Sunteți pe pagina 1din 52

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

COMPLICATIILE ACUTE ALE DIABETULUI


Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

CUPRINS

Hipoglicemie

Cetoacidoza diabetica
Starea hiperglicemica hiperosmolara (coma hiperosmolara)

HIPOGLICEMIA
Definitie - Triada Whiple

simptome i semne sugestive de hipoglicemie

Initial semne si simptome autonome


Apoi semne si simptome neuroglicopenice
Final semne si simptome neurologice

hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator,


dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice
de cretere la normal a glicemiei

HIPOGLICEMIA
Simptome i semne sugestive
Autonome

Neuroglicopenice

Neurologice

Transpiratii

Slabiciune

Instabilitate

Tremuraturi

Somnolenta

Coordonare dificila

Palpitatii, tahicardie

Tulburari de concentrare

Vedere dubla

Paloare

Ameteala

Incetosarea vederii

Anxietate

Confuzie

Tulburari de vorbire

Nervozitate

Senzatie de cap greu


Comportament bizar

Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (n plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;
- Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).
4

HIPOGLICEMIA
Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator - definitie
La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si alterarea
functiilor creierului la 50 mg/dl.

La pacientii cu diabet zaharat:


< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005
American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting
hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.

< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products


(EMEA)

Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes
mellitus. 2006.

< 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products
(EMEA)
Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of
diabetes mellitus. 2012

utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l) glicemia de la care pacientii trebuie
sa initieze actiuni corectoare
5

HIPOGLICEMIA
Clasificare
Usoara
Simptomele autonome sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze
Moderata
Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze
Severa
Necesita asistenta din partea altei persoane
Pierderea de cunostinta poate aparea
Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
6

HIPOGLICEMIA
Efecte fiziopatologice
glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula
nervoasa

corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula


nervoasa; operanta n timp
leziuni cerebrale n hipoglicemia severa
asemanatoare cu cele din hipoxie
initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
ulterior modificari ischemice celulare

hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile


corticale subcorticale bulbare.
7

HIPOGLICEMIA
Alte efecte - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT
A

QTc= 456 ms
HR= 66 bpm

QTc= 610 ms
HR= 61 bpm

90 mg/dl

45 mg/dl

Prelungire QT
Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica
Tahicardie, cresterea TA

8
International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii
Scaderea secretiei de insulina
la glicemie 80 mg/dl
creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea
periferica de glucoza

Glucagon
stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica

Stimularea simpatica
inhiba secretia de insulina
utilizarea periferica a glucozei
stimuleaza lipoliza si proteoliza
glicogenoliza n muschi

Cortizol, hormon de crestere


n hipoglicemii prelungite, mai severe
nu contribuie substantial la contrareglarea acuta

10

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 1

Pacienti cu control glicemic


strns:
- 2 episoade hipoglicemice /
saptamna
- minim o hipoglicemie
severa /an.

Multe
hipoglicemie
(<60mg/dl).

Severe hypoglycemia
Cognitive dysfunction,
loss of consciousness,
seizure, death

episoade
de
asimptomatica

DCCT cel putin un episod de


hipoglicemie severa / an - 65%
cazuri.
11

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2
Rata anuala (%)

40

30
20
10
0
0 4

10

11

Cea mai recenta HbA1C (%)

Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie


severa/an.
UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:
- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree
- 11,2% din pacientii tratati cu insulina.
12
Mai frecventa la tineri sau la persoanele vrstnice.

Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Hipoglicemiile asimptomatice
100

Pacienti, %

75

62.5
55.7
46.6

50

25

n=70

Toti
pacientii
cu DZ

n=40

n=30

DZ tip 1

DZ tip 2

In cohortele de pacienti cu DZ
>50% au prezentat episoade de
hipoglicemie
asimptomatica
(nerecunoscuta) ce au putut fi
identificate numai prin CGMS1,2,3

Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %


1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.
2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Factori de risc pentru hipoglicemie

Tratament cu insulina sau sulfoniluree1


Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2
Varsta2,3
Durata diabetului2
Program neregulat de mese3
Exercitiu fizic3
HbA1c < 7%4
Perioade de post
Episoade anterioare de hipoglicemie5,6,7
Hipoglicemie asimptomatica8
1. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. 4th Edition. 2005;158.
Alcool9
2. Henderson JN et al. Diabet Med. 2003;20:10161021.
3. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135141
4. Miller CD et al. Arch Intern Med. 2001;161:16531659.
5. Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395401.
6. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157.
7. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S62S64.
14
8. California Healthcare Foundation. J Am Ger Soc. 2003;51(5, suppl):S265S280
9. Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25(3):245254

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Tratament

Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:


- ingestie de hidrati de carbon;
- amnarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.

Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

15

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1
Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):
- glucoza
- zahar
- lichide dulci
- la copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp

10 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20


15 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30
20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60
glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei

Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta:


pine, biscuiti, cereale.
16

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1
Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%)
Glucagon
adult: 1 mg im/iv
copil: 15 g/kgc im/iv
contraindicatii:
- hipoglicemie prelungita,
- afectiuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutriti.
avantaje:
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )
- nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.

17

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree
Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoza 50%
PEV glucoza 10% (durata variabila)
Tratament adjuvant:
diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300
mg p.o. la 4 h;
octreoctid.
Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de
insulina la pacienti cu rezerva functionala celulara).
Coma necesita spitalizare mai multe zile.
18

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite

AVC, IMA
Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala
Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

Edem cerebral
Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor cu durata
mare a DZ si complicatii macrovasculare si n cazul
hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)
19

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat
Cunoasterea simptomatologiei

Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu


zahar, suc de fructe, compot ndulcit)
Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu
DZ tip 1
Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna)
Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei hipoglicemii
Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic
20

COMPLICATIILE HIPERGLICEMICE

PATOGENIA HIPERGLICEMIEI CETOACIDOZA SI


HIPEROSMOLARITATEA

Pathogenesis of DKA and HHS: stress, infection, or insufficient insulin.

Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343

CETOACIDOZA DIABETICA

PATOGENIA CETOACIDOZEI
NIVEL INSULINEMIC SCAZUT
NIVEL CRESCUT AL HORMONILOR DE CONTRAREGLARE

1. creterea productiei hepatice de glucoza


2. deficit de utilizare periferica a glucozei
3. stimularea lipolizei cu eliberare de AGL si sinteza corpilor
cetonici
(acetoacetat, -hidroxibutirat, acetona)

CETONEMIE/CETONURIE - ACIDOZA METABOLICA

PATOGENIA CETOACIDOZEI
AGL = substrat pentru producia de acizi cetonici
oxidare AGL corpi cetonici hidroxibutirat/
acetoacetat = 10:1
CETONEMIE /ACIDOZ
- efect inotrop negativ
- Hipotensiune arteriala prin vasodilatatie periferica
- riscul aritmiilor
- depresie respiratorie

EPIDEMIOLOGIA CETOACIDOZEI

Frecvena anual a CAD 0,5-0,8%


Rata mortalitatii 2-5%
Tendinte- scadere a mortalitatii in in ultimii ani !

FACTORI PRECIPITANTI
Infectii (30-50%)

Intreruperea tratamentului cu insulina (tratament neadecvat)


Diabet zaharat tip 1 la debut

Afeciuni medicale acute severe


o accident cerebrovascular
o infarct miocardic acut
o traumatisme severe
o pancreatita
Consumul de alcool si droguri

TABLOU CLINIC
SIMPTOMATOLOGIE:
Sete intensa, poliurie, polifagie, astenie fizica,
Varsaturi, dureri abdominale, fals abdomen acut
Meteorism, uneori tranzit oprit (ileus paralitic),
Polipnee, halena acetonemica (mere putrede)
Alterarea senzoriului si in final coma.
EXAMEN FIZIC:
Deshidratare - limba uscata, pliu cutanat persistent, globi
oculari hipotoni
Respiratie Kussmaul ampla, zgomotoasa, pH < 7,2
Cardiovascular tahicardie, hipotensiune arteriala sau TA
normala;
Neurologic - obnubilare, stare de coma;
Hipotermie (vasodilatatie periferica );

TABLOU CLINIC

CRITERII DE DIAGNOSTIC

USOARA

MODERATA

SEVERA

Glicemie

>250 mg/dl

>250 mg/dl

PH arterial

7,25-7,30

7-7,25

<7

HCO3- seric(mEq/i)

15-18

10-15

< 10

C.cetonici urinari
C.cetonici serici

pozitivi
pozitivi

pozitivi
pozitivi

pozitivi
pozitivi

Osmolaritate pl.

variabila

variabila

variabila

Gap anionic

>10

>12

Status mental

vigil

vigil/confuz

>250 mg/dl

>12
stupor/coma

MONITORIZARE
Parametru

Ritm

Semne vitale, Status neurologic, Aport fluide / Pierderi fluide

1h

Glicemie snge capilar

1h

Glicemie, ionogram (Na, K, Cl, Ca, P)

2h

pH, Bicarbonat, pCO2

2h

Gaur anionic: Na (HCO3 + Cl); Normal 10-12 mEq/L

2h

Osmolaritate efectiv: 2x(Na + K) + Glicemie (mmol/L)

2h

Uree, Creatinin, HLG

24 h

Urocultur, Hemocultur
Rx pulmonar

OBIECTIVE DE TRATAMENT

Corecia deficitului de fluide (deshidratare)

Corectia deficitului de insulina

Corecia acidozei / remiterea cetozei


Corecia hiperglicemiei

Corectia acidozei avansate

administrare de bicarbonat

Evitarea complicaiilor
Edem cerebral
Hipoglicemie
Hipopotasemie

Identificarea/Tratarea factorului declanator

CORECTIA DEFICITULUI DE FLUIDE


Deshidratare Sever / oc Hipovolemic
Aduli 1 L Ser Fiziologic n 1 h
Copii - 10 mL/kg n 30 min. soluie salin izoton (NaCl 0.9%) sau Ringer lactat

Deshidratare Moderata

Aduli - 250 ml 500 ml pe or, SF sau NaCl 0.45% n funcie de Na seric (soluii
hipotone n caz de hipernatremie)

Necesal de lichide in primele 24 ore:


Cetoacidoz moderat ~5-7% x G (kg), sever ~10% x G (kg)
1500-1800 ml/m2 suprafa corporal
Copii - Necesar uzual + 1/2 din deficitul estimate, corectat lent (48h)

CORECTIA DEFICITULUI DE FLUIDE


Solutii folosite
Soluie salin izoton (NaCl 0.9%) sau Ringer lactat pentru
combaterea ocului hipovolemic, eventual primele 4-6 ore
Soluie salin izoton (NaCl 0.9%) sau soluie salin hipoton
(NaCl 0.45%) pn la glicemie 250-300 mg/dL
Glucoz 5% + soluie salin 0.45% la glicemie sub 250-300 mg/dL
sau dac glicemia a sczut prea rapid
Glucoz 10% pentru prevenirea hipoglicemiei n cazul n care
glicemia scade prea rapid.

CORECTIA DEFICITULUI DE INSULINA


Infuzie continua cu insulin (Insulin drip)

Bolus initial:
0.1 U/kg bolus insulin uman regular
La copii nu se administreaz bolus iniial nu este necesar i
crete riscul de edem cerebral

PEV continua cu insulina:


Apoi 0.1 U/kg/h
Se iniieaz dup resuscitarea volemic !!!
Se iniieaz doar dac K > 3.3-3.5 mEq/L
La copii cu sensibilitate mare la insulin (foarte mici, DZ
preexistent) - doza poate fi de 0.05 U/kg/or

CORECTIA DEFICITULUI DE INSULINA


Infuzie continua cu insulin (Insulin drip)
Scderea glicemiei ar trebui s fie cu 50-70, maxim 90 mg/dL
pe or
La glicemie 250-300 mg/dL se pornete Gluzcoz 5% + NCl
0.45%, eventual scade insulina la 0.05 U/kg/or
Scdere prea rapid a glicemiei Glucoz 10%
Se continu infuzia continu cu insulin pn la remiterea
cetoacidozei (ph > 7.3; HCO3 > 15 mEq/L) i starea clinic s-a
ameliorat considerabil copilul se poate alimenta singur
Se ntrerupe infuzia la 1h dup prima priz de insulin s.c.
(ADA)

CORECTIA DEFICITULUI DE INSULINA


Insulina subcutanata sau i.v. bolusuri
Dac infuzia continu cu insulin nu este posibil, pot fi
administrate bolusuri:
s.c. insulina uman rapid/analog rapid la fiecare 1-2 h
i.v. Insulina umana la fiecare 1h
Bolus de 0.3 U/kg, urmat de 0.1 U/kg la fiecare or sau 0.2
U/kg la 2h
Aceleai reguli de infuzare a fluidelor

int glicemic n jur de 200 mg/dL.

PREVENTIA HIPOPOTASEMIEI
Administrarea de KCl
Necesar indiferent de nivelul seric al K
Hipopotasemie - se iniieaz administrare de KCl la momentul
tratrii ocului hipovolemic i nainte de iniierea insulinei, cu
doza de 20-30 mEq / h sau 40 mEq litru fluide PEV.
Normopotasemie - se iniieaz dup corectarea iniial a
ocului hipovolemic cu doza de 20-30 mEq / litru fluide PEV

Hiperpotasemie se amn pn la confirmarea diurezei


normale

CORECTIA ACIDOZEI AVANSATE


Administrarea de bicarbonat
Administrarea de bicarbonat nu este recomandat dect dac
acidoza este foarte sever i posibil poate afecta aciunea
adrenalinei n cursul resuscitrii cardio-pulmonare
Excepii: pH < 6.9, Hiperpotasemie amenintoare de via
Dac este considerat necesar, se vor administra 100 mEq
NaHCO3 in 400 ml apa distilat ce vor fi infuzate lent, n 2h
La copii 1 mEq/kg, diluat n soluie salin, lent, n 60 minute.

EVITAREA COMPLICATIILOR
Edemul cerebral
Epidemiologie

0.5-1% din cazurile de DKA sever


90%din cazuri la copii
Mortalitate 20-40%
Explic 60-90% din decesele prin DKA sever la copii
Semne clinice

Cefalee, Hipertensiune, Bradicardie


Alterarea
statusului
neurologic
(agitaie,
somnolen, incontinen)
Semne neurologice focale (paralizii nervi cranieni)
Scderea saturaiei O2

iritabilitate,

EVITAREA COMPLICATIILOR
Edemul cerebral
Factori de risc
Vrsta mai mic
Cetoacidoza inaugural
Durat mai lung a simptomelor nainte de nceperea
tratamentului
pCO2 mai mic la prezentare
Acidoz mai sever la prezentare
Folosirea bicarbonatului pentru tratamentul DKA
Volum prea mare de fluide infuzate n primele 4 ore
Administrarea insulinei n prima or de resuscitare volemic

EVITAREA COMPLICATIILOR
Edemul cerebral
Tratament
Se va iniia ct mai curnd posibil
Reduce cu 1/3-1/2 rata de infuzie a fluidelor
Manitol 0.5-1 g/kg iv n 20 minute
Repet bolus de manitol dac nu exist rspuns dup 30 min2h de la primul bolus
Soluie salin hiperton (NaCl 3%) 5-10 ml/kg n 30 minute ca
alternativ la manitol sau dac nu avem rspuns la manitol
IOT si ventilaia mecanic poate fi posibil
CT pentru confirmarea diagnosticului

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL HIPOGLICEMIE - CETACIDOZA


Criteriul
Cauze

Coma hipoglicemic
Scderea aportului alimentar
Creterea activitii fizice
Supradozarea de insulin
Consum de alcool

Coma diabetic cetoacidotic


Stri infecioase
ntreruperea insulinoterapiei
Intoleran digestiv
Situaii stresante

Instalare

Relativ rapid (zeci de minute)


sau foarte rapid (minute)

Lent, pe mai multe ore sau zile

Tablou clinic
- Respiraia
- Halen
- Piele
- Limb
- Pupile
- Globi oculari
-Musculatur
- TA
- Puls

Normal sau stertoroas


Nesemnificativ
Umed, palid
Umed
Midriatice (largi)
Tonus normal
Tonus crescut, contracii, convulsii
Uor crescut, sau normal
Plin, sau normal

Acidotic, de tip Kussmaul


Aceton
Uscat
Uscat, prjit
Normale
Tonus sczut
Hipoton
Uor sczut, sau normal
Slab

Biochimie
- Glicozurie
- Cetonurie
- Glicemie-test
- pH sanguin
- Leucocitoz

Absent sau slab pozitiv


Absent rar slab pozitiv
Scazut
Normal
Sczut

Intens pozitiv
Intens pozitiv
Crescut
Sczut
Crescut

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


(COMA HIPEROSMOLAR)

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


Definitie caracteristici biochimice

Hiperglicemie marcat
Deshidratare sever
Hiperosmolaritate (Glicemie + Na)
Apare de regul la vrstnici (alterarea senzaiei de sete)

Prezena unei minime cantiti de insulin


previne lipoliza n esutul adipos
Corpii cetonici si acidoza metabolica absente !

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


Patogeneza
Deficit parial / relativ de insulina

scderea utilizrii periferice a glucozei


(muchi, tesut adipos, ficat)

Hiperglicemie
Glicozurie
Diurez osmotic
Poliurie
Deshidratare

stimuleaza secretia
de glucagon +
descrcare hepatic
de glucoz

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


Patogeneza
Dac nu se poate menine ingestia adecvat de lichide
(piederea senzaiei de sete - vrstnici sau dac exist pierderi
excesive (febr, arsuri, vrsturi, diaree)
deshidratare marcat

IR prerenal

Glicemiei + Na = creterea osmolaritatii


Osm > 320-330 mOsm/L
OBNUBILARE / COM

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


Diagnostic

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


Tablou clinic

Simptome instalate insidios zile sau chiar saptamani !


Deshidratare sever Hipotensiune arterial
Oligurie
Astenie, letargie
Absena respiraiei acidotice (Kusmaul)
Grade diferite de afectare a constientei, mergnd pn la com
semne neurologice de focar trebuie suspectat AVC (exam. CT)

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


Factori precipitanti

Infecii (tract respirator / urinar)


IMA, AVC, TEP, Pancreatit acut
Arsuri / Intervenii chirurgicale recente
Politraumatisme
Injuria renal acut
Medicamente
diuretice - poteneaz dshidratarea, depleia de K
glucocorticoizi (prednison, hidrocortizon, dexametazon)

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


Tratament

Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343

STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


Complicatii si prognostic
Prognostic rezervat
Precipitarea unei IRA Uneori necesit dializ
Rabdomioliz cu CK crescut (> 1000U/l) n absena IM

Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) dect CAD


(pacieni vrstnici cu afeciuni CV sau alte boli grave)
De regul prognosticul este dictat de evoluia afeciunii ce a
precipitat apariia comei hiperosmolare