ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

A UMUR 30 TAHUN P1A0 DENGAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI MIOMETRIUM
DI RUMAH SAKIT NENE MALLOMO
TANGGAL 24 APRIL 2016
No. Register

: xx xx xx

Tanggal Masuk

: 23 April 2016

Pukul: 21.45 Wita

Tanggal Pengkajian

: 24 April 2016

Pukul: 08.00 Wita

Nama Pengkaji

: SITTI FATIMAH

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama

: Ny A

/ Tn F

Umur

: 30 Tahun

/ 34 Tahun

Nikah / Lamanya

: 1x

/ 10 Tahun

Suku

: Bugis

/ Bugis

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMA

/ S1

Pekerjaan

: IRT

/ PNS

Alamat

: Jln. Jendral Sudirman No.17 Pangkajene Sidrap

B. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS

1. Keluhan utama
a. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
b. Keputihan yang berbau busuk sejak 1 minggu yang lalu.
c. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya.
2. Riwayat Keluhan utama
a. Ibu mengeluh demam 4 hari yang lalu.
b. Nyeri pada daerah panggul.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keputihan yang berbau busuk
b. Nyeri perut bagian bawah.

C. RIWAYAT KEBIDANAN
1. Riwayat Haid
a. Menarche

: 14 tahun

b. Haid

: Tidak Teratur

c. Siklus haid

: 30 hari

d. Lamanya

: 5-7 hari

e. Dismenorhoe : 2. Riwayat keluarga berencana

Jenis KB : IUD/AKDR, Post Abortus ibu langsung menggunakan KB
IUD dan sudah menggunakan selama kurang lebih 4 bulan
3. Riwayat Riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu
Kehamilan

No.

2.

Anak

Anak
Ke-

1.

Persalinan

Usia

Penyli

Peno

ng

37

Tdk

Bidan

mgg

ada

Peny

jenis

BB

ulit
SPT

Dr.

currett

13m

obgy

age

gg

Abo
rtus

Jenis

Hid

Mati

up

Tdk

Laki- 2,8

ada

laki

kg

4thn

Meny
sui

hidu
p

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung,hypertensi ,DM,TBC
,malaria,asma, HIV/AIDS.
2. Ibu tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
3. Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit
jantung,hypertensi,DM,TBC dan penyakit menular lainnya.

6bln

E. RIWAYAT SOSIAL,EKONOMI DAN SPRITUAL.

1. Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitar pasien dan petugas
kesehatan.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Keadaan emosional kooperatif.

Hubungan dengan keluarga baik
Hubungan dengan orang lain baik
Proses berfikir ibu terarah
Ibu selalu melaksanakan ibadah kepada Allah SWT
Klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya
Biaya pengobatan ditanggung oleh keluarga

9. Status ekonomi keluarga mencukupi kebutuhan sehari-hari

10. Pengambilan keputusan dalam keluarga dalah suami.
F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi
a. Sebelum masuk RS : 3 kali sehari ( nasi dan lauk pauk )
b. Selama masuk RS : tidak teratur
2. Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Masuk RS :
a) Frekuensi
: 1 kali sehari
b) konsistensi
: padat
c) warna
: kuning
2) Selama Masuk RS : tidak ada perubahan
b. BAK
1) Sebelum masuk RS :
a) frekuensi
: 2-3 kali sehari
b) warna
: kuning
c) bau
: amoniak
2) Selama Masuk RS: tidak ada perubahan
3. Personal hygiene
1) Sebelum masuk RS :
a) mandi
: 2 kali sehari
b) keramas
: 1 kali sehari
c) sikat gigi
: 2 kali sehari
d) ganti pakaian : 2 kali sehari
2) Selama Masuk RS :
a) mandi
: 2 kali sehari
b) keramas
: 1 kali sehari
c) sikat gigi
: 2 kali sehari

d) ganti pakaian : 2 kali sehari

4. Pola Istirahat
1) Sebelum masuk RS :
a) Tidur siang : 2 jam
b) Tidur malam : 8 jam
2) Selama Masuk RS :
a) Tidur siang : 1 jam
b) Tidur malam : 6-7 jam
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU Baik
2. Kesadaran Composmentis
3. TTV :
TD : 100/70 mmHg

S : 36,8 C

N: 80x/i

P :20x/i

1. Kepala
a. Rambut hitam,pendek,lurus dan bersih
b. Tidak teraba adanya benjolan
2. Wajah
a. Wajah Nampak pucat dan meringis saat bergerak.
b. Tidak tardapat oedema.
3. Mata
a. Mata Nampak simetris kiri dan kanan.
b. Sclera Nampak putih dan konjuntiva pucat
4. Hidung
a. Nampak simetris kiri dan kanan.
b. Hidung Nampak bersih dan tidak ada polip.
5. Mulut dan gigi
a. Mulut Nampak merah muda
b. Lidah Nampak bersih
c. Tidak ada caries
6. Telinga
a. Nampak simetris kiri dan kanan
b. Tidak Nampak adanya serumen
c. Tidak ada nyeri tekan
7. Leher
a. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
b. Tidak teraba adanya peningkatan tekanan vena jugularis.
c. Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe.
8. Peyudara
a. Nampak simetris kiri dan kanan

b. Putting susu menonjol dan bersih

9. Abdomen
a. Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah.
b. Adanya pembesaran.
10. Genitalia
a. Tampak pengeluaran Flour Albus ,berbau busuk dan kental.
11. Ekstremitas atas dan bawah
a. Tidak Nampak adanya varices.
b. Tidak teraba adanya oedema
c. Terdapat Nyeri tekan pada pinggang
12. Pemeriksaan Penunjang
a. USG di dapatkan pembengkakan pada uterus.
b. HB

: 10,2 g/dl

c. Leukosit

: 9.100 / mm 3

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa

: NyA umur 30 tahun dengan suspect miometrium

Masalah Aktual : Nyeri pada perut bagian bawah

Keputihan yang berbau busuk dan kecemasan
1. Suspect Miometrium
a. DS :
a) ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
b) Keputihan yang berbau busuk sejak 1 minggu yang lalu.
c) Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya.
b. DO :
a) KU Baik
b) Kesadaran Composmentis
c) TTV :
TD : 100/70 mmHg

S : 36,8 C

N: 80x/i

P :20x/i

d) Tampak pengeluaran Flour Albus ,berbau busuk dan kental.

e) Nyeri perut bagian bawah
f) USG : pembesaran pada uterus.

Analisa dan Interpretasi Data

Miometritis atau metritis adalah radang miometrium. Metritis
adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah
satu penyebab terbesar kematian ibu . Penyakit ini tidak
berdiri sendiri tetapi merupakan lanjutan dari endometritis,
sehingga gejala dan terapinya seperti endometritis.
(Ginekologi,bagian obstetric dan Ginekologi) dan (
www.scribd.com/doc/39163662/DASAR-TEORI
MIOMETRITIS )
2. Nyeri perut bagian bawah
a. DS :ibu mengeluh Nyeri perut bagian bawah
b. DO : ibu Nampak meringis saat bergerak
Analisa dan Interpretasi Data
Metritis Akut biasanya terdapat pada abortus septic atau infeksi
postpartum. Penyakit ini tidak berdiri sendiri,akan tetapi merupkan
bagian dari infeksi yang lebih luas. Kerokan pada wanita dengan
endometrium yang meradang ( endometritis ) dapat menimbukan
metritis akut. Pada penyakit ini miometrium menunjukkan reaksi
radang berupa pembengkakan dan infiltrasi sel-sel radang.

3. Keputihan yang berbau busuk

a. DS: Keputihan yang berbau busuk sejak 1 minggu yang lalu.
b. DO : Tampak pengeluaran Flour Albus ,berbau busuk dan kental.
Analisa dan Interpretasi Data
a. Memperhatikan setiap bau yang busuk, lochea yang berbau busuk
mengindikasikan adanya infeksi ( asuhan kebidanan Masa Nifas
fisiologis dan patologis )
b. Ciri-ciri lochea purulenta : terjadi terjadi infeksi keluarnya cairan
seperti nanah berbau busuk.(asuhan kebidanan Masa Nifas
fisiologis dan patologis ).
4. Kecemasan
a. DS : Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya.

b. DO : wajah Nampak pucat

Analisa dan Interpretasi Data
Kecemasan yang dialami disebabkan karena berkurangnya
pengetahuan tentang keadaan yang dialaminya sehingga akan
merangsang hipotalamus untuk menghasilkan adrenalin yang
menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah sehingga terjadinya
cemas.( Hanifa.W.ilmu kandungan : 2005 ).
5. USG: pembesaran pada uterus.
a. DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
b. DO : Adanya pembesaran dan terdapat nyeri tekan
Analisa dan Interpretasi Data
Uterus pada endometritis agak membesar ; Nyeri pada perabahan
;Perut Nyeri ; Lochea kadang-kadang berbau.(Ai Yeyeh
Rukiah.Asuhan kebidanan IV (patologi) : 2010)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Diagnosa

: NyA umur 30 tahun dengan suspect miometrium

Masalah Potensial : Terjadi perluasan peradangan pada daerah sekitarnya

yaitu Parametritis.
DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DO : Terjadi nyeri tekan pada perut
Analisa dan Interpretasi Data
Parametritis dapat terjadi dengan cara: Melalui robekan cervix
yang dalam Dan Penjalaran endometritis atau luka cervix
yang berinfeksi melalui jalan lymphe. Kalau terjadi infeksi
parametrium , maka timbullah pembengkakan yang mulamula lunak kemudian menjadi keras sekali. (Obstetri Patologi,
Elstar Offset : Bandung )
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
1. Kolaborasi dengan dokter OBGYN untuk melakukan tindakan
selanjutnya.
2. Kolaborasi dengan dokter OBGYN untuk pemberian terapi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

A. Diagnosa

: NyA umur 30 tahun dengan suspect miometrium

Masalah Aktual : Nyeri pada perut bagian bawah

Keputihan yang berbau busuk dan kecemasan
B. Diagnosa

: NyA umur 30 tahundengan suspect miometrium

MasalahPotensial: Terjadi perluasan peradangan pada daerah sekitrnya

yaitu Parametritis.
C. Tujuan :
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Nyeri berkurang.
3. Infeksi tidak terjadi
D. Kriteria
1. TTV dalam batas normal :
Tekanan darah : Sistol 90-130 mmHg, Diastol 60-90 mmHg
Nadi

: 60-90 x/ menit

Suhu

: 36,5 C - 37,5 C

Pernapasan

: 16-24 x/ menit

2. Eksperesi wajah ibu tampak ceria.

3. Tidak ada tanda tanda infeksi :
a. Merah
b. Panas
c. Bengkak
d. Nyeri
e. Kerusakan jaringan
4. Nyeri perut tidak terjadi lagi.
Intervensi/Rencana Tindakan
Tanggal : 24 April 2016

Pukul : 08.15 wita

1. Observasi TTV
Rasional : Mengetahui keadaan umum klien.

2. Pemberian obat antibiotik

Rasional : Pemberian obat dapat mempercepat proses penyembuhan,
mencegah

terjadinya

infeksi

dan

menghambat

pertumbuhan bakteri penyebab infeksi .

3. Pemberian cairan infus.
Rasional : Agar kebutuhan cairan tubuh Ibu dapat terpenuhi dan dapat
menyimbangkan kebutuhan cairan.
4. Anjurkan Ibu untuk mobilisasi.
Rasional : Agar memperlancar peredaran darah agar sirkulasi oksigen
dalam darah ke luka mempercepat proses penyembuhan
dan mengurangi nyeri.
5. Beri posisi yang nyaman pada Ibu.
Rasional : Dapat memberikan kenyamanan pada Ibu.
6. Beri HE tentang gizi seimbang , personal hygene dan istirahat.
Rasional : Gizi seimbang dapat memperlancar metabolisme tubuh,
personal hygene dapat mencegah terjdinya infeksi,istirahat
dapat mempercepat pemulihan.
7. Jelaskan penyebab timbulnya Nyeri
Rasional : Aga klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI/PENATALAKSANAAN
Tanggal : 24 April 2016

Pukul : 08.45 wita

1. Mengobservasi TTV untuk mengetahui KU klien

TD : 100/70 mmHg
N: 80x/i
S : 36,8 C
P :20x/i
2. Pemberian obat antibiotik untuk mempercepat proses penyembuhan,
mencegah terjadinya infeksi dan menghambat perrtumbuhan bakteri penyebab
infeksi.

Ampisilin 2 g IV / 6 jam
Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV/ 24 jam
Metronidazol 500 mg IV/ 8 jam
3. Memberikan cairan infus untuk memenuhi kebutuhan cairan klien
Terpasang cairan infuse RL 28 tts/i
4. Menganjurkan lien untuk mobilisasi dengan miring kiri atau kanan
Ibu mengerti dan melaksanakan dan melaksanakan apa yang dianjurkan.
5. Memberikan posisi yang nyaman
Klien sudah merasa nyaman
6. Memberikan HE tentang gizi seimbang untuk memperlancar metabolisme
tubuh,HE tentang personal hygene untuk mencegah infeksi, dan istirahat
untuk mempercept proses pemulihan.
Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dilakukan.
7. Menjelaskan penyebab terjadinya nyeri agar klien dapat beradaptasi dengan
nyeri.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 24 April 2016

Pukul: 09.05 wita

1. TTV :
TD : 100/70 mmHg
N: 80x/i
S : 36,8 C
P :20x/i
2. Memberikan obat antibiotic
a. Ampisilin 2 g IV / 6 jam
b. Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV/ 24 jam
c. Metronidazol 500 mg IV/ 8 jam
3. Memberikan cairan infuse RL 28 tts/i
4. Klien sangat responsive terhadap penjelasan yang diberikan.

5. Nyeri berkurang

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN PADA NY.A UMUR 30 TAHUN

P1A0 DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI MIOMETRIUM
DI RUMAH SAKIT NENE MALLOMO
TANGGAL 24 APRIL 2016
No. Register

: xx xx xx

Tanggal Masuk

: 23 April 2016

Pukul: 21.45 Wita

Tanggal Pengkajian

: 24 April 2016

Pukul: 08.00 Wita

Nama Pengkaji

: SITTI FATIMAH

I.

DATA SUBJEKTIF ( DS )
A. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah
B. Klien mengeluh keputihan yang berbau busuk

II.

DATA OBJEKTIF ( DO )
A. Ekspresi wajah tampak meringis
B. Tanggal pengkjin 24 April 2016
C. TTV :
TD : 100/70 mmHg
N: 80x/i
S : 36,8 C
P :20x/i
D. Tampak pengeluaran Flour Albus ,berbau busuk dan kental
E. Pemeriksaan Penunjang tanggal 24 April 2016.
1. USG di dapatkan pembengkakan pada uterus.
2. HB

: 10,2 g/dl

3. Leukosit : 9.100 / mm 3
III.

ASSESMENT ( A )
A. Diagnosa/Masalah Aktual :
1. NyA umur 30 tahun dengan suspect miometrium.
2. Nyeri pada perut bagian bawah.
3. Keputihan yang berbau busuk dan kecemasan.

B. Diagnosa/ Masalah Potensial :

1. NyA umur 30 tahun dengan suspect miometrium.
2. Potensial terjadi perluasan peradangan pada daerah sekitrnya yaitu
Parametritis.
C. Tindakan Segera / Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter OBGYN untuk melakukan tindakan

IV.

selanjutnya.
2. Kolaborasi dengan dokter OBGYN untuk pemberian terapi.
Penatalaksnaan ( P )
Tanggal 24 April 2016
Pukul : 08.45 wita
1. Mengobservasi TTV untuk mengetahui KU Klien.
TD : 100/70 mmHg
N: 80x/i
S : 36,8 C
P :20x/i
2. Memberikan obat antibiotik untuk mempercepat proses penyembuhan,
mencegah terjadinya infeksi dan menghambat perrtumbuhan bakteri
penyebab infeksi.
Ampisilin 2 g IV / 6 jam
Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV/ 24 jam
Metronidazol 500 mg IV/ 8 jam
3. Memberikan cairan infuse untuk memenuhi kebutuhan cairan klien.
Terpasang cairan infuse RL 28 tts/ i
4. Menganjurkan lien untuk mobilisasi dengan miring kiri atau kanan
Ibu mengerti dan melaksanakan dan melaksanakan apa yang dianjurkan.
5. Memberikan posisi yang nyaman
Klien sudah merasa nyaman

6. Memberikan HE tentang gizi seimbang untuk memperlancar metabolisme

tubuh,HE tentang personal hygene untuk mencegah infeksi, dan istirahat
untuk mempercept proses pemulihan.
Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dilakukan.
7. Menjelaskan penyebab terjadinya nyeri agar klien dapat beradaptasi dengan
nyeri.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan