DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos metablicos

frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Los diferentes
tipos de diabetes existentes se deben a una compleja interaccin ente
gentica y factores ambientales, dependiento de la causa de la DM, los
factores que contribuyen pueden ser: deficiencia de la secrecin de insulina,
decremento del consumo de flucosa o aumento de la produccin de ste.
La diabetes puede daar diversos rganos y ser la principal causa de dao
renal y amputaciones de miembros inferiores y ceguera en adultos, as como
predisposicin a enfermedades cardiacas.

CLASIFICACIN
Se clasifica con base en el proceso patogno que culmina en hiperglucemia,
en contraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento.
Las dos categoras amplias de la DM se designan tipo 1 y 2 y son
antecedidos por una fase de metabolismo anormal de glucosa, conforme
evolucionan los procesos patgenos.
La diabtes tipo 1 es esultado de la feficiencia completa o casi total de
insulina y la tipo 2 es un grupo heterogneo de trastornos que se
caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menos
secrecin de dicha hormona y una mayor produccin de glucosa.
Defectos genticos y metablicos diversos en la accin, secrecin o ambas
funciones de la insulina originan el fenotipo comn de la hiperglucemia en la
DM tipo 2 y tiene enorems posibilidades terapeticas en la poca actual.
Otros tipos de diabetes mellitus.
Causas de otros tipos de diabetes ms comunes:
1) Defectos genticos especficos de la secrecin o accin de la insulina.
2) Alteraciones metablicas que trastornan la secrecin de la insulina.
3) Trastornos mitocondriales.
La Diabetes del joven de inicio en la madurez (matury onset diabetes of the
young MODY), es un subtipo de diabetes que se caracteriza por ser
trasmitido por herencia autosmica dominante, comienzo precoz con
hiperglucemia (comn a los 25 aos) y trastorno de la secrecin de insulina.
La mutaciones del receptor de insulinacausan un grupo de trastornos poco
frecuentes caracterizados por resistencia grave a la insulina.
La DM puede ser resultado de enfermedad del pncreas exocrino, cuando se
destruye gran parte de los islotes pancreticos. Las hormonas que
antagonizan la accin de la insulina pueden producir DM. Por este motivo, la
DM es a mendo una manifestacin de ciertas endocrinopatas como
acromegalia y sndrome de cushing.

La destruccin de las clulas pancreticas se ha atribuido a enfermedades

virales pero son una causa extremadamente rara.
Diabetes gravdica.
Durante el embarazo puede presentarse intolerancia a la glucosa.
La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metablicas del
final del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede provocar
hiperglucemia o intolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus gestacional se
presenta aproximadamente en un 4% de la poblacin mundial, regresan a
tener una glucosa normal y posterior tienen un riesgo entre el 30 y 60% de
volver a padecer diabetes en etapas ulteriores de la vida.

1.- DIABETES DE TIPO 1 (destruccin de las clulas beta que

habitualmente provoca dficit absoluto de insulina)
A) Inmunitario
B) Idioptico
II.- DIABETES DE TIPO 2 (Vara entre resistencia a la insulina
predominante con dficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina
predominante con resistencia a la insulina).
III.- Otros tipos de diabetes.
A) Defectos de la funcin de las clulas beta caracterizados por
mutaciones en:
1.- Factor de transcripcin nuclear del hepatocito (HNF) 4 alfa (MODY1).
2.- Glucocinasa (MODY2).
3.- HNF-1alfa (MODY3).
4.- Factor promotor de insulina (MODY4).
5.- HNF alfa (MODY5).
6.- NeuroD1 (MODY6).
7.- DNA mitocondrial.
8.- Subunidades del canal del potasio sensible a ATP.
9.- Conversin de proinsulina a insulina.
B) Defectos genticos en la accin de la insulina.
1.- Resistencia a la insulina de tipo A.
2.- Leprechaunismo.
3. Sndrome de Rabson Mendenhall.
4.- Sndrome de lipodistrofia.
C) Enfermedades: Del pncreas exocrino, pancreatitis, pancreatectoma,
neoplasia, fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa,
mutaciones en el gen de lipasa del cabroxil-ster.
D) Endocrinopatas: Acromegalia, sndrome de cushing, Glucagonoma,
feocromocitoma, hipertiroidismo, somatosterona, aldosteronoma.

E) Inducida por frmacos o agentes qumicos: Vacor, pentamidina,

cido nicotnico, flucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido, agonistas
adrenrgicos beta, tiazidas, genitona, interfern alfa, inhibidores de
proeasa, clozapina.
F) Infecciones: rubela congnita, citomegalovirus, virus coxsackie.
G) Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: Sndrome del
hombre rgido, anticuerpos contra el receptor insulina.
H) Otros sndromes genticos que aveces se asocian a diabetes
mellitus: Sx Down, Sx Klinefelter, Sx Turner, Sx Wolfram, Ataxia de
friedreich, corea de Huntington, Sx de Lauren Moon Biedl, Distrofia
miotnica, Porfiria, Sx Prader willi.
IV.- Diabetes gestacional.
EPIDEMIOLOGA
En el ao 2000 se calcul que haba 177 millones de personas con diabetes.
Estimaciones para 2030 habr ms de 360 millones de pacientes con
diabetes mellitus.
La prevalencia de los tipos 1 y 2 aumentarn, pero el tipo 2 lo hace con
mayor rapidez, por el incremento en la frecuencia de la obesidad y la
disminucin de los niveles de actividad fsica.
DIAGNSTICO.
El criterio de diagnstico se basa en las siguientes primisas:
1) Glucosa plasmtica en ayunas (FGP)
2) La reaccin a una carga oral de glucosa (prueba de tolerancia a la
glucosa ingerida).
La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categoras:
1) <5.6 mmol/L (100mg/dl) cifra normal.
2) 5.6 6.9 mmol/L (100 a 125mg/dl) prediabetes.
3) >7.0 mmol/L (126 mg/dl)
Se define diabetes como la cifra mayor a 200mg/dl despus de 2h de
ingesta de 75g de glucosa (Esto en la prueba de tolerancia a la glucosa
por va oral).
Glucosa plasmtica en ayunas mayor a 126mg/dl.
Glucosa plasmtica a las 2 h mayor a 200 mg/dl a las 2 h de ingestin
de glucosa va oral.
Hemoglobina glucosilada 5,7-6,4 %

DETECCIN.
Se recomienda empleo generalizado de la glucosa plasmtica en ayunas.
Como prueba de deteccin de DM de tipo 2 porque los individuos que
satisfacen los criterios actuales de DM son asintomticos y no se percatan de
que la padecen, hasta 50% de los individuos con DM tipo 2 tienen una o ms
complicaciones especficas de la diabetes en el momento de su diagnstico,
el tratamiento de la DM de tipo 2 puede alterar favorablemente la evolucin
natural de la enfeemdad.
La ADA recomienda practicar estudios de detecci+on inicial a toda persona
mayor de 45 aos, cada 3 aos y hacer lo mismo en sujetos en fase ms
temprana de la vida si tiene sobrepeso (IMC >25kg/m2) y con ms de un
factor de riesgo para padecer diabetes:
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES MELLITUS
Antecedentes familiares.
Obesidad (IMC >25kg/m2).
Inactividad fsica habitual.
Raza o etnicidad (afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio,
ascendencia asitica, isleo del pacfico).
Intolerancia a la glucosa va oral identificada.
Antecedentes de diabetes mellitus gestacional o producto macrosmico
(>4kg).
Hipertensin (presin arterial > o igual a 140/90 mmHG).
Concentracin de HDL <35mg/100ml
Sndrome de ovario poliqustico.
Acantosis negricans.
Antecedentes de enfermedad vascular

BIOSNTESIS, SECRECIN Y ACCIN DE LA

INSULINA
Biosntesis:

La insulina es producida por las clulas beta de los islotes del

pncreas. Se sintetiza como un polipptido precursor con una cadena
nica de 86 aminocidos.(PREPROINSULINA). De aqu el procesador
proteoltico posterior elimina el pptido sealizador aminoterminal y
genera la PROINSULINA y que est emparentada en su estructura con
los factores de crecimiento afines a la insulina I y II que se unen
debilmente al receptor de la insulina.

La encisin de un fragmento inerno de pro insulina de 31 residuos

genera el PPTIDO C y las CADENA A de la insulina que estn unidad
entre s por puentes de disulfuro.
La molcula de insulina madura y el pptido C se almacenan juntos y
se segregan simultneamente desde los grnulos secretores de las
clulas beta.
Las clulas del pncreas secretan conjuntamente polipeptido de
amiloide insular o amilina un pptido de 37 aminocidos, en
cantidades equimonales con la insulina.
Secrecin:

La glucosa es el regulador esencial de la secrecin de la insulina por la

clula beta pancretica. Tambin ejerce su influencia amioncidos,
cetonas, diversos nutimentos, ppptidos gastrointestinales y
neurotransmisores.
Las concentraciones de glucosa mayores a 70mg/dl estimulan la
sntesis de insulina primordialmente al intensificar la traduccin y el
procesamiento de la protena.
La glucosa comienza a estimular la secrecin de insulina cuando
aquella es introducia a la clula beta por el transportador de glucosa
GLUT2.
La fosforilazin de glucosa en glucocinasa es el paso limitante de
velocidad que controla la secrecin de insulina; regulada por glucosa.
El metabolismo ulterior de la GLUCOSA 6 FOSFATO por la vda de la
gluclisis genera TRIDEFOSFATO DE ADENOSINA, ste inhibe la
actividad de un canal de K sensible a ATP. Esta inhibicin induce a la
despolarizacin de la membrana de la clula beta y esto a su vez abre
canales de calcio dependiente de voltaje y estimla la secrecin de
insulina.

Las clulas neuroendcrinas de las vas gastrointestinales despus de la

ingestin de alimentos liberan incretinas, y amplifican la secrecin de
insulina estimulada por glucosa y suprimen la de glucagon.
El pptido glucagonoide 1, que es la incretina ms potente, es liberado de
las clulas L en el intestino delgado y estimula la secrecin de insulina
solamente cuando la glucemia rebasa el nivel del ayuno.
ACCIN:
Cuando la insulina se secreta hacia la sangre portal, casi la mitad de ella se
degrada en el hgado, la otra mitad llega a la circulacin general donde se
fija en receptires de sus sitios diana. La insulina que se fija a su receptor
estimula la actividad intrnseca de tirocinasa que da por resultado
autofosforilazin del receptor y reclutamiento de molculas de sealizacin
intracelulares como los sutratos del receptor de insulina,

Todas estas protenas adaptadoras inician una cascada de reacciones de

fosforilazin y desfosforilacin que provocan los amplios efectos metablicos
y mitgenos de la insulina. Por ejemplo: infucen la sntesis de glucgeno,
sntesis de protenas, lipogensis, y regulacin de genes en clulas que
reaccionan a la insulina.
En el ayuno los niveles bajos de insulina intensifican la produccin de
glucosa al estimular la gluconeognesis y la glucogenlisis en el hgado y
disminuir la captacin de flucosa por parte de tejidos insulinosensibles, con
lo cual se estimula la movilizacin de precursores almacenados como aa y ac
grasos libres.
PATOGENIA
Diabetes Mellitus 1.
Es consecuencia de interacciones de factores genticos, ambientales e
inmunolgicos destruccin de clulas beta pancreticas y deficiencia de la
insulina.
Por ende la enfermedad es consecuencia de destruccin autoinmunitaria de
las clulas.
Los individuos con predisposicin gentica tienen una masa normal de
clulas beta en el momento del nacimiento pero comienzas a perderla por
destruccin inmunitaria a lo largo de meses o aos. Es proceso es
desencadenado por estimulo infeccioso o ambiental y es mantenido por una
molcula especfica de las clulas beta.
En la mayora de los individuos aparecen inmunomarcadores despus del
suceso desencadenante, pero antes de que la enfermedad se manifieste en
clnica.
Despus empieza a declinar la masa de clulas bete y se trastorna
progresivamente la secrecin de insulina,. La velocidad de declive de a masa
de clulas beta es muy variable entre los pacientes. Las caractersticas de la
diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se ha destruido la mayor
parte de las clulas beta (80%) an en ste punto todava existen clulas
beta residuales pero son insuficientes para mantener la tolerancia a la
glucosa.
Estos suscesos desencadenan la transicin entre la intolerancia a la glucosa
y la diabetes franca, y se relacionan a un aumento de las necesidades de
insulina.
Despus de la presentacin de una DM de tipo 1 puede haber una fase de
luna de miel durane la cual es posible controlar la glucemia con dosis bajas
de insulina o incluso sin necesidad de ella.
Esta fase fugaz desaparece cuando el resto de las clulas beta residuales es
destruda en su totalidad por el proceso autoinmunitario. Y el sujeto sufre un
dficit completo de insulina Qu triste deveras
ALGUNAS CONSIDERACIONES GENTICAS PARA DM TIPO 1:

En gemelos monocigticos oscila entre 30 y 70%.

El principal gen de predisposicin a la diabetes se encuentra en la
regin HLA del cromosoma 6.
Polimorfismos en el complejo HLA parecen representar 40-50% del
riesgo gentico de padecer DM de tipo 1 (la regin HLA contiene genes
que codifican el complejo mayor de histocompatibilidad de clase 2, que
representan el antgeno a las clulas T colaboradas y por lo tanto
participan en el inicio de la reaccin inmunitaria baia baia ahora todo
tiene sentido).
La mayorora de los diabticos de tipo 1 tienen el haplotipo HLA DR2,
HLA DR4, o ambos.
Haplotipos DQA1*0301, DQB1*0302 y DQB1*0201 estn fuertemente
asociados a DM de tipo 1 y estn presentes en el 40% de los nios con
DM de tipo 1.

FACTORES FISIOPATOLOGICOS:
Las clulas de los islotes pancreticos son infiltradas por linfocitos
despus de la destruccin de clulas beta el proceso inflamatorio por
linfocitos remite Islotes atrficos Desaparecen inmunomarcadores
(recuerden que al haber proceso autoinmune la mayora de los diabticos
genera stos inmunomarcadores, pero que cuando las masas celulares beta
residuales, son destruidas por completo estos desaparecen o as lo entend
xdxdxd).
Se han encontrado las siguientes anomalas en la fisiopatologa de la
diabetes:
1) Autoanticuerpos contra celulas de los islotes pancreticos.
2) Linfocitos activados en los islotes, ganglios linfticos peripancreticos y
circulacin generalizada.
3) Linfocitos T que proliferan al ser estimulados con protenas de los
islotes.
4) Liberacin de citocinas en el seno de la insulinitis.
Las clulas beta son vulnerables al efecto txico de algunas citocinas ,
interferon gamma e IL1. (estos mecanismos son producidos por la infiltracin
linfocitaria lo que condiciona la destruccin celular :P) La destruccin de los
islotes est mediada por linfocitos T.
FACTORES AMBIENTALES:
Virus (coxsackie y rubola), exposicin precoz a protenas de la leche de
vaca y nitrosoureas (no s que sean las ltimas).
DIABETES MELLITUS DE TIPO 2.
La resistencia a la insulina y la secrecin anormal de sta son aspecto
centrales del desarrollo de DM de tipo 2.

Consideraciones genticas:
Gemelos monigticos 70-90%.
Individuos con un progenitor con DM de tipo 2 iene ms riesgo de
diabetes, si ambos progenitores tienen DM de tipo 2, el riesgo en la
descendencia puede alcanzar 40%.
La enfermedad es polignica y multifactorial, porque adems de la
susceptibilidad gentica , factores ambientales, (obesidad, nutricin, y
actividad fsica) modulan el fenotipo.
Gen 2 similar al factor 7 de ranscripcin.
Fisiopatologa:
DM de tipo 2 se caracteriza por: resisencia a la insulina, produccin excesiva
de glucosa por el hgado y por el metabolismo anormal de grasa,
La obesidad en particular la visceral o central es muy frecuente en la DM2.
En etapas iniciales de DM2, la tolerancia a la glucosa sigue siendo normal, a
pesar de la resistencia a la insulina, porque las clulas beta del pancreas
logran la comprensacin al incrementar la produccin de la hormona.
Conforme evoluciona la resistencia a la insulina y sugir hiperinsulinemia
compensatoria, los isloes pancreticos no pueden conservar el estado
hiperinsulinmico y suge la intolerancia a la glucosa caracterizada por
aumento en el nivel de la glucemia pospandrial.
La disminucin de secrecin de insulina y el aumento de la produccin de
glucosa por el hgado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el
ayuno . Y por si esto no fuera suficiente surge insuficiencia en las pobres
clulas beta :/.
Anormalidades metablicas:
La resistencia a la insulina presente en la DM2 afecta a tejidos destinatarios
como el hgado, msculo y grasa,. La resistencia a la accin de la insulina,
altera la utilizacin de glucosa por tejidos sensibles a insulina y aumenta la
produccin hepatica de glucosa, estos efectos contribuyen a la
hiperglucemia de la diabetes.
El aumento de la produccin hepatica de la glucosa es causa
predominantemente de los elevados niveles de glucosa plasmtica en
ayuno, mientras que el decremento de la tulizacin perifrica de glucosa
produce hiperflucemia pospandrial.
La utilizacin de la glucosa por los tejidos independientes de la insulina no
est altera de la DM tipo 2.
La obesidad que acompaa a la DM2 particularmente la obesidad visceral es
una parte del proceso patgeno. La mayor masa de adipocitos hace que
aumenten
los
niveles
de
cidos
grasos
libres
circulantes.
Dischas clulas secretan productos biolticos como cidos grasos libres no
esterificdos, protena 4, leptina, TNF alfa, resistina y adiponectina,
Las adipocinas adems de regular el peso corporal, el apetito y el gasto de
energa modulan la sensibilidad de la insulina.

La mayor produccin de cidos grasos libres y de algunas adipocinas purde

causar resistencia a la insulina en msculos de fibra estriada y en el
hgado :O
Los productos de los adipocitos y las adipocinas tambin generan un estado
inflamatorio y ello podra explicar por que aumentan los niveles de
marcadores de inflamacin como IL6 y la protena C reactiva en la DM tipo 2.
La inhibicin de las vas de seales inflamatorias mejoran la sensibilidad a la
insulina y mejoran la hiperglucemia.

TRATAMIENTO HIPERGLUCEMIAS