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Tumores
malignos
Tumores
benignos
Lesiones
Lesiones
Hgado no cirrtico
comunes
comunes
Metstasis
Carcinoma
HC bien diferenciado
hepatocelular
HC fibrolamelar
Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
Ndulo
a.b
Hemangioendotelioma
hiperplsico
dea.d
a.b.c.gga
Linfoma
alto
grado
g
Melanoma
Linfoma
Tumor neuroendocrino
Metstasis
Sarcoma(angiosarco(excepcional)
ma, leiomiosarcoma)
Hemangioma
Hiperplasia nodular
focal
Displasia de bajo
Adenoma heptico
grado
Hiperplasia
b
Hgado graso focaldg
regenerativa nodular a.ba,b
Hemangioma
Transformacin
b,fe,fc,.e
Adenoma heptico
nodular parcial
Infiltracin grasa focal
Adenoma del conducto
biliar
Hgado cirrtico
ng./mL. son indicativos de HC. El 30% de los pacientes con HC <2 cm. tiene AFP normal,
el 20% de los pacientes con HC no produce AFP mientras que presencia de ndulos de
regeneracin o de cirrosis viral son frecuentes los niveles de 20-250.
Un aumento de la AFP es prcticamente diagnstico de HC. A nivel mundial, el 88% de
los pacientes con cncer comprobado present una elevacin de la concentracin
srica de al menos uno de los marcadores tumorales. La elevacin fue notable en el
57%. En cambio, no se hallaron alteraciones de los marcadores tumorales en ninguno
de los pacientes con lesiones benignas. Las lesiones iniciales pueden tener marcadores
elevados en menos del 30% de los casos.
Tcnicas por imgenes
La utilizacin de una sola modalidad de imagen solo puede ser suficiente para
controlar la progresin de la enfermedad, como las metstasis. Los hemangiomas son
a menudo diagnosticados por una nica modalidad con contraste dinmico para
mejorar la imagen. Cuando se requieren otras imgenes para planificar una operacin
se cuenta con la TC, la angiografa por TC, la RM y la TC contrastada. Si no se dispone
de estas tcnicas, entre el paciente y el mdico deben decidir si se har una biopsia o
una derivacin a un centro de estudios por imgenes para realizar estudios por
imgenes adicionales.
Las tcnicas por imgenes para la evaluacin del tumor heptico incluyen:
1) Evaluacin del tumor
Angiografa
Gammagrafa con eritrocitos marcados
TC con contraste
Porto-angiografa con TC (muy sensible para las lesiones secundarias pero solo
aplicables a casos seleccionados)
Radiografa simple
TC Ecografa
Ecografa con contraste
TC
Ecografa
Ecografa intraoperatoria
7) Evaluacin del lbulo izquierdo y los ganglios linfticos del ligamento gastroheptico
y, guiar la aspiracin con aguja fina
Ecografa endoscopia
Ecografa Doppler
RM o
TC helicoidal dinmica de triple fase (contraste de las fases venosa y arterial) (la
cuarta fase es la rastreo venoso retardado)
10) Diferenciacin de las lesiones benignas de las malignas aunque no es muy til para
el HC
Centellograma heptico con glbulos rojos marcados con Tc-99 (la mayora de
los centros universitarios no utilizan este mtodo y prefieren la ecografa con
contraste, la TC y la RM).
cm. Ellos sugieren realizar dos de las siguientes tcnicas por imgenes : ecografa, TC y
RM con contraste intravenoso.
Si mediante las dos tcnicas se visualizan lesiones que cumplen los criterios
preestablecidos, entonces es posible diagnosticar el HC. Los ndulos ms grandes
deben ser estudiados y los ms pequeos supervisados cada 3 meses. Caturelli mostr
que el 69% de los ndulos de novo en un hgado cirrtico es maligno. Por otra parte, la
displasia de las clulas hepticas se halla en el 60% de los hgados cirrticos con HC, y
en slo el 10% de los hgados no cirrticos.
Aumento de la AFP sin tumor heptico
En este caso, se debe repetir la TC o la RM dinmica cada 3 meses. Una AFP elevada no
necesariamente es diagnstica de HC, especialmente en los pacientes con el virus de la
hepatitis C, quienes suelen tener una elevacin leve de la AFP sin HC. Una AFP marcada
es til pero las elevaciones leves en ausencia de un tumor heptico no seran una
indicacin de trasplante heptico.
Hepatocarcinoma: es una enfermedad comn, con una incidencia de 1%-6% en
pacientes cirrticos. Los factores de riesgo son: cirrosis, ingesta de alcohol, virus de las
hepatitis B y C, enfermedades metablicas, carcingenos ambientales, tratamientos
hormonales y tabaquismo. El 90-95% de los HC aparecen en los hgados cirrticos. Los
estudios de autopsias indican que el 20%-40% de los pacientes con cirrosis tienen HC.
Tanto el tamao como la gravedad de la enfermedad heptica influyen en la
supervivencia. Los pacientes con tumores <5 cm. tienen una supervivencia del 80% en
1 ao y del 20% a los 3 aos.
La aparicin en un paciente cirrtico de un dolor abdominal nuevo, hepatomegalia
reciente, hemoperitoneo, fiebre persistente o prdida de peso debe hacer sospechar
el HC. El Laboratorio que caracteriza al HC muestra un incremento repentino de la
fosfatasa alcalina, un aumento de la relacin AST/ALT, eritrocitosis, leucocitosis
persistente, hipoglucemia recurrente, hipercolesterolemia e hipercalcemia. Los ltimos
cuatro resultados son manifestaciones paraneoplsicas, junto con el sndrome
hormonal ectpico, la osteoartropata hipertrfica y la porfiria cutanea tarda. Las
complicaciones del HC incluyen la ictericia obstructiva y la ruptura del HC (60% -90%
de mortalidad).
La deteccin del HC se hace mediante la ecografa ms la determinacin del nivel de
AFP cada 6 meses. La gua de la AASLD solo recomienda la ecografa ya que consideran
que la AFP es de poco valor adicional. Las lesiones >2 cm. solo necesitan de una tcnica
de imagen para detectar los signos (hipervascularizacin arterial) o una tcnica de
imagen ms un nivel de AFP > 400, con el fin de hacer un diagnstico no invasivo del
HC. Las lesiones <2 cm. se dividen en mayores y menores de 1 cm. Los ndulos >1 cm.
pero <2 cm. (1-2 cm.) requieren de un estudio diagnstico con 2 o ms tcnicas por
imgenes.
Los Ndulos <1 cm. necesitan exmenes de seguimiento cada 3 meses. El 9-37% de los
HC son resecables en el momento del diagnstico. Las contraindicaciones para la
estar infiltrado en forma difusa o local por un mieloma mltiple o una leucemia
(leucemia linfoide crnica, leucemia de clulas pilosas).
Tumores neuroendocrinos: Los tumores neuroendocrinos que se originan en el tracto
gastrointestinal suelen dar metstasis en el hgado. Las metstasis hepticas pueden
ser resecadas. La quimioterapia tradicional no es eficaz, en cambio se ha comprobado
respuesta al interfern-. Los sntomas del sndrome carcinoide mejoran con los
anlogos de la somatostatina. El trasplante de hgado sigue siendo una opcin.
Angiosarcoma: Se asocia con la exposicin al cloruro de vinilo. La mayora de los
pacientes no son susceptibles de ciruga. Por lo general, estn involucrado ambos
lbulos hepticos y la tendencia a las metstasis contribuye a su mal pronstico. La
quimioterapia y la radioterapia no son tiles. La ligadura de de la arteria heptica sera
un tratamiento paliativo.
Sarcoma indiferenciado de hgado: este tumor raro afecta principalmente a los nios.
Las caractersticas clnicas son fiebre y un tumor heptico con hipoglucemia
recurrente. La mediana de de la supervivencia es de 2 meses. Las imgenes muestran
lesiones slidas y qusticas con mltiples lculos.
Otros tumores de clulas mesenquimticas: el rabdomiosarcoma es el tumor ms
comn de la va biliar en los nios pequeos. El tumor puede simular un quiste del
coldoco.
El fibrosarcoma se presenta como una masa heptica con hipoglucemia recurrente que
se resuelve despus de la reseccin. El interfern gamma -2 srico est elevado. El
leiomiosarcoma se presenta con deterioro general y dolor en el hipocondrio derecho.
La angiografa TC muestra un tumor hipervascularizado. El trasplante heptico es
posible.
Biopsia de hgado versus reseccin del tumor heptico
Antes de la reseccin heptica, las lesiones deben ser medidas, contadas y localizadas
en los segmentos de Couinaud. Se debe detallar su relacin con las principales
estructuras anatmicas (vena porta, arteria heptica, vena cava inferior y vena
heptica). Si el cncer es evidente, se recomienda evitar la biopsia debido a la posible
diseminacin. La histologa del hgado obtenida por aguja cortante rinde ms que la
citologa de la muestra por PAAF pero tiene varias desventajas. Si el tumor es pequeo
(<3 cm.), el 20% de los casos requiere un segundo intento; se produce sangrado leve
en el 1% de los casos se e intenso en el 0,1%. El 10% de los casos queda sin un
diagnstico de certeza, lo que indica la reseccin.
El puntaje de Child Pugh ayuda a seleccionar los pacientes que debern ser sometidos
a la reseccin heptica. La supervivencia depende del potencial de regeneracin y la
presencia de cirrosis. Tradicionalmente, la cirrosis es una contraindicacin de la
reseccin heptica debido a la alta tasa de mortalidad (20%). Los pacientes con cirrosis
que requieren una reseccin heptica plantean un dilema. El problema es que 10%20% de los pacientes con cirrosis heptica tienen una neoplasia primaria. Adems, el