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>, a partir duquel le douleur commence & se
Manifester.
+ Puls le << périmétre crampe >> aprés lequel le malade ne peut plus
Poursuivre la marche.
Crest le périmatre de marche qui est en principe retenu pour la condulte thérapeutique. Par contre,
lorsque le malade teste sa marche dans le but de se tralter par le réentrainement physique, il doit
se limiter au périmatre géne, (tableau 1V.8).Résultats Décision |
Contre-indication ou impossibilité Prise en charge thérapeutique de la cause :
La claudication artérielle est secondaire
Claudication 0-150 m Géne clinique trés importante ; discuter
Vartériographi
Claudication 150-300 m Géne clinique importante ; décision selon le
niveau Iésionnel :
* sus-inguinal=artériographie
+ sous-inguinal=attitude médicale
aibuaicsiee See Géne clinique modérée ; surveiller. |
260 iv eas CER Test d’effort maximal sans géne
Tableau IV.8 : Interprétation cli
km/h et pente de 10%)
ue du test de marche sur tapis roulant (3,2
+ Epreuves similaires
Le tapis roulant nest présent que dans les centres spécialisés. D’autres épreuves substitutives
existent:
+ La bicyclette ergométrique ne peut pas servir d’équivalent: le recrutement
des groupes musculaires r’est pas le méme la géne ischémique n’est pas superposable & celle
engendrée par la marche. Le poids du corps est déplacé par la marche, alors quill ne est pas en
pédelant.
+ La marche chronométrée dans un couloir & distance connue, demande un
temps de marche supérieur du fait de absence de pente.
+ Lamontée et descente consécutives d’escallers va facilement reproduire
la claudication
+ Certains auteurs créent un autre type d'hyperémie: celle qui est
consécutive & une ischémie. Un manchon de contrepression est placé 8 la culsse, gonflé &
préssion moyenne, produisant une ischémie pendant 3 minutes; aprés reléchement du manchon,
la pression distale est _mesurée toutes les minutes en distalité, Lischémie peut étre pratiquée
de fagon plus limitée: manchon & la cheville ou méme & la racine d'un ortel
IV.6.2.4) Mesures du dél
IV.6.2.4.1) Mesures d‘un débit artériel moyen
> Méthodes isotopiques :
artériel :
37Cest la clairance isotopique au Xénon 133 qui a été la technique la plus utilisée dans le cadre de
VAOMI. Le traceur est Injecté par voie intramusculaire puis se résorbe par voie capillaire et
pulmonaire.
Toutes les études montrent que le débit moyen de repos n'est pas diminué par l'artériopathie; des
tests de provocation ont donc été utilisés, telle rhyperémle réactionnelle & 3 minutes d'ischémie
combinée a effort. La reproductibilité de ces tests peu standardisés est parfois discutable.
Les avantages des techniques Isotopiques sont.
+ Lapproche microciteulatoire,
+ Létude du métabolisme tissulaire.
> Pléthysmographie a occlusion veineuse
La pléthysmographie occlusion veineuse continue mesure l'augmentation d'un segment de
membre, consécutive & Vinterruption du courant veineux. Cette augmentation du volume est
proportionnelle au débit d’apport artériel. La pléthysmographie @ occlusion veineuse continue est
une téchnique automatisée
Le signal ECG déclenche I'occlusion veineuse pour 3 cycles, puis la vidange veineuse pour 2 cycles
(par exemple). L’appareil affiche le débit artériel basal, puis Ihyperémie réactionnelle a l'ischémie.
Les avantages des méthodes pléthysmographiques sont
. La détermination d'un débit artériel moyen de fagon facile et ambulatoire.
+ Adaptabilité tout segment de membre, notamment en distalité (orteils, doigts).
+ Intérét pour exploration de l'artériopathie digitale,
Les limites des méthodes pléthysmographiques sont représentées par :
+ Le codt de la téchnique: capteurs (jauges au mercure) chers et fragiles.
. Ischémie (test 'hyperémie réactionnelle) parfois douloureuse chez I'artériopathe.
IV.6.2.4.2) Mesures d’un débit artériel pulsatile
Actuellement, plusieurs procédés mesurent le débit pulsatile de facon non traumatisante.
> Echographie Doppler pulsé
La connaissance de la section artérielle $ par échographie et la mesure simultanée de tous les
Profils de vitesse V de cette section, donnent accés au débit pulsatile Q de I'artére. Q=S x V
itilisation du Doppler pulsé permet:
* Une sélection rigoureuse de la zone analyser.
+ D’élargir la fenétre de mesure en fonction de la largeur du vaisseau.
+ De connaitre la profondeur du volume 8 explorer en fonction de la durée d’émission.
Cette méthodologie rencontre plusieurs difficultés :
+ Lavitesse est mesurée sur un petit échantillon de cette section. Sur
certains appareillages, la possibilité d’élargir la fenétre de mesure permet de diminuer erreur de
mesure,
+ Lamaniabilité de la sonde est parfois restreinte.
38L’échographie Doppler bidimensionnelle & codage couleur permet de réaliser une cartographie des
flux en temps réel
1V.6.2.4.3) Débitmétrie électromagnétique non sanglante :
D.M.N
Un aimant permanent de 600 Gauss entoure les deux jambes du sujet; il produit un champ
magnétique homogine et perpendiculaire & axe longitudinal des jambes. Le débit artérel qui
traverse le champ magnétique provoque des voltages captés par des électrodes cutanées; 2
Slectrodes sont collées sur chaque Jambe (tiers supérieur), diamétralement opposées, selon un
axe perpendiculaire au champ magnétique et & V'axe longitudinal de la jembe. Un facteur de
calibrage a été déterminé expésimentalement au tiers supérieur de jambe de facon & exprimer les
voltages en unités de débit (ml/min).
UI convient de rappeler que le débit artériel pulsatile mesuré au tiers supérieur des jambes
représente la totalité du débit des artéres de jambe & ce niveau. Il en est de méme chez
Vartériopathe: il s‘agit du débit des arteres perméables et des collatérales.
Le dépistage de I’artériopathie est facile grace & laD MN puisque:
+ Le débit pulsatile est significativement abaissé das le stade I de l’artériopathie.
+ Le défaut de reproductibilité est inférieur & 3%.
* Le réle de l’opérateur est négligeable.
IV.6.2.4.4.) Débitmétrie par résonnance magnétique nucléaire :
Le malade est allongé, chaque jambe introduite dans un tunnel magnétique. La mesure est
effectuée tous les 10 cm longitudinaux du membre. Le signal de débit est analysé comme est celul
de la DMN. L’appareil peut fournir la valeur du débit moyen qui est représenté par la surface sous
la courbe de débit pulsatile.
Les avantages de la débitmétrie RMN sont:
‘+ La mesure le débit pulsatile d'un membre, soit global, soit spécifique d'une artére.
+ La mesure des débits segmentaires du membre.
+ La mesure directe sans électrodes.
La limite de la débitmétrie RMN est, Le cot supérieur de 15 fois a celui de la DMN.
IV.6.2.5) Explorations microcirculatoires :
Malgré une bonne pratique clinique, il n'est pas toujours aisé d’estimer le degré d'ischémie d'un
membre inferieur souffrant AMI.
Vexamen des téguments renseigne sur |’état de la vascularisation du pied et |'existence de
troubles trophiques improprement appelés.
Mais Passociation sur un méme membre inférieur de douleurs de repos et de troubles trophiques ne
signifie pas ipso facto que cette AOMI soit en stade III ov IV; les douleurs de repos, les troubles
trophiques peuvent étre indépendants de AOMI ou simplement entreterus par elle
39I est alors logique de chercher & pallier ces insuffisances de la clinique, notamment pour les stades.
III ou IV, par des méthodes d'explorations fonctionnelles non invasives visant & valider et &
quantifier lischémie permanente.
Nous envisagerons la mesure de pression digitale, l'étude de la pulsatilité digitale, la
cepillaroscopie du pied et la mesure transcutanée de PO2 qui permettent de proposer une
classification clinique et hémodynamique des AOMI.
IV.6.2.5.1.) Mesure de la pression artérielle digitale :
On utilise un systéme automatisé de pléthysmographie avec occlusion veineuse par jauge de
contrainte au mercure placée au niveau de la pulpe digitale. Une manchette, placée au niveau de la
premitre phalange, est gonflée @ pression supra-systolique puis dégonfiée lentement: lorsque sa
pression sera légérement inférieure & la pression digitale, l'afflux artériel ent
jnera l'augmentation
de volume de Vorteil du fait du blocage veineux. examen est réalisé en décubitus, avant gonflage
de la manchette, le volume de la pulpe digitale est réduit par expression digitale. La mesure est
répétée 4 fois, la premlére est éliminge de principe, la pression retenue est la moyenne des 3
suivantes.
1V.6.2.5.2) Etude de la pulsatilité digitale :
La sonde de pléthysmographie est placée au niveau de la pulpe du gros orteil, maintenue en place
sans compression excessive par une bague de Velcro. Un brassard de 14 cm de large aura &é
placé & la cheville de maniére & réaliser une ischémie de 4 a 5 fois plus grande en post-occlusion.
Linertie post-ischémique est mesurée par le temps s‘écoulant entre la levée de lfocclusion et
apparition d'une onde de pouls (N = 0) ou d’un signal d’amplitude égale & I'amplitude de base (N
<< 30s) ou maxima (N < 60 5).
Le test d’hyperémie réactionnelle est quantifié par le rapport de I'amplitude du signal & 1 minute
post-occlusion sur amplitude du signal de base de l'ordre de 3 & 4, il est le reflet du tonus
vasoconstricteur (appelle le syst-Toe).
1 évolue inversement & la perte de pression et & Vischémie, il peut aussi étre perturbé par un
diabéte ou une hypertriglycéridémie endogéne.
Aux stades I et II, il existe presque toujours un signal pulsé post-ischémique et il n'y @ pas de
stade III ou IV sévéres avec conservation d'une pulsatilité digitale mesurable (critére d’exclusion),
Lorsqu'll persiste une pulsatilité di
(degré 5 ou 6).
L’augmentation des temps de latence post-ischémique permet de reconnaitre les stades II sévéres
itale au stade III, le signal est toujours totalement intégré
ou en imminence de passage au stade Il.
La perte de la pulsatilité digitale est le mode de sélection de indication de mesure de PO2
transcutanée pour quantification du degré d'ischémie. Le test d'hyperémie réactionnelle permet de
poser I'indication de sympathectomie lombaire, dont le bénéfice d’autant plus net que le test est
plus positif (f. 1<1) et Indication bien discutée.
40IV.6.2.5.3) Mesure transcutanée de la pression d’oxygéne (Tc
POz):
Le site de mesure standard est au niveau de la partie la plus charnue du premier espace
intermétatarsien en évitant de se placer en regard d'une veine superficielle. L’électrode est
chauffée 8 44°C.
La peau va mettre un certain temps pour atteindre cette température, le moniteur va donc d’abord
enregistrer une trés faible quantité d’oxygéne et Ia valeur affichée va chuter de la valeur de
calibration 4 quelques mm Hg et ce d’autant plus rapidement que la peau se trouve plus en
vasoconstriction
Cette chute sera freinée par le réchauffement cutané, puis la valeur affichée va remonter au fur et
4 mesure qué la vasodilatation est plus intense, jusqu’a une valeur d’équilibre obtenue 15 20 min
aprés la mise en place de la sonde si la chute Initiale ne se produit pas rapidement, ou plus encore
si les valeurs affichées remontent rapidement aprés une baisse bréve, la capsule n’est pas étanche
ou une bulle d'air a été piggée.
IV.6.2.5.4) Capillaroscopie de I’avant-pied et des orteils :
La capillaroscopie est réalisée en position assise avec une petite cale sous Y'ortell de maniére &
horizontaliser le lit de l'ongle. Une couche d’huile rend la peau translucide. Le grossissement utilisé
est de 10 8 40 fois. Noy-Delcourt a montré que l'examen est correctement réalisable dans 87% des
cas et que la majorité des critéres de normalité de la capillaroscopie des doigts est retrouvée au
niveau des orteils. Le nombre d'anses capiliaires est un peu plus faible, les dystrophies mineures
un peu plus fréquentes, la longueur plus courte, la distribution fréquente des anses plus irrégullére,
le flou péricapillaire plus fréquent et la couleur du fond plus pale.
Fagrell_ propose de classer les états capillaroscopiques dans I'AOMI en 3 stades.
Au stade A, les capillaires sont bien visibles, remplis de sang, avec une densité normale de 1 a 3
capillaires par papille dermique. Au stade B, les capillaires sont moins blen visibles avec un
‘cedéme tissulaire et/ou de petites hémorragies ou pétéchies péricapillaires,
‘Au stade C, seuls quelques capillaires remplis de sang sont visibles au niveau de la zone d’examen;
a extréme aucun capillaire actif n’est visible.
Lorsque les membres inférieurs étalent classés d’aprés les critéres de la capillaroscopie, la
probabilité de développer une nécrose cutanée dans les 3 mois suivants est de 5% au stade A,
16% au stade B et 93% au stade C.
IV.6.3.) Imagerie vasculaire :
Différentes méthodes d'imagerie sont utilisées pour I'évaluation d’une AOMI. II s‘agit de méthodes
non invasives tels les ultrasons, la tomodensitométrie (TDM), "magerie par résonance magnétique
(IRM) mais aussi de méthodes invasives comme J'artériographie ou encore plus récentes les
techniques endovasculaires.
Les indications respectives des méthodes d'imagerie sont discutées en fonction de leur utllité dans
chaque situation clinique: diagnostic d’artériopathie, bilan Iésionnel avant restauration, diagnostic
étiologique, surveillance.
41IV.6.3.1) Les ultrasons :
Liétude de 'hémodynamique artérielle par effet Doppler se fait en mode continu en mode pulsé ou
‘en codage couleur. Les deux demiéres modalités sont coupiées 4 I'échographie en mode 8
permettant ainsi une étude & la fois morphologique et fonctionnelle. L'exploration ultrasonique
constitue une partie essentielle de I'évaluation de l'artériopathie des membres inférieurs.
* Le Doppler continu
Peu coiteuse, l'exploration Doppler constitue un examen de débrouillage rapide. Le signal obtenu
est identique & celui obtenu avec les autres modes Doppler, sauf pour I'analyse spectrale;
exploration se fait par une sonde crayon directionnelle dont la fréquence d'émission de 4 & SMHz
ou 8 & 10 Miz est choisie selon la profondeur des structures vasculaires,
Le signal est recueili en différents sites correspondant aux artéres principales: llaque, fémorale
commune, fémorale superficiele, poplité, tibiale antérieure (pédieuse) et postérieure. D’autres
artéres (Fémorale profonde, péroniére) peuvent étre aussi explorées (photo IV.1).
Les renseignements obtenus sont de trois types :
+ Lanalyse du signal audible peut étre réalisée grace & un stéthoscope
Doppler de poche. Le signal est bi phasique avec une phase systolique et une phase diastolique de
sens opposé, reflet d'une circulation @ résistance élevée voire tri phasique témoignant de la
souplesse pariétale. 11 est anormal, lorsquil existe des signes directs soit d'oblitération (abolition
du signal au niveau de la lésion), soit de sténose (Accélération des vitesses, turbulences) les
signes sont & la fois systoliques et diastoliques au niveau d'une sténose trés serrée réduisant le
diametre de 80 & 90%.
+ Létude de la courbe se falt soit par analyse analogique du contour soit
Par analyse spectrale. Une courbe anormale & distance d'une lésion se manifeste par une perte du
reflux diastolique normal (diminution ou disparition), un ralentissement de la décdiération
systolique en amont, un retard et une diminution de la montée systolique en aval. Une dispersion
du spectre au contact de la sténose indique une répartition inhomogéne des vitesses (zones
d'accélération, zones de ralentissement, turbulence).
+ Laprise de pressions, permet de faire un rapport entre la pression
artérielle systolique en distalité & la cheville et la pression artérielle systolique humérale,
Le Doppler continu peut étre sensibilisé par des tests dynamiques dans certaines indications. 1!
sfagit soit o’hyperémle a I'effort recherchant des signes directs de sténose iiaque latente au repos,
soit d'épreuves positionnelles permettant le diagnostic d'un piége artériel poplité, (la manceuvre
la plus reconnue est la flexion dorsale passive du pied) ou d'un kyste adventitiel poplité
(hyperflexion du genou).
Le Doppler continu présente deux inconvénients
‘+ Une limitation spatiale entrainant une sommation de tous les flux sur le
trajet du faisceau et une difficulté du repérage en profondeur (vaisseaux abdominaux, vaisseaux de
culsses).
+ Une difficulté & reconnaitre les lésions de faible importance qui
Iventrainent pas de modification de 'hémodynamique artérielle au niveau ou & distance de la
Iésion et ceci malgré Vexpérience de opérateur et malgré une analyse spectrale fine.
42Photo IV.1 : Mesure de rindex de pression systolique avec un apparell Doppler continu par un
personnel qualifié de I’hdpital central de I'armée.
L’échographie Doppler pulsé (DUPLEX)
exploration par échographie mode B est essentielle au diagnostic des anomalies morphologiques,
des petites idsions mais aussi au repérage Doppler (pulsé, couleur)
Les sondes utilisées & balayage électronique ou mécanique ont des configurations géométriques
différentes (sectorielles ou linéaires); leur fréquence d'émission est choisie entre 2 et 5 MHz pour
les structures profondes (abdomen, pelvis) et entre 5 et 7,5 MHz pour les structures superficelles
(cuisse, jambe) voire de 10 & 12 MHz lorsqu’elles sont tres superficielles. Un balayage manuel
progressif est réalisé dans des incidences multiples avec des coupes transversales, longitudinales
et intermédiaires (photo 1V.2).
Les deux indications majeures de lchographie mode B seule sont
+ Ia caractérisation de la plaque d’athérosclérose utile pour le diagnostic
des lésions & potentiel emboligéne; ainsi peuvent étre analysés les aspects homogéne ou
hétérogéne d'une plaque, sa continuité avec la paroi, la régularité de sa surface, I'existence
éventuelle de calcifications.
+ la mesure de I'épaisseur intima-média.
Les modifications de I’épaisseur sont plus faciles 8 mesurer aux bifurcations (fémorale et carotide)
et surtout au niveau de la carotide primitive (normale <0,6 mm).
Sur un plan pratique, I'écho-Doppler doit comporter de maniére systématique une exploration de
Vensemble des axes artériels depuls l'aorte abdominale jusqu’aux artéres distales. Il nécessite
utilisation, pour V'aorte abdominale, soit d'une sonde phased array de basse fréquence, en général
de 1 8 5 MHz (méme sonde que pour I'échocardiographie), ou mieux, d'une sonde courbe dédiée
d'une fréquence variable de 1 8 5 MHz, Au niveau des membres, il faut recourir a des sondes
barrettes de haute fréquence variant entre 3 et 12 MHz selon les cas. L’examen nécessite toutes
43les modalités des ultrasons, échographie de mode B, Doppler couleur et/ou énergie, Doppler pulsé,
voire Doppler continu. On peut également utiliser des variantes techniques plus récentes
notamment les nouvelles imageries de flux de type 8 Flow imaging basées sur un rehaussement et
Un filtrage de l'image échographique permettant la visualisation des flux en dehors des modal
Doppler (23, 82).
Enfin, dans certaines circonstances, notamment face a des lésions particuliérement séveres,
Vrutilisation de produits de contraste ultrasonores peut s'avérer précieuse pour évaluer les
poOUIssibilités de revascularisation.
examen permet l'analyse des lésions pariétales et la détection des sténoses. II repose
essentiellement sur la mesure des vélocités au Doppler. On admet en général qu'une vitesse
maximale systolique de 200 cm/s correspond & une sténose de 50 % cette évaluation est limitée
par la présence de Iésions multiples et par les conditions hémodynamiques générales du patient.
est pourquoi on préfere substituer & la valeur absolue la notion de rapport de vitesses. I! s‘agit du
rapport entre la vitesse maximale systolique au site de la sténose et celle enregistrée en amont sur
un segment non rétréci de I'artére.
Un rapport de vitesses > 2 témoigne d'une sténose > 50 %, clest la valeur en général a mieux
corréiée. 1 faut se souvenir qu’au niveau des membres inférieurs, c’est ‘association des signes
fonctionnels, des mesures de pressions et des données de limagerie qui vont conditionner la
Stratégie thérapeutique, la sévérité d'une sténose ne justifiant pas, par ce, d'une revascularisation,
sauf peut
tre dans certains cas quand elle si¢ge & l’origine de I'artére fémorale profonde.
‘Au terme de I'examen ultrasonore, la réalisation d'un schéma lésionnel permet de bien apprécier
importance des différentes Iésions. Des travaux ont montré la possibilité de planifier une
angioplastie ou un geste chirurgical au-dessus du genou sur les données des ultrasons, avec des
résultats superposables & ceux obtenus avec artériographie,
Les critéres de sténose comparés au pourcentage de réduction du diametre & l'artériographie sont:
«une diminution de la fenétre systolique pour des lésions de trés falble importance
(sténose inférieure & 20%).
+ une accélération de 30 8 100% des vitesses maximales systoliques au niveau de la
\ésion par rapport & la vitesse maximal systolique immeédiatement en amont (sténose de
20.8 49%),
+ une accélération 8 100% des vitesses maximales systoliques au niveau de la sténose
associée & une perte de reflux (sténose supérieure & 50%) et 8 un retentissement sur
le flux en amont et en aval (sténose supérieure & 80%)
+ absence de flux au niveau d'un segment occlus.
La comparaison avec I'artériographie biplane montre une sensibilité de 82% et une spécificité de
92%, une valeur prédictive positive de 80% et négative de 93% dans une étude faite par Kohler.
% Le Doppler couleur
1 s‘agit d’un codage du signal Doppler pulsé en couleur partir de plusieurs lignes de tir Doppler
dont chacune est constituée de plusieurs volumes <’échantillons. C'est une véritable
‘<