Sunteți pe pagina 1din 5

Article de synthse

Rev Neuropsychol
2009 ; 1 (1) : 59-63

Effets cognitivo-comportementaux
de la stimulation crbrale profonde
dans la maladie de Parkinson
Cognitive and behavioural effect
of subthalamic deep brain
stimulation in Parkinson disease

Aline Gronchi-Perrin,
Franois Vingerhoets
Service de neurologie, CHUV,
1011 Lausanne, Suisse
<aline.gronchi@chuv.ch>

La maladie de Parkinson est caractrise par des perturbations motrices, dysautonomiques, neuropsychiatriques
et cognitives. La prvalence de la dmence, le type datteintes cognitives et la constellation des
symptmes neuropsychiatriques associs la maladie de Parkinson traite par L-dopa sont
bien connus. La stimulation crbrale profonde est un traitement reconnu de la symptomatologie parkinsonienne motrice, ses effets sur le comportement et la cognition restent, en
revanche, controverss. La diminution de la fluence verbale est leffet secondaire le plus
rapport. Les patients qui, dans les suites de lintervention, atteignent les critres dune
dmence, sont significativement plus gs, avec une atteinte excutive plus marque en
propratoire et sont plus enclins aux hallucinations. La prvalence de la dmence long
terme et les facteurs de risque sont similaires ceux observs chez les patients mdicalement
traits. La majorit des manifestations neuropsychiatriques sont transitoires, traitables, et leur
prvention potentielle est importante en raison, notamment, dun risque suicidaire lev chez
ces patients.

Rsum

Mots cls : Parkinson stimulation crbrale profonde noyau sous-thalamique cognition


comportement humeur

doi: 10.1684/nrp.2009.0008

Abstract

Parkinsons disease is a neurodegenerative disorder


characterized by motor, dysautonomic, cognitive and
neuropsychiatric disturbances. The prevalence of dementia, the pattern of cognitive disturbances and the variety of neuropsychiatric disorders in Parkinsons disease treated by
L-dopa are now well established. The efficacy of deep brain stimulation on motor symptoms is well recognized, in particular on tremor and dyskinesia. But, its effects on cognition and neuropsychiatric symptoms are still matter of controversies. The most frequent
cognitive deficit following deep brain stimulation is a reduction of verbal fluency. Patients
who develop dementia after deep brain stimulation were significantly older, scored worse
in executive functions before de surgery and presented more frequently hallucinations
than those who did not develop dementia. These risk factors are similar to those predicting dementia in medically treated PD and the prevalence is also equivalent in the longterm follow-up. The majority of the observed neuropsychiatric manifestations are transient, treatable, and potentially preventable and are comprising into those encountered
in medically treated patients. Postoperative depression should be carefully assessed and
treated, because of the highest risk of suicide in this population.
Key words: Parkinson deep brain stimulation subthalamic nucleus behaviour cognition mood

Correspondance :
A. Gronchi-Perrin
REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

59

Article de synthse
Maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson idiopathique (MP), dcrite pour la
premire fois en 1918 sous le terme de Paralysis agitans, est
une maladie neurodgnrative dfinie cliniquement par
une triade motrice (rigidit musculaire, bradykinsie et
tremblement de repos), laquelle sassocient plus tardivement des troubles de la posture avec des chutes, un dclin
cognitif et une dysautonomie. La fiabilit de son diagnostic
dpend, en outre, dune latralisation corporelle des symptmes initiaux et de la bonne rponse la L-dopa. Lintroduction de la L-dopa, dans les annes 1970, a rvolutionn
sa prise en charge en permettant de substituer, du moins
partiellement, la fonction des neurones dopaminergiques
nigrostris dont la perte entrane la symptomatologie parkinsonienne. Dautres circuits neuronaux sont touchs,
notamment les systmes noradrnergiques (locus coeruleus) et cholinergiques lis la perturbation des processus
mnsiques (noyau basal de Meynert) ainsi qu lapparition
dpisodes dpressifs [1].
La dpression prdomine aux stades initiaux (Hoehn et
Yahr I) et avancs (III et IV) de la maladie, avec une prvalence denviron 40 % (dont la moiti atteint les critres
dune dpression svre), plus importante que dans dautres
maladies avec des handicaps comparables, ce qui carte
lhypothse dune dpression exclusivement ractionnelle.
Bien que le diagnostic de dpression et sa prise en charge
soient essentiels pour le bien-tre du patient, ils restent
encore trop souvent ngligs. Notamment, en raison dun
certain recouvrement entre les symptomatologies parkinsonienne et dpressive. Relevons que la dpression entrane
une perturbation des fonctions excutives, notamment un
ralentissement psychomoteur et une baisse de la flexibilit
mentale, qui sadditionnent la symptomatologie dysexcutive parkinsonienne et contribuent au dclin cognitif.
Les troubles anxieux sont frquents dans la MP, avec
une prvalence denviron 38 % [2], prenant gnralement
la forme de changements dhumeur volontiers parallles
aux fluctuations motrices en lien avec la dopathrapie,
avec des paroxysmes danxit durant les phases off.
Le syndrome de dysrgulation dopaminergique est
une perturbation du comportement secondaire un abus
ou une tolrance amoindrie au traitement substitutif dopaminergique entranant un dficit du contrle des impulsions
selon le DSM-IV, dont les manifestations les plus communes dans la MP sont un jeu pathologique (prvalence comprise entre 3-8 %), des achats compulsifs (prvalence de
2,5 %), et une hypersexualit (prvalence comprise entre
0,4 et 1,5 %). La prvalence globale de ces troubles selon
Voon et al. [3] est de 0,7 % chez les patients traits par Ldopa, alors que chez ceux traits par agoniste dopaminergique, elle atteindrait prs de 14 %. Ainsi, le risque principal pour dvelopper un syndrome de dysrgulation dopaminergique est lutilisation dun agoniste dopaminergique ;
bien que ce syndrome se manifeste le plus souvent chez des
sujets masculins avec un Parkinson prcoce et connus pour

60

des troubles de lhumeur ou des comportements dabus de


substances dans le pass [4].
Des manifestations psychotiques [5], gnralement lies
aux traitements mdicamenteux, ont t rapportes (hallucinoses, hallucinations, illusions, signes de paranoa, dlires et manies), dont le diagnostic prcoce est, l encore,
primordial pour prvenir une hospitalisation en milieu
protg.
Sur le plan cognitif, une pathologie dmentielle se
manifeste chez 20 75 % des individus et serait plus frquente chez les sujets gs ou chez ceux dont la maladie
est plus grave ou plus avance [6]. Le tableau est initialement et gnralement domin par un flchissement des
fonctions excutives. En outre, le ralentissement psychomoteur manifeste est exacerb par le manque dincitation.
Des troubles mnsiques antrogrades (difficults prdominantes au niveau des processus de rcupration, mais prsentes aussi lors de lencodage), un flchissement de la
mmoire procdurale (difficults dapprentissage et dadaptation des situations nouvelles) ainsi quune micrographie
dapparition prcoce peuvent tre prsents.
Certains auteurs postulent que lensemble des difficults
observes dans la MP sinscrit dans le cadre dun dysfonctionnement excutif, mais de nouvelles tudes tendent
montrer que les difficults sont plus htrognes [7], notamment visuo-spatiales.
La prise en charge thrapeutique de substitution, base
sur la L-dopa et les agonistes dopaminergiques, permet de
restaurer la fonction motrice de faon spectaculaire en
dbut de maladie. Elle est ensuite amoindrie par la survenue progressive de fluctuations motrices et de dyskinsies,
lies aux fluctuations plasmatiques des mdicaments et la
rduction de la capacit de contrle de ces fluctuations par
les neurones dopaminergiques. Ces fluctuations vont progressivement dominer la symptomatologie clinique. Au
niveau cognitif, au stade initial de la maladie, la L-dopa
amliore le rendement. Plus tardivement, lorsque les fluctuations on-off apparaissent, les effets diffrent. Un meilleur
rendement et une plus grande initiation sont maintenus en
phase on, mais accompagns de difficults dinhibition. En
phase off, le tableau est domin par un ralentissement, des
difficults attentionnelles et une perturbation des apprentissages procduraux.

Stimulation sous-thalamique (SST)


La neurochirurgie permet doffrir une alternative thrapeutique aux patients, chez qui la mdication ne permet
plus un contrle optimal des signes moteurs. En 1995 [8],
une quipe grenobloise a montr que la stimulation crbrale profonde haute frquence dune cible neuroanatomique mimait leffet dune lsion, avec lavantage dtre
non ablative, rversible et ajustable. Le noyau sousthalamique (NST) est la cible prfrentielle pour traiter lensemble des troubles moteurs parkinsoniens. Il fait partie de
la voie indirecte des circuits des ganglions de la base et agit

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

Article de synthse
comme un frein du mouvement , qui serait trop serr
dans la MP, mais peut tre lev par la stimulation crbrale
haute frquence [9]. Son efficacit permet ainsi de diminuer la dopathrapie, voire parfois de larrter au moins
temporairement [10, 11], et permet secondairement une
stabilisation de la rponse motrice avec une disparition
des dyskinsies et des dystonies off [12]. La rponse du
tremblement est excellente au contraire des perturbations
axiales plus rsistantes.
Les tudes long terme (cinq ans) montrent un maintien
des bnfices de la SST pour le tremblement et la rigidit,
alors que les troubles axiaux et la bradykinsie tendent
saggraver [13].

Effets de la SST sur la cognition


Concernant la cognition et le comportement, une certaine controverse existe sur dventuels effets de la SST.
Voon et al. [14], dans leur revue de la littrature, concluent
quau niveau cognitif, la diminution de la fluence verbale
est leffet secondaire le plus souvent retrouv. Des tudes
montrent une lgre amlioration de la flexibilit mentale
[15, 16], de la mmoire de travail, du squenage visuomoteur, du raisonnement [17, 18] et de lensemble des
fonctions cognitives. Une tude prospective contrle [19,
20] a montr, six mois postintervention, une baisse de la
fluence verbale, un ralentissement de la dnomination
continue, des difficults dattention slective et une baisse
des capacits diffres de rcupration dun matriel verbal. Il sy associait une baisse de lhumeur, une augmentation des plaintes dans le domaine cognitif, une irritabilit et
une labilit motionnelle rapportes par les proches. Lensemble de ses difficults sinscrivait, selon les auteurs, dans
le cadre dun flchissement des fonctions excutives.
plus long terme, nous avons montr [21] que lincidence de la dmence secondaire la SST est comparable
celle observe dans les traitements mdicamenteux
(89/1 000 par anne), avec, nanmoins, une tendance la
majoration dun dclin des fonctions excutives pour lensemble de la cohorte ; mais seul un sous-groupe de patients
atteints les critres DSM-IV dune dmence. Les facteurs
prdictifs de dmence sont lge (> 65 ans), le dysfonctionnement excutif et les hallucinations visuelles prexistants.

Aspects neuropsychiatriques de la SST


La symptomatologie neuropsychiatrique secondaire
lintervention couvre un large spectre de la psychopathologie [22]. La description dun cas dtat dpressif majeur
aigu et transitoire survenant dans les suites immdiates de
la stimulation dune zone adjacente au NST, reproductible
et rgressant larrt de la stimulation [23], a montr de
faon spectaculaire les effets potentiels sur le comportement de la stimulation crbrale profonde.
Une tude prospective effectue dans notre centre, afin
dvaluer dventuels signes de la ligne dpressive secondaire la SST, a montr quun quart des patients tait clini-

quement dprim durant les six mois postchirurgie, alors


quaucun dentre eux ne ltait durant les mois prcdents
la SST [24]. Les tudes ont rapport depuis des prvalences
trs fluctuantes entre 1,5 25 %, confirmant que la survenue dtats dpressifs, en particulier en phase aigu, tait
craindre. Relevons que la gravit des tats dpressifs postopratoires est variable : des pisodes dpressifs incluant des
symptmes psychotiques ou des idations suicidaires, avec
passage lacte parfois russi, sont rapports, alors que
lintervention tait une russite sur le plan moteur. En
effet, le suicide est le risque de mortalit prvisible le plus
lev dans les premires annes suivant la SST, avec un
pourcentage variant de 0,4 4,3 % des patients passant
lacte [25, 26]. Lhypothse neurobiologique avance par
certains auteurs sur le rle potentiel du sevrage dopaminergique sur la dpression, nous semble dmentie par les tudes de cohorte montrant au contraire une amlioration globale des scores aux chelles de dpression, variant de 21
38 % [14]. Une influence de la partie limbique du NST
dans la rgulation de lhumeur est envisager, en raison
de sa forte connectivit avec le cortex cingulaire antrieur
dont linteraction avec la symptomatologie dpressive
majeure est reconnue. Enfin, les efforts, voire les difficults
dadaptation, que le patient et son entourage peuvent rencontrer face aux modifications profondes que la SST induit,
sont un facteur potentiellement traitable et prvisible du
risque suicidaire [27].
Lapathie est souvent mentionne comme effet secondaire la SST avec une large fourchette selon les tudes,
lincidence variant de 12 42 %.
Des hypomanies ont t observes en phase aigu chez
4 15 % des individus, avec un tableau maniaque complet,
mme chez certains patients qui navaient jamais souffert
auparavant de troubles bipolaires [28]. Des phnomnes
de rires pathologiques ont t galement dclenchs par
la SST, avec quelques cas spectaculaires sur table dopration. Relevons que ces rires taient souvent associs un
sentiment de batitude. La littrature rapporte encore des
cas de dsinhibition avec exhibitionnisme, hypersexualit
[29] et jeu pathologique dans les suites de lintervention
[30], bien quune diminution de ces manifestations postSST soit plutt admise, ce qui serait li la diminution de
la dopathrapie [31].
Les troubles anxieux, frquents dans la MP, semblent
aggravs chez 75 % des patients en postopratoire [29].
Certains auteurs dcrivent pourtant des amliorations [32].
Les hallucinations visuelles et dautres symptmes psychotiques samliorent gnralement en postopratoire grce
la rduction des mdicaments.
Les changements cognitifs et psychiatriques qui se
manifestent dans les suites de la SST sinscrivent gnralement dans la constellation neuropsychiatrique dcrite dans
le cadre dune MP traite par agent dopaminergique avec
une intensit et des modes de manifestations variables.
Ltiologie de ces symptmes est multifactorielle, Voon et
al. [14] soulignent linfluence du statut propratoire comprenant la personnalit, la vulnrabilit prmorbide, les

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

61

Article de synthse
attentes magiques dues, ainsi que le rle de la chirurgie
(dure, nombre de trajectoires, complications opratoires),
leffet de la stimulation (placement, paramtres, effets transitoires lis au positionnement), linfluence des changements postopratoires (diminution de la substitution par
L-dopa), des ajustements psychosociaux (une redfinition
des rles au sein du couple notamment, des demandes
sociales accrues suite une amlioration de la motricit)
et finalement la progression de la MP.

Conclusion
La triade motrice de la MP rpond bien la SST, en particulier chez le sujet de moins de 70 ans prsentant peu de
signes axiaux, et dont les signes restent caractriss par une
bonne rponse la L-dopa. Lefficacit de cette stimulation
persiste cinq ans, malgr une progression de la maladie
qui se manifeste plutt sur la symptomatologie axiale et
cognitive. long terme, lincidence de la dmence est

comparable celle observe chez les patients traits par


mdicaments. Les changements aigus de comportement
observs en cours dintervention ou au cours de la programmation des paramtres de stimulation, tels les rires incontrlables ou les signes dpressifs transitoires, peuvent tre
interprts comme une consquence directe de la stimulation. En phase aigu, les tats confusionnels et lhypomanie
sont des symptmes transitoires dont ltiologie est moins
spcifique. plus de trois mois, la labilit motionnelle, le
risque augment de tentamen, les pisodes de dpression
ou, au contraire, lamlioration des scores globaux de
dpression, lapathie et les hallucinations long terme sur
le plan neuropsychiatrique et la baisse de la fluence verbale
ou de certaines fonctions excutives sur le plan cognitif sont
interprter de faon plus nuance. En effet, diffrents facteurs contributifs ont t postuls mais leurs influences respectives restent encore dmler. Nanmoins, quelle
quen soit la cause, ces manifestations soulignent limportance et la ncessit dun suivi pluridisciplinaire long
terme des patients ayant bnfici de la SST.

Rfrences
1. Poewe W, Luginger E. Depression in Parkinsons disease: impediments to recognition and treatment options. Neurology 1999 ; 52
(Suppl. 3) : S2-6.
2. Fleminger S. Left-sided Parkinsons disease associated with greater
anxiety and depression. Psychol Med 1991 ; 21 : 629-38.
3. Voon V, Fox SH. Medication-related impulse control and repetitive
behaviours in Parkinsons disease. Arch Neurol 2007 ; 64 : 1089-96.
4. Mamikonyan E, Siderowf AD, Duda JE, et al. Long-term follow-up
of impulse control disorders in Parkinsons disease. Mov Disord
2008 ; 23 : 75-80.
5. Celesia GG, Barr AN. Psychosis and other psychiatric manifestations of Levodopa therapy. Arch Neurol 1970 ; 23 : 193-200.
6. Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence
studies of dementia in Parkinsons disease. Mov Disord 2005 ; 20 :
1255-63.
7. Muslimovic D, Post B, Speelman JD, Schmand B. Cognitive profile
of patients with newly diagnosed Parkinsons disease. Neurology
2005 ; 65 : 1239-45.
8. Limousin P, Pollak P, Benazzouz A, et al. Effet of parkinsonian signs
and syptomes of bilateral sub-thalamic nucleus stimulation. Lancet
1995 ; 345 : 91-5.
9. Limousin P, Krack P, Pollak P, et al. Electrical stimulation of the
sub-thalamic nucleus in advanced Parkinsons disease. N Engl J Med
1998 ; 339 : 1105-11.
10. Vingerhoets FJ, Villemure JG, Temperli P, Pollo C, Pralong E,
Ghika J. Sub-thalamic DBS replaces Levodopa in Parkinsons disease:
two-year follow-up. Neurology 2002 ; 58 : 396-401.
11. Moro E, Scerrati M, Romito LM, Roselli R, Tonali P, Albanese A.
Chronic sub-thalamic nucleus stimulation reduces medication requirements in Parkinsons disease. Neurology 1999 ; 53 : 85-90.
12. Russmann H, Ghika J, Combrement P, et al. L-dopa-induced dyskinesia improvement after STN-DBS depends upon medication reduction. Neurology 2004 ; 63 : 153-5.
13. Krack P, Batir A, Van Blercom N, et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the sub-thalamic nucleus in advanced Parkinsons
disease. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1925-34.
14. Vonn V, Kubu C, Krack P, Houeto JL, Trster AI. Deep brain stimulation: neuropsychological and neuropsychaitric issues. Mov Disord
2006 ; 21 (Suppl. 14) : S305-27.

62

15. Alegret M, Junque C, Valldeoriola F, et al. Effects of bilateral subthalamic stimulation on cognitive function in Parkinsons disease.
Arch Neurol 2001 ; 58 : 1223-7.
16. Witt K, Pulkowski U, Herzog J, et al. Deep brain stimulation of the
sub-thalamic nucleus improves cognitive flexibility but impairs response inhibition in Parkinsons disease. Arch Neurol 2004 ; 61 :
697-700.
17. Jahanshahi M, Ardouin CM, Brown RG, et al. The impact of deep
brain stimulation on executive function in Parkinsons disease. Brain
2000 ; 123 : 1142-54.
18. Daniele A, Albanese A, Contarino MF, et al. Cognitive and behavioural effects of chronic stimulation of the sub-thalamic nucleus in
patients with Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003 ; 74 : 175-82.
19. Smeding HMM, Speelman JD, Kning-Haanstra M, et al. Neuropsychological effects of bilateral STN stimulation in Parkinsons disease.
Neurology 2006 ; 66 : 1830-6.
20. Aybek S, Vingerhoets FJ. Does deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinsons disease affect cognition and behaviour? Nat Clin Pract Neurol 2007 ; 3 : 70-1.
21. Aybek S, Gronchi-Perrin A, Berney A, et al. Long-term cognitive
profile and incidence of dementia after STN-DBS in Parkinsons
disease. Mov Disord 2007 ; 22 : 974-81.
22. Voon V, Anderson KE, Mullins J. Behavioural changes associated
with deep-brain stimulation surgery for Parkinsons disease. Curr Neurol Neurosci Rep 2003 ; 3 : 306-13.
23. Bejjani BP, Damier P, Arnulf I, et al. Transient acute depression
induced by high-frequency deep-brain stimulation. N Engl J Med
1999 ; 340 : 1476-80.
24. Berney A, Vingerhoets F, Perrin A, et al. Effect on mood of subthalamic DBS for Parkinsons disease: a consecutive series of 24
patients. Neurology 2002 ; 59 : 1427-9.
25. Voon V, Krack P, Lang AE, et al. A multicentre study on suicide
outcomes following sub-thalamic stimulation for Parkinsons disease.
Brain 2008 ; 13 : 2720-8.
26. Burkhard PR, Vingerhoets FJ, Berney A, Bogousslavsky J, Villemure JC, Ghika J. Suicide after successful deep brain stimulation for
movement disorders. Neurology 2005 ; 65 : 499-500.

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

Article de synthse
27. Schupbach M, Gargiulo M, Welter ML, et al. Neurosurgery in Parkinsons disease: a distressed mind in a repaired body? Neurology
2006 ; 66 : 1811-6.
28. Kulisevsky J, Berthier ML, Gironell A, Pascual-Sedano B, Molet J,
Pares P. Mania following deep-brain stimulation for Parkinsons
disease. Neurology 2002 ; 59 : 1421-4.
29. Romito LM, Scerrati M, Contarino MF, Bentivoglio AR, Tonali P,
Albanese A. Long-term follow-up of sub-thalamic nucleus stimulation
in Parkinsons disease. Neurology 2002 ; 58 : 1546-50.

30. Houeto JL, Mesnage V, Mallet L, et al. Behavioural disorders, Parkinsons disease and sub-thalamic stimulation. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2002 ; 72 : 701-7.
31. Ardouin C, Voon V, Worbe Y, et al. Pathological gambling in Parkinsons disease improves on chronic sub-thalamic nucleus stimulation. Mov Disord 2006 ; 21 : 1941-6.
32. Mallet L, Mesnage V, Houeto JL, et al. Compulsions, Parkinsons
disease and stimulation. Lancet 2002 ; 360 : 1302-4.

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

63