Sunteți pe pagina 1din 62

Diabetul zaharat este o boal metabolic cu evoluie cronic, transmis

genetic sau ctigat n timpul vieii, caracterizat prin perturbarea metabolismului


gliucidic, nsoit sau urmat de perturbarea celorlalte metabolisme (lipidic,
proteic, mineral).Apare datorit unei secreii insuficiente de insulin la nivelul
celulelor pancreatice
Frecvena DZ: n 1990 statisticile arat c Diabetul zaharat era prezent n
procent de 3%, azi se nregistreaz mai mult de 20% din totalul cazurilor de
mbolnvire. Etiopatogenia DZ: Diabetul primar este determinat genetic, are
evoluie stadial Diabetul secundar este ctigat n cursul vieii, se produce prin 2
mecanisme: - lezarea pancreasului prin factori diveri cum ar fi: medicamentoi,
toxici, infecioi, alteroscleroze etc. - suprasolicitarea funcional a pancreasului
endocrin prin exces de glucide, obezitate etc. Dup OMS, clasificarea actual a
diabetului zaharat este urmtoarea: diabet zaharat tip I,
insulinodependent( juvenil)- 20% din cazuri apar sub vrsta de 20 de ani. Exist o
predispoziie genetic
Program national de diabet zaharat(http://www.cnas.ro/page/programulnational-de-diabet-zaharat.html)
Activiti:
1) evaluarea periodic a bolnavilor cu diabet zaharat prin dozarea hemoglobinei
glicozilate (HbA1c);
2) asigurarea tratamentului specific bolnavilor cu diabet zaharat: insulin i
ADO;
3) asigurarea testelor de automonitorizare prin farmaciile cu circuit deschis, n
vederea automonitorizrii persoanelor cu diabet zaharat insulinotratai;
4) asigurarea accesului la pompe de insulin i materiale consumabile pentru
acestea pentru cazurile aprobate de coordonatorii centrelor metodologice regionale.
Criterii de eligibilitate:
1) activitatea 1: bolnavi cu diabet zaharat, la recomandarea medicului specialist
diabetolog, a medicului cu competen/atestat n diabet sau a medicilor desemnai.
Medicii desemnai sunt medicii specialiti (medicin intern, medicin de familie),

nominalizai de casele de asigurri de sntate n situaia n care exist un deficit


de medici diabetologi, sau cu competen n diabet, nutriie i boli metabolice la
nivel judeean.
2) activitatea 2:
a) pentru bolnavi beneficiari de insulin:
a.1) bolnavi cu diabet zaharat tip 1;
a.2) bolnavi cu diabet zaharat tip 2, care necesit tratament (temporar sau pe o
durat nedefinit) cu insulin:
- atunci cnd, sub tratamentul maximal cu ADO i respectarea riguroas a dietei,
hemoglobina A1c depete 7,5% (fac excepie cazurile n care sperana de via
este redus);
- cnd tratamentul cu ADO este contraindicat;
- intervenie chirurgical;
- infecii acute;
- infecii cronice (de exemplu, TBC pulmonar);
- evenimente cardiovasculare acute (infarct miocardic angoroinstabil, AVC);
- alte situaii (intoleran digestiv, stres);
- bolnave cu diabet gestaional;
b) pentru bolnavii beneficiari de medicamente ADO:
b.1) lipsa echilibrrii la nivelul intelor propuse exclusiv prin tratament
nefarmacologic;
b.2) bolnavi cu diabet zaharat nou-descoperit cu glicemia jeun > 180 mg/dl
i/sau HbA1c >/= 8,0%;
3) activitatea 3: bolnavii cu diabet zaharat insulinotratai, la recomandarea
medicului de specialitate diabet, nutriie i boli metabolice i a medicului cu
competen/atestat:
a) insulinoterapie n prize multiple sau cu insulinoterapie convenional;
b) autoajustarea zilnic a dozelor de insulin n funcie de automonitorizare.
Decizia de a ntrerupe acordarea testelor de automonitorizare la bolnavii inclui
n Programul naional de diabet zaharat aparine n integralitate medicului de
specialitate diabet zaharat, nutriie i boli metabolice i poate fi adoptat n
urmtoarele condiii:
a) lipsa de aderen la programul de monitorizare i control medical de
specialitate;
b) terapia cu infuzie continu cu insulin nu i dovedete eficacitatea;
4) activitatea 4: bolnavii cu diabet zaharat care pot beneficia de pompe de
insulin:

a) bolnavi aflai n tratament permanent cu insulin:


a.1) copii cu diabet zaharat tip I, la care nu se poate realiza controlul glicemic
prin insulinoterapie intensiv corect aplicat;
a.2) aduli cu diabet zaharat tip 1 peste vrsta de 18 ani la care nu se poate
realiza controlul glicemic prin insulinoterapie intensiv corect aplicat;
a.3) gravide cu diabet zaharat tip I;
b) bolnavi aflai n tratament temporar cu insulin:
b.1) diabet zaharat gestaional sau gravide cu diabet zaharat i insulinoterapie la
care nu se poate realiza controlul glicemic prin insulinoterapie intensiv;
b.2) orice tip de diabet zaharat, cu labilitate glicemic, ce nu poate fi controlat
prin insulinoterapie intensiv;
c) criterii de decizie a pacientului:
c.1) motivaie;
c.2) aderen la programul de monitorizare i control (autongrijire,
automonitorizare i autoajustarea dozelor de insulin);
c.3) capacitate i abiliti de utilizare a pompei;
c.4) suport familial.
Decizia privind ntreruperea utilizrii unei pompe de insulin de ctre un bolnav
aparine n exclusivitate medicului diabetolog i poate fi luat n urmtoarele
condiii:
a) lipsa de aderen sau aderena necorespunztoare a bolnavului la programul
de monitorizare i control medical de specialitate pe parcursul utilizrii pompei;
b) terapia cu infuzie continu cu insulin nu i dovedete eficacitatea.
Indicatori de evaluare:
1) indicatori fizici:
a) numr de persoane cu diabet evaluate prin dozarea hemoglobinei glicozilate:
50.000;
b) numr de bolnavi cu diabet zaharat tratai: 703.719;
c) numr de bolnavi automonitorizai: 198.192, din care:
c.1) numr de copii cu diabet zaharat insulinodependent automonitorizai: 3.061;
c.2) numr de aduli cu diabet zaharat insulinodependent automonitorizai:
195.131;
d) numr de bolnavi cu diabet zaharat beneficiari de pompe de insulin: 76;
e) numr de bolnavi cu diabet zaharat beneficiari de materiale consumabile
pentru pompele de insulin: 280;
2) indicatori de eficien:

a) cost/dozare de hemoglobin glicozilat: 20 lei;


b) cost mediu/bolnav cu diabet zaharat tratat/an: 1.030 lei;
c) cost mediu/copil cu diabet zaharat insulinodependent automonitorizat/an:
1.440,20 lei (100 teste/lun);
d) cost mediu/adult cu diabet zaharat insulinodependent automonitorizat/an: 480
lei (100 teste/3 luni);
e) cost mediu/bolnav cu diabet zaharat beneficiar de pomp de insulin: 8.115
lei*);
f) cost mediu/bolnav beneficiar de materiale consumabile pentru pompa de
insulin/an: 7.617,78 lei.
-----------*) Costul mediu/bolnav cu diabet zaharat beneficiar de pomp de insulin de
8.115 lei include pompa de insulin i materialele consumabile pentru 12 luni.
Natura cheltuielilor programului:
a) cheltuieli pentru medicamente: insulin i antidiabetice orale;
b) cheltuieli pentru materiale sanitare specifice: teste de automonitorizare;
c) cheltuieli pentru efectuarea HbA1c;
d) cheltuieli pentru pompe de insulin i materiale consumabile pentru acestea.
Uniti care deruleaz programul:
a) Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice "Prof. Dr. N.
Paulescu" Bucureti;
b) uniti sanitare care au n structur secii/compartimente de profil/cabinete
medicale de specialitate autorizate i evaluate n condiiile legii, aflate n relaie
contractual cu casele de asigurri de sntate;
c) uniti sanitare aparinnd ministerelor cu reea sanitar proprie;
d) furnizori de servicii medicale paraclinice aflai n relaie contractual cu casa
de asigurri pentru furnizarea serviciilor medicale paraclinice n ambulatoriu, pe
baza contractelor ncheiate n acest sens. Decontarea hemoglobinei glicozilate
(HbA1c) se face n funcie de serviciile realizate, n limita sumelor aprobate cu
aceast destinaie la nivelul caselor de asigurri de sntate. Recomandarea pentru
efectuarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) se face de ctre medicii diabetologi,
dar nu mai mult de dou dozri/bolnav/an. Valabilitatea recomandrii este de
maximum 90, respectiv 92 de zile calendaristice, dup caz;
e) farmacii cu circuit deschis.
f) pentru pompe de insulin i materiale consumabile pentru acestea:

f.1) pompe de insulin - centre metodologice regionale, respectiv:


- Bucureti - Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice "Prof. Dr.
N. Paulescu" Bucureti (judee arondate: Brila, Braov, Clrai, Constana,
Dmbovia, Giurgiu, Ilfov, Ialomia, Prahova, Sibiu, Tulcea, Vrancea);
- Timioara - Spitalul Clinic Judeean de Urgen Timioara (judee arondate:
Alba, Arad, Bihor, Cara-Severin, Hunedoara, Timi);
- Craiova - Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova (judee arondate: Arge,
Dolj, Gorj, Mehedini, Olt, Vlcea, Teleorman);
- Iai - Spitalul Clinic de Urgen "Sf. Spiridon" Iai (judee arondate: Bacu,
Botoani, Buzu, Galai, Iai, Neam, Suceava, Vaslui);
- Cluj - Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj (judee arondate: BistriaNsud, Cluj, Covasna, Harghita, Mure, Maramure, Slaj, Satu Mare);
f.2) materiale consumabile pentru pompele de insulin:
- Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice "Prof. Dr. N.
Paulescu" Bucureti;
- centre i uniti sanitare cu secii/compartimente de profil, cabinete medicale
de specialitate autorizate i evaluate n condiiile legii.

Diabetul zaharat si kinetoterapia


Diabetul este o boala metabolica, cu evolutie lunga, manifestata prin
cresterea glicemiei (normal 0,8 - 1 g 0/00), aparitia zaharurilor in
urina; clinic bolnavul prezinta polidipsie (dorinta mare de lichide),
polifagie (foame exagerata) si poliurie (cantitati mari de urina
emise).
Clasificarea diabetului:
Tip 1: caracterizata prin distrugerea celulelor producatoare
de insulina din pancreas, conducand la lipsa totala de insulina, ea aparand mai ales
la copii si tineri dar poate aparea si la adult.
Tit 2: caracterizat prin prezenta unei cantitati insuficiente de insulina sau o
anomalie a utilizarii insulinei de catre organism. In ambele cazuri, glicemia creste.
Diabeticul prezinta frecvent diverse supuratii (ex: abcese, furuncule, infectii
urinare, infectii ale unor plagi) si paradontoza, scadere in greutate, vedere
incetosata, uscaciunea mucoasei bucale. Aceste simptome sunt datorate nivelului
ridicat al glicemiei.
Persoanele cu risc de a dezvolta diabet zaharat tip 2, cu varsta de peste 45 de ani,
trebuie sa-si determine glicemia la intervale de cel mult 3 ani. Din categoria
acestor persoane mentionam: descendentii (copiii) pacientii cu diabet zaharat tip 2,

pacientii cu hipertensiune, cei cu dislipidemii, femeile cu diabet gestational sau


cele care au nascut copii care cantaresc peste 4kg, obezii.
Sportul este o parte esentiala a tratamentului diabetului zaharat.
Diabeticii, la fel ca si oamenii nediabetici, sunt mai sanatosi atunci cand fac sport,
indiferent daca acestea sunt sporturile de echipa sau individuale. Aceasta ocupatie
poate fi o modalitate foarte buna pentru diabetici, de a ramane sanatosi si de a se
bucura de viata. Tipul, nivelul si durata activitatii fizice depind de fiecare pacient
in parte, de aceea planul il hotaraste echipa formata din medicul diabetolog si
personalul medical care se va ocupa de pacient in sala de sport.
Muschiul cand lucreaza, foloseste glucoza. Cu cat efortul depus este mai mare, cu
atat cantitatea de glucoza consumata creste. Acest lucru explica un fapt clar ; ca
glicemia scade in timpul efortului. Insa, trebuie multa atentie la planul pe care il
facem in acest gen de tratament. Efortul trebuie dozat in asa fel incat sa se
consume zaharul in exces. Acesta trebuie facut cu moderatie pentru a evita
complicatiile ( hipoglicemiile sau hiperglicemiile). Programul va cuprinde exercitii
cu elemente de forta si viteza dar de scurta durata, intercaland exercitii de
respiratie care ajuta arderile.
Pacientii care primesc insulina, trebuie sa urmareasca sfaturi ca:
- se vor determina glicemiile inainte si dupa efort. Pot aparea hipoglicemii si la
distanta dupa efort;
- se va evita injectarea insulinei in membrul supus efortului;
- se poate scadea cu 2-4 unitati doza de insulina de dinaintea efortului.
Daca glicemia inainte de efort este sub 100 mg/dl se vor consuma 15-30 grame
hidrati de carbon inainte de efort, iar daca efortul se prelungeste se repeta aportul
de hidrati de carbon la fiecare 30 de minute.
Iata cateva din sporturile permise:
- colective: volei, handbal, baschet, fotbal;
- individuale: tenis, ciclism, gimnastica, schi, inot, jogging, echitatie, patinaj.
Sunt si sporturi nepermise cum ar fi: alpinism, sarituri de la trambulina, scuba
diving, parasutism.
Pacientii cu neuropatie diabetica periferica trebuie sa evite alergatul, joggingul sau
orice sport ce solicita mai mult membrele inferioare. La acestia se prefera inotul.
Timpul de miscare trebuie sa fie de 30 de minute de minimum 3 ori pe saptamana.
Trebuie sa cunoasteti foarte bine care sunt semnele hipoglicemiei pentru a va putea
apara: ameteala, tremuraturi, transpiratii reci, vedere dubla, stare de agitatie Efortul
trebuie facut la 1-2 ore dupa masa.
Nu se va face efort in timpul varfului de secretie al insulinei. Dimineata este
momentul ideal. Persoanele cu diabet tip 1 ar trebui sa evite efortul efectuat seara.
Dupa eforturi prelungite sau intense, veti avea nevoie de un aport mai mare

de carbohidrati in urmatoarele 24 de ore, pentru a reumple depozitele de glicogen.


Principalele efecte benefice ale exercitiilor fizice la pacientii cu diabet zaharat
sunt:
- imbunatatirea controlului glicemic;
- cresterea sensibilitatii la insulina, cu scaderea necesarului insulinic la
pacientii insulinodependenti;
- imbunatatirea profilului lipoproteinelor plasmatice;
- scaderea in greutate prin reducerea masei adipoase;
- prezervarea masei lipsite de grasimi a corpului;
Asadar, iata un alt exemplu in care constatati ca sportul ajuta organismul.

FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT


MASTER - KINETOTERAPIA IN REEDUCAREA NEUROMOTORIE

KINETOTERAPIA IN DIABETUL ZAHARAT TIP II

CAPITOLUL I - INTRODUCERE
1.1. IMPORTANTA TEORETICA A TEMEI
Diabetul zaharat este un sindrom complex si eterogen, indus de tulburarea
genetica sau cistigata a secretiei de Insulina si/sau de rezistenta celulelor periferice
la actiunea insulinei, fapt care induce modificari profunde in metabolismul proteic,
glucidic, lipidic, ionic si mineral. Dereglarile mentionate stau la baza aparitiei unui
spectru larg de complicatii cronice, care afecteaza mai mult sau mai putin toate
tesuturile organice.
Diabetul zaharat de tipul 1: la ora actuala, afectiune autoimuna cu o
etiologie multifactoriala, produsa de o interactiune complexa a mai multor factori
genetici si de mediu, a caror consecinta este distructia progresiva a celulelor betapancreatice (cele care sintetizeaza insulina) si, in final, deficitul absolut de Insulina
endogena.
Diabetul zaharat de tipul 2: sindrom eterogen al carei etiopatogenie
implica atit factori genetici, cit si de mediu, ale carui mecanisme intime moleculare
nu sunt inca elucidate. Se admite existenta a doua defecte metabolice majore:
deficitul de secretie beta-celulara si rezistenta tesuturilor-tinta la actiunea insulinei.
Diabetul zaharat secundar: altfel denumit, alte tipuri specifice de diabet,
reuneste un grup eterogen de afectiuni, care au in comun prezenta unei explicatii
relativ certe pentru aparitia diabetului.
Datele statistice demonstreaza cresterea continua a incidentei si a
morbiditatii diabetului si este considerata drept o epidemie diabetica. Conform
datelor OMS, incidenta diabetului la nivel mondial, in anul 2000, a fost de 2,8%, in
2030 se presupune ca va atinge 4,4%, iar numarul total de diabetici se va mari de la
171 mln pina la 366 mln. In conformitate cu datele Federatiei Internationale de
Diabet, se estima ca numarul total de diabetici in anul 2000 va atinge cifra de 151
mln (realmente in 2000 au fost inregistrati 171 mln de pacienti), in anul 2003 194
mln si in anul 2005 334 mln.

Din numarul total de diabetici 10-15% revin diabetului de tipul 1, iar 8590% diabetului de tipul 2. Diabetul zaharat este o maladie ce duce la o
invalidizare si la o letalitate precoce, dat fiind complicatiilor sale. Diabetul zaharat
sporeste letalitatea de 2-3, ori comparativ cu populatia generala. Creste riscul de
aparitie a patologiei cardiovasculare (cardiopatia ischemica si infarctul miocardic
acut) de 2 ori. Patologia renala la pacientii diabetici este de 17 ori mai frecventa,
gangrena membrelor inferioare se inregistreaza de 20 de ori mai frecvent,
comparativ cu populatia generala. Speranta de viata a pacientilor diabetici este cu
circa 10 ani mai mica decit cea a persoanelor nediabetice.
Diabetul zaharat este o tulburare a capacitatii organismului de a transforma
carbohidratii (dulciurile si fainoasele, fructele, piinea si vegetalele) in energie,
pentru a da putere organismului.
Diabetul se caracterizeaza prin:
concentratie anormal de ridicata de glucoza in singe, precum si prin persistenta ei
in timp;
prezenta glucozei in urina;
producerea excesiva de urina;
o sete imperioasa;
o foame exagerata;
pierdere in greutate.
Diabetul zaharat tip 2 este o boala cronica, ce nu poate fi vindecata cu
mijloacele actuale, dar poate fi controlata. Scopul este prevenirea de aparitiei si de
progresie a complicatiilor. Diabetul, tip 2 este o boala progresiva, motiv pentru
care, in timp, insulinoterapia devine necesara. Diabetul reprezinta un risc
cardiovascular major, frecvent se asociaza cu alti factori de risc (obezitatea,
dislipidemiile, hipertensiunea arteriala etc.) si necesita un control simultan al
acestora. Pentru reducerea riscului cardiovascular, este nevoie de cele mai multe
ori de modificari importante in stilul de viata, uneori greu de realizat. Pentru
motivarea acestor modificari si pentru asigurarea aderentei, este necesar ca la
fiecare vizita sa se abordeze acest subiect.
COMPLICATIILE CRONICE ale DZ tip 2 sunt:
Hipertensiunea arteriala.
Nefropatia diabetica insuficienta renala.

Retinopatia care, in fazele initiale, poate fi depistata doar prin examinarea


retinei prin dilatare pupilara, (fiind posibila absenta simptomatologiei), de aceea
este necesar ca pacientul sa se controleze anual. Ca tratament, singura metoda
eficienta este fotocoagularea laser care, efectuata la momentul oportun, impiedica
progresia afectiunii, obligatorie fiind asigurarea concomitenta a controlului
glicemic.
Neuropatia diabetica.
Piciorul diabetic reprezinta una dintre cele mai frecvente complicatii, dar
si cu posibilitati multiple de prevenire.
Precocitatea diagnosticarii si introducerii asistentei medicale
corespunzatoare se impune pentru prevenirea complicatiilor diabetului,
cu impact pe membrul inferior si la aparatului cardiovascular, generand o
disfunctionalitate multipla.
Cunoscand notiunile fundamentale etiopatogenie ale diabetului
zaharat,aspectele fiziopatologice, clinice si functionale corelate se poate asista
terapeutic pacientul.
Prin studiul efectuat in perioada aprilie 2009 - mai 2010, pe 8
pacienti cu diabet zaharat tip 2 cu neuropatie si arteriopatie incipienta la
nivelul piciorului, am incercat sa stabilesc beneficiile programului kinetic asupra
statusului clinico-functional si calitatii vietii in cadrul asistentei lor
medicale. Rezultatele pe care le-am obtinut confirma oportunitatea si beneficiile
kinetoterapiei precoce in cadrul asistentei medicale a pacientilor complicatii
neuropatice si arteriopatice incipiente la nivelul piciorului.
Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de
corectitudinea indicatiei, iar aceasta se va pune in raport cu varsta bolnavului,
activitatile pe care le practica, precum si cu tipul si gravitatea complicatiilor.
Tinand cont de aceste indicatii terapeutice si de particularitatile fiecarui caz
in parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul
acestui tratament fiind de a mentine functia piciorului diabeticului si
independenta individului.
Metoda de recuperare, asupra careia ne vom opri in aceasta lucrare este
recuperarea complexa kinetoterapeutica, recuperare care porneste de
la consideratia ca exercitiul fizic creste sensibilitatea corpului la Insulina,
favorizeaza scaderea glicemiei si stimuleaza circulatia singelui, cu efecte benefice
la nivelul piciorului diabeticului.
Monografiile si studiile despre complicatiile diabetului, iar in cadrul acesteia
despre piciorul diabeticului, sunt diverse si numeroase, totdeauna raportate la

diferitele aspecte clinice si etiopatogenuce care determina tabloul clinic


corespunzator, cu consecinte variabile asupra starii functionale a membrului
inferior.
Diabetul zaharat si complicatiile sale sunt notiuni abordate din punct de vedere
multidisciplinar (anatomic, biomecanic, terapeutic, recuperator, semiologic) in
diverse carti: Ionescu-Tirgoviste C. Diabetologie Moderna. Editura tehnica,
Bucuresti, 1997, Hincu N., Veresiu L. A. Diabetul zaharat, nutritia, bolile
metabolice. Editura National, 1999, Elena Cristea - Terapia prin miscare la
varsta a treia, Ioan A. Veresiu. Piciorul diabetic - Cluj-Napoca si in numeroase
alte studii si articole ale autorilor din strainatate prezente pe internet, cu numeroase
imagini si statistici care ne-au fost de real folos in realizarea unei idei cat mai
cuprinzatoare asupra temei abordate.
Obiectivul final al asistentei medicale si de recuperare este sa creasca la
maxim calitatea vietii pacientului in conditii de independenta clinico-functionala
dependenta de factori multiplii precum:
profesie;
profil psihologic;
habitat;
mediu social;
situatie financiara.
Mentinerea unei vietii active, de o calitate buna si posibil superioara,
mentinerea unei indepenedente functionale pe o perioada cat mai lunga, scaderea si
mai ales indepartand cat mai mult posibil adresabilitatea la serviciile de sanatate
este preocupare principala a societatilor occidentale, toate acestea fiind posibile
printr-o profilaxie corect instituita. Medicina recunoaste ca in diabetul zaharat tip
2 masurile nemedicale sunt mai importante decat tratamentul medicamentos.
Educatia, prin prevenirea aparitiei sau prin diminuarea unor factori de risc,
are un rol foarte important in prevenirea si apoi incetinirea evolutiei multor boli,
iar diabetul zaharat tip 2 este una dintre acestea.
Programul de recuperare se performeaza in conditii de supraveghere
corespunzatoare a statusului clinico-functional, in conditiile derularii in functie de
obiectivele kinetoterapiei si de posibilitatile mediului si de preferintele pacientului.
Factorii de risc in DZ, tip 2 sunt:
Mod sedentar de viata.
Ruda de gradul I cu DZ.
Grupuri etnice cu risc crescut.

Femei care au nascut un copil > 4 kg.


Femei cu un diagnostic de DZ gestational.
TA ( 140/90 mm Hg).
HDLC 0,9 mmol/l si/sau TG 2,2mmol/l.
Femeile cu sindromul ovarului polichistic.
Diagnosticul anterior de STG sau de GBM.
Ca urmare se impune respectarea regulilor de profilaxie a DZ tip 2:
Preventia primara prevenirea aparitiei DZ
Controlul greutatii corporale.
Promovarea activitatii fizice.
Diete bogate in fibre si sarace in grasimi.
Preventia secundara, prevenirea aparitiei complicatiilor
Diagnosticul precoce.
Controlul glicemiei, HbA1c.
Controlul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune).
Evitarea fumatului.
Detectarea complicatiilor cronice in stadiul subclinic.
Preventia tertiara
Tratamentul activ al complicatiilor cronice.
Prevenirea complicatiilor si evolutia lor spre handicap (prevenirea gangrenei
diabetice la un pacient cu neuropatie sau cu arteriopatie, prevenirea orbirii la un
pacient cu retinopatie etc.).
Strategia generala a managementului clinic in diabetul
zaharat: managementul clinic va fi intensiv si multifactorial prin metodele
cunoscute ale programelor TEME:
Programul Terapeutic se bazeaza pe optimizarea stilului de viata si pe
farmacoterapie.

Programul Educational pregateste persoana pentru o aderenta corespunzatoare la


programul terapeutic si pentru a fi capabila sa se autoobserve si, eventual, sa se
autoingrijeasca.
Programul de Monitorizare asigura fluenta si structura controalelor specifice,
precum si o buna comunicare cu persoana.
Programul de Evaluari, prin audituri, reflecta rezultatele primelor trei programe
care vor fi apoi modificate corespunzator.
Programele TEME vor fi aplicate individualizat si flexibil, fiind adaptate vietii
persoanei.
Optimizarea stilului de viata
Optimizarea stilului de viata este o conditie esentiala si obligatorie pentru o buna
ingrijire a diabetului zaharat, fara de care si cele mai sofisticate si mai costisitoare
tratamente medicamentoase au o eficienta redusa.
SCOPUL este sporirea calitatii vietii si a sperantei de viata; prevenirea aparitiei
complicatiilor si a factorilor de risc cardiovascular.
OBIECTIVELE sunt:
Controlul greutatii: scaderea ponderala, mentinerea unei greutati optime,
prevenirea cresterii ponderale.
Controlul glicemic.
Controlul lipidic.
Controlul tensiunii arteriale.
COMPONENTELE DE BAZA sunt:
Alimentatia
Exercitiul fizic - kinetoterapia
Excluderea consumului abuziv de alcool.
Excluderea fumatului (pentru fumatori).
Coabitarea cu stresul.

1.2. IPOTEZELE , SCOPUL SI OBIECTIVELE CERCETARII


Kinetoterapia consta in exercitiu fizic adaptat. Prescrierea exercitiului
fizic se face individualizat in functie de: virsta, comorbiditate, complicatii, dupa o
evaluare anterioara globala clinica, paraclinica si a stilului de viata si dupa
negocierea metodelor cu pacientul. Beneficiile exercitiului fizic in diabetul
zaharat tip 2 sunt:
Reducerea obezitatii abdominale.
Cresterea glucozei la nivelul muschiului scheletic.
Cresterea sensibilitatii la Insulina: reduce hiperinsulinemia, amelioreaza controlul
glicemic.
Preventia diabetului zaharat la persoanele din grupurile de risc.
Reducerea tensiunii arteriale.
Ameliorarea spectrului lipidic.
Ameliorarea fibrinolizei.
Ameliorarea performantei cardiace.
Cresterea pragului pentru aritmiile cardiace.
Scaderea ponderala.
Cresterea tonusului psihic.
Creste rezistenta si flexibilitatea.
Imbunatateste performanta cardiaca.
Asigura starea de bine si amelioreaza calitatea vietii.
Ipotezele cercetarii, desprinse din cele precizate anterior si tinand cont de
urmatorii factori, sunt:
evaluarea completa a piciorului si a intregului membru inferior este esentiala, in
contextul aprecierii statusului clinic si functional general al pacientului, cu
influente in recuperarea eficienta a pacientului,
precocitatea si corectitudinea aplicarii asistentei medicale complexe ce
amelioreaza semnificativ procesul de reabilitare,

sublinierea rolului deosebit al kinetoterapiei in cadrul complexitatii asistentei


medicale in DZ tip 2,
alegerea si modul de aplicare a metodelor kinetice de tratament sunt adaptate in
functie de particularitatile bolnavului si gradul afectarii,
incidenta crescuta a diabetului in Romania;
complicatiile severe asociate diabetului determina scurtarea sperantei de viata;
rolul important pe care il are kinetoterapia in traterea si prevenirea complicatiilor
devastatoare asociate diabetului,
kinetoterapeutul intervine activ in combaterea unor factori favorizanti implicati
in geneza diaberutui (reglarea greutatii corporale, combaterea dislipidemiilor).

Scopul acestui studiu consta in identificarea unor metode nonfarmacologice, reprezentate de alimentatie si exercitiul fizic in principal, prin
care pacientii diagnosticati cu diabet zaharat tip 2 sa-si mentina functia
piciorului si independenta pe o perioada cat mai lunga de timp.
Ca urmare, obiectivele cercetarii noastre au fost:
sa evalueze rezultatele tratamentului kinetic de cca 12 saptamani aplicat
pacientului cu neuropatie si arteriopatie incipienta din cadrul DZ tip 2,
identificarea exercitiilor cele mai potrivite pentru pacientii cu diabet,
in conformitate cu obiectivele propuse, si intensitatea lor din cadrul programului
kinetic aplicat in conformitate cu starea functionala a pacientului,
sa stabileasca indicatiile si contraindicatiile aplicarii programului kinetic
in cadrul asistentei medicale complexe (medicamentoase si kinetice) a pacientului,
sa alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la
domiciliu, reguli de igiena a piciorului ce trebuie bine explicate si invatate de
pacient in conditiile desfasurarii unui regim relativ normal de viata si munca.
CAPITOLUL II
BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI
Definitia diabetului zaharat
Diabetul zaharat este caracterizat printr-o crestere cronica a glicemiei,
asociata cu un risc crescut pentru diverse boli si complicatii severe.

Tipuri de diabet. Exista doua clase de diabet (tip 1 si tip 2) care cuprind
majoritatea pacientilor, existand insa suptipuri mai putin frecvente. Tipul 1 are la
baza absenta insulinei ca urmare a distrugerii celulelor producatoare de insulina
(celule beta). Aceste celule apartin pancresului formand insulele pancreatice.
Incidenta maxima este observata la copii intre 11 si 13 ani. De aceea tipul 1 de
diabet zaharat a fost numit si diabet juvenil.
Drept cauze a tipului 1 de diabet se presupune asocierea intre predispozitia
ereditar (defecte ale sistemului imun) si factori externi de mediu (de exemplu
anumite infectii virale). Anumite celule limfocitare T se indreapta in special
impotriva celulelor beta. Astfel, celulele productoare de insulina sunt distruse,
rezultand un deficit absolut de insulin. Far aceasta, glucoza nu mai poate fi
transportat din sange si utilizat la nivel tisular. Efectul este cresterea glicemiei si
utilizarea tesutului adipos drept sursa de energie.
In patogeneza diabetului zaharat de tip 2 sunt implicati atat factori ereditari
cat si factori neereditari. Tipul 2 de diabet zaharat const intr-o sensibilitate scazuta
a celulelor organismului la insulin. Acesta apare cu precdere dup 40 de ani,
motiv pentru care in trecut a fost numit 'diabet de varst. Factorii declansatori sunt
alimentatia bogat in grsimi, obezitatea si sedentarismul. Totusi, in ultimul timp,
varsta de instalare a diabetului tip 2 a scazut foarte mult.
Diabetul care apare pentru prima dat in timpul sarcinii este numit diabet
gestational sau de sarcin. De regul, aceast form de diabet dispare odat cu
incheierea sarcinii. Totusi rmane un risc crescut ca in viitor, un tip 2 sau un tip 1
de diabet s se manifeste.
In categoria diabetul zaharat se inscriu un grup de boli metabolice
caracterizate prin hiperglicemie rezultat din deficite ale secretiei de insulin, a
actiunii insulinei sau a amandorora. Hiperglicemia cronic din diabet este asociat
in timp cu distructii si disfunctii ale diferitelor organe, in mod special ochii,
rinichii, nervii, inima si vasele de sange.
Patogeneza. Cateva procese patologice sunt implicate in aparitia si
dezvoltarea diabetului zaharat. In patogeneza tipului 1 de diabet o reactie
autoimuna duce la distrugerea celulelor -pancreatice cu deficit absolut de
insulina. In patogeneza tipului 2 de diabet zaharat, primul proces este in general
rezistenta tisular la actiunea insulinei ceea ce implica o hipersecretie
compensatoare de insulina. Este vorba deci de un deficit functional de insulina.
Datorita perturbarilor metabolice din cadrul diabetului (hiperglicemie,
hiperlipemie, stress oxidativ), precum si a unei suprasolicitari a celuleor
pancreatice, incepe procesul de distrugere a celulelor pancreatice, care are ca si
urmare o secretie deficitar de insulin ducand la un deficit relativ de insulina.

Criteriile pentru diagnosticul diabetului zaharat


1. Concentratie plasmatic de glucoz (FPG) 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
Sau
2. Simptome de hiperglicemie si o concentratie de glucoz 200 mg/dl (11,1
mmol/l)
Sau
3. Concentratia plasmatic a glucozei la 2 ore 200 mg/dl (11,1 mmol/l) in timpul
testului oral de tolerant la glucoza (OGTT).
Toleranta sczut la glucoz (IGT) si glicemia bazal modificat (IFG)
Astzi se recunoaste un grup intermediar de subiecti a cror glicemie este
crescut, totusi valorile nu se incadreaz in criteriile de diabet dar nu pot fi
considerate nici normale. Acest grup este definit ca avand concentratii plasmatice
de glucoz a jeun (FPG) mai mari sau egale cu 100 mg/dl (5,6 mmol/l) dar mai
mici de 126 mg/dl (7,0 mmol/l). In cadrul OGTT valorile se situeaz intre 140-200
mg/dl (7,8-11,1 mmol/l).
Semnificatia valorilor a jeun:
- valori glicemice sub 100 mg/dl (5,6 mmol/l) = valoarea glicemic normal
- valori glicemie intre 100-125 mg/dl (5,6-6.9 mmol/l) = glicemia bazal
modificat
- valori glicemice mai mare decat 125 mg/dl (6,9 mmol/l) = diagnostic provizoriu
de diabet zaharat (care necesit confirmare)
Semnificatia valorilor glicemice la 2 ore in cadrul OGTT:
- glicemie sub 140 mg/dl (7,8 mmol/l) = valoare normal
- glicemie intre 140-199 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l) = toleranta scazuta la glucoza
- glicemie peste 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = diagnostic provozoriu de diabet
(necesit confirmare).
Pacientii cu tolerant sczut la glucoz (IGT) si/sau glicemie bazal
modificat (IFG) sunt diagnosticati cu 'prediabet' ceea ce inseamn c prezint un
risc inalt de a face diabet zaharat. In afara cazurilor cand pacienta este insrcinat,
IGF si IGT nu sunt indicatori clinici ai bolii, ci mai degrab factori de risc pentru
diabetul zaharat, precum si pentru boli cardiovasculare. IGF si IGT sunt asociati

sindromului metabolic, care include obezitate (in special abdominal sau


visceral), dislipidemie si hipertensiune arterial.
Merit a fi mentionat c alimentatia echilibrat, sntoas si activitatea
fizic pot produce o scdere in greutate de 5-10%. Anumiti produsi medicamentosi
au demonstrat intr-o oarecare msur c pot preveni sau intarzia dezvoltarea
diabetului la persoanele cu IGT; totusi, impactul acestor medicamente inc nu a
fost foarte bine studiat.
Trebuie s se stie c multi indivizi cu IGT prezint in mod uzual valori
glicemice normale iar hemoglobina glicozilat este normal sau aproape de
normal. Pacientii cu IGT prezint valori glicemice ridicate numai in timpul testului
oral de tolerant la glucoz.
Etiologia diabetului zaharat (DZ)
Diabetul zaharat tip 1
In cazul DZ tip 1, atat factorii ereditari, cat si cei de mediu joac un rol
important. Tipul 1 de DZ va fi dobandit cu o probabilitate de 3-5% de ctre un
copil dac unul dintre printi este bolnav. Dac ambii printi sunt bolnavi, riscul
creste la 10-25%. In cazul gemenilor monovitelini, dac unul dintre ei prezint DZ
tip 1, riscul ca si cellalt s manifeste boala este de 30-50%. Etiologia bolii se
bazeaz pe ipoteza existentei unor modificri genetice la care se adaug factori de
mediu declansatori.
In cazul factorilor declansatori, importanti sunt factorii alimentari, un rol
poate si mai important jucandu-l insa infectiile virale. Acestea conduc la o reactie
imun gresit orientata, care distruge propriile celulele productoare de insulin
(celulele beta pancreatice). Aceasta este cauza pentru care DZ tip 1 mai este numit
si 'boal autoimun'. O infectie viral poate declansa o reactie autoimun, caz in
care celulele sistemului imun secret anticorpi impotriva tesuturilor proprii
organismului. Cei mai importanti autoanticorpi in cazul DZ tip 1 sunt anticorpii
insulari citoplasmatici (ICA), anticorpii antiinsulina (IAA), anticorpii impotriva
enzimei glutamat decarboxilaza (GADA) si anticorpii impotriva tirozinkinazei IA2. Acesti autoanticorpi pot fi evidentiati in sangele pacientului cu luni sau chiar ani
inainte de manifestarea clinica a bolii.
Diabetul zaharat tip 2
La instalarea DZ de tip 2 contribuie deopotriv factori dobanditi si
ereditari: predispozitie genetic, obezitatea, alimentatia dezechilibrat si
sedentarismul. Acestea conduc la o sensibilitate redusa a celulelor corpului fat de
insulin (insulino-rezistent). Secundar apare si scaderea secretiei de insulin.
Ca o dovada c factorul genetic joac un rol important in dobandirea DZ de
tip 2, este observatia c, dac unul dintre gemenii monovitelini se imbolnveste,
cellalt are un risc de 50-90% de a manifesta boala. Alturi de factorii genetici, DZ

2 este declansat cel mai adesea de: alimentia dezechilibrat, obezitate, sedentarism,
fumat, hipertensiune arterial si varsta inaintat.
In prima faz a bolii, insulino-rezistenta poate s fie compensata prin cresterea
productiei de insulin, astfel incat glicemia s fie pastrata in limite normale. In faza
urmatoare, productia de insulin scade si se instaleaz 'toleranta scazut la
glucoz', o crestere exagerat si prelungit a glicemiei ca urmare a ingestiei de
glucide. Etapa urmatoare este DZ 2 manifest.
Diabetul de sarcina
In cazul DZ de sarcin (gestational) etiologia este dat de modificrile
hormonale asociate. Acestea conduc la un necesar crescut de insulin care poate
avea ca rezultat o crestere a glicemiei.
DIABETUL ZAHARAT TIP 2 (NON-INSULINO-DEPENDENT)
Diabetul zaharat de tip 2 (insulino-independent) este o boala endocrina
caracterizata prin anomalii metabolice, in special ale metabolismul glucidic.
Diabetul apare cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de insulina sau modul
in care organismul utilizeaza insulina este deficitar. Insulina este hormonul care
asigura necesarul energetic celular, prin utilizarea glucozei (zaharului) de catre
celule. Un alt rol al acestui hormon este de a stoca surplusul de zahar in depozite la
nivelul muschilor, tesutului adipos si ficatului. Cand secretia de insulina este
deficitara sau daca exista rezistenta la actiunea acesteia in tesuturile tinta, nivelul
zaharului in sange (glucoza din sange, glicemia) este mult prea mare iar tesuturile
nu o mai pot utiliza pentru producerea de energie. Daca nivelul glicemiei este
persistent crescut apar complicatii la nivelul ochilor, inimii, vaselor de sange,
nervilor si rinichilor.
Controlul glicemiei este metoda cea mai eficienta de prevenire a aparitiei
complicatiilor diabetul zaharat tip 2, mai ales ale complicatiilor cardiovasculare.
Majoritatea pacientilor cu diabetul zaharat tip 2 isi pot desfasura normal activitatile
cotidiene atunci cand reusesc sa tina sub control nivelul glicemiei prin exercitii
fizice, dieta corespunzatoare si medicatia hipoglicemianta.
Din ce in ce mai multi adulti si copii dezvolta diabet zaharat de tip 2, datorita
obiceiurilor alimentare nesanatoase si a sedentarismului.
Diabetul zaharat de tip 2 apare:
- cand celulele organismului nu raspund la actiunea insulinei, situatie in care
celulele nu mai utilizeaza glucoza sanguina pentru producerea de energie, numita
rezistenta periferica la actiunea insulinei;
- pancresul nu mai produce suficienta insulina.
Supraponderabilitatea, lipsa exercitiilor fizice, sedentarismul si istoricul familial de
diabet insulino-independent, cresc riscul de a dezvolta diabetul zaharat tip 2.

Simptomatologie:
In stadiul incipient al bolii, nivelul glicemiei creste foarte lent, astfel incat
pacientul este asimptomatic. O treime din pacientii cu diabet nu stiu ca sufera de
aceasta boala.
Simptomele de diabetul zaharat includ:
- sete
- poliurie (urinare in cantitate mai mare)
- polifagie (apetit crescut)
- scadere in greutate
- oboseala.
Alte semne de diabetul zaharat:
- numeroase infectii sau vindecare lenta a ranilor
- vedere intetosata
- furnicaturi sau amorteala la nivelul membrelor
- numeroase infectii ale pielii sau ale tractului urinar
- vaginite.
Unii pacienti care au deja alte boli cronice grave sunt diagnosticati cu diabetul
zaharat tip 2. In timp, pot apare complicatii renale, oculare, cardiovasculare si
nervoase.
Semnele de alarma ale acestor complicatii sunt:
- amorteli, furnicaturi, durere, arsura, umflarea membrelor superioare sau
inferioare (neuropatie diabetica)
- vedere intetosata, distorsionata sau puncte luminoase sau intunecate in campul
vizual, pierdere a vederii partiala sau totala sau senzatia de 'vedere printr-un val'
(retinopatia diabetica)
- dureri la nivelul toracelui sau dificultati in respiratie: acestea pot fi semne ale
unor probleme cardiace sau vasculare.
Mecanism fiziopatogenetic
Diabetul zaharat este o afectiune cronica in care apar perturbari ale metabolismului
(proces prin care organismul acumuleaza energie din alimente). Diabetul este
prezent atunci cand apare rezistenta la nivel celular la actiunea insulinei sau cand
pancreasul nu mai secreta o cantitate adecvata de insulina. Insulina este hormonul
care asigura necesarul energetic celular, prin utilizarea glucozei (zaharului).
Hiperglicemia este principala cauza a alterarilor care apar in timp la nivelul altor
organe: cord, vase mari, ochi, rinichi, nervi.
Diabetul zaharat tip 2 apare in special la adult, dar din ce in ce mai multe cazuri
sunt diagnosticate la copil. Adesea, persoanele cu diabetul zaharat tip 2 sunt
supraponderale si sedentare. Multi oameni au prediabet (toleranta alterata la
glucoza) care se caracterizeaza prin valori crescute ale zaharului din sange, dar nu
suficient de mari pentru a fi pus diagnosticul de diabet.

Odata pus diagnosticul de diabet zaharat tip 2, echipa de medici trebuie sa


elaboreze un plan terapeutic individualizat. Tratamentul include, de obicei, dieta
adecvata, program de exercitii fizice, scadere in greutate, monitorizarea glicemiei
si daca este nevoie tratament medicamentos. O buna cooperare cu medicul
specialist ajuta pacientul sa tina boala sub control si sa previna aparitia unor
complicatii grave. In timp, capacitatea secretorie a pancreasului endocrin devine
din ce in mai insuficienta, astfel incat insulina secretata nu mai poate mentine
glicemia in limite normale.
Controlul nivelului glicemiei previne aparitia complicatiilor:
- starea hiperosmolara este o complicatie acuta care apare in diabetul zaharat tip 2
fiind cauzata de obicei de infectie (gripa sau alta infectie), infarct, deshidratare
(ingestia insuficienta de lichide), tratamentul diuretic, in special cand pierderea de
lichide nu este inlocuita prin aport adecvat de lichide.
- complicatii tardive produse de hiperglicemie: leziuni oculare (retinopatie),
afectare renala (nefropatie), leziuni nervoase (neuropatie), anomalii cardiace
(inclusiv infarct miocardic), leziuni vasculare aterosclerotice (ce duc la aparitia
accidentelor vasculare cerebrale, a arteriopatiei periferice, posibil la amputare).
Factori de risc
Factorii de risc ce nu pot fi controlati sunt urmatorii:
- istoric familial (rude de gradul unu: parinte, frate, sora) cu diabetul zaharat tip 2;
- rasa si etnia - afroamericanii, hispanicii, americani nativi, americanii asiatici si
populatia din insulele oceanului pacific au risc mai mare de adezvolta diabetul
zaharat tip 2 fata de populatia caucaziana;
- varsta inaintata creste riscul aparitiei diabetul zaharat tip 2; totusi numarul
copiilor cu diabet zaharat tip 2 este in crestere, de obicei, acestia fiind obezi,
sedentari si cu istoric pozitiv de diabet zaharat tip 2;
- istoric de diabetul zaharat gestational sau femeile care au nascut un copil cu
greutate mare la nastere (peste 4 kg) au risc crescut de a face prediabet sau diabetul
zaharat tip 2;
- sindromul ovarelor polichistice creste riscul de aparitie a diabetul zaharat tip 2.
Persoanele care vor sa previna aparitia diabetul zaharat isi pot face testarea
glicemiei.
Consultul de specialitate
Se apeleaza la medicul de specialitate cand:

- persoana cu varsta mai mare de 45 ani caruia nu i-a fost niciodata masurata
glicemia sau nu a fost investigata pentru diabet de mai mult de 3 ani;
- persoanele cu varsta mai mica de 45 ani, cu factori de risc pentru diabet de tip 2 si
care doresc sa fie testate;
- prezenta unuia sau mai multor simptome de diabet zaharat (sete intensa, urinari in
cantitati mari, foame excesiva, pierdere inexplicabila in greutate, sau oboseala
excesiva);
- prezenta altor semne de diabet zaharat tip 2 precum rani care nu se vindeca sau
infectii frecvente;
Persoanele care nu au fost diagnosticate cu diabetul zaharat tip 2 dar care
constata ca au urmatoarele simptome ale complicatiilor acestei boli:
- durere sub forma de arsura, amorteala, furnicaturi la nivelul picioarelor sau
mainilor;
- ameteala sau slabiciune la ridicarea sau asezatul brusc;
- 'fulgere luminoase', puncte negre, pete, dungi la nivelul campului vizual;
- persoana obeza, sedentara care doreste sa previna aparitia diabetul zaharat tip 2;
- persoana care o fost diagnosticata cu prediabet care doreste sa reduca riscul de
aparitie al diabetul zaharat tip 2.
In cazul in care par simtome de diabet zaharat tip 2 nu este indicata
expectativa, deoarece diabetul avanseaza si pot apare complicatii grave in cazul in
care nu este pus diagnosticul si nu se intervine terapeutic preoce. In cazul in care
exista simptome de diabet, mai ales daca sunt prezenti factorii de risc este indicat
consultul de specialitate.
Investigatii
Pentru a confirma suspiciunea de diabet zaharat tip 2 medicul specialist va cere un
set de teste ce masoara nivelul glucozei sanguine (glicemia). De obicei,
determinarea glicemiei se face dimineata pe nemancate. Uneori este necesara
efectuarea unei investigatii suplimentare TTOG (test oral de toleranta la glucoza),
insa nu este recomandat deoarece necesita timp si are un cost crescut.
Pentru a pune diagnosticul de diabet zaharat tip 2 se iau in considerare pe langa
nivelul glicemiei, istoricul medical si examenul clinic al pacientului.
Daca glicemia este mai mare decat valoarea normala dar sub nivelul celei care
defineste diabetul, aceasta situatie caracterizeaza toleranta alterata la glucoza cu
risc crescut de aparitie a diabetul zaharat tip 2.
Alte examene paraclinice precum masurarea ambulatorie a glicemiei sau
determinarea glucozei urinare nu sunt cele mai bune metode de diagnosticare al
diabetul zaharat tip 2, insa monitorizarea ambulatorie a glucozei este esentiala
dupa ce a fost pus diagnosticul de diabet. De asemenea, un examen complet al
aparatului cardiovascular este important pentru depistarea unor afectiuni cardiace.

Diagnostic precoce
Dupa varsta de 45 ani este indicata determinarea valorilor glicemiei o data la 3 ani.
De asemenea, vor fi testate pentru diabet persoanele hipertensive si cu valori
crescute ale colesterolului. Medicul va depista existenta factorilor de risc si va
stabili frecventa la care se vor efectua testarile.
Asociatia americana de diabet recomanda ca masurarea glicemiei sa se faca
des sau sa se inceapa de la o varsta mica in urmatoarele situatii:
- istoric familial-parinte, frate, sora cu diabetul zaharat tip 2
- obezitatea - indexul masei corporale (IMC) mai mare sau egal cu 25
- prediabetul (toleranta alterata la glucoza)
- hipertensiune arteriala
- nivel crescut al colesterolului
- istoric de diabet zaharat gestational sau femeile care au nascut un copil cu
greutate mare la nastere (peste 4 kg).
Tratament - Generalitati
Depistarea riscului crescut sau punerea diagnosticului de diabet zaharat tip 2 la
persoana in cauza sau a unui membru al familiei poate provoca panica. Multi sunt
socati la aflarea diagnosticului in timp ce alti pacienti se simt mai bine daca afla
care este cauza simptomelor lor. Este normal ca pacientii sa reactioneze prin furie
sau depresie daca afla ca au o boala cronica, insa e important ca acestia sa fie
informati ca pot duce o viata normala daca reusesc sa-ti mentina glicemia in limite
normale. Scaderea in greutate, dieta corespunzatoare si desfasurarea unui program
regulat de exercitii fizice sunt modalitati foarte eficace pentru a mentine scazut
nivelul glicemiei.
Nu exista vindecare in cazul diabetului, insa sunt mai multe modalitati terapeutice
care sunt indicate in diabetul zaharat de tip 2. Chiar in cazul in care pacientul este
asimptomatic este necesara inceperea tratamentului pentru a preveni evolutia bolii
si aparitia complicatiilor.
La unii pacienti, modificarea dietei sau aplicarea unui program regulat de exercitii
fizice sunt sufieciente pentru a controla nivelul glicemiei.
La altii, insa este necesar introducera tratamentului medicamentos. Principii
de tratament ce trebuie respectate:
- modificarea dietei cu repartizarea carbohidratilor pe parcursul unei zile astfel
incat nivelul glicemiei sa ramana constant
- program de exercitii fizice, care imbunatatesc raspunsul celulelor organismului la
actiunea insulinei

- monitorizarea nivelului glicemiei astfel incat sa ramana in limitele normale


stabilite
- adaugarea medicamentelor in cazul in care nu se respecta dieta sau efectuarea
unui program mai intens de exercitii pentru a mentine glicemia in limite sigure.
Este necesar unul sau mai multe tipuri de medicamente antidiabetice pentru a
stimula productia de insulina a organismului sau pentru a imbunatati utilizarea ei
- introducerea unei doze de insulina sau a tratamentului cronic; insulina se poate
administra singura sub forma injectabila sau poate fi asociata medicatiei orale
antidiabetice
- control medical periodic pentru a evalua eficienta tratamentului sau pentru
depistarea precoce a complicatiilor oculare, cardiovasculare, renale, nervoase.
- purtarea unor bratari puse la dispozitie de catre medic, farmacist prin care sa se
faca identificarea rapida a bolii si a persoanei care are diabet
- cel cu diabet zaharat trebuie sa recunoasca rapid si sa stie sa-si trateze atat hiper
cat si hipoglicemia
- o atentie deosebita trebuie acordata pielii, dintilor, picioarelor, gingiilor.
PROFILAXIE
- mentinerea unei greutati corporale adecvate. Pentru a depista obezitatea se pot
folosi tabele cu greutatea si inaltimea ideala. In cazul in care este necesara scaderea
in greutate, pierderea intre 4,5-9,1 kg poate reduce riscul aparitiei diabetul zaharat
tip 2;
-exercitiul fizic regulat de cel putin 30 minute pe zi; nu trebuie neaparat
desfasurarea unor activitati epuizante sau inscrierea la o sala de gimnastica, orice
efort fizic care creste rata cardiaca este util. Pentru inceput, se poate incerca mersul
in ritm moderat folosind pedometrele care monitorizeaza numarul de pasi efectuati.
Persoanele cu risc de a face diabet zaharat tip 2 se vor adresa medicului specialist
pentru intocmirea unui program individualizat de exercitii fizice;
- alimentatia sanatoasa bogata in fructe si legume, cereale integrale, nuci pot
diminua riscul de a face diabet zaharat tip 2. Excesul de dulciuri, carne rosie,
alimente tip fast-food si exces de bauturi racoritoare cresc riscul de dezvoltare a
diabetului.
PROFILAXIA COMPLICATIILOR DIABETULUI
Reducerea riscului de a dezvolta complicatiile diabetului poate fi realizata
prin:
- controlul glicemiei si mentinerea la o valoare apropiata de tinta
- administrarea unor doze mici de aspirina pentru a preveni infarctul miocardic sau
accidentele vasculare cerebrale sau a obstructiilor arteriale periferice
- controlul medicamentos al tensiunii arteriale si al nivelului crescut al
colesterolului

- administrarea unui inhibitor de enzima de conversie sau a unui blocant de


receptori de angiotensina II, chiar daca pacientul nu este hipertensiv, pentru
prevenirea aparitiei nefropatiei diabetice
- examen oftalmologic periodic
- ingrijirea atenta a picioarelor
- oprirea fumatului; fumatul grabeste aparitia complicatiilor diabetului.
Tratament ambulatoriu
Schimbarea stilului de viata intr-unul sanatos face parte din modalitatile de
tratament ambulator. Pacientii trebuie sa cunoasca cat mai multe despre boala lor
pentru a fi cat mai motivati, mai complianti si pentru a se simti mai bine si mai in
siguranta stiind ca-si pot tine sub control boala.
Tratamentul ambulator include:
- dieta adecvata in care carbohidratii sunt repartizati pe parcursul intregii zile
- efectuarea unui program de exercitii fizice
- monitorizarea zilnica a glicemiei
- luarea medicatiei antidiabetice orale daca aceasta a fost prescrisa de specialist
- evitarea deshidratarii prin aport crescut de lichide
- doze mici de aspirina.
De retinut:
- este recomandat ca cei cu diabet sa poarte la mana sau la gat o curea cu placuta
de identificare, pentru a fi mai usor diagnosticat in cazul unei urgente
- cei care au diabet trebuie sa recunoasca rapid semnele de hipo sau de
hiperglicemie si sa stie se-si acorde singuri primul ajutor rapid
- o atentie deosebita trebuie acordata pielii, dintilor, picioarelor si gingiilor.
Tratament medicamentos
Unii pacienti cu diabet zaharat tip 2 raspund bine la medicatia antidiabetica;
aceasta stimuleaza productia proprie de insulina, reduce rezistenta periferica la
actiunea insulinei sau incetineste absorbtia carbohidratilor.
Unii pacienti nu au nevoie de medicatie, in timp ce la altii un singur medicament
este suficient, de asemenea se pot asocia mai multe antidiabetice orale in functie
necesarul fiecaruia si de nivelul glicemiei.

Unii pacienti cu diabet zaharat tip 2 iau tratament antihipertensiv sau de scadere a
colesterolului plasmatic, cat si doze mici de aspirina pentru a preveni infarctul
miocardic, accidentele vasculare cerebrale sau obstructiile vaselor mari periferice.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical nu este indicat in cazul diabetului zaharat de tip 2. Totusi,
pacientii supraponderali sunt considerati candidati pentru chirurgia
gastrointestinala (inel gastric), care ajuta la scaderea spectaculoasa in greutate.
Totusi, exista multe riscuri ale acestei operatii si de aceea multi specialisti nu o
recomanda.
PICIORUL DIABETIC
Sindromul de picior diabetic descrie un complex diferit de simptome si care
difer prin etiologie si mecanism patogenetic. Simptomele si rnile se pot complica
pan la amputarea extremittii.
Cauze
1. Neuropatie - aprox. 40% din cazuri
2. Angiopatie - aprox. 20%
3. Form mixt - aprox. 40%
Patogenez
In sindromul piciorului diabetic apar 2 mecanisme patogenetice principale:
- neuropatia periferic + infectie
- ischemia periferic

A. Polineuropatia diabetic periferic


Inervatia piciorului este autonom, motorie si senzitiv. Inervatia autonom
este asigurat prin sistemul vegetativ simpatic prin fibre nemielinizate. Vasele
contin receptori (vasoconstrictie) cat si receptori (vasodilatatie). Deoarece
receptorii predomin functional, tulburrile sistemului nervos simpatic conduc la
vasodilatatie.
Inervatia motorie periferic este asigurat de fibre -A. Aceste fibre au o
teac mielinic si prezint un diametru mai mare, avand transmiterea cea mai
rapid a semnalului electric dintre toti nervii periferici.

Impulsurile senzitive sunt transmise prin felurite tipuri de fibre. Fibrele -A


transmit sensibilitatea dureroas si termic iar fibrele -A sensibilitatea vibratorie
si tactil.
Tulburrile vasculare apar fie sub forma irigrii insuficiente a vaselor
proprii nervilor (vasa nervorum) din cadrul microangiopatiei diabetice, fie sub
forma tulburrilor functionale ale microcirculatiei tisulare.
Diagnosticul de neuropatie periferica se pune pe seama anamnezei si a
examenului neurologic. Un test important este testul diapazonului, care poate fi
completat de msurtori ale vitezei de conducere nervoas si determinarea pragului
termic.
Semnele neurologice ale polineuropatiei diabetice:
a) modificri de tip senzitiv:
- temperatur
- vibratie
- tactil
- durere
b) modificri de tip motor:
- reflexe musculare modificate
- atrofia muschilor mici ai piciorului
- modificri consecutive ale pozitiei degetelor.
B. Macroangiopatia (arteriopatie cronic obliterant)
Complicatiile vasculare ale diabetului zaharat sunt responsabile de
morbiditatea si de scderea sperantei de viat a pacientilor. De-a lungul timpului
cauza principala de deces a trecut de la coma diabetic la bolile vasculare. Cele
mai afectate sunt vasele coronariene, cerebrale si ale extremittilor. Aproximativ
75% dintre diabetici mor astzi datorit complicatiilor vasculare, iar afectarea
arterelor mari si medii (macroangiopatia) detine rolul principal.
Patogenez
Inc nu s-au descoperit mecanismele specifice de instalare ale
aterosclerozei in cadrul diabetului zaharat. Toate modificrile de tip aterosclerotic

sunt identice cu cele aprute la pacientii non-diabetici. Exist totusi unele


particularitti:
- localizare cu precdere periferic
- afectare difuz
Prezenta diabetului accelereaz procesul aterosclerotic alturi de ceilalti
factori de risc: hipertensiunea arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemie,
scderea HDL colesterolului, obezitatea si fumatul.
Diagnosticul arteriopatiei obliterante se pune pe baza anamnezei,
examenului clinic, examinrilor paraclinice neinvazive si angiografiei.
Stadializare (dup Fontaine)
Stadiul I:
- lipsa simptomelor
- lipsa pulsului periferic
Stadiul IIa:
- claudicatie intermitent la parcurgerea unei distante mai mari de 200m
Stadiul IIb:
- claudicatie intermitent la parcurgerea unei distante mai mici de
200m
Stadiul III:
- dureri in repaus
- modificri trofice incipiente
Stadiul IV:
- modificri trofice: ulcer, necroz, gangren.
Examen clinic si paraclinic
Inspectie: se urmresc modificri ale culorii pielii (cianoza periferic sau
paloare), modificri de troficitate ale pielii si unghiilor. Se examineaz intotdeauna
comparativ ambele picioare.

Palpare: se examineaz toate pulsurile arteriale, temperatura si umiditatea


pielii.
Auscultatie: stenozele mai mari de 50% in regiunea superioar a coapsei
pot fi destul de bine localizate.
Determinarea distantei de mers la care aparea durerea.
Sonografia doppler sau duplex.
Examinri radiologice si angiografice (Standard de aur)

C. Microangiopatia diabetic
Microangiopatia diabetic este determinat de afectarea portiunii terminal a
arborelui circulator. Aceasta poate fi functional sau morfologic. Microangiopatia
functional are la baz disfunctii hemodinamice (de exemplu prin spasme ale
musculaturii vasculare) cat si tulburri reologice.
Microangiopatia morfologic apare datorit ingrosrii membranelor bazale
capilare in urma evolutiei indelungate a diabetului. Acesta nu cauzeaz ingustarea
lumenului, ci mai degrab modific permeabilitatea vascular. Totodat apar
microanevrisme si degenerarea pericitelor (la nivelul retinei). Cuantificarea
modificrilor microcirculatiei se poate face prin microscopie capilar sau
msurarea fluxului prin laser-doppler, aceast metod neavand inca aplicabilitate
clinic la scara larga.
Stadializara leziunilor piciorului diabetic (Wagner)

Stadiul 0 - picior la risc, fr leziuni deschise


Stadiul I - leziuni superficiale
Stadiul II - leziuni care ajung la capsula articular
Stadiul III - leziuni abcedate, cu osteomielit si infectia capsulei articulare
Stadiul IV - necroza limitat a degetelor sau a clcaiului
Stadiul V - necroza intregului picior
TRATAMENTUL IGIENODIETETIC SI KINETIC SPECIFIC
DIABETULUI

Tratamentul diabetui zaharat poate fi diferentiat in curativ si profilactic. La


randul lui, tratamentul curativ poate fi subdivizat in igienodietetic, medicamentos
si balneofizioterapeutic.
Tratamentul igienodietetic
Regimul alimentar si exercitiul fizic, sunt cei doi factori obligatorii ai
tratamentului diabetic. In ceea ce priveste regimul alimentar, acesta este
obligatoriu, chiar inainte de a administra bolnavului insulina.
Alimentatia bolnavului va fi adaptata greutatii corporale si muncii sale, deci
cheltuielilor energetice ale organismului sau. Se formeaza astfel ratia alimentara a
bolnavului, care trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa fie suficienta,
completa, echilibrata, variata si saturata. Ratia trebuie sa totalizeze in media cca.
1800-2400 calorii in 24 de ore repartizate astfel pe principiile alimentare: glucide:
150-250 g; proteine: 70-75 g; grasimi (unt, ulei): 90 g.
Tratamentul kinetic
Kinetoterapia, alaturi de medicatie si dieta, este o componenta importanta a
tratamentului diabetului. Pentru a obtine efectul dorit, exercitiul kinetic trebuie
practicat in mod regulat si dupa anumite principii, luand in consideratie si faptul ca
efectul de durata al exercitiului asupra sensibilitatii fata de insulina nu dureaza
decat o perioada scurta, disparand in cea mai mare masura, in cateva zile dupa
incetarea lui. Aceasta inseamna ca, o persoana diabetica trebuie sa fie activa cel
putin 6 zile pe saptamana.
Obiectivele kinetoterapiei
- Ameliorarea controlului glicemic;
- Controlul obezitatii;
- Controlul hipertensiunii arteriale;
- Prevenirea bolii cardiovasculare;
- Prevenirea complicatiilor nervoase
Exercitiul fizic poate avea efecte diferite supra nivelului de insulina si anume:

imbunatateste controlul glicemic prin intensificarea transportului


glucozei si a metabolismului (efectul se poate pierde in maxim doua zile daca se
renunta la regularitatea antrenamentului);

amelioreaza sensibilitatea la insulina, cu scaderea necesarului


insulinic la pacientii insulino-dependenti;

reduce insulinemia bazala si postprandiala;

creste preluarea glucozei mediata prin insulina si poate


imbunatati toleranta la glucoza orala, chiar in prezenta unei concentratii de insulina
mai reduse;


efortul fizic sustinut, regulat, genereaza la nivelul
metabolismului glucidic, adaptari diferite fata de cele produse in efortul de scurta
durata; daca beneficiile asupra tolerantei la glucoza si a rezistentei la insulina vor fi
mentinute, trebuie continuata practicarea exercitiului fizic in mod regulat;

kinetoterapia, ca modalitate terapeutica in sine sau in combinatie


cu dieta, administrarea de insulina sau agenti hipoglicemici, poate avea efecte
majore asupra concentratiilor diferite de glucoza, insulina, lipide si lipoproteine.
Particularitatile programului kinetic in prevenirea si tratarea diabetului zaharat de
tip II
Exemplu unui program kinetic focusat pe imbunatatirea componentelor majore ale
fitnessului fizic, pentru pacientii diabetici de tip II
Obiective

Imbunatatirea: capacitatii de efort aerob, fortei si rezistentei


musculare, flexibilitatii, compozitiei si greutatii corporale.

Modul

selectat in functie de scopul propus si de interesul


pacientului;
efort aerob activitati ritmice si care implica grupe
musculare mari ce cresc FC si FR;
forta si rezistenta musculara exercitii de forta
musculara;
flexibilitatea stretching static;
greutate corporala consum energetic.
totala: 5 7 zile/saptamana;
- efort aerob 4 - 7 zile/saptamana;
- forta si rezistenta musculara 2 - 3 zile/saptamana;
- flexibilitate 4 - 7 zile/saptamana;
- compozitie/greutate corporala 5 - 7 zile/saptamana.
efort aerob 50-85% FC maxima;
forta si rezistenta musculara greutate ce permite 8-12
repetari;
flexibilitatea mentinerea peste 15-30 sec. la un punct
imediat inferior aparitiei senzatiei de disconfort;
totala: acumularea 30min/zi;10-60min/sesiune,
depinde de obictivele stabilite, tipul de efort si de nivelul initial de
fitness;
- efort aerob 10-60min/sesiune;
forta si rezistenta musculara 30-60min/sesiune;
flexibilitate 10-15min/sesiune;
compozitie/greutate corporala 30min/zi.

Frecventa

Intensitate

Durata

Este necesara testarea initiala la efort a diabeticului daca:


- vechimea diabetului e mai mare de 10 ani,

- varsta pacientului este peste 30 de ani, apar semnele afectarii cardiovasculare


(testul se efectueaza la covor rulant, bicicleta ergometrica, dinamometru. Se
efectueaza cu intensitate submaximala dar nu mai mult de 60% din frecventa
cardiaca maxima teoretica)
Contraindicatii ale exercitiului fizic: cand glicemia este sub 80 mg% sau peste 300
mg%; in prezenta cetoacetozei; imediat dupa administrarea insulinei; in perioada
de varf a activitatii insulinice; seara tarziu
Indicatii:
controlul glicemiei inaintea programului de kinetoterapie,
fisarea subiectului,
verificarea glicemiei de 4 ori/ zi cand: creste intensitatea si durata exercitiului.
In primele 2 saptamani de kinetoterapie: sedinta se desfasoara sub supraveghere,
aport de lichide inainte si dupaexercitiu, mica gustare sau glucagon la indemana,
incaltaminte protectoare, cresterea consumului de carbohidrati, scaderea dozei de
insulina
Kinetoterapia in diabetul zaharat tip II
Pacientii tineri, neobezi cu o istorie familiala cu diabet de tip II pot
beneficia de programe de exercitii cu intensitate submaximala.
Pacientii de varsta mijlocie sau inaintata, obezi, cu o intoleranta la glucoza
de la slaba la moderata si rezistenta la insulina ar trebuie sa urmeze o terapie prin
efort de intensitate moderata in combinatie cu interventia dietara.
In cazul pacientilor la care se asociaza si complicatii mai severe ale
diabetului, antrenament va avea intensitate scazuta, asociat cu dieta si tratament
medicamentos.
Efectele terapeutice ale kinetoterapiei la pacientii cu diabet de tip II includ
urmatoarele:

reducerea glicemiei si a nivelelor de insulina;

imbunatatirea profilului lipoproteinelor plasmatice;

cresterea sensibilitatii hepatice si periferice la insulina;

imbunatatirea concentratiei lipidelor din sange si ale lipoproteinelor;

ameliorarea profilului lipidic: scade trigliceridele si moderat LDL


colesterolul, creste HDL colesterolul;

favorizarea scaderii in greutate prin reducerea masei adipoase;

prezervarea masei lipsite de grasimi a corpului;

ameliorarea nivelului tensiunii arteriale;

efecte benefice pe sistemul cardiovascular;


ameliorarea performantei cardiace si cresterea pragului pentru aritmii;
asigurarea starii de bine si imbunatatirea calitatii vietii.
Tipuri de activitati

Efortul aerob poate include o serie de activitati ritmice, dinamice ce


implica grupe musculare mari si au drept scop imbunatatirea capacitatii de efort,
controlul greutatii si cresterea fortei musculare. Cele mai cunoscute activitati
aerobe sunt mersul rapid (energic), alergarea usoara.
Pentru imbunatatirea tonusului si a fortei musculare se pot utiliza exercitii de
crestere a fortei musculareexecutate cu ajutorul greutatilor usoare, la aparatele de
forta si care implica un numar mare de repetari. Este important de retinut ca in
timpul executiei acestui tip de exercitii, pacinetul sa evite manevra Valsalva (torace
blocat) care poate duce la cresterea pronuntata a presiunii sistolice a sangelui, ce
trebuie sa ramana sub 180 mm Hg in timpul efortului.
Un program de kinetic complex trebuie sa includa si exercitiile
de flexibilitate deoarece, practicarea lor cu regularitate conduce la realizarea
activitatilor functionale zilnice cu o siguranta si eficienta ridicata.
In designul unui program kinetic pentru pacientii diabetici, se vor lua in
consideratire toti parametri ce caracterizeaza efortul fizic si anume: frecventa,
intensitatea, durata si tipul de efort. Insumarea acestor variabile va determina
consumul energetic total si tipul de adaptare (de exemplu, forta musculara versus
rezistenta aeroba) la care se asteapta specialistul.
Freceventa sedintelor de exercitii
Anumite tipuri de activitati, cum ar fi cele aerobe, pot fi efectuate cu o frecventa de
57 ori/saptamana, in timp ce altele, reprezentate de antrenamentele de forta, sunt
recomandate doar de 2-3 ori/saptamana.
Exercitiile aerobe cu intensitate usor-moderata si exercitiile de flexibilitate sunt
recomandate zilnic, iar cele cu intensitate crescuta trebuie urmate de exercitii mai
putin intense sau de o zi de repaus.
Programele axate pe dezvoltarea fortei necesita un interval de 24 de ore intre
sedinte pentru a se asigura refacerea organismului dupa efort, fiind recomandate
maxim trei sedinte saptamanale.
Intensitatea efortului
Efortul aerob cu intensitate moderata poate fi considerat acel tip de efort capabil sa
obtina o frecventa cardiaca de aproximativ 45-85% din FC maxima. Acest efort

este aproximativ echivalent cu mersul rapid sau joggingul moderat cu o viteza de


4-6mile/ora, pe care cei mai multi pacienti il pot executa in timp ce sunt capabili
sa intretina o discutie.
Greutatea ce poate fi ridicata de pacient de 8-12 ori este considerata o incarcare
moderata in cadul antrenamentului cu greutati.
Durata efortului
Pentru atingerea obiectivelor programului kinetic, durata recomandata este de 30 60 de minute, mergandu-se pe principiul intensitate scazuta, durata de efort mai
mare. Deoarece, uneori, este dificil pentru pacient sa sustina un efort pe o perioada
de timp asa de mare, aceasta poate fi fragmentata in sesiuni de activitate intensa ce
alterneaza cu sesiuni de intensitate redusa (de exemplu, mersul rapid 2-10
min./alternant cu mers lejer 1-2 min). Totusi, in cazul exercitiilor de forta, este
nevoie de o perioada de 45-60 min. pentru a se putea lucra toate grupele musculare
importante cu perioade de repaus adecvate intre seturile de exercitii.
Progresia efortului
Pacientii vor percepe schimbari fizice si psihologice la scurt timp dupa ce au
inceput un program de antrenament. Odata cu instalarea starii de antrenament ar
trebui sa fie capabili sa mentina intensitatea efortului o perioada mai mare de timp,
cu o scadere a senzatiei subiective de dificultate.
La debut este recomandata modificarea duratei efortului si mai rar intensitatea
efortului. Daca un pacient progreseaza normal se poate incerca variatia ambilor
parametri. In general, efortul ar trebui sa progreseze lent in timpul primelor 3-5
saptamani (de exemplu, 1-2 min. pe sedinta), mai rapid dupa 6-16 saptamani si sa
atinga un echilibru intre 17 si 24 de saptamani.
Kinetoterapia in tipul I de diabet
Pentru pacientii care prezinta tipul I de diabet, practicarea regulata a
exercitiului scade rezistenta la insulina, imbunatateste metabolismul glucozei si
reduce riscul bolilor cardiovasculare.
Inainte de alcatuirea unui program de exercitii, pentru pacientii cu diabet de
lunga durata (mai mult de 10 ani), trebuie acordata atentie marita procesului de
evaluare datorita faptului ca, acestia prezinta un risc mult mai mare de a dezvolta
complicatii. Modificarile in presiunea sangelui, din timpul exercitiului fizic, cresc
riscul unor alterari ale vaselor mici.
Pacientul trebuie instruit asupra realizarii incalzirii preefort si a revenirii
postefort precum si asupra evitarii hipoglicemiei din timpul si dupa efort.

La pacientii care incep un program de exercitii fizice o monitorizare corecta


a glicemiei este esentiala pentru ca, exista reactii individualizate la efort. In functie
de datele obtinute prin inregistrarea glicemiei in diferite momente ale efortului
fizic se pot recomanda modificarile corespunzatoare ale dietei si dozelor de
insulina. Cand exercitiul este efectuat sistematic si continuu, cu intensitate si
durata corespunzatoare, poate fi dezvoltata o anumita rutina ce contribuie la
prevenirea hipo/hiperglicemiei.
Reguli ce trebuie respectate pentru monitorizarea glucozei:

instruirea pacientilor in monitorizarea propriile niveluri de glucoza


din sange;

in cadrul programului de exercitii, nivelurile de glucoza trebuie


verificate inainte de inceperea efortului, la fiecare 15 minute in timpul exercitiului
(mai putin frecvent pentru pacientii antrenati), imediat dupa incetarea efortului si la
4-5 ore dupa efort pentru a determina daca si cand trebuie modificat planul de
tratament necesar mentinerii glicemiei in limite normale pentru a se evita
episoadele hipo sau hiperglicemice;

interzicerea efortului pana in momentul normalizarii valorilor glicemiei,


daca exista o hiperglicemie severa, (glicemie peste 250mg/dl), sau prezenta de
corpi; cand glicemia are valori intre 180mg/dl-250 mg/dl se poate practica un efort
de intensitate scazuta;

monitorizarea glicemiei pana la 48 ore dupa un efort prelungit (pacientul


poate prezenta reactii hipoglicemice si in ziua urmatoare);

in perioada postefort se recomanda consumul de alimente bogate in


carbohidrati pentru a preveni hipoglicemia si pentru a favoriza refacerea
depozitelor de glicogen;

pentru sesiunile de exercitii de o intensitate mai mare sau o durata mai


lunga decat de obicei, in urmatoarele 24 de ore se recomanda un aport caloric
crescut. Scaderi minore ale dozei de insulina pot fi necesare, in special cand
administrarea unei gustari nu este posibila
Tratamentul balneofizioterapeutic
Cuprinde termoterapia si cura hidrominerala. Termoterapia se aplica in
formele compensate si are rolul de a stimula procesele de ardere din organism, si
deci, consumul de glucoza sau al grasimilor de depozit.
Astfel, se prescriu bolnavilor: bai de lumina generale sau partiale, bai de
aburi, de aer cald, impachetari uscate, umede, cu parafina, etc. In cura
hidrominerala se folosesc: apele sufuroase (Olanesti, Calimanesti), ape sulfate
sodice (Karolvy-Vary) si ape alcaline (Slanic-Moldova etc.) ce combat tendinta
acidifianta a bolii.
Tratamentul profilactic al diabetului zaharat
Daca pentru DZ de tip I exista la ora actuala putine posibilitate de profilaxie
primara, in DZ de tip II profilaxia primara, actioneaza asupra factorilor de risc ce
pot fi modificati. Asigurarea unei alimentatii echilibrate cantitativ si calitativ,
schimbarea stilului de viata cu incurajarea practicarii exercitiului fizic in

defavoarea sedentarismului, constituie masuri de profilaxie primara reale, cu


rezultate bune, fiind mijloace eficiente in combaterea diabetul zaharat de tip II.
Prevenirea DZ de tip I se poate realiza prin urmatoarele masuri:
evitarea stresului;
evitarea consumului exagerat de glucide;
evitarea tratamentelor prelungite cu antiinflamatoare steroidiene
(corticosteroizi);
prevenirea infectiilor care pot afecta pancreasul, cum ar fi parotidita
epidemica, mononucleoza infectioasa, rubeola congenitala, virus coxsackie sau
hepatitele virale.
Prevenirea DZ de tip II include urmatoarele masuri:
evitarea excesului alimentar si a excesului de dulciuri concentrate;
prevenirea obezitatii, sau scaderea in greutate daca este cazul; la pacientii
supraponderali, prevenirea DZ depinde foarte mult de scaderea in greutate (studiile
au aratat faptul ca, adultii supraponderali, care au pierdut un procent modest
din greutate situat intre 5-10% din greutatea initiala, si-au redus riscul de aparitie a
diabetului zaharat cu 58%);
evitarea stresului;
evitarea sedentarismului.
Pacientul diabetic trebuie sa cunoasca o serie de reguli de igiena deoarece, de
respectarea sau nerespectarea lor, depinde aparitia unor complicatii severe. In
general se recomanda:

curatenie corporala generala frecventa (baie generala zilnica cu apa si


sapun), urmata de schimbarea zilnica a lenjeriei de corp;

atentie deosebita la ingrijirea danturii;

igiena membrelor inferioare, necesita atentie deosebita mai ales in cazul


aparitiei arteritei diabetice
Pentru a preveni instalarea infectiilor la nivelul membrelor inferioare pacientii
trebuie sa urmeze un program de verificare si ingrijire a picioarelor care cuprinde:

inspectarea zilnica a picioarelor, verificandu-se cu atentie varful,


calcaiele si zona interdigitala;

spalarea zilnica a picioarelor cu apa calduta si sapun pentru piele


sensibila, stergerea lor cu mare atentie mai ales in zona interdigitala, unde riscul
de infectie este mai mare;

testarea temperaturii apei cu mana inaintea introducerii piciorului


intrucat, diabeticii prezinta pierderi ale senzitivitatii la temperaturi ridicate si pot
suferi arsuri;

evitarea mersului descult pe nisip sau pavaj incins;

pe timp friguros pacientul trebuie sa fie imbracat adecvat pentru a evita


degeraturile;

ingrijirea tegumentului picioarelor prin aplicarea unui strat subtire de ulei


sau crema, evitandu-se zona interdigitala datorita modificarilor suferite de diabetici
la nivelul tegumentului picioarelor (tegument uscat predispus la crapaturi);


evitarea incaltamintei stramte si incomode, precum si purtarea acesteia
mai mult de 5 ore consecutive /zi;

evitarea purtari sandalelor cu barete subtiri care sa stranga piciorul sau a


sosetelor (ciorapi de dama) cu elastic foarte strans;

pacientul nu trebuie sa poarte pantoful pe piciorul gol, ciorapul va


proteja piciorul impotriva transpiratiei;

purtarea permanenta a incaltamintei pentru a nu provoca rani la nivelul


talpilor;

initierea zilnica a gimnasticii talpilor pentru a imbunatati circulatia


periferica;

evitarea pozitiei picior peste picior si mentinerea unei pozitii fixe timp
indelungat;

evitarea aplicarii pe piele a substantelor antiseptice pentru ca sunt


caustice si pot provoca arsuri;
tratamentul aseptic al excoriatiilor si plagilor, chiar cand par neinsemnate, este
obligatoriu.
CAPITOLUL III
ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII
3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI
Studiul a fost efectuat in perioada septembrie 2009 - mai 2010 si am
urmarit efectele terapiei de recuperare la un lot de 8 pacienti adulti diagnosticati
cu diabet zaharat tip 2, cu varste cuprinse intre 45-58 de ani, care au urmat un
program complex de recuperare functionala - kinetoterapie in cadrul Centrului de
recuperare neurologica si motorie Sf. Maria din Craiova.
Pacienti au fost evaluati in trei momente: I - initial, cu ocazia primei
consultatii, la inceperea terapiei, II - dupa 6 saptamani de terapie, , III la 12
saptamani de la inceperea terapiei (sfarsitul studiului).
Toti pacientii luati in studiu au fost activi profesional si desfasurau activitati
fizice mai mult sau mai putin solicitante pentru membrul inferior.
-criterii de includere in studiu: pacienti de varsta medie diagnosticati cu
diabet zaharat tip II, evaluati clinic; pacienti la care au fost disponibile si s-au putut
obtine in momentul studiului date clinico-functionale complete conform
obiectivelor de studiu; pacienti care au urmat programul complex de tratament pe o
perioada de 12 saptamani - 3 luni;
-criterii de exludere: pacienti cu diabet zaharat tip I insulino-dependent cu
contraindicatii la efort; pacienti cu patologie asociata severa; pacienti care din
diferite motive nu s-au mai prezentat la controale sau au fost pierduti din evidenta

pana la incheierea studiului; pacientii cu afectiuni ortopedice, neurologice sau care


nu au putut face fata programului de exercitii. Dintre toti care si-au prezentat
obtiunea de a participa au fost selectati doar cei care in urma analizelor medicale si
a recomandarii medicului nu prezentau contraindicatii pentru participarea la efort
fizic sustinut.
Incadrarea pe grupe de varsta, sex si mediu de provenienta ale pacientilor
luati in studiu este cuprinsa in tabelele si graficele urmatoare:
Tabel nr. 1
Nr. cazuri

Mediu urban Mediu rural

Barbati

Femei

Total

Repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta denota, in cazul


cercetarii noastre, o incidenta mai mare in mediul urban si la barbati a diabetului
zaharat tip 2.
Tabel nr. 2. Componenta pe grupe de varsta a lotului studiat

Nr. cazuri

45 50 ani

51 55 ani

56 58 ani

Barbati

Femei

Total

Initial, am facut o evaluare clinica a pacientilor diabetici luati in studiu,


care a vizat si statusul nutritional al acestora luand in consideratie faptul ca, datele
statistice releva ca, 91,1% dintre bolnavii cu diabet de tip II au avut sau au
obezitate, si ca un raport talie/sold crescut este un factor de risc metabolic si
cardiovascular.

Evaluarea clinica a inclus:


Indicele masei corpului (IMC) reprezinta raportul dintre greutate si
patratul inaltimii. Valorile normale ale IMC: 18,5-24,9 kg/m2; supraponderali:
IMC: 25-29,9 kg/m2; obezi: >30 kg/m2
Circumferinta abdominala a fost masurata la jumatatea distantei dintre
rebordul costal si creasta iliaca.
Circumferinta soldurilor a fost masurata la nivelul soldurilor in dreptul
marelui trohanter.
Indicele talie sold a fost calculat ca raportul dintre circumferinta
amdominala si circumferinta soldurilor.
Tabel nr. 3. Valorile medii si STDEV coeficientul de variatie ale parametrilor
antropometrici si metabolici evaluati, la subiectii din lotul studiat, la inceputul
cercetarii.

Parametri

Subiecti
Media

CV%

IMC kg/m2

28,75

5.08

17,68

CA(cm)

99,20

12,28

12,38

CS(cm)

104,72

10,25

9,785,53

ITS(cm)

0,94

0,09

9,23

Glicemie(mmoli/L)

5,53

0,49

8,85

IMC indicele de masa corporala; CA circumferinta abdominala; CS


circumferinta
soldurilor; ITS indicele talie sold;
3.2. STABILIREA PARAMETRILOR SI METODELE DE CERCETARE
UTILIZATE
Luind in considerare obiectivele specifice cercetarii am stabilit ca variabile
de cercetat in cadrul studiului urmatorii parametri:
Pentru caracterul de efort al durerii, precum si pentru timpul de
reversibilitate al acesteia la repausam folosit indicele de claudicatie prin
care s-a evaluat distanta de mers exprimata in metri la care s-a instalat
claudicatia intermitenta, pentru fiecare pacient.
Claundicatia apare clasic la mers si este localizata de obicei la nivelul moletului
(mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau boltii plantare) si are caracter de crampa
musculara. Ea nu apare decat la efort (mers, urcatul si coboratul scarilor, etc)
dispare rapid in repaus pentru a reveni cu aceleasi caractere la reluarrea efortului si
dupa o distanta comparabila cu cea la care s-a instalat anterior. Se retine caracterul
de efort al durerii, precum si reversibilitatea rapida (1-2 min) la repaus. Distanta la
care apare durerea este relativ constanta la fiecare bolnav si este in functie de
intensitatea efortului. Claudicatia are caracter evolutiv, distanta la care apare se
micsoreaza treptat.
Progresia rapida a indicelui de claudicatie (distanta de aparitie a durerii; > 50
m) sugereaza iminenta unei leziuni trombotice cu ischemie severa.
Pentru parestezii am stabilit prezenta/absenta lor, cotate cu 1, respectiv 0.
In diabetul zaharat paresteziile gambiere nocturne si claudicatia sunt simptome
asociate a caror stadialitate reflecta vechimea si stadiul de evolutie al afectiunii.
Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analoga (VAS) prin
intermediul careia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al

intensitatii durerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absenta, 10 = durere


maxima). Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la
0 la 10 gradul si intensitatea durerii.

VAS pentru severitatea durerii

Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual


analoaga a rezultatului terapeutic VAS. Este in mod uzual o linie de 10
cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul ameliorarii
simptomatologiei consecutiv terapiei aplicate.

VAS pentru efectul tratamentului

Metodele utilizate pentru diagnosticarea neuropatiei senzoriale au fost:


a) sensibilitatea dureroas - cu un betisor sau cu un ac se inteap usor
pielea plantara a pacientului si s-a intreabt 'Simtiti ceva?'. Cotare: durere
puternica 2, durere medie 1, durere absenta 0 (comparativ cu bratul
pacientului).
b) sensibilitatea tactil s-a testat sensibilitatea de suprafata a pielii cu un
betisor de vat. Cotare: sensibilitate tactila prezenta 1, sensibilitate tactila
absenta 0 (comparativ cu bratul pacientului).
c) sensibilitatea termic - se testeaz cu un rece sau gheat.
Cotare: sensibilitate termica prezenta 1, sensibilitate termica absenta 0.
d) reflexele musculare - reflexul ahilean si rotulian:
Gradarea* reflexelor osteotendinoase (ROT):

Dr./ ROT TESTAT

GRADUL ROT * / Data examinarii

Stg.

* Gradare ROT:
0. Nici un raspuns, absenta ROT, areflectivitate.
1+. ROT diminuat, hiporeflectivitate.
2+. ROT normal, raspuns activ asteptat.
3+. ROT hiperactiv, viu, mai accentuat decat cel asteptat.
4+ sau ++. ROT viu, hiperactiv cu clonus intermitent sau accentuat.
(se vor testa: patelar-rotulian-L4, ahilean-S1)
Examinarea piciorului la pacientul cu diabet

Arata monofilamentul si atinge


bratul pacientului pentru a demonstra
ca nu doare.

Evita aplicarea
monofilamentului pe calus, ulceratii
sau escoriatii.

Tine monofilamentul
perpendicular pe tegument si apoi
apasa astfel incat monofilamentul sa
se indoaie.

Roaga pacientul sa raspunda cu


da daca simte monofilamentul.

Cand ai terminat de testat toate


zonele, testeaza din nou oricare dintre
locurile unde pacientul nu a simtit
monofolamentul.

Rezultatele testului ar trebui


inregistrate in fisa pacientului.
Foloseste monofilamentul in cele 5 locuri
indicate si se noteaza prezenta(+) sau
absenta( - ) senzatiei tactile.

Pacientii care nu pot sa simta


monofilamentul in oricare din
locurile indicate sunt la risc crescut
de ulceratie si amputatie

Examen complet: la diagnostic si apoi anual.


Se indica prezenta (+) sau absenta (-) urmatoarelor elemente:
Ulceratii
Diformitati
Puls
Pierderea
osoase/calus popliteu/tibial parului/piele
posterior
atrofica
Drept
Stang
Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:
1. metoda studiului bibliografic reprezentat din parcurgerea referintelor
bibliografice (reviste, carti, tratate) existente in biblioteca facultatii, a Universitatii,
date informationale computerizate;
2. metoda observarii si inregistrarii datelor care a constat din
masurarea parametrilor stabiliti, obtinuti in cadrul evaluarii complete a pacientilor,
conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internationale,
aplicate si la noi in tara; datele au fost inregistrate pe o perioada de 8 luni pentru
fiecare caz in parte, evaluarea avand loc la intrarea in studiu (inceperea
programului de recuperare) momentul I, la 4 luni momentul II, la 8 luni
momentul III.
3. metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obtinute care a
constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor matematice, a parametrilor
fiziologici masurati, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor
utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea si descrierea


datelor si metode statistice analitice (inductive) in scopul analizei critice a datelor
prin diverse prelucrari.
Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea:
- medianei (valoare mediana) valoarea care imparte seria caracteristicilor
(variantelor) in doua parti egale cu percentili 25-75% (valorile intre care sunt
cuprinse cele 50% - caracteristici din mijlocul seriei).
- mediei (valoare medie) suma raportata la valorile distributiei, utila la
comparatia statistica.
- CI (confidence interval, interval de siguranta, prag de semnificatie) indica
probabilitatea ca unitatea statistica cercetata, luata la intamplare dintr-o populatie
cu media Ma si deviatia standard , sa prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsa
intre anumite limite (95% = Ma 1,96 ).
In scop analitic s-au apreciat:
- procente, probabilitati in producerea unui fenomen raportul dintre numarul
cazurilor favorabile fenomenului si totalul cazurilor posibile (exprimate in procente
x% sau 0,x);
4. metoda grafica - reprezentarea grafica a variatiilor parametrilor urmariti
si a indicilor masurati pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se
obtine o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de
ansamblu a rezultatelor cercetarii;
5. metoda de evaluare pentru copii luati in studiu (studiile descriptive),
folosind scale standardizate nominale (clasificarea simpla in diferitele categorii,
fara existenta unor relatii speciale intre acestea) si scale ordinare (care masoara
amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare, predeterminata a unor
raspunsuri posibil a fi obtinute) au fost descrise anterior asa cum au fost utilizate la
pacientii cercetati.
3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCATUIREA SI MODUL DE
APLICARE AL PROGRAMULUI KINETIC
Pacientii de varsta mijlocie sau inaintata, obezi, cu o intoleranta la
glucoza de la slaba la moderata si rezistenta la insulina au urmat o terapie prin
efort de intensitate moderata in combinatie cu interventia dietara.
Pentru atingerea obiectivelor programului kinetic, durata recomandata a
fost de 30 - 60 de minute, mergandu-se pe principiul intensitate scazuta, durata de
efort mai mare. Deoarece, uneori, este dificil pentru pacient sa sustina un efort pe o

perioada de timp asa de mare, aceasta poate fi fragmentata in sesiuni de activitate


intensa ce alterneaza cu sesiuni de intensitate redusa (de exemplu, mersul rapid 210 min./alternant cu mers lejer 1-2 min).
Inaintea initierii programul kinetoterapeutic, m-am asigurat ca pacientii nu
au mancat cu 45-90 minute inainte de sedinta de kinetoterapie.
Programele au fost introduse treptat, dupa testarea obligatorie a capacitatii
de efort. Ele au constat in:

antrenament la efort dozat, realizat dupa aceeasi metodologie utilizata in


cazul pacientilor coronarieni, in scopul obtinerii unui fitness cardiovascular
eficient, pentru a creste capacitatea de efort a pacientilor;

programe de mers, de minim 1h/zi.

programe kinetice la sala in scopul ameliorarii mobilitatii articulare,


obtinerii unui tonus muscular superior si cresterii fortei musculare. Scopul vizat a
constat in cresterea nivelului masei slabe pentru obtinerea scaderii rezistentei la
insulina.
Obiectivele pe care le-am urmarit in cadrul programului aplicat au fost:
Imbunatatirea fitnessului cardiorespirator
Cresterea fortei si a rezistentei musculare pentru a obtine scaderea
rezistentei la insulina
Imbunatatirea flexibilitatii.
Scaderea greutatii corporale.
Structura programului kinetic de sala:
1.
Perioda de incalzire (5-10 minute)
exercitii de stretching pentru grupele musculare mari;
mers dozat sau efort la bicicleta eliptica sau stepper cu intensitate medie
(5-7min).
2.
Perioada de lucru propriu-zisa:
exercitii pentru musculatura spatelui si a abdomenului;
exercitii combinate (membre superioare + membre inferioare) de
forta musculara sub forma de circuit, cu o pauza de 30 sec. intre exercitii (20 min);
exercitii pentru imbunatatirea capacitatii aerobe (20-25 min).
3.
Perioada de revenire (5 min)
exercitii de stretching.
mers, alergare
In cadrul unei saptamani am alternat programele kinetice de sala cu programele de
mers dozat. Initial programele kinetice au avut o frecventa de 3 ori pe saptamana,
ajungand ulterior pana la 4 sesiuni saptamanal.

Pentru eficientizarea efectelor exercitiului fizic asupra


nivelului de insulina in paralel cu programul kinetoterapeutic. si in functie de
frecventa si intensitatea acestuia, pacientii au primit prescriptiile medicului
specialist in ceea ce priveste modificarile dietare si medicamentoase.

Exercitiul 1. In ortostatism
cu spatele la un perete, membrele inferioare
apropiate, genunchii extinsi, spatele drept.Ducerea
membrelor superioare la spate cu coatele extinse si
sprijinul palmelor pe perete cu degetele orientate in
sus. Se mentine pozitia finala 20 si se repeta de 2
ori. Se va evita flexia trunchiului pe parcursul
executiei stretching-lui.
Exercitiul 2. In ortostatism, membrele inferioare
usor departate, genunchii extinsi, trunchiul mentinut
in rectitudine. Flexarea membrelor superioare si
ducerea palmelor la ceafa. Bratele sunt abduse la 90
si orientate paralel cu solul. Se mentine pozitia finala
20 si se repeta de 2 ori. Se va evita flexia
trunchiului pe parcursul executiei stretching-lui.
Fig.3.
Exercitiul 3: In ortostatism, membrele inferioare departate la nivelul umerilor,
genunchii extinsi, trunchiul mentinut in rectitudine. Ducerea membrelor superioare
la spate cu prinderea palmelor. Coatele sunt extinse iar umerii rotati intern. Pentru
a accentua miscarea de intindere se poate executa departarea membrelor de corp

fara modificarea pozitiei trunchiului si a palmelor. Se mentine pozitia finala 20 si


se repeta de 2 ori.

Exercitiul
4. In decubit dorsal, genunchii flexati, talpile
sprijinite pe sol.Palmele plasate in spatiul
popliteu; se flecteaza coapsa membrului
inferior drept pe trunchi in timp ce acesta
ramane in contact cu solul; articulatia
genunchiului in usoara flexie. Se executa
alternativ cu membrul inferior drept apoi cu cel
stang.
Gradul de intindere poate fi crescut prin extensia genunchiului in timpul flexiei
coapsei pe trunchi. In timpul executiei, trunchiul va mentine contactul cu solul,
evitandu-se miscarea de abductie a coapsei.
Aparitia durerii pe parcursul executiei va determina incetarea acesteia.Se mentine
pozitia finala 20 si se repeta cu celalalt membru inferior.
Fig.5.
Exercitiul 5. Decubit ventral. Mana de aceeasi parte apuca talpa piciorului drept,
pe fata dorsala, flectand gamba pe coapsa. Pe parcursul miscarii se va mentine o
postura corecta a corpului. Exercitiul implica executia alternativa, cu ambele
membre inferioare. Se mentine pozitia finala 20 si se repeta cu celalalt membru
inferior.
Fig.6.a,b
Exercitiul 6. Efort aerob de intensitate medie cu ajutorul bicicletei eliptice si
a covorului rulant.Durata:10.
.
Fig.7.
Exercitiul 7. In ortostatism, membrele inferioare departate peste nivelul umerilor,
genunchii extinsi, trunchiul mentinut in rectitudine. Membrul superior drept este in
abductie de 90, iar celalalt pe langa corp.Inclinarea laterala a trunchilui cu ducerea

bratului drept mult peste cap. Se mentine pozitia finala. Miscarea se repeta si spre
partea opusa.Se mentine pozitia finala 20 si se repeta de 2 ori pentru fiecare parte.
Fig.8.
Exercitiul 8. In cvadrupedie, spatele mentinut la orizontala, privirea inainte. Se
executa extensia simultana a membrului superior si inferior de aceeasi parte, pana
la 90, apoi a membrelor de partea opusa. Se revine la pozitia initiala si se repeta.
Se mentine pozitia finala 10-20 si se repeta de 5-7 ori.

Exercitiul 9. Asezat cu membrele inferioare


abduse, genunchii extinsi, spatele drept,
picioarele in flexie dorsala. Flexia trunchiului
spre piciorul stang in timp ce mana de aceeasi
parte atinge/apuca varful piciorului. Exercitiul
implica flexia trunchiului si spre partea opusa.
Se mentine pozitia finala 20 si se repeta spre
cealalta parte.
Fig.10.
Exercitiul 10. Decubit lateral pe partea stanga, sprijin pe antebratul stang flectat.
Membrul superior opus in pozitie neutra se sprijina pe coapsa. Membrul inferior
liber este flectat in fata corpului, cu genunchiul extins, astfel incat sa se formeze un
tringhi intre acesta, umar si podea. Exercitiul implica executia alternativa
a membrelor inferioare.
Se mentine pozitia finala 15-20 si se repeta cu celalalt membru inferior.
Fig.11.
Exercitiul 11. In decubit dorsal, genunchii flexati, talpile sprijinite pe sol,
membrele superioare in abductie de 45.Se duc ambii genunchi spre dreapta pana
ating solul si se mentine pozitia finala. Miscarea se repeta si spre partea opusa. Se
mentine pozitia finala 20 si se repeta de 2 ori.

Fig.12.
Exercitiul 12. In decubit dorsal cu genunchii flexati si abdusi, talpile sprijinite pe
sol, membrele superioare in abductie de 45.Ridicarea bazinului cu sprijin pe
membrele superioare si pe talpi concomitent cu contractia peretelui abdominal. Se
revine la pozitia initiala si se repeta.Se mentine pozitia finala 20 si se repeta de 2
ori.

Fig.13. a,b.

Exercitiul 13. In decubit dorsal, genunchii flexati, talpile


sprijinite pe sol, membrele superioare in abductie de 45.Flexia trunchiului, bratele
in fata corpului aluneca pe genunchii flectati. Se revine la pozitia initiala si se
repeta.Exercitiul este performat de 20 ori.
Exercitiul 14. In ortostatism cu bratele pe langa
corp, cu doua greutati in maini. Membrele inferioare
apropiate, varfurile orientate in afara, spatele drept.
Se executa ridicari si coborari ale umerilor in timp
ce trunchiul este mentinut in rectitudine, iar
articulatiile coatelor si genunchilor extinse.
Dozare: 8-10 repetari.

Fig.15. a,b
Exercitiul 15. In ortostatism cu bratele abduse la 45 palmele in supinatie sustin
cate o greutate. Membrele inferioare apropiate, varfurile orientate in afara, spatele
drept, privirea inainte. Se executa flexii/extensii ale antebratului pe brat in timp ce
trunchiul este mentinut in rectitudine si genunchii extinsi. Dozare: 8-10 repetari.

Fig.16. a,b
Exercitiul 16. In decubit dorsal pe o bancheta, genunchii flectati, talpile sprijinite
pe sol. Membrele superioare in abductie de 90 cu coatele flexate, cu doua greutati
in maini, priza in pronatie. Se evita blocarea coatelor in extensie. Se executa
extensia umerilor si a coatelor. Trunchiul este in contact permanent cu planul
banchetei. Dozare: 8-10 repetari.

Fig.3.17.a,b.
Exercitiul 17. In ortostatism cu membrele inferioare de o parte si de alta a
banchetei, trunchiul flectat si usor arcuit, sprijin pe membrul superior stang care
este pozitionat pe bancheta. Membrul superior drept extins, palma orientata spre
corp apuca o greutate cu priza in pronatie. Se executa flexia antebratului pe brat in
plan scapular.Trunchiul trebuie sa fie paralel cu solul pe tot parcursul executiei, iar
greutatea trebuie ridicata contractand in principal muschii spatelui si nu ai
bratului. Dozare: 8-10 repetari cu fiecare membru.

Fig.18.a,b.
Exercitiul 18. Sezand pe bancheta, coapsele abduse, talpile pe sol, membrul
superior stang cu bratul flectat, cotul flectat, mana sustine o greutate.Se executa
extensia membrului superior stang. Se revine la pozitia initiala si se repeta.
Exercitiul implica si executia cu membrul superior opus. Se evita miscarea de
abductie a bratului si de orientare a cotului in lateral.Dozare: 8-10 repetari.
Fig.19.
Exercitiul 19. In sezand pe bancheta, coapsele abduse, talpile sprijinite pe
suporturile speciale pentru picioare, trunchiul contractat, se apuca coarda elastica
in fata corpului cu coatele extinse. Se trage coarda spre piept odata cu flexia
coatelor. Se revine la pozitia initiala si se repeta. Dozare: 8-10 repetari.
Fig.20.
Exercitiul 20. Sezand pe bancheta, coapsele abduse, talpile sprijinite, trunchiul
contractat, cu fata la helcometru. Membrele superioare extinse, apuca bara la

nivelul capetelor curbate.Se trage bara spre piept odata cu flexia coatelor. Se revine
la pozitia initiala si se repeta. In timpul executiei se evita extensia
trunchiului.Dozare: 8-10 repetari.
Fig.21.
Exercitiul 21. Decubit ventral, bratele in continuarea trunchiului. Extensia
membrului inferior drept cu varful intins si genunchiul extins. Se revine la pozitia
initiala si se repeta. 8-10 repetari cu fiecare membru inferior.
Fig.22.
Exercitiul 22. Decubit dorsal sprijin pe antebrate. Flexia membrului inferior drept
cu talpa in flexie cu varful intins si genunchiul extins. Se revine la pozitia initiala si
se repeta.8-10 repetari cu fiecare membru inferior.

Exercitiul
23. Decubit lateral pe partea stanga, sprijin pe
antebrat care este flectat. Membrul superior
opus se sprijina pe saltea in fata corpului. Se
executa abductia membrului inferior liber cu
genunchiul extins si talpa in dorsiflexie.
Exercitiul implica executia alternativa a
membrelor inferioare. Durata: 8-10 repetari cu
fiecare membru inferior.
Programe de mers dozat utilizate pentru pacientii diabetici
Programul 1

se va incepe cu un program de exercitii cu o durata de 10 min. si o


frecventa de 6 ori/sapt. sau cu o durata de 20 min. de 3 ori/sapt.;

perioada de incalzire va cuprinde mers usor, pe parcursul sedintei


crescandu-se distanta de mers.
Programul 2

incalzire si stretching pentru 5-10min.;

sedintele de mers vor alterna mersul rapid pe o perioada de 5 min. cu


mers usor pentru 2 min.;

programul se va incheia cu exercitii de revenire.

Programul 3

incalzire si stretching pentru 5-10 min.;

mers rapid pe o distanta de 500 m, mers usor pe 100 m;

se repeta punctul anterior;

exercitii de revenire.
Programul 4

incalzire si stretching pentru 5-10min.;

jogging pe o distanta de 50 m, mers pe 500 m;

se repeta de 5 ori;

exercitii de revenire.
Programul 5

incalzire si stretching pentru 5-10 min.;

mers pe teren inclinat 20 de pasi, urmat de 2 min. de mers pe teren plat

se repeta de 5 ori;

exercitii de revenire.
CAPITOLUL IV
ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR
REZULTATE
Elementele clinice si functionale semnificative care au fost studiate si
evaluate in cei trei timpi de evaluare, pentru fiecare pacient au fost:
1. DUREREA
S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a calculat
media si intervalul de confidenta CI pentru lotul studiat si pe sexe.
Tabel nr. 1.
Nr. crt
1
2
3
4
5
6

VAS durere
I

II

III

4
5

3
2

2
1

7
8

2.12

0.87

MEDIA 5.37

Datele obtinute confirma reducerea intensitatii durerii dupa aplicarea terapiei


de recuperare.
2. INDICELE DE CLAUDICATIE
3 pacienti au fost incadrati in stadiul I al macroangiopatiei diabetice
(arteriopatie cronic obliterant) prezentand lipsa simptomelor si lipsa pulsului
periferic popliteu sau tibial posterior.
3 pacienti au fost incadrati in stadiul IIa prezentand claudicatie
intermitent la parcurgerea unei distante mai mari de 200m la evaluarea initiala
2 pacienti au fost incadrati in stadiul IIb prezentand claudicatie
intermitent la parcurgerea unei distante mai mici de 200m.
Tabel nr. 2. Indicele de claudicatie la cei 5 subiecti in cele 3 momente ale
evaluarii
Nr. crt Indicele de claudicatie (metri)
:
I

II

III

1
2
3
4
5

245

300

400

320

360

420

220

290

350

150

170

200

140

170

210

215

258

316

MEDIA

Evaluarea indicelui de claudicatie a demonstrat o crestere relativ


importanta a valorii acesteia (media de la 215 pana la 316 metri) comparand
momentele evaluarilor, o crestere semnificativa producandu-se la fiecare
reevaluare.

3. PARESTEZIILE
Pentru parestezii am stabilit prezenta/absenta lor, cotate cu 1, respectiv 0.
In diabetul zaharat paresteziile gambiere nocturne si claudicatia sunt simptome
asociate a caror stadialitate reflecta vechimea si stadiul de evolutie al afectiunii.
Tabel nr. 3. Numarul pacientilor cu parestezii la cele trei evaluari

PARESTEZII

Nr. crt
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL
PACIENTI

II

III

Evaluarea paresteziilor a demonstrat o reducere a numarului de pacienti diabetici


de la 6 la prima evaluare pana la 2 la 12 saptamani de terapie kinetica.

4. SENSIBILITATEA DUREROAS
Pentru sensibilitatea dureroas cu un betisor sau cu un ac se inteap usor pielea
plantara a pacientului si s-a intreabt 'Simtiti ceva?'. Cotare: durere puternica 2,
durere medie 1, durere absenta 0 (comparativ cu bratul pacientului).
Tabel nr. 4. Sensibilitatea dureroasa la cele trei evaluari
Sensibilitatea dureroasa
Nr. crt
I
II
III
1
2
3
4
5
6

0
2

1
2

1
2

7
8

1.37

1.62

1.75

MEDIA

Evaluarea semnsibilitatii durerose a demonstrat o ameliorare relativ importanta a


valorii acesteia (media de la 1.37 pana la 1.75) comparand momentele evaluarilor,
o ameliorare semnificativa producandu-se la fiecare reevaluare.
5. SENSIBILITATEA TACTILA
Pentru sensibilitatea tactil s-a testat sensibilitatea de suprafata a pielii cu un
betisor de vat. Cotare: sensibilitate tactila prezenta 1, sensibilitate tactila
absenta 0 (comparativ cu bratul pacientului).
Tabel nr. 5. Numarul pacientilor cu parestezii la cele trei evaluari
Sensibilitate tactila
Nr. crt
I
II
III
1
2
3
4

5
6
7
8
TOTAL
PACIENTI

Evaluarea sensibilitatii tactile a demonstrat o crestere a numarului de pacienti


diabetici cu simt tactil bun de la 5 la prima evaluare pana la 8 la 12 saptamani de
terapie kinetica.
DISCUTII
Pacientii cu diabet zaharat de tip 2 care sunt activi fizic sunt mult mai
sntosi in comparatie cu cei sedentari. Independent de scderea in greutate,
sportul si activitatea fizic au efecte pozitive asupra metabolismului si sistemului
cardiovascular, efecte inc mult subapreciate.
In anul 2005 cercettorii de la Universitatea din Perugia, Italia, au prezentat
rezultatele unui 'Studiu de miscare' realizat la 179 pacienti cu diabet de tip 2.
Acestia au monitorizat timp de 2 ani gradul de activitate fizic al pacientilor.
Obiectivul studiului a fost acela de a evidentia efectele diferitelor grade de
activitate fizic asupra starii de sanatate a pacientilor.
In anul 2006 Pierpaolo De Fero si echipa sa au prezentat alte date ale
studiului lor. Datele actuale confirm rezultatele din trecut, si-anume c mai mult
miscare fizic regulat contribuie la imbunttirea strii de sntate, ceea ce
presupune si o scdere a costurilor pentru sistemul de sanatate.
Un pacient cu diabet zaharat de tip 2, care face zilnic o plimbare rapid de
38 de minute, minim 4.400 de pasi sau putin mai mult de 3,5 km, isi reduce
valoarea HbA1c in medie cu 0,4%, isi imbuntteste valorile lipidice si isi reduce
semnificativ riscul cardiovascular. Anual s-ar putea economisi astfel cam 288$.
Aceste efecte au aparut independent de scderea in greutate, fiind evidente chiar si
la acei pacienti care si-au mentinut greutatea corporala constanta.
Rezultatele cele mai spectaculoase au fost inregistrate la pacientii care
aveau deja tratament cu insulin. La 25% dintre acesti pacienti sportul a
imbunttit metabolismul glucidic astfel incat insulina a putut fi scoas din
tratament. Per ansamblu, doza de insulin necesar a sczut cu 11 UI pe zi.
Statistic, valoarea HbA1c a sczut in medie cu 1,1% iar valorile colesterolului,
trigliceridelor si tensiunii arteriale s-au imbunttit simtitor. Costurile de tratament

la acesti pacienti a sczut in medie cu 1.200$ pe an. In contrast, costurile necesare


pacientilor din grupa de control a acestui studiu au crescut cu apoximativ 500$ pe
an, iar statusul lor metabolic si cardiovascular s-a inrautatit in aceasta perioada.
Kinetoterapeutul are un rol determinant in educatia pacientului privind
adaptarea la noile conditii de viata, va invata pacientul tehnicile kinetice utile in
preventia si terapia complicatiilor la nivelul piciorului la diabetic.
Sub conceptul de polineuropatie diabetic se intelege afectarea nervilor
senzitivi si motori periferici, afectare care apare mai devreme sau mai tarziu in
cadrul diabetului zaharat. Neuropatia diabetic, alturi de neuropatia indus
alcoolic, este cea mai frecvent form de neuropatie. Cauza principal a
neuropatiei diabetice este hiperglicemia, dar mecanismele patogenetice sunt
multiple si insuficient clarificate. Pentru o diagnosticare timpurie a neuropatiei
diabetice este necesar o anamnez detaliat. Simptomele care trebuie s ne fac
atenti sunt:
- amorteal
- senzatie de furnicturi
- senzatie de arsura
-

- senzatia c plapuma/ptura este incomod


dureri nocturne
senzatia de vibratie in picioare

Sindromul de picior diabetic descrie un complex diferit de simptome si care


difer prin etiologie si mecanism patogenetic. Simptomele si rnile se pot complica
pan la amputarea extremittii.
Toti pacientii din lotul studiat au fost invatati sa performeze antrenamentul
la efort dozat, realizat dupa aceeasi metodologie utilizata in cazul pacientilor
coronarieni, in scopul obtinerii unui fitness cardiovascular eficient, pentru a creste
capacitatea de efort a pacientilor; programe de mers, de minim 1h/zi, programe
kinetice la sala in scopul ameliorarii mobilitatii articulare, obtinerii unui tonus
muscular superior si cresterii fortei musculare. Scopul vizat a constat in cresterea
nivelului masei slabe pentru obtinerea scaderii rezistentei la insulina.
Scorul scalelor folosite subiectilor evidentiaza rezultate bune si foarte bune
la pacientii din lotul studiat.
Dupa 3 luni de asistenta medicala recuperatorie, restituirea functionalitatii si
ameliorarea simptomatologiei s-a obtinut la majoritatea pacientilor.
CAPITOLUL V

CONCLUZII
1. Toti pacientii din lotul studiat au fost invatati sa
performeze antrenamentul la efort dozat, programe de mers, de minim
1h/zi, programe kinetice la sala in scopul ameliorarii mobilitatii articulare, obtinerii
unui tonus muscular superior si cresterii fortei musculare. Scopul vizat a constat in
cresterea nivelului masei slabe pentru obtinerea scaderii rezistentei la insulina.
2. Prin rezultatele obtinute s-a demonstrat rolul kinetoterapiei in recuperarea
diabeticului pornind de la consideratia ca exercitiul fizic creste sensibilitatea
corpului la Insulina, favorizeaza scaderea glicemiei si stimuleaza circulatia
singelui, cu efecte benefice la nivelul piciorului diabeticului.
3. Scorul scalelor aplicate subiectilor evidentiaza rezultate bune si foarte
bune la pacientii din lotul studiat.
Evaluarea indicelui de claudicatie a demonstrat o crestere relativ importanta a
valorii acesteia (media de la 215 pana la 316 metri) comparand momentele
evaluarilor, o crestere semnificativa producandu-se la fiecare reevaluare.
Evaluarea paresteziilor a demonstrat o reducere a numarului de pacienti diabetici
de la 6 cu parestezii la prima evaluare pana la 2 la 12 saptamani de terapie kinetica.
Evaluarea sensibilitatii tactile a demonstrat o crestere a numarului de pacienti
diabetici cu simt tactil bun de la 5 la prima evaluare pana la 8 la 12 saptamani de
terapie kinetica.
4. Dupa 12 saptamani de kinetoterapie, restituirea functionalitatii si
ameliorarea simptomatologiei s-a obtinut la majoritatea pacientilor.
5. Activitatea de evaluare corecta si completa clinica si functionala a
simptomatologiei algofunctionale a piciorului la pacientul cu diabet zaharat tip 2
constituie o componenta metodologica, teoretica si aplicativa cu implicatii
importante in programul de recuperare, in acest scop evidentiindu-se necesitatea
utilizarii unor scale standardizate prin intermediul carora se pot cuantifica si
compara evolutiv progresele inregistrate.
Efortul unui tratament complex medicamentos coroborat cu masurile
igieno-dietetice si cu procedurile fizicalkinetice, este in favoarea ameliorarii
calitatii vietii pacientului diabetic cu complicatii ale membrului inferior.
Pacientii cu diabet de tip 2 au mult de castigat de pe urma activittii fizice
regulate. O plimbare de doar 40 de minute imbuntteste metabolismul si sustine
sistemul cardiovascular.

Metodele fizicalkinetice contribuie la intretinerea articulatiilor sanatoase,


pastrarea informatiei kinestezice, evitarea retractiilor musculo-tendinoase si a
redorilor, mentinerea troficitatii musculare, ameliorarea vascularizatiei si
troficitatii locale, imbunatatirea capacitatii functionale. Din pacate efortul fizic, ca
si factor terapeutic, este subestimat de pacient.
BIBLIOGRAFIE
1. Harrison, Principiile Medicinei Interne, editia a II-a, Ed.Teora, 2003.
2. Gherasim L., Medicina Interna, Editura Medicala, Bucuresti, 1999.
3. Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicala Vol II., Ed. Medicala Bcuresti
2003.
4. Schwartz Principiile Chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti, 2005.
5. Bloomfield S., Changes in musculoskeletal structure and function with
prolonged bed rest, Med.Sci.Sports Exerc., 1997.
6. Sbenghe T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed.Medicala,
Bucuresti, 1987.
7. Sbenghe T., Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed.Medicala,
Bucuresti, 1999.
8. De Feo P, Di Loreto C, Ranchelli A et al. Exercise and diabetes. Acta Biomed
Ateneo Parmense 2006; 77 (Suppl 1): 14-17
9. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P et al. Make your diabetic patients walk.
Diabetes Care 2005; 28: 1295-1302
10. Albu C., Vlad T.L., Albu A., Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Iasi, 2004
11. Kisner C., Colby A., 'Therapeutic Exercise', Foundations and Techniques, Ed.
F.A. Davis, 1990
12. Kiss L, 'Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice', Ed. Medicala,
Bucuresti, 1989
13. Konin J.G., 'Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant', Slack,
NJ 2000
14. Rinderiu T., Rusu L., Rosulescu E. 'Anatomia omului', vol l, Editura
Scorilo,Craiova, 2001

15. Tan J.C., Horn E.S. - 'Practical Manual of Physical Medicine and
Rehabilitation - Diagnostics, Therapeutics, and Basic Problems', Mosby 1998
16. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2008.
Diabetes Care, 2008, vol. 31, suppl. 1, S5-S54.
17. Fonseca V. Clinical Diabetes: translating research into practice. Saunders
Elsevier, 2006, 661 p.
18. Hincu N., Veresiu L. A. Diabetul zaharat, nutritia, bolile metabolice. Editura
National, 1999.
19. Ionescu-Tirgoviste C. Diabetologie Moderna. Editura tehnica, Bucuresti, 1997
20. King H. Global burden of diabetes 1995-2025. Diabetes Care 1998, vol. 21, p.
1414-1431.
21. Medical management of Type 2 Diabetes. Alexandria, VA. American Diabetes
Association, 2004.
22. Pastors J. G., Franz M. J., Warshaw H., Daly A., Arnold M. S. How effective is
medical nutrition therapy in diabetes care? J. Am. Diet. Assoc., 103: 827-831,
2003.
23. National Guideline Clearinghouse Standards of medical care in diabetes. VI.
Prevention and management of diabetes complications.
(http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12185&nbr=006282)
http://www.creeaza.com/familie/sport/KINETOTERAPIA-INDIABETUL-ZAHA621.php