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Mini PAS-ADD
Fecha de la evaluacin: __/__/_____
LA PERSONA EVALUADA
Nombre: ............................................................................................. Sexo:.......
Edad y fecha de nacimiento:..................................................................................
Puede expresarse verbalmente? ........................................................................
Causa del retraso mental si se conoce (p.ej., Sndrome de Down, X frgil,
rubeola, parlisis cerebral, etc.)
...............................................................................................................................
Padece epilepsia?: .............................................................................................
Indique el nombre de cualquier tipo de medicacin que est tomando
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tiene o ha tenido algn tipo de contacto previo o actual con servicios
psiquitricos?
S No
Si es afirmativo, cundo? ...................................................................................
Diagnstico (si se conoce):....................................................................................
EVALUADOR(ES)
Nombre de la(s) persona(s) que rellena(n) el cuestionario:
...............................................................................................................................
Relacin con la persona evaluada:
...............................................................................................................................
Indique(n) desde cundo conoce(n) al usuario:.....................................................
ACONTECIMIENTOS VITALES
A continuacin aparece un listado de eventos vitales. Si la persona ha vivido
cualquiera de ellos DURANTE EL PASADO AO, por favor, mrquelo en la
casilla correspondiente. Si no ha vivido ninguno de ellos, marque la casilla que
aparece al final de esta pgina.
Jubilacin
Despido laboral
Ruptura de
(noviazgo)
una
relacin
estable
Separacin o divorcio
Problemas sexuales
O
NADA DE LO ANTERIORMENTE MENCIONADO
PROBLEMAS
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...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
0
Moderado
1
Grave
1
1. Irritable o malhumorado/a
PUNTUACIN V:
0
PUNTUACIN W:
0
PUNTUACIN X:
0
PUNTUACIN Y:
0
PUNTUACIN Z:
Prdida de peso aproximada en los ltimos 3 meses:
Aumento de peso aproximado en los ltimos 3 meses:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN D1:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN A1:
A continuacin figura una lista de sntomas que pueden aparecer en estados de
ansiedad, pnico o miedo. Si la persona evaluada ha experimentado cualquiera
de ellos durante el mes pasado, por favor, mrquelo, independientemente de si
la persona pareca ansiosa o no, o los sntomas podan atribuirse directamente
a una fobia. Estos sntomas pueden aparecer simultneamente, por lo que
puede marcar tantas casillas como sea necesario.
25. Palpitaciones
26. Sequedad de boca
27. Enrojecimiento, sofocos o escalofros
28. Temblor de manos o extremidades
29. Sudoracin (p.ej., en las palmas de las manos)
30. Respira con dificultad
31. Opresin o dolor en el pecho
32. Parece asustado o temeroso
33. Estmago revuelto, nuseas, nudo en el estmago
34. Mareo, aturdimiento, desfallecimiento, inestabilidad
Si ha marcado 3 o ms de los sntomas descritos
A2 = 3
A2 = 0
PUNTUACIN A2:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN E1:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN OB1:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN P1:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
2
Moderado
2
Grave
2
PUNTUACIN P2:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN P3:
10
Por favor, indique cules de los siguientes sntomas han estado presentes
durante al menos UN AO:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
Por favor, indique cules de los siguientes sntomas han estado presentes
durante el ltimo MES:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN LF:
11
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN DD1:
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
PUNTUACIN DD2:
12
No durante
las ultimas 4
semanas
0
Leve
Moderado
Grave
de
manera
PUNTUACIN DD3:
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PUNTUACIONES FINALES
Sume las puntuaciones del Mini PAS-ADD de la forma que se indica a
continuacin para conseguir la puntuacin total. Una vez realizado, obtendr
seis puntuaciones totales, una por cada escala.
Consulte el Glosario para interpretar las puntuaciones finales
Escala 1: Depresin
Sume puntuaciones
W+X+Y+Z=
Escala 4:Trastorno
Obsesivo-compulsivo
Sume
Puntuacin Z =
Puntuacin D1 =
Puntuacin OB1 =
TOTAL
TOTAL
Escala 2: Ansiedad
Sumar puntuaciones
W+X=
Escala 5: Psicosis
Sume puntuaciones
P1 + P2 + P3=
A1 + A2 =
TOTAL
TOTAL
Escala 3: Hipomana
Sume puntuaciones
V+W=
Escala 6: Trastorno no
especificado
Sume puntuaciones
W+Y=
Puntuacin E1 =
Puntuacin LF =
TOTAL
TOTAL
Escala 7: Trastorno del
desarrollo
Consultar glosario para la
interpretacin de las
puntuaciones
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INFORMACIN ADICIONAL
Por favor, proporcione informacin que aclare la/s causa/s de la ansiedad o el
miedo que se han puntuado en las secciones A1 y A2
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...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
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Si ha indicado que la persona evaluada oye voces, por favor, responda si
puede a las siguientes preguntas. Utilice adems, cuando sea posible, las
propias palabras de la persona evaluada para describir sus experiencias:
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...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
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Por favor, aada cualquier otro comentario que quiera hacer con relacin a los
sntomas que ha puntuado como presentes en el Mini PAS-ADD.
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