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Organizao
Mundial da Sade
MI-GAP
Organizao
Mundial da Sade
mhGAP-Manual de Intervenes
ii
ndice
Prefcio
iii
iv
1. Depresso Moderada/Grave
10
Agradecimentos
iv
2.
18
Abreviaturas e Smbolos
vii
II
Introduo
IV Mdulos
Psicose
3. Transtorno Bipolar
24
4. Epilepsia / Convulses
32
5. Transtornos do Desenvolvimento
40
6. Transtornos Comportamentais
44
7.
50
Demncia
58
66
74
80
82
Prefcio
Em 2008, a OMS lanou um programa mundial de ao para reduzir as lacunas em sade mental (mhGAP), visando atacar a falta
de cuidados de sade, especialmente em pases de baixa e mdia
renda, para pessoas com transtornos mentais, neurolgico e por
uso de lcool e outras drogas. Quatorze por cento do fardo mundial das doenas atribuvel a esses transtornos e quase trs
quartos deste fardo ocorre em pases de baixa e mdia renda. Os
recursos disponveis nos pases so insuficientes - a vasta maioria
dos pases aloca menos de 2% de seus oramentos para a sade
mental, o que leva a uma brecha no tratamento de mais de 75%
nos pases de baixa e mdia renda.
Agir faz sentido do ponto de vista econmico. Os transtornos
mentais, neurolgicos e por uso de lcool e outras drogas interferem, de maneira substancial, na habilidade das crianas para
aprender e a habilidade dos adultos para funcionar na famlia, no
trabalho e na sociedade como um todo. Agir tambm uma ao
em prol dos pobres. Estes transtornos so fatores de risco para
muito problemas de sade, ou sua consequncia, e com uma
enorme frequncia se associam pobreza, marginalizao e ao
desfavorecimen-to social.
H uma ideia errnea, porm amplamente difundida, segundo a
qual as melhorias na sade mental requerem tecnologias sofisticadas e caras, com pessoal altamente especializado. A realidade
que a maioria dos transtornos mentais, neurolgicos e uso de lcool e outras drogas, que resultam em elevada morbidade e mortalidade, pode ser manejada por prestadores de cuidados de sade no especializados. O que se necessita aumentar a capacidade do sistema de cuidados primrios de sade para prestar um
conjunto integrado de cuidados atravs de capacitao, apoio e
superviso.
MI-GAP Prefcio
iii
Dr Margaret Chan
Diretora Geral
Organizao Mundial da Sade
iv
Agradecimentos
Viso e Concepo
Ala Alwan, Sub-Diretor Geral Assistente, Doenas No Transmissveis e Sade Mental, OMS; Benedetto Saraceno, Ex-Director,
Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias, OMS;
Shekhar Saxena, Diretor, Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias, OMS.
Contribuo e Orientao
A equipe tcnica da Sede da OMS, dos Escritrios Regionais e
de Escritrios de diversos Pases e vrios peritos internacionais
forneceram material valioso, ajuda e aconselhamento. Estas
contribuies foram vitais para o desenvolvimento do Manual
de Intervenes.
OMS Genebra
Meena Cabral de Mello, Venkatraman Chandra-Mouli, Natalie
Drew, Daniela Fuhr, Michelle Funk, Sandra Gove, Suzanne Hill,
Jodi Morris, Mwansa Nkowane, Geoffrey Reed, Dag Rekve, Robert Scherpbier, Rami Subhi, Isy Vromans, Silke Walleser.
* Membro do Grupo de Desenvolvimento do MIGAP
Participante de reunio organizada pela Fundao Rockefeller sobre Desenvolvimento de um Pacote Essencial para Transtornos Mentais, Neurolgicos
e por Uso de lcool e Outras Drogas como parte do Programa de Ao Gap,
da OMS
Falecido/a
Peritos Internacionais
Clive Adams, Reino Unido; Robert Ali, Austrlia; Alan Apter, Israel;
Yael Apter, Israel; Jos Ayuso-Mateos*, Espanha; Corrado Barbui*,
Itlia; Erin Barriball, Austrlia; Ettore Beghi, Itlia; Gail Bell, Reino
Unido; Gretchen Birbeck*, EUA; Jonathan Bisson, Reino Unido; Philip Boyce, Austrlia; Vladimir Carli, Sucia; Erico Castro-Costa, Brasil;
Andrew Mohanraj Chandrasekaran, Indonsia; Sonia Chehil, Canad; Andrea Cipriani, Itlia; Colin Coxhead, Sua; Jair de Jesus Mari,
Brasil; Carlos de Mendona Lima, Portugal; Diego De Leo, Austrlia;
Christopher Dowrick, Reino Unido; Colin Drummond, Reino Unido;
Julian Eaton, Nigria; Eric Emerson, Reino Unido; Cleusa P Ferri,
Reino Unido; Alan Flisher*, frica do Sul; Eric Fombonne, Canad;
Maria Lucia Formigoni, Brasil; Melvyn Freeman*, frica do Sul; Linda Gask, Reino Unido; Panteleimon Giannakopoulos*, Sua; Richard P Hastings, Reino Unido; Allan Horwitz, EUA; Takashi Izutsu,
Fundo de Populao das Naes Unidas; Lynne M Jones, Reino
Unido; Mario F Juruena, Brasil; Budi Anna Keliat; Indonsia; Kairi
Kolves, Austrlia; Shaji S Kunnukattil, ndia; Stan Kutcher, Canad;
Tuuli Lahti, Finlndia; Noeline Latt, Austrlia; Itzhak Levav*, Israel;
Nicholas Lintzeris, Austrlia; Jouko Lonnqvist, Finlndia; Lars Mehlum, Noruega; Nalaka Mendis, Sri Lanka; Ana-Claire Meyer, EUA; Valerio Daisy Miguelina Acosta, Repblica Dominicana; Li Li Min, Brasil; Charles Newton, Qunia; Isidore Obot*, Nigria; Lubomir Okruhlica, Eslovquia; Olayinka Omigbodun*, Nigria; Timo Partonen, Finlndia; Vikram Patel*, ndia e Reino Unido; Michael Phillips*, China; Pierre-Marie Preux, Frana; Martin Prince*, Reino
Unido; Atif Rahman*, Paquisto e Reino Unido; Afarin Rahimi-Movaghar*, Ir; Janet Robertson, Reino Unido; Josemir W Sander *, Reino Unido; Sardarpour Gudarzi Shahrokh, Ir; John Saunders *, Austrlia; Chiara Servili, Itlia; Pratap Sharan, India; Lorenzo Tarsitani,
Itlia; Rangaswamy Thara*, ndia; Graham Thornicroft*, Reino
Unido; Jrgen nutzer*, EUA; Mark Vakkur, Sua; Peter Ventevogel*, Holanda; Lakshmi Vijayakumar*, ndia; Eugenio Vitelli, Itlia;
Wen-zhi Wang, China.
Agradecimentos
Reviso Tcnica
Comentrios e retroalimentao adicionais a respeito de verses
preliminares foram fornecidos pelos seguintes peritos e organizaes internacionais:
Organizaes
Autistica (Eileen Hopkins, Jenny Longmore, UK); Autism Speaks
(Geri Dawson, Andy Shih, Roberto Tuchman, USA); CBM (Julian
Eaton, Nigeria; Allen Foster, Birgit Radtke, Germany); Cittadinanza
(Andrea Melella, Raffaella Meregalli, Italy); Fondation dHarcourt
(Maddalena Occhetta, Switzerland); Fondazione St. Camille de
Lellis (Chiara Ciriminna, Switzerland); Comit Internacional da
Cruz Vermelha (Renato Souza, Brazil); Federao Internacional
das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho (Nana
Wiedemann, Denmark); International Medical Corps (Neerja
Chowdary, Allen Dyer, Peter Hughes, Lynne Jones, Nick Rose, UK);
Instituto Carolngeo (Danuta Wasserman, Sweden); Mdicos Sem
Fronteiras (Frdrique Drogoul, France; Barbara Laumont, Belgium; Carmen Martinez, Spain; Hans Stolk, Netherlands); Mental Health Users Network of Zambia (Sylvester Katontoka, Zambia); Instituto Nacional de Sade Mental (Pamela Collins, USA);
Schizophrenia Awareness Association (Gurudatt Kundapurkar,
India); Terre des Hommes, (Sabine Rakatomalala, Switzerland); Alto Comissariado das Naes Unidas para os Refugiados (Marian
Schilperoord); Fundo de Populao das Naes Unidas (Takashi
Izutsu); Associao Mundial de Reabilitao Psicossocial (Stelios
Stylianidis, Greece); Federao Mundial de Neurologia (Johan
Aarli, Norway); WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health and Service Evaluation (Michele Tansella,
Italy); Associao Mundial de Psiquiatria (Dimitris Anagnastopoulos, Grcia; Vincent Camus, Frana; Wolfgang Gaebel, Alemanha; Tarek A Gawad, Egito; Helen Herrman, Austrlia; Miguel Jorge, Brasil; Levent Kuey, Turquia; Mario Maj, Itlia; Eugenia Soumaki, Grcia, Allan Tasman, EUA).
Peritos Revisores
Gretel Acevedo de Pinzn, Panam; Atalay Alem, Etipia; Deifallah Allouzi, Jordnia; Michael Anibueze, Nigria; Joseph Asare, Gana; Mohammad Asfour, Jordnia; Sawitri Assanangkornchai, Tailndia; Fahmy Bahgat, Egito; Pierre Bastin, Blgica; Myron Belfer, EUAUSA; Vivek Benegal, ndia; Jos Bertolote, Brasil;
Arvin Bhana, frica do Sul; Thomas Bornemann, EUA; Yarida
Boyd, Panam; Boris Budosan, Crocia; Odille Chang, Fiji; Sudipto Chatterjee, ndia; Hilary J Dennis, Lesoto; M Paramesvara Deva, Malsia; Hervita Diatri, Indonsia; Ivan Doci, Eslovquia; Joseph Edem-Hotah, Serra Leoa; Rabih El Chammay, Lbano; Eric Emerson, Reino Unido; Saeed Farooq, Paquisto;
Abebu Fekadu, Etipia; Sally Field, frica do Sul; Amadou Gallo
Diop, Senegal; Pol Gerits, Blgica; Tsehaysina Getahun, Etipia;
Rita Giacaman, Faixa de Gaza e Margem Ocidental; Melissa
Gladstone, Reino Unido; Margaret Grigg, Austrlia; Oye Gureje,
Nigria; Simone Honikman, frica do Sul; Asma Humayun, Paquisto; Martsenkovsky Igor, Ucrnia; Begoe Ario Jackson, Es
panha; Rachel Jenkins, Reino Unido; Olubunmi Johnson, frica
do Sul; Rajesh Kalaria, Reino Unido; Angelina Kakooza, Uganda;
Devora Kestel, Argentina; Sharon Kleintjes, frica do Sul; Vijay
Kumar, ndia; Hannah Kuper, Reino Unido; Ledia Lazri, Albnia;
Antonio Lora, Itlia; Lena Lundgren, EUA; Ana Cecilia Marques
Petta Roselli, Brasil; Tony Marson, Reino Unido; Edward Mbewe,
Zmbia; Driss Moussaoui, Marrocos; Malik Hussain Mubbashar,
Paquisto; Julius Muron, Uganda; Hideyuki Nakane, Japo; Juliet Nakku, Uganda; Friday Nsalamo, Zmbia; Emilio Ovuga, Uganda; Fredrick Owiti, Qunia; Em Perera, Nepal; Inge Petersen,
frica do Sul; Mohd Bassam Qasem, Jordnia; Shobha Raja, ndia; Rajat Ray, ndia; Telmo M Ronzani, Brasil; SP Sashidharan,
Reino Unido; Sarah Skeen, frica do Sul; Jean-Pierre Soubrier,
Frana; Abang Bennett Abang Taha, Brunei Darussalam; Ambros Uchtenhagen, Sua; Kristian Wahlbeck, Finlndia; Lawrence Wissow, EUA; Lyudmyla Yur`yeva, Ucrnia; Douglas Zatzick, EUA; Anthony Zimba, Zmbia.
MI-GAP Agradecimentos
Equipe de Produo
Edio: Philip Jenkins, France
Desenho grfico e layout: Erica Lefstad and Christian
Buerle, Germany
Coordenao da impresso: Pascale Broisin, WHO, Geneva
Apoio financeiro
As seguintes organizaes contribuiram financeiramente para o
desenvolvimento e a produo deste Manual:
American Psychiatric Foundation, EUA; Association of Aichi Psychiatric Hospitals, Japo; Autism Speaks, EUA; CBM; Governo da
Itlia; Governo do Japo; Governo da Holanda; International Bureau for Epilepsy; International League Against Epilepsy; Medical
Research Council, Reino Unido; Instituto Nacional de Sade
Mental, EUA; Public Health Agency of Canada, Canad; Fundao
Rockefeller, EUA; Shirley Foundation, Reino Unido; Syngenta, Sua; Fundo de Populao das Naes Unidas; Associao Mundial
de Psiquiatria.
vi
Abreviaturas e Smbolos
Abreviaturas
Smbolos
AIDS
TCC
terapia cognitivo-comportamental
VIH
IM
intramuscular
IMCI
TIP
terapia interpessoal
IV
intravenoso
mhGAP
MI-GAP
TSO
Ateno / Problema
ISRS
V para / Veja /
Saia deste mdulo
DST
ACT
antidepressivo tricclico
Crianas / adolescentes
Medicamento
Mulheres
Interveno psicossocial
Mulheres Grvidas
Consulte um especialista
Adultos
Conclua a avaliao
Pessoas idosas
vii
No
SIM
Se SIM
Informaes adicionais
NO
Se NO
Introduo
Programa de Ao para reduzir as Brechas
em Sade Mental (mhGAP) - antecedentes
O MI-GAP se baseia nas Diretrizes sobre intervenes para transtornos mentais, neurolgicos e por uso de lcool e outras drogas do mhGAP (http://www.who.int/mental_health/mhgap /evidence/en). As Diretrizes e o MI-GAP sero revistos e atualizados
a cada 5 anos. Qualquer reviso e atualizao que ocorra antes
disso ser feita na verso online do documento.
O MI-GAP intencionalmente breve a fim de facilitar as intervenes por parte de no especialistas muito ocupados, em
pases de baixa e mdia renda. Descreve pormenorizadamente
o que fazer, mas no se detm no como fazer. importante que
os trabalhadores de sade no especializados sejam capacitados e supervisionados para usar o MI-GAP na avaliao e manejo de pessoas com transtornos mentais, neurolgicos e por uso
de lcool e outras drogas.
Introduo
No inteno do MI-GAP abordar o desenvolvimento de servios;
para isso j h documentos da OMS, que incluem um instrumento
para a avaliao de servios de sade mental, um Pacote sobre Poltica de Sade Mental e Guia de Servios e materiais especficos
sobre a integrao da sade mental nos cuidados gerais de sade.
Informaes sobre a implementao do mhGAP podem ser encontradas em mental health Gap Action Programme: Scaling up care for
mental, neurological and substance use disorders. Referncias a documentos teis da OMS e links para o seu website se encontram no
final desta introduo.
Embora o MI-GAP deva ser implementado principalmente por
no-especialistas, os especialistas tambm podero ach-lo de utilidade para o seu trabalho, Alm disso, os especialistas tm um
papel essencial e substancial na capacitao, no apoio e na superviso. O MI-GAP indica quando necessrio o acesso a especialistas, seja para consultas, seja para encaminhamentos. Quando os
especialistas no estiverem disponveis num dado distrito, deverse- buscar solues criativas. Por exemplo, se esse recurso for escasso, deve-se organizar um treinamento adicional em sade
mental para os prestadores de cuidados no especialistas, de forma que possam executar algumas funes na ausncia de especialistas. Os especialistas tambm podero ser beneficiados com a
capacitao em elementos de sade pblica do programa e de
organizao de servios.
MI-GAP Introduo
Adaptao do MI-GAP
Introduo
Como usar o MI-GAP
Avalie
Decida
Maneje
A coluna da esquerda inclui as particularidades para a avaliao da pessoa. a coluna da avaliao, que orienta como avaliar a condio clnica de uma pessoa. Os usurios
devem considerar todos os elementos desta coluna antes
de passar para a prxima coluna.
A coluna do meio especifica as distintas possibilidades diante do prestador de cuidados. a coluna da deciso.
A coluna da direita descreve sugestes de como manejar o
problema. a coluna do manejo. Fornece informaes e
recomendaes, relacionados a pontos de deciso particulares, sobre intervenes psicossociais e farmacolgicas. Os
conselhos sobre o manejo esto ligados (referncias
cruzadas) a pormenores relevantes das intervenes que so
muito minuciosos para ser includos nos fluxogramas. Os
pormenores relevantes das intervenes so identificados
por cdigos. Por exemplo, DEP 3 indica o terceiro pormenor
de interveno para o Mdulo sobre Depresso ModeradaGrave.
Introduo
A segunda seo de cada mdulo consiste em particu-
NOTA: Os usurios do MI-GAP devem comear no topo da seo sobre avaliao e manejo e seguir todos nos pontos de
deciso a fim de poder desenvolver um plano de manejo abrangente para cada pessoa.
SIM
AVALIE
laridades das intervenes que fornecem mais informaes sobre o seguimento, o encaminhamento, a preveno de recadas e outros pormenores tcnicos de
tratamentos psicossociais/no farmacolgicos e farmacolgicos, bem como sobre importantes efeitos colaterais ou interaes medicamentosas. As particularidades das intervenes so apresentados num formato
genrico. Eles precisaro ser adaptados lngua e s
condies locais, e, talvez, do acrscimo de exemplos e
de ilustraes para aumentar a compreenso, a aceitao e a atratividade.
MANEJE
DECIDA
NO
SAIA
OU
VEJA INSTRUES ESPECFICAS
SIM
DECIDA
NO
MI-GAP Introduo
Introduo
Documentos da OMS relacionados a este tema podem ser baixados dos seguintes links:
Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring
their elimination: A guide for programme managers. Third
edition (updated 1st September 2008)
http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/
iodine_deficiency/9789241595827/en/index.html
CBR: A strategy for rehabilitation, equalization of
opportunities, poverty reduction and social inclusion of
people with disabilities (Joint Position Paper 2004)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241592389_eng.pdf
Clinical management of acute pesticide intoxication:
Prevention of suicidal behaviours
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/
pesticides_intoxication.pdf
Epilepsy: A manual for medical and clinical officers in Africa
http://www.who.int/mental_health/media/en/639.pdf
IASC guidelines on mental health and psychosocial
support in emergency settings
http://www.who.int/mental_health/emergencies/guidelines_
iasc_mental_health_psychosocial_april_2008.pdf
IMCI care for development: For the healthy growth and
development of children
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/
imci_care_for_development/en/index.html
Improving health systems and services for mental health
http://www.who.int/mental_health/policy/services/mhsystems/
en/index.html
PGC
PGC
Os prestadores de cuidados deveriam manter boas prticas em
suas interaes com todas as pessoas que buscam cuidados de
sade. Deveriam respeitar a privacidade das pessoas em busca de
cuidados para transtornos mentais, neurolgicos e relacionados
aos uso de lcool e outras drogas, manter um bom relacionamento com elas e com seus familiares, e responder de maneira
isenta de preconceitos e de estigmatizao, proporcionando-lhes
apoio. As seguintes aes deveriam ser consideradas ao implementar o Manual de Interveno GAP (MI-GAP). Elas no sero
repetidas em cada mdulo.
2.
3.
Tratamento e monitorao
Identifique a importncia do tratamento para a pessoa, bem
como seu preparo atual para participar de seus cuidados.
Estabelea as metas do tratamento para aquela pessoa e crie
um plano de manejo que respeite suas preferncias em
relao aos cuidados (tambm as de seus cuidadores, se for
adequado).
Avaliao
PGC
4.
Faa a preveno do estigma, da marginalizao e da discriminao, e promova a incluso social das pessoas com transtornos mentais, neurolgicos e devidos ao uso de lcool e
outras drogas, promovendo vnculos slidos com os setores
de emprego, educao, social (incluindo habitao) e outros
que sejam relevantes.
5.
6.
PGC
Documentos internacionais fundamentais sobre
direitos humanos
Conveno contra a tortura e outros tratamentos ou punies
cruis, desumanos ou degradantes. Resoluo da Assemblia
Geral das Naes Unidas no. 39/46, anexo 39 UN GAOR Supl.
(No. 51) em 197, Doc. ONU A/39/51 (1984). Entrada em vigor:
26/06/1987.
http://www2.ohchr.org/english/law/cat.htm
Conveno sobre a eliminao de todas as formas de
discriminao contra as mulheres (1979). Adotada pela
Resoluo 34/180 da Assemblia Geral da ONU, em
18/12/1979.
http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/cedaw.htm
Conveno sobre os direitos da pessoa com incapacidades
e protocolo original. Adotada pela Assemblia Geral da ONU,
em 13/12/2006.
http://www.un.org/disabilities/documents/convention/
convoptprot-e.pdf
Conveno sobre os direitos da criana (1989). Adotada pela
Resoluo 44/25 da Assemblia Geral da ONU, em 20/11/1989.
http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm
Acordo internacional sobre os direitos civis e polticos (1966).
Adotada pela Resoluo 2200A (XXI) da Assemblia Geral da
ONU, em 16/12/1966.
http://www2.ohchr.org/english/law/ccpr.htm
Acordo internacional sobre os direitos econmicos, sociais
e culturais (1966). Adotada pela Resoluo 2200A (XXI) da
Assemblia Geral da ONU, em 16/12/1966.
http://www2.ohchr.org/english/law/cescr.htm
MG
MAPA GERAL DO MI-GAP: Que quadro(s) clnico(s) prioritrio(s) deveria(m) ser avaliado(s)?
1. Estas apresentaes comuns indicam a necessidade de avaliao.
2. Se houver algum com caractersticas de mais de um quadro, todos eles devem ser avaliados.
3. Todos esses quadros se aplicam a todas as idades, exceto quando for especificado em contrrio.
QUADRO CLNICO
A SER AVALIADO
VP ARA O
MDULO
Depresso *
DEP
Psicose *
PSI
Epilepsia /
Convulses
Transtornos do DES
Desenvolvimento
APRESENTAO COMUM
10
18
EPI
Crianas e adolescentes
32
40
TCO
Transtornos
Comportamentais
Demncia
Aspecto de estar sob os efeitos do lcool (p. ex., hlito alcolico, aspecto de embriagado, de ressaca)
Ferimentos
Sintomas somticos associados ao uso de lcool (p. ex., insnia, fadiga, anorexia, nusea,
vmitos, indigesto, diarria, dores de cabea)
Dificuldades para desempenhar as atividades usuais no trabalho, em casa ou na escola
58
Aspecto de estar sob os efeitos de drogas (p. ex., pouca energia, agitao, inquietao, fala arrastada)
Sinais de uso de drogas (marcas de injees, infeco da pele, aspecto mal cuidado)
Pedidos de receita de medicamentos sedativos (remdio para dormir, opioides)
Dificuldades financeiras ou problemas legais relativos a crimes
Dificuldades para desempenhar as atividades usuais no trabalho, em casa ou na escola
Transtornos por
Uso de Drogas
DRU
66
Autoagresso /
Suicdio
SUI
Crianas e adolescentes
DEM
Idosos
* O mdulo Transtorno Bipolar (BIP) pode ser acessado tanto pelo mdulo Psicose quanto pelo mdulo Depresso
O mdulo Outras Queixas Emocionais Significativas ou sem Explicao Mdica (OUT) pode se acessado atravs do mdulo Depresso
44
50
74
DEP
Depresso
DEP
Depresso moderada-grave
Em episdios depressivos tpicos, a pessoa sente, durante no
mnimo duas semanas, o humor deprimido e uma reduo da
energia que leva a uma diminuio da atividade, e perde o
interesse e o prazer. Muitas pessoas com depresso tambm
sofrem de sintomas de ansiedade e sintomas somticos fsicos
sem explicao mdica.
Este mdulo cobre a depresso moderada-grave ao longo da
vida, desde a infncia e a adolescncia at velhice.
A pessoa classificada na categoria Depresso Moderada-Grave
do MI-GAP tem dificuldades para desempenhar suas atividades
habituais no trabalho, na escola, nos afazeres domsticos e
nas atividades sociais devido aos sintomas de depresso.
O manejo dos sintomas que no atingem a gravidade
moderada-grave ser abordado no mdulo sobre Outras
Queixas Emocionais Importantes ou Somticas sem Explicao
Mdica. OUT
Deve-se notar que pessoas expostas a graves adversidades
com frequncia passam por dificuldades psicolgicas
consistentes com sintomas de depresso, mas no tm,
necessariamente depresso moderada-grave. Ao avaliar se a
pessoa tem depresso moderada-grave, essencial investigar
no apenas se a pessoa tem sintomas, mas, tambm, se tem
dificuldades no desempenho cotidiano devido aos sintomas.
Depresso
DEP1
SIM
Se SIM para as
3 perguntas, ento,
provvel o diagnstico
de depresso
moderada-grave.
NO
Se NO a alguma ou a
todas as 3 perguntas,
e se nenhuma outra
condio prioritria foi
identificada no Mapa
Principal do MI-GAP
DEP 2.2
Em caso de perdas
importantes ou luto
recentes
10
11
Depresso
DEP1
Um diagnstico previamente
estabelecido.
SIM
Se SIM
4. Condies concomitantes
SIM
Se houver uma doena
concomitante
SIM
Se estiver
grvida ou
amamentando
Pergunte sobre:
Se tiver menos de
12 anos
Se tiver 12 anos
ou mais
12
13
Depresso
DEP2
Particularidades da Interveno
Tratamento e Aconselhamento Psicossocial / No-farmacolgico
2.1
Psicoeducao
(para a pessoa e sua famlia, conforme o caso)
2.2
2.3
Em crianas e adolescentes:
Avalie e maneje os problemas mentais, neurolgicos e
relacionados ao uso de lcool e outras drogas (principalmente a depresso) dos pais (veja o Mapa Geral do MImhGAP).
2.5
2.4
Depresso
DEP3
Medicao antidepressiva
3.1
A introduo da medicao
A seleo de um antidepressivo
Selecione um antidepressivo da farmacopeia nacional
ou da OMS. A Lista de Medicamentos Essenciais da OMS
inclui a fluoxetina (mas nenhum outro ISRS) e a
amitriptilina bem como outros antidepressivos tricclicos
(ATC). Veja DEP 3.5
Ao selecionar um antidepressivo para uma pessoa, leve em
conta seu padro de sintomas, o perfil de efeitos colaterais
do medicamento, e a eficcia de tratamentos anteriores com
antidepressivos, se houve.
Para as doenas fsicas comrbidas: antes de prescrever um
antidepressivo, pense nas interaes entre os medicamento
e as doenas e entre os diversos medicamentos.
3.2
14
15
Depresso
DEP3
Particularidades da Interveno
3.4
CONSULTE UM ESPECIALISTA
graves de abstinncia.
se persistirem sintomas
Depresso
DEP3
Particularidades da Interveno
Esta informao apenas uma rpida referncia e no pretende ser um guia completo para o uso de medicamentos, sua dosagens e efeitos colaterais.
Mais informaes podem ser obtidas em "Pharmacological Treatment of Mental Disorders in Primary Health Care" (WHO, 2009)
(http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/evidence/en/index.html)
16
17
PSI
Psicose
PSI
A psicose caracterizada por distores do pensamento
e da percepo, bem como por um emoes inadequadas
ou a de expresso reduzida. Pode estar presente tambm
um discurso incoerente ou irrelevante. Alucinaes (ouvir
vozes ou ver coisas que no existem), delrios (crenas
falsas irredutveis e idiossincrsicas) ou desconfianas
excessivas ou injustificadas tambm podem ocorrer.
Pode-se observar observar graves anormalidades do
comportamento, que pode estar desorganizado, agitado,
excitado, hiperativo ou inativo. Pode-se tambm detectar
perturbaes das emoes, como apatia acentuada ou uma
desconexo entre a emoo relatada e o afeto observado
(por exemplo, entre as expresses faciais e a linguagem
corporal). As pessoas com psicose so altamente expostas
violao de seus direitos humanos.
Psicose
PSI1
trata-se de um episdio
psictico agudo
SIM
2. A pessoa tem uma psicose crnica?
18
19
Psicose
PSI1
Investigue:
SIM
4. Investigue condies concomitantes
Se SIM, ento
Psicose
PSI2
Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
2.1 Psicoeducao
2.3 Seguimento
Encoraje ativamente a pessoa a retomar suas atividades sociais, Avalie e maneje as condies clnicas concomitantes.
educacionais e ocupacionais, conforme seja apropriado, e
Avalie a necessidade de intervenes psicossociais em cada
aconselhe os membros da famlia a este respeito. Facilite a
consulta de seguimento.
incluso em atividades econmicas, a includos empregos
apoiados apropriados social e culturalmente. As pessoas com
psicose com freqncia so discriminadas negativamente, de
forma que importante superar preconceitos internos e externos,
e trabalhar para conseguir a melhor qualidade de vida possvel.
Trabalhe com agncias locais a fim de explorar oportunidades de
emprego ou educacionais, com base nas necessidades e no nvel
de capacidade da pessoa.
20
21
Psicose
PSI3
Particularidades da Interveno
Intervenes Farmacolgicas
3.1
Haloperidol
Clorpromazina
Flufenazina
de depsito / ao prolongada
1.5 3 mg
75 mg
12,5 mg
3 20 mg / dia
75 300 mg / dia*
Sedao
+++
Hesitao urinria
++
Hipotenso ortosttica
+++
Efeitos extrapiramidais**
+++
+++
Sndrome neurolptica
maligna***
rara
rara
rara
Discinesia tardia****
Alteraes do ECG
Contraindicaes
Alteraes da conscincia,
depresso da medula ssea,
feocromocitoma, porfiria,
doena dos gnglios da base
Alteraes da conscincia,
depresso da medula ssea,
feocromocitoma
Crianas, alteraes da
conscincia, aterosclerose
cerebral acentuada
Esta tabela serve apenas como rpida referncia e no pretende ser um guia completo de medicamentos, doses e efeitos colaterais.
Informaes adicionais podem ser obtidas em "Pharmacological Treatment of Mental Disorders in Primary Health Care" (WHO, 2009)
(http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html).
*
**
***
****
Psicose
PSI3
Particularidades da Interveno
Intervenes Farmacolgicas
3.2
3.3
Medicamentos anticolinrgicos
Biperideno. Se for necessrio, inicie com 1 mg duas vezes ao
dia, aumentando at uma dose de 3 a 12 mg/dia, por via oral
ou intravenosa. Os efeitos colaterais incluem sedao, confuso
mental e alteraes da memria, principalmente em idosos.
Efeitos colaterais raros incluem glaucoma de ngulo fechado,
miastenia gravis e obstruo intestinal.
22
23
BIP
Transtorno Bipolar
BIP
O transtorno bipolar caracterizado por episdios nos
quais o humor e os nveis de atividade de uma pessoa ficam
gravemente alterados. Esta alterao algumas vezes consiste
numa exaltao do humor e num aumento da energia e da
atividade (mania), e, em outras, numa diminuio do humor
numa reduo da energia e da atividade (depresso). As pessoas
que tem apenas episdios de mania so tambm classificadas
como tendo transtorno bipolar.
Transtorno Bipolar
BIP1
Pergunte sobre:
SIM
Se a pessoa tiver:
sintomas mltiplos
com durao de uma semana,
no mnimo
de gravidade suficiente para
interferir significativamente
com o desempenho no
trabalho ou social, ou que
tenha requerido uma
hospitalizao
provvel que se trate de um
caso de mania
BIP 2.1
SIM
Se SIM, provvel que
se trate de uma
depresso bipolar
BIP 2.4
24
BIP 4
Inicie o tratamento com um estabilizador do humor.
Pense em usar um antidepressivo associado a um estabilizador do
humor nos casos de depresso moderada/grave, de acordo com as
sugestes do Mdulo Depresso.
DEP
Informe a pessoa sobre os riscos de uma virada para mania
antes de iniciar o antidepressivo.
25
Transtorno Bipolar
BIP1
Se SIM
SIM
4. A pessoa no est, no momento, nem
manaca nem deprimida, mas tem
histria de mania?
Transtorno Bipolar
BIP1
Grvida ou
amamentando
SIM
Idoso
SIM
Adolescente
26
27
Transtorno Bipolar
BIP2
Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
2.1
Psicoeducao
2.2
2.3
Reabilitao
2.4
Seguimento
Em cada retorno avalie os sintomas, os efeitos colaterais dos medicamentos, a adeso e a necessidade de intervenes psicossociais.
Uma pessoa com mania deve retornar quantas vezes quantas for necessrio. Os retornos devem ser mais frequentes at que passe a fase
manaca.
Transtorno Bipolar
BIP2
Particularidades da Interveno
Tratamento da mania aguda
3.1
3.3
Antidepressivos
Se a mania se desenvolver numa pessoa que esteja tomando antidepressivos, suspenda o antidepressivo o mais cedo possvel, de
maneira abrupta ou gradual, pesando os riscos do aparecimento
de sintomas da suspenso (Veja a seo sobre intervenes farmacolgicas do Mdulo Depresso DEP ) contra os riscos do agravamento da mania devido ao antidepressivo.
As pessoas com transtorno bipolar no devem receber apenas antidepressivos devido ao seu potencial de induzir mania, particularmente os tricclicos. O risco que os antidepressivos representam para induzir mania diminui com sua prescrio concomitante de ltio, valproato
ou antipsicticos.
3.4
3.2
Benzodiazepinas
Monitorao
28
29
Transtorno Bipolar
BIP4
Particularidades da Interveno
Tratamento de manuteno dos transtornos bipolares
A escolha do estabilizador do humor
(ltio, valproato, carbamazepina)
4.1 Ltio
O ltio s deve ser empregado se for possvel fazer sua monitorao clnica e laboratorial.
A monoterapia com ltio efetiva contra a recada tanto da mania como da depresso, embora seja mais efetiva como um agente antimanaco.
So necessrios 6 meses para se estabelecer a plena efetividade do ltio como tratamento de manuteno do transtorno bipolar.
Oriente a pessoa a no deixar de ingerir lquidos, principalmente aps transpirar, permanecer muito tempo imvel ou febre.
Se o ltio e o valproato se mostrarem ineficazes ou no forem tolerados, ou se no for possvel utilizar nenhum desses medicamentos,
pode-se usar a carbamazepina.
Comece com uma dose baixa (200 mg/ dia, ao deitar) e aumente lentamente at atingir uma dose de 600-1.000 mg/dia).
Reduza a dose se persistirem efeitos colaterais intolerveis. Se a reduo da dose no ajudar, pense em trocar para outro agente antimanaco.
Antes de iniciar o tratamento com ltio, faa exames da funo renal e tireoideana, um hemograma completo, um eletrocardiograma e teste de gravidez, se possvel.
4.2 Valproato
NOTE: O tratamento com ltio exige um controle estrito
do nvel srico, uma vez que o medicamento tem uma faixa
teraputica muito estreita. Alm disso, deve-se controlar
a funo tireoideana a cada 6-12 meses. Se no for possvel
o controle laboratorial, deve-se evitar usar o ltio. Uma adeso irregular ou a interrupo sbita do tratamento com ltio
pode aumentar o risco de uma recada. No prescreva ltio
se no tiver certeza de seu suprimento regular.
Comece com uma dose baixa (300 mg noite) e aumente gradativamente a cada 7 dias, monitorando a concentrao sangunea
at que atingir 0,6-1 mE/l. Uma vez atingido o nvel sanguneo
teraputico,faa exames de controle a cada 2-3 meses.
4.3 Carbamazepina
Controle rigorosamente a resposta, os efeitos colaterais e a adeso. Explique os sinais e sintomas de doenas do sangue e do
fgado, e aconselhe a pessoa a procurar ajuda imediatamente,
se eles aparecerem.
Transtorno Bipolar
BIP4
Particularidades da Interveno
Tratamento de manuteno dos transtornos bipolares
4.4
Entretanto, se a pessoa tiver episdios graves com sintomas psicticos ou recadas frequentes, CONSULTE UM ESPECIALISTA
sobre a deciso de suspender o tratamento de manuteno
depois de 2 anos.
Medicamento
Ltio
Valproato
Carbamazepina
300
500
200
600 1200
1000 2000
400 600
Via:
oral
oral
oral
0.6-1.0 mEq/l
Mania: 0.8-1.0 mEq/l
Manuteno: 0.6-0.8 mEq/l
O controle laboratorial regular
fundamental.
No se recomenda
de rotina.
No se recomenda
de rotina.
Perturbao da coordenao,
poliria, polidipsia, problemas
cognitivos, arritmias cardacas,
diabetes inspido, hipotireoidismo
Sedao:
++
++
++
Tremor:
++
++
++
Aumento de peso:
++
++
++
Hepatotoxicidade:
++
Trombocitopenia:
Se for mudar para outro medicamento, introduza essa novo medicamento e mantenha ambos durante 2 semanas antes de comePrincipais efeitos colaterais:
ar a reduzir o primeiro medicamento.
30
31
EPI
Epilepsia / Convulses
EPI
A epilepsia uma condio crnica, caracterizada por convulses
recorrentes no provocadas. Tem vrias causas; pode ser gentica
ou pode ocorrer em pessoas com histria pregressa de trauma de
parto, infeces cerebrais ou traumatismo craniano. Em alguns
casos no se consegue identificar nenhuma causa especfica. As
convulses so causadas por descargas cerebrais anormais e podem
ser de diversas formas; as pessoas com epilepsia podem ter mais de
um tipo de convulso. As duas formas principais de epilepsia so
convulsiva e no convulsiva. A epilepsia no convulsiva se caracteriza
por alteraes da conscincia, do comportamento, das emoes ou
dos sentidos (paladar, odor, viso e audio). A epilepsia convulsiva
se caracteriza por contraes musculares sbitas que fazem com que
a pessoa caia em estado de rigidez, seguido imediatamente por uma
alternncia de contrao e relaxamento muscular, com ou sem perda
do controle dos intestinos e da bexiga. Este tipo se associa com maior
estigma e uma morbi-mortalidade mais elevada. Este mdulo cobre
apenas a epilepsia convulsiva.
Epilepsia / Convulses
EPI1
Em todos os casos
SIM
Se estiver tendo
convulso
Mea:
Presso arterial, temperatura e frequncia respiratria.
Investigue:
Sinais de traumatismo grave de crnio ou de coluna.
Pupilas: dilatadas ou puntiformes? Desiguais?
Sem reao luz?
Sinais de meningite
Dficits focais
Pergunte sobre:
Se a pessoa estiver inconsciente, pergunte ao acompanhante
se a pessoa teve alguma convulso recentemente.
Durao das convulses/perdas de conscincia
Nmero de convulses
Histria de traumatismo craniano ou de leso no pescoo
Outros problemas mdicos ou com medicamentos (p. ex.
Intoxicao com organofosforados) uso de substncias
como intoxicao por estimulantes ou abstinncia de
benzodiazepinas ou de lcool ALC e DRU)
Histrico de epilepsia
Exclua gravidez
Se estiver na segunda
metade da gravidez
ou at uma semana
aps o parto
E sem histria prvia
de epilepsia
suspeite de eclmpsia
SIM
Se houver suspeita de
traumatismo de crnio
ou de pescoo, ou de
neuroinfeco
32
33
Epilepsia / Convulses
EPI1
2. As convulses continuam?
Se as convulses
SUSPEITE DE ESTADO
DE MAL EPILPTICO
D:
Fenobarbital 10-15 mg/kg, IV (a 100 mg por minuto)
OU
Fenitona, 15-18 mg/kg, IV (no injetar pela mesma via que diazepam) em 60
minutos. Pegue uma boa veia, pois a fenitona custica e vai causar um grande
dano se extravasar.
Se convulses continuarem:
Epilepsia / Convulses
EPI1
Retorno em 3 meses.
NO
SIM
SIM
34
Encaminhe para
internao hospitalar.
Investigue neuroinfeco
(suspeite de malria cerebral,
em regies com alta endemia).
Marque um retorno.
35
Epilepsia / Convulses
EPI1
Pergunte sobre:
Gravidade
Com que frequncia ocorrem?
Quantas houve no ano passado?
Quando foi a ltima?
Possvel etiologia da epilepsia (histria de asfixia ou trauma de parto,
traumatismo craniano, infeco cerebral, histria familiar de
convulses)
Se no houver uma causa evidente e a pessoa tiver tido apenas uma convulso
No se trata de epilepsia
No necessrio tratamento de manuteno.
SIM
Se SIM,
trate como epilepsia
Epilepsia / Convulses
EPI1
Se estiver associado a
uma deficincia intelectual ou a um transtorno
comportamental
DES
SIM
Se estiver grvida
SIM
Se estiver
amamentando
5. Condies concomitantes
SIM
Pense na possvel presena de depresso, psicose ou autoagresso
(Veja o Mapa Geral deste Manual).
Se outra condio
estiver presente
36
37
Epilepsia / Convulses
EPI2
Particularidades da Interveno
Tratamento Farmacolgico e Aconselhamento
2.1 Inicie o tratamento farmacolgico
Uma grande maioria dos casos de convulses pode
ser controlada (interrompida ou reduzida significativamente) pelos medicamentos anticonvulsivantes.
Prescreva fenobarbital, fenitona, carbamazepina ou valproato, dependendo do que estiver disponvel no local.
Inicie o tratamento com uma dose baixa e aumente progressivamente at conseguir controlar as convulses.
2.2 Seguimento
Para as condies comrbidas: antes de prescrever um medicamento anticonvulsivante, pense na possibilidade de interaes
medicamento-doena e medicamento-medicamento. Consulte o
Bulrio nacional ou o da OMS.
Se as crises continuarem depois de duas tentativas com monoterapia, reveja o diagnstico (incluindo as comorbidades), a
adeso ao tratamento e, se necessrio, consulte um especialista
para avaliaes e tratamentos mais avanados.
Se a resposta for pobre (reduo de menos de 50% das convulses) apesar de uma boa adeso ao tratamento, aumente
a dose at o mximo tolerado.
Em alguns casos de epilepsia, pode ser necessrio manter o tratamento por muito tempo, como, por exemplo, no caso de epilepsia
secundria a traumatismo craniano ou a neuroinfeces, ou se as
convulses forem de difcil controle.
Epilepsia / Convulses
EPI2
Particularidades da Interveno
2.3 Tratamento Farmacolgico e Aconselhamento
Fenobarbital
Carbamazepina
Fenitona
Em crianas,
divida a dose em 2 tomadas dirias.
Adultos
podem tomar apenas 1 vez ao dia.
Valproato de sdio
Criana
Adolescente/Adulto
Dose inicial
Dose de manuteno
Dose inicial
Dose de manuteno
Carbamazepina
5 mg / kg / dia
10 30 mg / kg / dia
Fenobarbital
2 3 mg / kg / dia
2 6 mg / kg / dia
60 mg / dia
60 180 mg / dia
Fenitona
3 4 mg / kg / dia
Valproato de sdio
15 20 mg / kg / dia
15 30 mg / kg / dia
400 mg / dia
38
39
Epilepsia / Convulses
EPI3
Particularidades da Interveno
Tratamento e Aconselhamento Psicossocial
3.1
Explique:
As pessoas com epilepsia podem trabalhar na maioria das ocupaes. Entretanto, devem evitar certas atividades, como trabalhar com ou perto de mquinas pesadas.
As pessoas com epilepsia devem evitar o excesso de bebidas alcolicas e qualquer outra droga, lugares com luzes que piscam muito e
evitar tambm dormir pouco.
DES
Transtornos do Desenvolvimento
DES
Incapacidade intelectual
A incapacidade intelectual caracterizada pela disfuno das habilidades
relacionadas a diversas reas do desenvolvimento (ou seja, cognitiva, da
linguagem, motora e social) durante a fase de desenvolvimento. Uma menor inteligncia diminui a capacidade para de adaptar s demandas da vida. Os testes de inteligncia (QI) podem dar uma indicao das habilidades
da pessoa, mas devem ser empregados apenas se tiverem sido validados
para a populao na qual esto sendo aplicados.
Transtornos do Desenvolvimento
DES1
SIM
SIM
H deficincias nutricionais,
incluindo deficincia de iodo,
e/ou doenas fsicas?
Para crianas com mais idade, alm do sugerido acima, observe como
se saem na escola ou nas atividades domsticas cotidianas.
EM TODOS OS CASOS
Investigue:
Comunicao estranha (p. ex., falta do uso social de habilidades de linguagem, falta de flexibilidade no uso da linguagem).
Padres de comportamento, interesses e atividades restritos e repetitivos (estereotipados).
O momento, a sequncia e a evoluo dessas caractersticas.
Perda de habilidades j adquiridas.
Histria familiar de transtornos do desenvolvimento.
Presena de deficincias visuais e auditivas.
Epilepsia associada.
Sinais associados de deficincia motora ou paralisia cerebral.
40
41
Transtornos do Desenvolvimento
DES1
SIM
Se SIM
Busque, em particular:
Epilepsia
Depresso
Transtornos comportamentais
SIM
Se SIM
Transtornos do Desenvolvimento
DES2
Particularidades da Interveno
Tratamento e Aconselhamento Psicossociais
2.1
Psicoeducao familiar
A psicoeducao envolve a pessoa com transtorno do desenvolvimento e sua famlia, dependendo da gravidade da condio e a
disponibilidade e importncia do papel familiar de seus membros
na vida diria. Os pais ou os familiares significativos devem ser
capacitados a:
Organizar o dia com horrios regulares para comer, brincar, estudar e dormir.
2.2
2.4
2.3
2.5
42
43
Transtornos do Desenvolvimento
DES2
Particularidades da Interveno
Tratamento e Aconselhamento Psicossociais
2.6 Seguimento
Fornea cuidados pr-natais, previna e trate a m nutrio e as infeces em grvidas. Proporcione um parto seguro
e cuidados para o recm-nascido. Previna traumatismo cranianos e a m nutrio em bebs e em crianas mais novas.
Identifique os desnutridos, os frequentemente doentes e outros grupos de crianas em risco e cuide delas. Organize
reunies com os pais e faa visitas domiciliares frequentes.
Treine os pais para melhorar a interao me-beb e para fornecer estimulao psicossocial para a criana.
Case perceba que a me est deprimida, inicie seu tratamento, preferentemente com intervenes psicossociais.
Oferea apoio psicossocial adicional s mes com depresso e com qualquer outros transtornos mentais, neurolgicos
e por uso de lcool e outras drogas. Isto pode implicar visitas domiciliares, psicoeducao, e aumentar o conhecimento
das mes sobre como cuidar da criana.
As mulheres grvidas ou que estejam planejando ficar deveriam pensar em evitar todo e qualquer consumo de bebidas
alcolicas, pois o crebro em desenvolvimento particularmente sensvel aos efeitos do lcool, mesmo nas primeiras
semanas aps a concepo.
Outros recursos:
AIDPI: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/aidpi5_1.pdf
Gravidez segura: http://www.who.int/making_pregancy_safer/en/
Preveno de transtornos mentais:
http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_mental_disorders_sr.pdf
TCP
Transtornos Comportamentais
TCP
Transtorno hipercintico / transtorno hiperativo
por dficit de ateno (THDA)
"Transtornos comportamentais" uma expresso genrica que inclui transtornos mais especficos, como o transtorno hipercintico ou o transtorno
hiperativo por dficit de ateno (THDA) e outros transtornos comportamentais. Sintomas comportamentais de graus variados so muito comuns
na populao geral. Apenas crianas e adolescentes com graus moderado
a grave de disfunes psicolgicas, sociais, educacionais ou ocupacionais
e diversos ambientes deveriam ser diagnosticadas como portadoras de
transtornos comportamentais. Para algumas crianas com transtornos
comportamentais os problemas persistem at vida adulta.
Transtornos Comportamentais
TCP1
EXCLUA:
Doenas ou outras condies
prioritrias que potencialmente possam causar transtornos comportamentais (p.
ex., hipertireoidismo, depresso
ou uso de lcool ou drogas)
SIM
Se diversos sintomas estiverem
presentes e
Persistirem em mltiplos
ambientes
Excederem os de outras
crianas da mesma idade e
nvel de inteligncia
Tiverem tido incio antes dos
6 anos de idade
Tiverem durao de no mnimo 6 meses
Causarem uma considervel
perturbao no funcionamento da criana
pense no diagnstico de Transtorno Hiperativo com Dficit de
Ateno (THDA)
44
CONSULTE UM ESPECIALISTA
sobre o metilfenidato
TCP 3 apenas se:
as intervenes indicadas acima falharem,
a criana tiver sido bem avaliada, e
tiver mais que 6 anos de idade.
O metilfenidato NO deve ser prescrito para menores de
6 anos de idade.
Monitore os efeitos colaterais e o potencial de uso inadequado e desvio do medicamento.
Registre sistemtica e cuidadosamente os pormenores da
prescrio e os efeitos colaterais no pronturio.
45
Transtornos Comportamentais
TCP1
EXCLUA:
Doenas ou outras condies
prioritrias que potencialmente possam causar transtornos comportamentais (p.
ex., hipertireoidismo, depresso
ou uso de lcool ou drogas)
Antecipe as principais alteraes do ciclo vital (como puberdade, entrar para a escola, nascimento de um irmo) e providencie apoio pessoal e social.
Pense em intervenes psicossociais, como TCC, e treinamento de habilidades sociais, dependendo da disponibilidade. INT
Avalie os cuidadores com relao ao impacto dos transtornos comportamentais e oferea-lhes apoio para suas prprias necessidades pessoais, sociais e de sade mental.
TCP 2.3.
NO use medicamentos em transtornos comportamentais
de crianas e adolescentes. Pense no metilfenidato apenas nas condies mencionadas acima para o transtorno
hipercintico.
SIM
Se diversos sintomas estiverem
presentes e
forem muito mais grave do
que travessuras habituais ou
rebeldia da adolescncia
SIM
3. O problema comportamental da pessoa
uma reao a medo ou a um trauma?
Se SIM
Investigue:
A criana est sendo maltratada ou prejudicada fora de casa?
H alguma preocupao com leses ou ameaas em casa?
Os pais tm alguma condio prioritria que requerem tratamento?
(veja o Mapa Geral do MI-GAP)
SIM
4. A pessoa tem alguma outra condio
prioritria?
Se SIM
Maneje as condies concomitantes de acordo com os mdulos apropriados para cada transtorno:
46
47
Transtornos Comportamentais
Particularidades da Interveno
Intervenes psicossociais
2.1
Psicoeducao familiar
Inicie mudanas comportamentais concentrando-se nuns poucos comportamentos observveis que acha que a criana capaz de executar.
D ordens claras, simples e curtas que destaquem o que a criana deve fazer, ao invs do que ela no deve fazer.
2.2
Faa um plano sobre como abordar as necessidades de educao especial da criana. Algumas sugestes:
2.3
Avalie as necessidades dos cuidadores e promova o apoio e os recursos necessrios para sua vida familiar, emprego, atividades sociais e sade. Providencie folgas de cuidados (respite care), que
significa uma folga de vez em quando, e a transferncia temporria
dos cuidados para outra pessoa confivel.
TCP2
Transtornos Comportamentais
TCP3
Particularidades da Interveno
Intervenes farmacolgicas: Metilfenidato
Registre sistematicamente no pronturio a quantidade dispensada e a data da prescrio, bem como a resposta teraputica e
os efeitos colaterais.
3.2
Metilfenidato
3.1
Disponibilidade: Em muitos pases o metilfenidato controlado. Informe-se sobre a legislao relativa prescrio e ao
suprimento de estimulantes.
Apresentao: Em geral h apresentaes de comprimidos
de 10 mg. (Em alguns pases h apresentaes de liberao
lenta.)
Avaliao antes do uso do metilfenidato: Alm das sugestes de avaliao indicadas no fluxograma, deve-se avaliar especificamente:
3.4
No so necessrios exames de sangue e ECG; devem ser feitos apenas se houver alguma indicao clnica.
Dosagem e administrao
3.3
Avaliao da resposta
48
Efeitos colaterais
3.5
Seguimento
49
DEM
Demncia
DEM
Demncia uma sndrome devida a uma doena do crebro,
de natureza geralmente crnica e progressiva. As condies
que causam demncia produzem alteraes na capacidade
mental, na personalidade e no comportamento de uma pessoa.
As pessoas com demncia habitualmente tm problemas de memria e com as habilidades necessrias para executar as atividades cotidianas. A demncia no faz parte do envelhecimento
normal. Embora possa ocorrer em qualquer idade, mais comum em pessoas idosas.
As pessoas com demncia com frequncia apresentam queixas
de esquecimento e de depresso. Outros sintomas comuns incluem a deteriorao do controle emocional, do comportamento
social e da motivao. As pessoas com demncia podem no se
dar conta dessa mudanas e nem buscam ajuda. Portanto, muitas
vezes so os familiares que procuram ajuda. Os familiares podem
perceber os problemas de memria, as alteraes da personalidade ou do comportamento, a confuso mental, o vagar sem rumo
ou a incontinncia. Entretanto, algumas pessoas com demncia
e seus cuidadores podem minimizar a gravidade das perdas de
memria e dos demais problemas associados.
A demncia resulta num declnio o funcionamento intelectual e em
geral interfere com as atividades da vida diria como lavar-se, vestir-se, comer, cuidar das demais atividades de higiene pessoal.
Demncia
DEM1
Se os teste revelarem
dficits de memria
ou cognitivos:
Pergunte pessoa, e tambm a algum que a conhece bem, sobre problemas de memria, orientao, fala e linguagem, e dificuldades para
executar atividades e papis importantes.
DEM 2
presentes a 6 meses,
no mnimo
de natureza progressiva e
associado a uma perturbao
do funcionamento social
DEM 3.6
NO
CONSULTE UM ESPECIALISTA
CONSULTE UM ESPECIALISTA
NO
Se houver outras CARACTERSTICAS INCOMUNS,
tais como:
50
51
Demncia
DEM1
Se houver depresso
moderada a grave
SIM
Se houver psicose
Psicose
(Avalie de acordo com o mapa Geral do MI-GAP.)
Investigue risco iminentes de dano para a pessoa (p. ex., vaguear) ou seus
cuidadores (p. ex., comportamento violento que assusta o cuidador ou j causou danos a algum)
SIM
Se houver sintomas comportamentais e psicolgicos
SIM
Se houver risco iminente de
dano pessoa ou aos
cuidadores
SIM
Se houver fatores de risco para
ou doenas cardiovasculares
Investigue
Hipertenso (presso arterial)
Hiperlipidemia
Diabetes
Hbito de fumar
Obesidade (peso, relao cintura/quadril)
Doena cardaca (angina ou infarto do miocrdio)
Derrame ou isquemias cerebrais transitrios recentes
SIM
Se o cuidador estiver:
Passando por estresse
Deprimido
Enfrentando custos de tratamento excessivos
52
53
Demncia
DEM2
Particularidades da Interveno
A identificao da demncia
A identificao da demncia requer:
2.1
Teste as habilidades da linguagem pedindo pessoa para nomear partes do corpo ou pedindo-lhe que explique a funo de
um objeto, por exemplo: O que se faz com um martelo?
2.2
Ser preciso saber quais so as atividades habituais para as pessoas idosas nessa rea e para aquela famlia em particular. Investigue se houve alguma modificao progressiva recente. A pessoa
comete erros ou leva mais tempo para executar as tarefas, executa
-as menos bem ou desiste das atividades?
Demncia
DEM3
Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
3.1
3.2
Recomende adaptaes na casa da pessoa. O acrscimo de corrimes e de rampas pode ser muito til. A sinalizao de lugares
chave (banheiro, dormitrio) pode ajudar a pessoa a no se perder
nem ficar desorientada dentro de casa.
3.3
Promoo da independncia,
do funcionamento e da mobilidade
Planeje as atividades da vida diria de forma a maximizar a independncia, acentuar o funcionamento, ajudar a adaptar e desenvolver novas habilidades e minimizar a necessidade de apoio.
Facilite a reabilitao na comunidade, envolvendo a pessoa e seus
cuidadores no planejamento e na implementao dessas intervenes. Ajude nos contatos com os recursoso sociais disponveis.
54
55
Demncia
DEM3
Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
3.4
Reconhea que pode ser extremamente frustrante a estressante cuidar de pessoas com demncia. importante que
os cuidadores continuem a cuidar de pessoas com demncia,
evitando hostilidades ou negligncia em relao a elas.
3.6
Devido a que as pessoas com demncia so propensas a abuso e negligncia, os trabalhadores da sade devem ficar vigilantes para proteg-las, e devem aplicar as normas locais relevantes.
3.5
Pense em algumas modificaes do ambiente, como acomodaes para se sentar, reas seguras para passear, placas de indicao (p. ex., Banheiro, Sem sada na porta da rua).
Identifique eventos (ir feira) ou fatores (sair s) que podem preceder, desencadear ou acentuar problemas comportamentais, e
tente ver se podem ser modificados.
Pense em estratgias tranquilizadoras, calmantes ou que distraem, como sugerir que a pessoa se dedique a atividades de que
gosta (p. ex., sair para passear, ouvir msica, conversar) particularmente quando estiver se sentindo agitada.
Seguimento
Demncia
DEM4
Particularidades da Interveno
Intervenes Farmacolgicas
CONSULTE UM ESPECIALISTA
Comece com 0,5 mg de haloperidol VO ou IM, como for necessrio. Evite o haloperidol IV. Evite o diazepam.
Comece aos poucos e v devagar, tateie a dose, reveja a necessidade regularmente (ao menos uma vez por ms), verificando
efeitos colaterais extrapiramidais. Use a menor dose efetiva.
56
57
ALC
ALC
ALC
ALC 1
SIM
Pesquise:
Cheiro de lcool no hlito
Fala embotada
Comportamento desinibido
Avalie:
Nvel de conscincia
Cognio e percepo
SIM
A abstinncia grave?
Investigue:
Episdios prvios de
abstinncia alcolica grave,
com delirium e convulses
58
Avalie
respirao
e as vias areas.
Assessaairway
and breathing.
Put the person
onde
their
side
toimpedir
preventaspirao,
aspirationcaso
Coloque
a pessoa
lado
para
vomite.
in case they vomit.
Refer to hospital
if necessary
Encaminhe
para um
hospital , seornecessrio, ou
mantenha
em effects
observao
at que
os efeitos
do lcool
observe until
of alcohol
have
worn off.
tenham
se dissipado.
If methanol
poisoning is suspected,
Se
suspeitar
de envenenamento
por management.
metanol,
refer
to hospital
for emergency
encaminhe imediatamente para um hospital
para
atendimento de urgncia.
59
ALC 1
Assessment
Guia
para a Avaliao
and Management
e o Manejo
Guide
de Casos
for Emergency
de Urgncia
Cases
SIM
3. Does
A pessoa
apresenta
estado
the person
have
acuteconfusional
agudo
ou turvao
de conscincia
com
confusion
or clouding
of consciousness
histria
recentehistory
de ingesto
pesada
de
with recent
of heavy
alcohol
lcool?
consumption?
Traumatismo craniano
Monitore o nvel de conscincia.
Consulte um cirurgio.
ALC 1
SIM
Se SIM
Colha uma histria mais pormenorizada para investigar a presena de uso
nocivo ou de dependncia de lcool
(veja n 2 abaixo e ALC 2.1)
Se SIM
Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool Guia para a Avaliao e o Manejo
60
61
ALC 1
2. H indicaes de dependncia de
lcool?
Colha uma histria pormenorizada do uso de bebidas
alcolicas. ALC 2.1
Pesquise:
SIM
o diagnstico :
DEPENDNCIA DE LCOOL
ALC 2
Particularidades da Interveno
2.1
Pergunte sem indicar nenhuma preferncia de resposta, e tente no demonstrar surpresa diante de nenhuma resposta.
2.2
2.3
2.4
62
Grupos de autoajuda
63
ALC 2
Particularidades da Interveno
2.5
2.6
2.7
ALC 3
Particularidades da Interveno
3.1 Manejo da retirada do lcool
64
Mantenha a hidratao.
ALC 3
Particularidades da Interveno
3.2
3.2.1
Acamprosato
3.2.2
Naltrexona
3.2.3
Dissulfiram
DRO
DRO
DRO 1
Pupilas dilatadas
Excitao, pensamento acelerado e desorganizado, paranoia
Uso recente de cocana ou de outros estimulantes
Pulso e presso arterial aumentados
Comportamento agressivo, imprevisvel ou violento
SIM
Intoxicao aguda ou
overdose de cocana ou
estimulante do tipo da
anfetamina
SIM
Se:
Overdose de um opioide ou de outro sedativo ou de mistura de
drogas com ou sem overdose de lcool
Sem reao ou com reaes mnimas
Frequncia respiratria baixa
Pupilas puntiformes (overdose de opioide)
Frequncia
respiratria < 10
OU
Saturao de
oxignio < 92%
Se no responder naloxona:
Coloque sob assistncia respiratria e transfira imediatamente para um
hospital
SIM
Abstinncia de opioide
66
67
DRO 1
NOTA: Questionrios de triagem, como o ASSIST, podem ser empregados para avaliar o uso de drogas e problemas relacionados.
SIM
Se SIM, investigue a presena de
dependncia (veja no. 2 abaixo).
Se a pessoa NO for dependente,
h duas possibilidades:
USO ARRISCADO DE DROGAS
ou
USO NOCIVO DE DROGAS
DRO 1
Pesquise:
Desejo muito forte ou compulso para usar drogas.
Negligncia progressiva de interesses ou prazeres alternativos devido ao uso, ou ao tempo necessrio para obter ou
consumir a droga, ou para se recuperar de seus efeitos.
Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas Guia para a Avaliao e o Manejo
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69
DRO 2
Particularidades da Interveno
2.1 Avaliao
A obteno da histria clnica
Pergunte sobre o uso de drogas ilcitas sem deixar transparecer nenhum juzo de valor, talvez depois de perguntar sobre
o uso de cigarros, lcool e qualquer outra droga que seja
relevante.
Investigue a dependncia, perguntando sobre o desenvolvimento de tolerncia, sintomas de abstinncia, uso de quantidade maiores ou por mais tempo do que pretendia, continuao do uso apesar de problemas relacionados, dificuldade
para parar ou reduzir o uso, e fissura pela droga.
DRO 2
Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
2.2
Intervenes breves
2.3
Grupos de autoajuda
2.4
70
2.5
71
2.7
DRO 2
DRO 3
Particularidades da Interveno
Farmacoterapia
3.1
3.2
3.3
Mantenha a hidratao.
72
3.4
73
SUI
Autoagresso / Suicdio
SUI
Suicdio o ato deliberado de se matar. Autoagresso um
termo mais amplo que se refere a um envenenamento ou a
uma leso autoinfligidos intencionalmente, que pode ou no
ter uma inteno ou um desfecho fatal.
Qualquer pessoa com mais de 10 anos de idade que apresente
qualquer das condies abaixo deve ser interrogada a respeito
de ideias ou planos de autoagresso no ltimo ms e sobre
atos de autoagresso no ltimo ano:
dor crnica;
desconforto emocional agudo.
Autoagresso / Suicdio
SUI1
SIM
Se a pessao precisar
de tratamento mdico
urgente para as consequncias da autoagresso
NO
Se NO, avalie o risco
iminente de autoagresso/suicdio
Pergunte sobre:
Intoxicao ou autoagresso recentes
Em todos os casos:
Coloque a pessoa em um ambiente seguro e protetor do servio
de sade (no a deixe s).
74
75
Autoagresso / Suicdio
SUI 1
SIM
Se houver:
ideias ou planos atuais de
cometer suicdio/autoagresso
OU
histria de ideias ou planos
de autoagresso no ltimo
ms ou um ato de autoagresso no ltimo ano em pessoa
que agora est extremamente agitada, violenta, perturbada ou incomunicativa.
h um risco iminente de autoagresso/suicdio.
NO
Se no houver risco iminente de
autoagresso/suicdio, mas histria de ideias ou planos de autoagresso no ltimo ms ou um
ato de autoagresso no ltimo
ano.
SIM
Se houver outras condies
prioritrias concomitantes
Maneje as condies concomitantes (veja os mdulos relevantes) ao mesmo tempo que executa as aes acima.
Depresso
Transtorno por uso de lcool ou outra droga
Transtorno bipolar
Psicose
Epilepsia
Transtornos comportamentais
SIM
4. A pessoa tem dor crnica?
SIM
5. A pessoa tem sintomas emocionais
graves a ponto de precisar de
atendimento clnico?
Se SIM,
deve-se manejar clinicamente
os demais sintomas
76
Veja o mdulo sobre Outras Queixas Emocionais Significativas ou Sem Explicao Mdica. OUT
77
Autoagresso / Suicdio
SUI2
Particularidades da Interveno
Aconselhamento e Tratamento
2.1
Mobilize familiares, amigos e outras pessoas prximas ou recursos da comunidade para apoiar a pessoa durante a fase de
risco iminente. SUI 2.2
No se recomenda a internao em enfermarias no-psiquitricas de hospitais gerais, com a finalidade de prevenir atos
de autoagresso. Se for necessria a internao em hospital
geral (no psiquitrico) para o atendimento das consequncias
mdicas de um ato de autoagresso, monitore bem de perto
a pessoa a fim de evitar autoagresses subsequentes no hopital.
Ao prescrever medicamentos:
use medicamentos com os menores riscos, em caso de
overdose.
prescreva por num perodo curto de tempo apenas (p. ex.
uma semana por vez).
2.2
Informe os cuidadores que embora possam se sentir decepcionados com a pessoa, deve-se evitar demonstrar hostilidade em relao pessoa em risco de autoagresso, ou critic-la.
Autoagresso / Suicdio
SUI2
Particularidades da Interveno
Aconselhamento e Tratamento
2.3 Manejo da intoxicao por pesticidas
Acompanhe a pessoa enquanto persistir o risco. Em cada retorno, avalie de rotina os pensamentos e os planos suicidas. De o
risco for iminente, leia a subseo Risco Iminente de Autoagresso/Suicdio na seo Avaliao e manejo deste Mdulo. SUI 1
No provoque o vmito.
78
79
OUT
OUT
OUT1
Se SIM
Termine a avaliao.
Inicie o tratamento mdico relevante e acompanhe.
SIM
2. A pessoa tem uma condio fsica que
explica plenamente a presena dos
sintomas?
Se SIM
NO
Se NO
Em TODOS os casos:
Outras Queixas Emocionais Significativas ou sem Explicao Mdica Guia de Avaliao e Manejo
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81
OUT1
Se SIM
SIM
4. A pessoa foi exposta recentemente a
estressores extremos (perdas, eventos
traumticos)?
Se SIM
SIM
Se SIM
INT
INT
INT
Ativao comportamental
82
83
Relaxamento
Esta interveno um treinamento em tcnicas como exerccios
respiratrios e relaxamento progressivo a fim de obter a resposta
de relaxamento. O relaxamento progressivo ensina como identificar e relaxar grupos musculares especficos. O tratamento habitualmente consiste em execcios dirios de relaxamento durante 1-2
meses, no mnimo. Este Manual o recomenda como uma opo
teraputica adjunta para a depresso (inclusive a depresso bipolar)
e como uma opo teraputica para outra queixas emocionais ou
sem explicao mdica significativas.
INT
Terapia de habilidades sociais
A terapia de habilidades sociais ajuda a reconstruir habilidades
e estratgias de de enfrentamento em situaes sociais a fim de
reduzir o desconforto na vida diria. Usa role-playing, tarefas
sociais, encorajamento e reforamento social positivo para ajudar
a melhorar a habilidade de comunicao e de interao social.
O treinamento de habilidades pode ser feito individualmente,
com famlias e com grupos. O tratamento habitualmente consiste
em sesses de 45 a 90 minutos, uma ou duas vezes por semana,
por um perodo inicial de 3 meses, e uma vez por ms, da em diante. Este Manual o recomenda como uma opo teraputica para
pessoas com psicose ou transtornos comportamentais.