UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO
Nombre: Josue Gmez
Curso: p3

Historia Clnica
Amnamesis:

Nombres y Apellidos: Carolina

Scarlet Cortz Guagua
Edad: 23 aos
Lugar de Nacimiento: Esmeraldas
Lugar de Residencia: Quito
Gnero: Femenino
Ocupacin: Ninguna

Estado Civil: Soltera

Nacionalidad: ecuatoriana
Raza: Negra
Grado de Instruccin: Secundaria
Religin: Catlica
Direccin: Carceln Alto
Telfono: 0967529179
Motivo de Consulta: Dolor
Abdominal, Diarrea, Astenia

Enfermedad Actual.
Paciente refiere que desde hace 6 meses presenta astenia generalizada con dolor tipo
clico sin irradiacin en mesogastrio, con un EVA de 7/10 y una diarrea de consistencia
lquida sin causa aparente, afirma que como sntomas acompaantes presenta escalofros
de poca duracin acompaados de fiebre prolongada de 38 C en las primeras horas del
da, vmito una vez da, cefalea en la regin frontal de tipo pulstil con un EVA de 5/10
que est presente la mayor parte del tiempo, disnea de medianos esfuerzos, existe un
ligero alivio al ingerir abundantes lquidos, toda esta sintomatologa le imposibilita realizar
cualquier actividad, afirma tomar Trimetopim-Sulfametoxazol 160/800 mg prescrito por
facultativo pero sin obtener ningn alivio.. Actualmente la paciente presenta disminucin
en el nmero de deposiciones diarreicas pero sin alivio del resto de sintomatologa.

Revisin de Aparatos y Sistemas.

Sntomas Generales.- Astenia Lo referido en la enfermedad actual

Aparato Respiratorio y Circulatorio.- Palpitaciones, disnea Lo referido en la

enfermedad actual

APARATO DIGESTIVO.
Boca.- Sin patologa aparente
Esfago.- Disfagia
Estmago y Duodeno.- Nausea, vmito Lo referido en la enfermedad actual
Yeyuno, leon y Colon.- Sin patologa aparente
Sigma, Recto y Ano.- Sin patologa aparente
Hgado y vas biliares.- Sin patologa aparente
Bazo.- Sin patologa aparente
APARATO UROGENITAL.
Urinario.- Sin patologa Aparente
Genital Femenino.- Sin patologa aparente
SISTEMA ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR
Endocrino.- Polidipsia
Nervioso.- Sin patologa aparente
Locomotor.- Sin Patologa aparente

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Aparato Ocular.- Disminucin de la Acuidad visual
Faringe.- Sin patologa aparente
Laringe.- Sin patologa aparente
Fosas Nasales y Senos Paranasales.- Sin patologa aparente
Aparato Auditivo.- Sin patologa aparente

AGO: G: 1, P: 0, C: 0, A: 1 espontneo
Menarquia: 12 aos regular 5 das de duracin
FUM: 22/06/2016

APP:
VIH diagnosticado hace 5 aos aproximadamente sin tratamiento antiretroviral

Antecedentes Patolgicos Familiares:

Padre: Cncer de Estmago

Hbitos
Deposiciones: normalmente 3 veces al da pero hace 6 meses deposiciones diarreicas
9 veces al da
Micciones: 3 veces al da
Ingiere alimentos 3 veces al da, dieta alta en fibra y protena

No consume alcohol
No consume productos
txicos No fuma
Vida sexual: Inicio de la Actividad sexual a los 17 aos de edad, sin proteccin una
pareja sexual
Alergias: Ninguna

EXAMEN FSICO
Piel: Disminucin de la elasticidad, de aspecto rugoso y tenso
Cabeza en conjunto: Crneo simtrico a la palpacin, cabeza descansa sobre el
cuello sin desviacin de los msculos de la nuca.
Cuero Cabelludo: No se aprecia seborrea ni ectoparsitos.
Frente: cejas en posicin normal que limita la frente en su extremo inferior.
OJOS.
Parpados: color de los prpados guarda armona con el resto de la piel, cuando se
cierran cubren completamente el globo ocular, parpadeo rtmico y sincrnico, pestaas
en implantacin normal.
Conjuntiva: color rosa, hmeda y sin lesiones.
Esclertica: Ligeramente ictrica.
Cornea: redonda, curvatura convexa, brillante y transparente.
Iris y Pupila: iris redondo de color caf, una pupila en cada ojo isocricas, reflejo
fotomotor y de acomodacin normales.
Campo visual: perimetra por confrontacin normal.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

Nariz: nariz sin desviacin del tabique, fosas nasales permeables.
Senos paranasales: Por palpacin se descarta dolor.
EXAMEN DE LA BOCA.
Labios: Labios simtricos, por dentro de estos la mucosa es rosa, lisa, brillante y
ligeramente hmeda
Mucosa de los carrillos: rosada, lisa y brillante
Dientes: todas las piezas dentales, caries en primeros molares
Lengua: brillante de color rosa, movilidad normal, aliento normal.

Paladar: paladar duro de color rosado, firme y adherido al hueso adyacente

EXAMEN DE FARINGE Y LARINGE
Velo del paladar.- color rosado hmedo y brillante, vula normal e inflamacin de la
amgdala izquierda cubierta con placa blanquecina
Pared posterior color rosado, hmedo y brillante.

Laringe: Por palpacin externa movilidad de la laringe normal.

EXAMEN DEL APARATO AUDITIVO:
Oreja: ambas orejas con implantacin normal, sin abultamientos ni deformaciones.
EXAMEN DEL CUELLO
Cuello en conjunto: forma normal, en posicin central y sin restriccin en los
movimientos, el color de la piel guarda relacin con el resto del cuerpo.
Msculos del cuello: No existe dolor a la palpacin
Cartlago Tiroides: Por simple inspeccin se observa que asciende durante la
deglucin y luego desciende a su situacin normal, no existe dolor a la palpacin
Ganglios cervicales: adenopata cervical anterior bilateral, no existe dolor a la
palpacin.
Venas cervicales: Por simple inspeccin no son visibles, signo de Lancisi negativo
Glndula Tiroides: Por medio de la Tcnica de Quervain tiroides no palpable

EXAMEN DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO.

Columna Vertebral: curvaturas de la columna normales, no existe dolor a la palpacin
de las apfisis espinosas, movimientos conservados.
EXAMEN DE MIEMBRO SUPERIOR.
Articulacin del Hombro: no existen puntos dolorosos, movimientos conservados.
Articulacin del codo: no existen puntos dolorosos, movimientos conservados.
Articulacin de la mueca: no existen puntos dolorosos, movimientos conservados.
Examen de la mano: forma y tamao normal, movimientos de los dedos conservados,
no existe dolor a la palpacin
EXAMEN DEL MIEMBRO INFERIOR.
Articulacin de la Cadera: cadera simtrica, movimientos conservados.
Articulacin de la rodilla: rodillas simtricas, no existen puntos dolorosos a la

palpacin, movimientos conservados.

Articulacin del Tobillo: no existen puntos dolorosos, movimientos conservados.
Pie: no se observa ninguna alteracin
EXAMEN DE LOS MSCULOS.
Disminucin de la fuerza y del tono muscular, no presenta puntos dolorosos
EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO
Motilidad Voluntaria
Cabeza: Movimientos conservados
Hombro: Movimientos conservados
Codo: Movimientos conservados
Mueca: Movimientos conservados
Mano-dedos: Movimientos conservados
Cadera: Movimientos conservados
Rodilla: Movimientos conservados
Pie: Movimientos conservados.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS.
Temblor: Por observacin temblor esttico normal.
MOTILIDAD REFLEJA.
Reflejos normales
Signo de Babinsky: Negativo
CLONUS:

Clonus de la Mano: Negativo

Clonus de la rtula: Negativo

Clonus del pie: Clonus no patolgico.

TAXIA
Prueba del taln rodilla: movimientos coordinados.
Prueba del dedo nariz: movimientos coordinados

Prueba de los dedos ndices: movimientos coordinados

PARES CRANEALES I
PAR: Distingue olores
II PAR: Disminucin de la agudeza visual
III, IV, VI PAR: motilidad normal.
V PAR: Al palpar los puntos de Valleix no existe dolor, al pedirle que abra y cierre la
boca la motilidad es normal, reflejo, crneo, etornutatorio y maseterino con respuesta
normal.
VII PAR: movimientos normales
VIII PAR: Por medio de la prueba de la voz y del reloj presenta percepcin de la
transmisin area normal.
IX, X, XI, XII PAR: X motilidad y situacin del velo del paladar son normal
XI par motilidad de los msculos esternocleidomastoideos y trapecio son normales.
XII par motilidad de la lengua normal