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Mdico, MSP. Doctor en salud pblica. Profesor Titular de la Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pblica, Medelln,
Colombia. Correo electrnico: alvarofrancogiraldo@hotmail.com.
Resumen
Objetivo: el ensayo explora los cambios a partir de la
introduccin de los mecanismos del mercado en las reformas
del ltimo cuarto de siglo. Metodologa: se toma como
eje analtico las condiciones de mercado, determinante
de las configuraciones y de los resultados que presentan
actualmente los sistemas de salud en la mayora de los
pases. Se complementa con el anlisis de la presencia o no
de mecanismos de regulacin que permitan reducir el impacto
negativo de las imperfecciones del mercado sobre la salud.
Discusin: el artculo parte de caracterizar varios tipos de
mercados de servicios de salud y considera, de otro lado, la
funcin estatal, y su articulacin en la mezcla pblico- privado,
Abstract
Objective: the essay explores the changes based on market
mechanisms introduced in the reforms of the last quarter century.
Methodology: market conditions are taken as an analytical axis
determining the configurations and results of health systems seen
today in the majority of countries. The analysis is complemented
by the presence or absence of regulatory mechanisms which
*
Este trabajo se llev a cabo bajo el auspicio del Comit de Investigaciones de la Universidad de Antioquia (codi) y del Grupo de Investigacin
en polticas pblicas y salud Lnea de Salud Global. Medelln, Colombia.
Introduccin
Desde 1987 cuando el Banco Mundial public su famoso estudio sobre las condiciones financieras de los servicios de salud en los pases en desarrollo [1], se han
intensificado las reformas de mercado en los sistemas
de salud de Amrica Latina y en el mundo. El mercado
es una institucin social en la que se intercambian bienes y servicios, as como factores productivos. En l,
los demandantes y los oferentes de un bien o servicio
lo comercializan libremente, en tanto este es un mecanismo de asignacin de recursos (ambos, demandantes
y oferentes aceptan el precio de un bien o servicio para
realizar el intercambio) [2].
Los sistemas de salud (...) se originaron a partir de
presiones econmicas y sociales [3]. Las razones econmicas se derivaron de la insercin de los pases de
Amrica Latina y el Caribe en el comercio mundial a
finales del siglo xix y comienzos del xx.
Histricamente, las diferentes circunstancias econmicas presionaron o condicionaron las polticas en diferentes campos de la salud pblica, como las medidas de
salud pblica para sanear los puertos y la generacin de
ambientes saludables para la circulacin de las mercancas. Medici [3] le atribuye un origen similar a las medidas destinadas a proteger y regular el mercado de trabajo.
Varios autores han caracterizado el sistema de salud en Amrica Latina, previo a las reformas de final
del siglo pasado, como un modelo segmentado, constituido por instituciones de seguridad social, originadas
en el modelo bismarckiano del final del siglo xix; por
el asistencialismo pblico, al lado de la beneficencia
y de las iglesias; y por el sector privado. Despus de
las reformas desarrolladas en el ltimo cuarto de siglo,
la concepcin ha cambiado a partir de las condiciones
impuestas por el mercado, siguiendo las directrices
del Consenso de Washington. No obstante, la evidencia seala que en la perspectiva del eje analtico de
las condiciones de mercado el sector privado se ha
desarrollado sin adecuados mecanismos de regulacin
que permitan reducir el impacto negativo de las imperfecciones de mercado, particularmente asociadas a los
problemas de informacin, segn Medici [3].
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El modelo terico de pluralismo estructurado fue descrito por Julio Frenck, Ex secretario de salud de Mjico y Juan Luis Londoo de la Cuesta,
Ex ministro de salud de Colombia, ambos muy proclives a las polticas del Banco Mundial, en relacin con la Reforma sectorial sanitaria.
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Los fallos de competencia se dan cuando la produccin ofrece rendimientos crecientes a escala y se bajan los costos, con lo cual puede reconocerse as un monopolio natural. Esto es diferente a otro fallo de competencia que genera oligopolios, los cuales logran aumentar los precios,
como ocurri con las Entidades Promotoras de Salud en Colombia (EPS)
- Por ser la salud un bien pblico, no permite exclusiones, como en el caso de la educacin sanitaria por medios masivos.
- Las externalidades se entienden cuando el consumo de un bien afecte positiva o negativamente otros agentes y el mercado no puede compensar
ese efecto en los precios, ejemplo: por el hbito de fumar (la carga de enfermedad agregada externalidad negativa) o la vacunacin (externalidad positiva), siendo necesario la financiacin estatal (subsidios) o el castigo por el Estado (impuestos, multas).
- Quiz el principal fallo que atae a salud es la falta de informacin para la transaccin del bien salud, debido a que la informacin es imperfecta.
- Fallos de redistribucin: no se garantiza la distribucin equitativa; debiendo intervenir el Estado.
- La salud es un bien preferente, y los individuos no siempre escogen la mejor opcin (racionalmente). Se convierte la salud como un bien tutelar
que debe ofrecerse por el Estado, inclusive obligando a los particulares (racionalidad individual) para que se comparta ese bien, defendiendo la
racionalidad colectiva por encima de la individual.
Fallos de informacin (sobre los verdaderos beneficiarios de un programa de salud, por ejemplo), como en el antiguo sistema de salud colombiano; limitaciones para el control (de precios, por ejemplo, caso de medicamentos); problemas de burocracia (no es posible controlar su desempeo, o el cumplimiento de una ley o norma); limitaciones polticas y corporativistas, dado que varios agentes estatales estn involucrados con
grupos polticos o econmicos con intereses particulares (ejemplo, en Colombia, al legislar sobre las EPS, existen cortocircuitos polticos y con
grupos econmicos y parlamentarios que impiden tomar la decisin ms racional y tica).
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** En el caso de la salud, variables de diverso orden estn incidiendo en los cambios y resultados del mercado: densidad poblacional, habitantes
por mdicos, ritmo de crecimiento, grados de especializacin sectorial, relacin pblico - privado en el aseguramiento, prestacin de servicios
y financiamiento, y las formas de pago. Asimismo, la configuracin de la mezcla pblico - privado (como se ver ms adelante en este mismo
ensayo) es trascendental, dado que la evolucin de la combinacin pblico - privado hacia una creciente participacin del sector privado guarda
una estrecha relacin con el desarrollo y formalizacin de los mercados de la salud
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En el concepto de la agencia, una organizacin o persona, en general es el Estado (este es el principal) mediante contrato a otra organizacin (el
agente) delega el desempeo de un servicio y la autoridad necesaria. Sin duda, en el eje de la reforma colombiana en salud, desde 1993, pas por la
interaccin principal - agente. Las eps lograron el papel protagnico central, no slo en el tema del aseguramiento, sino ms all para administrar,
distribuir recursos y controlar el acceso a los servicios de salud. Ms recientemente, con la nueva reforma y la propuesta de la ley ordinaria (2013),
aunque desaparezcan las eps, su cambio por las de gestores de servicio, es una acentuacin de la teora, esta vez en el tema especfico de la salud
pblica (que no de la economa o del aseguramiento como antes), en la organizacin de servicios, en la gestin de la salud pblica y en el control
del acceso. La concepcin utilitarista que trasciende las teoras mencionadas, recibe bastantes crticas desde la filosofa poltica y las corrientes
igualitaristas como veremos en la discusin final. Adicionalmente, el problema de la teoras de la agencia, es que el agente tiende a actuar por sus
intereses y no por los del contratante ni los colectivos (vase el desempeo de las eps colombianas y las crticas que se le hacen tambin a las isapres
chilenas). A veces no es fcil delimitar las funciones principales del agente en las reformas y se pierde el control.
En el contexto de la globalizacin neoliberal la reforma sectorial y los modelos de salud en condiciones de mercado han sido impuestos por los
agentes transnacionales, interesados en ms mercado y el menos Estado posible. Es innegable que la concepcin beneficiente del Estado
ha perdido vigencia (tambin el asistencialismo pblico que est muy desacreditado tanto desde las posiciones de derecha como de izquierda);
pero, entre Estado y mercado se deben explorar nuevas modalidades sociales, que tienen que llegar para resolver las mltiples crisis acumuladas
en el pasado reciente, una de ellas es la de la salubridad pblica.
La rectora juega un papel estatal de modulacin de los sistemas de salud: la modulacin es reconocida como una de las cuatro funciones de
los sistemas de salud adems del financiamiento, la prestacin de servicios y la articulacin o adecuacin. Esa modulacin implica una fuerte y
estratgica accin sobre la accin social, sobre los diferentes actores y movimientos por la salud, sobre el proceso social de produccin de salud.
Se ejerce por todas las ramificaciones del Estado que se responsabilizan de la salud: el ministerio central, las superintendencias, los municipios,
las secretaras departamentales, las direcciones locales, las empresas y entidades pblicas de salud, tambin las funciones por delegacin. As,
sus responsabilidades sern: movilizacin de servicios, intervencin intersectorial, programas sanitarios, focalizacin de recursos; concertacin
de objetivos y estrategias de intervencin, garanta de participacin de mltiples actores, liderazgo poltico y tcnico; coordinacin de diferentes
organismos del sector salud.
*** La Corte Constitucional colombiana seala mediante la Sentencia T-760 de 2008 que El Estado desprotege el derecho a la salud cuando permite
que existan vacos o lagunas en la regulacin, que se constituyan en barreras de acceso a los servicios de salud y demanda del gobierno el cumplimiento de su labor reguladora y la rectora del sistema de salud, en relacin con el derecho a la salud y la igualacin de planes de beneficios
para todos los ciudadanos.
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algunas especificidades novedosas en el sistema de seguridad social [33]; Estados Unidos, con mecanismos
bastante sofisticados de arreglos en el mercado [3437], hoy en vas de modificacin gracias a la tmida y
controvertida reforma Obama Care; Chile, basado en
el Fondo Nacional de Salud (fonasa) y en las Instituciones de Salud Previsional (isapres) [37], hoy introduce reformas ms sutiles an, con las tablas de factores
de riesgo [5] y un modelo semiautrquico [38]; y
Colombia que pasa de ser un modelo terico de competencia regulada, a un modelo de mercado desordenado
en la prctica, a pesar de los intentos legislativos [39,
40], peor que un modelo de mercado puro.
Discusin
Los pensadores y defensores del liberalismo radical como
Rober Nozic [41] y sus seguidores posteriores, propenden
por un Estado mnimo que busca la proteccin, slo de
los derechos naturales del individuo, el derecho a la libertad y el derecho a la propiedad, pero esto lo hacen manteniendo o fomentando las condiciones de desigualdad;
esas son las bases originarias mismas del libre mercado
y, por ende, de los sistemas de salud en condiciones de
mercado, as como lo es su defensa del sistema capitalista a pesar de sus consecuencias de insolidaridad con el
resto de seres del mundo. Peor an, estas concepciones
sobre las que se basa la reforma sectorial, contraponen
la equidad a la eficiencia, porque la igualdad representa
un obstculo para el crecimiento econmico, segn ellos.
No obstante, Puyol [42], siguiendo este debate, recoge
muchos argumentos contrarios en los cuales se demuestra
que una mayor desigualdad lleva a un menor crecimiento
econmico. Actualmente, es usual hablar de economas
emergentes, an antes con el auge de los denominados
Tigres asiticos; en ellas, fundamentalmente, ese crecimiento econmico continuo y estable coincide (o se debe)
a la reduccin de desigualdades sociales (sin que este sea
el ejemplo de China, por otras razones).
En todo caso, es una falacia aseverar que la igualdad lleva a ineficiencias (como se infiere de las justificaciones esgrimidas en las reformas en salud). Asimismo, el auto-egosmo que est en la base explicativa de
las teoras expuestas anteriormente (Public Choice y
otras), tambin terminara siendo una falacia [42]: la
falacia, acerca de la naturaleza egosta de las personas
y sus hipotticas consecuencias negativas para la igualdad y la justicia.
Estas corrientes reformistas de corte neoliberal, se
han afincado en el principio de la racionalidad del Homo
economicus (hombre econmico), que lleva a la maximizacin del inters propio, lo contrario sera irracional
segn esta teora (base del pensamiento econmico dominante). Es el eje del individualismo metodolgico,
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Conclusin
Sin duda, la Agenda del Banco Mundial para la reforma de los sistemas de salud, que mencionamos al principio de este artculo, se aplic sin una contraparte que
defendiera los intereses sociales y la participacin pblica
en la mayora de los pases. Podran resumirse algunos de
los mecanismos del mercado impuestos por las oleadas
de reforma recientemente en Amrica Latina en: privatizacin de prestadores y aseguradores, liberalizacin del
mercado, desregulacin, la libre escogencia (libertad de
eleccin de consumidores), mecanismos de financiacin
privada, liberacin de precios de medicamentos, entre
otros. Se consolidan gracias a ella los sistemas de salud
Agradecimientos
A la estrategia de sostenibilidad 2011-2012 del Comit de Investigaciones de la Universidad de Antioquia
(codi) y al Grupo de investigacin en polticas pblicas
y salud - Lnea de Salud Global - Facultad Nacional de
Salud Pblica, Universidad de Antioquia.
Referencias
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8 Diones G, Harrington SE. An introduction to insurance economics. En: Harrington SE (compilador). Foundations of insurance
economics. Readings in economics and finances. Boston: Kluwer
Academics Publishers; 1997.
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Katz JM, Miranda E. Mercado de salud: Morfologa, comportamiento y regulacin. En: Revista de la CEPAL 1994; 54: 7-21.
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poltica de las reformas de salud. Washington: BID, Centro de Estudios, Salud y Futuro; 2000; pp. 49-69.
44 Hernndez M. El derecho a la seguridad social en Colombia, obstculos estructurales para su realizacin. En: PROVEA. La salud
est grave. Bogot: Ediciones Artropos; 2000; pp. 152.
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