REGLAMENTO PARA LA GESTION ADMINISTRATIVA DE LA LEY N 475

LEY DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD INTEGRAL

e. Instancia Tcnica de Salud del Gobierno Autnomo Municipal: Instancia a cargo de

un Responsable Tcnico dependiente del Gobierno Autnomo Municipal, de acuerdo a
organizacin propia, encargada de la implementacin y aplicacin de la gestin
administrativa de la Ley N 475.

CAPITULO I
ASPECTOS GENERALES

f. Instancia Administrativa del Gobierno Autnomo Municipal: Instancia responsable

de los procesos administrativos y financieros en cada Gobierno Autnomo Municipal
que cuentan con estructura organizacional propia.

Artculo 1. (OBJETO).- El presente Reglamento tiene por objeto establecer el marco

normativo para la gestin Administrativa de la Ley N 475, de Prestaciones de Servicios
de Salud Integral.

g. Correlacin clnica administrativa: Es la coherencia existente entre los diagnsticos

y procedimientos efectuados por el personal de salud, registrados en el expediente
clnico (Historia clnica, epicrisis, hojas de enfermera, hojas de evolucin, etc.) y las
prestaciones declaradas en los documentos administrativos.

Artculo 2. (DEFINICIONES).- Para efectos de la aplicacin del presente Reglamento, se

establecen las definiciones de los siguientes trminos empleados en el mismo:

h. Error subsanable: Es aquel error que existe en la informacin presentada por el

establecimiento de salud en los instrumentos de recoleccin o sistematizacin que es
cometido involuntariamente por el personal de salud y que no influye en el resultado
final del procedimiento de cobro y pago (N de prestaciones o costo) al efectuarse su
correccin. (Ej.: Error en el registro del sexo de la persona beneficiaria).

a.
Sistema Informtico SALMI: El software del Sistema de Administracin Logstica
de Medicamentos e Insumos (SALMI), es una herramienta informtica bajo
administracin del establecimiento de salud destinada al manejo integral de la
informacin de medicamentos, insumos, reactivos y prestaciones de salud.

i. Error no subsanable: Es aquel error que existe en la informacin presentada por el

establecimiento de salud en los instrumentos de recoleccin o sistematizacin que es
cometido voluntaria o involuntariamente por el personal de salud pero que influye en
el resultado final del procedimiento de cobro y pago (N de prestaciones o costo)
cuando es identificado y eliminado, ya que no puede ser corregido. (Ej.: Declaracin de
prestaciones no pertinentes, duplicadas, sin correlacin clnica administrativa, etc. o
que fueron otorgadas a personas no beneficiarias).

b.
Sistema Informtico SIAF: El Sistema Integrado de Administracin Financiera
(SIAF), es una herramienta informtica que cuenta con seis mdulos de trabajo, entre
ellos el de Farmacia y el de Venta de Servicios Hospitalarios, desarrollado con el fin de
manejar todas las actividades administrativas y financieras, principalmente en los
establecimientos de salud del segundo y tercer nivel de atencin.
c.
Operador del SALMI o SIAF: Es el responsable de operar el sistema informtico
SALMI o SIAF en cada establecimiento de salud y de introducir los datos generados por
la atencin de los beneficiarios.

j.
Archivo de consolidacin: Es la informacin digitalizada que es generada a
travs de los sistemas informticos SALMI o SIAF y procesada con el sistema SICOFS que
contiene datos generales del establecimiento, prestaciones realizadas, recetas
dispensadas y de los beneficiarios atendidos durante un periodo de tiempo
determinado.

d.
Operador del SICOFS: Es el responsable de operar el Sistema Informtico de
Control Financiero de Salud (SICOFS), en cada Gobierno Autnomo Municipal y de
introducir los reportes mensuales (informatizados y/o manuales), generados en los
establecimientos de salud.

k.
Cdigo de Registro para el acceso al sistema de envos de la USP: Es el
identificador alfanumrico asignado por la Unidad de Seguros Pblicos del Ministerio
de Salud al Responsable de administrar el Sistema de Control Financiero de Salud
(SICOFS) en el municipio y al Responsable designado por el SEDES que permitir
registrar los datos personales e institucionales correspondientes y crear un usuario y
contrasea para acceder al sistema de envos de la Unidad de Seguros Pblicos.

Artculo 4. (REFERENCIA A HOSPITALES DE SEGUNDO O TERCER NIVEL).- I. Toda

persona beneficiaria, que de acuerdo a la decisin del personal de salud del
establecimiento de primer nivel de atencin, requiera efectuar consulta o tratamiento
en un hospital de segundo o tercer nivel de atencin, deber ser referida al mismo con
la Boleta de Referencia y Contrarreferencia correctamente elaborada de acuerdo a la
normativa especfica vigente.

l.
Sistema de envos de la USP: Es el sistema informtico que permite al Gobierno
Autnomo Municipal el envo de informacin generada por el SICOFS del Municipio a
travs del portal web (pgina de internet) de la Unidad de Seguros Pblicos del
Ministerio de Salud.

II. En caso de emergencia o urgencia, el paciente debe ser estabilizado y acompaado

durante su traslado por un integrante calificado del equipo de salud y, de ser posible,
por uno de sus familiares o apoderados.
III. Las personas referidas a servicios ambulatorios para consulta y/o tratamiento
ambulatorio en hospitales de mayor complejidad, no requieren el acompaamiento del
personal de salud pero si contar con la Boleta de Referencia y Contrarreferencia y toda
la informacin necesaria otorgada por el establecimiento de salud que lo refierepara
facilitar su acceso.

CAPITULO II
ACCESO DE LAS PERSONAS BENEFICIARIAS
Artculo 3. (ATENCIN EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL).- I. Las
personas beneficiarias de la Ley N 475 debern acceder a los servicios de salud de
Primer Nivel de atencin ms cercana a su domicilio.

IV. El personal del hospital de Segundo o Tercer nivel deber exigir la Boleta de
Referencia y Contrarreferencia del establecimiento de salud que enva a la persona
beneficiaria para la atencin correspondiente.

II. El personal de salud o administrativo del Primer Nivel de atencin, durante la

primera consulta, deber solicitar a la persona que requiera la atencin uno de los
siguientes documentos de identidad:

Artculo 5. (REFERENCIA DE PACIENTES PARA SERVICIOS COMPLEMENTARIOS).- Las

personas referidas para la realizacin de exmenes complementarios en servicios
ubicados en otro establecimiento, accedern de manera directa al mismo con la
Solicitud de Exmenes de Laboratorio, Imagenologa/Gabinete o Servicios de Sangre
(Documento 8) emitida por el personal de salud solicitante y uno de los documentos de
identidad sealado en el pargrafo II del artculo 3 del presente reglamento.

a. Certificado de nacimiento.
b. Carnet de Identidad.
c. Pasaporte.
d. Libreta de Servicio Militar.
III. La atencin de personas con discapacidad requiere la presentacin del Carnet de
Discapacidad correspondiente emitido por el SIPRUNPCD administrado por el Ministerio
de Salud.

Artculo 6. (CONTRARREFERENCIA A ESTABLECIMIENTOS DE PRIMER NIVEL).- El

mdico tratante de las personas referidas al Hospital de Segundo o Tercer nivel, una vez
resuelto el problema de salud del paciente, debe efectuar la contrarreferencia al
establecimiento de salud de Primer nivel ms cercano al domicilio del mismo con el fin
de continuar tratamiento ambulatorio, efectuar seguimiento de las referencia
realizadas y retroalimentar al personal con la informacin pertinente para la mejora
continua de la atencin.

IV. En la reconsulta se solicitar el documento de identidad o solamente el Carnet de

Control Prenatal, en la atencin de embarazadas o el Carnet de Salud Infantil, en la
atencin del menor de cinco aos.

Artculo 7. (IDENTIFICACIN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER

NIVEL).- I. Es atribucin de los Gobiernos Autnomos Municipales la actualizacin,
publicacin y difusin peridica del nombre y ubicacin de cada establecimiento de
salud del Primer Nivel de atencin pblicos, de la seguridad social a corto plazo, de
privados bajo convenio y de la medicina tradicional, ubicados en el municipio para
facilitar el acceso de la poblacin beneficiaria.

IV. El SEDES, ante requerimiento del Gobierno Autnomo Municipal, emitir a travs de
la instancia pertinente, el informe tcnico respecto a la coherencia de la lista de
prestaciones y la capacidad resolutiva real del establecimiento de salud.
V. La lista de prestaciones de un establecimiento de salud podr incluir, de manera
extraordinaria, prestaciones correspondientes a un nivel de atencin superior al suyo,
previo informe tcnico favorable extendido por el SEDES de su jurisdiccin, que
apruebe la capacidad resolutiva para dichas atenciones.

II. El Servicio Departamental de Salud, proporcionar y actualizar a la Instancia Tcnica

de Salud del Gobierno Autnomo Municipal, el registro oficial de los cdigos y nombres
de los establecimientos de salud de su departamento.

VI. Aquellas prestaciones que no se encuentren contenidas en la Lista de Prestaciones

del Establecimiento de Salud podrn ser rechazadas por la Instancia Tcnica de Salud
del Gobierno Autnomo Municipal correspondiente.

CAPTULO III
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS PREVIOS

VII. Los establecimientos de salud que cuenten con el sistema informtico SALMI o SIAF
podrn utilizarlos para la elaboracin de la Lista de Prestaciones del Establecimiento de
Salud, caso contrario debern realizarla manualmente.

Artculo 8. (ELABORACIN DE LA LISTA DE PRESTACIONES DEL ESTABLECIMIENTO DE

SALUD).- I. La Lista de Prestaciones del Establecimiento de Salud, se constituye en el
documento que define las prestaciones que sern otorgadas por el mismo y en el
instrumento referencial para la solicitud de pago al Gobierno Autnomo Municipal.

Artculo 9. (COMPLEMENTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN REDES

FUNCIONALES).- Los SEDES y los Gobiernos Autnomos Municipales debern coordinar
la conformacin de Redes Funcionales que establezcan la complementacin de los
servicios de salud que garanticen la otorgacin de las prestaciones de acuerdo a la
capacidad resolutiva de los establecimientos de salud de acuerdo a la Norma de
Referencia y Contrarreferencia vigente emitida por el Ministerio de Salud.

II. El responsable principal de cada establecimiento de salud, en coordinacin con el

personal de salud del mismo, establecern la Lista de Prestaciones, la que deber ser
actualizada de manera semestral y entregada al Responsable de la Instancia Tcnica de
Salud del Gobierno Autnomo Municipal correspondiente.

Artculo 10. (TIPOS DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS).- I. Se establecen los

siguientes tipos de procedimientos administrativos destinados a la generacin de
informacin necesaria para el pago de las prestaciones realizadas por los
establecimientos de salud.

III. Su elaboracin deber tomar en cuenta los siguientes parmetros y documentos

tcnicos:
a. Capacidad resolutiva y fsica instalada del establecimiento de salud.

a. Procedimientos administrativos Informatizados: Son aquellos basados en la

aplicacin de los Sistemas Informticos SALMI, SIAF, o aquellos establecidos y
aprobados por el Ministerio de Salud. Los establecimientos de salud que cuentan
con cualquier otro sistema informtico, deben ajustarlos a los parmetros tcnicos
definidos por el Ministerio de Salud para posibilitar el procesamiento y
consolidacin de la informacin.

b. Nivel de atencin del establecimiento de salud.

c. Manual de Aplicacin de Prestaciones aprobada y publicada por el Ministerio de
Salud.
d. Normas Nacionales de Atencin Clnica u otros documentos tcnicos aprobados y
publicados por el Ministerio de Salud.

b. Procedimientos administrativos Manuales: Circunscritos solamente a

establecimientos de salud que demuestren la imposibilidad para implementar los
procedimientos informatizados.

Artculo 13. (ACTUALIZACIN DE LA LISTA DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD).- La

Unidad de Discapacidad de Rehabilitacin y Habilitacin Biopsicosocial del Ministerio de
Salud, mensualmente enviar la lista actualizada de personas que cuentan con carnet
de discapacidad y registro en el SIPRUNPCD a la Direccin General de Seguros de Salud
del Ministerio de Salud para su sistematizacin y envo a cada Gobierno Autnomo
Municipal.

II. El Gobierno Autnomo Municipal, a travs de su Instancia Tcnica de Salud, en

coordinacin con los Responsables de los establecimientos de salud pblicos, de la
seguridad social y de los privados bajo convenio, definir el tipo de procedimiento
administrativo que se aplicar para fines de cobro y pago de las atenciones otorgadas
de acuerdo a la capacidad tcnica y logstica de cada establecimiento de salud.

CAPTULO IV
INSTRUMENTOS Y HERRAMIENTAS PARA LA GESTION ADMINISTRATIVA

Artculo 11. (FORMAS DE PAGO).- I. Se establecen como formas de pago de las

prestaciones otorgadas en el marco de la Ley N 475, las siguientes:

Artculo 14. (INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS).- Se establecen los siguientes

instrumentos administrativos de recoleccin y sistematizacin de la informacin, que se
constituyen en documentos mdico legales para fines de auditoras mdicas y
administrativas (Anexos 1 al 16).

a. Pago en efectivo: Es el desembolso mensual del total del monto declarado en el

REPES del establecimiento de salud que solicita el pago.
b. Pago mixto: Es la reposicin trimestral de medicamentos, insumos mdicos y
reactivos para diagnstico, de la Farmacia Institucional Municipal FIM de cada
establecimiento, de acuerdo a los requerimientos sealados en el Consolidado de
Pedido Trimestral CPT, y el desembolso trimestral en efectivo por concepto de
Remanentes Financieros locales. Podr aplicarse slo en los establecimientos de
salud bajo dependencia municipal por las atenciones realizadas.

a. Instrumentos de recoleccin de la informacin:

II. La Instancia Administrativa del Gobierno Autnomo Municipal, en coordinacin con

el responsable de la Instancia Tcnica de Salud, definir la forma de pago a los
establecimientos de salud bajo su dependencia.

4. Documento 3 (D-3): Recetario/Recibo de atencin odontolgica.

1. Documento 1 (D-1): Recetario/Recibo de atencin ambulatoria.

2. Documento 2 (D-2): Recetario/Recibo de atencin del paciente internado.
3. Documento 2a (D-2a): Hojas adicionales al Documento 2.

5. Documento 4 (D-4): Recetario/Recibo de prestaciones especiales.

6. Documento 5 (D-5): Descargo y Solicitud de Botiqun de Servicio.
7. Documento 6 (D-6): Descargo de Traslados de emergencias.

Artculo 12. (ACTUALIZACIN DE LA LISTA DE AFILIADOS DE LOS ENTES GESTORES DEL

SEGURO SOCIAL OBLIGATORIO DE CORTO PLAZO).- Los Entes Gestores del Seguro
Social Obligatorio de Corto Plazo, bimestralmente enviarn la lista actualizada de sus
afiliados a la Direccin General de Seguros de Salud del Ministerio de Salud para su
sistematizacin y envo a cada Gobierno Autnomo Municipal.

8. Boleta de referencia y contrarreferencia (Documentos oficiales de la Norma Nacional

de Referencia y Contrarreferencia).
9. Documento 8 (D-8): Solicitud de exmenes de laboratorio, Imagenologa/Gabinete o
servicios de sangre.
10.Documento 9 (D-9): Reporte de resultados de exmenes de laboratorio,
Imagenologa/Gabinete o servicios de sangre.

b. Instrumentos de sistematizacin de la informacin:

III. La Unidad de Seguros Pblicos del Ministerio de Salud, es responsable de la

administracin de la base de datos nacional de las prestaciones correspondientes a la
Ley N 475 con el propsito de almacenar y resguardar la informacin enviada por los
Gobiernos Autnomos Municipales y de reconstruirla en caso de ser extraviada o
alterada en el municipio.

1. Documento 10 (D-10): Descargo de Prestaciones Complementarias (Laboratorio,

Imagenologa/Gabinete y Banco de Sangre).
2. Documento 11 (D-11): Informe Mensual de Movimiento de Medicamentos e
Insumos IMM (SNUS-03).

Artculo 16. (ASIGNACIN DE CDIGO DE REGISTRO PARA EL ACCESO AL SISTEMA DE

ENVOS DE LA USP).-I. A travs de la Unidad de Seguros Pblicos, el Ministerio de Salud
asignar un cdigo de registro para el acceso al Sistema de Envos de la USP al
Responsable de la Instancia Tcnica de Salud de cada municipio, designados
oficialmente por el Gobierno Autnomo Municipal correspondiente, para el envo de la
informacin del SICOFS al servidor de base de datos nacional.

3. Documento 12 (D-12): Consolidado de Pedido Trimestral de Medicamentos e

Insumos CPT (SNUS-04)
4. Documento 13 (D-13): Registro de existencias Krdex valorado (SNUS-01)
5. Documento 14 (D-14): Resumen de Prestaciones Realizadas por el establecimiento
de salud RPR.
6. Documento 15 (D-15): Reporte de Prestaciones Establecidas de Salud REPES

II. Adicionalmente, la Unidad de Seguros Pblicos del Ministerio de Salud, asignar un

cdigo de registro para el acceso al Sistema de Envos de la USP, a cada uno de los
responsables designados por el Servicio Departamental de Salud de cada Departamento
slo para consulta del servidor de base de datos nacional con fines de anlisis y
seguimiento de la informacin consolidada de su departamento.

7. Documento 16 (D-16): Resumen de Prestaciones Observadas RPO

8. Documento 17 (D-17): Resumen de Prestaciones Excepcionales Realizadas por
establecimiento de salud pblico RPER.
9. Documento 18 (D-18): Reporte de Prestaciones Excepcionales de Salud REPEXS.

Artculo 17. (RESTRICCIONES EN EL USO DEL SICOFS).- I. Queda terminantemente

prohibida la implementacin y aplicacin del Sistema Informtico de Control Financiero
en Salud en los establecimientos de Salud o en otras instancias no sealadas en el
presente reglamento.

Artculo 15. (SISTEMA DE CONTROL FINANCIERO EN SALUD).- I. El Sistema de Control

Financiero de Salud (SICOFS), se constituye en la herramienta informtica
proporcionada por el Ministerio de Salud a los Gobiernos Autnomos Municipales, que
permite:
a.

Efectuar control de la informacin administrativa financiera;

b.

Realizar control de los pagos de las atenciones a los establecimientos de salud;

c.

Generar y transmitir, transparente y expeditamente informacin til, oportuna,

pertinente, comprensible, confiable y verificable a la base de datos nacional.

II. El personal de salud que infrinja esta restriccin, ser pasible a proceso
administrativo a cargo del SEDES correspondiente.

Artculo 18. (ENVIO DE INFORMACIN AL MINISTERIO DE SALUD).- I. La Instancia

Tcnica de Salud del Gobierno Autnomo Municipal, mensualmente deber enviar el
archivo consolidado mensual de la informacin procesada por el SICOFS a la base de
datos nacional a travs del Sistema de Envos de la USP habilitado para el efecto en el
transcurso de los primeros veinte das hbiles del mes.

II. El Ministerio de Salud, a travs de la Unidad de Seguros Pblicos, efectuar los

ajustes y actualizacin permanente del SICOFS y lo entregar a los Responsables de la
Instancia Tcnica de Salud de cada municipio.

II. La informacin que sea enviada al servidor de base de datos nacional a travs del
Sistema de Envos de la USP, permitir efectuar la consolidacin de la misma, la
retroalimentacin a los Gobiernos Autnomos Municipales y SEDES y podr ser
solicitada para la reconstruccin de la informacin que por cualquier motivo fuera
extraviada o alterada en el municipio.

Artculo 20. (PROCEDIMIENTO MANUAL DE SOLICITUD DE PAGO).- I. Los datos de los

documentos administrativos D-1, D-2, D-2a, D-3, D-4, D-5, D-6 y D-10 sealados en el
artculo 12 del presente reglamento, segn correspondan al nivel resolutivo de cada
establecimiento, debern ser registrados manualmente por el personal de salud que
efectu la atencin.

CAPTULO V
PROCEDIMIENTOS DE COBRO Y PAGO

II. De manera consecutiva y segn corresponda, la informacin de las prestaciones

realizadas, deber ser registrada y sistematizada en los siguientes documentos
administrativos:
a. Original y dos copias del Documento 6. (Descargo de Traslados de Emergencias).

Artculo 19. (PROCEDIMIENTO INFORMATIZADO DE SOLICITUD DE PAGO).- I. Los datos

de los documentos administrativos D-1, D-2, D-2a, D-3, D-4, D-5, D-6 y D-10 sealados
en el artculo 14 del presente reglamento, segn correspondan al nivel resolutivo de
cada establecimiento, debern ser registrados en el Sistema Informtico SALMI o en el
Sistema Informtico SIAF por el o los responsables de su administracin.

b. Formulario de referencia y retorno, una copia por cada paciente referido como
respaldo al Documento 6.
c. Original y dos copias del Documento 10.
Complementarias).

(Descargo de Prestaciones

d. Original y dos copias del Documento 14. (Resumen de Prestaciones Realizadas por
el establecimiento de salud RPR).

II. En los primeros siete das hbiles del mes siguiente, el responsable del
establecimiento, solicitar al Responsable de la Instancia Tcnica de Salud del Gobierno
Autnomo Municipal correspondiente, el pago de las prestaciones realizadas
adjuntando, de acuerdo al nivel de resolucin, los siguientes documentos de respaldo:

e. Un original del Documento 15. (Reporte de Prestaciones Establecidas de Salud

REPES).

a. Archivo de consolidacin generado por el SALMI o SIAF en medio magntico, para

su verificacin y consolidacin en el SICOFS.

III. En los primeros siete das hbiles del mes siguiente, el responsable del
establecimiento, solicitar al Responsable de la Instancia Tcnica de Salud del Gobierno
Autnomo Municipal correspondiente, el pago de las prestaciones realizadas
adjuntando, de acuerdo al nivel de resolucin, los siguientes documentos de respaldo:

b. Original y dos copias del Documento 6. (Descargo de Traslados de Emergencias).

c. Una copia de la Boleta de referencia y contrarreferencia de cada paciente referido
como respaldo al Documento 6.

a. Original y dos copias del Documento 6. (Descargo de Traslados de Emergencias).

d. Original y dos copias del Documento 10. (Descargo de Prestaciones

Complementarias).

b. Una copia del Formulario de referencia y retorno de cada paciente referido como
respaldo al Documento 6.

e. Una copia del Informe Mensual de Movimiento de Medicamentos e Insumos IMM

(SNUS-03) y trimestralmente el Consolidado de pedido trimestral de Medicamentos
e Insumos CPT (SNUS-04).

c. Original y dos copias del

Complementarias).

Documento

10. (Descargo

de Prestaciones

d. Original y dos copias del Documento 14. (Resumen de Prestaciones Realizadas por el
establecimiento de salud RPR).

e. Original del Documento 15. (Reporte de Prestaciones Establecidas de Salud REPES)

para su transcripcin, verificacin y consolidacin en el Sistema informtico SICOFS.
f.

V. Efectuada la verificacin de la informacin presentada, ante errores subsanables

encontrados, realizar las correcciones pertinentes y proceder a la impresin de los
siguientes documentos legales en un original y dos copias:

Una copia del Informe Mensual de Movimiento de Medicamentos e Insumos IMM

(SNUS-03) y trimestralmente el Consolidado de pedido trimestral de Medicamentos
e Insumos CPT (SNUS-04).

a. Documento 14. (Resumen de Prestaciones Realizadas por el establecimiento de

salud RPR).
b. Documento 15. (Reporte de Prestaciones Establecidas de Salud REPES).

Artculo 21. (PROCEDIMIENTOS DE PAGO).- I. Los operadores del SICOFS, en la

Instancia Tcnica de Salud del Gobierno Autnomo Municipal, a partir de la recepcin
de la solicitud de pago y la documentacin de respaldo sealados en los artculos 16 y
17 del presente reglamento, dentro de los primeros siete das hbiles del mes
siguiente, proceder a la revisin de la informacin contenida en el archivo de
consolidacin del SALMI o SIAF y/o transcripcin y verificacin de la informacin
manual de los establecimientos de salud, en lo posible, de manera conjunta con el
responsable de cada uno de ellos, utilizando el Sistema de Control Financiero de Salud
SICOFS.

VI. Solamente la impresin del Documento 14 (Resumen de Prestaciones Realizadas por

el establecimiento de salud RPR)de Hospitales y Establecimientos de Salud con un
nmero de prestaciones muy grande, es opcional de acuerdo a la decisin del Gobierno
Autnomo Municipal correspondiente, pudiendo ser reemplazado por archivos digitales
(Formato PDF).
VII. El responsable del establecimiento de salud deber firmar y sellar, como constancia
de conformidad de la informacin impresa por el SICOFS, los documentos sealados en
el pargrafo V del presente artculo.

II. No es preciso que la Instancia Tcnica de Salud complete la documentacin de todos

los establecimientos de salud de su jurisdiccin para iniciar la revisin y/o transcripcin
de aquellos que cumplieron los plazos sealados.

VIII. El responsable de la Instancia Tcnica de Salud del Gobierno Autnomo Municipal,

entregar la primera copia de la documentacin de respaldo al responsable del
establecimiento de salud para su archivo correspondiente.

III. La informacin contenida en el REPES (Documento 15) presentado por los

establecimientos de salud que aplican la modalidad manual, deber ser transcrita al
SICOFS por el Operador del Sistema, verificndola con los siguientes documentos:

IX. Retendr la segunda copia y adjuntar el original de la documentacin de respaldo

de los establecimientos de salud que solicitaron el pago a un informe tcnico que
deber ser entregado a la Instancia Administrativa del Gobierno Autnomo Municipal
en los siguientes dos das hbiles del mes.

a. Documento 6. (Descargo de Traslados de Emergencias).

b. Boletas de referencia y retorno,

X. La Instancia Administrativa a partir de la recepcin del informe tcnico presentado

por la Instancia Tcnica de Salud del Gobierno Municipal, proceder al pago de los
montos sealados en los REPES en un plazo no mayor a diez das hbiles de acuerdo a
la modalidad de pago establecida previamente y segn los procedimientos
administrativos y financieros del Gobierno Autnomo Municipal y normas vigentes.

c. Documento 10. (Descargo de Prestaciones Complementarias).

d. Documento 14. (Resumen de Prestaciones Realizadas por el establecimiento de
salud RPR).
IV. La informacin contenida en el archivo de consolidacin de los establecimientos de
salud que aplican la modalidad informatizada, deber ser verificada directamente en el
SICOFS por el operador del mismo.

Artculo 22. (PRESTACIONES OBSERVADAS).- I. El operador del SICOFS, ante la

existencia de errores no subsanables encontrados en la informacin manual o
informatizada presentada, proceder a la impresin del siguiente documento legal en
un original y dos copias:

IV. El responsable de la Instancia Tcnica de Salud del Gobierno Autnomo Municipal,

recibir la informacin procesada y entregar la segunda copia de la documentacin de
respaldo al responsable del establecimiento de salud para su archivo correspondiente.
V. Retendr la primera copia y adjuntar el original de la documentacin de respaldo de
los establecimientos de salud bajo dependencia del Gobierno Autnomo Municipal que
efectuaron la atencin junto a un informe tcnico que deber ser entregado a la
Instancia Administrativa del Gobierno Autnomo Municipal.

a. Documento 16. (Resumen de Prestaciones Observadas RPO).

II. La Instancia Tcnica de Salud deber hacer conocer al Responsable de cada
Establecimiento de Salud los errores que motivaron la observacin de las prestaciones
para evitar la reincidencia en los informes posteriores.

VI. La Instancia Administrativa a partir de la recepcin del informe tcnico presentado

por la Instancia Tcnica de Salud del Gobierno Autnomo Municipal, efectuar la
solicitud de pago correspondiente a la Entidad Gestora del Seguro Social Obligatoria de
Corto Plazo correspondiente.

III. El costo atribuible a errores no subsanables o por reincidencia del personal de salud
o administrativo de los establecimientos de salud municipales deber ser reglamentado
por cada Gobierno Autnomo Municipal.

VII. De acuerdo a la cantidad de personas atendidas o a la decisin del Gobierno

Autnomo Municipal, el pago podr ser solicitado de manera mensual, bimestral o
trimestral.

IV. El costo atribuible a errores no subsanables o por reincidencia del personal

administrativo o de salud de los establecimientos de salud no municipales deber ser
reglamentado por cada Institucin.

VIII. Los Hospitales pblicos no dependientes del Gobierno Autnomo Municipal

recibirn el original y la segunda copia de la documentacin de respaldo para el proceso
de solicitud de cobro a la Entidad Gestora del Seguro Social Obligatorio de Corto Plazo
correspondiente.

Artculo 23. (SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES OTORGADAS A AFILIADOS DEL

SEGURO DE SALUD A CORTO PLAZO EN ESTABLECIMIENTOS PBLICOS).- I. El operador
del SICOFS identificar y depurar a las personas afiliadas y beneficiarias de alguna de
las Entidades Gestoras del Seguro Social a Corto Plazo, aplicando el Sistema de Control
Financiero de Salud SICOFS.

IX. La Entidad Gestora del Seguro Social Obligatorio de Corto Plazo deber efectuar el
pago a la instancia solicitante en un plazo no mayor a diez das hbiles de efectuada la
solicitud.

II. Mensualmente realizar la impresin de los siguientes documentos legales en un

original y dos copias y lo entregar al Responsable de la Instancia Tcnica de Salud:

Artculo 24. (REMANENTES LOCALES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

MUNICIPALES).- I. Se constituyen en remanentes locales de los establecimientos de
salud municipales los saldos existentes en cada establecimiento de salud de los
recursos desembolsados por el Gobierno Autnomo Municipal por las prestaciones
otorgadas, una vez efectuada la reposicin de los medicamentos, insumos mdicos y
reactivos para diagnstico necesarios para la atencin de las prestaciones, de acuerdo a
los requerimientos sealados en el Consolidado de Pedido Trimestral CPT, y cubiertos
los gastos de alimentacin de pacientes internados.

a. Documento 17. Resumen de Prestaciones Excepcionales Realizadas por el

establecimiento de salud pblico RPER (D-17).
b. Documento 18. Reporte de Prestaciones Excepcionales de Salud REPEXS (D-18)
III. El responsable del establecimiento de salud deber firmar y sellar, como constancia
de conformidad de la informacin impresa por el SICOFS, los documentos sealados
anteriormente.

II. Los remanentes locales podrn ser empleados, segn programacin y norma de cada
Gobierno Autnomo Municipal.

CAPTULO VI
CONTROL Y FISCALIZACIN

e. Instituto Nacional de Seguros de Salud: Instancia responsable de fiscalizar el

cumplimiento de las normas contenidas en el presente Reglamento respecto a la
atencin de las prestaciones de la Ley N 475 en las entidades gestoras del seguro
social obligatorio de corto plazo.

Artculo 25. (INSTANCIAS TCNICAS RESPONSABLES DEL CONTROL DE LOS PROCESOS

TCNICOS Y ADMINISTRATIVOS DE LA LEY N 475).- Se constituyen instancias tcnicas
responsables del cumplimiento adecuado de los procesos y procedimientos de la Ley N
475 por parte del personal de salud y administrativo, las siguientes:

f.

a. Responsable del establecimiento de salud: Es la instancia de control interno previo

que tiene la obligacin de verificar la correlacin clnica administrativa de la
documentacin emitida por el personal de salud de su establecimiento y de la
correcta aplicacin de los Sistemas Informticos. De acuerdo a la complejidad de los
servicios de salud, el responsable del establecimiento debe contar con la
colaboracin de Jefes de Unidad, Jefes de Servicios, personal administrativo y
operadores de los Sistemas Informticos SALMI o SIAF.

Unidad de Seguros Pblicos del Ministerio de Salud: Es la instancia encargada de la

evaluacin nacional del cumplimiento de los procesos tcnicos y administrativos a
travs de la solicitud de informes peridicos a los SEDES.

Artculo 26. (INSTANCIAS RESPONSABLES DEL CONTROL DE LA CALIDAD DE ATENCIN

DE LAS PRESTACIONES DE LA LEY N 475).- Se constituyen en instancias responsables
del control de la calidad de atencin de los beneficiarios de la Ley N 475, por parte del
personal de salud y administrativo de los establecimientos, las siguientes:
a. Autoridad Local de Salud: Es la instancia responsable del control local de la atencin
adecuada de las personas beneficiarias en el establecimiento de salud de su
jurisdiccin.

b. Instancia Tcnica de Salud del Gobierno Autnomo Municipal: Es la encargada de la

verificacin de la documentacin presentada por los establecimientos de salud
mediante la utilizacin del SICOFS y del registro y seguimiento de los casos de
incumplimiento de los procesos y procedimientos administrativos as como de la
reincidencia de errores administrativos y fraudes financieros cometidos por el
personal administrativo y de salud mediante informes peridicos dirigidos al
Gobierno Autnomo Municipal.

b. Coordinacin Tcnica de Red: Es la instancia de supervisin permanente encargada

de verificar el cumplimiento de normas vigentes de calidad de atencin en los
establecimientos de salud correspondientes.
c. Unidad de gestin de calidad del SEDES: En coordinacin con las Unidades de
Planificacin y Redes de Salud de los SEDES son las instancias encargadas del
seguimiento de la calidad de la atencin de los establecimientos de salud que
brindan las atenciones de la Ley N 475.

c. Coordinacin Tcnica de Red: Es la instancia de supervisin peridica encargada de

verificar el cumplimiento adecuado de los procesos tcnicos implcitos a la atencin
de las personas beneficiarias, entre ellos la correlacin clnica administrativa de los
establecimientos de salud.

d. Unidades Especializadas de Atencin a las Personas con Discapacidad: Son las

instancias municipales encargadas de garantizar el derecho de la atencin de las
personas con discapacidad con las prestaciones de la Ley 475.

d. Unidades Departamentales de Seguros Pblicos: Se constituyen en los encargados

de efectuar el control peridico y aleatorio de los establecimientos de salud del
departamento y con carcter obligatorio de aquellos que presenten denuncias de
irregularidades en el cumplimiento de los procesos tcnicos y administrativos.

e. Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES: Es responsable del cumplimiento

de la atencin adecuada de las personas beneficiarias en los establecimientos de
salud dependientes de las Entidades Gestoras del Seguro Social Obligatorio de
Corto Plazo.

f.

Ministerio de Salud: Tiene la atribucin de solicitar a los SEDES y Gobiernos

Autnomos Municipales, informes peridicos o cuando lo considere necesario
respecto a la calidad de atencin de las personas beneficiarias de su jurisdiccin.

II. Las Unidades Departamentales de Seguros Pblicos de los SEDES, son responsables
de la difusin, capacitacin y asistencia tcnica a las Coordinaciones de Red e Instancias
Tcnicas de Salud de los Gobiernos Municipales Autnomos de su departamento.
III. Los responsables de las Coordinaciones de Red debern efectuar la difusin,
capacitacin y asistencia tcnica correspondiente a todo el personal de salud y
administrativo de los establecimientos de su jurisdiccin, asegurando la aplicacin e
implementacin del presente Reglamento.

Artculo 27. (INSTANCIAS RESPONSABLES DEL CONTROL Y FISCALIZACIN DE LOS

RECURSOS FINANCIEROS DE LA LEY N 475).- Se constituyen en instancias responsables
de la fiscalizacin del uso adecuado de los recursos financieros de la Ley N 475, las
siguientes:
a. Honorable Concejo Municipal: Es la instancia legislativa del Gobierno Autnomo
Municipal, que cuenta con la atribucin de solicitar informes peridicos al Ejecutivo
Municipal respecto a la gestin de la Ley N 475 as como la realizacin de
auditoras internas financieras y tcnicas que consideren necesarias a la Unidad de
Auditoria Interna Municipal correspondiente,.

Artculo 29. (TRANSGRESIONES AL REGLAMENTO).- Se considerarn transgresiones al

presente Reglamento los siguientes:

b. Ministerio de Salud: Tiene la atribucin de solicitar a los Honorables Concejos

Municipales la realizacin de auditoras financieras y tcnicas internas y la ejecucin
de auditoras externas a la Contralora General del Estado cuando lo considere
necesario.

c. Prescripcin o sugerencia de compra de medicamentos del mercado regular o

solicitudes de medicamentos o insumos diferentes a los establecidos en el Manual
de Prestaciones.

a. Rechazo del personal de salud a la atencin de las personas beneficiarias.

b. Cobros adicionales a las personas beneficiarias.

d. Incoherencias existentes en la correlacin clnica administrativa de los reportes

presentados por el Establecimiento de Salud.

c. Contralora General del Estado: Es la instancia del Estado Plurinacional de Bolivia

encargada del control gubernamental de los recursos fiscales asignados a las
Cuentas Municipales de Salud y al Fondo Compensatorio Nacional de Salud.

e. Instalacin y aplicacin del SICOFS en establecimientos de salud u otra instancia no

autorizada por el presente reglamento.
f.

Reincidencia de errores en la informacin del personal de salud o administrativo de

los establecimientos de salud.

g. Incumplimiento de plazos para el cobro y pago de las prestaciones de la Ley N 475.

CAPTULO VII
DISPOSICIONES FINALES

Artculo 30. (SANCIONES).- Los servidores pblicos que incumplan o infrinjan el

presente Reglamento y que pongan en riesgo la continuidad de la atencin de las
personas beneficiarias, sern sancionados de acuerdo a lo sealado en la Ley N 1178
de Administracin y Control Gubernamentales SAFCO y la Ley N 004 de Lucha Contra
la Corrupcin, Enriquecimiento Ilcito e Investigacin de Fortunas Marcelo Quiroga
Santa Cruz.

Artculo 28. (DIFUSIN, CAPACITACIN Y ASISTENCIA TCNICA).- I. El Ministerio de

Salud, a travs de la Unidad de Seguros Pblicos, es responsable de la difusin y
capacitacin tcnica del presente Reglamento a los responsables de las Unidades
Departamentales de Seguros Pblicos de los SEDES.

10

ANEXO 1

ANEXO 2
D-2

D-1

RECETARIO / RECIBO

RECETARIO / RECIBO

ATENCIN AMBULATORIA

ATENCION DEL PACIENTE INTERNADO

N RECETA: 00000000000

N RECETA: 00000000000
SEDES:

LEY N 475:

RED:
PROGRAMAS:

Municipio:
Establecimiento:
Tipo de Atencin:

SEDES:

DOMICILIARIA

INTERNACION DE TRNSITO

REFERENCIA

OTRO REGISTRO

Municipio:

VENTA:
EN CONSULTORIO

RED:

LEY N 475:

Establecimiento:

OTRO REGISTRO

PROGRAMAS:

APELLIDO PATERNO:

Nombre del Paciente:

DIA

FECHA DE NACIMIENTO:

Domicilio:

SEXO: M

DIA

FECHA:

MES

AO

MES

AO

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

R
R

Otro Diagnstico:

Otro Diagnstico:

CONTUSIONES SUPERFICIALES
CONTROL PUERPERAL:
DERMATITIS DEL PAAL
DESNUTRICION LEVE
DESNUTRICION MODERADA
DIARREA Y DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

OTRAS PRESTACIONES

CONSULTA MEDICA (Sin medicamentos):

CCD DEL NIO (Sin medicamentos):
TOMA DE PAP E IVAA:

MEDICAMENTOS E INSUMOS
(Nombre genrico, Forma Farmacutica y Concentracin)

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

EMESIS E HIPEREMESIS DEL EMBARAZO

ENF. FEBRIL EN ESTUDIO (FOD)
ESTREIMIENTO
FARINGITIS AGUDA
HERIDAS
INFECCION URINARIA BAJA (CISTITIS)
LUMBALGIA
MICOSIS CUTANEA
MONILIASIS ORAL
MORDEDURA DE CAN
NEUMONIA NO GRAVE
ONFALITIS

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA AGUDA O CRONICA

OTITIS MEDIA SUPURATIVA AGUDA O CRONICA
PARTO Y RN EN DOMICILIO POR PERS.SALUD
PREV. ANEMIA EN EMBARAZADAS Y PUERPERAS
PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA
RESFRIO COMUN
SARCOPTOSIS
TRICOMONIASIS
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSIS PULMONAR

SEXO:

VENTA:
M

FECHA DE NACIMIENTO:

DIA

MES

AO

DOMICILIO:

DIAGNOSTICOS:
AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO
CANDIDIASIS VAGINAL
CONJUNTIVITIS BACTERIANA
C.C.D.-PREV.ANEMIA Y DESNUTRICION

APELLIDO MATERNO:

NOMBRES:

INGRESO:

R
R
R
R
R
R
R

Por Referencia

Por Servicio de Emergencia

Por trabajo de parto

Por consultorio externo

Servicio de ingreso:

FECHA DE INGRESO:

DIA

MES

AO

Servicio de alta:
DIAGNOSTICOS DE EGRESO

FECHA DE EGRESO:

DIA

MES

AO

CODIGOS CIE-10:

Diagnstico Principal:
Diagnsticos secundarios:

1.2.-

PREREFERENCIA-REFERENCIA

3.4.5.-

CONTROL PRENATAL:
CONTROL PRENATAL A.R.O.:
CURACION PEQUEA:

SUTURA:
RETIRO DE PUNTOS:
VACUNACION PVTE-OPV-ARV:

INDICACIONES PARA EL PACIENTE

(Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Va de administracin)

VAC.(SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT):

PRESTACIONES Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

INTERNACION DE TRNSITO:

CANTIDAD
Recetada

VALOR

Dispensada

Unitario

Total

ANEST. GENERAL:

CONIZACION:

INTUBACION ENDOTRAQUEAL RN:

ANEST. DE CORTA DURACION:

CURACION GRANDE (N):

INTUBACION ENDOTRAQUEAL ADULTOS:

ANEST. PEDIATRICA:

CURACION MEDIANA (N):

ANEST. NEONATAL:

CURACION PEQUEA (N):

NUTRICION PARENTERAL N:

ANEST. REGIONAL:

CATETERISMO CENTRAL:

MANTENIMIENTO DE VIA VENOSA (Das):

ANALGESIA ORAL RN (Das):

EXANGUINEOTRANSFUSION (N):

ANALGESIA ENDOV. RN (Das):

DIALISIS PERITONEAL:
FISIOTERAPIA (Das):

RETIRO DE PUNTOS:
REPOSICION HIDROEL. Y ACIDO BASE N:

AMEU:

L.U.I.

CESREA:

FOTOTERAPIA (Das):

SALPINGOCLASIA:
SEDACION PEDIATRICA (N):

CIRUGIA MENOR:

HISTERECTOMIA OBSTTRICA:

SOPORTE PARENTERAL R.N. (Das):

SOPORTE OXIGENO R.N. (Das):

CIRUGIAS MAYORES:

HISTERECTOMIA POR CaCU:

CIRUGIA ODONTOLOGICA:
CIRUGIA OFTALMOLGICA:

INCUBADORA NEONATOLOGIA (Das):

INCUBADORA EN UCIN (Das):

TOMA DE PAP E IVAA:

CIRUGIA TRAUMATOLOGICA:

INTERNACION SALA COMUN(Das):

VACUNACION PVTE-OPV-ARV:

CPAP (Das):

INTERNACION EN CUNA DE U.C.I.N. (Das):

COLPOSCOPIA:

INTERNACION EN U.T.I. (Das):

VACUNACION (SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT):
OTRAS. :

SUTURA:

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA INTERNACION

(Nombre genrico, Forma Farmacutica y Concentracin)

CANTIDAD

VALOR

Recetada Dispensada

Unitario

Total

COSTO TOTAL
COSTO TOTAL AL USUARIO

COSTO TOTAL
COSTO TOTAL AL USUARIO

SELLO ESTABLECIMIENTO

SELLO
ESTABLECIMIENTO

Recetado por:

Dispensado por:

Sello y firma

Sello y firma

El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la informacin declarada en este documento mdico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos sealados en este documento mdico legal

Nombre y Firma del(la) paciente/acompaante

C.I.

11

Mdico Responsable:

VB Farmacia

Sello y firma

Sello y firma

El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la informacin declarada en este documento mdico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos sealados en este documento mdico legal

Nombre y Firma del (la) paciente o

acompaante
C.I.

ANEXO 3

ANEXO 4
RECETARIO / RECIBO

D-2a

D-3

ATENCION ODONTOLOGICA

RECETARIO / RECIBO

N: 00000000000

HOJA ADICIONAL
SEDES:
ESTABLECIMIENTO:

SERVICIO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

SEXO:

RED:

LEY N 475:

Municipio:
Establecimiento:

PROGRAMAS:
VENTA:

Nombre del paciente:

Diagnstico Secundario:

Domicilio:

Procedimiento Complementario:

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA HOSPITALIZACION

CANTIDAD

(Nombre genrico, Forma Farmacutica y Concentracin)

Recetada Dispensada

DIA

MES

AO

FECHA:

DIA

MES

AO

DIAGNOSTICOS y PROCEDIMIENTOS:

VALOR
Unitario

FECHA DE NACIMIENTO:

OTRO REGISTRO

HOJA N.....DE RECETA N .....

SEXO:

ABSCESO PERIAPICAL AGUDO

ALVEOLITIS
CARIES DE DENTINA
CARIES DE ESMALTE

Total

K047
K103
K021
K020

ENDODONCIA
EXODONCIA
FLUORACION TOPICA
PROFILAXIS LIMPIEZA DENTARIA

Agujas cortas para Carpule

Agujas largas para Carpule

Concen.

Comprimido

500mg

Suspensin

250 mg/5 ml

Hoja de bistur N 15
Jeringa descartable 10ml c/aguja N 21G X 1 1/2"
Jeringa descartable 20 ml. c/aguja No. 21 G 1 1/2

Cpsula

500 mg

Suspensin

250 mg/5 ml

VALOR

Dispensada

Unitario

Total

Pieza
Pieza
Pieza

Lidocaina clorhidrato
Lidocaina clorhidrato + Epinefrina

Cartucho dental

2%

Cartucho dental

2% / 1:200.000

Paracetamol (Acetaminofeno)

Comprimido

100 mg

Paracetamol (Acetaminofeno)

Jarabe

120 mg/5 ml

Paracetamol (Acetaminofeno)

Comprimido

500 mg

Sobre
Infusor

0,9% (500

Seda quirrgica "3/0"

Solucin Fisiologica

CANTIDAD
Recetada

Pieza
Pieza

Amoxicilina
Eritromicina etilsuccinato

OTRO DIAGNSTICO:

(Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Va de administracin)

Amoxicilina
Eritromicina estearato

SELLADO DE FOSAS Y FISURAS PC30

INDICACIONES

MEDICAMENTOS E INSUMOS NO FRACCIONABLES

Form. Farm.

K040
PC28
PC29
PC31

COSTO TOTAL
COSTO TOTAL AL USUARIO
INSUMOS FRACCIONABLES Y DE USO MUY FRECUENTE UTILIZADOS DURANTE LA ATENCION
Amalgama 30g - limadura de plata
Algodn
Barbijo
Bicarbonato de sodio
Cemento Oxifosfato
Conos de gutapercha (120 piezas)
Eugenato (Eugenol x 30ml) 1oz
Fluoruro de sodio 2% 200ml
Guantes descartables
Hidroxido de calcio 12g

COSTO TOTALHOJA ANTERIOR

COSTO TOTAL HOJA ACTUAL

Polvo
Unidad
Polvo
Polvo
Unidad
Solucin
Gel
Par
Polvo

Ionomero de vidrio de obturacion 15g

Lquido revelador 500ml
Mercuro metalico fresco
Nitrato de plata
Oxido de zinc x 500 g
Papel articulador 10 block x 12 hj
Parafina solida 1 kg
Paramonoclorofenol 15 ml
Pasta endodntica 15g

Solucin
Frasco
Perla
Frasco
Polvo
Unidad
Pasta/Ho
Solucin
Pomo

Pasta profilactica 10g

Perxido de hidrgeno 1000ml
Piedra Pomez 10g
Radiografas periapicales
Resina autopolimerizable
Sellador de fosas y fisuras 5g
Tiras de Celuloide x 50
Tiras de lija x 100
Yodoformo 10g

Pasta
Solucin
Sobre
Placa
Pasta
Pasta
Unidad
Unidad
Solucin

COSTO TOTAL
SELLO ESTABLECIMIENTO

COSTO TOTAL AL USUARIO

SELLO ESTABLECIMIENTO

Mdico Responsable:

VB Farmacia

Sello y firma

Sello y firma

El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la informacin declarada en este documento mdico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos sealados en este documento mdico legal

Espacio destinado a conformidad del

paciente o autorizacin del Director

12

VB FARMACIA

ODONTOLOGO

Sello y firma

Sello y firma

El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la informacin declarada en este documento mdico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos sealados en este documento mdico legal

Firma del usuario/acompaante

C.I.____________________

ANEXO 5

ANEXO 6
D-5

D-4

RECETARIO / RECIBO

DESCARGO Y SOLICITUD DE SUMINISTROS

PRESTACIONES ESPECIALES
SEDES:

RED:

BOTIQUIN DE SERVICIO

N RECETA: 00000000

Municipio:

SEDES:

LEY N 475:

Establecimiento:
APELLIDO MATERNO:

NOMBRES:

SEXO: M

PROGRAMAS:

Establecimiento:
F

FECHA DE NACIMIENTO:

DIA

MES

AO

FECHA:

DIA

MES

AO

FECHA DE ALTA:

DIA

MES

AO

Servicio de ingreso:

VENTA:

Nombre del Servicio:

DIRECCION:

DIA

FECHA:
FORMA
FARMACUTICA

MEDICAMENTOS E INSUMOS

CONCENTRACION

MES

CANTIDAD
UTILIZADA

AO
CANTIDAD
SOLICITADA

DIAGNSTICO PRINCIPAL:
DIAGNSTICOS
SECUNDARIOS:

LEY N 475:

Municipio:

OTRO REGISTRO

APELLIDO PATERNO:

RED:

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

MATERIAL DE OSTEOSINTESIS

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

MEDICAMENTOS E INSUMOS
(Nombre genrico, Forma Farmacutica y Concentracin)

CANTIDAD
Recetada

Dispensada

VALOR
Unitario

Total

1
2

10

11

12

6
7

13

14

15

10

16

11

17

12

18

13
14

19

15

20

16

21

17

22

18

23

19

24

20
21

25

22

26

23

27

24

28

25

29

COSTO TOTALHOJA ANTERIOR

30

COSTO TOTAL HOJA ACTUAL

SELLO ESTABLECIMIENTO

Mdico Responsable:

VB Farmacia

Sello y firma

Sello y firma

El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la informacin declarada en este documento mdico legal
El Director del Hospital autoriza con su sello y firma el uso de las prestaciones declaradas en este documento mdico legal.

COSTO TOTAL
SELLO
ESTABLECIMIENTO
O SERVICIO

AUTORIZACION
DIRECTOR DEL HOSPITAL

13

Responsable Descargo/Solicitud

VB Responsable FIM

SELLO Y FIRMA

SELLO Y FIRMA

ANEXO 8

FIRMA DEL PACIENTE

O ACOMPAANTE

SOLICITUD DE EXMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE

Y SERVICIO DE SANGRE SEGURA
RED:

KILMETROS MONTO EN
RECORRIDOS
Bs.-

N REGISTRO:
EDAD:

SEXO:

DIAGNOSTICO CLINICO PRINCIPAL:

MONTO TOTAL A COBRAR

TOTAL PGINA ANTERIOR

TOTAL PGINA

NOMBRE:

LABORATORIO.- SIRVASE REALIZAR:

Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA

Baciloscopia seriada
Bilirrubinas totales y fracciones
Coproparasitolgico Simple
Coproparasitolgico Seriado
Creatinina en orina
Creatinina srica
Cultivo p/germenes comunes y antibiograma
Examen general de orina
Factor Reumatoide
Fosfatasa alcalina y acida
Frotis tincin Gram

RED:

Moco fecal
Nitrogeno ureico srico y rea
Proteina C Reactiva - PCR
Proteinuria de 24 horas
Prueba de Coombs directa/indirecta
Prueba rpida para sfilis
Tiempo de coagulacin y tiempo de sangra
Tiempo de protrombina/TPP
Tincin PAP
Transaminasas TGO-TGP
Test de embarazo en sangre/HCG
Reactantes de fase aguda (VES, Fibrinogeno y PCR)

Grupo sanguineo y factor Rh

Glicemia
Gota gruesa y frotis sanguineo + tincin
Hemoglobina y hematocrito
Hemograma completo

EDAD

MESES

SEXO

MUNICIPIO:

FECHA DE SOLICITUD:

PROCEDENCIA

D-6

Reaccion Widal
RPR para Sfilis - VDRL

NOMBRES

Firma

AOS

IMAGENOLOGIA.- SIRVASE REALIZAR:

Otros estudios de laboratorio o gabinete:

Ecografa

1.-

Rayos X

2.-

TAC

3.-

Endoscopa

4.-

SERVICIO DE TRANSFUSIN:
Solicitud de la transfusin:
Unidad /Servicio:

URGENTE

PROGRAMADA

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- SIRVASE OTORGAR:

PATERNO

10

DIA
N

Nombre completo del responsable de la informacin

Test de COOMBS Indirecto

APELLIDOS

MUNICIPIO:

ESTABLECIMIENTO RESPONSABLE DEL TRASLADO:

MATERNO

Test de COOMBS Directo

SEDES:

DESCARGO DE TRASLADO DE EMERGENCIAS

D-8

ESTABLECIMIENTO:

ESTABLECIMIENTO DE
DESTINO

MES:

AO:

ANEXO 7

Sangre Total
Paquete Globular
Plasma Fresco Congelado
Concentrado de plaquetas
Afresis
Otros (Especificar)

14

Firma y Sello del solicitante

GRUPO SANGUINEO
y FACTOR Rh:

Crioprecipitados
Anticuerpos Irregulares
Plasma Normal
Glbulos Rojos Lavados
Sangra

SELLO
ESTABLECIMIENTO

ANEXO 9

ANEXO 10

REPORTE DE RESULTADOS DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA/GABINETE

Y SERVICIO DE SANGRE SEGURA
RED:

D-10

D-9

DESCARGO DE PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS A LA ATENCION

MUNICIPIO:

SERVICIO:
FECHA DE REPORTE:

N REGISTRO:

NOMBRE:

EDAD:

RED:

NIVEL DE ATENCION:

ESTABLECIMIENTO:

SERVICIO:

SEXO:

MEDICO SOLICITANTE:

SERVICIO DE TRANSFUSIN : TRANSFUSION (ES) REALIZADA (S):

N DE BOLSA:

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- BOLSAS EFECTIVAMENTE ENTREGADAS O SERVICIOS PRESTADOS:

Grupo sanguneo
y factor Rh:

Test de COOMBS INDIRECTO

Cant.

N de Bolsa(s)

N de Bolsa(s)

Crioprecipitados
Anticuerpos Irregulares
Plasma Normal
Glbulos Rojos Lavados
Sangra

Baciloscopia seriada
Bilirrubinas totales y fracciones
Coproparasitolgico Simple
Creatinina en orina
Creatinina srica
Examen general de orina
Grupo sanguineo y factor Rh
Glicemia
Hemoglobina y hematocrito
Hemograma completo
Moco fecal
Nitrogeno ureico srico y rea
Proteina C Reactiva - PCR
Proteinuria de 24 horas
Prueba rpida para sfilis
Tiempo de coagulacin y tiempo de sangra
Tiempo de protrombina/TPP
Tincin PAP
Transaminasas TGO-TGP
Reaccion Widal
RPR para Sfilis - VDRL
Ecografa (cualquier sistema)
Mamografa
Placa radiogrfica 18 x 24 cm
Placa radiogrfica 24 x 30 cm
Placa radiogrfica 32 x 40 cm
Placa radiogrfica 35 x 35 cm
Afresis (incluye costo del equipo + ACD+Suero fisiologico de 2 vas + pruebas de tamizaje obligatorias)
Investigacin e identificacin de Anticuerpos Irregulares y subgrupos sanguneos
Concentrado de plaquetas por cada unidad
Crioprecipitados (Factor VIII) por cada unidad
Glbulos Rojos Lavados + Suero fisiologico +equipo de venoclisis
Paquete globular
Plasma Fresco Congelado
Plasma Normal
Sangre Total
Test de COOMBS (directo )
Test de COOMBS (indirecto)
Determinacin de Grupo Sanguneo ABO y Factor Rh
Extracciones terapueuticas (Sangrias) con suero fisiologico de reposicin
Acto transfusional + Pruebas de Compatibilidad + Tipificacin de Grupo Sanguneo ABOy Factor Rh + Equipo Transfusor

OTROS
EXAMENES

Cant.

Sangre Total
Paquete Globular
Plasma Fresco Congelado
Concentrado de plaquetas
Afresis

(BANCO DE SANGRE
Y SERVICIO DE TRANSFUSIN)

SERVICIO DE SANGRE SEGURA

IMAGENOLOGA
/ GABINETE

LABORATORIO

INFORME DE LABORATORIO O DEL SERVICIO DE IMAGENOLOGA/GABINETE:

Test de COOMBS DIRECTO

CANTIDAD
REALIZADA

EXAMENES REALIZADOS O HEMOCOMPONENTES ENTREGADOS

ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE:

TIPO DE HEMOCOMPONENTE:

SERVICIOS DE LABORATORIO/ IMAGENOLOGA/ GABINETE/ SANGRE SEGURA

MES:
AO:

MUNICIPIO:

Otros

Responsable del Servicio:

Elaborado por:
Firma y Sello del responsable del
reporte o de la entrega

Fecha de elaboracin
SELLO SERVICIO

15

FIRMA RESPONSABLE DEL

ESTABLECIMIENTO

ANEXO 11

ANEXO 12
D-14

MUNICIPIO:

LOCALIDAD:

ESTABLECIMIENTO:

SEDES:

RED:

NIVEL DE ATENCION:

MES:

AO:

APELLIDOS

SEXO

Meses

EDAD

NOMBRES

MATERNO

DIA

PATERNO

Aos

D-15

Reporte de Prestaciones Establecidas de Salud

REPES

PRESTACIONES

Resumen de
Prestaciones Realizadas - RPR

SEDES:

Municipio:

Red:

Establecimiento:

Responsable:

Mes:

Ao:
Nivel de Atencin:

CONSULTA

M F N R

Cdigo
Prestacin

Prestaciones Realizadas

N de
Prestacione

Costo
Unitario

Costo
Total

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

N Total de Prestaciones

29

Monto Literal: Son:

30

Elaborado por:

Total pgina actual

Fecha de elaboracin

Total pgina anterior

Nombre completo del responsable de la

Firma

TOTAL

Total
Bs.00/100 bolivianos

16

FIRMA RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO

ANEXO 13

ANEXO 14
D-17

MUNICIPIO:

LOCALIDAD:

ESTABLECIMIENTO:

SEDES:

ENTE GESTOR:

NIVEL DE ATENCION:

MES:

AO:

APELLIDOS

SEXO

Meses

EDAD

NOMBRES

MATERNO

DIA

PATERNO

Aos

D-18

Reporte de Prestaciones Excepcionales de Salud

REPEXS

PRESTACIONES

Resumen de Prestaciones Excepcionales Realizadas en

Establecimientos de Salud Pblicos- RPER

SEDES:

Municipio:

Red:

Establecimiento:

Responsable:

Mes:

Ao:
Nivel de Atencin:

CONSULTA

M F N R

Cdigo
Prestacin

Prestaciones Realizadas

N de
Prestacione

Costo
Unitario

Costo
Total

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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