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TDAH
en la adolescencia?
50
preguntas
orientativas para
reconocer y tratar
el TDAH
TDAH
en la adolescencia?
50
preguntas
orientativas para
reconocer y tratar
el TDAH
NSTOR SZERMAN
Presidente de la Asociacin Espaola de Patologa Dual
Psiquiatra Adjunto Consulta de Patologa Dual. Hospital Virgen de la Torre. Madrid
1. Qu es el TDAH?
Editado por :
DRAFT EDITORES, S.L.
Mara Tubau, 5 - 1
28053 Madrid
2008 Draft Editores, S.L.
2008 Nstor Szerman
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, guardada en un sistema de recuperacin o transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrnico, mecnico, de fotocopia,
de grabacin o de otro tipo, sin el permiso previo del Copyright.
Editor: Juan I. Castejn
El autor y la editorial han puesto extremo cuidado en la edicin de esta obra; no obstante, no se responsabilizan
de posibles errores u omisiones. No asumen responsabilidad alguna por los posibles perjuicios y/o daos a
personas o propiedades como consecuencia de responsabilidades de productos, negligencias u otros motivos,
ni por cualquier uso o aplicacin de ninguno de los mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en
la publicacin. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, el editor recomienda que
se realice una verificacin independiente de los diagnsticos y las dosis y formas de administracin de los
frmacos.
Durante muchos aos, el Trastorno por Dficit de Atencin-Hiperactividad, conocido entre los clnicos por sus siglas TDAH, result ser especialmente conocido y diagnosticado por pediatras, cuando los padres o
educadores derivaban a un nio con conductas disruptivas, muy impulsivo e hiperactivo. Este trastorno, tratado o no, se esperaba que continuara
hasta la pubertad, perodo de la vida en el que se supona remita espontneamente. Durante la ltima dcada, la investigacin neurobiolgica y
la experiencia clnica han cambiado radicalmente nuestra comprensin
de este trastorno. Ahora sabemos que el trastorno afecta no slo a nios
varones hiperactivos, sino a un sustancial porcentaje de nios, adolescentes y adultos de ambos gneros, probablemente al menos al 5% de la
poblacin, muchos de los cuales no son hiperactivos. Surgen ahora las dificultades cognitivas como centrales en el trastorno, dentro de las cuales
la falta de atencin es la ms llamativa, pero abarca una amplia variedad
de funciones cognitivas, incluyendo habilidad para activar y organizar un
trabajo, habilidad para sostenerse alerta, capacidad para utilizar a corto plazo y de forma efectiva la memoria de trabajo1, etc. Algunas de
estas dificultades de atencin estn recogidas en los criterios diagnsticos usuales como el DSM-IV, aunque va emergiendo el conocimiento
de que particularmente adolescentes y adultos presentan un gama ms
amplia de dificultades cognitivas que se solapan con alteraciones en las
funciones ejecutivas que cumplen un rol crtico en integrar y regular el
conjunto de la actividad mental.2 En resumen, se ha cambiado el criterio
simplista del TDAH como nios hiperactivos, hacia una comprensin del
trastorno que incluye alteraciones crnicas en funciones crticas para la
activacin, integracin y organizacin de la actividad mental, determinantes para una eficaz adaptacin a las exigencias acadmicas, laborales y de las relaciones sociales.
ISBN: 978-84-88014-42-9
Depsito Legal: M-16988-2008
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2. Qu no es el TDAH?
4.
Es el TDAH un diagnstico nuevo?
Por qu no exista antes?
Antes de 1940, los nios con dificultades de atencin/aprendizaje fueron considerados retrasados mentales, o con alteraciones emocionales
o con desventajas culturales. El primer reconocimiento del diagnstico
sindrmico y del aspecto fundamental de la inatencin inapropiada,
como dimensin central del TDAH, lleg con la publicacin del DSM III
en 1980. Los primeros estudios sobre las bases orgnicas se sitan a
mediados del pasado siglo con el concepto de disfuncin cerebral mnima, hoy slo referencia histrica. A continuacin se puso el acento en el
llamado sndrome hiperquintico, donde la atencin se focalizaba en la
hiperactividad motora. En 1972, Douglas4 propone un cambio trascendental al plantear que el sntoma principal es el dficit de atencin. En la
actualidad se mantiene la falta de atencin como sntoma fundamental,
pero la neuropsicologa comienza a aportar nuevos insights que conducen a una tendencia creciente a fijarse en las funciones ejecutivas y la
inhibicin de respuesta como planteamientos de futuro.5
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9.
En sujetos adolescentes y adultos, las
Desde hace cuatro dcadas, la investigacin neurobiolgica ha implicado a los sistemas de neurotrasmisin catecolaminrgicos en la fisiopatologa del TDAH y a las estructuras frontales, ganglios basales y vas
frontoestriatales, como sustrato patognico del mismo. Estas estructuras
forman parte esencial de los circuitos integrados en el llamado sistema
biolgico de recompensa. Se ha propuesto la existencia de una disfuncin
frontoestriatal de origen diverso como responsable de la existencia del
TDAH. Fundamentalmente se ha implicado al sistema dopaminrgico en
el cul existira una disfuncin global. La utilizacin de psicoestimulantes como las anfetaminas y el metilfenidato, que modulan los sistemas
dopaminrgicos y noradrenrgicos en el tratamiento del TDAH, mejora
las manifestaciones clnicas nucleares del trastorno y son ampliamente
utilizadas. Bsicamente se ha relacionado la dimensin dficit de atencin con una disfuncin dopaminrgica y noradrenrgica en reas del
crtex cerebral que controlan la cognicin. La dimensin hiperactividad
motora con disfuncin dopaminrgica nigro-estriada. A modo pedaggico
podramos establecer esta relacin:
del TDAH?
noradrenalina y atencin;
dopamina e impulsividad
dopamina-noradrenalina con hiperactividad
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10.
Qu hay acerca del diagnstico del TDAH?:
En la actualidad, se admite que el TDAH se inicia en la temprana infancia y presenta 3 subtipos clnicos (ver DSM-IV TR): uno con predominio
de problemas en el manejo de la atencin, otro con predominio de impulsividad-hiperactividad y un tercero que combina ambos elementos.
Estas alteraciones comportan repercusiones negativas en la esfera familiar, escolar, social y en la configuracin del self (s mismo), lo que
determina una adaptacin diferente de los afectados. El diagnstico de
este trastorno, como todos en psiquiatra, es fundamentalmente clnico y
seguimos sin disponer de pruebas diagnsticas per se, pese al conocimiento creciente de sus bases biolgicas. Las pruebas de neuroimagen,
que aportan conocimientos importantes, no tienen aun validez para el
diagnstico. La realizacin de bateras neuropsicolgicas y psicomtricas tambin constituyen un apoyo importante al diagnstico clnico. En
el diagnstico de una enfermedad deberamos encontrar siempre tres
componentes diferenciados, que son el reconocimiento del fenotipo o
presentacin de la enfermedad en la naturaleza, la validez del diagnstico y, sobre todo, la utilidad del diagnstico.
HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD
6. Habla excesivamente
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El endofenotipo es un sustrato neurobiolgico compartido entre los pacientes y sus familiares sanos o no enfermos. Mientras los pacientes
muestran las manifestaciones clnicas principales de la enfermedad,
algunas formas diferentes de enfermar (ver comorbilidad) podran ser
manifestaciones externas (fenotipos) variadas provistas de ciertos sustratos endofenotpicos comunes12. El estudio del fenotipo del TDAH ha
mostrado que se caracteriza por ser prevalente, relacionarse con el desarrollo y ser en ocasiones transitorio, ya que no siempre persiste en
la vida adulta. La prevalencia de este fenotipo, al igual que ocurre en
la mayora de los trastornos mentales, probablemente est relacionada
con la extensa gama de interacciones genticas-medioambientales que
actan como factores de riesgo.
12
Cuando se define un trastorno para el que existen tantas posibles combinaciones de diagnstico y diferencias, segn la clasificacin usada,
estamos, al parecer, hablando de una teora ms que de un proceso determinado. Sin embargo, esta dificultad es comn a prcticamente toda
la nosologa psiquitrica, incluyendo la psicosis, los trastornos por ansiedad, etc. Frente a esta dificultad, se han planteado estrategias como la
identificacin de pacientes con caractersticas similares; tambin agrupar los sntomas en categoras y crear dimensiones como la impulsividad/actividad y atencin.
La utilidad se define como la capacidad para identificar necesidades clnicas susceptibles de una accin teraputica. Si el diagnstico informa
algo sobre la persona que lo recibe, es clnicamente til en la medida que
tiene un valor psicoeducativo y psicopedaggico y orienta una particular
y especfica aproximacin teraputica al mismo, predice el curso evolutivo y establece un pronstico; datos todos ellos que cuentan en el TDAH
con una creciente y slida investigacin clnica y emprica, podemos sostener la importancia capital de este diagnstico.
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13.
Cmo se comportan, como viven y qu
se puede esperar de un adolescente con TDAH?
14
14.
Cul es la forma de presentacin del TDAH
en un adolescente cuando no ha sido
diagnosticado en la infancia?
Recordar que debe existir la posibilidad de un diagnstico retrospectivo de TDAH infantil. Los sntomas en esta etapa adolescente consisten,
fundamentalmente, en bajo nivel de rendimiento acadmico, desercin
escolar, tendencia a la distraccin en las actividades habituales, falta
de organizacin en las tareas, descuidos y negligencias, aburrimiento,
ansiedad, depresin, baja autoestima, cambios de humor, problemas laborales, exceso de movimiento, problemas de relaciones con los dems,
abuso o adicciones tanto a sustancias (alcohol y otras drogas) como adicciones comportamentales: Internet, juego patolgico etc.
15.
Cmo y qu aconsejar a un adolescente
con TDAH?
15
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16.
Cmo y qu se puede aconsejar
a los padres cuando conviven con un
adolescente con TDAH?
16
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Hasta los aos setenta del pasado siglo, se consideraba a este trastorno
como exclusivo de la infancia, que desapareca con la maduracin de
las estructuras cerebrales. Desde entonces, la investigacin clnica ha
demostrado que ms del 50% de estos adolescentes con TDAH tendrn
manifestaciones sintomticas en la vida adulta. La comunidad cientfica
ha aceptado la validez del trastorno tambin en la etapa adulta16. Pero
al igual que sucedi con la adolescencia, se producen nuevas modificaciones en los sntomas, la impulsividad va poco a poco atenuando para
dejar en un primer plano los problemas atencionales. Muchos de ellos
llegarn a esta etapa de la vida sin un adecuado conocimiento previo, sobre todo si la manifestacin ms prevalente fue la falta de atencin. Para
hacer posible el diagnstico de TDAH del adulto, debe de existir un TDAH
infantil, diagnosticado o no, aunque en este ltimo caso requiere una
evaluacin retrospectiva con las dificultades inherentes a esta bsqueda. Los estudios de neuroimagen y genticos confirman la persistencia
del TDAH en adultos17. En el actual DSM-IV-TR, los criterios que definen
la presencia de un TDAH adulto son los mismos que los empleados en
la infancia, no reflejando los cambios producidos y antes mencionados,
debido a este motivo es una patologa infra-diagnosticada.
18
Estos adultos muestran una serie de sntomas de atencin que les produce problemas de falta de adaptacin tanto en el mbito laboral como
acadmico. As, refieren perder objetos, ser despistados, cometer errores
en la ejecucin de tareas por falta de atencin, no planificar sus acividades, mal manejo del tiempo, dificultades en mantener la atencin en
tareas que requieren concentracin, dificultades en finalizar las tareas
puestas en marcha, sufrir frecuentes accidentes laborales y de trfico.
La impulsividad se refleja en problemas de autocontrol, poder esperar
turnos, responder precipitadamente cortando la palabra a los dems, etc.
La hiperactividad en esta etapa es ms interna, sintiendo el paciente una
inquietud subjetiva interior, como un motor que no cesa, que le impide
relajarse. Mueven las piernas, juegan con las manos, toleran mal estar
sentados largos perodos de tiempo, se muestran verborreicos18, etc.
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20.
22.
Es verdad que existe mucha comorbilidad
en el TDAH?
Comorbilidad del TDAH adolescente
con los Trastornos Afectivos?
La relacin del TDAH con los trastornos afectivos es enormemente compleja y objeto de profundas consideraciones. Sabemos que el 20% de
los nios con TDAH presentar a lo largo de su evolucin, y al llegar a
la adolescencia, un trastorno bipolar. La comorbilidad vara dependiendo de los subtipos de TDAH, siendo el 26,5% en el tipo combinado, el
14,3% en el TDAH hiperactivo-impulsivo y el 8,7% en el tipo con dficit
de atencin21. El pronstico de estos jvenes es mucho ms severo y la
respuesta al tratamiento es peor. El tratamiento psicofarmacolgico debe
comenzar por estabilizar el humor con los tratamientos habituales: estabilizadores, antipsicticos atpicos. Conseguida la estabilizacin del humor, debe valorarse el iniciar tratamiento con psicoestimulantes de forma muy cautelosa, comenzando por dosis bajas y una lenta titulacin22.
Debido a los riesgos de viraje a mana, algunos expertos recomiendan
usar tratamientos con frmacos noradrenrgicos como la atomoxetina,
reboxetina, y esperar respuesta antes de utilizar metilfenidato u otros
psicoestimulantes.
21.
Cules son las razones para esta tan alta
comorbilidad del TDAH?
20
21
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24.
Comorbilidad con el trastorno de
Gilles de la Tourette?
25.
Comorbilidad del TDAH con el Trastorno
Antisocial de Personalidad?
El trastorno disocial o antisocial se presenta con gran frecuencia asociado al TDAH en la adolescencia y es, junto a los trastornos adictivos, una
de las ms preocupantes. Es ms usual en sujetos que han presentado
previamente trastornos de conducta y dficit en su socializacin primaria.
Se ha relacionado con la dimensin impulsiva, aunque es controvertida
la presencia de impulsividad en la psicopata. La prevalencia oscila entre un 6-27% de las muestras, segn diversos autores25. Su presencia
es de forma significativa mayor en varones sobre mujeres, con subtipo
combinado o hiperactivo/impulsivo y con antecedentes de trastorno de
conducta en la infancia.
27.
En qu se basa el tratamiento del TDAH
de los adolescentes?
Lo adecuado es una intervencin de tipo triangular consistente en medicamentos, que deben conseguir tiempos de atencin sostenida, programas de atencin a la familia e intervenciones de tipo psicopedaggico.
26.
Se confunde el TDAH con el Trastorno Lmite
de Personalidad?
22
programas de atencin
a la familia
intervenciones de tipo
psicopedaggico.
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28.
29.
Cul es la relacin del TDAH con las conductas
de abuso-dependencia de sustancias?
Cul es la relacin de adictos a cocana
y otros psicoestimulantes con el TDAH?
La existencia de esta patologa dual est basada en una consistente y robusta literatura cientfica. El TDAH aumenta el riesgo de un trastorno por
uso de sustancias independientemente de otra comorbilidad psiquitrica.
Tambin el TDAH es un predictor de un comienzo muy precoz del abuso
de sustancias en adolescentes30. Se cree que entre un 15-45% de los
pacientes en tratamiento por un trastorno por uso de sustancias pueden
haber padecido un TDAH en la infancia y adolescencia. Los adolescentes
con diagnstico previo de TDAH presentan, de forma significativa, mayor
prevalencia de abuso-dependencia de alcohol y otras drogas31. Aunque
slidas evidencias apoyan la asociacin entre ambos trastornos, poco
se conoce de su relacin causal, siendo evidentes algunos factores compartidos. La teora de la automedicacin emerge aqu con gran fuerza en
esta patologa dual. La automedicacin es el marco terico que explica
que el abuso de sustancias busca atenuar ciertos trastornos psicopatolgicos. Ms de una tercera parte de adolescentes y adultos jvenes usan
tabaco y otras drogas para automedicarse32. La impulsividad, entre otros
factores sintomticos del TDAH, conduce a los adolescentes a experimentar con drogas que por ensayo-error les hace sentir que con ellas se
sienten y funcionan mejor. En este sentido, el abuso de psicoestimulantes (cocana, anfetaminas) y otras drogas es muy claro para automedicar
y controlar los sntomas de TDAH. Tambin el uso de tabaco (nicotina) es
muy prevalente en estos pacientes, pese a sus modestos efectos teraputicos sobre el TDAH33.
24
sta es la sustancia ilegal ms consumida por la poblacin adolescente, especialmente con trastornos psiquitricos y tambin con TDAH. Los
consumidores de cannabis demuestran alteraciones en funciones ejecutivas como atencin, funcin ejecutiva e inhibicin de la respuesta,
alteraciones todas que aparecen en los adolescentes con TDAH, lo que
complica el diagnstico diferencial. El uso de cannabis a la edad de 25
aos se asocia con una presencia significativa de TDAH adulto, aunque
no se conoce con claridad la naturaleza de esta asociacin36. Los efectos
del cannabis producen una mejora de la hiperactividad y del sueo en
sujetos con TDAH al mismo tiempo que empeoran los dficits cognitivos y entorpecen la respuesta al tratamiento37. En todo adolescente con
dependencia a cannabis debe explorarse la posible comorbilidad con
TDAH.
25
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El 35-71% de los pacientes en tratamiento por alcoholismo tendra comorbilidad con TDAH38. En un estudio reciente sobre 152 pacientes con
dependencia al alcohol, el 20,9-23,1% (segn criterio diagnstico empleado) de la muestra padecan un TDAH comrbido39. El mismo autor,
Ohlmeier40, propone que deben existir conexiones patofisiolgicas entre
la dependencia al alcohol y nicotina, que constituyen una probable forma
de automedicacin.
32.
En un paciente adolescente con abuso de
cafena (colas), podemos pensar en
un posible TDAH?
Es de todos los Trastornos por Control de los Impulsos, el ms relacionado con el TDAH. Siguiendo el modelo de juego patolgico como adiccin
conductal, la elevada prevalencia, al igual que en los trastornos por uso
de sustancias, podra sugerir la implicacin de similares disfunciones
neurobiolgicas. El TDAH infantil podra predisponer a la aparicin de
un trastorno por juego patolgico al llegar a la adolescencia tarda y vida
adulta. En un estudio controlado de comorbilidad entre TDAH y Juego
Patologico42, se encontr que un 20% de los sujetos diagnosticados de
juego patolgico tenan un diagnstico de TDAH claro y un 18% adicional
el diagnstico fue subumbral.
26
34.
Este subgrupo de pacientes con patologa
dual (TDAH+trastornos por conductas adictivas)
puede presentar an otra comorbilidad?
Este grupo de pacientes ha presentado mayor porcentaje de otros trastornos psiquitricos, especialmente trastornos afectivos y por ansiedad
que los pacientes con TDAH sin patologa dual38.
35.
Cmo tratamos a los pacientes con
patologa dual: TDAH y abuso de sustancias?
El tratamiento debe ser multimodal. El objetivo teraputico debe comenzar informando a los adolescentes y sus familias acerca del TDAH
y tambin del abuso de sustancias y la ntima relacin entre ambas
manifestaciones psicopatlogicas. En algunos es esencial explicar a los
pacientes y sus familias que el TDAH es un trastorno neurobiolgico. La
psicoeducacin prepara al paciente a entender cuales sern las medidas
teraputicas que deben ponerse en marcha, comprender la importancia
de la farmacoterapia en el TDAH y su implicacin en el trastorno por abuso de sustancias. Por ejemplo, muchos pacientes y su familias ignoran
que la medicacin incide en el TDAH por medio de modular protenas
como los transportadores de dopamina y noradrenalina que tambin estn implicadas en el abuso de sustancias.
27
50
36.
Qu tratamientos psicosociales existen
para el TDAH adolescente?
Todo planteamiento teraputico debe comenzar por una labor psicoeducativa y pedaggica sobre el paciente, la familia y los responsables educativos, que son tambin agentes teraputicos importantes. En funcin
de la comorbilidad, el tratamiento de eleccin ser la psicoterapia cognitivo-conductual si se presenta de forma conjunta con trastornos afectivos, ansiedad y psicoterapias conductuales, si esta comorbilidad es con
el trastorno negativista desafiante o trastorno de personalidad antisocial. Si bien el informe NIMH 2001 (Instituto Nacional de Salud Mental
de EEUU) indica que el tratamiento farmacolgico es, con diferencia, el
ms eficaz para tratar los sntomas centrales y nucleares del TDAH, es
insuficiente para la mejora del rendimiento escolar y de las habilidades
sociales que requieren de un tratamiento psicosocial adecuado.
28
29
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38.
Qu tratamientos farmacolgicos necesitan
nuestros pacientes adolescentes con TDAH?
39.
De qu medicacin psicoestimulante
disponemos en Espaa para tratar el TDAH
y cules son sus diferencias?
Disponemos del clsico metilfenidato de liberacin inmediata, que comienza su accin en los primeros 30 minutos despus de la ingesta,
alcanza el pico plasmtico a los 60-90 minutos despus de su administracin y su efecto persiste durante unas tres horas aproximadamente.
En las consultas de patologa dual y en los dispositivos de drogas, se lo
conoce por ser objeto de abuso-dependencia por pacientes adictos. Por
otra parte, desde abril de 2004 se comercializa metilfenidato de liberacin prolongada durante 12 horas (sistema de liberacin osmtico OROS).
Recientemente (septiembre 2007) se ha comercializado una nueva forma
galnica de metilfenidato de liberacin prolongada (Medikinet) que
est basada en cpsulas en cuyo interior se incluyen distintos pellets:
50% de liberacin inmediata (accin rpida a los 30 minutos) y 50% de
liberacin prolongada (8 horas), con un recubrimiento gastrorresistente
que permite la liberacin retardada del metilfenidato.
Anfetaminas
Metilfenidato
Modafinilo
Antidepresivos tricclicos
Reboxetina y Atomoxetina
Bupropion
Mecanismo de accin
Liberacin DA y NA, Recaptacin de DA-NA
Recaptacin de DA y NA
Modulacin adrenrgica
Recaptacin NA
Recaptacin de NA
Recaptacin de NA y DA
30
31
50
40.
Cules son las diferencias entre estas dos
preparaciones de metilfenidato de liberacin
prolongada?
41.
Cules son los efectos adversos ms
relevantes en el tratamiento con metilfenidato?
Son cpsulas que presentan una liberacin inmediata (50%) con una accin rpida a los 30 minutos, que se prolonga con una liberacin retardada (50%) que permite la accin farmacolgica durante 8 horas. Las cpsulas pueden tragarse enteras, con un poco de lquido (con o despus del
desayuno) o bien pueden abrirse y espolvorear su contenido en alimento
blando (ej. yogurt). Esta forma de administracin resulta de gran utilidad
para aquellos pacientes con dificultad en la deglucin. Presenta tambin
una mxima flexibilidad de dosis (10, 20, 30 y 40 mg) a la medida de cada
paciente, y dado que el TDAH constituye una patologa donde la individualizacin de la teraputica es la norma, las caractersticas galnicas
de Medikinet hacen de esta formulacin una herramienta teraputica
que cubre unas necesidades que no estaban disponibles en el mercado
espaol. Su ptima duracin de 8 horas permite en algunos pacientes
evitar el insomnio de conciliacin, y las prdidas de apetito habituales
por el uso prolongado de metilfenidato.
32
33
50
43.
Existe el riesgo que los pacientes adolescentes
con TDAH al ser tratados con estimulantes
como el metifenidato se hagan adictos?
34
44. Podemos usar psicoestimulantes
35
50
45.
Cmo protege el tratamiento con estimulantes
la posibilidad de desarrollar un trastorno
por uso de drogas?
Al no disponer de evidencias cientficas, se han formulado diversas hiptesis. Algunos de los sntomas del TDAH, por ejemplo la impulsividad, aumentan la posibilidad de abuso de drogas, al mejorarlos se le
protege contra esta posibilidad. Tambin los jvenes con un TDAH crnico presentan fracaso social y acadmico que genera desmoralizacin
y marginacin, lo que les aproxima a la posibilidad de usar sustancias.
Otra posibilidad es que los padres de estos jvenes tratados aumentan
su preocupacin y proteccin sobre sus hijos adolescentes. Finalmente,
existe la hiptesis neurobiolgica de que la medicacin estimulante actuando sobre el circuito de recompensa cerebral, reduzca la posibilidad
de desarrollar conductas adictivas.
46.
El efecto protector de los psicoestimulantes
para prevenir el desarrollo de abuso de
drogas, llega tambin a aquellos sujetos con
patologa dual: TDAH y trastorno por uso
de drogas?
Los resultados de los pocos estudios que sealan este problema encuentran dos respuestas: los teraputicos efectos de los psicoestimulantes
sobre el TDAH no se extienden hasta el trastorno adictivo a drogas, aunque no est claro que lo exacerben o aumenten el craving; y segundo,
la medicacin es efectiva para el TDAH en el contexto de un trastorno
por uso de drogas.
36
47.
Qu variables del metilfenidato intervienen
en que se pase del uso teraputico al abuso?
37
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48.
La posibilidad de abuso de la medicacin
estimulante es la misma en las formulaciones
de liberacin inmediata que en las de
liberacin prolongada?
Muchos mdicos encuentra que los pacientes con patologa dual abusan
de los estimulantes haciendo uso de ellos por va intranasal o intravenosa. Las nuevas formulaciones de liberacin prolongada con sus formulaciones de liberacin lenta hacen mas difcil que sean objeto de abuso, ya
que, como ponen de manifiesto algunas series de casos, la posibilidad
de un high o euforia no se genera. De hecho, experimentos con neuroimagen han determinado que los estimulantes de liberacin inmediata
muestran mayor potencial de abuso que los de liberacin prolongada53.
Lo cual nos indica que es posible la utilizacin de psicoestimulantes
como metifenidato de liberacin prolongada en pacientes con esta patologa dual, aunque algn meta-anlisis reciente seale la preferencia de
metilfenidato de liberacin inmediata en las pacientes duales54.
50.
Las estrategias teraputicas cambian
dependiendo de la gravedad de
la patologa dual?
49.
En patologa dual son preferibles los
tratamientos con los frmacos no estimulantes?
38
39
50
1. Con cunta frecuencia tiene problemas en finalizar los ltimos detalles de un proyecto, una vez las partes ms difciles
han sido hechas?
2. Con cunta frecuencia tiene dificultades para tener las cosas en orden cuando tiene que realizar una tarea que requiere
organizacin?
3. Con cunta frecuencia tiene dificultades a la hora de recordar citas u obligaciones?
4. Cuando tiene que realizar una tarea que requiere un gran
esfuerzo mental, con cunta frecuencia la evita o retrasa su
comienzo?
5. Con cunta frecuencia juguetea o retuerce sus manos o
pies cuando tiene que estar sentado durante mucho tiempo?
6. Con cunta frecuencia se siente excesivamente activo o
con la necesidad de hacer cosas, como si estuviese impulsado
por un motor?
Fecha:
Nombre:
Fecha:
Muy a menudo
A menudo
A veces
Raramente
Parte A
Nunca
Nombre:
Conteste por favor [as preguntas que estn a continuacin,
puntundose en cada uno de los tems mostrados usando la
escala que se encuentra a la derecha de la pgina. Al responder
cada pregunta, coloque una X en el recuadro que mejor describa
cmo se ha sentido y comportado durante los ltimos 6 meses.
Por favor, devuelva esta lista una vez completada al profesional
que se la entreg.
40
41
50
CRITERIOS EN LA INFANCIA
Antecedentes en la infancia compatibles con el diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin. La obtencin de datos histricos fiables requiere la participacin de los padres del paciente, o de sus hermanos mayores. A continuacin aparecen los criterios de Utah para el
Trastorno por Dficit de Atencin (TDA) en la infancia:
A. Criterios estrictos (OSM-III).
El individuo debe cumplir los criterios DSM-lI l-R para el TDAH en la infancia.
B. Criterios amplios.
Debe reunir las caractersticas 1 y 2, y al menos una de las caractersticas de 3 a 6:
1. Hiperactividad: era un nio ms activo que los otros nios, incapaz de permanecer en
su sitio, inquieto, incansable, siempre en marcha, como l levado por un motor interno,
hablando en exceso.
2. Dficit de atencin: a menudo descrita como una escasa capacidad para mantener la
atencin sostenida, con distraibilidad e incapacidad para terminar las tareas escolares.
3. Problemas de conducta en la escuela.
4. Impulsividad.
5. Hiperexcitabilidad.
6. Explosiones de ira, pataletas.
42
43
50
Bibliografa:
(continuacin)
6. Impulsividad. Sus manifestaciones ms leves incluyen hablar antes de pensar las cosas, interrumpir la conversacin o la explicacin de otros, precipitar la respuesta antes
de que la pregunta haya sido formulada, impaciencia, intolerancia a la espera (por
ejemplo al conducir o guardar cola); compras impulsivas... Las manifestaciones ms
graves pueden parecerse a las de la mana o el trastorno antisocial de personalidad,
e incluyen en diversos grados el pobre desempeo laboral, los inicios y terminaciones
abruptas de las relaciones (mltiples matrimonios, separaciones y divorcios); conductas antisociales como el hurto; la impl icacin excesiva en actividades placenteras sin
reconocer los riesgos o las consecuencias dolorosas (compras absurdas, inversiones
econmicas alocadas, conduccin temeraria). El sujeto toma decisiones rpidamente
sin reflexin, a menudo basndose en una in formacin insuficiente, lo que conlleva su
propio perjuicio; tambin la dificultad para iniciar una tarea sin experimentar malestar
por ello.
7. Hiperreactividad emocional. El sujeto no puede canalizar el estrs ordinario y reacciona en exceso o inapropiadamente con depresin, confusin, incertidumbre, ansiedad
o ira. Las respuestas emocionales interfieren con la cabal resolucin de problemas.
El sujeto experimenta crisis repetidas al intentar afrontar los estresantes de la vida
cotidiana. Se describe a s mismo como embrollado o sobrepasado.
B. Ausencia de los siguientes trastornos:
1. Trastorno antisocial de la personalidad.
2. Trastorno afectivo mayor.
C. Ausencia de signos y de sntomas de los siguientes trastornos:
1. Esquizofrenia.
2. Trastorno esquizoafectivo.
D. Ausencia de Trastornos Esquizotpico o Borderline de personalidad, o de rasgos.
E. Aspectos asociados: inestabilidad marital; menor xito acadmico y vocacional que el
esperado por la inteligencia y la educacin recibida; abuso de alcohol y de otras drogas;
respuestas paradjicas a la medicacin psicoactiva; historia familiar de TDAH en la infancia, alcoholismo y abuso de drogas, personalidad antisocial y sndrome de Briquet.
F. Cuestionario del Temperamento Infantil (Connors Abreviated Rating Sea/e). Aunque no
es necesario para el diagnstico, una puntuacin de 12 o ms asignada por la madre del
paciente es de ayuda para el diagnstico, y puede predecir la respuesta al tratamiento.
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1.- NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Medikinet 10 mg cpsulas duras de liberacin prolongada. Medikinet 20 mg cpsulas duras de liberacin prolongada. Medikinet 30 mg cpsulas duras de liberacin
prolongada. Medikinet 40 mg cpsulas duras de liberacin prolongada. 2.- COMPOSICIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA. Medikinet 10 mg cpsulas de liberacin prolongada. 1 cpsula dura de liberacin prolongada contiene 10 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 8,65 mg de metilfenidato. Excipientes: 127,14 145,42 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin prolongada.
Medikinet 20 mg cpsulas de liberacin prolongada. 1 cpsula dura de liberacin prolongada contiene 20 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 17,30 mg de metilfenidato. Excipientes:
114,65 mg 131,13 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin prolongada. Medikinet 30 mg cpsulas de liberacin prolongada. 1 cpsula dura de liberacin prolongada contiene 30 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 26,10 mg de metilfenidato. Excipientes: 69,6 mg 79,61 mg de
sacarosa/cpsula dura de liberacin prolongada. Medikinet 40 mg cpsulas de liberacin prolongada.
1 cpsula dura de liberacin prolongada contiene 40 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 34,80 mg de metilfenidato. Excipientes: 92,8 mg 106,14 mg de sacarosa/cpsula dura de
liberacin prolongada. Para la lista completa de excipientes, ver la seccin 6.1. 3.- FORMA FARMACUTICA. Cpsula dura de liberacin prolongada. Medikinet 10 mg cpsulas de liberacin prolongada. Cpsulas opacas de color malva-blanco conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 20
mg cpsulas de liberacin prolongada. Cpsulas de color malva conteniendo pellets de color blanco
y azul. Medikinet 30 mg cpsulas de liberacin prolongada. Cpsulas con tapa opaca de color violeta
oscuro y cuerpo opaco de color gris claro conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 40 mg
cpsulas de liberacin prolongada. Cpsulas con tapa opaca de color violeta oscuro y cuerpo opaco
de color gris conteniendo pellets de color blanco y azul. 4.- DATOS CLNICOS. 4.1.- Indicaciones teraputicas. Medikinet est indicado como parte de un programa teraputico completo para el trastorno
hipercintico o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) en nios de edad superior
a 6 aos y adolescentes, cuando otras medidas teraputicas por s solas son inadecuadas. El tratamiento debe realizarse bajo la supervisin mdica de un especialista en alteraciones del comportamiento en la infancia. El diagnstico debe realizarse segn el criterio DSM-IV o las directivas ICD-10.
Informacin adicional para asegurar el uso seguro del producto: Se desconoce la etiologa especfica
de este sndrome, y no existe una prueba diagnstica nica. El diagnstico adecuado requiere el uso
de recursos mdicos, psicolgicos especiales, educacionales y sociales. Un tratamiento adecuado
incluye habitualmente el uso de medidas psicolgicas, educativas y sociales y est dirigido a estabilizar nios con un sndrome de comportamiento caracterizado por sntomas que incluyen historial
crnico de atencin de corta duracin, distraccin, inestabilidad emocional, impulsividad, hiperactividad de moderada a grave, signos neurolgicos menores y EEG anormal. Puede alterarse o no el
aprendizaje. El tratamiento con metilfenidato no est indicado en todos los nios con este sndrome
y la decisin de administrar este frmaco debe estar basada en la evaluacin completa de la gravedad de los sntomas del nio. 4.2.- Posologa y forma de administracin. Medikinet cpsulas se toma
por la maana con o despus del desayuno, para obtener una accin suficientemente prolongada y
evitar picos altos en plasma. El metilfenidato se absorbe ms rpido en Medikinet cpsulas cuando
el medicamento se toma con el estmago vaco. En este caso, la liberacin sostenida no es adecuada.
Medikinet cpsulas tiene un componente de liberacin inmediata (50% de la dosis) y un componente
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isomaltasa no deben tomar este medicamento. Deporte: Este medicamento contiene metilfenidato
que puede producir un resultado positivo en el anlisis de control del dopaje. 4.5.- Interaccin con
otros medicamentos y otras formas de interaccin. Debido a una posible crisis hipertensiva Medikinet
est contraindicado en pacientes que se encuentren en tratamiento (actual o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores no selectivos, irreversibles de la MAO (ver seccin 4.3). Debido a los posibles
aumentos de la presin arterial, Medikinet debe utilizarse con precaucin con agentes vasopresores.
Se desconoce la influencia del metilfenidato en las concentraciones plasmticas de los frmacos que
se administran concomitantemente. Se recomienda precaucin con la combinacin de metilfenidato
con otros frmacos, especialmente aquellos con un margen teraputico estrecho. Se han comunicado
casos que indican que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarnicos, los anticonvulsivantes (como el fenobarbital, la fenitona o la primidona) y algunos antidepresivos (tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina). Puede ser necesario reducir
la dosis de estos frmacos si se administran conjuntamente con metilfenidato. Puede ser necesario
ajustar la dosis y vigilar las concentraciones plasmticas del frmaco (o bien, en el caso de la cumarina, los tiempos de coagulacin) al iniciar o suspender el uso concomitante de metilfenidato. Se han
comunicado efectos adversos graves, incluyendo la muerte sbita con el uso concomitante con clonidina, aunque no se ha establecido la causalidad para la combinacin. No se ha evaluado sistemticamente la seguridad del uso de metilfenidato en combinacin con clonidina u otros agonistas alfa-2
que acten centralmente. Se han notificado tambin posibles interacciones con antipsicticos (haloperidol y tioridazina). Metilfenidato puede tambin disminuir el efecto antihipertensivo de guanetidina. Medikinet cpsulas no debe administrarse junto con bloqueantes de los receptores H2 o anticidos, ya que pueden producir una liberacin ms rpida de la cantidad total del principio activo. El
alcohol puede exacerbar las reacciones adversas sobre el SNC de los frmacos psicoestimulantes,
que incluyen al metilfenidato. Por tanto, se recomienda a los pacientes que se abstengan de ingerir
alcohol durante el tratamiento con Medikinet. Anestsicos halogenados: Hay un riesgo de aumento
repentino de presin arterial durante la ciruga. Si se tiene previsto realizar una operacin quirrgica,
el tratamiento con metilfenidato no debera usarse ese da. 4.6.- Embarazo y lactancia. La informacin
disponible del uso de metilfenidato durante el embarazo es limitada. En los estudios con animales,
metilfenidato ha demostrado efectos teratognicos (ver seccin 5.3). El riesgo potencial en humanos
no se ha establecido. Metilfenidato est contraindicado durante el embarazo (ver secciones 4.3 y 4.4).
Se desconoce si el metilfenidato o sus metabolitos pasan a la leche materna, pero por motivos de
seguridad se deber decidir entre discontinuar la lactancia o discontinuar el tratamiento teniendo en
cuenta la importancia del medicamento para las madres en periodo de lactancia. 4.7.- Efectos sobre
la capacidad para conducir vehculos y utilizar mquinas. Medikinet puede producir somnolencia y
mareos. Tiene una influencia importante sobre la capacidad de conducir y utilizar mquinas. Por tanto,
es aconsejable extremar la precaucin cuando se conduzca o se opere con mquinas o se realice
cualquier actividad potencialmente peligrosa. 4.8.- Reacciones adversas. La evaluacin de las reacciones adversas se basa en los siguientes datos de frecuencia: Muy frecuente (1/10), Frecuente
(1/100 a <1/10), Poco frecuente (1/1000 a < 1/100), Raro (1/10000 a <1/1000), Muy raro (<1/10000).
Nerviosismo e insomnio son efectos adversos muy frecuentes que pueden aparecer al comienzo del
tratamiento pero se controlan normalmente disminuyendo la dosis. La disminucin del apetito es
tambin frecuente pero normalmente transitorio. Trastornos sanguneos y del sistema linftico: Muy
raro: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, prpura trombocitopnica. Trastornos cardacos: Frecuente: Arritmias, palpitaciones, taquicardia. Raro: Angina de pecho. Muy raro: Paro cardaco. Trastornos
congnitos, familiares y genticos: Muy raro: Sndrome de Tourette. Trastornos visuales: Raro: Dificultad de acomodacin visual, visin borrosa. Trastornos gastrointestinales: Frecuente: Dolor abdominal,
nauseas y vmitos. Normalmente aparecen al iniciar el tratamiento y puede aliviarse mediante la
ingesta concomitante de comida. Sequedad de boca. Trastornos Generales y condiciones del lugar de
administracin: Raro: Retraso en el crecimiento durante uso prolongado en nios. Muy raro: Muerte
sbita. Trastornos hepatobiliares: Muy raro: Funcin heptica anormal, desde elevacin de transaminasas hasta coma heptico. Investigaciones: Frecuente: Cambios en la presin sangunea y ritmo
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cardaco (normalmente aumento). Trastornos del metabolismo y nutricin: Frecuente: Disminucin del
apetito, ganancia de peso corporal reducida durante el uso prolongado en nios. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conectivo: Frecuente: Artralgia. Muy raro: Espasmos musculares. Trastornos del sistema nervioso: Frecuente: Somnolencia, mareos, discinesia, dolor de cabeza, hiperactividad. Muy raro: Convulsiones, movimientos coreo-atetides. Muy raramente se han recibido informes
de sndrome maligno neurolptico (SMN) mal documentado. En la mayora de estos casos los pacientes tambin haban recibido otros medicamentos. Es incierto el papel que juega el metilfenidato en
estos casos. Trastornos psiquitricos: Muy frecuentes: Insomnio, nerviosismo. Frecuentes: Comportamiento anormal, agresin, agitacin, anorexia, ansiedad, depresin, irritabilidad. Muy raros: Alucinaciones, trastorno psictico, comportamiento suicida (incluyendo suicidio completado), tics o exacerbacin de los tics ya existentes, humor depresivo transitorio. Trastornos cutneos y de los tejidos
subcutneos: Frecuente: Alopecia, picor, rash, urticaria. Muy raro: Prpura trombocitopnica, dermatitis exfoliativa y eritema multiforme, erupcin por el medicamento. Trastornos vasculares: Muy raros:
Arteritis cerebral y/o oclusin. 4.9.- Sobredosis. Se deber considerar la liberacin prolongada de
metilfenidato de Medikinet cpsulas en el tratamiento de pacientes con sobredosis. Signos y sntomas. En caso de sobredosis aguda de metilfenidato, pueden producirse los siguientes signos y sntomas debidos principalmente a la sobreestimulacin de los sistemas nerviosos central y simptico:
vmitos, agitacin, temblores, hiperreflexia, calambres, convulsiones (pueden ir seguidas de coma),
euforia, confusin, alucinaciones, delirio, sudoracin, rubor, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardacas, hipertensin, midriasis y sequedad de las mucosas. Tratamiento. No
existe un antdoto especfico para la sobredosis con Medikinet cpsulas. El tratamiento consiste en
medidas de apoyo adecuadas para prevenir que el paciente se autolesione y protegerle contra los
estmulos externos que pueden agravar la sobreestimulacin ya presente. Si los signos y sntomas
presentes no son demasiado graves y el paciente est consciente, puede evacuarse el contenido
gstrico por induccin del vmito o lavado gstrico. En presencia de intoxicacin grave puede administrarse un barbitrico de corta duracin antes de realizar el lavado gstrico. Para mantener una
circulacin y respiracin adecuadas, debe remitirse a cuidados intensivos. En caso de hiperpirexia
puede ser necesario medidas externas para disminuir la temperatura corporal. No se ha establecido
la eficacia de la dilisis peritoneal o de la hemodilisis extracorprea para la sobredosis de metilfenidato. 6.- DATOS FARMACUTICOS. 6.1.- Relacin de excipientes. Sacarosa; Gelatina; Almidn de
maz sin gluten; Copolmero del cido metacrlico-etilacrilato (1:1) (F. Eur.); Talco; Trietilcitrato; Dixido
de titanio (E171); Polivil alcohol; Macrogol 3350; Polisorbato 80; Hidrxido sdico; Laurilsulfato sdico; Simeticona; Slice coloidal anhidra; ndigo carmn, sal de aluminio (E132); Eritrosina (E 127); Metilcelulosa; cido srbico (F. Eur,); Agua purificada; Adicional en Medikinet CR 10 mg y 20 mg: azul
patente V (E 131); Adicional en Medikinet CR 30 mg y 40 mg: xido de hierro (II, III) (E172). 6.2.- Incompatibilidades. No aplicable. 6.3.- Perodo de validez. 3 aos. 6.4.- Precauciones especiales de conservacin. No conservar a temperatura superior a 30C. Conservar en el envase original protegido de la
humedad. Naturaleza y contenido del envase. Caja de 30 cpsulas de liberacin prolongada en blister
de PVC/PVDC sellado con calor al aluminio. Instrucciones de uso/manipulacin. Sin requerimientos
especiales. 7.- Titular de la autorizacin de comercializacin. MEDICE Arzneimittel. Ptter GmbH &
Co. KG. Kuhloweg 37. 58638 Iserlohn. Alemania. 8.- NMERO DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Medikinet 10 mg cpsulas duras de liberacin prolongada: 68.542. Medikinet 20 mg cpsulas duras de liberacin prolongada: 68.543. Medikinet 30 mg cpsulas duras de liberacin prolongada: 68.544. Medikinet 40 mg cpsulas duras de liberacin prolongada: 68.545. 9.- FECHA DE LA
PRIMERA AUTORIZACIN/REVALIDACIN. 01-03-07. 10.- CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta mdica. Aportacin normal. 11.- PRECIOS DE COMERCIALIZACIN: MEDIKINET 10 mg 30 cpsulas de liberacin prolongada P.V.P. (IVA): 27,97 euros. MEDIKINET 20 mg 30 cpsulas de liberacin prolongada P.V.P. (IVA): 55,93 euros. MEDIKINET 30 mg 30 cpsulas de liberacin
prolongada P.V.P. (IVA): 63,35 euros. MEDIKINET 40 mg 30 cpsulas de liberacin prolongada P.V.P.
(IVA): 73,17 euros. 12.- FECHA DE REVISIN DEL TEXTO. No aplicable. Para ms informacin, consltese la Ficha Tcnica completa.
76062 05/2008
www.medikinet.es