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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin
GESTIN DE LOS RIESGOS ASISTENCIALES Y LAS

BUENAS PRCTICAS ASISTENCIALES
APLICATIVO
Lima, abril 2015
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INDICE
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1. INTRODUCCIN ....
2. MARCO CONCEPTUAL ....
2.1. Cultura de Seguridad del Paciente ...
2.2. Siete Pasos en Seguridad del Paciente..................................
2.3. El concepto de ERROR en la Prctica Asistencial..
2.4. Magnitud y Coste en Seguridad del Paciente..
3. OBJETIVO DEL SERVICIO....
4. BASES TERICAS EN GESTIN DEL RIESGO...
4.1. Prevencin del Riesgo....
4.2. Modelos de gestin de riesgos..
4.3. Herramientas bsicas en la gestin de riesgos..
4.4. Sistemas de notificacin de eventos adversos...
4.5. Anlisis de riesgos
5. BASES TERICAS EN BUENAS PRCTICAS ASISTENCIALES.
5.1. Las buenas prcticas y las alertas en seguridad del paciente
5.2. Uso seguro de medicamentos...
5.3. Seguridad del paciente en el mbito ambulatorio
5.4. Seguridad del paciente y la atencin hospitalaria...
6. BIBLIOGRAFA..
7. APLICATIVO GESTIN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE........................................................................................
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GESTIN DE LOS RIESGOS ASISTENCIALES Y LAS BUENAS

PRCTICAS ASISTENCIALES
1. INTRODUCCIN
La seguridad como dimensin bsica de la Calidad en la Atencin, es una de las
dimensiones que ms atencin provoca en los profesionales, debido al alto impacto
que puede llegar a producir en sus pacientes. Otras dimensiones tradicionales de
la Calidad en la Atencin, estn en relacin clara y directa con la seguridad clnica,
como pueden ser la informacin, la continuidad de cuidados o la accesibilidad. El
abordaje de la gestin de los riesgos asistenciales ha sufrido un impulso notable en
los ltimos aos desde la publicacin del ya conocido informe Errar es Humano,
de manera que la dimensin seguridad del paciente ha pasado a ocupar un lugar
preferencial en las polticas de salud de todos los sistemas de salud en el mundo.
La tasa de eventos adversos en los hospitales de diferentes sistemas de salud a
nivel internacional, se ha estimado entre el 4 y el 17%, de los que alrededor de un
50% han sido considerados como evitables. Estos estudios se han realizado en
EEUU, Australia, Gran Bretaa, Dinamarca, Nueva Zelanda, Canad, Francia, y
Espaa entre otros.
En Espaa, la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, desarroll
en 2005 el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin
(Estudio ENEAS). En este estudio, aproximadamente el 95% de los eventos
adversos detectados se enmarcaron en una de estas 4 categoras: asociados a la
medicacin (37.4%), asociados a la aparicin de una infeccin nosocomial (25.3%),
relacionados con un procedimiento (25%), o relacionados con los cuidados que
recibe el paciente (7.6%).
En Per en el Hospital Nacional Dos de Mayo se realiz una investigacin para
probar la viabilidad de implementar un sistema de notificacin de EA en servicios
seleccionados, basado en la notificacin voluntaria, los resultados indicaron que en
este momento no es posible un sistema de vigilancia basado solo en la notificacin
voluntaria, que es necesario integrar los distintos subsistemas y fuentes y que la
mejor manera era de realizar una vigilancia basada en una notificacin activa
complementada con la notificacin voluntaria, la tasa 3.9% de eventos adversos
por cada 100 egresos registrada en este estudio nos indica y refleja un subregistro
debido barreras de cultura organizacional tales como la resistencia de los mdicos
y el resto del personal a registrar los eventos adversos y a discutir abiertamente
sus causas y soluciones. En este estudio las primeras causas de EA, fueron las IIH
(70%) seguida de las reacciones adversas medicamentosas (14%), lceras de
decbito (7%).
De otro lado se realiz el estudio Iberoamericano de Efectos Adversos (IBEAS) (35)
del cual Per form parte, el mismo que busc determinar la prevalencia de eventos
adversos en hospitales de Per, Argentina, Costa Rica, Colombia y Mxico.
Involucr a 58 centros y el anlisis de un total de 11.55% pacientes hospitalizados.
La prevalencia de EA fue de 11,85%. Los EA detectados estuvieron relacionados
con los cuidados en un 13,27%, con el uso de los medicamentos en un 8,23%, con
infeccin nosocomial en un 37,14%, con algn procedimiento en un 28,69% y con el
diagnstico en un 6,15%. El 62,9% de los EA aumentaron el tiempo de
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hospitalizacin una media de 16,1 das, y un 18,2% de los EA causaron un reingreso.

Un 60% de los EA se consideraron evitables
En Chile se realiz un estudio de incidencia de eventos adversos Hospital Padre
Hurtado, 2008, utilizando la metodologa del proyecto ENEAS .La Tasa de Incidencia
de Eventos Adversos fue de un 8,3%, el mayor porcentaje de los cuales
correspondi a Infecciones Intrahospitalarias, lo que los autores atribuyen en parte
a una mayor facilidad de pesquisa, respecto por ejemplo de los EA de medicacin,
cuya ocurrencia puede pasar desapercibida sino tiene algn dao evidente en el
paciente. Se identific un 25% de EA considerados como graves, que derivaron en
la necesidad de realizar una intervencin quirrgica a consecuencia del EA. No hubo
fallecimientos ni incapacidad residual al alta para los pacientes incluidos en el
estudio.
La Gestin de los Riesgos Asistenciales, requiere un cambio cultural basado en un
enfoque al sistema, para ello es necesario:
a.- Pasar de un Enfoque a personas hacia un Enfoque al sistema.
b.- Claves del cambio
Son fundamentalmente cuatro las transiciones necesarias a abordar para
convertir organizaciones inseguras en organizaciones seguras:
Del mito de la perfeccin a la conciencia de falibilidad.

Del Sistema que facilita la aparicin del error al Sistema que previene la
aparicin del error.
De la Buena Prctica aleatoria e individual a la Buena Prctica sistemtica y
organizativa.
De disponer de Algunas Barreras bien diseadas, aunque no siempre
funcionan a disponer de Barreras diseadas, implantadas y efectivas en la
prevencin del error.
Cada vez son ms los ejemplos de iniciativas que han logrado reducir la incidencia
de los eventos adversos y las propuestas para extender la lucha contra los Eventos
Adversos.
En todas estas propuestas se plantean estrategias comunes para abordar la
prevencin de Eventos Adversos:
1) Gestionar los riesgos, rastreando las debilidades del sistema que puedan dar
lugar a un EA (anlisis proactivo de riesgos) y realizando una investigacin
competente de los incidentes (anlisis de causas),
2) Monitorizar la aparicin de eventos adversos,
3) Incorporar a los procesos las medidas preventivas que se han demostrado
eficaces en la bibliografa, y en definitiva,
4) Redisear los procesos incorporando las barreras que pueden minimizar la
aparicin de esos EA.
En definitiva, ser capaces de incorporar en todos los procesos de la organizacin
(sobre todo en los asistenciales), ciclos de mejora que permitan identificar los riesgos
asistenciales, analizarlos y evaluarlos planificando y desplegando respuestas para
que no vuelvan a repetirse, siendo capaces adems de evaluar si las medidas
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implantadas han tenido el impacto deseado, desde una perspectiva multidisciplinar

y transversal, en un entorno de comunicacin abierto y con el foco puesto en las
debilidades y fortalezas del sistema en el que se trabaja.
2. MARCO CONCEPTUAL
Introducir la cultura del anlisis y la gestin del riesgo se complica algo ms al no
existir una taxonoma completamente consensuada que nos permita hablar un
mismo idioma internacional. En este sentido son notables los esfuerzos realizados
por la Organizacin Mundial de la Salud (Clasificacin Internacional de la Seguridad
del Paciente) y la Joint Commission Accreditation of Health Care Organizations (The
JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification
schema for near misses and adverse events).
Seguridad del paciente: ausencia de lesiones o de complicaciones evitables (o
riesgo mnimo irreductible de los mismos), producida o potencial, como
consecuencia de la atencin recibida a los problemas de salud.
Evento adverso: Suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias
negativas, perdurables o no, para el paciente o la propia institucin de salud, como
consecuencia de la atencin de salud. Los eventos adversos pueden ser evitables o
inevitables. Tambin se conoce como evento adverso a la lesin, dao, incapacidad,
prolongacin de la estancia hospitalaria o muerte relacionada con el proceso
asistencial ms que por la condicin mdica o enfermedad subyacente del paciente.
Ejemplos: cadas de pacientes hospitalizados, complicaciones secundarias a la
aplicacin de la contencin mecnica, suicidio en el medio hospitalario.
Se llama incidente de seguridad del paciente a aquel acontecimiento o situacin
que potencialmente podra haber causado dao pero que no lo ha hecho a causa de
la presencia de una barrera de seguridad del paciente que lo ha impedido o por
casualidad. Son tambin llamados casi errores, situaciones al lmite del error, error
potencial.
Factor contribuyente: circunstancia o accin que ha desempeado un papel en el
origen o la evolucin de un evento adverso o que acta como factor de riesgo para
que ste se produzca. Pueden relacionarse con factores externos a la organizacin
sanitaria, con la propia organizacin sanitaria (fallos del sistema), con el personal
sanitario (error humano) o con el paciente.
Error: accin fallida que no se realiza tal como se planific.
Evento centinela: acontecimiento inesperado que tiene como resultado la muerte o
daos fsicos o psicolgicos graves o el riesgo de que se produzcan.
Impacto: resultado o efectos del error o de los fallos del sistema referidos a la lesin
producida al paciente. Los resultados o daos para el paciente pueden dividirse en
enfermedad o su complicacin, lesin, sufrimiento o discapacidad.
Prevencin y planes de contingencia: medidas tomadas o propuestas para reducir
la incidencia y los efectos de los eventos adversos o para mejorar su deteccin
precoz. Barreras del sistema es un trmino similar.
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2.1. Cultura de Seguridad del Paciente

No existen prcticas en la atencin de salud que estn completamente libres de
riesgo, por tanto es necesario asumir como objetivo minimizar los riesgos
inherentes a la atencin asistencial. En un contexto de tan alta complejidad
asistencial y tal grado de expectativas en la sociedad respecto a los resultados
de las intervenciones de la salud, la seguridad del paciente no puede dejarse
librada a intervenciones dictadas por la fuerza de la costumbre, las buenas
intenciones o la confianza pasiva. La preocupacin por la seguridad del paciente
nos obliga a determinar cules son los procedimientos ms eficaces, eficientes
y seguros, aceptables para los pacientes y la sociedad, que vayan ms all de
los hbitos, la intuicin y las costumbres (las creencias son el fin del
conocimiento). Todo ello en un contexto donde el paciente debe ser un sujeto
activo en su proceso asistencial.
Existen bsicamente dos tipos de modelo de gestin de riesgo: los centrados en
la persona y los centrados en el sistema.
Un modelo de gestin de riesgos centrado en la persona achacar los
eventos adversos a errores profesionales determinados por la falta de atencin,
la desmotivacin, olvidos, descuidos, actitudes negligentes o imprudentes. En
ningn caso centrar su anlisis en los factores sistmicos. Es un modelo
punitivo y de aseguramiento, basado en las medidas disciplinarias, la caza de
culpables, amenazante, y que imposibilita la comunicacin abierta y el
conocimiento a partir de la experiencia. Es obvio que el factor humano es
importante y que por muchas medidas de seguridad del paciente que establezca
el sistema finalmente ser el sujeto individual el que ejecute la accin ltima.
Pero la gestin de riesgos no puede centrarse en el error humano, sino en los
sistemas en los que los eventos adversos se producen.
Actualmente se considera esencial establecer como marco de anlisis del riesgo
los modelos de gestin de riesgos centrados en el sistema. El modelo se
basa en las siguientes ideas:
Errar es humano, el error posible.

El error es consecuencia de una serie de mltiples factores asociados.
El origen de los eventos adversos est en la interaccin de factores
sistmicos.
El sistema ha de dotarse de barreras que protejan a los usuarios de la
aparicin de eventos adversos.
Ante el error lo importante es analizar cmo y por qu fallaron las defensas,
no perseguir y castigar a los culpables.
En este sentido es ilustrativo el modelo de queso suizo de James Reason, que

presenta las barreras del sistema sanitario como lonchas de queso que procuran
reducir los riesgos de aparicin de eventos adversos, mientras que los agujeros
del queso representan los fallos en estas barreras. El alineamiento simultneo
de fallos en dichas barreras dara como consecuencia el evento adverso. Estos
fallos del sistema son estados latentes que condicionan la aparicin de eventos
adversos. Se definen as los conceptos de condicin latente y de error activo.
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Condicin latente: problemas relacionados con el diseo de la organizacin,

mantenimiento o formacin, existentes previamente a la produccin del evento
adverso (presin en el tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga,
falta de experiencia...). Pueden existir condiciones relacionadas con el proceso
asistencial, el equipamiento, factores ambientales, de gestin de la informacin,
liderazgo, supervisin y otros.
Error activo: Actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con
el paciente o con el sistema (lapsus, equivocaciones, incumplimiento de
procedimientos, imprudencia, negligencia...). Las condiciones latentes
predisponen a la ocurrencia de un mayor o menor nmero de errores activos.
Algunos elementos bsicos de la cultura de seguridad del paciente que debe
impregnar a toda la organizacin sanitaria que asume un enfoque sistmico en
la gestin de riesgos son:
Reconocer errores, aprender de ellos y actuar para mejorar.

Compartir informacin sobre eventos adversos.
Entender que los errores estn relacionados principalmente con el sistema
en el que se trabaja (situacin, estructura y funcionalidad de la organizacin).
Promover la comunicacin de eventos adversos.
Detectar precozmente el evento adverso, analizar causas y disear planes
de actuacin para prevenir su recurrencia.
Entender que la seguridad del paciente debe formar parte de las estrategias,
objetivos y lneas de trabajo.
La cultura de seguridad del paciente, frente a una cultura punitiva, reactiva,

autoritaria, promulga una actitud proactiva en el contexto del trabajo en equipo,
donde sea posible la comunicacin y el intercambio de ideas, y donde la atencin
se dirija claramente al paciente. En vez de focalizarse en el potencial causante y
culpable del error, se centra en el sistema y sus condiciones latentes analizando
las causas que subyacen en el error buscando una oportunidad de aprendizaje.
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2.2. Siete Pasos en Seguridad del Paciente

La Agencia Nacional para la Seguridad del paciente (NPSA) del Sistema
Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido ha descrito siete pasos esenciales
para desarrollar una organizacin segura:
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7.
Construir una cultura de seguridad.

Fomentar el liderazgo del equipo de personas.
Integrar las tareas de gestin de riesgos en la prctica cotidiana.
Promover la informacin de eventos adversos.
Involucrar y comunicarse con los usuarios y los ciudadanos.
Aprender y compartir lecciones de seguridad.
Implementar soluciones para prevenir daos.
2.3. El concepto de ERROR en la Prctica Asistencial

Errar es humano, pero este hecho no justifica el ocultamiento del error o la
resistencia a un anlisis que permita aprender de la experiencia. Aprender de la
experiencia requiere un cambio de cultura de seguridad del paciente en la
organizacin y en sus profesionales.
En la prctica asistencial podramos entender el error como un acto incorrecto,
por comisin u omisin, en la prctica de los profesionales sanitarios, que puede
contribuir a la aparicin de un evento adverso.
El error humano se ve condicionado por factores personales (desconocimiento,
impericia, cansancio, sobreestimacin de la capacidad propia, no considerar la
necesidad de ayuda cuando es preciso, desmotivacin...) y sistmicos (carga
asistencial, condiciones laborales, ausencia de instrucciones o planes
funcionales, falta de recursos o inadecuacin de stos, complejidad de las
prcticas...).
Con frecuencia se distinguen los errores relacionados con el conocimiento de los
errores de aplicacin. Es habitual que los errores obedezcan a la falta de
atencin, las conductas automatizadas rutinarias o los olvidos. Pero pueden
existir trasgresiones conscientes de las normas o procedimientos que impliquen
una desviacin intencionada por considerarla ms apropiada al caso.
Un casierror o near miss es un incidente generado por un error que no ha llegado
a causar dao. Es una categora poco precisa pero de suma importancia, ya que
pueden ser signos o avisos de situaciones que comprometan la seguridad de los
pacientes y por tanto una apreciable fuente de aprendizaje.
Ms all de la tradicional estrategia de nombrar, culpar, avergonzar (name,
blame & shame) como forma de gestionar el error, es necesario un enfoque
sistmico que tenga en cuenta los fallos latentes en el entorno asistencial y de
los procedimientos aplicados. Un error es una fuente de aprendizaje y de
potencial cambio en el sistema.
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2.4. Magnitud y Coste en Seguridad del Paciente

En la actualidad existen mltiples estudios sobre la frecuencia de eventos
adversos, la mayora relacionados con procesos de hospitalizacin. No obstante,
hay que tener en cuenta que muchos eventos adversos acontecen en otros
servicios asistenciales como, consultas externas, cuidados de enfermera,
recursos socio sanitarios comunitarios, servicios de atencin en domicilio, etc.
La incidencia acumulada hace referencia al nmero de pacientes que sufren un
evento adverso en el periodo de estudio (durante el proceso asistencial,
hospitalizacin, etc.). Esta incidencia, para estudios realizados en hospitales de
todo el mundo occidental, se encuentra entre el 3 y el 16% (diferencias atribuibles
a distintas metodologas y falta de una taxonoma comn). Se calcula que el 50%
de estos eventos adversos pueden prevenirse.
La densidad de incidencia se define como el nmero de eventos adversos que
se originan por da de hospitalizacin y se halla entre el 4,9 y 7,4 por 100
pacientes/ da de estancia (considerando eventos adversos moderados o
graves).
La prevalencia se define como aquel evento adverso que est presente en el
momento del estudio, en fase de tratamiento o de secuela, independientemente
de cundo tuvo su origen. La prevalencia de evento adverso en un da dado se
estima en torno al 67%.
Los estudios epidemiolgicos colectivos que indagan los factores de riesgo de
padecer un evento adverso ofrecen resultados poco concluyentes. La edad y la
comorbilidad parecen factores de riesgo, pero el ms claro est asociado al tipo
de asistencia que se recibe. Por tanto, el riesgo aumenta en pacientes
vulnerables que reciben cuidados asistenciales complejos.
Magnitud y coste. La falta de seguridad del paciente y los eventos adversos
implican, adems del sufrimiento personal del paciente y sus familiares,
importantes costes econmicos derivados del incremento de estancias
hospitalarias, un aumento de la mortalidad, la disminucin de la capacidad
funcional del paciente y la prdida de aos de vida ajustados por calidad.
Un impacto ms complejo de medir, pero de importantes consecuencias, es la
percepcin social de la falta de seguridad del paciente y la prdida de confianza
que genera en el sistema y en los profesionales.
3. OBJETIVO
Presentar las bases tericas para elaborar un sub-sistema de Gestin de
Riesgos asistenciales y buenas prcticas asistenciales, como parte de
propuestas de herramientas y sistemas de informacin institucional para
servicios de salud en el IGSS, bajo el enfoque de calidad, en el marco de
lineamientos del MINSA.
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los
las
los
los

4. BASES TERICAS EN GESTIN DEL RIESGO

Las prestaciones de salud estn basadas en un proceso de toma de decisiones en
el que se ven involucrados distintos agentes a diferentes niveles de atencin, desde
la macrogestin a las intervenciones clnicas directas. Desde la macrogestin deben
articularse medidas que favorezcan:
El uso de prcticas seguras basadas en la evidencia.

La implantacin de una cultura de seguridad del paciente y excelencia en un
entorno no punitivo.
La formacin de los profesionales.
El desarrollo de sistemas de informacin sanitaria y de notificacin que registren
los eventos adversos.
La reduccin de las condiciones sistmicas que faciliten la aparicin de los
eventos adversos.
De esta manera, un elemento esencial en la gestin del riesgo es la mejora de las

barreras Sistmicas, dirigidas a evitar los eventos adversos. Para conseguirlo, es
necesario:
Establecer sistemas de comunicacin seguros entre profesionales y entre stos

y los pacientes.
Definir las necesidades de recursos humanos, las funciones de los profesionales
y los requerimientos para acceder a cada puesto de trabajo.
Supervisar las tareas complejas por profesionales con experiencia.
Automatizar y estandarizar procedimientos seguros de diagnstico y tratamiento.
4.1. Prevencin del Riesgo

El primer paso en la gestin del riesgo es la prevencin de sucesos adversos en
su triple vertiente: disminuir el riesgo de que aparezcan Eventos Adversos,
abordarlos de forma precoz para minimizar daos y evitar su reaparicin
reduciendo su impacto.
La prevencin primaria implica desarrollar estrategias para reducir la incidencia
de eventos adversos, potenciando los factores que mejoran la seguridad del
paciente y reduciendo aquellos que contribuyan a la aparicin de errores.
Algunas de las siguientes estrategias son plenamente aplicables:
Fomentar una cultura de seguridad del paciente en la organizacin y en la

formacin de los profesionales.
Erradicar los procedimientos innecesarios o peligrosos no apoyados por la
evidencia y de los que existan alternativas ms seguras.
Aplicar la evidencia en la organizacin de la prestacin asistencial y la
eleccin de los mtodos teraputicos.
Establecer alertas clnicas y barreras de seguridad en el sistema.
Realizar mapas de riesgos de los procesos ms prevalentes.
Revisar las condiciones estructurales de las unidades hospitalarias.
Incorporar sistemas de identificacin inequvoca de pacientes.
La prevencin secundaria procura minimizar consecuencias negativas para el

paciente y el sistema de salud, mediante una deteccin y abordaje precoces de
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los eventos adversos. Esto puede conseguirse a travs del establecimiento de

sistemas de vigilancia y notificacin, mejorando los sistemas de comunicacin
entre profesionales y servicios sanitarios y actuando de forma proactiva con los
pacientes.
La prevencin terciaria se enfrenta el evento adverso reduciendo sus
consecuencias y procurando evitar su reaparicin. Tiene como base el anlisis
detallado y metodolgicamente correcto del evento adverso y la comunicacin
honesta y veraz con el paciente que debe recibir una atencin individualizada del
problema.
4.2. Modelos de gestin de riesgos
La gestin del riesgo se sostiene en la actitud proactiva de las organizaciones
prestadoras de servicios de salud. Se procurar identificar y analizar problemas
de seguridad del paciente y sus causas para desarrollar estrategias que los
prevengan o reduzcan su impacto. Se debe combinar esta actitud preventiva
proactiva con una capacidad de aprendizaje reactiva.
La gestin del riesgo es una secuencia cclica de fases que se asemejan a los
ciclos de mejora continua:
4.2.1. Anlisis de situacin y contexto

Conocimiento de la organizacin y su contexto, del servicio, actividades y
usuarios. Permite obtener informacin previa a la identificacin de riesgos.
Las herramientas sern mltiples: definicin estratgica basada en su
misin/ visin / valores; anlisis FODA (debilidades, amenazas, fortalezas
y oportunidades de la organizacin o el servicio); comparacin de buenas
prcticas mediante benchmarking; definicin de un mapa de procesos
asistenciales; establecimiento de objetivos medibles a travs de
indicadores.
4.2.2. Identificacin de riesgos asistenciales

Requiere un anlisis proactivo que permita la identificacin de riesgos
potenciales o el establecimiento de mapas de riesgo. Conviene recurrir a
mltiples fuentes: expertos internos y externos, documentos, informes,
historias clnicas, encuestas, evaluacin de protocolos, reclamaciones, etc.
Se puede recurrir a las aportaciones de grupos de mejora utilizando lluvia
de ideas, anlisis de causas y efectos en diagrama de espina de pescado
por reas implicadas o categoras de fallos (contexto organizativo, servicio,
usuarios, profesionales factores individuales y de equipo, recursos y
equipamientos, procesos, condiciones de trabajo, etc.) o tcnicas de grupo
nominal.
4.2.3. Anlisis y evaluacin de los riesgos

Anlisis proactivo: mediante la metodologa AMFE (Anlisis Modal de
Fallos y Efectos), matrices de riesgo que valoren la probabilidad de
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aparicin de un Eventos Adversos y su impacto potencial, evaluacin de

impacto econmico, anlisis proactivos de barreras del sistema.
Anlisis reactivo: Anlisis de Causa Raz, estudio de eventos adversos
mediante diagrama de espina de pescado, evaluacin reactiva de barreras
del sistema.
4.2.4. Planificacin de estrategias

Tras la deteccin y anlisis de los riesgos de nuestra organizacin o servicio
es necesario planificar estrategias, respuestas acordes al contexto,
priorizadas en funcin de su impacto y factibilidad.
Adems se establecern planes de contingencia para aquellos eventos
adversos relevantes graves o de difcil prevencin que requieran
respuestas eficaces y rpidas (complicaciones en contencin mecnica,
efectos adversos de la medicacin, fugas, etc.).
reas de planificacin potenciales: identificacin inequvoca de pacientes a
travs de pulseras, sistemas de comunicacin entre profesionales,
sistemas de dosis unitaria de frmacos, doble verificacin del proceso de
preparacin de medicacin, protocolizacin y supervisin de contencin
mecnica, protocolizacin de riesgos de suicidio en las unidades
hospitalarias, protocolizacin de prevencin de cadas o de lceras de
presin, etc.
4.2.5. Despliegue de actuaciones y respuestas

Conseguir un despliegue con xito de las estrategias diseadas depende
de que hayamos logrado la participacin de todos los profesionales, que
stos se sientan involucrados en la seguridad de los pacientes y que exista
un slido liderazgo local. Slo as implementaremos las respuestas ante
contingencias acordadas, existir un clima adecuado de comunicacin,
supervisin y trabajo en equipo, se colaborar en la habilitacin de prcticas
seguras y en la notificacin de eventos adversos.
Por otro lado, la institucin prestadora de servicios de salud ha de dotar a
los profesionales de herramientas que permitan una adecuada gestin de
riesgos, respaldndolos a travs de una cultura organizativa no punitiva y
participativa.
4.2.6. Implementacin, seguimiento y evaluacin

La gestin de la seguridad del paciente estara ya en esta fase integrada
en el trabajo cotidiano de los profesionales en consonancia con la cultura
de la organizacin. Se realizara un seguimiento de los riesgos a travs de
indicadores incorporados a los cuadernos de mandos y contratos de
gestin. El servicio y la organizacin aprenderan de los errores,
estableceran sistemas de anlisis y de evaluacin y mejora continua.
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4.3. Herramientas bsicas en la gestin de riesgos:
4.3.1. AMFE: Anlisis Modal de Fallos y Efectos

Es una herramienta que nos permitir identificar, evaluar y definir
estrategias de mejora frente a los posibles fallos del proceso asistencial. Es
fundamentalmente una herramienta preventiva y que analiza con
profundidad las causas latentes en el sistema.
Se caracteriza por ser un mtodo de anlisis proactivo, sistemtico,
participativo y que permite la priorizacin.
Las fases del AMFE son las que muestra el siguiente esquema (en el que
se detalla la fase de anlisis de riesgos):
Requiere la utilizacin de un ndice de Prioridad para cada Riesgo (IPR),

que implica un clculo basado en la gravedad de los efectos adversos, su
probabilidad de ocurrencia y la capacidad de deteccin, realizado mediante
tablas y matrices especficas.
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4.3.2. ACR: Anlisis de Causa Raz

Tcnica cualitativa, secuencial y estructurada, que se emplea para
descubrir los errores latentes que subyacen en un suceso centinela
ocurrido, con el fin ltimo de aprender y prevenir la repeticin de errores.
Entendemos como suceso centinela un acontecimiento inesperado que
tiene como resultado la muerte o daos fsicos o psicolgicos graves o el
riesgo de que se produzcan.
Se centra en el proceso y el error latente, no en el error activo individual.
El ACR se desarrolla a travs de la secuencia de etapas que se muestran
en el siguiente esquema.
4.4. Sistemas de notificacin de eventos adversos

Para el anlisis de los eventos adversos podemos utilizar distintos mtodos:
retrospectivos, transversales y prospectivos.
Los sistemas de notificacin, registro y aprendizaje son mtodos retrospectivos
destinados a conocer los problemas ms frecuentes de seguridad del paciente,
para aprender de los errores y prevenir su ocurrencia. Pueden registrar eventos
adversos, incidentes o casierrores y casos centinela. No tienen una funcin
epidemiolgica, sino la de implantar una fuente de informacin de especial valor
por su capacidad de generar conocimiento. Pueden ser sistemas voluntarios u
obligatorios.
HERRAMIENTAS DE ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS

INDIVIDUAL
PROSPECTIVOS
RETROPECTIVOS
Valoracin de riesgo.
Vulnerabilidad
del
paciente.
Sistemas
de
notificacin y registro
Anlisis de Causa Raz
COLECTIVO
Anlisis Modal
fallos y efectos
PREVENCIN
de Primaria
Sistemas de vigilancia Secundaria

epidemiolgica
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Caractersticas generales que deben tener los Sistemas de Notificacin, Registro

y Aprendizaje: confidencialidad, carcter no punitivo, orientacin a los sistemas,
agilidad en su capacidad de anlisis y respuesta y valoracin tcnica por
expertos.
Los sistemas de notificacin, registro y aprendizaje presentan ventajas e
inconvenientes:
SISTEMAS DE NOTIFICACIN, REGISTRO Y APRENDIZAJE

VENTAJAS
INCONVENIENTES
Estandarizacin de la clasificacin
Aumenta la carga de trabajo
Contribucin a establecer una cultura de

seguridad del paciente entre los profesionales
Miedo al castigo, la vergenza o el

desprestigio entre los profesionales
Identificacin de puntos dbiles del sistema
Sesgos de informacin
Reduccin de los costes derivados de la no

seguridad del paciente
Costes de implementacin
Identificacin de barreras y de sus dficits

Aproximacin cuantitativa a la presencia de
Eventos Adversos
Sesgos de declaracin de Eventos

Adversos
Favorecer ciclos de calidad y mejora continuas
Para que los profesionales los perciban como tiles, confiables y sencillos, y que
pueden integrarse en la prctica asistencial cotidiana, es necesario un plan de
formacin en seguridad del paciente y sistemas de notificacin, la designacin
de lderes locales que faciliten los procesos de implementacin, generar los
cambios necesarios en el marco legal, asegurar la confidencialidad y el
anonimato y establecer mejoras perceptibles a resultas de los anlisis realizados.
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4.5. Anlisis de riesgos

La finalidad de esta fase es precisar la magnitud, trascendencia y evitabilidad de
los riesgos en estudio En funcin del mismo podr establecerse la prioridad de
los planes de reduccin, eliminacin o mitigacin.
4.5.1. Magnitud y trascendencia
La estimacin ms precisa de la magnitud del riesgo la proporcionan los
grandes estudios epidemiolgicos de la frecuencia y distribucin de los
eventos adversos en los diferentes servicios y unidades de los
establecimientos de salud.
Para determinar la magnitud de los eventos adversos, con menor precisin
pero con notable utilidad, son de inters la vigilancia de los indicadores de
seguridad, e incluso, pese a los sesgos de observacin que conlleva, la
simple experiencia acumulada a lo largo del ejercicio profesional.
De mayor a menor probabilidad de aparicin, el riesgo lo podemos clasificar
en frecuente, probable, ocasional, infrecuente y raro.
La valoracin de la trascendencia tiene, cuanto menos, dos componentes.

La gravedad clnica del riesgo y el impacto de otro tipo que puede suponer
su aparicin.
La gravedad clnica es el aspecto crtico y ms objetivo. Puede ir del
fallecimiento a producir una prolongacin de la estancia hospitalaria o
molestias de escasa relevancia.
La aparicin de determinados eventos adversos puede dar lugar a
repercusiones sociales, econmicas, mediticas, medioambientales,
judiciales, entre otras, de impacto variable. Este puede clasificarse en:
catastrfico, importante, moderado, pequeo o insignificante.
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A la representacin grfica que relaciona la trascendencia (impacto y

gravedad) con la magnitud (frecuencia o probabilidad de aparicin) de un
riesgo, se la denomina matriz de evaluacin de riesgos.
La valoracin de ambas dimensiones es habitualmente cualitativa. Sin
embargo, en algunos casos es posible hacer valoraciones de mayor
precisin.
Ej. Menos de un caso por 1.000.000 de exploraciones; de 1/100.000 a
1/1.000.000; de1/10.000 a 1/100.000; de 1/1.000 a 1/10.000; de 1/100 a
1/.000 o ms de 1/100.
La matriz permite agrupar los riesgos en las siguientes categoras: riesgos
intolerables por su altsima probabilidad y trascendencia; importantes, con
menor probabilidad y repercusiones; moderados, de trascendencia
moderada o tolerable y probabilidad media de aparicin; y bajos, debido a
su escasa frecuencia y relevancia.
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4.5.2. Posibilidades de prevencin

El estudio de la evitabilidad o de las posibilidades de prevencin, exige
considerar los siguientes aspectos:
La factibilidad cientfica, por medio de un anlisis de la evidencia

disponible sobre los mtodos de prevencin.
La factibilidad econmica y el coste-oportunidad de las actividades
dirigidas a la prevencin, aspecto que necesariamente hay que valorar,
a fin de hacer un uso eficiente y efectivo de los recursos.
La estrategia de reduccin, considerando si va a ser por medio de
normativas o procedimientos, de controles, de nueva tecnologa
diagnstica o teraputica, entre otras.
El previsible riesgo residual tras el desarrollo de un programa de
prevencin, analizando si puede conseguirse el riesgo 0.
En funcin de los aspectos citados el riesgo podr considerarse inevitable,

reducible o evitable.
La prioridad de intervencin ser tanto mayor, cuanto ms importante sea

el riesgo (intolerable, importante, moderado y bajo) y la factibilidad de la
intervencin.
En definitiva, un evento adverso es evitable, si no hubiera sucedido en el
caso que el paciente hubiera recibido los estndares de cuidado apropiados
para ese momento y condicin.
4.5.3. Planes de control
Las caractersticas y objetivos del plan elegido, dependern de la
consideracin de la factibilidad de eliminar los riesgos total o parcialmente,
y de suprimir o no los factores que los condicionan.
El estudio del riesgo y de la factibilidad de su prevencin permite orientar
los planes de prevencin en tres grandes lneas:
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Planes de erradicacin, centrados en la eliminacin de todos aquellos

factores que pueden contribuir a la aparicin de un evento adverso
claramente evitable, de acuerdo al conocimiento disponible, factibilidad
econmica, por ejemplo: programas para prevencin de transfusiones
errneas, protocolos dirigidos a evitar el olvido de cuerpos extraos en
el curso de intervenciones quirrgicas, etc.
Planes de reduccin, dirigidos a controlar aquellos aspectos que

pueden reducir de forma significativa la aparicin de eventos adversos
no evitables por completo. Por ejemplo, Protocolos de prevencin de
infecciones asociadas a catter, cadas de pacientes, errores de
medicacin, etc.
Planes de mitigacin, encaminados a minimizar las posibles

consecuencias de la aparicin de un evento adverso, actuando
precozmente sobre el mismo, por ejemplo: Programas de actuacin
ante un paro cardio respiratorio, revisin del coche de paro.
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5. BASES TERICAS EN BUENAS PRCTICAS ASISTENCIALES

A partir del conocimiento obtenido de los sistemas de notificacin y registro de
eventos adversos, podemos concluir una serie de mensajes clave que nos orienten
a la hora de establecer buenas prcticas asistenciales o prcticas clnicas seguras:
La mayora de los incidentes de seguridad del paciente notificados se producen

en los servicios de hospitalizacin.
Los incidentes ms comnmente notificados tienen relacin con infecciones
intrahospitalarias, procedimientos y cuidados del paciente.
Los pacientes ancianos y recin nacidos suelen representar una poblacin
especialmente vulnerable.
Existe un significativo nmero de incidentes no notificados, especialmente los
relacionados con errores de medicacin, diagnstico y tratamiento.
5.1. Las buenas prcticas y las alertas en seguridad del paciente

5.1.1. Las buenas prcticas para la seguridad del paciente
A sabiendas de que no existe el riesgo cero en el mbito de las prestaciones
de salud, una buena prctica asistencial o prctica clnica segura es aquella
que se apoya en la mejor evidencia disponible y que procura prevenir,
minimizar o eliminar el riesgo asociado a dicha prctica. Se hace necesario
identificar los procedimientos ms seguros y eficaces, cerciorarnos de que
se aplican a quienes realmente los necesitan, y que se hace de manera
correcta. Cualquier nueva prctica introducida entre las prestaciones de
salud debe haber demostrado seguridad y efectividad y el conocimiento
sobre esas prcticas y ser trasladada a los profesionales que la van a
realizar.
Existen mltiples iniciativas nacionales e internacionales que definen
prcticas seguras con un alto grado de evidencia (entre otros: la Alianza
Mundial para la seguridad del paciente de la OMS, las Nueve soluciones
para la seguridad del paciente de la Joint Commission Internacional Center
for Patient Safety, las prcticas seguras de la AHQR norteamericana o de
la Nacional Patient Safety Agency del Reino Unido, el informe La
prevencin de los efectos adversos en la atencin sanitaria: un enfoque
sistmico del Comit Europeo de la Sanidad).
Destacaremos algunas prcticas seguras generales:
i. Higiene correcta de manos.
ii. Protocolizacin de la identificacin correcta de pacientes.
iii. Valoracin del riesgo de sufrir lceras por presin y establecer
medidas preventivas.
iv. reas seguras de preparacin de los medicamentos, que deben
etiquetarse y almacenarse de forma estandarizada.
v. Aplicacin de metodologa de enfermera en la realizacin de
planes de cuidados del paciente.
vi. Protocolos especficos para determinadas actividades e
intervenciones relacionadas con la seguridad del paciente.
vii. Lista de verificacin de Seguridad de la Ciruga.
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viii. Adecuada transmisin de la informacin y comunicacin

(comunicacin efectiva): verificacin de prescripciones verbales,
uso de abreviaturas estandarizadas, transmisin comprensible de
cambios en la medicacin, sistemas informatizados de
prescripcin, mejora de la comunicacin con pacientes y
cuidadores y en los procesos con riesgo de discontinuidad
asistencial.
ix. Valoracin del riesgo de sufrir Trombosis Venosa Profunda y
Tromboembolismo Pulmonar, y establecer medidas preventivas.
x. Formacin especfica y experiencia del profesional asignado a los
servicios y reas crticas.
xi. Evaluacin del riesgo de aspiracin de los pacientes ingresados.
xii. Protocolizacin de los procedimientos de contencin mecnica.
xiii. Participacin activa de los farmacuticos en los procesos de
utilizacin de medicamentos.
5.1.2. Las alertas de seguridad del paciente
Una alerta de seguridad del paciente es una llamada de atencin frente a
determinados sucesos centinelas a los que por su frecuencia, impacto o
posibilidades de prevencin se debe prestar especial atencin.
Mltiples organizaciones internacionales difunden alertas acompaadas de
medidas para evitar su aparicin o mitigar sus efectos.
5.2. Uso seguro de medicamentos
El amplio uso de la terapia farmacolgica como recurso teraputico hace que los
errores de medicacin (EM) sean una de las causas ms frecuentes de eventos
adversos relacionados con la atencin de la salud. El porcentaje de
acontecimientos adversos producidos por medicacin oscila entre el 2040% del
total de los Eventos Adversos, segn distintos estudios multicntricos. Para el
estudio ENEAS, los medicamentos fueron la causa ms frecuente de Eventos
Adversos detectados (37,4% del total de casos). Aproximadamente el 6% de los
pacientes ambulatorios atendidos en atencin primaria presentaran
acontecimientos adversos prevenibles ligados a la medicacin. Estos Eventos
Adversos podran motivar el 5% de los ingresos hospitalarios, sin olvidarnos que
especial atencin merecen los medicamentos de Alto Riesgo.
El trmino acontecimiento adverso por medicamentos es ms amplio que el de
reaccin adversa por medicamentos, e implica tanto el dao causado por el uso
teraputico de un medicamento como por errores en el uso de la medicacin. El
error en la medicacin sera cualquier incidente prevenible que puede o no
causar dao al paciente y que ocurre por accin u omisin en cualquiera de los
pasos del proceso de utilizacin del medicamento.
5.2.1. Causas de los errores de la medicacin
Las principales causas de los errores de medicacin son:
Falta de informacin accesible y actualizada sobre los pacientes.

Falta de informacin accesible y actualizada sobre los
medicamentos.
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Problemas de comunicacin sobre las prescripciones y de otro tipo

de informacin sobre la medicacin
Problemas de etiquetado, envasado y denominacin de
medicamentos.
Deficiencias en la estandarizacin, almacenamiento y sistemas de
distribucin.
Problemas con los dispositivos de administracin.
Presin en el trabajo asistencial y las condiciones del entorno.
Competencia y formacin de los profesionales.
Falta de informacin a los pacientes.
Ausencia de cultura de seguridad del paciente y de programas de
gestin de riesgos.
5.2.2. Buenas Prcticas relacionadas con el uso de medicamentos

Las prcticas ms importantes son las siguientes:
Implantar una cultura de seguridad del paciente en la organizacin.

Mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud y entre
niveles asistenciales en relacin con la prescripcin.
Implantar sistemas de prescripcin electrnica; evitar el uso de
abreviaturas y designacin de dosis no estandarizadas; utilizar
sistemas de verificacin y chequeo de las prescripciones realizadas
verbalmente.
Establecer procedimientos explcitos para el almacenamiento,
etiquetado,
prescripcin,
preparacin,
dispensacin
y
administracin de medicamentos de alto riesgo.
Identificar y revisar los medicamentos con nombres similares.
Establecer un procedimiento sistematizado para conciliar la
medicacin del paciente o alertar sobre potenciales interacciones y
asegurar la continuidad de tratamiento en los trnsitos entre niveles
(por ejemplo, listas legibles de medicamentos para los profesionales
y usuarios).
Asegurar la participacin activa de los farmacuticos en los
procesos de utilizacin de los medicamentos.
Establecer sistemas hospitalarios de dosis unitaria.
Mejorar la identificacin de pacientes.
Mejorar la seguridad de bombas de infusin y catteres.
Fomentar la participacin de los pacientes en su propia seguridad.
Asegurar la formacin continuada de los profesionales de la salud
en seguridad de medicamentos.
Potenciar el uso de sistemas de notificacin y aprendizaje de
errores de la medicacin a sean locales o nacionales.
5.3. Seguridad del paciente en el mbito ambulatorio

5.3.1. Los eventos adversos en atencin ambulatoria
Aunque los estudios sobre Eventos Adversos se han centrado
habitualmente en la atencin hospitalaria, cada da es mayor el inters de
los profesionales y las organizaciones de salud por estudiar la magnitud de
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los EA en el mbito ambulatorio. Es esencial la idea de que la seguridad

del paciente debe ser un continuo que abarque el conjunto de la atencin
recibida por los usuarios.
Los Factores que confluyen para hacer cada vez ms prevalentes los
Eventos Adversos en la consulta ambulatoria son:
La elevada frecuencia de las consultas, aunque sean en principio

de menor complejidad asistencial, y el incremento global de la
actividad asistencial.
La deficiente continuidad asistencial y las dificultades de
comunicacin entre la atencin primaria y la especializada.
La incorporacin de nuevas pruebas complementarias y actividad
quirrgica en el mbito ambulatorio.
El estudio AMBEAS fue el Primer estudio de prevalencia e incidencia de

eventos adversos en servicios ambulatorios desarrollados en Mxico,
Colombia, Per y Brasil. La prevalencia de Eventos Adversos fue de 5.6%,
de los cuales 73.3% de los Eventos fueron relacionados con la medicacin,
8.6 % relacionados con la prescripcin y el 8.6% relacionados con fallos de
comunicacin.
Por otro lado, la incidencia de Eventos Adversos del estudio fue de 2.4%,
de los cuales el 59.5% fueron Eventos Adversos relacionados con la
medicacin, 14.3% relacionados con la prescripcin y 7.1% relacionados
con fallos de la comunicacin.
5.3.2. Tipos de eventos y magnitud del problema
Los eventos adversos en la atencin ambulatoria pueden ser
administrativos (duplicidad de historias, prdida de documentos, perdida o
duplicidad de citas, confusiones de identificacin o de documentos...),
relacionados con la comunicacin (entre profesionales y entre niveles), con
el diagnstico (retraso o confusin) o relacionados con la medicacin
(prescripciones errneas, omisin de dosis, ausencia de informacin o de
monitorizacin de efectos adversos, etc.).
La magnitud del problema es difcil de cuantificar, al no existir una
taxonoma y un mtodo de anlisis comnmente aceptados. Adems,
existen distintos modelos organizativos que dificultan valorar la magnitud
del problema. Estas razones hacen que las diferencias en las tasas sean
muy grandes. Pero, en todo caso, los errores ms frecuentes en la atencin
ambulatoria seran los relacionados con la medicacin, seguidos de los
errores diagnsticos y administrativos. La falta de comunicacin entre los
profesionales y la descoordinacin entre niveles es uno de los factores
contribuyentes ms importantes, adems de la sobrecarga de trabajo del
personal asistencial, el cansancio y el estrs. El estudio APEAS (Efectos
adversos en atencin primaria de salud en Espaa) arrojaba una
prevalencia de sucesos adversos de 18,63 por cada mil pacientes
atendidos. El 25% tuvo que ser derivado a atencin especializada. Los
eventos estudiados demostraron ser multicausales, en gran parte evitables,
y relacionados con la medicacin, la comunicacin y la gestin de los
cuidados.
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5.3.3. Seguridad del paciente en la atencin ambulatoria y la atencin

primaria
La prevencin de Eventos Adversos en el mbito ambulatorio debe ser una
prioridad, dado que el 70% de los Eventos Adversos que acontecen en este
nivel de atencin son evitables. Un cambio de cultura de la organizacin y
la extensin de herramientas de notificacin y gestin del riesgo son
elementos fundamentales de ese proceso preventivo.
El lugar de los mdicos de atencin primaria y en los servicios de consulta
ambulatoria, es nuclear como equipos de gestin de casos, que realizan un
seguimiento longitudinal y continuo del paciente. Son espacios de atencin
que pueden observar, monitorizar y detectar distintos problemas y
prevenirlos a lo largo de todo el circuito de atencin en salud.
Es importante atender a las transiciones entre dispositivos, especialmente
del paso entre cuidados hospitalarios a cuidados ambulatorios.
Algunos retos de seguridad del paciente planteados en el nivel ambulatorio
son:
1. Asesorar y apoyar la prescripcin y seguimiento de pacientes crnicos
polimedicados.
2. Informatizar las consultas para que se facilite y asegure el trabajo
administrativo y la comunicacin entre niveles.
3. Mejorar la comunicacin con el paciente y su grado de implicacin en
la autogestin de su seguridad y cuidados.
4. Fomentar la comunicacin e interaccin entre atencin primaria y
especializada, as como entre la atencin ambulatoria y la hospitalaria,
implementando herramientas y cauces especficos.
5. Fomentar el uso de los planes de cuidados de enfermera especficos
en todos los niveles, as como informes de continuidad de cuidados en
los pacientes que son dados de alta hospitalaria. Estos planes de
cuidados deben mantener coherencia metodolgica y funcional entre
ambos niveles, por lo que es importante disear y difundir herramientas
comunes al nivel hospitalario como ambulatorio.
5.4. Seguridad del paciente y la atencin hospitalaria
5.4.1. Seguridad estructural en los servicios de hospitalizacin
Los elementos estructurales de seguridad del paciente en el mbito de la
hospitalizacin son un factor implicado en la seguridad del paciente. A
continuacin se describen algunos aspectos estructurales bsicos
relacionados con la gestin de riesgos en estos servicios de hospitalizacin,
y que pueden emplearse para la elaboracin de estndares de seguridad
del paciente:
Los servicios de hospitalizacin contarn con las medidas pasivas

necesarias y suficientes para garantizar el bienestar y seguridad de
los pacientes.
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Se considerarn determinadas reas diferenciadas por sexo, como

dormitorios y cuartos de bao, para garantizar la privacidad y la
seguridad sexual.
Los servicios de hospitalizacin, priorizados como crticos se situarn
preferentemente en una planta que facilite la accesibilidad desde el
servicio de urgencias y disminuya el riesgo de precipitacin.
El diseo global del servicio tendr en cuenta desde un principio la
evaluacin de riesgos potenciales. En la disposicin del servicio de
hospitalizacin se debe evitar un exceso de pasillos que dificulten la
observacin, as como puntos ciegos o de difcil vigilancia. El control
de enfermera estar situado de forma que permita un mximo de
visibilidad. Se procurar disear el servicio de hospitalizacin de
modo que exista el mximo posible de vas de observacin directa,
sin esquinas u obstculos que la dificulten.
Las habitaciones, excepto la de seguridad y cuidados especiales,
sern preferentemente de dos camas y dispondrn de bao con
elementos de seguridad.
La habitacin de cuidados especiales estar dotada de medidas de
seguridad para evitar que el paciente pueda autolesionarse. La cama
de aislamiento requiere medidas especficas de seguridad y fijaciones
reversibles, as como dispositivos homologados de contencin
mecnica.
Los cuartos de bao tendrn en cuenta potenciales riesgos para la
seguridad del paciente. Los apliques y salidas de ducha no deben
suponer elementos de riesgo para el paciente o terceros. Se
dispondr de espejos de seguridad, irrompibles y fijos a la pared. El
material de los sanitarios debe ser irrompible, con ausencia de
superficies cortantes, encastrados en la pared, que minimicen la
existencia de lugares donde puedan esconderse objetos.
Los pasillos sern de suficiente amplitud como para permitir el cruce
simultaneo de tres personas. Las puertas de paso a los espacios
comunes han de ser amplias.
Los puntos de luz artificial no deben ser accesibles o, de serlo, se
maximizar su seguridad (evitar tubos fluorescentes o focos que
puedan romperse).
Los materiales de la unidad deben ser seguros, lavables, no
inflamables (pintura, fundas de colchones, etc.).
El diseo del servicio de hospitalizacin debe contar con la mxima
luz natural que sea posible, disponiendo las habitaciones de ventanas
amplias. Se recomiendan cristales de seguridad, vidrios laminados o
similares. Los marcos deben ser seguros y no desmontables. No se
recomiendan soportes de cortinas y las persianas o contraventanas
deben ser seguras y slo podrn ser manejadas por el personal
autorizado. Las ventanas tendrn una apertura restringida u otros
mecanismos de seguridad equivalentes (puede optarse por barrotes
verticales discretos). Se procurar evitar cualquier zona de fijacin
que pudiese utilizarse con fines suicidas por ahorcamiento.
Todas las puertas deben ser de construccin slida. Se instalarn
puertas correderas o de apertura hacia afuera en las entradas a las
habitaciones, con cerradura. Se recomiendan dobles puertas en
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habitaciones donde puedan concentrase varios pacientes como la

sala de estar, comedor, zonas de actividades, etc. Los cuartos de
bao podrn cerrarse por fuera nicamente, con sistemas de cierre
controlados por el personal del servicio. La mayor parte del resto de
las puertas contarn con cierres de similares caractersticas.
Los extintores no deben ser fcilmente accesibles para los pacientes,
procurando conciliar la normativa de prevencin de incendios con la
seguridad de los pacientes.
Los ductos de electricidad, agua, desage y otros, deben contar con
cierres seguros.
Eliminar todos aquellos elementos que no sean indispensables y
seguros.
5.4.2. Procedimientos asistenciales en unidades de hospitalizacin

La mayora de los incidentes adversos presentan patrones sistemticos y
recurrentes que pueden minimizarse atendiendo a los siguientes factores:
Coordinacin y cohesin del equipo teraputico: Todos los miembros
del equipo deben tener claras sus funciones y sus responsabilidades a
travs de informacin escrita y accesible. Los miembros del equipo deben
conocer los procedimientos habituales del servicio de hospitalizacin.
Existir una planificacin especfica de reuniones. El equipo debe
anticiparse, discutir y prepararse para posibles problemas y riesgos
potenciales, adems de identificar y gestionar las condiciones de trabajo
que puedan facilitar errores, tales como el estrs, cansancio, etc.
Transmisin de informacin: Existirn procedimientos efectivos de
comunicacin interna del equipo. La informacin debe llegar a la persona
adecuada, en el momento y forma adecuados. La informacin escrita estar
a disposicin de los profesionales, de manera que puedan conocer los
aspectos fundamentales sobre la organizacin, funcionamiento y
procedimientos del servicio. A los pacientes y familiares se les
proporcionar de forma protocolizada informacin de las normas y
funcionamiento del servicio. Se recomienda implantar sistemas eficaces de
notificacin y comunicacin de incidentes y eventos adversos.
Estandarizacin y protocolizacin de las situaciones de riesgo: Que
sern las que de forma detallada se describen a continuacin.
5.4.2.1.
Fuga de pacientes
Estas situaciones se consideran incidentes de seguridad del paciente a

causa de la vulnerabilidad y el riesgo que conllevan para el paciente y
para terceros. Las unidades de hospitalizacin deben realizar un estudio
de su entorno estructural para establecer el riesgo de fuga de pacientes.
El 9% de los incidentes de seguridad del paciente notificados en el
Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido tenan relacin con
fugas o desapariciones de pacientes. Al analizar estos incidentes se
pudieron identificar una serie de hechos:
En 78 de 200 casos el paciente manifest claramente su intencin de

marcharse y en otros 46 se produjeron intentos de fuga previos. Por
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tanto, en un 5560% de los casos existan claros indicios de riesgo de

fuga.
La forma ms comn de fuga fue por la puerta principal.
En 31 de los 200 casos se produjo el incidente estando el paciente de
permiso fuera del servicio de hospitalizacin.
En un alto porcentaje de casos los pacientes utilizaron los sistemas
de alarma de incendios para abrir puertas de emergencia.
Una cuestin siempre compleja es conseguir un equilibrio entre el control

de este riesgo, la seguridad antiincendios y los derechos de acceso y
salida del paciente.
Los planes de atencin al paciente deben incluir una evaluacin de este
riesgo potencial de fuga y un plan de prevencin conocido por el paciente
y el equipo. La prevencin debe asegurarse desde una perspectiva
multidisciplinar.
No siempre estn claramente definidos los lmites de la responsabilidad
legal y tica de los sistemas de salud hacia pacientes con riesgo de fuga,
o que hayan abandonado la unidad sin consentimiento, as como la
necesidad de intervencin judicial o de las fuerzas de orden pblico en
estos casos.
Algunos elementos bsicos en la seguridad del paciente y gestin de
riesgos relacionados con la prevencin de fugas de los servicios
hospitalarios:
Cuando ingrese un paciente se le proporcionar ropa de hospital y se

solicitar a la familia que le facilite calzado cmodo. La ropa de calle
del paciente ser revisada en presencia de ste y se mantendr
custodiada o se entregar a la familia hasta que los facultativos
determinen que puede iniciar actividades fuera del servicio de
hospitalizacin.
Se controlarn las pertenencias de pacientes y las visitas para evitar
el uso inadecuado de objetos potencialmente peligrosos.
Debe existir un sistema efectivo de control de las salidas y entradas
del servicio de hospitalizacin.
Cualquier miembro del equipo que detecte comentarios, conductas o
actitudes del paciente que hagan sospechar riesgo de fuga debe
transmitir dicha informacin al resto del equipo que actuar segn
medidas protocolizadas.
Se reflejar en la hoja de recomendaciones teraputicas el riesgo de
fuga del paciente y la activacin de las medidas de supervisin
oportunas, implementadas por el personal de enfermera. Es
imprescindible garantizar la trasmisin de esta informacin.
El equipo valorar en reunin clnica diaria el riesgo de fuga del
paciente y se iniciar una actuacin coordinada y dirigida a evitar la
fuga.
Sern necesarias entrevistas con el paciente para valorar el riesgo
potencial y los motivos por los que quiere irse. Solo en casos de
oposicin activa y riesgo inminente de fuga se recurrir a la
contencin mecnica (segn protocolo especfico).
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En caso de que se haya producido un abandono no autorizado de la

unidad, se informar al responsable de la misma y al Supervisor/a de
enfermera o al mdico de guardia. Cualquiera de estos profesionales
informar a la direccin del hospital as como a las fuerzas de orden
pblico e instancia judicial competente en caso de que el paciente se
encontrase ingresado mediante autorizacin judicial.
5.4.2.2.
Administracin de medicacin e identificacin de pacientes

riesgos relacionados con la administracin de medicamentos e
identificacin de pacientes, son:
En un lugar destacado de la historia clnica se indicarn las alergias

o intolerancias medicamentosas que sufra el paciente.
La prescripcin mdica en las hojas de tratamiento o recetas se
realizar de forma claramente legible, preferentemente en formato
informatizado. Cualquier cambio o modificacin teraputica se
acompaar de la fecha y firma del mdico prescriptor.
Cuando existan cambios en la prescripcin teraputica, se transcribir
todo el conjunto del tratamiento, tanto en la hoja mdica como en la
de enfermera.
Existir un procedimiento de comunicacin de cambios de tratamiento
a enfermera, aclarando cualquier duda al respecto.
El personal de enfermera no administrar ninguna medicacin que
no est debidamente fechada y firmada por el mdico.
El mdico informar al paciente adaptndose a su capacidad de
comprensin en cada momento de los cambios de medicacin.
Se revisar a diario las modificaciones realizadas en los turnos de
guardia.
Existir un procedimiento de preparacin de la medicacin que
asegure la correcta administracin del tratamiento va, pauta y dosis
as como la identificacin correcta de los pacientes.
Antes de administrar la medicacin se identificar al paciente a travs
de su nombre y dos apellidos (datos inequvocos) y, ante la mnima
duda, se confirmar la identidad con otro profesional presente. Se
procurar implantar en los servicios de hospitalizacin medidas para
la identificacin inequvoca de pacientes mediante pulseras.
Si el paciente refiere que la medicacin administrada no es la suya
habitual y la enfermera no tiene constancia de cambios de
tratamiento, debe revisar la hoja de tratamiento para comprobar que
no hay errores.
En todos los casos, el personal enfermera debe supervisar la toma
correcta de la medicacin e informar de cualquier incidencia al
respecto.
Si a pesar de las precauciones se produce un error en la
administracin o identificacin del paciente, se valorarn los riesgos
y se actuar en consecuencia para minimizar las consecuencias y sus
efectos.
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Especial atencin merecen los medicamentos de alto riesgo. En el

servicio de hospitalizacin estar disponible una lista de los
medicamentos de alto riesgo usados habitualmente.
5.4.2.3.
Cadas y accidentes
Los sistemas de salud deben tomar conciencia del alto riesgo de cadas
entre los pacientes de mayor edad que utilizan los servicios de salud, por
lo que requieren promover medidas preventivas y potenciar la notificacin
de estos eventos adversos.
Se deben establecer estrategias de prevencin de cadas en los servicios
hospitalarios, que sean congruentes y alineadas con las intervenciones
preventivas realizadas en el marco del rea de salud o de la direccin del
hospital, que incluye la valoracin del riesgo de cada de todo paciente
que se hospitaliza.
A los pacientes con riesgo de cadas se les ofrecern intervenciones
individuales que reduzcan los factores de riesgo y creen un entorno ms
seguro, especialmente en aquellos con antecedentes de cadas previas.
Es importante establecer un equilibrio entre seguridad y privacidad de los
pacientes con alto riesgo de cadas, en reas como baos y aseo
personal.
Es importante animar a los pacientes a comentar sus experiencias y
temores tras una cada, hablar de cmo ha ocurrido y desarrollar
estrategias de prevencin.
riesgos relacionados con la prevencin de cadas y accidentes, son:
Los pacientes que requieren una mayor labor de prevencin de

accidentes son los ancianos, los que estn sometidos a polifarmacia,
los drogodependientes y las personas con dficits instrumentales
cognitivos.
Se informar a los pacientes sobre los efectos secundarios de la
medicacin.
A los pacientes se les harn recomendaciones en cuanto a cambios
posturales, comprobacin de la temperatura del agua de la ducha,
etc.
En casos de sedacin y deterioro cognitivo severo se utilizarn barras
de proteccin lateral o contencin abdominal cuando el paciente se
encuentre encamado.
Se observar la forma en que los pacientes ingieren los alimentos, el
proceso de masticacin y de deglucin. Si se detecta alguna anomala
en estos procesos que indicase riesgo de atragantamiento, se
valorar la necesidad de ayuda, de una dieta blanda o triturada.
La unidad debe tener confeccionado un plan de emergencia y
evacuacin, dotndose de sistemas de extintores y alarmas de
incendios, segn lo previsto en la normativa vigente.
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5.4.2.4.
Contencin mecnica
La contencin mecnica o inmovilizacin puede definirse como el uso de

una fuerza que tiene el propsito de controlar las acciones de una
persona, limitando su libertad de movimiento.
Como consecuencia de la sujecin mecnica pueden producirse eventos
adversos severos o permanentes, como la compresin de nervios,
contracturas e incluso estrangulacin y muerte. Tambin se ha descrito
la aparicin de lceras por presin, incontinencia urinaria o intestinal y
aumento en la frecuencia de la tasa de infecciones nosocomiales. Su uso
puede aumentar la ocurrencia de eventos adversos, aunque no sean una
consecuencia directa de las sujeciones.
Las inmovilizaciones deberan utilizarse tan infrecuentemente como sea
posible y con las tcnicas menos restrictivas posibles.
Los Factores que pueden contribuir a aumentar el riesgo de muerte o
Eventos Adversos graves, por ejemplo son:
Inmovilizacin de pacientes fumadores.

Inmovilizacin en posicin supina, ya que predispone al riesgo de
bronco aspiracin.
Inmovilizacin en decbito prono, ya que predispone al riesgo de
asfixia.
Inmovilizacin a pacientes que se encuentran en una habitacin en la
que no hay observacin continua del personal de salud.
Inmovilizacin de pacientes con deformidades.
Las Estrategias para disminuir el riesgo de las inmovilizaciones, por

ejemplo son:
Fomentar un uso de las sujeciones limitado y justificado:

o Establecer procedimientos y normativas claras, formar e
involucrar a todos los profesionales, recibir apoyo de la
organizacin de salud.
o Elaborar un protocolo que establezca poblacin diana,
indicaciones,
medidas
preventivas,
profesionales
responsables de la indicacin y supervisin, tipos de
contencin, sistemas de control y medidas de seguridad,
recursos necesarios, mecanismos de ejecucin y supervisin,
desactivacin del protocolo, elementos legales y judiciales.
o El protocolo debe acompaarse de un registro donde figuren
los siguientes campos: filiacin y diagnstico del paciente,
informacin al paciente y familia, indicacin, situacin actual
del paciente, medidas tomadas de forma previa a la
contencin mecnica, tipo de sujecin indicada, tratamiento
farmacolgico prescrito durante la contencin, cuidados de
enfermera,
registro
de
seguimiento,
registro
de
mantenimiento, incidentes y observaciones, suspensin,
firmas de responsables.
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Fomentar un entorno y aplicacin seguros cuando el paciente ha de

ser inmovilizado, entro los que se encuentran:
o Identificar factores individuales de riesgo.
o Verificar la existencia de una indicacin mdica y su duracin.
o Utilizar sistemas de registro especficos.
o Reevaluar peridicamente la situacin y el tiempo de sujecin.
o Asegurar que las tcnicas de inmovilizacin puedan ser
retiradas fcilmente.
o Si se encuentra en posicin supina, comprobar que puede
mover la cabeza libremente y levantarla de la cama.
o Si est en decbito prono asegurar que las vas reas no
estn obstruidas en ningn momento y que la expansin
pulmonar no se ve limitada.
o Utilizar material de contencin homologado y supervisado.
o Cambiar peridicamente la posicin de la inmovilizacin.
o Evaluar las zonas cutneas sometidas a presin.
o Asegurar que el paciente no tiene a su alcance fsforos o
mecheros.
o Revisar y actualizar los protocolos.
o Monitorizar el nmero de casos que han requerido contencin
e introducir propuestas de mejora.
5.4.2.5.
Seguridad sexual
Los daos que pueden resultar de las agresiones sexuales son tanto
fsicos como psicolgicos, adems del riesgo de embarazo y
enfermedades de transmisin sexual.
Las variaciones de respuesta dadas a tales agresiones requieren
establecer protocolos consensuados de actuacin congruentes con la
legislacin vigente.
Es necesario aumentar la conciencia de riesgo ante la vulnerabilidad de
los pacientes, sobre todo de aquellos con alguna afeccin psiquitrica
frente a las agresiones sexuales, por lo que debe procurarse un
incremento de su proteccin (tanto frente a su propio comportamiento
sexualmente inadecuado como frente a las agresiones sexuales que
puedan sufrir por parte de otros pacientes o de los miembros del
personal).
Los riesgos de ser vctimas o de cometer agresiones sexuales debe ser
incluido en la evaluacin del paciente a su ingreso y durante el mismo,
tanto si son hombres como mujeres.
Dentro de los servicios debe existir informacin disponible y clara
referente a las consecuencias penales de las agresiones sexuales.
Adems se dispondr de informacin sobre salud psicosexual,
contracepcin y embarazo.
Los procedimientos protocolizados de supervisin y vigilancia aumentan
notablemente la seguridad del paciente. Donde sea posible se disearn
zonas separadas por sexos, o, en todo caso, estarn diferenciadas reas
como los dormitorios y los baos.
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riesgos relacionados con la prevencin de relaciones sexuales
indeseadas, son:
Pacientes
que
presentan
alteraciones
psicopatolgicas
(desinhibiciones manacas, trastornos de la personalidad) y otras de
carcter psicosocial (aislamiento, poca aceptacin en su medio), as
como la estrecha convivencia durante la hospitalizacin, son factores
que favorecen la aparicin de relaciones sexuales durante la
hospitalizacin.
Este tipo de relaciones se pueden producir en circunstancias en las
que las capacidades cognitivas y volitivas estn disminuidas (al
menos en uno de los implicados) y pueden dar lugar a situaciones de
abuso sexual, embarazos no deseados y enfermedades de
transmisin sexual. Por estos motivos, y para minimizar su riesgo, es
preciso el concurso de todo el personal en su prevencin.
En las normas facilitadas en el protocolo de recepcin de un paciente
quedar reflejada la prohibicin expresa de mantener relaciones
sexuales durante la hospitalizacin.
Se controlar la entrada de pacientes a cualquier habitacin que no
sea la propia.
La sospecha de este tipo de conductas requiere supervisin estrecha.
En las reuniones diarias de la maana, el profesional que detecte
conductas desinhibidas las comunicar al resto del equipo y se
discutirn las medidas a tomar, que quedarn registradas en la hoja
de recomendaciones teraputicas.
Ante la sospecha de relaciones sexuales consumadas se aplicarn
las medidas mdicas y legales que resulten oportunas.
5.4.2.6.
Prevencin y Reduccin de riesgo de lceras por Presin
Evaluacin inicial del riesgo de lceras por presin en todos los pacientes
al ingreso a servicios de hospitalizacin mediante la aplicacin de la una
Escala de valoracin del riesgo.
Valoracin del estado de la piel para detectar la presencia de lceras por
presin previas.
Reevaluar peridicamente el riesgo y siempre que cambie la situacin
clnica basal del paciente.
Protocolizacin de la gua de atencin para la prevencin y control de
lceras por presin.
Educacin al paciente y su familia para la prevencin y cuidado de las
lceras por presin.
Planificacin, ejecucin y evaluacin del programa educativo dirigido a
paciente, su cuidador y la familia considerando:
Conceptos y tcnicas en relacin con la higiene del paciente (aseo,

uso de jabones y cremas, cambio de paal).
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Conceptos sobre nutricin (necesidad de una dieta rica en protenas,

vitaminas B y C, hierro con adecuado aporte calrico y lquidos).
Conceptos y tcnicas de cambio postural y movilizacin
Apoyo emocional
Participacin de la familia en el acompaamiento al paciente.
Provisin de recursos humanos, material mdico, insumos y equipos para

la prevencin y manejo eficiente de lceras por presin.
riesgos relacionados con la prevencin y reduccin del riesgo de lceras
por presin, son:
El profesional de la salud responsable del cuidado del paciente,

apertura la tarjeta de control, valoracin, diagnostico, evolucin y
destino de pacientes con lceras por presin.
El profesional de salud responsable del cuidado del paciente, realiza
la notificacin de lceras por presin (incidencia y prevalencia) en
formato registro diario de lceras por presin instaurado en los
servicios de hospitalizacin.
Aplicacin de gua de curacin de lceras por presin segn estados,
para lo cual se recomienda contar con unidades de manejo de lceras
por presin, donde se llevar a cabo las curaciones de las lceras por
presin
Protocolizar el seguimiento de la evolucin de los pacientes con
lceras por presin, tanto en pacientes hospitalizados como en
aquellos atendidos en domicilio.
5.4.2.7.
Suicidio y autolesiones
El comportamiento autolesivo es el tercer tipo ms comn de incidentes

notificados al NRLS britnico (17,3% de los casos). La mayora se notifica
desde unidades de hospitalizacin. Las autolesiones no siempre son
reportadas. La proporcin de estos incidentes que terminan en
fallecimientos es menor al 5%.
Los mtodos ms frecuentes de autolesin son, por este orden, los cortes
autoinflingidos,
estrangulamiento
/
ahorcamiento,
sobredosis,
quemaduras, golpes contra la pared o el mobiliario y otros.
Los pacientes hospitalizados tienen un alto riesgo de suicidio, as como
los que estn recin dados de alta.
Se considera que alrededor de un tercio de los suicidios consumados en
pacientes hospitalizados podran haberse prevenido. La observacin, los
chequeos rutinarios y la vigilancia por el personal y otros pacientes son
intervenciones clave para la prevencin del suicidio.
La mayora de los suicidios consumados se producen en los dormitorios
o cuartos de bao y el ahorcamiento o estrangulamiento es el mtodo
ms frecuente (la ligadura ms utilizada fueron los objetos de vestir);
generalmente parece existir una firme determinacin en el intento y
planificacin del mismo.
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Las Estrategias para minimizar el riesgo de suicidio en pacientes

hospitalizados debemos tener en cuenta:
El riesgo de suicidio debera considerarse en todas las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud. En aquellas poblaciones con un
riesgo incrementado de conductas suicidas, esta evaluacin debe ser
sistemtica y exhaustiva (antecedentes de enfermedad mental y/o
abuso de sustancias, enfermedad somtica grave crnica,
antecedentes de conducta violenta o autolesiva, intentos suicidas
previos, conductas suicidas en el entorno cercano).
La identificacin de un paciente en riesgo de suicidio debe poner en
marcha estrategias especficas de abordaje (evaluacin,
monitorizacin y tratamiento especficos).
Los principales mtodos de suicidio en pacientes hospitalizados son
el ahorcamiento seguido de la precipitacin, siendo el cuarto de bao
y la propia habitacin los escenarios ms habituales. El entorno del
establecimiento debe estar diseado de tal forma que evite
fsicamente la posibilidad de que los pacientes se hagan dao a s
mismos, adems de facilitar la supervisin de los enfermos.
En cuanto a los elementos organizativos se pueden destacar los
siguientes:
o Elaborar sistemas protocolizados de evaluacin de pacientes.
o Ubicar al paciente en el Servicio / Unidad ms adecuada a sus
necesidades y en funcin del riesgo detectado.
o Proporcionar orientacin y formacin a los profesionales.
o Establecer sistemas estructurados de regojo y transmisin de
informacin entre los profesionales, sobre la situacin y riesgo
de los pacientes.
o Establecer sistemas de monitorizacin / observacin de los
pacientes en riesgo de suicidio.
o Informar y educar a familiares y amigos sobre factores de
riesgo y medidas preventivas.
Se deben explicitar medidas generales y especficas de prevencin
de la conducta suicida en el contexto de un protocolo de intervencin
ante el riesgo suicida.
Las medidas generales de prevencin de la conducta suicida son las

siguientes:
Los pacientes y los familiares deben ser informados de la prohibicin

de introducir en la unidad elementos que puedan suponer un riesgo
de auto o heteroagresividad.
El botiqun / almacn de medicamentos del servicio permanecer en
todo momento cerrado bajo llave. La llave la custodiar el personal de
enfermera.
El carro de limpieza transportar los productos peligrosos de la forma
ms inaccesible posible, sin dejarlo nunca sin supervisin o al alcance
de los pacientes.
En los momentos de las comidas, tanto en la entrega como en la
retirada de la misma, el personal responsable procedern al recuento
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de las piezas de vajilla y cubiertos. Si se detecta la desaparicin de

alguna de ellas, se proceder al registro.
Se atender a las recomendaciones estructurales sobre seguridad del
paciente.
En todos los pacientes existir una reevaluacin pormenorizada y
peridica del riesgo suicida, de modo especial en el caso de
antecedentes autolesivos.
Las medidas especficas de prevencin de la conducta suicida son

las siguientes:
Requiere la existencia y activacin del protocolo especfico de

prevencin de suicidio. El equipo debe actuar de manera
protocolizada, informada y coordinada en todo momento. La
indicacin de activacin del protocolo debe estar claramente
explicitada. Existir un registro donde se aporte informacin suficiente
en cuanto a las medidas a tomar y su seguimiento.
El paciente ser informado de las medidas y el motivo de las mismas.
El protocolo de prevencin de conductas suicidas debe hacer
referencia a la correcta ubicacin del paciente para su supervisin, la
necesidad o no de sujecin mecnica mediante protocolo especfico,
los turnos y procedimientos de supervisin as como la constancia en
el registro de cualquier incidencia, la evaluacin de pertenencias y
habitaciones, los elementos ambientales de seguridad del paciente,
el control de salidas y de visitas, el manejo de situaciones en las que
pueda disminuirse la capacidad de vigilancia, la supervisin de la
toma correcta del tratamiento prescrito, los cambios en la conducta,
etc.
5.4.2.8.
Otros procedimientos

riesgos relacionados con otros procedimientos asistenciales o aspectos
generales, son:
Procedimientos de vigilancia y supervisin peridicas mnimas tanto

en situaciones generales como especficas, en turnos de maana,
tarde y noche. Los mbitos de supervisin, custodia, control y
seguridad generales pueden ser: accesos, instalaciones,
equipamientos, medios humanos, visitas y pacientes, en el interior de
la planta de hospitalizacin durante los tres turnos.
Condiciones de seguridad de materiales e instalaciones y su
mantenimiento.
Uso y control de utensilios: cubiertos y resto del menaje, utensilios de
higiene y bao as como material de limpieza.
Medidas que garanticen el derecho a la intimidad y a la
confidencialidad relacionada con los procesos asistenciales
sanitarios.
Todos aquellos procedimientos que se consideren oportunos con el
objetivo de garantizar la seguridad del paciente y calidad en la
asistencia y la relacin con los usuarios del dispositivo.
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6. BIBLIOGRAFA
Keeney RL. Decisions about life-threatening risks. New England Journal of

Medicine 1994; 331:.193-96 RMF staff. Risk Management Essentials. 2004
October(5)
(Acceso 28 de agosto de 2006).
Disponible en
http://www.rmf.harvard.edu/research-resources/articles/risk-managementessentials.aspx.
Martinez FJ, Ruiz Ortega, JM. Manual de Gestin de Riesgos Sanitarios. Madrid:
Diaz de Santos, 2001.
Ruiz Ortega JM. La gestin de riesgos sanitarios en los hospitales. En Aranaz J,
Vitaller J (ed). De las complicaciones y efectos adversos a la gestin de los
riesgos de la asistencia sanitaria. Valencia: Escuela Valenciana de Estudios de
la Salud 2004:107-20.
Joint Commision on Accreditation on Health Care Organizations. Disponible en
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/.
Teare EL, Masterton RG. Risk management in pathology. J. Clin. Pathol.
2003;56:161-63.
Aranaz y cols. Gestin sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. Daz de
Santos. 2008.
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 76870
6.1. Recursos de Internet

Estudio ENEAS ( Estudio nacional de eventos adversos ligados a la
hospitalizacin):
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_
sp2.pdf
Estudio APEAS (Estudio nacional de eventos adversos en atencin
primaria):
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf
Alianza
Mundial
por
la
Seguridad
del
Paciente
http://www.who.int/patientsafety/en
The National Patient Safety Agency (UK)
http://www.npsa.nhs.uk
Agencia de Calidad del SNS http://www.msc.es/profesionales/excelencia
Fundacin Avedis Donabedian http://www.fadq.org/
Tutoriales
de
seguridad
del
paciente
www.seguridaddelpaciente.es/index.php/langesformacion/tutoriales.html
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7. APLICATIVO GESTIN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

7.1. Flujo del Aplicativo
FLUJO DEL APLICATIVO
RESPETAR EL FLUJO DEL APLICATIVO
INICIO
MEN PRINCIPAL
FICHA DE
EVALUACIN
RESULTADOS DE
EVALUACIN
ELABORACIN
DE MATRIZ DE
RIESGOS
DETERMINAR
PRIORIDAD DE
INTERVENCIN
ELABORAR EL
PLAN DE ACCIN
REALIZAR
MONITOREO
NO
SE
IMPLEMENTO EL
PLAN?
SI
FIN
7.2. Criterios de Evaluacin

BUENAS PRCTICAS
VERIFICADOR
NORMATIVIDAD / REFERENCIA
Registro de la fecha y hora de atencin en la Historia Clnica
NTS N 022-MINSA/DGSP-V 02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
Registro completo de la filiacin del paciente.
Registro de la enfermedad actual.
Registro de los antecedentes del paciente
Registro completo del examen fsico.
Registro de los diagnsticos con codificacin CIE-10 / DSM IV
REGISTRO EN LA
Registro del Plan de Trabajo completo.
HISTORIA CLINICA
Registro de la evolucin diaria de paciente segn SOAP.
Registro del tratamiento del paciente (Medicamento, dosis, va, periodicidad, otros).
Registro de la Funciones Biolgicas
Registro de la Funciones Vitales
Registro e inclusin el la HCl de los resultados de examenes auxiliares y procedimientos del NT N 029-MINSA/DGSP-V 01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en
Salud
paciente.
Correspondencia entre el diagnstico presuntivo y/o definitivo con el plan de trabajo
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NT N 029-MINSA/DGSP-V 01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en

Salud

BUENAS PRCTICAS
VERIFICADOR
Correspondencia entre el plan de trabajo y los examenes de apoyo al diagnstico
NT N 029-MINSA/DGSP-V 01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en

Salud
Registro del nombre del paciente en todas las hojas de la HCl.
En caso de haberse producido un evento adverso, este ha sido registrado en la HCl.
Recomendaciones del Estudio IBEAS Prevalencia de efectos adversos en hospitales de

Latinoamrica / D.S. N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo.
Registro completo del Consentimiento Informado de acuerdo a la normatividad vigente.
REGISTRO EN LA Registro de la fecha y hora del alta del paciente

HISTORIA CLINICA Registro de las indicaciones de alta del paciente adems de la epicrisis, incluyendo
diagnstico definitivo.
Registro de los informes de los procedimientos realizados al paciente.
Registro de la Contrarreferencia del paciente
La letra de la Historia Clnica es legible
Historia clnica ordenada y limpia.
Interconsultas y procedimientos de ayuda al diagnstico y tratamiento se gestionan

Guas de Prctica Clnica / Normas internas de las IPRESS
oportunamente.
Cumplimiento de las indicaciones de la dieta del paciente segn indicacin del mdico NTS N 021-MINSA/DGSP V.03 Norma Tcnica de Salud "Categoras de Establecimientos del
Sector Salud"
tratante.
Cumplimiento y verificacin de la asistencia del personal programado en el servicio para D.S. N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo. / NTS N 050-MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de
garantizar la atencin oportuna de los pacientes.
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Sistema de reemplazo competente (reten) para cubrir la ausencia del personal programado en D.S. N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo. / NTS N 050-MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de
el servicio a fin de garantizar la atencin oportuna de los pacientes.
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Personal en formacin (internos, residentes, especialidad u otros) demuestran que tienen un D.S. N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo.
personal asistencial que cumple el rol de tutora y supervisin.
Personal conoce del sistema de gestin de incidentes y eventos adversos.
Registro fsico y/o virtual de los incidentes y eventos adversos de la UPSS.
Anlisis y plan de intervencin sobre la informacin de los incidentes y eventos adversos.
Registro y notificacin de accidentes de trabajo del personal asistencial.
D.S. N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de

Apoyo. / R.M. N 676-2006 Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008 / NTS N
050-MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
D. S. N 005-2012-TR Reglamento de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
Utilizacin del formato de consentimiento informado para actividades de docencia, D.S. N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo. / Ley N 29414 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
investigacin y publicacin de informacin reservada.
servicios de salud.
SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LA
UNIDAD
PRODUCTORA DE
SERVICIOS DE
SALUD
Timbre de llamado se encuentra cerca del paciente y est operativo.
Soluciones para la Seguridad del Paciente - OMS / Estndares para la acreditacin de

Hospitales de la Joint Commission International
Barandas de las camas funcionan y estn levantadas para proteger al paciente.

En Consultorio Obstetrico / Emergencia Obsttrica se evidencia el uso de gestogramas.
R.M. N 1001-2005/MINSA, que apruela la Directiva Sanitaria N 001-MINSA/DGSP - V.01:

"Directiva para la Evaluacin de las Funciones Obstetricas y Neonatales en los Establecimientos
de Salud"
En Centro Obstetrico se evidencia el uso de partogramas con lnea de alerta.
R.M. N 695-2005/MINSA, que aprueba la Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la
Atencin de las Emergencias Obstetricas segn nivel de capacidad resolutiva y sus 10 anexos.
En Centro Obstetrico se evidencia que cuenta con Doppler fetal porttil operativo.
NTS N 021-MINSA/DGSP V.03 Norma Tcnica de Salud "Categoras de Establecimientos del

Sector Salud"
En Centro Obstetrico se evidencia que cuenta con Monitor fetal o Cardiotocgrafo operativo.

Sector Salud"
En Centro Obstetrico se evidencia que cuenta con Ecgrafo operativo.

Sector Salud"
En Centro Obstetrico se evidencia que la atencin del parto se realiza en condiciones de RM N 1472-2002 - Manual de desinfeccin y esterilizacin hospitalaria
RM 523-2003/MINSA Guia Tcnica para la Evaluacion Interna de la Vigilancia, Prevencin y
asepsia (mandil y guantes estriles, mascarilla, gorro, lentes protectores).
Control de las Infecciones Intrahospitalarias.
R.M. N 668-2004/MINSA que aprueba las Guias Integrales de Atencin Integral de la Salud
Sexual y Reproductiva. /R.M. N 721-2005/MINSA aprobar los Planes Generales de las
En Centro Obstetrico se evidencia que la parturienta tiene resultados de prueba rpida o ELISA siguientes Estrategias Sanitarias Nacionales: Prevencin y Control de las ITS VIH-SIDA R.M.
N 463-2007/MINSA aprueba el documento tcnico: Plan nacional de Prevencin y Control de
para HIV-1 y HIV-2.
la Transmisin Madre Nio del VIH y Sfilis. / R.M. N 619-2014-MINSA NTS N108MINSA/DGSP-V.01 "Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin MadreNio del VIH y la Sfilis"
En Centro Quirurgico se evidencia que se aplica la Lista de Verificacin de Seguridad de la Resolucin Minsterial N 1021-2010/MINSA Gua Tcnica de la Implementacin de la Lista de
Verificacin de la Seguridad de la Ciruga
Ciruga.
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con coche de intubacin dificil operativo.

Sector Salud"
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con Unidad / Mquina de anestesia operativo

Sector Salud"
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con columna de gases clnicos / Monitor NTS N 021-MINSA/DGSP V.03 Norma Tcnica de Salud "Categoras de Establecimientos del
Sector Salud"
multiparmetro (de 6 a 8)
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con bomba de perfusin operativa.

Sector Salud"
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con Cialtica Porttil con batera operativa.

Sector Salud"
En Centro Quirurgico se evidencia que en recuperacin, el paciente es recibido por la RM N486-2005-MINSA NT N030-MINSA-DGSP-V.01 Norma Tcnica de los Servicios de
Anestesiologa
enfermera y el anestesilogo.
En Centro Quirurgico se evidencia que existe registro de la evaluacin pre, durante y post- RM N597-2006-MINSA NTS N022-MINSA-DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la
Gestion de la Historia Clnica. VI. 1.2 Formatos de la Historia Clnica. Formatos Especiales.
anestesica en cada paciente intervenido, con firma y sello del anestesiologo responsable.
Formatos de Anestesia
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BUENAS PRCTICAS
IDENTIFICACIN
CORRECTA DEL
PACIENTE
VERIFICADOR
Paciente tiene brazalete de identificacin y los datos registrados son correctos y completos.

Cartel visible que tenga registrado el nombre completo del paciente.

Datos proporcionados por el paciente, son similares a los registrados en la historia clnica.

Verificacin de la identidad del paciente con el brazalete antes de cualquier procedimiento.

Identificacin de riesgo de caidas del paciente tanto en el brazalete del paciente como en el Soluciones para la Seguridad del Paciente - OMS / Estndares para la acreditacin de
cartel visible.
Verificacin de la identificacin correcta de los paciente antes de realizar los examenes de Soluciones para la Seguridad del Paciente - OMS / Estndares para la acreditacin de
laboratorio, radiolgicos u otros.
Conocimiento del paciente o familiar responsable sobre su enfermedad y sobre el tratamiento
Ley N 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los Servicios de
indicado por su mdico, el cual debe concordar con la informacin registrada en la historia
Salud.
clnica.
Paciente informado al que se le han aclado sus dudas y preguntas respecto a algn Ley N 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los Servicios de
Salud.
procedimiento o ciruga, evidenciandose la firma del Consentimiento respectivo.
Paciente cuenta con ropa de hospital facilmente identificable.
Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
seguridad en la mente: Servicios de salud mental y seguridad del paciente.
Vigilancia controla las pertenencias de los pacientes y las visitas para evitar el uso inadecuado Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
de objetos potencialmente peligrosos.
Tienen un sistema efectivo de control de las salidas y entradas del servicio de hospitalizacin. del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
PREVENCIN DE LA
FUGA DE PACIENTES
Entrevistas con el paciente para valorar el riesgo potencial de fuga. Solo en casos de oposicin Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
activa y riesgo inminente de fuga se recurrir a la contencin mecnica.
Registro en la hoja de recomendaciones teraputicas el riesgo de fuga del paciente y la Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
activacin de las medidas de supervisin oportunas.
En caso de fuga, se informar al responsable de la misma y al Supervisor/a de enfermera y al Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
mdico de guardia, el cual comunicar inmediatamente a la policia y a las instancias del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
correspondientes.
Paciente conoce que medicamentos recibe y a que hora corresponde que se lo administren.
R.M. N 676-2006 Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008 / NTS N 050MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo / Estndares para la acreditacin de Hospitales de la Joint
Commission International
R.M. N 676-2006 Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008 / NTS N 050-
Paciente conoce los efectos secundarios que pueden producirle los medicamentos que MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
recibe.
Coche de paro cuenta con los medicamentos necesarios para atender situaciones crticas MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
segn normatividad vigente.
Soluciones endovenosas se encuentran debidamente rotulados con la fecha y los MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
componentes contenidas en ella.
SEGURIDAD EN LA
MEDICACIN
Almacenamiento ordenado de los medicamentos para evitar su confusin por su similitud de MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
nombres o de presentacin.
Medicamentos se encuentran adecuadamente rotulados en caso de requerirlos.
Medicamentos se clasifican para su almacenamiento local segn el nombre del paciente.
Medicamentos e insumos mdicos cuentan con un mecanismo efectivo de control de MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
vencimiento / caducidad.
Existencia de un registro de medicamentos controlados.
Profesional encargado del cuidado de los pacientes verifica los 5 correctos para la MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
administracin correcta de medicamentos.
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BUENAS PRCTICAS
VERIFICADOR
Valoracin del riesgo de cada de todo paciente que se hospitaliza.
Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la

acreditacin de Hospitales de la Joint Commission International
Revaloracin diaria de pacientes: ancianos, aquellos sometidos a polifarmacia, los Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la
drogodependientes y las personas con dficits neurolgicos cognitivos.
Informacin a los pacientes sobre los efectos secundarios de la medicacin que pueden Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la
afectar la orientacin y el sensorio.
En casos de sedacin y deterioro cognitivo severo se utilizarn barras de proteccin lateral o Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la
contencin abdominal cuando el paciente se encuentre encamado
PREVENCIN DE LA
CAIDA DE
PACIENTES Y
CONTENCION
MECNICA
Comunicar al paciente temas relacionados al uso de los baos, uso de las duchas, uso de los Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la
lavaderos, cambios posturales periodicos, etc.
Protocolo que establezca poblacin objetivo, indicaciones, medidas preventivas, profesionales
responsables de la indicacin y supervisin de los diversos mecanismos de sujecin acreditacin de Hospitales de la Joint Commission International
mecanica.
Sistemas de registro especficos de todo paciente con sujecin mecnica, el que se debe de Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la
reevaluar peridicamente la situacin y el tiempo de sujecin.
Asegurarse que las tcnicas de inmovilizacin puedan ser retiradas fcilmente.

Si el paciente se encuentra en posicin supina, comprobar que puede mover la cabeza Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la
libremente y levantarla de la cama.
Si el paciente se encuentra en decbito prono asegurar que las vas reas no estn obstruidas Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la
en ningn momento y que la expansin pulmonar no se ve limitada.
Evidencia de cambio peridico de la posicin de la inmovilizacin y evaluacin de las zonas Nota descriptiva N. 344 - Cadas - Organizacin Mundial de la Salud / Estndares para la
cutneas sometidas a presin.
Evaluacin del paciente a su ingreso y durante el mismo de los riesgos de ser vctimas o de Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
cometer agresiones sexuales: desinhibiciones manacas, trastornos de la personalidad, del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
aislamiento, poca aceptacin en su medio.
Informacin disponible y clara referente a las consecuencias penales de las agresiones Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
sexuales
El protocolo de recepcin de un paciente establece la prohibicin expresa de mantener Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
relaciones sexuales durante la hospitalizacin.
SEGURIDAD SEXUAL
Control de la entrada de pacientes a cualquier habitacin que no sea la propia.
Al detectar conductas desinhibidas se comunicar al resto del equipo y se discutirn las Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
medidas a tomar, que quedarn registradas en la hoja de recomendaciones teraputicas.
Ante la sospecha de relaciones sexuales consumadas se aplicarn las medidas mdicas y Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
legales que resulten oportunas
Evaluacin inicial del riesgo de lceras por presin en todos los pacientes al ingreso a Declaracin de Ro de Janeiro sobre la Prevencin de las lceras por Presin como Derecho
Universal (Octubre 2011) / NTS N 050-MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la
servicios de hospitalizacin
Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo
Valoracin del estado de la piel para detectar la presencia de lceras por presin previas
Declaracin de Ro de Janeiro sobre la Prevencin de las lceras por Presin como Derecho
Reevaluacin peridica del riesgo, siempre que cambie la situacin clnica basal del paciente Universal (Octubre 2011) / NTS N 050-MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la
PREVENCIN Y
REDUCCIN DEL
RIESGO DE LAS
LCERAS POR
PRESIN
Protocolizacin de la gua de atencin para la prevencin y control de lceras por presin
Educacin al paciente y su familia para la prevencin y cuidado de las lceras por presin
Planificacin, ejecucin y evaluacin del programa educativo dirigido a paciente, su cuidador y Declaracin de Ro de Janeiro sobre la Prevencin de las lceras por Presin como Derecho
la familia.
Notificacin de lceras por presin (incidencia y prevalencia) en formato registro diario de Declaracin de Ro de Janeiro sobre la Prevencin de las lceras por Presin como Derecho
lceras por presin instaurado en los servicios de hospitalizacin.
Aplicacin de gua de curacin de lceras por presin segn estados.
Protocolizar el seguimiento de la evolucin de los pacientes con lceras por presin, tanto en Declaracin de Ro de Janeiro sobre la Prevencin de las lceras por Presin como Derecho
pacientes hospitalizados como en aquellos atendidos en domicilio
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BUENAS PRCTICAS
VERIFICADOR
Identificacin del Riesgo de Suicidio: antecedentes de enfermedad mental y/o abuso de Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. (2006) Agencia Nacional para la Seguridad
sustancias, enfermedad somtica grave crnica, antecedentes de conducta violenta o
seguridad en la mente: Servicios de salud mental y seguridad del paciente / Alerta de
autolesiva, intentos suicidas previos, conductas suicidas en el entorno cercano.
Seguridad en Atencin Sanitaria - Instituto Universitario Avedis Donabedian
Identificacin de un paciente en riesgo de suicidio debe poner en marcha estrategias del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
especficas de abordaje (evaluacin, monitorizacin y tratamiento especficos)
Ubicar al paciente en el Servicio / Unidad ms adecuada a sus necesidades y en funcin del del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
riesgo detectado.
Los pacientes y los familiares deben ser informados de la prohibicin de introducir en el del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
servicio elementos que puedan suponer un riesgo de auto o heteroagresividad.
PREVENCIN DEL
SUICIDO Y LESIONES
El botiqun / almacn de medicamentos del servicio permanece en todo momento cerrado del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
bajo llave. La llave la custodiar el personal de enfermera.
El coche de limpieza transportar los productos peligrosos de la forma ms inaccesible del Paciente (NPSA). 2 Informe del Observatorio de la Seguridad del paciente. Con la
posible, sin dejarlo nunca sin supervisin o al alcance de los pacientes
La entrega como la retirada de las comidas, el personal responsable procedern al recuento

de las piezas de vajilla y cubiertos. Si se detecta la desaparicin de alguna de ellas, se
proceder al registro.
El protocolo de prevencin de conductas suicidas debe incluir correcta ubicacin del

paciente, la necesidad o no de sujecin mecnica, la supervisin as como la constancia en el
registro de cualquier incidencia, el control de salidas y de visitas.
Disposicin de residuos slidos de acuerdo a las normas.
R.M. N 554-2012/MINSA aprueba la Norma Tcnica de Salud N 096-MINSA/DIGESA V.01, Norma Tcnica de Salud: "Gestion y Manejo Residuos Slidos en Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo"
Cumplimiento de los pasos de la higiene de manos.
Mensajes y dibujos que promueven la higiene de manos.
Eliminacin de material punzo cortante y agujas de acuerdo a las normas.
Cuidado y manejo de los catteres se realiza de acuerdo a normas.
Cumplimiento de las medidas de aislamiento.
RM 482-1996-SA/DM NT para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria. Capitulo IV Unidades de

Atencin. 4.6. Unidad de Centro Quirrgico
Se observa si se encuentran sealizados las zonas rgidas y semirgidas del EESS.

Se observa si se respetan las zonas rgidas y semirgidas.

BIOSEGURIDAD
Equipos biomdicos accesibles segn le corresponda a la UPSS y de acuerdo al nivel de NTS N 021-MINSA/DGSP V.03 Norma Tcnica de Salud "Categoras de Establecimientos del
Sector Salud"/ NTS N 050-MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin
complejidad
de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo
Equipos biomdicos operativos segn le corresponda a la UPSS y de acuerdo al nivel de NTS N 021-MINSA/DGSP V.03 Norma Tcnica de Salud "Categoras de Establecimientos del
complejidad
FUNCIONAMIENTO Y
Verificacin del conocimiento del personal sobre el funcionamiento de los equipos NTS N 021-MINSA/DGSP V.03 Norma Tcnica de Salud "Categoras de Establecimientos del
MANEJO DE
biomdicos, segn responsabilidad.
EQUIPOS
Verificacin de que la UPSS cuenta con un Plan Anual de Mantenimiento Preventivo de todos Decreto Supremo N013-2006-SA, Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo
sus equipo biomdicos (inclusive los nuevos).
Verificacin de que la UPSS cumple con ejecutar su Plan Anual de Mantenimiento Preventivo
Decreto Supremo N013-2006-SA, Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios
de todos sus equipo biomdicos (inclusive los nuevos), mediante la visualizacin de las Mdicos de Apoyo
respectivas tarjetas.
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7.3. Men Principal
APLICATIVO GESTIN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD Y DERECHO DE LAS PERSONAS
OODD:
SELECCIONE
DIRECTOR GEN/EJEC:
OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD Y DERECHOS DE LAS PERSONAS
INSTRUCTIVO
MEN PRINCIPAL
OODD:
Seleccionar el rgano Desconcentrado donde se va ejecutar el aplicativo.
DIRECTOR GEN/EJEC:
Registrar el nombre completo del Director General o Ejecutivo del rgano Desconcentrado (Instituto, Hospital o Red de Salud)
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7.4. Ficha de Evaluacin


FICHA DE EVALUACIN
RGANO DESCONCENTRADO:
SELECCIONE
TRIMESTRE:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
UPSS:
SELECCIONE
FECHA EJECUCIN:
SELECCIONE
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. OFICINA DE CALIDAD:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
VERIFICADOR
CUMPLIMIENTO
Registro de la fecha y hora de atencin en la Historia Clnica
SELECCIONE
Registro completo de la filiacin del paciente.
SELECCIONE
Registro de la enfermedad actual.
SELECCIONE
Registro de los antecedentes del paciente
SELECCIONE
Registro completo del examen fsico.
SELECCIONE
Registro de los diagnsticos con codificacin CIE-10 / DSM IV
SELECCIONE
Registro del Plan de Trabajo completo.
SELECCIONE
Registro de la evolucin diaria de paciente segn SOAP.
SELECCIONE
Registro del tratamiento del paciente (Medicamento, dosis, va, periodicidad, otros).
SELECCIONE
Registro de la Funciones Biolgicas
SELECCIONE
Registro de la Funciones Vitales
SELECCIONE
Registro e inclusin el la HCl de los resultados de examenes auxiliares y procedimientos del paciente.
SELECCIONE
Correspondencia entre el diagnstico presuntivo y/o definitivo con el plan de trabajo
SELECCIONE
Correspondencia entre el plan de trabajo y los examenes de apoyo al diagnstico
SELECCIONE
Registro del nombre del paciente en todas las hojas de la HCl.
SELECCIONE
En caso de haberse producido un evento adverso, este ha sido registrado en la HCl.
SELECCIONE
Registro completo del Consentimiento Informado de acuerdo a la normatividad vigente.
SELECCIONE
Registro de la fecha y hora del alta del paciente
SELECCIONE
Registro de las indicaciones de alta del paciente adems de la epicrisis, incluyendo diagnstico definitivo.
SELECCIONE
Registro de los informes de los procedimientos realizados al paciente.
SELECCIONE
Registro de la Contrarreferencia del paciente
SELECCIONE
La letra de la Historia Clnica es legible
SELECCIONE
Historia clnica ordenada y limpia.
SELECCIONE
Interconsultas y procedimientos de ayuda al diagnstico y tratamiento se gestionan oportunamente.
SELECCIONE
Cumplimiento de las indicaciones de la dieta del paciente segn indicacin del mdico tratante.
SELECCIONE
Cumplimiento y verificacin de la asistencia del personal programado en el servicio para garantizar la atencin
oportuna de los pacientes.
SELECCIONE
Sistema de reemplazo competente (reten) para cubrir la ausencia del personal programado en el servicio a fin
de garantizar la atencin oportuna de los pacientes.
SELECCIONE
Personal en formacin (internos, residentes, especialidad u otros) demuestran que tienen un personal
asistencial que cumple el rol de tutora y supervisin.
SELECCIONE
Personal conoce del sistema de gestin de incidentes y eventos adversos.
SELECCIONE
Registro fsico y/o virtual de los incidentes y eventos adversos de la UPSS.
SELECCIONE
Anlisis y plan de intervencin sobre la informacin de los incidentes y eventos adversos.
SELECCIONE
Registro y notificacin de accidentes de trabajo del personal asistencial.
SELECCIONE
Utilizacin del formato de consentimiento informado para actividades de docencia, investigacin y publicacin
de informacin reservada.
SELECCIONE
REGISTRO EN LA
HISTORIA CLINICA
(Jefe de la UPSS)
0
0
SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LA
UNIDAD PRODUCTORA
0
DE SERVICIOS DE
SALUD
0
(Jefe de la UPSS)
SELECCIONE
(DD/MM/AAAA)
AO:
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
BUENAS PRCTICAS
IR A MENU
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OBSERVACIONES


FICHA DE EVALUACIN
SELECCIONE
TRIMESTRE:
UPSS:
FECHA EJECUCIN:
SELECCIONE
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
VERIFICADOR
CUMPLIMIENTO
Timbre de llamado se encuentra cerca del paciente y est operativo.
SELECCIONE
Barandas de las camas funcionan y estn levantadas para proteger al paciente.
SELECCIONE
En Consultorio Obstetrico / Emergencia Obsttrica se evidencia el uso de gestogramas.
SELECCIONE
En Centro Obstetrico se evidencia el uso de partogramas con lnea de alerta.
SELECCIONE
En Centro Obstetrico se evidencia que cuenta con Doppler fetal porttil operativo.
SELECCIONE
En Centro Obstetrico se evidencia que cuenta con Monitor fetal o Cardiotocgrafo operativo.
SELECCIONE
En Centro Obstetrico se evidencia que cuenta con Ecgrafo operativo.
SELECCIONE
En Centro Obstetrico se evidencia que la atencin del parto se realiza en condiciones de asepsia (mandil y
guantes estriles, mascarilla, gorro, lentes protectores).
SELECCIONE
En Centro Obstetrico se evidencia que la parturienta tiene resultados de prueba rpida o ELISA para HIV-1 y
HIV-2.
SELECCIONE
En Centro Quirurgico se evidencia que se aplica la Lista de Verificacin de Seguridad de la Ciruga.
SELECCIONE
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con coche de intubacin dificil operativo.
SELECCIONE
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con Unidad / Mquina de anestesia operativo
SELECCIONE
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con columna de gases clnicos / Monitor multiparmetro (de 6 a
8)
SELECCIONE
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con bomba de perfusin operativa.
SELECCIONE
En Centro Quirurgico se evidencia que cuenta con Cialtica Porttil con batera operativa.
SELECCIONE
En Centro Quirurgico se evidencia que en recuperacin, el paciente es recibido por la enfermera y el

anestesilogo.
SELECCIONE
En Centro Quirurgico se evidencia que existe registro de la evaluacin pre, durante y post-anestesica en cada
paciente intervenido, con firma y sello del anestesiologo responsable.
SELECCIONE
Paciente tiene brazalete de identificacin y los datos registrados son correctos y completos.
SELECCIONE
Cartel visible que tenga registrado el nombre completo del paciente.
SELECCIONE
Datos proporcionados por el paciente, son similares a los registrados en la historia clnica.
SELECCIONE
SELECCIONE
Identificacin de riesgo de caidas del paciente tanto en el brazalete del paciente como en el cartel visible.
SELECCIONE
Verificacin de la identificacin correcta de los paciente antes de realizar los examenes de laboratorio,
radiolgicos u otros.
SELECCIONE
Conocimiento del paciente o familiar responsable sobre su enfermedad y sobre el tratamiento indicado por su
mdico, el cual debe concordar con la informacin registrada en la historia clnica.
SELECCIONE
Paciente informado al que se le han aclado sus dudas y preguntas respecto a algn procedimiento o ciruga,
evidenciandose la firma del Consentimiento respectivo.
SELECCIONE
Paciente cuenta con ropa de hospital facilmente identificable.
SELECCIONE
Vigilancia controla las pertenencias de los pacientes y las visitas para evitar el uso inadecuado de objetos
potencialmente peligrosos.
SELECCIONE
Tienen un sistema efectivo de control de las salidas y entradas del servicio de hospitalizacin.
SELECCIONE
SELECCIONE
Entrevistas con el paciente para valorar el riesgo potencial de fuga. Solo en casos de oposicin activa y riesgo
inminente de fuga se recurrir a la contencin mecnica.
SELECCIONE
Registro en la hoja de recomendaciones teraputicas el riesgo de fuga del paciente y la activacin de las
medidas de supervisin oportunas.
SELECCIONE
En caso de fuga, se informar al responsable de la misma y al Supervisor/a de enfermera y al mdico de

guardia, el cual comunicar inmediatamente a la policia y a las instancias correspondientes.
SELECCIONE
0
SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LA
UNIDAD PRODUCTORA
DE SERVICIOS DE
0
SALUD
(Jefe de la UPSS)
0
0
0
IDENTIFICACIN
CORRECTA DEL
PACIENTE
(Jefe de la Oficina de
Calidad)
0
0
PREVENCIN DE LA
FUGA DE PACIENTES
(Jefe de la UPSS /
Administrador)
0
0
SELECCIONE
(DD/MM/AAAA)
AO:
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
BUENAS PRCTICAS
IR A MENU
SELECCIONE
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OBSERVACIONES


FICHA DE EVALUACIN
SELECCIONE
TRIMESTRE:
UPSS:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
SEGURIDAD EN LA
MEDICACIN
(Jefe de Enfermera /
0 Obstetricia / Farmacia)
0
0
0
0
0
0
PREVENCIN DE LA
0 CAIDA DE PACIENTES Y
CONTENCION
MECNICA
0
(Jefe de la UPSS / Jefe
de Enfermera)
0
VERIFICADOR
CUMPLIMIENTO
Paciente conoce que medicamentos recibe y a que hora corresponde que se lo administren.
SELECCIONE
Paciente conoce los efectos secundarios que pueden producirle los medicamentos que recibe.
SELECCIONE
Coche de paro cuenta con los medicamentos necesarios para atender situaciones crticas segn normatividad
vigente.
SELECCIONE
Soluciones endovenosas se encuentran debidamente rotulados con la fecha y los componentes contenidas en
ella.
Almacenamiento ordenado de los medicamentos para evitar su confusin por su similitud de nombres o de
presentacin.
SELECCIONE
SELECCIONE
Medicamentos se encuentran adecuadamente rotulados en caso de requerirlos.
SELECCIONE
Medicamentos se clasifican para su almacenamiento local segn el nombre del paciente.
SELECCIONE
Medicamentos e insumos mdicos cuentan con un mecanismo efectivo de control de vencimiento / caducidad.
SELECCIONE
Existencia de un registro de medicamentos controlados.
SELECCIONE
Profesional encargado del cuidado de los pacientes verifica los 5 correctos para la administracin correcta de
medicamentos.
SELECCIONE
Valoracin del riesgo de cada de todo paciente que se hospitaliza.
SELECCIONE
Revaloracin diaria de pacientes: ancianos, aquellos sometidos a polifarmacia, los drogodependientes y las
personas con dficits neurolgicos cognitivos.
SELECCIONE
Informacin a los pacientes sobre los efectos secundarios de la medicacin que pueden afectar la orientacin y
el sensorio.
SELECCIONE
En casos de sedacin y deterioro cognitivo severo se utilizarn barras de proteccin lateral o contencin
abdominal cuando el paciente se encuentre encamado
SELECCIONE
Comunicar al paciente temas relacionados al uso de los baos, uso de las duchas, uso de los lavaderos,
cambios posturales periodicos, etc.
SELECCIONE
Protocolo que establezca poblacin objetivo, indicaciones, medidas preventivas, profesionales responsables
de la indicacin y supervisin de los diversos mecanismos de sujecin mecanica.
SELECCIONE
Sistemas de registro especficos de todo paciente con sujecin mecnica, el que se debe de reevaluar
peridicamente la situacin y el tiempo de sujecin.
SELECCIONE
Asegurarse que las tcnicas de inmovilizacin puedan ser retiradas fcilmente.
SELECCIONE
Si el paciente se encuentra en posicin supina, comprobar que puede mover la cabeza libremente y levantarla
de la cama.
SELECCIONE
Si el paciente se encuentra en decbito prono asegurar que las vas reas no estn obstruidas en ningn
momento y que la expansin pulmonar no se ve limitada.
SELECCIONE
Evidencia de cambio peridico de la posicin de la inmovilizacin y evaluacin de las zonas cutneas

sometidas a presin.
SELECCIONE
Evaluacin del paciente a su ingreso y durante el mismo de los riesgos de ser vctimas o de cometer
agresiones sexuales: desinhibiciones manacas, trastornos de la personalidad, aislamiento, poca aceptacin en
su medio.
SELECCIONE
Informacin disponible y clara referente a las consecuencias penales de las agresiones sexuales
SELECCIONE
El protocolo de recepcin de un paciente establece la prohibicin expresa de mantener relaciones sexuales

durante la hospitalizacin.
SELECCIONE
Control de la entrada de pacientes a cualquier habitacin que no sea la propia.
SELECCIONE
Al detectar conductas desinhibidas se comunicar al resto del equipo y se discutirn las medidas a tomar, que
quedarn registradas en la hoja de recomendaciones teraputicas.
SELECCIONE
Ante la sospecha de relaciones sexuales consumadas se aplicarn las medidas mdicas y legales que resulten
oportunas
SELECCIONE
Evaluacin inicial del riesgo de lceras por presin en todos los pacientes al ingreso a servicios de
hospitalizacin
SELECCIONE
Valoracin del estado de la piel para detectar la presencia de lceras por presin previas
SELECCIONE
Reevaluacin peridica del riesgo, siempre que cambie la situacin clnica basal del paciente
SELECCIONE
Protocolizacin de la gua de atencin para la prevencin y control de lceras por presin
SELECCIONE
Educacin al paciente y su familia para la prevencin y cuidado de las lceras por presin
SELECCIONE
Planificacin, ejecucin y evaluacin del programa educativo dirigido a paciente, su cuidador y la familia.
SELECCIONE
Notificacin de lceras por presin (incidencia y prevalencia) en formato registro diario de lceras por presin
instaurado en los servicios de hospitalizacin.
SELECCIONE
Aplicacin de gua de curacin de lceras por presin segn estados.
SELECCIONE
Protocolizar el seguimiento de la evolucin de los pacientes con lceras por presin, tanto en pacientes
hospitalizados como en aquellos atendidos en domicilio
SELECCIONE
0
0
0
SEGURIDAD SEXUAL
0
(Jefe de la UPSS /
Administrador)
0
0
0
PREVENCIN Y
REDUCCIN DEL
RIESGO DE LAS
LCERAS POR
PRESIN
de Enfermera)
SELECCIONE
(DD/MM/AAAA)
AO:
ESPECIALIDAD:
JEFE DE LA UPSS:
SELECCIONE
ADMINISTRADOR:
FECHA EJECUCIN:
DIRECTOR GEN/EJEC
BUENAS PRCTICAS
IR A MENU
SELECCIONE
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OBSERVACIONES


FICHA DE EVALUACIN
SELECCIONE
TRIMESTRE:
UPSS:
FECHA EJECUCIN:
SELECCIONE
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
VERIFICADOR
CUMPLIMIENTO
Identificacin del Riesgo de Suicidio: antecedentes de enfermedad mental y/o abuso de sustancias,
enfermedad somtica grave crnica, antecedentes de conducta violenta o autolesiva, intentos suicidas previos,
conductas suicidas en el entorno cercano.
SELECCIONE
Identificacin de un paciente en riesgo de suicidio debe poner en marcha estrategias especficas de abordaje
(evaluacin, monitorizacin y tratamiento especficos)
SELECCIONE
Ubicar al paciente en el Servicio / Unidad ms adecuada a sus necesidades y en funcin del riesgo detectado.
SELECCIONE
Los pacientes y los familiares deben ser informados de la prohibicin de introducir en el servicio elementos que
puedan suponer un riesgo de auto o heteroagresividad.
SELECCIONE
El botiqun / almacn de medicamentos del servicio permanece en todo momento cerrado bajo llave. La llave la
custodiar el personal de enfermera.
SELECCIONE
El coche de limpieza transportar los productos peligrosos de la forma ms inaccesible posible, sin dejarlo
nunca sin supervisin o al alcance de los pacientes
SELECCIONE
La entrega como la retirada de las comidas, el personal responsable procedern al recuento de las piezas de
vajilla y cubiertos. Si se detecta la desaparicin de alguna de ellas, se proceder al registro.
SELECCIONE
El protocolo de prevencin de conductas suicidas debe incluir correcta ubicacin del paciente, la necesidad o
no de sujecin mecnica, la supervisin as como la constancia en el registro de cualquier incidencia, el control
de salidas y de visitas.
SELECCIONE
Disposicin de residuos slidos de acuerdo a las normas.
SELECCIONE
Cumplimiento de los pasos de la higiene de manos.
SELECCIONE
Mensajes y dibujos que promueven la higiene de manos.
SELECCIONE
Eliminacin de material punzo cortante y agujas de acuerdo a las normas.
SELECCIONE
Cuidado y manejo de los catteres se realiza de acuerdo a normas.
SELECCIONE
Cumplimiento de las medidas de aislamiento.
SELECCIONE
Se observa si se encuentran sealizados las zonas rgidas y semirgidas del EESS.
SELECCIONE
Se observa si se respetan las zonas rgidas y semirgidas.
SELECCIONE
Equipos biomdicos accesibles segn le corresponda a la UPSS y de acuerdo al nivel de complejidad
SELECCIONE
Equipos biomdicos operativos segn le corresponda a la UPSS y de acuerdo al nivel de complejidad
SELECCIONE
Verificacin del conocimiento del personal sobre el funcionamiento de los equipos biomdicos, segn
responsabilidad.
SELECCIONE
Verificacin de que la UPSS cuenta con un Plan Anual de Mantenimiento Preventivo de todos sus equipo
biomdicos (inclusive los nuevos).
SELECCIONE
Verificacin de que la UPSS cumple con ejecutar su Plan Anual de Mantenimiento Preventivo de todos sus
equipo biomdicos (inclusive los nuevos), mediante la visualizacin de las respectivas tarjetas.
SELECCIONE
0
PREVENCIN DEL
SUICIDO Y LESIONES
de Enfermera)
0
0
0
0
BIOSEGURIDAD
0
(Jefe de Epidemiologa /
Inteligencia Sanitaria)
0
0
0
FUNCIONAMIENTO Y
MANEJO DE EQUIPOS
(Jefe de Inteligencia
Sanitaria / Recursos
Mdicos)
SELECCIONE
(DD/MM/AAAA)
AO:
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
BUENAS PRCTICAS
IR A MENU
SELECCIONE
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OBSERVACIONES

INSTRUCTIVO
FICHA DE EVALUACIN
Registrado automticamente desde el Men Principal
TRIMESTRE:
Seleccionar el trimestre en el que se est evaluando con el Aplicativo
AO:
Seleccionar el ao en el que se est evaluando con el Aplicativo
Registrar el nombre del Establecimiento de Salud, segn lo registrado en el RENAES
FECHA DE EJECUCIN:
Registrar la fecha en el que se est evaluando el Aplicativo, bajo el formato: DD/MM/AAAA (dos digitos para el da, dos digitos para el
mes y cuatro dgitos para el ao).
UPSS:
Registrar el nombre del Servicio del Establecimiento de Salud motivo de evaluacin, segn lo registrado en el RENAES
ESPECIALIDAD:
Registrar la especialidad del Servicio a ser evaluada con el aplicativo.
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
Registrar el nombre del Jefe de la Unidad Productora de Servicios de Salud que est siendo evaluada con el Aplicativo.
ADMINISTRADOR:
Registrar el nombre del Administrador del establecimiento que est siendo evaluado con el Aplicativo.
Registrar el nombre del Jefe de la Oficina de Calidad del Establecimiento de Salud.
JEF. ENFERMERA:
Registrar el nombre de la Jefa de Enfermera del establecimiento que est siendo evaluado con el Aplicativo.
OTRAS JEFATURAS:
Registrar adicional el nombre de otras jefaturas, segn corresponda.
BUENAS PRCTICAS:
Una Buena Prctica Asistencial o prctica clnica segura es aquella que se apoya en la mejor evidencia disponible y que procura prevenir,
minimizar o eliminar el riesgo asociado a dicha prctica. As tenemos:
- Registro adecuado de la Historia Clnica.
- Seguridad del Paciente en la UPSS.
- Identificacin Correcta del Paciente.
- Prevencin de la Fuga de Pacientes.
- Seguridad en la Medicacin.
- Prevencin de la Cada de Pacientes y Contencin Mecnica.
- Seguridad Sexual.
- Prevencin y Reduccin del Riesgo de las lceras por Presin.
- Prevencin del Suicidio y Lesiones.
- Bioseguridad.
- Adecuado funcionamiento y manejo de los Equipos Biomdicos.
% CUMPLIMIENTO:
Es el porcentaje de verificadores de una Buena Prctica que se evidencian que se estn ejecutando en la Unidad Productora de Servicios
de Salud (UPSS), respecto al total de verificadores que le corresponden aplicar a la UPSS. (Resultado Automtico)
VERIFICADOR:
Accin objetiva y evidenciable que permite evaluar el desarrollo de una Buena Prctica Asistencial en una Unidad Productora de Servicios
de Salud. Estas acciones corresponden a directivas y normas tcnicas nacionales y referencias internacionales (OMS/OPS, National Patient
Safety Agency - NPSA, Joint Commission, Fundacin Avedis Donabedian, entre otras).
El incumplimiento de un verificador es considerado una causa potencial de fallo que pone en riesgo la seguridad del paciente.
CUMPLIMIENTO DEL VERIFICADOR:
Seleccionar si la accin descrita en el verificador ha sido evidenciada en la Unidad Productora de Servicios de Salud.
- SI: Cuando la accin a verificar esta presente en la totalidad de los actos prestacionales revisados (Para el caso de la Buena Prctica del
Registro Adecuado de la Historia Clnica se recomienda la revisin completa de 03 Historias Clnicas elegidas por muestreo simple).
- NO: Cuando la accin a verificar est presente parcialmente en los actos prestacionales revisados o no se evidencia que lo realicen.
- NO APLICA: Cuando la accin a verificar no corresponda a la Unidad Productora de Servicios.
OBSERVACIONES:
Registrar informacin relevante para el verificador evaluado.
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7.5. Resultados de Evaluacin


RESULTADOS DE EVALUACIN
SELECCIONE
TRIMESTRE:
UPSS:
IR A MENU
SELECCIONE
FECHA EJECUCIN:
SELECCIONE
AO:
SELECCIONE
(dd/mm/aaaa)
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
BUENAS PRCTICAS EVALUADAS
% CUMPLIMIENTO
REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UPSS
IDENTIFICACIN CORRECTA
PREVENCIN DE FUGA
SEGURIDAD EN LA MEDICACIN
PREVENCION DE CAIDAS Y CONTENCION MECANICA
SEGURIDAD SEXUAL
PREVENCIN Y REDUCCIN DEL RIESGO DE LAS UPP
PREVENCIN DEL SUICIDO Y LESIONES
BIOSEGURIDAD
FUNCIONAMIENTO Y MANEJO DE EQUIPOS
PROMEDIO
% CUMPLIMIENTO
REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA
100%
FUNCIONAMIENTO Y MANEJO DE
EQUIPOS
90%
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UPSS
80%
70%
60%
50%
BIOSEGURIDAD
IDENTIFICACIN CORRECTA
40%
30%
20%
10%
0%
PREVENCIN DEL SUICIDO Y LESIONES
PREVENCIN DE FUGA
PREVENCIN Y REDUCCIN DEL

RIESGO DE LAS UPP
SEGURIDAD EN LA MEDICACIN
SEGURIDAD SEXUAL
PREVENCION DE CAIDAS Y
CONTENCION MECANICA
PROMEDIO DE CUMPLIMIENTO
INSTRUCTIVO
RESULTADOS DE EVALUACIN
TRIMESTRE:
AO:
FECHA DE EJECUCIN:
UPSS:
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
BUENAS PRCTICAS
% CUMPLIMIENTO:
PROMEDIO DE CUMPLIMIENTO

Registrado automticamente desde la Ficha de Evaluacin
minimizar o eliminar el riesgo asociado a dicha prctica.
Es el porcentaje de verificadores de una Buenas Prcticas que se evidencian que se estn ejecutando en la Unidad Productora de Servicios
de Salud (UPSS), respecto al total de verificadores que le corresponden aplicar a la UPSS. (Resultado Automtico proveniente de la Ficha
de Evaluacin).
Promedio Global de Cumplimiento de los resultados obtenidos de la verificacin de las Buenas Prcticas Asistenciales. (Resultado
Automtico).
GRFICO RADIAL DEL CUMPLIMIENTO: Permite ver graficamente el Porcentaje de Cumplimiento de los verificadores de cada una de las Buenas Prcticas. (Grfico Automtico).
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7.6. Matriz de Riesgos


MATRIZ DE RIESGOS
SELECCIONE
TRIMESTRE:
UPSS:
SELECCIONE
AO:
SELECCIONE
(DD/MM/AAAA)
ESPECIALIDAD:
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
SELECCIONE
FECHA EJECUCIN:
DIRECTOR GEN/EJEC
BUENAS PRCTICAS
IR A MENU
VERIFICADOR
Pgina 50 de 57
CUMPLIMIENTO
PROBABILIDAD
GRAVEDAD /
IMPACTO
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
VALORACIN
DEL RIESGO

INSTRUCTIVO
MATRIZ DE RIESGOS
TRIMESTRE:
AO:
FECHA DE EJECUCIN:
UPSS:
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
BUENAS PRCTICAS
minimizar o eliminar el riesgo asociado a dicha prctica. (Resultado Automtico proveniente de la Ficha de Evaluacin).
% CUMPLIMIENTO:
de Evaluacin).
VERIFICADOR:
Safety Agency - NPSA, Joint Commission, Fundacin Avedis Donabedian, entre otras). (Resultado Automtico proveniente de la Ficha de
Evaluacin).
Automaticamente se van a registrar los verificadores que en la Ficha de Evaluacin han sido clasificados como NO Cumplimiento.
(Resultado Automtico proveniente de la Ficha de Evaluacin).
PROBABILIDAD
Es la frecuencia en la que una causa potencial de fallo (incumplimiento de un verificador) se produzca y d lugar a un fallo o error,
afectando la seguridad del paciente.
Seleccionar una de las siguientes opciones:
- FRECUENTE (5): El incumplimiento del verificador es casi inevitable. Muy alta probabilidad de ocurrencia. Es seguro que el fallo se
producir frecuentemente.
- PROBABLE (4): El incumplimiento del verificador se ha presentado con cierta frecuencia en el pasado en procesos similares o previos
procesos que han fallado. Alta probabilidad de ocurrencia.
- OCASIONAL (3): El incumplimiento del verificador se ha presentado ocasionalmente en procesos similares o previos al actual. Moderada
probabilidad de ocurrencia.
- INFRECUENTE (2): El incumplimiento del verificador se ha presentado aisladamente en procesos similares o casi idnticos . Es
razonablemente esperable que suceda, aunque es poco probable que suceda.
- RARO (1): El incumplimiento del verificador no se asocia a procesos casi idnticos, ni se ha dado nunca en el pasado, pero es concebible
que suceda.
GRAVEDAD / IMPACTO
Determina la importancia o severidad del incumplimiento del verificador para el cliente (que puede ser el paciente, su familia o el
gestor); valora el nivel de sus consecuencias, por lo que el valor del ndice aumenta en funcin de la insatisfaccin del cliente, la
degradacin de las prestaciones esperadas y los coste de recuperacin / penalizacin / indemnizacin .
Seleccione una de las siguientes opciones:
- CATASTRFICO (10): El incumplimiento del verificador es muy crtico y afecta el funcionamiento de seguridad del proceso de atencin o
involucra seriamente el incumplimiento de normas reglamentarias. Origina la total insatisfaccin del cliente, ya que produce la muerte
del paciente.
- IMPORTANTE (7): El incumplimiento del verificador puede ser critico y afectar la seguridad del paciente. Produce un grado de
insatisfaccin elevado. Requiere de constantes reintervenciones, poniendo en riesgo la vida del paciente. No existe incumplimiento de
normas reglamentarias.
- MODERADO (4): El incumplimiento del verificador produce cierto disgusto e insatisfaccin en el cliente . El cliente observar el
deterioro en el rendimiento del sistema. Puede ocasionar reintervenciones. El paciente puede presentar secuelas o algn grado de
incapacidad permanente.
- TOLERABLE (2): El incumplimiento del verificador originaria un ligero inconveniente al cliente. Probablemente, ste observar un
pequeo deterioro del rendimiento del sistema sin importancia. Es fcilmente subsanable. Puede requerir de una intervencin mdica o
quirrgica para resolver el fallo, sin generar discapacidad
- INSIGNIFICANTE (1): No es razonable esperar que EL incumplimiento del verificador de POCA importancia origine efecto real alguno
sobre el rendimiento del sistema. Probablemente, el cliente no se dara cuenta del error. Puede requerir incrementar la estancia
hospitalaria del paciente.
* Predomina la valoracin cuya gravedad o impacto sea de mayor severidad.
VALORACIN DEL RIESGO
Es el producto de la relacin existente entre trascendencia (gravedad/impacto) con la magnitud (probabilidad de aparicin) de un riesgo, a
partir de la cual se construye la matriz de evaluacin de riesgos.
Seleccione una de las siguientes propuestas.
RIESGO INTOLERABLE (35 - 50): El incumplimiento del verificador se caracteriza por su altsima probabilidad y trascendencia.
RIESGO IMPORTANTE (20 - 34): El incumplimiento del verificador se caracteriza por presentar una probabilidad media de aparcin pero
con repercusiones significativas.
RIESGO MODERADO (4 - 19): El incumplimiento del verificador se caracteriza por tener probabilidad media o baja de aparicin y de
trascendencia moderada o tolerable .
RIESGO BAJO (1 - 3): El incumplimiento del verificador se caracteriza por su escasa frecuencia y su insignificante relevancia.
(Resultados obtenidos automticamente).
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7.7. Priorizacin de la Intervencin


PRIORIDAD DE INTERVENCIN
SELECCIONE
TRIMESTRE:
FECHA EJECUCIN:
UPSS:
SELECCIONE
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
AO:
SELECCIONE
(DD/MM/AAAA)
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
BUENAS PRCTICAS
IR A MENU
SELECCIONE
VERIFICADOR
Pgina 52 de 57
CUMPLIMIENTO
VALORACIN DEL FACTIBILIDAD DE

RIESGO
INTERVENCIN
PRIORIDAD DE
INTERVENCIN
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE

INSTRUCTIVO
TRIMESTRE:
AO:
FECHA DE EJECUCIN:
UPSS:
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
BUENAS PRCTICAS
% CUMPLIMIENTO:
de Evaluacin).
VERIFICADOR:
Safety Agency - NPSA, Joint Commission, Fundacin Avedis Donabedian, entre otras). (Resultado Automtico proveniente de la Ficha de
Evaluacin).
Automaticamente se van a registrar los verificadores que en la Ficha de Evaluacin han sido clasificados como NO Cumplimiento.
(Resultado Automtico proveniente de la Ficha de Evaluacin).
VALORACIN DEL RIESGO
Es la relacin existente entre trascendencia (gravedad/impacto) con la magnitud (probabilidad de aparicin) de un riesgo, a partir de la
cual se construye la matriz de evaluacin de riesgos.
(Resultado Automtico proveniente de la Matriz de Riesgos)
FACTIBILIDAD DE INTERVENCIN
El estudio de la evitabilidad o de factibilidad de una intervencin, exige considerar los siguientes aspectos:
- La factibilidad cientfica, por medio de un anlisis de la evidencia disponible sobre los mtodos de intervencin.
- La factibilidad econmica y el costo-oportunidad de las actividades dirigidas a la intervencin, aspecto que necesariamente hay que
valorar, a fin de hacer un uso eficiente y efectivo de los recursos.
- La estrategia de reduccin, considerando si va a ser por medio de normativas o procedimientos, de controles, de nueva tecnologa
diagnstica o teraputica, entre otros.
Seleccione una de las siguientes opciones:
- EVITABLE (3): Cuando la Factibilidad Cientifica, Econmica y de Costo - Oportunidad, asi como la estrategia a emplear han demostrado
que el riesgo puede ser eliminado o erradicado, a travs de un Plan de erradicacin de Riesgos.
- REDUCIBLE (2): Cuando la Factibilidad Cientifica, Econmica y de Costo - Oportunidad, asi como la estrategia a emplear han demostrado
que el riesgo puede ser reducido, buscando evitar la aparicin de consecuencias, a travs de un Plan de Reduccin de Riesgos.
- INEVITABLE (1): Cuando la Factibilidad Cientifica, Econmica y de Costo - Oportunidad, asi como la estrategia a emplear han demostrado
que el riesgo es inevitable, por lo que es necesario limitar sus consecuencias, a traves de un Plan de Mitigacin de Riesgos.
Es el producto de la relacin existente entre el resultado de la Valoracin del Riesgo con la Factibilidad de la Intervencin, a partir del cual
se construye el listado de priorizacin de intervenciones del Plan de Accin. (Resultados obtenidos automticamente)
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7.8. Plan de Accin


PLAN DE ACCIN
SELECCIONE
TRIMESTRE:
UPSS:
IR A MENU
SELECCIONE
FECHA EJECUCIN:
SELECCIONE
AO:
SELECCIONE
(DD/MM/AAAA)
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
ACTUALIZAR PRIORIDAD
PRIORIDAD
BUENAS PRCTICAS
ACCIONES CORRECTIVAS
VERIFICADOR INSEGURO
0
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
Pgina 54 de 57
RESPONSABLE
(CARGO)
PLAZO
(dd/mm/aaaa)

INSTRUCTIVO
PLAN DE ACCIN
TRIMESTRE:
AO:
FECHA DE EJECUCIN:
UPSS:
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
ACTUALIZAR PRIORIDAD:
Permite ordenar de mayor a menor los resultados obtenidos de la Prioridad de Intervencin, a fin de poder establecer acciones
correctivas a corto, mediano y largo plazo.
Cliquear una sola vez en "ACTUALIZAR PRIORIDAD".
Es el producto de la relacin existente entre el resultado de la Valoracin del Riesgo con la Factibilidad de la Intervencin, a partir del cual
se construye el listado de priorizacin de intervenciones del Plan de Accin. (Resultados obtenidos automticamente de la Ficha de
Priorizacin de la Intervencin). Su ordenamiento de mayor a menor requiere de "Actualizar Prioridad".
BUENAS PRCTICAS
Safety Agency - NPSA, Joint Commission, Fundacin Avedis Donabedian, entre otras) y que en la Ficha de Evaluacin han sido clasificados
como NO Cumplimiento. (Resultado Automtico proveniente de la Ficha de Evaluacin).
Registrar las acciones a corto, mediano y largo plazo que se van a desarrollar a fin de erradicar, reducir o mitigar los riesgos asistenciales
como consecuencia del incumplimiento del verificador evaluado. Pueden registrarse una o ms acciones correctivas dentro de la misma
celda (presionar Alt + Enter para un nuevo registro en la misma celda).
RESPONSABLE (CARGO)
Registrar el cargo orgnico o funcional, del encargado de implementar la accin correctiva propuesta. Debe registrarse un responsable por
cada accin correctiva dentro de la misma celda (presionar Alt + Enter para un nuevo registro en la misma celda).
PLAZO
Registrar la fecha lmite para la implementacin de la accin correctiva propuesta, bajo el formato: DD/MM/AAAA (dos digitos para el da,
dos digitos para el mes y cuatro dgitos para el ao). Debe registrarse una fecha por cada accin correctiva dentro de la misma celda
(presionar Alt + Enter para un nuevo registro en la misma celda).
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7.9. Ficha de Monitoreo


FICHA DE MONITOREO
SELECCIONE
TRIMESTRE:
UPSS:
SELECCIONE
FECHA EJECUCIN:
SELECCIONE
IR A MENU
AO:
SELECCIONE
(DD/MM/AAAA)
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
PORCENTAJE DE IMPLEMENTACIN
PRIORIDAD
BUENAS PRCTICAS
RESPONSABLE
(CARGO)
PLAZO
(dd/mm/aaaa)
MONITOREO
(dd/mm/aaaa)
IMPLEMENTACIN
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
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INSTRUCTIVO
FICHA DE MONITOREO
TRIMESTRE:
AO:
FECHA DE EJECUCIN:
UPSS:
ESPECIALIDAD:
DIRECTOR GEN/EJEC
JEFE DE LA UPSS:
ADMINISTRADOR:
JEF. ENFERMERA:
OTRAS JEFATURAS:
Registrado automticamente desde el Plan de Accin
BUENAS PRCTICAS
RESPONSABLE (CARGO)
PLAZO
MONITOREO
Registrar la fecha en que se est evaluando la implementacin del Plan de Accin, bajo el formato: DD/MM/AAAA (dos digitos para el da,
dos digitos para el mes y cuatro dgitos para el ao). Debe registrarse una sola fecha por cada verificador inseguro.
IMPLEMENTACIN
Seleccionar si la accin descrita como accin correctiva ha sido implementada de manera objetiva y evidenciable:
- SI: Cuando todas las acciones correctivas propuestas para corregir el verificador inseguro han sido implementadas. Se considerar como
implementado la suma de acciones correctivas implementadas ms aquellas acciones correctivas que se hayan vuelto No Aplicables con el
tiempo.
- NO: Cuando al menos una de las acciones correctivas propuestas para corregir el verificador inseguro no ha sido implementadas.
- NO APLICA: Cuando todas las acciones correctivas propuestas para corregir el verificador inseguro con el paso del tiempo se vuelven No
Aplicables.
PORCENTAJE DE IMPLEMENTACIN
Es el porcentaje de acciones correctivas que se evidencian que se han implementado, respecto al total de Acciones Correctivas
propuestas. (Resultado Automtico proveniente de la Ficha de Evaluacin).
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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

GESTIN DE LOS RIESGOS ASISTENCIALES Y LAS

Lima, abril 2015

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

GESTIN DE LOS RIESGOS ASISTENCIALES Y LAS BUENAS

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

hospitalizacin una media de 16,1 das, y un 18,2% de los EA causaron un reingreso.

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implantadas han tenido el impacto deseado, desde una perspectiva multidisciplinar

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4. BASES TERICAS EN GESTIN DEL RIESGO

El uso de prcticas seguras basadas en la evidencia.

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los eventos adversos. Esto puede conseguirse a travs del establecimiento de

4.2.1. Anlisis de situacin y contexto

4.2.2. Identificacin de riesgos asistenciales

4.2.3. Anlisis y evaluacin de los riesgos

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

aparicin de un Eventos Adversos y su impacto potencial, evaluacin de

4.2.4. Planificacin de estrategias

4.2.5. Despliegue de actuaciones y respuestas

4.2.6. Implementacin, seguimiento y evaluacin

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

4.3. Herramientas bsicas en la gestin de riesgos:

4.3.1. AMFE: Anlisis Modal de Fallos y Efectos

Requiere la utilizacin de un ndice de Prioridad para cada Riesgo (IPR),

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

4.3.2. ACR: Anlisis de Causa Raz

4.4. Sistemas de notificacin de eventos adversos

HERRAMIENTAS DE ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS

Sistemas de vigilancia Secundaria

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

Caractersticas generales que deben tener los Sistemas de Notificacin, Registro

SISTEMAS DE NOTIFICACIN, REGISTRO Y APRENDIZAJE

Aumenta la carga de trabajo

Contribucin a establecer una cultura de

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Reduccin de los costes derivados de la no

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Sesgos de declaracin de Eventos