Ictericia

La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y las mucosas causada por el

depsito de bilirrubina que se torna evidente cuando este pigmento alcanza
concentraciones sricas de 2 a 2,5 mg/dL. La piel normal tiene un tinte
amarillento de modo que los primeros signos de ictericia suelen ser difciles de
detectar, en especial en personas de piel morena. Representa un signo de
hepatopata o, con menor frecuencia, de un trastorno hemoltico. La bilirrubina
tiene una afinidad especial por el tejido elstico. La esclertica ocular, que
contiene una cantidad considerable de fibras elsticas, suele sser una de las
primeras estructuras en las que se detecta la ictericia.
Las 4 causas principales de ictericia son:
1.
2.
3.
4.

Excesiva destruccin de glbulos rojos.

Alteracin de la receptacin de bilirrubina en las clulas hepticas.
Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina
Obstruccin del flujo biliar en los canalculos de los lobulillos hepticos o
en los conductos biliares intrahepticos.

Desde el punto de vista anatmico, la ictericia se puede categorizar como:

1. Preheptica
a. Reaccin hemoltica por transfusin sangunea.
b. Enfermedades hereditarias de glbulos rojos.
i. Anemia drepanocitica.
ii. Talasemia.
iii. Esferocitosis.
c. Enfermedades hemolticas adquiridas.
d. Enfermedad hemoltica del recin nacido.
e. Anemia hemoltica del recin nacido.
2. Intraheptica
a. Disminucin de la recaptacin de la bilirrubina en el hgado.
b. Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina.
c. Dao hepatocelular.
i. Hepatitis.
ii. Cirrosis.
iii. Cncer de hgado.
d. Colestasis inducida por drogas.
3. Posheptica
a. Enfermedades estructurales de los conductos biliares
extrahepaticos.
b. Colelitiasis.
c. Atresia congnita de los conductos biliares extrahpaticos.
d. Tumores que causan obstruccin de los conductos biliares.
Sintesis y metabolismo de la bilirrubina

La bilirrubina es un pigmento tetrapirrolico que se produce durante la

degradacin del grupo Hem. Entre 70% y 80% de los 250 a 300 mg de
bilirrubina que se forman cada da proceden de la degradacin de la
hemoglobina de los eritrocitos envejecidos. El resto proviene de la destruccin
prematura de las clulas eritroides en la mdula sea y del recambio de las
hemoprotenas (Hb y citocromos) presentes en los tejidos de todo el cuerpo.
La bilirrubina se forma en las clulas reticuloendoteliales, principalmente en el
bazo e hgado. La primera reaccin est catalizada por la enzima
hemooxigenasa, que separa por oxidacin el puente alfa del grupo porfirina y
abre el anillo hem. Los productos finales de esta reaccin son biliverdina,
monxido de carbono y hierro. La segunda reaccin catalizada por la enzima
del citosol reductasa de biliverdina, reduce el puente metileno central de la
biliverdina y la convierte en bilirrubina. Esta bilirrubina formada en las clulas
reticuloendoteliales es prcticamente insoluble en agua. La razn es el fuerte
enlace de hidrgeno interno de las fracciones hidrosolubles de la bilirrubina y
los grupos carboxilo del cido propinico de una mitad dipirrlica de la molcula
con los grupos imino y lactmico de la mitad contraria. La configuracin impide
el acceso del solvente a los residuos polares de la bilirrubina y desplaza al
exterior los residuos hidrfobos. Para ser transportada por la sangre la
bilirrubina debe ser soluble, lo cual se logra por su unin no covalente
reversible a la albmina. La bilirrubina no conjugada ligada a albmina es
transportada hasta el hgado, donde los hepatocitos la captan (pero no a la
albumina) por un fenmeno en que participa por lo menos en parte el
transporte por membrana mediado por portador. No se ha identificado un
trasportador especfico de la bilirrubina.
Despus de penetrar en el hepatocito, la bilirrubina no conjugada se une en el
citosol a una serie de protenas como la superfamilia de la glutatin-Stransferasa. Estas protenas disminuyen la salida de bilirrubina hacia el suero y
presentan dicho pigmento para su conjugacin. En el retculo endoplsmico, la
bilirrubina es solubilizada por conjugacin con cido glucurnico, proceso que
rompe los puentes internos de hidrgeno y genera monoglucurnico y
diglucurnico de bilirrubina.
La conjugacin del cido glucurnico en bilirrubina es catalizada por la
uridindifosfato glucuronosiltransferasa de bilirrubina. Los conjugados de
bilirrubina, ya entonces hidrfilos, se difunden desde el retculo endoplsmico
hasta la membrana canalicular, sitio en el cual el monoglucurnico y el
diglucurnico son transportados activamente en la bilis canalicular por un
mecanismo que depende de energa y que incluye la protena 2 de resistencia
a mltiples frmacos.
La bilirrubina conjugada que se excreta en la bilis pasa despus al duodeno y a
la parte proximal del intestino delgado sin ninguna otra transformacin. Esta
bilirrubina conjugada no se absorbe en la mucosa intestinal, y al llegar al leon
distal y al colon se convierte, por hidrlisis, en bilirrubina no conjugada por
accin de las glucuronidasas B bacterianas. Despus, las bacterias normales

del intestino reducen la bilirrubina no conjugada y forman un grupo de

tetrapirroles incoloros llamados urobilingenos. Entre 80 y 90% de estos
productos se elimina con las heces, sin transformar o convertidos por oxidacin
en derivados de color naranja llamados urobilinas. El 10 a 20% restante de los
urobilinogenos se absorbe pasivamente, pasa a la vena porta y vuelve a
eliminarse por el hgado. Slo una pequea parte elude la captacin heptica,
se filtran en el glomrulo renal y se eliminan por la orina.
Fisiopatologa de la ictericia
En el organismo se puede acumular tanto la bilirrubina no conjugada como
conjugada (glucurnidos de bilirrubina). Hay dos diferencias fisiopatolgicas
importantes en las dos formas de bilirrubina. La bilirrubina no conjugada es
prcticamente insoluble en agua en un pH fisiolgico y se encuentra formando
complejos estrechos con la albmina srica. Esta forma no puede excretarse
por la orina, incluso cuando sus concentraciones en sangre son altas.
Normalmente, encontramos una cantidad muy pequea de bilirrubina no
conjugada entre los aniones plasmticos no unidos a la albmina. Esta fraccin
de bilirrubina libre puede difundir hacia los tejidos, en particular en el cerebro
de los lactantes y produce una lesin txica. La fraccin plasmtica libre
aumenta en la enfermedad hemoltica o cuando los frmacos que se unen a
protenas desplazan a la bilirrubina procedente de la albmina. En
consecuencia, la enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal)
da lugar a la acumulacin de la bilirrubina no conjugada en el cerebro,
provocando un dao neurolgico grave que se conoce como kernicterus. Por el
contrario, la bilirrubina conjugada es un producto hidrosoluble no txico y slo
se une laxamente a la albmina. Debido a su solubilidad y a su dbil asociacin
con la albmina, el exceso de bilirrubina conjugada en plasma se excreta en la
orina. En la hiperbilirrubinemia conjugada prolongada, una porcin del
pigmento circulante se puede unir covalentemente a la albmina, es lo que se
conoce como fraccin delta de la bilirrubina.
Las concentraciones de bilirrubina srica en el adulto normal varan entre 0,3 y
1,2 mg/dl y la tasa de produccin de la bilirrubina sistmica es igual a las tasas
de la captacin y conjugacin en el hgado y la excrecin biliar. La ictericia es
evidente cuando la bilirrubina srica aumenta por encima de 2-2,5 mg/dl y en
caso de enfermedad grave puede llegar hasta 30-40 mg/dl. La ictericia aparece
cuando se altera el equilibrio entre la produccin y la eliminacin de la
bilirrubina por uno o ms de los siguientes mecanismos: 1) produccin
extraheptica excesiva de bilirrubina; 2) una menor captacin en los
hepatocitos; 3) deterioro de la conjugacin; 4) disminucin de la excrecin
hepatocelular, y 5) deterioro del flujo biliar. Los tres primeros mecanismos
producen hiperbilirrubinemia no conjugada y los dos ltimos producen una
hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada. Aunque podemos encontrar
ms de un mecanismo funcionante, en general predomina uno de ellos, por lo
que la forma ms importante de la bilirrubina plasmtica es muy til para
evaluar las causas posibles de la hiperbilirrubinemia.
Ictericia obstructiva

En cuanto a la ictericia posheptica u obstructiva, denominada tambin ictericia

colestsica, se debe a una obstruccin del flujo biliar entre el hgado y el
intestino ubicada en cualquier punto entre la unin del conducto heptico
izquierdo o derecho y el punto en el que el conducto biliar desemboca en el
intestino. Las causas pueden ser una estrechez del conducto biliar o del
pncreas. Los niveles de bilirrubina conjugada suelen esta elevados, las heces
son de color arcilla debido a la falta de bilirrubina en la bilis, la orina es oscura,
los niveles de fosfatasa alcalina ene suero estn marcadamente elevados y hay
un ligero aumento de los niveles de aminotransferasa. En la ictericia
obstructiva los niveles sanguneos de cidos biliares suelen estar
elevados. Al acumularse cidos biliares en la sangre se desarrolla prurito.
Tratamiento del prurito de la colestasis.
En primer lugar hay que establecer el diagnstico de prurito colestsico tras
descartar otras causas tratables de prurito no relacionadas con su hepatopata.
En segundo lugar habr que tratar la patologa heptica primaria, y finalmente
intentar mejorar o eliminar el sntoma. En los casos de colestasis reversible
(algunos tipos de colestasis obstructiva extraheptica o en colestasis
secundaria a frmacos sin ductopenia) el tratamiento de la obstruccin o la
eliminacin del frmaco sern curativos. Sin embargo, la mayora de procesos
asociados a colestasis suelen ser crnicos e incurables, y a menudo ni siquiera
la administracin de tratamientos para la hepatopata de base mejora el prurito,
como ocurre en la cirrosis biliar primaria con la administracin de cido
ursodesoxiclico.

Resinas de intercambio inico no reabsorbibles. Las resinas de

intercambio inico no reabsorbibles como la colestiramina , colestipol y
colesevalan se utilizan para aumentar la excrecin intestinal de
pruritgenos. En caso de respuesta, el efecto puede ser transitorio. Este
fenmeno, que se considera una forma de taquifilaxia, sugiere un efecto
mediado por receptores. La administracin de colestiramina se ha
relacionado con un aumento de los niveles de colecistoquinina, hormona
con efecto antiopioide. La administracin estas sustancias producira por
este mecanismo un efecto inhibidor de la transmisin opioide y por tanto
contribuiria a la mejora del prurito.
Plasmafresis y dilisis extracorprea con albmina (MARS). Ambos
son procedimientos invasivos que pretenden eliminar los pruritgenos
que presumiblemente se acumulan en el plasma y los tejidos de los
pacientes con colestasis y prurito. La interpretacin de los beneficios de
estas tcnicas debe realizarse cautamente, considerando el efecto
placebo asociado y teniendo en cuenta que las sustancias eliminadas
responsables de la disminucin del prurito son desconocidas hasta el
momento.
Modificadores de la neurotransmisin opioidorgica. La
administracin de antagonistas opioides (nalmefene, naloxona y
naltrexona) produce una disminucin del prurito en pacientes con
colestasis. La naloxona en infusin endovenosa (0,2g/kg/min)

precedida de un bolus de 0,4 mg. ev. se asocia con una disminucin

significativa del prurito y es una alternativa til en pacientes ingresados
con prurito intratable. Se puede continuar el tratamiento domiciliario con
naltrexona oral (25mg el primer da seguido de 50mg/d). A pesar de que
algunas publicaciones informaban de la posible hepatotoxicidad de la
naltrexona, sta no se ha podido demostrar en estudios recientes. El
inicio de la administracin de antagonistas opioides puede
desencadenar un cuadro similar al sndrome de abstinencia por
opioides. Esta reaccin puede evitarse iniciando la administracin a
dosis muy bajas (0,002 g/kg/min de naloxona y aumentar la dosis
segn respuesta hasta mximo de 0,8g/kg/min), as como iniciando la
naltrexona a la mnima dosis posible (por ejemplo 12,5 mg/dia, partiendo
en cuatro los comprimidos de 50 mg). El butorfanol es un antagonista de
los receptores opioides y agonista. La forma de administracin
mediante spray nasal (1mg/aplic) produjo de forma aislada una marcada
disminucin del prurito en un paciente con VHC. No obstante, su
potencial adictivo es elevado y debe administrarse con precaucin.
Inductores del metabolismo heptico. El fenobarbital y la rifampicina
son inductores del metabolismo heptico usados en el tratamiento de
pacientes con prurito de la colestasis. El mecanismo de accin del
fenobarbital podra estar debido, al menos en parte, a su accin sedante.
La induccin del metabolismo heptico que producen ambos pruduciran
un aumento del aclaramiento de pruritgenos desconocidos. La
rifampicina, adems, podra tener actividad antiopiode. Segn un
metanlisis reciente este frmaco parece ser efectivo y seguro en
pacientes con prurito asociado a colestasis crnica, siendo el riesgo de
hepatotoxicidad bajo en cursos cortos de tratamiento. Las dosis
habituales oscilan entre 300 y 450mg/da o 10mg/kg/dia durante un
periodo de 14 das.
Agentes anticolestsicos. El cido ursodesoxiclico y SAdenosilmetionina han sido utilizados en el tratamiento del prurito de la
colestasis intraheptica gestacional. No existen estudios que
demuestren su eficacia.
Antagonistas serotoninrgicos. La administracin de ondansetrn
para el tratamiento del prurito de la colestasis ha sido utilizada con
resultados variables. Estudios preliminares sin control placebo sugeran
un beneficio de la administracin de ondansetrn13, que no pudo
confirmarse en estudios controlados posteriores.
Dronabinol. Se trata de un aceite de semillas de delta-9tetrahidrocannabinol. Una dosis de 5 mg de dronabinol antes de dormir
ha sido eficaz en un estudio aislado con 3 pacientes afectos de
colestasis y prurito intratable. Segn se observ en un modelo animal
posterior, el mecanismo de accin del frmaco es debido a un aumento
del umbral nociceptivo.
Antidepresivos En una revisin retrospectiva, el uso de sertralina, un
inhibidor de la recaptacin de serotonina, fue til en pacientes con

prurito y colestasis. Esta observacin ha sido confirmada en un estudio

reciente prospectivo controlado con placebo con 12 pacientes, donde la
administracin de sertralina 75-100mg/dia result ser eficaz y bien
tolerada, sugiriendo un papel de las vas serotoninrgicas en la
percepcin del prurito.
Anestsicos El uso de propofol a dosis subhipnticas ha sido utilizado
con xito pero de forma aislada en pacientes con prurito de la colestasis.
Fototerapia. Aunque la fototerapia UV se ha utilizado en la prctica
clnica en el tratamiento del prurito de la colestasis, se desconoce su
mecanismo de accin y no existen estudios que evaluen su papel real en
el tratamiento de estos pacientes.
Antihistamnicos. El papel de la histamina en la patogenia del prurito
de la colestasis no ha sido confirmado. Sin embargo, los
antihistamnicos anti-H1, probablemente debido a su efecto sedante, son
ampliamente empleados, con mejora del prurito en algunos pacientes.
La administracin de corticoides orales ha sido utilizada de forma
aislada en el tratamiento del prurito de la colestasis. Se ha hipotizado
que estos frmacos produciran un aumento en el metabolismo o
detoxificacin de algunas sustancias, que podra explicar la respuesta
observada. Se ha descrito recientemente un caso de buena respuesta al
uso de tacrolimus tpico, sin que se conozca de momento el mecanismo
de accin en el prurito de la colestasis, ni haya estudios que avalen su
uso.

COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis se define como la presencia de clculos (litos) en los
conductos biliares, que aparecen en la mayora de los casos (95%) como
resultado del paso de estos desde la vescula biliar, a travs del cstico, hacia el
coldoco, y con menos frecuencia como consecuencia de la formacin de los
mismos en la va biliar principal. Representa una complicacin de la litiasis
vesicular que se presenta entre el 7-20% de los pacientes con litiasis
sintomtica. La coledocolitiasis asintomtica tiene una probabilidad del 75% de
hacerse sintomtica en algn momento de su evolucin.
La mayora de los litos en el coldoco se originan en la vescula biliar,
generalmente son litos de colesterol o de pigmentos biliares; tambin
denominada coledocolitiasis secundaria.
La coledocolitiasis primaria se define como: a) Litos de bilirrubinato de calcio, b)
Historia de colecistectoma de dos aos o ms, periodo durante el cual el
paciente ha estado asintomtico, c) Ausencia de estenosis o remanente de
cstico largo, d) Coledocolitiasis con ausencia congnita de vescula. Algunos
autores opinan que la coledocolitiasis primaria invariablemente se asocia a
obstruccin

La forma ms frecuente es la coledocolitiasis secundaria, debido al paso de los

clculos desde la vescula biliar al coldoco a travs del conducto cstico. Los
factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de
pequeo tamao y evolucin prolongada, un cstico amplio y la edad avanzada
del paciente.

Cuadro clnico:
En pacientes asintomticos, los clculos suelen ser hallazgos en el contexto de
estudios de imgenes de rutina o en bsqueda de otra patologa abdominal, o
en el contexto de una colecistectoma.
La coledocolitiasis sintomtica se presenta como sndrome colestsico
obstructivo, con dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio acompaado
de nuseas, vmitos y elevacin de las enzimas hepticas. Este dolor puede
ser constante o intermitente (clico biliar).
La coledocolitiasis complicada se presenta con fiebre y leucocitosis. Dentro de
las complicaciones se encuentra la colangitis aguda que en la clnica se
caracteriza por la Trada de Charcot, es decir fiebre, dolor e ictericia.
Diagnstico:
Exmenes de laboratorio: ante una obstruccin de la va biliar, es esperable la
elevacin inicial de las transaminasas hepticas. Luego se desarrolla el
tradicional patrn colestsico caracterizado por aumento de la bilirrubina, las
fosfatasas alcalinas y la GGT.
La elevacin de las enzimas hepticas posee gran sensibilidad, pero escasa
especificidad. Son factores predictivos de coledocolitiasis la edad mayor de 69
aos, ictericia, fiebre, coluria, bilirrubina total >3,5 bilirrubina directa >3,1,
fosfatasas alcalinas >500 U/L y la presentacin de dilatacin del coldoco o
clculos en la ecotomografa.

Exmenes de imagen:
Ecotomografa abdominal: Es el estudio de imgenes inicial en todo cuadro
de coledocolitiasis. Es de alta disponibilidad, bajo costo y no invasivo.

Un conducto biliar comn dilatado es usado muchas veces como sugerente de

coledocolitiasis, definindose el punto de corte para considerar dilatacin un
dimetro mayor a 6 mm. Sin embargo, estudios hechos a partir de
colecistectomas refieren la presencia de clculos en dimetros an menores.

Colangiopancreatografa
retrgrada
endoscpica
(CPRE):
Este
procedimiento es usualmente utilizado con fines diagnsticos y tambin
teraputicos, goza de alta sensibilidad (entre 80 y 93%) y especificidad del
100% (8), la extraccin de los clculos es posible en un 85 a 90% de las casos.
Ecografa endoscpica. (EE): Se prefiere su uso en el reconocimiento de
clculos pequeos y barro biliar en el conducto.
Colangioresonancia magntica. (CRM): Su sensibilidad disminuye
considerablemente (del 95 al 30%) cuando se trata de evaluar clculos
pequeos o barro, donde se prefiere la EE. Es no invasiva.
Colangiografa intraoperatoria (CIO): En el contexto de una reseccin de la
vescula en ciruga abierta, la realizacin de una colangiografia para examinar
la presencia de clculos en el conducto biliar comn, era la norma, sin
embargo, con la aparicin de la tcnica laparoscpica, el procedimiento se hizo
ms dificultoso.
Ecografa intraoperatoria: La realizacin de una ecografa invasiva durante la
operacin posee una sensibilidad del 86% y una especificidad cercana al 99%.
Se plantea como estudio de imagen inicial durante la colecistectoma, para que
en casos dudosos se realice una CIO.
Colangiografa con TC helicoidal: Mejor que la realizacin de una TAC de
abdomen sin contraste, es la posibilidad de introducir medio de contraste en el
coldoco, aumentando significativamente la sensibilidad y especificidad del
examen llegando al 93 y 100% respectivamente. Es preferible por tanto, como
examen a la ecotomografa abdominal y a la TAC convencional.
Colangiografa transheptica percutnea: Es la eleccin cuando alteraciones
anatmicas de la va biliar u otros problemas, no hacen posible el acceso
endoscpico. Se asocia a mayor riesgo de complicaciones.

Estratificacin de pacientes y protocolo:

A partir de la presencia de determinados predictores, se estructuran los
protocolos que debieran seguirse al momento de enfrentar al paciente.
Predictores de la Soc. Americana de Endoscopa:

Estratificacin y protocolo a seguir: