UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2

Psihologie medical

2009

PSIHOLOGIE MEDICAL
Curs 4

Stresul Psihic - Factor modulator complex al sntii

Cadru Conceptual
Definiii
Hanss Selye - printele stresului" - l definite ca pe o reacie general nespecific a
organismului la aciunea extern a unor factori - ageni stresori - de natur variat (fizic,
chimic, biologic i psihic).
Lazarus i Folkman definesc stresul drept un efort cognitiv i comportamental (cu
exprimare afectiv preganant, am aduga noi) de a reduce, stpni sau tolera solicitrile
externe sau interne care depesc resursele personale" (1984) (teoria cognitiv a stresului).
Definiia reputatului profesor i cercettor romn M. Golu : stare de tensiune, ncordare,
disconfort, determinat de ageni afectogeni cu semnificaie negativ (sau pozitiv, am aduga noi,
n cazul eustresului), de frustrare sau reprimare a unor motivaii (trebuine, dorine, aspiraii inclusiv subsolicitarea, n.n.), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme".
Completrile noastre la aceast definiie (Iamandescu, 1998-1999), n afara sublinierii
dihotomiei semnificaiei puternice pentru organism a agenilor stresori negativi (distres) i
pozitivi (eustres), sunt reprezentate de includerea n rndul situaiilor generatoare de stres a
suprasolicitrii cognitive-afective i voliionale (chiar n cursul unei activiti pasionante pentru
subiect!) i a efectelor, insidios propagate la scoara cerebral, ale unor ageni fizici (zgomotul,
adesea avnd i o rezonan afectiv negativ), chimici (noxele ambientale) i biologici (boala, ca
surs a unor reflexe aferente viscero-corticale), toi aceti stimuli non-psihologici producnd - n
ultim instan - un stres psihic secundar" (Iamandescu, 1993).
Revenind la definiiile bazate pe evaluarea n plan cognitiv (dar cu ecou afectiv) a discrepanei percepute (eronat sau nu) de ctre subiect, ntre cerinele sarcinii i posibilitile sale de a le
face fa, - definiii ce postuleaz i caracterul anticipativ al reaciei de stres - se cuvine s exprimm
cteva rezerve asupra capacitii lor de cuprindere n totalitate a sferei noiunii de stres. Astfel, o
imagine cu impact afectiv major (revederea unei persoane foarte dragi sau, din contr, imaginea
unui accident cu victime masacrate, ori un vis de comar) - dar mai ales instalarea insidioas a unui
stres de suprasolicitare ntr-un climat afectiv pozitiv - ca i eustresul n general, nu au aproape deloc
de-a face cu anticiparea unui dezechilibru de fore" n faa unei ameninri. (Se poate specula totui
- n astfel de situaii, lipsite de o ameninare direct a subiectului - asupra ameninrii" momentane
a echilibrului su sufletesc dar aa ceva se ntmpl i n timpul unui film horror", gustat" de ctre
spectator i inclus, de regul, n rndul eustresului).
1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

n alt ordine de idei, toate definiiile de pn acum ale stresului psihic, inclusiv cele menionate, accentueaz latura contientizrii de ctre individ (ca i anticiparea, realizat la nivelul
evalurii cognitive) a potenialului nociv al agenilor stresori avndu-se, deci, n vedere distresul.
Prin aceasta se omite, cum am ncercat s sugerm mai sus, includerea n definiie a eustresului,
concept similar din punct de vedere al intensitii strilor afective (ns cu polaritate opus) i
al reaciilor psihosomatice aprute, inclusiv implicaiile sale n patologia acut (de exemplu,
criza de astm declanat de o bucurie neateptat), dar total diferit n perspectiva repetrii sale pe
termen lung (implicaii pozitive privind longevitatea).
n 1998, Derevenco prezint o definiie psiho-biologic a stresului, inspirat de teoria
cognitiv a stresului elaborat de coala lui Lazarus. Astfel, n aceast definiie accentul este pus pe
dezechilibrul biologic, psihic i comportamental dintre cerinele (provocrile) mediului fizic,
ambiental sau social i dintre resursele - reale sau percepute ca atare - ale omului, de a face fa (prin
ajustare sau adaptare) acestor cerine i situaii conflictuale" (Derevenco, 1998).
Referitor la definirea stresului PSIHIC (SP), se cuvine s repetm faptul c el reprezint
un caz particular de stres, nscris n sfera noional a stresului general", fiind declanat de
anumii ageni stresori: cei psihologici. Acetia sunt dotai cu semnificaie negativ (inductori de
distres) sau pozitiv (eustres) pentru indivizi i opereaz n planul contiinei numai dup
decodificarea lor i evaluarea sarcinii" pe care ei o pun n faa individului (Iamandescu, 1998).
In ultimele decenii, accentul definiiei acestui veritabil sindrom s-a mutat pe mecanismele de
coping interesnd prioritar psihologul sau pe caracterizarea ansamblului manifestrilor ce compun
aceast reacie (tulburri psihice i/sau somatice multiple i polimorfe), n scopul analizrii
impactului su asupra activitii unor organe i aparate dotate" cu disfuncii poteniale sau
actuale.
n plus, efectele SP se exercit cu precdere asupra unor indivizi cu o anumit constituie
psihic, predispus (ereditar sau prin traume psihice anterioare) apariiei unor tulburri cu
implicaii disadaptative comportamentale (obiective de interes att pentru medic ct i pentru
psiholog).
Dac ceea ce se definete, n mod obinuit, prin stres psihic, reprezint, n opinia
noastr, stresul psihic primar (cu ageni stresori psihici posesori ai unei semnificaii, ca de
exemplu, cuvntul cutremur", capabil s declaneze instantaneu reacia de stres), n cazul
stresului psihic secundar" este vorba tot de o reacie de stres psihic dar care survine n
continuarea (sau aproape instantaneu) unui stres primar, declanat de ageni stresori nepsihogeni
(exemplu cazurile de insolaie, o senzaie dureroas sau o stare febril).
Cel mai elocvent exemplu l constituie stresul psihic secundar reprezentat de boal, n
cadrul creia simptomele psihice sau somatice genereaz stres psihic secundar nou, cauzat de
disconfortul psihic i somatic (dar i un stres psihic primar prin semnificaia de pericol pentru via
sau integritatea individului ori pentru inseria lui socio-profesional).
ncercnd o unificare a diferitelor definiii ale stresului psihic date de autori ca Selye, von
Eiff, Pichot, M. Golu, i Bruchon-Schweitzer, putem considera c stresul psihic (SP), n ipostaza sa
cel mai frecvent invocat de distres, reprezint o reacie a ntregului organism la unul sau mai
muli excitani corespunznd aa-numitului cel de-al doilea sistem de semnalizare" descris de
ctre Pavlov (limbajul), dar i la stimuli nonverbali ce posed o semnificaie cu o larg rezonan
afectiv pentru subiectul n cauz.
Reacia de stres psihic se manifest sub forma unui sindrom nespecific", n linii generale ce include manifestri psihice (predominant cognitive i afective, cu exprimare comportamental)
2

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

i tulburri funcionale (psihosomatice) care pot afecta sau nu sntatea unui individ. Aa de
exemplu, o serie de manifestri, definitorii pentru stres (ex. respiraia accelerat, tahicardia,
ncordarea muscular) apar, fie c este vorba de un efort fizic sau de o ceart violent.
Nespecificitatea reaciei de stres - susinut iniial de ctre Selye i permind o cuantificare
necesar a diferitelor tipuri de stres sub forma unor markeri clinici i umorali (de ex. creterea
cortisolului) - nu mai este acceptat n zilele noastre dect convenional, existnd diferene - uneori
considerabile - ntre stresurile psihice la diverii ageni stresori (de exemplu, stresul de examen i
stresul de detenie, etc).
Conform unei definiii personale prezentate n lucrri anterioare despre stres (lamandescu,
1993, 1998, 1999), stresul psihic reprezint un sindrom constituit de exacerbarea, dincolo de
nivelul unor simple ajustri homeostatice, a unor reacii psihice i a corelatelor lor somatice
(afectnd cvasitotalitatea compartimentelor organismului) n legtur cu excitaia extern sau
intern exercitat de o configuraie de factori declanani (ageni stresori) ce acioneaz intens,
surprinztor, brusc i/sau persistent i avnd uneori un caracter simbolic de ameninare",
alteori un rol extrem de favorabil pentru subiect (percepui sau anticipai ca atare de subiect).
Alteori, agenii stresori mai pot s reprezinte excitani psihici cu rezonan afectiv major
(pozitiv - eustres sau negativ - distres) sau surse de suprasolicitare a proceselor cognitive
(atenie, gndire, etc.) i voliionale, dar cu meniunea c SP are la baz n primul rnd o participare
afectiv pregnant. O schematizare a interreaciilor generate n cursul SP la nivelul diverselor
compartimente" ale psihicului i structurilor neurovegetative endocrine este redat n figura 1.

2. DISTRES SI EUSTRES
Din fericire, exist nu numai stresul negativ (distres) ci i stresul pozitiv (eustres). Mai puin
ptrunse n vocabularul curent, aceste dou cuvinte (eustres i distres) desemneaz dou tipuri
fundamentale de stres, reliefate de ctre Selye n 1973.
2.1 Distresul este termenul ce desemneaz stresurile care au un potenial nociv pentru
organism. Toate caracteristicile stresului general sau psihic amintite anterior s-au referit la aceast
accepiune a stresului. Ceea ce merit sa fie subliniat este legat de principalii hormoni eliberai n
cursul distresului: catecolaminele (n special noradrenalina i adrenalina) - care pot favoriza bolile
cardiovasculare - i cor-tizolul, care scade rezistena organismului fa de infecii i fa de cancer.
n literatur, distresul acoper n general sfera noiunii de stres aprnd ntr-o serie de
situaii (ageni stresori) cu semnificaie extrem de nefavorabil pentru majoritatea indivizilor i din
acest motiv noi vom folosi uneori cuvntul stres tot pentru aceast semnificaie negativ (de distres).

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

Figura 1. Principalele mecanisme psiho-neuro-endocrino-vegetative i manifestrile lor din cursul

stresului psihic (lamandescu, 1993)
n viziunea unor autori (Kaplan, French) care - pe lng Lazarus - au elaborat teoria
cognitiv a stresului psihic (SP), la baza distresului exist o neconcordan ntre resursele,
abilitile, capacitile individului, i cerinele sau necesitile impuse acestuia, n aceast optic,
prin care se confer anumitor situaii o semnificaie stresant cu care suntem de acord, putem
codifica astfel unii termeni care sunt prezeni n diferitele definiii ale SP:
1. ameninare": este semnificaia de anticipare a unui pericol;
2. frustrare": ia natere cnd un obstacol se interpune n realizarea unui scop;
3. conflict": situaia creat de interferena a dou sau mai multe solicitri cu motivaii opuse,
realiznd o adevrat competiie;
4

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

4. rezolvarea unor probleme dificile sau imposibile (n raport cu contextul si-tuaional de

rezolvare).
La acestea noi am mai aduga:
5. situaiile cu caracter de pierdere, nu numai mteriale (pierderi financiare, concediere,
distrugere locuin, etc.) ci i emoionale (decesul unei fiine apropiate, decdere social,
etc.)
6. suprasolicitarea peste limitele capacitii intelectuale (inclusiv parametrii ateniei,
memoriei, rezistenei la perturbaii etc.) i;
7. situaiile de subsolicitare (deprivarea senzorial cu monotonie, lips de informaie sau lips
de activitate soldate cu o gam larg de stri psihice, mergnd de la simpla plictiseal i pn
la izolare extern) McGrath - (cit. de Floru). Subsolicitarea stre-seaz pe individ. Aceasta se
explic prin aceea c la fiecare om exist o nevoie nnscut (i potenat social) de afirmare
a unei largi game de posibiliti, care s-i evidenieze capacitatea sa, aspiraie care nu-i este
satisfcut dect ntr-o activitate n cursul creia este solicitat n mod adecvat acestor
posibiliti (suprasolicitarea provoac tot distres). Stresul de subsolicitare apare n condiiile
vieii moderne, destul de frecvent n activitile de deprivare senzorial" realizat n unele
situaii de izolare profesional sau fortuit - cu scderea stimulrii obinuite" a cortexului
cerebral datorit unei activri nespecifice corticale insuficiente, prin intermediul sistemului
reticulat activator ascendent. O form mai subtil, dar mult mai nociv, o constituie situaiile
de subsolicitare aspiraional prin insatisfacerea unor trebuine sociale (diferite de cele
biologice i implicnd procese de comunicare interuman, implicit nevoia de autoafirmare
etc).
8. remanenta unor stri afective negative (pierderea unei fiine dragi, eec profesional sau de
alt natur, etc.) sau redeteptarea lor sub aciunea unor excitani condiionali (sau, pur
i simplu, circumstaniali), ori readuse la suprafaa contiinei prin vise, asociaii de idei
etc.
Lazarus subliniaz caracterul subiectiv al perceperii de ctre individ a unor solicitri,
evaluate de el ca depindu-i posibilitile (chiar dac uneori realitatea este alta) deci distresul
apare cnd exist un dezechilibru ntre solicitrile obiective asupra organismului i
posibilitile pe care subiectul consider c le are spre a le face fa.
2.2 Eustresul reprezint tot o stare de stres, validat printr-o reacie nsoitoare
moderat catecolaminic i cortizolic, alturi i de multe alte reacii fiziologice de tipul celor ce
vor fi descrise la capitolul consacrat mecanismelor fiziologice ale SP. Diferena fa de distres este
ns fundamental att din punct de vedere al agenilor stresori (stimuli cu semnificaie benefic
pentru individ, excitani plcui ai ambianei sau triri psihice pozitive ori palpitante", de la
emoii pn la sentimente etc.) ct i al consecinelor sale pentru organism care sunt, n
general, favorabile (von Eiff). Totui, n cazul unei reacii catecolaminice generate de eustres pot
aprea tulburri grave la un cardiac sau, n cazul unui acces de rs, se pot declana crize de astm la o
mare parte dintre cei suferinzi de aceast afeciune.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

Distres
Neplcui, amenintori suprasolicitani

Calitatea
agenilor
stresori
Tipuri
de Active": furie, ruine groaz, etc.
reacii
Pasive": tristee adnc, neajutorare,
nesiguran, lips de speran
Tipuri
de Conflict,
suprasolicitare,
frustrare,
situaii
examen", pierderi majore (ex. deces,
divor, concediere, etc.)
N.B. Buddeberg i Willi consider:
a) situaii de distres activ (implicare
activ prelungit dar cu posibilitate de
control redus
b) situaii de distres pasiv (pierderi",
fr posibilitatea oricrui control, cu
caracter de lips de perspectiv i
neajutorare"
Reacie
endocrin
Sistem
imun
Aparat
cardiovascular

2009

Eustres
Plcui, solicitare moderat ntr-un climat
afectiv pozitiv

Bucurie, triumf, extaz, senzaii tari",

rsul n cascade, excitaie sexual,
dragoste, etc. Efort fizic moderat
Ctiguri
financiare
i
morale,
contemplare extatic (opere de art, n
special muzica, peisaje naturale), surse de
rs (lecturi, spectacole etc.)
N.B. Situaii de provocare direct (ex.
jogging-ul sau jocuri de noroc) sau
indirect (ex. filme poliiste) n care
subiectul este solicitat dar activarea
fiziologic rezultat are loc pe fondul
siguranei asupra controlului provocrii"
(eustresul activ" = creterea moderat a
cortizolului)
a) catecolamine ## + cortizol#
catecolamine + endorfine + serotonin
b) catecolamine # + cortizol##
prolactin + CRF
inhibiie
(cel.
NK$,
fagocitoza$, imunostimulare
Interferon $)
(cel. NK t, Interferon y t. IgAs )
Predomin creterea TA
Predomin creterea AV
Tabelul 1. Distres i Eustres

Din punct de vedere al hormonilor de stres, n cursul eustresului are loc, de cele mai multe
ori, numai o moderat cretere a secreiei de adrenalin i, de asemenea, cresc endorfinele
cerebrale, ca neurohormoni modelatori ai plcerii" (Hulic).
Pe termen lung, efectele fiziologice ale eustresului nu au fost studiate sistematic, astfel nct
opinia de mai sus a lui von Eiff este doar plauzibil i are deocamdat numai girul observaiei
clinice*. De altfel, nsui Selye (1968), apreciind c eustresurile nu dureaz niciodat n mod
cronic", considera c ar trebui studiate serii mari de vrstnici cu o activitate susinut n domenii
care le produc mari satisfacii (de exemplu, art, tiin), comparativ cu cei care resimt disperare,
nu ajung la nimic, nu au nici un succes" (ibidem).
Eustresul poate fi indus n mod frecvent de comorile artei sau de splendorile naturii,
generatoare de contemplarea unei grdini nflorite, a unei expoziii de pictur, ori audiia unei
simfonii senine" de Haydn sau Mozart, de ctre unii subieci extrem de receptivi, i-ar putea face pe
acetia s vibreze" la aceste mesaje artistice, s intre" ntr-o stare de eustres, generat de stri
psihice cu tonalitate afectiv pozitiv puternic exprimat (extaz) i, mai ales, cu durat
prelungit (de ordinul orelor, mai rar al zilelor).
6

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

Alte exemple elocvente de eustres: revederea unei persoane foarte dragi, aflarea vetii
reuitei la un examen, un spectacol comic epuizant" prin accesele de rs 1 violente i frecvente,
jocurile de noroc" (fr miz pecuniar), dar i un film horror dac senzaiile tari" nu depesc
limita la toleran - pragul pentru distres - a individului. Tot n cadrul eustresului se mai includ i
strile de excitaie sexual sau meciurile de fotbal n care suporterul triete victoria echipei favorite
(altfel apare... distresul). Sentimentul de dragoste mprtit constituie un eustres cu rol
dinamizator, att asupra conduitei, ct i a creativitii (lucru pe care l-ar realiza - prin sublimarea"
descris de Freud, n caz contrar, i distresul generat de o dragoste nemprtit). Rolul benefic al
eustresului se rsfrnge, mai ales, asupra funciilor organelor interne, fenomen cunoscut nc din
Evul Mediu (Avicenna, Massimo DiBologna, Basilio D'An'cira, citai de U. Eco).
Din pcate, conceptul de eustres a nceput s dispar din literatura ultimilor ani (ex. Petzold
i Studt, 2000 sau Bennett, 2000) fapt ce se poate explica prin teama unor autori adepi ai rigorii
tiinifice extreme - de a nu se putea gsi criterii de delimitare a SP, datorit polimorfismului
emoiilor, ca i a reaciei hormonale de stres i foarte posibil datorit intrrii n conflict" cu
procustiana teorie cognitiv a SP (de fapt, a distresului) devenit a adevrat dogm. Noi vom
menine conceptul de eustres, considerndu-1 extrem de util pentru concentrarea
numeroaselor i variatelor tentative antistres -spontane sau psihoterapeutice - ntr-o zon" a
unor reacii psihologice i psihosomatice menite s apere sntatea psihic i fizic a individului de
ravagiile distresului).
Derevenco (1992) ncadreaz n noiunea de eustres (nu numai psihic) acele situaii
capabile s genereze o activare psihoendocrin moderat, exemplificnd cu un efort fizic de
intensitate medie ori o activitate profesional ergonomie organizat. Dansul este, de asemenea,
un exemplu ideal de eustres.
Toate aceste consideraii ne fac s circumscriem aria de apariie i de utilizare terapeutic a
eustresului la situaiile clare menionate mai sus i dintre care unele (de exemplu, rsul,
muzicoterapia), constituie importante conduite antidistres.
Este dificil ns de apreciat n ce msur o capodoper artistic poate genera un eustres
(potenial declanam avnd emoia estetic provocat n special de perfeciunea formei) sau distres
(coninutul emoional, implicit sau explicit, al operei de art este interpretat n mod personal i
specific de subiectul receptor i - n virtutea unor tangene afective" - poate declana la acesta o
furtun emoional, uneori cu tonalitate negativ). Din acest punct de vedere exist dificulti n
aprecierea pe termen lung" a efectului stresant (favorabil - eustres, sau nu - distres) realizat de
frecventarea unor spectacole rscolitoare" (a se vedea Berlioz la primele contacte cu dramaturgia
shakespearian - este drept, mediat i de tulburtoarea interpret Hariett Smithson) - sau s ne
imaginm ce stri sufleteti contradictorii i pline de intensitate poate genera unui meloman audiia
tetralogiei wagneriene.
Considerm necesar s opinm asupra faptului c eustresul, fiind un SP pozitiv", are cel
mai adesea n componena sa i elemente ale unui stres fizic (de exemplu, dansul, rsul n hohote,
actul sexual, practicarea unor sporturi, etc), dar tonalitatea sa psihic este determinant pentru
includerea n sfera stresului psihic.

exist, totui, chiar i argumente oferite de nelepciunea popular: proverbul englezesc cine rde mult triete mult",
who laughs lasts".

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

Eustresul este prin excelen un stres psihic acut; fericirea", atunci cnd este cronic",
nu are amplitudinea paroxistic a stresului, dar constituie un fundal afectiv (cu numeroase conotaii
cognitive i emoionale), cu un rol favorabil asupra individului, n plan psihic i somatic.
Ceea ce, ns, constituie o apreciere relativ cvasiunanim, este aceea c repetarea frecvent a
eustresurilor constituie per se" o premis a longevitii (mai ales c produce o cretere a imunitii
antiinfecioase i antitumorale) (v. tabelul 1). Prin contrast, dis-tresul (stresul psihic negativ)
cumuleaz calitile de factor de risc pentru sntate.

3. DIAGNOSTIC
n faa stresurilor majore sau minore, odat aprute, individul posed aptitudini variabile de a
le face fa: efortul de a se stpni n cursul unei stri conflictuale acute, reprimarea unei replici
agresive, menite s desctueze starea de tensiune sau - din contr - strigte, gesturi, inclusiv
manifestri ireverenioase fa de cei din jur. Blocarea conflictului n interior sau, cel puin,
suprasolicitarea mecanismelor voliionale, spre a se evita exteriorizarea afectelor individului stresat,
reprezint n sine o amplificare a stresului iniial avnd i un rol potenial patogen. Efectul negativ
asupra sntii al acestor blocri la interior" ale reaciei la stres a fost argumentat n numeroase
lucrri i este validat chiar de expresii populare cum ar fi: a plesnit de mnie" sau i-a ieit prin
piele suprarea", etc.
Diagnosticul strii de stres2 (cu referire special la STRESUL ACUT)
n cercetrile psihofiziologice - n special cele utilizate n scopul surprinderii apariiei SP la
indivizii sntoi sau bolnavi - se utilizeaz o serie de markeri clinici i de laborator ai SP (tabelul 2)
nregistrai de ctre psihologi sau medicii care studiaz dependena SP de o serie de variabile
experimentale (ageni stresori, teren patologic, influena unor ageni terapeutici, etc).
Chiar dac riscm folosirea unei deformri profesionale, vom utiliza pentru ansamblul
elementelor de recunoatere a stresului termenul de diagnostic", iar pentru manifestrile
predominant exterioare ale SP - termenul de simptome".

v. detalii n I.B. Iamandescu Stresul psihic i bolile interne, ed All, Bucureti, 1993, pp. 19-25

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

A. Date de observaie clinic

1. Mimica
crispat vesel rs
anxioas triumftoare
depresiv extaz
2. Tensiunea muscular
hipertonie (ncordare")
hipoatonie (lein")
tremurturi, nesigurana micrii
3. Comportament
Distres
Eustres
a. activ logoree
hohote de rs,
excitaie furie
dans
agitaie motorie
strigte de bucurie, euforie
inhibiie sexual
excitaie sexual
b. pasiv blocaj" (groaz)
mut de fericire", extaz
vertij, ameeli
idem (n eustres)
c. paradoxal = a + b
4. Modificri cardio-respiratorii
a. frecvena respiraiei (hiperventilaie, apnee) + dispnee
b. puls tahicardie
bradicardie
extrasistole
c. TA creteri
colaps (lein)
d. manifestri circulatorii: extremiti reci, palide, eritem emoional
5. Aparat digestiv: secreie salivar#$, greuri, vrsturi, diaree, dureri, balonare
6. Modificri uro-genitale: miciuni imperioase, excitaie/inhibiie sexual
7. Sistemul nervos: cefalee, ameeli, insomnie
B. Constante umorale n SP
1. Hormonii de stres
catecolaminele
cortizolul plasmatic, urinar i salivar
ali hormoni (GH, ACTH, PRL, etc.)
opioidele (endorfinele)
2. Glicemia
3. Acizi grai liberi, colesterol
C. Indicatori psihofiziologici n SP
1. Frecven cardiac + tensiune arterial
2. ECG segmentul ST (subdenivelat n cadrul SP
'
survenit pe un cord, de regul, bolnav)
tulburri ritm (extrasistole ventriculare)
3. Pletismografie
4. Aparatul respirator: frecvena respiraiilor
gazometria
5. Galvanometrie cutanat (reflexul psihogalvanic)
6. EMG + EEG
7. Timpi de reacie

Tabelul 2. Markerii stresului psihic acut. (Iamandescu, 2002)

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

Astfel, SP cuprinde n tabloul manifestrilor sale, n primul rnd simptomele psihice,

inclusiv manifestri comportamentale. n acelai timp, orice fenomen psihic, exteriorizat sau nu - de
la procesele cognitive (atenie, memorie, gndire etc.) i pn la procesele voliionale i afective
(acestea din urm n modul cel mai pregnant)* - se nsoete de fenomene fiziologice de hiper- sau
hipofuncie a organelor interne, mediate neuroumoral i avnd n genere o intensitate moderat, sub
cea a unui SP. ntre simptomele psihice afective frecvente n distres menionm: anxietatea,
iritabilitatea, furia (n formele acute), fatigabilitatea, apatia, depresia (n formele cronice).
In eustres apar stri de bucurie, surpriz plcut, triumf, exaltare, veselie i rsul n hohote, tandree,
dragoste, excitaie sexual, extaz, etc. (tabelul 3).
Referitor la comportamentul individului n cursul unui SP - cronic, n special remarcm excesele referitoare la substitutul drogului (fumat, cafea, alcool), scderea randamentului
profesional, refuzul muncii i al acceptrii responsabilitilor, nchiderea n sine, neglijarea
aspectului fizic ca i a unor norme sociale (Luban Plozza i colab.) (tabelul 4, 5).
Cognitive
Distres
Scderea ateniei, memoriei
Blocaj ideaional
Scderea imaginaiei, creaiei
Nencredere n sine
Lipsa de speran
Neajutorare
Supraaprecierea dificultilor
Afective
Distres
Iritabilitate, revolt, mnie, furie
ruine, jen
nelinite inexplicabil, panic
(grade diferite ale anxietii),
groaz
team, fric, fobie
nerbdare, agasare, enervare
apatie, plictiseal, astenie
tristee, scderea bucuriei de
via, sentimentul inutilitii
insomnie psihogen
nehotrre versus ncpnare
scderea voinei versus
efort de voin.

Eustres
Scderea concentrrii i randamentului intelectual
Scderea vigilenei
ncredere excesiv n sine i n ceilali
(scderea simului critic)
Subestimarea dificultilor

Eustres
Satisfacie, amuzament (rs)
Triumf - ctig
Mndrie
Revelaie (valori artistice, morale, tiinifice)
Excitaie senzorial sau intelectual"
Bucurie
Frenezie
Excitaie sexual
Extaz (artistic, intelectual, religios)

Tabel 3. Tulburri n plan mental i comportamental prezente n cursul SP acut -distres i eustres
(I.B. Iamandecu - Stresul psihic" - 2002)

10

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

Cele mai cunoscute modificri somatice 3 induse de desfurarea unor procese psihice sunt
aa-numitele corelate fiziologice (somato-viscerale) ale emoiilor" (tahicardie, tulburri de tonus
muscular, reajustri vasomotorii, tulburri secretorii etc.) care pot mbrca n cazul SP o serie de
manifestri sesizate chiar de persoane din afara domeniului medical i concretizate n expresii ca:
mi bate inima" sau mi-a stat inima n loc", ori a albit de spaim" sau s-a nroit toat de ruine",
am simit o uscciune n gt", mi s-a pus un nod n gt" etc. (tabelul 5).
1 - Excese referitoare la consum"
cafea alcool - alimente n general
- Control sczut asupra vieii personale
aspect neglijent ntrzieri la serviciu nerespectare angajamente
2 - probleme cu legislaia
datorii amenzi ieiri" violente furt, etc.
3 - nchidere", izolare, refuzul muncii
4 - atitudini excesive i contrastante fa de boal: refuzul recunoaterii i acceptrii situaiei de
bolnav vs preocupare excesiv fa de posibilitatea bolii.
Tabelul 4. Modificri comportamentale n cazul distresului psihic4 (n special SP cronic) (dup
Luban-Plozza i colab. i Burns, modificat)
O sintez a tulburrilor psihice i somatice din cursul SP este redat n tabelul 5.
1 - Tulburri de concentrare, atenie, memorie = scderea randamentului intelectual
2 - epuizare fizic (i psihic), mbolnviri frecvente
3 - tulburri funcionale psihice (insomnie, fatigabilitate, etc.) i psihosomatice
*
modificri ponderale (slbire/ngrare)
tulburri de apetit (inapeten/hiperfagie), tranzit (constipaie/diaree)
tulburri de dinamic sexual
Tabelul 5. Simptome psihice i fizice (somatice) n SP cronic -apreciere general (dup LubanPlozza i colab.)
Aceste corelate somatice ale proceselor psihice amplificate dincolo de graniele normalului
n cadrul stresului psihic i repetate n timp, solicit anumite organe i aparate cu disfuncii
latente ori deja manifeste i pot s conduc la apariia unor tulburri patologice psihosomatice a
cror reversibilitate poate s dispar, odat cu apariia leziunilor de organ, moment n care se poate
vorbi de boli psihosomatice.

Bolnavii somatici = bolnavi cu suferine fizice", corporale, din domeniul patologiei interne (medicale") i externe
(chirurgicale), ncadararea didactic n aceast categorie se face spre a se diferenia de bolnavii psihiatrici, cu boli
psihice, studiai de ctre psihiatrie.
4
De regul, sunt prezente comportamente compensatorii" sau sechele" datorate distresului dar unele acte pot fi
prezente i ca acompaniatoare ale eustresului: de exemplu, excese alimentare, bahice, etc.

11

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

4. MECANISME DE COPING
Lazarus i Launier au descris (sub numele de coping" - 1978) o serie de strategii contiente
(cognitive i comportamentale) de ajustare sau acomodare printr-o adaptare nuanat elaborate de
individ pentru a face tolerabil tensiunea interioar (stresul psihic) indus de o situaie potrivnic (ce
depete resursele personale).
Dup modul n care individul i concentreaz atenia asupra problemei aprute sau asupra
propriei emoii generate de problema respectiv, se disting 3 tipuri de ajustri (dup Suls i
Fletcher):
Coping" (ajustare) centrat pe problem (coping" vigilent). Este utilizat n cazul SP
generate de situaii potenial reversibile.
Cuprinde evaluarea n plan mental a unor posibiliti avute la ndemn de subiect, n cadrul
acestor conduite, subiectul ntrepreinde urmtoarele operaii (cu rsunet afectiv):
evoc experiena anterioar (eventuale succese n aceleai situaii);
conteaz pe suportul social;
va solicita informaii i va cuta mijloace;
elaboreaz un plan de aciune.
Acesta din urm este un element central, avnd rolul de a liniti subiectul chiar nainte de
rezolvarea practic a problemei.
Coping" centrat pe emoii (coping" evitant), generat de situaiile fr ieire, ireparabile
(decese ale unor fiine apropiate, pierderea unui concurs important, etc). Are rol pozitiv
atunci cnd nu depete o durat rezonabil de timp (se apreciaz n cazul decesului, ca
fiind de circa 10 zile (cf Brouchon Schweitzer) i poate fi mai redus n cazul unor distresuri
mai puin severe).
Reprezint o strategie pasiv, de uitare", evitnd confruntarea cu gravitatea situaiei,
subiectul ncercnd o detent emoional prin abandonarea tentativelor de rezolvare a problemei cel puin pentru moment - i adoptarea unor strategii defensive constnd n:
negare (conduit parial contient);
resemnare;
fatalism;
agresivitate (acesta ca o reacie de revolt oarb contra destinului).
Reevaluarea problemei
Const n reducerea diferenei - percepute iniial de subiect - ntre gradul de ameninare i
propriile resurse, fapt ce ajut la perceperea situaiei ca fiind mai tolerabil (reinterpretare
pozitiv", termen folosit de ali autori).
Strategiile de coping se automatizeaz i pot fi condiionate fa de diverii ageni stresori
(de exemplu, evitarea unei persoane antipatice sau incomode devenit reflex).
Tipurile de coping, analizate dintr-o perspectiv planificat sunt mult mai numeroase dect
cele 3 fundamentale" descrise mai sus. n tabelul 6 figureaz cteva dintre clasificrile clasice" i
mai recente.

12

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

Importana studierii mecanismelor de coping este extrem deoarece n orice tentativ pe

care dorim s o facem spre a reduce efectele nocive ale distresului este obligatoriu s se in seama
de adecvarea sau inadecvarea acestei strategii adaptative la situaiile stresante elective pentru
subiectul respectiv (decelate de el nsui sau de ctre psiholog).
Considerm de interes o clasificare relativ recent a lui Smith n 1993 care descrie
implicarea n coping a 4 tipuri fundamentale de emoii negative, relaionate n cuplu" cu 4 tipuri de
semnificaii nocive pentru subiect:
- suprare (n accepia lui Lazarus, rezultat al ameninrii pierderii stimei de sine i sociale) nvinuirea celuilalt,
- vinovia (idem, Lazarus. - nclcarea de ctre subiect a unor norme morale) - autonvinuire,
- fric/anxietate - pericol/ameninare,
- tristee - pierdere ireversibil, neajutorare legat de greuti sau pierderi.
n ceea ce privete tipurile fundamentale de coping, Folkman i Lazarus - n 1986 - au
remarcat, pe baza analizei tipurilor de coping la 85 de cupluri cstorite -, c rezultatele cele mai
13

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

favorabile n plan fiziologic au fost obinute prin utilizarea combinat a ambelor tipuri de
coping, cu includerea solicitrii suportului social i a reevalurii cognitive a problemelor.

5. MECANISME DE APRARE INCONTIENTE

(Bewltigung, deferise")
Sunt utilizate de ctre subiect n condiiile n care acesta evalueaz cerinele unei situaii
(stresor) creia, el trebuie s i fac fa, ca fiind peste posibilitile sale. Din acest motiv, sunt puse
n aciune n mod incontient (Bewltigung, defense") menite s scad puternica tensiune psihic
(distresul) generat de aceast evaluare.
Dintre aceste mecanisme vom prezenta foarte succint urmtoarele:
5.1 Refularea
Constituie un mecanism de scurt - circuit al contiinei n cursul unei tensiunii psihice pentru
subiect generate de anumite idei, imagini, pulsiuni, sau dorinie penibile pentru subiect care sunt
reprimate de mediul social. Se mai pot include aici unele eecuri extrem de umilitoare pe care
subiectul le uit" - fr intenie - ca i cum ele nu ar fi existat (spre deosebire de altele pe care le
ine minte toat viaa").
Tendinele refulate n incontient exercit o presiune permanent de revenire n contiin
crora Freud le-a atribuit un caracter simbolic i diverse forme de manifestare (vise, acte ratate i
lapsusuri, sublimri).
5.2 Comutarea
Ea reprezint canalizarea incontient a trebuinelor, impulsurilor, motivelor - inclusiv a
acelora interzise de dificultatea nsi a satisfaceri lor - ctre obiective care pot fi atinse procurnd
astfel o satisfacie durabil subiectului.
Freud a consacrat termenul de sublimare prin care circumscrie aria recompenselor la
domeniile artei i tiinei (ca obiective cu larg valorizare social) i, de asemenea, limiteaz sfera
pulsional - motivaional la cea sexual. De exemplu stresul cauzat de o dragoste nemprtit
poate activa resursele artistice n direcia crerii unor capodopere literare, muzicale, etc.
5.3 Negarea (substituirea)
Constituie o tendin predominant incontient pentru subiect de a desprinde, dintre caracteristicile potenial nocive ale unor stresori - cu mare grad de ameninare - pe acelea care sunt cel
mai uor contracarabile. O alt varint este aceea de a se atribui stresorului o serie de trsturi
pozitive, menite s atenueze caracterul nociv al acestuia.
Cel mai elocvent exemplu din practica medical l considerm pe acela de negare a unei evidene terifiante furnizat de ctre bolnavii care se afl n preajma confirmrii diagnosticului de cancer
(date extrem de sugestive) dup ce - ntr-o faz anterioar, de cancerofobie" - s-au alarmat la cele
mai mici aluzii la o astfel de boal.
5.4 Proiecia
Reprezint un alt mecanism de aprare descris de Freud, de asemenea, se descarc
incontient o stare de tensiune afectiv extrem, atribuindu-se unei alte persoane sau obiect, sentimentele, dorinele, impulsurile pe care subiectul refuz s i le atribuie sau le ignor (nici nu le
refuleaz, nici nu le sublimeaz).
14

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

5.5 Regresia (temporal)

Reprezint revenirea la un mod de funcionare psihic mai simplu, caracteristic unui stadiu
anterior al dezvoltrii psihice (Doron i Parot - 1999). Exemplu cel mai concludent este oferit de
regresia afectiv i comportamental a unui bolnav adult suferind de o boal sever i care ajunge s
se comporte conform unui stadiu de regresie la nivel infantil (se poart ca un copil").
6. IMPLICAII PSIHOFIZIOLOGICE5
6.1. Consideraii generale
Stresul psihic este, n ultim instan, o reacie general a organismului, indus
psihogen i care se edific n funcie de evaluarea cognitiv a situaiei i de strategiile de
ajustare.
Din acest motiv, teoria lui Selye trebuie corectat referitor la impactul stresului psihic asupra
sntii deoarece exist o difereniere ntre cele dou tipuri de coping din punct de vedere al
corelaiei neuro-endocrine i imunitare.
- Evitarea (conduit pasiv): conduce la diminuarea catecolaminelor i activitii celulelor
NK (deci a imunitii, inclusiv antitumorale), i la hiperfuncia axei hipota-lamo-corticotrope
(soldat cu creterea cortizolului), ceea ce accentueaz inhibiia celulelor NK;
- Ajustarea centrat pe problem, (conduit activ), ce acioneaz n sens contrar.
Exist o variabilitate a rspunsului imun condiionat de infinitele combinaii de strategii
(contiente, incontiente, etc). Aa de exemplu, Contrada evideniaz faptul c negarea, utilizat n
situaii implacabile (de exemplu, n cazul operaiilor pentru cancer sau pe cord deschis) poate
favoriza un rspuns pozitiv al organismului, n timp ce utilizarea ei n faza primelor simptome
ntrzie diagnosticul.
6.2 Elemente sumare de psihofiziologie a stresului psihic
IERARHIZAREA REACIILOR
Lavallo descrie urmtoarele secvene psihofiziologice n SP:
1. Captarea informaiilor senzoriale i interpretarea lor; se realieaz prin ajungerea informaiilor
sezoriale n difrite arii corticale (staie terminal, cortexul prefrontal) unde are loc procesarea lor i
stabilirea semnificaiei. Aceste zone reprezint sustratul neurologic al procesului de revaluarea
primar a stimulilor (stresorilor).
2. Generarea emoiilor pe baza evalurii; este localizat la nivelul sistemului lim-bic (amigdala i
hippocampul avnd conexiuni cu hipotalamusul i trunchiul cerebral).
3. Iniierea unor rspunsuri neuro-vegetative i endocrine; implic reacii comune intercorelate ale
celor dou sisteme difereniate din motive didactice n:
reacii neurovegetative simpatice rspunztoare de faza de activare din cursul stresului
(stadiul de alarm descris de Selye);
Reacia catecolaminic de stress (activare simpatic plus eliberare de hormoni medulosuprarenali) s-a constituit n decursul filogenezei ca o reacie de stres adaptativ fa de pericolele
implicate de lupta animalelor pentru hran i supravieuire i a avut ca finalitate pregtirea
rspunsului somato-motor, (ncordare muscular) i metabolic (creterea glicemiei, colesterolului i
acizilor grai din snge) echivalent cu efortul muscular necesar micri de alergare/lupt.
5

pentru detalii vezi I.B. Iamandescu, Psihosomatica general i aplicat, sub tipar, ed Infomedica

15

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

La om, absena contraciilor musculare (lipsa efortului fizic) consumatoare de substratul

metabolic menionat din cursul stresurilor psihice specifice vieii moderne creeaz - n cazul unui
adult, stresat de o problem insolubil i prbuit pe scaun ca s-i revin" - o situaie de refuz" a
acestui substratului metabolic oferit de reacia catecolaminic de stress sedentar, concretizat prin
solicitarea excesiv a insulinei pancreatice (astfel de stresuri repetate vor favoriza apariia unui
diabet) i depunerea pe endoteliul vascular a colesterolului i acizilor grai neutilizai (favoriznd
procesul aterosclerotic (Boone i Christensen).
reacii ale sistemului parasimpatic avnd ca efect diminuarea activrii de stres i revenirea
la normal a funciilor activate de sistemul simpatic.
reacia endocrin de stress, corelat cu cea neurovegetativ, conduce la eliberarea unei
game extrem de variate, polimorfe de hormoni de stress.
Referitor la acest subiect extrem, de important pentru domeniul psihosomaticii, menionm
faptul c va fi tratat n mod amnunit n cel de-al doilea volum (Psihosomatic general i
aplicat") urmnd ca, n lucrarea de fa, s subliniem cteva date care s intereseze n primul rnd
pe psihologi.
Schematic, se consider c reacia catecolaminic de stress este puternic exprimat n cursul
distresului la fel ca i eliberarea de cortizol care o continu o ntrete. n cadrul acelei reacii de
distres, catecolaminele (n special noradrenalina), au efecte nocive asupra inimii i vaselor (infarct
miocardic, hipertensiune, accidente vasculare cerebrale) iar cortizolul deprim imunitatea,
favoriznd dezvoltarea infeciilor cronice i a cancerului. n cazul eustresului, se produc secreii
moderate de catecolamine (senzaia de piele de gin" n cazul unei emoii foarte plcute, inclusiv
la debutul fumatului) i de cortizol (poate s creasc din cursul unor emoii plcute dar nsoite i de
ali stimuli fizici, cum ar fi zgomotele pentru asculttorii de muzic rock sau efortul fizic pentru
practicanii de jogging). Cel mai mult sunt raportate la eustress, endorfinele, considerate ca hormoni
ai plcerii dar care, pe lng aciunea euforizant au i efecte analgetice (explicarea acestui tip de
efect la injectarea morfinei) precum i efecte imunostimulante, crescnd activitatea celulelor NK i
secreia de interferon.
4. Feedback ntre cortex i sistemul limbic;
5. Impulsuri neuro-vegetative i secreii hormonale. Finalizarea rspunsurilor neurovegetative i
endocrine, n ultim instan mediatorii i hormonii de stres, are loc la nivelul tuturor organelor
conform cu specificul aciunii fiecrui neuromediator sau hormon, (de ex. adrenalina produce
tahicardie, creterea eliberrii de limfocite, iar acetilcolina produce bradicardie i creterea secreiei
gastrice de HC1, etc.)
ACTIVAREA NEURONAL I STRUCTURILE CEREBRALE IMPLICATE N STRESUL PSIHIC
Buddeberg i Laederach desemneaz activarea neuronal din SP ca un proces decisiv pentru
integrarea informaiilor cognitive i emoionale n reacii neuroendocrine.
Structurile nervoase care sunt implicate n prelucrarea informaiilor externe i interne generatoare de SP aparin de neocortex, sistemul limbic, hipotalamus i nucleii trunchiului cerebral, ei
fiind dispui pe o ax vertical ce se termin n hipofiz de unde se ramific n cele dou direcii
activatoare somato-adrenal i adreno-cortical.
Informaiile interne (reprezentate de aspiraii, gnduri, amintiri, fantezii, etc.) acceseaz
direct neocortexul (mai degrab, iau natere la acest nivel in situ"), n timp ce impulsurile viscerale
(de exemplu, durerea sau senzaiile de disconfort) sunt preluate de sistemul nervos automon i
urc" la nivel hipotalamic intrnd n centrala integrrii emoiilor cu activitatea somaticovisceral".
16

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

Facultatea de Medicin Anul 2
Psihologie medical

2009

Informaiile externe sunt filtrate de sistemul reticular activator (ARS) n excitaii care ajung
direct la cortex (unde sunt prelucrate pe baza semnificaiei lor) i n excitaii care sunt conduse la
nivelul sistemului limbic i al hipotalamusului. n ambele situaii, informaiile externe (ca, de altfel,
i cele interne) genereaz emoii la nivelul sistemului limbic, iar acestea nchid un veritabil cerc
vicios prin parcurgerea releului psihosomatic i declanarea unor tulburri viscerale i ale aparatului
locomotor specifice stresului psihic (distres sau eustres).
CORELAII PSIHO-NEURO-ENDOCRINE N STRESUL PSIHIC (dup Henry i Stephens)
Autorii menionai au edificat o concepie psihofiziologic a SP considernd c
extraordinara diversitate a reaciilor din stres poate fi ordonat pe dou criterii:
perceperea controlabilitii agenilor stresori i a urmrilor acestora pe baza unei
autoaprecieri favorabile asupra propriilor resurse;
tipul de comportament adaptativ: activ sau pasiv.
n funcie de agregarea acestor criterii, Henry i Stephens au conceput dou strategii fundamentale cu participare cortico-subcortical i endocrin, precum i cu afectarea corespunztoare a reaciilor comportamentale de stres ntlnite ntr-o secven dup cum urmeaz:
Perceperea stimulului;
Alegerea unei strategii adaptative n funcie de factorii genetici i de experiena
subiectului;
Dou tipuri de reacii n funcie de anticiparea controlabilitii situaiei:
a) n cadrul controlului ameninat (dar nu pierdut!)
o Activarea unor mecanisme de provocare (sfidare) fa de
solicitare i invocarea unor reuite n situaii similare, cu
implicarea amigdalei, hipotalamusului i medulosuprarenalei.
o Reacie de implicare activ (aprare sau atac), implicnd
controlul teritorial, mobilitate i agresiune, cu excitarea
predominant a sistemului somato-adrenal i cu o reacie
hormonal intens catecolaminic (creterea adrenalinei i
noradrenalinei), cortizolic variabil (de regul meninut n
limite normale; cortizolul, ns, poate fi crescut moderat n
eustres) i de cretere a nivelului de testosteron.
b) n cazul perceperii pierderii oricrui control
o Apare reacia de abandon, cu inhibarea comportamentului
organizat i participarea structurilor nervoase ale septuluihipocampului;
o Inducerea unor reacii comportamentale la imobilizare,
supunere necondiionat i pasivitate;
o Corespondentul hormonal este reprezentat de excitaia
sistemului hipofizar cortico-suprarenal i creterea ACTH,
cortizolului (von Eiff - 1981), dar i scderea testosteronului,
n timp ce reacia catecolaminic este moderat.

17