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Ambulatorio y Hospitalario
Colombia
Versin 003
Descriptores
Acreditacin - Accreditation
Direccin General de Calidad de Servicios
Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud
SOGC
Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad
Coordinacin editorial
Jannette Bonilla T.
Consultora Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Ministerio de la Proteccin Social
Imagen Institucional
Oficina Asesora de Comunicaciones
Ministerio de la Proteccin Social
El Manual de acreditacin ambulatorio y hospitalario -Colombia, fue financiado por el Ministerio de la Proteccin Social y su publicacin
fue posible gracias al Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Redes de Prestacin de Servicios de Salud. Contrato de
prstamo BID 1742/OC-CO. - Direccin General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Proteccin Social
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin de
Ministerio de la Proteccin Social.
Contenido
Prlogo ...................................................................................................................................................... 9
Presentacin ............................................................................................................................................... 11
Metodologa para la elaboracin .............................................................................................................. 13
4.1
4.2
4.3
4.4
5. Modelo evaluativo..........................................................................................................21
7.1
7.2
7.3.
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
PRLOGO
Presentacin
l manual de estndares para la acreditacin de instituciones prestadoras de servicios de salud presenta los lineamientos que guiarn el proceso de acreditacin para las instituciones
hospitalarias y ambulatorias y los estndares de acreditacin correspondientes.
Los estndares se basan en un enfoque sistmico que entiende la atencin en salud como centrada en el usuario y su familia, en el mejoramiento continuo de la calidad y en el enfoque de riesgo;
todos los estndares deben ser entendidos desde la perspectiva del enfoque de riesgo (identificacin, prevencin, intervencin, reduccin, impacto) y de la promocin de la excelencia.
Consecuente con el enfoque del mejoramiento continuo de la calidad, para que una institucin
obtenga la categora de acreditado en salud, no solamente debe exhibir buenos procesos y/o
estructura; es necesario que estos se traduzcan en resultados en salud centrados en el usuario.
Este manual contiene las siguientes novedades:
Integracin de los manuales hospitalario y ambulatorio.
Inclusin, como subgrupos, de estndares de las sedes integradas en red y, como
grupo, la gestin de tecnologa.
Nuevos estndares de seguridad del paciente.
Nuevos estndares de humanizacin del servicio.
Nuevos estndares para evaluar la relacin docencia-servicio y la condicin de hospital universitario.
Nuevos estndares de salud oral.
Nuevos estndares de promocin y prevencin.
Mejoramiento y complementacin de la redaccin en algunos estndares y criterios.
Mejoramiento de los estndares direccionndolos hacia la claridad en la intencionalidad del grupo total de estndares al cual pertenecen.
Precisiones sobre del modelo evaluativo.
Inclusin como nuevo grupo de los estndares de mejoramiento de la calidad.
Precisiones para el periodo de transicin en su implementacin.
Consejo Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud
14 de julio de 2011
11
METODOLOGA PARA
LA ELABORACIN
Metodologa
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UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN SALUD
Comit de Estndares de Acreditacin
MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Manual de acreditacin
Version 003
Proceso de consenso
Desde 2008 se activ el Comit de Estndares de Acreditacin, el cual realiz siete reuniones, con la participacin de 240 personas
representantes de instituciones prestadoras de servicios de salud, aseguradoras, de la academia, sociedades cientficas y profesionales
independientes, de los sectores pblico y privado.
Las instituciones de las cuales provinieron las y los profesionales participantes en el proceso de consenso realizado en el Comit de
Estndares de Acreditacin de la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
AGS COLOMBIA
ALTA CONSEJERA PARA LA REINTEGRACIN
AMBUQ EPSS
ASCOFAME
ASOCIACIN COLOMBIANA DE HOSPITALES Y
CLNICAS - ACHC
6. CENTRO DE GESTIN HOSPITALARIA - CGH
7. CENTRO MDICO IMBANACO
8. CENTRO POLICLNICO DEL OLAYA
9. CLNICA COLSANITAS
10. CLNICA DE MARLY
11. CLNICA FUNDADORES
12. CLNICA JUAN N. CORPAS
13. CLNICA SAN FERNANDO
14. CLNICA SAN RAFAEL
15. CLNICA SHAIO
16. CLNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
17. CLNICA UNIVERSITARIA TELETN
18. CORPORACIN IPS CORV. COODONTOLOGOS
19. ESE CENTRO DERMATOLGICO FEDERICO LLERAS
20. FAMISANAR EPS
21. FDF CONSULTING
22. FEDERACIN ODONTOLGICA COLOMBIANA
23. FUNDACIN SANTAF DE BOGOT
24. FUNDACIN VALLE DE LILI
25. FUNDONAL
26. HEGI SERVIDA
27. HOSPITAL DE SAN JOS
28. HOSPITAL FONTIBN
29. HOSPITAL GRANJA I
30. HOSPITAL GRANJA LRIDA TOLIMA
31. HOSPITAL KENNEDY
14
1. Objeto y campo
de aplicacin
15
2. Requisitos de
puerta de entrada
16
3. Glosario
17
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NORMALIZACIN EN SALUD
Comit de Estndares de Acreditacin
4. Explicacin de la
estructura del manual y
el orden de los estndares
4.1
Grupos de estndares
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Gerencia del Talento Humano: se enfoca en la gestin del talento humano, desde su planeacin hasta
su retiro, y su proceso de mejoramiento continuo.
Gerencia de la Informacin: se enfoca en la integracin de todas las reas asistenciales y administrativas en relacin con la informacin clnica y administrativa y su uso para la toma de decisiones en
cualquier nivel de la organizacin.
Ambiente Fsico: incluye las decisiones y procesos
que deben ser tenidos en cuenta en la organizacin
para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos
asistenciales.
Gestin de Tecnologa: se enfoca en la gestin integral de todos los recursos tecnolgicos, desde su
planeacin hasta su renovacin, y el anlisis de los
efectos de su utilizacin.
MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Manual de acreditacin
Version 003
Direccionamiento: es el trabajo
que se ha de realizar por parte
de la organizacin frente a
su proceso de planeacin
estratgica y el papel de los
rganos de gobierno de la
organizacin.
E
E
Derechos de
los pacientes
Referencia y
contrarreferencia
Seguridad del
paciente
Salidad y
seguimiento
Acceso
Evaluacin de la
atencin
Registro e
ingreso
Ejecuacin del
tratamiento
Evaluacin de
necesidades al
ingreso
Planeacin de
la atencin
E
Direccionamiento
Gerencia
4.2
Prlogos
Gerencia del
talento humano
Ambiente
f sico
Gerencia de la
informacin
Gestin de
tecnologa
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Comit de Estndares de Acreditacin
MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Criterios y estndares
20
Manual de acreditacin
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Al final de cada grupo de estndares, se presenta un estndar de mejoramiento que tiene como finalidad evaluar
en qu medida los requisitos establecidos por los estndares del grupo de mejoramiento se operativizan en los
procesos evaluados por el grupo especfico.
5. Modelo evaluativo
5.1
El modelo
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Comit de Estndares de Acreditacin
6. Periodo de transicin
El periodo de transicin reconoce que el tiempo
promedio de preparacin de una institucin para la
acreditacin en Colombia es de alrededor de tres aos.
Por lo cual se ha definido que la institucin que est
en proceso de acreditacin no pierda lo ya adelantado,
sino que por el contrario tenga un tiempo prudencial
para aplicar a la acreditacin sin perder los esfuerzos
desarrollados, ni generar cambios bruscos en su proceso. Simultneamente se permitir a las instituciones
que lo deseen, avanzar de manera inmediata hacia los
niveles mayores de exigencia que representa el presente
manual.
Las reglas del periodo de transicin son:
a. Las instituciones en proceso de preparacin
para la acreditacin que han realizado procesos
de autoevaluacin con los manuales anexos de la
Resolucin 1445 de 2006 tendrn un plazo de 18
meses contados a partir de la expedicin de la
resolucin que adopte el manual nico, para presentarse al proceso de evaluacin externo ante el
ente acreditador.
Durante este periodo de transicin las instituciones podrn presentarse con el manual establecido en la Resolucin 1445 de 2006 o con el
nuevo manual.
b. De obtener la acreditacin, el ciclo completo
(otorgamiento y dos seguimientos) se realizar
conforme a los manuales de la Resolucin 1445
de 2006, y la institucin podr solicitar de manera voluntaria la evaluacin de otorgamiento
inicial con este manual.
c. Las entidades que al momento de expedicin de
la resolucin que adopte el nuevo manual, se encuentren acreditadas, podrn solicitar que sus
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Comit de Estndares de Acreditacin
seguimientos se realicen con este manual o esperar hasta el nuevo ciclo de otorgamiento.
d. Las entidades acreditadas que en el lapso de los
siguientes 18 meses a la expedicin de la resolucin que adopte este manual terminen su ciclo
completo de acreditacin, podrn solicitar la renovacin de su acreditacin con los manuales de
la Resolucin 1445 de 2006.
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AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Manual de acreditacin
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CALIDAD
HUMANIZACIN
SEGURIDAD
CALIDAD
DEL PACIENTE
HUMANIZACIN
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
HUMANIZACIN
CALIDAD
SEGURIDAD
HUMANIZACIN
SEGURIDAD
HUMANIZACIN
CALIDAD
SEGURIDAD
CALIDAD
DEL PACIENTE
HUMANIZACIN
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
HUMANIZACIN
CALIDAD
SEGURIDAD
SEGURIDAD
HUMANIZACIN
PACIENTE
HUMANIZACIN
CALIDAD
SEGURIDAD
CALIDAD
DEL PACIENTE
HUMANIZACIN
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CALIDAD
HUMANIZACIN
SEGURIDAD
SEGURIDAD
HUMANIZACIN
DEL PACIENTE
PACIENTE
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
SEGURIDAD
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
PACIENTE
CALIDAD
DEL PACIENTE
CALIDAD
DEL PACIENTE
CALIDAD
DEL PACIENTE
7. ESTNDARES DE ACREDITACIN
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Estndares 1 a 74
Derechos de los pacientes
Seguridad del paciente
Acceso
Registro e ingreso
Evaluacin de necesidades al ingreso
Planeacin de la atencin
Ejecucin del tratamiento
Evaluacin de la atencin
Salida y seguimiento
Referencia y contrarreferencia
Sedes integradas en red
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AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
institucin debe disear o adoptar tanto los derechos como los deberes (de conformidad con pautas
reconocidas nacional e internacionalmente), darlos
a conocer al cliente interno y al cliente externo (incluye las estrategias para que los pacientes, o en su
defecto sus familias o apoderados, los entiendan),
desplegarlos en los procesos y evaluar el respeto hacia ellos.
Que los pacientes reciban la atencin que la institucin ofrece, sin discriminacin, en un tiempo
razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su
condicin o enfermedad. Para ello, la organizacin debe disear los ciclos de atencin con las
interfaces entre los procesos que los componen,
las rutas de pacientes cuando se trate de redes y
varios puntos de atencin, las estrategias para eliminar las barreras que pueda haber para el acceso, la informacin que se debe dar para orientar
a los pacientes durante los ciclos de atencin, la
posibilidad de la libre eleccin segn la disponibilidad institucional, los tiempos de atencin para
el acceso y la asignacin de citas. Deben desarrollarse estrategias para la difusin y el despliegue
de ciclos, rutas, interfaces, mecanismos de informacin al paciente y tiempos de espera. Asimismo, deben establecerse estrategias de medicin y
evaluacin de los propsitos descritos.
Que la atencin del paciente y su familia se realice
de manera congruente con las caractersticas socioculturales individuales y consulte sus necesidades
y expectativas sobre la atencin. Para tal efecto, la
organizacin debe contar con procesos para identificar y evaluar esas caractersticas socioculturales individuales del paciente y su familia, as como
las necesidades del paciente en el momento de su
ingreso, y documentarlas para que el equipo de salud responsable de su atencin las conozca y acte
en consecuencia. Esto incluye la evaluacin de las
necesidades educativas del paciente, la evaluacin
del conocimiento, las expectativas, las necesidades
de informacin y educacin del paciente y la familia sobre su enfermedad, la calificacin del equipo
de salud responsable del paciente para identificar y
responder a las necesidades y expectativas, las necesidades relacionadas con la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud y la identificacin
de las necesidades de aislamiento del paciente.
Que cada paciente reciba atencin, cuidado y tratamiento de acuerdo con sus condiciones especficas de
salud. Para lograr esto la organizacin debe contar
con procesos para planear la atencin, el cuidado
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La organizacin cuenta con una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes incorporada
en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin, que aplica al proceso de atencin al
cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los pacientes y cuenta
con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes
que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y
deberes.
Criterios:
Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensin de su contenido
(infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con
capacidad de comprensin (incluye versin en idiomas extranjeros o dialectos que utilice el usuario cuando aplique).
La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente
e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religin, grupo tnico, preferencias sexuales o condicin mdica.
La organizacin garantiza estrategias que permitan la participacin activa del paciente y familia en el proceso de atencin.
El comit de tica hospitalaria tiene entre sus funciones la promocin, la divulgacin y la apropiacin de los deberes y los derechos y
estudia casos en que los mismos son vulnerados.
La participacin de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptacin escrita y explcita. Previamente a esta aceptacin, se
le informar verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, explicndole los alcances y riesgos de su participacin.
Toda investigacin amerita la reunin de un comit de tica de la investigacin; debe garantizarse que este se reuni y dio su aprobacin
formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa.
La organizacin respeta la voluntad y autonoma del usuario.
Estndar 2. Cdigo: (AsDP2).
La organizacin cuenta con un cdigo de tica y un cdigo de buen gobierno articulados con el
direccionamiento estratgico. Se evala su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.
Criterios:
El cdigo de tica contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios.
El cdigo de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de intereses.
Los comits de tica evalan situaciones especiales de la atencin tica de los pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado terminal,
entre otros).
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La organizacin asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la
modalidad de venta o contratacin de los servicios, se cumplen de igual manera los estndares de
acreditacin que apliquen a los servicios prestados.
Criterios:
Si la organizacin presta servicios mediante la venta de servicios parciales como hotelera, salas de ciruga u otros, cuenta con
mecanismos para asegurar que la atencin extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo
con los estndares de acreditacin en relacin con el servicio o servicios prestados.
Si la organizacin tiene responsabilidades en la atencin de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta con mecanismos
para asegurar que el ciclo de atencin del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estndares de acreditacin.
Criterios:
Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
La implementacin de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos,
la identificacin de riesgos asistenciales y la definicin de barreras de seguridad orientadas a su mitigacin.
Monitorizacin de eventos adversos.
Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeo superior.
Estndar 6. Cdigo: (AsSP2)
Criterios:
La estandarizacin de un sistema de bsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos adversos.
La investigacin, el anlisis, la gestin y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse,
mitigar sus consecuencias.
La organizacin identifica si la actual atencin es consecuencia de un evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la
atencin precedente.
Estndar 7. Cdigo: (AsSP3)
La organizacin implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la
Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad del paciente en la atencin en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prcticas que mejoren la actuacin de los
profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.
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Acceso
Estndar 8. Cdigo: (AsAC1)
La organizacin programa la atencin de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para
respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programacin teniendo en cuenta el tiempo que se
requiera para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin; esto lo hace teniendo en
cuenta la capacidad instalada, el anlisis de demanda por servicios y los procesos de atencin; esta
programacin se evala peridicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 13. Cdigo: (AsAC6)
La organizacin define los indicadores y estndares de oportunidad para los servicios ambulatorios
y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales
definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad.
Continua
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Manual de acreditacin
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Continuacin
Criterios:
En caso de no atencin a los usuarios, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin, anlisis e
informacin sobre las causas de desatencin.
La organizacin tiene definidos los siguientes indicadores y estndares para el acceso:
Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta.
Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras
de laboratorio y la realizacin de exmenes de apoyo (laboratorio e imagenologa).
Tiempos para la realizacin de interconsultas.
Listas de espera para las patologas que lo ameritan.
Demanda insatisfecha.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 14. Cdigo: (AsAC7)
La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre los servicios que presta. En los casos
en los cuales el usuario no tiene derecho, la informacin debe ser explcita en relacin con la
forma para acceder a la prestacin de tales servicios no cubiertos.
Estndar 15. Cdigo: (AsAC8)
Se tiene estandarizada la asignacin de citas y autorizacin de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.
Criterios:
El sistema de asignacin de citas podr estar basado en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios
telefnicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.). La organizacin realiza mediciones para la mejora de la efectividad
de estos medios.
El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s),
cuando aplique.
Quien asigna la cita conoce la informacin de: disponibilidad de servicios, horarios de atencin, profesionales, especialidades y localizacin
geogrfica de los prestadores en los cuales los solicitantes tienen derecho de atencin.
Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, direccin y profesional asignado, as como la forma para cancelarla.
Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita.
La organizacin tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia.
La organizacin garantiza que se entrega con anterioridad a la atencin al usuario la informacin requerida para su atencin.
La organizacin tiene estandarizado el flujo de informacin que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exmenes
de laboratorio clnico e imgenes diagnsticas o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su realizacin.
Registro e ingreso
Estndar 16. Cdigo: (AsREG1)
Est estandarizado el proceso de asignacin de citas, registro, admisin y preparacin del usuario,
mediante el que se le orienta sobre qu debe hacer durante la atencin. Se evala su cumplimiento
y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.
Criterios:
Incluye informacin al usuario acerca de los aspectos concernientes a su registro, estancia, atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso y egreso.
Incluye el uso de controles de identificacin redundante.
Continua
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Continuacin
Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades:
yy Identificacin del personal de la organizacin que va a estar a cargo del usuario.
yy Mecanismos redundantes de identificacin del usuario.
yy Definicin de riesgos de acuerdo con condicin al ingreso.
yy Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento por el equipo de salud.
yy Priorizacin de los pacientes que deben atenderse en todos los servicios.
yy Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin representa sobre la vida del paciente.
yy Identificacin de los pacientes en la urgencia.
Se tiene estandarizada la preparacin previa que el usuario debe cumplir con el fin de que le sean realizados los procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se verifica que se cumpla con dicha preparacin. El personal de recepcin deber informar al usuario
que no est adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, se apoyar por
los profesionales y tcnicos de la organizacin, en caso de presentarse alguna duda.
La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin.
La organizacin cuenta con un proceso de asesora para la resolucin de inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan
de algn soporte, o no cumplan con todos los trmites administrativos pertinentes.
La organizacin monitoriza y hace gestin especfica en relacin con los tiempos para el ingreso asistencial a los diferentes servicios.
Se establecen listas de chequeo para la verificacin del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados
por la institucin.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 17. Cdigo: (AsREG2)
En los servicios asistenciales se cuenta con las guas y los protocolos, con criterios explcitos, en
los que se establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin de
cualquier intervencin. Estas guas o protocolos:
Criterios:
Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y asistenciales que los requieran para la informacin oportuna de los
usuarios.
Se revisan y ajustan peridicamente. Cada actualizacin es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza seguimiento de su
adherencia.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o en el sistema de informacin) sobre las recomendaciones dadas al paciente para su
preparacin.
Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.
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La organizacin, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de
salud cuenta con programas de promocin y prevencin en los cuales se identifican y evalan
sistemticamente las necesidades relacionadas con la prevencin de enfermedades y la promocin
de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participacin de los usuarios.
Criterios:
Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevencin de enfermedades y promocin de la salud para
todos los usuarios independientemente del diagnstico, incluida la prevencin de infecciones.
yy Se evala para cada usuario la necesidad de la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, en especial si es la primera
vez que el usuario entra en contacto con la organizacin o con el sistema de salud.
La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del mismo.
yy La identificacin de la necesidad de la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud se realiza atendiendo las condiciones
sociales del usuario y sus antecedentes culturales.
El equipo de salud responsable de la atencin del usuario conoce las necesidades del usuario para la prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud.
yy Se desarrollan estrategias de atencin integral que incluyen los programas de promocin y prevencin y las acciones resolutivas. Se
evala el cumplimiento de los programas de promocin y prevencin de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la adherencia
de los usuarios y los resultados en salud.
yy Se evala la adherencia de los colaboradores a las guas.
yy Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.
Estndar 21. Cdigo: (AsEV3)
La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente requiere tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patologa.
Criterios:
Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstculo para un proceso de atencin de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evala su
resultado de acuerdo con la decisin adoptada.
La organizacin prev mecanismos para prevenir riesgos de diseminacin de infecciones.
La organizacin realiza monitoreo permanente de la adherencia a las tcnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores,
difunde sus resultados y estimula el mejoramiento continuo.
Existen tcnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las tcnicas de aislamiento.
Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir capacitacin y /o entrenamiento para
minimizar los riesgos a los usuarios; esto incluye equipo de salud, personal en prctica formativa, docentes e investigadores, entre otros.
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Planeacin de la atencin
Estndar 22. Cdigo: (AsPL1)
En las organizaciones que prestan servicios odontolgicos se cuenta con mecanismos que
permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al xito
del tratamiento odontolgico.
Estndar 25. Cdigo: (AsPL4)
En las organizaciones que prestan servicios odontolgicos se aseguran los mecanismos que
permitan corroborar el historial mdico del paciente y las atenciones y los medicamentos que
est recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan
de tratamiento seguro.
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El proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente en laboratorio clnico incluye
implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y los procedimientos para la consecucin
de los resultados a los usuarios y/o a los clnicos.
Criterios:
En laboratorio clnico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidencia y son revisados y ajustados
peridicamente con base en nueva evidencia.
Se garantizan mecanismos para la comunicacin oportuna de los resultados.
Existen mecanismos para garantizar la correlacin entre los resultados de exmenes y los procedimientos y las decisiones clnicas.
Existen mecanismos de alarma para resultados crticos.
Estndar 28. Cdigo: (AsPL7)
La organizacin tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos
de atencin especficos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones.
Criterios:
Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido (criterio especfico para servicios materno- infantiles).
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio especfico para servicios
materno- infantiles).
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pre trmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin
en recin nacidos (criterio especfico para servicios materno-infantiles).
Coordinacin de la atencin entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo.
Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral,
retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas (criterio especfico para el servicio de ciruga o unidades de cuidado
crtico).
Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si aplica.
Valoracin nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.
Soporte nutricional especial.
Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas.
Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.
Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera edad.
Consejera y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento, la preparacin
para las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donacin de rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual o religioso.
Continua
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MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Manual de acreditacin
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Continuacin
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica, se realiza una valoracin anestsica prequirrgica,
brindndole toda la informacin pertinente y suficiente sobre riesgos, preparacin, consecuencias, trmites, etc.
Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios que pueden prestar y
aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que est explcitamente definido
como fuera de su alcance de resolucin en estos horarios.
Se garantiza el personal necesario para brindar atencin oportuna con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como
nocturno, fines de semana y festivos.
Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado en el tratamiento el papel que debe desempear.
Se estimula la incorporacin del paciente y su familia en los programas de promocin y prevencin que les apliquen.
La organizacin demuestra la oportunidad y la efectividad en las atenciones descritas en el presente estndar.
Se verifica la comprensin por parte del usuario de la informacin brindada en este estndar.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 29. Cdigo: (AsPL8)
La organizacin garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias
en el autocuidado de su salud durante el proceso de atencin.
Criterios:
Sobre la base de una evaluacin de las necesidades para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, se informa
al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para
las actividades correspondientes.
La organizacin asegura que las intervenciones de informacin y desarrollo de competencias son documentadas, ejecutadas y
evaluadas, incluida la evaluacin de los resultados obtenidos en relacin con los resultados esperados.
La organizacin asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre promocin de la salud y prevencin de las
enfermedades se transmiten a todas las organizaciones encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las
entidades de carcter nacional o territorial del Estado para la conformacin de las bases de datos clnicos de calidad o
epidemiolgicos.
La organizacin asegura que en los registros clnicos del paciente se consigna la informacin del usuario sobre la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud.
La organizacin asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes tienen acceso a la informacin sobre
estrategias de prevencin de enfermedades y actividades de promocin de la salud.
Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a los criterios del estndar.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
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MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Manual de acreditacin
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MANUAL DE ACREDITACIN
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Manual de acreditacin
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Continuacin
Inclusin de elementos de humanizacin en el ambiente fsico de la atencin (comodidades, sealizacin, informacin, etc.).
El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios.
Condiciones locativas y tecnolgicas que promuevan atencin oportuna, reduccin de esperas y filas, etc.
Desarrollo de estrategias para promover la atencin corts y respetuosa a usuarios y familiares.
Desarrollo de estrategias de cuidado con orientacin ldica, especialmente en el caso de nios, adulto mayor y de contribucin para el
uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas (lectura, manualidades, etc.).
El desarrollo de las actividades de este estndar se despliega a todo el personal de la organizacin, incluidos terceros contratados.
Gestin de riesgos relacionados con la falta de humanizacin en el servicio.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 33. Cdigo: (AsPL12)
La organizacin tiene definida una metodologa para la investigacin diagnstica que busque
optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaa de anlisis y valoraciones diagnsticas
que sirvan como lneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos
prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan.
Criterios:
La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica
oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la informacin brindada debe quedar escrita en la historia clnica.
Hay un proceso definido para referencia de las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de la organizacin u otra diferente, e
incluye:
Una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico, cmo son tomadas, identificadas, almacenadas,
transportadas las muestras y cmo se notifican los resultados.
Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante.
Se instruye al usuario sobre la preparacin para la toma de los exmenes.
Con el fin de garantizar la seguridad en la atencin, los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con firma,
sello, cdigo del responsable y fecha de resultados.
Se provee informacin a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta
especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en
estado de inconciencia.
Continua
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MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Manual de acreditacin
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Continuacin
La organizacin garantiza un proceso en el que se identifica y designa el personal autorizado para la solicitud de exmenes de diagnstico.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 35. Cdigo: (AsPL14)
El laboratorio clnico, cuando la organizacin realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en
buenas prcticas, que garanticen la seguridad, la conservacin, la calidad, la confiabilidad y la
confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condicin clnica del usuario.
Criterios:
El personal que realiza la toma o que transporta las muestras est capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los
procedimientos establecidos.
La organizacin tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de traslado.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 36. Cdigo: (AsPL15)
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Continuacin
Proceso de almacenamiento y conservacin del reporte original, aun cuando los resultados escritos sean una trascripcin o grabacin y
esta no sea realizada por quien efectu el anlisis de los exmenes.
Proceso sistemtico y peridico de auditora para identificar la consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros.
Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al mdico tratante segn lo definido en el proceso, con pautas especficas
para la entrega de aquellos resultados que puedan influir en la integridad de las personas (ej.: cncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal, etc.).
Un proceso para evaluar la correlacin entre la clnica y los resultados de los exmenes realizados.
La asesora permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta interpretacin de los resultados.
Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados. En estos casos, se deber generar una respuesta
inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomala.
El anlisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Esta informacin debe formar parte del programa de seguridad del paciente.
Estndar 38. Cdigo: (AsPL17)
El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.
Criterios:
Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son
conocidas y analizadas.
Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y
resultados de los controles obtenidos.
El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra
estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.
El laboratorio debe verificar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodos usados.
Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos.
En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas
mediante organismos ATCC
En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar
un registro correspondiente. En la seccin de coagulaciones, el nmero de niveles de control debe ser mnimo dos.
Se deben llevar los registros contemplados en los criterios sealados.
En la seccin de Inmunologa, el laboratorio debe realizar verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento de controles
(positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas.
El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del control de calidad externo no cumplan con los
lmites aceptables. Qumica, dos niveles; inmunoensayos, mnimo tres niveles.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 39. Cdigo: (AsPL18)
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Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el anlisis de riesgo y las
necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulacin del equipo interdisciplinario
requerido para tal fin.
Criterios:
La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y
cientfica para cumplir con dicha funcin en un equipo de trabajo; La organiza la suficiencia de personal para ejecutar el tratamiento de
acuerdo con la complejidad ofrecida.
Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evala la efectividad de las mismas.
La organizacin promueve y evala el trabajo en equipo y la interaccin de responsables de tratamiento.
Se realiza valoracin nutricional.
Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes.
La organizacin garantiza que el profesional tratante provee informacin bsica al usuario y su familia como resultado de su atencin.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 41. Cdigo: (AsEJ2)
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El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor
evidencia disponible.
Criterios:
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas realizada por pares para
efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o las guas de prctica clnica.
La organizacin cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes (as como el
manejo de sus eventos adversos) estn sujetos a las guas de prctica clnica y/o guas de realizacin de procedimientos diagnsticos,
previamente definidos.
La auditora para el mejoramiento de la calidad evala que el cuidado y el tratamiento sean consistentes con las guas, mide la adherencia,
retroalimenta y promueve medidas de mejoramiento.
Se evalan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualizacin y el uso de las guas y la cobertura de las mismas.
La atencin al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las guas de prctica clnica de la organizacin.
La organizacin garantiza la prestacin de los servicios de apoyo (enfermera, psicologa y terapias) en forma oportuna y efectiva.
Se evala la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento.
Estndar 43. Cdigo: (AsEJ4)
La organizacin tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecucin del
tratamiento el usuario tiene el derecho, si as lo solicita o requiere, a una segunda opinin
calificada de su condicin mdica. Este derecho debe ser informado a travs de cualquier
mecanismo con que cuente la organizacin, incluido el mismo profesional tratante.
Criterios:
El profesional tratante debe estar informado de este derecho.
La organizacin debe respetar este derecho y en ningn caso puede rechazar o limitar el acceso al usuario si este decide volver a
consultar.
La organizacin cuenta con mecanismos para analizar en forma interdisciplinaria, cuando la condicin lo amerite, casos complejos o
complicados y ofrecer alternativas de manejo.
La ejecucin del tratamiento aborda estrategias de humanizacin de la atencin.
Estndar 45. Cdigo: (AsEJ6)
La organizacin cuenta con estrategias estandarizadas de educacin en salud a los usuarios, las
cuales responden a las necesidades de la poblacin objeto.
Continua
43
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Continuacin
Criterios:
Los parmetros que se utilicen para definir las necesidades de educacin en salud deben estar contempladas en el contenido de las guas
de atencin.
El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de evaluacin (incluyendo indicadores de satisfaccin del
usuario) y un sistema proactivo de mercadeo o informacin a los potenciales usuarios.
Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el cumplimiento del objetivo.
Cuando existen grupos especficos de educacin diferentes al equipo de salud tratante, debe existir un mecanismo definido de
retroalimentacin al grupo asistencial tratante. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente.
La educacin al usuario incluye su participacin en la seguridad durante el proceso de la atencin.
Evaluacin de la atencin
Estndar 46. Cdigo: (AsEV1)
La organizacin garantiza que revisa el plan individual de atencin y sus resultados tomando como
base la historia clnica y los registros asistenciales de una forma sistemtica y peridica, lo cual
permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atencin a travs de
la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.
Criterios:
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas y/o registros asistenciales
por parte de pares, para los casos de eventos adversos.
Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluacin de sus historias clnicas y/o
registros asistenciales.
La organizacin cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en
programas de enfermedades crnicas. As mismo, cuenta con un sistema de evaluacin de las causas de no adherencia y propone,
implementa y evala sus resultados.
La organizacin evala sus resultados clnicos y los compara con indicadores de referencia, nacional e internacional.
Estndar 47. Cdigo: (AsEV2)
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Salida y seguimiento
Estndar 50. Cdigo: (AsSAL1)
La organizacin cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la adecuada finalizacin de la atencin y su posterior
seguimiento. Incluye:
Criterios:
Estrategias para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso.
Cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturacin de los
servicios.
Para los casos en que la condicin clnica, fsica y/o mental lo amerite, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable, previa
valoracin por el mdico tratante.
Comunicacin de toda la informacin relevante a la empresa promotora de salud, administradora, o las que se asimilen, para la
autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, fecha y razones de referencia y personas
que debe contactar, si aplica.
Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos
futuros necesarios. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
Informacin de los trmites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro
prestador. Este proceso podr estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido oficialmente
delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional.
Plan de cuidado escrito que incluye la explicacin acorde con el nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de
los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos,
alimentacin y rehabilitacin y signos y sntomas de alerta temprana de posibles complicaciones, si aplica.
El profesional tratante debe proveer informacin bsica al usuario y su familia como resultado de su atencin. Especial importancia se le
da a los cuidados y el autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento farmacolgico, ejercicios, rehabilitacin, etc.).
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 51. Cdigo: (AsSAL2)
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Referencia y contrarreferencia
Estndar 52. Cdigo: (AsREF1)
En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se
debern garantizar los siguientes procesos:
1. La organizacin cuenta con guas y criterios explcitos de qu tipo de casos se remiten,
cundo se remiten, por qu se remiten y a dnde se remiten, entre otros.
2. La organizacin garantiza que todas las remisiones cuentan con la informacin clnica
relevante del paciente.
3. Brinda informacin clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisin y los
procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refiere al usuario.
4. La organizacin garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con
retroalimentacin del resultado de la atencin y que dicha informacin quede incorporada en
los registros mdicos del paciente.
5. Se evala la pertinencia clnica y la eficiencia de los trmites administrativos de las
remisiones. Se toman correctivos de las desviaciones encontradas
Estndar 53. Cdigo: (AsREF2)
Para remisiones a servicios especficos, segn aplique, se tendrn en cuenta los siguientes
criterios adicionales:
Criterios:
REMISIN AL LABORATORIO O IMGENES DIAGNSTICAS
Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cmo y qu informacin es necesaria para solicitar los exmenes de diagnstico, as
como quin cuenta con privilegios para solicitar dichos exmenes.
Se instruye, si la condicin lo amerita, al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes. Esta indicacin no sustituye la que
debe brindrsele por parte del proceso de asignacin de citas.
Se informa al usuario la disponibilidad para la toma oportuna de exmenes y los procedimientos para solicitar la cita.
La organizacin debe definir previamente si los resultados se le entregan al usuario y/o al profesional que solicit el examen directamente.
En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cundo se tendrn los resultados de los exmenes y cul es el
mecanismo para su recoleccin o entrega.
Una vez obtenidos los resultados de los exmenes se debe garantizar que:
Siempre debe quedar constancia en la historia clnica del paciente de los resultados y las conductas seguidas por el profesional tratante.
Se provee informacin a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta
especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados
mentales.
La organizacin podr definir, teniendo en cuenta situaciones especficas, si la entrega y si la retroalimentacin sobre los resultados de
los exmenes amerita la presencia fsica del paciente en una cita de control.
Deber contarse con algn mecanismo posterior de seguimiento sobre el entendimiento de la informacin dada por el profesional al
usuario.
La organizacin cuenta con mecanismos de comunicacin con los prestadores de servicios de laboratorio o imgenes, cuando los
resultados no estn acompaados de una lectura o estn en letra ilegible, sin firma o sello, sin cdigo del responsable y sin fecha de
resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos servicios exista un mecanismo de asesora y consejera en la interpretacin
de los resultados.
Se aplican los mecanismos de alarma para resultados crticos y se desarrollan medidas para la notificacin urgente y confidencial al
profesional tratante, a la institucin y a los responsables de los programas especficos, si aplica.
REMISIN A URGENCIAS
Previo al traslado, se debe garantizar que la organizacin a donde se remite cuenta con la disponibilidad del servicio.
En el proceso de traslado se debe tener una informacin mnima que incluye: quin transporta, cmo se transporta, por qu se transporta,
dnde se transporta y quin recibe en la organizacin a donde se remite. El presente criterio no reemplaza aquel que solicita que en todos
los casos se acompae al paciente con una informacin clnica relevante.
Se evala la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las desviaciones encontradas.
Continua
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AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
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Continuacin
En caso que el profesional del laboratorio o sus directivas necesiten referir una muestra de un
usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de servicios o a
otra organizacin diferente, se debern garantizar los siguientes procesos:
Criterios:
La organizacin cuenta con protocolos y criterios explcitos para los casos que se remiten: motivos de referencia, fechas, lugares,
informacin del usuario, cundo y dnde se remiten, entre otros. Estos protocolos estn respaldados por la existencia de la documentacin
necesaria que respalde este proceso.
La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad cuentan con la informacin clnica relevante del
paciente.
Brinda informacin clara y completa al usuario o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio al
que se refieren las muestras.
Existe un protocolo de mantenimiento y conservacin de las muestras previo al envo.
Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusin respecto a la muestra
e identidad.
Existe un protocolo de recepcin de muestras transportadas y se llevan estadsticas de segundas muestras por problemas preanalticos.
Estndar 55. Cdigo: (AsREF4)
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En los servicios de habilitacin y rehabilitacin se cuenta con un mecanismo al egreso del proceso
de atencin al usuario para informar al paciente sobre los trmites que se deben realizar en caso
de necesitar remisin o cita con otro prestador.
Estndar 57. Cdigo: (AsREF6)
La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados
con el egreso del paciente, incluida la facturacin de los servicios. Se garantiza la monitorizacin
peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo, la aplicacin y la evaluacin de los
mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente frente al
estndar establecido.
48
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Los sistemas de informacin de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos
unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno
de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atencin a los pacientes.
Estndar 65. Cdigo: (AsSIR8)
Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe existir un
sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente,
sin importar si la informacin est en medio magntico o fsico (papel).
Criterio:
El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia.
Estndar 66. Cdigo: (AsSIR9)
Los registros que son usados en los procesos de atencin a los pacientes deben estar estandarizados,
incluidos los acrnimos a ser usados tanto en la parte mdica como en la administrativa. Los
registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se reciba y atienda el
paciente, y debe facilitar la coordinacin y continuidad de los cuidados del mismo.
Estndar 67. Cdigo: (AsSIR10)
Independientemente de la informacin que se genere y almacene en cada uno de los prestadores
de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza informacin de sus prestadores a nivel
central. Los anlisis deben poderse desagregar desde el desempeo en conjunto de la red hasta
el desempeo individual de cada prestador.
Estndar 68. Cdigo: (AsSIR11)
La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con un enfoque
integral de atencin por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones se
evale el estado de salud del mismo y esta informacin quede consignada en los registros clnicos.
Estndar 69. Cdigo: (AsSIR12)
La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman recibe
informacin detallada y oportuna acerca de servicios, programas, directrices, polticas, etc., que
son emanadas desde esta gerencia.
Estndar 70. Cdigo: (AsSIR13)
La gerencia de la red debe articular las tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y de soporte
administrativo (ej. sistemas de facturacin) y evitar la duplicacin de informacin o el gasto
innecesario de recursos.
Estndar 71. Cdigo: (AsSIR14)
La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman presentan
condiciones de ambiente fsico acordes con los desarrollos planificados, las polticas organizacionales
y las exigencias de la acreditacin.
Estndar 72. Cdigo: (AsSIR15)
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin y operativizacin de programas que
identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnologa entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la red, acorde con el grado de complejidad de los prestadores.
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Existe un plan de mediano plazo para la presentacin a la acreditacin de todas las sedes integradas
en red. En caso de presentacin gradual, debe precisarse el tiempo del proceso completo e incluir
en primer trmino la sede principal y las sedes en las que se atiende el mayor nmero de usuarios.
Estndar de mejoramiento
Estndar 74. Cdigo: (AsMCC1)
La gestin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento por parte de los equipos de
autoevaluacin, equipos de mejora y dems colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificacin del cierre de ciclo y el mantenimiento y aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
50
Estndares 75 a 87
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Estndares de Direccionamiento
Estndar 75. Cdigo: (DIR1)
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Existe un proceso para establecer los parmetros a partir de los cuales el plan estratgico y los
planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin
a travs de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros
servicios y programas de la organizacin.
Estndar 82. Cdigo: (DIR8)
Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin clnica y el modelo de prestacin de la organizacin,
que con base en procesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le hace seguimiento a:
Criterios:
Resultado de los indicadores del sistema de informacin para la calidad.
Evaluacin de la gestin clnica incluyendo los resultados clnicos ajustados.
Evaluacin de los atributos de la calidad y su mejoramiento
Evaluacin de la revisin de utilizacin de los servicios: Sobreutilizacin y subutilizacin
El enfoque y los resultados de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la organizacin.
Evaluacin de gestin de riesgo.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 83. Cdigo: (DIR9)
La organizacin garantiza la orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento
estratgico de la organizacin.
Continua
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Continuacin
Criterios:
Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Induccin y reinduccin.
Evaluacin de la aplicacin del direccionamiento estratgico en el desempeo del colaborador.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 84. Cdigo: (DIR10)
En las instituciones con sedes integradas en red, existe un proceso de direccionamiento estratgico
central para la red, nico, compartido entre todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel
de cada uno de los prestadores de la red en la consecucin de los logros comunes. Lo anterior no es
bice para que cada uno de los prestadores posea un plan estratgico de trabajo fundamentado en los
objetivos y metas del direccionamiento estratgico de la red, mencionado anteriormente.
Criterios:
El direccionamiento estratgico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se generan la sinergia y la coordinacin en torno al
usuario entre las diferentes sedes. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia.
El sistema de informacin debe proveer los datos para la evaluacin de estos mecanismos.
El presente estndar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los dems estndares
y secciones descritos en este manual.
La planeacin y el gerenciamiento del estndar, si bien deben ser centralizados en cabeza de una red, no implica que las instituciones que
la conforman no hagan parte de la planeacin, la monitorizacin y la mejora de dichos procesos, de acuerdo con las directrices emanadas
de la gerencia de la red.
El estndar debe ser cumplido sin importar si las instalaciones fsicas de los diferentes prestadores son propiedad o no de la organizacin
que gerencia la red
Estndar 86. Cdigo: (DIR12)
Existe un proceso para establecer los parmetros de la relacin docencia-servicio, alineados con
el direccionamiento estratgico de la organizacin. Esto incluye:
Criterios:
Personal clnico-docente con formacin en pedagoga.
Experiencia docente.
Polticas de formacin y educacin continuada.
Polticas de investigacin.
Plan de desarrollo docente.
Definicin clara de roles.
Asignacin de responsabilidades.
Definicin de recursos aportados por las partes. Evaluacin de competencias.
Evaluacin de la relacin docencia-servicio por parte de la alta direccin.
55
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Estndar de mejoramiento
Estndar 87. Cdigo: (DIRMCC1)
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7.3 Grupo de
Estndares de Gerencia
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La organizacin desarrolla un
plan para mejorar los procesos
de direccionamiento estratgico
de manera sistemtica con
fundamento en el ciclo de
mejoramiento continuo de
la calidad.
los niveles operativos en las actividades de mejoramiento de procesos, un enfoque de autocontrol de los responsables de los procesos, el
cumplimiento y el respeto de los deberes y los
derechos de los pacientes.
Que la organizacin obtenga cada vez mejores resultados en los procesos institucionales o
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Estndares de Gerencia
Estndar 88. Cdigo: (GER1)
La alta direccin promueve, despliega y evala que, durante el proceso de atencin, los colaboradores
de la organizacin desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud
mediante el entrenamiento en actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
Estndar 90. Cdigo: (GER. 3)
Existen polticas organizacionales para definir tipo, suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud
de los servicios que se han de proveer.
Estndar 91. Cdigo: (GER. 4)
La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema de gestin del riesgo articulado con el
direccionamiento estratgico el cual:
Criterios:
Responde a una poltica organizacional.
Cuenta con herramientas y metodologas para identificar, priorizar, evaluar e intervenir los riesgos.
Incluye los riesgos relacionados con la atencin en salud, los estratgicos y administrativos.
Realiza acciones de evaluacin y mejora.
Estndar 92. Cdigo: (GER. 5)
La alta gerencia promueve la comparacin sistemtica con referentes internos, nacionales e
internacionales e incluye:
Criterios:
Un proceso planificado para la referenciacin en el que se priorizan las prcticas que son objeto de esta referenciacin.
Una metodologa para identificar los mejores referentes internos y externos (parmetros de referencia, indicadores, metas, etc.).
Procesos de gestin clnica: adherencia a guas de prctica clnica, diligenciamiento de historia clnica y pertinencia diagnstica, entre otros.
Evaluacin de resultados ajustados por riesgo.
Eventos adversos.
Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Se implementan acciones de mejora a partir de los procesos de referenciacin realizado.
Estndar 93. Cdigo: (GER.6)
Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar
todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a
travs de:
Continua
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Continuacin
Criterios:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.
Un sistema de entrenamiento, acompaamiento y retroalimentacin.
Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.
Estndar 94. Cdigo: (GER.7)
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Continuacin
Los clientes internos y el paciente y su familia o responsable, conocen el mecanismo para reportar cuando son agredidos durante
su estancia en la organizacin.
La organizacin cuenta con una estrategia para educar a los colaboradores y clientes que presentaron conductas de abuso o
comportamientos agresivos hacia otras personas. Esto incluye a personal en prcticas formativas, docentes e investigadores.
La organizacin cuenta con un mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para manejar las reincidencias.
Estndar 98. Cdigo: (GER.11)
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Estndar de mejoramiento
Estndar 102. Cdigo: (GERMCC1)
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificacin del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
62
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Version 003
Que la organizacin obtenga cada vez mejores resultados en el desempeo del talento humano alineado con los objetivos y las metas institucionales.
Para el efecto, la organizacin desarrolla un plan
para mejorar los procesos de direccionamiento estratgico, de manera sistemtica, con fundamento
en el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad.
Esto incluye:
La definicin de un plan con objetivos y estrategias, basado en la informacin obtenida del
equipo de salud, el paciente y su familia.
La determinacin de procesos prioritarios de
atencin e implementacin de las actividades
de mejoramiento en concordancia con las prioridades.
La monitorizacin del mejoramiento de los procesos mediante la medicin de resultados.
La divulgacin y el despliegue de los resultados
del mejoramiento hacia los trabajadores de la
institucin.
Si la institucin proporciona entrenamiento a personal en formacin, abarca:
Balance de la relacin docencia-servicio.
Articulacin de la institucin educativa en los
procesos de acreditacin de la organizacin.
Desarrollo de Investigacin.
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Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la
organizacin consistentes con los valores, la misin y la visin de la organizacin. Estos procesos
incluyen la informacin relacionada con:
Criterios:
Legislacin.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades.
Evaluacin peridica del clima organizacional.
Evaluacin peridica de competencias y desempeo.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de cargas de trabajo, distribucin de turnos, descansos, evaluacin de la fatiga y riesgos laborales.
Anlisis de puestos de trabajo.
Convocatoria, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro.
Polticas de compensacin y definicin de escala salarial.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
Aspectos relacionados con la transformacin de la cultura organizacional.
Relacin docencia-servicio.
Efectividad de la respuesta.
Estndar 104. Cdigo: (TH2)
Existe un proceso para la planeacin del talento humano. El proceso descrito considera aspectos
tales como:
Criterios:
Legislacin.
Cambios en el direccionamiento estratgico.
Mejoramiento de Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa. Cambios en la estructura
organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
Suficiencia del talento humano en relacin con el portafolio y la demanda de servicios.
Relacin docencia-servicio.
Relacin de la oferta y la demanda de servicios con la docencia-servicio.
La planeacin del talento humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos y deberes, el Cdigo
de tica y el cdigo del buen gobierno y el diseo del proceso de atencin.
Evaluacin de necesidades de contratacin con terceros.
Estndar 105. Cdigo: (TH3)
La asignacin del talento humano responde a la planeacin y a las fases del proceso de atencin
y tiene en cuenta:
Criterios:
Requisitos y perfil del cargo.
Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Distribucin de turnos, descansos, evaluacin de la fatiga y riesgos laborales.
Continua
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Continuacin
Modelo de atencin.
Portafolio de servicios.
Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Requisitos para las actividades de docencia e investigacin, si aplica.
Conceptos y herramientas de calidad y mejoramiento de procesos.
Comisiones clnicas.
La educacin continuada refuerza los conceptos, los procedimientos y las polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y
su familia.
El programa de capacitacin cuenta con recursos, se cumple, evala y ajusta peridicamente.
Las instituciones educativas con las cuales hay convenios docencia-servicio se articulan con el plan de capacitacin.
El programa incluye un sistema de evaluacin que permita evidenciar la comprensin de sus contenidos y resultados.
Si se cuenta con servicios contratados con terceros, la empresa contratada debe garantizar que el personal que all labora
est capacitada en los temas que la organizacin considere pertinentes. Estos temas debern estar alineados con el plan de
capacitacin institucional y las necesidades del modelo de servicio.
Estndar 109. Cdigo: (TH7)
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Estndar de mejoramiento
Estndar 118. Cdigo: (THMCC1)
La organizacin garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratgico, para
identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente fsico, generadas por los
procesos de atencin y por los clientes externos e internos de la institucin, y para evaluar la
efectividad de la respuesta. Lo anterior incluye:
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento.
La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificaron del cierre de ciclo y el aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
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Criterios:
La organizacin cuenta con una estrategia para promover la cultura institucional para el buen manejo del ambiente fsico.
Se cuenta con programas de capacitacin y entrenamiento en el manejo del ambiente fsico para colaboradores y usuarios.
La organizacin tiene establecido un mecanismo para identificar e investigar los incidentes y accidentes relacionados con el manejo
inseguro del ambiente fsico. Derivado de lo anterior, se generan estrategias para prevenir su recurrencia.
La organizacin cuenta con protocolos de limpieza y desinfeccin que son revisados y ajustados peridicamente. Estos protocolos son
conocidos por el personal que lo aplica y por todos aquellos que la organizacin considere pertinente. El entendimiento y la aplicacin de
estos protocolos son evaluados de manera peridica.
Protocolos para casos de reso.
Proceso de esterilizacin seguro.
Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y evaluacin de su cumplimiento.
Manejo seguro del servicio de alimentacin.
Condiciones del espacio fsico para aislamiento.
El cumplimiento de legislacin en materia de seguridad hospitalaria.
Estndar 121. Cdigo: (GAF3)
La organizacin garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestin ambiental.
Incluye:
Criterios:
Poltica de gestin ambiental responsable.
Fomento de una cultura ecolgica.
Uso racional de los recursos ambientales (servicios pblicos, otros).
Reciclaje.
Riesgos de contaminacin ambiental.
Aportes de la organizacin a la conservacin del ambiente.
Evaluacin del impacto ambiental a partir de la gestin de la organizacin.
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Criterio:
Se definen planes de contingencia para garantizar la seguridad en los procesos de remodelacin, reparacin, etc., incluyendo aislamiento
del ruido y la contaminacin.
Estndar de mejoramiento
Estndar 129. Cdigo: (GAFMCC1)
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificacin del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
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Intencionalidad de Grupo
de Estndares de Gestin
de Tecnologa (GT)
El resultado que se espera cuando una institucin obtiene
el cumplimiento de los estndares de este grupo es:
Que los procesos institucionales, y en particular los
de atencin del paciente, cuenten con el respaldo de
una gestin tecnolgica, orientada a la eficiencia, la
efectividad y la seguridad, en un marco de aplicacin sensible a las necesidades de los usuarios y los
colaboradores.Para tal efecto, la organizacin cuenta con procesos de:
Gestin de equipos biomdicos.
Gestin de medicamentos y dispositivos mdicos.
Mejoramiento de la gestin de tecnovigilancia y
frmacovigilancia.
Incorporacin de nuevas tecnologas.
Gestin de tecnologas de la informacin.
Gestin de tecnologas de soporte.
Esto incluye el manejo seguro de la tecnologa, con enfoque
de riesgo, la consistencia con el direccionamiento estratgico y la promocin de cultura institucional para el buen
manejo de la tecnologa.
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La organizacin cuenta con una poltica organizacional definida, implementada y evaluada para
adquisicin, incorporacin, monitorizacin, control y reposicin de la tecnologa. Incluye:
Criterios:
La evidencia de seguridad.
Evaluacin de la confiabilidad, incluyendo el anlisis de las fallas y eventos adversos reportados por otros compradores.
La definicin del tiempo de vida til de la tecnologa.
La garanta ofrecida.
Las condiciones de seguridad para su uso.
Los manuales traducidos y la informacin necesaria para garantizar el uso ptimo de la tecnologa.
El soporte, incluidos el tipo de soporte y el tiempo que se garantiza (repuestos, software y actualizaciones, entre otros).
Las necesidades e intervalos de mantenimiento.
Las alternativas disponibles.
Las proyecciones de nuevas necesidades.
La validacin por personal capacitado para comprobar que cumple con las especificaciones tcnicas, est completo y funciona en forma
correcta.
Evaluacin de costo-beneficio, utilidad y costo-efectividad de la tecnologa.
Estndar 132. Cdigo: (GT3)
La organizacin cuenta con un proceso diseado, implementado y evaluado para garantizar la
seguridad del uso de la tecnologa. Incluye:
Continua
78
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Continuacin
Criterios:
La evaluacin e intervencin de los principales riesgos de uso de la tecnologa disponible en la institucin.
La gestin de eventos adversos asociados al uso de tecnologa, incluyendo el entrenamiento en seguridad de pacientes, los
sistemas de reporte, el anlisis de ruta causal, la evaluacin de los reportes de tecnovigilancia, frmacovigilancia , hemovigilancia
y el seguimiento a las acciones de mejora implementadas y a las decisiones de terceros que se toman en relacin con la
tecnologa que se usa.
La difusin de informacin a los colaboradores sobre seguridad del uso de la tecnologa y de la prevencin de los principales
riegos asociados al uso.
La informacin a usuarios sobre riesgos de la tecnologa y su participacin en la prevencin de los riesgos asociados a su
alcance.
La revisin sistemtica del estado, mantenimiento y soporte tcnico para el funcionamiento de la tecnologa en condiciones
ptimas.
La realizacin de entrenamiento para el uso de la tecnologa, que garantiza la comprensin del profesional que la usa y el
mantenimiento de las condiciones de seguridad, de acuerdo con las especificaciones del proveedor, el reconocimiento del mal
funcionamiento y los mecanismos para corregirlos o reportarlos.
La notificacin inmediata de fallas y las medidas para evitar daos adicionales a la tecnologa o eventos adversos a las personas.
La evaluacin del inventario, vida til, disponibilidad de repuestos, partes, etc.
La continuidad de la atencin en casos de contingencia por fallas o daos.
La evaluacin, el seguimiento y el mejoramiento de las medidas implementadas.
Estndar 133. Cdigo: (GT4)
La organizacin cuenta con una poltica definida, implementada y evaluada para la puesta en
funcionamiento, monitorizacin y control de la tecnologa.
Estndar 134. Cdigo: (GT5)
La organizacin garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o delegado a un tercero) est
planeado, implementado y evaluado:
Criterios:
El proceso es planificado, tiene la cobertura necesaria para toda la tecnologa que lo requiera y existen soportes y documentacin que
lo respalda.
Se evidencia que el personal encargado de esta labor cuenta con el entrenamiento necesario.
Se evalan los tiempos de parada de equipos por razones de mantenimiento o dao y se toman las medidas de contingencia necesarias.
Todas las tecnologas objeto de intervenciones de mantenimiento o reparacin cuentan con un proceso de descontaminacin previo a su
uso, si la situacin lo amerita.
Se explican al personal usuario de las tecnologas los tiempos necesarios para el mantenimiento y las intervenciones realizadas.
Se da informacin al usuario, si la situacin lo requiere.
Estndar 135. Cdigo: (GT6)
La organizacin cuenta con una poltica definida, implementada y evaluada para la renovacin de
tecnologa en la que se incluye:
Criterios:
Anlisis de los costos de reparacin o mantenimiento, obsolescencia y disponibilidad de repuestos para la tecnologa que se pretende
renovar.
Beneficios en comparacin con nuevas tecnologas.
Confiabilidad y seguridad.
Facilidad de operacin.
Articulacin con el direccionamiento estratgico.
Facilidades y ventajas para los colaboradores que utilizan la tecnologa y los usuarios a quienes se dirige.
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En las instituciones con sedes integradas en red, la gerencia de la red debe propender por la
unificacin de las tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej.
sistemas de facturacin) y evitar la duplicacin de informacin o el gasto innecesario de recursos.
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin, operativizacin y evaluacin de
programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnologa entre
los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de
los prestadores.
Criterios:
El presente estndar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los dems estndares
y secciones descritos en este manual.
La planeacin y el gerenciamiento del estndar, si bien deben ser centralizados en cabeza de la red, no implica que las instituciones que
la conforman no hagan parte de la planeacin. monitorizacin y mejora de dichos procesos, acorde a las directrices emanadas de la
gerencia de la red.
El estndar debe ser cumplido sin importar si las instalaciones fsicas de los diferentes prestadores son propiedad o no de la organizacin
que gerencia la red.
Estndar 137. Cdigo: (GT8)
Estndar de mejoramiento
Estndar 139. Cdigo: (GTMCC1)
La gestin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificacin del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
80
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La organizacin desarrolla
un plan para la gerencia de
la informacin, de manera
sistemtica con fundamento en el
ciclo de mejoramiento continuo
de la calidad.
Que sea til en el proceso de informacin y en la
investigacin.
Para este fin, la organizacin requiere de procesos para:
Identificacin y respuesta efectiva a las necesidades de informacin.
Planificacin de la gerencia de la informacin.
Gestin de los datos y realizacin de minera
de datos.
Estandarizacin de la informacin.
Desarrollo y gestin de registros clnicos.
Tablero de mando integral institucional.
Anlisis de la informacin y toma de decisiones.
82
Manual de acreditacin
Version 003
A
nlisis de causas de las brechas observadas
frente a lo esperado.
Uso seguro y confiable de la tecnologa.
Soporte tecnolgico, redes y licencias para el sistema de informacin.
Implementacin basada en prioridades.
Almacenamiento, conservacin y depuracin de
la informacin.
Uso de la informacin para la toma de decisiones.
Polticas de confidencialidad y respeto en la difusin de informacin.
Evaluacin de la veracidad y transparencia de la
informacin.
A nlisis y evaluacin de riesgos de la informacin.
Apoyo de la direccin al proceso de informacin.
Costos del sistema de informacin y proyecciones.
Controles de la informacin y seleccin de los
mismos.
Sistemas de comunicacin organizacionales y
efectividad de los mismos.
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Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de informacin
de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organizacin. Esto
incluye las necesidades:
Criterios:
Identificadas en los procesos de atencin.
Relacionadas con el direccionamiento y la planeacin de la organizacin.
De asignacin de recursos.
De docencia-servicio.
Investigacin.
Salud pblica.
Promocin y prevencin.
Del paciente y su familia durante su atencin.
Mejoramiento de la calidad.
Estndar 141. Cdigo: (GI2)
Existe un proceso para planificar la gestin de la informacin en la organizacin; este proceso est
documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la informacin, e incluye:
Criterios:
La identificacin de las necesidades de informacin.
Un proceso de implementacin basado en prioridades.
La recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y relevante que permita a la direccin y a cada uno de los procesos,
la toma oportuna y efectiva de decisiones.
Flujo de la informacin.
Minera de datos.
Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin.
Seguridad y confidencialidad de la informacin.
Uso de la informacin.
El uso de nuevas tecnologas para el manejo de la informacin.
Recoleccin sistemtica de las necesidades, las opiniones y los niveles de satisfaccin de los clientes del sistema de informacin.
Cualquier disfuncin en el sistema de informacin es recolectada, analizada y resuelta.
La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con la atencin al cliente de la organizacin.
Identificacin de espacios gerenciales y tcnicos para el anlisis de la informacin.
Definicin de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Comparacin con mejores prcticas.
Sistema de medicin, evaluacin y mejoramiento del plan.
Estndar 142. Cdigo: (GI3)
83
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Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la
informacin. La transmisin garantiza:
Criterios:
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Seguridad.
Veracidad.
Estndar 146. Cdigo: (GI7)
Existen procesos para la gestin y minera de los datos, que permitan obtener la informacin en
forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto incluye:
Criterios:
La transmisin del dato.
La definicin de responsables de cada paso en la gestin del dato.
Los permisos asignados a cada responsable.
La validacin y la conciliacin entre los datos recolectados y gestionados en forma fsica y/o electrnica.
La generacin de informacin til en los niveles operativos.
La evaluacin de la calidad y coherencia de datos generados.
84
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La gestin de la informacin relacionada con los registros clnicos, sea en medio fsico o electrnico,
garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos. Incluye:
Criterios:
Orden. Legibilidad y concordancia clnico-patolgica.
Claridad y actualizacin de los registros clnicos.
Adecuado archivo de los registros clnicos y fcil disponibilidad cuando sean requeridos.
Auditora sistemtica y peridica a la calidad de forma y contenido de los registros clnicos.
Garanta de la custodia de los registros clnicos.
Unicidad de los registros clnicos para cada usuario.
Sistema de identificacin y numeracin unificado para todos los registros clnicos.
Esquema del proceso de transicin a historia clnica electrnica.
Sistemas de chequeo para evitar errores en la identificacin de los usuarios.
Sistemas de alarma redundante para las condiciones que lo ameriten.
Procesos para la entrega de los resmenes de historia clnica solicitados por las autoridades competentes o los mismos usuarios.
La organizacin garantiza que en los procesos de la gerencia de informacin es posible verificar si el usuario ha asistido previamente a
la institucin, en qu fechas, qu profesional lo ha atendido, qu exmenes se le han ordenado, etc.
Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones (electrnico y manual), se debe garantizar que haya un solo sistema de
identificacin del paciente, para que el contenido de las atenciones est disponible para cualquier prestador y se le pueda hacer auditora
integral al registro.
Estndar 149. Cdigo: (GI10)
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Continuacin
Criterios:
Se cuenta con mecanismos para validar la informacin.
La informacin es comparada con referentes internacionales y se hacen los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.).
Se articula informacin clnica y administrativa.
Se presentan resultados con base en indicadores y tendencias.
Los procesos de mejoramiento institucional estn soportados en informacin validada que articula mejoramiento asistencial y mejoramiento
administrativo.
Estndar 152. Cdigo: (GI13)
Estndar de mejoramiento
Estndar 153. Cdigo: (GIMCC1)
La gestin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificacin del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
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UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN SALUD
Comit de Estndares de Acreditacin
MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Manual de acreditacin
Version 003
Estndares de mejoramiento
Estndar 154. Cdigo: (MCC1)
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UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN SALUD
Comit de Estndares de Acreditacin
MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Manual de acreditacin
Version 003
Continuacin
Hace seguimiento peridico a la implementacin de las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas con terceros.
Retroalimenta a la organizacin, a los involucrados en los procesos de mejora y a los rganos de direccin para el anlisis y la toma de
decisiones.
Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional de mejoramiento continuo.
Estndar 157. Cdigo: (MCC4):
89