LP 3

Concepia psihosomatic n medicin

=studiaza relatiile existente intre factorii biologici, psihologici si sociali care
intervin in explicarea sanatatii si bolii (Buddenberg)
~ 30%40% acuza simptome pentru care nu se gasesc cauze organice=>
Tulburari functionale ca expresie a unui stres psihic acut/cronic(Tulburri
psihosomatice)

Influena factorilor psihologici asupra evoluiei bolii (latura

psihosomatic),
Influena factorilor somatici(boala) asupra psihicului (latura somatopsihic), cu rasunet asupra calitatii vietii;

Modelul bio-psiho-social (Engel)-MBS- al sntii i bolii

George Engel - model pentru explicarea naturii factorilor ce concura la
aparitia bolii: modelul bio-psiho-social. Acest model ca si avantul luat de
cercetarile in domeniul Psihologiei Sanatatii, au facut, ca in anii de la
inceputul acestui mileniu sa se poata vorbi, in aceeasi termini, despre un
model al Sanatatii, deoarece antidoturile pentru acesti factori-biologici,
psihologici si sociali, reprezinta solutii de ordin comportamental
(comportamente salutogenetice).
Modelul bio-psiho-social are la baza conceptia holistic (integrativ), adica
unitatea dintre SOMA si PSIHIC, modulat socio-cultural. Un astfel de model este
capabil s explice n mod clar si extrem de util pentru practica medical- caracterul
plurifactorial al bolilor somatice, generate de actiunea patogenic a factorilor de
mediu fizici, chimici si microbiologici mpreun cu cei psihologici (stressul cel mai
adesea) modelati de mediul social.
Completat de Ikemi(1995) cu:-dimensiunea existentialista(perceperea sensului vietii)
-dimensiunea ecologica(responsabilitatea pentru
actele noastre)
Sntatea = starea complet de bine bio-psiho-social, i nu doar absena bolii
sau a infirmitii. Prin urmare, SNTATEA se refera la:
- integritate fizic (somatic)
- funcii fiziologice normale
- normalitate psihic

Evolutia
Durata
Cauza

Tulburri psihosomatice(TPS)
Acute
Reversibile
Factori psihologic(Stres)

Substrat

Modificare functionala

Boli psihosomatice (BPS)

Cronice, cu pusee
Ireversibile
Factori
psihologici=vulnerabilitate
psihica
la
stres)
+
vulnerabilitate de organ
Modificare/Leziune

Exemple

Tahicardie (palpitatii),
spasm vascular (cefalee),
peristaltism intestinal (diaree),
spasm colic
hipersecretie gastrica

Denumire
actuala

Tulburari psihovegetative
Tulburari algice
Tulburari de conversie

organica
HTA
Accident
vascular
cerebral, Infarct miocardic
acut
Sdr. colonului iritabil
Ulcer duodenal
Dermatita atopica
Astmul bronsic
tireotoxicoza
Factori psihologici care
afecteaza
conditia
medicala

TPS------------------- ----- BPS prin:

- persistenta/ repetabilitatea factorilor stresori
- suprasolicitarea unor organe cu vulnerabilitate de organ
(puncte
slabe
structurale
sau
functionale,
inascute=genetice sau dobandite)=loc de minima
rezistenta
TPS= tulburari somatice in a caror etiologie(cauza), patogenie(dezvoltare si
mentinere intervin factori psihologici
BPS= boli a caror etiopatogeneza cuprinde factori psihici si pacientul are
VULNERABILITATE LA STRESUL PSIHIC= predispozitie de a reactiona
exagerat la un factor stresor, urmata de somatizarea(alegerea organului),
legata de defecte : -genetice( dubla capacitate de secretie HCl a mucoasei gastrice la pacientul
ulceros fata de unul sanatos)
sau
-dobandite( aparitia HTA dupa o glomerulonefrita cronica, cu pusee
hipetensive declansate de factori psohologici)
VULNERABILITATE LA STRESUL PSIHIC:
1. vulnerabilitate psihica - trasaturi disimunogene de personalitate: ANXIETATE,
DEPRESIE, NEVROTISM
- tipurile psihocomportamentale: A, C si D;
- alexitimie, alexisomie
2. vulnerabilitate de organ (meiopragie) - puncte slabe structural si biochimic
determinate genetic/ dobandita => organ fragil
Triggeri: evenimente de viata, comportamente de risc pentru sanatate(fumat, alcool,
droguri, sedentarism, supraalimentatie)
Diferena intre corelate somato-viscerale ale emoiilor i tulburri psihosomatice
este greu de facut, in TPS: modificarea functionala ca urmare a factorului psihic are
intensitate mai mare, durata mult mai mare(se prelungeste dupa incetarea agentului
stresor).
Aparate

Componente
psihofiziologice

Tulburri
psihosomatice

Boli psihosomatice (tulburri

ireversibile, apar constant leziuni
2

Cardiovascular
Respirator
Digestiv
Urinar
Locomotor
Endocrin

Nervos
Genital
Vizual
Cutanat
ORL

normale ale emotiei

(tulburri mai
(corelate somatointense, mai
viscerale ale
durabile)
emoiei)
Tahicardie, fluctuaii Palpitaii, lipotimii,
tensionale
sincope, hiper sau
hipotensiune
Suspin, tahipnee
Dispnee
nevrotic,
opresiune respiratorie
Inapeten, greutate Bulimie, inapeten,
(bulgre)
spasme,
diaree,
epigastric, grea
constipaie
Polakiurie
Retenie
urinar,
cistalgii cu urini clare
Tensiune muscular, Curbatur, cervicalgii
lipotimie
i lombalgii, astenie
muscular
Reacii
Amenoree,
diencefalohipofizare
dismenoree,
i consecinele lor, hipoglicemie
descrcare
catecolaminic
Tremor
Cefalee,
epilepsie
funcional,
hiperstezii
Secreii
ale Impoten, frigiditate,
mucoaselor, erecie
vaginism, sterilitate
Lacrimi
Inflamaii
Paloare,
roea, Prurit (generalizat sau
nclzire, rcire
localizat vulvar,
anal)
Modificri ale vocii, Afonie, disfonie (mai
nod n gt
frecvent),
voce
gtuit i strnuturi
n salve, blocaj nazal.

organice)

Tahicardie paroxistic, coronaropatii,

HTA, arterioscleroz, Boala Raynaud
Astm, tuberculoz, frenocardie
Ulcer gastric sau duodenal, colon
iritabil, rectocolit ulcero-hemoragic
Enuresis
Poliartrit reumatoid, unele reumatisme
abarticulare
Hipertiroidism, tulburri de dinamic
sexual

Migren
Ovarit sclerochistic, fibrom
Urticarie, angioedem, eczeme, pelad,
psoriazis
Rinit
spasmodic
sindrom vertiginos

(vasomotorie),

Tulburari somatoforme=sunt TPS, dar a caror legatura cu factorii psihologici

este greu/ imposibil de sesizat de catre pacient

=au simptome fizice (somatice) ce sugereaza o

etiologie medicala, insa NU

sunt explicate pe deplin de:

- conditia medicala(boala) respectiva,
- consumul unui drog
- tulburare mentala.
- semnul dosarului
- NU sunt produse intentionat/ NU simulate
3

-provoaca prejudicii in domeniul socio-profesional

- pacientul refuza sa accepte originea psihica a TS
CARACTERE GENERALE TS (DSM IV, ICD-10, Iamandescu si colab.):
1. Functionale ( reversibile, recurente)
2. Caracter vag, confuz / bizar
3. Imita cu multa precizie b. organice !
4. Rezistenta la explicatiile dr.- cauze fct.,
(pac.=convins ca are boala somatica + stare afectiva penibila)
5. Triada Beck:
- aparent aspect somatic
- investigatii, trat. => fara efect
- deteriorarea rel m.-pt. (doctor shopping)
6. m: date obiective, pt.: convingerea ca are b.somatica,
rezistenta la consult psihi./
MECANISME DE APARITIE (Iamandescu) :
Inhibitia generala a emotiilor, ca teama de stigmatizare, dar apare nevoia
nesatisfacuta de afectiune => conflict emotional =>gasirea unei
alternative de exprimare a emotiilor

Exacerbarea simptome somatice <= exprimarea emotiilor

Excitabilitate interoceptori viscerali => senzatii interoceptive Hconstientizate (inhibitie SNC) =>interpretare ca patologice, NU fac leg.
cu trauma emotionala

Intarirea comportamentala
=> beneficii sec. afective
sociale(toleranta fata de boala)
Ex.: Sdr. oboselii cronice: pt. Ca e scuzat pt. lipsa implicarii profesionale

Organ / sistem

Simptome frecvente

Inima

Dureri toracice,Tahicardie paroxistice,

TA

Variatii tensionale, Sincopa

Tract GI sup.

Greata, nod in gat, meteorism

Tract GI inf.

Durere, diaree/constipatie

Respirator

Hiperventilatie(sec., parestezii)

Locomotor

Durerea de spate

Urogenital

Tulburari mictionale, tulburari ale ciclului

menstrual

Nervos

Ameteli, accese spastice, paralizii

Alte simptome

Scaderea capacitatii de efort

Tulburari de somn

Modele explicative variate ale patogenezei bolilor psihosomatice (Alexander,

Cannon, Pavlov i alii)
1. Teoria conflictelor specifice a lui Alexander:
Personalitati diferite fac aceeasi boala psihosomatica in conditiile unui stres psihic
ASEMANATOR
-TEORII ACTUALE: pattern hormonal caracteristic unui tip de emotie, cu efect somatic
specific
Ex: depresie => cortisol => imunosupresie
2. Cannon
-organismul biologic mobilizeaza simultan resurse fiziologice si biochimice pentru a se
apara de amenintari din mediul intern sau extern. In 1915 el explica cum organismul care
se pregateste pentru lupta sau fuga raspunde prin manie sau teama.
-corpul poate reactiona ca raspuns la amenintare sau la stres prin boala
-medicina psihosomatica poate combina tratamentul pentru suferintele fizice, psihice si
emotionale.
3. Pavlov
- prin studiul reflexelor condiionate a adus o contribuie important n domeniul medicinii
psihosomatice:
-ideea reglrii nervoase a proceselor somatice i faptul c procesele patologice nu pot fi
considerate ca procese locale ci ca rezultat al perturbrii ntregului organism.
-studiul mecanismului neurogen din HTA
-studiul nevrozelor experimentale determinate prin condiionarea unor conflicte a putut
prefigura ceea ce astzi este bine cunoscut: influena factorilor stresani asupra diferitelor
organe.

Reprezentri cognitive ale bolii ( Leventhal)

Leventhal i colaboratorii si au dezvoltat modelul cognitiv al bolii. Acesta subliniaz
importana reprezentrii mentale a bolii pentru adaptarea la situaie dar i n prevenirea
acesteia.
Leventhal a descris 4 reprezentari cognitive: identitatea bolii, consecinele bolii, cauzele

bolii si durata bolii, la care se adaug a cincea dimensiune: curabilitatea i controlabilitatea

bolii (Lau i Hartman):

1. Identitatee: recunoaterea semnelor, simptomelor, numelui bolii

2. Cauzalitate: percepia posibililor faori care au declansat boala
(acut sau cronic)

3. Evoluie: percepia duratei bolii

5

4. Consecine: percepia efectelor bolii n plan fizic, social,

economic i emoional

5. Curabilitate si controlabilitate: percepia gradul n care boala

este vindecabil i controlabil

Cercetrile realizate n domeniu atest faptul c reprezentarea cognitiv a bolii este

un predictor semnificativ al recuperrii din boal i al reintegrrii sociale. Cu ct
reprezentarea mental a persoanei este mai apropiat de prototip (imagine i informaii
acurate despre boal, furnizate de specialiti) cu att adaptarea la boal este mai bun.
Un rol important n formarea reprezentrilor l au influenele sociale i culturale.
Reprezentarea cognitiv a bolii este rezultatul interaciunii dintre individ i mediul n care
triete. Altfel spus, atunci cnd ne reprezentm cancerul, sau oricare alt boal, suntem
puternic influenai de informaiile vehiculate de cultura i n mediul social n care trim.
Reprezentarea bolii variaz de la o cultur la alta i este n continu schimbare. Astfel,
reprezentri diferite vor duce la reacii diferite n faa aceluiai pericol.
Prin urmare, sursele de influen ar putea fi experiena direct a bolii, experiena din
familie, a prietenilor, din mass-media, sau experiena cu cadrele medicale. n scopul unei
adaptri eficiente la boal profesionitii trebuie s fie contieni de modul n care pacientii i
reprezint boala, s restructureze informaiile greite despre boal i s ofere informaii
adecvate nivelului de nelegere al copilului.
Modul n care boala este perceput este relevant pentru nelegerea reaciilor i a
formei de coping cu boala.
Exist dou modaliti de coping:
coping focalizat pe problem
coping focalizat pe emoie
Coping-ul

focalizat pe problem se refer la tendina persoanei de a produce

modificri n mediu pentru a se adapta la noua situaie.

Coping-ul

focalizat pe emoie definete tendina persoanei de a se centra pe

modificarea emoiei fa de noua situaie.

O modalitate de coping poate fi considerat eficient sau ineficient n funcie situaie i
de adaptarea la aceasta. De exemplu, n cazul unui deces, negarea poate fi o modalitate
eficient pe termen scurt, persoana avnd timp pentru a-i aduna resursele necesare, dar
ineficient pe termen lung.

Reacii tipice ale pacientului la boal= modificri de comportament induse de boal.

Exemple: regresie, evaziune, contagiune informaional, folosire neproductiv a bolii;
Regresia, care este un mecanism inevitabil, universal, pe care orice membru
al personalului de ngrijire trebuie s-l cunoasc i s-l neleag n diversele
sale implicaii. Orice ran, orice boal implic o reacie de protecie, reacie
natural de repliere pe sine a oricrui organism, n caz de agresiune sau de
suferin.
La om, regresia se caracterizeaz, dincolo de retragerea pe sine, prin emergena unui
comportament infantil, cu:
- reducerea intereselor bolnavul nu triete dect n prezent i n viitorul apropiat,
nesuportnd starea de ateptare;
- egocentrism bolnavul nu mai judec lumea dect prin raportare la el nsui,
neimaginndu-i c i ceilali pot bolnavi sau obosii, nesuportnd nici o minim
stare de frustrarea ;
- dependena de medic i de anturaj, de la care ateapt s fie hrnit, ngrijit; la
aceast dependen, se adaug o hipersensibilitate la reaciile celor din jur,
bolnavul comportndu-se ca un copil care caut o mam bun; ntoarcerea la
satisfacii arhaice: somn sau cutarea unor satisfacii orale care pot favoriza
alcoolismul sau consumul excesiv de medicamente;
- un mod de gndire magic, ilogic, cu credina n atotputernicia medicului, a
medicamentelor sau a bolii.
- predominarea unor procese emoionale de tipul afectelor;
- agresivitatea (latent/manifest);
- anxietate;
Regresia are i efecte pozitive, ea fiind, de regul, foarte util i chiar necesar. Ea
nseamn:
- abandonarea tuturor grijilor i exigenelor cotidiene i recentrarea forelor pe sine.
Aceste fore vor fi eseniale n lupta mpotriva bolii i n evitarea vulnerabilizrii
bolnavului;
- acceptarea ajutorului i a susinerii din partea anturajului i absena opoziiei la
bunul mers al tratamentului prin iniiative intempestive i un activism inutil, chiar
duntor.
Refuzul regresrii reflect adesea teama de a regresa, care traduce teama de o
pasivitate excesiv sau de apropierea de imaginile materne introiectate, imagini periculoase i
acaparante. Absena regresiei poate avea, n aceste cazuri, consecine grave. Refuznd s fie
ngrijit de ctre anturaj i, astfel, eliberat de tensiunile sale excesive, bolnavul se condamn la
o supraadaptare foarte costisitoare pentru sntatea sa. De la aceast supraadaptare,
bolnavzul poate trece brusc la un nivel crescut de dezorganizare. Aparatul psihic i strile
psihologice care acompaniaz regresia nu-i pot juca rolul de tampon protector. Rspunsul
are loc la un nivel somatic mai profund i mai grav.
Regresia poate avea i efecte negative. Ea i poate depi scopul i l izoleaz pe
bolnav ntr-o conduit care se autontreine. Acest lucru este mai ales specific personalitilor
nevrotice, care gsesc prin regresie posibilitatea de a-i exprima revendicrile afective.
Pericolul cel mai mare ar fi, n acest caz, abandonarea pacientului ntr-o conduit regresiv,
prin refuzul oricrui rspuns la nivel afectiv, sub pretextul suprimrii bolii ca beneficiu. Acest
refuz nu face altceva dect s accentueze regresia, lipsa de interes la nivel afectiv obligndu-l
pe pacient s se replieze mai adnc pe sine i s recurg la conduite autoerotice:

suprainvestirea anumitor zone ale corpului, gesturi stereotipe i balansri la copii (ex. n
hospitalism).
Evaziunea, care nseamn demisia de la obligaiile sociale, justificat n
parte de boal, dar care poate deveni i nevrotic, n cazul exagerrii
simptomelor; PACIENTUL URMARESTE BENEFICII SECUNDARE
BOLII(PSIHOLOGICE: atentie, afectiune; MATERIALE: bani, concediu)
Exaltarea Eului - exacerbarea unor trsturi narcisiste sau histrionice, pe
fondul unui statut social inferior i a unui nivel intelectual sczut, boala
devenind un mijloc de valorizare (boala mea este cea mai interesant);
Contagiune informaional preluarea unor informaii de la ali bolnavi,
referitoare la cauzele, evolutia bolii si tratament
Relaia dintre comportamentele cu risc pentru sntate i apariia TPS/BPS. Studiul
Alameda
Doctorii Nedra Belloc i Lester Breslow au fost printre primii cercettori care au ncercat
s prezinte un rspuns convingtor. n studiul lor clasic efectuat pe o grup de
aproximativ 7000 de indivizi din Alameda Country (California), au observat existena a
apte factori, care au influenat direct asupra longevitii. Cumulul a peste 3-4 dintre
aceti factori=comportamente nocive, poate scadea durata de viata cu ~ 1 deceniu.
Cele 7 comportamente nocive:
1. Dormii < 7-8 ore
2. gustari frecvente ntre mese
3. nu mncai micul dejun regulat
4. supragreutatea
5. lipsa exerciiului fizic regulat(sedentarism)
6. consum excesiv de alcool
7. fumatul
8.
Stresul psihic = cauza in initierea comportamentelor nocive

= efect, prin recul somato-psihic, al unor boli in care sunt implicate cele 7
comportamente nocive
Ex. STRES -> fumat-> cc pulmonar/ IM -> STRES
STRES-> ALCOOL -> CIROZA HEPATICA/ HTA ->STRES
Algoritm de abordare psihosomatic a bolnavilor. Principii de conlucrare cu psihologul
i psihiatrul.
Obiectivele acestei abordri psihosomatice:
- centrarea demersului medicului pe pacient;
- stabilirea, mpreun cu pacientul, a planului terapeutic.
Abordarea psihosomatic presupune introducerea n cadrul examenului clinic, n
special la nivelul anamnezei, a unor elemente de investigaie asupra rolului factorilor psihici
n dinamica bolii (alturi de ceilali ageni etiologici), dar i dintr-o considerare atent a
elementelor psihologice ale dialogului cu bolnavul.
n 1996, Luban Plozza, Laederach-Hofmann, Knaack i Dickhaut, n lucrarea
Medicul ca medicament, concep o strategie de abordare psihosomatic pentru bolnavii

cronici cu afeciuni patologice psihosomatice, ca i pentru pacienii cu probleme de ordin

psihologic, care se consider bolnavi i ateapt vindecarea unor tulburrii somatice:
a) Evaluarea psihologic a bolnavului la prima vedere (prima impresie), care vizeaz:
- stabilirea contactului vizual cu bolnavul, inclusiv considerarea limbajului
nonverbal;
- semnele exterioare de boal;
- evaluarea strii emoionale a acestuia;
- trsturile dominante de personalitate: dependenii, inhibaii, agresivii, apaticii i
psihastenicii (hiperscrupuloii), deoarece pentru fiecare categorie se poate adopta
un comportament de ntmpinare i de relaionare ulterioar;
- modul de prezentare a simptomelor.
b) Evaluarea caracterului funcional sau organic al acuzelor bolnavului
- tulburri funcionale aprute n cadrul unui stres psihic acut sau cronic (cu excese
de alcool, fumat, cafea, medicamente);
- tulburri funcionale somato-psihice (tulburri psihice de cauz somatic)
secundare unei boli ale crei acuze subiective sau obiective sunt ignorate;
- tulburri funcionale coexistnd cu tulburri organice ale bolii de baz i aprute
datorit stresului psihic secundar, produs de acesta din urm;
c) Analiza sistematic a psihologiei bolnavului:
1. conduita de ntmpinare antistres:
climat relaxant;
asigurri verbale i nonverbale;
anamnez liber, centrat ulterior pe simptome.
2. este un pacient stresat?
Acut stresul este cauza consultaiei (centrat pe linitirea
pacientului);
Cronic simptomele acuzate sunt expresia unui stres psihic cronic;
3. evaluarea psihologic a bolnavului (prin anamnez):
nivel intelectual i statut socio-economic;
trsturi de personalitate afective dominante;
comportament/atitudini: fa de doctor (cooperant/permeabil), fa
de profesie, tip relaional;
schi biografic + via intim:
- comportament/atitudini;
- nivel de aspiraii i de posibiliti (+ raportul dintre ele);
- sunt satisfcute cele 3 nevoi psihologice (Linton): afiliere,
securitate pe termen lung, noutate?
- domin motivele biologice sau sociale?
- viaa sexual.
Factori de risc psihocomportamental: fumat, alcool, sedentarism,
supraalimentaie, droguri;
4. context existenial stresant:
- actual;
- antecedente (n ultimele 6 luni) sau momente importante legate de
mbolnviri;

- ierarhizarea interveniei factorului psihic n declanarea

manifestrilor clinice subiective i obiective: exclusiv, alternativ cu ali
factori, sumativ;
- ponderea participrii stresului psihic: minim, moderat, important;
5. rolul psihoterapiei + apelul la psiholog/psihiatru.
Psihoterapia se recomanda in faza de convalescenta sau in perioada de acalmie a BPS.
Altii considera util asocierea cu terapia medicamentoasa.
Tipuri:-Psihoterapia suportiva(de sustinere)- de fapt e realizata de medicul care abordeaza
pacientul dupa modelul bio-psiho-social
-Training autogen Schutz(relaxare)
-Terapia familiala
-Antrenamentul psihosomatic(Luban Plozza)
-Psihoterapia experentiala
-Psihoterapia comportamentala
d) Relaionarea simptomatologiei (sau a unei pri din simptome) cu stresul psihic i
ierarhizarea interveniei acestuia n contextul plurietiologic al bolii.
e) Iniierea unor elemente de psihoterapie de susinere.

10