Hipertenso Arterial Sistmica

Conceito: condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de PA.
Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao,
encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco
de eventos cardiovasculares fatais e no fatais.

Impacto mdico e social:

o HAS e DCV: a HAS tem alta prevalncia e baixa taxa de controle, considerada um dos
principais fatores de risco modificveis e um dos maiores problemas de sade publica.
o Prevalncia: em mdia, acima de 30%, considerando PA > ou = 140/90 mmHg, sendo 50%
entre 60-69 anos e 75% acima de 70 anos (hipertenso ou j teve alguma complicao).

Fatores de risco:
o Idade: prevalncia superior a 60% na faixa etria acima de 65 anos.
o Gnero e etnia: prevalncia global entre homens e mulheres semelhante, embora seja mais
elevada em homens at os 50 anos, invertendo-se a parir da 5 dcada. Quanto etnia, duas
vezes mais prevalente em indivduos no-brancos (predomnio de mulheres negra com HAS de
at 130% em relao brancas), sendo que no Brasil no se conhece o impacto da
miscigenao.
o Excesso de peso e obesidade: incremento de 2,4 kg/m no IMC acarreta risco de HAS. H
associao da obesidade central tambm.
o Ingesto de sal: ingesto excessiva tem sido relacionada com HAS, no entanto o efeito
hipotensor da restrio de sdio tambm tem sido demonstrado.
o Ingesto de lcool: ingesto por tempo prolongado se associa HAS e DCV, independente da
demografia. Relacionados a emergncias hipertensivas
o Sedentarismo: atividade fsica reduz incidncia de HAS, mesmo em pr-hipertenso, assim
como mortalidade e risco de DCV.
o Fatores socioeconmicos: no Brasil, mais prevalente em indivduos com menor escolaridade.
o Gentica: contribuio estabelecida, mas sem identificao de variantes genticas envolvidas.
Envolvida com alterao de vasos e reteno de sdio e gua. fato no modificvel.
o Tabagismo, uso de drogas (AINEs reduz taxa de filtrao glomerular, aumenta reteno de
sdio e gua, aumenta leso renal relacionada a doenas reumticas em idosos; cocana
vasoespasmo severo, levando a pico hipertensivo ou morte sbita), DM (nefropatia e
hiperinsulinismo), estresse.

Classificao: importante na abordagem do tratamento.

o Efeito do avental branco (EAB): diferena na PA entre medidas no consultrio e fora dele
maior ou igual a 20 mmHg na sistlica e/ou 10 mmHg na diastlica, o que pode ser verificado
considerando-se a PA fora do consultrio em comparao com a AMPA, MRPA ou viglia da
MAPA. A prevalncia do EAB varia entre 18-60%, tendo componente familiar e sendo mais
frequente em brancos, mulheres, idosos, obesos e com sobrepeso; em normotensos ou
hipertensos no-tratados. Geralmente, relacionado com ansiedade
o Hipertenso: PA sistolica > ou = 140 mmHg e/ou PA diastlica > ou = 90 mmHG, em medidas
de consultrio. Diagnstico por medidas repetidas, em condies ideias, em, pelo menos, 3
ocasies.

o Normotenso verdadeira: medidas do consultrio normais, atendendo-se todas as condies

ideais. Deve-se considerar mdias de PA na AMPRA ou MRPA ou viglia na MAPA < 130/85
mmHg.
o Hipertenso sistlica isolada: comportamento anormal da PA sistlica com PA diastlica
normal. Juntamente com a presso de pulso, fator de risco importante para DAC em paciente
de meia-idade e idosos. (Comum em idosos devido ao enrijecimento das artrias)
o Hipertenso do avental branco (HAB): PA persistentemente elevada (> ou = 140/90 mmHg) no
consultrio e mdias de PA normais pela AMPA, MRPA ou MAPA. Tem pior prognstico
cardiovascular em relao a normotensos. Em 10 anos, 70% desses pacientes tero HAS pela
MAPA e/ou MRPA. (Lembrar que no ocorre somente em indivduos normais, hipertensos tb
tem.)
o Hipertenso mascarada (HM): valores normais de PA no consultrio (< 140/90 mmHg), porm
com PA elevada pela MAPA durante viglia ou na MRPA. Deve ser pesquisada em pacientes
com PA normal ou limtrofe e hipertensos controlados, mas com sinais de leso em rgos-alvo,
histrico familiar positivo, risco cardiovascular alto e medida causal fora do consultrio
anormal. (Quando chega no consultrio est com a PA normal, mas passa mal em situaes fora
do consultrio)

Saber os estgios importante para abordar o tto. Ex.: estgio II tem maior
leso de rgo alvo. Estgio I foca muito em mudana do estilo de vida. Saber
os estgios para a prova

Hipertenso artria sistmica secundria: investigado se o paciente no responde ao tratamento

padronizado.
o Hiperaldosteronismo primrio: produo de aldosterona aumentada de forma autnomo em
relao ao SRAA. No so supressiveis por sobrecarga salina ou bloqueio do SRAA.
o Feocromocitoma e paragangliomas: tumores que produzem catecolaminas e se associam a
quadro clinico de HAS paroxstica ou sustentada com ou sem paroxismo. O tratamento

preferencialmente cirrgico, podendo-se usar alfabloqueadores associados com IECA,

bloqueadores de canal de clcio ou betabloqueadores.
o Hipotireoidismo: trata-se com reposio do hormnio tireoidianos e, se persistir a HAS, antihipertensivo.
o Hipertireoidismo: tratamento geralmente acompanhado por normalizao da PA.
Betabloqueadores so a primeira escolha para controlar os sintomas adrenrgicos.
o Hiperparatireoidismo: a correo cirrgica reduz a PA dos hipertensos e no modifica a PA nos
normotensos.
o Sndrome de cushing: excesso de cortisol, que aumenta a reteno de sdio e gua promovendo
expanso do volume. Para o controle da PA fundamental o controle hidrossalino com dieta e
diurticos, bem como associao com outras classes, como inibidores de angiotensina II,
antagonistas dos canis de clcio e simpatolticos centrais.
o Acromegalia: em muitos casos h cura com controle da PA, particularmente quando o
diagnostico e o tratamento da acromegalia so realizados precocemente.
o Coarctao da aorta: relao inversa entre o tempo de exposio HAS e sua reverso aps
correo, portanto a coarctao da aorta deve ser diagnosticada precocemente.
o Hipertenso renovascular: HAS decorrente de uma isquemia renal, geralmente causada por uma
leso obstrutiva parcial ou completa de uma ou ambas as artrias renais. O tratamento pode ser:
medicamentoso, dilatao da estenose da artria renal com ou sem implante de stents no vaso
acometido ou abordagem cirrgica por revascularizao ou autotransplante. Suspeitar quando o
paciente jovem e no obeso; ou idoso que comea a ficar hipertenso aps o 70 anos
confirmar com doppler de artrias renais.
o Sndrome da apneia ou hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS): obstruo recorrente das vias
areas superiores durante o sono, resultando em perodos de apneia, hipopneia, dessaturao de
oxiemoglobina e despertares frequentes com alterao da arquitetura e sono e liberao de
catecolaminas. A explicao para desenvolvimento de HAS pouco conhecida, mas estudos
demonstram que pode estar relacionada : ativao simptica, diminuio da sensibilidade dos
barorreceptores, aumento dos marcadores inflamatrios, espcies reativas de oxignio,
endoteli-1, disfuno endotelial, outros. O tratamento envolve perda de peso, CPAP durante o
sono.
o Doena renal crnica: sobrecarga de volume e maior ativao do SRAA. A Meta do tratamento
atingir PA < ou = 130/80 mmHg. O tratamento individualizado, tendo-se em mente a causa
da DCR e a presena de DCV preexistente. O tratamento visa, alm de reduo da PA, a
reduo de proteinria.
o Medicamentos e drogas: imunossupressores, ciclosporina, glicorticoides, AINEs, sibutramina,
vasoconstritores, hormnios, eritropoietina humana, ACO, antidepressivos, tricclicos, drogas
ilcitas e lcool, outros.

Hipertenso do avental branco

Presses elevadas no consultrio e normal fora dele.
Mais frequente em mulheres idosas, em brancos e obesos (negro j hipertenso
mesmo). Geralmente relacionado a ansiedade.
Diferena de 20mm na sistlica e 10mmHg na diastlica
Pode estar presente em hipertensos em tratamento para saber se o tto est
sendo eficaz deve-se fazer a MAPA
MAPA
Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial
Mtodo que permite a medida intermitente da PA nas 24 horas , na vigilia e
durante o sono. Avalia a PA durante atividades habituais do paciente.
Comportamento durante o sono (efeitos prognsticos considerveis) importante
pq durante o sono tem o descenso fisiolgico da PA, ela cai 10%. Paciente que
no tem esse descenso tem maior chance de no futuro ter leso de rgo alvo.
S d para saber ento pelo MAPA. Indicado: quando suspeita de avental branco,
paciente com estgio 1 ou limtrofe para escolher tratamento, para
acompanhamento do tratamento. Disponvel no SUS
Valores normais da MAPA
Valores na viglia menores que 130x85 mmHg
Valores durante o sono < 110x70 mmHg
Descenso noturno de 10% ( fisiolgico)
MRPA (medida residncial)
- O paciente mesmo faz as suas medidas com um aparelho semi automatico. Trs
medidas na manha antes do desjejum e tomada do medicamento e trs a noite, antes
do jantar por 5 dias, ou duas medidas em cada sesso durante sete dias. Realizada pelo
paciente ou outra pessoa capacitada, durante viglia, domiclio ou trabalho. Limitao
pq no mede PA durante o sono. PA > 130/85 mmhg
- A vantagem que no precisa disponibilizar o aparelho de MAPA. Muito vlido. Muitos
pacientes no toleram o aparelho o dia todo insuflando e gera o estresse. No
validado o de punho, tem que ser o manguito de brao.
Avaliao clnica
Dados relevantes da histria clinica( hbitos de vida, uso de drogas e
medicamentos, tratamentos prvios, sintomas de ansiedade) pesquisar todos
aqueles fatores de risco.
Exame fisico: FC elevada, medida de circunferncia abdominal observamos na
sndrome metablica 102 H, 88M, presena de edemas, bcio, sinais de HAS
secundria. Sinais de ansiedade, se fumou h menos de uma hora, se usou
drogas, bebida alcoolica.
Pesquisar sinais de HAS secundria( cushing, acromegalia,feocromocitoma,sopro
abdominal aneurisma de aorta)
Sempre solicitar exame de fundo de olho na primeira avaliao, em especial na
HAS estgio 3, DM ou leso em rgo alvo
Avaliao laboratorial ( o bsico PROVA)
Anlise de urina (pesquisa de proteinria, clculos renais) microalbuminuria,
macro e albuminria que d sndrome nefrtica
Potssio (altera muito no aldosteronismo hipo)

 Creatinina (elevada) e estimativa da taxa de filtrao glomerular (clearance

renal, o clculo feito no laboratrio abaixo de 30 indica IR avanada. O normal
acima de 60)
Acido rico (diurticos que aumentam muito a taxa de cido rico, quem tem
gota)
Glicemia de jejum (suspeita de DM)
Colesterol total e fraes
Eletrocardiograma
Avaliao complementar
Rx de Trax (avaliar rea cardaca, alargamento do arco da aorta muito
importante)
ECO (se disponvel - suspeita de IC ou 2 fatores de risco)
US de Cartidas (principalmente para quem tem sopro)
Doppler arterias renais (pacientes jovens, hipertensos com sopro abdominal
suspeita de doena renovascular)
Hb glicada ou GTT para glicemia de jejum alterada
Microalbuminria de 24 horas( pede para diabticos e sndrome metablica) 30300 mg nas 24 h (PROVA)
ndice tornozelo-braquial
Para paciente com suspeita de vasculopatia perfifrica no consultrio, no tem dopller
ou o vascular para investigar e o paciente tem clnica como claudicao interminente
tem obstruo arterial? risco de fazer trombose? assim investigo por esse ndice.
Medida da PA sistlica tornozelo (palpa o pulso e infla manguito)divido pela PA
sistlica brao
Valor normal acima de 0,9 exclui obstruo arterial
Valor abaixo de 0,9 e paciente acima de >50 anos, diabetico, tabagista tem
grande chance de estar com placa obstruindo a artria. Nesse paciente eu no
posso dar B-bloque pq pode dar uma vasoconstrio arterial e isquemia assim
eu oriento o melhor tratamento.
Ateno especial para Idosos >70 anos ou em manifestaes de alterao de
pulso ou claudicao intermitente ou coronariopatias
Alteraes de pulso: preconizado aferiao de PA nos dois braos, pelo menos
na primeira consulta, pois existem situaes de estones e anomalias da subclvia
onde a PA difere entre os membros. Considerar a maior PA aferida.
Complicaes
Retinopatias (exsudatos, hemorragia e papiledema)
Cardiopatia (IC, infarto, angina,disseco aorta)
Nefropatia hipertensiva (IRC) (visto no US, hipotrfico, irregular, cheio de ndulos
nefroesclerose)
Ave isqumico e hemorrgico e funo cognitiva
Tratamento
Considerar no somente os nveis de PA mas tambm a presena de risco
adicional e patologias associadas! Estgio + presena de comorbidades +
patologias guia o tto. Principalmente idade acima de 70 anos, ou acima de 50
com coronariopatias, paciente diabtico e tabagista.
Estgio I ou II sem fator de risco, jovem, acima do peso, estressado, mudana do
estilo de vida!
Abordagem clnica

Tudo que fazemos em relao a HAS est relacionado a fisiologia e frmaco. Para
comear o tratamento em si tem que pensar no perfil do paciente, se jovem, idoso,
obeso, comorbidades, negro, branco, pq determinadas drogas agem melhor em cada
paciente. Algumas drogas no so bem toleradas no jovem e sim no idoso, tem
algumas com contraindicaes para quem tem arteriopatia perifrica, algumas pioram
disfuno ertil, libido. Antes de comear o tratamento tem que fazer para todos os
pacientes as medidas no farmacolgicas.
Medidas no farmacolgicas
Mudana de estilo de vida em todos os estgios
Hipertenso doena silenciosa, paciente quer ficar curado, tem que tomar remdio
para o resto da vida, ter disciplina, uma doena crnica. Manter peso adequado, ter
alimentao saudvel, abandonar ou diminuir a ingesta de lcool (30 a 50 g de lcool),
no fumar, no pode manipular medicamento,
Risco baixo s tabagista de balada, por exemplo, mas no tem DM
Tratamento medicamentoso
Eficaz por via oral responder melhor no menor nmero de doses (nica ou no
mximo duas vezes ao dia)
Avaliar o perfil do paciente (jovem, idoso, obeso, negro)
Respeitar contra-indicaes absolutas e relativas (gravidez)
Efeitos colaterias indesejveis
Comorbidades ( IC, diabetes, gota, iRC, vasculopatia)
SRAA essencial para manter a homeostase do nosso organismo, se retemos sdio e
gua, consigo me manter hidratado no calor e sol, evito hipovolemia, mantenho meu
organismo com 60% de gua. Conjunto de enzima, hormnio aldosterona e peptdeo
angiotensina. Todo o tratamento baseado nesse sistema.
No fgado so produzidos angiotensinognios (derivados dos corticoides e hormnios
sexuais), no rim produzido renina pelo sistema justaglomerular que transforma
angiotensinognio em angio I. Angio I convertida principalmente em Angio II pela ECA.
Angio II e renina a base do tratamento da HAS. Angio II atua nas suprarrenais em que
produzida aldosterona (responsvel por atuar no rim para reter sdio e gua).
Receptor AT1 est presente nos vasos que sofrem ao da angio II promovendo
vasoconstrio, proliferao celular (hipertrofia miocdica e dos vasos sanguneios),
ativa suprarrenais e sistema simptico (catecolaminas, reao adrenrgica).
Deciso teraputica
HAS ESTAGIO I : monoterapia (de preferencia primeira linha, posso comear com
diurtico isoladamente se for um hipertenso leve, obeso retendo lquido)

 HAS estgio I com risco alto (diabtico, teve infarto, histrico familiar):
Combinao de 2 drogas (com dose baixa, geralmente diurtico + outro) dose
baixa associados melhor que usar uma droga em alta dose
HAS estgio II ou III: combinao 2 drogas e se no houver controle acrescentar 3
droga. (geralmente bloqueador de canal de Clcio anlopidina)
Pequena parcela de hipertenso refratria, apneia do sono, hipotireoidismo
descontrolado, IRC, talvez ter que acrescentar uma quarta droga como a hidralazina. O
negro, obeso com apneia do sono p mais difcil de controlar
Diurtico
Tiazidicos (hidroclorotiazida, clortalidona)
Eficazes como monoterapia inicial ou nas associaes ( o mais usado na
associao)
Podem causar hipocalemia (tem associaes que j tem o triantereno junto pq
retem potssio para evitar hipocalemia) e hiperuricemia (contra indicado para
paciente com gota)
Os tiazdicos tem efeito a longo prazo de vasodilatao, fazendo um relaxamento
endotelial
Enalapril plus (que indica que j vem diurtico associado)
De Ala: esto mais indicados nos pacientes com hipervolemia como IC e IRC Paciente
em emergncia hipertensiva e edema agudo de pulmo (faz lasix EV)
Causam hipopotassemia
Podem causar intolerancia a glicose e aumento de triglicrides (cuidado com o
paciente DM ou com sd metablica no contra indicao absoluta pq se no
quase ningum poderia usar sempre avaliar o perfil lipdico e glicemia)
Exemplo: furosemida (Lasix) expolia mais potssio e volume, paciente em
anasarca e IC usa mais o de ala
Obs.: espironolactona no usado como anti-hipertensivo usado na ICC pq atua no
remodelamento cardaco. No importante agente hipotensor
Inibidores de ao central (alfa bloqueadores)
Muito usado antigamente pq s tinha ele na rede pblica, barato. Devido as seus efeitos

colaterais essa droga foi abandonada o uso. Ficou reservada uso de alfa metil-dopa para preclampsia e eclampsia e gestantes hipertensas, pq no teratognica.
HAS refrataria em negros
Pode provocar leso heptica, impotncia, perda da libido, galactorria,
sonolncia e boca seca. Portanto muito mal tolerado, principalmente pelos
homens. Pode ter hipertenso rebote no dia seguinte se esquecer de tomar um
dia adm a cada 8 horas. pode estar relacionada ao desenvolvimento de Lupus.
Contra- indicada na insuficincia heptica
Beta bloque
Efeitos variveis dentro da mesma classe:
- Efeito classe: todos os IECA tem o mesmo efeito, posso prescrever qualquer um.
Beta bloque toda a classe causa bradicardia e bloqueio do simptico. Mas para ter
melhora na IC j efeito de droga.
- Efeito droga: Beta bloque alm de efeito classe tem efeito droga, cada beta tem
um efeito. No posso prescrever qq beta para determinado paciente assim como
escolho qualquer IECA.
1) Atenolol e propranolol : sem IC (funo ventricular preservada)
2) Carvedilol, Bisoprolol e metoprolol : IC
3) nebivolol idosos > 70 anos
Contraindicao: asma grave, obstruo arterial periferica e bradicardia
(bloqueios)
- Ideal para paciente jovem, sd pnico, taquicardia,

- O uso na ICC ocorreu depois que desenvolveram o carvedilol pq alm de ser beta era
alfa bloque promovendo uma vasodilatao perifrica, reduz ativao do SNS, melhora
o remodelamento cardaco e melhorou em 20% a mortalidade. Foi um divisor de agua
no tratamento da IC.
Inibidores de IECA
Reduzem mortalidade e remodelamento ventricular promove grande liberao
de bradicinina- muitos pacientes tem tosse, angioedema.
Principal droga na IC .
So nefroprotetores (reduzem a taxa de filtrao glomerular usa para pacientes
com proteinria, microalbuminria, diabtico, desenvolvendo leso renal que no
seja avanada creatinina menor que 3 funo renal ainda est um pouco
preservada assim protege e diminui a proteinuria) quando j tem IR com taxa
de filtrao baixa, se usar IECA e vasodilatar essa arterola, a presso no local
ser to baixa para filtrar que para de filtrar. Por isso o IECA com creatinina maior
que 3 vai piorar IRA OU IRC. CUIDADO COM O PACIENTE NEFROPATA.
Exemplos: captopril, enalapril, benazepril, ramipril
Causam muita tosse (20% pacientes).
Contra-indicados na IRA por reduzirem a taxa de filtrao glomerular
Muito teratognicos!!!
Quando estou com uma presso muito alto eu sobrecarrego glomrulo e tem perda de
albumina. Microalbuminria entre 30 a 300mg; macro >300; proteinria > 1grama
BRA
Bloqueiam os receptores AT1 da angiotensina II
Mesmos beneficios do IECA, mas no provocam tosse pq no aumenta a
bradicinina.
Exemplos : losartan, candesartan, valsartan
*** Otimos para inicio de teraputica em monoterapia ou associados a tiazidicos. So os
que mais tem no mercado e so dados na farmcia popular (losartana as vezes
precisa mais de uma dose, mas geralmente dose nica). Valsartna caro, mas dose
nica.
- Tambm deve ter cuidado com o paciente nefropata
- Entre ele e beta bloque melhor usar o BRA. Mas IC d preferencia ao IECA.
- Todas reduzem remodelamento miocrdico, principalmente o IECA.
Bloqueadores de canal de Clcio
Anlodipino, nifedipino (Adalat, Pressat) so de ao perifrica, vasodilatadora.
Temos trs tipos de BCC: diidropiridnicos (anlodipino, nifedipino) vasodilatao
perifrica; benzotiazepnicos (diltiazen) efeito 50% no corao e 50% em vasos, usa
como antiarrtmico pq reduz fora de contrao miocrdica; verapamil usado somente
no corao para arritmia.
Ideiais como terceira droga em estgios II e III. timo para quem tem claudicao
intermitente obstruo arterial
Causam edema perifrico rubor facial e taquicardia.
Adjuvantes no tratamento da angina cronica estvel
Opo na IRC, onde no se pode usar IECA ( cr> 3) ou CL< 30.
- Tambm tem efeito droga diferente de efeito classe
- Nifedipino era o adalat sublingual usado para crise hipertensivo, capsula gel, coloca
trs gotas abaixo da lngua. Tem queda brusca de PA, porm aumentou AVC pq a
homeostase cerebral no suporta perda sbita de presso. Est proscrita na crise
hipertensiva!
- Quando prescrever o anlodipino sempre passa diurtico junto pq ele ter edema nas
pernas como efeito colateral

Inibidor direto da Renina

Alisquireno (Rasilez)
Efeito benefico na protienuria, mortalidade e hipertrofia de VE
Eficazes em monoterapia no estgio inicial. Em hipertenso refratria deve evitar
o uso
Podem causar tosse, rush e diarreia
Drogas mais recentes e caras, difcil ser prescrito
No deve ser usado em associao com BRA em diabticos pq piora funo renal
(potencializam o dano).
Concluso
Individualize o tratamento
Avalie o perfil do seu paciente (ex negro hiporeninemico, sem mesmo produzir
muita renina j retm muito sdio e gua, se der IECA ele no vai responder.
Avalie aderncia ao tratamento e mudanas de estilo de vida (monoterapia 1x ao
dia)
Procure causas de HAS secundria
Avalie leses de rgo alvo
O sucesso vai depender da boa relao mdico paciente.