Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul de prostata duce la decesul a aproximativ 7,3% din barbatii din Romania in fiecare an.
Anatomie patologica
Cancerul de prostata se dezvolta cu predilectie (70%) in zona periferica urmand in ordine descrescatoare
zona de tranzitie si zona centrala. Cele mai multe cresc lent, capsula reprezentand un baraj temporar.
Localizarea nodulului canceros la nivelul bazei sau apexului faciliteaza extensia extracapsulara datorita
minimei rezistente a capsulei la acest nivel. Alte puncte slabe care permit extensia precoce in spatiul
periprostatic sunt jonctiunea prostato-uretrala si locurile de patrundere ale nervilor si vaselor. Invazia
locoregionala afecteaza uretra, trigonul si orificiile ureterale, veziculele seminale si arare ori rectul (datorita
rezistentei fasciei Denonvilliers).
Metastazarea cancerului de prostata se face pe cale limfatica (ganglionii opturatori, hipogastrici, iliaci,
paraaortici, mediastinali si chiar supraclaviculari) si pe cale hematogena (oasele bazinului, vertebre
lombare, coaste, plamani, ficat, s.a.)
Microscopic, marea majoritate a
cancerelor prostatice o reprezinta
adenocarcinoamele cu punct de plecare
acinii glandulari. Pentru stabilirea
gradului de diferentiere histologica se
foloseste pe scara larga sistemul
Gleason care ia in considerare atipiile
celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/citoplasma, etc. Dupa acest sistem se disting urmatoarele
grade:
G1 - foarte bine diferentiat
G2 - bine diferentiat
G3 - moderat diferentiat
G4 - slab diferentiat
G5 - nediferentiat (anaplazie).
Dat fiind caracterul multicentric al cancerului de prostata, de multe ori aspectul microscopic asociaza doua
grade de intindere variabila. De aceea mult mai util in stabilirea gradului de diferentiere este folosirea
scorului Gleason, rezultat din adunarea celor doua grade.
Simptome si diagnostic
Tablou clinic
Cancerul de prostata cuprinde simptomatologie urinara insotita in stadiile avansate si de semne
generale. Polakiuria si disuria sunt semnele cele mai frecvente. Apar datorita obstructiei cervico-prostatica
si extensiei tumorii spre uretra. Disuria este permanenta si evolueaza invariabil spre retentie de urina,
incomleta sau completa. Hematuria apare ca o consecinta a invaziei colului si trigonului. Durerea e cauzata
de extensia extracapsulara a tumorii si poate fi insotita de senzatia de corp strain rectal. Prezenta
metastazelor vertebrale pot provoca dureri lombo-sacrate de tip sciatic, paraplegie prin compresie medulara
si fracturi patologice. Compresiunea venoasa determinata de adenopatiaregionala extinsa se manifesta prin
edem al scrotului si al membrelor inferioare. Oliogo-anuria apare tardiv ca urmare a obstructiei ureterale
bilaterale.
Examen clinic
Fundamental este examenul digital rectal (EDR). Trebuie practicat in mod sistematic dupa varsta de 50 ani,
putand descoperi boala in stadiul intracapsular, care nu are expresie clinica. Este util in depistarea indeosebi
a cancerelor situate in zona periferica.
Examenul digital rectal poate evidentia:
- nodul dur, unic de marimi diferite, situat caudal si periferic; pot fi sesizate modificari de consistenta;
- glanda marit de volum, dura, mobila fata de structurile vecine, absenta santului median;
- formatiune tumorala care bombeaza in ampula rectala, avand aspectul caracteristic de cap de taur.
- formatiune tumorala dura, fixata la peretii ososi ai pelvisului care comprima rectul.
- in cazul tumorilor de volum redus, localizate profund prostata apare normala sau usor hipertrofiata avand
un aspect asemanator cu cel intalnit in adenomul de prostata.
De aceea, depistarea precoce a cancerului de prostata, trebuie sa cuprinda obligatoriu si determinarea
periodica a PSA.
La palpare, mai pot fi evidentiate globul vezical, nefromegalia, adenopatii extraregionale (inghinale,
supraclaviculara).
Explorarile paraclinice
Cele mai importante explorari care trebuiesc efectuate unui pacient la care se ridica suspiciunea de cancer
de prostata (in urma tabloului clinic si examenului digital rectal) sunt ultrasonografia transrectala si
determinarea PSA.
Ultrasonografia transrectala identifica pana la 60% din cancerele de prostata datorita aspectului hipoecogen
al acestora (restul sunt izoecogene). Are inconvenientul ca nu poate aprecia corect adenopatia pelvina.
Determinarea antigenului prostatic specific (PSA). Antigenul prostatic specific este un marker al tesutului
prostatic si se elimina in mod normal in cantitati reduse (0-4 ng/ml) in sange. Cele mai mari cresteri ale
PSA se inregistreaza in cancerul de prostata bine diferentiat. Valori crescute mai apar si in adenomul de
prostata, dupa EDR sau dupa biopsia prostatica. Exista insa un procent de aproximativ 20% din cancere, in
special cele nediferentiate care evolueaza cu valori normale ale PSA.
Diagnostic diferential
Dat fiind ca diagnosticul pozitiv de certitudine al cancerului de prostata este pus doar de examenul
histopatologic trebuie avute in vedere si alte afectiuni:
Tratament
Alegerea unui plan terapeutic pentru cancerul de prostata tine cont de urmatorii factori: stadiul clinic al
bolii, nivelul seric al PSA, gradul de diferentiere histologica (scor Gleason), speranta de viata. In functie de
acesti parametri si mai ales de finalitatea sa tratamentul poate fi unul curativ sau paleativ. In prealabil
pacientul trebuie informat cu privire la avantajele si riscurile diferitelor optiuni de tratament.
Boala localizata
Tratamentul indicat consta in prostatectomie radicala sau radioterapie. Supravietuirea pe termen lung
este foarte ridicata in ambele situatii. Prostatectomia radicala consta in indepartarea prostatei si a
veziculelor seminale fiind recomandata pacientilor cu speranta de viata mare peste zece ani. Se poate face
prin abord retropubian (cel mai folosit) sau perineal. Interventia incepe cu limfadenectomie si examenul
histopatologic extemponareu care decid daca prostatectomia va fi continuata sau nu. Complicatiile
intraoperatorii ce pot surveni sunt reprezentate de hemoragie si leziuni iatrogene ale nervilor obturatori
ureterelor si rectului. Postoperator se pot inregistra tromboza venoasa profunda, limfocel pelvin, embolie
pulmonara, infectie urinara. Pe termen lung complicatiile cele mai frecvente care apar incontinenta
urinara si disfunctia erectila - se datoreaza lezarii sfincterului striat si a nervilor cavernosi. Pentru depistarea
precoce a recidivelor, bolnavii trebuie monitorizati prin determinari periodice ale PSA (valori ale PSA peste
0,2 ng/ml).
Radioterapia este indicata la pacientii cu speranta de viata sub zece ani si care au contraindicatii pentru
chirurgie. prezinta inconvenientul unei stadializari inexacte care este posibila doar anatomopatologic in
cazurile chirurgicale. Iradierea se face in doua moduri:
- pe cale externa in doza de 60-70 Gy, fractionata pe durata a 6-7 saptamani, insotita sau nu de iradierea
concomitenta a ganglionilor.
- radioterapie interstitiala realizata prin implantarea pe cale perineala sau retropubiana a unor placute
radioactive de iod, aur, iridiu, etc. Aceasta metoda nu produce decat iradierea tumorii fara lezarea
structurilor anatomice vecine.
Stenoza rectului, vezica radica (polakiurie, hematurie), rectita hemoragica si impotenta sunt complicatii
posibile dar de incidenta redusa. Evaluarea raspunsului se face prin determinarea periodica a PSA, care insa
datorita secretiei celulelor prostatice normale, nu ajunge niciodata la 0.
Tratamentul paleativ are ca scop imbunatatirea calitatii vietii actionand in directia diminuarii simptomelor
provocate de metastaze (in principal a durerii). Durerea provocata de metastazele osoase vertebrale cedeaza
dupa iradierea vertebrei in cauza si a urmatoarelor doua vertebre superioare si doua inferioare cu o doza
totala de 3000 cGy fractionat (nu se poate repeta). Se poate incerca si administrarea izotopilor radioactivi de
strontiu (metastron) si samarium-153 lexidronam (Quadramet) care se localizeaza preferential in tumora. In
cazul compresiunii medulare se face indepartarea neurochirurgicala a corpului vertebrei.
cancerul de prostata avansat, terapia hormonala poate remite complet simptomele, putand controla
cancerul pentru cativa ani.
Ce trebuie stiut in alegerea unui tratament:
- este cancerul indeajuns de lent in progresie pentru a adopta atitudinea: stai si asteapta sau terapia trebuie
sa fie imediata
- care este tratamentul cel mai indicat si de ce este acesta recomandat de catre medic
- care este scopul tratamentului, beneficiile si riscurile
- care tehnica terapeutica predispune la impotenta sau incontinenta urinara
- tratamentul este curativ sau paleativ
- care este prognosticul bolii fara instaurarea unui tratament.
De este folosita terapia hormonala:
Hormonii sunt substante produse natural in corpul uman. Acestia controleaza cresterea si activitatea
celulelor. Cancerul de prostata depinde de hormonul masculin testosteron pentru a se dezvolta, astfel
diminuarea nivelului hormonal in corp poate reduce riscul unui cancer prostatic recidivant dupa tratament
chirurgical. Acest tip de tratament este eficient de obicei pentru citiva ani, perioada dupa care tumora
nu mai raspunde la terapie si reincepe extensia.
Cind este indicata terapia hormonala:
Tipul si perioada introduceri terapiei hormonale depinde de grad si stadiul cancerului. Daca tumora este
diagnosticata timpuriu si poate fi vindecata prin chirurgie sau radioterapie, avind un risc scazut de recidiva,
terapia nu este recomandata. Terapia hormonala sau radioterapia pot fi incercate pentru a vindeca
cancerul daca riscul de recidiva este mare datorita:
- extensiei tumorale extracapsulare, stadiul III
- nivel PSA ridicat la diagnostic
- scor Gleason mare.
Terapia este de obicei recomandata intre 6 luni si 3 ani in functie de factorii de mai sus si de efectele
adverse. Unii pacienti urmeaza aceasta terapie inainte si in timpul radioterapiei, altii beneficiind de pe
urma efectelor ei postterapeutic. Daca tumora s-a extins local sau sistemic, radioterapia si chirurgia ies din
planul terapeutic, medicul sugerind doar terapia hormonala.
Tipuri de terapie hormonala:
Testosteronul este produs in principal in testicule. Nivelul acestuia poate fi redus prin medicamente si
chirurgical in cadrul orhiectomiei.Astazi se foloseste mai ales terapia hormonala. Interventia chirurgicala
este folosita doar pentru a reduce de urgenta nivelul de testosteron, in cazul extensiei tumorale la maduva
spinala si compresie. Este totusi o optiune daca pacientul nu doreste terapia hormonala.
inadecvata, aproximativ 50% dintre barbatii cu stadiu clinic T1 si T2 au extensie tumorala inafara capsulei
prostatice, iar 5-40% au margini pozitive. Aproximativ 20% dintre cei cu una sau mai multe margini
pozitive la examenul histopatologic sufera recaderi, in functie de localizarea margini pozitive, nivelul PSA,
scor Gleason si prezenta invaziei veziculelor seminale.
Rationamentul folosirii acestei terapii inainte de interventia chirurgicala este de a eradica celulele
androgen dependente in speranta ca o regresie suficienta a tumorii va permite rezectia completa a
cancerului de prostata rezidual, ameliorind prognosticul patologic si supravietuirea. In plus fata de
micsorarea tumorii, cresterea localizarii acesteia la organ si scaderea incidentei marginilor pozitive, terapia
neoadjuvanta a fost indreptatita a trata micrometastazele regionale si sistemice oculte, scopul final fiind
supravietuirea prelungita fara boala.
pacientii cu cancer de prostata extins la nodulii limfatici au o durata a vietii mai prelungita de calitate
superioara cu terapie hormonala timpurie. De fapt, cercetarile sugereaza ca barbatii suferind de cancer de
prostata care s-a extins fara simptome acuza mai putine complicatii severe daca accepta terapia hormonala
mai devreme.
Deprivare androgenica continua versus intermitenta:
Terapia hormonala actuala standard, o data initiata devine continua, pentru toata durata vietii
pacientului. De fapt, majoritatea medicilor prescriu terapia de supresie a testosteronului chiar si dupa
introducerea altor agenti hormonali de a doua linie sau a chimioterapicelor. Cercetarile recente au tintit
deprivarea androgenica intermitenta. Cicluri alternative de terapie hormonala posibil inhiba caile
moleculare care permit celulelor sa scape. Prin oprirea si reinceperea terapiei se intirzie transformarea
maligna si se poate ameliora calitatea vietii.
Ce se asteapta de la terapia hormonala pentru cancerul de prostata?
In timp ce terapia hormonala poate controla cancerul, exista si efecte secundare neplacute: greata
si varsaturi, bufeuri, anemie, letargie, osteoporoza, ginecomastie dureroasa si disfunctie
erectila. Deasemeni, daca tumora este rezistenta la tratamentele hormonale,medicul poate recomanda
chimioterapia care poate consta dintr-un singur medicament sau un cocktail medicamentos care sa
distruga celulele canceroase, chiar daca acest regim determina numeroase efecte adverse. Studiile arata
ca terapia hormonala combinata cu iradierea creste durata de supravietuire.
Efecte adverse
Multi barbati inteleg ca atunci cind cancerul este depistat devreme poate fi tratat eficient, iar toate optiunile
primare terapeutice pentru boala localizata sunt eficiente. Totusi, multi barbati sunt ingrijorati asupra
efectelor secundare ale acestor tratamente. Multe dintre aceste efecte de care barbatii se tem nu sunt atit de
frecvente si severe.
Sunt 6 categorii mari in care intra aceste efecte asociate tipic cu terapiile pentru cancerul de prostata:
disfunctie urinara
disfunctie intestinala
disfunctie erectila
infertilitate
efecte secundare ale terapiei hormonale
efecte secundare ale chimioterapiei.
In functie de strategia terapeutica aleasa, unele sau toate aceste efecte adverse pot fi prezente. Este
important sa se cunoasca ca nu toate simptomele sunt normale, iar unele dintre acestea necesita interventie
medicala imediata.
Testosteronul este hormonul masculin principal si joaca un rol important in stabilirea si mentinerea
caracteristicilor masculine tipice, cum este pilozitatea, masa musculara, dorinta sexuala si functia
erectila, contibuind la o multitudine de alte procese fiziologice din corp. Lista de potentiale efecte
secundare ale pierderii testosteronului este lunga: bufeuri, diminuarea dorintei sexuale, pierderea
densitatii osoase si cresterea riscului de fractura (osteoporoza), disfunctie erectila, oboseala, risc
ridicat de diabet si infarcte miocardice, cistig in greutate, diminuarea masei musculare, anemie si
memorie deficitara.
Colesterolul, mai ales fractiunea LDL a acestuia tinde sa creasca iar muschii sunt incet inlocuiti de
grasime. Cei mai multi barbati care adera la aceasta terapie acuza cel putin unele dintre aceste efecte, dar
gradul in care va fi afectat fiecare pacient este imposibil de prezis.
Cancerul de prostata refractar sau rezistent hormonal:
Cancerul de prostata este denumit rezistent hormonal cind continua sa se dezvolte in ciuda deprivarii
de androgeni. Uneori acest termen defineste cancerul care progreseaza in ciuda oricarui tratament
hormonal. Cind tumora canceroasa nu mai raspunde la hormoni, nivelul PSA creste alaturi de cresterea
volumului tumoral. In acest caz chimioterapia sau tratamentele paliative sunt de obicei recomandate.
general durata de tratament este scurta cu o medie de doua luni. Studiile raporteaza raspuns PSA de 50%.
Acestia amelioreaza durerea si previn greata si varsaturile.
Terapia bazata pe estrogen:
Dietilstilbestrol (DES) este considerat a fi capabil a reduce productia de testosteron prin inhibarea
producerii hipotalamice LHRH si pituitare de LH, fiind activ impotriva liniilor celulare canceroase
prostatice. Acesta poate scade PSA cu 50% cu o durata medie de tratament de 4 luni. Acest succes
terapeutic rezonabil este frecvent acompaniat de cresterea riscului cardiac si vascular cu efecte adverse
precum infarctul miocardic, atacul cerebral sau embolismul pulmonar. Datorita acestor efecte folosirea
concomitenta a terapiei anticoagulante cum este warfarina sau aspirina este recomandata. Folosirea
terapiei estrogenice totusi s-a dovedit asociata cu reducerea osteoporozei si beneficii asupra functiei
cognitive.