Hemostaza secundara-coagularea

Coagularea sangelui defineste trecerea sngelui din fluid n gel prin transformarea fibrinogenului
solubil n fibrin insolubil, proces catalizat de trombin.
n coagularea sngelui intervin factorii coagulrii : zimogeni (prezeni n plasm n form inactiv, prin
activare devin proteaze), cofactori (FV i FVIII), calciu, fibrinogen. Suprafaa organizatoare a coagulrii
in vivo sunt fosfolipidele de pe suprafaa plachetelor sanguine, expuse n urma activrii acestora.
Modelul clasic al coagulrii implic o serie de reactii biochimice, n cascad, n care o protein
precursoare este convertit ntr-o proteaz activ. Proteaza care rezult n final i determin
formarea fibrinei este TROMBINA. Filamentele de fibrin ader la suprafaa lezat a vasului, formnd
o reea care nglobeaz i elementele figurate i care astup leziunea.
n mod clasic se descriu 2 ci de activare a cascadei coagulrii, care converg spre calea final comun.
Cele 2 ci, intrinsec i extrinsec sunt ci alternative de generare a Fx, cu care ncepe calea final
comun care rezult n formarea trombinei.
Calea intrinsec
Este activat de contactul sngelui cu esuturile subendoteliale sau prin contactul cu suprafee
electronegative: colagen, suprafee rugoase, sticla, suprafee bacteriene, LDL oxidate. Primul factor
activat este factorul XII de contact, apoi, n cteva etape succesive, se formeaza Fx activat.
Calea extrinsec
Este foarte rapid (10-20 sec) i este activat de factorul tisular TF (tromboplastina tisular). Acesta
este o glicoprotein exprimat pe suprafaa celulelor care n mod normal nu sunt expuse torentului
circulator: celule musculare netede, pericite, fibroblati din peretele vascular. In urma lezrii vasului,
TF este expus contactului cu componentele sngelui i activeaz FVII. La rndul su, acesta activeaza
FX.
n condiii patologice (complexe imune circulante, endotoxine, citokine), leucocitele sau celulele
endoteliale pot exprima pe suprafa TF.
Calea final comun
ncepe cu Fxa, care formeaz cu Ca++, FV i fosfolipidele plachetare un complex care transform
protrombina n trombin.
Aciunile trombinei:
-

indeprteaz din molecula de fibrinogen acele fragmente care, atunci cnd sunt prezente,
mpiedic polimerizarea acestuia. n urma aciunii trombinei se formeaz reeaua slab de
fibrin
activeaz FXIII acesta catalizeaz formarea de legturi covalente ntre monomerii de fibrin,
cu formarea fibrinei stabile insolubile

Rezultatul coagulrii este formarea dopului rou definitiv.

Cascada clasic a coagulrii

mrcpandme.blogspot.com

Dei conceptul tradiional de activare intrinsec /extrinsec a coagulrii este util pentru explorarea
coagulrii n laborator, el nu reflect cu acuratee activarea coagulrii in vivo.
In vivo, reeaua coagulrii ncepe cu coagularea extrinsec, recruteaz i calea intrinsec i este
reglat de o serie de bucle de feed-back pozitive i negative. Se consider ns c formarea unui
coagul sanguin n absena unei leziuni a peretelui vascular este rezultatul coagulrii intrinseci.
Factorii coagulrii sunt sintetizai n ficat. Pentru sinteza de factori II, VII, IX, X ai coagulrii care s fie
eficieni, este necesar prezena vitaminei K. Bolile hepatice cu deficit de sintez de proteine sau
deficitul de vitamina K conduc la hipocoagulabilitate.
n toate etapele coagulrii sunt necesari Ca++. Scderea concentraiei Ca++ sub un anumit prag critic
impiedic coagularea sngelui. n laborator, coagularea este prevenit prin utilizarea de compui care
fie cheleaz Ca++, fie l precipit.

Factori reglatori ai coagularii/hemostazei

Hemostaza este strns controlat, aa nct coagulul s se produc doar la sediul unei leziuni
vasculare. Balana ntre factorii pro/antihemostatici depinde de integritatea endoteliului vascular i
de o serie de ci reglatoare care menin plachetele sanguine ntr-o stare inactiv i care controleaza
procesul coagulrii. n condiii fiizologice predomin factorii anticoagulani, aa nct sngele rmne

fluid. In cazul producerii unei leziuni vasculare, factorii prohemostatici predomin, cu formarea
trombului.
Factori antihemostatici
1. Endoteliul vascular integru:
netezimea previne aderarea PS
atenueaz aderarea i activarea PS prin PGI2, format sub aciunea ciclooxigenazei din acidul
arachidonic din membran
are proprieti anticoagulante:
secret inhibitorul cii extrinseci a coagulrii amintiti-v c aceast cale este cea care
duce in vivo, in prezenta leziunilor vasculare, la formarea trombului
prezint pe suprafa heparansulfat - glicozaminoglican cu rol de cofactor pentru
antitrombina III, a crei activitate o crete
trombomodulin exprimat pe suprafaa celulelor endoteliale, cu rol anticoagulant i
antiinflamator. Are capacitatea de a lega trombina, mpiedicndu-i astfel aciunea; mai
mult, complexul trombina-trombomodulina activeaza sistemul proteinei C inhibitor al
coagularii
secret activator tisular al fibrinolizei t-PA
! endoteliul activat de inflamaie moduleaz rspunsuri procoagulante, prin expunerea de
tromboplastin tisular, eliberare de factor von Willebrand, inhibitori ai activatorilor
plasminogenului (vezi mai jos).
2. Plcuele sanguine circul n snge n form inactiv, sunt activate doar la sediul unie leziuni
vasculare
3. Factorii coagulrii circul n plasm in form inactiv, sunt activai doar la sediul leziunii vasculare.
Formarea coagulului este limitat doar la sediul leziunii i nu se extinde n rest, deoarece
coagularea necesit fosfolipidele plachetare ca suprafa organizatoare. Factorii activai ai
coagulrii care scap n afara coagulului, sunt fixai de trombomodulina din endoteliul adjacent
integru sau sunt neutralizai de anticoagulantele circulante.
4. Anticoagulante circulante
Antitrombina III AT III este secretat de ficat i este unul dintre cei mai importani anticoagulani.
Dei inhib, ntr-o oarecare msur, toi factorii coagulrii, aciunea sa se manifest n principal
asupra trombinei. AT III acioneaz lent singur, ns aciunea sa crete de 1000 de ori n prezena
heparinei. Din acest motiv, heparina este utilizata ca anticoagulant.
Sistemul proteinei C cuprinde 2 proteine, S i C, care, n prezena fosfolipidelor plachetare,
inactiveaz F V i FVIII, inhibnd generarea de trombin.
Dezechilibrele factorilor pro/anticoagulani pot produce hemoragii sau tromboze, cu consecine
importante pentru sntate.
Anticoagulante utilizate n practica medical sunt heparina i antagonitii vitaminei K. n laboratorul
clinic sngele este mpiedicat s coaguleze prin utilizarea de heparina sau anticalcice (citrat de sodiu,
oxalat de amoniu, EDTA).

Retracia cheagului
La aproximativ 1 or de la recoltare, cheagul se retract i elimin coninutul fluid din interior. Acest
fluid se numete ser i este plasma lipsit de acei factori ai coagulrii care se consum n procesul
coagulrii. n laborator, retracia cheagului are loc la 3-4 ore de la recoltarea sngelui.
Retracia cheagului are loc prin contracia proteinelor contractile coninute n plachetele sanguine:
actina, miozina, trombostenina. Retracia cheagului favorizeaz repararea peretelui sanguin, prin
apropierea buzelor plgii.

Fibrinoliza
Fibrinoliza defineste degradarea enzimatic a fibrinei, sub aciunea plasminei.
Fibrinoliza este rezultatul unor interaciuni ntre activatorii i inhibitorii fibrinolizei de aa natur nct
este asigurat indeprtarea trombilor, dar nu nainte de repararea peretelui vascular. O liza precoce
a trombului ar cauza reluarea hemoragiei.
Plasmina este format din precursorul ei inactiv, plasminogenul, in cursul cascadei fibrinolitice.
Sistemul fibrinolitic este la fel de complex ca i cel coagulant i la fel de relevant in patologie.
Plasminogenul este secretat de ficat i circul n plasm n forma inactiv. Cand se formeaz un
coagul, plasminogenul, care are afinitate pentru fibrin, va fi nglobat in coagul pe msur ce acesta
se formeaz.
Activarea fibrinolizei
Fibrinoliza este activat pe 2 ci: intrinsec, declanat de FXII al coagulrii i de kallikrien, lipsit de
importan, i extrinsec.
Activatorii cii extrinseci sunt :
-

Activatorul fibrinolizei de tip tisular tPA: eliberat de endoteliile vasculare, mai ales ale
vaselor mici. Circul n plasm n form inactiv, n complexe cu inactivatorii si (inhibitorii
activatorului de plasminogen PAI). tPA coexist n plasm cu plasminogenul fr s
interacioneze, ntruct tPA are o aciune slab de activare n absena fibrinei. Cnd ntlnete
fibrina, tPA se desprinde din complexul cu PAI i va fi nglobat n cheag, unde i crete mult
eficiena.
Activatorul plasminogenului de tip urokinaza uPA: secretat de celulele epiteliului renal i de
celulele endoteliale. Este detectabil n plasm, urin, colostru, lichidul seminal, unde previne
formarea de coaguli i menine permeabilitatea canalelor excretorii
Ali activatori: enzime bacteriene (streptokinaza, stafilokinaza) sau tripsina, utilizate in
controlul trombozelor

Inhibarea fibrinolizei
Fibrinoliza este controlat la 2 niveluri diferite, de ctre 2 tipuri de inhibitori:
Prevenirea activrii fibrinolizei - este realizat de inhibitorii activatorilor de plasminogen PAI,
care se fixeaz la situsul activ al activatorilor de plasminogen i le blocheaz aciunea

 Inhib aciunea plasminei inhibitorii plasminei, dintre care cel mai important este 2
antiplasmina. Aceasta inhib rapid i ireversibil plasmina; 2AP se leag covalent la reeaua de
fibrin, antagoniznd la nivelul coagulului aciunea plasminei i prevenind liza precoce e reelei de
fibrin.
Ali inhibitori: Trasilol (utilizat pentru combaterea activrii sistemelor proteazice), acid epsilon-amino
caproic EACA (utilizat n terapia strilor nsoite de o activare patologic a fibrinolizei).
Plasminogenul, activatorii si i 2 antiplasmina sunt fixai cu toii la nivelul coagulului. n primele 4872 de ore de la formarea acestuia, predomin inhibitorii fibrinolizei, astfel nct coagulul rmne pe
loc; dup acest interval de timp, n care are loc repararea vascului, balana se nclin n favoarea
activatorilor, astfel nct coagulul este lizat.
Rolurile fibrinolizei
1. ndeprtarea unor coaguli mici din vasele periferice, produi relativ frecvent
2. ndeprtarea trombilor formai n cazul unor leziuni vasculare i vindecarea plgilor
3. Meninerea permeabilitii cilor excretorii glandulare i urinare