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PROCURATION A TRANSMETTRE A LA REGION

DANS LE CAS OU VOUS NETES PAS TITULAIRE DU COMPTE QUE VOUS AVEZ DESIGNE
POUR ETRE CREDITE DE LAIDE REGIONALE

Je soussign (e) (nom et prnom du demandeur), bnficiaire de laide de la Rgion :

autorise (nom et adresse du bnficiaire de la procuration) : .


................................................................................................................................................................................

percevoir le bourse EXPLORA Sup.


sur le compte n .
ouvert (nom de lagence bancaire ou postale) :
(joindre obligatoirement le RIB ou le RIP correspondant)

Fait

Fait

Le

Le

Signature du bnficiaire de la procuration


bon pour acceptation

Signature du demandeur de la procuration


bon pour pouvoir