Instituia Prefectului prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin acest document, prin mijloace automatizate/manual n

scopul eliberrii apostilei potrivit notificrii Autoritii Naionale de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal nregistrat cu numrul
34059 n Registrul de Eviden a Prelucrrilor de Date cu caracter Personal iar informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt
comunicate numai destinatarilor abilitai de lege. Conform Legii nr.677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal i libera circulaie a acestor date, beneficiai de dreptul de acces, de opoziie, de intervenie asupra datelor i dreptul de a nu fi supus unei decizii
individuale i dreptul de a v adresa justiiei. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat la registratura
Instituiei Prefectului.
Prin completarea i semnarea formularului tipizat de cerere solicitantul i d acordul cu privire la colectarea i prelucrarea datelor cu caracter personal.

NR. CERERE:________________
(se completeaz de reprezentantul biroului apostil)

DOAMN/DOMNULE SUBPREFECT
Subsemnatul(a) ___________________________ n calitate de 1) __________________________
(numele persoanei care completeaz cererea)
2)

domiciliat() n : localitatea _______________________strada ___________________________

nr. ___, sc. ____, ap. ____, judeul _________________, titular al actului de identitate 3) ________
seria _________, nr. ________________, v rog s aprobai eliberarea apostilei pe un numr
de ________ acte, reprezentnd ( se menioneaz tipul actului):
1. __________________________________

6. ____________________________________

2. __________________________________

7. ____________________________________

3. __________________________________

8. ____________________________________

4. __________________________________

9. ____________________________________

5. __________________________________

10. ____________________________________

aparinnd lui ________________________________ cetean ____________________titular al

(numele titularului actului pt. care se solicit eliberarea apostilei)

(cetenia titularului actului)

4)

actului de identitate _______________________ seria ________ nr. ______________________

Numrul actului de mputernicire5) este _______________________________________________
Menionez c aceste acte sunt necesare n ____________________________________________
(statul n care urmeaz a fi folosit actul pentru care se solicit eliberarea apostilei)

Anexez chitana prin care fac dovada plii taxei n valoare total de __________________ lei
Cunoscnd prevederile art. 326 i ale art. 327 din Codul Penal, cu privire la falsul n declaraii i
falsul privind identitatea, declar c datele nscrise n prezenta cerere sunt conforme cu realitatea.
Data completrii _______________

Data eliberrii ____________________

Semntura ____________________

Semntura _______________________

(celui care completeaz cererea)

NR. CHITANEI ____________________

(celui care primete actele)

NR. ACTE PENTRU CARE S-A ELIBERAT
APOSTILA: __________________
(se completeaz de reprezentantul biroului apostil)

DOAMNEI/DOMNULUI SUBPREFECT AL JUDEULUI /MUNICIPIULUI_____________________

1 titular al actului, so/soie al/a titularului, rud de gradul I sau II (se menioneaz gradul de rudenie), mputernicit cu procur notarial, delegat al
unei persoane juridice (se menioneaz denumirea persoanei juridice), avocat, dup caz;
2 se completeaz, dup caz, cu datele solicitantului privind domiciliul (n cazul persoanei fizice), respectiv localitatea unde are sediul persoana
juridic;
3 act de identitate, alt document similar, emis de instituii sau autoriti publice din statul, altul dect Romnia, n care are domiciliul sau reedina ori
paaport; pentru persoane juridice se nscrie codul unic de identificare (CUI);
4 act de de identitate, alt document similar, emis de instituii sau autoriti publice din statul, altul dect Romnia, n care are domiciliul sau reedina
ori paaport;
5 procur notarial, mputernicire avocaial sau delegaie, dup caz.