Sunteți pe pagina 1din 258

1

Lisa Sanders

Fiecare pacient
spune o poveste
Enigme medicale
i
arta de a formula diagnostice

Traducere de Ciprian Siulea


Editura Trei (2011)
Titlul original: Every Patient Tells a Story. Medical Mysteries and the
Art of Diagnosis (2009)
2

Pentru Jack

Nota autorului

Povetile pe care le spun aici sunt reale. Pentru a respecta


confidenialitatea pacienilor care au fost suficient de amabili pentru
a-mi mprti povetile lor, le-am schimbat numele, n unele cazuri
am modificat, de asemenea, i unele detalii identificatoare. Doctorii
care apar n aceste pagini descriu n detaliu unele dintre cele mai
dificile diagnostice ale lor greeli i aa mai departe. Ceea ce i
distinge nu sunt erorile, ci disponibilitatea lor de a discuta despre ele.
Nimeni nu ar trebui pedepsit doar pentru c e onest, astfel c am
schimbat numele acestor doctori curajoi.

Introducere

Comarul oricrui pacient


Barbara Lessing privea fix pe fereastr la cmpurile nzpezite din
spatele spitalului. Cerul de dup-amiaz era ntunecat de ninsoarea
care urma s vin din nou. Privi la silueta subire din pat. Fiica ei,
Crystal, care de-abia mplinise douzeci i doi de ani i fusese
sntoas toat viaa ei, era acum cine tie de ce pe moarte.
Tnra era de dou zile la secia de terapie intensiv de la Nassau
University Medical Center; fusese consultat de numeroi doctori i
fcuse nenumrate teste, i totui nimeni nu prea s aib nici cea
mai vag idee ce anume o ucidea.
Totul ncepuse la cabinetul stomatologic. n urm cu o lun, Crystal
i scosese cteva msele de minte incluse n os. Dar chiar i dup
scoaterea lor, durerea persistase. O suna aproape n fiecare zi pe
mama ei, aflat n cellalt capt al statului, ca s se plng. Sun-i
dentistul, i ndemnase aceasta fiica. Iar Crystal l sunase. n cele din
urm.
Dentistul i dduse antibiotice pentru o sptmn, apoi pentru nc
una. Dup aceea, gura lui Crystal era n stare mai bun dar ea nu.
Era obosit. Avea dureri. Sptmn urmtoare s-a simit ca i cum
urma s se mbolnveasc de ceva. Apoi a nceput diareea
sangvinolent. Apoi febra. De ce nu te-ai dus la doctor mai devreme?
i cert femeia n tcere fiica.
n seara precedent, Barbara primise un telefon de la o doctori de
la camera de urgen a unui spital din suburbie. Fiica ei era bolnav, i
spusese aceasta. Foarte grav bolnav. Barbara se dusese cu maina
la Syracuse, luase primul zbor spre New York i ajunsese la marele
centru medical universitar din Long Island. La terapie intensiv, dr.
Daniel Wagoner, un rezident n anul al doilea de pregtire, a condus-o
s-i vad fiica. Crystal dormea, cu prul ei brunet i crlionat nclcit
pe pern. i prea foarte slab. Dar cel mai ngrozitor lucru dintre
toate era galben. Galben aprins.

Wagoner simea cum inima i bate mai repede, n timp ce sttea i


se uita la aceast fat nglbenit, firav, care zcea nemicat pe
pat. Galbenul aprins, nefiresc al pielii ei strlucea de transpiraie. Avea
febr mare, aproape 40 de grade. Pulsul i era rapid, dar de abia
palpabil, i respira mult mai repede dect era normal, n ciuda
oxigenului care i era pompat n nas. Acum dormea majoritatea
timpului, iar cnd era treaz, adesea nu tia sigur unde este i cum
ajunsese acolo.
Pentru un doctor nu exist nimic mai ngrozitor dect un pacient
care moare n faa ochilor si. Moartea este parte a rutinei de la
terapie intensiv. Poate fi o uurare bine-venit pentru pacient sau
pentru familia acestuia. Chiar i doctorul o poate accepta n cazul unui
pacient a crui via nu mai poate fi prelungit. Dar nu cnd este
vorba de o tnr fat care, cu doar cteva sptmni n urm, era
sntoas. Aceti doctori fcuser tot ce le sttea n putin i totui
exista o team o team rezonabil c rataser cine tie ce indiciu
care, pentru aceast tnr femeie, putea s nsemne diferena dintre
via i moarte. Nu trebuia s moar, dar tnrul rezident i toi
doctorii care o ngrijeau tiau c era posibil.
Fia medical subire a lui Crystal era plin de numere care atestau
ct de bolnav era. Wagoner o parcursese de zece ori. Practic fiecare
analiz pe care i-o fcuser era anormal. Nivelul leucocitelor din
sngele ei era foarte mare, sugernd o infecie. Iar nivelul celulelor
roii era mic de-abia dac avea jumtate din cantitatea de snge pe
care ar fi trebuit s-o aib. Primise o transfuzie la camera de urgen i
nc una dup ce fusese mutat la terapie intensiv, dar analizele
sngelui nu se modificau deloc. Rinichii ei nu funcionau, nici sistemul
de coagulare a sngelui. Pielea ei galben era plin de echimoze, iar
urina avea firicele rou-nchis.
Uneori, dac te strduieti suficient de mult s ii un pacient n
via s menii sngele n circulaie, plmnii oxigenai i presiunea
arterial suficient de mare corpul va reui s supravieuiasc pn i
unei boli grave. Acestea sunt miracolele aduse de progresele
tehnologice. Uneori, dar nu de data aceasta. Echipa de la terapie
intensiv i ddea lui Crystal pungi de snge una dup alta; fceau tot
posibilul pentru a-i ajuta sistemul avariat de coagulare a sngelui; a
primit medicamente de cretere a presiunii arteriale i fluide care s i
ajute rinichii. Era tratat cu mai multe antibiotice de spectru larg. i
totui, nimic din toate acestea nu era suficient. Crystal avea nevoie de
un diagnostic. i era vital un diagnostic.
Cartea de fa vorbete despre procesul de stabilire a acestui
diagnostic, a oricrui diagnostic. Acest pilon al medicinei rmne
6

foarte adesea neobservat i neteoretizat i totui, de obicei este cea


mai dificil i mai important component a activitii pe care o
desfoar doctorii. Orict de mult s-ar fi generalizat medicina n viaa
modern, acest proces rmne n mare parte ascuns, adesea
neneles i uneori privit cu nencredere. n filme i romane, de obicei
o singur replic desparte simptomele fascinante de nceperea
terapiei care va salva viaa. La televizor, varianta contemporan a
aparatului de diagnosticare magic (tricoderul) al doctorului McCoy
(Star Trek) este cea care vede tot i spune tot. Dar n viaa real,
punerea unui diagnostic este cea mai complex i mai interesant
poveste pe care o spun doctorii.
Iar doctorii vorbesc cu nsufleire despre acest aspect. Exact aa
cum Sherlock Holmes, Nick Charles (eroul din serialul poliist Thin
Man) sau Gil Grissom (CSI) se delecteaz explicnd infraciunea
victimelor i colegilor, doctorilor le face plcere s relateze istoria
sinuoas a modului n care au formulat un diagnostic, istorie n care
fiecare simptom ciudat i fiecare descoperire neateptat, fiecare
rsturnare de situaie misterioas i fiecare indiciu evident ratat se
potrivesc n cele din urm perfect, iar diagnosticul este dezvluit. n
cartea aceasta, v voi purta n mijlocul acelor conversaii i pe linia
frontului unde aceste mistere medicale moderne sunt soluionate
sau, uneori, nu.
Cu doar o sut de ani n urm, jurnalistul i acerbul critic social
Ambrose Bierce definea, n Devils Dictionary, cuvntul diagnostic
ca fiind o prezicere a bolii de ctre doctor prin luarea pulsului i
portofelului bolnavului. Acest lucru a fost adevrat pentru cea mai
mare parte a istoriei umane. Pn foarte de curnd, diagnosticul era
mai mult o art dect o tiin.
Dar de pe vremea n care Ambrose i mnuia stiloul ca pe o floret
i pn acum s-a produs o revoluie n capacitatea noastr de
identificare a cauzelor simptomelor i de nelegere a patologiei din
spatele lor. n epoca n care scria Bierce, Sir William Osler, considerat
de ctre muli printele medicinei americane, putea s fac un
rezumat comprehensiv al tuturor bolilor cunoscute n capodopera lui
de 1100 de pagini, Principiile i practica medicinei. n zilele noastre,
fiecare subramur minuscul a medicinei ar putea oferi la fel de multe
pagini doar despre cunoaterea ei superspecializat.
La naterea medicinei, n urm cu mii de ani, diagnosticul
(identificarea bolii pacientului) i prognosticul (nelegerea evoluiei i,
rezultatului probabile ale bolii) erau cele mai eficiente instrumente cu
care doctorul venea la patul pacientului. Dar, n afar de asta, se
puteau face puine fie pentru a confirma diagnosticul, fie pentru a
7

schimba evoluia bolii. Din cauza acestei neputine n faa bolii,


consecinele unui diagnostic incorect erau minime. Adevrata cauz a
bolii era adesea ngropat odat cu pacientul.
n istoria mai recent, medicina a creat tehnologii care au
transformat capacitatea noastr de a identifica i apoi de a trata
boala. Examinarea fizic inventat pentru prima oar n secolul al
XIX-lea a fost punctul de nceput. Probele indirecte oferite prin
pipirea, ascultarea i observarea corpului trimiteau la boala ascuns
sub piele. Apoi radiografia, descoperit la nceputul secolului XX, a
oferit doctorilor puterea de a vedea ceea ce nainte nu puteau dect
s-i imagineze. Acea prim privire prin piele, a structurilor interne ale
corpului viu, a aezat bazele tomografiei axiale computerizate (T.A.C.)
n anii 1970 i ale imagisticii prin rezonan magnetic (RMN) n anii
1990. Analizele de snge au explodat ca numr i acuratee, oferind
doctorilor instrumente care s i ajute la punerea unui diagnostic
definitiv ntr-un ntreg alfabet de boli, de la anemie la zoonoze.
Diagnosticele mai bune au dus la terapii mai bune. Timp de secole,
doctorii avuseser puine lucruri, n afar de compasiune, cu care si ajute pacienii bolnavi. Crearea studiilor clinice randomizate i a
altor instrumente statistice a fcut posibil distingerea terapiilor care
funcioneaz de cele care au puine de oferit n afara propriilor puteri
de refacere a corpului. Medicina a intrat n secolul XXI dotat cu o
farmacopee de instrumente puternice i eficiente de tratare a unei
game largi de boli.
Multe dintre cercetrile ultimelor cteva decenii au analizat ce
terapii ar trebui folosite i cum. Ce medicaii, ce doze, ct timp? Ce
procedur? Care este beneficiul? Acestea sunt, toate, ntrebri puse n
mod frecvent i la care acum se poate rspunde n mod regulat i
credibil. Ghiduri de tratare a multor boli sunt publicate, disponibile i
folosite n mod regulat. i, n ciuda ngrijorrilor i lamentaiilor
referitoare la medicina pe genunchi, aceste ghiduri bazate pe probe
tot mai numeroase au salvat viei. Aceste forme de medicin permit
pacienilor s beneficieze de pe urma aplicrii atente a ceea ce s-a
demonstrat a fi cea mai eficient terapie.
Dar terapia eficient depinde de acurateea diagnosticului. Avem
acum la dispoziie o gam larg de instrumente noi i vechi cu
care putem s punem un diagnostic timpuriu i precis. i, pe msur
ce tratamentul devine tot mai standardizat, cea mai complex i
important decizie va fi luat la nivelul diagnosticului.
Diagnosticul este adesea evident. Povestea pacientului i
examinarea sa sugereaz un suspect probabil, iar tehnologia
diagnosticului confirm rapid intuiia. Un btrn cu febr i tuse are o
8

radiografie care dezvluie o pneumonie violent. Un brbat de


cincizeci i ceva de ani simte n piept dureri care radiaz n braul
stng i n mandibul, iar un EKG (electrocardiogram) sau analiz a
sngelui confirm suspiciunea c are un atac de cord.
O adolescent care ia anticoncepionale vine la doctor plngnduse de dificulti respiratorii i umflarea unui picior, iar o tomografie
dovedete prezena unei embolii pulmonare masive. Aceasta este
pinea de fiecare zi a diagnosticului medical cazurile n care cauza i
efectul sunt legate firesc unul de altul, iar doctorul poate s explice
aproape imediat pacientului i familiei cine este vinovatul, cum s-a
ntmplat i uneori i de ce.
Dar mai exist i alte cazuri: pacieni cu poveti sau istorii medicale
complicate; cazuri n care simptomele sunt mai puin sugestive,
examinarea fizic needificatoare i analizele neltoare. Cazuri n
care povestea bolii se abate de la calea ateptat, n care suspecii de
serviciu par s aib toi alibiuri, iar diagnosticele sunt evazive. Pentru
acestea, doctorul trebuie s-i pun plria de Sherlock Holmes i s
dezlege misterul. Acestea sunt momentele n care medicina se poate
nla din nou la rangul de art, iar doctorii-detectivi trebuie s
desclceasc firele ncurcate ale bolii, s neleag ce ntrebri s
pun, s recunoasc indiciile fizice subtile i s identifice testele care
ar putea duce, n cele din urm, la diagnosticul corect.
Doctorilor care o ngrijeau pe Crystal Lessing nu le era clar dac
misterul bolii ei avea s fie soluionat la timp pentru a-i salva viaa.
Fr ndoial, nu duceau lips de date pentru diagnosticare. Existau
att de multe anomalii, nct le era greu s disting ntre procesele
primare ale bolii i cele care constituiau consecinele ei. Doctorii de la
urgen se concentraser pe sngerarea ei abundent. De ce nu se
coagula sngele ei? Era vorba de coagulopatie intravascular
diseminat (DIC) o dereglare misterioas care nsoete frecvent
cele mai severe infecii? n aceast boal, fibrele din care este alctuit
cheagul se formeaz la ntmplare, n interiorul vaselor de snge.
Aceste fibre dure despic celulele roii n timp ce navigheaz prin
artere, elibernd componentele purttoare de oxigen i mprtiind
fragmentele de celule n circulaie. ns examinarea atent a sngelui
lui Crystal nu a dezvluit niciun fel de asemenea fragmente de
membran celular. Deci nu era DIC.
Dar de ce era Crystal galben? Hepatita este cea mai frecvent
cauz a nglbenirii pielii n cazul unei persoane tinere. Dar doctoria
de la urgen nu gsise vreo dovad a prezenei unuia dintre cei
civa virui care pot produce hepatit. n plus, analizele de snge pe
9

care le fcuser pentru a vedea ct de bine funcioneaz ficatul ei


erau aproape normale. Prin urmare, conchiseser ei, nu era vorba de
ficat.
Odat ce Crystal fusese transferat la terapie intensiv, doctorii de
acolo se concentraser pe diareea ei sangvinolent. nainte ca diareea
i febra ei s nceap, Crystal fcuse dou tratamente cu antibiotice
puternice pentru o infecie dentar. Asta se potrivea modelului unei
infecii tot mai rspndite cu o bacterie numit Clostridium difficile,
sau C. Diff. cum i se spune prin spitale. Folosirea antibioticelor poate
pregti decorul acestei infecii bacteriene a colonului, care produce
diaree devastatoare i o afeciune sistemic grav, uneori fatal.
Echipa de la terapie intensiv cutase toxina periculoas produs
de bacteria C. Diff., dar nu o gsise. Totui, acea analiz poate rata
10% dintre aceste infecii. De fapt, practica standard este de a face
analiza respectiv de trei ori n cutarea toxinei bacteriene nainte de
a considera c boala aceasta nu este prezent, atunci cnd
suspiciunea ei e mare. Echipa de la terapie intensiv a nceput oricum
s-i dea lui Crystal antibiotice pentru tratarea lui C. Diff. povestea
antibioticelor urmate de diareea sangvinolent fcea ca acesta s fie
principalul lor diagnostic.
Dar doctorul Wagoner, rezidentul care o ngrijea pe pacient, nu era
satisfcut de acest diagnostic. Prea multe piese nu preau s se
potriveasc. Antibioticele i diareea aveau legtur, dar diagnosticul
lsa prea multe dintre simptomele ei neexplicate.
n acea vineri dup-amiaza la patruzeci i opt de ore de la
internarea n spital a lui Crystal Rahman a fcut ceea ce doctorii fac
adesea atunci cnd se confrunt cu un caz complex: a apelat la un
doctor cu mai mult experien. n ciuda tuturor tehnologiilor
disponibile, doctorii se bazeaz adesea pe instrumentele cele mai
demodate un telefon, un coleg respectat, un mentor sau prieten.
Doctorul Tom Manis era unul dintre cei mai apreciai doctori din
spital. Fiind nefrolog, a fost chemat din cauza insuficienei renale a lui
Crystal. Dar n timp ce Wagoner o prezenta pe pacient doctorului mai
n vrst, era evident c spera ca Manis s i ajute s neleag mai
mult dect problema rinichilor.
Manis s-a alarmat i el n timp ce citea fia. Rahman avea dreptate
diagnosticul nu se potrivea deloc. n primul rnd, C. Diff. este de
regul boala celor btrni i bolnavi. Pacienta era tnr i fusese
sntoas. Dar, nc i mai relevant, C. Diff. nu putea explica
nglbenirea puternic a pielii i anemia care persista n ciuda
transfuziilor multiple. Aa c Manis a fcut ceea ce fcuse i rezidentul
I-am sunat pe toi doctorii detepi pe care i tiam i le-a spus
10

povestea uimitoare a lui Crystal Lessing folosind, din nou, acele


instrumente de nenlocuit, telefonul i un prieten. Unul dintre aceti
prieteni era doctorul Steven Walerstein, eful Departamentului de
Farmacologie al spitalului.
Atunci cnd Walerstein a reuit s vad pacienta era seara
devreme. Walerstein nu a citit fia. Nu o citea niciodat n cazurile
dificile precum acesta. Nu voia s fie influenat de gndirea celor care
consultaser deja pacienta. Mult prea adesea, n aceste cazuri dificile
ceva este trecut cu vederea sau interpretat greit. i chiar dac
adunaser toate elementele, n mod evident asamblaser greit
povestea acestei boli.
n schimb, s-a dus direct la patul bolnavei.
Walerstein s-a prezentat tinerei i mamei acesteia. i-a tras un
scaun i s-a aezat. S obii ntreaga poveste este esenial, dar poate
s ia mult timp. Poi s-mi spui ce s-a ntmplat, de la nceput? a
ntrebat-o el pe fata bolnav. Ca detectivul clasic dintr-un roman
poliist, i-a cerut victimei s spun povestea. Am spus-o de attea
ori, a protestat Crystal. Vocea ei era ngroat de oboseal, abia
reuea s ngne cuvintele. Nu putea doctorul s citeasc pur i
simplu fia? Nu, i-a spus el blnd, dar ferm. Trebuia s-o aud de la ea,
trebuia s pun lucrurile cap la cap de unul singur. Fata a nceput,
ncet, s-i spun povestea nc o dat. Atunci cnd ea se pierdea sau
nu-i putea aminti, povestea era preluat de mama ei.
Dup relatarea de ctre cele dou femei a evenimentelor care le
aduseser pe amndou la terapie intensiv, Walerstein i-a mai cerut
mamei cteva informaii despre fiica ei. Crystal tocmai terminase
colegiul, i-a spus ea. Lucra ca bon, n timp ce ncerca s-i dea
seama ce vrea s fac n via. Nu fuma, nu bea i nu lua droguri. i
nu fusese niciodat bolnav. Niciodat. Femeia i tergea lacrimile
apsat, n timp ce o descria pe fiica ei acestui doctor amabil de vrst
mijlocie. Doctorul ddea din cap nelegtor. Avea i el o fiic.
Apoi Walerstein s-a ntors spre tnra din pat. Pielea ei galben era
acum fierbinte i uscat. Avea buzele arse i crpate. Abdomenul ei
era umflat i moale, dar doctorul simea cum marginea tare a
ficatului, n mod normal ascuns n cutia toracic, ieea cu vreo zece
centimetri de sub ea. Crystal a gemut atunci cnd el a apsat din nou
acest organ mrit i sensibil.
Doar atunci i-a ngduit s se uite n fia ei.
A srit peste observaii i s-a ngropat n multitudinea de rezultate
anormale ale analizelor care fuseser adunate n cele dou zile de
terapie intensiv.
11

Walerstein era un internist generalist admirat pentru vastele sale


cunotine medicale i pentru perspicacitatea lui clinic. Se tia
despre el c, dac nu i d seama imediat care este rspunsul, pune
ntrebrile care l vor conduce la el. Iar aceast tnr avea nevoie de
un rspuns, altfel ar fi murit. Dup ce a examinat minuios pacienta i
fia ei, Walerstein s-a oprit o clip ca s caute un fel de tipar ngropat
n acel haos de cifre i analize.
Doctorii de la terapie intensiv se concentraser pe diareea
sangvinolent i nu ajunseser nicieri. De fapt, cu toate c fata
vzuse acas snge n scaunul ei, de cnd ajunsese la spital avusese
foarte puin diaree. Lui Walerstein nu i se prea cel mai important
dintre simptomele ei. n schimb, a revenit la cea mai frapant
caracteristic ce atrsese atenia doctorului de la urgen sngele ei
nu se coagula.
Ficatul produce majoritatea proteinelor care fac ca sngele s se
coaguleze. Era oare posibil ca ficatul ei s nu mai produc aceste
proteine? Era oare posibil ca ficatul ei s nu mai funcioneze deloc?
Aceasta ar fi explicat att sngerarea, ct i nglbenirea. Dar
ncetarea funcionrii ficatului este de regul marcat de creteri
dramatice ale anumitor enzime care sunt eliberate atunci cnd
celulele hepatice sunt distruse, iar aceste enzime fuseser aproape
normale de cnd Crystal ajunsese la spital. Doctorii ei consideraser
c asta nsemna c ficatul nu era implicat n acest proces mortal.
Dar dac, n schimb, ficatul fusese deja distrus atunci cnd Crystal
venise la spital? Dac aceti indicatori ai deteriorrii ficatului
(cunoscui drept transaminaze) nu erau mari din cauz c nu mai
rmseser deloc celule hepatice care s fie deteriorate, n cazul n
care toate celulele ei hepatice fuseser deja distruse? Nimeni de la
urgene sau de la terapie intensiv nu fcuse aceast presupunere. i
totui, dac priveai lucrurile aa cum le privea Walerstein, totul era
perfect explicabil. Totul se potrivea.
Atunci Walerstein i-a ndreptat atenia spre anemia profund care
fusese observat de la nceput. n ciuda multiplelor transfuzii, Crystal
nc avea doar jumtate din cantitatea de snge pe care ar fi trebuit
s o aib. Crystal sngera urina ei colorat n rou o arta , dar nu
sngera att de mult. Era evident c celulele ei roii erau distruse n
interiorul corpului. ngropat undeva n fia ei medical era o analiz
care arta aceasta, dar Walerstein observ c echipa care o ngrijea
nu o luase n considerare, n cutarea diagnosticului.
Mult prea adesea, informaiile pe care la nceput nu le nelegem
sunt pur i simplu date la o parte, mai ales atunci cnd exist o
asemenea bogie de date. Walerstein nelegea acest fenomen. Iar
12

odat lsate deoparte, aceste informaii sunt uitate. Se ntmpl tot


timpul. Dar Walerstein mai tia i c, ntr-un caz dificil precum acesta,
datele care sunt lsate la o parte reprezint adesea cheia.
Deci Crystal avea insuficien renal i hemoliz (distrugere a
celulelor roii). Acea combinaie a strnit ceva ntr-un col al memoriei
lui. Walerstein simea cum piesele ncep ncet s se potriveasc,
precum roile dinate ale unei mainrii strvechi. Apoi, dintr-odat, ia dat seama ce era.
Internistul s-a dus imediat la bibliotec, pentru a-i verifica intuiia.
Da! Avea dreptate. Aceast combinaie insuficien renal i
distrugere a celulelor roii era o manifestare ieit din comun a unei
maladii ereditare neobinuite: boala Wilson.
n boala Wilson, ficatului i lipsete mecanismul de reglare a
cuprului, un mineral esenial din alimentaie. Fr aceste instrumente
chimice, surplusul de cupru se acumuleaz n ficat i n alte organe,
distrugndu-le ncet i insidios. De regul, acest proces dureaz
decenii, dar uneori, din motive care nc nu sunt nelese (dei este
asociat adesea cu folosirea antibioticelor, precum n cazul lui Crystal),
cuprul explodeaz n afara ficatului distrugnd totodat acest organ
i mineralul acumulat timp de-o via invadeaz fluxul sangvin.
Odat ajuns acolo, totul o ia razna: cuprul distruge celulele roii
imediat ce le atinge. Rinichii se strduiesc din greu s curee
fragmentele de celule din circulaie, dar din cauza asta sunt grav
afectai. ntre timp, nivelul ridicat de cupru din fluxul sangvin atac
practic toate organele din corp. n aceast form, boala este rapid i
ntotdeauna mortal, dac pacientul nu primete singurul tratament
posibil un ficat nou, care s l nlocuiasc pe cel distrus de evadarea
cuprului, un ficat care are mecanismul de eliminare a excesului de
mineral. Dac era vorba de boala Wilson, aceast pacient avea
nevoie imediat de un transplant de ficat.
Dar mai nti Walerstein trebuia s confirme diagnosticul. Era vineri
seara, trziu, astfel nct i era imposibil s msoare nivelul cuprului
din sngele ei oricum, laboratorul spitalului su nici nu fcea acea
analiz. Dar mai exista o modalitate de a diagnostica boala aceasta.
Pacienii cu Wilson acumuleaz adesea cupru n ochi un inel maroauriu la marginea exterioar a irisului. Walerstein s-a ntors grbit la
terapie intensiv. A examinat atent ochii fetei. Nimic. Nu vedea
inelele, dar poate c un oftalmolog, cu instrumentele lui specializate,
ar fi putut. Nu se ntmpl prea des s chemi oftalmologul vineri
seara la ora nou ca s fac o examinare de urgen, mi-a spus
Walerstein. Dar a relatat povestea fetei nc o dat de data aceasta
cu un diagnostic probabil, pe care ns trebuia s-l confirme. Sunt
13

sigur c oftalmologul a crezut c sunt nebun, pn cnd a vzut


inelele. Imediat ce Walerstein a primit rezultatele, s-a dus grbit n
camera pacientei s le spun fetei i mamei ei ce descoperiser.
Crystal Lessing a fost transferat n noaptea aceea cu elicopterul la
Presbyterian Hospital din New York. Pacienii n starea cea mai grav
au prioritate pe lista pentru transplant. Fr un ficat nou, Crystal ar fi
murit n cteva zile, ceea ce a aezat-o n capul listei. A primit un
organ sptmna urmtoare i a supravieuit.
Povestea lui Crystal este comarul oricrui pacient: s fii bolnav,
chiar pe moarte, iar un ir nesfrit de doctori s nu-i poat da
seama de ce. S primeti un diagnostic greit sau niciun fel de
diagnostic i s fii lsat la discreia ravagiilor bolii, fr s te poi baza
pe altceva dect pe propria ta rezisten i pe terapia care li se pare
doctorilor cea mai bun. S trieti sau s mori ntr-un spital modern,
cu aparatur de ultim or, i totui fr un diagnostic care s
ghideze utilizarea acesteia.
Cum a reuit n cele din urm Walerstein s pun un diagnostic,
dup ce atia alii euaser? Cum pun doctorii aceste diagnostice
dificile? Walerstein este modest n privina rolului su n acest caz.
Cred c, pur i simplu, am avut suficient de mult noroc, nct s
cunosc aceast form rar a acestei boli rare. n medicin nimeni nu
poate s tie totul. S-a ntmplat ca eu s tiu despre asta", mi-a spus
el. Uneori, e un proces misterios chiar i pentru doctorii nii. S-a
aprins un bec i s-a fcut legtura, mi-a spus Walerstein. Asta e tot
ce tiu.
Cartea de fa vorbete tocmai despre acel bec cum tiu doctorii
ceea ce tiu i cum aplic ceea ce tiu asupra pacienilor n carne i
oase, care zac n faa lor. Poate fi un proces complicat, plin de
chichie, piste false i fundturi.
Un indiciu important din trecutul pacientului sau din timpul
examinrii poate fi trecut cu vederea. Un rezultat neobinuit de
laborator poate s arunce mai mult umbr dect lumin. Sau
doctorul poate fi prea ocupat sau prea obosit ca s poat gndi cazul
n ansamblu. Pn i marele William Osler trebuie s fi avut zilele lui
proaste.
Iar pacientului, prin definiie bolnav, adesea obosit i suferind,
incoerent din cauza tulburrii, i se d sarcina esenial de a spune
povestea care l-ar putea ajuta pe doctor s-i salveze viaa. Aceasta
predispune la greeli i nesiguran. Este un proces de deducie,
desfurat n condiii de incertitudine, adesea cu informaii
incomplete, uneori contradictorii 2, spune Jerome Kassirer, fost editor
14

al New England Journal of Medicine i unul dintre primii i cei mai


profunzi scriitori moderni despre acest proces atipic.
Este o cale ctre rspuns capricioas, plin de naratori necredibili
att umani, ct i tehnologici i totui, n ciuda improbabilitii,
rspunsul este adesea gsit i vieile sunt salvate.
Adesea, dar nu ntotdeauna. Posibilitatea erorii este prezent
mereu.
Fr ndoial, nu este o noutate c erorile medicale sunt frecvente.
n 1999, National Institutes of Health (NIH) i Institute of Medicine au
publicat un raport pe acest subiect A grei este omenesc. n acest
raport acum celebru, autorii conchideau c, n fiecare an, exist pn
la 98 000 de pacieni care mor din cauza erorilor medicale acelai
numr de mori la care am asista dac, n fiecare zi, timp de un an, sar prbui cte un avion de pasageri de mare capacitate. Aceasta a
declanat un efort naional de reducere a ratei erorilor n medicin,
ale crui rezultate nu s-au ivit nc.
Acel raport nu cerceta erorile de diagnosticare.
i totui, erorile de diagnosticare alctuiesc o bun parte din erorile
comise n medicin. n funcie de studiul cruia i dm crezare, este
prima sau a doua cea mai frecvent cauz de proces medical. Studiile
sugereaz c ntre 10 i 15% dintre pacienii consultai n seciile de
specialitate din cadrul medicinei primare medicina intern, medicina
de familie i pediatria primesc un diagnostic incorect. Adesea,
eroarea nu are niciun efect oamenii se nsntoesc de la sine sau
se ntorc la doctor atunci cnd simptomele se agraveaz , dar
doctorii i pacienii deopotriv i fac griji legate de posibilitatea unei
erori de diagnostic care face ru sau chiar ucide. ntr-un studiu asupra
dosarelor a peste treizeci de mii de pacieni, cercettorii au descoperit
c erorile de diagnostic erau responsabile pentru 17% dintre reaciile
adverse.
Capacitatea doctorilor de a pune diagnostice este tot mai bun.
Testele i imagistica au fcut posibile diagnostice care pe vremuri
puteau fi cunoscute doar la autopsie. i, cu toate c studiile postmortem fcute n Statele Unite sugereaz c rata diagnosticelor
eronate a fost remarcabil de stabil de-a lungul ultimelor cteva
decenii, aceast statistic este distorsionat de numrul tot mai mic
de autopsii efectuate. Un studiu fcut la University Hospital Zurich din
Elveia, unde exist o rat a autopsiei de 90%, arat c de-a lungul
ultimelor cteva decenii numrul diagnosticelor ratate sau greite a
sczut constant. Un alt studiu fcut pentru Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ, divizia de cercetare a NIH) arat o
15

tendin similar n Statele Unite, dac lum n calcul numrul de


autopsii tot mai redus.
Totui, teama de un diagnostic greit este mereu prezent, att
pentru doctori, ct i pentru pacieni. Drept urmare, exist un interes
nou, crescnd, pentru mai buna nelegere a erorilor de diagnosticare
n medicin. Prima conferin pe aceast tem unul dintre primele
semne ale interesului crescnd pentru cercetare s-a inut n Phoenix,
n 2008. Iar AHRQ, agenia guvernamental nsrcinat cu
mbuntirea calitii sntii n Statele Unite, a oferit primele surse
de cercetare pe aceast tem n toamna lui 2007.
Cercetrile referitoare la eroarea de diagnosticare, ca i cele legate
de procesul de diagnosticare nsui, constituie nc un domeniu foarte
nou. Pn i stabilirea a ceea ce constituie eroare de diagnostic este
dificil. Ceea ce un pacient atent ar putea considera eroare nu este
neaprat acelai lucru cu ceea ce doctorul lui, la fel de atent, ar putea
considera eroare.
De exemplu, atunci cnd la cabinetul meu vine un pacient cu gtul
rou i febr, ncerc s vd dac are streptococi, iar dac nu, probabil
c la plecare i dau un diagnostic de boal viral. Dar unor astfel de
pacieni le mprtesc ce m atept s se ntmple n urmtoarele
cteva zile ca ei s nceap s se simt mai bine peste o zi sau
dou. Dac nu, le spun s m sune i s m anune. Pentru c, dei
ansele ca asta s fie pur i simplu un simptom viral sunt foarte mari,
nu este 100% sigur. Ar putea s fie greit. Analiza poate fi greit. Ar
putea s fie vorba de mononucleoz. Ar putea fi cine tie ce alt tip de
amigdalit bacterian. Ar putea fi cancer.
Nu pot s m uit sub capot i s vd dac bujiile trebuie
schimbate aa cum diagnosticheaz mecanicul sunetul ciudat pe
care l scoate maina ta. n schimb, trebuie s ascult motorul i, pe
baza probelor indirecte pe care le pot aduna, s ncerc s ghicesc, cu
atenie i innd cont de ct mai multe informaii, ceea ce probabil se
ntmpl.
Dac eu l trimit pe acel pacient acas cu un diagnostic de sindrom
viral, iar el nu se face bine i trebuie s vin din nou, este asta oare o
eroare de diagnostic? M atept ca pacientul s cread astfel. i, cu
siguran, nu ar fi un diagnostic corect. Dar am comis eu o eroare? Ar
fi trebuit s procedez altfel?
A fi putut s fiu mai sigur. A fi putut s-mi trimit pacientul la un
specialist ORL, care ar fi putut s se uite n gtul lui cu un aparat optic
special. A fi putut chiar s cer o biopsie a esutului inflamat i rou,
ca s-mi confirm diagnosticul. Asta ar fi consumat timp, ar fi fost
dureros pentru pacient i ar fi costat ridicol de mult. Dar chiar i aa,
16

diagnosticul nu ar fi fost 100% sigur. n medicin, nesigurana este


mediul n care ne micm.
ansele de a te nela sunt foarte mari atunci cnd ai de-a face cu
ceva mai complicat dect un gt rou. Doctorii recunosc, n mult mai
mare msur dect pacienii pe care i ngrijesc, c anumite erori sunt
inevitabile. Din primul moment n care doctorul se uit la un pacient,
ncepe s formuleze o list de posibile cauze ale simptomelor ceea
ce se numete diagnostic diferenial. Pe msur ce povestea este
dezvluit, lista se modific bolile de pe list dispar, pentru a fi
nlocuite cu altele noi, care se potrivesc mai bine cu povestea
pacientului, cu examinarea lui sau, uneori, cu rezultatele analizelor. La
sfritul ntlnirii, doctorul are o list de suspeci posibili.
Dac doctorul a analizat problema temeinic, exist anse foarte
mari ca unul dintre diagnosticele posibile s fie corect. ns restul, prin
definiie, vor fi greite. Ne nelm n mod regulat, ncercnd s gsim
adevrul. Este important s ai o list de posibiliti, pentru c
medicina este complicat, iar bolile i trupurile difer, n mod frecvent
avem un diagnostic pe care l considerm cel mai probabil, dar
suntem nvai s avem i un plan de rezerv, pentru c pacienii
notri nu au ntotdeauna cea mai probabil boal. Dac nu e asta,
suntem nvai s ne punem ntrebarea: ce altceva ar putea fi?
n calitate de colecionar de poveti cu diagnostice, mi se ntmpl
adesea s fiu ntrebat de ce un doctor a reuit s pun un diagnostic,
iar cei de dinaintea lui nu. n ce au constat erorile? Cum au fost
comise? Ce putem nva?
Uneori problema este o lips de cunoatere.
Fr ndoial, aa au stat lucrurile n povestea lui Crystal Lessing.
Avea o manifestare rar a unei boli neobinuite. Una dintre limitrile
umane din medicin este c nimeni nu poate s tie totul.
De asemenea, n cazul lui Crystal au existat i erori de gndire.
nelegerea faptului c problema fundamental era distrugerea
ficatului a fost o treapt esenial n procesul de gndire al lui
Walerstein un aspect care le scpase tuturor doctorilor care o
consultaser pn atunci pe Crystal.
Au existat de asemenea erori n unele dintre datele colectate de la
pacient. Walerstein a observat c diareea sangvinolent a
pacientei consta n cteva episoade de scaune sangvinolente din ziua
n care venise la spital.
Iar Walerstein a fost, de asemenea, primul care a observat ficatul
mrit i sensibil atunci cnd a examinat-o pe tnra femeie un
indiciu c organul acesta nu era att de normal pe ct sugerau
17

analizele de snge. De asemenea, anomaliile descoperite prin analize


nu au fost interpretate corect, nglbenirea lui Crystal a fost iniial
atribuit distrugerii celulelor roii. i totui, atunci cnd analizele au
artat c acest masacru al globulelor roii nu era rezultatul unui
sistem imunitar anormal care le ataca, Walerstein a fost primul care a
luat n considerare alte cauze ale distrugerii lor. Cercetrile sugereaz
c erorile de diagnostic cum era s fie i aceasta se datoreaz
adesea unei multitudini de pai greii acumulai n timp.
Soluionarea acestui caz, ca i a multor altora, a rezidat n folosirea
corect a tuturor instrumentelor aflate la dispoziia noastr.
Walerstein a fcut o anamnez atent, a efectuat o examinare fizic
minuioas i a identificat anomaliile importante din analize. De-abia
atunci a fost n msur s fac legtura dintre informaiile despre
pacient i propriile cunotine, pentru a pune un diagnostic. Doar
atunci piesele puzzleului s-au potrivit.
V spun aceste poveti n aa fel nct s v pun pe voi, cititorii, n
linia nti, n locul doctorului de lng patul pacientului s simii
acea senzaie de nesiguran i nedumerire atunci cnd te confruni
cu un pacient care are o problem care ar putea s-l omoare. ncerc
s v art cum lucreaz mintea doctorului n timp ce acesta se
strduiete s-i dea seama exact ce l face pe pacient s fie bolnav.
n acest scop, am mprit aceast carte dup paii pe care i facem n
evaluarea fiecrui pacient pe care l consultm. Fiecare capitol se
axeaz pe unul dintre instrumentele meseriei noastre, pe felul n care
ar trebui s funcioneze acesta i pe modul n care erorile ne fac s ne
abatem din drum. Pe msur ce noi, doctorii, devenim tot mai deschii
n privina a ceea ce facem, i ajutm pe pacieni s neleag cum pot
participa pe deplin la propria lor vindecare.
Aceast carte i are rdcinile n rubrica pe care am scris-o n
ultimii ase ani pentru New York Times Magazine. Aceast rubric a
fost ansa mea de a mprti cititorilor nespecializai colecia mea
personal de cazuri de diagnosticare fascinante. E o colecie pe care
am nceput s-o adun (incontient) cu ani n urm, n timp ce propria
mea carier medical era de-abia pe la nceput.
Am urmat Facultatea de Medicin ca pe o a doua carier. Prima am
nceput-o la televiziunile de tiri, mai ales pe teme de medicin, n
principal pentru CBS. Nu avusesem intenia de a urma Facultatea de
Medicin; nu era cine tie ce vis ndelung amnat. Dar ntr-o zi, n timp
ce filmam cu corespondentul de televiziune dr. Bob Arnot, l-am vzut
cum a salvat viaa unei femei n vrst. Acesta trebuia s transmit
18

despre rafting, cnd a disprut brusc de pe barca pe care eu o


priveam n monitor. Cameramanul i cu mine l-am cutat mai ncolo i
l-am vzut pe malul rului, scond o femeie n vrst pe malul
stncos. Cameramanul a focalizat din nou pe aceast nou imagine,
iar eu am privit fascinat cum Bob efectueaz resuscitarea
cardiopulmonar elementar (REP) i o readuce la via pe femeia
aproape necat.
Nu am prsit televiziunea atunci i acolo, pentru a pleca la
Facultatea de Medicin, dar asta mi-a dat ideea i mi-a revelat o
insatisfacie ascuns fa de rolul meu n televiziune. Televiziunea
ajunge la milioane de oameni, dar i atinge pe puini. Medicina ajunge
la mai puini, dar are posibilitatea de a schimba viaa celor pe care i
atinge.
Astfel c am fcut doi ani pregtitori la Columbia University, apoi
am aplicat i am fost acceptat la Yale School of Medicine. Mi-am
efectuat rezideniatul n programul Yale's Primary Care Internal
Medicine i am rmas aici, pentru a avea grij de pacieni i a pregti
noi generaii de doctori.
Cnd am nceput Facultatea de Medicin, m-am gndit c cel mai
mult m-ar interesa fiziopatologia tiina din spatele a ceea ce merge
prost atunci cnd ne mbolnvim. De fapt, mi plcea foarte mult acest
domeniu i nc mi place. Dar ceea ce mi captiva imaginaia erau
povetile pe care doctorii le spuneau despre diagnosticele lor
remarcabile simptome misterioase care erau investigate i
soluionate. Acestea erau povetile pe care m trezeam c le spun
soului meu i prietenilor la masa de sear.
Dup ce tratasem subiecte medicale la televiziune att de muli
ani, credeam c tiu cum funcioneaz medicina. Dar aceste poveti
dezvluie un nou aspect al medicinei unul bine cunoscut de doctori,
dar rareori discutat n afara cercurilor lor. Prin scrierea rubricii mele,
iar acum a acestei cri, ncerc s fac cunoscut o fa a medicinei
care este i interesant, i important. Interesant deoarece procesul
dezlegrii misterului bolii unui pacient este asemenea unei
nensemnate munci detectivistice complicat, dar plcut. Important
deoarece oricare dintre noi poate deveni ntr-o bun zi acel pacient.
Cu ct tii mai multe despre acest proces, cu att vei fi mai pregtii
s contribuii la el i s l nelegei.

19

Partea I

Fiecare pacient spune o poveste

20

Capitolul 1
Faptele i ceea ce st n spatele lor
Tnra femeie era aplecat deasupra unui lighean mare i roz
atunci cnd dr. Amy Hsia, o rezident n primul ei an de pregtire, a
intrat n rezerva acesteia de la urgene. Fata i-a ridicat privirea ctre
doctori. Pe fa i curgeau lacrimi.
Nu tiu dac mai pot suporta asta, a suspinat Maria Rogers, de
douzeci i doi de ani.
De cnd sosise la urgene, n dimineaa aceea devreme, primise
deja dou medicamente care s opreasc accesele de vom care o
aduseser aici medicamente care, n mod evident, nu funcionaser.
Am senzaia c am petrecut cea mai mare parte a ultimelor nou
luni n spitale i n cabinetele doctorilor, i-a spus Maria ncet doctoriei.
Iar acum iat-o din nou n spital. Fusese perfect sntoas dup
ultimul Crciun. Se ntorsese acas de la colegiu, ca s-i vad familia
i s ias cu prietenii ei. n timp ce se pregtea s se ntoarc din nou
la coal, a copleit-o o senzaie ciudat de grea. Nu putea s
mnnce. Orice miros n special de mncare o fcea s aib
senzaia c i vine s vomite. Dar nu a vomat. Cel puin nu la nceput.
A doua zi, n timp ce se ntorcea cu maina la coal, a invadat-o
dintr-odat o transpiraie rece i a trebuit s trag pe dreapta ca s
vomite. Iar dup ce a nceput, prea c nu se va mai opri niciodat.
Nu-mi dau seama cum am ajuns la coal, pentru c aveam senzaia
c trebuie s m dau jos din main ca s vomit la fiecare cteva
minute.
Maria i-a petrecut primele cteva zile ale semestrului n pat. Dup
ce a revenit la cursuri, prietenii ei glumeau c ncearc doar s scape
de cele cteva kilograme n plus puse n vacan. Dar ea se simea
bine i nu voia s-i bat capul cu asta.
Pn cnd s-a ntmplat iar. i iar. i iar.
Crizele erau de fiecare dat la fel. Avea acea senzaie ciudat de
grea timp de cteva ore, apoi ncepea s vomite, iar accesele ineau
zile n ir. Nu avusese deloc febr sau diaree; nici crampe i nici mcar
vreo durere serioas, ncercase tot ce putuse gsi la farmacie: Tums,
Pepcid, Pepto-Bismol, Prilosec, Maalox. Nimic nu i era de folos. Faptul
c tia c o nou criz poate s nceap n orice clip, fr
avertisment, mocnea insistent ntr-un col al minii ei.
21

La fiecare criz se dusese la cabinetul medical. Doctorul de acolo i


ddea un test de sarcin, iar cnd acesta ieea negativ, cum se
ntmplase de fiecare dat, i ddea nite fluide intravenoase, cteva
doze de Compazine (un medicament care controleaz greaa) i, dup
o zi sau dou, o trimitea napoi la cmin. La jumtatea semestrului s-a
retras de la coal i s-a ntors acas.
Maria s-a dus la doctorul ei obinuit s o consulte. Acesta era
nedumerit, aa c a trimis-o la un gastroenterolog, care a pus-o s
fac o endoscopie superioar, o colonoscopie, o analiz cu bariu, o
tomografie a abdomenului i nc una a creierului. Sngele ei a fost
analizat pentru boli de ficat, de rinichi i cteva boli ereditare stranii
de care Maria nu auzise n viaa ei. Nimic nu era anormal.
Un alt specialist s-a gndit c ar putea fi vorba de migrene
abdominale. Durerile de cap de tip migren sunt cauzate de un flux
sangvin anormal spre creier. Mai rar, acelai tip de flux sangvin
anormal spre intestine poate produce grea i vom echivalentul
gastrointestinal al durerii de cap de tip migren. Acel doctor i-a dat
Mariei un medicament care s previn aceste dureri de cap
abdominale i altul pe care s-l ia dac, chiar i aa, survenea o criz.
Cnd acestea nu au fost de folos, doctorul a ncercat un alt regim. Iar
cnd i acesta a euat, Maria nu s-a mai dus la el.
Ciudat era, i-a spus ea lui Hsia, c singurele ocazii n care se simea
ct de ct normal n timpul acestor crize era atunci cnd fcea un du
fierbinte. Unul rece nu o ajuta deloc; nici mcar unul cald nu avea
efect. Dar dac sttea sub un jet de ap att de fierbinte pe ct putea
suporta ea, vomarea nceta i greaa ceda ncet. De cteva ori, venise
la spital doar pentru c nu mai avea ap fierbinte acas.
Recent, un prieten i sugerase c poate era o alergie alimentar,
aa c Maria renunase cam la orice n afar de suc de ghimbir i
biscuii srai. Asta pruse s funcioneze pentru o vreme. ns cu
dou zile, n urm se trezise cu aceeai senzaie suprtoare. De ieri,
voma ncontinuu.
Maria Rogers era o femeie mic, uor supraponderal, cu un pr
castaniu, lung i des, acum prins la spate cu o agraf. Pielea ei
mslinie era curat, ns palid. Avea ochii umflai de la plns i
oboseal. Prea bolnav i era n mod evident tulburat, s-a gndit
Hsia, dar nu bolnav cronic.
Ct de des avea aceste accese de grea? a ntrebat-o ea pe fat.
Cam o dat pe lun, a rspuns Maria. Sunt legate de ciclul tu? a
ncercat Hsia, plin de speran. Fata a fcut o grimas i a scuturat
din cap. Sunt mai frecvente imediat dup ce mnnci? Sau cnd i-e
foame? Sau cnd eti obosit? Sau stresat? Nu, nu, nu i nu. Nu avea
22

nicio alt problem medical, nu lua niciun medicament. Era o


fumtoare social un pachet de igri putea s-o in o sptmn,
uneori mai mult. Obinuia s bea de regul bere, de regul n
weekenduri, cnd ieea n ora cu prietenii ei.
Mama ei fusese alcoolic i murise n urm cu civa ani. Dup ce
plecase de la colegiu, Maria sttuse cu tatl i sora ei, dar n urm cu
cteva luni se mutase ntr-un apartament din apropiere, mpreun cu
civa prieteni. Nu avea animale de cas, nu cltorise n ultimul an.
Din cte tia, nu fusese expus niciunei toxine. Hsia o examin rapid.
Zgomotele glgitoare produse n timpul examinrii abdominale erau
mai slabe dect era normal, iar stomacul ei era uor sensibil, dar
amndou descoperirile se puteau datora crizelor de vom. Nu exista
niciun semn de inflamare a colecistului. Niciun semn c ficatul sau
splina ar fi mrite. Restul examinrii fusese ct se poate de banal. n
timp ce ieeam pe u, mi-a explicat Hsia, tiam c mi scap ceva,
dar nu aveam nicio idee ce era. Sau ce s caut.
I:
Dr. Hsia era rezident la programul de pregtire pentru rezideniat
al Yales Primary Care Internai Medicine, unde predau eu acum. Mi-a
spus despre Maria Rogers pentru c tia c adun cazuri interesante i
uneori scriu despre ele n rubrica mea din New York Times Magazine.
Amy mi-a spus c, n abordarea acestui caz, a tiut de la nceput c,
dac era s-i dea seama ce o fcea pe pacienta ei s sufere att de
mult, nu avea s fie din cauz c avea cunotine bogate deoarece
Maria Rogers consultase deja muli experi. Nu, dac era s-i dea
seama, avea s fie din cauz c descoperea un indiciu pe care ceilali
l trecuser cu vederea.
Povestea pacientului este adesea cel mai bun loc n care s gseti
acest indiciu. Este cel mai vechi instrument de diagnosticare al nostru.
i se dovedete a fi unul dintre cele mai de ncredere. De fapt, marea
majoritate a diagnosticelor medicale undeva ntre 70 i 90% sunt
puse doar pe baza povetii pacientului.
Dei acest lucru este bine cunoscut, prea adesea nici doctorul, nici
pacientul nu par s aprecieze importana a ceea ce pacientul are de
spus pentru punerea diagnosticului. i totui, acestea sunt informaii
cruciale. Niciuna dintre analizele noastre high-tech nu are o
performan att de bun. i nici examinarea fizic. De asemenea, nu
exist nicio alt cale de a obine aceste informaii. De regul, discuia
cu pacientul ofer indiciile eseniale pentru punerea diagnosticului.
Mai mult, ceea ce aflm din acest simplu interviu joac adesea un rol
important pentru sntatea pacientului chiar i dup punerea
diagnosticului.
23

Cnd te duci la un doctor s te consulte, indiferent de doctor, exist


anse foarte mari ca acesta s te ntrebe ce te-a adus acolo. Iar
majoritatea pacienilor sunt pregtii s rspund la asta au o
poveste de spus, una pe care au spus-o deja prietenilor i familiei. Dar
este foarte posibil ca pacientul s nu aib prea multe anse de a
spune acea poveste.
Doctorii consider adesea acest prim pas al procesului de
diagnosticare ca pe o interogare prin care dr. Joe Friday obine Doar
faptele, doamn, iar pacientul, un martor pasiv la crima aflat n
desfurare, ofer o mrturie ovitoare i cumva limitat a ceea ce sa ntmplat. Din aceast perspectiv, povestea pacientului e
important doar ca vehicul al faptelor cazului.
Din cauza acestei atitudini de tip doar faptele, doctorii i ntrerup
adesea pacienii nainte ca acetia s apuce s-i spun povestea
complet. n nregistrrile ntlnirilor dintre doctori i pacieni 1, cnd
att doctorii, ct i pacienii tiau c sunt nregistrai, doctorii l
ntrerupeau pe pacient din descrierea iniial a simptomelor sale n
peste 75% dintre cazuri. i se ntmpla destul de repede. ntr-un
studiu, doctorii ateptau n medie aisprezece secunde nainte s
intervin unii ntrerupndu-i pacientul dup doar trei secunde.
i odat ce povestea fusese ntrerupt, se ntmpla adesea ca
pacienii s nu o reia. n aceste ntlniri nregistrate, mai puin de 2%
dintre pacieni i duceau povestea pn la capt, odat ce doctorul
intervenise.
Drept rezultat, doctorii i pacienii au adesea o nelegere foarte
diferit a consultaiei i a bolii. Foarte multe sondaje au artat c,
atunci cnd erau chestionai dup o consultaie la cabinet, doctorul i
pacientul adesea nici mcar nu erau de acord asupra scopului
consultaiei sau problemei pacientului. ntr-un studiu, peste jumtate
dintre pacienii intervievai dup consultarea unui doctor aveau
simptome care i preocupau, dar pe care nu avuseser ocazia s le
descrie. n alte studii, doctorul i pacientul nu erau de acord n privina
plngerii principale motivul pentru care pacientul se dusese la
doctor ntre 25 i 50% din cazuri. Aceasta este o informaie care nu
poate veni dect de la pacient i totui, de nenumrate ori, doctorii nu
reuesc s o obin. Dr. George Balint, unul dintre primii care au scris
despre acest subiect, avertiza: Dac punei ntrebri, vei primi
rspunsuri, nimic altceva. Ceea ce nu vei obine este povestea
pacientului, iar aceast poveste ofer adesea nu doar ce-urile, unde1 Detectiv din serialul de televiziune L.A.P.D. (n. t)
24

urile i cnd-urile extrase prin interogare, dar, adesea, i de ce-urile i


cum-urile.
Mai mult, modelul interogrii face presupuneri despre simptomele
i bolile sugerate pacientului. i, chiar dac aceste presupuneri pot fi
adevrate pentru majoritatea celor care au aceste simptome, este
posibil ca ele s nu fie adevrate pentru acel individ anume. Marele
detectiv ficional Sherlock Holmes vorbete pe larg despre diferena
dintre aciunile i gndurile indivizilor, atunci cnd sunt comparate cu
media. Holmes i spune lui Watson c, dei este posibil s spui cu
exactitate ceea ce va face omul obinuit, nu poi s prevezi niciodat
ceea ce va face un individ anume. Diferena dintre medie i individ
poate s nu fie dezvluit, dac doctorul nu ntreab.
Este mult mai important s tii ce fel de pacient are boala dect ce
fel de boal are pacientul, le-a recomandat Osler elevilor si la
nceputul secolului XX. Cu toat tehnologia noastr de diagnosticare i
nelegerea noastr mai bun a fiziopatologiei bolii, cercetrile arat
c lucrul acesta rmne adevrat.
Astfel c obinerea unei bune anamneze este un proces de
colaborare. Un doctor care scrie des pe astfel de teme folosete
metafora a doi scriitori care colaboreaz la un manuscris, dnd de la
unul la altul ciornele povetii pn cnd sunt amndoi satisfcui.
Ceea ce aduce pacientul n acest proces este unic: faptele particulare
i private ale vieii i bolii sale. Iar ceea ce aduce doctorul este
cunoaterea i nelegerea care l ajut s pun acea poveste n
ordine, n aa fel nct s aib logic i pentru doctor care o
folosete pentru a pune un diagnostic i pentru pacient care trebuie
s integreze apoi acea intrig secundar n povestea mai mare a vieii
sale.
Dac obinerea unei bune anamneze este att de important
pentru punerea unui diagnostic precis, de ce ne iese asta att de ru?
Exist mai multe motive.
n primul rnd, cercettorii, doctorii i pacienii ar fi de acord c
timpul joac un rol important. O vizit la cabinetul doctorului dureaz
n medie douzeci i dou de minute. Dei exist impresia c doctorii
petrec tot mai puin timp cu pacienii, n realitate aceast cifr a
crescut de-a lungul ultimilor douzeci de ani. n 1989, consultaia
medie a unui doctor dura aisprezece minute. n ciuda acestui timp
suplimentar, att doctorii, ct i pacienii sunt adesea de acord asupra
faptului c timpul petrecut de ei mpreun este totui prea scurt.
n consecin, doctorii depind adesea de cteva ntrebri foarte
precise ca s extrag informaiile despre care cred c i vor ajuta s
pun rapid diagnosticul. Totui, este evident c efortul acesta de
25

reducere a timpului necesar pentru obinerea unei bune anamneze


crete riscul nenelegerii i al ratrii unor informaii. Ca multe alte
scurtturi, i aceast scurttur informaional ajunge adesea s ia
mai mult timp dect acele interviuri n care pacienii au posibilitatea
s i spun povestea n propria lor manier.
Studiile sugereaz c obinerea unei bune anamneze permite
doctorilor s cear mai puine analize i s fac mai puine trimiteri
fr ca asta s dureze mai mult timp. De fapt, unele studii sugereaz
c obinerea unei bune anamneze poate chiar s reduc timpul
consultaiei.
n plus, pacientul e mai satisfcut, adeziunea fa de terapie mai
bun, soluionarea simptomelor mai rapid i procesele mai rare.
Lipsa pregtirii poate s contribuie i ea la aceast problem.
Doctorii i petrec doi ani n slile de curs nvnd cum s identifice i
s clasifice procesele evoluiilor bolilor, cuplnd simptomele cu bolile
cunoscute, dar pn de curnd foarte puine programe ofereau
pregtire pentru modul de obinere a acestor informaii eseniale.
Presupoziia prea a fi aceea c predarea acestui lucru nu este
necesar. i este posibil s fi existat o ateptare tacit ca tehnologia
noastr mbuntit de diagnosticare s reduc dependena noastr
de acest tip de informaii personale. Studiile au artat c niciuna
dintre aceste presupoziii nu este adevrat, iar acum Facultile de
Medicin ofer cursuri de comunicare doctor-pacient. Mai mult, din
2004, studenilor la Medicin li se testeaz abilitatea de obinere a
unei bune anamneze pentru a deveni doctori autorizai. Este posibil ca
o nou generaie de doctori s nu foloseasc aceste instrumente, dar
cel puin dispun de ele.
n sfrit, muli doctori sunt stnjenii de emoiile care sunt uneori
asociate cu boala. Cnd pacienii i prezint povetile, ei caut
adesea indicii din partea doctorilor n privina informaiilor pe care ar
trebui s le ofere. Formatul interogrii le spune pacienilor c ceea ce
se ateapt de la ei sunt faptele i doar faptele. i totui, boala este
adesea mult mai mult dect o serie de simptome. Experiena bolii se
mpletete adesea cu sentimente i semnificaii care dau form i
culoare experienei i felului n care pacientul percepe boala, n
moduri imposibil de imaginat i de anticipat de ctre doctor.
Antecedentele familiale de boal de inim sau cancer l pot face pe un
pacient s minimalizeze un simptom. Recent am primit un telefon de
la un prieten, un brbat de aproape aizeci de ani, al crui tat avea o
boal de inim. Pe prietenul meu l durea pieptul cnd urca un deal.
Se ntreba dac nu cumva din cauz c astmul lui din copilrie
revenise. A fost ocat cnd i-am sugerat s consulte un cardiolog.
26

Avea dou artere blocate, care au fost deschise i durerea lui a fost
eliminat complet. Aceleai antecedente l pot face pe altul s
exagereze gravitatea unui simptom. Am civa pacieni care i-au
fcut multe teste de rezisten pentru c erau ngrijorai de durerile
din piept. Faptul c testele anterioare nu au indicat vreo boal de
inim nu le ofer siguran sau linite. Grijile financiare pot afecta, de
asemenea, modul n care pacienii i spun povestea.
Preocuparea fa de semnificaia social a simptomelor poate
complica pn i un diagnostic evident. Am aflat acest lucru din
experien. O pacient pe care o consultam n perioada n care eram
rezident a venit pentru o examinare n urma creia s-i dau o
adeverin ce-i trebuia la coal. Era tnr i sntoas. n timp ce
terminam i m pregteam s trec la urmtorul pacient, m-a ntrebat
dintr-odat despre o leziune de pe fundul ei. Poate fi oare din cauz c
fcea abdomene aezat pe podeaua tare? m-a ntrebat ea cumva
nelinitit. M-am uitat rapid la leziune. Arta ca o bic mic, plasat
n despictura dintre fese.
Bineneles, am linitit-o eu uitndu-m la ceas. Am observat c
prea ngrijorat din cauza leziunii, dar nu i-am pus i alte ntrebri i
nu am examinat-o mai minuios, deoarece rmneam n urm cu
programul. Doar cnd leziunea a reaprut, luni mai trziu, pacienta a
recunoscut c prietenul ei avusese o erupie de herpes genital ntr-o
vacan n care fuseser mpreun, iar ea nu insistase ca el s-i pun
prezervativ. Reapariia leziunii fcea ca herpesul s fie vinovatul
probabil. Am ratat un diagnostic evident deoarece eram prea grbit
pentru a acorda atenie nelinitii ei, iar ea era prea stnjenit ca s-mi
ofere aceast poveste alternativ. Se ntmpl mereu.
Toat lumea minte
Acum civa ani am primit un telefon de la un productor pe nume
Paul Attanasio. Crease un serial de televiziune bazat n parte pe
rubrica mea din New York Times Magazine i voia s tie dac m-ar
interesa s fiu consultant pentru acest serial. Era o dram, mi-a spus
el, despre un doctor fnos care era un strlucit diagnostician. Am
acceptat s lucrez pentru acest serial, gndindu-m c nu va dura
mult. Serialul, numit Dr. House, i-a gsit rapid un public entuziast.
n acest serial, dr. Gregory House nu preuiete anamneza
pacientului. De fapt, el le spune frecvent elevilor si c nu ar trebui s
cread versiunea pacientului despre boala i simptomele lui deoarece
toat lumea minte, n contextul serialului, aceste lucru este ntr-o
oarecare msur adevrat. Pacienii l mint frecvent pe House, uneori
27

i pe subordonaii lui nu pentru c pacienii sunt mincinoi de felul


lor, ci pentru felul n care este House. Dup cum apare el (strlucit
interpretat de Hugh Laurie), House este departe de doctorul amabil i
blnd a crui prezen ncurajeaz ncrederea i mrturisirile, n
schimb, este narcisic i arogant, dependent de droguri i oarecum
pedant. Este o versiune mai ntunecat i mai ncrncenat a
meditativului detectiv al lui Conan Doyle, Sherlock Holmes.
Comportamentul lui House le sugereaz pacienilor c sentimentele i
semnificaiile pe care boala le-ar putea avea pentru ei nu sunt
importante, astfel c ei nu le mprtesc. Drept rezultat, House
obine adesea doar o parte a povetii lor.
Misterul se rezolv doar atunci cnd restul povetii este dezvluit
fie din probe gsite atunci cnd subordonaii lui ptrund prin efracie
n casa pacientului (o modalitate excentric de a obine o anamnez
complet) sau cnd, n cele din urm, pacientul este obligat s
dezvluie adevruri tinuite. House recunoate importana unei
anamneze complete a pacientului, dar conchide c problema e
pacientul care minte, mai degrab dect doctorul care nu reuete s
stabileasc o relaie n care adevrurile dificile, stnjenitoare sau
tulburtoare s poat fi spuse.
Amy Hsia tia de la nceput c, dac avea s descopere cauza
episoadelor ciclice de vom ale Mariei Rogers, asta se va ntmpla
datorit unei pri eseniale a anamnezei pe care ea ar fi putut s-o
obin i pe care ceilali ar fi trecut-o cu vederea. Dar, n timp ce
sttea n faa camerei pacientei n acea dup-amiaz, nu era sigur c
o gsise. A parcurs teancul gros cu fiele de observaie, citind
rezultatele analizelor adunate de toi ceilali doctori implicai n
acelai exerciiu n timpul spitalizrilor anterioare, ncercnd s dea un
sens ansamblului. Nimic nu i srea n ochi. Descrierea sumar a
simptomelor i anamneza nu ofereau nimic ce s nu fi aflat ea nsi
de la pacient.
Hsia a luat din nou n considerare un diagnostic diferenial. Greaa
i voma au o foarte lung list de cauze: ulcer, calcul la vezica biliar,
ocluzie, infecie, hepatit, pancreatit, colit, atac cerebral i criz
cardiac. Niciuna dintre ele nu prea s se potriveasc n cazul unei
femei tinere cu episoade multiple de vom i nenumrate analize care
nu artau nicio anomalie. Poate c nici ea nu avea s reueasc s-i
dea seama ce are aceast pacient. A recomandat o nou medicaie
care s atenueze greaa i apoi s-a dus s consulte pacientul urmtor.
A doua zi dimineaa, cnd dr. Hsia, rezidenta ei supervizoare i
doctorul curant troica echipei care ngrijete pacientul n spitalele
28

moderne au vizitat-o pe domnioara Rogers, patul fetei era gol.


Zgomotul duului le-a indicat unde plecase. Asta a atras atenia
tinerei rezidente. Cnd trecuse pe acolo cu cteva ore n urm pentru
a o examina pe fat, aceasta era de asemenea la du. i-a amintit c
Rogers i spusese c greaa se ameliora cnd fcea du.
Ce fel de grea nu se ameliora cu medicaiile tradiionale pentru
grea deja le ncercase aproape pe toate dar se ameliora cu un
du fierbinte?
Hsia a pus aceast ntrebare echipei. Nimeni nu mai auzise de un
astfel de sindrom. Astfel c, dup ce echipa a terminat de consultat
toi pacienii pe care i ngrijea, Hsia s-a grbit s caute un calculator.
A intrat pe Google i a introdus grea persistent ameliorat de du
fierbinte. A apsat pe Enter i, n mai puin de o secund, ecranul era
plin de referine despre o boal de care Hsia nu auzise niciodat:
hyperemesis cannabinoid
vom
persistent i
excesiv
(hyperemesis) asociat cu consumul cronic de marijuana
(cannabinoid).
Boala fusese descris pentru prima oar n 1996, ntr-o relatare a
unui caz dintr-o revist medical australian. Dr. J.H. Allen, un
psihiatru din Australia, descria un pacient aflat n ngrijirea sa cu un
diagnostic de vom psihogen vom datorat unor cauze mai
degrab psihologice dect fiziologice. Allen observa c accesele de
vom ale acestui pacient erau asociate cu un comportament ciudat
duuri repetate. Fcea o mulime de duuri pe zi. Allen a mai observat
c simptomele se ameliorau pe perioada spitalizrii, dar reveneau
atunci cnd pacientul era trimis acas. Pacientul avea un trecut
ndelungat de consum cronic i intensiv de marijuana, iar Allen a emis
ipoteza c accesele de vom ar putea fi provocate de marijuana.
De-a lungul urmtorilor civa ani, Allen a observat tipare similare
la ali pacieni internai cu probleme de vom, iar n 2001 a publicat o
lucrare despre zece pacieni cu o tulburare pe care el a numit-o
hyperemesis cannabinoid. Fiecare pacient din seria lui fuma
marijuana zilnic; fiecare ajunsese la grea i accese de vom
intermitente. Toi consumaser marijuana ani ntregi nainte de
debutul acestor crize i, n mod remarcabil, nou din zece pacieni
relatau c duurile fierbini le amelioreaz simptomele, atunci cnd
orice altceva eueaz. Toate simptomele se rezolvaser atunci cnd
aceti pacieni renunaser la marijuana, iar apoi reapruser la trei
din zece, care reluaser consumul de canabis. Alte relatri despre
asemenea cazuri au aprut n ntreaga lume.
Era posibil ca asta s fie ceea ce o chinuia pe pacienta lui Hsia? Dar
fuma ea marijuana? Hsia s-a dus grbit n camera pacientei. A gsit29

o stnd n pat, cu un prosop nfurat n jurul prului nc ud. Da,


fuma marijuana frecvent. Poate nu n fiecare zi, dar n majoritatea
zilelor.
Asta a produs declicul cel puin n mintea lui Hsia. Tinerei i venea
s strige de bucurie. Soluionase cazul, dup ce toi ceilali
rmseser perpleci! Aceasta este, cu adevrat, una dintre marile
satisfacii ale meseriei de medic s asamblezi povestea pacientului
ntr-un mod care s dezvluie diagnosticul.
Hsia i-a explicat pacientei ce descoperise pe internet c era foarte
probabil ca marijuana s i provoace greaa. Se simise mai bine n
spital din cauz c acolo nu consuma. Dar cnd se ntorsese acas i
reluase consumul regulat al acestui drog, greaa fusese declanat din
nou. Tot ce trebuia s fac era s renune la marijuana, a concluzionat
Hsia triumftoare, iar simptomele vor fi vindecate pentru totdeauna.
Aceast poveste, care din perspectiva lui Hsia prea att de logic
i de rezonabil, nu i prea la fel de raional i femeii care o tria n
fiecare zi. Rspunsul lui Rogers a fost spontan, categoric i pentru
Hsia ocant. Astea-s tmpenii. Nu cred aa ceva, s-a rstit
pacienta furioas. Cunotea muli oameni care consumau marijuana
mult mai mult dect ea i nu se mbolnviser astfel. Cum putea Hsia
s explice asta? Ei bine? n plus, nu se spunea c marijuana i ajut pe
cei care sufer de grea din cauza chimioterapiei? De ce ar fi redus
greaa n acel caz i ar fi provocat-o n al ei? a ntrebat Rogers. Unde
era dovada?
Unde era proba?
Hsia era uluit de reacia pacientei. Crezuse c tnra avea s fie
ncntat de vestea c simpla ncetare a consumului de marijuana ar
vindeca-o de aceast boal devastatoare. De ce era att de furioas?
Mai trziu, n dimineaa aceea, Hsia le-a spus doctorului supervizor
i rezidentei ce descoperise i ct de furioas devenise pacienta dup
ce i spusese despre acest diagnostic. Celorlali doctori care ngrijeau
pacientul li se prea un diagnostic raional. Consumul de marijuana,
natura ciclic a simptomelor, efectele curative ale duului fierbinte
preau ceva sigur. Dar cum puteau s-o conving pe pacient?
Nu au mai avut ocazia. A doua zi, Maria Rogers a prsit spitalul.
Cnd au contactat-o, cteva sptmni mai trziu, Rogers a relatat c
greaa revenise. Da, i reluase obiceiul ei de a fuma marijuana n
majoritatea zilelor, dar nc nu credea c exist o legtur. Aranjase
s fie consultat de un gastroenterolog de la Yale. Cnd am vorbit cu
domnioara Rogers dup aceea, mi-a spus c doctorii de acolo au
cerut multe din aceleai analize fcute de doctorii ei anteriori. Deloc
30

surprinztor, rezultatele au fost aceleai. Din perspectiva Mariei, ceea


ce avea ea era nc un mister.
n medicin, pacientul spune povestea bolii lui doctorului, care
rearanjeaz elementele ntr-o form medical i cu un limbaj de
specialitate. De obicei, doctorul va completa povestea, ncorpornd
buci de informaii adunate cu ajutorul ntrebrilor, prin examinarea
corpului i prin analizele efectuate iar rezultatul poate fi o poveste
care are sens n care toate prile nsumate dau, n cele din urm, un
singur diagnostic unificator.
Dar povestea bolii nu se poate opri aici.
Odat diagnosticul pus, doctorul trebuie s reformuleze din nou
povestea pe care a creat-o i care l-a ajutat s pun diagnosticul
ntr-una pe care i-o poate da napoi pacientului. Trebuie s o
transpun n limbajul i n contextul vieii pacientului, astfel nct
acesta s poat nelege ce i s-a ntmplat, iar apoi s ncorporeze
acest lucru n povestea mai ampl a vieii lui. Doar atunci cnd un
pacient nelege boala, cauzele, tratamentul i semnificaia ei, se
poate atepta de la el s fac ceea ce trebuie pentru a se nsntoi.
Studiile au artat n repetate rnduri c, cu ct pacientul nelege
mai bine boala lui i tratamentul acesteia, cu att mai probabil este ca
el s poat ndeplini partea lui de tratament. Multe dintre aceste
cercetri s-au efectuat pe pacieni diagnosticai cu diabet. Pacienii
care i neleg boala sunt mult mai dispui s urmeze recomandrile
doctorului despre cum s-i schimbe dieta i cum s ia
medicamentele, fa de cei care nu neleg.
Este normal. A lua medicamente n mod regulat nu este uor.
Necesit dedicare din partea pacientului. Motivare. O dorin de a
ncorpora acest adaos neplcut ntr-o via deja complicat. S-a
demonstrat c nelegerea mai bun din partea pacientului crete
spectaculos gradul de implicare. Aici este punctul n care obinerea
unei bune anamneze una care s ofere o anumit cunoatere a
pacientului, a sentimentelor sale fa de boala, viaa i tratamentul lui
i poate dovedi utilitatea.
Ca s ne ntoarcem la povestea Mariei Rogers, Hsia mi-a spus ct
de surprins a fost cnd pacienta nu a acceptat explicaia pe care i-a
oferit-o pentru boala ei. Pentru dr. Hsia, faptul c marijuana era legat
de grea i vom era ceva evident. Pentru domnioara Rogers, nu.
Probabil c nu exista nicio modalitate acceptabil n care Hsia s i
poat explica asta. Povestea spus de Hsia acestei paciente era
povestea doctorului observaiile i investigaiile care i permiseser
lui Hsia s pun diagnosticul. Ce nu fcuse ea era s creeze o variant
31

a povetii pentru pacient una care s aib sens n contextul mai


amplu al vieii ei. Iar apoi pacienta prsise spitalul i, odat cu ea,
dispruse i ansa lor de a-i da seama cum s-o ajute s-i neleag
boala. Dr. Hsia a ncercat s rmn n legtur cu Maria, dup ce
aceasta a prsit spitalul, dar dup cteva luni numrul de telefon
mobil pe care i-l dduse a fost deconectat, iar o scrisoare a fost
returnat. Astfel, dup ce a respins un diagnostic i varianta de
tratament pe care o sugera acesta, Maria Rogers nc sufer de o
maladie care nu are nici nume, nici leac.
Poveti care vindec
Unul dintre cele mai importante i puternice instrumente pe care le
are un doctor rezid n capacitatea de a-i oferi pacientului napoi
povestea lui, sub o form care i va permite acestuia s neleag ce
este boala lui i ce nseamn ea. Dus la capt cu bine, acest proces
este un dar care l ajut pe pacient s ncorporeze acea cunoatere
ntr-o poveste mai ampl a vieii sale. Prin nelegere, pacientul poate
redobndi un anumit control asupra chinului su. Dac nu poate s
controleze boala, poate cel puin s aib un anumit control asupra
reaciei sale fa de ea. O poveste care l poate ajuta pe pacient s
dea o semnificaie pn i unei boli devastatoare este o poveste care
vindec.
Principala sarcin a doctorului este de a trata durerea i de a alina
suferina. Vorbim adesea despre aceste dou entiti ca i cum ele ar
fi acelai lucru. Eric Cassell, un doctor care scrie frecvent despre
dimensiunea moral a medicinei, susine, ntr-o lucrare de acum
clasic, ideea c durerea i suferina sunt foarte diferite. Potrivit lui
Cassell, durerea este o afeciune a trupului. Suferina este o afeciune
a sinelui. Suferina, scrie Cassell, este o stare anume de tulburare care
are loc atunci cnd integritatea i caracterul intact al persoanei sunt
ameninate sau perturbate. Astfel, exist n via evenimente care pot
produce enorm de mult durere, dar care totui nu produc suferin.
Naterea este, probabil, cel mai evident dintre ele. Femeile resimt
adesea durere n travaliu, dar rareori se spune c sufer.
Iar cei care sufer pot s nu aib niciun fel de durere. Un diagnostic
de cancer terminal, chiar i n absena durerii, poate s produc o
suferin teribil. Teama de moarte i de pierderea incontrolabil a
autonomiei i sinelui, combinat cu teama de o durere care este
copleitoare, poate s produc suferin cu mult naintea nceperii
simptomelor. Nu exist medicamente pentru tratarea suferinei. Dar,
32

spune Cassell, a da semnificaie unei boli prin crearea unei poveti


este o modalitate prin care doctorii alin suferina.
n cazul Mariei Rogers, dr. Hsia a reuit s adune datele necesare
punerii unui diagnostic. tia ce boal are pacienta. i totui, nu tia
destul despre pacienta care avea acea boal. Povestea pe care i-a
dat-o napoi pacientei era una rezonabil i raional, ns una pe care
pacienta nu o putea accepta. Iar cnd s-a confruntat cu respingerea
vehement a povetii i manifestarea emoional spontan, Hsia a dat
napoi. nainte s poat s se regrupeze i s ncerce din nou,
pacienta a plecat, ieind de sub ngrijirea ei. Rogers respinsese
povestea lui Hsia, respinsese diagnosticul acesteia i, ultima oar
cnd am vorbit cu ea, continua s caute pe cont propriu o soluie
pentru durerea i suferina ei.
i totui, povestea potrivit are puteri de vindecare aproape
miraculoase. Cu civa ani n urm, am primit un e-mail de la un
pacient a crui recuperare remarcabil subliniaz diferena dintre
durere i suferin i puterea vindectoare a povetii. Randy Whittier,
un programator de douzeci i apte de ani, perfect sntos i avnd
de gnd s se cstoreasc, a nceput dintr-odat s uite totul. Totul a
pornit ntr-un weekend, cnd el i logodnica lui s-au dus n oraul ei
natal s fac ultimele aranjamente pentru nunta lor din primvara
urmtoare.
Lui i era greu s se concentreze i avea adesea nelmuriri
referitoare la unde merg i cu cine stau de vorb. A pus-o pe seama
oboselii nu dormea bine de ceva vreme i nu i-a spus nimic
logodnicei lui. Dar luni dimineaa, cnd s-a ntors la serviciu, i-a dat
seama c are probleme i i-a trimis un mesaj logodnicei lui, Leslie.
Leslie a vzut iconul plpitor de pe calculatorul ei care o anuna c
a primit un mesaj. A apsat pe el cu nerbdare.
Ceva nu e n regul, scria n mesaj.
Ce vrei s spui? a rspuns ea imediat.
Memoria mea e complet terminat. Nu-mi pot aminti nimic, a
scris el. Apoi a adugat: n sensul c nu i-a putea spune ce am
fcut n weekendul sta.
Lui Leslie a nceput s i bubuie inima. Logodnicul ei pruse distrat
n ultimul timp. Ea se gndise c poate era doar obosit. Dar n
cltoria lor la New York din ultimul weekend fusese straniu de tcut.
Cnd organizaser cltoria, fusese foarte entuziast, iar Leslie i
fcea griji c el ncepea s aib ezitri.
Cnd e data cstoriei noastre? l-a testat ea. Dac i putea
aminti ceva, ar fi trebuit s-i aminteasc asta. Planificarea cstoriei
dominase ultimele cteva luni din viaa lor. Poi s-mi spui asta?
33

Nu.
Sun la doctor. Chiar acum. Spune-i c e o urgen.
n urmtoarea jumtate de or, Randy a sunat de trei ori la
cabinetul doctorului su, dar de fiecare dat uita ce i-au spus, pn
s-i trimit mesajul logodnicei lui. Desprit de kilometri ntregi de
suburbii i autostrzi, Leslie era nnebunit. n cele din urm, la
insistenele ei, Randy, acum ngrozit, l-a rugat pe un prieten s-l duc
la cel mai apropiat spital.
Cteva ore mai trziu, lui Leslie i-a sunat telefonul. n sfrit. Randy
i-a spus c l externeaz. Doctorul de la urgene credea c problemele
lui de memorie se datorau Ambienului, somniferele pe care le lua.
Doctorul spunea c, probabil, simptomele aveau s se amelioreze
dac va nceta s ia medicamentul.
Leslie nu a crezut asta nicio clip. Nu pleca nicieri, l-a instruit ea.
Vin eu s te iau. Te duc la doctorul tu. Jumtate de or mai trziu, la gsit pe Randy rtcind pe strada din faa spitalului, netiind sigur
ce cuta acolo i nici chiar cum o cheam pe ea. Leslie l-a urcat n
main n grab i l-a dus la cabinetul doctorului. De acolo au fost
trimii la Brigham i la Womens Hospital din Boston.
n seara aceea, trziu, rezidentul de gard l-a sunat pe dr. William
Abend acas, pentru a discuta despre ultimul internat. Abend, un
neurolog de aizeci i unu de ani, derula dosarul medical electronic al
pacientului, n timp ce rezidentul i descria cazul. Pacientul, care nu
suferise anterior de nicio boal, venise plngndu-se de insomnie i
de pierdere grav a memoriei. Fusese consultat la psihiatrie nu era
nebun. Rezultatele examinrii fizice erau normale, cu excepia faptului
c nu tia data i nu-i putea aminti evenimentele acelei sptmni i
nici mcar ale acelei zile. Cei de la urgene ceruser un examen IRM
al creierului, dar nc nu fusese fcut.
Pacientul avea nevoie de o puncie lombar, a recomandat Abend,
ca s se asigure c nu e o infecie, i un EEG, o electroencefalogram,
ca s vad dac are atacuri de apoplexie. Ambele ar fi putut afecta
memoria. Avea s consulte pacientul a doua zi la prima or.
Randy era cuprins de agitaie atunci cnd Abend a venit s-l vad.
nalt i zvelt, cu ochi albatri foarte gravi, tnrul pacient prea
stnjenit de tot ce nu-i putea aminti. Logodnica lui se dusese s se
odihneasc puin, iar mama lui a oferit detaliile lips. Prima oar se
plnsese de unele probleme cu memoria n urm cu cteva luni.
Weekendul trecut situaia devenise mult, mult mai grav. Nu-i putea
aminti nimic din ultimele cteva zile. Nu-i putea aminti nici mcar c
era la spital. n timpul nopii i scosese de mai multe ori perfuzia.
34

La examinare, Abend nu a gsit nimic ieit din comun, cu excepia


gradului remarcabil de pierdere a memoriei pe termen scurt. Cnd
Abend i-a cerut pacientului s rein trei cuvinte automobil, rezervor
i gelos pacientul a putut s le repete, dar dup treizeci de secunde
nu-i putea aminti nici mcar unul. Nu era ceva de genul unde miam pus cheile de la main? mi-a povestit Abend. Pur i simplu, nui putea aminti nimic. Neurologul tia c trebuie s determine rapid
ce se ntmpl, nainte s se produc alte daune.
Abend a verificat rezultatele punciei lombare nu exista niciun
semn de infecie. Apoi s-a dus la radiologie, s se uite la rezultatele
examen IRM-ului. Nu exista nicio dovad a vreunei tumori, atac
cerebral sau hemoragie.
Ceea ce arta examenul IRM erau zone care preau de un alb
strlucitor pe griul n mod normal uniform al lobului temporal, pe
ambele pri ale creierului.
Exist doar cteva boli care pot produce genul acesta de leziune.
Encefalita viral o infecie a creierului care este produs adesea de
herpes simplex era, cu siguran, cea mai frecvent. Bolile
autoimune precum lupus puteau s produc i ele acest gen de
anomalii. n caz de lupus, mecanismele de aprare naturale ale
corpului atac din greeal celulele acestuia, ca i cum ar fi invadatori
strini. n sfrit, i anumite cancere pot produce asta de obicei
cancerul de plmni, de obicei la fumtorii mai btrni.
Simptomele pe care le prezenta acel tnr evoluaser treptat n
decursul a dou luni. Abend s-a gndit c asta fcea o infecie precum
herpesul mai puin probabil. Pacientul ncepuse deja s primeasc
Aciclovir medicamentul folosit de obicei pentru tratarea encefalitei
herpetice de vreme ce aceast boal poate fi mortal atunci cnd
infecteaz creierul. Dei lui Abend i se prea puin probabil, trebuiau
s fac teste suplimentare ale lichidului cefalorahidian, ca s se
asigure c nu exista nicio dovad a acestei infecii virale periculoase.
Lui Abend lupusul i prea nc i mai puin probabil. Lupusul este o
boal cronic ce poate ataca practic orice organ al trupului i care se
caracterizeaz, n general, prin dureri de articulaii i erupii. Pacientul
nu avea niciuna dintre ele. Totui, poate c acesta era primul semn al
acestei boli complexe. Ar fi fost neobinuit, dar la fel era i pierderea
masiv de memorie a tnrului.
Dei cancerul e o cauz puin frecvent a acestui tip de leziune, lui
Abend i se prea cel mai credibil n cazul de fa. Chiar i nefumtorii
fac cancer de plmni. Iar alte cancere pot produce acelai tip de
leziune a creierului. Mai mult, dac aceste simptome erau produse de
cancer, existau multe anse ca ele s dispar odat cu tratarea
35

cancerului. Abend a cerut o tomografie a pieptului, a abdomenului i a


pelvisului. A cere toate aceste tomografii indic nesiguran n
privina a ceea ce caui i unde ar putea fi localizat problema, dar
Abend avea convingerea c nu au timp s se nele.
Rezultatele analizelor au venit treptat, n decursul urmtoarelor
cteva zile. Randy nu avea atacuri de apoplexie. Nu era vorba de un
virus. Nu avea lupus. Dar la momentul la care soseau aceste rezultate
ale analizelor, doctorii aveau deja un rspuns. Tomografia pieptului lui
Randy artase o mas mare nu n plmni, ci n spaiul dintre ei,
zona numit mediastin. O biopsie a dezvluit diagnosticul final
limfom Hodgkin, un cancer care atac sistemul imunitar. Avea ceea ce
se numete sindrom paraneoplazic, o complicaie rar n care
anticorpii care ar fi trebuit s lupte cu cancerul su atacau celulele
sntoase ale creierului.
Randy s-a operat, pentru a-i fi redus mrimea masei, apoi a
nceput chimioterapia. i, n mod remarcabil, memoria a nceput s-i
revin treptat. Dar cltoria la New York rmnea vag, iar singura lui
amintire din timpul sptmnii la spital era faptul c infirmiera i
spusese c pleac acas.
Logodnica lui i amintete ziua n care i-a dat seama c Randy se
nsntoete. Era la cteva sptmni dup ce ieise din spital.
Leslie i-a amintit c voia s se tund. El i-a spus c ncercase s se
duc n ziua anterioar, dar coada de la frizerie era prea lung.
Lui Leslie i-a venit s plng. n clipa aceea, mi-a spus ea, mi-am
dat seama, n cele din urm, c brbatul pe care l iubeam era nc
acolo i i revenea.
Cnd l-am sunat pe Randy, dup ce am primit e-mailul lui, nc nui putea aminti prea mult din chinul su, dar i nelegea boala i
prognosticul. Un doctor s-a remarcat din mulimea de doctori care l
ngrijeau. Marc Wein era student la Medicin, la Brigham, i ajunsese
s fie fascinat de Randy i boala lui. Citea cu aviditate despre ea,
cuta relatri de cazuri ale altor pacieni cu manifestri de cancer
similare i se ntorcea, iar i iar, pentru a le explica totul lui Randy i
Leslie. mpreun, Marc i Randy au creat povestea unui diagnostic
remarcabil, poveste pe care o nelegeau amndoi. i era extrem de
important.
Randy mi spune c nu a avut dureri niciodat, dar ura faptul c, la
fiecare cinci minute, devenea o coal alb de hrtie. Ura s piard
sentimentul propriei identiti.
A acceptat fr rezerve povestea formulat de Wein pentru el.
Leslie trebuia s i aduc aminte adesea detaliile povetii, dar el i
amintea c avea cancer i c vindecarea cancerului l-ar reda sie
36

nsui. A primit bucuros operaia, fr s-i pese de durerea provocat


de incizia de-a curmeziul pieptului. Era nerbdtor chiar i s nceap
chimioterapia. n timp ce privea acul intravenos care i strpungea
pielea, i amintea c asta nseamn c e cu un pas mai aproape de
nsntoire. Am vorbit cu Randy de cteva ori n timp ce se confrunta
cu acest chin. Optimismul lui nu a sczut niciodat. Acum a scpat de
boal, iar viaa lui a mers mai departe. S-a ntors la munc dup cinci
luni de la acel weekend ciudat, iar dup un an s-a cstorit.
Poate c trupul lui Randy a fost vindecat de chimioterapie, dar
mintea lui a fost vindecat de o poveste.

37

Capitolul 2
Povetile spuse de ei
La o conferin recent organizat de American College of
Physicians din Philadelphia, un prieten care tia despre interesul meu
fa de diagnostic m-a ndemnat s particip la o prelegere anume.
Titlul srea n ochi, dintre toate Noutile din Cardiologie i Inovaiile
din Nefrologie, Hematologie i Urologie. Prelegerea se intitula, pur i
simplu, Pclete-l pe profesor.
Cnd am sosit n sala respectiv am rmas uimit ncperea era
plin de sute de doctori. n timp ce treceam de picioare i genunchi
pentru a ocupa unul dintre puinele scaune libere, m-am uitat la
publicul mbrcat lejer, n majoritate de vrst mijlocie. n aer plutea
un fel de ateptare ameit, amintind de drumul spre o ndeprtat
aren de concert din timpul studeniei.
n cele din urm, o femeie nalt i zvelt, cu pr bogat i ondulat i
un zmbet larg, a intrat pe scen, dnd din cap i zmbind ctre
adepii ei. Publicul a explodat n aplauze.
Era dr. Faith Fitzgerald, o versiune n carne i oase a doctorului
House de la televizor. Este decanul dilemelor de diagnosticare. Sutele
de doctori din amfiteatru veniser s vad cum abordeaz o serie de
cazuri provocatoare pacieni ale cror poveti au fost trimise de
studeni de la Medicin din toat ara i alese pentru aceast
prezentare din cauza dificultii i complexitii lor. Povetile
pacienilor erau prezentate doctorului Fitzgerald, una cte una, iar
sarcina ei era s i dea seama, pn la sfrit, care este diagnosticul.
De-a lungul ntregii prezentri, dr. Fitzgerald explica publicului modul
ei de gndire, jucnd rolul unui Sherlock Holmes modern n faa
mulimii ei de doctori Watson. Era un alt semn al timpului nostru:
diagnosticul devenise o form de entertainment.
Dup ceea ce a prut a fi o prezentare complet inutil n faa
acestui public, Fitzgerald i-a aezat ochelarii la jumtatea nasului ei
lung i acvilin i i-a salutat fanii nfocai. Ca toi bunii vorbitori, a
nceput cu o glum o glum de doctori:
nainte de a ncepe, ca s fie clar, a mrit Fitzgerald cu vocea ei
rguit de tutun, a vrea s menionez endocardit, tuberculoz,
granulomatoz Wegener, aortit Kawasaki, boala Jakob-Creutzfeldt i
gastrit eozinofilic.
38

A rostit n grab aceast list de boli obscure i a ncheiat cu un


rset.
Nu cunosc niciunul dintre cazurile pe care le voi auzi imediat, dar
exist anse al naibii de mari ca prin aceast list s fi menionat cel
puin unul din diagnosticele de caz. Doar ca s tii c le-am rostit.
Mulimea a rs ncntat. La aceste adunri, chiar dac n cele din
urm nu soluionezi cazul, se ine cont dac diagnosticul final se
numr printre bolile pe care le-ai luat n considerare pe parcurs.
Fitzgerald voia s semnaleze faptul c acele cazuri cu care era
probabil s se confrunte n ziua aceea nu erau aceleai cu cele pe
care doctorii le vd n mod normal, n practica lor zilnic. n schimb,
erau fascinoamele, cazuri incitante pe care doctorii i le povestesc
n buctrie, la recepii sau pe scrile spitalelor.
Javed Nasir, un tnr de douzeci i ceva de ani, care urma nite
studii postuniversitare la Uniformed Services University Medical
School, a pit pe scen. El avea s prezinte primul caz un pacient
pe care l ngrijise n anul trei.
Bun dimineaa, dr. Fitzgerald.
Vocea lui tremura uor. A nceput cu ceea ce se numete (prin
tradiie) plngerea principal.
Soia mea se comport ciudat.
Tnrul a privit ezitant spre mulime i apoi a continuat.
Este vorba de o femeie de aptezeci i trei de ani, cu
antecedente de confuzie crescnd n ultimele trei luni, adus la spital
de soul ei.
Apoi Nasir a detaliat simptomele pacientului, n formatul medical
convenional.
n urmtoarele nouzeci de minute, aceti doctori au privit-o i
uneori au ajutat-o pe Fitzgerald s parcurg povestea lui Nasir i alte
dou poveti ale unor pacieni, dezvluind prin fiecare dintre ele
mecanismul intern al punerii unui diagnostic. Nu i cunoscuse
niciodat pe vreunul dintre aceti pacieni, nu i examinase niciodat,
n schimb, Fitzgerald punea diagnosticul folosind o versiune tratat (n
sensul propriu) a povetii pacientului. Aceasta coninea doar scheletul
principal al povetii originale a pacientului, dezbrcat de tot ceea ce
era unic, personal i specific, reformulat de doctor i amplificat de
rezultatele examinrii fizice i cele ale analizelor. Toate acestea erau
prezentate ntr-un format cunoscut, foarte bine structurat.
Dei acest lucru este fcut ca un fel de entertainment, un fel de
distracie intelectual pentru publicul plin de doctori, este un
simulacru a ceea ce doctorii fac cu bolnavii. Genul de poveste
esenializat i foarte structurat de care depinde acest exerciiu este
39

unul dintre cele mai importante instrumente pe care l au doctorii


pentru a traduce cunotinele abstracte despre corp adunate din
cadavre, eprubete i cri ntr-un diagnostic al pacientului din faa
lor. Este un exerciiu familiar doctorilor, pentru c noi suntem autorii
acestor poveti pentru propriii notri pacieni i public al altor doctori
care caut ajutor pentru ai lor.
Nasir a continuat cu povestea pacientei, explicnd c starea
acesteia de sntate fusese normal pn n urm cu cteva luni,
cnd ncepuse s devin tot mai uituc. A nceput prin a avea
dificulti n gsirea cuvintelor potrivite atunci cnd vorbea. Soul ei sa speriat foarte tare cnd ea a nceput s se rtceasc n timp ce
conducea chiar i n cartierul lor. La momentul internrii, avea
dificulti cu cele mai simple activiti zilnice; nu mai putea s
gteasc i nici mcar s se mbrace fr ajutorul lui. Nu voia nici
mcar s ias din cas fr el.
Fitzgerald e internist i decan al Facultii de Medicin la
University of Carolina din Davis. n timp ce studentul la Medicin
spunea povestea pacientei a crei stare de confuzie se agrava tot mai
tare, Fitzgerald se plimba pe scen. Haina neagr i lung flfia n
urma ei, lsnd s se vad pantalonii negri i strmi i bluza neagr
pe gt costumaia ei obinuit.
Era evident c lui Fitzgerald, o veteran a acestui format, i fceau
plcere provocarea i publicul un amestec de veterani i novici. Timp
de peste un deceniu, fusese o obinuit a conferinelor de acest fel.
La examinarea fizic, pacienta este o femeie slab i fragil, care
pare timid i speriat, a continuat Nasir.
Timid i speriat? a ntrebat Fitzgerald.
n versiunea ecranizat, la momentul acesta ar putea s pufie din
pip.
Hmmm. Asta ar putea s se datoreze confuziei sau aa ar putea
fi personalitatea ei. Ai aflat ceva despre cum era nainte de toate
astea?
Studentul a scuturat din cap.
Ei bine, cu siguran e greu s te simi ncreztor ntr-o lume pe
care dintr-odat nu o mai nelegi.
Restul examinrii fizice nu dduse la iveal nimic neobinuit, i-a
spus studentul la Medicin.
Fitzgerald s-a oprit din plimbat.
Prin asta presupun c vrei s spui c rezultatul era normal? a
ntrebat ea.
Nasir a dat din cap.
Pn i examinarea neurologic complet normal?
40

Studentul a dat din nou din cap. Fitzgerald tcea, gndindu-se la


partea de poveste de pn atunci.
Ai vrea s cerei nite analize? s-a oferit studentul.
n structura acestui tip de reprezentaie, doctorul poate cere orice
analiz, iar dac pacientul a fcut acea analiz, datele vor fi oferite.
Sigur.
Fitzgerald a numit imediat analizele pe care voia s le cear, iar
rezultatele i-au fost oferite. Puncia lombar era normal, nivelul
leucocitelor nu era ridicat, ficatul i rinichii funcionau bine.
Deci, practic, tu vrei s spui c avem o femeie ce sufer de
demen, dar altfel cu rezultatele examinrii fizice absolut normale i
fr niciun fel de infecie sau anomalie a analizelor? a ntrebat
Fitzgerald.
Apoi s-a ntors spre public.
Putei striga rspunsul oricnd, nu o s m simt deloc jignit, le-a
spus ea. tie cineva? Bun, cel puin nu este evident nici pentru alii.
Mie cu siguran rspunsul nu mi era evident, n timp ce ncepea
s ia n considerare datele disponibile despre pacient, Fitzgerald
descria ce gndete despre ceea ce auzise.
n acest moment, mi place s creez un fel de structur pe care
s-mi ag ideile. Ca s pot ajunge la un diagnostic diferenial precis,
adesea ncep pur i simplu cu diferite domenii ale medicinei. Deci, ar
putea fi o boal congenital care produce demen cum ar fi un
Alzheimer prematur? Poate. Sau ar putea fi infecioas? A avut
pacienta o via aventuroas, care s o expun riscului unei boli mai
deosebite, transmise sexual, cum ar fi sifilisul sau SIDA?
n timp ce i expunea raionamentul, Fitzgerald a creat o list de
cauze posibile ale acestor simptome.
Din public se auzeau voci care ofereau boli de adugat la
diferenial. Boala Parkinson a strigat un brbat de la captul
rndului meu. Jakob-Creutzfeldt (boala vacii nebune) a propus o
femeie din fa.
F a tomografie cerebral, a strigat o alt voce.
Hmmm tomografie cerebral.
Fitzgerald s-a gndit la sugestie.
Acestei doamne nu i s-a descoperit nimic neurologic, aa-i?
S-a ntors spre Nasir, care a aprobat din cap.
Nicio slbiciune, niciun atac, niciun tremurat nimic n afara
confuziei. n acest caz, nu cred c o tomografie cerebral mi-ar arta
prea multe. n spitalul meu este aproape imposibil ca un pacient cu
schimbarea strii mentale s ias de la urgene fr tomografie
41

cranian. i totui, exist toate ansele ca a ei s fie normal, aa


c
A tcut, gnditoare.
Eu zic s srim peste asta.
Odat ce toate datele cazului au fost prezentate, era timpul ca
Fitzgerald s-i pun diagnosticul. A continuat cu diferenialul ei.
Ei bine, cauzele frecvente fiind recurente, probabil c e vorba de
demen multiinfarct sau poate Alzheimer. Dar aici suntem la
pclirea profesorului, aa c nu e vorba de cauze frecvente. Hmmm.
Apoi s-a ntors spre public.
A putea vorbi cu un doctor foarte btrn?
Publicul a rs, dup care au urmat alte cteva sugestii.
Alte idei? a cedat Fitzgerald. Bine, m dau btut. S auzim.
Poate c ar fi trebuit totui s cerei tomografia cerebral, a spus
sarcastic studentul la Medicin, ncntat c reuise s-l pcleasc pe
profesor.
A proiectat ultima imagine pe ecranele mari din faa slii.
Tomografia cerebral arta un cerc neregulat, imens i alb, care
nghesuia i deforma unduirile ca de spaghete ale creierului. Era o
tumoare cerebral.
La naiba! E chiar mare, a recunoscut Fitzgerald, scuturnd din
cap. Este ntr-adevr uimitor c nu s-a anunat mai clar. Ei bine, nu
poi s ctigi tot timpul, nu-i aa? a spus ea, ntorcndu-se cu un
zmbet trengresc spre public.
Acesta a aplaudat entuziast. M-am ntors spre femeia care sttea
lng mine, nc aplaudnd.
Nu suntei dezamgit c s-a nelat? am ntrebat-o.
Ea a scuturat din cap.
Nicidecum. E vorba de proces s auzi povestea i s-o pui n
ordine. Eu la nceput am vrut s fiu chirurg, dar mi-am dat seama c
medicina intern ar fi cea care m-ar menine alert din punct de
vedere intelectual.
Brbatul de lng ea s-a aplecat i a adugat:
Eu nu am venit pentru rspuns. Am venit s vd cum gndete.
A obine diagnosticul corect este, desigur, ceea ce i doreti
ntotdeauna i el este de regul obinut la televizor i n filme. Dar
doctorii tnjesc s aud cum gndesc alii un caz. A transpune
povestea mare, variat, complicat i contradictorie a fiinei umane
care e bolnav n limbajul simplu, srcit i scheletic al pacientului din
pat, iar apoi a face n aa fel nct acea poveste s i dezvluie
concluzia aceasta este esena diagnosticului. Ca ntr-un superb film
de Hitchcock, revelaia de la sfrit nu este nici pe departe la fel de
42

interesant precum calea care ne duce acolo. Aa c, n ciuda


rspunsului greit, era interesant s-o vezi pe Fitzgerald cum i
croiete drum prin acest caz complicat. Iar n celelalte dou cazuri
prezentate n dup-amiaza aceea a avut dreptate. Am reuit s m
ntlnesc cu ea spre sear.
O, m nel adesea, dar s-ar prea c publicul meu m iart.
A rs, apoi a adugat:
E o form de entertainment. O mare parte din fora de atracie a
medicinei este sherlockian s rezolvi cazul pe baza indiciilor.
Suntem detectivi; savurm procesul dezlegrii cazului. E ceea ce le
place cel mai mult doctorilor.
Genul de poveste pe care Nasir i-a spus-o lui Fitzgerald ine de
esena nsi a procesului sherlockian. Este unul dintre instrumentele
fundamentale de diagnosticare. Doctorii construiesc o poveste despre
pacient, pentru a pune un diagnostic. Este o poveste bazat pe ceea
ce spune pacientul, dar eliberat de majoritatea detaliilor particulare
ale individului i structurat n aa fel nct s permit sesizarea
modelului recognoscibil al bolii. n ultimul capitol, voi analiza procesul
de obinere a povetii de la pacient i sarcina final de a reda
povestea pacientului. Aici m intereseaz doar ce anume fac doctorii
cu acea poveste, pentru a obine diagnosticul.
Alctuit corect, versiunea dat de doctor povetii deine adesea
cheia recunoaterii modelului unei boli, ceea ce duce la diagnostic. O
mare parte din educaia pe care doctorii o primesc n cei patru ani de
facultate i n anii urmtori de pregtire se concentreaz pe predarea
acestei abiliti de identificare i reformulare a acelor aspecte ale
vieii pacientului, ale simptomelor, examinrilor i investigaiilor prin
care se creeaz acea versiune a povetii pacientului ce face posibil
punerea unui diagnostic. De fapt, capacitatea de a crea aceast
versiune simplificat i impersonal a povetii pacientului este
abilitatea esenial n diagnosticare.
Poate, de asemenea, s par unul dintre aspectele cele mai
dezumanizante ale medicinei. n acest mod, profesoara pensionar
elegant care a fascinat trei generaii de elevi cu poveti despre
Imperiul Roman i care i-a fcut s stpneasc declinrile limbii
latine este redus rapid, n limbajul diagnosticului, la femeia de
aptezeci i trei de ani suferind de demen cu progresie rapid din
camera 703.
Modul n care doctorii aplic aceste cunotine medicale n cazul
unui pacient anume a constituit o zon de interes i de cercetri
43

intense timp de decenii. Gndirea actual se concentreaz asupra


povetilor, considernd c ele sunt cheia. tiinele fundamentale ale
anatomiei, fiziologiei, biologiei i chimiei sunt legate de un pacient
prin intermediul unor poveti foarte specifice pe care doctorii le nva
i, n cele din urm, le creeaz. Aceste poveti, pe care cercettorii le
numesc acum scenarii de boal, conin caracteristicile-cheie ale unei
boli, pentru a crea o versiune convenional, un model idealizat al
unei boli anume. Pentru fiecare caz n parte, scenariul de boal va fi
un agregat slab structurat de informaii despre pacientul tipic, despre
simptomele obinuite i rezultatele examinrii cu accent pe cele
care sunt specifice sau neobinuite ca i despre patologia i biologia
bolii nsei. Este povestea pe care fiecare doctor o asambleaz pentru
sine, cu ajutorul tiinelor obinute din cri i de la pacieni. Cu ct
are mai mult experien cu una dintre aceste boli, cu att scenariul
de boal pe care un doctor l deine va deveni mai bogat i mai
detaliat.
Crearea de mari baze de date cu aceste scenarii de boal a fost
scopul pregtirii medicale cu mult nainte ca ele s se numeasc aa.
Pe vremea cnd eram student i apoi rezident, n anii 1990, i
auzeai pe doctorii mai btrni spunnd c singurul pat de la care nu
poi nva e al tu. De aceea exist programele de rezideniat.
Consultnd ct mai muli pacieni nvei mai mult medicin i devii
un doctor mai bun.
Unul dintre modurile n care doctorii sunt nvai s gndeasc
despre boli i n care sunt structurate aceste scenarii de boal este
prin folosirea a ceea ce se numete perle clinice observaii i
aforisme coninnd nuclee de informaie despre pacieni i
diagnostice posibile. Aceasta este o tehnic de predare care vine de
pe vremea lui Hipocrate, care a publicat mai multe volume intitulate
simplu Aforisme. Studenii la medicin de astzi sunt instruii cu cei
cinci F2 ai bolilor de fiere femeie, gras, patruzeci de ani, fertil,
blond caracteristicile celui mai tipic pacient. Sunt ndopai cu triada
lui Charcot febr, nglbenire i durere n cadranul superior drept
(trioul de diagnosticare a unei infecii a colecistului care se
rspndete spre ficat).
Perlele clinice sunt adesea inteligent formulate pentru a uura
memorarea lor de ctre studeni. n timp ce ngrijeam un pacient care
a venit cu un bra paralizat i faa amorit, mi s-a spus: un atac
cerebral este atac cerebral doar dup 50 de D50 ceea ce amintete
c nivelul sczut al zahrului din snge (care poate fi tratat cu 50 de
2 n englez toate cele cinci caracteristici ncep cu litera F.
44

miligrame de dextroz 50%, adic D50) poate provoca simptome care


le imit pe cele ale atacului cerebral. n timp ce consultam la urgen
un pacient care fusese gsit ntr-un morman de zpad i care nu mai
avea deloc puls nici presiune arterial detectabile, mi s-a spus: un om
nu e mort pn nu e cald i mort. Cu alte cuvinte, n condiii de
hipotermie (temperatur a corpului sczut) extrem, funciile vitale
pot fi imposibil de detectat pn cnd temperatura corpului nu este
adus aproape de intervalul normal. De fapt, acel pacient i-a revenit
complet. Aceste perle sunt mici fragmente ale scenariului de boal,
fragmente care i ajut pe doctori s fac legtura dintre un pacient i
un diagnostic.
Doctorii creeaz poveti despre pacieni care sunt organizate ca
aceste scenarii de boal. Folosind cele mai esenializate i
generalizate relatri ale caracteristicilor pacientului, ale simptomelor
i ale rezultatelor examinrii i analizelor lui, doctorul ncearc s
cupleze aceast poveste cu un scenariu de boal, pentru a pune
diagnosticul sau cel puin pentru a construi diferenialul. O poveste
bine construit l poate ajuta pe un doctor care nu a consultat
niciodat un anumit pacient s-i pun diagnosticul corect.
Tamara Reardon este astzi n via pentru c un doctor nu
doctorul ei a fost n msur s pun un diagnostic pe baza unei
descrieri de un rnd a bolii ei. Tamara era o femeie de patruzeci i
patru de ani, cu patru copii, sntoas pn ntr-o zi de la nceputul
unei primveri n care s-a trezit cu gtul inflamat i febr. A luat nite
Advil, i-a trimis pe copii la coal i s-a ntors n pat. Era nc acolo
atunci cnd, n dup-amiaza aceea, copiii s-au ntors de la coal. S-a
dezmeticit suficient ct s-i pun s-i fac temele, apoi s-a dus iar n
pat. O durea tot corpul; trecea de la tremurturi i frisoane, chiar i
sub cinci pturi, la valuri de cldur, nsoite de transpiraii
abundente. Soul ei a gtit cina n seara aceea, dar ea n-a putut
mnca. A doua zi, de-abia dac s-a putut da jos din pat ca s se duc
la doctor, nc avea febr, gtul o ardea i avea un nou simptom: o
durea mandibula, mai ales pe dreapta, astfel nct vorbitul i
mncatul erau chinuitoare. Cnd doctorul a pus-o s deschid gura,
ca s se poat uita n gtul ei, a durut-o att de tare nct a ipat.
Diagnosticul ei a fost amigdalit. Probabil faringit streptococic.
Cu cteva sptmni n urm fusese o epidemie n casa ei, aa c
doctorul nici mcar n-a mai trimis o cultur la analize. Pur i simplu, ia dat o reet pentru un antibiotic numit Biaxin i i-a spus s se duc
acas. Dup cteva zile de antibiotice, Tamara a nceput s se simt
mai bine. Febra a sczut i gtul o durea mai puin, dar acum
45

observase n gt o glm care o ngrijora. S-a dus din nou la doctor.


Acesta s-a uitat n gtul ei. De data aceasta, era mult mai uor
mandibula n-o mai durea. Amigdalele ei artau bine culoarea rouaprins dispruse i nu mai erau umflate. Dar n spatele gtului ei,
doctorul a vzut nite pete albe care nu fuseser acolo nainte. Iar
gtul era umflat i sensibil pe dreapta. Doctorul s-a gndit c
umfltura era, probabil, doar un nodul limfatic nc inflamat de la
infecia recent, dar era puin nedumerit de petele albe. I-a dat
Tamarei Prednison un steroid pentru o sptmn, ca s-i reduc
inflamaia, de vreme ce o deranja. i i-a fcut trimitere la un doctor
ORL, n legtur cu acele pete albe.
Steroidul a redus umfltura din gt aproape imediat. Iar oboseala i
senzaia de durere pe care le avusese de cnd se mbolnvise au
nceput s scad. Orice ar fi fost, acum dispruse.
A doua zi dup ce i-a luat ultima doz de Prednison, Tamara s-a
trezit cu febr. Iar umfltura din gt revenise i chiar mai ru dect
fusese nainte s ia steroizii. De-abia dac putea s deschid gura.
Nu-i putea mica gtul. Avea o programare la ORL-ist pentru a doua
zi, dar Tamara se simea prea ru ca s mai atepte. Soul ei a dus-o
la urgene i, dup o ateptare de cteva ore, Tamara a primit nite
Darvocet (un analgezic) i a fost sftuit s consulte ORL-istul a doua
zi.
Aa a i fcut, dar nici acesta nu tia sigur ce se ntmpl. Tamara
avea febr i gtul ei era umflat i rou pe partea dreapt. Umfltura
prea prea mare ca s fie vorba doar de nodulii limfatici. Doctorul era
ngrijorat c Tamara ar putea avea un abces ascuns n amigdale. S-a
uitat n gtul ei cu ajutorul unei camere video minuscule, ncorporat
n vrful unui tub subire. Petele albe care l-au ngrijorat pe doctorul ei
dispruser. N-a gsit niciun indiciu al vreunui abces, aa c i-a mai
dat steroizi pentru cteva zile i nc un tratament cu antibiotice. i ia fcut o tomografie la gt.
n seara aceea, doctorul ORL-ist s-a dus la o ntlnire a asociaiei
medicale din ora. S-a ntlnit cu un vechi prieten, dr. Michael Simms,
specialist n boli infecioase. n timp ce se ndreptau spre locurile lor,
ORL-istul s-a gndit la deconcertantul su caz.
Hei, Mike, te rog, ajut-m cu ceva. Am o femeie de patruzeci i
patru de ani care a avut amigdalit i acum are febr, dureri de
mandibul i o umfltur pe partea dreapt a gtului. I-am fcut
tomografie i nu e niciun abces, doar un cheag n vena jugular. tii
cumva ce e?
Simms s-a uitat la prietenul su. A meditat la faptele relatate de
ORL-ist.
46

A avut recent amigdalit, iar acum are febr, dureri n partea


dreapt a gtului i un cheag n vena jugular?
ORL-istul a aprobat din cap.
Cred c are sindromul Lemierre, a spus Simms imediat.
Dr. Andr Lemierre, un doctor din Paris, a descris primul aceast
boal n 1936. Este rar i se ntlnete cel mai frecvent la adolesceni
i aduli tineri. Lemierre a descris mai multe cazuri din aceast boal,
care ncepe cu febr i amigdalit i evolueaz spre gt dureros i
adesea umflat, pe msur ce infecia avanseaz spre vena jugular.
Odat ajuns acolo, bacteria provoac formarea de cheaguri de
snge, care apoi umplu restul corpului cu mici fragmente de esut
infectat.
nainte de descoperirea penicilinei, boala era de regul fatal.
Folosirea pe scar larg a penicilinei pentru tratarea tuturor durerilor
de gt grave, n timpul anilor 1960 i 1970, a eradicat, practic,
aceast boal. Dar, de-a lungul ultimilor douzeci de ani, sindromul
Lemierre a reuit un fel de revenire consecin involuntar a unei
utilizri mai prudente a antibioticelor i a crerii de noi medicamente
precum Biaxin, ceea ce primise Tamara care sunt mai uor de
suportat, dar mult mai puin eficiente dect penicilina mpotriva
infeciilor potenial mortale.
Simms a consultat-o pe Tamara a doua zi. De la nceperea
medicaiei se simea mult mai bine aproape c nu mai era bolnav
aa c a fost surprins atunci cnd Simms i-a recomandat s se duc
la spital chiar n ziua aceea. S-a dus, i exact la timp. Infecia ajunsese
deja n plmnii ei. Tamara a avut o evoluie dificil i a ajuns s
petreac aproape dou luni n spital dar a supravieuit.
Doar cu cteva propoziii i o mn de date despre caz, Michael
Simms a putut s diagnosticheze o femeie pe care nu o vzuse
niciodat, un pacient al crui diagnostic fusese deja ratat de doi
doctori de medicin primar i un doctor specializat n boli de cap i
gt. Aceasta este puterea acestor mici poveti.
n mod evident, cunoaterea joac un rol important. Simms a fost n
msur s pun acest diagnostic pentru c tia de aceast boal. Este
rar, deci e probabil ca doctorul de medicin primar al pacientului i
cel de la urgene s nu fi auzit niciodat despre ea. Dar ORL-istul tia
despre boala aceasta. Cnd Simms a pomenit de Lemierre, el i-a dat
seama. Dar, cumva, nu reuise s fac legtura ntre ceea ce
cunotea despre boala respectiv i manifestarea ei clinic clasic.
Cumva, el nu crease o poveste sau un scenariu de boal pentru
aceast entitate. Poate c nici mcar nu o mai ntlnise vreodat. M
ndoiesc c i va scpa i a doua oar.
47

Doctorii completeaz constant numrul i complexitatea scenariilor


de boal din mintea lor. Fiecare pacient contribuie la asta. i
conferinele pot contribui. Cei mai muli vorbitori ncep cu o poveste
clasic a pacientului, dup care i prezint cercetrile lor asupra unei
boli sau asupra unui subiect. Revistele medicale prezint adesea
cazuri dificile n paginile lor. Ca i cele prezentate lui Fitzgerald, aceste
cazuri i nva pe doctori despre o boal anumit i despre
construirea povetii care l poate ajuta pe doctor s fac legtura
dintre pacient i diagnostic.
Aceste poveti esenializate, dei utile procesului de diagnosticare,
seamn n mic msur cu povetile pe care un pacient le spune
doctorului. Doctorii ndeprteaz tot ceea ce este personal i specific,
pentru a crea propria versiune a povetii, iar fcnd asta, uneori uit
c motivul pentru care procedm astfel este de a ajuta persoana din
pat.
Persoana este mai mult dect bolile ei, dar uneori se pare c uitm
asta. Atunci cnd doctorii confund povetile pe care le-au creat
despre boala pacientului cu pacientul nsui se creeaz senzaia c
medicina e rece, insensibil i indiferent la suferina pacienilor
contrariul a ceea ce ar trebui s fie medicina.
Dr. Nancy Angoff este decanul de la Yale Medical School. Ea
vegheaz asupra celor o sut de studeni din fiecare an, n timp ce
acetia parcurg drumul de la student la doctor. O preocup faptul c
educaia medical pune accentul prea mult asupra bolii n defavoarea
pacientului.
Se crispeaz atunci cnd aude un student referindu-se la un pacient
prin boala i localizarea ei sau cnd discuia despre un diagnostic
trece cu vederea consecinele potenial tragice pentru persoana
diagnosticat. i face griji c viitorii doctori vor uita cum s vorbeasc
cu pacientul, s l asculte i s aib compasiune fa de el. Ani de zile
a ngrijorat-o faptul c, entuziasmai de stpnirea limbajului i a
culturii medicale, studenii ar putea s-i piard empatia care i-a adus
iniial la Facultatea de Medicin.
Cnd Angoff a devenit decan, a decis s vad dac poate face ceva
pentru a mpiedica transformarea aceasta. i voia s-o fac nc de la
nceput, din prima zi de coal. Studenii vin aici foarte entuziasmai
de medicin. Vor s i ajute pe pacienii bolnavi, iar medicina este
instrumentul care face posibil acest lucru. Acesta este motivul pentru
care vin ei aici. Dar Facultile de Medicin nu te nva despre
pacient, te nva despre boal. Am vrut s pun accentul pe pacient
nc din prima zi.
48

n cadrul acestui demers, Angoff a conceput acea prim zi de la


Yale Medical School n aa fel nct s-i vaccineze pe studeni
mpotriva concentrrii asupra bolii i a depersonalizrii pacientului,
care acum fac parte integrant din educaia medical. n acest scop,
ea se ocup de diferena dintre povestea pacientului i povestea
creat de doctori din aceasta.
Astfel c, ntr-o diminea cald de septembrie, am revenit n sala
de curs n care mi-am petrecut cea mai mare parte din primii doi ani
de facultate, s vd ce nva noua generaie de mediciniti despre
povetile pe care le auzim i cele pe care, ca doctori, le spunem.
Cnd Angoff, o femeie mic i zvelt de aproximativ 55 de ani, a
intrat pe scen, oaptele emoionate ale acestor studeni nou-noui sau stins rapid. Ea a spus cteva cuvinte de bun venit, apoi a prezentat
evenimentele acelei diminei. Aveam s auzim dou versiuni ale unei
poveti a pacientului, prima aa cum a spus-o pacientul, apoi aa cum
ar fi putut s fie scris de un doctor care ar fi ngrijit acel pacient n
spital.
Povetile urmau s fie interpretate de dr. Alita Anderson. Anderson
este o tnr negres de treizeci i ceva de ani. Absolvent a Yale
Medical School (promoia 2000), Anderson a petrecut un an
intervievnd pacieni despre experienele avute n timpul ngrijirii lor
ntr-o instituie medical. Toi pacienii intervievai de ea erau afroamericani, cei mai muli sraci; muli erau i slab educai. Toi se
confruntaser n mai multe rnduri cu un sistem medical care
rspundea doar uneori nevoilor lor. Acum, Anderson cltorete prin
toat ara, interpretnd povetile adunate de la aceast populaie
adesea neascultat.
Anderson a mbriat-o pe Angoff i apoi a avansat ncet pe scen.
A nceput s cnte un cntec lent i trist, cu o voce rguit de alto.
Nu am neles prea bine cuvintele i nu am recunoscut melodia, dar
prea un fel de cntec religios afro-american.
Anderson s-a aezat pe singurul scaun de pe scen i a terminat
cntecul. A rmas tcut pentru o clip, apoi a spus cu o voce
trgnat din sud:
n iunie 1967 m-am dus n Vietnam. Eram membru al Diviziei Unu
Infanterie. n prima mea sear acolo m-au trimis ntr-o ambuscad.
Nu avea decor sau recuzit, dar prin vocea i expresia ei s-a
transformat ntr-un brbat negru de vrst mijlocie care nu i-a
revenit niciodat de pe urma experienelor avute pe cmpul de lupt
i n baruri din anul petrecut de el n Vietnam. L-a portretizat pe acest
brbat, evident distrus de o doz aproape mortal de stres
posttraumatic, de droguri i alcool. Era o reprezentaie convingtoare.
49

nc vorbind precum acest brbat trist de vrst mijlocie, Anderson


a descris un episod deosebit de dificil din viaa lui.
Busem. n noaptea aceea am fost foarte zgomotos i agresiv i
sora mea, care probabil c e persoana cea mai apropiat de mine, a
plecat i a spus c ea nu mai merge niciodat cu mine undeva. Dup
aceea m-am dus la gunoi i am aruncat sticla ntr-o lad i am spus c
nu o s mai beau niciodat. Am ncercat s m opresc de unul singur,
dar a doua zi diminea, cnd s-a deschis magazinul de buturi, eram
chiar acolo, cumprndu-mi nc o sticl. De multe ori, oamenii vor s
scape, dar nu au niciun control. Aa te nrobete Satana, cu ajutorul
alcoolului i drogurilor.
Dup ce a terminat monologul acestui brbat, Anderson a cntat
din nou cntecul trist cu care ncepuse.
n timp ce cnta, pe ecranul din spatele ei a aprut un cadru.
Anderson a trecut pe nesimite la o voce profesional, cu dicie
limpede i fr niciun accent, i a citit o versiune re-creat a ceea ce
ar fi putut scrie pe oricare dintre fiele multiplelor lui internri.
Plngere principal brbat afro-american de treizeci i patru de
ani, adus de poliie; o problem de supradoz de droguri. Prezentarea
bolii actuale: pacientul a fost gsit incontient i adus la urgene. A
fost intubat la faa locului, pentru a i se proteja cile respiratorii,
deoarece avea convulsii, ceea ce i provoca detres respiratorie atunci
cnd a fost gsit. La urgene, pacientul a reacionat minim la durere.
Conform poliiei, avea 3 grame de cocain n buzunar.
Fusese identificat dup permisul de conducere ca fiind dl.R.
Johnson, al crui dosar medical indica multiple internri anterioare
pentru supradoz de droguri.
Studenii au asistat ntr-o tcere absorbit pe tot parcursul
reprezentaiei de o or. Contrastul dintre viaa bogat i detaliat
portretizat de tnra doctori-reporter i limbajul sec i rece n care
era prezentat n acea fi de internare imaginar, dar realist era ct
se poate de puternic. Dup aceea, studenii au discutat n grupuri mici
evenimentele dimineii. Erau micai de povestea pacientului i
oripilai de traducerea ei n limbajul rece i impersonal al medicinei.
Angoff consider asta o oportunitate de a demonstra ceea ce
pacienii vd tot timpul: limbajul i procedura rece i depersonalizant
a medicinei. Vreau s le reamintesc studenilor notri c lng noi e o
persoan real. mi spune c studenii la medicin se ndrgostesc
de ceea ce poate s fac povestea unui doctor, de ceea ce poate s
fac medicina. Reprezentaia de diminea are rolul de a le aminti
ceea ce poate s fac povestea unui pacient i cum poate prea acea
pasiune a doctorului n ochii pacientului pe care ncearc s-l ajute.
50

La sfritul acelei diminei, Angoff le-a spus cteva cuvinte


studenilor, rezumnd ceea ce ea spera c nvaser.
ncepei o cltorie peste un pod, ncepei o coal, iar n clipa
asta suntei de aceeai parte cu pacientul. Cnd vei ajunge la
jumtatea podului vei vedea cum v schimbai, iar limbajul pe care l
aveai n comun cu pacientul este nlocuit de altul, limbajul medicinei.
Povestea lor personal este nlocuit de povestea medical. Apoi v
trezii de cealalt parte a podului facei parte din cultura medical.
Cnd ajungei acolo, a vrea s inei de fiecare prticic a vechiului
vostru sine, a sinelui vostru de acum. A vrea s nu-i uitai pe aceti
pacieni.

51

Partea a II-a

Contactul direct

52

Capitolul 3
O art pe cale de dispariie
Iat o poveste pe care am citit-o nu cu mult timp n urm n New
England Journal of Medicine:
Un brbat de cincizeci i ceva de ani vine la urgene cu dureri de
piept cumplite. Unui student la Medicin i se spune s-i ia tensiunea la
ambele brae. Ia tensiunea de la braul de lng el i o anun cu voce
tare. Trece de cealalt parte a pacientului, dar nu reuete s
detecteze tensiunea. ngrijorat c asta se datoreaz lipsei sale de
experien mai degrab dect unei caracteristici fizice reale, nu spune
nimic. Nimeni nu observ. Peste noapte, pacientul este dus n grab n
sala de operaie pentru repararea unei rupturi de aort, vasul care
transport sngele de la inim spre restul corpului. Moare pe masa de
operaie.
Diferena de tensiune arterial dintre brae sau pierderea tensiunii
arteriale la un bra este un indiciu puternic al acestui tip de ruptur,
numit anevrism de aort cu disecie. Faptul c studentul nu i-a
recunoscut inabilitatea de a lua tensiunea arterial pe o parte a
corpului pacientului a mpiedicat descoperirea acestui indiciu.
Iat o alt poveste de data aceasta de la un coleg de-al meu:
O femeie de vrst mijlocie vine la spital cu febr i dificulti de
respiraie. Cu o sptmn n urm, fusese tratat pentru pneumonie.
La spital ncepe s primeasc intravenos antibiotice puternice. A doua
zi, se plnge de dureri de spate i slbiciune a picioarelor. Are
antecedente de dureri de spate cronice, iar doctorii i dau analgezice.
Nu o examineaz. Cnd febra ei explodeaz i nivelul leucocitelor urc
brusc, echipa de doctori face o tomografie a pieptului, cutnd la
plmni ceva care s fi produs o infecie agravat. Ceea ce gsesc, n
schimb, este un abces la mduva spinrii. E dus imediat la chirurgie.
Dac echipa ar fi examinat-o, ar fi descoperit o pierdere a simului
tactil i a reflexelor, ceea ce i-ar fi semnalat prezena unei leziuni a
mduvei spinrii.
Aceast poveste a fost prezentat de curnd la Ground Rounds, o
conferin foarte cunoscut pentru doctori de la Yale:
Un brbat face un atac de cord i e dus imediat la spital, unde
artera coronarian blocat este redeschis. La terapie intensiv,
53

tensiunea lui ncepe s scad; se plnge de frisoane i grea. Doctorii


i dau fluide intravenoase, pentru a-i crete tensiunea periculos de
sczut. Nu l examineaz. Cnd, dup cteva ore, tensiunea lui
continu s scad, este chemat cardiologul, care vine imediat. Cnd l
examineaz, vede c inima lui bate repede, dar de-abia se aude.
Venele de pe gt sunt umflate i pulseaz. Cardiologul recunoate
imediat semnele hemoragiei n sacul din jurul inimii o boal numit
tamponad. Este o complicaie bine cunoscut a procedurii pe care o
executase cu doar cteva ore nainte, l trimite imediat la chirurgie i
ncepe s dreneze sngele, care acum umple deja complet sacul,
mpiedicnd inima s bat. n ciuda strdaniilor cardiologului, brbatul
moare pe masa de operaie. Dac doctorii de la terapie intensiv ar fi
examinat pacientul, n loc s acorde atenie doar monitoarelor care
urmresc funciile vitale, ar fi putut s diagnosticheze aceast
complicaie potenial reversibil.
Acesta este un alt tip de poveste pe care doctorii i-o spun unul
altuia pe holurile i scrile spitalelor poveti de avertizare luate din
paginile celor mai bune reviste ale noastre, cazuri prezentate la
ntlnirile sptmnale Grand Rounds sau la Conferinele despre
Morbiditate i Mortalitate, unde erorile medicale sunt discutate n mod
tradiional. Acestea sunt poveti tragice ale unor pacieni a cror stare
se agraveaz i care uneori mor din cauz c indiciile care ar fi putut
i ar fi trebuit s fie sesizate la o simpl examinare fizic au fost
ratate sau ignorate. Ni le repetm unii altora ca lecii de nvat ca o
rugciune sau un talisman. Le spunem cu empatie, pentru c ne
temem c fiecare dintre noi ar fi putut s fie acel doctor, acel rezident,
acel student la Medicin.
Aceste anecdote dezvluie un adevr deja acceptat de majoritatea
doctorilor: examinarea fizic odat cel mai de ncredere instrument
n nelegerea i diagnosticarea unui pacient bolnav a murit.
Nu a fost o moarte brusc sau neanticipat.
Timp de peste douzeci de ani, moartea examinrii fizice a fost
discutat frecvent i a fost atent documentat pe holurile i n
amfiteatrele spitalelor, ct i n paginile revistelor de medicin.
Editoriale i eseuri au formulat ntrebri altdat de negndit precum:
Diagnosticarea fizic n anii 90: art sau artefact? sau A depit
oare medicina diagnosticarea fizic? i Trebuie doctorii s-i
examineze pacienii? n sfrit, n 2006, anunul sec al ndelung
ateptatei mori a aprut n paginile New England Journal of Medicine.
n Decesul examinrii fizice, Sandeep Jauhar spune povestea unui
student la Medicin lipsit de experien el nsui care nu a putut
54

stabili tensiunea arterial la un brbat cu dureri n piept i cu o


disecie de aort n urma creia pacientul a murit. Este anecdota
savuroas de la nceputul unui necrolog nu pentru pacient, ci pentru
aceast parte odat preuit a meseriei de doctor.
Examinarea fizic a fost cndva piesa central a diagnosticrii.
Povestea pacientului i o examinare atent sugerau de regul un
diagnostic, iar apoi analizele, dac erau disponibile, puteau fi folosite
pentru a confirma rezultatele, n ziua de azi, atunci cnd se confrunt
cu un pacient bolnav, doctorii sar adesea cu totul peste examinarea
fizic, trimind n schimb pacientul direct la imagistic sau la analize,
unde doctorii pot arunca un nvod imens n cutarea a ceva ce ar fi
putut fi descoperit mai rapid dac ar fi aruncat o privire. Uneori se
ncearc o examinare fizic superficial, dar fr prea multe ateptri,
deoarece doctorii se bazeaz pe rezultatele unei analize ca s afle
diagnosticul.
Muli doctori i cercettori sunt tulburai de aceast schimbare. Se
plng din cauza utilizrii excesive a analizelor scumpe high-tech i
deplng declinul abilitilor necesare unei examinri fizice eficiente. i
totui, n ciuda acestui neajuns, doctorii i chiar i pacienii prefer tot
mai mult ceea ce ei percep a fi certitudinea analizelor high-tech, i nu
examinarea concret, low-tech, de ctre un doctor.
Msurarea pierderii abilitilor
La nceputul anilor 90, Salvatore Mangione, doctor i cercettor la
Thomas Jefferson University Medical Center din Philadelphia, a nceput
s studieze ct de bine pot s recunoasc i s interpreteze doctorii
constatrile obinuite ale unei componente fundamentale a
examenului fizic, i anume examinarea inimii. A testat 250 de studeni
la Medicin, rezideni i absolveni urmnd specializarea n cardiologie
din nou programe de pregtire diferite. Aceast investigaie a fost
foarte direct: studenilor i doctorilor li s-a dat o or n care s
asculte dousprezece sunete importante ale inimii i s rspund la
ntrebri despre ceea ce auziser.
Rezultatele au fost ocante i controversate. Majoritatea studenilor
au identificat corect doar dou din cele dousprezece sunete.
Celelalte zece au fost recunoscute doar de civa studeni. n mod
surprinztor, nici rezidenii nu s-au descurcat mai bine. n ciuda anilor
de experien i de pregtire suplimentar, au identificat corect doar
aceleai dou sunete. Poate c cel mai tulburtor aspect a fost acela
c majoritatea celor care se specializau n cardiologie nu au reuit s
identifice ase din cele dousprezece sunete.
55

ntr-un test similar privind sunetele plmnilor, Mangione a


descoperit din nou c studenii i rezidenii nu puteau identifica multe
dintre cele mai obinuite i importante sunete ale corpului. Dac s-ar
fi dat note, toi participanii n afar de civa ar fi luat 4.
n anii care au trecut de la publicarea studiilor lui Mangione
ncoace, editorialele i conferinele au deplns aceast pierdere a
abilitilor i au avertizat c, dac nu se face ceva pentru remedierea
problemei, vom ajunge s avem profesori care tiu doar ct tiu i
elevii lor, un caz de orbi care i conduc pe ali orbi. Un studiu recent
sugereaz c ziua aceea a venit deja. Jasminka Vukanovic-Criley,
doctori la Stanford, a comparat abilitile de examinare a inimii ale
doctorilor practicieni cu cele ale studenilor la Medicin i ale
rezidenilor. Studenii la Medicin n primul an au rspuns corect la
puin peste jumtate din ntrebri. Studenii din ultimii ani s-au
descurcat ceva mai bine rspunznd corect la aproape 60% din
ntrebri. Dar de la absolvirea Facultii de Medicin ncolo evoluia a
ncetat. Rezidenii i profesorii lor medici de la facultate, ca i doctorii
ce profesau n acea zon, nu s-au descurcat mai bine dect studenii
n ultimii ani.
Cum am ajuns aici? Cum putem avea generaii de doctori care trec
prin rezideniat, uneori i prin pregtire de subspecialitate, fr s-i
mbunteasc abilitile de examinare fizic? Mangione a cercetat
programele de pregtire medical i a descoperit c doar unul din
patru oferea cursuri de mbuntire a abilitilor necesare n
examinarea fizic. Observarea regulat a studenilor n timp ce
examinau pacieni avea loc rareori. Mangione a sugerat c e posibil ca
doctorii s nu nvee aceste lucruri deoarece programele nu le predau.
n trecut, programele de rezideniat i de specializare predau
rareori aceste abiliti ca atare, prin cursuri distincte, deoarece acest
tip de nvare se producea informai, de-a lungul ntregii zile, n timpul
ngrijirii pacienilor. La un moment dat, un rezident locuia efectiv n
spital, era rezident n sensul propriu al cuvntului ca s-i
perfecioneze aceste abiliti prin intermediul unei imersiuni totale, ca
un curs de limb Berlitz al corpului. O parte a acestei imersiuni totale
consta n deprinderea abilitilor de examinare fizic de la doctorii mai
btrni, n timp ce rezidentul i privea pe profesioniti cum lucreaz,
salon dup salon.
Dup fiecare noapte de gard, medicii profesori consultau fiecare
pacient nou-internat mpreun cu rezidentul, internii i studenii.
Reluau mpreun povestea pacientului i apoi l examinau, revizuind
aspectele semnificative observate (sau nu) de echip. n plus, de trei
ori pe sptmn, supervizorul se ntlnea cu rezidenii i studenii
56

pentru o edin didactic de nouzeci de minute, n timpul acestor


cursuri, doctorii supervizori trebuiau s integreze informaiile n
procesul examinrii fizice lng pat, mpreun cu pacientul.
Aceste tipuri de edine didactice nestructurate i informale, bazate
pe patologia pacienilor, constituiau principalele metode de predare a
felului cum se desfoar examinarea fizic, mpreun cu alte aspecte
ale ngrijirii pacientului.
Mai multe tendine complet independente de educaie au erodat
aceste tradiii. n primul rnd, costul n cretere al spitalizrii a
concentrat eforturile pe scurtarea timpului petrecut de pacieni n
spital. Cei cu murmure ale inimii semnificative, care sunt cazuri
didactice relevante, vin la spital i pleac dup cteva zile. n 1980,
internarea medie ntr-un spital american era de peste o sptmn. n
2004, aceasta sczuse la doar puin peste trei zile. Astfel c exist
mai puine anse pentru predare lng patul bolnavului un triumf al
economiilor medicale al crui cost pentru educaie a fost recunoscut
doar cu greu. Pacienii intr i ies din spital prea rapid pentru ca
rezidenii s nvee din examinarea lor.
n ziua de azi, rezidenii care ngrijesc pacieni intr i ies rapid din
spital i ei. Sptmna de lucru de optzeci ore, hotrt de Consiliul
Acreditrii Educaiei Medicale Postuniversitare (ACGME), organizaia
care supravegheaz educaia medical, nseamn c timpul pe care
doctorii aflai n pregtire l pot petrece n spital este limitat. Optzeci
de ore poate prea mult pentru o sptmn de lucru, dar exist
destule de fcut; cantitatea de munc nu a sczut, ci doar timpul
disponibil pentru ea. Asta nseamn de regul c rezidenii i petrec
mai puin timp cu pacienii, ntr-un studiu recent efectuat la Yale, s-a
descoperit c internii petreceau mai puin de zece minute pe zi cu
fiecare dintre pacienii lor.
Ca intern, eu obinuiam s petrec dou ore consultndu-mi
pacienii mei, la prima or a dimineii, naintea vizitelor n care
prezentam pacientul rezidentului i supervizorului meu. Asta mi lsa
timp suficient s vorbesc cu pacientul, s l examinez i s m uit la
analize.
Cu sptmna de lucru de optzeci de ore, internilor din programul
nostru nu li se permite s intre n spital mai devreme de o or naintea
vizitelor de consultare. Dat fiind solicitarea dubl a ngrijirii
pacienilor i a educaiei care este, pn la urm, scopul
rezideniatului trebuia s se renune la ceva. Din nefericire, s-a
renunat la timpul petrecut de doctori cu pacientul.
Succesele noastre n medicin i-au luat i ele obolul. Multe boli
sunt depistate devreme, naintea manifestrii unor consecine grave.
57

n anii 90, cnd mi fceam eu pregtirea, am ntlnit mult mai puine


tipuri de murmure i alte sunete ale inimii dect generaiile de doctori
dinaintea mea. nainte febra reumatic era frecvent. n boala
aceasta, o infecie streptococic a gtului sau a pielii poate face ca
sistemul imunitar s atace inima, distrugnd valvele. Legtura
neateptat dintre infecia dureroas, dar nu mortal, i distrugerea
potenial mortal a valvelor inimii a fost descoperit la nceputul
secolului XX. Acum, cnd pacienii vin cu febr sau gt inflamat,
doctorii verific automat dac exist infecie streptococic. Cei
depistai pozitiv sunt tratai cu antibiotice. Medicamentele nu ajut
prea mult la scurtarea bolii sau ameliorarea durerii, dar previn
producerea febrei reumatice.
A fost o strategie de mare succes. n anii 40, febra reumatic era
una dintre cele mai frecvente boli n America. n 1950 aproximativ 15
000 de oameni au murit de febr reumatic; n 2004, numrul lor
sczuse la puin peste 3 200. Este o scdere spectaculoas, dar nu
am eradicat boala, astfel nct doctorii nc trebuie s o recunoasc
atunci cnd o vd. Numai c acum exist mult mai puini pacieni de
la care s fie nvate simptomele o consecin involuntar a
succesului medical.
Exist multe boli care sunt acum tratate ntr-o faz incipient,
adesea nainte ca pacienii s trebuiasc s vin la spital. Este o
poveste de succes pentru medicin i o binecuvntare pentru
pacieni, dar o problem pentru educaia bazat pe ntlnirile aleatorii
cu pacienii n spital. Vechiul sistem al predrii informale, care punea
accentul pe nvarea lng patul pacientului, nu mai funcioneaz.
Iar educaia medical a avansat foarte lent modaliti alternative
de a preda doctorilor abilitile vitale necesare unei examinri fizice
minuioase.
Pierderea acestor abiliti a avut drept consecin pierderea
ncrederii n ceea ce poate s fac examinarea fizic. Teoria oficial
din medicin este aceea c examinarea fizic e important. Dar ceea
ce prinzi imediat din curriculumul ascuns valorile i convingerile
medicinei, aa cum e ea practicat este c examinarea fizic e, n
mare, o pierdere de timp. n vizitele prin spital, ca student sau intern,
se poate ntmpla s descrii cu mndrie un murmur cardiac pe care lai sesizat la examinare, dar nu-i ia mult ca s-i dai seama c nimeni
nu ascult ceea ce spune eco-ul (prescurtarea pentru
ecocardiogram ultrasunete pentru inim) cruia toat lumea i
acord atenie. i pentru c examinarea fizic nu e apreciat, n
curnd te obinuieti s nu-i mai dai atenie i orice alt nvare
nceteaz nlocuit de un tip de nvare pe care tii c cei
58

responsabili o vor aprecia. Ce a artat cea mai nou analiz hightech? Care este cea mai recent concluzie n privina unei anumite
terapii? Acestea sunt ntrebrile pe care doctorii sunt pregtii acum
s le formuleze nu ntrebrile mai tradiionale precum Ce ai vzut
atunci cnd te-ai uitat la pacient? Ce ai simit? Ce ai auzit?
Aceste schimbri structurale din medicina modern prin care
doctorii i pacienii lor intr i ies din spital pe fug, cu o varietate de
boli mereu schimbtoare se exprim la nivel practic prin acest
curriculum ascuns.
Dar eu bnuiesc c exist nc un motiv pentru care examinarea ia pierdut poziia altdat central n evaluarea pacientului. n contrast
cu rspunsurile impersonale oferite de tehnologie, examinarea fizic
pare primitiv i intim chiar intruziv. Chiar i atunci cnd pacientul
este prezent i disponibil, efectuarea unei astfel de examinri este
intimidant pentru doctor. Este un adevr pe care l-am nvat la
nceputul educaiei mele medicale.
Palpabil
Vrei s pipi cancerul meu, ct mai e nc acolo? m-a ntrebat
Joan ntr-o dup-amiaz vntoas, n timp ce beam o cafea n
buctria ei. O s fii doctori. N-ar trebui s tii cum se simte un
cancer mamar la pipit?
Soul meu i cu mine o vizitam pe sora lui mai mare, ntr-un
weekend din februarie 1993. Era vacana de primvar la Yale Medical
School, unde eu eram n mijlocul primului meu an. Cu o sptmn n
urm, Joan se dusese s-i fac mamografia ei regulat. n timp ce se
mbrca dup test, radiologul, o veche prieten a ei, a dat buzna n
camer. S-a uitat la mine i mi-am dat seama c ceva nu e bine, mia spus Joan.
Radiologul a aranjat ca Joan s consulte un oncolog, care, la rndul
lui, a trimis-o la un chirurg pentru biopsie. Vizita noastr a prins-o
nainte ca Joan s primeasc rezultatul biopsiei, dar mult dup ce
acceptase posibilitatea unui astfel de diagnostic.
Joan a oftat i i-a dat o uvi blond rtcit napoi dup ureche.
Nu ar fi util s tii ce s caui? Nu? a insistat ea.
Dup puncie, Joan a localizat nodului mic care avea s-i schimbe
viaa i s-a trezit palpndu-l de cteva ori pe zi, aa cum uneori nu te
poi opri s atingi o ran dureroas sau s reiei n minte o conversaie
dificil acionnd dintr-o anumit nevoie de a-i aminti de unde vine
durerea.
59

Nu tiam ce s spun. Nu aveam nicio idee cum se simte cancerul de


sn la pipit, iar ea avea dreptate mi-ar fi prins bine s tiu. i eram
extrem de curioas.
Dar mi-am dat seama imediat c nu puteam s-o fac. S ating snul
cumnatei mele era ceva de neconceput.
Joan m putea vedea n rolul doctorului cineva care are
permisiunea de a ignora zonele tradiionale ale intimitii, atunci cnd
e necesar. Dar eu nu eram gata s mbrac aceast hain. La acel
moment al pregtirii mele, nc nu examinasem pe nimeni. Pn n
clipa aceea nu m gndisem cu adevrat ct de straniu i nefiresc ar
fi s violez zona de intimitate pe care o ocup fiecare dintre noi. Nu o
puteam atinge pe cumnata mea. De fapt, nu eram sigur c a putea
atinge pe cineva.
Gestul de a pune mna pe corpul altcuiva este, n multe feluri,
semnul distinctiv al medicului. i totui, dei simplu, este un gest plin
de complicaii. Cine sunt oamenii pe care i atingem n viaa noastr?
Iubiii, fr ndoial; copiii, bineneles. i, ca generaie-sendvi, poate
chiar prinii, n cele din urm. Pe nimeni altcineva. Nu pun la
socoteal mbririle i sruturile pe obraz n semn de salut, mna
pus pe umr, btaia pe spate. Aceste atingeri sunt forme de
comunicare ele vorbesc despre prietenie i afeciune, sprijin i
preocupare. Acest tip de contact fizic intr firesc n cadrul ateptrilor
noastre legate de interaciunea social. Este scurt, prin convenie, i
neintrusiv, n virtutea practicii. O mbriare sau o atingere care
dureaz puin prea mult sau e puin prea strns declaneaz o
alarm, deoarece toi nelegem regulile comportamentului social.
n medicin, la patul bolnavului, pe masa de examinare, noi i
atingem pe cei pe care i ngrijim dar e o form de atingere diferit i
un tip distinct de grij. Medicina necesit intimitate, dar una
caracterizat de o distan intelectual i emoional. Nu te atepi ca
prietenii i cei dragi s te evalueze cu un ochi specializat i imparial.
Le permitem s ocupe un spaiu intim din punct de vedere fizic i
emoional deoarece tim c ei ne vd printr-un filtru al iubirii.
Intimitatea examinrii fizice este foarte departe de cea fa de
prieteni i familie. La examinarea fizic, filtrul dispare. Doctorul i
pacientul sunt adesea necunoscui unul altuia. Poate fi stnjenitor
pentru pacient, i adesea i pentru doctor. i exist, n mijlocul acestei
intimiti uneori stinghere, o relaie de ncredere, un trg implicit:
pacientul l las pe doctor s l vad i s l ating, iar n schimb
doctorul i mprtete cunoaterea, n beneficiul pacientului. Cnd
Joan a avut cancer, am tiut c nu eram pregtit s respect partea
mea de trg. Nu aveam nimic de oferit: tiam mult anatomie, ceva
60

biologie celular, destul de mult genetic, dar nu tiam nimic despre


medicin. Cel puin, nu atunci.
Mai mult, nu tiam cum se face. n sensul propriu. Nu fusesem
nvat. Era ceva ce urma s nv n anul doi. Poate c i mai
important era faptul c nu nvasem nc modul n care s ocup acel
spaiu ngduit dintre intimitate fizic i distan intelectual care este
fundamental pentru a atinge ca doctor. Partea aceasta nu se gsete
n curriculumul scris; nu exista nicio conferin despre asta (sau cel
puin nu la Facultatea mea de Medicin) i totui, nu poi fi doctor
dac nu nvei cum s abordezi acest teritoriu profund personal. n
msura n care poate fi numit tiin, medicina este o tiin bazat
pe senzorial, una prin care adunm date despre pacient prin
intermediul atingerii i al altor simuri, n conformitate cu o metod
sistematic, pentru a pune un diagnostic. Cei mai muli pacieni sunt
dispui s se lase atini de doctorii lor. Se ateapt la asta. Eu m
ateptam, fr ndoial, s ating pacieni. Dar, dup cum mi-am dat
seama n acea dup-amiaz n buctria cumnatei mele, mai nti
trebuie s nvei cum.
La Facultatea de Medicin, doctorii sunt nvai, ncepnd de la
cursul de anatomie, s neleag corpul prin dezasamblarea acestuia,
pies cu pies. Ceea ce capei acolo, n cel mai ru caz, este o
capacitate neobinuit de a obiectualiza extraordinar de mult pn i
cele mai intime pri ale corpului. n cazul oricui altcuiva, acest lucru
ar putea fi considerat nerespectuos, dar n cazul doctorilor, o
perspectiv clinic i obiectiv asupra unui sn de femeie, s zicem,
ne ofer ansa de a-l vedea izolat de celelalte contexte ale lui, adesea
sexuale. Suntem nvai s tratm un sn ca pe un obiect separat.
Astfel c, atunci cnd examinezi un sn, observi pielea neted i
stratul moale de grsime de dedesubt retrgndu-se sub degetele
tale pentru a dezvlui straturile foarte regulate i dense de esut
glandular de sub el. Sub piele, i prins n minile care l examineaz,
snul este mult mai stabil dect acel apendice extrem de mobil care
pare a fi. Am nvat cum s examinez snul la mijlocul celui de-al
doilea an. Un instructor-pacient o persoan fr studii medicale,
pregtit pentru aceste tehnici de examinare ne-a artat, mie i
celorlali trei studeni care alctuiau grupul meu de examinare fizic,
cum se face o examinare metodic, folosind propriii ei sni ca modele
pe care s nvm.
Cnd a nceput cursul, am simit acelai disconfort pe care l
simisem i n buctria lui Joan.
Eram patru studeni mediciniti, mbrcai n aceleai halate albe
proaspt clcate, cu insignele strlucitoare cu numele noastre prinse
61

la rever i stetoscoape nou-noue n buzunar, strduindu-ne s prem


relaxai n timp ce ne aezam n semicerc n jurul unei femei de vrst
mijlocie pe jumtate goal. Halatul pe care l purtase atunci cnd
intrasem n ncpere era acum lsat n jos, n jurul taliei, pentru a
dezvlui subiectul acestui curs, snii. Am ncercat s-mi relaxez faa
mcar s par n largul meu. Nu tiam prea bine unde s privesc. Am
scos un carnet pe care s-mi iau notie, n timp ce ea vorbea despre
examinare. Simeam tensiunea studenilor din stnga i din dreapta
mea. Niciunul dintre noi nu spunea nimic. Greg, liberalul serios i bine
intenionat din Upper West Side din New York, prea s-i studieze
pantofii. Lillian, fata expansiv i plin de exuberan din anul nostru,
se juca n tcere cu prul. Nimeni n-o privea n ochi pe instructoare
sau pe ceilali.
Toi patru ne chinuiam n tcere s gsim o modalitate de
gestionare a disconfortului nostru. Mi-am dat seama atunci c
abilitile acestea fac parte din ceea ce trebuia s ne nvee acel curs.
Mai nti, ne-a spus ea, trebuie s verificai dac snii sunt
simetrici.
i-a ridicat minile deasupra capului, iar snii ei s-au ridicat de
asemenea. Apoi i-a pus minile pe coapse, deprtndu-i mult
coatele pentru a-i ntinde muchii pieptului i snii.
Asta v ofer posibilitatea de a vedea orice anomalie care
afecteaz forma snului sau textura pielii.
n timp ce i urma prezentarea ei metodic, tensiunea din ncpere
a nceput s scad. Demonstraia ei prozaic transmitea relaxare fa
de rolul ei de pacient i ateptrile ei fa de noi, ca doctori. Mi-am
dat seama ulterior c nu ne nva doar fundamentele examinrii
snului, ci ne demonstra o tehnic pe care o puteam folosi n propriile
noastre consultaii, pentru a introduce naturalee n intimitatea fizic
stnjenitoare dintre doctor i pacient.
O s v demonstrez cum s examinai snii mei, apoi o s-o facei
fiecare dintre voi.
Ne-am strns n jurul mesei, n timp ce ea i aeza o mna pe cap,
iar cu cealalt executa examinarea.
ncepei de la linia de mijloc. Folosii buricele degetelor. Apsai
ncet cu ele pe sn i descriei un cerc. Eu prefer s mi fixez degetele
n fiecare punct i s mic pielea odat cu degetele, n aa fel nct s
tiu c examinez acelai loc. Facei asta de trei ori n fiecare punct, de
fiecare dat aplicnd doar puin mai mult presiune, astfel nct s
putei simi toate structurile diverse de sub piele.

62

Am privit cu interes cum repeta aceast micare n sus i n jos pe


pieptul ei, n cute succesive de la stern pn pe lateral, i n sus pn
n cupola subsuorii.
Acum ncearc i tu.
n timp ce m apropiam de masa de examinare, simeam cum
disconfortul meu reapare. Mi-am frecat minile care dintr-odat se
rciser, ncercnd s aduc sngele n degetele ca de ghea, apoi leam pus pe pieptul ei. Pielea ei era cald i simeam mirosul spunului
sau deodorantului pe care l folosise n acea diminea. Tonul ei
profesionist, dar relaxat, m-a fcut s m concentrez asupra
aspectului medical i nu asupra zonei intime n care ea i cu mine
intraserm brusc.
Urmrete clavicula pn unde ntlnete sternul, mi-a
recomandat ea.
Vocea ei era rbdtoare, linitit, complet relaxat. Mi-am micat
inhibat degetele ntr-un cerc nendemnatic pe deasupra pielii,
oaselor i cartilajelor. Lng stern, deasupra muchilor i coastelor
netede i tari exist un strat subire de grsime. Mai jos, pe piept,
stratul de grsime devine mai gros, spre zona exterioar a
proeminenei pe care o numim sn. De-abia cnd am nceput a doua
cut am ntlnit densitile neregulate, ca nite degete, ale glandelor,
ndreptate spre sfrc precum spiele unei roi. n timp ce parcurgeam
snul, mintea mi era invadat de imaginile din manualul de anatomie
care descriau aceste structuri pe care acum le pipiam, ca nite
fotografii aeriene oferind repere i explicaii pentru terenul de sub
degetele mele. Zona aflat imediat sub sfrc se scufund, ca un pu
moale, n acest esut dens; am reuit s-mi imaginez canalele, prea
fine pentru a fi pipite. Sub asta am simit o farfurioar, pucul de
hochei al glandei groase i consolidate, prea compact pentru a fi
distins individual.
n timp ce eu i examinam snii, instructoarea mi oferea sfaturi i
ncurajri.
Poi aplica mai mult presiune dect att, dac e necesar. Nu m
doare. Folosete cealalt mn pentru a stabiliza snul.
I-am palpat pieptul cu micri n cerc, strduindu-m s m asigur
c simt fiecare structur de sub piele din ct mai multe unghiuri
posibile. I-am mulumit instructoarei i am plecat de lng masa de
examinare, plin de recunotin, n timp ce urmtorul student se
apropia. Am privit cum instructoarea i dirijeaz i i ncurajeaz pe cei
trei colegi ai mei de-a lungul examinrii i am refcut procesul n
minte, din spaiul sigur al scaunului meu.
63

Cu civa ani n urm, m-am mutat dintr-un cabinet n altul. n timp


ce treceam n revist fiele pacienilor mei relocai, transfernd datele
n noul cadru, am observat c, dei m asigurasem c pacienii mei i
fac analizele generale recomandate, nu m descurcasem nici pe
departe la fel de bine cu examinrile fizice. Femeile ar trebui s fac o
examinare mamar i pelvian anual, aa am fost nvat. Brbaii
de peste cincizeci de ani ar trebui s fac o examinare rectal anual
pentru cancerul de prostat. Mi-am dat seama c dedicarea mea fa
de aceste principii era destul de pestri. Am fost surprins de aceast
omisiune, dar tendina era prea puternic pentru a fi negat.
Acest lucru m-a uimit. Cum se putuse ntmpla? n parte, era o
problem de sistem. La vechiul meu cabinet nu exista o modalitate
simpl de a ine evidena examinrilor de rutin. Pentru a gsi ultima
examinare trebuia s rsfoiesc toate vizitele din ultimul an, pentru a
vedea unde nregistrasem rezultatele. i totui, analizele regulate ale
colesterolului erau acolo. Pacienilor mei de peste cincizeci de ani li se
recomandase o colonoscopie sau cel puin se discutase despre asta.
Nu, ceea ce lipseau erau examinrile mamare, pelviene i ale
prostatei. i mi-am dat seama c, n ciuda anilor de practic i a
stpnirii tehnicii, executarea acestor examinri nc mi se prea
stnjenitoare. La un anumit nivel, eram nc o student la Medicin,
reticent n a atinge zonele intime ale altei persoane.
Nu sunt singura. Nu exist prea multe date pe acest subiect, dar
ceea ce exist sugereaz c cei mai muli dintre noi ne trimitem
pacienii la analize generale, dispensndu-ne de componenta
concret. ntr-un studiu publicat n 2002, din 1100 de femei care s-au
dus s-i fac mamografiile anuale la o instituie medical n decursul
unui an, doar jumtate au declarat c doctorul lor le-a examinat
vreodat snii. i, n timp ce rata mamografiei a continuat s creasc
n ultimii douzeci de ani, rata examinrii snilor de ctre doctor a
continuat s scad.
Se datoreaz asta doar intimitii stnjenitoare a acestei
examinri? Probabil c nu, dei cercetrile au artat c aceasta joac
un rol. n schimb, crearea de tehnologii mai noi i mai bune
mamografia, ultrasunetele, mai nou IRM-ul i-au fcut pe doctori s
se ndoiasc de valoarea a ceea ce le-ar putea spune minile lor. De
ce s te confruni cu propria ta jen, probabil i cu jena pacientului i
cu dificultatea de a interpreta imaginile neclare generate de pipit,
cnd o analiz poate arta structurile interioare ale corpului cu mai
mult precizie i acuratee?
ntr-adevr, de ce? Voi analiza n capitolul urmtor cteva dintre
rspunsurile la aceast ntrebare din ce n ce mai imperioas.
64

Capitolul 4
Ceea ce doar examinarea poate arta
Ce anume s-a pierdut, pe msur ce abilitile necesare unei
examinri fizice profesioniste au devenit tot mai rare, att n rndul
studenilor la Medicin, ct i al doctorilor practicani? n rndul
doctorilor, acesta este subiectul unei dezbateri aprinse.
De o parte sunt cei care susin c moartea examinrii fizice este
consecina natural a progresului.
Ei spun c examinarea este doar o rmi fermectoare a unei
epoci apuse ca i aplicarea ventuzelor, lsarea de snge sau
aplicarea de comprese cu mutar pentru rceal acum nlocuit de o
list mereu crescnd de tehnologii care ofer informaii mai bune, cu
mai mare eficien i acuratee. Afeciunea fa de aceast practic
discreditat este considerat inutil i sentimental.
De cealalt parte sunt romanticii: doctorii care vd n examinarea
fizic o parte a ndelungatei tradiii de ngrijire a oamenilor i care
preuiesc legtura profund dintre doctor i pacient, realizat printr-o
mn bine plasat i o inim cald. Acetia i privesc pe cei ce
gndesc altfel ca pe nite tehnicieni lipsii de suflet.
La mijloc suntem noi, ceilali, cei care vrem doar s nelegem ce sa pierdut. Ct de mare era rolul pe care examinarea fizic l juca odat
n diagnosticare? Ce ne lipsete n aceast versiune modern a
medicinei, care reuete cumva s se descurce fr acel lucru?
**
Steven Megee, un brbat amabil cu o expresie serioas, este
realizator radio i, dat fiind pasiunea sa academic pentru
examinarea fizic, a deschis un drum raional n aceast zon de
mijloc. Ca internist i profesor de medicin la University of
Washington, el mbrieaz tehnologia, dar crede, de asemenea, c
examinarea fizic are utilizri pe care aparatele nu le pot copia.
Cercetrile lui Megee vin n prelungirea propriei lui experiene n
medicin, iar cartea lui, Diagnosticul fizic bazat pe probe, aduce
dovezi care susin utilitatea examinrii fizice n epoca tehnologiei
nalte.
Cnd am vorbit cu Megee despre cartea sa, era nerbdtor s-mi
descrie exemplele din experiena lui medical care i dovediser
importana fundamental a examinrii pacientului. i amintea un caz
65

deosebit de dramatic pe care l ntlnise doar cu cteva sptmni


nainte de discuia noastr.
Megee i echipa lui de rezideni i studeni la Medicin au fost
chemai s consulte un pacient de la chirurgie. Pacientul venise la
spital pentru excizarea unui cancer de piele din zona urechii. n
dimineaa aceea ncepuse s aib dureri abdominale severe, iar
chirurgul plastician i rugase s-l ajute s-i dea seama ce se
ntmpl.
Michael Killian, un brbat slab, mai n vrst, sttea n pat cu ochii
deschii, micndu-se fr astmpr, ca i cum nu ar fi putut s
gseasc o poziie confortabil. Bolborosea incoerent, n timp ce se
zvrcolea n pat.
Rezidentul s-a prezentat pacientului tulburat i a nceput imediat
s-i pun ntrebri. Nu tiu. Nu tiu. Nu tiu era singurul lui rspuns.
A devenit imediat evident c brbatul n vrst era prea confuz ca s
ofere vreun detaliu despre durerea lui. Putea s-i spun numele. Dar
nu prea s tie c e la spital sau de ce. Nu era capabil s zic dect
c l doare. Cnd rezidentul l-a ntrebat dac durerea e n burt, i-a
nceput din nou litania: Nu tiu, nu tiu.
Pielea lui era palid i presrat cu pete roii solzoase, dovada c
sttuse prea multe ore la soare. Urechea care l adusese iniial la
spital era mrit i deformat de la leziunea umflat, roie i solzoas
din vrful ei. Obrajii nebrbierii erau supi, pomeii bine definii i
ochii fixai pe ceva din camer ce nimeni altcineva nu putea vedea.
Bretonul crunt era bine tuns, dar nepieptnat. Pielea lui era rece i
umed de la transpiraie. Era dificil de examinat, din cauza micrilor
lui constant agitate. Inima i btea rapid, dar regulat. La fel era i
respiraia. Cnd rezidentul a dat s examineze abdomenul pacientului,
acesta a tresrit violent. Nu. Nu. Nu. Nu m atinge. Privirea lui
absent revenise n ncpere, fixndu-l furios pe tnrul doctor.
Pacientul ddu din brae ntr-un mod care sugera c vorbete serios.
Doctorul s-a tras imediat napoi.
Nu. Nu. Nu.
Rezidentul s-a aplecat i a nceput s i vorbeasc brbatului
tulburat cu voce calm.
tiu c te doare i vreau s te ajut. Dar ca s te ajut trebuie s i
palpez stomacul. Nu o s-i fac ru.
Tonul mngietor l-a linitit n cele din urm pe brbatul suferind,
dei continua s-i schimbe poziia n pat, ca i cum salteaua moale ar
fi fost nlocuit cu un pat de cuie.
n timp ce rezidentul l calma pe brbatul confuz i speriat, Megee a
pus ncet mna pe partea din stnga sus a abdomenului lui. A simit o
66

rezisten neateptat n regiunea de obicei moale a stomacului i o


pulsaie nceat i constant. i-a pus cealalt mn pe buricul
brbatului. O mas moale palpita sub degetele lui, mpingndu-le spre
dreapta. Asta i-a spus tot ce avea nevoie s tie.
Sun chirurgii, i-a spus Megee rezidentului. Omul acesta trebuie
s mearg n sala de operaie. Are anevrism aortic abdominal.
Aorta este vasul care duce sngele de la inim n restul corpului.
Pacienii cu artere rigidizate i tensiune arterial mare precum acest
brbat pot ajunge s aib zone mai slabe ale tubulaturii n mod
normal groas i musculoas, iar solicitarea acestui sistem de mare
presiune poate s fac aceste zone slbite s se umfle n afar,
formnd o proeminen pulsatil n abdomen. Cnd acest balon
ajunge suficient de mare, muchii peretelui devin periculos de subiri
i exist riscul spargerii. Durerile cumplite i micrile nencetate sunt
simptome clasice ale unei rupturi a peretelui de muchi acum subiat,
iar imensa mas pulsatil a sugerat diagnosticul. Trei sferturi dintre
pacienii care sufer acest accident groaznic mor fie pe masa de
operaie, fie n drum spre ea.
Chirurgii vasculari au fost avertizai prin pager i pacientul a fost
dus n sala de operaie, cu o scurt oprire la tomograf pentru
verificarea diagnosticului. n ciuda tuturor probabilitilor, dl. Killian a
supravieuit operaiei, viaa lui fiind salvat de o simpl atingere.
Orict de convingtor ar putea fi un caz individual, n medicin,
dac vrei dovezi, ai nevoie de studii. Iar de-a lungul carierei sale,
Megee s-a ocupat cu investigarea i catalogarea componentelor
individuale ale acestei arte periclitate, examinarea fizic. Rezultatele
lui au reuit s nfurie oameni din ambele tabere ale dezbaterii. Unele
pri bine cunoscute i predate frecvent ale examinrii fizice s-au
dovedit a fi practic lipsite de valoare ascultarea plmnilor rareori l
ajut pe un doctor s decid dac pacientul lui are pneumonie. Altele,
atunci cnd sunt bine executate, s-au dovedit a fi la fel de solide i de
sigure ca i analizele pe care le folosim pentru confirmarea
diagnosticului. Fcut de experi, examinarea cardiac poate s
identifice probleme ale valvelor inimii aproape la fel de bine ca o
ecocardiogram. Este esenial s tii ct de bine funcioneaz fiecare
dintre aceste teste individuale.
Dar aceste cercetri las totui fr rspuns marea ntrebare:
exist vreo dovad c aceast practic de mod veche chiar
influeneaz evoluia pacientului? Sunt surprinztor de puine
cercetri pe aceast tem. Mai multe studii, de acum clasice, din anii
1960 i 1970 au ncercat s determine care instrumente sunt mai utile
pentru a-i ajuta pe doctori s pun un diagnostic. n aceste studii, cel
67

mai important instrument era cel mai simplu doctorii erau n msur
s diagnosticheze corect bolile pacienilor doar prin discuii. n 70%
din cazuri, povestea pacientului coninea indiciul diagnosticului. La
Facultatea de Medicin, doctorilor li se spune n mod repetat s
asculte pacientul, pentru c acesta le va spune ce are. Aceste studii
au demonstrat nelepciunea acestui sfat.
Dar cum rmne cu examinarea fizic? Conform acelorai studii,
referindu-ne doar la pacienii a cror poveste nu a oferit rspunsul,
examinarea fizic a condus la diagnosticul corect la aproximativ
jumtate din cazuri. Analizele high-tech au indicat calea n cazurile
care mai rmseser.
Desigur, analizele s-au schimbat mult de la momentul la care au
fost fcute acele studii. Un studiu mai recent, realizat de Brendan
Reilly, medic-ef la Weill Cornell Medical Center, a examinat aceast
chestiune ntr-un mod diferit. Reilly a fost ntrebat de unul dintre
rezidenii crora le preda ct de important este examinarea fizic n
punerea diagnosticului. Reilly a cutat n literatura de specialitate un
rspuns. Pentru c nu a reuit s-l gseasc, a conceput propriul lui
studiu.
ntr-un spital clinic precum acesta, pacienii sunt consultai mai
nti de rezidenii interni, apoi examinai i evaluai separat de ctre
doctorul supervizor. Rezidenii i supervizorii schimb informaiile
adunate independent pentru a gsi un diagnostic i un plan de
tratament. Reilly a trecut n revist fiele tuturor pacienilor pe care i
internase n spital mpreun cu echipa lui n ultimele ase sptmni,
cutnd un caz n care ceva descoperit de el la examinarea fizic ar fi
schimbat diagnosticul i tratamentul pacienilor aflai n ngrijirea
echipei lui.
Constatrile au fost destul de impresionante. Examinarea fizic
atent schimbase diagnosticul i tratamentul pacientului n douzeci
i ase de cazuri din o sut unul din patru pacieni. i n aproape
jumtate din aceste cazuri, dac Reilly nu ar fi descoperit diagnosticul
exact la examinare, el nu ar fi fost gsit prin analizele normale cu
alte cuvinte, analizele care ar fi fost cerute dac acele aspecte nu ar fi
fost descoperite la examinarea fizic. n acele cazuri, diagnosticul
corect ar fi devenit evident doar atunci cnd boala ar fi progresat, iar
starea pacientului s-ar fi agravat.
Acestea sunt descoperiri importante. ntr-un caz ocant, despre un
pacient internat n spital pentru dificulti de respiraie s-a crezut, n
urma radiografiei fcute la internare, c are o tumor n piept. Fusese
programat pentru o biopsie a acelei mase. Cnd Reilly a examinat
pacientul, a descoperit un murmur tare al inimii. Pe baza localizrii i
68

a ritmului sunetului anormal, i-a dat seama c el se datora unei


obstrucii a uneia dintre valvele inimii. Blocajul fcea ca vasele care
duceau spre acea valv s se umfle din cauza excesului de snge
aa cum traficul ngroa n spate atunci cnd o autostrad circulat e
ngustat de lucrri sau de un accident. Masa vzut la radiografia
pieptului erau de fapt vasele umflate de snge. Biopsia a fost anulat,
iar pacientul a fost trimis la repararea chirurgical a valvei sale.
Un alt pacient avea febr, dar nu fusese descoperit nicio surs de
infecie. Era tratat cu antibiotice intravenoase. Reilly a observat c
unul dintre degetele de la picioare ale pacientului era decolorat, ntrun mod care sugera c alimentarea cu snge n acea zon fusese
oprit i degetul se infectase. Au fost consultai cei de la secia de
chirurgie, iar degetul a fost amputat i febra a disprut odat cu el.
Aceste cteva studii sugereaz c o examinare fizic minuioas
poate juca un rol esenial n punerea la timp a unui diagnostic un rol
care nu poate fi copiat nici mcar de cele mai sofisticate analize
disponibile n acest moment.
Unul dintre paradoxurile epocii noastre ultratehnologizate este c
multe dintre instrumentele de economisire a timpului i efortului care
s-au strecurat n viaa noastr zilnic adesea nu economisesc nici
timp, nici efort. Majoritatea calculatoarelor au un carneel virtual. Este
cu ceva mai bun dect carneelul real din buzunarul nostru? Un
calculator poate fi esenial pentru executarea unor funcii complexe,
dar economisete el timp atunci cnd tot ce trebuie s faci, de fapt, e
s aduni, s scazi sau s nmuleti cteva numere?
La fel, analizele medicale sunt o modalitate de a ajunge la un
diagnostic, dar uneori iar dac Brendan Reilly are dreptate, n 25%
din cazuri poi obine rspunsul corect prin simpla examinare a
pacientului.
Nu vreau s spun prin asta c o examinare fizic poate nlocui
analizele. Cu analizele pe care le avem acum la dispoziie, putem
diagnostica boli care, n alt epoc, nu cu mult timp n urm, puteau fi
identificate doar la autopsie.
Dar examinarea fizic poate direciona gndirea doctorului i poate
restrnge opiunile de analize la cele mai susceptibile s ofere
rspunsuri utile crund timp, bani i uneori viei.
Limbajul vorbit de corp
Experiena de a fi bolnav poate semna cu aceea de a te trezi ntr-o
ar strin. Viaa, aa cum era ea nainte, este suspendat, n timp
ce cltoreti n aceast lume pe ct de necunoscut, pe att de
69

neateptat. Cnd consult, la spital sau n cabinetul meu, pacieni


care se mbolnvesc brusc i surprinztor vor de fapt s tie: Ce e n
neregul cu mine? Vor o hart care s-i ajute s stpneasc noul
teritoriu. Capacitatea de a da un nume acestui loc nefamiliar i
deconcertant, de a-l cunoate ntr-o anumit msur readuce o
anumit doz de control, indiferent dac diagnosticul presupune sau
nu i un tratament. Deoarece, chiar i n ziua de azi, un diagnostic
este adesea tot ceea ce are de oferit un doctor bun.
Fr ndoial, acesta era i cazul lui Gayle Delacroix, o antrenoare
de fotbal i profesoar de gimnastic de cincizeci i opt de ani,
pensionat, care a venit n micul spital local din Connecticut n care
lucrez cu o boal uimitoare.
Era spre sfritul verii lui 2003, iar Gayle i partenera ei de-o via,
Kathy James, se ntorceau acas dintr-o cltorie cu cortul prin ar
n care au mers cu maina, au fcut excursii cu bicicleta i au urcat pe
munte din nordul Connecticutului pn n vest, n munii din Colorado.
Plnuiser s ajung n paturile lor pn la sfritul sptmnii.
Fusese o var superb, pn ntr-o noapte n care Gayle a fost trezit
de o durere cumplit n partea de jos a spatelui. Durerea era ascuit.
Ca un junghi. Insuportabil.
Gayle i-a trezit partenera: Ceva nu e n regul cu mine, i-a spus
ea. n lumina plpitoare a lanternei, Kathy a vzut c faa lui Gayle
lucete din cauza transpiraiei i e tensionat de durere. Dei noaptea
de var era rcoroas n muni, pielea ei era fierbinte i Kathy nu avea
nevoie de termometru ca s-i dea seama c partenera ei are febr.
Gayle i-a spus c o doare capul. i i era frig i cald n acelai timp.
Dar cel mai ru era c avea acea durere intens n partea de jos a
spatelui. Prezenta acea caracteristic precis i totui evaziv a
durerii asociate consumrii a ceva rece. Din cnd n cnd, n partea
din spate a picioarelor ei coborau nepturi electrice, dar durerea din
spate era persistent i scitoare. Cnd vorbea, i clnneau dinii.
ntreg corpul i era zglit de frisoane cumplite.
Kathy i-a dat seama c Gayle are nevoie de doctor. S-a mbrcat i
i-a bgat repede sacul de dormit n rucsac. A ajutat-o pe Gayle s
ias din cort i s se aeze pe trunchiul pe care mncaser de sear,
a mpachetat lucrurile lor i le-a dus n grab la main. Apoi s-a ntors
s-o ajute pe partenera ei s parcurg crarea accidentat.
Au mers o or pe drumurile secundare din West Virginia spre
Maryland. nc o or pn la o ieire marcat cu H-ul alb care
promitea c nainte e un spital. Doctorul de la urgene era practic un
copil. nalt, vnos, cu ochelari elegani i un halat boit pe deasupra
70

blugilor, prea c tocmai s-a dat jos din pat. A ajutat-o pe Gayle s se
ridice i a examinat rapid spatele ei.
I-a oferit un diagnostic i a linitit-o ntr-o oarecare msur.
Nu cred c febra i durerile de spate au legtur una cu alta, le-a
spus el. Cred c durerile de spate i picioare sunt de la sciatic. Iar
febra cine tie? Vreun virus, probabil.
I-a dat lui Gayle nite Ibuprofen i un relaxant muscular, pentru
spate. Cnd Kathy nfuriat de examinarea superficial i neconvins
de diagnostic a sugerat posibilitatea bolii Lyme (Am fost cu cortul,
pentru numele lui Dumnezeu), doctorul le-a scris contiincios o reet
pentru Doxiciclin, antibioticul recomandat pentru aceast boal.
Kathy era ngrijorat ea era fizioterapeut. Vzuse multe cazuri de
sciatic, dar niciunul att de grav.
i febr att de mare? Greu de crezut c nu aveau legtur.
Pe de alt parte, Gayle se simea uurat de diagnosticul linititor.
Nu fusese bolnav niciodat i nu era pregtit s nceap acum.
Dup ce au plecat de la spital au mers cu maina pn dimineaa,
apoi s-au cazat la un motel de lng drum i au recuperat orele de
somn pierdute. Au dormit bine Gayle cu ajutorul Ibuprofenului,
relaxantului muscular i, la insistenele lui Kathy, a Doxiciclinei. Cnd
s-au trezit era dup-amiaza trziu.
Gayle s-a ridicat n capul oaselor. Se simea puin mai bine, dei i
ddea seama c picioarele i erau ciudat de grele n timp ce le punea
pe podea. Cnd a ncercat s se ridice, acestea s-au ndoit sub ea i
Gayle a czut, neajutorat, napoi n pat.
Picioarele mele nu funcioneaz, Kathy. Nu pot s merg.
Vocea lui Gayle era ascuit i ngrozit.
Nu pot s merg, a repetat ea.
Inima lui Kathy a nceput s bubuie. tiuse ea. Chiar era ceva n
neregul. Nu erau departe de Baltimore s mearg acolo? Nu, a
insistat Gayle. Voia s mearg acas.
Erau la cel puin cinci sau ase ore distan de micul orel din
Connecticut n care triau. Kathy a condus ct de repede a putut
direct la spitalul din localitate. Au fost cele mai lungi cinci ore din
viaa mea, mi-a spus ea mai trziu.
Stai aici, i-a spus Kathy partenerei ei i a intrat n camera de
urgen.
S-a ntors cteva minute mai trziu cu doi angajai de la urgene i
un scaun cu rotile. Au ajutat-o toi trei pe femeia acum invalid s ias
din main i au dus-o imediat la urgene.
n seara aceea era de gard dr. Parvin Zawahir, o rezident n
primul ei an. Aceasta a parcurs rapid fia subire care descria
71

intervalul petrecut de pacient la urgene. Avea febr, 38 cu 5.


Slbiciune. Analizele de snge deja efectuate nu artau prea multe
nivelul leucocitelor nu era ridicat. Parametrii chimici erau normali.
Ficatul normal.
A gsit separeul delimitat de perdele al pacientei, s-a prezentat i a
nceput procesul familiar de anamnez. ncepuse cu cinci zile n urm,
i-a spus Gayle. O duruse stomacul i avusese diaree. Crezuse c e
toxiinfecie alimentar i nu-i dduse prea mult atenie. Dou zile
mai trziu, i apruse o erupie pe gt. Nu o mnca i nu o durea i
nici nu o remarcase pn nu i-a artat-o Kathy. La nceput crezuse c
o rosese cureaua ctii de biciclist, dar a doua zi i se rspndise pe
picioare i pe stomac. Apoi, cu o zi n urm, se simise obosit dup ce
aruncase de cteva ori la co neobinuit pentru energia ei. Dar nu se
simise ru dect atunci cnd fusese trezit de durere, cu aproape
douzeci i patru de ore n urm.
Vreo neptur? a ntrebat Zawahir. Gayle a dat din cap.
Nenumrate. O nepaser o grmad de nari. Nu-i amintea s-o fi
mucat vreo cpu. Nu fusese n preajma vreunui bolnav. Nu avea
animale de cas. Nu fuma nu fumase niciodat. Nu bea i nu
consuma droguri.
Tnra doctori se uit mai atent la erupie.
Era puin vizibil, dar acoperea mare parte a corpului. Era alctuit
din zeci de umflturi mici, uor roiatice, puin ieite n relief.
Spatele ei arta destul de normal i nu era sensibil. Restul
examinrii nu a dezvluit nimic neobinuit, pn cnd a ajuns la
picioarele pacientei. Gayle putea s-i mite degetele de la picioare i
s dea din picioare n fa i n spate. Dar nu i le putea ridica cel
puin stngul. Zawahir s-a aezat la birou, voind s scrie fia de
internare.
Cum putea s pun toate acestea laolalt? Era o problem a
muchilor? Sau erau nervii care puneau muchii n micare? Tipul de
durere pe care o descria pacienta cu descrcri electrice n jos pe
picioare semna, fr ndoial, destul de mult cu sciatica la care se
gndise doctorul de la camera de urgen din Maryland. Dar Zawahir
nu credea c febra i durerea erau dou probleme separate. Nu avea
sens. ncepuser n acelai timp. Nu, trebuia s existe o legtur ntre
ele.
O infecie prea cea mai probabil. Stnd atta timp n natur,
Gayle era candidata perfect pentru boala Lyme. Pe de alt parte,
pacienta fusese n Colorado, n West Virginia i n alte zece locuri ntre
ele exista boala Lyme n acele locuri? Sau poate tifosul exantematic
72

Rocky Mountain? i acesta era transmis de cpue i se caracteriza


prin febr i erupie. i putea fi mortal.
Putea fi oare o boal transmis de nari? n Connecticut, n fiecare
var aprea teama de encefalita ecvin de est. Dei Zawahir nu tia
cte cazuri din aceast boal existau pe an, citise c era adesea
mortal. Ce alte virusuri puteau provoca aa ceva? Putea fi virusul
West Nile? Encefalit herpetic? Nu era sigur. Nu vzuse niciodat
vreuna din aceste boli.
Trebuia s fac o puncie lombar, s vad dac laboratorul gsea
vreo bacterie sau dovezi de infecie a fluidului. i avea s trimit
probe de snge pentru alte analize. Un examen IRM ar arta dac
exista vreo infecie n sau lng mduva spinrii. Avea s nceap s-i
dea antibiotice n doze mari care s acopere att boala Lyme, ct i
tifosul exantematic Rocky Mountain. i ar fi vrut s obin o
consultaie la secia de boli infecioase. Poate c un specialist ar fi
putut s-o ajute s soluioneze acest caz.
Dei ngrijise pacieni i mai bolnavi, internista era ngrijorat de
picioarele aproape paralizate ale pacientei. Dac depistezi o leziune
neurologic suficient de devreme, daunele pot fi uneori reversibile.
Dac nu, aceast femeie activ i n putere putea s rmn invalid
pe via.
Dup vizita de a doua zi dimineaa, Zawahir l-a cutat pe dr. Majid
Sadigh, un specialist n boli infecioase din spital i unul dintre cei mai
buni doctori pe care i cunotea ea. Fiecare doctor cunoate un astfel
de doctor tipul la care te duci atunci cnd eti perplex. Sau
ngrijorat. Sau speriat. n fiecare spital sau comunitate de doctori
exist ntotdeauna acest doctor anumit ale crui cunotine i
perspicacitate clinic par mult mai profunde dect ale oricui altcuiva.
Nu exist o list cu numele lor sau cu premii acordate pentru aceast
calitate. E doar ceva ce doctorii i spun prin viu grai. n centrul
Connecticutului, Sadigh era unul dintre aceti doctori.
Majid Sadigh se specializase n boli infecioase n ara sa natal,
Iran. n 1979, la puin timp dup ce Sadigh i terminase specializarea,
Mohammed Reza Pahlavi, monarhul sprijinit de SUA (cunoscut aici
drept ahul Iranului), a fost rsturnat de o revoluie religioas, iar
Sadigh i familia lui au fost obligai s fug. A ajuns n Waterbury,
Connecticut. Pentru a practica medicina n aceast ar, toi doctorii
strini trebuie s parcurg rezideniatul aici, indiferent de experiena
lor anterioar. Programul n care a fost primit Sadigh era mic, dar
respectat pe o arie larg pentru nalta calitate a predrii. Abilitile lui
Sadigh erau att de impresionante, nct, la sfritul primului an din
73

cei trei ai programului, a fost numit rezident-ef. Anul urmtor, s-a


angajat la Yale Medical School i de atunci a rmas acolo.
nc din primele zile de rezideniat, Sadigh i-a dat seama c are o
abilitate aproape necunoscut n aceast ar: nelegea tehnicile i
valoarea examinrii fizice. n Iran, pn i analizele simple sunt
adesea indisponibile. n aceast zon, un medic trebuie s se bazeze
pe povestea pacientului i pe examinarea fizic pentru a pune un
diagnostic. Corpul este aici, plin de att de multe lucruri pe care vrea
s i le spun. Dar dac tu nu i vorbeti limba, vei fi surd la secretele
sale. Sarcina mea, mi-a spus Sadigh, este s i nv pe rezidenii
notri acest limbaj important.
Zawahir i-a expus pe scurt cazul lui Sadigh, apoi l-a condus la
pacient. Tnra doctori a privit cu interes cum Sadigh vorbea cu
Gayle i Karen. Sadigh s-a aezat lng pat i a nceput s le pun
ntrebri celor dou femei despre ceea ce se ntmplase. Apoi a
examinat-o atent pe Gayle, acordnd o atenie special piciorului ei
stng. A ridicat ambele clcie, prinzndu-le n palmele lui, la vreo
zece centimetri deasupra cearafului.
Ridic piciorul drept, i-a cerut el.
n timp ce Gayle se strduia s ridice piciorul drept slbit, piciorul
stng paralizat a cobort puin, dar nu suficient ct s ating
cearaful.
Acum ridic stngul.
Gayle s-a strduit, mucndu-i buzele, s ridice piciorul parial
paralizat. n timp ce i ddea silina, clciul drept a czut pe pat, n
timp ce ea i aduna energia n olduri, ca s ridice piciorul stng.
Piciorul stng nu se clintea. Aeznd din nou picioarele pe pat, Sadigh
a testat prile inferioare ale acestora.
Apas cu picioarele pe mna mea, ca i cum ai apsa
acceleraia.
Piciorul drept s-a flexat n fa; stngul de-abia dac s-a micat.
Sadigh a atins uor ambele picioare.
Simi asta?
Gayle a dat din cap c da.
E la fel la ambele picioare?
Femeia a dat iar din cap. Sadigh a continuat s-o examineze. Nu
simea nimic ciudat. I-a ridicat genunchiul stng cu o mn i l-a lovit
cu un ciocan de cauciuc n form de vrf de sgeat. Nimic. A repetat
micarea cu dreptul. Piciorul a zvcnit i s-a balansat n sus. A ncercat
iari la stngul i, din nou, nicio reacie.
Sadigh s-a uitat fix la piciorul stng, apoi a chemat-o pe Zawahir.
Uit-te la asta, a spus el artnd spre piciorul pacientei.
74

Mici poriuni de piele de pe piciorul lui Gayle preau s se mite,


zvcnind i smucindu-se. Piciorul n sine era complet nemicat doar
pielea i muchii coapsei tresreau. Mici grupe de muchi se
contractau spontan, independent. Era ca i cum nite viermi mici i s-ar
fi trt pe sub piele.
Fasciculaii, a spus Sadigh, cu vocea lui cu accent uor.
Fasciculaiile sunt mici explozii de activitate necoordonate ale unui
grup de fibre musculare, comandate de o singur fibr nervoas. tia
c descoperise un indiciu important.
Dup ce a ieit din salon, Sadigh a trecut n revist ceea ce i se
preau a fi caracteristicile importante ale pacientei i ale bolii ei; mai
nti, fusese foarte sntoas pn acum i i petrecuse foarte mult
timp n natur. Ambele ei picioare erau afectate de o slbiciune
accentuat, dar unul mai mult dect cellalt. Doar muchii coapsei i
ai oldului erau implicai cei ai prii de jos a piciorului i ai
trunchiului fuseser cruai. Erau afectai numai nervii care comand
muchii. Senzaia, care se transmite pe fibre nervoase diferite i e
conectat la o alt parte a mduvei spinrii, era normal. Dar femeia
avea fasciculaii. Acele mici zvcniri ale muchilor erau cheia.
Fasciculaiile i nealterarea senzaiei sugerau c un singur tip de
celule din mduva spinrii fusese afectat: celulele care controleaz
muchii trupului, numite celule ale coarnelor anterioare descriere
bazat pe locul n care se gsesc ele n mduva spinrii.
Am mai vzut aa ceva dar nu neaprat n ara aceasta. Aa
arat poliomielita.
Apoi a adugat:
Dar nu cred c asta e poliomielit.
Exist o alt boal, a explicat el, o boal nou n aceast ar. O
boal care poate arta exact ca poliomielita.
O boal care poate provoca aceeai paralizie devastatoare. Sadigh
a fcut o pauz.
Cred c e virusul West Nile.
West Nile ajunsese la tiri cu civa ani n urm, n vara lui 1999,
cnd fcuse ravagii ntr-o comunitate mic din Queens, New York. Era
o boal bine-cunoscut n Africa, de unde provenea, iar epidemii
locale fuseser semnalate n toat Europa i n anumite regiuni din
Rusia, dar pn n vara aceea, nu existase n Statele Unite.
Manifestarea distinct a acestei boli cu paralizia asemntoare celei
provocate de poliomielit i afectndu-i n special pe oamenii de peste
cincizeci de ani i ajutase pe doctorii de la Departamentul de
Sntate din New York s o recunoasc drept o entitate nou i s
acioneze rapid i agresiv pentru controlarea epidemiei. Totui, n vara
75

aceea, aizeci i dou de persoane au fost spitalizate fiind afectate de


acest virus; apte dintre ele toate avnd peste cincizeci de ani au
murit. n ciuda msurilor agresive de eradicare a narilor care
rspndesc boala, n 2003 erau deja semnalate cazuri n fiecare stat
continental al SUA.
Sadigh i amintea clar evenimentele verii lui 1999. Asemnarea
bolii cu poliomielita fusese ndelung discutat la acel moment. Dup
consultarea lui Delacroix, Sadigh era sigur c asta avea femeia. O
mostr din lichidul cefalorahidian al lui Gayle Delacroix a fost trimis
la laboratorul de stat din Hartford, pentru confirmarea diagnosticului.
Aveau s treac zile poate sptmni pn cnd rezultatele aveau
s fie gata. ntre timp, aveau s se asigure c nu exist i cine tie ce
alt entitate care trebuie tratat.
Dup ce a discutat cu dr. Sadigh c este posibil s fie vorba de
West Nile, Zawahir s-a ntors la patul pacientei pentru a-i spune
vetile. Gayle i Kathy auziser despre virusul West Nile. Cine nu
auzise, n Connecticut? Dar nu tiau prea multe despre el. Zawahir a
fcut paralela cu poliomielita, paralel pe care o fcuse Sadigh. Cnd
a auzit asta, ochii pacientei s-au umplut de lacrimi. Simplul cuvnt i
evoca imagini cu copii avnd aparate de respirat artificiale sau
mergnd cu proteze de metal i crje. Acesta era viitorul ei? Zawahir a
ncercat s-o liniteasc, dar nu tia cum. Era unul dintre primele cazuri
ntlnite n acel stat. Trebuiau s atepte pur i simplu s vad ce se
ntmpl.
Partea cea mai grea era c nu tiam ce se ntmpl sau unde voi
ajunge, mi-a spus Gayle. Diagnosticul de West Nile nu era linititor,
dar cineva relativ tnr i cu o sntate de fier putea s-i
supravieuiasc. Ea i partenera ei se treziser ntr-o lume nou. Nu
voiau s fie acolo, dar acolo erau, aa c s-au apucat s nvee noua
limb i s ia n stpnire peisajul.
Kathy a citit despre virusul West Nile i poliomielit, avid de
strategii care s-o ajute pe partenera ei s riposteze. n a treia zi de
edere la spital, dei nc slbit i avnd stri febrile, Gayle a insistat
s se dea jos din pat i s stea n picioare. A fcut-o, dei avea nevoie
de ajutor. Dup o sptmn fcuse civa pai ezitani cu ajutorul
unui cadru, monitorizat de un fizioterapeut. ntre timp, ncepeau s
soseasc treptat rezultatele analizelor. Nu era Lyme; nu era tifos
exantematic Rocky Mountain. Nu era tuberculoz, sarcoidoz, sifilis
sau SIDA. Antibioticele date n sperana unei infecii tratabile au fost
suspendate. n cele din urm, au primit confirmarea a ceea ce tiau
deja. Fusese infectat cu virusul West Nile.
76

Am sperat, mpotriva evidenei, c nu era West Nile, dar doctorii


preau destul de siguri nc de la nceput, mi-a spus Gayle. Simplul
fapt c tia cu ce se confrunt orict de nspimnttor ar fi fost
era neateptat de reconfortant i i-a dat o direcie n care s-i
concentreze considerabila ei energie i hotrrea de a se face bine.
Nu e timp de examinare
n cazul lui Gayle Delacroix i al virusului West Nile, examinarea
fizic a condus direct la un diagnostic extraordinar. De obicei,
examinarea fizic poate oferi nu un diagnostic, ci un indiciu esenial
care poate orienta analizele ulterioare o scurttur spre rspunsul
corect. Analizele nenumrate pe care le ceri pentru evaluarea
pacientului te pot duce, n cele din urm, la rspuns, dar, n cazul unui
pacient foarte bolnav, timpul este adesea scurt. n multe situaii, o
examinare atent poate focaliza cutarea i l poate ajuta pe medic s
gseasc problema mai repede. Acest avantaj este cel mai util,
bineneles, n rndul pacienilor cu boli grave. Dar chiar i aici poate
mai ales aici examinarea fizic devine la fel de demodat ca i
geanta neagr a doctorului.
Cu ct este pacientul mai bolnav, cu att mai mare este tentaia de
a sri peste etapele fundamentale cum ar fi examinarea fizic i de
a ne baza doar pe tehnologia disponibil pentru aflarea rspunsurilor.
E o tentaie care uneori se poate dovedi fatal dup cum era s
descopere Charlie Jackson.
Cea mai mare parte a vieii sale de adult, Charlie Jackson nu s-a dus
la doctori. Lucrurile s-au schimbat dup ce a avut un atac cerebral
sever la aizeci i doi de ani. Atacul l-a lsat cu piciorul i braul drept
aproape imobile, faa strmb i vorbirea ngnat. Totui, minunatul
su zmbet pozna i bunele maniere aprea adesea la consultaie
cu un co de piersici sau o pung de nuci pecan din Carolina lui natal
fceau din el un preferat al cabinetului nostru. Se simea bine, astfel
c am fost ocat atunci cnd un membru al personalului m-a sunat
s-mi spun c Charlie e pe moarte.
Venise la cabinet pentru edina obinuit de recuperare cu Sue,
asistenta lui calificat. Imediat ce l-a vzut n dimineaa aceea, Sue a
tiut c ceva nu era deloc n regul. Mersul lui, puin nesigur de la
atac ncoace, devenise un trit greoi. Silueta lui subire era aplecat
peste cadrul de mers, de parc n-ar fi putut sta pe vertical.
Ce s-a ntmplat, Charlie? l-a ntrebat Sue, venind imediat lng
el.
Nu pot s merg.
77

Charlie rostea cuvintele sugrumat. Iar vocea lui era ciudat ntr-un
fel nou de parc ar fi vorbit n reluare. Sue a ntins mna i i-a luat
pulsul. Era slab foarte slab. Prea slab ca s in n via chiar i acest
brbat subire ca o trestie. Nu mai era nevoie de nicio alt examinare.
Sue tia c Charlie trebuie internat.
Echipa de la urgene a intrat furtunos pe ui, mpingndu-l pe
Charlie n mijlocul aglomeraiei din ncpere. Asistenta de triaj i-a
direcionat imediat spre un separeu gol, n timp ce ei i ipau
informaiile. Brbat de aizeci i patru de ani antecedente de atac
cerebral se plnge de slbiciune i dureri de burt. Inima i btea
ncet, au transmis ei; tensiunea arterial era prea sczut pentru a fi
msurat. Monitorul arta un puls de douzeci i ceva normal este
peste aizeci. Dr. Ralph Warner a intrat n ncpere i a nceput s
evalueze rapid situaia.
Dai-mi o fiol de atropin, s-a rstit el, cernd medicamentul
folosit pentru accelerarea inimii.
Dup injectarea medicamentului, Warner a privit cum monitorul
continua s arate linia lui galben, ntrerupt mult prea rar de vrful
care indica nc o btaie a inimii. Dar pulsul i presiunea arterial ale
pacientului au nceput, ncet, s creasc.
Cu haosul obinuit al camerei de urgen clocotind n jurul lui,
Warner s-a silit s stea jos i s se concentreze, n timp ce pacientul i
descria simptomele. ncepuse noaptea trecut, i-a spus Charlie
doctorului, cu aceast bolboroseal nou i ciudat. Se simea slbit,
de-abia se putea mica. n dimineaa aceea ncepuse s-l doar
stomacul. Vreo durere n piept? interveni Warner. Dificulti de
respiraie? Febr sau frisoane? Vomase?
Pacientul a scuturat din cap c nu. Lua medicamente pentru
scderea presiunii arteriale i a colesterolului. Nu fumase i nu buse
de la atacul cerebral ncoace. O scurt examinare i-a artat lui Warner
rezultatele atacului cerebral, dar nimic altceva.
De ce btea inima lui att de ncet? se ntreba doctorul. Luase oare
prea mult din unul dintre medicamente? Suferise un atac de cord care
afectase ritmul natural al inimii lui? EKG-ul, dei anormal, nu sugera
un atac de cord. Warner a chemat cardiologul, care s-a grbit s pun
un stimulator cardiac temporar. Charlie era pregtit pentru
tratamentul care ar fi putut s-i salveze viaa, cnd de la laborator au
sosit o parte din rspunsuri.
Analizele de snge fcute la urgene artau c rinichii pacientului
nu funcioneaz. Iar nivelul de potasiu un element esenial n chimia
corpului, reglat de rinichi era periculos de ridicat. Potasiul
controleaz ct de repede rspund celulele la comenzile corpului.
78

Dac nivelul de potasiu e prea sczut, celulele reacioneaz exagerat


la orice stimul; dac e prea mare, funciile organismului ncetinesc.
Dac nivelul ridicat de potasiu i ncetinea inima, atunci eliminarea
acestui mineral avea s permit inimii s pompeze ntr-un ritm
normal. Pacientului i s-au dat medicamente pentru eliminarea
potasiului din organism, iar apoi a fost transferat la terapie intensiv
pentru monitorizare.
Dac nivelul de potasiu era ridicat din cauza disfuncionalitii
rinichilor, ce provoca aceast disfuncionalitate? Dr. Peter Sands,
internistul de gard de la terapie intensiv, a meditat la aceast
ntrebare n timp ce trecea n revist fia de observaie i rezultatele
tuturor analizelor fcute. Nu era o eroare de medicaie. Cutia cu
medicamente a pacientului arta numrul corect de pilule. i nu
fusese un atac de cord; o analiz a sngelui dovedea asta. Sands a
cutat rezultatele de la analiza urinei, s vad dac exista vreun
indiciu acolo, dar nu a gsit nimic. Nu se tie de ce, nimeni nu
trimisese nicio prob de urin la laborator. Erau rinichii lui prea
avariai pentru a produce urin? Asta era vital de tiut.
Sands a cerut asistentei s recolteze nite urin de la pacient.
Aceasta s-a ntors cu mna goal. Pacientul nu putea urina; i spusese
c nu mai urinase de noaptea trecut. Asistenta nu reuise s-i
monteze un cateter Foley, un tub de cauciuc care este introdus prin
uretr pn n vezic, pentru a recolta urin. Era, oare, uretra blocat
de ceva? Un rezident urolog a reuit n cele din urm s introduc un
cateter n vezic i urina a nit imediat prin tub aproape doi litri i
jumtate. O vezic plin conine, pn la un prag confortabil, puin
peste 250 ml. Vezica lui Charlie reinuse de opt ori pe att. Rezidentul
urolog l-a privit pe internist:
Acum cred c tim de ce nu i funcionau rinichii.
Uretra era blocat de prostat. Prostata nconjoar uretra, iar
cnd se dilat, cum se ntmpl adesea odat cu vrsta, poate s se
extind asupra acelui canal ngust, obstrucionndu-l i, n cele din
urm, blocndu-l, n aa fel nct urina nu mai poate s treac. Dup
ce lichidul captiv umple vezica, dilatnd-o mult peste capacitatea ei
normal, presiunea blocheaz rinichii pacientului. La doar cteva ore
dup ndeprtarea obstruciei, nivelul de potasiu din corpul lui Charlie
a nceput s scad, n timp ce rinichii reintrau n funciune. Patru ore
mai trziu, pulsul lui trecuse de aizeci. A doua zi diminea, durerile
abdominale, provocate probabil de vezica extrem de umflat, se
diminuaser. Cnd a ieit din spital, trei zile mai trziu, nivelul de
potasiu i pulsul erau normale, iar rinichii funcionau. Trebuia s
79

menin cateterul n vezic, pn cnd canalul obstrucionat avea s


fie deschis.
n orele dinaintea diagnosticrii lui, Charlie a fost consultat de cel
puin dou asistente i trei doctori.
Se plnsese de dureri abdominale. Cum fusese posibil ca niciunul
dintre aceti doctori sau asistente s nu observe c vezica, de obicei
de mrimea unui puc de hochei, era ct o minge de fotbal? Charlie e
un brbat subire, cu o nlime de peste 1,80 i care cntrete doar
65 de kilograme. Stomacul lui este n mod normal plat. Nu l-am vzut
n ziua aceea, dar presupun c acesta era umflat i sensibil. Bnuiesc
c nimeni nu a observat din cauz c nimeni nu s-a uitat.
Nimeni nu l-a examinat pe Charlie Jackson pn cnd a fost
aproape prea trziu.
Doctoria frenetic
Ca doctor practicant, neleg tentaia de a sri peste examinarea
fizic. Vine un pacient bolnav, iar tu eti att de concentrat asupra
lucrului despre care eti sigur c l-ar putea ucide, nct nu te gndeti
s te mai uii la nimic altceva. Atunci cnd consuli un pacient care ar
putea muri n faa ochilor ti exist un tip de anxietate, o panic
oarecum controlat, alimentat de adrenalin. Te uii atent la analize
i studii. Iei rezultatele consultaiei. l trimii la terapie intensiv. Dar
nu-l examinezi. Doctorii nu mai fac asta, n parte din cauz c nu mai
tiu cum.
Att de bine a fost nvat lecia aceasta, nct doctorii cei aflai
n pregtire sau nu adesea nici mcar nu-i mai dau seama cnd
pierderea acestui vestigiu vechi i demodat face imposibil un
diagnostic clasic. Particip frecvent la conferine medicale, n sperana
de a gsi cazuri pentru rubrica mea din ziar. Am dat peste un exemplu
perfect din aceast categorie la o conferin recent organizat de
Society of General Internai Medicine, o asociaie a medicilor
universitari.
Judy Reemsma, o rezident n anul trei, sttea lng afiul ei din
labirintul de separeuri care alctuiesc slile de expoziie n care
rezidenii i studenii la Medicin i expun cercetrile i studiile de
caz. Vorbea cu ncredere despre cazul prezentat n afiul ei. Aa i
trebuia n acest caz, ea era att doctorul care pusese diagnosticul,
ct i pacientul.
n timpul celui de-al doilea an la Facultatea de Medicin, Reemsma
s-a mbolnvit i a fost dus la urgen de ctre logodnicul ei, David
80

Disilva. Cazul i-a fost repartizat doctorului Jack Mefarland, un rezident


de medicin de urgen i bun prieten al lui Judy.
ntr-o sear de primvar din 2004, Mefarland, nalt i zvelt, uor
aplecat de umeri, i-a salutat prietena din u.
Ce facei aici, oameni buni? a ntrebat el.
Era ciudat s-o vad acolo. Iar pentru ea era ocant s fie mbrcat
nu n costumul obinuit, cu halat alb, ci n cmaa de noapte subire
care face din tine un pacient.
n timp ce schimba amabiliti rapide cu David, Mefarland a
ncercat s evalueze starea lui Judy. Prea n regul, s-a gndit el.
Inima ei gonea; contorizarea de pe monitor indica 150 de bti pe
minut. Tensiunea arterial era mare i, dei prea nelinitit, nu arta
foarte bolnav.
Apoi a nceput s vorbeasc. Un torent slbatic de cuvinte s-a
revrsat din gura ei. Expresii aleatorii, propoziii fr sens, paragrafe
rostite rapid i incoerent. Existau fragmente logice, presrate prin
discurs, dar erau aproape necate de uvoiul vorbirii. Mefarland era
ocat. S-a uitat la tnrul brbat, care a dat din cap. De asta veniser.
Judy se simise bine toat ziua, i-a spus David.
El i luase o zi liber de la serviciu i petrecuser mpreun cea mai
mare parte a dup-amiezii. Ea avea cursuri a doua zi diminea. Se
ntorseser acas, ea voia s nvee.
Se duseser la sala de gimnastic, apoi pregtiser cina mpreun.
Dup aceea, ea se dusese la etaj s nvee. Cam dup o or, se
plnsese de dureri de stomac. Iar ecranul calculatorului prea neclar,
i spusese ea. Apoi s-a hotrt s se ntoarc n dormitor i s se
ntind.
Dup nc o or, el a auzit-o cznd a urcat n grab la etaj i a
gsit-o pe podea, plngnd incontrolabil. Cnd a vorbit, cuvintele ei
nu aveau niciun sens, iar lui i era clar c e ntr-o stare de confuzie.
Atunci a nceput s se sperie. Cnd au plecat spre spital, Judy era att
de nesigur pe picioare, nct el trebuise, practic, s-o duc pe sus la
main.
Pacienta era atletic, avea douzeci i apte de ani i nu avea
probleme medicale semnificative. Lua un antidepresiv, Paxil, i
primise nc unul, Elavil, care s-o ajute s doarm. Dar, a adugat
David, Judy nu se simea bine de la Elavil, aa c nu-l mai lua. Nu
fuma, bea ocazional, nu consuma niciodat substane interzise. n
timp ce Mefarland i logodnicul lui Judy parcurgeau anamneza
acesteia, pacienta se mica fr astmpr pe patul mobil. Uneori
ncerca s rspund la ntrebri, dar vorbirea ei era mpleticit o
81

salat de cuvinte cu prea puine informaii utile. Nu prea s-i dea


seama c nu vorbete raional.
Trebuie s te examinez, se poate? a ntrebat-o Mefarland ezitant
pe pacient.
Ea a dat din cap c da. Luminile din ncpere fuseser stinse, iar
cnd doctorul le-a aprins, Judy a ipat i i-a acoperit ochii.
A, da, de cnd am ajuns aici o deranjeaz lumina. De aia am
stins-o, i-a spus logodnicul fetei.
Mefarland a redus lumina, reticent. Judy nu avea febr. Avea gura
uscat, iar pielea ei era destul de cald, dar nu transpirat. Restul
examinrii nu a artat nimic anormal. Mefarland a ncercat s
efectueze o examinare neurologic, dar pacienta era prea confuz
pentru a coopera. EKG-ul nu a indicat nicio anomalie, n afara pulsului
rapid.
Mefarland s-a gndit cu atenie la prietena lui, acum pacient.
Pentru aproape oricine care prezenta o schimbare a strii mentale,
substanele interzise trebuiau s fie n capul listei de cauze posibile,
orict de improbabil ar fi prut n acest caz. n plus, lui Judy i se
prescrisese un medicament Elavil care putea provoca multe dintre
aceste simptome, atunci cnd era luat n doze mari. Judy avea
antecedente de depresie, iar logodnicul ei fusese plecat frecvent din
ora n ultimele cteva luni. Avea oare tendine suicidale? Era posibil
s fi luat o supradoz? Asta ar fi putut provoca pulsul rapid i
confuzia. Mefarland tia c o doz mare de Elavil fcea ca, la nceput,
tensiunea arterial s creasc, dar pericolul real venea mai trziu,
cnd putea s scad brusc. Tensiunea ei era ridicat, periculos de
ridicat. Poate se afla n primele etape ale acestei reacii. Pe de alt
parte, lui Mefarland i venea greu s cread c prietena lui fusese att
de deprimat. Cnd o vzuse ultima oar prea bine.
Poate c nu avea o depresie simpl poate avea o tulburare
bipolar, iar antidepresivul pe care l luase o fcuse s treac de la
depresie la manie. Asta ar fi putut cauza vorbirea precipitat, dar era
oare explicaia pentru tensiunea arterial foarte mare? Iar el o
cunotea; nu i-ar fi dat seama dac ea ar fi fost tulburare bipolar?
Sau era posibil s aib prea muli hormoni tiroidieni? Tiroida este
versiunea corporal a carburatorului se ocup de reglarea ritmului n
care funcioneaz mecanismele corpului. Dac acest hormon e n
cantitate prea mic, funciile organismului ncetinesc. Dac e n
cantitate prea mare, i accelereaz ritmul. Asta poate provoca
tahicardie, hipertensiune i, uneori, vorbire precipitat i confuzie.
82

Mefarland l-a chestionat pe logodnicul lui Judy. Dduse ea vreodat


semne de manie? Avea antecedente de insomnie, iar lipsa somnului
era un semn att pentru manie, ct i pentru suprasolicitarea tiroidei
sttea treaz toat noaptea? Nu, pn n seara aceasta nu avusese
probleme, insista logodnicul ei. Fusese deprimat, dar asta aproape c
dispruse dup ce ncepuse s ia Paxil ceea ce se ntmplase cu luni
de zile n urm. Nu dormea mai prost ca de obicei.
David a fcut o pauz. Mai era ceva: dup cin, i el s-a simit puin
ciudat. Nu la fel de ru ca Judy, dar inima ncepuse s-i bat tare i i
fusese puin grea dar acum se simea bine. n seara aceea
mncaser nite salat din grdina lor. Era oare posibil ca simptomele
s aib ceva de-a face cu asta? Auzind asta, rezidentul s-a gndit
imediat la un pacient pe care l consultase cu puin timp n urm i
care mncase legume contaminate cu pesticide din grdina lui.
Pacientul acela fusese la un pas de moarte. Dar prezentase
complicaii mult mai grave dect aceast tnr femeie. Mai mult,
simptomele lui erau opusul celor ale ei; avea un puls lent, iar
tensiunea arterial era aproape imposibil de stabilit. Intrase n com
la puin timp dup ce sosise la camera de urgen trebuiser s-l
intubeze, deoarece plmnii lui se umpluser cu ap. n ansamblu, un
tablou clinic foarte diferit.
nc nesigur, doctorul a cerut cteva analize de rutin ale sngelui,
pentru a cuta prezena unei infecii sau a unui dezechilibru chimic
sangvin. A verificat glanda tiroid. A cerut de asemenea o analiz a
urinei, ca s caute indiciile consumului de substane interzise i de
Elavil, medicamentul care i fusese prescris pentru somn.
n timp ce doctorul atepta rezultatele analizelor pe care le ceruse,
pacienta a devenit din ce n ce mai agitat. Se ddea ncontinuu jos
din pat i se plimba prin haosul din mijlocul camerei de urgen. La un
moment dat, i-a pus mnui i a luat fia altui pacient, de parc ar fi
fost la munc. De cteva ori, asistentele au trebuit s-o conduc napoi
la patul ei. ntins pe patul mobil, prea s vorbeasc cu oameni care
nu erau acolo, artnd spre creaturi pe care nimeni altcineva nu le
putea vedea, ncercnd s le alunge. Uneori era linitit, murmurnd
cuvinte pe care logodnicul ei nu le putea nelege.
Treptat, au nceput s vin rezultatele analizelor, dar nu au oferit
indicii suplimentare. Hormonul tiroidian era n regul. Analiza pentru
droguri era complet negativ. Nu exista nici urm de Elavil. Ce se
ntmpla?
n zori, tensiunea arterial a pacientei ajunsese deja la valori
normale, dar pulsul rmnea ridicat. Era mai puin confuz. Dar nc
era departe de normal. Era oare vorba de o boal ascuns? Fcuse un
83

examen IRM pentru depistarea unui eventual atac cerebral i o


tomografie a pieptului, n cutarea unor cheaguri mici de snge.
Ambele rezultate erau normale. Dup patru zile, pacienta i-a revenit
complet i a fost externat, cu diagnosticul nc necunoscut.
Ajuns acas, Judy era tulburat de scurtul ei episod de nebunie.
ntrebrile fr rspuns erau frustrante.
n acea dup-amiaz, s-a dus n grdin s pliveasc, iar atenia i-a
fost atras imediat de un musafir nepoftit din stratul ei de salat.
Printre frunzele verzi i mov pe care ea i logodnicul ei le plantaser,
erau cteva flori albe uimitor de frumoase care nu fuseser acolo i
despre care era sigur c nu le semnase. Era oare posibil ca lujerii
timpurii ai acestei plante s fi fost luai drept salat i s fi ajuns n
farfuria ei? Judy a smuls trei plante din rdcin, le-a pus ntr-o pung
i apoi s-a dus la o pepinier din apropiere.
n timp ce scotea plantele din pung, ca s le arate proprietarei,
aceasta a exclamat:
Nu atinge plantele acelea! Sunt foarte toxice.
E ciumfaie.
Cunoscut i ca trompeta diavolului sau bucuria nebunului, se
tie de secole c planta aceasta provoac un fel de nebunie
temporar la oameni i animale, i-a explicat femeia. Simptomele
produse de ingredientul activ din aceast plant sunt att de bine
cunoscute, nct exist o formul mnemotehnic predat n Facultile
de Medicin pentru a le identifica: nebun de legat, orb ca un liliac,
uscat ca iasca, rou ca sfecla, agitat ca un iepure.
S-a dovedit c pacienta avusese toate simptomele clasice: toxina
plantei te face orb ca un liliac, pentru c i dilat pupila. (Aceast
substan chimic este nc folosit de oftalmologi exact n acest
scop.) i era foarte congestionat, conform logodnicului ei. Mefarland
a ratat ambele simptome, deoarece redusese lumina, ca s atenueze
disconfortul prietenei sale. S-a observat c gura i pielea i erau
uscate i bineneles c nebunia era evident, dar acestea nu erau
suficiente pentru a pune un diagnostic. Atunci cnd ceilali doctori din
spital au consultat-o, majoritatea acestor simptome caracteristice
trecuser.
L-am ntrebat pe dr. Mefarland de ce crede c a ratat o manifestare
att de clasic a acestui sindrom binecunoscut. M-am gndit la asta.
Destul de mult, de fapt. Cred c, din cauza prieteniei mele cu
pacienta, mi-a fost destul de greu s intru n rolul doctorului. Nu am
reuit deloc s-o vd ca pacient. Relaia doctor-pacient necesit o
anumit distan, pe care rezidentul nu a reuit s o impun prietenei
sale. Atunci cnd tratezi pe cineva cunoscut, trebuie s te uii ntr-o
84

parte, intelectual vorbind. Trebuie s-i vezi de treab, dei te simi


ncurcat.
Dar mai este ceva aici. Mefarland nu a insistat s aprind lumina,
pentru a-i putea examina complet pacienta. Ar fi fost el att de
blazat dac pacienta ar fi refuzat s-i permit s-i ia probe de snge
sau urin pentru analize, sau s-ar fi mpotrivit ideii de a i se face
tomografie? De ce nu a insistat s fac lumina mai puternic, pentru a
putea efectua examinarea cum trebuie? Este oare posibil s fi crezut
c examinarea fizic nu ofer vreo informaie util care s i permit
s pun diagnosticul? Bineneles c, n cele din urm, o astfel de
convingere devine o profeie automplinit. Dac nu te atepi s vezi
ceva, ct de atent eti predispus s priveti?
Iar din cauz c Mefarland nu a insistat s o consulte pe lumin, nu
a observat c Judy e congestionat sau c ochii ei sunt ciudat de
dilatai n lumina strlucitoare din camer. Alegnd s o lase n
ntuneric, s-a lsat i pe el, fr s vrea, n ntuneric. A ratat dou
indicii eseniale care i-ar fi putut permite s rezolve misterul afeciunii
ei.
tiina simurilor
Au trecut cincisprezece ani de cnd Salvatore Mangione a publicat
studiile lui revoluionare despre pierderea abilitilor necesare n cazul
examinrii fizice. Studiile au declanat o dezbatere activ i
pasionat, dar destul de puin aciune. n timp ce aceste abiliti se
pierd la generaiile urmtoare de doctori, nc nu avem idee ce efect
ar putea avea aceast schimbare asupra capacitii noastre de a ne
ngriji pacienii. Poate tehnologia s nlocuiasc aceste abiliti? Sau
pierderea lor va afecta capacitatea noastr de a pune diagnosticul la
timp? Existnd puine studii, nu tim asta mai bine acum dect n
1993. Dar informaiile anecdotice sugereaz c efectele sunt destul
de vizibile.
Doctorii nu sunt vestii pentru mbriarea rapid a noului.
Medicina a rmas la fiele de hrtie mult dup ce practic toate
celelalte domenii i profesiuni trecuser la eficiena electronic.
Medicii sunt att de reticeni n faa schimbrii modului n care
practic medicina nct e nevoie, n medie, de aptesprezece ani
pentru ca tehnici bine documentate de cercetri cum ar fi a da o
aspirin pacientului care are un atac de cord s fie adoptate mcar
de jumtate din doctorii practicani. Cu alte cuvinte, de regul este
nevoie de schimbarea unei ntregi generaii de doctori pentru ca o
nou practic s devin rutin, parte a tradiiei medicale.
85

Pregtirea medical nsi nu s-a schimbat n mod eficient de la


sfritul secolului al XIX-lea, cnd Sir William Osler a creat sistemul de
rezideniat n spital, ca metod de standardizare i instituionalizare a
uceniciei medicale. Schimbrile care le-au fost impuse doctorilor de
exemplu, sptmna de lucru de optzeci de ore au fost ridiculizate i
detestate de doctorii din ntreaga ar.
i totui, medicii i chiar i pacienii au prut dispui, chiar
nerbdtori s abandoneze examinarea fizic, instaurat cu greu de-a
lungul ultimelor dou secole, i s permit degradarea rapid a
statutului ei. Fr ndoial, conservatorismul caracteristic medicinei a
contribuit la aceast pierdere. Refuzul aproape patologic de a schimba
modul n care noii doctori sunt pregtii n faa unui mediu aflat ntr-un
proces de transformare rapid a ajutat la apariia uneia dintre cele
mai radicale schimbri n modul n care este practicat medicina, din
ntreaga istorie a acesteia.
Totui, de-a lungul acestor ani s-a impus i ideea c examinarea
fizic poate aduce o contribuie important la capacitatea noastr de
a nelege pacientul i boala acestuia. Odat cu aceast acceptare a
venit i un set de ntrebri altdat imposibil de formulat: care pri
ale examinrii fizice sunt eficiente i merit pstrate? Care pri ar
putea fi i ar trebui eliminate? i, odat ce nelegem mai bine care
merit salvate, cum le putem ncorpora n procesul de educare a
noilor doctori?
n urmtoarele cteva capitole, voi cerceta fiecare dintre aceste
cteva pri ale examinrii fizice, analiznd modul n care ele
contribuie la aflarea diagnosticului. Voi prezenta fiecare parte n
ordinea n care suntem nvai s le executm: mai nti observaia,
apoi palparea, apoi ascultarea. Fiecare metod de evaluare a
pacientului direct, prin intermediul simurilor noastre, ofer informaii
imediate i eseniale. Fiecare are limitrile ei.
Odat ce examinarea este fcut n prile ei componente, putem
oare s le identificm pe cele importante i utile care ar trebui
pstrate i pe cele care se dovedesc a fi, pn la urm, mai puin
eficiente? Dac este posibil, dac putem separa prile utile de cele
inutile, vom rmne cu o examinare fizic simplificat, dar mai
eficient. Dac nu, iar examinarea fizic se pierde, vom rmne cu un
sistem de sntate mai lent, mai puin eficient i mai scump un
sistem de nalt tehnologie, dar de contact redus, care i dezamgete
att pe pacieni, ct i pe doctorii care i ngrijesc.

86

Capitolul 5
Crezi ceea ce vezi
Dr. Stanley Wainapel se ndreapt atent spre u pentru a-i
ntmpina primul pacient din ziua aceasta. Este o diminea de iulie
groaznic de umed i, chiar i aici, n colurile ascunse ale Montefiore
Medical Center din Bronx, o umezeal grea copleete aerul
condiionat. Wainapel este un brbat nalt, de aizeci i ceva de ani. O
claie impresionant de pr alb ncadreaz o fa rotund i
atrgtoare, brzdat de riduri care se adncesc atunci cnd
zmbete. Ochii si cprui-deschis sunt mrii de ochelarii cu rame
negre de metal pe care i-i potrivete des.
Wainapel conduce Departamentul de Medicin Recuperatorie de la
Montefiore. Se prezint Annei Delano, femeia ndesat, de vrst
mijlocie, care a venit la consultaie pentru durerea de la genunchi. n
timp ce ea se ndreapt spre scaunul din faa biroului su i se aaz
precaut pe el, Wainapel o laud pentru curajul de a nfrunta
umiditatea i i cere scuze pentru ineficiena aerului condiionat.
Anna ridic privirea spre Wainapel, care st nc n cadrul uii.
Cu mine vorbii? ntreab ea, exprimndu-i nedumerirea cu un
accent nazal de New York. Pentru c, tii, nu privii spre mine.
Wainapel ntoarce brusc capul spre locul din care vine acum vocea.
Zmbete, stnjenit, dnd la iveal o gropi adnc n obraz.
mi pare ru, i spune el, am o problem de vedere.
Iat care este natura problemei de vedere a lui Stanley Wainapel:
este orb. Wainapel s-a nscut cu o form de retinit pigmentar, o
afeciune genetic rar care l-a lsat, nc de la nceputul vieii lui, cu
nictalopie sever i cmp vizual ngustat. De-a lungul anilor, ferestrele
nguste prin care putea vedea au devenit tot mai mici, pn cnd, n
cele din urm, s-au nchis complet, lsndu-l n imposibilitatea de a
percepe vreo culoare sau form, ci doar foarte puin lumin. Cu
ochiul lui drept, cel bun, poate uneori s detecteze micarea. Cu cel
stng nimic.
Datorit evoluiei lente o bolii sale, Wainapel a putut vedea
suficient de bine ca s parcurg colegiul, Facultatea de Medicin i un
rezideniat de patru ani n recuperare medical, iar apoi s nceap o
carier academic extrem de productiv. Wainapel spune c este
convins c problema lui vizual nu l-a mpiedicat s fie un doctor bun.
87

Cariera lui de succes, culminnd cu rolul actual de director al


Departamentului de Medicin Recuperatorie i programul lui
aglomerat arat c are dreptate. ntrebarea mea este: cum se poate
aa ceva?
Vederea a fost ndelung considerat a fi cel mai valoros dintre cele
cinci simuri ale noastre. Din punct de vedere biologic este, fr
ndoial, superior. Mai mult de 50% din creierul uman este dedicat
vederii. Poate c Descartes cunotea lumea prin gndire, dar noi,
ceilali, credem ceea ce vedem. Avem ncredere n ceea ce ne spun
ochii notri. Cnd Chico Marx, pretinznd c este Rufus T. Firefly
(Groucho Marx), n filmul Sup de ra din 1933, este prins asupra
faptului cu alt femeie, el neag infidelitatea evident i ntreab
indignat: Pe cine o s crezi? Pe mine sau ochii ti? Este amuzant din
cauz c, pentru cei mai muli dintre noi, nu este deloc o dilem.
La fel e i n medicin. William Osler sublinia importana observaiei
n medicin: Ne scap mai multe nevznd dect netiind, le
spunea el studenilor si. Pn i limbajul ngrijirii pacienilor
subliniaz rolul central al vederii. Ne consultm 3 pacienii n cabinet;
i observm peste noapte n spital. Le spunem pacienilor dup ce
s se uite. Veghem asupra ngrijirii lor.
Cu mult nainte ca un doctor s nceap manevrele precise care
constituie ceea ce se consider n mod normal a fi examinarea fizic,
el va ncepe s adune informaii despre pacient imediat ce acesta i
apare n faa ochilor. Este tnr sau btrn? Arat sntos sau bolnav?
Cum merge? Are dureri?
Odat ce ncepe examinarea fizic efectiv, mare parte a ei se
bazeaz pe ceea ce doctorii vd acetia se uit la piele i la ochi, se
uit atent n urechi i n gur. Cerceteaz culoarea limbii, a unghiilor,
a scaunului. Multe dintre instrumentele folosite pentru efectuarea
examinrii permit o mai bun observare a urechilor, a nasului, a gurii;
echipamentul folosit pentru a msura tensiunea arterial,
temperatura, saturaia oxigenului i glicemia ofer aceste date vizual.
Analizele prin care se caut informaii suplimentare despre pacient
convertesc adesea datele ntr-o form vizual: imagistica de
diagnosticare este cea mai evident, dar i EKG-ul este o reprezentare
vizual a activitii electrice a inimii, iar o electroencefalogram (EEG)
nfieaz circuitele funcionale ale creierului. Desigur, aceste analize
sunt adesea interpretate de specialiti doctorii nu le citesc
ntotdeauna ei nii. Totui, dat fiind importana vederii n medicin,
3 n englez to see a vedea
88

e greu de imaginat punerea unui diagnostic n lipsa ei. Cum poate un


doctor s se uite4 la un pacient, dac nu poate vedea pacientul?
Nimeni nu pare s tie ci doctori orbi practic n Statele Unite. O
cutare pe Google (doctor orb) ofer o mulime de nume. Citind
despre cei pe care i-am gsit, am aflat c majoritatea lucreaz n
specialiti precum psihiatria, unde contactul obinuit cu pacientul
const n primul rnd din ascultare i vorbire. Civa, precum
Wainapel, au intrat n recuperarea medical. Voiam s l cunosc pe
Stanley Wainapel pentru a nelege valoarea vederii n practicarea
medicinei i n punerea diagnosticului. Cine ar putea s cunoasc mai
bine importana acestui sim dect cineva care odat a avut
capacitatea de a vedea, iar acum trebuie s lucreze fr ea?
n faa nedumeririi pacientei sale din acea diminea, Wainapel a
deturnat abil, cu ajutorul umorului, ntrebarea ei.
Nu m uit la dumneavoastr pentru c suntei att de frumoas,
nct trebuie s ntorc privirea.
Au rs amndoi i, odat depit momentul de stinghereal,
Wainapel s-a ntors ncreztor la biroul su i a nceput s-i pun
pacientei ntrebri despre durerea de la genunchi.
ncepuse cu aproape un an n urm, i-a spus ea, i se nrutise
constant. Fusese la doctorul ei, care o trimisese la doi chirurgi. n mod
previzibil, amndoi i recomandaser s se opereze. Venise la
Wainapel deoarece aceast opiune nu era deloc atrgtoare.
Am slbit cincisprezece kilograme i asta a ajutat, dar nu
suficient. Mi-e greu pn i s merg. Acum trebuie s folosesc un
baston.
De asemenea, de cteva sptmni, se plnge de dureri de
ncheieturi. n timp ce ea i spune povestea, Wainapel st uor
aplecat n fa, cu capul nclinat i ochii fixai pe faa pacientei un
tablou al ateniei concentrate. i pune cteva ntrebri i mzglete
cteva notie pe un carneel. De unde stau eu, nu pot s vd ce scrie,
dar observ c se folosete de degetul mare de la mna stng pentru
a pstra rndul pe pagin, n timp ce-i noteaz detaliile oferite de
pacient.
Dup ce trece n revist antecedentele i medicaia ei, Wainapel i
spune s se aeze pe masa de examinare care ocup cealalt
jumtate a camerei. Privesc cum palpeaz i manevreaz ndemnatic
umerii, coatele, ncheieturile i minile ei, pentru a identifica sursa
durerilor.
4 Din nou este folosit verbul to see, cu sensul dublu de a consulta
i a vedea.
89

Acolo m doare tare, spune femeia n timp ce el o ine de mn.


Aici? Bine. Hmmm.
Cu ochii nchii, Wainapel i palpeaz uor antebraul, pentru a
identifica originea durerii.
E ntre ulnar stylus (proeminena osoas de pe partea cu degetul
mic a ncheieturii noastre) i pisiform (osul cel mai ieit n afar al
articulaiei). Hmmm. Nicio amoreal? Nicio slbiciune?
De dou ori nu.
Pare a fi o luxaie a ligamentului colateral al ulnei Niciun
traumatism?
Nu.
Wainapel trece la genunchii ei. Le evalueaz gradul de mobilitate
suspinele ei dezvluie ct de tare o dor genunchii, pn i la micri
obinuite. Wainapel i palpeaz gleznele i labele picioarelor; caut
umflturi i semne de instabilitate a articulaiei. i cere s se ntind
pe spate, astfel nct s poat verifica articulaia oldului. Uneori,
durerea resimit n genunchi provine de fapt din old. Dar nu n cazul
acesta. Gradul de mobilitate a oldurilor este maxim i pacientul nu
simte la aceast manevr durere.
Se ntorc la locurile lor i Wainapel i mprtete concluziile lui.
Durerea de la articulaia minii provine probabil de la o luxaie poate
pentru c se mpinge cu mna cnd se ridic n picioare de pe scaun.
Totui, este esenial s se asigure c nu e o fractur. Unul din oasele
mici de la articulaie se poate rupe, iar durerea poate s fie singurul
indiciu aa c va trebui s fac radiografie, n ceea ce privete
genunchii are nevoie de rezultatul radiografiei de la chirurgul
ortoped. Pn atunci recomand fizioterapie, Naprosyn (un
medicament antiinflamator, precum Ibuprofenul) i o combinaie de
prob de glucozamin i condroitin, un medicament pentru durerile de
articulaie vndut fr reet n magazinele specializate n
comercializarea de alimente sntoase. Trece n revist datele despre
acest al doilea medicament: Studiile au artat c aceast combinaie
de glucozamin i condroitin nu repar articulaiile, dar poate s aduc
o oarecare ameliorare grupului de pacieni cu cele mai severe dureri
de genunchi. Dac v poate ajuta s v micai, de ce s nu
ncercai?
n timp ce Wainapel vorbete, privesc prin cabinetul su. Nu am
fost surprins c Anna nu i-a dat seama imediat c doctorul ei este
orb. Nu exist nimic, la el sau n cabinetul lui, care s sugereze c are
vreo dizabilitate. n plus fa de obinuitele diplome nrmate,
cabinetul lui este plin cu tablouri n ulei, fotografii i afie pline de
culoare. Un ntreg perete este acoperit de rafturi cu cri i dicionare
90

de medicin. Wainapel poart ochelari nu ochelari negri, ci obinuii.


Iar ochii lui par s se focalizeze pe faa ta atunci cnd vorbete atta
timp ct nu te miti. Singurul indiciu al deficienei lui de vedere sunt
cele dou bastoane albe sprijinite discret de bibliotec.
nainte ca pacienta s plece, Wainapel dicteaz o scrisoare ctre
doctorul ei. Red cu uurin un rezumat a tot ceea ce i-a spus
pacienta. Astfel ei i pot da seama c nu am niciun secret i c mi
amintesc totul. C ochii mei sunt cei afectai nu creierul. i,
bineneles, dac fac o greeal, pacientul are ocazia de a m
corecta. Privesc pe furi notiele pe care i le-a luat n timp ce vorbea
cu pacienta. Sunt ilizibile nu cum se spune despre scrisul doctorilor
c ar fi, cu bucle i linii care necesit o descifrare atent. n ciuda
strduinelor sale, notiele sale se compun dintr-o duzin de rnduri
de text mare i buclat care se suprapun unul peste cellalt
condensate pe un singur rnd de mzgleal dens i indescifrabil.
Sunt surprins. E uor s uii c nu poate vedea. Din fericire, nu
depinde de aceste notie de mn dezastruoase. n mod obinuit, i
dicteaz notiele din timpul consultaiei, iar ele sunt tiprite i
introduse n fia medical. Dac, din cine tie ce motiv, aparatul de
nregistrat nu funcioneaz i raportul lui se pierde, mi spune
Wainapel cu seriozitate, secretara lui poate folosi acele notie pentru
a-l reface. Nu fac niciun comentariu cnd aud asta. Wainapel nu poate
vedea ce dezastru au ajuns notiele lui i nu mi se pare necesar s-i
atrag atenia asupra acestui fapt.
Pentru c vizita se apropie de sfrit, Wainapel i cheam
secretara, care scrie reetele i trimiterea la fizioterapeut. Plaseaz
mna lui Wainapel n aa fel nct el s poat semna hrtiile n locul
cuvenit, apoi o conduce pe pacient la biroul ei, pentru a-i face o
programare la control. Una peste alta, o ntlnire perfect obinuit.
Dup ce pacienta a plecat, l ntreb pe Wainapel de ce nu i-a spus
c e orb nainte ca ea s vin dac nu pentru altceva, mcar ca s
previn acel moment stnjenitor. El pare surprins de ntrebare.
De ce s-i spun? m ntreab. Dac ar fi important pentru munca
mea ca doctor, i-a spune, dar nu este.
Apoi adaug, cu un zmbet glume:
Dac gsesc pacientul, exist anse foarte mari s i pot fi de
ajutor. La mine localizarea pacientului e partea cea mai grea a
meseriei. Observaia este, fr ndoial, componenta cea mai
important a examinrii fizice, dar exist i alte modaliti de a
observa dect cu ajutorul ochilor.
Wainapel mi atrage atenia c este un bun asculttor. Se
mndrete cu capacitatea lui de a obine o anamnez complet, de a
91

permite pacientului s-i spun ce are, i se consider expert n


examinarea fizic a sistemului muscular i osos.
tiam c o s orbesc, aa c am ales n funcie de asta, adaug
el. Iar din cauza acestor alegeri specialitatea mea, printre altele
cred c pot fi un doctor excelent care se ntmpl s fie orb. Nu tiu
dac a putea spune asta n cazul n care a avea o alt specialitate.
De ce e mai bun aceast specialitate?
Din multe motive. Iat-l pe cel evident: pacienii care vin s-i
consult au probleme cu pri ale corpului pe care le pot examina
direct. A fi un chirurg sau oftalmolog groaznic acetia au nevoie s
vad pentru a-i putea face treaba. Eu mi-o pot face pe a mea cu
minile, urechile i, cel mai important, cu creierul.
Comparnd modul lui de a practica medicina cu al meu, neleg
cum i permite specialitatea s exceleze, n ciuda limitrilor lui.
Pacienii care vin la el s-i consulte au dureri, dar cauzele sunt
cronice, nu acute. Este puin probabil ca braul sau piciorul de care se
plng s fie rupt, infectat sau sngernd. Wainapel nu e tipul de
doctor potrivit pentru asta. Iar datorit naturii cronice a problemelor
lor, are timp s diagnosticheze cu acuratee i s trateze majoritatea
pacienilor care vin la el la consultaie.
i totui, chiar i n aceast specialitate, exist cazuri n care
pierderea vederii face dificil punerea diagnosticului. Wainapel mi
povestete despre o femeie n vrst, care venise la el pentru
recuperare, dup o operaie la old. Spunea c, nainte de operaie,
fusese activ i sntoas o deranjase doar durerea de la old. Dup
operaie rmsese slbit i nesigur pe picioarele ei, n ciuda
sptmnilor de recuperare. nc avea nevoie de cadru ca s nu cad
i i fcea cu greu exerciiile de recuperare. Wainapel nu tia ce s
cread. A examinat-o n mod repetat. Rana chirurgical se vindecase
bine. Articulaia avea mobilitate bun. Starea general i reflexele ei
preau normale, i totui nu putea s mearg singur.
O asistent social a oferit indiciul care l-a ajutat s pun
diagnosticul. Aceasta a fost ocat de expresia fix i trist de pe faa
femeii. Era oare posibil s aib Parkinson? l-a ntrebat ea pe Wainapel.
Era o sugestie bun i ceva ce el n-ar fi putut vedea. M-am apropiat
de pacient i, ntr-adevr, avea semnul roilor dinate i aa mai
departe. Semnul roii dinate este o micare smucit a articulaiei,
atunci cnd aceasta este micat pasiv un simptom principal al bolii
Parkinson. Aceasta ncetinete micrile voluntare i provoac
instabilitate. Nu era de mirare c pacienta nu se vindeca. De ndat ce
proaspt diagnosticata ei boal a fost tratat, starea ei s-a ameliorat
rapid.
92

Desigur, din punctul de vedere al lui Wainapel i al pacientei, acest


caz nu a fost un eec, ci un succes. A fost n msur s o ajute pe
aceast femeie s revin, n cele din urm, la starea ei anterioar, s
fie energic i activ.
i totui, cazul arat c, pn i n rndul numrului mic al
pacienilor consultai n aceast specialitate clinic, exist unii pentru
care vederea joac un rol important i de nenlocuit, n cele din urm,
a fost un succes deoarece, pentru categoria de pacieni pe care i
ngrijete Wainapel, exist timp pentru a soluiona lucrurile. n alte
specialiti nu e ntotdeauna aa.
Aspectul bolii
n medicin, vederea devine esenial atunci cnd e nevoie de
evaluare i aciune rapide. De exemplu, nu ne putem imagina un
doctor de urgene orb. n cazul unei urgene, trebuie s poi aduna
informaii despre pacient rapid i eficient. Nu tii niciodat ce i poate
intra pe u, astfel c trebuie s fii pregtit pentru orice. La fel i n
medicin. n facultate i n perioada rezideniatului, mi s-a spus n
mod repetat c trebuie s nv ce nseamn aspect bolnav, pentru
c asta mi va oferi cel mai important indiciu referitor la ct de bolnav
este pacientul n realitate.
Aceasta nu este o idee nou. Unele dintre cele mai vechi studii de
care dispunem sunt dedicate descrierii acestui aspect. Hipocrate i
ncepe lucrarea lui despre prognostic cu acest indiciu: Cel mai bine
este dac pacientul i-a pstrat aspectul su normal; la fel, cu ct
acest aspect este mai anormal, cu att e mai ru. Apoi continu prin
descrierea feei cuiva care e pe cale s moar: nasul este ascuit, ne
spune el, ochii nfundai, tmplele supte, pielea ntins i uscat, de
culoare vineie. Hipocrate vorbete despre dificultatea de a ngriji un
pacient prea bolnav pentru a supravieui cu acelai pragmatism ce
caracterizeaz jurmntul care i poart i azi numele: nelegnd i
anunnd dinainte care pacieni urmeaz s moar, [doctorul] se
absolv de orice vin. Aceast maxim neleapt a fost transmis
de-a lungul secolelor de medicin, n toate formele ei variate.
La momentul la care majoritatea doctorilor i termin pregtirea,
au cel puin o poveste despre pacienii care i-au nvat ce nseamn
acela aspect bolnav. Pacienta care m-a nvat pe mine despre
aspectul celor grav bolnavi a fost Jennifer Henderson. i ngrijind-o pe
ea, am descoperit limitrile neateptate ale acestei evaluri. Am
nvat c a-l recunoate pe cel bolnav e doar primul pas.
93

Am ntlnit-o n prima mea noapte de gard din primul meu an de


pregtire. nc mi amintesc entuziasmul i groaza pe care mi le
provoca acel eveniment ndelung ateptat. Clark Atkins era rezidentul
nsrcinat cu supravegherea pregtirii mele n acea prim lun. El
nsui fusese intern pn cu doar trei zile n urm, cnd ncepuse
acest an nou, i avansase de la intern la rezident. Acum era rndul lui
Clark s transmit ceea ce nvase. Ne-am grbit s vedem o nou
pacient Jennifer care fusese deja mutat de la urgene ntr-un
salon privat de la etajul patru.
Una dintre cele mai importante decizii care trebuie luate n legtur
cu un pacient, m-a instruit Clark n timp ce urcam scrile spre etajul
pacientei, este de ct de mult supraveghere i monitorizare are
nevoie. Doctorii de la urgene sunt de regul buni n a face aceast
evaluare, dar, din cauz c e att de important, este esenial s vezi
pacientul tu nsui, pentru a te asigura c eti de acord cu decizia lor.
M-am oprit ca s-mi notez asta ntr-un mic carneel pe care l ineam
pentru consemnarea secretelor legate de ngrijirea pacienilor, apoi mam grbit s-l ajung din urm.
Jennifer sttea n capul oaselor pe pat, aplecat n fa, cu braele
nfipte de fiecare parte a genunchilor. Deasupra nasului i gurii ei se
arcuia o masc de oxigen aburit de respiraie, ca o versiune modern
a unui vl de fat din harem. A ridicat o privire inexpresiv atunci
cnd am intrat n camer, distras de efortul pe care l necesita
respiratul. n fia subire de la urgene se spunea c avea treizeci i
unu de ani, dar mie mi se prea mult mai btrn.
Era o femeie mic slab, cu trsturi faciale delicate, nsprite de
ceea ce probabil c fusese o via foarte grea. Aspectul prului ei
ondulat i oxigenat era stricat de o uvi neagr, groas, din lateral.
Ochii ei aveau o culoare albastru-deschis care odat e posibil s fi fost
extraordinar de frumoas, dar acum erau decolorai i lipsii de via.
Avea pielea bronzat i nsprit de soare, iar cnd a vorbit, un gol
neateptat n irul ei de dini ptai de tutun a artat faptul c
pierduse doi dintre ei. Avea brae subiri i clavicule ieite n afar, iar
pielea de pe fa i atrna. Muchii de pe gtul ei erau proemineni i
se contractau de fiecare dat cnd respira, n timp ce se chinuia s
inhaleze suficient aer, n ciuda oxigenului oferit de masc.
Clark mi-a fcut un semn ncurajator cu capul, iar eu m-am apropiat
de pat i m-am prezentat. I-am explicat c noi aveam s o ngrijim ct
sttea n spital i am ntrebat-o de ce venise. O dureau toate, mi-a
spus ea. Era dependent de heroin. Se simise bine. Pn sptmna
trecut. Apoi a nceput s-o doar capul. Rostea propoziiile ca pe nite
explozii scurte, cteva cuvinte deodat, punctate de pauze n care
94

trgea adnc aer n piept. Transpira noaptea. i avea febr. Iar acum
simea c nu mai poate respira. Tot timpul. i o durea. Cnd trebuia s
respire.
Dintr-odat s-a uitat n sus, cu o privire plin de suferin, iar corpul
i-a fost zguduit de un acces paroxistic de tuse. A luat un erveel i l-a
pus la gur, sub masc. Se sufoca, n timp ce spasmul i zguduia
partea de sus a corpului. Pe fa i curgeau lacrimi. n cele din urm, sa linitit. i-a ters gura cu erveelul, iar apoi mi-a artat sputa cu
snge negru. Cred c mor, icnea, tergndu-i faa cu marginea
erveelului. Am ncercat s-o asigur c totul va fi n regul, dar mi
fceam griji c ar putea avea dreptate.
La examinare, nu avea febr, dar pulsul era foarte accelerat i
respira mai repede dect era normal. i, cu toate c avea o masc de
oxigen care i ddea 50% oxigen (aerul normal conine 20% oxigen),
tot nu primea suficient. Saturaia oxigenului din sngele ei era de 90%
(normal e de 100%). Avea gtul eapn. Nu i putea cobor brbia n
piept, un semn care sugera meningita, o infecie a membranelor care
nvelesc creierul. Cnd i-am ascultat pieptul, am auzit sunete rguite
i prituri ca zgomotul fcut de o foaie nou de hrtie care e
mototolit ncet.
Rezultatele analizei de snge trimise de doctorii de la urgene
artau un nivel crescut al leucocitelor.
Radiografia toracic era presrat cu mase ceoase puin mai mici
dect o minge de golf.
La recepie, Clark i cu mine am trecut n revist datele i am
ncercat s compunem povestea. Era evident c Jennifer avea mai
multe organe infectate: probabil avea pneumonie, meningita prea i
ea probabil. Clark mi-a amintit c, fiind consumatoare de droguri pe
care i le administra intravenos, era foarte expus riscului de a-i
injecta accidental bacterii de pe pielea ei direct n fluxul sangvin. De
acolo, aceste creaturi agresive pot ajunge oriunde i pot infecta
aproape orice parte a corpului. Prea probabil ca bacteriile acestea si fi infectat plmnii i, poate, i inima i creierul. Doctorii de la
urgene ncepuser deja s-i dea mai multe antibiotice de spectru
larg. Trebuia s facem o tomografie cranian, o puncie lombar prin
care s vedem dac are o infecie la creier i o ecocardiogram a
inimii s vedem dac exist vreo infecie acolo.
n timp ce eu scriam recomandrile, pagerul lui Clark a sunat. Erau
cei de la urgene. Un alt pacient ne atepta jos. Clark a privit spre
camera unde se afla pacienta, evident nehotrt dac terminaserm
cu examinarea ei sau nu. Cnd pagerul i-a sunat din nou s-a ridicat, a
95

trecut n revist ce altceva mai trebuia fcut i m-a lsat pe mine s


termin, iar el a alergat jos, la urgene.
Dup ce am citit foaia de observaie, am pus-o n fia medical i
am intrat s m mai uit o dat la pacient. Acum sttea ntins pe
spate n pat, dar arta, cel mult, mai ru dect nainte. Prul i era ud
leoarc de sudoare, iar pieptul i se ridica agitat la fiecare respiraie.
Trebuia s m duc la urgene, dar nu m puteam hotr s-o las
singur. Oare chiar arta mai ru sau era doar anxietatea unui
proaspt intern? Nu mi ddeam seama, dar ce tiam era c mi era
team s prsesc camera, mi era team c era ntr-adevr pe
moarte.
Medicul de la terapie respiratorie a venit i i-a fcut pacientei un
tratament cu Albuterol un medicament care reduce gfitul.
Disperat din cauza nesiguranei, am ieit din camer mpreun cu el
i l-am ntrebat cum i se pare c arat. Se poate i mai ru, mi-a
spus el, dup care i-a sunat pagerul i a plecat grbit.
Am rmas ngheat n cadrul uii. Nu voiam s plec, pentru c
arta att de bolnav i nu tiam ce s fac. De ce eram mai ngrijorat
dect rezidentul i medicul de la terapie respiratorie? Cu siguran, ei
vzuser oameni mai bolnavi dect mine. i totui, nu-mi puteam
alunga ngrijorarea. Am scos cartela pe care scrisesem numrul de
pager al lui Clark. Trebuia s vorbesc cu el, ca s tiu ce s fac. nainte
s apuc s formez numrul, David Roer, medicul curant, s-a apropiat.
Avea puin peste patruzeci de ani, pr brunet i o fa deschis i
plcut. M-a salutat cu buna lui dispoziie obinuit i m-a ntrebat
despre pacient. I-am explicat pe scurt despre ce era vorba, i-am spus
despre ngrijorarea mea i apoi am intrat n urma lui n camer. David
a vorbit puin cu Jennifer, apoi i-a fcut o examinare fizic rapid. Lam urmat pn la recepie, nerbdtoare s aud evaluarea lui.
Aceast pacient este pe punctul de a face stop respirator, a
spus el cu o voce amabil, fr urm de repro. Are nevoie neaprat
s ajung la terapie intensiv. Probabil c va trebui intubat.
Auzind aceste cuvinte, am fost copleit de ruine. i uurare.
Bineneles c de asta avea nevoie. De ce nu m gndisem la asta?
Obrajii mi ardeau, n timp ce m-am ngropat n procedurile legate de
transferarea pacientei la terapie intensiv. Odat ce pacienta a fost
mutat n noua ei cas, am alergat jos, la camera de urgen, s l vd
pe urmtorul internat. Restul acelei grzi a fost un vrtej de noi
internri, primirea analizelor, externarea pacienilor care fuseser
ngrijii de ali membri ai personalului i care urmau s plece acas.
Cnd mi terminasem toate ndatoririle de pe lista mea i mi-am
trt picioarele pn la camera de gard de la etajul ase, ncepea s
96

se crape de ziu. Eram obosit, dar nu puteam dormi. Am parcurs din


nou fiecare pas din ceea ce se petrecuse cu Jennifer, ncercnd s-mi
dau seama unde putusem s greesc att de tare cu planurile pe care
le pregtisem cu atta grij pentru ea planuri care nu luau n calcul
cea mai presant i periculoas problem a ei, respiraia. Era chiar
sub nasul meu. Iar cnd starea ei s-a agravat att de repede cum
cred c trebuie s se fi ntmplat vzusem c este bolnav, periculos
de bolnav, n acel mod anume despre care auzisem attea.
Adevrata surpriz pentru mine a fost c, dei mi ddusem seama c
e bolnav, asta nu m ajutase s tiu ce s fac. Nu cred c am neles
acest lucru atunci, dar ceea ce am nvat n cursul acelei luni i am
renvat de multe ori de-a lungul perioadei de practic este c,
indiferent ct de important ar fi latura asta, a recunoate aspectul de
bolnav este doar primul pas.
De fapt, mai multe studii au demonstrat c recunoaterea a ceea
ce nseamn bolnav, dei mult ludat de rezideni i de muli
doctori cu experien, nu s-a dovedit a fi eficient sau precis n
ghidarea deciziei medicale, ntr-un studiu efectuat la Yale, John
Mellors, pe atunci rezident la boli infecioase, a urmrit 135 de
pacieni care veniser la urgene cu febr i fr niciun semn evident
de infecie. Decizia care trebuia luat la acel moment era dac aceti
pacieni au un virus caz n care puteau fi trimii acas n siguran,
pentru odihn i ngrijire sau dac exista posibilitatea s aib o
infecie bacterian care le-ar impune s ia antibiotice. Tuturor
pacienilor din cadrul studiului li s-au luat probe de snge i li s-a
msurat nivelul hemoglobinei, i, de asemenea, li s-a fcut o
radiografie toracic i un examen de urin. Decizia de a interna sau
externa pacientul, cu sau fr antibiotice, a fost luat n urma trecerii
n revist a tuturor rezultatelor, cu excepia analizelor probelor de
snge.
Pacienii nscrii n studiu au fost urmrii pe tot parcursul bolii. Apoi
cercettorii au comparat ct de bolnavi erau ei n realitate cu ct de
bolnavi crezuser doctorii c sunt, atunci cnd fuseser consultai
iniial la camera de urgen. Doctorii se nelaser mult mai des dect
avuseser dreptate. Muli pacieni despre care se considerase c
artau foarte bolnavi, fiind internai, fuseser externai la puin timp
dup aceea, fr s li se fi fcut nicio intervenie medical. Iar n cazul
a patru pacieni, considerai a nu fi toxici i trimii acas fr
antibiotice, s-a descoperit n cele din urm c aveau infecii
bacteriene semnificative i au fost chemai napoi la camera de
urgen s li se dea antibiotice. Unul dintre pacieni a murit la puin
97

timp dup externare, nainte ca doctorii s aib mcar ansa de a-l


chema napoi.
Alte studii au artat de asemenea c instinctele noastre, reaciile
noastre intuitive n faa unui pacient care arat bolnav sunt adesea
greite. S-a dovedit c recunoaterea faptului c un pacient pare
bolnav este important, dar nu suficient. Dup cum a artat studiul
lui Mellors, pacienii pot prea extrem de bolnavi, dar fr s aib o
boal periculoas. Ali pacieni, iar acest lucru este valabil mai ales
pentru btrni, pot arta remarcabil de bine cel puin o vreme n
ciuda unei infecii care le pune n pericol viaa. Ct de bolnav arat un
pacient este doar un indiciu, o informaie dintr-un ansamblu. De una
singur nu are, practic, nicio semnificaie.
Deci ce ne poate ajuta s prevedem boala? Msurtorile concrete.
Funciile vitale anormale sunt cheia tensiunea arterial care este
prea mic sau prea mare, pulsul sau ritmul respiraiei prea rapid sau
prea lent. Culoarea anormal a pielii sau starea mental anormal.
Suntem foarte buni observatori ai anormalitii. Totui, adesea
reacionm imediat i visceral la o anumit stare a pacientului chiar
nainte de a fi identificat anomalia care constituie cauza ngrijorrii.
Teama pe care am simit-o n camera lui Jennifer era o astfel de
reacie. Am recunoscut boala, dar nu am efectuat pasul urmtor,
esenial, i anume s identific ce anume provoac teama, astfel c nu
am tiut ce s tratez.
Cnd medicul curant a vzut-o prima oar pe Jennifer, i-a dat
seama imediat c era grav bolnav. Apoi a observat ritmul anormal al
respiraiei, efortul pe care l fcea ca s respire. Se folosea de muchii
gtului i ai umerilor pentru a efectua un act care n mod normal e
simplu i nu necesit efort. Mai mult, n ciudat strdaniilor ei, tot nu
primea suficient oxigen n fluxul ei sangvin. Acestea sunt semnale de
ru augur. Ca student la Medicin, citisem c pacienii care se
chinuie att de mult s respire se pot epuiza i pot muri. tiam asta, i
totui lucrul acesta nu m-a ajutat. Am vzut probabil c aa mi-am
dat seama c e bolnav dar nu am recunoscut ce am vzut, i astfel
nu am putut s neleg ce s fac.
6H
Am urmrit tratamentul lui Jennifer din sptmna urmtoare.
Conform previziunilor, nu era capabil s fac efortul necesar pentru a
respira i a doua zi diminea a fost intubat. n proba ei de snge a
aprut Staphylococus aureus, o bacterie agresiv i distrugtoare care
triete pe piele. Este o infecie teribil de frecvent n rndul
consumatorilor de droguri administrate intravenos, n ciuda
antibioticelor puternice, starea ei a continuat s se deterioreze.
98

Tensiunea arterial a sczut, astfel nct avea nevoie de medicaie


care s-i menin eficiena circulaiei sangvine. Apoi rinichii ei au
ncetat s funcioneze. Sngele nu se mai coagula. Dup apte zile de
terapie intensiv, inima i plmnii lui Jennifer au ncetat s
funcioneze, iar ea a murit.
Faptul c Jennifer a fost trimis cu ntrziere la terapie intensiv nu
cred c a avut un impact major asupra prognosticului ei. Am fcut
greeli majore n timpul perioadei de practic cu toii facem greeli
care grbesc sau chiar provoac moartea celor care se afl la grania
dintre via i moarte. Dar nu o numr pe Jennifer printre greelile
mele. A avut o infecie grav i resurse foarte puine. Cu toate
acestea, m gndesc la ea adesea. Minutele de groaz i confuzie pe
care le-am simit n timp ce stteam neajutorat n camera ei mi-au
servit drept memento interior de-a lungul perioadei de practic (i
chiar i acum, ocazional) c imaginea de ansamblu nu este suficient
n medicin; c impresia general despre un pacient nu are nicio
valoare n lipsa cercetrii ulterioare i a monitorizrii strii de sntate
sau boal din spatele impresiei iniiale.
Cercetrile asupra percepiei umane relev faptul c ne-am creat o
capacitate remarcabil de a colecta rapid informaii vizuale i de a
ajunge la o concluzie fr ca mcar s observm paii prin care
ajungem acolo. Studiile despre percepie arat c a ne folosi de simul
vederii este de departe cea mai eficient modalitate de colectare a
informaiilor.
i n majoritatea cazurilor este suficient de bun. Nu i n medicin.
Doctorii neexperimentai, cum eram eu n perioada de practic,
trebuie s nvee s parcurg drumul invers de la concluzia la care
ajung, s se ocupe de detaliile care i-au fcut s ajung acolo i s
traduc ceea ce vd n limbajul i n cifrele medicinei. Doar atunci
putem ncerca mcar s-l ajutm pe pacient.
A observa ceea ce vezi
Sherlock Holmes, strlucitul detectiv ficional, exprim probabil cel
mai succint lecia pe care am nvat-o eu. M-am antrenat, i spune
Holmes secretarului su, dr. John Watson, s observ ceea ce vd.
Este o distincie important.
Ai fost n Afganistan, din cte vd. Cu aceste prime cuvinte,
Holmes iniiaz relaia neobinuit cu cel care avea s devin cel mai
apropiat prieten i cel mai devotat discipol al su. Watson, care se
recupera n Londra n urma rnilor suferite n Afganistan, este ocat de
afirmaia detectivului. Cum ar putea s tie asta? I-a spus cineva?
99

Nicidecum. Mi-am dat seama c ai fost n Afganistan. Holmes i


reface raionamentul. Postura militar a lui Watson sugereaz un
anumit timp petrecut n armat, i spune Holmes. Bronzul pronunat
sugereaz faptul c s-a ntors de curnd, iar fizicul su rvit o
infecie intestinal. Braul lui rnit indic faptul c a fost ntr-o zon de
rzboi.
Desigur c, n ficiune, e un truc uor de realizat. Cu toate acestea,
Arthur Conan Doyle i-a creat cel mai celebru personaj dup un
chirurg scoian pe nume Joseph Bell, pentru care lucrase n timpul
perioadei sale de practic. La fel ca Holmes, Bell purta adesea o apc
de vntoare, fuma pip i era observat adesea folosind lupa. Dar cea
mai important caracteristic mprtit de cei doi era ochiul atent la
detalii, combinat cu o capacitate deductiv remarcabil.
Povetile despre Bell par fragmente desprinse direct dintr-o poveste
cu Holmes. n prefaa uneia dintre crile sale, Doyle descrie n ce
msur i este ndatorat lui Bell pentru crearea personajului Holmes i
ofer exemple pentru capacitile a la Holmes ale lui Bell. n timpul
consultrii unui pacient, un tnr n haine de strad, Bell l ntreab
imediat dac a fost demobilizat recent din armat. Fusese. Fusese
oare subofier n Divizia Scoian? Da. ncartiruit n Barbados? Da, de
unde tia toate astea? Ca i Holmes, Bell se delecta cu mprtirea
observaiilor sale pacientului, studenilor la Medicin i doctorilor care
l observau. Doyle citeaz rspunsul lui Bell: Vedei, domnilor, a
explicat el, brbatul era genul respectuos, dar nu i-a scos plria.
Aa se procedeaz n armat, dar dac ar fi fost demobilizat de mult
ar fi nvat manierele civile. Are un aer de autoritate i este evident
scoian. n ceea ce privete Barbados-ul, el se plnge de elefantiazis,
care provine din Indiile de Vest, nu din Marea Britanie. Pentru publicul
lui de Watsoni, totul prea destul de miraculos pn cnd era explicat,
dup care prea destul de simplu. Nu este de mirare c, dup
studierea unui astfel de personaj, mai trziu n via, cnd am ncercat
s construiesc un detectiv avnd mintea strlucit a unui om de
tiin, am folosit i am amplificat metodele lui.
Doyle recunoate deschis c puterea de observaie a lui Bell era
extraordinar. Se refer la el nsui i la ceilali doctori care asistau la
aceste remarcabile demonstraii de detectivistic drept Watsoni. i
totui, Holmes i modelul lui, Bell, credeau cu trie c genul acesta de
observaie atent a detaliilor semnificative poate fi predat, pentru
instruirea celor din jur. Pe baza observaiei atente i a deduciei poi
pune un diagnostic corect n absolut toate cazurile, scrie Bell ntr-o
scrisoare ctre elevul lui de acum celebru, Arthur Conan Doyle. Odat
cu practica, precizeaz el, capacitatea de observare poate fi
100

mbuntit. Doctorii, pare el s sugereze, pot nva s observe


ceea ce vd.
A nva cum vezi
Facultile de Medicin din ntreaga ar s-au alturat de curnd
personajului istoric Joseph Bell n ncercarea de a-i nvat pe studeni
s fie nite observatori mai buni. Unul dintre primele eforturi a venit
de la Yale.
Dr. Irwin Braverman, care preda dermatologia de peste cincizeci de
ani, era de mult timp frustrat de dificultile pe care le aveau studenii
n descrierea constatrilor lor asupra pielii. Putea fi vorba de un deficit
de cunoatere uor de remediat prin cri, imagini i teste. Dar
Braverman bnuia c ceea ce le lipsea n primul rnd studenilor si
era abilitatea de a observa atent. Prea adesea voiau s treac direct
la rspuns, fr s acorde atenie detaliilor care i duceau acolo.
i nvei pe studeni s memoreze multe date, mi-a spus el. Le
spui: Privii acest pacient. Privii cum st. Privii trsturile lui faciale.
Aceste caracteristici anume reprezint o boal, iar acele caracteristici,
alt boal. i nvm aceste tipare, astfel nct, data viitoare cnd le
ntlnesc, s poat veni cu un diagnostic. n opinia lui Braverman,
ceea ce le lipsete este capacitatea de a formula un raionament
atunci cnd apare ceva ciudat. Asta necesit observare atent i
detaliat. Dup ani de predare, nc nu era sigur c gsise cea mai
bun modalitate de a face constant acest set complex de abiliti.
n 1998, Braverman a venit cu o idee nou privind modul de
predare a acestei tehnici. Ce-ar fi fost s o lege de un context n care
n-ar fi avut nevoie de nicio cunotin de specialitate, astfel nct s
se poat concentra asupra abilitilor care nu puteau fi nvate din
nicio carte, un context n care nvarea s-i oblige pe studeni s fie
ateni la proces, i nu la coninut? i-a dat seama c are sala de curs
perfect chiar n curtea lui, la Yales Center for British Art. Cursul,
acum parte a curriculumului, le solicit studenilor din primul an s-i
antreneze capacitatea de observare pe tablouri, i nu pe pacieni.
n timp ce intram n lumina blnd din holului muzeului, i-am vzut
pe studenii din anul nti stnd n mici grupuri i ateptnd s intre n
sala de conferine ca s afle ce caut n acel decor neobinuit.
Braverman, un brbat cu faa rotund, prul pieptnat peste cap i un
zmbet trengresc, sttea n capul unei mese lungi din lemn negru i
lustruit, ca un preedinte de mare corporaie lipsit de morg. El le-a
spus c treaba lor din dup-amiaza aceea era s se uite la tablourile
care le erau repartizate i apoi doar s le descrie. Nu e prea greu, nu-i
101

aa? A privit n jur, plin de speran. Civa studeni care stteau


lng el au zmbit i au dat din cap entuziasmai. Ceilali de la mas
erau mai greu de convins. De fiecare dat e la fel, mi-a spus
Braverman n timp ce urcam scrile n urma studenilor, spre etajul
trei, acolo unde erau expuse tablourile de secol al XIX-lea pe care i
plcea s le foloseasc. O mn de studeni fie neleg imediat, fie
sunt entuziati din obinuin. Ceilali trebuie convini. Dar o s vezi,
pn la sfritul dup-amiezii o s am civa convertii. Ateapt i vei
vedea.
Odat plasai n faa tablourilor ce le fuseser repartizate, studenii
trebuiau s urmeze regulile. Nu trebuiau s citeasc micile etichete de
lng tablouri. Aveau zece minute s priveasc tablourile, apoi clasa
urma s discute imagini, una cte una. Fiecare tablou avea o poveste
de spus. Era treaba studentului s-i dea seama care era aceast
poveste i s o relateze celorlali, folosind doar termeni concrei,
descriptivi. Dac vi se pare c un personaj arat trist, le-a spus el,
ncercai s v dai seama care este indiciul ce v face s credei asta
i descriei-l. Dac vi se pare c tabloul sugereaz un anumit loc sau
clas, descriei detaliile care v-au condus la aceast concluzie.
Un tnr nalt, cu o fa drgu i cu mrul lui Adam proeminent,
s-a uitat la imaginea unui brbat slab, a crui parte superioar a
torsului atrna inert peste marginea patului, cu mna dreapt
atingnd podeaua. Ochii brbatului erau nchii. Doarme? a ntrebat
Braverman.
Nu, a declarat hotrt tnrul ctre colegii lui strni n jurul
tabloului. Ar putea fi beat are o sticl n mn dar nu doarme.
Cred c e mort.
De unde tii asta? a ntrebat Braverman.
Culoarea pielii lui nu e normal. Pare verde, a rspuns
meditativ studentul. i e nconjurat de moarte.
A descris scena. Tnrul brbat zace ntr-un apartament srccios
de la mansard. Prin ferestrele nguste i murdare se vede conturul
unui peisaj indiferent alctuit din acoperiuri ntunecate n lumina
schimbtoare a soarelui care apune. Petale de trandafiri ofilite, de
culoare gri, n lumina slab ornamenteaz pervazul. Podeaua e
presrat cu bucele de hrtii rupte.
Cred c s-a sinucis, a concluzionat studentul triumftor.
Excelent, a aprobat Braverman.
Linda Friedlaender, curatoarea didactic, a vorbit pe scurt despre
tablou (Moartea lui Chatterton, redarea de ctre Henry Wallis a
sinuciderii poetului de aptesprezece ani din secolul al XVIII-lea,
Thomas Chatterton), apoi au trecut la tabloul urmtor.
102

Dup curs, Braverman i cu mine am discutat, la cafea, despre


tehnica lui inovativ de predare.
Capacitatea de a observa este de regul dobndit doar dup
mai muli ani de practicare a medicinei, a spus dr. Braverman. Dintrodat, toat experiena acumulat i face pe doctori s vad ceea ce
nu fuseser nvai nainte. Devin exceleni observatori n cele din
urm. Prin acest curs, sper s ncep n for formarea nc de la
nceput a acelor abiliti speciale de diagnosticare.
Chiar dac se uit la tablouri, i nu la pacieni, ceea ce nva
studenii aici se poate aplica n medicin.
Braverman tie acest lucru, deoarece l-a testat. Timp de doi ani, i-a
pus pe participani s descrie ceea ce vedeau ntr-o serie de fotografii
nfind oameni cu anomalii vizibile. Dup curs, li se ddea un alt
set de fotografii, cu aceleai instruciuni. Testele erau notate pe baza
descrierii
aspectelor
specifice
ale
anomaliilor
fotografiate.
Identificarea corect a bolii sau a strii nu influena punctajul; tot ceea
ce conta erau identificarea i descrierea datelor vizuale. Cnd
punctajele de dinainte i de dup test erau comparate, se dovedea c
studenii i mbuntiser cu 56% capacitatea de observaie, dup
petrecerea acelei dup-amiezi la muzeu.
Pentru a se asigura c asta nu se datora doar abilitilor mai bune
de rezolvare a testului la a doua efectuare a lui, acelai test n dou
pri a fost dat unui grup de studeni nainte i dup o prelegere
asupra examinrii fizice. i capacitatea de observaie a acestor
studeni s-a mbuntit nu ajungi la Facultatea de Medicin dac nu
poi nva cum s dai un test dar nici pe departe la fel de mult.
nc dinainte s aflu de acest studiu, tiam din experien
personal c abilitile acestea pot fi predate. Eram n anul trei sau
patru la Medicin cnd am nceput dintr-odat s vd peste tot
oameni cu anomalii.
Era ca i cum a fi fost transportat pe neateptate ntr-o lume
populat cu bolnavi, rnii i deviani de la norm. Bineneles, ei
existaser i nainte de ce nu i vzusem? Cunoaterea joac, fr
ndoial, un rol. Cnd nvei un nou cuvnt sau un nume, dintr-odat
parc l ntlneti peste tot.
Dar e mai mult dect att. Suntem nvai nc de la o vrst mic
s ne ntoarcem privirea de la anomalii. Copiii sunt fascinai de cei al
cror aspect difer de ceea ce s-au obinuit s vad. Iar noi i nvm
s i ignore aceast curiozitate. Fiica mea, Tarpley, a ntrebat odat o
casieri dac este brbat sau femeie. Soul meu s-a nroit de ruine,
din cauza stnjenelii pe care ntrebarea i-o provocase femeii
dizgraioase i nengrijite. i-a cerut scuze, dar i-a dat seama c rul
103

fusese fcut. Dup aceea i-a explicat fiicei noastre ct de mult trebuie
s o fi rnit pe acea femeie o astfel de remarc. De atunci Tarpley nu
mai pune astfel de ntrebri. A nvat s nu mai priveasc insistent.
Facultile de Medicin te oblig s renuni la acest comportament
impus de educaie. Nu trebuie s-i ntorci privirea de la anomalii.
Trebuie s le caui. Trebuie s le nelegi. i asta nu dispare atunci
cnd pleci de la cabinet, n mod frecvent (i nu zgomotos, sper) i art
soului meu patologiile pe care le vd pe strad mersul rostogolit al
unui brbat care are o protez deasupra genunchiului, bronzul de o
nuan ciudat de gri al brbatului care prezint un exces de fier
numit hemocromatoz, buzele i gura n continu micare ale femeii
schizofrenice, efect secundar pe termen lung al multor antipsihotice.
Acum triesc ntr-o lume plin de anomalii. E fascinant.
Cum este posibil s vezi ceva i s nu observi?
Dr. Marvin Chun, profesor la Visual Cognitive Neuroscience Lab de
la Yale, i-a dedicat cariera cutrii unui rspuns la aceast ntrebare.
Cnd l-am vizitat ntr-o dup-amiaz cald de toamn, m-a invitat s
vd o nregistrare video deja celebr n domeniul lui, al vederii i
ateniei. Pe un monitor, n stop-cadru, am vzut ase aduli aflai n
mijlocul unui joc ciudat. Preau s existe dou echipe una mbrcat
n alb, cealalt n negru. Fiecare echip avea o minge de baschet, n
mod ciudat, nu erau pe teren, ci pe coridorul unei cldiri anonime de
birouri. n fundal se vedeau clar uile nchise ale unui lift.
Sarcina mea, odat ce pornea nregistrarea, era s urmresc echipa
n alb i s numr de cte ori era pasat mingea ntre juctori innd
numrtori separate pentru pasele peste cap i cele cu pmntul, de
la un juctor la altul. Imaginea a nceput s se mite, iar eu stteam
cu ochii aintii la mingea echipei n alb, n timp ce era pasat n
tcere prin masa mictoare de corpuri albe i negre. Am ajuns la
ase pase peste cap i una cu pmntul i am pierdut socoteala.
Hotrt s nu abandonez, am continuat pn cnd nregistrarea de
treizeci de secunde s-a terminat.
Unsprezece pase peste cap i dou pase cu pmntul? am ncercat
eu. I-am spus lui Chun c m pierdusem puin pe la mijloc. n ciuda
acestui fapt, mi-a spus el, m descurcasem bine. Ratasem numai o
pas peste cap. Apoi m-a ntrebat:
Ai vzut ceva neobinuit pe nregistrare?
n afara decorului neobinuit al jocului, nu, nu vzusem nimic ieit
din comun.
Ai vzut gorila din nregistrare?
O goril? Nu, n mod categoric nu vzusem o goril.
104

O s-i art din nou nregistrarea, iar de data asta nu mai


numra, doar privete jocul.
A pornit din nou nregistrarea. Echipa n alb i cea n negru au intrat
din nou n aciune. Dup optsprezece secunde de la nceperea jocului
cam la momentul la care mi pierdusem concentrarea am vzut
cum cineva (o femeie, am aflat mai trziu) ntr-un costum de goril
intr pe terenul de baschet de pe hol, prin dreapta. A avansat
nonalant spre mijlocul cadrului, s-a btut cu pumnii n piept ca o
goril din desenele animate de la un post TV pentru copii, apoi a ieit
calm prin partea stng a imaginii. Sttuse n faa camerei opt
secunde, iar eu nu o vzusem deloc.
n cazul n care m-ai fi ntrebat dac e posibil s nu vd o goril
sau mcar o femeie ntr-un costum de goril aprnd n cadru, a fi
fost de acord c este imposibil s treci cu vederea un eveniment att
de extraordinar. i totui, aa s-a ntmplat. La fel i n cazul a peste
jumtate dintre cei crora Daniel J. Simons le-a dat aceeai sarcin n
laboratorul lui de la University of Illinois din Urbana-Champaign. Cum
este posibil aa ceva?
Avem o ncredere extraordinar n capacitatea noastr de a vedea
ceea ce se gsete n faa ochilor notri.
i totui, lumea ne ofer milioane de exemple c nu este aa. Ct
de des vi s-a ntmplat s cutai fr succes un obiect i s chemai
n ajutor pe cineva care l gsete imediat, chiar n faa voastr? Sau
s avei parte de ntlnirea stnjenitoare cu un prieten care v
abordeaz furios dup ce ai ignorat salutul lui de asear, n timp ce
v uitai dup un loc liber ntr-un cinematograf aglomerat? Potrivit
Administraiei Federale a Autostrzilor, n fiecare an au loc ase
milioane de accidente. n multe dintre aceste coliziuni, oferii pretind
c priveau n direcia n care mergeau, dar pur i simplu nu au vzut
obiectul de care s-au izbit mrturie a faptului c oamenii sunt
capabili n mod regulat s nu vad ceea ce este n faa ochilor lor,
ceva ce Sherlock Holmes ar fi numit a vedea fr a observa.
Cercettorii numesc acest fenomen orbire din neatenie,
deoarece adesea nu reuim s observm un obiect sau un fapt pur i
simplu deoarece suntem preocupai de o sarcin care ne solicit
atenia. Surpriza noastr atunci cnd ne confruntm cu aceast
situaie provine foarte frecvent dintr-o nenelegere fundamental a
modului n care funcioneaz creierul. Credem c ochii notri sunt un
fel de camere video care surprind tot ceea ce este n faa noastr, n
funcie de locul pe care alegem s l focalizm n acel moment. Este
posibil ca noi s nu fim ateni la orice, dar presupunem, n primul
rnd, c vom fi n msur s recunoatem orice eveniment important
105

care se ntmpl, i n al doilea rnd c, dac este necesar, putem


oricnd s derulm filmul napoi i s l proiectm din nou n
cinematograful minii noastre. Ceea ce ne scap prima dat ne-am
putea aminti la rememorarea evenimentului.
Desigur, lucrurile nu stau aa. Cnd am fost ntrebat despre gorila
din jocul de baschet, nu mi aminteam nimic despre acest animal. Miam frmntat mintea, dar mi-am dat seama c nu mi aminteam de
acel episod pentru c nu vzusem gorila. Atenia mea era ndreptat
spre altceva.
Exist detalii care fac un obiect mai uor de vzut. Chun mi spune
c, dac, n locul gorilei, n cadru ar fi intrat un brbat dezbrcat sau o
femeie dezbrcat, ansele de a observa imaginea neateptat ar fi
fost mult mai mari. Sau dac gorila ar fi fost nsngerat, sau dac sar fi micat i s-ar fi comportat ca o goril, ar fi fost mai probabil ca eu
s-o vd. Asta e din cauz c exist unele imagini fundamentale pe
care mintea le recunoate ca importante.
Deci ce se ntmpl de fapt? n mod evident, informaia strbate
ochiul nspre retin. Iar un examen IRM funcional unul care
dezvluie ce zone ale creierului lucreaz la o anumit sarcin arat
c semnalarea neuronal trimite informaia n partea corect a
creierului astfel c, n mod sigur, o vezi. Dar nainte ca imaginea
aceasta s poat ptrunde n contiina ta, o alt parte a creierului
intervine, ncercnd s decid dac informaia respectiv merit
atenie. Iar aceast evaluare depinde integral de ceea ce te
intereseaz.
De fapt, n majoritatea timpului noi vedem ceea ce vrem s vedem,
ceea ce ne ateptm s vedem. Capacitatea noastr de a vedea
obiecte sau evenimente care sunt neateptate i deosebite de cele
care ne intereseaz este extrem de limitat.
Ca s ne ntoarcem la experimentul cu juctorii de baschet i gorila,
sarcina mea era de a urmri juctorii mbrcai n alb i de a ine
socoteala paselor dintre ei. Majoritatea observatorilor care primesc
aceast sarcin nu reuesc s vad gorila. n acelai experiment,
subiecii care au fost instruii s urmreasc juctorii mbrcai n
negru au vzut gorila. Din cauz c gorila era i ea neagr, era mai
aproape de ceea ce i interesa i astfel imaginea a putut s treac de
paznicii creierului i s fie observat.
Ce se ntmpl cu informaia vizual care intr n creier, dar nu
beneficiaz de atenia contiinei subiectului? Este nmagazinat
acolo, ateptnd o a doua ans, precum un detaliu delicios dintr-o
reluare a unui episod din Familia Simpson? Majoritatea cercetrilor
106

sugereaz c nu. Dac imaginea nu capteaz atenia cuiva imediat,


dispare pentru totdeauna.
Pe baza acestor studii, Chun i muli ali cercettori din acest
domeniu cred acum c ateptrile privitorului sunt cele care definesc
iniial ceea ce este vzut, i c ceea ce este neateptat va fi adesea
ratat. Devenim privitori mai buni cnd avem ateptri mai clare. Cnd
primeti o sarcin anumit s urmreti mingea n timp ce e pasat
ntre membrii echipei n alb poi prezice care vor fi ateptrile,
precum i faptul c observatorii au puine anse de a remarca apariia
gorilei, pentru c nu intr n setul lor de ateptri.
Cum rmne atunci cu situaiile n care priveti, dar sarcina e mai
complex aa cum este n viaa real sau n spital, cnd ngrijeti
pacienii? Dac teoria este adevrat, ceea ce vezi i ceea ce nu vezi
va fi definit de ceea ce experienele tale te-au fcut s atepi. Poate
c Osler se nela atunci cnd spunea c multe diagnostice sunt
ratate mai degrab fiindc nu vezi, dect fiindc nu cunoti. Poate c
necunoaterea este ceea ce determin ratarea vizual. Acest lucru a
jucat, fr ndoial, un rol n cazul lui Michael Kowalski.
Marile sperane
Michael Kowalski nu era un om care se speria uor. i putea numra
pe degetele de la o mn de cte ori plnsese ca adult. Dar atunci
cnd dr. Keith Stoppard a intrat n camera sa, a auzit o respiraie
nbuit i neregulat i, pe msur ce ochii lui se adaptau luminii
slabe, l-a vzut pe brbatul masiv cuibrit n pat. Orict de puin
probabil prea, Michael Kowalski, fost boxer n facultate, fost militar,
tat al unui puca marin i, n general, un tip dur de cincizeci i doi
de ani, plngea ca un copil.
Soia lui, Maureen, o Valkyrie cu pr rocat, sttea lng patul
soului ei. Cu faa ntunecat de pistrui i brzdat de oboseal,
tampona tandru fruntea soului ei cu o crp umed i rece. Prul lui
scurt, crunt i mustaa rsucit i nengrijit erau lipite de piele, iar
faa lui rotund era congestionat i strlucea din cauza transpiraiei
i a lacrimilor.
Doctore, sunt speriat, a spus el, ntr-o oapt hrit. Nu-mi poi
spune ce am?
Femeia l-a strns de mn, ntr-o ncercare tcut de a-l liniti.
Stoppard, un rezident n anul trei, nu tia ce s spun. Era
ngrijorat. Domnul Kowalski era n spital de trei zile i Stoppard nc nu
reuise s-i da seama de ce era att de bolnav.
107

n acea prim zi, pruse un caz destul de obinuit: un reprezentant


de vnzri de vrst mijlocie trimis de doctorul lui de familie pentru
ceea ce prea a fi meningit Lyme. Sterling vorbise cu doctorul
pacientului mai devreme, n ziua aceea, iar metoda de tratament
pruse destul de simpl o puncie lombar pentru confirmarea
diagnosticului, apoi antibiotice intravenoase i supravegherea lui n
perioada de recuperare. Dar de atunci ncoace nimic nu mersese
conform ateptrilor lui, iar acum nu mai tia ce s cread sau la ce s
se atepte.
Era aproape miezul nopii cnd Stoppard l-a vzut pe Kowalski n
camera de urgen, n acea prim noapte. Pacientul i-a spus c
ncepuse s-i fie ru cam cu o sptmn n urm. La nceput se
gndise c e doar o grip. Se simea obosit, trupul i era nepenit i
dureros. Eram ca un om btrn de-abia m puteam mica, i-a spus
el doctorului cu mormitul lui grav. Dar dup dou sau trei zile n care
se simise ngrozitor, s-a trezit cu o febr ciudat, care aprea n mod
regulat. i puteai pune ceasul dup accesele astea de febr, a
explicat el. Pe la patru n fiecare dup-amiaz ncepea s-mi fie
foarte frig. Tremuram ca un nebun. mi puneam multe pturi, dar nu
reueam s m nclzesc nicicum. Apoi, dintr-odat, mi-era cald ca
naiba. Transpiram. Era absurd. Soia lui, asistent, a adugat c febra
lui ajungea pn la 39,5-40 de grade n fiecare noapte. La patru
dimineaa, se trezea scldat n transpiraie i trebuia s-i schimbe
pijamaua. n zori, febra ceda dar dup-amiaza ntregul ciclu se
repeta.
n afar de febr, mi-a spus rezidentul, avea gtul nepenit i
dureros inflamat din cauza tusei, iar capul i bubuia. Articulaiile
picioarelor, braelor i minilor erau rigide i sensibile. i era greu s
se mite, chiar i s se dea jos din pat. n cele din urm, s-a dus la
doctorul lui de familie, dr. Dennis Huebner. Dup ce i-a ascultat
povestea i l-a examinat, Huebner s-a gndit c probabil era doar un
virus, dar a decis s trimit probe de snge la analize, ca s se
asigure c nu e Lyme. tia c pacientul lui e expus riscului acestei
boli. Kowalski era un excursionist pasionat, petrecnd multe
weekenduri la pescuit i vntoare chiar lng Old Lyme, Connecticut,
acolo unde boala era endemic.
Pacientul a recunoscut c, de-a lungul anilor, i scosese multe
cpue din piele. Dar, a adugat el, nu n ultimul timp; n ultimele
cteva luni fusese prea ocupat ca s cutreiere pdurile. Totui,
Huebner considera c Lyme e o boal pe care e bine s n-o ratezi.
Dac o prinzi ntr-un stadiu incipient, o poi bombarda o sptmn cu
antibiotice i dispare. Dac o ratezi, pacientul poate avea nevoie de
108

luni de ngrijire. Huebner i-a spus pacientului c probabil era vreun


virus, iar dac febra persista, s-l sune. El avea s-i comunice dac
testul pentru Lyme se dovedea pozitiv.
n noaptea aceea, febra a aprut la aceeai or ca de obicei, iar a
doua zi pacientul l-a sunat pe Huebner, care i-a prescris, reticent,
Doxiciclin. Doctorul mi-a spus c probabil e un virus, a relatat
pacientul, dar eu m simeam suficient de bolnav ca s am nevoie de
antibiotice. Iar el a fost de acord. Am luat pastilele, dar febra aprea
n continuare. Dup dou zile, doctorul mi-a spus: Uite ce e, nu te
nsntoeti. Trebuie s mergi la spital.
Pacientul se considera un tip destul de sntos, i fcuse serviciul
militar n ultimul rzboi (Vietnam), iar acum conducea un camion
pentru o companie din oraul su. Avea tensiune arterial ridicat, iar
colesterolul lui era mai ru dect zice doctorul c trebuie s fie, dar
i lua medicamentele regulat i se simise destul de bine pn s
nceap porcria asta. La examinare, n camera de urgen, avea
temperatur 39 cu 5, iar pulsul i era crescut. Muchii gtului erau
dureroi la atingere, dar i putea mica fr probleme capul. Exact
sub mandibul avea civa noduli limfatici mrii i dureroi.
Articulaiile minilor i genunchilor erau deosebit de sensibile, dar nu
roii sau umflate. Analizele de snge trimise de la urgen artau un
nivel ridicat al leucocitelor i enzime ale ficatului uor anormale.
Febra, gtul dureros i durerilor teribile de cap indicau fr ndoial
o meningit o infecie grav i potenial mortal. Iar boala Lyme
netratat poate avansa spre creier, producnd meningit. Dar
lucrurile nu se potriveau perfect: orict de groaznic s-ar fi simit omul
acesta, nu era la fel de bolnav ca pacienii cu meningit pe care
Stoppard i vzuse n trecut. Cu o febr att de mare, acei pacieni
erau adesea prea bolnavi ca s mai vorbeasc, n ciuda febrei mari,
acest pacient era uneori irascibil, alteori amuzant, dar foarte lucid i
dinamic. Anomaliile ficatului nu erau nici ele tipice. Ei bine, poate c
era meningit viral evoluia acesteia este mult mai puin grav
dect omologul ei bacterian, iar uneori poate s creasc nivelul
enzimelor ficatului. Oricum, trebuiau s fac o puncie lombar. Asta
avea s le spun dac era meningit i, dac da, ce o provoca.
Dar atunci cnd Stoppard a recomandat aceast procedur,
pacientul a explodat. Era deja bolnav, deja avea dureri, iar acum
doctorii tia pe care nu-i cunotea deloc voiau s-i bage un ac n
spate? Nici gnd. Trebuia s discute cu doctorul lui. Soia lui a ncercat
s-l conving, dar el era de neclintit: nicio procedur, dac nu era
aprobat de doctorul lui punct. n seara aceea era de gard colegul
lui Huebner voia s vorbeasc cu el? Pacientul s-a ridicat n capul
109

oaselor, pe patul mobil de la spital, i l-a privit furios pe tnrul


rezident: nu voia s vorbeasc dect cu doctorul lui i att. Neavnd
ce s fac, Stoppard a adugat antibiotice intravenoase n doze mari
la Doxiciclina deja administrat i a ateptat nelinitit dimineaa i
aprobarea punciei lombare.
A doua zi, la prima or, Stoppard l-a sunat pe doctor, care l-a sunat
imediat pe pacient. Huebner i-a spus c are nevoie de aceast
procedur. Trebuiau s afle dac e meningit. Pacientul a fost de
acord, fr tragere de inim, iar neplcuta analiz a fost fcut.
Rezultatele au venit aproape imediat erau normale. Nu exista nimic
care s indice vreo infecie la nivelul creierului. Testul Lyme trimis de
doctori cu cteva zile n urm a venit tot n dimineaa aceea era, de
asemenea, normal. Nu avea meningit; nu avea boala Lyme. Se
ntorseser de unde plecaser.
Una dintre tehnicile pe care doctorii le folosesc pentru a pune un
diagnostic este s grupeze simptomele, constatrile examinrii fizice
i rezultatele analizelor, s le identifice pe cele mai importante i s
ncerce s gseasc un model recognoscibil. Acest pacient avea multe
simptome, dar care erau cele mai importante? Stoppard avea senzaia
c febra este cheia era extrem de mare i urma un tipar bine definit.
Despre celelalte nu era la fel de sigur. Dar febra, n combinaie cu
nodulii limfatici mrii i nivelul ridicat al leucocitelor indicau n mod
clar o infecie. Aa c unde era infecia? Ce le scpase? Kowalski lua
dou antibiotice puternice dar erau ele cele potrivite? La acest
moment, echipa nu avea cum s-i dea seama. Tot ce putea s fac
era s caute n continuare.
La camera de urgen i recoltaser snge, pentru a ncerca s
depisteze bacteria care produsese infecia, dar pn acum nu apruse
nimic. Analiza trebuia repetat de fiecare dat cnd febra pacientului
cretea momentele n care agentul infecios putea fi gsit cel mai
uor. Rezultatele radiografiei toracice fcute la camera de urgen
erau normale, dar Stoppard a cerut nc una Kowalski avea febr, un
nivel crescut al leucocitelor i tuse uneori pneumonia poate s apar
mai trziu pe radiografie. A cerut teste pentru a depista o eventual
infecie a rinichilor, ficatului i a colecistului pacientului. Acestea nu
au dezvluit nimic.
Pe de alt parte, Kowalski prea s se nsntoeasc: nc fcea
febr n fiecare noapte, dar numai 37,7-38 mult mai mic dect
fusese acas sau la camera de gard. Iar n timpul zilei, cnd echipa
medical i fcea vizitele, Kowalski prea obosit, dar spunea c se
simte n regul nu-l durea capul i nici corpul Orice ar fi avut,
110

Stoppard se simea uurat s vad c pacientul rspundea la


antibiotice.
Sau cel puin aa a crezut el pn ntr-o dup-amiaz n care
Kowalski a fcut febr mare, 40, iar doctorul l-a gsit plngnd n
camera ntunecoas. Spune-mi c n-o s mor, l-a implorat el pe
tnrul doctor. Te rog, ajut-m. i-a tras cearaful peste cap, iar
umerii lui se scuturau ca ai unui copil.
n camera aceea ntunecoas de spital, n faa pacientului care
plngea sub cearaf i a soiei lui, livid la fa de ngrijorare,
Stoppard se simea copleit.
Ce se ntmpla dac nu putea soluiona cazul? Cu o zi n urm, dr.
Huebner le sugerase s trimit pacientul la spitalul universitar aflat la
cincizeci de kilometri distan, dar rezidentul nu fusese de acord.
Crezuse c vor afla ei rspunsul. Dar n clipa aceea i fcea griji c se
nelase. A-l vedea pe acest om dur plngnd disperat prea un repro
la adresa abilitilor lui de doctor i a deciziei de a-l pstra acolo, n
acel mic spital local, departe de cercettorii i specialitii de la Yale.
Stoppard, acum specialist nefrolog la University of Pennsylvania, i
amintete bine acel moment. Nu credeam c urma s moar. Dar nu
puteam s promit asta. i nu puteam s-l mint, bineneles. ns
voiam s tie c facem tot posibilul s ne dm seama ce este. i eram
destul de sigur c vom reui.
Stoppard a descris planul pe care l pusese la punct mpreun cu
specialistul n boli infecioase consultat n acest caz. Infecia era nc
cea mai probabil cauz a febrei, i-a spus el pacientului i soiei
acestuia; trebuiau doar s-o gseasc. O tomografie a abdomenului i
pelvisului i un examen IRM cerebral aveau s arate dac exista vreo
infecie ascuns acolo. O ecografie cardiac i va ajuta s caute
infecii neobinuite ale valvelor infecii care pot aprea n culturi
doar dup sptmni de zile. Niciuna dintre aceste infecii nu este
frecvent, a explicat Stoppard, dar la fel de neobinuit era i febra
care nu rspundea la o sptmn de administrat antibiotice.
i, cu toate c infecia este cea mai frecvent cauz a febrei, a
continuat el, nu este nicidecum singura. Cheagurile de snge pot
produce febr, la fel i anumite forme de cancer. n sfrit, unele boli
ale esutului conjunctiv articulaiile, vasele de snge, muchii pot
provoca febr i dureri corporale. Aveau s fac nite analize
specializate ale sngelui, cutnd aceste boli. Ceva trebuia s apar,
l-a asigurat Stoppard pe pacientul su.
Cnd, n cele din urm, a ieit din camer, Stoppard a fost izbit n
fa de aerul rcoros al holului i i-a dat seama c era aproape la fel
de transpirat ca pacientul su.
111

A scris trimiterile ctre analizele despre care i vorbise i a ateptat


s apar ceva.
Dar nu a aprut nimic. Analizele au fost efectuate n urmtoarele
dou zile, n timp ce febra i respecta programul ei nocturn.
Tomografiile creierului i corpului erau normale niciun cheag, nicio
infecie, nici ali noduli limfatici mrii. Ecografia cardiac nu arta
nimic neobinuit. Analizele de snge rmneau negative. Cele ale
ficatului, care fuseser anormale la internare, rmneau la fel, dar nu
se nrutiser. O analiz ieea n eviden: viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH). Aceasta este o analiz foarte veche, care verific
viteza cu care se aaz globulele roii din snge pe fundul unui mic
tub capilar ceea ce reflect gradul infeciei din corp. La acest
pacient, era spectaculos de mare. Oricum, testul nu este foarte precis
n privina cauzei infeciei este unul dintre motivele pentru care nu
se efectueaz prea des. Putea fi o infecie, dar putea fi, de asemenea,
cancer sau una dintre bolile esutului conjunctiv. Nu gsiser nimic
care s arate c ar fi vorba de cancer, iar testele de snge pentru
lupus i artrit reumatoid cele mai frecvente anomalii ale esutului
conjunctiv erau normale.
Rezidentul nu tia sigur ce s fac n continuare. Huebner a sugerat
din nou posibilitatea de a transfera pacientul la Yale. Kowalski sttea
n spital de aproape o sptmn i nc nu tiau nimic. Stoppard a
discutat cazul cu colegii si i doctorii mai btrni i mai
experimentai. Majoritatea testelor sugerate de acetia fuseser
fcute.
Apoi a vorbit cu dr. Alfred Berger. Acesta era un brbat vesel, cu un
aer tineresc i o fa lat de irlandez, care era nou n facultate, dar
devenise deja unul dintre favoriii rezidenilor. Dup ce Stoppard a
parcurs complicata poveste, Berger a pus o singur ntrebare:
Pacientul are vreo erupie? Nu, nu vzuser aa ceva, a rspuns
Stoppard. Dar de ce ntrebase asta? Berger a zmbit. E vorba de
tipare recognoscibile, i-a spus el rezidentului. Triada febr persistent,
dureri de articulaii i erupie constituie manifestarea clasic a
instalrii bolii Still la aduli, o maladie neobinuit i puin neleas a
esutului conjunctiv.
Still a fost prima oar descris la copii, iar n pediatrie este
cunoscut acum drept artrit reumatoid juvenil sistemic. inta ei
obinuit sunt adulii tineri.
Nu exist vreo metod de a o identifica prin analize.
Este un diagnostic care se stabilete prin excludere cu alte
cuvinte, nainte de a pune diagnosticul Still trebuie s elimini toate
celelalte posibiliti. Dac asta e, e un diagnostic extraordinar. E rar
112

i e mito, a exclamat Berger entuziast. n plus, cu siguran trebuie


s tii asta pentru examenul de autorizare, a adugat tnrul
profesor meditativ.
n boala Still de obicei se observ o erupie pe trunchi i pe brae,
vizibil de obicei doar atunci cnd pacientul are febr. Nici pacientul,
nici soia lui nu spuseser nimic despre vreo erupie. Echipa lui
Stoppard era de gard n noaptea aceea, aa c puteau s-l
examineze dup ce aprea febra.
Au avut aceast ocazie dup doar dou ore. Spre sfritul acelei
dup-amiezi, Stoppard a primit un telefon de la studenta la Medicin a
echipei. Erupia, erupia are erupie! a strigat aceasta nsufleit.
Studenta le spusese pacientului i soiei lui c era posibil s observe o
erupie pe corp n dup-amiaza aceea. Cnd s-a dus n camera lui
Kowalski s vad ce mai face, acesta i-a zmbit larg, apoi a spus
morocnos: Ei, doctore, vrei s vezi un fund frumos?
S-a ntors i i-a tras n jos pantalonii, lsnd s se vad erupia de
pe fese.
Rezidentul a venit imediat. Erupia era alctuit din pete
neregulate, uor umflate, nedureroase, de o nuan neobinuit de
roz; n manuale, este descris adesea drept culoarea somonului.
Pacientului a nceput s i se administreze Prednison, tratamentul
obinuit pentru boala Still, iar reacia lui a fost o confirmare aproape
instantanee a diagnosticului. Cnd i s-a dat prima doz de
medicament, avea febr 39 cu 3, iar petele de pe piele foarte vizibile.
O or mai trziu, ambele dispruser complet.
A doua zi dimineaa, pacientul era treaz i mbrcat atunci cnd
Stoppard a venit n vizit cu echipa. Prul lui era pieptnat, mustaa
ngrijit, iar pe noptier se aflau cheile de la main. Imediat ce au
intrat n camer, le-a spus c era gata s plece acas. Epuizarea,
durerile musculare i inflamaia de la nivelul gtului dispruser
complet. Ei intenionau s-l mai in o zi doar ca s fie siguri dar
pacientul nici nu voia s aud. nc nu v-ai plictisit de mine? Pentru
c eu cu siguran m-am plictisit de voi, oameni buni. Fr tragere de
inim, a acceptat s stea pn spre sfritul dup-amiezii, cnd
ncepea de obicei febra, iar cnd aceasta n-a aprut, el i soia lui au
plecat acas.
De ce nu fusese vizibil erupia pn n seara aceea? Era oare
prima zi n care apruse? Parcurgnd fia, am vzut c medicul curant
menionase o erupie cu cteva zile n urm. La acel moment,
Huebner o atribuise unei simple infectri a pielii, i nimeni altcineva
nu o remarcase. Cnd i-am ntrebat, niciun membru al echipei nu i-a
amintit s o fi vzut mcar. Era n afara setului lor de ateptri. Pur i
113

simplu, nu o vedeau. Dac tii ce caui, e mult mai probabil s i


gseti.
Pacientul a luat Prednison ase luni. Apoi a continuat tratamentul
cu un reumatolog care tia despre boala respectiv. Aceasta l-a
avertizat c boala recidiveaz.
De atunci au trecut civa ani, iar boala reapare ocazional, mi
place ca n cas s fie frig cnd dorm ntotdeauna mi-a plcut asta
dar cnd m trezesc i perna mea e transpirat, tiu c Still a pornit
iar la rzboi, spune Kowalski. Dar nu i permit s m trag napoi. E
nevoie de o sptmn de Prednison pentru ca simptomele s dispar
la fel de repede i de misterios cum au disprut prima oar.
O zi sau dou trebuie s-o lase mai ncet, dar faptul c tie
diagnosticul, evoluia bolii i la ce s se atepte i permite s suporte
simptomele calm. Frica i necunoaterea care fceau ca febra s fie
intolerabil n spital au disprut. Ce a rmas este doar disconfortul.
Nici mcar nu auzisem de boala asta nainte s o fac, mi-a spus
Kowalski, apoi a adugat: Ca s fiu sincer, cred c nici doctorul meu
nu auzise.
Este un truism c, n medicin, cele mai multe diagnostice dificile
sunt puse de doctorii care au cea mai mult sau cea mai puin
experien. Doctorii btrni dispun de o vast experien, care le
permite s ia n considerare multe posibiliti diferite. Deoarece sunt
deschii unei largi varieti de observaii, mai puine constatri
pertinente sunt eliminate. Iar novicii? Acetia nu au nicio ateptare i
exist dovezi c lipsa aceasta de prejudeci bazate pe experien le
permite s priveasc mai atent ansamblul.
Dr. Marvin Chun relateaz un experiment efectuat de laboratorul
su cu civa ani n urm. Participanilor la acest studiu li s-au artat
dou fotografii; erau identice, cu excepia unui singur element care n
una dintre ele era modificat. Li s-a artat cte o fotografie din dou
perechi de fotografii. n unul dintre seturi, obiectul modificat era n
centrul imaginii. Aceast fotografie nfia o ncpere mare n care
stau trei oameni mbrcai n halate de laborator, iar n fundal se vede
o mainrie complicat, n prima imagine, dou brae de sprijin
plasate exact n spatele oamenilor sunt vopsite n galben-aprins; n
imaginea urmtoare ele sunt modificate sunt portocalii.
A doua pereche de fotografii prezint un grup de baloane cu aer
cald de forma unor animale domestice. Mult deasupra lor, n partea de
sus a fotografiei, plutete un balon cu aer cald cu faa unui clovn
pictat pe lateral. Pe obrazul clovnului se vede un punct, de un roz
intens. n deprtare poate fi vzut un al doilea balon cu aer cald. Pe
114

suprafaa balonului flutur o earf roz-aprins. n a doua imagine a


seriei, punctul roz-aprins i earfa dispar.
Ipoteza cercettorilor era c privitorii vor observa imediat
modificarea din imaginea cu laboratorul, deoarece obiectul care i
schimba culoarea era exact n spatele oamenilor din centrul imaginii.
Modificarea din al doilea set de fotografii, credeau ei, va fi mai greu de
observat, deoarece schimbarea era periferic. Aveau dreptate.
Subiecii aveau nevoie de mult mai mult timp pentru a identifica
schimbarea periferic. Experiena ne-a nvat c informaiile
importante dintr-o fotografie se gsesc de regul n centru, astfel c
acolo ne uitm mai nti.
Cercettorii au dus experimentul i mai departe. Ce s-ar ntmpla
dac imaginea ar sfida ateptrile noastre obinuite? Ar schimba asta
rapiditatea cu care am putea gsi diferena dintre cele dou imagini?
Pentru a rspunde la aceast ntrebare, cercettorii au artat unui alt
grup de subieci aceleai fotografii, cu o singur diferen: de data
aceasta ele erau rsturnate cu susul n jos. n acest experiment,
subiecii nu ar ti nimic despre noua lume rsturnat, n-ar avea nicio
prejudecat bazat pe experien, iar ipoteza lui Chun era c, n acest
decor, schimbarea aflat la periferia fotografiei ar fi la fel de evident
pentru privitor ca i schimbarea din centrul fotografiei. De fapt, chiar
aa au stat lucrurile. Cu fotografiile rsturnate, identificarea ambelor
modificri a durat cam la fel de mult.
Deci novicele nu are niciun fel de ateptri, iar expertul are multe
ateptri. Ambele situaii faciliteaz observaia atent. Cum rmne
atunci cu doctorii de mijloc (ca mine) trecui de perioada de neofii,
dar nc acumulnd experien?
Aceasta este o zon de mare interes pentru Chun i ceilali
cercettori, fiind un subiect predilect n ncercrile de ndreptare a
erorilor. Nu tiu dac am gsit deocamdat prea multe lucruri utile,
recunoate Chun. Cred c cel mai important lucru pe care l-am aflat
este c acest control se petrece n primul rnd n creierul privitorului.
Chun crede c oferii i chiar i doctorii trebuie s fie nvai s i
distribuie atenia n mai multe direcii. Cnd ne concentrm atenia
asupra unui cmp prea ngust, n mod sigur vom rata ceva. Totul este
acolo, ateptndu-ne. Trebuie doar s nvm cum s privim.
Dup o diminea petrecut cu pacienii la cabinetul su de la
Montefiore, dr. Stanley Wainapel se aaz comod n fotoliul su i i
slbete cravata.
Oamenii m ntreab adesea cum pot consulta un pacient dac
nu vd. De fapt, pentru mine asta este partea cea mai uoar. Dac
115

vrei s asculi un murmur al inimii, care e primul lucru pe care l faci?


nchizi ochii.
Nu vrei ca altceva s interfereze cu capacitatea ta de a auzi.
i dac ai impresia c tocmai ai pipit o poriune mrit a ficatului,
nchizi ochii ca s-o simi.
M trezesc aprobnd din cap am uitat iar c nu m poate vedea.
Wainapel se oprete, potrivindu-i gnditor ochelarii. Una dintre
lentile i cade brusc din ram. Eu sar n picioare i m ofer s-l ajut s-o
gseasc, dar nainte de a termina mcar propoziia el a gsit lentila
i a bgat-o, mpreun cu ochelarii, n buzunarul de la piept.
Pacienii mei afl destul de repede c nu prea vd cine tie ce,
dar partea ciudat e urmtoarea.
Se apleac nainte i m privete drept n fa.
nc i aduc cu ei IRM-urile; nc vor ca eu s m uit la
radiografiile lor. De ce fac asta? Doar tiu c eu nu vd.
M-am gndit la acest paradox de ce s duci imagini unui om
despre care tii c e orb?
Ei nu vor ca eu s le vd. Nu i intereseaz asta, mi explic
Wainapel. Vor s-i ajut s vad ce se ntmpl. Vor ca eu s-i ajut s
neleag. Asta este, de fapt, treaba mea. Ca a oricrui alt doctor.

116

Capitolul 6
Atingerea vindectoare
Puterea vindectoare a atingerii face de mult parte din cultura
occidental. Despre profetul Elisei se spunea c i-a readus la via pe
mori printr-o simpl atingere. Isus a pus mna pe un lepros i acesta
s-a vindecat. Discipolii lui aveau i ei aceast putere vindectoare.
Sfinii cretini svreau miracole prin simpla atingere a celor
bolnavi. Iar de vreme ce monarhiile occidentale i dobndeau puterea
prin drept divin, muli regi pretindeau i ei c au aceast putere. Pn
n secolul al XVIII-lea, se credea c o singur atingere din partea
monarhilor Angliei, Germaniei sau Franei poate vindeca scrofuloza, o
infecie cronic a pielii terapie la fel de eficient, dar mult mai puin
dureroas dect alte tratamente existente.
Utilizarea atingerii n diagnosticarea medical a avut o istorie mai
sinuoas. Hipocrate savura datele oferite de simuri i era nerbdtor
s le foloseasc. El a scris c:
Este treaba doctorului s tie dinainte anumite lucruri cele mai
importante, cele mai uor de cunoscut, lucrurile percepute prin
vedere, pipit, auz, miros i gust. Lucrrile lui descriu adesea formele
bolilor, indicnd temperatura corpului sau modurile de manifestare.
Aceast abordare a medicinei a fost urmat doar intermitent pn n
Renatere i numai odat cu Iluminismul a fost readoptat cu
adevrat de ctre doctorii care cutau s foloseasc date concrete
oferite de corp pentru a face din medicin o tiin adevrat, ntr-o
epoc a progresului tiinific. n ultim instan, este aceeai nevoie
de precizie i acuratee specifice unei tiine adevrate care practic a
distrus examinarea fizic. Atingerea corpului pacientului pare
primitiv i nesigur atunci cnd e comparat cu ceea ce putem
descoperi cu ajutorul minunilor tehnologiei.
Aceasta este impresia general, dar oare chiar aa stau lucrurile?
Exist tot mai multe dovezi c mna doctorului ofer informaii care
nu pot fi obinute de ochiul rece al nlocuitorilor ei tehnologici. S
lum, de exemplu, problema depistrii cancerului mamar. Ce poate fi
sesizat prin examinare, dar nu i de ctre o main?
Maina respectiv mamograful, ecograful, imagistica magnetic
joac un rol important n detectarea cancerelor mamare. Dar la fel i
atingerea. Cele mai multe cancere mamare peste 70% sunt
117

detectate de femeile care simt un nodul la sn. Mamografiile sunt


responsabile pentru alte 20% n mod evident, un instrument
important n detectarea acestei maladii frecvente. Totui, studiile
sugereaz c examinarea snului efectuat de un doctor duce la
detectarea altor 5% dintre cancerele de sn dat fiind numrul ridicat
de cancere mamare din aceast ar, asta nseamn zece mii de
cancere depistate prin examinare n fiecare an, ceea ce face din
atingere un instrument surprinztor de eficient.
Evaluarea durerii abdominale una dintre cele mai frecvente i
problematice plngeri de la camera de urgen este un alt exemplu
n care examinarea fizic funcioneaz mai bine dect cea mai
avansat tehnologie, n fiecare an, peste trei milioane de pacieni vin
la urgene, plngndu-se de dureri de burt. 250 000 dintre acetia
ajung ntr-o sal de operaie, pentru scoaterea apendicelui.
De regul, este o decizie bun chirurgul va elimina un organ
bolnav. Dar, n medie, 20% dintre cei care ajung n sala de operaie au
ceea ce se cheam apendice negativ adic un apendice care este
complet normal. Pentru femei, rata apendicectomiei inutile poate fi de
dou ori mai mare, pn la 45%, n unele sondaje. Iar aceste statistici
au rmas neschimbate timp de decenii.
Muli ani aceasta a fost considerat o rat acceptabil. n general,
era clar c intervenia timpurie era cea mai sigur cale de abordare a
acestei boli potenial mortale i c beneficiul trimiterii unor pacieni
suspeci de apendicit la sala de operaie prevaleaz asupra
posibilelor efecte negative ale acestor operaii inutile.
Cu douzeci de ani n urm, Alfredo Alvarado, un specialist n
medicin de urgen din Florida, a creat o metod de deosebire a
pacienilor care puteau avea apendicit de cei a cror durere avea
probabil alte cauze. Folosind scorul lui Alvarado, doctorii i pot astfel
identifica pe cei care probabil au apendicit i care pot fi dui direct n
sala de operaie, separndu-i de cei suspeci de apendicit, care
trebuie supravegheai. Alvaro a luat n calcul trei componente n
crearea scorului su: trei simptome grea, anorexie i durere
abdominal care migreaz ctre cadranul drept inferior; trei rezultate
ale examinrii fizice febr, sensibilitate a cadranului drept inferior i
prezena a ceea ce se numete sensibilitate la apsare, atunci cnd
ndeprtarea brusc a presiunii de pe abdomen este mai dureroas
dect presiunea nsi; i o singur analiz, care s arate numrul i
tipul leucocitelor. Fiecare factor prezent aduce unul sau dou puncte,
maximul fiind de 10. Pacienii care au un scor de 7 sau mai mare
probabil c au apendicit i pot s mearg direct la sala de operaie.
Nu mai este nevoie de nicio alt analiz. Cei cu scoruri de 4 sau mai
118

mici probabil c nu au apendicit i ar trebui evaluai pentru alte


cauze ale durerilor abdominale. Studiile arat c sistemul acesta
reduce rata apendicectomiilor inutile la mai puin de 5%.
Scorul este util pentru cei aflai la extreme pacienii cu 4 sau mai
puin i cei cu 7 sau mai mult. Dar ce facem cu cei din mijloc? Cei care
prezint simptome ce sugereaz apendicit, dar al cror scor nu i
ncadreaz ntr-o categorie clar? Aici tehnologia i demonstreaz
utilitatea. Tomografiile pot distinge corect ntre cei care au nevoie de
operaie i cei care nu au nevoie, n aproape 100% din cazuri.
Utilizarea scorului Alvarado i a tomografiei, n cazurile n care
diagnosticul este neclar, s-a dovedit a fi foarte eficient, reducnd
rata apendicectomiilor inutile la aproape 1%.
Dac tomografia poate s ne arate att de bine cine trebuie s se
opereze, de ce s n-o folosim tot timpul? De ce s nu-i ducem direct la
tomograf pe toi pacienii suspeci de apendicit? De fapt, asta se i
ntmpl. Tomografele sunt utilizate n mod obinuit pentru evaluarea
efectiv a tuturor pacienilor cu dureri abdominale. Dar un studiu
recent sugereaz c aceasta ar putea s nu fie cea mai bun
strategie. Herbert Chen i alii de la University of Wisconsin au
analizat fiele a 411 pacieni diagnosticai cu apendicit. Dou treimi
fcuser tomografie nainte s mearg la sala de operaie. n cazul
celeilalte treimi, decizia de a opera pacientul a fost luat pe baza
antecedentelor, a examinrii fizice i a rezultatelor analizelor. Ceea ce
au descoperit ei a fost c aceia care fcuser tomografie aveau o rat
a complicaiilor mult mai mare dect aceia care erau dui direct la
sala de operaie. Iar rata perforaiilor era de dou ori mai mare la cei
care fcuser acest test. De ce? Autorul presupune c e din cauza
ntrzierii operaiei. Cei o treime care nu au fcut tomografie au ajuns
n sala de operaie n primele cinci ore de la sosirea la urgene, n timp
ce aceia care au fcut tomografie au trebuit s atepte de aproape
dou ori mai mult pentru operaie.
n ciuda acestor cercetri, este remarcabil de greu s impui ideea
respectiv. n spitalul local unde lucrez, dr. Jeff Sediack este
coordonatorul rezidenilor de chirurgie general. Ani de zile el a
deplns faptul c cei aflai n subordinea lui i duceau practic pe toi
pacienii cu dureri abdominale direct la tomograf, srind complet
peste examinarea fizic. Sturndu-se s se tot plng, n cele din
urm s-a decis s ncerce altceva. A creat un concurs. Rezidenii de
chirurgie primeau un punct pentru fiecare pacient suspectat de
apendicit pe care l examinau i pentru care calculau scorul Alvarado.
Pentru pacienii crora li se fcea tomografie nainte de a fi consultai
119

de rezident nu se primeau puncte. Cei care adunau cele mai multe


puncte primeau un mic premiu.
Rezidenii au luat competiia n serios. Un rezident din anul doi a
primit un bonus atunci cnd a reuit s-l conving pe doctorul de la
urgene c pacientul are un diagnostic clar de apendicit i fr
tomografia cea scump.
n loc s-l duc pe pacient la tomograf, chirurgii l-au dus n sala de
operaie, unde i-a fost eliminat rapid apendicele plin cu puroi.
Concursul a avut un succes extraordinar. Rata tomografiilor a sczut,
complicaiile au sczut i, ca beneficiu suplimentar, spune Sediack,
abilitile de examinare ale rezidenilor s-au mbuntit spectaculos.
Anul urmtor concursul a fost relansat la cererea publicului.
Prezena durerii i a sensibilitii abdominale poate fi extrem de
util pentru punerea unui diagnostic. Uneori, reciproca este i ea
adevrat: consultarea unei persoane care prezint dureri, dar care
nu este sensibil la atingere, poate fi de asemenea edificatoare.
Cinele care nu latr
Era 1 iulie, prima mea lun n care m ocupam de internarea
pacienilor, ca rezident. Ca intern, aveam un rezident lng mine care
mi supraveghea fiecare micare. Acum eram rezidentul de noapte
fceam internri dup ce echipa de gard i ndeplinise cota de
internri zilnice. Prezena mea le permitea mcar s se odihneasc
puin. Era incitant i puin nspimnttor s fiu pe cont propriu, n
felul acesta. tiam c, la nevoie, se gsea ntotdeauna cineva cu mai
mult experien prin preajm. Totui, eram agitat.
Am primit primul telefon de la urgene pe la dou noaptea. O
femeie fusese adus cu ambulana de la un azil de btrni. Doctorul
vorbea n dialectul aspru i criptic al medicinei, n zgomotul camerei
de urgen aglomerate.
Avem o femeie de optzeci i apte de ani bolnav i cu demen,
pe nume Carlotta Davis. A fost trimis de la azil prezentnd o
modificare acut a strii mentale. Antecedente de hipertensiune, CAD
[boal de inim] i un CABG [operaie de bypass aorto-coronarian] la
trei vase, cu douzeci de ani n urm. A luat-o razna cnd au vrut s-o
culce, aa c au trimis-o aici. Nimic la examinare, n afar de TA
[tensiune arterial] sczut la limit. Analizele arat leucocite de
aisprezece [adic mult] i urin murdar [infectat]. Am pus-o pe IV
Cipro [un antibiotic] i un litru de plasm [pentru tensiunea sczut].
Suntem presai ru aici, aa c tre s plec.
Apoi s-a auzit din nou tonul.
120

Iat care este prima regul pe care o nvei ca rezident de


specialitate s nu accepi niciodat diagnosticul camerei de gard.
Treaba lor e s decid dac un pacient e suficient de bolnav ca s fie
spitalizat. Le place s pun pacientului un diagnostic deoarece
formularele le solicit asta i adesea intuiesc problema. Dar nu au
timpul sau resursele pentru a stabili diagnosticul n niciunul din
cazurile care nu sunt foarte evidente. Regula a doua: dac cei de la
urgene spun c cineva e bolnav, du-te s-l vezi imediat. Ei tiu ce
nseamn asta.
Doamn Davis, am spus ncet, dup ce am intrat n camera
ntunecoas.
Am auzit un geamt lung i profund. Am aprins lumina i am vzut
o femeie micu pierdut printre perne i pturi, micndu-se agitat n
pat. Am traversat camera spre pat i m-am prezentat. Pacienta sttea
cu ochii strns nchii, micndu-se de pe o parte pe alta, ca i cum ar
fi cutat o poziie confortabil. Picioarele ei n-aveau astmpr, se
foiau ntruna pe deasupra cearafurilor aspre i albe.
Carlotta? am ncercat din nou.
Niciun rspuns. I-am atins pielea subire a ncheieturilor. Era cald,
iar pulsul i era rapid, dar de-abia palpabil. Tensiunea arterial era
sczut la fel ca i n camera de urgen.
Putei deschide ochii, doamn Davis?
Din nou, niciun rspuns. n schimb, a strns pleoapele i mai tare,
ca i cum deschiderea lor ar fi fcut insuportabilul nc i mai
insuportabil. Doar geamtul i zvrcolirea aproape nentrerupt n pat.
Oare durerea era cea care provoca aceste micri sau delirul? Putea fi
oricare din ele. I-am ascultat inima, apoi mi-am strecurat stetoscopul
sub spatele ei osos, pentru a-i asculta plmnii. Am tras ptura i
cmaa de noapte, dezvluind un stomac neateptat de rotund. De ce
nu era stomacul ei la fel de slab i de plat ca restul siluetei ei mici i
zvelte? Am aezat ncet stetoscopul pe acea ridictur. Linite. M-am
forat s ascult timp de un minut ntreg. n mod normal intestinele
scot sunete. Dar nu i acestea.
La camera de gard descoperiser c are o infecie urinar i erau
preocupai de posibila ei rspndire n snge. ncepuser deja s-i
administreze intravenos antibiotice. Era o cauz frecvent de
spitalizare n rndul celor btrni i plpnzi. Iar uneori o boal grav
poate duce la ncetarea temporar a funcionrii tractului
gastrointestinal. Despre asta era vorba, sau era altceva? I-am
examinat atent abdomenul. Nu am simit nicio mas i nicio
sensibilitate. Avea dureri, n mod evident, dar ceea ce fceam eu nu
prea s o afecteze.
121

Am apsat tare cu degetele pe vezica urinar. Avea o infecie acolo


era aceasta sursa durerii? Nicio reacie. Am strns i am btut cu
degetul n lateral, acolo unde se ascund rinichii. Era infecie i acolo?
Nicio modificare n micrile ei agitate. Mi-am terminat examinarea,
cutnd atent orice alt surs potenial de disconfort. Nicio escar,
nicio articulaie umflat i dureroas, nicio roea nicieri. Nimic ce
ar fi putut explica agitaia ngrozitoare i gemetele cumplite care
ieeau printre buzele ei la fiecare cteva minute.
Tratasem muli pacieni cu oc endotoxic, dar niciunul dintre ei nu
artase aa. Am cerut o doz mic de morfin. Suntem nvai s nu
tratm durerea pn cnd nu tim de unde provine, dar am vrut s
vd dac o alin dac disconfortul ei provine dintr-o surs de durere
nedescoperit. Morfina a oprit micrile spasmodice, dar gemetele au
continuat. nc nu tiam dac era vorba de durere sau delir.
Conform infirmierelor de la azil, pacienta se plnsese de dureri
abdominale mai devreme, n ziua aceea. Era posibil s aib o infecie
urinar, dar nu prea s aib nicio durere la vezica urinar sau rinichi.
Ce altceva putea fi? La aceast categorie de vrst cancerul era
probabil.
Avea un cancer de colon care i obstruciona intestinele? Stomacul
ei era moale, uor de examinat, iar eu nu simisem vreunul din acele
corpuri liniare i tari care sugereaz un scaun captiv n colon. Piatra la
vezica biliar putea provoca febr i un nivel crescut al leucocitelor,
dar m-a fi ateptat ca asta s i provoace durere atunci cnd i
palpasem partea dreapt. Nu se ntmplase aa ceva. La fel era cu
apendicita, pietrele la rinichi, pancreatita, perforaia intestinal toate
provocau dureri ngrozitoare, dar acele dureri erau de regul
localizabile. Nu m puteam gndi la nimic care s provoace o durere
att de intens, dar care s nu se agraveze la apsare.
Iar tensiunea ei arterial era nc prea sczut. Am cerut nc un
litru de soluie salin normal. La cei foarte bolnavi, deficitul de lichid
din fluxul sangvin, datorat lipsei de mncare sau butur sau
transpiraiei excesive, poate s provoace scderea tensiunii arteriale.
nlocuirea acelui lichid readuce adesea tensiunea la valoarea normal.
Dac tensiunea nu cretea dup acest fluid, trebuia s mearg la
terapie intensiv s primeasc medicamente pentru redresarea ei.
Am cutat-o pe dr. Cynthia Brown, rezidenta n anul trei care era de
gard la terapie intensiv. Cynthia era o rocat plin de via, cu
picioarele pe pmnt, care, nainte s mearg la Facultatea de
Medicin, fusese fizioterapeut.
Ne mprieteniserm aproape imediat, ea fiind mai n vrst dect
majoritatea rezidenilor i, ca i mine, din Sud. Am gsit-o la recepie,
122

bnd ceai fierbinte i trecnd n revist fiele medicale. Nu apucase s


doarm, dar arta remarcabil de treaz i vioaie. M-a ntmpinat cu
entuziasm. I-am expus pe scurt cazul, precizndu-i diagnosticul meu
diferenial i ndoielile mele.
Exist ceva mai mult dect att, dar nu-mi pot da seama ce. i
nici nu tiu prea bine de unde s ncep. S o trimit s fac o
tomografie? Ar ajuta la ceva? Oricum, dac nu i cresc tensiunea,
ajunge la tine.
Cynthia s-a gndit pentru o clip.
Are o boal de inim? a ntrebat ea.
Avea.
Iar tensiunea e mic?
Era.
Dup prerea ta, avea dureri disproporionate fa de ce ai
descoperit la examinarea fizic?
Absolut.
Astea sunt simptomele clasice ale colitei ischemice.
Ca muli ali termeni din medicin, cuvintele nsele i spun multe
lucruri pe care trebuie s le cunoti despre boal: ischemia din
grecul isch, obstrucionat i hema, care nseamn snge.
Obstrucionarea fluxului sangvin ctre colon. Este o boal cel mai
adesea ntlnit la btrni, adesea nsoit de o infecie major. tiam
despre aceast boal, bineneles. E n Harrison manualul dup care
am nvat despre boli. Dar durerea disproporionat fa de semnele
examinrii fizice nu e n Harrison. Sau n oricare alt manual pe care lam parcurs. Face parte din tradiia oral a medicinei, e un aspect
creat ca multe altele prin experien, din necunoatere. Totui, ar fi
trebuit cel puin s includ boala respectiv pe lista mea de posibiliti.
Pacienta ntrunea toate condiiile pentru ea.
Faa mea ardea n timp ce nelegeam asta, bineneles, colita
ischemic era cel mai probabil diagnostic. Iar eu l ratasem.
Nu uita, motivul pentru care facem meseria asta mizerabil i
prost pltit e educaia.
Cynthia a zmbit, n timp ce mi repeta ceea ce eu i spusesem
odat, ca intern. n timp ce m grbeam s ajung n camera pacientei,
fierbeam de frustrare. Cum voi ajunge oare vreodat s stpnesc
toate astea? Citeam manuale, crticele cu perle clinice, nenumrate
articole din reviste i totui, la o manifestare clasic a unei boli
clasice, pierdusem trenul. Medicina intern mi s-a prut brusc, din
nou, absolut copleitoare. Este vast, n constant schimbare i de
nestpnit. O rezident pe care o cunoscusem n anul meu ca intern
mi mprtise de curnd decizia ei de a prsi domeniul medicinei
123

interne i de a se duce la dermatologie. De ce? am ntrebat-o eu.


Pentru c vreau s am dreptate mai des, mi-a spus ea.
Cu diagnosticul colitei ischemice n cap, era uor de reconstituit
ceea ce trebuie s se fi ntmplat. Pacienta avea o infecie, care
fcuse ca tensiunea ei arterial s scad. Avea arterele ngroate i
ngustate de aceea i fcuse operaia de bypass, cu ani n urm.
mpreun, tensiunea arterial sczut i arterele deteriorate pot face
ca anumite pri ale corpului s nu mai primeasc snge i oxigen.
Durerea pe care o simea ea era cauzat de esutul care murea, din
lips de oxigen. Este o boal cumplit, ce adesea necesit operaie.
Mortalitatea este mare n parte deoarece numai cei ce sufer de
afeciuni multiple i cu o stare de sntate n general proast au
tendina de a face aceast boal.
Cnd am ajuns, n camer era tcere. Morfina i permisese n cele
din urm pacientei s doarm sau cel puin o fcuse s nu mai
geam. Iar presiunea ei arterial urcase, datorit fluidului adiional. O
radiografie a confirmat diagnosticul de colit ischemic. L-am sunat
pe doctorul de familie al pacientei i, la cererea acestuia, secia de
chirurgie.
Urmtoarele internri m-au fcut s cobor n grab la camera de
gard. M-am ntors dup cteva ore s vd cum se mai simte pacienta
i ce fcuse medicul curant. Pacienta fusese evaluat de rezidentul
chirurg, care voia s-o duc n sala de operaie. Noi analize sugerau c
exist esut mort care trebuia ndeprtat.
Familia ei nu a fost de acord cu operaia. Ea le transmisese deja
dorinele ei fr msuri extraordinare, fr operaie. Trebuiau s i
in sub control durerile, a recomandat familia, i s vad ce se
ntmpl. Dac supravieuia, foarte bine; dac nu, cel puin ar fi
plecat n pace. Fiica ei urma s vin ct putea de repede. nainte s
plec, n dimineaa aceea, am intrat s vd pacienta. Camera era
tcut, dar acum era plin de lumina a ceea ce prea o zi de var
splendid la fereastr. Pacienta zcea nemicat pe pat; ochii ei
rmneau nchii, dar muchii feei erau n sfrit relaxai. Pielea
delicat i palid era ntins graios deasupra pomeilor, ca la o
frumoas adormit negsit vreodat de prinul ei.
Dei nu puteam s fac nimic pentru ea, am intrat s-o vd pe
Carlotta i n timpul urmtoarelor dou nopi. Nu s-a trezit cnd i-am
strigat numele sau i-am atins umrul subire. Camera s-a umplut ncet
cu cri potale, desene colorate i flori. Pe peretele din faa ei era
lipit Te iubim, bunico, conturat cu negru i colorat cu creioane n
culori primare, astfel nct acesta s fie primul lucru pe care l-ar
vedea cnd i dac ar deschide ochii. Nite jucrii depozitate pe
124

pervazul lat al ferestrei sugerau c cel puin un nepot sau strnepot o


viziteaz n mod regulat.
Cnd am venit n a patra noapte, camera era goal. Crile potale
i desenele dispruser; patul era proaspt fcut, ateptndu-i
urmtorul ocupant. Stnd n cadrul uii, mi-am luat rmas-bun de la
aceast femeie. Aa nva fiecare doctor, adesea stnd lng patul
pacienilor pe care nu i-a salvat. i aa i aduc doctorii omagiul lor.
Am diagnosticat aceast boal i altele similare cu ea i, de fiecare
dat cnd iau decizia corect, vd din nou chipul Carlottei.
Mn n mn, minte lng minte
Partea romantic, atracia examinrii fizice cel puin pentru mine
provine din modul n care e predat. Eu am nvat de la doctorii
care m-au instruit. Ei, la rndul lor, au nvat-o de la doctorii care i-au
instruit pe ei, crend o linie de transmisie care ajunge, precum
genealogia, pn la creatorul ei. Subliniind natura personal a acestei
transmisii, manevrele sau tehnicile de examinare poart adesea
numele doctorilor sau, uneori, ale asistentelor care le-au creat.
Semnul Spurling, numit dup neurochirurgul american de la nceputul
secolului XX, descrie manevra Roy Glenwood Spurling, creat pentru a
vedea dac o durere a braului sau a minii i are originea n coloana
cervical.
Prin aceast manevr, capul este aplecat n partea cu durerea, apoi
doctorul apas n jos, comprimnd discurile moi dintre vertebrele
osoase. Dac aceasta reproduce durerea, a explicat Spurling ntr-o
lucrare publicat n 1944, ea poate fi atribuit unui nerv strangulat al
gtului, un instrument util nainte de apariia examenului IRM i nc
predat n mod regulat ca metod de evaluare a durerii de bra.
Semnul Tinel a fost numit dup neurologul francez Jules Tinel.
Acesta a creat un test, n timp ce ngrijea, n Primul Rzboi Mondial,
soldai rnii prin mpucare, n mod frecvent, odat ce rana se
vindeca, sensibilitatea i fora rmneau limitate, din cauza nervilor
afectai din zon. Tinel btea cu degetul n nervi, exact nainte de
poriunea afectat. Dac pacientul simea furnicturi n poriunea
respectiv, a spus Tinel, nseamn c nervul se refcea, iar soldatul se
putea atepta s i redobndeasc sensibilitatea i mobilitatea. n
ziua de azi, aceast manevr este predat adesea ca metod de
diagnosticare a sindromului de tunel carpian, o lezare prin
suprasolicitare a nervului median care produce amoreal sau
furnicturi la degetul mare, arttor sau mijlociu. Dac o btaie cu
125

degetul n ncheietura minii produce aceste simptome, se spune c


pacientul are sindrom de tunel carpian.
Iat care este problema. Multe dintre aceste manevre nu
funcioneaz. Semnul Spurling indic o boal de disc cervical la fel de
puin ca o aruncare cu banul. Muli oameni vor simi durere la aceast
manevr, dar durerea poate avea multe cauze: artrit reumatoid,
osteoartrit, metastaz osoas. Iar muli dintre cei cu un nerv al
gtului strangulat nu vor simi nicio durere. Totui, manevra
respectiv este predat.
Semnul Tinel este la fel inutil pentru diagnosticarea sindromului de
tunel carpian. Oamenii care au sindrom de tunel carpian pot simi
furnicturi atunci cnd se bate n nerv, dar la fel simt i oamenii care
au alte probleme. Iar muli oameni cu sindrom de tunel carpian nu vor
simi furnictura specific sindromului atunci cnd li se bate n nerv.
Prin urmare, nu se poate face o diferen clar ntre cei care au acest
sindrom i cei care nu l au.
Componentele individuale ale examinrii fizice au fost create pe
vremea cnd doctorii aveau puine alte mijloace de diagnosticare a
afeciunilor. Orice semn sau simptom care a fost considerat util la
momentul acela a fost adoptat de medicin. Spre deosebire de testele
high-tech sau medicaiile moderne (i scumpe), nu exista necesitatea
ca aceste tehnici de examinare s fie evaluate. i adesea, atunci cnd
aceste tehnici au fost create, nu exista niciun mod prin care s se
stabileasc dac testele erau corecte sau nu, n afara operaiei sau a
autopsiei. Pe msur ce tehnologia a evoluat, la fel a fcut-o i
capacitatea noastr de a ne proba testele. Dar suntem doar la
nceputul acestui proces. ntre timp, doctorii continu s le predea.
Un coleg de-ai mei, dr. Tom Duffy, mi-a spus despre un test de care
nu auzisem niciodat i despre un pacient pentru care testul acesta se
dovedise extrem de important. Michael Crosby era un brbat tnr
sntos i activ, fr niciun fel de probleme medicale. Michael i
amintea clar momentul n care i dduse seama c e bolnav. Era n a
doua lui zi de predat. Avea o slujb nou, ntr-o coal nou. Ddea
clasei un test i, n timp ce elevii lucrau, el se plimba printre bnci.
Elevii stteau cu capetele aplecate i creioanele n mn, n timp ce
ochii li se micau de la cuvintele de pe tabl la lucrrile lor, rezolvnd
primul test din acel an.
Michael era profesor suplinitor. Iar n dimineaa aceea se simea
ciudat de agitat. Simea cum inima i bate tare n piept i i auzea
respiraia scurt i profund. Se pregtise cinci ani ca s ajung acolo;
fcuse practic n unele dintre cele mai ru famate cartiere din nordul
statului New York, iar acum l speriase aceast clas a noua de copii
126

spanioli din ptura de mijloc din Connecticut? Inima lui bubuitoare i


spunea c aa este.
Dar era oare vorba de fric? Tot ce tia era c i e greu s respire.
Foarte greu. i dintr-odat s-a simit ngrozit. A respira cel mai uor
i natural lucru din lume brusc nu i-a mai prut nici uor, nici
natural. Simea cum execut micrile specifice respiraiei, i totui
aerul nu prea s ajung n plmnii lui. Simea picturi reci de
transpiraie pe fa. Cravata din jurul gtului prea prea strns. S-a
uitat la ceas. Putea s reziste pn la sfritul orei? S-a aezat la
catedra din faa clasei, ncercnd s se relaxeze.
n sfrit, s-a auzit soneria. Elevii s-au nghesuit la u, lsnd
lucrrile pe catedr. Crosby s-a grbit s-i urmeze.
Holul spre cabinetul medical prea s se piard n deprtare.
Fiecare pas era un efort. Nu pot respira, a spus el rguit, odat
ajuns la cabinetul medical. Mi-e ru. Pat Howard, asistenta colii, l-a
pus s se aeze pe pat. El o auzea cum i pune ntrebri, ncercnd s
obin mai multe informaii, dar i era greu s vorbeasc. Se simea ca
i cum s-ar fi necat pe uscat. Ea i-a scos cravata, apoi i-a pus o masc
de oxigen deasupra gurii i nasului. Valul rcoros de oxigen i-a adus o
oarecare alinare. i amintea cum fusese mbarcat n ambulan. Cnd
a deschis ochii din nou, era ntr-o camer de gard, nconjurat de fee
necunoscute.
A fost diagnosticat imediat cu embolie pulmonar grav. Un cheag
de snge de undeva din corpul su se desprinsese i fusese purtat de
sistemul circulator la inim, apoi depus n plmni. Au nceput s-i dea
anticoagulante i a fost internat la terapie intensiv, unde putea fi
urmrit ndeaproape. Imediat ce starea lui a fost stabil, doctorii i-au
ndreptat atenia spre cheagul n sine: de unde provenise i de ce l
avea? Trebuiau s tie, pentru c nc un astfel de atac ar fi putut s-l
ucid.
Coagularea este ceva de care depinde viaa noastr. Dar, ca multe
alte aspecte legate de corp, contextul este esenial. La locul i
momentul potrivit, un cheag de snge ne poate salva viaa, prin
prevenirea sngerrii abundente. ntr-o alt situaie, acelai cheag
poate ucide. Cheagurile se formeaz de obicei pe locul oricrei leziuni
a unui vas de snge. Se pot forma i atunci cnd sngele nceteaz s
circule; de aceea orice provoac imobilitate prelungit, ca atunci cnd
cltorim sau suntem intuii la pat, crete riscul unui cheag patologic.
i graviditatea crete acest risc. La fel anumite medicamente sau
hormoni. Unii oameni au o anomalie genetic din cauza creia sngele
lor se coaguleaz prea repede. Gsirea cauzei unui cheag este vital
pentru a estima riscul formrii altuia.
127

Aa c doctorii lui au cutat: nu avea niciun cheag la picioare cea


mai frecvent surs de cheaguri de snge anormale. Tomografia
toracelui, abdomenului i pelvisului nu a dezvluit nici ea nimic. Nu
cltorise de curnd, nu fusese bolnav. Nu lua medicamente i nu
fuma.
Doctorii au trimis la analize probe de snge pentru a vedea dac
acesta se coaguleaz prea repede. Rezultatele au fost normale. Nu
puteau gsi niciun motiv pentru care acest tnr altfel sntos s aib
un cheag. A fost externat din spital dup dou sptmni, spunndu-ise c trebuie s ia pentru tot restul vieii warfarin, un medicament
contra coagulrii sngelui. Fr el, riscul de a avea un nou cheag era
prea mare.
Este dificil s fii un pacient cu o boal care nu poate fi explicat.
Ceea ce fcea ca incertitudinea aceasta s fie i mai rea era noua
certitudine care o nsoea c trebuia s ia un medicament
anticoagulant pentru totdeauna. Avea douzeci i trei de ani i era un
tnr atletic, care avea un sport preferat pentru fiecare anotimp.
Medicamentul anticoagulant l-ar fi protejat de o alt embolie
pulmonar, dar n schimb el trebuia s evite orice l-ar fi putut face s
sngereze inclusiv sporturile pe care le ndrgea.
Pacientul a cutat o alternativ i l-a gsit pe prietenul meu, Tom
Duffy, hematolog de la Yale University, cu reputaie de mare
diagnostician. Michael spera ca Duffy s-i dea seama ce provocase
embolia lui pulmonar devastatoare i, poate, s-l scape de warfarin.
Duffy este un brbat zvelt i sportiv, de aizeci i ceva de ani, cu
ochelari rotunzi cu ram de baga. Prefer papionul i are un mod de a
vorbi precis i studiat. A ascultat povestea pacientului i apoi i-a cerut
alte cteva detalii: ce fel de activitate fizic fcuse n sptmnile de
dinaintea apariiei cheagului? Alterna trei zile de ridicat greuti cu
dou zile de not sau alergare. Luase vreun medicament de
mbuntire a performanei? Tnrul a recunoscut c luase mai
demult, dar nu n ultimii civa ani.
n timp ce l asculta, Duffy analiza posibilitile. Primul grup de
doctori fcuse analizele obinuite, indicnd un caz de embolie
pulmonar cu o cauz neobinuit. Tomografiile fcute ct fusese n
spital nu artau niciun cheag n vasele picioarelor sau ale trunchiului.
O boal rar de snge numit hemoglobinurie paroxistic nocturn
poate produce cheaguri de snge n ficat, splin sau sub piele.
Acestea nu s-ar fi vzut la tomografie. Era posibil s aib aceast
boal rar? Sau avea mixom, un tip rar de tumor care se dezvolt n
muchiul inimii, ceea ce poate provoca un cheag de snge chiar n
128

interiorul acesteia? Examinarea fizic putea oferi unele indicii, dac


era vorba despre aceste boli.
n timp ce pacientul se dezbrca pentru examinare, Duffy a fost
uimit de muchii foarte dezvoltai ai prii de sus a corpului. Arta ca
unul dintre acei tineri din revistele de culturism, mi-a spus el mai
trziu. Era destul de ocant. Altfel, examinarea a fost complet
normal: nu exista niciun sunet anormal al inimii care s sugereze o
tumor sau altceva ce ar fi obstrucionat circulaia sngelui.
Examinarea abdominal nu a relevat nicio sensibilitate sau umfltur
care s sugereze un cheag ascuns acolo.
Duffy a privit din nou pacientul. i-a amintit ceva ce nvase n
facultate, cu muli ani n urm. A ridicat braul pacientului, pn cnd
acesta a devenit paralel cu podeaua. Punnd cu atenie degetul pe
pulsul de la ncheietura minii tnrului, a micat braul acestuia,
astfel nct s fie ndreptat uor n spate. Apoi i-a cerut pacientului s
dea capul pe spate, s ntoarc faa n direcia opus braului ridicat i
s inspire profund. Cnd Michael a fcut asta, pulsul a disprut. Cnd
a privit din nou nainte, pulsul a reaprut. A repetat manevra. Din nou,
pulsul a disprut cnd pacientul a ntors capul i a inspirat. Duffy a
bnuit imediat care era cauza cheagului.
Vasele care poart sngele de la inim nspre i dinspre umeri i
brae trebuie s treac pe sub clavicul i pe deasupra cutiei toracice
printr-un spaiu foarte ngust. Prezena unei coaste suplimentare sau
hipertrofia muscular a umerilor sau a gtului poate ngusta i mai
mult acest spaiu. Aceast problem, cunoscut drept sindrom de
apertur toracic, este cel mai frecvent ntlnit la tinerii atlei care i
folosesc intens extremitile superioare arunctorii de la baseball
sau halterofilii sau la cei care lucreaz cu braele deasupra nivelului
umerilor zugravi, cei care lipesc afie sau profesori care scriu la
tabl. La cei care sufer de aceast boal, atunci cnd braul este
ridicat, oasele sau muchii suplimentari ngusteaz spaiul dintre cele
dou structuri, iar vasele care trec printre ele pot fi blocate. Acest
pacient era att halterofil, ct i profesor. ntrunea condiiile perfecte.
Duffy a demarat procedurile ca s i confirme diagnosticul i s
elimine orice alt cauz a cheagului. Analiza sngelui a eliminat
hemoglobinuria paroxistic nocturn. I-a fcut examen IRM cardiac,
care nu a descoperit nicio tumor. Un examen IRM fcut n timp ce
pacientul sttea cu braele deasupra capului i capul ntors ntr-o
parte manevra pe care o efectuase pentru dr. Duffy a artat c una
dintre venele mari care duce sngele de la brae la inim era parial
obstrucionat. Duffy avusese dreptate. A trimis pacientul la un
chirurg care avea experien cu aceast operaie neobinuit i
129

dificil, iar vara urmtoare pacientului i-a fost scoas prima coast din
fiecare parte. Iarna urmtoare a putut s renune s mai ia warfarin.
Asta a fost n urm cu patru ani. De atunci nu a mai avut niciun
simptom.
Valoarea oricrui test sau a oricrei examinri rezid n capacitatea
acestora de a indica ntr-un mod credibil prezena sau absena bolii.
Dup ce am publicat aceast poveste, muli doctori mi-au scris
punnd la ndoial acurateea testului efectuat de Tom Duffy,
manevra cunoscut sub numele de testul Adson. Am cercetat
literatura pe acest subiect, iar doctorii aveau dreptate nu exista aa
ceva. Pur i simplu, manevra nu fusese studiat.
Cu alte cuvinte, nimeni nu tie cu adevrat ct de bun este testul.
Pe de alt parte, testul a fost rapid i convenabil A fost uor de
efectuat i nu a implicat niciun risc. Unul dintre doctorii care mi-au
scris despre acest test mi-a oferit urmtoarea perspectiv: Nu
conteaz prea mult dac manevra Adson este sau nu precis. Rmne
faptul c Duffy s-a gndit la acel diagnostic iar dac manevra l-a
ajutat s fac asta, atunci e un test bun.
i totui, dac o examinare anume nu este de ncredere, cum pot
aprecia doctorii rezultatele pe care le obin? Se pot baza pe
constatrile lor? Dac examinarea sugereaz prezena unui diagnostic
anume, se va confirma acesta? Sau dac, dimpotriv, sugereaz c
pacientul nu are acea boal, putem s o eliminm?
tim ct de bine funcioneaz diferitele teste tehnologice. De
exemplu, s-a demonstrat c o ecografie este mai puin precis dect o
tomografie. Iar doctorii pot lua asta n calcul atunci cnd evalueaz
rezultatele testului mai ales dac acele constatri pe care le fac nu
confirm intuiiile lor de diagnosticare. Dar nu avem genul acesta de
date pentru multe teste care intr n procesul examinrii fizice.
i chiar i pentru cele pentru care avem testri obiective, adesea
rezultatele nu sunt predate. Consecina este c, atunci cnd efectum
examinarea fizic, nu avem nicio idee ct ncredere s acordm
aspectelor pe care le descoperim. Incertitudinea poate duce la un
diagnostic greit. Mult mai adesea, i determin pe doctori s ignore
sau s omit examinarea fizic i rezultatele ei i s sar direct la
testele n care au mai mult ncredere.
Adevrata problem, spune dr. Steven Megee, care a adunat i a
revizuit mare parte din cercetrile asupra examinrii fizice, este c
exist toat aceast tradiie transmis nou, iar srmanii notri
studeni la Medicin ncearc s o nvee pe toat. Apoi afl c o
anumit parte a ei nu funcioneaz i o resping n ntregime. Adevrul
este c exist multe lucruri nu prea utile n examinarea fizic.
130

Dar exist pri care sunt eseniale, care chiar salveaz viei
Megee face parte dintr-un curent de cercetare care ia amploare, care
ncearc s evalueze utilitatea diferitelor componente ale examinrii
fizice.
Examinarea fizic nu este perfect, mi-a spus Megee, iar n ziua de
azi noi suntem foarte contieni de asta. Constatrile noastre n urma
examinrii fizice par s fie nuane de gri, n timp ce rezultatele
analizelor apar, literal, n alb i negru. Cnd comparm propria
noastr incertitudine cu ncrederea pe care o resimim atunci cnd
privim o foaie de hrtie ei bine, nu e de mirare c preferm
analizele. Dar ceea ce nu se vede pe acea foaie de hrtie i ceea ce
uitm adesea este c analizele n care ne-am pus ncrederea nu sunt
nici ele perfecte. S lum radiografia toracic. Ct de precis este
ea? Unul dintre aspectele fundamentale pe care le cutm ntr-o
radiografie a pieptului este n legtur cu mrimea inimii este
normal sau nu?
O ntrebare direct, iar radiografia pieptului ar trebui s indice asta
n mod clar. Dar, dincolo de asta, dac aceeai radiografie este citit
de mai muli radiologi, ct de des vor fi ei de acord asupra acestui
aspect fundamental?
Statisticienii msoar gradul mai mic sau mai mare n care oamenii
sunt de acord n privina a ceva printr-un instrument numit statistic
de tip kappa. Aceasta ia n considerare faptul c uneori, chiar i n
privina unui eveniment aleatoriu precum aruncarea unei monede, doi
oameni vor fi de acord sau vor obine acelai rezultat datorit simplei
ntmplri. Pentru a descoperi gradele reale n care oamenii sunt de
acord n legtur cu ceva, trebuie s lum n calcul situaiile n care
gradele respective sunt determinate de hazard. Astfel, pentru a utiliza
exemplul a doi oameni care dau cu banul, simpla ntmplare va face
ca ambele monede s cad pe aceeai parte n jumtate din cazuri.
Dac cele dou monede sunt de acord mai des sau mai rar, aceea
este statistica de tip kappa. Nu te atepi la un acord mai mare de
50%, astfel c cei doi oameni care dau cu banul ar trebui s aib o
statistic de tip kappa egal cu 0. Pe de alt parte, dac dou
persoane privesc fie la o carte de joc roie, fie la una albastr, i
niciuna dintre ele nu e daltonist, te atepi s fie de acord practic de
fiecare dat. Statistica lor kappa s-ar apropia de 100.
Deci cum se descurc radiologii atunci cnd determin dac o
inim este de mrime normal sau nu? Statistica lor kappa este 48.
Cu alte cuvinte, de ndat ce acordul ntmpltor este luat n calcul,
exist mari anse ca doi radiologi s fie n dezacord cel puin uneori.
Acelai tip de dezacord apare i n alte tipuri de radiologie
131

problemele privind mamografiile au fost cel mai bine descrise.


Cercettorii au calculat statistica lor kappa la 47. Interpretrile
mamografiilor corespund cam n 78% din cazuri. Patologia este o alt
zon de dezacorduri bine-cunoscute.
Pn i analizele de laborator sunt departe de a fi perfecte.
Clostridium difficile este o bacterie care provoac diaree grav i
necesit tratament cu antibiotice. Diagnosticul este confirmat prin
detectarea n scaun a unei toxine produse de aceast bacterie. Cnd
testul e pozitiv, poi fi sigur c pacientul are boala. Cnd testul e
negativ ns, nu este nici pe departe clar c pacientul nu are aceast
infecie. Studiile arat c pn la o treime dintre pacienii care
prezint aceast infecie vor avea totui un rezultat negativ la test.
Deoarece este un diagnostic important de pus, practica obinuit din
spital este de a repeta testul de trei ori. Doar cnd toate trei testele
sunt negative poi fi sigur c pacientul nu are aceast infecie
potenial mortal.
n cele din urm, spune Megee, am ajuns la o situaie n care
rezultatele analizelor au prea mult credibilitate, iar prile bune ale
examinrii fizice au prea puin. Niciuna dintre cele dou variante nu
e bun pentru pacient. i uitm c, pentru multe boli, diagnosticul
standard este nc examinarea fizic: nu exist niciun test mai bun
dect examinarea fizic pentru diagnosticarea bolii Parkinson sau Lou
Gehrig. La fel n cazul multor boli de piele. Trebuie s nlturm
componentele inutile ale examinrii fizice. Nu mai predai acele pri,
spune Megee. Restul poate juca un rol important n diagnosticare. Ne
pierdem abilitile, sugereaz Megee, n dauna pacientului.
David Sackett, un doctor canadian considerat printele medicinei
bazate pe probe, a fost unul dintre cei mai influeni avocai ai unei
abordri a examinrii fizice bazat n mai mare msur pe probe. n
anii 1990, el a nceput s lucreze cu Journal of the American Medical
Association pentru a produce o serie de articole numit Examinarea
clinic raional. Fiecare articol din serie pune o ntrebare: are acest
pacient (o anumit boal)? Articolul trece n revist pri ale
anamnezei i ale examinrii fizice iar apoi ofer doctorului o anumit
msurtoare a acurateei i a preciziei testului. Primul articol avea ca
subiect ascita acumularea de fluid n cavitatea abdominal. n anii
scuri de atunci articolele au tratat despre orice de la astm la
apendicit. Seria a avut un succes enorm, fiind citit i citat cu
fervoare de ctre doctorii ndelung frustrai de inconsecvenele
examinrii fizice.
De exemplu, mi s-a spus c etalonul de aur al examinrii fizice
pentru depistarea ascitei este simptomul burii umflate. Aceast
132

procedur presupune s i ceri pacientului s se aeze n patru labe,


ca i cum s-ar juca de-a calul cu un copii. Teoretic, lichidul din
abdomen care poate circula liber ar trebui s se strng n partea de
jos a burii partea care atrn. Lovind aceast parte cu un deget,
auzi un sunet nfundat dac acolo e lichid i un sunet de tob dac
sunt doar intestine. Se pare ns c testul acesta stnjenitor i
inconfortabil nu este prea util. S-a demonstrat a fi mult mai eficient un
test de depistare a lichidului n timp ce pacientul este ntins pe spate.
Pacientul i pune minile pe mijlocul abdomenului, innd nemicat
stratul de grsime subcutanat, iar doctorul bate tare cu degetul ntro parte a abdomenului, n timp ce palpeaz cealalt parte. Dac n
abdomen exist lichid, l simi cum se lovete de peretele interior al
abdomenului. Dac e doar grsime abdominal, nu simi nicio
micare.
M-am dus s-l ascult pe Steven Megee vorbind ia o ntrunire
organizat de American College of Physicians. ncperea mare era
plin pn la refuz. Dup prezentare, Megee, un brbat mic i ngrijit,
cu o figur de cucuvea, cu ochelari cu ram de baga ascunzndu-i
ochii, a urcat pe scen. A vorbit cu o voce calm de bariton despre
ncercarea lui de a face din examinarea fizic un procedeu care merit
efectuat. Uneori, examinarea i ofer tot ce ai nevoie pentru a pune
un diagnostic. Alteori, a spus el, i va arta ceea ce pacientul nu are.
Trebuie doar s tii pe care pri te poi baza. Ci dintre voi folosesc
testul Tinel atunci cnd consultai un pacient cu amoreal i
furnicturi ale minii?, a ntrebat el publicul. S-au ridicat mai multe
mini. Veti proaste, a spus el. Nu e un test bun. A-i cere pacientului
s arate unde anume pe mn apar simptomele este un test mai bun.
Cei cu tunel carpian vor arta, probabil, spre degetul mare i
urmtoarele dou. Descoperirea sensibilitii atenuate la degetul
mare i urmtoarele dou este o tehnic rapid i simpl care te
poate ajuta s pui acel diagnostic.
Scopul lui, a spus Megee publicului, este de a-i ajuta pe doctori s
examineze pacienii cu mai mult ncredere i acuratee. Odat
versai n diagnosticarea fizic bazat pe probe, clinicienii pot elucida
apoi multe ntrebri importante la momentul i n locul n care sunt
formulate pentru prima oar lng patul bolnavului.
Dup ce prezentarea lui s-a sfrit, am auzit frnturi de conversaie
n timp ce publicul ieea din sal ca s mearg la urmtoarea
prelegere. Exista entuziasm i speran n dezbaterile pasionate
despre acurateea i validitatea testelor preferate legate de
examinare fizic. n timp ce ieeam pe uile duble n holul aglomerat,
am ajuns n spatele unui grup de doctori tineri i am auzit scurta lor
133

conversaie despre prelegere. Un doctor nalt i brunet i-a dat un cot


prietenului su i i-a zis simplu: Ca i cum
Apoi a rs. Nu i-am vzut faa, dar sensul era clar: de parc aceast
cercetare ar putea schimba faptul mplinit al morii examinrii fizice.
Ceilali au rs i ei. Un altul din grup a spus: Ca i cum a renuna s
fac analize. Era nc o dovad clar a naturii conservatoare a
doctorilor. Schimbarea acestui statu-quo va fi o provocare.
M-am gndit din nou la cumnata mea, Joanie, care se oferise s m
nvee pe cancerul ei. Gestul sugera c ea avea mult mai mult
ncredere n diagnosticul stabilit prin examinarea fizic dect mai
toat lumea din acea sal. I-ar fi psat ei oare dac acele abiliti ar fi
fost lsate s moar? Ar fi observat mcar? Este posibil ca simpla
aducere la zi a instrumentarului tehnicilor noastre de examinare fizic
eliminndu-le pe cele care nu funcioneaz i perfecionndu-le pe
cele care funcioneaz s fie suficient pentru reanimarea corpusului
examinrii fizice? Dac nu, de ce altceva ar putea fi nevoie?

134

Capitolul 7
n miezul problemei
M-am aplecat n fa, n scaunul pe care stteam, i am mpins mai
bine n urechi olivele din plastic ieftin ale stetoscopului. Auzeam
btaia dubl normal a inimii, dar mai era un sunet unul pe care nu
l recunoteam. Era un sunet ncet i hrit regulat, ritmic, susinut
ca un percuionist care bate ritmul pe o suprafa rugoas.
La captul stetoscopului pe care n mod normal l plasam pe pieptul
pacientului, discul de mrimea unei monede de argint de un dolar
lipsea. n locul lui era o cutie mic i neagr din plastic ieftin, cam de
mrimea unui pachet de igri. Era un aparat de radio mic, iar
sunetele pe care le auzeam prin olive mi erau transmise mie.
Ce este acest sunet? Ar trebui s-l tiu.
Stteam alturi de ali aproximativ doisprezece doctori ascultnd
concentrat, ncercnd s identific cauzele acelor sunete anormale.
Toi eram absolveni de medicin, cu civa ani de pregtire de
specialitate i practic la buzunar, venii la un curs predat la o
conferin organizat de American College of Physicians, ca s
renvm unul dintre elementele fundamentale ale examinrii fizice
examinarea inimii. Am privit scurt la femeia de lng mine; prul ei
grizonat i ondulat ncadra o frunte ncreit de concentrare. Mi-a
vzut privirea i a zmbit timid. n mod evident, i ea era ncurcat.
Un tip mai tnr, cu ochelari foarte mari, privea concentrat n podea.
Cine poate s-mi spun ceva despre ceea ce auzim? a ntrebat
dr. Vivian Obeso, conductoarea cursului.
A cercetat feele celor aproximativ doisprezece doctori care stteau
n faa ei, de cealalt parte a unui manechin n mrime natural
nfind un brbat tnr. Avea pieptul deschis, restul era acoperit cu
un cearaf, iar picioarele de plastic i erau amputate de la jumtatea
coapsei. Discurile care lipseau de la stetoscoapele noastre stteau pe
partea din stnga sus a pieptului manechinului, la aproape zece
centimetri sub clavicul, artnd de unde ar proveni sunetul dac acel
manechin de plastic ar fi fost un pacient viu. Clasa cu numr mic de
oameni era tcut, n ciuda vrstei i a anilor de experien ai
majoritii doctorilor, s-a lsat o tcere stnjenitoare, n timp ce
ezitam s rspundem era exact ca n clasa a asea.

135

tiam din propria mea experien de predare la doctorii rezideni c


adesea e greu s-i dai seama ce nseamn acea tcere. Este
ntrebarea prea grea? Sau prea uoar? Ambele provoac aceeai
tcere stnjenitoare. nc nu recunoscusem sunetul inimii i bnuiam
c asta era valabil i pentru ceilali.
Bine. Nu-mi spunei ceea ce credei c este o s ajungem i la
asta. Doar descriei sunetul, a ncercat din nou Obeso. n primul rnd,
cnd apare? Este sistolic sau diastolic?
O btaie a inimii normal are dou sunete separate de un foarte
scurt interval care de regul este unul de linite cele dou bti i
pauza dintre ele sunt numite sistol (de la grecescul systole, care
nseamn contracie, denumire dat de William Harvey n secolul al
XVII-lea, atunci cnd a descris pentru prima oar micarea circular a
sngelui n corp). Acestea sunt sunetele produse atunci cnd inima
pompeaz sngele n plmni (partea dreapt a inimii face aceast
operaiune) i n sistemul circulator general (funcie de care este
responsabil partea stng a inimii). Aceast dubl btaie, a crei
onomatopee este tic-tac, este urmat de o alt pauz, una adesea
mai lung dect prima, n timpul pauzei dintre tic-tacuri, sngele se
ntoarce n inim, umplnd din nou fiecare parte naintea urmtoarei
contracii. Aceast pauz mai lung este numit diastol (de la
cuvntul grec pentru dilatare, deoarece inima se mrete n timp ce
se relaxeaz i se umple cu snge). Fiindc procesele din aceste dou
faze sunt att de diferite, sunetele inimii sunt de regul identificate
prin momentul n care apar n acest ciclu.
Cine poate s-mi spun? Sistolic sau diastolic?
Femeia de lng mine a ridicat privirea.
Ambele, a rspuns ea calm.
Corect. A auzit toat lumea? Este i o component sistolic i
una diastolic.
Am ascultat din nou. ntr-adevr, sunetul fitor se auzea ntre tic
i tac, dar apoi reaprea n intervalul dintre bti.
Profesoara a continuat:
Pacientul este un brbat tnr care vine la camera de gard
plngndu-se de dureri de piept. Aceasta este examinarea inimii lui.
Putei descrie sunetul?
Un tnr din primul rnd a ridicat privirea.
E hrit, a spus el.
Absolut corect, a dat din cap Obeso. Deci ce este? Exist trei
componente ale acestui sunet. Nu le auzii mereu pe toate trei, dar
chiar i numai dou v permit s punei diagnosticul.
136

Trei componente? A, da. Nu recunoscusem sunetul, dar


recunoscusem descrierea. Trebuie s fie pericardit.
Cineva din primul rnd a rostit ceva, ns n-am auzit ce anume.
Corect, a spus dr. Obeso, artndu-i zmbetul ei remarcabil de
alb. E pericardit. Ceea ce auzii este frecarea pericardic rezultatul
frecrii dintre un pericard [sacul n care st inima] inflamat i muchii
netezi ai inimii. Iat nc un pacient cu acelai tip de frecare.
Am ascultat din nou, o alt nregistrare, ncercnd s nmagazinm
sunetul undeva n mintea noastr, astfel nct s-l putem recunoate
dac i cnd un pacient cu o inim care bate astfel ne va intra ntr-o
bun zi n cabinet.
American College of Physicians a nceput aceste cursuri de
remprosptare a abilitilor clinice n 1995, doar cu o bibliotec de
titluri de referin i cteva calculatoare. Actualul director al
laboratorului, dr. Patrick Alguire, a nceput s predea prima oar n
laborator civa ani mai trziu, cnd colegiul a decis s adauge un
curs despre biopsie i sutur proceduri chirurgicale pe care muli
interniti le fac suficient de rar, astfel nct e nevoie de o
mprosptare. Dar, spune Alguire, n curnd a devenit evident c
doctorii voiau ajutor nu doar la aceste proceduri neobinuite, dar i n
legtur cu nite abiliti pe care trebuiau s le foloseasc mult mai
des.
Mai nti au adugat cursuri de examinare a snului i examinri
genitale, folosind instructori-pacieni care s predea aceste proceduri
pe propriile lor corpuri o inovaie deja obinuit n Facultile de
Medicin. De-a lungul urmtorilor civa ani, au adugat cursuri
despre cum trebuie examinate diferite pri ale corpului: muchii i
articulaiile, ochii, glanda tiroid.
Diversificarea programei, spune Alguire, a fost un rspuns la faptul
tot mai evident c doctorii ncepeau s practice avnd lacune
importante n ceea ce privete abilitile lor clinice, lacune care erau
greu de umplut doar prin citit. Am vzut chiar de la primul curs c
era o nevoie imens de genul acesta de nvare practic. Cnd
termini pregtirea ncepi s practici i dintr-odat te confruni cu toate
chestiile astea pe care poate c nu le-ai nvat sau nu le-ai nvat
suficient de bine. Sunt chestiile despre care nu tii c nu le tii pn
cnd ai nevoie de ele. Aceasta a fost fora motrice din spatele
centrului.
Probabil nu e surprinztor, spune Alguire, c majoritatea elevilor
centrului sunt tineri doctori sub 40 sau sub 50 de ani.
Acesta este primul an n care centrul a oferit cursuri de examinare
cardiac. Alguire cutase timp de civa ani o modalitate de a o
137

include, dar nu gsise o metod de predare bun. Apoi l-a vzut pe


Harvey manechinul electronic cu care mi petrecusem dimineaa. S-a
gndit c ar fi perfect pentru doctorii care ceruser ajutor referitor la
examinarea cardiac. n timpul conferinei din acel an au fost oferite
apte cursuri. Toate erau complet ocupate; majoritatea aveau liste de
ateptare. Se spunea c merit s stai la coad pentru cazul n care
rmne un loc neocupat, c era o modalitate eficient de a-i
mbunti rapid abilitile de examinare cardiac.
Manechinul n mrime natural este capabil s simuleze o mulime
de boli diferite ale inimii, oferind nregistrri digitale de calitate ale
sunetelor cardiace anormale. Poate arta pulsul arterelor gtului i pe
piept, locul n care inima bate cel mai puternic. Reproduce diferenele
de sunet n funcie de locul de pe piept pe care este plasat microfonul.
Toate aceste caracteristici sunt indicii eseniale pentru diagnosticarea
unei largi varieti de boli ale inimii. i, spre deosebire de pregtirea
cu mijloace improvizate din spital, acest Harvey poate preda orice e
un fel de magazin universal al examinrii cardiace.
Ascultarea este cel de-al treilea i ultimul sim pe care l folosim n
mod obinuit n examinarea fizic. Doctorii ascult adesea plmnii i
intestinele. Ne strduim s ascultm primul i ultimul sunet al
sngelui care se strecoar prin arterele ngustate de aparatul de
msurat tensiunea arterial, ncercnd s detectm hipertensiunea.
Ascultm vasele gtului, cutnd blocaje patologice ale arterelor care
transport sngele de la inim la creier, o surs potenial de atac
cerebral. Apsm cu putere stetoscopul pe burt, lng i deasupra
buricului, pentru a depista turbulene n curgerea sngelui spre rinichi
o cauz a hipertensiunii arteriale care rezist medicaiei
antihipertensive de rutin. Dar n primul rnd ne folosim
stetoscoapele pentru a asculta btile inimii. Detectarea deviaiilor de
la tic-tacul ateptat este unul dintre cele mai vechi i mai preioase
instrumente pe care le avem pentru diagnosticarea bolilor de inim
importante care, uneori, pun n pericol viaa.
n multe feluri, examinarea inimii este un simbol al ntregii
examinri fizice. Nu este cea mai complicat examinare examinarea
neurologic este probabil cea mai complex. Nu este nici cea mai
dificil din punct de vedere tehnic cercetarea retinei oculare ar
putea primi acest premiu. i nu este nici cea care necesit cel mai
mult timp asta probabil c ar fi examinarea psihiatric. Dar
examinarea inimii a fost prima examinare creat de medicina
modern, cel mai puternic legat de rolul medicului de diagnostician
i curant.
138

Mai mult, examinarea inimii este un exerciiu subtil, care necesit


abiliti evoluate de detectare a deviaiilor fine de la sunetele normale
ale inimii. O nelegere profund a anatomiei i fiziologiei inimii i a
sistemului circulator este esenial pentru interpretarea acestor
deviaii tcute i pentru identificarea leziunii sugerate de ele. n
aceast calitate, a funcionat precum legendarul canar din min, fiind
primul semn de alarm c abilitile i interesul fa de examinarea
fizic ale doctorilor dispar.
Salvatore Mangione a ales s testeze examinarea inimii n studiul
lui din 1992 asupra abilitilor doctorilor nu doar pentru c era o zon
n care el observase aspecte nesatisfctoare, dar i din cauza acestei
poziii a ei n panteonul capacitilor de examinare. O descrie ca fiind
vrful aisbergului examinrii fizice cea mai vizibil component,
pentru doctori i pacieni deopotriv, a acestei practici mult mai largi,
aceast tiin senzorial a corpului, examinarea fizic. Tehnologia
erodeaz, topete aceast parte strveche, imens i esenial a
modului n care doctorul cunoate corpul uman.
Dac i cnd examinarea fizic va fi salvat, spune Mangione, ne
vom da seama atunci cnd examinarea cardiac i va redobndi
importana, definindu-l pe doctorul bine pregtit, cu abiliti foarte
bune.
Un alt mod de a asculta
n prima mea zi la Facultatea de Medicin, am primit halatul alb
scurt care semnifica statutul meu de student i primul meu stetoscop.
Aceste dou simboluri ale debutului meu n medicin au fost
prezentate n moduri diferite. Halatul alb mi-a fost oferit n cadrul unei
ceremonii dintr-o diminea splendid de septembrie, n 1992. O sal
scldat de soare era plin de scaune pliabile pentru mine, cei
nouzeci i nou de colegi ai mei i familiile noastre.
Cei doi decani ai Yale Medical School, Gerald Burrow, decanul
Facultii de Medicin, i Robert Gifford, decanul studenilor, stteau
n faa slii, urndu-ne bun venit n aceast profesiune. Soarele intra
printr-un perete de sticl, reflectndu-se n podelele de lemn lustruite
ale slii i inundnd ncperea n lumin. Dup cteva cuvinte de bun
venit, decanul Gifford a explicat c halatul alb pe care urma s l
primim indica statutul nostru de studeni la Medicin; acesta urma s
fie nlocuit peste patru ani, la absolvire, cu un halat lung care
semnifica rolul nostru de doctori i profesori deplini. Apoi fiecare
dintre noi a fost strigat pentru a veni n faa slii ca s-i primeasc
haina alb. n timp ce ne apropiam pe culoar era citit o scurt
139

biografie, prima prezentare n faa colegilor notri pentru urmtorii


patru ani.
Soul meu m-a strns de mn atunci cnd numele i
recomandrile mele au fost anunate, iar eu m-am strecurat pe rndul
de scaune, am strbtut culoarul, am. mbrcat halatul alb i scrobit i
mi-am luat locul printre noii mei colegi. Feele tuturor strluceau de
mndrie i nsufleire. Dup ce ultimul nume a fost anunat, corpul
profesoral i familiile noastre ne-au aplaudat mpreun. A fost un
moment magnific.
Primul meu stetoscop i-a fcut, n ziua aceea, o intrare mult mai
umil n viaa mea. Dup ceremonie, am fost trimii s finalizm
procedurile complexe de nregistrare. Dup completarea i semnarea
unui teanc de formulare, am primit orarele i cheile cutiilor noastre
potale. Acestea ddeau deja pe dinafar de pachetele obinuite de
bun venit liste de cursuri i cri, alte formulare de completat pentru
bibliotec i legitimaii, manuale despre regulamente i proceduri,
crduri de reduceri de la magazinele din zon i reclame la diversele
instrumente specifice acestei profesiuni i stetoscopul.
Stetoscopul nsui era una dintre aceste reclame era cadou de la
Eli Lilly. Dac a primi astzi acest cadou, a avea sentimente diferite
fa de el, dar asta se ntmpla nainte ca eu s m fi gndit prea mult
la semnificaia acestor cadouri din partea industriei farmaceutice. Era
ntr-o cutie alb, ngust, cu numele productorului scris cu litere
elegante. Aducea cu o cutie pentru bijuterii. Am lsat totul jos i am
luat cutia. nuntru, stetoscopul era aezat pe un suport din carton
negru cu o form potrivit pentru meninerea fix a instrumentului.
Cnd am scos stetoscopul din cutie, am fost impresionat de
greutatea lui. Discul de la capt era din crom lustruit. Numele
companiei de medicamente era scris pe diafragm dar n acea prim
zi nici mcar nu l-am vzut. Cauciucul gri i strlucitor ieea din disc i
se bifurca, terminndu-se cu o poriune de crom curbat i dou olive
gri de cauciuc. n ciuda prezentrii elegante, era un obiect industrial
urt, i totui mi plcea foarte mult. Pentru mine, era mult mai
important dect halatul alb de la ceremonia de diminea. Aceasta era
adevrata dovad a locului spre care m ndreptam, dovada c la
sfritul tuturor acestora m ateptau pacieni i vindecarea lor la
fel de aproape de mine pe ct de aproape era discul acela de olive.
i totui, cnd m gndesc n urm, mi dau seama c acesta a fost
primul indiciu referitor la statutul examinrii fizice. Halatul alb,
simbolul autoritii, al cunoaterii i al progresului, reprezenta
primirea oficial. Stetoscopul, simbolul examinrii fizice a corpului, al
140

rolului nostru de vindectori, era un mic cadou din partea industriei


ceva gratuit.
Acas, dup acea prim zi de coal, am scos din nou stetoscopul.
Braele lui argintii s-au ncruciat i s-au lsat n jos la fel de graioase
ca un dansator n poziia de nceput. Am introdus olivele din cauciuc
moale n ureche, ateptndu-m s intre la locul lor. Nu au intrat. Am
scos stetoscopul i m-am uitat din nou la el. Am ncercat nc o dat.
nc l simeam ciudat, inconfortabil pentru urechile mele. L-am
nvrtit de cteva ori, pn cnd olivele m priveau cruci ca un
marinar saiu. Am ncercat din nou.
De data aceasta, olivele se potriveau perfect, iar cauciucul moale sa adaptat contururilor urechilor mele, astfel c toate celelalte sunete
erau blocate.
Am pus discul argintiu deasupra inimii mele, cu capul nclinat, i am
ascultat. Nimic. Am stat linitit. Tot nimic. Era oare stetoscopul
defect?
Am respirat adnc. Asta am auzit. Am respirat din nou. Sunetul era
clar, ca sunetul vntului care trece printr-o bucat de plastic gurit.
Apoi am stat linitit, ascultnd i iar ascultnd. Dup un timp care a
prut a fi o eternitate, am simit mai degrab dect am auzit o
presiune nceat i ritmic pe timpane. M-am concentrat asupra
ritmului i n cele din urm nu tiu cum am reuit s aud sunetul
acum familiar de tic-tac. Instrumentul necesita un alt mod de a
asculta.
Nu avea s fie att de simplu pe ct prea.
ntr-o alt diminea, de data aceasta cu aproape dou sute de ani
n urm, la Paris, un doctor tnr cu numele delicat i neobinuit de
Rene-Theophile-Hyacinthe Laennec se confrunta cu problema
examinrii unei femei tinere i grsue cu dureri de piept, suspect de
o afeciune cardiac. Era anul 1816. Problema era una de logistic i
de bun-cuviin: cum s evaluezi inima acestei tinere femei. Motoda
recent inventat de a plasa urechea direct pe pieptul pacientului
prea s fie att ineficient, ct i necuvenit.
Alte tehnici de examinare, de asemenea nou descoperite palparea
(pipirea pieptului pentru cercetarea btilor inimii) i percutarea (a
bate cu degetul n piept, aa cum bai ntr-un pepene) au fost
ncercate n acest caz, dar s-au dovedit inutile, a relatat Laennec, din
cauza nivelului mare al grsimii.
Mi-am amintit un bine cunoscut fenomen acustic, a scris Laennec
civa ani mai trziu. Dac urechea este plasat la captul unui
butean, baterea unui cui ntr-un capt poate fi auzit foarte clar n
141

cellalt. M-am gndit c aceast proprietate a corpurilor poate fi


aplicat n cazul de fa. Am luat un carneel, l-am fcut sul i,
aplicnd unul dintre capete pe zona precordial [pieptul] i punnd
urechea la cellalt capt, am fost pe ct de surprins, pe att de
satisfcut s aud btile inimii mai clar i mai distinct dect le
auzisem vreodat prin aplicarea direct a urechii.
Utilitatea aparatului, denumit n cele din urm stetoscop (de la
grecescul stethos, piept), i-a fost imediat evident lui Laennec. Era
prima evoluie tehnologic ce-i permitea s vezi mecanismele
interne ale corpului viu. Aparatul a avut performane att de bune n
transmiterea sunetelor din interiorul pieptului spre ureche, nct
Laennec i-a dedicat restul carierei unei nelegeri mai profunde a
instrumentului i a corpului pe care el l dezvluia.
Pe vremea lui Laennec, bolile erau clasificate n principal pe baza
simptomelor. O boal era definit prin senzaiile subiective trite de
pacieni. Doctorii nu examinau pacienii; i intervievau. Astfel, ceea ce
constituia o boal era alctuit dintr-un ansamblu de simptome
subiective i difereniat pe baza tipului de simptome, a succesiunii
manifestrii lor, a gravitii i ritmului lor. Semnele fizice derivate din
puls, pipire i observaii ale pielii i excreiilor contribuiau i ele, dar
erau mult mai puin importante.
La nceputul secolului al XIX-lea, au aprut dou idei noi, n strns
legtur, care aveau s schimbe pentru totdeauna medicina. Prima
era nelegerea tot mai bun a faptului c boala era cauzat de
tulburarea funcionrii unui organ individual. Un doctor i profesor de
anatomie italian, Giovanni Battista Morgagni, a publicat o carte
intitulat Despre aezrile i cauzele bolilor investigate cu ajutorul
anatomiei, cu doar civa ani nainte de naterea lui Laennec. Acest
volum revoluionar prezenta desene detaliate ale organelor bolnave i
apoi punea aceste anomalii n legtur cu afeciuni cronice.
Conexiunea dintre organele bolnave ascunse n corp i bolile
manifestate clinic a condus la cea de-a doua idee: dac bolile erau
cauzate de disfunciile organelor, atunci ele nu ar fi trebuit definite
prin simptomele lor prea multe boli prezentau simptome de acelai
tip.
Dac pacientul nu putea preciza despre ce organ era vorba ceea
ce era i este adevrat atunci doctorii trebuiau s gseasc o cale
de a identifica sursa bolii, independent de povestea pacientului.
Pentru a face asta, ei s-au ndreptat spre corpul nsui, spre
examinarea fizic.
Aceast nou generaie de doctori respingea dependena de
incertitudinea povetii pacientului. Ei susineau c bolile pot fi
142

clasificate pe baza schimbrilor care pot fi percepute prin vz, pipit,


gust, miros i auz de ctre doctor schimbri care puteau fi detectate
prin observare obiectiv, independent de relatarea subiectiv a
pacientului.
Laennec era unul dintre liderii acestei restaurri revoluionare a
ideilor fundamentale ale medicinei. El folosea aceast nou invenie
pentru a descoperi manifestri concrete i obiective ale bolii. Alii
naintea lui creaser alte tehnici pe care Laennec le folosea i el. Dar
el a adus cea mai mare contribuie la acest tip de medicin radical
nou, nu doar oferindu-i primul ei instrument, ci i fcnd legtura
dintre ceea ce putea el s vad i s asculte i disfuncia ascuns din
corp.
Laennec se afla n locul perfect pentru a face asta. Era directorul
spitalului Necker, o mic instituie de la periferia Parisului. Datorit
poziiei lui, putea s i urmreasc pe pacienii spitalului i s i
examineze pe parcursul ntregii lor ederi n spital. Astfel, putea s
coreleze mult prea adesea ceea ce descoperea la examinare cu ceea
ce era dezvluit la autopsie. Laennec a fost pionierul modalitii de
corelare a modificrilor patologice produse de boal n interiorul
corpului i informaiile clinice examinarea fizic strnse din afara
corpului. Lucrrile lui au pus examinarea fizic n centrul abordrii
moderne a medicinei. Folosindu-i ochii, urechile i stetoscopul,
doctorul a devenit un detectiv deducnd patologia dinuntru n
funcie de observaiile fcute n afar. Folosind indiciile oferite de
simptomele descrise de pacient i semnalele provocate i observate
de medic, doctorul-detectiv era n msur s prind infractorul
procesul morbid din interiorul corpului.
Laennec i nota zilnic observaiile fcute n urma examinrii fizice
a fiecrui pacient, urmrind cu atenie modul n care examinarea se
modifica n timp i ncorpornd aceste constatri n cazurile descrise
de el.
Cnd pacientul murea ceea ce se ntmpla destul de des n cazul
celor suficient de bolnavi pentru a merge la spital Laennec putea s
identifice cauza bolii i simptomele care o dezvluiser. Odat ce
fcuse aceast legtur dintre constatrile examinrii fizice i cele ale
autopsiei, Laennec era n msur s stabileasc un diagnostic cu o
precizie rareori ntlnit n secolele anterioare de medicin. Multe
dintre bolile pe care astzi le identificm n mod obinuit prin
examinarea fizic au fost descrise prima oar de Laennec.
De exemplu, el a fost primul care a diagnosticat emfizemul. Alii
sesizaser i ei natura distructiv a acestei boli la autopsie, dar
143

Laennec a fcut legtura dintre simptome i constatrile fizice i


entitatea patologic.
Cazul era cel al unui fermier de treizeci i apte de ani care a fost
internat n spital n 1818 din cauza dificultilor de respiraie
crescnde. Orice efort l fcea s gfie i s se sufoce. Minile,
picioarele i scrotul erau enorm de umflate, avnd o nuan de
albastru erau cianotice din cauza lipsei oxigenului. Laennec i colegii
lui mai vzuser aceste simptome. Erau de regul atribuite
insuficienei cardiace, atunci cnd inima devine prea slab pentru a
mai pompa n afar cantitatea de snge trimis napoi de sistemul
circulator, iar lichidul stagneaz acumulndu-se n plmni,
abdomen i extremiti.
Povestea pacientului referitoare la agravarea dificultilor de
respiraie la orice efort, combinat cu probele clare ale acestui tip de
acumulare a lichidului, i convinsese pe doctorii de la Necker c
tnrul fermier are insuficien cardiac. Laennec nu a fost de acord
cu aceast concluzie. S-a uitat la pieptul ca un butoi al pacientului i
i-a imaginat plmnii extrem de umflai pe care i vzuse la
cadavrele cu emfizem. A btut cu degetul n piept i l-a auzit cum
rezoneaz ceea ce sugera c plmnii erau plini cu aer dar totui a
observat c, atunci cnd asculta cu stetoscopul, foarte puin aer se
auzea intrnd i ieind, cnd brbatul respira. Bazndu-se pe asta,
Laennec a prezis c la autopsie se va dovedi c brbatul avea o boal
de plmni, nu de inim.
Nu a trebuit s atepte prea mult ca s afle. Fermierul venise prima
oar la Necker n mai; a murit cinci luni mai trziu nu de inim sau
de plmni, ci de variol. Autopsia a artat, exact cum prezisese
Laennec, o inim normal. La plmni, ns, membrana delicat, ca o
dantel, a esutului prin care circul aerul era rupt, lsnd guri mari
peste tot constatarea de acum clasic n cazul emfizemului.
Unul dintre sunetele descrise i nelese pentru prima oar de
Laennec este cel cauzat de stenoza mitral o ngustare patologic a
uneia dintre valvele inimii. n acest sens, medicul prezint povestea
unui tnr voinic, Louis Ponsard, un grdinar de aisprezece ani, care
a venit la spitalul lui Laennec plngndu-se de o senzaie de apsare
i palpitaii. Era un om scund i musculos care, potrivit lui Laennec,
avea toate aparenele unei snti de fier. Ponsard i-a spus
tnrului doctor c n urm cu doi ani cra nite pmnt cu roaba. A
fost obligat s se opreasc n toiul lucrului de bti violente ale inimii,
dublate de apsri, expectoraii cu snge i hemoragie nazal,
aprute fr niciun disconfort precedent. Simptomele au disprut
144

mai trziu, n ziua aceea, scrie Laennec, dar reapreau de fiecare


dat cnd pacientul ncerca s fac cel mai mic efort.
Cnd Laennec l-a examinat pe pacient, a observat o vibraie subtil
a pieptului ntre bti, ceea ce se numete freamt. Acesta era nsoit
de un murmur pe care Laennec l descrie ca fiind un sunet [precum
acela] produs de o pil frecat de lemn. Pe baza acestor semne i
simptome, Laennec a postulat c tnrul suferea de osificarea valvei
mitrale, ceea ce numim astzi stenoz sau ngustare a valvei mitrale.
Cnd sngele iese din plmni, el trece prin valva mitral pentru a
intra n ventriculul stng, n drumul lui spre restul organismului. n
aceast boal, pasajul devine ngust i rigid. Atunci cnd este nevoie
de mai mult snge n timpul efortului valva normal se poate
deschide mai larg, pentru a lsa s treac suplimentul de snge. La
acest tnr valva era rigid, ca osul, astfel c nu se putea mri pentru
a permite trecerea unei cantiti mai mari de snge.
Acest mod de nelegere a cazului respectiv i-a permis lui Laennec
s trateze boala. Dac problema era cantitatea de snge prea mare
pentru a trece prin valva ngust, soluia era reducerea cantitii de
snge. Tnrului grdinar i s-a luat snge de cteva ori, iar
simptomele lui s-au ameliorat spectaculos.
Aceasta era probabil una dintre foarte puinele boli pentru care
tratamentul frecvent aplicat al lurii de snge putea s fie eficient.
Desigur, tratamentul e doar temporar. Tnrul grdinar a trebuit s
revin la Necker de mai multe ori, de-a lungul urmtorilor civa ani,
pentru a i se lua snge. i, n cele din urm, a trebuit s-i schimbe
meseria. A devenit ajutorul unui preot i, fiindc muncea mai puin,
simptomele lui au devenit mult mai uor de stpnit. Laennec nu l-a
mai vzut niciodat. Poate c a trit fericit pn la adnci btrnei,
dei, dat fiind ceea ce tim acum despre stenoza mitral, este puin
probabil s fi supravieuit muli ani dup prima lui vizit la Necker.
Am nvat despre stenoza mitral la fel cum am nvat despre
attea alte lucruri din medicin din propriile mele greeli. De fapt,
descoperirea lui Laennec a fost cea care m-a fcut s merg la cursul
de scurt durat de la conferina organizat de American College of
Physicians. Ca i ceilali aproximativ doisprezece doctori, eram acolo
deoarece nelesesem dintr-odat c, n ciuda anilor de pregtire i
practic, nc nu tiam cum s efectuez o examinare corespunztoare
a inimii. Ca i doctorii din lucrrile pe care le citisem, nu puteam s
recunosc unele dintre principalele anomalii ale inimii. Datorez aceast
descoperire lui Susan Sukhoo.
145

Susan era o femeie zvelt de origine indian, care se nscuse i


crescuse n Guyana, apoi emigrase n Miami mpreun cu soul ei, n
urm cu aproximativ douzeci de ani. Devenise pacienta mea cnd se
mutase n Connecticut, ca s locuiasc aproape de surorile sale, dup
ce se aflase c soul ei avea o amant. Avea cincizeci i opt de ani i o
uoar hipertensiune pe care o inea sub control cu ajutorul unui
singur medicament, iar multe dintre edinele noastre anterioare se
concentraser asupra consecinelor suferinei i depresiei ei.
Apoi a fcut astm.
A venit la cabinetul meu ntr-o diminea ngheat de decembrie,
artnd ca de obicei mbrcat simplu, dar cu o elegan discret, n
nite jeani bine croii, un tricou viu colorat i sacou. Un singur irag
de perle mbria conturul claviculelor ei, punnd n valoare un gt
tineresc. Prul ei era prins ntr-un nod simplu la spate, iar negrul lui
mai de-abia ncepea s arate urme de alb. Mi-a zmbit timid cnd am
intrat n camer i am salutat-o.
Gfi, mi-a spus cu inflexiunile sltree ale accentului ei
guyanez-indian.
Nu nelegeam clar ce vrea s spun.
Cnd merg, mai ales atunci cnd e frig, ncep s gfi, mi-a
explicat.
Apoi, ca un prezentator de la emisiunea de radio Car Talky a
nceput s imite sunetul muzical pe care l auzea cnd respira. uiera.
Gfirea o trezea uneori noaptea din somn i trebuia s se ridice
n capul oaselor. Vreo cteva nopi ajunsese s doarm ntr-un fotoliu,
pentru c simea c ntins nu mai poate respira. Nu avea dureri de
piept, dar uneori, cnd inspira profund, simea cum o strnge pieptul.
Aceste episoade durau doar cteva minute. Dup ce dispreau, mi-a
spus ea, se simea bine. Avusese de curnd o infecie a tractului
respirator superior i, dup alte ntrebri, m-am gndit c era posibil
ca uieratul s fi nceput n timp ce era bolnav.
La examinare, tensiunea ei arterial era normal. Cantitatea de
oxigen din sngele ei era bun.
Dar existau uierturi difuze pe toat suprafaa celor doi plmni.
Respiraia intra cu fsitul normal al aerului care trece printr-un tub.
Dar la exalare, pieptul ei era plin de o varietate de sunete muzicale.
Aceast cacofonie de nlimi i durate diferite suna ca o orchestr de
trompete de jucrie, pregtindu-se nainte de spectacol. Altfel,
concluziile examinrii erau normale.
uieratul este provocat de o contracie temporar a cilor
respiratorii. Astmul este cea mai frecvent cauz a uieratului, dar ar
fi fost neobinuit pentru o femeie de aceast vrst s dezvolte brusc
146

aceast boal, fr niciun fel de antecedente. Unele infecii pot


determina reacia exagerat a cilor respiratorii la schimbrile brute
ale temperaturii sau al fluxului de aer, ceea ce poate produce
uieratul mai ales atunci cnd treci de la cldura unei ncperi la
aerul ngheat de iarn sau inspiri adnc i brusc. I-am dat un
inhalator care s atenueze reacia exagerat a cilor respiratorii i am
asigurat-o c starea aceea probabil nu va dura mult. uieratul i tuea
sunt simptome obinuite dup o rceal i de obicei dispar dup
aproximativ o lun. Susan rcise cu cteva sptmni n urm, aa c
m-am gndit c se va face bine curnd.
Cnd am vzut-o data urmtoare, cteva luni mai trziu, am
ntrebat-o despre uierat. A, da, mi-a spus ea, gfi n fiecare zi. A
inspirat adnc i a expirat ncet. Puteam auzi uieratul din cellalt col
al camerei. Inhalatorul era de ajutor, a adugat ea, i l folosea
aproape n fiecare zi. Nu eram sigur ce s cred. La facultate ne
nva c nu orice uierat nseamn astm, dar ce era atunci? Era
emfizem? Nu fumase niciodat, dar soul ei da. Putea fi oare aanumitul uierat cardiac, atunci cnd o inim slbit nu mai poate
pompa tot sngele care vine spre ea, astfel c lichidul stagneaz n
plmni, provocnd uieratul? Nu avusese nicio durere n piept, iar
singurul factor de risc pentru un atac de cord (care i poate slbi
inima) era hipertensiunea, pe care o inuse sub control ntotdeauna.
Provenea dintr-o regiune n care tuberculoza este frecvent putea fi
oare asta o manifestare neobinuit a tuberculozei?
I-am fcut un EKG, care era normal. Linitit c nu fcuse un atac
de cord neobservat, i-am fcut i analize pentru tuberculoz. n plus, iam cerut s fac i alte analize n urmtoarele sptmni, prin care
ncercam s identific cauzele uieratului. Analizele funciei pulmonare
aveau s ajute la distingerea astmului de emfizem sau boal cardiac.
Toate celelalte cauze posibile preau mult prea puin probabile n
cazul acestei femei extrem de sntoase. I-am dat de asemenea i un
alt inhalator, de data aceasta unul cu steroizi, care s reduc
frecvena a ceea ce eu nc presupuneam c e un astm atipic.
A revenit la cabinet dup o lun.
A sunat cineva s v spun c am fost la spital? m-a ntrebat ea.
Nu auzisem nimic despre asta. Este o problem veche n
comunitatea n care lucrez. Atunci cnd un pacient se duce la spital
n special la cellalt spital din ora doctorul este adesea ultimul care
afl.
Se ntmplase n mijlocul nopii, mi-a spus ea. Se trezise scldat n
sudoare i simind c se sufoc. Tuea din adncul pieptului. Inima i
bubuia att de tare, nct simea cum se clatin patul la fiecare
147

btaie. Senzaia de apsare n piept pe care o simise atunci cnd


descrisese pentru prima oar uieratul revenise i era mult mai rea
dect fusese vreodat. S-a chinuit s ajung la telefon orice efort
fcea ca pieptul s i se strng i mai mult. A plns cnd a auzit
sirena, att de recunosctoare era c n curnd o va ajuta cineva. n
ambulan i la urgene i se dduse Albuterol, un medicament care
atenueaz uieratul la pacienii cu astm. n mod normal ajut, dar n
noaptea aceea nu prea s aib vreun efect.
Un EKG a artat c nu avea un atac de cord. O radiografie toracic
a artat c avea lichid n plmni i i s-a fcut o injecie cu ceva
despre care i s-a spus c o va ajuta s scape de lichidul suplimentar
prin urinare. Dup o or de la acea injecie a nceput s se simt mai
bine.
A stat n spital trei zile, n timp ce doctorii ei ncercau s-i identifice
cauza lichidului din plmni. Dr.
Eric Holmboe, un internist de la facultate, a diagnosticat-o la
examinare. Rezidenii lui l sunaser s-i spun despre o femeie de
cincizeci i opt de ani cu un astm prost tratat i proaspt diagnosticat
i, nc dinainte s-o vad, Holmboe fcuse o list de boli care puteau
produce manifestri asemntoare astmului. Orice ar fi fost, mi-a spus
el, era n stare s parieze c nu e astm.
Atunci cnd i-a ascultat inima, a auzit murmurul pe care l
descrisese Laennec. Era un sunet ncet, care putea fi uor trecut cu
vederea ntr-o camer de gard zgomotoas. De fapt, i el l-a putut
auzi doar atunci cnd pacienta a stat ntins pe partea stng, astfel
nct valva mitral era mai aproape de suprafaa pieptului. i totui,
atunci cnd l-a auzit, i-a dat seama c ea are stenoz mitral.
O ecografie a inimii pacientei i-a confirmat diagnosticul. Sngele
care n mod normal trece prin acea deschiztur, pentru a umple
ventriculul stng principala camer de pompare a inimii nu mai
putea trece prin orificiul acum minuscul. Deschiztura, de obicei de
mrimea unei monede de cincizeci de ceni, se comprimase, astfel
nct era mai mic dect o moned de zece ceni. Sngele aflat n
circulaie nu putea s treac tot, astfel c stagna, inundnd plmnii
cu lichid.
Doctorul de la spital m-a ntrebat dac am avut cumva febr
reumatic n copilrie, mi-a spus Susan, i eu i-am spus c toat
familia a avut. Dar uitasem de asta de mult.
Febra reumatic este o complicaie inflamatorie a infeciei
streptococice de obicei faringita streptococic. Cel mai adesea inta
sunt articulaiile. La cteva zile sau sptmni dup un caz netratat
de faringit streptococic, pacientul va avea articulaiile fierbini,
148

umflate i dureroase. Poate fi vorba de o singur articulaie sau mai


multe sau, n cel mai ciudat caz posibil, inflamaia poate cltori de la
o articulaie la alta. Acelai proces inflamator poate ataca i inima.
Adesea nu este detectat, deoarece nu produce niciun simptom timp
de ani de zile.
n cazul lui Susan, rul fcut cnd era copil ncepuse s-i mnnce
ncet valva, iar n momentul cnd fcuse astm valva era aproape
complet nchis. O programaser s primeasc o nou valv mitral
ntr-o lun, mi-a spus n ziua aceea.
Stenoza mitral de ce nu auzisem n timpul examinrii inimii ei
nimic care s indice aceast leziune serioas? Mi-am pus stetoscopul
pe pieptul ei, ncepnd, aa cum fusesem nvat, din dreapta, i
avansnd ncet spre partea stng a sternului, apoi n jos spre mijlocul
cutiei toracice, apoi din nou la stnga nspre margine. Latura din
stnga jos a pieptului e locul n care acest murmur particular este
auzit de obicei; apoi migreaz spre extremitatea stng a corpului.
Cnd am ajuns n partea din stnga jos am ascultat cu atenie.
Deslueam cu greu ceva. Am pus-o s se aplece n fa, astfel nct
inima s se balanseze i s se mai apropie puin de peretele pieptului.
Iat-l un sunet moale, grav, care intervenea ntre btile inimii n
diastol, hrit i distonant foarte, foarte ncet. Am ascultat spre
marginea pieptului. I auzeam i acolo. Acum.
La examinrile anterioare mi scpase complet. Mi-am verificat
notiele nicio meniune a vreunui murmur. Era un sunet ncet, iar eu
nu fcusem genul de examinare minuioas pe care fusesem nvat
s o fac, aa c nu l auzisem. Mi-am ncheiat consultaia; i-am spus s
m anune cnd avea s se interneze n spital, iar eu voi veni s o
vizitez.
n cele din urm, problema lui Susan s-a rezolvat la surs. Mica
deschiztur a fost lrgit. Valva ei mitral fibrozat a fost nlocuit cu
o valv metalic. Inima ei era ca nou.
Acas, n noaptea aceea i n multe alte nopi care au urmat, m-am
gndit la acest diagnostic ratat. Toate acele luni de gfieli i
dificulti de respiraie, iar eu o tratasem ca i cum ea ar fi avut astm.
Starea ei se nrutea n faa ochilor mei, pe msur ce deschiztura
valvei mitrale se ndrepta spre o faz critic. M tulbura s tiu c i
eu a fi putut s-mi dau seama ce e, dac a fi fcut o examinare
minuioas. Cte alte diagnostice ratasem din cauza unei examinri
neadecvate a inimii? i nu sunt singura. Cte diagnostice am ratat cu
toii, din cauz c cei mai muli dintre noi habar n-avem ce e aceea o
examinare corect a inimii?
149

S punem urechea la treab


Dar dac nu e vina noastr? Dac att de puini doctori pot pune
acest tip de diagnostic, poate c pur i simplu nu este posibil altfel.
Ct de eficient e examinarea inimii pentru sesizarea acestor defecte,
de fapt? Aa cum e practicat acum, tim c nu e prea eficient.
Puini doctori practicieni sau stagiari sunt n msur s foloseasc
procedeele de examinare cardiac pentru a pune un diagnostic corect.
n schimb, am ajuns s depindem de tehnologie, care trebuie s pun
diagnosticul n locul nostru.
S-a demonstrat c ecocardiografia diagnosticheaz cu acuratee
multe dintre bolile pentru care nainte era eficient examinarea inimii.
Nu e de mirare atunci c numrul ecocardiogramelor a crescut att de
spectaculos: s-a dublat ntr-o perioad de apte ani crescnd de la
11 milioane pe an n 1996 la 21 de milioane n 2003. ntr-un grup
mare, polispecializat din Boston numrul lor a crescut cu peste 10%
ntr-un singur an, 9% dintre toi pacienii consultai la cabinet fcnd o
ecocardiogram. Oare pur i simplu nu mai avem deloc ncredere n
capacitatea noastr de a efectua aceast examinare sau examinarea
este fundamental defectuoas i trebuie abandonat? n realitate,
studiile arat c examinarea cardiac poate fi al naibii de bun, atunci
cnd e efectuat corect. ntr-un studiu, cinci cardiologi au concurat cu
ecocardiografia n cazurile a cincizeci i doi de pacieni cu boli ale
valvelor inimii cunoscute unul dintre cele mai dificile i importante
diagnostice pe care le punem atunci cnd examinm inima.
Cardiologii trebuiau s identifice corect care dintre cele patru valve
ale inimii era afectat i s estimeze gravitatea afeciunii. Fiecare
pacient a fost evaluat i prin ecocardiografie. Cum s-au descurcat
cardiologii?
Ca n multe alte competiii, maina a ctigat. Ecocardiografia a
avut dreptate n 95 pn la 100% din cazuri. ns doctorii au fost i ei
un concurent serios. Diagnosticele lor au fost corecte n 70 pn la
90% din cazuri. Alte studii au produs rezultate similare. Este, cu
siguran, mult mai bine dect n cazul actualului corp de medici,
dac e s dm crezare studiilor lui Mangione. Se pune ntrebarea
este asta suficient? Doctorii i pacienii deopotriv ar spune probabil
c nu. Urechea i stetoscopul nu pot nlocui ecocardiografia n privina
localizrii sursei unui sunet anormal al inimii, atunci cnd este
important.
Dar iat ce se ntmpl: nu toate sunetele anormale ale inimii sunt
importante. Pn la 50% dintre oamenii care prezint un murmur la
nivelul inimii cel mai frecvent sunet anormal al inimii au inimi
150

complet normale. Aceti pacieni nu au nevoie de testri


suplimentare. Ceea ce ne trebuie, de fapt, sunt doctori capabili s
disting precis ntre cei care au nevoie de alte teste i cei pentru care
testele suplimentare sunt doar o irosire a timpului i a banilor lor. Ct
de bine ne descurcm aici, unde chiar conteaz cu adevrat? Putem
distinge ntre aceste murmure care au nevoie de evaluri ulterioare i
cele care sunt benigne sau inofensive? Cardiologii pot. ntr-un studiu
efectuat de Christine Attenhofer de la University Hospital din Zurich,
cardiologii au identificat corect nouzeci i opt din o sut de pacieni
cu sunete patologice ale inimii. Pot medicii generaliti s ajung la
acest nivel? Oarecum surprinztor, exist foarte puine cercetri care
s abordeze aceast ntrebare important. Un studiu asupra
specialitilor n medicina de urgen sugereaz c acetia pot dei
nu att de bine ca subspecialitii. n acest studiu, dou sute de
pacieni prezentnd murmure la nivelul inimii au fost evaluai de un
specialist n medicina de urgen. Doctorul a ntocmit anamneza, a
examinat pacientul i i-a fcut o radiografie toracic i un EKG. Apoi a
certificat n scris dac pacientul avea nevoie de alte evaluri sau
prezenta un murmur cardiac inofensiv. Dup aceast evaluare, toi
pacienii au fcut ecocardiograme. Din dou sute de pacieni, 65%
aveau rezultate normale i, deci, murmure inofensive. Acei specialiti
n medicina de urgen au fost n msur s i identifice pe cei care nu
aveau nevoie de alte teste n nou cazuri din zece, greind mai ales
prin trimiterea pentru evaluri ulterioare a prea multor pacieni ce
prezentau sunete cardiace normale. Dar au ratat paisprezece pacieni
care prezentau sunete anormale.
Putem deveni mai buni? Mai multe studii au fost fcute pentru
evaluarea programelor menite s predea mai bine procedeele de
examinare cardiac. Deloc surprinztor, toate artau c, dac i
instruieti pe medicii stagiari, acetia vor nva. La un curs s-au
folosit sunete nregistrate, pe care participanii au trebuit s le asculte
de cinci sute de ori. Scorurile obinute au crescut de patru ori de la
un jalnic 20% de rspunsuri corecte la un respectabil 85%. n alte
studii, studenii au fost pui s examineze pacieni reali care
prezentau o diversitate de murmure ale inimii. Studenii respectivi iau dublat rezultatele la teste. Deci este o abilitate care poate fi
nvat. Avem instrumentele necesare pentru a recupera o versiune
rezonabil i funcional a examinrii inimii. ntrebarea este, o vom i
face?
Carol Pfeiffer este o brunet nalt i zvelt cu o voce rguit i un
zmbet cald. St n capul mesei dintr-o mic sal de conferine n care
151

se nghesuie ase studeni la Medicin din anul doi mbrcai n


halatele lor albe scurte. Civa dintre ei stau jos; alii se plimb
ncontinuu prin ncpere. Discut agitai, n timp ce ateapt.
Tensiunea plutete n aer, ca un miros urt. Studenii au venit s dea
examenul de sfrit de an, dar nu au niciun fel de foi de hrtie,
creioane i nu stau n bnci. Aceast examinare const n ntlniri
simulate cu ase pacieni.
Pacienii pe care i vor consulta sunt actori adevrai care au fost
pregtii s descrie una dintre cele 320 de probleme medicale pentru
care vor fi testai studenii. Carol este efa Programului de Evaluare a
Abilitilor Medicale de la University of Connecticut. Ea le explic
studenilor nelinitii n ce const testul, chiar dac sunt familiarizai
cu el au dat un test similar la sfritul primului lor an i au exersat
procedurile medicale pe aceti instructori-pacieni de-a lungul primilor
lor doi ani de facultate.
Testul este gndit n aa fel s simuleze practica ambulatorie a unui
doctor. Studenii vor vizita ase camere, n ordinea primit pe fia
fiecruia. n faa uii exist un bilet cu plngerea principal a
pacientului. Cnd se aude soneria, studenii intr n camere i ncep
s adune informaiile eseniale despre fiecare pacient. i fac
anamneza, efectueaz o examinarea fizic i i explic pacientului ce
cred ei c are. Dup ce ies din camer trebuie s scrie o scurt
evaluare medical a pacientului.
Camerele au dotrile obinuite ale unui cabinet medical un mic
birou i dou scaune, o mas de examinare, un aparat de luat
tensiunea, un termometru plus unele aparate care de obicei nu se
gsesc ntr-un cabinet o camer video mic i un microfon. ntreaga
ntlnire va fi nregistrat, iar studenii i profesorii lor o vor analiza
dup test. Carol le reamintete studenilor cum funcioneaz testul,
apoi i ntreab dac sunt nelmuriri. Nefiind niciuna, le spune s ias
pe coridor, dup col, i s caute camera cu primul lor pacient.
O urmez pe Pfeiffer n ceea ce pare a fi camera de control a unui
studio TV. Aceasta e dominat de un perete de monitoare mici albnegru. mi pun o pereche de cti i m conectez pentru a urmri una
din ntlniri. Majoritatea scenariilor solicit studentului s recunoasc
o boal obinuit i s recomande analizele sau tratamentul adecvat.
ntr-una din camere exist un tnr care se plnge de probleme de
respiraie anamneza lui dezvluie c a intrat accidental n contact cu
substane toxice la locul de munc. Diagnostic: astm datorat unui
accident profesional, n alt camer, un brbat de cincizeci i ceva de
ani se plnge de dureri de piept la fiecare efort fcut. Diagnostic
probabil: angin instabil. Unii au nevoie i de diagnostic, i de
152

consiliere: o mam ngrijorat vine cu fiica ei, care e rcit i o doare


urechea. Vrea antibiotice pentru fetia ei. Sarcina studentului e s i
explice de ce antibioticele nu sunt recomandate. Despre o femeie
tnr care se plnge de probleme cu somnul se descoper c
abuzeaz de alcool, ceea ce o expune riscului de boal i dizabilitate
asociate alcoolului. Sarcina studentului n acest caz este de a o
consilia pe femeie n legtur cu riscurile implicate de
comportamentul ei.
Dup ce privesc rapid n cteva camere, ncep s urmresc un
tnr care vorbete cu un pacient ndesat, cu pr grizonat. Studentul
se prezint i se spal pe mini, aa cum a fost nvat. Se aaz i l
ntreab pe brbat ce l aduce acolo. E vorba de stomac, i spune
brbatul lui Chris, tnrul viitor doctor. Din cnd n cnd, simte o
durere care apare la aproximativ o or dup ce mnnc. Nu se
ntmpl de fiecare dat, dar cu cteva nopi n urm aceast durere
l-a trezit i era ct pe ce s se duc la urgene, dar s-a hotrt s vin
mai bine aici, la consultaie. Durerea fusese acut i constant i
durase cteva ore. De data aceea i se prea c avea i febr. Uneori
avea diaree cnd aprea durerea.
n timp ce studentul pune ntrebri, apar noi detalii. Uneori ia
medicamente pentru diminuarea aciditii, dar nu par s-l ajute deloc.
Are impresia c durerea apare mai des dup o mas cu mncare
gras. n seara precedent mncase pui prjit. Durerea pare s apar
mai ales n partea dreapt i nu se agraveaz cnd se ntinde n pat;
nu a observat niciodat scaune negre sau maro-nchis, ceea ce ar
sugera un ulcer perforat. Studentul termin anamneza pacientului.
Are hipertensiune i ia dou medicamente pentru asta; e cstorit,
lucreaz ntr-un birou, nu fumeaz i nu bea. De o vreme, l preocupa
intens starea sa de sntate i a slbit zece kilograme n ultimele
cteva luni. Puiul prjit era o mic recompens pentru srbtorirea
succesului.
Acum vine momentul examinrii. Studentul, un tnr solid cu pr
castaniu i o figur deschis i plcut, i cere brbatului s se aeze
pe masa de examinare. Nu observ nimic anormal, pn cnd ajunge
la abdomen. Chris apas delicat pe partea dreapt, exact sub cutia
toracic. Brbatul geme de durere (simulat). Chris i cere pacientului
s inspire adnc i, n timp ce acesta inhaleaz, apas rapid pe
aceeai zon. Brbatul geme din nou. Chris i spune brbatului de
vrst mijlocie c el crede c are un calcul la vezica biliar i c
durerea apare atunci cnd piatra blocheaz canalul care iese din
vezica biliar. Va trebui s mai fac nite analize pentru a putea
153

confirma diagnosticul, conchide el oarecum vag. Studentul strnge din


nou mna brbatului i iese din camer.
Privesc pe monitor cum pacientul deschide un sertar, din care
scoate un formular i un pix. Parcurge rapid rspunsurile cu da i nu
prin care l evalueaz pe student. Da, s-a prezentat, da, s-a splat pe
mini. Nu, nu folosete tot timpul un limbaj simplu. Da, i-a examinat
abdomenul. Da, a ascultat pentru a detecta prezena unor zgomote
intestinale i a apsat pe cadranul drept superior.
Dintr-odat se aude din nou o btaie n u i Chris revine n
camer. A uitat s fac o examinare rectal, i spune el pacientului
surprins. De fapt, astfel de examinri invazive nu se efectueaz la
aceste teste. n schimb, studentul i spune pacientului c ar vrea s
fac aceast examinare, iar pacientul i d un bilet pe care sunt scrise
rezultatele testului. Examinarea rectal nu va mai avea loc.
E prea trziu s solicii aa ceva, i spune pacientul. i-a expirat
timpul.
Dup ce Chris termin de citit rezultatele, se ntoarce nc o dat n
camera pacientului. Acesta trece n revist modul n care Chris s-a
descurcat n timpul ntlnirii. Observ c a nceput bine, dar s-a
ncurcat n timp ce punea ntrebri despre durere. Nu te preocupa
prea mult s te asiguri c pui absolut toate ntrebrile de pe list, i
spune el studentului. Cunoti acest material. Las instinctul s-i
spun ce ntrebri s pui. i nc ceva. Fii empatic cu pacientul.
Odat ce i-ai dat seama unde e durerea, nu mai apsa pe locul
acela.
Dup test l-am cutat pe Chris, n timp ce i lua rucsacul din sala
de conferine. Sala era plin din nou, dar diferena era evident.
Studenii rdeau i discutau despre greelile pe care le fcuser. Se
simea exaltarea de dup eliminarea tensiunii. Cel mai greu este c
nu poi s scrii nimic n timp ce eti cu pacientul, mi spune Chris.
Trebuie s notezi totul n cap. tii, mi-e cumva groaz de testele
astea, dar cu toii tim c avem nevoie de ele. Are de gnd s fac
chirurgie, dar adaug imediat c asta nu nseamn c nu trebuie s
cunoasc toate lucrurile acestea. i chirurgii consult pacieni.
Fr ndoial, aceste abiliti se vor dovedi folositoare indiferent de
specialitatea pe care o urmeaz un doctor. Dar aceti studeni vor
trebui s stpneasc bine tehnicile de examinare cu mult nainte de
a intra n specialitatea aleas de ei. La sfritul celor patru ani de
medicin, fiecruia dintre aceti studeni i vor fi testate exact aceste
abiliti, exact n acelai mod.
ncepnd cu 2004, tuturor studenilor la Medicin li se solicit s
dea un examen care le testeaz abilitile clinice: capacitatea de a
154

face anamneza, de a efectua o examinare fizic satisfctoare i de a


aduna datele necesare pentru diagnosticarea i tratarea pacientului.
United States Medical Licensing Examination cunoscut drept
USMLE este testul pe care doctorii trebuie s l treac pentru a primi
autorizaia de practic, n cele mai multe state americane. Cnd am
dat acest examen, el era compus din doar dou pri. Prima, aflat la
sfritul celui de-al doilea an, testa cunotinele despre tiinele
fundamentale ale medicinei anatomie, fiziologie, farmacologie,
genetic. Partea a doua a testului era dat dup absolvire i urmrea
nelegerea conceptelor de baz ale ngrijirii pacienilor puteam s
interpretez datele oferite despre pacient? Eram capabil s formulez
un diagnostic diferenial satisfctor? Ce analize trebuiau cerute pe
baza a ceea ce tiam? Ce medicamente ar fi potrivite, n situaia dat?
Care ar fi periculoase i care ar trebui evitate? Studenii trebuiau, n
continuare, s dovedeasc faptul c dein cunotine teoretice de
medicin, dar acum, n plus, trebuie s i demonstreze i abilitile
necesare n cazul examinrii fizice a pacienilor.
Adugnd aceast component la testele de competen, USMLE
se ntoarce la un model mai vechi, nc din 1916, examenul de
autorizare includea o evaluare a unui pacient real, observat de un
doctor-evaluator cu experien. Dup efectuarea anamnezei i a
examinrii fizice, studenii erau chestionai despre ce descoperiser.
Aceast component a fost abandonat n 1964, din cauza lipsei
standardizrii intrinseci a unui astfel de test.
Dar douzeci de ani mai trziu, comisiei de autorizare i s-a cerut s
conceap un nou tip de test al acestor abiliti, unul fiabil. National
Board of Medical Examiners, cea care supravegheaz USMLE, a
petrecut nc douzeci de ani ncercnd s creeze un sistem de
testare a acestor abiliti care s fie corect i reproductibil. Promoia
2005 de la facultile de medicin a fost prima care a trebuit s sar
peste acest obstacol suplimentar.
Facultile de Medicin nu au primit neaprat cu braele deschise
acest nou test. American Medical Association (AMA) a fost mpotriva
lui. La fel filiala ei studeneasc, precum cea aparinnd de American
Academy of Family Physicians. Oponenii au susinut c majoritatea
studenilor la Medicin nva deja aceste lucruri, iar majoritatea
instituiilor le testeaz deja, aa c ce rost are ca testarea s fie
repetat? Pentru studeni, asta prea doar nc un examen scump
trebuie s plteasc pentru a cltori pn la unul din cele
dousprezece centre din ntreaga ar, iar testul nsui cost 1 000 de
dolari. Dar, n cele din urm, toat lumea d testul, deoarece pentru a
deveni doctor este nevoie de el.
155

A fost testul de vreun folos? Este nc prea devreme pentru a putea


spune dac a avut o influen real asupra a ceea ce fac doctorii,
totui, dac instituia mea poate fi un exemplu, atunci bnuiesc c are
un impact enorm asupra modului n care sunt pregtii doctorii cel
puin n facultatea de Medicin.
Eric Holmboe este acum eful departamentului care evalueaz
rezidenii din American Board of Internai Medicine (ABIM), organizaia
ce acrediteaz doctorii specializai n medicin intern. Pn n 2004,
a fost director asociat de program al Primary Care Internai Medicine
Residency Program la Yale. (Atunci a consultat-o pe pacienta mea,
Susan Sukhoo.) La o ntrunire recent a directorilor de pregtire clinic
ai Facultilor de Medicin din nord-est, Holmboe a descris modul n
care Yale a organizat partea de examinare a abilitilor clinice din
cadrul USMLE. Facultatea a aranjat ca toi studenii la Medicin din
anul patru s mearg la University of Connecticut din Farmington,
unde puteau s dea genul de test pe care l-a dat i Chris, ca pregtire
pentru testul adevrat.
naintea testului, mai muli profesori de la Yale s-au dus n
Connecticut, s verifice dotrile i procedeele. Au ales apte scenarii
clinice, retundu-le puin pn cnd toat lumea a fost mulumit de
situaie. Iar studenii de la Yale au venit n grupuri de cte ase ca s
dea testul, de-a lungul mai multor sptmni.
Cnd au venit rezultatele, profesorii au fost ocai. 20% dintre
studenii la Medicin de la Yale aptesprezece dintre cei optzeci i
cinci de participani la test picaser. Eric a descris reacia corpului
profesoral atunci cnd i-au fost prezentate rezultatele. A fost
Dumnezeule mare o adevrat tragedie, mi-a spus Eric. n camer
plutea Kubler-Ross, a spus el referindu-se la celebrele etape ale
suferinei stabilite de acel antropolog. Furia, negarea i concilierea se
amestecau toate mpreun. Profesorii i fceau griji legate de test
dei l aprobaser, nainte ca studenii s vin i exista foarte mult
scepticism nu era posibil ca asta s fie performana real a
studenilor la Medicin de anul patru de la Yale. Dar, printre bombneli
i scepticism, toat lumea a fost de acord s vizioneze casetele cu
studenii care czuser la test.
Cnd s-au ntlnit din nou, patru sptmni mai trziu, atitudinea
lor se schimbase. Furia i negarea se transformaser ntr-o depresie
foarte profund, mi-a relatat Eric. Pe o caser, un student care voia
s se fac neurolog a tratat complet superficial examinarea cardiac.
ncerca s asculte sunetele inimii exact unde nu trebuia. Cnd a primit
feedbackul din partea instructorului-pacient, rspunsul su a fost de o
arogan i o ignoran uluitoare: nu avea nevoie s tie s fac o
156

examinare cardiac el voia s devin neurolog. Atacul cerebral, cea


mai frecvent afeciune neurologic, este adesea cauzat de probleme
cardiace. Cnd a spus asta, a continuat Eric, situaia s-a clarificat i
ne-am dat seama c avem o mare problem.
Drept rspuns, cei de la Yale au refcut modul n care era predat
examinarea fizic. Pe vremea cnd eram eu student, examinarea
fizic era predat la sfritul anului doi, exact nainte s ne ncepem
stagiatura pentru care urma s ajungem n saloanele de spital. Era un
curs de dousprezece sptmni, cu prelegeri de cteva ori pe
sptmn. n timpul prelegerii, era trecut pe scurt n revist
fiziologia organismului uman, ne erau explicate tehnicile de
examinare i uneori (dar nu de obicei) ne erau demonstrate. n
principal, am nvat despre examinarea fizic aa cum am nvat
despre sex i menstruaie printr-o discuie scurt i foarte general
i o carte. Aveam cumva ntrebri? Nu. Perfect. Sfrit. Am fost lsat
s gsesc de una singur toate informaiile importante. Le-am gsit la
pubertate i, din nou, la Facultatea de Medicin. n principiu, am
petrecut ore ntregi cutreiernd coridoarele spitalelor n cutarea
studenilor care erau deja stagiari, pentru a-i ruga s-mi arate
descoperiri interesante legate de examinarea fizic. Asemenea tuturor
celor pe care i cunoteam, am nvat despre examinarea fizic pe
cont propriu, cu un pacient, o carte i cu ajutorul i nelepciunea
unui student cu doar unul sau doi ani mai mare ca mine.
Acum Yale ncepe pregtirea studenilor mediciniti pentru
examinarea fizic nc din prima zi. Chiar n anul nti exist cursuri
despre tehnicile de intervievare i examinare. n primii doi ani de
facultate, studenii se reunesc sptmnal n mici grupuri pentru a
trece n revist i a exersa aceste tehnici mai nti unul pe cellalt,
apoi pe pacienii din cabinete i din spital. La momentul la care
studenii ajung n spital, n anul al treilea, stpnesc bazele acestor
instrumente eseniale de strngere a datelor. Sunt pregtii s
construiasc pe o fundaie solid. Din nefericire, adesea nu exist
nimeni care s i ajute s nceap construcia.
Am absolvit Facultatea de Medicin cu un set de abiliti de
examinare fizic pestri i idiosincratic, i poate c rezultatele mele ar
fi fost considerate nesatisfctoare dac doctorii cu care lucram
atunci m-ar fi observat vreodat. ns nu-mi fceam griji. M gndeam
c o s nv modalitatea adecvat de examinare a unui pacient cnd
o s fiu rezident. M nelam. Studiile arat c este posibil ca, la
sfritul pregtirii n rezideniat, abilitile unui doctor s nu fie mai
bune dect n perioada studeniei.
157

n parte, asta se datoreaz fr ndoial constrngerilor de timp i


acces discutate mai devreme.
Dar n parte se datoreaz i unei atitudini de fond conform creia
examinarea fizic ine deja de istorie. L-am nsoit pe Holmboe la o
ntrunire a mai multor directori de Faculti de Medicin i programe
de rezideniat, pentru discutarea unei noi iniiative de sprijinire a
abilitilor clinice ale medicilor stagiari, lansat de American Board of
Internai Medicine (ABIM). La aceast ntrunire, dr. Raquel Buranosky
de la University of Pittsburg a dat glas unei nemulumiri frecvente.
Studenii la Medicin din programul nostru fac nenumrate ore de
examinare fizic n primul i al doilea an. Se descurc excelent la
examenul final. Apoi intr n pregtirea clinic i, paf, totul dispare.
Majoritatea celor prezeni au dat din cap, iar muli dintre directori au
spus poveti similare. Eric a spus i el una. Un coleg de-ai lui lucrase
de mai multe ori cu un student la Medicin i era mulumit de
abilitile acestuia. Dup cteva sptmni din primul ciclu de
practic clinic al studentului o perioad de stagiatur acesta a
revenit pentru un ultim curs cu profesorul su. Profesorul l-a privit
cum evalueaz un pacient i a fost ngrozit s vad c studentul a
greit absolut tot. A ntrerupt povestea pacientului, i-a pus ntrebri cu
o singur variant de rspuns: l-a examinat pe pacient prin haine. A
srit peste multe pri ale examinrii. Profesorului nu-i venea s
cread. L-a ntrebat pe student ce se ntmplase de la ultima lor
ntlnire. Acesta a rspuns A, rezidentul meu mi-a spus c nu avem
timp s facem toate astea. Adic, ce rost are?
Nimeni dintre cei care au parcurs perioada de pregtire nu va
contesta autenticitatea povetii acestui tnr. n rezideniat, adesea
pare c nimnui nu-i pas dac pacientul e sau nu examinat. Nici nu e
de mirare c multe dintre prile mai subtile sunt pur i simplu uitate.
Iar odat pierdute, e nevoie de o minune pentru a le recupera.
i totui, pentru un pacient precum Patty Donnally, aceste abiliti
pot dezvlui un mister.
O hib n sistem
Patty Donnally este o femeie de cincizeci i opt de ani cu aspect
tineresc, care sufer de hipertensiune arterial de la zece ani.
Indiferent ct de multe medicamente a luat i a luat multe
tensiunea ei nu a fost niciodat inut sub control. Internistul ei a
ncercat ani de zile s-o aduc la un nivel acceptabil.
I-a dat s ia toate combinaiile de medicamente la care s-a putut
gndi. Tensiunea ei a sczut dar nu a fost niciodat normal. Nici pe
158

departe. Uneori, doctorul se ntreba dac ea chiar ia medicamentele.


Dar venea la toate consultaiile, i fcea riguros controalele i chiar
citea despre problema ei. Nu era comportamentul cuiva care nu-i ia
medicamentele. Iar cnd era ntrebat, putea s recite tratamentul ei
medicamentos curent, indiferent de cte ori se schimbase. Nu. Era
clar aceast doamn i lua medicamentele. Dar tensiunea ei
rmnea mare. Dup aproape un deceniu, internistul ei a renunat i a
trimis-o la un specialist n hipertensiune. Specialistul a fost i el
nedumerit i, n cele din urm, a trimis-o la clinica de cardiologie de la
Yale.
Acolo, femeia a fost consultat de dr. Bill Asch, un specialist n
hipertensiune tnr i entuziast a crui dispoziie voioas o fcea
adesea s uite de frustrarea ei de a avea o boal aparent netratabil.
Farmecul su fcea aproape s merite drumul pn la New Haven.
Astfel c a fost dezamgit i puin furioas atunci cnd un nou doctor
a intrat pe u.
Unde este doctorul meu? a ntrebat-o pe tnra femeie care
intrase n camera curat de spital.
n vocea ei se simea o urm de enervare, iar cutele dintre
sprncene se adnciser, formnd jumtatea de sus a unei expresii
ncruntate. Dr. Shin Ru Lin a oftat n sinea ei. i terminase
rezideniatul cu cteva sptmni n urm i tocmai ncepuse
programul de pregtire de subspecialitate n hipertensiune de la Yale.
ncepea s i cunoasc pe pacienii motenii de la Asch, care n anul
acela fcea cercetare i nu consulta pacieni. Serioas i timid, Lin
fusese puin ofensat de dezamgirea exprimat de mai muli dintre
pacienii acestuia, atunci cnd aflaser c de acum ea urma s fie
doctorul lor.
i era destul de intimidat de acest caz anume. Doamna Donnally
lua ase medicamente puternice pentru hipertensiune, i totui,
conform observaiilor medicale de la nceputul fiei, tensiunea ei
arterial rmnea prea mare. Pacienta consultase muli doctori i
fcuse nenumrate analize. Dosarul ei medical era voluminos i totui
nimeni nu nelegea ce se ntmpl. Lin tocmai i ncepuse
specializarea n hipertensiune cum putea ea s-i dea seama despre
ce e vorba? Ce avea ea de oferit?
Cnd ai fost diagnosticat prima oar cu hipertensiune? a
ntrebat doctoria ezitant.
O am dintotdeauna tii, scrie n toate documentele mele.
Patty a artat cu mna spre fia ei medical groas.

159

Tensiunea mea arterial este prea mare, sunt tot timpul obosit
i m dor picioarele cnd merg. Nimic nu se schimb cu excepia
doctorilor.
ntr-o clinic de cardiologie, precum aceasta de la Yale-New Haven
Hospital, pacienii au fost deja la mai muli doctori i adesea ei sunt la
fel de frustrai ca i doctorii care i-au trimis. Fiecare specialist, fiecare
serie de analize elimin mereu alte cauze probabile ale problemei lor,
iar chestiunea diagnosticului pare tot mai dificil de soluionat. Iar ntrun centru medical universitar, pacienii sunt adesea consultai de
doctorii aflai n perioada de specializare, precum Lin, care se schimb
n fiecare an.
Lin era copleit. n timp ce atepta n faa slii ca pacienta s se
dezbrace pentru examinarea fizic, a deschis dosarul voluminos. tia
c urma s aib nevoie de ore ntregi pentru a-l parcurge cum trebuie,
i mai avea i ali pacieni de consultat. Lin s-a mustrat singur pentru
c nu o citise mai atent nainte de a se ntlni cu pacienta pentru
prima ei consultaie. L-a rsfoit rapid. Tensiune arterial mare bun. i
colesterol mare. Lua un medicament pentru asta. Nu fuma i nu bea.
i monitoriza cu atenie tensiunea acas, nainte ca doctoria s
poat afla mai multe, era timpul s intre din nou nuntru.
La examinare, tensiunea pacientei era conform ateptrilor
foarte mare. Dar existau i unele constatri neateptate. n timp ce
Lin asculta gtul pacientei deasupra arterelor carotide, a auzit un
sunet fit moale i ritmic, diferit de sileniozitatea normal a acestor
vase. Acest sunet, cunoscut drept bruit, este cauzat de o turbulen
anormal n curgerea sngelui. Indic adesea o ngustare a arterelor
provocat de ateroscleroz, numit de obicei ngroare a arterelor.
A trecut cu stetoscopul la piept. A auzit alte sunete neateptate.
ntre tic-ul i tac-ul btii de inim normale exista un murmur scurt i
aspru, ca mritul unui animal furios. Era acesta un simptom nou?
Trebuia s verifice n fi. Se auzea peste tot unde punea stetoscopul,
pe partea stng a pieptului, dar prea cel mai puternic n partea de
sus. Ateroscleroz poate afecta att valvele inimii, ct i arterele.
Murmurul scrnit sugera faptul c era posibil ca boala s fi ngustat
valva aortic a pacientei, una dintre cele patru valve ale inimii. Era
oare posibil ca asta s creasc tensiunea? Prea improbabil.
Apoi, la abdomen, Lin a descoperit nc un sunet: un ssit ncet
deasupra arterelor renale. n timp ce finaliza examinarea, Lin i-a
amintit de cealalt plngere a pacientei i i-a examinat i picioarele i
labele picioarelor. Preau n regul fr leziuni, roea sau erupii
dar nu putea gsi pulsul la niciuna dintre glezne. Era oare aceasta o
160

nou dovad a ngrorii arterelor care diminuau fluxul sangvin ctre


labele picioarelor? Asta ar fi putut explica durerea de picioare.
n cele din urm, Lin i-a pus ntrebarea pe care toi doctorii trebuie
s-o aib n minte la sfritul consultaiei: ce putea s fac pentru acel
pacient n ziua aceea? A mai adugat un medicament pentru
hipertensiune. i trebuia s verifice colesterolul pacientei. Dei
aceasta lua un medicament pentru colesterol, dac toate aceste
sunete i durerea de picioare se datorau ngrorii arterelor, era
esenial reducerea ct mai mult posibil a colesterolului.
Dar cum rmnea cu murmurul inimii? Dei Lin nu-i putea imagina
cum ar putea ngustarea valvei s creasc tensiunea unui pacient, s-a
gndit c ar fi bine s fie minuioas ntr-un caz att de neltor. O
ecocardiogram avea s arate dac sunetul provenea sau nu de la o
valv a inimii anormal.
n seara aceea, Lin s-a apucat s studieze fia pacientei. nainte si dea seama ce poate s fac pentru a soluiona aceast enigm,
trebuia s tie ceea ce fusese deja fcut. Cea mai uimitoare
caracteristic a cazului acestei paciente era un nivel remarcabil de
mare de renin, o substan chimic produs de rinichi pentru a
crete tensiunea arterial. Atunci cnd rinichii primesc prea puin
snge, ei secret aceast enzim, care crete fluxul sangvin ctre
rinichi prin creterea tensiunii n sistemul arterial aa cum poi duce
ap la un strat de flori ndeprtat prin creterea presiunii din furtunul
de ap. Aceast femeie producea o cantitate de renin de o sut de
ori mai mare dect cea normal. Nu era de mirare c tensiunea ei era
anormal.
Deci, de ce oare produceau rinichii ei att de mult renin? Acest
lucru se ntmpl de obicei atunci cnd boala aterosclerotic, adic
ngroarea i rigidizarea vaselor din corp, blocheaz arterele care
alimenteaz cu snge rinichii. Poate c asta era problema, s-a gndit
Lin triumftoare. Nu, i-a dat ea seama dup cteva clipe. O
angiogram mai veche arta c nimic nu bloca arterele care
transport sngele de la aort ctre rinichi.
Era oare posibil s aib o tumor care producea renin? Existaser
cazuri de astfel de tumori la rinichi.
Nu, un examen IRM al rinichilor nu arta nicio tumor. Adrenalina
face ca renina s creasc. Era posibil s aib o tumor care producea
adrenalin? i aceast posibilitate fusese eliminat. n timp ce Lin
nchidea fia i se pregtea s plece, i fcea griji c nu i va aduce
pacientei nicio noutate la urmtoarea ntlnire.
O sptmn mai trziu, Lin a dat peste medicul curant mpreun
cu care o consultase pe pacient. Hei, Shin, ai vzut rezultatele
161

ecoului? a ntrebat-o el, referindu-se la ecocardiogram i debordnd


de nsufleire. tii ce arat?
A fcut o pauz dramatic. Coarctaie de aort. Lin a simit cum i
se mresc ochii. Gsise cauza hipertensiunii lui Donnally dar aceast
boal nici nu-i trecuse prin cap. Era un diagnostic pus accidental.
Aorta este cea mai mare arter a corpului, care duce sngele
oxigenat de la inim n toate prile corpului. O aort normal are
aproximativ cam trei centimetri lime, cam ct o moned de cincizeci
de ceni. La coarctaie, aorta se dezvolt anormal i, n loc s fie un
tub larg deschis, are o obstrucie care ngusteaz tubul i limiteaz
fluxul sangvin. Rinichii nu primeau suficient snge, exact cum
bnuiser Lin i ceilali doctori. Cutaser un astfel de blocaj, dar
acolo unde nu trebuia.
n loc s fie lng rinichi, se dovedise a fi la doar civa centimetri
de inim.
Odat ce Lin a confirmat diagnosticul printr-un examen IRM,
pacienta a fost trimis la dr. John Fahey, un cardiolog cu experien n
delicatul proces de reparare a aortei. n ziua de dup operaie, mi-a
spus doamna Donnally, nu a avut nevoie dect de unul dintre
medicamentele ei de inere sub control a tensiunii.
Era, spunea ea, un miracol. Iar durerea din picioare se diminuase.
Ca i rinichii ei, muchii picioarelor trebuie s fi suferit de o lips
cumplit de snge.
tiina veche/nou a examinrii fizice
De ce nu se gndise Lin, sau oricare dintre doctorii anteriori ai
pacientei, la coarctaia de aort? Dac te uii la o list cu cauzele
hipertensiunii greu de tratat, aceast afeciune e ntotdeauna pe list.
i totui fusese trecut cu vederea. Fr ndoial, este o cauz a
hipertensiunii neobinuit la un adult de regul fiindc este sesizat
din copilrie. Este cauza numrul unu de tensiune arterial mare la
copii, dar mult n josul listei de cauze ale hipertensiunii la aduli. i
totui, doctorii se gndesc adesea la boli care sunt la fel de
neobinuite. n diagnosticul diferenial stabilit de dr. Lin deinuse un
loc frunta o tumor care produce renin. O boal extrem de rar.
Aceast pacient fusese deja testat pentru asta i pentru alte boli
nc i mai rare dect coarctaia.
Mai mult, Donnally prezenta toate semnele i simptomele clasice.
Avea murmurul care se auzea peste tot la piept, gt i abdomen. Nu
avea deloc puls n extremitile inferioare i o dureau picioarele cnd
mergea. i, bineneles, avea hipertensiune. i totui, boala fusese
162

trecut cu vederea, nu de un doctor, ci de mai muli. Am discutat pe


ndelete cu dr. Lin i dr. Asch despre motivul pentru care acest
diagnostic fusese ratat. Amndoi au mrturisit c nu fcuser singurul
test fizic care ar fi indicat cel mai clar acest diagnostic: compararea
tensiunii arteriale din brae cu cea din picioare. n mod normal,
tensiunea arterial din picioare este la fel sau mai mare dect cea din
brae. Dar din cauza ngustrii aortei, pacienii cu coarctaie primesc
mai puin snge n partea inferioar a corpului dect ar fi normal.
Fiindc exist mai puin snge, tensiunea arterial din picioare este
mai mic, n loc s fie mai mare.
Cnd cei doi au verificat, n cele din urm, tensiunea din picioarele
pacientei, aceasta era, ntr-adevr, mult mai mic dect cea
constatat n brae. Att Asch, ct i Lin spun c acum fac aceast
examinare n mod regulat la pacienii cu hipertensiune cronic. Dar
atunci nu o fceau. Bineneles, de vreme ce ambii doctori erau n
perioada de pregtire, modul n care se ocupau de un pacient era
supravegheat. Dr. John Hayslett, un binecunoscut cercettor i expert
n hipertensiune, trecea atent n revist felul n care era ngrijit fiecare
pacient la clinica de cardiologie de la Yale. Scrierile lui au aprut n
cele mai prestigioase reviste de medicin, iar clinica lui de la Yale este
considerat una dintre cele mai bune din ar. Nu i-a ntrebat
niciodat dac fcuser acel test. Asch spune c probabil a presupus
c fusese inclus n cadrul unei examinri fizice minuioase dac nu
de cei de acolo, atunci de vreunul din cei aproximativ o duzin de
doctori care consultaser deja pacienta.
Hayslett nu avea cum s tie dac aceast examinare anume
fusese fcut, pentru c nu i verificase pe medici. Se presupunea c,
odat ce ai ajuns la acest nivel de pregtire, evaluarea aspectelor de
baz cum ar fi examinarea fizic pur i simplu nu e necesar.
E un punct de vedere comun, spune dr. Eric Holmboe. Trimitem un
rezident sau un student la Medicin n camera pacientului, spunndule s fac anamneza i s efectueze examinarea fizic. Ei se ntorc i
noi i ntrebm ce au gsit. E ca i cum ai da o partitur unui student
la muzic, l-ai trimite ntr-o camer izolat fonic i cnd ar iei l-ai
ntreba: Ei, cum ai cntat? E absurd. Cum ar putea s-i dea
seama? Pe un profesor de muzic l-ai concedia dac ar preda astfel.
Poate c, la un anumit moment din trecut, nu era nevoie s evaluezi
culegerea de date fundamentale dei Holmboe nu e sigur c a
existat un moment n care profesorii puteau s presupun c
abilitile acestea de baz erau bine nsuite. Exist o tendin de a
crede c, demult, ntr-o epoc de aur anterioar, lucrurile stteau mai
bine. Eu i spun Nostalgia perfeciunii, a continuat el cu un zmbet.
163

Dar exist multe dovezi c, nc din anii 1970, existau inadvertene


semnificative n modul n care doctorii fceau anamneza i efectuau
examinarea fizic.
Eric vrea s schimbe toat aceast stare de lucruri. Acest brbat
energic de patruzeci i ceva de ani, avnd o constituie zvelt, un
zmbet larg i un mers sltat, m-a ntmpinat cu entuziasm atunci
cnd am aprut la unul din atelierele lui care avea loc n Boston. Eric
este responsabil cu crearea de programe specializate n examinare
fizic n cadrul rezideniatului, organizat de American Board of Internai
Medicine. Una dintre principalele modaliti n care face asta este prin
a-i nva pe profesori cum s predea. Obiectivul lui este de a-i
convinge pe profesori s i urmreasc efectiv pe rezideni, n timp ce
acetia i examineaz pacienii, iar apoi s-i nvee cum s trateze
ceea ce au gsit. Modul n care mi s-a predat mie examinarea fizic
era pur i simplu absurd, mi-a spus el. Nimeni nu m-a supravegheat
niciodat. Cum m puteau ajuta s devin mai bun? Puteam numra pe
degetele de la o mn de cte ori am fost supervizat n efectuarea
celor mai elementare pri ale meseriei mele.
Dup ce i-a terminat rezideniatul la Yale,
Eric s-a ntors la Bethesda Naval Hospital ca s-i ncheie serviciul
militar. Sarcina lui era s le predea rezidenilor care fceau pregtire
n spital. Proaspt ieit din propriul lui rezideniat, Eric i amintea
frustrrile lui fa de sistem i a nceput s-i observe pe rezideni cum
lucreaz, n timp ce acetia evaluau pacienii care veneau la spital sau
la clinic.
La nceput rezidenii erau ncurcai de prezena lui. Nimeni nu mai
fcuse asta nainte. Unii erau ngrijorai c sunt luai n vizor. Auzise
oare Eric ceva ce l fcuse s le pun la ndoial abilitile? n timp, a
reuit s i conving c era un exerciiu important i util pentru toi cei
aflai n perioada de pregtire nu doar pentru cei cu probleme.
Nu a durat mult pn cnd rezidenii au nceput s accepte aceste
consultaii supravegheate. N-a spune c le ateptau cu nerbdare,
dar erau bucuroi c sunt i eu acolo i cred c feedbackul li se prea
extrem de util. i, a continuat Eric, aveau nevoie de el.
Nu-mi venea s cred ce fceau rezidenii aceia. Examinau oamenii
complet mbrcai. Ascultau inima i plmnii prin straturi de haine,
punnd stetoscopul unde nu trebuie. mpungeau, cutau i bteau cu
degetul n locuri din care nu poi afla nimic. i a descoperit c
aproape toi rezidenii erau recunosctori atunci cnd le arta un
procedeu mai bun. Examinarea fizic pur i simplu devine un
instrument mult mai util atunci cnd o execui corect.
164

ntr-o lucrare care proclama pentru prima oar observarea direct


ca instrument de evaluare a rezidenilor, Eric scria: Observarea
direct a celor aflai n pregtire este necesar pentru evaluarea
procesului de dobndire de informaii i a ngrijirii. Capacitatea unei
persoane aflate n pregtire de a face o anamnez complet, de a
efectua o examinarea fizic precis i minuioas, de a comunica
eficient i de a manifesta un comportament interpersonal i
profesional adecvat poate fi cel mai bine msurat prin analizarea
direct a acestor abiliti clinice. Pare evident, i totui a fost foarte
greu s-i conving pe ceilali nu doar pe rezideni, dar i pe
responsabilii programelor de pregtire. Cere timp, iar muli doctori nu
se simt suficient de siguri de propriile abiliti de examinare fizic
pentru a putea s supervizeze abilitile altcuiva. Pe lng asta, pur i
simplu nu aa se proceda prin tradiie.
Tradiia este rezumat ntr-o expresie pe care am auzit-o adesea n
timpul perioadei mele de pregtire: vezi, faci i predai. Aa au fost
nvai rezidenii s efectueze procedurile timp de decenii. Expresia
descrie, de asemenea, i ci dintre ei au fost nvai ce nseamn
examinarea fizic. Un studiu publicat recent arat ct de
nesatisfctor este acest stil de predare. Unui grup de rezideni din
nou spitale universitare din Anglia i s-a cerut s descrie modul n
care fuseser nvai s efectueze apte proceduri relativ simple de
la a face o injecie pn la efectuarea unui EKG. Au fost ntrebai de
asemenea despre ncrederea n propria capacitate de a efectua aceste
proceduri, prima oar cnd le fcuser. Acelai chestionar a fost dat
unui grup de asistente care, n mod tradiional, primesc o pregtire
foarte riguroas n efectuarea acestor proceduri. Peste o treime din
doctori au spus c nu fuseser pregtii n niciun fel nainte de
efectuarea procedurii i aproape jumtate au spus c, atunci cnd leau efectuat prima oar, nu se simeau calificai. Aproape jumtate au
efectuat aceste proceduri pentru prima oar nesupravegheai.
Doctorii sunt adesea trimii n salon s efectueze proceduri pe
pacienii lor fr o pregtire adecvat, uneori fr niciun fel de
pregtire proceduri care implic un anumit risc, de regul mic,
pentru pacient, dac sunt efectuate incorect. i totui, continum s
permitem studenilor la Medicin i rezidenilor s efectueze aceste
proceduri fr o pregtire adecvat. Acelai lucru este valabil i n
privina aspectelor clinice neinvazive alctuirea anamnezei sau
examinarea fizic pe care doctorii o fac cnd nu exist riscul de a
produce un ru direct, ci doar de a rata ceva important.
Astfel c Eric i-a petrecut ultimii ani ca un agent de vnzri,
cltorind de la un program de pregtire la altul pentru a-i convinge
165

de ideea c observarea directa a rezidenilor aflai n pregtire este


ceea ce trebuie fcui.
A creat un curs de patru zile care i nva pe profesori cum s fac
observarea. Una dintre probleme, spune Holmboe, este c, de vreme
ce muli dintre doctorii nii nu au primit nicio instruire formal n
aceste abiliti, majoritatea nu i-au creat criterii formale despre
modul de a vorbi cu pacientul i de a-l examina. Dac doctorii nu sunt
siguri c fac bine ceea ce fac, cum pot ti dac un student procedeaz
bine? Ca instrument de predare, Eric a transcris i a filmat trei
consultaii n care era nfiat un rezident care alctuiete anamneza,
efectueaz examinarea fizic i i face recomandri pacientului. A
nregistrat trei versiuni pentru fiecare din urmtoarele trei scenarii:
unul al proastei caliti, unul al calitii moderate i unul al naltei
caliti. Apoi le-a cerut profesorilor s noteze fiecare consultaie.
Notele erau alandala. Consultaiile care erau proaste au primit note la
fel de mari precum cele de calitate. Nimeni nu avea habar de nimic.
Cursul lui i ajut pe profesori s-i creeze criterii pentru fiecare
component a examinrii fizice i i nva s le aplice atunci cnd
supravegheaz pe cineva aflat n pregtire. Profesorii sunt de
asemenea instruii cum s ofere feedback ntr-o manier constructiv
i util.
Exist peste opt mii de programe n Statele Unite, iar Eric sper s
ajung la toate. Ct de bine funcioneaz acest program? Fr
ndoial, doctorii care parcurg programul lui Eric spun c se simt mult
mai siguri s supravegheze rezidenii i s ofere feedback. nc nu se
tie dac o mai bun predare se traduce ntr-o mai bun ngrijire a
pacienilor. Dar Holmboe a vizitat ct de multe programe a putut, n
cadrul unui efort individual de resuscitare a examinrii fizice. i totui,
el rmne plin de speran. Optimismul lui mi se transmite puin i
mie. Poate c, n cele din urm, va reui.

166

Partea a III-a

Tehnologie nalt

167

Capitolul 8
Probleme de testare
Carol Ann Devries simea c clacheaz. Era o femeie solid, cu o
fa rotund i vesel i ochi cprui adncii, care fusese sntoas
toat viaa. Apoi, cu doar cteva sptmni naintea celei de-a
cincizeci i noua aniversri a ei, totul se schimbase. Din senin i
apruse o urticarie agresiv. Un tratament scurt cu Prednison o
eliminase, dar nici Carol Ann, nici internistul ei nu-i puteau da seama
de unde apruse.
Apoi, ntr-o diminea de smbt, cteva zile mai trziu, Carol Ann
s-a trezit simind fierbineal i dureri. Gtul ei era ca mirghelul i
avea o erupie roie ciudat la baza coloanei. Era din nou urticarie?
Carol Ann s-a programat la doctor pentru sptmna urmtoare, dar
se simea prea ru ca s atepte. S-a dus singur cu maina la
camera de gard de la spitalul din ora.
Doctorul de la urgene i-a luat temperatura, s-a uitat la erupie i i-a
spus dintr-odat c are boala Lyme.
Un antibiotic o s-o elimine, a spus el mzglind o reet. O
pastil de dou ori pe zi, timp de dou sptmni, a adugat,
ndreptndu-se spre u.
Stai puin! i-a strigat Carol Ann. Nu facei mcar un test ca s
vedei dac e Lyme?
Nu e nevoie, i-a spus doctorul, enumernd punctele care i
susineau diagnosticul.
Era nceputul verii, cnd boala Lyme apare cel mai frecvent. Carol
Ann locuia n suburbiile Connecticutului nu foarte departe de oraul
Lyme, acolo unde boala fusese identificat prima oar. i avea o
erupie cu pustule mari i rotunde, tipice pentru cei consultai n
primele faze ale bolii.
Doctorul recunotea c simptomele ei nu erau clasicele dureri de
cap i nepenire a gtului, dar totui avea febr i dureri corporale.
Probabilitatea s fie vorba de Lyme era extrem de mare, i-a spus el.
n plus, n aceast faz timpurie a bolii, testul pentru Lyme nu ne-ar
indica nimic. Apoi a ieit din camer, ndreptndu-se spre pacientul
urmtor, lsnd-o pe Carol Ann cu reeta mzglit de el i un
sentiment de incertitudine.

168

n fiecare primvar i var, o anumit versiune a acestei poveti


se repet de zeci de mii de ori n statele din nord-est, din Midwest i
din nordul Coastei de Vest. Adesea, ca i n cazul lui Carol Ann,
diagnosticul este pus fr testare, plecnd de la datele legate de
regiunea unde triete pacientul i de la simptomele lui, la care se
adaug prezena erupiei tipice, cunoscut drept eritem migrator.
Diagnosticul este adecvat i logic, dar nu definitiv. Iar n boala Lyme,
aceast incertitudine s-a dovedit a fi un ingredient deosebit de nociv.
Carol Ann a luat antibioticele prescrise. Weekendul urmtor se
simea deja aproape ca de obicei. Pentru majoritatea pacienilor cu
boala Lyme, un singur tratament cu antibiotice este suficient. Dar
dac pacienta noastr ar fi fost un caz tipic, nu v-a spune aceast
poveste, n schimb, cteva sptmni mai trziu, Carol Ann a nceput
s simt dureri i rigiditate a genunchilor i a oldurilor. Nu exista
nicio umfltur, nicio roea, doar aceast rezisten ciudat a
articulaiilor din partea de jos a corpului.
S-a dus la internistul ei, care s-a gndit c simptomele sunt cele ale
bolii Lyme. Netratat sau tratat inadecvat, Lyme poate ataca
articulaiile, provocnd durere i, de regul, umflturi. I-a dat un alt
antibiotic Doxiciclin. Carol Ann a luat Doxiciclin nc trei
sptmni, dar rigiditatea persista. Internistul ei era nedumerit; a
trimis-o la un reumatolog. Reumatologul nu era sigur nici el de ce
anume se ntmpl. Aa c ea a revenit la internist. Internistul m-a
pasat rezidentei lui, mi-a spus Carol Ann. Practic plngeam la
telefon de durere. I-am spus rezidentei c nu puteam dormi, din cauz
c durerea era att de mare. Nu a fost prea nelegtoare.
Carol Ann se simea abandonat. Doctorul ei era un tip drgu, mi-a
spus ea, dar era evident c nu tia ce anume i provoac durerea sau
cum s o trateze. S-a hotrt s i ia soarta n mini. A vorbit cu mai
muli prieteni, a rscolit rafturile librriei locale, a navigat pe internet.
Totul prea s o trimit napoi la diagnosticul de boal Lyme. A decis
c are nevoie de un specialist n Lyme cineva care chiar nelege
boala. Aa c s-a apucat s caute unul.
Ceea ce Carol Ann nu tia nu avea cum s tie era faptul c
tocmai era pe punctul de a intra n una dintre cele mai aprinse
controverse din medicin, o furtun de dispute profesionale i confuzii
referitoare la boala Lyme, o controvers ce avea s-o lase doi ani
ntregi cu durerile ei nevindecate. Cei mai muli pacieni cred c de
obicei este posibil s le detectezi suferina cu un test sau altul o
radiografie, de exemplu, sau un examen IRM, sau oricare dintre sutele
i sutele de teste de snge i urin. Dac testul e pozitiv, pacientul
poate c nu e fericit, dar cel puin crede c tie exact care e
169

problema: un os fracturat al articulaiei, astm, tumor, atac de cord.


Dac testul este negativ, atunci pacientul crede c rezultatul
demonstreaz cel puin c nu are ceva, ceea ce poate fi o uurare
dac ceea ce credea el c are era cancer sau alt boal la fel de
terifiant. Sau poate fi foarte frustrant de vreme ce tratamentul i
posibilitatea vindecrii depind adesea de diagnostic.
i doctorii au foarte mult ncredere n puterea de diagnosticare a
testelor. n mare parte, pe bun dreptate. S-au fcut pai uriai n
ceea ce privete capacitatea noastr de identificare a bolii prin
folosirea tehnologiilor avansate de un fel sau altul. Chiar dac
povestea pacientului i examinarea fizic pot sugera adesea un
diagnostic, att doctorii, ct i pacienii prefer s vad o dovad
concret iar aceast dovad vine de obicei sub forma rezultatelor
cine tie crui test de diagnosticare.
Dar, dup cum se dovedete, testele i rezultatele lor nu sunt nici
pe departe att de precise i clare pe ct presupun muli pacieni (i
doctori) c ar fi. De fapt, n ciuda extraordinarei i nepreuitei lor
puteri, n unele cazuri procesul de testare poate s ntrzie sau s
deturneze procesul de diagnosticare sau s l deraieze complet.
Complicaiile legate de testarea bolii Lyme i-au asmuit pe doctori
unii mpotriva celorlali i au dus la o confuzie vecin cu haosul n
privina diagnosticrii acestei boli comune i uor de tratat. Rezultatul
a fost, practic, o epidemie de diagnostice ratate sau greite. Unii
pacieni ajung s sufere de sindromul Lyme acut nediagnosticat.
Iar sute poate mii de pacieni care sufer de alte boli sunt
diagnosticai cu o boal-fantom i tratai pentru o problem
medical pe care nu o au.
Lui Carol Ann i se prea logic ca durerile pe care le avea s fie puse
n legtur cu boala Lyme la urma urmei, pn atunci se simise
bine. n plus, doctorul ei considerase antibioticele din prima serie ca
fiind ineficiente. De ce ar fi fost mai bun a doua serie? n cele din
urm, a gsit un specialist n Lyme lng Wilson, Connecticut. Acesta
nu accepta asigurarea medical niciunul dintre specialitii n Lyme
pe care i sunase nu acceptau asigurare dar tariful lui era rezonabil i
era suficient de aproape.
La momentul la care s-a dus s-l vad pe acest specialist, dr.
Matthew Davidson (nu este numele lui real), Carol Ann era o epav. O
durea corpul ncontinuu. Articulaiile nu preau afectate nu existau
nici umflturi, nici roea dar o dureau att de tare, nct i era greu
pn i s doarm. Era epuizat, memoria i era afectat, nu se putea
concentra i frustrrile cotidiene o fceau adesea s plng.
170

Davidson este un internist generalist care i face practica pe boala


Lyme. Era un brbat ndesat, cu pr blond i rar, care emana o cldur
i o deschidere care au impresionat-o pe Carol Ann. Dup ce femeia sa aezat pe un scaun n cabinetul lui, a nceput s descrie simptomele
care i dominaser viaa n ultimul an.
Davidson ddea din cap n timp ce Carol Ann i trecea n revist
simptomele. Boala el nu era un mister pentru el. Manifestrile erau
clasice, i-a spus la jumtatea povetii. Ceea ce i se ntmplase era
frecvent mult prea frecvent, dup prerea lui. Avusese dreptate s-i
cear ajutorul. n mod evident, antibioticele nu funcionaser; ea nu
fusese vindecat de infecie, iar drept rezultat acum avea ceea ce se
numete boal Lyme cronic.
Davidson i-a explicat c, adesea, un prim tratament cu antibiotice
nu omoar bacteria care provoac boala Lyme. Ea reuete cumva s
se ascund n corp, doar pentru a reaprea i a provoca o serie de
simptome printre care se numr durerile articulaiilor, cele
musculare, insomnia i lipsa concentrrii simptome pe care Carol
Ann le avea. Davidson i-a spus c singura ei speran era un
tratament cu i mai multe antibiotice. Poate avea s dureze nc vreo
cteva sptmni, posibil cteva luni, poate chiar civa ani, n
sperana de a eradica n cele din urm aceast bacterie perfid i
simptomele ei. Putea fi un proces ndelungat, i-a spus, dar cu ajutorul
lui putea s nving infecia i s-i redobndeasc sntatea.
Cnd Carol Ann a plecat de la cabinetul lui, n ziua aceea, se simea
mai optimist dect fusese de la apariia simptomelor. Acea dispoziie
nu avea s dureze mult.
Diagnosticul primit de Carol Ann boal Lyme cronic este unul
pe care zeci de mii de pacieni l-au primit n cei treizeci i ceva de ani
de cnd aceast boal a fost identificat pentru prima oar. i un
ntreg grup de doctori activiti precum Davidson, care se prezint
drept specialiti n Lyme, pretind c au o expertiz special a ceea
ce ei spun c este o infecie cronic i insidioas.
Dar, n ciuda preteniilor acestor doctori i uneori a convingerii
fervente a pacienilor boala Lyme cronic este aproape sigur o
boal-fantom. Contrar afirmaiilor doctorilor precum Davidson, exist
puine dovezi c bacteria care provoac Lyme poate s reziste n faa
antibioticelor, cauznd simptomele atribuite bolii Lyme cronice. Mai
mult, exist suficiente probe solide care arat c tratamentul pe
termen lung cu antibiotice nu va vindeca suferina celor diagnosticai
cu acest sindrom, indiferent care ar fi ea.
n ciuda acestor dovezi, mii de pacieni continu s primeasc
tratamente care presupun luni i uneori ani de antibiotice multiple, n
171

cutarea disperat a unei alinri. Pericolul acestui diagnostic i al


tratamentului este dublu, n primul rnd, l expune pe pacient riscului
unor efecte secundare grave ale medicamentelor puternice pe care le
ia. n al doilea rnd, acest diagnostic eronat poate s amne
diagnosticarea i tratarea altor boli, lsndu-l pe pacient ntr-o stare
nc i mai proast dect cea iniial.
Cum pot unii doctori raionali i bine intenionai precum Davidson
s continue s cread n aceast fantom i s prescrie tratamente
care nu funcioneaz? Rspunsul are legtur, mcar n parte, cu
dificultatea de a diagnostica boala aceasta complex. Dar este de
asemenea strns legat de un disconfort profund omenesc n faa
incertitudinii, atunci cnd doctorul se confrunt cu un pacient care are
dureri i caut un rspuns.
Descoperirea bolii Lyme
Descoperirea bolii Lyme este una dintre marile opere detectivistice
medicale ale secolului XX. n 1956, Polly Murray, o tnr artist i
gospodin din Essex, Connecticut, a nceput s sufere de o serie de
probleme de sntate inexplicabile: febr, erupii, dureri de articulaii
i oboseal.
Memoria ei nu mai prea s fie att de bun ca nainte. Se simea
dezorientat i i era greu s se concentreze asupra lucrrilor ei
artistice. S-a dus la doctorul ei. Acesta era nedumerit. La fel erau i
specialitii pe care s-a dus s-i consulte. Civa au sugerat c
simptomele erau doar n capul ei o manifestare a cine tie crei boli
psihice.
n 1964, Polly, soul ei i cei patru copii s-au mutat n oraul Lyme,
Connecticut, o comunitate prosper din inutul nverzit dintre rul
Connecticut i Long Island Sound. La momentul acela deja toi
membrii familiei sufereau de aceleai simptome ca i Polly. Pn i
cinele era afectat. Vizitele la doctor erau frecvente, momentele n
care simeau o oarecare uurare puine, frustrarea intens.
De-a lungul timpului, Polly a descoperit c i ali oameni din acea
zon prezentau aceeai serie de simptome. mpreun, suferinzii din
oraul ei adunaser sute de vizite la doctori i zeci de consultaii la
specialiti. Nimeni nu avea vreun rspuns. Nimeni nu putea explica ce
aveau ei sau de ce att de muli prezentau aceste simptome. n cele
din urm, n octombrie 19752, Murray a sunat la Departamentul de
Sntate pentru a reclama aceast ciudat epidemie local.
Departamentul de Sntate a apelat la dr. Allen Steere, un
reumatolog de la Yale care i petrecuse primii doi ani dup facultate
172

lucrnd pentru Epidemic Intelligence Service (EIS), serviciul de


investigaie al celei mai importante instituii de supraveghere
naional a sntii publice, Centers for Disease Control (CDC) din
Atlanta. Steere i-a cerut lui Murray s vin la cabinetul lui din New
Haven i s-i aduc notiele. Spre deosebire de muli dintre doctorii
consultai de Polly, Steere a manifestat un interes profund fa de
povestea ei. A adunat numele celorlali pacieni despre care i vorbise
Polly. Steere a sunat fiecare familie de pe lista ei. La rndul lor, acetia
i-au dat alte nume i, n cele din urm, Steere a fcut o list cu
doisprezece aduli i treizeci i nou de copii care prezentau acelai
tip de simptome ca i Polly i familia ei.
Steere a observat imediat c toate cazurile individuale semnau cu
artrita reumatoid juvenil. Dar aceasta era o boal relativ rar. Ce
anume, s-a ntrebat el, ar putea s provoace gruparea a att de multe
cazuri din aceast boal neobinuit ntr-o zon att de restrns? ia propus s descopere ce ar fi putut s aib n comun cele cincizeci i
una de persoane.
Manifestrile erau sezoniere, atingnd apogeul n fiecare var i
apoi din nou toamna. Bazndu-se pe asta, Steere s-a concentrat
imediat asupra posibilitii ca boala s fie transmis de vreo insect.
Dar puini pacieni i aminteau s fi fost nepai. Iar cei care i
aminteau descriau diferit aspectul nepturii. A fost nevoie de doi ani
de munc asidu pn cnd dr. Steere i colegii lui s gseasc
vinovatul. Steere i amintete cu claritate acea zi: era n vara lui
1977, cnd un tnr a intrat n biroul lui cu o fiol coninnd o cpu
pe care o gsise dup o plimbare prin pdurea de lng casa sa.
Excursionistul nu mai vzuse niciodat o cpu asemntoare. Nici
Steere. S-a dovedit a fi o cpu Ixodes scapularis imatur, o arahnid
minuscul cu picioare negre, necunoscut n acea regiune.
Observatorii insectelor din regiune urmriser marul acestei cpue
de-a lungul statului Connecticut. Aria de apariie a cazurilor
misterioase ale lui Steere s-a dovedit a se potrivi cu zonele invadate
de aceast cpu.
Ultima pies a acestui puzzle a rmas un mister pn n 1981, cnd
Willy Burgdorfer, un entomolog de la National Institutes of Health, a
identificat bacteria n form de tirbuon transmis de cpue, care
provoac de fapt boala Lyme. Era o nou specie de bacterie care a
fost numit n onoarea lui: Borrelia hurgdorferi.
Bacteria hurgdorferi triete n mod normal n sngele cprioarelor
i al unor specii de roztoare. Ca larv, cpua Ixodes (numit de
obicei cpua cprioarei) se hrnete cu sngele animalului gazd
i, dac acesta adpostete bacteria, primete odat cu masa i o
173

doz de hurgdorferi. Bacteria nu pare s deranjeze cpuele. Triesc


linitite n intestinele acestora.
Aceast mic arahnid are trei stadii de via larv, nimf i adult.
La fiecare stadiu de via, cpua se hrnete o singur dat cu
snge. n majoritatea cazurilor, Lyme se transmite n cel de-al doilea
stadiu al cpuei. La acel moment, cpua Ixodes este neagr i
minuscul cam de mrimea unui vrf de ac i poate cu uurin s
sar pe un trector, s i gseasc un loc linitit de care s se
ataeze i unde s se hrneasc cu snge. Pentru a transmite infecia,
cpua trebuie s rmn ataat cel puin douzeci i patru de ore
ceea ce se poate ntmpla cu uurin, deoarece este att de greu de
vzut, iar muctura este de obicei nedureroas.
Primul i cel mai frecvent simptom al bolii Lyme este o erupie
circular progresiv, care apare de obicei dup cteva sptmni n
jurul locului unde a mucat insecta. Erupia prezint adesea un aspect
de int: un cerc rou n jurul unei zone mai deschise. Cu toate
acestea, unele studii sugereaz c cea mai frecvent manifestare este
o zon aproximativ rotund i complet roie, care se extinde n
decursul mai multor zile.
Lsat s se dezvolte, bacteria hurgdorferi migreaz spre alte pri
ale corpului, iar organismul reacioneaz prin inflamare, febr, dureri
de muchi i alte simptome, n ncercarea de a combate infecia.
nainte ca Willy Burgdorfer s descopere cauza bacterian a bolii
Lyme, nu exista o metod de testare a acesteia pentru simplul motiv
c nimeni nu tia ce s caute. Chiar i dup identificarea bacteriei,
testarea acestei boli a rmas dificil. Multe tipuri de infecii bacteriene
pot fi diagnosticate prin preluarea de culturi celulare se ia o prob
(un tampon aplicat n gt, de exemplu) care este frecat de un
material ce stimuleaz creterea bacteriilor i este incubat pentru un
anumit numr de zile, apoi sunt identificate coloniile de bacterii
formate. Dar bacteria Lyme nu se dezvolt bine n culturi.
n schimb, doctorii care ncearc s diagnosticheze boala Lyme
trebuie s se bazeze pe reacia corpului la infecie. Pentru a face asta,
doctorii folosesc dou teste separate, niciunul dintre ele nefiind
suficient de bun pentru a fi folosit de unul singur, dar folosite
mpreun, i pot identifica destul de precis pe cei care au intrat n
contact cu aceast bacterie. Este o strategie veche i, dei pe vremuri
era frecvent, n multe boli ea a fost nlocuit cu teste mai bune i mai
specifice. Este nc folosit pentru cteva boii precum HIV i hepatita
C care nu pot fi depistate pe baza probelor de snge.
Primul dintre cele dou teste este cunoscut drept ELISA (analiz
imunoenzimatic) i detecteaz anticorpii specifici care apar la
174

invadarea sngelui unei persoane de ctre o bacterie sau un virus.


Anticorpii sunt pri ale sistemului de aprare al corpului care ajut la
uciderea invadatorilor. ELISA caut anticorpii la bacteria Lyme. i este
un test destul de bun, dar care nu poate distinge ntre Borrelia
burgdorferi i muli dintre fraii, nepoii i verii ei ndeprtai. Unele
tipuri de flor normal pot provoca o reacie pozitiv la ELISA.
De aceea este nevoie de un al doilea test. Dac o persoan are un
rezultat pozitiv sau echivoc la ELISA, atunci se efectueaz un al doilea
test, numit testul Western blot. i acest test caut anticorpi, nu
bacteria propriu-zis. El caut anticorpi nu pentru ntregul organism, ci
la componentele de baz ale bacteriei Lyme proteinele individuale.
Este un proces complicat, deoarece multe tipuri de bacterii folosesc
aceleai componente. Aa c nu e suficient s identifici, de exemplu,
dou sau trei proteine despre care se tie c fac parte din bacteria
burgdorferi. Aceleai proteine se gsesc i n multe alte specii.
CDC5 a creat un standard pentru interpretarea rezultatelor seriei de
teste Western blot. Conform acestuia, boala Lyme trebuie suspectat
doar dac se dovedete c sngele unei persoane conine cinci din
cele zece proteine care sunt testate cel mai frecvent. Dac rezultatele
sunt pozitive la ELISA i pozitive la cel puin cinci din zece teste
relevante ale Western blot, atunci este foarte probabil ca pacientul s
fi fost expus bolii Lyme.
Dac acesta ar fi sfritul povetii, nu ar fi chiar att de ru. Testele
pentru boala Lyme ar fi indirecte i ar necesita doi pai, dar rezultatul
final ar fi cam ct de clar poate fi n medicin. Din nefericire, este mai
complicat dect att.
n primul rnd, de obicei corpul are nevoie de cteva sptmni ca
s creeze suficieni anticorpi mpotriva bacteriei i care s poat fi
msurai prin fiecare din cele dou teste. Aadar, n primele zile ale
infeciei, chiar dac poi prezenta erupia sau alte simptome ale bolii
Lyme, este puin probabil ca aceste dou teste s ias pozitiv. Iar dac
tratamentul este nceput suficient de devreme, bacteria va fi omort
att de repede nct anticorpii ar putea s nu fie creai niciodat. Asta
nseamn c nu exist nicio modalitate de a demonstra clar, ani mai
trziu, c o persoan nu a avut boala Lyme la un moment anume din
trecut. Dar o problem nc i mai important legat de modul de
depistare a acestei boli este aceea c, dup ce organismul ncepe s
produc anticorpi, acetia rmn, luni sau ani de zile, ca protecie
mpotriva unei infecii viitoare. Asta nseamn c testele pentru Lyme
vor rmne pozitive mult dup ce bacteria care a provocat iniial
5 Centers Disease Control Centrul pentru Controlul Bolilor (n. r.)
175

simptomele a fost eradicat. Oricine va crede c bacteria respectiv e


n continuarea prezent n organismul tu, chiar dac nu e adevrat,
pentru c testele nu arat prezena bacteriei msoar anticorpii.
Epidemia fantom
Bineneles, Carol Ann nu nelegea aceste niveluri de complexitate
legate de modul de depistare a bolii Lyme atunci cnd l-a consultat pe
dr. Davidson. Tot ce tia era c, atunci cnd plecase de la cabinetul lui
Davidson, dup prima ei vizit, acesta i spusese c va trimite o
mostr din sngele ei pentru un test de confirmare ceea ce, fr
ndoial, lui Carol Ann i s-a prut o procedur logic. Dou sptmni
mai trziu, au venit rezultatele: erau negative. Lui Carol Ann i s-a
prut ciudat, dar lui Davidson nu. Medicul i-a spus c era un fapt bine
cunoscut c pentru stabilirea acestui diagnostic testele de tipul acela
nu erau eficiente. A trimis snge din nou i i-a dat s ia un antibiotic,
n ciuda rezultatului negativ.
Cteva sptmni mai trziu, Davidson i-a comunicat lui Carol Ann
c rezultatele la al doilea test erau pozitive. Nu i-a spus c el nu urma
recomandrile stabilite de CDC pentru interpretarea rezultatelor. n
locul standardului de cinci din zece anticorpi pe care CDC l consider
drept dovad a existenei bolii Lyme, testul ei fusese pozitiv doar
pentru trei ceea ce Davidson a interpretat ca pozitiv.
Ca i colegii lui specialiti n Lyme, Davidson i justific
standardele de testare mai ngduitoare ca fiind necesare pentru a nu
rata pe nimeni care are boala. Dar acesta este un argument
defectuos. E ca i cum ai spune c toi pacienii care au gtul
inflamat, nas nfundat i febr sufer de temuta grip aviar. Cu un
astfel de set de criterii vagi probabil c nu vei rata niciun caz de grip
aviar, dar majoritatea diagnosticelor vor fi greite. n schimb,
majoritatea pacienilor pe care i-ai identificat astfel vor avea alte boli,
mult mai obinuite o rceal, poate bronit sau poate grip
normal.
Dar Carol Ann nu tia nimic din toate acestea, astfel c pentru ea
confirmarea bolii a adus o oarecare consolare. Oricum, se simea puin
mai bine de cnd ncepuse ultima serie de antibiotice. Umerii nu o mai
dureau chiar att de tare i dormea mai bine. Dar medicamentele
aveau efecte negative asupra stomacului ei. A pierdut cteva
kilograme deoarece avea greuri mai ales n orele imediat de dup
luarea lor. Davidson s-a gndit c e important s continue cu
antibioticele, mai ales n lumina testului Lyme pozitiv, i a ncurajato s fie tare. Sperana unei recuperri complete care ar fi fcut-o s
176

redevin ea nsi a determinat-o pe Carol Ann s continue cu


hotrre s ia medicamentele, indiferent ct de ru o fceau s se
simt.
Cam n aceeai perioad n care Carol Ann mergea nainte cu
regimul ei de antibiotice, Will Hammer, un brbat de patruzeci i patru
de ani, mergea cu maina pe drumurile alunecoase, n ploaia mrunt
de noiembrie, spre propriul lui doctor specialist n Lyme. Fusese
diagnosticat cu boala Lyme de peste un deceniu, dar atunci cnd am
vorbit cu el, mi-a spus c suferea din cauza acestei boli de peste
douzeci de ani. Hammer, un brbat nalt, cu pr rocat tuns scurt i
atitudine rezervat, mi-a spus cu mndrie c n mai bine de cinci ani
nu pierduse nicio zi de munc din cauza bolii Lyme cronice cu care
fusese diagnosticat. Atribuia acest succes doctorului Andrea Gaito, un
dermatolog i lider al micrii specialitilor Lyme, care i dduse s
ia antibiotice zilnic timp de aproape treisprezece ani.
Hammer spunea c simptomele i apruser prima oar n liceu,
dup o excursie cu cortul. Nu avusese niciodat febr, durerile
musculare i de cap tipice pentru Lyme, dar se simea obosit i slbit.
Uneori nu m simeam prea bine i m ntrebam ce am, mi-a spus el,
dar nu era ceva de nesuportat. Dup vrsta de 20 de ani,
simptomele s-au agravat. Avea perioade de insomnie, dureri corporale
i o stare de epuizare. S-a dus la nenumrai doctori. Niciunul nu avea
nici mcar un nume pentru boala de care suferea, cu att mai puin
un tratament.
n cele din urm, a auzit de boala Lyme i s-a gndit dac nu cumva
asta i provoca simptomele. Fusese deja testat pentru Lyme i i se
spusese c rezultatul fusese negativ, dar acum auzise c testul nu era
foarte fiabil. Atunci a ajuns la cabinetul lui Gaito, care l-a diagnosticat
rapid cu boal Lyme cronic i i-a dat un tratament cu antibiotice de
ase sptmni.
Efectul a fost imediat, iar Hammer spune c i-a schimbat viaa.
Prima oar cnd am fost tratat aici m-am simit mai bine dect m-am
simit vreodat n ntreaga mea via de adult. M simeam minunat.
Dar, mi-a spus el, asta nu a durat mult.
Dup cteva luni de la terminarea tratamentului, a nceput s aib
din nou probleme cu somnul. Apoi au reaprut starea de epuizare i
durerile corporale. Ulterior a nceput s aib probleme de memorie.
La nceput erau lucruri mrunte. Apoi, ntr-o zi, l duceam pe fiul meu
la fotbal cu maina, aa cum fcusem n fiecare weekend timp de luni
de zile, i dintr-odat nu-mi mai aminteam unde trebuie s merg. Numi puteam aminti unde sunt. A oprit ntr-o parcare. Inima i bubuia.
177

ncet i metodic, a stabilit pe unde trebuie s o ia ca s ajung la


destinaie. Biatul lui cel mic, nedumerit de acest comportament
neobinuit, a ntrebat care e problema. Niciuna, l-a asigurat Hammer
pe fiul su, dar n sinea lui se ntreba ce naiba se ntmpl cu el.
S-a dus iari la Gaito i a nceput s ia din nou antibiotice. De
atunci le luase ncontinuu, cu doar cteva scurte pauze. De mai multe
ori pe parcursul acestor ani de cnd ncepuse s ia medicamentele,
Hammer s-a simit la fel de bolnav ca la nceput, n ciuda antibioticelor
zilnice. De fiecare dat revenea la doctorul lui descurajat, frustrat i
deprimat. Gaito l ajuta s depeasc momentul, mrind doza
antibioticelor sau dndu-i un antibiotic nou, iar n cele din urm
Hammer ncepea s se simt puin mai bine. Ultima oar cnd am
vorbit cu Hammer, se ducea la dr. Gaito la fiecare trei sau patru luni,
dar i fcea griji c ar putea s nu se simt niciodat suficient de bine
pentru a nceta s mai ia antibiotice.
Att Carol Ann, ct i Will spun versiuni ale unei poveti obinuite n
familia Lyme: stabilirea diagnosticului, urmat de un tratament cu
antibiotice, o ameliorare iniial, apoi revenirea simptomelor. Acest
tipar s-a detaat devreme n istoria bolii. Allen Steere a observat c,
dei majoritatea pacienilor s-au nsntoit dup un tratament cu
antibiotice de dou pn la patru sptmni, ntre 10 i 20% aveau
nevoie de luni, uneori chiar ani, ca s i revin complet.
Ca i Will Hammer sau Carol Ann Devries, aceti pacieni prezentau
adesea dureri corporale i o epuizare cronic. Unii se plngeau c au
probleme cu somnul sau cu memoria. Iar alii aveau recidive ale
durerilor i umflturilor la nivelul articulaiilor care i fcuser s
mearg iniial la reumatolog. Steere a numit acest fenomen sindrom
postboal Lyme.
La nceputul anilor 1990, Steere i cercettoarea Nancy Shadick iau propus s determine ct de rspndit era de fapt acest sindrom.
Au recrutat o sut de locuitori din Ipswich, Massachusetts, o zon care
fusese greu lovit de boala Lyme. Jumtate dintre pacieni aveau
antecedente dovedite de boal Lyme, care fusese tratat; cealalt
jumtate nu avusese niciodat boala. Aproape unul din trei pacieni
tratai continuau s aib dureri reziduale i alte simptome, la mai bine
de cinci ani de la contractarea bolii Lyme. Aceste simptome erau
ntlnite mult mai frecvent la cei care avuseser Lyme dect la cei
care nu avuseser niciodat boala. De asemenea, alte studii au artat
c persoanele cu antecedente de Lyme se plng mai des de dureri de
articulaii, oboseal i probleme de memorie dect cei care nu au avut
niciodat aceast boal.
178

La nceput a existat ngrijorarea c simptomele acestea reprezentau


o infecie curent, care persistase n ciuda unui tratament complet cu
antibiotice. Pacienii nii spuneau c aa se i simte, ca o infecie, iar
Steere, Shadick i muli ali doctori au reacionat iniial prin tratarea
acestor simptome cu un al doilea sau al treilea rnd de antibiotice.
Dar n curnd, lui Steere i celorlali le-a devenit clar c, dei muli
dintre cei care aveau aceste simptome persistente s-au nsntoit
dup mai multe tratamente cu antibiotice, la fel s-a ntmplat i cu cei
care fcuser doar primul tratament cu antibiotice cel prescris la
momentul diagnosticrii iniiale. n cele din urm, majoritatea
pacienilor se nsntoeau i nu era clar dac repetarea
tratamentelor cu antibiotice avea sau nu vreun efect, odat ce boala
fusese tratat iniial.
Pentru a nelege mai bine ce se ntmpl, cercettorii din acest
domeniu au fcut ceea ce fac cercettorii au iniiat experimente
pentru a studia ntr-un mod foarte atent i controlat dac antibioticele
chiar i ajut pe oamenii cu sindrom postboal Lyme s i revin mai
repede.
The New England Journal of Medicine a publicat primele rezultate
experimentale n 2001. Cercettorii de la Tufts Medical Center din
Boston i de la Yale-New Haven Hospital s-au oprit asupra a 129 de
pacieni care prezentau dovezile clare ale unei infectri anterioare cu
boala Lyme i simptome persistente chiar i dup tratamentul cu
antibiotice prescris. Muli aveau dureri musculoscheletale, mai mici
sau mai mari. Jumtate au fost tratai timp de nouzeci de zile cu
antibiotice, iar jumtate cu placebo cu aspect identic. Nici doctorii,
nici pacienii nu tiau cine ce ia. Starea de sntate fizic i psihic a
fiecrui participant a fost evaluat naintea, n timpul i dup
tratamentul cu antibiotice sau placebo.
Aproape peste 40% dintre pacienii tratai cu antibiotice s-au simit
mai bine dup prima lun. i aproape la fel de muli s-au simit mai
bine, n general, dup terminarea tratamentului cu antibiotice i trei
luni mai trziu. Iar cei care luaser placebo? Rspunsul era aproape
identic: 35% dintre pacienii care luaser o substan complet inactiv
s-au simit mai bine dup prima lun i 40% s-au simit mai bine pn
la finalul studiului. Antibioticele nu avuseser niciun fel de efect.
Dou alte studii riguroase au investigat aceeai problem. Unul a
artat o uoar ameliorare a simptomelor de oboseal la cei care luau
antibiotice, dar nimic altceva.
Al treilea studiu a fost efectuat de psihologul Brian Fallon, un
cercettor specialist n Lyme i ef al centrului de cercetare de la
Columbia University, care este finanat n parte de un grup care se
179

ocup de boala Lyme de tip cronic. Dar nici mcar Fallon nu a reuit
s gseasc vreo diferen semnificativ ntre grupul pe antibiotice i
cel care luase placebo. Mai mult, n fiecare dintre aceste studii un
numr semnificativ de participani avusese complicaii provocate de
tratamentul cu antibiotice. Muli prezentau genul de reacii adverse
resimite de Carol Ann, iar uneori complicaiile erau suficient de grave
nct participanii la studiu s necesite spitalizare.
n mod normal, acest gen de rezultate coerente a trei experimente
separate i riguroase, publicate n reviste de specialitate, n sistem de
peer-review (analiz n sistem colegial), ar fi considerate n lumea
medical o certitudine. Rezultatele au artat clar c antibioticele nu i
ajut pe pacienii cu simptome care persist dup tratamentul pentru
boala Lyme, dovada evident c, indiferent care ar fi problema
acestor oameni, ea nu se datoreaz faptului c n organismele lor s-ar
gsi cine tie ce super burgdorferi". Grupuri medicale de renume
implicate n studierea bolii Lyme s-au pronunat mpotriva folosirii de
tratamente multiple cu antibiotice pentru aceste simptome
persistente.
n mod normal, acest lucru ar fi tranat chestiunea, iar lumea
medical ar fi trecut la un nou mister.
Dar nu asta s-a ntmplat n acest caz. n schimb, un grup mic, dar
zgomotos de doctori i pacieni au refuzat s accepte aceste rezultate
i denumirea de sindrom postboal Lyme. n schimb, au susinut
varianta bolii Lyme de tip cronic i au insistat c aceste simptome
indic o infecie curent care ndreptete continuarea tratamentului
cu antibiotice. Au contracarat experimentele controlate i
randomizate prin propriile lor cercetri, care adesea artau ameliorri
ale strii pacienilor care primiser antibiotice. Dar niciunul dintre
aceste studii nu comparase antibioticele cu placebo. Experimentele
controlate i randomizate artau c, dei pacienii care primiser
antibiotice se simiser mai bine, la fel se ntmplase i cu cei care
primiser placebo cu soluie salin. Studiile fcute fr placebo nu
aveau cum s arate dac antibioticele chiar sunt eficiente sau dac
ameliorarea se datora unui aspect normal care ine de ritmurile
organismului uman.
Susintorii denumirii de boal Lyme de tip cronic spun despre
testele Lyme c, din cauza limitelor lor, ar trebui pur i simplu
ignorate. Potrivit International Lyme and Associated Diseases Society
(ILADS), un grup fondat n 1999 pentru promovarea rspndirii
informaiei despre boala Lyme de tip cronic, diagnosticul ar trebui
stabilit doar pe baza simptomelor pacientului. Acetia nu au ncredere
nici n examinrile fizice, nici n cele dou teste pentru boala Lyme.
180

Datele existente sugereaz c probele obiective singure sunt


insuficiente pentru a lua decizii n privina tratamentului, spun
recomandrile ILADS, deoarece un numr semnificativ de cazuri de
boal Lyme de tip cronic poate aprea la pacieni simptomatici fr
caracteristici obiective la teste de confirmare.
Aceleai recomandri susin c, atunci cnd testul n doi pai
pentru Lyme este folosit conform indicaiilor CDC, pn la 90% dintre
cazuri sunt ratate. Dar asta este, n cel mai bun caz, o inducere n
eroare. Dovada concret oferit pentru susinerea acestui fapt
const ntr-un singur studiu nepublicat. Iar dac foloseti acest test
pentru toi cei care prezint simptomele comune de oboseal,
insomnie i dureri musculare, pentru 90% dintre ei probabil c
rezultatele vor fi negative, deoarece nu au boala Lyme.
De fapt, atunci cnd sunt folosite conform recomandrilor, aceste
teste stabilesc diagnosticul corect de boal Lyme n peste 90% din
cazuri.
n locul testrii sau examinrii fizice, ILADS i doctorii specialiti n
Lyme sugereaz ca diagnosticul s fie pus doar pe baza simptomelor.
Problema aici este c simptomele pe care au ales s le studieze aceti
doctori sunt dezamgitor de diverse i atotcuprinztoare. Ele includ
oboseala, gtul rou, durerile musculare, durerile de articulaii,
durerile de piept, durerile abdominale, ameeala, greaa, proasta
concentrare, durerile de cap, irascibilitatea, depresia, durerile de
spate. Acestea sunt unele dintre cele mai comune simptome cu care
se prezint pacienii la un cabinet de medicin primar. Ca internist
care consult pacieni n mod regulat, am observat c mare parte
dintre ei se plng de aceste simptome i cu siguran nu au toi
boala Lyme. Deoarece cabinetul meu este n ora, am doar cteva
cazuri de Lyme pe an.
i totui, aceasta este strategia de diagnosticare care permite
doctorilor ca Davidson i Gaito s susin c pacieni precum Carol
Ann i Will au boala Lyme de tip cronic i c ei trebuie tratai
ncontinuu cu antibiotice, din cauza unei infecii persistente cu
bacteria Lyme.
Dar probabil c exist un factor suplimentar care contribuie la
refuzul ncpnat al doctorilor specialiti n Lyme i al pacienilor
de a accepta probele care aproape tuturor celorlali doctori li se par
convingtoare. Este un aspect imposibil de evitat al oricrei practici
medicale, legat n mod special de limitele testelor de diagnosticare
limite care sunt deosebit de acute n boala Lyme. M refer la
disconfortul creat de incertitudine, de ambiguitate, de faptul de a nu
ti. Iar doctorii care resimt cel mai puternic acest disconfort sunt cei
181

mai predispui la a se aga de un diagnostic sau un semn distinctiv al


unui diagnostic i de a-i distorsiona propria gndire, ncercnd s-i
dovedeasc lor nii i pacienilor c tiu despre ce e vorba.
Adevrul este c doctorii nu reuesc s gseasc o cauz pentru
simptomele pacientului mult mai des dect le place lor s recunoasc.
Acest lucru a fost ilustrat elocvent ntr-un studiu din 1998 pe dou
sute de pacieni diagnosticai cu boala Lyme. S-a dovedit c, n cazul a
peste jumtate dintre pacieni, nu exista nicio dovad c ar fi
contractat vreodat boala Lyme. Dup cum am vzut, este posibil ca
unii dintre aceti pacieni s fi fost tratai pentru boala Lyme att de
rapid nct nu au ajuns s-i creeze niciodat anticorpii care ar fi
atestat infectarea lor. Poate. Dar, cu siguran, asta nu ar putea
explica aceast proporie imens de pacieni al cror test Lyme a ieit
negativ.
Doar n cazurile a 44 din 200 de pacieni (20%) s-a descoperit c au
boala Lyme activ cu simptome, rezultate ale examinrii fizice i
analize de snge indicnd boala Lyme. Ali 40 (19%) au fost
descoperii cu sindromul post-boal Lyme cu antecedente clare de
infecie Lyme, tratament adecvat i simptome persistente. Ceilali 116
pacieni din studiu 60% dintre toi participanii nu prezentau nicio
dovad a prezenei bolii Lyme fie curent, fie trecut, dei toi
fuseser diagnosticai ca avnd boala n mod evident, aceste rezultate
arat c boala Lyme este ntr-adevr supradiagnosticat. Dar ele
arunc lumin i asupra problemei incertitudinii n medicin.
Dac cei 116 pacieni care credeau c au Lyme nu aveau, atunci ce
aveau? Mai multe afeciuni, dup cum s-a vzut. Paisprezece aveau
artrit reumatoid. Cincisprezece aveau osteoartrit. Opt au fost
diagnosticai cu alte infecii, iar ali doisprezece aveau diverse tipuri
de tulburri neurologice, cum ar fi scleroz multipl sau scleroz
lateral amiotrofic (SLA), adesea numit boala Lou Gehrig. Ali civa
au fost diagnosticai cu depresie.
Aceste diagnostice acopereau jumtate din cei 116 i
demonstreaz clar cum diagnosticul-fantom de boal Lyme de tip
cronic ascunde multe alte boli pentru care pacienii ar trebui tratai.
Dar cealalt jumtate dintre participani erau i ei interesani. Aceti
oameni aveau, n mod evident, suferine reale simptome reale , dar
nici doctorii cercettori, nici medicii lor curani nu puteau determina
cauza lor. Aceti pacieni aveau ceea ce doctorii numesc simptome
neexplicate medical.
Nimnui nu-i place s nu tie, dar probabil c doctorii gsesc
aceast stare nc i mai insuportabil, deoarece ea afecteaz grav
capacitatea lor de a alina suferina, care constituie adesea motivaia
182

fundamental a ntregii lor cariere. Dar disconfortul unui doctor n faa


inexplicabilului l poate abate de la calea cea dreapt. Dect s
accepte c simptomele unui pacient sunt reale, dar inexplicabile, mult
prea adesea doctorii mai degrab fie neag simptomele ca nefiind
reale (i se pare doar) sau, dimpotriv, fie suprainterpreteaz nite
probe sumare, n ncercarea de a exclude incertitudinea printr-un
diagnostic clar. Niciuna dintre aceste reacii nu servete pacientului.
Putem vedea rezultatele acestor dou tipuri de reacie n
experienele lui Will Hammer.
Doctorii mei m lsau s mi enumr simptomele, m trimiteau s
fac o grmad de analize i cnd acestea ieeau normale, mi ziceau:
Ce mai caui aici? Nu putem gsi nimic n neregul cu tine, totul
trebuie s fie doar n capul tu. Dar durerile acestea pe care le am,
oboseala, dezorientarea, ele nu sunt doar n capul meu. Sunt n corpul
meu. Aveam nevoie de cineva care s m ajute. Atunci am gsit-o pe
dr. Gaito.
Negnd simptomele lui Will, doctorii lui l abandonaser, ntr-un
sens foarte real al cuvntului. Nu avea o boal pe care ei o cunoteau,
deci nu era bolnav cu adevrat. L-au lsat vulnerabil n faa unei
game largi de practicieni att tradiionali, ct i alternativi care
ofer compasiune, explicaii rapide pentru simptome i un plan de
vindecare sigur. Acestea sunt exact lucrurile pe care i le-a oferit dr.
Gaito. L-a ascultat pe Will, i-a confirmat sentimentele i i-a oferit o
poveste convingtoare asupra simptomelor lui un diagnostic aparent
solid i substanial.
Dr. Gaito crede c este vorba de boala Lyme de tip cronic, mi-a
spus Will. M-a tratat pentru asta i, chiar dac nu m-am nsntoit
de tot, m cutremur cnd m gndesc cum a fi dac nu a fi luat
antibiotice toi anii tia. Nu, cred c probabil o s ajung s iau
antibiotice pentru tot restul vieii mele i dac trebuie, sunt dispus s
o fac.
Fantoma a fost alungat
Povestea lui Will este rezultatul unei reele complexe de factori, n
inima creia se afl testele de diagnosticare neobinuit de complicate
i incert folosite sau nefolosite pentru pacienii care au boala
Lyme. Dar, chiar dac dr. Gaito i Will au rmas fideli credinei lor n
fantomatica boal Lyme de tip cronic, n cele din urm Carol Ann a
scpat din aceast fundtur psihologic i medical.
Carol Ann a luat sptmni ntregi medicamentele prescrise de dr.
Davidson. Greaa continua s o afecteze, dar ea i-a urmat
183

tratamentul cu ncpnare. Apoi simptomele ei, care la nceput


pruser c se amelioreaz, au revenit ncet. Davidson i-a modificat
doza de antibiotic i, cnd asta nu a dat rezultate, a modificat-o iar. La
fiecare modificare, Carol Ann ncepea s se simt puin mai bine, dar
niciodat starea aceasta nu dura. Dup cteva asemenea luni, Carol
Ann a revenit la cabinetul lui Davidson frustrat i bolnav. Toate
simptomele se manifestau iari, iar noul ei medicament i provoca
greuri la fel de mari ca i cel vechi. La acel moment lua antibiotice de
peste ase luni i era cel mult ntr-o stare mai proast dect atunci
cnd l consultase prima oar.
Am doar aizeci de ani i m simt ca o femeie btrn, i-a spus
ea. Ce e n neregul cu mine? Dac e vorba de boala Lyme de tip
cronic, de ce starea mea se nrutete? E o ntrebare interesant, ia spus medicul. Dac ar fi o infecie persistent, s-ar fi ateptat ca ea
s se simt mai bine. Aa c Davidson a fcut o pauz poate c, la
urma urmei, nici nu e vorba de boala Lyme de tip cronic. Poate c e
altceva. A ncurajat-o pe Carol Ann s se duc din nou la doctorul ei
de medicin primar. Poate c el putea s-o ajute. Davidson nu ngrijea
dect pacieni care aveau boala Lyme. El fcuse tot ce putea s fac.
Descurajat i deprimat, Carol Ann a fost de acord. Internistul ei a
trimis-o la un alt reumatolog i, n cele din urm, la aproape doi ani
dup primele ei simptome, Carol Ann a intrat n cabinetul doctoriei
Linda Bockenstedt de la Yale School of Medicine. n timp ce se aeza n
sala de ateptare posomort, Carol Ann se ntreba dac nu cumva
fcuse o greeal. Prea mai degrab o clinic dect un cabinet tipic
al unui doctor. Aproximativ douzeci de pacieni ateptau la unul dintrun ntreg ir de doctori ale cror nume le vzuse pe u atunci cnd
intrase. n cele din urm, a fost condus ntr-o camer de examinare
mic i puternic iluminat. Nu exista nicio fotografie pe perei i niciun
obiect personal pe birou. ncperea era la fel de rece i impersonal
ca o camer de hotel.
Acea rceal a disprut din ncpere n momentul n care a intrat
Bockenstedt. Doctoria era o femeie nalt, cu pr deschis la culoare i
ochi calzi, cprui. Dup ce s-a prezentat, s-a aezat pe un scaun
metalic i, privind-o pe Carol Ann n ochi, a ntrebat-o pentru ce
venise. Apoi a ascultat fr s ntrerup n timp ce Carol Ann i
depna ntreaga ei poveste. A descris cum fusese diagnosticat iniial
cu boala Lyme i simptomele nebuneti care urmaser. A povestit
despre lungul i ineficientul tratament cu antibiotice i preul teribil
pltit de stomacul i de corpul ei. Acum de-abia putea s-i mite
braele i umerii o dureau n timpul zilei, iar noaptea oldurile i
genunchii i pulsau, fcnd-o s-i fie aproape imposibil s adoarm.
184

Era obosit, de-abia se putea concentra. Memoria ei era distrus. Era


irascibil i i ieea din fire frecvent. Bockenstedt i lua notie n timp
ce Carol Ann vorbea, iar dup ce a terminat i-a mai pus cteva
ntrebri care s-o ajute s analizeze simptomele ei deconcertante.
Apoi Bockenstedt a examinat-o minuios pe Carol Ann, acordnd o
atenie special articulaiilor ei dureroase. Gtul i umerii ei erau
sensibili la atingere i prea nepenii ca s se poat mica normal.
Minile i articulaiile afectate cel mai frecvent n artrita reumatoid i
n lupus erau flexibile i nedureroase. n timpul examinrii, oldurile i
genunchii lui Carol Ann erau nedureroase i se micau normal, dar ea
se plngea c noaptea o dor i c dimineaa sunt att de nepenite,
nct i e greu s se dea jos din pat. Restul examinrii nu indica nimic
anormal.
La sfritul consultaiei, Bockenstedt avea n vedere trei
diagnostice posibile. Primul i cel mai ngrijortor era o boal nu a
articulaiilor, ci a vaselor de snge, cunoscut drept arterita cu celulegigante. Aceast boal apare cel mai adesea la femeile peste cincizeci
de ani i atac vasele mari de snge din corp. Netratat, poate
provoca orbire i atac cerebral. Cele mai frecvente simptome sunt
oboseal, pierdere n greutate i dureri corporale pe care Carol Ann
le avea ca i dureri de cap i de maxilar pe care nu le avea. Totui,
nu era o boal pe care Bockenstedt ar fi vrut s-o rateze.
O alt variant, cea care i se prea cea mai probabil lui
Bockenstedt, era o boal frecvent, dar puin neleas, a muchilor i
articulaiilor numit polimialgie reumatic, abreviat PMR. Aceast
boal provoac n mod frecvent nepenirea gtului, a umerilor i a
articulaiilor oldului, ca i oboseal i, uneori, febr. Unul dintre cele
mai interesante aspecte ale PMR rezid n faptul c este brusc pe
deplin dezvoltat. Pacienii spun adesea c se simt de parc ar fi fcut
o boal asemntoare cu gripa care nu s-a mai vindecat niciodat.
A treia posibilitate era artrita reumatoid simptomele lui Carol
Ann nu erau clasice, dar dac nu e tratat, acest tip de artrit poate
produce daune permanente la articulaii.
Blockenstedt i-a explicat lui Carol Ann ce gndea ea i a trimis-o s
fac analize pentru depistarea vreuneia dintre aceste afeciuni ale
articulaiilor i s repete testele pentru boala Lyme. A cerut de
asemenea radiografii ale umerilor, care ar fi artat daunelor produse
la nivelul articulaiilor de artrita reumatoid, dac ea exista.
Dou sptmni mai trziu, Carol Ann se afla din nou n cabinetul
lui Bockenstedt. Aceasta nu a pierdut timpul deloc: era foarte sigur
c boala lui Carol Ann este polimialgia reumatic. Radiografiile
eliminaser artrita reumatoid, iar analizele de snge nu artaser
185

niciun semn de infecie bacterian cu bacteria Lyme sau orice alt tip
de bacterie.
Ca o ironie a sorii, nu exist niciun test pentru polimialgia
reumatic. n schimb, sunt utilizate teste care i elimin pe ceilali
candidai posibili, iar diagnosticul se bazeaz pe aceste teste i pe
seria de simptome ale pacientului. Bockenstedt i-a explicat de ce i se
preau convingtoare probele n favoarea PMR. Carol Ann prezenta o
manifestare clasic a acestei boli. n primul rnd, femeile sunt de
patru ori mai expuse riscului de PMR dect brbaii. Carol Ann avea
peste cincizeci de ani grupul cu riscul cel mai ridicat pentru aceast
boal (una din fiecare dou sute de femei de peste cincizeci de ani
face PMR). Simptomele ei apruser dintr-odat i pruser s indice
o infecie. Durerile ei erau localizate mai ales la articulaiile mari, care
susin corpul umeri i gt, olduri i genunchi. Coloana vertebral i
articulaiile mai mici ale braelor i picioarelor sunt de regul cruate.
i, bineneles, radiografiile i analizele de snge nu artau niciun
semn al vreunei alte boli reumatologice sau vreunei alte infecii.
Carol Ann a primit toate aceste informaii fr s spun nimic. n
cazul n care chiar era adevrat, atunci dr. Davidson se nelase i ea
ndurase inutil toate acele stri de grea care dureaz de luni de zile.
Nu era foarte pregtit s accepte acest nou diagnostic, chiar dac
avea ncredere n Bockenstedt. i n Davidson avusese ncredere. n
plus, citise pe internet c Prednisonul medicamentul pe care i-l
sugera Bockenstedt i putea agrava o infecie ascuns, dac avea
aa ceva.
Deci nu credei de fapt c a avea boala Lyme de tip cronic? a
ntrebat Carol Ann.
Bockenstedt a fcut o pauz.
Era un teritoriu periculos. Bockenstedt tia din propriile experiene
amare c specialitii n Lyme fie c erau doctori sau pacieni pot
s fie feroce n atacurile lor asupra doctorilor care sunt sceptici fa de
aceast boal. i fcuse pregtirea la Yale i vzuse, n 2000, cum
specialitii protestaser n faa laboratorului lui Allen Steere. Strigau
i purtau pancarte care l acuzau pe fostul erou al bolii Lyme c e un
uciga i un monstru. Steere fusese apostrofat i chiar primise
ameninri cu moartea. De ce? Pentru c fusese de acord cu acele
date. Declarase public c nu exist nicio dovad care s sprijine
administrarea de tratamente repetate cu antibiotice, dup
tratamentul iniial pentru boala Lyme.
i doar cu un an n urm, n timp ce Infectious Diseases Society of
America se pronunase mpotriva tratamentului ndelungat cu
antibiotice n boala Lyme, ILADS i acuzase pe membrii acesteia c
186

sunt pltii de companiile de asigurri, crora nu le psa de pacieni i


care pur i simplu nu voiau s plteasc. (Amintirile vii ale lui
Bockenstedt despre atacurile ad hominem au fcut-o chiar s fie
reticent fa de ideea participrii la aceast carte, dar n cele din
urm dedicarea ei fa de educarea publicului a fost mai puternic.)
Prin urmare, Bockenstedt a cntrit atent cuvintele lui Carol Ann.
Apoi i-a spus c nu exista niciun indiciu c ar suferi de boala Lyme
n acel moment. Niciunul dintre testele pe care le fcuse nu ieise
pozitiv dup criteriile CDC. Trecnd n revist documentele lui Devries,
Bockenstedt observase c, la primele dou teste, efectuate de dr.
Davidson, dou benzi din testul Western blot fuseser pozitive, dar nu
cele cinci recomandate de CDC. Iar n testele fcute de Bockenstedt,
niciuna dintre benzi nu era iluminat. Simptomele lui Carol Ann i
autoritatea testelor indicau n mod convingtor polimialgia reumatic
drept surs a problemelor ei curente.
Nu, i-a spus ea lui Carol Ann. Nu cred c ai boala Lyme de tip
cronic. tiu c ai trecut prin multe. Dar cred c poi avea ncredere n
acest diagnostic.
Orice ndoieli ar fi nutrit Carol Ann, acestea au disprut la cteva
zile de la nceperea tratamentului. Prednisonul a acionat rapid i n
curnd articulaiile nu o mai dureau. Dup doi ani de insomnii, a
dormit n sfrit o noapte ntreag. Senzaiile ei asemntoare gripei
au disprut. Putea gndi, se putea concentra, i putea aminti. Se
simea o femeie nou.
Asta a fost n urm cu patru ani. Carol Ann a luat Prednison doar
puin peste un an, reducnd doza ncet spre sfrit, dup cum i
recomandase Bockenstedt, pentru ca organismul ei s se poat
adapta. De atunci a mai avut o izbucnire a vechilor simptome, dar
aproximativ o sptmn de Prednison a mblnzit durerea i a
deblocat rigiditatea.
Deci, a avut Carol Ann vreodat boala Lyme? Probabil c nu, mi-a
spus Bockenstedt, dar e imposibil s tii sigur. Fr ndoial, la
momentul n care venise la cabinetul ei nu avea niciun semn al
acestei boli. Articulaiile ei dureroase nu erau umflate cum sunt de
obicei n artrita asociat cu Lyme. i niciunul dintre testele pe care le
fcuse Carol Ann pentru depistarea respectivei boli nu ajunsese la
nivelul de certitudine solicitat de recomandrile CDC. Era posibil ca ea
s fie una dintre acele persoane la care bacteria Lyme fusese ucis
nainte s se creeze anticorpii. Sau poate c erupia pe care i bazase
diagnosticul doctorul de la urgene era un singur semn de la un acces
anterior. Bockenstedt crede cu trie c, de fapt, Carol Ann suferise n
tot acest timp de PMR, dar are grij s recunoasc faptul c nu poate
187

ti cu certitudine. Ceea ce este exact modul n care funcioneaz


adesea diagnosticele reale ale unor boli reale.
Avem instrumente care
sunt eseniale
pentru
punerea
diagnosticului. Ai anamneza. Ai examinarea fizic. Ai analizele. n cele
din urm ai tratamentul. Toate sunt piese ale unui puzzle, indicii care
duc la diagnosticul final. Bockenstedt spune: Dac eu a fi tratat-o pe
Carol Ann cu steroizi i starea ei nu s-ar fi ameliorat, mi-a fi pus
ntrebarea oare chiar asta are? Dar steroizii au funcionat aproape
perfect. i astfel, dei Carol Ann avea o poveste care sugera destul de
clar prezena bolii Lyme, examinarea ei fizic nu indica boala aceasta,
testele ei nu artau aceast boal i tratamentul nu o ajuta. innd
seama de toate acestea, nu pot s neleg cum cineva ar putea s
susin c boala Lyme e cea care i provoca toate acele dureri,
conchide dr. Bockenstedt.
Testele au schimbat modul n care este practicat medicina. Cu
ajutorul testelor, doctorii pot s fie acum mai siguri dect oricnd
altcndva n lunga istorie a medicinei pe un anumit diagnostic. Dar
testele nu pun un diagnostic gndirea o face. Fr ndoial, nite
teste mai bune duc la un mod de gndire mai bun, iar bolii Lyme cu
siguran i-ar prinde bine nite teste mai bune. Pn cnd o s apar
unul, i ponte mult timp dup aceea, grijile legate de diagnosticele de
Lyme raiale sau puse trziu vor continua s fie o surs de confuzie i
disput pentru doctori i pacieni deopotriv.

188

Partea a IV-a

Limitele inteligenei medicale

189

Capitolul 9
Gndirea bolnav
David Powell sttea linitit n separeul mic de la urgene. Pieptul i
braele lui musculoase de-abia dac erau acoperite de cmaa de
noapte de spital din bumbac subire. Prea mult prea robust pentru a
fi internat, i totui aceasta era cea de-a patra vizit la urgene din
ultimele dou luni.
mi pierd puterea, i-a explicat el linitit doctoriei Christine
Twining, o tnr rezident. Doctorii mi tot spun c nu am atac de
cord. Bun, asta e bine, m bucur c nu am probleme cu inima. Dar nar putea s-mi spun cineva care este problema?
Totul ncepuse n urm cu cteva luni, cnd David, care avea
douzeci i apte de ani, i simise minile i degetele amorite. Apoi
a nceput s aib dureri de piept o strngere sau greutate ciudat
care l fcea s respire cu dificultate. Asta l fcuse s mearg la
camera de gard din ora primele dou di. Mama lui murise recent
n urma unui atac de cord i i era team c i el are unul. Dup ce
doctorii de la urgene i-au auzit povestea, i ei au crezut c e vorba de
o problem cardiac. Dar la fiecare vizit, EKG-ul era normal, analizele
de snge nu indicau vreun atac de cord, iar testele de stres sugerau
c nici nu era probabil s aib unul n viitorul apropiat. Asta era
linititor, dar nu era un rspuns.
La sfritul toamnei i nceputul iernii, David a nceput s aib
dificulti s in pasul la munc chiar n sensul propriu al expresiei.
Era lucrtor la salubritate i a observat c sprinturile de la cas la
camion, care fcuser parte din rutina lui zilnic, acum l fceau s
gfie. Iar containerele pe care le golea erau, cumva, mai grele.
Muchii l dureau ncontinuu; avea crampe frecvente. La sfritul turei,
braele i picioarele i tremurau de epuizare.
Colegii m ntrebau ce-i cu mine, pentru c eu sunt puternic,
ridic greuti, dar mie mi-era ruine s le spun c m simt slbit, i-a
explicat David tinerei doctorie. Aa c le spuneam doar c n ziua
dinainte am muncit din greu la sal.
Adevrul era c nu mai reuise s mearg la sal de sptmni de
zile. Pur i simplu, nu avea suficient putere. i mai erau i alte
simptome: pierdea n greutate zece kilograme n dou luni. i era

190

obosit. Dup munc, dormea, se trezea pentru cin, apoi se ntorcea


n pat. i era i groaznic de constipat.
Apoi, chiar naintea Crciunului, fcea cumprturi cu soia lui i se
tot ciocnea de cumprtori n mall-ul aglomerat. Nu reueam s
merg drept, a spus el. i simea pieptul strns, ca i cum ar fi purtat
un bru n jurul cutiei toracice. Cnd a nceput s se clatine, n seara
aceea, soia lui a insistat s mearg din nou la urgene. n timpul
vizitei, cea de-a treia, i s-a fcut nc un EKG, care a ieit normal, i un
set de analize de snge, tot normale, i nc un doctor i-a asigurat, pe
el i pe soia lui, c nu are un atac de cord.
O sptmn mai trziu, aproape c a czut din spatele camionului.
Degetele mele erau foarte slbite, a spus el.
Nu m puteam prinde bine. nc o hurductur i a fi czut la
pmnt.
Asta l adusese pe David la urgene acum. n timp ce i spunea
povestea cu o voce moale i egal i studia minile, descriind
nesupunerea lor: n ultima perioad trebuia s le foloseasc pe
amndou pentru a-i ine cana de cafea; scrisul lui de mn devenise
o mzgleal de copil de-abia l putea citi el nsui; degetele nu mai
simeau diferena dintre bumbacul aspru al hainelor de lucru i
mtasea catifelat a cravatei de duminic.
Cnd David a revenit de data aceasta la urgene, doctorul de acolo
a cerut iar un EKG i analize de snge, pentru a depista vreun
eventual atac de cord. Acesta este, practic, un reflex, atunci cnd se
prezint cineva care se plnge de dureri de piept. Totui, n timp ce
parcurgea fia medical a tnrului, doctorul tia c era puin probabil
ca aceasta s ofere vreun indiciu despre ceea ce l tot fcea pe tnr
s revin de fiecare dat. Specialitii n medicina de urgen sunt
pregtii s diagnosticheze i s trateze boli care pun viaa n pericol
urgene medicale adevrate. Pentru majoritatea pacienilor care vin la
camera de urgen i nu au astfel de necesiti imediate, medicii de
acolo iau alt decizie foarte important referitoare la ngrijirea lor:
trebuie pacientul s fie internat n spital sau e vorba de ceva ce poate
fi tratat ambulatoriu? Dei brbatul acesta avea unul dintre
simptomele-cheie de care suntem cu toii nvai s ne ocupm
dureri de piept doctorul de la urgene s-a gndit c e puin probabil
ca investigaia medical obinuit n cazul durerilor de piept s ofere
acestui om diagnosticul de care avea nevoie. Aa c a rugat-o pe
Christine Twining, unul dintre rezidenii de medicin intern, s l
consulte i s-l interneze n spital, astfel nct s-i dea seama cineva
despre ce e vorba. Dei probabil c nu era o urgen, lui i se prea c
acel tnr e cu adevrat bolnav.
191

Twining a ascultat cu atenie povestea lui David. Era att de tnr i


arta att de sntos. Ce ar fi putut s fie n neregul cu el? Avea
doar douzeci i apte de ani, nu fuma i nu bea. Tria mpreun cu
soia i cu fiica lor de ase ani. Dei mama lui murise la cincizeci i
cinci de ani de atac de cord, iar doi veri ai lui aveau anemie
falciform, restul familiei era sntoas.
Fizic vorbind, David avea o constituie solid. Avea puin peste 1,80
n i cntrea 110 kilograme ridicatul greutilor eliminase grsimea,
astfel c rmseser doar muchi. La examinare nu s-a gsit nicio
dovad de atrofie a muchilor bine definii i, chiar dac el a efectuat
cu uurin testele standard de putere din cabinetele doctorilor,
Twining s-a gndit c motivul ar putea fi c teste respective nu
fuseser concepute pentru cineva cu o putere mult mai mare dect
media, precum acest brbat tnr.
David se plnsese de o senzaie de amoreal la nivelul minilor i
al picioarelor. Cnd Twining le-a examinat, acestea artau, fr
ndoial, normal, dar atunci cnd le-a mpuns cu instrumentul ascuit
cu care obinuia s testeze sensibilitatea, David nu a simit. Iar cnd a
btut n articulaiile lui cu micul ciocan de cauciuc, zvcnirea spontan
obinuit era complet absent. David nu avea niciun fel de reflexe.
Cnd i-a spus s nchid ochii i s-i spun dac i-a micat degetul
mare de la picior n sus sau n jos, testnd unul dintre cele mai
primitive simuri ale noastre, el nu a putut s-i spun nici mcar asta.
Apoi doctoria a observat un rezultat al unei analize de snge
fcute la una dintre vizitele precedente ale pacientului la urgene:
avea un nivel sczut al globulelor roii. Anemia este neobinuit la un
tnr altfel sntos. David avea dou simptome foarte diferite ~
anemie i aceast ciudat slbiciune i pierdere a sensibilitii. Erau
ele legate? Twining nu putea s-i dea seama pe baza datelor pe care
le avea deocamdat.
A analizat mai nti pierderea puterii i a sensibilitii din brae i
picioare: avnd ambele simptome, era evident c problema o
constituiau nervii lui i nu muchii. Existau zeci de cauze posibile ale
acestui tip de neuropatie: diabet, exces de alcool, sifilis, HIV, boal de
tiroid, cancer. Dar niciuna nu se potrivea acestui pacient.
Dat fiind ocupaia lui, doctoria a luat n calcul o cauz neobinuit
a acestui tip de avariere a nervilor: toxinele. Era oare posibil ca el s fi
intrat n contact cu vreo substan periculoas aruncat neglijent sau
ilegal n gunoiul obinuit? Arsenicul putea provoca acest tip de
avariere a nervilor; plumbul i mercurul la fel. Mai mult, aceste toxine
puteau explica att anemia, ct i neuropatia, dac ele erau de fapt
legate.
192

Cum rmnea cu anemia? Oare nivelul redus al globulelor roii


precedase aceast nou boal? Anemia falciform exista n familia lui
i, chiar dac el nu avea niciun simptom al acestei afeciuni
dureroase, era oare posibil ca durerile lui de piept s provin de la ea?
David se plngea de dureri abdominale: se putea oare s aib
hemoragie n stomac sau n intestine? Era posibil, dei nu se gsise
nicio urm de snge n scaunele lui.
Raportul de la laborator indica prezena ctorva globule albe
anormale n snge: aceste celule aveau nuclee de forme neregulate,
ceea ce sugera c anemia se datoreaz unei deficiene nutriionale. O
diet srac n acid folie sau n vitamina B12 putea provoca anemie,
ca i acest tip de globule albe anormale. Mai mult, deficiena vitaminei
B12 putea provoca i simptomele neurologice. Este uor s obii
nivelul adecvat de vitamina B12 dintr-o diet normal, i prea foarte
puin probabil ca tnrul acesta bine hrnit s aib o astfel de
deficien. Dar doctoria trebuia s fie sigur, deoarece corpul nu
poate produce singur vitamina B12, iar o deficien real poate
provoca dizabilitate permanent i chiar moartea. Iar tratamentul
este simplu i sigur: asigurarea vitaminelor lips anuleaz toate
simptomele.
Twining a trimis mostre de snge pentru investigarea originii
anemiei i pentru depistarea vreunei expuneri recente la mercur sau
arsenic. Alte cauze ale acestei neuropatii, s-a gndit ea, erau mult mai
puin probabile i putea s le investigheze mai trziu, dac era
necesar.
Rezultatele testelor pentru anemie au venit primele. David nu
prezenta niciun fel de indicii ale anemiei falciforme sau ale unei alte
boli sangvine congenitale. Avea niveluri normale de fier i acid folie.
Dar nivelul vitaminei B12 era periculos de redus: o zecime din cel
normal. Doctoria era sigur c asta era cauza slbiciunii, amorelii,
constipaiei i anemiei lui David. Putea explica pn i durerile de
piept i dificultile de respiraie.
Cauza anemiei lui David a fost demonstrat prin nc o analiz a
sngelui. Avea o boal autoimun care poart unul dintre acele nume
plastice de secol al XIX-lea: anemie pernicioas. n aceast boal,
sistemul imunitar al corpului distruge din greeal proteina
responsabil pentru absorbirea acestei vitamine din hrana digerat i
introducerea ei n snge. Sistemul imunitar creeaz anticorpi pentru
aceast protein, exact ca i cum ea ar fi un virus sau o bacterie
invadatoare. David a nceput s primeasc imediat vitamina B 12
injectabil trebuia s ia suplimente de B 12 pentru tot restul vieii.
Rezultatele au fost spectaculoase i aproape imediate.
193

Cu fiecare zi, simt c sunt tot mai puternic, mi-a spus David cnd
l-am sunat, la puin timp dup diagnosticarea lui.
La o sptmn dup prima lui injecie a putut s revin la serviciu.
n sfrit, acum pot s alerg din nou. mi pot ridica fiica n brae.
mi dau seama c totul o s revin la normal.
Atunci cnd gndirea o ia razna
Povestea lui David este un exemplu de eroare de diagnosticare.
Cercettorii definesc eroarea de diagnosticare ca fiind un diagnostic
care este greit, ratat sau ntrziat.
i chiar dac Powell nu a suferit complicaii ireversibile i a revenit
la starea lui anterioar de sntate, pentru asta a fost nevoie de patru
vizite la camera de urgen.
David a avut noroc. Multe studii arat c erorile de diagnosticare au
adesea un cost tragic. Ele sunt a doua cea mai important cauz a
proceselor de malpraxis intentate spitalelor. Iar un studiu recent
asupra rezultatelor la autopsie a identificat discrepane de diagnostic
o diferen ntre diagnosticul primit n timpul vieii i cel descoperit
dup moarte n nu mai puin de 20% din cazuri. Autorii acestui
studiu estimeaz c, n aproape jumtate din aceste cazuri,
cunoaterea diagnosticului corect ar fi schimbat planul de tratament.
Extrapolate la milioanele de oameni care primesc ngrijiri medicale n
fiecare an doar n Statele Unite, acele 10 procente de erori de
diagnosticare nseamn un cost imens de suferine i decese care ar fi
putut fi evitate.
Iar pacienii sunt ngrijorai. Un studiu a artat c peste o treime
dintre pacienii chestionai dup vizitarea camerei de urgen i
fceau griji n legtur cu erorile medicale; cea mai mare ngrijorare
era, de departe, posibilitatea de a fi fost diagnosticai greit. Au
dreptate s fie ngrijorai. O recent trecere n revist a datelor a
raportat c doctorii de medicin primar cei din cabinetele de
familie i de medicina intern prezint o rat a erorii de
diagnosticare ntre 2 i 10%. Pn la unul din zece pacieni consultai
sunt diagnosticai greit.
Bineneles, aceast cifr se refer doar la vizite singulare; oricine a
fost la doctor pentru o problem complicat tie c, adesea, aceasta
este soluionat n decursul mai multor vizite. Doctorii de la camera
de gard prezint o rat a erorilor de diagnosticare oarecum mai
mare, specialitii o rat oarecum mai mic. Asta nu nseamn c
specialitii sunt doctori mai buni sau cei de la urgen mai puin buni.
Incertitudinea din jurul unui diagnostic i, astfel, probabilitatea erorii
194

este mai mare atunci cnd pacientul se prezint prima oar cu o


problem la camera de gard sau la cabinetul medicului de familie.
La momentul la care pacientul ajunge la specialist, mare parte din
incertitudinea legat de diagnosticul lui a fost eliminat.
Exist multe moduri de a stabili greit un diagnostic. n capitolele
anterioare am analizat modul n care fiecare element al strngerii de
date medicale poate s eueze i s conduc la diagnostice greite
efectuarea unei anamneze inadecvate sau a unei examinri
ineficiente,
sau
neexaminarea
pacientului.
nelegerea
sau
interpretarea greit a unei analize poate, de asemenea, s deraieze
procesul de diagnosticare. Dar probabil c cel mai comun tip de
eroare de diagnosticare i cel asupra cruia m voi concentra n
acest capitol este cel care are loc n capul doctorului: eroarea
cognitiv, ceea ce eu numesc, n acest capitol, gndire bolnav. (Toi
cei interesai s afle mai multe despre aceast problem important
ar trebui s citeasc excelenta carte a lui Jerome Groopman, How
Doctors Think.)
Prin urmare, ct de des se datoreaz erorile gndirii bolnave? Mark
Graber, doctor i cercettor la VA Hospital din Long Island, New York, a
vrut s rspund la aceast ntrebare, El a strns o sut de cazuri de
erori medicale de la cinci spitale, din decursul a cinci ani. n fiecare
caz au fost trecute n revist documentele i, unde a fost posibil,
doctorii implicai au fost intervievai n maximum o lun de la
descoperirea erorii. Era vorba de erori grave. n 90% dintre cazuri,
pacienii au avut de suferit de pe urma erorii; treizeci i trei de
pacieni au murit.
Graber a mprit diagnosticele ratate sau ntrziate n trei
categorii. (Cele trei categorii se suprapuneau, ntr-o oarecare msur;
deloc surprinztor, cele mai multe erori de diagnosticare se datorau
unor factori multipli.) Erorile neimputabile sunt greeli care apar din
cauza unor factori pe care medicul nu i poate controla. Cnd o boal
se prezint ntr-un mod neobinuit i atipic de exemplu, atunci cnd
o persoan n vrst cu apendicit are febr, dar nu i dureri
abdominale sau atunci cnd pacientul ofer informaii incorecte
cum se poate ntmpla n cazul unui pacient cu sindromul
Munchausen este posibil ca ratarea sau ntrzierea diagnosticului s
fie inevitabil. Aceasta era, de departe, cea mai restrns categorie
de erori de diagnosticare, prezent la doar apte din o sut de cazuri.
Graber a descoperit c sistemul nostru medical complex i adesea
prost coordonat contribuie i el la erorile de diagnosticare. Atunci cnd
rezultatele unei analize nu fuseser trimise la timp sau apruser
probleme cu aparatele, Graber a ncadrat greelile de diagnosticare
195

respective la categoria erori de sistem. De exemplu, o infecie a


tractului urinar poate fi ratat din cauz c o mostr de urin a fost
lsat prea mult timp nainte s fie colectat. Sau o pneumonie poate
fi ratat din cauz c un departament de radiologie suprasolicitat nu a
citit corect o radiografie crucial. Aceste cazuri erau relativ frecvente;
peste dou treimi din erorile studiate de Graber implicau anumite
defecte n sistem.
Problemele care l interesau cel mai mult pe Graber erau ceea ce el
numea erori cognitive, prin asta referindu-se la toate acele erori
datorate doctorului nsui, n studiul su, Graber a ncadrat peste un
sfert dintre toate greelile comise, douzeci i opt din o sut, n
categoria celor datorate doar erorilor cognitive. Jumtate din toate
erorile comise se datorau unei combinaii de sistem deficient i
gndire bolnav.
Graber a detaliat mai departe aceast categorie a erorilor
cognitive. Care aspect al cogniiei dduse gre? Era vorba de lipsa de
cunotine a doctorului? n majoritatea cazurilor, nu. Cunotinele
deficitare erau factorul-cheie n doar cteva dintre diagnosticele
ratate, fiecare dintre acestea implicnd o boal rar. Strngerea
superficial de date anamnez nesatisfctoare, constatri ale
examinrii fizice trecute cu vederea sau rezultate ale analizelor
interpretate greit constituia o problem mai frecvent, influennd
un procent de 14% din erorile de diagnosticare. Prin comparaie,
sintezele defectuoase dificultile de corelare a datelor strnse i
cunotinelor influenau mai bine din jumtate dintre diagnosticele
incorecte sau ntrziate.
n cazul lui David Powell, att sistemul, ct i doctorii jucaser un
rol. La nceputul bolii sale, David s-a dus la dou camere de urgen
diferite. A trimite documentele de la o camer de urgen la alta
poate necesita mult timp. Adesea, doctorii de acolo nici mcar nu
ncearc s le obin, pentru c ansele s le primeasc la timp
pentru a-i fi de folos pacientului sunt mici. Prin urmare, din cauz c
David s-a dus la dou camere de urgen diferite, a doua lui vizit a
fost, practic, o reluare a primei. i, chiar dac pacientul i-a spus
doctorului care l-a consultat la a doua lui vizit la camera de gard c
atacul de cord sau infarctul miocardic (IM) fusese deja scos din
schem n cazul su, doctorul, neavnd documentele care s
confirme asta, a preferat s repete analizele dect s rite ratarea
acestui diagnostic important.
Deoarece documentele lui nu erau disponibile, diagnosticul lui
David a fost ntrziat. Graber ar defini asta ca eroare de sistem. Fr
196

ndoial, ntr-o lume ideal documentele pacientului ar trebui s fie


disponibile imediat.
Dar doctorii de la urgen erau vinovai i de erori de gndire.
Fiecare descoperise c pacientul nu avea atac de cord, dar niciunul, n
afar de ultimul, nu dusese acest proces de gndire la urmtoarea lui
destinaie logic. Niciunul dintre ei nu i pusese acea ntrebare
fundamental a diagnosticrii: ce altceva ar putea fi? i din cauz c
nu au fcut asta, diagnosticul a fost ratat.
Este posibil ca ei s fi ratat diagnosticul i dac puneau o astfel de
ntrebare. Diagnosticul diferenial pentru durere de piept necesit
timp i, dei acesta este un simptom bine definit al anemiei
pernicioase, boala nsi este relativ neobinuit. Dar ei nici mcar nu
au ncercat.
Se pare c, n medicin, nu mai auzi aproape nimic din ce urmeaz
dup cuvintele dureri de piept. Iar dac eti un brbat adult cu
dureri de piept, ansele sunt aproape zdrobitoare s sfreti prin a
primi un bilet pentru ceea ce eu am numit expresul IM. Mult prea
adesea, aceste cuvinte declaneaz o cascad de EKG-uri, analize de
snge i chiar teste de stres, n cutarea unui atac de cord n ciuda
prezenei altor semne i simptome sau a investigaiilor care ar putea
sugera un diagnostic diferit.
n cazul fiecruia dintre aceti doctori se observase aa-numita
concluzie prematur unul dintre cele mai frecvente tipuri de erori
cognitive de diagnosticare. Concluzia prematur apare atunci cnd un
doctor se aga de un diagnostic i i nchide procesul de gndire
asupra alternativelor posibile de diagnosticare nainte de a strnge
toate datele care ar justifica alegerea unei ci anume. n cazul lui
David, gndirea doctorilor a fost distorsionat de doi factori: faptul c
problemele cardiace sunt att de frecvente la camera de gard i
consecinele potenial cumplite ale unui atac de cord (ceea ce face ca
sarcina diagnosticrii s stea sub semnul presiunii i al urgenei).
Doctorii l-au auzit pe David descriind simptomul clasic al infarctului
miocardic strnsoarea sau durerea ca o apsare din piept, asociat
cu dificulti respiratorii i au nceput s cear analize i examinri
menite s clarifice problema cardiac suspectat, n cazul concluziei
premature, Procesul de gndire ia sfrit atunci cnd este pus un
diagnostic. Simptomele de slbiciune i amoreal au fost notate pe
fi la fiecare vizit, dar nu au fost luate n considerare separat, dei
ele nu fac parte din manifestarea tipic a durerilor de piept. Atunci
cnd expresul IM pleac din gar, mult prea adesea tot ceea ce nu
se potrivete ca atunci cnd David s-a plns c-l las puterile este
dat deoparte.
197

Pat Croskerry este medic la urgen i a scris mult despre procesul


de gndire implicat n stabilirea unui diagnostic. Creierul, spune
Croskerry, folosete dou strategii de baz n eforturile lui de a gsi
soluia. Una este ceea ce Croskerry numete abordarea intuitiv.
Aceast abordare nonanalitic funcioneaz prin recunoaterea
tiparelor. El o descrie ca pe un proces de corelare a unei situaii noi
cu unul dintre multele modele din memoria ta care pot fi accesate
rapid i fr efort. Drept consecin, este posibil ca, pentru a
recunoate c un pacient are un atac de cord, un doctor s nu aib
nevoie de mai mult efort dect un copil pentru a recunoate c un
anumit animal cu patru picioare este cine.
Aceasta este capacitatea de recunoatere instantanee pe care o are
un expert adevrat, i pe care o descrie Malcolm Gladwell n cartea
sa, Blink rapid, asociativ, inductiv. Ea reprezint un tip de
difereniere subtil nelegerea situaiilor pe baza celor mai discrete
aspecte ale experienei. Intuiia conduce la un diagnostic dominat de
euristic scurtturi mentale, maxime i evaluri empirice. Acesta
este modul de diagnosticare folosit de doctorii de la urgen n timpul
primelor cteva vizite ale lui David Powell acolo, cu dureri de piept i o
stare ciudat de slbiciune.
Croskerry compar acest tip de gndire intuitiv, aproape
instantanee, cu un tip de gndire deductiv.
Conform lui, aceast abordare analitic este linear. Este un proces
care urmeaz anumite reguli i se folosete de logic pentru a
nelege cu adevrat o problem. Este modelul Sherlock Holmes al
tipului de gndire necesar n stabilirea unui diagnostic.
Croskerry crede c tipul cel mai eficient de gndire ncorporeaz
ambele modele, modul intuitiv permind doctorilor cu experien s
recunoasc tiparul unei boli scenariul bolii iar modul analitic
abordnd ntrebarea esenial din diagnosticare ce altceva poate fi?
i oferind instrumentele i structurile care conduc la alte rspunsuri
posibile.
n cazul Christinei Twining, doctoria care l-a diagnosticat n cele din
urm pe David Powell cu anemie pernicioas, nu a existat niciun
moment de tip Blink al recunoaterii unui tipar i al revelaiei atunci
cnd l-a auzit descriindu-i pentru prima oar simptomele. Un lucru
prea clar: David nu avea atac de cord. Twining simea teama i
frustrarea pacientului. Se temea c o s-l trimit acas cu asigurri c
nu avea nimic la inim, dar fr s aflu ce este. Dar eu nu-l puteam
trimite acas; habar n-aveam ce are.
Deoarece nu a existat acel tip de recunoatere instantanee
declanat de combinaia ciudat de dureri de piept cu slbiciune i
198

anemie pe care o prezenta pacientul, Twining a fost obligat s


abordeze problema sistematic, lund n considerare diagnostice
posibile pentru fiecare dintre simptomele lui foarte diferite i urmnd
o abordare mai lent i mai raional, care n cele din urm a adus i
rspunsul.
Ambele tipuri de gndire sunt eseniale n medicin. Care dintre ele
trebuie folosit depinde de gradul de incertitudine perceput n jurul
unui set de circumstane.
Cu ct exist mai mult certitudine ntr-un anumit set, cu ct
acesta se aseamn mai strns cu o stare patologic recunoscut sau
amintit, cu att mai probabil e s foloseti rspunsul intuitiv.
Continuumul cognitiv al lurii unei decizii, spune Croskerry, merge de
la informai/intuitiv, la unul din capete, pn la calculat/analitic la
cellalt, iar natura sarcinilor merge de la cele foarte simple la cele
complexe. mecheria e s corelezi o anumit sarcin cu activitatea
cognitiv adecvat.
Mare parte a cercetrilor privind erorile cognitive se concentreaz
asupra interpretrii greite a informaiilor medicale. n cazul lui David,
doctorii care au ratat diagnosticul de anemie pernicioas s-au
concentrat doar asupra a cteva dintre simptomele lui, ignornd
antecedentele de amoreal i slbiciune, anomaliile constatate la
examinarea fizic i chiar i anemia, din cauza preocuprii lor de a nu
rata un atac de cord. Dar erorile pot aprea de asemenea i din
interpretri ale datelor despre care nici mcar nu ne dm seama c le
facem, din cauza presupoziiilor i prejudecilor pe care le aducem la
spital din viaa noastr.
Prejudecile doctorului, justificate i nejustificate
Doamn doctor, genunchiul meu a nceput iar s m doar.
Vera Freeman a artat spre genunchiul ei rou i umflat, dup ce
am intrat n camera de spital mic i prost luminat. Era o femeie
tnr i atrgtoare, cu prul mpletit elegant i mpodobit cu
mrgele strlucitoare.
Asear era bine, mi-a explicat ea. Iar acum uitai-v la el
Cu dou sptmni n urm, Freeman se trezise cu glezna nu
genunchiul umflat i dureroas. Nu-i amintea s se fi lovit acolo.
Pur i simplu a aprut, a spus ea, iar dup ce s-a odihnit cteva zile
i-a mai trecut. Dar imediat ce mi-a trecut glezna, mi s-a umflat
articulaia minii. Era mare i m durea ru. Eram ngrijorat, dar a
trecut i asta. Sptmna urmtoare ns, genunchiul a nceput s i
se umfle, iar ea s-a hotrt s vin la spital.
199

Era att de ciudat. Era ca i cum a fi avut o umfltur care nu


se putea hotr unde s apar.
M-a privit cu atenie, s vad dac urmream povestea ei.
A stat n spital cteva zile, primind cteva antibiotice intravenoase,
apoi a fost trimis acas, cu alte antibiotice pe care s le ia oral. A
luat pastilele timp de cteva zile, dar de ndat ce s-a simit mai bine
a neglijat s ia restul. Acum durerea i umfltura reveniser, iar ea
voia s tie de ce.
Freeman era sincer n privina povetii ei. Avea HIV, cu care fusese
diagnosticat n urm cu trei ani. Altfel, considera c e destul de
sntoas. Nu fuma i nu bea, dei recunotea c lua cocain
ocazional. Nu avea copii i tria ntr-un apartament mpreun cu
prietenul ei, cu care avea o relaie ndelungat. Lucrase uneori ca
prostituat, pentru a-i putea cumpra cocain.
La examinare, pielea mslinie era cald. Micarea articulaiei i-a
smuls un ipt ascuit de durere. n timp ce exploram delicat
genunchiul umflat, simeam cum se mic lichidul nuntru, ca un
balon cu ap cald i tare. Rotula era separat de articulaia pe care n
mod normal o acoper; o puteam apsa aproape trei centimetri pn
s simt c fcuse contact. n timp ce o examinam, mi-am creat n
minte un diagnostic diferenial. O articulaie fierbinte i umflat este
un lucru de rutin n medicin, de regul fiind provocat de un
traumatism de gut sau de o infecie. Dar aceast durere
rtcitoare era departe de a fi obinuit. n manuale este cunoscut
drept artrit poliarticular migratoare cu alte cuvinte, o artrit
care se mut de la o articulaie la alta i este o manifestare
extraordinar a doar cteva boli destul de obinuite.
Este ntlnit cel mai frecvent n cazul gonoreei (dei este
neobinuit chiar i n aceast boal), fiind adesea nsoit de febr i
erupie. Boala Lyme poate s se manifeste i ea astfel, ca i viruii
precum cei ai hepatitei sau chiar HIV. Dar niciuna dintre acestea nu
prea s se potriveasc. Existau i alte variante, i mai puin
probabile. Poliartrita reumatoid se poate manifesta astfel, precum i
lupusul.
Justin Thompson, internul care lucra cu mine luna aceea, o
internase pe Freeman la prima ei spitalizare. Cnd l-am ntrebat
despre ea, a cutat anevoie ntr-un teanc de fie pe care le-a scos din
buzunare. Aa. Am intrat n genunchi i i-am recoltat culturi, a spus
el, nsemnnd c i scoseser lichid din genunchi, ceea ce ar fi trebuit
s ofere unele indicii, i trimiseser o parte din el, mpreun cu probe
de snge i urin, pentru a fi depistat infecia. Am crezut c e
200

gonoree, a declarat fr echivoc internul. Nu aa se prezint de


obicei, dar n mod clar gonoreea poate s provoace asta.
Arta diagnosticului poate semna foarte mult cu cea a profilului
psihologic. Doctorii ntreab mereu: este o stare mai frecvent la
brbai sau la femei? Albi sau negri? Tineri sau btrni? n acest mod,
un doctor reduce cauzele posibile ale unei boli anume, la un pacient
anume. Astfel, gonoreea era diagnosticul cel mai probabil pentru
aceast femeie tnr i activ sexual, care la un moment dat fusese
prostituat. i, chiar dac niciuna dintre analize nu o confirmase,
aceste analize nici nu o eliminaser.
Dar iat c venise iari, cu genunchiul foarte umflat din nou.
Asta nu fcea parte din profilul bolii i totui, internul care lucra cu
mine era de neclintit. n asemenea msur, nct dduse deja
instruciuni ca infecia ei presupus s fie tratat cu antibiotice. Din
cauz c ea nu terminase cura cu antibiotice, boala fusese tratat
doar parial; prin urmare, nu avea nevoie dect de alte antibiotice.
Sau poate c sursa a fost prietenul ei, a spus el, i de cnd a fost
tratat a fost infectat din nou. Sau poate c s-a ntors n strad.
Erau argumente rezonabile, dar mie mi era clar c aveam nevoie
de mai multe indicii pentru a pune a doua oar acest diagnostic. M-am
gndit s oprim antibioticele, pn cnd recoltam din nou probe din
genunchi.
M interesau, de asemenea, rezultatele analizelor de snge de la
spitalizarea anterioar a lui Freeman. Am gsit un computer i am
cutat rezultatele ei. Testul pentru Lyme era negativ; hepatit,
negativ; gonoree i sifilis, negativ. De fapt, exista un singur set de
rezultate pozitive: testul pentru infecie streptococic recent,
mpreun cu cteva alte analize de snge care indicau febr
reumatic. Problema este c febra reumatic apare rareori n aceast
epoc a antibioticelor, iar cnd apare este ntlnit aproape exclusiv
la copii. Aproape c nu s-au pomenit cazuri la aduli. Chiar i acum,
cnd Freeman ntrunea unele dintre criteriile bolii, un astfel de
diagnostic era greu de pus. Pur i simplu, nu se ncadra n profil.
Ne-am dus din nou la pacient. Avusese de curnd gtul inflamat?
Da. Avusese gtul inflamat cu cteva sptmni n urm, dar a crezut
c putea fi din cauza cocainei. Asta m-a convins. Acum prea clar c,
orict de puin probabil putuse s par iniial, aceast femeie tnr
avea febr reumatic.
Cnd ne-am dus din nou la pacient, aceasta era mbrcat i gata
de plecare. Genunchiul ei, care cu doar douzeci i patru de ore n
urm fusese rou, fierbinte i chinuitor de dureros, se ameliorase
201

semnificativ, fr nicio intervenie. I-am fcut o programare la


doctorul ei, sptmna urmtoare. n timp ce ea sttea cu geanta n
mn, am ncercat s-i povestesc despre febra reumatic i ce ar
putea nsemna pentru ea, dar nu m asculta.
M simt mai bine, m-a anunat, aa c am plecat.
I-am dat reeta i i-am strns mna, apoi am privit-o cum strbtea
culoarul chioptnd, cum ne-a fcut voios cu mna din u i a
disprut.
De puin timp am vorbit cu doctorul ei, care mi-a spus c Vera
fcuse o ecocardiogram, pentru eventuale daune asupra inimii i a
preioaselor ei valve care direcioneaz fluxul sangvin spre organe.
Totul era absolut normal, i era logic s fie. Daunele cardiace sunt
foarte frecvente la copiii care au febr reumatic; la aduli, boala are
tendina de a muca articulaiile i ataca inima, provocnd dureri
articulare, dar leziuni cardiace nu foarte serioase.
Ceea ce mi rmsese n minte era insistena internului asupra
diagnosticului de gonoree, chiar i n faa testelor negative pentru
acea boal. Oare era vorba doar de o prejudecat a lui fa de o
femeie aparinnd unei minoriti, cu antecedente de comportament
pe care majoritatea societii nu l aprob? Posibil, dar cred c
povestea este mai complicat dect att.
La prima vedere, pacienii ar putea crede c diagnosticarea ideal
ar nsemna ca un doctor s i trateze (i s i consulte) la fel pe toi
pacienii lui s fie neutru n privina culorii, vrstei, sexului i
categoriei socioeconomice. Nu vrem ca aspectul nostru s influeneze
evaluarea obiectiv a problemelor noastre de sntate de ctre
doctor. i totui, aa trebuie s se ntmple. Bolile i maladiile nu in
cont de drepturile egale constituional. Bolile discrimineaz n funcie
de ras, sex, vrst i chiar i statut socioeconomic.
Ca s lum un exemplu evident: imensa majoritate a pacienilor cu
cancer de sn sunt femei, astfel c nu este greit ca un doctor, atunci
cnd se confrunt cu un pacient masculin cu o glm pe piept, s
mute acest diagnostic la coada listei lui de prioriti. Un exemplu mai
puin evident este cancerul de prostat: brbaii negri sunt mult mai
predispui s fac tipul acesta de cancer dect brbaii din alte rase
de fapt, chiar de patru ori mai predispui dect brbaii coreeni i
aproape de dou ori mai predispui dect brbaii de origine
european.
Astfel c, dac un brbat negru vine la doctor plngndu-se de
simptome urinare, un doctor bun va suspecta imediat cancerul de
prostat, numai pe baza culorii pielii pacientului. De fapt, ar fi o
202

dovad de iresponsabilitate ca un doctor sa nu ia rasa n calcul atunci


cnd se gndete la arest diagnostic.
Privit n aceast lumin, prejudecata internului care se aga de
suspiciunea lui de gonoree la o femeie eu antecedente de consum de
droguri i prostituie nu e chiar att de scandaloas. Consumul de
droguri i un numr mare de parteneri sexuali sunt, la urma urmei,
asociate n mod legitim cu un risc crescut de infecii cu transmitere
sexual. Scandalos ar fi ca internul (sau oricine altcineva) s se
opreasc asupra diagnosticului de gonoree doar pe baza culorii pielii
femeii, a hainelor sau altei laturi a aspectului sau comportamentului
ei, niciunul dintre aceste lucruri neavnd nimic de-a face cu riscul de
gonoree.
Cu alte cuvinte, pacienii vor doctori care s aib prejudeci
legitime n procesul lor de gndire i de luare a deciziei, atunci cnd
se strduiesc s stabileasc un diagnostic. Doctorii ar trebui s ia n
calcul orice asociere cunoscut care ar putea ajuta la depistarea
cauzei bolii.
Dar diagnosticele pot fi ratate atunci cnd doctorii aplic
generalizri false sau elimin variante de diagnostic doar pentru c
ele sunt mai puin probabile la anumite grupe de populaie (de
exemplu, Nu poate fi HIV, pentru c pacientul e btrn). Cercetrile
au artat c luarea deciziilor medicale este determinat de multe
dintre aceleai influene care distorsioneaz i alte aspecte ale
interaciunii umane, ntr-adevr, un grup de cercettori afirm c n
ciuda pregtirii lor medicale obiective, doctorii rmn nite actani
umani, condiionai social s foloseasc stereotipuri, fie contient, fie
nu. n aceast privin, luarea deciziilor medicale poate s depind la
fel de mult de cine e pacientul ca i de ce boal are.
Studii sociologice au relevat muli factori nonmedicali care
influeneaz deciziile medicale, inclusiv caracteristici ale pacientului
precum vrsta, sexul, statutul socioeconomic, rasa sau etnia. Acestea
pot constitui consideraii importante n prioritizarea posibilelor
diagnostice. Dar s-a demonstrat c, n modul n care doctorii iau
decizii referitoare la diagnostic i la ngrijirea medical, joac de
asemenea un rol i caracteristici care nu au nicio semnificaie
medical evident cum ar fi existena sau tipul de asigurare de
sntate, tipul de personalitate sau chiar atractivitatea fizic. i chiar
acei factori care pot influena probabilitatea unei boli n anumite
cazuri, factori precum vrsta sau sexul, sunt irelevani n altele.
Unul dintre multele experimente minuioase, menite s surprind
astfel de influene, ilustreaz aceast idee. Cu ajutorul unor actori
profesioniti, a fost creat un set de ntlniri doctor-pacient nregistrate.
203

Scenariile erau create pentru pacieni brbai i paciente femei


care se plngeau de simptome cardiace. Scenariile i toate detaliile
prezentate erau identice n toate privinele, cu excepia unor
modificri minore la pronumele personale i aa mai departe. 256 de
doctori practicnd att n Statele Unite, ct i n Marea Britanie, au
fost recrutai pentru acest studiu. Acetia au vizionat fie unul, fie
cellalt scenariu, apoi li s-a pus o serie de ntrebri referitoare la boala
pe care o suspectau, ce tratament i recomandri ar sugera i aa mai
departe. Boala coronarian (BEI) a fost aleas deoarece este cauza
numrul unu de mortalitate att la brbai, ct i la femei, i, chiar
dac la anumite vrste rata mortalitii este mai mare la brbai dect
la femei, ntre patruzeci i cinci i aizeci i patru de ani, exist de
dou ori mai multe femei dect brbai care au BEI nedepistat sau
tcut, ceea ce sugereaz c adevrata inciden la brbai i femei
ar putea fi similar. Cu alte cuvinte, acesta este un caz n care doctorii
nu ar trebui s aplice o prejudecat n procesul lor de luare a deciziei
n acest caz, nu o prejudecat de sex.
ns rezultatele studiului au demonstrat clar existena unei astfel
de prejudeci. S-a descoperit c sexul avea o influen semnificativ
asupra tuturor aspectelor strategiilor de diagnosticare ale doctorilor;
n fiecare caz, femeile au primit mai puin atenie dect brbaii care
prezentau simptome de BCI. Doctorii puneau brbailor mai multe
ntrebri dect femeilor (n medie 7 i respectiv 5,7 ntrebri) i
efectuau examinri mai cuprinztoare pentru brbai dect pentru
femei (5,1 i respectiv 4,3 pri ale corpului sau sisteme de organe au
fost examinate). BEI a fost menionat ca posibil diagnostic n cazul
mai multor brbai dect femei (95 i 88%, respectiv), iar doctorii au
fost mult mai siguri pe diagnosticul de BEI pentru brbai dect pentru
femei, 57 i, respectiv, 47%, pe o scal de la 0 (incertitudine total) la
100% (certitudine total).
Autorii studiului concluzionau: Descoperirile noastre indic faptul
c femeile prezentnd simptome de BEI sunt dezavantajate n
ngrijirea medical primar. Doctorii execut o procedur de stabilire a
diagnosticului mai puin minuioas dect pentru brbaii care
prezint simptome identice, i mai puine femei primesc reete
adecvate tratrii BEI.
Impactul prejudecilor contiente sau incontiente asupra
procesului de diagnosticare sporete complexitatea ntregii reiaii
doctor-pacient. Cei mai buni doctori i recunosc vulnerabilitile i se
strduiesc din greu s se reeduce sau s se supravegheze pe ei nii
i procesul lor de gndire, atunci cnd sunt pui n faa provocrii
gsirii fiecrui diagnostic.
204

Ultimul tip de eroare cognitiv despre care vreau s vorbesc este


ceea ce n literatura cognitiv este numit adesea elan al
diagnosticrii. Acesta este un tip de gndire medical conformist
medical prin care, odat ce o etichet de diagnosticare a fost pus
unui pacient, ea tinde s se lipeasc tot mai strns. Doctorii nva
la Facultatea de Medicin c nu trebuie s accepte pur i simplu un
diagnostic pus unui pacient, ci s reevalueze ei nii datele nainte de
a accepta sau, uneori, de a respinge acest diagnostic. Suntem nvai
c ar trebui s procedm conform ndemnului repetat adesea de fostul
preedinte Ronald Reagan (n circumstane diferite): Fii ncreztor,
dar verific. Doctorii ar trebui ca, dect s accepte un diagnostic
anterior, mai degrab s ia de la capt, de unii singuri, analizarea
situaiei. Ceea ce, desigur, e mult mai uor de spus dect de fcut.
Dac un doctor este obosit sau grbit, este mult mai puin probabil
ca el s i aloce timpul necesar trecerii n revist a tuturor
rezultatelor la analize i a altor probe care au contribuit la diagnostic.
i chiar dac face efortul acesta, e greu s nu cad n acelai tipar
bine definit al bolii potenial greit sau nu pe care hau conturat
deja cei care au consultat pacientul. Dar acest tip de efort suplimentar
poate s aduc uneori beneficii spectaculoase.
Doctorul de la captul irului
Graciela Moity vorbea cu un tremolo lent i rguit. Prea epuizat
i descurajat.
mi amintesc clar ca lumina zilei cnd a nceput totul, a spus ea.
Era n urm cu un an. M-am trezit i am simit c picioarele mi ard.
Vorbea cu dr. David Podell ultimul dintr-un ir de doctori care o
evaluaser pe aceast femeie din ziua n care ea se trezise cu astfel
de dureri. Cei trei doctori precedeni nu reuiser s-i dea seama ce
se ntmpl. Cea mai bun supoziie a lor era scleroderma, o boal
provocat de producerea excesiv a unui esut conjunctiv, colagenul.
Simptomele pacientei nu se potriveau prea bine, dar boala se poate
manifesta uneori n moduri neobinuite. Pacienta a fost trimis la
Podell pentru confirmarea diagnosticului i pentru tratarea acestei boli
autoimune neobinuite.
Cu ani de experien la activ, Podell tia c, atunci cnd un pacient
a fost deja la o grmad de specialiti nainte s bat la ua ta,
trebuie s abordezi cazul cu o dispoziie mental diferit cu
presupoziii diferite. tii, de exemplu, c, indiferent ce are acest
pacient, nu va fi ceva evident. Poate c este o boal neobinuit,
cunoscut cel mai bine specialitilor cum ar fi scleroderma sau
205

poate c e o manifestare neobinuit a unei boli mai comune. Oricum,


nu va fi ceva de rutin. Podell tia c, n astfel de situaii, trebuie s o
iei de la zero, chiar dac pacientul vine la tine cu un diagnostic deja
pus. A rugat-o pe femeie s i continue povestea, scuzndu-se pentru
faptul c o punea s fac asta tiind c o spusese de attea ori n
ultimul an.
Moity i-a zis c, pn n acea diminea din urm cu un an, fusese
ntotdeauna sntoas. Dar durerea arztoare de la picioare fusese
att de intens, nct acum de-abia dac mai putea s mearg. i se
simea slbit mai ales piciorul stng i era slbit. Se dusese la
doctorul ei de familie, dar acesta nu tia cum s interpreteze
simptomele ei i a trimis-o la un neurolog. Acesta a examinat-o, i-a
luat snge pentru o duzin de analize, i-a fcut o tomografie a capului
i a coloanei vertebrale, apoi a trimis-o napoi la internitii ei, fr
vreun diagnostic.
Apoi Moity a nceput s tueasc. Era o tuse uscat i iritant, dar
uneori scuipa i snge. De puin timp, simea c rmne fr aer la
cel mai mic efort. n dimineaa aceea, i-a spus ea lui Podell, trebuise
s se opreasc i s se odihneasc pe parcursul distanei scurte de la
parcare la cabinet. Internistul ei o trimisese la un pneumolog,
deoarece prea clar c exist o problem la plmni. Acesta i fcuse
o radiografie a pieptului, apoi o tomografie a pieptului, alte analize de
snge i chiar o biopsie. Radiografia pieptului dovedea o afeciune
pulmonar. n zonele n mod normal negre ale imaginii, deasupra
esutului plin cu aer, erau nite pete alburii. Biopsia a artat c era
vorba de o inflamare, dar nimic mai exact dect att. Pneumologul nu
era sigur despre ce era vorba. A ncercat s-i dea un spectru mai larg
de antibiotice. n cele din urm, a trimis-o napoi la internist, sugernd
posibilitatea sclerodermei.
ntr-un final, internistul ei a trimis-o la Podell, care este reumatolog
specialist n bolile esuturilor conjunctive. Deoarece acestea se
gsesc peste tot n corp, bolile complexe, implicnd mai multe
sisteme de organe, sunt pinea de zi cu zi a reumatologului.
Pacienta era o femeie zvelt, cu pr brunet drept i bogat, cu uvie
gri. Avea pielea curat, dar ochii ei erau umflai de epuizare i prea
s aib mai mult dect cei cincizeci i trei de ani ai ei. Examinnd-o,
Podell a descoperit puine semne clare de boal. n ciuda tusei i a
problemelor de respiraie, sunetul plmnilor ei era clar. Avea o
slbiciune moderat la oldul stng, dar n afar de asta articulaiile,
pielea i muchii erau toate normale.
Podell nelegea de ce doctorii anteriori erau nedumerii.
Simptomele sugerau c n boala ei erau implicate sistemul nervos i
206

cel pulmonar, ceea ce este o corelare neobinuit. Dei scleroderma


poate afecta att nervii, ct i esutul plmnilor, Moity nu prezenta
ngroarea clasic a pielii, care constituie semnul distinctiv al acestei
boli. Era oare posibil s fie o form atipic de scleroderm? Sau era
ceva cu totul diferit?
Putea fi sindromul Sjgren, o boal n care sistemul imunitar atac
glandele care produc fluidele organismului? Sjgren poate afecta
plmnii i uneori se extinde la sistemul nervos. Pacienii cu Sjgren
se plng de obicei de dureri oculare i gur uscat, iar aceast
pacient menionase c are gura uscat.
Podell a cerut analize de snge care s depisteze prezena
sindromului Sjgren. A asigurat-o pe pacient c va face tot posibilul
ca s-i dea seama ce se ntmpl, dar c va mai dura puin. Cu o
expresie nfrnt, Graciela Moity i-a fcut o nou programare peste
cteva sptmni i s-a ndreptat spre parcare, trindu-i picioarele.
Podell voia s examineze dosarul medical substanial al pacientei,
mai ales analizele i rezultatele obinute de ceilali doctori. n cazurile
complicate nu citea dosarul dinainte. Avea convingerea c e important
s preia informaiile fr nicio idee preconceput despre ce se
ntmpl. Dar n seara aceea, Podell s-a aezat n faa fiei medicale
groase i a parcurs fiecare pagin. Cnd eti ultimul dintr-un ir de
medici, una dintre cele mai importante sarcini ale tale este aceea de a
trece n revist fiecare pies a puzzle-ului cu mintea proaspt,
punnd la ndoial fiecare presupoziie i verificnd de dou ori
rezultatele raportate, n cazurile complexe precum acesta, uneori
rspunsul este deja acolo, ateptnd doar s fie observat.
O lung list de analize de snge fuseser fcute. Mai multe dintre
ele sugerau un proces inflamator, dar niciuna nu identificase cauza.
Pacienta fcuse de asemenea IRM pentru cap i coloan, ca i o
tomografie a pieptului. Pe Podell l interesa n mod deosebit
tomografia pieptului, care arta ceva ce el nu ar fi putut depista la
examinarea fizic: pete uoare, ceoase pe ntreaga suprafa a
ambilor plmni.
Nu era expert n interpretarea tomografiilor, aa c a chemat un
radiolog s se uite peste ele. Dar colegul lui nu a fcut dect s
confirme ceea ce Podell vzuse deja: zonele ceoase indicau prezena
unui lichid n ambii plmni. Etiologie: necunoscut.
Pacienta fcuse de asemenea o biopsie la plmni. Raportul
patologului spunea c rezultatele indicau o inflamare, dar, ca i
analizele de snge, nu dezvluiau nimic n privina cauzei. Dar, din
nou, Podell a cerut opinia unui expert n acest caz, a patologului Tom
Anderson. Podell i Anderson s-au aezat, n laboratorul de patologie,
207

la un microscop binocular, cercetnd lamelele cu mostre ale biopsiei.


Prima lamel indica o inflamare accentuat, a confirmat Anderson, dar
nimic altceva. n timp ce trecea la a doua lamel, Anderson a spus din
nou c vede o inflamare masiv. Dintr-odat s-a oprit. A reglat rapid
lentilele microscopului, pentru a focaliza pe un anumit grup de celule
care formau o ncrengtur, destul de diferite de celulele din jurul lor.
Asta pare a fi un granulom, a spus el.
Aceste formaiuni distincte sunt caracterizate de grupuri de celule
uriae, de pn la o sut de ori mai mari dect celulele normale. Se
ntlnesc n plmni doar la cteva boli cel mai frecvent sarcoidoz
i tuberculoz. Podell aproape c a rs cu voce tare. n sfrit, apruse
acul din cpia cu fn. A luat telefonul i a sunat-o pe pacient.
tiu despre ce e vorba, a spus el. Pot s v explic totul.
Vinovatul, a explicat Podell, era aproape sigur sarcoidoza, o boal
cronic misterioas caracterizat prin inflamarea esuturilor, care
prezint adesea acele grupuri de celule granulom neobinuite. Boala
afecteaz de obicei plmnii, dar n o treime din cazuri ea poate ataca
i alte pri ale corpului, inclusiv (rareori) sistemul nervos. Podell i-a
spus c va trebui s-i fac testul de tuberculoz, deoarece acea
boal poate provoca i ea granuloame, dar el era sigur c nu despre
asta e vorba. Nu avea niciunul dintre simptomele comune ale
tuberculozei, cum ar fi transpiraii nocturne, pierdere n greutate sau
febr. Nu, a spus Podell, ansele sunt zdrobitoare n favoarea
sarcoidozei.
Podell a nceput s-i dea pacientei Prednison, care este un
medicament antiinflamator foarte eficient. Aproape imediat, Moity a
nceput s respire mai uor, iar tuea a disprut. Dup cteva zile
putea s urce i s coboare scrile, ceea ce nu mai fusese capabil s
fac de peste un an. Daunele asupra nervilor de la picioare aveau
nevoie de mai mult timp pentru a fi tratate i era posibil s nu fie
complet reversibile, dar acum, cunoscndu-se un diagnostic clar i
existnd un tratament eficient, prognosticul unei recuperri depline
era excelent.
Dr. Podell nu a devenit brusc un excelent diagnostician. Nu a tiut
dintotdeauna s verifice i s rsverifice munca celor dinaintea lui, din
irul de doctori ai unui pacient anume. A nvat asta i multe alte
lecii deosebit de preioase despre diagnosticare de-a lungul unei
lungi cariere. i, n ultim instan, acesta este motivul pentru care
putem spera c doctorii i ali membri ai personalului medical pot
evita sau chiar elimina tipurile de erori cognitive pe care le-am ntlnit
n acest capitol.
208

Da, doctorii sunt fiine umane i, astfel, sunt predispui la


prejudeci, distorsionri ale perspectivei, unghiuri moarte. Dar
doctorii au capacitatea de a nva din greelile lor, de a depi
prejudecile implicite i de a se feri de acele tipuri de erori de gndire
care n alte profesii ar fi doar neplcute.
mi amintesc un moment deosebit de umilitor din propriul meu
proces de instruire. Eram n al treilea an de medicin. Un doctor
experimentat mi dduse o sarcin foarte simpl: s intubez un
pacient incontient. Intubarea este pentru medicin ceea ce este
fierberea apei pentru gtit una dintre cele mai elementare tehnici la
care te poi gndi. i totui, am ratat-o. Din cauz c att traheea
(tubul pentru aer), ct i esofagul (tubul pentru mncare) se desprind
din fundul gtului, este relativ uor s strecori tubul de respirat n
esofag. A face asta este, desigur, o greeal potenial mortal. De
aceea, studenii sunt nvai n mod repetat ca, dup ce introduc
tubul de respirat, s ncerce s asculte plmnii pentru a auzi
sunetele circulaiei aerului. Dac ai bgat accidental tubul n stomac,
plmnii nu se vor auzi. Cnd am ascultat, am auzit acea linite
ngrozitoare care nsemna c fcusem aceast greeal elementar.
Sub privirea doctorului supraveghetor, am scos tubul i am ncercat
din nou, simindu-m extrem de stnjenit n acest timp. Dar doctorul
nu a fost enervat sau dezamgit. Iar ceea ce mi-a spus mi-a rmas n
minte pentru totdeauna.
Nu e nicio ruine s intubezi esofagul, mi-a spus el. Dar este
ruine s nu verifici sau s nu-i dai seama de eroare.
Ce voia s spun era c erorile n sine sunt inevitabile. ntotdeauna
vor aprea greeli tot felul de greeli, de la cele tehnice la cele
cognitive. Dar asta nu nseamn c trebuie s ne lsm prad
descurajrii. Soluia e s ne concepem sistemele, procedurile,
protocoalele i chiar propriile noastre procese de gndire n aa fel
nct s minimizm ct mai mult posibil greelile i apoi s sesizm
greelile, atunci cnd ele se ntmpl.
Medicina nu este singurul domeniu n care greelile pot fi mortale.
Ca s lum un singur exemplu, industria aeronautic a trebuit s
introduc multe sisteme de prevenire i sesizare a erorilor umane. n
anii 1930, n urma unui accident aviatic n care un pilot de teste i
echipajul lui au murit din cauza unei erori de pilotaj, forele aeriene
au reacionat impunnd fiecrui pilot i copilot ca, naintea fiecrui
zbor, s verifice o list de predecolare. Rata accidentelor a sczut
brusc, iar n cele din urm aceasta a devenit o practic standard
pentru piloii militari i comerciali. Acum majoritatea liniilor aeriene
solicit de asemenea piloilor i echipajelor s treac n revist planul
209

de zbor imediat naintea decolrii. Aceasta se face n grup i oricine


din echipaj, de la pilot la stewardese, poate s ridice orice problem
pe care o sesizeaz sau o anticipeaz. Pilotul i echipajul sunt instruii
n proceduri de siguran pentru o varietate de probleme, adesea cu
ajutorul simulatoarelor de zbor, pentru a face experiena ct de real
i de util posibil. Aceti pai fundamentali fac parte dintr-o tendin
mai larg care a mbuntit semnificativ sigurana cltoriei cu
avionul.
Exist acum o micare naional pentru eliminarea multor erori din
medicin, pentru implementarea unor etape de verificare i
reverificare, astfel nct erorile s fie sesizate nainte de a se
ntmpla. Multe dintre strategiile create de industria aeronautic au
fost adaptate i integrate n spitale i sli de operaii de pe ntreg
teritoriul Statelor Unite. De exemplu, se face efortul de a le impune
chirurgilor s verifice o list preoperatorie, mpreun cu toi membrii
echipei chirurgicale. naintea oricrei operaii, echipa se reunete i
oricine, de la anestezist la asistenta de chirurgie, poate ridica orice
problem pe care o sesizeaz sau anticipeaz. Un studiu recent din
New England Journal of Medicine arta c verificarea unei liste de
siguran chirurgical de nousprezece puncte reduce mortalitatea cu
50% i rata general a complicaiilor cu o treime. Un studiu recent
arta c verificarea unei liste naintea anumitor proceduri de la
terapie intensiv poate de asemenea s reduc erorile medicale cu
80% i s salveze viei.
Mare parte a acestei iniiative a fost orientat spre erorile de sistem
atunci cnd este administrat medicamentul greit sau cnd se face
transfuzie cu tipul greit de snge. Sau cnd este amputat piciorul
greit. Acestea erau erorile identificate ntr-un raport al Institute of
Medicine (IOM), To Erris Human, publicat n 2000. Spitalele au fost n
avangarda acestei micri i se fac eforturi de sancionare a spitalelor
care au ntrziat s abordeze aceste probleme.
Erorile de diagnosticare ns nu au fost vizate de aceast micare.
De fapt, atunci cnd un cercettor a cutat n textul raportului IOM,
expresia eroare de medicaie aprea de aptezeci de ori, dar
expresia eroare de diagnosticare aprea doar de dou ori. Acest
lucru era valabil chiar dac studiul pe care se baza acest raport
descoperise c erorile de diagnosticare constituiau 17% din totalul
erorilor comise.
Cercetrile asupra cauzelor i soluiilor erorilor de diagnosticare
sunt la nceput. Mare parte a ateniei din domeniul erorilor de
diagnosticare este centrat pe abordarea uneia dintre limitrile
cognitive fundamentale cu care doctorii trebuie s se confrunte:
210

capacitatea limitat a propriului nostru creier. Cunotinele medicale


au ajuns att de vaste nct nicio fiin uman nu poate s le tie pe
toate indiferent ct experien are, indiferent ci pacieni a
consultat i indiferent cte manuale a citit, indiferent cte reviste
urmrete. Unele categorii de erori cognitive se ntemeiaz pe
aceast limitare nu poi vedea ceea nu tii s caui. i chiar dac tii
despre o boal anume, este posibil s nu te gndeti la ea dac un
pacient se prezint cu o versiune neobinuit a ei.
O soluie evident la aceast dilem este ca doctorii s-i
completeze calculatoarele lor personale, neurologice, cu calculatoare
reale, care nu obosesc, nu devin confuze i au o capacitate de
memorare care o depete cu mult pe cea a creierului oricrei fiine
umane. Dar, dup cum vom vedea, aceast soluie evident nu a
fost nici pe departe att de uor de implementat pe ct credeau odat
muli profesioniti din medicin.

211

Capitolul 10
Diagnosticul digital
n 1976, Peter Szolovits a avut o viziune a viitorului. Avea un
doctorat nou-nou n tiine ale Informaiei la Caltech. Era n
avangarda specialitilor n calculatoare. i avea un vis: c mbinarea
abilitilor de colectare a datelor pe care le deine doctorul cu
memoria i capacitatea de prelucrare a datelor aproape nelimitate ale
calculatorului va aduce o acuratee fr precedent n arta
diagnosticrii.
Szolovits s-a maturizat intelectual ntr-o epoc de optimism
ameitor fa de capacitatea acestor invenii minunate. Erau zorii erei
moderne a calculatorului. Microcalculatoarele reprezentau avangarda.
Aceste calculatoare erau de dimensiunea unei mese, i nu de
dimensiunea unei camere, precum calculatoarele care fuseser
nainte cele mai evoluate tehnologic. Calculatorul personal acela pe
care oamenii obinuii l puteau folosi n casele lor era nc doar un
vis dintr-un garaj din Palo Alto. Datele erau nc stocate pe bobine
enorme de band electromagnetic. Proaspt inventatele cititoare de
discuri de mrimea unui disc muzical erau minuni ale tehnologiei de
stocare a datelor, deoarece puteau nmagazina 7 megabii de
informaie.
Capacitatea n cretere rapid a calculatoarelor de a stoca imense
cantiti de informaie prea s serveasc perfect nevoilor medicinei,
mai ales provocrilor diagnosticului medical. Era evident c tiina
medical cretea i ea exponenial. ntr-un articol din 19761, un grup
de doctori care lucra la simularea pe calculator a cogniiei medicale
a estimat c un doctor practician face apel la un stoc de cel puin
dou milioane de date medicale. i era evident c muntele acesta de
cunotine nu putea dect s devin i mai mare cu timpul Utilizarea
unui creier de calculator pentru a augmenta i sprijini creierul uman
n munca adesea chinuitoare de diagnosticare a unei boli i se prea lui
Szolovits un obiectiv logic i fezabil din punct de vedere tehnic.
De-a lungul acestei perioade de efervescen, Szolovits a iniiat o
serie de discuii cu doctori despre colaborarea la conceperea unui
calculator care s-i ajute pe doctori s satisfac solicitrile universului
n expansiune rapid al cunotinelor medicale. A fost surprins de
ceea ce a descoperit. Mai ales una dintre discuii, cu un doctor foarte
212

respectat avnd o poziie superioar la un spital universitar, s-a


remarcat din acea perioad. Dup ce l-a ascultat pe Szolovits cum
descrie, de exemplu, posibilitile introducerii unui set de simptome
ntr-un calculator care s genereze, apoi, o list de diagnostice
posibile, doctorul l-a ntrerupt.
Biete, i-a spus el ridicnd minile n faa lui Szolovits, acestea
sunt mini de chirurg, nu de dactilograf.
i s-a ntors pe clcie i a plecat. Era un prim indiciu c utilizarea
sistemului computerizat n diagnosticarea medical ar putea s nu fie
att de simpl pe ct crezuse Szolovits.
Dm nainte treizeci de ani. n 2006, Szolovits era profesor plin la
MIT. Szolovits, un brbat energic cu o siluet care poart doar vag
urmele ngrrii tipice vrstei mijlocii i cu bar grizonat, conduce
grupul de la Massachusetts Institute of Technology dedicat conceperii
de calculatoare i sisteme de inteligen artificial care s abordeze
problemele procesului de luare a deciziei medicale i diagnosticrii. n
fiecare toamn i mprtete ideile i intuiiile fa de acest
domeniu n cadrul unui seminar pentru cei care fac studii
postuniversitare, seminar intitulat Asistarea Deciziei Biomedicale. Am
citit despre acest curs i voiam s vd cum arat viitorul programelor
de diagnosticare.
L-am vizitat la sfritul semestrului, cnd studenii i prezentau
proiectele lor finale. n timp ce stteam n sala de curs, pe un scaun
tare de plastic, am privit succesiunea rapid de cadre Powerpoint,
nsoit de propoziii la foc automat, pline de acronime. Un grup a
prezentat o nou tehnic de cutare a articolelor interesante n
baze de date vaste; un altul a prezentat o interfa prietenoas pentru
un program de fie medicale digitale pe internet; un al treilea grup a
prezentat un program care protejeaz confidenialitatea testelor
genetice. Un grup a depit intervalul alocat de cincisprezece minute
pentru a descrie un program elegant de identificare a interaciunilor
potenial duntoare dintre medicamentele pe reet, care
funcioneaz mai bine dect cel mai evoluat software actual.
Toate proiectele preau s mbunteasc sau s extind graniele
unuia sau altuia dintre aspectele ngrijirii medicale. Iar dup
prezentri, Szolovits a discutat cu echipa care crease programul
referitor la interaciunea medicamentelor, deoarece acesta prea s
fie nu doar publicabil, ci i ceva ce studenii ar fi putut transforma ntro afacere.
i totui, lipsea ceva. n ciuda titlurilor cursurilor, niciunul dintre
proiecte nu aborda problema care l ademenise att de mult pe
213

Szolovits cu treizeci de ani n urm sarcina de a mbunti


diagnosticarea medical cu ajutorul calculatoarelor.
Dup curs, n biroul lui, Szolovits s-a lsat pe sptarul fotoliului,
gnditor.
Cu treizeci de ani n urm credeam c putem s identificm cele
mai bune practici din medicin, s crem un sistem care s pun
diagnostice mai repede i mai uor i s l oferim tuturor doctorilor
prin intermediul unui calculator, a spus el.
Cu douzeci de ani n urm, Szolovits scrisese o lucrare pentru
Annals of Internai Medicine care anuna tehnicile inteligenei artificiale
care, n cele din urm, aveau s repartizeze calculatorului un rol major
de consilier de specialitate al doctorului. Iar astzi? Szolovits ofteaz.
S-a dovedit c e pur i simplu imposibil.
Ar putea fi o idee interesant, dar nu exist pia pentru ea.
Doctorii nu sunt interesai s o cumpere, iar companiile nu sunt
preocupate s o conceap i s o elaboreze.
Dect a se ncerca aducerea doctorilor medii la nivelul de
superdiagnosticieni, mai degrab accentul i atenia s-au mutat spre
aducerea doctorilor sub medie la standardele curente i la a-i ajuta
chiar i pe doctorii buni s evite s fac lucruri stupide. S-a dovedit c
asta ofer beneficii mai mari pacienilor. n plus, exist un model
financiar pentru asta.
Szolovits a enumerat unele dintre principalele motive pentru care
majoritatea doctorilor de astzi nc se bazeaz pe propriile lor creiere
i pe cele ale colegilor lor atunci cnd pun un diagnostic, mai degrab
dect pe un ajutor computerizat.
n primul rnd, calculatoarele nu pot strnge ele nsele date de la
pacieni. Aceste aparate exceleaz n prelucrarea datelor, nu n
strngerea datelor. Doctorii trebuie s strng datele i s le introduc
n program.
Iar programele nsele nu uureaz aceast sarcin. Exist multe
modaliti de a descrie simptomele unui pacient i constatrile
examinrii fizice, dar majoritatea calculatoarelor nu au abilitile de
limbaj necesare pentru a le nelege. n cele din urm, rmi cu liste
lungi ale tuturor variantelor posibile ale simptomelor sau termeni
cureni pe care calculatorul pur i simplu nu i recunoate.
Exist, de asemenea, i dificulti tehnice.
Doctorii, laboratoarele i spitalele folosesc tipuri diferite de
software. Niciun sistem nu poate asigura interfaa cu varietatea
imens de programe utilizate pentru stocarea datelor pacienilor. Din
nou, doctorul trebuie s introduc datele, dac vrea ca ele s fie luate
n calcul. Apoi exist dificulti financiare. Cine va da doctorilor sau
214

spitalelor banii pe care s-i investeasc n acest tip de software?


Szolovits a remarcat c spitalele nu sunt pltite s neleag lucruri,
sunt pltite s fac lucruri.
Dar poate cea mai mare dificultate const n convingerea doctorilor
nii s utilizeze acest tip de software. Atunci cnd se confrunt cu un
tablou clinic deconcertant, adesea este mai rapid i mai uor s fac
ceea ce doctorii au fcut dintotdeauna s cear ajutorul altor
doctori.
Din aceste motive i din altele, comunitatea medical nc nu a
adoptat niciunul dintre sistemele de asistare computerizat a
diagnosticrii. Visul unui sistem computerizat care s poat gndi
mai bine, mai repede i mai comprehensiv dect orice doctor uman
nc nu a fost realizat. Cu toate limitele lor, fiinele umane bine
pregtite sunt nc remarcabil de bune la evaluarea unei probleme, la
eliminarea rapid a informaiilor irelevante i la focalizarea asupra
unei decizii suficient de bune.
Acesta este motivul pentru care juctorii de ah umani au rezistat
att de mult n faa oponenilor lor computerizai, ale cror abiliti de
calcul i memorie erau cu multe ordine de magnitudine mai mari
dect cele ale creierului uman. Fiinele umane i creeaz strategii de
tip scurttur pentru a lua decizii i a trage concluzii, care sunt pur i
simplu inaccesibile calculatoarelor. Fiinele umane sunt, de asemenea,
extraordinar de bune la recunoaterea tiparelor n ah, juctorii
avansai au capacitatea de a evalua ntreaga tabl dintr-o privire i de
a-i crea un instinct, o intuiie pentru ameninri i anse poteniale.
A fost nevoie de decenii i de milioane de dolari pentru a crea un
calculator care era la fel de bun ca o fiin uman la jocul de ah. Este
un joc complex, care necesit o gndire de ordin superior, dar este
bidimensional i se bazeaz pe reguli clare i fixe, folosind piese care
nu variaz niciodat. n schimb, diagnosticarea fiinelor umane este
cvadridimensional (incluznd cele trei dimensiuni ale spaiului i a
patra dimensiune a timpului), nu are nicio regul invariabil i implic
piese (corpuri) din care nu exist dou exact la fel.
n plus, desigur c fiinele umane dispun de un set de instrumente
de diagnosticare la care calculatoarele s-ar putea s nu ajung
niciodat cinci organe ale simurilor independente i extraordinar de
puternice.
Dintr-o privire, un doctor poate s absoarb i s proceseze
aproape imediat nenumrate informaii despre un pacient postura,
culoarea pielii, tipul contactului vizual, mirosul, tipul vocii, igiena
personal i indicii att de subtile nct sfideaz descrierea verbal. n
schimb, un calculator dispune doar de cuvinte i numere introduse de
215

o fiin uman, care reprezint nesatisfctor un pacient viu, care


respir i care este enorm de complicat.
n ciuda dificultilor, Szolovits a fost unul dintre cei care au
ncercat pentru prima oar s creeze un program de calculator pentru
diagnosticarea problemelor medicale. Zeci de prototipuri au fost
create i testate n condiii de laborator. Dar cele mai multe au euat
atunci cnd s-a ncercat lrgirea cmpului lor de aplicaie, utilizarea
lor n condiii clinice sau obinerea unui profit de pe urma lor.
Calculatoarelor le lipseau memoria i viteza de procesare necesare
pentru a alctui baze de date ample, utilizabile rapid. Pn la apariia
internetului, programele trebuiau distribuite pe dischete, ca parte a
unui calculator special conceput sau prin intermediul conexiunilor de
tip dial-up. Toate aceste dificulti au temperat avntul din domeniu.
Dar nici mcar sistemele care au adoptat mbuntiri tehnologice
mai recente nu au nregistrat succese remarcabile. Un caz elocvent
este una dintre cele mai timpurii tentative de utilizare a
calculatoarelor n mbuntirea diagnosticelor. n 1984, o echip de
specialiti n calculatoare de la Laboratory for Computer Science al
MIT s-a asociat cu un grup de doctori de la Massachusetts General
Hospital, care e imediat n apropiere. Au lucrat timp de doi ani la
elaborarea unui sistem electronic de referine medicale i sprijin n
diagnosticare. n 1986, programul, numit DXplain, a fost lansat cu o
baz de date despre cinci sute de boli. n 1987 a nceput distribuirea
naional, cu o baz de date extins la aproximativ dou mii de boli,
printr-un precursor al internetului o reea de calculatoare special
care folosea acces dial-up. ntre 1991 i 1996, DXplain a fost distribuit
de asemenea i ca versiune de sine stttoare, care putea fi ncrcat
pe un PE individual. Din 1996 ncoace, accesul la o versiune gzduit
pe internet a DXplain a nlocuit toate metodele anterioare de
distribuie. Programul a fost extins continuu de-a lungul anilor, iar
acum este la dispoziia a aproximativ 35 000 de cadre medicale,
aproape toate studeni la Medicin sau stagiari la spitalele
universitare, unde programul este folosit ca instrument didactic.
DXplain i alte programe de prim generaie de asistare a deciziei
n diagnosticare utilizeaz baze de date compilate despre sindroame
i boli, cu simptomele, semnele i constatrile lor de laborator
caracteristice. Utilizatorii introduceau datele obinute de la pacieni
prin selectarea dintr-un meniu de variante, iar programele foloseau
logic bayesian sau algoritmi de corelare cu tiparele pentru a sugera
posibiliti de diagnosticare.
216

n anii 1980 s-a lucrat mult la utilizarea calculatoarelor n


soluionarea problemelor de diagnosticare, iar apoi, n anii 1990, totul
s-a oprit, spune Eta Berner, profesor de Informatica sntii la
University of Alabama. Este posibil ca Berner s fi jucat un rol n
stoparea acestor eforturi. n 1994, ea i un grup de ali treisprezece
doctori au testat patru dintre cele mai utilizate programe, ntr-o
lucrare publicat n New England Journal of Medicine. Au adunat puin
peste o sut de cazuri dificile de la specialiti din ntreaga ar. Au
introdus datele fiecrui pacient n fiecare dintre cele patru baze de
date. Toate cele patru programe au diagnosticat corect 63 din cele
105 cazuri incluse n studiu. Per ansamblu, cele patru programe au
oferit diagnostice corecte pentru 50 pn 70% din cazuri n cel mai
bun caz, un rezultat de nota 6.
Autorii studiului conchideau c programele testate pot fi oarecum
utile n condiii clinice: Creatorii acestor sisteme au conceput aceste
programe n aa fel nct s serveasc unei funcii de asistare,
amintindu-le doctorilor despre diagnostice pe care este posibil ca ei s
nu le fi luat n considerare sau fcndu-i s se gndeasc la
posibilitile de diagnosticare conexe.
Dar, dup cum arat studiul lor, de multe ori programele nu ofer
rspunsurile pe care le ateapt doctorii. Pentru o vreme, acest
domeniu a fost un fel de deert, a explicat Berner, adugnd ns,
acum ncepe s-i revin iar.
Consultarea unui sistem de expertiz
Una dintre dificultile sistemelor software de diagnosticare precum
DXplain este c ele ncearc s acopere toate domeniile medicinei.
Alte sisteme care au fost create ca sisteme de expertiz specializate
sunt folosite de doctori atunci cnd un caz prezint o provocare de
diagnosticare deosebit.
Dr. Frank Bia este director medical al AmeriCares, o organizaie
umanitar internaional. Este de asemenea specialist n boli
infecioase mai ales boli tropicale i pn de curnd a fost profesor
de medicin la Yale. Atunci cnd consult pacieni bolnavi care s-au
ntors recent din alte ri, dr. Bia folosete un program numit GIDEON
(Reeaua global de boli infecioase i epidemiologie). Nu cu mult
timp n urm, el a descris un caz n care GIDEON a oferit indicii pentru
un diagnostic foarte dificil.
Era la primele ore ale dimineii. O femeie de douzeci i unu de ani
gemea ncet n patul ei de spital. Alturi de ea, o perfuzie picura lichid
217

n braul ei subire. Mama ei sttea lng pat, cu hainele ei elegante


boite dup o noapte de veghe, cu faa umflat de oboseal.
Pacienta fusese adus, palid i cu o stare febril, la camera de
urgen a acestui mic spital din Connecticut trziu ntr-o noapte.
E aa de dou sptmni, i-a spus mama ei doctorului tnr care
a intrat n camer. i nimeni nu reuete s-i dea seama de ce.
Fiica ei fusese ntotdeauna foarte sntoas. Petrecuse de curnd o
lun ntr-o cltorie de documentare n Africa, fr s aib probleme
de sntate. De-abia la dou sptmni dup revenirea ei la Wesleyan
College a nceput s aib fierbineli i s transpire. Simplul stat n
picioare o fcea s ameeasc. Un somn ndelungat a fcut-o s se
simt mai bine, dar a doua zi i-a dat seama c are febr, aa c s-a
dus la cabinetul medical.
Le-am spus c eu cred c e malarie i-a explicat pacienta
doctorului cu o voce stins. Profesorul ne-a spus c e frecvent acolo
unde am fost noi, n Tanzania.
i nu i luase tot timpul medicamentele preventive, ct sttuse
acolo. Asistenta colar s-a gndit c probabil e grip. Dar pentru c
tnra nu s-a fcut bine n cursul urmtoarelor cteva zile, asistenta a
trimis-o la un specialist n boli infecioase din ora. Poate chiar era
malarie. De vreme ce fusese ntr-o zon plin de aceast boal
transmis de nari, specialistul i-a dat un tratament de o sptmn
cu chinin i Doxiciclin.
Tnra a urmat ntreg tratamentul de apte zile, dar medicamentele
nu au fost de folos. n urmtoarele cteva zile, a nceput s tueasc
att de violent, nct asta o fcea s vomite. Avea nite dureri
abdominale din cauza crora i era greu s stea n picioare. i o diaree
ngrozitoare. Cnd s-a dus din nou la cabinetul medical, cei de acolo
au chemat o ambulan care s-o duc la un spital din apropiere.
Fadi Hammami, doctorul de gard n acea diminea, a ascultat
calm povestea. Mai trziu mi-a spus: Nu voiam s ratez diagnosticul.
Probabil c luase ceva din Africa; trebuia doar s-mi dau seama ce
este.
ntins pe patul mobil, pacienta era slab i palid; pielea ei era
ntins pe pomei. Avea temperatur 38,9. Tensiunea era sczut, iar
inima i btea rapid i puternic. Avea sunete intestinale normale i,
chiar dac abdomenul ei era sensibil la atingere, doctorul nu a gsit
nimic altceva ieit din comun.
Doctorul a verificat rezultatele analizelor trimise n dimineaa
aceea. Nivelul leucocitelor era crescut, ceea ce indica o infecie. Unele
dintre leucocite erau mrite, iar nucleele lor aveau forme neregulate.
i mai era ceva n analizele sngelui care l-a intrigat pe doctor:
218

aproape jumtate din leucocitele ei aparineau unui singur tip de


celule care lupt cu infecia eozinofile. n mod normal, acestea
constituie 2 pn la 7% din leucocitele unei persoane. La acest
pacient, eozinofilele alctuiau 41% din leucocitele din organism.
Rareori mai vzuse aa ceva pn atunci, acesta fiind un indiciu
important. Acest tip de leucocite sunt cel mai eficient mecanism de
aprare mpotriva unei categorii anume de ageni infecioi: paraziii.
Dar care dintre ei? Exist zeci de parazii, fiecare cu un tratament
diferit. Trichineloza, provocat de un vierme minuscul transmis prin
carnea infectat, putea s produc acest tip de boal. Este rareori
ntlnit n aceast ar, dar e endemic n multe ri africane. Se tie c
i Strongyloides, un parazit care triete n solul contaminat, poate
provoca acest tip de reacie a leucocitelor, ca i filarioza, o boal
transmis de nari. Care agent era cel mai frecvent n zona din
Tanzania pe care o vizitase tnra?
Dr. Hammami tia c are nevoie de ajutor, pe care i l-a oferit dr.
Frank Bia. Dr. Hammami auzise despre el i l-a sunat. S-a prezentat i
a intrat imediat n detaliile cazului. n timp ce asculta, dr. Bia i lua
notie. i-a dat seama imediat c lista bolilor care provoac o astfel de
eozinofilie este scurt. Trichineloza, i-a spus el doctorului Hammami,
era improbabil, deoarece pacienta nu avea dureri musculare.
Filarioza era o boal cu o evoluie mult mai lent, de regul producnd
simptome dup luni de la contact, mai degrab dect sptmni.
Strongiloidoza era o variant plauzibil. La fel era i alt boal,
schistosomiaza, un parazit purtat de melci i transmis prin apa
proaspt. Ambele infecteaz tractul gastrointestinal i provoac
diaree i ambele pot cauza aceast cretere violent a eozinofilelor.
Dar acum dr. Bia ezita. Era sigur c n Tanzania exist
schistosomiaz. Dar Strongyloides? i mai exista oare vreun alt
parazit care putea provoca aa ceva? Dei aceasta era specialitatea
lui, dr. Bia voia s se asigure c nu-i scap nimic. Culturile de
laborator ale sngelui i scaunului puteau, probabil, s ofere o
identificare precis, dar asta avea s dureze zile ntregi. Iar aceast
pacient era prea bolnav ca s atepte.
Dr. Bia i-a spus doctorului Hammami c o s-l contacteze. Dup ce
a nchis telefonul, dr. Bia s-a dus la calculator i i-a consultat propriul
lui expert GIDEON. Este un sistem de expertiz creat pentru a-i ajuta
pe doctori s diagnosticheze bolile infecioase, n funcie de ara n
care au fost contractate. Programul recunoate 337 de boli, organizate
pe ri. Dr. Bia a deschis modulul Diagnostic i a introdus informaiile
aflate de la dr. Hammami. S-a uitat de asemenea i n modulul
219

Epidemiologie, cutnd att parazitul strongiloidozei, ct i pe cel al


schistosomiazei, apoi n modulul Terapie, pentru a trece n revist cele
mai bune variante de tratament. Dup zece minute avea un plan.
Am folosit GIDEON ca s fiu sigur c nu-mi scap nimic, mi-a spus
el mai trziu. Mi-a confirmat intuiia despre cea mai bun modalitate
de a proceda.
Dr. Bia l-a sunat pe dr. Hammami.
Haidei s-o tratm pentru ambii parazii, a spus el. Un tratament
de dou zile cu Ivermectin pentru strongiloidoz i o doz dubl de
Praziquantel ca s distrug schistosomiaza. i nainte de a ncepe s
ia medicamentele, trimitei mostre de snge i scaun la laboratorul
nostru.
Dup dou zile de la nceperea medicaiei, voma i diareea au
ncetat. Febra a disprut. Pacienta a nceput s mnnce. Dup patru
zile s-a ntors acas, simindu-se mult mai bine, dei aveau s treac
luni de zile pn s se simt complet normal.
Testele de la Yale au artat c pacienta avusese schistosomiaz.
Minusculul parazit este purtat de o specie de melc din estul Africii. n
timpul ploilor abundente, melcii ajung n ruri, unde parazitul se
disperseaz. Pacienta fcuse unele cercetri care implicau colectarea
de mostre de ap de ru. Mai trziu a recunoscut c nu purtase
cizmele de protecie cnd intrase n ap. I se pruse c sunt prea
greoaie.
Schistosomiaza este o boal att de rar n Statele Unite, nct nu e
surprinztor c iniial a fost ratat, iar pacienta a fost diagnosticat
greit. Dar pacienta ar fi putut s moar nainte s-i dea seama
cineva de ce sufer. Tratamentul corect a fost descoperit doar pentru
c dr. Hammami a recunoscut semnificaia nivelului anormal de mare
al eozinofilelor i a consultat un expert n boli infecioase. i, n acest
caz, expertul i-a recunoscut propriile sale limite i a consultat un
creier digital un sistem de expertiz care i-a confirmat intuiiile, a
eliminat alte posibiliti i a indicat calea spre terapiile eficiente.
Nu sunt un mare amator de high-tech, mi-a spus dr. Bia. Dar
dac nu cunoti o anumit boal sau o anumit regiune, i poate
scpa ceva. Programul te ajut s restrngi diferenialul. Te poi uita la
bolile din anumite ri. Dac cineva are febr i erupie, i tocmai s-a
ntors din Ecuador, poi introduce simptomele i ara i programul o
s-i dea o list de infecii posibile.
Sistemele de expertiz precum GIDEON sunt folosite cel puin
ocazional n ziua de azi de ctre specialiti precum dr. Bia. Dar cei mai
muli practicieni generaliti nu folosesc astfel de sisteme sau orice
220

alt tip de asisten computerizat n decizia de diagnosticare. n cazul


descris mai sus, dr. Hammami un nespecialist a recunoscut indiciul
nivelului anormal de mare al eozinofilelor folosind nimic altceva dect
cunoaterea lui medical ctigat cu greu. Dar cum rmne cu
asistenta i doctorul care au consultat pacienta mai nti? Este exact
acel tip de situaie n care un creier medical digital care nu uit
niciodat pare s fie un instrument ideal. Dac rezultatele analizelor
ar fi fost introduse ntr-un program de calculator pregtit s caute
anomalii, ar fi fost posibil ca pe ecran s apar imediat un semnal de
alarm, ndemnnd-o pe asistent s ia n considerare o infecie
parazitar i amintindu-i doctorului c malaria nu provoac o cretere
a acestui tip de leucocite.
Aceasta era, desigur, viziunea care i-a inspirat pe Peter Szolovits i
pe muli alii n anii 1970: un calculator asistent care s fie att de
rapid, precis i bine integrat n fluxul informaiei medicale nct s
economiseasc timpul doctorilor i s salveze vieile pacienilor. Un
astfel de instrument nu exist nc. Dar odat cu avntul internetului,
cu progresele legate de viteza calculatoarelor i capacitatea de
memorie i odat cu proliferarea calculatoarelor n ntreg sistemul
medical, a fost creat o a doua generaie de sisteme de asistare a
deciziei de diagnosticare, care, chiar dac nu este un Graal, a adus
sperana c n viitor va putea fi realizat un sistem perfecionat.
Modelul de excelen ai celei de-a doua generaii de sisteme de
asistare a deciziei de diagnosticare a fost, paradoxal, rezultatul unui
exemplu de eroare de diagnosticare aproape fatal.
Era nceputul verii lui 1999, ntr-o suburbie din Londra. Isabel
Maude, de trei ani, avea un caz de varicel destul de grav. Prinii ei,
Jason i Charlotte, au dus-o la doctorul lor de familie, chiar dac nu
erau deloc ngrijorai.
La urma urmei, varicela este un ritual iniiatic ateptat n copilrie.
Doctorul a confirmat diagnosticul i i-a trimis acas cu tratamentul
standard pentru reducerea mncrimii.
Dar la cteva zile dup acea vizit, Isabel a fcut febr mare, voma,
avea diaree i dureri mari, iar erupia de varicel se decolorase. Acum
ngrijorai, Jason i Charlotte au dus-o pe Isabel la camera de gard.
Doctorii au examinat-o pe Isable i i-au linitit, spunndu-le c
simptomele ei, dei erau mai grave dect n mod normal, nu erau
nemaiauzite la varicel. I-au asigurat pe prini c simptomele aveau
s dispar n cteva zile.
Simptomele nu au disprut. S-au nrutit, ngrijorarea lui Jason i
Charlott s-a transformat n panic. Au dus-o din nou pe Isabel la
camera de gard. De data aceasta, la doar cteva minute de la
221

sosirea lor, tensiunea arterial a lui Isabel a sczut dramatic, fiind


nevoie de resuscitare de urgen. Dintr-odat devenise evident c
Isabel suferea de ceva mult mai grav dect varicel. Dar ce? Doctorii
nu aveau nicio idee. A fost trimis imediat la secia de terapie
intensiv pediatric de la St. Marys Hospital din Paddington, Londra,
unde dr. Joseph Britto a preluat cazul.
Britto i-a dat seama de faptul c Isabel suferea de a complicaie
rar, dar bine documentat a varicelei sindromul de oc toxic i
fascit necrozant cunoscut n presa de popularizare drept boala
carnivor. Pentru tratarea fascitei necrozante, Isabel a fost supus
unei operaii de urgen de ndeprtare a pielii infectate, n urma
creia a rmas cu cicatrici ample pe stomac i a avut nevoie de mai
multe operaii de reconstrucie estetic. Isabel a petrecut dou luni n
spital, inclusiv o lun la secia de terapie intensiv pediatric. Avea
insuficien renal, insuficien hepatic, insuficien respiratorie. De
mai multe ori, inima ei s-a oprit i a trebuit s fie resuscitat. S-a
zbtut timp de sptmni ntregi ntre via i moarte.
ns, ncet-ncet, a nceput s i revin. Cicatricile de la operaie
sunt astzi singurul memento fizic al chinurilor ei. n acest moment,
este o elev de coal general strlucit i activ.
Tatlui lui Isabel ns aceste evenimente traumatice aveau s-i
schimbe viaa. Chinul cumplit de a-i vedea copilul suferind i
frustrarea provocat de diagnosticul greit au trezit n Jason Maude
hotrrea de a face ceva pentru mbuntirea sistemului.
La acel moment, Maude era eful Departamentului de Analiz a
Aciunilor pentru AXA Investment Managers din Londra, care opereaz
investiii de 500 de miliarde de dolari. Era familiarizat cu utilizarea
calculatoarelor pentru analizarea unor mari cantiti de date
complexe. A vorbit cu Britto despre posibilitatea de a folosi
calculatoarele pentru mbuntirea diagnosticrii medicale. Britto se
gndise deja la asta, iar n 1999, cei doi au format Isabel Healthcare,
cu obiectivul de a crea un sistem de diagnosticare pentru doctori pe
internet.
Britto era convins c riscurile de diagnosticare greit puteau fi
reduse substanial. i place s compare atitudinea medicinei fa de
greeli cu cea a industriei aeronautice. Britto amintete frecvent c
doar la insistenele piloilor care au interesul maxim de a nu o da n
bar companiile aeriene i-au studiat erorile i aproape au eliminat
accidentele aviatice.
Doctorii, adaug adesea Britto, nu se prbuesc odat cu avionul.
Sistemul la crearea cruia a contribuit Britto depete cu mult
tipul de sistem de expertiz reprezentat de GIDEON. Doctorii care
222

folosesc instrumentul de diagnosticare pe care Britto i Maude l-au


botezat Isabel pot s introduc informaia folosind fie constatrile sub
form de cuvinte-cheie (ca la GIDEON), fie pasaje ntregi de text, cum
ar fi descrieri clinice care sunt copiate din alt program. Isabel
utilizeaz, de asemenea, i o strategie de cutare inovatoare pentru
identificarea de diagnostice posibile pentru constatrile clinice
respective. Programul include un dicionar care faciliteaz
recunoaterea unui spectru larg de termeni care descriu fiecare
constatare. Programul utilizeaz apoi algoritmi de procesare a
limbajului natural i de cutare pentru a compara aceti termeni cu
cei folosii ntr-o anumit bibliotec de specialitate. Pentru cazurile de
medicin intern, biblioteca include ase manuale eseniale i
patruzeci i ase de reviste de prim importan de medicin general
i de subspecialitate i toxicologie. Domeniul de cutare i rezultatele
sunt filtrate, astfel nct s fie luate n calcul vrsta, sexul, localizarea
geografic, date despre eventualele sarcini i ali parametri clinici
care sunt fie selectai de clinician, fie introdui automat, dac sistemul
e integrat n dosarul medical electronic al clinicianului. Sistemul
afieaz apoi sugestii de diagnostic, ordinea listei reflectnd gradul de
corelare dintre constatrile selectate i materialele de specialitate
cutate. Ca i la sistemele de prim generaie, informaii mai detaliate
despre fiecare diagnostic pot fi obinute imediat, cu ajutorul linkurilor
spre texte de referin.
Isabel a nregistrat destule poveti de succes cu care compania, pe
bun dreptate, se mndrete. Un exemplu reiese dintr-o poveste care
a avut loc la puin timp dup ce Isabel a fost fcut public pentru prima
oar. Dr. John Bergsagel, un oncolog amabil de la un spital de copii din
nordul Atlantei, a citit despre noul sistem i a solicitat s fie unul
dintre doctorii care urmau s l testeze n faza beta.
La puin timp dup asta, ntr-o zi de weekend, un cuplu din Georgia
rural a venit cu copilul lor de patru ani la camera de urgen a
spitalului. Nu era prima lor vizit. Fiul lor era bolnav de luni de zile,
prezenta o stare febril care pur i simplu nu voia s dispar. Doctorii
de gard au cerut analize de snge, care au artat c biatul avea
leucemie un tip de cancer care atac celulele din snge. Dar n
starea biatului erau cteva lucruri care nu se legau. De exemplu, pe
piele i apruser nite pete maro-deschis, cam la momentul la care
debutase febra. Nimeni nu-i putea da seama de ce apruser aceste
semne, dar doctorii credeau c nu e important i l-au programat
pentru un tratament puternic, alctuit din edine de chimioterapie,
care s nceap luni dup-amiaza. Pn la urm, timpul este dumanul
leucemiei.
223

Cnd Bergsagel a primit cazul, luni, era doar unul dintr-un teanc de
cazuri noi. Trecnd n revist rezultatele analizelor i observaiile
doctorilor examinatori, Bergsagel a fost i el nedumerit de petele
maro, dar a fost de acord c analizele de snge erau suficient de clare
biatul avea leucemie. Dar neconcordanele din cazul biatului l
sciau. Bnuia c, dei toat lumea observase erupia, era posibil ca
diagnosticul clar de leucemie s fi anulat orice alte ntrebri.
Odat ce ai apucat pe una din aceste direcii clinice, a spus dr.
Bergsagel, e foarte greu s te mai abai de la ea.
Dar Bergsagel s-a hotrt s fac exact asta; s-a hotrt s-i
acorde lui Isabel o ans. S-a aezat n faa calculatorului, ntr-o
camer mic i alb din spatele recepiei spitalului, i a introdus
datele despre simptomele biatului.
Aproape n capul listei afiate de Isabel era o form rar de
leucemie pe care dr. Bergsagel nu o mai ntlnise niciodat una care
provoca adesea pete maro-deschis pe piele. A fost un moment
revelator, spunea el.
A anulat imediat instruciunile de ncepere a chimioterapiei
intensive. Tipul de leucemie pe care l avea biatul era deosebit de
mortal i nu putea fi vindecat sau ncetinit cu niciunul din
medicamentele chimioterapeutice disponibile. A-l supune pe biat i
pe familia lui la suferinele i rigorile chimioterapiei ar fi fost chinuitor,
potenial mortal i complet inutil. Singurul tratament posibil pentru
aceast form de leucemie era o alt opiune periculoas: un
transplant de mduv. Procedura a fost efectuat, chiar dac ansele
de vindecare erau reduse. Biatul a mai trit un an i jumtate.
Astfel de poveti nu pot oferi dovada adevratei utiliti a lui Isabel.
Pentru a msura ct de bine funcioneaz programul, doi cercettori
(fr niciun fel de interese financiare sau de alt natur legate de
acest sistem) s-au hotrt s testeze sistemul pe cazuri concrete, ntrun mod mai sistematic.
Mark Graber i un coleg de-ai si au testat sistemul pe cincizeci de
cazuri exemplare luate din paginile publicaiei New England Journal of
Medicine. Dat fiind faptul c Isabel accepta informaii n dou moduri,
cercettorii le-au testat pe amndou. n primul, Graber a tastat
manual trei pn la ase constatri din fiecare caz. n medie, totul a
durat mai puin de un minut. Diagnosticul corect era inclus n lista de
diagnostice posibile produs de Isabel n patruzeci i opt de cazuri
(96%). Atunci cnd textul unui ntreg caz a fost copiat i transpus n
Isabel (o abordare artificial, dar facil) acurateea a sczut dramatic,
diagnosticul corect aprnd n doar treizeci i apte din cele cincizeci
de cazuri (74%).
224

Autorii observ c performana aceasta arat c sistemele de


asistare a deciziei de diagnosticare au evoluat semnificativ de la
sistemele de prim generaie create n deceniile precedente. Persist
ns multe dintre aceleai obstacole fa de acceptarea larg a
sistemului, Deoarece Isabel i alte sisteme asemntoare nu sunt
complet integrate n alte sisteme informatice medicale, datele trebuie
s fie introduse n sistem de ctre doctor. Asta ia mult timp i e
obositor, chiar dac Isabel pare s se fi strduit s minimizeze munca
necesar. Prin folosirea acestui sistem, doctorii pot descrie
simptomele unui pacient n limbajul de zi cu zi. Iar maina e mai
inteligent, astfel nct cantitatea de informaii detaliate necesar
este mult mai mic.
Dar cel mai important e c doctorii trebuie s decid cnd s
foloseasc sistemul. Cea mai frecvent eroare de diagnosticare din
medicin este, de departe, concluzia prematur atunci cnd un
doctor nceteaz s mai caute un diagnostic dup ce a gsit unul care
explic majoritatea sau chiar toate constatrile importante, fr s i
pun ntrebarea esenial: ce altceva ar putea fi? Dac doctorul e
satisfcut de diagnostic, este puin probabil s mai apeleze la creierul
digital, i astfel valoarea potenial a sistemului se pierde.
Astfel c nici mcar aceast nou generaie de sisteme clinice de
asistare a diagnosticului precum Isabel, ameliorate fa de programele
mai vechi, nu sunt nc larg utilizate. Pn i dr. Bergsagel, care a
ilustrat att de energic fora sistemului prin modul n care l-a utilizat,
spune c apeleaz la el doar de cteva ori pe lun.
Sistemele disponibile astzi sunt nc greoaie ca utilizare, spune
Jerome Kassirer. Doctorii nc trebuie s introduc tot felul de chestii
n programele acestea i nimeni nu are timp s tasteze toate astea.
n plus, n majoritatea timpului nu ai nevoie de sistem. Mare parte din
problemele de zi cu zi cu care se confrunt un doctor rspund la
tipurile tradiionale de abordare a diagnosticrii, pe care le cunoatem
de ani de zile. De fapt, n ziua de azi este i mai uor, pentru c avem
ecografii, tomografii i IRM-uri.
Mai exist nc un impediment pentru Isabel i concurenii lui:
preul. Isabel este oferit spitalelor pe baza unui cost per pat de spital,
ceea ce ajunge la aproximativ 80 000 de dolari pentru un spital
normal. Doctorii care lucreaz pe cont propriu pot cumpra acest
serviciu pentru un tarif anual de 750 de dolari.
Dei nu e exagerat de scump, nici pentru instituii, nici pentru
doctorii care lucreaz pe cont propriu, costul sistemelor comerciale de
asistare a deciziei de diagnosticare nseamn c astfel de programe
225

sunt vulnerabile n
neateptat: Google.

faa

concurenei

dintr-o

direcie

aparent

Cutarea pe Google a unui diagnostic


Pacieni, prieteni i membri ai familiei mele mi-au mrturisit
periodic c folosesc n mod regulat Google pentru a-i investiga
propriile simptome. Fiica mea adolescent o face i ea de fiecare dat
cnd una dintre noile i ciudatele stri ale corpului ei o nedumeresc.
Nu sunt singurii. Potrivit unei cercetri din 2005 efectuate de Pew
Center, 95 de milioane de americani au cutat informaii legate de
sntate pe internet. Sunt sigur c, la un moment dat al cutrii lor,
majoritatea acestor oameni au folosit motorul Google.
Cu mai muli ani n urm, am primit un e-mail de la o cititoare care
reuise s se diagnosticheze singur, dup ce a nceput s aib febr
i i-a aprut o erupie. Nu a nceput cu Google. A nceput cu un om n
care avusese ntotdeauna ncredere doctorul ei.
Am auzit adesea c atunci cnd te mnnc palmele nseamn
c o s primeti bani, i-a spus ea doctorului, cnd a intrat n sala de
examinare. Deocamdat nu m-am ales cu niciun ban, a continuat ea,
ci doar cu mult febr.
Dr. Davis Sprague a privit-o cu atenie. Se cunoteau de ani de zile
i, n ciuda tonului ei glume, i s-a prut c femeia prea destul de
bolnav.
Se simise bine pn cu cteva zile n urm, i-a spus ea. O durea
puin cnd se ducea la baie, ceea ce a fcut-o s cread c are o
infecie a tractului urinar, aa c buse mai multe lichide. Asta nu a
funcionat, aa c a doua zi s-a dus i a consultat un alt doctor, care ia dat un antibiotic i un analgezic. Nu i-a trecut; de fapt, atunci a
observat prima oar c o mnnc palmele. A doua zi diminea avea
dureri att de mari nct de-abia dac s-a putut da jos din pat. n
noaptea aceea a avut frisoane i temperatur 38,9.
Erupia a aprut ziua urmtoare. A nceput pe brae, pe fa i pe
piept. I-a spus doctorului c a ncetat s ia analgezicul, creznd c
erupia putea fi o reacie alergic la el. Dar erupia continua s se
extind.
Acum Sprague era ngrijorat. Pacienta avea cincizeci i apte de ani
i, n afar de o lovitur la spate i o hipertensiune arterial inut sub
control, fusese ntotdeauna sntoas. Dar nu i n ziua aceea.
Doctorul se bucura c e ultimul pacient din ziua respectiv, deoarece
i ddea seama c aceast consultaie va dura mai mult timp.
226

La examinare femeia prea obosit, iar faa i era congestionat i


transpirat. Prul ei scurt i brunet i era lipit de scalp. Nu avea febr
deloc, dar tensiunea era acum destul de sczut, iar inima i btea
nefiresc de repede. Erupia care acum i acoperea ntregul corp era
format din sute de semne roii mici i plate. Cele mai noi, de pe
picioare, erau ca nite pistrui de culoare roie. Cele de pe brae i
piept erau mai mari de mrimea unei monede de cinci ceni i mai
puin definite. Erupia nu o mnca i nu o durea. Dar palmele, dei
fr urme de erupie, erau roii i iritate. O mostr de urin nu
prezenta nicio dovad a vreunei infecii, dar era pozitiv pentru
snge. Era posibil ca asta s fie rezultatul febrei, sau putea indica
leziuni ale rinichilor.
Trebuie s te duci la urgene, i-a recomandat Sprague pacientei.
Este posibil s fie nevoie chiar s te internezi. Nu tiu sigur ce ai, dar
sunt destul de sigur c e ceva grav.
Era posibil s fi fcut o alergie la unul dintre medicamentele pe
care le lua, i-a explicat el, ceea ce putea fi periculos i putea chiar s
necesite alte medicamente. ns ceea ce l ngrijora era c ea avea un
fel de infecie care se rspndea n corp. La spital puteau s-i fac
analize de snge i s neleag mai bine ce se ntmpla.
Doctorul de la urgen a cerut ceea ce prea a fi un ir nesfrit de
analize de snge, ca i o radiografie a pieptului. Cnd toate analizele
au ieit normal, acesta a decis c femeia e suficient de sntoas
pentru a merge acas. Probabil era o reacie alergic, i-a spus el, i i-a
dat un antibiotic diferit. I-a mai spus c peste dou zile trebuia s se
duc la control la doctorul ei.
Dou zile mai trziu, femeia s-a dus din nou la cabinetul lui
Sprague. Se simea ntr-adevr mai bine, spunea ea, dar nc avea
febr i acum simea cum i se taie rsuflarea chiar i la eforturi
minime. Despre ce crezi c e vorba?, l-a ntrebat ea.
Sprague nu era sigur. Poate c doctorul de la urgen avusese
dreptate i chiar era o alergie se simise puin mai bine dup
schimbarea antibioticului. Dar problemele de respiraie ncepuser
dup aceea. Doctorul nc era ngrijorat din cauza infeciei. Febra i
erupia erau simptome obinuite. Putea fi o boal viral Coxsackie?
West Nile? Sau era o bacterie? Aceste simptome, i-a spus el, erau att
de puin specifice nct puteau fi ntlnite n orice, de la boala Lyme,
varianta de grdin, pn la exoticul tifos exantematic Rocky
Mountain. S-ar putea s nu aflm niciodat, i-a mrturisit el. Dar de
vreme ce ea se simea mai bine, el era dispus s-i mai acorde cteva
zile. Dac dup aceea mai avea accese de febr, doctorul avea s
trimit nite mostre de snge pentru a ncerca s afle un rspuns.
227

Ajuns acas ns, pacienta a continuat s fie ngrijorat. n seara


aceea s-a aezat n faa calculatorului i a fcut propria ei cercetare.
Erupie, adult, febr, a cutat ea pe Google.
Cnd caui pe Google un set de simptome, nu obii neaprat cele
mai frecvente sau plauzibile boli; obii bolile cu cel mai mare numr
de linkuri de la alte site-uri. Cutarea pe Google i-a adus zeci de boli
destul de neobinuite, dar cu multe linkuri: coccidioidomicoz o
infecie fungic; febr Dengue endemic la tropice i n apropierea
tropicelor; pojar; scarlatin.
Dar pacienta s-a concentrat imediat asupra primului rezultat: tifos
exantematic Rocky Mountain, pe care doctorul ei l pomenise. n timp
ce citea despre aceast boal, a nceput s se panicheze puin.
Descrierea simptomelor, a spus ea, se potrivea perfect: erupie, febr,
dureri musculare. Erupia, a citit ea, poate afecta palmele minilor,
ceea ce e destul de neobinuit. Nu avea erupie acolo, dar palmele ei
erau roii i o mncau. De asemenea, boala se transmite prin
cpuele cinilor iar ea avea cine. Apare cel mai frecvent vara era
august. Dei e rar, este ntlnit mai frecvent pe Coasta de Est dect
n Rocky Mountain, iar ea locuia n nordul statului New York. Se poate
muri de boala aceasta, a citit ea. Era cea mai mortal dintre bolile
transmise de cpue.
A sunat la camera de gard unde fusese consultat. Fusese testat
pentru tifosul exantematic Rocky Mountain? Nu, i s-a spus, de ce s fi
fost? Nu ntlniser nici mcar un singur caz n zona aceea. Femeia a
nchis, simindu-se cumva uurat. Cei de la urgen nu credeau c e
tifos exantematic Rocky Mountain, nici dr. Sprague nu credea asta. Era
posibil s nu fie.
n cursul urmtoarelor cteva zile, pacienta a nceput s se simt
din nou aproape normal. Erupia se retrgea dei acum o mnca
nebunete i ncepea s-i recapete energia. Dar continua s aib
febr noaptea i uneori nc i se mai tia rsuflarea. A revenit din nou
la cabinetul lui Sprague. M bucur s aud c te simi mai bine, dar
febra aceasta m ngrijoreaz, i-a spus el. A vrea s mai faci nite
analize.
Ce crezi despre tifosul exantematic Rocky Mountain? a ntrebat
pacienta. I-a mrturisit c se uitase pe internet i i se prea c
simptomele erau asemntoare cu ce avea ea. Doctorul s-a gndit
pentru o clip. Nu cred c asta ai, dar hai s adugm i asta.
Auzise doctori care se plngeau c pacienii lor caut diagnostice pe
internet, dar pe el nu l deranja. Nu vzuse niciodat tifosul
exantematic Rocky Mountain poate c ea avea dreptate.
228

Rezultatele au venit dup cteva zile. Eti visul oricrui internist,


i-a spus doctorul zmbind, n timp ce ea intra n camera de
examinare. Chiar este tifos exantematic Rocky Mountain, iar eu l-a fi
ratat complet dac nu te ascultam pe tine. I-a dat pacientei
Doxiciclin antibioticul recomandat pentru aceast bacterie. Corpul
prea s lupte cu boala i fr medicament, dar doctorul nu voia s
rite. Dup cteva zile febra a disprut, erupia s-a retras i palmele
au nceput s revin la aspectul normal.
Am ntrebat-o pe pacient ce prere avea despre doctorul ei, care
fusese att de aproape s rateze diagnosticul. Dar nu l-a ratat. El a
fost primul care s-a gndit la asta. i a fcut acea analiz chiar dac
asta putea demonstra c se nelase. Voia doar s-i dea seama
despre ce e vorba.
Acest caz ilustreaz o tendin real i ascendent pacieni care
fie se diagnosticheaz singuri folosind internetul, fie verific n acest
mod diagnosticul doctorului. Dar n ziua de azi nu doar pacienii
folosesc puterea lui Google i a altor motoare de cutare. Un doctor a
scris n New England Journal of Medicine despre un diagnostic uimitor
pus n instituia lui. Cazul era cel al unui bebelu cu diaree, o erupie
neobinuit i mai multe anomalii imunologice. S-a discutat mult
despre acest pacient la o dezbatere asupra cazului su la care
participau rezideni, doctorii lui curani i un profesor universitar. Nu sa ajuns la niciun consens. Scrisoarea continu astfel:
n cele din urm, profesorul universitar l-a ntrebat pe specialist
dac pusese un diagnostic, iar ea a rspuns c da, menionnd un
sindrom rar, cunoscut drept IPEX (imunodeficien, poliendocrinopatie,
enteropatie, de gena X). Prea s se potriveasc acestui caz i toi
erau satisfcui
Cum ai pus diagnosticul? a ntrebat profesorul. Rspunsul a fost:
Pi, aveam rezultatele biopsiei pielii i o fi cu testele imunologice.
Aa c am cutat trsturile caracteristice pe Google i a aprut
imediat.
Aceast poveste, precum i propria lor experien cu pacienii care
consultaser internetul cutnd informaii despre simptomele lor, i-a
determinat pe doi cercettori australieni s testeze acurateea
diagnosticrii pe Google.
Ca i Graber, au folosit cazurile medicale publicate n New England
Journal of Medicine, alegnd ntre trei i cinci cuvinte-cheie din fiecare
articol. Le-au introdus pe Google nainte ca ei nii s citeasc
diagnosticul real. Doctorii au selectat i au notat cele mai
229

proeminente trei diagnostice oferite de Google pentru fiecare caz.


Apoi au comparat datele gsite pe Google cu diagnosticul real.
Rezultatul? Google a euat. A descoperit diagnosticul real n doar
cincisprezece din douzeci i ase de cazuri (58%). Desigur, Google
nu este conceput s ofere asisten n diagnosticare pentru doctori,
aa c orice rspuns corect oferit de puternicul motor de cutare este
un bonus. Autorii au fcut o observaie interesant: Google era cel
mai precis n bolile care aveau semne i simptome unice sau
manifestri rare. Asta nu e surprinztor pentru niciunul dintre noi, cei
care folosim Google, dar este interesant. Dup cum tie oricine a
folosit un motor de cutare, cu ct mai neobinuit este inta, cu att
e mai uor de gsit. De exemplu, dac vrei s-i caui pe Google doi
prieteni, ai mult mai multe anse s l gseti pe cel care se numete
Ionia Khammouane dect pe cel care se numete Ann Jones.
Informaiile despre Ionia vor aprea imediat, ca i diagnosticul din
cazul copilului cu leucemie i erupie de pete maro.
Ceea ce e interesant e c tocmai bolile neobinuite cele cu
simptome ciudate, pe care doctorii le vd arareori pot fi cele mai
deconcertante, att pentru doctori, ct i pentru pacieni. n cazul pe
care l-am prezentat la nceputul crii, un rezident din programul
nostru a reuit s diagnosticheze o pacient care avea stri
intermitente de grea i vom din cauza unui simptom neobinuit
greaa ei se ameliora prin duuri fierbini. Cutnd asta pe Google,
Amy Hsia a reuit s identifice o boal neobinuit, descris de
curnd, numit hypermesis cannabinoid.
Deoarece Google este disponibil la scar att de larg, simplu,
rapid i gratuit, este posibil s devin instrumentul principal folosit
drept auxiliar n diagnosticarea de baz pentru cazurile bizare. Pn i
numrul din august al New England Journal of Medicine consider
Google util n diagnosticarea cazurilor dificile i rare. Google le ofer
utilizatorilor acces imediat la peste trei miliarde de articole de pe
internet i este mult mai frecvent folosit dect Pubmed pentru
cutarea de articole medicale.
Autorii acestui studiu despre Google observ c, de fapt, este
posibil ca Google s fie un instrument de diagnosticare mai precis
pentru clinicieni dect pentru publicul nespecialist, deoarece clinicienii
vor folosi termeni de cutare mai specifici (infarct miocardic n loc
de atac de cord, de exemplu) i vor fi mai n msur s identifice
variantele posibile, datorit cunotinelor lor. Pacienii, care folosesc
limbajul de zi cu zi, se pot alege cu mai puine variante utile,
ngropate n pagini i pagini de site-uri irelevante. Capacitatea lor de a
230

le diferenia pe cele utile va fi compromis de nefamiliaritatea lor cu


limbajul medical.
Puterea lui Google n domeniul diagnosticrii medicale nu i-a scpat
nici lui Google nsui. Google a creat un Departament de Consiliere
Medical, care s informeze despre munca lor n acest domeniu. i a
fcut eforturi majore de mbuntire a calitii procesului de cutare
a informaiilor medicale, determinnd organizaii (precum National
Library of Medicine) i doctori de prestigiu care lucreaz pe cont
propriu s marcheze site-urile de internet care ofer informaii fiabile.
Acestor site-uri li se d prioritate atunci cnd sunt trimise rezultatele
cutrii, ele purtnd nsemnul persoanei sau organizaiei care le-a
examinat.
Google este foarte deschis n privina planurilor lui de mbuntire
a capacitilor de cutare pentru pacieni. Aceast companie nu sufl
o vorb, ns, despre posibilitatea de a face acelai lucru pentru
doctori (reprezentanii Google au refuzat s fie intervievai n legtur
cu acest subiect). Poate c asta se datoreaz faptului c doctorii sunt
un public preios, iar dac Google poate s gseasc o modalitate de
a mbunti procesul de cutare pn la punctul la care acesta s fie
mai precis dect Isabel i alte sisteme comerciale, atunci va cuceri
piaa i va putea s vnd publicitate pentru acele instrumente de
cutare folosite de medici.
Dar chiar i cel mai precis sistem de asistare a deciziei de
diagnostic al Google nu va rezolva cu adevrat problema
diagnosticelor ratate. n primul rnd, orice sistem care trebuie
consultat separat de locul de munc digital n care un doctor sau o
asistent se ocup de un pacient va fi folosit doar atunci cnd exist
incertitudine n mintea cadrului medical. Dac un doctor este sigur pe
diagnosticul lui sau o asistent este sigur c medicaia prescris este
cea corect, atunci nu vor apela la Google (sau Isabel, sau DXplain,
sau orice alt sistem).
Programele de calculator vor avea doar un impact minor asupra
problemei diagnosticelor ratate i a altor tipuri de erori medicale,
pn cnd vor deveni mult mai detepte i mai uor de folosit dect
sunt astzi.
Sistemele viitoare trebuie s opereze n fundal, spune Eta Berner,
cercettoarea care a urmrit timp de decenii progresul n medicina
computerizat. Doctorul nu ar trebui s fie obligat s introduc nimic.
Sistemul ar trebui s fie capabil s extrag informaiile din ceea ce
doctorul sau asistenta face deja lund notie, tastnd valori ale
analizelor sau prescriind medicamente. Sistemul ar trebui s fie
suficient de inteligent ca s ofere un semnal de alarm sau un
231

avertisment doar dac lipsete ceva cu adevrat important o


analiz, de exemplu, sau un medicament
Berner prevede o epoc n care toate fluxurile de informaie acum
fragmentate din sistemul medical vor fi unificate i integrate. Fiele
medicale ale pacienilor vor fi complet digitale inclusiv imagini
precum IRM-urile sau radiografiile. Cuvinte i expresii standard i
uniti de msur sau descriere vor fi folosite astfel nct sisteme
computerizate aflate la mare distan s poat folosi informaia n
mod inteligent i precis. Doctorii i asistentele vor introduce toate
informaiile n format digital scrisul (care, oricum, nu era punctul
tare al doctorilor) va deveni anacronic.
Cu un astfel de sistem funcional, posibilitatea infectrii cu
schistosomiasis ar fi aprut pe ecran imediat ce femeia descris mai
devreme ar fi fost evaluat la camera de gard. Posibilitatea ca
micua Isabel Maude s sufere de o complicaie rar de varicel ar fi
fost greu de ignorat.
Iar pacienta cu tifos exantematic Rocky Mountain nu ar fi trebuit s
foloseasc Google-ul ea nsi Doctorul ei ar fi vzut deja dinainte
legtura strns dintre simptomele ei i diagnosticul posibil.
Desigur c vor trece ani sau, mai probabil, decenii pn cnd un
astfel de sistem s devin funcional. i, chiar dac eu consider c
este inevitabil ca vastele resurse ale epocii digitale s devin mult
mai integrate n sistemul nostru medical i n rutina de diagnosticare a
doctorului, este posibil ca asta s nu ia forma pe care o anticipm noi.
Calculatoarele au revoluionat deja semnificativ abilitile noastre de
diagnosticare. Cred c primul i cel mai important instrument digital
de diagnosticare a fost tomograful. Apariia calculatoarelor puternice
a fost cea care ne-a permis s nregistrm date dintr-o serie de
imagini bidimensionale, pentru a crea o reprezentare tridimensional
a corpului. Din 1972, atunci cnd a fost creat tomograful, acest
instrument a fcut ca diagnostice care altdat ar fi fost descoperite
doar dup decesul pacientului s devin rutin. Astfel c, dei ne
imaginm un viitor n care calculatoarele vor fi nvat s gndeasc
precum doctorii, este posibil ca totui cele mai mari contribuii ale lui
s ia forme foarte diferite.
Vor fi dificultile de diagnosticare eliminate n ntregime de un
anumit tip de sistem computerizat inteligent, supereficient i integrat?
Vor fi nlocuii doctorii? Nicidecum. Eu cred c procesul de
diagnosticare va deveni mai eficient i c n viitor se va putea
determina mai rapid i mai uor care este problema real a unui
pacient. Dar vor exista ntotdeauna decizii de luat ntre diagnostice
posibile, ntre analize de fcut, ntre variante de tratament. Doar o
232

fiin uman nzestrat cu abiliti i cunotine poate s ia acest gen


de decizii.
i, bineneles, oamenii au nevoie nu doar de tratamentul potrivit
pentru boala real. Au nevoie s fie ascultai i linitii, au nevoie de
explicaii, ncurajri i compasiune ntreg spectrul sprijinului
emoional care este o parte esenial a ceea ce doctorii ncearc s
fac: s vindece.

233

Postfa

Diagnosticul final
mi pare ru, mi-a spus tnrul la telefon. Avea o voce nbuit,
comptimitoare, greu de auzit din faa uii cabinetului meu, n agitaia
din clinic. Era un necunoscut pentru mine. mi spusese c l cheam
Jorge. Era un vechi prieten al unei tinere femei pe care o cunoscusem
amndoi foarte bine. Am vorbit cu ea la telefon aproximativ cu
douzeci de minute nainte. Mi-a zis s trec pe la ea, aa c m-am suit
n main i m-am dus.
Mi-a spus c sunase la ua ei, devreme n acea diminea nsorit
de septembrie, iar cnd nu a rspuns nimeni, a intrat pe poarta din
spate. Cnd a vzut-o ntins n ezlong n costum de baie, primul lui
gnd a fost ct de frumoas este. Sunt cstorit, deci nu era vorba
de asta, dar ntotdeauna a fost o frumusee. El i-a spus Salut, ce
faci?, iar cnd ea nu a rspuns a pus mna pe umrul ei. Pielea ei era
cald, dar lui i s-a prut ciudat de palid, dedesubtul bronzului. i
atunci mi-am dat seama, mi-am dat seama. Avea telefonul chiar lng
ea, ca de obicei, aa c l-am luat i am sunat la 911.
M-am gndit la ultima oar cnd o vzusem pe Julie: obrajii ei
bronzai nc lipsii de riduri, ochii att de albatri nct pn i albul
lor era ca oul de mcleandru. Parc auzeam vocea ei trgnat i
grav, rguit de tutun, i simul sntos al umorului. Am nchis ua
cabinetului i m-am prbuit n scaun.
Frumoasa i misterioasa mea sor mai mic era moart.
Primul meu gnd, atunci cnd am reuit n sfrit s gndesc, a fost
cum? Mai mult dect orice altceva, voiam s tiu cum se poate ca o
femeie tnr s moar att de brusc nct s nu aib timp nici mcar
s cear ajutor. Ce se ntmplase?
Era o ntrebare ciudat de familiar. Atunci cnd muriser pacieni
de-ai mei, soii, prinii, copiii sau prietenii lor mi puneau exact
aceeai ntrebare, dup ce le ddeam vestea. n slile de ateptare
din faa camerei de urgen sau a seciei de terapie intensiv, m
ntrebau, ocai, triti i nlcrimai: doamna doctor, cum s-a ntmplat
234

asta? Cum a murit aceast persoan, care nu cu mult timp n urm


era plin de via? ncercam s rspund ct mai bine, s adun laolalt
firele unei boli sau degringolade devastatoare, dar prea o ntrebare
ciudat ca i cum o explicaie ar fi putut s aline durerea intens.
Dar acum i vedeam sensul. Am neles, dintr-odat, acea nevoie
teribil de a ti cum.
La patruzeci i doi de ani, sora mea fusese sntoas, ns era i
alcoolic. n ultimii aproximativ cincisprezece ani, viaa ei fusese
dominat de aceast dorin, apoi nevoie, de a bea. ncepuse ca
atia alii cu excesele din liceu, dar se linitise dup cstorie i
naterea fiului ei, pe care l iubea. De-a lungul timpului, din motive pe
care nu le voi afla niciodat, Julie a nceput s bea tot mai frecvent.
Orgiile de weekend s-au transformat rapid n doza zilnic pe care o
bea pe furi n timp ce i pregtea biatul pentru grdini, n timp ce
prepara cina sau l pregtea pe biat pentru culcare.
A ncercat s se lase. Se interna, iar i iar, la spital, sau pur i
simplu ncepea s se duc la ntlnirile AA i a ncercat chiar a
ncercat, dup prerea mea s se lase. Ne suna aproape zilnic,
anunnd triumftoare numrul exact de zile, chiar ore, de la ultimul
pahar. Apoi apelurile deveneau tot mai rare. Csua ei vocal ne
spunea c o s ne sune ea, dar asta se ntmpla rareori, i apoi, n
cele din urm, era doar tcere. Pn cnd ncerca din nou. Surorile
mele i cu mine n familia mea eram cinci surori asistam la asta,
tulburate i neajutorate. De-a lungul anilor nvaser ceea ce nva
toate rudele alcoolicilor: c, orice am fi fcut, nu era suficient.
Apoi a murit, la fel de misterios pe ct trise.
Ce putea s ucid att de rapid o femeie tnr? Jorge gsise
telefonul ei mobil mpreun cu un pachet de igri i o Cola, alturi de
ea. Era evident c fcea plaj i se relaxa, n soarele de var. Ceea ce
o omorse, orice ar fi fost, lovise att de rapid nct nu putuse s
ntind mna i s formeze 911. Ce anume putea s provoace asta?
Nu-mi puteam scoate din cap aceast ntrebare teribil. M gndeam
la asta, n timp ce mi pregteam cltoria spre cas. Am intrat n rolul
doctorului n parte din cauz c era o modalitate de a-mi gestiona
suferina i n parte din cauz c asta tiu s fac. i, fr s-mi doresc
neaprat, m-am trezit ncercnd s fac un diagnostic diferenial,
cutnd scenarii care ar fi putut explica de ce sora mea murise att
neateptat.
Fr ndoial, un atac de cord poate fi rapid i mortal, mai ales la o
vrst tnr. Dar asta ar fi neobinuit la o femeie de patruzeci i doi
de ani. i nu aveam antecedente de boli de inim n familia noastr.
235

Ruptura unui de vas de snge din creierul ei ar fi putut provoca o


pierdere instantanee a cunotinei i moarte rapid. Un cheag masiv
care ar fi ajuns n plmnii ei era alt posibilitate. Era fumtoare;
poate c lua i anticoncepionale. Aceast combinaie a fost pus n
legtur cu astfel de cheaguri. O infecie prea puin probabil. i
totui, fusese ea oare bolnav? Nu tiam. Sinuciderea era de negndit
pentru mine, dar trebuia s rmn o posibilitate. Cnd se apuca iar
de but, era adesea profund deprimat. O supradoz accidental era
i ea posibil.
Medicul legist din Savannah, Georgia acolo unde trise n ultimul
ei an i unde murise a cerut s se efectueze autopsia. Dei una
dintre surorile mele era suprat din cauza a ceea ce ea vedea ca pe
o profanare, eu eram recunosctoare. Speram ca o autopsie s mi
ofere acest diagnostic final necesar.
Autopsia cuvntul provine din grecescul autopsia, cu nelesul de
a vedea tu nsui. n mod tradiional, autopsia a jucat un rol vital n
medicin. Timp de secole, tot ceea ce tiam despre boli era extras din
examinarea corpurilor dup moarte. Chiar i astzi, atunci cnd
pacienii mei m ntreab despre durerile lor pentru care eu nu am
niciun diagnostic, le mrturisesc c ceea ce tim despre bolile care nu
pot s te omoare este destul de recent i mult mai puin evoluat,
deoarece chiar i acum mare parte din cunotinele noastre despre
boli este obinut post-mortem.
Primul pas al medicinei n diagnosticul modern a venit n a doua
jumtate a secolului al XVIII-lea, cnd Giovanni Battista Morgagni,
doctor i profesor la Universitatea din Padova, a publicat Despre
aezrile i cauzele bolilor; investigate cu ajutorul anatomiei Aceast
carte, terminat cnd Morgagni avea aptezeci i nou de ani, era
compus din sute de desene frumoase i detaliate de la autopsiile pe
care el le efectuase n decursul ndelungatei lui cariere. Aceste imagini
desenate cu atenie dezvluiau distrugerile i distorsiunile anatomiei
ascunse n spatele pielii i cauzatoare de moarte. Artnd exact cum
se manifest boala nsi n aceste modaliti vizibile i concrete din
interiorul corpului, opera lui a inspirat generaii de doctori s
investigheze procesul prin care boala poate distorsiona i tulbura
anatomia noastr fundamental.
Timp de secole, bolile i moartea fuseser atribuite umorilor,
spiritelor sau altor instane intangibile, nefiind ceva real i vizibil, cum
era n aceste imagini.
n ultimii 250 de ani autopsia a fost una dintre cele mai de
ncredere surse de informaii ale medicinei despre natura bolilor.
236

Cancerul, bolile de inim sau hemoragia au fost vzute prima oar


prin explorarea trupului dup moarte. n secolul al XX-lea autopsia a
fost folosit ca ultimul instrument de diagnosticare. La apogeul ei,
pn la jumtate dintre toi pacienii care mureau la spital erau supui
unei evaluri post-mortem, Ceea ce era dezvluit, chiar dac nu mai
putea s-l ajute pe pacient, reprezenta adesea o informaie util
pentru doctor, spital sau familie. Bolile ratate sau nedetectabile prin
tehnologia existent erau, n sfrit, fcute vizibile. Doctorii puteau
folosi acele cunotine n beneficiul urmtorilor lor pacieni. Spitalele
foloseau informaiile ca form de certificare a calitii ngrijirii
medicale pe care o ofereau competenei doctorilor care practicau
acolo. Existau beneficii i pentru familia ndoliat. Boala care li-i luase
pe cei ndrgii putea fi un risc i pentru ei.
n ziua de azi, pacienii care mor la spital rareori ajung pe masa
medicului legist. nainte, spitalelor li se cerea s efectueze autopsii.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
organismul oficial care supravegheaz spitalele a solicitat acestor
instituii s menin rata autopsiilor la cel puin 20% (25% pentru
spitalele universitare), ceea ce era, i continu s fie, rata despre care
majoritatea susintorilor spun c este minim pentru monitorizarea
erorilor de diagnosticare i ngrijire spitaliceasc. Comisia a eliminat
aceast cerin n 1970. Medicare a ncetat s plteasc pentru
autopsiile care nc mai erau efectuate, civa ani mai trziu.
Pn de curnd, autopsiile erau considerate i o component
esenial a pregtirii medicale. Programelor de rezideniat li se cerea
s efectueze autopsii pentru 15% dintre toi pacienii decedai n
timpul ngrijirii de ctre rezideni. Se considera c a vedea ravagiile
reale ale bolii constituie o parte important a pregtirii medicale. Dar
n anii 1990 s-a renunat la aceste cerine, n cazul majoritii celor
aflai n pregtire. Programele de rezideniat mici au protestat
mpotriva costurilor crescnde autopsiile nu erau decontate i
aplicarea regulii era dificil.
Chiar nainte de a se renuna la cerinele fa de spitale i
programele de pregtire, numrul autopsiilor efectuate sczuse
dramatic. n anii 1960, aproape jumtate dintre cei care mureau la
spital erau autopsiai. Dup doar patruzeci de ani, la nceputul
secolului XXI, rata sczuse la mai puin de 6% dintre decesele
intraspitaliceti. Nu tim nici mcar cte se mai fac acum, pentru c
datele acestea nu mai sunt colectate. n spitalul local n care ngrijesc
eu pacienii, s-au fcut nouzeci i trei de autopsii n 1983. n unul
dintre ultimii ani, am efectuat mreul numr de unsprezece autopsii,
iar aproape jumtate dintre acestea erau pe bebelui nscui mori.
237

Ceea ce s-a ntmplat aici, n Statele Unite, s-a ntmplat peste tot.
A existat un declin global n rata autopsiilor o consecin, n parte, a
costului crescnd al ngrijirii medicale, amplificat de o lung tradiie
de preocupri culturale legate de acest tip de profanare a corpului.
Dar adevrata for motrice din spatele acestui declin a fost
ncrederea crescnd a doctorilor i pacienilor c diagnosticele puse
n timpul vieii erau exacte.
Fr ndoial, capacitatea unui doctor de a pune un diagnostic
exact s-a mbuntit semnificativ de-a lungul ultimei jumti de
secol. Un studiu recent efectuat de U.S. Agency for Healthcare
Research and Quality sugera c posibilitatea ca un doctor s fac o
eroare de diagnosticare important a sczut cu 25% pe deceniu, de la
mijlocul secolului ncoace. Este o mrturie a eficienei noilor tehnologii
de testare care ne stau la dispoziie.
Dar acel studiu mai arta i c doctorilor nc le scap probleme
importante. Dintre puinele autopsii nc efectuate, n unul din
dousprezece cazuri s-a descoperit un diagnostic care ar fi putut
schimba modul de tratare a pacientului i care astfel ar fi putut
modifica, eventual, rezultatul final. n ziua de azi, doctorii cer autopsie
atunci cnd moartea pacientului a fost surprinztoare sau cnd boala
de fond nu a fost neleas. Dat fiind acest lucru, poate c nu trebuie
s ne mire c ceva important a fost ratat; acesta este chiar motivul
pentru care doctorul a cerut autopsia.
i totui, mai multe studii au artat c doctorii nu pot s prevad
care cazuri vor oferi surprize. S-a dovedit c, n medicin (ca i n
rzboi, potrivi lui Donald Rumsfeld), exist lucruri pe care tii c nu le
tii i mai exist lucruri pe care nu tii c nu le tii. Autopsia este o
modalitate de a explora aceste unghere ntunecate. Scderea
numrului autopsiilor sugereaz c nici doctorii, nici spitalele nu sunt
interesate n explorarea cotloanelor ntunecate a ceea ce nu tim c
nu tim.
Sora mea nu a murit la spital, unde ansele de a fi primit vreodat
un diagnostic final erau minime. A murit pe teren, astfel nct
moartea ei a devenit una medico-legal. Medicul legist i judectorul
de instrucie sunt dou brae de investigare gemene, menite s
cerceteze morile neateptate. Cea mai important diferen dintre
aceste sisteme este c examinatorii medicali sunt ntotdeauna
doctori, de obicei patologi, numii de stat; un judector de instrucie
este ales i este rareori doctor. Amndoi sunt nsrcinai cu
investigarea oricrei mori neateptate din afara spitalului. Dup cum
tiu cei care se uit la CSI, obiectivul principal e de a depista dac s-a
238

produs o infraciune care s provoace moartea. n plus, examinatorii


medicali pot oferi servicii de sntate public un sistem de alertare
rapid care s identifice infeciile aprute. Deoarece sora mea murise
n curtea ei, a intrat n autoritatea judectorului de instrucie din statul
Georgia, iar corpul ei a fost dus la autopsie. Moartea neateptat a
unei tinere femei merita o investigaie una care, speram eu, mi va
oferi un rspuns.
n timp ce ateptam ca judectorul de instrucie s i termine
sinistrele lui investigaii, am continuat s ncerc s aflu mai multe
despre orele i zilele dinaintea morii ei. Se aflau oare, indicii acolo?
Jorge, prietenul care o gsise, mi-a oferit cteva detalii. Era dureros s
le ascult. Sora mea trsese o beie crunt n timpul weekendului de
Ziua Muncii. O orgie serioas. II sunase n dimineaa aceea, plin de
remucri i de ruine, dar i hotrt c de data asta va reui s se
lase. Se simea slbit i obosit i avea dureri. O dureau stomacul,
capul i spatele. El spusese c vine imediat, ceea ce i fcuse. i
atunci a gsit-o.
O alt sor vorbise cu ea doar cu cteva zile nainte s moar. S-a
dus la doctor sptmna trecut, ceea ce nu face niciodat. O durea
stomacul. Dar doctorul n-a gsit nimic. Oricum, m ntreb ct de mult
i-a spus.
Am sunat la cabinetul la care fusese. A fost aici o dat, cu civa
ani n urm, i apoi din nou cam acum o luna, mi-a spus doctorul.
Auzeam fonetul paginilor, n timp ce el rsfoia fia medical. n
timpul consultaiei s-a plns de o durere persistent n partea de jos a
abdomenului, n ultimele cteva zile. Ceva grea i ceva vom, fr
diaree. A negat orice antecedente medicale, nu lua niciun
medicament. Examinarea fizic arat c era o femeie slab, cu aspect
obosit. Tensiunea ei era normal, 122/80, pulsul mare, dar totui n
limite normale. Nu avea febr. Examinarea abdomenului a fost
normal: sensibilitate minim generalizat, sunete intestinale
prezente. Nu am fcut examinare rectal. Paginile au fonit. Analiza
urinei era normal. CBC-ul [nivelul celulelor o analiz care cuantific
celulele albe, celulele roii i trombocitele] nu a artat nicio infecie.
M-am gndit c poate a luat un virus i i-am dat ceva pentru grea i
un analgezic uor. I-am spus s sune dac nu i trece. A fcut o pauz
i fonetul a ncetat. Nu tiam c a murit. mi pare ru.
M-am dus cu avionul acas i am mers la cimitirul familiei, deja
aglomerat de mormintele ultimei generaii. Surorile mele i cu mine
am primit flori, condolean i mncare. Am ateptat ca judectorul
de instrucie s ne trimit trupul ei, iar cnd acesta ne-a fost adus, am
ngropat-o. Au venit oameni din oraul nostru natal i din noul ei ora.
239

L-am cunoscut pe Jorge i pe ali civa dintre prietenii ei de la AA. Am


descoperit atunci c toi ne luptam cu aceeai ntrebare: cum?
Dup nmormntare, am sunat la biroul judectorului de instrucie,
ncreztoare c ei au un rspuns. Raportul nu era gata datele de
laborator nc nu sosiser , dar l-am convins pe asistent s se uite
prin raport i s caute concluzia. Fcuser autopsia, dar nu gsiser
nimic, niciun fel de prob a ceea ce o ucisese pe sora mea. Femeia de
la telefon era amabil i prea c-i cere scuze. mi simea
dezamgirea.
Am asistat la prima autopsie n primul an de Medicin. Aveam deja
jumtate de an de anatomie, aa c mai privisem moartea de aproape
i pn atunci. Un mic grup de studeni la Medicin i rezideni venise
s asiste. n timp ce ne luam salopetele de hrtie, aprtorile i
mtile pentru fa care sunt necesare ntr-o sal de autopsie,
patologul ne-a descris pe scurt cazul. Era o femeie tnr care murise
la doar cteva zile dup ce nscuse primul ei copil. Ultimele
sptmni de sarcin fuseser complicate de tensiunea ei arterial
prea mare pentru a putea fi inut sub control chiar i cu multiplele
medicamente care i fuseser prescrise. Apoi a fcut insuficien
renal i hepatic i a fost diagnosticat cu preeclampsie o
complicaie misterioas i neobinuit a graviditii. Singurul
tratament de succes pentru asta este naterea copilului, iar acestei
femei i se fcuse cezarian.
Dar chiar i dup naterea copilului, mama a rmas bolnav, apoi a
murit dintr-odat. Ce o ucisese? Aceasta era ntrebarea la care trebuia
s rspund autopsia.
Ne-am adunat n sala de autopsie, o camer mare i bine iluminat,
cu perei de un verde impersonal, propriu instituiilor n care se aflau
mai multe mese de oel inoxidabil de lungimea unui om. La fiecare
dintre ele era un cntar, o mas pentru mostre i un furtun din care
picura ap ntr-un bazin de sub mas. Huruitul grav al unui ventilator
sporea impresia de industrial a acelui loc.
n ciuda mtii groase de hrtie pe care mi-o legasem peste nas i
gur, se simea dulceaa greoas a detergenilor i conservanilor, iar
dincolo de asta un miros fetid, animalic, de snge i excremente.
Trupul tinerei femei zcea pe mas. Era dezbrcat mic i
vulnerabil pe aceast lespede lung i rece. Aproape c putea s
par adormit, cu excepia palorii de manechin a pielii ei. Prul ei
scurt i castaniu atrna pe mas; gtul era ridicat pe un suport de
lemn. Un tatuaj mic de pe umr nfia o pasre n zbor.
240

Tehnicianul a anunat ora i apoi, cu o rapiditate exersat, a luat un


scalpel i a bgat lama n pieptul femeii, exact sub clavicula ei stng.
A tiat n jos i de-a curmeziul pieptului, nspre partea de jos a
mijlocului cutiei toracice. Niciun pic de snge nu a curs din aceast
ran.
A tiat repede pe deasupra coastelor din dreapta, trasnd un V
mare peste pieptul ei, apoi a continuat drept n jos pe abdomen, a
trecut de cicatricea chirurgical nc nevindecat a cezarianei, pn la
osul pubian. Brutalitatea calm i profesional era fascinant i puin
respingtoare.
Totui, mediul ca de laborator i modificrile subtile ale corpului
care strigau c n aceast cochilie nu mai rmsese niciun pic de via
transformau ceea ce prea de negndit n posibil.
Tehnicianul, un brbat de vrst mijlocie cu brae musculoase, a
deschis pieptul i abdomenul, dezvluind organele dinuntru. Unul
cte unul, acestora le-au fost tiate legturile, au fost scoase din trup,
inspectate i apoi cntrite. Fiecare observaie i msurtoare era
anunat i nregistrat, pentru a fi transcris ulterior.
Plmnii au fost ridicai pentru a dezvlui inima, care, ni s-a spus,
era mrit. Mie mi s-a prut minuscul, dar cnd a fost cntrit
printre cunosctori s-a auzit un murmur, prin care se recunotea
faptul c inima era, ntr-adevr, surprinztor de mare. Celelalte
organe au fost scoase, inspectate i cntrite, apoi aliniate pe mas,
pentru o cercetare ulterioar mai detaliat.
Tehnicianul a trecut la cap. A fcut o incizie n spatele scalpului,
apoi a desfcut esutul n fa la fel de uor cum desprinzi coaja de pe
o banan. Cu ajutorul a ceea ce prea un fierstru electric, a tiat
rapid un cerc n vrful craniului. A desprins capacul astfel creat al
craniului cu un instrument subire asemntor cu o rang. Cutele gricafenii ale creierului pe care le cunoteam din explorrile mele
anterioare de la orele de anatomie nu erau prezente, n schimb, am
vzut ceea ce prea a fi o minge neted i gri, cu pete circulare maronegre, strlucitoare, de mrimea unui suport pentru pahare. Creierul
era enorm de umflat. Petele erau snge mai vechi, coagulat la
suprafa. n mod evident, un vas mare de snge de la nivelul
creierului se rupsese, umplnd tot spaiul disponibil; presiunea
aceasta determinase netezimea i strlucirea nefireti ale creierului.
Avusese hemoragie cerebral o consecin a tensiunii arteriale
mari pe care nici mcar naterea copilului i toate medicamentele
noastre nu reuiser s o reduc.
Atunci cnd asistentul judectorului de instrucie mi-a spus c
autopsia surorii mele nu dezvluise nimic, m-am gndit la acea femeie
241

tnr. Involuntar, mi-am imaginat-o pe sora mea pe acea lespede de


aluminiu, cu ochii ei albatri nchii i prul decolorat de soare nclcit
n jurul capului, iar zonele cele mai intime ale ei expuse n faa
privirilor de experi ale celor care nici mcar nu o cunoscuser. Era
dureros s mi-o imaginez astfel. Fr ndoial c ei vzuser urmele
vieii grele pe care o dusese ea: liniile negre din plmni care
dezvluiau o istorie lung de fumtor; un ficat mrit sau poate un
ficat micorat, plin de cicatrici din cauza anilor de but. Faptul c
aceti tehnicieni aflaser secretele vieii surorii mele mai mici mi crea
un fel de jen dureroas. Ca i cum ne surprinseser n suferin pe
mine i pe surorile mele i vzuser, cumva, toate secretele noastre.
i totui, nimic din ce aflaser ei nu putea explica moartea brusc i
neateptat a surorii mele. Am nchis telefonul i am inspirat adnc de
cteva ori.
Dar aceste rezultate dezamgitoare aveau ceva s-mi spun.
Autopsia trebuia s fi artat dac avusese vreo sngerare masiv
undeva. Sau un cheag mare la inim sau la plmni. Sau o infecie
mortal. n schimb, ea prea s fi fost complet normal.
Exist doar cteva lucruri care te pot ucide fr s lase urme. Luase
o supradoz de droguri? Alcoolul era drogul ei preferat mai aduga
ceva n combinaie? i dac da, o fcuse intenionat? Ideea unei
disperri att de mari care o fcuse s ia intenionat o supradoz, era
mai mult dect puteam suporta. Poliia nu gsise nicio cutie de pastile
sau probe de droguri ilegale la faa locului i nu exista niciun bilet. Sau
era posibil s fi avut un ritm al inimii anormal?
i dac da, ce anume l provocase? Urmtorul pas era ca
judectorul de instrucie s examineze sngele i esuturile ei, n
cutarea de cauze invizibile pentru ochi.
Ultima oar cnd am vorbit cu sora mea fusese de ziua ei. mi
ddeam seama c buse, deoarece nu voia s vorbeasc. Ce mai e
nou? Nu cine tie ce, a rspuns ea. Totul e la fel. M duc la munc,
la ntlniri, acas. A tras un fum adnc din igar. i tu? m-a
ntrebat ea, evitnd orice discuie real despre viaa ei. I-am spus cte
ceva despre cei doi copii ai mei i am pus capt scurtei noastre
conversaii, cu insatisfacie de ambele pri. Spunea c merge la
ntlniri, dar dac n-ar fi but ar fi fost plin de detalii, de poveti i de
umor. Sora mea era o beiv lipsit de voioie: era ascuns, defensiv
i tcut; att de diferit de femeia pragmatic i exuberant care
fusese nainte ca alcoolul s nceap s-i domine viaa.
n timp ce fceam curat dup masa de nmormntare, eu i surorile
mele discutam despre ultimii ei civa ani. Sora care rmsese cel mai
242

aproape de ea, att geografic, ct i emoional, i amintea cum o mai


dusese o dat la spital. i aminteti, nu-i aa? Voma snge i am duso la Roper. I-au luat snge i dup ce i-au fcut endoscopie a venit s-o
consulte un doctor tnr. I-a spus c are potasiul periculos de sczut
i c trebuie s primeasc potasiu intravenos.
Potasiul sczut hipocalemia este o complicaie bine cunoscut a
alcoolismului. Cnd este consumat n exces, alcoolul poate s elimine
anumii electrolii cum ar fi potasiul sau magneziul. n mod normal,
asta nu ar provoca o problem, deoarece noi nlocuim aceti electrolii
n fiecare zi. Cei mai muli dintre noi mncm mult mai mult dect ar
putea utiliza corpurile noastre. Dar uneori alcoolicii nu nlocuiesc
aceste substane chimice vitale. i, odat ce aceti electrolii
importani au ieit din limitele lor normale, este greu ca organismul
nostru s mai funcioneze bine. Dac ies prea mult din normal, atunci
nu mai funcioneaz deloc: inima noastr pur i simplu se oprete i
murim.
n mod normal, organismul nostru este bine protejat mpotriva
acestui risc. Dar pentru sora mea aceasta nu era o perioad normal.
Era oare posibil ca dezechilibrul acela esenial s fi revenit?
Circumstanele se potriveau: era dup o beie i probabil c nu
mncase. tiam c, n trecut, slbise dou sau chiar patru kilograme
n timpul unei beii din cauz c pur i simplu nu mnca. Uitasem de
antecedentele ei de hipocalemie. i asta se ntmplase imediat dup
o beie. Fr potasiu, inima ta poate nceta pur i simplu s mai bat.
Fr durere, fr s ai timp s ntinzi mna dup telefon. Putea fi asta
ceea ce o ucisese?
Dup cteva sptmni, judectorul de instrucie a emis n cele din
urm raportul. Nu fuseser descoperite niciun fel de anomalii, n afara
celor ntlnite n mod normal dup deces. Exista alcool, dar nu exista
otrav, nici droguri sau vreun semn de infecie. Electroliii ei erau ntro total debandad. Potasiul era nu prea sczut cum m-a fi ateptat
eu , ci mult prea mare. L-am sunat pe patologul care fcuse autopsia.
Era posibil ca sora mea s fi murit din cauza acestei creteri
neanticipate a potasiului? Nu. Patologul mi-a spus c potasiul mare pe
care l vzusem eu se datora schimbrilor care se petrec n orice corp
dup moarte. Dac existase un nivel periculos de sczut de potasiu
sau alt substan chimic vital, care, n ultim instan, s-i fi fcut
inima s se opreasc, moartea nsi tersese acea prob.
Deci autopsia nu avea un rspuns. i totui, punnd totul cap la cap
antecedentele ei de hipocalemie, autopsia care nu dezvluise nimic
i decesul produs brusc, tiam ce se ntmplase. Puteam reface
povestea n mintea mea. Jorge mi spusese c Julie buse, iar eu tiam
243

c n timpul unei beii nu mnnc. Combinaia aceasta putea explica


durerile abdominale care o fcuser s mearg la cabinetul medical.
Avea potasiul sczut. De aceea avusese dureri i se simise obosit n
dimineaa n care murise. Potasiul sczut trebuie s i fi mpins inima
spre un ritm neregulat fatal. Moartea ei trebuie s fi fost aproape
instantanee nelsndu-i timp s mai sune la 911.
Mi-am petrecut Crciunul urmtor cu cele trei surori ale mele. ntr-o
cas nchiriat de pe o plaj, ntr-o noapte friguroas i posomort
de decembrie, am stat i am vorbit despre Julie, dup ce copiii i soii
notri s-au dus la culcare. Dei trecuse peste un an, sentimentul
pierderii era nc proaspt, iar aceast vacan prima noastr
vacan fr ea fcea durerea nc i mai intens. Pentru ele, datele
specifice ale modului n care murise ea fceau parte din acelai
talme-balme de mistere disparate care o nsoeau att de adesea pe
sora mea mai mic. Aa c le-am spus n cuvinte simple despre ceea
ce manualele mele numeau hipocalemie i le-am explicat versiunea
mea despre povestea morii lui Julie. Odat aezat la locul ei aceast
pies a puzzleului, a devenit mai uor s inserm povestea morii ei
brute n povestea mai lung pe care o tiam deja povestea bolii lui
Julie i a alcoolismului ei, iar apoi chiar n povestea nc i mai lung a
vieii ei. Da, fusese o persoan care murise din cauza alcoolului, dar
fusese de asemenea o femeie amuzant i cu picioarele pe pmnt, al
crei sim ascuit al umorului o ajuta s abordeze cele mai dure
situaii cu un clipit din ochi i o replic sarcastic.
tii ce-ar mai rde Julie dac ne-ar vedea acum, a remarcat una
dintre surori pe un ton sec, tamponndu-i lacrimile cu un erveel
zdrenuit, ntotdeauna a spus c nu e Crciun adevrat pn cnd nu
plnge toat lumea. Stm pn trziu, mncm prea mult, bem prea
mult, vedem prea muli oameni pe care i iubim i i urm. Pur i
simplu, prea mult pentru ca inima omeneasc s suporte. Apoi, dintrodat, am reuit s ncepem s schimbm ntre noi poveti despre
acea Julie. Avea un mod de a rde de suferinele lumeti de zi cu zi pe
care l invidiam. Era o senzaie plcut s-mi fie att de dor de ea,
mpreun cu surorile mele i n modul acesta.
Am continuat s rdem i s povestim pn cnd zorii care se
apropiau au dat semnalul c era timpul s punem punct. La acel
moment, medicina deja nu mai era o consolare, i nici mcar nu mai
era parte a serii. Acea versiune a povetii se pierduse deja de mult n
fundalul ndeprtat a ceea ce noi toate tiam acum. Limbajul rece i
precis al potasiului i aritmiei fusese emis, demontat i retradus n
limbajul confortabil pe care o familie l folosete dup ce personalul
244

medical a ieit de mult din ncpere. n ultim instan, medicina nu


poate s aduc alinare, dar ajut la spunerea povetii finale a unei
viei. Dac tii cum a murit cineva e mai uor s-i aminteti cum a
trit. Iar dup ce medicina a terminat de fcut tot posibilul, ceea ce ne
dorim i, n cele din urm, tot ceea ce ne rmne sunt povetile.

245

Mulumiri

Aceast carte i are originea n paginile publicaiei New York Times


Magazine i a fost posibil doar pentru c Paul Tough, un editor al
revistei, a crezut c povetile pe care le spuneam eu n cadrul unor
conversaii obinuite puteau fi transpuse cu succes n paginile revistei,
i mulumesc, Paul, pentru viziunea ta. De-a lungul anilor mei acolo,
m-au ghidat generos muli editori mari. Mulumesc, Dan Zalewski, Joel
Lovell, Catherine Saint Louis, Ilena Silverman, Katherine Bouton i
Gerry Marzorati.
Pacienilor care mi-au mprtit unele dintre cele mai terifiante
momente din viaa lor acele ore, zile, uneori sptmni dintre
momentul n care apar simptomele misterioase i cel n care este pus,
n cele din urm, diagnosticul corect le port o recunotin
nesfrit.
Am nvat att de multe de la voi toi. Mulumesc, de asemenea,
doctorilor care mi-au permis s vd i s descriu incertitudinea cu
care s-au confruntat n timp ce ncercau s dezlege misterele acestor
pacieni. Procesul de diagnosticare este mult mai mult dect o
declaraie triumftoare despre cauza unei boli, iar eu le sunt profund
ndatorat doctorilor care mi-au permis s cartografiez peisajul acestei
incertitudini.
Avnd toate aceste poveti minunate la dispoziie, am fost ocat
de provocarea de a le transforma n acea carte pe care voiam s-o
scriu. Mindy Werner a fcut din aceast mas inform de idei i
poveti fundaia acestei cri. Steve Braun i-a folosit considerabilele
lui abiliti de reporter pentru a m ajuta s gsesc cele mai potrivite
materiale de construcie. Iar lui Karl Weber i mulumesc pentru c ma ajutat s transform aceste capitole n cartea de fa. Partenerele
mele de alergare, Elizabeth Dillon i Serene Jones, au ascultat cum m
luptam cu aceste capitole, n timp ce urcam dealurile din East Rock.
Indiferent ct de tare gfiau, puteam conta pe ele s pun ntrebrile
care trebuiau puse. Anna Reisman, Eunice Reisman, John Dillion, Pang
Mei Chang, Betsy Branch i Allyx Shiavone au citit aceste capitole de
mai multe ori dect pot eu numra i fr s se plng. Comentariile
lor m aduceau napoi de fiecare dat cnd m pierdeam n subtiliti
246

medicale, iar povetile mele sunt mai bine spuse datorit ajutorului
lor. La Yale, Steve Huot, Julie Rosembaum, August Frotin, Donna
Windish, Andre Sofair, David Podell, Michael Green, Dan Tobin, Steve
Hoit, Michael Harma, Jeanette Tetrault, Jock Lawrason i ceilali
profesori, personalul i rezidenii au creat o comunitate stimulatoare i
ncurajatoare n care s desfor aceast munc. Tom Duffy, Frank
Bia, Nancy Angoff, Asghar Rastegar, Patrick OConnor, Majid Sadigh i
Eric Holmboe m-au nvat aproape tot ceea ce tiu despre ce
nseamn s fii doctor i m-au ajutat s-mi conturez multe dintre
ideile din aceast carte. Rapoartele despre rezideni administrate de
Jerome Kassirer au fost modele de gndire medical clar i naraiuni
de bun calitate. Am rsfoit frecvent notiele mele de la aceste ore de
exegez medical, n timp ce lucram la aceste capitole n special
cele asupra modului de a gndi.
Jake Brubaker, Edmund Burke, Laura Cooney, Onyi Offor, Valerie
Flores, Marjory Guerra, Jason Brown i Clayton Haldeman mi-au oferit
o edin de ncurajare entuziast n fiecare sptmn, pe msur ce
avansam ncet cu scrierea acestei cri. Paul Attanasio a avut o
viziune despre cum ar putea fi spuse la televiziune poveti precum ale
mele. i mulumesc pentru c m-a invitat n lumea miraculoas a
medicinii televizate. i mulumesc, de asemenea, lui David Shore
care l-a adus la via pe doctorul-detectiv Gregory House i pasionata
lui cutare a diagnosticului, recurgnd la propria sa asemnare cu
acest personaj, ceea ce a fcut ca subiectul acesta s fie foarte
important pentru partea mea ndrgit din dezbaterea public.
Charles Conrad, editorul i lumina mea cluzitoare de la Broadway
Books, a crezut n aceast carte nc de la nceput. Inteligena tcut,
viziunea i (slav Domnului) rbdarea lui au oferit genul de sprijin
solid de care am avut tot timpul nevoie. Redactorul Frederick Chase a
acordat detaliilor o atenie care a prevenit un numr de greeli
stnjenitoare. Prietena i agenta mea, Gail Ross, a fost sigur, cu mult
naintea mea, c aceast carte va exista i m-a ajutat de-a lungul
scrierii ei. Gail, i sunt foarte ndatorat, i mulumesc, de asemenea,
lui Jennifer Manguera, care a muncit mult ca s pstreze ordinea n
casa mea literar.
n cele din urm, le sunt recunosctoare fiicelor mele, Tarpley i
Yancey. Ai fost centrul lumii mele i gravitaia din sistemul meu solar.
Cnd orbita acestei cri m-a dus n cea mai ntunecat parte a
universului meu personal, dragostea voastr m-a tras napoi, spre
cldura acestei familii minunate din care am reuit s fac parte. i lui
Jack, fr de care nimic din toate acestea nu ar fi fost posibil i de
aceea, aceast carte i este dedicat ie.
247

Note

Introducere: Comarul oricrui pacient


medicina pe genunchi: Berber E, Graber M. Overconfidence as
a cause of diagnostic error n medicine. American Journal of Medicine.
121: S2-23, 2008.
un proces de deducie, desfurat n condiii de
incertitudine: Kassirer J. Teaching problem-solving: how are we
doing? New England Journal of Medicine. 332:1507-1509,1995.
3 Institute of Medicine a publicat un raport pe acest
subiect: Kohn LT, et al., eds. To err is human: buiding a safer health
system. Committee on Quality of Health Care n America, Institute of
Medicine, National Academy Press, Washington D.C., 2000. Cartea
este
disponibil
la
http://books.nap.edu/opembook.php?
isbn=0309068371.
4 n funcie de studiul cruia i dm crezare: Graber M, et
al. Reducing diagnostic errors n medicine: whats the goal. Academic
Medicine. 77: 981-999, 2002. Holohan TV, et al. Analysis of diagnostic
erros n paid malpractice claims with substandard care in a large
healthcare system. South Medicine Journal 98(11): 1083-1087, 2005.
Studiile sugereaz c ntre 10 i 15%: Berner E, Graber M.
Overconfidence as a cause of diagnostic error n medicine: American
Journal of Medicine. 121: S2-23, 2008.
ntr-un studiu asupra dosarelor a peste treizeci de mii de pacieni:
Leape L, et al. The nature of adverse events n hospitalized pacients:
results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal
of Medicine. 324: 377-384,1991.
i, cu toate c studiile post-mortem: Goldman L, et al. The value
of the autopsy n three different eras. New England Journal of
Medicine. 308:1000-1005,1983.
Un studiu efectuat., din Elveia: Sonderegger-Iseli K, et al.
Diagnostic errors n 3 medical eras: a necropsy study. Lancet. 355:
2027-2031, 2000.
Un alt studiu fcut pentru Agency: Shojania K, et al. The autopsy
as
an
outcome
and
performance
measure.
Evidence
Report/Technology Assessment no. 58 (Prepared by the University of
248

California at San Francisco-Stanford Evidence-Based Practice Center


under Contract No. 290-97-0013), AHRQ Publication no. 03-E002.
Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, octombrie
2002.
Capitolul unu: Faptele i ceea ce st n spatele lor
De fapt, marea majoritate a diagnosticelor medicale:
Hasnajn M, Bordage G, et al. History taking behaviors associated with
diagnostic competence of clerks: an exploratory study. Academic
Medicine. 76:10: S14-S16. Hampton JR, et al. Relative contributions of
history taking, physical examination and laboratory investigation to
diagnosis and management of medical outpatients.
British Medical Journal. 2: 486-489,1975.
n nregistrrile ntlnirilor dintre doctori i pacieni:
Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on
collection of data. Annals of International Medicine. 101: 692696,1984.
MfiBHF
ntr-un studiu, doctorii ateptau: Dyche L, Swiderski D. The effect
of physician solicitation approaches on ability to identify patient
concems. J Gen Intmed. 20: 267-270,
2005. Marvel MK, et al. Solicitating the pacients agenda: have we
improved? JAMA. 281: 283-287,1999. Rhoades DR, et al. Speaking and
interruptions during primary care office visits. Family Medicine. 33:
528-532, 2001.
n aceste ntlniri nregistrate: Beckman HB, Frankel RM. The
effect of physician behavior on collection of data. Annals of
International Medicine. 101: 692-696,1984.
Intr-un studiu, peste jumtate dintre pacienii intervievai: Baker
LH, OConnell D, Platt FW. What else? Setting the agenda for the
clinical interview. Annals of International Medicine. 143(10): 776-771,
2005.
n alte studii, doctorul i pacientul nu erau de acord: Starfield B,
Wray C, et al. The influence of patient-practitioner agreement on
outcome of care. American Journal of Public Health. 71:127-131,1981.
Burack RE, Carpenter RR. The predictive value of the presenting
complaint. Journal of Family Practice. 16: 749-754, 1983.
Dac punei ntrebri: Epstein RM, Street RL. Patient centered
care for the 21st century: physicians roles, health systems and
patients* preferences. ABIM. 2008 Summer Forum, From Rhetoric to
Reality: Achieving Patient Centered Care.

249

nu poi s prevezi niciodat: Doyle AC. The Sign of Four,


Sherlock Holmes: The Complete Novels and Stories, voi. 1, Bantam,
NY, 1986, p. 175.
Diferena dintre medie i individ: Fosarelli P. Medicine, spirituality
and pacient care. JAMA (Journal Aof the American Medical
Association). 300(7): 836-838, 2008.
Ceea ce aduce pacientul n acest proces: Platt F. Two collaborating
artists produce a work of art: the medical interview. Archives of
Internai Medicine. 163:1131-1132, 2003.
O vizit la cabinetul doctorului: Forem J. Make the most of a
doctor s visit. Boston Globe, 19 septembrie 2005.
n 1989, consultaia medie a unui doctor:
Mechanic D, et al. Are patients office visits with physidans getting
shorter? New England Journal of Medicine. 344(3): 198-204, 2001.
Studiile sugereaz c obinerea unei bune anamneze: Stewart M,
et al. The impact of patient-centered care on outcomes. Journal of
Family Practice. 49(9): 796-804, 2000. Levinson W, et al. A study of
patient clues and physician responses n primary care and surgical
settings. JAMA. 284:1021-1027, 2000.
poate chiar s reduc timpul consultaiei: Mauksh LB, et al.
Relationship, communication and efficiency n the medical encounter.
Archives of International Medicine. 168(13): 1387-1395, 2008.
pacientul e mai satisfcut: Stewart M, et al.
The impact of patient-centered care on outcomes. Journal of the
Family Practice. 49(9): 796-804, 2000.
tipare similare la ali pacieni: Allen JH, et al. Cannabinoid
Hyperemesis: cyclical hyperemesis n association with chronic
cannabis abuse. Gut (An International Journal of Gastroenterology and
Hepatology). 52:1566-1570, 2004.
Alte relatri de cazuri au aprut: Allen JH, de Moore GM, et al.
Cannabinoid Hyperemesis: cyclical hyperemesis n association with
chronic cannabis abuse. Gut. 52:1566-1570, 2004. De Moore GM,
Baker J, et al. Psychogenic vomiting complicated by marijuana abuse
and spontaneous pneumonmediastium. Australian and New Zeeland
Journal ofpsychiatry. 30: 290-294,1996. Roche E, Foster PN. Gut. 54:
731,2005.
Studiile au artat n repetate rnduri: Hill J. Effect of patient
education on adherence to drug treatment for rheumatoid arthritis.
Annals of the Rheumatic Diseases. 60: 869-875, 2001. Kripalani s, et
al. Interventions to enhance medication adherence n chronic disease.
Archives of Internai Medicine. 167(6): 540-549, 2007.
250

Pacienii care i neleg boala: Lin E HB, et al. Working with


patients to enhance medication adherence. Clinical Diabetes. 26:1719, 2008.
Un diagnostic de cancer terminal: Cassell E J. Diagnosing
suffering: a perspective. Annals of Internai Medicine. 131: 531534,1999.
Capitolul trei: O art pe cale de dispariie
Un brbat de cincizeci i ceva de ani vine la urgene:
Jauhar S. The demise of the physical exam. New England Journal of
Medicine. 354: 548-551, 2006.
majoritatea celor care se specializau n cardiologie:
Mangione S, Nieman LZ, Kaye D, Gracely E. The teaching and practice
of cardiac auscultation during internai medicine and cardiology
training: a nationwide survey. Annals of Internai Medicine. 119(1): 4654,1993.
Dac s-ar fi dat note: Mangione S, Nieman LZ. Pulmonary
auscultatory skills during training n internai medicine and family
practice. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine.
159(4 pt 1): 1119-1124,1999.
Rezidenii i profesorii lor medici de la facultate:
Vukanovic-Criley JM, Criley S, et al. Competency n cardiac
examination skills n medical students, trainees, physicians and
faculty. Archives of Internai Medicine. 166: 610-616, 2006.
Mangione a sugerat c e posibil ca: Mangione S. Teaching
and practice of cardiac auscultation during internai medicine and
cardiology training. Annals of Internai Medicine. 119(1): 47-54,1993.
Mangione S, Nieman L. Pulmonary auscultatory skills during training n
internai medicine and family practice. American Journal of Respiratory
and Criticai Care Medicine. 159:1119-1124,1999. Mangione S, Duffy
FD. The teaching of chest auscultation n primary care training: has
anything changedin the 1990s. Chest. 124(4): 1430-1436, 2003.
n 1980, internarea medie: Chassin MR. Variations n length of
stay: their relationship to health outcomes. Report for the Office of
Technical Assessment, U.S. Congress, Washington, D.C., 1983.
Intr-un studiu recent efectuat la Yale: Comunicare privat,
John Moriarty, Associate Program Director, Yale Tradition, Internai
Medicine Residency Program.
n 1950 aproximativ 15 000 de oameni au murit de febr
reumatic:
http://www.americanheart.org/presenter.
Ihtml?
identifier=4712.

251

9 Intr-un studiu publicat n 2002: Megreevy KM, et al. Clinical


breast examination practices among women undergoing screening
mammography. Radiology. 24: 555-559, 2002.
Capitolul patru: Ceea ce doar examinarea poate arta
n 70% din cazuri, povestea pacientului coninea indiciul
diagnosticului**: Hampton JR, et al. Contribution of history- taking,
physical examination and laboratory evaluation to diagnosis and
management of medical outpatients. BMJ. 2(5969): 486-489,1975.
Sandler G. The importance of the history n the medical clinic and the
cost of unnecessary tests. American Heart Journal. 100(pt 1): 92831,1980.
Pentru c nu a reuit s-l gseasc**: Reilly BM. Physical
examination n the care of medical impatients: an observational study.
Lancet. 362:1100-1105, 2003.
Capitolul cinci: Crezi ceea ce vezi
dac pacientul i-a pstrat aspectul su normal**:
Din capitolul Prognosticul, n Hippocratic Writings, Penguin Books,
NY, 1983, p. 171.
nelegnd i anunnd dinainte**: ibid., p. 170.
Decizia de a interna sau externa pacientul**:
Mellors JW, Horwitz RI, et al. A simple index to identify occult
bacterial infection n adults with acute unexplained fever. Archives of
Internai Medicine. 147(4): 666-671,1987.
M-am antrenat**: Doyle AC. The Adventure of the Blanched
Soldier, Sherlock Holmes: The Complete Novels and Stories, voi. 1,
Bantam, NY, 1986.
Dar cea mai important caracteristic mprtit de**: Mai multe
surse au fost folosite pentru investigarea acestui aspect: Klauder JV.
Sherlock Holmes as a dermatologist. Archives Dermatology and
Syphilology. 68(4): 363-377,1953. Reed J. A medical perspective on
the adventures of Sherlock Holmes. Medical Humanities. 27: 7681,2001. Massey EW. Joseph Bell MD Mr. Sherlock Holmes? South
Medicine Journal. 73(12): 1635-1636,1980. Scarlett EP. The old
original: notes on Dr.
Joseph Bell whose personality and peculiar abilities suggested the
creation of Sherlock Holmes. Archives of Internai Medicine. 114: 696701,1964. Conan Doyle dead from heart attack. New York Times, 8
iulie 1930. Wisser KM. The creation, reception and perpetuation of the
Sherlock Holmes phenomenon 1887-1930. Tez de masterat,
University of North Carolina, Chapel Hil, 2000. Leibow E. Dr Joe Bell:
Model for Sherlock Holmes, Bowling Green University Popular Press,
Bowling Green, OH, 1982.
252

Pe ba za observaiei atente i a deduciei: Leibow E. Dr Joe Bell:


Model for Sherlock Holmes, Bowling Green University Popular Press,
Bowling Green, OH, 1982.
i capacitatea acestor studeni s-a mbuntit: Dolev JE,
Friediaender LK, Braverman IM. Use of fine art to enhance visual
diagnostic skills. JAMA. 286(9): 1020-1021, 2001.
Pe un monitor* n stop-cadru* am vzut ase aduli: Aceast
nregistrare video a fost conceput i produs de Daniel J. Simons,
profesor asociat la University of Illinois, Visual Cognitive Lab. O putei
prezenta prietenilor prin accesarea adresei http://viscog. Beckman.
Uivc.edu / djs_lab/ index.html.
La fel i n cazul a peste jumtate: Simons D J, Chabris CF. Gorillas
n our midst: sustained inattention blindness for dynamic events.
Perception. 28:1059-1074,1999.
Cercettorii numesc acest fenomen: Chun MM, Marois R. The dark
side of visual attention. Curr Op Neurobio. 12: 184-189, 2002. Most
SB, Scholl BJ, Clifford ER, Simons DJ. What you see is what you set:
sustained innatentional blindness and the capture of awarness.
Psychology Review. 112(1): 217-242, 2005.
Participanilor ia acest studiu li s-au artat dou fotografii: Kelley
TA, et al. Effect of scene inversion on change detection of targets
matched for visual salience. Journal of Vision. 2:1-5, 2003.
Capitolul ase: Atingerea vindectoare
1 Este treaba doctorului: Adams CD, ed. The Genuine Works
ofhippocrates, Dover, NY, 1868, din The Digital Hippocrates, http://
www.chit.org/sandbox/dh/Adams/page.l6Q.a.php.
Cei o treime care nu au fcut tomografie:
Musunuru S, Chen H, et al. Computed tomography n the diagnosis
of
acute
appendicitis:
definitive
or
detrimental.
Journal
ofgastrointestinal Surgery. 11:1417-1422, 2007.
Interpretrile mamografiilor corespund:
Elmore JG, Wells CK, et al. Variations n radiologists interpretation
of mammograms. New England Journal Medicine. 331:14931499,1994.
Capitolul apte: n miezul problemei
vrful aisbergului: Salvatore Mangione, comunicare privat.
din cauza nivelului mare al grsimii: Nuland SB. Doctors:
The Biography of Medicine, Vintage Books, NY, 1995, p. 220.
Mi-am amintit un bine cunoscut fenoment acustic: Duffin J.
To See with a Better Eye: The Life ofRTH Laennec, Princeton University
Press, Princeton, NY 1988, p. 122.
Ei susineau c bolile pot fi clasificate: ibid. P. 26.
253

Erau de regul atribuite insuficienei cardiace: De obicei le


explic pacienilor mei insuficiena cardiac cu ajutorul unei scene din I
Love Lucy. n acel episod, Lucy i cu prietena ei Ethel se angajeaz la
o fabric de dulciuri, mpachetnd bomboanele care vin pe o band
rulant. La nceput reuesc s in pasul i toate bomboanele sunt
mpachetate frumos. Dar banda rulant accelereaz, livrnd tot mai
multe bomboane, i devine din ce n ce mai greu s ii pasul. Nu dup
mult timp cele dou sunt copleite i bomboanele ncep s ajung
peste tot n buzunarele i n bluzele lor, pe podea. Ceea ce li se
ntmpl lui Ethel i Lucy este asemntor cu ceea ce i se ntmpl
inimii la cea mai mic solicitare fizic, organul slbit este copleit de
cantitatea de snge livrat i, ca i valul de bomboane, surplusul de
fluid d napoi, ajungnd i el peste tot.
constatarea de acum clasic la emfizem: Duffin J. To See
with a Better Eye: The Life ofRTH Laennec, Princeton University Press,
Princeton, NY, 1988, p. 00.
apsri i palpitaii: Major RH. Classic Descriptions of Disease,
Springfield, Charles C Thomas Publisher, IL, 1932, pp. 371-372.
ntr-un grup mare, polispeciaizaf din Boston:
Blanchard GR Is listening through a stethoscope a dying art?
Boston Globe, 25 mai 2004.
cinci cardiologi au concurat cu ecocardiografia: Jaffe WM, et al.
Clinical evaluation versus Doppler echocardiogram n the quantitative
assessment of valvular heart disease. Circulation. 78: 267-275,1988.
fntr-un studiu efectuat de Christme ttenhofer: Attenhofer Jost
CH, Turina J, Mayer K, Seifert B, Amann FW, Buechi M, et al.
Echocardiography n the evaluation of systolic murmurs of unknown
cause. American Journal of Medicine. 108: 614-620, 2000.
Un studiu asupra doctorilor de urgen: Reichlin S, et al Iniial
clinical evaluation of cardiac systolic murmurs n the ED by
noncardiologist. American Journal of Emergency Medicine. 22: 71-75,
2004.
Mai multe studii au fost fcute pentru evaluarea programelor:
Smith CA, et al Teaching cardiac examination skills:
a control] ed trial of two methods. Journal of General Internai
Medicine. 21(1): 1-6, 2006. Barrett MJ. Mastering cardiac murmurs:
the power of repetition. Chest. 126: 470-475, 2004. Favrat B, et al.
Teaching cardiac auscultation to trainees n internai medicine and
family practice: does it work? BMC Med Ed. 4: 5, 2004.
http://www.biomedcentral. Com/1472-6920/4/5.
Observarea direct a celor aflai n pregtire: Holmboe ES,
Hawkins RE. Evaluating the clinical competence of residents n
254

internai medicine: a review. Annals of Internai Medicine. 129: 42-48,


1998.
Un studiu publicat recent arat ct de nesatisfctor: Hicks CM,
et al. Procedural experience and comfort level n internai medicine
trainees. Journal of General Internai Medicine.
15: 716-722, 2000.
Capitolul opt: Probleme de testare
1 Mai mult, exist suficiente probe solide: Klempner MS, et al.
Two controlled trials of antibiotic treatment n patients with
persistent symptoms and a history of Lyme disease. New England
Journal of Medicine. 345: 85-92, 2001.
n cele din urm, n octombrie 1975: Clark E. Lyme disease: one
womans
journey
into
tick
country.
http://vankeemagazine.
Com/issues/2007-07/features/lymecountry.
Locaia cazurilor misterioase ale lui Steere s-a dovedit: Steere AC.
David France, scientist at work. New York Times, 4 mai 1999.
Pentru a transmite infecia: Steere AC, et al. The emergence of
Lyme disease. The Journal of Clinical Investigation. 113(8): 1093-1101,
2004.
unele studii sugereaz c cea mai frecvent manifestare: Tibbles
CD, et al. Does this patient have erythema migrans. JAMA. 297: 26172627, 2007.
sindrom post-boal Lyme: Steere AC, et al. Association of chronic
Lyme arthritis with HLA-DR4 and HLA-DR2 alleles. New England
Journal of Medicine. 323: 219-223,1990.
u recrutat o sut de locuitori4*: Shadick NA, Phillips CB, Logigian
EL, Steere AC, Kaplan RF, Berardi VP, et al. The long-term clinical
outcomes of Lyme disease. A population-based retrospective cohort
study. Annals of Internai Medicine. 121: 560-567,1994.
De asemenea, alte studii au descoperit i**: Cairn V, Godwin J.
Post-Lyme borreliosis syndrome: a meta-analysis of reported
symptoms. Internai Journal of Epidemiology. 34:1340-1345, 2005.
Cercettorii de la Tufts Medical Center**: Klempner MS, et al. Two
controlled trials of antibiotic treatment n patients with persistent
symptoms and a history of Lyme disease. New England Journal of
Medicine. 345: 85-92, 2001.
Dou alte studii riguroase**: Krupps LB, et al.
Study and treatment of post Lyme disease. Neurology. 60:19231930, 2003. Fallon BA. A randomized, placebo-controlled trial of
repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology.
70: 992-1003, 2008.
255

Acetia nu au ncredere nici n examinrile fizice**: The


International Lyme and Associated Diseases Society
Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease,
publicat n noiembrie 2006, p. 7, http://www.ilads.org/guidelines.htmL
accesat pe 31 decembrie 2007.
De
fapt,
atunci
cnd
sunt
folosite
conform
recomandrilor: Tugwell, et al. Laboratory evaluation n the
diagnosis of Lyme disease. Annals of Internai Medicine. 127(12): 11091123,1997.
Acestea sunt unele dintre cele mai comune simptome:
Fletcher K. Ten most common health complaints. Forbes, 15 iulie
2003. http://www.forbes.com/2003/07/15/ cx_kf_0715health.html.
Capitolul nou: Gndirea bolnav
Erorile de diagnosticare sunt a doua cea mai important
cauz: Bartlett EE. Physicians cognitive errors and their liability
consequences. JHealthcare Riskmanage. 1988 (toamna): 62-69.
Iar un studiu recent asupra rezultatelor la autopsie: Tai
DYH, El-Bilbeisi H, Tewari S, Mascha EJ, Wiedermann HP, Arroliga AC. A
study of consecutive autopsies n a medical ICU: a comparison of
clinical cause of death and autopsy diagnosis. Chest. 119: 530-536,
2001.
O cercetare a artat c peste o treime dintre pacienii:
Berner ES, et al. Overconfidence as a cause of diagnostic error n
medicine. American Journal of Medicine. 121(5A): S2-S23, 2008.
Prin comparaie, sintezele deficiente jucau un rol:
Probabil c erorile datorate colectrii deficiente a datelor sunt
subreprezentate n acest eantion, deoarece el se baza pe trecerea n
revist a fielor medicale. Dac ceva e trecut cu vederea, nu va
aprea pe fi. Pentru a sesiza acest tip de erori este necesar accesul
la pacient n momentul diagnosticului.
Gndirea ia sfrit atunci cnd este pus un diagnostic:
Croskerry P. The importance of cognitive errors n diagnosis and
strategies to minimize them. Academic Medicine. 78(8): 1-6, 2003.
proces de corelare: Croskerry P. Overconfidence n clinical
decision making. American Journal of Medicine. 121 (5A): S24-S29,
2008.
capacitatea discriminm fine: Gladwell M. Blink (Little, Brown,
New York, 2005), http://www.gladwell.com/blink/.
mecheria e s corelezi: Croskerry P. The theory and practice of
clinical decision-making. Canadian Journal of Anesthesia. 52(6): R1-R8,
2005.
256

brbaii
negri
sunt
mult
mai
predispui:
http://
www.cde.gov/cancer/prostate/ statistics/race.htm. Accesat pe 1 mai
2008.
n ciuda pregtirii lor medicale obiective:
Mekinlay JB, Potter DA, Feldman HA. Non-medical influences on
medical decision-making. Social Science & Medicine. 42(5): 769776,1996.
i chiar acei factori: ibid.
Unul dintre multele experimente minuioase: Arber S, Mekinlay J,
Adams A, Marceau L, Link C, ODonnell A. Patient characteristics and
inequalities n doctors diagnostics and management strategies
relating to CHD: a video-simulation experiment: Social Science &
Medicine. 62(1): 103-115, 2006.
n anii *30: Atul Gawande: The Checklist,
The New Yorker, 12.10.07, http. // www.newvorker.com/
reporting/2007/12/10/071210fa fact gawande.
Aceti pai fundamentali: Dr. Robert E. Wachter, Understanding
Patient Safety, p. 23, Megraw-Hill Medical, 2008.
unei liste de siguran chirurgical: Haynes AB, et al. A surgical
safety checklist to reduce morbidity and mortality n a global
population. New England Journal of Medicine, voi. 360, pp. 491-99,
2009.
verificarea unei liste naintea anumitor proceduri de la terapie
intensiv: Pronovost Petal. An intervention to decrease catheterrelated bloodstream infections n the ICU. New England Journal of
Medicine, voi. 355, pp. 2725-32, 2006.
Capitolul zece: Diagnosticul digital
1 Intr-un articol din 1976: Pauker SG, Gorry GA, Kassirer JP,
Schwartz WB. Towards the simulation of clinical cognition taking a
present illness by computer. American Journal of Medicine. 60: 981996,1976.
n 1994, ea i un grup de ali treisprezece doctori: Berner ES,
Webster GD, Shugerman AA, et ai. Performance of four computerbased diagnostic systems. New England Journal of Medicine.
330:1792-1796,1994.
Pentru a msura ct de bine funcioneaz programul: Leonhardt
D. Why doctors so often get it wrong. New York Times, 22 februarie
2006.
Mark Graber i un coleg de-a si: Graber ML i Matthew A.
Performance of a Web-Based Clinical Diagnosis Support System for
Internists, Journal of General Internai Medicine, voi. 23, sup. 1, pp. 3740, 2008.
257

Potrivit unei cercetri din 2005 efectuate de Pew Center: Boone S.


Computer users can catch the health bug on line. Meclatchy-Tribune
Regional News The Walton Sun, 17 noiembrie 2007.
n cele din urm, profesorul universitar l-a ntrebat pe specialist:
Greenwald R And a diagnostic test was performed. New England
Journal of Medicine (scrisoare). 353: 2089-2090, 2005.
Aceast poveste, precum i propria lor experien cu pacienii:
Tang H, Hwee Kwoon Ng J. Googling for a diagnosis use of Google as
a diagnostic aid: Internet based study. BMJ. 333: 1143-1145, 2006.
Pn i numrul din august al New England Journal
ofmedicinetf: Fan E, et al. A gut feeling. New England Journal of
Medicine. Voi. 359, pp. 75-80, 2008.
Postfa: Diagnosticul final
Primul pas al medicinei: Mare parte din aceste lucruri provin din
minunata istorie a medicinei a lui Roy Porter, The Greatest Benefit to
Mankind, Norton, NY, 1999, precum i din biografia lui Rene Laennec
de Jacalyn Duffin, To See with a Better Eye, Princeton University Press,
Princeton, NJ, 1998.
n ziua de azi, pacienii care mor Ia spital: David Dobb a scris un
articol extraordinar despre autopsie, Burried Answers, pentru New
York Times Magazine, 24 aprilie 2005.
Programele de rezideniat mici au protestat mpotriva costurilor
crescnde: De la Accreditation Council for Graduate Medical
Education, un consiliu privat non-profit care evalueaz i acrediteaz
programele medicale de rezideniat din Statele Unite, comunicare
personal.
Fr ndoial, capacitatea unui doctor de a pune un diagnostic
exact: Un raport al Agency for Healthcare Research and Quality,
elaborat de Washington AE i Medonald KM, The autopsy as an
outcome and performance measure (Evidence Report/Technology
Assessment 58, octombrie 2002), mi-a oferit multe din informaiile
despre istoria modern a autopsiei.

258