Adam - 2007 - Prise en Charge Cognitive Des Stades Débutants de La Maladie D'alzheimer

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Chapitre
Autres interventions
Stphane ADAM
Docteur en psychologie
Clinique de la Mmoire et Centre de Jour
du Centre Neurologique et de Radaptation
Fonctionnelle (C.N.R.F.), Fraiture-en-Condroz, Belgique
Centre de Jour de la Mmoire, Centre Hospitalier
Universitaire (C.H.U.) de Lige, Lige, Belgique
Clinique de la Mmoire et Centre de Jour
Centre Neurologique et de Radaptation Fonctionnelle
(C.N.R.F.)
Rue Champ des Alouettes, 30
B-4557 Fraiture-en-Condroz Belgique
Tel : 0032 85/51.91.11
Fax : 0032 85/51.29.35
Courriel : stephane.adam@ulg.ac.be
Internet : www.cnrf.be
Approche neuropsychologique de la prise en

charge des stades dbutants de la maladie
dAlzheimer
Les connaissances actuelles quant aux aspects neuropsychologiques de la maladie dAlzheimer (en particulier la mise en vidence de facteurs doptimisation et
de capacits prserves) ainsi que les progrs raliss dans le diagnostic prcoce
ont fait voluer les conceptions de laccompagnement des patients. Dans le cadre
de ce chapitre, aprs une prsentation des apports thoriques de la neuropsychologie, nous
nous proposons daborder plus en dtail trois axes potentiels de prise en charge pouvant tre
utiliss dans le cadre de la maladie dAlzheimer, savoir : (1) lexploitation des facteurs doptimisation, (2) lutilisation des capacits cognitives prserves, et (3) les aides cognitives externes
et lamnagement de lenvironnement. Nous dcrirons galement lorganisation gnrale dune
prise en charge et montrerons en quoi le Centre de Jour semble tre une structure particulirement bien adapte pour ce type dintervention. Enfin, nous illustrerons cette approche par la
description de la prise en charge ralise chez trois patients Alzheimer (A.M., M.L., et W.L.).
Mots-cls
Prise en charge, Maladie dAlzheimer, Neuropsychologie, Mmoire, Centre de Jour, Vie
quotidienne
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Chapitre
The changes recently observed in the neuropsychological characterization of

Alzheimers disease (and more particularly the identification of factors able to enhance performance and of preserved cognitive abilities), as well as the progress
made in the development of methods for early diagnosis of this pathology, have
given a new impulse to the rehabilitation of Alzheimers disease patients. In the context of this
chapter, after a presentation of the neuropsychology theoretical contributions, we will address
more precisely three main directions that can be followed for the rehabilitation of Alzheimer patients: (1) the use of optimizing factors, (2) the use of preserved cognitive abilities, and (3) structuring the patients environment and providing external cognitive aids. We will describe also
the general organization if the rehabilitation and we will argue why a day care center seems
to be a well adapted structure for this type of intervention. Finally, we will illustrate this approach
with the rehabilitation description of three Alzheimer patients (A.M., M.L., and W.L.).
Key words
Rehabilitation, Alzheimers disease, Neuropsychology, Memory, Day Care Center, Daily Living
I - Introduction
Dans la plupart des pays du monde, on observe un allongement significatif de lesprance de vie. Ce phnomne est bien entendu le reflet de lamlioration des programmes
de sant aussi bien thrapeutiques que prventifs. Nanmoins, cette amlioration conduit
une situation quelque peu paradoxale dans la mesure o les personnes ges vivent en
effet plus longtemps, mais avec un risque accru de dvelopper des pathologies chroniques
ou invalidantes lies au grand ge. Dans ce contexte, les dmences, et plus particulirement
la maladie dAlzheimer, constituent indniablement un problme social particulirement important. Cette maladie chronique lie au vieillissement implique une dgradation progressive
et inluctable des fonctions cognitives et socioaffectives qui entrane une perte importante
dautonomie du patient dans la vie quotidienne.
Si Alois Alzheimer sinquitait dj en 1907 de laugmentation du nombre de patients
atteints de cette pathologie1, les donnes pidmiologiques actuelles napparaissent gure
rjouissantes. En effet, les quelques tentatives faites ce jour pour prvoir la charge que reprsenteront les maladies dmentielles pour la socit actuelle sont toutes trs pessimistes.
Ainsi, du fait de laugmentation de lesprance de vie et compte tenu de laugmentation de
1
En effet, cest cette anne l quil publia son article, intitul Une maladie caractristique grave du cortex crbral (Alzheimer, 1907)
dans lequel il crivait notamment : Ce type de maladie au dveloppement si particulier sest considrablement multipli ces derniers
temps .
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Chapitre
la prvalence des troubles dmentiels avec lge, le nombre de patients atteints de pathologies neurodgnratives (parmi lesquelles la maladie dAlzheimer est la plus frquente) ne
cesse de crotre. Selon diffrentes tudes menes de par le monde (Europe, Afrique, Australie,
Asie et Etats-Unis), la prvalence de la maladie dAlzheimer double tous les 5,1 ans entre 60
et 90 ans et varie entre 5 et 10% de la population ge de plus de 65 ans (Corrada et al., 1995).
En lan 2000, la maladie toucherait 765 000 cas dans la population franaise ge de plus
de 60 ans (Katzman & Fox, 1999). Ces donnes alarmantes soulignent donc limportance du
problme social et conomique que constitue cette maladie et montrent combien il est essentiel de dvelopper des travaux de recherche afin de mieux comprendre cette pathologie tant
sur le plan biologique que psychologique, et cela, afin de mettre en place des stratgies de
prise en charge et daccompagnement efficaces.
Pourtant, encore rcemment, trs peu tait propos en terme de prise en charge que
ce soit pour les patients ou leur famille. Lintervention se limitait souvent proposer un traitement
pharmacologique. Dans le meilleur des cas, des approches non-mdicamenteuses comme la
Reality Orientation Therapy (Powell-Proctor & Miller, 1982), la Reminiscence Therapy (Thornton &
Brotchie, 1987) et/ou la Thrapie Comportementale (Burgio & Burgio, 1986) taient proposes aux
patients ; techniques qui ont leur intrt mais qui sont appliques surtout des patients se
trouvant un stade avanc de la maladie et rsidant en institution. Donc, jusquil y a peu (et
encore dans les annes 70 et 80), la possibilit dappliquer des interventions cognitives chez des
patients prsentant une maladie dAlzheimer ntait pas envisage du tout ou alors avec
beaucoup de scepticisme ; situation nouveau paradoxale dans la mesure o lessence
mme de cette pathologie est laltration du fonctionnement cognitif, et en particulier mnsique.
Cette absence dintrt pour une prise en charge cognitive sexplique par la conception
thorique dominante lpoque selon laquelle les patients souffrant dune maladie dAlzheimer
prsentaient un dysfonctionnement cognitif gnralis (cest--dire touchant lensemble des
fonctions cognitives comme la mmoire, lattention, le langage, les praxies, etc.) et homogne
(dans le sens o les patients prsenteraient les mmes dficits qui voluaient de la mme
faon). Avec une telle vision pessimiste et dficitaire de cette pathologie, il est comprhensible
quune prise en charge orientation cognitive ne soit pas envisage. Nanmoins, les tudes
rcentes en neuropsychologie ont considrablement modifi cette vision pessimiste de la maladie dAlzheimer ; au point de rendre envisageable (voire ncessaire) lapproche cognitive.
Dans la section suivante de ce chapitre, nous allons revoir les diffrents points qui ont
t soulevs par les tudes neuropsychologiques et qui ont modifi la perception que nous
avions de la maladie. Nous verrons galement en quoi ces tudes influencent la faon denvisager la prise en charge. Ensuite, sur base de leur profil cognitif, nous dcrirons les approches
et techniques de rducation qui semblent le mieux adaptes aux patients Alzheimer. Nous
verrons comment fixer les objectifs de prise en charge (et donc comment utiliser les techniques) compte tenu des contraintes associes la maladie (ex : personnes ges, maladie
volutive, etc.). Enfin, nous illustrerons concrtement cette approche cognitive par la courte description du parcours de certains patients.
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Chapitre
II Apports de la neuropsychologie dans la

comprhension de la maladie dAlzheimer
Comme nous le suggrions avant, les recherches rcentes en neuropsychologie cognitive

ont considrablement modifi la manire daborder les dficits manifests par les patients
Alzheimer (voir pour une synthse, Collette et al., 2003 ; Venneri et al., 1996). De nombreuses
tudes ont par exemple montr que la maladie dAlzheimer ne sexprime pas ncessairement
par une dtrioration globale affectant lensemble des fonctions cognitives. Elles ont, au contraire,
indiqu que certains aspects du fonctionnement cognitif des patients Alzheimer peuvent
tre slectivement prservs. Au niveau mnsique par exemple, les patients un stade lger
ou modr de la maladie peuvent manifester des performances normales certains tests de
mmoire implicite2 (voir Park et al., 1998 ; Harrison et al., 2007). En particulier, les patients
Alzheimer montrent des capacits prserves damorage perceptif (par exemple une tche
de dnomination dimage : Sullivan et al., 1995), ce qui indique un maintien des systmes de
reprsentation perceptive. Dans une mta-analyse portant spcifiquement sur lamorage de
rptition, Fleischman et Gabrieli (1998) montrent quenviron 65% des 78 tudes intgres dans
leur revue mettaient en vidence une prservation de lamorage dans la maladie dAlzheimer.
Outre la mmoire implicite, plusieurs tudes suggrent que les patients Alzheimer sont
capables dacqurir de nouvelles habilets perceptivo-motrices (Dick et al., 2001 ; Jacobs et al.,
1999 ; Libon et al., 1998) et perceptives (Deweer et al., 1993 ; Hirono et al., 1997) ce qui suggre
la prsence dune prservation de la mmoire procdurale3
. Il faut dailleurs relever que la prservation de lapprentissage dhabilets motrices
simples dans les stades dbutants de la maladie est compatible avec le fait que le cortex
moteur primaire, et les ganglions de la base (impliqu dans la mmoire procdurale) sont trs
peu affects par la maladie dAlzheimer.
Si ces travaux confirment que les patients Alzheimer restent capables, dans les stades
dbutants, dacqurir de nouvelles habilets, toute une srie dtude vont galement mettre en
vidence chez ces patients le maintien dhabilets acquises antrieurement la maladie. Dans
ce sens, plusieurs tudes de cas ont relat, chez des patients dments manifestant parfois des
troubles cognitifs massifs et tendus (donc des patients parfois dans des stades plus avancs
de la maladie), le maintien de certaines aptitudes spcifiques dans des domaines o ils avaient
atteint un niveau dexpertise lev avant lentre en dmence (voir pour une revue, Beatty, 1999).
Ainsi, Beatty et al. (1994) ont dcrit plusieurs patients Alzheimer ayant conserv des habilets
cognitives complexes dans des domaines dactivit varis quils avaient pratiqus durant toute
leur vie (peindre, jouer du trombone ou du piano, jouer au canasta ou au domino, etc.) et ce en
La mmoire implicite fait rfrence une rcupration inconsciente (automatique) dune information acquise antrieurement. Elle
svalue par le biais de tches dites implicites dans lesquelles on value linfluence dune exprience pralable sur la performance
dun sujet sans exiger de lui une rcupration intentionnelle de lpisode dapprentissage.
3
Pour Cohen et Squire (1980), la mmoire procdurale fait rfrence notre capacit acqurir progressivement de nouvelles habilets
par le biais dune pratique rpte et longue, de les stocker, et de les restituer ultrieurement.
2
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dpit du fait quils taient incapables de raliser des actions plus simples (voir galement dans
le domaine des habilets musicales : Beatty et al., 1997 ; de la peinture : Cummings & Zarit, 1987 ;
du golf : Schacter, 1983 ; et dans le domaine du jeu de domino : Beatty et al., 1999). Ce type
dobservations suggre que la pratique intensive et le degr dexpertise pr-morbides rendraient
certaines capacits cognitives moins vulnrables au processus dmentiel.
A titre illustratif, voici une brve description dune patiente que nous avons pu observer au Centre de Jour
de la Mmoire du C.H.U. de Lige. Cette patiente C.G., ge de 72 ans, prsentait une maladie
dAlzheimer modre (les scores au MMSE et lchelle de Mattis taient respectivement de 17/30 et
103/144). Au niveau cognitif, la patiente avait dimportantes difficults de mmoire (mmoire pisodique
sur matriel verbal et visuel, et mmoire de travail) et dans les fonctions attentionnelles et excutives
(flexibilit, inhibition, planification, attention divise, et attention slective ; voir Figure 1a qui montre la
production de la patiente dans la tche de copie des dessins rcurrents o nous pouvons observer des
lments de sensibilit linterfrence, une tendance la persvration, et des difficults de planification).
Par ailleurs, la copie de la figure de Rey (voir Figure 1b) est dficitaire. On note entre autre des difficults
de planification (par exemple, C.G. ne commence pas par la structure de base pour y ajouter ensuite les
dtails). C.G. a mis plus de trois minutes pour raliser incorrectement la copie de la figure du MMSE (voir
Figure 1b). Elle tait consciente de ses difficults et la tche lui demandait manifestement un effort mental
soutenu, surtout pour entrecroiser les deux pentagones. Ce rsultat nettement dficitaire dans des tches
de copie pourtant dapparence simple contrastait nettement avec lexpertise dveloppe par la
patiente au cours de son existence, savoir la peinture (peinture lhuile et au pastel).
a)
b)
c)
d)
Figure 1.
Production en dessin de la patiente CG : a) Tche de copie des dessins rcurrents ralises au Centre
de Jour (cest--dire au moment de la pathologie) ; b) Copie de la figure complexe de Rey et de la figure
du MMSE ralise galement au Centre de Jour ; c) exemples de tableaux au pastel ralises par la
patiente plusieurs annes avant loccurrence de la maladie ; et d) copie du dessin dune tomate et
dune carotte ralise au Centre de Jour.
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Elle peignait de prfrence des portraits ou des natures mortes. Elle exposait au moins tous les deux
ans (voir Figure 1c pour trois exemples de peinture de la patiente). Elle avait arrt cette activit depuis
deux ou trois ans (cest--dire plus ou moins lapparition de la maladie) entre autre parce quelle
stait rendu compte quelle ne ralisait plus les portraits aussi bien quauparavant. La patiente, comme
sa famille, considrait quelle ntait plus capable de peindre. Il a t trs difficile de convaincre C.G.
dessayer quand mme de redessiner. Aprs avoir insister longuement, C.G. avait except de recopier
les dessins dune tomate et dune carotte (voir Figure 1d). Nous pouvons observer le contraste assez
important entre dune part les copies dficitaires de la figure de Rey et de la figure du MMSE (Figure
1b), situation et type de dessin relativement inhabituels pour la patiente (et donc mobilisant des
ressources attentionnelles et des processus contrls), et dautre part la relativement bonne
reproduction des dessins de la tomate et de la carotte (Figure 1d), situation plus cologique et habituelle
pour la patiente et dans laquelle les automatismes quelle a dvelopp peuvent se mettre en place
(par exemple, la faon de tenir son crayon, le fait de commencer par dessiner lesquisse gnrale avant
dajouter les couleurs et les ombres, etc.). C.G. tait elle-mme surprise de se voir dessiner
correctement ; elle avait mme la sensation de ne plus contrler sa main.
Par ailleurs, ct de la mise en vidence de capacits prserves, les tudes en

neuropsychologie ont clairement montr que tant la nature des processus dficitaires que
lvolution des troubles varient considrablement dun patient lautre (voir pour une revue rcente : Ska et al., 2005). Ainsi, plusieurs travaux ont mis en vidence que cette htrognit
des troubles pouvait se manifester entre les grandes fonctions cognitives, comme par exemple entre les capacits langagires et visuo-spatiales (Martin et al., 1986 ; Fisher et al., 1996).
Dans le mme ordre dide, et au niveau mnsique, Baddeley et al. (1991) ont administr une
batterie de tests un chantillon compos de 55 patients Alzheimer. Parmi ces patients, ils
ont identifi des sujets prsentant des dficits isols de la mmoire long terme et dautres
ayant des troubles de la mmoire de travail malgr un fonctionnement intact de la mmoire
long terme. Certains sujets prsentaient galement des dficits spcifiques de la mmoire
verbale ou visuelle (concrtement, ils prsentaient une altration de la mmoire pisodique
et de la mmoire de travail uniquement sur le matriel verbal ou visuel) ; voir galement Ergis
et al., 1995, et Desgranges et al., 1996 pour une confirmation de lhtrognit des troubles
au niveau mnsique. Enfin, cette htrognit a galement t objective au sein dune
fonction particulire, comme par exemple au niveau de la mmoire de travail (Belleville et al.,
1996 ; Collette et al., 1999).
Un troisime apport important de la neuropsychologie cognitive concerne le diagnostic
prcoce. En effet, la mise en place des traitements (mdicamenteux ou cognitifs) efficaces et
susceptibles daider les patients Alzheimer dans leur vie quotidienne dpend pour une large
part de notre capacit identifier la maladie le plus tt possible, cest--dire bien avant
lapparition de dficits cognitifs svres. Or, il nexiste pas actuellement de marqueur biologique
permettant didentifier cliniquement une maladie dAlzheimer un stade dbutant. Par contre,
un grand nombre de travaux neuropsychologiques ont tent didentifier des marqueurs cognitifs
pouvant servir de base au dveloppement de tests neuropsychologiques, sensibles et
spcifiques, permettant de discriminer le vieillissement normal de la maladie dAlzheimer
dbutante. Dans ce contexte, plusieurs tudes rcentes ont montr quen dpit dune indiscutable
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Chapitre
htrognit, certains types de dficits taient particulirement frquents ds les stades

prcoces de la maladie dAlzheimer, et en particulier les troubles affectant la mmoire
pisodique et les fonctions excutives. Cela a amen certains neuropsychologues dvelopper
divers tests (valuant certains aspects des fonctions excutives et de la mmoire pisodique ;
voir pour une description de certains de ces outils, Adam et al., soumis ; Delbeuck et al., 2000)
qui permettent daugmenter lefficacit du diagnostic prcoce de la maladie (et ce en conjonction
avec des informations issues dautres sources). On peut par exemple citer au niveau mnsique
des tests comme le RL/RI-16 (tche de rappel libre/ rappel indic 16 items, connu galement
sous le nom de test de Grober & Buschke ; Van der Linden et al., 2004) ou la RI-48 (tche de
rappel indic 48 items ; Adam et al., 2004) dont les tudes mettent en vidence des capacits
diagnostiques importantes avec des indices de sensibilit et de spcificit suprieurs 90%
(voir par exemple pour la RI-48 ; Adam et al., 2007 ; et Ivanoiu et al., 2004).
III Orientations et techniques de prise en charge

cognitive de la maladie dAlzheimer
Si les tudes en neuropsychologie (voir partie prcdente) sont importantes au plan
thorique, ces donnes ouvrent surtout des perspectives nouvelles de prise en charge des
difficults cognitives quotidiennes manifestes par les patients Alzheimer. Ainsi, la mise en
vidence de capacits cognitives prserves (entre autre au niveau de la mmoire implicite
et de la mmoire procdurale) est primordiale. En effet, certaines techniques de prise en
charge ont pour principe de sappuyer sur les capacits cognitives prserves afin de pallier
aux dficits (un exemple caricatural serait dutiliser la mmoire visuelle prserve pour
compenser le dficit en mmoire verbal).
Plus concrtement, la littrature rcente montre que la prise en charge clinique des
dficits cognitifs manifests par des patients Alzheimer peut suivre globalement trois directions
(pour une revue de question, voir Van der Linden et al., 2003) : (1) la facilitation de la
performance cognitive en sappuyant sur les facteurs doptimisation ; (2) lutilisation de
techniques dapprentissage (telles que la technique de rcupration espace, la technique
destompage, ou la technique dapprentissage sans erreur) qui exploitent les capacits
mnsiques prserves des patients (par ex., les capacits de mmoire implicite) afin de leur
rapprendre de nouvelles connaissances ou habilets spcifiques ; (3) confier une partie des
fonctions dficitaires du patient un support physique ou des aides externes telles que le
carnet-mmoire ou encore, amnager son environnement physique afin de rduire limpact
des dficits cognitifs sur son fonctionnement quotidien. Nous nous proposons daborder plus
en dtail ces trois axes de prise en charge. Compte tenu de leur frquence et de leur
importance, nous centrerons plus spcifiquement notre propos sur la prise en charge des
troubles de mmoire pisodique et de lattention.
87
Chapitre
A Facteurs doptimisation du fonctionnement mnsique

1 - Soutien lencodage et/ou la rcupration
Si les troubles de mmoire pisodique constituent sans conteste un des symptmes

les plus prcoces et les plus importants de la maladie dAlzheimer, il faut cependant noter
que la perte de cette fonction cognitive nest pas totale. Plusieurs tudes ont essay, sur base
principalement de paradigmes dapprentissage de listes de mots, didentifier les variables
contextuelles qui peuvent contribuer amliorer la performance en mmoire pisodique dans
la maladie dAlzheimer. En particulier, il semble possible de faciliter lencodage en
mmoire dans la maladie dAlzheimer en prsentant le matriel de faon
susciter un traitement smantique, moteur ou multimodal de linformation (voir par
ex., Bird & Luszcz, 1991 ; Bckman & Small, 1998 ; Hutton et al., 1996 ; Lekeu et al., 2002). Plus
gnralement, lobjectif est de forcer les sujets lier linformation-cible des indices contextuels efficaces et induire ainsi un encodage plus riche, plus structur et plus spcifique dans
le but de crer une trace plus forte et plus accessible en mmoire.
Nanmoins, ce soutien lencodage ne semble pas toujours profiter aux patients Alzheimer (voir, Bckman et al., 1990 pour une revue). Ainsi, des rsultats ngatifs ont t observs dans des tudes manipulant des variables telles que les consignes (encourageant ou non
organiser le matriel encoder ; Diesfeld, 1984), les mdiateurs verbaux (Butters et al., 1983),
la structure du matriel mmoriser (Weingartner et al., 1981), la richesse des stimuli prsents
(Rissenberg & Glanzer, 1986), lauto-production ou non des items lencodage (Mitchell et al.,
1986) et le niveau de connaissance pr-exprimentale (Bckman & Herlitz, 1990). Une raison
souvent invoque pour expliquer cette absence de bnfice est que le soutien nest fourni qu
ltape dencodage. En effet, plusieurs travaux suggrent que le soutien lencodage ne
serait efficace que si une aide est galement fournie lors de la rcupration (sous
forme dindices de rcupration correspondant au type de traitement effectu lencodage ;
Bckman & Small, 1998 ; Bird & Luszcz, 1993 ; Diesfeld, 1984).
Par exemple, Diesfeld (1984) fait mmoriser des listes de mots (organisables en fonction des catgories
smantiques dappartenance) un groupe de patients Alzheimer et de sujets de contrle. Ces listes
sont apprises par les sujets selon deux conditions distinctes dencodage : (1) une condition
d encodage passif o la consigne fournie aux sujets est de simplement mmoriser les mots
prsents ; et (2) une condition dans laquelle les sujets sont encourags organiser les mots de la liste
en catgories ( encodage organis ). Les rsultats mettent en vidence un bnfice de la condition
d encodage organis chez les sujets gs normaux, que ce soit lors du rappel libre ou du rappel
indic. Par contre, les patients Alzheimer ne bnficient des consignes encourageant organiser les
items mmoriser que lors du rappel indic. Bird et Luszcz (1991) prsentent quant eux des images
des sujets gs normaux et des patients Alzheimer dans deux conditions dencodage : (1)
catgoriel , cest--dire que les sujets doivent dsigner limage en rponse lindice catgoriel fourni
par lexprimentateur (par ex., Montrez-moi la fleur ) ; et (2) par item , cest--dire que les sujets
doivent ici montrer limage dnomme par lexprimentateur (par ex., Montrez-moi la rose ). Tandis
que les sujets de contrle bnficient de l encodage catgoriel des images aussi bien lors du
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Chapitre
rappel libre que du rappel indic, les patients Alzheimer ne manifestent un effet de l encodage
catgoriel que lors du rappel indic (voir galement Bird & Luszcz, 1993 ; Lipinska & Bckman, 1997).
Dans lensemble, les donnes de ces tudes suggrent que les patients Alzheimer ne bnficient de
lorganisation des items induite lencodage que pour autant que cette organisation soit ractive
lors de la rcupration par le biais dindices catgoriels fournis par lexprimentateur.
Herlitz et Viitanen (1991) ont tendu les rsultats obtenus par Diesfeld (1984). En effet,
outre le fait de confirmer limportance de la coordination entre lencodage et la rcupration,
les auteurs montrent galement que la quantit de support cognitif requis lencodage
augmente avec la svrit de la dmence.
Enfin, plusieurs auteurs mettent en vidence que laide fournie par les indices de
rcupration est particulirement efficace quand les patients gnrent eux-mmes les indices
durant la phase dencodage (Lipinska et al., 1994 ; voir galement Bird & Kinsella, 1996). Par
exemple, Lipinska et al. (1994) font mmoriser une liste de mots appartenant des catgories
smantiques diffrentes un groupe de onze patients Alzheimer dbutants et un groupe
de onze sujets de contrle apparis. Pour chaque mot de la liste, les sujets doivent gnrer
un item associ. Ensuite, la performance des deux groupes est compare au cours de trois
tches de rappel : (1) une tche de rappel libre ; (2) une tche de rappel indic par catgorie
(lindice tant fourni par lexprimentateur : condition indice catgoriel ) ; et (3) une tche de
rappel indic o lindice correspond litem gnr par le sujet lors de lencodage (condition
indice gnr ). Les donnes mettent en vidence dans les deux groupes que la performance en rappel indic (avec indices catgoriels ou gnrs) est meilleure quen rappel libre.
De faon plus intressante, le score dans la condition indice gnr est suprieur celui
obtenu dans la condition indice catgoriel .
2 - Importance de lencodage moteur

Plusieurs tudes suggrent que la performance mnsique des patients Alzheimer
peut tre amliore en encourageant la mise en place dun encodage moteur de linformation
mmoriser. La plupart de ces tudes ont explor le bnfice de lencodage moteur en utilisant le paradigme du Subject-Performed Task (SPT ; Cohen, 1981).
Le paradigme SPT implique gnralement la prsentation visuelle ou verbale dune srie de phrases
dcrivant des actions simples raliser avec un objet (par ex., manger le biscuit ; lire le livre ;
etc.). La particularit de lencodage est quil est demand au sujet dexcuter ces actions en utilisant
lobjet rel fourni par lexprimentateur. Ensuite, les sujets doivent rappeler autant de phrases encodes
que possible. La performance cette tche est alors compare celle obtenue dans une tche contrle
dencodage verbal. Cette condition de contrle est similaire la tche prcdente, lexception quon
ne demande pas aux sujets dexcuter laction dcrite par les phrases. Chez les sujets normaux, on
observe classiquement que les phrases excutes sont mieux rappeles que les phrases tudies
verbalement (voir Cohen, 1989, pour une revue).
Par exemple, Karlsson et al. (1989) administrent une tche SPT un groupe de sujets
gs normaux et de patients Alzheimer (stades lgers, modrs, et svres de la maladie).
Les phrases mmoriser sont organisables en catgories smantiques (par ex., pour la catgorie des ustensiles de cuisine : soulever la cuillre ; faire rouler le rouleau tarte ; etc.).
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Ensuite les sujets sont soumis une tche de rappel libre/rappel indic par catgorie (par ex.,
rappelez tous les ustensiles de cuisine ). Bien que les patients Alzheimer prsentent une performance globalement plus faible que celle des sujets de contrle, ils montrent nanmoins
une amlioration de performance pour le rappel indic (par rapport au rappel libre) damplitude
quivalente celle des sujets normaux, et cela uniquement dans la condition dencodage
moteur et pas dans la condition dencodage verbal (voir galement, Hutton et al., 1996 ; voir
cependant Dick et al., 1989a et b pour des rsultats et conclusions opposs4).
Au plan thorique, plusieurs hypothses ont t proposes pour rendre compte de la supriorit de
lencodage moteur sur lencodage verbal (voir Nilsson, 2000 pour une revue). Deux de ces hypothses
suggrent une forte composante automatique de lencodage moteur. Ainsi, selon Cohen (1981, 1983,
1989), contrairement la mmoire verbale, la mmoire pour les phrases encodes de faon motrice
ne dpendrait pas de la mise en uvre de stratgies (ou de processus contrls), dans le sens o
lencodage moteur serait relativement automatique. En outre, lencodage moteur faciliterait la
rcupration de linformation grce la composante motrice ajoute la trace mnsique5. Pour
Bckman et Nilsson (1984, 1985), lavantage de lencodage moteur est quil conduit automatiquement
un traitement multimodal de linformation (auditif, tactile, visuel, etc.), et donc un encodage plus riche.
3 - Influence des connaissances prexistantes

Quelques travaux ont essay de dterminer si la performance mnsique des patients
Alzheimer pouvait tre optimise en sappuyant sur les connaissances acquises
antrieurement la maladie. Plus spcifiquement, certaines de ces tudes se sont intresses
aux effets des connaissances prexistantes sur des tches de reconnaissance de visages.
Ces tudes se sont notamment appuyes sur lobservation que les sujets gs normaux et les patients
Alzheimer ont plus de connaissances relatives aux vnements publics et aux personnes clbres
provenant des priodes anciennes de leur vie que des priodes plus rcentes (Beatty et al., 1988 ;
Sagar et al., 1988). Une explication invoque pour rendre compte de ce profil est que les connaissances
gnrales dans des domaines comme le sport, la musique, la littrature, etc., seraient encodes de
faon plus labore durant le jeune ge. Une autre interprtation suggre que les sujets auraient eu
de multiples opportunits de rcapituler linformation qui a t acquise plusieurs dcennies auparavant.
Ainsi, Bckman et Herlitz (1990) ont cherch savoir si les patients Alzheimer sont capables dutiliser cet avantage des connaissances anciennes sur les connaissances rcentes
pour amliorer leur performance dans une tche de reconnaissance de visages clbres. Des
photos de personnes devenues clbres dans les annes 30 et 40 (personnages anciens) ou
dans les annes 80 (personnages contemporains) sont prsentes aux sujets avec pour
consigne de les mmoriser. Ensuite, les sujets sont soumis une tche de reconnaissance,
Il faut nanmoins noter que dans ltude de Dick et al. (1989), aucun soutien ntait fourni lors de la rcupration contrairement
ltude de Karlsson et al. (1989).
5
Il faut noter dans ce sens les rsultats trs intressants dune tude dimagerie (par PET-Scan) ralise par Nyberg et al. (2001) qui
montrent, chez des sujets sains, que les rgions motrices sont actives lors de lencodage moteur dune liste de mots : les sujets devant
mimer lutilisation des objets dsigns par chaque mot (par ex., mimer lutilisation dun marteau ). Surtout, les auteurs mettent en
vidence une activation de ces mmes rgions motrices lors de la rcupration verbale (sans ralisation du geste) de linformation
encode. Ces donnes permettent galement dexpliquer pourquoi les patients Alzheimer bnficient de lencodage moteur dans
la mesure o il existe des donnes montrant que latteinte des rgions motrices est tardive dans le dveloppement de la pathologie
(Habib & Poncet, 1994)
4
90
Chapitre
ainsi qu une tche didentification du nom consistant dtecter pour chaque visage le nom
correspondant parmi plusieurs possibilits (ce test tant destin donner une indication du niveau de connaissance pralable des sujets par rapport aux personnages clbres). Les rsultats confirment, chez les sujets de contrle et les patients Alzheimer, la prsence dune
meilleure performance dans la tche de dtection du nom pour les visages anciens par rapport aux visages contemporains. Par contre, dans la tche de reconnaissance, lavantage des
visages anciens sur les contemporains nest prsent que dans le groupe de contrle et pas
chez les patients Alzheimer, ces derniers ayant une performance trs faible pour les deux
types de visages. Ces donnes suggrent que, contrairement aux patients Alzheimer, les sujets gs normaux peuvent utiliser leurs connaissances prexistantes pour amliorer leur performance mnsique. Nanmoins, Lipinska et al. (1992) montrent que lorsquon fournit un
support cognitif lencodage6 afin dinduire un encodage plus labor durant la prsentation
des visages, les sujets gs et les patients Alzheimer prsentent alors une performance de
reconnaissance pisodique suprieure pour les visages anciens par rapport aux visages
contemporains. Ce rsultat suggre que les patients Alzheimer sont capables dutiliser
leurs connaissances prexistantes pour amliorer leur performance de mmoire,
mais quils ont besoin de plus de support smantique lencodage par rapport
aux sujets de contrle. Ce rsultat confirme par ailleurs que les patients ne mettent pas en
place spontanment les traitements (ou les stratgies) ncessaires au bon encodage de linformation-cible, mais que sils sont sollicits le faire via lexprimentateur, la performance
mnsique est alors optimise.
4 - Leffet de rptition
Plus rcemment, certains travaux (en particulier de lquipe dArkin) ont explor leffet
de la rptition du matriel mmoriser sur la performance mnsique des patients
Alzheimer. Dans une premire tude portant sur des patients Alzheimer dans les stades
lgers modrs de la maladie, Arkin et al. (2000) montrent que lacte rpt de traitement
et de rcupration dinformations visuelles et verbales permet non seulement damliorer
lapprentissage de ce matriel, mais stimule galement la production dinformations
smantiquement relies.
Dans cette tude, les auteurs administrent une tche de mmoire comprenant huit sessions
dapprentissage dune mme liste de 33 items-cibles appartenant la catgorie smantique des
vtements (items qui nont jamais t produits par les sujets durant une phase de pr-test consistant
en une tche de fluence catgorielle durant laquelle on demande aux sujets de produire le plus de
noms de vtements possible). Durant lapprentissage, les sujets doivent identifier les objets prsents
sur une fiche en rponse une question de lexaminateur. Chaque session dapprentissage est suivie
dune tche de fluence catgorielle (catgorie des vtements). Lobjectif de ce test est de dterminer
si la prsentation des items lors de la phase dtude rsulte dans la production de ces mmes items
Support consistant : (1) demander aux sujets de gnrer des informations sur les visages durant lencodage (par ex. la profession,
etc.) ; et (2) fournir aux sujets le nom du personnage accompagn du visage la fois lencodage et la rcupration.
91
Chapitre
dans la tche de fluence, alors que ceux-ci navaient pas t produits durant le pr-test. Les rsultats
montrent que les patients Alzheimer produisent un pourcentage plus lev ditems-cibles. Par ailleurs,
les rsultats montrent galement que les patients gnrent de nouveaux mots non appris et non
produits durant le pr-test. Pour les auteurs, ce rsultat suggre que lexposition rpte au matriel
contribue mettre en place un effet damorage conceptuel, qui porte aussi bien sur les items
prsents que sur les items associs mais non prsents.
Dans une tude ultrieure, et sur base de ce principe de rptition, Arkin (2001 ; voir
galement Arkin, 1992, 1998, 2000) a labor un programme de prise en charge de la mmoire se focalisant sur les informations biographiques. Lobjectif de cette prise en charge tait
daider les patients rapprendre des informations quils avaient oublies concernant leur
propre vie. Dans cette mthode, on prsente aux patients des exercices par le biais dun magntophone qui consistent en une srie de paragraphes contenant des descriptions de faits
concernant lhistoire de vie des patients (les exercices tant donc individualiss pour chaque
patient). Aprs chaque description, lenregistrement se poursuit par une srie de questions poses aux patients et portant directement sur la description qui vient juste dtre donne. Aprs
chaque question, il y a une pause suffisante pour permettre aux patients de donner leur rponse, et ensuite la rponse correcte est fournie par lenregistrement. Dans ses diffrentes
tudes, Arkin (1992, 1998, 2000) a administr ce programme quatorze patients Alzheimer et
un patient amnsique (les scores de MMSE stalant entre 10 et 27). Les rsultats ont montr
la prsence dun apprentissage substantiel chez 13 des 15 patients. De plus, 78% 100%
des questions pour lesquelles les patients avaient donn la rponse correcte une heure aprs
lentranement, conduisaient encore une rponse correcte une deux semaines aprs lapplication de la mthode. Selon Arkin (2001), trois aspects peuvent expliquer leffet bnfique
de cette mthode : (1) elle facilite lencodage et la consolidation de linformation par la simple
rptition de celle-ci ; (2) elle fournit un entranement la rcupration de linformation7 ; et
(3) elle minimise la production derreurs (voir infra pour une description plus dtaille du rle
des erreurs dans la mmorisation dinformations et dans le dveloppement de techniques de
prise en charge) : en effet, la question est pose immdiatement aprs la prsentation dun
paragraphe et la rponse correcte est toujours fournie par lenregistrement.
5 - Optimisation des fonctions attentionnelles

Trs peu de travaux ont directement abord loptimisation des fonctions attentionnelles
et excutives dans la maladie dAlzheimer. En fait, la plupart dentre-eux se sont contents
de suggrer des principes de prise en charge sans vraiment avoir pu tester directement leur
efficacit. Ainsi, certains auteurs suggrent quil serait possible de diminuer limpact de dficits
affectant les processus attentionnels contrls (attention divise, inhibition, etc.) dans la
maladie dAlzheimer dans diffrentes situations cologiques (par ex., mmorisation et
rcupration dinformations, mmorisation de textes, rcupration dinformations en mmoire
En effet, certaines tudes chez les patients amnsiques (par ex., Glisky & Schacter, 1986) montrent que rcuprer correctement une
information en rponse une question augmente la probabilit que cette information soit rcupre correctement lors dune prsentation ultrieure de cette question.
7
92
Chapitre
autobiographique, etc.) en fournissant la famille et au patient des conseils dordre gnral.

Par exemple, dans les situations dapprentissage, il sera recommand au patient de ne
sengager que dans une tche la fois, au conjoint et aux proches dinteragir avec le patient
dans des conditions qui favorisent une centration maximale sur linformation mmoriser
(par ex., en vitant la prsentation des informations dans des contextes bruyants, ou quand
le patient est engag dans une autre tche, etc. ; voir Van der Linden, 1995). Limpact des
troubles excutifs sur la mmorisation de texte (Haut et al., 1998) pourrait par ailleurs tre
attnu en prsentant linformation du texte de faon mieux organise, en omettant les dtails
moins importants, et en accentuant les lments essentiels du rcit. Pour compenser la
rduction des ressources de ladministrateur central, on peut galement utiliser les techniques
de rafrachissement qui permettraient la ractivation continue de linformation en mmoire de
travail (par ex., en divisant le texte en plusieurs parties, et en demandant au patient de rsumer
chaque partie avant la prsentation de la partie suivante ; voir pour une approche de ce type
mais en situation de prise en charge de groupe : Stevens et al., 1993).
Dans le mme esprit, il est galement possible de limiter limpact des dficits de mmoire
de travail sur la rcupration dinformations autobiographiques dans la maladie dAlzheimer en
donnant aux patients une stratgie de recherche structure et hirarchique de linformation en
mmoire autobiographique (par ex., identifier une priode de la vie, puis un vnement de vie
gnral, et finalement lpisode spcifique ; voir Conway & Pleydell-Pearce, 2000).
Par ailleurs, des dficits de mmoire de travail et plus prcisment des difficults de
gestion de doubles tches peuvent affecter les capacits dun patient suivre une
conversation quand celle-ci implique plusieurs interlocuteurs. Dans cette perspective, Alberoni
et al. (1992) ont prsent des patients Alzheimer des enregistrements sur cassettes audios
de conversations runissant de deux cinq interlocuteurs. Ensuite, les patients devaient
identifier la personne qui avait produit un nonc particulier. Les rsultats mettent en vidence
que les patients Alzheimer obtiennent des rsultats faibles cette tche, et plus
particulirement lorsque les conversations impliquent plus de trois personnes. En consquence,
la capacit suivre une conversation peut tre optimise dans la maladie dAlzheimer en
rduisant la charge attentionnelle de cette situation, et notamment en limitant le nombre
dinterlocuteurs intervenant dans la conversation.
B - Techniques de prise en charge exploitant les capacits

prserves
La possibilit, pour un patient souffrant de troubles importants de mmoire pisodique,
dapprendre de nouvelles connaissances factuelles et de nouvelles habilets a t amplement
dmontre chez les patients prsentant un syndrome amnsique. Ainsi, Glisky et al. (1986)
ont montr que, par lexploitation de ses capacits mnsiques demeures intactes (mmoire
perceptive, smantique et procdurale), il tait possible dapprendre un patient amnsique
svre des connaissances spcifiques un domaine, et ce dans le but de le rendre plus au93
Chapitre
tonome dans la vie quotidienne. Atteindre cet objectif implique dune part de dlimiter au
pralable les domaines spcifiques de connaissances dans lesquels il est important pour le
patient dacqurir, de retenir et dutiliser de nouvelles connaissances et dautre part de dvelopper des techniques dapprentissage exploitant les capacits mnsiques prserves. Trois
techniques ont essentiellement t labores ce jour : la technique de rcupration espace
( spaced-retrieval technique ), la technique destompage ( vanishing-cues procedure ), et
la mthode dapprentissage sans erreur. Ces techniques ont en commun le fait quelles limitent
la production derreurs par le patient et cest cette caractristique qui pourrait rendre compte
de leur efficacit chez des patients prsentant des troubles importants de mmoire pisodique. En effet, chez ce type de patients, la production derreurs en situation dapprentissage
est particulirement nfaste car ils sont incapables de se souvenir de leurs erreurs et den
tirer parti. Les patients auront mme tendance reproduire ces erreurs automatiquement (sur
un mode implicite) ultrieurement (voir Van der Linden, 2003).
Dans la suite de cette section, nous nous proposons de dcrire les tudes ayant
explor lefficacit de chacune de ces techniques dans le cadre de la maladie dAlzheimer en
essayant de montrer en quoi elles limitent la production derreurs. Nous examinerons
galement dans quelle mesure ces techniques sappuient sur les capacits prserves de
mmoire implicite (automatique) des patients Alzheimer.
1 - La technique de rcupration espace

La technique de rcupration espace est la technique de prise en charge qui a t
la plus frquemment applique dans le cadre de la maladie dAlzheimer (voir Van der Linden,
et al., 2003). Le principe de cette technique est de tester la rcupration dinformations pour
des intervalles de rtention de plus en plus longs (Bjork, 1988 ; Landauer & Bjork, 1978). Camp
et ses collaborateurs ont spcifiquement adapt cette technique au contexte de la maladie
dAlzheimer (voir Camp, 1989 ; Camp et al., 1996, 2000 ; Camp & McKitrick, 1992). Dans la
procdure dveloppe par Camp, les patients sont confronts une information spcifique
quils doivent mmoriser (par ex., le nom dune personne en lien avec son visage), avant
dtre soumis une phase de rappel immdiat (par ex., le visage est prsent et le sujet doit
rcuprer le nom associ). Si la rcupration est correcte, on augmente systmatiquement
lintervalle de rtention dun essai lautre (par ex., 5, 10, 20, 40, 60 secondes, etc.). Sil y a
chec pour un des essais de rappel, on donne alors la rponse correcte au sujet quil doit rpter, et on diminue lintervalle de rtention pour lamener au niveau de lintervalle adopt lors
de lessai prcdemment russi. Ensuite, on augmente nouveau les intervalles de rtention
sur une base plus progressive, et ce jusqu lapparition dun nouvel chec de rcupration.
De nombreuses tudes ont montr que la technique de rcupration espace pouvait
tre efficace pour apprendre des patients Alzheimer de nouvelles associations nom-visage
(Camp, 1989 ; Camp & McKitrick, 1992 ; Camp & Schaller, 1989 ; Vanhalle et al., 1998) ou des
localisations dobjets (Camp & Stevens, 1990).
94
Chapitre
Par exemple, Hawley et Cherry (2004) ont appliqu la technique de rcupration espace six patients
Alzheimer afin de leur apprendre de nouvelles associations nom-visage. La prise en charge sest
tale sur deux semaines comprenant un total de six sances dentranement. Tous les patients ont
montr un effet bnfique de lapprentissage dans une tche de reconnaissance. Surtout, les auteurs
montrent que la moiti des patients ont t capables de transfrer ces connaissances acquises en
situation cologique (lorsquils croisaient les personnes en situation relle, ils taient capables de donner
correctement leur nom).
La technique de rcupration espace sest galement avre efficace pour amliorer les capacits de dnomination (Abrahams & Camp, 1993 ; Jacquemin et al., 1993 ;
McKitrick & Camp, 1993 ; Moffat, 1989) et la mmoire prospective (Camp et al., 1996 ; Lekeu
et al., 2000 ; McKitrick & Camp, 1993 ; McKitrick et al., 1992), ainsi que pour automatiser lutilisation daides externes de mmoire (par ex., un calendrier ; Camp et al., 1996 ; Stevens et
al., 1993 ; voir galement Bourgeois et al., 2003). En outre, certains auteurs ont observ que
si les patients Alzheimer sont capables de rappeler une information correctement aprs un
dlai critique de six huit minutes, cette information semble alors consolide en mmoire
long terme (voir Camp et al., 1996 ; voir cependant Bird & Kinsella, 1996, qui montrent que
des intervalles plus longs, de quinze minutes ou une heure, sont ncessaires pour prdire
une rtention long-terme)8. La technique de rcupration espace semble galement
conduire des effets robustes. Dans ce sens, Camp et McKitrick (1992 ; voir galement
Cherry et al., 1999) mettent en vidence quil est possible daccrotre, jusqu plusieurs semaines, la dure de rtention de nouvelles associations chez des patients Alzheimer qui,
avant apprentissage, taient incapables de retenir ces informations pendant plus de soixante
secondes.
A un niveau plus thorique, lefficacit de la rcupration espace a t attribue
lintervention de processus de mmoire implicite (automatiques) dont on a vu prcdemment
quils seraient prservs dans la maladie dAlzheimer (Camp et al., 1993). La technique de rcupration espace a ainsi t dcrite comme nexigeant pas (ou peu) deffort cognitif de
la part du patient. Cette interprtation repose sur plusieurs arguments. Ainsi, Foss et Camp
(1994 ; cits par Camp & Foss, 1997) montrent que la rcupration espace peut tre utilise
avec succs pour apprendre de nouvelles associations nom-visage des patients Alzheimer, et que lencodage et la rcupration de ces associations ne sont pas affects par lintroduction dune tche secondaire. De plus, certains auteurs rapportent (Camp & McKitrick,
1992 ; Schacter et al., 1985) que les patients taient surpris quand ils fournissaient la bonne
rponse, car ils taient incapables de se souvenirs consciemment davoir t soumis cette
information auparavant. Plus concrtement, la rponse correcte tait fournie par les patients
sous un mode interrogatif. De mme, quand on donnait aux patients la bonne rponse
(aprs quils aient produit une rponse incorrecte), ils mentionnaient frquemment avoir envisag pralablement la rponse correcte, mais ntant pas certains de cette rponse, ils en
ont cherch une autre. Enfin, outre ces observations comportementales, des donnes plus
8
A un niveau pratique, cette observation est importante dans la mesure o connatre lintervalle critique permet de dterminer quand
les sessions dapprentissage peuvent tre interrompues.
95
Chapitre
directes ont t obtenues par Cherry et al. (1999) pour appuyer linterprtation base sur lintervention de processus mnsiques implicites pour expliquer les effets bnfiques de la technique de rcupration espace.
Nanmoins, lide selon laquelle le bnfice de la rcupration espace repose sur
les capacits prserves de mmoire implicite des patients Alzheimer reste encore assez intuitive et dautres tudes empiriques seraient ncessaires pour confirmer les rsultats de
Cherry et al. (1999). Ceci est dautant plus vrai que dautres donnes (Bird & Kinsella, 1996 ;
Camp et al., 2000) suggrent que la rcupration explicite (consciente) peut contribuer dans
une certaine mesure aux effets de rcupration espace chez certains patients dments et
pas chez dautres, ou pour un mme patient, dans certaines occasions et pas dans dautres.
2 - La technique destompage
La mthode destompage est une technique dapprentissage dans laquelle les indices
fournis au patient concernant linformation-cible rcuprer sont progressivement estomps,
jusqu ce que la rponse correcte soit produite en labsence dindice. Initialement, cette mthode a t utilise, et avec succs, chez des patients amnsiques non-dments et dans diffrents contextes dapprentissage comme par exemple lapprentissage dun vocabulaire li
linformatique (Glisky et al., 1986 ; Leng et al., 1991 ; Van der Linden & Coyette, 1995 ; Van der
Linden et al., 1994). Nanmoins, mme sils sont peu nombreux, quelques travaux ont galement montr lintrt de cette technique dans lapprentissage de nouvelles connaissances
chez des patients Alzheimer (Moffat, 1989 ; Fontaine, 1995 ; Fontaine et al., 1991).
Par exemple, Fontaine (1995) a tent dapprendre deux patients Alzheimer des associations nomvisage et nom-profession en se servant de cette technique destompage. Plus concrtement, il
sagissait de prsenter aux patients une srie de visages dont ils devaient retrouver, pour chacun, le
nom ou la profession (par ex., Sraphin ou Dentiste ). En cas dchec, la premire lettre du nom
leur tait fournie. Sils ny arrivaient toujours pas, on ajoutait une lettre la fois jusqu ce que les patients
puissent produire le nom correct (par ex., S____ ; S___ ; Sr___ ; etc.). Lors de lessai suivant,
on fournissait aux patients le mme nombre dindices que celui qui avait t ncessaire lessai
prcdent moins un et ce, jusqu ce que les patients puissent donner le nom sans aucun indice. Les
rsultats montrent que les deux patients ont progressivement t capables de produire les noms (et
les professions) sans laide dindice. De plus, la rtention de ces nouvelles informations est reste stable
aprs un dlai de douze mois chez un patient et de six semaines chez lautre. Enfin, les patients ont
pu transfrer ces connaissances nouvellement acquises de nouveaux contextes, et cela en dpit
dune rcupration explicite trs pauvre (lun des patients nayant t capable de verbaliser le but de
la prise en charge qu la neuvime session).
Par ailleurs, outre lapprentissage dune information factuelle, cette technique sapplique
galement lapprentissage dhabilets ou dactions (mmoire procdurale). Ainsi, en combinant la rcupration espace et lestompage des indices, Bird et al. (1995) ont pu provoquer
des modifications comportementales chez des patients dments traits jusque l par ladministration de neuroleptiques. Par exemple, ils ont appris une patiente institutionnalise, qui
entrait une cinquantaine de fois par jour dans la chambre de ses voisins, une association
96
Chapitre
entre un signe stop plac sur la porte et un comportement adquat, savoir ne pas entrer
parce quil y a dans la chambre des personnes malades qui ont besoin de repos.
Il faut cependant noter que lefficacit de la technique destompage a t parfois remise en question. Ainsi, dans une mta-analyse rcente, Kessels et de Haan (2003) montrent
que les effets bnfiques de la mthode destompage sont dans lensemble relativement lgers (et non significatifs). Pour Baddeley et Wilson (1994), une raison pouvant tre lorigine
de ce manque defficacit de la procdure, initialement dveloppe par Glisky et al. (1986), est
quelle suscite la production derreurs, particulirement lors du premier essai. En effet, lors du
premier essai, aucun indice nest fourni aux patients qui doivent donc deviner la rponse correcte. Dans ce contexte, le risque de produire une rponse errone est donc trs important.
Selon Baddeley et Wilson, et comme nous lavons mentionn prcdemment, la performance
des patients amnsiques en mmoire implicite est mauvaise quand on leur permet de commettre des erreurs durant lapprentissage car les patients ont tendance reproduire automatiquement ces erreurs du fait quils ne se souviennent pas les avoir produites. En dautres
termes, les erreurs agissent comme source dinterfrence contrecarrant la production de la
rponse correcte.
Compte tenu de ces lments, Glisky et Delaney (1996 ; voir galement Hunkin & Parkin,
1995) ont modifi la procdure destompage de manire ce que le premier essai de chaque
session dapprentissage commence par la prsentation complte de la rponse (par ex., Sraphin ), et ensuite que lindice soit progressivement estomp (par ex., Sraphi_ ; Sraph__ ; Srap___ ; etc.). Nanmoins, contrairement dautres tudes portant sur les
patients amnsiques (Glisky et al., 1986; et Leng et al., 1991), Hunkin et Parkin (1995) nont pas
observ davantage de la mthode destompage sur la mthode classique par anticipation
(mme quand la procdure tait adapte afin dempcher la production derreurs).
Par ailleurs, un dbat subsiste par rapport la technique destompage quant la nature des processus mis en jeux dans cette mthode. En particulier, une des questions est de
savoir si cette mthode est sous-tendue par les mmes processus que ceux impliqus dans
lamorage perceptif et/ou conceptuel (mmoire implicite), comme suggr par Glisky (1992),
ou si lefficacit de la technique dpend des capacits rsiduelles de rcupration explicite
des patients. Il apparat clair que dautres recherches sont ncessaires afin dexplorer les
conditions qui maximalisent lefficacit de la technique destompage ainsi que les processus
qui la sous-tendent (processus automatiques et/ou contrls). Plus spcifiquement, ces tudes
devront explorer la contribution de plusieurs facteurs, et notamment : (1) le rle des derreurs ;
(2) leffet des consignes lencodage induisant ou non une rcupration explicite de linformation ; et (3) la gravit des troubles de mmoire pisodique.
3 - Lapprentissage sans erreur

Une autre mthode pouvant savrer utile dans le contexte de la prise en charge de
patients Alzheimer est la mthode dapprentissage sans erreur qui a t dveloppe initia97
Chapitre
lement dans les annes 60 par les psychologues comportementalistes (Terrace, 1963 ; Sidman & Stoddard, 1967). Ce nest que dans les annes 90 que la technique a t applique
dans le contexte de la prise en charge des dficits mnsiques (Baddeley & Wilson, 1994 ;
Wilson et al., 1994). Le principe gnral de la mthode dapprentissage sans erreur consiste
limiter la possibilit de commettre des erreurs en exposant de faon rpte les patients
la rponse correcte, plutt quen leur demandant de deviner la rponse ou de la rcuprer
explicitement (ce qui correspond la condition par essai et erreur). Plusieurs tudes rcentes
ont montr quil tait possible, via cette technique, dapprendre des patients amnsiques tout
une srie dinformations, comme par exemple, des associations de paires de mots (soit de
nouvelles associations ou rapprendre des associations prexistantes ; Squires et al., 1997),
des listes de mots (Hunkin et al., 1998), des connaissances prmorbides (voir ci-dessous, Parkin
et al., 1998) ou des habilets procdurales (voir par ex., Andrewes & Gielewski, 1999, pour lapprentissage une patiente amnsique des connaissances procdurales ncessaires la ralisation de travaux de bibliothcaire).
Ce bnfice de lapprentissage sans erreur a t confirm dans la mta-analyse rcente ralise par Kessels et de Haan (2003) qui montre que les patients souffrant de problmes mnsiques importants, et dtiologies diverses (par ex., encphalite herptique, anoxie,
traumatisme crnien, etc.), bnficient plus de la mthode dapprentissage sans erreur que
dune mthode dapprentissage par essai et erreur. Par ailleurs, dans une tude de cas multiples, Clare et collaborateurs (2000 ; voir galement Clare et al., 1999) dcrivent plusieurs programmes de prise en charge bass sur le principe dapprentissage sans erreur et appliqus
avec succs des patients Alzheimer afin de limiter limpact de leurs difficults de mmoire
dans la vie quotidienne.
Plus concrtement, quatre des interventions ralises dans ltude de Clare et al. (2000) impliquaient
lapprentissage ou le rapprentissage dinformations spcifiques (nom de personnes ou informations
personnelles) en utilisant le principe de lignes de base multiples, et une valuation post-thrapeutique
ralise 1, 3, et 6 mois aprs la fin de lintervention. La prise en charge consistait combiner plusieurs
stratgies et limiter la production derreurs (laboration verbale du nom bas sur un trait facial
prominent, entranement du nom par estompage des indices, et application du principe de
rcupration espace). Il tait spcifi aux patients de ne surtout pas rpondre au hasard mais de
produire une rponse uniquement sils taient certains quelle tait correcte. Les deux autres
interventions impliquaient lentranement lutilisation dun aide-mmoire externe (calendrier ou
agenda) afin de rduire le questionnement rptitif des patients. Les rsultats montrent que les patients
Alzheimer lgers peuvent amliorer de faon significative leur performance dans les tches de
mmoire quotidienne en utilisant ces mthodes dentranement bases sur le principe dapprentissage
sans erreur. Par ailleurs, ces amliorations ne sont pas la consquence de changements dans le
fonctionnement cognitif ou comportemental, et peuvent tre observes dans le contexte dune
dtrioration globale. De plus, les auteurs ont suivi longitudinalement un des patients (le patient VJ), qui
avait rappris les noms de onze membres de son club de loisir, et montrent que ce patient a continu
avoir une performance maximale 1, 3, 6, et 9 mois aprs la prise en charge (il faut noter que le
patient sentranait seul quotidiennement domicile en utilisant les photographies des visages).
Plus rcemment, Clare et al. (2001) ont prsent les rsultats dun suivi un et deux ans du patient VJ
(priode durant laquelle VJ ne sentranait plus quotidiennement). Les auteurs montrent que, malgr
labsence dentranement domicile, lapprentissage est rest relativement stable au suivi un an
98
Chapitre
(80% de rponses correctes sur les onze visages), et a lgrement diminu au suivi deux ans (71%
de rponses correctes ; diminution de performance se marquant galement sur les visages connus par
le patient avant la rducation) tout en restant au dessus du niveau de base valu initialement. Ces
rsultats suggrent donc quil est possible dobserver un maintien long terme des bnfices dune
prise en charge utilisant la technique dapprentissage sans erreur dans la maladie dAlzheimer.
Nanmoins, comme suggr par les auteurs, des recherches futures seront ncessaires afin dtudier
la question de linteraction entre la rptition des tests dvaluation et le maintien des bnfices. En
effet, mme si aucun feedback ntait fourni au patient durant les valuations rptes, il nest pas
exclu que ces valuations en elles-mmes aient un effet bnfique sur la performance.
Si les rsultats semblent confirmer lefficacit de la technique dapprentissage sans

erreur pour la prise en charge des troubles de mmoire, un dbat subsiste concernant la nature des processus qui sont lorigine des progrs observs. De faon gnrale, deux thories
ont t proposes : une suggrant que les bnfices observs dans la condition dapprentissage sans erreur seraient sous-tendus par la mmoire implicite (voir par ex., Baddeley & Wilson, 1994), tandis que pour la deuxime thorie, ce serait la mmoire explicite rsiduelle des
patients qui serait la base de ces bnfices (Evans et al., 2000 ; Hunkin et al., 1998).
Enfin, dans une tude rcente, Tailby et Haslam (2003) soulignent que si la technique
dapprentissage sans erreur se montre gnralement efficace, ce nest pas toujours le cas. Un
des aspects mentionn par les auteurs pour expliquer certaines faiblesses de la technique
dapprentissage sans erreur concerne le manque de participation active du sujet lencodage. Ainsi, les auteurs montrent que le bnfice de lapprentissage sans erreur est accentu
si on implique, lors de lapprentissage, les patients dans un traitement plus profond et smantique de linformation mmoriser, alors que dans la condition classique, les patients restent relativement passifs durant lapprentissage. Dans cette nouvelle technique avec rponse
gnre, on demande au sujet de produire la rponse sur base dune part dune description
verbale de litem-cible, et dautre part des deux ou trois premires lettres de la cible (par ex.,
je pense un mot de quatre lettres commenant par les lettres PA, et ce mot dcrit un aliment dont les ingrdients sont de la farine, de leau et de la levure, et qui est cuit au four et
puis coup en tranche pour faire des sandwichs. Quel est ce mot? ).
C - Aides cognitives externes et amnagement de

lenvironnement
Une autre alternative dans la prise en charge neuropsychologique de la maladie dAlzheimer consiste modifier certains paramtres de lenvironnement physique ou social du patient, ou encore utiliser des aides externes (par ex., agenda, calendrier, alarmes, etc.) dans
le but de rduire les exigences qui psent sur le fonctionnement cognitif du patient, et donc
de limiter limpact de ses troubles cognitifs sur les activits de la vie quotidienne. Il existe cependant peu dtudes ayant procd une valuation rigoureuse de prises en charge structures. Nanmoins, des propositions peuvent tre faites partir des donnes de la littrature
relatives dautres types de patients crbro-lss et sur la base de lexprience clinique.
99
Chapitre
De faon gnrale, les principes et le type daide utiliss dans la maladie dAlzheimer
ne diffrent pas foncirement de ceux qui ont t mis en place chez dautres patients crbro-lss. Nanmoins, certaines adaptations doivent tre apportes afin de prendre en
compte les spcificits lies la maladie dAlzheimer. Dans ce contexte, linstallation damnagements de lenvironnement ou daides externes doit rpondre un certain nombre de
principes. Par exemple, compte tenu du caractre volutif de la maladie, les aides et amnagements proposs doivent tre simplifis quant leur structure et leur contenu afin quils
soient rapidement oprationnels, sans ncessiter un apprentissage trop important et coteux
en temps (par ex., limiter le nombre de rubriques dans un agenda, voire mme prfrer lutilisation dune simple fiche plutt quun agenda, etc.). Les informations distractrices doivent
tre supprimes au maximum afin de limiter limpact des difficults dinhibition manifestes
par les patients Alzheimer. Il sagit galement dviter de mettre le patient en situation de
tches doubles ; etc.. En dautres termes, les aides externes et les amnagements visent
rduire la charge en ressources cognitives et le caractre effortful de certaines situations. Enfin,
dans un certain nombre de cas, compte tenu des difficults de mmoire pisodique, il est
ncessaire de planifier une phase dapprentissage pour (1) apprendre au patient utiliser
laide ; et (2) automatiser (ou procduraliser) cette utilisation. Cet apprentissage se fera prfrentiellement en sappuyant sur les diffrentes techniques dapprentissage exposes prcdemment (rcupration espace, estompage, et apprentissage sans erreur).
Cest sur base de ce type de principe que nous avons rcemment dcrit la mise en
place et lutilisation dun carnet-mmoire chez une patiente Alzheimer (patiente A.M.) ge
de 70 ans afin de rduire le questionnement rptitif sur la date du jour et loubli de rendezvous (Adam et al., 1999). Lagenda ne comportait quune seule rubrique permettant la patiente de planifier ses journes au jour le jour et de noter ses rendez-vous. Lapprentissage
lutilisation du carnet-mmoire sest ralis en douze sances de 45 minutes durant lesquelles
la patiente tait entrane noter des informations dont il manquait ponctuellement un lment (par ex., un rendez-vous dont lheure ntait pas prcise). Par ailleurs, lautomatisme de
consultation et dutilisation du carnet-mmoire domicile a fait lobjet dun travail spcifique
via lappui du conjoint et sur base de la technique destompage.
Le recours spontan un calendrier sur lequel sont inscrites les diffrentes tches effectuer peut galement tre entran au moyen dune technique de rcupration espace par
laquelle le patient apprend consulter le calendrier aprs des intervalles de temps de plus en
plus longs (voir, Camp et al., 1996). En fait, de multiples amnagements de lenvironnement (par
ex., des numros de tlphone pr-enregistrs ; un endroit central slectionn afin dy dposer
tous les objets qui, momentanment, ne sont pas utiliss ; des fiches de couleurs diffrentes
spcifiant des tches effectuer et qui diffrent selon leur urgence ; etc.) peuvent tre conus
et taills sur mesure en fonction des dficits spcifiques dun patient.
Par ailleurs, Bourgeois (1990, 1991, 1993 ; voir galement Bourgeois & Masson, 1996 ;
Hoerster et al., 2001) a montr que des patients aux stades modrs et svres de la maladie
peuvent apprendre utiliser un carnet-mmoire afin damliorer la qualit et la quantit de
100
Chapitre
leurs conversations. Ce carnet-mmoire contient des informations (des phrases simples et des
images associes) concernant des faits personnels importants pour le patient (la famille, les
amis, les activits quotidiennes, et lhistoire de vie) et dont il se rappelle difficilement. Enfin,
Lekeu et al. (en prparation) ont dcrit la mise en place dune aide prothtique (cest--dire
des fiches dcrivant certains trajets) visant rduire les difficults dorientation topographique
chez un patient Alzheimer g de 82 ans qui ne pouvait plus se promener dans son village.
III Organisation de la prise en charge

A - Principe gnral
Comme nous lavons montr prcdemment, les connaissances actuelles quant aux
aspects neuropsychologiques de la maladie dAlzheimer (en particulier la mise en vidence
de facteurs doptimisation et de capacits prserves) ainsi que les progrs raliss dans le
diagnostic prcoce ont fait voluer les conceptions de laccompagnement des patients et de
leur famille. Il apparat aujourdhui non seulement possible, mais ncessaire, de dvelopper des
prises en charge cognitives adaptes et prcoces (cest--dire qui se font ds lannonce du
diagnostic ; moment o les fonctions cognitives altres sont moins nombreuses et o il y a
plus de capacits prserves). Ces prises en charge doivent galement tenir compte de la
complexit extrme du fonctionnement cognitif et du caractre htrogne des dficits. Cela
implique donc que ces prises en charge doivent tre individualises adaptes chaque
patient en fonction de son profil cognitif et de son vcu.
Par ailleurs, une prise en charge efficace doit obligatoirement tenir compte des
contraintes spcifiques associes la maladie. Parmi ces contraintes, certaines, tels lge du
patient ou la vitesse dvolution de la maladie, ont des consquences trs pragmatiques sur
lorganisation et la dtermination des objectifs de prise en charge. Ainsi, lintrt dune prise
en charge sera rarement (voire jamais) de rinsrer professionnellement un patient. Par contre,
lobjectif sera plutt de maintenir, autant et aussi longtemps que possible, lautonomie du patient dans ses activits quotidiennes.
En outre, le caractre volutif de la maladie impose une forte pression temporelle la
prise en charge. Dans ce contexte, les aides et amnagements proposs doivent tre simplifis quant leur structure et leur contenu afin quils soient rapidement oprationnels, sans
ncessiter un apprentissage trop lourd et trop coteux en temps (cf., les exemples prcdents
concernant les aides externes tel que le carnet mmoire). Il est galement primordial que leffet
de la prise en charge sobjective directement dans la vie de tous les jours du patient.
Dautres contraintes plus complexes ont des effets importants quant au travail dlaboration de la prise en charge. Il en va ainsi du profil cognitif des patients, cest--dire de la distribution des atteintes cognitives et des capacits prserves. Dans ce sens, le fait dobserver
101
Chapitre
une dissociation importante dans la maladie dAlzheimer entre une altration des processus
contrls (fonctions excutives et attentionnelles, mmoire pisodique, etc.) et une prservation
des processus automatiques (mmoire implicite, mmoire procdurale, etc.) implique divers
principes de prise en charge. Par exemple, les objectifs dune prise en charge sont globalement dicts par la dfinition mme des processus contrls et automatiques. Ainsi, les processus contrls sont coteux en ressources attentionnelles et sont particulirement sollicits
dans les situations nouvelles ou peu habituelles pour les patients. En revanche, les processus
automatiques sont impliqus dans les situations habituelles et routinires et ne ncessitent que
peu (voire pas) de ressources attentionnelles. Ds lors, une prise en charge dambition raliste
visera essentiellement maintenir les acquis plutt qu rapprendre de nouvelles connaissances ou habilets complexes aux patients. Il sagit donc de privilgier le maintien des routines quotidiennes des patients et des domaines dexpertise. Par contre, la prise en charge
ne devra pas se fixer (ou rarement) comme objectif a priori de placer le patient dans situations
nouvelles ou peu habituelles, dans lesquelles laltration des processus contrls peut se rvler un facteur dchec dommageable.
B - Centre de jour
Paralllement au dveloppement de procdures et techniques cognitives de prise en
charge, une rflexion a t galement entreprise concernant les structures mettre en place
pour mener bien une telle prise en charge. Dans ce sens, il faut tenir compte nouveau des
contraintes lies la maladie dAlzheimer, et en particulier de la ncessit dune prise en
charge sinscrivant dans une perspective de vie quotidienne : cest--dire dune prise en
charge visant amliorer rapidement la qualit de vie du patient et de son entourage. Une
telle approche implique donc que lanalyse des troubles et la dfinition des objectifs de prise
en charge se fassent exclusivement en rfrence la vie quotidienne de la personne, dans
le contexte spcifique qui est le sien. Dans une telle perspective, le bureau du neuropsychologue parait la structure la moins adapte. Il est en effet primordial de pouvoir sortir du bureau
et observer le patient dans un milieu se rapprochant le plus possible de son domicile. De ce
point de vue, le Centre de Jour est une structure qui semble particulirement bien convenir et
dans laquelle un environnement proche des situations de la vie quotidienne peut tre reproduit, et les stratgies doptimisation peuvent tre mises en place. Cest ainsi quun Centre de
Jour pluridisciplinaire pour la prise en charge de patients Alzheimer au stade dbutant modr de la maladie a t cr il y a dix ans au Centre Hospitalier Universitaire de Lige (une
structure quivalente ensuite t mise en place lHpital de Saint-Joseph de Lige et au
Centre Neurologique de Revalidation Fonctionnelle de Fraiture-en-Condroz).
Par exemple, le Centre de Jour de Lige occupe un tage entier comprenant un secrtariat, trois bureaux de consultation, une grande salle de sjour, deux salles dergothrapie, une cuisine quipe, et un local destin des valuations cognitives. Lquipe est
compose dun neuropsychiatre, de deux neuropsychologues, de deux ergothrapeutes,
102
Chapitre
dune secrtaire et dune assistante sociale. Des tudiants stagiaires en neuropsychologie

et ergothrapie prennent galement part au programme de prise en charge. Le Centre fonctionne actuellement mi-temps et peut accueillir un maximum de douze patients par demi
journe.
Un premier objectif du Centre de Jour est doptimiser la ralisation des activits quotidiennes du patient et par consquent, daugmenter son autonomie, de prolonger une insertion de qualit dans le milieu socio-familial et de retarder linstitutionnalisation. Dans la mesure
o ce Centre contient diffrents lieux de vie (cuisine, atelier, potager, etc.), lanalyse des troubles
et lintervention pourront seffectuer directement par rapport au fonctionnement du patient
dans les activits de la vie quotidienne.
Un autre objectif du Centre de Jour est de crer un lieu de rencontre o, travers diverses activits de groupe, le patient puisse rompre son isolement et prendre du plaisir frquenter le Centre et y rencontrer dautres personnes. En effet, les patients souffrant de la
maladie dAlzheimer rduisent souvent, de faon considrable, leurs activits sociales soit
parce que la conscience de difficults croissantes les amnent viter toutes les situations
risque, soit encore parce quils (ou leur conjoint) redoutent de voir se produire nouveau
certains incidents embarrassants. En dautres termes, au-del dune prise en charge cognitive, un Centre de Jour vise galement proposer des activits davantage axes sur les loisirs, et poursuivant un objectif plus immdiat : que la personne prenne plaisir frquenter le
Centre et y rencontrer dautres personnes. Ces moments de dtente constituent galement
des situations privilgies permettant de mettre en vidence certaines difficults chez le
patient, mais aussi des comptences jusque l insouponnes. Il faut noter que les activits
rcratives proposes dans le Centre de Jour ont t conues afin de ne pas avoir uniquement un caractre occupationnel mais galement dactiver certaines connaissances utiles
dans la vie quotidienne ou de permettre sur un mode ludique dentraner certains types de
processus. Par ailleurs, les rgles gouvernant les activits ont t adaptes en fonctions des
dficits communment observs chez les patients. Ainsi, par exemple, les questions dun jeu
tel que le Trivial Pursuit porteront sur des domaines ayant une pertinence par rapport la
vie quotidienne des patients et seront formules sous forme de choix multiple pour faciliter
la rcupration des informations.
Enfin, le Centre de Jour a pour objectif doffrir la personne proche un soutien psychologique ainsi que des informations et des conseils (notamment sous forme de jeux de
rle) qui lui permettront davoir des interactions plus adaptes aux dficits du patient (voir
lexemple plus bas du patient W.L.). De plus, une assistante sociale fournit un soutien administratif et social la personne proche pour toutes les dmarches destines obtenir des
aides financires, des services domicile et des facilits de transport. Par ailleurs, en accueillant
le patient deux trois demi-journes par semaine, le Centre de Jour permet de soulager
quelque peu la personne proche de la tche difficile que constitue laccompagnement au
quotidien dun patient Alzheimer.
103
Chapitre
C - Organisation dune prise en charge
Trois tapes distinctes peuvent tre identifies dans la dmarche de prise en charge
dun patient. La maladie dAlzheimer sexprimant de manire htrogne, tout travail rducatif commence par une valuation dtaille permettant de voir quelles sont les capacits
cognitives et fonctionnelles atteintes et quelles sont celles qui sont prserves. Plus concrtement, lvaluation consiste se faire une ide prcise de ce que le patient tait capable de
faire avant lapparition de la maladie, et ce quil fait actuellement, puis dterminer les causes
(cognitives, thymiques, environnementales) de ces changements.
Cette valuation initiale seffectue partir des rsultats aux tests neuropsychologiques,
de lobservation directe du patient dans des activits quotidiennes, mais aussi du tmoignage
recueilli auprs des personnes proches dans un entretien clinique et au moyen de questionnaires, de diaries et de check lists (dans lesquels on demande aux accompagnants de prciser la frquence et le contexte dapparition de certains dficits au quotidien). Une autre
stratgie dvaluation consiste mettre en place des situations de simulation o lon demande au patient de produire des conduites proches des activits quotidiennes. Enfin, dautres
outils permettant lexploration spcifique des capacits prserves sont utiliss. Cest le cas
notamment dun questionnaire qui value systmatiquement les diffrentes activits (scolaires,
de loisirs ou professionnelles) dans lesquelles le patient est susceptible davoir dvelopp un
certain niveau dexpertise ; ce questionnaire permet galement didentifier les activits encore
pratiques par le patient et avec quel niveau dautonomie.
A partir de cette valuation initiale dcoule la rdaction dun contrat de revalidation
trimestriel. Celui-ci reprend les objectifs fixs par la prise en charge et vise rendre claire
les relations entre le patient, la famille et les thrapeutes. Il souligne galement limportance
de linvestissement et de la participation de chacun dans la revalidation. Lexprience montre
quune priode de trois mois, raison de deux demi-journes par semaine, est optimale
pour atteindre un objectif fonctionnel chez un patient dment. En effet, compte tenu du caractre volutif de la maladie, les contrats de prise en charge doivent tre limits dans le temps.
Dans ce contexte, les objectifs doivent tre cibls, concrets (cest--dire faisait clairement rfrence aux aspects de la vie quotidienne qui doivent tre amliors) et aussi simples que possible. Ces objectifs doivent tre galement choisis pour avoir le maximum de rpercussions
concrtes pour le patient et la famille (sur le plan fonctionnel, au niveau psychologique pour
le patient, au niveau de la charge pour lentourage, etc.).
Enfin, toute prise en charge saccompagne dune valuation de lefficacit de lintervention et ce au moyen de lignes de bases adaptes au caractre volutif des dficits,
ainsi que de questionnaires ou chelles dvaluation proposs laccompagnant (ces chelles
tant pour la plupart identique celles utilises lors de lvaluation initiale). Certaines chelles
permettent galement dvaluer limpact de lintervention sur la charge psychologique que reprsente laccompagnement du patient pour lentourage. Aprs cette valuation, un nouveau
contrat de prise en charge peut tre sign.
104
IV Illustrations par la description de certains cas
Chapitre
A - Patiente A.M. : rducation de lapathie

Dans une tude rcente Adam et al. (1999 et 2000), nous avons dcris de faon dtaille le programme de prise en charge propose la patiente A.M.. Cette patiente tait
ge de 70 ans lorsquun diagnostic de maladie dAlzheimer probable a t pos. Des traitements pharmacologiques (cholinergique et par antidpresseur) ont t instaurs sans succs
et ces deux traitements ont t interrompus avant larrive de la patiente au Centre de Jour.
A lentre au Centre de Jour, lvaluation initiale mettait en vidence (1) sur le plan cognitif :
un trouble dencodage en mmoire pisodique, une sensibilit anormale linterfrence, un
trouble de mmoire de travail (particulirement en gestion de double tche), et un lger problme de planification ; et (2) au niveau comportementale : une forte apathie (la patiente reste
inactive pratiquement toute la journe ce qui affecte beaucoup son poux et explique le plus
grosse partie de la charge motionnelle pour celui-ci) et une humeur dpressive. Enfin, une
exploration dtaille des loisirs et des activits pratiques au cours de son existence a mis en
vidence deux activits pour lesquelles la patiente a acquis un certain degr dexpertise et
quelle a encore pratiques dans une priode rcente : la musique (elle jouait de laccordon
et de lorgue dglise) et le tricot. Cependant, A.M. avait compltement arrt ces deux types
dactivits depuis un an en justifiant un manque dintrt et une grande fatigue.
Sur base de ces informations, un contrat de prise en charge de trois mois a t propos.
Celui-ci visait :
1. diminuer limpact des dficits mnsiques via linstallation dun carnet-mmoire
simplifis (voir prcdemment pour une courte description de cette intervention) ;
2. rduire lapathie en rinstallant une activit de loisir (le tricot) domicile. Au niveau
de la prise en charge de lapathie, la patiente tait chaque fois mise en situation de
tricot. Sa performance tait filme et analyse afin didentifier les difficults et dessayer de les interprter en tenant compte de son profil cognitif. Cette analyse permettait alors de mettre en place des adaptations et amnagements du tricot visant
diminuer la rpercussion des troubles cognitifs.
Par exemple, une premire observation (filme) de lactivit de tricot dans des conditions normales de
ralisation a mis en vidence dimportantes difficults : la patiente prouvait beaucoup de mal se
rfrer au patron de dpart qui devrait la guider dans son tricot. En effet, trop dinformations distractrices
taient prsentes sur le modle et la patiente avait des difficults inhiber cette information non
pertinente. De plus, la patiente prsentait des difficults maintenir en mmoire de travail linformation
pertinente lorsquelle devait porter son regard du modle au tricot. A la suite de cette observation, un
premier amnagement du plan du tricot a t ralis pour minimiser limpact de ces dficits : linformation
non pertinente a t supprime et le modle de dpart a t sensiblement agrandi. A ce niveau, la
patiente prouvait encore des difficults importantes planifier mentalement la succession de
diagrammes pour se guider dans son tricot (le diagramme reprsente le modle contenant le motif du
gilet, et laide duquel tout le tricot doit tre ralis : par exemple, une longueur du dos rside dans la
105
Chapitre
succession de la deuxime moiti du diagramme, suivi de deux diagrammes entiers). Cette opration
implique une planification mentale importante et de bonnes capacits de rsolution de problmes, car
il faut pouvoir calculer le nombre de mailles tricoter en fonction de cette succession de diagrammes.
Ces oprations impliquent galement de disposer de bonnes ressources de ladministrateur central de
la mmoire de travail. Compte tenu des difficults de mmoire de travail et de planification, une
deuxime adaptation a consist planifier la succession de diagrammes la place de la patiente. Plus
concrtement, le diagramme a t reproduit, dcoup et coll en fonction des besoins de chaque partie
du tricot. La patiente ne devait donc plus planifier la tche mentalement mais disposait de toutes les
informations visuellement. Suite cette adaptation, les premires observations ont pu tre ralises par
rapport la ralisation concrte du tricot. En effet, jusqualors, la patiente ne pouvait pas utiliser le plan
et ne tricotait donc pratiquement pas. Les problmes de planification ont t rsolus mais sont apparues
alors des difficults lies la ralisation du tricot en tant que tel. Ainsi, la patiente avait tendance
confondre les lignes du diagramme, et sauter dune ligne lautre (elle se plaignait de problmes
visuels, et un examen ophtalmologique avait effectivement mis en vidence un dbut de cataracte).
Une adaptation simple pour pallier ce dficit a consist agrandir encore le diagramme, mais surtout
introduire un espace entre les lignes. Par ailleurs, dans la ralisation de ce tricot, la patiente devait grer
trois tches simultanment ou en alternance. En effet, elle devait compter et maintenir en mmoire le
nombre de mailles faire, et ensuite tricoter celles-ci tout en mmorisant lemplacement sur le
diagramme pour pouvoir poursuivre sa tche. Or, la patiente prsentait un dficit dans les fonctions
excutives, et plus particulirement dans la gestion de tches doubles. Ce dficit se manifestait
effectivement dans la ralisation du tricot (oublis du nombre de mailles tricoter entre la consultation
du diagramme et leur production, oublis de lemplacement du travail en cours sur le diagramme, erreurs
de comptage des mailles). Une proposition damnagement a donc consist allger au maximum (voir
supprimer) chaque sous-tche pour diminuer leur impact sur les ressources de traitement de
ladministrateur central de la mmoire de travail. Dans ce but, la patiente a t incite barrer les mailles
ralises au fur et mesure de son avancement dans le diagramme. Cette aide supprimait ainsi la
tche de mmorisation de lemplacement. De plus, des chiffres ont t insrs dans le diagramme
chaque fois que le nombre de mailles dune couleur dpassait deux. Ainsi, la patiente ne devait plus
compter mais simplement regarder le chiffre dans un bloc de mailles.
A la suite de ces divers amnagements, la patiente a pu redevenir autonome dans son

activit de tricot (elle tricotait seule et sans commettre derreurs alors quen dbut de prise en
charge, lactivit tait totalement impossible). Des lignes de base ont dmontr que lorsquon
retirait laide fournie, la patiente commettait alors un nombre lev derreurs non-corriges
(absence dautonomie). Surtout, grce ces aides et adaptations cognitives, la patiente a pu
reprendre avec succs lactivit de tricot domicile (elle tricotait en moyenne 2h 2h30 par
jour). Elle a pu terminer le gilet pour son arrire petite-fille en trois mois. Son apathie a considrablement diminu, de mme que son humeur dpressive (que ce soit sur base de lobservation comportementale ou des chelles administres), et la charge motionnelle pour
lpoux. Une approche similaire a t applique rcemment chez un patient Alzheimer peintre
(Basse et al., en prparation).
B - Patient M.L. : reeducation de lorientation

topographique
Les troubles dorientation spatiale sont frquents dans la maladie dAlzheimer et la
source dune rduction souvent importante de lautonomie du patient dans la vie quotidienne.
106
Chapitre
Ctait le cas du patient M.L., g de 82 ans. En effet, une activit de loisir importante pour
lui tait de se promener dans son petit village et dans la campagne environnante. Il allait
faire des courses (boulangerie, pharmacie, etc.) et pouvait discuter avec les gens de son voisinage. Nanmoins, avec larrive de la maladie dAlzheimer, le patient a connu plusieurs
pisodes dgarement qui taient suffisamment angoissant pour lpouse que pour empcher le patient de sortir se promener seul, ce quil laffectait naturellement beaucoup, et
lpouse galement.
A lexamen neuropsychologique, les dficits cognitifs prsents par M.L. portaient
principalement sur la mmoire pisodique (verbale et visuo-spatiale), linhibition (sensibilit
linterfrence) et la flexibilit attentionnelle (capacit alterner entre plusieurs modes de
traitement). Par contre, M.L. manifestait de nombreuses capacits prserves : mmoire de
travail, mmoire procdurale, langage, planification, attention. Afin de comprendre la nature
des difficults dorientation topographique, une valuation approfondie avait t ralise
au sein mme du village du patient. Cette valuation (base sur le modle de Byrne, 1982)
mettait en vidence une altration des reprsentations spatiales dites en rseau , ainsi
que celles dites en vecteur . Par contre, M.L. nprouvait pas de difficults dans la reconnaissance des points de repre, les connaissances gographiques gnrales, la lecture
dune carte, ainsi que dans la capacit de suivre des directives et des changements de direction. La prise en charge stait donc appuye sur ces capacits prserves afin doptimiser lorientation spatiale du patient dans son village. Le moyen utilis a t la cration
de fiches de route pour les promenades et les courses qui indiquaient les trajets suivre et
les changements de direction en fonction des points de repre. Ces trajets ont t effectus
avec M.L. qui devait consulter ses fiches chaque changement de direction afin de limiter
la production derreurs.
Aprs trois mois de prise en charge, alors que M.L. ne sortait plus seul, nous avons
constat une augmentation de la frquence des promenades spontanes et des courses (8
ralises durant les deux dernires semaines de prise en charge). M.L. avait systmatiquement rapport les courses demandes et ne stait pas gar. De plus, il a pu conduire sans
difficult le thrapeute jusqu la pharmacie par le biais de lutilisation de sa fiche alors quil
en tait incapable initialement. Ces rsultats montrent que M.L. tait capable dutiliser spontanment ses fiches pour atteindre une destination dfinie. Cette prise en charge (voir Lekeu
et al., en prparation, pour une description plus dtaille) prouve quil est possible doptimiser
lorientation spatiale de patients Alzheimer, si la nature du trouble est clairement dtermine
et que le patient bnficie de suffisamment de ressources et de capacits prserves. Par
ailleurs, paralllement lorientation topographique, et la demande de lpouse, un autre objectif de la prise en charge a t dapprendre M.L. utiliser un tlphone portable. En effet,
lpouse souhaitait pouvoir contacter son mari (ou tre contacte par lui) en cas dgarement
de celui-ci. Cette apprentissage sest fait par le biais de lutilisation de la technique de rcupration espace et par lutilisation dune petite fiche dcrivant chaque tape de lutilisation
du tlphone.
107
Chapitre
C - Patient W.L. : Rducation dun trouble de

comportement et conseils lentourage
W.L. est un patient g de 74 ans et prsentant une maladie dAlzheimer situe dj les
stades modrs avancs de la maladie (MMSE de 14/30). Latteinte cognitive tait importante
et relativement gnralise. Outre le dficit de mmoire pisodique, le patient prsentait un important syndrome dysexcutif avec : (1) une sensibilit trs importante linterfrence, (2) une
forte tendance la persvration, et (3) un dficit de planification de laction. Au niveau langagier,
le patient ne prsente pas de trouble de la comprhension. Par contre, lexpression verbale est
rduite et difficilement comprhensible (problme dorganisation du discours qui peut tre mis
en relation avec le caractre dysexcutif des troubles). Les troubles cognitifs se rpercutaient
naturellement de faon massive dans la vie de tous les jours du patient.
Ainsi, un problme important dcrit par lpouse du patient tait que son mari la suivait
partout et de faon permanente ( peine un mtre de distance) domicile. Ce comportement
sexplique dune part par laffection du patient vis--vis de son pouse et par la forte tendance
la persvration quil prsente. Naturellement, ce comportement tait vcu comme prouvant
pour lpouse qui se sentait constamment sollicite. Sur base de ces lments, lobjectif de prise
en charge a t didentifier une activit de loisir constructive sur laquelle le patient pourrait persvrer domicile, et qui permettrait lpouse de raliser ses propres activits de faon indpendante. Lintrt tait bien sr de partir des activits pratiques par le patient au cours de
sa vie (cf. la partie thorique). Ainsi, nous avons pu identifier que le patient aimait dessiner lencre de chine, activit quil avait beaucoup pratique tant jeune et quil avait continu raliser
tout au long de sa vie (voir Figure 2a pour un exemple de dessin ralis par le patient). Le patient
semblait motiv lide de redessiner. Son choix a port sur le dessin de vieux btiments en
pierre (comme par exemple de vieilles fermes de sa rgion). Il se sentait valoriser par le fait de :
(1) apprendre au thrapeute comment dessiner, et (2) doffrir ses dessins ses proches.
a) Exemple de dessin ralis lencre de chine par le patient : dessin dun

monument de Lige (ralis en 1944) ;
108
Chapitre
b) Exemple de dessin ralis au

Centre de Jour aprs adaptation de
lactivit (modle dont le contour doit
tre noirci lencre de chine par
W.L.).
Figure 2.
Une premire simulation au Centre de Jour, nous a permis de voir que le patient tait
toujours capable dutiliser une plume et lencre de chine. Par contre, il tait vident compte
tenu du trouble dysexcutif massif que le patient ntait pas en mesure de planifier la ralisation dun dessin (cest--dire commencer par la structure densemble, puis ajouter les dtails, etc.). Ladaptation a donc consist scanner par ordinateur la photo du modle puis
diminuer le contraste de limage de faon suffisamment importante pour quil ne reste plus que
les contours du btiment dessiner. Une fois limage imprime dimension, le patient navait
plus qu repasser les traits lencre de chine (voir la Figure 2b pour un exemple de dessin
produit). Grce cette adaptation et au maintien de lautomatisme dutilisation de la plume
et lencre, le patient tait autonome et pouvait dessiner seul ; le rsultat final tant tout fait
satisfaisant. Il suffisait donc de lui prparer le matriel et le (ou les) modle(s) et initier lactivit avec lui. Une fois quil tait lanc, il persvrait dans lactivit et pouvait dessiner au Centre de Jour ou chez lui deux trois heures sans interruption ; ce qui rduisait de faon
significative la charge de lpouse domicile.
Une anecdote concernant ce patient W.L. nous parat galement illustrative de ce que lapproche
neuropsychologique peut apporter la famille et aux personnes ctoyant quotidiennement un patient
Alzheimer. En effet, lexplication parfois simple et didactique du fonctionnement cognitif peut permettre
lentourage de comprendre certains symptmes prsents par le patient. Cette explication peut
parfois mme permettre aux proches dadapter lenvironnement ou leur conduite pour diminuer ou
annuler loccurrence de ce symptme. Ainsi, alors que la prise en charge se droulait sans problme
(le patient dessinait seul et la charge de lpouse tait rduite significativement), lpouse de Monsieur
W.L. est venue nous voir en consultation en pleurs en expliquant que depuis environ deux semaines,
lorsque son mari va aux toilettes, il urine partout (sur la planche, par terre, sur les murs et mme parfois
sur la porte). Lpouse ne comprenait naturellement pas ce comportement et tait (on peut le
comprendre) affecte par la situation au point denvisager linstitutionnalisation. Nous avons demand
lpouse de diffrer dune semaine sa dcision afin dessayer de comprendre la nature de ce
comportement chez le patient. Pour expliquer le rsultat de cette analyse, nous allons faire nouveau
rfrence la figure 2b, et en particulier au dtail qui na probablement pas manqu dattirer votre
109
Chapitre
attention, savoir les chiffres prsents sur lencadrement de la porte. En fait, lorsque W.L. a ralis ce
dessin au Centre de Jour, un groupe de patients taient prsents dans une pice ct et jouaient au
Bingo. A chaque fois quun chiffre sortait ( 38 ! , 26 ! ) et compte tenu de limportante sensibilit
linterfrence de W.L., celui-ci ne pouvait sempcher dentendre le chiffre, de le traiter, et de le noter
sur son dessin. Par ailleurs, effectivement, lorsque le patient se rendait aux toilettes, laccident se
produisait mais pas nimporte quel moment : ctait par exemple lorsque la cloche de lascenseur
sonnait dans le couloir, ou lorsquune personne parlait proximit. Lattention du patient tait alors
attire du fait de sa sensibilit linterfrence, et il se retournait. Nous avons expliqu lpouse ce
quest la sensibilit linterfrence (nous lui avons par exemple montr la figure 2b), et nous lui avons
demand dobserver domicile ce qui attirait systmatiquement lattention de WL lorsquil allait aux
toilettes. Le soir mme, lpouse nous confirmait quelle avait identifi le problme : ils avaient en effet
adopt un petit chat depuis deux semaines qui suivait le patient partout et qui surtout miaulait et
grattait la porte lorsque le patient allait aux toilettes. Le problme tait donc compris par lpouse et
la solution tait dempcher au chat daccder au couloir des toilettes, ce qui tait facilement ralisable
compte tenu de la configuration de la maison.
Conclusions
Nous lavons abondamment montr : les connaissances actuelles quant aux aspects
neuropsychologiques de la maladie dAlzheimer (en particulier la mise en vidence de facteurs doptimisation et de capacits prserves) ainsi que les progrs raliss dans le diagnostic prcoce ont fait voluer les conceptions de laccompagnement des patients. Il apparat
aujourdhui non seulement possible, mais ncessaire, de dvelopper des prises en charge
cognitives adaptes chaque individu.
Compte tenu du caractre volutif de la maladie dAlzheimer, il sagit dtre efficace le
plus rapidement possible et cest pourquoi lvaluation doit tre centre autant que possible
sur les situations de la vie quotidienne dans le but de dterminer des objectifs (limits) de prise
en charge visant une meilleure autonomie. Il ne sagit videmment pas de faire limpasse
sur une analyse cognitive des troubles mais plutt, dans une perspective de neuropsychologie
cognitive de la vie quotidienne, dessayer de comprendre la nature des dficits impliqus dans
les perturbations affectant les activits de la vie relle.
Au niveau des objectifs limits , nous devons insister sur le fait quune prise en
charge dambition raliste visera essentiellement maintenir les acquis plutt qu rapprendre
de nouvelles connaissances ou habilets complexes aux patients. Il sagit donc de privilgier
le maintien des routines quotidiennes des patients. Comme nous lavons dj signal, dans
la majorit des cas, la prise en charge ne devra pas se fixer comme objectif a priori de placer
le patient dans situations nouvelles ou peu habituelles, dans lesquelles laltration des processus contrls (mmoire pisodique, fonctions excutives et attentionnelles) peut se rvler
un facteur dchec dommageable.
Il faut ici apporter une prcision afin dattnuer le caractre spartiate des principes
noncs. Lorsque nous parlons de maintenir des routines, dencourager lentretien de com110
Chapitre
ptences tablies, nous sommes bien conscient quil peut sen dgager une impression de
renom et dimmobilisme. Il est bien vident que le but dune prise en charge cognitive, dans
la maladie dAlzheimer, nest pas, ne doit jamais tre denfermer le patient dans une vie
monochrome le menant avec rgularit dune pice lautre de sa maison, o la vie nest
que la rptition exclusive et lidentique des gestes quil a toujours faits, en attendant leur
extinction. Nous voulons ici en un mot rappeler que la notion centrale de la prise en charge
doit tre celle du bien-tre et, si pas du bonheur, au moins du plaisir. En cela, lorsque nous
parlons en termes quelque peu stricts de routines maintenir, il sagit davantage de domaines dexpertise, dactivits qui prodiguent du plaisir au patient, et non pas des gestes
dune vie robotise. Il nous semble important dinsister ici sur le fait que ctait l le but du
travail ralis dans la description des diffrents cas ; par exemple, avec la patiente A.M. :
identifier avec elle un domaine dactivit lui apportant plaisir, bien-tre, estime delle-mme
et de son entourage, confiance et joie de vivre. Il et t illusoire dimaginer lui apprendre
(en tout cas dans un dlai de temps acceptable), quand bien mme en et-elle manifest
le dsir, raliser des paniers en osier alors quelle ne disposait daucune comptence
pralable dans ce domaine. Une telle aventure laurait confronte la dtrioration de ses
capacits ds lors quil sagissait dimpliquer un apprentissage volontaire et contrl. La
prise en charge avait au contraire comme objectif de lui permettre de garder une emprise
sur ses activits quotidiennes, avec, aussi longtemps que possible, la maitrise et lhabilet
dont elle avait toujours fait preuve.
Par ailleurs, le caractre dlibrment cologique assign la prise en charge a
galement amen dterminer la structure la plus adaptes ce type dintervention. Dans
ce contexte, il nous semble que le Centre de Jour reproduisant diffrents lieux de vie (cuisine,
atelier, potager, etc.) et install au sein des communauts locales constituent une voie intressante. Ces Centres de Jour devraient servir de base linstallation des stratgies doptimisation et ils devraient aussi proposer un soutien aux familles et permettre dallger
quelque peu la charge que reprsente pour elles laccompagnement dun patient Alzheimer
au quotidien.
Enfin, nous souhaitons encore insister sur le fait que lapproche cognitive nest certainement pas exclusive. Si nous estimons quelle constitue un lment important et quelle peut
apporter beaucoup au patient et ses proches, il nous parat indispensable quelle soit intgre dans le contexte dune prise en charge multidisciplinaire, synergique, incluant non seulement une intervention cognitive et une mdication quand elle est possible, mais galement
un encadrement psychosocial, un soutien des proches, la mobilisation des services daide
disposition, etc
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Approche neuropsychologique de la prise en

The changes recently observed in the neuropsychological characterization of

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Comme nous le suggrions avant, les recherches rcentes en neuropsychologie cognitive

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B - Techniques de prise en charge exploitant les capacits

1 - La technique de rcupration espace

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Si les rsultats semblent confirmer lefficacit de la technique dapprentissage sans

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dune secrtaire et dune assistante sociale. Des tudiants stagiaires en neuropsychologie

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A la suite de ces divers amnagements, la patiente a pu redevenir autonome dans son

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C - Patient W.L. : Rducation dun trouble de

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b) Exemple de dessin ralis au

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