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Alimentar e Nutricional
(SISVAN) um enorme
desafio, tal o alcance do
seus discurso, em busca de
uma eqidade que as
Naes Unidas consideram
desejvel: a superao das
desigualdades retratadas
no perfil epidemiolgico
das doenas relacionadas
com a situao alimentar e
nutricional. Na busca deste
objetivo maior, o SISVAN
assumiu conceitos,
direes, perplexidades,
propostas, limitaes e
responsabilidades variadas
e s vezes conflitivas, como
se depreende da excelente
anlise apresentada nesta
obra pioneira.
Vigilncia Alimentar e
Nutricional: Limitaes e
Interfaces com a Rede de
Sade consolida a
contribuio brasileira no
campo ainda indefinido da
vigilncia alimentar e
nutricional e tem todas as
condies para se
converter num marco
historiogrfico do tema.
Vigilncia Alimentar
e Nutricional:
Limitaes e Interfaces com a Rede de Sade
1995
EDITORA FIOCRUZ
Rua Leopoldo Bulhes, 1480 - Manguinhos
21041-210 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: 590-3789 r. 2009
Fax.: (021) 280-8194
Vigilncia Alimentar
e Nutricional:
Limitaes e Interfaces com a Rede de Sade
"Quando amanheceu veio o vento e arrancou a folha de seu galho. No doeu. Ela
sentiu que flutuava no ar, muito serena. E, enquanto caa, ela viu a rvore inteira
pela primeira vez. Como era forte e firme! Teve certeza de que a rvore viveria por
muito tempo, compreendeu que fora parte de sua vida e isto deixou-a orgulhosa.
A folha pousou num monte de neve. Estava macio, at mesmo aconchegante. Naquela nova posio, a folha estava mais confortvel do que jamais se sentira. Ela fechou os olhos e adormeceu. No sabia que a primavera se seguiria ao inverno, que a
neve derreteria e viraria gua. No sabia que a folha que fora, seca e aparentemente
intil, se juntaria com a gua e serviria para tornar a rvore mais forte.
E, principalmente, no sabia que ali, na rvore e no solo, j havia planos para novas
folhas na primavera."
Leo Buscaglia
A histria de uma folha.
Agradecimentos
Sumrio
Prefcio
11
Introduo
13
Captulo 1
Sisvan: antecedentes
Formalizao da proposta
Evoluo do Sisvan
Determinantes do perfil nutricional
O SISVAN e a Segurana Alimentar
17
17
20
25
28
O SISVAN no Brasil
31
Os anos 70 e 80
Os anos 90
31
34
Captulo 2
Sade e nutrio da populao brasileira
A transio epidemiolgica
Perfil de morbimortalidade
Perfil de nutrio
Peso ao nascer
Crescimento de crianas
Situao nutricional de adultos
Situao nutricional de gestantes
41
41
45
49
51
52
57
60
Captulo 3
Vigilncia epidemiolgica e ateno sade
Vigilncia epidemiolgica
Programas de ateno integral sade
Programa de Ateno Integral Sade da Criana (PAISC)
Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM)
Programa de Sade do Adolescente (PROSAD)
63
63
67
70
71
72
73
74
74
75
77
77
80
81
83
85
85
88
90
95
Prefcio
O tempo verbal do SISVAN acha-se no particpio presente: um instrumento que ainda est se fazendo, num processo construtivo elaborado mais a partir de
conceitos que propriamente de usos validados interna e externamente pela experincia tcnica, cientfica, poltica e administrativa. Sua histria, de apenas vinte
anos, alcanaria somente o limiar da maioridade formal de uma pessoa fsica, juridicamente autnoma para responder pelos prprios atos.
Pode parecer prematura, portanto, a resenha retrospectiva que Ins Rugani
faz do SISVAN, numa abordagem meta-analtica, com o "agravante" de que a prpria autora tambm uma quase adolescente, com seus vinte e poucos anos de
vida.
Na realidade, o estudo e a autora so exemplos ilustrativos e interativos de
que no poderia existir um sistema mtrico decimal para aferir, com a escala ine
lstica dos padres, a compreenso dos fatos e processos mais recentes, face
prpria acelerao que caracteriza os tempos modernos. H muito mais densidade
de eventos e de pensamentos nos vinte anos mais prximos do que no curso anterior de um sculo, face s mudanas "metamorfsicas" que marcam o ritmo exponencial dos fatos nos tempos atuais.
O SISVAN um enorme desafio, tal o alcance de seu discurso, em busca de
uma equidade que as Naes Unidas consideram desejvel e possvel: a superao
das desigualdades retratadas no perfil epidemiolgico das doenas relacionadas
com a situao alimentar e nutricional. Na busca deste objetivo maior, o SISVAN
assumiu conceitos, direes, perplexidades, propostas, limitaes e responsabilidades variadas e s vezes conflitivas, como se depreende da excelente anlise
apresentada por Ins Rugani neste livro pioneiro que a Fiocruz em boa hora lana
no mercado editorial, com todas as condies para se converter num marco historiogrfico do SISVAN no Brasil e no mundo.
Mesmo sendo um livro para pensadores, trata-se de uma publicao de elevado alcance pragmtico, na medida em que questiona e fornece elementos de de
Introduo
assistncia, fazendo daquele sistema um instrumento limitado para a formulao, implementao e avaliao de respostas desta rede aos agravos nutricionais da populao.
Entre os aspectos que explicitam a distncia acima mencionada, podem ser apontados os seguintes:
1. para o SISVAN, proposto como um sistema intersetorial, o que interessa so informaes agregadas, com o propsito de subsidiar polticas governamentais, cabendo ao
setor sade fornecer dados sobre o perfil nutricional. Para a rede de sade, particularmente no nvel local, as informaes coletivas s tm sentido se subsidiam e redimensionam o atendimento individual, carro-chefe da prtica de assistncia;
2. o SISVAN vem sendo tradicionalmente proposto como um sistema de informaes estrito (no lhe sendo atribudas atividades de interveno), entendendo-se como papel
da rede de sade, para fins deste sistema, apenas a produo de informaes sobre estado nutricional102. Na rede de sade, por sua vez, qualquer sistema de informaes
s tem sentido se for intimamente vinculado s intervenes viveis e condizentes
com a sua (da rede) estrutura. At porque, principalmente no nvel local, os que geram e consolidam dados so os mesmos que prestam assistncia, sendo, portanto, irreal e ilgico pensar nestas duas prticas de maneira desarticulada; e
3. nos ltimos anos, as publicaes que discutem ou fazem referncia ao processo de determinao do perfil nutricional - entre elas as que sistematizam a proposta de SISVAN
e as que refletem sobre a prtica no setor sade frente quele perfil - parecem apontar
para um consenso sobre a complexa rede de determinantes do mesmo: estrutura econmica do pas; distribuio de renda; poder aquisitivo da famlia; condies de vida
e moradia; produo, acesso, consumo e utilizao biolgica dos alimentos; acesso
aos servios de sade, entre outros 8,18,22,24 ' 105,196 .
Embora tanto para o SISVAN como para a rede de sade esta formulao sobre o processo de determinao do perfil nutricional seja um marco referencial, no SISVAN
enfatizada, historicamente, a relao entre estado nutricional e produo e consumo
de alimentos 63,102,154 , determinantes que extrapolam a capacidade de interveno da
rede de assistncia. Sob a perspectiva da rede, no entanto, tem sido valorizada a relao entre perfil nutricional e utilizao biolgica dos alimentos, enfoque que possibilita aes mais apropriadas aos servios de sade 16,57 .
A partir dos elementos comentados acima, fica explicitada a necessidade de serem
repensadas as possibilidades e limitaes do SISVAN na rede pblica de assistncia sade, luz tanto da prtica nela j vivenciada quanto do seu papel frente aos agravos nutricionais da populao. Esta necessidade se justifica, tambm, pela atualidade do assunto62
e por ser ainda escassa a produo acadmica brasileira sobre o mesmo.
este, portanto, o tema central deste livro: analisar e repensar a proposta de SISVAN, tendo como ncleo a reflexo sobre suas possibilidades e limitaes como instrumento de resposta institucional da rede pblica de sade aos agravos nutricionais da populao brasileira.
pensar em respostas resolutivas da rede pblica de assistncia aos agravos nutricionais da populao brasileira implica pensar aes que respondam de maneira integra
da aos perfis nutricional e de morbimortalidade da mesma.
CAPTULO 1
SISVAN: antecedentes
Formalizao da proposta
Para uma melhor compreenso do contexto do surgimento da proposta de SISVAN,
formalizada em 1974, quatro elementos merecem ser brevemente comentados.
O primeiro diz respeito ao estado da arte do conhecimento acadmico na rea de
alimentao e nutrio. Entre 1915 e 1935, foram criados, em diversos pases, centros e
comisses de pesquisa ligados ao campo da alimentao e nutrio, direcionados para a
definio das necessidades alimentares do ser humano, o estudo dos recursos disponveis
para satisfaz-las e a colocao destes ao alcance daquelas necessidades96.
No entanto, at as dcadas de 50 e 60, muito do que se afirmava sobre os perfis alimentar e nutricional das populaes no tinha respaldo cientfico. Neste perodo, estudos
bastante extensos e complexos foram realizados e apontaram a gravidade do quadro de
deficincias alimentares e nutricionais das populaes de pases subdesenvolvidos 17,19,154 , havendo, inclusive, j nesta poca, indicaes de um potencial agravamento
desta situao8.
Em fins dos anos 60 e incio dos 70, foram sendo evidenciadas importantes limitaes destas pesquisas, ligadas ao seu alto custo e ao longo tempo de realizao, fazendo
com que os resultados s fossem divulgados alguns anos aps o estudo e, ainda assim,
sem uma anlise mais profunda dos dados.
Na verdade, estes estudos no conseguiram dar respostas suficientes, seja em relao aos fatores que originavam os agravos nutricionais ou aos desdobramentos no campo
de aes preventivas24.
A partir de ento, tomou corpo um novo enfoque, mais pragmtico, que buscava
conhecer o perfil nutricional das populaes, suas tendncias e seus determinantes atravs
de procedimentos menos minuciosos, porm mais rpidos e baratos24. Foi justamente este
enfoque que se fez presente na proposta de SISVAN.
O segundo aspecto a ser comentado se refere ao investimento, pelos governos de
ento, na planificao multisetorial como estratgia para a construo do desenvolvimento socioeconmico.
Depois da II Guerra Mundial, o desenvolvimento econmico era entendido como
sendo equivalente ao crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), acreditando-se que um
investimento intensivo em capital e tecnologia levaria os pases subdesenvolvidos a caminharem para um crescimento auto-sustentado23.
No entanto, diante do real aumento do nmero de desempregados, analfabetos e
desnutridos nestes pases, comeou-se a falar em desenvolvimento socioeconmico e desenvolvimento com redistribuio23. Foi-se lapidando a idia de que o desenvolvimento
econmico no poderia ficar merc das leis de mercado, sendo necessrio racionaliz-lo
atravs do planejamento171. Este, por sua vez, deveria envolver o crescimento econmico
e, tambm, as necessidades humanas bsicas, valorizando-se a equidade social 102,106 . Perpassaria, portanto, os vrios setores das polticas governamentais, incluindo-se as de alimentao e nutrio 102,103 , cuja meta seria a erradicao da desnutrio158.
O terceiro tema a ser comentado trata das situaes econmica e de produo de
alimentos naquele perodo. Em fins da dcada de 60 e incio da de 70, um nmero expressivo de pases no-desenvolvidos viveu um perodo de otimismo em relao ao seu crescimento econmico, com boas taxas de crescimento do produto real e aumento da exportao dos seus produtos.
A mudana deste quadro de expanso no foi repentina. Entre os fatores que a desencadearam figuram a crise monetria internacional, iniciada com a desvalorizao do
dlar em 1971 e, fundamentalmente, a quadruplicao dos preos do petrleo, em outubro
de 1973. A partir de 1974, aprofundou-se a crise na economia mundial, criando-se uma
grave situao nas regies mais pobres, para as quais foi transferido o nus do aumento
dos custos do petrleo, atravs do endividamento externo, da queda dos preos dos produtos por elas exportados e do aumento dos preos daqueles importados138.
O desdobramento disto, nos anos seguintes, foi, por parte de muitos pases no-desenvolvidos, o engajamento em um processo de adaptao da economia, atravs de polticas de ajuste econmico, marcadas por elevao da inflao, recesso com desemprego e
empobrecimento dos assalariados, pequenos empresrios, aposentados e pensionistas, entre outros 35,138 . Para "aliviar" o nus pago por esta parcela da populao, inmeros governos lanaram mo de uma srie de politicas sociais compensatrias138.
O quarto tema a ser citado diz respeito enorme escassez mundial de cereais e ao
aumento exorbitante dos preos de trigo e arroz, ocorrida concomitantemente aos acontecimentos anteriores, no perodo de 1972 a 1974, tudo isto conduzindo a uma profunda crise alimentar mundial 8,179 .
Foi neste contexto que surgiu e tomou corpo a proposta de SISVAN. Na Conferncia
Mundial de Alimentao (Roma, 1974), foi formalizada a proposta de vigilncia nutricional, fazendo-se uma transposio do conceito de vigilncia das enfermidades, largamente
aceito poca. Esta proposta ampliou uma idia que havia sido pensada em relao ao socorro em caso de seca e tomou emprestado uma experincia j iniciada nos Estados Unidos da Amrica 63,154,157,178 . Ainda neste frum, ficou definido que esta proposta seria
operacionalizada atravs de um sistema de vigilncia, a ser estabelecido pela FAO, OMS e
UNICEF,
"(...) para monitorizar as condies dos grupos desfavorecidos da populao
a risco, e para proporcionar um mtodo de avaliao rpida e permanente
de todos os fatores que influenciam os padres de consumo alimentar e o
estado nutricional." (FAO/OMS, 1974, resoluo V.13).
Como desdobramento, um comit de especialistas da FAO, UNICEF e OMS elaborou
um relatrio que deveria fornecer instrues sobre a natureza de um sistema de vigilncia
nutricional, sua estruturao e os princpios para sua operacionalizao. Este documento
sistematizou a proposta formulada na Conferncia, procurando dar-lhe contornos operacionais factveis63.
Nele, embora se afirmasse que um sistema de vigilncia nutricional pudesse ser necessrio em qualquer pas, assumiu-se como tema central a vigilncia de agravos nutricionais em
pases no-desenvolvidos, para os quais ela foi vista como sendo de grande urgncia. Isto porque, nestes, a oferta de alimentos e o estado nutricional de grupos vulnerveis eram muitas vezes marginais, a desnutrio podia ser endmica e variaes no usuais de fatores ambientais
podiam levar a desnutrio a alcanar propores epidmicas.
Tendo estes argumentos como pano de fundo, o SISVAN foi apresentado como um
sistema intersetorial de coleta, processamento e anlise de informaes, que teria como
objetivo geral promover
"(...) informao contnua sobre as condies nutricionais da populao e os
fatores que as influenciam. Esta informao ir fornecer uma base para decises a serem tomadas pelos responsveis por polticas, planejamento e ge
renciamento de programas relacionados com a melhoria dos padres de
consumo alimentar e do estado nutricional." (FAO/UNICEF/WHO, 1976, p. 8)
E, como objetivos especficos,
"1. Descrever o estado nutricional da populao, com particular referncia
a subgrupos definidos que so identificados como estando sob risco.
Isto permitir a descrio do carter e magnitude do problema nutricional e mudanas nestas caractersticas.
2.
3.
Promover decises por parte dos governos relativas a prioridades e disponibilidade (uso) de recursos para satisfazer as necessidades tanto do
desenvolvimento normal quanto de emergncias.
4. Permitir predies a serem feitas com base nas tendncias atuais a fim
de indicar a evoluo provvel dos problemas nutricionais. Consideradas em associao com as medidas e recursos existentes e potenciais,
estas iro ajudar na formulao de polticas.
5. Monitorar programas nutricionais e avaliar sua efetividade"
(FAO/UNICEF/WHO, 1976, p. 9)*.
Portanto, o SISVAN foi pensado para servir, ao mesmo tempo, como um sistema
que avisasse precocemente possveis desastres nutricionais e como um mtodo de monito
ramento de tendncias numa situao de privao crnica, subsidiando o planejamento
multisetorial. Para tal, seria imprescindvel que estivesse estreitamente vinculado a organismos responsveis pela execuo de polticas e gerasse informaes oportunas 63,102 .
Evoluo
do SISVAN
Ainda na dcada de 70, cerca de 20 pases em todo o mundo j iniciavam a implantao do SISVAN 102 . Nos anos 80, este nmero cresceu e, atualmente, s na Amrica
Latina e Caribe, os seguintes pases esto envolvidos com esta proposta: Bolvia, Brasil,
Chile, Colmbia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Equador, Guatemala, Guiana, Honduras,
Mxico, Nicargua, Panam, Peru, Repblica Dominicana, Uruguai e Venezuela 64,106 . A
maioria destes tem como grupo alvo as crianas at cinco anos e, em menor escala, as
gestantes, escolares e adultos 102,106,154,207 .
Em linhas gerais, os diversos sistemas existentes produzem informaes sobre uma
ou mais das seguintes reas: estado nutricional e estado de sade da populao; fornecimento de alimentos e sua composio e padres de consumo, conhecimento e atitudes alimentares207.
H uma srie de diferenas entre estas experincias em relao, por exemplo,
a 106,154 :
1. quais setores governamentais so responsveis pela viabilizao do SISVAN, possibilitando ou no sua dimenso intersetorial. Na maioria dos pases, somente o Ministrio
da Sade est envolvido, havendo, em alguns, a participao dos Ministrios da Agricultura, Educao, Economia e Bem-Estar Social;
2. a articulao dos diversos nveis dentro de cada setor;
3. a cobertura da populao alvo;
4. quais ndices, populaes de referncia e pontos de corte so utilizados, dificultando
comparaes entre pases. Por exemplo, para o grupo de crianas menores de cinco
anos, h os que empregam massa corporal para idade, outros, massa corporal para es
*
Traduo da autora.
tatura; uns utilizam referncias nacionais, outros, a sugerida pela OMS; alguns lanam
mo do Critrio de Classificao de Gmez75, outros, percentis 10 e/ou 3, outros ainda, menos 2 desvios-padro.
Inicialmente, a vigilncia alimentar e nutricional foi pensada numa perspectiva
"(...) unicista, na medida em que se prope a reunir elementos para a definio de polticas e instrumentao de programas de ao cujo objetivo final seria a obteno de padres
adequados de alimentao e nutrio da coletividade" (Batista Filho & Rissin, 1993,
p. 100).
No entanto, nas experincias dos pases no-desenvolvidos, foram delineadas ativi
dades de vigilncia nutricional com fins diferentes, de acordo com a realidade de cada um
e com a vontade poltica de seus governantes. Estes fins no se excluem e, em alguns pases, acontecem de maneira integrada.
Podem ser organizados em trs grupos: vigilncia nutricional para planejamento da
sade e do desenvolvimento socioeconmico; avaliao da adequao de programas (co
mumente de suplementao alimentar), empregando-se mtodos de vigilncia nutricional;
e programas de alarme oportuno e interveno, em pases que apresentem flutuaes rpidas na produo e fornecimento de alimentos devido a fatores sazonais, como por exemplo a seca 102 .
Mais recentemente, estes 'tipos' de SISVAN foram apresentados como 'componentes
com identidade prpria', sendo agrupados de uma maneira um pouco diferente: vigilncia da
segurana alimentar, ligada definio de polticas econmicas e sociais; sistema de alerta rpido, com o papel de registrar ou prever crises alimentares agudas sejam por motivos climticos ou polticos, e.g., guerras; vigilncia do crescimento de crianas, vinculado ao servios de
sade e mais difundido; e vigilncia das medidas de ajuste econmico17.
Confere-se, ainda, ao SISVAN, o papel de instrumento de advocacia, por parte de
tcnicos, outras instncias governamentais ou mesmo da sociedade civil, junto aos organismos decisores a partir das informaes produzidas158.
Nos pases de primeiro mundo, o SISVAN assumiu um contorno diferente, sendo caracterizado, na Europa, por dois subsistemas: a vigilncia diettica, que avalia os hbitos
alimentares da populao, e a vigilncia do impacto da nutrio na sade, especificamente
nas doenas cardiovasculares, infertilidade por excesso de aditivos nos alimentos, entre
outros agravos sade93.
Nos Estados Unidos da Amrica, este sistema comporta os dois perfis descritos
acima. Inicialmente dirigido, ainda na dcada de 70, para o grupo materno-infantil de baixa renda contemplado no Programa Especial de Suplementao Alimentar, expandiu-se,
mais recentemente, envolvendo vrios ministrios 178,192,207 .
Hoje abarca adultos, acompanhando fatores de risco para doenas crnicas relacionados com a alimentao, e adolescentes, acompanhando tambm os hbitos relacionados
com a alimentao, atravs de dados de escolares192.
Particularmente nos pases no-desenvolvidos, o avano do SISVAN se deu em duas
direes. A primeira foi o investimento no aperfeioamento tcnico dos instrumentos, la
pidando-se um SISVAN referenciado no marco do planejamento nutricional, composto pe
Traduo da autora.
Ainda em fins da dcada de 70, j circulavam propostas de modelo nas quais a vertente de utilizao biolgica se apresentava mais desenvolvida, inclusive apontando-se a
ateno sade como um dos seus determinantes23. No entanto, documentos sobre o SIS
VAN, publicados pela OMS e OPS em meados e fins da dcada de 80 102,154 , embora baseados na experincia de pases onde o setor sade tinha participao fundamental ou exclusiva na execuo deste sistema, ainda mantiveram bastante restrita a vertente em questo
(Figura 2).
Alguns autores, entretanto, neste mesmo perodo, j apresentaram este eixo mais
estruturado (exemplo na Figura 3), dando subsdios para a escolha de indicadores do setor
sade para o acompanhamento dos determinantes do estado nutricional18,24. Recentemente, tem sido enfatizada, nos debates sobre as possibilidades de atuao do setor sade
frente questo nutricional, a ateno a esta segunda vertente, argumentando-se que
nela que o setor sade tem mais condies de intervir16.
"(...) assegurar em todo momento e a toda populao, a possibilidade material e econmica de obter os alimentos bsicos de que necessita" (FAO, 1983
apud ORALC/FAO, sd, p. 1)*.
E, como objetivos especficos:
(...) assegurar a produo de alimentos em quantidades suficientes; conseguir a mxima estabilidade dos subsdios de tais alimentos e garantir a possibilidade de obteno dos alimentos queles que necessitam" (FAO, 1983
apud ORALC/FAO, sd, p. 2).
Na operacionalizao desta formulao, so comuns dois enfoques que se complementam. O primeiro valoriza a capacidade de os pases que apresentam dficits alimentares satisfazerem minimamente as necessidades nutricionais dos indivduos ou famlias. O
segundo se refere ao grau de auto-suficincia no abastecimento de alimentos, de acordo
com padres pr-estabelecidos 48,60 .
Quatro problemas alimentares embasam a formulao de SA, quais sejam 60,179 :
1. desequilbrios conjunturais de disponibilidade de alimentos, relacionados com lacunas cclicas entre a produo e a demanda de alimentos;
2. desequilbrios estruturais de disponibilidade dos alimentos, ligados a lacunas persistentes entre produo e demanda;
3. desequilbrios cclicos ou sazonais de acesso aos alimentos, devido ocorrncia de
dificuldades ocasionais, que impedem determinadas famlias de satisfazerem seus requerimentos nutricionais bsicos, e
4. restries estruturais de acesso, que se referem a uma lacuna sistemtica, em determinados setores sociais, entre as necessidades nutricionais e a renda disponvel para o
consumo alimentar.
Embora estes problemas apresentem algum grau de interligao, so determinados
por fatores diferentes. Portanto, so necessrias medidas de naturezas distintas para sua
soluo, buscando-se a obteno de uma disponibilidade nacional de alimentos que rena,
simultaneamente, as seguintes caractersticas: suficincia, estabilidade, autonomia, equidade e sustentabilidade, descritas a seguir 48,60,69,181 :
1. Suficincia - diz respeito capacidade de se gerar, atravs de produo interna e importaes, uma oferta adequada de alimentos que atenda demanda efetiva existente e s necessidades alimentares bsicas das camadas de baixa renda (demanda potencial);
2. Estabilidade - refere-se intensidade das flutuaes a que est submetida a disponibilidade de alimentos ao longo do tempo, expressando a capacidade de serem neutralizadas as inevitveis flutuaes cclicas;
3. Autonomia - expressa o grau de vulnerabilidade ou dependncia externa do sistema
O SISVAN no
Brasil
Os anos 70 e 80
Fruto da evoluo das polticas sociais de alimentao e nutrio e das instituies
responsveis por sua execuo, foi criado, em 1972, o Instituto Nacional de Alimentao
e Nutrio (INAN), autarquia vinculada ao Ministrio da Sade, cujo papel era formular
uma poltica na rea de alimentao e nutrio para o pas 96,180,197 . Como ser visto a seguir, este rgo teve participao relevante tanto na proposio e execuo de polticas
nesta rea como na tentativa de estruturao do SISVAN em nvel nacional.
A partir de 1974, concomitantemente, portanto, proposio internacional do SISVAN, a poltica social, antes presente de maneira tmida e desarticulada no discurso do Es
tado brasileiro, passou a ganhar maior visibilidade, sendo assumida como um dos eixos do
mesmo. Alm de receber maior alocao de recursos que no perodo anterior, passou a ter
objetivos prprios, sendo marcada pela nfase no seu papel redistributivo em relao
renda e preventivo em relao sade, dirigida populao com baixo poder aquisitivo e
sendo viabilizada atravs de uma srie de programas 26,162 .
O primeiro modelo de uma poltica social com dimenso nacional foi sistematizado, em 1976, no Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (PRONANII) - o PRONANI
no chegou a ser implementado. Englobava programas de suplementao alimentar, alimentao do trabalhador, amparo ao pequeno produtor rural, combate s carncias especficas e apoio realizao de pesquisas e capacitao de recursos humanos 180 .
Como exemplos podem ser citados o Projeto de Abastecimento em reas de Baixa
Renda, Racionalizao da Produo de Alimentos Bsicos e os Programas de Alimentao do Trabalhador, Nacional de Alimentao Escolar, de Comercializao e Abastecimento em reas Rurais, de Complementao Alimentar, Combate s Carncias Nutricionais Especficas e de Nutrio em Sade ( P N S ) 9 7 , 1 3 9 , 1 6 2 , 1 8 0 . Este ltimo, por ser vinculado
diretamente rede de sade, ser brevemente comentado.
Iniciado em 1975 e melhor estruturado em 1976, o PNS tinha como objetivos: reduzir a prevalncia de carncias nutricionais, aumentar a resistncia a diversos agravos, diminuindo a morbimortalidade e a presso sobre os servios de sade e melhorar, indireta
mente, a distribuio de renda 97,139,162,180 .
Seu eixo de ao foi a suplementao alimentar para gestantes, nutrizes e crianas
de seis meses a sete anos (incompletos) de idade cuja famlia apresentasse renda inferior a
dois salrios mnimos. Sua operacionalizao se deu atravs da distribuio de alimentos
bsicos in natura via secretarias estaduais de sade, sob superviso do INAN.
Este programa se propunha a incentivar a integrao dos servios pblicos estaduais com o Ministrio da Sade, associando suas aes prestao de aes bsicas. Os
beneficirios deveriam ser selecionados nas unidades de assistncia sade, sendo priori
zadas as gestantes que tivessem filhos desnutridos e condies biolgicas tidas como de
risco, alm das crianas filhas destas gestantes. Embora mencionados, no foram normati
zados critrios orgnicos para seleo dos beneficirios, sendo formalizados somente os
de idade e faixa de renda.
Simultaneamente, ainda na dcada de 70, foram formuladas, por parte do INAN ou a
seu pedido, propostas de viabilizao do SISVAN bastante consistentes tecnicamente, tendo
sido feitas, em 1976, as primeiras tentativas de implantao, que no saram do papel195.
Em 1977, novos documentos foram escritos e outra vez no resultaram em desdobramentos concretos. Em 1981, a vigilncia alimentar e nutricional, atravs de dispositivos legais, passou a compor as atribuies da Secretaria de Programas Especiais do INAN,
sendo que as propostas ento formuladas no conseguiram ultrapassar a fase piloto 195 .
As primeiras tentativas efetivas de implantao desta proposta ocorreram entre
1983 e 1984, em reas dos estados da Paraba e de Pernambuco, atravs de convnio firmado entre o INAN, a Fundao Instituto de Planejamento (PB) e a Fundao Joaquim Na
buco (PE), separadamente. Os projetos no sobreviveram fase experimental, sucumbindo no ano seguinte, quando o INAN suspendeu o financiamento12,17,195.
Paralelamente, entre 1980 e 1984, os programas de alimentao descritos anteriormente tiveram continuidade, inclusive com aumento dos recursos neles alocados, no conseguindo, entretanto, nem de longe, acompanhar as perdas salariais ocorridas no pero
do 162 .
Em 1985, na passagem do regime militar para o civil, com o advento da Nova Repblica, houve maior alocao de recursos na rea de polticas sociais, entre elas as de alimentao e nutrio. Ocorreram, tambm, algumas modificaes no discurso sobre as polticas sociais e na orientao dos programas j existentes, sendo tambm criados outros
novos 162,180,197 .
Em relao ao discurso governamental, o eixo passou da "proteo aos grupos sociais e biologicamente vulnerveis desnutrio" para a "poltica de combate fome e ao
desemprego". Retoma-se, portanto, aqui, em lugar da desnutrio, o uso da palavra fome,
cuja meno nos documentos oficiais havia sido proibida durante o regime militar76. Este
eixo, no entanto, foi, aos poucos, sendo relativizado nos documentos oficiais, prevalecendo a idia de que a "(..) essncia da gnese e reproduo da misria social e da fome/desnutrio (...) inatingvel" (Vasconcelos, 1988, p. 44).
Quanto reorientao dos programas j existentes, destacaram-se as tentativas de
descentralizao das atividades e de racionalizao dos gastos pblicos, buscando garantir
maior efetividade. Alm da continuao destes, foram criados o Programa de Abastecimento Popular e o Programa Nacional do Leite para Crianas Carentes 12,162,180,197 .
Nas anlises realizadas por inmeros autores sobre estes programas desenvolvidos
nas dcadas de 70 e 80, destacam-se os seguintes c o m e n t r i o s 1 9 , 3 2 , 8 6 , 8 9 , 9 6 , 9 7 , 1 3 9 , 1 6 0 ,
162, 163, 165, 169, 180, 181, 197
.
1. funcionaram de forma paralela, no se associando de maneira sistemtica sade e
educao, havendo, muitas vezes, superposio de beneficirios;
2. sua cobertura real foi muito menor do que a anunciada oficialmente, sendo deficiente
em reas e grupos mais vulnerveis;
3. tiveram atuao irregular, no sentido de haver interrupes no fornecimento de alimentos ou no subsdio ao pequeno produtor;
4. muitos deles veicularam alimentos industrializados, beneficiando grandes indstrias,
afastando-se da idia inicial de serem privilegiados os produtos in natura e os pequenos produtores;
5. foram criticados, muitas vezes, pela m qualidade dos alimentos fornecidos;
6. mais que a funo de garantir boa alimentao e melhoria da situao nutricional da
populao, foram pensados com o intuito de servir como um estmulo ida aos servios de sade ou diminuio do absentesmo nas escolas ou locais de trabalho;
7. por motivos de alocao de recursos e operacionais, os estratos de maior renda e regies mais desenvolvidas do pas apresentaram melhor evoluo dos indicadores an
tropomtricos, indicando que se mantiveram as diferenas regionais existentes;
8. serviram como instrumento de manipulao poltica, particularmente em perodos eleitorais, e de reforo dependncia do clientelismo estatal;
9. tiveram sua operacionalizao extremamente centralizada no nvel federal, dependente de uma srie de instituies emaranhadas numa complexa teia burocrtica, dando
margem para irregularidades administrativas, desvios e corrupes nos mais diversos
nveis de atuao, como, por exemplo, concorrncias ilcitas de empresas fornecedoras de alimentos;
10. at a realizao da Pesquisa Nacional de Alimentao e Nutrio - PNSN, em 1989,
no havia ocorrido, em nvel nacional, uma avaliao da implementao destes pro
gramas;
11. em termos globais, no foram suficientes para alterar o quadro alimentar e nutricional
do pas.
Paralelamente execuo destes programas, foram iniciadas, entre 1987 e 1989,
experincias de implantao do SISVAN em diferentes estados (e.g. Pernambuco, So Paulo e Cear) e municpios (e.g. Rio de Janeiro) que, embora tenham tido papel fundamental
na experimentao da proposta e no amadurecimento de sua operacionalizao17, no tinham a possibilidade de deslanch-la e articul-la em nvel nacional.
Os anos 90
A dimenso nacional do SISVAN S comeou a se viabilizar no incio dos anos 90,
quando foi institudo legalmente pelo Ministrio da Sade 10,12,31 e o INAN, como instncia governamental federal, assumiu o papel articulador das experincias existentes e nor
matizador de um sistema minimamente padronizado, que permitisse a comparao de dados produzidos em diferentes realidades60.
Ainda em 1990 e durante parte de 1991, o INAN investiu na articulao entre as experincias de SISVAN nos diversos estados e municpios. Definiu, para tal, duas diretrizes:
apoio operacionalizao deste sistema, atravs de convnios com instncias interessadas, e padronizao dos indicadores de estado nutricional e pontos de corte para fins de
Vigilncia Nutricional (VN) 84 . Para a viabilizao destas diretrizes, foi constitudo o Grupo Tcnico de Coordenao Executiva - GT-SISVAN, tendo como atribuio a promoo
de aes necessrias para a implantao do SISVAN 30 .
No entanto, neste mesmo perodo, o INAN sofreu progressivo enfraquecimento poltico, passando, durante vrios meses, por indefinio dos quadros dirigentes e do seu papel institucional164, o que limitou seus investimentos nesta rea.
Ainda no incio dos anos 90, outro fato no campo legislativo merece destaque: na
Lei Orgnica do Sistema nico de Sade, a incluso da VN e da orientao alimentar
como responsabilidade deste29. Como desdobramento desta, nas discusses sobre a reforma administrativa do Ministrio da Sade, vem sendo proposto um departamento de Vigilncia Nutricional, que, junto com os departamentos de Vigilncia de Agravos Sade,
Vigilncia de Produtos, Processos e Servios, de Saneamento e Meio Ambiente e de Operaes, comporia a subsecretaria de Vigilncia da Secretaria de Ateno Sade 129 .
No campo das polticas sociais de alimentao e nutrio, no perodo entre 1990 e
incio de 1993, o discurso oficial do Poder Executivo foi o do atendimento integral
criana como prioridade social, explicitado em planos e projetos bastante indefinidos em
termos de estratgia de operacionalizao164. Concretamente, o que se observou foi
"(...) uma reduo significativa dos programas nacionais de alimentao e
nutrio, tanto nas suas metas de atendimento quanto nos volumes de recursos dispendidos" (Peliano & Beghin, 1992, p. 1),
resultando na
"(...) eliminao, aps 1991, de todos os programas voltados para o grupo
materno-infantil (...) e a reduo no perodo de atendimento da merenda escolar para apenas 32 dias letivos" (Peliano & Beghin, 1992, p. 1).
O enxugamento dos recursos era, a princpio, recomendvel, visto a grande superposio apresentada pelos programas em termos de populao alvo e atividades desenvolvidas. No entanto, a ele no se seguiu uma redefinio das polticas de alimentao e nutrio. Na verdade, o que se observou, apesar do discurso oficial citado anteriormente, foi
a falta de prioridade poltica para esta rea 163,164 .
As poucas iniciativas que se mantiveram foram aquelas voltadas
"(...) garantia de mercado s indstrias modernas de alimentos (via Programa de Suplementao Alimentar, merenda escolar etc.) e ao subsdio di
reto ao capital por intermdio do Programa de Alimentao do Trabalhador.
Em paralelo, continuam a ser montados programas de distribuio de cestas
de alimentos (industrializados), em bases clientelistas que vm gerando episdios de escndalo e corrupo (...)" (Silva & Silva, 1991).
No mbito do Poder Legislativo, entre maio de 1991 e maio de 1992, foi realizada
a Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) da Fome, "destinada a examinar as causas da
fome e a iminente ameaa segurana alimentar" (Brasil, 1992, p. 1).
Fizeram parte do relatrio final desta CPI, entre outras, as seguintes concluses e
recomendaes32:
1. o Brasil possuiria condies naturais e humanas para produzir alimentos suficientes
para toda a populao, mas mais de 70 milhes de brasileiros no tinham acesso a
uma alimentao minimamente suficiente para suprir suas necessidades nutricionais;
2. a fome seria uma das manifestaes sociais da misria, e a desnutrio, a manifestao da fome no indivduo, sendo o estado nutricional de uma determinada populao
um claro indicador de seu estgio de desenvolvimento econmico e social;
3. nos programas assistenciais de distribuio de alimentos, entre outras crticas e constataes, foram evidenciados 'Veementes indcios da existncia de cartelizao no
mercado de alimentos formulados" (p. 7), sendo indicada a apurao das irregularidades licitatrias e a unificao dos programas alimentares, com utilizao de produtos
bsicos, com progressiva desativao;
4. a primeira causa determinante da fome no Brasil seria a m distribuio de renda,
uma das piores do mundo, acentuada ao longo de sucessivas polticas recessivas. Portanto, a soluo definitiva para a fome passaria necessariamente pela mudana do modelo econmico vigente, devendo ser assumido como prioridade o atendimento s necessidades bsicas da populao e
5. seria imprescindvel uma poltica de apoio aos pequenos e mdios produtores rurais,
redefinio da poltica de abastecimento e reforma tributria para os produtos bsicos,
entendendo-se o barateamento alimentar como estratgico para a retomada do crescimento econmico.
Chamou ateno, nesta iniciativa do Legislativo, a ausncia de comentrios, neste
documento, sobre as irregularidades existentes na rea de polticas de irrigao no Nordeste - a "indstria da seca". Por outro lado, foi explicitada a preocupao com o alcance
da Segurana Alimentar,
"(...) entendida como coordenao e integrao de mecanismos governamentais para garantir o consumo dirio de alimentos em quantidade e qualidade, a fim de suprir as necessidades nutricionais de cada indivduo" (Brasil, 1992, p. 2).
Alm da CPI da Fome, ocorreram, no incio da dcada, outros fatos de interesse
para esta anlise, como, por exemplo, os decorrentes do processo de impeachment do presidente da Repblica, em 1992, experincia internacional indita.
O desdobramento deste, em termos da abordagem da questo alimentar e nutricional, foi marcado por acontecimentos tambm inditos: a fome, a desnutrio e a falta de
acesso aos alimentos para uma grande parte da populao passaram a ter prioridade dentro
de vrios movimentos e instituies da sociedade civil, bem como na agenda dos organismos governamentais 46,81,91,92 .
Esta mobilizao nacional teve como marco a estruturao do Movimento de
Combate Fome, Misria e Pela Vida, originado da ampliao do Movimento pela tica na Poltica, criado em 1992 por diversos rgos e entidades da sociedade civil, quando
do processo de impeachment. Aps a conquista de seus objetivos iniciais, ganhou nova dimenso, originando o "Movimento da Fome", como amplamente chamado, sob a coordenao nacional do socilogo Herbert de Souza 46,81 .
Desde ento, uma srie de iniciativas foram viabilizadas. No campo da ao governamental federal, merecem destaque quatro iniciativas.
A primeira, que desencadeou as demais, foi a incorporao, pelo governo de ento,
do documento "Poltica Nacional de Segurana Alimentar" (PNSA), formulado pelo Go
verno Paralelo. Este foi fundado em 1990, pelo Partido dos Trabalhadores, com o intuito
de fiscalizar o governo eleito diretamente em 1989 e propor polticas alternativas para o
pas 91,181 .
Neste documento, em consonncia com o que preconiza a FAO (1988), como j
abordado anteriormente, afirmou-se que o papel da PNSA seria assegurar a todos os brasileiros, em todo momento, o acesso aos alimentos bsicos que necessitassem, assumindose o pressuposto de que as chamadas ''leis do mercado" no seriam capazes de solucionar
os problemas centrais do subdesenvolvimento (fome, desequilbrios sociais e regionais,
entre outros) e garantindo-se uma abordagem estratgica,
"(...) oposta ao enfoque restritivo que transforma a fome e a desnutrio
num problema, a ser enfrentado por programas sociais compensatrios da
pobreza" (Silva & Silva, 1991, p. 7).
Entre as medidas apontadas como condicionantes do alcance da Segurana Alimentar figuraram: crescimento do emprego e a recuperao dos salrios, com crescimento
sustentado das atividades econmicas; poltica de expanso da produo agroalimentar,
investindo-se na busca de auto-suficincia na produo dos gneros bsicos e reforma
agrria e barateamento relativo dos alimentos bsicos, com controle de preos e margens
de lucro daqueles includos na cesta bsica 76,181 .
A segunda iniciativa, que concretizou a parceria entre governo e sociedade civil,
foi a criao do Conselho Nacional de Segurana Alimentar (Consea), presidido pelo prprio presidente da Repblica e composto por 8 ministros e 21 membros notveis da sociedade civil, escolhidos e demissveis por iniciativa presidencial. A esta nova instncia foram atribudas as funes de consulta, assessoria e indicao de prioridades em relao s
medidas de combate fome e s polticas que buscassem alcanar a Segurana Alimentar28,51.
A terceira foi a elaborao do Mapa da Fome pelo Instituto de Pesquisa econmi
ca Aplicada (IPEA), rgo ligado ao Ministrio de Planejamento, que teve o papel de dimensionar a populao que apresentava condies mais graves de insuficincia alimentar,
atravs de indicadores de indigncia e fome, e de tecer consideraes sobre prioridades de
interveno para o enfrentamento do problema alimentar no pas161.
A outra iniciativa importante foi a formulao do "Plano de Combate Fome e
Misria - Princpios, Prioridades e Mapa das Aes de Governo", que sistematizou as
principais aes a cargo do governo, os princpios que as nortevam e as aes especficas
de cada ministrio45.
Como medida emergencial de combate fome, na rea de polticas sociais de alimentao e nutrio, foi implemementado o "Programa de Atendimento a Crianas Desnutridas e Gestantes de Risco Nutricional - Leite Sade", direcionado para crianas desnutridas entre seis meses e dois anos de idade, seus contatos familiares e gestantes sob risco nutricional.
Embora tenha surgido como resposta ao movimento de combate fome e misria, este programa foi estruturado com o objetivo de reduzir a desnutrio. No h dvida
quando o debate poltico deu elementos para que tomasse dimenses intersetoriais, foi
vinculado exclusivamente ao setor sade, com o papel de racionalizar aes de suplemen
tao alimentar.
Alm destas caractersticas, outras, semelhantes s dos pases no-desenvolvidos,
compem a situao atual do SISVAN no Brasil17:
1. tem se resumido, praticamente, a variveis antropomtricas, principalmente de crianas menores de cinco anos, sendo, portanto, um instrumento limitado at mesmo para
o setor sade;
2. tem coberturas geogrfica e populacional restritas, exceto em alguns projetos localizados;
3.
o trabalho de gerao e consolidao dos dados tem ocupado a maior parte do tempo
dedicado pelos tcnicos ao SISVAN, ficando sua interpretao e aplicao secundariza
das;
A transio epidemiolgica
Uma forma bastante corrente de se analisar a evoluo do perfil de sade de uma
populao a comparao de situaes de mortalidade em diferentes momentos. Vrios
fatores podem ser os responsveis por uma alterao nem sempre real deste perfil, principalmente quando os momentos comparados situam-se distantes no tempo. Entre os que
podem levar a mudanas reais figuram100:
1. alterao na durao da doena (sobrevivncia) devido ao diagnstico precoce e melhoria nas tcnicas de tratamento (diminuio da letalidade) e
2. mudana na incidncia do agravo como resultado de, por exemplo, fatores comportamentais ou ambientais.
Entre os fatores que podem levar a mudanas artificiais figuram79,100:
1. alteraes nas tcnicas de diagnstico: tcnicas mais apuradas (a) diagnosticando ca
sos que antes no seriam includos como sendo da doena em questo e/ou (b) deixando de diagnosticar como casos os conjuntos de sinais e sintomas antes interpretados como sendo da doena em questo;
2. alterao no exatamente da tcnica de diagnstico, mas da classificao do agravo
em determinada codificao, como o Cdigo Internacional de Doenas ou similares;
3. alteraes na capacidade de delimitar a populao sob risco (alterando o denominador
da taxa) e
4. modificao na estrutura etria da populao com manuteno das taxas de mortalidade em cada faixa etria.
Estes ltimos fatores, no entanto, no sero valorizados, uma vez que sero enfatizadas as tendncias gerais da evoluo do perfil de mortalidade da populao brasileira,
mais que os valores numricos das taxas propriamente ditos. Estes, quando mencionados,
o sero em carter ilustrativo.
O conceito que parece melhor sistematizar estas tendncias gerais de evoluo o
de transio epidemiolgica, por conferir-lhes uma abordagem mais dinmica - analisan
do-as sob uma perspectiva processual - e global - articulando-as com as mudanas no
perfil demogrfico e socioeconmico da populao 6,98,146,167,168 .
Antes de uma anlise da situao brasileira sob a tica desta proposta, porm, faz
se necessrio resgatar no s seu contedo inicial mas tambm as revises que este vem
sofrendo atualmente.
O conceito de transio epidemiolgica refere-se s complexas mudanas nos padres de sade e doena, predominantemente mortalidade e morbidade, que ocorrem em
populaes especficas, atravs do tempo. Refere-se, tambm, s interaes destes padres e seus determinantes e consequncias demogrficas, econmicas e sociais. Nesta transio, as doenas infecciosas associadas com carncias primrias (condies de moradia,
nutrio, fornecimento de gua) so substitudas por doenas crnico-degenerativas e causadas pelo homem (leses, padecimentos mentais), como principais causas de mor
t e 6 7 , 6 8 , 1 6 , 1 7 , 1 6 8 . Em linhas gerais, h declnio da mortalidade e aumento da morbidade,
uma vez que mudam no s os tipos de doenas, mas tambm suas caractersticas de durao: antes, predominantemente agudas e de letalidade alta, passam a ser de longa durao,
acarretando um acmulo de doentes, particularmente nas faixas etrias mais avanadas98.
Segundo Omran (1971), primeiro autor a sistematizar este conceito, cinco proposies bsicas o compem, quais sejam:
1. a mortalidade um fator fundamental na dinmica populacional;
2. durante a transio, ocorre uma mudana de longa durao nos padres de mortalidade e doena, na qual as doenas infecciosas so gradualmente substitudas por doenas degenerativas e causadas pelo homem como a forma principal de morbidade e primeira causa de morte;
3.
durante a transio, as mudanas mais profundas nos padres de sade e doena ocorrem entre crianas (principalmente) e mulheres jovens;
4. as mudanas nos padres de sade e doena que caracterizam a transio esto estreitamente associadas s transies demogrfica e socioeconmica que caracterizam a
modernizao;
5. as variaes peculiares no padro, velocidade (ritmo), determinantes e consequncias
da mudana populacional diferenciam trs modelos bsicos de transio epidemiolgica:
5.1. clssico ou ocidental: descreve quedas graduais e progressivas da mortalidade e da
fecundidade, acompanhando o processo de modernizao das sociedades europias
ocidentais. Os fatores socioeconmicos foram os principais determinantes desta
transio, sendo ampliados por medidas de sade pblica no sculo XX;
5.2. acelerado: descreve uma transio semelhante anterior, s que ocorrida posteriormente e num perodo de tempo relativamente curto. Tem como exemplo o Japo;
5.3. contemporneo ou tardio: descreve uma transio relativamente recente e a ser completada na maioria dos pases no-desenvolvidos. marcado por queda substancial
da mortalidade a partir da II Guerra Mundial e manuteno de alta fertilidade, tendo
as medidas de sade pblica um papel decisivo nesta transio.
Ainda segundo este autor, independentemente do modelo seguido, trs estgios sucessivos principais compem a transio epidemiolgica: o primeiro, a "Era da Pestilncia
e da Fome", com altas taxas de mortalidade e baixa expectativa de vida. O segundo, a
"Era do Declnio das Pandemias", com queda gradativa da mortalidade, aumento da expectativa de vida e grande crescimento populacional. O terceiro, a "Era das Doenas Degenerativas e Causadas pelo Homem", quando a mortalidade continua a declinar e at alcana estabilidade em nveis relativamente baixos, a expectativa de vida aumenta e a fertilidade passa a ser o principal fator no crescimento da populao.
Todos os pases, portanto, passariam pelos mesmos estgios de transio, cada um
destes caracterizado por um padro dominante de morbimortalidade, estando as diferenas entre os diversos modelos, fundamentalmente, no momento do seu incio e no ritmo
de cada estgio.
Algumas formulaes, apresentadas por outros autores nesta mesma poca (incio
da dcada de 70) ou mais recentemente, utilizam conceitos semelhantes proposio de
Omran68. Complementando o modelo deste autor, Olshansky e Ault (1986) sugerem um
quarto estgio de transio epidemiolgica: a "Era do Retardamento das Doenas Degenerativas", na qual h queda da mortalidade nas idades mais avanadas por retardamento das
mortes por doenas crnicas, ficando a expectativa de vida acima de 80 anos.
Atualmente, vem sendo revista a pertinncia destes conceitos, destacando-se os
questionamentos apresentados a seguir.
A experincia de uma srie de pases de Terceiro Mundo indica no s que as etapas da transio podem se superpor, como tambm as mudanas nos padres de morbi
nutrio. O terceiro grupo representado por pases como o Mxico, que estariam viven
ciando uma nova experincia de transio, definida como sendo um modelo diverso, caracterizado como "modelo polarizado prolongado". Suas caractersticas podem ser assim
resumidas:
1. superposio de etapas, com propores semelhantes de mortes por diarrias, doenas do aparelho respiratrio, doenas cardiovasculares e causas externas;
2. contratransio, com recrudescimento de enfermidades transmissveis, estas apresentando menor letalidade;
3.
transio prolongada, com estancamento em uma situao de morbimortalidade mista. Embora os pases desenvolvidos tenham convivido com a superposio de etapas e
coexistncia de tipos de morbidade, o que marca este modelo o carter prolongado
desta situao;
Perfil de morbimortalidade
A proposio que mais se aproxima da experincia do Brasil em termos de mudana do seu perfil de morbimortalidade o modelo polarizado prolongado. Sua transio
epidemiolgica vem sendo marcada pela coexistncia de distintos padres de mortalidade,
com aumento crescente do peso das doenas cardiovasculares, neoplasias e causas externas no seu perfil de mortalidade, ao lado de taxas ainda relevantes de mortes por doenas
infecciosas. Somam-se a este perfil as altas prevalncias de endemias como a doena de
Chagas, esquistossomose, malria, alm do recrudescimento da hansenase e do dengue,
reintroduo do clera e aumento da incidncia de AIDS 6 , 9 8 , 1 6 7 .
A polarizao se expressa, de um lado, nas regies Norte e Nordeste, no meio rural
e periferias urbanas (recorte geogrfico) ou na populao de baixa renda (recorte socioe
conmico), pela predominncia de morte por doenas infecciosas e causas mal definidas,
evidenciando uma situao de carncia de condies mnimas de vida, falta de assistncia
mdica e m qualidade dos registros de bito, classicamente comum aos pases subdesenvolvidos. De outro, nas regies Sul e Sudeste, em reas mais centrais (recorte geogrfico)
ou na populao de melhor renda (recorte socioeconmico), pela predominncia de agravos crnicos e causas externas, evidenciando uma situao classicamente comum aos pases desenvolvidos6,167.
Acompanhando estas modificaes, alm da diminuio da mortalidade geral, houve importantes transformaes no perfil de mortalidade da populao brasileira6,168: enquanto em 1930 as doenas infecciosas foram responsveis por 46% e as do aparelho circulatrio por 12% dos bitos ocorridos, em 1985 representaram 7 e 33%, respectivamente
(Figura 7). Esta mudana de perfil tambm se deu de forma heterognea nas diversas regies geogrficas.
interessante observar, ainda, a enorme oscilao da frequncia de sinais e sintomas mal definidos de uma regio para outra, expressando situaes bastante distintas em
termos de qualidade e confiabilidade dos dados disponveis (Tabela 1).
Em relao ao Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), componente fundamental da transio epidemiolgica, registra-se uma queda importante em seus ndices globais: de 160 para 82 por mil nascidos vivos entre 1940 e 1980. Embora tenha sido reduzido metade, este coeficiente ainda se apresentava muito elevado naquele momento. Entre
1970 e 1990, a tendncia deste coeficiente foi a seguinte: declnio intenso e sistemtico
entre 1977 e 82; interrupo do declnio entre 1983 e 84 e redues menores, porm contnuas, at 1989. Tambm neste indicador a heterogeneidade se faz presente (Figura 8).
Em 1989, por exemplo, este coeficiente foi de 59, 35 e 92 por mil nascidos vivos no Brasil e nas regies Sudeste e Nordeste, respectivamente 89,182,186 .
O componente do CMI que sofreu maior reduo foi o tardio (aps o primeiro ms
de vida), variando-se a estrutura das principais causas de bito em menores de um ano,
com diminuio do peso relativo das doenas infecciosas e aumento das causas perina
tais 152,153 .
Perfil de nutrio
Na anlise do perfil nutricional de populaes dos pases no-desenvolvidos, em
um dado momento ou perodo, os problemas enfocados usualmente so a desnutrio
energtico-protica em crianas menores de cinco anos e escolares, e os agravos decorrentes de carncias especficas como ferro, iodo, vitamina A, entre outros13. Mais recentemente, tambm o baixo peso em gestantes e a obesidade, particularmente em adultos, vm
sendo incorporados a esta anlise 44,84,86 ' 90 .
As variveis, ndices e indicadores comumente utilizados nesta anlise podem ser
reunidos em dois grandes grupos: indiretos (de processo) e diretos (de estado).
Do primeiro fazem parte 80,85,90,114 :
1. aqueles que expressam a situao alimentar, por exemplo: produo de alimentos per
capita, disponibilidade de energia per capita.dia-1, relao salrio mnimo e cesta alimentar bsica, horas de trabalho mensais necessrias para obteno do aporte energtico recomendado, histria de desmame completo ou parcial aos quatro e seis meses
de idade;
Desta gama de indicadores, sero abordados aqui apenas os antropomtricos de estado nutricional global, por serem os mais disponveis na literatura e por permitirem uma
boa noo da evoluo geral do perfil de nutrio da populao nos ltimos anos, como
na anlise feita para o perfil de mortalidade.
Em linhas gerais, em consonncia com as transies epidemiolgica e demogrfica, esto ocorrendo mudanas alimentares e nutricionais de grande monta nos pases nodesenvolvidos, entre eles o Brasil. Nestes pases, sub e sobrenutrio coexistem, sendo registrada rpida mudana na composio corporal dos adultos, marcado declnio da desnutrio e importantes modificaes nos padres de atividade fsica e composio da die
ta 167 .
Especificamente em relao evoluo do perfil nutricional da populao brasileira, a anlise a seguir ser baseada, fundamentalmente, nas duas nicas pesquisas com representatividade nacional sobre nutrio aqui realizadas: o Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), ocorrido em 1974/75, e a Pesquisa Nacional Sobre Sade e Nutrio
(PNSN), feita em 1989 44,83,86,112 .
Embora seja possvel fazer uma anlise consistente das tendncias do perfil nutricional da populao brasileira nas ltimas duas dcadas, cabe ressaltar que no h dados
disponveis para o mapeamento, em nvel nacional, de possveis oscilaes ocorridas ao
longo do perodo entre os dois estudos citados.
Peso ao nascer
O peso ao nascer tem sido cada vez mais valorizado como indicador das condies
de sade e nutrio da populao materno-infantil, sendo identificado como o fator isolado mais importante para a sobrevivncia infantil, particularmente no primeiro ano de
vida 200 .
Embora tenha sido implantado o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SI
NASC), no ano de 1990, em nvel nacional, no esto ainda disponveis dados sistemticos
de incidncia de Baixo Peso ao Nascer (BPN - ponto de corte: 2500g) para todos os estados e regies do Brasil.
Estudos recentes tm apontado uma incidncia de nascidos de baixo peso em torno
de 10%, valor considerado entre mdio (8%) e alto (14%), segundo proposio internacional 115,200 . Dados parciais do SINASC do municpio do Rio de Janeiro tambm indicam incidncia prxima a 10% 184 .
Confirmando a relao deste indicador com as condies familiares de vida, os resultados da PNSN demonstram que a incidncia de BPN apresenta claro gradiente por regio geogrfica (Figura 9), situao urbana ou rural, renda per capita (Figura 10) e grau
de instruo da me 115 .
Crescimento de crianas
O perfil nutricional de crianas menores de cinco anos ser expressado por trs ndices antropomtricos: Massa Corporal para Idade (MC/I), que reflete a situao global,
no diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou
crnicos; Massa Corporal para Estatura (MC/E), que identifica a harmonia do crescimento, sendo comprometido por agravos agudos, e Estatura para Idade (E/I), que examina o
crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de carter crnico, de longa
durao 57,116,119,203 .
res de cinco anos foram diagnosticadas como tendo baixa estatura, estando presentes,
tambm aqui, importantes diferenciais entre as diversas regies geogrficas (Figura 15),
meios urbano e rural (idem) e faixas de renda 108,111 . Vale destacar que a maior prevalncia de desnutrio crnica nas regies Norte e Nordeste decorrncia de dois fatores: o
menor nvel de renda das famlias que a vivem em relao s do Centro-Sul e a maior frequncia de baixa estatura mesmo em estratos de renda iguais 107,108 .
Lanando mo de estudos menos amplos, complementares ao ENDEF e ao PNSN, Iu
nes & Monteiro (1993) sugerem que, em relao evoluo do perfil nutricional infantil,
o perodo de 1970 a 1989 pode ser dividido em trs subperodos: o primeiro, de estagnao do estado nutricional (1970 a 1975), o segundo, de ganhos importantes e continuados
(1975 a 1982) e o terceiro, de ganhos moderados e descontnuos (1982 a 1989).
Comparado a outros pases no-desenvolvidos da frica, sia, Amrica Latina e
Oceania, o Brasil se encontra no grupo de baixa prevalncia de desnutrio infantil, com
frequncias globais menores que 10% para o ndice MC/I; inferiores a 4% em relao a
MC/E e abaixo de 20% para E/I. Em termos absolutos, entretanto, encontra-se em situao intermediria49.
Entre os principais determinantes destes avanos globais no perfil nutricional da
populao infantil esto: queda da fecundidade, urbanizao, reduo da prevalncia de
pessoas abaixo da linha de pobreza absoluta, aumento das coberturas vacinai e de servios
de saneamento bsico, ampliao da rede bsica de assistncia e das prticas de ateno
primria sade, aumento da proporo alfabetizada e com escolaridade elementar na populao (em especial as mulheres) e ampliao dos meios de comunicao de mas
sa86,89,112.
Alm disto, parece ainda ser positivo o balano econmico global do perodo
1975-1989, apesar da grave crise econmica deflagrada na dcada de 80, com aprofundamento da concentrao de renda, aumento estupendo da inflao, deteriorao dos nveis
de renda da populao e recrudescimento da pobreza absoluta.
Observe-se, portanto, que o que garantiu os avanos no estado nutricional da populao infantil no foi a melhoria dos nveis de renda em si, mas a ampliao do entitle
ment, ou oportunidade de acesso, definida por Drze & Sen (1989, p. 23) como "o conjunto de bens e servios que podem ser adquiridos atravs do uso de vrios canais legais de
aquisio abertos para aquela pessoa" (traduo transcrita de Iunes & Monteiro, 1993,
p.55).
como se os ganhos da dcada de 70, principalmente nos cinco primeiros anos, tivessem uma inrcia suficiente para se manterem ao longo do perodo recessivo que se seguiu. Nada garante, no entanto, que este perfil no se reverta, caso a deteriorao dos nveis de renda se mantenha.
Vale lembrar que os avanos globais da populao infantil se deram de forma hete
rognea
te/Nordeste versus Sul/Sudeste/Centro-Oeste). Isto reflete os investimentos tambm heterogneos, nestas regies, em termos de saneamento bsico, cobertura vacinai e de servios
de sade, entre outros.
Estas prevalncias aumentam at a faixa de 45 a 54 anos, quando ento, nos homens, decrescem um pouco e, nas mulheres, mantm-se relativamente estveis (Figura
18). Embora haja uma tendncia semelhante em relao s faixas etrias nos diferentes nveis de renda, observa-se um importante gradiente entre os homens: 16% de excesso de
peso nos mais pobres e 44% nos mais ricos. Entre as mulheres, um diferencial menos
marcado: 31 e 41%, respectivamente.
Todas as regies geogrficas apresentam prevalncias importantes de sobrepeso e
obesidade, variando de 24%, no Nordeste, a 38,7%, no Sul, havendo, tambm aqui, um
claro gradiente entre elas. Em nmeros absolutos, o Sudeste apresenta a pior situao:
mais de 10 milhes de adultos apresentam excesso de peso, dos quais mais de 3 milhes
so obesos. O Nordeste e o Sul, embora sejam os extremos no gradiente de frequncia
percentual, apresentam contingentes semelhantes, cerca de 5 milhes, nesta situao nutricional.
Quanto situao de moradia, registram-se valores ligeiramente maiores no meio
urbano para ambos os gneros e todas as faixas de renda, exceto para as mulheres de renda mais alta. Nelas a tendncia se inverte: as maiores prevalncias ocorrem entre as do
meio rural.
Comparando-se com pases desenvolvidos, o Brasil apresenta menos excesso de
peso e, curiosamente, maior prevalncia de obesidade entre as mulheres, superando, por
exemplo, o Canad, o Reino Unido, a Holanda e a Austrlia.
Complementando esta constatao, Anjos, Silva, Serro & Silva (1992) observa
ram que mais de 50% das mulheres faveladas atendidas em determinado servio de ateno primria sade apresentaram excesso de peso. Este se faz presente, em mdia, entre
os 30 e 40 anos, enquanto, entre as norueguesas, este ocorre entre os 40 e 50 anos. Embora sejam pontuais, estes dados levantam um questionamento relevante para a anlise da situao nutricional da populao brasileira, qual seja o da precocidade do aparecimento do
excesso de peso, ao menos entre as mulheres.
Em linhas gerais, tendo sido ajustada a estrutura etria de 1989 para aquela vigente
em 1974, os resultados da PNSN, quando comparados aos do ENDEF, apontam para queda
da prevalncia de baixo peso e aumento do sobrepeso e obesidade para ambos os gneros,
mantendo-se semelhantes as frequncias de indivduos com estado nutricional adequado
(Figura 19). Estes achados so semelhantes aos de outros pases da Amrica Latina, nos
quais o excesso de peso tem tambm aumentado153.
Os fatores que parecem explicar esta mudana de perfil so, entre outros: envelhecimento da populao; substituio de alimentos ricos em protenas e vitaminas por outros
ricos em gorduras e carboidratos, sem aumento do consumo global de alimentos; possvel
diminuio dos nveis de gasto energtico, seja por ampliao das ocupaes do setor de
servios, e/ou por mudana na forma de se viver, com aumento do sedentarismo, e/ou,
ainda, por reduo da ocorrncia de doenas infecciosas e da espoliao orgnica dela decorrente44. No entanto, so necessrios outros estudos para que se elucidem, com mais
profundidade, os determinantes do perfil nutricional dos adultos brasileiros.
Estes resultados apontam para uma prevalncia bastante relevante de baixo peso
nas diversas realidades e de sobrepeso, principalmente no Rio de Janeiro. fato que eles
expressam o perfil da clientela que frequenta os servios pblicos de sade, no podendo,
portanto, ser extrapolados para toda populao gestante brasileira. De qualquer modo,
apontam para o fato de que mais de 50% da clientela gestante atendida est fora da faixa
de ganho adequado de peso, reforando a necessidade de um mapeamento mais criterioso
e representativo que subsidie uma anlise ampla deste perfil.
Vigilncia Epidemiolgica
Podem ser apontadas como primrdios da VE as prticas de quarentena, existentes
desde a antiguidade, que tinham como objetivo a identificao e o isolamento de pessoas
com doenas transmissveis com vistas ao controle da propagao das mesmas 175,204 .
Sua conformao, no entanto, perpassou vrios sculos, sendo necessrio, para tal,
uma estruturao mnima dos sistemas de sade, o que pressupunha a existncia de um
governo estvel; algum tipo de sistema classificatrio de sndromes, sintomas e doenas
que fosse largamente conhecido e, tambm, uma forma mais organizada de medir, contar
e somar eventos, iniciada no sculo XVII 58 .
O fim do sculo XVIII e o sculo XIX foram marcados por processos, entre outros,
como o da Revoluo Industrial, com crescimento das cidades e aglomerao dos indivduos, levando grande disseminao de doenas; a expanso do colonialismo, introduzindo na Europa enfermidades no conhecidas at ento e as descobertas no campo da microbiologia. Tudo isto favoreceu uma maior estruturao das prticas que, na primeira metade do sculo XX, compuseram campanhas e programas verticalizados de controle de
doenas transmissveis especficas, que funcionavam de forma isolada e em lugares ou situaes determinados, como portos ou construo de estradas 50,149,204 .
Em 1955, o ento Centro de Doenas Transmissveis (hoje Centro de Controle de
Doenas) dos Estados Unidos da Amrica props uma nova conotao para a VE: a de um
a incorporao dos municpios como instncias tambm responsveis pela viabilizao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, descentralizando-se, portanto, sua gerncia;
1977 apud OPS/OMS, 1980), foi proposto como meta social para os governos e a Organizao Mundial da Sade. Teve como eixo central elevar a qualidade de vida da populao e
a contribuio do setor sade na diminuio das desigualdades sociais e eliminar a pobreza extrema.
Para tal, foram definidas prioridades em trs reas:
1. grupos humanos: populaes de extrema pobreza em reas rurais e urbanas e, nelas,
as crianas menores de cinco anos, mulheres e trabalhadores. Nos pases cuja populao j demonstrasse envelhecimento, deveriam tambm ser includos como prioritrios os idosos;
2. nvel e estrutura de sade: aumento da esperana de vida ao nascer, atravs da diminuio e mudana do padro de mortalidade;
3. melhoramento dos nveis nacionais de bem-estar: aumento da disponibilidade e acessibilidade de toda populao a servios de sade, educao, ambiente, alimentao,
moradia e lazer, bem como melhoria dos nveis de renda e emprego155.
A Ateno Primria Sade, aprovada como estratgia fundamental para o alcance do lema SPT2000, foi definida como a
"(...) assistncia sanitria essencial baseada em mtodos e tecnologias prticos, cientificamente fundados e socialmente aceitveis, posta ao alcance de
todos os indivduos e famlias da comunidade mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam suportar, em todas e
cada uma das etapas de seu desenvolvimento com um esprito de auto-res
ponsabilidade e autodeterminao. A ateno primria forma parte integrante tanto do sistema nacional de sade, do qual constitui a funo central
e o ncleo principal, como do desenvolvimento social e econmico global
da comunidade. Representa o primeiro nvel de contato entre os indivduos,
a famlia e a comunidade com o sistema nacional de sade, levando o mais
prximo possvel a ateno de sade ao lugar onde residem e trabalham as
pessoas, e constitui o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia sanitria" (WHO/UNICEF, 1978).
Nesta estratgia foi proposto, ainda, que a prtica de ateno primria seria adequada cada realidade, devendo contemplar, pelo menos: a promoo de uma nutrio
adequada, saneamento bsico, ateno materno-infantil - incluindo planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas transmissveis, preveno e controle de endemias, educao em sade e tratamento apropriado dos agravos mais comuns 205 .
Como componentes bsicos da APS, foram preconizadas a melhoria do meio ambiente e a extenso da cobertura dos servios de sade. Alm disto, sugeriu-se que a ope
racionalizao destes se desse atravs de programas prticos, com nfase em atividades
de promoo e preveno devidamente combinadas com as de tratamento e reabilitao,
estruturados de acordo com as necessidades dos grupos prioritrios. Estes deveriam con
templar aes dirigidas sade materno-infantil, ao acompanhamento do desenvolvimento integral da criana, imunizaes, enfermidades diarricas, respiratrias agudas, de
transmisso sexual, ocupacionais, cardiovasculares, degenerativas e cncer, e tambm dirigidas sade mental, malria e outras parasitoses, alimentao e nutrio, gua potvel
e saneamento bsico e sade pblica veterinria155,205.
Portanto, sem formalizar um esquema explicativo do processo de determinao do
perfil nutricional, a estratgia de APS preconizou, para a rede de sade, aes ligadas tanto vertente de utilizao biolgica quanto de consumo alimentar, seja investindo-se na
quebra do crculo vicioso desnutrio-infeco ou na suplementao alimentar para crianas e gestantes. Esta ltima comporia um leque intersetorial de intervenes que combinariam estratgias para aumentar a disponibilidade de alimentos com outras especficas de
correo da subnutrio.
A repercusso destas preconizaes internacionais coincidiram, no Brasil, com o
processo de redemocratizao da sociedade, marcado, no campo da sade, entre outros,
pela valorizao da necessidade de melhoria do atendimento populao; crise do modelo
previdencirio vigente at o incio dos anos 80; surgimento de propostas de reformas na
prestao de servios, buscando reverter o modelo que privilegiava os produtores privados de servios de sade e a nfase assistncia mdico-hospitalar; proposio de medidas que respondessem s necessidades da populao; formulao de propostas racionali
zadoras na prestao pblica de servios e investimento na ampliao de sua cobertura,
atravs da criao de novas unidades de sade 118,119,144,151 .
Retomando o j mencionado no captulo anterior, nos ltimos anos tem acontecido
um profundo reordenamento poltico e institucional do setor sade, que tem como marco,
no campo legislativo, a promulgao da Constituio Federal, em 1988, e a Lei Orgnica
da Sade, em 1990 27,29,153 . Este reordenamento, sem dvida, vem propiciando modificaes na estrutura do sistema de sade que, em linhas gerais, reforam a poltica de ateno
primria sade.
Em relao aos programas de ateno integral, vale dizer que sua estruturao, no
incio dos anos 80, inspirou-se em alguns programas isolados de ateno primria expe
rienciados at ento, como ser visto a seguir144.
importante reforar que no se pretende, aqui, avaliar os programas quanto pertinncia de seu contedo ou sua real execuo, mas, sim, buscar elementos que subsidiem a discusso, realizada no captulo 4, sobre a viabilidade de articulao entre eles, tal
como esto preconizados, a vigilncia epidemiolgica e o SISVAN.
Em linhas gerais, estes programas assumem a assistncia integral como pressuposto bsico, implicando aes dirigidas ao atendimento global das necessidades prioritrias
dos grupos-alvo, visando o impacto em sua morbimortalidade. Estas aes devem ser de
ampla aplicao no sistema bsico de assistncia, alta eficcia na resoluo de problemas
especficos de sade, baixos custos e complexidade tecnolgica adequada para execuo
nos vrios nveis dos servios119.
A integralidade da assistncia pressupe, tambm, uma prtica educativa que permeie todas as aes desenvolvidas, permitindo que a populao se aproprie dos conhecimentos necessrios para a manuteno e recuperao de sua sade 118,119 .
tatura para idade gestacional como indicador do estado nutricional, sendo operacionaliza
do atravs do grfico de Rosso (1985)173.
Assistncia ao parto e ao puerprio imediato: engloba as seguintes aes: anam
nese e exame clnico-obsttrico, buscando detectar fatores que possam trazer complicaes ao
parto ou puerprio; acompanhamento sistemtico dos perodos de dilatao, expulso e
dequitadura, garantindo que estes processos aconteam de forma natural, sempre que possvel; assistncia ao recm-nascido; estmulo ao aleitamento materno, se possvel ainda na
sala de parto; implementao do alojamento conjunto nas maternidades; melhoria da qualidade da assistncia ao parto hospitalar - atravs da capacitao da equipe de sade - e
ao parto domiciliar - atravs da capacitao de parteiras, fornecimento de material de parto e estabelecimento de mecanismos de referncia; assistncia ao puerprio imediato, com
superviso continuada; orientaes sobre alternativas de contracepo; incentivo manuteno da amamentao, manuseio de tcnicas de relactao e tratamento de doenas mamrias.
Aqui tambm citada a avaliao nutricional como procedimento inerente a esta
assistncia, mas sem formalizao de indicadores para tal.
Sade bucal: envolve aes que enfatizem aspectos preventivos da sade bucal 127 .
Sade mental: rene abordagem ampla sobre o desenvolvimento psicolgico do
adolescente, orientaes de condutas que estimulem seu desenvolvimento harmnico e
aes que permitam diagnstico e tratamento precoces de distrbios emocionais, psicomotores, de conduta, psicossomticos, entre outros 123 .
Sade reprodutiva: abarca as aes contempladas no PAISM: assistncia ao pr-na
tal, parto e puerprio, planejamento familiar, preveno e tratamento de doenas sexualmente transmissveis e de problemas ginecolgicos, com abordagem peculiar para a faixa
etria alvo, quando necessrio124.
Sade do escolar adolescente: sugere investimento em trabalho conjunto dos seto
res sade e educao no sentido de melhor compreender a relao entre sade do adolescente e processo de aprendizagem127.
Preveno de acidentes: sugere programas de carter multisetorial e interdisciplinar que envolvam, entre outros, aes de educao para sade e capacitao dos prprios
adolescentes, pais e professores na promoo da segurana127.
4.
Vale ressaltar que a obesidade apontada como fator no gentico mais frequentemente relacionado ao diabetes Tipo II, sendo o controle daquela uma das principais intervenes na preveno e tratamento deste agravo. Como referncia para o clculo do 'peso
ideal', so sugeridas, sem maiores justificativas desta escolha, as seguintes frmulas:
- para homens: estatura (cm) - 100 - (estatura-100).20-1
- para mulheres: estatura (cm) -100 - (estatura-100). 1O-1
interessante observar que, embora a obesidade seja indicada como importante
determinante do diabetes e seja fornecida uma forma de clculo de 'peso ideal' em relao estatura, no so normatizados pontos de corte que definam grupos sob risco nutricional.
Provavelmente estes foram alguns dos motivos pelos quais o modelo explicativo
do processo de determinao do estado nutricional ento adotado tenha contemplado, quase que exclusivamente, a vertente de consumo alimentar, sendo secundarizada a de utilizao biolgica dos alimentos e a de cuidado infantil (p. 26). Ademais, uma vez que a
subnutrio infantil era apontada como o aspecto nutricional mais relevante nos pases
no-desenvolvidos, o SISVAN foi dirigido vigilncia deste agravo, incorporando, em algumas experincias, o binmio me-filho 63,102,147 .
O marco terico do planejamento multisetorial, presente poca (p. 18), operacio
nalizou-se na formulao de um SISVAN com perspectivas intersetoriais (p. 19). Neste,
previa-se a participao do setor sade fundamentalmente na produo de dados sobre estado nutricional, dando subsdios para a avaliao do impacto das aes viabilizadas pelos
diferentes setores102.
Como desdobramento do modelo explicativo adotado, que enfatiza o consumo de
alimentos como vertente principal de determinao do estado nutricional, a ao especfica de nutrio comumente esperada para o setor sade tem sido, historicamente, a viabilizao de programas de distribuio de alimentos, estando o SISVAN vinculado triagem
de beneficirios para estes.
Reforando este enfoque, na argumentao que fundamenta a proposta de segurana alimentar, a distribuio de alimentos, comumente prevista para o setor sade, apontada como uma das aes responsveis pela diminuio da insegurana no acesso aos alimentos, um dos componentes fundamentais da mesma. O SISVAN, por sua vez, visto
como uma forma de otimizar estes programas de distribuio de gneros157.
verdade que o lema SPT2000 e a estratgia de APS, propostos em fins dos anos
70 (p. 68), serviram no s para legitimar as aes de nutrio j desenvolvidas no setor
sade, mas tambm para delinear melhor o papel deste, ressaltando o impacto de medidas
gerais de sade no perfil nutricional 147,155 . Sob este enfoque, ento, tanto as aes previstas quanto o SISVAN poderiam estar, na rede de sade, articulados no s s duas vertentes
de determinao do estado nutricional mais tradicionalmente documentadas: a de consumo e a de utilizao biolgica de alimentos (p. 26), como tambm terceira: cuidado infantil (p. 28). Em inmeros pases, entre eles o Brasil, no entanto, o que prevaleceu como
principal resposta do setor sade questo nutricional, at recentemente, foi a suplemen
tao alimentar.
Os principais pilares desta resposta tm sido, ento, o planejamento multisetorial
como marco terico para a formulao de aes; a compreenso da subnutrio infantil
como sendo o principal (na prtica, exclusivo) agravo nutricional a ser enfrentado por
este setor e a valorizao da vertente de consumo alimentar no norteamento das aes do
mesmo no campo da alimentao e nutrio. Os comentrios traados a seguir sobre cada
um destes pilares baseiam-se, fundamentalmente, na realidade brasileira, podendo, em linhas gerais, ser extrapolados para outros pases com caractersticas semelhantes.
do SISVAN do que despender esforos ingentes na coordenao de outros setores influentes na poltica de alimentao e nutrio, que seguem cumprindo sua funo" (Arruda, 1992, p. 100)
"(...) dentro do setor sade, parece consensual o reconhecimento de que a vigilncia alimentar e nutricional deve resgatar, ao mximo, o compromisso das
aes bsicas e integradas de sade" (Batista Filho & Rissin, 1993, p. 103)
"(...) surge como estratgia operativa que a construo de um SISVAN tem
como primeira fase necessria a consolidao dos sistemas de informao
existentes e o fortalecimento da capacidade de anlise e interpretao em
nveis chaves de deciso. A conformao de uma unidade central de anlise
e a integrao das aes dispersas de informao-deciso em um sistema
nacional tarefa de uma fase posterior" (ORALC/FAO, sd, p. 10);
"(...) ao operacionalizar-se a interao entre informao e deciso, e ao inte
grar-se a relao entre tcnicos e polticos, o esquema institucional se fortalece; de igual maneira, ao afirmar-se a segurana alimentar como objetivo
nacional, o binmio "vigilncia central" - "deciso multisetorial" encontrar seu espao natural dentro do aparato" (ORALC/FAO, sd, p. 10-11).
Partindo destas colocaes, fica clara a necessidade de o setor sade fazer do SISVAN um instrumento para uso prprio, qualificando as intervenes que lhe cabem, antes
ou independentemente de pretender orientar aes de demais setores. Para tal, importante que o SISVAN esteja estruturado de forma a subsidiar e avaliar aes especficas do setor
sade no s nos nveis central e regional, mas, especialmente, no nvel local de assistncia, instncia que mantm contato direto com a clientela.
Sob este enfoque, o estado nutricional dever ser valorizado como um componente
fundamental do processo sade-doena e como fator de risco para enfermidades relevantes no atual perfil de morbimortalidade da populao (p. 15). Ademais, a informao sobre a magnitude dos prprios agravos nutricionais e suas caractersticas de ocorrncia devem servir como elemento norteador da reorganizao dos servios.
Sobre a subnutrio
infantil
Sem dvida, foi pertinente a escolha, tanto pelos propositores do SISVAN quanto da
APS, da subnutrio infantil como agravo central a ser enfrentado pelos pases no desenvolvidos, devido sua magnitude e influncia nas principais causas de morte deste grupo
na dcada de 70 6 3 , 1 0 2 , 1 5 5 , 2 0 5 .
No entanto, ao menos para a realidade brasileira, fatores como mudanas demogrficas (p. 46) e epidemiolgicas (p. 46), intervenes implementadas, particularmente no
setor sade (p. 56), e ampliao das atribuies deste setor (p. 66) e da compreenso do
seu papel no campo da alimentao e nutrio colocaram, para o mesmo, novos desafios.
Portanto, para que o SISVAN cumpra seu papel de subsidiar e avaliar aes que respondam a este perfil epidemiolgico, faz-se necessria a ampliao tambm do leque de
indicadores sobre os quais este sistema fornece informaes.
2. o alto custo dos programas em contraposio sua baixa cobertura e seu impacto
questionvel;
3. a utilizao destes programas em prticas clientelistas e de manipulao poltica;
4. os problemas inerentes sua operacionalizao, no que diz respeito compra, estoca
gem e distribuio, e
5. a escolha do alimento a ser distribudo: se in natura ou formulado; se dirigido toda a
famlia ou a um determinado indivduo ou subgrupo da mesma.
Em relao ao setor sade especificamente, podem ser citados tambm:
1. a definio dos critrios de admisso no programa: se geogrficos (determinada rea), sociais (renda familiar) e/ou orgnicos (ndices antropomtricos inferiores ao esperado);
2. a discusso sobre se ou no papel da rede de sade distribuir alimentos;
3. a vinculao dos programas s aes bsicas de sade, que, se por um lado, pode aumentar a frequncia e o vnculo com os servios de sade, por outro pode distorcer o
papel destes, deslocando a compreenso da populao para aquelas aes como mediadoras da distribuio de alimentos, e
4. a proposio de que os beneficirios sejam triados entre a clientela da rede de sade,
embora se saiba que esta ainda tem baixa cobertura dos grupos alvo, no conseguindo
captar muitos dos beneficirios potenciais.
De qualquer forma, independentemente deste debate, importa para esta discusso a
constatao de que a suplementao alimentar para crianas menores de cinco anos e, s
vezes, gestantes, tradicionalmente apontada como possibilidade exclusiva ou, pelo menos, central, de resposta da rede de sade frente questo nutricional. Como desdobramento, o papel do SISVAN se restringiria seleo e acompanhamento de beneficirios de
programas de distribuio de gneros. Por este raciocnio, se no estiver prevista esta distribuio na rede, no haver possibilidades de interveno.
As afirmaes feitas no pargrafo anterior podem parecer exageradas, uma vez que
vm sendo implementadas, nos ltimos anos, aes de ateno primria que tm impacto
no perfil nutricional da populao (p. 70), bem como vem sendo recomendada a articulao entre programas de suplementao alimentar e aes bsicas de sade (p. 22, 38). No
entanto, no parece estar presente, na conduta dos profissionais de sade em geral, o reconhecimento de que estas aes, por si s, j sejam uma resposta do setor sade frente
questo nutricional 57,147 .
Para a reverso deste quadro, fundamental que o setor sade tome para si as aes
que so de sua responsabilidade intransfervel, dando conta de aspectos vinculados s vertentes de utilizao biolgica, consumo dos alimentos e cuidado infantil 10,16,194 . O SISVAN, por sua vez, deve ser estruturado de forma a contemplar indicadores que contribuam
para este processo.
fatores de risco de causas de adoecimento e morte relevantes no atual perfil epidemiolgico da populao (p. 48). Agravos nutricionais propriamente ditos podem (e devem) compor o leque de agravos no transmissveis a serem acompanhados pela VE. Para que esta
integrao se d de forma tecnicamente consistente, a reviso de indicadores, fluxo de dados e intervenes tambm deve perpassar a VN.
O investimento na implantao do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SI
NASC) (p. 67), parece ser um passo vivel e fundamental para a ampliao da VE e sua integrao com a VN. A viabilizao deste sistema representa um avano para a rede sob vrios
aspectos. Alm de potencializar a qualificao da ateno mulher e criana, significa uma
ampliao concreta das perspectivas da atividade de vigilncia epidemiolgica, no s pela
natureza dos eventos a serem acompanhados, particularmente o baixo peso ao nascer, mas
tambm pela possibilidade de interface com os programas de ateno integral.
Portanto, a incorporao do acompanhamento do perfil nutricional da populao
pela VE, a comear pelo baixo peso ao nascer, parece ser um filo estratgico e promissor
para a integrao daquela com as outras aes da rede.
Para que esta articulao entre VN e VE ocorra, entretanto, como citado acima,
necessrio rever, nos dois sistemas, fluxo de dados, indicadores e interveno, esta ltima
aprofundada, em relao ao SISVAN, no tpico a seguir. Quanto aos dois primeiros, cabem, ainda neste item, alguns comentrios, com o intuito de se levantarem aspectos preliminares para este debate. Os exemplos usados a seguir deter-se-o a crianas menores de
cinco anos por ser o grupo etrio em que o SISVAN est mais difundido no Brasil.
Em relao aos indicadores, j foi mencionada a necessidade da ampliao do leque daqueles sobre os quais cabe ao SISVAN fornecer informaes. Alm disto, devem ser
garantidas, simultaneamente (a) a comparabilidade das informaes geradas nas diversas
regies geogrficas, o que implica padronizao nacional de ndices, pontos de corte e populaes de referncia e (b) a manuteno do Valor Preditivo Positivo (VPP) dos indicadores escolhidos em realidades com diferentes prevalncias do evento sob vigilncia, o
que implica incluir pontos de corte complementares, que apresentem diferentes especificidades (capacidade de um teste de conferir diagnstico negativo a quem de fato no apresenta um determinado agravo)79. O VPP de um teste a probabilidade de uma pessoa de
fato apresentar um determinado agravo dado que seu teste deu positivo79. No caso, seria a
probabilidade de uma criana de fato estar com seu estado nutricional comprometido,
uma vez que esteja abaixo de um determinado ponto de corte.
Por exemplo: para o ndice massa corporal/idade, preconizado no Programa de
Ateno Integral Sade da Criana (p. 70), seriam utilizados dois pontos de corte: os
percentis 10 e 3 (PIO e P3, respectivamente) da curva do NCHS 141 . A incluso do P3
como ponto de corte complementar para baixo peso em menores de cinco anos facilitaria
a triagem dos que apresentam maior risco36, alm de acrescentar, a um instrumento j
existente (o Carto da Criana), uma curva que se aproxima da de -2 desvios-padro, recomendada pela OMS como limite para o dficit nutricional (p. 49) 206 . Ademais, naquelas
realidades onde a prevalncia de crianas abaixo do PIO no alta, esta incluso permitiria o aumento do VPP.
A ttulo de ilustrao, observe-se o caso do municpio do Rio de Janeiro (dados da
tegrar as aes voltadas para este grupo. Uma experincia piloto de implantao de um
Carto do Adulto vem sendo organizada por profissionais do Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria, unidade vinculada Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Neste carto, entre outras informaes, consta um grfico
de acompanhamento do estado nutricional atravs do ndice de Massa Corporal2.
luz da discusso realizada neste captulo, quanto s respostas da rede pblica de
assistncia sade frente ao perfil nutricional da populao, alm de se mostrar necessria a experimentao de novas e criativas intervenes, devem ser reforados e amplia
dos16,17,57,194.
1. o atendimento diferenciado aos indivduos sob risco, garantindo-se agendamento especfico e aes de preveno e tratamento precoce de infeces (principalmente para
o grupo infantil) e de agravos ligados s doenas cardiovasculares (principalmente
para os adultos);
2. as prticas educativas ligadas ao consumo alimentar: incentivo ao aleitamento materno, orientao efetiva para o perodo do desmame, orientaes alimentares dirigidas a
agravos carenciais bem como preveno e controle da obesidade, hipertenso e
doenas cardiovasculares, e
3. outras aes de promoo sade, como o pr-natal, atendimento ao parto e puerp
rio, contracepo, que contribuem direta ou indiretamente para o estado nutricional da
mulher e da criana.
Quanto ao SISVAN, ficou evidenciada e fundamentada a necessidade de sua reestruturao, esperando-se que seja gradual, acompanhando a consolidao do SUS. Para que
esta de fato ocorra, ento, deve-se ter como pano de fundo no s os argumentos apresentados neste captulo, mas tambm a experincia concreta de implantao deste sistema na
rede pblica de assistncia sade, o paralelismo histrico entre este, as aes de sade e
as polticas de alimentao e nutrio no Brasil (p. 38), sua situao ainda bastante incipiente (p. 39) e, ainda, o atual momento de profunda reformulao do sistema de sade e
de ampla discusso sobre a questo alimentar e nutricional no pas (p. 38). Caso todos estes aspectos no sejam levados em conta, corre-se o risco de a reestruturao mencionada
acima restringir-se ao mbito tcnico, no tendo o respaldo poltico necessrio para ser
implementada.
Consideraes finais
A reflexo realizada neste ensaio procurou delinear alguns aspectos que contribussem para a compreenso do porqu do distanciamento entre as prticas desenvolvidas na
rede pblica de assistncia sade e a proposta de SISVAN, tal como vem sendo preconizada e implantada. O desenvolvimento do tema explicitou que, para aquele sistema se tornar de fato orgnico rede e cumprir o papel de subsidiar respostas efetivas aos agravos
nutricionais da populao, necessrio que assuma um contorno integrado s prticas
nela desenvolvidas, e, ao mesmo tempo, contribua para a reformulao das mesmas. Para
tal, deve ser reestruturado de forma a:
1. qualificar as intervenes especficas daquele setor, particularmente no nvel local de assistncia, contemplando indicadores que contribuam para a estruturao das mesmas;
2. ampliar o leque de indicadores sobre os quais fornece informaes, com vistas a abarcar o complexo perfil nutricional da populao brasileira;
3. contribuir para a articulao entre vigilncia epidemiolgica e os programas de ateno integral sade e
4.
Para que todos estes aspectos da reestruturao do SISVAN sejam melhor fundamentados, uma srie de temas e experincias merecem ser aprofundados e amadurecidos,
tanto em relao s prticas da rede, no campo da alimentao e nutrio, quanto sob a
perspectiva do SISVAN como sistema de informaes. Faz-se necessrio, para tal, um empreendimento conjunto de instituies acadmicas e rgos e unidades do Sistema nico
de Sade, no sentido de, por exemplo:
1. experimentar, na rede de sade, novos modelos de interveno nutricional para os diversos grupos sob risco, contemplando aes educativas e de ateno diferenciada,
adaptadas s realidades dos diferentes estados e municpios;
2. revisitar e aprofundar os modelos explicativos dos determinantes do atual perfil nutricional da populao, detalhando a especificidade de cada um dos agravos mais relevantes em cada regio do pas e, diante disto, concentrar esforos nos fatores passveis de interveno no setor sade. Em alguns contextos, as aes que trariam maior
impacto no seriam obrigatoriamente da rea de nutrio, mas influenciariam a frequncia dos agravos nutricionais. Um exemplo seriam as aes voltadas para a reduo do baixo peso ao nascer: em regies menos empobrecidas - como as reas metropolitanas da regio Sudeste -, a educao sexual de adolescentes, a garantia de acesso
a contraceptivos, campanhas antifumo e o controle precoce de intercorrncias durante
a gravidez talvez tivessem mais impacto na incidncia do evento em questo do que o
monitoramento do ganho de peso gestacional e a suplementao alimentar durante a
gravidez113;
3. revisar e preconizar orientaes alimentares bsicas, principalmente para o perodo do
desmame, pr-natal e para adultos, passveis de difuso por qualquer profissional de
sade 185 ;
4.
primeiro passo talvez seja refinar os dados de morbidade produzidos na rotina dos
servios de ateno primria, de forma a possibilitar anlises mais aprofundadas. Este
refinamento poderia se dar, por exemplo, atravs da utilizao de grupos de agravos
menos abrangentes do que os apresentados no Classificao Internacional de Problemas em Ateno Primria- (CIPSAP, 1986)41 uma vez que estes parecem no conseguir apontar muitas diferenas entre grupos em diferentes situaes nutricionais36;
5. ampliar para outros municpios a experincia do sistema de vigilncia de nascidos de
baixo peso, j existente em alguns 183 , tendo como subsdio as informaes produzidas pelo Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC);
6. viabilizar diagnsticos nutricionais de grupos outros que no da clientela atendida na
rotina dos servios de ateno primria. Como exemplo, avaliao da estatura em escolares, j realizada em alguns pases, ampliando os grupos-alvo e indicadores sob vigilncia 106,158 ; avaliao de crianas menores de cinco anos que compaream s
campanhas de vacinao, como uma forma a mais de captao de grupos sob risco,
mediando a baixa cobertura dos servios de sade54; avaliao de adultos funcionrios de uma determinada instituio (como, por exemplo, no exame anual peridico) 177 , como etapa inicial de um elenco de atividades dirigidas preveno de doenas cardiovasculares;
7. experimentar estratgias de implantao do SISVAN que dem conta de sua insero
na prtica da rede de sade 47,55,57,176 . Estas devem envolver sensibilizao e capacitao dos profissionais de todos os nveis, tendo como pano de fundo a preocupao
de, alm da viabilizao de um fluxo de dados confivel, contribuir para a mudana
da postura dos profissionais frente questo nutricional, influenciando sua conduta na
prtica de ateno sade;
8. redimensionar o fluxo de dados do SISVAN de forma a contemplar o perfil epidemiolgico e as caractersticas dos agravos nutricionais dos diversos grupos-alvo;
9. revisar os indicadores de estado nutricional preconizados para o SISVAN, tanto em relao sua validade (capacidade de expressar o evento que se quer acompanhar)
quanto em relao pertinncia da escolha de seus pontos de corte, para fins de interveno na rede (sensibilidade, especificidade, valor preditivo). Quando necessrio, investir em estudos de construo e/ou validao de novos ndices e/ou pontos de corte;
10. testar modelos de avaliao formal do SISVAN. Como qualquer sistema de vigilncia,
deve ser submetido a critrios que avaliem (a) a importncia dos eventos sob vigilncia, atravs de elementos como, por exemplo, prevalncia, severidade e capacidade de
serem prevenidos; (b) objetivos e componentes do fluxo de dados; (c) a utilidade do
sistema (se alcana seus objetivos e se isto leva a resultados positivos no perfil de
sade da populao) (d) seus custos (diretos e indiretos); (e) sua qualidade, determinada, fundamentalmente, por caractersticas como: simplicidade, flexibilidade, aceitabilidade, sensibilidade, valores preditivos positivo e negativo, representatividade e
oportunidade 50,57,94 .
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Trata-se de uma
publicao de elevado
alcance pragmtico, na
medida em que questiona e
fornece elementos de
deciso para os
formuladores de polticas,
planejadores e executores
de programas e atividades
de alimentao e nutrio,
especialmente no contexto
do setor sade.
Aqueles que fazem o
SISVAN no Brasil e na
Amrica Latina devem
consultar este livro como
uma referncia obrigatria
para se posicionar face s
questes e desafios desta
proposta, no sentido de se
evitar o apriorismo
"politicamente ingnuo,
operacionalmente
ambicioso, embora
teoricamente elegante"
mencionado pela Food and
Agriculture Organization,
numa observao crtica
sobre o modelo
convencional da
planificao nutricional na
America Latina e at no
mundo.