CAPITOLUL 1

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv ncepe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucal,
faringe, esofag, stomac, intestin subire, colon i rect. Se adaug organele anexe, la fel
de importante: glande salivare, ficat i ci biliare, splin i pancreas.
Anamneza n bolile tubului digestiv are o importan covritoare,
determinnd luarea unor decizii de investigaii n vederea fixrii diagnosticului.
Examenul clinic atent, efectuat cu rbdare poate fi de un real folos.

1.1. Anamneza
Ea trebuie efectuat atent, dnd importana cuvenit datelor pe care le
relateaz pacientul. Ea cuprinde:
Date personale: vrsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu
anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul
de colon n jur de 50 ani sau dup 65 ani);
Sexul: ciroza biliar primitiv apare mai ales la femei (35-60 ani);
ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai;
Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi
prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe;
AHC: inciden crescut familial a litiazei biliare, a ulcerului gastroduodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-transferaz i
creterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-Najhar), polipoza
colonic familial, etc.
APF: pot avea uneori semnificaie la femei multipare prin dezvoltarea
unor ptoze viscerale, colite,etc.
APP: infecia cu virus B sau C, intervenii chirurgicale, transfuzii pot
avea importan pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii
sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbie; consum de
medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice, etc.
Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut
sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele
alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale, eructaii,
balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaie,
felul de alimentaie, etc.

1.2. Simptomatologie clinic

a.Manifestri generale:
Febra: apare frecvent n bolile digestive infecioase, fiind uneori nsoit de
frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acut;

Subfebriliti: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau

cronice, hepatite cronice cu citoliz, perioade evolutive ale rectocolitei
ulcerohemoragice (boala Crohn), etc.
Stri septice febrile: abcese hepatice i subfrenice, neoplasm de colon,
hepatocarcinom primitiv.
b. Facies modificarea lui n peritonite acute pn la cel hipocratic (obraji
subi, nas ascuit, buze uscate, ochi nfundai n orbite); facies cirotic - cu coloraie
icteric, hiperemie sau teleangiectazii ale obrajilor, buze i limb carminate, stelue
vasculare; dispariia firelor de pr din treimea extern a sprncenelor; xantelasme n
unghiul intern al ochilor la pacienii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza
biliar primitiv, etc.
c. Scderea ponderal: apare la pacieni cu neoplasme digestive comsumptive
sau la cei cu stri febrile prelungite, vrsturi sau diaree, anorexie prelungit. La
aceti bolnavi poate apare i deshidratarea (pliu cutanat persistent, limb prjit).
Trebuie menionat c pacienii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatic, litiaza
biliar, pancreatite cronice, etc.
d. Starea general: este alterat n sindroame acute de tip: perforaii
digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc.
e. Poziia antalgic: specific n criza de ulcer (flexia ventral cu apsarea
minii pe abdomen sau poziia ghemuit); poziia culcat, nemicat cu respiraii
superficiale, n peritonite acute, etc.
f. Paloarea: apare dup hemoragii digestive superioare fiind asociat cu
anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teroas apare la cei cu neoplazii digestive
(gastrice, pancreatice), etc.
g. Icterul apare la pacienii cu hepatopatie cronic, ciroz hepatic, icter
mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice).
H .Modificri ale fanerelor: hipotricoza axilar i pubian n ciroza hepatic.

Manifestri funcionale
1.Tulburri ale apetitului
Apetitul reprezint dorina de a ingera anumite alimente, reflex dobndit prin
experiene anterioare, mai ales gustative.
Reglarea nervoas a acestui reflex se realizeaz la nivelul hipotalamusului,
unde exist centrul foamei i al saietii prin legturi funcionale cu centrii corticali
ai sistemului limbic i amigdalian. Necesitatea de alimentare este condiionat de
valoarea calitativ i cantitativ a alimentelor precum i prin stimuli cu punct de
plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei gastrice, secreia de acid
clorhidric, tonusul parietal gastric i duodenal). Factorul psihic este decisiv n
reglarea apetitului.
Aceste tulburri ale apetitului sunt:
Inapetena lipsa sau diminuarea dorinei de a mnca; ea trebuie
difereniat de saietatea precoce care apare n rezecii gastrice,
hipotonie gastric, gastrit atrofic
Anorexia absena foamei sau apetitului i poate fi: selectiv (doar
pentru anumite alimente, tipic fiind anorexia pentru carne n
neoplasmele gastrice); total (pentru toate alimentele, frecvent

psihic); progresiv, n cancerul gastric; fals, datorit fricii de a

produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal,
odinofagie); psihic cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori
cerebrale).
Hiperorexia creterea apetitului, n perioade de convalescen
dup unele boli, n eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer
duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat.
Polifagia nevoia de ingerare a unor cantiti mari de alimente n
dorina de obinere a saietii: n diabet zaharat, afeciuni
infecioase ale hipotalamusului.
Bulimia senzaia imperioas de a ingera cantiti mari de
alimente care depesc nevoile organismului: n psihoze, leziuni
frontale.
Paraorexia reprezint pervertirea apetitului: pica (ingestia de
produse nealimentare la gravide sau la oligofreni); geofagia
(foamea de pmnt); malacia (dorina de a ingera alimente acide).

2.Durerea abdominal
Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind
caracteristic aproape fiecrui organ. Ea poate fi de natur chimic-iritativ
(perforaii) sau mecanic (volvulus, ocluzie).
A. Durere de origine abdominal
dat de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden,
intestin subire, colon, ci biliare, pancreas)
- dat de afeciuni peritoneale - peritonite
- dat de boli vasculare: tromboza mezenteric, angor
abdominal, anevrism de aort abdominal
- afeciuni care determin distensia capsulelor unor organe:
perisplenit, perihepatit
B. Durere de cauze extraabdominale
toracic: pleurezie bazal, pericardit, IMA

de perete abdominal: miozite, zona zoster

renourinar: litiaza renal, PNA i PNC
genital: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcin
extrauterin
iradiere de la procese ale coloanei vertebrale i ale mduvei
spinrii
dureri n afeciuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie

1.3. Examenul cavitii bucale i al faringelui

Simptomatologie clinic
1.Odinofagia sau disfagia buco-faringian reprezint dificultatea de deglutiie
buco-faringian n momentul ingestiei alimentelor.

Cauze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucal, flegmonul amigdalian

Cauze generale: anemia feripriv, anemia Biermer, tetanosul
2.Glosodinia sau durerea lingual
Cauze locale: inflamaii, ulceraii sau tumori linguale, carii dentare, proteze dentare
Cauze generale: anemia Biermer, anemia feripriv, epilepsia, diabetul zaharat,
uremia, ciroza hepatic
3.Dureri la nivelul cavitii bucale de alte cauze: stomatite, gingivite, pulpite
dentare, nevralgia de trigemen
4.Modifcri ale gustului apar la pacienii cu carii dentare, gingivite, pioree
alveolar, rinosinusite cronice, amigdalite acute i cronice, igien deficitar.
Gustul acru: apare la pacienii cu reflux gastro-esofagian, ulcer
duodenal.
Gustul metalic: apare n intoxicaiile cu plumb, pancreatite cronice.
Gustul amar: apare n afeciunile biliare, enteropatii cronice.
5.Tulburri de salivaie
Hipersalivaia (sialoree, ptialism): creterea secreiei salivare apare n erupii
dentare la copii, stomatite, crize comiiale, parazitoze, sarcin. Frecvent,
hipersalivaia poate fi nsoit de senzaia de grea.
Hiposalivaia (asialia): scderea secreiei de saliv apare n litiaz salivar, n
intoxicaia cu atropin i opiacee, stri de deshidratare.
Antecedentele personale patologice
In copilrie se pot descrie malformaii congenitale care pot fi corectate
chirurgical: buz de iepure (cheiloschizis), gur de lup (palatoschizis), luet bifid.
In unele boli hematologice cum ar fi anemia feripriv, apare limba zmeurie,
dureroas; n anemia Biermer, limb depapilat, lucioas cu tulburri de gust; n
sindroame hemoragipare i leucemii apar leziuni ulceronecrotice, ulcerohemoragice,
bule hemoragice, gingivoragii.
Ingestia accidental sau voluntar de substane caustice duce la tulburri
importante la nivelul cavitii bucale cu urmri tardive la nivelul tractului esofagian.
Condiii de via i de munc
In trecut i mai rar n prezent se poate ntlni lizereul gingival la persoanele
care lucreaz cu metale grele de tipul Pb, Hg, Bi, Cr.
La potatorii i fumtorii cronici pot apare leziuni bucale de tipul stomatitelor,
glositelor, leucoplaziilor, neoplasm lingual.
Examenul clinic - cuprinde examinarea buzelor i a cavitii bucale prin inspecie i
uneori palpare.
La nivelul buzelor pot s apar:
modificri de form i volum: buza de iepure, buze de tapir n edemul
Quincke, creterea n volum a buzelor n mixedem i acromegalie
modificri de culoare: buze palide n anemii feriprive; buze roii n
policitemia vera; buze carminate n ciroza hepatic; buze cianotice n
stenoza mitral, cord pulmonar cronic, insuficiena cardiac
La examenul buzelor se mai pot descrie:

cheilita angular (zblua) leziune care apare la colul buzelor,

foarte dureroas, n caz de anemie feripriv, hipovitaminoz B
herpesul labial apare sub form de vezicule foarte dureroase n
faza de instalare a pneumoniei sau virozelor
epiteliomul buzei apare ca o ulceraie la nivelul buzei, frecvent
ntlnit la fumtorii de pip sau igaret
n sifilisul primar poate s apar ulceraie roie cu margini indurate
n strile de deshidratare pot s apar cruste albicioase la nivelul
buzelor
Examenul buzelor se continu cu examenul obiectiv al cavitii bucale care
uneori este imposibil de efectuat n caz de trismus, fenomen ce apare n tetanie,
tetanus, flegmon amigdalian.
Examenul dinilor
Dentiia deficitar poate s aib repercursiuni asupra unei bune funcionri a
tubului digestiv.
La examenul dinilor pot s apar:
paradontoze frecvent ntlnite n bolile metabolice (diabet zaharat),
boli endocrine, boli neurovegetative
anomalii de poziie i aspect striat transversal n rahitism
dini ptai de culoare brun glbuie la fumtori sau n caz de fluoroz
carii dentare i granuloame radiculare
dinii - n sifilisul congenital pot s apar incisivii superioari rari n
aspect de scri de a care poart numele de dinii Hutkhinson (fac
parte din triada Hutkhinson alturi de cheratita interstiial i surditatea
labirintic)
Examenul gingiilor
In mod normal gingia are o culoare roz, cu marginea liber aderent la
dini. Inflamaia gingiilor poart numele de gingivit i poate fi:
gingivita simpl: n carii dentare, proteze deficitare, parodontoze
gingivita hipertrofic: n diabet zaharat, mixedem, scorbut, leucemia
acut; uneori poate s apar i n sarcin
gingivita hemoragic: n leucemii acute i cronice, sindroame
hemoragipare, scorbut
gingivita ulceronecrotic: n infeciile cu fusospirili gingiile prezint
ulceraii acoperite cu membrane galben-cenuii
gingivitele din intoxicaii cu metale grele: lizereu gri-negricios (lizereu
Burton) n intoxicaia cu Pb; lizereu albastru-roietic n intoxicaia cu
bismut; gingivit ulcerohemoragic n intoxicaia cu mercur
Examenul feei interne a obrajilor
Examenul cuprinde modificri de culoare, prezena de erupii,
ulceraii, plci la nivelul feei interne a obrajilor. Inflamaia ntregii mucoase
bucale se numete stomatit.
Cauzele stomatitelor:

primitive: infecioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare); toxice

(mercur, bismut)
secundare: diabet zaharat, leucemii acute, scorbut
Forme de stomatit:
stomatita eritematoas sau cataral apare cu o mucoas roie, tumefiat
cu senzaie de uscciune, hiposalivaie, uneori cu depozite alb-glbui;
se ntlnete n proteze dentare inadecvate, la fumtori, alcoolici,
igien deficitar
stomatita aftoas sau ulceroas se caracterizeaz prin prezena unor
vezicule care se sparg i las ulceraii superficiale, dureroase, cu
margini glbui i areol eritematoas. Apare n infeciile cu herpes
virus, sindrom Behcet.
stomatite ulceroase i ulceromembranoase apar n infecii cu fusospirili
i se manifest prin mucoas bucal sfacelat cu ulceraii neregulate,
acoperite de depozite cenuii; este nsoit de hipersalivaie i dureri la
masticaie
stomatitele gangrenoase apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive,
SIDA) datorit infeciei cu fusospirili i streptococi putnd avea
evoluie mutilant.
stomatita cremoas: apariia de depozite albicioase cremoase
secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent
fiind incriminat infecia cu Candida albicans.
leucoplazia buzei poate s se continue i la nivelul feei interne a
obrajilor sau pe planeul bucal constituind leziuni precanceroase
stomatite de cauze hematologice: prezena de leziuni purpurice i
ulcero-hemoragice n caz de leucemii acute i cronice, purpur
trombocitopenic
Examenul boltei palatine
Este important mai ales n prezena modificrilor congenitale palatoschizis,
microsferocitoz (bolt ogival). Mai rar se ntlnete posibilitatea comunicrii buconazale secundar abcesului sau gomei sifilitice.
Examenul vlului palatin i al luetei
La examinarea acestora pot s apar: edemaierea lor n caz de edem alergic
Quincke, prezena de vezicule n boli infecioase virale.
Paralizia vlului palatin uni sau bilateral apare n sindroame bulbopontine
sau n paralizia pseudobulbar. In caz de paralizie bilateral datorit luetei i vlului
care sunt imobile, deglutiia este imposibil, iar n cazul paraliziei unilaterale apare
semnul cortinei (ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de
aceeai parte la pronunarea vocalei a).
Examenul limbii
La examenul limbii se urmresc volumul, mobilitatea i aspectul acesteia.
Modificrile de volum:
macroglosia: acromegalie, mixedem, amiloidoz, edem Quincke,
tumori linguale

microglosia: leziuni bulbare, paralizie de hipoglos, paralizie general

progresiv, tabes, atrezia limbii
Modificri de mobilitate
imposibilitatea de a scoate limba: febr tifoid, tifos, boli
comsumptive, paralizie de nerv hipoglos
tremurturi ale limbii: intoxicaii etanolice sau cu mercur, scleroz n
plci, paralizie general progresiv, tireotoxicoz
devierea limbii spre partea bolnav: paralizia de hipoglos, tumori
cerebrale, hemoragii cerebrale
Modificri ale aspectului limbii
limba sabural sau limba ncrcat apare datorit perturbrii
mecanismului de ndeprtare a celulelor exfoliate, limba rmnnd
acoperit de un strat alb glbui, cremos. Apare n: insuficiena
hepatic, stri febrile cu deshidratare, amigdalite, gingivite, tulburri
gastrice, tulburri de masticaie
limba uscat sau prjit apare n: vegetaii adenoide, diabet zaharat
decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoz piloric,
peritonite acute, sindrom Sjgren (stri de deshidratare accentuat)
limba roie depapilat cu senzaie de arsur poart numele de glosita
Hunter i apare n anemia pernicioas
limba roie, zmeurie apare n anemia feripriv sever
limba albicioas apare n stri febrile, febra tifoid
limba de papagal: depuneri brun negricioase pe faa dorsal; apare n
pneumonii, stri septicemice
limba geografic: prezena de numeroase anuri profunde poate s
apar n achilia gastric, anemia pernicioas, sifilis congenital
limba roie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezena papilelor,
apare n ciroza hepatic, insuficiena hepatic, diabet zaharat
decompensat, ulcer gastro-duodenal
leucoplazia lingual: prezena de plci alb-sidefii cu margini ridicate
sau deprimate apare n lues, marii fumtori, sufltorii de sticl,
constituie o stare precanceroas
limba cu ulceraii: pot apare secundar traumatismelor (carii dentare,
proteze, crize comiiale); sifilis, neoplazii
limba cu escare: sunt produse de substane corozive, ingestia de acizi
sau baze
Examenul planeului bucal
Se face punnd pacientul s ridice limba pentru a atinge cu vrful, bolta
palatin. Prezena unui fru lingual scurt sau absent la copii determin tulburri de
vorbire i de mobilitate a limbii.

Alte modificri: n sialadenitele submandibulare, chiste salivare moi, mobile,

albstrui, flegmonul spaiului submandibular de natur streptococic
Examenul faringelui
Datorit prezenei inelului limfatic Waldayer i amigdalelor palatine, faringele
constituie una din cele mai importante bariere mpotriva infeciilor. Inflamaia de la
acest nivel inclusiv a pilierilor, vlului, luetei, peretelui posterior poart denumirea de
angin.
Tipuri de angin acut:
Angina cataral (eritematoas) hiperemia faringelui de natur
bacterian sau viral (frecvent streptococul).
Angina pultacee reprezint evoluia unei angine eritematoase cu
apariia de puncte glbui, mici cu aspect cremos, depuse la nivelul
criptelor amigdaliene; n cadrul ei se poate descrie abcesul sau
flegmonul periamigdalian i abcesul retrofaringian caracterizate prin
disfagie intens, febr i trismus
Angina herpetiform (herpangina) prezena unei angine eritematoase
cu vezicule mici care las la rupere, ulceraii
Angina ulcero-membranoas prezena de ulceraii amigdaliene cu
depozite cenuii murdare care se detaeaz; apare n infecii cu
fusospirili, mononucleoza infecioas
Angina pseudomembranoas prezint hiperemie faringian cu
amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transform n false
membrane i care la detaare las leziuni sngernde; aspect tipic n
angina difteric
Angina necrotic leziuni ulceronecrotice i ulcerohemoragice fr
lizereu de demarcaie n agranulocitoz i leucemie acut
Examene de laborator:
A. Hemoleucograma
B. Exudat faringian
C. ASLO
D. Proteina C reactiv
E. Biopsie i examen histopatologic din formaiuni tumorale
F. Teste imunologice
Mirosul cavitii bucale are importan n anumite boli, constituind chiar un
semn distinctiv: miros amoniacal n uremie; miros de aceton n acidocetoza
diabetic; miros fetid n supuraiile pulmonare; miros alcoolic n intoxicaia cu alcool;
miros de usturoi n intoxicaia cu fosfor i de migdale amare n intoxicaia cu cianuri;
fecaloid n ocluzia intestinal

1.4. Examenul abdomenului

Anamneza poate scoate n eviden suferinele abdominale care, nsoite sau

nu de alte simptome, dar mai ales prin localizarea lor, pot s indice anumite organe
incriminatorii.
Simptomatologia
1.Durerea abdominal
Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de
sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare
urmtorii parametri:
modul de debut - brusc sau insidios,
durata durerii - persistent, recurent sau intermitent
localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp;
dac este superficial sau profund
caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen
iradierea are importan semiologic putnd indica organul
cauzator; de exemplu: durerea din colica biliar localizat n
hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i umrul
drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i
periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng
intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al
fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca
o lovitur de cuit din volvulus sau perforaii
cauze de apariie sau intensificare a durerii consum de grsimi,
maionez n colica biliar; grsimi i alcool n pancreatita acut;
lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal
condiii de reducere a durerii sau dispariie durerea din ulcerul
duodenal cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante;
din colica biliar, la antispastice i antalgice
simptome de nsoire ale durerii pot ajuta n precizarea cauzei
durerii; n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri;
febr sau icter n litiaza biliar, angiocolecistit; durerea nsoit
de febr i scaune diareice n enterocolitele acute
Topografia abdominal
In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se
poate face o mprire topografic orientativ.
Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin
ombilic; una vertical care unete xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal.
Rezult patru zone, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare, stnga,
dreapta.
Pentru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone
topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou
linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace
anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: superior, hipocondrul drept i stng

i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i

hipogastrul.
Corelaii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni:
hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic
drept, glanda suprarenal dreapt, rinichiul drept
epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stng,
hipocondrul stng: stomac, splin, coada pancreasului, unghiul colic
stng, rinichi stng, glanda suprarenal stng
flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun
mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon,
aorta abdominal
flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stng
fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului,
ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la brbai
hipogastru: ileon, vezic urinar, uter (F), prostat (B)
fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng (F), cordon
spermatic stng(B)
Corelnd zonele dureroase cu organele subiacente putem suspiciona ca i
cauze ale durerii:
1. durere n zona hipocondrului drept:
cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litiaz biliar,
hepatite acute, ficat de staz, diverticuloz;
cauze extraabdominale pneumonie bazal dreapt, colic renal
dreapt
2. durere n zona hipocondrului stng:
cauze abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit
cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic;
cauze extraabdominale: pneumonie bazal stng, colic renal
stng
3. durere n zona epigastric i mezogastric: gastrite acute i cronice, ulcer
gastric, pancreatit acut i cronic, tromboz mezenteric, anevrism
aortic, apendicit acut la debut
4. durere n zona fosei iliace drepte:
cauze abdominale: apendicit, diverticulit Meckel, ileit
regional, perforaie de cec;
alte cauze: salpingite, anexit dreapt, ruptur de chist ovarian
drept, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt
5. durere n zona fosei iliace stngi:
cauze abdominale: hernie strangulat, ileit regional, colit
ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon;
alte cauze: anexit stng, salpingit stng, ruptur sau torsiune
de chist ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral
stng

Inspecia abdomenului
Aceasta se face cu pacientul n decubit dorsal cu membrele superioare de-a
lungul corpului; n condiiile n care este posibil ridicarea pacientului se face
inspecia i n ortostatism.
Inspecia static a abdomenului va urmri:
A. Forma abdomenului: poate diferi n funcie de vrst i de sex. La copii,
abdomenul este globulos, la aduli este suplu iar la vrstnici volumul crete; la
multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum.
Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri
generale sau segmentare.
a. Bombarea abdomenului n totalitate apare n:
la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal,
mezenter i epiplon
n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect
globulos, destins de volum; n ascitele cu cantitate mare,
abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu
circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; n
ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n
decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu
hipertensiune portal, anasarc (insuficien cardiac
decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial major),
peritonit
n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau
terapeutic; n perforaiile unor organe cavitare (intestin,
stomac)
n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale
deasupra de obstacol
n chist ovarian gigant

sarcin

b.Bombarea regional a abdomenului determin asimetria acestuia astfel:

la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular
n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic
hepatic, abces hepatic, adenociroz, hepatomegalie de staz,
hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul CourvoisierTerrier)
la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz
piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic
stng
la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant
(leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic, ciroze
splenomegalice, tezaurismoze)
la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii
postoperatorii

 la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau

descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz, ptoz
renal
la nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau
maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar)
Examinarea n ortostatism poate evidenia bombarea abdomenului inferior
(abdomen n desag): la persoane slabe cu visceroptoz, femei multipare, ascit n
cantitate mic.
a Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i
apare n: stri de denutriie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate,
inaniie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin
contractura muscular).
b Escavarea parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu
visceroptoz.
B.Aspectul tegumentelor abdominale
Inspecia abdomenului poate reliefa:
culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n
ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficiene cardiace
globale
prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i
musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu),
sindromul Cushing (aspect roietic)
circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe
flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical
i mezogastru) n ciroze hepatice
erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul
Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze
periombicale
prezena cicatricilor postoperatorii
C.Aspectul cicatricei ombilicale:
absena ei n caz de excizie chirurgical

cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite

bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas
D.Pulsaiile la nivelul abdomenului:
pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n
hipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort
pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena
aortic
pulsaiile n epigastru: semnul Harzer (HVD)
Inspecia dinamic a abdomenului urmrete micrile respiratorii i micrile
peristaltice

Micrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior

care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit,
meteorism, peritonit.
Micrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste
micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz
piloric, stenoze intestinale (sindromul Kenig).
Palparea abdomenului
Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului
deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri
ale durerii provocate.
Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele
inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului.
Palparea se poate face monomanual sau bimanual.
Palparea superficial se face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a
cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor,
peritoneului parietal.
Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal,
crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin
alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv
peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd
n profunzime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul
inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din
zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens
orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind
succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul
drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru.
Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame,
formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor
interesate (abces hepatic cu reacie superficial).
Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale
n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal
(apendicit acut, colecistit, ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd
degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor.
Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezena de
puncte herniare sau tumori. In cazul prezenei de hiperestezie se poate constata i
contractura muscular concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n
peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat, peretele
abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn.
Palparea profund urmrete trei obiective:
Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile
Delimitarea unor formaiuni tumorale
Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase
In cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie:
Localizare topografic
Forma

Mrimea (in cm)

Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau
profunde)
Consistena
Sensibilitatea
Participarea la micrile respiratorii
In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare:
Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la
nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percuii
ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul
lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea
opus (pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin
transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau
un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia
median, exercitnd o uoar presiune)
Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o
formaiune tumoral ntr-un abdomen destins prin prezena de ascit.
Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral
(ficat, splin) care se cufund n lichid, revenind imediat n poziia
iniial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap.
Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor
dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.
Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric,
apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor
respective.
punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n
afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric;
punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n
afeciunile stomacului;
punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifoombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine,
fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;
punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu
rebordul costal drept sau la intersecia coastei a 10-a cu marginea
dreptului abdominal, sensibil n afeciunile hepatobiliare, unghiului
hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;
punctul piloric, pe bisectoarea care mparte triunghiul realizat ntre
linia median cu linia care unete ombilicul cu linia axilar anterior,
la 2 cm n sus; aceast zon mai poart numele de zona pancreaticocoledocian, fiind locul de proiecie al colecistului i capului de
pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al
tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier);
punctele apendiculare sunt n numr de trei: punctul Mc Burney,
localizat n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina
antero-superioar dreapt; punctul Moriss, localizat n treimea

inferioar a acestei linii i punctul Lanz, n treimea extern a liniei

care unete cele dou spine antero-superioare. Prin unirea celor trei
puncte rezult un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros n caz de
afeciuni apendiculare dar i n afeciuni anexiale (flirtul apendiculoovarian)
punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecia liniei
ombilicale cu marginea drepilor abdominali, sensibile n
enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului;
Manevrele de provocare se folosesc mai ales n cazuri de iritaie peritoneal,
cele mai importante fiind:
Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din
ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu
prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o
durere vie determinat de iritaia peritoneal
Manevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n sens
antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i apendicelui
semn de apendicit acut
Manevra ileopsoasului - const n plasarea minii examinatorului n
fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s
ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n
momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei
apendiculare
Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona
colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular;
invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii
colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie
Tueul rectal - completeaz examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciaz
mrimea ampulei rectale, starea pereilor, prezena de tumori benigne sau maligne,
sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Percuia abdomenului
Percuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare,
stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n
abdomen, prezena de formaiuni tumorale.
In urma percuiei se pot obine zone de timpanism, la nivelul stomacului i
anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor
tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit).
Percuia se poate face n dou moduri:
Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele
inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai frecvent se
pornete din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n
sus. Pentru demonstrarea prezenei de lichid liber se poate invita
pacientul s stea n decubit lateral drept sau stng, se repet
percuia n acelai mod i se constat prezena unei matiti cu linia
superioar orizontal.

 Percuia maselor abdominale solide din abdomenul inferior

constat prezena unei matiti cu concavitatea n jos (glob vezical,
sarcin, chist ovarian, tumor ovarian).
Percuia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate,
pornind din punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decelnd
locul de separare ntre timpanism i matitate. Linia care unete punctele gsite este o
linie cu concavitatea n sus. Pentru a demonstra prezena lichidului liber n cavitatea
abdominal, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de
percuie n acelai mod. Se obine o linie de demarcaie ntre timpanism i matitate,
dar dreapt.
Manevra clapotajului este utilizat dimineaa, pe nemncate, la bolnavii cu
suspiciunea de stenoz piloric. Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu
pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden,
prezena de zgomote hidroaerice.
Ascultaia abdomenului
In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden
prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal.
Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la
dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal).
Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a
ocluziei (semnul Kenig).
Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona
supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n
hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal.
Examene paraclinice
1.Puncia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n scop de diagnostic sau
terapeutic
Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectundu-se pe linia
care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu
cea extern; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu
xilin 1%, dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. Se recolteaz lichid
pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reacia Rivalta. Dup terminarea
evacurii lichidului (care n revrsate abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim
10-12 litri) se retrage acul, masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor
fistuloase; se panseaz steril i bolnavul rmne cteva ore la pat.
2. Ecografia i eco- Doppler este metoda prin care se confirm:
Dimensiunea i forma organelor abdominale
Prezena ascitei
Prezena pneumoperitoneului
Formaiuni solide (sarcin, tumori, abcese); lichide (chiste, vezic
urinar destins, colecist destins)
Stenoza piloric
Infarctul mezenteric
Anevrism de aort

 Litiaza biliar
Litiaza renal
Ocluzia intestinal
3. Examenul radiologic
Explorarea radiologic a abdomenului pe gol este deosebit de util n:
n ocluzia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini
hidroaerice n cuiburi de rndunic sau tuburi de org
n perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele
diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse
periombilical n decubit dorsal
4.Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear completeaz
examenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preciza formaiuni
abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metastazele de organ.
5. Laparoscopia este o metod invaziv prin care, cu ajutorul laparoscopului
se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice
dirijate. De asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii chirurgicale de
tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.
6. Rectosigmoidoscopia i colonoscopia sunt metode invazive care se
utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest caz completate cu
biopsie.

1.5. Esofagul
Face legtura anatomic ntre faringe i stomac, fiind situat n mediastinul
posterior. Din acest motiv, diagnosticul n patologia lui se pune dificil, fiind mai mult
bazat pe semne subiective i examene paraclinice.
Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale.
AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni.
APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc.
- ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar
- infecii generale sau specifice
- asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza hepatic, SD
- traumatisme recente
Simptomatologie clinic:
Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne.
Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a
lungul esofagului. Ea poate fi:
intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni

continu: esofagite, neoplasm esofagian

Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi:
acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian

Avnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor

din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac,
disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele:
de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la acest
nivel, diverticul Zenker
de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice,
prin compresiuni externe
de evacuare funcionale (spasm), organice (stenoz de
cardia), obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior
Durerea esofagian se poate prezenta sub 3 forme:
odinofagie: durere la deglutiie
apare n procese inflamatorii locale
tulburri neuro-musculare
pirozis: arsuri retrosternale
apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia
hiatal, alte esofagite
durere retrosternal: are caracter de junghi sau ghear, uneori
apare ca o senzaie de jen dureroas; Caracterele tipice care o
difereniaz de alte dureri retrosternale:
iradiaz n gt i umeri
este influenat de ingestia de alimente
poate persista ca o durere surd dup puseul acut
nu are relaie cu efortul fizic
uneori apare ca o foame dureroas care trezete
pacientul din somn i se linitete la ingestia de
alimente sau la antiacide
de obicei este acompaniat de alte semne digestive
Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt
timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur
Poate fi:
imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian
stenozant, stenoz post caustic)
tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag,
diverticuli esofagieni
n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut
n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag
Alte simptome:
Eructaiile eliminarea de gaze prin cavitatea bucal prin contracii
abdominale
Sialoreea hipersalivaie abundent, uneori cu punct de plecare la nivelul
leziunilor esofagiene
Examen obiectiv: nu are o valoare important datorit poziiei retrosternale a
esofagului

Din cele 4 metode doar inspecia i palparea poate pune n eviden formaiuni
tumorale cervicale nsoite sau nu, de adenopatii latero-cervicale sau procese reactive
inflamatorii.
Sindroamele esofagiene:
1. Sindromul esofagian: apare n majoritatea afeciunilor esofagiene i
cuprinde triada: disfagie, durere esofagian, regurgitaie (DDR)
2. Sindromul de perforaie esofagian: apare rar, mai frecvent post traumatic
sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febr,
emfizem subcutanat.
3. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice,
precum i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug hemoragii
(oculte sau hematemez).

1.6. STOMACUL i DUODENUL

Anamneza
AHC:

ulcer gastro-duodenal
neoplasm gastric
polipi gastrici

APP:
afeciuni gastro-duodenale n antecedente: duodenit, gastrit,
ulcer
alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice hepatice
(ciroza hepatic), insuficiena cardiac congestiv, insuficiena
renal cronic, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic,
etc.
consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare
nesteroidiene, antibiotice, etc.
consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide, iritante
de tipul tutunului
ingestia de substane caustice
profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar
activitate stressant
Simptome subiective:
1. Durerea abdominal :
Debut : acut sau cronic
Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept
Intensitate: sub form de jen, foame dureroas, pn la colicativ
Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n
spate
Periodicitate: apare mai ales primvara i toamna
Ritmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente
i difer la cele dou localizri:

 n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore dup

ingestia alimentar i aceasta declaneaz chiar durerea
n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar
alimentaia calmeaz durerea; este caracteristic durerea
nocturn sub form de foame dureroas (datorit hipersecreiei
acide crescute nocturn).
De menionat c aceste semne se pot schimba n evoluie i mai ales atunci
cnd apar complicaii. De exemplu, atunci cnd se produce perforaia sau penetraia,
caracterul durerii este colicativ i nu mai cedeaz la nici o medicaie, fiind necesar
examenul complet, clinic i paraclinic.
2. Greurile i vrsturile, apar de obicei mpreun, dar nu obligator.
Urmrim:
Frecvena: rare, frecvente sau incoercibile
Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric.
Mirosul: de aceton, n DZ; de amoniac, n gastrita uremic; de alcool, n
gastrita etanolic; fecaloid, n fistule ileo-colice sau volvulus.
Aspectul hemoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de varice esofagiene
sau frecvent de tip snge digerat (n za de cafea), n gastrite erozive, ulcer
gastro-duodenal, polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc.
In general, greurile i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile
gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot s apar i n alte contexte i
afeciuni: sarcin, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migren, encefalite,
meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renal); boli cardiace (IMA, HTA); boli
psihice, etc.
3. Anorexia apare frecvent precedat de inapeten.
Ea poate fi de tip voluntar, cnd se dorete o cur de slbire sau poate fi
fals, datorit intensificrii durerii post alimentar.
Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric.
Anorexia selectiv este tipic descris la pacienii cu neoplasm gastric.
4. Scderea ponderal poate fi uoar (80% din greutatea ideal), moderat (8065%), i sever (sub 65%) i apare n toate afeciunile gastro-duodenale. Este
important a se ti intervalul de timp n care s-a produs slbirea i dac ea a aprut n
condiiile unei alimentaii normale.
5. Eructaiile apar frecvent n ulcerul duodenal.
6. Aerofagia apare mai fecvent la pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul
duodenal.
7 .Saietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute.
8. Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai
ales n boli psihice.
Examenul obiectiv
Inspecia poate evidenia rar bombri n epigastru, mai ales n tumori
gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice.
Palparea - superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea
durerii epigastrice.

 palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic,

duodenal, piloric, pancreatic au relevan n anumite contexte
clinice.
efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic atunci
cnd apar i alte semne de stenoz piloric (antecedente de
ulcer duodenal, vrsturi alimentare n cantitate mare cu
alimente ingerate cu peste 2 zile )
Percuia: nu are valoare semnificativ dect n prezena unor tumori.
Ascultaia se poate efectua cel mult dimineaa pe nemncate la pacienii cu
suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze
n epigastru.

1.7. SINDROAME DIGESTIVE

Sindromul dispeptic

Se refer la prezena unor simptome care descriu o digestie dificil.

Sindromul dispeptic poate fi de tip:
Hiperstenic:
greuri

dureri de tip ulceros

vrsturi
constipaie

Hipostenic:

jen dureroas
vrsturi
greuri
saietate precoce
inapeten
eructaii
balonri postprandiale
regurgitri

Organic (caracteristic fiecrui organ):

sindrom dispeptic esofagian

sindrom dispeptic ulceros

sindrom dispeptic colecistic (biliar)

Funcional:

s. dispeptic de tip ulceros

s. dispeptic de tip reflux gastro-esofagian

 s. de dismotilitate, de tip hipostenic

s. dispeptic gazos: eructaii postprandiale, balonri
s. dispeptic nespecific
Hemoragia digestiv superioar (HDS)
Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de snge de la nivelul
tractului digestiv superior.
Cauzele HDS:
a. digestive:
esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene,
sindrom Mallory-Weiss)
gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute
hemoragice)
hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal)
b. extradigestive:
hematologice: purpura trombocitopenic imun, alte sindroame hemoragice,
CID, leucemii acute i cronice, etc
afeciuni sistemice: periarterita nodoas, LED, amiloidoza
secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin, anticoagulante
afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar, hemangioame
cavernoase
Manifestri clinice:
Hematemeza - eliminarea pe gur a sngelui din tractul digestiv
superior i poate fi sub form de snge rou, cnd hemoragia este mare
i rapid, neavnd timp s se digere, sau poate fi sub form de za de
cafea, cnd sngele este digerat deja n stomac.
Melena eliminarea de snge din tractul digestiv superior prin scaun,
acestea avnd aspect specific: negre, lucioase, ca pcura.
Hematochezia eliminarea prin scaun de snge rou provenit din
tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu
peristaltic accelerat.
Rectoragia eliminarea de snge rou din tractul digestiv inferior,
recto-sigmoidian
Hemoragii oculte eliminarea prin scaun de snge din tractul digestiv
superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reacii
chimice
Forme clinice de hemoragii
1. acute :
- forme uoare sub 1000 ml
- forme medii ntre 1000-2000 ml
- forme severe peste 2000 ml
2. cronice
- pierderi mici, frecvent sub form de hemoragii oculte
Manifestri clinice n formele acute de HDS:
astenie

cefalee
vertij
tahicardie
hipotensiune

semne de oc: transpiraii reci, paloare marcat, anxietate,

hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform
semne directe de hemoragie, cauza direct a HDS, cel mai
frecvent hematemez sau melen
Manifestri clinice n formele cronice de HDS:
paloare

astenie
sindrom dispeptic de nsoire a cauzei hemoragiei: gastrite,
duodenite, esofagite
dureri precordiale (angin)

semne clinice date de boala de baz care determin hemoragia

cronic, depistat prin hemoragii oculte frecvent

Sindromul de stenoz
Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric, dar stenoza se poate
produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric.
Clinic apar semnele tipice: saietate, inapeten, vrsturi n cantiti mari cu
alimente ingerate cu peste 8 ore nainte, uneori cu miros fetid.; slbire ponderal.
Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaa sau la mai multe ore,
postprandial, pune n eviden prezena clapotajului.
Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaie gastro-duodenal

Reprezint o urgen chirurgical care trebuie recunoscut de orice medic.
Perforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin
procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc i e nsoit de
dureri intense, cu iradiere posterioar, care nu cedeaz la antalgicele obijnuite sau
antispastice, realiznd abdomenul acut chirurgical.
Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezena imaginilor hidroaerice.
Forme clinice realizate:
liber cnd coninutul se revars n cavitatea peritoneal rezultnd
peritonita acut
acoperit cnd perforaia este acoperit de peritoneu sau epiplon i
rezult o peritonit acoperit
penetraie cnd perforaia se realizeaz n organele din jur: pancreas,
intestin, ficat,etc.

 Sindromul neoplazic
Poate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau
marea curbur. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducnd
la linita plastic sau poate duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice.
Clinic apare un sindrom de mpregnare neoplazic: inapeten, scdere
ponderal important, sindrom subfebril, astenie marcat, paloare.
In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic
(DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat frecvent
anorexia selectiv pentru carne.
Diagnosticul este suspectat n prezena hemoragiilor oculte, cu anemie
secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.
INVESTIGAII
STOMACULUI

PARACLINICE

IN

BOLILE

ESOFAGULUI

1. Examenul radiologic baritat este cel mai vechi procedeu folosit n

vederea investigrii esofagului i stomacului, cu ajutorul unei substane de contrast.
El are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai
mari de la nivelul esofagului (cu past groas), de la nivelul stomacului, util n
decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziia n
trendelenburg), a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum
i evidenierea compresiunilor extrinseci.
Examenul baritat se poate efectua scopic, urmrind i motilitatea pereilor,
peristaltica precum i grafic, n imagini seriate.
2. Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro
i/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficient dect examenul baritat, avnd
specificitate mare pentru poriunea eso-gastro-duodenal. Ea permite evidenierea
leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului
histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune
extrinsec. De asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor
manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de varice esofagiene).
3.Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care
permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea
peretelui.
4.Ecografia abdominal are valoare mai mic, permind doar evidenierea
unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice
crescute matinal (n ulcerul duodenal).
5.Tomografie computerizat (TC) este mai sensibil dect ecografia n
evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale.
6. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este mai sensibil dect TC, dar
nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale.
7.Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului
i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale.
8.Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator prin intermediul
endoscopului prin lavaj cu examen citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul
gastric, limfomul gastric i infecia cu Helicobacter Pilory (HP).

9.Determinarea infeciei cu H.P.- n afara descrierii prin examen morfopatologic, se pot decela i titra, anticorpii anti-HP din serul pacienilor.
10. Manometria i Ph-metria au valoare doar n tulburrile funcionale esogastro-duodenale i sunt rar folosite la noi.

1.8. INTESTINUL
Anamneza
Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut.
- la aduli - colitele cronice
- la vrstnici constipaia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i
tosigmoidian
AHC:
este frecvent predispoziia familial pentru: colita ulcero-hemoragic
(boala Crohn), colita ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia
boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic, deficite enzimatice
digestive (lactaz, sucraz).
APP:
boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului: dizenteria,
toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc.
boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul zaharat,
mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i renal,
hipertiroidismul, dislipidemii,etc.
alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza
biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastro-duodenal, ciroza
hepatic,etc.
intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau pariale,
pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii intestinale sau de
colon; interveniile chirurgicale pot constitui cauze de aderene i
ocluzie intestinal.
Condiii de via i munc:
igien alimentar deficitar i mai ales neigienic, poate determina
apariia de toxiinfecii alimentare, enterocolite acute i cronice
alcoolismul cronic enteropatia cronic
consumul de purgative enteropatii medicamentoase
intoxicaia cu plumb colica saturninic

Istoricul bolii:
Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaia intestinal,
infarctul mezenteric, apendicita acut, ocluzia intestinal) sau cronic, lent,
(enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragic, tbc intestinal).
Simptome generale:
pierdere ponderal, lent sau acut;

 febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal;

carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme careniale - apar n sindroame
de maldigestie i malabsorbie, neoplasme intestinale;
paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice
Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping
syndrom) care apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii,
palpitaii, ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree.
Simptome clinice locale:
1. Durerea intestinal sub form de colic este cea mai frecvent.
Colica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu
distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos.
Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul
dinamic poate nsoi alte colici cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat
de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea
tranzitului alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar incoergibile, de tip
fecaloid.
Durerea din apendicita acut durere de tip colicativ, urmat de semne de
iritaie peritoneal, cu greuri i vrsturi. Ulterior durerea se poate cantona epigastric
pentru ca n final s rmn la nivelul fosei iliace drepte.
Durerea din perforaia intestinal este intens, iniial localizat, pentru ca
ulterior, n caz de peritonit s devin generalizat.
Durerea din infarctul mezenteric este o durere n mezogastru, repetitiv, cu
greuri i vrsturi, pn la oc-colaps.
Durerea recto-sigmoidian sau tenesmele apare ca o tensiune dureroas
rectal cu prezena necesitii imperioase de defecare dar fr efect sau minor.
Durerea anal, la defecare apare mai ales n caz de hemoroizi, fisuri anale,
abces perianal.
2. Tulburri ale tranzitului intestinal merg cu tulburri n emisia scaunelor.
Se manifest prin:
Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau semilichide, cu
resturi alimentare nedigerate.
Constipaie: eliminare rar de fecale, pn la cteva zile, de
consisten crescut, n cantitate i volum, mic, uneori, sub form
de schibale.
Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi
funcional sau organic

INVESTIGAII PARACLINICE N BOLILE INTESTINULUI

A. Examenul coprologic: ofer date asupra digestiei i absorbiei
Examenul macroscopic:

Cantitativ pe 24 h se elimin aprox. 150-300 mg .

Consistena poate fi normal, dur, pietroas, lichid, semilichid variind n
funcie de cantitatea de ap si de calitatea alimentelor.
Forma scaunului este cilindric n mod normal; patologic poate fi de form
ovoidal, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile
rectale) sau neformate, pstoase sau sub form de schibale (scaune ca fecalele
de capr)
Culoarea normal este brun, n funcie de alimentaie poate fi mai nchis
(alimentaie bogat in carne, fier, spanac, sfecl, afine, crbune medicinal) sau
mai deschis in caz de alimentaie vegetal, de diaree, administrare de bariu sau
lipsa secreiilor biliare)
Mirosul depinde de alimentaie, ntr-o alimentaie intens vegetarian mirosul
este puternic, acid n procesele de fermentaie i putrid n putrefacie.
Aspectul general al scaunelor mai are n vedere i falsa diaree, lienteria i
produsele patologice din scaun.
Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaie, unde stagnarea materiilor fecale
induce iritaie local ceea ce determin fenomene exudative care lichefiaz parial
bolul fecal. n timpul defecaiei sunt eliminate fecale de consisten crescut apoi o
mas lichid sau semilichid ceea ce se confund cu diareea. Scaunul recoltat n
recipient are aspect heterogen cu coninut de mas solid i semilichid.
Lienteria: reprezint eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate,
scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloz
i grsimi.
Produse patologice n scaun: snge, puroi, mucus, parazii, calculi biliari, corpi
strini.
Sngele n scaun poate fi:
rou nedigerat: n cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragic
(RUH)
snge digerat: n caz de ulcer gastric i duodenal, varice esofagiene (melena)
Puroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare n RUH,
cancere infectate, dizenterie.
Mucusul este prezent n RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaie
local.
Parazii: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

Examenul fizico - chimic:

Reacia se determin cu hrtie de turnesol:
acid: n inaniie, regim vegetarian, colopatie de fermentaie, icter mecanic
alcalin: regim carnat, n colopatie de putrefacie.
Hemoragiile oculte se determin prin reacia Gregerson sau Hemocult.
Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze 3 zile cu lapte,
cartofi, finoase i ceai. Trebuie avut n vedere ca mncarea s nu conin preparate
cu fier (carne), afine, mure i ca bolnavii s nu prezinte gingivite, stomatite, abcese
dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sngerrile de origine ano-rectal
(hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacie fals pozitiv.

Examenul microscopic: pune n eviden existena resturilor alimentare (de origine

animal, ca fibre musculare, grsimi, elemente ale esutului conjunctiv sau de origine
vegetal (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile,
mucus, parazii i oule acestora.
Examenul bacteriologic: recoltarea se face n recipiente sterile efectundu-se culturi
pentru febra tifoid, salmoneloz, dizenterie bacilar.
B. Examenul radiologic
Expansiunea endoscopiei a redus interesul pentru examenul radiologic al
intestinului fr a-l nlocui ns.
Radiografia abdominal simpl evideniaz:
o
Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal
o
Pneumoperitoneu n perforaia intestinal
Examenul baritat: se practic aproape exclusiv pentru examenul intestinului
subire, de regul n continuarea celui gastro-duodenal. Se urmrete:
o
Viteza de tranzit a substanei de contrast
o
Repartiia ei
o
Calibrul intestinal, desenul mucoasei
o
Plusurile i minusurile de substan (plus n diverticuloz i
minus n procese intraluminale). Detaliile se obin prin radiografii la
intervale de 10-30 minute.
Irigografia i irigoscopia:
Substana de contrast se introduce prin clism i se urmrete radiografic sau
radioscopic progresiunea ei n colon.
Se urmrete: calibrul intestinal, plusurile i minusurile de substan
Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin
bride, spasm colonic, tumori, diverticoli
C. Examenul endoscopic al intestinului
Examenul gastrofibroscopic include examinarea stomacului i a duodenului,
intestinul subire explorndu-se cu enteroendoscopul. Calea de acces este att cea
superioar ct i cea inferioar .
Indicaii:

Hemoragii digestive superioare

Tumori intestinale

Sindrom de malabsorbie

Enterite, limfoame intestinale

Contraindicaii:

Stenoze intestinale superioare

Stare general alterat

Ischemie mezenteric

Colonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz tot colonul. Rectul i

sigmoidul se exploreaz cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine pregtit, prin
regim alimentar, clisme, purgaii. naintea efecturii manevrei se face o mic
anestezie general, sau cel puin sub sedative, antalgice i antispastice pentru a uura
efectuarea manevrei i suferina bolnavului.
Indicaii:
o
Cancerul colonorectal
o
Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii
o
Hemoragii digestive inferioare
o
Diareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate
o
Supravegherea leziunilor neoplazice
D. Biopsia gastric, esofagian, intestinal, colonic, rectal se realizeaz prin
manevra endoscopic sau prin manevra oarb.
Prin manevra endoscopic se realizeaz biopsia esofagian, gastric i
colonic. Intestinul subire se examineaz numai enteroendoscopic i radiologic, iar
biopsia se face n mod orb.
Din fragmentul biopsiat se fac determinri :
o
Histochimice
o
Biochimice
o
Bacteriologice
n funcie de rezultatele obinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune
precanceroas.

SINDROAMELE CLINICE INTESTINALE

A. SINDROMUL DIAREIC
Definiie: sindromul diareic const n eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de
ore de consisten sczut (lichide sau semilichide), abundente, coninnd resturi
alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecioi,
parazitari.
Mecanisme patogenice:
o
Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali
(hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreii exagerate, iritaie
local)
o
Exudaie-inflamaie: dizenterie, RUH
o
Hipersecreie: sruri biliare, laxative, sindrom ZollingerEllison
o
Diareea osmotic prin scderea absorbiei de lichide n ileon i
colon: deficite enzimatice, purgative
Etiologie:
Cauze digestive:
Cauze intestinale:
o Infecii bacteriene i virotice

o
o
o

Infecii parazitare
Leziuni inflamatorii specifice i nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn
Afeciuni tumorale: polipoza, cancer
Deficite enzimatice: peptidaz, lactaz
Afeciuni vasculare: staz n insuficiena cardiac, ischemia mezenteric
cronic
Afeciuni iatrogene: rezecii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative,
colestiramina
Cauze extraintestinale:
Gastrogene: gastrita cronic, vagotomie
Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizai
Pancreatogene: pancreatita cronic

o
o
o
o
o
o
o

Cauze extradigestive:
Funcionale: emoionale, colon iritabil
Intoxicaii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia)
Boli cardio vasculare, insuficiena cardiac, ischemia mezenteric cronic
Boli careniale: scorbut, pelagra
Colagenoze: LED, sclerodermia
Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza
Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison

o
o
o
o
o
o

Simptomatologia clinic
a. Simptome generale: febr, inapeten, adinamie, scdere ponderal, oligurie,
lipotimii
b. Simptome funcionale: scaune diareice, balonare, colici abdominale, uneori
tenesme
c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate difuz sau localizat la palparea
abdomenului; tueul rectal poate exclude patologia anorectal asociat.
Examene paraclinice:

Examen radiologic

Examen endoscopic i biopsie

Examen coprologic: digestie, coproparazitologic,

coproculturi

Examinri paraclinice pentru stomac, ficat, pancreas,

ci
biliare
Evoluia: n formele acute este de scurt durat i mai ales sub tratament, iar n
formele cronice este de lung durat
Complicaii:
Dezechilibre hidro-electrolitice
Deficite vitaminice, anemii
Complicaii infecioase locale ca diverticulita, perforaii intestinale ca n febra
tifoid

Infecii urinare i biliare

Maldigestie-malabsorbie

B.SINDROMUL CONSTIPAIEI
Definiie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau
2 scaune pe sptmn sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantiti mici de
fecale de consisten crescut i hiperdigestie.
Etiologia:
a. Habitual sau primar:
Tulburri funcionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii
Este favorizat de: sex feminin, sedentarism, restricii de lichide, alimente
bogate n celuloz, multiparitatea, vrsta naintat
b. Simptomatic sau secundar
Ulcerul gastro-duodenal
Neoplasmul de colon
Dolicomegacolon
Periviscerite
Compresiuni extrinseci
Hipotiroidism
Saturnism, opiacee
Stri febrile
Simptomatologia clinic:
a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihic
b. Simptome funcionale: meteorism, flatulen, inapeten, grea, constipaie, colici,
palpitaii, dureri precordiale, tahicardie
c. Semne obiective:
halena fetid
limba sabural
meteorism
coarda colic
garguismente la palpare
tueu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale, formaiuni tumorale
Examene paraclinice:

rectoscopie

examenul coproparazitologic

irigografie

examenul endoscopic cu biopsie

colonoscopie virtual
Evoluia: de obicei cronic, uneori alternant cu diaree sau cu fals diaree; instalarea
acut a unei constipaii ridic suspiciunea unei stenoze organice.
Complicaii:

hemoroizi
fisuri anale
fistule
infecii urinare si biliare

C.SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN
Definiie: tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i uneori pentru
tranzitul gazos, cu predominana scaunelor diareice, tenesmelor i prezena uneori a
corzii colice sigmoidiene.
Etiologia:
o
Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH)
o
Boala Crohn
o
Fistule rectale
o
Polipi rectali
o
Tromboflebita hemoroidal
o
Rectite
Simptomatologia clinic
a. Semne generale: astenie, pierdere ponderal
b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regul apare constipaia,
uneori diaree cu scaune reduse cantitativ
c. Semne obiective: examenul rectal evideniaz hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces
perianal; tumora rectal; scaune cu mucus, puroi, snge.
Examene paraclinice:

recto-sigmoidoscopie

examenul coproparazitologic

irigografie

examenul endoscopic cu biopsie

D. SINDROMUL DE MALABSORBIE
Definiie: reprezint totalitatea manifestrilor digestive i extradigestive de cauze
diferite, care genereaz tulburri ale digestiei, absorbiei, transportului i
metabolizrii principiilor alimentare.
Etiopatogenia: se suprapune n mare parte cu etiopatogenia diareei
Simptomatologia clinic
a. Semne generale: scdere ponderal, astenie, paloare, ajungndu-se pn la
denutriie i dezvoltarea unui TBC pulmonar
b. Simptome digestive:
o
dureri abdominale
o
diaree cronic- steatoree
o
anorexie
o
greuri, vrsturi
o
flatulen
c. Semne obiective:

 deficit ponderal
tegumente palide, uscate uneori cu peteii, aspect pelagroid
hipotrofie i hipotonie muscular
glosit
tetanie muscular
edeme hipoproteice
abdomen meteorizat sau escavat
osteoporoz
dureri la palpare n mezogastru
semne de polineuropatie
Datorit malabsorbiei apar anumite sindroame careniale:
anemia feripriv sau megaloblastic
hipocalcemia (datorit malabsorbiei vitaminei D) cu:

spasmofilie

osteoporoz

osteomalacie
pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburri de ritm
hipovitaminoze: - vitamina A asociat cu hemeralopie
- Vitamina K - asociat frecvent cu hemoragii
- Vitamine B - asociate cu neuropatii i tulburri trofice
- Vitamina B12 asociat cu anemie Biermer
edeme prin pierdere de proteine
Explorri paraclinice:

Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide

Hemograma

Ionograma din snge i urin

ELFO

Biopsie din mucoasa intestinal

Explorarea sistemului osos pentru osteoporoz

Evoluie i prognostic: este n funcie de etiologie, intensitatea i durata afeciunii
factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infeciile, rezeciile gastrice
i intestinale

1. IMAGISTICA IN BOLILE DIGESTIVE

A. IMAGINI DE RADIOLOGIE

Fig. 1 -Megacolon

Fig..2 - Polipi pe colon

Fig.3 - Cancer de colon

Fig. 4 Diverticuli de colon

Fig.5 - Ileita terminal

Fig.. 6 - Enterite

B. IMAGINI DE COLONOSCOPIE

Fig 7 - Diverticul colonic

Fig. 8 Boala Crohn

Fig. 9 - Cancer de colon

Fig. 10 Polip colonic

Fig. 11 - Polip sesil

Fig 12 - Polip pediculat

1. 10. FICATUL
Anamneza
Vrsta:

La nou nscui icter prelungit neo-natal, n incompatibilitatea Rh fetomatern, ictere infantile congenitale
n copilrie - ictere congenitale prin tulburri metabolice de captare,
conjugare i excreie a bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. DubinJonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne
Aduli - hepatite A,B,C; mononucleoza infecioas; infecia cu
citomegalovirus; ciroza hepatic; hepatite cronice toxice; neoplasm de
cap de pancreas; icter mecanic
Vrstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau
metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreas

Sexul:
la femei, prin particularitile hormonale apar mai ales hepatite colestatice,
ciroza biliar
La brbai apare mai ales hepatita cronic i ciroza etanolic, neoplasmul
hepatic primitiv
AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute n familie
APP: au importan pentru corelaia lor cu diferite afeciuni survenite mai tardiv.
Acestea pot fi:
Boli infecioase acute: hepatita viral acut (B,C,Delta), leptospiroza,
septicemii, toxiinfecii alimentare grave, infecia cu Citomegalovirus
Boli infecioase specifice: TBC, sifilis
Alte boli digestive: litiaz biliar, hepatite cronice colestatice,
rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal,
pancreatite cronice
Boli cardiace cu staz hepatic: insuficiena cardiac dreapt i
global, pericardita exsudativ
Intoxicaii cu substane toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura
de carbon, antibiotice
Intervenii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale,
transfuzii,etc
Condiii de via i munc
1. Prin posibilitatea infeciei cu virui: medicii, asistentele, infirmierele; prin
posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anestezitii, cu halotan;
muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehnieleptospiroze, chist hidatic, etc;
2. Deplasri n ri tropicale: infecii cu Leishmania, schistostomiaz
3. Colectivitile de copii, soldai, sunt expui la infecii virale cu virus A
4. Consumul cronic de etanol
5. Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice
Istoricul bolii este necesar pentru a evidenia modalitatea de debut, acut sau cronic,
evoluia n timp, alte semne de nsoire, dac a efectuat tratament, ce complicaii a
avut, etc.

Simptomatologia din afeciunile hepatice

A. Semne generale
1. Alterarea strii generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice
decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute
fulminante, hepatite acute toxice, etc.
2. Febr, frisoane abcesul hepatic, stri septice cu interesare hepatic,
hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc.
3. Tulburri generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scderea capacitii de
munc, stri depresive, tulburri ale ritmului somn-veghe, com etc.
B. Semne hepatice:
a. Hepatalgia apare prin distensia capsulei Glisson (hepatit acut, ficat de
staz) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundar
unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom,
angiocolecistit acut. Uneori durerea este de tip surd, ca o jen la nivelul
hipocondrului drept, n
hepatite acute, chiste hepatice,
abces hepatic sau rar, n hepatocarcinom la debut.
Dureri intense apar n: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari),
insuficiena cardiac dreapt acut din tamponada cardiac,
trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacie peritoneal
localizat, hepatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas,
etc.
b. Tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, balonri postprandiale, pirozis,
eructaii, tulburri de tranzit intestinal, constipaie sau diaree, etc.
c. Tulburri hemoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de
coagulare i a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze,
purpur, rectoragii; hematemez sau melen prin ruptur de varice
esofagiene, etc.
C. Semne din partea altor aparate:
La nivelul tegumentelor i mucoaselor:
- prurit n icterul colestatic i n chiste hidatice hepatice
- erupii cutanate alergice prin insuficien de clearance al antigenelor
intestinale
- noduli subcutanai n TBC, colagenoze, sarcoidoz
- fenomene Raynaud, n crioglobulinemiile din hepatitele cronice
autoimune
- fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie i
hipersplenism
- hiperpigmentaie n hemocromatoz
- eritroza palmar i retracia Dupuytren n ciroza hepatic
- paloarea dup HDS
Ap. locomotor: dureri musculare i articulare n hepatitele acute virale i
autoimune
Modificri endocrine:

 La brbai: ginecomastie, atrofie testicular, hipopilozitate,

scderea libidoului prin hiperfoliculinemie
La femei: amenoree, sterilitate
Ap .cardio-vascular:
tulburri de ritm (bradicardie n icterul mecanic, aritmii,
tahicardie n HDS)
dureri precordiale
hipotensiune post HDS pn la oc-colaps
Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraie, dureri toracice,etc;

Tulburri ale SNC i psihice:

flapping tremor
polineuropatii periferice mai ales n hepatitele cronice i ciroza
etanolic
tulburri de comportament i contien, pn la obnubilare i
com, n ciroze
Examenul clinic obiectiv
Inspecia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boal hepatic.
Stare general: de la bun n hepatite acute sacu cronice, compensat pn la
influenat i grav, n hepatocarcinoame i ciroza hepatic decompensat.
Stare de contien: prezent, normal la formele cronice, compensate, pn la com
n encefalopatia portal i hepatite acute fulminante.
Stare de nutriie: bun sau fals bun, la cei cu edeme; denutriie i caexie, la cei cu
ciroz decompensat i hepatocarcinoame.
Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomei la cei cu etiologie etanolic;
buze roii, carminate, specifice cirozei.
Examenul tegumentelor i mucoaselor:
Icter sclero-tegumentar hepatite acute i cronice, ciroze hepatice
Eritroza palmar i tergerea eminenei tenare i hipotenare, n ciroze
hepatice
Stelue vasculare sau angioame stelate, cu aspect de pianjen, pulsatile
care dispar la presiune i se reumplu imediat, din centru spre periferie,
n cirozele hepatice; apar n explozie n fazele de activare ale
hepatitelor cronice, mai ales n decolteu, n teritoriul cav superior
Ginecomastie, dispariia pilozitii sau inversarea tipului de pilozitate
la brbai, cu caracter feminin, n ciroza hepatic
Manifestri de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii,
peteii, purpur, echimoze, n puseele evolutive ale hepatitelor cronice
i n cirozele hepatice mai ales decompensate
Examenul esutului celular subcutanat:
nutriie bun n hepatite acute
denutriie la formele cronice
caexie, la cei cu ciroze decompensate i cu hepatocarcinoame

edeme declive sau generalizate, cu ascit sau anasarc

Examenul aparatului osteo-articular:

dureri articulare

atrofia musculaturii scheletice cu apariia omului pianjen: abdomen

voluminos cu membre subiri, scheletice;
Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascit, diminuarea
ampliaiilor respiratorii bilateral sau unilateral, n caz de pleurezie bazal
Examenul aparatului cardio-vascular:
frecvent hipotensiune - n ciroza hepatic etanolic
dac se instaleaz cardiomiopatia dilatativ, pot s apar: sufluri, tulburri de
ritm, zgomote de galop
Examenul aparatului reno-urinar: oligurie pn la insuficiena renal, n sindromul
hepato-renal din ciroza hepatic decompensat
Examenul SNC:
normal n forme compensate sau hepatita A
fenomene de dezorientare temporo-spaial cu obnubilare i chiar com, la cei
cu ciroz
prezena semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul roii dinate) n
encefalopatia porto-cav
amoreli, furnicturi i tulburri ale sensibilitii datorit polineuropatiei din
ciroza hepatic etanolic
Examenul aparatului digestiv:
Examenul cavitii bucale n ciroza hepatic:
Foetor hepatic (miros de mere putrede datorit prezenei
substanelor volatile metilmercaptanul - din intestin)
Buze carminate

Limba roie, zmeurie, lcuit

Cheilita i glosita
Ragade comisurale

Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiie deficitar

Toate aceste modificri apar datorit hipovitaminozelor i tulburrilor
electrolitice precum i celor hematologice, din ciroza hepatic.
Examenul abdomenului: la pacienii cu hepatit acut viral sau la cei cu
hepatite cronice dar compensate, examenul poate s nu releve nimic.
Pacienii cu ciroz hepatic au un aspect tipic:
Abdomen destins de volum, prin prezena ascitei, care realizeaz dou
aspecte: de batracian (revrsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre
ombilic)
Tegumente lucioase, cu prezena de vergeturi pe flancuri, ngroate
tergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei
Prezena de circulaie colateral datorit hipertensiunii portale (HTP): de tip
porto-cav, periombilical (aspect numit cap de meduz) sau de tip cavo-cav

(pe flancuri i abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate

vedea i repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom CruveilhierBaumgarten)
La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept
o bombare datorit hepatomegaliei importante

Palparea abdomenului:
Reprezint una din metodele cele mai importante de examinare pentru boala
hepatic, ea furniznd uneori chiar diagnosticul clinic.
Se ncepe cu palparea abdomenului pentru orientare, dup care se va efectua
palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i
prin balotare.
Palparea monomanual, cu doctorul de partea dreapt a pacientului se
palpeaz:
Se pornete cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal
rugnd bolnavul s stea relaxat i s inspire profund
Se acroeaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a
ficatului, n inspir profund
Palparea bimanual: cu ambele mini, se pornete din fosa iliac dreapt spre
rebord, n timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen.
Balotarea sau semnul cubului de ghea se efectueaz doar n caz de ascit.
Se imprim presiuni brute asupra ficatului mrit de volum, care datorit prezenei
lichidului va reveni n mna doctorului, ca i cubul de ghea care plutete pe ap.
Rezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale:
mrime, consisten, sensibilitate, suprafa, margine inferioar i mobilitate.
In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng. Creterea lui
n volum poart numele de hepatomegalie.
Modificri patologice ale ficatului la palpare:
1. Hepatomegalie difuz:
a. Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze
b. Boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global,
tromboza de ven cav inferioar sau suprahepatice
c. Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne
d. Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismoz
2. Hepatomegalie parial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri
hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.
3. Modificri ale suprafeei hepatice - normal aceasta este regulat, neted.
Patologic apar:
Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice,
steatoza hepatic, ficatul de staz, etc.
Hepatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular, greu
de decelat limfoame, ciroze hepatice
Hepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste
hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

La palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului hepatojugular care este pozitiv, cu apariia turgescenei jugularelor n hepatomegalia de
staz din insuficiena cardiac dreapt sau global. Manevra pune n eviden
caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, dnd acestuia denumirea de
"ficat n acordeon".
4. Modificri ale consistenei ficatului - normal, aceasta este moale, de organ.
Patologic:
Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepatic

Consisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepatic

Consisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite
cronice
Consisten dur: ciroza hepatic

Consisten foarte dur: cancer hepatic

5. Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i
neted. Patologic apare:
Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite cronice

Margine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic

6. Sensibilitatea:

Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite

cronice, amiloidoza hepatic, ciroza hepatic

Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz,
abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic
7. Modificri ale mobilitii ficatului - normal, ficatul este mobil cu micrile
respiratorii. Patologic poate s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces
subfrenic sau n perihepatite.
8. Palparea splinei se efectueaz n vederea completrii diagnosticului avnd n
vedere interrelaia anatomic i funcional ntre cele dou organe. Palparea
splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliac dreapt.
Apar splenomegalii n: hepatita cronic activ, ciroza hepatic, boli
metabolice i hematologice.
Ascultaia
Se folosete rar n bolile hepatice avnd rol doar n diagnosticul
frecturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatit; prezena de sufluri
n aria hepatic (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile
hepatice primitive sau secundare.

1. 11. SINDROAME HEPATOBILIARE

A. SINDROMUL ICTERIC

Definiie: Sindromul icteric este caracterizat prin coloraia galben a

mucoaselor i tegumentelor datorit creterii bilirubinei n snge peste valoarea de
2mg% (VN 0,2-1mg%).
Fiziologie
Bilirubina se acumuleaz n snge cnd producia ei prin distrugerea hemului
depete capacitatea de metabolism i excreie a organismului. Ea rezult n 90% din
cazuri din hemoglobina degradat la nivelul sistemului reticulohistiocitar n mduva
osoas prin eritropoez ineficient, n fier, globin i hem. In prezena
hemoxigenazei, hemul este oxidat la biliverdin care, sub aciunea biliverdinreductazei este metabolizat n bilirubin neconjugat, liber sau indirect (insolubil
n ap); fiind liposolubil bilirubina neconjugat este transportat n plasm legat de
albumin. La nivel hepatic bilirubina urmeaz trei etape: de preluare, conjugare i
excreie. Bilirubina se disociaz de albumin la nivelul spaiului Disse trecnd n
citoplasm prin transport membranar i difuzie, legndu-se de proteine din
citoplasm, n special de ligantin, fcnd imposibil transportul ei n citoplasm.
Pentru a fi excretat n bil ea se conjug cu acidul glucuronic, la nivelul
reticulului endoplasmatic neted sub aciunea glucuronil-transferazei devenind
hidrosolubil i denumit bilirubin conjugat sau direct. Excreia bilirubinei se face
la nivelul polului biliar al hepatocitului. La acest nivel poate apare o alterare a
excreiei ducnd la scderea concentraiei ei n bil i la regurgitarea bilirubinei
conjugate prin membrana sinusoidal a hepatocitului n snge. Ajuns la nivelul
intestinului, bilirubina conjugat este transformat n urobilinogen, sub aciunea
enzimatic a bacteriilor sau se elimin ca atare n fecale.
Urobilinogenul poate suferi trei modificri:
eliminare prin fecale sub form de stercobilinogen, care n contact cu
aerul se transform n stercobilin
o parte se reabsoarbe i ajunge n circulaie fiind excretat la nivel renal
sub form de urobilin (4mg/24 ore)
rezorbie la nivelul intestinului subire i gros, ajungnd la ficat pe
calea venei porte i fiind eliminat din nou n bil (circuitul hepatoenterohepatic)
In bolile hepatocelulare, cnd preluarea bilirubinei de ctre ficat i excreia
urobilinogenului este alterat sau n hemolize accentuate, cnd producia de bilirubin
este mult crescut, nivelul urobilinogenului excretat este semnificativ crescut.
In schimb n colestaze sau obstrucii biliare extrahepatice, cnd este
modificat faza intestinal a metabolismului bilirubinei apare o producie sczut i o
excreie urinar a urobilinogenului, msurarea lui fiind un element de diagnostic.
Bilirubina neconjugat, datorit legrii ei de albumin nu poate fi filtrat la
nivel renal; bilirubina conjugat ns circulnd nelegat de albumin, este filtrat i
apare la nivel urinar constituind un alt criteriu important de diagnostic al tipului de
icter.
Clasificarea icterului
1.Icter prin hiperbilirubinemie neconjugat (hemolitic sau prehepatic):
ictere hemolitice prin hemoliz intra i extravascular

ictere prin tulburarea conjugrii bilirubinei la nivel hepatic, nehemolitice,

congenitale (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar)
2. Icter prin hiperbilirubinemie conjugat
afectarea excreiei hepatice prin tulburri intrahepatice:
- congenitale: sindrom Dubin-Johnson i Rotor
- dobndite: n ciroze, hepatite acute i cronice; colestaz hepatic
medicamentoas
prin obstrucie mecanic extrahepatic: litiaz, stricturi, tumori
Anamneza
Vrsta:
la copii i tineri - ictere congenitale prin defecte enzimatice
la aduli tineri - hepatita acut epidemic forma icterigen
la btrni - ciroze hepatice, neoplazii
Sexul:
brbai: ciroza alcoolic, neoplasm pancreatic, hemocromatoza,
hepatocarcinom primitiv
femei: litiaza biliar
AHC:
incidena familial a icterului sugereaz un icter hemolitic congenital, sindrom
Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor
contaminare n familie sau colectivitate hepatita acut viral
APP:
hepatit infecioas n cazul contactului recent cu un bolnav icteric
hepatit toxic n caz de expunere la substane toxice sau ingestie de
medicamente(contraceptive orale, tetraclorura de carbon, IMAO)
hepatita C dup transfuzii, intervenii chirurgicale
Condiii de via i munc:
expunerea la noxe hepatotoxice hepatite toxice
personalul din domeniul sanitar expus la infecii virale
Istoricul bolii
Debut insidios hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme de pancreas i
ci biliare
Debut acut colecistita acut, angiocolita, hepatita acut epidemic
Vrsta debutului:
n copilrie: ictere congenitale, hemolitice sau nehemolitice
tardive boli hepatice acute i cronice
Evoluia icterului:
icter intermitent - odit sclerozant, litiaz coledocian cu calcul migrator
icter permanent: hepatite cronice, ciroze hepatice; neoplasm de cap de
pancreas cu cretere treptat a bilirubinei
Semne generale asociate icterului:

 Sindrom dispeptic (greuri, vrsturi): ictere hepatice, ictere

colestatice
Febr, frisoane: hepatite acute, angiocolite, angiocolecistit,
neoplasme pancreatice i de ci biliare
Prurit: ictere colestatice mai ales cel care nsoete neoplasmul de
cap de pancreas
Durere: sub form de jen n hepatite acute, cronice, ciroze; intens
colicativ n hipocondrul drept cu iradiere n umr n colica biliar;
n epigastru cu iradiere n bar, n pancreatit acut, neo cap de
pancreas, ulcer duodenal penetrant n pancreas
Scdere ponderal: ciroze hepatice, neoplazii
Alte semne: astenie, fatigabilitate, inapeten
Examenul clinic general
Stare general:
relativ bun n hepatite acute, hepatite cronice compensate
alterat n ciroze decompensate, neoplazii
Tulburri ale strii de contien: obnubilare, dezorientare, com
Stare de nutriie:
denutriie pn la caexie n ciroze hepatice, neoplasme hepatice i
pancreatice
surplus ponderal pn la obezitate n litiaza biliar, pancreatit acut
Facies:
n ciroza hepatic facies cu cheiloz, venectazii ale pomeilor, buze roii,
carminate;
n neoplazii - facies tras, teros
Examenul tegumentelor, fanerelor i mucoaselor
Icterul, n funcie de culoare i intensitate poate sugera etiologia lui:
Icter cu nuan rocat, rubin icter hepatitic
Icter cu nuan galben, flavin icter hemolitic
Icter cu nuan verzuie, verdin icter colestatic
Icter cu nuan teroas, melas neo de cap de pancreas
Alte modificri:
n ciroza hepatic decompensat apar stelue vasculare, eritroz
palmar, circulaie colateral abdominal, echimoze, purpur,
peteii, leziuni vasculitice, tulburri trofice ale fanerelor
n icterul colestatic apare prurit cu leziuni de grataj
n ciroza biliar primitiv apare icter intens cu prurit, grataj,
xantoame cutanate i xantelasme, cu predilecie la femei
n icterele hemolitice congenitale apar ulcere cronice de gamb i
hemosideroz cutanat
esutul celular subcutanat:
edeme n ciroze hepatice decompensate vascular

 infiltrare neoplazic a esutului limfatic

diminuat pn la caexie n ciroz, neoplazii
Sistemul ganglionar superficial: adenopatii n boli limfoproliferative, metastaze ale
unui neoplasm digestiv
Examenul aparatului locomotor:
Deformri articulare: hipocratism digital n ciroza hepatic;
osteoartropatia hipertrofic n sindrom paraneoplazic
Dureri osoase: n caz de osteoporoz n icterele colestatice i hemolitice
congenitale; n metastazele osoase din neoplasm hepatic, pancreatic sau de
ci biliare
Diminuarea masei musculare n ciroza hepatic, neoplazii
Examenul aparatului respirator:
colecie lichidian pleural n ciroze, neoplazii
fibroze pulmonare n hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice
Examenul aparatului cardio-vascular:
Tromboflebite migratorii n sindroame paraneoplazice
Hipotensiune arterial, bradicardie n icterele intense
Sufluri n focarul pulmonarei n hipertensiunea pulmonar din ciroza
hepatic cu hipertensiune portal sever
Examenul cavitii bucale: halena (faetor hepatic), cheiloza, glosita n ciroza
hepatic
Examenul abdomenului
Inspecia
Mrirea de volum ascita din ciroza hepatic, n metastaze hepatice sau
peritoneale
Circulaia venoas colateral - n ciroza hepatic, carcinomatoza
peritoneal, obstrucia tumoral a venei cave sau porte
Palparea
Palparea ficatului:
Normal icter hemolitic
Moderat mrit de volum, sensibil cu consistena uor crescut hepatit
acut
Mrit de volum, nodular, dur ciroza hepatic, neoplasm hepatic
Mrit de volum, regulat, nedureros, dur icter mecanic
Palparea punctelor i zonelor dureroase
Punct cistic sensibil manevra Murphy colecistita acut litiazic
Zona pancreatico - coledocian ulcer duodenal, pancretite acute cronice,
neo pancreatic
Palparea vezicii biliare: hidrops vezicular (semnul Courvoisier-Terier) n
neoplasmul de cap de pancreas
Palparea splinei

Nepalpabil ictere mecanice, hepatita acuta A

Moderat mrit n volum hepatite cronice active, ciroze hepatice
Mult mrit n volum icterele hemolitice congenitale sau dobndite

Percuia: semnul valului n ascit; matitate decliv, deplasabil pe flancuri n ascita

din ciroza hepatic, metastaze hepatice peritoneale
Ascultaia poate da rar relaii edificatoare; pot apare frecturi de tip perihepatit n
infarctele hepatice, eventual n hepatocarcinom cu invazie capsular dup PBH
Examene de laborator
Sindromul hepatopriv (modificri serice ale insuficienei hepatocelulare):
Hipoproteinemie i mai ales hipoalbuminemie
Scderea complexului protrombinic prin testul Quick alungit peste 15sec
Scderea fraciunii esterificate a colesterolului care ajunge la forme severe
n insuficiena hepatic acut
Sindromul inflamator:
creterea VSH peste 20mm n hepatite cronice evolutive,
hepatocarcinom, neoplasm de cap de pancreas
creterea globulinelor serice n special a gammaglobulinelor n
hepatite cronice i ciroze
modificri ale imunoglobulinelor, creterea IgA n ciroza etanolic,
creterea IgG n hepatite postvirale i creterea IgM n ciroza biliar
primitiv
Sindrom de citoliz hepatocelular:
transaminaze normale n ictere hemolitice, moderat crescute n
colestaz i ciroze hepatice i foarte crescute n hepatitele acute
LDH crescut n hepatite cronice active
Sindrom colestatic
enzime de colestaz, fosfataza alcalin normal n icterele hemolitice,
uor crescut n hepatite cronice i foarte crescut n icterele
colestatice;
creterea bilirubinei totale pe seama celei directe n icterul hepatitic i
mecanic i pe seama celei indirecte n ictere hemolitice
colesterolul total crescut
n sindromul de colestaz intra i
extrahepatic
Sindromul imunitar prezena de anticorpi anticitoplasmatici, antinucleari,
antimitocondriali, antimuchi neted n hepatite imune, ciroze hepatice;
prezena de celule lupice n hepatitele lupoide; prezena AgHBs pozitiv i AC
HCV n hepatitele postvirale
Sindrom hematologic
prezena unei anemii n hepatite cronice, ciroze hepatice complicate cu
hemoragii sau a unei anemii de tip macrocitar n hepatitele cronice i
cirozele postetanolice;

semne de hipersplenism cu anemie, trombocitopenie, neutropenie n

hepatitele cronice active, ciroze hepatice forme splenomegalice

Explorri morfologice
Echografia abdominal:
evideniaz modificri la nivelul ficatului: dimensiune,
omogenitate, procese nlocuitoare de spaiu
vezic biliar:aspect, dimensiuni, absena sau prezena calculilor,
aspectul pereilor, infiltrate neoplazice
ci biliare intra i extrahepatice
dimensiunea venei porte, dilatarea ei n hipertensiunea portal
peste 12mm, prezena trombozei de ven port
splina: dimensiune, form, omogenitate, mrimea venei splenice n
hil, aspecte modificate n hepatite cronice active, ciroze hepatice
pancreas: aspect, omogenitate, mrime, modificri n pseudochiste
pancreatice i tumori pancreatice
prezena de lichid de ascit
Puncia biopsie hepatic (PBH) prin modificrile descrise susine
diagnosticul de hepatit cronic activ, ciroz hepatic, ciroz biliar
primitiv; indispensabil n tratamentul actual al hepatitelor postvirale
Examenul baritat necesar pentru confirmarea varicelor esofagiene,
eventuale deformri ale cadrului duodenal n cazul neoplasmului de
cap de pancreas; investigaia este nlocuit astzi prin noile metode
Gastroscopia pentru evidenierea varicelor esofagiene
TC, RMN abdominal pentru eventuale tumori, metastaze sau
adenopatii
Radiografia de torace poate preciza ascensiunea hemidiafragmului
drept prin hepatomegalie sau stng prin splenomegalie; pleurezii n
cadrul decompensrii cirozelor, prezena metastazelor pulmonare
Alte
teste
de
diagnostic:transparieto-hepatocolangiografia,
ERCP(pancreatografia retrograd endoscopic) scanningul biliar.

Fig 13 Clasificarea icterelor

Patogeneza

Debut

Icter hemolitic
Hiperproducie
bilirubin
neconjugat
Hemoliz
(BI )

Icter hepatic
de Leziuni
hepatocelulare
cu
alterarea
captrii,
conjugrii i excreiei
bilirubinei

Acut cu crize de
deglobulizare
cu
febr,
frison,
anemie
Febr
Prezent n puseele
hemolitice, precede
icterul
Nuana icterului
Icter
flavinic,
paloare
Prurit
; absente
bradicardie
Examen obiectiv splenomegalie
abdominal
Examene
biochimice

Insidios cu
prodromale
dispeptice

Icter colestatic
Perturbarea
circulaiei bilei la
orice nivel de la
polul biliar al
hepatocitului pn
la
intrarea
n
duoden
semne Acut:colic biliar
Insidios: neoplazie

Diminu la instalarea Prezent

dup
icterului
colic i apariia
icterului
Icter rubinic
Icter verdinic
Icter melas
rareori
prezente
hepatosplenomegalie

Hepatomegalie
Eventual
vezic
biliar palpabil
Bilirubin indirect Bilirubina direct i Bilirubin direct
crescut
indirect crescute
crescut
Hb sczut
Teste
hepatice Colesterol crescut
Eritrocite
alterate
Enzime
de

Examen urin

Examen fecale

modificate
Reticulocite
crescute
Haptoglobina
sczut
Testul
Coombs
pozitiv
Galben-citrin
Urobilinogen
pozitiv
Bilirubin absent
Hiperpigmentate
(pleiocromie)

colestaz:
FAL,
gammaGT crescute

Galben-nchis
Urobilinogen pozitiv
Bilirubin pozitiv
Hipopigmentate
decolorate

Galben nchis
Urobilinogen
absent
Bilirubin pozitiv
sau Decolorate

1. 12. INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE FICATULUI

A. EXPLORAREA FUNCIONAL HEPATIC
Pentru ca aceste teste s fie alterate sau pozitive se consider c este necesar ca
alterarea s fie peste 50%, iar insuficiena funcional hepatic apare cnd reducerea
rezervei funcionale este peste 80%.
a. EXPLORAREA FUNCIEI BILIO-EXCRETORII
Bilirubina seric:

Valori normale:
Bilirubina total aprox. 1 mg.
Bilirubina conjugat sau direct (BD) = 0,1-0,2 mg %
Bilirubina neconjugat sau indirect (BI) = 0,8-0,9 mg%
Hiperbilirubinemia este dat de:
o producia n exces a pigmenilor biliari
o insuficiena captrii, conjugrii, excreiei
o refluxul din canaliculele biliare lezate sau hepatocite

Hiperbilirubinemie conjugat apare cnd exist hiperproducie ca n

hemoliz sau n deficit de captare, conjugare sau excreie ca in sindroamele
Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin Johnson

Hiperbilirubinemie mixt, conjugat i neconjugat apare n hepatitele

acute, cronice i ciroz

Bilirubina induce coloraia galben a tegumentelor cnd valorile

bilirubinei totale depete 2-3 mg%.
Bilirubina urinar: este o bilirubin conjugat i apare n ictere hepatocelulare i n
ictere obstructive
Urobilinogenul:
urobilinogenul se formeaz prin transformarea bilirubinei ajuns n intestin,
apoi se resoarbe n circulaia portal ajungnd n ficat (ciclu entero-hepatic),
de unde o mic parte trece n circulaia sistemic i se elimin prin urin
el crete n leziuni parenchimatoase hepatice (hepatite acute, cronice, ciroze)
n icter mecanic este absent, nemaiformndu-se n intestin din cauza lipsei
bilirubinei
Colesterolul:
Valoarea normal este sub 250 mg%, crete n colestaz intra i
extrahepatic i n ciroza biliar
Scderea lui este un element de prognostic rezervat
Enzimele de colestaz:
Gamaglutamiltranspeptidaza sau gama GT VB = 6-24 UI la brbai i 5-12
la femei; este considerat un marker al consumatorilor de etanol i al afectrii
hepatice
Fosfataza alcalin - este o enzim sintetizat n osteoblaste i crete n
colestaza intra i extrahepatic, carcinomul primitiv hepatic, carcinomul
vezicii biliare, metastaze hepatice i n steatoza hepatic
Leucinaminopeptidaza - crete n paralel cu fosfataza alcalin, este specific
hepatic nefiind influenat de afeciunile osoase; n timpul sarcinii crete de
3-4 ori
5-nucleotidaza - crete n colestaz i cancerul hepatic

b.EXPLORAREA FUNCIEI DE SINTEZ HEPATIC, DETOXIFIERE I

TRAVERSARE HEPATIC
Explorarea funciei de sintez (Sindromul hepatopriv)
Sinteza proteic:
Albuminele se sintetizeaz la nivelul ficatului i reprezint 60% din proteinele
plasmatice(3,7-5,5g), scderea lor sub 3 g reprezint un prognostic grav. normal
raportul alb/glob>1.
Reducerea< 1 g% apare in cirozele hepatice, hepatitele cronice agresive
cirogene i n hepatitele acute
Reducerea <2g% reprezint alterarea funciei hepatice n mod ireversibil ca i
n ciroza hepatic decompensat
Fibrinogenul plasmatic: valori normale:200-400 mg% i crete n hepatita acut,
ciroza hepatic. Scderea lui apare n fibrinoliz, deficitul de sintez; are prognostic
grav.
Factorii complexului protrombinic sunt sintetizai n ficat. Timpul de protrombin
este timpul de coagulare al plasmei oxalatate i deplachetate prin centrifugare cu

adaosul tromboplasminei tisulare i a ionilor de Ca. El exploreaz protrombina

(factorul II), proaccelerina (factorul V), proconvertina(factorul VII) i StuartPower(factorul X).
Alungirea timpului Quick apare n:

ciroza hepatic

hepatitele acute

intoxicaii acute cu interesare hepatic

icter mecanic

n obstruciile biliare, cnd n lipsa srurilor biliare, vitaminele

liposolubile nu se absorb. In acest sens testul Koller cu vit K
normalizeaz n cteva zile timpul Quick ceea ce difereniaz
componenta obstructiv de cea hepatocitar a timpului de protrombin.
Colinesteraza: are 2 componente:
- acetilcolinesteraza care transmite impulsul nervos
- pseudocolinesteraza care scade n hepatita viral grav, hepatite cronice,
intoxicaii cu insecticide
Ceruloplasmina - este o metalglucoprotein sintetizat n ficat cu VN - 16,8-34,2 mg
% i are o semnificaie deosebit n degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson).
.Sinteza glucidic:
Ficatul are un rol major n metabolismul glucidelor i meninerea
homeostaziei glicemiei prin cele 2 procese biochimice: glicogenoliza i
glicogenosinteza. Aceast sintez se exploreaz prin valorile glicemiei (V.N.= 80-120
mg% - 4,5-6,6mmol/l) i prin TTGO i mai ales prin utilizarea galactozei care este
metabolizat numai n ficat i evideniaz o intoleran la glucoz. (V.N. a jeune 4,56,6 i la 1 i 2 h< 10mmol/l).
.Sinteza lipidic:
Ficatul are rol n sinteza lipidelor i n special n transformarea colesterolului
liber n colesterol esterificat. In suferinele hepatice scad toate componentele lipidice.
Colesterolul crete n ictere mecanice i n ciroze biliare i scade n hepatite cronice i
ciroze hepatice, mai ales cel esterificat.
Explorarea funciei de detoxifiere hepatic
Ficatul prin procesele de glucurono i sulfuronoconjugare inactiveaz i
elimin o mulime de produi toxici i exogeni prin secreie biliar sau prin urin.
In bolile hepatice aceast funcie este alterat i se poate investiga prin
determinarea amoniemiei. (V.N.< 20 mol%0).
Valori crescute apar n encefalopatia hepatoportal i dup hemoragii
digestive.
Explorarea funcxiei de traversare hepatic
Testul cu BSP (bromsulfonftaleina) este utilizat deoarece are un circuit metabolic
asemntor cu bilirubina i poate evidenia starea funciilor hepatice. Dup

administrarea i.v. a BSP lui se determin fotometric concentraia seric la 5 i 45

min. precum i clearance-ul i T al BSP.
In cazul hepatitelor cronice i a cirozelor hepatice aceste valori sunt sczute.
(VN 12-18%).

c. EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZ

Teste enzimatice -Transaminazele:
ALAT = alaninaminotransferaza =2-16 U/l
ASAT = aspartataminotransferaza=2-20U/l
Coeficientul ASAT/ALAT>1.
Coeficientul are un rol deosebit n diagnosticul diferenial al hepatopatiilor astfel:

ASAT/ALAT>1 = hepatopatie cronic

ASAT/ALAT<1= hepatopatie acut

In hepatitele acute transaminazele sunt crescute cu 1, 2 sptmni nainte de
apariia icterului i de multe ori aceast determinare are rol n hepatitele acute
anicterigene i n evoluia hepatitei acute. Reducerea rapid nseamn vindecare,
persistena de durat semnific cronicizare, iar reapariia semnific recidiv.
In hepatita cronic i ciroza hepatic creterea transaminazelor reprezint un
puseu intermitent de citoliz.
Transaminazele devin patologice n:

Steatoza hepatic

Staza cardiac

Cancer hepatic

In hepatitele acute cresc de 10, 20 ori

In hepatitele cronice persistente cresc de 2, 4 ori

In hepatita cronic activ de 5, 10 ori

Lacticodehidrogenaza LDH - prezint 5 izoenzime (1 la 5) care nu sunt caracteristice
n valoare total pentru bolile hepatice. Totui creterea LDH 5 apare n hepatite
cronice active i ciroze.
Glutamathidrogenaza GLDH - nu apare n ser n condiii normale
Valori crescute n:

necroze hepatice

coma hepatic

distrofia acut hepatic

Ornitilcarbamiltransferaza OCT - este foarte sensibil la agresiunile hepatice.
VN =0-90mU/ml
Aldolaza seric - are importan diagnostic n hepatitele acute
Sideremia - n agresiunile hepatice crete; sideremia cu valori mari n hepatitele acute
i moderate, n cele cronice i ciroze.
Cupremia - valori crescute n hepatite acute i ictere obstructive.
Vit B 12 - este depozitat n ficat i este eliberat n procesele de distrucie hepatic.

d. EXPLORAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

VSH: crete cnd globulinele depesc 3 g/100 ml.

Teste de labilitate seric: reacia tymol exploreaz modificrile beta
lipoproteinelor i gama globulinelor i este patologic n hepatitele virale,
ciroza hepatic i hepatita cronic (se folosete rar)
Gamaglobulinele - se determin prin electroforez, care permite o analiz
calitativ i cantitativ a disproteinemiei. Valoarea lor se midific astfel:
- In carcinomul hepatic: cresc alfa 2 globulinele
- In ciroza hepatic : gama globulinele
- In hepatita acut: beta i gama globulinele
Imunoglobulinele: se pot determina prin mai multe metode (RIA, ELISA,
imunelectroforez, contraimunelectroforez), astfel:

In boala Wilson dispare ceruloplasmina

In hepatomul primitiv: crete fetoproteina

In hepatita acut: cresc alfa 2 globulinele i

siderofilina

In ciroza hepatic cresc Ig G i Ig M, Ig A i

beta 2 globulinele
Determinri imunologice:
Determinarea autoanticorpilor: se face prin imunofluorescen, are
valoare diagnostic i de apreciere a afeciunii hepatice. (anticorpi
antinucleari, anticitoplasmatici, antimitocondriali, anti fibr muscular
neted)
Determinarea antigenului HBs, Ag HBe, Ac anti HBe, Ac anti HCV,
anticorpii anti HBc

e. ALTE TIPURI DE INVESTIGAII PARACLINICE:

1.Radiografia abdominal pe gol poate evidenia:

Opaciti hepatice care apar n TBC hepatic,

chist hidatic, metastaze hepatice

Calculi biliari

Pneumoperitoneu

Calcificri pancreatice
2.Laparoscopia: cu biopsie hepatic dirijat
3. Ecografia abdominal care deceleaz:
structura ficatului
dimensiunile ficatului
procese nlocuitoare de spaiu
cile biliare
fluxul circulator
vezica biliar
Are rol n PBH dirijat.
4. Computer-tomografia abdominal - detecteaz procese nlocuitoare de spaiu
5. Rezonana magnetic nuclear - detecteaz procese nlocuitoare de spaiu

6. Scintigrafia hepatic cu Litiu, Te, Au - are rol n hepatita cronic activ unde
apare imaginea de ficat ptat, ciroza hepatic, unde exist i captare extrahepatic
7.Angiografia hepatic selectiv se face direct n artera hepatic sau indirect
transcutanat
8. Slenoportografia - prin injectare transcutanat splenic i se evideniaz
traseul parcurs de substana de contrast.

IMAGISTICA N BOLILE FICATULUI

Fig 14 - Sindrom de HTP ascit, circulaie colateral,

hernie
ombilical, sindrom
Cruveilhier-Baumgarten

Fig. 15 -Varice esofagiene-aspect

endoscopic

Fig. 16 - Abdomen ascitic cu hernie

ombilical gigant

Fig.17 ecografic

Ascit-aspect

Fig.18 - Ficat nodular-aspect laparoscopic

Fig. 19 Tumor hepatic (TC)

Fig. 20 - Ficat nodular; tumor

hepatic (sgeat) - aspect RMN

1. 13. SINDROMUL ASCITIC

Definiie
Reprezint totalitatea simptomelor i semnelor clinice i paraclinice ce apar ca
o consecin a prezenei de lichid n cavitatea peritoneal (se exclud semnele legate
de hemoragia intraperitoneal i inflamaia purulent a peritoneului).
Patogenie
creterea presiunii hidrostatice n circulaia capilar subperitoneal
insuficiena drenajului limfatic: n caz de blocare sau stnjenire a drenajului
limfatic la nivel hepatic, a vaselor mezenterice, traumatism de canal toracic,
fibroz hepatic de diferite etiologii, TBC, limfoame, metastaze
ganglionare care determin blocajul limfaticelor extrahepatice
scderea presiunii coloid-osmotice intravasculare: apare datorit scderii
valorilor proteinelor sanguine
retenia renal de sodiu i ap
secreia unor celule anormale de exemplu n carcinomatoza peritoneal
Etiologie
1.Prin hipertensiune portal:
obstacol prehepatic - tromboza de ven port sau de ven splenic
obstacol sau baraj intrahepatic - ciroza hepatic, cancer hepatic, boala
venoocluziv hepatic

obstacol sau baraj suprahepatic - tromboza venei cave inferioare, tromboza

venelor suprahepatice
2. Cauze peritoneale:
peritonita bacilar
carcinomatoza peritoneal
boli de colagen care intereseaz peritoneul
3. Cauze cardiace:
insuficiena tricuspidian
insuficiena cardiac global
insuficiena cardiac dreapt
pericardita constrictiv sau exudativ
4. Cauze renale: glomerulonefrita acut, cronic edematoas, sindrom nefritic
5. Cauze careniale: enteropatii exudative, malnutriie, pancreatita cronic
6. Sindomul DEMON- MEIGS: tumora ovarian malign
7. Mixedem
Anamneza
Sexul:
predominant la sexul masculin pentru ciroza hepatic, carcinom hepatic
la femei - mixedem i peritonite bacilare
APP - sunt importante pentru c ne pot sugera etiologia: hepatit viral, etilism
cronic, ciroza hepatic, valvulopatii, CMD, amigdalite acute, GNA, sindrom nefritic,
cancer de colon
Modalitatea de debut:
lent n ciroza hepatic
brutal n tromboza de ven port, sindrom Budd-Chiari, insuficiena hepatic
Tabloul clinic:
meteorism abdominal
greutate intraabdominal
greuri, vrsturi, pirozis
durere n hepatocarcinom, n tromboze de cav inferioar, ven port
dispnee prin reducerea motilitii diafragmului, ascensiunii diafragmului
Examen obiectiv
Inspecie:
Abdomen mrit de volum care poate avea aspect de batracian n clinostatism
sau n desag n ortostatism
Pielea poate avea un aspect ntins, lucios, neted, iar dac lichidul se
acumuleaz ncet, pot aprea vergeturile
In ascitele mari, ombilicul poate aprea n deget de mnu
Poate aparea circulaie venoas vizibil la nivelul peretelui abdominal de tip
cavo-cav n regiunea subombilical, a flancurilor, hipogastrului sau de tip
porto-cav, n cap de meduz
In caz de carcinomatoz pacientul poate fi caectic

In caz de sindrom nefrotic pot apare edeme ale membrelor inferioare cu

caracterele edemelor renale
In caz de colagenoze pot apare erupii cutanate (ca n LES)
In caz de cancer gastric poate apare adenopatia supra-clavicular stg.- semnul
lui VIRCHOW-TROISIER
Palpare:
Cnd lichidul este n cantitate medie (1-1,5l) apare la palpare o senzaie de
rezisten elastic
Semnul bulgrului de zpad sau cubului de ghea prin realizarea unei
compresiuni brute i intermitente la nivelul organelor abdominale
intraperitoneale, se va simi o senzaie de obiect plutind n lichid, mai ales la
nivelul ficatului i a splinei
Cnd lichidul este n cantitate mare nu se pot palpa organele abdominale
Palparea unei hepatomegalii cu consisten crescut, n contextul unei ciroze
hepatice; ficat dur neregulat; palparea unei splenomegalii
Percuie:
Matitatea obinut la percuie este dependent de cantitatea de lichid de ascit
existent n cavitatea peritoneal
Matitatea este deplasabil cu poziia
Are forma unei curbe cu concavitatea cranial
Semnul valului pozitiv
La tueul rectal se poate decela renitena fundului de sac Douglas n funcie de
cantitatea de ascit
Ascultaie:
Ascitele voluminoase silenium ascultatoric
Frectura peritoneal n caz de ascit exudativ
Examene paraclinice
1. Paracenteza:
Reprezint puncia peritoneal cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral stng
n fosa iliac stng la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia ombilico-spinoas cu
scopul evacurii lichidului de ascit. Nu se extrage niciodat toat cantitatea de lichid.
Paracenteza poate fi cu scop diagnostic sau decompresiv.
Contraindicaii: n caz de risc major de sngerare, febr, icter, tulburri
hidroelectrolitice, stare general alterat sau refuzul bolnavului.
Examenul lichidului:
Aspectul:
Serocitrin: alb, transparent, limpede
Serofibrinos: opalescent, conine proteine peste 30g/l
Serohemoragic: carcinomatoza peritoneal, pancreatita acut,
limfoame
Chilos: bogat n lipide, proteine, limfocite, cremos, lptos; n obstrucii
de duct toracic, limfoame

Purulent: secundar infeciilor peritoneale, are peste 250 leuc/ mmc.

Gelatinos-mucinos: bogat n mucoproteine, translucid datorat unor
cancere care secret mucus (chist ovarian, cancer de stomac)
Celularitatea:
Celule carcinomatoase n cancere
Limfocite peste 250/mmc n: ascita tuberculoas, leucemii, infecii cronice
Eozinofile n: parazitoze, stri alergice, boala Hodgkin
Examen biochimic:
transudat: reacia Rivalta negativ proteine sub 3.5 g%.; apare n
hipoalbuminemii, insuficiena cardiac dreapt, hipertensiune portal
exudat cu reacia Rivalta pozitiv (proteine peste 3,5 g%); apare n
peritonita TBC, blocaj n drenajul limfatic, neoplasme, sindrom BuddChiari.
2.Ecografia abdominal:
Se poate evidenia semnul semilunei (imagine hipoecogen interhepato-renal)
Prezena de lichid n sacul lui Douglas
3.Tomografia abdominal: confirm prezena lichidului i eventuale tumori
neevideniabile la echografie
4.Laparascopia: necesit evacuarea unei cantiti de lichid i nlocuierea ei cu aer;
prin ea se poate vizualiza ciroza, TBC peritoneal, cancere; este dificil de efectuat i
mai rar folosit.

1.14. PANCREASUL
Pancreasul este un organ retroperitoneal, care are corelaii strnse cu organele
din jur: stomac, duoden, ficat i ci biliare, de aceea o mare parte din
simptomatologia lui este de mprumut sugernd suferinele acestuia. Pancreasul este
greu abordabil prin metode clinice de examinare. Este un organ cu rol n digestie,
absorbie i reglarea metabolismului glucidic, fiind format din punct de vedere
morfologic i funcional din componente: pancreasul endocrin i pancreasul exocrin.

A. PANCREASUL EXOCRIN
Anamneza
AHC
Mucoviscidoza sau fibroza chistic pancreatic care se transmite la mai muli
membri ai unei familii; se asociaz insuficien exocrin pancreatic cu
suferin bronic cronic, anomalie sudoral
Pancreatita cronic recurent

APP

Suferine biliare: n special litiaza biliar

Boli infecioase: infecia urlian, virusul hepatitei B,
Ciroza hepatic
Sindromul de malabsorbie produce reducerea secreiei pancreatice i n timp
duce la atrofia pancreasului.
Condiii de via - alcoolul consumat n exces e considerat factor etiologic important
att n pancreatitele acute i n cele cronice
Istoricul bolii:
Debutul poate fi:
Brutal ca n pancreatita acut
Debut insidios n pancreatita cronic, cancer de pancreas sau pseudochist
pancreatic
Simptomatologia clinic difer n forma acut de cea cronic.
Durerea
In pancreatita acut are debut brusc, este consecutiv unor mese bogate n
grsimi i alcool, apare la litiazici cunoscui, este localizat n bar n abdomenul
superior, sub form de durere atroce cu stare de oc i se datoreaz distensiei
canaliculare i glandulare; este nsoit de vrsturi postalimentare i bilioase
In pancreatita cronic durerea are aceeai localizare, intensitate mic, apare
postprandial i nu cedeaz la medicaia antalgic.
In cancerul pancreatic, iniial, durerea este absent sau nesemnificativ, se
confund des cu cea din ulcer sau suferinele biliare.
Dispepsia pancreatic
Are un tablou polimorf, cu tulburri de apetit, anorexie selectiv pentru pine
i dulciuri, vrsturi, hipersalivaie, anorexie total n stadiile avansate
Dispepsie gazoas cu meteorism abdominal, flatulen, eructaii
Tulburri de tranzit cu episoade diareice de durat mic, scaune moi, pstoase,
steatoreice, deschise la culoare, lucioase
Alte semne clinice
Slbire rapid i progresiv n cancerul pancreatic i n pancreatita cronic
Crampe musculare
Parestezii
Examenul obiectiv:
Inspecia:
Starea de nutriie: n pancreatita acut, bolnavii sunt de obicei obezi, n
pancreatita cronic sunt subponderali ftizie pancreatic
Paloarea este caracteristic pancreatitei cronice
Stare de oc n pancreatita acut necrotico-hemoragic
Icterul:
In neoplasmul capului de pancreas, este progresiv i ireversibil datorit
compresiunii i invaziei coledocului
In pancreatita cronic cefalic, coledocul este cuprins n procesul de
fibroz

Modificri cutanate: leziuni de grataj datorit pruritului

Posibil edem datorit compresiunii venei cave inferioare de ctre pancreas
Abdomenul este balonizat n pancreatita acut, tegumentele pot prezenta
echimoze periombilicale (semnul lui Cullen) sau pe flancuri (semnul Grey
Turner)
Palparea:
In pancreatita acut este dificil de efectuat datorit hiperesteziei cutanate i
meteorismului abdominal; n pancreatita cronic, palparea nu ofer date
suplimentare
In neoplasmul de cap de pancreas se palpeaz colecistul destins (semnul
Courvoisier Terier)
Examinri paraclinice
Explorarea funcional:
Examenul coprologic: macroscopic: 3,4,5 scaune pe zi, pstoase, cu miros
rnced i resturi nedigerate; microscopic, cu fibre musculare i cantitate mare
de grsimi.
Dozri enzimatice: amilazemia, lipaza pancreatic, amilazuria
Explorarea morfologic:
Ecografia abdominal:care evideniaz volumul, structura pancreasului,
dimensiunile calculului, formaiuni chistice
Examenul radiologic: radiografia abdominal pe gol, evideniaz calcificri
pancreatice; la tranzitul baritat modificri ale cadrului duodenal. Se mai pot
efectua arteriografii selective i colangiopancreatografie retrograd
endoscopic, scintigrafie cu seleniu 75,
TC, RMN.

B. PANCREASUL ENDOCRIN
La nivelul pancreasului endocrin se secret insulina i glucagonul, cu rol
major n reglarea metabolismului glucidic. Componenta endocrin a pancreasului nu
cntrete mai mult de 25 grame i poate fi evideniat numai biologic. Tulburarea
funcionalitii pancreasului endocrin duce la binecunoscuta boal, diabetul zaharat.
Anamneza
AHC: DZ este o boal care se transmite poligenic, pe acest fond de transmitere
genetic, factorii virali i imunologici produc distrugerea celulelor beta cu aparitia
DZ.
APP: infeciile virale cu v. urlian, hepatitei epidemice, rubeolei, gripal; au fost
incriminai n debutul bolii, n asociere cu predispoziia genetic.
Simptomatologia clinic
Poliurie: diureza peste 2 litri, diurez osmotic datorit hiperglicemiei cu
glicozurie
Polidipsie: senzaia de sete imperioas, cu uscciunea mucoasei bucale,
senzaie puternic de sete

Polifagie: mari consumatori, n special de glucide, totui ei scad n greutate

Astenie: scderea forei fizice i intelectuale
Complicaii infecioase sau degenerative: pruritul cu localizare balanoprepuial, vulvar, gangrena unei extremiti.
Examenul obiectiv:
Manifestri cutaneo-mucoase: pielea i mucoasele sunt uscate datorit
poliuriei; leziuni cutanate de grataj datorit pruritului cu suprainfecii;
psoriasis; gangren la nivelul extremitilor, glosit
Manifestri nervoase, grupate n neuropatia diabetic: tulburri de
sensibilitate, parestezii, amoreli, senzaia de cldur sau rceal a membrelor,
etc.; tulburri de reflexe - hiporeflexie; impoten; tulburri vasomotorii
trofice; com n cetoacidoze diabetice i n hipoglicemii
Manifestri oculare cu conjuctivite, blefarite, cataract, tulburri de vedere
mergnd pn la cecitate
Manifestri renale: infecii urinare, sindrom nefrotic n cadrul
glomerulosclerozei diabetice
Explorri paraclinice:
Glicemia:se consider c un bolnav are DZ cnd glicemia jeun este mai
mare de 120 mg% la 2 determinri n zile diferite, n aceleai condiii sau cnd
glicemia e mai mare de 200mg% n orice moment al zilei la 2 determinri n
perioade postprandiale.
TTGO (testul de toleran la glucoz): se efectueaz cnd glicemia jeun este
ntre 100 i 120 mg% i postprandial ntre 150 i 200mg%. Se recolteaz
snge pentru determinarea glicemiei jeun, se pune pacientul s ingere 75 g
de glucoz pulvis dizolvat n 300 ml de ap timp de 5 min.; se determin apoi
glicemia la o or i la 2 ore. Dac glicemia jeun este mai mic de 140 mg%
iar la 2 ore este mai mare de 200 mg% semnific DZ; dac glicemia jeun
este mai mic de 100 mg % iar la 2 ore este sub 140mg% infirm diagnosticul
de DZ.
Glicemia jeun<140mh% iar la 2 h >200mg%=DZ
Glicemia jeun<100mg% iar la 2 h<140mg%DZ
Glicozuria: apare numai n DZ decompensat
Cetoza, cetonuria i acidoza: reprezint creterea produciei i concentraiei de
corpi cetonici n snge i n urin i semnific o complicaie grav a DZ.
Hipoglicemia: scderea glicemiei sub 50 mg% iar clinic se manifest printr-un tablou
de suferine a sistemului nervos central i a reaciilor vegetative de contrareglare
1. 15. COLECISTUL I CILE BILIARE
Afeciunile colecistului sunt foarte frecvent ntlnite n practica
medical n timp ce afeciunile cilor biliare sunt secundare mai multor factori i n
mod mai puin frecvent se datoreaz unor cauze primare biliare. Afeciunile
colecistului i cilor biliare pot fi afectate de o multitudine de factori cum ar fi:

tulburri anatomice, tulburri psiho-afective, tulburri neuro-endorine, tulburri

metabolice, funcionale, infecii, parazitoze.
Anamneza
Vrsta:
Copii i tineri: malformaii congenitale, litiaza biliar i anemii hemolitice
congenitale
Aduli: colecistopatii litiazice i nelitiazice, angiocolite,
Vrstinici: litiaza biliar este foarte frecvent dup 40, 50 de ani, cancerul
veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente
Sexul:
Sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorit unor factori hormonali i
umorali, cum ar fi sarcina, consumul de anticoncepionale, ciclul menstrual
APP
Dintre bolile care pot favoriza apariia colecistopatiilor amintim:
hepatita acuta viral
infecii acute
colecistite acute
angiocolite
boli litogene: obezitate, diabetul zaharat, ciroza hepatic, mixedemul,
pancreatita, afeciunile ileonului, anemiile hemolitice, etilismul, infeciile
biliare
operaii litogene: rezecii gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i
staz biliar
rezeciile ileale
alte suferine de vecintate: ulcer gastro-duodenal, pancreatit, lambliaza
intestinal
procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr-un mecanism reflex
pot evolua cu dischinezii biliare
Condiii de via i munc
Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal
Stresul, tulburarule psihoafective, emotii negative de lunga durata
Sedentarismul
Fumatul, consumul de etanol
Consumul de droguri, contraceptive orale
Debutul
Unele suferine biliare pot fi asimpomatice, descoperite ntmpltor
Altele evolueaz lent, insidios, iar dup un stress sau abuzuri alimentare se pot
acutiza survenind colici biliare sau hidropsul vezicular
Acut, brutal n angiocolite acute, colica biliar
Simptomatologia clinic
Simptomele de ordin general depind tipul de boal, acut sau cronic.
In cea acut apare alterarea rapid a strii generale, cu febr, frison, dispnee,
tahicardie, sughi, posibil apariia icterului uneori nsoit de prurit.

 In colecistopatiile cronice apare sindromul neuro-astenic, scderea

randamentului intelectual, cefalee, tulburri de somn.
Simptome de ordin general:
Durerea biliar: are caracter de jen n hipocondrul drept; este
ritmat de alimentaie, poate iradia n epigastru, omoplatul drept;
poate debuta acut, paroxistic ca o colic biliar.
Colica biliar reprezint cea mai caracteristic manifestare a litiazei
biliare.
Colica biliar:
Circumstane de apariie: pot exista unii factori favorizani ca de exemplu
modificri ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate,
eforturi fizice, premenstrual
Semnele prodromale pot fi: greurile, vrsturile, balonrile, sensibilitate n
hipocondrul drept.
Localizarea durerii este n hipocondrul drept, corespunztor punctului cistic.
Iradierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiaz posterior i ascendent
spre regiunea interscapulovertebral, umrul drept, partea dreapt a bazei
gtului. Alte iradieri posibile sunt n epigastru cnd sugereaz o inclavare a
calculului n cistic sau o durere n bar cnd sugereaz o reacie pancreatic.
Caracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptur, sfiere.
Intensitatea durerii: durerea nu este constant, crete n intensitate progresiv,
atingnd un punct maxim, dup care se menine n platou o perioad variabil
de timp; ea poate s dispar spontan sau dup antispastice; are un caracter
repetitiv, la intervale variabile de timp.
Circumstane de ameliorare: administrarea de antispastice
Poate fi acompaniat de: agitaie psihomotorie, frisoane, febr(39-40grade)
cnd semnific complicaii de tip infecios, astenie, transpiraii, greuri,
vrsturi cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburri neuro-psihice,
tulburri cardio- circulatorii (angin, palpitaii, chiar i colaps vascular n
formele cu debut supraacut)
Examenul obiectiv
INSPECIE:
Starea general este influenat n colica biliar, angiocolit, pancreatit
acut, ultimele dou putnd fi complicaii ale migrrii calculilor biliari de
dimensiuni mici. Pacientul cu colic biliar este agitat psihomotor, cu
imposibilitatea gsirii unei poziii antalgice.
Starea de nutriie este n favoarea obezitii la majoritatea pacienilor, rar
apare scderea ponderal, aceasta putndu-se gsi la cei cu hepatite cornice,
cu neoplasm al veziculei biliare.
La nivelul faciesului pot fi evideniate:
xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar)
masca biliar care reprezint hiperpigmentaia brun-cenuie
periorbitar la femeile cu suferine biliare.

 La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu nuan

verzuie care se ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaz
coledocian, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia). In obstruciile
prelungite cum ar fi n neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vaterian,
icterul poate lua o tent cenuie-pmntie aa numitul icter melas.
In caz de obstrucie de ci biliare sunt prezente scaunele decolorate i urinile
hipercrome
Se mai poate evidenia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie, hipotensiune
arterial, febr sau subfebriliti n colica biliar din colecistit i angiocolit
Bombarea hipocondrului drept poate sugera un hidrops vezicular prin
inclavarea unui calcul (cel mai frecvent) sau printr-o tumor vezical (mai rar
ntlnit)
Semne inflamatorii locale: cldur local, roea, infiltrarea tegumentelor
poate nsemna un empiem vezicular
Cicatricea din hipocondrul drept este sugestiv pentru operaia de
colecistectomie dei pot fi i cicatrici mediane pentru colecistectomie
PALPAREA
Palparea este metoda de elecie n examenul obiectiv al colecistului, este ns mai
greu de efectuat la pacienii obezi, la cei meteorizai sau cu zona hipocondrului drept
dureroas
Palparea superficial: hiperestezie cutanat sub rebordul costal drept, de la
linia median spre dreapta uneori pn n regiunea lombar dreapt; poate
aprea uneori aprare muscular n caz de reacie peritoneal
Palparea punctelor dureroase:
Punctul cistic: sensibil n colica biliar, colecistita acut
Punctul epigastric n colica biliar
Zona pancreatico- duodenal n litiaza coledocian
Posterior, punctul scapulo-apexian situat la vrful omoplatului drept
Manevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este n
decubit dorsal cu picioarele flectate cu braele lng corp iar
examinatorul este n partea dreapt, cu vrful degetelor sub redordul
costal pe linia medioclavicular. Pacientul este rugat s execute un
inspir profund n timp ce examinatorul palpeaz cu vrful degetelor
marginea inferioar a ficatului i colecistul. Colecistul este prins astfel
ntre degetele examinatorului i ficat iar manevra va accentua durerea.
La palparea profund se poate evidenia plastronul colecistic care reprezint o
mpstare a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, cu delimitare
imprecis.
Vezica biliar se poate palpa i n decubit lateral stng: pacientul este culcat n
decubit lateral stng cu coapsele flectate iar examinatorul posterior lui,
palpeaz zona fundic a colecistului, cu mna dreapt n regiunea epigastric
i a hipocondrului drept.
In poziie eznd musculatura abdominal este aproape complet relaxat
permind o palpare profund. Examinatorul este aezat posterior iar cu mna

dreapt i degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir

faa inferioar a ficatului cu patul colecistic.
Examene paraclinice
Ecografia abdominal: evideniaz colecistul cu form, mrime, morfologie,
perei, cavitate; cile biliare principale. Calculii se evideniaz prin prezena
unor imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, mobile cu modificarea
poziiei corpului. Inflamaia colecistului se vede ecografic prin ngroarea
pereilor acestuia sau printr-un contur dublu. Inclavarea unui calcul n cistic
are drept corespondent un hidrops vezicular (diametrul longitudinal peste 10
cm). Cile biliare se evidentiaz doar dac sunt dilatate.
Explorarea radiologic - radiografia abdominal simpl poate evidenia
opacitti localizate corespunztor colecistului n caz de calculi radioopaci.
Colangiografia intravenoas: se injecteaz o substan de contrast ce
permite opacifierea colecistului i cilor biliare
ERCP- colangiografia endoscopic retrograd: se cateterizeaz ampula lui
Vater pe cale endoscopic i se injecteaz substana de contrast
Colangiografia intraoperatorie
CT, RMN

Fig. 21 - Strictur biliar-aspect ERCP

Fig 22 - Scintigrafie hepato-biliar