Cancerul de intestin subtire

(duoden, jejun, ileon)

Tumorile intestinului subtire sunt rare comparativ cu restul organelor

digestive, dar se pare ca frecventa crescuta a cancerului colonic se
asociaza si cu cea a neoplasmului de intestin subtire (probabil datorita
alimentatiei sarace in fibre vegetale si bogate in grasimi si glucide
rafinate).
Insa, majoritatea cancerelor de intestin subtire se grefeaza pe conditii
predispozante existente, cum ar fi:
- sindroamele de polipoza intestinala (prezenta unei multitudini de polipi
cu o anumita structura microscopica) in care prezentei polipilor colonici,
care se pot maligniza, se asociaza polipi de intestin subtire, stomac sau
duoden plus alte leziuni gastrointestinale si chiar de alte organe, dar
toate cu potential de malignizare (de evolutie la cancer) mai mare decat
in cazul unui singur polip
- celiachia netratata poate duce la dezvoltarea unor tipuri microscopice
de cancer intestinal
-boala Crohn cu localizare intestinala are, de asemenea, risc de
malignizare mult mai mare decat la populatia generala (care nu prezinta
aceasta boala)Deoarece intestinul subtire are multiple functii si deci
celule specializate pentru fiecare din ele, exista o larga varietate de tipuri
histologice (microscopice) de cancere la acest nivel, cele mai frecvente
fiind: adenocarcinomul, carcinoidul si limfomul primitiv- denumirile
aratand provenienta celulara a neoplaziei
1. Adenocarcinomul de intestin subtire
Cea mai frecventa forma histologica de cancer al tubului digestiv, deci si
de intestin subtire, este agresiv (invadeaza rapid structurile vecine si cele
aflate la distanta- metastazare).
Simptomele apar de obicei cand tumora este mare si a invadat vasele
sau ganglionii limfatici vecini. Desi diametrul intestinului subtire este mult
mai mic decat al colonului, fenomenele ocluzive apar tardiv datorita
capacitatii mari de distensie si continutului lichid al intestinului subtire.

Cel mai des, pacientii ajung la medic cu fenomene subocluzive, adica

resimt dureri abdominale colicative (tip \"ma ia si ma lasa\") urmate la un
moment dat de un zgomot intens (ca o bolboroseala) dupa care durerile
cedeaza. Aceste simptome apar dupa mese, atunci cand alimentele
digerate ajung la nivelul zonei ingustate din intestin, ingustare (stenoza)
produsa de cresterea tumorii.Contractiile intense ale musculaturii
peretelui intestinal necesare depasirii de catre continut a zonei ingustate
se traduc prin colicile abdominale iar zgomotul intens este determinat de
trecerea lichidului intestinal prin acea zona
Prin cresterea in timp a tumorii se erodeaza vasele sangvine din peretele
intestinal-ulceratie intestinala, aparand hemoragia digestiva superioara
sau inferioara (sangele este eliminat ca melena daca provine din duoden
sau ca melena si rar ca hematochezie daca provine din jejun sau ileon).
Insa majoritatea sangerarilor apar ca hemoragii oculte, invizibile cu
ochiul liber dar deduse prin dezvoltarea de catre pacient a anemiei
feriprive.
In cazul tumorilor duodenale situate la locul de deschidere al caii biliare
in acesta, poate apare icterul mecanic prin obstructia acestei cai.
Daca pacientul scade mult in greutate se poate palpa uneori o
formatiune abdominala.
Atunci cand se prezinta la medic cu lichid de ascita (prin metastaze
peritoneale) si ficat marit (prin metastaze hepatice), tumora a invadat tot
abdomenul (stadiul IV in clasificarea oncologica a cancerelor),
tratamentul fiind ineficient iar speranta de viata foarte mica.

Investigatiile care pot evidentia adenocarcinomul de intestin subtire

sunt:
- proba Pansdorf care poate identifica prezenta unei formatiuni ce
proemina in interiorul intestinului
- entero RMN (examinare cu rezonanta magnetica speciala a intestinului
subtire) evidentiaza ingrosarea peretelui intestinal prin tumora
Ulterior se vor face explorari pentru stadializarea cancerului (CT cu
substanta de contrast, arteriografia) diagnosticul de certitudine fiind pus
insa pe baza examinarii microscopice a piesei de rezectie, dupa
interventia chirurgicala.

Tratamentul consta in extirparea (rezectia) segmentului de intestin

afectat si a ganglionilor limfatici invadati. Daca tumora este invaziva la
structurile vecine astfel incat nu poate fi scoasa, se realizeaza derivatii
digestive (se scurtcircuiteaza ansa intestinala afectata) pentru evitarea
ocluziei. Din pacate, chimioterapia si radioterapia nu s-au dovedit
eficiente pe acest tip de cancer.
Supravietuirea depinde, ca la orice tip de cancer, de stadiul in care a
fost diagnosticat pacientul si de starea generala de sanatate a acestuia.
2. Tumorile carcinoide
Sunt un tip special de cancer de intestin subtire deoarece deriva din
celule speciale care produc substante (hormoni) ce regleaza procesul de
digestie si miscarile tubului digestiv dar secretate in cantitate mare
produc si manifestari la nivelul altor organe.
Majoritatea tumorilor carcinoide apar la barbatii dupa 60 de ani si pe
partea terminala a ileonului, insa se pot dezvolta si la nivelul apendicelui
sau rectului.
Dimensiunile tumorii sunt extrem de importante, cele cu diametru peste
2 cm avand deja extensie metastatica (la ficat in special), de unde
rezulta semnificatia diagnosticului in faze incipiente a tumorii. Din pacate,
manifestarile caracteristice la nivelul altor organe (asa numitul sindrom
carcinoid) apare tardiv in evolutia bolii dar cresterea tumorala este
lenta comparativ cu a adenocarcinomului.

Simptomele ce pot apare sunt:

- colici abdominale nu prin subocluzie (tumorile carcinoide se dezvolta
spre exteriorul peretelui intestinal) ci prin fibroza ce cuprinde de la
exterior intestinul
- sindromul carcinoid exprimat prin inrosirea brusca a fetei, cu diaree
dupa efor fizic, stress sau pranz iar mai rar se asociaza si cu lipsa de aer
cu zgomot specific crizei de astm (wheezing). Uneori se poate manifesta
doar la nivel biochimic urinar, prin cresterea acidului 5-hidroxi-indolacetic
(pe scurt 5-HIA). Majoritatea acestor sindroame apar insa in stadiul cu
metastaze hepatice si nici atunci intotdeauna, deci nu ne ajuta la
diagnosticarea precoce a acestui tip tumoral.

Investigatiile necesare diagnosticarii unei tumori carcinoide de intestin

subtire sunt:
- dozarea 5-HIA in urina/24 ore
- Octreo-Scan (in fapt o scintigrafie cu o substanta numita Octreotid
marcata radioactiv) ce evidentiaza tumora si o stadializeaza

Tratamentul consta in:

- rezectia chirurgicala a tumorilor localizate doar la intestin cu
supravietuire buna dupa aceasta la 5 ani
- combinarea chirurgiei cu tratamentul medicamentos pentru simptome,
chimioterapie si eventual imunoterapie cu Interferon , in cazul pacientilor
cu tumori carcinoide avansate.

3. Limfomul intestinal
Limfocitele, celule cu rol in imunitatea organismului, sunt prezente atat in
sange cat si peretele tubului digestiv si al altor aparate si sisteme (de ex.
aparatul respirator), formand tesutul limfoid al mucoasei. Cand intervine
o mutatie genetica la nivelul acestor celule, ele se inmultesc necontrolat,
astfel aparand leucemiile sau limfoamele.
In functie de tipul limfocitar, limfoamele se impart in doua mari categorii:
limfom Hodgkin (cu malignitate joasa si anumite caracteristici speciale) si
non-Hodgkin, mult mai agresive si care afecteaza frecvent tractul
gastrointestinal. O alta clasificare imparte limfoamele dupa celula din
care deriva: limfocitul B sau T.
limfomul primitiv intestinal, acesta fiind tipul cel mai frecvent de
limfom ce afecteaza tubul digestiv, desi hematologic reprezinta doar
aproximativ 5% din toate limfoamele.
Conditii predispozante pentru dezvoltarea limfomului primitiv intestinal:
- enteropatia glutenica cu pacientul care nu tine dieta
- infectia cu virusul HIV si mai ales cei care deja au dezvoltat SIDA
- infectii enterale si parazitoze numeroase la populatia din bazinul
Mediteranei- limfomul mediteranean
Cel mai frecvent, limfoamele apar ca niste ulceratii intinse in suprafata,
ca o pata de ulei dar pot fi si sub forma de pliuri ingrosate sau ca noduli
si chiar polipi.

In evolutia bolii, limfomul se extinde la ganglionii abdominali, apoi la cei

toracici si in ultimul stadiu, infiltreaza splina si chiar organe non-limfoide.

Simptomele cele mai frecvente sunt:

1. durerea abdominala tip colica, ulterior asociind greturi si varsaturi
pana la ocluzie, in cazul tumorilor obstructive
2. diareea initial apoasa, apoi cu picaturi uleioase (steatoree) datorita
instalarii sindromului de malabsorbtie
3. lipsa de putere, lipsa poftei de mancare, scadere in greutate
semnificativa, febra
Rar apare hemoragia digestiva, exteriorizata mai ales ca melena sau
sangerare microscopica cu anemie feripriva ca singur indiciu ce
sugereaza prezenta hemoragiei digestive.

Diagnosticul se bazeaza pe:

- proba Pansdorff ce poate evidentia ulceratii, polipi, noduli, stenoze
localizate in diferite segmente ale intestinului subtire
- enteroscopia ar putea preleva si biopsii din aceste zone patologice dar
metoda nu este folosita frecvent iar biopsia poate iesi negativa datorita
situarii in profunzimea peretelui a infiltratului limfoid. Videocapsula nu
este indicata atunci cand exista suspiciunea de stenoza (ingustare)
deoarece se poate impacta la acel nivel, cu ocluzie secundara.
- CT sau RMN pentru evaluarea extensiei bolii
- examenul histopatologic al piesei de rezectie chirurgicala stabileste
diagnosticul exact.

Tratamentul:
- interventia chirurgicala cu rezectia portiunii afectate si a ganglionilor
aferenti reprezinta metoda de electie insa doar in stadiile initiale, cand
limfomul nu este extins la numerosi ganglioni sau organe
- in stadiile avansate se poate practica rezectia pe cat posibil a
segmentului afectat (citoreductie chirurgicala) in asociere cu radio si
eventual chimioterapie

Supravietuirea depinde, ca in orice neoplazie, de stadiul extensiei

tumorii la momentul diagnosticului precum si de starea de sanatate a
pacientului. Prognosticul este mai bun in cazul celor diagnosticati in
stadiul initial si la care s-a putut rezeca intreaga tumora fata de cei cu
limfom pe enteropatie glutenica sau dianosticati tardiv.