Sunteți pe pagina 1din 3

ANEXA 3A

SE APROB ANGAJAREA
DIN PUNCTUL DE VEDERE
AL SECURITII MUNCII

Unitatea
Subunitatea

ANGAJATOR
(Semntura i tampila)

Fia de examinare pentru autorizarea electricienilor


din punctul de vedere al securitii muncii Nr ../.
Numele: . Prenumele: ...
Domeniul: Specialitatea:
Activitatea de baz (una cu pondere dintre urmtoarele):
S.T. - ; P.T.- ; L.E.A. - ; l.e.a. - ; P.R.A.M. - ; p.r.a.m. - ; L.E.S. D.e.f. -

; F.E.E. -

; P.O. -

; P.O.D. -

; O.S. -

; P.R. -

; P.M. -

Activiti secundare (oricare i oricte dintre activitile de baz).


..
Grupa NPM .. ;
Cerine speciale funciei pentru care se propune autorizarea:
Execut:
A manevre: n instalaii de j.t.- DA/NU; .T. DA/NU;
B lucrri in condiii speciale: sub tensiune n contact DA/NU;
la nlime DA/NU; n baza I.T.I.-P.M. DA/NU; ncercri cu tensiune
mrit DA/NU; defectoscopie DA/NU; msurri electrice DA/NU.
C lucrri: pe proprie rspundere DA/NU; ca obligaii de serviciu DA/NU;
n medii nocive: Hidrogen sulfurat - ; Clorura de vinil - ; Hidrocarburi
din petrol - ; alt mediu .
Instalaiile de .T. i/sau j.t. n care urmeaz s lucreze persoana autorizat:

Solicit examinarea n vederea autorizrii. Persoana competent (nume,


prenume, funcia, semntura). ..
NOTA: DATELE DE MAI SUS TREBUIE COMPLETATE CONFORM PRECIZRILOR DE
LA ULTIMA PAGIN A FORMULARULUI.
Nr
crt
1

Data examinrii

Rezultatul examinrii
Clinic sntos
Apt-inapt pentru lucrul la nlime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul n mediu nociv
Clinic sntos
Apt-inapt pentru lucrul la nlime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul n mediu nociv
Clinic sntos
Apt-inapt pentru lucrul la nlime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul n mediu nociv

Semntura i
parafa medicului

ANEXA 3A
Semntura i
parafa
medicului

Examinarea psihologic
1

Are aptitudini../ Nu are aptitudini ..

Are aptitudini../ Nu are aptitudini ..

Are aptitudini../ Nu are aptitudini ..


Examinarea profesional, de securitate a muncii i acordare a primului ajutor

Nr
crt

Data examinrii

Domeniul din
Nota
care se
acordat
examineaz
Profesional
Securitatea muncii
Prim ajutor
Profesional
Securitatea muncii
Prim ajutor
Profesional
Securitatea muncii
Prim ajutor

Comisia sau persoana


fizic atestat (nume,
prenume i semnturi)

Concluzii: Electricianul (nume, prenume) .. ntrunete


condiiile de autorizare pentru:
1. Grupa NPM; manevre la j.t. DA/NU; la .T. - DA/NU; lucrri sub
tensiune n contact - DA/NU; la nlime - DA/NU; n baza I.T.I.-P.M. - DA/NU;
ncercri cu tensiune mrit - DA/NU; defectoscopie - DA/NU; msurri electriceDA/NU; pe proprie rspundere - DA/NU; ca obligaii de serviciu - DA/NU;
2 Grupa
tensiune
ncercri
DA/NU;

NPM; manevre la j.t. DA/NU; la .T. - DA/NU; lucrri sub


n contact - DA/NU; la nlime - DA/NU; n baza I.T.I.-.PM. - DA/NU;
cu tensiune mrit - DA/NU; defectoscopie - DA/NU; msurri electricepe proprie rspundere - DA/NU; ca obligaii de serviciu - DA/NU;

3. Grupa NPM; manevre la j.t. DA/NU; la .T. - DA/NU; lucrri sub


tensiune n contact - DA/NU; la nlime - DA/NU; n baza I.T.I.-P.M. - DA/NU;
ncercri cu tensiune mrit - DA/NU; defectoscopie - DA/NU; msurri electriceDA/NU; pe proprie rspundere - DA/NU; ca obligaii de serviciu - DA/NU;

Preedintele comisiei sau persoana fizic atestat


1. Nume prenume

2. Nume prenume

3. Nume prenume

Semntura

Semntura

Semntura

Data ..

Data ..

Data

1. Semntura

Electricianul examinat
2. Semntura

3. Semntura

Data ..

Data ..

Data .

Mod de completare:
1. Se nscrie domeniul (domeniile) n care s lucreze electricianul (transport,
distribuie, utilizare);
2. Se nscrie specialitatea electricianului (exploatare, furnizare, reparaii, montaj);
3. Se bareaz cu X ptrelul aferent activitii de baz (o singur activitate,
cea cu ponderea mai mare);
4. Se nscriu oricare i oricte din activitile de baz, ca activiti secundare, pe
care urmeaz s le efectueze electricianul;
5. Se nscrie grupa de autorizare pentru care se solicit examinarea
electricianului;
6. Se atribuie cerina special funciei: dac se atribuie DA se terge (bareaz)
NU, i invers;
7. Persoana competent pentru solicitarea autorizrii completeaz rndul
corespunztor;
8. n funcie de concluziile nscrise sub semntura preedintelui comisiei de
examinare sau persoanei fizice atestate de ctre MMSS se propune, sau nu,
conductorului unitii aprobarea angajrii electricianului respectiv din punct
de vedere al proteciei muncii. Conductorul unitii semneaz o singur dat
la angajare, fr a fi necesar o nou semntur la autorizarea periodic, cu
sau fr schimbarea grupei ori a activitilor desfurate;
1. Abrevieri: Electricieni, revizii reparaii din: S.T. = staii electrice;
2. P.T. = posturi de transformare i alimentare; L.E.A = linii electrice aeriene cu
tensiuni mai mari de 110 kV, inclusiv; l.e.a. = linii electrice aeriene cu tensiuni
cuprinse intre 0,4 si 35 kV; P.R.A.M. = verificri profilactice primare;
p.r.a.m. = protecie i circuite secundare; L.E.S. = linii electrice subterane;
D.e.f. = defectoscopie; F.E.E. = furnizarea energiei electrice; P.O. = personal
operaional din staie; P.O.D. = personal operaional de distribuie;
O.S. = obligaie de serviciu; P.R. = propria rspundere; P.M. = personal de
montaj (delegat); j.t. = joas tensiune; .T. = nalt tensiune;
I.T.I. P.M.= instruciuni tehnice interne de protecie a muncii.
NOT: alte detalii n Regulamentul de autorizare a electricienilor.