MINISTERIO DE SALUD PBLICA

CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS
1. INFORMACIN DEL PACIENTE
NOMBRE O INICIALES DEL
EDAD
PACIENTE

SEXO
F

2. INFORMACIN SOBRE LA REACCIN

ADVERSA
DESCRIPCIN DE LA RAM:

PESO

TALLA

M
Fecho inicio de RAM:

N HISTORIA CLINICA

Fecha Fin de RAM:

HISTORIA CLNICA RELEVANTE DEL PACIENTE:

3. INFORMACIN DEL MEDICAMENTO (Informacin de los medicamentos administrados. Marque con una x los
medicamentos sospechosos)
NOMBRE
NOMBRE
LOTE
FECHA
FECHA
DOSIS
VIA DE
INDICACIN
GENRICO
COMERCIAL
INICIO
FIN
DIARIA
ADMINIS.
1.
2.
3.
4.
5.
4. DESENLACE
RAM desapareci
al suspender el
medicamento?
SI

NO

RAM desapareci al
reducir la dosis del
medicamento?

RAM reapareci al
administrar de
nuevo el
medicamento?

SI

SI

NO

NO

Mortal
Recuperado con secuelas
Recuperdado sin secuelas
En recuperacin
No recuperado
Desconoce
Malformacin
Requiri o prolong hospitalizacin
Otro (especificar)
.

5. INFORM ACIN DEL NOTIFICADOR

NOMBRE:
PROFESIN:
DIRECCIN:

LUGAR DE TRABAJO:
TELFONO:

FIRMA:

MAIL:
6. SOLO PARA USO DE CNFV Y COMITES DE FV, CLASIFICACIN DE RAM
IMPUTABILIDAD:
GRAVEDAD:
CDIGO ATC:
RGANO AFECTADO:
PBD
PBB
PSB
DUD
L
M
G
N NOTIFICACIN :
PROVINCIA:

FECHA Y SELLO DE
EVALUACIN

FECHA DE NOTIFICACIN:
RAM HA SIDO COMUNICADA POR

TIPO DEL

ORGEN:

OTRA VA:
NO
SI
(especificar)

INFORME:
INICIAL
SEGUIMIENTO

AMBULATORIO
HOSPITALARIO

INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA FICHA DE FARMACOVIGILANCIA:

1.
INFORMACIN DEL PACIENTE
Nombre o iniciales del paciente: se pueden indicar slo las iniciales en lo posible de los 2 nombres y 2
apellidos (por ejemplo si el nombre es Juan Diego Prez Lpez las iniciales sern: JDPL).
Edad: en aos, si los afectados son nios menores de dos aos, debe expresrsela en meses, aadiendo
la fecha de nacimiento. Cuando se trata de malformaciones congnitas, Informar la edad y sexo del beb
en el momento de la deteccin. Agregar la edad de la madre.
Peso: expresarlo en kilogramos. Considerar dos decimales en los nios.
Sexo: indicar F si es femenino y M si es masculino.
Talla: en metros, con dos decimales. Este dato tiene importancia cuando se trata de menores o en la
aplicacin de medicamentos de uso oncolgico.
N Historia clnica: colocar el nmero de historia clnica del paciente.
2.
INFORMACIN SOBRE LA REACCIN ADVERSA
Fecha inicio y fecha fin de la RAM: colocar la fecha que inicia y termina la RAM.
Descripcin de la RAM: breve resumen, indicando los signos, sntomas y detalles relevantes de la
RAM/FT que motiv la notificacin, aunque se trate de una reaccin adversa conocida. En el caso de
notificar falla teraputica a un medicamento, es importante incluir el nmero de lote del medicamento.
Si se detecta falla teraputica (FT) a un medicamento se debe comunicar como RAM.
Historia clnica relevante del paciente: indicar la enfermedad de base y toda condicin mdica previa
de importancia. En caso de tratarse de malformaciones congnitas, precisar las circunstancias y
desarrollo del embarazo.
3.
INFORMACIN DEL MEDICAMENTO
Medicamento o frmaco: sealar el frmaco sospechoso, su nombre genrico (denominacin comn
internacional) y comercial. Notificar todos los dems frmacos administrados al paciente, incluidos los de
automedicacin.
Lote: indicar el lote de los productos en sospecha. Por tanto se deber guardar los envases de los
medicamentos sospechosos.
Fecha de inicio y fin de tratamiento: expresado en dd/mmm/aaaa.
Indicar la dosis diaria. En pediatra indique por Kg de peso.
Va de administracin: Oral, IM, EV y forma farmacutica.
Indicacin: sealar la causa o sntoma que motiv la administracin del medicamento.
2.
DESENLACE
Resultados: Despus de sucedida la reaccin, marque con una cruz en el casillero correspondiente.
3.
INFORMACIN DEL NOTIFICADOR
Informacin del notificador El notificador deber completar los casilleros con su nombre, profesin,
lugar de trabajo, direccin, telfono celular y convencional y su firma.
4.
SOLO PARA USO DE CNFV Y COMITS DE FV PARA CLASIFICACIN DE RAM
Este ltimo apartado es para uso de comits de Farmacovigilancia nicamente.
En el casillero de imputabilidad sealar: PBD: probada; PBB: probable; PSB: posible; DUD: dudosa.
En gravedad: L: leve; M: moderada; G: grave.
En cdigo ATC: Clasificacin anatmica-Teraputica Qumica de los medicamentos.
A, B, C, D Corresponde a la clasificacin de RAM segn Rawlins y Thompson
N Notificacin: ser llenado por el Comit de Farmacovigilancia respectivo.
Fecha de notificacin: colocar la fecha de notificacin, expresado en dd/mmm/aaaa.
Provincia: colocar el nombre de la provincia donde deriva la notificacin
RAM/FT ha sido comunicada por otra va: completar colocando si fue notificada o comunicada por otra
va, esto nos permite evitar duplicidad de informacin.
Tipo de informe: Indicar si la notificacin es inicial o es seguimiento de otra notificacin anterior.
Origen: sealar si la RAM/FT fue notificada durante la atencin ambulatoria o atencin hospitalaria.
Favor entregar este formato al epidemilogo o farmacutico provincial en la Direccin Provincial
correspondiente o la farmacia de hospital respectivo.