Sunteți pe pagina 1din 5

BAREM STUDENI

Cap.6. TUMORILE UROTELIALE NALTE


1. Etiopatogenia tumorilor de uroteliu
Cele mai frecvent ntlnite, cu aciune carcinogenetic cert, sunt urmtoarele:
4-aminodifenil
benzidina
2-aminoftalen
4-nitro difenil
auramina
-naftilamina
-naftilamina
Ultimele dou substane sunt ntlnite la fumtori.
Statistici reunite evideniaz c iradierea pelvisului (pentru tumori genitale, n
special)
este urmat de dezvoltarea de tumori uroteliale vezicale la circa 3% din aceast
categorie de pacieni. Risc crescut pentru dezvoltarea de tumori uroteliale
prezint i pacienii cu infecii urinare cronice,
cei infestai cu Bilharzia
sau pacienii cu litiaze urinare cronice

3p

2p
1p
1p
1p
1p

2. Anatomie patologic a tumorilor de cale urinar superioar


Macroscopic, tumorile uroteliale se prezint ca tumori papilare, cel mai adesea
cu implantare parietal larg, sesile, cu franjuri scurte
Pe suprafaa de seciune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide n
totalitate.
Cel mai adesea sunt unice, existnd totui multicentricitatea, care cel puin
pentru tumorile ureterale, ajunge la 50% din cazuri, realiznd maladia de
cmp urotelial
Din punct de vedere microscopic, tumorile uroteliale pielocaliceale, sunt
carcinoame papilare formate din celule tranziionale, bine difereniate
A doua variant histologic este reprezentat de carcinomul scuamos sau
epidermoid cu agresivitate evolutiv mult crescut, asociat adesea litiazei sau
malformaiilor cilor urinare superioare ce favorizeaz staza urinar. Acestea
reprezint circa 1-7% din tumorile uroteliale nalte
Mult mai rar, se pot ntlni i adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme
histologice rezultnd din metaplazia glandular a uroteliului, similar structurii
mucoasei colonice, secretoare de mucus(1,5p).
Grading-ul histologic sau gradul de difereniere celular, apreciat prin citologie
urinar, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical
extirpat, este apreciat n trei subdiviziuni sau, dup ali autori, n patru: G I, G
II, G III, GIV, ultima fiind reprezentat de tumorile cu anaplazie extrem, care
nu-i mai pstreaz caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care le
genereaz.

1p
1p
1p
1p
1,5 p

1,5 p
2p

3. Descriei evaluarea tumorii primare conform sistemului TNM n tumorile de cale


urinar superioar
Tx tumora primar nu poate fi evaluat
T0 tumora primar nu se evideniaz
Ta carcinom papilar neinvaziv (fr interesarea membranei bazale)
T1- tumora invedeaz esutul conjunctiv subepitelial
T2 tumora invedeaz stratul muscular
T3 tumora invadeaz grsimea peripielic sau parenchimul renal (ptr.
tumorile pielocaliceale)
T3 tumora invedeaz grsimea periureteral (ptr. ureter)
T4 tumora invadeaz organele adiacente (sau grasimea perirenal,
transparenchimatos pentru tumorile pielocaliceale)

1p
1p
1p
1,5 p
1,5 p
1p
1p
1p

4. Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar

hematuria macroscopic
- este cel mai frecvent semn
- apare la 70-90% din pacienii cu tumori uroteliale nalte
- are caracterele hematuriei tumorale: total, abundent, insidioas,
nedureroas, repetat, uneori unic simptom
durerea
- are caracter de nefralgie surd, persistent, rebel datorat hidronefrozei
i infiltraiei neoplazice
- poate avea aspect colicativ prin obstructia data de cheaguri
- durerile colicative survin dup sngerare
tumora lombar sau n flanc
- are o incidena redus fat de tumorile parenchimatoase
- este mai frecvent determinat de hidronefroza secundar
febra apare rar, n cazurile cu staz i infecie urinar asociate
sindrom de impregnare neoplazic la pacienii cu stadii avansate de
evoluie: scdere ponderal, paloare, anemie, astenie, semne de intoxicaie
neoplazic

1p
0,5 p
0,5 p
0,5 p
1p
0,5 p
0,5 p
0,5 p
1p
0,5 p
0,5 p
1p
1p

5. Rolul metodelor citologice n diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar

citologia urinar spontan pozitiv la pacienii fara tumori vezicale poate


descoperi tumori de cale urinar superioar asimptomatice
recoltarea direct a specimenului urinar se poate realiza prin
- cateter ureteral
- provocat prin periaj cu brush-catheter
diagnosticul citologic depinde de experiena citologistului, specimenul
studiat i gradul de anaplazie a tumorii
citoflowmetria cu histiogram permite analiza coninutului n ARN i ARN
al celulelor tumorale i studiul ploidiei.

2p
1,5 p
1,5 p
2p
2p

6. Investigaiile imagistice n diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar

Ecografia poate evidenia zone hipoecogene n cavitile renale, dilataia


supraiacent a cii urinare, extensia ganglionar, metastaze. Modern poate fi
utilizat ecografia intraluminal.
Radiografia renovezical simpl poate evidenia nefromegalia i eventualele
metastaze osoase.
Urografia intravenoas poate evidenia :
- defecte de umplere cu semnul Bergman prezent
- hidronefroze sau ureterohidronefroze
- stenoze ale cii urinare
- rinichi nefuncional urografic
Ureteropielografia retrograd completeaz datele oferite de urografie sau
este utilizat la pacienii cu rinichi nefuncional urografic sau insuficien
renal
Tomografia computerizat/RMN poate evidenia leziunile nlocuitoare de
spaiu la nivelul bazinetului prin diagnosticul defectelor de umplere. Este
util n diagnosticul adenopatiilor regionale i a metastazelor.

1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p

7. Rolul investigaiilor endoscopice in diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar

Cistoscopia
- este obligatorie deoarece pacienii cu tumori uroteliale nalte au un risc
de 20%-48% de a dezvolta tumori vezicale sincrone sau metacrone
- poate evidenia sngerare printr-un orificiu ureteral.
Cateterismul ureteral
- permite opacifierea uretrograd a cii urinare superioare
permite recoltarea de urin prin sonda ureteral pentru examen
citologic.
Ureteroscopia
- poate fi efectuat cu instrumentar sau flexibil
- indicata in caz de defecte de umplere evideniate urografic, hematurie
unilateral sau citologie pozitiv
- metod de evaluare atunci cnd se impun operaii conservatoare
- permite tratamentul conservator endoscopic
- util pentru urmrirea postoperatorie dup interveniile conservatoare

1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p

8. Diagnosticul diferenial al tumorilor de cale urinar superioar

Pentru tumorile pielocaliceale diagnosticul diferenial se poate face cu:


tumori renale parenchimatoase
litiaza radiotransparent
hidronefroza congenital sau secundar unor compresii extrinseci
tuberculoza urogenital
rinichi nefuncional urografic

1p
1p
1p
1p
1p

Pentru tumorile ureterale se impune diagnosticul diferenial cu:


periureteritele
tuberculoza
puroi
calculi radiotranspareni
ureterit chistic

1p
1p
0,5 p
0,5 p
1p

9. Enumerai factorii de prognostic n tumorile de cale urinar superioar

localizarea: tumorile ureterale sau la nivelul bazinetului extrarenal au


prognostic mai prost fa de cele caliceale
stadiul tumoral
adenopatia i invazia organelor adiacente sau prezena metastazelor au
prognostic nefavorabil
gradingul
multifocalitatea leziunilor
concomitena tumorilor vezicale i a ploidiei ADN

1,5 p
1,5 p
1,5 p
1,5 p
1,5 p
1,5 p

10. Descriei criteriile de alegere a alternativei de tratament n tumorile de cale urinar


superioar

stadiul tumoral
gradingul tumoral
localizarea tumorii
multiplicitatea tumoral
starea morfofuncional a rinichiului contralateral

2p
2p
1,5 p
1,5 p
2p

11. Enumerai alternativele de tratament chirurgical conservator n tumorile de cale


urinar superioar

nefrectomie parial
excizia parial de bazinet
ureterectomie segmentar cu anastomoz ureteral termino-terminal
ureterectomie segmentar distal cu reimplantare termino-terminal
electrorezecia endoscopic a tumorii
vaporizarea laser a tumorii

1,5 p
1,5 p
1,5 p
1,5 p
1,5 p
1,5 p

12. Locul terapiei adjuvante n tumorile de cale urinar superioar

Instilaiile endoureterale
- sunt indicate la pacienii la care s-au efectuat intervenii conservatoare
- se pot utiliza instilaii endoureterale cu BCG (imunoterapie) sau
chimioterapie (mitomicina C)
- se pot efectua prin cateter ureteral, sonda de nefrostomie sau rezectia
orificiului ureteral ce induce reflux in sistemul pielocaliceal
- determin o reducere semnificativ a ratei de recidiv
Radioterapia

2p
1p
1p
1p

- are un rol limitat n tratamentul tumorilor uroteliale nalte


- rol n prevenirea recidivelor locoregionale dup tratamentul chirurgical
Chimioterapia
- bazat pe cisplatin sau combinaii similare celor utilizate n tumorile
vezicale (MVAC)

1p
1p
2p

13. Protocolul de monitorizare postoperatorie a pacienilor cu tumor de cale urinare


superioar

Intervalul de monitorizare este de 3 luni in primul an, bianual n al 2-lea i


al 3-lea an, apoi anual. Monitorizarea se face prin:
- examen clinic
- citologie urinar
- cistoscopie
Urografia se efectueaz anual
La pacienii cu tratament conservator se indic ureteroscopie la 6 luni n
primii ani apoi anual
Evaluarea metastazelor
- examen clinic, radiografie toracopulmonar i probe hepatice efectuate
la 3 luni n primul an, 6 luni n urmtorii 2 i anual n anii 4 i 5
- Tomografia computerizat se efectueaz bianual n primul si al 2-lea an,
apoi anual
- Scintigrafia osoas se indic doar la pacienii simptomatici sau care
prezint niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline

1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p