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Municipalidad de:
N de Expediente:
AUTOLIQUIDACIN
1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA
LICENCIA DE EDIFICACIN
Revisores Urbanos
LICENCIA TEMPORAL
Comisin Tcnica
1. SOLICITANTE
Persona Natural
Apellido Materno
Persona Jurdica
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Provincia
Mz
Distrito
Int.
Departamento
Provincia
Mz
Distrito
Da
N
Mes
Int.
Ao
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
EDIFICACIN NUEVA
AMPLIACIN
REMODELACIN
REFACCIN
ACONDICIONAMIENTO
PUESTA EN VALOR
CERCADO
DEMOLICIN
VALOR TOTAL (S/.)
Und
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
rea
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(no corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(no corresponde)
PORCENTAJE
APLICABLE
MONTO (S/.)
%
%
LICENCIA DE EDIFICACIN
MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC.
(2)
HABILITACIN URBANA
%
PAGO TOTAL (S/.)
U.I:T Unidad Impositiva Tributaria
6. DECLARACIN Y FIRMAS:
MES
DA
AO
Los suscritos declaramos que la informacin proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del
numeral 1.7 del artculo IV de la Ley 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra
Solicitante
Firma y Sello
Firma
Fecha:
7. OBSERVACIONES:
8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA
N DE RECIBO
MONTO (S/.)
MES
AO
Firma y Sello