[J1]Alcoolisme : intoxication aigu et

chronique
diagnostic - traitement
Dr S. TILIKETE, chef de clinique
service de mdecine interne orient en alcoologie du Pr. Barrucand
hpital Emile-Roux - Limeil-Brvannes

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
L'alcool
La production de boissons alcoolises augmente de faon constante
(amlioration des techniques de production).
Le degr alcoolique des boissons augmente depuis le dbut du sicle.
Le cot du gramme d'alcool diminue.
Il existe une internationalisation des consommations.
La France est le premier producteur d'alcool.
L'alcoolisation
La consommation d'alcool se rpand de faon constante dans le monde.
En France, la consommation d'alcool diminue depuis 1970. Elle est de 12
litres d'alcool pur par habitant et par an (2e pays consommateur d'alcool
aprs la Russie).
La rpartition est de plus en plus uniforme entre les classes sociales.
Elle s'tend chez les femmes et les jeunes.
L'alcoolisme
Morbidit
- La morbidit est difficile prciser.
- 3,5 millions de buveurs excessifs (ou consommateurs risque).
- 1,5 million d'alcoolo-dpendants.
Mortalit
- La mortalit est la troisime cause de mortalit en France (aprs les
maladies cardio-vasculaires et les cancers).
- 40 000 dcs par an (toute cause de dcs due l'alcool).
- 100 000 dcs dus l'association. "alcool-tabac".

- Rappel : l'alcool est l'origine de 40 % des accidents mortels de la route et de

20 % des accidents du travail.
[J16]CLASSIFICATIONS DE L'ALCOOLISME
Les classifications de l'alcoolisme sont :
- multiples et arbitraires ;
- utiles pour le diagnostic prcoce et lorientation thrapeutique.
Classifications symptomatiques
- Alcoolisme aigu ou chronique.
- Selon la gravit de l'intoxication :
- consommateur occasionnel ;
- consommateur risque (ou consommateur excessif) ;
- ou sujet alcoolo-dpendant (avec dpendance psychique ou avec
dpendance psychique et somatique [classifications internationales CIM10 et
DSMIV]).
Classifications tiologiques
Classification de Fouquet
- Alcoolite, alcoolisme primaire ou alcoolisme d'entranement :
- il s'agit de troubles des conduites alimentaires ;
- le sujet boit dans un cadre social (caf, travail...) ;
- majorit des alcooliques en France ;
- surtout des hommes ;
- intoxication rgulire (ivresses rares) ;
- surtout vin et bire ;
- pas de sentiment de culpabilit ;
- prise de conscience tardive lors de la dcompensation.
- Alcoolose, alcoolisme secondaire ou alcoolisme de compensation :
- il s'agit de troubles de la communication ;
- le sujet boit pour diminuer ses angoisses, souvent seul et se dissimule ;
- moins de 30 % des alcooliques en France ;
- concerne souvent les hommes jeunes et les femmes ;
- difficults existentielles ;
- intoxication irrgulire (ivresses frquentes et atypiques) ;
- alcools forts, apritifs ;
- sentiment de culpabilit et de dgot ;
- dcompensations rapides.
Ces deux premiers groupes correspondent 95 % des cas d'alcoolisme en
France.
- Somalcoolose, alcoolisme dipsomaniaque ou alcoolisme psychiatrique :
- le sujet boit lors d'impulsions (alcoolisme aigu intermittent) ;

- rare ;
- intoxications irrgulires et solitaires (ivresses immdiates et atypiques) ;
- n'importe quel type d'alcool ;
- culpabilit et dgot intense de l'alcool.
Alcoolisme primaire et secondaire
Alcoolisme primaire
L'alcoolisme prcde les troubles psychologiques ou psychiatriques
prsents par le patient (anxit, dpression, psychopathie) :
- sous forme permanente ou intermittente ;
- 70 % des formes d'alcoolisme ;
- dbut prcoce ;
- terrain biologique et psychologique prdisposant ;
- le traitement de l'alcoolisme permet la rgression des troubles psychiques.
Alcoolisme secondaire
L'alcoolisme est secondaire aux troubles psychiques :
- 30 % des formes d'alcoolisme ;
- peut s'associer :
- un trouble de la personnalit (psychopathique, sensitive, anxieuse) ;
- un trouble psychiatrique (schizophrnie, dpression) ;
- le traitement doit prendre en charge la fois l'alcoolisme et le trouble
psychique.
Classifications de Babor et de Cloninger
Les classifications de Babor et de Cloninger sont sous-tendues par des
hypothses gntiques.
[J16]METABOLISME DE L'ALCOOL
Nutrition
Le poids d'alcool est calcul par la formule : degr alcoolique de la boisson
multipli par volume consomm multipli par 0,8 (densit de l'thanol) :
par exemple, dans une bouteille de 75 cl de vin 12 % il y a : 0,12 x 750 x
0,8 ;eq 72 g.
1 gramme d'alcool est gal 7 kcal.
Absorption digestive
- L'absorption digestive se fait par diffusion passive.
- Elle intervient au niveau de la premire partie de l'intestin grle
essentiellement (duodnum et jjunum).
- Facteurs augmentant la vitesse d'absorption :

- le jene (ou la prise jeun) ;

- la concentration d'alcool dans la boisson ;
- les boissons gazeuses.
- Facteurs ralentissant l'absorption :
- l'ingestion d'aliments ;
- l'obsit.
Mtabolisme
- Ethanol : CH3-CH2-OH.
- 90 % mtaboliss et 10 % limins.
- Oxydation essentiellement hpatique (90 95 %) en actaldhyde :
- voie principale : alcool dshydrognase (ADH) (au niveau du cytoplasme
des cellules hpatiques [cofacteur : NAD], prpondrante chez les buveurs
occasionnels) ;
- voie secondaire : systme MEOS ( michrosomial ethanol oxydation
system ) (au niveau des mitochondries, prpondrant chez les buveurs
chroniques. Systme inductible d'o les interactions mdicamenteuses) ;
- voies supplmentaires : voie de la catalase et voie des radicaux libres
(accessoires).
- Oxydation de l'actaldhyde en actate et catabolisme de l'actate.
- Excrtion (10 %) :
- rnale : thylurie = 0,71 x alcoolmie ;
- pulmonaire : 5 % ;
- sudorale et salivaire.
Consquences du mtabolisme de l'thanol
Les consquences du mtabolisme de l'thanol sont :
- une hypoglycmie par baisse de noglucogense ;
- une baisse de la synthse de l'albumine ;
- une baisse de la synthse de la transferrine (hmochromatose) ;
- une augmentation des lipoprotines.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUE
L'intoxication alcoolique aigu (ou ivresse) est un tat d'excitation
psychomotrice d une absorption exagre de boissons alcoolises.
- L'ivresse peut tre typique ou atypique.
- Elle peut tre associe des complications cliniques.

Signes cliniques
Ivresse typique
L'ivresse typique (ou simple) volue en trois phases :
- phase d'excitation psychomotrice (alcoolmie entre 0,8 et 2 g/l) :
- un tat de dsinhibition, d'euphorie superficielle alternant avec des priodes
de tristesse et d'agressivit, logorrhe, familiarit excessive ;
- l'atteinte de la vigilance, de la perception, de la mmoire et des capacits de
jugement est prsente ds ce stade ;
- phase d'incoordination (alcoolmie suprieure 2 g/l) :
- troubles de la vigilance majeure allant de la confusion la torpeur ou la
somnolence ;
- prsence d'un syndrome crbelleux (dmarche brieuse, dissymtrie,
asynergie) ;
- parfois prsence d'un syndrome vestibulaire (grands vertiges rotatoires,
nauses, vomissements) ; de troubles de la vision (diplopie, baisse de l'acuit
visuelle) ; ou de troubles vgtatifs (tachypne, tachycardie, troubles
vasomoteurs du visage) ;
- phase de coma (taux d'alcoolmie suprieur 3 g/l) :
- coma profond sans signes de localisation neurologique ;
- mydriase bilatrale aractive ;
- hypotonie, abolition des rflexes osto-tendineux ;
- hypothermie, bradycardie et hypotension artrielle.
Ivresses atypiques
Les ivresses atypiques (dites pathologiques) sont classes en trois types :
- livresse excitomotrice :
- raptus impulsif, sujet furieux, tat d'agitation htroagressif ;
- la rage s'aggrave et la crise s'achve dans un tat de torpeur et de prostration
proche du coma ;
- livresse hallucinatoire : avec un caractre dramatique des hallucinations
visuelles et auditives qui l'accompagnent ;
- livresse dlirante, avec quatre thmes dlirants :
- autodnonciation dlirante avec menace suicidaire ;
- thmes de perscution ;
- thme de jalousie ;
- thmes mgalomaniaques.
Ces ivresses atypiques ont une volution plus prolonge que les ivresses
banales :
- elles se terminent gnralement par un coma avec amnsie post-critique ;
- et ont tendance rcidiver sous une forme identique.

Complications cliniques
- Lhpatite alcoolique aigu associe : fivre, syndrome douloureux
abdominal et ictre.
- La rhabdomyolyse est :
- une ncrose plus ou moins tendue des muscles stris entranant des
myalgies, une impotence fonctionnelle, une augmentation des masses
musculaires, responsable de compressions vasculaires et nerveuses ;
- favorise par la position allonge sur un sol dur.
- Crises comitiales : l'alcool abaisse le seuil pileptogne chez les sujets
prdisposs.
- Les hypoglycmies se voient surtout chez le sujet jeune : confusion mentale,
trismus, convulsions, voire coma profond.
Signes biologiques
- Alcoolmie :
- c'est la quantit d'alcool dans le sang en grammes par litre ;
- dosage dans le sang par technique enzymatique l'alcool dshydrognase ou
chromatographie en phase gazeuse ;
- value de faon indirecte par l'alcootest de Draeger (fond sur le fait que 100
ml d'air expir renferment autant d'alcool que 1 ml de sang) ;
- maximale 45 minutes jeun, ou 1 h 30 si le sujet n'est pas jeun ;
- il existe une corrlation entre alcoolmie et tat clinique mais aussi une
variabilit individuelle du fait de la tolrance de certains sujets.
- Osmolalit plasmatique leve (fort pouvoir osmotique de l'alcool).
- Hypoglycmie (pouvant aller jusqu' 0,2 0,3 g/l) d'autant plus svre que le
sujet est jeune ou dnutri, favorise par le jene (par blocage de la
noglucogense par l'alcool).
- Hyperlipmie par atteinte pancratique ou syndrome de Zieve : statose
hpatique et anmie hmolytique et en particulier augmentation des VLDL.
- La dshydratation cellulaire par syndrome polyuro-polydipsique est due la
scrtion d'ADH secondaire la prise d'alcool.
- Lhyperlactatmie entrane, dans de rares cas, une acidose mtabolique
(lorsque l'acidose existe, elle est d'origine respiratoire).
- Hyperuricmie : par hyperlactatmie modifiant l'limination urinaire de
l'acide urique.
Diagnostic diffrentiel
- Symptmes avant-coureurs d'un delirium tremens.
- Encphalopathie alcoolique sa phase initiale.
- Intoxication d'une autre nature (cannabis, hallucinognes).
- Maladies de l'encphale ou des mninges expression confusionnelle
(infections, hmatomes sous-duraux).

INTOXICATION ALCOOLIQUE CHRONIQUE

Signes cliniques
Aspects
- Visage (V) :
- congestif, terreux, plomb, dlav, jauntre ;
- dilatations capillaires (tlangiectasies des pommettes, oreilles, extrmits du
nez) ;
- acn, ruptions.
- Conjonctives (C) :
- jauntres, ictriques, stries, capillaires dilats ;
- yeux globuleux, regard terne ;
- oedme palpbral infrieur.
- Langue (L) :
- couverte d'un enduit jauntre ;
- fendille, papilles rouges tumfies.
Tremblements
Tremblements de la bouche (B) : commissure des lvres, de la langue (L), des
extrmits (E) : des doigts, lors de l'action ou du maintien des attitudes :
- s'accentue lorsque le sujet fait des efforts pour le contrler ;
- habituel distance de la dernire prise d'alcool. Il disparat aprs sevrage
prolong ou rintoxication ;
- en cotant de 0 5 l'aspect du visage (V), des conjonctives (C), de la langue
(L), le tremblement de la bouche (B), de la langue (L) et des extrmits (E), on
arrive une grille appele grille de Le G (voir tableau) et un score variant de 0
30, qui permet de reprer systmatiquement les signes d'imprgnation
alcoolique chronique et de suivre leur volution.
Troubles du sommeil et du caractre
- Insomnie, agitation nocturne, cauchemars.
- Anxit matinale, irritabilit, hypermotivit, impulsivit, dispersion
affective, voire dpression.
Troubles intellectuels
- Difficults d'attention, de mmoire, de perception.
- Obtusion progressive des processus intellectuels.
Atteintes digestives
- Stomatite, oesophagite, gastrite non spcifique.
- Anorexie, dgot pour les viandes et les graisses.
- Amaigrissement.

Troubles moteurs
- Crampes et douleurs musculaires.
- Fatigabilit.
Troubles sexuels
- Impuissance.
- Baisse de la libido.
Autres troubles
- Foie : volume (augment), consistance (ferme).
- Poids.
- Tension artrielle : hypertension quelquefois.
Signes biologiques
Les donnes biologiques ne sont pas spcifiques de l'alcoolisme chronique et
n'ont de valeur que confrontes entre elles ainsi qu'aux donnes cliniques.
- La gamma-glutamyltranspeptidase (gGT) est suprieure 28 UI/l chez la
femme et 38 UI/l chez l'homme :
- sensibilit : 80 %, moins sensible chez la femme ;
- spcificit : 70 % (positif aussi dans toutes les hpatopathies, la pancratite, la
prise de mdicaments comme les anticonvulsivants, les hypnotiques, les
antidpresseurs, les antiangoreux, les contraceptifs...) ;
- ncessit de 2 semaines au moins d'intoxication chronique ;
- exceptionnellement levs en cas d'intoxication aigu ;
- diminution en 8 16 jours aprs le sevrage, diminution partielle ou plus
lente en cas de cirrhose.
- Le volume globulaire moyen est suprieur 98 fl :
- sensibilit : 45 60 % ;
- spcificit excellente lorsqu'on tient compte des autres causes de macrocytose
(tabac, anmies mgaloblastiques) ;
- ncessit de plusieurs mois d'intoxication chronique (la demi-vie des
globules rouges est de 120 jours) ;
- diminution aprs 15 jours d'abstinence et normalisation au-del de 1 mois.
- Transaminases : ASAT suprieurs 25 mU/ml, ALAT suprieurs 30
mU/ml :
- rapport ASAT/ALAT suprieur 1 en cas d'hpatopathie alcoolique ( la
diffrence des atteintes virales) ;
- spcificit : faible, tmoigne d'une lyse hpatique quelle que soit sa cause ;
- diminution aprs 1 mois de sevrage paralllement celle des gamma GT.
- Acide aminolvulinique dshydrognase (ALAD) infrieur 0,3
mol/ml/h :

- lvation lors des intoxications chroniques et plus rarement lors des

intoxications aigus ;
- normalisation en 1 semaine.
- Glutamate dshydrognase (GLDH) suprieur 5 U/l :
- spcificit : 90 % ;
- sensibilit : 70 % ;
- lvation : intoxication rcente et importante ;
- diminution en 48 heures.
- Immunoglobuline A (IgA) leve mme en l'absence de cirrhose :
- sensibilit : 43 % ;
- lie la gravit des lsions hpatiques (surtout si cirrhose) ;
- rapport IgA/transferrine suprieur 3 en faveur d'une cirrhose.
- Ure : diminution mme en l'absence de cirrhose :
- spcificit : bonne ;
- valeur pronostique : diminution proportionnelle la gravit de l'atteinte
hpatique (surtout si cirrhose).
- Augmentation des immunoglobulines G et M (IgG et IgM) :
- peu spcifique ;
- lvation en cas de cirrhose sous forme de bloc bta-gamma (valeur
pronostique).
- Protides totaux et albumines peu modifis en dehors d'une dcompensation
ou d'une dnutrition.
- Uricmie : augmentation avec risque de crises de goutte chez les patients
prdisposs.
- Augmentation des lipides :
- sensibilit faible ;
- lvation : HDL et en particulier de l'ApoA2 ;
- diminution : ApoA2 le plus sensible se normalise en 15 jours de sevrage ;
- hypertriglycridmie de type IV (de Frederickson) chez 10 20 % des
alcooliques.

[J15]Traitement
Le traitement comporte plusieurs aspects :
- le traitement de l'alcoolisation aigu ;
- celui de l'alcoolisme chronique qui comprend :
- le traitement de sevrage (ou traitement de la dpendance physique) ;
- celui de l'alcoolo-dpendance (ou traitement de la dpendance psychique) ;
- la rhabilitation sociale, familiale et professionnelle ;
- le traitement des complications somatiques et psychiatriques de l'alcoolisme
chronique ;
- le traitement des ractions et des complications du sevrage.

TRAITEMENT DE L'INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUE

Dans tous les cas
- Eliminer une autre cause de confusion mentale chez l'alcoolique.
- Bilan systmatique en urgence :
- alcoolmie ;
- ionogramme sanguin ;
- glycmie ;
- temprature.
Ivresses typiques non comateuses
- Repos.
- Surveillance par l'entourage.
- Hydratation rgulire per os.
- Pas de psychotropes.
Ivresses atypiques
- Hospitalisation dans un service mdical ou psychiatrique (mesure de
placement si besoin : hospitalisation la demande d'un tiers ou hospitalisation
d'office).
- Traitement par psychotropes intramusculaires :
- neuroleptiques : Droleptan* ou Sdalande*, 1 2 ampoules, en cas
d'agitation ou de crise clastique ; Haldol*, 5 10 mg renouvelable si
hallucinations importantes ;
- tranquillisants : Valium*, 10 20 mg ; Equanil*, 400 800 mg.
- Rhydratation et traitement du sevrage (aprs l'accs aigu).
Ivresses prcomateuses ou comateuses
Traitement symptomatique en ranimation.
TRAITEMENT DE L'ALCOOLISME CHRONIQUE
L'alcoolisme considr comme une maladie est un concept oprant permettant
d'aborder les problmes de sevrage et de rechute sans discours moralisateur ou
culpabilisant.
Traitement de sevrage
Objectifs
- Suppression totale et immdiate de toute prise d'alcool, sous contrle
mdical pour arriver l'abstinence.
- Elaboration progressive d'un projet thrapeutique la recherche d'un
nouvel quilibre psychologique et affectif.

Circonstances
- La demande du patient :
- est souvent inexistante (aprs une dcompensation ictro-ascitique ou un
accident somatique) ;
- parfois indirecte ( la demande de l'entourage familial ou professionnel) ;
- rarement directe et explicite.
- La motivation :
- bien prciser avec le patient en fonction de sa prise de conscience (avant
toute proposition thrapeutique).
- Lcoute du thrapeute :
- doit tre neutre et bienveillante ;
- avec une certaine proximit.
Lieux
En ambulatoire :
- par n'importe quel mdecin ;
- son cabinet, dans les centres d'hygine alimentaire et d'alcoologie (CHAA)
ou l'hpital ;
- quand la motivation du patient est forte ;
- si l'insertion professionnelle et familiale est suffisante ;
- toujours, lorsque le diagnostic est prcoce chez les sujets peu dpendants.
En hospitalisation dans un service de mdecine interne, de gastro-entrologie
ou de psychiatrie :
- en cas d'chec de la prise en charge ambulatoire ;
- en cas de complication somatique ou psychiatrique de l'alcoolisme ;
- en cas d'antcdents de complications du sevrage ;
- si la dpendance est majeure ;
- en cas de dsinsertion sociale (familiale et professionnelle) ;
- elle permettra :
- un bilan somatique et psychiatrique complet ;
- une rupture avec le milieu de vie habituel ;
- une bonne prvention du sevrage ;
- un encadrement plus rigoureux.
Chimiothrapie
Buts :
- la chimiothrapie assure la prvention des signes de sevrage et prvient ses
complications ;
- elle permet un certain confort psychologique et une mise en route des
mesures psychothrapiques.
Traitements sdatifs ( doses rapidement dgressives en 4 5 jours) :
- benzodiazpines :
- Tranxne*, 50 100 mg/j ;

- Valium*, 10 mg toutes les 6 heures ;

- Xanax*, 3 mg/j ;
- ttrabamate (Atrium*), 300, 600 900 mg/j ;
- carbamate (Equanil*), 800 1200 mg/j ;
- carbamazpine (Tgrtol*), 400 mg/j.
Hydratation :
- per os : 3 l/j ;
- par voie parentrale : 3 l/j (glucos 5 %), avec 4 g de NaCl et 2 g de KCl/l.
Vitaminothrapie :
- per os :
- vitamine B1, 1 g/j ;
- vitamine B6, 0,5 1 g/j, pendant 15 jours puis arrt ;
- ou si imprgnation importante par voie parentrale (aprs vrification du TP)
pendant 15 jours puis relais per os :
- vitamine B1, 1 g/j en IM ;
- vitamine B6, 0,5 1 g/j en IV ;
- plus ou moins :
- vitamine B12, 1 g ou 1 000 gamma par jour (per os ou IM) ;
- vitamine PP, 0,5 mg/j (per os ou IM) ;
- acide folique, 30 mg/j (per os ou IM).
Psychothrapie
Diversit des techniques et des thories :
- psychothrapie individuelle :
- de soutien, d'inspiration analytique, de type comportemental ou cognitiviste ;
- objectif : travers une relation de confiance, abord des problmes lis
l'alcool, soulagement de la culpabilit et travail de reconstruction
narcissique ;
- la psychothrapie de groupe, le psychodrame analytique permettent, par la
projection et l'identification aux soignants et aux alcooliques abstinents, une
bonne objectivation des problmes et une meilleure reconstruction narcissique ;
- jeux de rles, groupes d'analyse transactionnelle ou systmique ;
- psychothrapies de couples ;
- techniques de groupes diverses :
- runions d'information ;
- confrences ;
- runions d'anciens buveurs.
Traitement de la dpendance alcoolique long terme
Laprs-cure est le moment le plus dlicat de la prise en charge.
Elle ncessite une prise en charge pluridisciplinaire mdico-psychosociale.
Objectifs

- Sevrage total et dfinitif (quand c'est possible) sans culpabiliser un patient

qui rechute.
- Etablissement et maintien d'une relation thrapeutique stable et de longue
dure (malgr les rechutes et les complications).
Aprs-cure
En pratique, l'aprs-cure repose sur :
- les diffrentes sortes de psychothrapie (de soutien, en particulier) ;
- les mouvements d'anciens buveurs ;
- la prescription de mdicaments ayant pour objet :
- de diminuer l'envie de boire ;
- ou damender les complications psychiatriques (anxieuses et dpressives)
de l'alcoolisme.
Modalits
- En hospitalisation (en postcure ) de 2 ou 3 mois puis en ambulatoire ou en
ambulatoire d'emble.
- Ncessit d'un mdecin rfrent qui coordonne la prise en charge
(gnraliste, alcoologue, psychiatre ou autre) et fait le lien entre les diffrents
intervenants.
Mouvements d'anciens buveurs
- Principes : rencontres d'alcooliques guris faisant part de leur exprience
d'autres alcooliques, ce qui diminue leur culpabilit et leur permet de bnficier
d'un soutien social et relationnel structurant .
- Ils sont indiqus pour tous les patients en gnral et en particulier ceux qui
prsentent une importante dpendance, une relative stabilit sociale, un
caractre influenable.
- Les principaux sont :
- Alcooliques anonymes (optique laque non militante) ;
- Vie libre (optique politique syndicale) ;
- Croix bleue (protestante), Croix d'or (catholique) ;
- Joie et sant, Amitis PTT, etc.
Les diffrentes sortes de psychothrapie
- Psychothrapie de soutien :
- lment essentiel du traitement ;
- aide au maintien de l'abstinence au long cours ;
- poursuivre quelle que soit l'volution de la conduite alcoolique ;
- caractristiques : directivit relative, rassurance, revalorisation et
dculpabilisation.
- Psychothrapie de couple, psychothrapie familiale :
- sur un modle comportemental ou systmique ;

- proposer aussi souvent que possible.

- Psychothrapie de groupe d'inspiration analytique, psychodrame en gestaltthrapie.
- Thrapies comportementales.
Traitement mdicamenteux
Le traitement mdicamenteux permet de renforcer le soutien mais est non
suffisant la prise en charge :
- lacamprosate (Aotal*) :
- agit par stimulation des rcepteurs au GABA. Cette stimulation diminuerait
l'ingestion volontaire d'alcool, sans diminuer l'ingestion de boissons alcoolises ;
- posologie : 6 cp/j pendant 2 3 mois ;
- les antidpresseurs srotoninergiques :
- diminueraient l'apptence (envie de boire) l'alcool indpendamment de leur
effet sur les troubles de l'humeur ;
- des doses parfois suprieures aux doses antidpressives tels : fluvoxamine
(Floxyfral*) ; fluoxtine (Prozac*) ; paroxtine (Deroxat*) ;
- effet court terme actuellement dmontr. Effet long terme en cours
d'valuation ;
- le disulfirame (Espral*), (TTB -- B3-B4*) :
- ne diminue pas l'apptence pour l'alcool mais provoque un effet antabuse en
cas d'ingestion d'alcool, c'est--dire une raction d'intolrance ( flush facial,
nauses, hyperventilation, tachycardie, hypotension), immdiate et durable
(quelques heures) ;
- habituellement prescrit au dcours du sevrage dans un but prventif pour
aider le patient maintenir son abstinence ;
- indiqu chez les patient motivs et compliants ;
- posologie : 1 2 cp/j ;
- informer le patient en dtail des effets et des risques du produit.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS SOMATIQUE ET
PSYCHIATRIQUE DE L'ALCOOLISME CHRONIQUE
Le traitement des complications somatiques et psychiatriques ncessite un bilan
clinique et paraclinique complet explorant le fonctionnement mtabolique,
hpatique, pancratique, neurologique et psychiatrique :
- numration formule sanguine ;
- ionogramme sanguin ;
- bilan hpatique : gamma-GT, TP, ASAT et ALAT, ALAD, albumine, IgA,
M, G (lectrophorse des protines), ure ;
- radiographie de thorax ;
- chographie pancratique et hpatique, endoscopie oesophagienne, ponction
biopsie hpatique si besoin ;

- bilan neurologique : EEG, EMG, scanner crabral, FO, tests psychomtriques

(de niveau ou projectif).
TRAITEMENT DES REACTIONS ET DES COMPLICATIONS DU
SEVRAGE
(Voir Syndrome de sevrage, diagnostic, traitement .)

[J1]Alcoolisme : syndrome de sevrage

diagnostic - traitement
Dr S. TILIKETE, chef de clinique assistant
service de mdecine interne orient en alcoologie - hpital Emile-Roux - Limeil-Brvannes

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

Le syndrome de sevrage alcoolique a un tableau clinique qui se situe quelque part
sur un continuum allant du petit tremblement matinal au vritable delirium tremens.
Il est d une forte diminution ou un arrt brutal, ou au moins assez rapide,
volontaire ou non, d'une consommation importante et rgulire d'alcool. Ce qui
compte est donc le gradient d'alcoolmie crbrale (on peut tre atteint d'un
syndrome de sevrage lorsque l'on passe de 4 g/l 1 g/l d'alcool dans le sang).
Il est conscutif des modifications physiques des membranes biologiques
(perturbation de la rigidit membranaire par les molcules d'thanol) et des
modifications de l'tat biochimique de ces membranes (hyperactivit
catcholaminergique et hypoactivit GABA-ergique entranant une
hyperexcitabilit membranaire), entranes par l'imprgnation alcoolique long
terme.
La svrit du tableau clinique est d'autant plus importante que lintoxication est
ancienne et qu'elle comporte de fortes doses.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif est essentiellement clinique, la biologie n'ayant qu'un faible
intrt (du moins pour les trois premiers stades).
On dcrit habituellement quatre stades de sevrage, selon une gravit croissante,
les deux premiers tant peu impressionnants et rapidement rversibles (par le
traitement ou l'alcoolisation), alors que les deux suivants ncessitent des
thrapeutiques nergiques, le dernier mettant mme en jeu le pronostic vital.
Chaque stade peut se poursuivre par le suivant, en l'absence de traitement adapt.
Premier stade

Le premier stade (I) est souvent observ dans la vie quotidienne, hors des cabinets
mdicaux.
- Il associe sueurs nocturnes ou matinales et discrets tremblements des
extrmits.
- C'est dire la ncessit du dpistage prcoce et d'une information du patient dans
un but prventif.
Deuxime stade
Le deuxime stade (II) est appel galement syndrome hyperesthsiquehypermotif.
- En quelques heures aprs la dernire ingestion d'alcool (maximum 24 36
heures) apparaissent :
- sueurs abondantes, soif inextinguible, bouche sche ;
- tremblements : des mains, mais aussi des lvres, plus ou moins des paupires
(tremblement cintique, fin et distal, prdominant aux extrmits), quelquefois
myoclonies ;
- nauses, diarrhes, vomissements, pigastralgies ;
- besoin imprieux de boire ( craving ) ;
- crampes, paresthsies ;
- agitation inhabituelle, anxit, irritabilit, humeur dpressive ;
- troubles du sommeil (insomnie, cauchemars).
- Ltat gnral n'est pas altr (pas de fivre, pas de confusion mentale et pas de
signe neuropsychiatrique majeur).
- Ds ce stade, la survenue de crises convulsives tonicocloniques est possible
(pilepsie de sevrage).
- La survenue d'une pilepsie peut annoncer un dlire subaigu ou aigu.
- Elle doit faire craindre une autre tiologie de convulsion (hypoglycmie,
complications neurologiques...).
- L'ensemble de ces signes :
- rgressent aprs alcoolisation ;
- rgressent aprs 5 7 jours en l'absence de dlire subaigu ou aigu ;
- imposent une rhydratation, une sdation et une vitaminothrapie (voir
traitement).
Les stades suivants, c'est--dire III et IV, se voient gnralement en cas
d'intoxication alcoolique importante et ancienne chez des sujets ayant dj
prsent des symptmes des stades I et II et le plus souvent lors d'un sevrage
brutal volontaire ou involontaire en raison de circonstances dclenchantes ou
prcipitantes comme :
- un excs de boisson pendant plusieurs jours ;
- un traumatisme accidentel ;

- une situation postopratoire ou postanesthsie ;

- une hmorragie digestive, une infection intercurrente (rnale, rysiple de la
face, pneumonie, mningite, angine) ;
- un surmenage, une exposition au froid, la chaleur, une motion intense, etc.
Troisime stade
Phase de pr-delirium tremens ou dlire alcoolique subaigu chez un
alcoolique sevr.
Rarement avant 30 ans, le plus souvent chez les hommes aprs 40 ans.
Cette phase volue de la 12e la 48e heure aprs le sevrage brutal.
- Majoration des signes des stades I et II :
- en particulier accentuation du tremblement ample, diffus, et irrgulier ;
- anxit majeure ;
- insomnie totale ;
- sueurs profuses ;
- anorexie importante, etc.
- Apparition de signes neuropsychiatriques :
- cphales ;
- hypertonie extra-pyramidale ;
- dsorientation spatiotemporelle, parfois mme confusion mentale ;
- et surtout hallucinations visuelles, auditives ou mme tactiles qui s'exacerbent
la nuit (obscurit et assoupissement) et qui sont thmes professionnels ou
zoopsiques, caractre vcu et perscutif.
- Frquence des crises convulsives avec risque d'tat de mal convulsif,
l'pilepsie pouvant annoncer le passage au stade de delirium tremens.
- Pas d'altration notable de l'tat gnral ou du bilan biologique
(quelquefois tachycardie ou hypertension artrielle modre).
Quatrime stade
Stade de delirium tremens marqu par un renforcement des symptmes du
stade III.
- Souvent prcipit par un facteur dclenchant (infectieux, traumatique ou autre)
et quelquefois annonc par une crise d'pilepsie tonicoclonique gnralise.
- Syndrome confusionnel trs net avec prdominance de l'onirisme (delirium)
et des tremblements (permanents, gnraliss : tremens). Les hallucinations sont
surtout thme animal et l'agitation est incessante.
- Sur le plan neurologique :
- dysarthrie et ataxie videntes ;
- tremblements gnraliss aux membres, la face et au tronc ;
- dglutition perturbe, hypertonie oppositionnelle et abolition des rflexes

achillens (dans les cas graves).

- Syndrome neuro-vgtatif associant :
- hyperthermie d'origine centrale pouvant dpasser 40 C en l'absence de toute
infection concomitante ;
- sueurs constantes ;
- signes de dshydratation intracellulaire et extra-cellulaire (soif, plis cutans,
scheresse des muqueuses, perte de poids, hypotension artrielle, tachycardie et
oligurie).
- Sur le plan biologique :
- dshydratation svre ;
- hypokalimie ;
- hypernatrmie avec natriurse basse ;
- acidose mtabolique (lvation des corps ctoniques sanguins et urinaires).
- Au niveau lectroencphalographique :
- pas de signe spcifique ;
- quelquefois signes d'intoxication chronique crbrale (trac rapide et plat
surcharg de rythme rapide) ou ralentissement de l'lectroencphalogramme, en
relation avec une pathologie neurologique surajoute.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Stades I et II
Dans les stades I et II, le premier risque est de mconnatre le terrain
alcoologique et donc le syndrome de sevrage.
Stades III et IV
Pour les stades III et IV, le diagnostic diffrentiel se fera avec :
- toutes les causes d'tat confusionnel (mtabolique ou psychiatrique) ;
- les tats d'agitation d'origine psychiatrique ;
- et les dlires hallucinatoires.
Terrain alcoologique connu
Lorsqu'on reconnat le terrain alcoologique, le diagnostic peut tre confondu avec
:
- une ivresse aigu (d'autant plus qu'un syndrome de sevrage peut tre
concomitant d'une alcoolmie leve) ;
- ou une complication neurologique de type :
- traumatisme crnien ;
- hmatome sous-dural ;
- encphalopathie de Gayet-Wernicke ou encphalopathie porto-cave ;

- et chez le sujet jeune, hypoglycmie.

[J15]Evolution
EVOLUTION A COURT TERME : LE SYNDROME DE SEVRAGE AIGU
Stades I et II
L'volution est variable d'un cas l'autre, selon l'importance de la dpendance
physique.
- Spontanment et rapidement favorable, sans signe clinique particulier aprs 1, 2
ou 3 jours d'volution.
- Cette volution dpend beaucoup des circonstances psychologiques du sevrage
et d'un ventuel traitement de soutien psychothrapique et chimiothrapique.
Lorsque ce soutien est important, il n'y a quasiment jamais de passage aux stades
III et IV.
Stades III et IV
En l'absence de traitement, le delirium tremens est mortel dans 30 % des cas, mais
les progrs de la thrapeutique et de l'hospitalisation dans un service de soins
intensifs ont permis de diminuer la mortalit 5 10 % des cas.
La phase de confusion mentale ne dure que 3 4 jours en gnral mais les
complications restent nombreuses, domines par :
- les infections nosocomiales (pneumonie, septicmie staphylocoque) ;
- et les squelles neurologiques type de syndrome crbelleux ou de Korsakoff.
EVOLUTION A MOYEN TERME : LE SYNDROME SUBAIGU DE
SEVRAGE
Clinique
Sur le plan clinique, on note essentiellement des troubles d'ordre psychique.
- Aprs 4 5 jours lorsqu'il n'y a plus de signes physiques apparents de sevrage, et
mme aprs 4 ou 5 semaines lorsque l'tat gnral est revenu la normale, des
problmes psychologiques personnels, familiaux ou socioprofessionnels peuvent
persister pendant 4 6 mois : dpression, irritabilit, instabilit, etc.
- Des troubles de la mmoire peuvent persister pendant quelques mois.
Biologie et neurophysiologie
Les signes d'imprgnation alcoolique persistent pendant plusieurs semaines.
L'hypo-GABA-ergie et l'hyperadrnergie sont prsentes pendant 3 6 mois.

Sur le plan neurophysiologique, on note des signes d'hyperexcitabilit du systme

nerveux central sans aucune traduction clinique persistant pendant des mois en
mme temps que diminuent, la tomodensitomtrie, les images d'atrophie
crbrale.
EVOLUTION A LONG TERME
- Modification des comportements alimentaires :
- surconsommation de produits sucrs (prise de poids notable) ;
- augmentation des quantits de boissons ingres et en particulier de boissons
stimulantes (caf ou boissons base de rglisse), pendant plus de 3 mois.
- Troubles des fonctions sexuelles : impuissance plus frquente chez l'homme
durant le plus souvent de 1 6 mois.
- Autres toxicomanies par transfert de dpendance et du fait d'un terrain addictif
(en particulier le tabac et les psychotropes).
- Un vritable quilibre psychoaffectif n'est parfois rtabli qu'aprs de longues
annes d'abstinence, ainsi que des changements dans la vie socioprofessionnelle et
familiale.

[J15]Traitement
Premier stade
Aprs avoir repr le terrain alcoologique, la premire dmarche sera dinformer
le patient sur sa dpendance et sur ses consquences, d'en dbattre avec lui afin
d'valuer sa motivation se sevrer.
Le sevrage peut se faire en ambulatoire.
Psychothrapie et soutien chimiothrapique
La psychothrapie est l'lment essentiel du traitement, aide par un soutien
chimiothrapique dans les premiers temps :
- benzodiazpines :
- de type Valium*, 20 mg/j pendant 5 jours ;
- ou Tranxne*, 50 mg/j pendant 5 jours ;
- puis doses rapidement dgressives ;
- ttrabamate (Atrium* 300), 900 mg/j pendant 5 jours doses rapidement
dgressives ;
- si le sujet est motiv pour se sevrer et si la psychothrapie est bien mene, on
peut rapidement diminuer et supprimer l'appoint chimiothrapique.
Autres mesures

- On conseillera une hydratation per os importante.

- La vitaminothrapie n'est pas ncessaire ce stade ; parfois prescrite :
vitamines B1-B6 per os : 2 comprims matin, midi et soir pendant 15 jours.
Deuxime stade
Le traitement doit tre instaur avant (traitement prventif) ou ds les premiers
signes de sevrage.
Il se fera souvent dans le cadre d'une hospitalisation mais il peut encore se faire
ce stade-l, en ambulatoire.
Il est vident qu'il sera mis en place si le sujet est d'accord pour se sevrer.
La suspension de l'activit professionnelle (arrt de travail) n'est pas toujours
ncessaire si l'on s'arrange pour faire concider avec un week-end de repos le
passage l'arrt total de l'alcoolisation.
Association thrapeutique
Il comporte lassociation habituelle :
- rhydratation : 3 l/j pendant 3 4 jours per os ou en perfusion avec 4 g de
NaCl et 2 g de KCl/l (corriger en particulier une hypomagnsmie et une
hypocalcmie) ;
- sdation jusqu' disparition des symptmes neuropsychiatriques (pendant
environ 5 6 jours) :
- diazpam (Valium*), 20 40 mg/j ;
- clorazpate (Tranxne*), 50 100 mg/j ;
- alprazolam (Xanax* 0,5), 2 4 mg/j ;
- ttrabamate (Atrium* 300), 900 mg 1 800 mg/j ;
- le choix d'une benzodiazpine ou du ttrabamate permet, en mme temps que la
sdation, la prvention d'une ventuelle pilepsie de sevrage chez le sujet
prdispos ;
- vitaminothrapie :
- vitamine B1 : 1 g/j pendant 8 jours par voie intramusculaire, puis relais per os
ou, le plus souvent, ce stade, per os : Terneurine* (vitamines B1, B6, B12) : 1
comprim trois fois par jour ; ou vitamines B1-B6 : 2 comprims, trois fois par jour
pendant 8 jours, puis 1 comprim, trois fois par jour pendant 3 4 mois ;
- acide folique : 10 30 mg/j.
Epilepsies de sevrage
Le traitement des pilepsies de sevrage comporte trois aspects :
- le traitement de la crise elle-mme qui est symptomatique par
anticonvulsivants d'action rapide :
- diazpam (Valium*) : 1 ampoule de 10 mg par voie intraveineuse lente de 2

minutes, puis relais par 40 mg sur 6 heures dans 500 cc de glucos 5 % ; puis 20
mg sur 18 heures ;
- clonazpam (Rivotril*) : 1 ampoule de 1 mg par voie intraveineuse lente de 2
minutes, puis relais par 2 mg sur 6 heures la seringue lectrique ;
- le traitement prventif d'une pilepsie de sevrage, chez un sujet ayant dj eu
des crises d'pilepsie au cours d'un sevrage antrieur, se fait par le choix d'un
traitement par benzodiazpine ou par ttrabamate des doses un peu plus leves
que pour l'obtention d'une sdation dans les premires heures du sevrage, par
exemple :
- Valium* 20 mg ou Tranxne* 50 mg, renouveler une fois au tout dbut du
sevrage ;
- Atrium* 300, 900 mg ;
- en cas d'atteinte hpatique svre : lorazpam (Tmesta*), 2 mg renouvelable
une fois au tout dbut du sevrage ;
- le traitement antipileptique au long cours tablir aprs le sevrage chez un
patient porteur d'une pilepsie, maladie antrieure l'alcoolo-dpendance.
Dure du traitement
Signalons que la dure du traitement chimiothrapique sera variable selon les cas,
surtout en fonction de la dpendance :
- le traitement sdatif peut tre dgressif pendant 1 semaine puis arrt aprs la
disparition des symptmes psychiques et somatiques de sevrage ;
- mais on pourra galement poursuivre la prescription d'un tranquillisant pendant 2
ou 3 mois si l'on craint la survenue d'un syndrome subaigu de sevrage et si la
psychothrapie ne semble pas suffisante.
Troisime stade
Le traitement du pr-delirium tremens (ou dlire alcoolique subaigu) doit tre
mis en route le plus rapidement possible afin d'viter l'apparition d'un delirium
tremens : c'est une urgence mdicale.
Hospitalisation systmatique
Hospitalisation systmatique dans un service de mdecine.
Association thrapeutique
Le traitement comporte toujours l'association :
- hydratation : 3 l/j de boissons sucres ou de bouillon sal per os ou 3 litres de
glucos 5 % avec 4 g de NaCl et 2 g de KCl/l en perfusion ;
- alimentation quilibre riche en protides ;
- chimiothrapie :

- Valium*, 10 20 mg trois quatre fois par jour ;

- Atrium* 300, 900 1 800 mg/j les trois premiers jours, puis diminution
progressive en 8 10 jours ;
- Equanil*, 1 200 2 400 mg/j doses dgressives en 10 jours ;
- Tiapridal*, 100 200 mg quatre six fois par jour doses dgressives en 10
jours ;
- vitaminothrapie :
- vitamine B1 : 1 g/j par voie intramusculaire pendant 10 jours, puis relais par
vitamines B1, B6, B12 (Terneurine*), 1 comprim trois fois par jour ;
- et acide folique, 10 30 mg/j, pendant 3 4 mois.
Traitement du facteur dclenchant
Importance du traitement du facteur dclenchant :
- traumatisme mconnu ;
- infection sous-jacente ;
- hmorragie digestive ;
- diabte ;
- autres infections digestives ;
- accident vasculaire crbral, etc.
Surveillance
- Surveillance des constantes cliniques et biologiques.
- Si le tableau clinique n'a pas rgress en 2 3 jours, on doit envisager une
autre complication de l'alcoolisme associe.
Quatrime stade
Le traitement du delirium tremens est une urgence mdicale :
- hospitalisation en urgence en service de mdecine, voire en ranimation ;
- mme dmarche tiologique et symptomatique que lors d'un syndrome
confusionnel ;
- prise en charge symptomatique habituelle du delirium tremens (voir ci-dessous) ;
- traitement du facteur dclenchant : traumatisme, infection, pathologie digestive,
etc.
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique comporte :
- rhydratation :
- orale : 3 6 l/j pendant 2 jours (eau, jus de fruit, boissons sales,
supplmentation en sodium, potassium, magnsium et calcium selon l'ionogramme)
;

- ou parentrale : perfusion en 24 heures de 3 6 litres, selon la tolrance

cardiaque et rnale, de glucos 5 % avec pour un litre : 4 g de NaCl et 2 g de KCl,
et ventuellement, selon l'ionogramme, 2 ampoules de chlorhydrate de calcium (10
ml 10 %) et 1 ampoule de sulfate de magnsium (10 ml 20 %) par 24 heures ;
- vitaminothrapie pendant 10 jours :
- vitamine B1 : 1 g/j par voie intramusculaire si le taux de prothrombine le permet
ou dans la perfusion ;
- vitamine B6 : 500 mg/j par voie intramusculaire ou dans la perfusion ;
- vitamine B12 : 1 000 gammas par jour par voie intramusculaire ;
- vitamine PP : 500 mg/j per os ;
- nutrition per os partir de la 48e heure (aprs rsolution de l'accs) ;
- chimiothrapie jusqu' la rsolution de l'accs puis doses dgressives :
- Valium*, 20 mg par voie intramusculaire toutes les 4 heures ;
- Tiapridal*, 600 mg 800 mg/j ;
- ou Equanil* 400, 6 8 ampoules par jour.
Surveillance
- Surveillance clinique toutes les 2 heures :
- examen neurologique (conscience, signes neurologiques, agitation, onirisme) ;
- hydratation (tension artrielle, langue, plis cutans, polypne, cyanose, poids,
temprature, diurse).
- Surveillance biologie toutes les 12 heures :
- ionogrammes sanguin et urinaire, protidmie, ure et cratinine sanguines ;
- numration formule sanguine.
En l'absence de rgression
L'absence de rgression du tableau clinique en 2 3 jours doit faire considrer
lassociation d'une autre complication de l'alcoolisme.

[J1]Appendicite aigu et ses

complications
diagnostic - traitement
Pr. J.-F. DELATTRE, PU-PH
service de chirurgie gnrale et digestive - hpital Robert-Debr - Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PATHOGENIE
Pourquoi est-on atteint d'appendicite ? L'appendice est un organe creux qui se
comporte comme un diverticule lumire troite en relation avec le contenu
septique du ccum ; comme tout diverticule, il est expos la stase et l'infection.
La protection contre l'infection est assure par :
- la couche musculaire qui permet le pristaltisme assurant la vidange de
l'appendice vers la lumire colique ;
- la couche lymphode sous-muqueuse qui permet la destruction et la rsorption
des germes qui ont travers la muqueuse.
Obstruction appendiculaire
- L'obstruction appendiculaire est le mcanisme essentiel aboutissant
l'appendicite : la stase, la pullulation microbienne et l'augmentation de pression
intraluminale entranent une rosion muqueuse, qui permet la pntration des
germes en trs grand nombre dans la paroi, dbordant ainsi les mcanismes de
dfense.
- Cette obstruction est due le plus souvent :
- un stercolite (noyau de matires fcales trs dur) ;
- un bouchon muqueux ;
- un corps tranger ;
- une tumeur le plus souvent carcinode (1 pour 1 000 cas) ;
- une bride ou une coudure.
- Les oxyures, trs frquents chez l'enfant, sont rarement responsables de
l'appendicite, mais seulement associs.
Diffusion par voie hmatogne
La diffusion par voie hmatogne dans les syndromes septicmiques est
exceptionnelle.

Diffusion par voie de contigut

La diffusion par voie de contigut peut s'observer partir d'un foyer
gyncologique ou sigmodien. Il s'agit l de fausses appendicites, qui reprsentent
un pige redoutable en pratique (appendicite de dehors en dedans).
[J16]ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Sige
Le ccum et l'appendice sont normalement situs dans la fosse iliaque droite.
Cependant, la position de l'appendice peut varier :
- par variation de position du ccum du fait de la rotation embryologique :
- ccum sous-hpatique par dfaut de rotation ;
- ccum pelvien par excs de rotation ;
- de manire plus exceptionnelle, par anomalie d'accolement (msentre commun)
o le ccum se trouve gauche ;
- par variation de position de l'appendice par rapport au ccum :
- appendice latroccal externe ;
- appendice rtroccal ;
- appendice mso-cliaque.
Lsions appendiculaires
On peut rencontrer plusieurs formes anatomopathologiques d'appendicite en
fonction de la dure d'volution et de la virulence des germes :
- appendicite aigu catarrhale : l'appendice est rouge (hyperhmi), turgescent
et congestif ;
- appendicite aigu suppure : l'appendice est augment de volume, recouvert
de fausses membranes, avec des abcs intraparitaux, qui peuvent s'ouvrir dans la
lumire appendiculaire pour raliser l'appendicite abcde ;
- appendicite gangrneuse : infection par les germes anarobies, qui scrtent
des toxines thrombognes ; l'volution se fait trs rapidement vers la ncrose et la
perforation appendiculaire.
Evolution des lsions
- L'volution a tendance se faire vers lextension des lsions infectieuses audel de l'appendice. Cette extension peut se faire par deux mcanismes :
- diffusion de l'infection par voie transparitale de proche en proche atteignant le
pritoine et le dpassant ;
- perforation de l'appendice mettant en communication la lumire intestinale
septique et la cavit pritonale.

- La diffusion des lsions va aboutir la pritonite. En fonction des lsions

appendiculaires et de la virulence des germes on pourra observer :
- le plus souvent une pritonite localise dont la symptomatologie dpendra de la
topographie de l'appendice ;
- plus rarement, une pritonite gnralise.
- Enfin, de faon exceptionnelle, l'infection peut diffuser, par voie lymphatique ou
par voie hmatogne et entraner des suppurations hpatiques secondaires (foie
appendiculaire).

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Forme typique de l'adulte jeune
La crise appendiculaire sur appendice en position normale de l'adulte jeune ralise
un tableau douloureux fbrile de la fosse iliaque droite.
LA DOULEUR
- Son dbut est progressif :
- souvent rapidement progressif ;
- plus rarement brutal.
- Son sige habituel est dans la fosse iliaque droite :
- trs souvent, la douleur dbute au niveau de l'pigastre ou au niveau de l'ombilic
(douleurs lies la distension de l'organe) ;
- elle se localise secondairement la fosse iliaque droite (irritation pritonale).
- Son intensit est modre, mais continue et lancinante.
- Elle s'accompagne :
- d'un tat nauseux ;
- parfois, de vomissements.
- La classique constipation n'a aucun intrt diagnostique.
A L'EXAMEN
- La palpation de la fosse iliaque droite retrouve une zone douloureuse dans la
rgion du point de McBurney, qui sige l'union du tiers externe et des deux tiers
internes d'une ligne trace de l'pine iliaque antrosuprieure l'ombilic.
- Tout peut se voir, de la simple douleur provoque la dfense.
- Les autres signes n'ont qu'un intrt limit.
SUR LE PLAN GENERAL
- L'tat gnral est excellent.

- La langue est charge.

- La temprature est discrtement leve : 37,8-38 C, rarement suprieure
38,5 C.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Numration formule sanguine
La NFS montre souvent une hyperleucocytose suprieure 10 000 globules
blancs avec polynuclose.
Radiographies d'abdomen sans prparation
Les radiographies d'abdomen sans prparation ne sont pas systmatiques.
- Elles sont le plus souvent normales.
- Elles peuvent montrer un discret ilus localis droite.

[J15]Formes cliniques
A ct de ce tableau typique, on dcrit un trs grand nombre de formes cliniques
qui traduisent le polymorphisme de la maladie.
FORMES GRAVES
Pritonite purulente gnralise d'emble
- Une pritonite purulente gnralise d'emble (en un temps) peut inaugurer le
tableau clinique et correspond une perforation appendiculaire en pritoine libre :
- le dbut est brutal dans la fosse iliaque droite ;
- les signes infectieux sont svres (fivre leve, hyperleucocytose).
- L'examen met en vidence :
- une dfense gnralise (voire une contracture) prdominant dans la fosse
iliaque droite ;
- les touchers pelviens retrouvent une douleur au niveau du cul-de-sac de
Douglas.
- Les radiographies d'abdomen sans prparation montrent trs souvent un ilus
rflexe.
- Le diagnostic de pritonite est facile, celui de son origine appendiculaire l'est
moins : parfois il ne sera fait qu' l'intervention.
- Il faut isoler une forme de gravit particulire, la pritonite putride par
perforation d'un appendice gangreneux.
Pritonite en deux temps par diffusion ou par perforation secondaire

Le mme tableau survient, mais aprs une crise appendiculaire plus ou moins
typique qui a rgress. Elle est rare, et peut survenir spontanment ou aprs un
lavement intempestif.
Pritonite plastique localise et abcs appendiculaire
Abcs pri-appendiculaire et pritonite plastique localise peuvent tre runis dans
un mme cadre.
- Le caractre subaigu de l'infection laisse le temps au pritoine, l'piploon et
aux anses grles de cloisonner et d'isoler la fosse iliaque droite.
- C'est le mode volutif habituel de lappendicite nglige ou mconnue de
l'adulte.
- Cette volution peut tre favorise par une antibiothrapie intempestive.
Clinique
- La douleur est vive.
- Les signes infectieux sont le plus souvent importants :
- temprature 39 C ;
- tachycardie ;
- leucocytose leve.
- L'examen retrouve :
- une tumfaction douloureuse et mal limite de la fosse iliaque droite, donnant
la sensation d'un blindage doublant la paroi : c'est le plastron ;
- le reste de l'abdomen est souple et indolore ;
- souvent, la dfense localise empche de palper la tumfaction sous-jacente.
Examens complmentaires
- Les radiographies d'abdomen sans prparation montrent souvent un niveau
liquide sur le grle dans la fosse iliaque droite, tmoignant d'un ilus rflexe au
contact du foyer infectieux.
- Dans ces formes, lchographie peut tre utile en recherchant une image
liquidienne qui signe l'abcs. Dans ces cas, les indications thrapeutiques peuvent
en effet tre atypiques (voir infra).
Pritonite en trois temps
C'est une pritonite gnralise en rapport avec la rupture d'un abcs priappendiculaire rompu dans la grande cavit. Ces formes ne doivent plus se voir.
Formes avec abcs distance
Il s'agit essentiellement des appendicites qui s'accompagnent d'abcs hpatique.
Il s'agit toujours dappendicites ngliges ou qui ont t refroidies par des

antibiotiques.
Ces formes ne doivent plus se voir.
FORMES SELON LA LOCALISATION
Appendicites pelviennes
La position de l'appendice dans le petit bassin (plus frquent chez la femme) va
imprimer l'volution des caractres particuliers et soulever des problmes
diagnostiques parfois difficiles.
Clinique
La douleur est le plus souvent brutale :
- basse, parfois sus-pubienne ;
- et s'accompagne :
- de nauses ;
- et d'une temprature 38 C ;
- avec hyperleucocytose.
Cette douleur s'accompagne de signes pelviens :
- troubles urinaires : dysurie, parfois vritable rtention. Attention la rtention
du sujet jeune dans un contexte infectieux ;
- plus rarement, des signes rectaux ; faux besoins ou diarrhe d'accompagnement
par congestion de la muqueuse rectale ;
- les touchers pelviens prennent ici toute leur valeur et c'est au toucher rectal que
l'on retrouve la douleur latrorectale droite.
Evolution
L'volution se fait volontiers vers la pritonite pelvienne localise avec abcs du
cul-de-sac de Douglas, qui peut voluer vers la rupture dans un organe de voisinage
(vessie, rectum, vagin, plus rarement dans la grande cavit pritonale).
Diagnostics diffrentiels
Ces formes posent des problmes de diagnostic diffrentiel :
- salpingite chez la femme :
- la fivre y est en gnral plus leve ;
- les signes d'examen sont bilatraux ;
- le toucher vaginal retrouve des pertes ;
- ce tableau relve du traitement mdical, mais un doute doit conduire
l'exploration ;
- sigmodite, qui donnera les mmes signes lorsque le sigmode est prolab dans
le cul-de-sac de Douglas.

Appendicites rtroccales
- Les douleurs sont franchement postrieures, parfois lombaires, avec une
psotis :
- le malade se prsente avec une flexion antalgique de la cuisse ; l'extension de la
hanche entrane une augmentation des douleurs ;
- l'examen de la fosse iliaque droite retrouve peu de signes : les lsions sont
spares de la main qui palpe par un ccum distendu ;
- dans ces formes, en particulier, des signes discrets peuvent correspondre des
lsions importantes.
- Quand l'volution se fait vers labcs rtroccal, il peut diffuser plus ou moins
haut vers la gouttire paritocolique droite ou la rgion sous-hpatique.
- Ces formes peuvent poser un problme de diagnostic diffrentiel avec une
infection urinaire ou une colique nphrtique.
- L'urographie intraveineuse, demande d'urgence, peut trancher.
- Au moindre doute, il faut poser une indication opratoire.
Appendicites msocliaques
- L'appendice est ici en position centrale dans l'abdomen :
- le tableau infectieux est identique ;
- les signes d'examen sont pri-ombilicaux.
- Cette forme se caractrise par son mode volutif : l'agglutination des anses grles
autour du foyer infectieux appendiculaire peut entraner une occlusion fbrile.
Appendicite sous-hpatique
Le tableau d'appendicite sous-hpatique simule une cholcystite aigu.
C'est lchographie qui, retrouvant des voies biliaires normales sans calcul, fera
suspecter le diagnostic et poser lindication opratoire.
Pour mmoire
- Appendicite gauche, survenant en cas de malrotation du grle (msentre
commun).
- Appendicite intra-herniaire.
FORMES SELON LE TERRAIN
Appendicite de l'enfant
- Chez l'enfant, la crise appendiculaire est plus ou moins typique mais :
- la fivre peut tre leve (39 40 C) ;
- l'interprtation de l'examen est plus difficile ;

- la diarrhe est frquente.

- Il faut tre large en matire d'indication opratoire, car l'volution se fait trs
rapidement vers des complications pritonales :
- la rapidit d'volution empche souvent la formation du plastron ;
- et l'volution se fait le plus souvent vers la pritonite gnralise aprs une brve
priode d'accalmie (accalmie tratresse de Dieulafoy).
- Il faut citer l'appendicite toxique de Dieulafoy :
- qui survient le plus souvent chez l'enfant ;
- qui est caractrise par la gravit d'un syndrome toxique : prostration, altration
du facis, acclration du pouls, syndrome hmorragique ;
- tous ces signes contrastent avec la pauvret de l'examen clinique et l'absence
de fivre.
- Le diagnostic diffrentiel de l'appendicite chez l'enfant pose quelques
problmes qui lui sont propres. La fosse iliaque droite peut tre le sige de douleurs
:
- dans les pneumopathies de la base droite ;
- dans le stade pr-ruptif de certaines maladies infectieuses ;
- lors d'une infection urinaire (frquente) ;
- d'une rhino-pharyngite ou d'une angine.
- Mais les associations sont possibles, ce qui explique que les indications
opratoires soient trs larges chez l'enfant.
- Quant au diagnostic d'adnolymphite msentrique, il ne peut et ne doit tre
qu'opratoire.
Appendicite du nourrisson
L'appendicite du nourrisson est exceptionnelle.
Elle est caractrise par sa gravit : 50 % de mortalit avant l'ge de 6 mois :
- lie la rapidit d'volution ;
- surtout au retard diagnostique d au caractre non spcifique de la
symptomatologie.
Appendicite de la femme enceinte
Il faut retenir que :
- la grossesse modifie les signes de l'appendicite ;
- l'appendicite peut retentir sur la grossesse ;
- le diagnostic diffrentiel est celui de pylonphrite.
Appendicite du vieillard
L'appendicite du vieillard est grave. La mortalit y est de 10 %, en rapport avec le
terrain, mais surtout avec la gravit des lsions appendiculaires secondaires au

retard diagnostique.
- Le retard diagnostique est li au caractre sournois de l'volution de
l'appendicite chez le vieillard :
- simple endolorissement iliaque droit ;
- anorexie ;
- constipation ;
- la temprature et la leucocytose sont souvent normales ;
- l'examen est pauvre.
- L'volution aboutit souvent deux tableaux particuliers aux vieillards :
- l'occlusion fbrile ;
- la tumeur inflammatoire du ccum simulant un cancer du ccum abcd.
- Parfois, seul l'examen anatomopathologique permettra de trancher.

[J15]Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic d'appendicite doit tre voqu en premier devant tout syndrome de la
fosse iliaque droite. Le moindre doute doit conduire l'intervention.
STADE PRE-OPERATOIRE
Le diagnostic peut se discuter pendant la priode pr-opratoire avec :
- une affection urinaire : le problme peut tre rgl selon les cas :
- soit en pratiquant une urographie intraveineuse propratoire ;
- soit en demandant une urographie intraveineuse postopratoire lorsque l'on est
intervenu en pensant qu'il s'agissait d'une appendicite et que l'on a trouv un
appendice sain ;
- une affection gyncologique. Lchographie pelvienne peut mettre en
vidence :
- un kyste ovarien ;
- une salpingite ;
- une grossesse extra-utrine ;
- une sigmodite. Un sigmode long peut donner des signes en fosse iliaque droite
;
- chez le vieillard, un cancer du ccum. Le lavement aux hydrosolubles sous
faible pression peut permettre de trancher.
PENDANT L'INTERVENTION
Pendant l'intervention, on peut dcouvrir une lsion qui a pris le masque d'une
appendicite :
- les lsions du carrefour ilo-ccal sont le plus souvent des dcouvertes
opratoires. Elles peuvent poser un problme de conduite tenir :

- l'ilite de Crohn peut donner un tableau identique. Lors de l'intervention,

l'appendice est sain et l'on dcouvre des lsions d'ilite terminale et parfois ccale.
Dans ces cas, il faut toujours pratiquer une appendicectomie et laisser un drainage
car les risques de fistule stercorale sont suprieurs 25 % ;
- la yersiniose peut donner des lsions inflammatoires de l'appendice. L'examen
histologique d'un ganglion et la srologie permettront le diagnostic ;
- l'adnolymphite msentrique ;
- une mucocle appendiculaire ;
- les lsions appendiculaires de contigut. Le diagnostic diffrentiel doit tre
fait pendant l'intervention : le chirurgien dcouvre des lsions appendiculaires qui
ne paraissent pas expliquer le tableau clinique grave et les lsions pritonales de
voisinage :
- il peut s'agir d'une infection secondaire par contigut ;
- il ne faudra pas mconnatre, par dfaut d'exploration, le foyer primitif
sigmodien ou gyncologique qui voluera pour son propre compte ;
- c'est un pige redoutable.
STADE POSTOPERATOIRE
L'examen histologique (qui doit tre systmatique) de la pice permettra de
dcouvrir ventuellement un carcinode ou un adnocarcinome de l'appendice.

[J15]Traitement
TRAITEMENT CHIRURGICAL CLASSIQUE
Appendicite aigu
- Le traitement de l'appendicite aigu est univoque : c'est l'appendicectomie en
urgence.
- Elle est accompagne d'une antibiothrapie flash systmatique (contre les
germes anarobies) pour rduire les complications infectieuses postopratoires.
- Si les lsions appendiculaires sont importantes (appendicite aigu suppure ou
appendicite gangrneuse), l'antibiothrapie sera curative, poursuivie pendant
plusieurs jours, dirige contre les germes Gram ngatif et anarobies.
- La voie d'abord est iliaque droite (voie de McBurney) :
- l'union du tiers externe et des deux tiers internes de la ligne pine iliaque
antrosuprieure-ombilic ;
- elle est courte, 3 4 cm, mais elle doit tre agrandie en cas de ncessit ;
- l'ouverture du pritoine, on prlve ventuellement du liquide pour une analyse
bactriologique.

- Ligature de la base de l'appendice et du mso-appendice.

- L'intervention compte un certain nombre de gestes qui sont d'autant plus
ncessaires que l'appendice est peu remani :
- vrification des annexes chez la femme, en particulier les annexes droites (kyste,
salpingite) ;
- vrification de la dernire anse grle (maladie de Crohn ?) ;
- vrification du msentre (adnolymphite) ;
- droulement des 70 derniers centimtres du grle la recherche d'un diverticule
de Meckel.
- La pice opratoire doit toujours tre adresse au laboratoire d'anatomie
pathologique pour examen histologique.
- Les suites sont habituellement trs simples :
- lever le lendemain ;
- reprise de l'alimentation progressive 24 heures ;
- sortie entre le 3e et le 5e jour.
Pritonite localise
- Une pritonite localise impose une voie d'abord iliaque large qui permet :
- une vacuation des collections priappendiculaires sans ensemencer la grande
cavit pritonale ;
- une libration prudente de l'appendice.
- L'intervention est souvent termine en laissant en place un drainage de la fosse
iliaque droite.
- Une antibiothrapie large dirige contre les germes Gram ngatif doit tre
institue aux stades peropratoire et postopratoire.
Abcs appendiculaire
- En cas d'abcs appendiculaire, il faut pratiquer une vacuation-drainage de la
collection par voie iliaque droite.
- La recherche de l'appendice peut tre difficile, voire impossible.
- Il ne faut pas vouloir l'enlever tout prix dans le mme temps opratoire
(risque de blessure intestinale).
- L'appendicectomie sera ralise distance (6 mois). Elle peut tre difficile.
Pritonites gnralises
- Les lsions imposent, en rgle gnrale, une voie d'abord large, le plus souvent
une laparotomie mdiane.
- L'intervention comporte :
- une toilette pritonale soigneuse et complte ;
- l'radication du foyer infectant (appendicectomie) ;

- un drainage large (fosse iliaque droite et cul-de-sac de Douglas).

- Elle est encadre par des mesures de ranimation et une antibiothrapie.
PLACE DE LA CHIRURGIE SOUS CLIOSCOPIE
- La chirurgie sous clioscopie consiste :
- pratiquer un pneumopritoine ;
- mettre en place des trocarts (habituellement trois) ;
- les gestes pour enlever l'appendice sont les mmes ;
- la pice est retire par l'un des trocarts ou par une mini-incision pratique
directement en regard de l'organe.
- Cette technique prsente un certain nombre davantages :
- chez l'obse, o elle vite une voie chirurgicale ncessairement large (risque
d'ventration) ;
- en cas de doute diagnostique en particulier chez la femme jeune, elle permet de
dmembrer les diagnostics diffrentiels (voir supra) et vite ainsi un certain nombre
d'appendicectomies abusives ;
- en cas de variation topographique de l'organe, elle vite l'agrandissement la
demande d'une voie iliaque droite classique ;
- en cas de pritonite gnralise, elle permet de faire une toilette pritonale
complte et vite ainsi une voie d'abord mdiane en milieu septique ;
- elle gnrerait moins d'adhrences (risque d'occlusion secondaire tardive [voir
infra]).
- Cependant, l'appendicectomie sous contrle clioscopique n'est pas
systmatique :
- elle ne raccourcit pas la dure d'hospitalisation ;
- elle ne diminue pas les risques infectieux prcoces ;
- elle compte des risques spcifiques qui sont exceptionnels mais trs graves
(blessure vasculaire, embolie gazeuse).
- Dans les syndromes appendiculaires francs, localiss dans la fosse iliaque droite,
la chirurgie classique garde tous ses droits.
DRAINAGE PERCUTANE ECHOGUIDE
- Le drainage percutan choguid consiste :
- reprer une collection pri-appendiculaire abcde l'chographie ;
- ponctionner la collection l'aide d'une aiguille en s'aidant de la vise
chographique ;
- laisser en place un petit drain qui est mis en aspiration.
- Il permet :
- d'vacuer le contenu purulent de l'abcs ;
- de gurir l'abcs appendiculaire sous couvert d'une antibiothrapie large.

- L'appendicectomie secondaire reste ncessaire.

RESULTATS ET PRONOSTIC
Mortalit opratoire
- La mortalit opratoire de l'appendicectomie, lorsqu'elle est pratique pour des
lsions qui n'ont pas dpass les parois de l'appendice, est de 0,01 %.
- La mortalit est de 0,7 % lorsque l'intervention est pratique pour des lsions qui
ont dpass les parois appendiculaires. Elle atteint 15 % pour les pritonites
appendiculaires aprs 75 ans.
- Des complications peuvent survenir dans les suites prcoces ou tardives.
Complications prcoces
- Abcs de paroi : frquent, il n'est pas grave, mais laisse souvent une cicatrice
inesthtique. Son taux peut tre diminu grce une technique rigoureuse.
- Syndrome du 5e jour :
- aprs des suites opratoires trs simples ;
- on assiste, au 5e jour, une rascension de la courbe thermique et des signes
subocclusifs ;
- marqus sur les radiographies d'abdomen sans prparation par un ou deux
niveaux liquides dans la fosse iliaque droite ;
- ce tableau correspond un foyer minime rsiduel au niveau du moignon
appendiculaire ;
- il peut gurir spontanment ou ncessiter une rintervention.
- Les pritonites postopratoires sont le plus souvent en rapport avec un lchage
du moignon appendiculaire, qui ralise une fistule ccale. Elles sont graves et
imposent une rintervention en urgence.
- Les occlusions postopratoires prcoces sont presque toujours en rapport avec
un foyer infectieux rsiduel. Les occlusions mcaniques prcoces sont
exceptionnelles.
- Les abcs du cul-de-sac de Douglas.
- Les syndromes infectieux svres postappendicectomie sont :
- une complication redoutable, heureusement rare, qui aboutit, dans 50 % des cas,
au dcs ;
- lis des localisations septiques intrapritonales secondaires. Ils voluent vers
un syndrome infectieux gnralis avec choc septique, insuffisance rnale, ulcre
de stress, etc.
Complications tardives
- Les occlusions sur bride : une frange de grand piploon peut venir se fixer au

niveau du foyer opratoire, dans la fosse iliaque droite, en crant une bride
dangereuse qui peut tre responsable d'un tranglement plusieurs annes aprs une
appendicectomie.
- Les ventrations :
- sont des squelles paritales qui menacent surtout les patients obses ;
- rclament un geste de rparation.

[J1]Ascite
orientation diagnostique - conduite tenir
Dr J.-M. PAWLOTSKY, AHU
service de bactriologie-virologie - hpital Henri-Mondor - Crteil
Dr J.-L. SLAMA, praticien hospitalier
service d'hpato-gastro-entrologie - hpital Robert-Ballanger - Aulnay-sous-Bois
Dr O. BOUCHE, praticien hospitalier
service d'hpato-gastro-entrologie - hpital Robert-Debr - Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ASCITE CIRRHOTIQUE
La formation de l'ascite cirrhotique est sous la dpendance de deux types de
facteurs intriqus (voir figure 1) :
- facteurs locaux, domins par l'hypertension portale ;
- facteurs gnraux, hmodynamiques et neurohormonaux, dont l'action conduit
la rtention hydrosode par le rein.
Facteurs locaux
Les facteurs locaux ne peuvent isolment provoquer la formation de l'ascite ; c'est
leur association qui va permettre ce processus :
- lhypertension portale (ncessaire mais insuffisante la formation de l'ascite)
entrane une augmentation du gradient de pression hydrostatique entre le territoire
vasculaire splanchnique (systme porte) et la cavit pritonale ;
- lhypoalbuminmie entrane une diminution de la pression oncotique du
secteur plasmatique ;
- la conjugaison de ces deux phnomnes (lvation de la pression hydrostatique,
abaissement de la pression oncotique) favorise la transsudation ;
- augmentation de la permabilit capillaire : favorise la fuite de protines
travers la paroi vasculaire ;
- perturbation de la circulation lymphatique hpatofuge : augmentation de la
production hpatique de lymphe qui gagne la cavit pritonale.
Facteurs gnraux
Rtention hydrosode, par augmentation de la rabsorption tubulaire d'eau et de
sodium au niveau du tube contourn distal et du tube proximal en proportion
importante :
- hyperabsorption tubulaire distale : le facteur essentiel est la diminution du

volume liquidien circulant efficace due la rtention d'une partie du volume

circulant dans le territoire splanchnique dilat : elle met en jeu le systme rnineangiotensine par le biais d'une baisse de perfusion rnale d'o
hyperaldostronisme secondaire et augmentation de la rabsorption distale d'eau
et de sodium ;
- hyperabsorption tubulaire proximale : rle d'un dficit en un ou plusieurs
facteurs ( troisime facteur ), mal connu l'heure actuelle (rle probable des
prostaglandines et du systme kinines-kallicrines) ;
- augmentation de la scrtion d'ADH un stade plus tardif, en partie
responsable de l'hyponatrmie de dilution frquente ce stade.
Synthse
A l'opposition classique de la thorie du trop plein, qui fait de l'ascite la
consquence de la rtention hydrosode, et de la thorie de l'hypovolmie, qui
attribue la rtention l'accumulation d'un troisime secteur dans la cavit
pritonale, on tend substituer une nouvelle thorie fonde sur les anomalies
hmodynamiques :
- la thorie la plus gnralement admise implique le rle primaire des facteurs
locaux (hypertension portale [HTP ], hypoalbuminmie, augmentation de
permabilit capillaire, perturbations du flux lymphatique hpatofuge) responsables
d'une fuite d'eau, de sodium, et de protines vers le troisime secteur ainsi
form, et d'une hypovolmie efficace. Celle-ci met en jeu les mcanismes rnaux
de rtention hydrosode pour rtablir une volmie efficace ;
- thorie du trop-plein : rabsorption primaire inapproprie de sodium par le
tubule rnal responsable d'une expansion volmique qui participerait l'HTP et la
chute de pression oncotique plasmatique ;
- thorie hmodynamique la plus rcente : vasodilatation artriolaire
splanchnique secondaire l'HTP qui implique un sous-remplissage artriel, et donc
une stimulation des systmes endognes vasoconstricteurs (systme rnineangiotensine, sympathique, ADH). La rtention hydrosode est la consquence
ultime. Du fait de l'augmentation de la pression dans les sinusodes hpatiques,
l'eau et le sel en excs s'panchent dans la cavit pritonale, travers la capsule de
Glisson.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Orientation diagnostique

DIAGNOSTIC POSITIF
Ascite libre de moyenne ou grande abondance
Signes fonctionnels
- Ascite souvent prcde de douleur et de mtorisme ( le vent prcde la pluie
).
- Augmentation progressive du volume de l'abdomen.
- Prise de poids parfois considrable.
- Sensation de plnitude, ballonnements.
Signes physiques
- Inspection :
- augmentation du volume de l'abdomen ;
- debout de profil : la dilatation est maximale au-dessus de l'ombilic qui peut tre
vers, avec hernie ombilicale frquente ;
- mesure du primtre abdominal au niveau de l'ombilic en dcubitus dorsal (bon
lment de surveillance).
- Percussion : matit dclive :
- en dcubitus dorsal : matit dclive des flancs limite suprieure concave
encadrant la sonorit pri-ombilicale ;
- en dcubitus latral : collection de cette matit dans le flanc infrieur.
- Palpation : foie et rate sont habituellement difficiles palper travers
l'panchement. On recherche :
- un signe du flot ;
- un signe du glaon : en cas d'hpatomgalie ou de splnomgalie, la dpression
d'un geste sec de la paroi refoule l'organe, et sa remonte dans le liquide provoque
un choc en retour peru par les doigts de l'examinateur.
Signes d'accompagnement
L'ascite est souvent associe :
- des dmes des membres infrieurs : blancs, mous, indolores, prenant le
godet, habituellement localiss au territoire de la veine cave infrieure, pouvant
remonter aux bourses ou aux grandes lvres, voire au niveau de la paroi
abdominale, lis la rtention hydrosode et la compression de la veine cave
infrieure par l'ascite ;
- un hydrothorax : prsent dans 5 % des ascites, il volue paralllement cellesci :
- il est presque toujours du ct droit ;
- il est d au passage direct du liquide de la cavit pritonale dans le thorax

travers des anomalies acquises du diaphragme ;

- mais aussi au passage par gradient hydrostatique (pression positive abdominale
et ngative thoracique).
Ponction d'ascite
Dans cette forme, seule la ponction d'ascite est utile au diagnostic positif :
- mthode : voir tableau 2 ;
- rsultats : la ponction affirme le diagnostic en ramenant un liquide d'aspect
variable : jaune citrin, hmorragique, trouble ou purulent, chyleux, lactescent.
Radiographie de l'abdomen sans prparation
Si ASP (non utile au diagnostic) :
- grisaille diffuse ;
- effacement des ombres des psoas.
Le diagnostic est difficile pour les formes cliniques.
Ascite libre d'abondance minime
Cette forme est infrieure 1 ou 2 litres : lame d'ascite.
- Clinique : l'analyse fine retrouve parfois une matit dclive discrte.
- Paraclinique :
- la ponction exploratrice affirme le diagnostic lorsqu'elle ramne du liquide.
Ailleurs, ponction blanche ;
- l'chographie abdominale met en vidence la prsence d'une lame d'ascite,
souvent entre foie et rein (examen trs sensible).
Ascite enkyste ou cloisonne
- Clinique :
- matit fixe, localise ;
- ou matit en damier.
- Examens paracliniques :
- la ponction d'ascite est contre-indique avant l'chographie ; on ne ponctionne
pas une zone mate l'aveugle ;
- l'chographie affirme la nature liquidienne de la matit, permet une ventuelle
ponction choguide.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Ascite de moyenne ou grande abondance
Pas de problme de diagnostic diffrentiel.

Ascite enkyste
Il faudra liminer :
- une rtention urinaire avec globe vsical : matit convexe vers le haut ;
- un kyste ovarien, convexe en haut, mais qui peut se compliquer d'une ascite au
cours de son volution ;
- un volumineux fibrome utrin ;
- voire un kyste du msentre, une hydronphrose, une grossesse avec
hydramnios.
Dans tous les cas difficiles, l'chographie est indique et permettra, le plus
souvent, d'tablir le diagnostic diffrentiel.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les moyens du diagnostic tiologique sont cliniques et paracliniques.
Moyens cliniques
Antcdents :
- pousse d'ascite antrieure rgressive, trs en faveur d'une hpatopathie
chronique ;
- thylisme ;
- hpatite virale ;
- tuberculose ;
- douleurs abdominales et vomissements par occlusion : vocateurs d'ascite par
carcinose pritonale.
Caractres macroscopiques de l'ascite :
- jaune citrin : banal ;
- hmorragie (diagnostic diffrentiel : ponction traumatique) en faveur d'une
tiologie noplasique ;
- trouble, purulent : en faveur d'une infection du liquide ;
- chyleux (voir ci-dessous).
Recherche de signes cliniques associs :
- signes d'anasarque : en faveur d'une pathologie cardiaque, rnale, hpatique :
dmes cutano-muqueux gnraliss, panchement pleural unilatral ou bilatral ;
- signes d'atteinte hpatique : insuffisance hpato-cellulaire, hypertension
portale, cholestase, foie de cirrhose ou foie noplasique primitif ou secondaire, la
palpation ;
- signes d'hyperpression veineuse en territoire cave infrieur et suprieur, en
faveur d'une pathologie cardiopricardique ;
- touchers pelviens la recherche d'une carcinose pelvienne et de son origine
(gnitale, rectale...) ;
- signes d'atteinte pancratique.

Moyens paracliniques
L'analyse du liquide d'ascite fournit quatre renseignements essentiels.
Cytologie
Numration des lments avec pourcentage des polynuclaires et lymphocytes :
- leucocytes normalement infrieurs 500/mm3 dont moins de 250
polynuclaires neutrophiles par mm3 :
- plus de 250 polynuclaires neutrophiles par mm3 : ascite infecte (chiffre limite
le plus couramment admis l'heure actuelle) ;
- plus de 1 000 lments par mm3 dont plus de 70 % de lymphocytes : liquide
lymphocytaire en faveur d'une tuberculose pritonale ;
- globules rouges, plus de 1 000 hmaties par mm3 : liquide hmorragique en
faveur d'une pathologie noplasique ;
- cellules msothliales normalement prsentes.
Anatomopathologie
Recherche de cellules noplasiques.
Bactriologie
- Examen direct avec coloration de Gram et de Ziehl-Neelsen (recherche de BK).
- Cultures sur milieux standards et milieu de Loewenstein-Jensen.
- Ascicultures sur flacons hmocultures arobies et anarobies.
Biochimie
- Protides :
- infrieurs 25 g /l : transsudat ;
- suprieurs 25 g/l : exsudat qui doit faire rechercher selon le contexte une
infection du liquide, une tuberculose, une origine noplasique... ;
- en fait, la limite peut varier selon les auteurs entre 20 et 30 g/l.
- Amylases : leur forte augmentation avec un rapport entre amylases ascitiques et
amylases sriques suprieur 1 est trs en faveur d'une origine pancratique.
- Lipides : la prsence de plus de 1 g/l de lipides, dont plus de 75 % de
triglycrides, dfinit l'ascite chyleuse ; l'augmentation du cholestrol est en faveur
d'une ascite noplasique.
- LDH : l'lvation des LDH avec rapport LDH ascitiques/LDH sriques
suprieur 1 est en faveur d'une pathologie noplasique pritonale.
- ACE, parfois augment en cas de carcinose ;
- Fibronectine, marqueur de malignit peu sensible.
- Acide hyaluronique demand en cas de suspicion de msothliome.

Explorations paracliniques
Les explorations paracliniques sont orientes par la clinique :
- examens vise cardiopricardique, rnale, hpatique, pancratique, ovarienne ;
- ventuellement, si le bilan est ngatif, laparoscopie aprs vacuation du liquide
avec biopsies pritonales diriges la pince.

[J15]Ascite avec anasarque

Devant un tableau d'anasarque, trois grands groupes tiologiques doivent tre
voqus :
- cardiaque : insuffisance cardiaque congestive ;
- rnal : syndrome nphrotique ;
- hpatique : cirrhoses ;
- autres : myxdme de l'hypothyrodie, hypoprotidmie des dnutritions ou des
entropathies exsudatives.

[J15]Ascite sans anasarque

ASCITES CIRRHOTIQUES
L'ascite est la complication et le motif d'hospitalisation le plus frquent des
cirrhoses, quelle que soit leur tiologie : 80 % des cirrhotiques autopsis ont de
l'ascite. C'est un facteur pronostique important : la probabilit d'une survie
suprieure 3 ans est infrieure 50 %.
Diagnostic
Diagnostic clinique
- Le plus souvent, installation progressive en quelques semaines, souvent prcde
d'un mtorisme abdominal ; ailleurs, constitution brutale sous l'influence d'un
facteur dclenchant aigu.
- L'ascite s'accompagne d'une prise de poids habituellement importante, souvent
d'dmes des membres infrieurs, parfois d'un panchement pleural (10 % des
cirrhotiques ascitiques), localis droite dans plus de deux tiers des cas.
- La recherche de facteurs dclenchants s'impose dans tous les cas ; cinq groupes
de causes possibles existent :
- le plus souvent pousse volutive de la maladie hpatique causale (hpatite
alcoolique surajoute, pousse d'activit d'une hpatite virale, etc.) ;
- hmorragie digestive, quelle que soit sa cause (varices, ulcres gastroduodnaux, gastropathie hypertensive, syndrome de Mallory-Weiss...) ;

- carcinome hpatocellulaire rechercher systmatiquement (dosage de l'alphafto-protine, chographie hpatique) ;

- toute agression (traumatisme, intervention chirurgicale, infection locale ou
gnrale...) ;
- non-observance du traitement : interruption du rgime dsod, diminution du
traitement diurtique.
Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique est ralis par la ponction d'ascite, en l'absence de contreindications :
- le plus souvent liquide jaune citrin, clair, strile, transsudatif (moins de 15 g/l),
avec moins de 200 lments par mm3 en majorit de nature endothliale ;
- ailleurs liquide ros, si ponctions itratives, lactescent (le plus souvent ascite
chyliforme et non chyleuse), riche en protines.
Diagnostic tiologique
Le diagnostic tiologique est celui de la cirrhose :
- cirrhose alcoolique la plus frquente ;
- cirrhose posthpatitique : virale, mdicamenteuse, auto-immune ;
- cirrhose biliaire primitive, secondaire ;
- maladie de Wilson ;
- hmochromatose gntique.
Evolution
L'volution est trs variable :
- rgression habituelle aprs la premire pousse ;
- puis les pousses deviennent de plus en plus frquentes, de plus en plus
rsistantes au traitement, et l'ascite devient rfractaire , posant de graves
problmes thrapeutiques.
Complications
Les complications sont de quatre ordres.
Complications mcaniques
Les complications mcaniques sont communes toutes les ascites :
- dyspne : rle d'une ascite volumineuse et/ou de l'panchement pleural associ ;
- hernies de paroi, tranglement herniaire, ventrations ;
- rupture de l'ombilic : complication trs grave qui doit tre prvenue par
l'vacuation de l'ascite et les soins locaux cutans.

Complications infectieuses
Dans les cas de complications infectieuses : l'infection spontane du liquide
d'ascite (5 10 % des cas) est la complication gravissime :
- clinique : rarement latente, le plus souvent symptomatique, elle doit tre
voque de principe devant les signes suivants :
- hyperthermie ou hypothermie ;
- douleurs abdominales ;
- diarrhe ;
- nauses et vomissements ;
- ictre ;
- encphalopathie hpatique ;
- insuffisance rnale ;
- favorise par un taux bas de protides du liquide d'ascite (infrieur 10 g/l) ;
- biologie : on admet un chiffre de polynuclaires suprieur 250/mm3 dans
l'ascite comme limite, justifiant la mise en route de l'antibiothrapie. Rarement,
liquide trouble, purulent, avec nombreux polynuclaires altrs et bactriologie
positive, le plus souvent bacilles Gram ngatif (valeur des ascicultures) ;
- la mise en vidence d'une infection d'ascite impose la ralisation
d'hmocultures et la recherche d'une porte d'entre biliaire, intestinale ou rnale
(souvent ngative) avant la mise en route de l'antibiothrapie qu'elles ne doivent
pas retarder ;
- diagnostic diffrentiel : surinfection secondaire la perforation d'un organe
creux (recherche d'un pneumopritoine) avec plusieurs germes.
Complications hydro-lectrolytiques
Dans les cas de complications hydro-lectrolytiques, l'hyponatrmie est rare au
dbut, mais frquente au cours de l'volution : hyponatrmie de dpltion
compliquant le traitement diurtique et/ou hyponatrmie de dilution (rle de l'ADH
et de facteurs rnaux).
Complications rnales
- Une insuffisance rnale fonctionnelle lie une dpltion sode excessive sous
diurtiques, une surinfection du liquide d'ascite...
- Le syndrome hpato-rnal : insuffisance rnale fonctionnelle lie une
vasoconstriction rnale corticale survenant, le plus souvent, au stade terminal d'une
cirrhose.
- Oligo-anurie, augmentation de l'urmie, parfois de la kalimie, concentration
normale ou leve de l'ure urinaire.
- De pronostic trs svre, il volue vers le dcs dans plus de 95 % des cas.
- Il est diffrencier des insuffisances rnales aigus par ncrose tubulaire aigu

o la natriurse est leve, ou de la glomrulopathie de la cirrhose.

Conduite thrapeutique : les moyens
Le but du traitement est d'obtenir une perte de poids de 500 g par jour (voir
figure 3).
Lutte contre les facteurs primaires
Pour lutter contre les facteurs primaires, les moyens sont trs limits :
- hypertension portale :
- anastomose porto-cave (l'indication au cours des cirrhoses est de plus en plus
discute) ;
- l'avnement des shunts porto-sus-hpatiques par voie transjugulaire (TIPS) fait
de nouveau proposer cette solution thrapeutique ;
- hypoalbuminmie :
- apport de protides sous forme d'albumine (cot, risque infectieux) ;
- apport de macromolcules synthtiques (Dextran* 70 000, Dextran* 40 000,
polygline) ;
Lutte contre les facteurs secondaires
Pour lutter contre les facteurs secondaires, on prconise un traitement de la
rtention hydrosode :
- mesures dittiques :
- rgime sans sel apportant de 1 3 g/j de NaCl ou 30 50 mEq/j ;
- restriction hydrique en cas d'hyponatrmie qui est classique, mais difficile
appliquer et peu efficace ;
- diurtiques distaux ou antialdostrones (pargneurs de potassium) : on utilise
la spironolactone (Aldactone* : comprims 100 mg et comprims microniss
75 mg) :
- effet retard qui dbute 2 3 jours aprs mise en route du traitement et se
prolonge 2 jours aprs l'arrt ;
- les risques sont l'hyponatrmie, l'hyperkalimie, la dshydratation, l'insuffisance
rnale ;
- diurtiques proximaux ou natriurtiques : on utilise les diurtiques de l'anse :
- furosmide (Lasilix* : comprims 40 mg, Lasilix* faible : comprims 20
mg, Lasilix* retard : comprims 60 mg) ;
- action rapide et immdiate ;
- risques : hyponatrmie, hypokalimie, dshydratation, insuffisance rnale.
Traitement symptomatique de l'ascite
- Ponctions vacuatrices : unique de, ou abondantes et itratives qui sont de

nouveau trs utilises et bien tolres sous rserve de compensation par perfusion
de collodes (type Dextran* 40 000 ou 70 000, Elos*).
- Mise en place chirurgicale d'un shunt pritono-jugulaire de Le Veen :
- lorsque la pression de l'ascite dpasse 3 5 cm d'eau, ouverture du clapet et
coulement du liquide dans la circulation :
- assez bonne efficacit ;
- mais mortalit opratoire non ngligeable (jusqu' 10 % ; occlusion du cathter,
thrombose veineuse ; complications hmatologiques [CIVD] ; infections) ;
- des amliorations rcentes ont limit ces complications (antibiotiques, embout de
titane, vacuation partielle de l'ascite).
Conduite thrapeutique : la surveillance
Efficacit
Courbes de poids, du primtre abdominal, diurse des 24 heures, ionogramme
urinaire bihebdomadaire pour surveiller la diurse sode.
Tolrance
- Recherche de signes d'insuffisance rnale fonctionnelle, ionogramme sanguin
bihebdomadaire (surveillance de la natrmie et la kalimie).
- Ure et cratinine sanguine bihebdomadaires.
- Recherche d'une encphalopathie.
Conduite thrapeutique : les indications
Traitement au cours de la premire semaine
Dans tous les cas, le traitement au cours de la premire semaine doit se limiter :
- sevrage de toute boisson alcoolise, de tout mdicament hpatotoxique ;
- repos strict au lit ;
- rgime sans sel 50 mEq/j (2 3 g/j) ;
- ventuel traitement tiologique de la maladie hpatique ;
- ponction vacuatrice en urgence si dyspne ou hernie ombilicale (risque de
rupture).
Mise en route du traitement diurtique
Par la suite, si le traitement est inefficace ou la rponse trop lente, mise en route
du traitement diurtique :
- en l'absence de contre-indications :
- mtaboliques (hyponatrmie infrieure 130 mEq/l [contre-indication classique
mais conteste par certains hpatologues ], kalimie infrieure 3,5 mEq/l, ou

suprieure 5,5 mEq/l, insuffisance rnale avec cratininmie suprieure 120

mol/l) ;
- ascitiques (infection, ascites noplasiques pour certains) ;
- hpatiques (hpatite alcoolique aigu, ictre avec bilirubinmie suprieure 130
mol/l, encphalopathie hpatique, hmorragie digestive) ;
- modalits classiques :
- commencer par un diurtique distal type antialdostrone (Aldactone*) 100 mg :
1 cp/j en une prise unique le matin ;
- si rponse trop lente, augmenter progressivement jusqu' 4 cp par jour (400 mg)
et associer un diurtique proximal : Lasilix*, 1 4 cp/j ;
- en cas d'apparition au cours du traitement d'une hyponatrmie infrieure 130
mEq/l : arrt immdiat du traitement diurtique et restriction hydrique en fonction
des apports antrieurs (habituellement moins de 1 l/j, parfois 500 cc/j) ; cette
restriction hydrique est peu efficace et difficile appliquer ;
- un protocole est utile en cas d'ascite abondante :
- il consiste commencer par l'association de 40 mg/j de furosmide et de 100 mg
par jour de spironolactone ;
- en l'absence de rsultat au bout de 4 5 jours, la dose est augmente
progressivement jusqu' associer 160 mg/j de furosmide et 400 mg de
spironolactone ;
- les ascites non rduites par ce protocole doivent tre considres comme
rfractaires ;
- en cas de rponse trop importante et trop rapide (perte de poids suprieure 1
kg/j), diminuer ou arrter le traitement diurtique.
Contre-indications
En cas de contre-indications au traitement diurtique :
- rgime sans sel ;
- repos strict au lit ;
- si hyponatrmie et/ou insuffisance rnale, le traitement efficace reste trouver :
- la classique restriction hydrique est peu efficace ;
- analogues de la vasopressine ?
- ponctions d'ascite itratives et abondantes, compenses, perfusion de collodes
type Dextran* ou Elos*.
Ascite rfractaire
On parle d'ascite rfractaire lorsque le poids du patient ou le primtre abdominal
restent inchangs ou augmentent malgr un traitement bien conduit associant repos
au lit, restriction sode (infrieure 50 mEq/j) et traitement diurtique, augment
progressivement jusqu' associer 160 mg/j de furosmide et 400 mg de

spironolactone (sauf complications intercurrentes).

On propose en premire intention : les ponctions vacuatrices abondantes
(compltes si possible), sous couvert d'une compensation par perfusion de
collodes (il s'agit de l'quivalent de la ponction-concentration-rinjection
aujourd'hui abandonne en raison de ses complications [fivre, CIVD... ]).
En seconde intention, si l'ascite devient difficilement ponctionnable ou les
hospitalisations trop frquentes :
- shunt pritono-jugulaire de Le Veen, qui n'augmente pas la survie mais
amliore la qualit de survie en diminuant les sjours l'hpital ; la mortalit est
lie la svrit de l'hpatopathie sous-jacente ;
- anastomose porto-cave latro-latrale efficace mais dont la mortalit et la
morbidit sont trs lourdes chez ces patients avec hpatopathie svre ;
- supplante par son quivalent non chirurgical, le shunt porto-sus-hpatique
par voie transjugulaire ou TIPS (abrviation du terme anglais transjugular
intrahepatic porto systemic shunt ) :
- mise en place par voie transjugulaire d'une prothse expansible intrahpatique
aprs dilatation d'un trajet entre veine sus-hpatique et veine intrahpatique ;
- alternative plus simple la chirurgie ;
- les complications possibles sont l'obstruction et l'encphalopathie ;
- c'est la mthode de choix en attente de transplantation hpatique ;
- greffe hpatique, qui doit toujours tre discute a fortiori si infection d'ascite,
mais il existe de nombreuses contre-indications.
Traitement des ascites infectes
Les ascites infectes reprsentent une urgence thrapeutique :
- aprs les prlvements bactriologiques obligatoires (ascicultures, hmocultures,
recherche d'une porte d'entre), mise en route immdiate d'un traitement
antibiotique par voie parentrale ;
- on utilise de plus en plus souvent une monothrapie par cphalosporine de 3e
gnration (Claforan* 2 4 g/j adapt selon le poids et la fonction rnale), du fait
du risque rnal des aminosides chez ces patients la fonction rnale prcaire.
L'association Augmentin* -Oflocet* par voie orale est galement utilisable ainsi
que la teicoplanine (Targocid*) ;
- adaptation secondaire en fonction de l'antibiogramme ventuellement, mais le
traitement de premire intention est le plus souvent efficace ;
- traitement devant tre poursuivi une quinzaine de jours aprs normalisation
clinico-biologique ; une tude rcente a montr qu'une antibiothrapie brve de 5
jours tait aussi efficace qu'une antibiothrapie de 10 jours ;
- les rcidives sont frquentes (environ 50 %) : la prophylaxie par norfloxacine
(Noroxine*, la dose de 400 mg/j) semble efficace ;

- le mauvais pronostic de l'infection spontane d'ascite est d sa survenue en cas

de cirrhose au stade terminal. Elle doit donc toujours faire discuter l'indication
d'une greffe hpatique.
ASCITES DES HYPERTENSIONS PORTALES
Dfinition
- L'hypertension portale (HTP) se dfinit par l'existence d'un gradient de pression
entre les systmes porte et cave gal ou suprieur 10 mmHg (normale : 2 3
mmHg).
- L'ascite s'accompagne des autres signes d'HTP : circulation collatrale,
splnomgalie, varices sophagiennes, cardiotubrositaires, hmorrodaires,
gastropathie hypertensive.
Blocs prhpatiques ou sous-hpatiques
L'ascite y est inhabituelle, car le foie est gnralement sain ; elle est toutefois
parfois prsente, de faible abondance.
Il s'agit de :
- compression extrinsque du tronc porte ou d'une de ses branches, surtout la
veine splnique (HTP segmentaire) par une lsion tumorale, des adnopathies
infectieuses ou malignes ;
- atrsie de la veine porte ;
- thrombose portale : si lsion infectieuse intra-abdominale (pylphlbite),
polyglobulie, ralentissement de la circulation porte si bloc sus-jacent, carcinome
hpato-cellulaire envahissant la lumire portale.
Blocs intrahpatiques
- Blocs postsinusodaux (80 % des HTP en Europe) : obstacle en aval du
sinusode, sur les veines centro-lobulaires, domin par la cirrhose.
- Blocs prsinusodaux : obstacle avant le sinusode sur la dernire ramification
portale :
- bilharziose ;
- fibrose hpatique congnitale ;
- sclrose hpato-portale.
Blocs sus-hpatiques
Le syndrome de Budd-Chiari est l'ensemble des manifestations lies l'existence
d'un obstacle organique total ou partiel l'coulement du flux sanguin sushpatique, quel que soit son niveau sur l'arbre veineux :
- maladie veino-occlusive (trs rare, secondaire la prise de certaines tisanes

jamacaines) ;
- ou irradiation hpatique.
Les lments du diagnostic sont les suivants :
- tableau aigu (hpatomgalie douloureuse) ou chronique ;
- l'chographie Doppler couleur, plus sensible que l'chographie classique,
remplace avantageusement les examens vasculaires invasifs (angioscanner,
veinographie sus-hpatique) ;
- tiologies :
- primitive : sur diaphragmes congnitaux, thrombopathie (syndrome
myloprolifratif, dficits congnitaux) ;
- secondaire : compression ou envahissement tumoral.
ASCITES PERITONEALES
Les ascites pritonales sont le plus souvent riches en protines (exsudat).
La cause la plus frquente est la carcinose pritonale.
Carcinoses pritonales secondaires
Une carcinose pritonale secondaire est la cause la plus frquente d'ascite
d'origine pritonale, rencontre au cours des cancers ovariens, digestifs,
hpatiques, des lymphosarcomes.
Clinique
Sur le plan clinique :
- soit la tumeur primitive est connue ;
- soit la carcinose pritonale va permettre son diagnostic ;
- soit le bilan tiologique de cette carcinose va rester ngatif ;
- douleurs abdominales et vomissements si occlusion ou subocclusion ;
- masse abdominale, nodule de la paroi ou du cul-de-sac de Douglas...
Examens paracliniques
- Ponction :
- liquide le plus souvent exsudatif, volontiers hmorragique, dans lequel on peut
mettre en vidence des cellules noplasiques dont les caractres cytologiques
peuvent orienter vers le cancer primitif ;
- parfois transsudat, surtout si ascite par HTP par infiltration maligne du foie.
- Elvation de diffrents lments qui sont peu fiables :
- augmentation du cholestrol : le plus simple ;
- les autres : LDH, fibronectine, ACE...
- La laparoscopie avec biopsies diriges, trs utile.
- Bilan tiologique : la recherche du cancer primitif s'impose dans tous les cas :

bilan digestif, ovarien, hpatique en premire intention.

- Bilan d'extension de la tumeur primitive.
Traitement
Si le traitement de la tumeur primitive est inefficace sur l'ascite, on pourra utiliser
un certain nombre de mthodes palliatives (patients dont l'esprance de vie est
courte) :
- traitement symptomatique par repos au lit et diurtiques ; les ascites malignes
sont souvent considres comme rfractaires ; ce traitement peut toutefois tre tent
en premire intention avant des mthodes plus agressives ;
- ponctions vacuatrices rptes avec compensation des pertes ;
- aspiration par sonde naso-gastrique si occlusion ;
- chimiothrapie systmique d'efficacit variable selon le type de cancer primitif ;
- effet prometteur de chimio-hyperthermie locale ;
- shunts type valve de Le Veen : assez bonne indication chez les patients dont
l'esprance de vie est suprieure 1 mois.
Tuberculose pritonale
La tuberculose pritonale est rare de nos jours.
Clinique
On la rencontre souvent chez des patients jeunes, transplants, immigrs, mais elle
peut se voir chez les Europens :
- soit latente ;
- soit symptomatique, associant des degrs variables altration de l'tat gnral
(anorexie, perte de poids), fivre, sueurs nocturnes, douleurs abdominales, ascite
d'abondance variable frquente, palpation d'une ou plusieurs masses abdominales ;
- parfois associe des signes de tuberculose pulmonaire, urognitale...
Examens paracliniques
- Ponction d'ascite : typiquement, liquide exsudatif (plus de 25 g/l de protides),
lymphocytaire (plus de 1 000 lments/mm3 dont plus de 70 % de lymphocytes)
avec parfois prsence de BK l'examen direct ou en culture.
- Parfois, la laparoscopie avec biopsies diriges est ncessaire pour confirmer le
diagnostic (aprs vacuation de l'ascite) montrant un pritoine trs inflammatoire
avec de nombreuses adhrences couvertes d'un semis de granulations blanchtres.
- Intradermoraction, recherche de localisations pulmonaires, urognitales,
digestives (rares).
Traitement

Le traitement consiste en une chimiothrapie antituberculeuse par trithrapie ou

quadrithrapie (INH, rifampicine, thambutol, pyrazinamide).
Cancer primitif du pritoine
Le msothliome pritonal est rare (0,02 0,7 % de l'ensemble des tumeurs) et
survient le plus souvent chez des sujets exposs l'amiante. C'est une tumeur
localement invasive avec dissmination dans la cavit pritonale et infiltration en
surface des organes avoisinants.
Clinique
- Dbut insidieux : troubles dyspeptiques, vagues douleurs abdominales,
conservation de l'tat gnral.
- Apparition d'une ascite abondante, tenace, rcidivante.
- Puis formation d'une ou plusieurs masses abdominales ou pelviennes, donnant
la palpation une sensation de gteau pritonal (agglomration de nodules
tumoraux et d'anses intestinales).
Examens paracliniques
- Ponction : liquide citrin, habituellement exsudatif, rarement hmorragique, avec
parfois des cellules noplasiques et un taux de LDH lev avec rapport LDH
ascite/LDH plasma suprieur 1 ; dosage de lacide hyaluronique.
- Echographie abdominale : masses chognes solides, msentriques,
piploques, paritales, ressemblant des ganglions.
- La laparoscopie a un rendement faible.
- La laparotomie exploratrice fait souvent le diagnostic, montrant des nodules
irrguliers, blanchtres, nacrs, de 1 2 mm de diamtre, dissmins sur un
pritoine parital non inflammatoire et sur la surface des organes abdominaux,
souvent confluents.
Traitement
Traitement par polychimiothrapie (efficacit limite).
Causes pritonales rares
Pritonite granulomateuse
- Fongique ou parasitaire : candidose, Coccidioides immitis...
- Sarcodose.
- Raction corps tranger : baryte, amidon, talc...
Vascularite

Lupus rythmateux systmique, purpura rhumatode...

Divers
Gastro-entrite osinophile, maladie de Whipple, endomtriose...
ASCITES D'ORIGINE OVARIENNE
Ascites noplasiques
Voir Carcinomes pritonales secondaires . L'ascite apparat dans 20 50 %
des cas ; c'est souvent le premier signe qui permet le diagnostic.
- Tumeur primitive :
- le plus souvent adnocarcinome sro-papillaire ou endomtriode (80 %) ;
- ailleurs : tumeurs de la granulosa, dysgerminomes, kystes dermodes, tratomes ;
- cancers secondaires type tumeur de Krkenberg.
- Sa dcouverte impose :
- la recherche de la noplasie primitive : touchers pelviens, chographie pelvienne,
scanner, clioscopie-biopsies aprs vacuation, laparotomie ;
- un bilan d'extension secondaire.
Syndrome de Demons-Meigs
Le syndrome de Demons-Meigs est de pathognie mal connue.
- Sur le plan clinique, c'est l'association :
- d'un hydrothorax transsudatif, le plus souvent droit, gnralement le premier
signe ;
- d'une ascite transsudative, souvent abondante et qui se reproduit ;
- d'une tumeur bnigne de l'ovaire : fibrome ovarien (80 %), thcome (10 %),
tumeur de la granulosa (5 %).
- Traitement : l'ablation de la tumeur ovarienne fait disparatre les panchements.
Hyperstimulations ovariennes graves
Hyperstimulations ovariennes graves par injections de gonadotrophines
chorioniques en quantits exagres.
ASCITES PANCREATIQUES
De survenue non rare au cours des pancratites subaigus et chroniques en rapport
avec la rupture de faux kystes et/ou d'une ncrose segmentaire du pancras (rupture
canalaire) : thorie de la pritonite pancratique entretenue par le passage direct
des enzymes dans la cavit pritonale.
Clinique

- Ascite associe des signes vocateurs d'une pathologie pancratique : douleurs

abdominales, amaigrissement parfois majeur, lsions de cytostatoncrose.
- Ailleurs, ascite rvlatrice dans un contexte d'intoxication thylique qui ne doit
pas faire rapporter obligatoirement l'ascite une cirrhose ventuelle.
- Association frquente d'un panchement pleural (30 %), le plus souvent gauche.
Examens paracliniques
- Ponction d'ascite : habituellement liquide exsudatif riche en amylases avec
rapport amylase ascitique/amylase srique suprieur 1 : en effet, une lvation de
l'amylase dans l'ascite qui reste infrieure l'amylase srique oriente vers une
origine cirrhotique, plus que pancratique, de l'ascite.
- Diagnostic de la maladie pancratique : biologie, ASP, chographie abdominale,
scanner, cholangiowirsungographie rtrograde.
Traitement
L'ascite semble tre une indication la chirurgie pancratique, du fait du risque
d'altration rapide de l'tat gnral, mais le traitement mdical par analogue de
somatostatine (Sandostatine*) ou le drainage percutan sont des alternatives
intressantes la chirurgie.
ASCITE BILIAIRE
- C'est une cause rare d'ascite rvle par un tableau gravissime de pritonite ou
rarement ascite non douloureuse.
- La ponction exploratrice ramne un liquide verdtre riche en bilirubine.
- Les causes sont :
- la chirurgie biliaire ;
- la ponction hpatique ;
- le traumatisme ;
- la cholcystite.

[J15]Cas particuliers
ASCITE CHYLEUSE
Dfinition : panchement de liquide lymphatique dans la cavit pritonale, rare,
mais de haute valeur diagnostique en faveur d'une pathologie lymphatique.
Diagnostic
Diagnostic positif

- Clinique :
- aucune particularit l'examen abdominal ;
- souvent associe des manifestations dues aux perturbations de la circulation
lymphatique : dme des membres infrieurs, parfois lymphdme, chylothorax,
syndrome d'entropathie exsudative.
- Biologie : la ponction, on rencontre trois caractres particuliers :
- aspect lactescent ;
- importante teneur en lipides suprieure 1 g/l dont plus de 75 % de triglycrides
(sous forme de chylomicrons et de VLDL) ;
- liquide lymphocytaire avec plus de 70 % de lymphocytes.
Diagnostic diffrentiel
- Ascite chyliforme, macroscopiquement lactescent mais pauvre en lipides et riche
en protines : aspect en rapport avec la prcipitation des protines.
Etiologies
Ascite chyleuse par oblitration
L'ascite chyleuse par oblitration ou compression des voies lymphatiques (80 %)
doit toujours tre voque devant une ascite chyleuse franche avec taux de lipides
suprieur 3 g/l :
- adnopathies malignes : les plus frquentes, primitives (maladie de Hodgkin,
lymphomes non hodgkiniens) ou secondaires (mtastases d'un cancer digestif ou
gnito-urinaire) ;
- atteintes tumorales du msentre ;
- exceptionnellement, atteinte inflammatoire du msentre ;
- thrombose de la veine sous-clavire : obstacle au drainage du canal thoracique.
Ascites chyleuses traumatiques
- Ascites chyleuses traumatiques (10 %) : rupture traumatique ou blessure
chirurgicale de la citerne de Pecquet ou du canal thoracique.
- Complication classique aprs duodno-pancratectomie, greffe rnale, cure
d'anvrisme.
Ascite chyleuse par hyperpression lymphatique
- Augmentation de production lymphatique qui dborde les capacits du canal
thoracique (lipides gnralement infrieurs 3 g/l).
- Cirrhose hpatique : l'ascite chyleuse y est rare (4 % des ascites cirrhotiques),
facteur de mauvais pronostic.
- Autres : maladie cardio-vasculaire avec augmentation de pression cave

(pricardite chronique constrictive, insuffisance cardiaque droite), syndrome de

Budd-Chiari, syndrome nphrotique.
Ascites chyleuses primitives
Pathologie lymphatique dysgntique (20 %).
Traitement
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique est identique :
- repos au lit ;
- rgime sans sel ;
- diurtiques ;
- ponctions vacuatrices ;
- ventuellement perfusions d'albumine, de plasma.
Traitement dittique
le traitement dittique est utilis dans les ascites chyleuses chroniques en
attendant l'efficacit d'un traitement mdical ou chirurgical spcifique,
systmatiquement et de faon prolonge dans les ascites chyleuses essentielles et
primitives (dysgnsie) avant chirurgie restauratrice :
- son but est de diminuer la production de lymphe intestinale en supprimant
l'apport de triglycrides chane longue ;
- rgime : 5 g de lipides/24 h (apport normal : 80 100 g/24 h), suppression de
toutes les graisses animales ou vgtales et des graisses de cuisson ;
- traitement substitutif par triglycrides chane moyenne (Liprocil*, Tricme*,
Tricryl*) 30 50 g/j.
MALADIE GELATINEUSE DU PERITOINE
La maladie glatineuse du pritoine est une atteinte rare de l'adulte de plus de 40
ans, maligne ou bnigne.
Diagnostic positif
- Clinique : ascite d'abondance variable.
- A la ponction : liquide de couleur ambre, parfois rose, de consistance
visqueuse due la prsence d'une mucoprotine type sialomucine (substance
hyaline amorphe, PAS positif).
Diagnostic tiologique
Elle rsulte de la rupture intrapritonale d'un organe mucoscrtant ; il existe trois

tiologies essentielles :
- ovarienne : kyste mucode le plus souvent bnin, rarement malin
(cystadnocarcinome mucineux) ;
- appendiculaire (un tiers des cas) : le plus souvent mucocle appendiculaire ;
- pritonale : tumeurs malignes :
- primitives : pritonales (ou point de dpart non retrouv) ;
- secondaires : mtastases de cancers digestifs, surtout colique droit ou
pancratique.
Traitement
- Exrse de la lsion causale aprs vacuation de l'panchement.
- Exrse complte si possible, souvent mutilante, suivie d'une chimiothrapie
intrapritonale (mthode de Sugarbacker).
- Utilisation par voie locale :
- d'enzymes protolytiques ;
- voire d'une chimiothrapie antimitotique intrapritonale et gnrale dans
certains cas de mauvais pronostic (tumeurs ovariennes en particulier) ou si le
diagnostic tiologique n'est pas fait.

[J1]Cancer de l'estomac
diagnostic - volution - principes du traitement
Pr. S. ROHR, chirurgien des hpitaux - Pr. C. MEYER, chef du service de chirurgie gnrale et digestive
professeurs la facult de mdecine de Strasbourg
centre de chirurgie viscrale durgence et de transplantation - CHU Hautepierre - Strasbourg

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES
Adnocarcinome
L'adnocarcinome reprsente 90 % des cancers gastriques.
Classification macroscopique
La classification macroscopique couramment adopte est celle de Borrmann.
- Le type I correspond au cancer gastrique vgtant (25 % des cas).
- Le type II, au cancer gastrique avec ulcration ou ulcrocancer (15 20 % des
cas).
- Le type III, au cancer gastrique rosif (10 15 % des cas).
- Le type IV au cancer gastrique infiltrant (30 35 % des cas) pouvant revtir
deux aspects particuliers : la linite plastique et le cancer collode. Dans la linite
plastique, l'estomac a un aspect macroscopique rtract, aux parois paissies et
rigides. Sa couleur blanche, voquant le lin, lui a donn son nom.
- A cette classification, il convient d'ajouter le cas particulier du cancer
superficiel in situ ou cancer gastrique muco-rosif (10 % des cas environ).
Aspect microscopique
En ce qui concerne l'aspect microscopique, ladnocarcinome est le type le plus
frquent.
- La forme diffrencie est faite de cellules basophiles ou mucoscrtoires, qui se
runissent en formant des tubes, des cordons comparables aux structures du cancer
colique.
- La classification histologique de Lauren diffrencie les formes intestinales
diffrencies des formes diffuses indiffrencies.
Linite plastique
La linite plastique constitue une entit part.

Elle est faite de cellules carcinomateuses indpendantes, basophiles, anaplasiques

ou en bague chaton, isoles dans un abondant stroma fibreux et infiltrant toutes
les couches sans modifier l'architecture de la paroi.
Tumeurs carcinodes
Ce sont des tumeurs endocrines dont la localisation gastrique reprsente environ
5 % de l'ensemble de ces atteintes.
Sarcomes
Les sarcomes sont rares. Le type le plus souvent retrouv est le liomyosarcome.
Les schwannomes malins, les fibrosarcomes et les liposarcomes sont exceptionnels.
Lymphome
Les lymphomes malins non hodgkiniens :
- sont souvent localiss l'estomac, parfois de faon isole, et forment 8 % des
cancers gastriques ;
- sur le plan macroscopique, ils ressemblent une lsion ulcre, parfois
infiltrante.
Les lymphomes hodgkiniens, rares au niveau gastrique, se reconnaissent aux
cellules de Sternberg typiques de cette pathologie.
Tumeurs secondaires
Les carcinomes mtastatiques simulent en tous points une tumeur primitive.
Leurs origines les plus frquentes sont le sein, les bronches, le foie et le rein, plus
rarement des choriocarcinomes et des mlanomes malins.
[J16]FORMES EVOLUTIVES
Propagation par contigut
En l'absence de traitement, le cancer gastrique peut se propager par contigut
aux organes voisins, notamment le pancras, le clon, le foie ou la rate.
- L'atteinte des autres segments du tube digestif est possible par diffusion des
cellules cancreuses.
- En particulier, on note l'atteinte de l'sophage dans les cancers du cardia ou
encore l'atteinte colique ou rectale, dans les linites.
Lymphophilie
Le cancer gastrique est lymphophile.
- Il existe deux grands courants lymphatiques de drainage :
- la voie hpato-gastro-splno-colique ou courant gauche, qui draine la chane

gastrique gauche, splnique et hpatique, allant vers le tronc cliaque et de l vers

les ganglions pararnaux gauches ;
- la voie hpato-gastro-colo-entrique ou courant droit, qui regroupe les
collecteurs satellites de la veine gastro-piploque droite, ceux de la chane
hpatique accessoire, qui longent la veine porte contre-courant, et les collecteurs
rtropancratiques.
- L'ensemble de ces courants lymphatiques gagne les ganglions msentriques
suprieurs puis les ganglions interaortico-caves.
- Toutefois, il existe des ganglions lymphatiques longs, allant directement de la
paroi gastrique aux ganglions les plus loigns sans relais intermdiaires.
Mtastases
Les mtastases se localisent prfrentiellement au foie puis aux poumons, aux
glandes surrnales, aux ovaires, la thyrode et la peau. Cependant, tous les
organes peuvent tre touchs.
- La diffusion pritonale est frquente et parfois prcoce. Il peut s'agir soit de
carcinose pritonale avec ou sans ascite, soit d'infiltration distance de certains
organes, digestifs ou non, coloniss par des cellules cancreuses libres dans la
cavit abdominale.
- Les tumeurs dites de Krkenberg sont des mtastases ovariennes
unilatrales ou bilatrales, quelquefois rvlatrices du cancer gastrique.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
SIGNES CLINIQUES
Douleur
La douleur est le symptme rvlateur dans environ 75 % des cas :
- il s'agit soit d'une douleur de type ulcreux, rythme par les repas et calme par
les anti-acides ;
- soit de douleurs atypiques : sensations de pesanteur gastrique, de brlures ;
- la douleur est exceptionnellement violente.
Signes gnraux
L'amaigrissement, l'anorexie et l'asthnie s'observent dans plus de la moiti des
cas :

- la perte de poids est en moyenne de 5 6 kg ; elle peut dpasser 20 kg ;

- l'anorexie dbute souvent par une anorexie lective pour les viandes, puis
devient globale ;
- l'asthnie est d'autant plus marque que le cancer est volu.
- Les vomissements apparaissent tardivement et sont l'apanage des localisations
orificielles (cardia, pylore).
- Les hmorragies digestives :
- sont rarement sous formes extriorises (hmatmse ou mlna) ;
- il s'agit le plus souvent d'un saignement occulte responsable d'anmie.
- La dysphagie peut rvler un cancer du cardia.
- Les signes cliniques rares peuvent tre :
- des phlbites des membres infrieurs (phlbite de Trousseau) ;
- une fivre au long cours ;
- des syndromes paranoplasiques (acanthosis nigricans, kratose sborrhique
multiple, neuropathies priphriques).
EXAMEN CLINIQUE
L'examen clinique est le plus souvent normal, surtout dans les formes prcoces.
Dans les formes volues, la palpation abdominale peut mettre en vidence une
masse pigastrique, une hpatomgalie ou une ascite.
L'examen du cou recherchera une adnopathie sus-claviculaire gauche.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examens biologiques standards
Les examens biologiques peuvent mettre en vidence des signes non spcifiques :
anmie, augmentation de la vitesse de sdimentation.
Marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux servent peu au diagnostic ; ils aident essentiellement la
surveillance thrapeutique.
- Le CA 72,4 serait prsent dans la moiti des cas de cancers gastriques. Il est
spcifique des adnocarcinomes, mais quelle que soit leur origine.
- L'ACE peut voir son taux augmenter. Il n'a pas de valeur de spcificit et n'est
corrl ni la taille ni au stade de la tumeur.
- Le CA 19,9 est galement peu spcifique des cancers gastriques.
Endoscopie gastrique
Des biopsies diriges et multiples doivent tre ralises devant toute zone
suspecte. On peut y associer un examen cytologique, obtenu par lavage-aspiration

ou par brossage.
- L'aspect endoscopique ne pose habituellement pas de problme de diagnostic
positif dans les formes invasives vgtantes, nodulaires ou ulcrovgtantes. Les
biopsies systmatiques et multiples permettent habituellement le diagnostic dans
ces formes.
- La forme invasive infiltrante n'est pas toujours facile reprer dans sa forme
localise.
- La muqueuse est paissie, donnant un aspect en marche d'escalier.
- A un stade plus avanc, l'estomac prend un aspect rigide, indilatable, fig et
immobile.
- Cette forme correspond, en histologie, la linite gastrique.
- Le cancer superficiel revt plusieurs aspects, pouvant donner le change une
pathologie bnigne.
- Il peut s'agir de lsions surleves, de diagnostic facile, planes ou ulcres, de
diagnostic beaucoup plus difficile car pouvant ressembler un ulcre bnin.
- Des biopsies nombreuses et rptes en permettront le diagnostic.
Transit baryt so-gastro-duodnal
Le transit baryt so-gastrique n'est plus ralis en premire intention en raison
des progrs de l'endoscopie.
- Le cancer gastrique ulcr se caractrise par une ulcration plus ou moins
creusante entoure d'un bourrelet crant un aspect de niche ou en mnisque .
- Dans le cancer gastrique infiltrant, l'estomac est transform en un tube atone
franchi rapidement par la baryte, consquence de l'incontinence cardiale et
pylorique.
- Dans les formes de dbut, l'image radiologique est celle d'une raideur
segmentaire laquelle s'associent un rtrcissement du segment atteint et une
absence de contractions.
BILAN D'EXTENSION
Radiographies standards
La radiographie de l'abdomen sans prparation n'apporte pratiquement aucun
renseignement.
La radiographie du thorax peut permettre la dcouverte de mtastases pulmonaires.
Echographie abdominale
L'chographie permet rarement d'apprcier les tumeurs gastriques.
Elle reprsente, en revanche, l'examen le plus fiable pour mettre en vidence les
mtastases hpatiques.

Les adnopathies sont plus difficilement individualises par cet examen.

Scanner abdominal et thoracique
Le scanner abdominal est l'examen de rfrence pour apprcier les rapports de la
tumeur avec les organes de voisinage.
Il est moins fiable que l'chographie pour le diagnostic de mtastases hpatiques.
Il ne visualise des adnopathies pathologiques qu' partir de 1,5 cm de diamtre.
Un scanner thoracique associ au scanner abdominal est utile la recherche de
mtastases pulmonaires avec une sensibilit suprieure la radiographie du thorax.
Echoendoscopie
L'choendoscopie associe une sonde ultrasons un endoscope. Elle permet :
- d'une part, d'individualiser les couches paritales de l'estomac et donc
d'envisager leur envahissement potentiel ;
- et, d'autre part, de dcouvrir des adnopathies suspectes de malignit.
La fiabilit de l'choendoscopie est proche de 75 %, ce qui est suprieur aux
rsultats scanographiques.
Les rsultats de l'choendoscopie ne modifient toutefois pas fondamentalement le
traitement.

[J15]Classification TNM des cancers gastriques

La classification T (tumeur), N ( node : ganglion), M (mtastase) des cancers
gastriques tient compte de l'envahissement parital, ganglionnaire, de la prsence
ou non de mtastases.
Il s'agit d'une classification prthrapeutique (voir tableau 1).
La classification aprs intervention chirurgicale et examen anatomopathologique
de la pice opratoire est prcde de la lettre p (pTNM).
- T (tumeur) :
- To : pas de tumeur l'examen histologique de la pice ;
- Tis : tumeur in situ ;
- T1 : tumeur envahissant la muqueuse ou la sous-muqueuse ;
- T2 : tumeur envahissant la musculeuse ;
- T3 : tumeur envahissant la sreuse ;
- T4 : tumeur envahissant les organes de voisinage ;
- Tx : l'tendue de l'envahissement ne peut tre prcise.
- N (adnopathies rgionales) :
- No : pas d'envahissement des ganglions rgionaux ;
- N1 : envahissement des ganglions lymphatiques, jusqu' 3 cm de la tumeur
primitive, le long des courbures ;

- N2 : envahissement des ganglions lymphatiques distants de plus de 3 cm de la

tumeur primitive (ganglions satellites des artres gastrique gauche, splnique,
hpatique et du tronc cliaque) et autres ganglions rgionaux ;
- Nx : on ne dispose pas de conditions suffisantes pour classer les ganglions
lymphatiques rgionaux.
- M (mtastases distance) :
- Mo : absence de mtastases distance ;
- M1 : prsence de mtastases distance ;
- Mx : on ne dispose pas de conditions suffisantes pour apprcier la prsence de
mtastases distance.

[J15]Formes pronostiques
L'extension en profondeur, l'atteinte ganglionnaire, et bien videmment l'existence
de mtastases sont les lments les plus importants prendre en considration pour
le pronostic.
Extension en profondeur
L'extension en profondeur est dterminante ; l'atteinte de la sreuse (T3) et son
dpassement sont de mauvais pronostic.
Atteinte ganglionnaire
L'atteinte ganglionnaire semble constituer le facteur pronostique essentiel.
La survie 5 ans passe de 46 % pour les N -- (absence d'adnopathies
mtastatiques), 13 % pour les N + (prsence d'adnopathies mtastatiques).
Ce constat doit tre tempr, selon qu'il s'agit d'envahissement des ganglions
pritumoraux ou d'envahissement des ganglions distaux et pdiculaires.
Prsence de mtastases
La survie est en moyenne infrieure 10 mois en prsence de mtastases. Elle est
d'autant plus courte qu'il existe des mtastases hpatiques, pulmonaires ou la
prsence d'une ascite.
Diffrenciation cellulaire
La diffrenciation cellulaire est un facteur histopathologique prendre en
considration dans le pronostic. Ce dernier est d'autant plus pjoratif :
- que la tumeur est moins diffrencie ;
- que les cellules sont aneuplodes (contenu en ADN anormal).

[J15]Traitement

La chirurgie est la base du traitement du cancer gastrique (voir figure 2).

Des progrs importants ont t observs ces 5 dernires annes dans l'efficacit de
la chimiothrapie.
Les traitements radiochimiothrapiques exclusifs sont rservs aux formes
avances de cancers gastriques, non accessibles la chirurgie.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Principes du traitement chirurgical curatif
L'intervention chirurgicale tentera d'tre curative et ne devra, de ce fait, comporter
aucun rsidu microscopique.
- Elle ncessitera, outre le geste de rsection gastrique (voir figure 3), un curage
ganglionnaire.
- Cette rsection potentiellement curative est dnomme R0.
- Les rsections R1 et R2 laissent en place, respectivement, des rsidus
microscopiques et macroscopiques, et sont considres comme palliatives.
Rsection gastrique
- L'tendue de la rsection gastrique dpend du sige de la tumeur :
- les cancers du corps de l'estomac (tiers proximal et moyen [voir figure 3])
justifient une gastrectomie totale emportant 2 cm de duodnum en aval du pylore ;
- les cancers antraux (tiers distal [voir figure 3]) ne ncessitent pas une
gastrectomie totale de principe, une rsection gastrique subtotale tant suffisante.
La rsection gastrique doit comporter toutefois 4 8 cm d'estomac en amont, selon
le type histologique (4 cm dans les formes histologiques diffrencies, 8 cm dans
les formes histologiques diffuses).
- La rsection gastrique peut tre largie des organes de voisinage (rate, queue
du pancras, clon).
Rtablissement de la continuit
- Le rtablissement de la continuit digestive se fait aprs gastrectomie totale :
- habituellement, selon le procd dcrit par Roux, utilisant une anse en Y. Il isole
la deuxime anse jjunale, en lascensionnant sans tension jusqu' l'sophage.
Le segment proximal est anastomos cette anse. L'anastomose so-jjunale
peut tre manuelle ou mcanique et est faite la pince mcanique circulaire ;
- les autres techniques, de pratique plus rare, visent raliser un nogastre ou
permettre un transit physiologique en utilisant une anse grle interpose, permettant
une anastomose avec l'sophage d'une part et le duodnum, d'autre part.
- Le rtablissement de la continuit se fait aprs rsection gastrique subtotale, de
deux manires :

- soit par une anastomose gastro-duodnale (type Pan ou Billroth I) ;

- soit par une anastomose gastro-jjunale (type Polya ou Billroth II), utilisant la
premire anse jjunale place en prmsocolique ou en transmsocolique. Ce
dernier type de montage est le plus souvent ralis, en fonction de l'tendue de la
rsection gastrique.
Curage ganglionnaire
- Grce la prcision des connaissances anatomiques sur le drainage lymphatique
des cancers gastriques, la Socit japonaise de recherche sur le cancer gastrique a
dcrit seize gtes de drainage lymphatique, rpartis en trois groupes :
- le groupe 1 correspond aux ganglions prigastriques ;
- le groupe 2, aux ganglions de la cliaque (tronc cliaque, artre hpatique,
artre gastrique gauche, artre splnique) ;
- le groupe 3, aux ganglions distaux qui sont habituellement considrs comme
des mtastases.
- Le curage de type D1 emporte les ganglions du groupe 1, D2 du groupe 2, D3
du groupe 3.
Principes des interventions palliatives
Les interventions palliatives ont pour but de traiter le syndrome orificiel,
responsable d'une obstruction haute tumorale antro-pylorique.
- L'intervention utilise de prfrence est la gastro-entro-anastomose, ralisant
un court-circuit alimentaire en amont de la tumeur.
- La jjunostomie d'alimentation constitue un geste de dernier recours sur des
cancers avancs.
TRAITEMENT CHIMIOTHERAPIQUE
Les cancers de l'estomac font partie des tumeurs de l'appareil digestif les plus
accessibles la chimiothrapie.
Des tudes sur l'usage de polychimiothrapies ont montr des rsultats
prliminaires prometteurs.
Principes du traitement chimiothrapique
La totalit des agents anticancreux ont t tests dans le cancer de l'estomac. Sept
drogues sont reconnues efficaces :
- le 5-fluoro-uracile ;
- l'adriamycine ;
- le cisplatine ;
- le mthotrexate ;
- la mitomycine C ;

- l'toposide ;
- le BCNU.
Ce sont des associations de drogues (polychimiothrapie) qui sont les plus
efficaces.
- Les plus connues sont :
- le FAMTX (5-fluoro-uracile, adriamycine, mthotrexate) ;
- l'EAP (toposide, adriamycine, cisplatine).
- Certains protocoles utilisent une modulation du 5-fluoro-uracile par l'acide
folinique afin d'augmenter son efficacit. Ces protocoles sont efficaces en terme de
rponse tumorale, au prix d'une toxicit hmatologique importante.
- Des travaux rcents tendent montrer que des associations plus simples (5fluoro-uracile et cisplatine) permettent de combiner une efficacit importante
avec une bonne tolrance.
Radiochimiothrapie
L'association radiothrapie et chimiothrapie est logique sur le plan exprimental.
Sur le plan clinique, toutefois, son efficacit n'a t observe que dans des formes
avances, non accessibles la chirurgie.
Chimiothrapie intrapritonale avec hyperthermie
Le but du traitement par chimiothrapie intrapritonale avec hyperthermie (CHIP)
est d'augmenter l'efficacit de la chimiothrapie en tenant compte de la synergie
observe avec l'hyperthermie, notamment dans les cas de cancers haut risque de
dissmination mtastatique ou de carcinose pritonale. Les rsultats actuellement
publis sont discordants et cette technique est du domaine de la recherche clinique.
INDICATIONS
Les indications dpendent de :
- l oprabilit du malade (tat gnral, pathologie cardio-respiratoire
associe) ;
- et de facteurs tumoraux (stade TNM de la tumeur).
(Voir figure 4 : schma thrapeutique du cancer de l'estomac et tableau 5 :
rcapitulation des indications thrapeutiques dans le cancer gastrique.)
Tumeurs classes M1
- La prsence de mtastases distance (pulmonaires, hpatiques, susclaviculaires), en l'absence de syndrome orificiel ou d'hmorragie tumorale grave,
fait discuter l'opportunit d'une rsection gastrique.
- La prsence d'un syndrome orificiel fera raliser, si l'tat gnral du malade le
permet, une gastro-entro-anastomose.

- L'indication de la chimiothrapie est logique, mais sera prescrite en fonction de

l'tat du malade. En cas de rponse tumorale, elle doit tre poursuivie jusqu'
rgression maximale des lsions.
- Dans ces traitements palliatifs, la qualit de vie doit tre privilgie.
Tumeurs classes T1, T2, T3, N0 ou N1 ou N2, M0
Tumeurs antro-pyloriques
Les tumeurs antro-pyloriques (tiers distal) :
- seront traites par une rsection gastrique subtotale ou une gastrectomie totale.
La survie 5 ans ne semblant pas influence par le type de chirurgie, la mortalit et
la morbidit opratoire tant suprieures en cas de gastrectomie totale ;
- le curage ganglionnaire sera de type D1 ou D2, la survie tant nettement
amliore par le curage D2 dans les sries japonaises et allemandes.
Tumeurs de la partie suprieure et moyenne de l'estomac
Les tumeurs de la partie suprieure et moyenne de l'estomac seront traites par une
gastrectomie totale avec un curage de type D1 ou D2. Ce curage s'accompagnera
d'une splnectomie.
Tumeurs classes T2 ou T3 ou T4, N2, M0
- Les tumeurs extirpables avec prsence d'adnopathies mtastatiques du groupe 3,
selon la classification japonaise (apprcies sur des prlvements extemporans
peropratoires) seront traites par une rsection gastrique ou une gastrectomie
totale sans curage extensif, aucune tude n'ayant prouv de manire formelle
l'intrt d'une telle lymphadnectomie.
- Dans ces cas, une chimiothrapie noadjuvante (avant l'intervention) peut tre
propose.
- Son but est double : augmenter la possibilit de rsection complte de la tumeur
et traiter de faon prcoce d'ventuelles micromtastases.
- Cette stratgie thrapeutique ne fait pas l'objet d'un consensus et doit rester du
domaine des essais thrapeutiques.
- La chimiothrapie adjuvante (postopratoire) est indique en cas de risque
mtastatique important (tumeur T3-T4 et/ou N3). Son intrt n'est toutefois pas
tabli de manire formelle actuellement.
RESULTATS
Complications de la chirurgie

Mortalit opratoire
La mortalit opratoire est infrieure 5 % avec des quipes ayant une
exprience suffisante.
Complications prcoces graves
Les complications prcoces graves sont surtout type de dsunion de
l'anastomose so-jjunale.
Complications tardives
Les complications tardives sont propres toutes les rsections gastriques, existant
plus volontiers aprs gastrectomie totale. Il s'agit surtout de troubles fonctionnels et
nutritionnels dont les plus importants sont :
- le dumping syndrome , qui associe des troubles digestifs type de diarrhe,
de nauses, des signes gnraux. Son traitement est fond sur des prescriptions
dittiques ;
- les squelles nutritionnelles, parmi lesquelles lamaigrissement est frquent,
souvent secondaires des erreurs dittiques, aprs gastrectomie totale ;
- lanmie est d'origine carentielle, portant sur le fer et l'absorption de vitamine
B12, d'o la ncessit d'une prescription systmatique et rgulire de cette vitamine
dans les suites opratoires.
Rsultats carcinologiques
Pronostic
Le pronostic du cancer de l'estomac reste mauvais, avec une survie globale, dans
les sries occidentales, de 15 % 5 ans. Les sries japonaises prsentent une
survie 5 ans suprieure 50 %.
Survie
Celle-ci, en effet, varie selon le stade de la tumeur et la possibilit d'une exrse
complte de la tumeur.
- Les rsections vise curative sont en moyenne de 58 % dans les sries
japonaises, contre 18 % pour les sries occidentales.
- Le nombre plus important de cancers traits aux stades prcoces et l'option d'une
chirurgie d'exrse tendue avec un curage ganglionnaire extensif systmatique
expliquent certainement les meilleurs rsultats des sries japonaises.

[J1]Cancer de l'sophage
pidmiologie - tiologie - diagnostic
O. BOUCHE, praticien hospitalier - F. DEVULDER, CCA
service d'hpato-gastro-entrologie - hpital Robert-Debr - CHU de Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
L'incidence du cancer de l'sophage varie beaucoup d'une rgion l'autre du
globe.
- On distingue les rgions haut risque (Afrique du Sud, Moyen-Orient, Asie...) et
les rgions risque faible (Europe).
- Nanmoins, la France fait partie des pays risque lev de cancer de
l'sophage avec 5 000 cas par an, soit 15 pour 1 000 000 d'habitants.
- En France, il est trs frquent dans le Calvados et l'Ille-et-Vilaine (incidence de
30 pour 100 000).
Le cancer de l'sophage reprsente 15 % des cancers digestifs.
- Il est beaucoup plus frquent chez l'homme avec un sex-ratio de 15.
- Il prdomine en milieu rural et dans les classes sociales dfavorises, peut-tre
cause des habitudes alcoolo-tabagiques et des carences alimentaires.
- Son incidence augmente avec l'ge jusqu' 75 ans.
Le cancer de l'sophage et un cancer des voies aro-digestives suprieures
(ORL) sont souvent associs :
- dans 10 % des cas, le cancer de l'sophage est prcd d'un cancer ORL
(mtachrones) ;
- ils sont dcouverts simultanment dans 8 18 % des cas (synchrones).
[J16]ETIOLOGIE
(Voir tableau 1.)
Facteurs exognes
Consommation d'alcool et de tabac :
- en France, 90 % des cas sont imputables une consommation d'alcool et de
tabac ;
- le risque est dose-dpendant, augmentant nettement en cas d'intoxication mixte :
risque multipli par 45 si la consommation est suprieure 20 cigarettes par jour et
de plus de 1 litre de vin par jour.

Autres facteurs :
- alimentaires :
- le rle des fibres de silice contenues dans la farine de millet en Chine est connu ;
- le rle de carences nutritionnelles en protines animales, en vitamine A et C, en
riboflavine, en zinc, en slnium demande confirmation ;
- la consommation de sutkted (mlange d'opium et de rsidus d'opium) est un
facteur favorisant ;
- irritation thermique par boissons chaudes ou nourriture comme le th chaud et
la polenta ;
- radiations ionisantes dont le rle est suggr par un risque plus lev :
- chez les survivants de l'explosion atomique d'Hiroshima ;
- si antcdent d'irradiation mdiastinale (maladie de Hodgkin, cancer du sein) ;
- agents infectieux :
- Papillomavirus ;
- mycotoxines.
Facteurs endognes
Certaines lsions chroniques de l'sophage prdisposent au cancer de l'sophage
et sont retrouves dans environ 10 % des cas. Il s'agit :
- des lsions cicatricielles aprs brlures caustiques ou aprs radiothrapie :
- surtout en cas de stnose ncessitant des dilatations multiples ;
- les stnoses drives par plastie colique semblent l'abri de cette complication
tardive ;
- de l'endobrachy-sophage (EBO), qui comporte un risque de dgnrescence
faible en adnocarcinome de l'ordre de 15 % (son incidence est en augmentation) :
- c'est un mode de rparation inhabituel de l'sophagite peptique par reflux ;
- dans l'endobrachy-sophage, les cardias anatomique et muqueux ne concident
plus par remplacement cicatriciel de la muqueuse malpighienne par de la muqueuse
glandulaire ;
- du mga-sophage (ou achalasie) par sophagite chronique due la stase ;
- de la dysphagie sidropnique (ou syndrome de Plummer-Vinson) ;
- le risque de dgnrescence n'est pas prouv dans :
- les tumeurs bnignes ;
- les diverticules ;
- l'sophagite par reflux sans endobrachy-sophage.
Des facteurs gntiques transmis (tylose) ou acquis (oncognes, antioncognes...) jouent un rle.
[J16]ANATOMOPATHOLOGIE

Aspect macroscopique
La forme la plus frquente est ulcrovgtante (lobe d'oreille).
Les formes vgtantes, ulcres ou infiltrantes, sont plus rares.
Sige
Le cancer de l'sophage est situ par ordre de frquence :
- au tiers infrieur, sous la crosse et en rapport avec l'oreillette gauche et l'aorte,
dans 50 % des cas ;
- au tiers moyen, au niveau de la crosse en rapport avec la carne et les bronches
souches, dans 30 % des cas ;
- au tiers suprieur, au-dessus de la crosse aortique en rapport avec la trache,
dans 20 % des cas.
Histologie
Le type pidermode (malpighien) reprsente 90 % des cas :
- il est bien ou peu diffrenci ;
- il existe des formes rares cellules fusiformes : pseudo-sarcomes.
Ladnocarcinome est plus rare :
- mais son incidence augmente dans plusieurs pays, dont la France ;
- issu de la dgnrescence d'un endobrachy-sophage ;
- parfois difficile diffrencier d'un cancer du cardia infiltrant l'sophage ;
- existence de formes mixtes : muco-pidermode ou adnode kystique.
Les autres types sont exceptionnels : indiffrencis petites cellules, sarcomes,
lymphomes, mlanomes, mtastases...
Extension
Son mode de propagation en fait la gravit.
Extension locale
- Lextension en hauteur :
- est favorise par la laxit de la sous-muqueuse et la richesse du rseau sanguin et
lymphatique ;
- existence de nodules de permation frquents distance de la lsion primitive.
- Lextension en profondeur :
- travers la musculeuse la graisse mdiastinale puis aux organes de voisinage :
plvre, arbre tracho-bronchique, aorte, pricarde, veine azygos, veine
pulmonaire... ;
- aucune sreuse ne fait obstacle l'envahissement.
Extension lymphatique

Lextension lymphatique se fait rapidement :

- latralement : latro-sophagien, intertracho-bronchique, rcurrentiels gauches
;
- vers le bas : ganglions cliaques et coronaires stomachiques ;
- vers le haut : ganglion cervicaux et sus-claviculaires ;
- des relais peuvent tre sauts.
Extension gnrale
L'extension gnrale se fait par voie veineuse et les mtastases vers le foie, les
poumons, les os, le cerveau, la peau sont plus tardives.
Classifications
Plusieurs classifications vise pronostique ont t proposes :
- hauteur tumorale radio-endoscopique (environ 5 cm) ;
- diamtre tumoral au scanner (environ 3 cm) ;
- TNM internationale (voir tableau 2) :
- o les ganglions sus-claviculaires et cliaques sont considrs comme des
mtastases (M+) pour les cancers intrathoraciques ;
- o l'extension paritale (T) est bien apprcie par l'choendoscopie (voir figure
3).

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
CLINIQUE
Dysphagie
C'est une sensation de gne la dglutition, vocatrice d'une stnose organique si :
- elle est d'apparition rcente ;
- elle est d'abord simple accrochage puis gne lective pour les solides,
rapidement volutive ;
- entrane rapidement une dnutrition.
Elle est parfois associe des rgurgitations, des ructations douloureuses et, un
stade tardif, une sialorrhe.
C'est un signe tardif tmoignant d'un cancer dj volu.
Autres signes

Paralysie de la corde vocale gauche

La paralysie de la corde vocale gauche par envahissement du nerf rcurrent
gauche provoque une dysphonie.
Toux la dglutition
La toux la dglutition est toujours pjorative avec plusieurs causes possibles :
- par fistule so-trachale ou so-bronchique ;
- par fausse route par trouble de la dglutition li une paralysie rcurrentielle ;
- par inhalation de rgurgitation par stnose du tiers suprieur.
Douleur
On peut retrouver une douleur :
- dorsale interscapulaire, souvent l'expression d'une mdiastinite noplasique ;
- pigastrique transfixiante par envahissement cliaque ;
- osseuse par mtastases.
Hmorragie digestive
Une hmorragie digestive :
- est rarement responsable d'une anmie ferriprive ;
- parfois, hmatmse massive par fistule so-aortique rapidement fatale.
Infection broncho-pulmonaire
Infection broncho-pulmonaire par fausse route ou fistule.
Dyspne inspiratoire
Dyspne inspiratoire par compression trachale.
Syndrome de Claude-Bernard-Horner
Syndrome de Claude-Bernard-Horner par lsion du sympathique cervical.
D'exceptionnels cancers dbutants dcouverts fortuitement chez les sujets porteurs
d'un cancer ORL ou d'une cirrhose sont asymptomatiques.
Examen physique
Palper :
- les creux sus-claviculaires la recherche d'un ganglion de Troisier gauche ;
- une ventuelle hpatomgalie mtastatique.
L'auscultation recherche un frottement pricardique, un panchement pleural.
L'examen de la cavit buccale recherche une seconde localisation.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Endoscopie digestive
Ralise en premire intention, l'endoscopie digestive permet d'affirmer le
diagnostic de cancer de l'sophage.
Elle prcisera :
- le sige de la tumeur par rapport aux arcades dentaires et au cardia ;
- laspect macroscopique habituellement ulcrovgtant en lobe doreille ,
saignant au contact de l'endoscope, plus rarement infiltrant ;
- l'aspect indur sous la pince ;
- le diamtre de la lumire sophagienne.
Elle permettra de raliser :
- des biopsies multiples et des brossages cytologiques, si ces biopsies sont
techniquement difficiles ;
- les colorations au lugol ou au bleu de toluidine, permettant de rechercher des
zones de muqueuse anormale distance de la lsion principale.
Cas particulier des cancers superficiels :
- 80 % sont visibles l'endoscopie si l'examen est attentif ;
- on note une anomalie du relief (microrosion ou surlvation) et/ou de couleur
(rouge ou blanche) ;
- l'utilisation de colorations amliore la rentabilit diagnostique (lugol ou bleu de
toluidine).
Transit sophagien
Le transit sophagien a davantage un intrt iconographique prthrapeutique, en
prcisant le sige et l'tendue en hauteur de la stnose.
Il visualisera des aspects caractristiques :
- une forme infiltrante provoquant un rtrcissement irrgulier et excentr ;
- une forme bourgeonnante responsable d'une lacune irrgulire marcageuse ;
- une forme ulcrovgtante induisant une image de niche cerne d'un mnisque.
Il faut viter la baryte si une fistule so-respiratoire est suspecte.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Ils ne posent pas de problme si une endoscopie avec biopsie est ralise devant
toute dysphagie ou anomalie sophagienne radiologique, si minime soit-elle.
Diagnostic diffrentiel d'une dysphagie
(Voir question Dysphagie .)
Interrogatoire

L'interrogatoire limine :
- les fausses dysphagies : anorexie, pathologies bucco-pharynges, asialie,
dentation, globus hystericus, dyspepsie, odynophagie ;
- les diagnostics vidents : postopratoire, caustique, corps trangers.
Endoscopie
Une dysphagie impose une endoscopie qui permettra d'voquer :
- un cancer ORL ou du cardia ;
- une tumeur bnigne ;
- une sophagite peptique, infectieuse, mdicamenteuse, radique ;
- une compression extrinsque de l'sophage par une tumeur extrinsque ;
- un anneau ou un diverticule.
Autres examens
En cas de normalit de l'endoscopie, un transit baryt, une manomtrie et/ou une
choendoscopie, pour diagnostiquer :
- les compressions extrinsques ou tumeurs sous-muqueuses ;
- les maladies motrices sophagiennes : mga-sophage, spasme diffus,
sclrodermie.
Diagnostic diffrentiel d'une stnose sophagienne radiologique ou
endoscopique
Il peut s'agir d'une stnose peptique, postradique, caustique ou mdicamenteuse.
Les biopsies, ainsi que des brossages cytologiques rpts, apportent le plus
souvent le diagnostic, ventuellement aprs dilatation.

[J15]Bilan prthrapeutique
Le bilan prthrapeutique (voir tableau 4) a pour but de rpondre trois questions,
qui orienteront le patient vers la chirurgie ou un traitement palliatif :
- rscabilit ?
- curabilit ?
- oprabilit ?
Tous les examens paracliniques ne sont pas systmatiques, si la clinique rcuse
dj le patient pour un traitement chirurgical curatif.
Ce bilan, aussi prcis soit-il, sous-estime le plus souvent l'extension relle en ne
visualisant pas les mtastases microscopiques lymphatiques ou distance.
BILAN CLINIQUE
L'examen clinique (voir tableau 5) pourra dj rcuser des patients pour la

chirurgie devant :
- un amaigrissement suprieur 20 % du poids corporel habituel ;
- une toux la dglutition faisant suspecter une fistule, des fausses routes ou une
tumeur du tiers suprieur ;
- une palpation des creux sus-claviculaires la recherche d'un ganglion de
Troisier ;
- un examen ORL recherchant un gros cancer associ, une paralysie rcurrentielle
gauche.
BILAN PARACLINIQUE
Radiographies du thorax
Les radiographies du thorax permettront de rechercher des images contre-indiquant
la chirurgie :
- mtastases pulmonaires ;
- lyse costale ;
- dviation trachale ;
- broncho-pneumopathie chronique.
Echographie abdominale
Une chographie abdominale servira rechercher des mtastases hpatiques ou
une ascite compliquant une cirrhose.
Endoscopie sophagienne
L'endoscopie sophagienne permet un examen de l'hypopharynx la recherche
d'un cancer, d'une paralysie d'une corde vocale.
La recherche par coloration (lugol ou bleu de toluidine) d'un cancer intra-pithlial
ou micro-invasif distance de la lsion primitive peut modifier la technique
chirurgicale ou le champ de l'irradiation.
Transit baryt so-gastrique
Le transit baryt so-gastrique est utile plusieurs titres :
- reprage du sige pour radiothrapeute et chirurgien ;
- taille de l'estomac pour gastroplastie ;
- apprciation d'un signe indirect de l'extension mdiastinale : la dsaxation ;
- document de rfrence pour l'valuation de la rponse une radiochimiothrapie ;
- confirmation d'une fistule so-respiratoire.
Fibroscopie tracho-bronchique

La fibroscopie tracho-bronchique permet :

- de raliser un bilan d'extension tracho-bronchique des cancers des tiers
suprieur et moyen, en recherchant un envahissement (infiltrant ou vgtant) ;
- ou de dpister un cancer associ.
Echoendoscopie
- L'choendoscopie (voir figure 3) est une technique d'imagerie :
- visualisant les couches de la paroi et donc diffrenciant tumeurs superficielles et
invasives ;
- plus fiable que le scanner pour visualiser les adnopathies mdiastinales ou
cliaques et les rapports avec les vaisseaux, le pricarde, l'arbre respiratoire ;
- diagnostiquant les rsurgences sous-muqueuses souvent non visibles
l'endoscopie.
- La classification choendoscopique, fonde sur la classification TNM et l'UICC,
permet d'optimiser les indications thrapeutiques.
- Ses limites sont :
- la surestimation (fibrose pritumorale, fibrose postradique, coupe oblique) ;
- la sous-estimation (envahissement microscopique) ;
- la musculaire-muqueuse n'tant pas visible, elle ne peut diffrencier les tumeurs
muqueuses ou sous-muqueuses. Cependant, lorsque la lsion n'est pas vue (moins
de 1 mm), on peut pratiquement affirmer qu'elle est limite la muqueuse ;
- les lsions non franchissables, 30 %.
- Des ponctions-biopsies d'adnopathie sont possibles avec un type
d'choendoscope.
Scanner thoracique
- Le scanner thoracique :
- apprcie l'extension ventuelle aux organes de voisinage (aorte, arbre trachobronchique). Si l'angle de contact entre la tumeur et l'aorte est gal ou suprieur
90, la non-rscabilit est probable (angle de Picus) ;
- mesure le plus grand diamtre tumoral (mauvais pronostic si >30 mm) ;
- dtecte de petites mtastases pulmonaires, notamment sous-pleurales.
- Quelques coupes sous-diaphragmatiques sont utiles pour rechercher :
- des adnopathies cliaques ;
- des mtastases hpatiques.
Echographie des creux sus-claviculaires
L'chographie des creux sus-claviculaires parat un bon examen pour dtecter des
mtastases ganglionnaires non palpes l'examen clinique.

Autres lments du bilan

LECG, les preuves fonctionnelles respiratoires, les gaz du sang, la biologie
hpatique et rnale permettent d'apprcier le retentissement de pathologies
associes frquemment comme la maladie athromateuse, la cirrhose thylique, la
bronchite chronique...
Une scintigraphie osseuse et/ou un scanner crbral seront envisags seulement
si des mtastases osseuses ou crbrales sont suspectes.
EN PRATIQUE
Rscabilit
La rscabilit en fonction de l'extension locorgionale est apprcie par :
- la clinique : dysphonie et examen de la mobilit des cordes vocales ;
- le TOGD : dsaxation ;
- l'choendoscopie : stade T4 ;
- le scanner prcisant l'angle de raccordement avec l'aorte ;
- la fibroscopie tracho-bronchique : envahissement ventuel.
Curabilit
La curabilit en fonction de l'extension gnrale est apprcie par la recherche
de mtastases par :
- la clinique ;
- l'chographie hpatique et sus-claviculaire ;
- la radiographie pulmonaire ;
- le scanner thoraco-abdominal ;
- la scintigraphie osseuse ou le scanner crbral si orientation clinique.
Oprabilit
Loprabilit en fonction du terrain dpend de :
- la fonction respiratoire (EFR, gaz du sang, radiographies des poumons) ;
- l'tat nutritionnel : poids, albuminmie, pralbuminmie. Une hyperalimentation
entrale continue propratoire par une sonde silicone mise en place au travers de
la stnose tumorale est utile chez les malades cachectiques ;
- l'insuffisance hpato-cellulaire ;
- la fonction cardio-vasculaire : ECG, chographie cardiaque et artriographie.
Au terme du bilan
Au terme de ce bilan :
- la majorit des patients sera rcuse :
- 40 % en raison du terrain ;

- 25 % en raison de l'extension ;
- moins de 35 % des patients pourront bnficier d'une chirurgie qui sera vise
curative deux fois sur trois, soit pour 20 % des cancers.

[J15]Traitement
METHODES ET RESULTATS
Chirurgie
Principes
Les principes sont :
- enlever la tumeur en passant 5 cm au moins au-dessus du ple suprieur
macroscopique ;
- cellulectomie pritumorale et curage lymphatique : si le curage est ais
l'tage cliaque et mdiastinal infrieur, il est difficile et dangereux dans le
mdiastin suprieur et le cou ;
- rtablissement de la continuit par l'estomac (clon si antcdent de
gastrectomie) ;
- jjunostomie d'alimentation qui sera utile en postopratoire.
Techniques
Les techniques : sophagectomie subtotale associe au rtablissement de la
continuit (sophagoplastie) par estomac ou clon selon deux techniques
principalement (voir figure 6) :
- intervention de Lewis-Santy :
- indique dans les tumeurs situes sous la bifurcation trachale (infrieur) ;
- double voie abdominale et thoracique droite avec anastomose intrathoracique ;
- intervention d'Akiyama :
- indique dans les tumeurs de la moiti suprieure du thorax ;
- triple voie (abdominale, thoracique droite et cervicale) avec anastomose
cervicale de l'estomac ;
- autres techniques :
- pharyngo-laryngectomie associe si la tumeur est situe moins de 2 cm de la
bouche sophagienne ;
- sophagectomie sans thoracotomie si insuffisance respiratoire ;
- intervention de Sweet par voie thoracique gauche plutt pour les cancers du
cardia.

Rsultats
Les rsultats de la chirurgie se sont amliors pour les quipes chirurgicales et
anesthsiques entranes, avec une mortalit de 5 %, des fistules anastomotiques
dans 5 % des cas, et une rduction de la dure d'hospitalisation 15 jours.
Complications possibles
Les complications possibles sont :
- hmorragiques peropratoires ;
- respiratoires postopratoires ;
- infectieuses par dsunion anastomotique ;
- fistules puis stnoses anastomotiques.
Squelles
Des squelles sont possibles : dysphagie par stnose anastomotique, reflux,
vomissement par pylorospasme...
Aucun traitement complmentaire (propratoire [no-adjuvant ] ou postopratoire
[adjuvant ]) n'a prouv son efficacit, mais la chimio-radiothrapie propratoire
pourrait augmenter la survie.
Traitements palliatifs
Les traitements palliatifs (voir figure 7) s'adressent la majorit des patients,
plus de deux tiers d'entre eux tant rcuss pour une chirurgie vise curative, et
ont pour objectif damliorer la qualit de la survie en palliant la dysphagie.
Traitements palliatifs endoscopiques
- Les traitements palliatifs endoscopiques ont pour objectif de restaurer ou de
maintenir une permabilit sophagienne permettant au patient de s'alimenter par
la bouche :
- le choix se fera selon la localisation et l'aspect macroscopique de la tumeur ;
- la qualit de la vie doit aussi tre prise en compte : alimentation, complications
des traitements, nombre de sances, dure d'hospitalisation.
- Les dilatations endoscopiques sont ralises grce des bougies ou olives sur
fil guide :
- les complications (perforation, hmorragie) retrouves dans 10 % des cas sont
favorises par une radiothrapie pralable ;
- leurs effets brefs ncessitent des sances itratives ;
- elles peuvent tre le prliminaire une photodestruction laser ou la mise en
place d'une endoprothse.
- Les endoprothses :
- provoquent des complications frquentes type de perforation, obstruction,

migration ;
- ont pour indications principales : les fistules so-tracho-bronchiques ; les
lsions infiltrantes avec stnose concentrique ;
- les prothses mtalliques expansibles, parfois associes des prothses
endobronchiques, sont plus faciles mettre en place, avec moins de complications,
mais sont plus coteuses.
- Les indications prfrentielles de la photocoagulation laser sont les tumeurs
vgtantes.
- L'lectrocoagulation se ralise l'aide d'une lectrode boule ou d'une anse
diathermique (courant monopolaire ou bipolaire) ou d'une sonde Bicap, et ses
rsultats sont voisins de ceux du laser.
- La gastrostomie endoscopique percutane reprsente une alternative la
gastrostomie chirurgicale si la tumeur est franchissable par un endoscope.
- Dautres mthodes sont en cours d'valuation, comme la photothrapie
dynamique par laser colorant, l'endocuriethrapie haut dbit de dose, l'injection
d'alcool absolu ou de polidocanol.
Chimiothrapie
- Les polychimiothrapies entranent une rponse objective dans 50 % des cas.
- Les associations les plus utilises sont :
- 5 fluoro-uracile et cisplatine ;
- 5 fluoro-uracile et mitomycine C.
- La dure de rponse est faible (6 mois) et l'impact sur la dure de survie n'est pas
dmontr.
- La chimiothrapie n'amliore pas les rsultats de la chirurgie (qu'elle soit faite
pendant la priode propratoire ou la priode postopratoire).
Radiothrapie
- La radiothrapie n'a aucun effet prouv sur la survie avant ou aprs la chirurgie.
- Elle a une bonne efficacit palliative, surtout s'il s'agit d'une dysphagie par
tumeur vgtante, et antalgique sur l'envahissement cliaque.
- Il existe une contre-indication classique , mais non relle, en cas
d'envahissement tracho-bronchique sans fistule grce l'irradiation fractionne.
Radiothrapie et chimiothrapie
- L'efficacit de la radiothrapie associe la chimiothrapie est suprieure la
chimiothrapie ou la radiothrapie seule en profitant d'un effet radiosensibilisant
de la chimiothrapie.
- Une rponse objective est observe dans plus de 75 % des cas, avec disparition
de tout tissu tumoral sur les pices opratoires dans plus de 20 % des cas.

- Leurs indications restent optimiser en fonction du rsultat d'essais

thrapeutiques en cours :
- propratoire ;
- patients inoprables ou atteints de mtastases ;
- alternative la chirurgie si tumeur localement volue (T3).
Chirurgie palliative
- Les moyens de la chirurgie palliative sont :
- bypass (drivation) par clon ou estomac mont au cou en rtrosternale
excluant l'sophage ; sa seule indication reste la fistule so-respiratoire massive
non traitable par prothse chez le sujet jeune oprable ;
- exrses palliatives, qui ont peu d'indications en dehors des grosses tumeurs du
tiers infrieur rscable sans thoracotomie ;
- gastrostomie ou jjunostomie d'alimentation, pour cancer de la bouche
sophagienne non accessible la palliation mdicale.
- Les indications sont rares, compte tenu de sa morbidit et des progrs des
moyens palliatifs mdicaux ou endoscopiques.
INDICATIONS
Lexrse chirurgicale (voir figure 8) est la seule mthode donnant une chance de
gurison dfinitive.
Le traitement chirurgical vise curative n'est possible que dans 20 % des cas.
Cas o la tumeur est rscable, curable et oprable
Si le bilan oriente vers une tumeur rscable, curable et oprable, une
sophagectomie subtotale sera tente (voir techniques dans le chapitre sur les
mthodes).
En fonction du bilan propratoire, on ralisera une chirurgie d'emble si la
tumeur parat localise la paroi en choendoscopie (T1 ou T2), une radiochimiothrapie propratoire si envahissement de la graisse mdiastinale (T3).
Contre-indications
Les contre-indications relatives ou absolues de la chirurgie sont nombreuses :
- ge suprieur 70 ans ;
- amaigrissement suprieur 20 % du poids corporel habituel ;
- VEMS infrieur 1,5 l et/ou hypoxmie au repos ;
- insuffisance hpato-cellulaire ou cirrhose dcompense ;
- infarctus rcent ;
- adnopathie cliaque suprieure 2 cm ;
- mtastase dont adnopathie sus-claviculaire ;

- dysphonie par paralysie rcurrentielle gauche ;

- envahissement d'un organe de voisinage (T4) ;
- cancer ORL non curable associ.
Incertitudes
Les incertitudes font l'objet d'essais thrapeutiques :
- est-il prfrable en cas de tumeur envahissant la graisse mdiastinale (T3),
rgressive aprs deux cycles de radio-chimiothrapie, d'oprer ou de continuer la
radio-chimiothrapie en terme de survie et de qualit de vie ?
- la radio-chimiothrapie propratoire est-elle utile en cas de tumeur localise
la paroi (T1 ou T2) ?
Cas o le patient est inoprable
Les rsultats de l'choendoscopie et le terrain (contre-indication ventuelle la
chimiothrapie) vont orienter les indications thrapeutiques. En l'absence de contreindication, le traitement de rfrence est l'association d'une radiothrapie et d'une
chimiothrapie.
Stade T1 intramuqueux
- Le stade T1 intramuqueux est le seul o le traitement non chirurgical est souvent
curatif.
- Les traitements locaux sont en cours d'valuation : photothrapie dynamique par
laser colorant, endocuriethrapie haut dbit de dose, rsection endoscopique.
- La radiothrapie et/ou la chimiothrapie peuvent tre utilises.
Stades T1 sous-muqueux, T2, T3, T4
- Stades T1 sous-muqueux, T2, T3, T4 : radiothrapie et/ou chimiothrapie ou
traitement palliatif endoscopique.
Cas particuliers
Envahissement tracho-bronchiquesans fistule
Lenvahissement tracho-bronchique sans fistule ne contre-indique pas une
radiothrapie fractionne.
Fistule so-respiratoire
Une fistule so-respiratoire est traite par :
- endoprothse ;
- bypass du clon ou de l'estomac mont au cou en rtrosternale excluant
l'sophage si fistule so-respiratoire massive non traitable par prothse chez le

sujet jeune oprable .

Cancer du tiers suprieur
Le cancer du tiers suprieur :
- rarement trait par sophagectomie avec laryngectomie et seulement s'il n'existe
pas d'adnopathie sus-claviculaire et si le sujet est jeune et oprable ;
- oblige un traitement palliatif difficile avec souvent ncessit d'une
gastrostomie d'alimentation.
Adnocarcinome sur endobrachy-sophage
Pour ladnocarcinome sur endobrachy-sophage :
- la classique non-sensibilit la chimiothrapie et radiothrapie est remise en
cause ;
- le traitement est identique au cancer pidermode.
SURVEILLANCE POST-THERAPEUTIQUE
Examen clinique
Une consultation avec un examen clinique est souvent suffisante :
- est raliser tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois ;
- mais un bilan orient sera prescrit selon l'apparition de symptmes : dysphagie,
douleur...
Examens complmentaires
On pratique des examens complmentaires uniquement si un traitement peut tre
propos en cas de rcidive :
- radiographie thoracique ;
- chographie hpatique ;
- endoscopie (et coloration) pour dtecter un cancer sur l'sophage restant susanastomotique ;
- choendoscopie pour dtecter prcocement une rcidive pri-anastomotique.
Examen ORL
Il faut raliser un examen ORL annuel pour dpister un cancer chez les patients en
rmission 2 ans.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
Evolution
Le dcs peut survenir par dnutrition, insuffisance respiratoire aigu, infection

respiratoire, hmorragie par envahissement vasculaire...

Il survient le plus souvent par rcidive mais aussi, dans les cancers superficiels, par
pathologie associe l'alcoolo-tabagisme :
- rcidive le plus souvent locorgionale isole (45 %) ;
- rcidives locorgionales associes des mtastases (25 %) ;
- les mtastases isoles sont tardives et donc observes dans les stades prcoces
(15 %) ;
- cancer ORL ou cirrhose (15 %).
La survie globale 5 ans n'est que de 5 %.
La chirurgie vise curative n'est possible que dans 20 % des cas avec une
survie 5 ans de seulement 20 %, tmoignant de l'chec du bilan d'extension
(mtastases microscopiques) et du curage ganglionnaire.
L'association radio-chimiothrapie peut donner des rsultats de survie similaire la
chirurgie dans certaines tudes : 20 % 5 ans.
Pronostic
Le pronostic trs pjoratif est expliqu :
- par la frquence et la prcocit de l'envahissement ganglionnaire, mme dans
les tumeurs superficielles (T1) :
- 0 % si tumeur intra-pithliale ;
- 5 % si tumeur intramuqueuse ;
- 30 % si atteinte de la sous-muqueuse ;
- par la difficult et donc l'chec du curage ganglionnaire mdiastinal suprieur
et cervical.
Le pronostic dpend :
- de la profondeur de l'extension paritale de la tumeur avec une survie 5 ans
de :
- 75 % si atteinte de la muqueuse (T1) avec mdiane de 72 mois ;
- 30 % si atteinte de la sous-muqueuse (T1) avec mdiane de 49 mois ;
- 20 % si atteinte de la musculeuse (T2) avec mdiane de 21 mois ;
- 5 % si atteinte des tissus pri-sophagiens (T3) avec mdiane de 13 mois ;
- de l'existence d'un envahissement ganglionnaire : 25 % de survie 5 ans avec
mdiane de 27 mois si sans envahissement ; 10 % de survie 5 ans avec mdiane
de 14 mois si envahissement ;
- de l'existence de mtastases : 0 % de survie 5 ans ;
- mais aussi de l'amaigrissement initial et de la radio-chimiosensibilit.
Plusieurs classifications vise pronostique ont t proposes :
- hauteur tumorale radio-endoscopique (environ 5 cm) ;
- diamtre tumoral au scanner (environ 3 cm) ;
- TNM internationale (voir tableau 2) :

- o les ganglions sus-claviculaires et cliaques sont considrs comme des

mtastases (M+) pour les cancers intrathoraciques ;
- l'extension paritale (T) est bien apprcie par l'choendoscopie (voir figure 3).
PREVENTION
La rduction de consommation de tabac moins de 10 cigarettes par jour et de
vin moins de 1/2 litre ferait disparatre 90 % des cancers.
Le dpistage de masse est illusoire et seul un dpistage individuel par une
endoscopie chez les sujets risque est envisageable.
Aucune tude n'a dmontr l'efficacit et la faisabilit du dpistage prcoce chez
les sujets risque par l'endoscopie avec coloration :
- alcoolo-tabagique de plus de 50 ans ;
- cancer ORL en rmission 2 ans ;
- endobrachy-sophage ;
- mga-sophage ;
- brlure caustique.
La prvention par le traitement des lsions risque :
- rtinodes (Soriatane*) si antcdents de cancer ORL ;
- laser et IPP fortes doses pour faire rgresser l'endobrachy-sophage ;
- traitement chirurgical prcoce du mga-sophage ou des stnoses caustiques.

[J1]Cancer du clon
pidmiologie - anatomopathologie - stades de Dukes - physiopathologie
diagnostic - volution - principes du traitement - prvention
Pr. J. FAIVRE, chef de service
service de gastro-entrologie, registre des tumeurs digestives (quipe associe INSERM-DGS)
facult de mdecine - Dijon

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
Incidence
Les donnes des registres de cancers permettent d'estimer prs de 20 000 le
nombre annuel de nouveaux cas. Le cancer du clon est ingalement rparti dans le
monde.
- Les pays d'Amrique du Nord, les pays d'Ocanie peupls de Blancs (Australie,
Nouvelle-Zlande) et les pays d'Europe occidentale sont des rgions risque trs
lev de cancer colorectal.
- L'incidence est plus faible dans les pays d'Europe du Nord et d'Europe de l'Est.
- Ce cancer est rare en Amrique du Sud, en Asie et surtout en Afrique.
L'incidence varie dans un rapport de 1 20 entre les rgions haut risque et les
rgions bas risque.
Le cancer du clon se caractrise par une lgre prdominance masculine avec
un sex-ratio compris entre 1 et 1,5. Il est rare avant 45 ans (3 % des cas en France).
- Son incidence crot ensuite rapidement, doublant chaque dcennie.
- L'incidence du cancer du clon augmente rgulirement, en moyenne de 2 3
% par an.
Etats prcancreux
Adnomes
- Les adnomes sont des tumeurs pithliales bnignes.
- Dans les pays occidentaux, les sries autopsiques indiquent que 30 60 % de la
population de plus de 55 ans est atteinte d'adnomes.
- La proportion des adnomes susceptibles de se cancriser est donc faible.
- Le risque de cancrisation est li la taille : il est exceptionnel pour les
adnomes de moins de 1 centimtre de diamtre et devient important au-del de

cette taille. Un quart un tiers des adnomes de plus de 1 centimtre de diamtre se

transforment en cancer chez les sujets atteints.
- La proportion des cancers naissant sur un adnome fait encore l'objet de
polmique. Les donnes disponibles suggrent que plus de trois quarts des
cancers colo-rectaux proviennent de la transformation maligne d'un adnome.
- La dtection et l'exrse des adnomes permet d'envisager la prvention
secondaire du cancer colique.
Colites ulcreuses
- L'augmentation de risque de cancer du clon dans la recto-colite
ulcrohmorragique est connue depuis longtemps.
- Le risque de cancer dpend essentiellement de l'extension et de l'ge du
moment du diagnostic. Il est trs lev dans les pancolites, aprs 15 ans
d'volution si le diagnostic est port avant 40 ans, plus prcocement (aprs 5 ans)
dans les formes diagnostiques plus tardivement.
- Il est modrment augment dans les colites limites au clon gauche
diagnostiques avant 30 ans.
- C'est plus rcemment qu'a t mise en vidence une augmentation de risque dans
la maladie de Crohn.
Sujets risque
Sujets risque moyen
Les sujets risque moyen sont les personnes des deux sexes de plus de 45 ans.
Sujets risque lev
Les sujets risque lev comprennent plusieurs groupes :
- ceux ayant des antcdents familiaux de cancer de l'intestin (cas familiaux
sporadiques) ont un risque multipli par deux trois par rapport la population
gnrale. De tels antcdents sont trouvs dans 15 % 20 % des cancers de
l'intestin ;
- les sujets dj traits pour un adnome ou un cancer colo-rectal ont un risque
multipli par deux trois. Le risque est plus lev lorsqu'il y a association
adnome-cancer ou des adnomes multiples ;
- le risque est multipli par deux pour les femmes traites pour un cancer li sur le
plan pidmiologique :
- aprs un cancer de l'ovaire ou un cancer du corps de l'utrus ;
- et aprs un cancer du sein diagnostiqu avant 45 ans (et plus de 10 ans aprs le
diagnostic du cancer du sein).

Sujets risque trs lev

- Dans la polypose recto-colique familiale, la transformation maligne est
inluctable si une coloprotectomie totale avec anastomose ilo-anale n'est pas
pratique au dbut de l'ge adulte.
- Les sujets atteints sont facilement reconnus, l'intestin tant tapiss de centaines
de polypes.
- Les techniques de gntique molculaire permettent de reconnatre partir des
leucocytes du sang circulant avec un haut degr de fiabilit les sujets atteints de
gne mutant, situ sur le bras court du chromosome 5.
- Dans les formes familiales hrditaires sans polypose ou formes familiales de
syndrome de Lynch ( distinguer des cas familiaux sporadiques) une personne sur
deux dans les familles concernes est atteinte d'un cancer (transmission autosomale
dominante forte pntrance), trs tt (20 45 ans) et volontiers sur le clon droit.
Quatre mutations gntiques ont dj t indiques, mais le diagnostic molculaire
n'est pas encore disponible dans la pratique quotidienne.
Facteurs de risque
- La responsabilit de l'environnement dans le dveloppement des cancers colorectaux est aujourd'hui un fait qui parat bien tabli. Les tudes d'pidmiologie
descriptive et les tudes exprimentales chez l'animal suggrent que parmi les
facteurs d'environnement, l'alimentation joue un rle important dans l'tiologie de
ces cancers. Ceci ne veut pas dire que les facteurs gntiques ne jouent pas de
rle. Pour un rgime alimentaire favorisant la survenue d'un cancer digestif, il est
possible que seuls seront atteints les sujets prdisposs gntiquement.
- Depuis une vingtaine d'annes, plusieurs tudes d'pidmiologie analytique
(tude cas-tmoin, tudes de cohorte) ont tent de prciser quels taient les facteurs
alimentaires intervenant dans la cancrogense. Les donnes de ces tudes sont
parfois contradictoires. Il n'est pas encore possible de prconiser un rgime
alimentaire ayant une authentique valeur prventive.
- Cependant, les rsultats disponibles permettent de suspecter le rle protecteur ou
favorisant sur la carcinogense intestinale de certains aliments ou nutriments.
- Le fait le mieux tabli apparat tre le rle protecteur des lgumes, trouv dans
la plupart des tudes. Il existe aussi des arguments en faveur du rle protecteur
des fibres, du calcium et de la vitamine D.
- Parmi les facteurs favorisants, on trouve les graisses, les protines, les
viandes, lapport calorique et lalcool.
[J16]ANATOMOPATHOLOGIE
En France

- 30 % des cancers coliques sigent sur le cco-ascendant.

- 20 % sur le clon transverse.
- 5 % sur le clon descendant.
- Et 45 % sur le sigmode.
- Le cancer est multiple dans 3 % des cas et associ des polypes dans un tiers
des cas.
Macroscopie
En macroscopie, trois formes sont frquentes :
- les formes vgtantes (35 %) sont des masses exophytiques largement
implantes, faisant saillie dans la lumire ;
- les formes ulcrovgtantes (30 %) ;
- les formes ulcro-infiltrantes (35 %) ralisent une ulcration limite par un
bourrelet d'extension, grossirement circulaire. Les deux bourrelets d'extension
latraux peuvent se rejoindre, se souder pour constituer une virole et donner un
rtrcissement serr du clon ;
- les cancers infiltrants sont rares (1 %).
Histologie
Sur le plan histologique, la plupart des cancers du clon sont des carcinomes (97
% des cas). On distingue :
- des adnocarcinomes bien diffrencis (35 %) forms de cellules
liberkuhniennes cylindriques hautes dont la scrtion est diminue. Ces cellules
tapissent des glandes ou des papilles ;
- des adnocarcinomes moyennement ou peu diffrencis (60 %) constitus
d'lments cubiques ou polygonaux contenant de rares gouttelettes alcianophiles ;
ces lments se groupent en cordons, en traves ou en massifs, dans lesquels on
individualise quelques rares lumires glandulaires ;
- des adnocarcinomes mucineux (ou collodes [5 %]) constitus de plages de
substance mucode contenant des tubes glandulaires distendus ou des cellules
isoles en bague chaton ;
- le carcinome cellules indpendantes est rare ;
- les lymphomes et les sarcomes reprsentent moins de 3 % des tumeurs
malignes primitives du clon.
Extension
Le pronostic est li lextension locorgionale. Pour la dterminer, la
classification de Dukes est la plus utilise.
- Les cancers Dukes A ne dpassent pas la musculeuse et il n'y a pas
d'envahissement ganglionnaire.

- Les cancers Dukes B atteignent la sreuse sans atteinte ganglionnaire.

- Les cancers Dukes C incluent les cas avec mtastases ganglionnaires.
- On appelle habituellement Dukes D les cancers avec mtastases viscrales.
- La dissmination sanguine et lymphatique aboutit des mtastases viscrales
(par ordre de frquence : foie, poumon, pritoine, os, cerveau).
De nombreuses variantes de cette classification ont t proposes. La classification
TNM qui prend en compte l'extension paritale, l'importance de l'envahissement
ganglionnaire et de l'atteinte ventuelle des viscres distance, est de plus en plus
utilise.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
Signes d'appel
Les signes d'appel sont domins par les troubles du transit, les hmorragies et
les douleurs. Une srie de population en Bourgogne fait bien apparatre que le
tableau clinique dpend du sige du cancer.
Cancers du clon droit
- Pour les cancers du clon droit, les douleurs taient prsentes dans plus de la
moiti des cas au moment du diagnostic. Elles sont vocatrices lorsqu'elles sont
type de coliques, voluant par crises de 2 3 jours, accompagnes de
gargouillements, soulages par l'mission de gaz ou d'une selle.
- Lanmie est frquente (45 % des cas), ainsi que latteinte de l'tat gnral (45
% des cas) et les troubles du transit (30 % des cas) : diarrhe, constipation,
alternance diarrhe-constipation.
- Une masse abdominale tait palpe dans 20 % des cas.
- Il y avait des rectorragies dans 15 % des cas, un mlna dans 7 % des cas.
- Le cancer tait diagnostiqu l'occasion d'une occlusion intestinale aigu dans
10 % des cas.
Cancers du clon gauche
Les signes cliniques d'appel les plus frquents du cancer du clon gauche taient :
- les douleurs (45 % des cas) ;
- les rectorragies (45 % des cas) ;
- les troubles du transit (40 % des cas).
On notait une atteinte de l'tat gnral dans 25 % des cas, une anmie dans 15 %

des cas, une occlusion intestinale aigu dans 15 % des cas, une masse
abdominale dans 5 % des cas.
Causes rares
Il est rare que le cancer soit rvl par :
- une perforation ;
- un abcs pricolique ;
- ou une mtastase viscrale.
Examen clinique
Lexamen clinique est souvent pauvre.L'examen de l'abdomen peut montrer une
tumeur palpable, une ascite, un foie mtastatique.
Examens complmentaires
Devant ces signes d'appel, des examens complmentaires sont ncessaires pour
porter le diagnostic.
Coloscopie
La coloscopie est l'examen de choix devant des symptmes intestinaux d'allure
organique. Elle permet d'explorer l'ensemble du cadre colique dans 90 % des cas.
- Cet examen permet de voir la lsion, son aspect, son tendue en circonfrence
et en hauteur, et surtout de situer son ple infrieur par rapport la marge anale et
de faire des biopsies.
- Elle permet aussi d'identifier des lsions associes : autre cancer, polypes.
Lavement baryt
Le lavement baryt en double contraste n'est utile que lorsque l'ensemble du
cadre colique n'a pu tre examin en totalit.
Ces examens doivent tre techniquement parfaits. Ils doivent tre rpts si leur
qualit n'est pas bonne.
Diagnostic diffrentiel
En pratique, le diagnostic diffrentiel se pose peu, le problme tant surtout de ne
pas mconnatre le cancer.
- Plutt qu'voquer une autre pathologie, il faut penser au cancer devant un
tableau d'appendicite chez une personne ge, devant un tableau de sigmodite ou
devant un saignement d'allure hmorrodaire.
- Sur le plan macroscopique, une stnose due une maladie de Crohn, une
tuberculose colique, une sigmodite ou une colite ischmique peut poser des
problmes d'interprtation.

- Les biopsies sont essentielles pour ne pas mconnatre un cancer.

- Il est parfois difficile de distinguer un cancer du clon d'un cancer secondaire
d un envahissement par un cancer dvelopp sur un organe de voisinage. Le
respect de la partie superficielle de la muqueuse, lorsqu'il existe, est un bon
argument diagnostique.
Bilan d'extension
Mtastases
Les mtastases seront recherches par un examen clinique soigneux, des examens
biologiques hpatiques, une chographie abdominale et une radiographie
pulmonaire. UneTDM et une IRM ne sont indiques qu'en seconde intention.
D'autres examens ne sont indiqus qu'en cas de symptme d'appel.
Dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
Le dosage de l'antigne carcino-embryonnaire, souvent ralis, a un intrt
pronostique, mais n'influence pas l'indication thrapeutique.
Bilan gnral
Un bilan gnral (cardiaque, pulmonaire, rnal, hpatique) sera ralis la
recherche de tares viscrales associes.

[J15]Pronostic
Globalement, le taux de survie 5 ans est de 35 % dans les sries de population.
Les rsultats sont un peu meilleurs dans les sries hospitalires dont le recrutement
est souvent slectionn.
Cas des malades oprs
Chez les malades oprs, les rsultats dpendent de la prcocit du diagnostic.
Prs de deux tiers des patients, dans une population bien dfinie, bnficient d'une
exrse vise curative. Le principal facteur de pronostic est lextension du
cancer au moment du diagnostic.
- Pour un sujet atteint d'un cancer limit la paroi (ne dpassant pas la
musculeuse, appel aussi Dukes A), le taux de survie 5 ans est de 75 %,
comparable celui d'une population de mme ge (ce qui veut dire que,
diagnostiqu cet ge, le cancer ne rduit pas l'esprance de vie).
- Lorsque la sreuse est envahie (Dukes B), le taux de survie 5 ans devient de 55
%, et lorsqu'il existe des mtastases ganglionnaires (Dukes C), 35 %.
- Dans une population, seulement 15 % des cancers coliques sont diagnostiqus au

stade A de Dukes.
Cas des malades ne pouvant tre oprs
Si le malade ne peut tre opr, l'aggravation rapide est la rgle. L'tat gnral se
dgrade progressivement et l'volution est greve par :
- des complications lies au cancer (occlusion, perforation, hmorragie) ;
- l'envahissement locorgional ou des mtastases viscrales (surtout hpatiques,
pritonales et pulmonaires).

[J15]Principes du traitement
Traitement chirurgical
Traitement radical
Le seul traitement radical du cancer colique est lexrse chirurgicale. La
chirurgie doit tre ralise chaque fois qu'il n'y a pas de contre-indication
formelle.
- Les cancers situs sur le ccum, le clon ascendant et la moiti droite du
transverse sont traits par une hmicolectomie droite et anastomose
ilotransverse.
- Les cancers du clon gauche sont habituellement traits par une colectomie
segmentaire, plus ou moins tendue, avec rtablissement de la continuit.
- L'exrse endoscopique d'un adnome transform est suffisante lorsque la
tranche de section passe distance du foyer noplasique.
Traitements palliatifs
Les interventions palliatives comportent :
- des exrses de propret qui permettent de traiter les symptmes dus au cancer
;
- et des interventions de drivation interne ou externe ;
- en cas de tumeur obstructive un traitement par laser peut tre utile.
Traitements adjuvants
Aprs exrse vise curative, une chimiothrapie adjuvante est indique dans
les cancers Dukes C (avec mtastases ganglionnaires).
- Plusieurs tudes contrles indiquent que lassociation 5-fluoro-uracile (1
injection par semaine) et de lvamisole (2 comprims toutes les 8 heures 3 jours
par mois) pendant 1 an diminue le risque de rcidive postopratoire et augmente la
survie.

- Rcemment, des rsultats identiques ont t rapports avec lassociation 5-FUacide folinique, 6 cures de 5 jours 1 mois d'intervalle. C'est devenu le traitement
de rfrence en France.
- Un recul plus important est ncessaire pour valuer les rsultats dans les cancers
du clon Dukes B.
- La chirurgie seule parat suffisante dans les cancers du clon Dukes A.
- L'intrt des chimiothrapies locorgionales (intraportale ou intrapritonale) est
en cours d'valuation.
Traitements palliatifs
Traitement de rfrence
Le traitement de rfrence est actuellement l'association 5-FU-acide folinique.
Plusieurs essais randomiss mettent en vidence un effet favorable de la
chimiothrapie palliative sur la survie et la qualit de la vie en situation
mtastatique. Le traitement de rfrence en France associe 5-FU bolus et 5-FU
continu sur 22 heures, ainsi que de l'acide folinique forte dose par cure de 2 jours
tous les 15 jours (LV5 FU2).
En cas d'chec d'une chimiothrapie
Aprs chec d'une chimiothrapie comportant du 5-FU, il n'existait jusqu' prsent
aucune autre alternative thrapeutique standard. L'apparition de plusieurs
anticancreux ayant des mcanismes d'action originaux ouvre des perspectives
nouvelles. Avec des molcules telles que l'irinotcan (Campto*), le raltitrexed
(Tomudex*) ou l'oxaliplatine, il est possible de proposer un traitement de seconde
ligne aux patients progressant sous 5-FU et d'valuer de nouvelles associations. La
place de la chimiothrapie intra-artrielle dans les mtastases hpatiques reste
encore prciser.
Mtastases
Les mtastases doivent faire l'objet d'une rsection chaque fois qu'elles sont
accessibles la chirurgie. Le traitement de la douleur est d'une grande importance
dans les formes volues.

[J15]Prvention
Alimentation
Les tudes sur la relation entre alimentation et cancer ne sont pas assez prcises
pour proposer une stratgie de prvention primaire. Pour atteindre cet objectif, les

hypothses les plus sduisantes sont values dans les tudes d'intervention. Elles
mesurent l'effet des modifications de l'alimentation ou de l'adjonction de nutriments
(fibres, calcium, vitamines...) sur le risque de rcidive ou d'augmentation de taille
des adnomes ou sur le risque de cancer.
Moyens de dpistage de masse
Le cancer colo-rectal remplit les conditions permettant d'envisager un dpistage
de masse :
- il est frquent et grave ;
- il existe un stade de dveloppement limit o il peut tre guri ;
- il est habituellement prcd pendant de nombreuses annes par une tumeur
bnigne, l'adnome, dont l'exrse permet de prvenir l'apparition du cancer ;
- un point essentiel fait encore l'objet de controverses : existe-t-il une stratgie
permettant de diminuer la frquence ou la mortalit de ce cancer ?
Endoscopie et lavement baryt
Lendoscopie et le lavement baryt ne peuvent tre proposs directement en tant
qu'examen de dpistage dans la population. Leur acceptabilit est trop faible, leur
cot trop lev, leur technicit trop lourde pour qu'ils soient diffusables toute la
population risque (sujets de plus de 45 ans).
Dpistage de masse
Une politique de dpistage de masse du cancer colo-rectal doit comporter deux
tapes :
- un examen de slection effectivement ralis par une grande partie de la
population ;
- puis un examen de dtection propos aux personnes dont le test est positif.
Recherche de sang dans les selles
La recherche d'un saignement occulte dans les selles (test Hmoccult*) a t
propose comme test de slection.
- En moyenne, il est positif chez 2 % des sujets de plus de 45 ans.
- Dans ce cas, si l'on utilise la coloscopie comme examen de dtection, on trouve
un cancer dans 10 % des cas environ, un adnome dans 30 % des cas. Les cancers
dtects au stade asymptomatique sont souvent un stade prcoce : la moiti sont
localiss la paroi (Dukes A).
- Ces rsultats sont encourageants. Mais les donnes disponibles ne permettent pas
de savoir si cette politique de dpistage permet de diminuer la mortalit due ce
cancer.
- Il faut souligner que le succs d'une campagne de dpistage dpend la fois de

lefficacit du test de dpistage et de son acceptabilit. Si la participation est

faible, trop peu de cancers au dbut sont dtects pour que l'on observe une
diminution de mortalit.
- Une tude rcente, ralise chez des sujets volontaires pour participer un
programme de dpistage, indique qu'un test Hmoccult* fait annuellement et
rhydrat au moment de la lecture permet de diminuer de 30 % la mortalit par
cancer colo-rectal par rapport celle de sujets tmoins. Avec cette mthodologie,
le taux de positivit du test est de 10 %, ce qui reprsente un taux trop lev.
- Deux tudes contrles comparant une population soumise au dpistage et une
population tmoin indiquent qu'il est possible de diminuer la mortalit par cancer
colo-rectal de 15 20 %, en faisant un test Hmoccult* tous les 2 ans. La
participation doit tre grande (plus de 50 % la premire campagne). Les sujets
ayant un test positif doivent subir une coloscopie. Pour atteindre ces objectifs, une
organisation rigoureuse est ncessaire.
- En pratique, il n'est pas possible de raliser une endoscopie chaque anne pour
10 % d'une population de plus de 45 ou 50 ans. Cette stratgie peut tre propose
dans les centres de bilan de sant.
Sujets risque
Les sujets risque posent un problme particulier.
- Chez les sujets risque trs lev (polypose, forme familiale de syndrome de
Lynch), l'endoscopie s'impose dans les groupes d'ge exposs.
- Chez les malades traits pour un cancer ou un adnome de l'intestin,
l'acceptabilit des explorations coliques est suffisante pour proposer une
surveillance endoscopique.
- Chez les parents du premier degr d'une personne atteinte d'un cancer colorectal, l'attitude actuelle est de prconiser une coloscopie partir de 45 ou 50 ans.
- En cas d'examen ngatif, elle doit tre rpte tous les 5 10 ans jusqu' 70 ans.
En pratique, ce programme est rarement ralis.
- La place des diffrents tests de recherche d'un saignement occulte dans cette
situation mrite d'tre value.
- Chez les femmes traites pour un cancer li sur le plan pidmiologique,
l'augmentation du risque est faible et la surveillance pose des problmes
psychologiques. L'utilisation du test de lHmoccult* parat suffisante dans ce
groupe.

[J1]Cancer du pancras exocrine

diagnostic - volution - traitement
Dr E. ROBIN, CCA - Pr P. RUSZNIEWSKI, PU-PH
service de gastro-entrologie du Pr Bernades - hpital Beaujon - Clichy

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
L'adnocarcinome pancratique est la plus frquente des tumeurs primitives du
pancras.
- L'ge moyen de survenue est de 55 ans.
- Les facteurs de risque reconnus sont :
- le tabagisme ;
- et la prexistence d'une pancratite chronique.
- Le sexe masculin et la race noire sont associs une incidence plus leve.
- Les pancratites tropicales et les pancratites hrditaires sont des groupes
haut risque d'adnocarcinome pancratique.
- La localisation tumorale est cphalique dans 80 % des cas, et corporo-caudale
dans 20 % des cas.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic positif
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Les signes cliniques sont dinstallation insidieuse et progressive et la dcouverte
d'une tumeur infrieure 2 cm de diamtre est exceptionnelle (voir tableaux 1 et 2).
La symptomatologie est domine par l'ictre, la douleur et l'altration de l'tat
gnral associant un amaigrissement, une asthnie et une anorexie.
L'ictre
Ictre prcoce
D'apparition prcoce dans les cancers de la tte du pancras, li la
compression de la voie biliaire principale, l'ictre est prcd et/ou associ un

prurit d'volution progressive sans rmission.

- Les selles sont dcolores et les urines fonces.
- A l'examen clinique, la palpation d'une grosse vsicule tendue est quasiment
spcifique du diagnostic. On palpe souvent aussi une hpatomgalie mousse de
cholestase.
Ictre tardif
Lictre est tardif dans les localisations tumorales corporo-caudales, il est le
plus souvent secondaire :
- la compression de la voie biliaire principale par des adnopathies mtastatiques
;
- ou l'existence de mtastases hpatiques.
La douleur
La douleur est le signe d'appel le plus frquent dans les localisations corporocaudales, mais elle peut tre prsente dans toutes les localisations.
- Typiquement, c'est une douleur pigastrique ou sous-costale gauche, parfois
sous-costale droite :
- elle est transfixiante ;
- ses manifestations sont intenses et prolonges, provoquant une restriction
alimentaire volontaire.
- Les douleurs sont gnralement lies lenvahissement des nerfs de la rgion
cliaque par la tumeur (douleurs solaires) et tmoignent donc souvent de son
inextirpabilit.
Syndrome tumoral
Le syndrome tumoral est gnralement dcouvert l'occasion d'autres symptmes
sous forme d'une masse mal limite, profonde, occupant l'pigastre et/ou
l'hypochondre gauche.
A l'auscultation, on peut percevoir un souffle systolique.
Autres manifestations plus rares
Diarrhe avec statorrhe
Diarrhe avec statorrhe :
- secondaire une obstruction du canal de Wirsung par la tumeur ;
- ou secondaire la malabsorption induite par la cholestase chronique.
Diabte
Diabte d'apparition ou d'aggravation rcente.

Dcouverte de mtastases hpatiques

Ascite
Ascite en rapport avec une carcinose pritonale. L'ascite est riche en protides, la
cytologie peut mettre en vidence des cellules tumorales.
BIOLOGIE
Bilan hpatique
Cholestase ictrique avec lvation de la bilirubine conjugue, de la gammaglutamyltranspeptidase et des phosphatases alcalines.
Taux de transaminases normal ou peu lev.
Marqueurs tumoraux
- Le CA19-9 est lev chez 80 % des patients mais sa valeur prdictive positive
est faible. Son taux est ininterprtable lorsqu'il existe une cholestase (faux positif).
- L'ACE a une sensibilit plus faible de 30 40 %.
Autres anomalies
Les autres anomalies (anmie le plus souvent inflammatoire, syndrome
inflammatoire, baisse du taux de prothrombine due la cholestase) sont frquentes
et non spcifiques.
EXAMENS MORPHOLOGIQUES
Buts
Les examens morphologiques permettent de faire le diagnostic positif de la
tumeur en prcisant :
- la localisation tumorale exacte ;
- l'extension tumorale locorgionale pour valuation propratoire des possibilits
de rsection ;
- le type histologique de la tumeur par une biopsie sous chographie ou scanner
lorsque la tumeur est inextirpable.
Le bilan d'extension propratoire doit tre prcis afin de slectionner
correctement le petit nombre de patients qui pourront bnficier d'une rsection
tumorale titre curatif et de permettre le traitement palliatif le mieux adapt pour
les autres.
Echographie abdominale

L'chographie abdominale est l'examen de premire intention lorsque l'on

suspecte le diagnostic.
- L'chographie met en vidence une tumeur solide, hypochogne par rapport
au reste du parenchyme, dformant plus ou moins les contours du pancras.
- L'examen prcise :
- le sige ;
- le volume ;
- l'extension locorgionale de la tumeur par la recherche d'adnopathies satellites,
de mtastases hpatiques ou d'une compression de la voie biliaire principale.
- L'chographie est peu sensible pour le diagnostic des tumeurs de moins de 2
cm de diamtre, seuls des signes indirects sont alors prsents :
- dilatation du canal de Wirsung en amont de la lsion ;
- dilatation de la voie biliaire principale et des voies biliaires intrahpatiques
lorsque la lsion est centre sur la tte du pancras.
Tomodensitomtrie abdominale
La tomodensitomtrie abdominale est lexamen de rfrence, fondamental pour le
diagnostic et le bilan d'extension de l'adnocarcinome pancratique.
- Elle montre une augmentation de volume du pancras, localise, correspondant
la tumeur. Aprs opacification vasculaire, la tumeur est plutt hypovascularise.
- La tomodensitomtrie permet de rechercher :
- l'infiltration tumorale pripancratique ;
- la prsence de mtastases ganglionnaires ou hpatiques, d'une ascite.
- Elle permet l'analyse des vaisseaux pour juger de l'extension vasculaire. Les
signes formels denvahissement vasculaire sont :
- l'occlusion d'un vaisseau avec absence d'opacification du segment atteint ;
- l'engainement ou l'englobement du vaisseau par la tumeur ;
- la prsence d'une paroi artrielle bords flous ;
- la prsence de voies de drivations prigastriques ou pripancratiques qui sont
le signe d'une hypertension portale segmentaire et doivent faire rechercher une
thrombose de la veine splnique ou de la veine msentrique suprieure.
Ponction
Lorsque la tumeur est inextirpable, la ponction de celle-ci doit tre systmatique
sous chographie et/ou tomodensitomtrie abdominale pour le diagnostic
histologique.
- Le but est d'affirmer la prsence d'un adnocarcinome et de ne pas mconnatre
une tiologie plus rare, accessible un traitement (tumeur endocrine, lymphome).
- Lorsque la tumeur est extirpable, la biopsie n'est pas ralise et le diagnostic
histologique repose sur l'examen de la pice opratoire.

Echo-endoscopie
La place de l'cho-endoscopie n'est pas encore clairement tablie dans la hirarchie
des examens d'imagerie.
C'est l'examen d'imagerie le plus sensible pour le diagnostic et le bilan
d'extension de l'adnocarcinome, en particulier pour les tumeurs de moins de 3
cm de diamtre.
Artriographie digestive
La plupart des auteurs s'accordent pour reconnatre que l'artriographie n'a plus de
place dans un but diagnostique ; en effet sa sensibilit est infrieure celle de la
tomodensitomtrie pour le diagnostic d'extension vasculaire.
Cholangio-pancratographie rtrograde par voie endoscopique
Indications
Les indications actuelles de la cholangio-pancratographie rtrograde par voie
endoscopique dans l'adnocarcinome du pancras sont :
- la mise en place d'une prothse endobiliaire dans le cadre du traitement palliatif
de l'ictre ;
- l'existence d'un doute clinique important, sans argument formel sur les diffrents
examens d'imagerie non invasifs.
Rsultats
- La pancratographie peut montrer un rtrcissement irrgulier ou un arrt total
de la progression du produit de contraste dans le canal de Wirsung. En amont, le
canal de Wirsung peut tre dilat.
- En cas de tumeur cphalique, la cholangiographie peut montrer la stnose
choldocienne irrgulire, courte et souvent excentre.

[J15]Traitement
Seulement 15 % des tumeurs pancratiques peuvent faire l'objet d'une rsection
chirurgicale au moment du diagnostic.
En effet, il existe dj trs frquemment l'occasion du diagnostic des mtastases
hpatiques, une ascite noplasique ou un envahissement vasculaire. Dans ce cas, le
traitement devient palliatif.
Traitement chirurgical vise curative
L'indication d'un traitement curatif sous-entend l'absence de mtastases

hpatiques, d'extension vasculaire de la tumeur ou d'une carcinose pritonale.

Duodno-pancratectomie cphalique
Dans les localisations tumorales de la tte du pancras :
- exrse de la tte du pancras, de la totalit du cadre duodnal et de la premire
anse jjunale ;
- anastomose choldoco-jjunale et wirsungo-jjunale sur anse en Y ;
- curage ganglionnaire aussi complet que possible ;
- mortalit postopratoire : 5 10 %.
Splno-pancratectomie gauche
Splno-pancratectomie gauche pour les localisations corporo-caudales.
Pancratectomie totale
Pancratectomie totale (trs rarement effectue) :
- la mortalit postopratoire est de 15 % ;
- les rsultats pour la survie des malades ne sont pas meilleurs que dans les
pancratectomies partielles.
Traitement chirurgical palliatif
Indications
Le traitement chirurgical palliatif est rserv aux patients :
- dont la tumeur n'est pas extirpable par la chirurgie ;
- ne prsentant pas de contre-indication opratoire :
- physiologiquement trs gs ;
- atteints de carcinose pritonale ou autre diffusion mtastatique laissant prsager
d'une esprance de vie infrieure 3 mois ;
- chez lesquels on retrouve la coexistence de tares viscrales majeures : infarctus
du myocarde rcent...
Mthodes
- Drivation bilio-digestive dans les localisations cphaliques compliques d'un
ictre (anastomose choldoco-duodnale ou hpatico-jjunale) :
- elle est souvent associe une drivation gastro-jjunale lorsque la tumeur
envahit ou menace d'envahir le duodnum ;
- on pourra aussi effectuer, au cours de l'intervention, une infiltration des nerfs
splanchniques et des ganglions cliaques vise antalgique.
Traitement palliatif non chirurgical

Mthodes
- Dans les localisations tumorales cphaliques compliques d'un ictre on met en
place une prothse endobiliaire par voie endoscopique, aprs avoir effectu une
cholangiographie rtrograde.
- Les complications sont une migration de la prothse, une obstruction de la
prothse et des pisodes d'angiocholite.
- En cas d'chec de la pose de prothse par voie endoscopique, on peut effectuer
un drainage biliaire par voie transcutane.
- De trs nombreux protocoles de chimiothrapie ont t valus et sont encore
en cours d'valuation, sans efficacit significative dmontre. Le 5 fluoro-uracile
est la molcule la plus utilise.
- Seule, la radiothrapie est surtout utilise dans un but antalgique avec une
efficacit sur la douleur dans 60 70 % des cas. Les doses utilises sont de 20
grays.
- L'association radio-chimiothrapie n'a pas fait la preuve de son efficacit.
Traitements de la douleur
- Mdicaments : association paractamol-dextropropoxyphne ou utilisation de
morphiniques en fonction de l'intensit des douleurs.
- Alcoolisation splanchnique en cas d'efficacit partielle ou d'une mauvaise
tolrance des morphiniques. L'alcoolisation correspond une neurolyse chimique
du plexus cliaque et se fait sous scanner ; son efficacit est variable.
- Ponctions d'ascite itratives en cas de prsence d'une carcinose.

[J15]Evolution et pronostic
Pronostic global
Le pronostic global des adnocarcinomes du pancras est trs mauvais, il ne s'est
pas ou peu modifi au cours des dernires dcennies car la plupart des tumeurs
(85 %) sont symptomatiques lors du diagnostic et donc inextirpables.
Aprs duodno-pancratectomie cphalique
Aprs duodno-pancratectomie cphalique, les taux de survie 5 ans sont de
l'ordre de 5 %. Ils atteignent 35 % dans les sries regroupant l'ablation de tumeurs
de moins de 2 cm de diamtre.
Aprs intervention palliative
Aprs intervention palliative, les dures moyennes de survie dpendent de

l'extension locorgionale :
- en prsence de mtastases hpatiques, la dure de survie est de l'ordre de 3 mois
;
- en prsence de mtastases ganglionnaires, elle est de l'ordre de 6 mois.
Extension mtastatique distance
L'extension mtastatique distance se fait en priorit au foie, au pritoine (ascite),
aux ganglions sus-claviculaires ; on constate aussi des dissminations osseuses,
pulmonaires et cutanes.

[J15]Conclusion
L'adnocarcinome pancratique a un pronostic dramatique en raison du
diagnostic tardif frquent, un stade d'extension rendant toute chirurgie d'exrse
impossible.
Les examens morphologiques les plus utiles au diagnostic sont lchographie et la
tomodensitomtrie abdominale.
Ils permettent d'effectuer une biopsie de la tumeur lorsque celle-ci est
inextirpable afin de confirmer son type histologique.

[J1]Cancer du rectum
pidmiologie - anatomopathologie - diagnostic - volution - principes du traitement - prvention
Pr. J. FAIVRE, chef de service
service de gastro-entrologie, registre des tumeurs digestives (quipe associe INSERM-DGS)
facult de mdecine - Dijon

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
Incidence
Les donnes des registres de cancers en France permettent d'estimer 10 000 le
nombre annuel de nouveaux cas.
- La France se situe parmi les rgions risque le plus lev dans le monde.
- Les autres rgions haut risque sont l'Europe de l'Ouest, l'Amrique du Nord et
les zones d'Ocanie peuples de Blancs (Australie, Nouvelle-Zlande).
- Contrairement au cancer du clon, qui se caractrise par de fortes variations
d'incidence entre zones haut et bas risque, les diffrences d'incidence sont
relativement peu marques pour le cancer du rectum, allant dans un rapport de 1
5.
Dans toutes les rgions, on constate une prdominance masculine avec un sexratio compris entre 1,5 et 2.
- Le cancer du rectum est rare avant 45 ans (3 % de cas en France).
- Son incidence crot ensuite rapidement, doublant chaque dcennie.
- L'incidence du cancer du rectum, contrairement celle du clon, diminue
lgrement depuis une vingtaine d'annes.
Etats prcancreux
Adnomes
- Les adnomes sont des tumeurs pithliales bnignes.
- Dans les pays occidentaux, les sries autopsiques indiquent que 30 60 % de la
population de plus de 55 ans est atteinte d'adnomes.
- La proportion des adnomes susceptibles de se cancriser est donc faible.
- Le risque de cancrisation est li la taille : il est exceptionnel pour les
adnomes de moins de 1 centimtre de diamtre et devient important au-del de

cette taille. Un quart un tiers des adnomes de plus de 1 centimtre de diamtre se

transforment en cancer du vivant des sujets atteints.
- La proportion des cancers naissant sur un adnome fait encore l'objet de
polmiques. Les donnes disponibles suggrent que plus de trois quarts des
cancers colo-rectaux proviennent de la transformation maligne d'un adnome.
- La dtection et l'exrse des adnomes permettent d'envisager la prvention
secondaire du cancer colique.
Colites ulcreuses
L'augmentation de risque de cancer du clon dans la recto-colite
ulcrohmorragique est connue depuis longtemps. Le risque de cancer dpend
essentiellement de lextension et de lge au moment du diagnostic.
- Il est trs lev dans les pancolites, aprs 15 ans d'volution si le diagnostic est
port avant 40 ans, plus prcocement (aprs 5 ans) dans les formes diagnostiques
plus tardivement.
- Il est modrment augment dans les colites limites au clon gauche,
diagnostiques avant 30 ans.
C'est plus rcemment qu'a t mise en vidence une augmentation de risque dans la
maladie de Crohn.
Sujets risque
Sujets risque moyen
Les sujets risque moyen sont les personnes des deux sexes de plus de 45 ans.
Sujets risque lev
Les sujets risque lev comprennent plusieurs groupes :
- ceux ayant des antcdents familiaux de cancer de l'intestin (cas familiaux
sporadiques) ont un risque multipli par deux trois par rapport la population
gnrale. De tels antcdents sont trouvs dans 15 % 20 % des cancers de
l'intestin ;
- les sujets dj traits pour un adnome ou un cancer colo-rectal ont un risque
multipli par deux trois. Le risque est plus lev lorsqu'il y a association
adnome-cancer ou des adnomes multiples ;
- les femmes traites pour un cancer pidmiologiquement li : le risque est
multipli par deux :
- aprs un cancer de l'ovaire ou un cancer du corps de l'utrus ;
- et aprs un cancer du sein diagnostiqu avant 45 ans (et plus de 10 ans aprs
le diagnostic du cancer du sein).

Sujets risque trs lev

- Dans la polypose recto-colique familiale, la transformation maligne est
inluctable si une coloprotectomie totale avec anastomose ilo-anale n'est pas
pratique au dbut de l'ge adulte.
- Les sujets atteints sont facilement reconnus, l'intestin tant tapiss de centaines
de polypes.
- Les techniques de gntique molculaire permettent de reconnatre, partir des
leucocytes du sang circulant avec un haut degr de fiabilit, les sujets atteints de
gne mutant, situ sur le bras court du chromosome 5.
- Dans les formes familiales hrditaires sans polypose ou formes familiales de
syndrome de Lynch ( distinguer des cas familiaux sporadiques), une personne sur
deux dans les familles atteintes sera atteinte d'un cancer (transmission autosomale
dominante forte pntrance), trs tt (20 45 ans) et volontiers sur le clon droit.
Quatre mutations gntiques ont dj t dcouvertes, mais le diagnostic
molculaire n'est pas encore disponible dans la pratique quotidienne.
Facteurs de risque
La responsabilit de l'environnement dans le dveloppement des cancers colorectaux est aujourd'hui un fait qui parat bien tabli. Les tudes d'pidmiologie
descriptive et les tudes exprimentales chez l'animal suggrent que, parmi les
facteurs d'environnement, l'alimentation joue un rle important dans l'tiologie de
ces cancers. Cela ne veut pas dire que les facteurs gntiques ne jouent pas de
rle. Pour un rgime alimentaire favorisant la survenue d'un cancer digestif, il est
possible que seuls seront atteints les sujets prdisposs gntiquement.
Depuis une vingtaine d'annes, plusieurs tudes d'pidmiologie analytique (tudes
cas-tmoin, tudes de cohorte) ont tent de prciser quels taient les facteurs
alimentaires intervenant dans la cancrogense. Les donnes de ces tudes sont
parfois contradictoires. Il n'est pas encore possible de prconiser un rgime
alimentaire ayant une authentique valeur prventive.
Cependant, les rsultats disponibles permettent de suspecter le rle protecteur ou
favorisant sur la carcinogense intestinale de certains aliments ou nutriments.
- Le fait le mieux tabli apparat tre le rle protecteur des lgumes, trouv dans
la plupart des tudes. Il existe aussi des arguments en faveur du rle protecteur des
fibres, du calcium et de la vitamine D.
- Parmi les facteurs favorisants, on trouve les graisses, les protines, les
viandes, l'apport calorique et l'alcool.
[J16]ANATOMOPATHOLOGIE
Macroscopie

En macroscopie, trois formes sont frquentes :

- les formes vgtantes (35 %) sont des masses exophytiques largement
implantes, faisant saillie dans la lumire ;
- les formes ulcrovgtantes (30 %) ;
- les formes ulcro-infiltrantes (35 %) ralisent une ulcration limite par un
bourrelet d'extension, grossirement circulaire. Les deux bourrelets d'extension
latraux peuvent se rejoindre, se souder pour constituer une virole et donner un
rtrcissement serr du clon.
Les cancers infiltrants sont rares (1 %).
Histologie
Sur le plan histologique, la plupart des cancers du clon sont des carcinomes (97
% des cas). On distingue :
- des adnocarcinomes bien diffrencis (35 %), forms de cellules
liberkuhniennes cylindriques hautes dont la scrtion est diminue. Ces cellules
tapissent des glandes ou des papilles ;
- des adnocarcinomes moyennement ou peu diffrencis (60 %), constitus
d'lments cubiques ou polygonaux contenant de rares gouttelettes alcianophiles ;
ces lments se groupent en cordons, en traves ou en massifs dans lesquels on
individualise quelques rares lumires glandulaires ;
- des adnocarcinomes mucineux (ou collodes) (5 %), constitus de plages de
substance mucode contenant des tubes glandulaires distendus ou des cellules
isoles en bague chaton ;
- le carcinome cellules indpendantes est rare ;
- les lymphomes et les sarcomes reprsentent moins de 3 % des tumeurs
malignes primitives du clon.
Extension
Le pronostic est li lextension du cancer au moment du diagnostic. Pour la
dterminer, la classification de Dukes est la plus utilise.
- Les cancers Dukes A ne dpassent pas la musculeuse et il n'y a pas
d'envahissement ganglionnaire.
- Les cancers Dukes B atteignent la sreuse sans atteinte ganglionnaire.
- Les cancers Dukes C incluent les cas avec mtastases ganglionnaires.
- On appelle habituellement Dukes D les cancers avec mtastases viscrales.
De nombreuses variantes de cette classification ont t proposes.
- Il faut en particulier citer la classification TNM qui tient compte de l'extension
paritale, de l'importance de l'atteinte ganglionnaire et de l'atteinte ventuelle des
viscres distance, qui est de plus en plus utilise.

- La dissmination sanguine et lymphatique aboutit des mtastases viscrales.

(Par ordre de frquence : foie, poumon, pritoine, os, cerveau).

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
Signes d'appel
Les signes cliniques, domins par les rectorragies et les troubles du transit, sont
souvent multiples.
Dans une srie de population en Bourgogne, parmi les signes cliniques prsents au
moment du diagnostic :
- les rectorragies taient les plus frquentes (prs de deux tiers des cas) ;
- suivies des troubles du transit (diarrhe et/ou constipation dans la moiti des
cas) ;
- du syndrome rectal (un tiers des cas) : faux besoins, missions glaireuses,
preintes, tnesmes ;
- des douleurs taient prsentes dans un quart des cas, une atteinte de l'tat gnral
dans 20 % des cas ;
- les autres symptmes : anmie, syndrome subocclusif, complications aigus,
mtastases rvlatrices taient plus rares.
Toucher rectal
Le toucher rectal permet souvent le diagnostic : lsion dure, saignant au
contact.
Examens complmentaires
Devant ces signes d'appel, des examens complmentaires sont ncessaires pour
porter le diagnostic.
Coloscopie
La coloscopie est l'examen de choix devant des symptmes intestinaux d'allure
organique. Elle permet d'explorer l'ensemble du cadre colique dans 90 % des cas.
- Cet examen permet de voir la lsion, son aspect, son tendue en circonfrence
et en hauteur, et surtout de situer son ple infrieur par rapport la marge anale et
de faire des biopsies.
- Elle permet aussi d'identifier des lsions associes : autre cancer, polypes.

Lavement baryt en double contraste

Le lavement baryt en double contraste n'est utile que lorsque l'ensemble du
cadre colique n'a pu tre examin en totalit.
Diagnostic diffrentiel
En pratique, il se pose peu, le problme tant surtout de ne pas mconnatre un
cancer plutt que d'voquer une autre pathologie. Il faut penser au cancer devant
un saignement d'origine hmorrodaire.
Sur le plan macroscopique, une colite ischmique, voire une colite ulcreuse
d'volution stnosante, peut poser des problmes d'interprtation.
Les biopsies sont essentielles pour ne pas mconnatre un cancer.
Bilan
Extension locale
Lextension locale du cancer est apprcie par le toucher rectal et par limagerie
pelvienne. - Lorsque le cancer est palpable, le toucher rectal permet d'apprcier sa
situation par rapport la marge de l'anus, son extension endoluminale, son
caractre fix ou non.
- Il doit tre complt par une chographie endorectale ou une choendoscopie. En l'absence de stnose rectale, cet examen permet d'apprcier
l'extension paritale. Il est un peu moins performant pour apprcier l'extension
ganglionnaire.
- La tomodensitomtrie ou lIRM ne sont utiles qu'en seconde intention pour
apprcier l'extension aux structures de voisinage.
Dissmination mtastatique
Des examens sont ncessaires la recherche d'une dissmination mtastatique.
- Outre l'examen clinique et le bilan hpatique, il faut faire une radiographie
thoracique et une chographie abdominale.
- La tomodensitomtrie ou lIRM ne sont indiques qu'en seconde intention.
- D'autres examens ne sont indiqus qu'en cas de signe d'appel.
Dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
Le dosage de l'antigne carcino-embryonnaire, souvent ralis, a un intrt
pronostique, mais n'influence pas l'indication thrapeutique.
Bilan gnral
Enfin, un bilan gnral sera ralis la recherche de tares associes.

[J15]Pronostic
Pronostic global
Le pronostic global du cancer du rectum reste mauvais. Globalement, le taux de
survie 5 ans est de 35 % dans les sries de population. Les rsultats sont un peu
meilleurs dans les statistiques hospitalires dont le recrutement est souvent
slectionn.
Principal facteur de pronostic
Le principal facteur de pronostic est lextension du cancer au moment du
traitement initial.
- Les malades avec un cancer limit la paroi (Dukes A) ont un taux de survie
global 5 ans de 75 %, proche de celui d'une population de mme structure d'ge
(ce qui veut dire qu'tre atteint d'un cancer ce stade altre peu l'esprance de vie).
Dans une population, seulement 15 % des cancers sont diagnostiqus ce stade.
- Lorsque la sreuse est envahie (Dukes B), le taux de survie 5 ans n'est plus que
de 55 % et lorsqu'il existe des mtastases ganglionnaires (Dukes C) de 30 %.
Des donnes rcentes suggrent que certaines anomalies chromosomiques
intratumorales permettent de mieux prciser le pronostic.

[J15]Principes de traitement
Traitement chirurgical
Le traitement du cancer du rectum est habituellement chirurgical (voir schmas).
Le choix de la technique dpend du sige du cancer et de lextension
locorgionale.
- Les cancers de la jonction recto-sigmodienne et du haut rectum sont traits par
rsection avec anastomose colo-rectale.
- Dans les cancers du bas rectum, sigeant juste au-dessus du sphincter,
lamputation abdomino-prinale reste habituellement la seule solution.
- Dans les cancers du moyen rectum, les indications de conservation du sphincter
doivent tre aussi larges que possible, en respectant les rgles carcinologiques
(marge distale de 2 cm, excision de la totalit du mso-rectum).
- Lanastomose colo-rectale la pince automatique et l'anastomose colo-anale
ont permis d'largir les indications de la conservation sphinctrienne.
Traitements adjuvants

La radiothrapie propratoire diminue le risque de rcidive locorgionale de

manire plus importante que la radiothrapie propratoire. Il a t dmontr
rcemment que ce traitement amliore la survie.
- Elle est indique systmatiquement, sauf si l'on a pu raliser une choendoscopie
rectale qui permet de limiter les indications aux cancers envahissant toute la
paroi (atteignant la graisse prirectale ou la sreuse selon le sige du cancer) ou
s'accompagnant de mtastases ganglionnaires.
- Elle dlivre 40 45 grays et l'intervention peut tre ralise soit 8 10 jours
aprs la fin de l'irradiation, soit aprs 6 8 semaines.
L'intrt de la radio-chimiothrapie propratoire est l'tude.
L'utilit de la chimiothrapie adjuvante (par 5-FU-lvamisole ou 5-FU-acide
folinique), dmontre efficace dans les cancers du clon (Dukes C), est aussi en
cours d'valuation, ainsi que la chimiothrapie locorgionale (intraportale ou
intrapritonale).
Cas particuliers
Des traitements particuliers sont justifis chez des malades atteints de petits
cancers (moins de 3 cm), limits la paroi.
- L'exrse chirurgicale par voie transanale a l'avantage de permettre l'examen
anatomopathologique de la pice de rsection.
- La radiothrapie de contact reprsente une alternative.
- L'exrse endoscopique d'un adnome transform est suffisante lorsque la
tranche de section passe distance du foyer noplasique.
Dans les cancers localement avancs, o l'exrse ne parat pas possible, une
irradiation externe est indique. Parfois, une chirurgie d'exrse secondaire peut
tre ralise.
En cas de tumeur obstructive non rscable, un traitement par le laser peut tre
utile.
Plusieurs essais randomiss mettent en vidence un effet favorable de la
chimiothrapie palliative sur la survie et la qualit de la vie. Le traitement de
rfrence est actuellement l'association 5-FU-acide folinique. Le schma utilis en
France associe 5-FU bolus, 5-FU continu sur 22 heures et acide folinique forte
dose par cure de 2 jours tous les 15 jours (LV5 FU2).
- L'apparition de plusieurs mdicaments anticancreux ayant des mcanismes
d'action originaux ouvre des perspectives nouvelles. Avec des molcules telles que
l'irinotcan (Campto*), le raltitrexed (Tomudex*) ou l'oxaliplatine, il est possible
de proposer un traitement de seconde ligne aux patients progressant sous 5-FU et
d'valuer de nouvelles associations. La place de la chimiothrapie intra-artrielle
dans les mtastases hpatiques reste encore prciser.
- Mais le bnfice de ces traitements reste faible.

- Les mtastases doivent faire l'objet d'une rsection chaque fois qu'elles sont
accessibles la chirurgie.
Le traitement de la douleur est d'une grande importance dans les formes
volues.

[J15]Prvention
Alimentation
Les tudes sur la relation entre alimentation et cancer ne sont pas assez prcises
pour proposer une stratgie de prvention primaire. Pour atteindre cet objectif, les
hypothses les plus sduisantes sont values dans les tudes d'intervention. Elles
mesurent l'effet des modifications de l'alimentation ou de l'adjonction de nutriments
(fibres, calcium, vitamines...) sur le risque de rcidive ou d'augmentation de taille
des adnomes, ou sur le risque de cancer.
Moyens de dpistage de masse
Le cancer colo-rectal remplit les conditions permettant d'envisager un dpistage
de masse :
- il est frquent et grave ;
- il existe un stade de dveloppement limit o il peut tre guri ;
- il est habituellement prcd pendant de nombreuses annes d'une tumeur
bnigne, l'adnome, dont l'exrse permet de prvenir l'apparition du cancer ;
- un point essentiel fait encore l'objet de controverses : existe-t-il une stratgie
permettant de diminuer la frquence ou la mortalit de ce cancer ?
Endoscopie et lavement baryt
Lendoscopie et le lavement baryt ne peuvent tre proposs directement en tant
qu'examens de dpistage de masse dans la population. Leur acceptabilit est trop
faible, leur cot trop lev, leur technicit trop lourde pour qu'ils soient diffusables
toute la population risque (sujets de plus de 45 ans).
Dpistage de masse
Une politique de dpistage de masse du cancer colo-rectal doit comporter deux
tapes :
- un examen de slection effectivement ralis par une grande partie de la
population ;
- puis un examen de dtection propos aux personnes dont le test est positif.
Recherche de sang dans les selles

La recherche d'un saignement occulte dans les selles (Test Hmoccult*) a t

propose comme test de slection.
- En moyenne, il est positif chez 2 % des sujets de plus de 45 ans.
- Dans ce cas, si l'on utilise la coloscopie comme examen de dtection, on trouve
un cancer dans 10 % des cas environ, un adnome dans 30 % des cas. Les cancers
dtects au stade asymptomatique sont souvent un stade prcoce : la moiti sont
localiss la paroi (Dukes A).
- Ces rsultats sont encourageants. Mais les donnes disponibles ne permettent pas
de savoir si cette politique de dpistage permet de diminuer la mortalit due ce
cancer.
- Il faut souligner que le succs d'une campagne de dpistage dpend la fois de
lefficacit du test de dpistage et de son acceptabilit. Si la participation est
faible, trop peu de cancers au dbut sont dtects pour que l'on observe une
diminution de la mortalit.
- Une tude rcente, ralise chez des sujets volontaires pour participer un
programme de dpistage, indique qu'un test Hmoccult*, fait annuellement et
rhydrat au moment de la lecture, permet de diminuer de 30 % la mortalit par
cancer colo-rectal par rapport celle de sujets tmoins. Avec cette mthodologie,
le taux de positivit du test est de 10 %, ce qui reprsente un taux trop lev.
- Des tudes contrles comparant une population soumise au dpistage et une
population tmoin indiquent qu'il est possible de diminuer la mortalit par cancer
colo-rectal de 15 20 % en faisant un test Hmoccult* tous les 2 ans. La
participation doit tre leve (plus de 50 % la premire campagne). Une
coloscopie sera pratique sur les sujets dont le test est positif. Pour atteindre cet
objectif, une organisation rigoureuse est ncessaire.
- En pratique, il n'est pas possible de raliser une endoscopie chaque anne chez
10 % d'une population de plus de 45 ou 50 ans. Cette stratgie peut tre propose
dans les centres de bilan de sant.
Sujets risque
Les sujets risque posent un problme particulier.
- Chez les sujets risque trs lev (polypose, forme familiale de maladie de
Lynch), lendoscopie s'impose dans les groupes d'ge exposs.
- Chez les malades traits pour un cancer ou un adnome de l'intestin,
l'acceptabilit des explorations coliques est suffisante pour proposer une
surveillance endoscopique.
- Chez les parents du premier degr d'une personne atteinte d'un cancer colorectal, l'attitude actuelle est de prconiser une coloscopie partir de 45 ou 50 ans.
- En cas d'examen ngatif, elle doit tre rpte tous les 5 10 ans jusqu' 70 ans.
En pratique, ce programme est rarement ralis.

- La place des diffrents tests de recherche d'un saignement occulte dans cette
situation mrite d'tre value.
- Chez les femmes traites pour un cancer pidmiologiquement li,
l'augmentation de risque est faible et la surveillance pose des problmes
psychologiques. L'utilisation de l'Hmoccult* parat suffisante dans ce groupe.

[J1]Cirrhose alcoolique
anatomie pathologique - diagnostic - complications et leur physiopathologie - traitement
Dr P. MATHURIN, CCA
service d'hpato-gastro-entrologie du Pr Opolon - groupe hospitalier de La Piti-Salptrire - Paris
Dr V. PARADIS, CCA
service central danatomie pathologique du Pr Bedossa - hpital de Bictre - Le Kremlin-Bictre

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

Il existe schmatiquement quatre tableaux anatomocliniques au cours de la maladie
alcoolique du foie : la statose macrovsiculaire, la statose microvsiculaire,
l'hpatite alcoolique aigu et la cirrhose, stade ultime de la fibrogense alcoolique.
Cette stratification souvent utilise est uniquement didactique car elle ne reflte
pas toujours une progression chronologique, d'autant que ces trois lsions sont
souvent associes. La maladie alcoolique, le plus souvent, parat progresser de la
statose l'hpatite alcoolique vers la cirrhose.
La cirrhose alcoolique reprsente 90 % des cirrhoses en France.
[J16]ASPECTS CLINIQUES
Le spectre clinicobiologique de la cirrhose a un caractre polymorphe.
- Les signes tmoignant de l'intoxication alcoolique chronique sont : l'acn
rosace, l'rythme palmaire, la maladie de Dupuytren et une augmentation de
volume des parotides.
- Pendant une priode allant de 1 10 ans la maladie est asymptomatique.
- La cirrhose peut tre rvle par des signes d'insuffisance hpato-cellulaire et/ou
d'hypertension portale.
- Les signes retrouvs l'examen physique sont une hpatomgalie dure bord
infrieur tranchant, des signes d'hypertension portale et des signes d'insuffisance
hpato-cellulaire.
[J16]ASPECTS PARACLINIQUES
- Les examens biologiques objectivent des signes d'insuffisance hpatocellulaire (lors de la phase symptomatique), un bloc bta-gamma (signe
biologique pathognomonique d'une cirrhose) une altration des tests biologiques
hpatiques ainsi que des signes hmatologiques d'alcoolisme et
d'hypersplnisme.
- L'chographie abdominale objective des signes d'hypertension portale et
d'hpatopathie.

- La biopsie hpatique est souvent indispensable car le diagnostic de certitude de

cirrhose est histologique.
Il faut liminer les autres tiologies de cirrhose : les cirrhoses d'origine virale,
une cirrhose biliaire primitive, l'hmochromatose gntique, une maladie de
Wilson, une cirrhose auto-immune.
[J16]EVOLUTION
La probabilit de dcompensation d'une cirrhose est value approximativement
10 % par an. La complication la plus frquente est la survenue d'une ascite.
Le pronostic est aggrav par la survenue d'une complication et la poursuite de
l'alcoolisation ; 20 % des malades dveloppent un carcinome hpato-cellulaire.
L'obtention d'une abstinence permet d'amliorer la survie long terme des sujets
cirrhotiques.
Le diagnostic de cirrhose impose un suivi rgulier pour dpistage du carcinome
hpato-cellulaire, valuation de l'hypertension portale et valuation de
l'insuffisance hpato-cellulaire (score de Child-Pugh).
Le traitement repose sur l'arrt de l'intoxication complet et dfinitif.
Les neurosdatifs doivent tre vits.
[J16]COMPLICATIONS
- L'ascite ne se dveloppe que lorsque deux conditions sont runies :
l'hypertension portale et la rtention hydrosode.
- L'hypertension portale est responsable de 70 80 % des saignements
digestifs chez les sujets cirrhotiques. Les autres causes de saignements sont
reprsentes par les ulcres et ulcrations gastro-duodnales dont la frquence est
augmente au cours de la cirrhose.
- Le carcinome hpato-cellulaire ou cancer primitif du foie est la complication
redoute de la cirrhose survenant dans 20 % des cas.
- D'autres complications sont redouter : l'hpatite alcoolique aigu,
l'encphalopathie hpatique ou l'infection spontane d'un liquide d'ascite.
- L'ictre doit faire liminer les complications prcdentes ou une reprise de
l'intoxication alcoolique. Chez les patients abstinents, la survenue d'un ictre
tmoigne d'une aggravation spontane de la cirrhose et doit faire discuter une
transplantation hpatique.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Cirrhose alcoolique

La cirrhose alcoolique reprsente 90 % des cirrhoses en France.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
La cirrhose est dfinie par l'association d'une fibrose extensive et de nodules
hpatocytaires de rgnration.
- La fibrose hpatique est considre comme un processus de rparation en
rponse la destruction des hpatocytes.
- Pour compenser la destruction des hpatocytes, il se produit une rgnration des
hpatocytes. Cette rgnration aboutit la formation de nodules dlimits par les
bandes de fibrose.
- Une statose ou une hpatite alcoolique peuvent tre prsentes chez les patients
non abstinents.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Phases de la cirrhose
Le spectre clinicobiologique de la cirrhose est trs polymorphe. Les signes lis
l'alcoolisme ne seront pas dtaills dans cette question (voir Hpatopathie
alcoolique non cirrhotique ).
- La phase prsymptomatique correspond une priode allant de 1 10 ans o
la maladie est asymptomatique.
- A la phase symptomatique, la cirrhose peut tre rvle par des signes
dinsuffisance hpato-cellulaire et/ou dhypertension portale :
- ictre ;
- asthnie et amaigrissement ;
- ascite ;
- hmorragie digestive ;
- encphalopathie hpatique (astrixis, confusion ou coma).
Examen physique
Trois types de signes sont retrouvs l'examen physique :
- hpatomgalie dure bord infrieur tranchant ;
- signes dhypertension portale :
- splnomgalie ;
- ascite ;
- circulation veineuse collatrale de type portocave ;
- signes dinsuffisance hpato-cellulaire :
- ictre ;
- angiomes stellaires sigeant dans le territoire cave suprieure ;
- rythrose palmaire ;

- ongles blancs ;
- hippocratisme digital ;
- hypogonadisme.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie
Insuffisance hpato-cellulaire
Signes d'insuffisance hpato-cellulaire (lors de la phase symptomatique) :
- diminution du taux de prothrombine ;
- diminution du facteur V (spcifique de l'insuffisance hpato-cellulaire) ;
- diminution des facteurs vitamine K-dpendants (non spcifique car survient lors
d'une carence en vitamine K) ;
- hypo-albuminmie ;
- augmentation de la bilirubine prdominant sur la fraction conjugue.
Bloc bta-gamma
Un bloc bta-gamma est le signe biologique pathognomonique d'une cirrhose
(augmentation polyclonale des Ig prdominant sur la fraction des IgA en cas
d'tiologie alcoolique).
Altration des tests biologiques hpatiques
- Elvation modre de l'activit srique des transaminases prdominant sur
l'aspartate aminotransfrase (avec un rapport ASAT/ALAT suprieur 1).
- Augmentation de la gamma-glutamyltranspeptidase, atteignant parfois 10 20
fois la normale.
- Phosphatases alcalines normales ou augmentes.
Signes hmatologiques
- Signes biologiques d'alcoolisme : macrocytose, thrombopnie aigu par action
toxique de l'alcool.
- Signes d'hypersplnisme (isols ou associs) : anmie hmolytique, leucopnie
et thrombopnie.
Echographie abdominale
Signes d'hypertension portale
- Augmentation de calibre de la veine porte.
- Circulation veineuse collatrale.

- Ascite (avec paississement de la paroi vsiculaire).

- Repermabilisation de la veine ombilicale.
- Splnomgalie.
Signes d'hpatopathie
- Hpatomgalie.
- Atrophie hpatique.
- Dysmorphie hpatique.
Ponction-biopsie hpatique
La biopsie hpatique est souvent indispensable car le diagnostic de certitude de
cirrhose est histologique.
- Celle-ci est ralise par voie transparitale ou par voie transjugulaire s'il existe
des troubles de l'hmostase (thrombopnie infrieure 50 000/mm3, taux de
prothrombine infrieur 50 % ou allongement du temps de saignement).
- L'tude hmodynamique, ralise quand la biopsie hpatique est effectue par
voie transjugulaire, retrouve une augmentation du gradient de pression sushpatique (diffrence entre pression sus-hpatique bloque et pression sushpatique libre) lie une augmentation de la pression sus-hpatique bloque.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Afin d'liminer les autres tiologies de cirrhose il faut effectuer :
- des srologies virales B, C et delta afin d'liminer les cirrhoses d'origine virale
;
- un bilan ferrique afin d'liminer une hmochromatose gntique ;
- chez un sujet jeune, une cuprmie et un dosage de cruloplasmine afin d'liminer
une maladie de Wilson ;
- chez un sujet jeune, un dosage de l'alpha-1-antitrypsine ;
- chez une femme d'ge moyen, une recherche d'anticorps antimitochondries (de
type M2) afin d'liminer une cirrhose biliaire primitive ;
- chez une femme jeune, une recherche des auto-anticorps antimuscle lisse et
antirticulum endoplasmique afin d'liminer une cirrhose auto-immune.
EVOLUTION
Pronostic
- La probabilit de dcompensation d'une cirrhose est value approximativement
10 % par an.
- La complication la plus frquente est la survenue d'une ascite.
- Le pronostic est aggrav par la survenue d'une complication et la poursuite de

l'alcoolisation et 20 % des malades dveloppent un carcinome hpato-cellulaire.

- L'abstinence permet d'amliorer la survie long terme des sujets cirrhotiques.
Suivi rgulier du patient
Le diagnostic de cirrhose impose un suivi rgulier du patient, comportant
plusieurs volets :
- dpistage du carcinome hpato-cellulaire : dosage de l'alpha-ftoprotine et
chographie abdominale tous les 6 mois ;
- fibroscopie so-gastro-duodnale pour l'valuation de l'hypertension portale
la recherche de varices sophagiennes ou de varices cardiotubrositaires ;
- valuation de l'insuffisance hpato-cellulaire l'aide du score de Child-Pugh
(voir tableau).
TRAITEMENT
Bases du traitement
Le traitement repose sur :
- l'arrt de l'intoxication alcoolique complet et dfinitif ;
- en cas d'intoxication alcoolo-tabagique, prvoir le dpistage de cancers des
sphres ORL et stomatologique et de l'sophage ;
- les neurosdatifs doivent tre vits ;
- traitement des complications (voir Complications ).
Transplantation hpatique
- La runion de consensus de la transplantation hpatique a recommand
d'valuer l'tat des patients, gs de moins de 65 ans, aprs 6 mois d'abstinence.
- Les indications retenues sont :
- les patients ayant une cirrhose svre (Child C) doivent tre valus pour une
transplantation hpatique ;
- les patients ayant une cirrhose Child-Pugh B peuvent tre transplants en cas
d'ascite rfractaire, d'hmorragies digestives rptes ou d'encphalopathie
chronique invalidante.

[J15]Complications de la cirrhose alcoolique

ASCITE
Physiopathologie
L'ascite ne se dveloppe que lorsque deux conditions sont runies :

- l'hypertension portale ;
- et la rtention hydrosode.
Diagnostic
- Le mode de dcouverte de l'ascite est clinique (matit dclive des flancs,
augmentation du volume abdominal) ou chographique.
- Elle est parfois associe :
- une prise de poids et un dme des membres infrieurs en cas d'ascite abondante
;
- un panchement pleural, surtout droite.
- L'analyse biologique de l'ascite est indispensable et retrouve :
- un taux de protides infrieur 20 g/l ;
- 20 200 cellules par mm3.
Traitement curatif
Rgime dsod
Le traitement curatif associe un rgime dsod dans tous les cas ainsi que le
repos au lit et les diurtiques.
Prescription de diurtiques
Les diurtiques utiliss sont :
- le plus souvent, des inhibiteurs de l'aldostrone :
- sauf en cas d'insuffisance rnale ou d'hyperkalimie ;
- Aldactone*, 100 400 mg/j ;
- les diurtiques de l'anse : Lasilix*, de 20 80 mg/j ;
- ou une association de diurtiques (hypokalimiants et hyperkalimiants), par
exemple Modurtic*, 1 2 cp/j ou Aldactazine*, 1 2 cp/j ;
- surveillance du traitement diurtique pour apprcier sa tolrance et son
efficacit :
- clinique : poids toutes les 48 heures, diurse des 24 heures, primtre abdominal
toutes les 24 48 heures ;
- ionogramme sanguin et urinaire, ure sanguine et cratininmie.
Ponctions d'ascite vacuatrices
- Les indications des ponctions vacuatrices d'ascite sont portes en cas de
traitement diurtique inefficace ou de contre-indications leur utilisation
(hyponatrmie ou insuffisance rnale aprs la mise sous diurtiques).
- Mthode : 4 10 litres d'ascite vacus par sance avec compensation par des
injections intraveineuses de macromolcules ou d'albumine humaine 20 % (1

flacon de 100 ml pour 3 litres d'ascite vacue).

Traitement prventif
- Modalits thrapeutiques indispensables :
- rgime dsod vie ;
- arrt de l'intoxication alcoolique.
- Diurtiques en prise continue en cas de rcidive leur arrt.
- Ponctions d'ascite vacuatrices en cas d'inefficacit du traitement diurtique.
- Transplantation hpatique chez les patients prsentant les critres de
transplantation hpatique (voir Traitement dune cirrhose ).
Complications
- Hernie ombilicale pouvant aboutir la rupture de l'ombilic.
- Dsordres hydro-lectrolytiques dont le plus frquent est une hyponatrmie
spontane ou secondaire l'utilisation de diurtiques.
- Le syndrome hpato-rnal :
- associe une insuffisance rnale fonctionnelle et une insuffisance hpatocellulaire grave ;
- ne survient que chez les patients ayant une cirrhose grave ;
- l'insuffisance rnale est dtermine par une diminution du dbit rnal par
vasoconstriction des artres rnales ;
- dans la majorit des cas, l'volution est irrversible.
- Rcidive de l'ascite.
- Ascite rfractaire : la dfinition d'une ascite rfractaire est l'chec d'un
traitement diurtique bien conduit (400 mg/j d'Aldactone* et 160 mg/j de Lasilix*)
avec persistance de l'ascite, associe une natriurse faible et une diurse infrieure
500 ml/j.
- En cas d'ascite rfractaire, les traitements envisageables sont : des ponctions
d'ascite vacuatrices rptes, la mise en place en radiologie vasculaire d'un TIPS
( transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) chez les patients classs ChildPugh B afin de diminuer l'hypertension portale, une anastomose portocave
chirurgicale chez les patients classs Child-Pugh B (traitement peu utilis) ou une
transplantation hpatique.
- Le choix entre ces diffrentes options thrapeutiques varie en fonction des
quipes.
- Infection de liquide d'ascite (voir infra).
HEMORRAGIE DIGESTIVE LIEE A L'HYPERTENSION PORTALE
Physiopathologie

- L'apparition de varices sophagiennes ou cardiotubrositaires ou d'une gastrite

d'hypertension portale (gastrite en mosaque) est corrle la svrit de
l'hypertension portale.
- L'hypertension portale est responsable de 70 80 % des saignements digestifs
chez les sujets cirrhotiques.
- Les autres causes de saignements sont reprsentes par les ulcres et ulcrations
gastro-duodnales (dont la frquence est augmente au cours de la cirrhose). La
fibroscopie digestive haute permet d'liminer ces causes hautes de saignement.
Diagnostic
- Modes de dcouverte :
- hmorragie digestive : pleur, tachycardie, chute de la tension artrielle,
hmatmse et/ou mlna ;
- encphalopathie d'apparition brutale ;
- diminution de l'hmoglobine ;
- saignements occultes.
- Le diagnostic de certitude de l'origine du saignement est effectu par la
fibroscopie digestive haute.
Traitement
Le traitement des hmorragies digestives par rupture de varices sophagiennes (en
cas de varices de grade II et III) ou par rupture de varices cardiotubrositaires est
prventif et curatif.
Traitement prventif
- En cas de varices sophagiennes de grade II ou III non hmorragiques, la
mise sous bta-bloquants, une dose rduisant la frquence cardiaque de 25 %,
est associe un bnfice de survie.
- Seuls l'Avlocardyl* et le Corgard* ont une efficacit dmontre. Les btabloquants diminuent le risque de survenue d'une premire hmorragie digestive de
50 % environ et augmentent la survie des patients de prs de 20 %. En cas de
contre-indication l'utilisation des bta-bloquants, le 5-mononitrate d'isosorbide
(Monicor* LP) peut tre prescrit la dose de 20 mg trois fois par jour.
Traitement d'un saignement actif
Le traitement en cas de saignement actif par rupture de varices sophagiennes ou
cardio-tubrositaires est le suivant :
- la phase aigu :
- remplissage vasculaire ;
- transfusion de culots globulaires afin d'obtenir un chiffre d'hmatocrite entre 25

et 30 % ;
- mise en place d'une sonde gastrique afin d'effectuer un lavage gastrique ;
- ds l'obtention du contrle hmodynamique : fibroscopie digestive haute afin
d'affirmer le diagnostic ;
- hmostase endoscopique (par ligature ou sclrose des varices sophagiennes)
ou mise sous glypressine ou somatostatine (Sandostatine*) d'urgence sont les trois
modalits thrapeutiques efficaces ;
- le tamponnement sophagien (sonde de Blakemore), mthode de moins en
moins utilise, est rserv aux rares malades prsentant des contre-indications aux
mthodes prcdentes ou aprs chec de celles-ci ;
- aprs l'pisode aigu :
- un traitement par bta-bloquants doit tre entrepris. On peut lui associer une
radication des varices sophagiennes (par ligature ou sclrose) car l'association
semble diminuer le pourcentage de rcidives hmorragiques ;
- si malgr le traitement mdical, le patient prsente plusieurs pisodes de
rcidives hmorragiques, une anastomose portocave chirurgicale (en cas de
cirrhose classe Child A) ou la mise en place d'un TIPS peuvent tre proposes.
CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE
Diagnostic
Le carcinome hpato-cellulaire ou cancer primitif du foie est une complication
redoute de la cirrhose, survenant dans 20 % des cas.
- Si le taux d'alpha-ftoprotine est gal ou suprieur 250 ng/ml avec
nodule hpatique ou s'il est gal ou suprieur 500 ng/ml, le diagnostic de
carcinome hpato-cellulaire est certain.
- Devant un nodule hpatique et un taux d'alpha-ftoprotine infrieur 250
ng/ml, une biopsie hpatique dirige, si l'hmostase le permet, est indispensable
pour affirmer le diagnostic de carcinome hpato-cellulaire.
- Le nodule peut tre retrouv :
- l'chographie ;
- au scanner ou l'IRM hpatique ;
- plus rarement, l'artriographie cliomsentrique, sous la forme de nodules
hypervasculariss.
- Le carcinome hpato-cellulaire doit tre voqu en cas :
- d'altration de l'tat gnral ;
- d'ascite sanglante ;
- de thrombose portale ;
- de syndromes paranoplasiques : hypoglycmie ou hypercalcmie ;
- d'aggravation de l'insuffisance hpato-cellulaire.

Traitement
Transplantation hpatique
Une transplantation hpatique peut tre propose aux patients prsentant une
cirrhose svre et un carcinome hpato-cellulaire unifocal de moins de 5 cm ou un
carcinome hpato-cellulaire multifocal (moins de 4 nodules de moins de 4 cm de
diamtre chacun). Malheureusement, peu de malades peuvent bnficier de cette
option thrapeutique, du fait du manque de greffons.
Carcinome hpato-cellulaire unifocal
Pour le carcinome hpato-cellulaire unifocal d'un diamtre infrieur 5 cm :
- la chirurgie hpatique d'exrse, en dpit de rsultats dcevants, reste le seul
traitement curatif et doit tre propose en premire intention ;
- elle n'est possible que chez les patients ayant une cirrhose non ou peu
dcompense :
- en cas de contre-indication chirurgicale, alcoolisation intratumorale choguide
(certaines quipes laissent entendre que cette technique serait aussi efficace que la
chirurgie d'exrse) ;
- la prsence d'une ascite ou une hmostase trs altre contre-indiquent
l'alcoolisation.
Carcinome hpato-cellulaire multifocal
Pour un carcinome hpato-cellulaire multifocal, unifocal avec un diamtre
suprieur 5 cm ou une cirrhose classe Child C, si une transplantation hpatique
est contre-indique (voir critres de transplantation ci-dessus), les alternatives
thrapeutiques sont palliatives :
- chimiothrapie artrielle lipiodole avec ou sans embolisation ;
- tamoxifne, 30 60 mg ;
- interfron fortes doses ;
- abstention thrapeutique.
HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUE
(Voir Hpatite alcoolique aigu .)
Traitement dans les formes svres : Solupred* la posologie de 40 mg/j, pendant
1 mois.
ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE
Physiopathologie

- L'encphalopathie hpatique est une manifestation refltant toujours la gravit

de l'insuffisance hpatique.
- Son mcanisme n'est pas clair. Elle pourrait tre la consquence de substances
neurotoxiques produites par l'intestin, normalement dtruites par le foie, mais
passant dans la circulation gnrale. L'ammoniac est l'une des substances
suspectes.
Aspect clinique
- L'encphalopathie hpatique est classe en trois stades :
- stade I : astrixis ;
- stade II : confusion ;
- stade III : coma.
- La survenue d'une encphalopathie impose la recherche :
- d'une infection ;
- de dsordres hydrolectrolytiques (hyponatrmie, dshydratation), en gnral
secondaires un surdosage en diurtiques ;
- d'une hmorragie digestive ;
- d'une hpatite ;
- d'une cause toxique : utilisation de neurosdatifs ou intoxication alcoolique
aigu.
Traitement
Traitement curatif la phase aigu
- Recherche et traitement d'une complication de la cirrhose.
- Arrt de tout neurosdatif.
- Prescription de lactulose la posologie de 15 30 g trois quatre fois par jour.
Traitement prventif
- Interdiction des neurosdatifs.
- Rgime pauvre en protides en cas de formes chroniques (moins de 20 g/j).
- Lactulose.
- Prescription de nomycine per os pour dcontaminer le tube digestif.
- Transplantation hpatique si le malade prsente une encphalopathie invalidante
(voir Traitement de la cirrhose ).
INFECTION SPONTANEE DU LIQUIDE D'ASCITE
Physiopathologie
- L'infection spontane du liquide d'ascite provient d'une translocation de germes

digestifs de la lumire digestive dans la circulation sanguine produisant des

bactrimies responsables d'une contamination de la cavit pritonale point de
dpart hmatogne.
- Le risque d'infection de liquide d'ascite est plus important en cas :
- de cirrhose svre (Child-Pugh C) ;
- d'un taux de protides dans l'ascite infrieur 10 g/l ;
- d'un antcdent d'infection de liquide d'ascite.
Aspects cliniques
L'infection spontane du liquide d'ascite doit tre suspecte en cas :
- d'hyperthermie ou d'hypothermie ;
- de douleurs abdominales ;
- de survenue d'une encphalopathie ;
- de survenue d'un ictre.
Infection spontane du liquide d'ascite
- L'infection spontane du liquide d'ascite est dfinie par :
- un nombre de polynuclaires neutrophiles altrs dans l'ascite gal ou
suprieur 250/mm3 ;
- et/ou la mise en vidence de bactries ( l'examen direct ou en culture).
- Les germes isols sont :
- dans 73 % des cas, des bacilles Gram ngatif (principalement Escherichia coli)
;
- dans 24 % des cas, des cocci Gram positif.
Traitement curatif : antibiothrapie
Le traitement curatif est mdical et repose sur l'antibiothrapie.
- Les antibiotiques les plus utiliss sont :
- l'association amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*), 3 4 g/j ;
- cphalosporines de troisime gnration ; le plus utilis parmi les
cphalosporines est le cfotaxime (Claforan*), 3 4 g/j.
- L'efficacit de l'antibiothrapie doit tre toujours contrle par l'antibiogramme
si la culture de l'ascite est positive.
- Les aminosides sont proscrire en cas de cirrhose, car plus de 30 % des
patients cirrhotiques dveloppent une insuffisance rnale.
- La dure de l'antibiothrapie est de 10 15 jours.
- Un contrle bactriologique du liquide d'ascite doit tre effectu la 48e heure,
afin de s'assurer de la strilisation de la cavit pritonale.
Traitement prventif

Le traitement prventif par la norfloxacine, la posologie de 400 mg/j per os, est
efficace dans la prvention des rcidives de l'infection de liquide d'ascite.
ICTERE
L'ictre doit faire liminer les complications numres ci-dessus ou une reprise de
l'intoxication alcoolique. Chez les patients abstinents, la survenue d'un ictre
tmoigne d'une aggravation spontane de la cirrhose et doit faire discuter une
transplantation hpatique.

[J1]Complications de la lithiase biliaire

tiologie - diagnostic - traitement
Dr J.-M. TORTUYAUX, PH
service de chirurgie digestive du Pr P. Boissel - hpital de Brabois - CHU de Nancy - Vanduvre

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
Complications de la lithiase vsiculaire
(Voir figure 1.)
Complications infectieuses
- La cholcystite aigu est dfinie par l'inflammation de la vsicule biliaire et de
son contenu. Accidents aigus de la voie biliaire accessoire, les cholcystites
aigus surviennent dans 80 95 % des cas sur une vsicule exclue, par le blocage
d'un calcul empchant la vidange vsiculaire.
- Le blocage d'un calcul au niveau du canal cystique ou dans le jabot vsiculaire
entrane une raction inflammatoire locale intense et une scrtion active de la
paroi, qui augmente la pression intravsiculaire.
- La vsicule se met en tension, remplie de mucus (bile blanche) : c'est
l'hydrocholcyste.
- Le contenu vsiculaire devient purulent.
- Il existe des ulcrations muqueuses et des micro-abcs paritaux.
- On parle de cholcystite suppure ou de pyocholcyste, un stade ultrieur.
- La thrombose des vaisseaux paritaux dfinit la cholcystite gangrneuse, dont
le risque volutif est la perforation, qu'elle soit dans le pritoine libre ou dans un
organe de voisinage.
Fistules bilio-biliaires et bilio-digestives
Les fistules bilio-biliaires viennent d'une communication entre la vsicule biliaire
et la voie biliaire principale.
- Une ulcration progressive du jabot vsiculaire et de la voie biliaire principale se
produit, souvent par un volumineux calcul enclav dans l'infundibulum.
- Le calcul cre initialement une compression de la voie biliaire principale, puis
une communication entre vsicule biliaire et voie biliaire principale avec
accouchement du calcul dans la voie biliaire principale.

Fistules cholcystoduodnales
Les fistules cholcystoduodnales surviennent lors d'une communication entre la
vsicule biliaire et le duodnum.
C'est une volution souvent torve.
Un gros calcul vsiculaire cre un accolement inflammatoire de la vsicule et du
duodnum, puis une ulcration paritale voluant bas bruit avec accouchement du
calcul dans le duodnum.
Fistules cholcystocoliques
La communication entre la vsicule et l'angle colique droit forme une fistule
cholcystocolique.
Lithiase de la voie biliaire principale
- La lithiase de la voie biliaire principale est, dans la majorit des cas, secondaire
la migration d'un calcul vsiculaire par le canal cystique.
Elle est exceptionnellement dveloppe au niveau de la voie biliaire principale ou
au niveau de la voie biliaire intrahpatique et, dans ce cas, en gnral sur une
anomalie anatomique ou une stnose cicatricielle.
- Cette lithiase de la voie biliaire principale complique la maladie chez 10 % des
patients porteurs de lithiases vsiculaires et elle expose le sujet des complications
qui peuvent tre trs graves, mettant en jeu le pronostic vital (l'angiocholite aigu
et la pancratite aigu). La gravit de ces complications explique la ncessit de
traiter toute lithiase de la voie biliaire principale, mme asymptomatique.
Angiocholite aigu
L'angiocholite est secondaire au blocage d'un calcul dans la voie biliaire
principale.
Il existe une rtention biliaire secondairement surinfecte par la stase et une
hyperpression dans les canaux biliaires qui favorisent le passage de la bile infecte
dans le sang (mcanisme intrahpatique) : c'est la gense d'une bactrimie point
de dpart biliaire.
Pancratite aigu biliaire
La pancratite aigu biliaire complique un accident de migration d'un calcul
vsiculaire.
- C'est le passage d'un calcul, souvent de petite taille, par le canal cystique dans la
voie biliaire principale.
- C'est au moment de l'expulsion du calcul dans le duodnum, travers l'ampoule
de Vater, que se dclenche la pancratite aigu qui voluera par la suite pour son

propre compte.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Complications de la lithiase vsiculaire
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
La cholcystite aigu est dfinie par l'inflammation de la vsicule biliaire et de
son contenu.
Accident aigu de la voie biliaire accessoire, les cholcystites aigus surviennent
dans 80 95 % des cas sur une vsicule exclue, par le blocage d'un calcul
empchant la vidange vsiculaire.
Moyens diagnostiques
Biologie
- Numration formule sanguine.
- Bilan hpatique : bilirubinmie directe et indirecte, transaminase (TGO, TGP),
phosphatases alcalines, 5nuclotidase, gamma GT.
Imagerie
- Radiographie de l'abdomen sans prparation (ASP).
- L'chographie abdominale, ralise en premire intention, suffit en gnral
pour diagnostiquer des complications de la lithiase vsiculaire.
- Echo-endoscopie, tomodensitomtrie, choendoscopie (CPRE) sont ralises en
seconde intention dans certains cas particuliers.
Forme typique : la cholcystite aigu lithiasique
Diagnostic clinique
- Contexte :
- la forme typique de cholcystite aigu lithiasique survient chez la femme de 60
ans, plthorique, souvent au lendemain d'un repas riche en graisses ;
- quelquefois rvlatrice, elle se dclare souvent chez une patiente ayant une
lithiase vsiculaire connue.
- Signes fonctionnels : c'est une crise de colique hpatique.
- Signes gnraux : il existe un syndrome infectieux associant une hyperthermie
(temprature suprieure 38,5 C), une tachycardie, une langue saburrale. Il n'y a

pas d'ictre.
- Signes physiques : la palpation de l'hypocondre droit provoque une douleur qui
inhibe l'inspiration profonde (signe de Murphy) avec une dfense paritale
localise.
Examens complmentaires
- La NFS montre une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles.
- Il n'y a pas d'anomalie du bilan hpatique.
- L'ASP peut objectiver une calcification se projetant au niveau de l'hypocondre
droit.
- L'chographie abdominale montre la lithiase vsiculaire avec un cne d'ombre
typique et sa complication, sous forme d'un paississement parital. Il n'y a pas de
dilatation de la voie biliaire principale.
Autres formes anatomocliniques
Hydrocholcyste
- Le tableau clinique de l'hydrocholcyste est celui d'une crise de colique
hpatique intense (douleur de l'hypocondre droit, irradiation scapulaire droite et
transfixiante, blocage respiratoire, symptomatologie douloureuse accompagne de
vomissements).
- Il n'existe ni hyperthermie ni ictre.
- L'examen clinique permet de palper une grosse vsicule au niveau de
l'hypocondre droit.
- Le bilan biologique ne montre aucune anomalie spcifique.
- Le diagnostic est chographique. Il visualise quelquefois le calcul enclav au
niveau du jabot et met en vidence une grosse vsicule sous tension, paroi fine et
au contenu homogne.
Pyocholcyste
- Le tableau clinique du pyocholcyste est celui d'un hydrocholcyste avec :
- des signes infectieux, une temprature 40 C, une altration de l'tat gnral ;
- une grosse vsicule palpable, avec une dfense de l'hypocondre droit.
- Sur le plan biologique, apparaissent des signes en faveur d'un syndrome
infectieux.
- L'chographie permet le diagnostic montrant le calcul enclav, la volumineuse
vsicule en rtention, au contenu htrogne.
Cholcystite emphysmateuse
- La cholcystite emphysmateuse est une forme rare, se traduisant par la prsence

de gaz dans la paroi, gaz visualis sur l'ASP ou l'chographie.

- Elle est le fait de germes anarobies.
- Le risque de perforation est important.
Pritonites biliaires
- Le plastron vsiculaire ou pritonite plastique localise :
- est une importante raction inflammatoire privsiculaire lie l'volution
vieillie d'une cholcystite aigu. C'est le grand piploon qui vient s'accoler dans la
rgion vsiculaire ;
- le diagnostic clinique est suspect, l'interrogatoire, sur la notion d'un dlai
d'volution de plusieurs jours et, l'examen physique, par la palpation d'une masse
mal limite au niveau de l'hypocondre droit avec une infiltration paritale ;
- cette suspicion clinique sera confirme par l'chographie et le scanner.
- Abcs :
- le tableau clinique est proche de celui d'un plastron ;
- le diagnostic d'abcs est fait sur l'analyse de l'chographie et du scanner
abdominal.
- Pritonite gnralise :
- la perforation vsiculaire au dcours de l'volution d'une cholcystite aigu
ralise un tableau de pritonite avec contracture gnralise ;
- l'origine biliaire est suspecte sur les antcdents biliaires du patient, la notion
d'une douleur de l'hypocondre droit, une histoire clinique vocatrice ;
- l'chographie vsiculaire, ventuellement complte par un scanner abdominal,
confirme le diagnostic de pritonite et son origine biliaire.
Moyens thrapeutiques
Le but du traitement est d'radiquer l'infection et sa cause ainsi que d'viter une
complication ultrieure.
Traitement mdical
- Le patient est hospitalis dans un service de chirurgie, au repos, jeun, sous
perfusion.
- Le traitement mdical associe : antalgiques, glace sur le ventre et
antibiothrapie.
- Les germes frquemment rencontrs sont :
- les entrobactries (Eschrichia coli et klebsielles) ;
- les entrocoques ;
- les germes anarobies.
- L 'antibiothrapie est dbute par voie intraveineuse en bithrapie aprs un
train d'hmoculture :

- elle peut associer en premire intention : ceftriaxone (Rocphine*) la dose de 2

g/24 h ; ornidazole (Tibral*) la dose de 1 g/24 h ;
- alternative : pipracilline (Piprilline*) la dose de 4 g en trois fois par voie
intraveineuse ;
- en cas d'allergie, on peut associer : pfloxacine (Pflacine*) la dose de 400 mg
en deux fois ; et ornidazole (Tibral*) la dose de 1 g/24 h.
Traitement chirurgical
- La cholcystectomie, lorsqu'elle peut tre faite d'urgence, traite la fois la
complication infectieuse et la maladie lithiasique, vitant ultrieurement la
survenue d'une rcidive ou d'une autre complication :
- sauf contre-indication (insuffisance cardiaque svre, coronaropathie, drivation
ventriculo-pritonale, myopie svre, emphysme bulleux, pneumothorax
spontan, hypertension intracrnienne et situations apparentes), la voie d'abord
clioscopique est la voie de rfrence pour pratiquer la cholcystectomie (voir
figure 2) ;
- des difficults techniques locales peuvent contraindre pratiquer une
laparotomie ;
- l'intervention dbute par une ponction de la vsicule avec prlvement de bile
qui permet l'tude bactriologique et la mise en culture ;
- la cholangiographie peropratoire est systmatique pour tudier la
cartographie biliaire la recherche d'une anomalie anatomique et d'une ventuelle
lithiase associe de la voie biliaire principale.
- Le drainage percutan choguid :
- ralise une cholcystostomie de dcompression, permettant par ailleurs : un
prlvement de bile, l'opacification de la voie biliaire accessoire et quelquefois de
la voie biliaire principale ;
- c'est une alternative la chirurgie, dans certains cas particuliers, pour passer un
cap chez un sujet risque ;
- c'est un geste simple (anesthsie locale) ;
- une cholcystectomie secondaire est prvoir sauf contre-indication formelle et
dfinitive.
Indications thrapeutiques
Hydrocholcyste
- S'il n'y a pas de contre-indication opratoire devant un hydrocholcyste :
cholcystectomie en urgence.
- En cas de contre-indication opratoire immdiate, le drainage percutan peut tre
une alternative la cholcystectomie, qui sera ralise secondairement, 6 semaines

 2 mois aprs rvaluation anesthsique.

Cholcystite aigu
- Devant un malade prsentant une cholcystite aigu, vu tt et sans contreindication opratoire :
- antibiothrapie ds que le diagnostic est pos ;
- cholcystectomie en urgence (dans les 48 heures aprs l'admission hospitalire) ;
- arrt des antibiotiques pendant la priode postopratoire.
- Devant un malade vu tardivement ou non oprable :
- antibiothrapie prolonge (5 jours par voie intraveineuse) ou 48 heures au-del
de l'obtention de l'apyrexie, puis relais par voie orale pendant encore une dizaine de
jours ;
- surveillance hospitalire clinique et biologique ;
- en cas d'volution favorable, on prvoit une cholcystectomie secondaire 2 mois
plus tard ainsi qu'une rvaluation anesthsique ;
- en cas d'volution dfavorable sur 48 heures, on propose un drainage percutan
sous contrle choguid puis une cholcystectomie secondaire dcale de 2 mois et
aprs rvaluation anesthsique.
Pyocholcyste
- Devant un malade prsentant une pyocholcyste, vu tt et sans contre-indication
opratoire :
- antibiothrapie ;
- chirurgie dans les 48 heures aprs l'admission l'hpital ;
- arrt de l'antibiothrapie aprs le geste opratoire.
- Devant un malade vu tard ou avec une contre-indication opratoire :
antibiothrapie prolonge en premire intention, associe un drainage percutan
choguid.
Cholcystite emphysmateuse
- Antibiothrapie.
- Urgence chirurgicale.
Plastron
- Traitement mdical.
- Chirurgie secondaire.
Abcs
- Traitement mdical.
- Drainage percutan de l'abcs.

- Chirurgie vsiculaire secondaire.

Pritonite gnralise
- Antibiothrapie.
- Urgence chirurgicale (clioscopie ou laparotomie), cholcystectomie, lavage,
drainage de la cavit pritonale.
FISTULES BILIO-BILIAIRES
Dfinition et tiologie des fistules bilio-biliaires : communication entre la vsicule
biliaire et la voie biliaire principale.
Diagnostic clinique
- Cette fistule bilio-biliaire, encore appele syndrome de Mirizzi, ralise le
tableau d'un ictre rtentionnel.
- L'examen clinique retrouve un ictre cutano-muqueux associ une
dcoloration des selles et l'mission d'urines fonces.
- Il peut retrouver un signe de Murphy positif, une vsicule palpable faisant
redouter le diagnostic d'ictre noplasique, mais il n'y a pas d'altration de l'tat
gnral.
Diagnostic biologique
Il existe un syndrome rtentionnel avec augmentation de la bilirubine conjugue,
des phosphatases alcalines, de la 5nuclotidase, associe une cytolyse hpatique
(augmentation des transaminases).
Diagnostic radiologique
- L'chographie et le scanner permettent le diagnostic en montrant : les
remaniements au niveau de la vsicule, le calcul enclav au niveau du jabot ainsi
qu'une dilatation des voies biliaires intrahpatiques et de la voie biliaire principale
juste en amont de l'obstacle lithiasique.
- La CPRE et/ou l'cho-endoscopie peuvent tre utiles au diagnostic.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est une laparotomie.
FISTULES BILIO-DIGESTIVES
Les fistules bilio-digestives sont le fait de volumineux calculs vsiculaires.
Fistules cholcystoduodnales
Dfinition et tiologie des fistules cholcystoduodnales : communication entre la

vsicule biliaire et le duodnum.

Clinique
- Le plus souvent, la fistule cholcystoduodnale est asymptomatique.
- Quelquefois, syndrome douloureux de l'hypocondre droit.
- Rarement, accs fbriles.
Diagnostic positif
- Radiographie : l'arobilie, visible sur l'ASP et centre sur la rgion hpatique,
est pathognomonique de la fistule bilio-digestive.
- L'chographie montre des signes de cholcystite chronique, ventuellement la
disparition de lithiase vsiculaire antrieurement connue. L'arobilie peut gner
l'examen, mais est parfaitement visualise au scanner.
Complications rencontres
Les complications des fistules cholcysto-duodnales sont l'ilus biliaire et le
syndrome de Bouveret.
- L'ilus biliaire est le blocage d'un calcul accouch dans le duodnum au niveau
de l'ilon terminal :
- il ralise un tableau d'occlusion intestinale aigu du grle ;
- plusieurs lments permettent de rapporter cette occlusion une origine biliaire :
le contexte (femme ge) ; les antcdents biliaires ; la notion de douleurs de
l'hypocondre droit rcentes ; l'arobilie ; la prsence d'une opacit calcique (le
calcul) dans la fosse iliaque droite ;
- c'est le traitement d'une occlusion du grle par corps tranger intraluminal. La
dcision, vis--vis de la fistule cholcystoduodnale, sera rvalue distance.
- Le syndrome de Bouveret (occlusion haute) est une occlusion duodnale en
rapport avec un volumineux calcul vsiculaire accouch et bloqu dans le
duodnum.
Traitement
- En cas de fistule cholcystoduodnale asymptomatique : pas de traitement.
- Devant des infections itratives : traitement chirurgical par cholcystectomie,
fermeture du duodnum.
- Le syndrome de Bouveret ncessite une laparotomie pour dsobstruer le
duodnum et, dans le mme temps, un traitement de la fistule cholcystoduodnale
par cholcystectomie et rparation duodnale.
Fistules cholcystocoliques

Etiologie
Les fistules cholcystocoliques sont le fait d'une communication entre la vsicule
et l'angle colique droit.
Clinique
- La symptomatologie dbute souvent par un pisode diarrhique, associ un
syndrome douloureux et fbrile rptition de l'hypocondre droit.
- Le diagnostic est confirm par les examens complmentaires.
Examens complmentaires
- Les examens biologiques sont normaux, en dehors d'une pousse infectieuse
rcente.
- Radiographie : arobilie.
- Echographie : signe de cholcystite chronique.
- Un scanner abdominal et un lavement baryt peuvent authentifier la fistule
cholcystocolique.
Traitement
Les risques infectieux majeurs ncessitent toujours la ralisation du traitement
chirurgical associant une cholcystectomie et la fermeture de la brche colique.
CANCER VESICULAIRE
Le cancer vsiculaire primitif survient le plus souvent aprs 60 ans et touche la
femme quatre fois plus que l'homme.
- Il est associ une lithiase volumineuse (d'une taille souvent suprieure 3 cm
de diamtre), une vsicule porcelaine ou une cholcystite chronique. Il s'agit
d'un adnocarcinome dans 90 % des cas.
- L'extension rapide vers le hile et le pdicule hpatique avec ictre rvlateur
s'observe dans la majorit des cas et explique l'inaccessibilit chirurgicale
frquente (survie infrieure 12 % 5 ans).
Le risque d'un cancer vsiculaire ne semble pas justifier la cholcystectomie
prophylactique face une lithiase asymptomatique, sauf dans le cas de la vsicule
porcelaine (incrustation calcique de toute la paroi vsiculaire visible l'ASP).

[J15]Lithiase de la voie biliaire principale

La lithiase de la voie biliaire principale est, dans la majorit des cas, secondaire
la migration d'un calcul vsiculaire par le canal cystique.
Elle complique la maladie chez 10 % des patients porteurs de lithiases vsiculaires
et expose le malade des complications qui peuvent tre trs graves, mettant en jeu

le pronostic vital (l'angiocholite aigu et la pancratite aigu).

La gravit de ces complications explique la ncessit de traiter toute lithiase de la
voie biliaire principale, mme asymptomatique.
DONNEES DE L'IMAGERIE
Echographie et cho-endoscopie
Echographie transparitale
L'chographie transparitale reste un examen demand en premire intention
dans le bilan des lithiases de la voie biliaire principale.
- Elle montre l'existence d'une lithiase vsiculaire, associe une dilatation de la
voie biliaire principale.
- Les calculs de la voie biliaire principale sont difficilement mis en vidence par
cet examen.
Echo-endoscopie
L'cho-endoscopie consiste amener par voie endoscopique un chographe de
haute frquence au niveau duodnal et donc au contact de la voie biliaire
principale.
C'est l'examen actuel le plus performant pour porter le diagnostic de lithiase mme
petite (2 mm) au niveau de la voie biliaire principale.
Cholangio-IRM
Les progrs de l'IRM permettent actuellement d'obtenir d'excellentes cartographies
biliaires et du canal de Wirsung.
Cette technique va encore s'amliorer dans l'avenir pour supplanter l'choendoscopie et la CPRE dans le diagnostic positif de lithiase de la voie biliaire
principale.
Les avantages de la cholangio-IRM sont : son innocuit est totale, sa cartographie
biliaire complte et le fait qu'on retrouve les mmes performances que pour l'choendoscopie.
Inconvnients : des machines peu disponibles et un cot lev.
Cholangiopancratographie rtrograde par voie endoscopique
- La CPRE consiste opacifier par voie rtrograde la voie biliaire principale et
permet le diagnostic d'un calcul du canal choldoque.
- Son intrt purement diagnostique vient de passer au second plan par rapport
l'cho-endoscopie, mais cet examen garde une place importante compte tenu de ses
possibilits thrapeutiques : la sphinctrotomie endoscopique.

Tomodensitomtrie abdominale
La TDM abdominale a peu de place dans le bilan d'une lithiase de la voie biliaire
principale, si ce n'est dans le cadre du diagnostic diffrentiel des formes ictriques
pouvant faire voquer une origine noplasique.
FORME TYPIQUE D'ANGIOCHOLITE AIGUE
L'angiocholite est secondaire au blocage d'un calcul dans la voie biliaire principale
l'origine d'une bactrimie point de dpart biliaire.
Diagnostic clinique
- Le tableau clinique associe chronologiquement :
- une douleur (colique hpatique) ;
- une fivre (temprature 40 C avec frissons) ;
- puis un ictre qui est de type rtentionnel et en gnral plutt fluctuant (triade
de Villard).
- L'examen clinique, outre ces trois symptmes, est relativement pauvre.
- Il retrouve un ictre cutano-muqueux.
- Le signe de Murphy est rarement retrouv.
Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique associe :
- un syndrome infectieux (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles) ;
- un syndrome rtentionnel :
- augmentation de la bilirubinmie ;
- augmentation du taux de phosphatases alcalines ;
- augmentation de la 5nuclotidase et des gamma GT ;
- une cytolyse est frquemment associe et se traduit par une augmentation des
transaminases ;
- les hmocultures sont positives dans 60 % des cas ;
- lamylasmie est normale ;
- le bilan de crase sanguine recherche une diminution du temps de Quick en
rapport avec une baisse du taux d'absorption de la vitamine K.
FORMES CLINIQUES
Forme asymptomatique
- Le plus souvent cette lithiase de la voie biliaire principale asymptomatique est
dcouverte au cours d'une cholcystectomie pour lithiase vsiculaire au moment de
la cholangiographie peropratoire.

- Elle doit faire l'objet d'une extraction, assurant la vacuit de la voie biliaire
principale.
- La lithiase de la voie biliaire principale mconnue expose au risque de rtention
biliaire chronique et son volution vers la cirrhose biliaire secondaire.
Forme douloureuse isole
Forme fbrile isole
Forme ictrique isole
- La squence classique : douleur-fivre-ictre n'est pas toujours rencontre. La
survenue d'un ictre nu est rare dans le cadre d'une lithiase de la voie biliaire
principale ; elle pose le problme du diagnostic diffrentiel avec les ictres
d'origines noplasiques.
- Sur le plan clinique, labsence de palpation d'une grosse vsicule est un
argument pour une origine lithiasique (loi de Courvoisier-Terrier).
Forme grave : l'angiocholite aigu ictro-urmigne
- Heureusement rare, mais toujours crainte, l'angiocholite aigu ictro-urmigne
ralise un syndrome septique grave qui passe largement au premier plan,
associant en un laps de temps trs court :
- des signes de choc toxi-infectieux ;
- et l'installation rapide d'une insuffisance rnale organique oligurique ;
- avec, sur le plan biologique, augmentation de l'ure sanguine et de la
cratininmie.
- C'est une urgence thrapeutique (dcompression de la voie biliaire principale)
et, ventuellement, dialyse.
PANCREATITE AIGUE BILIAIRE
La pancratite aigu biliaire complique un accident de migration.
C'est le passage d'un calcul, souvent de petite taille, par le canal cystique dans la
voie biliaire principale.
C'est au moment de l'expulsion du calcul dans le duodnum, travers l'ampoule de
Vater, que se dclenche la pancratite aigu qui voluera par la suite pour son
propre compte.
Tableau clinique
La nature biliaire de la pancratite aigu ne prsage pas de la bnignit ou de la
gravit de la pancratite.
- Tous les tableaux peuvent se voir, de la simple raction enzymatique biologique

jusqu'au tableau trs grave de pancratite ncroticohmorragique mettant en jeu le

pronostic vital (voir question Pancratite aigu ).
- La gravit de cette pancratite aigu peut tre apprcie par diffrents scores ; le
plus utilis est le score de Ranson (voir tableau 1), qui est tabli sur des critres
cliniques et biologiques l'entre l'hpital et la 48e heure. Un score de Ranson
suprieur 3 tmoigne de la gravit du tableau (mortalit suprieure 50 %).
Examens complmentaires
Examen biologiques
- Hyperamylasmie, augmentation de l'amylasurie, augmentation de la lipasmie.
- Une cholestase associe fait voquer la prsence d'un calcul enclav dans
l'ampoule de Vater : augmentation de la bilirubine conjugue, augmentation des
phosphatases alcalines.
- Dosage de la protine C ractive : cette protine est un lment d'orientation
pronostique important car elle caractrise la phase initiale de toxmie pancratique.
Examens radiologiques
- L'chographie transparitale n'a pas d'intrt dans le diagnostic positif et
lsionnel des pancratites aigus. Elle trouve sa place pour rattacher la pancratite
aigu une origine biliaire si elle montre l'existence de calculs de petite taille au
niveau vsiculaire.
- Le scanner abdominal est la technique dimagerie de rfrence pour faire
l'valuation des lsions anatomiques au cours d'une pancratite aigu.
- Ce scanner permet d'tablir le score de Balthazar (voir tableau 2).
- Les signes scanographiques associs aux signes biocliniques ont une valeur
pronostique et permettent de slectionner les malades haut risque volutif.
Origine biliaire
- L'origine biliaire d'une pancratite aigu est facilement reconnue quand il existe
une lithiase vsiculaire visible en chographie.
- Dans le cas contraire, aprs avoir limin les autres causes de pancratites, et
en particulier l'alcool et les mdicaments, d'autres arguments pourront tre
recherchs en faveur d'une origine biliaire, c'est la prsence :
- d'un sludge vsiculaire l'chographie ;
- de microcristaux de cholestrol dans la bile choldocienne recueillie par
endoscopie ;
- et l'aspect d'une papille inflammatoire l'endoscopie.
- Cette enqute tiologique est importante puisque l'origine biliaire de la
pancratite impose une cholcystectomie secondaire, seul moyen dviter une

rcidive de la pancratite aigu.

TRAITEMENT DE LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
But
Le but du traitement de la lithiase de la voie biliaire principale est d'assurer sa
vacuit et d'viter le risque volutif des deux complications majeures que sont
l'angiocholite aigu et la pancratite aigu biliaire.
Moyen
Chirurgie
- L'extraction dun ou de plusieurs calculs de la voie biliaire principale ncessite
une cholcystectomie, une cholangiographie peropratoire et une choldocotomie.
- L'extraction instrumentale ou par sonde des calculs de la voie biliaire principale
est souvent associe une choldocoscopie peropratoire attestant la vacuit de la
voie biliaire principale.
- La fermeture de la choldocotomie se fait aprs drainage externe (drain de
Kehr).
- Le drainage externe permet une dcompression de la voie biliaire principale le
temps de la cicatrisation, vitant le risque de fistule postopratoire.
- Il permet par ailleurs, au 10e jour postopratoire, le contrle de la vacuit de la
voie biliaire principale.
- Cette chirurgie de la voie biliaire principale se fait par laparotomie, mais l'abord
clioscopique se dveloppe de plus en plus actuellement.
Sphinctrotomie endoscopique
- La sphinctrotomie endoscopique consiste sectionner le sphincter d'Oddi aprs
opacification rtrograde, permettant l'extraction de calculs soit spontane, soit par
l'intermdiaire d'une sonde et assurant ainsi la vacuit de la voie biliaire principale
et son drainage.
- Son taux de russite et de l'ordre de 90 %, mais la technique comporte ses
propres risques (perforation duodnale, risque hmorragique, pancratite aigu).
Indications
Il n'y a pas l'heure actuelle de consensus quant aux indications thrapeutiques ;
elles sont fonction du plateau technique local, du contexte et du terrain.
Lithiase de la voie biliaire principale non complique
- Soit sphinctrotomie endoscopique premire, puis cholcystectomie sous

clioscopie secondaire.
- Soit chirurgie complte (par laparotomie ou clioscopie).
- Certaines quipes rservent la sphinctrotomie endoscopique au sujet g,
refusant ce geste chez les sujets plus jeunes, compte tenu du devenir incertain et
mal connu d'une sphinctrotomie, long terme.
Angiocholite aigu lithiasique
- Le premier temps du traitement de l'angiocholite aigu lithiasique est la
correction des ventuels troubles de la crase sanguine par injection intraveineuse de
vitamine K.
- Aprs quoi, la dcompression de la voie biliaire principale par sphinctrotomie
endoscopique est faite d'urgence sous couvert d'une antibiothrapie
intraveineuse (mme protocole que pour les cholcystites aigus).
- La cholcystectomie est ralise secondairement.
- En cas de forme grave d'angiocholite ictro-urmigne, la prise en charge du
patient ncessite qu'il soit dans un service de ranimation chirurgicale lourde.
- La dcompression de la voie biliaire principale est une urgence, la
sphinctrotomie endoscopique est le geste thrapeutique le plus important.
- Il est associ au traitement de la dfaillance multiviscrale (choc septique).
Lithiase de la voie biliaire principale associe une pancratite aigu
- C'est la pancratite aigu qui prime dans la prise en charge thrapeutique du
patient galement atteint de lithiase de la voie biliaire principale.
- L'origine biliaire impose distance une cholcystectomie, qui pourra se faire par
voie clioscopique pour viter la rcidive.
- L'existence d'un calcul enclav dans l'ampoule de Vater (syndrome rtentionnel
associ) impose la ralisation d'une sphinctrotomie endoscopique pour assurer la
vacuit de la voie biliaire principale, permettant de dcaler le geste opratoire
concernant le problme biliaire aprs gurison de la pancratite aigu.
CAS PARTICULIERS
Lithiase rsiduelle
La lithiase rsiduelle est la dcouverte d'une lithiase de la voie biliaire principale
chez un patient ayant dj subi une cholcystectomie.
Son traitement fait appel la sphinctrotomie endoscopique.
Empierrement choldocien
- L'empierrement choldocien se rencontre plus volontiers chez les personnes
ges et se dfinit par la prsence de plus de dix calculs au niveau de la voie

biliaire principale.
- Il n'a pas de symptomatologie spcifique, mais il est souvent responsable d'une
importante dilatation de la voie biliaire principale d'amont.
- Son traitement ne diffre pas de celui d'une lithiase de la voie biliaire principale.
Cependant, en cas d'abord chirurgical, on peut tre amen raliser, de faon
exceptionnelle, des drivations bilio-digestives, choldocho-duodnales ou
choldocho-jjunales sur anse en Y (drivation interne).
Lithiase intrahpatique
La lithiase intrahpatique complique en gnral des malformations anatomiques
(maladie de Caroli ou dilatation polykystique congnitale des voies biliaires
intrahpatiques) ou se dveloppe en amont d'une stnose, qu'elle soit tumorale ou
iatrogne (stase biliaire).
- Elle se manifeste essentiellement sous forme daccidents infectieux
rptition.
- Le diagnostic de lithiase intra-hpatique se fait actuellement par chographie,
scanner ou opacification qu'elle soit rtrograde ou percutane.
- La cholangio-IRM trouvera ici certainement une place importante.
- Cette lithiase intra-hpatique pose un problme thrapeutique important,
ncessitant quelquefois des gestes d'hpatectomie.

[J1]Constipation
tiologies - conduite tenir - traitement
A. LEMAIRE, assistant des hpitaux
service d'hpato-gastro-entrologie du Pr Zeitoun - hpital d'Aurillac - Aurillac
O. BOUCHE
service d'hpato-gastro-entrologie - hpital Robert-Debr - CHU de Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J15]Introduction
Symptme trs frquent aux limites imprcises, la constipation, par sa
banalisation, est trop souvent mal connue et traite de faon illogique.
Si les tiologies organiques domines par les causes colo-rectales sont bien
connues et recherches de principe, les constipations fonctionnelles sont beaucoup
plus frquentes et relvent de deux mcanismes :
- ralentissement du transit colique ;
- troubles de l'vacuation rectale (dyschsie).
Le traitement, le moins agressif possible, dpend du mcanisme
physiopathologique en cause.

[J15]Etiologies
DEFINITION
La reconnaissance de la constipation s'appuie sur les dfinitions qui peuvent tre
cliniques ou physiopathologiques.
Dfinition clinique
Il faut se mfier du sens donn ce mot par le malade (nombre de selles, volume,
consistance, difficult d'expulsion, sensation d'vacuation incomplte, etc.).
La dfinition clinique est difficile en raison de la large fourchette de la normalit.
Toutefois, sachant que 99 % des sujets normaux ont un nombre de selles de trois
par jour trois par semaine, on peut considrer comme constip un sujet ayant
moins de trois selles par semaine.
Autre dfinition possible selon le poids de selles : moins de 35 g par jour de selles
en moyenne (poids sec suprieur 22 % du poids global).
De nombreux malades ont une frquence normale de selles (suprieure trois fois

par semaine), mais se plaignent d'vacuation difficile ou incomplte.

Dfinition physiopathologique
La surdigestion des selles, affirme par l'examen coprologique fonctionnel,
rarement pratiqu, dfinit le mieux la constipation.
Dshydratation trop importante des selles avec augmentation relative du poids
sec (suprieur 22 % du poids global).
Retard d'vacuation des matires pouvant tre mis en vidence par diffrents
index.
PHYSIOPATHOLOGIE
La constipation peut tre due :
- soit un trouble de la progression du bol fcal ;
- soit un trouble de l'vacuation sigmodo-rectale : c'est la dyschsie
terminale.
Trouble de la progression d une anomalie du contenu ou du contenant
Anomalie du contenu : le bol fcal.
- L'hydratation : une dshydratation de la selle entrane une rduction
importante du volume et parfois une fragmentation en scybales rendant inefficaces
les mouvements coliques qui perdent tout effet propulsif.
- La quantit de liquide ingre par jour mais galement la quantit de fibres
alimentaires influent sur l'hydratation des selles.
- Le volume des selles est galement directement li l'hydratation et aux fibres
alimentaires.
- La distension est l'un des stimuli principaux de la motricit colique.
Anomalie de la motricit colique.
- Une hyperspasmodicit segmentaire peut provoquer un arrt de la progression
des matires.
- A l'inverse lhypotonie ou inertie colique ralentit galement le transit.
En fait, la physiopathologie est mal connue.
Trouble de l'vacuation sigmodienne
La mauvaise vacuation rectale peut tre due des altrations des diffrents temps
de la dfcation :
l'absence de redressement sigmodien et d'invagination du sigmode dans le
rectum : tumeur, adhrence (dolicho-sigmode ?) ;
la perte du rflexe exonrateur par la diminution de la sensibilit rectale la
distension ;
l'insuffisance musculaire :

- insuffisance d'augmentation de la pression abdominale : hernie, ventration,

dficience musculaire de la paroi abdominale, obsit, insuffisance cardiaque ou
respiratoire ;
- contraction insuffisante des releveurs de l'anus (qui raxent physiologiquement
l'ampoule rectale et le canal anal lors de la dfcation) ;
l'absence de relaxation du sphincter anal : une hypertonie sphinctrienne peut
contrarier le 3e et dernier temps de la dfcation (fissure, fistule, hmorrodes
compliques, contraction paradoxale ou anisme).

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Etiologies
Causes occasionnelles
- Le dcubitus ralentit nettement la motricit colique.
- La fivre aggrave la constipation de l'alit.
- La grossesse, par compression du sigmode et du rectum par le ftus et par
insuffisance musculaire.
- Voyages et sjours hors du milieu habituel.
Constipation secondaire
Constipation iatrogne et toxique :
- analgsiques et opiacs ;
- anesthsiques ;
- antiacides contenant du gel d'alumine ou du carbonate de calcium
(Phosphalugel*) ;
- anticholinergiques ;
- anticomitiaux ;
- antidpresseurs et neuroleptiques ;
- antiparkinsoniens ;
- antitussifs (codine) ;
- diurtiques (par une ventuelle hypokalimie) ;
- sels de fer ;
- hypotenseurs et bta-bloquants ;
- IMAO ;
- abus de laxatifs ;
- intoxication par le plomb, l'arsenic, le mercure, le phosphore.
Etiologies extra-digestives :

- endocriniennes :
- diabte (en cas de neuropathie viscrale) ;
- hypothyrodie (la constipation peut tre l'un des symptmes rvlateurs) ;
- hyperparathyrodie (par hypercalcmie) ;
- mtaboliques :
- porphyrie ;
- amylose ;
- insuffisance rnale ;
- hypokalimie (induite par les diurtiques ou les laxatifs) ;
- hyper- ou hypocalcmie ;
- causes neurologiques :
- maladie de Parkinson ;
- atteinte crbro-mninge ;
- paraplgie ;
- sclrose en plaques ;
- lsion de la queue de cheval ;
- affections pulmonaires et diaphragmatiques :
- emphysme ;
- insuffisance respiratoire chronique ;
- ventration diaphragmatique ;
- affections gnitales et pritonales :
- ascite ;
- tumeur abdominale ;
- carcinose pritonale ;
- tumeur pelvienne (cancer ovarien) ;
- affections gnrales :
- malnutrition, anorexie, cachexie ;
- collagnose (sclrodermie, dermatomyosite).
Etiologies digestives :
- la plus frquente est fonctionnelle (syndrome du clon irritable ou colopathie
fonctionnelle ou troubles fonctionnels intestinaux) et associe, de faon variable :
- des douleurs abdominales diffuses ou localises avec ballonnement ;
- des troubles du transit (diarrhe, constipation, alternance des deux) ;
- des signes extra-intestinaux (pigastralgie, dyspepsie...) ;
- des signes extra-digestifs (cphale, palpitations, insomnie...) ;
- la maladie de Hirschsprung ou mgaclon congnital est caractrise par un
trouble de l'innervation au niveau du sigmode et du rectum. Le diagnostic est
souvent port ds l'enfance, mais parfois l'ge adulte :
- sur le lavement baryt : microrectum, le clon atteint apparat rtrci faisant
suite un clon dilat ;

- la biopsie rectale profonde fait le diagnostic en montrant l'absence de plexus

nerveux intraparital ;
- la manomtrie montre la disparition du rflexe recto-anal inhibiteur ;
- maladie de Chagas : forme acquise d'aganglionose d'origine parasitaire
(Brsil) ;
- rtrcissement de la lumire par tumeur extra- ou intraluminale (cancer
colique) ;
- amibiase chronique ;
- BK et autres pathologies infectieuses (syphilis, Chlamydia) ;
- squelle de colite ischmique ;
- barytome ;
- stnose inflammatoire cicatricielle postopratoire ou postradiothrapie ;
- affection ano-rectale : tumeur, rectite hmorragique, rectite radique, rectocle,
prolapsus, stnose anale, fissure, fistule, abcs, hmorrodes compliques.
Constipation apparaissant primitive
Souvent aucune cause n'est retrouve. Il n'est pas certain qu'un dolichoclon,
retrouv parfois, soit une explication.
Mais en fait cette constipation, a priori primitive, considre comme une vritable
maladie peut, en ralit, s'expliquer par plusieurs faits :
- ducation : mre trop attentive ou anxieuse, avec apprentissage trop prcoce et
trop contraignant de l'ducation sphinctrienne. Une interprtation freudienne fait
de la constipation de l'enfant un refus d'offrande la mre ;
- vie sociale : les contraintes sociales ou professionnelles empchent bien
souvent de satisfaire rapidement le besoin cr par le rflexe exonrateur. Cela
provoque la longue un moussement de ce rflexe et un trouble acquis de la
fonction d'vacuation ;
- l'alimentation occidentale est trop pauvre en fibres et la ration hydrique est
insuffisante ;
- vie trop sdentaire.

[J15]Conduite tenir
BILAN CLINIQUE
Reconnatre la constipation
Il faut connatre :
- les larges limites de la normalit ;
- les interprtations trompeuses de ce terme par le malade.

Il faut reconnatre les formes atypiques :

- fausses diarrhes ( scybales ou homognes) : existence d'une surdigestion
mais les selles sont dilues par l'hyperscrtion ractionnelle la stase fcale dans
l'intestin terminal. Elle alterne souvent avec une constipation typique ;
- constipation camoufle : selles rgulires mais surdigres. Cela pourrait
tre responsable de symptmes distance (dyspepsie).
Prciser l'anciennet de la constipation
Cette constipation peut tre :
- passagre ;
- durable rcente ;
- ancienne.
Les problmes diagnostiques, tiologiques et thrapeutiques poss par ces
diffrents types de constipation sont videmment diffrents.
Eliminer toute tiologie organique
Eliminer en particulier le cancer du clon, et essayer de prciser le mcanisme de
la constipation : trouble de la progression ou trouble de l'vacuation.
Rechercher la prise de laxatifs
Rechercher la prise de laxatifs systmatiquement et avec insistance
l'interrogatoire, et notamment de laxatifs irritants.
Interrogatoire
Il prcise :
le dbut des troubles et leur condition d'apparition (une constipation organique
est souvent de survenue rcente ; une constipation ancienne remontant l'enfance
implique souvent la prise prolonge de laxatifs irritants par automdication sous la
forme de pilules ou de tisanes) ;
le profil psychologique (anxit, cancrophobie) ;
les habitudes hygino-dittiques (absence d'activit physique, alimentation
pauvre en fibres, boissons insuffisantes) ;
la prsence de troubles fonctionnels :
- digestifs (ballonnements, douleurs abdominales tmoignant d'une colopathie
fonctionnelle associe) ;
- autres : amaigrissement, glaires, rectorragie, vomissements... ;
antcdents chirurgicaux, obsttricaux, prise mdicamenteuse.
Examen physique
Il sera complet, et prcisera en particulier :

l'tat de la paroi abdominale (musculaire, orifices herniaires, ventration) ;

l'existence de signes coliques (palpation d'une, douleur provoque au niveau des
fosses iliaques ou en pri-ombilicale, impression d'un ccum gargouillant) ;
examen de l'anus (fissure, hmorrodes compliques, stnose anale, prolapsus
rectal) ;
le toucher rectal est indispensable ; il recherchera la prsence de matires aprs
dfcation (dyschsie). Il apprciera la tonicit du sphincter anal.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Leur choix est guid par le bon sens et les circonstances cliniques : l'apparition
d'une constipation rcente chez un adulte impose la recherche d'une cause
organique digestive ou extra-digestive. Cela permettra la recherche systmatique de
polypes recto-coliques.
En premire intention, toujours anuscopie, rectoscopie puis coloscopie ou
lavement baryt.
Les autres examens (mesure du temps de transit, manomtrie, dfcographie) ne
seront demands qu'exceptionnellement, en cas de rsistance au traitement.
Anuscopie et rectoscopie rigide
Elles seront systmatiques la recherche :
de lsions anales ou rectales pouvant tre responsables de la constipation ;
d'une mlanose :
- elle est souvent asymptomatique ;
- signant la prise de laxatifs au long cours (anthraquinones) ;
- sous forme de coloration noirtre tigre de la muqueuse recto-colique due
l'accumulation de drivs d'anthraquinones dans les lysosomes des macrophages ;
de la prsence de selles dans une ampoule dilate qui aura la mme signification
que la prsence de matires au toucher rectal (existence d'une dyschsie).
Coloscopie ou lavement baryt
En cas d'apparition rcente d'une constipation durable, ou lorsqu'un autre lment
fait voquer l'organicit, une exploration colique de qualit sera indique afin de
lever le doute sur l'existence d'une cause organique colique, mais permettra
galement le dpistage de polypes, surtout s'il s'agit d'un sujet risque (homme ou
femme de plus de 40 ans ou s'il existe des antcdents familiaux de tumeur
colique).
La coloscopie est un exemple plus spcifique et plus sensible que le lavement
baryt dans le diagnostic des lsions touchant la muqueuse. Elle permet des
biopsies et des polypectomies. Il s'agit cependant d'un examen plus lourd.
La coloscopie sera prfre au lavement baryt aprs l'ge de 40 ans.

Biologie
NFS, VS, ionogramme sanguin, bilan thyrodien appartiennent au bilan biologique
d'une constipation.
Mesure du transit digestif
La mesure du transit digestif se fait par :
marqueurs radio-opaques :
- technique : prise sur 3 jours puis ASP le 4e jour et vers le 7e jour ;
- indication quantitative, pour authentifier une constipation douteuse chez
patients obsessionnels ;
- indication qualitative, pour prciser le mcanisme :
- d'un trouble de progression : stase des marqueurs droite ;
- d'un trouble de l'vacuation : stase recto-sigmodienne ;
test au carmin, peu fiable.
Manomtrie ano-rectale
La manomtrie ano-rectale est utilise dans le bilan des constipations terminales
rsistant au traitement.
Anomalies possibles des plus frquentes aux plus rares :
- augmentation du seuil de sensibilit la distension ;
- hypertonie paradoxale du sphincter externe (muscle stri) : anisme ;
- disparition du rflexe recto-anal inhibiteur dans la maladie de Hirschsprung.
Dfcographie
La dfcographie est une radiographie recto-anale de profil pendant la dfcation
d'un index opaque aux rayons (mlange de baryte et fcule de pommes de terre).
De ralisation et d'interprtation difficiles, elle est ralise dans les cas suivants :
- tude de troubles de la statique ou de la dynamique rectale ;
- rectocle antrieur ;
- syndrome du prine descendant qui peut entraner, en plus de la constipation,
des rectorragies par ulcre solitaire du rectum, une incontinence anale ou un
prolapsus muqueux ano-rectal. Prolapsus gnital et cystocle sont souvent associs
chez la femme.
La dfcographie est peu spcifique, avec des anomalies chez des sujets tmoins
asymptomatiques.
Electromyographie du sphincter interne
L'lectromyographie du sphincter interne peut tre exceptionnellement propose
dans certaines constipations o une origine neurologique est suspecte.

[J15]Traitement
Le traitement sera tudi en fonction des formes cliniques. Il a pour but de rtablir
une physiologie normale de la progression et de l'vacuation.
Dans la constipation sans lsion organique, il faut ddramatiser le problme et
donner au malade beaucoup de conseils et peu de mdicaments.
Constipation secondaire une tiologie organique ou iatrogne
Le symptme constipation permet de dcouvrir l'affection causale.
Le traitement de cette cause est alors, le plus souvent, le traitement de la
constipation.
Constipation de toujours sans dyschsie vidente
La constipation de toujours sans dyschsie vidente est souvent relativement
bien tolre.
Le bilan tiologique est ngatif en dehors des facteurs ducatifs, sociaux ou
hyginodittiques vus plus haut.
Les conseils hyginodittiques sont fondamentaux et devront tre suivis pendant
au moins 1 mois avant de juger de leurs effets :
- incitation la consommation de lgumes verts, salade, crales, lgumes secs,
ingestion abondante de boissons ;
- dclenchement du rflexe gastro-colique matinal par :
- un grand verre d'eau ou de jus de fruits frais ;
- un petit djeuner copieux ;
- des exercices physiques ;
- prise de son afin d'apporter des fibres alimentaires : une dose de 15 20 g
par jour sera atteinte par paliers progressifs de 5 g par semaine afin d'viter des
douleurs et un ballonnement abdominal.
Mdicaments :
- l'utilisation de laxatifs irritants (phnolphtaline, anthraquinones, drivs du
sn, bourdaine, huile de ricin...) est viter sauf pour des dures courtes car leur
consommation au long cours peut entraner une colopathie aux laxatifs (diarrhe
importante, douleurs abdominales, altration de l'tat gnral, hypokalimie,
mlanose recto-colique) ;
- on peut s'aider de mucilages (extraits d'algues marines, de gommes, de graines
ou mucilages cellulosiques) : Transilane*, Spagulax*, Mucipulgite* ;
- ou de lubrifiants (huile de paraffine, de vaseline ou d'olive) ou de laxatifs doux
osmotiques n'induisant pas d'irritation ni de trouble hydrolectrolytique
(Duphalac*, Importal*, Lactulose*) ;

- une petite dose de solution de polythylne-glycol 3350 (Transipeg*), donne de

bons rsultats ;
- l'intrt du cisapride (Prpulsid*) en cas d'inertie colique reste dmontrer.
Une cure thermale (Chtelguyon), une psychothrapie peuvent tre un complment
utile.
Constipation du clon irritable
Dans ce type de constipation, il s'agit moins d'un clon irritable que d'un clon
irrit par de nombreux laxatifs.
Les fibres alimentaires sont souvent mal tolres (douleurs, ballonnement). On doit
alors recourir, pour augmenter le bol fcal, aux produits inertes (mucilages,
charbon, argile...) ou aux nouveaux isoosmotiques sans hydrate de carbone
(polythylne-glycol [Transipeg* ]).
Intrt ici des antispasmodiques.
Traitement local de la constipation terminale
Rduquer le rflexe exonrateur :
- en stimulant sa survenue ;
- par rponse immdiate aux sollicitations les plus discrtes ;
- prsentation la selle heure rgulire mme en l'absence de besoin.
Reconstituer l'appareil musculaire d'exonration :
- traitement d'une hernie, d'une ventration, d'une insuffisance prinale ;
- exercices visant muscler l'abdomen ;
- toilettes la turque : la position accroupie augmente la pression abdominale et
relche la sangle des releveurs.
Traitement d'une ventuelle hypertonie sphinctrienne :
- traitement d'une ventuelle lsion anale responsable ;
- en l'absence d'tiologie anale retrouve : problme difficile rsoudre en milieu
spcialis (sdatifs locaux, dilatation, myotomie ano-rectale, biofeedback ).
Traitement local de la dyschsie :
- suppositoires : beurre de cacao, glycrine, production de gaz (Eductyl*,
Rectopanbiline*, Suppositoires la glycrine*) ;
- microlavements : Normacol*, Microlax*.
Fcalome
Forme particulire de la constipation terminale, le fcalome est form d'une
accumulation et d'une dshydratation d'un important volume de matires
fcales dans le rectum (vieillard alit ou aprs un lavement baryt) :
- les douleurs rectales et une incontinence anale s'associent souvent une
constipation, surtout sous forme de fausse diarrhe ;

- le diagnostic se fait au toucher rectal.

Traitement :
- le ramollissement du fcalome par des lavements huileux suffit, le plus souvent,
viter de recourir la fragmentation mcanique (au doigt, ou par la lumire du
rectoscope) ;
- la prise de 2 3 litres d'une solution de polythylne-glycol 3350 (Colopeg*) ou
4000 (Fortrans*) est galement souvent efficace et plus simple ;

[J15]Conclusion
Insistons sur :
- la frquence de ce symptme ;
- le souci d'carter une cause organique ;
- l'importance des rgles hygino-dittiques, des fibres alimentaires et sur les
dangers des laxatifs irritants au long cours.
Enfin, la prescription du traitement d'une constipation sans toucher rectal et
examen ano-rectal pralable est illogique, d'autant plus qu'il s'agit l d'une
excellente occasion de raliser le dpistage du polype rectal ou le diagnostic
prcoce du cancer ano-rectal.

[J1]Diarrhe aigu de l'adulte

orientation diagnostique - conduite tenir en situation d'urgence
Dr G. RIACHI, attach plein temps - Dr G. SAVOYE, interne
service des maladies de l'appareil digestif et de la nutrition du Pr Colin - hpital Charles-Nicolle - Rouen

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

Linfection du tractus intestinal par des germes est la cause majeure des
diarrhes aigus :
- les agents infectieux laborent des toxines appeles entrotoxines, qui ont pour
cible le tube digestif ;
- ces toxines sont responsables de la fuite d'eau et d'lectrolytes dans la lumire
intestinale et s'accompagnent de lsions plus ou moins importantes de la
muqueuse.
Ce tableau aigu volue par dfinition depuis moins de 3 semaines.
Il peut correspondre :
- soit une hyperscrtion (diarrhe hydrolectrolytique) ;
- soit une diarrhe glaireuse et/ou sanglante avec une atteinte de la muqueuse ;
- ou encore la conjonction de ces deux mcanismes.
La prise en charge de ces patients comportera le dpistage et le traitement
symptomatique rapide des formes svres et une enqute tiologique, afin
d'instituer un traitement complmentaire au traitement symptomatique.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Dmarche clinique
INTERROGATOIRE
Caractristiques de la diarrhe
L'interrogatoire prcise les caractristiques de la diarrhe et recherche en faveur :
- d'une diarrhe hydrolectrolytique, des selles aqueuses, abondantes avec peu
ou pas de douleurs abdominales ;
- d'une diarrhe invasive, des missions glaireuses et/ou sanglantes, un syndrome
dysentrique avec des faux besoins, un tnesme et un syndrome douloureux
abdominal fbrile.

Il recherche dautres troubles digestifs (nauses, vomissements).

Circonstances de survenue
L'interrogatoire prcise les circonstances de survenue :
- un antcdent de sjour dans une rgion tropicale ;
- la consommation d'un aliment particulier avant l'apparition de la diarrhe ;
- un contexte de toxi-infection alimentaire avec plusieurs cas de diarrhe, dans une
collectivit ;
- une prise mdicamenteuse rcente, notamment des antibiotiques.
Terrain
Il value le terrain en prcisant :
- les tares viscrales ventuellement associes, en particulier une
immunodpression acquise lie la prsence du VIH ;
- les antcdents personnels ou familiaux de maladies de l'appareil digestif.
EXAMEN PHYSIQUE
Terrain
L'examen physique apprcie le terrain :
- ge ;
- pathologies chroniques et volutives associes.
Signes de gravit
Recherche des signes de gravit imposant l'hospitalisation :
- dshydratation :
- soif ;
- perte de poids ;
- pli cutan persistant ;
- scheresse des muqueuses ;
- pouls mal frapp ;
- hypotension artrielle ;
- syndrome septicmique et collapsus :
- hypothermie ou hyperthermie ;
- hypotension ;
- obnubilation ;
- marbrure ;
- oligurie.
Tableau digestif

L'examen physique prcise le tableau digestif :

- recherche d'une dfense ou d'une contracture, une hpato-splnomgalie ;
- recherche de sang au toucher rectal ;
- carte une fausse diarrhe sur fcalome.
Signes extra-digestifs
Recherche des signes extra-digestifs qui peuvent orienter vers une tiologie
particulire :
- ruption cutane ;
- adnopathies ;
- autres foyers infectieux.

[J15]Examens paracliniques
(Voir Arbre dcisionnel devant une diarrhe aigu .)
Les examens paracliniques prcisent le diagnostic tiologique et valuent le
retentissement des pertes hydrolectrolytiques.
Diagnostic tiologique
En premire intention
Les examens raliss en premire intention sont :
- la coproculture :
- elle est ralise sur des selles frachement mises, achemines rapidement au
laboratoire ou, dfaut, conserves au rfrigrateur (0 4 C) ;
- elle comporte l'tat frais une coloration de Gram et une coloration au bleu de
mthylne ;
- la mise en culture est systmatique sur des milieux enrichis choisis en fonction
de l'orientation clinique ;
- les rsultats sont obtenus en 48 72 heures ;
- la numration formule sanguine et les hmocultures.
En fonction du contexte
Les autres examens sont raliser en fonction du contexte :
- examen parasitologique des selles qu'il faut rpter sur plusieurs jours, et qui
est galement orient par la clinique ;
- srodiagnostics de Widal et Flix, de la yersiniose, de la salmonellose, de
l'amibiase, de la bilharziose... ;
- radiographie de labdomen sans prparation, pour dpister une colectasie en
cas de signes inquitants l'examen clinique. En dehors de cette circonstance,

l'ASP ne doit pas tre fait ; la mise en vidence de niveaux hydroariques y est
banale s'il est quand mme ralis ;
- une recto-sigmodoscopie prudente permettra d'objectiver les lsions
muqueuses, de raliser des prlvements orients et de reconnatre une colite
inflammatoire dbutante ou de visualiser des fausses membranes. Elle sera ralise
devant :
- une diarrhe glairo-sanglante ;
- un syndrome dysentrique ;
- ou une diarrhe aux antibiotiques persistante.
Evaluation du retentissement des pertes hydrolectrolytiques
On pratique :
- un ionogramme sanguin, un dosage de l'ure, de la cratininmie, la recherche
d'une hypokalimie et d'une insuffisance rnale ;
- une tude de l'quilibre acidobasique, la recherche d'une acidose mtabolique
qui peut masquer une hypokalimie.

[J15]Diagnostic tiologique
Le tableau clinique est l'lment d'orientation initial et permet de distinguer les
diarrhes hydrolectrolytiques des diarrhes invasives, associes ou non un
syndrome dysentrique.
DIARRHEES HYDROELECTROLYTIQUES
Les diarrhes hydrolectrolytiques de cause infectieuse sont les plus frquentes.
Leur volution est souvent favorable.
Diarrhes d'origine bactrienne
Escherichia coli entrotoxinogne
Escherichia coli entrotoxinogne est lagent de la diarrhe du voyageur (
turista ) :
- sa pathognie est lie un mcanisme toxinique (deux toxines, une
thermolabile et une thermostable) ;
- il touche les voyageurs sjournant ou revenant des pays tropicaux ;
- il rsulte de l'ingestion d'eau ou d'aliments crus ou servis temprature ambiante
;
- lincubation est de 24 48 heures ;
- le tableau est variable ; on observe des manifestations bnignes comme des
pisodes cholriformes ;

- l'apyrexie est habituelle et le diagnostic est clinique.

Cholra
Le cholra est une toxi-infection intestinale strictement humaine :
- il svit l'tat endmique sur le sous-continent indien ; la pandmie actuelle
touche l'Amrique latine ;
- la contamination est due l'ingestion d'eau ou d'aliments souills ;
- lincubation est de 2 7 jours ;
- le tableau clinique est celui d'une diarrhe abondante (jusqu' 1 litre par heure),
typiquement eau de riz associe des vomissements incoercibles ;
- la dshydratation est rapide, massive et met trs vite en jeu le pronostic vital en
l'absence de traitement ;
- la dclaration du cholra est obligatoire.
Diarrhe due au staphylocoque dor
La diarrhe due au staphylocoque dor est une toxi-infection alimentaire,
secondaire l'ingestion d'aliments souills par un porteur de staphylocoques :
- le germe n'est l'origine des manifestations que parce qu'il labore une toxine
thermostable ;
- le tableau est strotyp et comporte, aprs une incubation courte de 1 4
heures, des signes digestifs dbutant brutalement, associant des vomissements, des
coliques abdominales vives et une diarrhe aqueuse profuse ;
- l'apyrexie est la rgle gnrale ;
- l'volution est rapidement favorable et la certitude diagnostique repose sur la
mise en vidence de la contamination de l'aliment suspect ;
- la dclaration est obligatoire.
Diarrhes lies aux salmonelles mineures
Les diarrhes lies aux salmonelles mineures :
- sont frquentes ;
- Salmonella enteritidis et Salmonella typhi murinum sont le plus souvent
observs ;
- lincubation est de 8 48 heures et fait suite l'ingestion de viandes prpares,
de laitages ou d'ufs mal cuits ou consomms crus ;
- le tableau est intermdiaire entre les diarrhes hydrolectrolytiques et les
syndromes dysentriques ;
- l'volution est favorable en 3 5 jours mais un terrain fragilis peut faire le lit
de complications septicmiques majeures.
Diarrhe due Clostridium perfringens

La diarrhe due Clostridium perfringens est une toxi-infection alimentaire

engendre par lingestion de viandes en sauce ou d'aliments rchauffs
contamins :
- lincubation est de 8 12 heures et le tableau clinique associe une diarrhe
aqueuse des vomissements ;
- l encore, le diagnostic de certitude repose sur l'isolement du germe dans
l'aliment incrimin.
Diarrhes d'origine virale
Les diarrhes surviennent habituellement dans un contexte pidmique :
- la preuve de l'origine virale n'est pas ncessaire le plus souvent ;
- les Rotavirus sont frquemment en cause, les Entrovirus, le virus de Norwalk
(en Amrique du Nord) et les Adnovirus sont moins souvent retrouvs.
Le tableau est celui d'une diarrhe hydrolectrolytique qui volue dans un contexte
de cphales, myalgies et malaise gnral, qui oriente vers l'origine virale.
Lvolution est favorable le plus souvent.
Diarrhes d'origine parasitaire
La diarrhe aigu n'est pas la prsentation habituelle des parasitoses digestives,
responsables le plus souvent de diarrhes chroniques.
Toutefois, un mode de rvlation aigu peut s'observer pour :
- la lambliase ;
- l'ascaridiose ;
- l'ankylostomiase ;
- l'anguillulose ;
- l'oxyurose ;
- la trichinose ;
- le tniasis ;
- le paludisme.
Diagnostic
- Le diagnostic est voqu devant une hyperosinophilie (except pour la
lambliase et l'accs palustre) et confirm par lexamen parasitologique des selles.
- Une goutte paisse est ralise en cas de diarrhe fbrile au retour d'une zone
d'endmie, pour carter un paludisme.
Sujet sropositif pour le VIH
Dans le cas particulier du sujet sropositif pour le VIH ou ayant dj prsent des
infections opportunistes, on peut observer des diarrhes lies :
- aux coccidies (Cryptosporidium parvum et Isospora belli) ;

- ou des microsporidies dont l'volution se fait volontiers vers la chronicit

(voir tableau).
Diarrhes d'origine mdicamenteuse
A ct des causes infectieuses les plus frquentes, les diarrhes
hydrolectrolytiques peuvent avoir une origine mdicamenteuse.
Ces diarrhes peuvent s'observer l'introduction du traitement ou survenir au cours
de celui-ci et devront alors faire voquer un surdosage possible :
- diarrhe lie un surdosage :
- sels d'or ;
- thophylline ;
- digitaline ;
- colchicine ;
- diarrhe sans surdosage :
- anti-inflammatoires non strodiens ;
- quinidiniques ;
- biguanides ;
- ticlopidine ;
- prostaglandines ;
- laxatifs...
Autres causes de diarrhe hydrolectrolytique
Parmi les autres causes de diarrhe hydrolectrolytique, il faut retenir :
- la diarrhe motrice motionnelle ;
- lintoxication par les champignons, o un dlai d'apparition long des
symptmes aprs l'ingestion, avec des signes hpatiques associs, voque une prise
d'amanite phallode.
DIARRHEES INVASIVES ASSOCIEES OU NON A UN SYNDROME
DYSENTERIQUE
Les diarrhes invasives associes ou non un syndrome dysentrique ont un
potentiel volutif et exposent des complications autres que celles induites par le
retentissement hydrolectrolytique.
On peut observer :
- des chocs septiques ;
- des hmorragies importantes ;
- des tableaux pritonaux par perforation, prcds ou non d'une colectasie.
La gravit potentielle de ces diarrhes impose le plus souvent lhospitalisation.
Diarrhes d'origine bactrienne

Salmonelloses
Les salmonelloses :
- les formes mineures (cites plus haut) peuvent tre associes un syndrome
dysentrique ;
- les salmonelles typhiques et paratyphiques sont responsables de la fivre
typhode ;
- le tableau clinique est caractris par des signes extra-digestifs caractristiques
et la progressivit de l'installation du tableau (voir question spcifique) ;
- le diagnostic repose :
- sur l'isolement du germe sur les hmocultures ou les coprocultures la 1re
semaine ;
- et le srodiagnostic durant le second septnaire ;
- la dclaration est obligatoire.
Shigelloses
Les shigelloses :
- comportent quatre formes d'entrobactries : Shigella dysenteri, Shigella
flexneri, Shigella boydii et Shigella sonnei (le plus souvent incrimine en France) ;
- la transmission est orale, strictement interhumaine, et se fait par l'ingestion d'eau
ou d'aliments contamins ;
- le tableau clinique est caractris par un dbut brutal aprs une incubation de 48
72 heures ;
- il existe un syndrome dysentrique fbrile svre avec une diarrhe
mucosanglante, qui peut s'associer des manifestations extra-digestives : toux,
mningisme, manifestations rhumatologiques dans le cadre d'un syndrome de
Reiter ;
- le diagnostic repose sur les coprocultures et la srologie.
Yersinioses
Les yersinioses :
- Yersinia enterocolitica est un bacille Gram ngatif ;
- la contamination est habituellement secondaire l'ingestion de viande
insuffisamment cuite (porc) et de produits laitiers ;
- le syndrome dysentrique peut s'associer des arthralgies, un rythme
noueux :
- la douleur abdominale sige dans la fosse iliaque droite, mimant un syndrome
appendiculaire ;
- on peut objectiver une atteinte ilale terminale si la persistance des signes
amne pratiquer un transit du grle ou une clioscopie, pour carter une maladie

de Crohn par exemple ;

- la coproculture peut aider au diagnostic ainsi que la srologie sur deux
prlvements 3 semaines d'intervalle.
Diarrhes Campylobacter jejuni et fetus
- Ces bacilles Gram ngatif sont transmis par le contact avec les animaux
domestiques ou l'ingestion d'aliments souills.
- Aprs une incubation de 2 5 jours, le tableau clinique associe volontiers une
diarrhe fbrile des missions sanglantes.
- La coproculture permet le diagnostic.
Diarrhes dues Escherichia coli
Diarrhes dues Escherichia coli entropathogne, entro-invasif et entrohmorragique :
- la contamination est d'origine :
- soit alimentaire (produits laitiers frais, viandes insuffisamment cuites) ;
- soit interhumaine ;
- leur rle, dans les diarrhes de l'adulte, est contest.
Diarrhes d'origine virale
Les agents viraux n'entranent pas de diarrhe invasive chez le sujet
immunocomptent.
- Chez un sujet porteur d'un SIDA avec moins de 100 CD4/mm3, le
Cytomgalovirus peut tre responsable de diarrhes plus ou moins profuses, avec
des missions sanglantes.
- Le diagnostic repose sur la coloscopie qui :
- met en vidence des lsions volontiers polymorphes, allant d'un simple rythme
une colite ulcre tendue ;
- et permet la ralisation de biopsies la recherche d'inclusions virales
caractristiques.
- La diarrhe Cytomgalovirus s'accompagne souvent d'une atteinte hpatique
(voir schma).
Diarrhes d'origine parasitaire
Amibiase
Cette pathologie est lie un protozoaire, Entamoeba histolytica :
- elle survient au retour des pays endmiques, mais peut aussi s'observer chez des
sujets n'ayant jamais quitt la France mtropolitaine ;
- le tableau est celui d'un syndrome dysentrique, avec preintes et tnesmes sans

fivre associe ;
- la rectoscopie peut mettre en vidence des lsions vocatrices dites en coup
dongle , et le diagnostic est confirm par l'examen parasitologique des selles ;
- le prlvement doit tre fait sur des selles fraches pour pouvoir identifier, dans
de bonnes conditions, les amibes au microscope ;
- une hyperthermie devra faire voquer la possibilit d'une complication hpatique
ou d'une co-infection par un autre germe.
Bilharziose
- La bilharziose est lie Schistosoma mansoni, intercalatum ou japonicum, elle
peut s'associer un syndrome dysentrique lors de la phase d'invasion.
- Lhyperosinophilie est importante dans ce contexte, de mme que les donnes
de lanamnse, qui objective le bain en eau douce contaminant.
Autres parasitoses
Les autres parasitoses sont plus volontiers responsables d'une diarrhe
hydrolectrolytique ou chronique.
Diarrhes postantibiothrapie
Nous classerons les diarrhes conscutives la prise d'antibiotiques arbitrairement
dans ce chapitre, alors qu'elles peuvent revtir tous les niveaux de gravit.
Le mcanisme de ces diarrhes peut tre li :
- soit une modification des composants de la flore colique avec slection de
germes pathognes ;
- soit par la modification et l'altration des mtabolismes endoluminaux
(accumulation de sucres non dgrads par exemple).
Colite pseudo-membraneuse
La colite pseudo-membraneuse rsulte de la colonisation du clon par le
Clostridium difficile :
- une toxine produite par ce germe va dterminer des lsions muqueuses ;
- le tableau clinique est variable et comporte une diarrhe associe des douleurs
abdominales survenant au cours ou distance d'une antibiothrapie large spectre ;
- les formes svres (30 40 %) s'associent un mtorisme abdominal, une
hyperthermie et des signes de dshydratation ;
- l'extrme, une colectasie aigu peut survenir ;
- elle est suspecte devant l'arrt brutal de la diarrhe ;
- lexamen endoscopique confirme le diagnostic et met en vidence des plaques
jauntres adhrentes caractristiques, de diamtre variable ;
- la recherche de toxine dans les selles est possible dans les centres spcialiss.

Colites hmorragiques lies la prise d'ampicilline

Les colites hmorragiques lies la prise d'ampicilline surviennent entre le 2e
et 7e jour de traitement :
- le tableau est celui d'une diarrhe sanglante parfois fbrile ;
- la coloscopie retrouve une atteinte essentiellement colique droite, caractrise
par une suffusion hmorragique ;
- l'agent responsable est la Klebsiella oxytoca, qui peut tre mis en vidence par
les coprocultures sur milieu adapt, et par l'examen bactriologique direct des
biopsies coliques ;
- lvolution est favorable en quelques jours aprs l'arrt du traitement
antibiotique.
Autres diarrhes postantibiothrapie
- Les diarrhes lies l'altration des fonctions mtaboliques de la flore sont
dues l'effet osmotique des sucres non dgrads.
- Par ailleurs, certains antibiotiques ont un effet stimulant sur la motricit
propulsive du grle, comme linhibiteur des bta-lactamases : l'acide
clavulanique.
DIARRHEES GLAIRO-SANGLANTES NON INFECTIEUSES
Mode de rvlation de certaines affections
Une diarrhe aigu glaireuse ou sanglante peut tre un mode de rvlation de
certaines affections du tube digestif comme une tumeur recto-sigmodienne, une
maladie de Crohn ou une recto-colite ulcrohmorragique.
Cette diarrhe peut s'accompagner de signes gnraux : amaigrissement, altration
de l'tat gnral et douleurs abdominales.
Colite ischmique non gangreneuse
L'association d'un syndrome douloureux abdominal, suivi en moins de 48 heures
d'une diarrhe fcale secondairement sanglante, voque une colite ischmique non
gangreneuse :
- ce tableau, frquent, survient souvent chez un sujet g et/ou un patient atteint
d'une affection vasculaire et trait par des anti-inflammatoires non strodiens, des
diurtiques ou des digitaliques ;
- la relation entre ces traitements et la survenue d'une colite ischmique est
d'individualisation rcente ;
- l'volution est favorable le plus souvent.

[J15]Prise en charge thrapeutique en urgence

TRAITEMENT CURATIF
Rgles fondamentales communes tous les types de diarrhes aigus
Systmatiquement
- Repos.
- Rgime sans rsidu.
- Remplissage par macromolcules en cas de collapsus.
Rhydratation et correction des dsordres ioniques
Rhydratation et correction des dsordres ioniques induits par la diarrhe : selon la
svrit du tableau et l'association ou non des vomissements, on aura recours ou
non la voie parentrale :
- en cas de voie orale disponible, on utilise un mlange type OMS d'eau, de
chlorure de sodium (3 g/l), de chlorure de potassium (1,5 g/l), de bicarbonates (2,5
g/l) et de glucose (ou saccharose, raison de 20 g/l) ;
- en cas de voie parentrale, on utilise :
- soit des soluts standardiss type Ringer Lactate* ;
- soit du glucose, avec des lectrolytes adapts aux donnes biologiques ;
- la surveillance de ce traitement sera clinique (poids, tension artrielle, frquence
cardiaque et diurse) et biologique (ionogramme sanguin et fonction rnale).
Correction des symptmes associs
Correction des symptmes associs tels les vomissements et les douleurs
abdominales par l'usage :
- d'antimtiques (dompridone, mtoclopramide) ; l'effet prokintique de ces
traitements peut transitoirement majorer la diarrhe ;
- et d'antispasmodiques (type phloroglucinol ou trimbutine).
Diarrhe iatrogne
Arrt du traitement en cause en cas de diarrhe iatrogne.
L'arrt de la diarrhe est parfois dcal comme pour la ticlopidine.
Traitement symptomatique de la diarrhe
Silicates
Les silicates : suspension argileuse dont l'effet est li l'adsorption d'eau. Ces

traitements, type Smecta*, Actapulgite*, n'ont donc un effet que sur la consistance
des selles.
Ralentisseurs du transit
Les ralentisseurs du transit, type lopramide, Imodium* (glules 2 mg,
posologie habituelle de 6 8 /j) ou Arestal* (comprims 1 mg, posologie initiale
de 2 comprims, puis 1 comprim supplmentaire aprs chaque selle non moule
sans dpasser 8 cp/24 h) :
- cette classe thrapeutique est active par le blocage des rcepteurs aux opiacs ;
- cet effet expose la survenue de colectasies, lors des colites invasives
responsables de syndrome dysentrique, et pourrait ralentir l'limination des agents
infectieux.
Actorphan
- Lactorphan (Tiorfan*), en comprims 100 mg, est prescrit la posologie
usuelle de 300 mg/j, rserver aux diarrhes abondantes sur un terrain fragile ou
ayant rsist l'Imodium*.
- Le mcanisme d'action est l'inhibition de l'enkphalinase et donc la protection
des enkphalines endognes possdant un effet antiscrtoire.
Il n'existe pas de contre-indication chez l'adulte, en dehors de la grossesse et de
l'allaitement.
Modulateurs de la flore intestinale
Les modulateurs de la flore intestinale (Ultra-Levure*) peuvent avoir un intrt
dans le cadre des diarrhes o il existe une rupture de l'quilibre de la flore
intestinale par leur action de compensation de ce dsquilibre, en particulier dans le
cadre d'un traitement antibiotique.
Traitement des diarrhes bactriennes
De manire systmatique
Le traitement des diarrhes bactriennes non infectieuses comporte :
- lisolement du malade, le respect des mesures de dsinfection du linge et des
sanitaires ;
- une dclaration obligatoire pour la fivre typhode, le cholra et les toxiinfections alimentaires.
Place de l'antibiothrapie
- La place de l'antibiothrapie reste controverse :
- elle n'est pas systmatique et sera rserve aux sujets fragiliss, o elle limite la

diffusion du sepsis, et aux formes fbriles de syndromes dysentriques svres ;

- outre le vieillard, les indications de choix sont donnes pour les patients porteurs
d'un dficit immunitaire, d'une drpanocytose ou de matriel prothtique
cardiovasculaire ou ostoarticulaire.
- Le choix de l'antibiothrapie initialement empirique sera adapt aux donnes de
l'antibiogramme.
- En premire intention, on peut utiliser des fluoroquinolones type ofloxacine,
pfloxacine, ciprofloxacine ou le cotrimoxazole.
- La nifuroxazide (Ercfuryl*), antibactrien intestinal dont l'activit est
essentiellement de contact, intraluminale, est indique en l'absence de suspicion de
phnomnes invasifs.
- La dure du traitement sera :
- de 5 7 jours dans les formes habituelles ;
- et de 10 jours en cas de typhode.
- En dehors des formes svres, l'antibiothrapie allonge la dure du portage.
Cholra
Le cholra est trait :
- par la correction des dsordres hydrolectrolytiques ;
- et par des cyclines.
Cas particulier de la colite pseudo-membraneuse
- La colite pseudo-membraneuse relve du mtronidazole, 250 mg quatre fois par
jour pendant 10 jours, ou de la vancomycine, mieux tolre mais plus coteuse, 125
mg quatre fois par jour administrs par voie orale.
- En cas de forme svre, seul est utilisable par voie IV le mtronidazole.
- Les rechutes (10 %) peuvent tre traites par le mme antibiotique, car il
n'existe pas de rsistance.
- La prvention des rechutes peut comporter l'administration d'une levure, le
Saccharomyces boulardii (Ultra-Levure*).
Traitement des diarrhes parasitaires
- Amibiase intestinale aigu : mtronidazole (Flagyl*), 1,5 g/j pendant 10 jours,
suivi d'un amoebicide de contact type Bemarsal*.
- La lambliase : mtronidazole pendant 5 jours associ une seconde cure aprs
quelques jours.
- Les diarrhes lies aux helminthes relvent du flubendazole (Fluvermal*).
- Les diarrhes lies aux anguillules et aux trichines seront traites par
tiabendazole (Mintezol*).

Traitement des diarrhes virales

En dehors des diarrhes Cytomgalovirus, qui relvent du ganciclovir en milieu
spcialis, les autres diarrhes virales ne doivent bnficier que d'un traitement
symptomatique.
TRAITEMENT PREVENTIF
La prvention est un problme majeur dans les pays du tiers monde :
- elle doit s'appliquer comme pour la diarrhe des voyageurs. Mme dans ce cas,
un traitement suspensif par cotrimoxazole peut tre propos ;
- la prvention repose sur la lutte contre le pril fcal par l'application de mesures
d'hygine simples, comme le lavage des mains et l'viction des aliments risque.
La dclaration obligatoire des toxi-infections alimentaires doit permettre un
meilleur contrle de ces affections.

[J1]Diarrhe chronique de cause

colique
orientation diagnostique
Dr P. REY, assistant des hpitaux des armes - Dr J.-M. DEBONNE, mdecin des hpitaux des
armes
service de gastro-entrologie - hpital d'instruction des armes A.-Laveran - Marseille
Dr O. PAOLINI, interne des hpitaux
service de gastro-entrologie - CHU de Nice

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

Les affections coliques responsables de diarrhes chroniques peuvent tre
schmatiquement classes en deux grandes catgories :
- les causes dites fonctionnelles , caractrises par l'absence de lsions
organiques dcelables par l'exploration morphologique ou l'tude histologique :
- la diarrhe est le plus souvent de type moteur et traduit soit un trouble
neurologique ou humoral d'origine extra-intestinale, soit un syndrome de
l'intestin irritable ;
- le syndrome de l'intestin irritable est frquent (80 % des causes de diarrhe
chronique) et habituellement bnin, mais il peut devenir proccupant par la gne
fonctionnelle qu'il occasionne et par le recours intempestif des examens
paracliniques souvent inutiles ;
- il faut donc savoir le reconnatre autrement que par l'exclusion de toutes les
causes de diarrhe chronique ;
- les causes coliques organiques, caractrises par une lsion macroscopique
ou microscopique identifiable par les moyens usuels sont moins frquentes (10
% des causes de diarrhe chronique) mais souvent svres, surtout si elles sont
reconnues avec retard. La diarrhe est ici de type exsudatif et/ou scrtoire.
La dmarche diagnostique repose aujourd'hui presque exclusivement sur la
coloscopie. Trois questions mritent d'tre poses.
[J16]QUAND DEMANDER UNE COLOSCOPIE ?
Toujours
Devant une diarrhe chronique associe des lments orientant vers une
pathologie colique, la coloscopie s'impose en premire intention :
- antcdents familiaux vocateurs : maladie inflammatoire intestinale,
polypose adnomateuse familiale... ;
- diarrhe associe des missions rectales anormales : sang et/ou glaires ;
- douleurs abdominales type de colique, en cadre ou localises dans un
flanc et/ou une fosse iliaque, soulages par l'mission de gaz ou de selles ;

- manifestations extra-intestinales vocatrices d'une maladie inflammatoire

du clon (voir tableau 1).
Souvent
En l'absence de tout lment clinique d'orientation tiologique, la coloscopie
fait partie des examens paracliniques de premire intention au mme titre que
lexamen parasitologique des selles et que la biologie sanguine de routine
(voir Orientation diagnostique devant une diarrhe chronique de ladulte ).
Coloscopie imprative
La coloscopie est imprative en prsence de critres dalarme :
- ge suprieur 45 ans ;
- antcdent familial de polypes ou cancer du clon ou du rectum ;
- dbut rcent de la diarrhe (moins de 3 mois) ;
- lments en faveur de l'organicit (fivre, altration de l'tat gnral,
syndrome inflammatoire) ;
- importance de la gne fonctionnelle.
Coloscopie facultative
La coloscopie est facultative (ou diffre) s'il n'existe aucun critre d'alarme :
- examen clinique normal ;
- ge infrieur 40 ans ;
- volution depuis plus de 6 mois ;
- caractre intermittent et capricieux ; la diarrhe est volontiers dclenche par
le stress ;
- test au rouge carmin positif ;
- efficacit des ralentisseurs du transit (lopramide [Imodium* ]).
Parfois
Devant une diarrhe chronique associe des lments orientant vers une cause
extra-colique, la coloscopie n'est pas ralise systmatiquement en premire
intention.
Elle peut cependant tre indique pour diffrentes raisons :
- car la relation entre l'tiologie suspecte et la diarrhe ne parat pas certaine,
une cause colique devant tre alors limine ;
- certaines causes, notamment de diarrhe par malabsorption au niveau de
l'intestin grle, peuvent avoir galement des localisations coliques qui en
permettent le diagnostic par la coloscopie. De plus, l'iloscopie permet une
tude macroscopique et microscopique des derniers 20 cm de l'ilon.
[J16]COMMENT REALISER LA COLOSCOPIE ?
La coloscopie doit tre considre comme un examen invasif dont la ralisation
doit tre parfaite.

Intrt
La coloscopie est actuellement lexamen de rfrence pour l'exploration
morphologique du clon, sa sensibilit et sa spcificit tant trs suprieures
celles du lavement baryt.
Elle permet de plus :
- la ralisation de biopsies sur toute lsion macroscopique mais galement sur
une muqueuse d'aspect normal, tout particulirement en cas de diarrhe
chronique (biopsies tages de l'ilon au rectum) ;
- la ralisation de gestes thrapeutiques : polypectomie, lectrocoagulation,
laser, dilatation...
Prparation
Ingestion rapide de 4 litres d'une solution saline de polythylne glycol 4 000
la veille de l'examen (ou fractionne en deux fois la veille et le matin). Les
vacuations doivent tre claires en fin de prparation.
La solution peut tre administre si besoin par une sonde gastrique.
En cas de suspicion de stnose digestive, la prparation peut tre effectue par
des lavements vacuateurs la veille et le matin de l'examen (qualit moins
bonne).
Ralisation
L'examen est ralis au plus tt 4 heures aprs la fin de la prparation
(risque de rgurgitation et d'inhalation).
Il est effectu sous prmdication simple ou plus souvent sous neurololeptanalgsie, en prsence - imprative - d'un anesthsiste qui a vu auparavant le
patient en consultation.
La progression s'effectue sous contrle de la vue en s'aidant de la compression
manuelle, le but tant d enfiler le clon sur l'endoscope :
- le ccum est atteint dans plus de 90 % des cas et la valvule ilo-ccale
franchie dans 80 90 % des cas ;
- l'examen dure de 5 20 minutes.
Contre-indications
- Tout tat d'instabilit hmodynamique, d'insuffisance cardiaque ou
respiratoire non quilibre.
- Toute pathologie risque de perforation.
Complications
Le risque est d'autant plus important qu'un geste thrapeutique est associ
(polypectomie).
Les principales complications sont :
- perforation (0,3 0,5 %) ;

- hmorragie (1 1,5 %) ;
- bactrimie (2 %, prophylaxie ncessaire en cas de valvulopathie) ;
- la mortalit, tous gestes confondus, est de l'ordre de 0,01 %.
Place du lavement baryt
La performance diagnostique du lavement baryt (sensibilit et spcificit) est
trs infrieure celle de la coloscopie :
- normal, il ne permet pas d'exclure formellement une lsion localise de petite
taille et impose souvent le recours la coloscopie ;
- ses indications sont rduites aux checs et aux contre-indications (rares) de la
coloscopie, et parfois au bilan propratoire d'une diverticulose ou d'une tumeur
colique.
[J16]QU'ATTENDRE DE LA COLOSCOPIE ?
Un diagnostic de certitude
L'aspect macroscopique des lsions, parfois caractristique, peut suffire au
diagnostic.
La biopsie reste indique, autant pour confirmer le diagnostic que pour prciser
la nature exacte de la lsion.
Un diagnostic de prsomption
La coloscopie montre des lsions non spcifiques. Les biopsies sont utiles mais
pas toujours suffisantes, l'histologie n'tant pas toujours pathognomonique. C'est
notamment le cas pour :
- les lsions ulcres dissmines (voir tableau 2) ;
- les stnoses coliques non tumorales.
Un diagnostic d'exclusion
Par sa trs grande sensibilit, la coloscopie permet en cas de normalit
d'liminer la majorit des causes organiques coliques de diarrhe chronique.
Cependant, certaines causes n'ont qu'une traduction histologique, ce qui impose
le recours des biopsies tages, systmatiques dans cette indication.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Colites infectieuses
Les colites infectieuses sont habituellement responsables de diarrhe aigu
dont l'volution parfois prolonge pendant quelques semaines ou mois peut
poser un difficile problme diagnostique avec les autres causes de colite ulcre
notamment.

COLITES BACTERIENNES
Yersiniose
Yersinia pseudo-tuberculosis ou Yersinia enterocolitica sont responsables
d'une diarrhe d'volution habituellement limite, mais parfois prolonge de
quelques semaines plusieurs mois :
- la coloscopie montre des lsions dissmines, intressant prfrentiellement
l'ilon et le clon proximal, type d'rythme et de petites ulcrations, sur fond
de muqueuse normale ;
- elles doivent tre distingues des lsions de la maladie de Crohn et de la
tuberculose intestinale.
Diagnostic
- Coprocultures sur milieux spcialiss, inconstamment positives.
- Mise en culture des biopsies ilo-coliques.
- Srodiagnostic : un taux significatif (suprieur 1/320) ou l'ascension des
anticorps 15 jours d'intervalle permettent d'affirmer le diagnostic.
Traitement
Antibiothrapie prolonge (3 semaines) : quinolones, sulfamthoxazoletrimthoprime (Bactrim*, Eusaprim*).
Tuberculose colique
Les lsions digestives dues Mycobacterium tuberculosis sont la
consquence d'un ensemencement par voie hmatogne ou lymphatique, parfois
par contigut, plus rarement par voie digestive.
Elles ont une topographie ilo-colique droite prdominante, parfois colique
pure.
Diagnostic
- Contexte : immunodpression, immigration, niveau socio-conomique bas
(inconstants).
- Manifestations cliniques (absentes dans 10 35 % des cas) :
- douleur abdominale prdominant dans la fosse iliaque droite, ralisant parfois
un syndrome de Knig ;
- diarrhe inconstante, rarement isole, de type scrtoire ou statorrhe par
colonisation bactrienne chronique du grle ;
- masse de la fosse iliaque droite ;
- altration de l'tat gnral : asthnie, amaigrissement, fivre, sueurs
nocturnes.
- Transit du grle : stnose ilale avec dilatation d'amont, infiltration, voire
disparition de la valvule ilo-ccale, rtraction du ccum.

- Coloscopie : paississement parital, ulcrations de forme et de taille

variable, stnose colique, rtraction ccale.
- Histologie : granulome tuberculode avec ncrose caseuse et, parfois,
prsence de bacilles acidoalcoolorsistants la coloration de Ziehl.
- Examen bactriologique des biopsies l'tat frais : examen direct souvent
ngatif, mise en culture (plus de 3 semaines).
Traitement
- Traitement antituberculeux par quadri-antibiothrapie habituelle pendant 2
mois puis bi-antibiothrapie pendant 4 mois.
- Geste chirurgical dans les formes compliques : hmorragie svre,
perforation, occlusion sur stnose. Le traitement antituberculeux reste
ncessaire.
COLITES VIRALES
Le Cytomgalovirus peut tre responsable de diarrhe prolonge en cas de
syndrome immunodficitaire, ou plus rarement de maladies inflammatoires
chroniques de l'intestin.
Manifestations cliniques
- Diarrhe chronique habituellement rvlatrice, presque constante, fcale ou
hydrique, associe des douleurs abdominales, dans un contexte d'altration de
l'tat gnral avec fivre et amaigrissement.
- Complications possibles : hmorragie, colectasie, perforation.
Coloscopie
- Topographie : non lective, souvent diffuse.
- Description : lsions non spcifiques type d'ulcrations aphtodes sur fond
de muqueuse rythmateuse, parfois confluantes et plus profondes dans les
formes graves.
Diagnostic
- Diagnostic direct :
- recherche de virus dans les selles rarement positive ;
- virmie ou virurie insuffisantes pour affirmer le diagnostic ;
- histologie : cellules inclusion intranuclaire centrale basophile (biopsies sur
muqueuse pathologique ou sur muqueuse d'aspect normal), immunomarquage
anticorps anti-CMV.
- Diagnostic indirect : srologie rarement contributive en raison de
l'immunodpression.
Traitement
Ganciclovir (Cymvan*) ou foscarnet (Foscavir*).

COLITES PARASITAIRES
Amibiase
L'amibiase est l'tat dans lequel l'tre humain hberge Entamoeba histolytica,
avec ou sans manifestations cliniques.
Il s'agit d'une protozoose intestinale cosmopolite largement rpandue dans les
rgions tropicales, habituellement responsable d'un syndrome dysentrique
aigu, plus rarement de diarrhe chronique dont on peut distinguer trois aspects.
Amibiase colique chronique
- Amibiase maladie :
- caractrise par la prsence du parasite dans sa forme vgtative hmatophage
;
- clinique : douleur abdominale en cadre prdominance bipolaire, troubles du
transit (pisodes dysentriques, diarrhe glairosanglante, diarrhe banale
parfois), avec altration de l'tat gnral sans fivre ;
- coloscopie : muqueuse rythmateuse congestive, fragile, parseme d'un
piquet hmorragique et/ou d'ulcrations superficielles en coup dongle ou
confluantes en carte de gographie, de topographie souvent diffuse ;
- mise en vidence du parasite l'examen parasitologique des selles, par
couvillonnage rectal ou par examen des biopsies l'tat frais ou aprs inclusion
;
- traitement : mtronidazole (Flagyl*) 1,5 g/j pendant 10 jours.
- Amibiase infection :
- caractrise par la prsence de kystes sans formes vgtatives ;
- clinique identique celle des troubles fonctionnels intestinaux, la parasitose
n'tant pas en cause ici ;
- traitement antiparasitaire afin d'viter la dissmination de la maladie,
symptomatique des troubles fonctionnels.
Amoebome
L'amoebome est une pseudo-tumeur inflammatoire du clon, rare, intressant
prfrentiellement le clon droit et le recto-sigmode.
- Le tableau clinique est celui d'un syndrome tumoral colique parfois
responsable de diarrhe.
- Coloscopie : aspect de tumeur, parfois ulcre.
- Histologie : pseudo-tumeur inflammatoire, parasites rarement prsents.
- Srodiagnostic : intrt capital (plus de 1/100).
- Traitement : antiparasitaire habituellement efficace confirmant le diagnostic,
chirurgical rserv aux complications ou au doute diagnostique.
Colopathie postamibienne

- Il s'agit en fait de troubles fonctionnels intestinaux squellaires d'une

amibiase, en rapport possible avec une atteinte des plexus d'Auerbach et de
Meissner.
- L'examen parasitologique des selles est ngatif.
- La coloscopie est normale.
Bilharziose
La bilharziose est une parasitose rpandue dans les rgions tropicales, due
cinq espces de schistosomes, dont Schistosoma mansoni et Schistosoma
intercalatum qui ont un tropisme colique prfrentiel.
Les lsions coliques sont dues au pouvoir pathogne des oeufs qui induisent la
formation d'un granulome inflammatoire puis une fibrose.
Diagnostic
- Les manifestations coliques apparaissent ds que la ponte, par les vers adultes
vivant dans le systme porte et veineux msentrique, a dbut :
- il s'agit typiquement d'une diarrhe glairosanglante, dont l'volution peut tre
prolonge, souvent intermittente par pousses entrecoupes de rmissions
prolonges ;
- le diagnostic est orient par la notion de sjour dans une rgion tropicale
(bains en eau douce).
- Biologie :
- hyperosinophilie modre et inconstante ce stade ;
- srodiagnostic (ELISA) faiblement positif sauf en cas de bilharziose
hpatique associe.
- Endoscopie colique :
- anormale dans 50 % des cas, les lsions prdominant sur le recto-sigmode ;
- lsions vocatrices : granulations blanchtres saupoudrant la muqueuse (30
%), images en, polypes (5 %) jauntres, base large ;
- lsions non spcifiques frquentes : rythme, hyperhmie, suffusions
hmorragiques, ulcrations.
- Parasitologie :
- examen parasitologique des selles avec technique d'enrichissement (Kato) :
faible sensibilit ;
- examen parasitologique des biopsies rectales (sensibilit de 95 % pour trois
prlvements) ;
- tude histologique aprs inclusion : recherche des granulomes centrs par les
oeufs.
Traitement
- Praziquantel (Biltricide*) en une cure (40 60 mg/kg en une deux prises),
renouvele en cas d'chec 3 mois plus tard.

- Surveillance endoscopique souhaitable en cas d'volution antrieure

prolonge, en raison d'un risque de dgnrescence.
Balantidiose
Parasitose cosmopolite due Balantidium coli, le plus gros des protozoaires
humains, hte habituel du porc :
- manifestations cliniques : souvent absentes, tableau de colite chronique
pseudo-amibienne rare ;
- diagnostic : examen parasitologique des selles (prsence de trophozotes ou
de kystes) ;
- traitement : par doxycycline 100 mg/j pendant 10 jours, habituellement
efficace.

[J15]Maladies chroniques inflammatoires

intestinales
Sous le terme de maladies chroniques inflammatoires intestinales, on regroupe
des affections digestives inflammatoires d'volution prolonge et d'tiologie
inconnue, domines par la recto-colite hmorragique et la maladie de Crohn.
Une troisime entit, dnomme colite indtermine ou inclassable par
l'absence d'lments permettant de poser un diagnostic de certitude en faveur
d'une recto-colite hmorragique ou d'une maladie de Crohn, reprsente un cadre
d'attente observ dans 10 % des cas. Elle est caractrise par un dbut souvent
aigu et une volution parfois grave posant un difficile problme thrapeutique en
cas de dcision chirurgicale.
RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE
Maladie au long cours atteignant le clon en partie ou en totalit, prdominant
sa surface et sa terminaison, voluant par pousses successives entrecoupes
de rmission et caractrise au moment des pousses par un syndrome mucohmorragique (Bensaude et Rachet, 1935).
De physiopathologie inconnue et probablement multifactorielle, la recto-colite
hmorragique prdomine en Europe du Nord et en Amrique du Nord.
- Son taux d'incidence annuelle est de 5 pour 100 000, son taux de prvalence
de 80 160 pour 100 000.
- Il n'y a pas de prdominance sexuelle, l'ge moyen au dbut de la maladie
est de 40 ans, avec deux pics de frquence vers 25 ans et aprs 60 ans.
- Il existe une prdisposition familiale (dans 6 30 % des cas).
- Le risque de recto-colite hmorragique est plus important chez le non-fumeur
et l'ancien fumeur.
Anatomie pathologique

Distribution des lsions

- Atteinte rectale constante.
- Diffusion sans intervalle de muqueuse saine.
- Progression de proche en proche de manire ascendante sans atteinte de
l'ilon.
- Lsions muqueuses, voire sous-muqueuses, pargnant musculeuse et sreuse.
Aspect des lsions
- Macroscopie :
- muqueuse hmorragique, dbris ncrotiques, caillots sanguins ;
- ulcrations de taille et de profondeur variable.
- Microscopie :
- muqueuse : lsions pithliales constantes (vacuolisation, dcollement,
abrasion), trouble de la mucoscrtion (vocateur distance d'une ulcration),
abcs cryptiques (polynuclaires altrs et dbris ncrotiques), chorion
congestif, oedmateux, avec infiltrat inflammatoire polymorphe ;
- sous-muqueuse : inflammatoire, parfois micro-abcs ;
- musculeuse : respecte sauf forme grave (infiltrats inflammatoires) ;
- sreuse : normale ou hypervascularise ;
- absence de fissure, de fistule, de granulome, d'hypertrophie ganglionnaire.
Circonstances de dcouverte
La maladie dbute de faon insidieuse ou brutale, rvle par des
manifestations digestives et/ou extra-digestives.
Manifestations digestives
- Signes d'appel :
- la rectorragie est le signe majeur : sang pur ou associ l'mission de glaires
ou de pus, de frquence et d'abondance variables, parfois en dehors des selles ;
- diarrhe inconstante, le plus souvent modre (moins de 4 selles par jour) de
type exsudatif. Le transit peut tre normal (selles moules) ou ralenti, la
constipation tant frquente dans les formes basses ;
- douleur abdominale inconstante, habituellement modre, en cadre ou type
d'preinte.
- Syndromes rvlateurs :
- syndrome rectal associant des missions glairosanglantes, souvent afcales,
une constipation et des faux besoins, sans douleur abdominale ni signes
gnraux ;
- syndrome dysentrique associant missions glairosanglantes, selles liquides,
tnesme et preintes ;
- syndrome de colite aigu grave : signes digestifs svres : missions
sanglantes et purulentes, douleur abdominale intense, ballonnement, arrt du

transit possible ; altration grave de l'tat gnral : dshydratation, parfois

collapsus, tat septique, pleur intense, amaigrissement rapide.
Manifestations extra-digestives
Les manifestations extra-digestives (voir tableau 1) sont rarement rvlatrices
de la maladie et voluent paralllement ou indpendamment des pousses
volutives de l'atteinte colique :
- manifestations articulaires :
- priphriques : arthralgies simples ou oligoarthrites des grosses articulations
(genoux, poignets, chevilles) d'volution parallle l'atteinte digestive ;
- axiales : sacro-iliite isole souvent asymptomatique, sans prdominance
sexuelle et non associe l'antigne HLA B27, ou rhumatisme axial proche de la
spondylarthrite ankylosante, prdominant chez l'homme, souvent associ
l'antigne HLA B27, d'volution indpendante de l'atteinte digestive ;
- manifestations cutanes :
- rythme noueux, contemporain des pousses et gurissant sans squelles ;
- Pyoderma gangrenosum pouvant persister mme aprs colectomie ;
- aphtose buccale rcidivante au moment des pousses ;
- manifestations oculaires : iritis frquente, rechercher par examen la
lampe fente en raison du risque de squelles dfinitives.
Complications rvlatrices
Complications le plus souvent associes au syndrome de colite aigu grave :
- colectasie : dilatation colique aigu rvle par un ballonnement abdominal
important et douloureux avec souvent ralentissement ou arrt du transit et
disparition des bruits hydro-ariques :
- la radiographie de l'abdomen sans prparation montre une augmentation du
diamtre du clon transverse (plus de 7 cm) ;
- le risque de perforation est majeur en cas de diamtre ccal suprieur 12 cm
;
- les signes gnraux sont intenses (fivre, pleur, tachycardie) ;
- la survenue d'une colectasie pourrait tre favorise par une infection
digestive, certains mdicaments (ralentisseurs du transit), une hypokalimie, un
lavement baryt (contre-indiqu) ;
- perforation colique : associe ou non une colectasie, unique ou multiple,
sigeant sur le sigmode ou le clon transverse, elle est souvent et parfois sans
pneumopritoine ;
- hmorragie digestive grave, de survenue rare ;
syndrome subocclusif ou occlusion franche compliquant une maladie
volue, nglige ou mconnue, et traduisant une stnose cicatricielle ou plus
rarement un cancer colique ou rectal.
Elments du diagnostic

Diagnostic clinique
- Antcdents familiaux (5 15 % des cas).
- Pousses volutives antrieures.
- Examen normal ou rvlant une sensibilit colique en cadre ou prdominant
gauche, mtorisme abdominal parfois.
- Absence de lsions ano-prinales.
- Sang sur le doigtier au toucher rectal.
Examens biologiques
- Anomalies plasmatiques inconstantes refltant la gravit de la pousse :
anmie (inflammatoire ou ferriprive), syndrome inflammatoire,
hypoalbuminmie, hypocholestrolmie.
- Examen des selles : absence de parasites, absence de germes spcifiques la
coproculture, prsence d'hmaties et de leucocytes.
Endoscopie
- Examen capital et indispensable pour :
- le diagnostic positif ;
- l'valuation de l'extension et de la gravit des lsions ;
- le diagnostic diffrentiel ;
- la surveillance volutive sous traitement ;
- le dpistage des complications : dysplasie et cancer.
- Si la rectoscopie est toujours possible, la coloscopie doit tre prudente et
ralise par un oprateur entran :
- le type de prparation (purges, lavements avec ou sans prparation) est
fonction de la gravit de la pousse ;
- elle est ralise aprs la radiographie de l'abdomen sans prparation
(recherche de colectasie, de pneumopritoine...).
- Caractres gnraux des lsions :
- lsions distales constantes ;
- extension vers l'amont pouvant concerner l'ensemble du cadre colique ;
- ilon normal ou congestif (sans ulcrations) en cas d'atteinte pancolique
(ilite de reflux) ;
- lsions continues, circonfrentielles, sans intervalle de muqueuse saine.
- Lsions lmentaires :
- congestion et hmorragie : muqueuse rouge sombre, d'aspect granit ou
frambois, saignant en nappe spontanment ou au moindre contact, exsudat
mucopurulent ;
- ulcrations sigeant sur muqueuse pathologique, punctiformes, nombreuses et
dissmines ou superficielles contours gographiques ; parfois larges et
creusantes, surtout sur le clon (forme grave) ;

- pseudo-polypes correspondant : des lots de muqueuse saine entre les

ulcrations volutives ou cicatrises ; des bourgeons charnus (granulomes
inflammatoires) ; des lambeaux de muqueuse dcolle par des abcs profonds ;
- modifications des parois coliques : diminution ou disparition des
haustrations (aspect tubul) ; rtrcissement diffus du calibre et
raccourcissement du clon ; rtrcissement localis possible (charnire
rectosigmodienne surtout).
Histologie
Histologie (indispensable au diagnostic mais non spcifique) :
- caractres gnraux : les lsions concernent principalement l'pithlium de
surface et le chorion muqueux, la sous-muqueuse est en rgle gnrale pargne,
il n'y a pas de granulome tuberculode ;
- lsions actives :
- altrations de l'pithlium de surface : vacuolisation, dcollement, abrasion ;
- altrations des glandes : ddiffrenciation, troubles de la scrtion
(augmente ou diminue), abcs cryptiques multiples ;
- lsions du chorion : congestion vasculaire intense, oedme, infiltrat
inflammatoire polymorphe (lymphoplasmocytes, polynuclaires, parfois
osinophiles) ;
- sous-muqueuse normale ou congestive, oedme et infiltrat inflammatoire
parfois ;
- lsions quiescentes : atrophie des glandes, atrophie muqueuse, fibrose sousmuqueuse.
Radiologie
- Radiographie de l'abdomen sans prparation (indispensable surtout en
urgence) recherchant :
- une dilatation colique ;
- un pneumopritoine ;
- des lsions muqueuses (contraste gazeux) : paroi paisse et nodulaire ;
- un double contour gazeux, ulcrations profondes ;
- des modifications morphologiques : disparition des haustrations, aspect tubul
et raccourcissement du clon.
- Lavement opaque (lavement baryt en double contraste pour tude de la
muqueuse, lavement hydrosoluble en cas de pousse svre) le plus souvent
inutile :
- stade de dbut : hypotonie, diminution des haustrations et de la distensibilit,
anomalies du relief muqueux (espace intermarginal granit ou rticulaire, bords
spiculs) ;
- stade intermdiaire : ulcrations ralisant parfois une dissection intramurale
avec image en double contour ; images en empreintes de pouce (oedme) ;

pseudo-polypes ; aspect fusiforme du rectum, largissement de l'espace prsacr

(suprieur 1,5 cm) ;
- stade chronique : aspect rigide, tubul, arrondissement des angles splnique et
hpatique, diminution du calibre et de la longueur ; valvule ilo-ccale bante
avec reflux colo-grlique massif ; rtrcissement localis et rgulier (stnose en
sablier).
Diagnostic de la recto-colite hmorragique
En l'absence de critres spcifiques, le diagnostic de la recto-colite
hmorragique repose toujours sur un faisceau d'arguments et sur l'exclusion des
autres causes de colite ulcre. Il faut :
- runir les principaux arguments du diagnostic :
- anamnse : contexte familial, volution par pousses entrecoupes de
rmission ;
- clinique : rectorragies, absence de lsions ano-prinales ;
- topographie des lsions : constance et prdominance des lsions distales,
continues et sans intervalle de muqueuse saine, exclusivement coliques (ilite de
reflux possible) ;
- aspect des lsions : caractre hmorragique avec fragilit muqueuse au
contact, atteinte histologique superficielle, avec abcs cryptiques (non
spcifiques) et congestion vasculaire ;
- liminer une colite ulcre spcifique (voir tableau 2) :
- infectieuse : examen parasitologique des selles, coprocultures, tude
histologique. En cas de doute, un traitement anti-infectieux doit prcder la
corticothrapie ;
- iatrogne : mdicamenteuse ou radique, plus rarement toxique (lavements
irritants) ;
- ischmique : lsions coliques segmentaires pargnant le rectum, dbut brutal,
sujet g et athromateux ;
- distinguer la recto-colite hmorragique de la maladie de Crohn (voir
tableau 3).
Diagnostic de gravit
La gravit de la recto-colite hmorragique est fonction de l'extension et de
l'activit des lsions.
Extension des lsions
- L'extension des lsions est value par les examens morphologiques et les
biopsies.
- L'intensit lsionnelle est maximale dans les territoires nouvellement atteints,
les lsions recto-sigmodiennes pouvant tre moins intenses.
- La premire pousse intresse :
- le rectum seul (proctite) : 30 % ;

- le clon jusqu' l'angle gauche : 50 % ;

- le clon jusqu' l'angle droit : 10 % ;
- l'ensemble du cadre colique (pancolite) : 10 %.
Activit des lsions
- Critres d'valuation clinique :
- nombre de selles sanglantes diurnes et nocturnes ;
- douleurs abdominales en dehors des selles ;
- mtorisme important ;
- signes gnraux : fivre, tachycardie, pleur ;
- manifestations extra-intestinales aigus.
- Critres biologiques : baisse de l'hmatocrite, hyperplaquettose,
hypoalbuminmie, hyposidrmie.
- Radiographie de l'abdomen sans prparation : images en double contour,
colectasie, anomalies paritales coliques.
- Endoscopie :
- ulcrations creusantes, en puits ;
- dcollement ou abrasion de la muqueuse ;
- extension des ulcrations.
- Evaluation de la gravit des pousses en trois classes, selon les critres de
Truelove et Witts (voir tableau 4).
Evolution
Modes volutifs
- Evolution cyclique subaigu faisant alterner des pousses minimes ou
modres et des phases de rmission clinique (rmission anatomique complte
rare). La frquence des pousses volutives est variable : une plusieurs par an,
ou intervalles libres de plusieurs annes (70 80 %).
- Evolution subaigu chronique d'un seul tenant (dans 10 15 % des cas).
- Evolution aigu ou suraigu (10 15 %), inaugurale dans 20 % des cas. Les
facteurs favorisant la survenue d'une pousse suraigu sont :
- l'extension des lsions lors de la premire pousse ;
- l'ge (moins de 20 ans ou plus de 60 ans) ;
- et peut-tre : infection digestive intercurrente, mdicaments (lopramide,
codine, anticholinergiques...), lavement baryt.
Pronostic
- Risque d'extension aprs 10 ans d'volution :
- de la proctite : 32 % (vers le sigmode 15 %, vers le clon gauche 12 %,
pancolite 7 %) ;
- de la recto-colite gauche vers la pancolite : 30 %.
- Evolution aprs la premire pousse :

- rmission clinique 80 % ;
- volution continue 10 % ;
- chirurgie 3 5 % ;
- mortalit 2 5 %.
- Complications long terme : stnose (10 % des cas), cancer colo-rectal :
- le risque apparat aprs 10 ans d'volution, il est estim 15 % 20 ans et
30 % 30 ans, en fonction de l'extension initiale de la maladie ;
- adnocarcinome, parfois multifocal, de diagnostic souvent difficile (stnose,
irrgularit muqueuse, rarement vgtant) ;
- survenant sur dysplasie svre qu'il faut dpister par coloscopie annuelle
aprs 8 ans d'volution d'une pancolite, aprs 10 15 ans d'volution d'une
recto-colite gauche.
Moyens thrapeutiques
(Voir Moyens thrapeutiques dans les maladies inflammatoires de lintestin
.)
Traitement des pousses
Rectite et recto-sigmodite
- La rectite et recto-sigmodite sont les indications lectives des traitements
locaux : lavements de 5 ASA (1 g/j) ou de corticodes non ou peu absorbables
(Colofoam*, Proctocort*) pendant 4 6 semaines, puis diminution progressive.
- En cas de rsistance : corticodes locaux rsorbables (Betnesol*) ou
corticothrapie orale.
Recto-colite en pousse lgre modre
- Drivs du 5 ASA par voie orale (msalazine [Pentasa* ], 3 g/j ; olsalazine
[Dipentum* ], 4 g/j).
- En cas de rsistance : corticothrapie orale (prednisone, prednisolone), 0,75
1 mg/kg jusqu' rmission clinique puis diminution progressive.
Pousse svre
La colite aigu grave est une urgence mdicochirurgicale qui ncessite une
surveillance troite dans une unit de soins intensifs :
- le traitement associe pendant 5 jours :
- nutrition parentrale totale ;
- corticothrapie par voie parentrale (1 mg/j d'quivalent prednisone) ;
- antibiothrapie large spectre couvrant les germes anarobies, discuter ;
- conduite tenir en fonction de l'volution :
- aggravation durant cette priode ou absence d'amlioration franche l'issue
des 5 jours : chirurgie (colectomie subtotale avec ilostomie et sigmodostomie)
;

- rmission clinique ou amlioration franche l'issue des 5 jours : passage la

corticothrapie orale ;
- l'indication opratoire peut tre porte plus prcocement en prsence de
critres endoscopiques de gravit (voir supra).
Traitement d'entretien
Le traitement d'entretien vise prvenir les rechutes ou, plus rarement,
contrler une maladie d'volution chronique :
- maintien de la rmission indique en cas de recto-colite pousses minimes
ou modres, discutable en cas de forme distale et bnigne si les pousses sont
rares. Il fait appel aux drivs du 5 ASA par voie orale (par exemple,
msalazine, 2 g/j) ou rectale (un lavement tous les 2 jours) en cas de forme basse
;
- les formes chroniques continues relvent avant tout de la chirurgie ou,
dfaut, d'une corticothrapie prolonge (dose minimale possible), voire des
immunosuppresseurs (par exemple : azathioprine, 6-mercaptopurine).
Indications chirurgicales
En urgence
- Technique : colectomie presque totale avec ilostomie et sigmodostomie.
- indications :
- perforation ;
- hmorragie non contrlable ;
- pousse svre non amliore aprs 5 jours de traitement ;
- colectasie : chirurgie d'emble ou aprs 48 72 heures de traitement mdical
intensif.
Chirurgie lective
- Techniques :
- colectomie avec anastomose ilo-rectale ou surtout ilo-anale ;
- exceptionnellement proctocolectomie totale avec ilostomie (cancer rectal bas
situ).
- Indications :
- formes chroniques non contrles par le traitement mdical ;
- intolrance ou mauvaise observance du traitement d'entretien ;
- cancer ou dysplasie svre.
MALADIE DE CROHN
Maladie inflammatoire chronique dtiologie inconnue pouvant atteindre
nimporte quel segment du tube digestif mais prfrentiellement lilon, le clon
et lanus (Crohn, Ginzburg, Oppenheimer, 1932).

L'tiologie est inconnue mais l'intervention d'un facteur gntique est trs
probable (formes familiales, tude des jumeaux, frquence plus importante chez
les Juifs).
- La maladie de Crohn est plus frquente en Europe septentrionale et en
Amrique du Nord.
- le taux d'incidence annuelle varie de 3 6 pour 100 000, pour une prvalence
se situant entre 30 et 100 pour 100 000.
- Le risque de maladie de Crohn est plus fort chez le fumeur, il existe une
prdominance fminine (sex-ratio : 1,4), l'ge moyen au dbut de la maladie
varie entre 20 et 40 ans.
Anatomie pathologique
Distribution des lsions
- Atteinte possible de tout le tube digestif de la bouche l'anus.
- Lsions segmentaires et discontinues avec intervalles de zones saines.
- Lsions paritales profondes, transmurales.
- Topographie :
- maladie de Crohn ilale, 30 40 % ;
- maladie de Crohn ilo-colique, 30 50 % ;
- maladie de Crohn colique pure, 15 25 % ;
- localisations anales, 20 50 % (plus frquentes dans les formes coliques) ;
- lsions duodno-jjunales, 4 % ;
- lsions oesophagiennes et gastriques macroscopiques rares.
Aspect des lsions
- Macroscopie :
- rythme et oedme ;
- ulcrations : aphtodes, en carte de gographie ou serpigineuses,
longitudinales et transversales dlimitant des lots de muqueuse saine (pavage) ;
- pseudo-polypes ;
- paississement parital, sclrolipomatose et adnopathies msentriques
inflammatoires ;
- stnoses souvent courtes, plurifocales ;
- fistules.
- Microscopie :
- ulcrations : aphtodes en regard d'un follicule lymphode, superficielles
fond inflammatoire, troites et profondes pntrant la musculeuse ;
- infiltrat inflammatoire profond, polymorphe (lymphoplasmocytes,
polynuclaires, parfois osinophiles) ralisant des agrgats lymphodes et des
granulomes pithliogigantocellulaires (40 % des cas), mal organiss, jamais
casifis ;
- fibrose prdominant au niveau de la sous-muqueuse et au contact des fissures.

Manifestations digestives
Les manifestations digestives sont nombreuses, parfois trompeuses, isoles ou
associes entre elles et fonction de la topographie, de l'extension, de l'activit et
du degr d'volution des lsions.
Diarrhe
Frquente, souvent rvlatrice et presque constante au cours de l'volution, la
diarrhe est de caractre trs variable et ralise diffrents tableaux :
- diarrhe fbrile d'volution prolonge (plus de 10 jours), fcale, parfois
sanglante, diurne et nocturne avec retentissement rapide sur l'tat gnral ;
- syndrome dysentrique ou rectal pur, caractris par des missions
glairosanglantes associes des selles liquides, des preintes, un tnesme et des
faux besoins ;
- diarrhe chronique hydrolectrolytique de caractre moteur, scrtoire ou
exsudatif ;
- statorrhe, rare en l'absence de rsection chirurgicale, traduisant
habituellement une atteinte ilale longue ou parfois une colonisation bactrienne
chronique du grle.
Douleurs abdominales
Les douleurs abdominales sont galement frquentes et presque constantes au
cours de l'volution, de topographie, d'intensit et de type trs variables ralisant
diffrents syndromes :
- douleur subaigu ou chronique type de colique abdominale en barre
prcdant et soulage par l'mission de selles ;
- douleur lancinante et fixe souvent localise la fosse iliaque droite
(inflammation svre, abcs) ;
- douleur intermittente post-prandiale pri-ombilicale ou hypogastrique
associe un ballonnement et des borborygmes, soulage par l'mission de gaz
et ralisant au maximum le syndrome de Knig (obstruction incomplte du
grle) ;
- syndrome appendiculaire atypique, d'volution tranante et parfois associ
une diarrhe et un syndrome de masse de la fosse iliaque droite ;
- douleur abdominale aigu rvlatrice d'une complication chirurgicale.
Manifestations ano-prinales
Les manifestations ano-prinales sont frquentes et rvlatrices dans 25 %
des cas.
Elles peuvent prcder les autres manifestations digestives de la maladie et
constituent un argument diagnostique majeur.
On distingue :

- des lsions d'apparence banale (et trompeuse) mais peu douloureuses,

d'volution torpide et rcidivante :
- fissures de topographie inhabituelle ;
- fistules avec oedme important et induration ;
- aspect condylomateux de la marge anale ;
- des lsions graves plus vocatrices :
- suppuration anale ;
- fistule complexe, trajets multiples ;
- ulcrations creusantes et dlabrantes.
Complications
Les complications sont parfois rvlatrices, mais rarement inaugurales car elles
compliquent souvent une maladie de Crohn mconnue ou nglige voluant
depuis plusieurs mois ou annes :
- syndrome occlusif par obstacle mcanique de nature inflammatoire ou
fibreuse cicatricielle ;
- syndrome de colite aigu grave avec mtorisme important par colectasie
aigu (voir recto-colite hmorragique) ;
- syndrome pritonal :
- pritonite aigu gnralise par perforation en pritoine libre (rare) ;
- pritonite localise traduisant un abcs profond parfois compliqu de fistules
internes ou plus rarement externes (notamment aprs appendicectomie). Deux
localisations sont frquentes : l'abcs de la fosse iliaque droite et labcs du
cul-de-sac de Douglas ;
- hmorragie digestive grave, rare au cours de la maladie de Crohn ;
- cancer ilal ou surtout colique exceptionnellement rvlateur.
Autres circonstances de dcouverte
Manifestations gnrales
Les manifestations gnrales sont frquentes et d'intensit variable en fonction
de la gravit des pousses et du degr d'volution de la maladie.
Elles sont habituellement associes aux manifestations digestives et parfois au
premier plan.
- L'altration de l'tat gnral peut tre en rapport avec :
- le syndrome inflammatoire satellite des pousses volutives ;
- le retentissement hydrolectrolytique de cette diarrhe ;
- une complication volutive aigu ;
- un syndrome carentiel par malabsorption d'origine intestinale.
- Signes gnraux :
- asthnie, anorexie, amaigrissement ;
- fivre modre, plus rarement importante, parfois prolonge et isole.

Manifestations extra-intestinales
Les manifestations extra-intestinales sont prsentes dans environ 25 % des
cas et plus frquentes en cas d'atteinte colique (40 %).
Elles peuvent tre inaugurales et voluent paralllement ou indpendamment de
l'atteinte digestive.
- Les plus frquentes sont articulaires (20 %), cutanes (5 %), oculaires (5 %),
et de nature identique celles dcrites pour la recto-colite hmorragique (voir
tableau 1).
- Elles sont parfois associes entre elles (6 %) : iritis et/ou rythme noueux
prsent chez 50 % des patients prsentant un rhumatisme priphrique
accompagnant une maladie de Crohn colique.
Elments du diagnostic
Diagnostic clinique
- Antcdent familial (atteinte d'un parent au premier degr dans 5 10 % des
cas).
- Notion de manifestations digestives antrieures intermittentes.
- Sensibilit ou douleur abdominale localise, masse abdominale.
- Lsions ano-prinales (argument important).
Biologie
Anomalies frquentes mais non spcifiques des rsultats de la biologie :
- syndrome inflammatoire, orientant vers l'organicit ;
- retentissement hydrolectrolytique : hmoconcentration, hypokalimie ;
- syndrome carentiel, invitant rechercher un syndrome de malabsorption
(tests au D-Xylose, de Schilling...) ;
- examen des selles (parasitologie, bactriologie) utile pour le diagnostic
diffrentiel en sachant qu'une entrite infectieuse ou parasitaire peut rvler la
maladie de Crohn. L'examen montre souvent la prsence de leucocytes et
d'hmaties.
Endoscopie
- Coloscopie montrant des ulcrations :
- aphtodes de quelques millimtres de diamtre, fond jauntre et entoures
d'un halo rythmateux sur fond de muqueuse saine ; elles sont parfois
prcdes de petites plaques rythmateuses peine surleves ;
- superficielles ou plus profondes, entoures d'une raction oedmateuse
importante ;
- fissuraires, longitudinales ou transversales, ralisant un aspect de pavage
vocateur ("cobble stone").
- Muqueuse intercalaire d'aspect normal, parfois congestive, rarement fragile et
hmorragique.

- Aspect atrophique, lisse et ple, avec zones dprimes (aspect cicatriciel).

- Relief pavimenteux, nodulaire, plus frquent que les pseudo-polypes.
- Atteinte de la valvule ilo-ccale, de l'ilon terminal, inconstante mais
vocatrice.
Biopsies
- Biopsies coliques diriges sur les lsions macroscopiques mais galement sur
muqueuse d'aspect normal, compltes par des biopsies gastriques et
duodnales.
- Aucune lsion n'est spcifique, les plus vocatrices tant :
- l'infiltrat inflammatoire polymorphe, intense, et profond dpassant la lamina
propria ;
- la prsence de granulomes pithliogigantocellulaires (25 40 %) et
d'agrgats lymphodes profonds et nombreux (18 %) ;
- l'existence de fissures profondes pntrant la sous-muqueuse ;
- les anomalies architecturales des cryptes glandulaires (48 %) ;
- la conservation de la mucoscrtion distance des ulcrations.
Radiologie
- Transit de l'intestin grle (anomalies discontinues, tages, asymtriques) :
- plis paissis, rectilignes, parallles entre eux et perpendiculaires la lumire,
traduisant l'oedme muqueux et sous-muqueux ;
- ulcrations : petites et spiculaires, pseudo-diverticulaires par atteinte
asymtrique (bords msentriques) et pavage ;
- stnoses ralisant au niveau de la dernire anse ilale la triade de Bodart
qui associe un segment distal rtrci (ficelle ilale inextensible, troite et rigide),
un segment intermdiaire asymtrique (bord msentrique rigide et curviligne,
bord anti-msentrique festonn) et un segment proximal dilat ;
- fistules, parfois difficiles mettre en vidence.
- Lavement baryt (moindre intrt) : lacunes marginales (empreintes de
pouce) et ulcres d'aspect variable (spiculs en timbre-poste, profonds en bouton
de chemise, pavage).
- TDM abdominale, utile pour l'tude d'une masse abdominale, pour montrer
l'paississement parital du grle.
Diagnostic de la maladie de Crohn
Arguments importants
- Anamnse :
- contexte familial ;
- notion d'volution chronique intermittente.
- Clinique :
- lsions ano-prinales ;

- masse abdominale.
- Topographie :
- lsions segmentaires plurifocales, pouvant intresser tous les segments du
tube digestif ;
- valeur importante de l'atteinte du grle et de l'anus.
- Infiltrat inflammatoire polymorphe, profond, granulomes pithlio-gigantocellulaires.
- Fistules.
Diagnostic diffrentiel
Diagnostic diffrentiel ( discuter en fonction de la topographie de l'atteinte) :
- l'atteinte colique fait discuter les autres causes de colite ulcre (voir tableau
2) ;
- l'atteinte ilale doit faire discuter particulirement :
- une yersiniose ;
- une tuberculose ;
- un lymphome ;
- une maladie de Behet ;
- une atteinte ischmique (vascularites notamment) ;
- rarement une jjuno-ilite stnosante multifocale non granulomateuse.
Distinction entre maladie de Crohn et recto-colite hmorragique (voir tableau
3).
Diagnostic de gravit
Extension des lsions
- Coloscopie totale avec iloscopie.
- Examen proctologique soigneux (parfois sous anesthsie).
- Endoscopie digestive haute (biopsies : microgranulomes gastriques dans 30 %
des cas).
- Transit baryt de l'intestin grle.
- Parfois, entroscopie.
Retentissement mtabolique et nutritionnel
- Dsordres hydrolectrolytiques.
- Syndrome carentiel, de signification non univoque : carence d'apport,
dperdition, malabsorption.
- Lithiase biliaire : diminution du pool des acides biliaires par malabsorption
ilale.
- Lithiase rnale oxalique, par hyperabsorption de l'acide oxalique.
Etude du mcanisme de la diarrhe

Etude du mcanisme de la diarrhe, parfois ncessaire dans un but

thrapeutique ; le dosage des graisses fcales permet schmatiquement de
distinguer :
- la diarrhe avec statorrhe qui fait discuter :
- une pullulation microbienne intestinale par syndrome de l'anse stagnante ou
reflux colo-grlique ;
- une atteinte paritale, duodno-jjunale (test au D-Xylose, endoscopie), ou
ilale longue (test de Schilling, 75 Se HCAT) ;
- une entropathie exsudative rarement au premier plan mais aggravant
l'hypoprotidmie ;
- la diarrhe sans statorrhe, de mcanisme galement complexe :
- diarrhe exsudative par lsions tendues et/ou profondes ;
- diarrhe motrice et scrtoire par atteinte ilale courte ;
- diarrhe scrtoire par stnose colique localise.
Activit de la maladie
Les critres sont cliniques, biologiques, endoscopiques et histologiques.
Il faut connatre la possibilit de dissociations anatomocliniques, des lsions
endoscopiques pouvant tre constates en l'absence de toute symptomatologie.
Des scores cliniques ou biologiques sont proposs :
- score de Best, score de rfrence ( Crohn disease activity index [CDAI])
(voir tableau 5) ;
- score de Harvey et Bradshaw, de ralisation simple (voir tableau 6).
En pratique et comme pour la recto-colite hmorragique, on distingue trois
degrs d'activit (minime, modre et svre) ainsi qu'une phase quiescente.
Diffrents degrs d'activit peuvent coexister en des sites diffrents.
Complications volutives
Complications volutives (autres que les complications aigus) :
- fistules : entro-entrales, entro-vsicales, entro-gnitales ;
- lsions prinales, source d'un handicap parfois majeur ;
- stnose digestive d'expression parfois trompeuse ou discrte (diarrhe) ;
- complications urinaires et rnales : hydronphrose par compression urtrale
(droite), lithiase oxalique ;
- amylose, complication rare et tardive ;
- cancer : adnocarcinome, parfois sarcome, touchant le grle, le clon, le
rectum. Complication rare de la maladie de Crohn, dont le risque est cependant
suprieur celui de la population gnrale.
Evolution et pronostic
Histoire naturelle

Evolution chronique faisant alterner des phases d'activit et des phases

d'amlioration, voire de rmission clinique complte.
Le profil volutif, imprvisible au moment de la premire pousse, est
caractris par deux critres :
- la frquence des pousses :
- pousses rcurrentes avec alternance de pousses et de rmissions ;
- volution monophasique avec symptomatologie persistante plus ou moins
intense ;
- l'agressivit des pousses :
- maladie de Crohn perforante : abcs, fistules, perforations ;
- maladie de Crohn stnosante : occlusion.
On distingue globalement deux grands types de profils volutifs :
- profil A :
- maladie de Crohn d'volution rapide pousses frquentes, ncessitant le
recours prcoce et rpt la chirurgie en raison des rcidives postopratoires ;
- le pronostic est mauvais ;
- profil B :
- maladie de Crohn d'volution lente, pousses rares, aboutissant
progressivement la constitution de lsions stnosantes, rcidivant peu aprs la
chirurgie ;
- le pronostic est meilleur.
Evolution aprs traitement chirurgical
- 90 % des patients sont oprs au moins une fois (40 % 5 ans, 80 % 20
ans).
- Le taux de rcidive (ou de rechute) aprs exrse est de 30 % 5 ans, 50 %
10 ans et de 60 % 15 ans.
- Le risque de rcidive est :
- plus important en cas de dbut prcoce (avant 25 ans), de dlai court entre le
dbut des symptmes et la premire intervention, de topographie ilo-colique ou
grlique tendue, d'intervention pour perforation ;
- moins important en cas : d'ilite terminale isole (moins de 30 cm) o la
rcidive est rare ou de colite pure, traite par proctocolectomie avec ilostomie
( gurison possible).
Pronostic
- Pronostic difficile fixer au cours de la premire pousse :
- rmission spontane possible des pousses minimes ou modres (30 %) ;
- rmission sous traitement en 6 semaines (90 %) ;
- rcidive 1 an aprs mise en rmission (50 %).
- Aprs 3 ans d'volution, le profil de la maladie (A ou B) peut tre prcis, et
doit tre pris en compte dans les choix thrapeutiques notamment en ce qui
concerne le risque de rcidive postopratoire.

- Mortalit globale lgrement suprieure celle de la population gnrale (5

10 %), par :
- complications postopratoires ;
- sepsis ;
- embolie pulmonaire ;
- effets secondaires de la corticothrapie ;
- autres : amylose...
- Morbidit importante et handicap srieux dus notamment aux :
- pousses volutives ;
- hospitalisations ncessaires ;
- interventions chirurgicales ;
- complications iatrognes ;
- squelles.
- L'importance de cette morbidit suffit expliquer les troubles
psychologiques que prsentent certains patients. La maladie de Crohn n'est pas
une maladie psychosomatique (R. Modigliani).
- La prise en charge de la maladie de Crohn ne saurait se concevoir sans une
disponibilit totale et une comptence particulire de l'quipe soignante.
- Il faut galement souligner l'action mene par l'Association Franois-Aupetit
(hpital Rothschild).
Moyens thrapeutiques
(Voir Moyens thrapeutiques dans les maladies inflammatoires de lintestin
.)
Indications thrapeutiques
Traitement initial des pousses non compliques
- Pousse lgre :
- traitement symptomatique de la douleur et de la diarrhe (Ultralevure*,...) ;
- compensation des dsordres hydrolectrolytiques et des carences ;
- maintien impratif d'un apport calorique suffisant ;
- rgime sans fibres, exclusion du lactose ;
- 5 ASA (3 4 g/j) dans les formes ilales ou ilo-coliques droites ;
- mtronidazole ou ciprofloxacine (Oflocet*) dans les localisations anoprinales.
- Pousse modre svre : prednisone 1 mg/kg/j jusqu' rmission clinique
(4 6 semaines).
- Pousse trs svre :
- le syndrome de colite aigu grave par maladie de Crohn est trait de la mme
faon qu'au cours de la recto-colite hmorragique (voir recto-colite
hmorragique) ;

- la nutrition parentrale totale possde ici un intrt particulier par son effet
propre sur l'volution de la maladie.
Traitement ultrieur en fonction de l'volution
- Rmission clinique (92 % des cas) :
- diminution progressive de la corticothrapie en 2 mois, puis sevrage ;
- 5 ASA prescrit au long cours titre prventif des rechutes, discuter en
fonction de la frquence, de la gravit, du risque de squelles des pousses
volutives (et de leur traitement chirurgical ventuellement ncessaire).
- Corticorsistance (8 %) :
- absence d'amlioration aprs 4 semaines de corticothrapie dose efficace ;
- possibilits thrapeutiques : augmentation de la corticothrapie 1,5 mg/kg si
la tolrance est correcte ; nutrition parentrale totale (efficace dans 80 % des
cas) ou nutrition entrale en l'absence de lsions grliques majeures ; chirurgie,
si peu mutilante ; mthotrexate (efficacit confirmer).
- Corticodpendance (17 %) :
- rechute pendant la phase de dcroissance de la corticothrapie ou dans les 3
mois qui suivent son arrt, correspondant souvent une maladie de Crohn
chronique active ;
- moyens thrapeutiques : maintien de la corticothrapie, si efficace dose
infrieure 15 mg/j ; chirurgie, si peu mutilante ; immunosuppresseurs :
azathioprine (Imurel*) ou 6-mercaptopurine maintenir pendant plusieurs
annes (effet suspensif).
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical a pour but de traiter les complications ou les checs du
traitement mdical, en le rsquant moins possible.
- Mthodes :
- rsection segmentaire de l'intestin grle ;
- ilo-colectomie droite ;
- colectomie subtotale avec anastomose ilo-rectale ;
- proctocolectomie totale avec ilostomie dfinitive ;
- sticturoplasties en cas de stnoses, notamment multiples ;
- chirurgie proctologique.
- Indications urgentes et impratives : perforations.
- Indications de ncessit :
- occlusion parfois aprs tentative de traitement mdical (aspiration et
traitement mdical de la pousse) destin lever la composante inflammatoire
potentiellement rversible ;
- hmorragie non contrlable ;
- abcs et fistules internes.
- Indications lectives :

- chec du traitement mdical (corticodpendance haut niveau,

corticorsistance parfois) ;
- mauvaise tolrance ou non-observance du traitement mdical.
Cas particuliers
- Lsions anales :
- chirurgie : abcs, fistules ;
- traitement mdical parfois : mtronidazole, ciprofloxacine, azathioprine.
- Femmes enceintes : traitement identique sauf pour mtronidazole, proscrire
; azathioprine, prescription possible.
- Les manifestations extra-digestives ncessitent parfois un traitement
spcifique (AINS utiles en cas de manifestations articulaires).

[J15]Cause colique avec coloscopie normale

Trois entits dfinissent ce cadre original o l'absence de lsions
macroscopiques l'exploration endoscopique contraste avec la prsence de
lsions microscopiques, tmoignant d'une atteinte organique, et justifie le
recours systmatique des biopsies coliques tages lors de l'exploration
d'une diarrhe chronique.
Ce sont les colites collagne et lymphocytaire et l'entrocolite cryptique
osinophiles.
Colite collagne et colite lymphocytaire
La colite collagne et la colite lymphocytaire sont deux entits
anatomocliniques d'tiologie inconnue et de diagnostic exclusivement
histologique, qui reprsentent probablement deux aspect diffrents d'une mme
maladie (passage possible de la colite lymphocytaire la colite collagne).
Elles prdominent chez la femme (sex-ratio : 4) autour de la cinquantaine et
sont souvent associes des affections dysimmunitaires :
- thyrodites ;
- polyarthrite rhumatode ;
- diabte de type I (colite collagne surtout).
Aspect clinique
- Diarrhe chronique hydrolectrolytique d'abondance variable et de type
scrtoire (persistante l'preuve du jene) :
- faite en moyenne de cinq six selles par jour ;
- diurnes et nocturnes, souvent imprieuses avec parfois incontinence.
- Absence habituelle d'altration de l'tat gnral et de manifestations
digestives associes.
Diagnostic

- Coloscopie :
- en rgle normale (ou montrant exceptionnellement un aspect congestif et
fragile de la muqueuse), elle permet d'liminer les autres causes coliques de
diarrhe chronique ;
- les biopsies coliques tages, indispensables dans un contexte de diarrhe
chronique, permettent le diagnostic.
Histologie
- Colite collagne :
- paississement (plus de 10 ) de la couche collagne situe sous l'pithlium
de surface, de topographie diffuse mais touchant prfrentiellement le clon
proximal, le recto-sigmode pouvant tre pargn dans 40 % des cas ;
- il n'y a pas de corrlations entre l'paisseur de la couche collagne et la
svrit de la diarrhe ;
- cet paississement s'associe des lsions pithliales minimes et surtout un
infiltrat inflammatoire du chorion (lymphocytes, plasmocytes, polynuclaires
osinophiles, mastocytes).
- Colite lymphocytaire :
- absence d'paississement de la bande collagne sous-pithliale ;
- infiltrat inflammatoire constant et polymorphe du chorion (lymphocytes,
macrophages, polynuclaires neutrophiles), l'pithlium de surface pouvant tre
infiltr par des polynuclaires neutrophiles ;
- distribution homogne sur tout le cadre colique.
Traitement
- Salazosulfapyridine (4 g/j), ou drivs du 5 ASA (2 4 g/j).
- Corticothrapie (5 40 mg/j d'quivalent prednisone).
- Mtronidazole, cholestyramine (Questran*) plus rarement.
Evolution
- Evolution spontanment favorable parfois.
- Le traitement est propos dans les formes persistantes, il n'est efficace que
dans 50 % des cas mais parfois de faon spectaculaire avec disparition de la
diarrhe chronique en quelques jours.
Entrocolite pricryptique osinophiles
L'entrocolite pricryptique osinophiles est une affection rare et diffrente de
la gastro-entrite osinophiles par l'absence de terrain atopique et la
distribution des lsions histologiques.
Elle prdomine chez la femme autour de la cinquantaine, et est souvent
associe une connectivite (50 %).
Diagnostic

- Aspect clinique :
- diarrhe chronique de type scrtoire avec des selles frquentes (plus de 10/j)
et abondantes (plus de 500 g/j), d'volution continue ou intermittente ;
- parfois associe des douleurs abdominales, l'tat gnral tant
habituellement conserv.
- Biologie : hyperosinophilie (600 3 500 polynuclaires neutrophiles par
mm3).
- Coloscopie : normale, intrt des biopsies tages systmatiques :
- infiltrat inflammatoire de la lamina propria et de la musculaire muqueuse par
des cellules mononucles et des polynuclaires osinophiles ;
- sans anomalie de l'pithlium ou des cryptes.
Traitement
- Ralentisseurs du transit.
- Corticothrapie (0,5 1 mg/kg/j) en association avec l'aziathioprine (efficace
dans 70 % des cas).

[J15]Causes tumorales
POLYPOSES RECTO-COLIQUES
Parmi les diffrentes polyposes recto-coliques (voir tableau 7), seuls la
polypose adnomateuse familiale et le syndrome de Cronkhite-Canada
s'accompagnent de faon habituelle d'une diarrhe chronique.
Polypose adnomateuse familiale
La polypose adnomateuse familiale est une maladie hrditaire transmission
autosomique dominante dont le gne ( adenomatous polyposis coli [APC])
est situ sur le bras long du chromosome 5 (5 q21).
Elle est due au dveloppement dadnomes multiples (plus de 100)
apparaissant la pubert et voluant de faon inluctable vers la dgnrescence
maligne vers l'ge de 40 ans.
Diagnostic
- Anamnse.
- Manifestations cliniques longtemps absentes, leur apparition fait craindre une
dgnrescence maligne :
- rectorragie 70 % ;
- diarrhe 50 % (scrtoire) ;
- douleur abdominale 30 %.
- Coloscopie : polypes multiples et dissmins :
- prdominant initialement sur le rectum et le clon gauche ;

- puis intressant l'ensemble du cadre colique et ralisant au maximum l'aspect

en.
- Histologie : polypes adnomateux, tubuleux (73 %), plus rarement tubulovilleux ou villeux pur.
Lsions extra-coliques
Les lsions extra-coliques sont frquentes :
- polypes du tractus digestif suprieur (endoscopie imprative) :
- polypes gastriques (60 %) glandulo-kystiques sans potentiel malin du fundus
(50 %) ou adnomateux antraux (10 %) avec risque de dgnrescence (2 %) ;
- polypes duodnaux (86 %), de nature adnomateuse avec risque de
dgnrescence lev, pouvant intresser particulirement l'ampoule de Vater ;
- tumeurs desmodes fibreuses (12 %), plus frquentes chez la femme, de
localisation abdominale (paroi, msentre, espace rtropritonal) et survenant
prfrentiellement aprs colectomie (70 %). Reconnues par la
tomodensitomtrie abdominale, elles voluent de faon locorgionale, sans
potentiel mtastatique distance ;
- autres lsions :
- kystes sbacs (53 %) ;
- ostomes et anomalies dentaires (plus de 80 %) ;
- hypertrophie congnitale de l'pithlium pigmentaire rtinien (80 %) d'intrt
majeur pour le dpistage ;
- noplasie extra-digestive : cancer papillaire de la thyrode, hpatoblastome,
tumeurs du systme nerveux central.
Traitement
- Coloproctectomie totale avec anastomose ilo-anale.
- Surveillance endoscopique rgulire du tractus digestif suprieur.
Dpistage
- Examen de la rtine et radiographie de la mandibule (ostome) chez l'enfant.
- Rectoscopie et coloscopie rgulires aprs l'ge de 15 ans.
- Dtection directe de l'anomalie gntique par biologie molculaire
actuellement disponible.
Syndromes apparents
Syndromes apparents (par mutation du gne APC) : syndromes de Gardner et
de Turcot.
Syndrome de Cronkhite-Canada
Le syndrome de Cronkhite-Canada est une affection rare, non familiale, qui
associe :

- une polypose gastro-intestinale diffuse (estomac, grle, clon) de type

juvnile avec, en plus, un infiltrat inflammatoire et une dilatation kystique de la
muqueuse intercalaire ;
- des lsions cutano-phanriennes :
- hyperpigmentation cutane ;
- alopcie ;
- onychodystrophie.
Clinique :
- diarrhe de mcanisme complexe : dficit en disaccharidases, colonisation
bactrienne chronique du grle, entropathie exsudative ;
- douleurs abdominales ;
- altration de l'tat gnral, amaigrissement.
Biologie : anmie, hypoprotidmie.
Diagnostic :
- coloscopie, endoscopie digestive haute et transit du grle (ou entroscopie) ;
- polypose diffuse de type juvnile l'histologie, avec lsions de la muqueuse
intercalaire (voir supra).
Evolution svre :
- cancer dans 10 % des cas ;
- hmorragie, invagination intestinale aigu ;
- dnutrition.
Traitement :
- absence de traitement spcifique ;
- traitement symptomatique et assistance nutritionnelle.
TUMEURS VILLEUSES RECTO-COLIQUES
Dfinition : prolifration de l'pithlium de surface du clon et du tissu
conjonctif sous-jacent, potentialit maligne (20 40 %) ; les tumeurs villeuses
reprsentent 2 5 % de l'ensemble des tumeurs recto-coliques. L'ge moyen au
moment du diagnostic est de 60 ans (55 80 ans) sans prdominance sexuelle.
Manifestations cliniques
- La symptomatologie fonctionnelle est riche dans plus de 80 % des cas :
coulement mucoglaireux frquent et vocateur, parfois diarrhe hydrique
(dilution).
- Le retentissement hydrolectrolytique est fonction de la taille de la lsion, les
pertes liquidiennes pouvant atteindre 2 3 l/j sont parfois responsables d'une
hypokalimie parfois svre, menaant le pronostic vital.
Diagnostic
- Toucher rectal souvent normal mme en cas de localisation rectale
(caractre mou et fuyant de la tumeur).
- Endoscopie :

- parfois gne par une abondante scrtion, elle prcise la taille, la localisation
et la base d'implantation de la tumeur ;
- aspect macroscopique souvent frang, bigarr, ros, parfois plus trompeur
(polype banal, lsion ulcre voire hmorragique).
- Histologie :
- participation glandulaire constante, hypertrophie et disposition anarchique des
villosits centres par un axe conjonctif ;
- cellules claires mucus responsables de l'hyperscrtion ;
- cellules ddiffrencies en nombre variable ; la malignit est parfois difficile
affirmer sur une biopsie ou sur une pice d'exrse incomplte (30 % de faux
ngatifs).
Traitement
- Le traitement doit raliser l'exrse totale de la lsion tout en tant le moins
mutilant possible.
- Moyens thrapeutiques :
- exrse chirurgicale complte, qui permet une tude histologique soigneuse ;
- destruction par radiothrapie locale, lectrocoagulation, cryochirurgie ou
laser.
- L'choendoscopie, qui apprcie l'envahissement locorgional, permet
d'orienter au mieux le choix thrapeutique.
- Coloscopie totale pralable indispensable.
- Le risque de rcidive (10 30 %) justifie une surveillance endoscopique
ultrieure rgulire.
AUTRES TUMEURS
Toutes les tumeurs (et pseudo-tumeurs) du clon peuvent tre responsables
d'une diarrhe persistante, par un mcanisme exsudatif quand elles sont ulcres,
ou scrtoire quand elles sont responsables d'une stnose.
La diarrhe est le plus souvent associe d'autres manifestations cliniques
(douleur abdominale, rectorragie...).

[J15]Maladies rares du clon

Pneumatose kystique intestinale
La pneumatose kystique intestinale est une affection rare, caractrise par
l'existence de cavits remplies de gaz, mesurant de quelques millimtres
plusieurs centimtres de diamtre et situes sous la muqueuse ou sous la sreuse
de l'intestin grle et du clon.
Elle intresse plus rarement l'estomac, le msentre ou l'piploon.
Primitive et d'origine inconnue dans 20 % des cas, elle peut tre associe une
autre affection digestive (maladies chroniques inflammatoires intestinales,

stnose pylorique) ou pulmonaire (broncho-pneumopathie chronique

obstructive), et pourrait tre exceptionnellement provoque par un geste
endoscopique.
Diagnostic :
- manifestations cliniques inconstantes et non spcifiques : diarrhe, douleur
abdominale, vomissement, mtorisme, rectorragie (atteinte recto-sigmodienne)
;
- radiographie de l'abdomen sans prparation : clarts ariques arrondies,
disperses ou regroupes en grappes ;
- endoscopies (coloscopie, gastroscopie) : aspect polypode plus ou moins
diffus, surlvation en vessie de poisson dont la biopsie provoque un bruit
d'clatement caractristique ;
- lavement baryt : relief nodulaire, chancrures des bords.
Traitement :
- forme asymptomatique : abstention thrapeutique ;
- forme symptomatique : oxygnothrapie hyperbare, mtronidazole (efficacit
inconstante), chirurgie dans certains cas.
Colitis cystica profunda
La Colitis cystica profunda est une maladie rare, dfinie par la prsence de
kystes plus ou moins volumineux localiss dans la musculaire muqueuse,
parois propres et contenant un matriel glatineux (mucus).
Elle est souvent associe et sans doute secondaire d'autres maladies ulcreuses
du clon et du rectum (recto-colite hmorragique, ulcre solitaire) dont la
symptomatologie est au premier plan.
Le diagnostic histologique est fourni par les biopsies des ulcrations (et de leurs
berges).
Le seul traitement est celui de l'affection causale.
Malakoplakie
La malakoplakie est une maladie rare d'tiopathognie inconnue et associe
dans 80 % des cas un cancer (notamment colo-rectal) ou un dficit
immunitaire congnital ou acquis.
Elle intresse le clon dans sa totalit et parfois les ganglions intra-abdominaux.
Diagnostic :
- clinique :
- souvent asymptomatique et de dcouverte fortuite, l'occasion d'une
endoscopie ou d'un lavement baryt ;
- parfois responsable de diarrhe chronique ou de rectorragie ;
- coloscopie : plaques jauntres de taille variable dissmines sur la paroi
colique, molles avec ulcrations centrales ;

- histologie (diagnostic difficile) : infiltration de la muqueuse, de la sousmuqueuse, des ganglions, par des macrophages contenant des inclusions
intracytoplasmiques.
Evolution :
- svre en cas de malakoplakie isole avec dcs dans 50 % des cas, en
rapport avec des complications (abcs, fistule) ;
- gurison possible sous traitement.
Traitement :
- de l'affection associe quand il est possible : chirurgie colique d'exrse ;
- malakoplakie isole :
- acide ascorbique associ une antibiothrapie (sulfamthoxazolethrimthoprime ou ciprofloxacine) ;
- chirurgie, en cas d'chec du traitement mdical.

[J15]Diarrhe par stnose colique non tumorale

La stnose colique incomplte et non tumorale ralise un syndrome
anatomoclinique qui, indpendamment de sa cause, prsente une certaine
unit :
- physiopathologique : diarrhe de mcanisme scrtoire prdominant ;
- clinique : douleur abdominale et troubles du transit (constipation/diarrhe) ;
- volutive : complication tardive, parfois rvlatrice ;
- morphologique : stnose d'aspect souvent rgulier ;
- histologique : contribution inconstante des biopsies muqueuses.
Stnose d'origine radique
La colite radique, plus rare que l'entrite radique laquelle elle est souvent
associe, survient dans 5 % des cas 5 ans pour une irradiation de 45 Gy et,
dans 25 50 % des cas, 5 ans pour une dose maximale de 65 Gy.
Diagnostic :
- clinique :
- douleur abdominale, rectorragie, syndrome occlusif ;
- diarrhe chronique possible, de type exsudatif, ou scrtoire en cas de stnose
;
- coloscopie :
- aspect atrophique et ple de la muqueuse, avec tlangiectasies dissmines,
plus rarement hmorragiques ;
- stnose cicatricielle un stade volu ;
- histologie :
- biopsies prudentes (cicatrisation difficile) ;
- lsions vasculaires (endartrite, endophlbite oblitrante extensive), oedme,
fibrose.
Traitement :

- chirurgie en cas de complications (hmorragie massive, occlusion sur

stnose) ;
- mdical :
- rgime sans rsidus ;
- anti-inflammatoires par voie locale : lavements de corticodes ou de
msalazine.
Stnose d'origine ischmique
La colite ischmique, dans sa forme non gangrneuse, peut tre responsable
d'une diarrhe chronique de type scrtoire en cas d'volution stnosante.
Diagnostic :
- anamnse :
- contexte : sujet g, athrosclrose, cardiopathies embolignes... ;
- antcdents de colite ischmique aigu, documente ou non (douleur
abdominale, rectorragies...) ;
- coloscopie :
- stnose rgulire, fusiforme ou tubule avec induration paritale et parfois
ulcrations ncrotiques gristres ;
- topographie segmentaire rpondant un territoire vasculaire intressant : le
clon gauche et le sigmode dans 75 % des cas, le clon transverse dans 13 %
des cas et le rectum dans 5 % des cas ;
- histologie :
- les biopsies (prudentes) montrent des lsions d'ge et d'intensit diffrentes ;
- suffusions hmorragiques, microthromboses vasculaires, sidrophages.
Traitement :
- chirurgie vasculaire de repermabilisation de l'artre msentrique infrieure,
si possible, et avant la survenue des complications ;
- colectomie segmentaire en cas de complications (hmorragies, perforations).
Stnoses d'origine inflammatoire
Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
- La maladie de Crohn et la recto-colite hmorragique peuvent se compliquer
de stnoses coliques, de nature inflammatoire et/ou fibreuse.
- Leur topographie est variable, elle prdomine sur le clon distal (charnire
recto-sigmodienne) au cours de la recto-colite hmorragique.
- A un stade volu l'ensemble du clon peut tre rtrci (microcolie).
Diverticulose colique
- La diverticulose colique peut tre responsable d'une stnose sigmodienne
dans la majorit des cas, en cas de pousses volutives aigus rptes et/ou
ngliges.

- Le diagnostic repose sur l'anamnse, la topographie lsionnelle, l'association

des diverticules multiples.
- Le lavement baryt (hydrosoluble en cas de doute sur une complication aigu)
trouve ici l'une de ses meilleures indications.
- Le traitement est chirurgical.
Stnoses recto-coliques mdicamenteuses
Colite ulcre iatrogne
Une stnose colique peut tre la consquence d'une colite ulcre iatrogne,
notamment provoque par les anti-inflammatoires non strodiens.
Il s'agit parfois de stnoses courtes en diaphragme, compliquant une ulcration
isole d'origine mdicamenteuse, tout particulirement au niveau du clon droit.
Rectites mdicamenteuses
L'usage inconsidr et rpt, le plus souvent en automdication (parfois non
signal, voire dissimul) de certains suppositoires est responsable de rectites
ulcres, parfois ncrosantes pouvant voluer vers la constitution de stnoses
rectales (suppositoires de dextropropoxyphne et paractamol).
Stnoses coliques de cause extrinsque
Compression extrinsque d'origine extra-colique
Tous les processus expansifs intra-abdominaux quels qu'ils soient peuvent tre
responsables de stnoses coliques.
En fonction de leur nature et de leur volution, parfois lente, ils peuvent tre
responsables d'une diarrhe chronique de type scrtoire par stnose colique.
Compression extrinsque d'origine paritale colique sous-muqueuse
Tous les processus pathologiques intressant la paroi colique l'exclusion de la
muqueuse peuvent tre responsables d'une stnose colique dont le diagnostic
peut tre difficile car les lsions spcifiques ne sont pas (ou difficilement)
accessibles la biopsie.
- L'choendoscopie, actuellement ralise en routine au niveau du rectum (et
probablement plus tard du clon), trouve ici un intrt tout particulier, d'autant
qu'elle permet des biopsies diriges.
- Chez une femme en priode d'activit gnitale (ou sous traitement substitutif
de la mnopause), il convient d'voquer une endomtriose, dfinie par la
prsence ectopique de tissu endomtrial fonctionnel ou non dans la paroi
intestinale ; elle est souvent associe une endomtriose pelvi-gnitale :
- ses localisations prfrentielles sont le recto-sigmode (70 %), la cloison
recto-vaginale (13 %), plus rarement l'ilon, le ccum et l'appendice ;

- les principales manifestations cliniques sont les douleurs abdominales

associes des rectorragies en rgle gnrale de faible abondance, survenant
pendant 3 6 jours au moment des rgles ;
- l'endoscopie montre un aspect de stnose extrinsque et parfois des
tumfactions sous-muqueuses bleutes dont les biopsies sont rarement
contributives ;
- la coelioscopie est souvent utile ;
- le traitement est chirurgical en cas de complications (occlusion, rectorragies
massives) sinon mdical (progestrone ou antagonistes de la LHRH) pendant 6
12 mois.

[J1]Diarrhe chronique de l'adulte

orientation diagnostique
Dr J.-M. DEBONNE, mdecin des hpitaux des armes - Dr P. REY, assistant des hpitaux des armes
service de gastro-entrologie - hpital d'instruction des armes A.-Laveran - Marseille
Dr O. PAOLINI, interne des hpitaux
CHU Nice

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
La stratgie diagnostique repose sur trois notions essentielles :
- l'importance capitale de lenqute clinique initiale qui permet souvent
d'voquer le diagnostic et dorienter le choix des examens complmentaires ;
- l'apport considrable des mthodes d'exploration morphologique (endoscopie,
histologie, radiologie), qui permettent dans la majorit des cas de reconnatre
l'tiologie de la diarrhe sans passer par l'tude de son mcanisme ;
- le recours lexamen chimique des selles et aux tests d'exploration
fonctionnelle en cas d'chec des examens morphologiques.
La dmarche diagnostique passe donc par trois tapes qu'il serait hasardeux de
brler :
- premire tape (toujours) : enqute anamnestique patiente et examen clinique
exhaustif ;
- deuxime tape (souvent) : examen morphologique du clon et biologie simple ;
- troisime tape (parfois) : examen chimique des selles.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Premire tape : enqute anamnestique et
clinique
INTERROGATOIRE
Caractres de la diarrhe
Il convient d'apprcier les caractres de la diarrhe (voir figure 1) :
- volution dans le temps :

- anciennet (semaines, mois, annes), notion de diarrhe dans l'enfance ;

- dbut brutal ou progressif et circonstances ventuelles ;
- volution continue ou intermittente. En cas de diarrhe intermittente, la
frquence et la dure des pisodes diarrhiques ainsi que le transit intercritique
(normal ou constipation) doivent tre prciss ;
- facteurs dclenchants ou aggravants : repas, nature des aliments (produits
lacts notamment), stress, mdicaments ;
- facteurs diminuants : jene, mdicaments (ralentisseurs du transit, corticodes,
antibiotiques, cholestyramine [Questran* ]...) ;
- volution dans la journe :
- nombre de selles ;
- horaire des selles : diurnes et/ou nocturnes, matinales, post-prandiales ;
- caractre imprieux, incontinence associe ventuelle ;
- aspect des selles :
- consistance molle ou liquide, fcale ou exclusivement hydrique ;
- contenu homogne ou non : rsidus d'aliments rcemment ingrs, fragments de
selles dures (scybales), sang, glaires, pus ;
- variabilit d'une exonration l'autre ;
- couleur : normale, ou dcolore (mastic, gristre) ou banalement jaune ou verte
;
- caractre huileux, gras, luisant, adhrent, malodorant (statorrhe) ou plutt
mousseux, irritant, flottant dans la cuvette (diarrhe osmotique).
Symptomatologie associe
Signes fonctionnels digestifs
- Douleur abdominale dont on prcise :
- la topographie : variable ou fixe, pigastrique, pri-ombilicale, en cadre ou
prdominant dans un flanc ou une fosse iliaque ;
- l'horaire : post-prandial (immdiat, prcoce ou tardif) ou indpendant des repas
(douleur permanente ou intermittente) ;
- l'influence de l'exonration sur l'intensit de la douleur.
- Ballonnement, flatulences abondantes, borborygmes.
- Nauses, vomissements, dyspepsie, pyrosis.
Signes fonctionnels extra-digestifs
- Manifestations cutanes, articulaires ou oculaires (actuelles ou passes).
- Manifestations vasomotrices (flush), accs de dyspne asthmatiforme, cphales.
- Manifestations de dysautonomie vgtative : malaise orthostatique, trouble
vsicaux, trouble de la sudation.

Signes gnraux
- Amaigrissement et volution de la courbe pondrale.
- Asthnie et retentissement de la diarrhe sur la vie quotidienne.
- Anorexie ou polyphagie.
- Fivre, frissons, sueurs nocturnes.
- Nervosisme, thermophobie, polydypsie.
Contexte gnral
Antcdents familiaux :
- terrain gntique prdisposant :
- pathologie thyrodienne ;
- maladie cliaque ;
- maladies inflammatoires de l'intestin ;
- spondylarthropathie ;
- diabte insulinodpendant ;
- polypes ou cancer colo-rectaux ;
- maladie transmission gntique :
- polypose adnomateuse familiale ;
- noplasie endocrine multiple (type I ou II).
Antcdents personnels :
- chirurgie digestive : gastrectomie, vagotomie, rsections du grle ou du clon
(exiger les comptes rendus opratoires) ;
- radiothrapie abdominale ;
- infections ORL ou broncho-pulmonaires rcidivantes (dficits immunitaires) ;
- contexte pathologique endocrinien, vasculaire, neurologique, psychiatrique ;
- diabte, maladie ulcreuse gastro-duodnale, SIDA...
Produits toxiques et mode de vie :
- mdicaments : liste exhaustive des prises et relation chronologique la diarrhe ;
- ingestion d'alcool ;
- sjours ou voyages dans des rgions d'endmie parasitaire, origine gographique
;
- facteurs de risque pour l'infection VIH.
EXAMEN PHYSIQUE
Etat gnral
On prendra en compte les lments suivants :
- morphologie gnrale, masse grasse, paisseur du pli cutan tricipital et
circonfrence musculaire brachiale ;

- poids et taille, calcul de l'indice de masse corporelle ;

- signes de dshydratation ou dmes ;
- pleur ou hyperpigmentation, ictre.
Examen systmique
L'examen systmique est rigoureux.
Examen cutano-muqueux :
- lsions cutanes :
- rythme noueux ;
- pyoderma gangrenosum ;
- bulles ou vsicules ;
- urticaire pigmentaire ;
- purpura ;
- rythme ;
- sclrodermie ;
- lsions muqueuses :
- buccales (aphtes, glossite, cheilite) ;
- gnitales (aphtes, balanite) ;
- anomalies des phanres :
- onychodystrophie ;
- dpilation.
Examen osto-articulaire :
- articulations priphriques ;
- axe pelvi-rachidien.
Examen neurologique :
- neuropathie priphrique ;
- syndrome pyramidal ;
- hypotension orthostatique.
Examen endocrinien : loge thyrodienne.
Examen splno-ganglionnaire.
Examen cardio-pulmonaire :
- souffle cardiaque (insuffisance tricuspidienne) ;
- rles bronchiques.
Examen oculaire :
- rougeur ;
- larmoiement ;
- cercle prikratique (iritis, uvite, pisclrite).
Examen digestif
Examen abdominal :

- forme gnrale, mtorisme, cicatrice, sensibilit ;

- masse abdominale inflammatoire, tumorale, ganglionnaire ou vasculaire ;
- hpatomgalie homogne ou nodulaire.
Examen proctologique :
- examen de la marge anale : fissure, fistule, condylomes ;
- toucher rectal :
- tonicit et contraction sphinctrienne ;
- ampoule rectale (tumeur, fcalome) ;
- examen du doigtier au retrait.
SYNTHESE DE L'EXAMEN CLINIQUE
A l'issue de cette premire tape, il faut rpondre trois questions :
- s'agit-il d'une diarrhe chronique ?
- existe-t-il des lments d'orientation ncessitant une approche spcifique ?
- faut-il passer la deuxime tape de la stratgie ?
Est-ce une diarrhe chronique ?
- Il faut savoir voquer une fausse diarrhe du constip :
- mission de selles liquides non quotidiennes, alternant avec des pisodes de
constipation (mme rares) ;
- selles plutt matinales, inhomognes et de consistance variable dans la journe ;
- en cas de doute, test au rouge carmin montrant un allongement du dlai
d'apparition de la premire selle rouge et du temps total d'limination ;
- si besoin, examen coprologique des selles de 24 heures montrant un poids
moyen infrieur 200 g sans signes d'acclration du transit.
- Il faut savoir voquer une incontinence anale :
- voque en fonction de l'ge, de la notion de suintements en dehors des
dfcations, de l'association une incontinence vsicale et des troubles de la
statique pelvienne ;
- examen ano-rectal avec apprciation du tonus sphinctrien.
Il faut savoir voquer aussi :
- des missions glaireuses ou sanglantes qui :
- orientent d'emble vers une pathologie organique colo-rectale ;
- imposent une endoscopie basse ;
- une pathomimie (adjonction d'eau ou d'urine aux selles) :
- parfois souponne devant un contexte psychique ;
- et reconnue par l'examen chimique des selles (osmolarit).
Prsence d'lments d'orientation indiquant une dmarche spcifique
Des lments d'orientation imposent une dmarche spcifique visant :

- confirmer directement le diagnostic ;

- et ventuellement prciser le mcanisme de la diarrhe de faon adapter le
traitement.
Ces lments d'orientation sont :
- antcdent chirurgical digestif (voir tableau 2) ;
- prise mdicamenteuse (voir tableau 3) ;
- radiothrapie abdominale ;
- contexte pathologique explicatif : endocrinien, neurologique, hpato-biliaire,
pancratique, immunologique... ;
- contexte pathologique familial ;
- sjour dans une rgion o svit une endmie parasitaire ;
- anomalie vocatrice de l'examen clinique ;
- antcdent rcent de gastro-entrite aigu rvlant une intolrance au lactose
latente.
Passage la deuxime tape de la stratgie
En l'absence d'lment d'orientation tiologique, il faut envisager le passage la
deuxime tape de faon :
- obligatoire et rapide, s'il existe des signes dalarme :
- ge de dbut des troubles suprieur 45 ans ;
- dbut rcent de la diarrhe (moins de 6 mois) ;
- altration de l'tat gnral : amaigrissement, fivre, dshydratation... ;
- facultative ou retarde, s'il s'agit l'vidence d'un syndrome de l'intestin
irritable :
- l'examen clinique est strictement normal ;
- il n'existe aucun contexte anamnestique vocateur ou inquitant ;
- la diarrhe est ancienne (plus de 6 mois) sans aucun signe de retentissement ni
aucun signe associ extra-digestif ;
- elle prsente les caractres d'une diarrhe motrice (nombre lev de selles, de
volume modr, imprieuses et post-prandiales, variables dans le temps et
volontiers influences par le stress).
Aucun examen complmentaire n'est indispensable, si ce n'est un test au rouge
carmin pour confirmer le caractre moteur de la diarrhe.
- Il est licite :
- de prescrire un ralentisseur du transit type lopramide (Imodium*) ;
- et d'en valuer l'efficacit l'occasion d'une consultation ultrieure.
- L'chec du traitement imposerait le passage la deuxime tape.

[J15]Deuxime tape : examens paracliniques de

premire intention
MODALITES
L'objectif de la deuxime tape est triple :
- identifier une ventuelle parasitose ;
- dpister des anomalies biologiques infracliniques ;
- diagnostiquer une affection de l'ilon terminal ou du clon.
Examens biologiques :
- un examen parasitologique des selles :
- est ralis trois reprises en quelques jours ;
- avec techniques adaptes (colorations spciales, techniques d'extraction...) en cas
de contexte particulier (sjour outre-mer, immunodpression) ;
- coproculture sans intrt (sauf pour certains germes : Yersinia,
Campylobacter) ;
- examens sanguins de routine :
- hmogramme ;
- vitesse de sdimentation, protine C ractive ;
- glycmie, ionogramme plasmatique, calcmie ;
- cholestrolmie, protidmie avec lectrophorse ;
- TSH ;
- temps de Quick.
Coloscopie :
- l'ilo-coloscopie totale est le seul examen utile ici ;
- elle doit comprendre un examen de l'ilon terminal et des biopsies orientes sur
toute lsion apparente mais galement sur muqueuse macroscopiquement normale ;
- une tude bactriologique et parasitologique des biopsies l'tat frais peut tre
demande en fonction du contexte.
RESULTATS
Deux situations schmatiques peuvent tre distingues.
Diagnostic certain
Un diagnostic certain ou fortement suspect oriente la dmarche ultrieure.
Parasitose
Helminthiases (vers adultes ou ufs dans les selles) ou protozooses (kystes ou
formes vgtatives) :
- avant d'imputer le parasite identifi, il faut tenir compte de sa nature, de sa forme
biologique, d'ventuelles lsions coliques associes et de l'efficacit du traitement

antiparasitaire sur la diarrhe ;

- les principales parasitoses en cause sont la giardiase, l'amibiase, la
cryptosporidiose, la microsporidiose, la coccidiose, l'anguillulose, l'ankylostomiase,
les schistosomiases ;
- l'examen parasitologique des selles n'est pas toujours contributif (recours aux
biopsies duodnales ou coliques en cas de forte suspicion).
Maladies organiques ilo-coliques
- Lsions de l'ilon terminal : maladie de Crohn, lymphome, tuberculose,
yersiniose, atrophie villositaire, lsions radiques, maladie de Behet.
- Lsions macroscopiques de colite active (rythme, dme, fragilit
muqueuse, ulcrations) ou quiescente (aspect dpoli, disparition des haustrations) :
- inflammatoires : recto-colite hmorragique, maladie de Crohn, colite inclassable
;
- ischmique segmentaire ou dissmine (vascularite ?) ;
- infectieuse plus rarement (Campylobacter, Yersinia, Cytomgalovirus) ;
- iatrogne.
- Lsions tumorales : polypose recto-colique, polype villeux, cancer.
- Lsions stnosantes non tumorales ou compression extrinsque
(tomodensitomtrie).
- Lsions microscopiques : colite collagne, colite lymphocytaire, lsions
granulomateuses.
Anomalies biologiques
- Syndrome carentiel voquant une malabsorption qu'il convient de confirmer
par des tests dynamiques :
- microcytose ou macrocytose avec ou sans anmie ;
- hypoprotidmie, hypoalbuminmie (ventuellement associe une
hypogammaglobulinmie) ;
- hypocalcmie ;
- hypocholestrolmie ;
- allongement du temps de Quick.
- Hypogammaglobulinmie sans hypoalbuminmie orientant vers un dficit
immunitaire humoral primitif prciser.
- Baisse de la TSH (hyperthyrodie).
Absence d'orientation diagnostique
L'absence d'orientation diagnostique impose le passage la troisime tape, de
faon :
- obligatoire et rapide s'il existe, notamment :

- un syndrome inflammatoire biologique : augmentation de la VS, hyper-alpha-2globulinmie, lvation de la protine C ractive ;

- des signes de retentissement : hypokalimie, baisse de la rserve alcaline ;
- des caractres de la diarrhe peu compatibles avec un syndrome de l'intestin
irritable ;
- facultative ou retarde si la coloscopie et les examens biologiques sont
normaux :
- en l'absence de tout contexte clinique, le diagnostic de syndrome de l'intestin
irritable peut en effet tre retenu avec suffisamment de scurit devant une diarrhe
bien tolre et de type moteur (test au rouge carmin positif) ;
- il faut prendre le temps de traiter le patient et surtout le revoir en consultation
afin d'valuer l'efficacit du traitement ;
- en cas de persistance de la diarrhe, il est licite de passer la troisime tape.

[J15]Troisime tape : examen chimique des selles

MODALITES
L'examen chimique des selles est ici la cl du diagnostic. Son importance ne
saurait tre assez souligne, mais sa ralisation doit tre parfaite.
Conditions de recueil
- Le recueil des selles est ralis pendant 3 jours conscutifs.
- Le patient suit un rgime quilibr durant la semaine qui prcde le recueil et
enrichi en lipides avant et pendant celui-ci (75 100 g/j).
- Il faut conserver les selles dans un rfrigrateur pour viter une dessication et
une fermentation excessives.
Types d'examen
Coprologie
La coprologie traditionnelle selon Goiffon est un examen essentiellement
qualitatif. Elle comporte un examen microscopique et des techniques chimiques
simples qui renseignent sur le fonctionnement et sur une ventuelle souffrance du
clon, dj reconnue par la coloscopie.
Fcalogramme
Le fcalogramme de type Trmolires et Sautier est aujourd'hui lexamen de
rfrence, car il fournit :
- des renseignements d'ordre quantitatif :

- poids frais, hydratation ;

- lipides totaux, drivs glucidiques, activit protolytique ;
- et de faon complmentaire :
- osmolarit ;
- clairance de l'alpha-1-antitrypsine ;
- recherche de laxatifs et de substances inabsorbables (Mg 2+, SO4 2--, PO4 3--) ;
- dosage des sucres.
Renseignements utiles en premire intention
Poids des selles :
- plus de 300 g/24 h, confirmant la diarrhe et justifiant la poursuite des
explorations ;
- moins de 200 g/24 h, remettant en question le diagnostic et invitant limiter les
examens complmentaires ou les rorienter en fonction de la symptomatologie.
Dbit fcal quotidien des graisses :
- suprieur 6 g/24 h, dfinissant la statorrhe et orientant vers une maldigestion
et/ou une malabsorption ;
- une statorrhe mineure (6 14 g/24 h) peut tre due une diarrhe motrice.
Les deux grandes causes de statorrhe sont les affections du pancras et de
l'intestin grle. Le seul examen des selles ne permet pas une discrimination fiable
mais un taux lev de graisses fcales oriente plutt vers une insuffisance
pancratique exocrine (plus de 30 g/24 h).
En pratique, on distingue la diarrhe avec statorrhe et la diarrhe sans
statorrhe.
DIARRHEE AVEC STEATORRHEE
La diarrhe avec statorrhe relve de deux grands mcanismes, maldigestion et
malabsorption, souvent intriqus et difficilement dissociables en pratique.
Pour cette raison, il est prfrable d'envisager en premire intention une approche
morphologique qui permettra de reconnatre la majorit des tiologies (voir tableau
3).
L'tude plus complexe des mcanismes responsables de la diarrhe n'est indique
qu'en deuxime intention et repose sur les tests fonctionnels.
Approche morphologique
L'approche morphologique repose sur des examens simples visant faire la
preuve directe de l'tiologie indpendamment du mcanisme de la diarrhe. Ces
examens sont :
- la radiographie de l'abdomen sans prparation ;
- l'chographie abdominale ;

- l'endoscopie digestive haute avec biopsies duodnales ;

- le transit baryt de l'intestin grle.
Deux grandes causes sont facilement identifies : l'insuffisance bilio-pancratique
et les malabsorptions d'origine grliques.
Statorrhe par insuffisance en sels biliaires ou par insuffisance pancratique
exocrine
Linsuffisance primitive en sels biliaires est facilement voque sur le contexte,
la clinique, les tests biologiques hpatiques et l'chographie abdominale. Il s'agit :
- de l'insuffisance hpato-cellulaire (dfaut de scrtion des sels biliaires) ;
- des cholestases :
- prurit, ictre ;
- hyperbilirubinmie conjugue et lvation des enzymes de cholestase
(phosphatases alcalines, gamma GT) ;
- l'chographie hpato-biliaire orientant rapidement vers l'origine extra-hpatique
ou intrahpatique ;
- des fistules bilaires externes ou internes (communication entre les voies biliaires
et le tube digestif).
Linsuffisance pancratique exocrine responsable de statorrhe traduit la perte
d'au moins 90 % de la fonction exocrine du pancras :
- la cause en est le plus souvent vidente sinon dj connue ;
- le contexte clinique, l'ASP, l'chographie au besoin complte par une
tomodensitomtrie abdominale permettent de reconnatre :
- une pancratite chronique calcifiante ;
- une tumeur du pancras responsable d'une obstruction du canal de Wirsung ;
- les rsections pancratiques, reconnues ds l'interrogatoire (compte rendu
opratoire).
Statorrhe d'origine grlique
L'exploration morphologique de l'intestin grle repose en 1re intention sur
l'endoscopie digestive haute conduite jusqu'au 2e duodnum et sur le transit baryt
du grle. En pratique, deux grandes situations peuvent tre distingues en fonction
des anomalies constates l'un et/ou l'autre de ces examens morphologiques : soit
le diagnostic tiologique est affirm, soit il reste confirmer.
L'endoscopie et les biopsies duodnales, ncessaires et suffisantes au diagnostic
tiologique quand il s'agit :
- de parasitoses : Giardia intestinalis, coccidies, microsporidies, anguillules,
ankylostomes ;
- d'une atrophie villositaire :
- voque sur l'aspect en mosaque de la muqueuse (coloration au bleu de

mthylne), l'aspect crnel et l'effacement des valvules conniventes ; elle est

confirme et quantifie par l'histologie ;
- les causes d'atrophie villositaire totale sont domines par la maladie cliaque
(parfois associe une dermatite herptiforme) dont le diagnostic peut tre tay
par la recherche d'anticorps antigliadine et antiendomysium de classe IgA et par la
rponse au rgime sans gluten ;
- d'autres causes sont possibles : sprue collagne, sprue tropicale, entropathie
associe au lymphome, syndrome immuno-dficitaire ou origine iatrogne ;
- infiltration de la lamina propria :
- maladie de Whipple : maladie infectieuse systmique caractrise par une
infiltration tissulaire par des macrophages PAS positifs et par des bacilles Gram
positif en forme de btonnet. Les villosits sont souvent paisses, parfois
atrophiques ;
- infection intestinale Mycobacterium avium intracellulare (SIDA) o
l'aspect histologique est identique celui de la maladie de Whipple dont elle peut
tre diffrencie par la coloration de Ziehl (positive) ;
- syndrome immunoprolifratif diffus de l'intestin grle (IPSID) et maladie
des chanes alpha ;
- lymphome extensif parafolliculaire ;
- dficit en immunoglobulines, global ou slectif, reconnu devant l'absence
complte ou slective en plasmocytes dans le chorion.
Le transit du grle ncessaire et suffisant au diagnostic tiologique quand il
montre des anomalies anatomiques telles que :
- rsections tendues ;
- anses borgnes ;
- diverticule solitaire.
Le diagnostic tiologique voqu mais devant tre confirm :
- anomalies localises visibles sur le transit du grle : stnoses, fistules,
diverticules multiples :
- le diagnostic tiologique ncessite le recours d'autres examens (entroscopie,
tomodensitomtrie abdominale, biopsie sous laparoscopie) ou l'exploration
chirurgicale ;
- les principales affections en cause sont : entrite radique, lymphome localis,
maladie de Crohn, tumeurs, compression extrinsque... ;
- anomalies diffuses sur le transit du grle dont le diagnostic tiologique repose, si
la biopsie duodnale est ngative :
- imprativement sur une preuve histologique intestinale obtenue par entroscopie
ou chirurgie : lymphangiectasies, maladie de Crohn diffuse, gastro-entrite
osinophiles, entrite radique diffuse en rgle reconnue sur le contexte ;
- ventuellement sur d'autres examens orients : amylose, sclrodermie

systmique, dermatomyosite, mastocytose, pseudo-obstruction intestinale

chronique.
Approche fonctionnelle
L'approche fonctionnelle des diarrhes chroniques avec statorrhe (voir tableau 4)
fait appel aux tests dynamiques d'exploration de la digestion et/ou de l'absorption.
Leur mise en uvre est justifie dans deux circonstances :
- devant une diarrhe de cause connue, mais de mcanisme physiopathologique
non univoque, afin d'orienter la stratgie thrapeutique ;
- devant une diarrhe dont la cause a chapp aux explorations morphologiques
usuelles, afin d'orienter le choix des autres examens complmentaires, souvent
complexes, invasifs et coteux.
A dfaut de stratgie univoque, il faut progresser par tape, l'ordre et la place des
diffrents examens tant dtermins dans un souci d'innocuit, de fiabilit
(sensibilit et spcificit), d'accessibilit et de cot. Il faut donc progresser pas
pas .
Contrler la statorrhe
On doit surveiller troitement les conditions de ralisation de faon viter un
rsultat faussement positif.
Examens morphologiques
On doit s'assurer de la qualit technique des examens morphologiques dj
effectus et savoir les relire attentivement car il est parfois difficile d'affirmer leur
stricte normalit (transit du grle).
Etude du transit
Il faut voquer devant une statorrhe minime (moins de 14 g/j) une diarrhe
motrice et la confirmer par une tude du temps de transit.
Entropathie exsudative
On doit rechercher des signes en faveur d'une entropathie exsudative par
obstacle lymphatique (hypoprotidmie avec hypoalbuminmie et
hypogammaglobulinmie, hypolipidmie, et surtout lymphopnie [voir tableau 5]) :
- le diagnostic peut tre facilement tay par la mesure de la clairance fcale de
l'alpha-1-antitrypsine ;
- les principales tiologies sont indiques dans le tableau 6.
Colonisation de l'intestin grle
Il faut s'affranchir d'une colonisation bactrienne chronique du grle (CBCG)

dont la cause aurait chapp au transit du grle :

- diffrentes mthodes permettent d'en faire le diagnostic :
- la plus simple est reprsente par le test respiratoire au glucose avec mesure de
l'hydrogne dans l'air expir ;
- l'analyse bactriologique quantitative du liquide jjunal, de ralisation difficile,
est beaucoup moins utilise ;
- les principales causes de colonisation bactrienne chronique du grle sont
rappeles dans le tableau 6.
Intgrit des organes
On doit vrifier l'intgrit fonctionnelle des organes impliqus dans la
digestion et l'absorption, en tudiant particulirement :
- l'absorption du D-xylose par le grle proximal (test au D-xylose) ;
- l'absorption de la vitamine B12 par le grle distal (test de Schilling) ;
- la scrtion pancratique exocrine par des tests adapts avec tubage (repas de
Lundh, stimulation par hormones exognes) ou sans tubage duodnal (PABA-test,
Pancrolauryl-test). En cas d'anomalies, des examens morphologiques sensibles
sont alors indiqus (choendoscopie, wirsungographie rtrograde endoscopique) ;
- le cycle entro-hpatique des sels biliaires (test au taurohomocholate marqu au
slnium 75) ;
- la scrtion acide gastrique par le chimisme gastrique coupl au dosage de la
gastrinmie. Une hyperscrtion acide associe une hypergastrinmie non
freinable par la scrtine voque le syndrome de Zollinger-Ellison.
Malabsorption illgitime
Il faut se rsigner parfois au diagnostic de malabsorption illgitime (J.-C.
Rambaud) et, plutt que de s'acharner, savoir attendre et surveiller.
DIARRHEE SANS STEATORRHEE : DIARRHEE
HYDROELECTROLYTIQUE
La diarrhe hydrolectrolytique relve d'tiologies multiples dont les mcanismes
sont complexes et intriqus :
- bien souvent le diagnostic tiologique est fourni par l'anamnse, l'examen
clinique et la coloscopie ;
- dans le cas contraire, l'tude du mcanisme de la diarrhe est un pralable utile
l'enqute tiologique, en soulignant d'emble que prs de 30 % des diarrhes
chroniques inexpliques sont dues la prise reconnue ou dissimule de laxatifs.
Les diarrhes exsudatives, dues des lsions macroscopiques rosives souvent
tendues, ont t reconnues par les examens morphologiques. Elles ne seront
donc pas envisages ici.

Etude du mcanisme de la diarrhe hydrolectrolytique

Les lments utiles la caractrisation de la diarrhe hydro-lectrolytique sont
les suivants.
Lanalyse smiologique soigneuse en prcisant tout particulirement :
- le nombre quotidien de selles et leur volume ;
- l'aspect fcal ou afcal, le caractre mousseux et ;
- l'horaire des exonrations.
L'valuation du retentissement hydrolectrolytique :
- hypokalimie ;
- acidose mtabolique ;
- insuffisance rnale fonctionnelle.
L'interprtation correcte du fcalogramme qui doit comprendre :
- la concentration fcale en sodium (normale : 10 30 mEq/l) et en potassium
(normale situe entre 80 et 100 mEq/l) ;
- la mesure de l'osmolarit fcale normalement de 380 mOsm/kg, mais plus
proche de l'osmolarit plasmatique (300 mOsm/kg) en cas de diarrhe. Sa mesure
n'est en fait utile qu'en cas de suspicion de diarrhe factice par adjonction d'eau
(selle hypotonique) ou d'urine (selle hypertonique) ;
- le calcul du trou osmolaire :
- il est gal la diffrence entre l'osmolarit thorique (300 mOsm/l) et le double
de la somme du sodium et du potassium ;
- il est normalement infrieur 50 mOsm ;
- son augmentation signe la prsence en quantit anormale de substances
osmotiquement actives ;
- la recherche de laxatifs (phnolphtaline, anthraquinone), d'ions bivalents et
trivalents (Mg 2+, SO4 2-, PO4 3-), de sucres rducteurs ;
- le pH fcal (normale : 7), diminu en cas de fermentation.
L'tude de linfluence du jene (sous perfusion) qui annule normalement le dbit
fcal en 48 72 heures.
L'tude du temps de transit :
- oro-anal par le test au rouge carmin :
- la premire selle rouge est normalement mise en 8 24 heures ;
- la dernire selle rouge en 24 48 heures ;
- oro-ccal par le test respiratoire au lactulose.
Mcanisme de la diarrhe
Le mcanisme de la diarrhe est fourni par la confrontation de ces diffrents
lments, aucun d'entre eux n'tant lui seul absolument spcifique (voir tableau
7). En pratique et en l'absence de toute orientation clinique, les lments les plus

discriminants sont le trou osmolaire et lpreuve du jene :

- un trou osmolaire suprieur 50 mOsm oriente vers une diarrhe osmotique ;
- un trou osmolaire infrieur 50 mOsm et une preuve de jene ngative (arrt
de la diarrhe) orientent vers une diarrhe motrice ;
- un trou osmolaire infrieur 50 mOsm et une preuve de jene positive
(persistance de la diarrhe) orientent vers une diarrhe scrtoire.
Diagnostic tiologique en fonction du mcanisme de la diarrhe
hydrolectrolytique
Diarrhe osmotique
- Caractres :
- selles mousseuses, irritantes, associes un mtorisme, des borborygmes, des
flatulences abondantes et souvent des douleurs abdominales ;
- volume des selles variable, parfois important ;
- trou osmotique augment (sauf en cas d'ingestion de laxatifs salins) ;
- pH fcal bas ;
- diarrhe cdant au jene (sauf en cas de prise cache de laxatifs) ;
- temps de transit normal ou raccourci.
- Elments du diagnostic tiologique :
- interrogatoire : laxatifs osmotiques, produits dittiques ou mdicamenteux
contenant des substances glucidiques non ou mal absorbables, mdicaments
antiacides contenant du magnsium ;
- recherche de sulfates et de phosphates dans les selles ;
- dbit et concentration du magnsium fcal (rsultat normal infrieur 15
mmol/24 h et [C ] infrieur 45 mmol/l) ;
- tests respiratoires au lactose, fructose, saccharose ;
- rgime d'exclusion et tests de rintroduction.
- Etiologies : voir tableau 7.
Diarrhe scrtoire et volumognique
Caractres :
- diarrhe abondante de volume souvent suprieur 500 ml/24 h et parfois 1
litre, hypokalimie et acidose mtabolique pouvant se compliquer de tubulopathie
et d'insuffisance rnale fonctionnelle. La diarrhe est diurne et nocturne ;
- trou osmolaire normal (infrieur 50 mOsm/l) ;
- augmentation de la concentration fcale du potassium ;
- diarrhe persistant au jene (avec un dbit suprieur 200 ml/24 h) ;
- temps de transit normal ou diminu.
Elments du diagnostic tiologique :

- certaines tiologies auront t reconnues par la recherche de parasites et la

coloscopie :
- atteinte de l'ilon terminal (moins de 1 mtre) ;
- lsions coliques mucoscrtantes ;
- lsions tumorales (polypose adnomateuse, adnome villeux) ;
- stnoses non tumorales ;
- colite microscopique ;
- l'interrogatoire recherche la prise de laxatifs irritants et dresse la liste de tous les
mdicaments consomms ;
- la recherche d'une urticaire pigmentaire l'examen clinique ;
- la recherche d'une mlanose colique (macroscopique ou microscopique) ;
- la recherche de phnolphtaline dans les selles et d'anthraquinones dans les
selles et les urines ;
- les dosages hormonaux : VIP, catcholamines, gastrine (couple une tude de
la scrtion acide gastrique), histamine ;
Etiologies : voir tableau 7.
Diarrhe motrice
Caractres :
- selles nombreuses, de faible poids (en gnral moins de 500 g/24 h),
imprieuses, post-prandiales, souvent matinales et raremment nocturnes, contenant
des rsidus d'aliments rcemment ingrs (fibres). La diarrhe cde souvent en
dbut d'hospitalisation et s'avre trs sensible aux ralentisseurs du transit
(lopramide) ;
- trou osmotique normal ou modrment augment ;
- modification du ionogramme fcal avec augmentation du sodium (120 mEq/l) et
diminution du potassium (20 mEq/l) ;
- statorrhe mineure possible ;
- efficacit habituelle du jene sur la diarrhe ;
- diminution franche du temps de transit : premire selle rouge limine en moins
de 8 heures, dernire selle rouge limine en moins de 24 heures ; si besoin, un test
respiratoire au lactulose peut tre ralis.
Elments du diagnostic tiologique :
- l'interrogatoire recherche une consommation d'alcool, un antcdent de chirurgie
digestive, une sympathectomie lombaire, l'existence d'un diabte, la notion de
troubles vasomoteurs ( flush ) ;
- l'examen recherche tout particulirement des signes de thyrotoxicose, une
anomalie de la loge thyrodienne, une hypotension orthostatique, des anomalies
neurologiques ;
- recherche d'une malabsorption ilale des sels biliaires (test au taurohomocholate

marqu au slnium 75, test de Schilling) ;

- dosages hormonaux : TSH, T4 libre, thyrocalcitonine, 5HIAA urinaire,
srotonine plasmatique.
Etiologies : voir tableau 7.

[J15]Conclusion
La diversit tiologique et la complexit physiopathologique des diarrhes
chroniques ne doivent pas faire oublier les points forts de la stratgie
diagnostique :
- un interrogatoire patient, mthodique et parfois inquisiteur ;
- un examen clinique minutieux et exhaustif ;
- une exploration morphologique de qualit, complte par une tude histologique
soigneuse ;
- un examen chimique des selles bien fait et correctement interprt ;
- des explorations fonctionnelles choisies pour rpondre aux questions restes sans
rponse.

[J1]Diarrhe chronique hydrolectrolytique de l'adulte

orientation diagnostique
Dr J.-M. DEBONNE, mdecin des hpitaux des armes - Dr P. REY, assistant des hpitaux
service de gastro-entrologie - hpital d'instruction des armes A.-Laveran - Marseille
Dr O. PAOLINI, interne des hpitaux
service de gastro-entrologie - CHU - Nice

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]COMMENT EVOQUER UNE DIARRHEE
HYDROELECTROLYTIQUE ?
Une diarrhe hydrolectrolytique sera voque aprs avoir cart une diarrhe
par atteinte de la paroi de l'intestin grle (malabsorption) ou de la muqueuse
colique.
Elments cliniques
Aspect des selles :
- aqueuses ou fcales ;
- abondance variable (300 g plusieurs kiloggrammes par 24 heures) ;
- parfois acides et mousseuses ou imprieuses et post-prandiales ;
- jamais huileuses, grasses, adhrentes (statorrhe) ;
- absence de sang, de glaire ou de pus (syndrome dysentriforme).
Examen clinique :
- souvent normal ;
- parfois signes de retentissement (dshydratation, amaigrissement) ;
- jamais de syndrome carentiel.
Examens biologiques de routine
Les examens biologiques de routine sont :
- souvent normaux ;
- avec parfois signes de retentissement (hypokalimie, insuffisance rnale) ;
- jamais de syndrome carentiel.
[J16]COMMENT ORIENTER LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ?

Par l'interrogatoire et l'examen clinique

Contexte vocateur
Recherche d'un contexte vocateur :
- antcdents familiaux (intolrance au lactose, polyadnomatose,
endocrinopathie...) ;
- antcdents personnels (chirurgie digestive rcente...) ;
- contexte pathologique volutif (diabte, hyperthyrodie...) ;
- consommation chronique de substances responsables de diarrhe (laxatifs,
mdicaments, alcool...).
Recherche de signes associs
Recherche de signes associs orientant vers :
- une malabsorption des sucres : ballonnements, flatulences, mtorisme ;
- une endocrinopathie :
- tachycardie, amaigrissement, goitre : hyperthyrodie ;
- pyrosis, syndrome ulcreux : syndrome de Zollinger-Ellison ;
- hpatomgalie nodulaire, flushs : syndrome carcinodien ;
- une neuropathie : malaises orthostatiques, polynvrite, troubles sphinctriens ou
sudoraux.
A l'issue de l'interrogatoire et de l'examen clinique
Une tiologie est suspecte :
- sa confirmation ncessite une dmarche adapte permettant d'aboutir
rapidement au diagnostic, en se mfiant cependant de l'association, toujours
possible, une autre pathologie ;
- l'tude du mcanisme prpondrant peut tre ncessaire pour vrifier la relation
entre l'tiologie suspecte et la diarrhe et, si besoin, pour adapter le traitement ;
- dans tous les cas, l'efficacit du traitement devra tre value.
Aucune tiologie n'est suspecte :
- on suspend les explorations si on voque un syndrome de l'intestin irritable :
- symptomatologie typique et aucun critre d'alarme (ge infrieur 45 ans,
absence d'antcdent de polype colique, examen clinique normal) ;
- le patient est trait et son tat est rvalu distance ;
- on poursuit les explorations (seconde tape) car la symptomatologie n'est pas
typique d'un syndrome de l'intestin irritable (ou signe d'alarme). On effectue en
premire intention :
- un examen parasitologique des selles ;
- un examen biologique sanguin de routine ;
- une coloscopie.

A l'issue de la seconde tape

Une tiologie de diarrhe hydrolectrolytique est suspecte :
- parasitose ;
- hyperthyrodie, diabte... ;
- lsion colique diagnostique par la coloscopie (mlanose, polypose...).
Le bilan complmentaire n'est pas contributif.
Fcalogramme
Il faut alors effectuer un fcalogramme complet de type Trmolires et Sautier :
- ralisation :
- recueil des selles ralis sur 3 jours conscutifs ;
- rgime quilibr durant la semaine qui prcde le recueil, et enrichi en lipides
avant et pendant celui-ci (75 100 g/j) ;
- conservation des selles au rfrigrateur pour viter une dessiccation et une
fermentation excessives ;
- examens effectus :
- d'ordre quantitatif : poids frais, hydratation ; lipides totaux, drivs glucidiques,
activit protolytique ;
- de faon complmentaire : osmolarit, clairance de l'alpha-1-antitrypsine et
recherche de laxatifs et de substances inabsorbables (Mg 2+, SO 4 2--, PO 4 3--) et
dosage des sucres.
- La ralisation de cet examen n'est pas toujours facile, car elle ncessite des
techniques complexes. En pratique, on recherche une statorrhe franche qui
oriente vers une malabsorption de l'intestin grle (voir question) et on effectue un
test au rouge carmin.
Test au rouge carmin
- Ralisation : 2 capsules de 0,5 g de rouge carmin sont ingres T0 ; on note le
dlai d'apparition de la premire et de la dernire selle rouge.
- Rsultat chez un sujet normal : la premire selle rouge est mise en 18 24
heures et la dernire en 24 48 heures.
- Test au rouge carmin franchement positif : c'est une diarrhe motrice :
- l'examen clinique est normal, il n'y a pas de signe de retentissement clinique ni
biologique : il s'agit probablement d'un syndrome de l'intestin irritable traiter et
surveiller ;
- il existe des signes d'alarme et/ou des signes de retentissement clinique ou
biologique, on cherche une cause : endocrinienne (pathologie thyrodienne,
syndrome carcinode) ou neurologique (amylose, syndrome de Shy-Drager,
affection du systme nerveux central) ;

- test au rouge carmin ngatif ou non franchement positif :

- l'aspect des selles permet parfois d'voquer : une diarrhe osmotique (selles
mousseuses et brlantes, ballonnements, mtorisme...) ou une diarrhe scrtoire
(selles abondantes, diurnes et nocturnes avec signes de retentissement
clinicobiologiques) ;
- l'aspect des selles n'est pas vocateur : le fcalogramme complet devient
impratif, complt par lpreuve du jene : le patient, plac sous perfusion, est
soumis un jene de 48 heures ; le rsultat est positif si le dbit fcal s'annule
(normal) et ngatif s'il persiste un dbit suprieur 200 g/j.
La confrontration de l'ensemble des donnes cliniques et des explorations
fonctionnelles permet de prciser le mcanisme de la diarrhe (voir tableau 1).

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diarrhe osmotique
PHYSIOPATHOLOGIE
L'ingestion de substances non ou mal absorbables ou spcifiquement
malabsorbes, possdant un pouvoir osmotique lev, entrane un appel d'eau et
d'lectrolytes dans la lumire intestinale.
L'augmentation du dbit fcal la sortie de l'ilon dpasse les capacits
d'absorption du clon et explique la diarrhe.
L'excs de gaz produit par le mtabolisme bactrien de certaines de ces substances
rend compte du ballonnement et des flatulences.
Cette diarrhe est caractrise par une augmentation du trou osmolaire de l'eau
fcale.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Caractres de la diarrhe osmotique
Clinique
- Selles mousseuses et irritantes, d'abondance variable.
- Flatulences, borborygmes et ballonnement abdominal douloureux.
- Mtorisme l'examen.
Fcalogramme
- Trou osmolaire suprieur 50 mOsm/kg.

- Diminution du sodium et du potassium fcal.

Epreuve du jene positive
Annulation du dbit fcal (sauf si prise cache de laxatifs).
Temps de transit
Temps de transit normal ou lgrement raccourci.
Orientation tiologique
Anamnse
Fcalogramme
PH fcal et recherche de sucres rducteurs.
Recherche de laxatifs dans les selles
(Ions divalents et trivalents.)
Test respiratoire l'hydrogne H2
- Le test respiratoire l'hydrogne H2 recherche une malabsorption spcifique
des hydrates de carbone par carence enzymatique.
- Principe :
- la malabsorption du sucre ingr provoque une fermentation colique avec
production d'H2, ce dernier tant en partie absorb puis limin par voie
respiratoire ;
- la mise en vidence d'un excs d'hydrogne dans l'air expir traduit la prsence
du sucre teste dans le clon et donc son dficit d'absorption au niveau de l'intestin
grle.
- Ralisation : ingestion aprs un jene de 12 heures du sucre incrimin et
mesure de l'H2 dans l'air expir T0 puis toutes les 30 minutes pendant 4 heures.
- Rsultat : le test est positif pour une lvation de l'H2 suprieure deux fois le
taux basal.
- Faux ngatifs : prise rcente d'antibiotiques ou de PEG 4 000.
ETIOLOGIES
(Voir tableau 2.)
Malabsorption des ions divalents et trivalents
- Laxatifs osmotiques : sulfate de soude (SO4CNa2), sulfate de magnsie
(SO4Mg) et phosphate de soude (PO4CNa3). Reconnue l'interrogatoire, quand

elle n'est pas dissimule par le patient, la prise de ce type de laxatifs peut tre
dtecte dans les selles par la recherche des ions sulfate et phosphate.
- La prise d'anti-acides base d'oxyde ou d'hydroxyde de magnsium est
voque par l'interrogatoire et confirme par la mesure du dbit (normale infrieure
15 mmol/24 h) et de la concentration fcale (normale infrieure 45 mmol/l) en
magnsium.
Malabsorption spcifique des hydrates de carbone
Le dficit absolu ou relatif en disaccharidases (lactase, saccharase-isomaltase) ou
la consommation excessive de sucres naturellement mal absorbables, entrane une
diarrhe par lvation de l'osmolarit du liquide intestinal et une production
gazeuse importante par fermentation colique.
Le diagnostic repose en premire intention sur les tests respiratoires l'hydrogne
avec le sucre incrimin et, parfois, sur le dosage de l'activit enzymatique tudie
sur les biopsies jjunales.
Le rgime d'exclusion, voire le test de rintroduction, est parfois ncessaire.
Dficit en lactase
( Intolrance au lactose. )
- Physiopathologie :
- la lactase scinde le lactose en glucose et en galactose ;
- le dficit en lactase peut tre congnital (diagnostiqu ds les premiers jours de
vie) ou acquis (chez l'adulte) ;
- la dcroissance physiologique de cette activit aprs le sevrage (jusqu' moins de
10 % l'ge de 10 ans) rend compte de l'intolrance au lactose, qui concerne
surtout les Noirs et les Asiatiques ;
- en Amrique du Nord et en Europe, une mutation gntique dominante lve cette
rpression enzymatique expliquant la moindre frquence de l'intolrance dans ces
populations ;
- cependant, toute lsion entrocytaire, quelle qu'en soit la cause, peut induire un
dficit enzymatique transitoire (diarrhes infectieuses, maladie cliaque, maladie
de Crohn...).
- Diagnostic :
- suspicion : ethnie, contexte familial, dclenchement des symptmes par
l'ingestion de produits laitiers ;
- confirmation : test respiratoire au lactose, rgime d'exclusion, ventuellement
test de rintroduction.
- Traitement :
- l'exclusion du lactose de l'alimentation, difficile et contraignante, doit tre
rserve au dficit congnital ;

- chez l'adulte, une bonne rpartition des aliments contenant du lactose et la

consommation de produits laitiers frais permettent de limiter les symptmes.
- Le dficit en saccharase-isomaltase est une maladie de l'enfant.
Malabsorption des monosaccharides
- Glucose et galactose : pathologie nonatale.
- Fructose : par excs de consommation de jus de fruit. Le diagnostic repose sur
l'anamnse et sur le test respiratoire au fructose.
Ingestion de sucres alcools
- Mannitol.
- Sorbitol (diarrhe du chewing-gum...).
- Laxatifs : lactulose (Duphalac*, Lactulose*), lactitol (Importal*).

[J15]Diarrhe scrtoire et volumognique

PHYSIOPATHOLOGIE
La diarrhe rsulte d'une fuite massive d'eau et d'lectrolytes dans la lumire
intestinale par augmentation de leur scrtion et/ou diminution de leur absorption
intestinale.
La diarrhe volumognique est secondaire l'inondation de l'intestin par une
augmentation importante des scrtions gastrique et bilio-pancratique.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Caractres de la diarrhe scrtoire
Clinique
- Diarrhe aqueuse, abondante, diurne et nocturne.
- Signes de retentissement (dshydratation, amaigrissement...).
Biologie
- Hypokalimie avec ou sans tubulopathie hypokalimique.
- Acidose mtabolique par perte fcale de bicarbonates.
- Hmoconcentration.
- Insuffisance rnale fonctionnelle.
Fcalogramme
- Poids des selles suprieur 500 g par 24 heures (parfois plus de 1 kg/24 h).

- Elvation du potassium fcal.

- Absence de statorrhe sauf s'il s'agit d'une diarrhe volumognique.
Epreuve du jene ngative
Persistance d'un dbit fcal suprieur 200 g/24 h.
Temps de transit
Temps de transit : normal ou lgrement raccourci.
Orientation tiologique
- Interrogatoire : prise de laxatifs, de mdicaments.
- Contexte pathologique associ : ulcre duodnal, urticaire pigmentaire.
- Examen parasitologique des selles.
- Ilo-coloscopie.
- Recherche de laxatifs irritants dans les selles.
- Etude de la scrtion acide gastrique.
- Dosages hormonaux : gastrine, VIP ( vasoactive intestinal peptide )...
ETIOLOGIES
(Voir tableau 3.)
Laxatifs irritants
La prise de laxatifs irritants (anthraquinones, phnolphtaline et bisacodyl),
parfois non signale par le patient, voire dissimule, doit tre recherche par un
interrogatoire patient et men dans un climat de confiance. Le diagnostic peut tre
confirm :
- par la mise en vidence d'une mlanose colique (macroscopique ou
microscopique) ;
- et surtout par la recherche de phnolphtaline dans les selles, d'anthraquinones
dans les selles et les urines ou de bisacodyl dans les urines.
Maladie des laxatifs
La maladie des laxatifs est une maladie grave, qui touche le plus souvent la femme
jeune prsentant des troubles de la personnalit.
La prise de laxatifs irritants (ou ioniques), dissimule par la patiente, est
frquemment associe la consommation d'autres mdicaments (diurtiques,
amphtamines, hormones thyrodiennes...).
- Examen clinique :
- asthnie, amaigrissement, dnutrition presque constants ;
- diarrhe, variable d'un jour l'autre, de caractre scrtoire ou osmotique selon

le type de laxatif utilis, douleurs abdominales, nauses, vomissements spontans

ou provoqus, anorexie ;
- amnorrhe frquente ;
- dficit neurologique brutal lors d'une hypokalimie aigu ;
- hyperpigmentation cutane (phnolphtaline), hippocratisme digital ;
- structure phobique ou obsessionnelle, angoisse morbide endogne, anorexie
mentale.
- Examens biologiques :
- hypokalimie svre avec tubulopathie dans les formes prolonges ;
- alcalose mtabolique secondaire la perte de HCl due aux vomissements et/ou
la prise associe de diurtiques ;
- hypoalbuminmie par carence d'apports et par entropathie exsudative.
- Lavement baryt : atonie du clon ascendant et de la dernire anse ilale,
effacement du relief muqueux.
- Coloscopie : clon d'aspect tubul, mlanose colique confirme par les biopsies.
- Mise en vidence de laxatifs dans les selles et/ou les urines.
- Traitement : correction des dsordres hydrolectrolytiques et de la dnutrition,
prise en charge psychiatrique (difficile).
Autres mdicaments
Les digitaliques, la colchicine, les biguanides... peuvent tre responsables d'une
diarrhe scrtoire.
Parasitoses
Une lambliase, une cryptosporidiose et une microsporidiose peuvent tre en cause
dans le cadre du SIDA.
Lsions ilo-coliques
(Voir tableau 4.)
Syndrome de Zollinger-Ellison
Physiopathologie
Le syndrome de Zollinger-Ellison est caractris par une augmentation importante
de la scrtion acide gastrique secondaire une hyperscrtion de gastrine par une
tumeur cellules G (ou une hyperplasie diffuse) :
- l'hyperscrtion acide, due la prolifration des cellules paritales gastriques,
associe une augmentation compensatrice des scrtions bilio-pancratiques et
duodno-jjunales, est responsable d'une diarrhe volumognique par inondation
intestinale ;

- l'inactivation irrversible des enzymes pancratiques par l'hyperacidit peut tre

cause de statorrhe ;
- le gastrinome est une tumeur d'volution lente, maligne dans 60 % des cas, de
localisation souvent pancratique (80 %) ou parfois duodnale, vsiculaire,
gastrique, pritonale ou hpatique ;
- des mtastases (ganglionnaires, hpatiques, splniques, osseuses) sont prsentes
dans 20 % de cas lors du diagnostic ;
- le gastrinome s'inscrit dans une noplasie endocrinienne multiple (NEM) de
type 1 dans 25 % des cas.
Circonstances de dcouverte
- Syndrome ulcreux duodnal (85 %) souvent svre, rsistant au traitement
mdical, volontiers rcidivant : ulcres multiples, de grande taille, de sige distal,
associs une duodnite postbulbaire et souvent une sophagite de reflux parfois
complique (stnose).
- Diarrhe chronique volumognique (65 %), avec statorrhe, isole et rvlatrice
dans 10 20 % des cas.
Diagnostic positif
Chimisme gastrique associ aux tests de provocation :
- dbit acide basal (DAB) suprieur 15 mmol/h ;
- concentration en ions H+ suprieure 100 mmol par litre ;
- gastrinmie : un taux suprieur dix fois la normale confirme le diagnostic
(spcificit, 100 %). Sinon, un test la scrtine est effectu et montre une
augmentation paradoxale de la gastrinmie, pathognomonique du syndrome de
Zollinger-Ellison.
Diagnostic topographique
La mise en vidence de la tumeur est difficile car elle est souvent petite ou
multifocale. Dans 20 % des cas, il s'agit d'une hyperplasie diffuse :
- chographie et scanner abdominal : tumeur pancratique, adnopathies,
mtastases ;
- fibroscopie : gastrinome duodnal ;
- choendoscopie pancratique : tumeur pancratique, adnopathies ;
- artriographie cliomsentrique : signes tumoraux ;
- dosage de la gastrine sur des prlvements veineux tags ;
- scintigraphie la somatostatine marque : technique prometteuse en cours
d'valuation ;
- laparoscopie en dernier recours.

Diagnostic d'une noplasie endocrinienne multiple de type 1

- Antcdents familiaux de noplasie endocrinienne multiple.
- Antcdents personnels de tumeurs associes : parathyrodienne (adnome),
anthypophysaire (prolactinome...), pancratique (insulinome), thyrodienne,
corticosurrnalienne...
- Effectuer systmatiquement un bilan phosphocalcique, une radiographie de la
selle turcique et des dosages rpts de la prolactinmie.
Traitement
- Traitement curatif de la tumeur et/ou des mtastases :
- chirurgie d'exrse (35 % des cas) ;
- chimiothrapie : 5-fluoro-uracile, streptozocine ;
- chimio-embolisation ;
- transplantation hpatique en cas de mtastases uniquement hpatiques rsistant
aux autres traitements. Sa place reste encore dfinir.
- Traitement symptomatique :
- syndrome ulcreux : inhibiteurs de la pompe protons (omprazole [Mopral*,
Zoltum* ] ; lansoprazole [Lanzor*, Ogast* ] ; pantoprazole [Euprantol* ])
posologie leve et pendant une dure prolonge ;
- la diarrhe cesse habituellement lors du traitement de l'hyperscrtion gastrique.
Les drivs de la somatostatine (octrotide) diminuent les scrtions gastrointestinales et possderaient une action antiprolifrative. Ils peuvent tre utiliss
dans les cas rebelles, mais leur cot lev en limite l'utilisation.
Cholra endocrine
Le cholra endocrine ou VIPome (syndrome de Verner-Morrison) est rare et
s'intgre exceptionnellement dans une noplasie endocrinienne multiple de type
1.
Physiopathologie
La diarrhe est due l'lvation importante des scrtions intestinales grliques et
coliques secondaire une hyperscrtion de VIP :
- par une tumeur pancratique (85 %) ou extra-pancratique (ganglioneurome,
ganglioneuroblastome, phochromocytome) ;
- ou par une hyperplasie langerhansienne cellules non bta (2 %).
Signes cliniques et biologiques
- Diarrhe cholriforme (100 %), th clair , profuse (1 5 l/24 h) avec des
signes de retentissement (dshydratation, hypokalimie).
- flushs (23 %), hyperpigmentation (13 %).

- Hpatomgalie mtastatique (13 %).

- Hypercalcmie frquente sans adnome parathyrodien.
- Diabte parfois.
- Achlorhydrie gastrique inconstante.
Diagnostic positif
- Elvation du VIP srique dans 90 % des cas sur des dosages rpts.
- Catcholamines sriques et urinaires (phochromocytome).
Diagnostic topographique
- Echographie et scanner abdominal.
- Echoendoscopie pancratique, trs sensible.
- Artriographie cliomsentrique : tumeur hypervascularise.
- Scintigraphie l'octrotide marqu : localisation de la tumeur et de ses
mtastases et prvision de la rponse au traitement par les drivs de la
somatostatine.
Diagnostic de malignit
Le diagnostic de malignit (60 %) repose sur la prsence de mtastases ou
d'emboles vasculaires de cellules tumorales.
Traitement
- Traitement symptomatique :
- correction des troubles hydrolectrolytiques ;
- drivs de la somatostatine (octrotide).
- Traitement curatif :
- tumeur pancratique : exrse chirurgicale ;
- hyperplasie diffuse : pancratectomie subtotale ;
- mtastases : chimio-embolisation artrielle hpatique permettant de diminuer le
volume tumoral et la symptomatologie, chimiothrapie (5-fluoro-uracile,
streptozocine), interfron leucocytaire.
Mastocytose systmique
Physiopathologie
- La diarrhe est lie la libration d'histamine et d'autres neuromdiateurs
humoraux par des mastocytes.
- C'est une maladie rare o l'atteinte digestive est prsente dans 50 % des cas.
Signes cliniques et biologiques

- Diarrhe scrtoire.
- Syndrome de malabsorption avec statorrhe (30 %) par infiltration de la lamina
propria de l'intestin grle par des mastocytes.
- Ulcres bulbaires (hyperscrtion acide associe).
- Hpatomgalie (50 70 %).
- Prurit, flushs , urticaire pigmentaire (signe de Darier : urticaire provoque par
la friction des lsions cutanes de la mastocytose).
Diagnostic
Biopsies de l'intestin grle ou cutanes (infiltration mastocytaire).
Traitement
Antihistaminiques H1 et H2, cromoglycate de sodium ou corticodes.

[J15]Diarrhe motrice
PHYSIOPATHOLOGIE
La diarrhe motrice est due une acclration du transit, essentiellement
colique.
La diminution du temps de contact entre les nutriments et la muqueuse intestinale
a pour consquence une augmentation de l'limination de l'eau et des lectrolytes
accompagne d'un certain degr de malabsorption intestinale (statorrhe minime
possible).
La rgulation de la motricit colique est sous la dpendance de facteurs hormonaux
et nerveux.
L'existence d'une pathologie endocrinienne ou neurologique perturbe cet quilibre,
expliquant la diarrhe.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Caractres de la diarrhe motrice
Clinique
- Aspect de la diarrhe :
- nombre de selles lev (trois dix par jour) ;
- liquides, peu abondantes (moins de 500 g/j) contenant des rsidus d'aliments
ingrs le jour mme (vgtaux) ;
- imprieuses, matinales, post-prandiales ;
- disparaissant souvent en dbut d'hospitalisation ;

- sensible aux freinateurs du transit : lopramide (Imodium*), diphnoxylate

(Diarsed*).
- Douleurs abdominales inconstantes, en cadre et soulages par l'mission de
selles.
Fcalogramme
- Elvation du sodium et baisse du potassium fcal (composition proche de celle
du liquide de l'ilon terminal).
- Statorrhe modre (moins de 14 g/24 h) possible.
Temps de transit
Temps de transit franchement raccourci (test au rouge carmin et test H2 au
lactulose) :
- lors du test au rouge carmin, la premire selle rouge apparat en moins de 8
heures et la dernire en moins de 24 heures ;
- test l'hydrogne au lactulose :
- ralisation : aprs un jene de 12 heures, 50 g de lactulose sont ingrs dans 250
cc d'eau T0. On mesure l'hydrogne expir toutes les 30 minutes ;
- rsultat : chez un sujet normal, il est de 4 6 heures.
Epreuve du jene positive
Diminution ou annulation du dbit fcal.
Orientation tiologique
Contexte
- Antcdents personnels de diabte, d'intervention chirurgicale digestive.
- Antcdents familiaux d'endocrinopathie (noplasie endocrinienne multiple).
- Ethylisme chronique, stress.
- Liste des mdicaments utiliss.
Signes fonctionnels
flushs .
Examen clinique
- Goitre ou nodule thyrodien.
- Hpatomgalie nodulaire.
- Signes cutans ou neurologiques.
Dosages hormonaux

- Hormones thyrodiennes.
- Srotoninmie.
- 5-hydroxy-indolactique (5HIAA) urinaire.
ETIOLOGIES
(Voir tableau 5.)
Etiologies endocriniennes
Hyperthyrodie
- La diarrhe motrice est prsente dans 10 40 % des cas.
- Une statorrhe minime est frquente.
- L'association une tachycardie et un amaigrissement est fortement vocatrice.
- Le diagnostic repose sur l'examen de la loge thyrodienne, sur les dosages
hormonaux (T4, TSH) et sur l'imagerie (chographie et scintigraphie thyrodienne).
- Le traitement de la diarrhe passe par celui de l'hyperthyrodie.
Cancer mdullaire de la thyrode
- Physiopathologie :
- il s'agit d'une tumeur rare, dveloppe partir des cellules parafolliculaires
(cellules C) de la thyrode, scrtant la calcitonine, et comportant un stroma
amylode ;
- il est prsent dans les noplasies endocriniennes multiples de type IIa (100 %) et
IIb (90 %) ;
- l'hormone responsable de la diarrhe semble tre plutt la srotonine que la
thyrocalcitonine elle-mme.
- Diagnostic positif :
- diarrhe motrice (un tiers des cas) ;
- tumeur thyrodienne la palpation de caractre noplasique ;
- adnopathies cervicales et mdiastinales stroma amylode ;
- lvation de la thyrocalcitonine srique et de l'antigne carcino-embryonnaire ;
- chographie et scintigraphie thyrodiennes.
- Le traitement repose sur la thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire
ventuellement associe une radiothrapie ou une chimiothrapie.
Adnome bnin cellules C
Tumeur exceptionnelle de la thyrode.
Syndrome carcinodien
- Physiopathologie :

- le syndrome carcinodien est dfini par l'ensemble des manifestations

secondaires la scrtion de substances polypeptidiques et/ou hormonales par des
cellules entrochromaffines (EC) ou entrochromaffines like (ECL) appartenant
au systme APUD ( amine precursor uptake decarboxylation ) ;
- ce sont des tumeurs malignes d'volution lente, multiples dans 10 30 % des cas
et pouvant s'intgrer dans une noplasie endocrinienne multiple ;
- les substances pouvant tre scrtes sont : le 5-hydroxytryptophane (5HT), la
srotonine, l'histamine, la bradykinine, les prostaglandines, la calcitonine, la
motiline, l'insuline, le glucagon, l'ACTH, la gastrine, la PTH... ;
- la diarrhe serait essentiellement due la scrtine qui stimule la motricit
jjunale et qui augmente le dbit des scrtions intestinales.
- Etiopathognie :
- la localisation de la tumeur est digestive dans 90 % des cas (appendice [44 %],
grle [22 % ], rectum [19 %], clon [2,6 %], estomac, pancras ou vsicule biliaire)
;
- les localisations extra-digestives sont rares (ovaires, bronches, thymus...) ;
- les carcinodes appendiculaires s'accompagnent rarement de syndrome
carcinodien et leur dcouverte est souvent fortuite (0,6 % des appendicectomies) ;
- la localisation des mtastases est essentiellement hpatique et ganglionnaire
msentrique mais aussi pulmonaire, osseuse et cutane ;
- elles rvlent la maladie dans 10 30 % des cas.
- Le syndrome carcinodien s'observe dans les tumeurs hormonoscrtantes
(essentiellement ilales). L'intensit des signes cliniques est proportionnelle
l'importance de la masse tumorale. Il est prsent dans 10 20 % des cas et chez 50
% des patients ayant des mtastases hpatiques :
- diarrhe (70 %), fibrose msentrique ;
- flushs , tlangiectasies, rythrocyanose, lsions pseudo-pellagreuses ;
- dyspne asthmatiforme ;
- hypotension artrielle (instabilit tensionnelle), souffle d'insuffisance
tricuspidienne, insuffisance cardiaque droite par fibrose endocardique ;
- arthrites inflammatoires.
- Syndrome tumoral :
- nauses, vomissements, douleurs abdominales ;
- syndrome de Knig ;
- hpatomgalie nodulaire mtastatique ;
- masse abdominale (adnopathie msentrique) ;
- occlusion intestinale, hmorragie digestive, infarctus msentrique...
Diagnostic
- Diagnostic du syndrome carcinodien :

- srotoninmie ;
- et 5HIAA urinaire.
- Diagnostic du syndrome tumoral :
- chographie, scanner abdominal avec biopsies diriges si besoin (mtastases,
adnopathies) ;
- endoscopie et choendoscopie digestives ;
- transit baryt de l'intestin grle : lacune, stnose, angulation anormale,
compression extrinsque ;
- artriographie cliomsentrique ;
- radiographie et scanner thoracique : localisation extra-digestive ;
- scintigraphie au MIBG (mta-iodobenzylguanidine) : rserve en cas d'chec des
techniques prcdentes ;
- scintigraphie l'octrotide marqu, en cours d'valuation, qui permettrait de
visualiser la tumeur et ses mtastases.
Traitement
- Traitement curatif :
- si possible exrse complte de la tumeur ou rduction chirurgicale de la masse
tumorale pour attnuer l'intensit de la symptomatologie ;
- en cas de mtastases hpatiques diffuses, il faut discuter une chimioembolisation artrielle, une chimiothrapie gnrale (5-fluoro-uracile,
streptozocine...) ou une transplantation hpatique chez un sujet jeune.
- Traitement symptomatique :
- analogues de la somatostatine (octrotide [Sandostatine*]) efficaces sur la
diarrhe et les flushs dans 80 % des cas ;
- antagonistes de la srotonine (mthysergide, ktansrine) ;
- freinateurs du transit (lopramide) ;
- antihistaminiques H1 actif sur les flushs et le bronchospasme.
Etiologies neurologiques
(Voir tableau 4.)
Etiologie neurologique post-chirurgicale
- Vagotomie :
- la diarrhe s'observe surtout au dcours des vagotomies tronculaires (25 %),
slectives (12 %) et plus rarement hyperslectives (2 %) ;
- elle est le plus souvent prcoce et transitoire mais elle peut persister durablement
;
- elle serait due une acclration de la vidange gastrique associe des troubles
de la motricit intestinale et biliaire ;

- son traitement repose sur des mesures dittiques (viction des aliments
hypertoniques) et sur les freinateurs du transit et/ou la colestyramine (Questran*).
- Sympathectomie : diarrhe dans 15 20 % des cas.
Neuropathie vgtative
- Neuropathie vgtative diabtique :
- elle touche surtout les diabtiques insulinodpendants ;
- une gastroparsie, une neuropathie priphrique, une hypotension orthostatique,
des troubles sexuels et sphinctriens (incontinence anale) peuvent tre associs ;
- la diarrhe est surtout nocturne et d'volution transitoire ;
- son traitement repose sur les freinateurs du transit.
- Neuropathie vgtative amylode : l'infiltration de la paroi intestinale, des
plexus nerveux et parfois des ganglions sympathiques par la substance amylode
peut provoquer une diarrhe chronique avec une malabsorption dans 15 % des cas.
- Syndrome de Shy-Drager :
- il s'agit d'une maladie touchant le systme sympathique, les rgions latrales de
la moelle et les noyaux gris centraux ;
- l'hypotension orthostatique associe rvle habituellement la maladie.
Affections mdullo-encphaliques diverses.
Autres causes
(Voir tableau 5.)
- Alcoolisme chronique.
- Stress.
- Mdicaments :
- prostaglandines (Cytotec*) ;
- ticlopidine (Ticlid*).
- Gastrectomie : la diarrhe complique 5 20 % des gastrectomies (antrectomievagotomie, Billroth II, gastrectomie totale) souvent associe un dumping
syndrome .
- Rsections ilales (infrieures 1 mtre) et/ou coliques surtout en cas de
rsection de la valvule de Bauhin.
Syndrome de l'intestin irritable
Environ 15 20 % de la population occidentale prsente des troubles fonctionnels
intestinaux.
La physiopathologie, complexe, associe des troubles de la motricit et de la
sensibilit coliques des troubles psychiques varis inconstants (obsession,
hystrie, dpression...).

Symptomatologie
- Douleurs abdominales (90 %), souvent anciennes et intermittentes, variables,
diffuses ou localises, soulages par l'mission de gaz et de selles.
- Troubles du transit (90 %) type de constipation, de diarrhe essentiellement
matinale de caractre moteur ou d'alternance de diarrhe et de constipation.
- Inconfort digestif, flatulences, ballonnement, dyspepsie.
- Examen clinique normal.
- Signes fonctionnels extra-digestifs parfois associs : asthnie, dysmnorrhe,
dyspareunie, migraine, pollakiurie, cystalgie...
Diagnostic
- La prsence d'une diarrhe motrice (test au rouge carmin positif) dfinit le
syndrome de l'intestin irritable :
- le diagnostic sera port aprs avoir limin une pathologie organique
(inflammatoire, tumorale, endocrinienne...) ;
- cependant, chez un sujet jeune (moins de 45 ans) sans antcdents coliques
familiaux, prsentant des symptmes typiques et un examen clinique normal, le
diagnostic peut tre port sans poursuivre les explorations ;
- un suivi rgulier en consultation permettra d'apprcier la rponse au traitement
et de rorienter le diagnostic si ncessaire.

[J1]Diarrhe chronique par

malabsorption d'origine intestinale
orientation diagnostique
Dr J.-M. DEBONNE, mdecin des hpitaux des armes - Dr P. REY, assistant des hpitaux des armes
hpital dinstruction des armes A. Laveran - Marseille
Dr O. PAOLINI, interne des hpitaux
CHU - Nice

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
Assimilation des aliments
L'assimilation des aliments passe par deux tapes :
- la digestion : hydrolyse des molcules alimentaires en nutriments ;
- l'absorption : transport des nutriments, de l'eau, des lectrolytes et de certaines
substances endognes et exognes de la lumire intestinale vers le milieu intrieur.
Digestion et absorption
- la digestion et l'absorption sont troitement intriques et se droulent
principalement, mais pas exclusivement, dans l'intestin grle.
La digestion et l'absorption se droulent en trois phases :
- une phase pr-entrocytaire : hydrolyse des hydrates de carbone, des graisses
et des protines par les enzymes pancratiques et solubilisation des graisses par les
sels biliaires ;
- une phase entrocytaire : hydrolyse enzymatique, transport pithlial, et
resynthse de certaines substances ;
- une phase postentrocytaire :
- transport des monosaccharides, acides amins, acides gras, vitamines
hydrosolubles et minraux vers le systme porte ;
- et transport des chylomicrons et des VLDL ( very low density lipoprotein )
vers les ganglions lymphatiques msentriques.
Causes
Les causes de malabsorption peuvent tre schmatiquement classes en :
- prabsorptives : maldigestion par insuffisance pancratique exocrine ou

insuffisance en sels biliaires ;

- absorptives : altration des fonctions entrocytaires par lsion de l'entrocyte
ou de son environnement immdiat ;
- postabsorptives : perturbation du transport vers le sang ou les ganglions
lymphatiques ou rgurgitation des substances absorbes dans la lumire intestinale.
Consquences
Consquences de la malabsorption :
- la malabsorption globale se traduit par une diarrhe avec statorrhe et/ou des
signes cliniques ou biologiques de carence :
- l'importance des manifestations cliniques est fonction de l'intensit du trouble
fonctionnel, de la topographie et de l'tendue du processus pathologique et de son
degr d'volution ;
- la malabsorption peut ainsi tre latente, dtecte par des tests dynamiques ou,
l'extrme, responsable d'une dnutrition majeure ;
- l'installation d'une anorexie aggrave le syndrome carentiel tout en diminuant les
signes coprologiques ;
- les malabsorptions slectives ont une expression clinique variable en fonction
du dficit concern :
- le dficit en disaccharidases entrane un dfaut de digestion des hydrates de
carbone dont le pouvoir osmotique et le mtabolisme bactrien sont causes de
diarrhe hydrolectrolytique ;
- la malabsorption slective des sels biliaires est responsable d'une diarrhe par
diffrents mcanismes : scrtoire par effet laxatif, avec statorrhe, par
insuffisance de formation des micelles ;
- certaines malabsorptions spcifiques par anomalie gntique sont
responsables de manifestations systmiques, mais ne s'accompagnent pas de
diarrhe et ne seront pas envisages dans le cadre de cette question.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Dmarche diagnostique
La dmarche diagnostique devant un syndrome de malabsorption n'est pas
univoque. On peut distinguer d'emble deux situations :
- la cause de la diarrhe est connue mais son mcanisme est complexe : il faut
rechercher une malabsorption, et en tudier le ou les mcanismes car ils
conditionnent les orientations thrapeutiques, d'autant plus que le traitement
tiologique n'est pas toujours possible ;

- le syndrome de malabsorption est rvlateur : il faut savoir l'voquer devant

des signes coprologiques et/ou des signes carentiels, puis le confirmer par des tests
fonctionnels et enfin en rechercher l'tiologie par des examens morphologiques.
Nous envisagerons plus particulirement cette seconde situation.
QUAND EVOQUER UNE DIARRHEE CHRONIQUE PAR
MALABSORPTION ?
Le diagnostic de diarrhe chronique par malabsorption au niveau de l'intestin grle
est voqu dans deux grandes circonstances :
- devant une diarrhe chronique isole sans cause dcelable la coloscopie et
avec augmentation du dbit fcal quotidien des graisses (voir Orientation
diagnostique devant une diarrhe chronique de ladulte ) ;
- devant une diarrhe chronique associe des lments cliniques et/ou
biologiques vocateurs d'un syndrome de malabsorption.
Elments cliniques vocateurs
Caractres des selles :
- gristres, adhrentes, malodorantes, graisseuses sur le papier, ralisant au
maximum un suintement huileux. Il s'agit d'une statorrhe, d'expression clinique
tardive ;
- mousseuses, irritantes, flottant dans la cuvette. Elles sont souvent associes des
douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences abondantes, des
borborygmes intenses (diarrhe osmotique) ;
- mais la diarrhe peut tre banale (hydrique), ou absente et parfois remplace par
une constipation.
Signes cliniques voquant un syndrome carentiel :
- signes gnraux :
- amaigrissement, initialement modr par hyperphagie compensatrice, puis
aggrav par l'anorexie qui conduit la dnutrition avec disparition de la masse
grasse et fonte musculaire ;
- asthnie physique, dmes, parotidose ;
- anomalies cutano-muqueuses et phanriennes :
- hyperkratose, mlanodermie, xrose, acrodermatite ;
- glossite, chilose ;
- cheveux fins et cassants, diminution de la pilosit, achromie ou striations
unguales ;
- syndrome anmique : polypne d'effort, pleur, tachycardie ;
- signes neurologiques : neuropathie priphrique, syndrome cordonal postrieur,
confusion mentale, troubles de la vision nocturne ;
- troubles sexuels : amnorrhe, strilit, diminution de la libido ;

- douleurs osseuses et musculaires, rarement fractures spontanes ;

- crises de ttanie, paresthsies, signe de Chvostek et Trousseau ;
- syndrome hmorragique : saignements rares, ecchymoses.
Anomalies biologiques vocatrices
Anomalies, isoles ou associes, voquant un syndrome carentiel :
- anmie :
- microcytaire, hypochrome par carence en fer ;
- macrocytaire agnrative avec mgaloblastose mdullaire par carence en acide
folique et/ou en vitamine B12 ;
- dimorphe (microcytaire et macrocytaire) vocatrice d'une double carence ;
- hypoprotidmie, avec hypoalbuminmie et parfois hypogammaglobulinmie,
baisse des taux de transferrine, cruloplasmine, lipoprotines ;
- allongement du temps de Quick (TQ) par dficit en facteurs vitamine Kdpendants, le facteur V tant normal. Le TQ est corrig par l'administration
intraveineuse de 10 mg de vitamine K (test de Khler) ;
- hypocalcmie et surtout hypocalciurie (intrt du calcul de la calcmie
corrige : calcmie mesure en milligrammes par litre plus 40 moins albuminmie
en g/l) avec :
- hypophosphormie et lvation des phosphatases alcalines (ostomalacie) ;
- phosphormie normale ou augmente, par hypomagnsmie (induisant une
hypoparathyrodie) ;
- hypocholestrolmie, hypocarotnmie (sensible mais peu spcifique) ;
- dosages vitaminiques spcifiques : vitamines A, D, E.
L'association de certaines anomalies oriente vers :
- une malabsorption lipidique :
- hypocholestrolmie ;
- hypocalcmie ;
- hypocalciurie ;
- allongement du TQ ;
- une malabsorption des substances hydrosolubles :
- anmie par carence en fer, en acide folique ou en vitamine B12 ;
- hypoalbuminmie.
COMMENT CONFIRMER LA MALABSORPTION D'ORIGINE
GRELIQUE ?
Confirmer la malabsorption
Mesure des graisses fcales

Mesure des graisses fcales (mthode de Van De Kamer) : aprs recueil de la

totalit des selles de 3 jours sous apport oral de 100 g/j de lipides. La statorrhe,
dfinie par un dbit fcal en graisses suprieur 6 g/24 h, permet d'affirmer la
malabsorption mais :
- son absence ne permet pas de l'liminer ;
- mineure (moins de 14 g/j) elle peut tre la consquence de toute diarrhe quelle
qu'en soit la cause ;
- elle manque en cas de malabsorption des disaccharides, la diarrhe tant
hydrolectrolytique de mcanisme osmotique.
Statorrhe
Une statorrhe anormale peut tre la consquence d'une insuffisance de
digestion dont les causes sont souvent videntes et reconnues ds l'examen clinique
(voir tableau 1) ; il est parfois ncessaire de rechercher :
- une insuffisance pancratique exocrine par des tests adapts :
- sans tubage : le test au NBT-PABA tudie l'activit trypsique qui permet la
libration du PABA, son absorption et son excrtion dans les urines o il est dos
(sensibilit 80 %, spcificit 90 %) ;
- avec tubage : le repas de Lundh consiste doser l'activit des enzymes
pancratiques dans le liquide jjunal aprs ingestion d'un repas type ;
- une insuffisance en sels biliaires, par le test l'acide taurohomocholique
marqu au slnium 75 (75 SeHCAT) qui tudie spcifiquement l'absorption ilale
des sels biliaires. La radioactivit corporelle mesure 7 jours aprs l'ingestion d'une
dose de 75 SeHCAT est normalement suprieure 10 % de la radioactivit initiale.
Rattacher la malabsorption un dysfonctionnement de la muqueuse de
l'intestin grle
Test d'absorption du D-xylose :
- mthode non invasive explorant la fonction d'absorption de l'intestin grle
proximal ;
- la xylosmie 2 heures aprs l'ingestion de 25 g de D-xylose dans 250 ml d'eau
est normalement suprieure 25 mg/dl ;
- en prsence d'une statorrhe un test au D-xylose normal oriente vers une
maldigestion ;
- un test anormal signe une malabsorption de l'intestin grle proximal ou une
colonisation bactrienne chronique de l'intestin grle ;
- le test peut tre anormal en cas d'hypertension portale, d'ascite, de trouble de la
vidange gastrique ou de consommation de certains mdicaments (Aspirine,
nomycine, glipizide, indomtacine) ;
- sa sensibilit et sa spcificit pour le diagnostic de malabsorption de l'intestin

grle sont respectivement de 91 et 98 %.

Test de Schilling :
- il permet d'affirmer une malabsorption de la vitamine B12 et d'en prciser la
cause : maladie de Biermer, insuffisance pancratique exocrine, colonisation
bactrienne chronique de l'intestin grle, et dysfonctionnement de l'ilon ;
- aprs injection intramusculaire d'une dose saturante de vitamine B12, le test
consiste mesurer la radioactivit des urines de 24 48 heures aprs l'ingestion
orale de vitamine B12 marque au cobalt 57 ;
- la malabsorption est affirme par une radioactivit urinaire infrieure 10 % de
la dose initiale ingre, non corrige par l'adjonction de facteur intrinsque,
d'extraits pancratiques ou d'antibiotiques ;
- la sensibilit du test pour le diagnostic de maladie ilale est de 82 %.
Diarrhe chronique par malabsorption de l'intestin grle sans statorrhe
Deux causes de diarrhe chronique par malabsorption de l'intestin grle ne donnent
pas de statorrhe :
- la malabsorption des disaccharides, responsable de diarrhe osmotique et
reconnue par les tests respiratoires l'hydrogne (voir Diarrhe
hydrolectrolytique ) ;
- la malabsorption des sels biliaires par lsion ilale courte (infrieure 80 cm)
responsable d'une diarrhe scrtoire et/ou motrice.
COMMENT CHERCHER LA CAUSE D'UNE MALABSORPTION DE
L'INTESTIN GRELE ?
Approche clinique
L'interrogatoire prcise :
- le contexte gnral :
- antcdents familiaux : maladie cliaque, maladie de Crohn ;
- antcdents personnels de chirurgie digestive ou de radiothrapie abdominale ;
- contexte pathologique : infections ORL et broncho-pulmonaires rptes,
maladie ulcreuse duodnale ou sophagite svre, diabte, maladie de systme,
SIDA ;
- mdicaments consomms et influence des antibiotiques sur la diarrhe ;
- alcoolisme chronique ;
- sjour dans une rgion tropicale et origine gographique ;
- symptmes associs la diarrhe :
- douleur abdominale (obstructive, ischmique...) ;
- arthralgies, priphriques ou axiales ;
- signes de dysautonomie neuro-vgtative : malaises orthostatiques, troubles

gnito-urinaires, dyspepsie svre (gastroparsie), troubles sudoraux ;

- iritis, uvite, pisclrite ;
- urticaire, ruption vsiculeuse ou bulleuse... ;
- fivre prolonge.
L'examen recherche particulirement :
- une masse abdominale, une hpatomgalie ;
- des adnopathies priphriques, une splnomgalie ;
- des anomalies cutano-muqueuses ou phanriennes (hippocratisme digital,
onychodystrophie) ;
- des signes articulaires, une raideur rachidienne ;
- des signes de neuropathie priphrique ;
- un souffle cardiaque, une hypotension orthostatique.
Approche biologique
Examens utiles en premire intention :
- hmogramme et examen des hmaties sur lame ;
- examen parasitologique des selles ;
- dosage pondral des immunoglobulines sriques.
Localisation du dfaut d'absorption :
- grle proximal :
- test au D-xylose anormal ;
- statorrhe modre ;
- carence en fer, folates, vitamines D ou K ;
- grle distal :
- statorrhe importante ;
- test de Schilling perturb ;
- test au 75SHAT perturb.
Approche morphologique
L'approche morphologique permet de faire le diagnostic de la majorit des
causes de malabsorption par atteinte paritale de l'intestin grle (voir tableau
2), le choix et la place des examens tant fonction de l'orientation fournie par
l'approche clinique et biologique.
Endoscopie
- Endoscopie digestive haute jusqu'au second duodnum et si possible jusqu'au
jjunum (grce au coloscope pdiatrique). La coloration vitale au bleu de
mthylne peut tre utile.
- Iloscopie par cathtrisme de la valvule ilo-ccale en fin de coloscopie.
- Entroscopie, examen de seconde intention, habituellement ralis pour

confirmer ou prciser une anomalie dtecte par le transit de l'intestin grle.

Biopsies
- Les biopsies sont fondamentales dans l'exploration d'une malabsorption
suspecte ou confirme.
- Ralises au niveau du second duodnum (ou du jjunum), de l'ilon, de
l'intestin grle mdian (autrefois par la capsule de Debray, aujourd'hui au cours de
l'entroscopie).
- Multiples et si besoin orientes sur des lsions macroscopiques, ou des lsions
rvles par le bleu de mthylne ou encore sur une muqueuse d'aspect normal.
- Analyses la loupe binoculaire puis aprs inclusion dans de la paraffine pour
une tude histologique soigneuse.
- Les biopsies permettent d'affirmer ou de suspecter une cause de malabsorption
en montrant des lsions vocatrices, d'liminer par leur normalit certaines
affections de topographie diffuse, de surveiller l'volution sous traitement.
Transit de l'intestin grle
- Technique :
- en simple contraste, par ingestion de 600 900 ml de sulfate de baryum
entranant l'opacification rapide de tout le grle qui est tudi anse par anse ;
- en double contraste, par administration d'un agent effervescent ou par
entroclyse qui ncessite l'intubation duodnale pour instillation de la baryte dbit
constant et insufflation ;
- la valeur de l'examen est fonction de l'exprience de l'oprateur.
- Signes de malabsorption : floculation et fragmentation de la colonne baryte,
disparition de l'aspect normal en feuilles de fougre avec au maximum signe du
moulage.
- Signes en rapport avec la cause de la malabsorption :
- permettant parfois le diagnostic : courts-circuits intestinaux, diverticules ;
- mais le plus souvent non spcifiques : anomalie du calibre, du plissement, des
espaces interanses et interplis, du relief muqueux, du pristaltisme.
Tomodensitomtrie abdominale
La tomodensitomtrie abdominale avec balisage du tube digestif peut montrer des
anomalies paritales comme un paississement localis ou diffus, une compression
extrinsque, et permet d'tudier les organes intra-abdominaux et de rechercher des
adnopathies.
Approche fonctionnelle
L'approche fonctionnelle est indique en cas d'chec de l'approche morphologique

et permet de prciser le mcanisme de la malabsorption.

On doit alors rechercher :
- une colonisation bactrienne chronique :
- dtecte par le test respiratoire au glucose ;
- confirme si besoin par une analyse bactriologique quantitative, et surtout par
l'efficacit de l'antibiothrapie ;
- une entropathie exsudative par obstacle lymphatique :
- voque devant un syndrome de fuite protique associ une lymphopnie ;
- confirme par la mesure de la clairance fcale de l'alpha-1-antitrypsine (alpha-1AT).

[J15]Diarrhes iatrognes
CHIRURGIE DIGESTIVE
La diarrhe est une squelle frquente de la chirurgie du tube digestif, de
mcanisme non univoque.
Une statorrhe est possible dans trois circonstances :
- rsection de l'intestin grle : tendue ou ilale (plus de 80 cm) ;
- courts-circuits intestinaux et syndrome de l'anse stagnante (colonisation
bactrienne chronique de l'intestin grle) ;
- gastrectomies, plus rarement vagotomie tronculaire : statorrhe par
maldigestion due un asynchronisme entre la vidange gastrique et les scrtions
bilio-digestives.
ENTERITE RADIQUE
L'entrite radique complique la radiothrapie abdominale dans 5 15 % des
cas, de faon parfois retarde (jusqu' 30 ans), aprs traitement des cancers du
tractus gnital fminin, de la vessie, de la prostate, des lymphomes intraabdominaux ou des nphroblastomes de l'enfant.
Facteurs favorisants :
- dose administre et volume irradi ;
- association une chimiothrapie ;
- ge suprieur 70 ans, obsit ou maigreur, athrosclrose, diabte ;
- chirurgie abdominale ayant fix les anses grles.
Anatomie pathologique :
- lsions aigus survenant pendant ou au dcours immdiat de la radiothrapie,
intressant l'pithlium intestinal et aboutissant une atrophie villositaire rversible
;
- lsions subaigus ou chroniques survenant plus de 3 mois aprs l'arrt de la

radiothrapie, intressant les endothliums vasculaires et le tissu conjonctif,

exceptionnellement rversibles.
Manifestations cliniques de l'entrite radique subaigu ou chronique :
- douleurs abdominales par subocclusions rptes (stnose) ;
- diarrhe chronique par malabsorption pouvant aboutir une dnutrition aggrave
par une restriction volontaire de l'alimentation (douleur). Cette malabsorption est en
rgle gnrale due une colonisation bactrienne chronique de l'intestin grle et
une malabsorption des sels biliaires, aggraves par une entropathie exsudative ;
- autres complications : abcs, fistules, perforation, hmorragie digestive.
Diagnostic :
- anamnse ;
- statorrhe ;
- malabsorption des graisses, des protines, de la vitamine B12 ;
- augmentation de la clairance fcale de l'alpha-1-AT ;
- ASP : niveaux hydroariques ;
- transit de l'intestin grle : anses jjunales dilates, anses ilales irrgulires
bords spiculs, agglutination des anses dans le pelvis, alternance de stnoses et de
dilatations, fistules ;
- lsions recto-coliques associes (muqueuse ple, tlangiectasies).
Le diagnostic diffrentiel se pose avec une rcidive noplasique.
Traitement :
- chirurgical des complications aigus ou en cas d'chec du traitement mdical ;
- mdical, fonction du mcanisme de la diarrhe :
- malabsorption des sels biliaires : cholestyramine ;
- malabsorption svre : triglycrides chanes moyennes ;
- colonisation bactrienne chronique de l'intestin grle : antibiotiques ;
- assistance nutritionnelle, entrale ou parentrale ;
- fistules : nutrition parentrale, anti-scrtoires gastriques, octrotide.
MEDICAMENTS
Colestyramine (maldigestion en fait, par chlation des sels biliaires).
Nomycine (atrophie villositaire possible).

[J15]Entropathies parasitaires
PROTOZOOSES
Lambliase
La lambliase est une parasitose cosmopolite transmission fco-orale due

Giardia intestinalis, protozoaire flagell vivant dans l'intestin grle proximal ; elle
est parfois favorise par un dficit immunitaire et touche plus souvent l'enfant que
l'adulte.
Signes cliniques :
- diarrhe aigu (25 50 %) ;
- portage asymptomatique (10 15 %) ;
- diarrhe chronique souvent hydrolectrolytique (scrtoire), parfois statorrhe
par malabsorption due une atrophie villositaire ;
- douleurs abdominales, nauses, vomissements.
Diagnostic :
- examen parasitologique des selles : prsence de kystes ou de trophozotes
(sensibilit de 80 90 %) ;
- recherche des trophozotes dans le liquide jjunal ou sur biopsie duodnale ;
- recherche des antignes solubles dans les selles (test ELISA) ;
- traitement d'preuve parfois.
Traitement :
- drivs imidazols (mtronidazole [750 mg/j ], tinidazole [2 g/j ]) pendant 7 10
jours ou albendazole (400 mg/j pendant 3 jours) ;
- deux cures sont parfois ncessaires 15 jours d'intervalle ;
- traitement prolong pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, en cas de
dficit immunitaire associ.
Cryptosporidiose
La cryptosporidiose est une protozoose du groupe des coccidies due
Cryptosporidium bovi, dont l'importance a t rvle par le SIDA.
Clinique :
- sujet immunocomptent : diarrhe aigu parfois fbrile rgressive en 10 12
jours ;
- sujet immunodprim :
- diarrhe chronique cholriforme (scrtoire) responsable de dnutrition avec
parfois malabsorption ;
- d'autres localisations sont possibles (recto-colique, biliaire, respiratoire).
Diagnostic :
- hyperosinophilie dans 50 % des cas ;
- recherche d'oocystes dans les selles ou le liquide jjunal ;
- biopsie duodnale (parasites la surface des entrocytes) ;
- srologie (IgG, IgM) par technique ELISA ;
- srologie VIH.
Traitement :
- le seul traitement efficace est celui de la dpression immunitaire ;

- traitement symptomatique des consquences de la diarrhe ;

- spiramycine, colostrum bovin hyperimmun (inconstamment efficaces).
HELMINTHIASES
Anguillulose
L'anguillulose est une helminthiase due Strongylodes stercolaris, nmatode
vivant dans le grle proximal, prdominant trs largement dans les rgions
tropicales.
Clinique :
- phase de migration : syndrome de Lffler, ractions allergiques ;
- pigastralgies, diarrhe chronique, larva currens (cycle parasitaire endogne) ;
- dissmination des larves tout l'organisme en cas d'immunodficit.
Diagnostic :
- hyperosinophilie importante, prolonge et fluctuante (sauf en cas
d'immunodpression) ;
- examen parasitologique des selles (avec technique de Baermann, sensibilit de
25 50 %) ;
- recherche des parasites dans le liquide jjunal ou la biopsie duodnale.
Traitement :
- thiabendazole, 35 mg/kg/j pendant 2 jours ;
- albendazole, 200 mg deux fois par jour pendant 3 jours, rpter 7 jours plus
tard.
Capillariose
Capillaria philippinensis est responsable de manifestations intestinales. La
parasitose est endmique aux Philippines et en Thalande. L'homme se contamine
par ingestion de poissons d'eau douce. Le parasite adulte vit dans le jjunum.
Caractristiques cliniques : diarrhe svre par malabsorption et entropathie
exsudative, le pronostic est parfois grave (mortalit : 10 %).
Diagnostic : examen parasitologique des selles (ufs).
Traitement : thiabendazole (25 mg/kg et par jour pendant 10 jours) ou
mbendazole (400 mg/j pendant 20 30 jours).

[J15]Syndrome d'atrophie villositaire de l'adulte

L'atrophie villositaire induit une malabsorption par rduction de la surface
fonctionnelle de l'intestin grle.
L'intensit des manifestations cliniques et des anomalies biologiques est fonction
de l'tendue de l'atrophie, allant de la latence totale la cachexie grave.

L'atrophie villositaire est un syndrome qui relve des tiologies nombreuses (voir
tableau 3).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le diagnostic d'atrophie villositaire peut tre suspect par l'endoscopie, qui montre
parfois une rarfaction des valvules conniventes dont le bord libre apparat
crnel.
Instillation de bleu de mthylne
L'instillation de bleu de mthylne (10 20 ml d'une solution 0,5 %) montre un
aspect en mosaque et permet d'orienter la biopsie en cas d'atrophie non diffuse.
Examen la loupe binoculaire
L'examen la loupe binoculaire :
- confirme l'atrophie ;
- et en prcise le degr :
- atrophie villositaire totale (mosaque) ;
- ou atrophie villositaire partielle (aspect crbriforme).
Analyse histologique
L'analyse histologique montre une muqueuse plate dont les villosits sont
raccourcies, contrastant avec une hypertrophie des cryptes de Lieberkhn qui
sont larges, profondes, parfois ddoubles, avec augmentation du nombre des
mitoses.
- Il existe galement des anomalies de l'pithlium de surface (aspect cubique
des entrocytes dont le cytoplasme est basophile) et une infiltration du chorion
par des cellules mononucles (lymphoplasmocytes) et des osinophiles.
- La mesure du rapport c/v (profondeur des cryptes/hauteur villositaire) fournit
une approche quantitative de l'atrophie (AV totale si c/v suprieur 1).
- D'autres anomalies peuvent tre observes en fonction de l'tiologie.
MALADIE CLIAQUE
La maladie cliaque est une entropathie dont la dfinition repose sur trois
critres :
- un syndrome de malabsorption ;
- des lsions histologiques caractristiques mais non spcifiques ;
- une amlioration franche et rapide des anomalies cliniques et biologiques sous
rgime sans gluten.
Affection cosmopolite avec une prdilection particulire pour l'Europe de l'Ouest
o sa prvalence atteint 1 2/1 000, la maladie cliaque prdomine lgrement

chez la femme dont l'ge au moment du diagnostic (35 55 ans) est moindre que
chez l'homme (50 70 ans).
Etiopathognie
- L'agent exogne responsable est lalphagliadine, prsente dans le gluten qui est
le composant protique du bl, du seigle, de l'orge et de l'avoine.
- Le terrain gntique joue un rle important, comme en atteste l'existence de cas
familiaux (15 % des parents au premier degr souvent asymptomatiques). Les
antignes HLA DR3 et DR7 sont surreprsents, les haplotypes DR3-DQ w2 et
DR7-DQ w2 tant fortement associs la maladie.
- D'autres facteurs d'environnement peuvent galement intervenir, comme certains
Adnovirus (Ad12) qui agiraient par un phnomne d'antignicit croise avec
l'alphagliadine laquelle ils sensibilisent les sujets gntiquement prdisposs.
- Le gluten induit la destruction des entrocytes en dmasquant les molcules
HLA DR prsentes leur surface.
- Les entrocytes sont attaqus au moment de leur ascension, empchant ainsi la
formation des villosits, avec hypertrophie compensatrice mais insuffisante des
cryptes. Les entrocytes restent immatures et fonctionnellement dficients, leurs
jonctions serres tant lses (hyperpermabilit muqueuse).
- La lsion caractristique est latrophie villositaire, constante l'angle de
Treitz puis diminuant progressivement vers l'ilon. Latteinte duodnale est
constante mais pas toujours diffuse.
- La diarrhe est de mcanisme complexe :
- rduction de la capacit d'absorption ;
- entropathie exsudative ;
- diarrhe osmotique ;
- scrtoire et exsudative.
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques sont en rapport avec l'tendue de l'atrophie
villositaire, l'existence ventuelle de manifestations associes, et la survenue
possible de complications parfois rvlatrices.
La maladie peut tre dcouverte l'ge adulte (jusqu' 70 ans) d'autant qu'un retard
diagnostique est habituel.
Manifestations digestives :
- diarrhe (90 %) avec statorrhe, souvent ancienne et parfois mconnue. Elle
peut manquer et tre remplace par une constipation ;
- mtorisme abdominal (60 %), avec flatulences dues au mtabolisme bactrien
des glucides non absorbs ;
- douleur abdominale (60 %) parfois symptomatique d'une complication

(subocclusion).
Manifestations carentielles :
- asthnie physique (85 %) d'origine multifactorielle ;
- amaigrissement (75 %) longtemps compens par une hyperphagie avant que
n'apparaissent l'anorexie et la dnutrition puis les dmes et le syndrome anmique
;
- crises de ttanie (40 %) par hypocalcmie ou hypomagnsmie ;
- douleurs osseuses (35 %) par ostoporomalacie ;
- ecchymoses (18 %), accidents hmorragiques rares ;
- pigmentation (22 %), scheresse cutane, hyperkratose, chilose, glossite (10
%) ;
- troubles neurologiques : fatigue musculaire, ataxie, troubles sensitifs,
neuropathie priphrique ;
- troubles psychiques : irritabilit, insomnie, troubles du sommeil et de l'attention ;
- amnorrhe, strilit.
Maladies et manifestations associes :
- dermatite herptiforme (associe un dficit en IgA) ;
- aphtose rcidivante ;
- oligo-arthropathie inflammatoire ;
- neuropathie centrale ou priphrique ;
- pneumopathie interstitielle (alvolite fibrosante chronique) ;
- gastrite ou colite lymphocytaire (50 %) ;
- maladies auto-immunes : diabte de type I, thyrodite, syndrome de GougerotSjgren, polyarthrite rhumatode, cirrhose biliaire primitive ou hpatite autoimmune.
Complications :
- noplasies (14 % des cas) :
- lymphome T de l'intestin grle (50 % des complications noplasiques) touchant
prfrentiellement le jjunum et compliquant habituellement une maladie cliaque
volue, parfois en rmission histologique ;
- pithlioma de l'oropharynx et de l'sophage ;
- adnocarcinome de l'intestin grle, parfois plus distal que la zone d'atrophie
villositaire ;
- ulcrations de l'intestin grle souvent distales et survenant parfois malgr un
rgime sans gluten efficace. Suspect devant des douleurs abdominales et une
altration rapide de l'tat gnral, le diagnostic peut tre voqu par le transit de
l'intestin grle et l'entroscopie mais demande toujours une certitude histologique
parfois seulement fournie par la rsection chirurgicale ;
- cavitation ganglionnaire msentrique due une rarfaction du tissu
ganglionnaire. Complication rare, associe un hyposplnisme (voir infra) et se

manifestant par une augmentation du volume ganglionnaire. Le pronostic est

mauvais par rsistance au rgime sans gluten.
Donnes paracliniques
Anomalies biologiques :
- carentielles :
- anmie microcytaire ou macrocytaire, parfois dimorphe ;
- hypocalcmie et surtout hypocalciurie, lvation des phosphatases alcalines
d'origine osseuse ;
- hypofolatmie, hypoferritinmie ;
- hypocholestrolmie ;
- hyposplnisme (75 %) rvl par l'examen du frottis sanguin : corps de HowellJolly, cellules cibles associes une thrombocytose ;
- dficit possible en immunoglobulines (IgA ou dficit global) ;
- perturbation des tests hpatiques par statose d'origine nutritionnelle.
Explorations fonctionnelles intestinales :
- statorrhe suprieure 6 g/24 h (70 %) ;
- test au D-xylose perturb (95 %) ;
- test de Schilling anormal en cas d'atteinte diffuse ;
- augmentation de la clairance de l'alpha-1-AT (84 %) ;
- test respiratoire au glucose perturb en cas de colonisation bactrienne chronique
de l'intestin grle ;
- anomalie de la permabilit intestinale prdominant sur les grosses molcules.
Le test au lactulose et au mannitol montre une augmentation du rapport urinaire
entre lactulose et mannitol, de bonne valeur diagnostique en l'absence d'ulcrations
intestinales.
Anticorps antigliadine (IgG et IgA), et anti-endomysium (IgA) surtout utiles
pour carter le diagnostic de maladie cliaque en cas de ngativit, car trs
sensibles.
Transit de l'intestin grle :
- hypotonie et dilatation des anses jjunales, imbriques en puzzle ;
- plis rarfis, fins, parallles, et devenus transversaux ;
- augmentation modre du temps de transit oro-ccal (6 7 heures) ;
- stnose ou ulcration voquant une complication ;
- le transit de l'intestin grle est normal dans 10 % des cas.
Endoscopie digestive haute jusqu'au deuxime ou au troisime duodnum avec
coloration vitale au bleu de mthylne :
- elle peut montrer une rarfaction du plissement avant insufflation avec aspect
troit et crnel des valvules conniventes ;
- l'aspect en mosaque, parsem de petits nodules de 2 4 mm est vocateur.

Biopsies duodnales (multiples, distales et orientes) :

- atrophie villositaire totale ou subtotale ;
- entrocytes dforms, cubodes, au cytoplasme basophile ;
- augmentation du nombre des lymphocytes intra-pithliaux ;
- infiltrat lymphoplasmocytaire de la lamina propria avec prsence d'osinophiles ;
- allongement des cryptes avec augmentation du nombre des mitoses.
Traitement
Rgime sans gluten strict et dfinitif
Rgime sans gluten strict et dfinitif chez l'adulte en raison du risque de rechute
avec rsistance secondaire mais galement pour diminuer le risque de noplasie.
- Le gluten est prsent dans tous les aliments comportant de la farine de seigle,
d'avoine, de bl ou d'orge ( SABO ) ainsi que dans de nombreux autres produits
alimentaires (charcuterie, chocolat...) et dans certains comprims.
- Le rgime est dbut l'hpital, une liste exhaustive des aliments autoriss et
interdits est fournie au malade ainsi que l'adresse de l'Association franaise des
malades cliaques.
- Tout cart, mme minime, expose au risque de rechute rapide.
- On lui associe en dbut de traitement une viction du lactose et la correction des
principales carences (fer, folates, calcium, magnsium, vitamines liposolubles).
Son efficacit doit tre soigneusement value car elle reprsente un des trois
critres diagnostiques de la maladie. On observe la disparition :
- des signes cliniques en quelques semaines (rapide pour la diarrhe) ;
- des signes biologiques en quelques mois ;
- des anomalies histologiques, qui se rparent de l'aval vers l'amont en 6 12
mois, mais de faon parfois inconstante et rarement complte.
Echec du rgime sans gluten
Un chec du rgime sans gluten est constat dans 5 10 % des cas :
- il doit faire rechercher :
- une mauvaise observance ;
- des erreurs, invitables au dbut ;
- une intolrance d'autres protines (soja) ;
- une carence en zinc ;
- une erreur diagnostique ;
- confirm, il fait proposer :
- une corticothrapie prolonge qui peut restituer la sensibilit au rgime sans
gluten ;
- parfois une nutrition parentrale totale ;

- mais le pronostic reste mauvais.

SPRUE TROPICALE
La sprue tropicale est un trouble chronique acquis en zone tropicale et
caractris par des anomalies architecturales et fonctionnelles de lintestin
grle, saggravant avec le temps et conduisant un syndrome carentiel. Elle peut
tre amliore ou gurie par un traitement associant acide folique et antibiotiques.
(J.-C. Rambaud)
Etiopathognie
La sprue tropicale est due la colonisation chronique de l'intestin grle par un
ou plusieurs agents pathognes acquis au cours d'un sjour dans une rgion
tropicale.
- Cette colonisation induit des modifications de l'intestin grle responsables d'une
malabsorption de l'acide folique, qui aggrave les lsions intestinales.
- Celles-ci dbutent au duodnum et s'tendent progressivement vers l'ilon. La
malabsorption, due un dficit fonctionnel de la bordure en brosse est aggrave par
une entropathie exsudative.
La sprue tropicale doit tre distingue de la malabsorption tropicale infraclinique
qui associe une malabsorption d'au moins deux nutriments une atrophie
villositaire d'volution rgressive aprs le retour dans une rgion tempre.
Manifestations cliniques
Premire phase : dbut brutal par une diarrhe aigu parfois fbrile, souvent
pidmique.
Deuxime phase : diarrhe chronique associe une douleur abdominale, des
borborygmes et des flatulences.
Troisime phase : installation et aggravation progressive du syndrome de
malabsorption avec amaigrissement, dmes, signes cutano-muqueux (glossite),
anmie, neuropathie priphrique, troubles psychiques.
Examens paracliniques
Examens biologiques :
- anmie macrocytaire par carence en acide folique, puis en vitamine B12 ;
- baisse de la cholestrolmie, albuminmie, carotnmie, vitaminmie A ;
- la calcmie corrige et le temps de Quick sont longtemps normaux.
Explorations fonctionnelles :
- statorrhe (50 90 % des cas) ;
- test au D-xylose et test de Schilling perturbs.
Transit de l'intestin grle : paississement et transversalisation des plis, dilatation

des anses grles.

Endoscopie : paississement et rarfaction des valvules conniventes.
Histologie :
- atrophie villositaire partielle (rarement totale) ;
- allongement des cryptes ;
- anomalies entrocytaires absentes ou mineures ;
- accumulation de gouttelettes lipidiques au sein d'un matriel collagne dense
sous la membrane basale pithliale.
Traitement
- Rhydratation et renutrition si ncessaire.
- Acide folique (5 mg/j) et antibiotiques (oxyttracycline, 1 g/j ou vibramycine,
200 mg/j) pendant 3 6 mois en fonction de l'anciennet des symptmes, du statut
nutritionnel et de la persistance du risque (autochtone). La supplmentation en
vitamine B12 est indique en cas de carence dmontre.
- Rsultats :
- amlioration rapide des signes cliniques et des anomalies biologiques ;
- rparation plus lente des fonctions d'absorption et des lsions histologiques ;
- la rponse complte, inconstante, peut demander 3 8 mois, voire plus.
DEFICITS PRIMITIFS EN IMMUNOGLOBULINES
Deux types de dficits primitifs en immunoglobulines (DPIG) peuvent tre
responsables d'une diarrhe chronique avec malabsorption :
- le dficit slectif en IgA (prvalence : 1/500), avec ou sans atrophie villositaire
totale ;
- l'hypogammaglobulinmie commune variable (prvalence : 1/10 000), avec ou
sans atrophie villositaire totale.
Le mcanisme de la diarrhe au cours des dficits primitifs en immunoglobulines
est complexe :
- lambliase ;
- colonisation bactrienne chronique du grle ;
- atrophie villositaire ;
- entropathie exsudative ;
- dficit en disaccharidases (lactase).
Dficit en IgA
Le dficit slectif en IgA est dfini par un taux d'IgA infrieur 0,5 mg/l. Il
s'accompagne de manifestations digestives dans 10 15 % des cas :
- dficit en IgA avec atrophie villositaire totale :
- tableau typique de maladie cliaque ;

- colonisation bactrienne chronique du grle et lambliase inhabituelles ;

- atrophie villositaire totale et diminution des plasmocytes IgA
(immunofluorescence), parfois associe une augmentation des plasmocytes IgM
;
- rgime sans gluten efficace ;
- dficit en IgA sans atrophie villositaire totale :
- diarrhe et syndrome carentiel ;
- colonisation bactrienne chronique du grle et lambliase frquentes ;
- transit de l'intestin grle : aspect nodulaire diffus (hyperplasie folliculaire
lymphode) ;
- histologie : villosits normales ou atrophie partielle, sans anomalie entrocytaire
ni cryptique, nodules lymphodes dans le chorion ;
- traitement : antibiothrapie (colonisation bactrienne chronique du grle) et
mtronidazole (lambliase) ;
- les dficits en IgA sont associs :
- des infections rcidivantes (ORL, broncho-pulmonaires) ;
- des maladies auto-immunes : polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux aigu
dissmin, thyrodite, maladie de Biermer, hpatites auto-immunes, vascularite...
Hypogammaglobulinmie commune variable
L'hypogammaglobulinmie commune variable (gammaglobulines infrieures 6
g/l et IgG infrieures 3 g/l) s'accompagne de manifestations digestives dans 30
60 % des cas :
- hypogammaglobulinmie commune variable avec atrophie villositaire
totale :
- malabsorption svre ;
- colonisation bactrienne chronique du grle et lambliase frquentes ;
- atrophie villositaire totale, rares nodules lymphodes dans la lamina propria,
rarfaction des plasmocytes ;
- rgime sans gluten inefficace, pronostic svre ;
- hypogammaglobulinmie commune variable sans atrophie villositaire
totale :
- diarrhe chronique avec malabsorption possible ;
- infections broncho-pulmonaires rcidivantes svres ;
- anomalies communes aux deux types :
- gastrite chronique atrophique (30 50 %) ;
- hyperplasie folliculaire lymphode de l'intestin grle, parfois de l'estomac et du
clon ;
- dficit en lactase ;
- infections entriques : Campylobacter, Salmonella, Shigella... ;

- colite ulcre ;
- infections broncho-pulmonaires et ORL svres et rcidivantes ;
- risque accru de lithiase biliaire ;
- insuffisance pancratique exocrine, amylose, maladies auto-immunes ;
- traitement : administration parentrale rgulire de gammaglobulines.
AUTRES CAUSES D'ATROPHIE VILLOSITAIRE
(Voir tableau 3.)

[J15]Infiltration de la lamina propria

MALADIE DE WHIPPLE
Le syndrome de Whipple est une maladie infectieuse et systmique caractrise
par linfiltration de certains organes par des macrophages PAS positif et par des
bacilles Gram positif (Tropheryma whippelii), touchant l'intestin grle de
faon presque constante.
Manifestations cliniques
La maladie de Whipple prdomine chez l'homme (90 %) autour de la cinquantaine.
Son expression clinique est variable en fonction des organes atteints et du stade
volutif de la maladie.
Signes gnraux
Signes gnraux (quasiment constants) : asthnie, amaigrissement, fivre modre
et intermittente, sensible aux antibiotiques.
Manifestations digestives
Manifestations digestives (absentes dans 20 % des cas, souvent retardes) :
- diarrhe avec statorrhe par malabsorption et entropathie exsudative ;
- douleur abdominale, hmorragie digestive le plus souvent occulte, rarement
ascite (chyleuse).
Manifestations articulaires
Manifestations articulaires frquentes (60 70 %) et prcoces (5 10 ans avant la
diarrhe) :
- arthralgies fugaces (27 %) ;
- oligo-arthrite aigu ou subaigu, migratrice, touchant les grosses articulations
des membres infrieurs, sans dformation ni ankylose avec anomalies
radiologiques discrtes (dminralisation, pincement de l'interligne) ;

- rhumatisme axial (19 %) associ l'atteinte priphrique, touchant les sacroiliaques de faon unilatrale ou bilatrale, et plus rarement le rachis. Antigne HLA
B27 prsent dans 30 40 % des cas.
Adnopathies
Adnopathies trs frquentes : priphriques (50 %) fermes et indolores, parfois
profondes et volumineuses.
Autres manifestations
- Manifestations cutanes (65 %) : hyperpigmentation, rythme noueux, lsions
psoriasiformes ou sarcodosiques.
- Atteintes pleuro-pulmonaires : panchements pleuraux discrets (72 %), toux
sche, atteinte pseudo-sarcodosique parfois.
- Manifestations cardio-vasculaires, frquemment retrouves en histologie,
d'expression clinique rare et souvent retarde (parfois aprs traitement) :
pricardite, endocardite lente, artrite.
- Atteintes neurologiques (10 %) souvent retardes, de diagnostic difficile quand
elles sont rvlatrices :
- manifestations multiples : confusion, convulsions, myoclonies, cphales,
dmence, dficit sensitif, ophtalmoplgie, nystagmus, atteinte hypothalamique
(insomnie, hyperphagie, polydypsie) ;
- TDM : hypodensits de la substance blanche, atrophie corticale, dilatation
ventriculaire ;
- liquide cphalo-rachidien : hyperprotinorachie, pliocytose, cellules PAS
positif parfois ;
- biopsie crbrale quelquefois ncessaire ;
- Manifestations oculaires : uvite, choriortinite, opacits du vitr.
Examens paracliniques
Examens biologiques :
- hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, hyperosinophilie importante
parfois, thrombocytose ou thrombopnie ;
- statorrhe (93 %) ;
- augmentation de la clairance de l'alpha-1-AT ;
- anmie par carence en fer et/ou en acide folique ;
- baisse des lipides, du TQ, de la carotnmie et de la calcmie ;
- lymphopnie par entropathie exsudative.
Imagerie :
- transit de l'intestin grle : paississement parfois nodulaire des valvules
conniventes, transversalisation des plis duodnaux ou jjunaux. Il n'y a pas de

dilatation des anses grles ni d'largissement des espaces interplis et interanses ;

- chographie, tomodensitomtrie : adnopathies para-aortiques et
rtropritonales ;
- endoscopie duodno-jjunale : paississement et aspect blanchtre des valvules,
ulcrations, aspect de pseudo-RCH ; aspect parfois normal.
Biopsies duodnales :
- ralises systmatiquement mme sur une muqueuse d'aspect normal, elles
permettent un diagnostic formel car l'atteinte de l'intestin grle proximal est
prcoce et quasi constante ;
- infiltration de la lamina propria par des macrophages contenant des inclusions
colores par le PAS (corpuscule de Sieracki) et par la coloration de Gram (mais pas
par celle de Ziehl, contrairement l'infection Mycobacterium). En microscopie
lectronique ces corpuscules correspondent des bacilles altrs ;
- anomalies associes : villosits paissies, raccourcies et tortueuses ; dilatation
des ganglions lymphatiques muqueux et sous-muqueux ; entrocytes peu modifis.
Autres biopsies :
- l'infiltrat macrophagique PAS positif peut tre observ dans d'autres organes
(clon, ganglions), mais sans spcificit ;
- la constatation de la prsence de granulomes sarcodiens dans diffrents organes,
comme le foie, pose souvent un problme de diagnostic avec la sarcodose.
Biologie molculaire : la recherche par PCR de Tropheryma whippelii dans les
leucocytes du sang priphrique ou dans les organes atteints facilitera le diagnostic
des formes extra-digestives de la maladie de Whipple.
Traitement
- Mesures symptomatiques non spcifiques.
- Antibiothrapie :
- pendant deux semaines : procane-pnicilline G parentrale (1,2 MU/j) associe
de la streptomycine 1 g/j ;
- puis pendant 1 an trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim* Forte, 2 cp/j) ;
- chloramphnicol en cas d'intolrance au Bactrim*.
Evolution
- L'volution est fatale en l'absence de traitement.
- Sous traitement : l'tat gnral s'amliore rapidement, la fivre et la diarrhe
disparaissent en 10 15 jours, l'infiltrat macrophagique peut persister pendant
plusieurs annes mais les bacilles ne sont plus dtects dans les lsions.
- Aprs traitement : risque de rechute (10-20 %), notamment neurologique ou
cardiaque mettant en jeu le pronostic vital.

INFECTION A MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELLULAIRE

SIDA
Au cours du SIDA o sa frquence est value 20 % des cas, linfection peut
tre dissmine, intressant le tube digestif (grle, clon), les ganglions
lymphatiques, le foie, la rate, le cur, les reins, les poumons, la moelle osseuse.
Elle traduit une immunodpression avance.
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques associent une fivre, une diarrhe chronique avec
malabsorption ralisant un tableau proche de la maladie de Whipple (sans
manifestations articulaires).
Diagnostic
- Biopsie duodnale :
- infiltration de la lamina propria par des macrophages PAS positif et des corps
bactriens (test de Ziehl positif) ;
- absence de lymphangiectasies.
- Bactriologie :
- hmocultures ;
- cultures de biopsies intestinales ou de moelle osseuse ( garder 6 semaines) ;
- Biologie molculaire permettant un diagnostic rapide.
Traitement
Le traitement est difficile et d'efficacit inconstante.
SYNDROMES IMMUNOPROLIFERATIFS
Maladie des chanes alpha
La maladie des chanes alpha (MC alpha) est un syndrome immunoprolifratif du
systme IgA exocrine caractris par une prolifration monoclonale des cellules
lymphodes B synthtisant une immunoglobuline constitue de chanes lourdes
alpha incompltes et dpourvues de chanes lgres.
Elle intresse de faon quasi constante l'intestin grle, qu'elle peut dborder.
Donnes gnrales :
- la maladie des chanes alpha touche les sujets jeunes (15 30 ans) des deux
sexes, le plus souvent originaires du bassin mditerranen, de niveau socioconomique bas ;
- elle serait due un ou plusieurs agents infectieux (non identifis) qui induisent et
perptuent la stimulation d'un clone cellulaire anormal scrtant la protine de la

maladie des chanes alpha. Elle pourrait tre favorise par un dficit immunitaire
sous-jacent ;
- l'atteinte intestinale, constante et diffuse (mais pouvant respecter l'ilon
terminal), volue en trois stades histologiques de malignit croissante. L'atteinte
des ganglions msentriques est trs frquente, tandis que des localisations extradigestives (ganglions, foie, rate, anneau de Waldeyer, moelle osseuse) sont
possibles un stade avanc. Diffrents stades de malignit peuvent coexister dans
des sites diffrents.
Manifestations cliniques :
- syndrome de malabsorption (avec entropathie exsudative) de dbut brutal ou
progressif et d'volution continue ou intermittente, associant :
- une diarrhe, avec douleur abdominale et parfois vomissements ;
- un amaigrissement constant avec parfois une fivre modre ;
- des signes carentiels : dmes, crises de ttanie, hippocratisme digital (40 %) ;
- syndrome tumoral abdominal, parfois prcoce et rvl par :
- une complication aigu : invagination intestinale, perforation, ncrose tumorale ;
- une masse abdominale, un tableau de stnose chronique de l'intestin grle
(syndrome de Knig) ;
- une hpatomgalie, une splnomgalie, des adnopathies parfois.
Donnes paracliniques :
- biologie :
- statorrhe quasi constante ;
- test au D-xylose toujours anormal ;
- test de Schilling anormal dans 50 % des cas ;
- clairance de l'alpha-1-AT toujours augmente ;
- lambliase associe dans un tiers des cas ;
- transit de l'intestin grle : paississement des plis, aspect polypode, stnose,
ulcration, fistule, compression extrinsque ;
- endoscopie duodno-jjunale : aspect infiltr de la muqueuse, nodules ;
- biopsies duodnales et jjunales avec tude immunochimique (sensibilit, 92 % ;
spcificit, 100 %) :
- stade A : prolifration dense de plasmocytes matures dans la lamina propria ne
franchissant pas la muscularis mucosae, villosits raccourcies et paissies, cryptes
rares et atrophiques envahies par des cellules centrocytiques like et des follicules
lymphodes ;
- stade B : plasmocytes dystrophiques franchissant par endroit la muscularis
mucosae, prsence de quelques grandes cellules (immunoblastes, centroblastes) ;
- stade C : lymphome immunoblastique avec diffrenciation plasmocytaire ;
- immunologie : la protine de la maladie des chanes alpha peut tre dtecte
dans le srum, les urines, le liquide jjunal par immunolectrophorse combine

une immunoslection. Les rares formes non scrtantes sont reconnues par l'tude
des biopsies en immunomarquage.
Traitement :
- bilan prthrapeutique prcisant le degr de malignit des diffrents sites
atteints :
- endoscopies avec biopsies de l'estomac, du duodnum, du jjunum, de l'ilon, du
clon et du rectum ;
- transit de l'intestin grle ;
- radiographie thoracique ;
- tomodensitomtrie abdominale ;
- tomodensitomtrie du cavum ;
- mylogramme et biopsie osto-mdullaire ;
- laparotomie en l'absence d'atteinte priphrique vidente ;
- moyens thrapeutiques :
- antibiothrapie prolonge : ttracycline (2 g/j) associe pendant 1 mois au
mtronidazole, pour les stades A et B ;
- rsection chirurgicale d'une tumeur localise ;
- polychimiothrapie (avec anthracycline) indique aux stades B et C, ainsi qu'au
stade A non amlior au 6e mois ou non mis en rmission complte au 12e mois.
L'volution peut tre fatale tous les stades de la maladie par cachexie carentielle
ou volution terminale.
- Le traitement permet d'obtenir une rmission complte (50 % des cas) dfinie
par une rgression des signes cliniques et biologiques, une disparition des
anomalies morphologiques, une disparition de la protine de la maladie des chanes
alpha et des plasmocytes ; des rechutes sont possibles.
- Un bilan complet (hormis la laparotomie) doit tre refait en fin de traitement,
puis tous les ans pendant 5 ans.
Autres syndromes immunoprolifratifs
Les autres syndromes immunoprolifratifs parfois associs une diarrhe par
malabsorption sont les suivants.
Maladie immunoprolifrative de l'intestin grle
La maladie immunoprolifrative de l'intestin grle (IPSID) regroupe des entits
anatomocliniques proches de la maladie des chanes alpha dont elle peut diffrer
par la nature des immunoglobulines synthtises.
Lymphome mditerranen
Lymphome mditerranen regroupant diffrentes entits :
- maladie immunoprolifrative de l'intestin grle ;

- lymphome de type occidental mais d'expression clinique proche de la maladie

immunoprolifrative de l'intestin grle ;
- lymphome extensif intressant la totalit ou la moiti suprieure de l'intestin
grle.
GASTRO-ENTERITE A EOSINOPHILES
La gastro-entrite osinophiles est une affection rare, caractrise par un infiltrat
du tube digestif par des polynuclaires osinophiles prdominant chez l'homme
et touchant prfrentiellement lestomac et lintestin grle.
- En fonction de la profondeur de l'atteinte paritale digestive (muqueuse,
musculeuse, sreuse), on distingue trois formes d'expression clinique diffrente.
- Il existe des formes de passage entre la gastro-entrite osinophiles et le
syndrome hyperosinophilique idiopathique (syndrome de Chusid).
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques sont variables en fonction du degr d'infiltration
paritale :
- atteinte muqueuse : diarrhe par malabsorption et entropathie exsudative,
associe des vomissements et des douleurs abdominales ;
- atteinte musculaire : syndrome occlusif ;
- atteinte sreuse : ascite riche en osinophiles.
Diagnostic
- Terrain atopique (50 % des cas).
- Hyperosinophilie (75 %).
- Infiltration paritale par des polynuclaires osinophiles, parfois seulement
dtecte l'examen d'une pice de rsection chirurgicale.
Traitement
- Corticothrapie (cures rptes souvent ncessaires).
- Cromoglycate disodique (Nalcron*), parfois efficace.
MALADIES SYSTEMIQUES
Amylose
L'amylose provoque des lsions digestives anatomiquement frquentes (> 50 %)
mais souvent latentes.
Manifestations cliniques de l'atteinte de l'intestin grle
- Diarrhe chronique de mcanisme variable : motrice par neuropathie vgtative,

statorrhe par infiltration paritale ou colonisation bactrienne chronique du grle.

- Subocclusions rptes.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur l'histologie (coloration au rouge Congo) :
- les biopsies de l'intestin grle ne sont pas toujours contributives ;
- la biopsie de muqueuse rectale (profonde) est souvent positive.
Sclrodermie systmique
Dans la sclrodermie systmique, l'atteinte du tube digestif est frquente (50 % des
cas), et souvent diffuse.
Manifestations cliniques de l'atteinte intestinale
- Syndrome d'obstruction intestinale chronique.
- Diarrhe chronique avec statorrhe, de mcanisme complexe : colonisation
bactrienne chronique du grle, insuffisance pancratique exocrine, ischmie,
entropathie exsudative...
Transit de l'intestin grle
Transit de l'intestin grle : dilatation des anses grles prdominant sur le jjunum,
aspect pseudo-diverticulaire, stase baryte.
Diagnostic
- Signes cutans.
- Atteinte sophagienne : endoscopie, pH-mtrie, manomtrie.
- Anticorps antinuclaires : anticentromre, antinuclole, anti-SCL 70.

[J15]Colonisation bactrienne chronique de l'intestin

grle
Dfinition
La colonisation bactrienne chronique du grle est un syndrome de malabsorption
d limplantation dans le grle proximal d'une flore bactrienne dont la
concentration est suprieure 10E5 bactries par ml de liquide intestinal (ou
suprieure 10E2 bactries anarobies par ml).
Gnralits
La colonisation bactrienne chronique de l'intestin grle (colonisation bactrienne
chronique du grle) reconnat deux mcanismes principaux :

- une pullulation par dfaut des deux principaux facteurs protecteurs que sont
l'acidit gastrique et la motilit intestinale ;
- une contamination bactrienne partir du clon par reflux colo-grlique, ou
des voies biliaires si elles sont infectes.
La colonisation bactrienne chronique du grle aggrave le plus souvent une
condition pathologique prexistante dont la symptomatologie est souvent au
premier plan. Elle peut induire ou aggraver une malabsorption par diffrents
mcanismes :
- catabolisme bactrien de certains nutriments : graisses, glucides, acides amins,
vitamine B12 ;
- dconjugaison et dshydroxylation des sels biliaires empchant la formation des
micelles et donc l'absorption des triglycrides, du cholestrol, des vitamines
liposolubles ;
- anomalies structurales ou fonctionnelles de l'intestin grle avec diminution de
l'activit enzymatique entrocytaire ;
- entropathie exsudative ;
- stimulation de la scrtion d'eau et d'lectrolytes par les produits du mtabolisme
bactrien ;
- production d'acides organiques chane courte qui augmente l'osmolarit et
diminue le pH intraluminal ;
- diminution de la motilit intestinale.
Diagnostic
Le diagnostic de colonisation bactrienne chronique du grle repose sur quatre
critres.
Existence d'un facteur favorisant
Lexistence d'un facteur favorisant, connu ou rechercher, type de stase
intestinale ou de reflux colo-grlique. L'anamnse et le transit de l'intestin grle
permettent de reconnatre la majorit des causes de colonisation bactrienne
chronique du grle (voir tableau 4).
Existence d'un syndrome de malabsorption
- Un syndrome de malabsorption est voqu devant une diarrhe avec statorrhe,
un amaigrissement, des signes de carence en vitamines liposolubles et en vitamine
B12 (anmie mgaloblastique, troubles neurologiques tardifs). Il s'agit parfois d'une
diarrhe hydrique avec ballonnement abdominal douloureux.
- Il est confirm par la perturbation des tests dynamiques :
- le test au D-xylose et le test de Schilling (avec facteur intrinsque) sont toujours
perturbs ;

- la clairance de l'alpha-1-AT est augmente.

Confirmation de la colonisation bactrienne
La confirmation de la colonisation bactrienne chronique du grle repose sur deux
types d'examens :
- ltude qualitative et quantitative de la flore bactrienne de l'intestin grle
proximal qui permet en outre la ralisation d'un antibiogramme. Mais cette tude
est coteuse et difficile, sa ralisation est rserve certaines situations
particulires, souvent en seconde intention ;
- les tests respiratoires, de ralisation plus facile :
- le plus simple est le test respiratoire au glucose : mesure de l'hydrogne dans
l'air expir aprs ingestion de 50 g de glucose dans 250 ml d'eau, coupl un index
baryt afin de s'affranchir d'une acclration du transit responsable de faux positifs
;
- le test au D-xylose marqu au carbone 13 (13 D-xylose) est probablement le
plus fiable mais de ralisation plus difficile.
Amlioration aprs antibiothrapie
Lamlioration du syndrome de malabsorption clinique et biologique aprs
antibiothrapie reprsente le dernier critre diagnostique. Cependant, si la
persistance des anomalies peut tre en rapport avec un chec du traitement de la
colonisation bactrienne chronique du grle, elle peut aussi tre en rapport avec son
tiologie. Le recours l'tude bactriologique est alors indiqu.
Traitement
- Traitement tiologique si possible :
- traitement chirurgical ;
- traitement d'une hypomotilit par octrotide (50 g/j) en cas de sclrodermie
notamment.
- Traitement symptomatique des carences.
- Traitement antibiotique de la colonisation bactrienne chronique du grle :
en l'absence d'antibiogramme on propose en premire intention :
- amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin*) la dose de 1,5 g/j pendant 7
10 jours ;
- norfloxacine (Noroxine*), 800 mg/j, seulement active sur la flore arobie mais
qui pourrait suffire ;
- d'autres antibiotiques, seuls ou en association, sont galement efficaces :
cphalosporines, mtronidazole.
- Evaluation de l'efficacit du traitement sur les signes cliniques et biologiques
ainsi que sur les tests fonctionnels :

- amlioration parfois durable (mois ou annes) ;

- rechute prcoce possible ncessitant le recours des cures itratives
d'antibiotiques (une semaine toutes les 6 semaines).

[J15]Entropathie exsudative
Dfinition
Le syndrome de gastro-entropathie exsudative est dfini par lexagration des
pertes digestives de protines plasmatiques.
Ce syndrome est associ de nombreuses affections digestives qu'il rvle trs
rarement.
Dans certains cas cependant, l'entropathie exsudative est au premier plan et pose
le problme de son tiologie.
Mcanisme
Le syndrome de fuite protique reconnat deux mcanismes principaux.
Rupture du revtement pithlial
Pertes d'origine sanguine :
- avec lsions macroscopiques : rythme, dme, ulcrations, tumeur ;
- sans lsions macroscopiques, par augmentation de la desquamation cellulaire ou
anomalie des jonctions intercellulaires.
Hyperpression lymphatique
Pertes d'origine lymphatique :
- primitive (maladie de Waldman) ;
- secondaire, un obstacle lymphatique ou une hyperpression veineuse.
Seul le cadre de l'entropathie exsudative par hyperpression lymphatique sera
voqu ici car il peut poser un problme diagnostique spcifique.
L'entropathie exsudative par rupture du revtement pithlial est un phnomne
associ la plupart des affections digestives.
Diagnostic
Circonstances de dcouverte :
- manifestations cliniques :
- dmes ;
- diarrhe chronique ;
- crises de ttanie ;
- latence clinique frquente ;

- signes biologiques :
- hypoprotidmie avec hypoalbuminmie et hypogammaglobulinmie ;
- statorrhe ;
- hypotriglycridmie, hypocholestrolmie, hypocalcmie (en rapport avec
l'hypoalbuminmie) ;
- lymphopnie infrieure 800 lments par mm3.
Confirmation :
- exploration fonctionnelle :
- la mesure de la clairance fcale de l'alpha-1-AT (normale infrieure 15 ml/24
h), fiable et de ralisation simple, est le premier examen demander. Elle ncessite
le recueil des selles de 3 jours et un prlvement sanguin le dernier jour pour un
dosage plasmatique de l'alpha-1-AT ;
- la clairance fcale de l'albumine marque au chrome51, test de rfrence, est
de ralisation plus difficile et rarement ncessaire ;
- lendoscopie duodnale avec biopsies est intressante car elle montre :
- parfois des anomalies macroscopiques de la muqueuse (paississement des
valvules) ;
- surtout des anomalies histologiques : lymphangiectasies dont la topographie
villositaire ou sous-muqueuse permet d'orienter vers une hyperpression primitive
ou secondaire.
Etiologies
Entropathie exsudative par hyperpression veineuse
- Les principales causes d'entropathie exsudative par hyperpression veineuse sont
:
- la pricardite chronique constrictive ;
- l'insuffisance cardiaque droite ;
- la thrombose veineuse cave suprieure.
- Elles sont voques par l'examen clinique, la radiographie thoracique,
l'lectrocardiographie et l'chocardiographie. Le cathtrisme cardiaque peut tre
indiqu.
Entropathie exsudative par obstacle anatomique lymphatique
- Les principales causes d'entropathie exsudative par obstacle anatomique
lymphatique sont rapportes dans le tableau 5.
- Les examens utiles sont l'chographie et la tomodensitomtrie abdominale,
l'choendoscopie du pancras et de la rgion cliaque, parfois la lymphographie
pdieuse. La laparotomie exploratrice peut tre indique.

Lymphangiectasies intestinales primitives

Les lymphangiectasies intestinales primitives sont des affections rares, domines
par la maladie de Waldman, caractrise par des malformations lymphatiques
diffuses :
- manifestations cliniques :
- dbut dans l'enfance et avant 30 ans dans 90 % des cas ;
- syndrome dmateux similaire celui d'un syndrome nphrotique avec parfois
anasarque ou encore lymphdme asymtrique d'un membre d'volution
intermittente ;
- panchement chyleux (pritoine, plvre, pricarde) dans 50 % des cas ;
- diarrhe parfois svre avec statorrhe, douleur abdominale et vomissements ;
- ttanie hypocalcmique ;
- retard de croissance chez l'enfant ;
- anomalies biologiques :
- tableau typique d'entropathie exsudative par obstacle lymphatique (voir supra) ;
- normalit du test au D-xylose ;
- anergie tuberculinique ;
- imagerie :
- transit de l'intestin grle : anormal dans 75 % des cas, il montre un
paississement des plis (suprieur 2 mm) et de nombreux petits nodules
correspondant la dilatation lymphatique ;
- lymphographie pdieuse : anomalies diffuses et bilatrales, reflux du produit de
contraste dans les ganglions msentriques ;
- endoscopie duodnale :
- muqueuse dmateuse, blanchtre, multinodulaire, mieux visible aprs un repas
riche en graisses (intrt pour orienter les biopsies) ;
- les anomalies sont parfois trs localises sur le grle (entroscopie) ;
- biopsies duodnales ou jjunales :
- dilatation des lymphatiques ;
- tendue de la sous-muqueuse l'apex villositaire, ralisant des cavits bordes
d'un endothlium plus ou moins dystrophique, vide ou contenant des lipophages
spumeux PAS ngatif ;
- dme muqueux ;
- absence d'atrophie villositaire et d'infiltrat inflammatoire ;
- parfois ncessaire, la laparotomie exploratrice montre un paississement de
l'intestin grle, recouvert d'un rseau mailles blanchtres et nacres, une
augmentation du volume des ganglions, une possible fibrose rtrcissant la lumire
intestinale ;
- volution prolonge, parfois intermittente, domine par le risque de
complications infectieuses (tuberculose) et parfois malignes (cancers pithliaux et

lymphomes) ;
- traitement :
- absence de traitement spcifique ;
- rsection chirurgicale en cas de forme localise ;
- formes diffuses :
compensation des carences ;
suppression des graisses chane longue (moins de 5 g/j), remplaces par des
triglycrides chane moyenne directement absorbs par voie portale ;
rgime sans sel avec ou sans diurtiques au dbut ;
perfusion de gammaglobulines en cas d'infection svre ;
perfusion d'albumine en cas d'intervention chirurgicale.

[J15]Maladies inflammatoires
Maladie de Crohn
(Voir Diarrhes chroniques de cause colique .)
Jjuno-ilites ulcres non granulomateuses
Les jjuno-ilites ulcres non granulomateuses sont des maladies rares et de cause
inconnue, caractrises par la prsence d'ulcrations chroniques non spcifiques.
Manifestations cliniques
- Diarrhe chronique avec malabsorption.
- Entropathie exsudative.
- Douleur abdominale.
- Complications : hmorragie digestive, occlusion, perforation.
Examens paracliniques
- Transit de l'intestin grle : ulcrations rarement visibles.
- L'endoscopie digestive haute et basse, l'entroscopie montrent parfois les
ulcrations et prcisent l'aspect de la muqueuse intercalaire.
- Laparotomie parfois ncessaire en cas de doute diagnostique (lymphome).
- Histologie :
- ulcrations plus ou moins profondes, trs souvent multiples ;
- atrophie villositaire possible, infiltrat inflammatoire non spcifique ;
- muqueuse intercalaire normale.
Diagnostic diffrentiel
- Toutes les causes d'ulcrations de l'intestin grle.

- Maladie cliaque ulcre : intrt des anticorps anti-endomysium, du groupage

HLA, et surtout des biopsies distance des ulcrations montrant l'atrophie
villositaire.
- Lymphome de l'intestin grle de diagnostic trs difficile.
Traitement
- Corticothrapie d'efficacit inconstante.
- Nutrition parentrale totale.
Pronostic
Le pronostic est sombre.

[J15]Ischmie intestinale chronique

L'insuffisance circulatoire msentrique chronique peut tre responsable d'une
diarrhe avec statorrhe par malabsorption, voluant dans un contexte d'altration
de l'tat gnral avec amaigrissement important.
Les lments utiles au diagnostic sont :
- l'existence d'un terrain vasculaire (athrosclrose diffuse), l'ge ;
- un syndrome douloureux abdominal chronique, post-prandial prcoce (
claudication digestive ) ;
- l'chographie-Doppler des vaisseaux msentriques ;
- l'artriographie clio-msentrique.

[J1]Diverticulose colique
pidmiologie - physiopathologie - diagnostic - volution - traitement
B. BEHJOU, assistant
unit d'oncologie mdicale - hpital Boucicaut, Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
La prvalence de la diverticulose colique dans les pays occidentaux a augment
progressivement depuis le dbut du XXe sicle.
- Cette augmentation est probablement en rapport avec les changements des
habitudes alimentaires (diminution de la consommation de fibres).
- La maladie touche 10 20 % de la population des pays industrialiss.
- La diverticulose colique reste rare dans les pays en voie de dveloppement.
La prvalence de la diverticulose colique est troitement lie l'ge.
Sa prvalence augmente de 5 % avant 40 ans plus de 50 % aprs 80 ans.
Il ny a pas de prdominance selon le sexe ni la race.
[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
La formation des diverticules coliques serait la consquence de troubles de la
motricit colique et des anomalies des parois musculaires du clon.
Troubles de la motricit
- Les contractions excessives entraneraient la cration de zones d'hyperpression
localise et une hypersegmentation colique.
- Les forces de pulsion ainsi dveloppes sont maximales au niveau du clon
sigmode, qui correspond au segment colique ayant le plus petit diamtre.
- Ces forces de pulsion favoriseraient la formation d'une hernie muqueuse aux
points de faiblesse de la paroi (points de pntration des vaisseaux dans la paroi).
- Ce mcanisme est favoris par un rgime pauvre en fibres entranant une
diminution du volume fcal.
Anomalies de la paroi musculaire
Malgr l'paississement des couches musculaires (musculeuse interne),
l'altration du tissu collagne et lastique, favorise par l'ge, induirait une
moindre rsistance de la paroi colique la distension et favoriserait l'apparition des
diverticules.

[J16]ANATOMOPATHOLOGIE
La localisation prfrentielle des diverticules est lanse sigmode (95 % des cas).
- Le nombre des diverticules varie de quelques-uns plusieurs centaines.
- Leur taille varie de quelques millimtres plusieurs centimtres.
Dans la majorit des cas, il s'agit de pseudo-diverticules, forms par une hernie de
la muqueuse et de la sous-muqueuse travers la musculeuse. Ces sacs herniaires
sont recouverts par la sreuse et la graisse pricolique et sigent le plus souvent aux
points de pntration des artres dans la sous-muqueuse sur le bord msentrique
ou de part et d'autre des bandelettes longitudinales.
Le diverticule communique avec la lumire colique par un collet.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diverticulose colique non complique
Symptomatologie
La diverticulose colique non complique (voir photo) est, en rgle gnrale, une
affection asymptomatique.
- Certains sujets se plaignent de douleurs abdominales, ballonnement, trouble de
transit (surtout constipation, parfois de la diarrhe ou alternance des deux).
- Cette symptomatologie est plus rattacher aux troubles fonctionnels
intestinaux qu'aux diverticules.
Examen clinique
Lexamen clinique est, en rgle gnrale, normal. Parfois, on peut palper un
cordon sensible correspondant au sigmode, dans la fosse iliaque gauche.
Le diagnostic est port par le lavement baryt ou la coloscopie, raliss pour
explorer les douleurs abdominales ou les troubles de transit.
Lavement baryt
Le lavement baryt montre :
- sur les incidences de profil, des images d'addition, arrondies de contour rgulier,
de diverticules relis la lumire colique par un pdicule ;
- sur les incidences de face : image opaque, arrondie, superpose la lumire
colique ;
- il permet de prciser le nombre, la taille et la rpartition des diverticules ;
- il faut toujours rechercher une image de soustraction afin de ne pas

mconnatre une tumeur bnigne ou maligne.

Coloscopie
La coloscopie montre les orifices du collet des diverticules. Elle permet surtout
dexclure une autre lsion, en particulier tumorale.
Traitement
Diverticulose simple et asymptomatique
Dans le cas de la diverticulose simple et asymptomatique, aucun traitement n'est
ncessaire. La prescription d'un rgime riche en fibres alimentaires repose sur
des bases physiologiques et pidmiologiques, et est surtout utile pour traiter la
constipation.
Diverticulose symptomatique
Chez les patients symptomatiques, le traitement est celui de troubles
fonctionnels intestinaux (voir la question correspondante).

[J15]Complications infectieuses et inflammatoires

Environ 20 % des diverticuloses connues donnent lieu des complications.
Cependant, le risque rel est estim 5 % car l'affection est asymptomatique et
mconnue dans un grand nombre de cas.
Dans la majorit des cas (95 %), il s'agit de complications infectieuses :
diverticulites, abcs prisigmodiens, pritonites, fistules, occlusions. L'hmorragie
digestive basse d'origine diverticulaire est une complication rare (5 %) de la
diverticulose colique.
DIVERTICULITES
Physiopathologie
La squestration de matires fcales dans un diverticule forme un coprolithe.
- Le contact prolong d'un coprolithe avec la muqueuse du diverticule entranerait
des rosions de la muqueuse et un dme obstruant le collet.
- La pullulation microbienne ainsi favorise aboutirait une infection et une
inflammation de la graisse environnante par le biais d'une ncrose ou d'une
microperforation de la paroi.
Le segment colique le plus souvent atteint est le sigmode, d'o le terme de
sigmodite diverticulaire.
Le plus souvent, un seul diverticule est en cause.

Epidmiologie
La diverticulite est la complication la plus frquente de la diverticulose colique.
Dans une population de sujets ayant une diverticulose connue, environ 10 20 %
auront une pousse de diverticulite dans leur vie.
Les anti-inflammatoires non strodiens semblent favoriser la survenue des
complications infectieuses de la diverticulose.
Clinique
Symptomatologie possible
- Douleurs de la fosse iliaque gauche, aigus, paroxystiques.
- Fivre 38,5-39 C, frissons.
- Trouble de transit : constipation ou diarrhe.
- Parfois, nauses et vomissements.
Examen clinique
- La palpation met en vidence une douleur et parfois une dfense de la fosse
iliaque gauche ; rarement, une masse ou un emptement.
- Le toucher rectal est douloureux dans les localisations pelviennes.
Chez le malade immunodprim, les signes cliniques peuvent tre attnus et
entraner un retard du diagnostic et de l'tablissement du traitement.
Examens complmentaires
Numration formule sanguine
La NFS montre une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. La vitesse de
sdimentation et le taux de protine C ractive sont levs.
Clichs d'abdomen sans prparation
Les clichs d'abdomen sans prparation sont souvent normaux ; il n'y a pas de
pneumopritoine.
Lavement opaque
Le lavement opaque faible pression et utilisant un produit hydrosoluble montre :
- la prsence de diverticules ;
- une atteinte segmentaire du sigmode, prsentant une muqueuse irrgulire en
spicule, dmateuse, et un rtrcissement de la lumire colique.
Recto-sigmodoscopie

La recto-sigmodoscopie est d'un intrt limit.

- La jonction recto-sigmodienne est difficile franchir, car l'inflammation
entrane une certaine fixit et une sensibilit au passage de l'endoscope.
- La muqueuse y est rythmateuse et dmateuse avec souvent une stnose
segmentaire.
Tomodensitomtrie abdominale
La tomodensitomtrie abdominale, si elle tait pratique, montrerait un
paississement localis de la paroi colique et une augmentation de la densit de la
graisse pricolique.
- En outre, elle permet de rechercher des signes de diverticulite svre (abcs, gaz
ou produit de contraste extra-luminal).
- Cependant, sa ralisation n'est utile que dans le cadre d'une discussion sur les
indications thrapeutiques et notamment d'une dcision chirurgicale.
Diagnostics diffrentiels
- Cancer colique.
- Maladie de Crohn, recto-colite hmorragique.
- Colite ischmique.
- Salpingite.
Traitement
- Hospitalisation pour instituer un traitement mdical et une surveillance
mdicochirurgicale.
- Prlvements divers (NFS, ionogramme sanguin, ure, cratinine, TP, TCA,
groupe sanguin, hmocultures, ECBU).
- Perfusion intraveineuse.
- L'arrt de l'alimentation orale, apport calorique par voie intraveineuse, sonde
gastrique en cas de vomissements, glace sur le ventre.
- Association d'antibiotiques par voie intraveineuse, actifs sur les bacilles Gram
ngatif et les anarobies :
- par exemple : amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*) et mtronidazole
(Flagyl*) ; ou cphalosporine de 3e gnration, aminoside et mtronidazole ;
- les bactries le plus souvent en cause sont : E. coli, Bacterodes fragilis.
- Antispasmodiques par voie IV.
- Surveillance :
- clinique : fivre, palpation de l'abdomen, toucher rectal ;
- biologique : la leucocytose et le syndrome inflammatoire ;
- radiologique : refaire des clichs d'abdomen sans prparation en cas d'absence
d'amlioration, voire scanner pour rechercher un abcs prisigmodien.

Evolution
Evolution favorable
Dans la majorit des cas, l'volution est favorable en quelques jours : disparition
des douleurs et de la fivre, reprise du transit, normalisation de la leucocytose.
- La reprise de l'alimentation orale est dbute vers le 5e ou le 6e jour, par un
rgime liquide puis sans rsidu. L'antibiothrapie est poursuivie pendant 15 jours.
- La coloscopie totale sera ralise distance de la pousse de diverticulite, pour
liminer une localisation noplasique.
Rcidive
En cas de rcidive de la pousse de diverticulite, un traitement chirurgical doit
tre propos froid et aprs prparation colique : rsection sigmodienne avec
rtablissement immdiat de la continuit.
Evolution dfavorable
Dans de rares cas, l'volution est dfavorable :
- persistance de la douleur et de la fivre, dfense, voire contracture abdominale,
augmentation de la leucocytose ;
- il peut s'agir d'un abcs ou d'une pritonite ;
- le traitement chirurgical doit alors tre ralis d'urgence mais il ne peut s'agir que
d'un geste de drainage ou de drivation.
ABCES PERIDIVERTICULAIRE
La perforation d'un diverticule infect aboutit la formation d'un abcs
pridiverticulaire.
Clinique
Symptomatologie
- Douleurs pulsatiles de la fosse iliaque gauche.
- Fivre 39-40 C, frissons.
Examen clinique
- La palpation de l'abdomen peut rvler une masse douloureuse de la fosse
iliaque gauche. Cette masse peut tre perceptible au toucher rectal (en haut et
gauche).
- Parfois, il y a une contracture localise de la fosse iliaque gauche.

Examens complmentaires
Numration formule sanguine
La biologie montre une hyperleucocytose suprieure 20 000 lments par mm3.
Radiographie de l'abdomen sans prparation
La radiographie de l'abdomen sans prparation peut tre normale ou montrer
une distension gazeuse du clon ou du grle et permet de rechercher un
pneumopritoine.
Lavement aux hydrosolubles
Le lavement aux hydrosolubles peut montrer un refoulement du clon par l'abcs.
Rarement, il existe une extravasation du produit de contraste l'intrieur d'une
cavit abcde.
Tomodensitomtrie abdominale
Le meilleur examen pour confirmer le diagnostic est la TDM abdominale
(collection liquidienne pricolique contenant parfois du gaz).
Traitement
Traitement mdical
Le traitement mdical est identique celui de la diverticulite.
Drainage
Un geste de drainage doit toujours tre associ au traitement mdical.
Ce drainage peut tre ralis :
- soit par voie chirurgicale :
- rsection immdiate emportant le foyer septique sans rtablissement immdiat
de la continuit (intervention de Hartmann ou anastomose colorectale protge par
une colostomie d'amont) ;
- le rtablissement de continuit sera ralis dans un second temps (3 4 mois) ;
- soit par voie transparitale (sous scanner ou chographie) : la rsection
chirurgicale sera ralise quelques semaines plus tard sur un clon bien prpar
permettant le rtablissement immdiat de la continuit.
En l'absence de traitement, l'extension de l'abcs se fait vers l'arrire, le long du
mso-sigmode, vers le bas dans le cul-de-sac pelvien ou vers le haut dans le
rtropritoine.
PERITONITES

La pritonite est une complication rare mais redoutable. Elle est plus frquente chez
la femme. La pritonite (purulente ou fcale) d'origine diverticulaire peut tre due
trois mcanismes :
- la perforation d'un diverticule ;
- l'ouverture dans la cavit pritonale d'un abcs prisigmodien ;
- la diffusion partir d'une diverticulite aigu.
Clinique
La symptomatologie retrouve :
- douleur souvent brutale et violente, continue, de sige hypogastrique ou sousombilicale, en barre, s'tendant tout l'abdomen ;
- vomissements ;
- arrt du transit (parfois diarrhe) ;
- fivre (38,5 C 40 C), frissons, tachycardie ;
- parfois, il y a des signes de choc septique.
L'examen clinique montre une dfense puis une contracture gnralise maximale
dans la fosse iliaque gauche.
Examens complmentaires
- NFS : hyperleucocytose.
- La radiographie de labdomen sans prparation montre :
- un pneumopritoine (signe inconstant, n'existant que dans 40 50 % des cas) ;
- un ilus ractionnel.
Conduite tenir
- Le diagnostic de pritonite aigu est clinique.
- La restauration et le maintien des paramtres hmodynamiques seront assurs
par des mesures de ranimation adaptes.
- L'antibiothrapie est dbute le plus rapidement possible.
- L'intervention chirurgicale sera ralise d'urgence aprs une valuation
mdicochirurgicale. Il s'agit d'une chirurgie en deux temps :
- colectomie segmentaire, rtablissement de la continuit et colostomie latrale
d'amont puis fermeture de la colostomie 3 4 mois plus tard ;
- ou colectomie segmentaire avec rtablissement secondaire de la continuit ;
- ou drainage et colostomie suivis quelques mois plus tard de l'exrse du
sigmode ;
- lavage pritonal dans tous les cas.
- La mortalit de la pritonite aigu d'origine diverticulaire se situe entre 10 et 30
% des cas.

FISTULES
Localisation
Une fistule peut se dvelopper entre le clon inflammatoire (avec ou sans abcs)
et un organe de voisinage :
- fistule colo-vsicale ;
- fistule colo-vaginale ou colo-utrine ;
- fistule colo-ilale, colo-colique ou colo-rectale ;
- fistule colo-cutane ;
- le dveloppement des fistules est plus frquent chez l'homme que chez la femme
;
- la fistule colo-vsicale est la plus frquente (65 % des cas).
Symptomatologie
Elle se manifeste des degrs divers par une pneumaturie, une fcalurie, une
pyurie, des infections urinaires rptition ou de la fivre.
- L'examen cytobactriologique de l'urine montre une infection urinaire
plusieurs germes de type fcal.
- La radiographie de l'abdomen sans prparation peut montrer un niveau liquide
dans la vessie.
Diagnostic
Le diagnostic peut tre confirm par :
- l'opacification colique, montrant la communication colo-vsicale ;
- le scanner, montrant la fistule ou la prsence de gaz dans la vessie ;
- la cystographie, montrant le trajet fistuleux ;
- la cystoscopie ou la coloscopie peuvent montrer une zone inflammatoire,
correspondant l'orifice fistuleux ;
- l'preuve du bleu de mthylne.
Chirurgie
Le traitement est chirurgical : rsection anastomose colo-rectale en un temps et
suture de la brche vsicale.
OCCLUSION INTESTINALE
Mcanismes
L'occlusion peut survenir dans la phase aigu d'une diverticulite sigmodienne.
Elle peut tre due la compression par la masse inflammatoire, un ilus ou une
perforation bouche.

L'occlusion colique par stnose inflammatoire du clon est le rsultat d'une longue
volution avec plusieurs pousses de diverticulites ralisant un tableau pseudotumoral.
Diagnostic
- Le tableau clinique est domin par les troubles du transit et un terrain fbrile.
- La palpation de l'abdomen montre une masse douloureuse de la fosse iliaque
gauche.
- Le diagnostic repose sur le lavement baryt montrant les diverticules, une
stnose longue axiale sans ulcration avec raccordement progressif avec le clon
sain.
- Cependant le diagnostic diffrentiel avec un cancer est difficile.
- La coloscopie avec des biopsies ne permet pas toujours la distinction entre
stnose inflammatoire et cancer, notamment lorsque la stnose est infranchissable.
- Il peut arriver que seul lexamen anatomopathologique de la pice d'exrse
puisse trancher.
Conduite tenir
- Le traitement mdical inclut la rhydratation, l'alimentation parentrale,
l'aspiration digestive et l'antibiothrapie.
- Si la leve d'occlusion est obtenue rapidement et selon l'tat gnral du malade,
l'indication opratoire peut tre tempre et ralise froid aprs antibiothrapie et
prparation colique (ou peut-tre une intervention chirurgicale en un temps).
- Si l'occlusion est totale et ne cde pas par le traitement mdical, l'intervention
chirurgicale sera ralise d'urgence ; il s'agit d'une chirurgie en deux temps :
- soit colostomie transverse ;
- soit intervention de Hartmann (voir figure 1).

[J15]Complications hmorragiques
La diverticulose colique est la cause la plus frquente d'hmorragie digestive
basse (voir figure 2). Cette complication survient chez 10 30 % des malades
ayant une diverticulose colique.
Contrairement aux complications inflammatoires, l'hmorragie se localise souvent
au clon droit.
Physiopathologie
C'est une hmorragie d'origine artriolaire.
- L'artriole est refoule par la muqueuse de diverticule.
- Une rosion artriolaire, le plus souvent au niveau du dme ou du collet du

diverticule, est l'origine du saignement.

- Le diverticule en cause est non inflammatoire dans 80 % des cas.
- L'agression mcanique d'un stercolithe entranerait l'rosion et la rupture de
l'artriole.
L'hmorragie est favorise par la prise d'anticoagulants et dantiinflammatoires.
Examen clinique
- Le saignement se manifeste le plus souvent par des rectorragies, mais un
mlna est possible.
- Les signes de mauvaise tolrance hmodynamique peuvent tre prsents en cas
d'hmorragie importante, chez les sujets gs ayant parfois des pathologies cardiovasculaires associes.
Le toucher rectal montre la prsence de sang rouge, parfois avec des caillots ou
un mlna.
Conduite tenir
Il faut rapidement apprcier la gravit de l'hmorragie et prendre les mesures de
ranimation ncessaires.
En raison de la grande frquence de la diverticulose colique chez le sujet g, le
diagnostic d'hmorragie digestive basse d'origine diverticulaire doit tre un
diagnostic d'exclusion, aprs avoir limin une autre cause de saignement.
- Eliminer tout d'abord une hmorragie digestive haute (aspiration du contenu
gastrique, fibroscopie so-gastro-duodnale).
- Une recto-sigmodoscopie peut tre ralise d'emble, notamment pour
rechercher une autre cause d'hmorragie digestive basse. Une coloscopie totale sera
ralise dans un second temps, aprs prparation colique.
Hmorragie grave
Si l'hmorragie est grave :
- l'artriographie msentrique suprieure et infrieure est l'examen de choix et
permet de localiser le site du saignement dans 60 90 % des cas :
- pour tre efficace, l'hmorragie doit tre active (dbit, 0,5 ml/min) pendant
l'examen, montrant une flaque de produit de contraste intraluminale ;
- outre la localisation du saignement, l'artriographie permet de rechercher
d'autres tiologies l'hmorragie, notamment les angiodysplasies et les tumeurs ;
- la scintigraphie aux hmaties marques peut galement montrer la localisation
de l'hmorragie ;
- la ralisation d'une coloscopie est difficile en cas d'urgence en l'absence de
prparation. Cependant, la coloscopie est primordiale dans cette indication et doit

tre ralise aprs la prparation colique et le rtablissement d'un tat

hmodynamique correct ;
- le lavement baryt a peu d'intrt :
- il ne permet pas de faire le diagnostic d'angiodysplasie ;
- il empche la ralisation d'une artriographie pendant plusieurs jours, du fait de
la persistance du produit de contraste dans les diverticules.
Hmorragie de faible abondance
Si l'hmorragie est de faible abondance ou dj tarie, l'examen de choix est la
coloscopie aprs prparation colique. Cependant, si le saignement a dj cd, il est
trs difficile d'identifier le diverticule responsable de l'hmorragie.
Traitement
Le traitement mdical consiste restaurer l'tat hmodynamique (remplissage
vasculaire, transfusion sanguine) et corriger un trouble d'hmostase.
Arrt spontan de l'hmorragie
Dans la majorit des cas, lhmorragie s'arrte spontanment. Dans ces cas,
l'intervention chirurgicale sera propose en cas de rcidive.
Persistance de l'hmorragie
En cas de persistance de l'hmorragie :
- si l'origine du diverticule a t identifie par l'artriographie, la perfusion
slective intra-artrielle de vasopresseurs peut tre tente (contre-indique en cas
de cardiopathie ischmique et artriopathie oblitrante). Mais les rcidives sont
frquentes aprs l'arrt de la perfusion (50 %). Il s'agit donc d'une solution
provisoire ;
- le traitement chirurgical est confront au problme didentification du sige
de saignement :
- si le sige du saignement est connu : colectomie segmentaire selon le site de
l'hmorragie et rtablissement de continuit ;
- l'attitude chirurgicale est difficile adopter si le sige de saignement n'est pas
connu :
- la dcision dpend de la localisation potentielle du saignement ;
- en extrme recours, une colectomie subtotale est ralise.

[J1]Encphalopathie hpatique
diagnostic - traitement
Dr J.-P. RICHARDET, attach
service d'hpato-gastro-entrologie - hpital Henri-Mondor - Crteil

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie exacte de l'encphalopathie hpatique n'est pas encore
lucide. Plusieurs mcanismes ont t avancs, mais aucun d'entre eux ne peut
rendre compte lui seul de la totalit des anomalies observes, suggrant leur
probable association.
Les deux principales hypothses sont :
- la circulation accrue de substances neurotoxiques d'origine digestive du fait
d'un dfaut de clairance hpatique et de la prsence de voies de drivation portosystmiques ;
- l'altration de la neurotransmission.
Hypothses neurotoxiques
Ammoniac
- Le foie assure normalement llimination de l'ammoniac d'origine digestive
par son incorporation dans le cycle de l'ure :
- la diminution de la clairance hpatique due l'insuffisance hpato-cellulaire
et/ou les anastomoses porto-systmiques sont responsables d'une augmentation
de la concentration d'ammoniac circulant ;
- l'ammoniac est neurotoxique, conduisant forte dose au coma et la mort.
- Cependant, bien que l'ammonimie, notamment artrielle, soit souvent
augmente au cours de l'encphalopathie hpatique, il n'existe pas de
corrlation troite entre ce dosage et la prsence ou la svrit de
l'encphalopathie hpatique (possibilit d'hyperammonimie sans anomalie
clinique et de coma hpatique sans hyperammonimie).
Mercaptans et acides gras chanes courtes
- Les concentrations des mercaptans et acides gras chanes courtes,
neurotoxiques forte dose, sont augmentes au cours de la cirrhose.
- Bien que leur responsabilit propre soit mal documente, ils pourraient agir
en synergie avec l'ammoniac (thorie synergique de l'encphalopathie
hpatique).

Hypothses d'altration de la neurotransmission

Systme acide gamma-aminobutyrique et glutamate
Le systme acide gamma-aminobutyrique (GABA) est le principal
neurotransmetteur inhibiteur chez l'homme, alors que le glutamate est le
neurotransmetteur excitateur le plus important :
- le GABA, synthtis par les bactries du tube digestif, pourrait s'accumuler en
cas d'insuffisance hpato-cellulaire, se fixer en excs sur son rcepteur
postsynaptique, provoquant une inhibition de la neurotransmission et une
diminution de l'tat d'veil ;
- une dpltion en glutamate lors de l'encphalopathie hpatique a galement
t suggre.
Les tudes cliniques sont cependant trs discordantes.
Catcholamines
- Les neurotransmetteurs catcholaminiques (noradrnaline, dopamine) sont
synthtiss partir d'acides amins aromatiques.
- L'altration du mtabolisme des acides amins au cours de la cirrhose
(dsquilibre de l'quilibre entre acides amins aromatiques et acides amins
ramifis) pourrait conduire la rduction de la synthse des catcholamines au
bnfice de celle de substances voisines (octopamine...), rentrant en comptition
au niveau des rcepteurs postsynaptiques, mais dpourvues d'effet
physiologique.
Cette hypothse des faux neurotransmetteurs est cependant trs controverse.
Srotonine
- La srotonine est implique physiologiquement, entre autre, dans le rythme
du sommeil, sa concentration intracrbrale et celle de ses mtabolites sont
augmentes lors de l'encphalopathie hpatique.
Aucune tude clinique n'a cependant dmontr la responsabilit de cette
molcule dans la survenue des manifestations cliniques.
Benzodiazpines
- Les malades atteints de cirrhose ont une sensibilit exagre l'action
centrale des benzodiazpines.
- Des substances naturelles circulantes, ayant une structure et des proprits
semblables aux benzodiazpines synthtiques ( benzodiazpines endognes )
ont t mises en vidence dans le sang et le liquide cphalo-rachidien des
malades porteurs d'encphalopathie hpatique.
- Le rle exact de ces substances est encore mal dfini.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic clinique
Le diagnostic d'encphalopathie hpatique doit tre voqu devant l'association
de manifestations neuropsychiques et d'une hpatopathie responsable
d'insuffisance hpato-cellulaire.
Il n'existe cependant pas d'lments de certitude et l'examen doit toujours
liminer une autre affection neurologique.
SIGNES NEUROPSYCHIQUES EVOCATEURS
D'ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE
L'encphalopathie hpatique peut associer :
- des troubles du comportement et des fonctions intellectuelles ;
- des troubles moteurs ;
- des troubles de la conscience.
L'association degr variable de ces manifestations permet de distinguer trois
stades.
Stade I
Troubles du comportement
Au stade 1, les troubles du comportement sont au premier plan :
- apathie ;
- irritabilit ou, au contraire, jovialit inadapte ;
- inversion du rythme nycthmral.
Examen clinique
L'examen clinique peut mettre en vidence :
- un astrixis :
- trouble du maintien de l'attitude, au mieux mis en vidence par la position
bras tendus, poignets en extension, doigts carts, et alors caractris par des
mouvements de flexion-extension des articulations mtacarpo-phalangiennes
survenant intervalles irrguliers ;
- trs vocateur, mais non totalement spcifique (observ galement lors de
l'insuffisance cardiaque, respiratoire ou rnale) ;
- diffrencier des trmulations, frquentes chez l'alcoolique, du fait de son
absence lors du mouvement volontaire, et de son caractre asymtrique et
irrgulier ;
- un foetor hepaticus, odeur doucetre (pomme pourrie) de l'haleine.
Stade II
Majoration des troubles du comportement

Au stade II, on observe une majoration des troubles du comportement :

- alternance de phases d'agitation et de torpeur ;
- incohrence des propos ;
Anomalies motrices
- Hypertonie de type extra-pyramidale.
- Rflexes osto-tendineux vifs.
- rflexe cutan plantaire parfois en extension, de faon unilatrale ou
bilatrale.
Stade III
- Troubles de la conscience avec coma d'abord ractif puis totalement
aractif, hypotonique.
- Crises convulsives tonico-cloniques, habituellement gnralises.
SIGNES EN FAVEUR D'UNE HEPATOPATHIE
L'examen clinique peut permettre :
- la mise en vidence d'une hpatopathie l'origine d'une insuffisance hpatocellulaire ;
- la distinction entre une hpatopathie aigu et chronique, la prise en charge de
l'encphalopathie hpatique tant diffrente dans ces deux situations.
En faveur d'une insuffisance hpato-cellulaire aigu : hpatite fulminante
Interrogatoire
Interrogatoire du malade ou de l'entourage en cas de coma :
- absence d'antcdent hpatique ;
- possible facteur tiologique :
- facteur de risque viral (sjour en pays d'endmie, toxicomanie, pratiques
sexuelles risque, transfusions) ;
- prise mdicamenteuse ;
- exposition des toxiques (champignons...) ;
- apparition de l'encphalopathie hpatique dans les 15 jours suivant
l'apparition de l'ictre, voluant rapidement vers un coma profond, parfois
prcipit par la prise de psychotropes (sdatifs, anti-mtiques, antiprurigineux).
Examen clinique
- Foie de taille normale ou diminue, de consistance normale.
- Absence de signe d'insuffisance hpato-cellulaire chronique (pas d'angiomes
stellaires, d'rythrose palmaire...).
- Absence de signes d'hypertension portale associs.
En faveur d'une insuffisance hpato-cellulaire chronique : cirrhose

Interrogatoire
Interrogatoire du malade ou de l'entourage en cas de coma :
- hpatopathie chronique connue ;
- notion de facteurs dclenchants :
- hmorragie digestive ;
- fivre ;
- prise mdicamenteuse : sdatifs (benzodiazpines), diurtiques pouvant
favoriser les troubles ioniques ;
- pousse volutive de la maladie causale (hpatite alcoolique aigu,
ractivation virale) ;
- antcdent d'anastomose porto-cave chirurgicale ;
- encphalopathie hpatique fluctuante, d'installation progressive.
Examen clinique
- Foie ferme bord infrieur mince.
- Signes cutans d'insuffisance hpato-cellulaire.
- Association frquente des signes d'hypertension portale (splnomgalie,
circulation veineuse collatrale, ascite).
Absence de signe en faveur d'une autre maladie neuropsychique
Mme en cas d'hpatopathie avance, le diagnostic d'encphalopathie hpatique
ne doit tre retenu qu'en l'absence de signes en faveur d'une autre maladie
neuropsychique :
- absence d'antcdent neuropsychique ;
- absence de traumatisme crnien rcent (risque d'hmatome crbro-mning
major en cas d'insuffisance hpato-cellulaire avec troubles de l'hmostase) ;
- absence de signe de localisation ou de syndrome mning.

[J15]Examens complmentaires utiles

Aucun examen complmentaire ne permet un diagnostic de certitude
d'encphalopathie hpatique.
Cependant, leur ralisation permet :
- d'tayer le diagnostic d'encphalopathie hpatique ;
- d'en rechercher la cause ;
- d'liminer d'autres diagnostics.
Examens complmentaires tayant le diagnostic d'encphalopathie
hpatique
Examens biologiques
- Examens biologiques refltant l'insuffisance hpato-cellulaire :

- diminution du TP et du facteur V ;
- diminution de l'albuminmie.
- Examens refltant les troubles de la conscience : gaz du sang (alcalose
respiratoire, tmoin de l'hyperventilation).
- L'ammonimie artrielle est un examen spcifique , mais de dosage
dlicat et imparfaitement corrl avec les signes cliniques et donc d'intrt trs
limit en pratique.
Examens psychomtriques
Parmi les examens psychomtriques, le test le plus utilis est celui de liaison
des nombres.
Examen lectroencphalographique
- Trac EEG non spcifique, mais importance des perturbations bien corrles
l'volution clinique.
- Ralentissement et/ou instabilit du rythme de base.
- Apparition d'ondes anormales, continues ou survenant par bouffes (ondes
triphasiques).
Examens complmentaires recherchant la cause de l'encphalopathie
hpatique
Cytolyse
Recherche d'une cytolyse majeure (taux de transaminases suprieur 20 fois les
valeurs normales), vocatrice d'hpatite aigu l'origine de l'encphalopathie
hpatique.
Facteur dlenchant
Recherche d'un facteur dclenchant de l'encphalopathie hpatique en cas
d'hpatopathie chronique :
- hmorragie digestive :
- NFS ;
- lavage gastrique ;
- infection :
- hmocultures ;
- ponction d'ascite avec examen direct et mise en culture du liquide ;
- ECBU ;
- radiographie du thorax ;
- il faut pratiquer systmatiquement un bilan infectieux, mme en l'absence
d'hyperthermie ou d'hypothermie ;
- troubles ioniques lis la rtention hydrosode ou son traitement :
- hyponatrmie ;
- insuffisance rnale fonctionnelle ;

- prise de sdatifs : recherche toxicologique dans le sang et les urines ;

- anastomose porto-cave spontane : chographie ou cho-Doppler (mise
en vidence de drivations splnornales ou d'une repermabilisation de la veine
ombilicale).
Examens complmentaires permettant d'liminer une autre maladie
neuropsychique
La pratique d'examens complmentaires permettant d'liminer une autre
maladie neuropsychique est envisager systmatiquement en cas :
- d'atypie clinique (signe de localisation) ;
- d'absence de tout facteur dclenchant et/ou d'insuffisance hpato-cellulaire
grave.
On pratiquera :
- un ionogramme sanguin (autres complications mtaboliques : hypoglycmie,
acidoctose, insuffisance rnale organique...) ;
- un taux d'alcoolmie (ivresse aigu) ;
- un lectroencphalogramme (tat de mal convulsif) ;
- un examen tomodensitomtrique crbrale (hmorragie crbro-mninge) ;
- une ponction lombaire.

[J15]Traitement
Du fait de la physiopathologie incertaine, de nombreux traitements de
l'encphalopathie hpatique ont t proposs.
La place de chacun d'entre eux est variable selon les modalits de survenue de
l'encphalopathie hpatique.
TRAITEMENTS PROPOSES AU COURS DE L'ENCEPHALOPATHIE
HEPATIQUE
Traitements fonds sur l'hypothse neurotoxique
Rgime alimentaire pauvre en protides
Le rgime alimentaire pauvre en protides permet la rduction de la production
d'ammoniac par les bactries du tube digestif.
- Rduction prfrentielle des apports en protines animales.
- Efficace, mais risque de dnutrition au long cours chez des malades en
hypercatabolisme.
- Ration propose : 1 g/kg/j de protines.
Antibiotiques non absorbables
Les antibiotiques non absorbables sont utiliss pour dtruire la flore bactrienne
productrice d'ammoniac.

- Nomycine, la plus frquemment employe.

- Efficacit incertaine.
- Absorption partielle avec risque de nphrotoxicit.
Disaccharides non digestibles
Les disaccharides non digestibles augmentent l'limination de l'ammoniac
produite dans le tude digestif.
- Lactulose (Duphalac*) ou lactitol (Importal*).
- Abaissement du pH fcal, responsable d'une rduction de la synthse
bactrienne d'ammoniac et d'une diminution de l'absorption de l'ammoniac
produit.
- Acclration du temps de transit (effet laxatif), rduisant le temps de contact
entre le contenu digestif et les bactries.
C'est le traitement de rfrence de l'encphalopathie hpatique, du fait d'une
efficacit reconnue et de l'absence d'effet secondaire grave.
- L'augmentation de l'limination urinaire de l'ammoniac par les activateurs du
cycle de l'ure ou chlateurs de l'ammoniac de type ornithine-aspartate, benzoate
de sodium... est encore exprimentale.
- Une occlusion ou calibrage d'un "shunt" porto-systmique, spontan ou
chirurgical, peut tre envisage.
Traitements fonds sur l'hypothse de l'altration de la neurotransmission
Correction d'un dficit en catcholamines
Les traitements suivants ont t tests sans succs :
- perfusion de solutions enrichies en acides amins ramifis ;
- L-dopa, bromocriptine.
Correction d'un excs de benzodiazpines endognes
- Utilisation d'un antagoniste des rcepteurs aux benzodiazpines, le flumaznil
(Anexate*).
- Chez certains malades, amlioration transitoire de l'tat de conscience
quelques minutes aprs l'injection IV.
- Dplacement des rcepteurs de benzodiazpines endognes ou traitement
d'une prise occulte de benzodiazpines synthtiques ?
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L'ENCEPHALOPATHIE
HEPATIQUE
En cas d'hpatite fulminante
- L'apparition d'une encphalopathie hpatique spontane (absence de
prise de psychotropes), dans l'volution d'une hpatite aigu, impose de
discuter la ralisation d'une transplantation hpatique.

- Dans l'attente de l'intervention ou en cas de contre-indication, le

traitement repose essentiellement sur des mesures de ranimation mdicale,
et notamment la ventilation assiste en cas de coma.
- Un traitement de l'oedme crbral (mannitol) peut tre adjoint si
ncessaire.
Encphalopathie hpatique aigu compliquant une cirrhose
En cas d'encphalopathie hpatique aigu compliquant une cirrhose, on utilise :
- du lactulose ou du lactitol ;
- un test au flumaznil.
Mais surtout, le traitement prcoce du facteur dclenchant est essentiel :
- traitement d'une hmorragie digestive ;
- antibiothrapie en cas d'infection ;
- correction de troubles hydrolectrolytiques ;
- traitement par flumaznil d'un surdosage en benzodiazpines.
En l'absence de facteurs dclenchants retrouvs, un traitement antibiotique
d'preuve est justifi.
Encphalopathie hpatique chronique compliquant une cirrhose
En cas d'encphalopathie hpatique chronique compliquant une cirrhose, on
utilise :
- rgime pauvre en protides ;
- lactulose ou lactitol au long cours ;
- occlusion d'un ventuel shunt porto-systmique par voie chirurgicale ou
radiologie interventionnelle.
L'existence d'une encphalopathie hpatique chronique mal contrle tmoigne
d'une insuffisance hpato-cellulaire grave et elle doit faire discuter la
possibilit d'une transplantation hpatique.
En cas de contre-indication opratoire, le recours des traitements moins bien
codifis peut tre envisag (ornithine-aspartate, chlateurs de l'ammoniaque
circulante...).
Le pronostic court terme dans cette situation est cependant extrmement
pjoratif.

[J1]Fissure anale, thrombose

hmorrodaire
diagnostic - traitement
Dr P. GODEBERGE, ancien CCA, attach de proctologie
service dhpato-gastro-entrologie du Pr. J.-P. Gendre - hpital Rothschild - Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]LA FISSURE ANALE
La fissure anale est une affection autonome, acquise, caractrise par une perte de
substance cutane longiligne de la marge anale, ralisant une dchirure
pithliale.
Il s'agit, aprs la maladie hmorrodaire, de l'affection proctologique la plus
frquente.
[J16]LA THROMBOSE HEMORROIDAIRE EXTERNE
- La thrombose hmorrodaire externe est une pathologie extrmement frquente.
- Elle est due la formation d'un caillot dans une des veines du plexus prianal sous-cutan, encore appel plexus hmorrodaire externe. Peu ou pas
visible spontanment, il est situ sous l'piderme de la marge anale.
- Sa pathologie ne s'exprime que par des thromboses (et donc essentiellement
par des douleurs). La thrombose peut intresser l'ensemble de la circonfrence de la
marge de l'anus, mais le plus souvent elle ralise une tumfaction hmisphrique
en un point de la marge anale.
- La physiopathologie des thromboses hmorrodaires externes n'est pas
parfaitement lucide.
- Au cours des constipations terminales et des efforts de pousse abdominale,
l'augmentation de la pression veineuse locale, en constituant une gne mcanique
au retour veineux, pourrait favoriser la rtrodilatation du plexus hmorrodaire
externe et la survenue d'une thrombose hmorrodaire externe.
- Outre la constipation, les autres situations s'accompagnant d'une augmentation
de la pression intra-abdominale (la grossesse, l'accouchement) favorisent
classiquement la survenue d'une thrombose hmorrodaire externe.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]La fissure anale

DIAGNOSTIC
Forme habituelle : la fissure jeune
Symptomatologie
- Le patient consulte pour une douleur caractristique, type de dchirure,
provoque et rythme par la dfcation :
- le passage de la selle rveille la douleur qui persiste de quelques minutes
plusieurs heures aprs la dfcation, parfois aprs une brve accalmie
postdfcatoire, ralisant alors un rythme trois temps, le syndrome fissuraire ;
- les autres caractristiques de la douleur sont trs variables, y compris les
irradiations qui peuvent se faire vers les fesses, les organes gnito-urinaires, les
cuisses.
- Les symptmes les plus habituellement associs sont : un saignement (85 %
des cas), minime, tachant le linge, un prurit marginal (60 %), une constipation
rflexe (25 %).
Examen clinique
Le diagnostic est port ds l'inspection :
- le dplissement doux de la marge anale chez un patient en position genupectorale retrouve la fissure, commissurale postrieure (90 % des cas), dont
l'extrmit est effile et remonte entre les plis radis dans le canal anal sans
dborder sur la muqueuse glandulaire ;
- l'extrmit distale est arrondie, la fissure ayant globalement la forme
caractristique d'une raquette ;
- ses bords sont nets, son fond ros. Elle dborde peu sur la marge anale et peut
tre difficile voir d'autant plus que le dplissement est douloureux ;
- le toucher rectal, parfois impossible du fait d'une contracture du sphincter anal,
rveille la douleur postrieure et retrouve l'hypertonie sphinctrienne ;
- l'examen vrifie l'absence de ganglions inguinaux et limine les autres causes
de douleurs en faisant si possible une anuscopie.
Formes cliniques
Evolution
- La fissure jeune, en l'absence de traitement, va se modifier :

- les bords deviennent pais et dcolls ;

- les pousses successives, inflammatoires, finissent par engendrer au niveau du
sphincter interne une myosite fibreuse, plus ou moins rtractile ;
- la tonicit a tendance diminuer et paralllement la douleur dcrot.
- Au cours de cette volution peuvent apparatre des excroissances pithliales :
les annexes, une infection.
- Les annexes peuvent tre soit une excroissance fibreuse au pied de la fissure,
dans le canal anal (hypertrophie papillaire), soit un repli cutan, cicatriciel qui vient
encapuchonner l'extrmit distale externe et qu'il faut parfois dplier pour visualiser
la fissure (marisque sentinelle).
- La stase fcale est responsable d'une suppuration de la fissure qui peut aboutir
un petit abcs polaire distal qui se draine la peau en traversant la marisque,
formant une fistule anale sous-cutane (voir schma).
Terrain
- La fissure survient habituellement chez des patients constips ou
dyschsiques. Le traumatisme peut tre galement obsttrical.
- Une fissure peut s'observer chez l'enfant constip ; le traitement en est
rsolument mdical.
Topographie
- Les fissures sigent dans 90 % des cas au niveau de la commissure postrieure,
dans 10 % des cas au ple antrieur de l'anus ; il s'agit alors le plus souvent d'une
femme. Les fissures bipolaires sont rares (4 %).
- Les autres topographies (latrales) sont exceptionnelles et doivent faire
rechercher une tiologie spcifique.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic de fissure anale est purement clinique.
Autres causes de douleur
- Les autres causes de douleur sont facilement limines l'examen clinique ; il
s'agit avant tout de la thrombose hmorrodaire externe. L'abcs marginal est
responsable d'une douleur pulsatile, permanente avec une tumfaction douloureuse
et fbrile de la marge anale.
- Certains auteurs isolent le syndrome prfissuraire ; la douleur est identique
celle d'une fissure anale mais l'examen clinique est normal, y compris le
dplissement, qui peut faire apparatre une rhagade superficielle. L'volution
ultrieure vers une fissure plus ou moins long terme est habituelle en l'absence de
traitement.

Autres pertes de substances de la marge

Les autres pertes de substances de la marge (voir encadr) peuvent tre le fait :
- d'une infection (Cytomgalovirus, HSV, chancre syphilitique, tuberculose
anale), notamment en cas d'infection par le VIH ;
- une fissure symptomatique d'une autre affection :
- cancer pidermode forme fissuraire (biopsie au moindre doute) ;
- ulcration anale au cours d'une hmopathie ou d'une agranulocytose
(chimiothrapie) ;
- une maladie inflammatoire de l'intestin, essentiellement la maladie de Crohn.
Dans ce cas, la fissure est volontiers non commissurale, plus large, moins
douloureuse avec un socle atone, indur. Il n'y a pas d'hypertonie anale mais au
contraire une hypotonie.
L'ge du patient (cancer), le contexte de troubles du transit (maladie de Crohn)
et la topographie de la fissure orientent le diagnostic.
- Une affection dermatologique prurigineuse avec lsions de grattage : eczma,
psoriasis, dermatite toxique. L'anamnse et la biopsie cutane permettent de faire le
diagnostic.
- Certaines stnoses anales (aprs un traitement chirurgical ou prise chronique de
laxatif) peuvent faire croire une hypertonie sphinctrienne.
En cas de saignements
Mme si le saignement est vocateur d'une origine distale, la notion de saignement
anal doit conduire une exploration colo-rectale : au minimum une
sigmodoscopie, au mieux une coloscopie.
La nature des examens dpend de l'ge du patient et de la prsence dantcdents
familiaux directs de lsion colique.
TRAITEMENT
Le traitement a pour but la suppression de la douleur (voir schma).
Traitement mdical
- Le traitement mdical est indiqu dans tous les cas. Il est domin par la
rgularisation du transit intestinal. On peut y associer :
- des antalgiques ;
- des anti-inflammatoires (sauf chez la femme enceinte) ;
- un topique cicatrisant (biafine, etc.), voire un anesthsique de contact.
- Exemple d'ordonnance pour fissure anale :
- date, nom du patient ;
- Lanso ;auyl*, 1 cuillre soupe trois fois par jour pendant 1 mois ;

- Efferalgan*, 2 comprims trois fois par jour pendant 7 jours ;

- sur une peau propre et sche, appliquer une fine couche de Jonctum* crme
matin et soir avec un doigtier, pendant 7 jours.
Traitement instrumental
- Le traitement instrumental comporte :
- une anesthsie sphinctrienne la Xylocane* 2 % ;
- puis injection au niveau sous-fissuraire d'une solution sclrosante de quinine
ure (Kinura*).
- La principale complication est une infection au point d'injection avec formation
d'un abcs sous-cutan.
Traitement chirurgical
- La dilatation manuelle a t abandonne.
- Le traitement le plus rpandu est une sphinctrotomie.
- Elle a pour but de supprimer l'hypertonie sphinctrienne qui prennise la fissure ;
on effectue une section distale partielle du sphincter interne.
- Cette section prudente peut tre faite sous contrle de la vue travers une
ouverture cutane la marge anale ralisant la sphinctrotomie latrale interne dite
de Parks .
- Les annexes sont excises simplement dans le mme temps.
- L'ablation de la fissure (fissurectomie) et le recouvrement de la plaie par un
lambeau de muqueuse canalaire et rectale (anoplastie muqueuse) sont galement
utilisables.
Stratgie thrapeutique
Dans tous les cas, le traitement mdical est indiqu. Il est trs souvent suffisant.
- Le traitement instrumental est indiqu dans les fissures typiques, jeunes, trs
douloureuses, avec hypertonie. Si cette sclrose ne gurit pas la maladie, elle peut
permettre une rsolution prolonge des symptmes.
- Dans les autres cas, la sphinctrotomie reste la mthode de rfrence (plus de
95 % de gurison) notamment en cas de douleurs dfcatoires importantes et
prolonges. Dans les fissures peu ou pas douloureuses, vieillies et/ou infectes, il
est habituel de pratiquer une fissurectomie et une anoplastie muqueuse.
- Lindication thrapeutique dpend galement de :
- la ncessit d'une preuve histologique en cas de doute ;
- de la coexistence d'hmorrodes internes ;
- de l'ge ;
- des antcdents du patient.
- En effet, des antcdents de traumatismes obsttricaux ou un long pass d'efforts

de pousse chez un patient constip doivent rendre prudent sur les indications
chirurgicales, afin d'viter la survenue secondaire de troubles de la continence.
- Il est licite de laisser en place une fissure anale asymptomatique.

[J15]La thrombose hmorrodaire externe

DIAGNOSTIC
Le diagnostic de thrombose hmorrodaire externe est ais. Il suffit d'une simple
inspection de la marge anale.
Forme habituelle
Symptmes
- Typiquement le patient vient consulter pour une douleur type de tension,
d'apparition brutale et rcente, sigeant la marge anale :
- cette douleur, volontiers extrmement vive, est permanente, non pulsatile, non
rythme par la dfcation comme pour la fissure anale ;
- elle peut nanmoins tre exacerbe par le passage d'une selle ou tre apparue
aprs une selle traumatique.
- Cette douleur est contemporaine de la survenue d'une tumfaction marginale
douloureuse, spontanment et la palpation :
- cette tumfaction est isole, non rductible, et ne s'accompagne ni d'un
suintement ni d'un saignement ;
- il n'y a pas de rapport entre le volume de cette tumfaction et l'intensit de la
douleur qui peut tre trs vive, insoutenable ou, au contraire, trs minime.
- A ce stade, le diagnostic est dj trs probable. On recherche :
- des antcdents d'pisodes antrieurs identiques, de troubles de la dfcation ou
du transit pralables ;
- la prise de mdicaments laxatifs ou constipants.
Inspection
- L'inspection de la marge anale confirme le diagnostic en montrant une
tumfaction sous-cutane bleute (thrombus), ferme et douloureuse la
pression. Il peut exister, notamment au dbut, un dme important qui masque le
caillot.
- Cette tumfaction est situe au bord de l'anus et ne prolabe pas travers le
canal anal.
- Le reste de l'examen proctologique (toucher ano-rectal et anuscopie) peut ne pas
tre effectu en priode aigu, cause de la douleur.

Formes cliniques
Evolution immdiate
- L'volution est spontanment favorable, la douleur disparaissant en 2 7 jours.
- La tumfaction involue plus ou moins rapidement (1 6 semaines).
- Le sac cutan contenant la thrombose peut se ncroser ; par l'orifice ainsi form,
l'vacuation spontane du caillot est responsable d'un saignement salvateur.
- L'vacuation spontane est habituellement incomplte.
Evolution tardive
- A distance, la thrombose hmorrodaire externe peut laisser en place une
squelle cutane, la marisque, lie la distension localise de l'piderme de la
marge anale. Ces replis cutans indolores sont souvent improprement appels
hmorrodes externes. Les marisques sont asymptomatiques.
- Lorsqu'elles sont trs dveloppes, elles favorisent une macration locale, des
difficults d'essuyage ; elles sont parfois responsables d'un suintement et d'un
prurit.
Remarques
- La thrombose peut tre indolore ; c'est la persistance de la tumfaction qui
amne le patient consulter un mdecin.
- La thrombose est trs volumineuse et tendue, circonfrentielle. Cet aspect est
frquemment observ pendant la priode du post-partum et provoque de trs vives
douleurs.
- La thrombose peut survenir au sein de marisques, tmoins de thromboses
antrieures.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Autres causes de douleur
- Les autres causes de douleur sont principalement les abcs de la marge et les
fissures anales.
- Une thrombose peut survenir dans un plexus hmorrodaire interne. Cette
thrombose interne isole est beaucoup plus rare. Elle n'est affirme qu'aprs une
anuscopie.
Autres causes de tumfaction
L'inspection limine :
- le prolapsus hmorrodaire (voir photo) d'aspect diffrent, prolab travers

l'anus, rouge frambois et habituellement indolore (une association est possible) ;

- un abcs, fluctuant, marginal, fbrile, pulsatile et douloureux ;
- un cancer indolore, de duret pierreuse ;
- des marisques notamment exubrantes et infiltres au cours d'une maladie de
Crohn ;
- une infection virale type de condylomes acumins (crtes de coq) indolores.
TRAITEMENT
Traitement curateur de la thrombose externe
Le traitement doit tre entrepris au plus tt, puisque son but est de supprimer la
douleur avant sa rsolution spontane.
Traitement mdical
Le traitement mdical est toujours indiqu.
- Il est adapt l'importance de la douleur, la taille de la thrombose, au terrain
(femme enceinte ou allaitant notamment).
- Il associe :
- bains de sige tides ;
- antalgiques courants (paractamol) ;
- topiques anti-inflammatoires, ventuellement base de corticodes ;
- anti-inflammatoires non strodiens per os.
Traitement instrumental
Le traitement instrumental (voir photo) :
- complte le traitement mdical :
- est simple et peut tre fait par tout praticien ;
- aprs une anesthsie locale par infiltration d'un anesthsique dans et sur la
priphrie de la thrombose (exemple : Xylocane* 1 %), on effectue :
- soit une incision verticale de la thrombose permettant l'vacuation du caillot ;
- soit une excision de l'ensemble de la tumfaction. Cette dernire est prfrable
car elle vite une rcidive prcoce, toujours possible lors des incisions, et vite la
formation d'une marisque rsiduelle ;
- le geste est effectu au bistouri usage unique, avec l'aide d'une pince.
L'hmostase est assure par un pansement compressif imbib d'un antiseptique
local (Chlorhexidine* ou Btadine*) ;
- outre les soins locaux simples, on peut prescrire un antalgique courant non
salicyl (paractamol, dextropropoxifne).
Traitement prventif

- Le seul traitement prventif est la rgularisation du transit intestinal,

essentiellement la suppression de la constipation. Cela peut ne pas suffire et, dans
certains cas, les thromboses se rptent.
- Si les thromboses sont trs frquentes, douloureuses et donc invalidantes, on
peut tre conduit effectuer une excision du plexus externe en pratiquant une
hmorrodectomie chirurgicale classique.
- Les mthodes instrumentales du traitement de la maladie hmorrodaire interne,
notamment les injections sclrosantes, sont inefficaces sur la prvention des
thromboses hmorrodaires externes.
- Cette indication de l'hmorrodectomie doit rester exceptionnelle.
Stratgie thrapeutique
- Le traitement mdical est indiqu en cas de :
- thromboses peu douloureuses et de taille modre ;
- thromboses dmateuses. Dans ce dernier cas en effet une excision chirurgicale
n'est pas possible cause de la taille (atteinte circonfrentielle) ou parce que le
thrombus est difficilement individualisable au sein de l'dme et le geste peut tre
inefficace.
- Lexcision de la thrombose hmorrodaire externe est particulirement indique
en cas de thrombus douloureux et visible, ou en cas de tumfaction persistante.

[J1]Hmorragie digestive
orientation diagnostique - conduite tenir en situation d'urgence
Dr L. CHONE, PU-PH
service d'hpato-gastro-entrologie du Pr. M.-A. Bigard - CHU de Nancy-Brabois

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]RECONNAITRE L'HEMORRAGIE DIGESTIVE
Mode de rvlation
Une hmorragie digestive aigu peut tre rvle par un ou plusieurs des
tableaux cliniques suivants.
Hmatmse
Une hmatmse : rejet de sang par la bouche lors d'efforts de vomissements :
- la couleur est rouge vif si le saignement est rcent, noir s'il est plus ancien ; le
sang peut tre associ des dbris alimentaires ;
- il faut la diffrencier d'un vomissement de liquide de stase ou d'un
vomissement color par des aliments (vin, betteraves,...) ; elle doit tre
galement distingue d'un saignement d'origine broncho-pulmonaire
(hmoptysie), d'une pistaxis dglutie ou d'une hmorragie bucco-pharynge.
Mlna
Un mlna : mission de selles noires, liquides, gluantes ( aspect goudron ) et
nausabondes, qui correspondent du sang digr. Il ne doit pas tre confondu
avec des selles noircies par des facteurs exognes alimentaires ou
mdicamenteux : charbon, fer...
Rectorragie
Une rectorragie : mission par l'anus de sang rouge vif (il peut s'agir de sang
accompagn de caillots, de sang enrobant des selles moules ou de diarrhe
sanglante).
Anmie aigu ou choc hmorragique
Des signes d'anmie aigu ou mme un choc hmorragique rvlateurs de
l'hmorragie digestive avant que celle-ci ne s'extriorise :
- le diagnostic sera ici assur par l'interrogatoire, mais surtout le toucher
rectal ralis de faon systmatique ;
- la mise en place d'une sonde gastrique peut tre envisage dans cette
situation. Cependant, il faut noter que celle-ci peut ne pas ramener de sang

lorsqu'il s'agit d'une hmorragie digestive haute d'origine postpylorique ou d'une

lsion ayant spontanment cess de saigner. On notera que l'utilisation de
bandelettes ractives pour rechercher des traces de sang dans le liquide gastrique
n'a aucune valeur.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]En urgence
EVALUATION DE LA GRAVITE DE L'HEMORRAGIE
Le patient et son entourage ont souvent tendance surestimer la quantit de
sang mise. Par ailleurs, une grande partie du saignement peut ne pas tre
extriorise. La quantit de sang extriorise ne permet donc qu'une
approximation grossire de la perte sanguine.
Hypovolmie
Les signes cliniques d'hypovolmie permettent d'estimer de faon plus fiable
l'importance d'une hmorragie digestive :
- la raction du systme circulatoire la perte sanguine dpend bien sr de son
intgrit antrieure ;
- mais classiquement, le premier signe est une hypotension orthostatique
avec tension de dcubitus normale ;
- puis survient une tachycardie (la tension artrielle peut rester normale mais
la diffrentielle est pince) ;
- pour une perte sanguine plus importante apparaissent des signes de choc
(pleur intense, polypne, lipothymie, marbrures, hypotension) ;
- on gardera l'esprit qu'un traitement par bta-bloquants peut masquer
initialement une tachycardie et que, chez l'hypertendu, une perte sanguine
importante peut coexister avec des chiffres tensionnels normaux.
Hmoglobinmie et hmatocrite
L'hmoglobinmie et l'hmatocrite doivent tre demands d'urgence afin
d'valuer l'importance initiale de la dpltion sanguine :
- cependant, la phase initiale d'une hmorragie abondante, ces paramtres
sous-estiment la perte sanguine, puisque les lments figurs du sang et le
plasma quittent le secteur vasculaire dans la mme proportion ;
- secondairement, l'arrive dans la circulation de fluides d'origine extravasculaires, puis la perfusion de soluts de remplissage, entranent la chute de
l'hmatocrite et de l'hmoglobine.
MESURES D'URGENCE

Hospitalisation
En dehors des saignements occultes et des rectorragies de trs faible abondance,
il faut souligner que toute personne prsentant une hmorragie digestive doit
tre hospitalise car, mme dans les cas o elle n'inspire initialement que peu
d'inquitudes, l'hmorragie peut rcidiver sur un mode grave tout moment.
Mesures de ranimation gnrale
Ds l'arrive du patient, des mesures de ranimation gnrale doivent tre
entreprises :
- mise en place d'un ou deux cathters de gros calibre dans les veines
priphriques ;
- les voies ariennes doivent rester libres ; une oxygnothrapie est indique et
une ventilation assiste peut tre ncessaire en cas de troubles graves de la
conscience ;
- un prlvement sanguin est effectu lors de la mise en place du cathter
veineux pour la dtermination :
- du groupe sanguin avec recherche d'agglutinines irrgulires ;
- de la numration formule sanguine ;
- du temps de coagulation (temps de prothrombine, temps de cphaline
active) ;
- de l'ionogramme et de la fonction rnale ;
- un tat hmodynamique correct doit tre rtabli par perfusion de soluts
macromolculaires, puis de sang isogroupe iso-Rhsus. La dcision de
transfusion dpend du degr de dglobulisation, du terrain, de la tolrance de
l'anmie, de la persistance d'un saignement actif et de son risque de rcidive ;
- la surveillance de la ranimation est assure par :
- les courbes de pouls, de tension artrielle, de dbit urinaire horaire ;
- ainsi que par les dterminations successives de l'hmatocrite et de
l'hmoglobine ;
- et, ventuellement, par la mesure de la pression veineuse centrale ;
- la mise en place d'une sonde naso-gastrique n'est pas systmatique, mais elle
peut permettre le diagnostic rapide d'une reprise hmorragique et ventuellement
le lavage gastrique l'eau pour vacuer le sang intragastrique et ainsi faciliter
l'endoscopie digestive.
En pratique, un collapsus cardio-vasculaire et/ou un hmatocrite infrieur 30
% et/ou une transfusion de plus de six flacons de sang pour restaurer un tat
hmodynamique normal sont les critres d'une spoliation sanguine grave.
Une ranimation efficace permet d'obtenir une frquence cardiaque infrieure
100 pulsations par minute, une pression artrielle suprieure 100 mmHg, une
diurse suprieure 30 cc/h et un hmatocrite suprieur 30 %.

CONDUITE A TENIR SPECIFIQUE : ORIGINE HAUTE OU BASSE DE

L'HEMORRAGIE
Selon la localisation et l'abondance du saignement, les hmorragies digestives
extriorises peuvent se manifester, comme on l'a vu plus haut, par une
hmatmse, un mlna ou des rectorragies.
Schmatiquement, on peut distinguer deux tableaux :
- les hmorragies digestives dites "hautes", correspondant au saignement
d'une lsion sophagienne, gastrique ou duodnale et qui se manifestent par une
hmatmse suivie d'un mlna ou par un mlna isol. Une hmorragie
digestive haute peut galement se manifester par des rectorragies, en cas de
saignement massif gnralement associ des signes de choc ;
- les hmorragies digestives basses, correspondant un saignement d'origine
grle ou colique, se traduisent par un mlna ou des rectorragies.
Ainsi, une hmatmse signe toujours une lsion haute, une rectorragie peu
abondante et isole correspond gnralement une lsion basse, tandis qu'une
rectorragie abondante ou un mlna peuvent provenir d'une lsion situe un
tage quelconque du tube digestif.
La stratgie diagnostique sera trs diffrente selon qu'il s'agit d'hmorragie
digestive haute ou basse. En cas de doute clinique, il faudra commencer par
l'exploration digestive haute en raison d'une plus grande frquence des lsions
situes en amont de l'angle de Treitz.

[J15]Hmorragie digestive haute

Le diagnostic positif tant en gnral ais, la principale difficult au cours des
hmorragies digestives d'origine haute est reprsente par le diagnostic
tiologique. Celui-ci repose essentiellement sur l'endoscopie et s'avre
indispensable pour adapter au mieux la thrapeutique.
ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Elments cliniques
Interrogatoire
Linterrogatoire du malade et/ou de ses proches permet de prciser la notion :
- d'ventuels pisodes hmorragiques antrieurs ;
- d'antcdent d'ulcre gastro-duodnal ;
- de douleurs rcentes d'allure ulcreuse ;
- de traitement gastrotoxique (AINS, Aspirine...) ;
- d'antcdent de maladie hpatique ou de varice sophagienne ;
- de vomissements alimentaires ou bilieux ayant prcd l'hmorragie digestive
;
- d'une intoxication alcoolique.

Examen clinique
Lexamen clinique recherche :
- des signes d'insuffisance hpatique (angiomes stellaires, syndrome dmatoascitique, signes d'encphalopathie hpatique) ;
- des signes d'hypertension portale (splnomgalie, circulation collatrale) ;
- une douleur pigastrique provoque ;
- une tumeur abdominale ;
- un anvrisme de l'aorte abdominale ;
- ainsi qu'un ventuel syndrome hmorragique diffus (hmatome, purpura,
hmaturie).
Examens biologiques
Outre les examens visant apprcier la gravit de l'hmorragie, le bilan
biologique peut permettre de mettre en vidence une ventuelle insuffisance
hpato-cellulaire ou des troubles de la coagulation.
Examens endoscopiques
Le diagnostic lsionnel repose avant tout sur l'endoscopie so-gastroduodnale, qui est l'examen de premire intention :
- elle doit tre effectue rapidement pour augmenter les chances de porter un
diagnostic lsionnel et de raliser un traitement endoscopique si ncessaire ;
- elle doit tre ralise dans une unit de soins intensifs, et de prfrence sur
un malade dchoqu et porteur d'un cathter veineux de calibre
suffisant ;
- elle ne ncessite pas de prmdication ni de lavage gastrique systmatique ;
- elle permet :
- d'identifier la lsion responsable et de la localiser ;
- d'valuer le risque de rcidive hmorragique ;
- ventuellement, de raliser un geste endoscopique d'hmostase.
Autres examens
- L'artriographie slective cliomsentrique a de rares indications, mais
peut tre utile en seconde intention en cas d'hmorragie grave persistante aprs
chec diagnostique de l'endoscopie. Elle permet ventuellement de raliser une
embolisation slective.
- Le transit so-gastro-duodnal n'a pas d'indication en priode hmorragique.
CAUSES D'HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE
Ulcres gastro-duodnaux, varices so-cardiotubrositaires et lsions aigus
gastro-duodnales reprsentent, parts globalement gales, 90 % des causes
d'hmorragie digestive haute en France.

Maladie ulcreuse gastro-duodnale

Environ 20 % des ulcres gastro-duodnaux se compliquent d'hmorragie :
- celle-ci peut tre inaugurale ou compliquer l'ulcre n'importe quel moment
de son
volution ;
- sa survenue peut tre favorise par la prise de mdicaments gastrotoxiques ou
d'anticoagulants.
Mcanismes
Deux mcanismes diffrents peuvent expliquer la survenue de cette hmorragie
:
- saignement sur gastrite ou duodnite pri-ulcreuse : dans ce cas,
l'hmorragie est le plus souvent peu svre et cde spontanment ;
- rosion artrielle au fond du cratre ulcreux : l'hmorragie est alors plus
importante, frquemment rcidivante et ncessite plus souvent le recours la
chirurgie.
Traitement mdical et endoscopique
Environ 80 % des hmorragies ulcreuses gastro-duodnales s'arrtent
spontanment. Lobjectif essentiel du traitement n'est donc pas l'arrt de
l'hmorragie digestive mais la prvention des rcidives.
- Le traitement mdical fait appel aux antiscrtoires (anti-H2 ou inhibiteurs
de la pompe protons), d'abord par voie intraveineuse, puis par voie orale ds la
reprise de l'alimentation.
- Lendoscopie :
- permet de classer les lsions hmorragiques (classification de Forrest
modifie, voir tableau 1) ;
- permet de raliser un geste d'hmostase endoscopique en cas d'hmorragie
active (saignement artriel en jet ou hmorragie par suintement) ou d'ulcre
gastro-duodnal sigeant sur un vaisseau visible ne saignant plus (signe prdictif
de rcidive court terme) ;
- les mthodes d'hmostase endoscopique sont essentiellement reprsentes
par des mthodes thermiques (laser, lectrocoagulation, sonde thermique,
coagulation micro-onde) et par des injections de produits hmostatiques
(adrnaline, polidocanol, alcool absolu) ;
- l'efficacit de ces techniques est assez proche.
- Les injections sont souvent prfres en raison de leur faible cot et de leur
ralisation aise au lit du malade.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est rserv aux checs des traitements mdicaux et
endoscopiques. On doit y avoir recours d'autant plus rapidement :
- que le patient est g ;

- qu'il prsente des signes de choc ;

- qu'il s'agit d'un saignement artriel ou d'une lsion situe au voisinage
d'artres digestives de gros calibre :
- rosion de l'artre gastro-duodnale par un ulcre de la face postrieure du
bulbe ;
- rosion d'une branche de l'artre coronaire stomachique par un ulcre de la
petite courbure verticale de l'estomac ;
- plus rarement, atteinte de l'artre splnique par un volumineux ulcre de la
face postrieure de l'estomac.
Rupture de varices so-cardiotubrositaires
Le dveloppement de varices so-cardiotubrositaires est li une
augmentation de pression dans le territoire portal, dont la principale cause
est reprsente par la cirrhose (alcoolique, posthpatique, biliaire).
L'hmorragie digestive est la deuxime cause de mortalit au cours de la
cirrhose.
- Il s'agit de la plus grave des hmorragies digestives en dehors des rares
fistules aorto-digestives.
- La mortalit, de l'ordre de 35 %, est le plus souvent secondaire
l'accumulation de plusieurs complications.
Mthodes d'hmostase des varices
Il existe cinq mthodes d'hmostase des varices :
- hmostase endoscopique utilisant soit la sclrose, soit la ligature lastique ;
- traitement vasoactif par drivs de la vasopressine ou somatostatine
(Sandostatine*) intraveineuse ;
- tamponnement gastro-sophagien par sonde de Blakemore (en cas de varices
sophagiennes) ou de Linton (en cas de varices gastriques) ;
- shunt portocave intrahpatique par voie transjugulaire ;
- traitement chirurgical par anastomose portocave ou transection
sophagienne.
Indications
Ces diffrents traitements peuvent tre utiliss seuls ou en association.
- La sclrothrapie est le traitement recommand dans les centres spcialiss.
- Dans les autres circonstances, le traitement vasoactif doit tre propos.
- Les indications de la sonde de tamponnement tendent actuellement
diminuer, se rsumant essentiellement aux hmorragies cataclysmiques et aux
checs des prcdents traitements mdicaux.
- L'anastomose portocave est envisager aprs une sclrothrapie se rvlant
inefficace deux reprises.
Cas du patient cirrhotique

Par ailleurs, chez le patient cirrhotique, le traitement de l'hmorragie digestive

:
- doit systmatiquement tre associ la prvention de l'encphalopathie
hpatique (lactulose, lavage intestinal au PEG ou au mannitol) ;
- le risque d'infection, en particulier bacilles Gram ngatif, tant
particulirement lev chez les sujets cirrhotiques prsentant une hmorragie
digestive, une antibioprophylaxie peut tre propose dans ces situations (par
exemple : ofloxacine 200 mg deux fois par jour pendant 10 jours).
Prvention des rcidives
Aprs contrle de l'hmorragie, la prvention des rcidives doit tre envisage
par mthodes :
- mdicales (propranolol) ;
- ou endoscopiques (sclrose, ligature).
Lsions aigus gastro-duodnales
On regroupe sous ce terme des lsions varies qui peuvent tre des ulcrations
ou des rosions gnralement de petite taille avec frquemment un aspect
noirtre ncrotique, ou des lsions de gastrite hmorragique tel un purpura
muqueux avec saignement en nappe.
- Ces lsions peuvent tre secondaires la prise de mdicaments
gastrotoxiques ou d'alcool.
- Il peut s'agir galement de lsions aigus dites de stress survenant chez
des patients prsentant des stress mdicaux (dfaillance viscrale et/ou sepsis
svre) ou chirurgicaux (neurochirurgie, chirurgie cardiaque, polytraumatiss,
grands brls).
- Le traitement de ces lsions est essentiellement un traitement tiologique,
auquel s'associe la prescription d'antiscrtoires, bien que leur efficacit ne
soit pas clairement dmontre dans ce contexte. La chirurgie ne sera employe
qu'en dernier recours, en cas d'hmorragie grave non contrle.
Autres lsions
De nombreuses affections sogastro-duodnales de gravit variable sont
susceptibles de saigner. L encore, le diagnostic est le plus souvent assur par
l'endoscopie.
Il peut s'agir :
- d'un syndrome de Mallory-Weiss :
- il est constitu d'une dchirure longitudinale situe cheval sur le cardia,
conscutive des efforts de vomissement ;
- l'hmorragie peut tre abondante, mais l'volution est pratiquement toujours
bnigne ;
- d'une sophagite avec possibilit d'hmorragie grave en cas d'ulcre
sophagien ; le traitement repose essentiellement sur les antiscrtoires ;

- de malformations vasculaires (angiodysplasies gastriques ou duodnales) ;

- de tumeurs bnignes ou malignes du tractus digestif suprieur, qui se
manifestent plus volontiers par une hmorragie distillante chronique ;
- d'une fistule aorto-duodnale chez un malade porteur d'une prothse
aortique. L'hmorragie n'est pas ncessairement trs grave d'emble, mais le
traitement en est toujours chirurgical ;
- dhmobilie (aprs traumatisme ou biopsie hpatique), de wirsungorragie.

[J15]Hmorragie digestive basse

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les hmorragies digestives d'origine "basse" correspondent des lsions situes
en aval de l'angle de Treitz, au niveau de l'intestin grle, du clon, du rectum
ou de l'anus.
- Dans la grande majorit des cas, le saignement s'arrte spontanment et
rapidement, mais le taux de rcidive est important lorsqu'un traitement adapt
n'a pu tre ralis.
- Or, en cas d'hmorragie digestive d'origine basse, l'endoscopie est de
ralisation plus dlicate, de rendement diagnostique plus faible et offre moins de
possibilits thrapeutiques que pour les hmorragies digestives hautes.
Lorigine de l'hmorragie est le plus souvent ano-rectale ou colique, mais une
hmorragie d'origine haute, lorsqu'elle est abondante, peut galement
s'extrioriser sous forme de rectorragie. Plus de 10 % des hmorragies
digestives basses abondantes trouvent en effet leur origine en amont de l'angle
de Treitz. Dans ces cas, une so-gastro-duodnoscopie devra donc tre ralise
(voir figure 2).
Donnes cliniques
Interrogatoire
Linterrogatoire prcisera la notion :
- d'une prise de la temprature rectale ;
- de manuvres traumatiques endo-anales ;
- de troubles rcents du transit ;
- de douleurs abdominales ;
- d'explorations rectocoliques rcentes ;
- de prises mdicamenteuses (AINS, anticoagulants...) ;
- d'antcdent de rectorragie, mme minime, de sigmodite, de radiothrapie
abdomino-pelvienne, de colite inflammatoire ou encore de pathologie ulcreuse
gastro-duodnale.
Aspect des hmorragies

L'aspect des hmorragies peut galement avoir une valeur d'orientation. On

essaiera de dterminer :
- si le sang est retrouv :
- sur le linge, la fin des selles (origine frquemment hmorrodaire) ;
- en stries linaires sur les selles (polypes, cancers) ;
- ou si le sang rouge est mis pur en dehors des pisodes de dfcation
(ulcration thermomtrique, angiodysplasie, diverticules coliques).
Examen clinique
L'examen clinique doit tre complet il apprciera le retentissement gnral de
l'hmorragie et comportera toujours une palpation abdominale, un examen de la
marge anale et un toucher rectal.
Examens paracliniques
Une anuscopie et une recto-sigmodoscopie seront toujours pratiques. Si
lhmorragie est abondante, on liminera ensuite une hmorragie digestive
haute.
L'volution conditionnera la suite de la dmarche diagnostique :
Hmorragie minime
L'hmorragie est minime ou cesse spontanment : c'est le cas de figure le
plus frquent.
- Il faudra alors raliser une exploration complte du cadre colique par une
coloscopie totale :
- la dcouverte d'hmorrodes ne doit pas faire arrter les examens la
rectoscopie, en raison de la frquence de cette anomalie ;
- on pourrait ainsi ignorer une lsion plus haut situe qui doit toujours tre
recherche.
- En cas de ngativit de la coloscopie, il convient d'explorer l'intestin grle
par un transit du grle et/ou une entroscopie dans les centres o cet examen est
disponible.
- L'artriographie sera, en cas d'hmorragie peu abondante ou spontanment
tarie, peu contributive au diagnostic.
- La recherche spcifique d'un diverticule de Meckel, en particulier chez
l'enfant ou l'adulte jeune, sera ralise par une scintigraphie au techntium.
Hmorragie persitante et abondante
Si l'hmorragie digestive persiste et reste abondante :
- la coloscopie doit tre galement ralise, car elle peut permettre, si
l'oprateur est expriment, de porter le diagnostic de sige et de nature de la
lsion hmorragique dans 75 % des cas. Un geste thrapeutique endoscopique
peut galement tre ralis, essentiellement sur des polypes hmorragiques, des
hmorragies postpolypectomies, ou des angiodysplasies ;

- l'artriographie msentrique suprieure et infrieure est propose

comme alternative la coloscopie ou aprs chec de celle-ci :
- elle pourra permettre de visualiser une extravasation de produit de contraste,
donc de localiser le site hmorragique dans prs de 50 % des cas ;
- parfois, il sera possible d'effectuer une embolisation slective pour stopper
l'hmorragie ;
- la scintigraphie aux hmaties marques au techntium 99 m permet de reprer
des saignements minimes, mais la localisation du site hmorragique est
impossible ;
- la place de l'examen tomodensitomtrique dans ces indications n'a t que peu
value.
Dans environ 10 % des cas, lensemble de ces examens est ngatif et si
l'hmorragie persiste, il faudra alors raliser une laparotomie en urgence :
- le reprage de la lsion hmorragique est alors souvent difficile ;
- le chirurgien pourra tre aid par une endoscopie peropratoire ;
- si aprs une exploration soigneuse aucune lsion n'est repre, une colectomie
subtotale peut alors tre ncessaire.
CAUSES D'HEMORRAGIES DIGESTIVES D'ORIGINE BASSE
Lsions proctologiques
- Les hmorrodes reprsentent la cause la plus frquente de rectorragies de
faible abondance :
- il s'agit d'une petite quantit de sang rouge vif survenant la fin des selles et
tachant le papier ;
- une lsion sus-jacente doit cependant toujours tre recherche.
- D'autres lsions peuvent galement saigner : cancer anal, fissure anale,
ulcre solitaire du rectum.
- L'ulcration thermomtrique est, en France, une cause frquente de
rectorragies.
- L'hmorragie survient de faon brutale, en dehors des selles ; elle est parfois
abondante pouvant entraner un tat de choc.
- Le diagnostic, voqu devant la notion d'une prise de la temprature rectale,
est assur par la mise en vidence en endoscopie d'une ulcration longitudinale
de la face antrieure du rectum.
- Le traitement fait appel l'lectrocoagulation ou la suture chirurgicale en
cas d'chec du traitement endoscopique.
Lsions recto-coliques
Diverticulose colique
La diverticulose colique est probablement la cause la plus frquente
d'hmorragie digestive basse abondante.

- Les diverticules du clon droit saignent plus frquemment que ceux du clon
gauche.
- Cependant, compte tenu de la grande banalit des diverticules (on admet que
35 % des patients de plus de 50 ans sont porteurs de diverticules coliques), le
principal problme est dimputer l'hmorragie la diverticulose.
- La visualisation du saignement par coloscopie ou artriographie est en effet
assez rare, et le plus souvent le diagnostic ne pourra tre retenu qu'aprs avoir
limin les autres causes de saignement.
- Le traitement des hmorragies diverticulaires svres reste chirurgical dans la
majorit des cas.
Lsions d'angiodysplasie
Les lsions d'angiodysplasie sont galement une cause frquente d'hmorragies
digestives rcidivantes, en particulier chez les sujets gs :
- elles sigent galement plus frquemment au niveau du clon droit ;
- un rtrcissement aortique associ constitue un argument diagnostique
supplmentaire ;
- le diagnostic fait appel la coloscopie qui peut permettre la ralisation d'une
lectrocoagulation et lartriographie.
Cancer recto-colique
Le cancer recto-colique donne lieu des hmorragies digestives de faible
abondance, mais il doit toujours tre recherch, en particulier en prsence d'un
syndrome rectal, de troubles rcents du transit ou d'une atteinte de l'tat gnral
associe. Les polypes recto-coliques ne saignent que trs rarement et surtout s'ils
sont de taille suprieure 10 mm.
Colites inflammatoires
Les colites inflammatoires (maladie de Crohn, recto-colite hmorragique)
peuvent tre l'origine de rectorragies plus ou moins associes des troubles du
transit. Le diagnostic est ici assur par la coloscopie.
Colite ischmique
Une colite ischmique peut tre voque devant une hmorragie digestive
basse :
- l'aspect clinique typique est celui de douleurs abdominales suivies de
diarrhes sanglantes ;
- elle peut survenir dans un contexte de ranimation ou au dcours d'une
chirurgie pratique sur l'aorte abdominale, mais aussi chez un sujet g
prsentant un terrain athromateux, ou aprs un pisode de dshydratation avec
hypovolmie ou aprs prise d'AINS ;
- elle se localise plus frquemment au niveau du clon gauche ;

- le diagnostic repose sur la coloscopie qui retrouve un aspect de colite

segmentaire avec une muqueuse dmatie, hmorragique, plus ou moins
ulcre.
Colite radique et rectorragies
- Une colite radique, infectieuse ou parasitaire pourra tre voque en
fonction du contexte.
- Plus rarement, les rectorragies seront expliques par des varices rectocoliques, un corps tranger, un traumatisme.
Lsions de l'intestin grle
Les lsions de l'intestin grle sont plus rarement en cause et leur diagnostic
est souvent plus difficile.
- Le diverticule de Meckel en est la cause la plus frquente chez l'enfant ou
l'adulte jeune :
- la scintigraphie au techntium, qui se fixe sur la muqueuse htrotopique
gastrique qui tapisse le diverticule, est l'examen le plus performant pour le
diagnostic ;
- le traitement est chirurgical.
- D'autres lsions (vascularites, malformations vasculaires, tumeurs du grle,
entrite ischmique, radique, infectieuse,...) peuvent galement tre responsables
d'hmorragies digestives.

[J1]Hpatites virales aigus et

chroniques
pidmiologie - tiologie - diagnostic - volution - prvention
Dr P. MARCELLIN, PU-PH
service d'hpatologie du Pr S. Erlinger et INSERM U 24 - hpital Beaujon - Clichy

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]CARACTERISTIQUES VIROLOGIQUES
Les virus des hpatites A, B, C, D et E appartiennent des familles trs diffrentes
(voir tableau 1).
Les caractristiques de ces virus sont maintenant connues et on dispose pour les
infections dues ces virus de diffrents marqueurs srologiques.
Virus de l'hpatite A
- Le virus de l'hpatite A (VHA) est un virus ARN de 27 nm, sans enveloppe,
appartenant la famille des Picornavirus, class depuis peu dans le nouveau genre
des Hpatovirus.
- Son gnome est un ARN simple brin de polarit positive de 7 500 nuclotides,
qui possde un cadre de lecture ouvert codant pour une grande protine de 2 227
acides amins, qui est clive en plusieurs protines structurales (capside) et non
structurales.
- Le VHA n'est pas directement cytopathogne ; les lsions histologiques
hpatiques semblent tre dues la rponse immunitaire cellulaire (lymphocytes
T cytotoxiques) vis--vis des cellules hpatiques infectes.
- Pendant la maladie, la prsence du VHA, de son ARN ou de ses antignes peut
tre mise en vidence dans le sang ou les selles.
- La virmie est faible et brve.
- Des particules virales sont limines dans les selles pendant une dizaine de jours.
- En pratique, le diagnostic repose sur la dtection des anticorps (anti-VHA) de
type IgM, qui apparaissent rapidement ds les premiers symptmes et persistent
quelques mois. Les anticorps anti-VHA de type IgG persistent de nombreuses
annes et sont associs une immunit long terme.
Virus de l'hpatite B
Le virus de l'hpatite B (VHB) est un virus envelopp de 42 nm qui appartient la

famille des Hepadnavirus (virus hpatotropes ADN) (voir figure 1).

Son gnome est un ADN de 3 200 nuclotides circulaire double brin comportant
un brin long et un brin court, ce dernier tant de longueur variable (voir figure 2).
Le gnome
Ce gnome contient quatre gnes appels S, C, P et X.
- Le gne S est prcd des rgions prS1 et prS2 :
- la rgion S code pour la protine majeure de l'enveloppe ;
- la rgion prS2 avec la rgion S codent pour la protine moyenne de
l'enveloppe ;
- la rgion prS1 avec la rgion prS2 et la rgion S codent pour la grande
protine de l'enveloppe ;
- ces trois protines portent lantignicit HBs.
- La rgion P code pour l'enzyme ADN-polymrase ncessaire la rplication de
l'ADN viral :
- la rplication virale passe par une tape de transcription inverse qui donne un
ARN appel prgnome , qui est lui-mme transcrit en ADN (brin long), qui va
se rpliquer partiellement (brin court) avant de s'encapsider avec la protine c
(antigne HBc) ;
- la capside contenant l'ADN viral est excrte, enveloppe par les protines
majeure, moyenne et grande (antigne HBs) ;
- dans le sang d'un malade atteint d'une infection par le virus B, on trouve des
particules virales compltes (particules de Dane) qui contiennent une capside et un
ADN ainsi que des particules virales incompltes (enveloppes vides) constitues
d'antigne HBs.
- Les produits du gne X ont des fonctions encore mal dfinies : l'anticorps antiHBx pourrait tre un nouveau marqueur srique de la multiplication du VHB, de
par sa corrlation aux marqueurs connus de multiplication virale (ADN-VHB,
ADN-polymrase, AgHBe srique, AgHBc hpatique) :
- la protine X semble tre une enzyme qui possde des proprits
transactivatrices sur le gnome viral ;
- de par ses proprits transactivatrices, le gne X aurait un potentiel oncognique
et interviendrait dans la gense de l'hpatocarcinome.
- La rgion C code pour un polypeptide portant les dterminants antigniques
HBc et HBe :
- la rgion prC code pour une squence hydrophobe permettant la liaison du
polypeptide la membrane du rticulum endoplasmique et l'excrtion dans le
plasma d'un peptide portant les dterminants HBe. Ainsi, l'antigne HBe est dtect
dans le srum lorsqu'il existe une multiplication virale ;
- par contre, en l'absence de transcription de la rgion prC (due une mutation

d'un ou de plusieurs nuclotides), l'antigne HBe n'est pas dtect dans le srum
bien qu'il existe une multiplication virale et l'anticorps anti-HBe en excs est
dtectable.
Marqueur de multiplication virale
Ainsi, le meilleur marqueur de multiplication virale est la dtection de l'ADN
viral (ADN VHB) dans le srum.
L'ADN VHB peut tre dtect par diffrentes mthodes de biologie molculaire.
- Les mthodes classiques utilises en routine ont une sensibilit permettant de
dtecter environ 1 pgd'ADN VHB correspondant 10E5 10E6 virions par ml de
srum.
- La dtection de l'ADN VHB permet d'affirmer l'existence d'une multiplication
du VHB et ainsi d'affirmer la responsabilit du VHB dans l'activit de l'hpatite
chronique, en particulier chez certains malades AgHBe ngatifs.
- La mesure de l'ADN VHB permet galement de suivre l'volution d'un malade
atteint d'hpatite chronique B, en particulier sous traitement, comme nous le
verrons plus loin.
- En outre, l'importance de la multiplication virale avant traitement est un
facteur important de rponse au traitement.
- Cependant, l'inconvnient majeur des mthodes de dtection de l'ADN VHB
utilises en routine est leur manque relatif de sensibilit.
- Rcemment, une nouvelle technique a permis de remdier ce problme : il
s'agit de l'amplification enzymatique des acides nucliques ( polymerase chain
reaction [PCR]). Son principe est d'utiliser de manire rptitive l'activit d'une
ADN-polymrase pour copier la squence d'ADN amplifier (figure 3).
- La mthode PCR repose sur deux points fondamentaux : utilisation de deux
amorces nuclotidiques ( primers ) encadrant la rgion amplifier et utilisation
rptitive de l'activit d'une ADN-polymrase.
- Ainsi, il y a amplification spcifique exponentielle de la squence
thermorsistante d'ADN en fonction du nombre de cycles.
- Chaque cycle d'amplification est compos de trois tapes : dnaturation des
squences d'ADN double brin par la chaleur (plus de 90 C) ; hybridation
spcifique des amorces oligonuclotides 37 C ; extension des amorces hybrides
grce la Taq polymrase.
- Le nombre de squences d'ADN amplifies spcifiquement varie de manire
exponentielle par rapport au nombre de cycles. Le taux d'amplification thorique
est de 2 aprs un cycle, de 4 (2E2) aprs 2 cycles, de 2 n aprs n cycles.
- La PCR a dj t utilise dans de nombreux domaines, et surtout pour le
diagnostic des maladies gntiques (bta-thalassmies, hmophilie A,
phnylctonurie, etc.). La PCR est galement utilise dans le diagnostic d'infections

bactriennes et virales, en particulier l'infection par le VHB.

- La limite de dtection est de l'ordre de 10E2 virions par ml. A titre de
comparaison, il faut savoir que la valeur de 10E2 virions par ml est considre
comme la concentration srique la plus faible pouvant transmettre l'infection au
chimpanz.
- En conclusion, la PCR constitue un progrs dans la sensibilit de dtection de
l'ADN VHB. Etant donn son extrme sensibilit, elle doit tre ralise dans des
conditions trs strictes afin de limiter le risque de faux positif li une
contamination de l'chantillon test.
Virus de l'hpatite C
Le virus de l'hpatite C (VHC) est un virus envelopp de 60 nm dont le gnome est
un ARN simple brin de polarit positive, d'environ 9 400 nuclotides (voir figure
4). L'analyse comparative de la squence nuclotidique de l'ARN du VHC avec
celle des virus dj connus a permis de rapprocher le VHC des Flavivirus et des
Pestivirus.
Le gnome
On a pu ainsi dduire du gnome du VHC les diffrentes protines constituantes et
leurs sites de clivage. Le gnome viral comporte trois rgions : deux rgions non
codantes l'extrmit 5et l'extrmit 3dont le rle est inconnu et, entre les deux,
une rgion codant pour les protines du virus (voir figure 5).
- La rgion codante code pour un prcurseur protique de 3 010 acides amins.
Cette grande protine est ensuite clive par des protases en diffrentes protines
structurales (capside et enveloppe) et non structurales (enzymes ncessaires la
multiplication virale).
- La rgion 5non codante est la rgion la plus conserve du gnome entre les
diffrents sous-types de VHC squencs, en particulier aux Etats-Unis et au Japon.
Cette observation suggre que cette rgion joue un rle important dans la
multiplication du virus.
- La rgion structurale du gnome contient trois domaines : les gnes C, E1 et
E2.
- Le gne C code pour une protine de poids molculaire d'environ 20 kD qui
constitue probablement la protine de la capside.
- Les gnes E1 et E2 (ou NS1) codent respectivement pour une protine de 33 kD
et une glycoprotine de 72 kD qui sont probablement des protines d'enveloppe.
- La rgion non structurale du gnome contient quatre domaines : NS2, NS3,
NS4 et NS5.
- La rgion NS3 code pour une hlicase qui permet le droulement de l'ARN viral
pendant la rplication.

- La rgion NS5 code pour une ARN-polymrase.

Les gnotypes du virus
La dtermination des squences nuclotidiques de nombreux isolats du virus C a
mis en vidence une grande variabilit du gnome. Cette grande variabilit du
gnome a conduit au concept de gnotypes du virus.
- Bien que la classification des gnotypes ne soit pas encore compltement
dfinie, on distingue actuellement six gnotypes selon le degr d'homologie de leur
ARN. Les virus dont les gnomes ont plus de 90 % d'homologie sont classs dans
le mme groupe ; les virus ayant moins de 80 % d'homologie sont classs dans des
groupes diffrents.
- Le degr de variabilit de l'ARN diffre considrablement en fonction de la
rgion du gnome.
- L'homologie entre les virus des diffrents groupes est bonne dans la rgion 5non
codante la mieux conserve ; l'homologie est moins bonne dans les rgions codant
pour les protines d'enveloppe (E1 et E2).
- Dans le domaine E2, il existe une rgion hypervariable correspondant une
rgion hypervariable de l'extrmit N terminale de la protine gp72, ce qui suggre
que cette rgion est soumise une forte pression immunitaire.
- Ainsi, la grande variabilit du VHC pourrait lui permettre d'chapper la
rponse immunitaire et ainsi favoriser le passage la chronicit de l'infection et
sa rsistance au traitement. Il existe d'une part des diffrences gographiques de
rpartition des gnotypes du virus C.
- D'autre part, chez un mme malade, une co-infection par diffrentes
populations virales peut exister mais habituellement un gnotype est dominant. Au
cours du temps, des mutations assez frquentes apparaissent spontanment dans
les rgions hypervariables du gnome mais sans passage d'un groupe de gnotype
un autre.
Tests srologiques
Les tests srologiques actuellement disponibles (dits de 3e gnration) sont des
tests ELISA permettant de dtecter, sans les diffrencier, les anticorps dirigs
contre des antignes structuraux et non structuraux. Des tests de validation
permettent de diffrencier les diffrents anticorps. Ces derniers tests sont plus
spcifiques que les tests ELISA.
ARN du virus de l'hpatite C
LARN du VHC peut tre dtect dans le srum par PCR. La technique PCR a t
adapte aux particularits du VHC :
- le VHC tant un virus ARN, une tape pralable de transcription inverse est

ncessaire pour transformer l'ARN en ADN complmentaire ;

- la variabilit du gnome impose de choisir les amorces dans la rgion la mieux
conserve (en pratique la rgion 5non codante) ;
- la faible virmie (de l'ordre de 10E6 virions par ml) a conduit dvelopper la
technique de double PCR ( nested PCR ) qui consiste faire deux amplifications
successives avec deux couples d'amorces diffrents ;
- la dtection de l'ARN VHC par PCR permet daffirmer l'existence d'une
rplication virale.
Virus de l'hpatite D
- Le virus D (ou virus delta) est un virus dfectif qui dpend du virus B pour sa
multiplication. Il s'agit d'un virus unique en son genre en pathologie humaine, qui
s'apparente aux virodes et certains virus satellites des plantes.
- Son gnome est un ARN circulaire simple brin de 1 700 nuclotides de
polarit ngative.
- Ce gnome code pour une protine : lantigne delta. L'ARN et la protine
delta sont contenus dans une enveloppe constitue d'antigne HBs.
- Cette caractristique implique que les anticorps anti-HBs sont protecteurs
contre l'infection par le virus delta : l'injection d'immunoglobulines anti-HBs et
la vaccination contre le virus B protgent contre l'infection par le virus D.
Virus de l'hpatite E
- Le virus de l'hpatite E (VHE) est un virus non envelopp, de 33 nm, qui fait
partie de la famille des Calicivirus.
- Son gnome est un ARN monobrin de polarit positive, d'environ 7 600
nuclotides.
- Les particules virales ont t mises en vidence en microscopie lectronique
dans les selles des malades.
- Le squenage rcent du gnome du virus E a permis la mise au point de tests
srologiques (anti-VHE) et pourrait permettre l'laboration d'un vaccin.
Virus de l'hpatite G
- Rcemment, un virus faisant partie de la famille des Flaviviridae, susceptible
d'entraner une hpatite, a t identifi.
- Ce virus, appel virus de l'hpatite G (VHG), a une structure voisine de celle du
VHC.
- On dispose actuellement de mthodes de dtection de l'ARN VHG (par PCR) et
de dtection des anticorps dirigs contre l'enveloppe du virus.
- Des tudes rcentes suggrent que ce virus est peu pathogne et n'est pas
impliqu dans la grande majorit des hpatites aigus ou chroniques indtermines

(non-A, non-B).
[J16]EPIDEMIOLOGIE
Infection par le virus de l'hpatite A
L'infection par le VHA est la cause la plus frquente d'hpatite aigu (plus de 50
% des cas).
- La transmission se fait par voie entrale (eau et aliments contamins par des
matires fcales, coquillages ramasss dans les eaux de mer contamines par des
gouts).
- L'hpatite A survient habituellement au cours de lenfance ou chez ladulte
jeune (50 % des cas avant l'ge de 30 ans).
- Elle peut raliser de petites pidmies dans des collectivits (crches, coles,
casernes, etc.).
- Le taux de transmission intrafamiliale partir d'un sujet infect est lev, de
l'ordre de 20 % chez les adultes et de 45 % chez les enfants.
- Avec l'amlioration de l'hygine, l'ge moyen de survenue de la maladie a
augment au cours des dernires annes et il n'est pas rare actuellement d'observer
une hpatite aigu A chez un sujet g.
Infection par le virus de l'hpatite B
Il existe dans le monde 300 millions de porteurs chroniques du VHB.
- Dans les rgions hyperendmiques, comme lAsie ou lAfrique noire, la
transmission du virus a lieu la naissance ou dans lenfance.
- Lorsque la mre est atteinte d'une infection chronique avec multiplication virale
(prsence d'ADN VHB dans le srum), le risque de transmission au nouveau-n est
trs important (90 %).
- Lorsque le nouveau-n est infect, il devient le plus souvent porteur chronique
(90 %).
- Dans les rgions de faible endmie, comme l'Europe ou l'Amrique du Nord,
moins de 10 % de la population a t en contact avec le virus de l'hpatite B.
- Les enqutes faites chez les donneurs de sang indiquent que les porteurs
chroniques de l'antigne HBs reprsentent environ 0,2 0,5 % de la population.
- La transmission se fait gnralement lge adulte, par voie sexuelle ou par le
sang. Ainsi, l'infection par le virus B touche surtout des groupes risque (voir
tableau 2).
- L'hpatite B post-transfusionnelle est trs rare du fait de la recherche
systmatique chez les donneurs de sang de l'antigne HBs et de l'anticorps antiHBc.

Infection par le virus de l'hpatite C

L'infection par le virus C est frquente en France : on considre que 500 000 sujets
ont une infection chronique par le VHC.
Dans les autres pays occidentaux, la prvalence varie de 0,3 1,2 %. En Asie et en
Afrique, la prvalence est de l'ordre de 5 %.
- Il semble qu'au moins 50 % des sujets porteurs de l'anticorps anti-VHC
soient atteints d'une infection chronique avec virmie dtectable par PCR et qu'un
grand nombre d'entre eux soient atteints d'une hpatite chronique.
- Les sujets ayant une virmie ont dans 80 % des cas un taux de transaminases
lev. Ainsi, 20 % des sujets atteints d'une infection chronique ont des
transaminases normales.
- L'infection par le virus C est surtout transmise par le sang ou par du matriel
souill par du sang contamin (voir tableau 3).
- L'hpatite C tait la plus frquente des hpatites post-transfusionnelles (90 %).
Depuis le 1er mars 1990, avec le dpistage systmatique de l'anti-VHC par test
ELISA chez les donneurs de sang, l'hpatite C post-transfusionnelle est devenue
exceptionnelle.
- L'hpatite C est galement trs frquente chez les toxicomanes intraveineux :
80 90 % d'entre eux sont infects.
- Les formes sporadiques (sans source de contamination connue) sont galement
frquentes.
- Le mode de contamination semble tre surtout transcutan (matriel contamin).
- Parmi le personnel de sant, le risque d'hpatite C aprs piqre accidentelle est
de l'ordre de 5 %.
- La transmission sexuelle et la transmission verticale du VHC semblent possibles
mais relativement rares.
Infection par le virus de l'hpatite D
L'infection par le virus D est rare en France o elle atteint essentiellement les
toxicomanes intraveineux (voir tableau 4).
- Elle est plus frquente dans certaines rgions comme le Bassin mditerranen
(en particulier en Italie, o le virus D a t mis en vidence), l'Europe de l'Est et
dans certains pays d'Amrique du Sud et d'Afrique noire.
- L'infection par le virus D est curieusement plus rare dans d'autres rgions de
forte endmie pour le virus B comme la Rpublique populaire de Chine et l'Asie du
Sud-Est.
- En France, chez les toxicomanes, l'infection par le virus D est souvent associe
une infection par le VHC ou le VIH.
Infection par le virus de l'hpatite E

L'infection par le virus E est exceptionnelle en France o elle touche

essentiellement les voyageurs de retour de pays d'endmie.
- La transmission se fait, comme pour le virus A, par voie entrale (aliments ou
eau de boisson contamins par des matires fcales).
- L'infection par le virus de l'hpatite E pose un problme majeur de sant
publique dans les rgions en voie de dveloppement comme l'Inde, l'Asie du
Sud-Est, l'Afrique et l'Amrique du Sud. Dans ces rgions, l'infection est
responsable de grandes pidmies qui peuvent toucher des centaines de milliers
d'habitants avec une incidence de lictre, dans la population, de l'ordre de 2 %.
- L'ictre semble tre particulirement frquent chez les femmes enceintes (jusqu'
15 %).

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Hpatites virales aigus
Les virus A, B, C et plus rarement les virus D et E sont responsables de la grande
majorit des hpatites aigus en France.
Les hpatites dues aux autres virus, comme les Herps virus (Herps virus
simplex, virus d'Epstein-Barr, Cytomgalovirus), sont plus rares et habituellement
modres et asymptomatiques.
La prvalence des hpatites virales aigus diagnostiques est de l'ordre de 1 cas
pour 1 000 habitants par an.
- Mais ce chiffre est probablement sous-estim car la plupart des hpatites virales
aigus sont anictriques ou totalement asymptomatiques et donc non
diagnostiques.
- La prvalence est galement trs diffrente en fonction de la population tudie :
l'hpatite virale aigu est plus frquente chez les sujets jeunes par exemple.
DIAGNOSTIC D'HEPATITE VIRALE AIGUE
Circonstances du diagnostic
Le diagnostic d'hpatite virale aigu est facilement voqu devant l'apparition d'un
ictre.
Cependant, les formes ictriques reprsentent moins de 10 % des cas et une
hpatite virale aigu doit tre recherche systmatiquement devant un certain
nombre de symptmes, parfois trompeurs : syndrome grippal, asthnie, troubles
digestifs, douleurs abdominales, cphales, prurit, urticaire, arthralgies, etc.

Diagnostic diffrentiel
- Il est habituellement facile d'liminer une autre cause d'ictre ou d'lvation des
transaminases telle que : pathologie biliaire, hpatite alcoolique.
- Il est parfois plus difficile d'liminer une hpatite aigu mdicamenteuse, une
pousse aigu d'une hpatite virale chronique mconnue.
Elments du diagnostic
Le diagnostic repose sur :
- la notion de contage ;
- le dosage des transaminases (habituellement trs leves, entre 10 et 100 fois la
normale) ;
- et des recherches srologiques simples (voir tableau 5) :
- IgM anti-VHA ;
- antigne HBs ;
- IgM anti-HBc et anti-VHC.
Le diagnostic tiologique est important car l'volution est diffrente selon le
virus en cause.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Hpatite aigu A
- Lincubation est courte, de l'ordre de 2 4 semaines.
- L'hpatite A est le plus souvent asymptomatique (90 % des cas) et est
pratiquement toujours bnigne. Elle est exceptionnellement grave (1 cas sur 10
000) et ne devient jamais chronique.
- Le diagnostic est affirm par la prsence de lanticorps anti-VHA de type IgM
(voir figure 6).
- Elle peut tre associe une autre infection transmise par voie hydrique
(salmonellose, hpatite E).
Hpatite aigu B
- L'incubation est longue, de 6 semaines 4 mois.
- L'hpatite aigu B est le plus souvent asymptomatique (90 % des cas).
L'hpatite aigu B est grave dans 1 cas sur 1 000 et devient chronique dans moins
de 10 % des cas (plus frquemment chez les hommes).
- Le diagnostic est voqu sur la notion de contage ou la notion de groupe
risque.
- Il est affirm par la prsence de lantigne HBs et/ou de l'anticorps anti-HBc
de type IgM (voir tableau 5 et figure 7).
- La prsence de l'IgM anti-HBc un taux lev est en faveur d'une hpatite aigu

B mais ne permet pas d'liminer formellement une exacerbation d'une hpatite

chronique B jusque-l mconnue.
- La persistance de l'antigne HBs plus de 6 mois dfinit le passage la chronicit
et ncessite un bilan dans un service spcialis et, ventuellement, un traitement
antiviral.
- L'hpatite B fait partie des maladies sexuellement transmissibles et doit faire
rechercher systmatiquement une autre maladie sexuellement transmissible
associe : infection par le virus du SIDA (VIH) et la syphilis.
Hpatite aigu D
- Le virus delta est responsable d'hpatites aigus de co-infection (infection
simultane B et delta) et de surinfection (infection delta chez un porteur chronique
du virus B).
- Le diagnostic d'hpatite aigu D repose sur la prsence d'antigne delta ou
danticorps anti-delta dans le srum (voir tableau 5).
- L'antigne HBs est habituellement positif dans la co-infection et la surinfection
mais, dans certains cas, il devient rapidement non dtectable.
- L'anticorps anti-HBc de type IgM est positif en cas de co-infection et ngatif en
cas de surinfection.
- L'hpatite grave est frquente dans le cas de la co-infection. L'volution vers
l'hpatite chronique delta est la rgle gnrale dans le cas de la surinfection.
Hpatite aigu C
- Lincubation de l'hpatite aigu C est de l'ordre de 4 6 semaines.
- Elle est gnralement asymptomatique (90 %).
- Son diagnostic repose sur la notion de contage et l'limination des autres causes
d'hpatite aigu :
- absence d'IgM anti-VHA, d'antigne HBs et d'IgM anti-HBc, absence de prise de
mdicaments hpatotoxiques (voir tableau 5) ;
- l'anticorps anti-VHC est positif au moment de l'hpatite aigu C dans 50 % des
cas ; dans 50 % des cas, l'anticorps anti-VHC apparat tardivement (quelques
semaines aprs l'pisode aigu [voir figure 8]) ;
- il faut refaire systmatiquement une recherche de l'anticorps anti-VHC, sa
positivation ultrieure permettra de confirmer le diagnostic d'hpatite aigu C ;
- l'lvation du taux des transaminases est habituellement modre. L'hpatite
aigu C n'est jamais grave. Elle devient chronique dans plus de 50 % des cas.
- La persistance de l'lvation du taux des transaminases plus de 6 mois
ncessite un bilan dans un service spcialis avec, ventuellement, un traitement
antiviral.

Hpatite aigu E
- L'hpatite aigu E est trs rare en Occident o elle touche exclusivement les
voyageurs de retour de rgions d'endmie.
- Lincubation est de l'ordre de 2 3 semaines.
- Elle est souvent ictrique et s'accompagne de troubles digestifs (nauses,
vomissements, diarrhe).
- Le diagnostic peut tre maintenant confirm par la recherche des anticorps antiVHE (voir tableau 5).
- Elle est habituellement bnigne mais elle peut tre (rarement) grave.
- Les formes graves touchent particulirement la femme enceinte ; la raison de
ce phnomne est inconnue.
- L'hpatite E ne devient jamais chronique.
CONDUITE PRATIQUE DEVANT UNE HEPATITE VIRALE AIGUE
Mesures gnrales
- L'hpatite virale aigu est le plus souvent bnigne.
- Il n'y a pas de traitement spcifique.
- Le traitement par l'interfron n'est justifi que dans l'hpatite aigu C tant donn
le risque trs lev de passage la chronicit.
- Il faut, au contraire, viter au maximum toute mdication car le mtabolisme
hpatique des mdicaments peut tre fortement diminu et la toxicit des
mdicaments peut ainsi tre fortement augmente.
- Des mesures d'hygine simples doivent tre conseilles pour viter la
contamination de l'entourage (surtout pour l'hpatite A et l'hpatite E,
transmission fco-orale).
Enqute
- Une enqute doit tre faite afin de dterminer la source de contamination :
- aliments ou eau contamins pour l'hpatite A ou E ;
- sujet porteur chronique pour l'hpatite B, l'hpatite C ou l'hpatite delta.
- Une enqute familiale doit tre ralise dans tous les cas car une ou plusieurs
personnes de l'entourage peuvent tre dj atteintes : dosage des transaminases et
recherche des marqueurs srologiques.
- Sans attendre les rsultats des examens, il faut dbuter limmunoprophylaxie :
injection d'immunoglobulines non spcifiques pour l'hpatite A, injection
d'immunoglobulines spcifiques anti-HBs pour l'hpatite B et l'hpatite delta.
- En fonction des rsultats srologiques, une vaccination contre l'hpatite A ou
l'hpatite B sera effectue chez les sujets srongatifs de l'entourage.

Recherche de signes de gravit

- La mesure du taux de prothrombine doit tre systmatique ; s'il est infrieur
50 %, il s'agit d'une hpatite svre et le malade doit tre hospitalis pour
surveillance.
- La survenue de troubles du comportement ou d'une somnolence ou d'un astrixis
signe lhpatite grave (fulminante) qui ncessite une hospitalisation d'urgence
dans un service spcialis pour une ventuelle transplantation hpatique.

[J15]Hpatites virales chroniques

En France, les infections par les virus B, C et D sont responsables de plus de 90 %
des hpatites chroniques.
- L'hpatite virale chronique est dfinie biologiquement par la persistance d'une
lvation du taux des transaminases plus de 6 mois aprs une hpatite virale
aigu.
- Cependant, l'hpatite virale aigu est le plus souvent asymptomatique et non
diagnostique. En outre, l'hpatite virale chronique est galement le plus souvent
asymptomatique. Ainsi, l'hpatite virale chronique est, en gnral, dcouverte
tardivement et de manire fortuite.
- L'hpatite chronique est dfinie histologiquement par l'existence de lsions
hpatiques associant, un degr variable en fonction du stade et de l'activit de la
maladie, une ncrose hpatocytaire, un infiltrat inflammatoire constitu de
cellules mononucles et de la fibrose.
- Les hpatites virales chroniques actives peuvent voluer vers la cirrhose.
- Les cirrhoses dues aux hpatites chroniques virales reprsentent un risque
majeur de survenue d'un carcinome hpato-cellulaire.
- Il est donc important de diagnostiquer prcocement les hpatites virales
chroniques afin de les traiter. Des progrs importants ont t faits dans leur
traitement, en particulier avec linterfron alpha.
DIAGNOSTIC POSITIF
- L'hpatite virale chronique peut tre totalement asymptomatique.
- Le symptme le plus frquent est lasthnie, qui est variable d'un malade un
autre et qui peut varier dans le temps chez un mme malade. Cette asthnie peut
simuler un syndrome dpressif.
- Parfois, le patient se plaint de douleurs de l'hypocondre droit, souvent modres
et intermittentes.
- Il n'est pas rare que la maladie soit dcouverte au stade de cirrhose lors d'une
complication (ascite, ictre ou hmorragie digestive).
- L'hpatite chronique est souvent dcouverte l'occasion d'un bilan sanguin

systmatique ou d'un don du sang. En effet, lors du don du sang, la recherche de

l'antigne HBs, de l'anticorps anti-HBc, de l'anticorps anti-VHC et le dosage de
l'ALT sont faits systmatiquement.
- Lexamen clinique est le plus souvent normal.
- Parfois, il existe une hpatomgalie.
- A un stade tardif, en cas de cirrhose, on peut retrouver des signes cliniques
d'insuffisance hpato-cellulaire ou d'hypertension portale.
- Lanomalie biologique constamment retrouve est l'lvation du taux des
transaminases qui est habituellement modre (entre une et cinq fois la normale).
- Les transaminases SGPT (ALT) sont suprieures aux transaminases SGOT
(AST) en l'absence de cirrhose ; l'inverse est observ en cas de cirrhose.
- Les gamma GT sont habituellement modrment leves (entre une et trois fois
la normale) ; leur lvation est habituellement proportionnelle l'lvation du taux
des transaminases.
- Les phosphatases alcalines sont habituellement normales.
- Les gammaglobulines sont normales ou modrment leves en l'absence de
cirrhose.
- La bilirubine n'est leve et le temps de Quick n'est abaiss qu'en cas
d'insuffisance hpatique due une cirrhose.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Le diagnostic tiologique repose essentiellement sur les srologies virales (voir
tableau 6).
Hpatite chronique B
Aprs une hpatite aigu B symptomatique, le diagnostic de passage lhpatite
chronique B est suspect si la recherche de lantigne HBs (qui doit tre refaite
systmatiquement aprs 6 mois) reste positive.
En cas d'hpatite aigu B passe inaperue car peu ou pas symptomatique (cas le
plus frquent), le diagnostic d'hpatite chronique B est suspect sur la dcouverte
de l'antigne HBs (lors d'un examen systmatique ou d'un don du sang [voir tableau
6]).
Portage chronique du virus B
Le portage chronique du virus B est affirm par labsence d'anticorps anti-HBc
de type IgM.
Classiquement, on admet que parmi les porteurs chroniques du virus B :
- environ un tiers sont porteurs sains de l'antigne HBs ;
- un tiers ont une hpatite chronique persistante ;
- et un tiers ont une hpatite chronique active.

Cependant, cette classification est artificielle car, au cours de l'volution, il y a

souvent passage d'une de ces trois formes une autre.
Actuellement, on prfre au terme d'hpatite chronique persistante celui dhpatite
chronique peu active. La persistance ou la dcouverte de l'antigne HBs ncessite
donc toujours un bilan prcis et une surveillance.
Portage sain de l'antigne HBs
- On ne peut parler de portage sain de l'antigne HBs qu' deux conditions :
- transaminases strictement normales lors de plusieurs bilans successifs ;
- absence de multiplication virale affirme par l'absence d'ADN VHB dans le
srum.
Il faut savoir que, mme dans ces conditions, il peut exister des lsions hpatiques
importantes avec fibrose ou cirrhose, constitues antrieurement et seule la biopsie
hpatique peut permettre de faire le bilan exact de la maladie du foie.
En outre, une ractivation de l'hpatite peut survenir chez un porteur
apparemment sain de l'antigne HBs. C'est dire l'importance de la surveillance
rgulire du porteur sain.
- Labsence de l'antigne Hbe et la prsence de l'anticorps anti-HBe n'liminent
pas forcment l'existence d'une multiplication du virus B ; la recherche de l'ADN
VHB est plus sensible :
- en effet, une multiplication virale avec ADN dtectable en l'absence d'antigne
HBe peut se voir dans le cas d'une infection par un virus B ayant une mutation dans
la rgion pr-C du gnome ;
- ce type d'infection est particulirement frquent dans le Bassin mditerranen
(voir paragraphe sur l'hpatite chronique B antigne HBe ngatif).
Evolution de l'hpatite chronique B
Lhpatite chronique B volue schmatiquement en trois phases (voir figure 9).
- La premire phase est caractrise par une forte multiplication virale (ADN
viral prsent en grande quantit dans le srum) et une faible activit biologique
(transaminases peu leves) et histologique (aspect d'hpatite chronique peu active
la biopsie du foie). La dissociation entre la forte multiplication virale et la faible
activit de l'hpatite est due une faible rponse immunitaire avec une tolrance
vis--vis des cellules hpatiques infectes par le VHB.
- La deuxime phase, qui survient aprs un dlai variable qui est en gnral de
quelques annes, est caractrise par une augmentation de la rponse
immunitaire avec une augmentation de l'activit de l'hpatite et une diminution de
la multiplication virale.
- Pendant cette deuxime phase, les transaminases sont plus leves, les lsions
histologiques (ncrose et inflammation) sont importantes et c'est ce stade que se

constitue la fibrose avec au maximum une cirrhose.

- La multiplication virale est modre ou faible (ADN viral prsent en quantit
moyenne ou faible dans le srum).
- Cette phase de raction immunitaire vis--vis des cellules hpatiques infectes
par le VHB peut aboutir une limination des cellules hpatiques dans lesquelles
le VHB se multiplie et elle aboutit alors une disparition de la multiplication
virale (ADN non dtectable dans le srum) et une sroconversion HBe
(disparition de l'antigne HBe et apparition d'anticorps anti-HBe).
- Cette situation caractrise la troisime phase de la maladie avec absence de
multiplication virale dtectable et absence d'activit (transaminases normales,
disparition de la ncrose et de l'inflammation dans le foie).
- A ce stade, il persiste un risque de ractivation de l'hpatite avec rapparition
d'une multiplication virale dtectable, rascension des transaminases et rapparition
de lsions histologiques d'activit.
- Cette ractivation est due une augmentation de la multiplication virale qui
persistait jusqu'alors silencieusement un niveau faible (uniquement dtectable par
PCR).
- La ractivation est caractrise par la rapparition des marqueurs de
multiplication virale (ADN VHB avec ou sans AgHBe) et par une reprise de
l'activit de l'hpatite chronique.
- Les pisodes de ractivation peuvent se dvelopper spontanment ou tre
provoqus par un traitement immunosuppresseur.
- La ractivation peut raliser un tableau dhpatite aigu svre ou fulminante.
- Pendant cette troisime phase, il peut se produire une sroconversion HBs aprs
un dlai variable de plusieurs mois plusieurs annes.
Chez les malades atteints d'hpatite chronique B, l'incidence de la cirrhose est
estime environ 2 % par an.
Chez les malades atteints de cirrhose B, l'incidence du carcinome hpatocellulaire est leve, de l'ordre de 6 % par an, justifiant une surveillance
systmatique (alpha-ftoprotine et chographie).
Hpatite chronique B antigne HBe ngatif
Chez un certain nombre de malades atteints d'hpatite chronique B, il existe une
multiplication virale avec dtection dADN VHB dans le srum en labsence
d'antigne HBe et en prsence d'anticorps anti-HBe.
- Cette situation est particulirement frquente dans les pays du Bassin
mditerranen (notamment le sud de l'Italie). En France, cette forme d'hpatite
chronique B reprsente environ 20 % des cas.
- Chez de tels malades, il a t mis en vidence une infection par des VHB ayant
subi une ou plusieurs mutations dans la rgion prC, avec apparition d'un codon

stop, bloquant la transcription et donc la synthse de l'AgHBe.

- L'apparition de ces mutations dans la rgion prC du gnome viral pourrait tre
induite par la pression immunitaire.
- En particulier, un traitement par linterfron pourrait favoriser leur apparition.
- L'absence de synthse de l'AgHBe pourrait modifier la rponse immunitaire
de l'hte et donc la pathognie des lsions hpatiques.
- Ce type de VHB pourrait entraner des hpatites chroniques dvolution plus
svre marque par des fluctuations importantes de la multiplication virale.
Hpatite chronique D
L'infection par le virus D doit tre recherche chez un sujet risque (toxicomane)
atteint d'une hpatite chronique antigne HBs positif.
- Son diagnostic repose sur la mise en vidence de la prsence danticorps antidelta dans le srum (voir tableau 6).
- La multiplication du virus delta s'accompagne de la prsence d'IgM anti-delta
dans le srum et d'antigne delta dans le noyau des hpatocytes.
- L'antigne delta est habituellement non dtectable dans le srum chez les
malades immunocomptents mais il peut tre dtectable chez certains malades
immunodprims comme les patients atteints d'infection par le VIH.
- L'ARN viral peut tre dtect dans le srum et dans le foie par hybridation mais
cette technique n'est pas disponible en routine. Habituellement, l'infection par le
virus delta inhibe la multiplication du virus B : l'antigne HBe est ngatif,
l'anticorps anti-HBe est positif et l'ADN du VHB est non dtectable.
- L'hpatite chronique delta peut tre svre et voluer rapidement vers la
cirrhose. Le risque de carcinome hpato-cellulaire semble quivalent celui
observ dans la cirrhose due au virus B.
- Chez les toxicomanes, l'infection par le virus delta est souvent associe une
infection par le virus de l'hpatite C ou le VIH.
Hpatite chronique C
Elments du diagnostic
Le diagnostic d'hpatite chronique C repose essentiellement sur :
- la notion de facteurs de risque (transfusions, toxicomanie, exposition
professionnelle aux produits sanguins) ;
- la recherche de lanticorps anti-VHC (voir tableau 6).
Cependant, il faut savoir quaucun contage viral vident n'est retrouv dans
environ 25 % des cas d'hpatite chronique C (formes sporadiques).
Circonstances du diagnostic

L'hpatite chronique C est souvent asymptomatique et ne se manifeste que par

une lvation du taux des transaminases qui peut tre trs modre ou mme
fluctuer avec des priodes plus ou moins prolonges pendant lesquelles les
transaminases sont normales.
- Ainsi, l'hpatite chronique C est le plus souvent mconnue ou nglige et elle est
dcouverte l'occasion d'un bilan systmatique.
- Parfois, la maladie du foie est dcouverte au stade de cirrhose.
- Parmi les sujets ayant une infection chronique par le VHC :
- 20 % ont une forme dite avec un taux de transaminases normal ;
- 40 % ont une hpatite chronique peu active ;
- et 40 % ont une hpatite chronique active.
Evolution
- L'hpatite chronique active C volue dans environ 20 % 30 % des cas vers la
cirrhose en 10 20 ans.
- Au stade de cirrhose, le risque de carcinome hpato-cellulaire est important
(incidence annuelle de l'ordre de 4 %).
- Ce risque justifie une surveillance systmatique de lchographie hpatique et
de lalpha-ftoprotine.
- Il est important de reconnatre l'hpatite chronique C afin de dpister les formes
actives qui risquent d'voluer vers la cirrhose et les traiter prcocement.
Hpatite chronique non B-non C
Etiologie
Il persiste un certain nombre de cas d'hpatite chronique d'tiologie indtermine :
environ 5 % en France. Ils pourraient tre lis un ou plusieurs autres virus.
L'un d'entre eux a t identifi rcemment : le virus de lhpatite G. Mais ce
nouveau virus n'explique pas les cas indtermins.
D'autres virus restent certainement dcouvrir.
Autres causes rares
Il faut dans tous les cas liminer les autres causes rares d'hpatite chronique :
- hpatite auto-immune (surtout chez la femme) par la recherche des anticorps
antitissus (antimuscle lisse, anti-LKM1) ;
- hpatite mdicamenteuse en arrtant systmatiquement tout mdicament
suspect et non indispensable ;
- maladie de Wilson (chez un sujet jeune) par le dosage de la cruloplasmine et
de la cuprmie ;
- exceptionnel dficit en alpha-1-antitrypsine par son dosage.

[J15]Traitement
Le traitement des hpatites chroniques virales a fait des progrs importants au
cours des dernires annes, grce l'utilisation de l'interfron alpha.
Le traitement a pour objectif d'arrter la multiplication virale afin d'arrter
l'activit de l'hpatite chronique et d'viter l'volution vers la cirrhose et le
carcinome hpato-cellulaire.
Il est donc logique de traiter l'hpatite virale chronique un stade prcoce,
avant le stade de cirrhose.
INTERFERON-ALPHA
Hpatite chronique B
- Un traitement est indiqu dans les formes actives sur les plans biologique et
histologique avec prsence d'une multiplication du virus B objective par la
prsence d'ADN VHB dans le srum.
- Le traitement est en principe contre-indiqu au stade de cirrhose :
- avec insuffisance hpatique svre (temps de Quick infrieur 50 %) ;
- ou avec complication (ascite, encphalopathie ou hmorragie digestive) ;
- ou thrombopnie (moins de 50 000 plaquettes par mm3) ;
- ou neutropnie (moins de 1 000 polynuclaires par mm3).
- Au cours du traitement par l'interfron alpha :
- on observe, dans un premier temps, une diminution assez rapide de la
multiplication virale, reflte par une diminution de l'ADN VHB srique,
correspondant l'effet antiviral de l'interfron ;
- puis dans un deuxime temps (environ 2 mois plus tard), on observe une
augmentation du taux des transaminases correspondant leffet
immunomodulateur de l'interfron (voir figure 10).
- Le traitement par l'interfron alpha permet d'obtenir un arrt de la
multiplication virale et une rmission de l'hpatite chronique dans environ un
tiers des cas.
- Il ressort un certain nombre de facteurs de bonne ou de mauvaise rponse au
traitement (voir tableau 7).
- En particulier, l'infection par le VIH semble diminuer l'effet antiviral de
l'interfron.
- Le traitement semble moins efficace chez les malades atteints d'hpatite
chronique due l'infection par un VHB mutant, avec absence d'antigne HBe
(mutant prC), essentiellement cause du plus grand nombre de ractivations aprs
traitement.

- La survenue de l'infection par le virus B la naissance ou tt dans la vie (comme

c'est souvent le cas dans les pays de forte endmie comme ceux de l'Asie) semble
tre un facteur de mauvaise rponse.
- En rgle gnrale, toute dpression immunitaire diminue la rponse au
traitement.
- On utilise une dose de l'ordre de 5 ou 6 millions d'units, par voie sous-cutane,
trois fois par semaine, pendant 6 mois, ce qui permet d'obtenir une bonne efficacit
avec une tolrance satisfaisante.
- De nombreux analogues des nuclosides ont un effet antiviral sur le virus B.
- L'ARA-AMP (VIRA MP*) est moins efficace que l'interfron et a une toxicit
neurologique.
- De nouveaux analogues nuclosidiques actuellement l'tude (lamivudine,
famciclovir) pourraient tre intressants soit en monothrapie soit en association
avec l'interfron alpha.
- Des immunomodulateurs comme la thymosine ou l'interleukine 12 pourraient
tre dvelopps dans l'avenir.
- Un traitement corticode prcdant le traitement par l'interfron alpha pourrait
amliorer l'efficacit du traitement dans un sous-groupe de malades avec forte
multiplication et hpatite chronique faiblement active.
- Le traitement corticode bref (4 semaines) a pour but d'entraner lors de son arrt
brutal un rebond immunitaire avec augmentation de la lyse des cellules
hpatiques infectes, phnomne qui s'ajoute l'effet de l'interfron ou favorise
celui-ci.
- L'utilisation des corticodes est dangereuse chez les malades atteints de cirrhose
chez lesquels l'augmentation de la cytolyse hpatique peut entraner une
insuffisance hpatique grave.
Hpatite chronique D
Seul l'interfron alpha semble avoir une certaine efficacit dans le traitement de
l'hpatite chronique delta.
- La rponse observe avec l'interfron alpha est inconstante, souvent partielle et
transitoire.
- Pour obtenir une rponse complte sans rechute, il faut utiliser une dose leve
d'interfron (9 ou 10 millions d'units, trois fois par semaine) pendant un an.
Hpatite chronique C
Dans l'hpatite chronique C, l'effet de l'interfron est rapide avec, en cas de
rponse, une normalisation du taux des transaminases ds le premier mois de
traitement (voir figure 11).
Cet effet rapide et l'absence d'lvation du taux des transaminases comme cela est

observ dans l'hpatite chronique B suggre que, contrairement l'hpatite B, les

lsions hpatiques induites par l'infection par le virus C sont davantage lies une
cytotoxicit directe du virus qu' des mcanismes immunologiques.
- Cependant des mcanismes immunologiques jouent probablement un rle non
ngligeable.
- L'interfron alpha agit essentiellement par son effet antiviral comme l'indique
clairement la diminution de la virmie sous traitement.
- Chez les malades rpondeurs, une disparition de l'ARN viral srique (PCR) est
observe rapidement sous traitement.
- Plusieurs tudes contrles ont confirm que l'interfron entranait une
normalisation du taux des transaminases chez environ la moiti des malades
traits. Dans ces tudes, une diminution de l'activit histologique a t mise en
vidence sous traitement.
- Le schma thrapeutique habituellement utilis est le suivant : une injection
sous-cutane, trois fois par semaine, pendant une dure allant jusqu' 1 an chez
les malades rpondeurs.
- En cas dabsence de rponse (absence de normalisation du taux des
transaminases) au cours des 3 premiers mois de traitement, la poursuite du
traitement semble inutile.
- Les malades avec cirrhose rpondent moins bien et les malades dont l'infection
est plus rcente rpondent mieux (voir tableau 8).
- Le gnotype du virus joue un rle important. On constate en effet un meilleur
taux de rponse chez les malades infects par un gnotype 2 ou 3 que chez ceux
infects par un gnotype 1 ou 4.
- Le niveau de multiplication virale semble galement jouer un rle important :
les malades ayant une forte concentration srique d'ARN viral rpondent moins
bien que les autres.
- Le traitement par interfron semble tre efficace au stade aigu de l'hpatite en
diminuant le risque de passage la chronicit.
- Aprs l'arrt du traitement, environ la moiti des malades rpondeurs
pendant le traitement rechutent dans les 3 mois.
- La rechute est probablement due la persistance d'une multiplication virale
malgr le traitement.
- Chez les malades avec rponse complte prolonge (taux de transaminases
normal de manire prolonge aprs le traitement), une amlioration histologique est
observe avec une quasi-disparition de l'activit de l'hpatite chronique.
- Chez les malades avec rechute, un retraitement par l'interfron peut parfois
entraner une rponse complte et prolonge.
- Chez les malades non rpondeurs au traitement, des tudes en cours valuent
l'effet d'un traitement avec une dose plus forte ou une dure suprieure.

L'association de la ribavirine (analogue nuclosidique) l'interfron alpha

pourrait augmenter significativement le taux de rponse. Des tudes prliminaires
suggrent que cette association pourrait entraner 40 % de rponses prolonges.
TRANSPLANTATION
La transplantation hpatique est indique en cas de cirrhose svre, c'est--dire
avec un TP infrieur 50 % et/ou complique d'ascite.
Elle pose essentiellement le problme de la rcidive de l'infection virale sur le foie
transplant. La rcidive de l'infection est de mauvais pronostic pour l'hpatite B
mais semble moins svre pour les hpatites D et C.
Chez les malades atteints de cirrhose B, le risque d'infection du greffon est
diminu par l'administration d'immunoglobulines anti-HBs forte dose.
- Malgr cette immunoprophylaxie, le risque reste trs lev (80 %) lorsqu'il
existe une multiplication virale (ADN viral dtectable dans le srum) avant la
transplantation et non ngligeable (20 %) lorsqu'il n'existe pas de multiplication
virale dtectable avant la transplantation.
- L'infection du greffon peut entraner une hpatite aigu parfois svre, voire
fulminante, et entrane le plus souvent une hpatite chronique voluant rapidement
vers la cirrhose.
Chez les malades atteints de cirrhose delta, avec une immunoprophylaxie antiHBs, l'infection par le virus delta rcidive rarement sur le greffon et, en gnral,
n'entrane ni hpatite aigu ni hpatite chronique.
Chez les malades atteints de cirrhose C, l'infection par le virus C rcidive
toujours sur le greffon.
- La rinfection peut entraner une hpatite aigu et est souvent responsable d'une
hpatite chronique.
- L'hpatite chronique C du greffon est d'volution moins svre que l'hpatite
chronique B et volue plus lentement vers la cirrhose.
Aprs la transplantation, en cas de rcidive de l'infection virale B, C ou delta,
lutilisation de l'interfron alpha est difficile tant donn le risque de rejet
favoris par l'effet immunomodulateur de l'interfron.
- Par ailleurs, ce traitement est peu efficace probablement cause de la forte
multiplication virale induite par l'immunosuppression.
- L'utilisation d'analogues nuclosidiques (famciclovir et lamivudine pour le
VHB, ribavirine pour le VHC) administrs avant ou aprs la transplantation afin de
prvenir ou traiter la rcidive est l'tude.
EFFETS INDESIRABLES DE L'INTERFERON ALPHA
L'administration d'interfron alpha aux doses utilises dans le traitement des
hpatites virales chroniques (3 10 MU) entrane des effets indsirables frquents

qui sont domins par le syndrome pseudo-grippal et des effets secondaires rares
qui dpendent du terrain (voir tableau 9).
Syndrome grippal
Le syndrome grippal est pratiquement constant ; il associe des frissons, de la
fivre, une asthnie, des courbatures et des cphales.
- Ces symptmes apparaissent 1 2 heures aprs l'injection d'interfron ; ils
diminuent progressivement au cours du traitement.
- Le syndrome grippal est habituellement bien contrl par la prise de
paractamol : 1 g avant l'injection d'interfron, puis 1 3 g au cours des 24 heures
qui suivent l'injection d'interfron.
- La tolrance est meilleure si l'injection d'interfron est faite le soir, au coucher.
Autres effets indsirables
Un certain nombre d'autres effets indsirables sont galement frquents : nauses,
anorexie, amaigrissement, rythme ou prurit au point d'injection. Tous ces effets
indsirables frquents sont habituellement modrs ou bnins et ne ncessitent pas
un arrt du traitement ; ils disparaissent rapidement aprs l'arrt du traitement.
Effets secondaires rares
Les effets secondaires rares dpendent habituellement du terrain.
- Ils peuvent tre graves et ncessiter l'arrt immdiat du traitement.
- Parmi ceux-ci, les plus frquents sont le syndrome dpressif qui peut tre
svre ; il survient habituellement chez un malade ayant des antcdents de
dpression.
- Rarement, une cardiomyopathie ou une pneumopathie interstitielle peut tre
observe.
- Une hypothyrodie ou une hyperthyrodie, probablement due une thyrodite
auto-immune, peut tre observe.
- Cet effet secondaire a essentiellement t observ dans le traitement des malades
atteints d'hpatite chronique C.
- Un bilan thyrodien (TSH) est indispensable avant et pendant un traitement par
l'interfron.
- Des cas daggravation d'une maladie auto-immune peuvent tre observs sous
interfron (hpatite chronique auto-immune, purpura thrombopnique idiopathique,
polyarthrite rhumatode, sclrose en plaques).
VACCINATION
Hpatite A

Le vaccin contre l'hpatite A est prpar partir du virus A cultiv sur cellules
d'origine humaine, purifi et inactiv.
- Ce vaccin confre une immunit contre le VHA en induisant la production
danticorps spcifiques anti-VHA.
- On observe une rponse chez 99 % des sujets vaccins.
- Aprs vaccination avec deux doses, spares de 15 30 jours, l'immunit
persiste pendant plus de 1 an. Une injection de rappel doit tre effectue 6 12
mois aprs la premire injection.
- Cette vaccination est recommande aux sujets non immuniss (absence
d'anticorps IgG anti-VHA) ayant un risque d'exposition au VHA. Il s'agit
essentiellement des voyageurs allant dans des rgions de forte endmie (pays en
voie de dveloppement) et des militaires.
Hpatite B
Le vaccin contre le virus B est constitu dantigne HBs.
Les vaccins actuellement disponibles sont produits par gnie gntique : ils
contiennent de l'antigne HBs recombinant le produit par des cultures de cellules
dans lesquelles on a insr le gne viral codant pour l'antigne HBs.
La vaccination comporte trois injections IM faites 1 mois d'intervalle et un
rappel 1 an puis tous les 5 ans.
- La tolrance est excellente, avec une lgre raction locale dans 10 % des cas
environ, et une raction fbrile dans moins de 1 % des cas.
- Le vaccin n'est pas contre-indiqu chez la femme enceinte.
Lefficacit est de l'ordre de 90 95 %.
Un taux danticorps anti-HBs protecteur (suprieur 10 mUI/l) est obtenu 2 3
mois aprs le dbut de la vaccination.
- Il est souhaitable que le taux des anticorps obtenu soit suprieur 50 mUI/l afin
d'avoir une protection durable.
- Si le taux des anticorps obtenu est insuffisant, il faut faire une ou plusieurs
injections supplmentaires.
Les hommes de plus de 40 ans ont tendance rpondre moins bien. La rponse
est relativement mauvaise chez les sujets dont limmunit est altre : patients
hmodialyss, alcooliques, cirrhotiques.
La vaccination doit tre systmatique dans les groupes risque et en particulier
dans le personnel de sant : tudiants en mdecine, mdecins, infirmires et
personnel de laboratoire.
- Il est prfrable de vrifier les marqueurs srologiques du virus B avant la
vaccination (antigne HBs, anticorps anti-HBs et anticorps anti-HBc).
- La vaccination est sans danger mais inutile en cas de positivit de l'antigne HBs
ou de l'anticorps anti-HBs.

- La vaccination est recommande chez les nourrissons et les adolescents.

La protection n'tant obtenue par la seule vaccination qu'aprs au moins 2 mois.
- Il est ncessaire de procder une immunisation plus rapide dans le cas d'un
risque de contamination :
- entourage familial d'un malade ayant une hpatite aigu B ;
- nouveau-n de mre ayant une hpatite aigu B ou porteuse chronique de
l'antigne HBs ;
- personnes victimes d'une possible inoculation du virus (blessure avec une
aiguille souille par exemple).
- Dans ces cas, la vaccination doit tre associe une immunisation passive par
une injection intramusculaire dimmunoglobulines spcifiques anti-HBs. Il est
prudent de faire aussitt que possible aprs la contamination (ou la naissance) :
- un prlvement pour rechercher les marqueurs du virus B ;
- et sans en attendre les rsultats faire simultanment une premire injection de
vaccin et une injection d'immunoglobulines spcifiques anti-HBs (5 ml au
maximum pour l'adulte, 0,3 ml/kg pour le nouveau-n) en deux points d'injection
diffrents.

[J1]Hpatopathie alcoolique non

cirrhotique
anatomie pathologique - diagnostic - volution - traitement
Dr P. MATHURIN, CCA, service dhpato-gastro-entrologie - Pr OPOLON
groupe hospitalier de la Piti Salptrire - Paris
Dr V. PARADIS, CCA, service central danatomie pathologique - Pr BEDOSSA
hpital de Bictre - Le Kremlin-Bictre

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

Il existe schmatiquement quatre tableaux anatomocliniques au cours de la maladie
alcoolique du foie : la statose macrovsiculaire, la statose microvsiculaire,
l'hpatite alcoolique aigu et la cirrhose, stade ultime de la fibrogense alcoolique.
Cette stratification, souvent utilise, est uniquement didactique, car elle ne reflte
pas toujours une progression chronologique, d'autant que ces trois lsions sont
souvent associes.
Le plus souvent, la maladie alcoolique parat aller de la statose l'hpatite
alcoolique vers la cirrhose.
Cette schmatisation de la progression des lsions hpatiques lies l'alcool a
cependant t remise en cause dans de nombreux travaux. En effet, la majorit des
buveurs excessifs dvelopperont une statose un moment de leur vie de
consommateur.
L'histoire naturelle de l'hpatite alcoolique est mal connue, mais il semble qu'elle
soit une lsion prcirrhogne.
Statose alcoolique macrovsiculaire
- Les tudes effectues chez l'homme montrent que la statose est une
complication frquente et prcoce de l'intoxication alcoolique, retrouve chez 30 %
des buveurs excessifs ayant subi une ponction-biopsie hpatique.
- Au cours de la statose alcoolique, la surcharge hpatocytaire en triglycrides est
due un dfaut d'oxydation des acides gras par les mitochondries, secondaire une
augmentation du rapport cytoplasmique NADH/NAD.
- Le diagnostic de statose est un diagnostic histologique.
Statose alcoolique microvsiculaire
Le diagnostic de certitude de statose alcoolique microvsiculaire est histologique.
- Elle est beaucoup plus rare que la statose macrovsiculaire, tout au moins

lorsqu'elle est pure.

- Dans la statose microvsiculaire, un dysfonctionnement aigu des
mitochondries, li dans certains cas une dltion de l'ADN mitochondrial, a t
voqu.
Hpatite alcoolique aigu
L'hpatite alcoolique aigu est une entit frquente et grave dont la mortalit peut
atteindre 50 % dans les formes svres.
Le diagnostic d'hpatite alcoolique est souvent voqu sur une prsomption
clinicobiologique, mais il doit tre confirm par la biopsie hpatique.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Statose alcoolique macrovsiculaire
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le diagnostic de statose est un diagnostic histologique.
La statose alcoolique macrovsiculaire correspond une accumulation
hpatocytaire de triglycrides.
La statose macrovsiculaire est de loin la forme la plus frquente d'atteinte
hpatique lie l'alcool.
- Il s'agit en rgle gnrale d'une atteinte diffuse.
- L'atteinte prdomine dans la rgion centrolobulaire, mais n'pargne aucun
territoire lorsqu'elle est massive.
- Les globules graisseux, initialement limits par une membrane, fusionnent pour
constituer de grosses vacuoles refoulant le noyau la priphrie.
La statose peut tre isole ou associe une hpatite alcoolique aigu, une fibrose
ou une cirrhose.
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes cliniques
La statose macrovsiculaire, indpendamment de son importance, est
habituellement asymptomatique.
- Dans les sries hospitalires, l'hpatomgalie est le signe clinique le plus
frquemment retrouv (70 % des cas), l'ictre est rarement observ au cours des
statoses isoles.
- L'association d'une hyperlipidmie, d'une anmie hmolytique et d'un ictre

dfinissent le syndrome de Zieve.

Les signes cliniques peuvent tre classs en signes tmoignant de l'intoxication
alcoolique et en signes d'hpatopathie.
Signes tmoignant de l'intoxication alcoolique
- Signes d'intoxication alcoolique aigu : facis rouge, agitation ou torpeur,
conjonctives rouges et haleine nolique.
- Signes d'intoxication alcoolique chronique : acn rosace, rythme palmaire,
maladie de Dupuytren et augmentation de volume des parotides.
- Signes physique de sevrage : signes adrnergiques de prdelirium tremens
(agitation, tremblements, sueurs, tachycardie, hypertension artrielle), nauses,
vomissements ou hallucinations dans le cadre d'un delirium tremens.
Signes d'hpatopathie
- L'hpatomgalie est le signe le plus frquent (70 % des cas).
- L'ictre est rare et se voit surtout si la statose est associe une hpatite
alcoolique aigu ou une statose microvsiculaire massive.
Examens biologiques
Tests hpatiques
Des anomalies des tests hpatiques sont observes dans plus de 50 % des cas :
- une augmentation modre de la gamma-glutamyltranspeptidase, bien que non
spcifique, est le signe le plus frquemment retrouv ;
- une augmentation modre (le plus souvent moins de cinq fois la limite
suprieure de rfrence) des transaminases (avec un rapport ASAT/ALAT
suprieur 1) ;
- une augmentation modre de la phosphatase alcaline srique ;
- une augmentation le plus souvent modre de la bilirubine prdominant sur la
fraction conjugue des taux levs ne sont retrouvs qu'en cas de formes svres
(hpatite alcoolique surajoute ou association une statose microvsiculaire
massive) ;
- une diminution du TP et du facteur V est exceptionnellement retrouve et n'est
observe que dans les formes svres (hpatite alcoolique surajoute ou association
une statose microvsiculaire massive).
Les perturbations du bilan biologique hpatique dcrites ci-dessus ne sont
cependant pas spcifiques de la statose chez les buveurs excessifs.
Signes biologiques d'alcoolisme
- Hpatopathie chronique : macrocytose et augmentation de la gamma-

glutamyltranspeptidase (induction enzymatique).

- Hpatopathie aigu : thrombopnie par action toxique au niveau mdullaire de
l'alcool, avec normalisation du taux de plaquettes 2 3 jours aprs l'arrt de
l'alcool.
Radiologie
- L'chographie doit tre prescrite systmatiquement au cours de l'exploration
de perturbations du bilan biologique hpatique.
- Le diagnostic de statose est souvent voqu devant l'aspect hyperchogne du
foie (augmentation du gradient d'chognicit foie-rein).
- L'aspect hyperchogne est le plus souvent homogne.
- Le parenchyme peut cependant tre htrogne, faisant craindre la possibilit de
lsions tumorales.
- Le scanner ou l'IRM ne sont pas des examens utiles chez les patients ayant une
statose. Dans les formes htrognes, ces examens peuvent tre prescrits afin
d'liminer la possibilit de lsions tumorales. La statose apparat hypodense au
scanner et hyperintense l'IRM en squence pondre T1.
Nanmoins, quelles que soient les performances actuelles des examens
radiologiques, seule une biopsie hpatique permet d'affirmer le diagnostic de
statose macrovsiculaire.
Ponction-biopsie hpatique
- Le diagnostic de certitude est histologique.
- Le cytoplasme de l'hpatocyte contient des vsicules de graisse optiquement
vides de 1 10 m.
- Le noyau est refoul la priphrie par les vsicules graisseuses.
- Le degr de statose pour un hpatocyte et le pourcentage des hpatocytes sont
trs variables.
- La biopsie hpatique est ralise par voie transparitale ou par voie
transjugulaire s'il existe des troubles de l'hmostase (thrombopnie infrieure 50
000/mm3, taux de prothrombine infrieur 50 % ou allongement du temps de
saignement).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant un bilan hpatique perturb
Chez les patients buveurs excessifs, des perturbations du bilan hpatique doivent
faire liminer :
- une hpatopathie chronique lie au virus B, une confection virale B-D ou au
virus C ;

- une hpatite alcoolique aigu ;

- une hpatite mdicamenteuse ;
- une hpatopathie quelle qu'en soit l'tiologie ;
- un obstacle sur les voies biliaires ;
- une tumeur hpatique.
Bilan d'exploration
Afin d'liminer les diagnostics ci-dessus, le bilan d'exploration de perturbations du
bilan hpatique chez un buveur excessif doit comporter :
- une chographie abdominale ;
- les srologies virales B, C et delta afin d'liminer les cirrhoses d'origine virale ;
- le bilan ferrique afin d'liminer l'hmochromatose gntique ;
- chez un sujet jeune, une cuprmie et un dosage de cruloplasmine afin d'liminer
une maladie de Wilson ;
- chez un sujet jeune, un dosage de l'alpha-1-antitrypsine ;
- chez une femme d'ge moyen, une recherche d'anticorps antimitochondries (de
type M2) afin d'liminer une cirrhose biliaire primitive ;
- chez une femme jeune, une recherche des auto-anticorps antimuscle lisse et
antirticulum endoplasmique, afin d'liminer une hpatite auto-immune.
EVOLUTION
L'volution est en gnral favorable.
Le plus souvent, la statose disparat en 2 6 semaines chez les patients qui
arrtent de consommer de l'alcool.
TRAITEMENT
Le seul traitement repose sur l'arrt de l'alcool.

[J15]Statose alcoolique microvsiculaire

La statose microvsiculaire est beaucoup plus rare que la statose
macrovsiculaire, tout au moins lorsqu'elle est pure.
Le diagnostic de certitude est histologique.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
- La prsence dans les hpatocytes centrolobulaires d'une multitude de vacuoles
de petite taille, laissant le noyau en position centrale, permet le diagnostic
histologique de statose microvsiculaire.
- Elle est plus souvent associe une statose macrovsiculaire et/ou une
hpatite alcoolique.

- Le diagnostic peut tre difficile lorsque les vacuoles sont de trs petite taille. La
mise en vidence histochimique des graisses peut tre utile, si l'on dispose d'un
prlvement congel ou fix dans le formol.
La biopsie hpatique est ralise par voie transparitale ou par voie transjugulaire,
en fonction de l'hmostase (voir supra).
ASPECTS CLINIQUES
- Si la prsentation clinique peut tre bruyante, avec ictre, anorexie, ascite et
hypertension portale, elle peut toutefois tre plus discrte.
- En cas de forme symptomatique, il n'y a pas de signe biologique ou clinique
permettant de la diffrencier de l'hpatite alcoolique aigu.
Certaines formes mortelles ont t rapportes, mais l'volution est en rgle
gnrale favorable.
- Signes tmoignant de l'intoxication alcoolique (voir chapitre Statose
macrovsiculaire ).
- Signes d'hpatopathie chronique : une hpatomgalie, un ictre et/ou une
encphalopathie se voient en cas de forme massive.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
(Voir chapitre Statose macrovsiculaire .)
EVOLUTION
La statose microvsiculaire disparat rapidement en quelques jours l'arrt de
l'intoxication alcoolique.
TRAITEMENT
Le seul traitement repose sur l'arrt de la consommation d'alcool.

[J15]Hpatite alcoolique aigu

L'hpatite alcoolique aigu est une entit frquente et grave dont la mortalit peut
atteindre 50 % dans les formes svres.
Son diagnostic est souvent voqu sur une prsomption clinicobiologique, mais il
doit tre confirm par une biopsie hpatique.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
L'association de signes de ncrose hpatocytaire et d'un infiltrat polynuclaires
neutrophiles est ncessaire au diagnostic d'hpatite alcoolique aigu. Les corps de
Mallory sont prsents dans 90 % des cas.
Ces lsions prdominent dans la rgion centrolobulaire :

- foyers de ncrose hpatocytaire avec ballonnisation et clarification des

hpatocytes (deux signes tmoignant d'une souffrance cellulaire) ;
- le second lment ncessaire au diagnostic histologique d'hpatite alcoolique
aigu est la prsence de polynuclaires neutrophiles. Ceux-ci sont typiquement
distribus autour d'hpatocytes en ncrose ou comportant des corps de Mallory ;
- les corps de Mallory, formations fortement osinophiles, sont observs dans le
cytoplasme clarifi des hpatocytes, sous forme de structures denses et rubanes.
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes cliniques
La prsentation clinique de l'hpatite alcoolique aigu est trs variable.
Le diagnostic est suspect chez un buveur excessif prsentant :
- une hpatomgalie, signe clinique le plus frquent (80 % des cas) ;
- des douleurs de l'hypocondre droit ;
- un ictre ;
- une fivre modre (temprature habituellement infrieure 38,5 C) ;
- une dcompensation dmato-ascitique dans les formes svres.
Il existe des formes mineures de celle prcdemment dcrite, o les symptmes
sont rduits, voire absents.
Examens complmentaires
Biologie
- Les tests hpatiques biologiques montrent des anomalies assez caractristiques
:
- une lvation modre de l'activit srique des transaminases (classiquement
infrieure 10 fois la normale) prdominant sur l'aspartate aminotransfrase (avec
un rapport ASAT/ALAT suprieur 1) ;
- une augmentation de la bilirubine totale prdominant sur la fraction conjugue ;
- une augmentation de la gamma-glutamyltranspeptidase, atteignant parfois 10
20 fois la normale ;
- les phosphatases alcalines sont normales ou augmentes ;
- une hyperleucocytose avec des polynuclaires neutrophiles suprieure 80 % ;
- une diminution du taux de prothrombine et du facteur V dans les formes svres.
- Signes biologiques d'alcoolisme :
- chronique : macrocytose ;
- aigu : thrombopnie par action toxique de l'alcool au niveau mdullaire.
Radiologie et ponction-biopsie hpatique

- Il n'existe pas d'anomalies radiologiques caractristiques de l'hpatite

alcoolique aigu.
- Les faibles spcificit et valeur diagnostique des signes clinicobiologiques
rendent indispensable la biopsie hpatique au diagnostic d'hpatite alcoolique
aigu.
- Celle-ci est ralise par voie transparitale ou par voie transjugulaire s'il existe
des troubles de l'hmostase (thrombopnie infrieure 50 000/mm3, taux de
prothrombine infrieur 50 % ou allongement du temps de saignement).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Une chographie doit tre prescrite systmatiquement afin d'liminer un
obstacle sur les voies biliaires ou une tumeur du foie.
- En cas d'hpatite alcoolique aigu liminer en premier lieu une angiocholite
(chographie abdominale et hmocultures) et les autres causes d'hpatites (voir
supra).
EVOLUTION
Une tude prospective de l'volution sur le plan histologique des patients ayant une
hpatite alcoolique aigu a retrouv :
- l'apparition d'une cirrhose dans 40 % des cas ;
- une normalisation du parenchyme hpatique dans 10 % des cas.
Le suivi des patients abstinents a retrouv :
- dans 20 % des cas, une cirrhose ;
- dans 30 % des cas, une normalisation du parenchyme hpatique.
Pronostic
Le pronostic de l'hpatite alcoolique aigu est li la svrit de l'atteinte
hpatique.
Dans les formes svres, la survie 6 mois est de 50 % si les malades ne sont pas
traits par des corticodes.
Evolution court terme des formes svres
L'hpatite est dfinie comme svre si l'indice de Maddrey est gal ou suprieur
32 (indice de Maddrey = 4,6 x [temps de Quick du malade en secondes - 12,5] +
[bilirubine en mol/17]). En pratique, cela correspond des patients ayant une
bilirubinmie totale gale ou suprieure 100 mol/l et un TP infrieur ou gal
50 % :
- 50 % de survie 6 mois en l'absence de traitement et 80 % de survie 6 mois si
le malade est trait par corticodes ;
- dans 30 % des cas survenue d'une infection bactrienne par translocation

bactrienne (bacille Gram ngatif dans 80 % des cas) indpendamment de la

prescription de la corticothrapie ;
- dans 20 30 % des cas survenue d'hmorragie digestive.
TRAITEMENT
Abstinence
La premire tape de la prise en charge thrapeutique est l'abstinence.
Corticothrapie
- Dans les formes svres, le bnfice de survie court terme lie la
corticothrapie a t clairement dmontr. Ces formes svres surviennent dans 90
% des cas chez les patients cirrhotiques.
- La posologie actuellement recommande est de 40 mg/j de prednisolone
(Solupred*) pendant 1 mois, puis arrt brutal sans qu'une phase de dcroissance ne
soit ncessaire.

[J1]Hernies inguinale, crurale,

ombilicale
physiopathologie - diagnostic - complications - traitement
Pr J.-P. PALOT
service de chirurgie gnrale et digestive - CHU de Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

La rgion de l'aine est le sige privilgi des hernies. Il existe en effet ce niveau
une zone de faiblesse paritale : l'orifice musculo-pectinal par lequel passe le
pdicule vasculaire du membre infrieur, le cordon spermatique chez l'homme et le
ligament rond chez la femme.
La station debout expose et largit cet orifice qui subit les effets de la pression
abdominale.
[J16]RAPPEL ANATOMIQUE DE LA REGION DE L'AINE
L'tude de la rgion de l'aine (voir figure 1) comporte deux chapitres distincts :
- la rgion inguinale : au-dessus du ligament inguinal (anciennement arcade
crurale) ;
- la rgion crurale : en dessous du ligament inguinal.
Le ligament inguinal est tendu de l'pine iliaque antro-suprieure l'pine du
pubis et spare l'abdomen de la cuisse.
En pratique, il ne faut dcrire la rgion de l'aine qu'un seul orifice : lorifice
musculo-pectinal .
Orifice musculo-pectinal
- L'orifice musculo-pectinal est limit par un cadre osto-musculaire :
- le bord suprieur de la branche ilio-pubienne en bas (double du ligament de
Cooper) ;
- le bord infrieur des muscles oblique interne et transverse en haut ;
- le psoas en dehors ;
- le bord externe du droit et du tendon conjoint en dedans.
- Cet orifice est spar en deux tages par l'enroulement des fibres infrieures du
muscle oblique externe correspondant ce qu'on appelle le ligament inguinal, qui
en fait n'a pas d'existence propre.
Fascia transversalis

L'orifice musculo-pectinal est ferm par le fascia transversalis (les hernies, par
dfinition, n'apparaissent que s'il y a rupture ou refoulement du fascia
transversalis).
- Il s'agit du feuillet profond de l'aponvrose du transverse et il s'insre en bas
sur le ligament de Cooper.
- Il met deux prolongements en forme de gaine :
- au niveau de l'orifice profond du canal inguinal, le fascia transversalis met une
gaine qui entoure les lments du cordon spermatique (c'est la gaine fibreuse
commune) ;
- au niveau de l'orifice profond du canal crural, le fascia transversalis met un
prolongement en forme de tromblon autour des vaisseaux et se prolonge par la
gaine vasculaire.
- Il est muni de renforcements :
- au bord externe du droit : le ligament de Henl ;
- autour de l'artre pigastrique : le ligament de Hesselbach ;
- prs de son insertion pectinale : la bandelette ilio-pectine ;
- autour de l'artre ombilicale.
Etage suprieur
L'tage suprieur, limit en haut par le tendon conjoint, en bas par larcade
crurale , prsente trois points faibles limits par les renforcements du fascia
transversalis :
- fossette inguinale externe ou orifice profond du canal inguinal : en dehors de
l'artre pigastrique et du ligament de Hesselbach, donnant passage au cordon
spermatique ;
- fossette inguinale moyenne : entre l'artre pigastrique et l'artre ombilicale ;
- fossette inguinale interne : entre l'artre ombilicale et l'ouraque.
Etage infrieur
L'tage infrieur prsente un seul point faible, lanneau crural :
- il est limit en dehors par la bandelette ilio-pectine et le psoas, en haut par l
larcade crurale , en bas par la branche ilio-pubienne double du ligament de
Cooper, en dedans par le ligament de Gimbernat ;
- il contient le pdicule fmoral o la veine est situe en dedans de l'artre.
Thorie uniciste
L'existence d'un seul orifice, l'orifice musculo-pectinal, form par le fascia
transversalis avec ses renforcements et ses prolongements, permet d'admettre une
thorie uniciste des hernies de laine .
Qu'elles soient inguinales ou crurales, elles rpondent toutes la mme dfinition :

la hernie est dfinie par le franchissement du plan du fascia transversalis qui

est distendu, repouss ou perfor.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Hernies de l'aine
Les hernies de l'aine regroupent les hernies inguinales et les hernies crurales.
PHYSIOPATHOLOGIE
Il existe deux types de hernie : congnitale et acquise.
Hernies congnitales
Les hernies congnitales sont caractrises par la persistance complte ou
incomplte du canal pritono-vaginal , alors que le fascia transversalis est de
bonne qualit. Ce canal met en communication le pritoine et la vaginale
testiculaire chez l'embryon puis il s'obture, laissant un vestige : le ligament de
Cloquet.
Chez l'enfant et l'adulte jeune, la hernie peut tre associe des formations
vestigiales telles que :
- le kyste du cordon ;
- le kyste de l'pididyme ;
- l'hydrocle vaginale.
Les hernies congnitales se rencontrent chez le nourrisson, l'enfant, l'adolescent
(au cours des premiers efforts physiques) et chez ladulte jeune (hernie connue
depuis l'enfance ou jusqu'ici inapparente qui se rvle lors d'efforts sportifs).
Hernies acquises
Les hernies acquises ou hernies de faiblesse sont dues la faiblesse musculaire
et aponvrotique chez l'adulte et le vieillard.
Elles sont plus frquentes chez l'homme tant donn la prsence du cordon
spermatique.
Elles apparaissent sous l'influence de diffrents facteurs :
- ceux qui favorisent la faiblesse musculo-aponvrotique : ge, sdentarit,
obsit, grands amaigrissements ;
- ceux qui favorisent l'hyperpression abdominale :
- insuffisance respiratoire (en particulier la bronchite chronique et la toux qui
l'accompagne) ;
- constipation ;

- dysurie de l'adnome prostatique ;

- efforts physiques, grossesse, ascite du sujet cirrhotique.
Certains efforts brutaux peuvent entraner l'apparition secondaire d'une hernie
posant un problme mdico-lgal (accident du travail ?).
CLINIQUE
Interrogatoire
- Date et modalits d'apparition :
- rcente ou ancienne ;
- progressive ;
- brutale et douloureuse au cours d'un effort ;
- l'occasion d'un amaigrissement ;
- parfois, il s'agit d'une rcidive.
- Troubles fonctionnels :
- simple gne, pesanteur, tiraillement ;
- douleurs l'effort ;
- obligation de porter un bandage ;
- troubles digestifs (surtout si la hernie est volumineuse) ;
- retentissement sur l'activit physique et professionnelle.
- Conditions de vie :
- sujet inactif, retrait, sdentaire ;
- actif, sportif.
Examen local
L'examen local doit tre conduit de faon mthodique :
- debout, puis en position couche ;
- en faisant tousser le malade pour extrioriser la hernie.
A l'inspection
- Parfois on ne voit rien.
- Parfois, la tumfaction est vidente et on apprciera :
- son volume ;
- et son caractre impulsif la toux.
- Chez le sujet maigre, on peut dj apprcier le type anatomoclinique de la
hernie.
- Etudier la peau en regard de la tumfaction.
- Examiner les bourses chez l'homme.
A la palpation

- Rechercher des repres anatomiques de la rgion :

- la ligne de Malgaigne correspond la projection cutane du ligament inguinal,
tendu de l'pine iliaque antro-suprieure l'pine du pubis (l'pine iliaque antrosuprieure se recherche en allant sa rencontre de dedans en dehors et de bas en
haut, l'pine du pubis de dehors en dedans et de haut en bas) ;
- les vaisseaux fmoraux : les battements de l'artre sont perus un peu en dehors
du milieu de l'arcade.
- Examen du canal inguinal :
- le doigt pntre, coiff par la peau du scrotum, dans l'orifice inguinal externe
aprs avoir repr l'pine du pubis et le cordon spermatique chez l'homme ;
- on recherche dans le canal une impulsion la toux ;
- le doigt pntre ensuite dans l'abdomen au travers de l'orifice profond, ce qui
permet d'apprcier la tonicit du fascia transversalis et des muscles abdominaux
(muscles larges de l'abdomen).
- Examen de l'orifice crural, en recherchant une tumfaction impulsive sous
l'arcade, en dehors des vaisseaux.
- Apprcier les caractres de la tumfaction : lorsqu'elle n'est pas complique,
la hernie est rductible, impulsive et reproductible lors de la toux.
- Apprcier le contenu herniaire : piploon, clon, grle.
Percussion
La percussion peut renseigner sur le contenu des hernies les plus volumineuses :
- sonore : grle ou clon ;
- mat : piploon.
Examen rgional et gnral
- On vrifie l'tat de la peau en regard de la hernie.
- On recherche attentivement une autre hernie, en particulier de l'autre ct (les
mmes causes produisant les mmes effets).
- La prise en compte du terrain sous-jacent est importante avec valuation :
- des fonctions respiratoires : toux et expectoration ;
- de la fonction hpatique : recherche d'une ascite qui a pu rvler la hernie ou
aggraver une hernie dj connue ;
- de la fonction cardiaque ;
- du psychisme du sujet.
FORMES ANATOMIQUES OU TOPOGRAPHIQUES
Hernies inguinales
Les hernies inguinales sont dveloppes dans le canal inguinal, au-dessus de la

ligne de Malgaigne.
Hernies du cordon inguinal obliques externes
- Les hernies du cordon inguinal obliques externes suivent le trajet du cordon dans
le canal inguinal, l'intrieur de la fibreuse commune.
- Elles reprsentent toutes les hernies congnitales, videmment, et une grande
partie des hernies acquises chez l'adulte.
- Elles se dveloppent vers les bourses chez l'homme, vers les grandes lvres chez
la femme.
- Selon l'importance du sac herniaire, on dfinit :
- une pointe de hernie l'orifice profond ;
- une hernie interstitielle ;
- une bubonocle qui apparat l'orifice inguinal superficiel ;
- une hernie funiculaire ;
- une hernie inguino-scrotale.
Hernies directes
- Les hernies directes, trs frquentes, sont le type mme des hernies de faiblesse.
- Elles passent par l'orifice inguinal moyen (entre ligament ombilical et ligament
de Hesselbach) et ne descendent jamais trs bas.
Hernies obliques internes
- Les hernies obliques internes, rares, sont des curiosits anatomiques ; elles
passent par la fossette inguinale interne (entre l'artre ombilicale et l'ouraque).
- Leur irrductibilit est cre par des adhrences intrasacculaires piploques ou
est lie au volume des viscres hernis.
Hernies crurales
Les hernies crurales passent par l'orifice crural, gnralement en dedans des
vaisseaux fmoraux.
- Elles sont plus frquentes chez la femme.
- A l'troit dans un anneau rigide, marqu en dedans par la saillie du ligament de
Gimbernat, elles se compliquent souvent d'tranglement.
- Difficiles mettre en vidence, elles doivent tre recherches avec attention sous
un pannicule adipeux souvent pais. Elles atteignent rarement un volume
important.
- Trs rarement, les hernies crurales peuvent apparatre directement sous la peau,
au-devant ou en dehors des vaisseaux et s'appellent alors des hernies
prvasculaires.

Formes associes
Les formes associes sont frquentes : association de diffrents types de hernies
du mme ct ou du ct oppos.
La distension de laine du Berger peut s'observer chez le grand vieillard. Elle
associe tous les types anatomiques de la hernie.
Hernie propritonale
Rare, la hernie propritonale constitue un pige : le sac pritonal s'infiltre dans
l'paisseur de la paroi (entre oblique interne et transverse) sans parvenir en
superficie, d'o le terme de hernie dissimule.
FORMES SELON LE CONTENU
Tous ces organes peuvent se rencontrer dans le sac, en particulier les organes de
voisinage, organes mobiles.
- Habituellement, on retrouve :
- l'piploon : piploocles ;
- l'intestin grle : pour les plus frquentes.
- Le clon est frquemment retrouv dans les hernies du ct gauche :
- il peut donner lieu une forme particulire, la hernie par glissement o le clon
descend avec son fascia d'accolement (fascia de Toldt gauche), et on ne trouve
donc plus de sac ce niveau, ce qui reprsente un risque pour le chirurgien ;
- on peut se trouver en prsence d'une volumineuse hernie inguinale gauche. Le
lavement baryt permet d'en faire le diagnostic.
- La vessie appartient presque toujours au contenu d'une hernie directe trs large
collet :
- elle peut donner lieu des troubles urinaires ;
- l'urographie intraveineuse peut montrer le diverticule vsical intraherniaire.
- L'ovaire.
- L'appendicite herniaire ou hernie de Littr est une forme rare qui rsulte de
la position de l'appendice dont la pointe ou la totalit sont dans le sac ou d'un
glissement du ccum et de l'appendice.
- En cas dascite, la hernie se remplit en position debout et se vide en position
couche.
FORMES EVOLUTIVES
Hernie mconnue
La hernie mconnue est responsable de douleurs la racine des cuisses sans
tumfaction extriorise avant l'apparition des signes douloureux et gnraux qui
sont ceux d'une occlusion.

L'examen doit tre extrmement attentif : exploration du canal inguinal et de

l'orifice crural permettant de retrouver une impulsion la toux ou une petite masse
crurale.
Hernies clipses
Les hernies clipses ne sont pas retrouves lors de l'examen.
Il ne faut pas carter le diagnostic si le malade a constat une tumfaction vidente
en particulier lors des efforts ou la station debout prolonge.
Etranglement herniaire
- L'tranglement herniaire peut compliquer tous les types de hernies, surtout :
- les hernies grand sac et collet troit ;
- les hernies crurales.
- Il correspond la striction (tranglement) du contenu de la hernie au niveau du
collet :
- striction de l'anse et de son mso ;
- striction du bord antimsentrique de l'intestin pincement latral ;
- piploocle : ncrose piploque (moins grave) ;
- hernie en W.
Diagnostic
- Sur le plan clinique, les signes locaux se modifient d'une faon caractristique
qui ne prte pas discussion.
- La hernie devient :
- globuleuse et tendue ;
- douloureuse ;
- irrductible ;
- non impulsive la toux.
- Ces signes imposent une intervention chirurgicale d'urgence, avant
l'apparition des signes abdominaux et gnraux qui sont ceux d'une occlusion
par strangulation.
Evolution
L'tranglement herniaire (si l'intestin est intress) ralise une occlusion
mcanique par strangulation qui va voluer vers :
- la ncrose ;
- et la perforation viscrale qui peut se faire :
- dans le sac : phlegmon pyostercoral ;
- dans la grande cavit pritonale ; pritonite aigu gnralise.
Le diagnostic et le traitement doivent intervenir avant le stade d'occlusion.

Engouement herniaire
- L'engouement herniaire est une forme mineure d'tranglement :
- la hernie est irrductible ou partiellement rductible ;
- elle est gnante sans tre douloureuse ;
- il n'y a pas de signes abdominaux ;
- l'intervention doit tre galement rapide ;
- l'engouement herniaire ne doit pas tre confondu avec l'irrductibilit lie aux
adhrences intrasacculaires et au volume des viscres hernis (perte du droit de
domicile).
Hernies et lsions associes
Il faut penser aux lsions associes devant toute hernie ancienne jusque-l bien
supporte et qui devient gnante, surtout chez les malades gs.
Elle peut correspondre une hernie symptme rvlant une lsion intraabdominale (ascite, pritonite, noplasme viscral).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Hernie inguinale
Diagnostic diffrentiel de la hernie inguinale :
- hydrocle :
- panchement sreux de la vaginale, non impulsif ;
- le diagnostic se fait par transillumination ;
- varicocle : varice scrotale, tumfaction molle, dpressible, disparaissant en
position couche.
Hernie crurale
Diagnostic diffrentiel de la hernie crurale :
- ganglion ;
- crosse de la saphne interne ;
- anvrisme fmoral.
TRAITEMENT
Le bandage herniaire est mauvais et doit tre proscrit car il entrane des lsions
cutanes et favorise l'tranglement. Le traitement est chirurgical.
Mthodes
Pralable

- Prparation propratoire, en particulier cutane.

- Lanesthsie peut tre gnrale, locorgionale (pridurale ou rachidienne) ou
locale.
Sac herniaire
Le sac herniaire fera l'objet d'une dissection, d'une rsection, suivies de la
fermeture du pritoine.
Orifice herniaire
L'orifice herniaire peut tre trait :
- par suture paritale utilisant des lments anatomiques en place. De nombreux
procds ont t dcrits. Les plus couramment utiliss sont (voir figure 4) :
- la suture du tendon conjoint l'arcade avec suture du fascia transversalis : en un
plan (opration de Bassini) ou en plusieurs plans (opration de Bassini modifie
appele aussi [ technique canadienne de Shouldice Toronto]) ;
- la suture du conjoint au ligament de Cooper et du ligament inguinal (opration
de Mac Vay) ;
- par la mise en place d'une prothse :
- actuellement prothse en dacron (Mersilne*) ou de prolne ;
- cette prothse peut tre mise en place par voie inguinale directe ou par voie
mdiane sous-pritonale (voie de Henry). Cette dernire voie permet de traiter les
deux cts en mme temps. Les prothses peuvent tre galement mises en place
sous clioscopie.
Indications
Suture paritale
On pratiquera une suture paritale si le malade est jeune et si les lments
anatomiques sont encore solides.
Prothse
On choisira la prothse si les lments anatomiques sont affaiblis (trs frquent
dans les hernies acquises) ou s'il s'agit d'une rcidive.
Cas particulier des hernies trangles
Pour les hernies trangles, il s'agit d'un traitement chirurgical d'urgence.
- Tout dpend de la vitalit de l'intestin grle :
- s'il reprend un aspect normal aprs leve de l'tranglement, on peut assurer sa
rintgration ;
- si l'intestin est douteux ou ncros, il faudra procder une rsection

intestinale. Une laparotomie est parfois ncessaire.

- Il ne faut jamais mettre de prothse dans ces cas.
CONCLUSION
Les hernies sont des affections frquentes. Leur grand danger est ltranglement
dont le diagnostic et le traitement ne souffrent aucun retard.
L'utilisation des prothses a fait diminuer le pourcentage des rcidives (frquentes
aprs simple suture paritale) moins de 1 %.

[J15]Hernie ombilicale de l'adulte

PHYSIOPATHOLOGIE
La hernie ombilicale de l'adulte est une hernie acquise par distension de l'orifice
ombilical initialement ferm.
- C'est une hernie de faiblesse qu'on rencontre surtout chez le patient obse, le
cirrhotique, le sujet du troisime ge.
- Elle tend devenir volumineuse et irrductible cause de son volume et
d'adhrences intrasacculaires.
- Chez le sujet cirrhotique, elle s'accompagne et complique une ascite sous
tension ; la peau a tendance s'amincir, s'excorier, puis se rompre.
TABLEAU CLINIQUE
Le tableau classique est retrouv chez une femme ge, obse qui prsente une
grosse hernie douloureuse.
COMPLICATIONS
Les complications principales sont :
- l'irrductibilit ;
- l'tranglement ;
- et, chez le sujet cirrhotique, la rupture de l'ombilic avec issue d'ascite en
abondance :
- le risque majeur est alors linfection de l'ascite ;
- le pronostic de cet accident est trs grave.

[J1]Ictre bilirubine conjugue de

l'adulte
orientation diagnostique
Dr M. STEINBERG, hpato-gastro-entrologue, CCA - Paris
Dr O. BOUCH, praticien hospitalier
service d'hpato-gastro-entrologie du Pr Zeitoun - hpital Robert-Debr - Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
Mtabolisme de la bilirubine
- La bilirubine provient en majeure partie du catabolisme de l'hmoglobine.
- La bilirubine libre, fixe sur l'albumine dans le plasma, est capte par les
hpatocytes, conjugue par la glucoronyltransfrase, transporte au ple biliaire de
l'hpatocyte.
- Elle est d'abord excrte dans la bile puis limine dans le tube digestif, o elle
est transforme en urobilinogne sous l'action des bactries intestinales.
- La plus grande partie (80 %) est limine dans les selles (stercobiline), les 20 %
restants sont essentiellement rabsorbs par la circulation porte et excrts dans la
bile (cycle entrohpatique), une faible partie est limine dans les urines
(urobiline).
- La bilirubine libre est insoluble dans l'eau et ne peut tre limine dans les
urines.
- La bilirubine conjugue est hydrosoluble, s'limine dans les urines l'tat de
traces normalement, mais en cas d'ictre, elle leur confre leur teinte fonce.
Anatomie pathologique
Dans le foie, quelle que soit son tiologie, la cholestase entrane :
- des dpts pigmentaires hpatocytaires qui portent le nom de thrombus biliaires ;
- des lacs et des infarctus biliaires ;
- une prolifration des canaux dans l'espace porte ;
- des foyers de dgnrescence rticule ou spumeuse des hpatocytes.
Cholestase extra-hpatique
En cas de cholestase extra-hpatique :

- il se produit en amont de l'obstacle une dilatation des voies biliaires, qui explique
l'hpatomgalie constante et entrane une prolifration nocanalaire ;
- le foie augment de volume est de surface rgulire, avec un bord infrieur
mousse, de consistance ferme, parfois dure. Il est de coloration verte en
laparoscopie ;
- une cholestase trs prolonge peut entraner une fibrose intrahpatique appele
cirrhose biliaire secondaire.
Cholestase intrahpatique
- En cas de cholestase intrahpatique, les caractres du foie dpendent de
l'tiologie et la coloration verte n'est pas constante en laparoscopie.
[J16]QUOI DE NEUF ?
SIDA et ictres
Causes non spcifiques
- Hpatites virales B, C et D frquentes.
- Hpatites mdicamenteuses.
- Septicmie.
Causes spcifiques
- Cholangite, oddite (origine infectieuse).
- Hmopathie.
- Dilatation sinusodale (souvent asymptomatique).
Cholangio-IRM
La cholangio-IRM est une mthode d'imagerie en cours d'valuation :
- non invasive ;
- images en deux ou trois dimensions.
Traitement par l'acide ursodoxycholique
L'acide ursodoxycholique ou ursodiol (Delursan*, Ursolvan*) est efficace dans
toutes les cholestases prolonges :
- par diminution des acides biliaires naturels sriques ;
- par diminution du prurit, de l'asthnie ;
- par amlioration des tests hpatiques ;
- par rduction du dveloppement de la fibrose.
La posologie est de 10 15 mg/kg/j.

Nouveaux virus des hpatites

Des virus appels GB et G ont t rcemment identifis dans des cas d'hpatites
non A-non B-non C-non E.
Leur rle et leur prvalence restent encore imprciss.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic positif
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Consquences cliniques de la cholestase
Accumulation des constituants biliaires
- Ictre par reflux dans le sang de bilirubine conjugue, avec coloration jaune de
la peau et des conjonctives.
- Urines fonces, brunes, parfois noirtres ou mousseuses, du fait de l'limination
urinaire de la bilirubine conjugue hydrosoluble.
- Prurit inconstant, parfois rvlateur avant l'ictre, ou froce avec lsions de
grattage par excs d'acides biliaires sriques qui se dposent en sous-cutan
(mcanisme incertain).
- Xanthomes (paumes des mains, fesses, face d'extension des articulations)
rarement, une neuropathie xanthomateuse trs douloureuse ou des xanthlasmas
(paupires) par hypercholestrolmie.
Diminution de la prsence de bile dans la lumire intestinale
- Selles dcolores de couleur mastic s'il y a diminution ou absence du
stercobilinogne normalement form par l'action des bactries sur la bilirubine.
- Diarrhe, de type statorrhe (selles grasses) si la cholestase est complte par
malabsorption des graisses (pas d'mulsion des triglycrides en micelles en
l'absence de sels biliaires).
- Amaigrissement.
- Carence par malabsorption des vitamines liposolubles ;
- hmatome par hypovitaminose K ;
- douleurs osseuses de l'ostomalacie par hypovitaminose D ;
- neuromylopathies (ataxie, paralysie, trouble de la sensibilit profonde) par
hypovitaminose E ;
- trouble de la vision nocturne (hmralopie) par hypovitaminose A.

Cholestase extra-hpatique
Hpatomgalie
Hpatomgalie de consistance ferme, de surface rgulire, bord infrieur
mousse.
Grosse vsicule
Une grosse vsicule palpable (masse piriforme tendue de l'hypochondre droit)
quand l'obstacle sige sur le choldoque, en dessous de l'abouchement du canal
cystique et si la vsicule est normale (rare en cas de lithiase).
Fivre
Une fivre par infection favorise par la stase biliaire sur obstacle (angiocholite).
Hpatomgalie
Hpatomgalie, bord infrieur tranchant, consquence d'une cirrhose biliaire
secondaire par fibrose intrahpatique (risque en cas de cholestase trs prolonge)
long terme.
EXAMENS BIOLOGIQUES
Il existe un syndrome commun toutes les formes de cholestase, dont l'intensit
est fonction du caractre plus ou moins complet de celle-ci.
Bilirubine et acides biliaires
La bilirubine conjugue et les acides biliaires refluent dans le sang d'o :
- une augmentation de la concentration srique de la bilirubine conjugue
dont tmoigne l'ictre (ou le subictre). Il existe constamment une augmentation de
la bilirubine libre, mais qui ne reprsente jamais plus de 20 % de la bilirubine totale
;
- une augmentation srique des acides biliaires (dosage non utile en pratique) et
une accumulation sous la peau, entranant un prurit ;
- une augmentation de la bilirubine urinaire expliquant les urines fonces.
Phosphatases alcalines
Le taux de phosphatases alcalines sriques augmente mais n'est pas spcifique du
foie (origine osseuse possible). En cas de doute, le dosage de l'isoenzyme d'origine
hpatique est possible.
5nuclotidases

Les 5nuclotidases sont spcifiques du foie, plus sensibles que les gammaglutamyltranspeptidases (gamma GT), mais moins sensibles que les phosphatases
alcalines.
Gamma-glutamyltranspeptidases
L'augmentation des gamma GT n'est pas spcifique de la cholestase.
Autres lments
- Hypercholestrolmie par dfaut d'excrtion biliaire.
- Statorrhe.
Taux de prothrombine
Une diminution du taux de prothrombine avec facteur V normal (corrig par
vitamine K parentrale ou test de Koller positif) est lie l'hypovitaminose K.
On peut rencontrer une hypovitaminose D, A et E.
Il faut signaler que, parfois, les seules anomalies retrouves sont une augmentation
des phosphatases alcalines sriques. Cela se voit dans les cholestases dites
anictriques , qui traduisent le reflux d'une petite quantit de bilirubine conjugue
qui est limine dans les urines.

[J15]Diagnostic diffrentiel
On limine facilement les ictres bilirubine non conjugue si les deux fractions
de bilirubine sont doses. Le dosage isol de la bilirubinmie totale doit tre
proscrit :
- hyperhmolyse, dysrythropose (maladie de Biermer, anmie rfractaire,
thalassmie...) ;
- dficit de la glucoronyltransfrase de la maladie de Gilbert ou de la maladie
de Crigler-Najjar.

[J15]Conduite tenir
- Le diagnostic repose, avant tout, sur un interrogatoire rigoureux, un examen
clinique soigneux et des examens biologiques de base qui peuvent dj donner des
lments d'orientation, qu'il s'agira ensuite de confirmer avec certitude.
- Il peut tre difficile et l'enqute tiologique doit tre mene par tapes
successives.
- Aprs l'tape clinicobiologique, l'chographie sera l'examen cl qui sera
complt, si le diagnostic n'est pas certain, par une cholangiographie rtrograde
endoscopique ou une choendoscopie ou encore une ponction-biopsie hpatique
(PBH).

- Si tous les examens n'aboutissent pas un diagnostic, trois causes rares seront
voques :
- cholestase rcurrente bnigne ;
- maladie de Rotor et maladie de Dubin-Johnson, qui ne sont pas des cholestases
mais des anomalies de transport ou de stockage (anomalie au test d'limination de
la bromesulfonephtaline [BSP ]).
ETAPE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
Interrogatoire
(Voir figure 1.)
Antcdents du sujet
- Lithiase biliaire.
- Intervention chirurgicale antrieure sur les voies biliaires.
- Alcoolisme chronique.
- Prise mdicamenteuse hpatotoxique.
- Cancer.
- Greffe de moelle (raction du greffon contre l'hte).
- Greffe hpatique (rejet).
- Colite inflammatoire (cholangite sclrosante).
- Contage viral : transfusions, toxicomanie, partenaires sexuels multiples...
Circonstances d'apparition de l'ictre
- Ictre prcd par un pisode pseudo-grippal (hpatite virale).
- Nutrition parentrale.
- Grossesse au troisime trimestre.
- Ictre associ une altration majeure de l'tat gnral : amaigrissement,
asthnie, anorexie, douleurs (cancers [pancras, voies biliaires, hpatique ]).
- Fivre et douleur de l'hypochondre droit prcdant rapidement l'ictre
(angiocholite lithiasique).
- Ictre rechutes (hpatite chronique, cholestase rcurrente bnigne, ampullome
vatrien).
- Prurit dont on fera prciser l'anciennet (quelques semaines : compression de la
voie biliaire principale ; quelques annes : cirrhose biliaire primitive).
- Syndrome infectieux, pneumonie puis ictre (cholestase intrahpatique
infectieuse).
- Ictre postopratoire.
Elments indicatifs

- Mode de dbut :
- aigu, peut se voir lors d'une hpatite aigu, d'une lithiase choldocienne ;
- progressif, peut se voir lors d'une hpatite mdicamenteuse cholestatique, une
cirrhose biliaire primitive, un cancer du pancras ou des voies biliaires.
- Sexe :
- la cirrhose hpathique, le cancer du pancras sont plus frquents chez l'homme ;
- la lithiase du choldoque, la cirrhose biliaire primitive, l'hpatite auto-immune
sont plus frquentes chez la femme.
Examen clinique
Elments apprcier
- Intensit de l'ictre, des lsions provoques par le prurit.
- Caractres du foie et notamment ceux d'une hpatomgalie :
- au bord infrieur dur, mince, tranchant, de surface irrgulire en cas de cirrhose ;
- nodulaire en cas de mtastases ;
- ferme, au bord infrieur mousse, en cas de cholestase extra-hpatique ; de
surface rgulire, parfois sensible, en cas d'hpatite.
Elments rechercher
- Des signes d'hypertension portale (HTP) : ascite, splnomgalie, dmes des
membres infrieurs, circulation veineuse collatrale abdominale.
- Une grosse vsicule signant l'existence d'un obstacle noplasique au-dessous de
l'abouchement du cystique.
- Un syndrome infectieux : fivre, frissons, sueurs.
- Un mlna (ampullomes).
- Une douleur provoque de l'hypocondre droit (signe de Murphy).
- Une masse abdominale (cancer).
- Des signes d'insuffisance hpato-cellulaire : angiomes stellaires, rythrose
palmaire, hippocratisme digital, ascite, dmes des membres infrieurs,
gyncomastie.
Bilan biologique
Le bilan doit comprendre un certain nombre d'examens de base et doit tre fait
rapidement.
Numration formule sanguine
- Hyperleucocytose : angiocholite, septicmie, hpatite alcoolique.
- Anmie : ampullome vatrien.

Dosage de la bilirubine, des phosphatases alcanines et de la gammaglutamyltranspeptidase

Les rsultats dosage de la bilirubine totale, conjugue et non conjugue, des
phosphatases alcalines et de la gamma GT ne permettent pas de diffrencier
cholestase intrahpatique, et extra-hpatique, mais l'augmentation est souvent plus
marque dans une cholestase extra-hpatique.
Dosage des transaminases
Les transaminases (ASAT, ALAT) :
- sont trs augmentes (suprieures 20 fois la normale) : hpatite aigu virale,
mdicamenteuse, mais aussi migration lithiasique de faon fugace ;
- taux d'ASAT suprieur celui des ALAT : hpatite alcoolique aigu.
Temps de Quick
Le temps de Quick peut tre allong et corrig par la vitamine K (test de Koller)
en cas de cholestase extra-hpatique. Le facteur V est normal dans ce cas.
Protides totaux et lectrophorse
Amylasmie
L'amylasmie est augmente en cas de pancratite ou de migration lithiasique.
Au terme de cette tape
Au terme de cette premire tape, la cause de l'ictre est probable dans environ
deux tiers des cas ; elle sera confirme par les examens radiologiques et
chographiques. Dans les autres cas, l'origine de l'ictre sera prcise par ces
examens.
Elimination d'un ictre bilirubine non conjugue
Un ictre bilirubine non conjugue est limin.
Diagnostic
Un diagnostic peut tre voqu :
- affection hpatique :
- ictre sur cirrhose dj connue ;
- ictre mdicamenteux ;
- ictre par hpatite cytolytique ;
- ictre noplasique (mtastases hpatiques, hpatocarcinome sur cirrhose) ;
- affection chirurgicale :
- cancer de la tte du pancras ;

- ictre lithiasique ;
- pancratite chronique.
Confirmation du diagnostic
Confirmation du diagnostic voqu par l'chographie (voir Etape
chographique ).
ETAPE ECHOGRAPHIQUE
Mthode simple, conomique et atraumatique, l'chographie est l'examen de
choix et de premire intention.
- Il s'agit d'une exploration par les ultrasons qui diffrencie les structures
chognes des structures liquidiennes non chognes.
- Elle tudie les voies biliaires intrahpatiques et extra-hpatiques, leur
diamtre, la vsicule, l'homognit et la structure des parenchymes hpatique et
pancratique.
- Sa fiabilit est suprieure 90 % pour :
- mettre en vidence la dilatation des voies biliaires : choldoque ou voies
biliaires intrahpatiques avec images tubulaires parallles dites en canon de fusil
;
- mais la dilatation des voies biliaires peut manquer dans 10 % des lithiases
choldociennes, surtout en cas d'obstacle dbutant ou incomplet.
- Sa fiabilit dans la prcision de la nature de l'obstacle est de 60 % :
- l'existence d'une lithiase vsiculaire n'est pas un argument suffisant pour orienter
le diagnostic vers une pathologie lithiasique, et elle n'est pas toujours associe
une lithiase de la voie biliaire principale ;
- la lithiase choldocienne ne peut tre affirme que dans 20 % des cas ;
- une lsion pancratique peut tre difficile affirmer du fait des interpositions
gazeuses et il est parfois dlicat de trancher entre cancer et pancratite chronique.
TROISIEME ETAPE
Aprs l'chographie, quatre possibilits peuvent se prsenter.
Dilatation des voies biliaires intrahpatiques
Plusieurs orientations
- En cas de dilatation intrahpatique isole, il faut voquer un
cholangiocarcinome du hile.
- En cas de dilatation extra-hpatique et grosse vsicule, il faut voquer :
- un cancer de la tte pancratique (tumeur plus ou bien bien vue) ;
- un ampullome vatrien ;

- ou une pancratite chronique (faux kyste ou pseudo-tumeur).

- En cas de dilatation extra-hpatique avec vsicule lithiasique, il faut voquer
une lithiase choldocienne (le calcul intracholdocien est rare).
Origine extra-hpatique de la cholestase
L'origine extra-hpatique de la cholestase peut tre affirme :
- si l'ensemble des lments cliniques, biologiques et chographiques suffisent au
diagnostic tiologique, le malade est confi au chirurgien ;
- si le patient est inoprable ou si la nature de l'obstacle n'a pu tre prcise, le
bilan peut tre complt par les examens suivants.
Echoendoscopie
L'choendoscopie, en cas d'orientation seulement diagnostique chez des patients
oprables, ce qui vite une opacification et ses risques infectieux.
- Le couplage de l'endoscopie et de l'chographie permet de rsoudre deux
problmes de l'chographie conventionnelle percutane :
- elle est plus proche des structures bilio-pancratiques ;
- elle n'est pas gne par l'obsit et les gaz digestifs.
- Cette technique est plus performante que l'chographie et le scanner, au moins
aussi prcise et moins invasive que la cholangiopancratographie rtrograde
endoscopique (CPRE) ; ses limites d'utilisation sont un appareil coteux et un long
apprentissage.
- La CPRE est l'examen de seconde intention aprs l'chographie, supplant la
premire si l'orientation diagnostique est claire.
Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique
La CPRE en premire intention en cas de vise thrapeutique lorsqu'une
sphinctrotomie ou la pose d'une prothse est envisage :
- visualise la papille (un endoscope vision latrale est utilis) et donc un
ventuel ampullome ;
- permet d'opacifier la voie biliaire et le canal de Wirsung contre-courant aprs
cathtrisme de la papille sous duodnoscopie ;
- elle permet une sphinctrotomie endoscopique en cas de :
- lithiase du choldoque ;
- calcul restant aprs une cholcystectomie, mais elle doit tre pratique en milieu
hospitalier car la chirurgie doit tre possible dans les heures qui suivent ;
- elle permet des biopsies ampullaires ou le recueil de liquide bilio-pancratique
pour une cytologie ou un examen bactriologique ;
- elle permet la pose d'un drain naso-biliaire ou d'une endoprothse biliaire en cas
de stnose non oprable ;

- des complications sont possibles, quoique rares (3 % des cas) :

- angiocholite ;
- pancratite aigu ;
- perforation ;
- hmorragie.
Cholangiographie transparitale
- En cas d'chec de la cholangiographie endoscopique, on procde une
cholangiographie transparitale notamment pour la pose d'une prothse biliaire.
- On utilise une aiguille de Chiba de 0,7 mm de diamtre, le produit de contraste
est inject dans les canaux biliaires intrahpatiques, par voie transcutane,
transhpatique.
- L'opacification est possible dans 100 % des cas si les voies biliaires sont dilates,
et dans prs de 70 % si elles ne le sont pas.
- Cet examen doit galement se pratiquer en milieu hospitalier car un acte
chirurgical peut s'imposer dans les heures qui suivent.
- Des complications sont possibles (septicmie, angiocholite, hmorragie,
pritonite biliaire).
- Il est possible, avec cet examen, chez des patients en mauvais tat gnral, de
mettre en place des drains externes ou une prothse (voie de choix devant un
obstacle hilaire).
Scanner
Le scanner permet de visualiser une extension locorgionale et des mtastases
hpatiques.
Artriographie
L'artriographie slective est rarement utilise pour apprcier l'envahissement
vasculaire. Elle est supplante par l'cho-Doppler couleur et l'choendoscopie.
Radiographie de l'abdomen sans prparation
LASP peut montrer des calcifications dans l'aire pancratique ou l'aire vsiculaire.
Cholangio-IRM
La cholangio-IRM, trs prometteuse, est en cours d'valuation.
Cholcystographie
La cholcystographie orale (qui n'opacifie que la vsicule) et la cholangiographie
IV (pas d'opacification en cas d'ictre) ne sont pas utiles dans le bilan d'un ictre.

Foie tumoral et absence de dilatation des voies biliaires

Il n'y a pas de dilatation des voies biliaires, mais le foie est tumoral. Il s'agit soit :
- de mtastases hpatiques :
- souvent une cholestase anictrique (ictre en cas d'infiltration massive) ;
- ponction sous chographie ou scanner, marqueurs tumoraux ;
- rvlatrice ou cancer primitif connu ;
- d'un hpatocarcinome :
- qui favorise la survenue d'un ictre sur cirrhose ;
- intrt du dosage de l'alphaftoprotine et de la ponction.
Foie homogne et absence de dilatation des voies biliaires
Il n'y a pas de dilatation des voies biliaires et le foie est homogne.
L'absence de dilatation chographique des voies biliaires n'limine pas
formellement une cholestase extra-hpatique (obstacle incomplet ou rcent). En cas
de doute, cholangiographie rtrograde endoscopique (ou choendoscopie si
orientation seulement diagnostique).
S'il n'y a pas de doute, le diagnostic de cholestase intrahpatique voqu sera
confirm selon le contexe par :
- srologie virale : (Ag Hbs, Ac anti-HBc, IgM anti-HVA, Ac anti-HVC, Ac antiHVE) ;
- arrt des mdicaments ou d'une nutrition parentrale ;
- bilan d'hpatopathie chronique :
- dosage des Ac anti-organites (antimitochondrie, muscle lisse, nuclaire, LKM) ;
- dosage pondral des Ig ;
- ferritinmie ;
- alpha-1-antitrypsine ;
- cruloplasmine, cuprurie ;
- hmoculture, radiographie pulmonaire, ECBU si contexte septicmique ;
- PBH si diagnostic difficile aprs avoir limin un obstacle extra-hpatique.
Echographie non concluante
L'chographie ne permet pas de trancher entre une cholestase intrahpatique et
extra-hpatique.
Quel(s) examen(s) faire (PBH, CTP, CPRE ou choendoscopie) et dans quel ordre
?
Il faudra agir en fonction du diagnostic jug initialement le plus probable et des
disponibilits locales, mais la CPRE (ou l'choendoscopie) est prfrable pour
liminer un obstacle extra-hpatique avant une ventuelle biopsie hpatique (risque
de fuite biliaire si biopsie et dilatation biliaire).

[J15]Etiologies
(Voir figure 2.)
CHOLESTASE INTRAHEPATIQUE
La cholestase intrahpatique (voir tableau 3) peut tre due, soit une maladie des
voies biliaires intrahpatiques (VBIH), soit une diminution ou un arrt de la
formation de bile par les hpatocytes.
Maladie des voies biliaires intrahpatiques
Cancers primitif et secondaire du foie Les cancers primitif et secondaire du foie
sont responsables le plus souvent d'une cholestase anictrique et, rarement, d'un
ictre net par envahissement ou compression de la voie biliaire principale. Le
diagnostic sera confirm par l'chographie et la biopsie hpatique. Cirrhose biliaire
primitive
La cirrhose biliaire primitive est une maladie lie une destruction des canalicules
biliaires.
C'est surtout une atteinte fminine.
- Ictre souvent prcd d'asthnie, de prurit, dans un contexte auto-immun.
- Prsence d'Ac antimitochondries type M2 et augmentation des IgM.
- Traitement par acide ursodsoxycholique (Delursan*) au dbut puis greffe
hpatique dans les cas graves.
Cholangite sclrosante
Cholangite sclrosante prdominance intrahpatique, souvent associe une
colite inflammatoire.
Causes rares
Sarcodose, maladie du greffon contre l'hte, rejet aprs greffe hpatique,
histiocytose, mdicaments (imipramine, phnothiazines...).
Diminution de la formation de bile
Une diminution de la formation de bile se voit au cours des hpatites aigus et des
hpatopathies chroniques.
Hpatites virales aigus
Pour les hpatites virales aigus A, B, C, D ou E, les arguments sont les suivants :
- contage ;
- phase pr-ictrique ;

- lvation des transaminases ( plus de 20 fois la normale) ;

- marqueurs viraux prsents dans le srum (AgHbs, IgM anti-Hbc, IgM anti-HVA,
anti-HVC, Ac anti-HVE).
Hpatites mdicamenteuses
Hpatites mdicamenteuses ou toxiques (voir tableaux 4 et 5) en faveur desquelles
on retient :
- la prise d'un mdicament hpatotoxique dans les 2 3 semaines prcdant
l'ictre ;
- des signes d'hypersensibilit (ruption cutane, osinophilie) ;
- l'amlioration l'arrt du mdicament.
- Elle peut tre aigu ou chronique.
- plusieurs niveaux d'atteinte sont possibles :
- petits canaux biliaires (hpatite cholestatique) ;
- grands canaux biliaires (cholangites) ;
- plus de 60 mdicaments sont incrimins.
Hpatite alcoolique aigu
Une hpatite alcoolique aigu survient aprs une intoxication alcoolique massive.
Cirrhose
En cas de cirrhose alcoolique, posthpatique ou mdicamenteuse, un ictre
important doit faire rechercher :
- un carcinome hpatocellulaire ;
- une hpatite alcoolique aigu ;
- une infection bactrienne ;
- un obstacle sur la voie biliaire principale.
Hpatites chroniques actives
- Hpatites virales (B, C, D).
- Hpatites mdicamenteuses.
- Hpatites auto-immunes :
- frquente chez la femme jeune ;
- arthralgie ;
- augmentation des IgG ;
- Ac antimuscle lisse et/ou nuclaire, (type I) ou Ac anti-LKM1 et (type II) ;
- autres maladies auto-immunes associes ;
- traitement par corticodes et azathioprine (Imurel*).
Causes rares

- Infiltration ou surcharge : lymphome, amylose, granulomatose, maladie de

Wilson, hmochromatose, dficit en alpha-1-antitrypsine, protoporphyrie...
- Syndrome paranoplasique ou syndrome de Stauffer : souvent cancer du rein.
- Infections : septicmies (E. coli, pneumocoque...), fivre Q, lgionellose,
leptospirose.
- Nutrition parentrale totale.
- Ictre postopratoire de causes multiples (voir plus loin).
- Ictre gravidique du troisime trimestre :
- cholestase rcidivante avec risque de prmaturit ;
- statose aigu avec risque vital.
- Cholestase rcurrente bnigne.
CAUSES CONSTITUTIONNELLES NON CHOLESTATIQUES
Causes classiques mais exceptionnelles d'ictre bilirubine conjugue non
cholestatique :
- maladie de Rotor :
- trouble de stockage ;
- limination ralentie de la BSP ;
- maladie de Dubin-Johnson :
- trouble du transport de la bilirubine conjugue et de la BSP (limination initiale
normale puis rascension secondaire) ;
- coloration brune du foie.
CHOLESTASE EXTRA-HEPATIQUE
La cholestase extra-hpatique est l'obstruction de la voie biliaire principale. La
cholestase est souvent complte et le traitement est chirurgical ou endoscopique
(voir tableau 6).
Lithiase de la voie biliaire principale
- La lithisae de la voie biliaire principale est responsable d'angiocholite (douleur,
fivre, ictre).
- Elle est reconnue soit par l'chographie, soit surtout par la cholangiographie
rtrograde endoscopique (ou l'choendoscopie).
Cancer de la tte du pancras
- Il s'agit d'un cancer donnant un prurit, puis un ictre qui fonce progressivement,
sans rmission, associs une altration de l'tat gnral.
- Il existe une grosse vsicule palpable.
- Le diagnostic sera confirm par l'chographie et la tomodensitomtrie ou
l'choendoscopie qui permettra galement d'apprcier l'extension locorgionale.

Causes plus rares

- Ampullome vatrien, donnant un tableau voisin de celui du cancer du pancras
ou un tableau pseudo-angiocholitique avec mlna ou anmie microcytaire.
- Cancer des voies biliaires (ou cholangiocarcinome) avec dilatation des voies
biliaires intrahpatiques si hilaire.
- La frquence des stnoses cicatricielles postopratoires augmente avec
l'avnement de la chirurgie biliaire sous clioscopie.
- Adnopathies comprimant la voie biliaire principale (tuberculose, cancer).
- Pancratite chronique par faux kyste, sclrose ou pseudo-tumeur inflammatoire.
- Cholangite sclrosante ou infectieuse :
- d'aspect typique en cholangiographie ;
- associe souvent une colite inflammatoire (maladie de Crohn ou recto-colite
hmorragique).
- Parasitoses hpato-biliaires : ascaridiose, distomatose, hydatidose.
- Hmobilie : caillot obstructif des voies biliaires.
ICTERES POSTOPERATOIRES
Les causes d'ictres postopratoires sont :
- infectieuses : septicmie ;
- obstacles : inflammatoire, iatrogne, cicatriciel ;
- hpatites : Halothane*, virales ;
- hmolyse : bilirubine non conjugue.
Piges
Les piges sont les suivants :
- obstacle incomplet ou rcent sans dilatation des voies biliaires ;
- forme atypique pseudo-lithiasique de cholangiocarcinome ou d'ampullome
vatrien ;
- forme pseudo-noplasique des calculs enclavs dans l'ampoule de Vater ;
- forme pseudo-angiocholitique d'hpatites mdicamenteuses (macrolides).

[J15]Traitements
Traitement de la maladie sous-jacente
Toujours traiter si possible :
- une cause extra-hpatique par drainage chirurgical ou endoscopique ;
- une greffe hpatique pour une cirrhose biliaire primitive et une cholangite
sclrosante ;

- dclenchement si cholestase gravidique trs prurigineuse ;

- arrt de l'alcool, du mdicament, de la nutrition parentrale...
Traitement des consquences de la cholestase
Prurit
Le prurit peut tre trait par la prise de cholestyramine (Questran*, 20 minutes
avant les repas, de 8 20 g/j), l'ursodiol, les andrognes, la photothrapie, la
rifampicine, le phnobarbital, voire la plasmaphrse.
Statorrhe
La statorrhe est diminue par un rgime pauvre en graisse (moins de 40 g) ou
des triglycrides chane moyenne.
Hypovitaminose
L'hypovitaminose doit tre supplmente si la cholestase est prolonge :
- vitamine K1 : 10 mg tous les 15 jours ;
- vitamine D2 ou D3, 100 000 U par voie intramusculaire tous les mois et 1,5 g/j
de calcium ;
- vitamine E, 200 mg par voie intramusculaire deux fois par mois ;
- vitamine A, 50 000 U/j en cas de troubles de la vision.

[J1]Lithiase vsiculaire
pidmiologie - physiopathologie - diagnostic - traitement
Dr J.-P. BRONOWICKI, CCA
service d'hpato-gastro-entrologie du Pr M.-A. Bigard - CHU de Nancy

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
La lithiase vsiculaire est une affection frquente dans les pays occidentaux. Elle
touche 10 % de la population adulte en France.
Sa frquence augmente avec lge pour atteindre 30 % des sujets de plus de 60
ans.
Elle est deux fois plus frquente chez la femme que chez l'homme.
[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
La bile excrte par le foie et stocke dans la vsicule contient :
- du cholestrol et des pigments biliaires qui peuvent prcipiter ;
- des acides biliaires et des phospholipides (lcithines) qui sont des substances
solubilisantes.
Il existe deux types de calculs biliaires :
- les calculs cholestroliques qui sont les plus frquents dans les pays
occidentaux (80 % des cas) ;
- les calculs pigmentaires trs frquents en Asie et qui ne reprsentent que 20 %
des calculs en Occident.
Lithiase biliaire cholestrolique
Le cholestrol, insoluble dans l'eau, est solubilis dans la bile grce la formation
de micelles avec les acides biliaires et les phospholipides.
- Les calculs se forment quand la concentration biliaire de cholestrol dpasse les
capacits de solubilisation de la bile.
- Ainsi, il y a prcipitation du cholestrol sous forme de microcristaux lorsqu'il
existe une sursaturation en cholestrol par hyperscrtion de cholestrol dans la bile
et/ou hyposcrtion de sels biliaires.
- La prcipitation de ces cristaux microscopiques est lie en partie la prsence
d'un facteur de nuclation synthtis par la vsicule.
- Les microcristaux vont s'agglutiner pour former des calculs.
Les calculs cholestroliques sont jaunes, mous, friables, radiotransparents s'ils

sont purs. En fait, la concentration en cholestrol varie de 25 % 100 %. Dans 20

% des cas, ils sont calcifis.
Durant leur formation, les calculs restent asymptomatiques. Ils ne deviennent
symptomatiques que s'ils migrent et entranent une distension des parois
vsiculaires.
La vsicule joue galement un rle dans la lithogense :
- elle concentre la bile et favorise donc la prcipitation ;
- elle scrte du mucus qui constitue des noyaux de nuclation.
Facteurs favorisants
Les facteurs favorisant la lithiase biliaire cholestrolique sont :
- des facteurs individuels :
- ge lev ;
- sexe fminin ;
- multiparit ;
- appartenance une ethnie particulire et/ou gntique ;
- des facteurs lis lenvironnement :
- obsit ou perte pondrale rapide ;
- alimentation : rgime hypercalorique et/ou riche en acides gras polyinsaturs ;
- maladies (maladie de Crohn) et rsections ilales (malabsorption des acides
biliaires) ;
- hypertriglycridmie ;
- mdicaments : contraceptifs oraux (strognes), hypolipmiants (fibrates) et
analogues de la somatostatine ;
- dfaut de glycuroconjugaison de la bilirubine.
Lithiase biliaire pigmentaire
- La bilirubine non conjugue est insoluble dans l'eau.
- Les calculs se forment lorsque l'excrtion biliaire de bilirubine non conjugue
augmente.
- Il y a alors formation de calculs durs, noirs, radio-opaques. Les calculs
pigmentaires se calcifient dans 50 % des cas.
- Les facteurs favorisant la lithiase biliaire pigmentaire sont :
- enfants (hmolyse) ;
- l'existence d'une hmolyse chronique : maladie de Minkowski-Chauffard,
thalassmie majeure, drpanocytose ;
- l'existence d'une cirrhose, quelle qu'en soit l'tiologie ;
- les infections chroniques bactriennes ou parasitaires survenant ou non en amont
d'une stnose biliaire congnitale ou acquise (anastomoses bilio-digestives). Dans
ces derniers cas, la formation des calculs pigmentaires est lie l'hydrolyse de la

bilirubine conjugue dans la bile sous l'action de bta-glucuronidases bactriennes.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
LITHIASE VESICULAIRE ASYMPTOMATIQUE
Dans 80 % des cas, la lithiase est et demeure asymptomatique.
Elle est souvent dcouverte de faon fortuite sur :
- une radiographie de l'abdomen sans prparation (si elle est radio-opaque) ;
- ou une chographie abdominale ;
- ces deux examens tant raliss pour diagnostiquer une autre affection.
LITHIASE VESICULAIRE NON COMPLIQUEE SYMPTOMATIQUE :
DOULEUR BILIAIRE OU COLIQUE HEPATIQUE
Clinique
La lithiase vsiculaire non complique symptomatique survient dans 15 % des cas
de lithiase vsiculaire et correspond la mobilisation des calculs qui vont entraner
un obstacle mcanique passager. La douleur correspond la distension des voies
biliaires et la contraction de la vsicule.
Caractristiques de la douleur
Les caractristiques de cette douleur sont :
- dbut brutal ;
- sige : hypocondre droit ou pigastrique ;
- irradiations d'une douleur :
- antropostrieure, transfixiante vers la base du thorax ;
- puis ascendante vers la pointe de l'omoplate (douleur en bretelle) ;
- intensit : douleur violente, avec renforcement paroxystique ;
- type : torsion, broiement ;
- parfois dclenche par la prise de certains aliments : graisses, ufs, chocolat ;
- signes d'accompagnement :
- nauses, vomissements ;
- inhibition respiratoire l'inspiration ;
- dure : quelques heures (mais moins de 6 heures), spontanment rgressive ;
- absence de fivre et d'ictre.

Examen clinique
- Pendant la douleur ou son dcours, lexamen clinique peut tre ngatif.
- Le plus souvent, il met en vidence une douleur la palpation de l'hypocondre
droit. Le signe de Murphy est recherch sur le malade en dcubitus dorsal.
L'examinateur ralise une palpation profonde et appuye de l'hypocondre droit
pendant que le malade respire profondment. Si l'inspiration est bloque par la
survenue d'une douleur, le signe est positif.
- Parfois, il est retrouv une grosse vsicule indolore correspondant un
hydrocholcyste secondaire l'enclavement d'un calcul dans le collet de la vsicule
ou dans le canal cystique.
- Il n'y a ni dfense ni contracture.
- Les touchers pelviens sont normaux.
Diagnostics diffrentiels
Les diagnostics diffrentiels sont :
- colique nphrtique droite, lombaire irradiation descendante ;
- douleur ulcreuse rythme par les repas ;
- hpatalgies : virales, toxiques, congestives ;
- pneumopathies de la base droite ;
- certaines colopathies.
Imagerie
Radiographie de l'abdomen sans prparation
La radiographie de l'abdomen sans prparation :
- objective parfois des calculs radio-opaques se projetant dans l'hypocondre droit
en regard de la 12e vertbre dorsale ou de la 1re lombaire ;
- elle peut galement montrer un ilus rflexe (distension gazeuse du grle ou du
clon).
Echographie abdominale
L'chographie abdominale :
- doit tre demande au moindre doute car c'est un examen trs sensible et
spcifique dans le diagnostic de lithiase vsiculaire ;
- elle doit tre ralise chez un malade jeun ;
- les calculs vsiculaires sont visibles sous forme d'chos :
- denses intravsiculaires ;
- mobiles avec la position du malade ;
- avec un cne d'ombre acoustique postrieur ;
- elle met parfois en vidence du sludge (boue biliaire) qui correspond la

sdimentation de microlithiases ;
- l'chographie renseigne galement sur :
- la paroi vsiculaire qui est normale (moins de 2 mm) ;
- la voie biliaire principale qui est normale (moins de 8 mm) ;
- l'absence de dilatation des voies biliaires intra-hpatiques ;
- elle analysera l'aspect du foie, du pancras et des reins.
Cholcystographie orale
- La cholcystographie n'a dintrt que dans le pr-bilan d'un ventuel
traitement dissolvant, pour apprcier la fonctionnalit de la vsicule.
- Technique : absorption orale d'un produit de contraste limination biliaire 12
15 heures avant l'examen radiologique centr sur l'hypocondre.
- Cet examen peut mettre en vidence :
- l'existence d'images lacunaires correspondant des calculs ;
- la vidange vsiculaire aprs un repas-test ;
- la voie biliaire principale aprs contraction vsiculaire.
- L'absence d'opacification vsiculaire peut tre due :
- une vsicule non fonctionnelle ;
- une mauvaise absorption intestinale ;
- une mauvaise excrtion du produit de contraste par l'hpatocyte ;
- ou une vidange vsiculaire avant l'examen.
- La fiabilit de cet examen est faible.
Cholcystographie intraveineuse
- La cholcystographie intraveineuse consiste en l'injection IV d'un produit iod
scrt par le foie.
- Sa faible fiabilit et le risque d'accident allergique ont limit considrablement
son utilisation.
Bilan biologique
La NFS et le bilan hpatique sont normaux.

[J15]Complications
Les complications de la lithiase vsiculaire sont :
- la cholcystite aigu ;
- l'hydrocholcyste ;
- l'ilus biliaire ;
- le calculo-cancer de la vsicule biliaire ;
- la migration calculeuse dans la voie biliaire principale :

- ictre ;
- angiocholite ;
- pancratite aigu.

[J15]Traitement
Traitement de la crise de colique hpatique
Le traitement de la crise de colique hpatique consiste en :
- dite ;
- repos au lit ;
- antispasmodiques per os et surtout IV :
- seuls, Spasfon*, Viscralgine simple* ;
- ou associs un antalgique noraminopyrine (Avafortan*, Baralgine*,
Viscralgine forte*) ;
- antimtique : Primpran* ;
- vessie de glace.
La prvention de la rcidive sera assure par la cholcystectomie.
Lithiase vsiculaire asymptomatique : abstention
- Il est actuellement admis qu'une lithiase vsiculaire asymptomatique ne doit tre
ni traite ni surveille. Le risque de complications est trs faible et le bnfice d'une
intervention prventive non tabli.
- Les seules indications qui pourraient justifier une cholcystectomie
prophylactique sont :
- le cas des enfants (les calculs deviennent presque toujours symptomatiques) ;
- la drpanocytose.
Traitement mdical
- Le traitement mdical est fond sur l'utilisation d'acide biliaire pour dissoudre
des calculs cholestroliques. L'acide chnodsoxycholique (Chnodex*) est
abandonn au profit de lacide ursodsoxycholique (Delursan*, Ursolvan*) la
dose de 8 10 mg/j.
- Seuls 20 30 % des malades peuvent bnficier de ce traitement car les contreindications sont nombreuses :
- lithiase radio-opaque ;
- vsicule exclue ;
- calculs de plus de 2 cm ;
- crises de coliques hpatiques frquentes et rapproches.
- Il faut au minimum 1 an de traitement pour obtenir la disparition d'un calcul.

- Les checs 1 an sont nombreux (entre 50 et 80 %).

- Il faut surveiller annuellement les malades guris pour dpister les rechutes (30
%).
- Les causes d'chec sont :
- certains calculs cholestroliques, bien que radiotransparents, sont riches en
calcium ;
- 15 20 % des calculs pigmentaires sont radio-transparents, ces traitements ne
sont efficaces que sur les calculs cholestroliques.
- Les indications de ce traitement sont actuellement trs limites. Il peut tre
propos en cas de contre-indication la chirurgie.
Lithotritie extra-corporelle
Le traitement par lithotritie extra-corporelle est pratiquement abandonn car
l'limination des calculs est difficile.
Il repose sur la fragmentation des calculs par choc ou ultrasons.
Il faut associer un traitement dissolvant.
Traitement chirurgical
La chirurgie est le traitement de choix des vsicules symptomatiques.
Cholcystectomie par laparotomie
- La cholcystectomie par laparotomie est le plus souvent ralise par voie souscostale droite et, plus rarement, par voie sus-ombilicale.
- Elle doit tre complte par une cholangiographie peropratoire par canulation
du canal cystique. Cela doit permettre d'liminer l'existence de calculs dans la voie
biliaire intrahpatique.
- La mortalit froid est infrieure 1 %.
- L'analyse de la pice de cholcystectomie est obligatoire.
Cholcystectomie par laparoscopie
La cholcystectomie par laparoscopie est actuellement le traitement de rfrence.
- Les rgles de la chirurgie biliaire sont les mmes qu' ventre ouvert. La
ralisation d'une cholangiographie peropratoire est possible.
- Avant l'intervention, le malade doit tre prvenu de la possibilit d'une
ncessit de conversion (laparotomie ncessaire dans 5 % des cas).
- Les contre-indications sont :
- l'insuffisance respiratoire svre (pneumopritoine) ;
- des antcdents chirurgicaux de mme site.
- Les avantages sont nombreux :
- absence de cicatrice ;

- pas de douleurs ni de complications paritales ;

- reprise alimentaire prcoce, hospitalisation brve et reprise d'activit rapide.
- 95 % des cholcystectomies pour lithiase vsiculaire sont ralises par
laparoscopie.

[J1]Occlusions intestinales du grle et

du clon
physiopathologie - tiologie - diagnostic - traitement
Pr C. AVISSE, MCU-PH
service de chirurgie gnrale et digestive - hpital Robert-Debr - Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
L'intestin
- L'intestin est un organe creux, dynamique, qui comprend 6,50 m d'intestin
grle (jjuno-ilon) et 1,50 m de gros intestin (clon).
- L'intestin grle est central et les anses grles sont mobiles dans la cavit
pritonale.
- Le clon est priphrique avec une alternance de segments fixes et de
segments mobiles plus ou moins longs (sigmode, ccum, clon transverse).
- La mobilit des anses grles et de certains segments coliques (sigmode,
ccum, clon transverse) explique la possibilit de torsion ou volvulus.
- Le contenu intestinal (air, liquides de scrtion digestive, aliments)
progresse grce aux mouvements pristaltiques. Les fractions liquidienne et
ionique ainsi que les lments simples (glucides, protides, lipides) sont en trs
grande partie rabsorbs pour retourner vers le secteur vasculaire.
Les grands types d'occlusion
Selon le mcanisme
- Les occlusions mcaniques par strangulation (volvulus sur bride, volvulus
spontan, invagination) :
- s'accompagnent d'une oblitration des vaisseaux (facteur vasculaire) et
menacent la vitalit du segment intestinal intress (sphacle ou ncrose) ;
- en consquence, l'occlusion par strangulation est une grande urgence
chirurgicale.
- Les occlusions mcaniques par obstruction sont lies un obstacle parital
(tumeur) ou un corps tranger intraluminal migrant (calcul, bzoard) ou un
obstacle extra-luminal (bride).
Selon le sige
On distingue suivant le sige de l'arrt :

- des occlusions hautes (duodnum et grle) ;

- des occlusions basses (colo-rectales).
Occlusion intestinale fonctionnelle
L'occlusion intestinale fonctionnelle correspond lilus paralytique.
Le pristaltisme intestinal peut s'arrter au contact :
- d'un foyer infectieux (appendicite ou pritonite) ;
- d'un foyer inflammatoire (pancratite aigu) ;
- de sang intrapritonal ou sous-pritonal (fracture du bassin) ;
- ou encore lors d'un pisode douloureux intrapritonal ou rtropritonal
(colique nphrtique) ;
- un ilus paralytique est habituel aprs toute intervention chirurgicale
abdominale. Son caractre prolong fait rechercher une complication.
Consquences locales de l'occlusion
- La dilatation en amont de l'obstacle et l'amincissement de la paroi intestinale
provoquent une stase veineuse et gnent la circulation artrielle capillaire,
aboutissant la congestion et l'anoxie de la paroi intestinale.
- Cette anoxie a trois consquences :
- la paralysie progressive de l'intestin ;
- la fuite capillaire qui aggrave la rtention liquidienne l'intrieur des anses et
la dilatation ;
- l'altration de la permabilit de la paroi. Une partie des liquides intestinaux
transsude dans la cavit pritonale.
- L'absence de rabsorption des liquides et des ions des scrtions digestives, la
fuite capillaire vers l'intestin puis vers le pritoine aboutissent la cration d'un
troisime secteur inutilisable.
Consquences gnrales de l'occlusion
Facteurs locaux
Les consquences de l'occlusion sont lies aux facteurs locaux :
- hmoconcentration, traduite par l'augmentation de l'hmatocrite et du taux
de globules rouges. Elle est le reflet d'une dshydratation extra-cellulaire ;
- spoliation ionique, avec hypochlormie, hyponatrmie et hypokalimie ;
- enfin, la septicit du contenu intestinal est aggrave par la stase. La paroi va
devenir permable aux germes pouvant entraner au maximum une pritonite
progressive par diffusion, parfois par perforation.
Maladie gnrale
Au total, l'occlusion intestinale, lie un accident localis sur le tube digestif,
va rapidement se comporter comme une maladie gnrale mettant en jeu la
vie des patients.

- Les consquences locales sont domines par la stase et la dilatation en amont

de l'obstacle, ce qui entrane une modification du microbisme local, une
hyperscrtion de liquide dans la lumire et une stase vasculaire paritale.
- La paroi intestinale devient permable aux germes et aux liquides qui
transsudent dans le pritoine.
- Toute occlusion mcanique peut entraner une pritonite par perforation ou
par diffusion.
- Toute occlusion intestinale mcanique entrane une hypovolmie par
cration d'un troisime secteur, avec hmoconcentration et spoliation ionique.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic de syndrome occlusif
Le diagnostic d'occlusion repose sur trois signes fonctionnels majeurs, l'examen
clinique et les radiographies d'abdomen sans prparation (ASP).
SIGNES FONCTIONNELS
La douleur
La douleur dont on prcisera :
- le dbut brutal ou rapidement progressif ;
- le sige variable, mais il faut s'attacher prciser sa localisation initiale ;
- l'intensit ;
- le type gnralement spasmodique : coliques violentes survenant en salves
entrecoupes d'accalmies. Elles traduisent la lutte de l'intestin pour franchir
l'obstacle ;
- surtout, il faut prciser le mode volutif de la douleur depuis le dbut des
signes :
- spasmodiques et intenses au dbut ;
- les spasmes vont faire place progressivement un endolorissement diffus qui
peut tre ressenti par le malade comme un soulagement ;
- cette volution ne traduit pas toujours la leve spontane de l'obstacle, mais la
paralysie et la distension. (Attention la ncrose).
Vomissements
- Les vomissements peuvent tre au dbut simplement rflexes, en rapport avec
l'intensit de la douleur.
- Ils deviennent rapidement mcaniques et rpts.
- Leur caractre se modifie dans le temps :
- d'abord alimentaires ;
- puis bilieux ;

- enfin, fcalodes.
- Les vomissements augmentent toujours les dperditions hydro-lectrolytiques
lies au troisime secteur, aggravant la dshydratation.
Arrt des matires et des gaz
L'arrt des matires et des gaz est le matre symptme le plus constant ; il
inquite toujours le malade ; cependant, sa valeur smiologique est discuter :
- l'arrt des matires est peu fiable car il peut tre masqu par la vidange du
segment intestinal distal ;
- l'arrt des gaz est plus fiable, pathognomonique, il est ncessaire et suffisant.
Au total
Le diagnostic d'occlusion intestinale aigu est avant tout clinique fond sur une
triade symptomatique :
- la douleur abdominale peut tre :
- violente, spasmodique, type de colique et traduit la lutte de l'intestin pour
franchir l'obstacle ;
- diffuse, attnue, profonde, par distension du tube intestinal ;
- les vomissements sont d'autant plus prcoces que l'obstacle est haut situ ;
- l'arrt des matires et des gaz est d'autant plus prcoce que l'obstacle est
bas situ ;
- l'attnuation d'une douleur paroxystique intense, remplace par une
douleur diffuse et plus sourde (fausse accalmie), signe un arrt de la lutte et non
la leve de l'obstacle. C'est le prlude la ncrose.
EXAMEN CLINIQUE
Inspection
L'inspection permet de voir le mtorisme (ballonnement).
Il faut apprcier :
- son sige : central, priphrique en cadre, global ;
- sa mobilit : visible chez le sujet maigre aprs avoir stimul les anses par une
chiquenaude ;
- son caractre localis ou diffus ;
- recherche d'une cicatrice de laparotomie.
Percussion
La percussion retrouve :
- une sonorit importante : le tympanisme, caractre fondamental qui signe
l'accumulation de gaz en amont de l'obstacle ;
- parfois, une matit des flancs signe un panchement liquidien associ.
Palpation

A la palpation :
- l'abdomen est tendu mais souple et lastique ;
- on retrouve une sensibilit diffuse ;
- attention ! une dfense localise traduit la souffrance d'une anse intestinale ;
- il n'y a pas de contracture ;
- la palpation comporte l'examen attentif des orifices herniaires.
Auscultation
L'auscultation peut retrouver :
- soit des borborygmes (bruits de filtration des lments gazeux et liquidiens de
l'intestin) traduisant le pristaltisme en amont de l'obstacle ;
- soit un silence abdominal qui traduit la distension et la paralysie de l'intestin.
Touchers pelviens
Les touchers pelviens permettent parfois de retrouver la cause de l'occlusion :
fcalome, cancer du rectum, tumeur sigmodienne prolabe dans le cul-de-sac de
Douglas.
Signes gnraux
Les signes gnraux sont absents au dbut. Plus tard, ils permettent d'apprcier
le retentissement gnral de l'occlusion :
- pouls acclr ;
- tension artrielle abaisse ;
- diurse abaisse ;
- la temprature est normale.
Au total
L'examen clinique recherche :
- le mtorisme, tympanique la percussion :
- son aspect peut avoir une valeur d'orientation : en cadre (clon), centrale
(grle), asymtrique (volvulus) ;
- il peut tre absent dans les occlusions trs hautes (occlusions ventre plat) ;
- le pristaltisme intestinal l'auscultation ;
- la douleur provoque la palpation, qui signe la souffrance vasculaire
(urgence) ;
- une cause vidente : cicatrice abdominale, ventration ou hernie trangle,
tumeur palpable au toucher rectal.
RADIOGRAPHIES D'ABDOMEN SANS PREPARATION
Les radiographies d'abdomen sans prparation sont fondamentales.
Le diagnostic est confirm par l'examen radiologique, qui repose
essentiellement sur les clichs d'abdomen sans prparation.
La technique doit tre rigoureuse :

- debout et couch de face ;

- en dcubitus latral de face ;
- debout centr sur les coupoles.
Image hydro-arique
Les clichs vont mettre en vidence l'image hydro-arique qui traduit la
prsence de liquide surmont par l'air en position debout :
- l'image de forme variable est caractrise par :
- une opacit liquidienne (claire la radiographie) ;
- surmonte d'une clart gazeuse (noire la radiogrtaphie) ;
- spare par un niveau horizontal (niveau liquide).
- Il faut apprcier :
- la forme de ces images ;
- leur nombre ;
- leur topographie dans la cavit abdominale : localises, diffuses, organises
en chelle.
Type et sige de l'occlusion
Les radiographies d'abdomen sans prparation sont indispensables pour
prciser le type et le sige de l'occlusion :
- sur le clon, les niveaux hydroariques sont priphriques, plus hauts que
larges, avec des haustrations ;
- sur le grle ils sont centraux, plus nombreux, plus larges que haut, avec des
valvules conniventes ;
- le caractre diffus des images hydro-ariques est en faveur d'une occlusion
fonctionnelle ;
- le caractre localis, orient vers un quadrant de l'abdomen est en faveur
d'une occlusion organique du grle ;
- certains signes sont pathognomoniques d'une tiologie et doivent tre
recherchs de principe. Par exemple, une arobilie ou une image de calcul dans
l'ilus biliaire.
LAVEMENT AUX HYDROSOLUBLES
Le lavement aux hydrosolubles peut prciser le sige et l'tiologie.

[J15]Conduite tenir devant un arrt du transit

Devant un arrt du transit, l'essentiel est de regrouper rapidement les
lments qui vont permettre de poser une indication opratoire d'urgence.
Il faut :
- liminer une constipation grave ;
- distinguer l'occlusion fonctionnelle (qui n'implique pas forcment de sanction
chirurgicale) de l'occlusion mcanique (qui est toujours chirurgicale) ;

- prciser le sige et le mcanisme de l'occlusion mcanique ;

- ventuellement, apprcier sa cause (parfois seulement l'intervention).
ELIMINER UNE CONSTIPATION GRAVE
Certaines constipations peuvent prendre le masque d'une occlusion.
- Elles sont caractrises par :
- une survenue chez le vieillard souvent alit :
- un arrt des matires remontant souvent plusieurs jours ;
- la persistance des gaz qui n'est pas toujours facile faire prciser.
- l'examen, l'abdomen est mtoris, tympanique, avec une matit des flancs.
Le toucher rectal montre une ampoule rectale remplie de matires.
- Les radiographies d'abdomen sans prparation montrent :
- une distension gazeuse, sans niveau liquide ;
- avec une granit priphrique en cadre, descendant dans le petit bassin,
traduisant la rtention des matires fcales dans le clon.
- Ce tableau, frontire entre l'occlusion et la constipation, cde par les
lavements vacuateurs et bien souvent rcidive.
- Il impose un lavement baryt pour liminer une lsion colique organique
dclenchante (stnose noplasique ou infectieuse, sigmodite).
DISTINGUER LES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
Les occlusions fonctionnelles sont caractrises par la paralysie intestinale
ractionnelle une affection mdicale ou un processus intra-abdominal.
- Elles sont caractrises :
- par leur dbut progressif ;
- et par le caractre souvent incomplet de l'arrt du transit ;
- le mtorisme est parfois important.
- Les radiographies d'abdomen sans prparation montrent :
- une dilatation diffuse du grle et/ou du clon ;
- de nombreuses images ariques avec peu ou pas de niveau liquide.
- On les rencontre :
- dans certaines affections rtropritonales (coliques nphrtiques, hmatome
rtropritonal, envahissement noplasique rtropritonal) ;
- chez les diabtiques (splanchnoplgie) ;
- chez les vieillards volontiers atteints de troubles neurologiques (maladie de
Parkinson, troubles psychiatriques) ;
- dans certains processus intrapritonaux (pancratites) ;
- chez les insuffisants respiratoires.
- Les occlusions fonctionnelles cdent avec le traitement de la cause :
- elles ne sont pas chirurgicales (sauf cas particulier) ;
- mais peuvent ncessiter un geste de dcompression (coloscopie, tube de
Faucher, ccostomie).

- Cas particulier : le syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction colique

idiopathique , caractris par une distension gazeuse aigu du clon,
ncessitant un geste de dcompression en urgence.
LES OCCLUSIONS MECANIQUES
Les occlusions mcaniques peuvent siger sur le grle ou sur le clon et leur
mcanisme relve soit d'une obstruction, soit d'une strangulation.
Dans la grande majorit des cas :
- les occlusions hautes sont des occlusions par strangulation (bride) ;
- et les occlusions basses sont des occlusions par obstruction (tumeur).
Les occlusions mcaniques sont les plus frquentes et elles relvent toujours
d'un transfert d'urgence en milieu chirurgical.
Il faut en prciser le mcanisme et le sige ainsi que l'tiologie.
Occlusions aigus par strangulation
Caractristiques
Les occlusions aigus par strangulation sont caractrises par le fait que :
- leur dbut est brutal avec des douleurs intenses et localises, typiquement
spasmodiques au dbut ;
- le retentissement d'amont est fonction du sige ;
- les consquences gnrales sont prcoces et se traduisent par l'apparition
rapide d'un tat de choc ;
- l'volution est rapide vers la dilatation paralytique, silencieuse l'auscultation
et prlude la ncrose.
Examen
L'examen est fondamental, montrant un mtorisme asymtrique, confirm
par les radiographies d'abdomen sans prparation qui montrent :
- une anse dilate en arceau avec deux niveaux liquides ralisant une image
en U renvers ;
- le retentissement d'amont sous forme d'anses arciformes dilates avec des
niveaux liquides (ralisant les classiques images en chelle ou en rgime de
bananes).
Elment ischmique
Reconnatre les occlusions par strangulation est fondamental car elles
s'accompagnent d'emble de lsions vasculaires : la strangulation intresse
non seulement l'intestin, mais aussi son mso.
- L'existence de cet lment ischmique rend compte de lextrme urgence.
- Il faut intervenir :
- avant le stade irrversible de la ncrose qui implique une rsection intestinale
(aggravation du pronostic) ;

- et avant le stade de perforation et de pritonite, qui aggrave encore le

pronostic.
Occlusions aigus par obstruction
Caractristiques
Les occlusions aigus par obstruction se caractrisent par des signes en tout
point opposs aux prcdents :
- leur dbut est progressif parfois en cascade (syndrome douloureux
rgressif et rcidivant) ;
- les douleurs sont moins intenses ;
- les vomissements sont tardifs et parfois absents ;
- le pristaltisme est longtemps conserv, visible et audible ;
- le retentissement gnral est tardif, mais souvent latent ;
- l'examen, le mtorisme est diffus ;
- les radiographies d'abdomen sans prparation montrent des images variables
en fonction de l'tiologie, mais leur topographie est diffuse.
En thorie, l'urgence est moins grande que dans les occlusions par strangulation,
mais il ne faut pas oublier que tout retard :
- aggrave la distension d'amont ;
- et fait apparatre un risque vasculaire parital secondaire et un retentissement
gnral.
Diagnostic de sige
- Plus une occlusion est haute, plus le retentissement d'amont (vomissements)
est rapide.
- Les troubles du transit seront masqus et retards, les signes gnraux
prcoces.
- Une forme particulire ralise locclusion haute ventre plat, qui reprsente
un pige diagnostique redoutable car elle peut se voir en cas de volvulus
complet de l'intestin grle.
- Plus l'occlusion est basse, plus l'arrt du transit est prcoce et complet. Le
retentissement d'amont est tardif.
Au total
- On fait le diagnostic d'occlusion haute devant un syndrome douloureux
paroxystique de l'abdomen avec vomissements.
- On tablit le diagnostic d'occlusion basse devant un arrt du transit avec
distension abdominale.

[J15]Diagnostic tiologique

OCCLUSIONS DU GRELE PAR STRANGULATION

Volvulus du grle
Tableau typique
- Le volvulus du grle ralise le tableau typique des occlusions hautes par
strangulation :
- une anse grle et son mso font une rotation par capotage ;
- la lsion responsable peut tre une bride postopratoire, qui rtrcit le pied
de l'anse et facilite sa rotation.
- Toutes les interventions chirurgicales peuvent laisser en place des brides
dangereuses mais plus particulirement les interventions de ltage sousmsocolique et surtout du petit bassin.
- L'absence de cicatrice abdominale n'exclut pas le diagnostic : une bride
naturelle peut constituer un obstacle autour duquel va capoter l'anse grle
(diverticule de Meckel fix la paroi, msentre commun).
Deux formes particulires
- Le volvulus incomplet : la brutalit du tableau est attnue et les signes
radiologiques sont moins vocateurs.
- Le volvulus subtotal ou total li des dfauts d'accolement (msentre
commun).
Traitement
- Les gestes sont simples si le malade est vu tt :
- section de la bride, dtorsion et vidange rtrograde ;
- le pronostic est excellent, mais la rcidive est possible.
- Il s'agit d'un geste majeur si le malade est vu tard :
- rsection intestinale avec anastomose terminoterminale ;
- s'il existe des lsions de pritonite, il faudra laisser une ilostomie et faire le
rtablissement de la continuit 3 mois plus tard ;
- ce stade, le pronostic est incertain.
Etranglement herniaire
Il ne faut pas attendre la survenue d'une occlusion pour faire le diagnostic
d'tranglement herniaire.
Mais il faut savoir qu'une occlusion du grle peut tre en rapport avec un
tranglement herniaire nglig et vu tardivement.
Invagination intestinale aigu
L'invagination intestinale aigu est caractrise par le tlescopage
(intussusception) d'un segment intestinal et de son mso dans le segment
intestinal d'aval.

La tte de l'invagination progresse sous l'effet du pristaltisme.

L'tranglement se produit au niveau du collet de l'invagination. C'est le boudin
invagin qui est ischmique.
- Elle survient surtout chez les nourrissons et l'enfant o elle est souvent
spontane. Son traitement n'est pas forcment chirurgical (lavement aux
hydrosolubles dsinvaginant).
- Elle peut survenir chez l'adulte. Elle est rare et presque toujours secondaire
une lsion organique (tumeur, adnopathie). C'est souvent une dcouverte
opratoire.
- Son traitement ncessite la dsinvagination avec ou sans rsection. Il faut
toujours traiter la cause.
Etranglement dans un orifice interne
Une anse grle passe par un orifice intrapritonal naturel (trou obturateur,
fossette paraduodnale, orifice piploque) ou cr par une intervention
antrieure (adhrence).
Le traitement rejoint celui du volvulus.
OCCLUSIONS DU GRELE PAR OBSTRUCTION
Ilus biliaire
Rare (1 2 % des occlusions), l'ilus biliaire est dfini par l'obstruction de la
lumire intestinale par un gros calcul qui a migr de la vsicule, le plus souvent
par une fistule cholcystoduodnale.
- Il survient le plus souvent chez la femme ge :
- o il ralise un tableau d'occlusion rechute ;
- la maladie biliaire est souvent asymptomatique.
- Le diagnostic repose sur l'ASP, qui retrouve :
- de nombreux niveaux liquides ;
- et surtout un signe pathognomonique : l'arobilie ;
- la mise en vidence directe du calcul est plus rare, mais on peut donner un
index opaque qui va montrer une image typique en tte de serpent.
- Le traitement consiste le plus souvent enlever le calcul par une courte
entrotomie. L'ge et l'tat gnral contre-indiquent habituellement un geste sur
les voies biliaires.
Bzoard
Rare, le bzoard est l'agglutination de fibres vgtales dans la lumire
intestinale qui va former un agglomrat dense et se bloquer dans l'ilon ; il est
classique chez les sujets gastrectomiss.
Le traitement consiste l'enlever par une courte entrotomie et supprimer les
fibres vgtales du rgime (asperges, choucroute).

Tumeurs du grle
Les tumeurs du grle sont rares et reprsentent 3 % des tumeurs du tube digestif
:
- 50 % de carcinomes ;
- 30 % de sarcomes ;
- 17 % de carcinodes.
- La symptomatologie est progressive et typique, ralisant le syndrome de
Knig caractris par :
- des douleurs localises survenant par crises ;
- augmentant rapidement d'intensit ;
- disparaissant avec des bruits hydroariques ;
- se rptant intervalles rguliers ;
- elles ont tendance devenir de plus en plus intenses et de plus en plus
frquentes ;
- elles traduisent une stnose serre de l'intestin grle.
- Leur traitement dpend de la nature histologique : chirurgie et souvent
chimiothrapie associe.
Occlusions sur priviscrite
Trs frquentes, les occlusions sur priviscrite sont le plus souvent
postopratoires :
- une grande partie, voire la totalit du grle, est agglutine en une masse
unique et dsordonne ;
- les coudures fixes forment une compression paritale responsable d'un
ralentissement du transit.
- Le tableau est celui d'une occlusion mcanique du grle, volontiers
d'installation progressive, se compltant en quelques heures.
- Souvent, la crise est spontanment rsolutive.
- L'indication opratoire peut tre porte en urgence devant une crise qui ne
cde pas ou froid devant la rptition de crises sub-occlusives qui se
rapprochent.
- Les gestes comportent une libration de toutes les adhrences et une
msentricoplicature (Child) pour prvenir les rcidives.
- Ces priviscrites peuvent tre postradiques.
- Les lsions secondaires l'irradiation sont longtemps volutives et l'occlusion
peut survenir plusieurs annes aprs.
- Elles ncessitent souvent un geste de rsection.
Carcinoses pritonales
Les carcinoses pritonales peuvent tre l'origine d'occlusion du grle par
obstruction.
Stnoses au cours de la maladie de Crohn

La maladie de Crohn est souvent responsable de stnoses l'origine d'un

syndrome de Knig typique.
Le traitement est chirurgical : rsection-anastomose ou stricturoplastie.
OCCLUSIONS DU CLON
Occlusions mcaniques du clon par obstruction
Stnoses noplasiques
Les occlusions mcaniques du clon sont domines par les stnoses
noplasiques :
- le tableau est progressif, prcd de vagues douleurs abdominales ; la
distension est importante ;
- le diagnostic repose sur :
- les radiographies d'abdomen sans prparation, qui peuvent montrer le sige de
la dilatation (par exemple clon transverse dilat et clon descendant plat, sans
gaz, tmoignant d'une stnose de l'angle gauche) ;
- surtout le lavement aux hydrosolubles en urgence ;
- le traitement d'urgence comporte une rsection emportant la tumeur et une
colostomie :
- le rtablissement de la continuit est rserv un second temps opratoire ;
- dans certaines circonstances, le geste devra se limiter une colostomie
d'amont.
Cas particulier
La maladie de Hirschsprung du nourrisson est une occlusion colique par
dysfonctionnement des plexus nerveux intraparitaux du rectum et du bas
sigmode.
Occlusions mcaniques du clon par strangulation
Les occlusions mcaniques du clon par strangulation sont domines par les
volvulus.
Volvulus du clon pelvien
Le volvulus du clon pelvien est le plus frquent. Il survient sur une anse
sigmode longue mso troit, chez un sujet g constip de longue date :
- bien qu'il s'agisse d'une occlusion par strangulation (avec ses consquences
vasculaires), le tableau est le plus souvent progressif, souvent sur plusieurs
jours ;
- le mtorisme n'est pas symtrique : masse tympanique oblique en haut et
droite, allonge de la fosse iliaque gauche l'hypocondre droit (ballon de von
Wahl) ;

- les radiographies d'abdomen sans prparation montrent une image de

dilatation monstrueuse du clon qui correspond au mtorisme ;
- le lavement aux hydrosolubles confirme le diagnostic en montrant une
image s'arrtant en flamme de bougie ou en bec de flte. Il peut provoquer la
dtorsion ;
- son traitement en urgence peut faire appel des manoeuvres instrumentales
(sigmodoscopie) ;
- la rcidive est la rgle : le traitement dfinitif doit comporter une rsection
avec ou sans anastomose.
Volvulus du ccum
Le volvulus du ccum est plus rare.
- Il est secondaire un dfaut d'accolement.
- Il donne volontiers les signes d'une occlusion du grle.
- Son diagnostic est fait sur les radiographies d'abdomen sans prparation qui
montrent une norme image gazeuse dans l'hypocondre gauche.
- Son traitement consiste en une colopexie (fixation en bonne position)
associe une colostomie ou une rsection, en fonction de la vitalit.
Volvulus du clon transverse
Le volvulus du clon transverse est exceptionnel.
OCCLUSIONS INFLAMMATOIRES
Tout processus infectieux intrapritonal localis ou gnralis (pritonite)
peut entraner un arrt du transit.
Les occlusions au contact d'un foyer inflammatoire sont le plus souvent mixtes
(fonctionnelles et mcaniques) :
- obstruction lie l'atteinte paritale par le processus infectieux ;
- par l'agglutination des anses au contact d'un foyer infectieux (sigmodite,
appendicite) ;
- par la paralysie induite par l'inflammation.
- Sur le plan clinique, elles ralisent une occlusion fbrile :
- gnralement, les signes pritonaux sont au premier plan ;
- parfois, surtout chez le vieillard, ce sont les signes occlusifs qui sont au
premier plan.
- Toute occlusion fbrile du vieillard doit faire voquer une pritonite
localise ou gnralise.
OCCLUSIONS POSTOPERATOIRES PRECOCES
Toute intervention chirurgicale portant sur la cavit abdominale entrane
une occlusion passagre (48 heures) avec mtorisme (ilus postopratoire).
La reprise des gaz annonce la fin de cette priode.
Trois circonstances sont pathologiques.

Forme prolonge de l'ilus postopratoire

La forme prolonge de l'ilus postopratoire qui se manifeste par l'absence de
reprise des gaz au bout de 48 heures :
- doit entraner une surveillance biquotidienne clinique et radiologique ;
- peut se poursuivre jusqu'au 5e jour.
Occlusion mcanique postopratoire
L'occlusion mcanique postopratoire prcoce est rare ; elle traduit le plus
souvent une faute technique :
- aprs une reprise normale du transit, on assiste brutalement un syndrome
occlusif mcanique ;
- le plus souvent, il s'agit d'un tranglement interne dans un orifice pritonal ;
- il faut rintervenir d'urgence (risque vasculaire).
Occlusion postopratoire fbrile
Aprs une reprise du transit normale on assiste un arrt du transit et un
ballonnement progressifs en mme temps que se dveloppe un syndrome
infectieux (fivre, hyperleucocytose) traduisant une occlusion mixte autour d'un
foyer infectieux intrapritonal.
Prendre la dcision de rintervenir n'est pas facile car ces syndromes peuvent
rtrocder sous traitement mdical (antibiothrapie, glace sur le ventre).

[J15]Traitement
Le traitement de l'occlusion aigu mcanique est presque toujours
chirurgical, parfois endoscopique, rarement radiologique.
De toute faon, il ncessite une quipe de ranimation mdicochirurgicale.
Traitement mdical pralable
Le temps de traitement mdical pralable comprend :
- une aspiration gastrique ;
- une ranimation pour rtablir une volmie correcte ;
- ventuellement, une antibiothrapie ;
- l'indication de la dure du traitement mdical, destin amener le malade
dans de bonnes conditions l'intervention. Il doit tre d'autant plus rapide que
la vitalit intestinale est menace.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical doit toujours lever l'obstacle et enlever les zones
ncroses ou douteuses.
- Lorsqu'une rsection intestinale a t pratique, le rtablissement de la
continuit peut tre ralis dans un second temps (presque toujours sur le clon).

- En cas d'occlusion sur bride, lorsqu'il existe des adhrences multiples sur le
grle, on peut pratiquer un geste de prvention de la rcidive
(msentricoplicature).
- Lorsque l'intestin grle est trs dilat et rempli de liquide, sa vidange
rtrograde est utile.
Leve d'obstacle instrumentale
Dans certaines circonstances la leve de l'obstacle peut tre instrumentale :
- rectosigmodoscopie de dcompression dans le volvulus de clon pelvien ;
- lavement dsinvaginant dans l'invagination intestinale aigu du nourrisson.

[J1]Pancratite aigu
tiologie - diagnostic - volution
Dr E.ROBIN, CCA - Pr P. RUSZNIEWSKI, PU-PH
service de gastro-entrologie, Pr Bernades - hpital Beaujon - Clichy

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
Les pancratites aigus correspondent une atteinte inflammatoire de la glande
pancratique, pouvant aller du simple dme la ncrose hmorragique de la
glande. Cette inflammation est secondaire une autodigestion du pancras et peut
survenir sur un pancras sain ou sur un pancras qui est dj le sige d'une atteinte
chronique.
Dans une situation normale, les enzymes de la digestion comme la trypsine sont
produites par le pancras sous forme inactive et ce n'est que dans le tube digestif
qu'elles sont actives par des hydrolases. Au cours de la pancratite aigu, les
enzymes sont actives prmaturment et entranent une inflammation du
parenchyme qui peut aboutir une destruction complte du pancras.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Etiologies
- Les deux principales causes de pancratite aigu sont la migration d'une
lithiase vsiculaire (60 %) et l'alcoolisme (40 %).
- Les autres causes sont beaucoup plus exceptionnelles :
- hyperparathyrodie ;
- hypertriglycridmie ;
- pancratites d'origine mdicamenteuse ;
- pancratites virales (virus ourlien, virus Coxsackie) ;
- pancratites d'origine mcanique : obstruction du canal de Wirsung par une
tumeur ou un parasite (ascaris), Pancreas divisum ;
- les pancratites d'origine iatrogne post-cholangio-pancratographie rtrograde ;
- il existe d'exceptionnelles formes familiales de pancratite aigu.
- Enfin, le nombre de pancratites idiopathiques s'est beaucoup restreint depuis la
recherche systmatique de microcristaux vsiculaires.

[J15]Diagnostic positif
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les signes cliniques sont maximaux dans la forme ncrosante.
La douleur
- La douleur est :
- d'apparition brutale ;
- de sige pigastrique en barre (pouvant dborder sur les deux hypocondres) ;
- irradiation postrieure (transfixiante) et vers l'paule gauche ;
- d'intensit majeure, non calme par les antalgiques et relativement soulage par
la position en chien de fusil .
- Elle est parfois dclenche par un excs alimentaire ou d'alcool.
- La douleur s'accompagne frquemment de nauses ou de vomissements et
parfois d'un arrt des matires et des gaz.
Etat gnral
L'tat gnral est altr.
Il peut exister un tat de choc comme en tmoignent un pouls rapide filant, une
tension artrielle basse, des marbrures, une polypne, une oligurie.
La temprature peut tre leve (rarement suprieure 38 C).
Signes physiques
L'examen clinique est pauvre et c'est la discordance entre la gravit des signes
gnraux et la pauvret de l'examen clinique qui doit alerter :
- l'abdomen respire normalement ; il existe une sensibilit et un emptement
pigastrique, sans contracture ;
- on peut trouver un mtorisme localis et une douleur provoque de la rgion
costo-lombaire gauche ;
- il existe parfois un subictre.
On recherche des taches cyaniques pri-ombilicales (signe de Cullen) et une
ecchymose des flancs (signe de Grey-Turner) qui sont des signes de pancratite
ncrosante.
EXAMENS BIOLOGIQUES
Examens but diagnostique
- L'amylasmie est leve (suprieure trois fois la normale). C'est un signe
prcoce, mais qui peut tre transitoire.

- L'hyperamylasurie est d'apparition plus tardive mais elle persiste plus

longtemps aprs la normalisation des taux sriques.
- La lipasmie est leve mais rarement ralisable en urgence.
Examens but pronostique
Les autres examens sont surtout utiles pour prciser le pronostic :
- ionogramme sanguin avec dosage de l'ure et de la cratinine sanguines ;
- numration formule sanguine ;
- transaminases, LDH, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et
conjugue ;
- gaz du sang artriel ;
- protine C ractive : marqueur biologique de pancratite aigu grave, dont le
taux est corrl l'importance de l'inflammation et de la ncrose ;
- hyperglycmie suprieure 2 g/l ou une glycosurie chez un malade non
diabtique au pralable ;
- l'existence d'une hypocalcmie l'entre est un facteur de gravit ;
- recherche d'une hyperlipidmie, d'une hypercalcmie dans le cadre du bilan
tiologique.
EXAMENS MORPHOLOGIQUES
Les examens morphologiques permettent d'orienter vers l'tiologie et de juger de
la gravit de la pancratite.
Radiographie de l'abdomen sans prparation
Demander une radiographie de l'abdomen sans prparation pour rechercher des
calcifications pancratiques.
Echographie abdominale sus-mso-colique
Une chographie abdominale sus-mso-colique permet la recherche systmatique :
- d'une lithiase ou d'un sludge vsiculaire ;
- d'une dilatation de la voie biliaire principale.
L'examen de la glande pancratique est souvent difficile du fait de la prsence d'un
ilus.
Tomodensitomtrie abdominale
Associe des coupes jointives des coupoles diaphragmatiques au cul-de-sac de
Douglas, la TDM abdominale est le meilleur examen pour porter le diagnostic
de pancratite aigu.
L'examen dcrit la lsion du pancras, le degr d'extension extra-pancratique et la
prsence de collections liquidiennes.

Lsion du pancras
- Le pancras parat augment de volume, avec des limites imprcises. Il est
htrogne, contenant des plages hypodenses et parfois hyperdenses, tmoignant
d'hmorragies.
- L'injection d'un produit de contraste permet de dlimiter les zones de
parenchyme intact prenant le contraste, la diffrence des tissus ncross dont la
densit ne varie pas.
- On note la prsence ou non de calcifications.
Degr d'extension
Degr d'extension intra-abdominal, extra-pancratique :
- l'atteinte de la graisse pancratique se traduit par une lvation de sa densit ;
- les coules ncrotiques distance du pancras (dont le nombre est un facteur
pronostique (classification de Balthazar) :
- se traduisent par des syndromes de masse, dont les densits sont basses, ne
prenant pas ou peu le produit de contraste ;
- leur topographie est variable : petit piploon, espace rtropritonal droit ou
gauche, gouttire pararnale gauche ou plus rarement : msentre, gouttire
pararnale droite, pelvis, espaces pararnaux postrieurs, rtropritoine, mdiastin.
Collections liquidiennes
La prsence de collections liquidiennes est recherche, sous forme d'un
panchement pleural gauche le plus souvent ou d'un panchement intrapritonal.
Echoendoscopie bilio-pancratique
L'choendoscopie bilio-pancratique est un examen important dans le bilan
tiologique la recherche d'une minilithiase vsiculaire, lorsque l'chographie
transparitale ne retrouve pas de lithiase.
Par contre, la TDM abdominale reste le meilleur examen pour faire le bilan
d'extension des lsions.

[J15]Diagnostic diffrentiel
Les diagnostics diffrentiels de la pancratite aigu sont :
- l'ulcre gastro-duodnal en pousse ;
- la colique hpatique ou la cholcystite ;
- l'infarctus du myocarde infrieur ;
- l'infarctus msentrique.

[J15]Diagnostic tiologique
PANCREATITE BILIAIRE
La pancratite biliaire est la premire cause de pancratite aigu en France.
Examens biologiques
- Le score biologique de Blamey permet d'orienter vers une origine biliaire si au
moins trois des facteurs suivants sont prsents l'admission du patient :
- taux de phosphatases alcalines suprieur 300 UI/l ;
- ge suprieur 50 ans ;
- taux d'ALAT suprieur 100 UI/l ;
- sexe fminin ;
- taux d'amylase suprieur 4 000 UI/l.
- Le tubage biliaire (par voie endoscopique, aprs injection intramusculaire de
cholcystokinine), la recherche de microcristaux de cholestrol dans la bile
vsiculaire, est effectu en cas de doute sur l'origine biliaire de la pancratite,
lorsque les examens d'imagerie sont ngatifs.
Examens morphologiques
- Echographie sus-mso-colique la recherche d'une lithiase vsiculaire ou de la
voie biliaire principale, ou bien d'un sludge vsiculaire.
- Echoendoscopie bilio-pancratique la recherche d'une minilithiase vsiculaire
non vue en chographie transparitale.
PANCREATITE ALCOOLIQUE
La pancratite alcoolique est la seconde cause de pancratite aigu en France.
- Le diagnostic se fait au cours de l'interrogatoire. Les pousses sont dclenches
par une prise excessive d'alcool et/ou un repas abondant. Les pousses de
pancratite aigu surviennent au dbut de l'volution de la pancratite chronique.
- 90 % des pancratites aigus alcooliques sont des pancratites chroniques
dbutantes. Il faut rechercher des signes de pancratite chronique sur les examens
morphologiques (calcifications du parenchyme pancratique).

[J15]Evolution et pronostic
80 % des pancratites aigus sont bnignes et voluent plus ou moins rapidement
vers la gurison.
En revanche, 20 % sont graves et entranent une complication, voire le dcs.
Les scores de Ranson et de Balthazar permettent de calculer les critres de gravit
de la pancratite aigu.

CRITERES DE GRAVITE
Score de Ranson
Le score de Ranson est un test clinicobiologique prenant en compte :
- l'admission l'hpital :
- un ge suprieur 55 ans ;
- un nombre de leucocytes suprieur 16 000/mm3 ;
- un taux de glycmie suprieur 11 mmol/l ;
- un taux de LDH suprieur une fois et demie la normale ;
- un taux dASAT suprieur six fois la normale ;
- la 48e heure :
- chute de lhmatocrite de plus de 10 % ;
- lvation de lure sanguine plus de 1,8 mmol/l ;
- PaO2 infrieure 60 mmHg ;
- calcmie infrieure 2 mmol/l ;
- chute des bicarbonates suprieure 4 mEq/l ;
- squestration liquidienne suprieure 6 litres.
Chaque facteur est affect d'un coefficient 1. La svrit de la pancratite et le
pourcentage de dcs sont proportionnels au nombre de signes prsents (voir
tableau).
Score de Balthazar
- Le score de Balthazar est une chelle tomodensitomtrique prenant en compte
l'importance des remaniements morphologiques au niveau de la glande
pancratique et la prsence ou non de coules pripancratiques :
- grade A : pancras normal (nombre de points : 0) ;
- grade B : largissement du pancras (nombre de points : 1) ;
- grade C : infiltration de la graisse pripancratique (nombre de points : 2) ;
- grade D : prsence d'une coule de ncrose (nombre de points : 3) ;
- grade E : plus d'une coule de ncrose ou prsence de bulles au niveau du
pancras (nombre de points : 4).
- Pronostic en fonction du nombre de points :
- nombre de points infrieur ou gal 3 : pancratite aigu modre ;
- nombre de points gal ou suprieur 4 : pancratite aigu svre.
EVOLUTION
Pancratite aigu dmateuse
La pancratite aigu dmateuse gurit en 8 10 jours.

Sous traitement mdical, la douleur et les signes abdominaux disparaissent, les

signes biologiques se normalisent.
Pancratite aigu ncrotique
La pancratite aigu ncrotique volue en deux phases.
Phase initiale
La phase initiale est marque par la survenue potentielle :
- d'un choc ;
- d'une insuffisance respiratoire (allant de l'hypoxie au syndrome de dtresse
respiratoire aigu) ;
- d'une insuffisance rnale ;
- de troubles psychiques, mtaboliques ou de la coagulation.
Phase secondaire
La phase secondaire est marque par la survenue potentielle de complications de la
ncrose pancratique et/ou des coules ncrotico-inflammatoires pripancratiques
:
- extension de la ncrose pouvant entraner des hmorragies par ulcrations
vasculaires, une ncrose et perforation des organes digestifs de voisinage :
- apparition de pseudo-kystes, se formant partir de la ncrose pancratique en 2
6 semaines ;
- les pseudo-kystes ont une volution variable : rgression spontane, surinfection,
fistulisation dans un organe de voisinage, accroissement du volume pouvant aboutir
une rupture intrapritonale ;
- une surinfection de la ncrose :
- survient dans 20 % 50 % des formes ncrotiques ;
- est l'origine du dcs du patient dans 20 % 50 % des cas.

[J15]Traitement
Il est admis que le traitement initial de la pancratite aigu grave est mdical.
Les indications chirurgicales sont essentiellement lies la survenue d'abcs
secondaires.
La prise en charge thrapeutique est essentiellement symptomatique, except dans
le cadre des pancratites aigus biliaires o le traitement spcifique de la lithiase
doit tre envisag.
Pancratites dmateuses
Le traitement des pancratites dmateuses comporte :

- un malade mis au repos digestif ;

- la mise en place dune sonde d'aspiration gastrique s'il existe des troubles du
transit ;
- une ralimentation 48 heures aprs la disparition de la symptomatologie
douloureuse, stopper en cas de rcidive douloureuse ou rascension des enzymes
pancratiques.
Pancratites ncrotico-hmorragiques
Le traitement des pancratites ncrotico-hmorragiques comporte :
- la prise en charge du patient dans une unit de ranimation mdicochirurgicale ;
- la correction de l'hypovolmie :
- l'hypovolmie est la consquence de l'dme de la loge pancratique, des msos,
de l'panchement sreux et de l'ilus intestinal ;
- elle peut atteindre 40 % aprs 24 heures d'volution ;
- la mise en place d'un cathter mesurant la pression veineuse centrale est
ncessaire pour la surveillance du remplissage du patient, ainsi que celle d'une
sonde urinaire pour surveiller la diurse ;
- la mise au repos du pancras :
- sonde naso-gastrique d'aspiration digestive ;
- anti-H2 par voie intraveineuse ;
- l'intrt de l'administration de somatostatine par voie sous-cutane n'a pas t
dmontr ;
- le traitement de la douleur par antalgiques forte dose, l'utilisation de
morphiniques tant souvent indique ;
- la prvention de la dnutrition par nutrition parentrale par voie veineuse
centrale est indispensable, en raison d'une dnutrition importante et rapide induite
par un hypercatabolisme ;
- en cas de complications cardio-respiratoires :
- dobutamine et dopamine pour lutter contre le choc ;
- intubation et ventilation assiste ;
- en cas dinsuffisance rnale : hmodialyse ;
- la prvention de la surinfection :
- l'utilisation d'antibiotiques en premire intention est indique dans les
pancratites aigus moyennes svres ;
- le choix des antibiotiques est guid par le type de germes retrouvs lors des
surinfections (bacille Gram ngatif dans deux tiers des cas) et la diffusion des
antibiotiques dans le pancras inflammatoire et ncrotique ;
- les antibiotiques utiliss en premire intention sont les quinolones ;
- en cas dhyperthermie, la ponction percutane l'aiguille fine de la ncrose

permet d'isoler le germe et d'instituer une antibiothrapie adapte ;

- en cas de surinfection de la ncrose ou de constitution d'un abcs, on effectue
:
- un drainage percutan sous chographie ou TDM ;
- ou bien un drainage chirurgical en fonction de la voie d'abord envisage.
Pancratites aigus biliaires
- Actuellement, l'indication de la sphinctrotomie biliaire d'urgence est
indiscutable en cas de persistance d'un calcul enclav dans la voie biliaire
principale aprs une premire pousse de pancratite aigu.
- Hormis le cas de la lithiase enclave dans la voie biliaire principale, des
arguments plaident en faveur de l'intrt de la sphinctrotomie endoscopique moins
de 48 heures aprs le dbut des signes cliniques lorsqu'il existe des signes
clinicobiologiques de gravit.
- Ce geste diminue surtout le taux des complications infectieuses biliaires et
pourrait influer, quoique de faon non significative, sur la mortalit.
- Le but de la sphinctrotomie endoscopique est d'assurer la libert de la voie
biliaire principale et d'viter un nouveau traumatisme oddien en cas de rcidive de
migration d'un calcul vsiculaire.
- Une cholcystectomie sera effectue dans les suites de la pancratite aigu.

[J1]Pancratite chronique alcoolique

diagnostic - volution
Dr B. GOUYON, chef de clinique-assistant - Pr P. RUSZIEWSKI, PU-PH
service de gastro-entrologie du Pr Bernades - hpital Beaujon - Clichy

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
La connaissance de la physiopathologie de la pancratite chronique n'est que
partielle.
Les lsions histologiques initiales dbutent au niveau des canaux, ce qui conduit
penser que la pancratite chronique est une maladie canalaire.
Dans cette hypothse, l'atteinte acineuse exocrine n'est donc que secondaire
l'obstruction. Cette atteinte pourrait tre en rapport avec la diminution de la
protine des calculs, favorisant la formation de prcipits protiques qui se
calcifient secondairement.
Les modifications scrtoires induites par l'alcool auraient un rle prpondrant
dans cette prcipitation intracanalaire.
Pour certains auteurs, l'alcool aurait une toxicit directe sur les cellules acineuses
pancratiques, point de dpart du processus de pancratite chronique.
[J16]ETIOLOGIES
Alcoolisme chronique
L'alcoolisme chronique est de loin la principale cause de pancratite chronique en
France (70 90 %).
- La consommation moyenne quotidienne observe au cours des pancratites
chroniques symptomatiques est d'environ 150 g d'alcool.
- Les manifestations cliniques de la pancratite dbutent aprs 10 15 ans
d'alcoolisme chronique, un ge moyen de 40 ans, en moyenne 10 ans avant la
cirrhose.
- Il existe une nette prdominance masculine avec un sex-ratio de 9/1. Cette
diffrence tend diminuer du fait des modifications des habitudes de la prise
d'alcool dans les deux sexes.
Autres causes
Les autres causes de pancratite chronique sont :

- les hypercalcmies des hyperparathyrodies (surtout les adnomes

parathyrodiens) ;
- la pancratite tropicale , d'tiopathognie discute (rle de la malnutrition
avec carence protique) prdominant dans le sud de l'Inde ;
- la pancratite hrditaire, rare, dbutant plus prcocement (avant 20 ans). Le
mode de transmission est autosomique dominant avec pntrance variable ;
- la mucoviscidose de l'adulte, trs rare ;
- la radiothrapie abdominale ;
- la pancratite idiopathique (ou indtermine), pour laquelle aucune cause
connue n'est retrouve (environ 10 % des pancratites chroniques en France).
Obstacle sur le canal de Wirsung
Une place part doit tre rserve aux pancratites obstructives secondaires la
prsence d'un obstacle sur le canal de Wirsung (surtout pour les cas de cancer
du pancras, d'ampullome vatrien).
- Dans la plupart des cas, celles-ci vont se rvler sous forme d'une pancratite
aigu d'amont.
- Lorsque la lsion volue trs lentement, un tableau de pancratite chronique est
possible, atypique par la rpartition homogne des lsions en amont de l'obstacle.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Bilan clinique
CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
- La douleur abdominale rcidivante est le mode de rvlation habituel.
- Une complication pendant ou en l'absence de pousse aigu.
- L'insuffisance pancratique exocrine ou le diabte sont rarement rvlateurs, car
d'apparition tardive.
- Parfois, il s'agit d'une dcouverte fortuite l'occasion d'un examen
morphologique (chographie, tomodensitomtrie, radiographie de l'abdomen sans
prparation) montrant des calcifications pancratiques.
SIGNES FONCTIONNELS
La douleur
Une douleur rvlatrice

La douleur reprsente la manifestation rvlatrice dans la majorit des cas.

Elle se caractrise par :
- une intensit forte ;
- son sige pigastrique ;
- l'irradiation habituellement dorsale transfixiante, parfois dans les hypocondres,
en hmiceinture ;
- son dclenchement frquent par un repas riche en graisses ou une alcoolisation
aigu ;
- le soulagement par la position en chien de fusil ;
- la restriction alimentaire volontaire qu'elle entrane et qui favorise
l'amaigrissement.
Pousse aigu ou complication
La douleur peut correspondre une pousse aigu de pancratite ou une
complication (pseudo-kyste).
Elle est frquente en l'absence de ces deux causes et son mcanisme
physiopathologique n'est pas toujours clair (rle de la distension du canal de
Wirsung en amont d'une stnose fibreuse ou d'un calcul intracanalaire, engainement
fibreux des plexus nerveux rtropancratiques).
Autres signes fonctionnels
- Les vomissements et les nauses sont moins frquents. Ils voquent une
pousse aigu ou une stnose digestive.
- Lamaigrissement est pratiquement constant, favoris par la restriction
alimentaire volontaire, l'intoxication alcoolique chronique et, dans les formes
volues, l'insuffisance exocrine et/ou endocrine.
SIGNES PHYSIQUES
L'examen clinique est le plus souvent pauvre au cours de la pancratite chronique :
- une sensibilit la palpation de l'pigastre est frquente ;
- une masse abdominale est parfois prsente, avec voussure abdominale,
voquant un pseudo-kyste ;
- un ictre (ou un subictre conjonctival) peut tre observ en cas de compression
de la voie biliaire principale :
- qui peut tre lie une pousse de pancratite aigu, une hypertrophie
cphalique ou un pseudo-kyste ;
- chez un alcoolique chronique, l'ictre peut tmoigner parfois d'une cirrhose
dcompense associe ou d'une hpatite alcoolique aigu grave ;
- un panchement pritonal (ascite) ou pleural est parfois not. Il traduit une
fistule pancratique ou la dcompensation d'une cirrhose associe ;

- les signes en rapport avec :

- une intoxication alcoolique chronique (rythrose faciale, hypertrophie
parotidienne, maladie de Dupuytren, polynvrite des membres infrieurs, etc.) doit
tre recherche ;
- une ventuelle cirrhose associe (angiomes stellaires, circulation collatrale,
rythrose palmaire, etc.).

[J15]Evolution
Douleurs abdominales subaigus ou chroniques
Les douleurs abdominales subaigus ou chroniques constituent le mode volutif
caractristique de la pancratite chronique.
- Elles surviennent par crises, volontiers dclenches par la prise d'alcool.
- Les crises ont spontanment tendance s'espacer dans le temps pour disparatre,
paralllement l'aggravation des lsions fibreuses pancratiques et une incidence
accrue des calcifications.
- Il est probable que les symptmes rgressent au fur et mesure que
l'insuffisance pancratique s'installe.
- Le rle de l'alcool sur la diminution des crises est fortement suspect.
Pousses de pancratite aigu
Les pousses de pancratite aigu se traduisent aussi par un syndrome
douloureux, volontiers plus intense que les douleurs habituelles.
Le tableau clinique est identique celui des pancratites aigus d'autres tiologies,
avec la possibilit de formes graves ncrosantes.
Complications
L'volution de la pancratite chronique peut tre maille de complications,
survenant dans la majorit des cas pendant ou au dcours d'une crise douloureuse,
avec ou sans pousse aigu.
- Les plus frquentes sont le pseudo-kyste, les compressions bilio-digestives, le
diabte et l'insuffisance pancratique exocrine.
- En dehors du diabte et de l'insuffisance pancratique exocrine qui apparaissent
tardivement, les complications surviennent surtout au dbut de l'volution de la
pancratite chronique et tendent, comme les douleurs, diminuer de frquence avec
le temps.
Absence de douleur
La douleur est cependant absente chez un petit nombre de patients.

Le diagnostic est alors souvent fait devant un diabte, une diarrhe graisseuse avec
un amaigrissement ou la mise en vidence de calcifications dans l'aire pancratique.
Mortalit
La mortalit directement lie la pathologie pancratique est faible.
Les principales causes de mortalit sont :
- l'hpatopathie chronique alcoolique ;
- et les cancers des voies aro-digestives suprieures.

[J15]Complications
PSEUDO-KYSTES
Les pseudo-kystes (ou faux kystes) sont des collections liquidiennes organises
dont la paroi est constitue par les organes de voisinage ( la diffrence du kyste
vrai qui possde une paroi propre avec un pithlium) :
- ils compliquent frquemment l'volution des pancratites chroniques (30 50
% des cas) ;
- ils peuvent tre intrapancratiques ou extra-pancratiques (arrire-cavit des
piploons, hile splnique, rtropritoine, etc.) ;
- ils sont dcouverts l'occasion d'une pousse aigu (il s'agit souvent de pseudokystes ncrotiques) ou en son absence (pseudo-kyste de type rtentionnel) ;
- leur volume et leur nombre sont variables.
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques des pseudo-kystes sont nombreuses.
- Les douleurs sont frquentes :
- il est parfois difficile de les rattacher formellement au pseudo-kyste, car il existe
souvent une cause possible (pousse aigu volutive, distension du canal de
Wirsung...) ;
- la ponction du pseudo-kyste permet d'affirmer sa responsabilit dans la survenue
des douleurs si son affaissement s'accompagne de la disparition des symptmes ;
- la rcidive est pratiquement constante dans les 48 heures avec rapparition de la
douleur.
- Les vomissements surviennent en cas de volumineux pseudo-kystes comprimant
le tube digestif (duodnum, estomac).
- Les pseudo-kystes volumineux sont souvent palpables, sous la forme d'une
masse plus ou moins rnitente, habituellement pigastrique, sensible, mate la
percussion, entranant parfois une voussure abdominale visible ds l'inspection.
- La surinfection est une complication grave (abcs pancratique), suspecte sur

l'existence d'une fivre, d'un syndrome inflammatoire marqu, d'une

hyperleucocytose et d'une altration de l'tat gnral :
- la ponction rapide avec examen bactriologique fait le diagnostic ;
- elle doit tre suivie du drainage du pseudo-kyste (par mise en place d'un drain
sous contrle radiologique plus souvent que par drainage chirurgical) en
association l'antibiothrapie.
- L'ictre complique les pseudo-kystes de la tte du pancras et de la rgion
hilaire hpatique par compression de la voie biliaire principale.
- L'hmorragie est rare mais grave, lie une hmorragie intrakystique ou extrakystique (rosion d'une artre de la paroi ou de voisinage). Le traitement urgent
repose sur l'embolisation sous contrle radiologique ou la chirurgie.
- La rupture du pseudo-kyste est rare en dehors de la fistulisation dans un organe
creux (estomac, intestin grle, clon) qui, en permetttant le drainage de la
collection, constitue un mode de gurison spontane. Si la rupture se fait dans la
cavit pritonale, une ascite riche en enzymes pancratiques associe une
importante altration de l'tat gnral et un syndrome douloureux surviennent.
- Les signes d'hypertension portale segmentaire sont rarement dcelables
(splnomgalie).
Examens morphologiques
Le diagnostic de pseudo-kyste repose sur les examens morphologiques :
- l'chotomographie abdominale met en vidence une image hypochogne, en
prcise le sige, le nombre, l'existence de complications (dilatation des voies
biliaires, hypertension portale segmentaire par compression ou thrombose de la
veine splnique, ascite, hmorragie intrakystique). Parfois, la rgion pancratique
n'est pas explorable du fait de l'interposition des gaz digestifs ;
- lexamen tomodensitomtrique est une technique trs fiable pour le diagnostic
de pseudo-kyste, qui apparat sous la forme d'une image hypodense ne prenant
pas le contraste ;
- les autres explorations n'ont pas d'intrt diagnostique (l'artriographie n'est
justifie qu'en cas d'hmorragie afin de prciser quel est le vaisseau en cause et
pratiquer l'embolisation).
Traitement
Un pseudo-kyste de petite taille, asymptomatique et non compliqu peut tre
surveill par chotomographie.
En cas de syndrome douloureux ou de complication, un traitement est justifi :
- il peut s'agir d'un drainage :
- radiologique (ponction par voie transcutane sous contrle chographique ou
tomodensitomtrique avec mise en place d'un drain) ;

- endoscopique (anastomose kysto-duodnale ou kysto-gastrique endoscopique) ;

- ou chirurgicale (anastomose kysto-gastrique, kysto-duodnale ou kysto-jjunale)
;
- une intervention de rsection pancratique est rarement ncessaire.
La ponction n'est pas un traitement du pseudo-kyste car la rcidive rapide est la
rgle. Elle est utile pour confirmer le caractre douloureux du pseudo-kyste et pour
diagnostiquer une surinfection.
ICTERE
L'ictre est une complication frquente au cours de la pancratite chronique (20
30 % des cas), en rapport avec une compression de la voie biliaire principale au
niveau de la tte du pancras.
- C'est un ictre cholestatique, caractris sur le plan clinique par des selles
dcolores, des urines fonces, un prurit, et sur le plan biologique, par une
lvation des phosphatases alcalines, de la gamma GT et de la bilirubine
conjugue.
- Une cholestase anictrique est possible et justifie une conduite diagnostique et
thrapeutique identique.
- La compression peut tre cause par :
- une tte pancratique inflammatoire (pousse aigu rcente) ;
- un pseudo-kyste cphalique (au cours ou en dehors d'une pousse aigu) ;
- une tte pancratique fibreuse en dehors de toute pousse aigu.
Dans les deux premiers cas, une rgression spontane de l'ictre est possible.
En l'absence de rgression, une drivation chirurgicale est ncessaire pour viter
l'volution vers la cirrhose biliaire secondaire.
Cependant, l'origine de la compression est souvent multifactorielle.
- Lorsque la pancratite chronique n'est pas connue, le principal diagnostic
diffrentiel est le cancer du pancras. Il convient de ne pas mconnatre les
autres causes potentielles d'ictre chez l'alcoolique chronique telles que
l'hpatite alcoolique aigu svre et la cirrhose dcompense.
DIABETE
Complication tardive de la pancratite chronique, le diabte aggrave
l'amaigrissement conscutif l'insuffisance pancratique exocrine et la restriction
alimentaire volontaire.
- Il peut tre favoris par une rsection pancratique chirurgicale.
- Il doit tre recherch systmatiquement par le dosage de la glycmie jeun et
post-prandiale.
- Il complique svrement l'volution de la pancratite car sa prise en charge
thrapeutique est souvent difficile sur ce terrain, surtout si une insulinothrapie est

ncessaire.
INSUFFISANCE PANCREATIQUE EXOCRINE
Complication galement tardive au cours de la pancratite chronique,
l'insuffisance pancratique exocrine est responsable de maldigestion par carence en
suc pancratique.
- L'lment diagnostique principal est la statorrhe mesure aprs surcharge
en beurre (normale infrieure 5 g/24 h) tmoignant de la malabsorption des
graisses.
- La cratorrhe est toujours plus modre.
- Le traitement substitutif repose sur l'administration d'enzymes pancratiques
(Cron*).
COMPRESSION DIGESTIVE
Causes principales
La compression duodnale est frquente du fait des rapports anatomiques troits
entre le pancras et le duodnum.
Les principales causes sont :
- une pousse aigu avec augmentation du volume de la tte pancratique ;
- un pseudo-kyste de la tte du pancras ;
- une grosse tte fibreuse de pancratite chronique ;
- plus rarement, une dystrophie kystique duodnale sur pancras aberrant.
Diagnostic
- La symptomatologie se rsume une intolrance alimentaire avec
vomissements. Elle est parfois absente.
- L'endoscopie digestive et le transit so-gastro-duodnal objectivent la stnose.
- L'examen tomodensitomtrique met en vidence les signes de pousse aigu ou
le pseudo-kyste responsable de la compression.
Le traitement est chirurgical (intervention de drivation par anastomose gastrojjunale).
EPANCHEMENTS DES SEREUSES
On peut observer une pleursie, une ascite ou plus rarement une pricardite.
Les panchements des sreuses sont des complications dcouvertes souvent
pendant une pousse aigu.
- Elles sont caractrises par :
- une symptomatologie souvent bruyante (dyspne, douleurs, altration de l'tat

gnral) ;
- un taux trs lev d'enzymes pancratiques dans le liquide de ponction
affirmant l'origine pancratique.
- Les panchements correspondent dans la majorit des cas une rupture d'un
pseudo-kyste communiquant avec les canaux pancratiques (fistule pancraticopleurale ou pancratico-pritonale).
- Le traitement est souvent chirurgical. Les analogues de la somatostatine
(Sandostatine*) permettent parfois de tarir certaines fistules.
HEMORRAGIES DIGESTIVES
Les hmorragies digestives sont le plus souvent en rapport avec une hypertension
portale (thrombose porte) ou une hypertension portale segmentaire (compression ou
thrombose splnique) responsable de varices sophagiennes ou d'une gastropathie
d'hypertension portale.
- Les thromboses sont favorises par l'inflammation secondaire aux pousses de
pancratite et aux compressions locales (glande pancratique hypertrophie,
pseudo-kyste...).
- Plus rarement, l'hmorragie peut tre due un pseudo-kyste (hmorragie
intrakystique, rosion d'une artre de voisinage, rupture).

[J15]Diagnostic
DIAGNOSTIC DE LA PANCREATITE CHRONIQUE
Le diagnostic est souvent suspect sur la notion d'pisodes de douleurs
abdominales rcidivant depuis plusieurs annes chez un patient alcoolique
chronique.
Prsence de calcifications pancratiques
Ce diagnostic repose en pratique sur la mise en vidence de calcifications
pancratiques sur les examens morphologiques.
Radiographies de l'abdomen sans prparation
Les clichs d'abdomen sans prparation montrent des calcifications se projetant
sur laire pancratique, en regard de L2, au mieux sur un clich oblique
antrieur gauche (afin d'viter la projection sur le rachis) :
- les calcifications sont de distribution, de forme et d'intensit varies :
- elles peuvent tre localises ou diffuses, fines ou de grande taille ;
- elles moulent parfois le canal de Wirsung et les canaux secondaires ;
- cependant, ces aspects sont souvent absents ou minimes et la sensibilit de

l'abdomen sans prparation dans le diagnostic de pancratite chronique est faible.

Echotomographie
L'chotomographie confirme les calcifications sous la forme de foyers d'chos
avec cne d'ombre postrieur au sein du parenchyme pancratique. Cet examen
recherche galement :
- une augmentation du volume de la glande pancratique qui prend un aspect
inhomogne, avec des contours irrguliers ;
- une dilatation du canal de Wirsung ;
- un pseudo-kyste (zone anchogne, bien limite, arrondie, de taille et de sige
varis) ;
- une dilatation des voies biliaires extra-hpatiques et intrahpatiques ;
- une thrombose ou une compression splnique ou portale ;
- cependant, l'interposition frquente des gaz digestifs peut entraver toute
exploration chographique de la rgion pancratique.
Tomodensitomtrie abdominale
La TDM abdominale (scanner) est l'examen de rfrence :
- les calcifications sont reconnues sur les clichs sans injection de produit de
contraste ;
- l'examen tomodensitomtrique apporte des renseignements souvent suprieurs
ceux de l'chotomographie, notamment en cas de pousse aigu ou de
complication.
Echoendoscopie
L'choendoscopie a surtout un intrt :
- dans l'tude du retentissement local de la pancratite chronique (compression
biliaire ou veineuse, pseudo-kyste, dilatation du canal de Wirsung) ;
- et un moindre degr pour le diagnostic diffrentiel avec le cancer du pancras
;
- discute, pour le diagnostic prcoce de pancratite chonique non calcifie.
Absence de calcifications pancratiques
Le diagnostic peut tre plus difficile en l'absence de calcifications (forme
dbutante) et repose alors essentiellement sur la cholangiopancratographie
rtrograde endoscopique qui objective :
- les anomalies des canaux pancratiques (aspect irrgulier du canal de Wirsung et
des canaux secondaires, stnoses, dilatations, lacunes intracanalaires vocatrices de
calculs pancratiques) et affirme ainsi la pancratite chronique ;
- parfois un pseudo-kyste communiquant avec le canal de Wirsung ;

- le retentissement sur la voie biliaire lors de la cholangiographie rtrograde sous

la forme d'une stnose rgulire de la portion rtropancratique avec ou sans
dilatation sus-jacente.
Autres examens complmentaires
- Les enzymes pancratiques (lipasmie, amylasmie, amylasurie) ont un taux
srique normal. Leur lvation plus de deux fois la limite suprieure de la
normale voque une pousse aigu ou l'existence d'un pseudo-kyste.
- Les explorations fonctionnelles pancratiques reposent essentiellement sur le
dosage de la statorrhe.
- Le recueil des selles s'effectue sur 3 jours aprs surcharge en beurre en l'absence
de traitement substitutif.
- L'augmentation de l'excrtion fcale des graisses tmoigne de l'insuffisance
pancratique exocrine.
- Le PABA-test et le tubage duodnal ne sont plus utiliss en pratique courante.
- Le dosage de la glycmie jeun et post-prandiale, ainsi qu'un test
d'hyperglycmie provoque permettent de diagnostiquer un diabte.
- Lexamen histologique est thoriquement l'examen de rfrence.
- Cependant, la diffrence de la cirrhose alcoolique o il s'avre indispensable, il
n'est jamais ncessaire pour le diagnostic de pancratite chronique. Il n'est
obtenu que rarement, et uniquement chez les patients oprs dans un but de
rsection pancratique.
- Les lsions se prsentent sous forme de foyers inflammatoires et de fibrose
rpartis de faon alatoire dans le parenchyme (lsions bigarres de la pancratite
chronique) avec une disposition lobulaire. Elles comprennent galement une
atrophie de l'pithlium canalaire et la prsence dans les canaux de prcipits
osinophiles contenant des protines et du calcium ainsi qu'une altration des fibres
nerveuses intrapancratiques.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Cancer du pancras
Le diagnostic diffrentiel principal est le cancer du pancras.
- Il est voqu sur l'imagerie devant :
- une masse tissulaire pancratique localise, htrogne, avec mtastases
hpatiques en tomodensitomtrie, en chotomographie ou en choendoscopie ;
- une stnose complte du canal de Wirsung (image de stop) avec normalit des
canaux sous-jacents en cholangiopancratographie rtrograde endoscopique.
- La confirmation histologique est ncessaire.
- Elle est obtenue par biopsie transcutane sous contrle radiologique (scanner ou

chotomographie), plus rarement par ponction sous choendoscopie ou

laparotomie.
- L'examen cytologique du produit de brossage intracanalaire au cours de la
wirsungographie rtrograde endoscopique est parfois utile.
Pousse aigu de pancratite
En cas de pousse aigu de pancratite et en l'absence de calcifications, le
diagnostic diffrentiel avec une autre tiologie de pancratite aigu (surtout
biliaire) est souvent difficile.
Il repose sur :
- la notion d'intoxication alcoolique chronique (mais la lithiase biliaire peut se voir
chez l'alcoolique) ;
- l'absence de lithiase vsiculaire ou de la voie biliaire principale ;
- la ngativit de la recherche de microcristaux aprs tubage biliaire ;
- les anomalies caractristiques la cholangiopancratographie rtrograde
endoscopique distance de la pousse aigu.

[J15]Traitement
Sevrage alcoolique
Le sevrage alcoolique doit tre complet et dfinitif.
La poursuite de l'intoxication est la cause majeure de la persistance des
phnomnes douloureux.
Il justifie souvent une prise en charge spcifique (centre d'alcoologie).
Rgime alimentaire
L'apport en graisse doit tre limit.
Les apports alimentaires sont d'environ 2 500 3 000 calories par jour (100 150
g de protides, 300 400 g d'hydrates de carbone et 65 75 g de lipides).
Extraits pancratiques
Les extraits pancratiques (Cron*, Eurobiol*) sont indispensables en cas
dinsuffisance pancratique exocrine (amaigrissement, diarrhe avec statorrhe).
Leur intrt dans la prvention des pousses douloureuses par mise au repos du
pancras n'est pas dmontr.
Traitement mdical des crises douloureuses
- Outre les mesures hyginodittiques, il repose sur les antalgiques (paractamol
et dextropropoxyfne). Le recours des antalgiques puissants est parfois ncessaire

(buprnorphine, morphine) exposant au risque d'accoutumance.

- L'aspiration digestive n'a pas de rle antalgique dmontr et n'est utile qu'en
cas de vomissements.
- La ralisation d'un bloc cliaque (sympatholyse chimique du plexus cliaque)
sous contrle radiologique est parfois propose mais son efficacit est discute.
Traitement chirurgical
Deux types d'interventions sont possibles.
Exrses pancratiques
- La duodno-pancratectomie cphalique consiste effectuer une rsection de
la tte du pancras et du duodnum qui lui est accol :
- elle s'accompagne obligatoirement d'une anastomose bilio-jjunale, gastrojjunale et wirsungo-gastrique (ou wirsungo-jjunale) ;
- les indications de la duodno-pancratectomie cphalique sont limites
(hypertrophie de la tte du pancras complique de pseudo-kyste avec douleurs
rebelles et compression bilio-digestive et surtout s'il existe une suspicion de microabcs diffus de la tte).
- La splno-pancratectomie gauche enlve la queue du pancras et la rate.
- La pancratectomie totale qui conjugue les deux prcdentes n'a pratiquement
plus d'indication dans la pancratite chronique.
Interventions de drivation
Les interventions de drivation sont souvent associes les unes aux autres :
- drivation du canal de Wirsung dilat par anastomose wirsungo-gastrique ou
wirsungo-jjunale ;
- drivation biliaire par anastomose choldoco-duodnale ou choldoco-jjunale ;
- drivation digestive duodnale par anastomose gastro-jjunale ;
- drivation d'un pseudo-kyste par anastomose kysto-duodnale, kysto-gastrique
ou kysto-jjunale.
L'intervention chirurgicale est indique en cas de complication ou de douleur
rebelle.
Cependant, en cas de pseudo-kyste, le dveloppement de techniques
interventionnelles non chirurgicales (radiologique et endoscopique) a fait
diminuer les indications de la chirurgie.

[J1]Pritonite aigu diffuse

physiopathologie - tiologie - diagnostic - volution - traitement
Pr C. AVISSE, MCU-PH
service de chirurgie gnrale et digestive - hpital Robert-Debr - Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]BASES ANATOMIQUES
- Le pritoine est une membrane sreuse, richement vascularise et
innerve, comportant deux feuillets en continuit l'un avec l'autre (voir figure 1)
:
- un feuillet parital, tapissant les parois de la cavit abdominale ;
- un feuillet viscral, enveloppant tous les viscres de l'appareil digestif et la
rate.
- Ces deux feuillets dterminent une cavit virtuelle, la cavit pritonale, qui
ne devient relle qu'en cas d'panchement liquidien ou arique.
- Ces deux feuillets dterminent des replis pritonaux qui rpondent aux
dfinitions de :
- msos : lames porte-vaisseaux, runissant la paroi postrieure aux diffrents
lments du tube digestif (msogastre, msentre, msoclon) ;
- ligaments : lames avasculaires reliant la paroi un organe (ligament
coronaire, triangulaire et falciforme du foie, ligament gastrophrnique) ;
- piploons : lames pritonales reliant deux organes entre eux (piploon
gastro-hpatique, piploon gastro-splnique, piploon pancratico-splnique,
grand piploon).
- Ces replis pritonaux entranent un cloisonnement de la cavit
pritonale avec :
- l'tage sus-msocolique : les loges sous-phrniques droite et gauche et
l'arrire-cavit des piploons ;
- l'tage sous-msocolique : les gouttires paritocoliques droite et gauche,
les fosses iliaques et le cul-de-sac de Douglas.
- L'ensemble de l'appareil digestif est spar de la cavit pritonale par le
feuillet viscral du pritoine. Un seul organe est, au sens strict du terme,
intrapritonal : l'ovaire, le pritoine s'interrompant aux bords de la trompe de
Fallope (ligne de Farr). C'est cet endroit que les voies gnitales sont en
communication avec la cavit pritonale.
[J16]BASES PHYSIOLOGIQUES
- Le pritoine scrte une srosit visqueuse, riche en protines, en cellules
leucocytaires et histiocytaires facilitant :

- le glissement des organes les uns par rapport aux autres ;

- le pristaltisme intestinal ;
- la dfense contre l'infection.
- Le pritoine rsorbe et se comporte comme une membrane semi-permable
soumise aux lois de l'osmose.
- Ce pouvoir de rsorption n'est pas le mme partout : presque nul au niveau du
cul-de-sac de Douglas, il est important sous les coupoles diaphragmatiques.
- La diffusion des liquides rsorbs se fait par voie portale et par voie
lymphatique transdiaphragmatique.
- Dans la cavit pritonale elle-mme, la circulation des fluides suit les
cloisonnements anatomiques dj dcrits et obit la pesanteur, expliquant la
possible accumulation de liquides aux points dclives chez le sujet couch
(loges sous-phrniques, gouttires paritocoliques, cul-de-sac de Douglas).
- Cette circulation des fluides se fait aussi de faon ascendante sous la coupole
diaphragmatique droite (pompe hpato-diaphragmatique) du fait de pressions
intrapritonales alternativement positives et ngatives.
[J16]BASES PATHOGENIQUES
Contamination bactrienne hmatogne
Exceptionnelle, la contamination bactrienne hmatogne s'observe au cours de
septicmies, ventuellement par l'intermdiaire de la rupture secondaire d'un
abcs mtastatique du foie ou de la rate.
Contamination pritonale de dehors en dedans
La contamination pritonale de dehors en dedans n'est pas rare :
- plaies pntrantes de l'abdomen ;
- manipulation des cathters de dialyse pritonale chez l'insuffisant rnal ;
- propagation d'infections gnitales la cavit pritonale (ligne de Farr).
Contamination pritonale de dedans en dehors
La contamination pritonale de dedans en dehors est de loin la plus frquente
partir d'une rupture de la barrire pritonale autour du tube digestif :
- perforation d'tiologies diverses, altration de la barrire pritonale par
ncrose viscrale, par fistulisation d'une suture ou d'une anastomose digestive,
rupture secondaire d'un abcs priviscral... ;
- vritable prolongation du monde extrieur, le tube digestif est isol de la
cavit pritonale par le feuillet viscral du pritoine et son contenu voit
augmenter progressivement une flore polymicrobienne dans le sens oral-aboral ;
- le contenu gastrique acide (pH infrieur 2) est considr comme strile et la
quantit de germes augmente jusqu' tre de 10E14 germes par ml dans le clon
et le rectum ;

- cette flore digestive est polymicrobienne associant surtout des germes

anarobies (Bacterodes fragilis, Clostridium) et arobies Gram ngatif (E.
coli...).
[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
La pritonite aigu diffuse, tout d'abord maladie locorgionale, risque de
devenir rapidement une maladie gnrale.
Cette maladie gnrale peut voluer pour son propre compte, malgr le
traitement chirurgical et mettre en jeu le pronostic vital, d'autant qu'elle
survient sur un terrain fragilis.
Retentissement locorgional
Le pritoine se dfend par l'exsudation d'un liquide srofibrineux aboutissant
la formation de fausses membranes qui accoleront les viscres l'piploon et
la paroi.
Ces agglutinations, en particulier celles dues au grand piploon, peuvent, au
dbut, tre responsables de lexclusion de foyers infects : abcs dont la
rupture secondaire est toujours possible (pritonite en deux temps).
Les ractions du pritoine l'infection sont le plus souvent insuffisantes et loin
d'tre toutes bnfiques :
- diffusion septicmique par rsorption des germes et de leurs toxines ;
- fragilisation des tissus avec risque accru de dsunion des sutures ralises en
milieu septique et des complications infectieuses paritales (abcs,
viscrations) ;
- irritation des terminaisons nerveuses sensitives du pritoine avec rponse
rflexe :
- au niveau de la paroi abdominale (douleurs et contracture) ;
- au niveau de l'intestin (ilus paralytique avec constitution d'un troisime
secteur liquidien).
La pritonite peut se dfinir par trois lments anatomiques :
- un panchement pritonal plus ou moins abondant, toujours septique ;
- des altrations du pritoine, paissi, dpoli, recouvert de fausses membranes
;
- des adhrences qui tentent de localiser l'infection.
Retentissement gnral
Le retentissement gnral est en grande partie li l'infection et peut devenir
irrversible d'autant qu'il aggrave des fonctions pralablement altres :
- collapsus cardio-vasculaire par choc septique et hypovolmie (fuite
plasmatique dans la cavit pritonale, troisime secteur de l'ilus paralytique) ;
- dfaillance respiratoire par rduction de la course diaphragmatique
(douleurs et distension abdominale), surinfection pulmonaire et oedme
lsionnel, ralisant au maximum le syndrome de dtresse respiratoire aigu ;

- insuffisance rnale lie l'hypovolmie, l'action directe des toxines

bactriennes ;
- altration des fonctions hpatiques avec hpatite aigu infectieuse.
Ces signes extra-abdominaux, qui sont des critres de gravit, peuvent surtout
passer au-devant de la scne, donnant des tableaux cliniques particulirement
trompeurs.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
SYNDROME PERITONEAL
Indpendamment de l'tiologie, une symptomatologie commune permet de
porter le diagnostic de pritonite : c'est le syndrome pritonal.
Signes fonctionnels
Douleur abdominale
- Douleur abdominale violente, dbut brutal.
- En coup de poignard dont le malade peut prciser l'horaire.
- Elle diffuse rapidement tout l'abdomen.
- Son sige et ses irradiations initiales peuvent avoir une valeur
localisatrice.
Vomissements
- Les vomissements, inconstants, sont alimentaires, bilieux puis fcalodes.
- Ils traduisent la diffusion de la pritonite et l'ilus paralytique qui
l'accompagne.
Arrt du transit
L'arrt du transit :
- peut tre contemporain du syndrome douloureux ;
- ou s'installer progressivement, voire succder un pisode diarrhique.
Antcdents
Linterrogatoire recherche dans les antcdents des signes permettant
d'orienter le diagnostic tiologique : pass ulcreux, pousses douloureuses
localises, infections gyncologiques, prises mdicamenteuses, affections
cardio-vasculaires.
Signes physiques

Contractures
Le matre symptme est la contracture, visible et palpable, qui signe la
pritonite gnralise.
- La paroi abdominale ne respire pas, qu'elle soit rtracte en bateau ou
distendue par l'ilus paralytique.
- La paroi ne se laisse pas dprimer mais se contracte sous la main, rigidit
musculaire franche, gnralise, invincible, permanente et douloureuse ( ventre
de bois ).
Au dbut
Certains signes peuvent, au dbut, remplacer et prcder la contracture :
- dfense : contraction involontaire et rflexe des muscles de la paroi
abdominale se laissant vaincre par la palpation douce et prolonge ;
- douleur la dcompression ;
- abolition des rflexes cutans abdominaux.
Percussion
La percussion peut noter :
- une disparition de la matit prhpatique (pneumopritoine) ;
- une matit des flancs (panchement intrapritonal) ;
- un tympanisme global (ilus paralytique).
Touchers pelviens
Les touchers pelviens :
- explorent le petit bassin et le cul-de-sac de Douglas ( puisard de labdomen
) ;
- sont douloureux et peuvent aider trouver la cause de la pritonite
(appendicite, salpingite, sigmodite).
Signes gnraux
Parfois discrets au dbut, les signes gnraux deviennent rapidement
inquitants, lments annonciateurs d'une infection grave :
- aspect du malade, avec :
- facis altr, teint gris ;
- marbrures cutanes ;
- troubles psychiques ;
- fivre ;
- acclration du pouls ;
- hypotension artrielle ;
- oligurie.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Les examens complmentaires peuvent et doivent tre rduits au minimum

devant un tableau caractristique.
Examens biologiques
Les examens biologiques comportent :
- un hmogramme ;
- un ionogramme sanguin ;
- une amylasmie ;
- un bilan d'hmostase ;
- et le groupe sanguin.
Ils guident la ranimation propratoire et ont un intrt pronostique et
volutif.
Examens radiologiques
Radiographie pulmonaire
La radiographie pulmonaire est un lment du bilan propratoire et de
surveillance volutive.
Radiographies de l'abdomen sans prparation
Les radiographies de l'abdomen sans prparation (face debout, face couch, face
centr sur les coupoles en expiration) peuvent montrer :
- la grisaille diffuse de l'panchement intrapritonal ;
- l'arolie et, plus tardivement, les niveaux liquides de l'ilus rflexe ;
- un pneumopritoine, croissant gazeux sous-diaphragmatique vident ou
discret :
- signant la perforation d'organe creux ;
- le pneumopritoine peut tre absent, ce qui n'limine pas le diagnostic de
syndrome pritonal essentiellement clinique.
PERITONITES DE DIAGNOSTIC DIFFICILE
Le diagnostic des pritonites toxiques et asthniques est difficile tablir.
Pritonites toxiques
Les pritonites toxiques sont marques par la gravit des signes gnraux et de
dfaillance polyviscrale qui passent au premier plan alors que les signes
abdominaux sont modrs.
Pritonites asthniques
Les pritonites asthniques donnent un tableau d'occlusion fbrile :
- parfois asthnique d'emble (sujets gs, dnutris, sous corticothrapie,
immunodpresseurs ou antibiothrapie intempestive) ;

- ces pritonites correspondent le plus souvent l'volution tardive d'une

pritonite nglige.
Cas difficiles
Dans ces cas difficiles :
- on peut tre autoris recourir l'chographie abdominale, aux opacifications
du tube digestif aux hydrosolubles ;
- en sachant que l'on doit parfois se rsoudre rapidement une exploration
chirurgicale.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Certaines affections abdominales peuvent donner un tableau proche mais
elles conduisent :
- soit une exploration chirurgicale (ncrose viscrale, occlusion,
hmopritoine) ;
- soit au moins une surveillance rapproche en milieu chirurgical
(pancratite aigu).
Le vritable danger est d'imputer une urgence mdicale la responsabilit
des signes :
- infarctus du myocarde ;
- colique hpatique ;
- colique nphrtique ;
- ascite infecte ;
- insuffisance rnale inexplique ;
- pneumopathie basale...

[J15]Traitement
Le traitement ncessite une collaboration pr-opratoire, peropratoire et
postopratoire mdico-chirurgicale.
Traitement chirurgical
Buts
- Supprimer ou neutraliser la cause de la pritonite, le geste dpendant de
l'tiologie.
- Traiter les consquences locales de la pritonite pour minimiser le
retentissement gnral, les squelles paritales (abcs, sources d'viscration et
d'ventration) et intrapritonales (abcs profonds).
Moyens

- Voie d'abord adapte (laparotomie mdiane ou dans certains cas

coelioscopie) permettant toujours une exploration complte de la cavit
pritonale et le traitement de la cause de la pritonite.
- Toilette pritonale, aprs ralisation de prlvements bactriologiques
intrapritonaux, utilisant de nombreux litres de srum chaud avec ou sans
antiseptiques.
- Drainage large, intressant les zones dclives de la cavit pritonale.
- Fermeture paritale, ncessitant parfois le recours des pices de matriel
rsorbable et laissant la peau ouverte pour viter la formation d'abcs de la
paroi.
Traitement mdical
Avant, pendant et aprs le geste chirurgical, le traitement mdical vise
combattre l'infection et le retentissement gnral de la pritonite.
Il comprend :
- une antibiothrapie intraveineuse large spectre, active sur les arobies et
les anarobies, secondairement adapte aux rsultats bactriologiques
pritonaux ou sanguins ;
- un remplissage souvent important ;
- une nutrition hypercalorique parentrale puis entrale, volontaire ou
assiste, ds que le transit est repris ;
- un contrle des grandes fonctions vitales (coeur, poumon, rein) avec
traitement la demande des dfaillances viscrales, ce qui peut rclamer des
moyens techniques et pharmaceutiques lourds (amines pressives, ventilation
assiste, hmodialyse...).

[J15]Etiologies
PERFORATION D'ULCERE GASTRO-DUODENAL
Diagnostic
Trois notions importantes
- La perforation peut tre rvlatrice de la maladie ulcreuse.
- Les ulcres duodnaux antrieurs se perforent, les ulcres duodnaux
postrieurs saignent.
- Un ulcre gastrique est un cancer, jusqu' preuve du contraire.
Clinique
Le tableau est souvent typique :
- douleur brutale pigastrique ;
- irradiation vers la fosse iliaque droite ;

- contracture gnralise ;
- prise de mdicaments ulcrignes, syndrome ulcreux ou antcdents
ulcreux connus ;
- pneumopritoine.
Septicit du liquide pritonal
La septicit du liquide pritonal est variable :
- perforation sur estomac vide : pritonite chimique, strile avant la 6e heure
(absence de fivre), voluant vers la pritonite infectieuse gnralise ;
- perforation sur estomac plein donnant une pritonite infectieuse gnralise
d'emble.
Traitement
Gestes d'urgence
- Mise en place d'une sonde d'aspiration gastrique continue, d'une voie d'abord
veineuse et institution d'une antibiothrapie.
- Ces gestes peuvent constituer eux seuls une mthode de traitement non
opratoire : c'est la mthode de Taylor qui vise transformer la perforation
en pritoine libre en perforation bouche.
Conditions
- Cette mthode ne peut tre pratique que dans des conditions prcises :
- certitude du diagnostic ;
- malade vu tt ;
- perforation distance d'un repas ;
- amlioration vidente et rapide avec disparition de la douleur, lment
essentiel de surveillance.
- Il est rare que ces conditions soient remplies et le diagnostic de perforation
ulcreuse implique presque toujours une indication opratoire en urgence.
Ulcre duodnal
En cas d'ulcre duodnal, le traitement de la perforation est ralis par suture
avec piplooplastie (possible sous coelioscopie).
- Dans certains cas particuliers (perforation rcente, estomac vide, malade
jeune), on peut tre autoris effectuer le traitement dfinitif de la maladie
ulcreuse en associant une vagotomie au traitement de la perforation :
- vagotomie proximale et piplooplastie ;
- vagotomie tronculaire et rsection de l'ulcre et pyloroplastie (Judd).
- Cette attitude peut tre discutable en cas de perforation rvlatrice ou d'ulcre
non trait, tant donn l'efficacit des mdicaments antiulcreux actuels.
Ulcre gastrique

En cas d'ulcre gastrique, le traitement sera le plus souvent une suture ou une
piplooplastie, en raison des risques de la gastrectomie en milieu septique. De
larges biopsies sont indispensables la priphrie de l'ulcre, ainsi q'une
surveillance endoscopique.
PERITONITES APPENDICULAIRES
Diagnostic
Pritonite purulente gnralise d'emble
La pritonite purulente gnralise d'emble peut tre inaugurale et correspond
une perforation appendiculaire en pritoine libre :
- le dbut est brutal dans la fosse iliaque droite ;
- les signes infectieux sont svres (fivre leve, hyperleucocytose) ;
- l'examen met en vidence une dfense gnralise (voire une contracture)
prdominant dans la fosse iliaque droite ;
- les touchers pelviens retrouvent une douleur au niveau du cul-de-sac de
Douglas ;
- les radiographies d'abdomen sans prparation montrent trs souvent un ilus
rflexe.
Pritonite en deux temps
La pritonite en deux temps, par diffusion ou perforation secondaire, survient
aprs une crise appendiculaire ayant rgress.
Pritonite en trois temps
La pritonite en trois temps est la consquence d'un abcs pri-appendiculaire
rompu dans la grande cavit.
Si le diagnostic de pritonite est facile, celui de son origine appendiculaire
peut l'tre moins.
Des formes asthniques occlusives, pseudo-tumorales se rencontrent
volontiers chez les sujets gs.
Un traitement univoque
Le traitement est univoque. Ralis par laparotomie mdiane (ralisable
galement par coelioscopie) :
- il comporte une appendicectomie ;
- il comporte une toilette et un drainage pritonal ;
- et est encadr par une antibiothrapie.
PERITONITES D'ORIGINE COLIQUE
(Voir figure 2.)

Septicit
Les pritonites d'origine colique sont celles dont le pronostic est le plus grave
en raison de la septicit du contenu colique, entranant une pritonite purulente
ou stercorale responsable de signes infectieux gnraux majeurs.
Ces conditions septiques doivent faire renoncer toute anastomose et la
chirurgie des pritonites d'origine colique est en rgle gnrale une chirurgie en
plusieurs temps.
Des tiologies nombreuses
Maladie diverticulaire sigmodienne
- La maladie diverticulaire sigmodienne peut se compliquer de pritonite :
- par rupture d'un diverticule (diverticulite) entranant une pritonite stercorale ;
- par rupture ou diffusion d'un abcs prisigmodien entranant une pritonite
purulente.
- La frquence de cette complication pose le problme d'une exrse
sigmodienne froid ds lors qu'une maladie diverticulaire devient
symptomatique.
- Le traitement chirurgical n'est pas univoque mais la sigmodectomie sans
rtablissement de la continuit (intervention de Hartmann [pas d'anastomose en
milieu septique]) parat actuellement prfrable la suture de la perforation,
drainage et colostomie d'amont ou la simple extriorisation de la perforation en
colostomie.
Cancer colo-rectal
Le cancer colo-rectal peut se compliquer de pritonite :
- rarement, par perforation tumorale ou rupture d'un abcs prinoplasique :
rsection sans rtablissement de la continuit : interventions de Hartmann, de
Bouilly-Volkmann ;
- plus souvent, par perforation diastatique en amont d'un cancer occlusif
entranant une distension colique d'amont. La perforation la fois mcanique et
ischmique sige le plus souvent au niveau du ccum (loi de Laplace) :
colectomie totale (ou hmicolectomie droite, double stomie suivie de rsection).
Autres tiologies
- Les colites ischmiques.
- La perforation ccale au cours d'un syndrome d'Ogilvie.
- Les perforations iatrognes au cours des coloscopies diagnostiques ou pour
polypectomie (meilleur pronostic sur clon prpar).
- Le clon toxique de la recto-colite hmorragique.
PERITONITES BILIAIRES

- Les pritonites biliaires viennent compliquer l'volution d'une cholcystite,

qu'elle soit lithiasique ou non :
- soit par diffusion ;
- soit par perforation d'une cholcystite gangreneuse, d'un pyocholcyste ou par
rupture secondaire d'un abcs privsiculaire.
- Elles se traduisent par :
- une douleur dbut brutal, sous-costale droite, irradiant en bretelle vers
l'paule droite puis s'tendant tout l'abdomen ;
- avec contracture gnralise sans pneumopritoine ;
- les signes gnraux sont majeurs avec collapsus.
- Traitement : cholcystectomie, cholcystectomie partielle, drainage.
PERITONITES GENITALES
- Pelvi-pritonite d'origine salpingienne :
- soit par diffusion d'une salpingite ;
- soit par rupture d'un pyosalpynx.
- Les signes pritonaux prdominent au niveau du pelvis avec :
- irritation vsicale (pollakiurie), rectale (tnesme) ;
- touchers pelviens douloureux pouvant trouver une lsion annexielle.
- Traitement : ablation (annexectomie, salpingectomie) et drainage pelvien.
AUTRES ETIOLOGIES
Plaies et contusions de l'abdomen
(Voir questions Plaies de labdomen et Traumatismes ferms de
labdomen .)
Pritonites postopratoires
- Les pritonites postopratoires sont essentiellement dues une dsunion
anastomotique.
- Le diagnostic est difficile car les signes abdominaux familiers au chirurgien
sont absents ou d'interprtation malaise chez un opr rcent.
- Les signes d'appel sont souvent extra-abdominaux.
- Intrt des opacifications digestives.
- La rintervention comporte :
- une toilette pritonale ;
- un drainage ;
- la mise la peau des segments digestifs.
Perforations de l'intestin grle
Classiques au cours de la typhode, compliquant les entrites segmentaires ou
un diverticule de Meckel, les perforations de l'intestin grle surviennent

malheureusement le plus souvent au cours de l'volution d'une occlusion et d'une

ncrose.
Pour mmoire
Les pritonites qui sont malheureusement le terme volutif d'une occlusion
nglige par volvulus intestinal, hernie ou ventration trangle : le diagnostic
utile doit tre fait plus tt.

[J15]Conclusion
Les pritonites aigus diffuses rclament un traitement chirurgical extrmement
urgent.
La prcocit du diagnostic et du traitement conditionne le pronostic vital
mis en jeu par une maladie infectieuse initialement locale qui deviendra
rapidement gnrale et imposera un encadrement mdical important.

[J1]Plaies de l'abdomen
diagnostic - conduite tenir en situation d'urgence
Pr J.-B. FLAMENT, chef de service
service de chirurgie gnrale et digestive - hpital Robert-Debr - Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]ETIOLOGIE
On distingue habituellement les plaies de la pratique civile des plaies de la pratique
militaire.
Il faut pourtant savoir que, dans certaines circonstances, les plaies civiles se
rapprochent des plaies militaires soit par le caractre des armes utilises
(terrorisme, banditisme) soit par l'afflux massif des blesss (terrorisme, attentat).
Pratique militaire
- Il s'agit de plaies par balles :
- classiques (7.62, 12.7) ;
- haute vitesse : projectiles supersoniques de petit calibre (5.56) responsables
d'une onde de choc et de phnomnes de cavitation pouvant crer des lsions
viscrales distance du trajet de la balle.
- Sont aussi rencontres des plaies par clats (grenades, obus).
Pratique civile
- En pratique civile sont rencontres avant tout des :
- plaies par arme blanche ;
- plaies par arme feu : petit calibre (22LR) : autodfense en milieu urbain,
tentative d'autolyse ; gros calibre : carabine de chasse, armes de poing, fusil de
chasse avec criblage par projectiles multiples.
- Il convient d'attribuer une mention spciale au polycriblage par explosion :
- plaies accidentelles (obus des conflits du pass, bombes artisanales , etc.) ;
- plaies criminelles (terrorisme).
Les autres causes rencontres sont : empalement, accident du travail ou de la
circulation.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Examen initial
L'examen initial est contemporain de la mise en condition du bless :
- dshabillage ;
- immobilisation ventuelle des fractures ;
- mise en place d'un cathter veineux central ;
- prlvements sanguins (groupe, formule sanguine, hmatocrite et bilan de
coagulation).
Le sondage vsical doit tre proscrit.
L'examen initial doit tre complet et consign sur une feuille d'observation afin de
pouvoir suivre l'volution du bless.
Signes gnraux
Les signes gnraux permettent de dfinir l'orientation immdiate du bless (
triage ) en dterminant la gravit de la contusion.
On recherchera en particulier des signes de choc :
- chute de la tension artrielle ;
- acclration du pouls ;
- pleur ;
- sensation de soif ;
- sueurs.
Examen clinique
Inspection
- L'inspection recherche les impacts (orifice d'entre et de sortie [valeur mdicolgale]).
- Elle tudie la mobilit abdominale lors de la respiration.
Palpation abdominale
La palpation abdominale doit tre douce, car l'ensemble de l'abdomen est
douloureux dans les suites du traumatisme.
Elle recherchera deux types de signes :
- la dfense est une raction localise de la paroi abdominale sous la main qui
l'examine. Elle traduit une irritation pritonale sous-jacente ;
- la contracture est permanente, gnralise, douloureuse et invincible (ventre de
bois). Elle traduit la prsence d'un panchement intrapritonal ;
- cet examen abdominal doit tre complt par la recherche d'une lsion
associe.

Percussion abdominale
La percussion de l'abdomen recherche des matits anormales :
- au niveau des flancs, une matit dclive traduit un panchement liquidien
intrapritonal ;
- au niveau des hypocondres, surtout gauche, une matit traduit un
panchement sanguin autour de la rate ;
- au niveau de l'hypogastre, une matit peut se rencontrer dans les infiltrations
urinaires de l'espace de Retzius, soulignant une rupture vsicale ;
- la percussion recherche galement des sonorits anormales : la disparition de
l'aire de matit prhpatique traduit la prsence d'un pneumopritoine et signe la
perforation d'un organe creux.
Interrogatoire
L'interrogatoire du bless lorsque c'est possible, ou de son entourage (famille,
ambulanciers, gendarmes, etc.) prcisera :
- les circonstances de survenue de la blessure ;
- l'horaire, en particulier en fonction des repas (la rpltion d'un viscre tel que
l'estomac favorise sa rupture en cas de contusion) ;
- l'agent vulnrant (arme blanche, arme feu).
Il permettra enfin d'obtenir des renseignements sur le bless lui-mme :
- signes fonctionnels : douleurs (localisation, type, intensit), troubles
respiratoires, etc. ;
- antcdents personnels, ge, affections prexistantes, etc. ;
- traitement en cours ventuel (par exemple des anticoagulants).
A l'issue de cet examen clinique initial
Indication opratoire d'emble
Une indication opratoire peut se dgager d'emble :
- signes abdominaux vidents (coulement de liquide digestif, extriorisation de
viscres) ;
- tat de choc rsistant la ranimation initiale ;
- une radiographie du thorax, et souvent un ASP (permettant de reprer la balle),
sont pratiqus avant le transfert au bloc opratoire.
Absence de contre-indication immdiate
En l'absence d'indication opratoire immdiate, le bless est plac en observation :
- on suivra lvolution de demi-heure en demi-heure ;
- en notant :
- le pouls ;

- la tension artrielle ;
- la temprature ;
- la diurse ;
- les signes cliniques ;
- et le rythme des perfusions ;
- de l'volution immdiate dpendra l'indication opratoire.

[J15]Evolution immdiate
PREMIERE EVENTUALITE : APPARITION DE SIGNES FRANCS
Des signes francs apparaissent, imposant l'intervention.
Tableau d'hmorragie interne
Un tableau d'hmorragie interne se rencontre en cas :
- de plaie d'un organe plein (rate, foie, pancras) ;
- ou d'une blessure vasculaire (msentre, pdicule hpatique).
Signes gnraux
Les signes gnraux sont les signes d'anmie aigu :
- acclration du pouls ;
- chute de la tension artrielle avec pincement de la diffrentielle ;
- signe de choc avec pleur et refroidissement des extrmits, sueurs ;
- respiration superficielle ;
- sensation de soif.
Signes physiques
- L'abdomen peut rester souple, mais il est souvent tendu, il peut y avoir une
dfense localise.
- Matit des flancs.
- Douleurs du cul-de-sac de Douglas.
Il y a risque vital de mort par hmorragie interne.
Tableau de perforation de viscres creux
Tableau de pritonite
C'est un tableau plus progressif, avec des signes de pritonite :
- les signes gnraux sont identiques ceux de l'hmorragie interne. Ils sont plus
tardifs ; il ne faut pas les attendre ;
- les signes fonctionnels associent :

- douleurs abdominales, fixes, profondes ;

- vomissements ;
- arrt des matires et des gaz inconstant et tardif.
- Signes physiques :
- inspection : immobilit respiratoire ;
- palpation : dfense abdominale, voluant vers la contracture ;
- percussion : disparition de la matit prhpatique.
- A la radiographie, une image de croissant clair interhpato-diaphragmatique
signe l'existence du pneumopritoine. Ce signe est important lorsqu'il existe, mais
il peut manquer.
Il y a risque vital de mort par pritonite.
Tableau de pritonite et d'hmorragie interne
Ce tableau associe les deux tableaux prcdents.
SECONDE EVENTUALITE : TABLEAU CLINIQUE RASSURANT
Devant un tableau clinique rassurant, l'essentiel sera daffirmer la pntration
abdominale. Le diagnostic de pntration reposera sur les donnes cliniques et
paracliniques.
Diagnostic clinique de pntration abdominale
Donnes d'examen et d'interrogatoire
Les donnes d'examen et d'interrogatoire sont :
- la nature de l'agent vulnrant ;
- l'examen de la plaie :
- sige (se mfier des orifices situs distance de l'abdomen : lombes, fesse,
prine, thorax) ;
- aspect de la plaie : l'issue de l'piploon, d'un viscre ou la prsence d'un
coulement intestinal ou bilieux par la plaie signent la pntration abdominale ;
- la reconstitution du trajet.
Diagnostic de pntration
- Le diagnostic de pntration sera facile s'il y a un orifice d'entre et un orifice
de sortie ou si l'on palpe le projectile sous la peau.
- Il sera plus difficile s'il n'y a quun seul orifice d'entre. L'examen radiologique
sera alors capital : l'orifice d'entre tant repr par une marque opaque, le trajet
sera reconstruit entre cette marque et la projection du projectile.
Diagnostic paraclinique de pntration

Le diagnostic de pntration pourra reposer sur des examens complmentaires :

- radiographie sans prparation d'abdomen et de thorax :
- retrouvant l'image du projectile ;
- mettant en vidence : un pneumopritoine ou un panchement liquidien
abdominal ;
- l'opacification du trajet par un produit de contraste radio-opaque peut prouver
la pntration abdominale ;
- la ponction lavage du pritoine apporte les mmes renseignements que dans
les contusions de l'abdomen ;
- l'exploration clioscopique a pu galement tre propose, pour vrifier le
caractre pntrant ou non de la blessure ;
- enfin, lexploration chirurgicale du trajet (et non pas l'exploration la sonde
cannele, strictement prohibe) permettra d'affirmer l'existence ou l'absence d'une
pntration pritonale.

[J15]Selon les organes intresss

Des problmes particuliers peuvent se poser en fonction des organes intresss. Ce
chapitre comporte une numration de lsions viscrales isoles, mais il faut savoir
que les associations sont frquentes.
Plaies vasculaires
- Les plaies de laorte et de la veine cave sont caractrises par leur gravit :
- un tiers des blesss dcdent avant l'hospitalisation ;
- la mortalit opratoire est de 30 %.
- Les plaies du pdicule hpatique sont galement trs graves.
Plaies des viscres
Plaies des viscres pleins
Foie, rate, rein, pancras.
Ici les problmes sont identiques ceux des contusions abdominales.
Plaies des viscres creux
- Estomac : la symptomatologie est diffrente selon que la blessure survient sur un
estomac plein ou vide.
- Voies biliaires.
- Duodnum : la perforation peut tre intraduodnale ou sous-pritonale ; elle
ncessite une exploration peropratoire soigneuse.
- Intestin grle : frquence des orifices multiples.

- Clon et rectum : gravit des plaies en zones accoles qui risquent d'tre
mconnues.
Associations lsionnelles
- Associations lsionnelles :
- dlabrements paritaux (arme de chasse bout touchant) ;
- plaies thoraco-abdominales ;
- plaies abdomino-pelviennes ;
- plaies abdomino-fessires.
- Les associations lsionnelles concernant le crne, le thorax, le rachis sont le fait
des plaies par armes automatiques tirant par rafales.

[J15]Conduite tenir
Plaies non pntrantes
Les plaies non pntrantes imposent exploration et parage de la plaie.
Plaies pntrantes
Traitement chirurgical
Le traitement des plaies pntrantes est chirurgical et associe :
- laparotomie mdiane exploratrice de principe ;
- exploration abdominale soigneuse :
- viscres pleins ;
- viscres creux en ne ngligeant pas les zones accoles ;
- traitement des lsions en fonction de leur nature et de leur situation ;
- large toilette pritonale complte par un drainage adapt aux lsions traites ;
- parage de la porte d'entre.
Prvention antittanique
Ne pas oublier la prvention antittanique ; l'antibiothrapie est adapte aux
lsions dcouvertes au cours de la laparotomie.

[J1]Reflux gastro-sophagien
physiopathologie - diagnostic - volution - traitement
Dr O. BOUCHE, PH - Dr F. DEVULDER, CCA
service d'hpato-gastro-entrologie - hpital Robert-Debr - CHU de Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

La pathognie du RGO associe (voir figure 1) :
- incomptence de la barrire antireflux ;
- vacuation (ou clairance) inefficace du liquide reflux ;
- caractre agressif du liquide de reflux (acide chlorhydrique, pepsine, sels
biliaires) ;
- rsistance pithliale sophagienne diminue.
Ces facteurs conditionnent la frquence et la dure des reflux.
[J16]BARRIERE ANTIREFLUX
La barrire antireflux, situe la jonction so-gastrique, se compose :
- du sphincter infrieur de l'sophage (SIO) ;
- d'lments anatomiques (voir figure 2).
Sphincter infrieur de l'sophage
Le sphincter infrieur de l'sophage (SIO) joue le rle le plus important dans
le mcanisme antireflux, les lments anatomiques jouant un rle plus
secondaire.
C'est un sphincter physiologique (zone de haute pression de plus de 10 cm
d'eau) non palpable qui se relche la dglutition et se ferme au repos.
Sa pression de repos subit des influences alimentaires, hormonales et
mdicamenteuses :
- elle est diminue par :
- la scrtine ;
- la cholcystokinine ;
- le glucagon ;
- la progestrone ;
- les graisses, le chocolat, la menthe ;
- la cafine ;
- la nicotine ;
- l'alcool ;
- la thophylline ;
- les bta-mimtiques ;
- les anticholinergiques ;
- les inhibiteurs calciques ;

- les drivs nitrs ;

- elle est augmente par :
- la gastrine ;
- l'adrnaline ;
- les anticholinestrasiques ;
- les alpha-mimtiques ;
- la dompridone ;
- le cisapride ;
- le mtoclopramide.
Les mcanismes de RGO physiologiques et pathologiques obissent l'un des
trois mcanismes suivants (voir figure 3) : relaxation transitoire du SIO,
augmentation de la pression abdominale, hypotonie permanente du SIO.
- La relaxation transitoire est le mcanisme le plus frquent.
- L'augmentation de la pression abdominale est observe dans des
conditions diverses : effort physique glotte ferme, toux, dfcation, ceinture,
corsets serrs, grossesse...
- L'hypotonie permanente :
- est le mcanisme le plus rare et le plus pjoratif ;
- elle est souvent primitive mais peut aussi rsulter d'une pathologie du muscle
lisse (sclrodermie).
Facteurs anatomiques
Les facteurs anatomiques sont moins importants qu'on ne le pensait autrefois :
- de nombreux sujets ont une hernie hiatale (HH) sans RGO pathologique ;
- l'inverse, il peut exister un RGO sans HH.
Les facteurs anatomiques regroupent les moyens de fixit de la rgion cardiotubrositaire et la position intra-abdominale du SIO (voir figure 2) :
- angle de His (valvule de Gubaroff) ;
- anneau diaphragmatique avec pilier ;
- ligament gastro-phrnique ;
- pars condensa du petit piploon...
La hernie hiatale par glissement (voir figure 4) :
- est la protrusion dans le thorax du cardia (et/ou par roulement) qui se trouve
normalement dans l'abdomen ;
- il n'y a pas de risque d'tranglement (et/ou si par roulement) ;
- elle n'est pas indispensable au RGO (RGO sans HH) et peut tre
asymptomatique (HH sans RGO) ;
- son collet peut s'roder par facteur mcanique sans rapport avec un reflux.
[J16]ALTERATION DE LA VIDANGE OESOPHAGIENNE :
CLAIRANCE
Lors d'un pisode de reflux, la dure de l'exposition de l'sophage l'acide
conditionne le dveloppement d'une sophagite.

On distingue deux temps dans l'vacuation du contenu de l'sophage :

- la plus grande partie est limine par la gravit et les mouvements
pristaltiques du corps sophagien ;
- l'acidit restante est neutralise par les ions bicarbonates de la salive.
Chez les malades souffrant d'un RGO, il existe essentiellement une altration
du pristaltisme sophagien :
- primitive le plus souvent, ce qui explique les rcidives ;
- mais aussi secondaire l'sophagite par reflux.
La vidange sophagienne favorise par la gravit est moins rapide en
dcubitus.
[J16]AUTRES ELEMENTS
Nature du liquide de reflux
Les facteurs d'agression sont essentiellement reprsents par les ions H +.
Le caractre irritant du reflux est renforc par la prsence de pepsine.
Par ailleurs, un reflux de sels biliaires, li au reflux duodno-gastrique,
diminue la rsistance de la muqueuse sophagienne. Nanmoins, ces reflux
alcalins sont trs rares en raison de certains montages chirurgicaux.
Rsistance de la muqueuse sophagienne
La barrire de dfense se compose de deux lments principaux :
- la couche de mucus, tapissant la muqueuse sophagienne, provenant de la
salive et des glandes sous-muqueuses sophagiennes ;
- les barrires muqueuses de la couche de Malpighi : membranes cellulaires et
complexes jonctionnelles intracellulaires.
La capacit de renouvellement cellulaire est galement un facteur de dfense
important.
Vidange gastrique
Le retard de la vidange gastrique, en augmentant le gradient de pression gastrosophagien, favorise le RGO principalement en priode post-prandiale.
Scrtion acide gastrique
Une hyperscrtion acide est possible chez les patients rsistant aux
antiscrtoires.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
Le diagnostic de RGO est voqu par la clinique, confirm par l'endoscopie s'il

existe une sophagite (une fois sur deux) et affirm par la pH-mtrie.
CLINIQUE
Symptmes typiques digestifs
Pyrosis
- Il s'agit de douleurs point de dpart pigastrique suivant un trajet
rtrosternal ascendant (pas une irradiation) type de brlure, souvent postprandiale, survenant souvent l'antflexion du tronc (syndrome postural).
- A l'acm de la douleur, il s'accompagne parfois de la rgurgitation de liquide
acide et chaud dans la bouche (dfinition restrictive du pyrosis).
- Les brlures seulement pigastriques :
- sont dues dans la majorit des cas un RGO et non pas la classique
gastrite ;
- ont la mme valeur smiologique que le pyrosis.
Rgurgitations
Les rgurgitations peuvent tre isoles sans pyrosis.
- Elles provoquent une sensation de brlure dans la bouche, souvent le matin au
rveil.
- Les rgurgitations peuvent tre responsables de toux nocturne par aspiration
bronchique.
- Elles sont diffrencier des vomissements, des pituites de l'thylique, du
mrycisme (rgurgitation volontaire ou rumination), des rgurgitations d'origine
sophagienne (stnose, achalasie).
Syndrome postural
Pyrosis et/ou rgurgitations favoriss par lantflexion du thorax (signe du
lacet) et le dcubitus.
Symptmes atypiques digestifs
Dysphagie
La dysphagie peut se voir au cours des sophagites en l'absence de stnose par
inflammation ou troubles moteurs :
- elle est le plus souvent intermittente et concerne rarement les liquides ;
- c'est un symptme d'alarme qui impose toujours une endoscopie ;
- elle peut rvler une stnose peptique ou un adnocarcinome sur endobrachysophage (EBO).
Autres symptmes
- Eructations, hoquets, hypersalivations, odynophagie (douleur la

dglutition)...
- Hmorragie digestive :
- extriorise : hmatmse ou mlna ;
- responsable d'une anmie microcytaire sidropnique.
Symptmes atypiques extra-digestifs
Les symptmes atypiques extra-digestifs peuvent orienter les malades vers
d'autres spcialistes : pneumologue, ORL ou cardiologue :
- non seulement associs un RGO dj connu, mais aussi lors du bilan
complmentaire d'affections non digestives dont le diagnostic est hsitant ou lors
d'chec thrapeutique ;
- facilement rattachs au RGO lors de signes vocateurs associs, ces formes
extra-digestives de RGO sont souvent de diagnostic difficile si isoles.
Signes respiratoires
- Les mcanismes sont complexes et multifactoriels :
- par micro-inhalation ;
- par rflexe bronchoconstricteur ;
- modification des pressions abdomino-thoraciques lors de crises d'asthme ;
- influence des mdicaments bronchodilatateurs (thophylline, bta-mimtique)
sur la pression du SIO.
- Les pathologies respiratoires rencontres lors d'un RGO sont :
- l'asthme ;
- une toux nocturne spasmodique de dcubitus ;
- des broncho-pneumopathies rptition.
Manifestations ORL
Sur le plan ORL, on peut retrouver : une dysphonie, des paresthsies
pharynges ou de fausses angines, parfois une otalgie.
Signes cardiologiques
- L'association RGO-angor est complexe :
- angor provoqu par un RGO : angor intriqu ?
- douleur de RGO type de crampe constrictive : pseudo-angor ;
- coexistence RGO-angor-troubles moteurs sophagiens.
- Il faut liminer une insuffisance coronarienne ou des troubles de la motricit
(achalasie, spasme diffus, spasme douloureux...).
Les sophagites peuvent tre totalement asymptomatiques et tre rvles
aprs plusieurs annes d'volution bas bruit par une complication.
Examen physique
L'examen physique du patient est normal. Il devra cependant tre complet.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Buts de l'endoscopie sophagienne
Les buts de l'endoscopie sophagienne sont (voir figure 5) :
- de confirmer un RGO suspect cliniquement ;
- en apprcier le retentissement sur la muqueuse sophagienne en
recherchant :
- une sophagite ;
- un EBO ;
- un ulcre jonctionnel ou de Barrett ;
- une stnose sophagienne ;
- un cancer du bas sophage ;
- d'liminer une autre pathologie gastro-duodnale :
- ulcre gastro-duodnal ;
- gastrite rosive, duodnite rosive ;
- accessoirement, de dcouvrir une hernie hiatale.
Rsultats de l'endoscopie sophagienne
L'examen est normal dans 50 % des cas, ce qui ne remet pas en cause le
diagnostic de RGO. Celui-ci sera alors trait sur les seules donnes cliniques ou
confirm par une pH-mtrie.
sophagite rosive par reflux
- Une sophagite rosive par reflux n'est pas une complication mais une
consquence du RGO.
- Elle montre des pertes de substances superficielles typiques car relies la
jonction so-gastrique (ou ligne Z), centres par des fausses membranes et
cernes par un rythme :
- touches peptiques ;
- rhagades ;
- rosions larges.
- La classification des sophagites la plus utilise est celle de Savary et
Miller (voir figure 6), en quatre grades, qui tient compte de l'tendue des
lsions par rapport la circonfrence de l'sophage. Plus le grade est important,
plus la cicatrisation sera difficile :
- grade 1 : rosions et ulcrations indpendantes les unes des autres ;
- grade 2 : rosions ou ulcrations confluentes (mais non circonfrentielles) ;
- grade 3 : rosions ou ulcrations circonfrentielles (mais non stnosantes) ;
- grade 4 : stnose et/ou ulcre.
- En cas de doute et, principalement, en cas de lsions suspendues, des biopsies
devront tre systmatiquement pratiques afin d'liminer un cancer.
Ulcres sophagiens

- Les ulcres sophagiens (grade 4) sont souvent considrs comme des

sophagites compliques compte tenu de leur profil volutif frquent vers la
stnose ou l'hmorragie.
- Ils se distinguent en :
- ulcres jonctionnels sigeant la jonction des pithliums cylindriques et
malpighiens ;
- ulcres de Barrett sigeant en pleine muqueuse cylindrique d'un EBO.
Endobrachy-sophage
- L'endobrachy-sophage (EBO) est dfini par le remplacement de la
muqueuse malpighienne du bas sophage par de la muqueuse glandulaire
orange en continuit avec l'estomac, sur au moins 2 3 cm de hauteur.
- Les cardias anatomiques et muqueux ne concident pas.
- C'est un mode de cicatrisation inhabituel des sophagites tendues ou
rcidivantes plutt qu'une vritable complication.
- L'EBO peut se compliquer :
- d'un ulcre sigeant en pleine muqueuse cylindrique : l'ulcre de Barrett,
souvent hmorragique ;
- d'un adnocarcinome de l'sophage (et non d'un carcinome pidermode).
- Les biopsies sont indispensables pour prciser le type d'pithlium (fundique,
jonctionnel ou intestinal).
- Si le sujet est oprable, une surveillance rgulire endoscopique et
histologique (biopsies tages), pour dpister une dysplasie ou une aneuplodie
en ADN (cytomtrie en flux), est justifie.
- Les languettes ou les lots sont une rparation de l'sophagite sur un mode
cylindrique mais n'occupant pas toute la circonfrence.
Stnose peptique
- La stnose peptique sige la jonction des muqueuses malpighiennes et
cylindriques, mais peut remonter assez haut sur l'sophage cause de l'effet
souvent conjoint d'une hernie hiatale par glissement, d'un EBO et d'une
rtraction fibreuse cicatricielle longitudinale autant que circonfrentielle.
- Elle est centre, blanchtre, rgulire mais saignant au contact.
- L'endoscopie :
- aura pour but d'apprcier : sa localisation, son tendue, sa rigidit ; la
prsence ou non d'un ulcre jonctionnel ou d'rosions ; son calibre ;
- permettra de pratiquer des biopsies et un brossage cytologique afin d'liminer
une pathologie noplasique ;
- enfin, aura un intrt thrapeutique par les dilatations mcaniques (par olives,
bougies ou ballonnets hydrauliques).
L'endoscopie permet de porter le diagnostic de hernie hiatale en dcelant la
position intrathoracique du cardia avec signe du rouleau lors des mouvements
respiratoires.

PH-mtrie sophagienne
Technique
- Introduction par voie nasale d'une lectrode souple, jusqu' 5 cm au-dessus du
sphincter infrieur de l'sophage (SIO), relie un botier qui enregistre le pH
qui est normalement suprieur 5.
- La pH-mtrie peut tre ralise sur :
- 24 heures (appareil Holter) l'hpital ou en ambulatoire domicile ;
- 3 heures avec un repas test et changement de position en post-prandial (1
heure assis, 1 heure debout, 1 heure assis).
- Possibilit d'indiquer la survenue de symptmes digestifs ou extra-digestifs
par un marqueur dvnements .
Rsultats
- Rsultats quantitatifs, qui prcisent la dure, la frquence, le nombre de
reflux infrieurs pH 4, qui peuvent tre exprims sous forme de :
- score de De Meester, si 24 heures ;
- score de Kaye, si 3 heures.
- Rsultats qualitatifs : concordance dans le temps entre survenue de
symptme et pisodes de RGO acide qui peuvent tre exprims sous forme
d'index, comme l'index de Castell qui est le rapport du nombre d'vnements en
rapport avec RGO sur le nombre total d'vnements :
- symptme sans rapport avec RGO si de moins de 25 % ;
- douteux si suprieur 25 % et infrieur 75 % ;
- symptme en rapport avec RGO si de plus de 75 %.
Scintigraphie sophagienne
Mthodes
- Ingestion de sulfocollodes marqus au techntium 99 m incorpors dans de
l'eau ou du jus d'oranges.
- Mesure par gamma-camra permettant d'apprcier le volume du reflux, sa
dure et l'ventuelle inhalation.
- L'avantage de cet examen est qu'il est indpendant du pH et que le reflux peut
tre quantifi.
- Ses inconvnients sont qu'il ncessite un appareillage lourd et coteux ainsi
que l'usage de produits radioactifs.
Indications
- Si doute sur RGO alcalins.
- Pour mise en vidence de micro-inhalations en cas de symptmes
respiratoires, notamment chez le nourrisson et le jeune enfant.

Manomtrie sophagienne
Cet examen n'est pas diagnostique mais pronostique :
- il mesure la pression du SIO et le pristaltisme du corps sophagien ;
- en effet, il existe une large zone de mesures qui sont communes aux pressions
les plus basses observes chez les sujets asymptomatiques et aux pressions les
plus leves des patients souffrant de RGO.
En revanche, il permettra de rechercher des troubles de la motricit de
l'sophage : sclrodermie, achalasie.
Transit so-gastro-duodnal
Le transit so-gastro-duodnal (TOGD) n'a pas d'intrt diagnostique :
- car certaines manuvres (Trendelenburg, pression abdominale) peuvent
provoquer un RGO chez des sujets normaux ;
- seul, un RGO spontan (en dehors de manuvres de provocation), massif et
permanent a une valeur indicative.
Il permettra de visualiser :
- une hernie hiatale (HH) par glissement (cardia intrathoracique) permanente
ou intermittente ;
- une hernie hiatale par roulement avec un cardia en place, une protrusion d'une
partie de la grosse tubrosit dans le thorax, qui expose au risque d'tranglement.
- attention : la HH ne veut pas dire RGO.
Il recherchera une stnose peptique bas situe, axiale, courte et rgulire,
donnant un aspect en entonnoir (sophage dilat en amont, HH en aval).
Autres examens
- Le test de Bernstein avec perfusion acide de l'sophage n'est plus utilis que
pour rapporter des symptmes thoraciques atypiques un RGO.
- Un hmogramme recherchera une rare anmie sidropnique.
- Une radiographie des poumons permet parfois de voir une grosse hernie
hiatale ou des signes de bronchopneumopathie.
- Il faut pratiquer un ECG s'il existe des douleurs constrictives.
- La place d'autres mthodes diagnostiques n'est pas encore dmontre :
- traitement d'preuve par inhibiteur de la pompe protons (IPP) forte dose ;
- pH-mtrie larynge, avec preuve d'effort, couple manomtrie-ECG.
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
La stratgie diagnostique (voir figure 5) doit amener rpondre deux
questions :
- existe-t-il un RGO ?
- les symptmes sont-ils en rapport avec lui ?
Chez les sujets de moins de 45 ans

Chez les sujets de moins de 45 ans se plaignant de symptmes typiques

(pyrosis) sans signe dalarme (dysphagie, hmorragie ou anmie,
amaigrissement, alcoolo-tabagisme) :
- le diagnostic clinique est suffisant ;
- cependant, une endoscopie peut parfois rpondre l'attente d'un patient qui a
besoin d'tre rassur sur la bnignit de l'affection.
Autres cas
Dans les autres cas (sujet gs ou symptmes d'alarme) ou si les symptmes
persistent, rcidivent ou ncessitent un traitement antiscrtoire :
- lexamen de premire intention est l'endoscopie qui suffit affirmer le
diagnostic de RGO lorsqu'il existe des rosions sophagiennes caractristiques ;
- en l'absence d'sophagite, on aura le choix entre le traitement sans
confirmation, et la pratique d'une pH-mtrie.
PH-mtrie sophagienne
La pH-mtrie sophagienne est ralise en seconde intention si :
- formes typiques rsistant un traitement antiscrtoire :
- pour affirmer le diagnostic de RGO acide ;
- puis, rarement, pour adapter la dose d'antiscrtoire (pH-mtrie sous
traitement) ;
- et si le but est de quantifier le RGO acide, des conditions standardises sont
ncessaires sur 3 heures ou sur 24 heures ;
- les manifestations atypiques :
- surviennent le plus souvent dans des circonstances particulires (effort, repas
abondant...) ;
- il est donc prfrable de raliser l'examen dans des conditions ambulatoires
sur 24 heures en utilisant le marqueur d'vnements pour reprer la concordance
des symptmes et des pisodes de RGO ;
- en propratoire : pour affirmer le RGO ;
- post-thrapeutique : contrle post-chirurgical ou de nouvelles molcules.
Manomtrie
- La manomtrie n'a qu'un intrt pronostique.
- Elle sera pourtant toujours pratique avant une intervention chirurgicale
afin d'liminer une achalasie ou une sclrodermie qui peuvent cliniquement
prter confusion avec un RGO.
- La manomtrie peut orienter le choix entre des techniques chirurgicales :
- intervention de Nissen, si hypotonie du SIO ;
- intervention de Toupet si SIO normal.
Transit baryt so-gastrique
- Le transit baryt so-gastrique n'a aucune valeur diagnostique.

- Il sera utile :
- en cas de stnose infranchissable ;
- avant le traitement chirurgical pour prciser le sige du cardia, juger de la
rtraction sophagienne et du caractre abaissable du cardia.
Scintigraphie sophagienne
- La scintigraphie sophagienne n'est pas utilisable en routine compte tenu de
la lourdeur technologique de sa mise en place.
- Elle est utile notamment chez le nourrisson et le jeune enfant :
- si doute sur reflux alcalins ;
- pour la mise en vidence de micro-inhalations en cas de symptmes
respiratoires.
FORMES CLINIQUES
Chez le nourrisson et l'enfant
- Chez le nourrisson et l'enfant, le RGO se manifeste par des rgurgitations
abondantes perprandiales ou post-prandiales.
- Des manifestations respiratoires frquentes l'accompagnent : asthme,
broncho-pneumopathies rptition, mort subite.
Chez la femme enceinte
Chez la femme enceinte, il faut diffrencier vomissements et rgurgitations par
RGO qui rsulte de deux mcanismes :
- les hormones stroprogestatives qui relaxent le SIO ;
- un phnomne mcanique par hyperpression abdominale au cours du 3e
trimestre.
Sclrodermie
Une sclrodermie provoque un RGO par hypotonie permanente du SIO. Les
consquences de ce RGO sont aggraves par l'absence de contractions
pristaltiques du corps sophagien :
- il s'agit de formes souvent svres avec dysphagie associe ;
- elle est dpiste par la manomtrie et les signes extra-digestifs ;
- elle doit tre reconnue avant le traitement chirurgical par fundoplicature qui
transformerait la sclrodermie en achalasie.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Diagnostic diffrentiel des symptmes
- Pyrosis et brlures pigastriques sont trs spcifiques du RGO.
- Rgurgitations : vomissements, mrycisme, pituites, rgurgitations d'origine
sophagienne (stnose, achalasie).

- Symptmes respiratoires : asthme, bronchite...

- Douleurs constrictives : angor, troubles moteurs sophagiens.
Diagnostic diffrentiel d'une sophagite
- Suspecte si lsions suspendues non relies la jonction so-gastrique.
- De nature infectieuse, mdicamenteuse, radique, caustique, de stase (stnose,
achalasie).
Diagnostic diffrentiel d'une stnose
- Toujours penser au cancer et faire des biopsies multiples.
- Se mfier du pige d'une achalasie qui peut voquer un RGO :
- rgurgitations d'origine sophagienne ;
- sophagite de stase ;
- pH-mtrie positive par acide lactique dans liquide de stase.
Diagnostic diffrentiel d'une hmorragie digestive
- Syndrome de Mallory-Weiss
- Ulcration du collet d'une hernie hiatale.

[J15]Evolution et pronostic
L'volution des symptmes et des lsions est le plus souvent simple (voir figure
3), mais on note nanmoins de rares complications digestives ou extradigestives.
Les complications sont souvent rvlatrices.
Trois complications digestives principales peuvent grever l'volution ou rvler
le RGO :
- la stnose peptique ;
- lhmorragie ;
- ladnocarcinome sur EBO.
En dehors du carcinome, elles ne sont pas des facteurs de mortalit.
L'sophagite rosive et l'EBO sont plus des consquences du RGO que de
vritables complications.
Evolution spontane
L'volution spontane du RGO se fait par pousse irrgulire en dure et en
intensit.
- La majorit des patients s'adapte ou pratique l'automdication, et consulte en
cas d'aggravation.
- Les pousses sont souvent favorises par les excs alimentaires ou le
tabagisme.
Evolution sous traitement

L'volution du RGO sous traitement est le plus souvent favorable pour les
symptmes, mais avec des rcidives possibles l'arrt du traitement :
- la vitesse de cicatrisation des lsions dpend de leur tendue et de leur
profondeur initiale (intrt pronostique de la classification de Savary-Miller) ;
- l'volution des symptmes et des lsions est souvent dissocie ;
- les rcidives sont frquentes.
Les facteurs de mauvais pronostic sont :
- une sophagite tendue ou profonde (grades 3 et 4) ;
- une hypotonie permanente du SIO la manomtrie.
Complications
sophagite rosive et endobrachy-sophage
sophagite rosive et EBO sont plus une consquence du RGO qu'une vritable
complication.
Ulcres sophagiens
Les ulcres sophagiens (grade 4) :
- sont souvent considrs comme des sophagites compliques, compte tenu
de leur profil volutif frquent vers la stnose ou l'hmorragie ;
- sont diviss en :
- ulcres jonctionnels sigeant la jonction des pithliums cylindriques et
malpighiens ;
- ulcres de Barrett sigeant en pleine muqueuse cylindrique d'un EBO.
Stnose peptique
- Signes clinique de la stnose peptique (grade 4) :
- dysphagie de type organique, mais non progressive comme dans le cancer, se
produisant exclusivement pour les solides, s'accentuant certains jours pour tre
peine gnante pendant de longues priodes ;
- amaigrissement souvent associ, li la diminution des ingesta ;
- on trouve rarement un pyrosis dans les antcdents.
- Endoscopie et TOGD (voir examens complmentaires).
- Les stnoses peptiques ne compliquent que les sophagites tendues ou
profondes (ulcre).
- Des facteurs favorisants divers (thylisme, tabagisme, dentation, sonde nasogastrique, AINS, dnutrition...) sont retrouvs chez la plupart des patients.
- Il s'agit exceptionnellement de patients connus chez lesquels on voit
s'aggraver progressivement l'sophagite.
- Le plus souvent, la stnose est dcouverte au premier examen, rvlant le
RGO.
Hmorragies digestives

- Les hmorragies digestives sont des complications rares des RGO, en dehors
de trouble de la coagulation (antiagrgants plaquettaires, anticoagulants,
cirrhose...) et rvlent ou compliquent une sophagite rosive tendue ou un
ulcre sophagien, trs frquemment chez des malades sous traitement
hypocoagulant.
- Elles s'expriment plus souvent par une anmie ferriprive que par une
hmatmse ou un mlna et, contrairement aux ulcres gastro-duodnaux
hmorragiques, l'sophagite hmorragique ne met pas en jeu le pronostic vital.
- L'hmorragie par ulcration longitudinale du collet d'une HH est une
complication mcanique propre la HH sans rapport avec le RGO.
Adnocarcinome sur endobrachy-sophage
- L'adnocarcinome sur EBO est dcouvert conjointement dans 90 % des cas
souvent chez des patients sans antcdent symptomatique de RGO.
- Le risque est plus important si l'EBO est tendu ou si la muqueuse glandulaire
est de type intestinal.
- Le bnfice et les modalits d'une surveillance endoscopique systmatique de
l'EBO pour dpister une dysplasie sont encore discuts.
- La dcouverte d'une dysplasie de haut grade indique un traitement lourd non
dnu de mortalit et de morbidit : sophagectomie totale.
- La surveillance est propose si sujet jeune, oprable, EBO tendu, muqueuse
glandulaire de type intestinal.
Complications respiratoires
- La dyspne et la toux nocturne de dcubitus par inhalation de liquide
gastrique acide dans les voies respiratoires sont des complications rares mais
svres du RGO.
- Le RGO favorise galement les infections pulmonaires.
- La complication respiratoire la plus frquente du RGO est l'asthme dont la
physiopathologie n'est pas univoque :
- le RGO qui favorise l'asthme par inhalation nocturne de liquide gastrique ou
par bronchoconstriction rflexe ;
- l'inverse, la maladie asthmatique peut favoriser le RGO : par effacement de
l'angle de His et modification des pressions thoraciques et abdominales ou par
diminution du tonus du SIO par les traitements bronchodilatateurs (thophylline,
bta-mimtiques).
Complications ORL
- Des pharyngites chroniques se manifestent par des paresthsies pharynges
ou des fausses angines, de laryngites chroniques avec dysphonie.
- La crainte de mconnatre un cancer ORL dbutant fait du RGO un diagnostic
d'limination.

Complications cardiaques
- Les rapports entre RGO et angor sont complexes.
- Le fait que le RGO puisse provoquer de vritables crises d'angor (angor
intriqu) est discut.

[J15]Traitement
Le traitement est mdical dans la trs grande majorit des RGO
symptomatiques.
Il faut galement connatre les rsultats excellents de la chirurgie (au moins
neuf fois sur dix) et y recourir lorsque le traitement mdical ne donne pas
satisfaction en terme d'efficacit, de tolrance ou de compliance.
Le RGO tant une pathologie le plus souvent bnigne mais chronique, le choix
entre les multiples traitements dpendra de leur efficacit mais aussi de leur
rapport cot-efficacit-tolrance.
Les objectifs thrapeutiques pourront tre :
- le soulagement des symptmes ;
- la cicatrisation des lsions d'sophagite ;
- la prvention des rcidives et des complications ;
- dviter le risque des mdicaments ou de la chirurgie ;
- la rduction du cot au minimum.
MOYENS
(Voir figures 7, 8, 9 et 10.)
Rgles hyginodittiques
Les rgles hyginodittiques sont utiles mais astreignantes.
Seule la surlvation de la tte du lit a dmontr formellement son efficacit.
Ces conseils classiques reposent sur des donnes empiriques mais logiques :
- mesures posturales :
- surlever la tte du lit en plaant des cales sous les pieds (15 cm d'lvation
est souhaitable) ;
- en revanche, il ne faut pas mettre plusieurs oreillers : la position demi-assise
soulve surtout la tte et entrane une compression de l'abdomen qui favorise le
RGO ;
- viter l'antflexion du tronc (plier plutt les genoux) ;
- viter de se coucher immdiatement aprs les repas ;
- diminuer la pression abdominale :
- viter les efforts abdominaux ;
- ne pas porter de vtements, de ceinture, de corset serrs la taille qui
compriment l'abdomen ;
- limitations des influences sur la pression du SIO :
- la consommation de tabac, d'alcool, de caf, de th, de chocolat, de menthe,

de repas riche en graisse... doit tre diminue ou mme si possible supprime ;

- viter dans la mesure du possible certains mdicaments : AINS, thophylline,
bronchodilatateurs Bta+, drivs nitrs, inhibiteurs calciques, stroprogestatifs,
benzodiazpines, anticholinergiques..., mais qui peuvent tre indispensables ;
- rduction de l'obsit.
Cette liste longue et astreignante ne peut raisonnablement pas tre impose aux
patients : on s'efforcera de reprer les erreurs hyginodittiques les plus
importantes et on expliquera des mesures posturales simples.
Antiacides
- Bien que souvent utiliss en automdication et/ou comme premier traitement,
les antiacides n'ont jamais rellement fait la preuve de leur efficacit. L'efficacit
des antiacides n'est pas significativement suprieure celle du placebo.
- Ils sont probablement efficaces au mme titre que l'ingestion d'un verre d'eau,
par effet de lessivage du liquide de reflux.
Alginates
Les surnageants gastriques sont des mdicaments base d'alginates (Gaviscon*,
Algicon*, Topaal*) qui forment un gel visqueux en milieu acide. Ce gel flotte
la surface du contenu gastrique et protge la muqueuse sophagienne lors
des pisodes de reflux. On en rapproche la dimticone (Gel de Polysilane*) qui
cre un pansement silicon sur les parois digestives.
- Ils doivent tre pris au moins une demi-heure aprs les repas.
- A l'oppos des antiacides, les alginates ont dmontr leur efficacit sur les
symptmes mais sont peu efficaces pour cicatriser les sophagites.
Leur innocuit, autorisant leur emploi mme chez les nourrissons, les sujets
gs et les femmes enceintes, et leur faible cot peuvent en faire le traitement
de premire intention du RGO.
Prokintiques
Les prokintiques renforcent le tonus du SIO, favorisent le pristaltisme,
acclrent la vidange gastrique.
- Les antidopaminergiques : mtoclopramide (Primpran*, Anausin*) et
dompridone (Motilium*, Pridys*), sont efficaces sur les symptmes mais non
sur les lsions d'sophagite.
- Le cisapride (Prpulsid*) cholinomimtique indirect, est souvent efficace la
fois sur les symptmes et les lsions, et rduit les rcidives.
La ncessit de prises pluriquotidiennes et la possibilit d'effets secondaires
gnants (somnolence, vertige, asthnie, galactorrhe pour le mtoclopramide,
diarrhe et cphale pour le cisapride) peuvent diminuer l'observance.
Sucralfate
La place du sucralfate dans le traitement du RGO n'est pas encore clairement

tablie.
Antiscrtoires
Antihistaminiques H2
- Les anti-H2 comprennent plusieurs molcules :
- cimtidine (Tagamet*), 800 mg/j ;
- ranitidine (Raniplex*, Azantac*), 300 mg/j ;
- famotidine (Pepdine*), 40 mg/j ;
- nizatidine (Nizaxid*), 300 mg/j ;
- Ils ont t les premiers mdicaments avoir une efficacit prouve la fois
sur les symptmes et les lsions :
- le taux moyen de cicatrisation reste cependant modeste, dpendant
directement de l'tendue des lsions : 50 % de cicatrisation aprs 4 8 semaines
;
- vu le recul important et le nombre considrable de patients traits, les
accidents graves survenus avec les anti-H2 apparaissent tre exceptionnels.
- Contrairement aux ulcres duodnaux, ils ne prviennent pas la rcidive des
sophagites demi-dose.
- La posologie est moins bien codifie que dans les ulcres gastro-duodnaux :
en une ou deux prises quotidiennes ; si prise le soir, de prfrence aprs le dner
plutt qu'au coucher.
Inhibiteurs de la pompe protons
- Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) comportent trois molcules :
- omprazole (Mopral*, Zoltum*), 20 mg/j ;
- lansoprazole (Lanzor*, Ogast*), 30 mg/j ;
- pantoprazole (Eupantol*, Inipomp*), 40 mg/j ;
- Ils ncessitent une prise quotidienne.
- Les IPP reprsentent le traitement mdicamenteux le plus efficace : 70 85
% de cicatrisation aprs 4 8 semaines.
- Des formes mi-doses d'omprazole (10 mg) et de lansoprazole (15 mg)
seront bientt commercialises avec les indications suivantes :
- traitement d'entretien aprs cicatrisation d'sophagite de grade III ou IV ;
- rsistance un traitement symptomatique.
Chirurgie
Le but de la chirurgie est de renforcer la barrire antireflux en replaant le SIO
dans l'abdomen et en crant des dispositifs antireflux.
Principes
- Replacement du cardia dans l'abdomen.
- Rfection de l'angle de His.

- Confection d'une valve antireflux.

- Rapprochement des piliers du diaphragme.
- Fixation du montage dans l'abdomen.
Techniques
Les techniques sont multiples :
- mais les deux plus courantes sont (voir figure 11) :
- l'intervention de Nissen ou fundoplicature complte par manchonnage
complet de l'sophage par une valve (360) ralise avec la grosse tubrosit de
l'estomac est l'intervention la plus efficace mais exposant plus de
complications du type dysphagie ou difficult d'ructation ( gas bloat syndrome
) ;
- lintervention de Toupet ou hmifundoplicature, o le manchonnage est
postrieur sur 180 est un bon compromis ;
- les autres interventions : Lortat-Jacob, Hill, Dor, Belsey Mark IV, Rampal,
Van Kemmel... ;
- la diversion duodnale totale (voir figure 12) :
- associe antrectomie, vagotomie et diversion duodnale sur anse en Y ;
- est la technique la plus efficace mais aussi la plus lourde, rserve aux
rcidives et la sclrodermie.
Si la chirurgie modifie durablement les paramtres moteurs et anatomiques
intervenant dans le dterminisme du RGO, les checs court terme et les
rcidives long terme sont possibles : 10 % 5 ans.
La chirurgie antireflux est greve d'un taux de mortalit et de morbidit
faible mais non ngligeable pour une maladie bnigne :
- moins de 1 % de mortalit ;
- moins de 5 % de morbidit : plaie de rate, plaie d'sophage, brche pleurale,
ventration...
La voie clioscopique diminue les complications paritales et la dure
d'hospitalisation.
Bilan propratoire
Le bilan propratoire comportera toujours :
- une pH-mtrie pour affirmer le RGO ;
- une manomtrie et un TOGD pour liminer :
- une sclrodermie qui contre-indique les fundoplicatures ;
- une achalasie dont la dysphagie serait trs aggrave ;
- une manomtrie pour orienter le choix de la technique :
- intervention de Nissen, si hypotonie du SIO ;
- intervention de Toupet, si SIO normal ou trouble du pristaltisme sus-jacent.
INDICATIONS
La stratgie thrapeutique sera diffrente selon l'objectif (voir figure 7) :

- soulager les symptmes ;

- cicatriser les lsions, prvenir les complications et rcidives ;
- diminuer le risque thrapeutique ;
- diminuer le cot thrapeutique.
Comme aucun des traitements ne rpond tous ces objectifs, la dcision
rsultera du meilleur compromis en fonction :
- des symptmes ;
- de l'existence ou non et de la svrit de l'sophagite ;
- du terrain ;
- de l'volution chronique ou rcidivante.
Traitement d'attaque ou quel premier traitement ?
Bien souvent, c'est le malade lui-mme qui choisit le type de prise en charge :
- dans bien des cas, il prfre l'automdication, en se passant de tout avis
mdical ;
- parfois, il s'adresse au gnraliste pour tre rassur, conseill et soulag ;
- si le patient s'adresse au spcialiste, il attend souvent des examens pour
liminer une pathologie grave.
Cas du sujet jeune
Si le sujet est jeune, avec des symptmes typiques sans signes dalarme :
- les alginates reprsentent la meilleure alternative en terme d'efficacit (90 %
de patients soulags en 2 semaines), de tolrance et de cot : par exemple,
Gaviscon* aprs les repas et au coucher pendant 4 6 semaines ;
- la prescription de toutes les rgles hyginodittiques la fois est trop
contraignante et voue l'chec. On s'efforcera de reprer les erreurs
hyginodittiques les plus importantes et on expliquera des mesures posturales
simples ;
- les prokintiques pourront tre prescrits en cas de rgurgitation ou de
dyspepsie (nause, lenteur de digestion...) associe : par exemple,
mtoclopramide (Primpran*) avant les repas et au coucher ;
- des IPP mi-dose pourront tre prescrits en cas de rsistance aux traitements
prcdents.
Autres cas
Si symptmes atypiques, sujets gs, signes dalarme ou si symptmes
persistant ou rcidivant aprs traitement simple, le RGO devra tre prouv
par une endoscopie et/ou une pH-mtrie.
- En cas d'sophage normal ou d'sophagite non circonfrentielle de
grade I ou II :
- en pratique, plus de huit patients sur dix ;
- l'objectif prioritaire reste la suppression des symptmes plutt que la
cicatrisation tout prix des lsions, compte tenu du risque ngligeable

d'volution vers une complication ;

- le choix se situe actuellement entre alginates, anti-H2, cisapride ou IPP
(voir figure 10) :
- le traitement ncessaire et suffisant est choisi au terme d'une escalade en
monothrapie jusqu' la satisfaction du malade : alginate puis cisapride (si
dyspepsie ou rgurgitation plus gnante que pyrosis) puis IPP ou anti-H2 dose
efficace :
- en pratique, par exemple, prendre matin et soir 1 comprim de Tagamet* 400
ou Raniplex* 150 pendant 4 6 semaines ou 1 gl./j d'omprazole (Mopral* 20
mg ou Zoltum* 20 mg).
- En cas d'sophagite circonfrentielle (grade III) ou ulcreuse (grade IV)
(moins de deux patients sur dix) ou de patients :
- la cicatrisation des lsions et la prvention de leur rcidive sont
prioritaires du fait du risque rel d'volution hmorragique ou stnosante, a
fortiori chez les sujets gs, alcoolotabagiques ou sous AINS ;
- cet objectif pourra tre atteint par les IPP en augmentant les doses en cas
d'chec initial ;
- par exemple, Mopral* ou Zoltum*, 20 mg, ou Ogast* ou Lanzor*, 30 mg
pendant 4 semaines.
Traitement d'attaque en pratique
- Devant un RGO simple, associer alginates et conseils hyginodittiques et
rserver les IPP mi-dose aux cas rsistants.
- Devant une sophagite peu svre, utiliser un prokintique ou un
antiscrtoire (anti-H2, IPP).
- Devant une sophagite svre ou complique, utiliser un IPP.
Traitement d'entretien
Aprs cicatrisation d'une sophagite rosive, l'arrt du traitement est suivi par
une rcidive des symptmes ou des lsions dans prs de 80 % des cas 1 an plus
tard.
Absence de lsion initiale
En l'absence de lsion initiale ou en cas d'sophagite peu svre :
- un contrle endoscopique n'est pas indispensable ;
- le plus simple est d'arrter le traitement pour juger de l'volutivit des
symptmes ;
- la prescription la demande du traitement initialement efficace sera le plus
souvent suffisante pour traiter des rechutes espaces souvent favorises par des
excs.
Rechutes
En cas de rechutes symptomatiques rapproches, d'sophagite

circonfrentielle ou complique (grade III ou IV), de prise chronique

d'AINS ou d'anticoagulants :
- un contrle endoscopique est souhaitable ;
- l'objectif sera la prvention des complications par rcidive d'une sophagite ;
- le choix entre un traitement mdical continu ou la chirurgie antireflux sera
discuter avec le patient en fonction du terrain ;
- si traitement mdical, utiliser soit le cisapride, soit l'omprazole au long
cours la dose de 20 ou 10 mg/j, soit le lansoprazole (15 mg/j) ;
- la chirurgie pourra tre propose chez les sujets oprables :
- refusant l'astreinte d'une prise mdicamenteuse ;
- se plaignant de rgurgitations gnantes non amliores par les mdicaments,
aprs avoir limin un mrycisme ;
- avec RGO certain prouv par pH-mtrie ;
- avec RGO rsistant (exceptionnel avec les IPP) ;
- avec RGO IPP-dpendants .
Cas particuliers
Stnoses peptiques
- Dilatations endoscopiques associes un traitement mdical par IPP.
- Voire une intervention chirurgicale si le patient est oprable.
Hernie hiatale
La HH ne doit pas modifier les indications thrapeutiques :
- sauf si rosions hmorragiques du collet : antiscrtoire au long cours ou
chirurgie ;
- sauf si HH par roulement : risque d'tranglement qui justifie l'indication
chirurgicale.
Endobrachy-sophage
L'EBO ne doit pas modifier les choix thrapeutiques, mais correspond souvent
des RGO svres :
- il existe quelques cas de rgression aprs diversion duodnale ou IPP ;
- une rpithlialisation malpighienne aprs photocoagulation par laser sous
couvert d'IPP est un traitement prometteur en cours d'valuation.
sophagites par reflux biliaire
Les sophagites par reflux biliaire sont observes aprs gastrectomie :
- aucun traitement n'est efficace mais les chlateurs (Questran*) ou le
sucralfate peuvent tre essays ;
- si l'sophagite est grave, discuter une diversion duodnale.
sophagite sur sclrodermie

- Traitement mdical par le cisapride (si forme dbutante) et les antiscrtoires.

- Si traitement chirurgical, la technique de choix est la diversion duodnale
totale (voir figure 12).
Chez le nourrisson
- Prokintique, type mtoclopramide (Primpran*) ou cisapride (Prepulsid*).
- Adjonction de produits paississants dans le lait.
- Mesure posturale : dcubitus ventral en inclinaison 45.

[J1]Traumatismes ferms de
l'abdomen
diagnostic - conduite tenir en situation d'urgence
Pr. J.-B. FLAMENT, chef de service
service de chirurgie gnrale et digestive - hpital Robert-Debr - CHU de Reims

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]MECANISME DE LA CONTUSION
- Par choc direct :
- accident de la voie publique (exemple : traumatisme par le volant) ;
- chute d'un lieu lev ;
- traumatisme direct (aile de voiture, coup de pied, etc.).
- Par crasement ou choc appuy contre un plan dur :
- crasement sous une roue de voiture, contre un mur ;
- boulement (chantier, mines, etc.).
- Par accidents de dclration :
- accident de la voie publique, ou chute d'un lieu lev ;
- l'nergie cintique des viscres est fonction de leur masse. En cas de dclration
brutale, les attaches postrieures du foie (veine cave infrieure et veine sushpatique) et le msentre pourront tre dchirs.
[J16]LESIONS
Lsions paritales :
- la paroi abdominale se laisse le plus souvent dprimer, mais peut prsenter des
traces de contusion ;
- il ne faut pas oublier que la partie suprieure de la cavit abdominale est
recouverte par le gril costal.
Les lsions viscrales sous-jacentes peuvent intresser :
- les viscres pleins intrapritonaux : foie, rate, pancras. Leur rupture
provoque un hmopritoine (panchement sanguin dans la cavit pritonale) ;
- les viscres creux intrapritonaux : estomac, duodnum, grle, clon. La
rupture de ces organes entrane l'apparition :
- d'une pritonite (panchement de liquide septique dans la cavit pritonale) ;
- et souvent, d'un pneumopritoine (panchement gazeux dans la cavit
pritonale) ;

- les viscres rtropritonaux secondairement accols (duodnum, pancras)

ou primitivement rtropritonaux (rein, vessie et gros vaisseaux), dont la rupture
peut se faire dans le tissu cellulaire rtropritonal ou dans la grande cavit.
Aux ples de la cavit abdominale
Des lsions peuvent exister aux deux ples de la cavit abdominale, au niveau de
la coupole diaphragmatique et de la ceinture pelvienne.
[J16]CIRCONSTANCES DE SURVENUE
Traumatisme isol : la localisation du traumatisme donne des orientations
cliniques immdiates facilitant le diagnostic.
Le polytraumatisme se dfinit par l'existence de plusieurs lsions viscrales et
osseuses pouvant entraner la mort.
- Il se rencontre dans les chutes d'un lieu lev et dans les accidents de la voie
publique grande vitesse.
- Le diagnostic est plus difficile, car les signes de la contusion abdominale
risquent de passer au second plan et leur interprtation doit tre module en
fonction des lsions associes.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Bilan initial
EXAMEN INITIAL
L'examen initial est effectu de plus en plus souvent sur place dans les antennes
mdicalises des SMUR.
- L'examen initial est contemporain de la mise en condition du bless :
- dshabillage ;
- immobilisation ventuelle des fractures ;
- mise en place d'un cathter veineux central ;
- prlvements sanguins (groupe, formule sanguine, hmatocrite et bilan de
coagulation).
- Le sondage vsical doit tre proscrit.
Signes gnraux
Les signes gnraux permettent de dfinir l'orientation immdiate du bless (
triage ) en dterminant la gravit de la contusion.
On recherchera en particulier des signes de choc :

- chute de la tension artrielle ;

- acclration du pouls ;
- pleur ;
- sensation de soif ;
- sueurs.
Examen clinique
Linspection :
- recherche des traces de contusion : hmatome, ecchymoses, rosions cutanes ;
- tudie la mobilit abdominale lors de la respiration.
La palpation abdominale doit tre douce, car l'ensemble de l'abdomen est
douloureux dans les suites du traumatisme. Elle recherchera deux types de signes :
- la dfense est une raction localise de la paroi abdominale sous la main qui
l'examine. Elle traduit une irritation pritonale sous-jacente ;
- la contracture est permanente, gnralise, douloureuse et invincible (ventre de
bois). Elle traduit la prsence d'un panchement intrapritonal.
La percussion de l'abdomen :
- recherche des matits anormales :
- au niveau des flancs, une matit dclive traduit un panchement liquidien
intrapritonal ;
- au niveau des hypocondres, surtout gauche une matit traduit un
panchement sanguin autour de la rate ;
- au niveau de l'hypogastre, une matit peut se rencontrer dans les infiltrations
urinaires de l'espace de Retzius, soulignant une rupture vsicale ;
- la percussion recherche galement des sonorits anormales : la disparition de
l'aire de matit prhpatique traduit la prsence d'un pneumopritoine et signe la
perforation d'un organe creux.
Lauscultation renseignera sur une lsion thoracique associe.
Lexamen des urines recherche une hmaturie macroscopique ou microscopique.
Les touchers pelviens sont importants dans la surveillance, puisque les
panchements pritonaux se localisent souvent au niveau du cul-de-sac de
Douglas.
INTERROGATOIRE
L'interrogatoire du bless, lorsqu'il est possible, ou de son entourage (famille,
ambulanciers, gendarmes, etc.) prcisera :
- les circonstances de survenue de l'accident ;
- l'horaire, en particulier en fonction des repas (la rpltion d'un viscre tel que
l'estomac favorise sa rupture en cas de contusion) ;
- le mcanisme de l'accident.

Il permettra enfin d'obtenir des renseignements sur le bless lui-mme :

- des signes fonctionnels type de douleurs avec sa localisation, leur type, leur
intensit, type de troubles respiratoires, etc. ;
- ses antcdents personnels, son ge, des affections pr-existantes, etc. ;
- un traitement en cours ventuel (par exemple, des anticoagulants).
A L'ISSUE DE CET EXAMEN CLINIQUE INITIAL
Indication opratoire d'emble
Une indication opratoire peut se dgager d'emble :
- devant :
- des signes abdominaux vidents ;
- un tat de choc rsistant la ranimation initiale ;
- une radiographie du thorax, un ASP, une chographie abdominale et un bilan
sanguin propratoire sont pratiqus avant le transfert au bloc opratoire.
En l'absence d'indication opratoire immdiate
- Le bless est plac en observation : on suivra l'volution de demi-heure en
demi-heure, en notant :
- le pouls ;
- la tension artrielle ;
- la temprature ;
- la diurse ;
- les signes cliniques ;
- et le rythme des perfusions.
- De l'volution immdiate dpendra l'indication opratoire.
- Le bilan est complt par des examens morphologiques abdominaux :
- lchographie abdominale peut rvler la prsence d'panchements liquidiens
particulirement visibles au niveau du cul-de-sac de Douglas et au niveau de la
fosse hpato-rnale (signe de croissant). Cet examen peut galement rvler la
prsence de fractures parenchymateuses ;
- lexamen tomodensitomtrique permet de faire un point exact des lsions
viscrales, en particulier hpatiques et splniques.

[J15]Evolution dans les heures suivant l'admission

Diffrents tableaux cliniques peuvent se constituer dans les heures qui suivent
l'admission.
PREMIERE EVENTUALITE : SIGNES FRANCS

Tableau d'hmorragie interne

Le tableau d'hmorragie interne se rencontre en cas de rupture d'un organe plein
(rate, foie, pancras) ou d'une dchirure vasculaire (msentre, pdicule
hpatique).
- Les signes gnraux retrouvs sont souvent des signes d'anmie aigu :
- acclration du pouls ;
- chute de la tension artrielle avec pincement de la diffrentielle ;
- signe de choc avec pleur et refroidissement des extrmits, sueurs ;
- respiration superficielle ;
- sensation de soif.
- Signes physiques : l'abdomen peut rester souple, mais il est souvent tendu, il
peut y avoir une dfense localise :
- matit des flancs ;
- douleurs du cul-de-sac de Douglas.
- La ranimation n'est pas efficace. Lorsqu'elle est efficace dans l'immdiat,
les signes rapparaissent ds que l'on diminue le rythme des perfusions.
Tableau de perforation de viscres creux
C'est un tableau plus progressif avec des signes de pritonite.
- Les signes gnraux sont identiques ceux de l'hmorragie interne. Ils sont plus
tardifs et il ne faut pas les attendre.
- Les signes fonctionnels retrouvs sont des douleurs abdominales, fixes,
profondes, des vomissements, un arrt des matires et des gaz inconstant et tardif.
- Les signes physiques rencontrs sont :
- l'inspection, une immobilit respiratoire ;
- la palpation, une dfense abdominale, voluant vers la contracture ;
- la percussion, une disparition de la matit prhpatique avec la radiographie
une image de croissant clair interhpato-diaphragmatique qui signe l'existence du
pneumopritoine. Ce signe est important lorsqu'il existe, mais il peut manquer.
Tableau de pritonite et d'hmorragie interne
Le tableau de pritonite et d'hmorragie interne associe les deux prcdents.
DEUXIEME EVENTUALITE : TABLEAU DOUTEUX
Le tableau abdominal reste douteux
Il peut tre en effet difficile de :
- rattacher le tableau hmorragique une cause abdominale si coexistent
d'autres causes de saignement telles que : hmatome rtropritonal, hmothorax,

fracture de membre (fmur) ;

- rattacher une dfense abdominale une lsion viscrale sous-jacente si
coexistent un traumatisme parital avec fractures de ctes (innervation de la paroi
abdominale par les intercostaux) ;
- interprter des signes chez un traumatis crnien comateux ou agit.
Les examens complmentaires prennent alors toute leur valeur.
Examens complmentaires ncessaires
Radiographies standards
Il faut pratiquer des radiographies standards : thorax, ASP, bassin.
Echographie
L'chographie hpatique, splnique et rnale peut facilement tre rpte et
renseigne, comme nous l'avons vu, sur l'tat des viscres pleins et sur l'volution
d'ventuels panchements sanglants intrapritonaux (hypocondre gauche, fosse de
Morrison, cul-de-sac de Douglas).
Tomodensitomtrie
L'examen tomodensitomtrique peut tre ralis en complment de
l'chographie.
Ponction-lavage du pritoine
- Elle a perdu de son intrt face aux examens non invasifs. Cet examen peut
garder une indication chez un patient atteint de fractures multiples, difficilement
dplaable, avant d'envisager une anesthsie pour le traitement des lsions
osseuses.
- Elle consiste mettre en place, sous anesthsie locale, un cathter dans la cavit
abdominale, puis introduire dans le pritoine une certaine quantit de liquide (en
gnral 1 litre de srum physiologique) dont on observe l'aspect aprs l'avoir
raspir par siphonnage.
- Si le liquide revient clair, on se contente d'une simple surveillance.
- Si le liquide revient sanglant, bilieux ou fcal, une laparotomie est pratique
immdiatement.
- Si le liquide revient ros, on recommence l'examen intervalle rgulier, de
demi-heure en demi-heure :
- si le liquide s'claircit progressivement on poursuit la surveillance ;
- si le liquide revient de plus en plus sanglant, une laparotomie est pratique ;
- cette mthode peut tre sensibilise par la numration globulaire ou le dosage de
l'amylase dans le liquide recueilli ;

- il faut savoir qu'il existe des faux positifs : liquide sanglant sans lsion intraabdominale qui peut se voir dans les hmatomes rtropritonaux qui diffusent. Les
faux ngatifs sont exceptionnels. Cet examen est donc fiable et ncessaire chez les
polytraumatiss.
Urographie intraveineuse
L'urographie intraveineuse est indique devant une hmaturie. Elle peut montrer
une lsion rnale ou vsicale.
TROISIEME EVENTUALITE : L'AMELIORATION
L'volution peut se faire vers une amlioration.
Il ne faut pas se rassurer devant une telle amlioration car elle peut masquer des
lsions viscrales pouvant se dcompenser secondairement.
On peut assister par exemple :
- une rupture en deux temps de la rate aprs constitution d'un hmatome souscapsulaire ;
- ou la survenue d'une pritonite secondaire une chute d'escarre.

[J15]Etude analytique des lsions

ASSOCIATIONS DE LESIONS
Chacun des tableaux dcrits peut tre rencontr de faon isole, mais les
associations sont frquentes.
Elles sont videmment en relation avec la topographie du traumatisme. Insistons
en particulier sur les associations suivantes :
- hypocondre gauche : gril costal, diaphragme, rate et rein ;
- pigastre : estomac et pancras ;
- hypocondre droit : gril costal, foie, coupole droite, tte du pancras et duodnum
;
- hypogastre : ceinture pelvienne et vessie ;
- lsions bipolaires (aux deux extrmits de l'abdomen) : ceinture pelvienne et
coupoles diaphragmatiques.
LESIONS DES VISCERES PLEINS
Foie
Les lsions du foie, retrouves dans 26 % des contusions abdominales, sont :
- une dcapsulation ;
- une fissure sans atteinte des lments vasculo-biliaires ;

- une fissure avec atteinte vasculo-biliaire ;

- une plaie associe des veines sus-hpatiques, de la veine cave infrieure, du
pdicule hpatique.
- Les lments du diagnostic sont :
- un traumatisme de l'hypocondre droit ;
- avec douleurs sous-costales droites, gne respiratoire ;
- dfense de l'hypocondre droit ;
- irradiation scapulaire ;
- modification de la matit hpatique ;
- et les examens paracliniques comme l'chographie et le scanner.
- L'abstention thrapeutique peut tre de mise, mme devant des lsions
parenchymateuses importantes, si la stabilit hmodynamique du patient est
satisfaisante. Dans ces cas, le traitement secondaire d'un hmatome centrohpatique
ou sous-capsulaire peut tre ralis par ponction-drainage percutan.
- En cas d'instabilit hmodynamique, avec signes d'hmorragie interne
importants, la laparotomie est obligatoire :
- aprs avoir vacu l'hmopritoine, dbrid les zones contuses, l'hmostase et la
bilistase sont ralises pas pas ;
- en cas d'hmorragie profuse, un tamponnement de sauvetage permettant le
transfert vers un centre plus important reprsente souvent une mesure efficace ;
- l'indication d'une hpatectomie majeure est rarement pose.
- Evolution : les complications secondaires des traumatismes du foie sont
reprsentes par :
- les fistules biliaires externes ;
- les fistules artrio-veineuses ;
- les pseudo-anvrismes intrahpatiques ;
- l'hmobilie (fistule artrio-biliaire).
Rate
Les lsions de la rate, retrouves dans 50 % des contusions abdominales, sont :
- une dcapsulation ;
- une rupture sous-capsulaire ;
- une fracture complte ;
- une dsinsertion du pdicule (voir figure 1).
Diagnostic
Les lments de diagnostic sont :
- la frquence d'une lsion splnique ;
- un traumatisme de l'hypocondre gauche ;
- avec douleur et dfense de l'hypocondre gauche ;

- irradiation scapulaire ;
- fracture de ctes basses ;
- et les examens paracliniques comme l'chographie et le scanner.
Traitement
- Comme pour les traumatismes hpatiques, une surveillance arme peut tre
la meilleure solution, mme devant des lsions parenchymateuses importantes, si
les constantes hmodynamiques restent stables.
- Dans le cas contraire, la laparotomie est obligatoire. Selon le type de lsion
splnique et l'habitude du chirurgien, on pourra pratiquer :
- (le plus souvent) une splnectomie ;
- ou (plus rarement) une rparation du parenchyme splnique.
Evolution
- L'chographie permet de reconnatre un grand nombre d'hmatomes souscapsulaires de la rate et de surveiller leur volution.
- Dans ces conditions, l'indication opratoire n'est pas formelle, mais la
surveillance en milieu hospitalier doit tre prolonge car le risque de rupture
secondaire reste prsent.
Rein
Retrouves dans 9 % des contusions abdominales, les lsions rnales observes
sont :
- une contusion ;
- une fracture ;
- une lsion pdiculaire (voir figure 2).
Les lments du diagnostic sont :
- un traumatisme thoraco-abdominal ;
- une hmaturie ;
- ainsi que l'chographie rnale, l'urographie intraveineuse, voire l'artriographie.
Pancras
Retrouves dans 4,5 % des contusions abdominales, les lsions pancratiques sont
:
- une contusion ;
- une rupture canalaire ;
- une fracture de l'isthme sur le billot vertbral (voir figure 3).
- Les lments du diagnostic sont :
- un traumatisme pigastrique appuy ;
- avec une dfense pigastrique ;

- une hyperamylasmie.
- Souvent dcouverte par laparotomie pour hmopritoine, les lsions
pancratiques mconnues peuvent voluer vers :
- une pancratite ncrosante post-traumatique ;
- un faux kyste post-traumatique.
Msentre
Suite un accident de dclration, les lsions du msentre rencontres sont :
- la dchirure msentrique ;
- la dsinsertion msentrique avec ischmie intestinale.
Les lsions du msentre sont souvent dcouvertes par laparotomie pour
hmopritoine.
LESIONS DES VISCERES CREUX
Intestin grle
Retrouves dans 12 % des contusions abdominales, les lsions de l'intestin grle se
manifestent par la dchirure ou l'clatement de l'intestin.
Une pritonite volution progressive rend compte du caractre souvent tardif
du diagnostic.
L'existence d'un pneumopritoine est inconstante.
Duodnum
Il s'agit de la rupture intrapritonale ou rtropritonale du duodnum.
Dcouverte de laparotomie, un panchement gazeux et bilieux rtropritonal est
rechercher avec soin.
Une association est frquente avec les lsions de la tte du pancras.
Voies biliaires
Une lsion des voies biliaires peut prendre l'aspect d'un tableau de pritonite
biliaire pouvant entraner une ascite.
Estomac et clon
Les lsions de l'estomac et du clon lors de contusions abdominales sont rares : 8
% des cas.
Vessie
Retrouve dans 2 % des contusions abdominales, la rupture intrapritonale ou
sous-pritonale de la vessie est diagnostique l'urographie intraveineuse.

LESIONS PARIETALES ASSOCIEES

- Les lsions paritales rencontres sont :
- la rupture de la sangle musculaire abdominale ;
- la rupture des coupoles diaphragmatiques dans 5 % des contusions
abdominales.
- L'ascension intrathoracique des viscres abdominaux provoque une gne
respiratoire, avec une matit de la base thoracique la percussion, des bruits
hydro-ariques l'auscultation.
- Il faut les rechercher systmatiquement lors de l'intervention exploratrice.

[J15]Principes thrapeutiques
Ranimation, exploration abdominale
Une laparotomie exploratrice mdiane sus-ombilicale et sous-ombilicale
s'impose :
- avec une exploration systmatique, organe par organe ;
- ds que les gestes d'urgence ont t effectus (par exemple, clampage d'un
pdicule vasculaire aprs vacuation de l'hmopritoine).
Conduite tenir vis--vis des lsions
Lsion de la rate
En cas de lsion de la rate : splnectomie ou rparation splnique.
Lsion de l'intestin grle
Devant une lsion de l'instestin grle : suture ou rsection selon les lsions.
Lsion du clon
Survenue d'une lsion du clon : suture ou rsection en un ou deux temps.
Dsinsertion msentrique
Une dsintersion msentrique appelle une rsection de l'intestin grle
correspondant.
Lsion du foie
Une lsion du foie demande :
- une suture dans les cas simples ;
- un parage et une rsection (hpatectomie rgle ou non) ;
- le tamponnement peut tre une solution provisoire (en attendant le transfert en

centre spcialis par exemple).

Lsion du rein
Une lsion du rein ncessite :
- rparation ;
- exrse partielle ou totale.
Lsion du pancras
Schmatiquement, les gestes chirurgicaux raliser aprs une lsion du pancras
sont :
- gauche de la ligne mdiane : pancratectomie corporo-caudale ;
- droite de la ligne mdiane : suture et hmostase (parfois duodnopancratectomie cphalique) ;
- le risque long terme est le faux kyste du pancras.
Lsion des coupoles : suture.

[J15]Conclusion
Les lments de gravit des contusions de l'abdomen sont :
- l'ge du bless ;
- la nature du traumatisme ;
- l'association d'autres lsions thoraciques, cranio-cphaliques, des membres ;
- la nature du viscre atteint et la septicit des lsions abdominales ;
- les conditions de rapidit des soins (vacuation, dcision chirurgicale) ;
- le nombre de flacons ncessaires pour quilibrer les besoins vitaux.

[J1]Troubles fonctionnels intestinaux

diagnostic - principes du traitement
Dr D. LOUVEL, CCA - Dr O. CROIZET, CCA
service de gastro-entrologie et nutrition du Pr J. Frexinos - CHU Rangueil - Toulouse

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
La prvalence des troubles fonctionnels intestinaux est d'environ 20 30 % dans
la population gnrale ne consultant pas de mdecin :
- 12 14 % de formes essentiellement douloureuses ;
- 1 4 % de formes diarrhiques ;
- et 4 8 % de constipations indolores ;
- un certain chevauchement existant entre ces trois groupes.
Les troubles fonctionnels intestinaux reprsentent la moiti des motifs de
consultation en gastro-entrologie.
Le diagnostic initial se fait habituellement au cours de la 3e ou de la 4e dcennie
de la vie, mais l'ge rel du dbut des troubles peut tre beaucoup plus prcoce et
les troubles fonctionnels intestinaux de l'enfant sont loin d'tre exceptionnels.
Il s'agit d'une affection prdominance fminine (trois femmes pour un homme).
[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
La mise en vidence danomalies de la motricit digestive a permis, il y a une
vingtaine d'annes, une premire approche physiopathologique rationnelle des
troubles fonctionnels intestinaux.
A ces anomalies de la motricit s'ajoutent aujourd'hui des anomalies de la
sensibilit viscrale, qui interviennent sans doute en amont des premires dans la
cascade d'vnements qui conduit la perception consciente d'une douleur d'origine
digestive :
- il est prmatur de conclure, quant aux implications pratiques, diagnostiques et
thrapeutiques de ce concept d'hypersensibilit viscrale ;
- nanmoins, les rcepteurs pharmacologiques prsents au niveau des affrences
viscrales digestives sont de mieux en mieux connus et leur tude permettra
prochainement la dcouverte de nouvelles molcules efficaces sur la douleur
abdominale, en modulant la sensibilit viscrale.
[J16]TROUBLES DE LA MOTRICITE DIGESTIVE

Etude de la motricit colique

Moyens
- Mesure du temps de transit des marqueurs radio-opaques.
- Etude lectromyographique ou manomtrique (au moyen de sondes
endoluminales places au cours d'une coloscopie).
Des anomalies de la motricit colique basale ont t dcrites mais ne sont pas
spcifiques. En effet, 30 % des colopathes ne prsentent aucune perturbation
majeure de la motricit colique.
Rsultats
- Rponse colique l'alimentation :
- diminue ou retarde chez les deux tiers des patients dans les formes avec
douleur, ballonnement et constipation ;
- trs augmente en cas de diarrhe indolore (diarrhes motrices).
- Activit motrice nocturne (normalement faible ou quasi absente chez les
tmoins) :
- importante activit propage parcourant la totalit du clon et diminution de
l'activit segmentaire non propulsive (surtout au niveau du sigmode) chez les
patients diarrhiques ;
- activit contractile segmentaire importante dans les constipations douloureuses
(voir figure 1).
Etude de la motricit de l'intestin grle
Moyens
- Electromyographie ou manomtrie.
- Etude du temps de transit oro-ccal (test respiratoire).
Rsultats
- Temps de transit oro-ccal :
- ralenti chez le sujet constip ;
- acclr en cas de diarrhe ;
- ralenti par la distension rpte et non douloureuse du rectum.
- Motricit intestinale :
- disparition des complexes moteurs migrants et apparition d'une activit
contractile anormale et irrgulire en cas de stress ;
- hyperractivit jjunale et ilale en cas de diarrhe.
- Plusieurs travaux manomtriques ont mis en vidence une corrlation entre

l'apparition de troubles moteurs et les symptmes.

Etude de la motricit gastrique
- Les troubles moteurs coliques retentissent sur le tube digestif sus-jacent : la
constipation, comme la distension rpte et non douloureuse du rectum ou
l'absence de dfcation (volontairement retenue) dterminent un ralentissement de
la vidange gastrique (tudie par scintigraphie).
- Ce frein colo-gastrique peut expliquer la symptomatologie digestive haute,
qui accompagne souvent les constipations svres.
Il existe donc d'importantes relations entre la sphre rectocolique et les segments
sus-jacents du tractus digestif.
[J16]TROUBLES DE LA SENSIBILITE DIGESTIVE
Physiopathologie
- L'activit motrice du tube digestif est rgule par le systme nerveux entrique
(qui contient autant de neurones que la moelle pinire).
- De nombreux rcepteurs (localiss au niveau des terminaisons nerveuses libres
des fibres sensitives) sont prsents dans la paroi des organes digestifs :
mcanorcepteurs, chmorcepteurs, rcepteurs polymodaux ou nocicepteurs, etc. :
- l'information recueillie par ces rcepteurs est soit traite sur place ( l'origine de
rflexes courts ou longs mettant en jeu les interconnexions des neurones des plexus
myentriques), soit intgre dans les centres mdullaires ou le cortex crbral ;
- les systmes sympathique et parasympathique comportent environ 80 % de
fibres affrentes sensitives, pour seulement 20 % de fibres affrentes motrices.
- Depuis plus de 30 ans, on sait que les douleurs provoques chez le colopathe par
la distension rectale ou colique sont, volume gal d'air insuffl, plus prcoces et
plus importantes que celles dclenches chez le sujet normal. Cette
hypersensibilit peut donc expliquer les frquents ballonnements douloureux, alors
qu' l'vidence il n'existe pas d'augmentation excessive de la quantit des gaz.
Moyens d'exploration
Les moyens d'exploration sont les suivants :
- barostat lectromcanique pneumatique (permettant des tudes
pharmacologiques sur le rle de diffrents neuromodulateurs dans le contrle des
seuils de perception) ;
- contre-irritation nerveuse somatique (amliore l'objectivit des tests de
provocation par distension mcanique) ;
- enregistrement de potentiels voqus crbraux (explore les voies affrentes
entre le tube digestif et le cerveau).

Rsultats
Les rsultats des explorations sont les suivants :
- seuils d'inconfort ou de douleur significativement plus bas chez les patients
atteints de troubles fonctionnels intestinaux, sans modification de la compliance ou
du tonus colique de base (voir figure 2) ;
- abaissement du seuil la douleur au niveau des autres segments du tractus
digestif (intestin, estomac, sophage) ;
- sensibilit somatique (douleur provoque en mettant la main dans l'eau froide,
tolrance la douleur cutane apprcie par lectrostimulation) identique celle de
sujets contrles.
Il n'existe donc pas de diminution gnralise de tous les seuils de sensibilit et ces
rsultats ne sont pas en faveur d'une altration globale, somatique et viscrale, de la
sensation douloureuse en cas de troubles fonctionnels intestinaux, mais focalisent
bien la physiopathologie sur le rle important des mcanorcepteurs et des
nocicepteurs du tube digestif.
Des anomalies de la viscrosensibilit (hypersensibilit) ont aussi t retrouves
dans d'autres pathologies digestives fonctionnelles :
- au niveau gastrique (dyspepsie fonctionnelle) ;
- ou dans l'sophage (douleurs rtrosternales non coronariennes).
[J16]FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
- De nombreux facteurs psycho-sociaux , inhrents au patient lui-mme,
interviennent dans la pathognie des troubles fonctionnels intestinaux : troubles de
la personnalit ou facteurs lis l'environnement (stress, comorbidit).
- L'importance des perturbations de la personnalit, associes aux troubles
fonctionnels intestinaux, est reconnue et illustre le lien commun qui peut runir le
cerveau et le systme nerveux entrique. L'anxit, l'hypochondrie et la dpression
sont souvent rencontres.
- La frquence des troubles de la personnalit dans une population de sujets ayant
des troubles fonctionnels intestinaux est de 40 50 % (plus d'anxit en cas de
diarrhe, plus de dpression en cas de constipation) :
- environ 80 % des colopathes ont une exacerbation des symptmes en situation
de stress ;
- les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux ont souvent un sommeil
de mauvaise qualit ;
- plusieurs enqutes ont conclu une prvalence augmente des antcdents
d'abus sexuel chez les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux
(prvalence d'environ 35 %, soit deux fois plus que chez des patients atteints
d'affection organique digestive).

- Chez les sujets qui prsentaient initialement des symptmes nvrotiques

chroniques et qui prsentent ultrieurement des troubles digestifs, il est ncessaire
d'liminer une pathologie organique responsable des nouveaux symptmes.
[J16]ROLE DE L'INFLAMMATION DIGESTIVE
Le rle possible de l'inflammation est actuellement de plus en plus discut, car une
augmentation du nombre de mastocytes dans la muqueuse ilale a t observe
en cas de troubles fonctionnels intestinaux (surtout dans les formes diarrhiques).
Les mdiateurs contenus dans les mastocytes (histamine, srotonine et autres
molcules nociceptives) pourraient intervenir sur la modulation de la douleur
viscrale.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic
Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux se pose :
- devant lassociation de douleurs abdominales et/ou de troubles du transit ;
- voluant depuis plusieurs mois ou annes ;
- en l'absence de toute cause organique dcelable.
En fonction de la symptomatologie, on peut identifier des groupes de patients :
- douleurs abdominales sans troubles du transit ;
- douleurs abdominales et diarrhe ;
- diarrhe indolore ;
- douleurs abdominales et constipation ;
- douleurs abdominales et alternance diarrhe-constipation.
La constipation indolore est exclue du cadre des troubles fonctionnels intestinaux.
SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
Douleur abdominale
La douleur abdominale est le signe le plus frquent :
- type de spasme, de torsion, de brlure, de tension ou de barre ;
- survenant habituellement en priode post-prandiale ;
- de dure variable, exacerbe par les repas copieux, le stress, l'anxit et la
fatigue ;
- parfois trs invalidante ;
- d'volution paroxystique plutt que continue ;
- souvent localise dans la rgion sous-ombilicale (fosses iliaques ou hypocondre),

elle peut tre dcrite :

- en barre dans la rgion ombilicale ;
- ou en cadre sur le trajet colique ;
- souvent soulage par l'mission de gaz ou de selles et le repos.
Troubles du transit
Les troubles du transit sont les suivants :
- diarrhe :
- souvent motrice ;
- prdominance matinale ou post-prandiale ;
- par augmentation du nombre de selles ;
- plus que par augmentation du poids des selles, sans incontinence ;
- constipation ;
- alternance de diarrhe et de constipation ;
- existence de mucus dans les selles et sensation d'vacuation incomplte
(vocatrices dans ce contexte, classiques mais rares) ;
- difficults la dfcation, efforts de pousse au dbut de l'mission des selles ;
- fausse diarrhe :
- qui alterne avec des priodes de constipation, est due une hyperscrtion
ractionnelle la stase fcale dans le clon distal ;
- la description des selles est importante : selles liquides et fcales contenant des
scybales.
Autres symptmes
Parmi les autres symptmes, on peut retrouver :
- le ballonnement abdominal :
- avec sensation de distension abdominale gnralise ou localise (flatulence) ;
- parfois visible (mtorisme), le plus souvent invisible (mme sur l'ASP) ;
- les borborygmes, l'envie imprieuse d'aller la selle ; les troubles fonctionnels
digestifs hauts (dyspepsie, ructation) sont moins frquents.
Importance de l'interrogatoire
L'interrogatoire recherche :
- les antcdents personnels et familiaux ;
- des signes en faveur d'une organicit :
- dbut rcent des troubles ;
- dbut chez le sujet g jusque-l asymptomatique ;
- douleurs nocturnes ;
- amaigrissement ;
- fivre ;

- rectorragies ;
- selles glaireuses ;
- des symptmes extra-digestifs : migraine, cystalgies, dyspareunie,
dysmnorrhe, palpitation, ruptions ;
- des lments d'ordre psychologique :
- le dclenchement ou l'accentuation des troubles par le stress ;
- des signes de dpression (manque d'entrain, asthnie, insomnie, perte de
confiance en soi, perte d'apptit) ;
- labus de laxatifs ;
- des symptmes urinaires (pouvant alors faire discuter l'hypothse d'une atteinte
gnrale du muscle lisse, digestif ou non).
On peut aussi retrouver d'autres manifestations digestives extra-coliques et des
manifestations extra-digestives (voir tableau 3), certaines faisant voquer
l'existence d'une physiopathologie commune impliquant un abaissement du seuil de
sensibilit.
EXAMEN CLINIQUE
- L'examen clinique (voir tableau 4) peut retrouver :
- des douleurs provoques sur le trajet colique, en particulier dans la fosse
iliaque droite (corde colique) ;
- un clon droit dilat et douloureux (ccum) ;
- un mtorisme.
- Le toucher rectal est normal ou peut ramener des selles chez un sujet constip,
en dehors de tout besoin de dfcation (dyschsie rectale).
- L'examen gyncologique est normal.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
La ralisation d'examens complmentaires, chez un sujet souponn de prsenter
des troubles fonctionnels intestinaux, a pour but essentiel dliminer une affection
organique et, accessoirement, de reconnatre certains signes positifs peu
spcifiques.
Les examens complmentaires sont orients par les symptmes et ne devront pas
tre rpts frquemment, sauf si modification de la symptomatologie.
Deux notions sont importantes :
- au-del de 40 ans, l'attribution de symptmes d'apparition rcente aux troubles
fonctionnels intestinaux n'est possible qu'aprs limination d'une pathologie
organique (colique en particulier) ;
- refaire des examens chez un patient ayant des symptmes anciens risque de
modifier la confiance entre le mdecin et son malade.

Bilan biologique
Le bilan biologique est normal :
- NFS, VS ;
- ionogramme sanguin ;
- bilan hpatique ;
- enzymes pancratiques (si douleurs).
- Examen parasitologique des selles.
- En fonction du contexte, de l'intensit, de la dure et du retentissement de la
diarrhe :
- dosages hormonaux la recherche d'une hyperscrtion endocrine (gastrinmie,
srotoninmie et 5-HIA urinaires, TSH) ;
- recherche d'une malabsorption (bilan phosphocalcique, bilan ferrique, test au Dxylose, statorrhe) ;
- recherche de laxatifs dans les selles (anthraquinones, phnolphtaline).
Coloscopie
La coloscopie (avec iloscopie et biopsies coliques tages si diarrhe) est ralise
:
- en premire intention au-del de 40 ans ;
- et en cas d'antcdents familiaux de cancer rectocolique (alternative :
lavement baryt double-contraste).
Autres examens complmentaires
- En cas de douleurs abdominales hautes prdominantes :
- endoscopie digestive haute ;
- chographie sus-msocolique.
- En cas de douleurs abdomino-pelviennes chez la femme : chographie
pelvienne.
- En cas de diarrhe : endoscopie digestive haute avec biopsie jjunale.
- En cas de symptomatologie atypique, de doute ou de symptmes svres
persistants : ASP, transit du grle, UIV, scanner.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic diffrentiel est essentiel et parfois difficile, particulirement en
priode aigu :
- douleurs sous-ombilicales :
- colique nphrtique ;
- pathologie gyncologique (salpingite, kyste ovarien) ;
- sigmodite ;
- cancer rectocolique ;

- appendicite ;
- et obstacles du grle (maladie de Crohn, carcinose, tumeur) ;
- constipation organique (inertie colique, constipation terminale, maladie de
Hirschsprung) ;
- douleurs sus-ombilicales : origines biliaire, gastro-duodnale, pancratique ;
- diarrhe aigu ou chronique ;
- syndrome de la cte douloureuse (syndrome de Cyriax) ;
- dficit en lactase (douleurs abdominales et diarrhes dclenches par la
consommation d'aliments lacts) ;
- allergie alimentaire ;
- autres causes de pathologie organique (tumeurs pancratique ou rnale).

[J15]Evolution et pronostic
Evolution court terme
L'volution court terme, sur 2 ou 3 mois, est le plus souvent favorable :
- la symptomatologie peut s'accentuer l'occasion de stress, de facteurs
psychologiques, familiaux, professionnels ou sociaux ;
- en priode de dtente ou de vacances, les symptmes s'attnuent souvent.
Evolution long terme
A long terme, l'volution des troubles fonctionnels intestinaux est cependant moins
bien connue :
- le suivi denfants colopathes sur une priode de 8 20 ans a dmontr que le
tiers des sujets devient asymptomatique, que l'autre tiers prsente surtout des
cphales, et enfin, que le dernier tiers souffre toujours de colopathie fonctionnelle
;
- chez ladulte, on note long terme une nette amlioration chez 50 % des
patients, alors que l'autre moiti reste symptomatique.
Pronostic
Le pronostic dpend souvent du terrain psychologique sous-jacent.

[J15]Traitement
Il s'agit ici d'une maladie fonctionnelle, pour laquelle un placebo s'avre efficace
de faon temporaire (pendant 1 mois environ), dans au moins 40 % des cas.
Le traitement est symptomatique.
La qualit de la relation mdecin-malade est essentielle : couter, comprendre et
rassurer.

En cas de douleurs abdominales

Mesures dittiques
- Les conseils dittiques sont utiles et consistent souvent largir un rgime trop
souvent draconien et non justifi.
- Les apports alimentaires doivent tre varis, quilibrs et non restrictifs.
Mdicaments symptomatiques
L'effet placebo est trs important dans l'volution court terme de l'affection et a
t estim 50 % dans l'amlioration des symptmes. En l'absence de mdicaments
disponibles agissant sur les affrences digestives, le traitement des douleurs repose
surtout sur les antispasmodiques.
Antispasmodiques
Inhibition de la contraction musculaire lisse :
- antispasmodiques neurotropes (ou anticholinergiques, et donc contre-indiqus
en cas de glaucome par fermeture de l'angle ou d'adnome prostatique) :
- Buscopan*, Librax*, Vsadol*, Prantal* ;
- effets secondaires importants : scheresse (peau, muqueuses), mydriase, troubles
de l'accommodation, tachycardie ;
- antispasmodiques musculotropes : phloroglucinol (Spasfon*), mbvrine
(Duspatalin*), pimavrium bromure (Dicetel*), alvrine-simthicone
(Mtospasmyl*), timonium (Viscralgine*) ;
- rgulateurs de la motricit : trimbutine (Dbridat*) ;
- ne pas utiliser d'antispasmodiques associs la noramidopyrine (Avafortan*,
Baralgine*, Viscralgine Forte*, Algo-Buscopan*) : risque d'agranulocytose.
Mdicaments agissant sur les affrences digestives
Les mdicaments agissant sur les affrences digestives pour diminuer
l'hypersensibilit peuvent apporter des progrs significatifs :
- l'intervention au niveau des rcepteurs affrents du systme nerveux entrique
vise inhiber le message nocicepteur son origine mme ;
- une meilleure connaissance des neurotransmetteurs impliqus devrait dboucher
sur de nouvelles thrapeutiques :
- agonistes des rcepteurs opiodes kappa priphriques (fdotozine, non encore
commercialise) ;
- certains antagonistes des rcepteurs srotoninergiques 5-HT3 (encore du
domaine exprimental) ;
- analogues stables de la somatostatine (octrotide, encore du domaine

exprimental) ;
- antagoniste des rcepteurs CCK de type A (loxiglumide) dans les constipations
(encore du domaine exprimental).
En cas de ballonnement
Mesures hyginodittiques
- Eviter les lgumes secs et les choux.
- Manger lentement, bien mastiquer, diminuer la consommation de boissons
gazeuses, de gomme mcher.
Mdicaments symptomatiques
- Pansements intestinaux (astringents ou absorbants) :
- argiles : Bedelix*, Smecta* ;
- charbon activ : Formocarbine*, Quinocarbine*.
- Les antispasmodiques et les rgulateurs de la motricit peuvent tre utiles.
En cas de constipation
Mesures dittiques
- En l'absence de ballonnements, apport de fibres alimentaires : crudits, fruits,
lgumes verts, son ( dose progressive de faon atteindre 20 g de son pur par
jour, ou 100 g de pain de son 20 %, risque de ballonnement en dbut de
traitement).
- On conseillera des boissons abondantes.
Hygine dfcatoire
- Prsentation quotidienne la selle.
- Activit physique rgulire.
Mdicaments symptomatiques
- Les mucilages augmentent le volume du bol fcal : Transilane*, Spagulax*,
Osmolax*.
- Les laxatifs non irritants :
- lubrifiants : huile de paraffine (Lanso ;auyl*, Laxamalt*) ;
- osmotiques : lactulose (Duphalac*), macrogol (Forlax*), lactitol (Importal*),
polythylne glycol (Transipeg*).
- En cas de dyschsie rectale, utiliser des suppositoires la glycrine, des
suppositoires d'Eductyl* ou des petits lavements (Microlax*).

En cas de diarrhe
Mesures dittiques
- Limiter les apports en rsidu alimentaire (le rgime sans rsidu est rarement
ncessaire).
- L'abus d'alcool, de tabac et de caf (stimulants de la motricit digestive) est
dconseill.
Mdicaments symptomatiques
- Freinateurs du transit : lopramide (Imodium*), diphnoxylate (Diarsed*),
codine et lixir pargorique (exceptionnellement ncessaires).
- Pansements digestifs : argiles (Actapulgite* Smecta*).
Approche psychologique
- Il faut savoir couter et comprendre les patients qui, en gnral, aiment exposer
leurs symptmes en dtail. Il faut les rassurer, car la cancrophobie est frquente,
tre persuasif, ddramatiser la situation, et expliquer l'origine fonctionnelle des
symptmes sans en minimiser l'intensit.
- La psychothrapie ou des sances de relaxation (sophrologie) peuvent tre
utiles.
- Une anxit ou une dpression associes doivent, si besoin, tre traites
mdicalement pour amliorer la rponse la thrapeutique conventionnelle
(anxiolytiques, traitement antidpresseur mais, attention, les antidpresseurs
favorisent la constipation).
Autres notions thrapeutiques
Des cures thermales (crnothrapie) Chtelguyon ou Plombires peuvent parfois
tre bnfiques, comme l'hypnothrapie ou l'acupuncture, employes avec succs
dans la colopathie rebelle aux approches thrapeutiques conventionnelles (mais
leurs effets restent dmontrer par des tudes contrles).

[J1]Ulcre gastrique et ulcre

duodnal
pidmiologie - physiopathologie - diagnostic - volution - pronostic - traitement
Dr H. HUDZIAK, CCA
service d'hpato-gastro-entrologie du Pr. M.-A. Bigard - CHU de Nancy-Brabois - Vanduvre

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

[J16]EPIDEMIOLOGIE
Dans les pays occidentaux :
- prvalence :
- 2 % pour l'ulcre gastrique ;
- 10 % pour l'ulcre duodnal ;
- l'incidence annuelle de l'ulcre gastrique est de 0,5 %, celle de l'ulcre
duodnal de 2 %.
Sex-ratio :
- 1 pour l'ulcre gastrique ;
- 2/1 3/1 pour l'ulcre duodnal.
L'incidence de la maladie ulcreuse augmente avec l'ge, avec un pic entre 55 et
65 ans.
La mortalit de l'ulcre duodnal (2 pour 100 000 habitants) est infrieure
celle de l'ulcre gastrique. Elle est lie l'ge, avec presque un doublement de la
mortalit par tranche d'ge de 5 ans partir de 65 ans.
[J16]PHYSIOPATHOLOGIE
Ulcre gastrique
Dans l'ulcre gastrique, la scrtion acide basale et stimule (par la
pentagastrine) est habituellement normale ou diminue, mais la formule pas
dacide, pas dulcre est toujours respecte. En effet, l'ulcre gastrique ne peut
pas se dvelopper dans un estomac achlorhydrique. La physiopathologie de
l'ulcre gastrique repose essentiellement sur un dsquilibre entre les facteurs
d'agression et les mcanismes de dfense de la muqueuse gastrique.
Anomalies du mucus
Les anomalies du mucus sont lies :
- une augmentation de pepsine I ;
- un retard de l'vacuation gastrique ;
- la toxicit des sels biliaires (reflux duodno-gastrique) ;

- une diminution de la biosynthse des prostaglandines.

Altrations du revtement cellulaire de surface
Au niveau de la membrane apicale de l'pithlium, des phospholipides
tensioactifs (le surfactant gastrique) forment une couche hydrophobe assurant
une protection de la muqueuse contre l'acidit.
Altrations des cellules pithliales
- Les cellules pithliales assurent la neutralisation des ions H + ayant diffus
dans leur cytoplasme, par des ions bicarbonates.
- Elles expulsent galement ces ions H + vers le secteur interstitiel grce une
pompe Na + K + /ATPase.
- Lorsque ces mcanismes de dfense sont altrs, on assiste une acidification
du milieu interne de la cellule conduisant la libration d'enzymes par les
lysosomes.
- Cette augmentation de l'activit enzymatique participe ainsi la destruction
des cellules voisines.
Diminution du flux sanguin muqueux
La diminution du flux sanguin muqueux entrane une anoxie tissulaire et une
rduction de l'apport en ions bicarbonates plasmatiques servant tamponner les
ions H +.
Ulcre duodnal
- Hyperscrtion gastrique acide.
- Il n'y a pas d'ulcre duodnal en dessous d'un certain seuil de scrtion acide.
- La rduction de la scrtion acide acclre la cicatrisation et prvient la
rechute.
- C'est un facteur dterminant mais inconstant (30 % des ulcres duodnaux en
pousse).
- Elle est essentiellement post-prandiale.
- Anomalie du mucus duodnal.
- Diminution de la scrtion duodnale de bicarbonates.
- Rduction de la biosynthse des prostaglandines dans la muqueuse
duodnale.
[J16]FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES : HELICOBACTER PYLORI
Caractristiques bactriologiques
Helicobacter pylori est une bactrie Gram ngatif spirale dcouverte en
1982.
La colonisation de la muqueuse gastrique, et en particulier l'antre, est lie trois
facteurs principaux :

- la mobilit d'Helicobacter pylori, lie la prsence sa surface de quatre

six flagells polaires engains ;
- la production par Helicobacter pylori d'urase, mtalloenzyme (ncessite
du nickel pour tre fonctionnelle) qui hydrolyse l'ure du liquide gastrique
conduisant la production d'ammoniac. L'ammoniac neutralise le microenvironnement de la bactrie et lui permet ainsi de rester viable dans un milieu
acide ;
- les proprits d'adhrence de la bactrie aux cellules mucus de l'antre.
Epidmiologie
L'acquisition de l'infection survient avec prdilection dans l'enfance et en
particulier au cours des 5 premires annes de la vie.
Le taux de prvalence, tous ges confondus, est de 30 % en France. Il est plus
lev dans les pays en voie de dveloppement (40 75 %).
Les facteurs qui favorisent l'infection sont les suivants :
- le niveau socio-conomique bas ;
- l'ethnie (plus frquent chez le Noir que chez le Blanc amricain) ;
- l'existence d'une infection dans la fratrie ;
- la promiscuit.
La prvalence de l'infection Helicobacter pylori est de 96 % dans l'ulcre
duodnal et de 70 % dans l'ulcre gastrique.
Il s'agit d'une transmission interhumaine directe, par l'intermdiaire du
liquide gastrique (oro-orale) et peut-tre de la salive (oro-orale) ou des selles
(oro-fcale).
Mcanismes physiopathologiques conduisant la maladie ulcreuse
Facteurs de virulence bactrienne
- Helicobacter pylori possde plusieurs activits enzymatiques (protases,
phospholipases) responsables de l'altration du mucus et de la production de
mdiateurs pro-inflammatoires.
- Les activits oxydase et catalase protgent la bactrie contre une raction
inflammatoire non spcifique.
- La virulence d'Helicobacter pylori est lie la prsence des gnes cagA (
cytotoxin associated gene A ) et vacA, qui codent pour une cytotoxine et qui
dterminent les souches dites.
Rponse inflammatoire
- Helicobacter pylori induit la production par les cellules pithliales d'une
cytokine, l'interleukine 8 (IL-8), responsable du recrutement des polynuclaires
(facteur de chimiotactisme).
- L'activation de ces polynuclaires provoque la scrtion d'enzymes
lysosomiales et de radicaux libres, aboutissant des lsions cellulaires.

- D'autres cytokines, produites en particulier par les macrophages, participent

la raction inflammatoire : IL-1 alpha, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, IFN- gamma,
TNF- alpha.
- Cette raction inflammatoire se caractrise sur le plan histologique par une
gastrite chronique active, dfinie par la prsence de monocytes et de
polynuclaires.
Modification de la scrtion acide
- L'infection antrale par Helicobacter pylori s'accompagne, en cas d'ulcre
duodnal, d'une augmentation de la scrtion acide basale post-prandiale et
stimule par le GRP ( gastrin release peptide ).
- Cette augmentation de la scrtion acide est lie principalement :
- une augmentation de la sensibilit de la cellule paritale la gastrine ;
- une augmentation de la gastrinmie par baisse de la somatostatine antrale
scrte par les cellules D, qui exerce un effet inhibiteur sur les cellules G
produisant la gastrine.
- La consquence de l'hyperscrtion acide est le dveloppement dans le
duodnum de zones de mtaplasie, qui sont ensuite colonises par Helicobacter
pylori. La raction inflammatoire locale chronique conduit ensuite au processus
de l'ulcrogense (voir figure 1).
- Dans la gense de l'ulcre gastrique, interviennent principalement les lsions
cellulaires locales secondaires l'infection Helicobacter pylori. En effet,
l'ulcre gastrique est associ une hypochlorhydrie ou une normochlorhydrie.
Mthodes de diagnostic
Test rapide l'urase
Commercialis sous le nom de CLOtest* , il est fond sur l'activit urase de
la bactrie, qui alcalinise un milieu riche en ure et fait virer un indicateur de
pH.
- Simple d'utilisation, il ncessite nanmoins la ralisation de biopsies antrales
2 cm du pylore.
- Rapide, il se positive au bout de 20 minutes et de 3 heures dans
respectivement 75 % et 91 % des cas. L'incubation du prlvement 37 C
plutt qu' temprature ambiante augmente la sensibilit du test.
- Sa sensibilit et sa spcificit sont respectivement de 80 % et 95 %.
Examen anatomopathologique
L'examen anatomopathologique permet de dtecter Helicobacter pylori par
certaines colorations (Giemsa, Warthin-Starry) au niveau du mucus gastrique, de
la surface de l'pithlium et des cryptes.
- Il identifie Helicobacter pylori par sa morphologie particulire, incurve ou
spirale. Il peut adhrer aux cellules mucus, pntrer dans les espaces

intercellulaires, mais n'est pratiquement jamais trouv en position

intracellulaire.
- La sensibilit et la spcificit de l'examen anatomopathologique sont proches
de 95 %. Cependant, en cas de prise rcente d'antiscrtoires type inhibiteur de
la pompe protons, il existe une migration d'Helicobacter pylori de l'antre
vers le fundus. L'examen histologique peut ainsi se rvler ngatif si les
biopsies sont uniquement ralises dans l'antre.
- Il permet, en outre, d'valuer le degr et l'activit de la gastrite associe
l'infection Helicobacter pylori.
Culture
La culture est une mthode qui prsente la meilleure spcificit.
- Elle permet le typage de la souche et la ralisation d'un antibiogramme (tude
des rsistances).
- Sa sensibilit dpend des conditions techniques (transport dans un milieu
spcial 4 C si l'ensemencement est rapidement ralis, sinon, les biopsies
seront congeles -- 70 C ou dans l'azote liquide).
Amplification gnique
L'amplification gnique ( polymerase chain reaction [PCR ]) est une
technique trs sensible et trs spcifique, fonde sur la dtection de l'ADN de
l'Helicobacter pylori.
- Elle est ralise partir de biopsies gastriques, de liquide gastrique, voire de
salive ou d'chantillons de selles.
- La disponibilit de cette mthode reste trs limite actuellement.
Srologie
La srologie est un test non invasif car ne ncessitant pas la ralisation d'une
endoscopie avec biopsies.
- Les tests ELISA (dtection des IgG anti-Helicobacter pylori) permettent
d'obtenir une sensibilit de 85 95 % et une spcificit de 80 95 %.
- La dcroissance du titre des anticorps est lente : 50 % 6 mois. Pour cette
raison, il ne s'agit pas d'une bonne mthode pour contrler l'radication
d'Helicobacter pylori.
- C'est une mthode employe prfrentiellement dans les tudes
pidmiologiques.
Test respiratoire
Le test respiratoire l'ure marque au 13 C ( breath test ) est aussi une
mthode non invasive, avec une sensibilit de 89 100 % et une spcificit de
80 100 %.
- Il est fond sur la capacit d'hydrolyse par l'urase d'une solution enrichie en
carbone 13, qui est un isotope stable et donc non radioactif :

- en prsence d'Helicobacter pylori, l'urase hydrolyse l'ure ingre, ce qui

conduit la production d'ammoniac et de CO2. Le CO2 marqu est absorb et
limin par les voies respiratoires ;
- le CO2 marqu, recueilli dans l'air expir, est ensuite mesur par un
spectromtre de masse.
- C'est une mthode de rfrence pour le contrle de l'radication.
[J16]AUTRES FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES
Anti-inflammatoires non strodiens
Les lsions gastro-duodnales secondaires dues aux anti-inflammatoires non
strodiens font intervenir deux mcanismes physiopathologiques essentiels :
- une toxicit locale responsable d'une altration de la permabilit
membranaire favorisant la rtrodiffusion des ions H + ;
- une inhibition de la cyclo-oxygnase, enzyme cl de la synthse des
prostaglandines endognes. Le dficit en prostaglandines endognes au sein de
la muqueuse gastrique se traduit :
- par une diminution de la synthse de mucus et de bicarbonates ;
- par des modifications du surfactant gastrique (couche phospholipidique
adsorbe la membrane apicale des cellules et qui joue le rle d'une barrire
hydrophobe s'opposant la rtrodiffusion des ions H + et l'absorption des
molcules hydrosolubles) ;
- par une rduction du flux sanguin muqueux.
- Certaines caractristiques endoscopiques permettent d'voquer l'origine
iatrogne des ulcres :
- leur sige est plus souvent gastrique que duodnal soit au pourtour du
pylore, soit en pleine face postrieure de l'antre ;
- les lsions sont plutt l'emporte-pice et souvent associes de multiples
lsions superficielles, discrtement hmorragiques, ptchiales, dites en.
L'association des rosions superficielles linaires et centres par l'orifice
pylorique est galement frquente ;
- le caractre trs volumineux des ulcres dont le fond fibrinoncrotique est
souvent hmorragique.
- Chez 20 % des patients sous anti-inflammatoires non strodiens
prsentant des symptmes cliniques, l'endoscopie standard est normale.
Cela est d une rgression spontane, habituellement rapide, des lsions
l'arrt du traitement et/ou un phnomne d'adaptation de la muqueuse.
- La gastrotoxicit des anti-inflammatoires non strodiens n'apparat pas tre
majore par la prsence d'une infection Helicobacter pylori. Dans l'tat actuel
des connaissances, il n'y a donc pas d'indication bien tablie pour radiquer
Helicobacter pylori lors d'un traitement au long cours par des antiinflammatoires non strodiens.

Tabac
Le tabac (plus de 15 20 cigarettes par jour) :
- augmente le risque de survenue d'un ulcre (gastrique et duodnal) ;
- diminue la vitesse de cicatrisation de l'ulcre volutif, en particulier duodnal
;
- favorise le risque de rcidive de l'ulcre duodnal.
La gastrotoxicit du tabac est lie :
- une diminution de la synthse des prostaglandines gastriques endognes ;
- une aggravation d'un reflux duodno-gastrique ;
- une augmentation de la masse cellulaire paritale et de la capacit scrtoire
gastrique ;
- une diminution de la scrtion pancratique de bicarbonates ;
- une diminution de la scrtion salivaire du facteur de croissance pidermique
qui assure un rle mucoprotecteur au niveau gastro-duodnal.
Avec l'radication d'Helicobacter pylori, le rle du tabac, en particulier sur le
risque de rcidive, est devenu ngligeable.
Maladie ulcreuse et pathologie associe
La survenue d'une pathologie ulcreuse se rencontre plus frquemment dans
certaines pathologies :
- la pancratite chronique ;
- la cirrhose ;
- lartriopathie ;
- lhyperparathyrodie, o l'association ulcre-adnome parathyrodien doit
conduire rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison dans le cadre d'une
noplasie endocrinienne multiple.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Diagnostic clinique
Douleur ulcreuse typique
La douleur ulcreuse typique n'est prsente que dans 50 % des cas d'ulcres
gastro-duodnaux.
Il s'agit d'une douleur :
- de sige pigastrique ;
- type de crampe :
- rythme par les repas (c'est--dire survenant 1 4 heures aprs les repas et
calme par l'alimentation ainsi que par les antiacides) ;
- rveillant le patient la nuit ;
- sans irradiation ;

- priodique (elle survient quotidiennement pendant plusieurs jours

plusieurs semaines puis cesse pendant une dure variable avant de rapparatre).
L'examen clinique est normal ou retrouve une sensibilit pigastrique isole la
palpation douce ou profonde.
Douleur ulcreuse atypique
Douleur atypique
- Douleur atypique par son type :
- brlure ;
- manifestations dyspeptiques ;
- douleur hyperalgique simulant un abdomen chirurgical.
- Douleur atypique par ses irradiations possibles pouvant orienter vers une
pathologie :
- biliaire ;
- pancratique ;
- coronarienne.
- Douleur atypique par son association d'autres symptmes :
- nauses et/ou vomissements prsents dans 30 % des cas (ulcre sigeant prs
du pylore ou dans la rgion sous-cardiale) ;
- diarrhe qui doit faire voquer un syndrome de Zollinger-Ellison.
Ulcres asymptomatiques
Les ulcres sont souvent asymptomatiques (20 %), et cela prfrentiellement
chez les patients :
- gs ;
- diabtiques ;
- ayant pris des anti-inflammatoires ;
- prsentant une rcidive ulcreuse sous un traitement d'entretien.
Dans 20 % des cas, l'ulcre est rvl par une complication.

[J15]Examens complmentaires
so-gastro-duodnoscopie
Toute suspicion de pathologie ulcreuse gastro-duodnale ncessite la
ralisation d'une endoscopie haute (voir tableau 2).
L'ulcre se prsente sous la forme d'une perte de substance, arrondie ou
ovalaire, contours nets, fond blanchtre, lisse et limite par un bourrelet
dmateux.
Les objectifs de l'endoscopie sont cits ci-aprs.
Poser le diagnostic d'ulcre Prciser le sige de l'ulcre

- Les ulcres gastriques sigent essentiellement au niveau de langulus (c'est-dire la jonction antre-fundus au niveau de la petite courbure gastrique). La
rpartition des ulcres gastriques est la suivante : antre (50 %), corps gastrique
(25 %), pylore (16 %) et cardia (5 %).
- Les ulcres duodnaux sigent essentiellement au niveau de la face
antrieure du bulbe (70 %).
Prciser la morphologie de l'ulcre
- Pour l'ulcre duodnal, on distingue quatre formes endoscopiques :
- l'ulcre rond, cas le plus frquent (70 %) ;
- lulcre irrgulier : 19 % des cas ;
- lulcre salami (8 % des cas) se prsente comme une plaque rythmateuse,
congestive et recouverte d'exsudats fibrineux ralisant un semis de taches
blanchtres. Il est souvent considr comme une phase volutive des ulcres
ronds ou irrguliers (cicatrisation retarde ou rcidive prcoce) ;
- lulcre linaire (4 % des cas) se prsente comme une fissure localise. Il est
souvent associ des remaniements cicatriciels et des duodnites. Il fixe le
bleu de mthylne la diffrence d'une cicatrice linaire d'ulcre.
- Ces quatre diffrents types de morphologie ne semblent pas tre associs
une volutivit et un pronostic particuliers.
Prciser la taille de l'ulcre
- Le risque hmorragique parat tre corrl la taille de l'ulcre.
- En revanche, la taille de l'ulcre ne parat pas influer sur la cicatrisation
depuis que l'on dispose de puissants antiscrtoires.
Biopsies
- Tout diagnostic d'ulcre, qu'il soit gastrique ou duodnal, doit conduire la
recherche d'une infection Helicobacter pylori par la ralisation de biopsies
antrales (CLOtest*, examen histologique et ventuellement culture).
- En cas de prise rcente d'inhibiteurs de la pompe protons, il existe une
migration d'Helicobacter pylori de l'antre vers le fundus. Il est donc
impratif de raliser, dans cette situation, des biopsies fundiques afin d'viter des
faux ngatifs au niveau de l'antre.
- Les biopsies de l'antre couples celle du fundus permettent, en outre, de
dfinir la gastrite selon une rcente classification histologique appele Sydney
system .
- Tout ulcre gastrique doit faire l'objet d'une biopsie, car la certitude de sa
bnignit ne peut tre apporte que par l'examen histologique. Les biopsies
doivent tre nombreuses (au moins 10).
Contrle de la cicatrisation
Il faut contrler la cicatrisation car, l'oppos de l'ulcre duodnal, l'ulcre

gastrique doit systmatiquement tre contrl par une endoscopie aprs

traitement :
- l'obtention d'une cicatrisation sous traitement ou l'absence de signes de
malignit l'examen histologique initial ne permettent pas d'liminer
formellement un noplasme gastrique ;
- des biopsies doivent tre ainsi ralises systmatiquement au cours de
l'endoscopie de contrle.
Transit so-gastro-duodnal
Le transit so-gastro-duodnal n'a plus actuellement d'indication dans la
maladie ulcreuse non complique.
En revanche, il conserve un intrt dans le diagnostic de certaines
complications (voir photos), en particulier au cours des stnoses antropyloriques.
Etude de la scrtion gastrique acide
L'tude de la scrtion gastrique acide n'a pas d'intrt diagnostique,
pronostique ou thrapeutique dans la maladie ulcreuse non complique.
Sa seule indication actuelle indiscutable est la confirmation d'un syndrome de
Zollinger-Ellison.

[J15]Evolution
HISTOIRE NATURELLE
- Le taux de cicatrisation de l'ulcre duodnal est de 80 95 % en 4 6
semaines sous traitement antiscrtoire, et de 40 % sous placebo. L'ulcre
gastrique cicatrise plus lentement (80 90 % en 8 semaines).
- L'influence de l'radication d'Helicobacter pylori sur la vitesse de
cicatrisation reste tablir.
- En l'absence d'radication d'Helicobacter pylori, la maladie ulcreuse
gastro-duodnale se caractrise par une tendance spontane la rcidive sous la
forme de pousses successives (60 70 % de rcidives dans l'anne qui suit la
cicatrisation). Leur incidence est classiquement plus leve en automne et en
hiver, mais les raisons de ces variations saisonnires restent prciser.
- En revanche, aprs radication d'Helicobacter pylori, le taux de rcidive
chute aux alentours de 6 7 % en 1 an. Dans ce cas, le tabac ne doit plus tre
considr comme un facteur de risque de rechute.
COMPLICATIONS
L'incidence globale des complications est value 5 % par an.
Hmorragies

Incidence des hmorragies

L'incidence des hmorragies est value environ 2 % par an et leur prvalence
long terme peut tre estime 35 %.
- Elles se manifestent sous la forme d'un saignement distillant, responsable
d'une anmie ferriprive ou sous la forme d'un mlna, associ ou non une
hmatmse.
- Les hmorragies peuvent reprsenter le symptme inaugural de la maladie
ulcreuse dans 5 10 % des cas.
Risque hmorragique
- Le risque hmorragique augmente avec la dure d'volution de la maladie
(30 % 5 ans, 50 % 10 ans).
- L'hmorragie est lie une rupture d'une artre (rosion de l'artre gastroduodnale dans l'ulcre bulbaire postrieur) ou d'une artriole au fond de
l'ulcre et/ou un saignement muqueux pri-ulcreux.
- Certains facteurs augmentent le risque hmorragique :
- l'ge lev ;
- la prise concomitante d'anti-inflammatoires non strodiens et/ou d'un
traitement anticoagulant ;
- la grande taille de l'ulcre ;
- antcdents d'hmorragies antrieurs sur ulcre.
so-gastro-duodnoscopie
Une so-gastro-duodnoscopie doit tre ralise dans un but :
- diagnostique (attribuer l'hmorragie l'ulcre) ;
- pronostique (classification de Forrest, voir tableau 1) ;
- thrapeutique (hmostase endoscopique).
Evolution et pronostic
- 80 % des hmorragies cessent spontanment.
- L'hmostase endoscopique permet d'arrter l'hmorragie chez 90 % des
patients ayant un saignement actif.
- La mortalit varie de 5 10 %.
- L'radication d'Helicobacter pylori permet de rduire le risque de
rcidive une valeur proche de 0 %.
Perforations
Le risque de perforation est de l'ordre de 0,5 % par an et la prvalence globale
est de 5 10 %.
- Elles s'associent une hmorragie digestive dans 7 % des cas.
- Les perforations peuvent rvler la maladie ulcreuse dans 20 25 % des cas.
Elles se manifestent par un tableau de pritonite gnralise avec

pneumopritoine en cas de perforation en pritoine libre. En revanche, en cas

de perforation dans un organe plein (pancras, foie, piploon), le tableau
clinique est plus trompeur (perforation bouche) et le pneumopritoine est
absent.
Stnoses
- L'incidence annuelle des stnoses est de 2,5 % et leur prvalence peut tre
estime entre 5 et 10 %.
- Cette complication survient habituellement aprs plusieurs pousses,
symptomatiques ou non, de la maladie ulcreuse.
- Il s'agit presque toujours d'une stnose pyloro-bulbaire.
- Les stnoses sont soit rversibles (dme pri-ulcreux et/ou spasme de
pylore), soit irrversibles (fibrose cicatricielle).
- Aprs aspiration gastrique, le diagnostic est fait par une endoscopie et/ou par
un transit gastro-duodnal.
Dgnrescence
Le risque de dgnrescence ne concerne que l'ulcre gastrique (2 % des cas).
Ce risque conduit contrler systmatiquement tout ulcre gastrique avec la
ralisation de multiples biopsies sur les berges de l'ulcre.
En effet, le rsultat histologique des biopsies initiales peut tre faussement
rassurant.

[J15]Traitement mdical
TRAITEMENT D'ERADICATION D'HELICOBACTER PYLORI
Il existe trois classes principales d'anti-ulcreux (voir tableau 3), fondes sur un
mode et un site d'action diffrents. Le schma thrapeutique est actuellement
fond sur le statut Helicobacter pylori positif ou ngatif. Le traitement repose
ainsi sur une trithrapie associant un antiscrtoire et deux antibiotiques.
Antiscrtoires
Les antiscrtoires n'ont pas d'action bactricide propre (seulement une
action bactriostatique in vitro) sur Helicobacter pylori, mais sont ncessaires
l'action des antibiotiques dont l'activit diminue en milieu acide.
- L'effet des antibiotiques est d'autant meilleur que le pH intragastrique est
proche de 7,5.
- C'est pour cette raison que sont employs principalement les inhibiteurs de la
pompe protons qui sont les antiscrtoires les plus puissants.
Antibiotiques
Les antibiotiques utiliss sont :

- l'amoxicilline (Clamoxyl*), 1 g deux fois par jour ;

- le mtronidazole (Flagyl*), 500 mg deux fois par jour ;
- la clarithromycine (Zclar*), 500 mg deux fois par jour.
Plusieurs combinaisons possibles
- Inhibiteurs de la pompe protons, amoxicilline et clarithromycine.
- Inhibiteurs de la pompe protons, mtronidazole et clarithromycine.
- Inhibiteurs de la pompe protons, amoxicilline et mtronidazole.
Pour la dure du traitement d'radication qui est de 7 jours, les inhibiteurs de
la pompe protons sont prescrits double dose.
Parmi les inhibiteurs des rcepteurs H2, la ranitidine (Azantac* et Raniplex*)
peut tre prescrite selon le schma thrapeutique suivant : ranitidine 300 mg
deux fois par jour, associe la clarithromycine (500 mg deux fois par jour) et
au mtronidazole (500 mg/j) ou la ttracycline (1 g deux fois par jour),
pendant 14 jours.
Avec une trithrapie, le taux d'radication est suprieur 90 %.
Contrle de l'radication
- Le meilleur test est le test respiratoire l'ure marque.
- Il doit tre ralis au plus tt 1 mois aprs la fin du traitement de l'ulcre
(c'est--dire 8 semaines aprs le diagnostic).
Efficacit du traitement d'radication
L'efficacit du traitement d'radication dpend de :
- l'observance thrapeutique ;
- la rsistance bactrienne :
- amoxicilline : 0 % ;
- mtronidazole : 30 % ;
- clarithromycine : 10 %.
L'radication une fois obtenue est considre comme presque dfinitive,
puisque l'incidence annuelle de la rinfestation est infrieure 1 %.
CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT
Ulcre duodnal
Recherche d'Helicobacter pylori positive :
- traitement d'radication (7 jours), suivi d'un traitement antiscrtoire pendant
3 semaines ;
- contrle de l'radication chez les sujets risque :
- antcdents de complications ;
- traitement anticoagulant ;
- en cas de persistance de l'infection, raliser un second traitement d'radication
chez les sujets risque en fonction du rsultat de l'antibiogramme ;

- en cas d'chec du second traitement d'radication, un traitement d'entretien est

indiqu pour la prvention des rechutes et est prfrable un traitement
chirurgical.
Recherche d'Helicobacter pylori ngative :
- rechercher un autre facteur tiologique la maladie ulcreuse duodnale :
- prise d'anti-inflammatoires non strodiens ;
- maladie de Crohn duodnale ;
- syndrome de Zollinger-Ellison ;
- 3 % des ulcres duodnaux ne sont pas associs un facteur tiologique
particulier, mais une hyperscrtion acide isole et dtermine gntiquement.
Dans cette situation, la prise en charge thrapeutique repose sur un traitement
antiscrtoire d'attaque de 4 6 semaines relay par un traitement d'entretien
(anti-H2 demi-dose).
En dehors des pousses ulcreuses, l'radication est indique chez les patients
Helicobacter pylori positif (dans ce cas, ne pas raliser d'endoscopie mais
rechercher Helicobacter pylori par des tests non invasifs tels que la srologie ou
le) et sous traitement d'entretien. En revanche, l'radication ne se justifie pas
chez les patients asymptomatiques ne bnficiant pas d'un traitement d'entretien,
sauf dans des cas particuliers (prise d'anticoagulants par exemple).
Ulcre gastrique
Pour l'ulcre gastrique, il convient d'adopter la mme attitude que pour l'ulcre
duodnal.
Mais, contrairement l'ulcre duodnal, la cicatrisation de l'ulcre gastrique
doit tre obligatoirement contrle par une endoscopie avec ralisation de
biopsies sur la cicatrice ou sur l'ulcration rsiduelle. La persistance d'une
lsion au moment du contrle aprs deux priodes de 4 6 semaines de
traitement doit conduire discuter l'indication chirurgicale.

[J15]Traitement chirurgical
TECHNIQUES
Vagotomies
L'objectif de la vagotomie est de supprimer la stimulation de la scrtion
gastrique par le pneumogastrique.
Les vagotomies peuvent tre ralises sous clioscopie.
Le pneumogastrique ou nerf vague comporte trois contingents innervant :
- le fundus (scrtion acide par les cellules paritales) ;
- l'antre (vidange gastrique) ;
- les autres viscres digestifs.
Cette distribution permet d'expliquer la ncessit d'associer, en fonction du

niveau de la vagotomie, une intervention de drainage gastrique

(pyloroplastie).
On distingue (voir figure 4) :
- la vagotomie tronculaire : section du tronc antrieur et postrieur du
pneumogastrique ;
- la vagotomie slective : dnervation gastrique complte et respect des fibres
extra-gastriques du pneumogastrique ;
- la vagotomie hyperslective : dnervation de la portion verticale fundique
(scrtion acide) et respect de l'innervation de la portion horizontale antrale
(vidange gastrique) ;
- la sromyotomie (intervention de Taylor) : section du nerf vague
postrieur associe une section des nerfs l'intrieur mme de la paroi
gastrique avant leur distribution vers les cellules fundiques, par une incision de
la sreuse et de la musculaire sur la face antrieure de la petite courbure
gastrique.
Gastrectomies partielles
L'objectif de l'antrectomie est de supprimer l'antre o sont localises les cellules
G scrtant la gastrine responsable de la stimulation de la scrtion acide.
Le rtablissement de la continuit digestive se fait par (voir figure 5) :
- anastomose gastro-duodnale de type Pan (ou Billroth I) ;
- anastomose gastro-jjunale sur toute la tranche gastrique selon le type Polya ;
- anastomose gastro-jjunale sur une partie de la tranche gastrique selon
Finsterer (ou Billroth II).
Une vagotomie tronculaire ou slective associe est obligatoire afin d'viter un
ulcre anastomotique.
Rsultats
Les gastrectomies partielles et les vagotomies (voir tableau 6) sont responsables
de squelles fonctionnelles :
- le dumping syndrome :
- est li l'arrive brutale des aliments dans le duodno-jjunum entranant une
stimulation nerveuse et humorale (hormones digestives), une distension
mcanique et une hypovolmie par exsudation intraluminale du liquide
plasmatique pour rduire l'hypertonicit du bol alimentaire ;
- associe des signes gnraux (asthnie d'apparition brutale), des signes
vasomoteurs (tachycardie, palpitations, labilit tensionnelle) et des signes
digestifs (plnitude gastrique, nauses et diarrhe, voire crise polyurique
marquant la fin de la crise) ;
- les symptmes sont dclenchs par l'alimentation, apparaissent rapidement
aprs le repas (5 20 minutes), sont amliors par le dcubitus, disparaissent en
20 40 minutes et sont toujours identiques chez un mme patient ;
- la diarrhe aprs vagotomie :

- acclration de la vidange gastrique ;

- diminution de la relaxation gastrique ;
- colonisation bactrienne par diminution de l'acidit gastrique ;
- augmentation de l'excrtion des sels biliaires ;
- le syndrome post-prandial tardif : hypoglycmie post-stimulative avec des
symptmes survenant distance du repas ;
- le syndrome de l'anse affrente est li l'accumulation post-prandiale des
scrtions bilio-pancratiques avec distension de l'anse affrente et qui sont
vacues ensuite sous la forme de vomissements.
Les gastrectomies exposent le patient au risque de dgnrescence du
moignon gastrique qui est de 2 5 % aprs une priode de 15 ans. Le risque
est plus lev en cas d'anastomose gastro-jjunale qu'en cas d'anastomose
gastro-duodnale.
INDICATIONS
Les indications chirurgicales pour l'ulcre gastro-duodnal non compliqu sont
devenues rares depuis l'efficacit de l'radication d'Helicobacter pylori sur les
rcidives.
- La rsistance au traitement d'un ulcre gastrique doit faire discuter
prcocement l'indication chirurgicale.
- Dans cette indication, l'intervention consiste en une vagotomie associe
une gastrectomie, dont l'importance dpend de la localisation de l'ulcre.
Contrairement l'ulcre duodnal, une vagotomie seule ne doit pas tre ralise.
- Ulcre duodnal et ulcre gastrique :
- non cicatriss ;
- rcidivants malgr l'radication d'Helicobacter pylori ;
- aprs chec de l'radication d'Helicobacter pylori ;
- compliqus.

[J15]Principes du traitement de l'ulcre gastroduodnal compliqu

Hmorragies
Ranimation
Assurer par la ranimation le maintien des fonctions vitales.
so-gastro-duodnoscopie
Raliser une so-gastro-duodnoscopie vise :
- pronostique (certains facteurs augmentent le risque de rcidive) :
- saignement initial important ;
- sige gastrique de l'ulcre ;

- signes endoscopiques d'hmorragie rcente au niveau de l'ulcre ;

- prsence d'un vaisseau visible au niveau de l'ulcre hmorragique ;
- thrapeutique (hmostase) :
- injection d'adrnaline ;
- laser ;
- coagulation ;
- colle.
En cas d'chec du traitement mdical
Aprs chec du traitement mdical, procder une intervention chirurgicale
(voir figures 7 et 8) :
- suture du vaisseau ou de l'ulcre associe une vagotomie ;
- gastrectomie.
Perforations
Traitement mdical selon la mthode de Taylor
- Principe :
- dite absolue ;
- aspiration digestive ;
- antibiothrapie ;
- antiscrtoires.
- Possible si :
- le diagnostic est certain ;
- la perforation est vue tt, avant la 6e heure ;
- la perforation est survenue distance d'un repas ;
- une surveillance clinique et biologique attentive est possible.
Traitement chirurgical
- Toilette pritonale et suture associes une vagotomie (possible sous
clioscopie [voir photos]).
- Gastrectomie.
Stnoses pyloro-bulbaires
Traitement mdical
- Dite absolue et alimentation parentrale.
- Antiscrtoires (rduction de l'dme pri-ulcreux).
- Dilatation au ballonnet sous contrle endoscopique envisageable.
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical en cas de stnose fibreuse persistante et aprs chec du
traitement mdical :

- antrectomie associe une vagotomie ;

- vagotomie associe une gastro-entro-anastomose (contre-indique en cas
de distension gastrique chronique avec atonie).

[287/S/89/1/4/1]

Un traumatisme abdominal suivi d'une hmorragie gastro-intestinale, de

douleur abdominale et d'un ictre, voque en priorit :
A un traumatisme pancratique avec pancratite
B une perforation du premier duodnum
C un traumatisme du foie
D une rupture de la vsicule biliaire
E une dissection aortique traumatique

[287/M/89/1/90/2]

Aprs une plaie abdominale par arme blanche, une plaie colique peut tre
traite par :
A suture immdiate
B extriorisation
C suture avec colostomie de proche amont
D colostomie de proche amont
E dialyse pritonale

[287/M/89/1/105/3]

Au cours d'un accident de voiture, le port de la ceinture de scurit peut

entrainer :
A une lsion de l'intestin grle
B une lsion aortique
C une rupture d'une oreillette

D une lsion d'une artre rnale

E un hmatome msentrique

[287/M/91/2/3/4]

Chez un polytraumatis, la rupture traumatique de la rate avec

hmopritoine de la grande cavit peut se traduire par :
A une douleur de l'paule gauche
B une contracture de l'hypochondre gauche
C une bradycardie
D des vomissements abondants
E une douleur au toucher rectal

[287/C/89/10/44-48/0]

Une femme de 28 ans, victime une demi-heure plus tt d'un accident

d'automobile, arrive l'hpital conduite par le SAMU. Elle est ple,
couverte de sueurs, se plaint d'avoir soif et dcrit une douleur souscostale gauche irradiant en bretelle. Il y a une certaine dfense la
palpation de l'hypochondre gauche, le toucher rectal est modrment
douloureux.
La patiente n'a pas d'antcdent pathologique notable, elle n'a jamais t
opre ; elle a men trois grossesses terme, ses trois enfants sont en
bonne sant. Une carte de groupe sanguin tabli la fin de sa premire
grossesse porte les mentions :"groupe A1 , Rhsus + , premire
dtermination" .
[287/C/89/10/44-48/1]

On voque le diagnostic d'hmopritoine par rupture de la rate. En

dehors de l'examen local, l'apprciation de l'importance et du

retentissement gnral de cette hmorragie se fonde l'instant de

l'arrive sur : (CM)
A les caractres du pouls
B les chiffres tensionnels
C l'hmatocrite
D le taux d'hmoglobine
E le dosage du fer srique

[287/C/89/10/44-48/2]

Ds l'arrive, on prlve du sang en vue de divers examens biologiques.

Parmi ces examens, il faut ncessairement inclure : (CM)
A une mesure isotopique de la volmie
B une mesure de la vitesse de sdimentation globulaire
C une deuxime dtermination du groupe ABO et Rhsus
D une recherche d'agglutines irrgulires
E un test de Coombs direct

[287/C/89/10/44-48/3]

Aprs avoir maintenu la volmie par perfusion de macromolcules, on

transfuse en mme temps qu'on pratique la splnectomie. Quel type de
transfusion choisissez-vous ? (CS)
A sang total conserv
B sang total frais
C concentrs rythrocytaires

D concentrs rythrocytaires et de leucocytes

E plasma frais congel

[287/C/89/10/44-48/4]

Aucun incident notable n'est survenu pendant l'intervention. L'opre

entre en salle de rveil avec une tension artrielle 14/8. Un dernier sac
de sang a t branch ce moment. Une demi-heure plus tard,
surviennent de violents frissons et une lvation thermique 40,2 C ; la
tension artrielle est 15/9. Il ne vient pas de sang par les drains. La
diurse est conserve, l'hypothse tiologique la plus probable est celle :
(CS)
A d'une incompatibilit ABO
B de la prsence chez la patiente d'agglutinines irrgulires antirythrocytes
C de la prsence d'anticorps anti-HLA
D d'une thrombose aigu post-splnectomie
E d'une souillure bactrienne du sac

[287/C/89/10/44-48/5]

Devant cet incident, il faut : (CM)

A contrler les groupes HLA du donneur et du receveur
B recontrler les groupes rythrocytaires du sac et de l'opre
C injecter un antibiotique
D injecter du chlorure de potassium
E injecter de l'hparine

[287/D/91/1/6/0]

Un homme de 27 ans, reprsentant de commerce, est victime d'un

accident de la route par choc frontal alors qu'il conduisait lui-mme son
vhicule. Il est relev, porteur d'une fracture de la rotule gauche, d'une
plaie du cuir chevelu la partie antrieure du scalp et d'une contusion
dans la rgion sous-xyphodienne par l'axe du volant. Amen au service
des urgences, immobilis dans une gouttire, l'examen initial montre
qu'il n'y a pas de signes de choc. TA, 14/8; pouls, 96 temprature, 37,5
C. L'examen clinique montre l'existence d'une ecchymose hmorragique
dans la rgion sous-ombilicale. La palpation, ce niveau, est lgrement
douloureuse mais il n'y a pas de dfense paritale, pas d'anomalie la
percussion abdominale l'auscultation montre la persistance de bruits
hydroariques le toucher rectal est sans particularit. Lors d'une miction,
les urines sont claires. L'examen radiologique pratiqu en urgence
confirme l'existence d'une fracture de la rotule gauche l'examen
radiologique du thorax et de l'abdomen sans prparation ne montre pas
d'anomalies.
Un antalgique mineur est prescrit. Le bilan biologique initial ne dcle
pas d'anomalie de l'azotmie, de la glycmie et du bilan ionique la
formule sanguine montre 4 700 000 globules rouges avec 14 g/dl
d'hmoglobine, 11 200 globules blancs dont 57 % de polynuclaires, un
taux de plaquettes normal. La plaie du cuir chevelu est suture, un srum
antittanique est prescrit. L'volution, dans les premires heures, est
contrle rgulirement. On voit apparaitre des signes gnraux avec une
polypne, une fivre 38,2 C le malade se plaint de douleurs
abdominales hautes et, deux reprises, prsente des vomissements
bilieux. La palpation note la constitution progressive d'une dfense dans
la rgion pigastrique. La matit hpatique est conserve le toucher
rectal reste indolore. Un nouveau bilan sanguin est demand il existe une
discrte anmie : 11 g/dl d'hmoglobine avec une hyperleucocytose : 14
500 globules blancs avec 60 % de polynuclaires la glycmie est 1,40 g
alors que le malade n'est pas sous perfusion. Une amylasmie est
demande elle est 850 units pour un taux normal maximal de 250. Un
nouveau clich de l'abdomen sans prparation est demand. Il n'y a pas

de croissant gazeux sous-diaphragmatique, mais une anse grle isole,

distendue par les gaz, est visible la partie haute de l'abdomen. Le
diagnostic de contusion pancratique est pos.
[287/D/91/1/6/1]

Quel traitement proposez-vous

[287/D/91/1/6/2]

Quels examens morphologiques sont utiles pour surveiller l'volution

[287/D/91/1/6/3]

Quelles sont les possibilits volutives durant les jours suivants

[287/D/91/1/6/4]

Quelle conduite conseillerez-vous devant ces complications

[287/D/91/1/6/5]

A distance, quelle(s) complication(s) faut-il redouter

[287/D/91/1/6/6]

Dans cette ventualit, que faut-il proposer

[287/D/91/2/5/0]

Aprs un accident de la voie publique, un homme de 35 ans se prsente

conscient aux urgences. Il est ple, lgrement dyspnique. Il ne signale
aucun antcdent pathologique. Il prsente des ecchymoses sous-costales
gauches et pigastriques. L'abdomen est douloureux dans son ensemble.
Les fosses lombaires sont indolentes, les urines sont claires. TA
systolique 80 mmHg, frquence cardiaque : 120/min rgulire,
temprature : 37 C. Une hmorragie interne post-traumatique par
rupture de rate est suspecte.

[287/D/91/2/5/1]

Quels examens pratiquez-vous en urgence ? (hirarchisez vos demandes

[287/D/91/2/5/2]

Quelle est votre attitude immdiate (traitement et surveillance) vis--vis

de la TA
[287/D/91/2/5/3]

Quels seront les arguments pour faire suspecter une lsion

diaphragmatique associe
[287/D/91/2/5/4]

Sur quels arguments pouvez-vous permettre de diffrer une intervention

chirurgicale abdominale
[287/D/91/2/5/5]

Si une intervention est finalement dcide, quels sont les principes

gnraux
[345/S/93/1/22/1]

Le cancer de l'sophage thoracique est le plus souvent :

A un adnocarcinome
B un pithlioma glandulaire
C un sarcome
D un carcinome pidermode
E un lymphome

[345/S/96/1/42/2]

Quelle est la tumeur la plus frquente du tiers suprieur de l'sophage ?

A liomyome
B mlanosarcome
C pithlioma malpighien
D pithlioma glandulaire
E schwannome

[345/S/97/1/28/3]

Devant une dysphagie progressive pour les solides puis les liquides, chez
un patient alcoolique et fumeur, quel diagnostic voquer en priorit ?
A cancer du cardia
B cancer du sinus pyriforme
C cancer de l'estomac
D cancer de l'sophage
E varices sophagiennes

[345/M/95/2/56/4]

Le(s) facteur(s) de risque de cancer de l'sophage comporte(nt) :

A endobrachy-sophage
B brlure caustique ancienne de l'sophage
C mga-sophage

D varices sophagiennes
E consommation rgulire d'alcool et de tabac

[345/M/97/2/57/5]

Le cancer du tiers moyen de l'sophage :

A s'accompagne souvent d'une paralysie rcurrentielle droite
B entraine une dysphagie
C est un carcinome pidermode sur le plan histologique
D ncessite une fibroscopie sophagienne pour son diagnostic positif
E peut tre associ un cancer oropharyng

[345/C/92/4/18-22/0]

Un homme de 50 ans prsente depuis 8 mois une dysphagie, d'abord

rserve aux solides, puis aux liquides et qui s'est progressivement
complte. Il a maigri de 6 kg. C'est un tousseur habituel, qui a constat
depuis peu une modification de la tonalit de sa voix. A l'examen, il n'y a
pas de ganglion de Troisier, pas de masse palpable abdominale. Il existe
une hpatomgalie, le bord infrieur est lisse, tranchant, rgulier,
dpassant le gril costal de 5 cm. Le toucher rectal est normal. Les
examens biologiques mettent en vidence : une atteinte hpato-cellulaire
svre, avec un taux de prothrombine 60 % et des fonctions hpatiques
trs altres. Le transit sophagien met en vidence une stnose au tiers
suprieur-tiers moyen, irrgulire, excentre. Le diagnostic de cancer de
l'sophage est le plus probable.
[345/C/92/4/18-22/1]

Quelle est l'investigation ncessaire pour confirmer ce diagnostic ? (CS)

A scanner thoracique

B radiographie thoracique
C fibroscopie sophagienne avec biopsies
D chographie abdominale
E dosage des marqueurs tumoraux

[345/C/92/4/18-22/2]

Quelle est l'origine probable de l'insuffisance hpatocellulaire de ce

malade ? (CS)
A cirrhose thylique
B anmie hmolytique
C mtastases hpatiques
D malabsorption de la vitamine K
E hpatocarcinome sur cirrhose

[345/C/92/4/18-22/3]

Dans l'observation de ce malade, quel est parmi les lments suivants

celui qui tmoigne d'une extension de voisinage de la tumeur
sophagienne ? (CS)
A hpatomgalie
B amaigrissement
C modification de la voix
D insuffisance hpatocellulaire
E aucun de ces lments

[345/C/92/4/18-22/4]

Quel(s) examen(s) peut (peuvent) prciser l'extension tumorale ? (CM)

A scanner thoracique
B radiographie thoracique
C chotomographie hpatique
D examen ORL
E dosage des marqueurs tumoraux

[345/C/92/4/18-22/5]

Compte tenu de la localisation de la tumeur, quelle(s) complication(s)

ce malade est-il expos ? (CM)
A reflux gastro-sophagien
B stnose pylorique
C hernie hiatale
D fistule so-tracho-bronchique
E stnose du cardia

[345/C/95/5/21-24/0]

Un sujet de 60 ans, travaillant dans une usine qui utilise l'amiante, est
hospitalis pour une dysphagie qui le gne de plus en plus pour
s'alimenter. Il a constat un amaigrissement de 10 kg au cours de ces
deux derniers mois. Il a pour seul antcdent une gastrectomie des deux
tiers faite il y a 20 ans pour un ulcre duodnal hmorragique. Il n'a eu
aucun symptme depuis. Il consomme environ un litre de vin et un
paquet de cigarettes par jour depuis l'ge de 20 ans.

L'examen physique rvle un foie bord infrieur dur, tranchant et

surface lisse, dbordant de 5 cm dans l'abdomen. La denture est en trs
mauvais tat, avec de nombreux chicots.
La fibroscopie rvle une formation bourgeonnante et ulcre occupant
la moiti de la circonfrence de l'sophage, de 26 30 cm des arcades
dentaires. La jonction des muqueuses so-gastriques se fait 41 cm des
arcades dentaires. Il n'y a pas de stase alimentaire dans l'sophage ni
dans l'estomac. Le diagnostic de carcinome pidermode est port sur les
biopsies.
[345/C/95/5/21-24/1]

La dysphagie du cancer de l'sophage : (CM)

A est un signe prcoce de croissance tumorale
B est d'volution progressive
C est d'abord marque pour les liquides
D est soulage par des traitements mdicamenteux
E est l'origine de l'amaigrissement

[345/C/95/5/21-24/2]

Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) favorisant un carcinome pidermode

de l'sophage chez ce patient ? (CM)
A tat de la denture
B exposition l'amiante
C habitudes alcoolo-tabagiques
D endobrachy-sophage
E gastrectomie partielle ancienne

[345/C/95/5/21-24/3]

Chez ce malade, quel(s) examen(s) allez-vous demander pour le bilan

d'extension ? (CM)
A chographie abdominale
B scanographie du thorax
C scintigraphie hpatique
D fibroscopie bronchique
E lymphographie

[345/C/95/5/21-24/4]

Laquelle des mthodes suivantes pourrait entrainer la gurison dfinitive

de ce patient ? (CS)
A radiothrapie
B chimiothrapie
C endoprothse
D jjunostomie
E sophagectomie chirurgicale

[345/S/88/1/64/1]

Dans quel cas la chirurgie seule peut-elle gurir un cancer de l'sophage

?
A tumeur envahissant les bronches
B tumeur avec fistule so-trachale

C tumeur envahissant la sreuse de l'sophage

D tumeur localise la muqueuse
E tumeur envahissant la musculeuse avec ganglions mdiastinaux

[345/M/89/1/93/3]

Le cancer du tiers moyen de l'sophage :

A peut s'accompagner d'une paralysie rcurrentielle droite
B entraine une dysphagie
C l'histologie, c'est un carcinome pidermode
D ncessite une fibroscopie sophagienne pour son diagnostic positif
E peut faire suite un cancer oro-pharyng

[345/M/89/2/61/4]

Dans le cancer de l'sophage, la radiothrapie est contre-indique en cas

:
A de ncrose tumorale
B de localisation au tiers moyen
C de dysphagie totale
D de fistule so-bronchique
E d'association un cancer ORL

[345/M/89/1/114/5]

L'apparition d'un cancer de l'sophage est favorise par :

A sophagite par reflux acide

B brlure caustique ancienne de l'sophage
C mga-sophage
D varices sophagiennes
E diverticule piphrnique de l'sophage

[345/M/90/1/87/6]

Un endobrachy-sophage est un sophage dont :

A le cardia anatomique et le cardia muqueux ne concident pas
B la longueur est globalement raccourcie
C la partie terminale de la muqueuse subit des remaniements inflammatoires
superficiels
D la muqueuse normale dans ses derniers centimtres est remplace par une
muqueuse gastrique
E le calibre est diminu

[345/M/90/2/17/7]

Selon les cas, le cancer de l'sophage peut tre trait par :

A dilatation endoscopique
B exrse chirurgicale
C radiothrapie externe
D pose d'une prothse endoluminale
E exrse curative par voie endoscopique

[345/M/90/2/16/8]

Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le cancer de

l'sophage :
A entraine la mort 5 ans de plus de 80 % des malades
B est associ l'alcoolisme et au tabagisme
C la radiographie est l'examen le plus sensible
D la radiothrapie est un des traitements
E est rarement un adnocarcinome

[345/M/90/2/113/9]

La dysphagie du cancer de l'sophage :

A tmoigne d'une extension mdiastinale
B est d'abord marque pour les aliments solides
C apparait ds le dbut de la croissance tumorale
D est d'volution capricieuse
E est pallie par des traitements non chirurgicaux

[345/M/91/1/87/10]

Un cancer du tiers moyen de l'sophage peut envahir ou comprimer par

envahissement local :
A le nerf rcurrent droit
B la crosse aortique
C le pricarde

D la bronche souche gauche

E la veine azygos

[345/M/91/1/94/11]

Quelles sont, en France, les lsions prcancreuses les plus frquentes de

l'sophage qui ncessitent une surveillance endoscopique ?
A sophagite caustique
B mga-sophage
C endobrachy-sophage secondaire une sophagite peptique
D syndrome de Plummer-Vinson (ou de Kelly-Paterson)
E syndrome de Mallory-Weiss

[345/M/91/2/98/12]

Le cancer de l'sophage :
A entraine la mort de plus de 90 % des malades
B la chirurgie est contre-indique
C la radiographie baryte est l'examen le plus sensible
D la radiothrapie est un des traitements
E est rarement un adnocarcinome

[345/M/91/1/92/13]

Parmi les facteurs suivants, certains sont des facteurs favorisants du

cancer pidermode de l'sophage :

A l'endobrachy-sophage
B une intoxication alcoolo-tabagique
C la consommation alimentaire de nitrites
D une achalasie
E un diverticule de Zenker

[345/C/90/12/58-63/0]

Un sujet de 60 ans, travaillant dans une usine qui utilise l'amiante, est
hospitalis pour une dysphagie qui le gne de plus en plus pour
s'alimenter. Il a constat un amaigrissement de 10 kg au cours de ces 2
derniers mois. Il a pour seul antcdent une gastrectomie des deux tiers
faite il y a 20 ans pour ulcre duodnal hmorragique. Il n'a eu aucun
symptme depuis. Il consomme environ 1 litre de vin et 1 paquet de
cigarettes par jour depuis l'ge de 20 ans.
L'examen physique rvle un foie bord infrieur dur, tranchant et
surface lisse, dbordant de 5 cm dans l'abdomen. La denture est en trs
mauvais tat, de nombreux chicots sont aisment reprs.
La fibroscopie rvle une formation bourgeonnante et ulcre occupant
la moiti de la circonfrence du tiers infrieur de l'sophage, de 36 39
cm des arcades dentaires. La jonction des muqueuses so-gastriques se
fait 41 cm des arcades dentaires. Il n'a pas de stase alimentaire dans
l'sophage ni dans l'estomac.
Le diagnostic de carcinome pidermode est port sur les biopsies.
[345/C/90/12/58-63/1]

Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cette observation :

(CM)
A une brlure rtrosternale ascendante est aussi un signe vocateur
B cette forme histologique complique l'endobrachy-sophage

C ce cancer donne des adnopathies cliaques

D cette localisation au tiers infrieur est celle qui se complique le plus de
paralysie rcurrentielle
E le transit baryt de l'sophage aurait montr une image en chaussettes

[345/C/90/12/58-63/2]

La dysphagie du cancer de l'sophage : (CM)

A est un signe prcoce de croissance humorale
B est d'volution progressive
C est d'abord marque par les liquides
D est soulage par des traitements mdicamenteux
E est la cause de l'amaigrissement

[345/C/90/12/58-63/3]

Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) favorisant un carcinome pidermode

de l'sophage chez ce patient ? (CM)
A tat de la denture
B exposition l'amiante
C habitudes alcoolo-tabagiques
D endobrachy-sophage
E gastrectomie partielle ancienne

[345/C/90/12/58-63/4]

Chez ce malade, quel(s) examen(s) allez-vous demander pour le bilan

d'extension ? (CM)
A chographie abdominale
B scanographie du thorax
C scintigraphie hpatique
D fibroscopie bronchique
E lymphographie

[345/C/90/12/58-63/5]

Indiquez les autres examens dont les rsultats sont capables d'influencer
les dcisions thrapeutiques : (CM)
A examen ORL
B temps de Quick
C preuves fonctionnelles respiratoires
D cratininmie
E dosage des lipides dans les selles

[345/C/90/12/58-63/6]

Laquelle des mthodes suivantes peut entrainer la gurison dfinitive de

ce patient ? (CS)
A radiothrapie
B chimiothrapie
C endoprothse

D jjunostomie
E sophagienne chirurgicale

[345/D/91/1/2/0]

Un homme de 72 ans, ancien maon, est adress par son mdecin traitant
pour une baisse de l'tat gnral, sous la forme d'une perte de poids de 6
kg en 3 mois environ, alors qu'il conserve son apptit, associe une
gne lors de la dglutition depuis quelques mois. A l'interrogatoire, on
dcouvre dans ses antcdents une pleursie l'ge de 20 ans, un
adnome prostatique trait mdicalement, une HTA bien stabilise par la
clonidine (Catapressan*). Il a fum environ 1 paquet par jour depuis l'ge
de 18 ans, mais s'est arrt il y a 4 ans. Sa femme dit qu'il buvait
beaucoup (3 litres de vin par jour). Il se plaint essentiellement d'un
blocage des aliments de plus en plus frquent au niveau cervical, avec
haleine ftide. De plus, depuis quelques semaines, il tousse souvent, se
rveille brutalement la nuit car il est gn pour respirer, et reste toujours
subfbrile. L'examen clinique montre une tachycardie sinusale
110/min, une TA 15/9 cmHg.
L'auscultation cardio-pulmonaire rvle des signes d'insuffisance
cardiaque trs modrs. L'abdomen est normal la palpation ainsi que
les aires ganglionnaires. Il existe une scheresse buccale avec candidose
vidente. Au miroir, la stase salivaire gne la visualisation de
l'hypopharynx mais on note une immobilit de la corde vocale gauche.
Le reste de l'examen est normal. Le bilan biologique objective
simplement une VS 50 mm la premire heure.
[345/D/91/1/2/1]

Quelles sont les causes possibles de la dysphagie chez ce patient

[345/D/91/1/2/2]

Enoncez et justifiez les lments qui, dans l'observation, peuvent

voquer un pithlioma du tiers suprieur de l'sophage

[345/D/91/1/2/3]

Enoncez et justifiez les lments qui, dans l'observation, peuvent

voquer un diverticule de Zenker
[345/D/91/1/2/4]

Quels sont les deux examens essentiels pour affirmer le diagnostic ? Que
vont-ils montrer pour chacun des deux diagnostics proposs
prcdemment
[345/D/91/1/2/5]

Aprs avoir fait le diagnostic, quelles sont les mesures thrapeutiques

prliminaires indispensables avant tout traitement tiologique
[345/D/91/1/2/6]

Dans le cas d'un diverticule de Zenker, quel est le traitement le plus

adapt pour ce patient
[346/S/97/1/47/1]

Quelle est la mthode la plus sensible pour rechercher un reflux gastrosophagien ?

A le transit baryt
B la manomtrie sophagienne
C la pHmtrie sophagienne
D la fibroscopie sophagienne
E le scanner sophagien

[346/M/92/2/88/2]

Parmi les mdicaments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
augmente(nt) le tonus du sphincter infrieur de l'sophage ?
A la dompridone (antidopaminergique)
B la nifdipine (inhibiteur calcique)
C le dinitrate d'isosorbide (driv nitr retard)
D le mtoclopramide (antidopaminergique et cholinergique)
E l'atropine (anticholinergique)

[346/M/92/2/36/3]

Quel(s) est (sont) l'(les) lment(s) utile(s) au traitement du reflux gastrosophagien du nourrisson ?
A l'administration d'ondanstron (Zophren*)
B l'administration de mtoclopramide (Primpran*)
C le dcubitus ventral en inclinaison 45
D le dcubitus dorsal en inclinaison 45
E l'adjonction de produits paississants dans le lait

[346/M/95/1/70/4]

Parmi les complications suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peut
(peuvent) tre due(s) un reflux gastro-sophagien ?
A ulcre sophagien
B stnose peptique de l'sophage
C volvulus gastrique

D endobrachy-sophage
E mga-sophage idiopathique

[347/S/96/1/48/1]

La stnose pyloro-bulbaire, quelle que soit sa cause, se traduit par :

A des vomissements bilieux frquents et rpts
B des vomissements bilieux puis fcalodes
C des vomissements d'aliments ingrs plusieurs jours auparavant
D des vomissements d'emble fcalodes
E des vomissements de sang non digr

[347/S/97/1/13/2]

Laquelle des complications suivantes survient plus volontiers au cours de

l'volution d'un ulcre chronique de la face postrieure du premier
duodnum ?
A pritonite par perforation
B hmorragie par rosion de l'artre gastro-duodnale
C fistule cholcysto-duodnale
D ictre rtentionnel
E pancratite aigu

[347/M/92/2/34/3]

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) se rapporte(nt) aux

effets de l'omprazole (Mopral*) :

A l'omprazole est indiqu dans le traitement de l'ulcre gastro-duodnal

B l'omprazole diminue la scrtion acide de l'estomac par inhibition de la pompe
protons
C l'omprazole diminue la scrtion acide de l'estomac par son effet
antihistamique H2
D l'omprazole est en outre un anticholinergique
E l'omprazole accroit la scrtion de mucus protecteur de la muqueuse gastrique

[347/M/93/1/66/4]

Un ulcre de la petite courbure gastrique peut se perforer dans :

A l'artre coronaire stomachique
B l'artre gastro-duodnale
C l'arrire-cavit des piploons
D la voie biliaire principale
E le clon transverse

[347/M/93/2/54/5]

La vagotomie supraslective (ou hyperslective) est utilise dans le

traitement de l'ulcre duodnal car :
A elle abaisse la scrtion antrale de gastrine
B elle ne modifie pas la motricit intestinale
C elle diminue la scrtion acide de l'antre
D elle prserve la motricit antropylorique

E elle abaisse la scrtion acide fundique

[347/M/94/2/3/6]

Parmi les caractres suivants d'une douleur abdominale, indiquez celui

(ceux) qui fait (font) voquer le diagnostic d'ulcre du bulbe duodnal :
A douleur pigastrique, calme par l'mission de gaz
B douleur de l'hypocondre gauche irradiant l'paule gauche
C douleur pigastrique, post-prandiale tardive
D douleur de l'hypocondre droit calme par la prise d'Aspirine
E douleur pigastrique calme par la consommation d'aliments

[347/M/95/2/49/7]

Un ulcre de la face postrieure du bulbe duodnal peut se perforer dans

:
A la tte du pancras
B l'artre pylorique
C la veine cave infrieure
D le choldoque
E l'artre gastro-duodnale

[347/M/96/2/53/8]

Parmi les donnes suivantes concernant la maladie ulcreuse gastrique,

indiquer celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A l'endoscopie est ncessaire

B la rmission spontane d'une crise est habituelle

C le contrle endoscopique et biopsique de la cicatrice est prescrire
D les biopsies des berges d'un ulcre d'aspect bnin l'endoscopie ne sont pas
indispensables
E la recherche d'Helicobacter pylori sur les biopsies antrales est utile

[347/M/97/2/58/9]

La douleur ulcreuse est habituellement :

A une brlure ascendante rtrosternale
B une douleur posturale
C rythme par les repas et priodique
D dclenche par les aliments acides
E une crampe pigastrique

[347/C/92/6/27-31/0]

Un homme de 45 ans vous consulte pour des douleurs pigastriques sans

irradiation particulire, type de crampes, rythmes par les repas. Ces
douleurs sont apparues il y a 2 semaines environ, mais ne
s'accompagnent d'aucune altration de l'tat gnral. Dans les
antcdents personnels de ce malade, on note l'existence, il y a 4 ans,
d'un ulcre du bulbe, trait mdicalement par les antihistaminiques H2
pendant 2 mois, avec disparition totale de la symptomatologie
douloureuse en quelques jours.
Cet homme prend deux trois fois par mois de l'Aspirine en raison de
maux de tte. Il fume 20 cigarettes par jour et boit en moyenne un demilitre de vin par jour (40 g d'alcool pur par jour). L'ventualit d'une
rcidive de la maladie ulcreuse est des plus probables.

[347/C/92/6/27-31/1]

Quel examen allez-vous demander pour faire ce diagnostic ? (CS)

A transit so-gastro-duodnal
B fibroscopie gastrique
C chimisme gastrique
D dosage de la gastrinmie
E pHmtrie sophagienne

[347/C/92/6/27-31/2]

Parmi les mdicaments suivants, lesquels pouvez-vous considrer

comme ayant des proprits antiscrtoires ? (CM)
A phosphate d'aluminium (Phosphalugel*)
B sucralfate (Ulcar*)
C cimtidine (Tagamet 800 effervescent*)
D ranitidine (Azantac*)
E alginate (Gaviscon*)

[347/C/92/6/27-31/3]

L'Aspirine peut tre responsable de lsions aigus ou hmorragiques de

la muqueuse gastro-duodnale. Une gastrotoxicit peut galement tre le
fait : (CM)
A du paractamol (Efferalgan*)
B de la noramidopyrine (Baralgine*)
C de l'indomtacine (Indocid*)

D du diazpam (Valium*)
E du diclofnac (Voltarne*)

[347/C/92/6/27-31/4]

Pour favoriser la gurison de la pousse ulcreuse, il est utile de prescrire

: (CM)
A l'arrt du tabac
B un rgime sans graisses
C du Tagamet* 800 mg le soir pendant 6 semaines
D une seule dose d'antiacides avant le repas midi pendant 5 semaines
E la suppression de l'Aspirine

[347/C/92/6/27-31/5]

Si, au bout d'un traitement de 2 mois, le malade continue souffrir, et s'il

existait toujours un ulcre volutif, quels sont les deux examens que vous
demanderiez d'abord pour rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison ?
(CM)
A pHmtrie gastrique
B chimisme gastrique avec tude de la scrtion basale
C dosage de la gastrinmie
D exploration fonctionnelle pancratique
E artriographie des artres abdominales

[347/C/94/7/26-29/0]

Un ouvrier agricole de 32 ans est hospitalis d'urgence pour une douleur

abdominale aigu qui l'a rveill 5 heures. Cette douleur de sige sousxiphodien irradie entre les omoplates, elle a t accompagne d'un
vomissement alimentaire.
Au mois de mars prcdent, ce patient a souffert, pendant 15 jours, de la
rgion pigastrique, mais n'a pas consult de mdecin. L'examen
l'entre montre une TA 10/7 cmHg et un pouls 110. L'abdomen est
immobile, la palpation montre une contracture de la rgion susombilicale et le TR est trs douloureux. La percussion dcle une
disparition de la matit hpatique.
[347/C/94/7/26-29/1]

Quels examens complmentaires, demandez-vous ? (CM)

A une numration formule sanguine
B un clich radiographique de l'abdomen en position debout
C une vitesse de sdimentation
D une tomodensitomtrie abdomino-pelvienne
E une cholangiographie intraveineuse

[347/C/94/7/26-29/2]

Devant ce tableau, quel diagnostic voquez-vous ? (CS)

A une pritonite appendiculaire
B une pancratite aigu
C une perforation d'ulcre duodnal
D une cholcystite aigu
E un infarctus myocardique postro-diaphragmatique

[347/C/94/7/26-29/3]

Quels gestes de ranimation et traitements mdicaux effectuez-vous ?

(CM)
A mise en place d'une sonde naso-gastrique
B rhydratation par voie veineuse
C antibiothrapie large spectre
D perfusion d'amines vasopressives
E anti-H2 par voie intraveineuse

[347/C/94/7/26-29/4]

Une intervention chirurgicale en urgence est dcide. Quels sont les

gestes qui peuvent tre proposs ? (CM)
A cholcystectomie
B vagotomie et pyloroplastie
C toilette pritonale
D gastrectomie polaire suprieure
E gastro-entrostomie

[347/C/94/15/64-67/0]

Une femme de 55 ans, sans antcdent particulier, est hospitalise pour

une hmorragie digestive due un ulcre duodnal. En plus du
traitement mdical anti-ulcreux, elle reoit trois concentrs
rythrocytaires. Trois jours aprs la transfusion, elle est fbrile 38 C et
prsente un subictre.
[347/C/94/15/64-67/1]

Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui vous paraissent utiles
pour tablir le diagnostic ? (CM)
A recherche d'agglutinines irrgulires
B vrification du groupe ABO rhsus
C test de Coombs direct
D dosage des ALAT
E chographie hpatique

[347/C/94/15/64-67/2]

Une semaine plus tard, il n'y a plus d'hmorragie mais l'hmogramme

montre une anmie 9 g d'hmoglobine pour 100 ml. Quelles attitudes
vous paraissent logiques ? (CM)
A dosage de ferritinmie
B transfusion de trois concentrs de globules rouges
C prescription d'rythropotine
D vitamine B12
E nouveau dosage de l'hmoglobine 1 mois plus tard

[347/C/94/15/64-67/3]

Six semaines aprs son retour domicile, elle consulte son mdecin pour
asthnie. A l'examen, celui-ci note un subictre. Quels examens sont
utiles pour tablir le diagnostic ? (CM)
A recherche d'agglutinines irrgulires
B test de Combs direct

C dosage des transaminases et de la bilirubine

D srologie de l'hpatite B
E recherche des anticorps spcifiques de l'hpatite C

[347/C/94/15/64-67/4]

Indiquez le diagnostic voquer prioritairement : (CS)

A hpatite A
B hpatite B
C hpatite C
D infection CMV
E maladie de Gilbert

[347/S/88/1/20/1]

Chez l'adulte jeune, la cause la plus frquente de syndrome clinique de

stnose du pylore est :
A le cancer gastrique
B l'ulcre duodnal
C l'hypertrophie du pylore
D l'ulcre gastrique
E les compressions tumorales

[347/S/88/1/102/2]

Dans les ulcres hmorragiques de la face postrieure du premier

duodnum, le vaisseau le plus souvent responsable du saignement est :

A l'artre hpatique moyenne

B l'artre pylorique
C l'artre gastro-duodnale
D l'artre gastro-piploque droite
E l'artre pancratico-duodnale infrieure

[347/S/88/1/40/3]

Quel est, parmi les facteurs suivants, celui qui est habituellement
considr comme prdominant dans le mcanisme de survenue des
ulcres gastriques ?
A une hyperscrtion acide d'origine vagale
B une hyperscrtion acide due une scrtion excessive de gastrine
C une diminution de la rsistance de la barrire muqueuse et/ou une fragilit de la
paroi
D une augmentation du nombre des cellules paritales (bordantes) dans la
muqueuse fundique
E une atrophie gastrique

[347/S/90/1/68/4]

Parmi les mdicaments suivants, un seul ne favorise pas la complication

d'un ulcre volutif :
A acide actylsalicylique (Aspirine*)
B glafnine (Glifanan*)
C indomtacine (Indocid*)

D phnylbutazone (Butazolidine*)
E phnindione (Pindione*)

[347/S/90/1/36/5]

Le risque de rcidive dans l'anne qui suit la cicatrisation d'un ulcre

duodnal ancien par 4 semaines de traitement par anti-H2 est, en
l'absence de traitement d'entretien :
A infrieur 5 %
B situ entre 5 et 15 %
C situ entre 15 et 20 %
D situ entre 30 et 40 %
E suprieur 50 %

[347/M/88/2/78/6]

Parmi les mdicaments suivants, citez celui (ceux) pouvant favoriser une
hmorragie digestive chez un malade ayant un ulcre duodnal :
A glafnine
B aspirine
C paractamol
D anti-inflammatoire non strodien
E Gardnal*

[347/M/88/2/65/7]

L'tude de la secrtion gastrique au cours de la maladie ulcreuse

duodnale commune est caractrise par :
A une normochlorhydrie basale
B une hypochlorhydrie basale
C une hyperchlorhydrie aprs stimulation par la pentagastrine
D un pic de dbit acide stimul suprieur 30 mEq/h
E un dbit acide basal suprieur 30 mEq/h

[347/M/88/2/24/8]

Le(s) caractre(s) suivant(s) s'applique(nt) la douleur typique d'un

ulcre duodnal :
A elle est type de crampe
B elle est calme par l'alimentation
C elle est dclenche par la position penche en avant
D elle est permanente pendant plusieurs jours
E elle irradie vers l'hypogastre

[347/M/88/2/26/9]

Parmi les propositions suivantes concernant la douleur ulcreuse,

laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A elle est le plus souvent de sige pigastrique
B elle est post-prandiale tardive
C elle est type de crampe

D elle est aggrave par l'alimentation

E elle est calme par les antiacides

[347/M/88/2/101/10]

Parmi les donnes suivantes, indiquez la (les) rponse(s) exacte(s). Sont

des mdicaments potentiellement gastro-duodno-toxiques :
A la pirenzpine
B l'acide actylsalicylique
C la rifampicine
D l'acide niflumique
E le mtoclopramide

[347/M/89/1/95/11]

Une vagotomie hyperslective :

A respecte le tronc du pneumogastrique droit
B sectionne tous les filets nerveux destine gastrique issus des
pneumogastriques D et G
C respecte les filets des deux pneumogastriques destine pylorique
D respecte les filets nerveux destine biliaire issus des deux pneumogastriques
E sectionne les filets nerveux destins la grosse tubrosit gastrique

[347/M/89/2/94/12]

La pirenzpine (Gastrozpine*) :
A agit prfrentiellement sur les rcepteurs muscariniques

B est l'atropinique de choix chez l'ulcreux

C ne donne jamais de scheresse de la bouche
D est contre-indique en cas de glaucome
E est contre-indique chez le sujet prostatique

[347/M/89/1/103/13]

Le traitement d'une ulcration de l'angle de la petite courbure dont les

biopsies confirment qu'il s'agit d'un adnocarcinome peut tre :
A mdical pour faire rgresser les lsions sous surveillance
B chirurgical par vagotomie tronculaire et pyloroplastie
C chirurgical par gastrectomie des deux tiers
D chirurgical par gastrectomie totale
E chirurgical par rsection de l'ulcre et suture gastrique

[347/M/89/2/57/14]

Dans l'ulcre duodnal hmorragique, l'indication d'un traitement

chirurgical doit tre pos dans un (plusieurs) des cas suivants, lequel
(lesquels) ?
A ulcre saignant en jet
B collapsus mal contrl par le traitement mdical
C rcidive de l'hmorragie au cours du traitement mdical
D hmorragie de moyenne abondance rvlant la maladie ulcreuse
E stnose pyloro-bulbaire associe

[347/M/89/1/110/15]

Une perforation d'un ulcre gastro-duodnal doit tre suspecte devant :

A un mtorisme abdominal
B une contracture abdominale
C une douleur abdominale la dcompression
D une hmorragie digestive
E la disparition de la matit prhpatique

[347/M/89/2/77/16]

Quel(s) conseil(s) dittique(s) donnerez-vous un patient ayant subi

une gastrectomie de deux tiers pour un ulcre gastrique ?
A fractionnement des repas en cinq ou six fois
B viction des boissons gazeuses
C alimentation riche en cellulose
D alimentation normocalorique hyperprotidique
E ncessit d'une supplmentation en vitamine B6

[347/M/90/2/24/17]

Aprs gurison vrifie l'endoscopie d'une premire pousse d'ulcre

duodnal :
A une nouvelle endoscopie 3 mois plus tard n'est pas indispensable
B la reprise du tabagisme n'a pas d'influence sur les rechutes ventuelles

C la prise d'anti-inflammatoires non strodiens peut tre autorise sans risques

particuliers
D un traitement d'entretien vite les rcidives pendant la dure du traitement (95
% des cas)
E seuls les sujets hyperscrteurs ont un risque de rcidive

[347/M/90/2/27/18]

Parmi les signes suivants, indiquez celui (ceux) qui peut (peuvent) tre
rvlateur(s) d'une ulcration aigu non perfore du bulbe duodnal :
A mlna
B syndrome de type ulcreux
C douleurs sous-costales droites irradiation scapulaire droite
D syndrome anmique
E syndrome occlusif

[347/M/90/2/14/19]

La douleur ulcreuse est habituellement :

A une brlure ascendante rtrosternale
B une douleur posturale
C rythme par les repas et priodique
D accompagne de vomissements
E une crampe pigastrique

[347/M/90/2/18/20]

Le(s) caractre(s) suivant(s) s'applique(nt) la douleur typique de

l'ulcre duodnal :
A elle est type de crampe
B elle est calme par l'alimentation
C elle est dclenche par la position penche en avant
D elle est permanente pendant 3 5 jours
E elle irradie vers l'paule droite

[347/M/90/2/2/21]

La douleur de l'ulcre gastrique ou duodnal :

A est rythme par le repas
B est souvent type de crampe
C n'est jamais nocturne
D survient tous les jours pendant une priode donne
E est dclenche par la position penche en avant

[347/M/90/2/15/22]

La vagotomie supraslective (ou hyperslective) est utilise dans le

traitement de l'ulcre duodnal car :
A elle abaisse la scrtion antrale de gastrine
B elle ne modifie pas la motricit intestinale
C elle diminue la scrtion acide de l'antre
D elle prserve la motricit antro-pylorique

E elle abaisse la scrtion acide fundique

[347/M/90/2/26/23]

La vagotomie hyperslective :
A supprime l'innervation scrtrice du corps de l'estomac
B supprime l'innervation motrice de l'antre gastrique
C ncessite une pyloroplastie
D donne moins de rcidives ulcreuses que la vagotomie antrectomie
E donne moins de squelles fonctionnelles que la vagotomie antrectomie

[347/M/91/1/87/24]

L'ulcre bulbaire :
A est plus frquent chez l'homme que chez la femme
B a une composante hrditaire
C est gnralement associ une hyposcrtion acide
D est toujours associ une hypergastrinmie
E est une maladie chronique d'volution cyclique

[347/M/91/1/96/25]

Un ulcre postrieur du duodnum peut se perforer :

A dans l'artre gastro-duodnale
B dans le tronc splno-msaraque

C dans le pancras
D dans le choldoque
E dans le grand piploon

[347/M/91/1/72/26]

Au cours de l'volution d'un abcs sous-phrnique par perforation

couverte d'un ulcre duodnal, il peut y avoir :
A de la fivre
B un tat subocclusif
C des vomissements
D une dfense localise
E une douleur au toucher rectal

[347/M/91/2/32/27]

Quelles sont les complications possibles de l'ulcre bulbaire ?

A l'hmorragie digestive haute
B l'ictre obstructif
C la perforation
D l'adnocarcinome
E le mlna

[347/M/90/2/42/28]

Indiquez les propositions exactes concernant la vagotomie hyperslective

en cas d'ulcre duodnal :

A elle donne frquemment des diarrhes

B elle entraine une forte mortalit
C elle donne moins de rcidives que la vagotomie-antrectomie
D elle se complique rarement de "dumping syndrome"
E elle doit tre systmatiquement complte par une pyloroplastie

[347/M/91/2/74/29]

Une douleur ulcreuse est typiquement :

A post-prandiale tardive
B pigastrique irradiation ascendante rtrosternale
C post-prandiale prcoce
D type de crampe
E calme par l'alimentation

[347/C/89/14/64-68/0]

Une femme de 36 ans consulte pour une pleur, apparue depuis 1 mois,
associe des douleurs abdominales. Elle n'a aucun antcdent mdical.
Elle fume depuis plusieurs annes 20 cigarettes par jour. Depuis 8 mois
elle prend de l'aspirine par intermittence pour des douleurs dentaires. Les
douleurs abdominales ont les caractres d'une douleur ulcreuse.
L'examen clinique est normal hormis une pleur et la dcouverte d'une
denture en mauvais tat. Hmogramme : globules rouges, 4,18.10E12/l ;
Hb, 88 g/l ; volume globulaire moyen, 71 fl ; formule leucocytaire
normale ; fer srique, 5 mol/l (normale, 9 30 mol/l) ; coefficient de
saturation de la sidrophiline 8 %.
La fibroscopie gastrique objective un ulcre de la petite courbe de 1 cm
de diamtre, d'aspect bnin ; dix biopsies montrent l'absence de signe de
malignit. Le diagnostic d'ulcre gastrique compliqu d'anmie ferriprive
par saignement chronique est port.
[347/C/89/14/64-68/1]

Quel(s) traitement(s) antianmique(s) prescrivez-vous ? (CM)

A transfusion de 1 litre de sang total
B transfusion de deux culots globulaires
C traitement martial par fer ferreux per os
D traitement martial par fer ferrique IM
E vitaminothrapie B12

[347/C/89/14/64-68/2]

Quel(s) conseil(s) hyginodittique(s) donnez-vous cette patiente ?

(CM)
A suppression de l'aspirine
B rgime lact

C soins dentaires
D arrt du tabac
E repas fractionns

[347/C/89/14/64-68/3]

Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) est (sont) actif(s) dans
l'ulcre gastrique ? (CM)
A cimtidine, 800 mg/j
B sulfate d'atropine, 2 mg/j
C mtoclopramide, 30 mg/j
D ranitidine, 300 mg/j
E sucralfate, 4 g/j

[347/C/89/14/64-68/4]

Quelle surveillance allez-vous proposer vis--vis de l'ulcre ? (CS)

A fibroscopie 6 mois avec biopsies
B transit radiologique gastrique 6 semaines
C fibroscopie 6 semaines avec biopsies
D recherche de sang dans les selles
E surveillance clinique

[347/C/89/14/64-68/5]

Parmi les lments suivants, observs dans l'volution de cette malade,

lequel (lesquels) amnerait (amneraient) poser une indication
chirurgicale ? (CM)
A persistance de l'ulcre 6 mois malgr un traitement bien appliqu
B perforation gastrique
C prsence d'un carcinome intramuqueux sur les biopsies
D prsence d'une gastrite atrophique
E association un reflux duodno-gastrique

[347/D/90/1/7/0]

Un homme de 50 ans, employ, fumant 20 cigarettes par jour, se

prsente la consultation de gastro-entrologie. Il se plaint depuis une
quinzaine de jours de douleurs pigastriques survenant environ 3 heures
aprs les repas et irradiant vers l'hypocondre droit.
Ce malade a des antcdents de maladie ulcreuse du bulbe,
diagnostique il y a 1 an par une fibroscopie gastro-duodnale. Il a t
alors trait pendant 2 semaines par de la cimtidine. Les douleurs ont
disparu trs rapidement et le malade n'a pas subi de fibroscopie de
contrle en fin de traitement. L'endoscopie gastro-duodnale qui va tre
pratique permettra de dceler un ulcre d'aspect linaire au niveau de la
face postrieure du bulbe.
[347/D/90/1/7/1]

La forme endoscopique de cet ulcre peut-elle avoir une influence sur la

vitesse de cicatrisation
[347/D/90/1/7/2]

Ce malade, trs du par la rcidive de son ulcre, veut trs rapidement

se faire oprer. Qu'en pensez-vous

[347/D/90/1/7/3]

Si vous choisissez l'indication d'un traitement mdical : a) dtaillez les

conseils hyginodittiques que vous allez donner ce malade b) quel
mdicament, quelle dure choisissez-vous pour le traitement d'attaque
[347/D/90/1/7/4]

Quels sont les lments de surveillance pour valuer l'efficacit du

traitement
[347/D/90/1/7/5]

Allez-vous proposer ce malade un traitement d'entretien ? Citez les

arguments gnraux en faveur d'un traitement d'entretien chez un malade
ulcreux
[349/S/93/1/33/1]

L'intgrit morphologique du clon au cours d'une constipation

fonctionnelle peut tre affirme sur le rsultat :
A d'une coloscopie totale
B d'un lavement baryt
C d'une dfcographie
D d'un temps de transit intestinal
E d'une manomtrie ano-rectale

[349/M/92/2/70/2]

Les mdicaments qui peuvent tre une cause de constipation sont :

A le phosphate d'aluminium (Phosphalugel*)

B l'hydroxyde d'aluminium (Maalox*)

C la morphine et autres opiacs
D les pnicillines large spectre (Totapen*)
E les antidpresseurs tricycliques (par exemple : Anafranil*)

[349/M/92/2/7/3]

Parmi les signes physiques suivants, indiquez celui (ceux) que l'on peut
trouver l'examen clinique d'un malade atteint de trouble fonctionnel
intestinal :
A tumfaction ferme de la fosse iliaque droite
B douleur sur la face latrale droite du rectum
C emptement pigastrique
D cordon douloureux en bas et en dedans, au niveau du flanc et de la fosse iliaque
gauche
E douleur provoque de la fosse iliaque droite

[349/C/94/11/46-50/0]

Mme Genevive S., 48 ans, consulte pour une constipation chronique qui
dure depuis plus de 10 ans, se traduisant actuellement par des difficults
la dfcation avec seulement deux selles par semaine, aprs utilisation
presque quotidienne de laxatifs base de sennosides qui entraine de plus
des douleurs abdominales et des selles liquides.
Elle se plaint de cphales frquentes et de crampes des membres
infrieurs. La coloscopie met en vidence une mlanose rectocolique
sans autre lsion colorectale.
[349/C/94/11/46-50/1]

Quels sont les laxatifs dont l'usage excessif peut entrainer les effets
secondaires dcrits dans l'observation ? (CM)
A lactulose
B mucilages
C phnolphtaline
D lubrifiants
E anthraquinones

[349/C/94/11/46-50/2]

Quels sont les signes en faveur d'une maladie des laxatifs ? (CM)
A hyperkalimie
B bouffes de chaleur
C crampes musculaires
D asthnie
E cphales

[349/C/94/11/46-50/3]

Quels sont les signes en faveur d'une constipation terminale ? (CM)

A difficult expulser les selles avec parfois manuvres digitales
B sensation de dfcation incomplte
C douleur aprs le passage des selles
D prsence de matires au toucher rectal aprs dfcation

E douleur au niveau de la fosse iliaque gauche

[349/C/94/11/46-50/4]

Quels sont les mdicaments susceptibles d'aggraver la constipation de

cette patiente ? (CM)
A sirop de codine
B comprims de codthyline
C pansements gastriques contenant du gel d'alumine
D antidpresseurs tricycliques
E pansement gastrique base de gel de magnsium

[349/C/94/11/46-50/5]

La mlanose recto-colique : (CM)

A rsulte de l'usage excessif des laxatifs anthraquinoniques
B est elle-mme asymptomatique
C est confirme par l'histologie
D se rencontre surtout chez la femme
E est une varit de tumeur bnigne du rectum

[349/S/88/1/107/1]

Parmi les signes suivants, un seul n'est pas compatible avec le diagnostic
de colopathie fonctionnelle isole, lequel ?
A douleur abdominale
B amaigrissement

C constipation
D diarrhe
E ballonnement post-prandial

[349/M/89/2/5/2]

Chez les patients atteints d'une colopathie fonctionnelle chronique,

certain(s) aliment(s) doit (doivent) tre pris en quantit limite, car
souvent mal tolr(s), lequel (lesquels) ?
A les lgumes secs
B les pices
C les boissons chaudes
D les choux
E le vin

[349/D/89/1/4/0]

Un homme de 45 ans vient consulter pour des douleurs chroniques,

apparues il y a plus de 5 ans, se manifestant par une sensation de
ballonnements douloureux, principalement au cours de l'aprs-midi et
durant plusieurs heures. Elles sigent dans la rgion pigastrique et
irradient souvent vers les deux fosses iliaques, avec une alternance de
diarrhe et de constipation, s'aggravant parfois et prenant la forme de
vritables crises de colique . Un mdecin consult il y a plus de 6 mois a
diagnostiqu sur un TOGD une gastrite et a prescrit, sans effet
bnfique, pendant plus de 1 mois, un traitement base de gel d'alumine.
Le malade a vu apparaitre une constipation permanente, avec deux selles
par semaine environ. Un lavement baryt sans double contraste a t
alors demand mais n'a mis en vidence aucune lsion. Depuis, le
syndrome douloureux persiste, voluant de faon irrgulire, diminuant

nettement pendant les vacances, augmentant pendant les priodes de

fatigue et de surcroit de travail. Pour diminuer l'intensit des crises, le
malade suit un rgime trs restrictif : peu de lgumes, peu de fibres
alimentaires, pas de crudits ou de fruits. Antcdents familiaux : pre
dcd d'un cancer du clon, mre vivante, sans maladie connue.
Antcdents personnels : appendicectomie l'ge de 15 ans, tabagisme
important (30 cigarettes par jour), consommation d'alcool modre (30
g/j environ). Donnes de l'examen clinique : malade en bon tat gnral,
sans amaigrissement notable. L'examen clinique met en vidence une
douleur la palpation profonde de la fosse iliaque gauche et de la rgion
ombilicale. Une formule numration rcente n'a rvl aucune anomalie,
la vitesse de sdimentation tant 5 la premire heure.
[349/D/89/1/4/1]

Quelle est l'hypothse la plus probable

[349/D/89/1/4/2]

Quelles sont les donnes, issues de l'observation, qui justifient cette

hypothse diagnostique
[349/D/89/1/4/3]

Aprs consultation avec le premier mdecin il y a 6 mois, le malade a vu

s'installer une constipation permanente. Peut-on avancer une explication
cet tat ? laquelle
[349/D/89/1/4/4]

Quel risque peut tre voqu du fait de l'antcdent familial de cancer

colique
[349/D/89/1/4/5]

Quel examen vous parait indispensable pour liminer ce risque

[349/D/89/1/4/6]

Quelle orientation thrapeutique doit tre associe au premier diagnostic

[350/S/93/1/17/1]

Parmi les avis mdicaux suivants, quel est celui qui s'applique la
diverticulose colique ?
A rduction de l'apport alimentaire de cellulose, hmicellulose
B prescription de mucilages
C rduction de l'apport en calcium
D suppression des viandes grilles
E suppression du pain

[350/S/96/1/22/2]

Indiquez la proposition fausse concernant la diverticulose colique :

A elle sige plus souvent sur le clon droit que sur le clon gauche
B elle est le plus souvent asymptomatique
C elle peut tre responsable de pritonite stercorale
D elle peut tre responsable d'une stnose colique
E elle peut tre responsable d'une pneumaturie

[350/M/92/2/51/3]

Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) volutive(s) possible(s) de la

diverticulose colique ?
A hmorragie

B pritonite
C fistulisation dans la vessie
D stnose inflammatoire
E cancrisation

[350/M/93/1/100/4]

Une perforation d'une sigmodite diverticulaire peut se faire :

A en pritoine libre
B dans la vessie
C dans une anse grle
D dans le cul-de-sac postrieur du vagin
E dans le bassinet droit

[350/M/96/2/4/5]

La diverticulose sigmodienne peut se compliquer par l'apparition :

A d'une dgnrescence maligne
B d'une hmorragie digestive
C d'un abcs prisigmodien
D d'une pritonite gnralise
E d'une fistule sigmodo-vsicale

[350/D/94/1/4/0]

Une femme ge de 75 ans est hospitalise d'urgence pour des douleurs

abdominales ayant dbut il y a quelques jours, mais qui persistent et se
sont accentues. Ces douleurs sont permanentes, entrecoupes de
paroxysmes, et prdominent dans la rgion sous-ombilicale. La
temprature est de 39 C. A l'interrogatoire, il n'y a pas
d'amaigrissement, pas de troubles digestifs notables, en dehors d'une
constipation habituelle traduisant une colopathie depuis de nombreuses
annes.
A l'examen, la malade est en bon tat gnral. L'abdomen respire et est
lgrement mtoris. Sa palpation objective une sensibilit de la fosse
iliaque gauche avec dfense. Le toucher rectal n'objective pas de masse
ni de douleur au cul-de-sac de Douglas. Il existe une hyperleucocytose
15 000 globules rouges dont 90 % de polynuclaires. Il n'y a pas
d'anmie. Le reste des examens biologiques est normal.
On note sur les radiographies de l'abdomen sans prparation quelques
niveaux sur l'intestin grle. Pas de pneumopritoine. Le lavement aux
hydrosolubles pratiqu d'urgence rvle des diverticules sigmodiens
nombreux et une stnose franchie par le produit de contraste, suggrant
une sigmodite diverticulaire.
[350/D/94/1/4/1]

Quel autre diagnostic peut tre voqu

[350/D/94/1/4/2]

Quel traitement faut-il envisager en premire intention (dans l'hypothse

confirme de la sigmodite)
[350/D/94/1/4/3]

Sur quels critres doit-on poursuivre l'volution court terme de cette

patiente
[350/D/94/1/4/4]

Malgr le traitement institu, les signes abdominaux s'aggravent :

apparition de vomissements, persistance des douleurs et du syndrome
infectieux avec accentuation de l'hyperleucocytose. Que peut traduire
cette volution ? Quels traitements s'imposent dans ce cas
[350/D/94/1/4/5]

Dans une autre ventualit, l'volution est juge favorable chez cette
patiente. Sur quels critres cliniques a-t-on estim que cette volution
tait favorable
[350/M/89/2/59/3]

Parmi les conseils dittiques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
s'applique(nt) la diverticulose colique ?
A rduction de l'apport alimentaire de cellulose, hmicellulose et pectines
B augmentation de l'apport en fibres alimentaires
C rduction de l'apport en calcium
D suppression des viandes grilles
E suppression du pain

[350/M/90/2/28/4]

Les diverticules sigmodiens :

A se caractrisent la radiologie par des images de nodules endoluminaux
B interdisent la ralisation du lavement baryt en double contraste
C peuvent tre l'origine d'hmorragies digestives basses type de rectorragies
D sont un facteur favorisant le dveloppement du cancer colique

E lorsqu'ils sont nombreux, rendent difficile la recherche de polypes coexistants

[350/M/90/2/36/5]

Parmi les manifestations et complications suivantes, quelle(s) est (sont)

celle(s) qui peut (peuvent) tre observe(s) au cours des complications de
la maladie diverticulaire du clon ?
A occlusion
B diarrhe chronique
C rectorragie abondante
D fivre
E pneumaturie

[350/M/90/2/19/6]

Les complications de la diverticulose sigmodienne incluent :

A rectorragie
B sigmodite
C cancer du sigmode
D abcs prisigmodien
E stnose inflammatoire du sigmode

[350/M/91/2/33/7]

Le diagnostic de diverticulose sigmodienne chez une femme de 70 ans :

A impose la ralisation d'une colectomie segmentaire sigmodienne prventive
B ncessite la mise en uvre d'un traitement antibiotique au long cours

C ne justifie aucune autre prescription que le traitement de la constipation si elle

existe
D contre-indique formellement la ralisation d'une coloscopie
E impose la recherche d'une autre tiologie en cas de rectorragie

[350/M/91/2/79/8]

La gravit des diverticules du sigmode est lie au fait qu'ils peuvent se

compliquer :
A de cancrisation
B de pritonite par perforation
C d'occlusion par stnose colique
D de diarrhe chronique
E d'infection loco-rgionale

[350/M/91/2/35/9]

Une masse douloureuse de la fosse iliaque gauche avec dfense paritale

en regard doit, chez un adulte fbrile, faire voquer :
A un anvrisme de l'aorte fissur
B une pylonphrite aigu
C une sigmodite diverticulaire
D une tumeur villeuse sigmodienne
E un volvulus du clon pelvien

[351/S/92/1/30/1]

Lorsqu'un polype adnomateux bnin du clon a t retir par voie

endoscopique, le problme est le dpistage d'une rcidive. Celle-ci se
recherche par un examen systmatique 1 an aprs la polypectomie. Quel
examen choisissez-vous ?
A recherche de sang dans les selles
B anuscopie et rectoscopie
C lavement baryt
D lavement baryt en double contraste
E coloscopie totale

[351/S/93/1/16/2]

Parmi les affections coliques suivantes, quelle est celle qui se complique
d'un carcinome colo-rectal avec la plus grande frquence ?
A colite granulomateuse
B recto-colite ulcro-hmorragique
C diverticulose sigmodienne
D amibiase
E mlanose colique

[351/S/95/1/43/3]

Parmi les examens suivants, indiquez celui sur lequel repose la

prvention effective du cancer recto-colique, chez des sujets haut
risque :
A lavement baryt en technique standard

B dosage de l'antigne carcino-embryonnaire

C coloscopie totale
D dosage des sels biliaires dans les selles
E chographie abdominale

[351/M/92/2/33/4]

Une tumeur maligne du ccum peut envahir :

A l'uretre droit
B la valvule de Bauhin
C les ganglions lymphatiques l'origine de l'artre ilo-appendiculaire
D les ganglions lymphatiques l'origine de l'artre msentrique infrieure
E le pritoine parital postrieur

[351/M/92/1/72/5]

Une tumeur maligne de l'angle gauche du clon peut envahir :

A la grande courbure gastrique
B la rate
C les ganglions situs l'origine de l'artre msentrique suprieure
D les ganglions lymphatiques de l'arcade de Riolan
E le mso-clon transverse

[351/M/93/1/91/6]

Devant une constipation chez un homme de 50 ans, les caractres qui

sont en faveur d'une cause organique, et notamment d'une tumeur rectocolique, comportent :
A l'existence d'antcdents familiaux de cancer recto-colique
B l'anciennet suprieure 5 ans des troubles
C la prsence de rectorragies
D le caractre ruban des selles
E les douleurs anales vives aprs le passage des selles

[351/M/97/2/19/7]

Une tumeur maligne du clon peut donner une occlusion :

A par strangulation
B avec arrt prcoce des matires et des gaz
C avec images hydro-ariques priphriques
D avec images hydro-ariques plus larges que hautes
E peut donner un mtorisme en cadre

[351/C/93/6/26-29/0]

Un homme de 65 ans est hospitalis pour des douleurs de l'hypocondre

droit et altration de l'tat gnral. L'interrogatoire rvle l'existence de
troubles du transit intestinal voluant depuis 3 mois avec des pisodes de
ballonnement et des coliques abdominales suivies de dbcles
diarrhtiques.
A l'examen clinique, on note une perte de 10 % du poids corporel en 3
mois (poids initial : 70 kg, poids actuel : 63 kg).Il existe une
hpatomgalie avec une flche hpatique 18 cm sur la ligne

mdioclaviculaire et un nodule dur et sensible est perceptible au bord

infrieur du lobe droit du foie ; il n'y a pas de splnomgalie, d'ascite, ni
de ganglion du Troisier ; le toucher rectal est normal.
Biologie : bilirubine, 13 mol/l (normale, 3 19) ; TGO, 28 UI
(normale, 5 40) ; TGP, 32 UI (normale, 5 50) ; phosphatases
alcalines, 350 UI (normale, 25 115) ; gamma GT, 192 UI (normale, 5
60) ; Hb, 9 g/dl ; fer, 4 mol/l (normale, 7 26) ; ACE, 43 ng (normale
infrieure 5 ng).
Echographie : vsicule biliaire lithiasique, voie biliaire principale non
vue ; voies biliaires intrahpatiques non dilates. Foie augment de
volume avec une image hyperchogne irrgulire de 5 cm de diamtre
dans le lobe droit voquant une mtastase hpatique. A gauche, on note
une image arrondie, rgulire, liquidienne de 2 cm de diamtre voquant
un kyste biliaire. Radiographie pulmonaire : normale.
[351/C/93/6/26-29/1]

Quels sont, dans cette observation, les arguments cliniques en faveur

d'un foie mtastasique ? (CM)
A la duret de l'hpatomgalie
B l'ge de 65 ans
C la douleur hpatique spontane
D la sensibilit du nodule hpatique la palpation
E l'absence de signe de cirrhose du foie

[351/C/93/6/26-29/2]

Dans cette observation, les arguments biologiques en faveur d'un foie

mtastasique comportent : (CM)
A l'lvation des phosphatases alcalines

B l'anmie
C l'lvation des gamma GT
D l'hyposidrmie
E l'ACE 43 ng

[351/C/93/6/26-29/3]

Quels sont les lments cliniques et biologiques en faveur d'une origine

colique de la mtastase ? (CM)
A troubles rcents du transit intestinal
B sexe masculin
C lvation des phosphatases alcalines
D anmie
E lvation de l'ACE

[351/C/93/6/26-29/4]

Quel examen doit-on faire pour confirmer l'hypothse d'un cancer du

clon ? (CS)
A chographie pelvienne
B coloscopie avec biopsie
C lavement baryt en double contraste
D scanner abdominal
E toucher rectal

[351/C/96/4/16-21/0]

Un sujet de 59 ans, trait par anticoagulants coumariniques pour une

insuffisance coronarienne, est vu en consultation pour une constipation
apparue rcemment, bien corrige par les mucilages. Il dit n'avoir jamais
eu de mlna, ni de rectorragies. Son mdecin traitant lui a fait un test
Hmoccult* qui est positif sur deux chantillons sur trois. Une
coloscopie est conseille.
Elle permet de dcouvrir des diverticules du clon sigmode et un cancer
d'aspect typique de 6 cm de diamtre dans le bas-fond ccal. Les
biopsies rvlent un adnocarcinome. On ralise une colectomie droite
suivie d'anastomose entre l'ilon et le clon transverse. Il n'existe pas de
signes d'extension vus par le chirurgien en cours d'intervention.
L'examen de la pice opratoire constate que la tumeur infiltre toute la
paroi colique jusqu' la sreuse mais pas les ganglions satellites.
[351/C/96/4/16-21/1]

Le test Hmoccult* : (CS)

A est demand pour confirmer une rectorragie de sang rouge
B est demand pour confirmer un mlna
C a pour objectif de dpister un gros polype ou un cancer
D ncessite un prlvement des selles par rectoscopie
E exige un transit acclr par un laxatif

[351/C/96/4/16-21/2]

Le cancer de ce patient, vu la coloscopie ou l'examen macroscopique

de la pice opratoire, est vraisemblablement : (CS)
A ulcr en son centre et vgtant sur les bords
B en forme de polype avec un pdicule troit

C en forme de virole rtrcissant la lumire colique

D une zone rode, plane, recouverte de fausses membranes
E sur les bords d'un ulcre en apparence bnin

[351/C/96/4/16-21/3]

Les investigations propratoires la recherche d'une extension

comportent : (CM)
A une chographie du foie
B une so-gastro-duodnoscopie pour examiner le second duodnum
C une radiographie du thorax
D un dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
E un scanner crbral

[351/C/96/4/16-21/4]

Une fois rtabli de son intervention, le patient peut avoir une diarrhe
chronique cause : (CM)
A de la malabsorption des sels biliaires
B du traitement par les coumariniques
C d'une stnose de l'anastomose ilo-colique
D d'une entropathie exsudative au niveau de l'anastomose
E de la diverticulose sigmodienne

[351/C/96/4/16-21/5]

La surveillance postopratoire systmatique comporte : (CM)

A la surveillance de l'antigne carcino-embryonnaire

B des chographies hpatiques
C des coloscopies priodiques
D un examen clinique incluant un toucher rectal
E une laparoscopie

[351/C/96/4/16-21/6]

La surveillance postopratoire est justifie car il peut devenir ncessaire

de pratiquer : (CM)
A une nouvelle colectomie segmentaire
B une hpatectomie partielle
C l'exrse d'adnomes coliques
D une rduction tumorale de carcinome pritonale
E une radiothrapie sur la zone d'anastomose ilo-colique

[351/D/94/1/5/0]

Une femme de 65 ans vient vous consulter pour troubles du transit

intestinal type d'alternance de diarrhe et de constipation, et prsence
deux ou trois reprises de traces de sang dans les selles. Son tat gnral
est satisfaisant. Elle mesure 1,63 m et pse 63 kg. A l'examen de
l'abdomen, il existe un lger ballonnement gnralis, avec une
sensibilit de la fosse iliaque gauche sans masse perceptible. Le foie n'est
pas peru, il n'y a pas d'ascite.
Au toucher rectal, on ne peroit pas de tumeur. Dans les antcdents, on
note une appendicectomie 20 ans. Les examens biologiques pratiqus
en ville sont les suivants : NFS, 10 g d'hmoglobine/100 ml ; VS, 30

la 1re heure 9 500 globules blancs. Le profil protique est normal. Les
antignes carcino-embryonnaires galement.
Un lavement baryt pratiqu met en vidence un dfil irrgulier du
clon sigmode avec quelques diverticuloses bien remplies. Le
diagnostic probable est celui de tumeur du clon sigmode.
[351/D/94/1/5/1]

Quels sont les autres diagnostics que l'on peut voquer chez une telle
malade
[351/D/94/1/5/2]

Comment confirmer le diagnostic de tumeur du clon sigmode

[351/D/94/1/5/3]

Comment apprcier l'extension carcinologique au stade pr-opratoire

[351/D/94/1/5/4]

Quels sont les renseignements diagnostiques et pronostiques que va

apporter l'examen anatomopathologique de la pice opratoire
[351/D/94/1/5/5]

Comment effectuer la surveillance de l'volutivit de cette tumeur

distance
[352/S/92/1/50/1]

Quel est le traitement curatif d'un volumineux cancer du bas rectum situ
2 centimtres de la marge anale ?
A rsection sigmodienne
B rsection rectale avec anastomose colo-anale
C colostomie iliaque gauche

D amputation abdomino-prinale
E radiothrapie

[352/S/93/1/16/2]

Parmi les affections coliques suivantes, quelle est celle qui se complique
d'un carcinome colo-rectal avec la plus grande frquence ?
A colite granulomateuse
B recto-colite ulcro-hmorragique
C diverticulose sigmodienne
D amibiase
E mlanose colique

[352/M/92/1/96/3]

Classiquement, le cancer de l'ampoule rectale peut avoir une extension

vers :
A les ganglions lymphatiques inguinaux
B les ganglions lymphatiques msentriques suprieurs
C le pritoine
D le parenchyme hpatique
E le parenchyme pulmonaire

[352/M/93/2/18/4]

La classification de Dukes dans les tumeurs du rectum est fonction :

A du degr de diffrenciation
B du degr d'extension en surface (superficie)
C du degr d'extension en profondeur
D du volume tumoral (en centimtres carrs)
E de l'extension ganglionnaire

[352/M/93/1/91/5]

Devant une constipation chez un homme de 50 ans, les caractres qui

sont en faveur d'une cause organique, et notamment d'une tumeur rectocolique, comportent :
A l'existence d'antcdents familiaux de cancer recto-colique
B l'anciennet suprieure 5 ans des troubles
C la prsence de rectorragies
D le caractre ruban des selles
E les douleurs anales vives aprs le passage des selles

[352/M/96/1/63/6]

La conduite tenir lors de la dcouverte par recto-sigmodoscopie d'un

polype pdicul de 1 cm comporte une (plusieurs) des propositions
suivantes, laquelle (lesquelles) ?
A doser l'antigne carcino-embryonnaire
B proposer d'emble une colectomie
C raliser son exrse l'anse diathermique permettant une tude histologique
D dcider d'une simple surveillance
E faire une coloscopie totale afin de rechercher d'autres polypes

[352/D/95/1/5/0]

Un sujet de 58 ans, sans antcdent pathologique connu, se voit proposer

par son mdecin traitant un test Hmoccult* dans le cadre d'une
campagne de dpistage. 2 des 3 chantillons sont positifs.
Le sujet n'a aucun antcdent familial de cancer recto-colique et
l'interrogatoire du mdecin traitant ne dcouvre ni rectorragie ni mlna.
Le sujet va rgulirement la selle et ne se plaint d'aucune douleur
abdominale. Il a t opr 20 ans d'une appendicite aigu.
Une NFS est demande : elle est normale. Le mdecin demande un
dosage de l'antigne carcino-embryonnaire (ACE) qui est un taux de 2
ng/ml (normale infrieure 5 ng/ml). L'examen clinique est ngatif ainsi
que le toucher rectal. Le sujet accepte d'avoir une coloscopie qui est
mene jusqu'au bas-fonds caecal et qui dcouvre un polype de 20 mm de
diamtre situ au niveau du clon sigmode, dont l'exrse est faite au
cours de cet examen.
L'examen anatomopathologique du polype rvle qu'il comporte un
contingent ayant subi une transformation cancreuse. Il est cependant
conclu que l'exrse a t complte et qu'il n'est pas ncessaire d'oprer
le malade pour faire une colectomie segmentaire.

[352/D/95/1/5/1]

Discutez brivement les qualits de l'Hmoccult* utilis comme test de

dpistage d'une affection maligne recto-colique
[352/D/95/1/5/2]

L'image du polype comporte une extrmit renfle et un pdicule qui le

rattache la paroi colique. Le pdicule comporte plusieurs couches de
tissu colique. A partir de quel degr d'envahissement de la tranche de
section du pdicule, une colectomie segmentaire est-elle justifie
[352/D/95/1/5/3]

Ce polype comportant une zone cancreuse, quelle tait forcment la

nature du polype qui s'est transform
[352/D/95/1/5/4]

Expliquez brivement pourquoi l'ACE a t trouv ngatif alors que ce

sujet avait un polype cancreux
[352/D/95/1/5/5]

En fait, dans quelle situation prcise le dosage du taux d'ACE est-il

indiqu
[352/D/95/1/5/6]

Pour l'avenir, que conseillez-vous ce sujet g de 58 ans pour assurer

un dpistage d'une ventuelle affection maligne recto-colique
[351/S/88/1/59/1]

Parmi les lsions suivantes, indiquez celle qui est greve du plus haut
risque de dgnrescence maligne :
A polype hyperplasique du clon

B polype juvnile recto-colique

C pseudo-polype de la RCH
D polype adnomateux du clon
E polypose hamartomateuse de Peutz-Jeghers-Touraine

[351/S/90/1/23/2]

Un cancer de l'intestin va donner des mtastases au niveau du foie.

Quelle est la voie emprunte ?
A voie lymphatique
B voie hmatogne
C voie extra-vasculaire
D contact direct
E voie canalaire

[351/S/90/1/42/3]

6 mois aprs une colectomie pour un cancer du clon, si les examens

morphologiques du foie affirment l'existence d'une mtastase hpatique
unique du lobe gauche, il n'y a aucune autre mtastase dcelable. Que
proposez-vous comme traitement ?
A chimiothrapie par voie gnrale
B chimiothrapie par voie locale intra-artrielle
C chimiothrapie par voie locale intraportale
D laparotomie et lobectomie hpatique gauche
E radiothrapie hpatique

[351/S/91/1/80/4]

Le facteur pronostique essentiel de l'adnocarcinome du clon est :

A la taille
B le caractre circonfrentiel
C l'existence d'adnome(s) associ(s)
D l'existence de mtastase(s) ganglionnaire(s)
E la mucoscrtion

[351/S/91/1/15/5]

Parmi les formes histologiques suivantes de polypes intestinaux, quelle

est celle susceptible de dgnrer ?
A hyperplasique
B hamartome
C juvnile
D adnomateux (adnome tubulaire)
E inflammatoire

[351/M/88/2/62/8]

Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) que fait voquer le

diagnostic de tumeur villeuse de l'ampoule rectale :
A des missions rectales frquentes, d'aspect blanc d'uf
B une image d'addition, rgulire, vue sur le rectum au lavement baryt

C une prolifration dure, bourgeonnante et ulcre vue en rectoscopie

D une diarrhe fcale chronique avec, au rouge carmin, un temps d'apparition
infrieur 2 heures
E une masse molle perue au toucher rectal

[351/M/88/2/106/9]

Parmi les affirmations suivantes concernant la perforation diastatique du

ccum, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A elle est secondaire une ischmie de la paroi ccale
B elle peut se produire en amont d'un cancer du sigmode
C elle peut ncessiter une rsection colique
D elle fait suite une importante dilatation ccale
E elle peut tre traite par une aspiration endoscopique

[351/M/90/1/100/10]

Parmi les techniques de dpistage suivantes, quelles sont celles qui sont
adaptes au cancer du clon ?
A recherche d'hmorragies occultes par le test du gaac (Hemoccult*)
B dosage de l'alpha-ftoprotine
C fibroscopie colique
D toucher rectal
E chographie abdominale

[351/M/90/2/27/11]

Parmi les examens suivants, indiquez celui (ceux) qui est (sont), par sa
(leur) rptition, utile(s) au diagnostic de cancer du clon droit, chez un
sujet haut risque :
A tomodensitomtrie
B chographie pelvienne
C procto-sigmodoscopie
D coloscopie
E dosage de l'alpha-1-ftoprotine

[351/M/91/2/75/12]

Parmi les lsions suivantes, indiquez celle(s) qui peut (peuvent) tre
prcancreuse(s) :
A adnome rectal
B polyadnome villeux du colon
C hamartome colique
D polype hyperplasique du rectum
E colite amibienne

[351/M/91/2/7/13]

Quel(s) est (sont), parmi les lments radiologiques suivants, celui

(ceux) qui tmoigne(nt) d'une occlusion organique par un cancer
stnosant du sigmode ?
A distension harmonieuse, essentiellement gazeuse des anses grles et du clon
B images hydroariques priphriques plus hautes que larges

C prsence d'air dans le rectum

D paississement des parois des anses grles avec effacement des valvules
connioentes
E volumineuse image hydroarique en arceau pelvi-abdominale basse mdiane

[351/M/91/2/58/14]

L'adnome villeux colo-rectal prsente un (plusieurs) des caractres

suivants avec une plus grande frquence que l'adnome tubuleux, lequel
(lesquels) ?
A disposition en nappe
B taille infrieure un centimtre
C topographie distale
D hyperscrtion de mucus
E transformation carcinomateuse

[351/M/91/2/86/15]

Un cancer du sigmode peut, par dissmination lymphatique,

s'accompagner d'adnopathies :
A l'origine de l'artre msentrique suprieure
B l'origine de l'artre msentrique infrieure
C le long de la veine msentrique infrieure
D le long de l'artre iliaque primitive gauche
E sur l'arcade bordante paracolique

[351/M/91/2/49/16]

Les carcinomes coliques observs au cours de l'volution d'une rectocolite hmorragique diffrent du carcinome colique habituel par :
A l'absence de mtastases ganglionnaires
B le sige
C la diffrenciation
D l'aspect macroscopique
E le pronostic

[351/M/91/2/91/17]

Les carcinomes observs dans l'volution d'une polypose adnomateuse

familiale diffrent des carcinomes habituels par un (plusieurs) des
caractres suivants, lequel (lesquels) ?
A apparition un ge avanc
B sige
C type histologique
D aspect macroscopique
E modalits volutives locales

[351/C/89/6/25-29/0]

Un homme de 45 ans, sans antcdents personnels, mais avec des

antcdents familiaux de cancer colique, bnficie d'une coloscopie
titre systmatique. Un polype, dont la bnignit est confirme l'examen
histologique, est enlev l'anse diathermique. 10 ans aprs, une nouvelle
coloscopie, motive par des rectorragies, met en vidence un cancer de

l'angle colique gauche qui sera trait chirurgicalement. Il s'agit d'un

adnocarcinome class Dukes C.
[351/C/89/6/25-29/1]

Parmi les facteurs de risques de cancer colique reconnus, vous incluez :

(CM)
A tabagisme
B travail avec de l'amiante
C antcdents familiaux de cancer colique
D antcdents personnels de polype
E aucun facteur de risque n'est clairement identifi

[351/C/89/6/25-29/2]

Quelle surveillance aurait d tre faite, le cas chant, aprs exrse du

polype ? (CS)
A aucune surveillance n'est utile
B examen clinique tous les 6 mois
C chographie abdominale tous les ans
D coloscopie tous les ans ou les 2 ans
E dosage d'ACE tous les 3 mois

[351/C/89/6/25-29/3]

Que signifie Dukes C ?(CS)

A tumeur limite la sous-muqueuse
B envahissement de la musculeuse

C dpassement de la musculeuse
D ganglions lymphatiques picoliques mtastatiques
E mtastases distance

[351/C/89/6/25-29/4]

Existe-t-il, ce stade et pour cette localisation, un traitement

complmentaire dont l'efficacit est dmontre ? (CS)
A radiothrapie du lit tumoral
B radiothrapie hpatique
C chimiothrapie par 5-fluoro-uracile
D immunothrapie
E aucun

[351/C/89/6/25-29/5]

Une mtastase unique est diagnostique au niveau du lobe gauche du

foie. Quel traitement proposez-vous ? (CS)
A hpatectomie gauche
B abstention
C chimiothrapie par voie gnrale
D chimiothrapie par voie locale
E radiothrapie vise antitumorale

[351/D/90/1/4/0]

Un homme de 55 ans consulte pour rectorragies survenant depuis une

quinzaine de jours. Il n'y a pas d'antcdent pathologique notable, hormis
l'exrse, 3 ans auparavant, d'un polype du rectum de 2 cm. A l'examen,
il s'agit d'un homme mesurant 1,75 m et pesant 80 kg. L'tat gnral est
bon. La frquence cardiaque est 80/min, la TA 170/110 mmHg.
Le toucher rectal est sans particularit, en dehors du fait que sur le
doigtier il y a un peu de sang mlang aux matires. A la palpation
abdominale il n'y a ni hpatomgalie ni ascite. Il n'y a pas d'adnopathie
priphrique palpable. Le reste de l'examen clinique est par ailleurs
normal. La coloscopie montre une tumeur circonfrentielle 25
centimtres de la marge anale. La biopsie confirme le diagnostic
d'adnocarcinome du sigmode.
[351/D/90/1/4/1]

Quels sont les facteurs de risque des cancers colo-rectaux retrouvs ou

non dans cette observation
[351/D/90/1/4/2]

Quels examens complmentaires sont utiles pour prciser l'extension du

cancer
[351/D/90/1/4/3]

Le traitement comprend un temps chirurgical, quel est le type

d'intervention
[351/D/90/1/4/4]

Quel(s) lment(s) fourni(s) par l'examen anatomopathologique de la

pice opratoire permet (permettent) de prciser le diagnostic
[351/D/90/1/4/5]

A la suite de l'intervention chirurgicale, quels sont les trois risques

carcinologiques encourus

[351/D/91/2/3/0]

Une malade ge de 54 ans est adresse en consultation pour altration

rcente et progressive de l'tat gnral, sans fivre, avec asthnie
modre, anorexie et amaigrissement de 6 kg en 4 mois. Trois lments
ressortent de l'interrogatoire : tabagisme, 1 paquet et demi de cigarettes
par jour depuis 30 ans thyrodectomie totale il y a 18 ans pour cancer
papillaire.
Elle est suivie rgulirement, n'a aucun signe de rcidive et le traitement
hormonal est bien quilibr, bien que cette malade ait une tendance la
constipation qui s'est renforce rcemment depuis 6 mois, prsence
irrgulire, rare et peu abondante de filets de sang rouge, mlangs aux
selles, qu'un prcdent mdecin a attribue, aprs avoir fait un toucher
rectal, des hmorrodes. On peut dj voquer l'hypothse d'un cancer
du gros intestin.
[351/D/91/2/3/1]

Quels lments retenez-vous de l'observation en faveur de ce diagnostic

[351/D/91/2/3/2]

L'examen clinique est strictement normal, et on demande d'emble une

coloscopie considrant que cet examen est plus utile qu'un lavement
baryt. Pourquoi
[351/D/91/2/3/3]

On dcouvre ainsi un adnocarcinome bien diffrenci, ulcrovgtant,

de 4 cm de diamtre, dont le ple infrieur est situ sur la face antrieure
du rectum 12 cm de la marge de l'anus. Quelle dduction chirurgicale
peut-on tirer de ces donnes
[351/D/91/2/3/4]

Quelles sont les investigations ncessaires pour apprcier, la phase

propratoire, l'extension de cette tumeur

[351/D/91/2/3/5]

Le compte-rendu histologique de la pice confirme le diagnostic et

montre que la tumeur respecte la musculeuse et qu'il n'y a pas
d'envahissement ganglionnaire. 3 mois aprs l'intervention, doit-on
proposer un traitement complmentaire
[351/D/91/3/8/0]

Un homme de 50 ans, sans antcdent mdicochirurgical autre qu'un

diabte gras, dcouvert rcemment, pour lequel il est hospitalis. A
l'interrogatoire, on apprend des antcdents familiaux de cancer chez son
pre et de polypes du clon chez son frre an et, devant un terrain
ancien de colopathie fonctionnelle (douleurs abdominales atypiques,
constipation modre), il est adress dans le service pour coloscopie.
Excellente prparation permettant la ralisation d'une coloscopie totale
qui montre un polype sigmodien de 2 cm de diamtre, polylob, fragile
et d au contact avec un pdicule court et de petit diamtre. La normalit
du bilan de coagulation permet la polypectomie endoscopique : escarre
saine, envoi en anatomopathologie.
[351/D/91/3/8/1]

Sur quels arguments peut-on justifier la ralisation de cette coloscopie

[351/D/91/3/8/2]

Quelles sont les consquences pratiques du rsultat anatomopathologique

[351/D/91/3/8/3]

Comment prvenir le cancer recto-colique

[351/D/91/3/8/4]

Comment raliser le dpistage du cancer recto-colique l'chelon

individuel ou pour une population

[351/D/91/3/8/5]

Quel est l'intrt du dosage de l'ACE

[352/S/89/1/82/2]

Parmi les examens suivants, indiquez celui sur lequel repose la

prvention effective du cancer recto-colique, chez des sujets haut
risque :
A lavement baryt en technique standard
B test Hemoccult*
C coloscopie totale
D dosage des sels biliaires dans les selles
E examen coprologique fonctionnel des selles de 24 heures

[352/S/89/1/50/3]

Dans les examens suivants, lequel est dpourvu d'intrt dans le bilan
prthrapeutique d'un adnocarcinome rectal ?
A radio pulmonaire
B dosage de l'ACE
C chographie hpatique
D coloscopie
E scintigraphie osseuse

[352/S/89/1/52/4]

Quel est le moyen de prvention secondaire du cancer du clon ?

A dosage du CA 19-9
B recherche de sang dans les selles (Hemoccult*)
C rgime pauvre en graisse
D dosage de la protine p21 code par l'oncogne ras
E suppression des laxatifs

[352/S/90/1/35/5]

La prvention du cancer du clon et du rectum comporte :

A la dtection endoscopique des polypes hyperplasiques
B la suppression des aliments riches en calcium
C l'anuscopie et la rectoscopie chez les sujets atteints d'un syndrome du clon
irritable
D la recherche rgulire d'une anmie par carence en fer
E la dtection endoscopique des polypes adnomateux

[352/S/90/1/25/6]

Le dpistage du cancer du clon est particulirement justifi dans toutes

les situations suivantes, sauf une, laquelle ?
A antcdents de polypose familiale
B antcdents personnels de polype colique solitaire
C utilisation prolonge de laxatifs
D antcdents personnels de recto-colique hmorragique
E antcdents familiaux de cancer recto-colique

[352/S/91/1/68/7]

Parmi les lsions recto-coliques suivantes, quelle est celle qui a le

potentiel de dgnrescence noplasique le plus lev ?
A la recto-colite hmorragique
B la maladie de Crohn
C le syndrome de Peutz-Jeghers
D la polypose recto-colique familiale
E le polyadnome villeux

[352/M/89/2/67/9]

Dans quel(s) cas doit-on prescrire une radiothrapie complmentaire

aprs exrse d'un cancer du rectum ?
A cancer limit la muqueuse
B cancer envahissant la sreuse
C nodules tumoraux dans le mso
D envahissement lymphatique
E cancer envahissant la musculeuse interne

[352/M/91/2/46/10]

Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions justes ?

A la quasi-totalit des cancers recto-coliques provient de la dgnrescence d'un
polype adnomateux
B le risque de cancer crot avec le nombre et la taille des adnomes

C le dpistage et l'exrse des polypes adnomateux et villeux sont la meilleure

prvention actuelle du cancer recto-colique
D l'ge moyen de la dgnrescence dans la polypose familiale diffuse est de 55
ans
E aprs colectomie totale pour polypose familiale diffuse, le rectum restant doit
tre surveill trs rgulirement pour possibilit de cancer total

[352/M/91/2/85/11]

Le cancer du rectum :
A est habituellement un carcinome pidermode
B peut rsulter de la transformation d'une tumeur villeuse
C donne des mtastases ganglionnaires inguinales
D est habituellement infiltrant et non ulcr
E a la mme tiologie que le cancer du clon

[352/M/91/2/5/12]

La classification de Dukes des cancers colo-rectaux prend en compte :

A la surface tumorale
B l'index mitotique
C le degr de diffrenciation cellulaire
D l'extension en profondeur aux diffrentes couches paritales
E l'extension lymphatique

[352/C/90/10/46-49/0]

Un homme de 60 ans, maigre, actif, artritique, ayant subi il y a 3 mois

un pontage aorto-coronarien, actuellement sous traitement anticoagulant,
prsente un pisode de rectorragie.
[352/C/90/10/46-49/1]

Quel(s) est (sont) celui (ceux), parmi ces gestes, qui dans une optique
tiologique vous parat (paraissent) indispensable(s) ? (CM)
A palpation des pouls fmoraux
B palpation de la fosse iliaque gauche
C auscultation abdominale
D examen de la marge anale
E toucher rectal

[352/C/90/10/46-49/2]

Il est diagnostiqu un cancer de l'ampoule rectale, situ 7 cm de la

marge anale. L'atteinte en profondeur de la paroi rectale sera au mieux
apprcie par quelle(s) exploration(s) ? (CM)
A toucher rectal
B chographie endorectale
C clich de profil de l'ampoule rectale lors du lavement baryt
D tomodensitomtrie pelvienne
E rectoscopie

[352/C/90/10/46-49/3]

Le bilan d'extension est ngatif et une anesthsie gnrale accepte par

les anesthsistes. Parmi ces interventions chirurgicales, laquelle sera
vraisemblablement ralise ? (CS)
A colostomie iliaque gauche
B amputation abdomino-prinale du rectum
C rsection antrieure du rectum
D intervention de Hartmann
E intervention de Bouilly-Volkmann

[352/C/90/10/46-49/4]

L'examen anatomopathologique rvle une lsion rectale classe A dans

la classification de Dukes. Cela signifie que le noplasme est : (CM)
A limit la muqueuse et la sous-muqueuse
B tendu dans la musculeuse
C tendu jusque dans la sreuse
D tendu jusque dans la sreuse avec des ganglions prirectaux envahis
E tendu travers la sreuse avec des ganglions prirectaux envahis

[352/C/90/3/10-15/0]

Une femme de 64 ans, retraite, ancienne manipulatrice de radiologie,

consulte pour des rectorragies apparues 20 jours auparavant ainsi que des
fausses envies d'aller la selle.
On relve dans ses antcdents personnels un cancer du sein il y a 15
ans, guri en apparence, un tabagisme chiffr 15 cigarettes par jour
depuis l'ge de 25 ans et une consommation d'alcool chiffre 15 g par
jour.

Son pre est dcd d'un cancer du clon mtastas au foie. Le toucher
rectal trouve une tumeur de surface irrgulire, de 4 cm de diamtre,
dveloppe sur la face antrieure du rectum, mobile, dont le ple
infrieur est 3 cm de la marge anale. Le reste de l'examen clinique est
normal. Le diagnostic d'adnocarcinome du rectum sera confirm.
[352/C/90/3/10-15/1]

Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) favorisant le cancer du rectum chez

cette malade ? (CM)
A l'ge
B le terrain alcoolotabagique
C l'antcdent personnel du cancer du sein
D l'exposition aux rayons
E l'antcdent parternel de cancer du clon

[352/C/90/3/10-15/2]

Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le cancer du rectum

: (CM)
A la prvention de cancer du rectum est possible
B il est plus frquent que le cancer du clon
C la forme typique est un cancer ulcrovgtant
D il se dveloppe essentiellement sur la face antrieure du rectum
E la lymphe de ce cancer se draine vers les ganglions inguinaux

[352/C/90/3/10-15/3]

Quel est le premier examen pratiquer chez cette patiente aprs l'examen
clinique ? (CS)
A anuscopie
B recto-sigmodoscopie avec biopsies
C chographie endorectale
D lavement baryt
E dosage de l'ACE

[352/C/90/3/10-15/4]

L' (les) autre(s) examen(s) pratiquer dans un but diagnostique ou

pronostique est (sont) : (CM)
A une cystoscopie
B une urographie intraveineue
C une coloscopie totale
D une gastroscopie
E une chographie abdominale

[352/C/90/3/10-15/5]

Quel traitement vise curative proposez-vous cette patiente ? (CS)

A une rsection endoscopique
B une rsection transanale
C une amputation abdomino-prinale
D une rsection du rectum par voie abdominale antrieure

E une radiochimiothrapie suivie de chirurgie

[352/C/90/3/10-15/6]

Aprs le traitement qui semble avoir extirp tout le tissu tumoral,

indiquez la (les) mthode(s) utiliser pour exercer une surveillance
systmatique : (CM)
A la mesure de la vitesse de sdimentation
B le dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
C le dosage de l'alpha-ftoprotine
D l'chographie abdominale
E la coloscopie

[352/D/91/1/3/0]

Un homme de 66 ans, sans antcdents notables, prsente depuis 2 mois

des rectorragies associes une perte de poids de 4 kg. Il n'a pas d'autres
signes associs.
L'examen clinique est normal, en dehors du toucher rectal qui retrouve
une lsion ulcrovgtante de 5 cm de diamtre de la face antrieure du
rectum mobile, dont le ple infrieur est 8 cm de la marge anale. Le
diagnostic de cancer de l'ampoule rectale est confirm par l'examen
anatomopathologique.
[352/D/91/1/3/1]

Quels examens complmentaires faut-il demander afin de poser les

indications thrapeutiques
[352/D/91/1/3/2]

Quelles sont les diffrentes possibilits et les moyens thrapeutiques que

l'on peut mettre en uvre chez ce patient

[352/D/91/1/3/3]

Quel est le problme principal auquel est confront le traitement

chirurgical
[352/D/91/1/3/4]

Quel examen de surveillance faudra-t-il prvoir et quelle frquence

[352/D/91/1/3/5]

Ce patient prsente une contre-indication d'ordre gnral l'intervention.

Quel traitement peut-on proposer
[353/S/92/1/45/1]

Il peut exister un pneumopritoine dans les perforations de toutes les

localisations suivantes, sauf une, laquelle ?
A estomac
B ilon
C clon sigmode
D appendice
E troisime duodnum

[353/M/88/1/43/2]

Dans le cadre d'une pritonite aigu gnralise du sujet jeune, quelle

constatation l'examen clinique est elle seule une indication opratoire
formelle ?
A mtorisme abdominal

B toucher rectal sensible

C contracture abdominale
D facis vultueux
E douleur provoque de la fosse iliaque droite

[353/M/88/2/82/3]

Parmi les affirmations suivantes sur les pritonites sthniques, citez

celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A elles ont un dbut brutal le plus souvent
B elles sont souvent rvles par un choc toxi-infectieux germe Gram ngatif
C leur diagnostic est essentiellement clinique
D les opacifications digestives la baryte peuvent tre utiles pour faire le
diagnostic tiologique
E elles peuvent se rvler sous le masque d'une occlusion fbrile

[353/M/89/1/114/4]

Dans une pritonite aigu, l'infection peut gagner la sreuse pritonale :

A par effraction traumatique
B par suppuration d'un organe intra-abdominal
C par rupture intra-abdominale d'une suppuration
D par voie sanguine
E par voie lymphatique

[353/M/88/2/106/5]

Parmi les affirmations suivantes concernant la perforation diastatique du

ccum, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A elle est secondaire une ischmie de la paroi ccale
B elle peut se produire en amont d'un cancer du sigmode
C elle peut ncessiter une rsection colique
D elle fait suite une importante dilatation ccale
E elle peut tre traite par une aspiration endoscopique

[353/M/89/2/44/6]

Parmi les affirmations suivantes sur les pritonites aigus gnralises,

citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A elles ont le plus souvent un dbut clinique brutal
B elles surviennent chez des sujets en mauvais tat gnral
C leur diagnostic est en gnral bas sur l'examen clinique
D sur l'abdomen sans prparation, il existe toujours un pneumopritoine
E la contracture abdominale est habituellement prsente

[353/C/92/1/1-6/0]

Une jeune fille de 15 ans, sans antcdent particulier, est hospitalise en

urgence. Le tableau initial dans la matine tait marqu par des douleurs
de la fosse iliaque droite, avec malaise, nause et fivre 37,8 C. Aprs
une accalmie de quelques heures, sont progressivement apparus des
douleurs abdominales diffuses et des vomissements avec arrt du transit.
L'examen de l'abdomen montre une contracture abdominale diffuse
prdominant dans la fosse iliaque droite. La temprature est 39,8 C ; il

y a une leucocytose 23 700 globules blancs. L'abdomen sans

prparation debout de face met en vidence des niveaux hydroariques
centraux multiples.
[353/C/92/1/1-6/1]

Les signes typiques d'une pritonite appendiculaire comportent : (CM)

A contracture gnralise abdominale
B dbut et prdominance des signes droite
C douleur au TR
D niveaux hydroariques centraux
E syndrome infectieux majeur

[353/C/92/1/1-6/2]

Le tableau prsent dans ce cas fait voquer : (CM)

A une pritonite par diffusion
B une pritonite asthnique
C une pelvipritonite
D une pritonite gnralise
E un plastron

[353/C/92/1/1-6/3]

Par quel mcanisme peut-on expliquer les niveaux liquides du grle dans
ce tableau ? (CM)
A occlusion par appendicite msocliaque
B ilus paralytique

C occlusion par bride

D occlusion par invagination
E entrocolite ncrosante

[353/C/92/1/1-6/4]

Quelle(s) proposition(s), parmi les suivantes, s'applique(nt) au traitement

chirurgical des pritonites appendiculaires ? (CM)
A appendicectomie de principe
B intervention d'urgence
C laparotomie mdiane sus-ombilicale
D toilette pritonale
E entrostomie de vidange

[353/C/92/1/1-6/5]

Quelle(s) proposition(s), parmi les suivantes, s'applique(nt)

l'antibiothrapie des pritonites appendiculaires ? (CM)
A hmocultures avant l'antibiothrapie
B examen bactriologique arobie et anarobie du liquide pritonal au cours de
la laparotomie
C antibiothrapie dirige contre les streptocoques D et les Serratia
D antibiothrapie large spectre incluant le mtronidazole (Flagyl*)
E dmarrage de l'antibiothrapie avant la laparotomie

[353/C/92/1/1-6/6]

Quelles sont, parmi les suivantes, les trois complications les plus
frquentes aprs chirurgie pour pritonite appendiculaire ? (CM)
A fistule du grle
B abcs du cul-de-sac de Douglas
C occlusion postopratoire
D hmorragie digestive
E suppuration paritale

[353/M/93/1/100/2]

Une perforation d'une sigmodite diverticulaire peut se faire :

A en pritoine libre
B dans la vessie
C dans une anse grle
D dans le cul-de-sac postrieur du vagin
E dans le bassinet droit

[353/M/94/2/16/3]

Dans la pritonite appendiculaire gnralise d'emble par perforation :

A l'tat gnral est altr
B la temprature est 38,5 C ou plus
C l'abdomen respire normalement
D la contracture est permanente, invincible

E le toucher rectal est indolore

[353/M/94/1/72/4]

En faveur de l'origine appendiculaire d'une pritonite, vous retenez :

A l'ge jeune
B l'existence d'un pyrosis
C l'absence de pneumopritoine
D l'irradiation vers la base thoracique droite de la douleur
E le dbut des signes dans la fosse iliaque droite

[353/M/96/2/1/5]

Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'abcs du cul-de-sac

de Douglas :
A il peut faire suite une pritonite appendiculaire
B il s'accompagne d'une fivre oscillante
C c'est le toucher rectal qui permet souvent son diagnostic
D l'chographie pelvienne peut aider son diagnostic
E il peut s'accompagner d'une dysurie chez l'homme

[353/M/96/2/69/6]

Une pritonite appendiculaire entrane :

A des douleurs abdominales dbut brutal
B une contracture abdominale prdominant dans la fosse iliaque droite

C des douleurs au cul-de-sac de Douglas au toucher rectal

D un pneumopritoine la radiographie d'abdomen sans prparation
E un syndrome infectieux

[354/M/92/2/99/2]

Une occlusion par stnose noplasique de la charnire rectosigmodienne

:
A a un mode de constitution habituellement rapide
B s'accompagne de vomissements prcoces
C comporte un silence total l'auscultation abdominale
D entrane un mtorisme en cadre
E peut avoir t prcde de rectorragie ?

[354/M/92/2/87/4]

Dans l'occlusion intestinale aigu du grle, par strangulation rcente,

l'examen physique peut constater :
A un mtorisme central
B des ondulations pristaltiques
C une cicatrice abdominale
D une contracture pri-ombilicale
E des bruits hydro-ariques l'auscultation

[354/S/88/1/76/1]

La maladie de Hirschsprung :
A est une forme particulire de volvulus du clon
B est une occlusion par stnose du grle
C est une occlusion par atrsie du clon
D est une occlusion par anomalie des plexus nerveux intraparitaux
E est une occlusion fonctionnelle par trouble enzymatique

[354/M/88/2/67/2]

Parmi les affections proposes comme tant responsables d'une

occlusion inflammatoire, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A ilus biliaire
B colique nphrtique
C cholcystite
D sigmodite
E pritonite

[354/M/88/2/66/3]

Parmi les diffrentes affirmations concernant le volvulus du ccum,

citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A il peut tre secondaire un dfaut d'accolement du ccum
B il a frquemment un dbut clinique brutal
C les vomissements sont souvent hmorragiques
D l'arrt des matires et des gaz est net

E les douleurs sont souvent intenses

[354/M/90/2/101/4]

Parmi les causes suivantes d'occlusion par strangulation proposes,

quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A maladie de Crohn
B hernie inguinale trangle
C volvulus sur bride
D ilus biliaire
E invagination intestinale aigu

[354/M/91/2/49/5]

Devant un syndrome occlusif, il est conseill de :

A faire un toucher rectal
B palper les orifices herniaires
C faire pratiquer un abdomen sans prparation
D faire pratiquer un lavement aux hydrosolubles
E alimenter le patient

[354/M/91/2/84/6]

Les occlusions intestinales par strangulation peuvent rsulter de certaines

des affections suivantes, lesquelles ?
A tranglement herniaire

B cancer du clon
C volvulus intestinal
D infarctus intestinal
E bride cicatricielle

[354/M/91/1/85/7]

Quelles sont, parmi les suivantes, les deux causes les plus frquentes
d'occlusion organique colique en dehors du cancer sigmodien chez un
adulte ?
A le volvulus du sigmode
B la colite ischmique
C la recto-colite ulcrohmorragique
D la sigmodite diverticulaire
E l'invagination colo-colique

[354/M/91/2/44/8]

Devant une occlusion intestinale, quel(s) est (sont) l'(les) lment(s) en

faveur d'une occlusion du grle par strangulation ?
A le dbut progressif de la douleur
B l'existence d'une cicatrice abdominale
C l'absence de matires au toucher rectal
D le caractre permanent de la douleur
E l'absence de niveaux hydroariques sur la radiographie de l'abdomen sans
prparation

[354/M/91/1/82/9]

Le syndrome de Koenig se caractrise par :

A une statorrhe abondante
B des crises subocclusives spontanment rsolutives
C un flush
D des hmorragies digestives rcidivantes
E des arthralgies fbriles avec diarrhe chronique

[354/M/91/1/92/10]

Indiquez, parmi les suivants, le(s) caractre(s) que prend le mtorisme

abdominal en cas d'occlusion intestinale lorsqu'il ralise un signe de von
Wahl :
A disposition en cadre
B tympanisme la percussion
C consistance lastique la palpation
D prsence d'ondulations pristaltiques
E contracture abdominale

[354/M/91/2/70/11]

Chez un nourrisson de 6 mois, souffrant d'une maladie de Hirschsprung

dont l'aglanglionose affecte le rectum et la moiti distale du sigmode, le
lavement opaque avec produit iod hydrosoluble montre habituellement :
A un cadre colique dilat

B une ampoule rectale de petit calibre

C un fcalome intrarectal moul par le produit opaque
D un bon collapsus du cadre colique aprs vacuation du produit opaque
E une absence de rflexe recto-anal inhibiteur

[354/M/91/2/32/12]

Parmi les caractres suivants, quels sont ceux qui ne peuvent pas
(classiquement) s'appliquer au volvulus du sigmode ?
A dbut brutal
B vomissements prcoces
C mtorisme central
D niveaux hydroariques nombreux
E traitement endoscopique

[354/M/91/2/59/13]

Quel(s) est (sont), parmi les lments radiologiques suivants, celui

(ceux) qui vous permet(tent) de diagnostiquer une occlusion de l'intestin
grle sur les clichs d'abdomen fait en urgence ?
A images hydroariques centrales
B opacits des gouttires latrovsicales en "oreille de chien"
C prsence de bosselures et d'haustrations paissies sur les parois des anses
distendues
D arobilie
E croissant clair gazeux sous-diaphragmatique

[354/C/88/7/31-34/0]

Une femme de 50 ans clibataire, infirmire, ayant prsent une

tuberculose pulmonaire en 1969 gurie par les antibiotiques
antituberculeux, se plaint depuis plusieurs mois d'une asthnie, d'une
anorexie, d'une augmentation modre du volume de l'abdomen. Elle a
maigri de 4 kg. Depuis 2 jours, elle prsente des douleurs abdominales
assez vives, des vomissements ftides. Une selle diarrhique a t mise.
A l'examen, on constate des signes discrets de dshydratation extracellulaire, un abdomen mtoris symtrique et immobile sans
ondulations pristaltiques.
La percussion retrouve des zones de sonorit alternant avec des zones
mates.
La matit hpatique est prserve. Il n'y a pas de circulation collatrale,
ni d'dme des membres infrieurs. Les touchers pelviens semblent
normaux. La palpation des fosses lombaires est normale. Les lments
biologiques ne tmoignent que d'une hmoconcentration avec cependant
une VS leve 45 la 1re heure.
[354/C/88/7/31-34/1]

Ce tableau voque une hypothse, laquelle ? (CS)

A une rupture d'anvrisme de l'aorte
B une perforation d'ulcre duodnal
C une carcinose pritonale
D une ascite cirrhotique
E un volvulus du clon pelvien

[354/C/88/7/31-34/2]

Quel examen complmentaire demandez-vous en premier ? (CS)

A coloscopie

B chographie abdominale
C clich sans prparation de l'abdomen
D transit aux hydrosolubles
E lavement opaque

[354/C/88/7/31-34/3]

Devant ce tableau, votre attitude thrapeutique comporte : (CM)

A faire oprer le malade sans dlai et sans diagnostic
B mettre une sonde d'aspiration digestive
C rhydrater
D prescrire des morphiniques
E faire un lavement vacuateur

[354/C/88/7/31-34/4]

Le lendemain l'examen, la malade tant en dcubitus dorsal, il existe

des zones de matit mdio-abdominales et dans les flancs. Ces zones de
matit : (CM)
A sont physiologiques
B voquent des nodules de carcinose pritonale
C peuvent tmoigner d'une ascite cloisonne
D peuvent tmoigner d'un pneumopritoine
E peuvent tmoigner de dilatation des anses intestinales

[354/C/91/1/1-5/0]

Une patiente de 78 ans est hospitalise pour syndrome occlusif. Elle

prsente depuis ce matin un arrt des matires et des gaz net et absolu,
un mtorisme important. Il existe des antcdents de troubles du transit.
Le dbut, il y a 3 ou 4 jours, a t marqu par de vagues douleurs
abdominales type de coliques, un tat nauseux. Cette priode a fait
suite un syndrome douloureux abdominal brutal, dbut franc, ce jour
peu intense, fait de douleurs diffuses prdominant en hypogastrique dans
le "bas-ventre". Il s'agit d'un syndrome douloureux permanent sans crise
paroxystique.
La patiente signale un petit vomissement au dbut du syndrome
douloureux puis un simple tat nauseux sans vomissement. L'arrt du
transit a t prcoce et absolu, la fois pour les matires et les gaz.
Elle n'est pas choque, il n'existe pas d'hyperthermie. L'examen montre
un mtorisme important, volumineux et asymtrique ; l'inspection, il
n'existe pas d'ondulations pristaltiques ; l'auscultation ne met pas en
vidence de bruits hydroariques. La palpation retrouve un ventre non
douloureux, une sensation de rnitence, le ventre est tympanique la
percussion, les orifices herniaires sont libres. Le toucher rectal montre un
bombement de la paroi antrieure du rectum, refoul par une tumfaction
lastique ; la muqueuse rectale est normale par ailleurs.
[354/C/91/1/1-5/1]

Parmi les signes de l'observation, quels sont ceux qui sont compatibles
avec le diagnostic d'occlusion basse du gros intestin ? (CM)
A vomissement prcoce
B dbut brutal
C arrt des matires et des gaz prcoce
D peu de douleurs abdominales
E mtorisme important

[354/C/91/1/1-5/2]

Parmi les causes d'occlusion du gros intestin, quelle est celle qui est la
moins probable ? (CS)
A sigmodite
B cancer du clon sigmode
C volvulus du clon pelvien
D volvulus du ccum
E occlusion par ilus biliaire

[354/C/91/1/1-5/3]

Parmi les signes de l'observation, quels sont ceux qui sont plus en faveur
d'une occlusion par volvulus du clon pelvien que d'une occlusion par
cancer du clon sigmode ? (CM)
A dbut brutal
B absence de vomissement
C arrt des matires et des gaz prcoce et brutal
D mtorisme asymtrique
E absence de pristaltisme

[354/C/91/1/1-5/4]

Sur la radiographie d'abdomen sans prparation, un signe est

caractristique du volvulus du clon pelvien : (CS)
A des images hydroariques centrales et priphriques
B des images hydroariques priphriques

C des images hydroariques plus larges que hautes

D des images hydroariques multiples
E une image hydroarique volumineuse centrale en arceau

[354/C/91/1/1-5/5]

On porte le diagnostic de volvulus du clon pelvien. Les attitudes

suivantes sont acceptables, sauf une, laquelle ? (CS)
A oprer sans autre examen complmentaire
B surveillance par radiographies rptes d'abdomen sans prparation
C lavement baryt aux hydrosolubles suivi de chirurgie
D endoscopie suivie de chirurgie
E sondage rectal suivi de chirurgie

[354/D/93/1/3/0]

Un homme de 40 ans arrive aux urgences 6 heures aprs le dbut d'un

syndrome douloureux abdominal. La douleur est de sige pri-ombilical
et s'est installe rapidement. Elle est accompagne de vomissements
bilieux incoercibles.
Le malade a eu une selle diarrhique 4 heures avant de consulter mais
pas de gaz. On note comme seul antcdent une appendicectomie 10 ans
auparavant. A l'examen clinique, on note un mtorisme central
immobile sans bruit hydroarique l'auscultation.
Il existe une douleur provoque nette de la rgion sous-ombilicale sans
dfense. Le toucher rectal est alors normal et indolore.
[354/D/93/1/3/1]

Quel diagnostic voquez-vous

[354/D/93/1/3/2]

Quel lment essentiel de l'examen clinique n'est pas mentionn

[354/D/93/1/3/3]

Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous pour affirmer le

diagnostic
[354/D/93/1/3/4]

Que pensez-vous qu'il(s) va (vont) montrer

[354/D/93/1/3/5]

Quelle est votre attitude thrapeutique

[356/S/91/1/22/1]

Un appendice montre l'histologie des plages de ncrose tendue, des

images de thrombose vasculaire, un infiltrat inflammatoire peu
important. Il s'agit :
A d'un appendice normal
B d'une appendicite catarrhale
C d'une gangrne appendiculaire
D d'un abcs appendiculaire
E d'une endoappendicite subaigu

[356/S/91/1/35/2]

Un appendice tumfi sa partie distale montre une destruction de la

partie interne de la paroi avec de nombreux polynuclaires altrs
l'histologie. Quel diagnostic vous convient parmi les suivants ?

A appendice subaigu
B appendice catarrhale
C abcs appendiculaire
D appendice chronique oblitrante
E gangrne appendiculaire

[356/S/91/1/43/3]

Parmi les signes suivants, indiquez celui qui est toujours absent dans la
pritonite gnralise d'origine appendiculaire :
A les douleurs abdominales
B la contracture
C la fivre
D un syndrome occlusif
E un pneumopritoire

[356/M/88/2/73/5]

Parmi les propositions suivantes relatives au diagnostic des appendicites

aigus, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A l'appendicite msocliaque peut simuler une salpingite aigu
B l'appendicite pelvienne peut tre rvle par des signes urinaires
C la dfense de la fosse iliaque droite est un signe clinique essentiel
D le toucher rectal est toujours douloureux

E il existe souvent une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles sur la NFS

[356/M/88/2/68/6]

Parmi les complications prcoces (infrieures 6 jours) qui peuvent

suivre une appendicectomie, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A occlusion sur bride
B pritonite postopratoire
C ilus paralytique
D ventration sur la cicatrice
E abcs de paroi

[356/M/89/1/101/7]

Parmi les diffrentes formes topographiques d'appendicite, on peut

retrouver :
A la forme rtroccale
B la forme sous-hpatique
C la forme intraherniaire
D la forme msocliaque
E la forme pelvienne

[356/M/89/1/112/8]

L'appendicite aigu d'un adulte jeune, indemne d'autre pathologie, peut

se rvler par :
A une occlusion intestinale

B une dysphagie intermittente

C une pritonite
D des vomissements
E une septicmie Gram ngatif

[356/M/89/1/98/9]

Une appendicite, sans prjuger de sa forme anatomoclinique, opre par

une incision de Mac Burney, chez un adulte jeune indemne de toute autre
pathologie, peut se compliquer :
A d'un abcs de paroi
B d'une viscration
C d'une ventration
D d'une fistule ccale
E d'une fistule du grle

[356/M/89/2/65/10]

Parmi les affirmations suivantes concernant l'appendicite aigu en

position habituelle, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A le dbut de la symptomatologie peut tre pigastrique
B le diagnostic d'appendicite aigu est clinique
C l'hyperleucocytose est peu frquente
D le toucher rectal est toujours douloureux
E la dfense de la fosse iliaque droite confirme le diagnostic

[356/M/89/2/46/11]

Le plastron appendiculaire :
A est une pritonite localise
B est d une agglutination d'anses intestinales et d'piplon autour de l'appendice
C est souvent favoris par les antibiotiques
D se traduit par une masse de la fosse iliaque droite
E ncessite une intervention chirurgicale d'urgence

[356/M/91/2/86/12]

Une pritonite appendiculaire impose :

A intervention chirurgicale en urgence
B prlvement de pus vise bactriologique
C toilette pritonale
D vidange rtrograde du grle
E rsection ilo-ccale

[356/S/92/1/55/1]

Huit jours aprs appendicectomie, un patient se plaint de dysurie, de

pollakiurie, d'un ralentissement du transit qui avait repris au 3e jour
postopratoire. On note la prsence de glaires rectales, une temprature
de 38,9 C, 20 000 globules blancs par mm3, avec 90 % de
polynuclaires neutrophiles. Quel premier diagnostic voquez-vous ?
A abcs de la paroi
B fistule ccale

C hmopritoine
D abcs du cul-de-sac de Douglas
E abcs mso-cliaque

[356/S/94/1/11/2]

Un malade prsente des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie et une

dysurie. La temprature est 38,2 C, la leucocytose est 12 000 avec
polynuclose. A l'examen, il existe une douleur sus-pubienne avec
dfense ce niveau. La fosse iliaque droite est souple et indolore. Le
toucher rectal est douloureux du ct droit. Les urines sont claires. Quel
est votre diagnostic ?
A cystite
B appendicite retroccale
C appendicite pelvienne
D appendicite mso-cliaque
E appendicite sous-hpatique

[356/M/92/1/87/3]

Un abcs du cul-de-sac de Douglas peut :

A tre d une appendicite pelvienne
B donner une pollakiurie
C se manifester par une occlusion fbrile
D tre d un pyosalpynx
E donner des glaires mises par l'anus

[356/M/92/2/67/4]

Les manifestations habituelles d'une appendicite en position pelvienne

comportent :
A une rtention aigu d'urines
B un abcs du cul-de-sac de Douglas
C un psotis
D une douleur prcise au toucher rectal
E une pneumaturie

[356/M/92/2/73/5]

Parmi les complications prcoces (infrieures 6 jours) qui peuvent

suivre une appendicectomie, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A occlusion sur bride
B pritonite postopratoire
C ilus paralytique
D ventration sur la cicatrice
E abcs de paroi

[356/M/94/2/16/6]

Dans la pritonite appendiculaire gnralise d'emble par perforation :

A l'tat gnral est altr
B la temprature est 38,5 C ou plus

C l'abdomen respire normalement

D la contracture est permanente, invincible
E le toucher rectal est indolore

[356/M/94/1/72/7]

En faveur de l'origine appendiculaire d'une pritonite, vous retenez :

A l'ge jeune
B l'existence d'un pyrosis
C l'absence de pneumopritoine
D l'irradiation vers la base thoracique droite de la douleur
E le dbut des signes dans la FID

[356/M/94/1/73/8]

Retenez, parmi les signes cliniques suivants, ceux habituellement

rencontrs dans l'appendicite aigu de l'enfant g de 5 10 ans :
A douleur de la fosse iliaque droite
B fivre
C nauses ou vomissements
D diarrhe
E dfense la palpation de la fosse iliaque droite

[356/M/95/2/51/9]

L'appendicite aigu d'un adulte jeune, indemne d'autre maladie, peut se

rvler par :

A une occlusion intestinale

B une dysphagie intermittente
C une pritonite
D une hmatmse
E une septicmie Gram ngatif

[356/M/96/2/1/10]

Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'abcs du cul-de-sac

de Douglas :
A il peut faire suite une pritonite appendiculaire
B il s'accompagne d'une fivre oscillante
C c'est le toucher rectal qui permet souvent son diagnostic
D l'chographie pelvienne peut aider son diagnostic
E il peut s'accompagner d'une dysurie chez l'homme

[356/M/96/2/69/11]

Une pritonite appendiculaire entraine :

A des douleurs abdominales dbut brutal
B une contracture abdominale prdominant dans la fosse iliaque droite
C des douleurs au-cul-de-sac de Douglas au toucher rectal
D un pneumopritoine la radiographie d'abdomen sans prparation
E un syndrome infectieux

[356/M/96/2/74/12]

Une appendicite aigu en position rtro-ccale comporte :

A une douleur du flanc droit
B une attitude en flexion de la cuisse sur le bassin (psotis)
C une pollakiurie
D une douleur au toucher rectal
E une hyperleucocytose polynuclaires

[356/M/96/2/65/13]

Vous tes amen voir en urgence une femme de 25 ans qui se plaint,
depuis plusieurs heures, d'une douleur abdominale basse. Sa temprature
est de 38,5 C et elle a vomi deux reprises. A l'examen, son ventre est
plat sans cicatrice : la douleur est au maximum dans la rgion suspubienne avec une lgre dfense. Au toucher rectal, le cul-de-sac de
Douglas est douloureux droite. Quel(s) diagnostic(s) peut-on voquer ?
A cholcystite aigu
B salpingite aigu droite
C appendicite aigu
D rectocolite hmorragique
E crise de colique nphrtique droite

[357/M/88/2/66/2]

Parmi les affirmations suivantes concernant les ventrations de

l'abdomen, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?

A elles correspondent une rupture de tous les plans de la paroi abdominale

B elles sont secondaires, soit une intervention chirurgicale, soit une plaie
abdominale
C en l'absence d'un traitement chirurgical, elles peuvent se compliquer par une
viscration
D les ventrations du sujet g sont une indication opratoire formelle
E le risque postopratoire majeur d'une cure d'ventration est la rcidive

[357/M/88/2/106/3]

La forme anatomique et l'tiologie de la hernie inguinale du nourrison

sont dfinies par :
A trajet direct
B trajet oblique externe
C faiblesse de la paroi musculaire
D persistance du canal pritono-vaginal
E largissement de l'orifice externe du canal inguinal

[357/M/89/1/96/5]

Les complications qui peuvent tre directement relies l'absence de

traitement d'une hernie inguinale oblique externe intrafuniculaire
comportent :
A ncrose d'une anse grle
B fistule colique
C torsion d'une frange ploque

D thrombose de l'artre iliaque homolatrale

E occlusion intestinale

[357/M/89/2/15/7]

Dans une hernie inguinale trangle contenant de l'piploon vue avant la

3e heure l'examen clinique met gnralement en vidence :
A une douleur au collet de la hernie
B une temprature 39 C
C une douleur au toucher rectal
D une contracture abdominale
E une disparition de la matit prhpatique

[357/M/89/1/110/8]

Une hernie inguinale trangle est :

A douloureuse
B non impulsive la toux
C rductible si volumineuse
D son collet est situ au-dessus de la ligne de Malgaigne
E ventuellement accompagne de dysurie

[357/M/89/1/110/9]

La hernie inguinale dans sa varit oblique externe :

A est une affection congnitale

B ne se rencontre pas chez le vieillard

C son diagnostic est uniquement clinique
D comporte un risque d'tranglement
E son traitement curatif est chirurgical

[357/M/89/1/105/10]

La hernie crurale non complique ralise une tumfaction :

A indolore
B sigeant la racine de la cuisse
C situe au-dessus de la ligne de Malgaigne
D rductible
E impulsive la toux

[357/M/89/1/112/11]

Les formes topographiques de hernies qui peuvent tre retrouves

comportent :
A hernie crurale
B hernie inguinale oblique externe avec un sac naissant l'intrieur des vaisseaux
pigastriques
C hernie inguinale directe avec un sac naissant l'intrieur des vaisseaux
pigastriques
D hernie obturatrice
E hernies mixtes obliques externes et directes

[357/M/89/1/117/12]

Quel(s) organe(s) peut (peuvent) tre retrouv(s) dans le sac d'une hernie
inguinale oblique externe ?
A l'artre iliaque externe
B l'ovaire
C le pancras
D l'appendice
E la corne vsicale

[357/M/89/1/92/13]

La hernie inguinale dans sa varit oblique externe :

A est une affection congnitale
B est due la persistance du canal pritono-vaginal
C son trajet est extra-funiculaire
D prsente une varit scrotale
E n'existe pas chez la femme

[357/M/91/2/16/14]

A propos de la hernie crurale commune :

A l'tranglement ne se rencontre que chez la femme
B est le type de hernie qui prsente un risque d'tranglement maximal
C l'tranglement est caus par la rigidit de l'anneau herniaire

D l'tranglement est toujours trs serr

E l'tranglement ncessite une intervention chirurgicale urgente

[357/M/91/2/20/15]

Dans la hernie inguinale dans sa varit oblique externe :

A le collet est situ au-dessus de la ligne de Malgaigne
B le collet est situ dans la fossette inguinale moyenne
C le sac est un diverticule pritonal
D le sac est extra-funiculaire
E le trajet parital se fait en dedans du tendon conjoint

[357/M/91/2/29/16]

Dans une hernie crurale non complique :

A le collet est situ au-dessous de l'arcade crurale
B le collet est situ dans la loge lymphatique de l'anneau crural
C le sac se dveloppe partir du pritoine
D le collet est situ au-dessous de la ligne de Malgaigne
E le collet est situ en dehors de l'artre fmorale

[357/C/89/14/69-74/0]

Une femme de 78 ans, autonome et alerte, est hospitalise pour une

tumfaction douloureuse de l'aine droite. L'interrogatoire retrouve la
notion ancienne d'une tumfaction de mme sige, qui s'est rduite
jusqu' prsent, avec des bruits hydroariques.

Elle prsente des vomissements 2 heures aprs le dbut des troubles et

elle signale un arrt des gaz aprs l'mission d'une selle diarrhique.
L'examen retrouve une tumfaction douloureuse, situe sous la ligne de
Malgaigne, non rductible, non expansive la toux. Les radiographies
d'abdomen sans prparation montrent quelques niveaux liquides avec un
grle modrment dilat.
[357/C/89/14/69-74/1]

Le tableau prsent par cette patiente correspond : (CS)

A une occlusion du grle sur bride
B un adnophlegmon de l'aine
C une hernie crurale trangle
D une hernie inguinale trangle
E une piplocle]4

[357/C/89/14/69-74/2]

La ligne de Malgaigne : (CM)

A spare l'tage inguinal de l'tage crural
B correspond au bord infrieur du tendon conjoint
C est tendue de l'pine iliaque antrosuprieure l'pine du pubis
D correspond au trajet des vaisseaux fmoraux
E correspond l'arcade crurale (rflexion des fibres du muscle oblique externe)]4

[357/C/89/14/69-74/3]

Parmi les structures suivantes, le canal crural est dlimit par : (CM)
A le tendon conjoint

B les vaisseaux fmoraux

C le ligament de Cooper (crte pectinale)
D le fascia transversalis
E le muscle droit de l'abdomen]4

[357/C/89/14/69-74/4]

La hernie crurale externe : (CS)

A se rencontre souvent chez le jeune enfant
B est une hernie congnitale
C est la forme anatomoclinique qui se complique le plus d'tranglement
D se rencontre surtout chez l'homme
E peut tre oblique externe]4

[357/C/89/14/69-74/5]

Dans le cas clinique propos, la conduite pratique comportera une des

attitudes suivantes : (CS)
A la mise en place d'une sonde naso-gastrique et une surveillance
B une intervention chirurgicale immdiate
C une intervention aprs 48 heures de prparation
D une tentative de rduction par manuvres externes
E une laparotomie exploratrice par voie mdiane cheval sur l'ombilic]4

[357/C/89/14/69-74/6]

Parmi les propositions techniques suivantes, laquelle est la plus adapte

au cas clinique prsent ? (CS)
A abaissement conjoint-arcade crurale par voie inguinale (Bassini)
B pice de Mersilne* par voie inguinale
C abaissement conjoint Cooper par voie inguinale (Mac Vay)
D fermeture de l'orifice crural par voie crurale
E fermeture de l'orifice inguinal profond par voie inguinale

[357/C/89/3/12-15/0]

Une femme de 70 ans, obse, hypertendue artrielle, avec ulcre

variqueux droit, est hospitalise en urgence pour des vomissements, arrt
des matires et des gaz, sans fivre. Appendicectomie 25 ans plus tt. A
l'examen, petite masse douloureuse dans la rgion crurale droite,
irrductible et non impulsive la toux.
[357/C/89/3/12-15/1]

Vous retenez comme preuve(s) de l'tranglement d'une hernie crurale :

(CM)
A petite masse arrondie dans la rgion crurale
B non impulsive la toux
C irrductible
D pulsatile
E gargouillante

[357/C/89/3/12-15/2]

Dans l'hypothse d'une hernie crurale trangle, le sige anatomique du

sac herniaire se situe : (CM)
A en dedans des vaisseaux fmoraux
B au contact direct de l'artre fmorale
C au-dessous de l'arcade crurale
D au-dessous du trou obturateur
E en dehors du nerf crural]4

[357/C/89/3/12-15/3]

Parmi les attitudes thrapeutiques suivantes, quelle est celle qui s'impose
dans l'immdiat ? (CS)
A cure chirurgicale
B rduction par manipulation simple
C application d'une vessie de glace
D abstention thrapeutique
E perfusion de prostigmine]4

[357/C/89/3/12-15/4]

Parmi les gestes chirurgicaux qu'on peut tre amen pratiquer, il y a

une place pour : (CM)
A rduction de la hernie et fermeture de l'orifice
B rsection du grle et fermeture de l'orifice
C refoulement du sac sans ouverture

D rsection piploque
E laparotomie exploratrice

[357/D/91/1/1/0]

Un homme de 70 ans, avec des antcdents de phlbite, vient pour une

douleur de l'aine droite apparue il y a 3 mois, la suite d'un effort. Il
prsente par ailleurs une constipation rcente. L'examen clinique
retrouve une masse rductible au-dessus de la ligne de Malgaigne et en
dehors des vaisseaux fmoraux.
[357/D/91/1/1/1]

Quel diagnostic voquez-vous

[357/D/91/1/1/2]

Pourquoi
[357/D/91/1/1/3]

Quels sont, l'examen, les signes cliniques d'un tranglement herniaire

[357/D/91/1/1/4]

Faut-il oprer ce patient

[357/D/91/1/1/5]

Quel traitement postopratoire faut-il prescrire

[359/M/92/1/67/2]

Parmi les affirmations suivantes concernant la ncrose pancratique,

quelle(s) est celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A elle infiltre les msos

B elle peut dtruire la paroi des viscres creux

C elle peut se surinfecter
D elle peut roder les vaisseaux splniques
E elle peut s'organiser en faux kyste

[358/M/88/2/14/1]

Parmi les donnes cliniques suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont)
gnralement prsente(s) en cas de fissure anale :
A syndrome dysentrique fbrile
B contracture du sphincter anal
C douleur anale dclenche par la dfcation
D douleur anale indpendante de la dfcation
E ulcration "en queue de raquette" , au dplissement de l'anus

[358/M/89/2/74/3]

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui se

rapporte(nt) la fissure anale ?
A douleur anale apparaissant lors de la dfcation
B contracture anale douloureuse
C prsence d'une adnopathie satellite
D constipation rflexe
E fivre 38,5 C

[359/S/88/1/14/1]

La pancratite aigu se caractrise par les donnes suivantes, sauf une,

laquelle ?
A elle peut tre observe chez l'thylique
B elle peut tre diagnostique grce l'lvation de la lipase
C l'hypocalcmie est un signe de gravit
D elle peut tre en rapport avec l'enclavement d'un calcul au niveau de l'ampoule
de Vater
E l'hmorragie digestive fait partie des signes cliniques d'appel

[359/S/89/1/22/2]

Parmi les examens morphologiques suivants, lequel permet d'apprcier la

ncrose pancratique au cours d'une pancratite aigu grave ?
A cholangiographie rtrograde
B artriographie coelio-msentrique
C chographie
D tomodensitomtrie
E scintigraphie au techntium +99m

[359/S/89/1/62/3]

Toutes les anomalies suivantes sont facteurs de mauvais pronostic dans

une pancratite aigu hmorragique, sauf une, laquelle ?
A lvation de la cratininmie
B baisse de la calcmie

C hyperleucocytose suprieure 16 000/mm3

D hyperamylasmie
E hyperglycmie

[359/S/89/1/22/4]

Parmi les propositions suivantes, citez celle qui est le plus souvent
responsable d'une pancratite aigu :
A alcool
B lithiase biliaire
C obsit
D clofibrate
E hyperparathyrodie

[359/S/91/1/60/5]

Quelle est l'tiologie la plus frquente de pancratite aigu en France ?

A lithiase biliaire
B alcool
C Pancreas divisum
D toxique
E hypercalcmie

[359/S/91/1/65/6]

Parmi les mesures thrapeutiques cites ci-dessous, quelle est celle qui
est considre aujourd'hui comme inutile et/ou inefficace dans le
traitement d'urgence des pancratites aigus lithiasiques svres ?
A la rhydratation et le remplissage volmique
B la mise en place d'une sonde gastrique
C la perfusion intraveineuse d'anti-enzymes
D l'alimentation parentrale exclusive
E la sphinctrotomie endoscopique en urgence

[359/M/89/1/109/8]

L'tendue des lsions pancratiques au cours d'une pancratite aigu peut

tre illustre par :
A une radiographie d'abdomen sans prparation
B l'chographie
C l'artriographie clio-msentrique
D la cholangiographie rtrograde
E la tomodensitomtrie

[359/M/90/1/99/9]

Parmi les affections suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peut
(peuvent) provoquer une pousse de pancratite aigu ?
A hyperparathyrodie
B microlithiase de la voie biliaire principale
C traumatisme abdominal

D alcoolisme aigu
E une hypertriglycridmie de type I

[359/M/91/2/11/10]

Parmi les diagnostics diffrentiels proposs devant une pancratite aigu

ncrosante chez un sujet de plus de 70 ans, quel(s) est (sont) celui (ceux)
qui est (sont) exact(s) ?
A hydronphrose
B crise ulcreuse hyperalgique
C perforation d'ulcre
D infarctus msentrique
E infarctus du myocarde

[359/M/91/2/97/11]

Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) indique(nt) un pronostic de

svrit d'une pancratite aigu ncrosante :
A hypocalcmie
B hypersidrmie
C hyperglycmie
D hypoxie
E hyperamylasmie

[359/C/88/2/5-10/0]

Un homme de 54 ans, porteur d'une lithiase biliaire connue, thylique

chronique, prsente depuis 24 heures un syndrome douloureux
pigastrique d'apparition brutale accompagn de vomissements.
Lorsque vous l'examinez vous notez : une TA systolique 8 cmHg ; une
tachycardie gale 112/min ; une polypne ; l'auscultation cardiaque est
normale ; l'examen de l'abdomen montre que ce dernier respire mais
vous notez quelques taches ecchymotiques pri-ombilicales. La palpation
met en vidence un mtorisme, une lgre dfense diffuse tout
l'abdomen sans contracture. La temprature est 37,8 C.
Les touchers pelviens sont normaux. Vous voquez le diagnostic de
pancratite aigu.
[359/C/88/2/5-10/1]

Quel(s) argument(s) est (sont) en faveur du diagnostic de pancratite

aigu ? (CM)
A lithiase biliaire connue
B absence de contracture abdominale
C baisse de la TA
D thylisme avr
E taches ecchymotiques pri-ombilicales]4

[359/C/88/2/5-10/2]

A quel(s) examen(s) complmentaire(s) pouvez-vous faire appel pour

tayer votre diagnostic ? (CM)
A chographie abdominale
B artriographie clio-msentrique
C abdomen sans prparation
D fibroscopie so-gastro-duodnale

E transit gastro-duodnal aux hydrosolubles]4

[359/C/88/2/5-10/3]

L'volution de la maladie pancratique fait appel la surveillance de :

(CM)
A transaminases sriques
B ionogramme sanguin
C cratininmie
D calcmie
E gamma-glutamyl-transpeptidases

[359/C/88/2/5-10/4]

Dans ce cas, vous prconisez systmatiquement : (CM)

A suveillance de l'lectroencphalogramme afin de dpister les troubles de la
conscience
B mise en place d'un cathter veineux
C mise en place d'une sonde nasogastrique
D mise en place d'une sonde vsicale demeure
E mise en place d'un cathter intra-artriel pour surveillance continue de la tension
artrielle]4

[359/C/88/2/5-10/5]

La surveillance tant en route, les principes du traitement incluent de

faon systmatique : (CS)

A le remplissage vasculaire pour lutter contre le choc et les troubles ioniques

B la prescription de morphinomimtiques pour lutter contre la douleur
C des vasopresseurs
D une corticothrapie importante
E des antihistaminiques]4

[359/C/88/2/5-10/6]

L'intervention chirurgicale sera dcide : (CM)

A de principe en urgence
B devant l'apparition d'un tableau pritonal aigu
C devant la constitution d'un tableau angiocholitique typique avec calcul du
choldoque la cholangiographie
D dans la crainte de laisser se constituer une pancratite chronique
E devant l'apparition d'un panchement pleural gauche

[359/C/91/14/67-71/0]

Une femme de 55 ans, qui se plaint depuis plusieurs annes de frquents

troubles dyspeptiques, est hospitalise en urgence pour syndrome
douloureux, violent, de sige pigastrique et sous-costal droit, avec une
irradiation transfixiante ayant dbut la veille.
La malade est choque mais apyrtique. L'abdomen est sensible,
mtoris mais se laisse dprimer la palpation. Le reste de l'examen
clinique est normal. La malade pse 60 kg pour une taille de 1,50 m.
[359/C/91/14/67-71/1]

Quelle est l'irradiation douloureuse la plus vocatrice qui puisse faire

voquer une crise de pancratite aigu ? (CS)
A pri-ombilicale en barre
B sous-costale droite
C scapulaire droite
D transfixiante vers le dos
E descendante

[359/C/91/14/67-71/2]

Quelle est, dans ce cas, l'tiologie probable de l'atteinte pancratique ?

(CS)
A hyperlipmie
B alcoolisme aigu
C lithiase biliaire
D rveil ulcreux
E tat de choc

[359/C/91/14/67-71/3]

Tous les signes cliniques suivants orientent vers une pancratite aigu
svre, sauf un, lequel ? (CS)
A vomissements incoercibles
B contracture pigastrique
C choc hypovolmique
D emptement profond pri-ombilical
E taches jauntres interombilico-xyphodiennes

[359/C/91/14/67-71/4]

Quel est l'examen demander en priorit pour faciliter l'tape

diagnostique ? (CS)
A une chographie
B une cholangio-wirsungographie rtrograde

C une tomodensitomtrie abdominale

D une cholangiographie intraveineuse
E une ponction-lavage de l'abdomen

[359/C/91/14/67-71/5]

Quel est l'examen demander en priorit pour faciliter l'tape

pronostique ? (CS)
A une chographie
B une cholangio-wirsungographie rtrograde
C une tomodensitomtrie abdominale
D une cholangiographie intraveineuse
E une ponction-lavage de l'abdomen

[360/S/89/1/8/1]

Un malade prsentant une pancratite chronique calcifiante isole,

indolore sans stnose des voies biliaires ni du tube digestif, ncessite :
A une triple drivation digestive, pancratique gastrique et biliaire
B une double drivation biliaire et gastrique
C une cholcystectomie de principe
D une vagotomie pyloroplastie
E un traitement hyginodittique

[360/S/91/1/31/2]

Parmi les signes suivants, quel est celui considr comme quasi
pathognomonique d'une pancratite chronique volue ?
A statorrhe 10 g/24 h
B augmentation diffuse de la densit du parenchyme pancratique au scanner
C prsence de calcifications dans l'aire pancratique visible sur l'abdomen sans
prparation
D dilatation du canal de Wirsung l'chographie
E stnose courte de la voie biliaire principale lors du cathtrisme rtrograde de
papille

[360/M/88/2/65/3]

Parmi les signes cliniques suivants, citez celui (ceux) pouvant tre en
relation avec une pancratite chronique thylique :
A ictre
B vomissements post-prandiaux
C ascite
D panchement pleural
E panchement pricardique

[360/M/88/2/98/4]

Parmi les complications suivantes, citez celle(s) qui peut (peuvent) tre
lie(s) une pancratite chronique :
A diabte
B faux kyste du pancras

C ascite
D ictre cholestatique
E ulcre du bulbe

[360/M/89/2/11/5]

Concernant la pancratite chronique, quelle(s) est (sont) la (les)

proposition(s) exacte(s) ?
A en France, la cause la plus frquente est l'alcoolisme chronique
B les douleurs peuvent tre calmes par l'aspirine
C l'amaigrissement est habituel
D la statorrhe apparait tardivement
E le diabte ne survient que lorsque la pancratite chronique est volue

[360/M/90/2/16/6]

En prsence d'une stnose du bas choldoque et du duodnum par

pancratite chronique, il peut tre envisag de pratiquer :
A une wirsungo-jjunostomie
B une duodno-pancratectomie cphalique
C une anastomose choldoco-duodnale
D une double drivation, choldoco-duodnale et gastro-jjunostomie
E une gastro-entrostomie

[360/M/90/2/89/7]

Parmi les signes cliniques suivants, les deux plus frquents au cours de la
pancratite chronique sont :
A une douleur pigastrique
B un ictre
C une diarrhe avec statorrhe
D un amaigrissement
E une pleur

[360/M/90/1/100/8]

Le traitement chirurgical en cas de pancratite chronique chez l'adulte est

indiqu en cas :
A de crises douloureuses rptes et rebelles
B de statorrhe importante par dficit scrtoire externe
C d'existence d'un ictre durable
D d'existence d'une stnose duodnale
E d'apparition d'un diabte

[360/M/91/2/89/9]

Parmi les complications suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peut
(peuvent) se voir au cours de la pancratite chronique ?
A une statorrhe
B un diabte
C un faux kyste du pancras

D une constipation
E des hmorragies digestives par hypertension portale segmentaire

[360/M/91/2/69/10]

Histoire naturelle de la pancratite chronique calcifiante thylique :

A l'ge d'apparition des symptmes cliniques est gnralement suprieur 50 ans
B le sevrage alcoolique rduit la dure de la priode douloureuse de la maladie
C hpatite alcoolique et cirrhose reprsentent les premires causes de dcs
D le diabte et la statorrhe sont des signes de pancratite chronique volue
E la pancratite aigu thylique survient presque toujours sur une pancratite
chronique

[360/M/91/2/76/11]

La pancratite chronique est traite chirurgicalement :

A par une pancratectomie totale habituellement
B dans tous les cas de pseudo-kystes
C en cas d'chec de l'obtention du sevrage
D par une drivation biliodigestive en cas d'ictre
E en cas de douleurs tenaces et intenses malgr le sevrage et les antalgiques

[360/M/91/1/88/12]

Parmi les complications suivantes, quelles sont celles que l'on peut
attribuer la pancratite chronique ?
A un faux kyste du pancras

B un ulcre duodnal
C un diabte
D une hypertension portale segmentaire
E une dgnrescence noplasique

[360/C/88/0/1-4/0]

Un homme de 35 ans est hospitalis en urgence pour des douleurs

abdominales et un ictre. Dans les antcdents, on note une intoxication
alcoolique de 180 g par jour depuis plus de 5 ans. L'examen l'entre
montre un malade en mauvais tat gnral, avec ictre cutano-muqueux.
Il a maigri de 3 kg depuis 2 mois. L'examen de l'abdomen montre une
hpatomgalie de 18 cm sur la ligne mdioclaviculaire et une
splnomgalie. Il n'y a pas d'ascite.
Le bilan biologique montre une anmie macrocytaire, une
hyperamylasmie quatre fois la normale, une cholestase avec des
phosphatases alcalines trois fois la normale et une hyperbilirubinmie
dix fois la normale. Les radiographies d'abdomen sans prparation ne
montrent ni pneumopritoine ni niveaux liquides, mais des calcifications
en regard de la premire vertbre lombaire. Une chotomographie
ralise en urgence montre une dilatation importante des voies biliaires
et une augmentation de volume de la tte du pancras.
[360/C/88/0/1-4/1]

Indiquez le diagnostic le plus probable : (CS)

A une pancratite aigu ncroticohmorragique
B une hpatite alcoolique aigu
C une cholcystite

D une pousse aigu sur pancratite chronique

E un cancer de la tte du pancras

[360/C/88/0/1-4/2]

Prcisez le mcanisme probable de l'ictre : (CS)

A infectieux
B compression du bas choldoque
C obstacle lithiasique de la voie biliaire principale
D atteinte du parenchyme hpatique par l'alcool
E lithiase du canal de Wirsung

[360/C/88/0/1-4/3]

Indiquez le traitement que vous conseillez pour supprimer cet ictre :

(CS)
A la ponction-drainage percutane des voies biliaires
B la sphinctrotomie endoscopique
C la prescription de vitamine B1 associe l'arrt de l'intoxication alcoolique
D la drivation chirurgicale de la voie biliaire
E l'installation endoscopique de cholrtiques

[360/C/88/0/1-4/4]

Indiquez, parmi les suivants, le diagnostic qu'voque chez ce patient la

prsence d'une splnomgalie : (CS)
A une septicmie

B une hpatite virus

C une hypertension portale segmentaire
D une atteinte hmatologique alcoolique
E une thrombose de l'artre splnique

[360/C/89/1/1-4/0]

M. X, 49 ans, consulte pour une perte de poids rcente (15 kg en 3 mois),

une anorexie et des douleurs abdominales. Il s'agit de douleurs de sige
pigastrique, irradiant dans l'hypocondre gauche et dans le dos. Ces
douleurs ont une intensit forte, elles sont continues, sans paroxysme.
Elles sont diurnes et nocturnes. Il n'y a pas de position antalgique. Le
patient boit rgulirement 90 g d'alcool par jour depuis 15 ans, et fume
deux paquets de cigarettes par jour.
A l'examen clinique, il existe un point douloureux sous-costal gauche. Le
malade est ictrique. Il signale que ses urines sont fonces et ses selles
dcolores. Le reste de l'examen clinique est normal. Les transaminases
et l'lectrophorse des protines sont normales. La bilirubine totale est
dix fois le taux normal. Le TP est 60 %.
[360/C/89/1/1-4/1]

Le type smiologique des douleurs dcrites dans ce tableau est celui des
douleurs : (CS)
A de la colique hpatique
B du syndrome ulcreux duodnal
C du syndrome ulcreux par maladie de Zollinger-Ellison
D de la pancratite
E de la colique nphrtique gauche]4

[360/C/89/1/1-4/2]

Parmi les examens paracliniques suivants, quel est celui qui permet en
premier lieu de prciser le mcanisme de l'ictre ? (CS)
A biopsie hpatique
B transit gastro-duodnal
C cholangiowirsungographie endoscopique
D cholangiographie intraveineuse sous perfusion
E chotomographie hpatobiliaire et pancratique]4

[360/C/89/1/1-4/3]

L'aspect dcolor des selles chez ce malade est expliqu par : (CS)
A une diminution de la concentration des sels biliaires dihydroxyls dans les
selles
B une diminution de la concentration de l'acide cholique dans les selles
C une augmentation du stercobilinogne fcal
D une maldigestion lipidoprotidique
E la diminution du stercobilinogne fcal]

[360/C/89/1/1-4/4]

L'abaissement du taux de prothrombine est vraisemblablement

secondaire : (CS)
A l'thylisme chronique
B l'augmentation de la bilirubine conjugue dans le sang

C l'amaigrissement de 15 kg en 3 mois
D une carence alimentaire
E la cholestase extra-hpatique

[360/D/88/1/8/0]

M. X., employ de bureau, 36 ans, est porteur d'une pancratite

chronique. Cette affection a t rvle par des manifestations algiques :
crises douloureuses pigastriques de type pancratique durant 2 3 jours
et se rptant pisodiquement une deux fois par an depuis 5 ans. On
note ces 10 derniers mois la survenue d'une crise douloureuse et surtout
d'un amaigrissement progressif de 8 kg _il existe galement une
diarrhe chronique constitue de trois quatre selles par jour (poids des
selles 300 500 g par 24 heures) _le poids du sujet est de 54 kg pour
1,65 m. Il s'agit d'un thylisme chronique (80 g/j d'alcool au minimum)
depuis 15 ans. L'examen clinique est normal. La radiographie de
l'abdomen sans prparation rvle des calcifications diffuses au niveau
du pancras _l'chographie met en vidence une hypertrophie de la
glande, trs chogne et contours trs irrguliers. Il n'existe pas de faux
kyste pancratique et les voies biliaires sont normales _la fibroscopie
gastrique est normale. Le dbit des graisses dans les selles est de 30 g/24
h. Le taux de bilirubine est de 17 mol/l et le taux des phosphatases
alcalines est 125 UI (normale, 131 UI). L'hyperglycmie provoque par
voie orale est normale.
[360/D/88/1/8/1]

Prescrivez les rgles hyginodittiques indispensables chez ce patient.

Justifiez chaque prescription
[360/D/88/1/8/2]

Quelle thrapeutique prescrivez-vous ? Justifiez le choix des drogues en

fonction de leur action attendue

[360/D/88/1/8/3]

Prcisez la dure du traitement en ce qui concerne les rgles

hyginodittiques et le traitement mdical
[360/D/88/1/8/4]

Quels sont les critres d'efficacit du traitement

[360/D/88/1/8/5]

Discutez les motifs d'un ventuel chec de ce traitement mdical dans la

correction de l'insuffisance pancratique, et donnez les moyens d'y
remdier malgr un sevrage correct
[361/S/88/1/91/1]

Parmi les protines et dterminants antigniques suivants identifis dans

le virus de l'hpatite B, lequel est mis en vidence dans le noyau des
hpatocytes mais n'est pas dtect dans le srum ?
A HBs
B HBc
C Hbe
D ADN-polymrase
E aucune des propositions prcdentes

[361/S/88/1/57/2]

Parmi les marqueurs de l'infection par le virus de l'hpatite B, lequel est

le meilleur tmoin de la contagiosit ?
A antigne HBs
B anti-HBs

C antigne HBc
D anti-HBc
E antigne HBe

[361/S/90/1/76/3]

Parmi les propositions suivantes, une seule est fausse laquelle ?

L'hpatite virale A :
A peut tre fulminante
B survient aprs une incubation de 2 4 semaines
C a un diagnostic srologique
D peut passer la chronicit
E peut avoir une volution rechutes

[361/S/91/4/75/4]

Concernant la transmission du virus de l'hpatite B (VHB) de la mre

l'enfant, on considre qu'il existe un risque majeur si la femme enceinte :
A a eu une hpatite B un an avant la grossesse, avec des anticorps anti-HBc et
anti-HBs
B prsente un portage chronique d'antigne HBs avec prsence dans le sang
d'anticorps anti-HBe
C prsente dans le sang l'anticorps anti-HBs sans antigne HBs
D prsente dans le sang l'antigne HBs et l'antigne HBe, sans anticorps anti-HBs
ni anti-HBe
E prsente uniquement l'anti-HBc IgG

[361/M/88/2/72/6]

Indiquez, parmi les propositions suivantes, celle(s) qui s'applique(nt) au

virus delta :
A il s'agit d'un virus ARN
B il peut exister en l'absence de l'Ag HBs srique
C il peut infecter l'organisme en mme temps que le virus B
D il est habituellement responsable d'une volution dfavorable de l'hpatite B
E l'infection virus delta est prvenue par la vaccination antivirale

[361/M/88/2/43/7]

L'hpatite post-transfusionnelle :
A peut tre due au virus B
B est due dans la majorit des cas au virus non-A-non-B
C peut tre prvenue par l'injection de gammaglobulines
D est frquente aprs transfusion de facteur VII et de facteur IX
E gurit aprs un traitement par gammaglobulines spcifiques

[361/M/88/2/38/8]

Indiquez la (les) proposition(s) qui s'applique(nt) au virus B :

A origine volontiers alimentaire
B virus ADN
C frquence de survenue plus grande en Afrique qu'en Europe

D association privilgie l'alcoolisme chronique

E rle privilgi dans le dveloppement du carcinome hpato-cellulaire

[361/M/88/2/100/9]

Parmi les propositions suivantes relatives la srologie du virus B, citez

celle(s) suggrant la poursuite de la rplication virale :
A Ac anti-HBe positif
B Ac Hbs positif
C Ag HBs positif
D Ag HBe positif
E Ac anti HBc de type IgG positif

[361/M/89/2/76/10]

L'utilisation des corticodes au cours des hpatites virales B aigus :

A peut tre autorise faibles doses (0,5 mg/kg) en cas d'asthnie importante
B empche la dfense immunitaire
C diminue la rplication virale
D favorise le passage la chronicit
E a des avantages suprieurs aux inconvnients

[361/M/89/2/62/11]

Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui pourrai(en)t tre

responsable(s) d'un carcinome hpato-cellulaire :

A virus A
B virus B
C aflatoxine B1
D strognes
E andrognes

[361/M/89/2/110/12]

Indiquez les trois propositions exactes concernant les hpatites aigus

cytolytiques d'origine mdicamenteuse :
A elles sont toujours ictriques
B il existe un risque d'hpatite fulminante
C elles peuvent voluer vers une forme chronique
D elles s'accompagnent d'une augmentation du taux srique du taux des
transaminases
E l'histologie, la ncrose hpatocytaire prdomine dans la rgion centrolobulaire

[361/M/89/2/32/13]

Parmi les propositions thrapeutiques suivantes, citez celle(s) qui doit

(doivent) tre effectue(s) la naissance chez le nouveau-n de mre
antigne HBs positif :
A gammaglobulines non spcifiques
B gammaglobulines spcifiques du virus B
C vaccin seul
D srovaccination

E vidarabine petites doses

[361/M/89/2/111/14]

L' (les) lment(s) de gravit d'une hpatite aigu virale B ictrigne est
(sont) :
A l'intensit des arthralgies
B l'augmentation du volume du foie
C la fivre
D les gingivorragies
E les troubles neuropsychiques

[361/M/90/2/4/16]

Au cours d'une hpatite aigu, on doit redouter une forme grave

fulminante devant :
A un ictre intense
B un prurit
C un temps de Quick infrieur 20 %
D un syndrome confusionnel
E un "flapping tremor"

[361/M/91/2/26/17]

A propos de l'hpatite virale A :

A il existe un risque d'hpatite fulminante

B le risque cirrhogne domine le pronostic

C la virmie dure plusieurs mois
D la forme anictrique est plus frquente que les formes ictriques
E la voie hydrique reprsente le mode de contamination le plus frquent

[361/M/91/2/72/18]

A la phase initiale d'une hpatite virale aigu, les lments de gravit

sont :
A transaminases A 3 500 Ul/l
B bilirubine totale A 60 mol/l
C taux de prothrombine A 15 %
D glycmie A 2,1 mmol/l
E antigne HBe positif

[361/M/91/2/20/19]

Cochez la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la vaccination contre

l'hpatite B :
A le vaccin contre l'hpatite B est constitu par du virus vivant attnu
B le vaccin est contre-indiqu chez la femme enceinte
C un sjour professionnel de plus de 6 mois en Afrique noire en est une bonne
indication
D un contrle srologique est indispensable chez l'immunodprim pour vrifier
son efficacit
E dans une certaine mesure il protge contre l'hpatite A

[361/M/91/2/46/20]

La prophylaxie de l'hpatite due au virus B repose sur :

A l'injection de gammaglobulines standard
B l'injection de gammaglobulines spcifiques anti-HBs
C la vaccination par injection d'Ag Hbs trs purifi
D l'administration d'antibiotique
E l'viction des donneurs de sang porteurs de l'Ag Hbs circulant

[361/M/91/2/21/21]

Le(s) caractre(s) de l'hpatite auto-immune de type I permettant de la

diffrencier de l'hpatite A virus B est (sont) :
A l'existence d'une cytolyse hpatique
B l'association A HLA A1, B8, DR3
C la prsence d'anticorps sriques anti-Vimentine
D une hypergammaglobulinmie trs importante
E l'efficacit des immunosuppresseurs

[361/M/91/2/11/22]

Quel(s) est (sont), parmi les suivants, le(s) virus ventuellement

responsable(s) d'hpatite ?
A Epstein-Barr
B grippe

C Cytomgalovirus
D herps
E virus non-A non-B

[361/M/91/1/87/23]

A propos de l'hpatite A :
A le virus de l'hpatite A a les caractres d'un Entrovirus
B la contamination de l'hpatite A est essentiellement fcale-orale
C le pronostic de l'hpatite A est meilleur que celui de l'hpatite B
D il n'y a pas de porteurs chroniques du virus de l'hpatite A
E l'administration de gammaglobulines peut prvenir l'hpatite A

[361/C/88/14/69-74/0]

Une femme de 30 ans, non vaccine contre l'hpatite B, se plaint depuis

10 jours d'asthnie, d'anorexie intense et d'arthralgies. L'examen clinique
rvle un subictre et des traces d'injections intraveineuses en rapport
avec une toxicomanie. Vous voquez une hpatite virale aigu.
[361/C/88/14/69-74/1]

L'examen le plus utile pour confirmer ce diagnostic est : (CS)

A le dosage du taux des transaminases sriques
B la dtermination du taux de prothrombine
C l'lectrophorse des protines plasmatiques
D le dosage dans le sang de la bilirubine libre et conjugue
E la numration formule sanguine

[361/C/88/14/69-74/2]

Vis vis de quel(s) virus, les toxicomanes partageant leurs seringues,

constituent-ils un groupe risque accru d'infection? (CM).
A le virus de l'hpatite A
B le virus de l'hpatite B
C le VIH (virus de l'immunodficience humaine)
D herps virus simplex type 2
E aucune des rponses ci-dessus

[361/C/88/14/69-74/3]

Le diagnostic d'hpatite aigu tant port chez une femme, la recherche

d'antigne HBS dans le sang est ngative. Quelle recherche doit tre
positive pour rapporter au virus B l'hpatite aigu observe ? (CS)
A la recherche d'anticorps anti-delta
B la recherche d'anticorps anti-HBs
C la recherche d'antigne
D la recherche d'anticorps anti-Hbe
E la recherche d'anticorps anti-HBc IgM

[361/C/88/14/69-74/4]

Aprs avoir port le diagnostic d'hpatite aigu A virus B, vous estimez

que le risque pour cette patiente de passer l'hpatite chronique B est
environ de : (CS)
A 1/1 000

B 1/500
C 1/10
D 50 %
E 95 %

[361/C/88/14/69-74/5]

Pour parler de porteur chronique du virus HB, il faut ou faudra observer

dans le sang, au-del de 6 mois d'volution : (CS)
A la prsence d'antigne HBs
B la prsence d'antigne HBe
C la prsence d'antigne HBc
D la prsence d'anticorps anti-HBs
E l'absence d'anticorps anti-HBc

[361/C/88/14/69-74/6]

Le mari de cette femme, exempt jusqu'alors d'infection par le virus B, a

t vaccin contre l'hpatite B lorsque sa femme a dvelopp son
hpatite aigu. Que peut-on s'attendre trouver dans le sang du mari 4
mois aprs la vaccination s'il est, entre-temps, rest indemne de
contamination par le virus B ? (CS)
A anticorps anti-HBs
B anticorps anti-HBe
C anticorps anti-HBc
D anticorps anti-HBc IgM

E anticorps anti-delta

[361/C/88/2/6-11/0]

Un toxicomane l'hrone, g de 22 ans, est hospitalis pour un ictre

d'apparition rcente, prcd de quelques jours de fivre et de malaise
gnral avec nauses, selles dcolores, urines fonces. A l'examen
l'entre, le foie est modrment augment de volume, lisse, rgulier. La
rate est peine palpable. Le bilan biologique pratiqu montre une
bilirubine sanguine 60 mg/ml.
Les ALAT (TGP) sont 1 200 units/l, les ASAT (TGO) 650 units/l,
le taux de prothrombine 80 %, l'hmogramme montre 4 900 000
globules rouges par mm3, 14,5 g/dl d'hmoglobine, 4 500 globules
blancs par mm3, dont 45 % de polynuclaires neutrophiles. Le diagnostic
d'hpatite virale est port.
[361/C/88/2/6-11/1]

Ce malade doit tre trait par : (CS)

A extrait hpatique intramusculaire matin et soir
B prednisone 30 mg/j
C vidarabine intraveineux pendant 3 semaines
D interfron intraveineux pendant 15 jours
E aucun de ces mdicaments

[361/C/88/2/6-11/2]

La surveillance habituelle de ce sujet comporte : (CM)

A tat de conscience
B ammonimie

C taux de prothrombine
D EEG
E courbe de temprature toutes les 3 heures

[361/C/88/2/6-11/3]

La srologie virale est positive pour l'antigne HBs chez ce malade.

Quels marqueurs sriques permettront d'affirmer qu'il s'agit d'une
hpatite B aigu ? (CS)
A prsence d'anticorps anti-HBs
B prsence d'anticorps anti-HBc
C prsence d'anticorps anti-HBc IgM
D prsence d'antigne HB e
E prsence d'anticorps anti-HB e

[361/C/88/2/6-11/4]

Cette hpatite, plus ou moins long terme chez ce malade, peut se

compliquer de : (CM)
A hpatite chronique persistante
B cirrhose
C portage chronique du virus B
D hpatocarcinome
E hpatite chronique active

[361/C/88/2/6-11/5]

La vaccination de sa concubine contre l'hpatite B va entrainer dans les

semaines suivantes, l'apparition de :
A anticorps anti-HBs
B anticorps anti-HBc
C anticorps anti-HBe
D anticorps anti-HBcIgM
E toutes les rponses sont exactes

[361/C/88/2/6-11/6]

En cas de piqre accidentelle d'une infirmire par le sang de ce malade

porteur du virus B, et si l'anticorps anti-HBs est absent du srum de
l'infirmire, il faut : (CS)
A administrer des gammaglobulines standards
B administrer des gammaglobulines anti-HBs
C commencer la vaccination
D associer vaccination et gammaglobulines anti-HBs
E associer vaccination et gammaglobulines standards_]

[361/C/88/7/29-33/0]

Un homme de 35 ans est adress pour un ictre apparu en 3 jours,

prcd d'arthralgies. Le malade est apyrtique ; il n'existe pas de prurit
ni de douleurs abdominales. Le diagnostic d'hpatite virale est port.
[361/C/88/7/29-33/1]

Il est habituel d'observer au cours d'une hpatite aigu bnigne : (CM)

A ALAT sriques 50 fois la normale

B ASAT sriques 45 fois la normale
C phosphatases alcalines 2 fois la normale
D temps de Quick 30 % avec un facteur V 40 %
E albuminmie 23 g/l

[361/C/88/7/29-33/2]

Parmi les examens biologiques suivants, citez celui qui voque une
hpatite virale aigu A : (CS)
A anticorps anti-HBc type IgG positif
B anticorps anti-HBs positif
C anticorps anti-HAV type IgG positif
D anticorps anti-HAV type IgM positif
E anticorps anti-CMV positif

[361/C/88/7/29-33/3]

Vous devez redouter l'apparition d'une hpatite fulminante devant : (CM)

A un ictre marqu
B un prurit
C une diarrhe
D un syndrome confusionnel
E des hmatomes spontans

[361/C/88/7/29-33/4]

Parmi les propositions thrapeutiques suivantes, citez celle qui est utile
au traitement de cette hpatite aigu bnigne : (CS)
A amoxicilline per os
B rifadine per os
C gammaglobulines spcifiques
D extraits hpatiques per os
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte

[361/C/88/7/29-33/5]

Aprs 4 mois d'volution, le taux des transaminases reste lev cinq

fois la normale, le diagnostic d'hpatite A tant confirm, quelle forme
clinique retenez-vous chez ce patient ? (CS)
A hpatite chronique active
B hpatite chronique persistante
C hpatite peu active
D cirrhose peu active
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte

[361/C/91/11/50-53/0]

Un toxicomane de 27 ans, prsente aprs 4 jours de fivre, d'arthralgies,

un ictre cutano-muqueux avec des urines fonces et des selles
normales.
[361/C/91/11/50-53/1]

Quel examen est susceptible d'affirmer qu'il s'agit d'une hpatite

cytolytique ? (CS)
A le dosage de la bilirubine
B le dosage des phosphatases alcalines
C le dosage de la gamma-glutamyltransfrase
D le dosage du taux des transaminases
E la srologie VIH

[361/C/91/11/50-53/2]

Quel(s) est (sont) l' (les) examen(s) vocateur(s) d'une hpatite B ? (CM)
A la prsence d'Ag HBs
B la prsence d'Ac anti-HBc
C la prsence d'Ac anti-HBe
D la prsence d'Ag HBc
E la prsence d'Ac anti-HBs

[361/C/91/11/50-53/3]

Sur quel(s) lment(s) surveillez-vous l'volution biologique ? (CM)

A le dosage de l'alpha-ftoprotine
B le dosage des phosphatases alcalines
C le dosage de la bilirubine
D le dosage du taux de prothrombine

E le dosage taux des transaminases

[361/C/91/11/50-53/4]

Quel lment serait susceptible de faire craindre l'volution vers une

hpatite chronique active ? (CS)
A la persistance d'une lvation du taux des transaminases
B la disparition de l'Ag HBs
C la persistance de l'Ag HBs
D la prsence d'Ag HBe
E l'absence d'Ac anti-HBc

[361/C/94/7/29-32/0]

2 mois aprs son retour de Cte-d'Ivoire comme mdecin cooprant

militaire, M. B. consulte pour une grande fatigue et des nauses.
L'examen clinique rvle un subictre conjonctival et un foie sensible
dbordant le gril costal d'un travers de doigt.
L'examen biologique montre que la transaminase glutamopyruvique
(SGPT, ALAT) est 1000 units (normale 30 units/ml). On suspecte
une hpatite virale.
[361/C/94/7/29-32/1]

Parmi les examens suivants, choisissez celui (ceux) utile(s) au diagnostic

tiologique : (CM)
A recherche de l'antigne HBs dans le srum
B recherche de l'antigne HBs dans les selles
C recherche de l'anticorps anti-HBs de classe IgM
D recherche de l'anticorps anti-HAV de classe IgM

E recherche du virus de la fivre jaune dans les urines

[361/C/94/7/29-32/2]

Le diagnostic d'hpatite B est confirm. Dans l'volution de cette

hpatite, laquelle (lesquelles) des propositions ci-dessous retenez-vous
comme lment(s) de pronostic ? (CM)
A la persistance de l'antigne HBs au-del de 3 mois aprs le dbut de l'ictre
tmoigne du passage la chronicit
B la persistance de l'antigne HBs au-del de 6 mois aprs le dbut de l'ictre
tmoigne du passage la chronicit
C la prsence d'AgHBe au moment de la phase aigu est de mauvais pronostic
D la prsence d'Ac antiHBc de classe IgM au moment de la phase aigu est de bon
pronostic
E la persistance de l'AgHBe au-del de 6 mois aprs le dbut de l'ictre est en
faveur du passage la chronicit

[361/C/94/7/29-32/3]

Aprs quelques jours d'hpital, ce malade souhaite rentrer dans sa

famille. Parmi les mesures prophylactiques ci-dessous, quelle(s) est
(sont) celle(s) qui est (sont) indique(s) pour son entourage, en
particulier sa jeune femme enceinte ? (CM)
A aucune mesure spcifique n'est ncessaire car le virus de l'hpatite B n'est
transmissible que par l'intermdiaire de la transfusion
B l'injection de gammaglobulines polyvalentes permet une prophylaxie passive de
longue dure
C l'injection de gammaglobulines spcifiques anti-HBs permet une prophylaxie
passive de courte dure

D le vacccin contre l'hpatite B peut tre administr une femme enceinte

E l'utilisation prventive d'aciclovir per os permet de prvenir la contamination

[361/C/94/7/29-32/4]

Huit mois aprs l'pisode initial M. B. revient en consultation. Il est

toujours antigne HBs positif et antigne HBe positif. Le bilan hpatique
est lgrement perturb avec un taux de transaminases cinq fois la
normale : (CS)
A il s'agit d'un porteur sain de l'AgHBs
B il s'agit d'une hpatite B chronique persistante
C il s'agit d'une hpatite B chronique agressive
D la prsence d'antigne HBe dans le srum est une raison de lui proposer un
traitement spcifique antiviral par la vidarabine
E seule la biopsie hpatique permet un classement selon les diffrentes formes
d'hpatites chroniques

[361/D/88/1/6/0]

Une femme de 45 ans, a l'hmogramme suivant : hmoglobine, 11 g/dl

volume globulaire moyen, 98 fl leucocytes, 2.3.10E9/l (polynuvclaires
neutrophiles, 58 % polynuclaires osinophiles, 3 % polynuclaires
basophiles, 1 % lymphocytes, 29 % monocytes, 7 %), plaquettes,
80.10E9/l. On relve dans ses antcdents une intervention pour rupture
de grossesse tubaire voil 8 ans : elle a t transfuse cette occasion.
La patiente ne consomme ni alcool, ni mdicament hpatotoxique. A
l'examen clinique, prsence de plusieurs angiomes stellaires de la face et
du cou, une rythrose palmaire.
Les volumes du foie et de la rate sont difficilement apprcis du fait
d'une obsit. Le mylogramme est normal. Le temps de Quick est 16
secondes (45 %), le temps de cphaline-kaolin 45 secondes (tmoin 32
secondes), le fibrinogne 1,8 g/l, l'antithrombine III 60 %
transaminases : TGO, 70 UI/l TGP, 130 UI/l bilirubine totale, 13 mol/l
protinmie, 65 g/l lectrophorse du srum : albumine, 52 %, alpha 1,
13 % alpha 2, 28 % bta, 14 % gamma, 23 %. Absence de marqueurs
srologiques de l'hpatite B.
[361/D/88/1/6/1]

L'examen clinique tant dfaillant cet gard, par quel moyen apprcier
les dimensions de la rate
[361/D/88/1/6/2]

On a pu affirmer l'existence d'une splnomgalie d'importance moyenne.

Comment interprter dans ce contexte les anomalies de l'hmogramme
[361/D/88/1/6/3]

Quel est le mcanisme responsable de la splnomgalie

[361/D/88/1/6/4]

Comment confirmer l'hypothse mise en rponse la question 3

[361/D/88/1/6/5]

Quelle est la cause vraisemblable de l'ensemble du processus en cause

[361/D/88/1/6/6]

Une biopsie hpatique est ncessaire pour confirmer le diagnostic et fixer

l'attitude thrapeutique. Comment viter cette occasion le risque
hmorragique qui existe chez cette patiente
[361/D/88/2/4/0]

Une femme de 62 ans, est hospitalise pour le diagnostic d'un ictre

associ une lvation importante du taux de transaminases. Dans ses
antcdents, on retient essentiellement l'existence d'une hypertension
artrielle modre traite depuis dcembre 1980 par l'acide tinilique (1
cp/j). En fvrier 1981, apparaissent une asthnie, des nauses, des
douleurs pigastriques, ainsi qu'un ictre.
Des tests hpatiques sont effectus et donnent les rsultats suivants :
bilirubinmie totale, 90 mol/l bilirubinmie conjugue, 55 mol/l
ALAT, 712 UI (normale, 35 UI) ASAT, 637 UI (normale, 30 UI).
Une recherche de l'antigne HBs par dosage radio-immunologique est
ngative. Le diagnostic d'hpatite aigu probablement virale est voqu.
La prise d'acide tinilique est arrte. Le 10 avril 1981, un contrle
biologique montre que les taux de bilirubine et taux des transaminases
sont normaux. Sur le plan clinique, les signes fonctionnels ont disparu.
La malade reprend alors le traitement : acide tinilique, 1 cp/j. Dbut mai
1981, surviennent nouveau des douleurs pigastriques sans irradiation,
une asthnie importante, des nauses, une anorexie et nouveau un
ictre.
Un dosage du taux des transaminases donne le rsultat suivant : ALAT,
850 UI (normale, 35 UI). La malade est alors hospitalise. A l'entre, les
constatations sont les suivantes : poids, 62 kg taille, 1,65 m
temprature, 37,5 C examen clinique : ictre franc, urines fonces,
selles dcolores le foie mesure 13 cm sur la ligne mdio-claviculaire, il

est rgulier, indolore, ferme, il n'y a pas de reflux hpato-jugulaire

l'examen clinique est par ailleurs normal.
Les examens biologiques suivants : hmogramme, ure, glycmie,
ionogrammes, amylasmie, amylasurie : normaux bilirubinmie totale,
250 mol/l bilirubinmie conjugue, 220 mol/l phosphatases
alcalines, 450 UI (normale, 220 UI) transaminases, ALAT, 880 UI
temps de Quick, 60 % _facteur V, 60 % fibrinogne, 2,5 g/l plaquettes,
200 000 mm3 monomres de fibrine absents temps de lyse des
euglobulines normal. L'antigne HBs, les anticorps anti-HBc et anti-HBs
sont absents. Il existe des anticorps anti-HAV un titre faible sans
anticorps IgM. Une chographie montre que le foie a une structure
homogne les veines sus-hpatiques sont bien visibles, les voies biliaires
intrahpatiques ne sont pas dilates. La voie biliaire principale mesure
dans sa portion sus-pancratique 6 mm de diamtre. Le pancras ne
prsente pas d'anomalie.
[361/D/88/2/4/1]

Quelle est l'hypothse diagnostique que l'on doit formuler afin

d'expliquer l'ictre et l'lvation du taux taux des transaminases observs
deux reprises chez cette malade
[361/D/88/2/4/2]

Quelles sont les donnes issues de l'observation qui justifient cette

hypothse diagnostique
[361/D/88/2/4/3]

Quel est le mcanisme de la diminution du temps de Quick observ

[361/D/88/2/4/4]

Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour confirmer le

diagnostic tiologique

[361/D/88/2/4/5]

Quel(s) examen(s) vise morphologique demandez-vous pour

confirmer le diagnostic
[361/D/88/2/4/6]

Le diagnostic tant tabli, quel traitement proposez-vous

[361/D/91/3/1/0]

Un homme mari de 33 ans, consulte pour un ictre. A l'interrogatoire,

l'ictre s'est install au 6e jour d'un tableau associant un syndrome
pseudo-grippal et une anorexie marque. Dans ses antcdents, on note
des cphales une deux fois par mois ragissant bien la clomtacine
(Dupran*), un ictre l'ge de 15 ans et une extraction dentaire 3 mois
auparavant.
A l'examen : ictre franc, foie palpable dans les grandes inspirations,
sensible. Temprature : 38,4 C, pouls : 88/min. Biologie : globules
blancs, 5 000/mm3, dont 40 % de polynuclaires neutrophiles, 1 % de
polynuclaires osinophiles et 59 % de lymphocytes. Transaminases :
SGPT, 1 500 UI/l SGOT, 1 200 UI/l (normale infrieure 25)
phosphatases alcalines, 320 UI/l (normale infrieure 200),
bilirubinmie, 80 mg/l, dont 60 mg/l de bilirubine conjugue, taux de
prothrombine, 80 %. Vous suspectez une hpatite aigu due au virus B.
[361/D/91/3/1/1]

Sur quels arguments suspectez-vous cette tiologie

[361/D/91/3/1/2]

Deux autres diagnostics pouvaient tre voqus chez cet homme jeune,
lesquels ? Sur quels arguments les rejetez-vous a priori
[361/D/91/3/1/3]

Quel examen demanderez-vous pour confirmer votre diagnostic

[361/D/91/3/1/4]

Quel sera a priori le rsultat de cet examen

[361/D/91/3/1/5]

Quelle(s) mesure(s) dittique(s) prescrivez-vous

[361/D/91/3/1/6]

Quels sont les signes cliniques de gravit qu'il faut rechercher pendant
les 15 premiers jours chez ce patient
[361/D/91/3/1/7]

Quelle sera la surveillance biologique dans les mois qui viennent

[361/S/92/1/63/1]

Quelle recommandation prconisez-vous pour un nouveau-n de mre

Ag HBs et Ag HBe positifs ?
A aucun traitement
B immunoglobulines polyvalentes
C vaccination seule
D immunoglobulines spcifiques seules
E srovaccination

[361/S/95/1/45/2]

Quel test hpatique faut-il utiliser pour apprcier la svrit d'une

hpatite virale aigu ?
A transaminases

B bilirubine
C phosphatases alcalines
D gamma GT
E taux de prothrombine ou taux du facteur V

[361/S/96/1/1/3]

Concernant la transmission du virus de l'hpatite B de la mre l'enfant,

on considre qu'il existe un risque majeur si la femme enceinte :
A a prsent une hpatite B 1 an avant la grossesse, suivie de la prsence
d'anticorps anti-HBc et d'anticorps anti-HBs
B prsente un portage chronique d'antigne HBs avec prsence dans le sang
d'anticorps HBe
C prsente dans le sang l'anticorps anti-HBs sans antigne HBs
D prsente dans le sang l'antigne HBs et l'antigne HBe, sans anticorps HBs ni
anticorps anti-HBe
E prsente uniquement l'anti-HBs IgG

[361/M/92/1/78/4]

L'(les) lment(s) de gravit d'une hpatite aigu virale B ictrigne est

(sont) :
A l'intensit des arthralgies
B l'augmentation du volume du foie
C la fivre
D les gingivorragies

E les troubles neuropsychiques

[361/M/93/1/64/5]

L'hpatite C :
A reprsente la majorit des hpatites post-transfusionnelles
B a une immunit croise avec l'hpatite A
C ralise rarement un tableau ictrique
D volue exceptionnellement vers la chronicit
E peut tre prvenue par le vaccin Hevac B*

[361/M/93/1/81/6]

Indiquez le(s) caractre(s) pidmiologique(s) des hpatites C :

A transmission par voie sanguine
B voluent neuf fois sur dix sous forme asymptomatique
C passent l'tat chronique dans 50 % des cas
D exposent long terme au risque de cirrhose dans 20 % des cas
E dpistage (anticorps anti-VHC) obligatoire en France pour tous les dons de sang

[361/M/94/2/21/7]

Parmi les virus suivants, lesquels peuvent provoquer une hpatite

chronique ?
A virus de l'hpatite B
B virus Epstein-Barr

C virus de l'hpatite non A-nonB (ou virus C)

D virus de l'hpatite A
E virus de l'hpatite pidmique

[363/M/92/1/70/2]

Il est habituel de constater dans l'hpatite alcoolique aigu en dehors de

la cirrhose :
A une augmentation des aspartates ASAT (TGO) sriques
B un rapport ASAT/ALAT suprieur 1
C des phosphatases alcalines normales ou peu augmentes
D un taux de gamma-glutamyltranspeptidase trs augment
E un volume globulaire moyen infrieur 80 3

[363/M/92/1/99/3]

Parmi les lsions histologiques lmentaires du foie, laquelle (lesquelles)

est (sont) celle(s) de l'hpatite alcoolique aigu ?
A statose macrovsiculaire
B prsence d'infiltrats polynuclaires neutrophiles
C ballonisation des hpatocytes
D fibrose des espaces portes
E prsence de corps de Mallory

[363/M/96/2/70/4]

Certaines modifications lipidiques sont favorises par l'absorption

rgulire d'alcool, lesquelles ?
A baisse des HDL
B augmentation du cholestrol des LDL
C augmentation des triglycrides
D augmentation des VLDL
E diminution des rcepteurs LDL

[363/M/88/2/69/1]

Parmi les donnes histologiques suivantes, indiquez celle(s) laquelle

(auxquelles) rpond le cancer primitif du foie :
A carcinome pidermode diffrenci
B pliose hpatique
C angiosarcome
D cholangiocarcinome
E carcinome hpato-cellulaire

[363/M/88/2/91/2]

Une augmentation de la gamma-glutamyltranspeptidase srique peut

s'observer :
A au cours de la phase aigu d'une hpatite virale
B au cours des cancers secondaires du foie
C aprs prise d'un mdicament inducteur enzymatique comme le phnobarbital

D au cours de l'insuffisance rnale chronique

E dans les carences en folates

[363/M/88/2/44/3]

Dans quelle(s) circonstance(s) peut-on voir une augmentation des

gamma GT ?
A ulcre gastro-duodnal
B cancer du foie
C lithiase du bas fond vsiculaire
D alcoolisme chronique
E prise de mdicament inducteur enzymatique

[363/M/88/2/112/4]

Parmi les anomalies biologiques suivantes, laquelle (lesquelles) peut

(peuvent) caractriser une insuffisance hpato-cellulaire ?
A lvation du taux des transaminases sriques
B lvation de la phosphatase alcaline srique
C hypercholestrolmie
D hypoalbuminmie
E abaissement du taux de prothrombine, sans abaissement du taux du facteur V

[363/M/88/2/40/5]

Indiquez, parmi les propositions suivantes, celle(s) qui s'applique(nt)

l'hpatite alcoolique aigu :

A elle peut tre responsable d'une fivre

B elle peut entrainer une altration importante de l'tat gnral
C une hyperleucocytose peut y tre observe
D elle peut tre responsable de l'apparition d'une ascite
E elle se marque, au plan histopathologique, notamment par la prsence de corps
de Mallory

[363/M/88/2/13/6]

Le syndrome biologique d'insuffisance hpato-cellulaire comporte :

A lvation des ALAT
B hypoalbuminmie
C chute du facteur V
D hypergammaglobulinmie
E lvation des phosphatases alcalines

[363/M/89/1/63/7]

Pour le mdecin de travail, le rsultat lev de plusieurs dosages de la

gamma-glutamyltransfrase chez un salari :
A permet d'affirmer un alcoolisme chronique
B permet de dterminer la dose d'alcool ingre dans les 24 heures prcdant
chaque examen
C peut relever d'autres causes que l'intoxication alcoolique
D permet de dclarer le salari inapte un poste de travail de scurit

E impose la contre-indication la conduite automobile

[363/M/89/2/106/8]

L'hpatite alcoolique sur foie sain :

A peut tre symptomatique
B peut tre confondue avec une cholcystite aigu
C est caractrise par des SGPT (ou ALAT) suprieures aux SGOT (ou ASAT)
D requiert un diagnostic de certitude histologique
E est parfois mortelle

[363/M/89/2/5/9]

Indiquez, parmi les signes biologiques suivants, celui (ceux) qui peut
(peuvent) appartenir au syndrome d'insuffisance hpato-cellulaire :
A hypoalbuminmie
B hypertransaminasmie
C hyper-gamma GT
D chute du taux de prothrombine corrige par l'administration de vitamine K par
voie parentrale
E chute du taux de facteur V

[363/M/89/2/64/10]

Chez un sujet ayant une hpatopathie alcoolique, quel(s) est (sont), parmi
les signes suivants, celui (ceux) qui traduit (traduisent) une hypertension
portale ?
A bloc bta-gamma l'lectrophorse des protines

B prsence d'une encphalopathie hpatique

C temps de Quick 30 %
D circulation veineuse collatrale abdominale
E varices sophagiennes

[363/M/90/2/90/11]

La gamma-glutamyltransfrase :
A est normale chez les non-buveurs
B est leve uniquement en cas d'alcoolisation chronique
C est pathognomonique d'une alcoolisation aigu quand elle est suprieure 10
fois la normale
D peut tre augmente en cas d'induction enzymatique
E peut tre normale quand le VGM est augment

[363/M/91/2/81/12]

A propos du bilan hpatique :

A le fer srique peut tre augment au cours d'une cytolyse
B au cours de l'insuffisance hpato-cellulaire le facteur V est diminu
C la bilirubine produite par un processus hmolytique est une bilirubine non
conjugue
D les gamma GT sont des enzymes spcifiques de l'alcoolisme chronique
E les phosphatases alcalines peuvent tre augmentes lors de certaines affections
osseuses

[363/M/91/2/40/13]

Chez un sujet non alcoolique les gamma GT levs peuvent tre en

rapport avec :
A la prise de certains mdicaments
B un cancer du foie
C un foie de cholestase
D une insuffisance surrnale
E une insuffisance thyrodienne

[363/M/91/1/81/14]

Une insuffisance hpatocellulaire peut se traduire cliniquement par :

A des angiomes stellaires
B une hypertrophie parotidienne
C un 'Flapping Tremor'
D une rythrose palmaire
E une maladie de Dupuytren

[363/M/91/2/25/15]

Parmi les lsions histologiques du foie suivantes, quelles sont celles

rencontres dans les hpatopathies alcooliques ?
A statose
B infiltrat polynuclaires neutrophiles des espaces portes
C corps de Mallory

D fibrose
E nodules de rgnration

[363/C/88/3/10-13/0]

Une femme de 32 ans vient vous consulter en raison d'un problme de

consommation excessive d'alcool avec dpendance. Elle effectue cette
dmarche la suite d'importantes difficults professionnelles (menace de
licenciement de la mairie o elle travaille comme employe municipale)
et de la pression de son milieu familial. Il n'y a pas d'antcdents
particuliers. Cette patiente est marie et mre de deux enfants. A
l'examen clinique, vous trouvez une hpatomgalie isole.
[363/C/88/3/10-13/1]

Concernant l'alcoolisation chez la femme, il est exact que : (CM)

A la consommation de vin est proportionnellement plus forte chez la femme
alcoolique que chez l'homme alcoolique
B l'organisme de la femme est plus vulnrable que celui de l'homme vis--vis de
l'alcool
C les facteurs psychonvrotiques sont moins importants que les facteurs
socioculturels dans l'alcoolisme fminin
D le syndrome d'alcoolisme ftal comporte la prsence chez le nouveau-n
d'anomalies morphologiques cranio-faciales
E la croissance de l'enfant n de mre alcoolique est habituellement retarde]4

[363/C/88/3/10-13/2]

Lors d'un bilan effectu rcemment la mdecine du travail, il a t

constat chez cette patiente une lvation de la gammaglutamyltranspeptidase 117 Ul/l. La gamma GT : (CM)

A est une enzyme exclusivement hpatique

B peut tre normale chez le consommateur excessif d'alcool
C peut tre leve au cours des cirrhoses
D peut tre majore par la prise de phnobarbital
E est un test utile de sevrage en boissons alcoolises

[363/C/88/3/10-13/3]

Cette patiente accepte une hospitalisation pour cure de dshabituation.

Aprs le dbut de son sevrage en alcool peuvent apparaitre des
manifestations cliniques en rapport avec l'arrt de l'alcool. Une
dpendance l'alcool peut se traduire par : (CM)
A tremblement des extrmits
B sueurs abondantes
C irritabilit
D hypothermie
E sensation de malaise gnral]4

[363/C/88/3/10-13/4]

Dans le programme thrapeutique propos cette patiente, un traitement

par disulfirame (Espral*) la dose de 1 comprim par jour est entrepris.
Il est exact que : (CM)
A la raction disulfirame-alcool s'accompagne habituellement de ractions
vasomotrices importantes
B elle peut provoquer des troubles digestifs (nauses, vomissements)

C ce type de raction disulfirame-alcool peut survenir avec d'autres mdicaments

que le disulfirame
D la raction disulfirame-alcool peut entrainer des complications cardiovasculaires graves
E la prise prolonge de disulfirame peut entrainer des complications
neurologiques

[363/C/88/8/38-42/0]

Un homme de 30 ans est hospitalis pour une altration de l'tat gnral

(amaigrissement de 6 kg), installe en 2 mois, accompagne de nauses
et d'un endolorissement de l'hypochondre droit.
Dans les antcdents, on relve une gastrectomie des deux tiers, il y a 5
ans, pour un ulcre gastrique. L'interrogatoire rapporte la notion d'une
alcoolisation excessive (2 litres de vin, deux quatre apritifs, 2 verres
de bire par jour). A l'examen clinique, vous constatez la prsence d'une
hpatomgalie ferme lisse, sensible, accompagne d'un subictre et d'une
fbricule 38 C. Il existe quelques angiomes stellaires thoraciques. Il
n'y a pas d'autres anomalies cliniques.
[363/C/88/8/38-42/1]

Vous retenez, en faveur du diagnostic d'hpatite alcoolique aigu : (CM)

A l'ge du malade
B la fbricule
C les angiomes stellaires
D l'hpatomgalie sensible
E le subictre]4

[363/C/88/8/38-42/2]

Le vin est la boisson alcoolise la plus consomme par ce patient et il est

exact que : (CM)
A 1 litre de vin 12 contient 96 g d'alcool pur
B 1 litre de vin 10 apporte 320 Kcal
C la teneur en glucides du vin rouge ordinaire est leve, de l'ordre de 40 g/l
D le principal composant toxique du vin est l'thanol
E la consommation rgulire de vin stimule la vitesse d'oxydation de l'thanol au
niveau du foie]4

[363/C/88/8/38-42/3]

L'hmogramme initial est le suivant : hmatites, 4 850 000/mm3

hmoglobine, 130 g/l
VGM, 107 fl
leucocytes, 11 000/mm3 dont 85 % de PN
plaquettes, 50 000/mm3. Vous en concluez que : (CM)
A la macrocytose est un stigmate biologique frquent de l'alcoolisation excessive
B le dficit nutritionnel habituellement incrimin dans la macrocytose observe
dans l'alcoolisme est la carence en folates
C la macrocytose observe chez ce malade peut tre en rapport avec ses
antcdents de gastrectomie
D lors du sevrage, le VGM revient la normale, rapidement, en moins de 1
semaine
E la thrombopnie est une complication possible de l'ingestion aigu d'alcool

[363/C/88/8/38-42/4]

Le dosage des transaminases donne le rsultat suivant : < SGOT (ASAT)

: 110 Ul/l

< SGOT (ASAT) : 90 Ul/l. Une biopsie hpatique est pratique. Vous
retenez en faveur d'une hpatite alcoolique aigu : (CM)
A une lvation modre des transaminases avec un taux de SGOT suprieur
SGPT
B la baisse des lymphocytes circulants
C des lsions hpatiques prdominant dans la rgion prilobulaire
D un infiltrat inflammatoire polynuclaires
E la prsence de corps hyalins de Mallory

[363/C/88/8/38-42/5]

Au terme du bilan initial, le diagnostic d'hpatite alcoolique aigu est

pos chez ce malade. L'volution peut se faire vers : (CM)
A une aggravation durant les premiers jours d'hospitalisation malgr le traitement
B une survenue d'une encphalopathie hpatique mortelle
C une hmorragie digestive par hypertension portale
D une gurison totale, sans squelles, y compris au plan histologique
E une volution certaine vers la cirrhose en cas de poursuite de l'alcoolisation
excessive

[364/S/88/1/78/1]

Un ouvrier travaillant dans une usine de matires plastiques est atteint

d'un angiosarcome hpatique. Au cours de l'enqute tiologique, les
antcdents professionnels doivent tre recherchs. Le produit chimique
connu comme tant un agent tiologique possible de type de tumeur est :
A isocyanate

B acide mthacrylique
C tri-orthocrsylphosphate
D chlorure de vinyle
E thanol

[364/S/89/12/52/2]

En France, sur l'ensemble des cirrhoses, quelle est la frquence de

l'tiologie alcoolique chez l'homme ?
A 30 %
B 50 %
C 60 %
D 75 %
E 90 %

[364/S/89/1/37/3]

L'apparition d'une fivre chez un cirrhotique fait envisager plusieurs

causes, sauf une, laquelle ?
A septicmie bacille Gram ngatif
B carcinome hpato-cellulaire
C syndrome hpato-rnal
D tuberculose
E thrombose portale

[364/S/89/1/41/4]

La dcouverte d'une anmie microcytaire chez un patient atteint de

cirrhose hpatique doit faire rechercher en priorit :
A une carence en folates
B un hypersplnisme
C un saignement gastrique ou sophagien chronique
D une carence martiale par dsquilibre alimentaire
E une carence en vitamine B12

[364/S/90/1/19/5]

Quelle est la proposition fausse : le traitement de l'encphalopathie des

cirrhoses comprend :
A la restriction protidique
B la prescription d'antibiotiques (Nomycine*)
C la prescription de lactulose
D la perfusion d'acide amin aromatique
E la correction des troubles lectrolytiques

[364/S/90/1/90/6]

Parmi les signes biologiques suivants, quel est celui qui est trs
vocateur d'une hpatite alcoolique aigu chez un malade porteur d'une
cirrhose connue ?
A macrocytose sanguine
B augmentation prfrentielle des alanine-amino-transfrases (SGPT) (ALAT)

C augmentation prfrentielle des aspartate-amino-transfrases (SGOT) (ASAT)

D bloc bta-gamma l'lectrophorse des protides
E polynuclose neutrophile

[364/S/91/1/57/7]

Une seule des maladies suivantes ne se complique pas de cirrhose :

A l'hpatite auto-immune
B l'hpatite virale B
C l'hpatite virale A
D l'hpatite virale C
E l'hpatite mdicamenteuse

[364/S/91/1/80/8]

Parmi les cancrognes suivants, quel est celui responsable

d'angiosarcome hpatique ?
A benzne
B benzopyrne
C poussires de bois
D amiante
E chlorure de vinyle

[364/S/91/1/19/9]

Le traitement de l'encphalopathie hpatique avec hyperammonimie a

fait la preuve de son efficacit en utilisant :

A les perfusions d'acide glutamique

B les perfusions d'acides amins ramifis
C la prescription de L-dopa
D les sances d'hmodialyse
E aucune des propositions prcdentes

[364/M/88/2/38/11]

Parmi les causes suivantes susceptibles de dclencher une

encphalopathie portocave chez un cirrhotique, quelle est celle qui est
inexacte ?
A une augmentation de l'ure sanguine au dessus de 1 g/l
B hmorragie digestive haute
C drivation portocave
D prise d'hypnotique
E hpatite alcoolique aigu

[364/M/88/2/86/12]

Le traitement de l'encphalopathie des cirrhoses comprend :

A la restriction protidique
B la prescription d'antibiotiques (nomycine)
C la prescription de lactulose
D la perfusion d'acides amins aromatiques

E la correction des troubles lectrolytiques

[364/M/89/2/53/13]

Un foie de cirrhose non complique prsente l'examen, habituellement

:
A une hypertrophie
B une surface marronne
C une consistance dure
D une palpation douloureuse
E un bord infrieur tranchant

[364/M/89/2/26/14]

Un liquide banal d'ascite cirrhotique non compliqu contient

habituellement :
A moins de 15 g/l de protides
B plus de 1 000 lments par mm3
C moins de 200 lments par mm3
D moins de 10 % de polynuclaires neutrophiles
E moins de 30 % de lymphocytes

[364/M/89/2/37/15]

Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui contre-indique(nt) le

traitement d'une ascite cirrhotique par la spironolactone (Aldactone*) ?
A insuffisance rnale

B hypokalimie
C hyperkalimie
D hypoalbuminmie
E natrmie infrieure 130 mmol/l

[364/M/89/2/112/16]

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant

l'hypertension portale de la cirrhose hpatique ?
A la sclrose des varices sophagiennes par voie endoscopique permet le plus
souvent d'obtenir l'arrt de l'hmorragie par ruptures des varices sophagiennes
B l'Avlocardyl* permet la prvention de la rcidive des ruptures des varices
sophagiennes
C la sclrose des varices sophagiennes par voie endoscopique permet souvent
d'obtenir l'radication de celles-ci
D l'encphalopathie portocave est une complication de l'anastomose portocave
E plus de 50 % des patients ayant prsent une hmorragie par rupture de varices
sophagiennes meurent dans l'anne qui suit

[364/M/90/2/5/17]

A propos de l'ascite cirrhotique, il est exact que :

A l'ascite cirrhotique est souvent associe des dmes des membres infrieurs
B une ascite de 300 ml peut passer cliniquement inaperue
C l'chographie abdominale peut dtecter des ascites de petit volume
D le signe du glaon se rencontre dans les ascites cloisonnes

E la ponction d'ascite s'effectue dans la fosse iliaque droite

[364/M/90/2/18/18]

Une fivre chez un cirrhotique doit faire rechercher :

A une ascite rfractaire
B une surinfection du liquide d'ascite
C un cancer du foie sur cirrhose
D une septicmie germe Gram ngatif
E une hmorragie digestive occulte

[364/M/90/2/20/19]

Une encphalopathie hpatique chez un cirrhotique peut tre dclenche

par :
A une hmorragie digestive
B une septicmie germe Gram ngatif
C la prescription de Valium*
D un rgime hyperprotidique
E la prescription de diurtiques hypokalimiants

[364/M/91/1/85/20]

Devant une hpatomgalie, quel(s) signe(s) oriente(nt) vers une cirrhose

du foie ?
A bord infrieur tranchant
B reflux hpato-jugulaire

C souffle hpatique
D turgescence des jugulaires
E consistance dure

[364/M/91/2/41/21]

A propos du coma hpatique :

A une hmorragie digestive provoque une encphalopathie hpatique chez le
cirrhotique
B l'inversion du rythme du sommeil est caractristique du stade III
C un syndrome infectieux peut dclencher une encphalopathie chez un
cirrhotique connu
D le Flapping Tremot n'apparait qu'au stade III
E le lactulose peut tre utilis comme thrapeutique

[364/M/91/2/28/22]

Le(s) traitement(s) prventif(s) non chirurgical(caux) de la rcidive d'une

rupture de varices sophagiennes est (sont) :
A sclrose endoscopique des varices sophagiennes
B traitement par antihistaminique H2
C traitement au long cours par Avlocardyl*
D traitement au long cours par les analogues de la vasopressine
E traitement au long cours par le Glucagon*

[364/M/91/2/99/23]

Chez un cirrhotique connu, quel(s) examen(s) permet(tent) la recherche

de signes d'hypertension portale ?
A fibroscopie so-gastro-duodnale
B fond d'il
C chographie abdominale
D mesure de la pression sus-hpatique bloque
E radiographie pulmonaire

[364/M/91/2/93/24]

Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui contre-indique(nt)

l'utilisation des diurtiques chez le cirrhotique ascitique :
A natrmie 138 mmol/l
B kalimie 3,8 mmol/l
C cratinine 118 mmol/l
D natrmie 118 mmol/l
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte

[364/M/91/2/8/25]

Devant un tat d'obnubilation, sont compatibles avec une

encphalopathie hpatique :
A existence d'un astrixis
B existence d'un signe de Babinski bilatral
C EEG normal

D hyperprotinorachie infrieure 1 g/l

E fluctuation rapide de l'tat de vigilance

[364/C/88/9/37-41/0]
Un homme de 58 ans a une cirrhose thylique prouve par histologie, avec
hypertension portale. Un premier pisode d'ascite a t trait mdicalement lors
d'une hospitalisation de 3 semaines. Une nouvelle ascite apparait 6 mois plus tard
alors que le malade ne boit plus de boissons alcoolises et ne prend aucun
mdicament. Cette nouvelle ascite conduit une nouvelle hospitalisation. On note
alors sur le plan clinique : une ascite de moyenne abondance libre, sans douleurs
abdominales, associe une circulation veineuse collatrale abdominale, une
dizaine d'angiomes stellaires. Il n'y a ni fivre, ni tachycardie, ni ictre, ni pleur, ni
dyspne, ni signe d'encphalopathie hpatique. Biologiquement : NFS normale ;
NA +, 137 mmol/l ; K +, 3,7 mmol/l ; glycmie, 5 mmol/l, SGOT, 40 Ul/l (Nle, 45)
; SGPT, 32 Ul/l (Nle, 45) ; bilirubine, 17 mol/l ; temps de Quick, 73 % ;
albumine, 32 g/l ; gammaglobulines, 18 g/l ; cratininmie, 90 mol/l.
[364/C/88/9/37-41/1]

Avant mme de dbuter un ventuel traitement diurtique, vous proposez

pour traiter cette ascite : (CM)
A vacuation totale par ponction
B repos strict au lit
C lactulose (Duphalac*) 60 mg/j
D expansion volmique (plasma frais congel, albumine)
E rgime sans sel strict]4

[364/C/88/9/37-41/2]

Quelques jours plus tard, on dcide d'y adjoindre un traitement

diurtique par un diurtique antialdostrone (Aldactone*, 2 cp/j). Vous
allez apprcier l'efficacit de ce traitement sur l'volution de : (CM)

A la courbe de poids
B la courbe de diurse
C l'ionogramme urinaire
D l'ionogramme sanguin
E le primtre abdominal

[364/C/88/9/37-41/3]

Comment apprcier la tolrance ce traitement diurtique ? (CM)

A ionogramme sanguin
B ionogramme urinaire
C cratininmie
D cratininurie des 24 heures
E protidmie

[364/C/88/9/37-41/4]

Aprs 15 jours de ce traitement, l'ascite a disparu. L'ordonnance de sortie

comportera ds lors : (CM)
A Aldactone*, 2 cp/j
B rgime sans sel strict
C repos au lit
D hydrochlorothiazise + amiloride (Moduretic*), 1 cp/j
E rgime riche en protides]4

[364/C/88/9/37-41/5]

Le malade ne suit pas correctement le traitement prescrit. 1 mois plus

tard, l'ascite rapparait entrainant une nouvelle hospitalisation. Le(s)
schma(s) thrapeutique(s) applicable(s) ds lors est (sont) : (CM)
A Moduretic* 2 cp/j et rgime dsod
B ponction vacuatrice avec concentration et rinjection de l'ascite
C shunt pritono-jugulaire (valve de Le Vee)
D le mme schma que pour l'hospitalisation prcdente
E traitement bta-bloquant (propranolol (Avlocardyl*) 1 cp/j)

[364/C/88/13/58-62/0]

Un homme de 55 ans, thylique chronique, prsente brutalement 16

heures, un vomissement de sang rouge ml de dbris alimentaires. Cet
pisode se rpte 16 h 15 et 17 heures. Le mdecin, appel d'urgence,
constate une pleur des tguments et des muqueuses, des sueurs, une
tachycardie 120.
La TA est 90/60 mmHg. A l'arrive l'hpital, l'interne de garde
constate une hpatomgalie ferme, non douloureuse, dbordant le rebord
costal de 5 cm, une circulation collatrale abdominale. Il n'y a pas de
matit dans les flancs ni de splnomgalie. A l'interrogatoire, on ne
retrouve aucun antcdent digestif. Le malade est plac d'urgence en
ranimation chirurgicale. Vers 21 heures, l'hmorragie digestive se
reproduit, le malade met un mlna. Les premiers examens de
laboratoire montrent une hmatocrite 24 %, une hmoglobine 7 g/dl,
un taux de prothrombine 35 %.
[364/C/88/13/58-62/1]

Indiquez le diagnostic tiologique le plus vraisemblable de cette

hmorragie digestive d'aprs les donnes de l'anamnse, de
l'interrogatoire et de l'examen : (CS)
A cancer gastrique
B hypertension portale
C ulcre gastro-duodnal
D gastrite hmorragique
E syndrome de Mallory-Weiss]4

[364/C/88/13/58-62/2]

Parmi les attitudes suivantes, indiquez celle qui vous parait la plus
importante et la plus urgente mettre en uvre : (CS)
A l'injection intraveineuse de vasoconstricteurs
B la mise en dcubitus tte basse
C la mise en place d'une sonde gastrique
D la mise en place d'une transfusion sanguine
E l'injection de facteurs de coagulation en particulier de PPSB]4

[364/C/88/13/58-62/3]

Parmi les examens complmentaires suivants, indiquez celui que vous

demandez en premier lieu pour affirmer le diagnostic en urgence : (CS)
A chotomographie hpatique
B transit gastro-duodnal
C fibroscopie so-gastro-duodnale
D artriographie cliomsentrique
E splnoportographie

[364/C/88/13/58-62/4]

Parmi les attitudes thrapeutiques suivantes, indiquez celle(s) qui peut

(peuvent) permettre de prvenir une rcidive hmorragique : (CM)
A gastrectomie subtotale
B sclrose des varices sophagiennes
C vagotomie hyperslective
D drivation portocave tronculaire
E drivation splno-rnale distale

[364/C/88/13/58-62/5]

Quelle(s) complication(s) peut-on redouter chez ce malade ? (CM)

A la rcidive de l'hmorragie
B une perforation d'un ulcre duodnal
C une encphalopathie hpatique

D une stnose sophagienne

E l'apparition d'une ascite

[364/C/88/11/54-59/0]

Un malade de 52 ans est rhospitalis pour la troisime dcompensation

d'une cirrhose. On note dans ses antcdents 5 ans auparavant, un
accident de la voie publique, ayant ncessit une laparotomie. A
l'examen, l'tat gnral est altr avec une fonte des masses maigres,
l'abdomen est tendu, mat la percussion.
[364/C/88/11/54-59/1]

Parmi ces lments biologiques, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
tmoigne(nt) d'une insuffisance hpato-cellulaire ? (CM)
A hypoalbuminmie
B baisse du TP (temps de Quick)
C augmentation des phosphatases alcalines
D diminution du facteur V
E hyponatrmie

[364/C/88/11/54-59/2]

Parmi les lments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui doit
(doivent) faire voquer un cancer du foie sur cirrhose ? (CM)
A altration de l'tat gnral
B ascite sanglante se reproduisant rapidement
C existence d'une thrombose porte
D foie sige d'un souffle systolique

E fivre en plateau

[364/C/88/11/54-59/3]

Le malade ayant t transfus lors de sa laparotomie, quel(s) marqueur(s)

demandez-vous pour savoir s'il est porteur d'une hpatite chronique ?
(CM)
A anticorps anti-HA de type IgM
B Cytomgalovirus
C Ag HBs
D Ag HBe
E Ac anti-HBs

[364/C/88/11/54-59/4]

La transfusion sanguine peut transmettre : (CM)

A le virus du SIDA
B l'agent delta
C le virus B
D le virus non A-non B
E le virus A

[364/C/88/11/54-59/5]

En cours d'hospitalisation le malade fait une hmatmse. Celle-ci est

suivie de coma avec astrixis, rigidit extra-pyramidale,foetor hepaticus ,
respiration calme sans pause. En dehors de l'hmorragie digestive,
quelle(s) est (sont) l'(les) autre(s) cause(s) dclenchante(s) d'une telle
encphalopathie chez un cirrhotique ? (CM)

A insuffisance rnale
B hpatite alcoolique aigu
C rgime hypoprotidique
D prescription de Valium*
E anastomose portocave

[364/C/88/11/54-59/6]

L'tat du malade reste prcaire : la recherche de l'alpha-ftoprotine est

positive. Par quel(s) examen(s) pouvez-vous rechercher le cancer du foie
sur cirrhose chez ce malade ? (CM)
A artriographie cliomsentrique
B cholangiographie percutane transhpatique
C chographie transhpatique
D portographie transhpatique
E dosage des ACE

[364/C/89/9/39-42/0]

Un homme de 65 ans est hospitalis pour la troisime dcompensation

ictro-dmato-ascitique d'une cirrhose connue d'tiologie imprcise. Le
patient est calme et obnubil. L'examen clinique retrouve un astrixis,
une ascite abondante, des dmes des membres infrieurs remontant
jusqu'aux bourses, un ictre franc cutanomuqueux, une circulation
collatrale cave infrieure, un pigastre douloureux la palpation, un
souffle cardiaque systolique 2/6. Au toucher rectal, les selles sont noires
et gluantes (mlna). La temprature est 37,8 C.

[364/C/89/9/39-42/1]

Quelle est, parmi les suivantes, la cause de la dcompensation qui est la

plus probable chez ce patient ? (CS)
A pousse d'hpatite alcoolique aigu
B carcinome hpato-cellulaire
C hmorragie digestive
D septicmie point de dpart digestif
E thrombose portale

[364/C/89/9/39-42/2]

Quelle est la cause la plus probable des troubles de conscience de ce

patient ? (CS)
A hmorragie crbro-mninge
B mningo-encphalite tuberculeuse
C bas dbit crbral
D encphalopathie hpatique
E encphalopathie hyperazotmique

[364/C/89/9/39-42/3]

Quel examen s'impose en urgence ? (CS)

A ponction lombaire
B chographie abdominale
C fibroscopie so-gastro-duodnale

D coloscopie
E scanner crbral

[364/C/89/9/39-42/4]

Une ponction d'ascite a t faite. Quel(s) examen(s) biochimique(s)

demandez-vous pour avoir une orientation tiologique vers une
pathologie noplasique ? (CM)
A amylase
B protides
C mesure du pH de l'ascite
D cytologie
E acide lactique

[364/C/89/11/59-63/0]

M. X., 59 ans, aux antcdents d'infarctus du myocarde il y a 3 ans, est

hospitalis la suite d'une premire hmorragie digestive (hmatmse
et mlna) avec chute tensionnelle (systolique 80 mmHg) ; globules
rouges, 2,38.10E6/mm3 ; Hb, 7 g/dl ; hmatocrite, 26 %.
On note un thylisme 2 litres de vin 10 par jour, depuis plus de 20
ans. Pas de facteurs dclenchants ; pas de douleurs pigastriques. A
l'admission, l'examen met en vidence un ictre conjonctival modr, un
gros foie dur bord infrieur tranchant, dpassant le rebord costal sur la
ligne mdioclaviculaire et la ligne mdiane de 12 cm. Il n'y a pas de
splnomgalie, mais une lgre pousse ascitique. L'so-gastroscopie
montre que le saignement tait li une rupture de varice sophagienne
du tiers infrieur de l'sophage. Bon tat de conscience. Pas d'astrixis.
La prothrombine est 50 %, l'albuminmie 25 g/l ; la bilirubinmie
54 mol/l (normale : 17) ; phosphatases alcalines, ALAT et ASAT
normales.

[364/C/89/11/59-63/1]

Sur quel(s) argument(s) voque-t-on le diagnostic de cirrhose ? (CM)

A thylisme 2 litres par jour de vin 10 depuis plus de 20 ans
B gros foie dur bord infrieur tranchant
C la bilirubinmie totale 54 mol/l
D la prothrombine 50 %
E la prsence de varices sophagiennes

[364/C/89/11/59-63/2]

Le traitement immdiat doit ncessairement inclure : (CM)

A une hyperalimentation parentrale exclusive
B la prvention du coma posthmorragique
C une transfusion de plasma associ des concentrs de globules rouges
D une antibiothrapie de principe
E une vitaminothrapie K parentrale

[364/C/89/11/59-63/3]

Si l'hmorragie rcidive, vous pouvez tre amen utiliser chez ce

malade : (CM)
A la somatostatine
B une sonde de Blakemore
C une sclrose de varices sophagiennes

D une anastomose portocave d'urgence

E des antihistaminiques H2

[364/C/89/11/59-63/4]

Aprs arrt de l'hmorragie, vous dcidez de mettre ce malade un

traitement mdical prventif de la rcidive hmorragique long terme.
Le mdicament prescrire est : (CS)
A la somatostatine
B la vasopressine
C le propranolol
D le polidocanol
E le lactulose

[364/C/89/11/59-63/5]

Vous voulez classer ce sujet selon Child. Pour ce faire, vous avez besoin
de : (CM)
A la taille des varices sophagiennes
B la bilirubinmie
C l'albuminmie
D la prsence ou non d'encphalopathie
E la pression portale

[364/C/91/3/10-13/0]

Un homme, 77 ans, est hospitalis pour une volumineuse ascite. C'est un

malade connu pour une cirrhose alcoolique ayant entrain des

hmorragies digestives par rupture de varices sophagiennes, traites

avec succs par sclroses endoscopiques. Ce malade mentionne
spontanment une reprise des boissons alcooliques malgr les multiples
conseils dj prodigus. A l'examen, le sujet est conscient, il existe des
angiomes stellaires, des tlangiectasies, une rythrose palmaire, une
volumineuse circulation veineuse abdominale collatrale et une maladie
de Dupuytren. La ponction d'ascite est hmorragique. Le diagnostic de
carcinome hpato-cellulaire sera finalement port.
[364/C/91/3/10-13/1]

Indiquez les signes en faveur d'une insuffisance hpato-cellulaire : (CM)

A circulation veineuse collatrale
B maladie de Dupuytren
C angiomes stellaires
D rythrose palmaire
E varices sophagiennes

[364/C/91/3/10-13/2]

A quels examens ferez-vous appel pour affirmer le diagnostic de

carcinome hpato-cellulaire ? (CM)
A chographie hpatique aprs ponction vacuatrice
B scanner hpatique
C tlthorax
D dosage d'alpha-ftoprotine sanguine
E examen cytobactriologique du liquide d'ascite

[364/C/91/3/10-13/3]

Quels sont les lments d'emble pjoratifs pour le pronostic vital ?

(CM)
A ge
B score C de Child
C taux d'alpha-ftoprotine, 2 000 ng
D surinfection du liquide d'ascite
E forme tumorale multifocale

[364/C/91/3/10-13/4]

Chez ce patient, vous dcidez : (CS)

A transplantation hpatique
B tumorectomie si lsion focalise
C chimiothrapie rgionale artrielle
D radiothrapie hpatique
E aucune des propositions cites ci-dessus

[364/C/91/1/1-4/0]

Un homme de 50 ans, atteint d'une cirrhose alcoolique dcouverte 2 ans

auparavant, est hospitalis pour une asthnie, un amaigrissement.
L'examen clinique met en vidence un ictre modr, des angiomes
stellaires, une rythrose palmaire, une circulation veineuse collatrale,
une hpatomgalie douloureuse mesurant 20 cm sur la ligne mdioclaviculaire et une ascite. Les rsultats des examens biologiques sont les
suivants : globules blancs, 6 500/mm3 ; hmoglobine sanguine, 13,5
g/100 ml ; plaquettes, 120 000/mm3 ; ALAT (SGPT), 120 U/l (normale

< 40) ; ASAT (SGOT), 80 U/l (normale < 40) ; phosphatases alcalines,
280 U/l (normale < 90) ; taux de prothrombine, 55 % de la normale ;
facteur V de la coagulation, 60 % de la normale.
[364/C/91/1/1-4/1]

Chez ce patient atteint de cirrhose, quels sont les arguments qui doivent
faire voquer la survenue d'un hpatocarcinome ? (CM)
A la survenue d'un ictre
B la prsence d'angiomes stellaires
C l'hpatomgalie douloureuse
D l'augmentation des transaminases deux fois la limite suprieure de la normale
E l'augmentation des phosphatases alcalines deux fois la limite suprieure de la
normale

[364/C/91/1/1-4/2]

Une lvation de la concentration de l'alpha-ftoprotine srique d'au

moins cinq fois la limite suprieure de la normale (75 ng/ml pour une
normale infrieure 15 ng/ml) : (CM)
A est constamment observe dans l'hpatocarcinome
B est spcifique de l'hpatocarcinome
C peut tre observe dans un cancer biliaire
D peut tre observe dans une hpatite chronique
E est toujours absente dans les cancers secondaires du foie

[364/C/91/1/1-4/3]

Etes-vous d'accord avec les assertions suivantes : dans le diagnostic des

hpatocarcinomes : (CM)
A l'chographie hpatique doit tre effectue avant l'examen tomodensitomtrique
et l'artriographie
B l'examen tomodensitomtrique est plus performant que l'examen chographique
hpatique
C c'est l'artriographie hpatique, avec injection de lipiodol ultrafluide suivie
d'une tude tomodensitomtrique
D la scintigraphie hpatique est l'examen de dpistage le plus utilis
E la cholangiographie par voie endoscopique rtrograde n'a pratiquement aucun
intrt

[364/C/91/1/1-4/4]

Parmi les tumeurs suivantes, quelles sont celles qui se manifestent

habituellement par un nodule hypervasculaire l'examen
tomodensitomtrique ? (CM)
A hpatocarcinome
B adnome
C hyperplasie nodulaire focale
D mtastase d'une tumeur carcinode
E mtastase d'un cancer colique

[364/D/88/1/6/0]

Un homme de 62 ans est hospitalis pour les raisons suivantes : des

douleurs de l'hypochondre droit et une altration de l'tat gnral avec
perte de 6 kg en 2 mois. A l'chographie, image hypochogne et
htrogne de 6 cm de diamtre se projetant au niveau du segment IV du

foie. Dans les antcdents, on retient l'existence d'une consommation

alcoolique d'environ 100 g d'alcool par jour pendant 25 ans. Il n'existe
aucun autre antcdent particulier, pas de prise mdicamenteuse. A
l'entre dans le service, les constatations sont les suivantes : poids de 64
kg, taille, 1,72 m primtre brachial, 28 cm 6 angiomes stellaires le foie
mesure 13 cm sur la ligne mdio-claviculaire, il est rgulier, ferme,
sensible la pression de la rgion sous-costale droite l'inspiration
profonde. L'examen clinique est par ailleurs normal. Les examens
biologiques donnent les rsultats suivants : hmogramme, ure,
glycmie, ionogrammes, amylasmies, amylasuries, normaux
bilirubinmie totale : 30 mol/l, bilirubine conjugue : 15 mol/l,
albuminmie, 30 g/l, alpha-2-globulinmie 10 g/l, bloc bta-gamma, 23
g/l ALAT, 700 UI (N, 25 UI), ASAT, 65 UI (N, 26 UI), phosphatases
alcalines, 700 UI (N, 210 UI), temps de Quick, 50 %, facteur V, 55 %,
facteur II, 48 %, fibrinogne, 5 g/l, temps de cphaline kaolin, tmoin, 30
s, malade, 36 s, antigne HBs et anticorps anti-HBs sont absents du
srum, l'anticorps anti-HBc est prsent dans le srum. Une nouvelle
chographie montre les lments suivants : les voies biliaires
intrahpatiques et extra-hpatiques sont normales la vsicule ne contient
pas de calcul les veines sus-hpatiques sont normales il existe dans le
segment IV l'image dcrite prcdemment la veine porte et ses branches
de division paraissent normales. Le pancras ne prsente pas d'anomalie.
Une ponction-biopsie hpatique effectue par voie intercostale rvle
l'existence d'une cirrhose : il n'existe pas ou peu d'inflammation, pas de
ncrose ou d'autres lsions cellulaires.
[364/D/88/1/6/1]

Chez ce malade, l'examen histopathologique du foie a mis en vidence

une cirrhose. Enumrez les lments de l'observation qui rendraient
l'existence de cette cirrhose hautement probable
[364/D/88/1/6/2]

Compte tenu des donnes de l'observation, quelle(s) est (sont) la (les)

cause(s) probable(s) de cette cirrhose

[364/D/88/1/6/3]

Dans l'hypothse o l'volution laisserait rapidement apparaitre un

cancer du foie, quelle serait la nature vraisemblable de ce cancer
[364/D/88/1/6/4]

En dehors de l'angiographie et de l'angioscanner, quel(s) examen(s)

proposez-vous pour le confirmer
[364/D/88/1/6/5]

Quelles sont les orientations thrapeutiques court terme

[364/S/93/1/13/1]

Une hpatomgalie dure avec une circulation collatrale abdominale est

le plus souvent due :
A un cancer primitif du foie
B un cancer secondaire du foie
C une cirrhose
D une statose alcoolique
E un kyste hydatique du foie

[364/S/97/1/28/2]

Un des signes suivants s'associe l'origine alcoolique de la cirrhose,

lequel ?
A une splnomgalie
B des angiomes stellaires
C une hypertrophie parotidienne

D un foie bords infrieurs tranchants

E un astrixis

[364/M/93/1/73/3]

Une ponction-biopsie hpatique est faite chez un thylique. Le diagnostic

de cirrhose sera port sur :
A l'existence d'une dgnrescence cellulaire
B la prsence de vacuoles de statose occupant plus de 50 % des hpatocytes
C une sclrose cicatricielle centrolobulaire
D une sclrose portale et septale
E la prsence de corps de Mallory

[364/M/93/2/66/4]

Une thrombocytopnie 60.10 E9/l au cours d'une cirrhose thylique

peut tre explique par :
A un hypersplnisme
B une CIVD
C une carence en folates
D une action toxique de l'alcool
E un saignement chronique

[364/M/94/2/22/5]

Une fivre chez un sujet cirrhotique doit faire rechercher :

A une pneumopathie bactrienne

B une surinfection du liquide d'ascite
C une infection urinaire
D une septicmie germe Gram ngatif
E une hmorragie digestive occulte

[364/M/96/2/38/6]

Parmi les affections suivantes, lesquelles peuvent entrainer une

splnomgalie ?
A cirrhose du foie
B leucmie lymphode chronique
C thrombose de la veine cave infrieure
D mononuclose infectieuse
E maladie de Gaucher

[364/M/96/2/27/7]

Au cours d'une ascite cirrhotique infecte, il est habituel de constater

dans le liquide d'ascite :
A un taux de protides 30 g/l
B un taux de leucocytes suprieur 1 000/mm3
C une lvation de l'amylase
D un aspect hmorragique
E des germes l'examen bactriologique

[364/M/96/2/28/8]

Une encphalopathie chez un sujet cirrhotique peut tre dclenche par :

A une hmorragie digestive
B une infection
C un traitement diurtique
D un rgime pauvre en protides
E un traitement antibiotique

[364/M/96/2/62/9]

L'association d'une splnomgalie et d'une thrombopnie peut se

rencontrer au cours :
A d'une cirrhose thylique
B d'une leucmie aigu
C d'une aplasie mdullaire idiopathique
D d'une mononuclose infectieuse
E d'un hypersplnisme

[365/S/88/1/8/1]

Chez une patiente de 35 ans, en bon tat gnral, jamais opre et

prsentant deux calculs dans la voie biliaire principale, totalement
asymptomatiques, quelle est la meilleure attitude adopter ?
A abstention et surveillance
B traitement dissolvant par acide ursodsoxycholique

C cholcystectomie, extraction des calculs de la voie biliaire principale par

choldocotomie
D sphinctrotomie endoscopique
E choldocotomie avec extraction des calculs

[365/S/88/1/12/2]

La cholcystite aigu, sur le plan pathognique, est habituellement en

rapport avec :
A un reflux duodno-biliaire
B une infection par voie hmatogne
C le blocage d'un calcul dans le siphon vsiculaire
D un calcul choldocien
E une dyskinsie vsiculaire

[365/S/88/1/48/3]

Une femme de 30 ans a un syndrome douloureux de l'hypocondre droit.

Vous dcouvrez une lithiase biliaire vsiculaire l'chographie. En
cholcystographie, la vsicule est permable, les calculs font entre 5 et 8
mm. Que pensez-vous devoir proposer ?
A rien
B un traitement cholrtique
C un traitement dissolvant par l'acide ursodsoxycholique
D une cholcystectomie
E un rgime hypocholestrolmiant

[365/S/88/1/7/4]

Parmi les germes suivants, quel est celui qui est le plus frquemment en
cause lors des angiocholites aigus lithiasiques ?
A Clostridium perfringens
B colibacille
C staphylocoque dor
D Proteus mirabilis
E bacille pyocyanique

[365/S/89/1/1/5]

Parmi les signes cliniques suivants, quel est le seul permettant au cours
d'une cholcystite aigu de suspecter une lithiase de la voie biliaire
principale ?
A grosse vsicule
B fivre
C ictre
D douleur provoque de l'hypocondre droit
E douleur irradiation scapulaire

[365/S/89/1/5/6]

Quelle est l'intervention sur les voies biliaires qui provoque

volontairement une fistule biliaire cutane ?
A la cholcystectomie

B la sphinctrotomie endoscopique
C la cholcystendse
D la cholcystostomie
E la choldochotomie idale pour lithiase choldocienne

[365/S/90/1/38/7]

Parmi les propositions de traitement d'une cholcystite aigu chez un

adulte jeune sans tare viscrale, quelle est celle qui est exacte ?
A antibiothrapie et cholcystectomie
B choldocotomie
C cholcystotomie
D anastomose choldoco-duodnale
E ponction de la vsicule sous chographie

[365/S/91/1/20/8]

Le traitement chirurgical d'une lithiase choldocienne ayant migr

partir de la vsicule en dehors d'pisodes infectieux aigus (angiocholite,
cholcystite aigu) ne peut tre ralise que sur une seule des
interventions suivantes, laquelle ?
A cholcystectomie
B choldochotomie avec ablation du calcul et fermeture du choldoque
C cholcystostomie
D cholscystectomie et choldochotomie avec ablation du calcul et fermeture du
choldoque

E anastomose choldocho-duodnale seule

[365/S/91/1/6/9]

L'image de vsicule porcelaine diagnostique sur un clich d'abdomen

sans prparation correspond :
A une microlithiase diffuse
B une calcification paritale de la vsicule
C la prsence de tumeurs bnignes multiples de la paroi vsiculaire
D un cancer vsiculaire
E une fistule bilio-digestive

[365/S/91/1/37/10]

Une femme de 56 ans, sans antcdents, prsente des crises de colique

hpatique, qui se rptent de faon rapproche. Un clich d'abdomen
sans prparation montre trois images radio-opaques dont l'chographie
confirme qu'il s'agit de calculs mobiles de la vsicule biliaire. Que faitesvous ?
A vous conseillez une cholcystectomie
B vous prescrivez une cure d'acide ursodsoxycholique
C vous proposez une sphinctrotomie endoscopique
D vous prescrivez une antibiothrapie et un rgime
E vous conseillez l'abstention de toute thrapeutique

[365/S/91/1/30/11]

Un patient de 75 ans a subi une cholcystectomie il y a un an. On

dcouvre maintenant un calcul choldocien rsiduel de 7 mm. Quel est le
traitement que vous proposeriez parmi les propositions suivantes ?
A rintervention pour choldocotomie et extraction du calcul
B sphinctrotomie endoscopique
C lithotritie extra-corporelle
D traitement mdical par Ursolvan*
E pas de traitement

[365/S/91/1/79/12]

Chez un homme de 60 ans, devant tre opr 3 jours plus tard d'une
lithiase choldocienne et ne consommant aucun mdicament, on trouve :
taux de prothrombine, 30 % fibrinogne, 3 g/l temps de cphaline kaolin
: 50 s/30 s temps de thrombine : 20 s/20 s facteurs V, 95 % facteurs VII
et X, 20 % facteurs II, 30 % plaquettes, 250 000/mm3.
Aucun syndrome hmorragique. Quel traitement adoptez-vous pour
corriger son hmostase ?
A transfusion de sang frais
B transfusion de plasma frais congel
C transfusion de PPSB
D injection IV de vitamine K
E injection IV de cryoprcipit

[365/M/88/1/94/14]

Quelles sont les deux propositions exactes ?

A la prsence d'une lithiase choldocienne entraine toujours un ictre

B l'angiocholite aigu s'accompagne souvent d'hmocultures positives Gram
ngatif
C la lithiase choldocienne risque d'entrainer un ilus biliaire
D l'angiocholite aigu peut se manifester par une insuffisance rnale
E la lithiase choldocienne ne peut s'expliquer que par la migration d'un calcul
vsiculaire

[365/M/88/2/77/15]

Au cours d'une crise de colique hpatique :

A la douleur spontane inhibe la respiration profonde
B la douleur la palpation de la rgion vsiculaire reproduit la douleur spontane
C la douleur irradie de faon caractristique en arrire vers l'paule gauche
D le subictre est constant
E les transaminases sont leves (suprieures 10 fois la normale)

[365/M/88/1/118/16]

La cholcystectomie pour lithiase vsiculaire non complique :

A est efficace sur les crises de colique hpatique
B est d'effet variable sur les troubles dyspeptiques
C supprime le risque de calculo-cancer
D est efficace sur les migraines
E prsente un risque opratoire minime

[365/M/88/1/99/17]

Parmi les propositions suivantes qui ont trait la cholcystite aigu

lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A elle peut tre lie l'enclavement d'un calcul au niveau de l'infundibulum
vsiculaire
B elle doit tre opre aprs un minimum de 8 jours d'antibiothrapie
C elle peut tre associe une lithiase choldocienne
D elle survient prfrentiellement chez la femme
E elle se manifeste par un signe de Murphy qui correspond une grosse vsicule
palpable

[365/M/88/1/106/18]

A propos de la pathologie des voies biliaires, il est exact que :

A une lithiase vsiculaire est le plus souvent symptomatique
B l'hydrocholcyste est une indication opratoire formelle
C le risque de cancrisation justifie la cholcystectomie de toute vsicule
lithiasique
D l'chographie visualise plus aisment une lithiase de la voie biliaire principale
qu'une lithiase vsiculaire
E la cholangiographie peropratoire n'est indique qu'en cas de suspicion de
lithiase choldocienne

[365/M/89/1/85/19]

Devant une douleur abdominale, des calcifications visibles

radiologiquement peuvent voquer :

A lithiase vsiculaire
B cystadnome mucineux
C angiome hpatique
D diverticule de Meckel
E kyste ovarien dermode

[365/M/89/1/11/20]

Une cholcystite aigu lithiasique peut s'accompagner :

A d'une lithiase choldocienne
B de la palpation transparitale d'une grosse vsicule
C d'une occlusion intestinale fonctionnelle
D d'un panchement liquidien pri-vsiculaire
E d'une occlusion colique par migration d'un volumineux calcul

[365/M/89/2/60/21]

Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui peut (peuvent)

favoriser la survenue d'un lithiase vsiculaire ?
A l'hrdit
B la stase vsiculaire
C la nutrition parentrale totale
D l'hmolyse chronique
E la rsection jjunale

[365/M/89/1/89/22]

Une microlithiase vsiculaire symptomatique peut :

A tre sensible au traitement dissolvant mdicamenteux
B tre une indication chirurgicale
C tre une cause de pancratite aigu
D tre d'origine hmolytique
E tre parfois mconnue l'chographie

[365/M/89/1/90/23]

La lithotritie extra-corporelle vise biliaire peut tre indique dans les

cas :
A d'une lithiase intrahpatique
B d'une lithiase choldocienne
C d'une lithiase vsiculaire sur vsicule exclue
D d'une cholcystite aigu
E d'une lithiase vsiculaire isole symptomatique

[365/M/89/2/110/24]

La cholcystite aigu :
A impose une intervention d'urgence
B est traite par cathtrisme rtrograde de la papille
C est la cause de toutes les douleurs biliaires

D est gnralement d'origine lithiasique

E provoque une dfense de l'hypocondre droit

[365/M/90/2/29/25]

Parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
doit (doivent) faire voquer une cholcystite aigu ?
A temprature 38,5 C
B dfense de l'hypocondre droit
C irradiation en hmiceinture droite de la douleur
D inhibition douloureuse l'inspiration profonde
E selles dcolores

[365/M/90/2/15/26]

Parmi les lments suivants, lesquels sont une contre-indication un

traitement dissolvant d'une lithiase biliaire ?
A ge suprieur 70 ans
B calculs radio-opaques
C absence de crise de colique hpatique
D vsicule non opacifie la cholcystographie
E cholcystite aigu lithiasique

[365/M/90/2/117/27]

La douleur dans la colique hpatique :

A sige dans l'hypogastre

B est de survenue volontiers nocturne
C dure quelques secondes
D est une brlure
E bloque l'inspiration profonde qui accroit la douleur

[365/M/90/2/17/28]

Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) volutif(s) de la lithiase vsiculaire ?

A la lithiase du choldoque
B le cancer de la vsicule
C le cancer du pancras
D l'ilus biliaire
E la pancratite aigu

[365/M/90/2/25/29]

Voici une srie d'affirmations concernant la lithiase du choldoque,

indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A elle s'accompagne toujours d'une dilatation des voies biliaires
B elle provient le plus souvent de la migration de calculs vsiculaires
C elle s'accompagne toujours de symptmes d'angiocholite
D sa premire manifestation peut tre une pancratite aigu
E elle peut tre responsable long terme d'une cirrhose cholestatique

[365/M/91/2/82/30]

Le traitement de la lithiase vsiculaire par l'acide ursodsoxycholique est

contre-indiqu en cas de :
A calculs pigmentaires
B calculs cholestroliques
C calculs radio-opaques
D vsicule non fonctionnelle
E cholcystite aigu

[365/M/91/2/75/31]

Parmi les situations suivantes en pathologie biliaire, quelles sont celles

qui amnent une dcision chirurgicale ?
A la microlithiase symptomatique
B l'hydrocholcyste par enclavement d'un calcul dans l'infundibulum vsiculaire
C la cholcystite gangrneuse
D les crises douloureuses rptes accompagnes d'une raction pancratique
E la dyskinsie infundibulocystique

[365/M/91/2/77/32]

Parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
doit (doivent) faire voquer une cholcystite aigu ?
A temprature 38,5 C
B dfense de l'hypocondre droit

C irradiation en hmiceinture droite de la douleur

D inhibition douloureuse l'inspiration profonde
E selles dcolores

[365/M/91/2/23/33]

La douleur de colique hpatique dans sa forme typique :

A sige dans l'hypocondre ou l'pigastre
B a un dbut brutal
C a des irradiations descendantes
D inhibe l'inspiration profonde
E est souvent associe des nauses ou vomissements

[365/C/88/2/6-9/0]

Une femme de 60 ans, pesant 67 kg pour 1,50 m, est envoye dans votre
service pour une angiocholite. Son seul antcdent est une hystrectomie
totale pratique il y a 18 ans pour une indication inconnue. L'examen
clinique retrouve un emptement douloureux de l'hypocondre droit, un
signe de Murphy. La fivre est 38 C. Il existe une oligurie. La biologie
montre des signes de cholestase. Il existe une hyperleucocytose
polynuclaires.
[365/C/88/2/6-9/1]

L'angiocholite est dfinie par la squence : (CS)

A douleur, fivre, ictre
B fivre, douleur, ictre
C fivre, ictre, oligurie

D ictre, prurit, hpatomgalie

E ictre, douleur, fivre

[365/C/88/2/6-9/2]

La cholestase biologique comporte : (CM)

A une augmentation des transaminases
B une augmentation des phosphatases alcalines
C une VS leve
D des alpha-2-globulines leves
E une bilirubine libre leve

[365/C/88/2/6-9/3]

Quel examen complmentaire demandez-vous en premire intention ?

(CS)
A une cholcystographie orale
B une chographie abdominale
C une cholangiographie rtrograde
D une cholangiographie transparito-hpatique
E une laparoscopie

[365/C/88/2/6-9/4]

Statistiquement, ce tableau est d le plus souvent : (CS)

A une mtastase hpatique d'un cancer utrin

B un cancer de la tte du pancras

C un ampullome vatrien
D une lithiase vsiculaire
E une lithiase choldocienne

[365/C/88/16/81-84/0]

Une femme de 44 ans, obse et multipare, porteuse d'une lithiase

vsiculaire connue depuis 1 an, vient consulter pour une douleur svre
de l'hypocondre droit voluant depuis 6 heures environ. Sa temprature
est 38 C et, l'examen, son tat gnral parait trs altr. Vous notez
un ictre conjonctival et, la palpation de l'hypocondre droit, une
dfense et une violente douleur.
A l'examen, il n'y a pas de syndrome occlusif. Sa tension artrielle
habituellement 14/8 est 12,5/8. Le reste de l'examen est sensiblement
normal.
[365/C/88/16/81-84/1]

Parmi les examens suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont)
utile(s) en urgence ? (CM)
A amylasmie
B NFS
C abdomen sans prparation
D cholcystographie per os
E artriographie cliomsentrique

[365/C/88/16/81-84/2]

Les examens que vous avez demands ne permettent pas de faire un

diagnostic. Comme vous pensez une cholcystite aigu lithiasique,

vous demandez une chotomographie. Parmi les signes suivants, quel est
celui qui permettra de confirmer ce diagnostic ? (CS)
A largissement de la tte du pancras
B dilatation des voies biliaires intrahpatiques
C paississement de la paroi vsiculaire
D lacunes htrognes dans le foie droit
E aucune des propositions ci-dessus

[365/C/88/16/81-84/3]

Le diagnostic de cholcystite aigu tant confirm, quelle(s) est (sont) la

(les) possibilit(s) thrapeutique(s) ? (CM)
A glace et antispasmodiques
B cholcystectomie en urgence
C antibiotique puis acide ursodsoxycholique
D cathtrisme rtrograde suivi de sphinctrotomie endoscopique
E anastomose choldocho-duodnale

[365/C/88/16/81-84/4]

La malade refuse l'hospitalisation et tout traitement. 3 jours aprs, elle

est hospitalise en urgence pour tat de choc toxi-infectieux avec
contracture abdominale diffuse. Quel diagnostic peut-on voquer ? (CS)
A pancratite aigu
B ulcre perfor
C pritonite biliaire

D ilus biliaire
E angiocholite ictro-urmigne

[365/C/89/3/11-17/0]

Une patiente ge de 38 ans a eu une crise douloureuse paroxystique de

l'hypocondre droit, irradiant en arrire la base thoracique droite et
l'paule droite. On a dcouvert 2 ans plus tt une microlithiase
vsiculaire l'occasion d'une premire crise. Elle est calme par la prise
de Spasfon*. Le lendemain, la temprature est 39 C et elle est
hospitalise.
On constate l'entre un subictre conjonctival et une douleur provoque
de la rgion sous-costale, augmentant l'inspiration profonde, sans
vritable dfense. L'pigastre est galement douloureux et la malade
signale que la douleur irradie maintenant la base thoracique gauche.
Les urines sont fonces et rares. L'chographie retrouve une
microlithiase vsiculaire et un choldoque de 10 mm de diamtre, sans
dilatation des voies biliaires intrahpatiques et sans image de calcul.
La biologie montre : bilirubine totale, 95 mol/l ; bilirubine directe, 80
mol/l ; phosphatases alcalines, 380 UI/l (normale infrieure ou gale
85) ; gamma GT, 650 UI/l (normale infrieure ou gale 47) ;
transaminases (SGOT), 90 UI/l (normale infrieure ou gale 40) ;
amylasmie, 600 UI/l (normale infrieure ou gale 150) ;
cratininmie, 250 mol/l (normale infrieure ou gale 88) ;
leucocytose : 15 000.10E6/l (85 % de polynuclaires) ; terrain : il s'agit
d'une femme active, mre de 4 enfants, 1,60 m, 65 kg.
[365/C/89/3/11-17/1]

Le tableau que prsente cette malade correspond : (CS)

A une cholcystite aigu
B une angiocholite

C une pancratite ncrosante

D une hpatite
E un ilus biliaire

[365/C/89/3/11-17/2]

Parmi les lments biologiques, quel(s) est (sont) celui (ceux) en faveur
du caractre cholestatique de l'ictre ? (CM)
A l'augmentation des gamma GT
B l'augmentation de l'amylasmie
C l'augmentation des transaminases
D l'augmentation des phosphatases alcalines
E l'augmentation de la bilirubine directe

[365/C/89/3/11-17/3]

Concernant le bilan radiologique et chographique, quelle(s) est (sont) la

(les) proposition(s) exacte(s) ? (CM)
A l'absence de calcul choldocien visible en chographie signe la vacuit de la
voie biliaire principale
B l'chographie peut tre utilement complte ici par une cholangiographie
C la cholangiographie rtrograde s'impose pour prciser le diagnostic
D l'chographie doit tre complte par un scanner pancratique
E les lments apports au dossier sont suffisants pour porter une indication
thrapeutique

[365/C/89/3/11-17/4]

Cette malade prsente un (des) signe(s) de gravit, lequel (lesquels) ?

(CM)
A la temprature 39 C
B l'irradiation scapulaire droite
C l'lvation de la cratinine srique
D l'oligurie
E l'augmentation des phosphatases alcalines

[365/C/89/3/11-17/5]

Le(s) risque(s) volutif(s) est (sont) chez cette malade : (CM)

A la pancratite aigu
B la septicmie
C la pritonite par perforation vsiculaire
D l'ilus biliaire
E l'insuffisance rnale aigu

[365/C/89/3/11-17/6]

Parmi les propositions thrapeutiques suivantes, laquelle vous parait la

plus adapte ? (CS)
A dialyse rnale, antibiothrapie, intervention chirurgicale
B antibiothrapie et surveillance
C antibiothrapie, ranimation, intervention chirurgicale

D antibiothrapie, ranimation, sphinctrotomie endoscopique

E antibiothrapie, aspiration gastrique, ranimation, surveillance

[365/C/89/3/11-17/7]

Si une intervention chirurgicale est dcide, le chirurgien ralisera

obligatoirement : (CM)
A une cholcystectomie
B une pancratectomie
C une anastomose bilio-digestive
D une dsobstruction de la voie biliaire principale
E une exploration radiologique de la voie biliaire principale

[365/C/89/17/78-82/0]

Une femme de 42 ans, sous contraception orale, en bon tat gnral, sans
antcdent notable, en particulier abdominal, prsente en quelques
heures : une douleur aigu de l'hypocondre droit, irradiation vers la
pointe de l'omoplate, un subictre, une fivre 38,5 C sans frissons, des
vomissements, un arrt des gaz.
L'examen clinique retrouve une douleur provoque de l'hypocondre droit
et une douleur la dcompression de la fosse iliaque droite. Les valeurs
d'amylases sanguines et urinaires sont normales.
[365/C/89/17/78-82/1]

Vous voquez par priorit un diagnostic, lequel ? (CS)

A cholcystite aigu
B pancratite oedmateuse
C appendicite sous-hpatique
D adnome hpatique fissur sous pilule
E ampullome vatrien

[365/C/89/17/78-82/2]

Parmi les examens paracliniques cits ci-dessous, lequel vous parat le

plus mme de confirmer le diagnostic voqu d'emble ? (CS)
A numration formule sanguine
B dosage de la calcmie
C clichs d'abdomen sans prparation
D chographie vsiculaire
E cholangiographie intraveineuse

[365/C/89/17/78-82/3]

L'examen physique vous a donc rvl l'existence d'une douleur la

dcompression localise en fosse iliaque droite. Quelle conclusion en
tirez-vous ? (CS)
A c'est coup sr une appendicite
B c'est un dbut de pritonite diffuse quelle qu'en soit l'origine
C c'est la consquence de la distension ccale par arrt des matires et des gaz
D l'existence d'une coule de ncrose pancratique rtro-pritonale est probable
E une laparoscopie est souhaite dans les 24 heures

[365/C/89/17/78-82/4]

Parmi les examens paracliniques suivants, quel est celui qui est inutile et
dangereux dans le cas prsent ? (CS)
A dosage antigne carcino-embryonnaire
B dosage de l'alpha-foetoprotine
C cholangiographie endoscopique rtrograde
D cholangiographie intraveineuse
E cholcystographie orale

[365/C/89/17/78-82/5]

Quelle attitude pratique adoptez-vous ? (CS)

A laparotomie
B antibiothrapie

C sphinctrotomie endoscopique
D surveillance clinique et paraclinique
E intervention dans les 48 heures

[365/C/91/3/9-12/0]

Mme X., 60 ans, sans antcdents, est hospitalise pour un ictre

voluant depuis 15 jours. L'ictre a t prcd l'avant-veille de douleurs
pigastriques intenses puis de frissons.
La malade reste fbrile (38,5 C). L'examen clinique est normal en
dehors de l'ictre. Les urines sont fonces et les selles dcolores.
Bilan biologique : taux de prothrombine, 50 % ; facteur V, 90 % ;
ASAT, 45 UI/l (normale infrieure 45) ; ALAT, 50 UI/l (normale
infrieure 20 UI/l) ; bilirubinmie totale, 100 mol/l (normale
infrieure 20 mol/l) (bilirubine conjugue, 60) ; gamma GT, 100 UI/l
(normale infrieure 20 UI/l) ; phosphatases alcalines, 310 UI/l
(normale infrieure 95). L'ASP met en vidence des images calcifies
de l'hypocondre droit se projetant au-dessus de l'angle colique droit.
[365/C/91/3/9-12/1]

Cette malade a un ictre d : (CM)

A une insuffisance hpatocellulaire
B une cystolyse
C une cholestase
D une hmolyse
E aucun de ces mcanismes

[365/C/91/3/9-12/2]

La baisse de la prothrombine est due : (CM)

A un dfaut de synthse de la vitamine K

B une cholestase
C une malabsorption de la vitamine K
D un dficit congnital du complexe prothrombinique
E une insuffisance hpatocellulaire

[365/C/91/3/9-12/3]

Que faire chez cettte patiente ? (CM)

A des hmocultures
B une ponction-biopsie hpatique
C une chotomographie abdominale
D une tomodensitomtrie abdominale
E une choliangiographie transhpatique

[365/C/91/3/9-12/4]

Le diagnostic le plus probable chez cette patiente est : (CS)

A une hpatite virale cholestatique
B une cholangite sclrosante primitive
C une angiochiolite par lithiase de la voie biliaire principale
D un ampullome vatrien
E un cancer du pancras

[365/C/93/8/33-38/0]

Une femme de 60 ans porteuse d'une lithiase vsiculaire connue se

prsente aux urgences pour une violente douleur abdominale,
accompagne d'une fivre 38 C. L'examen trouve une dfense de
l'hypocondre droit. La NFS montre : globules blancs 11 000/mm3 dont
88 % de polynuclaires neutrophiles ; VS, 25-40.
Elle n'a pas d'antcdent pathologique particulier et tait jusque-l en
bonne sant.
[365/C/93/8/33-38/1]

Pour liminer une lithiase de la voie biliaire principale, vous

demanderiez : (CM)
A cholcystographie orale
B ASP debout
C biligraphie intraveineuse
D scintigraphie hpatique
E cathtrisme rtrograde de la papille

[365/C/93/8/33-38/2]

Les arguments chographiques en faveur d'une cholcystite aigu

comportent : (CM)
A paississement de la paroi vsiculaire
B ascite
C lithiase vsiculaire
D hpatomgalie homogne hyperchogne
E dilation des voies biliaires intrahpatiques

[365/C/93/8/33-38/3]

Dans quelles circonstances peut-on retrouver un paississement des

parois vsiculaires l'chographie ? (CM)
A hpatite virale aigu
B pancratite chronique
C cholcystite
D ascite
E statose hpatique

[365/C/93/8/33-38/4]

Quel est l'examen le plus sensible pour la dtection de la lithiase

vsiculaire ? (CS)
A scanner abdominal
B chographie abdominale
C cholcystographie orale
D ASP
E biligraphie intraveineuse

[365/C/93/8/33-38/5]

Devant la dcouverte d'une image hyperchogne intravsiculaire,

quel(s) argument(s) permet(tent) d'en affirmer l'origine lithiasique ?
(CM)
A prsence d'un paississement des parois vsiculaires
B prsence d'un cne d'ombre postrieur

C prsence d'un panchement privsiculaire

D prsence d'un renforcement postrieur des chos
E mobilit de l'image

[365/C/93/8/33-38/6]

Si le diagnostic de cholcystite aigu est retenu chez cette femme, votre

traitement va comporter : (CM)
A sphinctrotomie endoscopique
B antibiothrapie simple
C cholcystectomie
D antibiothrapie large spectre
E lithotritie extra-corporelle

[365/D/92/1/6/0]

Un patient de 82 ans, cultivateur la retraite, consulte pour un ictre

gnralis apparu depuis 5 6 jours aprs une priode de douleurs de
l'hypocondre droit accompagnes d'une fivre 38,8 C et de frissons.
Les antcdents permettent de retrouver une crise douloureuse de
l'hypocondre droit, rapidement rsolutive 5 mois auparavant. Au cours
de cette crise, le patient aurait constat que ses urines taient un peu
fonces.
Depuis quelques mois, ce patient prsente une intolrance aux graisses
entranant une anorexie, il aurait perdu 2 3 kg ces 6 derniers mois. Le
transit est rest, durant cette priode, rgulier avec des selles normales.
L'examen clinique permet de palper un foie dbordant de trois travers de
doigts, sensible, lisse, bords mousses. La rate n'est pas perceptible, le
TR est sans particularit.

Les dosages biologiques donnent les chiffres suivants : Hb, 13 g/dl GB,
15 000/mm3 avec 70 % de polynuclaires plaquettes, 300 000/mm3
bilirubine totale, 50 mol/l bilirubine conjugue, 40 mol/l phosphatases
alcalines, 150 UI/l (normal 80) ASAT, 50 UI/l (normal 30) ALAT, 55
UI/l (normal 25) facteurs de la coagulation : facteurs II et X 65 %,
facteur VII 50 %, facteur V 100 % taux d'ure, 4 mmol/l la
radiographie pulmonaire est normale l'ECG montre des squelles
d'infarctus du myocarde postro-infrieur.
[365/D/92/1/6/1]

On retient en priorit l'hypothse d'une lithiase de la voie biliaire

principale. Quels sont les lments recueillis l'interrogatoire et
l'examen physique qui plaident en faveur de cette hypothse
[365/D/92/1/6/2]

Quels examens complmentaires demandez-vous en priorit pour

conforter cette hypothse et qu'en attendez-vous
[365/D/92/1/6/3]

Quels sont les deux autres diagnostics qui pourraient tre voqus ?
Quel(s) examen(s) permettra (permettront) de lever le doute
[365/D/92/1/6/4]

Quel est le mcanisme de la diminution du facteur II et du facteur X, et

par quel moyen vrifier ce mcanisme
[365/D/92/1/6/5]

Quelle attitude thrapeutique proposez-vous en premire intention

[365/D/92/1/6/6]

Sur quels critres allez-vous suivre l'volution et quelle sera votre

attitude thrapeutique ultrieure

[365/S/93/1/24/1]

Parmi les signes cliniques suivants, quel est le seul permettant de

suspecter une lithiase de la voie biliaire principale au cours d'une
cholcystite aigu ?
A grosse vsicule
B fivre
C ictre
D douleur provoque de l'hypocondre droit
E douleur irradiation scapulaire

[365/S/94/1/60/2]

L'chographie porte le diagnostic d'obstacle extra-hpatique cause

d'ictre :
A si les voies biliaires extra-hpatiques sont normales
B s'il existe des calculs dans la vsicule
C si le foie est hyperbrillant mais homogne
D si les voies biliaires intrahpatiques sont dilates
E s'il existe une ascite

[365/S/95/1/43/3]

Parmi les propositions de traitement d'une cholcystite aigu chez un

adulte jeune sans tare viscrale, quelle est celle qui est exacte ?
A cholcystectomie

B sphinctrotomie endoscopique
C cholcystotomie
D anastomose choldocho-duodnale
E ponction de la vsicule sous chographie

[365/S/96/1/21/4]

Un sujet g a un ictre apparu sans douleurs et sans fivre. On palpe

une hpatomgalie rgulire et une grosse vsicule. Quel diagnostic doiton voquer ?
A cholcystite aigu
B hydrocholcyste
C lithiase du choldoque
D cancer de la tte du pancras
E cancer du hile du foie

[365/S/97/1/31/5]

Indiquez la proposition exacte concernant l'ilus biliaire :

A il s'accompagne d'un pneumopritoine
B il s'accompagne d'une arobilie
C il ralise un tableau d'occlusion du grle par strangulation
D il s'accompagne d'un ictre
E il complique une microlithiase

[365/M/94/2/8/6]

Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) volutif(s) de la lithiase vsiculaire ?

A lithiase du choldoque
B cancer de la vsicule
C cancer du pancras
D hmorragie digestive
E pancratite aigu

[365/M/94/2/31/7]

L'volution spontane d'une cholcystite aigu lithiasique peut se faire

vers :
A un ilus biliaire
B une pancratite biliaire
C une pritonite biliaire
D un abcs sous-phrnique
E une cirrhose biliaire secondaire

[365/M/95/2/50/8]

Parmi les signes suivants nots au cours d'une chographie, quels sont
ceux qui voquent une cholcystite aigu ?
A contenu vsiculaire hyperchogne
B douleur lors du passage de la sonde sur la vsicule
C paississement de la paroi vsiculaire

D dilatation des voies biliaires intrahpatiques

E vsicule non vue lors de l'examen

[365/M/96/1/70/9]

Quel(s) est (sont) parmi les caractres chographiques suivants, celui

(ceux) qui caractrise(nt) un calcul vsiculaire ?
A cho dense endoluminal
B renforcement acoustique postrieur
C mobilit avec la position du malade
D paississement localis de la paroi vsiculaire
E tous les caractres prcdents

[365/M/97/1/70/10]

Dans sa forme typique, l'ictre de la lithiase choldocienne est :

A prcd d'une douleur biliaire
B progressif
C prcd d'une fivre
D associ une grosse vsicule palpable
E associ un diabte rcent

[346/S/89/1/21/1]

Un reflux gastro-oesophagien :
A implique la migration thoracique du cardia

B est toujours responsable de dysphagie

C n'existe pas dans la hernie hiatale par roulement
D favorise l'tranglement des hernies hiatales
E ncessite toujours un traitement chirurgical

[346/S/89/1/29/2]

Devant une symptomatologie atypique, l'existence d'un reflux gastrooesophagien est affirm par :
A transit baryt oeso-gastro-duodnal
B fibroscopie avec biopsie
C mamomtrie oesophagienne
D pH-mtrie
E tomodensitomtrie

[346/S/90/1/69/3]

Quelle est la mthode la plus sensible pour rechercher un reflux gastrooesophagien ?

A le transit baryt
B la manomtrie oesophagienne
C la pH-mtrie oesophagienne
D la fibroscopie oesophagienne
E l'chographie oesophagienne

[346/S/91/1/70/4]

Parmi les mthodes suivantes, quelle est celle qui donne la meilleure
information sur l'intensit et la nature d'un reflux gastro-oesophagien ?
A manomtrie oesophagienne
B pH-mtrie oesophagienne
C endoscopie oeso-gastrique
D tude radiologique par transit baryt
E biopsies de la muqueuse oesophagienne

[346/M/88/2/76/5]

Parmi les propositions suivantes concernant le traitement des hernies

hiatales et de leurs complications, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est
(sont) exacte(s) ?
A une hernie par glissement avec oesophagite peptique stade 1 est une indication
opratoire
B une stnose peptique oesophagienne doit toujours tre traite par
oesophagoplastie colique
C l'ulcre peptique de l'oesophage compliquant un reflux acide est une indication
opratoire
D il est possible de dilater les stnoses peptiques de l'oesophage
E les complications respiratoires des hernies par glissement sont traites
mdicalement

[346/M/88/1/108/6]

Le diagnostic de hernie hiatale par roulement est habituellement

compatible avec une (plusieurs) des propositions suivantes, laquelle
(lesquelles) ?

A sa frquence moindre que celle de la hernie hiatale par glissement

B un cardia intra-abdominal
C un angle de His habituellement largement ouvert
D un estomac porteur d'un ulcre de l'angle de la petite courbure
E sa complication la plus frquente est l'oesophagite peptique

[346/M/88/2/67/7]

Les mcanismes physiologiques antireflux gastro-oesophagien mettent

en jeu :
A le pristaltisme oesophagien
B le sphincter infrieur de l'oesophage
C la motricit gastrique
D le reflux duodno-biliaire physiologique
E la fermeture de l'angle cardio-tubrositaire

[346/M/88/2/6/8]

Parmi les mdicaments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
augmente(nt) le tonus du sphincter infrieur de l'oesophage ?
A la dompridone (antidopaminergique)
B la nifdipine (inhibiteur calcique)
C le dinitrate d'isosorbide (driv nitr retard)
D le mtoclopramide (antidopaminergique et cholinergique)

E l'atropine (anticholinergique)

[346/M/88/2/13/9]

Le traitement du mga-oesophage idiopathique fait appel l'intervention

de Heller qui consiste en :
A gastrostomie avec dilatation oesophagienne peropratoire
B oesomyotomie avec vagotomie tronculaire
C rsection oeso-gastrique
D oeso-cardiomyotomie extra-muqueuse
E oeso-cardio-gastrotomie

[346/M/88/2/76/10]

Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) qui peut (peuvent) exister
dans le syndrome de reflux gastro-oesophagien ?
A pyrosis
B rgurgitation
C signe du lacet (postural)
D toux nocturne de dcubitus
E dfense pigastrique

[346/M/88/2/85/11]

Quel(s) est (sont) l'(les) lment(s) utile(s) au traitement du reflux gastrooesophagien du nourrisson ?
A l'administration d'anticholinergiques

B l'administration de mtoclopramide (Primpran*)

C le dcubitus ventral en inclinaison 45
D le dcubitus dorsal en inclinaison 45
E l'adjonction de produits paississants dans le lait

[346/M/89/2/52/12]

Un reflux gastro-oesophagien :
A peut provoquer des crises d'asthme
B peut entraner des troubles du rythme cardiaque
C peut tre cause d'anmie chronique
D peut tre cause de cancer oesophagien
E est toujours associ une hernie hiatale

[346/M/89/2/116/13]

Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles utilises pour la cure
du reflux gastro-oesophagien ?
A abaissement du cardia en intra-abdominal
B rapprochement des deux piliers du diaphragme
C rfection de l'angle de His
D ralisation d'une valve antireflux
E vagotomie tronculaire

[346/M/89/2/45/14]

Un reflux gastro-oesophagien peut tre l'origine :

A de pyrosis
B de pharyngite chronique
C d'asthme
D de rhinite chronique
E de dysphagie

[346/M/90/2/21/15]

Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) qui voque(nt) le syndrome de

reflux gastro-oesophagien ?
A pyrosis
B rgurgitations post-prandiales
C signe du lacet (postural)
D toux nocturne de dcubitus
E dfense pigastrique

[346/M/90/1/81/16]

Parmi les complications suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peut
(peuvent) tre due(s) un reflux gastro-oesophagien ?
A ulcre oesophagien
B oesophagite peptique
C volvulus gastrique
D endobrachy-oesophage

E mga-oesophage idiopathique

[346/M/90/2/18/17]

Les signes du reflux gastro-oesophagien peuvent tre :

A un pyrosis
B une douleur pseudo-angineuse
C une crise d'asthme nocturne
D un torticolis
E des cphales

[346/M/91/1/99/18]

Si une intervention chirurgicale devient ncessaire pour corriger le reflux

gastro-oesophagien, quelle(s) technique(s) vous parat (paraissent)
approprie(s) ?
A myotomie extra-muqueuse de Heller
B intervention de Nissen
C gastrectomie des deux tiers avec anastomose gastro-duodnale
D oeso-gastrectomie polaire suprieure
E vagotomie supraslective

[346/M/91/2/49/19]

Une stnose permanente sur un transit baryt de l'oesophage fait discuter

:
A une hernie hiatale

B une complication d'un reflux gastro-oesophagien

C un diverticule
D un cancer
E la squelle d'une ingestion de caustique

[346/M/91/2/43/20]

Le reflux gastro-oesophagien :
A est secondaire des contractions oesophagiennes rtrogrades
B peut s'observer en l'absence de hernie hiatale
C est souvent marqu par un pyrosis
D peut voluer sous le masque de douleurs pseudo-angineuses
E est li l'incontinence du sphincter infrieur de l'oesophage

[346/M/91/2/33/21]

Le reflux gastro-oesophagien est favoris par :

A la grossesse
B la cirrhose hpatique
C la gastrite atrophique
D l'aspiration oeso-gastrique par sonde
E l'ouverture de l'angle de His

[346/M/91/2/87/22]

Quel(s) signe(s) voque(nt) le reflux gastro-oesophagien ?

A un pyrosis
B des rgurgitations post-prandiales
C une toux nocturne
D une dfense pigastrique
E une douleur priodique et rythme

[346/M/91/1/94/23]

Parmi les mesures thrapeutiques applicables au reflux gastrooesophagien non compliqu, il y a les prescriptions suivantes :
A viter la position antflchie
B dormir plat (sans oreiller)
C les antiacides
D les antihistaminiques H2
E la cure d'amaigrissement en cas de surpoids

[346/C/88/13/62-69/0]

Une femme de 62 ans consulte pour des brlures rtrosternales, point

de dpart pigastrique, survenant principalement aprs les repas, mais
rveillant quelquefois la patiente la nuit. Il n'existe pas de dysphagie.
On relve dans les antcdents une hystrectomie pour fibrome l'ge de
38 ans, et une HTA modre traite par Catapressan*, 1 cp/j. A l'examen
clinique, il existe une surcharge pondrale (73 kg pour 1,65 m),
l'abdomen est souple, pas d'hpato-splnomgalie. Les caractristiques
de la symptomatologie vous permettent de suspecter un reflux gastrooesophagien.

[346/C/88/13/62-69/1]

Ce reflux gastro-oesophagien acide peut tre prouv et quantifi par le

rsultat de : (CM)
A l'oeso-gastroscopie
B la pH-mtrie oesophagienne
C la scintigraphie oesophagienne
D le transit baryt oeso-gastro-duodnal
E la manomtrie oesophagienne

[346/C/88/13/62-69/2]

En cas de reflux gastro-oesophagien, quel(s) est (sont) dans le liquide de

reflux le(s) constituant(s) toxique(s) agressif(s) pour la muqueuse
oesophagienne ? (CM)
A pepsine
B sels biliaires
C bicarbonates
D acide chlorhydrique
E mucus

[346/C/88/13/62-69/3]

Le principal mcanisme antireflux est constitu par le sphincter infrieur

de l'oesophage. Chez le sujet normal, cochez la (les) proposition(s)
exacte(s) concernant ce sphincter : (CM)
A le SIO se relche la dglutition

B le SIO a une pression constante de 1 5 cm d'eau

C le SIO est constitu par un anneau musculaire palpable
D la pression du SIO augmente aprs injection de gastrine
E le SIO subit des influences mdicamenteuses

[346/C/88/13/62-69/4]

Quel est l'examen pouvant permettre de mettre en vidence une

oesophagite peptique, chez cette patiente prsentant cliniquement une
symptomatologie de reflux gastro-oesophagien ? (CS)
A oesophagoscopie avec biopsie
B pH-mtrie oesophagienne
C manomtrie oesophagienne
D transit baryt oeso-gastro-duodnal
E scintigraphie oesophagienne

[346/C/88/13/62-69/5]

Cochez la (les) complication(s) possible(s) au cours de l'volution d'une

oesophagite peptique par reflux : (CM)
A ulcre oesophagien
B rupture de l'oesophage
C hernie hiatale
D pleursie gauche
E stnose oesophagienne

[346/C/88/13/62-69/6]

Un endobrachy-oesophage peut venir compliquer un reflux gastrooesophagien. Cochez la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cette
complication : (CM)
A il est constitu par un raccourcissement congnital de l'oesophage
B il favorise l'apparition d'un carcinome pidermode au niveau du bas oesophage
C le transit baryt oesophagien permet le diagnostic d'endobrachy-oesophage
D la muqueuse du bas oesophage est remplace par une muqueuse glandulaire de
type gastrique
E il favorise l'apparition d'un adnocarcinome au niveau du bas oesophage

[346/C/88/13/62-69/7]

En cas de reflux gastro-oesophagien acide, quel(s) est (sont) le(s)

moyen(s) thrapeutique(s) efficace(s) sur la symptomatologie ? (CM)
A prise d'alginates aprs les repas
B cimtidine (Tagamet*), 1 600 mg/24 h
C rgime sans rsidus
D anticholinergiques (drivs atropiniques) aux trois repas
E cholestyramine (Questran*), 1 sachet chaque repas

[346/C/88/13/62-69/8]

Si une intervention chirurgicale devient ncessaire pour corriger ce

RGO, quelle technique vous parat approprie ? (CS)
A myotomie extra-muqueuse de Heller

B intervention de Nissen
C gastrectomie des deux tiers avec anastomose gastro-duodnale
D oeso-gastrectomie polaire suprieure
E vagotomie supraslective

[346/C/89/17/80-83/0]

Une femme de 60 ans est hospitalise pour une anmie 60 g

d'hmoglobine par litre dcouverte devant une asthnie et dyspne
d'effort d'apparition rcente.
L'interrogatoire ne retrouve aucun antcdent, en dehors de brlures
rtrosternales anciennes et intermittentes. Il n'y a pas eu de saignement
extrioris.
Une dysphagie rcente, douloureuse est apparue depuis 8 jours. La
fibroscopie gastrique rvle une oesophagite sur 5 cm, au-dessus d'une
hernie hiatale.
[346/C/89/17/80-83/1]

En faveur d'un saignement chronique, vous retenez : (CM)

A la microcytose
B l'abaissement de la capacit totale de fixation de la sidrophiline
C l'effondrement de la ferritinmie
D la rticulocytose leve
E l'abaissement du taux de fer srique

[346/C/89/17/80-83/2]

Parmi les aliments ou mdicaments suivants, qui peuvent favoriser le

reflux gastro-oesophagien et doivent donc tre dconseills, vous retenez
: (CM)

A les anticholinergiques
B le caf
C le chocolat
D le mtoclopramide
E les bta-bloquants

[346/C/89/17/80-83/3]

Un traitement antiscrtoire est prescrit pour 3 mois. L'endoscopie de

contrle 3 mois montre la disparition de l'oesophagite. Mais,
rapidement, l'arrt du traitement, la symptomatologie clinique et les
lsions oesophagiennes rcidivent. Les risques volutifs possibles
comportent : (CM)
A la stnose peptique de l'oesophage
B l'ulcre de l'oesophage
C l'achalasie
D des varices oesophagiennes
E l'endobrachy-oesophage

[346/C/89/17/80-83/4]

Quel type d'intervention chirurgicale pourrait tre propos ? (CS)

A la vagotomie tronculaire
B la vagotomie supraslective
C l'antrectomie-vagotomie tronculaire

D la rsection du tiers infrieur de l'oesophage

E la rduction chirurgicale de la hernie hiatale avec montage antireflux

[346/D/89/1/7/0]

Une femme de 67 ans, ancienne vendeuse, est hospitalise pour douleurs

prcordiales, avec polypne, dclenches par la marche et la monte
d'escalier. Ces douleurs sont apparues il y a 2 mois environ et
augmentent progressivement. Il s'agit d'une patiente de 62 kg pour 1,63
m, qui a maigri rcemment de 1 kg. Elle signale la prise de pansements
gastriques antiacides pour aigreurs et dyspepsies depuis plusieurs annes.
En fait, l'interrogatoire permettra de prciser qu'il s'agit d'un pyrosis
postural ancien, prdominance nocturne. Dans ses antcdents, on
relve qu'elle a eu trois enfants (et une fausse-couche), qu'elle a subi une
appendicectomie l'ge de 13 ans et une hystrectomie totale avec
ovariectomie pour fibrome utrin hmorragique l'ge de 43 ans. Elle
reconnat un tabagisme modr (dix cigarettes par jour). L'examen
clinique montre qu'elle a conserv un bon tat gnral, mais le teint est
ple et les conjonctives dcolores. L'examen de l'abdomen est sans
particularit, hormis la constatation des cicatrices chirurgicales, l'une
hypogastrique, l'autre de la fosse iliaque droite de bonne qualit. Il n'y a
pas d'hpato-splnomgalie, ni de circulation collatrale paritale
abdominale.
Dans le bilan biologique ralis, on relve une formule sanguine avec
globules rouges, 2 700 000/mm3 globules blancs, 6 400/mm3 et une
formule leucocytaire normale. Le taux d'hmoglobine est 7,2 g pour
100 ml le volume globulaire moyen, 75 3 rticulocytes, 10 000/mm3
fer srique 6,5 mol/l. On pratique, par ailleurs, un examen radiologique
du thorax et des clichs de l'abdomen sans prparation qui sont tous
normaux, un lectrocardiogramme avec test l'effort qui ne montre pas
d'anomalie et en particulier pas de signes coronariens. Une fibroscopie
digestive haute est ralise : le compte rendu fait tat d'une oesophagite
stade III avec hmorragie muqueuse et ulcrations longitudinales. Il
existe une hernie hiatale par glissement de 6 cm : au niveau du collet de

cette hernie, on note une ulcration muqueuse superficielle circulaire de

10 mm de diamtre fond hmorragique. Les biopsies de l'ulcration
oesophagienne et une pH-mtrie confirment les donnes de l'observation
fibroscopique.
[346/D/89/1/7/1]

Quelle explication physiopathologique donnez-vous l'existence de

l'anmie et des signes cardio-respiratoires
[346/D/89/1/7/2]

Quel schma thrapeutique mdical proposez-vous

[346/D/89/1/7/3]

Aprs 2 mois de traitement, l'anmie persiste et il apparat une thrombophlbite du membre infrieur droit. Quel traitement proposez-vous
[346/D/89/1/7/4]

Un contrle endoscopique tardif montre la persistance des lsions

oesophagiennes mais la biopsie reste normale. Sur quels arguments
prconisez-vous un acte chirurgical
[346/D/89/1/7/5]

Quels seront les principes de l'intervention propose

[346/D/90/2/5/0]

Un sujet de la cinquantaine vient consulter pour une dysphagie qu'il

ressent depuis 6 mois environ, une cinq fois par semaine. Le blocage
rtrosternal se produit en gnral pour une bouche de pain ou de viande.
Il a perdu 3 kg au cours des 6 derniers mois, pesant 72 kg pour 1,70 m. Il
n'a aucun antcdent pathologique majeur mais signale des brlures
pigastriques et rtrosternales depuis plus de 10 ans, aprs des excs
alimentaires et de vin. Il apporte une radiographie baryte oeso-gastro-

duodnale o il existe une hernie hiatale permanente, un reflux gastrooesophagien massif, une stnose progressive immdiatement au-dessus
de la hernie hiatale.
L'examen physique est normal. L'endoscopie rvle une oesophagite
rosive au-dessus d'une stnose progressive, centre, situe 36 cm des
arcades dentaires, difficile franchir avec l'endoscope de 9 mm de
diamtre. Le reste de l'endoscopie est normal, part la confirmation
d'une hernie hiatale, de 38 40 cm.
[346/D/90/2/5/1]

Indiquez les causes possibles de la dysphagie de ce patient

[346/D/90/2/5/2]

Quelle cause vous parait la plus vraisemblable

[346/D/90/2/5/3]

Arguments confirmant votre choix

[346/D/90/2/5/4]

Quel argument important, non fourni dans l'observation, est ncessaire

pour confirmer votre diagnostic
[346/D/90/2/5/5]

Quelle(s) orientation(s) thrapeutique(s) mdicale(s) et/ou chirurgicale(s)

peut-on proposer
[500/S/93/1/33/1]

L'intgrit morphologique du clon au cours d'une constipation

fonctionnelle peut tre affirme sur le rsultat :
A d'une coloscopie totale
B d'un lavement baryt
C d'une dfcographie
D du temps de transit intestinal
E de la manomtrie ano-rectale

[500/M/88/2/74/2]

Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) tre

prescrit(s) au long cours sans risques chez un constip ?
A huile de ricin

B huile de vaseline
C phnolphtaline
D mucilages
E drivs du sn

[500/M/88/2/115/3]

La constipation est un symptme :

A qui se dfinit par un poids sec des selles suprieur 22 % du poids total de
celles-ci
B qui peut tre provoqu par une hyperthyrodie
C qui peut tre renforc par l'ingestion de sels de magnsium
D qui peut tre trait sans danger par des laxatifs base de phnolphtaline
E qui peut tre amlior par l'utilisation continue de son de bl la dose de 15 g/j

[500/M/90/2/33/4]

Un malade a une constipation chronique. Parmi ces thrapeutiques,

lesquelles pouvez-vous prescrire ?
A son
B phosphate d'alumine
C cure Vittel
D bourdaine
E huile de paraffine

[500/M/90/2/35/5]

Parmi les signes physiques suivants, indiquez celui (ceux) que l'on peut
trouver l'examen clinique d'un malade atteint de syndrome du clon
irritable :
A tumfaction ferme de la fosse iliaque droite
B douleur sur la face latrale droite du rectum
C emptement pigastrique
D cordon douloureux en bas et en dedans, au niveau du flanc et de la fosse iliaque
gauche
E douleur provoque de la fosse iliaque droite

[500/M/91/2/73/6]

En faveur du caractre organique d'une constipation, vous retenez :

A apparition rcente chez un sujet de plus de 40 ans
B tat gnral conserv
C anmie associe
D rectorragies
E symptmes anciens et stables

[500/M/92/2/70/7]

Les mdicaments qui peuvent tre une cause de constipation sont :

A le phosphate d'alumine (Phosphalugel*)
B l'hydroxyde d'aluminium (Maalox*)

C la morphine et autres opiacs

D les pnicillines large spectre (Totapen*)
E les antidpresseurs tricycliques (Anafranil*)

[500/C/90/3/11-16/0]

Une malade de 50 ans consulte pour une constipation chronique, apparue

il y a plusieurs annes, se traduisant actuellement par des difficults la
dfcation, avec seulement deux selles par semaine, aprs utilisation
pratiquement quotidienne de laxatifs base de sennosides. Elle se plaint
de bouffes de chaleur, de cphales frquentes et de crampes au niveau
des membres infrieurs. La coloscopie met en vidence une mlanose
recto-colique.
[500/C/90/3/11-16/1]

Quels sont les laxatifs dont l'usage excessif peut entrainer une maladie
des laxatifs ? (CM)
A lactulose
B mucilages
C phnolphtaline
D lubrifiants
E anthraquinones

[500/C/90/3/11-16/2]

Quels sont les signes en faveur d'une constipation terminale ? (CM)

A hyperkalimie
B bouffes de chaleur

C crampes musculaires
D asthnie
E cphales

[500/C/90/3/11-16/3]

Quels sont les signes en faveur d'une constipation terminale ? (CM)

A difficult d'expulser les selles avec parfois manuvres digitales pour vacuer
les fces
B sensation de dfcation incomplte
C douleur aprs le passage des selles
D prsence de matires au toucher rectal aprs la dfcation
E douleurs au niveau de la fosse iliaque gauche

[500/C/90/3/11-16/4]

Quels sont les mdicaments susceptibles d'aggraver la constipation de

cette patiente ? (CM)
A sirop de codine
B comprims de codthylline
C pansements gastriques base de gel d'alumine
D antidpresseurs
E pansements gastriques base de gel de magnsium

[500/C/90/3/11-16/5]

Parmi les items suivants, quels sont ceux qui peuvent se rencontrer dans
un syndrome du prine descendant ? (CM)
A rectorragies
B cancrisation
C incontinence
D constipation terminale
E prolapsus rectal

[500/C/90/3/11-16/6]

La mlanose recto-colique : (CM)

A peut tre provoque par l'usage excessif des laxatifs anthraquinoniques
B peut tre parfaitement asymptomatique
C peut s'accompagner de spasmes sophagiens
D se rencontre surtout chez la femme
E est une varit de tumeur bnigne du rectum

[500/C/94/11/46-50/0]

Mme Genevive S., 48 ans, consulte pour une constipation chronique qui
dure depuis plus de 10 ans, se traduisant actuellement par des difficults
la dfcation avec seulement deux selles par semaine aprs utilisation
presque quotidienne de laxatifs base de sennosides, qui entraine de plus
des douleurs abdominales et des selles liquides. Elle se plaint de
cphales frquentes et de crampes des membres infrieurs. La
coloscopie met en vidence une mlanose recto-colique sans autre lsion
colo-rectale.

[500/C/94/11/46-50/1]

Quels sont les laxatifs dont l'usage excessif peut entrainer les effets
secondaires dcrits dans l'observation ? (CM)
A lactulose
B mucilages
C phnolphtaline
D lubrifiants
E anthraquinones

[500/C/94/11/46-50/2]

Quels sont les signes en faveur d'une maladie des laxatifs ? (CM)
A hyperkalimie
B bouffes de chaleur
C crampes musculaires
D asthnie
E cphales

[500/C/94/11/46-50/3]

Quels sont les signes en faveur d'une constipation terminale ? (CM)

A difficult d'expulser les selles avec parfois manuvres digitales
B sensation de dfcation incomplte
C douleur aprs le passage des selles
D prsence de matires au toucher rectal aprs dfcation

E douleur au niveau de la fosse iliaque gauche

[500/C/94/11/46-50/4]

Quels sont les mdicaments susceptibles d'aggraver la constipation de

cette patiente ? (CM)
A sirop de codine
B comprims de codthylline
C pansements gastriques contenant du gel d'alumine
D antidpresseurs tricycliques
E pansement gastrique base de gel de magnsium

[500/C/94/11/46-50/5]

La mlanose recto-colique : (CM)

A rsulte de l'usage excessif des laxatifs anthraquinoniques
B est elle-mme asymptomatique
C est confirme par l'histologie
D se rencontre surtout chez la femme
E est une varit de tumeur bnigne du rectum

[74/S/92/1/21/1]

Une coproculture en prsence d'une diarrhe aigu du nourrisson est

indique :
A chez le nourrisson de moins de 1 an

B en cas de prsence d'un rythme fessier

C en cas de diarrhe fbrile
D en cas de diarrhe sanglante
E en cas de diarrhe avec perte de poids

[74/S/92/1/40/2]

Quel est le micro-organisme le plus frquemment en cause dans la

'diarrhe des voyageurs' (Turista) ?
A Vibrio el tor
B Giardia
C Escherichia coli
D Entamoeba histolytica
E Yersinia enterocolitica

[74/S/96/1/35/3]

L'incubation du cholra est :

A infrieure ou gale 4 jours
B de 8 9 jours
C de 10 14 jours
D de 15 19 jours
E suprieure ou gale 20 jours

[74/S/97/1/40/4]

Le diagnostic d'une toxi-infection alimentaire Salmonella chez l'adulte

repose sur :
A la recherche de toxines dans l'aliment suspect
B l'hmoculture
C la coproculture
D l'uroculture
E le srodiagnostic

[74/S/97/1/44/5]

En cas de toxi-infection alimentaire staphylocoque, quelle est la cause

de la diarrhe ?
A libration d'une endotoxine pyrogne conscutive la lyse des corps bactriens
B scrtion d'une endotoxine thermolabile
C scrtion d'une endotoxine thermostable
D production de srotonine
E production d'histamine

[74/M/92/1/86/6]

Retenez la (les) proposition(s) qui s'applique(nt) aux diarrhes aigus

virales du nourrisson :
A l'tiologie virale est la cause principale de diarrhe aigu virale du nourrisson de
moins de 1 an
B elles s'observent principalement pendant la priode hivernale
C les virus les plus souvent en cause sont les Parvovirus

D elles ne s'accompagnent habituellement pas de vomissements

E elles ne s'accompagnent habituellement pas de fivre

[74/M/97/2/16/8]

Devant une diarrhe au retour d'un pays tropical, l'examen direct des
selles peut permettre le diagnostic des parasitoses suivantes, sauf deux,
lesquelles ?
A cholra
B giardiase (lambliase)
C trypanosomiase
D anguillulose
E loase

[74/S/88/1/92/1]

Dans la liste suivante, indiquez la bactrie qui ne fait pas partie de la

flore intestinale normale :
A Clostridium perfringens
B Staphylococcus aureus
C Streptococcus faecium
D Shigella sonnei
E Proteus mirabilis

[74/S/89/1/27/2]

Un Nord-Africain rentre de son pays en septembre. A peine arriv, il

prsente une diarrhe intense d'apparition brutale, avec des selles
liquides, vite afcales, incessantes, des vomissements, une hypothermie,
des myalgies asthniques. Quel diagnostic voquez-vous ?
A salmonellose majeure
B shigellose
C toxi-infection alimentaire staphylocoque
D cholra
E amibiase colique

[74/S/89/1/76/3]

L'incubation du cholra est :

A infrieure ou gale 4 jours
B de 8 9 jours
C de 10 14 jours
D de 15 19 jours
E suprieure ou gale 20 jours

[74/S/90/1/39/4]

Quel est l'agent responsable de la colite pseudo-menbraneuse due la

clindamycine (Dalacine*) ?
A Clostridium perfringens
B Clostridium difficile
C Candida albicans

D Bacterodes fragilis
E Campylobacter jejuni

[74/S/91/1/76/5]

Un nourrisson atteint de gastro-entrite est hospitalis. Des troubles

semblables (vomissements, diarrhe) apparaissent 3 jours plus tard, dans
la mme chambre, chez deux autres enfants hospitaliss. Quel germe
infectieux voquez-vous en premier lieu ?
A Serratia
B staphylocoques
C salmonelles
D Candida
E klebsielles

[74/M/89/2/20/8]

L'(les) agent(s) pathogne(s) suivant(s) peut (peuvent) provoquer un

syndrome dysentrique :
A vibrion cholrique
B Salmonella typhi murium
C Shigella flexneri
D Entamoeba histolytica
E Staphylococcus aureus

[74/M/91/2/36/10]

Parmi les bactries faisant intervenir un processus invasif de la

muqueuse digestive dans la physiopathologie des entrites aigus
qu'elles provoquent, on trouve :
A vibrion cholrique
B colibacilles entrotoxinognes
C Salmonella
D Shigella
E Yersinia

[74/M/91/2/53/11]

Comme cause de diarrhe fbrile, on trouve :

A le cholra
B une toxi-infection alimentaire Salmonella typhi murinum
C une amibiase intestinale de l'adulte
D une toxi-infection alimentaire Staphylococcus aureus
E une yersiniose

[74/M/91/2/53/12]

Est-il exact que les diarrhes salmonelles non typhodiques :

A dbutent moins de 6 heures aprs le repas contaminant
B s'accompagnent d'une fivre
C ont une dure brve ne dpassant pas 2 jours
D sont diagnostiques par la prsence de Salmonella la coproculture

E sont de type non invasif

[74/M/91/2/52/13]

Parmi les circonstances cliniques qui favorisent la survenue d'une

diarrhe aigu infectieuse, on trouve :
A un traitement antiacide gastrique
B un traitement par digoxine au long cours
C une antibiothrapie large spectre
D un ge suprieur 50 ans
E la prise rgulire de laxatifs

[74/M/91/1/99/14]

Concernant la physiopathologie des diarrhes aigus infectieuses de

l'adulte, il est exact que :
A l'acidit gastrique constitue une barrire physiologique certains inoculums
bactriens
B l'atteinte d'un seul convive au cours d'un repas va contre une toxi-infection
alimentaire
C les toxi-infections alimentaires peuvent tre dues des toxines prformes dans
l'aliment
D les germes anarobies ne sont pas en cause dans les diarrhes aigus
infectieuses de l'adulte
E la toxine cholrique est responsable d'une hyperscrtion digestive par
stimulation des systmes enzymatiques des entrocytes

[74/M/91/2/18/15]

Devant une diarrhe aigu fbrile voluant depuis 8 jours, deux examens
sont pratiquer, lesquels ?
A recto-sigmodoscopie
B fibroscopie so-gastro-duodnale
C examen parasitologique des selles
D lavement baryt en double contraste
E chographie abdominale

[74/M/94/2/56/7]

Parmi les causes de diarrhe aigu, lesquelles s'accompagnent de fivre ?

A cholra
B toxi-infection alimentaire Salmonella typhi murinum
C amibiase intestinale de l'adulte
D toxi-infection alimentaire Staphylococcus aureus
E yersiniose

[74/C/88/3/12-18/0]

Un Sngalais rsidant Marseille est revenu depuis 2 jours d'un

plerinage La Mecque. Il prsente brusquement un syndrome
diarrhique svre fait de selles glairo-sanglantes trs frquentes (30 en
quelques heures), des douleurs intenses le long du cadre colique et des
vomissements.
A son arrive l'hpital, la fivre est 39 C ; les yeux sont excaves ; la
langue est rtie, et la peau garde le pli. Il se plaint de crampes dans les
membres infrieurs.

Son pouls est 150/min ; la TA maximale 7 cm Hg. Vous envisagez

les hypothses diagnostiques suivantes : cholra, dysenterie amibienne,
amibiase colique maligne, dysenterie bacillaire, salmonellose.
[74/C/88/3/12-18/1]

Quel(s) est (sont) l' (les) lment(s) en faveur du diagnostic de cholra ?

(CM)
A retour de La Mecque depuis 2 jours
B dshydratation
C selles glairo-sanglantes incessantes
D fivre 39 C
E crampes dans les membres infrieurs

[74/C/88/3/12-18/2]

En faveur du diagnostic de dysenterie amibienne, vous retenez : (CM)

A retour de La Mecque depuis 2 jours
B selles glairo-sanglantes
C fivre 39 C
D dshydratation
E crampes des membres infrieurs

[74/C/88/3/12-18/3]

Quel(s) est (sont) l'(les) lment(s) qui est (sont) en faveur de l'amibiase
colique maligne ? (CM)
A retour de La Mecque depuis 2 jours

B selles glairo-sanglantes
C temprature 39 C
D dshydratation
E TA maximale 7 cm Hg

[74/C/88/3/12-18/4]

En faveur de la dysenterie bacillaire, vous retenez : (CM)

A retour de La Mecque depuis 2 jours
B selles glairo-sanglantes incessantes
C temprature 39 C
D dshydratation
E TA maximale 7 cm Hg

[74/C/88/3/12-18/5]

S'il s'agit d'une dysenterie bacillaire, quelle espce de Shigella pourrait

tre plutt responsable du tableau de ce malade ? (CS)
A Shigella flexneri
B Shigella boydii
C Shigella sonnei
D Shigella dysenteri
E association Shigella flexneri et Shigella boydii

[74/C/88/3/12-18/6]

Parmi les lments suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) s'observer

dans une toxi-infection salmonelle ? (CM)
A selles glairo-sanglantes
B temprature 39 C
C douleurs abdominales
D vomissements
E dshydratation

[74/C/88/3/12-18/7]

Au terme de votre rflexion, vous retenez comme hypothse(s)

diagnostique(s) : (CM)
A cholra
B dysenterie amibienne banale
C intolrance alimentaire
D dysenterie bacillaire
E toxi-infection salmonelle

[74/C/90/15/72-79/0]

Un homme de 29 ans vient de passer 2 ans en Rpublique centrafricaine

comme mcanicien automobile. Il a suivi une chimioprophylaxie
correcte antipalustre par la Nivaquine*, chimioprophylaxie qu'il a
poursuivie pendant 6 semaines aprs son retour.
L'interrogatoire permet de retrouver une notion d'impaludation probable,
avec un seul accs typique de paludisme, au milieu du sjour, il y a
environ 10 mois, et un contexte hygino-dittique dplorable
(nombreux bains de rivire, alimentation improvise, eau de boisson non

contrle). 3 mois aprs son retour, il vient consulter pour une diarrhe
modre, constitue de quatre cinq selles par jour sans glaires ni sang.
L'examen clinique est normal ; on dcouvre une hyperosinophilie 32
%, sur 16 100 GB, sans anmie ni dficit en hmoglobine ; ure,
glycmie, cratinine, transaminases, phosphatases alcalines et
radiographie pulmonaire sont normales.
[74/C/90/15/72-79/1]

Vous devez suspecter en priorit devant cette diarrhe avec

hyperosinophilie : (CM)
A ascaridiose
B anguillulose
C ankylostomose
D bilharziose intestinale
E filariose

[74/C/90/15/72-79/2]

Actuellement, il existe un diagnostic srologique fiable pour : (CM)

A ascaridiose
B anguillulose
C ankylostomose
D bilharziose intestinale
E filariose

[74/C/90/15/72-79/3]

Dans le cadre de cette observation, quels sont les deux prlvements les
plus utiles pour vous aider au diagnostic tiologique ? (CM)
A gorge
B selles
C urines
D crachats
E sang

[74/C/90/15/72-79/4]

Le mdicament contre l'ascaridiose est : (CS)

A Combantrin*
B Solaskil*
C Notzine*
D Mintzol*
E Biltricide*

[74/C/90/15/72-79/5]

Le mdicament efficace contre l'anguillulose est : (CS)

A Combantrin*
B Solaskil*
C Notzine*
D Mintzol*

E Biltricide*

[74/C/90/15/72-79/6]

Le mdicament efficace contre l'ankylostomose est : (CS)

A Combantrin*
B Solaskil*
C Notzine*
D Mintzol*
E Biltricide*

[74/C/90/15/72-79/7]

Le mdicament efficace contre la bilharziose intestinale est : (CS)

A Combantrin*
B Solaskil*
C Notzine*
D Mintzol*
E Biltricide*

[74/C/90/15/72-79/8]

Parmi les mdicaments suivants, quel est celui qui n'est efficace que dans
la bilharziose intestinale Schistosoma mansoni ? (CS)
A Ambilhar*
B Biltricide*

C Oltipraz*
D Zentel*
E Vansil*

[74/C/91/12/52-55/0]

Un patient de 27 ans prsente, quelques jours aprs un pisode

diarrhique de 5 6 jours associ une fivre 38 C, une ruption
nodulaire sigeant aux crtes tibiales et la face d'extension de l'avantbras gauche. Il s'agit de lsions vocatrices d'un rythme noueux, trs
douloureuses au moment de l'examen et accompagnes d'une fbricule
37,8 C. L'examen clinique est par ailleurs normal.
[74/C/91/12/52-55/1]

Quels examens complmentaires doivent tre faits chez ce patient pour

confirmer l'tiologie ? (CM)
A coproculture
B srologie de Yersinia enterocolitica
C srologie de Yersinia pseudo-tuberculosis
D parasitologie des selles
E HLA B27

[74/C/91/12/52-55/2]

Quels examens complmentaires pratiquez-vous pour rechercher d'autres

tiologies d'rythme noueux ? (CM)
A dosage des ASLO
B ponction lombaire

C IDR la tuberculine
D radiographie pulmonaire
E prlvement cutan pour culture

[74/C/91/12/52-55/3]

L'rythme noueux est : (CM)

A une dermo-hypodermite infectieuse nodulaire
B une dermo-pidermite infectieuse
C une dermo-hypodermite inflammatoire nodulaire
D li une ncrose adipocytaire
E l'lment inaugural au cours d'une yersiniose

[74/C/91/12/52-55/4]

Le diagnostic de yersiniose est confirm _quel traitement peut-on

proposer chez ce patient ? (CS)
A cphalosporine de 1re gnration
B pnicilline G
C macrolide
D fluoroquinolones
E cyclines

[75/M/92/2/59/1]

Le traitement d'une diarrhe motrice peut comporter un (plusieurs) des

mdicaments suivants, lequel (lesquels) ?

A comprims contenant de la morphine (Moscontin*)

B lopramide (Imodium*)
C acide ursodsoxycholique (Delursan*)
D lactulose
E diphnoxylate (Diarsed*)

[75/D/92/1/3/0]

Une femme de 45 ans se plaint d'avoir depuis quelques mois une

diarrhe de plus en plus gnante. Elle va la selle quatre six fois par
jour. Les selles sont post-prandiales, molles ou liquides, quotidiennes,
souvent mises aprs le repas. Elles ne sont jamais nocturnes. Les
douleurs abdominales sont rares et peu intenses. Les selles contiennent
souvent des dbris alimentaires. Il n'y a ni rectorragies ni missions
glaireuses. La patiente dit avoir eu, il y a 4 ans, la suite d'un deuil, un
pisode identique de 3 mois. Elle a eu par la suite une selle quotidienne
normale.
Elle a un bon tat gnral et pse 59 kg pour 1,68 m. Elle a perdu ces
derniers mois environ 5 kg. Elle attribue cet amaigrissement un rgime
hypocalorique suivi depuis longtemps mais rest inefficace jusque-l.
Elle n'a pas d'antcdent pathologique personnel. Son pre est dcd, il
y a 4 ans, d'un cancer du rectum avec mtastases hpatiques.
Elle apporte un lavement baryt datant de 4 ans, fait dans une clinique,
montrant une rpltion o l'on observe des diverticules du clon
sigmode et de nombreux rsidus fcaux. La dernire anse grle
opacifie est normale. Un dosage des lipides dans les selles avait t
normal, l'poque o le poids des selles des 24 heures tait de 350
grammes.
L'examen physique ne trouve aucune anomalie de l'abdomen. Le toucher
rectal est normal. Le pouls est 92/min et la tension artrielle est 13/7

cmHg. La patiente apporte des rsultats rcents d'examen biologique :

NFS, VS, glycmie et enzymes hpatiques sont normaux. Une
coloscopie est demande.
[75/D/92/1/3/1]

Quels arguments figurant dans l'observation sont en faveur du diagnostic

de diarrhe motrice
[75/D/92/1/3/2]

Quel est le moyen utiliser pour confirmer la diarrhe motrice et donner

le rsultat attendu
[75/D/92/1/3/3]

Indiquez les diagnostics diffrentiels de diarrhe motrice voquer par

principe chez un sujet qui a une diarrhe chronique
[75/D/92/1/3/4]

L'examen physique de cette patiente est incomplet. Indiquez le

complment d'examens ncessaires au diagnostic tiologique d'une
diarrhe motrice
[75/D/92/1/3/5]

Enumrez les causes de diarrhe motrice

[75/D/92/1/3/6]

Donnez une cause compatible avec l'observation rapporte et indiquez-en

ses arguments
[75/D/92/1/3/7]

Si aucune cause n'est dcouverte, indiquez le traitement symptomatique

conseiller

[75/D/92/1/3/8]

Justifiez la demande de coloscopie

[75/D/93/2/4/0]

Une femme de 28 ans est hospitalise pour le bilan d'un amaigrissement

important. Depuis environ 3 ans, elle a perdu 15 kg et pse actuellement
40 kg pour 1,65 m. Elle signale une diarrhe de deux trois selles par
jour.
Elle se plaint de lombalgies, surtout mcaniques, depuis plusieurs mois.
La patiente est ple, ses cheveux sont cassants. Le reste de l'examen
clinique est normal en dehors de discrets dmes des membres
infrieurs. La TA est 10/6 cmHg. Le poids des selles oscille autour de 1
000 g/24 h.
Sur le plan biologique, il existe une anmie avec une Hb 10 g/100 ml.
Le VGM est 101 3 l'albuminmie est 25 g/l le TP 60 %.
[75/D/93/2/4/1]

Quels sont les lments cliniques et biologiques dont vous disposez en

faveur d'un syndrome de malabsorption intestinale
[75/D/93/2/4/2]

Quelles autres modifications biologiques pourraient complter ce

syndrome de malabsorption intestinale
[75/D/93/2/4/3]

L'ensemble du bilan digestif, et notamment des biopsies jjunales,

oriente vers une maladie cliaque. Quelle est la principale
caractristique histologique des biopsies duodnales dans la maladie
cliaque

[75/D/93/2/4/4]

Quel traitement proposez-vous ? Pendant combien de temps ? Quels en

sont les critres d'efficacit
[75/D/93/2/4/5]

Quels sont les risques volutifs de cette affection moyen et long terme
[75/S/88/1/10/1]

L'ischmie chronique msentrique est caractrise par tous les signes

suivants, l'exception d'un seul, lequel ?
A amaigrissement
B diarrhe rebelle avec statorrhe
C douleur abdominale post-prandiale
D sdation de la douleur aprs un repas abondant
E inefficacit des analgsiques usuels

[75/S/88/1/109/2]

Un nourrisson de 8 mois souffre, depuis l'ge de 6 mois, d'une diarrhe

faite de selles molles et luisantes avec anorexie, apathie, amaigrissement.
Parmi les examens complmentaires suivants, indiquez celui qui vous
parait le plus utile au diagnostic :
A examen parasitologique des selles
B dosage des graisses dans les selles
C chographie abdominale
D transit baryt du grle
E biopsie du grle

[75/S/88/1/57/3]

Parmi les signes cliniques et biologiques suivants, quel est celui qui est
en faveur d'une diarrhe par malabsorption ?
A amaigrissement important
B diarrhe glaireuse
C diarrhe sanglante
D poids des selles 150 g/j
E statorrhe 2 g/j

[75/S/90/1/27/4]

Parmi les propositions suivantes concernant la maladie cliaque, l'une

est fausse, laquelle ?
A la maladie cliaque donne un tableau de malabsorption de type proximal
B le transit du grle rvle souvent un signe de moulage
C la maladie se traduit l'histologie par une atrophie villositaire
D le meilleur test biologique est le test de Schilling
E la maladie obit au rgime sans gluten

[75/S/91/1/17/5]

Indiquez la proposition exacte concernant la malabsorption intestinale :

A la recherche d'une statorrhe se fait sur un seul prlvement de selles
B une atrophie villositatire totale se rencontre dans la maladie cliaque

C elle peut rsulter d'une colectomie totale

D une rsection ilale courte provoque une statorrhe
E la maladie de Whipple comporte une atrophie villositaire totale

[75/S/91/1/38/6]

Un patient a une diarrhe, une hypoalbuminmie, une anmie, une perte

de poids et une statorrhe. Le test au D-xylose est trs pathologique. Le
transit du grle montre une dilatation du jjunum et de l'ilon proximal.
L'tape diagnostique suivante la plus importante est :
A une tude de la motilit sophagienne
B un breath test au glycocholate marqu au carbone 14
C un test de Schilling
D une biopsie jjunale
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte

[75/M/88/2/84/7]

Parmi les maladies suivantes, indiquez celle(s) qui peut (peuvent) tre
responsable(s) d'une diarrhe chronique de type moteur :
A diabte
B tumeur villeuse du rectum
C polype du clon droit
D maladie de Crohn avec stnose de l'angle colique gauche
E tumeur carcinode ilale

[75/M/88/2/35/8]

Parmi les donnes suivantes, l'association de deux est indispensable pour

le diagnostic de maladie cliaque, lesquelles ?
A le dbut dans l'enfance
B l'existence d'une diarrhe
C une atrophie villositaire totale la biopsie du grle
D une perturbation du test du D-xylose
E une rponse au rgime sans gluten

[75/M/89/2/102/9]

Un enfant de 2 ans trait pour intolrance la gliadine peut s'alimenter

avec :
A du riz
B des pommes de terre
C des ptes
D du mas
E des lgumes secs

[75/M/89/2/75/10]

Parmi les nombreuses causes de diarrhe motrice avec acclration du

transit on retrouve :
A l'hypothyrodie
B la tumeur carcinode appendiculaire non scrtante
C le clon irritable

D la maladie de Whipple
E le cancer du sigmode

[75/M/89/2/58/11]

Quel(s) lment(s) voque(nt) un syndrome de malabsorption au cours

d'une diarrhe chronique ?
A dme des membres infrieurs
B crise de ttanie
C ictre
D phanres cassants
E hmatomes au moindre choc

[75/M/89/2/109/12]

Une malabsorption intestinale peut notamment intresser les lipides, les

protines, les glucides. Indiquez, parmi les signes suivants, celui (ceux)
qui est (sont) la consquence d'une malabsorption lipidique :
A malabsorption des sels biliaires
B malabsorption de la vitamine B12
C malabsorption de la vitamine D
D malabsorption de l'acide folique
E diarrhe hydrique par excs de concentration luminale d'acides gras hydroxyls

[75/M/89/2/36/13]

La maladie cliaque de l'enfant comporte habituellement :

A dbut ds l'introduction des farines sans intervalle libre

B cassure de la courbe de poids
C augmentation du volume de l'abdomen
D atrophie et hypotomie musculaire
E s'accompagne d'une anorexie

[75/M/90/2/25/14]

Chez l'adulte on peut observer au cours de la maladie cliaque

(entropathie sensible au gluten) avant tout traitement :
A une anmie macrocytaire
B une anmie microcytaire
C un transit baryt du grle normal
D une atrophie villositaire
E une ostomalacie

[75/M/90/2/26/15]

Le syndrome de malabsorption qui existe dans une maladie cliaque

typique comporte :
A une diarrhe aqueuse
B un amaigrissement important
C une perturbation isole du test de Schilling
D une atrophie villositaire totale

E une amlioration rapide sous rgime sans gluten

[75/M/90/2/114/16]

Au cours d'une diarrhe chronique, quel(s) lment(s) voque(nt) une

malabsorption ?
A statorrhe suprieure 6 g/24 h
B ictre
C rectorragie
D amaigrissement
E dmes des membres infrieurs

[75/M/90/2/32/17]

L'exploration biologique des malabsorptions comporte schmatiquement

trois examens fondamentaux, lesquels ?
A le test du D-xylose
B le test de Schilling
C le dosage de la statorrhe
D l'hyperglycmie provoque
E la coproculture

[75/M/90/2/14/18]

Le syndrome de malabsorption qui existe dans une maladie cliaque

typique comporte :
A une diarrhe aqueuse

B un amaigrissement
C une statorrhe
D une atrophie villositaire totale
E une amlioration rapide sous rgime sans gluten

[75/M/91/2/77/19]

Une statorrhe chez un adulte peut tre due :

A un intestin grle court chirurgical
B une maladie cliaque
C une pancratite chronique
D une colopathie fonctionnelle
E une recto-colite hmorragique

[75/M/91/2/17/20]

Quels examens permettent d'affirmer le diagnostic de malabsorption

intestinale ?
A le test au rouge carmin
B le test au D-xylose
C la statorrhe leve suprieure 6 g/24 h
D la coloscopie
E le test de Schilling

[75/M/91/1/84/21]

Parmi les affections suivantes, quelles sont celles qui peuvent tre
responsables d'une malabsorption intestinale par pullulation bactrienne
intraluminale ?
A diverticulose du grle
B gastrectomie totale
C recto-colite hmorragique
D syndrome de Zollinger-Ellison
E maladie de Crohn ilale

[75/M/91/2/70/22]

La maladie des laxatifs :

A s'observe surtout avec la phnolphtaline
B prdomine dans le sexe masculin
C se traduit biologiquement par une hyperkalimie
D se rvle par une constipation importante
E est la plupart du temps conscutive une automdication non avoue

[75/C/88/14/61-65/0]

Une jeune femme de 26 ans est hospitalise pour une diarrhe faite d'une
dizaine de selles, sans glaires ni sang ni douleurs abdominales diurnes ou
nocturnes.
Cette diarrhe est apparue il y a 6 mois. Paralllement, il y a un
amaigrissement de 6 kg malgr une boulimie. Le poids est de 45 kg pour
1,65 m. Le pouls est 80/min ; la tension artrielle 120/80 mmHg ; il y
a une dyspne d'effort sans orthopne et de discrets dmes des
membres infrieurs. L'abdomen est mtoris, indolore sans

hpatomgalie ou splnomgalie. On note une pleur importante et une

amyotrophie, ainsi que des douleurs fugaces au niveau des poignets et
des mains, des douleurs vertbrales et une ruption cutane
eczmatiforme au niveau du visage.
Les examens biologiques raliss montrent : ionogramme sanguin : Na,
138 mmol/l ; K, 2,8 mmol/l ; ure, 1,3 mM ; calcmie, 1,86 mM ;
numration formule sanguine : globules rouges, 3,14 millions, globules
blancs, 4 200 dont 69 % de polynuclaires neutrophiles ; hmoglobine,
101 g/l, volume globulaire moyen, 101 3 ; taux de prothrombine 38 %
; lectrophorse des protides sanguins : protides taux 50 g/l, dont 51 %
d'albumine et un dosage pondral normal des immunoglobulines ; les
folates sanguins sont 0,42 mg/l (normale, 5 m/l), la vitamine B12 168
ng/l (normale 300 ng/l), le fer srique 31 %. Enfin, on trouve 17 g/24 h
de graisse dans les selles, dont le poids quotidien est de 1 800 g/24 h. Le
transit baryt de l'intestin grle montre une importante dilatation de
l'ensemble des anses grles, avec une hypotonie des anses, des plis
paissis et un largissement de l'espace interplis. Une biopsie de l'intestin
grle a donc t effectue, montrant une atrophie villositaire totale, sans
autre anomalie.
[75/C/88/14/61-65/1]

Le syndrome clinique et biologique ralis est celui : (CS)o

A d'une anorexie mentale
B d'un syndrome de carence par abus de laxatifs
C d'un syndrome de malabsorption dont on ne peut prciser l'origine
prentrocytaire ou entrocytaire
D d'un syndrome de malabsorption d une maladie cliaque
E d'une insuffisance cardiaque

[75/C/88/14/61-65/2]

Les explorations biologiques chez cette malade : (CM)

A indiquent une carence, mais pas forcment une malabsorption
B indiquent une malabsorption, mais pas de carence
C indiquent une carence et une malabsorption
D devraient comprendre un test au D-xylose
E indiquent un taux de folate bas, ce qui est normal puisque la vitamine B12 l'est
aussi

[75/C/88/14/61-65/3]

La survenue de douleurs osto-articulaires : (CS)

A tmoigne de l'origine infectieuse de cette malabsorption
B doit faire prescrire un traitement antibiotique pour liminer une maladie de
Whipple
C n'a aucun rapport avec la maladie du tube digestif
D peut tre mise en relation avec une ostomalacie qui reste prouver
E est tout fait normale puisqu'il y a une hypocalcmie

[75/C/88/14/61-65/4]

Le traitement lectif chez cette malade est : (CS)

A un rgime pauvre en gluten
B un traitement corticode initial
C un rgime strict sans gluten

D un traitement antibiotique
E une exrse segmentaire du grle malade

[75/C/88/14/61-65/5]

Sous traitement appropri, l'volution est : (CM)

A ncessairement favorable
B parfois marque par une rsistance au traitement
C parfois marque par la survenue de lymphomes
D marque par une normalisation rapide de l'histologie, mais moins de l'tat
clinique
E une normalisation rapide des signes cliniques, mais plus lente de l'histologie

[75/C/88/18/86-90/0]

Un homme de 30 ans a depuis 4 ans une diarrhe faite de trois cinq

selles par jour, abondantes et souvent dcolores. Il n'y a pas d'alternance
avec une constipation et pas de douleurs abdominales. Il a perdu environ
6 kg ces dernires annes malgr la constatation d'un dme mallolaire
vespral rcent.
La rectoscopie est normale et on ne dcouvre pas de parasites l'examen
des selles. Le lavement baryt est normal. Le poids des selles est de 600
g avec un taux de lipides de 30 g par 24 heures.
Des biopsies du 3e duodnum au cours d'une endoscopie digestive haute
permettent de faire le diagnostic d'atrophie villositaire. Le diagnostic de
maladie cliaque est port.
[75/C/88/18/86-90/1]

Les examens biologiques peuvent dcouvrir dans ce cas : (CM)

A une anmie ferriprive

B un allongement du temps de Quick

C une hyposcrtion biliaire
D une hypocalciurie dans les urines de 24 heures
E un dfaut d'absorption du D-xylose

[75/C/88/18/86-90/2]

Le rgime sans gluten doit comporter la suppression du (des) aliment(s)

suivant(s) : (CM)
A le poisson
B le pain
C les ufs
D la viande de buf
E les ptes alimentaires

[75/C/88/18/86-90/3]

L'dme des membres infrieurs est dans ce cas caus par : (CM)
A une insuffisance rnale fonctionnelle
B une insuffisance cardiaque
C une statose hpatique
D une hypoalbuminmie
E une carence en vitamines

[75/C/88/18/86-90/4]

La statorrhe de ce patient peut rsulter en priorit du mcanisme

physiopathologique suivant : (CS)
A une acclration du transit
B une insuffisance pancratique exocrine
C une fistule grlo-grlique
D un intestin congnitalement court
E une rduction du nombre des entrocytes matures

[75/C/88/18/86-90/5]

L'affection aurait galement pu tre affirme par : (CS)

A une biopsie hpatique
B une biopsie jjunale
C un transit baryt du grle
D une biopsie rectale
E une analyse des selles

[75/C/89/12/54-59/0]

Atteint de maladie cliaque, un patient est rhospitalis pour diarrhe et

amaigrissement fin septembre 1989. Il a perdu 9 kg en 3 mois. Ag de 36
ans, mesurant 1,74 m, il a toujours t un gros mangeur. Son poids
maximal, avant sa maladie cliaque, a t 61 kg l'ge de 26 ans. Sa
mre pse environ 50 kg pour 1,68 m et son pre 66 kg pour 1,76 m. La
maladie cliaque a t dcouverte il y a 4 ans, et le malade a suivi
depuis trs troitement son rgime sans gluten.
A l'interrogatoire, il ne prend aucun mdicament. Il est manifestement un
peu dprim et met cela sur le compte de son chec ses examens. La
diarrhe dure depuis 3 semaines, faite de deux trois selles molles et
collantes, assez abondantes, par jour. L'examen clinique ne met en
vidence aucun lment particulier en dehors de la maigreur vidente. Il
n'y a pas de fivre. Le poids corporel de cet homme est de 50 kg.
Les dbits fcaux quotidiens (recueil de 3 jours) sont les suivants : poids,
560 g ; azote, 3 g ; lipides, 15 g ; glucides (fibres alimentaires non
doses), 40 g/j. Sur le plan biologique, on note les rsultats suivants :
VS, 3 (1re heure) ; fibrinmie, 2,5 g/l ; protine C ractive, 0,001 g/l ;
natrmie, 140 mmol/l ; kalimie, 3,5 mmol ; protidmie, 60 g/l ;
albuminmie, 30 g/l ; pralbuminmie (thyroxine binding prealbumine) :
0,23 g/l (normale suprieure 0,26 g/l). Interrogatoire alimentaire :
protides, 60 g ; lipides, 81 g ; glucides, 250 g/j (dont fibres alimentaires)
: 20 g/l ; lactose (lait) : 20 g/l.
[75/C/89/12/54-59/1]

Ce malade a perdu du poids pour la (les) raison(s) suivante(s) : (CM)

A il a une maladie cliaque
B il a actuellement une malabsorption trs grave portant uniquement sur les
graisses
C il a actuellement une malabsorption trs grave portant sur les trois principaux
macronutriments

D il ne suit pas du tout son rgime sans gluten

E il ne mange pas assez

[75/C/89/12/54-59/2]

Les ingesta nergtiques prsents sont de : (CS)

A 3 642 kcal/j
B 3 673 kcal/j
C 2 698 kcal/j
D 1 969 kcal/j
E 1 814 kcal/j

[75/C/89/12/54-59/3]

Les entres nergtiques, eu gard la dperdition nergtique fcale,

sont de : (CS)
A 3 114
B 1 600
C 2 999
D 2 841
E 1 968

[75/C/89/12/54-59/4]

Parmi les propositions suivantes, il est exact que : (CM)

A il a une malabsorption protidique, et la maladie cliaque ne peut pas en rendre
compte

B il n'y a pas de malabsorption lipidique, eu gard l'norme quantit de graisses

ingres par le patient
C il a une malabsorption glucidique modre et la maladie cliaque peut en
rendre compte
D la dperdition nergtique fcale, nettement suprieure 500 kcal/j prouve que
le malade ment et qu'il ne suit pas son rgime sans gluten
E il n'y a, a priori, pas de pathologie inflammatoire (cancer, infection profonde)
car les apports nergtiques sont insuffisants

[75/C/89/12/54-59/5]

Parmi les propositions suivantes, il est exact que : (CM)

A cet homme a une certaine maigreur et il existe une note familiale de maigreur
constitutionnelle
B la dpense nergtique de repos de cet homme est trs certainement infrieure
900 kcal/j, sinon il ne maigrirait pas
C la dpense nergtique globale de la journe doit tre trs certainement
suprieure 3 400 kcal/j, pour que cet homme ait perdu 9 kg en 3 mois
D cet homme est bien un gros mangeur, comme le confirme l'interrogatoire
alimentaire actuel
E ses apports glucidiques reprsentent plus de 50 % de l'apport nergtique total

[75/C/89/12/54-59/6]

Parmi les propositions suivantes, il est exact que : (CM)

A une protidmie basse est un excellent marqueur de la dnutrition
B une albumine basse est un bon marqueur de dnutrition prolonge

C un bon tmoin de la longue dure de la dnutrition est aussi la protine de

transport du rtinol
D la pralbumine basse prouve qu'il n'y a pas de syndrome inflammatoire
E la transferrine est un marqueur nutritionnel de demi-vie d'environ 8 jours chez
l'homme

[75/C/89/13/57-62/0]

Une femme de 50 ans consulte pour l'apparition depuis 6 mois de

crampes abdominales et de diarrhes post-prandiales imprieuses.
L'interrogatoire note par ailleurs la notion d'une perte de poids infrieure
2 kg, d'une mnopause rcente avec bouffes de chaleur. Pas
d'altration de l'tat gnral mais il existe une hpatomgalie ferme.
Examens complmentaires : hmoglobine 130 g/l ; rythrocytes
4.10E6/mm3 ; calcmie 100 mg/l ; VGM, 85 3 ; albuminmie 40 g/l.
Poids des selles 400 g/24 h ; le temps de transit oro-anal du carmin se
fait en 4 heures. Les examens complmentaires ont conclu un
syndrome carcinodien.
[75/C/89/13/57-62/1]

Quels sont les deux examens complmentaires qui vont permettre, chez
cette patiente, d'orienter le diagnostic ? (CM)
A gastrinmie
B srotoninmie
C 5-HIAA urinaire
D clairance de l'alpha-1-antitrypsine
E

breath test au glycocholate marqu

[75/C/89/13/57-62/2]

Quelle est la localisation la plus frquente des tumeurs carcinodes avec

syndrome carcinodien ? (CS)
A estomac
B duodnum
C grle
D clon
E appendice

[75/C/89/13/57-62/3]

Quel est, chez cette patiente, le premier examen la recherche de

mtastases ? (CS)
A une artriographie clio-msentrique
B une radiographie du crne
C une UIV
D une chographie abdominale
E un scanner abdominal

[75/C/89/13/57-62/4]

Les deux anomalies biologiques vocatrices de mtastases hpatiques,

chez cette patiente, sont l'augmentation : (CM)
A des transaminases
B des 5' nuclotidases
C des phosphatases alcalines

D des gamma GT
E de la bilirubine conjugue

[75/C/89/13/57-62/5]

Les diarrhes motrices sont caractrises par : (CM)

A des selles graisseuses
B l'absence de retentissement sur l'tat gnral
C la prsence, dans les selles, de dbris vgtaux
D l'chec des ralentisseurs du transit
E le caractre post-prandial

[75/C/89/13/57-62/6]

Les causes des diarrhes d'origine endocrinienne comportent : (CM)

A l'hyperthyrodie
B le syndrome de Zollinger et Ellison
C le phochromocytome
D le syndrome de Verner et Morrison (cholra pancratique)
E le cancer mdullaire de la thyrodie

[75/C/89/12/57-61/0]

Une femme de 66 ans, en bonne sant apparente, vient consulter pour

une rectorragie de sang rouge accompagnant des selles ou un peu de
glaire, apparue et se reproduisant depuis 1 mois environ. On apprend
qu'elle a subi, il y a 6 ans, une hmicolectomie droite en urgence pour
une occlusion due un adnocarcinome du clon ascendant.

A la suite de l'intervention, elle a souffert d'une diarrhe faite de quatre

six selles liquides par jour. La diarrhe a t trs amliore par la prise
de cholestyramine (Questran*), sur prescription du service de chirurgie
la sortie de l'hpital. Aprs sa sortie du service de chirurgie, elle n'a
cependant consult son mdecin de famille que pour faire renouveler ses
ordonnances de Questran*. Elle n'a pas revu le chirurgien et n'a pas
consult un gastro-entrologue. L'examen physique est normal, y
compris le toucher rectal.
[75/C/89/12/57-61/1]

La diarrhe chronique de cette patiente est due l'intervention

chirurgicale par un (plusieurs) des mcanismes suivants, lequel
(lesquels) ? (CM)
A reflux des germes dans l'ilon
B malabsorption des sels biliaires
C rduction du pool des sels biliaires
D acclration du transit colique
E malabsorption des glucides

[75/C/89/12/57-61/2]

La cholestyramine a agi sur la diarrhe par le(s) mcanisme(s) suivant(s)

: (CM)
A chlation des sels biliaires
B pansement intestinal
C rduction de la motricit du grle
D dsinfection intestinale
E augmentation de la rsorption d'eau dans le grle

[75/C/89/12/57-61/3]

Le toucher rectal est fait chez cette patiente, pour rechercher une
(plusieurs) des anomalies suivantes, laquelle (lesquelles) ? (CM)
A un cancer du bas rectum
B un cancer du clon sigmode prolab dans le cul-de-sac de Douglas
C une carcinose pritonale
D des hmorrodes
E une recto-colite hmorragique

[75/C/89/12/57-61/4]

Le test utiliser pour confirmer l'acclration du transit est : (CS)

A un transit baryt du grle
B une radiographie de l'abdomen sans prparation
C un lavement baryt
D une dure du transit oro-anal du carmin
E une scintigraphie au techntium

[75/C/89/12/57-61/5]

Indiquez l'(les) examen(s) justifi(s) par les symptmes et les

antcdents de cette patiente : (CM)
A so-gastro-duodnoscopie
B anuscopie

C coloscopie
D dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
E dosage de la srotonine srique

[75/C/91/11/49-53/0]

Une jeune fille de 12 ans consulte pour une diarrhe glairosanglante

voluant depuis 3 semaines. Elle a quatre six selles par jour, mlanges
du sang rouge et des glaires ainsi que des douleurs abdominales
modres, soulages par les selles, mais n'a aucune autre
symptomatologie associe.
Elle n'a aucun antcdent particulier. Elle a voyag en Afrique centrale il
y a 6 mois. L'examen clinique retrouve une discrte sensibilit la
palpation de la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal ramne du sang.
La numration formule sanguine montre une hmoglobine 10 g/100 ml,
avec un hmatocrite 35 %, 10 000 globules blancs, dont 75 % de
polynuclaires neutrophiles. La recto-sigmodoscopie trouve des signes
de rectite.
[75/C/91/11/49-53/1]

L'tiologie de cette rectite peut tre : (CM)

A une amibiase
B une recto-colite hmorragique
C une maladie de Crohn
D une giardiase
E une maladie de Whipple

[75/C/91/11/49-53/2]

Si une fistule anale tait trouve l'examen, le diagnostic le plus

probable serait : (CS)

A une amibiase
B une colite hmorragique
C une maladie de Crohn
D une giardiase
E une maladie de Whipple

[75/C/91/11/49-53/3]

Dans le cadre des maladies inflammatoires du tube digestif, quelles sont

les propositions exactes ? (CM)
A seule, la recto-colite hmorragique peut se compliquer d'un mgaclon toxique
(colectasie aigu)
B les atteintes prinales se voient au cours de la maladie de Crohn
C les fistules sont dues la maladie de Crohn
D une recto-colite hmorragique voluant depuis plus de 10 ans est un facteur de
risque de cancer du clon
E une cholangite sclrosante primitive est associe dans plus de 75 % des cas
une maladie inflammatoire du tube digestif

[75/C/91/11/49-53/4]

Si le diagnostic de maladie inflammatoire du clon se confirme, quel(s)

est (sont), parmi les signes suivants, celui (ceux) qui est (sont) plus en
faveur d'une maladie de Crohn que d'une colite ulcreuse ? (CM)
A hmorragies digestives entrainent rapidement la ncessit de transfusion
sanguine
B prsence d'un rythme noueux

C prsence d'un abcs ischio-rectal

D prsence d'abcs cryptiques sur la biopsie de muqueuse
E lsions au niveau de l'intestin grle

[75/C/91/11/49-53/5]

Les manifestations extra-digestives des maladies inflammatoires du tube

digestif peuvent tre un(e) (des) : (CM)
A arthralgies
B Pyoderma grangrenosum
C spondylarthrite ankylosante
D cholangite sclrosante
E rythme noueux

[75/C/91/5/20-24/0]

Un homme de 42 ans, ingnieur des travaux publics, consulte pour une

diarrhe. Depuis 1 an, il a 3 4 selles par jour, abondantes, sans glaires
ni sang. Il se plaint de douleurs abdominales diffuses peu intenses. Il est
ballonn, il a maigri de 12 kg en 1 an et vient d'tre mis en arrt maladie.
Il a eu il y a 10 ans une hpatite aigu virale. A l'examen d'entre, il est
ple, trs asthnique.
L'abdomen est mtoris dans son ensemble. Le toucher rectal est sans
particularit. Il a de discrets dmes des membres infrieurs. Le poids
des selles des 24 premires heures est de 850 g.
[75/C/91/5/20-24/1]

Indiquez l'(les) argument(s) positif(s) orientant vers la maladie cliaque

: (CM)

A amaigrissement
B pleur
C poids des selles
D ge suprieur 20 ans
E antcdent d'hpatite aigu

[75/C/91/5/20-24/2]

Indiquez l'examen permettant de confirmer le diagnostic : (CS)

A tubage duodnal avec stimulation du pancras exocrine
B coloscopie avec biopsie ilale
C transit baryt du grle
D bilan phosphocalcique
E biopsie duodnale endoscopique

[75/C/91/5/20-24/3]

On peut s'attendre trouver chez ce patient : (CM)

A hypocalciurie de 24 heures
B hypoalbuminmie
C augmentation du taux des phosphatases alcalines
D plus de 20 g de lipides dans les selles de 24 heures
E augmentation de la gamma-glutamyltransfrase

[75/C/91/5/20-24/4]

Les signes histologiques de la maladie cliaque sont au niveau de

l'intestin grle : (CM)
A disparition des villosits
B infiltration du chorion par des lymphoplasmocytes
C allongement des glandes de Lieberkhn
D microadnomes endocrines
E macrophages remplis de corps PAS positif

[75/C/91/5/20-24/5]

Le traitement doit comporter une des mesures suivantes : (CS)

A transfusion de culots globulaires
B rgime sans gluten
C rgime sans rsidus
D nutrition parentrale totale
E Flagyl*

[76/S/88/1/15/1]

Quelle est la cause la plus frquente d'hmatmse chez le nourrisson ?

A ulcre gastrique
B hmophilie
C thrombopnie
D sophagite peptique

E hypertension portale

[76/S/88/1/59/2]

Parmi les situations cliniques suivantes, indiquez celle qui contre-indique

la ralisation d'une fibroscopie gastrique, devant une hmorragie
digestive :
A thrombopnie isole 60 000 plaquettes par mm3
B infarctus du myocarde ancien de 6 mois et stabilis
C existence d'un pneumopritoine la radiographie de l'abdomen sans prparation
D notion d'une ingestion rcente (moins de 12 heures) de caustique
E hmorragie digestive bien compense

[76/S/90/1/37/3]

Quel est le critre le plus prcis pour apprcier l'importance de la perte

sanguine au cours d'une hmorragie digestive haute aigu ?
A l'hmatocrite
B le volume de sang aspir par la sonde gastrique
C le nombre d'units de sang et de solut perfuses pour le maintien
hmodynamique
D la baisse de la pression artrielle
E les signes cliniques : pleur, soif

[76/S/91/1/37/4]

Devant un mlna isol, sans retentissement hmodynamique particulier,

quel examen complmentaire doit tre effectu en premire intention
pour en prciser l'tiologie ?

A artriographie cliomsentrique
B coloscopie totale
C dosage de l'hmoglobine
D fibroscopie so-gastro-duodnale
E transit du grle avec tude particulire de l'ilon terminal

[76/M/88/2/78/7]

Parmi les mdicaments suivants, citez celui (ceux) pouvant favoriser une
hmorragie digestive chez un malade ayant un ulcre duodnal :
A glafnine
B aspirine
C paractamol
D anti-inflammatoire non strodien
E Gardnal*

[76/M/89/2/14/8]

Parmi les affections suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) de

rectorragies ?
A abcs pri-anal
B coccygodynie
C prolapsus hmorrodaire
D proctalgie fugace

E fissure anale

[76/M/90/2/13/9]

Chez un cirrhotique prsentant une hmatmse, quelle(s) origine(s) peut

(peuvent) tre rvle(s) par la fibroscopie ?
A sophagite peptique
B ulcre gastrique
C ulcre duodnal
D rupture de varices cardiales
E cancer gastrique

[76/M/90/2/1/10]

Devant une hmatmse, quels sont les deux meilleurs critres pour fixer
l'apport sanguin correctif ?
A l'hmatocrite initial
B l'abondance de l'hmatmse
C les chiffres de la pression veineuse centrale
D les chiffres de la pression artrielle
E la pression partielle d'oxygne dans le sang

[76/M/91/1/82/11]

Le syndrome de Knig se caractrise :

A

par une statorrhe abondante

B par des crises subocclusives spontanment rsolutives

C par un flush
D par des hmorragies digestives rcidivantes
E par des arthralgies fbriles avec diarrhe chronique

[76/D/89/1/2/0]

M. Ahmed B., un Nord-Africain g de 35 ans, est hospitalis en urgence

pour une hmorragie digestive haute.
[76/D/89/1/2/1]

Quels sont les lments de l'examen clinique et du bilan biologique qui

permettent d'apprcier la gravit de cette hmorragie
[76/D/89/1/2/2]

Quels sont les lments que vous recherchez l'interrogatoire pour

retrouver la cause de cette hmorragie
[76/D/89/1/2/3]

Quelles sont les modalits de surveillance

[76/D/89/1/2/4]

Quel est le premier examen demand ? Justifiez votre choix

[76/D/89/1/2/5]

Quelle est la cause la plus probable de cette hmorragie

[76/D/89/1/2/6]

L'hmorragie ne cde pas sous bonne ranimation et traitement mdical.

Quel traitement proposeriez-vous si la lsion causale sige la face
postrieure du bulbe duodnal

[77/M/88/2/67/1]

Parmi les situations suivantes, lesquelles contre-indiquent l'emploi des

spironolactones pour le traitement d'une ascite cirrhotique ?
A cratinine srique leve
B natrmie suprieure 135 mmol/l
C natrmie infrieure 130 mmol/l
D kalimie infrieure 3,5 mmol/l
E kalimie suprieure 5,5 mmol/l

[77/M/89/2/56/2]

Un liquide d'ascite cirrhotique non complique contient habituellement :

A moins de 15 g/l de protides
B plus de 1 000 lments par mm3
C moins de 200 lments par mm3
D moins de 10 % de polynuclaires neutrophiles
E moins de 30 % de lymphocytes

[77/M/89/2/26/3]

Un liquide banal d'ascite cirrhotique non complique contient

habituellement :
A moins de 15 g/l de protides
B plus de 1 000 lments par mm3

C moins de 200 lments par mm3

D moins de 10 % de polynuclaires neutrophiles
E moins de 30 % de lymphocytes

[77/M/89/2/37/4]

Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui contre-indique(nt) le

traitement d'une ascite cirrhotique par la spironolactone (Aldactone*) ?
A insuffisance rnale
B hypokalimie
C hyperkalimie
D hypoalbuminmie
E natrmie infrieure 130 mmol/l

[77/M/89/2/68/5]

Parmi les maladies suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) l'origine

d'une ascite ?
A cirrhose hpatique
B tumeur de l'ovaire
C tuberculose pritonale
D syndrome de Budd-Chiari
E recto-colite hmorragique

[77/M/91/1/93/6]

Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui contre-indique(nt)

l'utilisation des diurtiques chez le cirrhotique ascitique :
A natrmie 138 mmol/l
B kalimie 3,8 mmol/l
C cratinine 100 mol/l
D natrmie 118 mmol/l
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte

[77/C/88/10/50-53/0]

M. X., 56 ans, thylique chronique (160 g/j d'alcool), est hospitalis pour
une pousse d'ascite et d'dmes des membres infrieurs, associs une
diarrhe aigu survenue il y a quelques jours, constitue de six huit
selles fcales quotidiennes, sans missions anormales, et accompagnes
de douleurs abdominales diffuses.
L'examen clinique met en vidence, outre le syndrome dmatoascitique, une circulation collatrale, une hpatomgalie avec signe du
glaon, et un astrixis. La temprature est normale, le pouls 80/min, la
tension artrielle 13/8, la diurse est 400 ml/24 h.
Vous tes en possession des examens biologiques suivants :
hmogramme, ionogramme et cratinine plasmatique sont normaux,
phosphatases alcalines, 650 nK ; transaminases : SGOT, 350 nK ; SGPT,
280 nK ; taux de prothrombine, 48 % ; bilirubine totale, 70 mol/l
(bilirubine directe 35 mol/l). Le liquide d'ascite est citrin : l'examen
cytologique du liquide de ponction met en vidence 800 lments blancs
par mm3 dont 70 % de polynuclaires, et ne retient aucune cellule
maligne. La culture est en cours. Les valeurs normales sont : SGOT, de
60 430 nk ; SGPT, de 110 450 nk ; phosphatases alcalines, de 250
500 nK.

[77/C/88/10/50-53/1]

Quel diagnostic pouvez-vous voquer ? (CS)

A une dcompensation dmato-ascitique d'une cirrhose
B une dcompensation dmato-ascitique avec infection spontane du liquide
d'ascite
C une pousse d'hpatite alcoolique sur cirrhose
D une tuberculose pritonale
E un syndrome hpato-rnal

[77/C/88/10/50-53/2]

Une exploration complmentaire est raliser avant la mise en route du

traitement, laquelle ? (CS)
A une chographie abdominale
B une srie d'hmocultures
C une coloscopie
D une mise en culture de l'ascite sur milieu de Lewenstein
E une ponction-biopsie de foie

[77/C/88/10/50-53/3]

Le traitement instituer doit comporter une (plusieurs) des

thrapeutiques suivantes, laquelle (lesquelles) ? (CM)
A une antibiothrapie par voie gnrale
B une ponction-rinjection de liquide d'ascite
C un traitement diurtique

D des perfusions d'acide glutamique

E des corticodes

[77/C/88/10/50-53/4]

L'astrixis est : (CS)

A un signe d'encphalopathie hpatique
B un signe d'hypertension portale
C un signe rencontr dans les carences en vitamines
D un signe d'intoxication alcoolique chronique
E un symptme du syndrome de Korsakoff

[78/S/92/1/40/1]

Un ictre progressif avec prurit, sans douleurs, sans fivre, sans

rmission, avec grosse vsicule chez un homme de 60 ans voque avant
tout :
A une lithiase du choldoque
B un cancer de la vsicule
C une cirrhose du foie
D un cancer de la tte du pancras
E une hpatite virale

[78/S/94/1/60/2]

L'chographie porte le diagnostic d'obstacle extra-hpatique cause

d'ictre si :

A les voies biliaires extra-hpatiques sont normales

B il existe des calculs dans la vsicule
C le foie est hyperbrillant mais homogne
D les voies biliaires intrahpatiques sont dilates
E il existe une ascite

[78/S/96/1/21/3]

Un sujet g a un ictre apparu sans douleurs et sans fivre. On palpe

une hpatomgalie rgulire et une grosse vsicule. Quel diagnostic doiton voquer ?
A cholcystite aigu
B hydrocholcyste
C lithiase du choldoque
D cancer de la tte du pancras
E cancer du hile du foie

[78/M/93/1/72/4]

Devant un ictre cholestatique sans grosse vsicule, mais avec dilatation

des voies biliaires intrahpatiques et choldoque normal l'chographie
il faut voquer :
A le diagnostic d'hpatite cholestatique
B le diagnostic de cancer du hile du foie
C le diagnostic de cirrhose biliaire primitive

D le diagnostic de cancer de la tte du pancras

E le diagnostic de pancratite chronique

[78/M/97/1/70/5]

Dans sa forme typique, l'ictre de la lithiase choldocienne est :

A

prcd d'une douleur biliaire

B progressif
C prcd d'une fivre
D associ une grosse vsicule palpable
E associ un diabte rcent

[78/C/92/8/40-44/0]

Une femme ge de 63 ans (60 kg) est connue depuis longtemps pour
avoir une lithiase vsiculaire asymptomatique. Elle prsente, depuis une
vingtaine de jours, un ictre par rtention rapidement progressif.
L'indication opratoire est porte. A noter, dans ses antcdents, une
phlbite avec embolie pulmonaire survenue aprs hystrectomie pour un
fibrome il y a 10 ans. L'un de ses deux fils a subi une intervention
chirurgicale de la veine cave pour une maladie thrombo-embolique
svre.
Le bilan d'hmostase propratoire trs complet que vous avez demand
est le suivant : temps de Quick, 45 % ; temps de cphaline activ, 38 s
(30 s) ; temps de saignement (Ivy vrai), 5 min ; plaquettes, 180 000/mm3
; fibrinogne, 2,85 g/l ; V, 85 % ; VII + X, 35 % ; II, 45 % ;
antithrombine III, 110 % ; protine C, 25 %.
[78/C/92/8/40-44/1]

Quels arguments permettent d'carter le diagnostic d'insuffisance

hpatocellulaire svre ? (CM)
A le taux de facteur II 45 %
B le taux de facteur V 85 %
C le taux d'antithrombine III 110 %
D le taux de protine C 25 %
E le taux de fibrinogne 2,85 g/l

[78/C/92/8/40-44/2]

Quels arguments permettent d'affirmer le diagnostic d'hypovitaminose K

? (CM)
A la notion d'ictre par rtention
B la notion de phlbite dans les antcdents
C l'existence d'un taux de facteur V normal tandis que les taux des facteurs VII +
X et II sont diminus
D l'association des anomalies dcrites ci-dessus (proposition C) et d'un taux de
protine C
E l'association d'un temps de saignement Ivy 5 minutes et d'une numration
plaquettaire 180 000/mm3

[78/C/92/8/40-44/3]

L'intervention chirurgicale est programme dans 48 heures. Quelle est

l'attitude la plus logique pour prparer cette patiente l'intervention ?
(CS)
A transfuser du PPSB 36 heures avant l'intervention

B transfuser du PPSB juste avant l'anesthsie

C donner de la vitamine K per os matin et soir jusqu' l'intervention
D donner de la vitamine K par voie parentrale (IV) immdiatement
E transfuser du plasma frais congel en peropratoire

[78/C/92/8/40-44/4]

Vous avez corrig les anomalies du temps de Quick et du temps de

cphaline et l'intervention s'est bien passe. Une hparinothrapie
prventive faibles doses (calciparine) est prescrite deux fois par jour.
Parmi les examens de laboratoire suivants, quel est celui qui est utile
pour la surveillance du traitement ? (CS)
A un temps de saignement
B un temps de Quick
C un temps de cphaline activ
D une numration des plaquettes
E aucun des examens ci-dessus

[78/C/92/8/40-44/5]

Au 10e jour postopratoire, la malade, toujours sous hparine la mme

dose, prsente une embolie pulmonaire. On ne peut joindre aucun
membre de la famille pour effectuer une enqute familiale. Dix jours
aprs avoir commenc le traitement de l'embolie pulmonaire, vous
redemandez un dosage d'antithrombine III : 65 % et de protine C : 35
%. Vous concluez que : (CM)
A le taux d'antithrombine III, discrtement perturb, est en rapport avec
l'hparinothrapie

B on est en prsence d'un anticoagulant circulant non thrapeutique

C le taux bas de protine C est li l'hparinothrapie
D le taux bas de protine C est la consquence d'une hypovitaminose K rsiduelle
E il pourrait s'agir d'un dficit constitutionnel en protine C

[78/C/96/4/16-20/0]
Un homme de 60 ans est hospitalis pour ictre. Dans ses antcdents, seule est
relever une hpatite l'ge de 20 ans, survenue 6 mois aprs un accident de la
circulation, pour lequel plusieurs transfusions sanguines ont t ncessaires. A
l'examen, il prsente une hpatomgalie de surface irrgulire sensible la
palpation et une splnomgalie. Le bilan biologique donne les rsultats suivants :
globules rouges, 5 500 000/mm3 ; hmoglobine, 18 g/100 ml ; VGM, 90 3 ;
glycmie, 3 mmol/l ; fonction rnale normale ; ASAT et ALAT 3 N ;
phosphatases alcalines 1,5 N ; gamma-glutamyl-transpeptidase 10 N ; bilirubine
totale, 80 mol/l ; bilirubine conjugue, 60 mol/l ; antigne HBs + ; anticorps
HBc + ; antigne HBe + ; DNA viral positif ; facteur V 35 %.
[78/C/96/4/16-20/1]

Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothse(s) diagnostique(s) ? (CM)

A cirrhose posthpatique
B hpatite chronique persistante
C hpatocarcinome sur cirrhose
D cirrhose biliaire primitive
E hpatite chronique auto-immune

[78/C/96/4/16-20/2]

Parmi les lments biologiques suivants, lequel (lesquels) vous

oriente(nt) vers une cholestase ? (CM)

A lvation des aminotransfrases

B lvation des phosphatases alcalines
C baisse du facteur V
D lvation de la gamma-glutamyl-transpeptidase
E lvation de la bilirubine conjugue

[78/C/96/4/16-20/3]

Parmi les lments biologiques suivants, lequel (lesquels) fait (font)

suspecter un hpatocarcinome dans ce cas ? (CM)
A hypertransaminasmie
B polyglobulie
C hypoglycmie
D le VGM 90 3
E lvation des transaminases

[78/C/96/4/16-20/4]

Parmi les lments biologiques suivants, lequel (lesquels) traduise(nt)

une rplication virale ? (CM)
A lvation des phosphatases alcalines
B antigne HBs positif
C antigne HBe positif
D DNA viral positif
E anticorps HBc positif

[78/C/96/4/16-20/5]

Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) vous semble(nt) utile(s) au

diagnostic et au pronostic ? (CM)
A dosage de l'alpha-ftoprotine
B tomodensitomtrie
C cholangiographie rtrograde
D ponction-biopsie du foie guide en cas d'image focalise
E aucune des propositions prcdentes n'est exacte

[78/S/89/1/8/1]

Le cancer de la tte du pancras peut tre trait par toutes les

interventions suivantes, sauf une, laquelle ?
A une duodno-pancratectomie cphalique
B une pancratectomie sans duodnectomie
C une anastomose gastro-jjunale et choldoco-jjunale
D une anastomose gastro-jjunale et choldoco-duodnale
E la mise en place d'une prothse par voie endoscopique

[78/S/89/1/12/2]

Un homme de 65 ans accuse des douleurs de la rgion cliaque et un

amaigrissement suprieur 10 % du poids depuis 6 mois. Il tait
considr comme porteur d'une pancratopathie. La tomodensitomtrie
rvle une tumeur de la tte du pancras de 9 cm de diamtre. Parmi les

marqueurs suivants, lequel sera le plus utile d'un point de vue

diagnostique et, ultrieurement, thrapeutique ?
A LDH
B CA125
C alpha-ftoprotine
D CA19-9
E CA15-3

[78/S/89/1/10/3]

Quel est, actuellement, parmi les marqueurs biologiques suivants, le plus

utile dans le cancer du pancras ?
A CA15-3
B ACE
C CA19-9
D CA125
E SCC

[78/M/88/2/69/5]

Quand on suspecte un cancer du pancras l'origine d'un ictre

bilirubine conjugue, quel(s) est (sont) l'(les) examen(s)
complmentaire(s) utile(s) au diagnostic ?
A chographie pancratique
B scanner abdominal
C duodnoscopie avec cholangiographie et wirsungographie rtrogrades

D cholangiographie intraveineuse
E radiographie de l'abdomen sans prparation

[78/M/88/2/66/6]

Un cancer de la queue du pancras exocrine se rvle prfrentiellement

par :
A une hmorragie digestive
B une tumeur de l'hypochondre gauche
C une tumeur ombilicale
D des douleurs pigastriques violentes
E aucune de ces propositions

[78/M/89/2/108/7]

Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui peut (peuvent) rvler
un cancer du pancras exocrine :
A amaigrissement isol important
B diabte
C diarrhes
D phlbites rptition
E ictre cholestatique

[78/M/89/1/104/8]

L'adnocarcinome pancratique se caractrise par :

A un pronostic ltal global d'environ 99 % 5 ans

B une difficult de dtection des tumeurs de moins de 2 cm
C la frquence d'une douleur comme symptme initial
D la complte disparition actuelle de toute indication d'exrse chirurgicale
E la frquence de mtastases hpatiques

[78/C/88/2/5-8/0]

Un malade de 75 ans, emphysmateux, est hospitalis pour un ictre

cutano-muqueux qui a dbut il y a 8 jours. L'interrogatoire apprend :
que cet homme se plaint d'un prurit depuis 1 mois ; que l'ictre a t
prcd de douleurs de l'hypochondre droit qui se sont estompes depuis
et qui irradiaient vers l'arrire en hmiceinture droite ; que l'ictre a t
suivi d'une lvation thermique 37,5 C ; que ce patient prsente des
pisodes diarrhiques depuis 6 semaines ; que s'y associent des
pesanteurs et une sensation de difficult d'vacuation gastrique.
L'examen met en vidence : un foie augment de volume, bord mousse,
de surface irrgulire, de consistance normale, sous lequel on palpe une
grosse vsicule ; un ictre intense ; une splnomgalie modre.
Les examens biologiques donnent les rsultats suivants : bilirubine
totale, 180 mol/l (10 fois la normale) ; phosphatases alcalines, 418 UI
(4 fois les valeurs normales) ; gamma GT, 168 UI (entre 3 et 4 fois les
valeurs normales) ; SGPT, 76 UI (une fois et demie la valeur normale) ;
SGOT, 84 UI (2 fois la normale) ; TP, 65 % ; albuminmie, 27 g/l ;
cholestrolmie, 8,67 mmol/l (3,30 g/l) ; marqueurs viraux de l'hpatite,
0.Hb, 10,7 g/100 ml ; volume globulaire moyen, 76 fl ; leucocytes, 9
700/ml (78 % de polynuclaires neutrophiles).
[78/C/88/2/5-8/1]

Parmi les cinq propositions suivantes, quelle est celle que vous retenez ?
Le prurit : (CS)

A est d l'lvation des phosphatases alcalines

B est d la prsence des pigments biliaires
C est d l'accumulation sous-cutane des acides biliaires
D est un signe d'hypercholestrolmie
E est proportionnel l'lvation des transaminases

[78/C/88/2/5-8/2]

Les douleurs de l'hypochondre droit que dcrit le malade voquent : (CS)

A une douleur radiculaire
B une pleurodynie
C une douleur biliaire
D un syndrome douloureux solaire
E un syndrome ulcreux

[78/C/88/2/5-8/3]

L'examen complmentaire demander en premier est : (CS)

A un transit so-gastro-duodnal
B une artriographie clio-msentrique
C une chotomographie du foie et des voies biliaires
D une duodnoscopie
E une cholangiographie intraveineuse

[78/C/88/2/5-8/4]

Le(s) diagnostic(s) qui parait (paraissent) le(s) plus probable(s) est (sont)
: (CS)
A hpatite virale non A-non B
B ampullome vatrien
C cancer de la tte du pancras
D cancer secondaire du foie

E hpatite alcoolique

[78/C/90/2/6-11/0]

Un homme de 67 ans, ancien thylique, ne consommant actuellement

plus d'alcool mais ayant prsent, au cours de ces dernires annes,
plusieurs pousses d'hpatite alcoolique aigu, est hospitalis pour le
bilan d'un ictre. Dans ses antcdents, on note galement l'existence
d'une affection coronarienne ayant t traite pendant 2 mois, il y a 5
ans, par perhexiline (Pexid*) et la prise rgulire de diltiazem
(Tildiem*). L'ictre est apparu de faon trs progressive et volue
irrmdiablement en s'accentuant de jour en jour. Il est indolore,
apyrtique et s'accompagne depuis peu d'un prurit localis aux mains.
L'amaigrissement depuis 1 mois se chiffre 5 kg. Une anorexie, en
particulier pour les viandes et les graisses, est prsente.
L'examen clinique retrouve essentiellement une vsicule tendue,
dformant la paroi abdominale jour frisant, facilement palpable. Les
premiers rsultats biologiques mettent en vidence : une
hyperbilirubinmie conjugue trs leve 520 mol/l ; des
phosphatases alcalines 600 UI ; des transaminases ASAT (TGO) : 160
UI, ALAT (TGP) : 300 UI ; un taux de prothrombine 45 % ; un bilan
lectrolytique sanguin et urinaire normal. La numration formule
sanguine montre : hmoglobine, 9,5 g/100 ml ; fer srique, 10 mol/l,
rticulocytes, 50 000/mm3. La VS est 50 minutes la premire heure.
[78/C/90/2/6-11/1]

Quel est le diagnostic que vous voquez en premier devant ce tableau ?

(CS)
A cirrhose thylique dcompense
B obstacle sur la voie biliaire principale de la tte du pancras
C hpatite cholestatique

D hpatite alcoolique
E pancratite chronique]4

[78/C/90/2/6-11/2]

Parmi les examens suivants, quel est celui qui vous parait devoir tre
demand en premire intention ? (CS)
A chographie abdominale
B gastroscopie
C tomodensitomtrie abdominale
D radiographie de l'abdomen sans prparation, debout, de face
E cathtrisme de la papille avec opacification rtrograde des voies biliaires]4

[78/C/90/2/6-11/3]

La chute du taux de prothrombine peut tre explique chez ce malade par

certaines tiologies. Quelle est la plus probable ? (CS)
A insuffisance hpato-cellulaire chronique
B malabsorption de la vitamine K secondaire l'ictre
C atrophie villositaire intestinale chez un thylique
D carence alimentaire simple
E consommation intraluminale de la vitamine K au cours d'un dysmicrobisme
intestinal]4

[78/C/90/2/6-11/4]

Si ce malade n'avait pas de grosse vsicule palpable, le tableau clinique

serait alors compatible avec : (CS)

A une cirrhose avec ictre

B une hpatite mdicamenteuse aprs Pexid*
C des mtastases hpatiques
D une hpatite B de rencontre
E un cancer de la tte du pancras]4

[78/C/90/2/6-11/5]

Au cours d'une pousse d'hpatite alcoolique, antrieure l'ictre actuel,

quels sont les signes biologiques qui pouvaient tre prsents ? (CM)
A lvation des transaminases glutamiques oxalo-actiques (ASAT) 3 fois la
normale
B hyperleucocytose
C chute du taux de prothrombine moins de 10 %
D lvation de la bilirubine conjugue
E baisse de la calcmie]4

[78/C/90/2/6-11/6]

Parmi les mdicaments suivants, quels sont ceux qui sont classiquement
connus pour provoquer une hpatite mdicamenteuse ? (CM)
A Sintrom*
B Largactil*
C Tagamet*
D paractamol

E ttracycline intraveineuse

[78/C/90/6/28-32/0]

Une femme de 82 ans, coronarienne et insuffisante cardiaque, est

hospitalise pour un ictre apparu progressivement en 8 jours. L'ictre a
t prcd de douleurs de l'hypochondre droit, rapidement rgressives.
Depuis 48 heures, il s'accompagne d'une fivre 38 C et d'un prurit. La
patiente a subi une cholcystectomie pour lithiase vsiculaire l'ge de
65 ans. Aucun des mdicaments prescrits pour la coronarite ou
l'insuffisance cardiaque chez cette patiente n'est hpatotoxique.
A l'examen : ictre franc, temprature 37,8 C, foie augment de
volume, de surface rgulire, de consistance normale et indolore.
Anmie microcytaire avec hmoglobine 10 g/dl, hyperleucocytose 13
000/mm3 avec 80 % de polynuclaires, plaquettes 150 000/mm3 ;
bilirubine totale, 250 mol/l ; phosphatases alcalines, 3 fois la normale ;
gamma GT, 6 fois la normale ; SGOT, 2 fois la normale ; SGPT, 3 fois la
normale ; taux de prothrombine, 65 % ; albumine, 30 g/l ; marqueurs
sriques du virus de l'hpatite B, ngatifs.
[78/C/90/6/28-32/1]

Parmi les signes biologiques suivants, quels sont les trois qui vous
permettent d'affirmer la nature cholestatique d'un ictre ? (CM)
A augmentation de la bilirubine conjugue
B augmentation des transaminases 20 fois la valeur normale
C augmentation du taux srique de la phosphatase alcaline
D augmentation du taux srique de la gamma GT
E diminution du facteur V]4

[78/C/90/6/28-32/2]

Devant ce cas clinique, quel examen morphologique proposez-vous en

premier lieu ? (CS)
A transit so-gastro-duodnal
B cholangiographie intraveineuse
C chotomographie abdominale
D duodnoscopie
E artriographie clio-msentrique]4

[78/C/90/6/28-32/3]

Parmi les diagnostics suivants, quels sont les deux qui vous paraissent les
plus probables chez cette patiente ? (CM)
A hpatite virale non A-non B
B ampullome vatrien
C cancer de la tte du pancras
D cancer secondaire du foie
E lithiase de la voie biliaire principale]4

[78/C/90/6/28-32/4]

Parmi les examens suivants, quel est celui qui vous permet de confirmer
une des deux hypothses diagnostiques ? (CS)
A artriographie clio-msentrique
B tomodensitomtrie abdominale
C duodnoscopie et cholangiographie rtrograde

D mesure de la concentration srique de l'alphaftoprotine

E ponction-biopsie du foie]4

[78/C/90/6/28-32/5]

En l'absence de traitement, quelles sont les deux complications

immdiates craindre chez cette patiente ? (CM)
A angiocholite
B cirrhose biliaire secondaire
C encphalopathie hpatique
D occlusion intestinale
E septicmie colibacille

[78/C/91/5/22-26/0]

M. X., 47 ans, prsente un ictre d'apparition progressive, dans un

contexte d'amaigrissement et de douleurs pigastriques vagues. On
retiendra dans ses antcdents : une hypertension artrielle bien
contrle sous traitement mdical ; une intoxication nolique ancienne.
Il n'existe pas de fivre.
L'examen clinique ne retrouve pas d'anomalie notable en dehors de
l'ictre.
Les rsultats biologiques sont les suivants : bilirubine conjugue, 70
mol/l ; phosphatases alcalines, 400 UI (normale infrieure 95) ;
amylasmie, 60 UI (30-110) ; leucocytose, 9 000 globules blancs par
mm3 ; globules rouges, 4 930 000/mm3 ; plaquettes, 250 000 par mm3 ;
temps de Quick, 70 %.
[78/C/91/5/22-26/1]

Pour affirmer une cholestase extra-hpatique, l'chographie : (CM)

A est l'examen radiologique de premire intention
B se pratique chez un patient jeun
C recherche une vsicule parois paissies
D recherche une hpatomgalie
E recherche une dilatation des voies biliaires intrahpatiques]4

[78/C/91/5/22-26/2]

Un examen chographique est pratiqu et trouve une augmentation de

volume et un aspect htrogne de la tte du pancras. Vous pouvez
voquer : (CM)
A une pancratite aigu dmateuse
B un cancer de la tte du pancras
C une pancratite aigu lithiasique
D une pancratite chronique
E un pseudokyste de la tte du pancras]4

[78/C/91/5/22-26/3]

Le meilleur examen morphologique de l'arbre biliaire vous parait tre :

(CS)
A biligraphie intraveineuse
B cholangio-wirsungographie par voie endoscopique
C cholangiographie percutane par voie transhpatique

D cholangiographie par ponction directe de la vsicule biliaire

E IRM]4

[78/C/91/5/22-26/4]

En faveur d'une origine maligne, vous rechercherez sur l'examen

scanographique : (CM)
A mtastases hpatiques
B calcifications intrapancratiques
C envahissement de la veine msentrique suprieure
D dilatation de la voie biliaire principale
E dilatation du canal de Wirsung]4

[78/C/91/5/22-26/5]

Parmi les examens suivants, lequel vous parait tre le plus susceptible
d'affirmer le cancer du pancras ? (CS)
A splnoportographie
B artriographie
C IRM avec injection de gadolinium
D ponction percutane l'aiguille fine sous contrle scanographique
E cholangiographie transhpatique

[78/S/88/1/13/1]

Devant un ictre douloureux et fbrile, quel est l'examen que vous

demandez en priorit ?

A cholangiographie IV
B chographie hpato-biliaire et pancratique
C cholangiographie rtrograde par cathtrisme de la papille
D scanner
E cholangiographie transhpatique

[78/S/88/1/42/2]

Chez un malade de 75 ans, prsentant successivement une douleur

pigastrique, un ictre et une fivre, et ayant l'hmogramme une
anmie microcytaire hyposidrmique, quel diagnostic envisagez-vous
en premier lieu ?
A un cancer de la tte du pancras
B une lithiase du collet vsiculaire
C un cancer du hile
D un ampullome vatrien
E une pancratite chronique

[78/S/91/1/67/4]

Une dilatation des veines sus-hpatiques associe un ictre vous

voque :
A un syndrome de Budd-Chiari
B un foie cardiaque
C une maladie de Caroli
D une cirrhose

E un hpatocarcinome

[78/M/88/2/68/6]

Le syndrome biologique de cholestase prolonge comporte, en l'absence

d'insuffisance hpatocellulaire :
A une lvation de la bilirubine libre
B une lvation des phosphatases alcalines
C une lvation des 5' nuclotidases
D une baisse de l'activit prothrombinique
E un facteur V normal

[78/M/88/2/100/7]

Le prurit au cours d'une cholestase est en liaison avec :

A une lvation des phosphatases alcalines
B une malabsorption des vitamines liposolubles
C une lvation des transaminases
D un dpt sous-cutan des sels biliaires
E l'hyperbilirubinmie

[78/M/89/2/57/8]

Un ictre bilirubine conjugue :

A peut s'accompagner d'une hypertransaminasmie
B peut tre li une cholestase intrahpatique

C est toujours li un obstacle en cas de dilatation des voies biliaires

l'chographie
D peut tre d un cancer du foie
E une dilatation des voies biliaires intrahpatiques est constante, en cas de lithiase

[78/M/89/2/109/9]

Parmi les enzymes suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont)

augmente(s) dans le plasma au cours des cholestases ?
A phosphatase alcaline
B gamma GT
C 5' nuclotidase
D ornithine-carbamyl-transfrase
E lacticodshydrognase

[78/M/89/2/118/10]

En prsence d'un ictre, quels sont, parmi les signes biologiques

suivants, les trois qui orientent vers une origine cholestatique ?
A lvation du taux srique de la phosphatase alcaline
B lvation du taux srique de la gamma GT
C lvation des gammaglobulines l'lectrophorse des protines sanguines
D prsence de bilirubine dans les urines
E augmentation de l'urobiline dans les urines

[78/M/89/2/52/11]

Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) relative(s) la maladie de

Gilbert :
A preuve la BSP normale
B ictre bilirubine conjugue
C dficit hpatique en UDP-glucoronyltransfrase
D ictre aggrav par le jene
E ictre aggrav par le phnobarbital

[78/M/89/2/47/12]

Devant un ictre cholestatique sans grosse vsicule, mais avec dilatation

des voies biliaires intrahpatiques et choldoque normal l'chographie,
il faut voquer :
A le diagnostic d'hpatite cholestatique
B le diagnostic de cancer du hile du foie
C le diagnostic de cirrhose biliaire primitive
D le diagnostic de cancer de la tte du pancras
E le diagnostic de pancratite chronique

[78/M/90/2/105/13]

Indiquez, parmi les signes biologiques suivants, celui (ceux) qui peut
(peuvent) appartenir au syndrome de cholestase :
A hyperphosphatasmie alcaline
B hyperbilirubinmie non conjugue

C hyper-gamma GT
D augmentation de la 5' nuclotidase srique
E augmentation du taux plasmatique des acides biliaires

[78/M/90/1/120/14]

Un ictre bilirubine non conjugue :

A voque la maladie de Gilbert
B est synonyme d'obstacle sur les voies biliaires
C s'observe en cas de cholestase prolonge
D peut tre du une hmolyse
E impose l'injection de vitamine K1

[78/M/90/2/37/15]

Au cours d'un ictre :

A la dilatation des voies biliaires l'chographie signe un obstacle sur la voie
biliaire principale
B l'absence de dilatation des voies biliaires signe la cholestase intrahpatique
C la vsicule est tendue en chographie
D le foie devient dur bord infrieur tranchant
E les urines sont fonces et les selles dcolores

[78/M/90/2/90/16]

Parmi les infections respiratoires suivantes, indiquez celle(s) pouvant

comporter une note hpatique (ictre ou anomalies biologiques) :

A pneumonie pneumocoque
B pneumopathie grippale
C fivre Q
D pneumopathie Klebsiella
E Legionella pneumophila

[78/M/91/2/10/17]

Parmi les maladies suivantes, quelles sont celles qui sont responsables
d'une hyperbilirubinmie prdominance conjugue ?
A incompatibilit fto-maternelle dans le systme ABO
B hypothyrodie
C intolrance au galactose (galactosmie)
D ictre au lait de femme
E atrsie des voies biliaires

[78/M/91/2/67/18]

Parmi les affections suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont)
susceptible(s) de donner un ictre bilirubine conjugue ?
A lithiase du choldoque
B maladie de Gilbert
C hpatite virale commune
D hpatite mdicamenteuse

E lithiase vsiculaire non complique

[78/C/90/16/77-81/0]

Un jeune homme de 23 ans, mari, un enfant, vient consulter pour un

ictre d'apparition rcente, de faible intensit (il avait simplement les
yeux jaunes) mais authentifi par un dosage de la bilirubine libre 30
mol/l. Les transaminases sont normales, l'hmogramme et les
rticulocytes galement.
Dans ses antcdents il signale, au cours des 3 annes prcdentes,
quelques pisodes plus ou moins identiques, non fbriles, accompagns
d'une asthnie passagre. Le caractre libre de la bilirubine vous fait
voquer le diagnostic de syndrome de Gilbert.
[78/C/90/16/77-81/1]

Quels sont les autres diagnostics qu'il faut savoir voquer devant une
hyperbilirubinmie non conjugue ? (CM)
A une hmolyse chronique
B une statose hpatique
C une maladie de Dubin-Johnson
D une maladie de Crigler et Najjar
E une maladie de Rotor]4

[78/C/90/16/77-81/2]

Quelles sont les conditions qui peuvent augmenter, chez ce malade, cette
hyperbilirubinmie ? (CM)
A administration de mprobramate (Equanil*)
B jene prolong
C ingestion de glucose

D traitement par la nomycine

E cholcystographie par voie orale]4

[78/C/90/16/77-81/3]

Une hyperbilirubinmie non conjugue prdominante (80 % de la

bilirubine totale) peut se rencontrer au cours : (CM)
A de la maladie de Minkowski et Chauffard
B de l'hpatite virale B
C des formes cholestatiques des hpatites mdicamenteuses
D des hmolyses chroniques
E de la cirrhose biliaire primitive]4

[78/C/90/16/77-81/4]

La bilirubine non conjugue lie l'albumine : (CM)

A donne gnralement un ictre acholurique ( urines claires)
B ne peut traverser la barrire mninge
C est filtre par le glomrule rnal
D peut donner un ictre nuclaire chez les sujets de plus de 60 ans
E est normalement prsente dans le sang]4

[78/C/90/16/77-81/5]

Chez cet homme jeune : (CM)

A un traitement par le Gardnal* fortes doses doit tre instaur et poursuivi vie

B une surveillance des transaminases doit tre conseille tous les ans
C une volution cirrhogne est possible
D la ponction-biopsie hpatique n'est pas ncessaire pour confirmer le diagnostic
E on doit le rassurer sur l'absence de risque de transmission son pouse

[237/S/93/1/1/1]

La consommation moyenne en litres d'quivalent d'alcool pur par an et

par adulte de plus de 20 ans en France est comprise actuellement entre :
A 1 10
B 11 20
C 21 30
D 31 40
E 41 50

[237/S/94/1/45/2]

Dans l'atteinte alcoolique du foie, en dehors de la cirrhose, quel est le test

biologique srique qui est le plus souvent perturb ?
A aspartate amino-tranfrase (ASAT ou TGO)
B alanine-amino-transfrase (ALAT ou TGP)
C phosphatases alcalines
D gamma-glutamyl-transpeptidase
E triglycrides

[237/M/92/1/70/3]

Il est habituel de constater dans l'hpatite alcoolique aigu en dehors de

la cirrhose :
A une augmentation des ASAT (TGO) sriques
B un rapport ASAT/ALAT suprieur 1
C des phosphatases alcalines normales ou peu augmentes
D des gamma-glutamyl-transpeptidases trs augmentes
E un volume globulaire moyen infrieur 80 3

[237/M/92/1/99/4]

Parmi les lsions histologiques lmentaires du foie, laquelle (lesquelles)

est (sont) celle(s) de l'hpatite alcoolique aigu ?
A statose macrovsiculaire
B prsence d'infiltrats polynuclaires neutrophiles
C ballonnisation des hpatocytes
D fibrose des espaces portes
E prsence de corps de Mallory

[237/M/93/2/81/5]

Quelle(s) est (sont) la (les) manifestation(s) clinique(s) que l'on peut

rencontrer dans un syndrome de sevrage l'alcool ?
A une crise d'pilepsie
B un syndrome crbelleux

C un prdelirium tremens
D un onirisme confusionnel avec altration de l'tat gnral
E des vomissements avec tremblements au rveil

[237/M/93/2/97/6]

Le delirium tremens :
A est une complication de sevrage chez l'alcoolique
B met en jeu le pronostic vital
C est prvenu par un traitement associant vitamines du groupe B, benzodiazpines
et hydratation
D est suivi d'une amnsie lacunaire
E est trait par psychostimulant

[237/M/93/2/80/7]

La mortalit lie l'alcoolisme (aigu et chronique) :

A touche dans l'ensemble des sujets plus gs que la mortalit d'origine cardiovasculaire
B est chiffre 40 000 dcs par an
C est, en fait, difficile quantifier en France
D concerne, entre 45 et 54 ans, 20 % des dcs masculins
E correspond pour une part majeure des accidents aigus (mort violente)

[237/M/96/2/28/8]

Une encphalopathie chez un cirrhotique peut tre dclenche par :

A une hmorragie digestive

B une infection
C un traitement diurtique
D un rgime pauvre en protides
E un traitement antibiotique

[237/M/97/2/59/9]

Certaines substances peuvent entrainer un tat d'brit qui peut en

imposer pour une brit alcoolique, laquelle (lesquelles) ?
A l'ozone
B le trichlorthylne
C l'oxyde de carbone
D l'acide fluorhydrique
E l'essence pour automobiles

[237/D/95/1/2/0]

Un homme de 54 ans, thylique chronique, est admis aux urgences par

les pompiers pour "malaise sur la voie publique" avec confusion
persistante.
[237/D/95/1/2/1]

Chez ce malade, quelles sont les grandes orientations diagnostiques que

vous voquez
[237/D/95/1/2/2]

La description du malaise par l'entourage est celle d'une crise convulsive

gnralise. Les donnes de l'examen sont : malade confus, prsentant une
hypertonie diffuse, sans dficit neurologique priphrique, sans anomalie des paires
crniennes ; la TA est 150/85 mmHg . le rythme cardiaque est normal .la
temprature est 39 C .pas de signes cliniques en faveur d'une pneumopathie.
Parmi les examens complmentaires initiaux, l'ionogramme sanguin, la numration
globulaire sont normaux. L'alcoolmie est nulle. Chez ce malade, quels sont les
arguments qui motivent une ponction lombaire
[237/D/95/1/2/3]

Le LCR est normal en macroscopie. En attendant les rsultats

bactriologiques et biochimiques de la ponction lombaire, quelles sont
les mesures thrapeutiques de prvention que vous mettez en uvre chez
ce malade
[237/D/95/1/2/4]
Les rsultats de la ponction lombaire sont : globules rouges, 15/mm3 globules
blancs, 3 600/mm3 dont 80 % de polynuclaires altrs ; protines, 1,9 g/l
glucose, 0,03 g/l. chlore, 103 mmol/l . germes l'examen direct : cocci Gram et
type diplocoque. Le scanner crbral est normal. Quelle(s) classe(s)
d'antibiotique(s) peut (peuvent) tre choisie(s) et par quelle voie

[237/D/95/1/2/5]

Aprs 3 jours d'antibiothrapie adapte au germe retrouv dans la

ponction lombaire, le malade est toujours fbrile 38,5 C. Que
recherchez-vous
[237/D/95/1/2/6]

Aprs 15 jours d'hospitalisation, le malade est guri de son pisode aigu.

Avant sa sortie, vous prvoyez une consultation stomatologique et ORL,
pourquoi
[237/D/96/2/3/0]

M. N., 30 ans, vient en consultation pour une cure de sevrage. Ce

clibataire, sans emploi et vivant chez ses parents, vient de perdre un
collgue de travail dcd d'un carcinome hpatique et alcoolique lui
aussi.
Son alcoolisation remonte une rupture sentimentale il y a 6 ans :"la
belle famille tait trop envahissante et mon amie trop rigide, je ne
pouvais plus rien faire, plus sortir avec mes amis, plus aller la
pche.je me suis mis prendre du vin rouge avec des collgues." Ses
ivresses rptes l'on conduit perdre son emploi, se brouiller avec son
pre. Il apparait trs immature et dit vouloir arrter tout prix, car,
physiquement, il se sent trs affaibli. D'un point de vue clinique, il est
trmulant, son facis est vultueux, son quilibre instable et M. N.
apparait trs irritable et anxieux.
[237/D/96/2/3/1]

Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi

[237/D/96/2/3/2]

Quels sont les principes du traitement mdicamenteux initial

[237/D/96/2/3/3]

Quels sont les lments smiologiques caractristiques de cet

alcoolisme
[237/D/96/2/3/4]

Quel type de prise en charge lui proposeriez-vous aprs sevrage

[237/D/96/2/3/5]

Quels sont les lments permettant d'valuer le pronostic

[287/M/94/2/30/1]

Devant une contusion de l'hypochondre droit, on peut suspecter une

lsion hpatique devant :
A un quilibre hmodynamique instable
B une disparition de la matit hpatique
C une douleur spontane sous-costale droite
D une lvation de la temprature rectale
E une dyspne par limitation de l'inspiration

[287/M/97/2/40/2]

Devant un tat de choc s'aggravant de faon progressive aprs une

contusion abdominale, quels sont parmi les examens suivants ceux qui
sont utiles ?
A hmatocrite
B radiographie de l'abdomen sans prparation
C transit baryt
D chotomographie abdominale
E laparoscopie

[345/S/89/1/5/2]

Le cancer de l'sophage thoracique est le plus souvent :

A un adnocarcinome
B une pithlioma glandulaire
C un sarcome

D un carcinome pidermode
E un lymphome

[349/C/88/3/9-13/0]

Une femme ge de 45 ans, en bonne sant apparente, vient consulter

pour l'apparition
rcente de rectorragies de sang rouge de petite abondance, mises la
fin des selles.
Elle n'a aucune douleur anale. Elle a, par ailleurs, une constipation de
trs longue date, alternant avec la diarrhe et associe de frquentes
douleurs abdominales et des ballonnements. Elle consomme
rgulirement des laxatifs, qui dclenchent souvent les douleurs et les
diarrhes. Elle apporte un lavement baryt datant de 3 ans o l'on
ne voit aucune anomalie dans le clon rempli de baryte (technique
standard), en dehors de quelques diverticules du sigmode.
L'abdomen est normal l'examen physique.
A l'examen proctologique, on observe des hmorrodes non
procidentes et une anite rouge.
La rectoscopie met en vidence un polype de 5 mm situ 6 cm de la
marge anale :
le reste de la muqueuse est normal jusqu' 16 cm de la marge anale.
[349/C/88/3/9-13/1]

L'mission de sang rouge par l'anus peut tre due chez cette patiente
: (CS)
A l'anite hmorrodaire
B une autre tumeur rectale
C la diverticulose sigmodienne
D une recto-colite hmorragique
E une ilite terminale

[349/C/88/3/9-13/2]

A cause des rectorragies, vous prescrivez cette patiente, une fois

connu le rsultat de la rectoscopie : (CS)
A une artriographie de la msentrique infrieure
B une consultation auprs d'un chirurgien
C une coloscopie totale
D une radiographie baryte de l'intestin grle
E une recherche de parasites dans les selles

[349/C/88/3/9-13/3]

Le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal est voqu dans ce cas

en raison de : (CM)
A l'existence de douleurs abdominales
B l'existence de troubles du transit
C la prsence de diverticules sigmodiens
D la prsence d'hmorrodes
E la prsence d'un polype rectal

[349/C/88/3/9-13/4]

Les symptmes de troubles fonctionnels intestinaux devraient tre

amliors chez cette patiente par : (CM)
A l'exrse des diverticules du clon sigmode
B l'exrse du polype rectal
C une normalisation du transit intestinal
D des antispasmodiques musculotropes
E le traitement chirurgical des hmorrodes

[349/C/88/3/9-13/5]

Le diagnostic de cancer colique est exclu chez cette patiente, cause

de : (CM)
A la conservation d'un bon tat gnral
B le lavement baryt normal qu'elle a apport
C la rectoscopie normale
D l'examen physique normal
E aucune des propositions prcdentes

[349/C/89/8/34-39/0]

Une femme ge de 45 ans, en bonne sant apparente, vient consulter

pour l'apparition rcente de rectorragies de sang rouge de petite
abondance, mises la fin des selles.
Elle n'a aucune douleur anale. Elle a, par ailleurs, une constipation de
trs longue date, alternant avec la diarrhe et associe de frquentes
douleurs abdominales et des ballonnements. Elle consomme
rgulirement des laxatifs, qui dclenchent souvent
les douleurs et les diarrhes. Elle apporte un lavement baryt datant de
3 ans o l'on ne voit aucune anomalie dans le clon rempli de baryte
(technique standard), en dehors de quelques diverticules du sigmode.
L'abdomen est normal l'examen physique.
A l'examen proctologique, on observe des hmorrodes non
procidentes et une anite rouge.
La rectoscopie met en vidence un polype de 5 mm situ 6 cm de la
marge anale :
le reste de la muqueuse est normal jusqu' 16 cm de la marge anale.
[349/C/89/8/34-39/1]

Le diagnostic de colopathie fonctionnelle est voqu dans ce cas en

raison de : (CM)
A l'existence de douleurs abdominales
B l'existence de troubles du transit
C la prsence de diverticules sigmodiens
D la prsence d'hmorrodes
E la prsence d'un polype rectal.

[349/C/89/8/34-39/2]

L'mission de sang rouge par l'anus peut tre due chez cette patiente
: (CM)
A l'anite hmorrodaire
B un cancer du sigmode
C la diverticulose sigmodienne
D une rectocolite hmorragique
E une ilite terminale

[349/C/89/8/34-39/3]

A cause des rectorragies, vous prescrivez cette patiente, une fois

connu le rsultat de la rectoscopie : (CS)
A une artriographie de l'artre msentrique infrieure
B une consultation auprs d'un chirurgien
C une coloscopie
D une radio baryte de l'intestin grle
E une recherche de parasites dans les selles

[349/C/89/8/34-39/4]

Les symptmes de la colopathie fonctionnelle seront amliors chez

cette patiente par : (CM)
A l'exrse des diverticules du clon sigmode
B l'exrse du polype rectal
C une normalisation du transit intestinal
D des antispasmodiques musculotropes
E le traitement des hmorrodes

[349/C/89/8/34-39/5]

Chez cette patiente, la constipation peut tre aggrave par la prise de :

(CM)
A sirop de codine
B gel d'alumine
C antihistaminique H2
D gel de magnsium
E clomipramine (Anafranil*)

[349/C/89/8/34-39/6]

Le diagnostic de cancer colique est exclu chez cette patiente cause

de : (CM)
A la conservation d'un bon tat gnral
B le lavement baryt normal qu'elle a apport
C la rectoscopie normale

D l'examen physique normal

E aucune de ces propositions

[350/M/88/2/20/2]

Quelle(s) est (sont) la(les) complication(s) volutive(s) possible(s) de

la diverticulose colique ?
A hmorragie
B perforation et pritonite
C fistulisation dans la vessie
D stnose inflammatoire
E cancrisation

[352/S/89/1/53/1]

Quel est le traitement curatif d'un volumineux cancer du bas rectum

situ 2 centimtres de la marge anale ?
A rsection sigmodienne
B rsection rectale avec anastomose colo-anale
C colostomie iliaque gauche
D amputation abdomino-prinale
E radiothrapie

[354/S/97/1/31/1]

Indiquez la proposition exacte concernant l'ilus biliaire :

A il s'accompagne d'un pneumopritoine
B il s'accompagne d'une arobilie

C il ralise un tableau d'occlusion du grle par strangulation

D il s'accompagne d'un ictre
E il complique une microlithiase

[354/M/92/2/84/3]

Quels sont les signes accompagnant une occlusion par volvulus du

grle ?
A dbut brutal
B mtorisme immobile
C douleurs abdominales peu importantes
D auscultation abdominale silencieuse
E vomissement prcoce

[354/M/93/1/85/5]

Parmi les diffrentes affirmations concernant le volvulus du ccum

citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A il peut tre secondaire un dfaut d'accolement du ccum
B il a frquemment un dbut clinique brutal
C les vomissements sont souvent hmorragiques
D l'arrt des matires et des gaz est net
E les douleurs sont souvent intenses

[354/M/95/2/52/6]

Dans une occlusion par obstruction du clon gauche :

A les vomissements sont prcoces et abondants

B le mtorisme est priphrique

C les ondulations pristaltiques sont nombreuses
D les bruits hydro-ariques sont perceptibles l'auscultation
E les images hydro-ariques radiologiques sont plus hautes que larges

[354/M/95/2/55/7]

Dans une occlusion par strangulation de l'intestin grle, le mtorisme

est :
A d'installation brutale
B central
C avec bruits hydro-ariques l'auscultation
D anim d'ondulations pristaltiques
E sonore la percussion

[354/M/96/1/52/8]

Parmi les causes suivantes d'occlusion par strangulation proposes,

quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A maladie de Crohn
B hernie inguinale
C volvulus sur bride
D hernie ombilicale
E stnose cancreuse du sigmode

[354/M/97/2/43/9]

Une occlusion par obstruction de l'intestin grle entraine :

A un mtorisme abdominal mdian

B un mtorisme anim de mouvements pristaltiques
C un arrt des matires et des gaz prcoces
D des images hydro-ariques nombreuses
E des images hydro-ariques plus hautes que larges

[356/D/94/1/11/0]

Un garon de 12 ans prsente une douleur de la fosse iliaque droite

irradiant la face antrieure de la cuisse. Il vomit depuis 24 heures et
sa temprature est de 38,2 C. Il n'a pas urin depuis 12 heures.
L'examen de l'abdomen montre une dfense localise la fosse iliaque
droite. Les orifices herniaires sont libres, les testicules sont en place et
non douloureux. Le toucher rectal est douloureux droite. Il existe des
ganglions non douloureux et mobiles dans les aires ganglionnaires
inguinales et cervicales.
[356/D/94/1/11/1]

On voque une crise d'appendicite aigu. Quels autres diagnostics

devez-vous envisager
[356/D/94/1/11/2]

Quels examens biologiques demandez-vous pour tayer le diagnostic ?

Justifiez votre rponse
[356/D/94/1/11/3]

Parmi les signes cliniques de cette observation, quel est celui qui peut
vous orienter vers une forme particulire d'appendicite et laquelle
[356/D/94/1/11/4]

L'enfant a t opr d'une appendicite aigu purulente. Au 12e jour

postopratoire, il prsente une fivre 39 C, une hyperleucocytose

polynuclaires. L'examen de la cicatrice et la palpation abdominale

sont normaux. Quelle(s) complication(s) envisagez-vous
[356/D/94/1/11/5]

Quelles donnes cliniques et paracliniques sont alors indispensables

[357/S/88/1/29/1]

Toutes les affections suivantes, sauf une, sont lies une persistance,
complte ou incomplte, du canal pritono-vaginal, laquelle ?
A hernie inguino-scrotale
B hernie crurale
C kyste du cordon
D hernie funiculaire
E hydrocle communicante

[357/M/89/1/89/4]

La hernie crurale non complique :

A est une hernie acquise
B est inexistante chez l'enfant
C est le plus souvent associe une hernie inguinale homolatrale
D peut survenir aprs la cure d'une hernie inguinale du mme ct
E c'est la plus frquente des hernies chez la femme

[357/M/89/2/6/6]

Lors de l'examen d'un patient prsentant une hernie inguinale, il est

indispensable :
A d'explorer l'autre orifice inguinal

B d'examiner les orifices cruraux

C d'apprcier la qualit des muscles larges de l'abdomen
D de faire un toucher rectal
E d'examiner le contenu des bourses

[357/M/92/2/96/1]

Le sac d'une hernie inguino-scrotale a des rapports avec :

A le testicule
B l'artre pididymo-testiculaire
C le canal dfrent
D l'artre obturatrice
E les expansions du muscle cremaster

[357/M/92/2/56/2]

Le collet de la hernie crurale a des rapports avec :

A le ligament de Cooper
B les ganglions inguinaux
C la veine fmorale
D le muscle pectin
E l'arcade crurale

[357/M/93/1/70/3]

Lors de l'examen d'un patient prsentant une hernie inguinale il est

indispensable :

A d'explorer l'autre orifice inguinal

B d'examiner les orifices cruraux
C d'apprcier la qualit des muscles larges de l'abdomen
D de faire un toucher rectal
E d'examiner le contenu des bourses

[357/M/93/1/87/4]

La hernie crurale non complique :

A est une hernie acquise
B est inexistante chez l'enfant
C est le plus souvent associe une hernie inguinale homolatrale
D peut survenir aprs la cure d'une hernie inguinale du mme ct
E chez la femme, est la plus frquente des hernies

[357/M/94/2/36/5]

Les complications qui peuvent tre directement lies l'absence de

traitement d'une hernie inguinale oblique externe intrafuniculaire
comportent :
A ncrose d'une anse grle
B irrductibilit chronique
C ncrose d'une frange piloque
D thrombose de l'artre iliaque homolatrale
E occlusion intestinale

[357/M/94/1/90/6]

L'orifice profond d'une hernie inguinale directe a des rapports

immdiats avec :
A l'artre pigastrique
B le ligament de Hesselbach
C le tendron conjoint
D l'arcade fmorale
E l'aponvrose du grand oblique

[357/M/95/2/10/7]

Une hernie inguinale trangle est :

A douloureuse
B non impulsive la toux
C rductible si de petite taille
D caractrise par un collet situ au-dessus de la ligne de Malgaigne
E ventuellement accompagne de dysurie

[357/M/96/2/68/8]

La hernie inguinale dans sa varit oblique externe :

A est une affection congnitale
B est due la persistance du canal pritono-vaginal
C a un trajet extra-funiculaire
D prsente une varit scrotale
E est souvent bilatrale

[357/M/96/2/16/9]

Les hernies ombilicales de l'enfant :

A sont acquises
B contiennent la plupart du temps de l'piploon
C s'tranglent frquemment
D sont rarement opres avant 2 ans
E rgressent souvent spontanment avant 3 ans

[359/S/95/1/19/1]

Parmi les examens morphologiques suivants, lequel permet le mieux

d'apprcier la ncrose pancratique au cours d'une pancratite aigu
grave ?
A cholangiographie rtrograde
B artriographie cliomsentrique
C chographie
D tomodensitomtrie
E scintigraphie au techntium 99m

[359/M/95/1/64/3]

Parmi les complications suivantes, citez celle(s) qui peut (peuvent)

tre lie(s) une pancratite chronique :
A diabte
B faux kyste du pancras
C ascite riche en amylase
D ictre cholestatique

E hmorragie digestive

[359/M/96/2/28/4]

Les pseudo-kystes du pancras :

A sont parfaitement transsonores en chographie, avec un renforcement
postrieur
B peuvent se transformer en cystadnocarcinome
C peuvent refouler les canaux pancratiques ou biliaires
D ne sont jamais visualiss lors de l'opacification rtrograde des canaux
pancratiques
E sont toujours calcifis

[359/M/96/1/62/5]

Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui sont compatibles avec le
diagnostic de pancratite aigu ncrotique au dbut ?
A des douleurs abdominales intenses
B une hyperleucocytose
C une oligurie
D une contracture abdominale gnralise
E un ilus paralytique

[358/M/89/2/54/2]

La fissure anale se traduit par :

A une douleur dclenche par la dfcation
B une constipation rflexe
C une incontinence

D une tumfaction douloureuse de l'anus empchant la position assise

E une contracture sphinctrienne

[358/M/90/2/3/4]

Parmi les donnes suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s).
Une thrombose hmorrodaire externe se traduit cliniquement par :
A l'apparition brutale d'un syndrome fissuraire
B l'apparition brutale d'un coulement
C un prurit nocturne intermittent
D une proctalgie fugace
E une douleur intense, accentue la dfcation

[358/M/91/2/4/5]

Le toucher rectal :
A permet d'explorer le cul-de-sac de Douglas
B permet de sentir les hmorrodes internes
C ne peroit pas certaines tumeurs rectales
D permet de percevoir un kyste de l'ovaire
E peut tre rendu impossible cause d'une douleur anale

[361/M/90/2/30/15]

Parmi les virus suivants, lesquels peuvent provoquer une hpatite

chronique ?
A virus de l'hpatite B
B virus Epstein-Barr

C virus non A-non B transmission parentrale ou virus C

D virus de l'hpatite A
E virus de l'hpatite pidmique

[363/S/94/1/45/16]

Dans l'atteinte alcoolique du foie en dehors de la cirrhose, quel est le

test biologique srique qui est le plus souvent perturb ?
A asparate aminotransfrase (ASAT ou TGO)
B alamine aminotransfrase (ALAT ou TGP)
C phosphatases alcalines
D gamma-glutamyltranspeptidase
E triglycrides

[74/M/90/2/70/9]

Trouvez le(s) germe(s) habituellement responsable(s) d'une diarrhe

glairo-sanglante :
A Rotavirus
B salmonelle
C Yersinia
D Entrovirus
E Shigella

[75/M/93/2/5/2]

Le syndrome de malabsorption qui existe dans une maladie cliaque

typique comporte :

A une diarrhe aqueuse

B un amaigrissement
C une statorrhe
D une atrophie villositaire totale
E une amlioration rapide sous rgime sans gluten

[75/M/96/1/60/3]

Parmi les lments suivants, indiquez celui (ceux) qui est (sont)
utile(s) au diagnostic de diarrhe chronique par malabsorption au
niveau de l'intestin grle :
A coproculture de selles fraiches
B test de Schilling avec et sans facteur intrinsque
C tomodensitomtrie abdominale
D test au D-xylose
E transit radiologique baryt du grle

[75/M/96/2/54/4]

Une malabsorption intestinale peut notamment intresser les lipides,

les protines, les glucides. Indiquez, parmi les signes suivants, celui
(ceux) qui est (sont) la consquence d'une malabsorption lipidique :
A malabsorption des sels biliaires
B malabsorption de la vitamine B12
C malabsorption de la vitamine D
D malabsorption de la vitamine K
E diarrhe hydrique par excs de concentration luminale d'acides gras
hydroxyls

[75/M/97/2/29/5]

Devant un syndrome de malabsorption intestinale, parmi les

propositions suivantes, laquelle (lesquelles) voque(nt) une atteinte
duodno-jjunale ?
A anmie microcytaire par carence en fer
B anmie macrocytaire par carence en acide folique
C anmie macrocytaire par carence en vitamine B12
D test au D-xylose perturb
E test de Schilling perturb

[75/M/97/2/42/6]

Parmi les donnes suivantes, vous liminez le diagnostic de maladie

cliaque sur l'absence :
A de dbut dans l'enfance
B d'existence d'une diarrhe
C d'une atrophie villositaire totale la biopsie du grle
D d'une perturbation du test du D-xylose
E d'une rponse au rgime sans gluten

[76/S/94/1/1/1]

Quel est le critre le plus prcis pour apprcier l'importance d'une

hmorragie digestive haute aigu ?
A l'hmatocrite
B le volume de sang aspir par la sonde gastrique

C le nombre d'units de sang et de solut perfuss pour le maintien

hmodynamique
D la baisse de la pression artrielle
E la pression veineuse centrale initiale

[76/S/94/1/52/2]

Parmi les propositions suivantes, quelle est la cause la plus frquente

d'hmatmse chez le nourrisson ?
A ulcre gastrique
B intolrance aux protines du lait de vache
C thrombopnie
D sophagite peptique
E diverticule de Meckel

[76/S/97/1/13/3]

Laquelle des complications suivantes survient plus volontiers au cours

de l'volution d'un ulcre chronique de la face postrieure du 1er
duodnum ?
A pritonite par perforation
B hmorragie par rosion de l'artre gastro-duodnale
C fistule cholcysto-duodnale
D ictre rtentionnel
E pancratite aigu

[76/M/96/2/55/4]

Devant une hmatmse grave, quels sont les deux meilleurs critres
pour fixer l'apport sanguin correctif ?

A l'hmatocrite initial
B l'abondance de l'hmatmse
C le rythme cardiaque
D les chiffres de la pression artrielle
E la pression artrielle d'oxygne dans le sang

[76/D/92/1/7/0]

M. P. B., g de 63 ans, est admis aux urgences pour hmatmse

avec un choc hypovolmique. Cette hmatmse s'accompagne de
mlna, de pleur. Parmi le antcdents de ce malade figurent :
-- une intoxication alcoolo-tabagique ancienne
-- une spondylarthrite ankylosante avec cyphoscoliose sans trouble
respiratoire
-- depuis 6 ans, plusieurs pousses ulcreuses (ulcre bulbaire) non
compliques
-- il y a 2 ans, une pneumonectomie gauche pour cancer bronchique
pidermode
-- une chographie rcente a montr des mtastases hpatiques.
A l'interrogatoire, le malade ne signale ni douleur pigastrique rcente
ni vnements particuliers jusqu' la survenue de cette hmorragie.
L'examen clinique l'admission montre :
-- un malade en bon tat gnral
-- une hypovolmie modre (tachycardie 132/min, tension artrielle
100/60 mmHg, pleur)
-- un gros foie tumoral dbordant de quatre travers de doigt sous le
rebord costal
-- une ausculation normale du champ pulmonaire droit.
Les premiers examens biologiques montrent : GR, 2 850 000/mm3
Ht, 27 %
Hb, 8,9 g/dl
plaquettes, 456 000/mm3
GB, 16 500/mm3
ure, 9,7 mmol/l

cratinine, 210 mol/l

TGO (ASAT), 56 UI/l (normale infrieure 25)
phosphotases alcalines, 610 UI/l (normale gale 60)
gamma GT, 235 UI/l (normale infrieure 40)
groupe sanguin A positif.
[76/D/92/1/7/1]

Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous l'admission de ce

malade
[76/D/92/1/7/2]

Quelle surveillance allez-vous instaurer dans l'immdiat

[76/D/92/1/7/3]

Quels examens paracliniques souhaitez-vous obtenir d'urgence ?

Justifiez votre rponse
[76/D/92/1/7/4]

Comment expliquez-vous les diverses anomalies biologiques

observes sur les plan hpatique, rnal et hmatologique
[76/D/92/1/7/5]

Quels sont les deux diagnostics que vous envisagez comme tant les
plus probables pour expliquer l'origine de l'hmorragie digestive
[76/D/92/1/7/6]

Quelle mesure thrapeutique allez-vous proposer pour ces deux

ventualits
[78/S/90/1/18/3]

Un ictre progressif avec prurit, sans douleurs, sans fivre, sans

rmission, avec grosse vsicule chez un homme de 60 ans voque
avant tout :

A la lithiase du choldoque
B le cancer de la vsicule
C la cirrhose du foie
D le cancer de la tte du pancras
E l'hpatite virale

[347/C/88/15/75-79/0]

Un homme de 45 ans consulte pour des douleurs pigastriques sans

irradiation particulire, type de crampes, rythmes par les repas. Ces
douleurs sont apparues il y a 2 semaines environ, mais ne
s'accompagnent d'aucune altration de l'tat gnral. Dans les
antcdents personnels de ce malade, on note l'existence, il y a 4 ans,
d'un ulcre du bulbe, trait mdicalement par les antihistaminiques H2
pendant 2 mois, avec disparition totale de la symptomatologie
douloureuse en quelques jours. Cet homme prend deux trois fois par
mois de l'aspirine en raison de maux de tte. Il fume 20 cigarettes par
jour et boit en moyenne un demi-litre de vin par jour (40 g d'alcool
pur par jour). L'ventualit d'une rcidive de la maladie ulcreuse est
des plus probables.

[347/C/88/15/75-79/1]

Quel examen allez-vous demander pour faire ce diagnostic ? (CS)

A transit so-gastro-duodnal
B fibroscopie gastrique
C chimisme gastrique
D dosage de la gastrinmie
E pHmtrie sophagienne

[347/C/88/15/75-79/2]

Parmi les mdicaments suivants, lesquels pouvez-vous considrer

comme ayant des proprits antiscrtoires ? (CM)
A phosphate d'aluminium (Phosphalugel*)
B sucralfate (Ulcar*)
C cimtidine (Tagamet 800 effervescent*)
D ranitidine (Azantac*)
E alginate (Gaviscon*)

[347/C/88/15/75-79/3]

L'Aspirine peut tre responsable de lsions aigus ou hmorragiques

de la muqueuse gastro-duodnale. Une gastrotoxicit peut galement
tre le fait : (CM)
A du paractamol (Efferalgan*)
B de la noramidopyrine (Baralgine*)
C de l'indomtacine (Indocid*)
D du diazpam (Valium*)
E du diclofnac (Voltarne*)

[347/C/88/15/75-79/4]

Pour favoriser la gurison de la pousse ulcreuse, il est utile de

prescrire : (CM)
A l'arrt du tabac
B un rgime sans graisses
C du Tagamet* 800 mg le soir pendant 6 semaines
D une seule dose d'antiacides avant le repas midi pendant 5 semaines

E la suppression de l'Aspirine

[347/C/88/15/75-79/5]

Si, au bout d'un traitement de 2 mois, le malade continue souffrir, et

s'il existait toujours un ulcre volutif, quels sont les deux examens
que vous demanderiez d'abord pour rechercher un syndrome de
Zollinger-Ellison ? (CM)
A pHmtrie gastrique
B chimisme gastrique avec tude de la scrtion basale
C dosage de la gastrinmie
D exploration fonctionnelle pancratique
E artriographie des artres abdominales