LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I

DENGAN SEVERE CHOLANGITIS
DI RUANG KEMUNING LT. 4A RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

DisusunOleh:
Neni Rochmayati Satuhu
220112160110

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama

: Tn. I

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Suku/Bangsa

: Sunda /Indonesia

Tanggal Masuk RS

: 02 November 2016

Tanggal Pengkajian

: 21 November 2016

Nomor Med Rek

: 0001571939

Diagnosa Medis

: Severe Cholangitis

Alamat

: Jl. Tongkeng 48 NO D03 RT 04/07

Kel. Merdeka Sumur Bandung

Identitas Penanggung jawab

Nama

: Tn R

Hubungan dengan klien : Anak

Alamat

: Jl. Tongkeng 48 NO D03 RT 04/07

Kel. Merdeka Sumur Bandung

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh mual
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh mual. Mual dirasakan seperti mau muntah, mual terasa
berat bila sedang makan dan mual berkurang bila klien sedang tidak
makan atau menghentikan makannya. Bila klien makan banyak klien
merasakan mual yang sangat berat sampai dengan muntah.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh kuning di
seluruh tubuh dan nyeri pada abdomen menjalar sampai dengan pinggang,
nyeri dirasa melilit dan panas. Klien mengeluh mual dan BAK seperti air
teh, kemudian klien memutuskan untuk berobat ke RS Cimbuleuit dari RS
tersebut klien merasa tidak ada perbaikan kemudian klien memutuskan
berobat ke RS Santosa dan kemudian klien di rujuk ke RSHS.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit batu ginjal,
hepatitis, DM dan Hipertensi.
6. Data Psikologis
Klien mengatakan pasrah atas penyakitnya, dan penyakit yang sekarang ini
merupakan teguran dari Alloh. Sikap klien pada petugas kesehatan cukup

kooperatif, klien mau menceritakan apa yang dirasakannya kepada

perawat.
7. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, selama dirumah sakit klien
ditunggui oleh anaknya. klien berhubungan baik dengan pasien lain dan
mau bekerja sama dengan dokter dan perawat.
8. Data Spiritual
Klien beragama islam, sebelum sakit klien menjalankan ibadah sholat 5
waktu, tetapi selama dirawat, klien tidak pernah sholat.
9. Pola Aktivitas Sehari-Hari
N

Jenis Aktivitas

Sebelum MRS

Setelah MRS

o
1

Nutrisi
-

3 kali sehari

3 kali sehari

frekuensi

habis 1 porsi

porsi

1 lt/ hari

1 Ltr / hari

Air putih, teh, kopi

Air putih,

frekwensi

1 kali sehari

2 kali sehari

konsistensi

Lembek

Lembek

warna

Kuning khas feces

Abu- abu

bau

Khas feces

Khas feces

ostipasi

Tidak ada

Tidak ada

masalah

Tidak ada

Tidak ada

- Frekwensi

4-5 kali sehari

15 kali sehari

- warna

Seperti teh

Seperti teh

makan

jumlah
minum
frekwensi
2

Eliminasi
BAB

BAK

- jumlah

1000 cc/ hari

- kesulitan

Tidak ada

1500cc/ hari
-

Istirahat / tidur
tidur siang

1-2 jam

Tidak tentu

tidur malam

6-8 jam

6-8

jam

sering

terbangun
masalah tidur

Tidak ada masalah

Sering

terbangun

karena
4

Aktivitas
-

aktifitas

Dilakukan mandiri

Aktivitas

dibantu

sebagian

oleh

keluarga
-

olah raga

Jarang dilakukan

Tidak pernah

a. mandi

2 kali sehari dgn sabun

1 kali sehari di lap

b. sikat gigi

2 kali sehari dgn odol

1 kali sehari

c. cuci rambut

1 minggu 2 kali

Belum pernah dicuci

Personal Hygiene

sejak MRS

2. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

:E=4M=6V=5

Tanda vital
TD

: 160/90 mmHg

Nadi

: 92 x/m

Resp

: 21 x/m

Suhu : 34,9 C

2. Pemeriksaan Fisik
Kulit
Terdapat jaoundice di seluruh tubuh, turgor kulit baik, akral hangat.
Kepala
-

Rambut : warna hitam, bersih tidak ada ketombe

Mata : penglihatan jelas, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil

simetris, bola mata simetris tidak ada kelainan

Telinga : pendengaran jelas, serumen tidak ada, bentuk simetris,

tidak ada kelainan

Hidung : bentuk simetris, sputum di tengah, penciuman baik, dapat

membedakan bau, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
kelainan

Mulut :
bibir : warna merah muda, mukosa lembab, stomatitis tidak ada,
reflek menelan baik, mengunyah baik, pembesaran tonsil tidak ada.
gigi : bersih, tidak ada caries

Leher : bentuk simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar,

peninggian JVP (-), terpasang CVP pada leher kanan.

Thorak
-

Dada : bentuk dan pergerakan dada simetris, lesi tidak ada.

Paru : RR 20 x/m, tidak terdapat bunyi nafas tambahan.

Jantung : bunyi reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan

Ketiak : tidak teraba pembesaran kelenjar.

Abdomen
-

Bentuk bundar dan acites, Bising usus 10X/ menit, teraba

pembesaran hepar

Genetalia : Tidak terkaji

Ekstremitas atas
-

bentuk simetris, kanan = kiri, sensasi nyeri, raba, dan suhu baik,
oedema (-) gerakan ROM tangan kanan dan kiri bebas, kekuatan
otot 5.

Ekstremitas bawah
-

Bentuk simetris,

Kaki kanan dan Kaki kiri oedem (-), Tidak terdapat cedera,
pergerakan bebas, kekuatan otot 5.

3. Pemeriksaan fisik persistem

Sistem Neurologi
Kesadaran dan tingkat orientasi terhadap tempat, waktu dan orang
baik, fungsi pendengaran, penglihatan, penciuman baik, refleks
pupil positif. Sensori terhadap nyeri, raba, suhu baik.
Sistem pernafasan
Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat suara nafas
tambahan ronchi -/-, wheezing -/-, respiratory rate 21 x/mnt
Sistem cardiovaskuler
-

Tekanan Darah 160/90 mmHg, Nadi 92 x/mnt, temp 36,3C

Bunyi jantung 1 II normal, murmur (-), gallop (-), cyanosis (-)

Sistem gastrointestinal
Mukosa mulut dan bibir lembab, reflek mengunyah dan menelan
baik, abdomen cembung dan acites, teraba pembesaran hati, bising
usus 10 x/mnt, mual (+), muntah (-), nafsu makan kurang, klien
biasa makan dengan porsi sedikit.
Sistem Renal
Supra pubis pada blass kosong, nyeri tekan (-) warna urine kuning
pekat seperti teh, bau khas urine, BAK 15X/hari, terdapat nyeri
hematuria(-).
Sistem integumen
Joundice di seluruh tubuh, suhu 34,9C, turgor kulit baik, acral
hangat, edema (-)
Sistem muskuloskletal
Rentang Gerak Sendi
-

Rahang: gerakan membuka dan menutup baik, tidak ada kelainan

Leher: dapat bergerak mengangkat menunduk, miring kiri dan

kanan, rotasi kedua arah, tidak ada kelaianan.

Bahu: dapat mengangkat bahu, tidak ada kelainan.

Siku: kedua siku dapat di fleksi dan ekstensikan

Pergelangan tangan: pergerakan pergelangan tangan kanan dan kiri

bebas.

Jari-jari tangan jarijari tangan kanan dan kiri bebas digerakkan,

Lutut: pergerakan lutut kaki kiri dan kanan bebas, dapat difleksi
dan diekstensikan.

Tumit: pergerakan tumit kaki kanan dan kiri bebas, dapat

didorsofleksikan.

Ibu jari: pergerakan kedua ibu jari bebas, dapat di fleksi dan di
rotasikan.

5
5

Kekuatan otot

5
5

DATA PENUNJANG
Tanggal : 24 Oktober 2016
USG:
Hepar : Tidak membesar, Ekhogenitas parenkim normal,
tekstur halus homogen, tidak tampak massa.
V. porta, v. Hepatika dan d.Biliaris intra hepatal tidak melebar. d. Biliaris
ekstrahepatal melebar. bagian distal tertutup udara, tidak tampak koleksi
-

cairan sekitar hepar.

Kt. Empedu: Dinding tidak menebal, tidah tampak batu
Limpa: Tidak membesar, V.Lienalis tidak melebar
Pancreas: Normal, tidak tampak massa, duktus tidak
melebar

Ginjal: Parenkim dan sentral ekhokomplek normal. Tidak

tampak batu/ massa

Kt. Kemih: Dinding tidak menebal, tidak tampak
batu/massa.

Kesan:

Prostat: Ukuran agak membesar, tekstur homogen.

Pelebaran

d.

Biliaris

ekstrahepatal

e.c?(perlu

dipertimbangkan

kecild.koledokus distal). Tidak tampak tanda-tanda acites

Hiperplasia prostat ringan, volume l.k 25 cc.
Tanggal 03 November 2016
Pemeriksaan
Imunoserologi
Anti HIV
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Kreatinin
Ureum
Natrium
Kalium
Gula darah sewaktu
Klorida (cl)
Kalsium (ca bebas)

Hasil

Nilai Rujukan

Nonreaktif

Nonreaktif

7,5
22
22,000
2,52
529,000

13,5-17,5
40-52
4400-11300
4,5-6,5
150000-4500000

87,7
29,8
33,9

80-100
26-34
32-36

5,18
149
129
4,1
85
101
2,28

0,5-0,9
15-60
135-145
3,6-5,5
< 140
98-101
1,70-2,55

Satuan

gr/dl
%
/mm3
Juta/UL
/mm3
fl
pg
%
Mg/dl
Mg/dl
Meq/l
Meq/l
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Tanggal 02 November 2016

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
(Post transfusi 1 labu PRC)
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Kreatinin
Ureum
Natrium
Kalium

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

8,1

13,5-17,5

gr/dl

23
16,800
2,68
522,000

40-52
4400-11300
4,5-6,5
150000-450000

85,8
30,2
35,2

80-100
26-34
32-36

%
/mm3
Juta/UL
/mm3
fl
pg
%

3,20
122
132
3,6

0,5-0,9
15-60
135-145
3,6-5,5

Mg/dl
Mg/dl
Meq/l
Meq/l
Mg/dl

batu

Klorida (cl)
Kalsium (ca bebas)
Magnesium (mg)

97
4,73
2,10

98-101
4,7-5,2
1,70-2,55

Mg/dl
Mg/dl

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

11,7
1,02
22,2

8,9-12,9
0,83-1,16
15-35

detik

8,0

13,5-17,5

gr/dl

24
8,200
2,60
327,000

40-52
4400-11300
4,5-6,5
150000-4500000

92,3
30,8
33,23

80-100
26-34
32-36

%
/mm3
Juta/UL
/mm3
fl
pg
%

Tanggal 15 November 2016

Pemeriksaan
Hematologi
PT-INR
Masa protombin (PT) INR
APTT
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin
(Post transfusi 1 labu PRC)
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Kreatinin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Albumin
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Posfatase Alkali IFCC
Protein Total
Gamma GT
Ureum
Glukosa darah sewaktu
Alfa Amilase
Lipase
Natrium (Na)

detik

Mg/dl
Mg/dl
Mg/gl
g/dl
U/L 370C
U/L 370C
U/L 370C
g/dl
U/L 370C
Mg/dl
Mg/dl
U/L 370C
U/L 370C
Meq/l

1,35
11,20
10,20
2,9
87
80
513
5,0
953
21
91
88
111,5
130

0,5-0,9
s/d 1,0
s/d 0,3
3,5-5,2
< 37
< 41
40-129
6,6-8,7
<40
15-50
<140
28-100
13-60
135-145

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

9,2
27
9,100

13,5-17,5
40-52
4400-11300

gr/dl
%
/mm3

Tanggal 21-10-2016
Pemeriksaan
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

2,87
389,000

Kimia Klinik
Kreatinin
Albumin
Protein total
Ureum
Glukosa darah sewaktu
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium (ca bebas)
Magnesium

93,0
32,1
34,5

4,5-6,5
Juta/UL
150000-4500000 /mm3
fl
80-100
pg
26-34
%
32-36

1,02
2,8
5,6
15
137
135
2,7
102
4,48
1,57

0,5-0,9
3,5-5,2
6,6-8,7
15-50
<140
135-145
3,6-5,5
98-108
4,7-5,2
1,70-2,55

Mg/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
meq/L
meq/L
meq/L
mg/dl
mg/dl

Terapi tanggal 21 November 2016

Ceftriaxone

1x 2 gr IV

Kalnex

3X50 mg IV

Vit K

3X1 amp

Omperazole

2X40 mg

Infuse RL

20 gtt/mnt

4. ANALISA DATA
No
1

DATA
Ds: Klien mengeluh
mual, Bila makan
terlalu banyak klien
muntah
Klien mengatakan
snack tidak pernah
dimakan
Do:
Klien terlihat makan
tidak habis (1/4

ETIOLOGI
Batu Empeddu
Menyumbat aliran getah
pankreas
Aliran balik getah empedu
(duktus kolekditus ke
pranceas)
Iritasi lumen

MASALAH
Ketidakefektifan
nutrisi kurang
dari kebutuhan

porsi)
BU: 10X/ menit
Muka klien terlihat
meringis saat makan
SGOT: 80 (<41)
SGPT: 513 (40-129)
Hematokrit: 23 %
Albumin: 2,8 gr/dl
Prot Total: 5,6 gr/dl

Imflamasi
SGOT dan SGPT
Bersifat iritatif di saluran
cerna
Merangsang nervus vagal
Menekan syaraf parasimpatis
Makanan tertahan di lambung
Mual

DS:
Klien
mengatakan
BAK
15X/hari dan minum
1 lt/hari
DO:
Klien terlihat lemas,
Klien BAK 15X/hari
TD: 160/100
HB: 9,2 gr/dl
HT: 27%
Natrium: 135 meq/L
Kalium: 2,7 meq/L
Kalsium: 4,48 mg/dl
Magnesium:
1,57
mg/dl

Ketidakefektifan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Batu Empeddu
Menyumbat aliran getah
pankreas

Resiko
kekurangan
voluem cairan

Aliran balik getah empedu

(duktus kolekditus ke
pranceas)
Iritasi lumen
Imflamasi
Permeabilitas kapiler
Resiko kekurangan volume
cairan

DS:
DO:
Klien terlihat lemas
TD: 160/100
HB: 9,2 gr/dl
HT: 27%
Natrium: 135 meq/L
Kalium: 2,7 meq/L
Kalsium: 4,48 mg/dl
Magnesium:
1,57
mg/dl

Resiko syok (hipovolemik)

Batu Empeddu
Menyumbat aliran getah
pankreas
Aliran balik getah empedu
(duktus kolekditus ke
pranceas)
Iritasi lumen

Resiko syok
(hipovolemik)

Imflamasi
Permeabilitas kapiler
Resiko kekurangan volume
cairan
Resiko syok (hipovolemik)
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak

adekuatnya intake nutrisi

Resiko kekurangan volume cairan
Resiko Syok (hipovolemik)

6. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama
No medrek
NO
1

: Tn. I
: 0001571939

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Ruangan
Nama mahasiswa
PERENCANAAN
INTERVENSI

TUJUAN

Ketidak seimbangan NOC:

nutrisi kurang dari aNutritional status: Adequacy
kebutuhan tubuh b.d
of nutrient
tidak
adekuatnya b Nutritional Status : food
intake nutrisi
and Fluid Intake

cWeight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24
Jam nutrisi kurang teratasi
dengan indikator:
Albumin serum

Pre albumin serum

Hematokrit
Hemoglobin

Total iron binding capacity

Jumlah limfosit

RASIONAL

NIC:
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Monitor adanya penurunan BB dan
gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam,

total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan

keluarga tentang manfaat nutrisi
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:

Omperazole 2X40 mg
Anjurkan banyak minum

: Kemuning 4 B
: Neni Rochmayati

Mengetahui kebutuhan metabolik pada

klien
Makanan tinggi serat dapat
meningkatkan peristaltik usus dan
defekasi
Membantu
identifikasi
malnutrisi,
protein-kalori khusus nya bila BB
kurang dari normal
Lingkungan yang nyaman dapat
menurunkan stres dan lebih kondusif
untuk makan
Turgor kulit dapat menggambarkan
keadaan klien, untuk mengetahui tandatanda kekurangan nutrisi
Untuk mengetahui berat ringannya
keluhan sebagai standar
Memantau terpenuhinya nutrisi
Memotivasi keluarga dalam membantu
pemenuhan nutrisi klien
Makanan mudah ditelan, mencegah
terjadinya aspirasi
Omperazole mampu menurunkan kadar
asam
lambung,
sehingga
dapat
mengurangi mual.
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh per
oral

 Pertahankan terapi IV line

Menghindari terjadinya dehidrasi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
2

Resiko
kekurangan NOC

volume cairan
Fluid balance
Hydration
Nutritional status: Food
and fluid
Intake

Kriteria Hasil:
Mempertahankan
urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
TD, Nadi, Suhu dalam
batas normal
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa
baik, tidak ada rasa haus
berlebihan
Resiko syok

NOC:
Syok prevention
Syok management
Kriteria hasil:
Nadi dalam batas normal
RR dalam batas normal
Natrium serum dbn
Kalium serum dbn
Klorida serum dbn

Monitor intake dan output Monitor

status
hidrasi
(kelembapan
membran mukosa, nadi adekuat)
Monitor TTV

Monitor Tingkat HB dan HT

Persiapan untuk transfusi

Monitor pemberian cairan IV

Monitor TTV dan CRT

Monitor imput dan output

Pantau nilai labor: HB, HT, AGD,

Elektrolit

Mengetahui seberapa jauh cairan

yang hilang,memberikan informasi
cairan secara umum
Kekurangan/perpindahan
cairan
meningkatkan frekuensi jantung TD
menurun, mengurangi volume nadi
Melihat tingkat dehidrasi dan anemis
Mengatur kebutuhan transfusi
Meningkatkan kadar HB dalam darah
Kebutuhan cairan terpenuhi

Mengetahui aliran darah yang

mengalir pada tubuh
Hipotensi, takikardi, demam dapat
menunjukan respon terhadap/efek
kehilangan cairan
Untuk melihat keseimbangan cairan
yang masuk dalam tubuh
Untuk melihat keperluan transfusi
dan koreksi elektrolit

Kalsium serum dbn

Magnesium serum dbn
PH darah serum dbn
HT dbn
Mata tidak cekung
Tidak ada demam

Monitor tanda dan gejala asites

Monitor EKG

Kecurigaan gagal kongesti/kelebihan

volume cairan
Tingginya gel T panjangnya interval
PR dan lebarnya komplek QRS
dihubungkan dengan serum kalium.

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama
No medrek
Tanggal/ja
m
22-11-16

: Ny. I
: 0001571939
Dx
1

Implementasi
Mengobservasi TTV
Pemberian anti emetik: Omperazole 2X40 mg
Memonitor lingkungan dan intake nuntrisi selama makan
Memonitor mual dan muntah

3 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

1 Melakukan EKG pada Px dan melihat hasil EKG
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
1,2,3
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Memonitor
kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
2
kadar Ht, natrium, kalium
1,2,3

Menghitung
kebutuhan elektrolit
1,2
Mengambil specimen darah
Anjurkan banyak minum

23-11-16

2,3
2,3
1
1
1
1
2

24-11-16

2,3
2

Ruangan
: Kemuning 4 B
Nama mahasiswa
: Neni Rochmayati
Respon
Paraf
TD:150/100 N:90 R:18X S:36,00C
Klien terlihat tenang
Lingkungan kamar klien bersih, makan habis porsi
Klien mengeluh mual saat makan, tidak terdapat muntah,
makan habis 4 sdm
Klien dan keluarga merespon dan mengangguk
Irama reguler syn rytm HR 93
Kebutuhan BMR: 1.807 kkal (karbo: 1084,2, lemak:451,75,
protein: 271,05)
HB;9,2 g/dl, HT: 27%, Prot tot: 5,6 g/dl, Natrium:135,
Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32)
Klien terlihat tenang
Klien minum habis 1lt/hari

Mengukur TTV
TD: 140/80mmhg, N; 92x, R: 20X, S:36,7
Memonitor kadar HB,HT,Natrium, Kalium
Posisi klien setengah duduk
Memposisikan klien semifowler
Klien mengeluh mual ketika makan banyak
Memonitor mual
Porsi makan habis porsi
Memantau intake nutrisi
Terpasang RL 20 gtt/menit
Mempertahankan iv line
Gol darah O persiapan 2 labu PRC
Mempersiapkan transfusi meminta persiapan darah ke
bank darah
Klien minum 1 LT/ BAK 10X
Mengobservasi intake/oral dan output
Menjemput klien dari OK
Klien tertidur lemas
Observasi TTV klien
Klien dipuasakan (post op)
Mengobservasi intake/output
Warna urin kuning pekat seperti teh, 600cc/6jam

8. Catatan Perkembangan: SOAP

Nama

: Ny. I

Ruangan

: Kemuning 4 B

No medrek

: 0001571939

Nama mahasiswa

: Neni Rochmayati

No DX
1

Tanggal/ Jam
SOAP
22-11-2016 S: Klien mengeluh masih terasa mual jika makan
O: makan habis porsi, Kebutuhan BMR: 1.807 kkal
(karbo: 1084,2, lemak:451,75, protein: 271,05)
HB;9,2 g/dl, HT: 27%, Prot tot: 5,6 g/dl,
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Monitor intake nutrisi
Monitor kadar HB,HT,Natrium,Prot Total, Albumin
Pertahankan IV line
Pemberian Therapy anti emetik omperazole
Catat adanya edema

22-11-2016

S: Klien mengeluh haus dan mengatakan minum habis

1 LT, dan sudah BAK 15X/hari
O: Terpasang IV line tangan kiri RL 20gtt/menit,
mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit baik, HB;9,2
g/dl , HT: 27% , Prot tot: 5,6 g/dl , Natrium:135,
Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32), Albumin 2,8
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
Monitor intake dan output
Monitor TTV
Monitor pemberian cairan IV
Persiapan transfusi

22-11-2016

S:
O: Terlihat acytes pada abdomen, Hasil EKG irama
reguler, syn rytm, HR 92, TD:150/100 N:90 R:18X
S:36,00C

HB;9,2 g/dl , HT: 27% , Prot tot: 5,6 g/dl ,

Natrium:135, Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32),
Kalsium 4,48 ,Magnesium 1,57
A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
Monitor intake-output
Monitor TTV
Monitor nilai HB,HT,AGD,Elektrolit
1

23-11-2016

S: Klien mengeluh mual dan terasa enek ketika makan

banyak

Paraf

O: Posisi klien setengah duduk, Porsi makan habis

porsi, Terpasang RL 20 gtt/menit, tidak ada edema
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Monitor intake nutrisi
Monitor kadar HB,HT,Natrium,Prot Total, Albumin
Pertahankan IV line
Pemberian Therapy anti emetik omperazole
Catat adanya edema
2

23-11-2016

S: Klien mengatakan minum habis 2X600ml, dan

sudah BAK 10X/hari berwarna kuning pekat seperti teh
O: Terpasang IV line tangan kiri RL 20gtt/menit,
mukosa bibir terlihat lembab, turgor kulit baik, HB;9,2
g/dl , HT: 27% , Prot tot: 5,6 g/dl , Natrium:135,
Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32), Albumin 2,8
TD: 140/80mmhg, N; 92x, R: 20X, S:36,7
Tersedia PRC 2 labu gol darah O
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
Monitor intake dan output
Monitor TTV
Monitor pemberian cairan IV
Persiapan transfusi

23-11-2016

S:
O: TD:140/100 N:90 R:20X S:36,70C
HB;9,2 g/dl , HT: 27% , Prot tot: 5,6 g/dl ,
Natrium:135, Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32),
Kalsium 4,48 ,Magnesium 1,57
A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
Monitor intake-output
Monitor TTV
Monitor nilai HB,HT,AGD,Elektrolit

24-11-2016

S: Klien mengatakan lemas dan ngantuk

O: Terpasang DC dengan urine 600ml/6 jam, kloien
puasa post op
TD: N: R: S
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
Monitor intake dan output
Monitor TTV

Monitor pemberian cairan IV

Persiapan transfusi

11