UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
PSIQUIATRA

Alumno

Ao

Docente

De La Cruz Miano Juan Diego

VI
Dr. Ray Plasencia Yasuda
TRUJILLO-PER
2015
HISTORIA CLINICA

Fecha: 07/11/15
Hora: 6:00 pm

I.

Filiacin

Nombres y apellidos: Ramiro Pastor Campos

Sexo: Masculino
Edad: 48
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Trabajos ocasionales
Domicilio: Mz L Lte. 6 Urb. Sata Teresa de vila, distrito de Trujillo,

Departamento de La Libertad
Procedencia: Bambamarca - Cajarmarca
Grado de instruccin: Secundaria incompleta (2do Ao)
Religin: Catlica
Raza: Mestiza

Madre:

II.

Nombres y apellidos: Rosa Elvira Campos Huanaura

Edad: 62 aos
Sexo: Femenino
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Domicilio: Mz L Lte. 6 Urb. Sata Teresa de vila, distrito de Trujillo,

Departamento de La Libertad
Estado civil: Viuda
Ocupacin: Comerciante
Religin: Catlica

Enfermedad Actual
Motivo de consulta: Comportamiento agresivo y desrealizacin
TE: 30 aos

FI: insidioso

CE: progresivo

Paciente de 48 aos acompaado de su madre, con diagnstico desde hace 30 aos

de Esquizofrenia.

Madre seala que el paciente es conocido por el servicio, y el motivo por el que
trae al paciente es porque no ha estado medicndose regularmente (1 amp.
Flufenazina), por espacio de mes y medio; esto debido a inconvenientes en la
ubicacin del centro de atencin y al agotamiento del medicamento en el centro de
salud. En los ltimos das el paciente se ha tornado agresivo, se ha escapado de
casa y no ha reconocido por momentos a su hermana. Por su parte el paciente
refiere sentirse somonliento y no estar de acuerdo en todo lo que su madre cuenta.

III.

Anamnesis familiar
Paciente vive en casa propia de padres de 3 pisos, de material noble. Cuenta con
los servicios de luz elctrica, agua potable y desage.
Recuerda a su padre, fallecido hace 10 aos, como una persona trabajadora, de
carcter noble, alegre, nunca tuvo problemas con l, a pesar que el formo una
nueva familia, sin embargo guarda buenos recuerdos de l. Trabaj en el campo,
tena su ganado. No refiere acordarse de abuelos paternos
Su madre Rosa Elvira campos Huanaura, es la persona que le cuida y el paciente
refiere estar agradecido con su madre que le ha criado y ha pasado con el toda una
vida con su enfermedad, seala siempre su dedicacin y las veces en que le ha
hecho pasar situaciones bochornosas. Ella actualmente esta diagnosticada de
Diabetes Mellitus tipo 2 y e Hipertensin Arterial, motivo por el cual resulta difcil
a ella obtener dinero para los medicamentos. No refiere tener recuerdos de sus
abuelos maternos
Tiene 3 hermanas mujeres, con los cuales menciona buenas relaciones: la mayor
mujer de 50 aos, ama de casa; le sigue otra mujer de 48 aos, contadora; y otra de
34 aos de la que no recuerda su profesin. Adems de ello tiene 2 sobrinos hijos
de su hermana mayor a los que ocasionalmente visita por la cercana de su
vivienda.
En su casa vive con mam en el primer piso, en los otros pisos viven inquilinos.
Adems cran un gato.

IV.

Anamnesis Biogrfica
Naci el 19 de Junio de 1967 en Bambamarca, por parto domiciliario, es tercero de
5 hermanos, madre refiere haber nacido con el cordn en el cuello no tuvo llanto
inmediato, camin al ao y medio, llev un desarrollo normal.
A la edad de 6 aos asisti a la primaria en colegio Fiscal de Bambamarca y al ao
siguiente cuando se mud a Trujillo hizo sus estudios en el colegio Ricardo Palma,
los cuales realiz con normalidad. A los 9 aos sufri una cada desde un segundo
piso, evento que refiere la madre no tuvo prdida de la conciencia, sin embargo
tiempo despus la madre nota que el paciente se torna un poco ms aislado, pero que
ella no tomo la debida importancia.
Adems la madre relaciona que despus de esa cada el paciente ha ido
disminuyendo su rendimiento acadmico, hasta que cuando cursaba segundo ao de
secundaria, su madre refiere que el paciente no pudo ms y tuvo que abandonar
los estudios.
Ya cuando dejo el colegio, el paciente seala que se dedic a ayudar a su madre en
el comercio ambulatorio y en otros trabajos ocasionales, seala que a la edad de 15
aos se interes sentimentalmente por un chica de su barrio, pero que al no ser
correspondido, nuevamente volvi a tomar una conducta ms solitaria. La madre
refiere que estos cambios no eran muy notorios, puesto que durante su adolescencia
el paciente siempre ha salido con amigos y compartido con sus primos.
A los 17 aos fue enrolado en el ejrcito y llevado a una base militar en Piura,
donde refiere la madre que sufri maltratos y abusos por parte de sus superiores; la
madre cuenta que cuando ella fue a buscarlo lo encontr en un hospital con heridas
por todo el cuerpo y por momentos desconectado de la realidad, motivo por el que
trae a su hijo a Trujillo y le lleva al Neurlogo quien le solicita un TAC y EEG,
diagnosticando lesiones cerebrales, pero que le cita para sus controles. Sin
embargo, 3 meses despus nota progresivos cambios conductuales como tornarse
ms agresivo y nombrar a su familia con los nombres de los militares que lo

maltrataron, das despus se escapaba de casa varios das hasta perderse, por lo
que es medicado con Haldol por va oral, sin embargo el paciente se negaba a
tomarlo; es por ello que progresivamente su conducta se fu deteriorando a tal punto
que se desnudaba y se escapaba con ms frecuencia de casa, hasta que una ocasin
recibi una golpiza por lo que se decidi su internamiento en el HRDT por 3 meses.
El paciente refiere que tena alucinaciones auditivas y visuales con Dios, motivo por
el que as se comportaba. Recibi terapia en el H.R.DT tanto farmacolgica como
con psicoterapia conductual por la Dra. Layza, con lo que le ha permitido
rehabilitarse; para ese momento el paciente fue medicado nuevamente con el
Haldol, Biperideno y Diazepam, por lo que la madre, pero que este tratamiento le
ocasionaba sequedad de boca al paciente, motivo por el que nuevamente dej el
tratamiento hasta los 22 aos en que nuevamente tuvo una segunda recada; esta vez
el paciente estuvo a punto de suicidarse, tirndose al mar; es internado por segunda
vez en el HRDT, donde recibe la misma terapia.
La madre refiere que a partir de esa hospitalizacin, el paciente ha podido convivir
con la enfermedad, no ha descuidado en darle sus medicinas, y cada vez que nota
que su hijo no las toma, siempre le lleva nuevamente a consulta, tambin asocia que
como producto de la medicacin, ha notado que su hijo se queja de calambres en
las piernas, adems ha notado que el paciente desde hace aproximadamente un ao
ha empezado a tener dificultades en el habla

V.

Examen clnico:
Paciente refiere no tener enfermedades crnicas, sin embargo el paciente no puede
movilizar adecuadamente su lengua, motivo por el que les difcil articular
fluidamente las palabras. A la exploracin general se encuentra una presin arterial
de 130/70, y un pulso de 78 lpm, no se ha mostrado agitado ni con signos febriles.

VI.

Examen mental
1. Aspecto general y actitud frente al examen:

Paciente en buen estado general, nutricional y de hidratacin. Aparenta su edad

cronolgica; mostrndose una persona serena, colaboradora. Presenta descuido
en su higiene y su vestimenta es adecuada para el momento. Su expresin facial
muestra cierto grado de entusiasmo al comienzo de la entrevista. Su habla es
con un tono moderado y con una enunciacin tartamudeante. Al llegar a la
entrevista saluda de mano al entrevistador, toma asiento y se dispone a
colaborar con la entrevista. No se muestra hipoactivo, no conducta
extravagante, no hostilidad ni violencia. No movimientos anormales.
2. Conciencia, Orientacin: Paciente no orientado en tiempo (conoce la fecha del
da pero no el mes ni el ao), espacio (sabe dnde se encuentra) y persona
(conoce su nombre y apellidos, el de sus padres)
3. Atencin: En ocasiones distrado. Se le hizo preguntas en base a sustracciones
seriadas, das de la semana inversos, meses del ao al inverso, lo cual realiz
con mediano xito. Sigue el sentido de la conversacin. Se muestra
avergonzado cuando no puede seguir las sustracciones.

4. Lenguaje y pensamiento:
Presenta un lenguaje trabado y poco entendible por momentos.
En la velocidad y cantidad del lenguaje:
*Velocidad: Pausado
*Cantidad: Verbosidad
En la relacin del curso del lenguaje con los objetivos
En este aspecto tenemos en cuenta la atencin, que ya mencionamos que se
encuentra distrado por momentos.
En las anormalidades de la estructura intrnseca del curso del lenguaje
Muestra tartamudeo y ecolalia para algunas respuestas.

5. Estado afectivo: reacciones emocionales, estado de nimo, actitudes

emocionales
Paciente manifiesta que no se senta triste en ese momento pero que le causaba
angustia, los movimientos anormales repetitivos que presenta y por los
pensamientos del pasado.
El paciente menciona sentirse agradecido con su madre y su familia, se muestra
siempre dispuesto a colaborar con ellos en lo pueda. Adems se muestra
proactivo y deseoso de retomar su vida social con sus amigos y familiares. La
familia niega que el paciente en la actualidad se muestre deprimido, pero si
irritable cuando no toma sus medicinas.
6. Humor y afecto: Aparenta alegra, sonre en algunas oportunidades, acepta su
enfermedad, el tratamiento, as mismo de su no cumplimiento. Cuenta con el
apoyo de su madre y dems familiares
7. Voluntad: Realiza las cosas por decisin propia, no hay alteraciones.
8. Memoria: Relata muchos hechos de su vida, en casa, con amigos, con la
familia, adems de su estancia en el Ejrcito. Solo menciona dificultad para
recordar los hechos posteriores a sus crisis. Con respecto a retencin: se le
mencion diversas palabras (silla, cama, pelota), las cuales repiti en ese orden
al cabo de 1 y 5 minutos. Recuerda personajes pblicos del pas y eventos
deportivos.
9. Inteligencia: Alterada. Se evalu por operaciones aritmticas, a lo que no
respondi correctamente, conoce el presidente del Per.
10. Funciones vitales: Sueo, apetito conservado, refiere inicio de vida sexual
entre los 17 18 aos.

VII.

Pruebas psicomtricas:
a. Atencin:

i. Prueba de las sustracciones seriadas: Logra restar de 3 en 3 a

partir del nmero 30, hasta el nmero 24, luego se pierde y no
termina la serie.
ii. Decir los das de la semana a la inversa y los meses del ao: Lo
logra pero con un poco de dificultad.

b. Memoria:
i. Preguntas: Logra recordar al preguntarle cuando me vi por ltima
vez, y de que le sirvi el almuerzo.
ii. Retencin de dgitos: Logra retener nmero de 1 y 2 dgitos al 1 y 3
minutos a los 5 confunda los nmeros.

c. Informacin general:
i. Reconoce a los ltimos 3 presidentes de la Repblica, recuerda la
fecha de navidad y para qu sirven los colores del semforo. No da
razn sobre el nombre capitales, ciudades importantes ms all de
Bambamarca, Trujillo, Jan o Lima. Conoce quien es el actual
alcalde de Trujillo y las ltimas noticias deportivas, aunque no da
razn de exactitud del tiempo.

d. Clculo:
i. Realiza sustracciones de 3 en 3 y sumas y cuentas de moneda de
hasta dos dgitos, le cuesta resolver problemas de inters simple, o
razonamiento matemtico.

e. Actividad del pensamiento e inteligencia:

i. Da definiciones simples de las palabras Dios, flor, luz, belleza y
bondad.
ii. Puede diferenciar conceptos planteados: Nio, enano; error, mentira;
grueso, fuerte; ocio, pereza.
iii. No da un significado exacto de los proverbios: Camarn que se
duerme se lo lleva la corriente o A quien madruga Dios le ayuda

f. Test de similitudes:
i. Da similitudes entre colores, objetos, y animales.

g. Test de Kent:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.

De qu estn hechas las cosas: 4 ptos.

Para que se utiliza la arena: 2 ptos.
Si la bandera ondea hacia el sur de donde sopla el viento: 3 ptos.
Los nombres de algunos jugadores de futbol: 4 ptos.
A qu hora del da es ms pequeo su sombra: 3 ptos.
De los nombres de algunas grandes ciudades: 4 ptos.
Porque el sol parece mayor la luna: 2 ptos.
Si su sombra apunta hacia el sudoeste en qu direccin est el sol: 0

ptos.
ix. Cuantos departamentos tiene el Per: 0 ptos.
Total: 22 puntos, Edad Mental de 12 aos

VIII.

Diagnostico
o EJE 1 - Enfermedades Mentales: Esquizofrenia paranoide F20.0
(CIE-10), Trastorno psictico agudo polimorfo con sntomas

de

esquizofrenia (F23.1) (CIE.10)

o EJE 2 Trastorno de la Personalidad y desarrollo:
o EJE 3 Enfermedades mdicas: No enfermedad orgnica
o EJE 4 Problemas psicosociales y ambientales: No problemas
familiares
o EJE 5 Actividad global:

IX.

Tratamiento:
a. No farmacolgico:
i. Psicoterapia: Sesiones mensuales (6-9) de psicoterapia de tipo
intervencionista, especialmente en pacientes con recadas, como es el
caso del paciente, en cooperacin con la familia, adems de dar soporte
psicoeducativo a la familia para prevenir el estrs. Los objetivos de
esta terapia son:
- Prevenir las recadas
- Promover la adherencia al medicamentos
- Promover un ambiente de apoyo familiar
- Reducir la angustia entre los miembros de la familia
- Desarrollar niveles adecuados de autonoma en el paciente
b. Farmacolgico:

i. FASE AGUDA
- Antipsicticos inyectables de accin prolongada como
Haloperidol: La indicacin principal es para pacientes con
esquizofrenia que tienen un historial de buena respuesta a un
antipsictico oral, pero que se adhirieron mal a la
medicacin, lo que lleva a la recada. En el caso del paciente,
este tiene historia de recadas, por lo que este frmaco es el
ms indicado para salvarlo en la etapa aguda de la
enfermedad.
a. Mecanismo de accin: Bloqueo de los receptores
dopaminrgicos D2, post-sinpticos en el sistema
mesolmbico.
b. Dosificacin: Como inyectable la dosis es 10-20
veces mayor que la de va oral (50-100 mg), dada en
intervalos de 4 semanas
c. Efectos
adversos:
Produce
-

un

sndrome

parkinsoniano
Biperideno: Se recomienda asociarlo a Haloperidol o otros
antipsicticos.

Recomendado

por

los

sntomas

de

parkinsonismo.
a. Mecanismo de accin: Agente anticolinrgico con
una accin selectiva sobre el sistema nervioso central
b. Dosificacin: Se recomienda iniciar con 2 mg hasta
tolerar un mximo de 16 mg de dosis.
c. Efectos adversos: Produce adinamia, discinecias,
mareos, obnubilacin
ii. Mantenimiento: Se puede optar por otro antipsictico cuando lso
efectos secundarios son muy intensos, en este caso se empleara
como Risperidona por v.o. 2mg de inicio que progresivamente va
incrementando a 4 mg.

ALUMNO EVALUADOR:
De La Cruz Miano Juan Diego

MEDICO TRATANTE:
Dr. Ray Plasencia