Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lisa Sanders
Fiecare pacient
spune o poveste
Enigme medicale
i
arta de a formula diagnostice
Pentru Jack
Nota autorului
Introducere
19
Partea I
20
Capitolul 1
Faptele i ceea ce st n spatele lor
Tnra femeie era aplecat deasupra unui lighean mare i roz
atunci cnd dr. Amy Hsia, o rezident n primul ei an de pregtire, a
intrat n rezerva acesteia de la urgene. Fata i-a ridicat privirea ctre
doctori. Pe fa i curgeau lacrimi.
Nu tiu dac mai pot suporta asta, a suspinat Maria Rogers, de
douzeci i doi de ani.
De cnd sosise la urgene, n dimineaa aceea devreme, primise
deja dou medicamente care s opreasc accesele de vom care o
aduseser aici medicamente care, n mod evident, nu funcionaser.
Am senzaia c am petrecut cea mai mare parte a ultimelor nou
luni n spitale i n cabinetele doctorilor, i-a spus Maria ncet doctoriei.
Iar acum iat-o din nou n spital. Fusese perfect sntoas dup
ultimul Crciun. Se ntorsese acas de la colegiu, ca s-i vad familia
i s ias cu prietenii ei. n timp ce se pregtea s se ntoarc din nou
la coal, a copleit-o o senzaie ciudat de grea. Nu putea s
mnnce. Orice miros n special de mncare o fcea s aib
senzaia c i vine s vomite. Dar nu a vomat. Cel puin nu la nceput.
A doua zi, n timp ce se ntorcea cu maina la coal, a invadat-o
dintr-odat o transpiraie rece i a trebuit s trag pe dreapta ca s
vomite. Iar dup ce a nceput, prea c nu se va mai opri niciodat.
Nu-mi dau seama cum am ajuns la coal, pentru c aveam senzaia
c trebuie s m dau jos din main ca s vomit la fiecare cteva
minute.
Maria i-a petrecut primele cteva zile ale semestrului n pat. Dup
ce a revenit la cursuri, prietenii ei glumeau c ncearc doar s scape
de cele cteva kilograme n plus puse n vacan. Dar ea se simea
bine i nu voia s-i bat capul cu asta.
Pn cnd s-a ntmplat iar. i iar. i iar.
Crizele erau de fiecare dat la fel. Avea acea senzaie ciudat de
grea timp de cteva ore, apoi ncepea s vomite, iar accesele ineau
zile n ir. Nu avusese deloc febr sau diaree; nici crampe i nici mcar
vreo durere serioas, ncercase tot ce putuse gsi la farmacie: Tums,
Pepcid, Pepto-Bismol, Prilosec, Maalox. Nimic nu i era de folos. Faptul
c tia c o nou criz poate s nceap n orice clip, fr
avertisment, mocnea insistent ntr-un col al minii ei.
21
Avea dou artere blocate, care au fost deschise i durerea lui a fost
eliminat complet. Aceleai antecedente l pot face pe altul s
exagereze gravitatea unui simptom. Am civa pacieni care i-au
fcut multe teste de rezisten pentru c erau ngrijorai de durerile
din piept. Faptul c testele anterioare nu au indicat vreo boal de
inim nu le ofer siguran sau linite. Grijile financiare pot afecta, de
asemenea, modul n care pacienii i spun povestea.
Preocuparea fa de semnificaia social a simptomelor poate
complica pn i un diagnostic evident. Am aflat acest lucru din
experien. O pacient pe care o consultam n perioada n care eram
rezident a venit pentru o examinare n urma creia s-i dau o
adeverin ce-i trebuia la coal. Era tnr i sntoas. n timp ce
terminam i m pregteam s trec la urmtorul pacient, m-a ntrebat
dintr-odat despre o leziune de pe fundul ei. Poate fi oare din cauz c
fcea abdomene aezat pe podeaua tare? m-a ntrebat ea cumva
nelinitit. M-am uitat rapid la leziune. Arta ca o bic mic, plasat
n despictura dintre fese.
Bineneles, am linitit-o eu uitndu-m la ceas. Am observat c
prea ngrijorat din cauza leziunii, dar nu i-am pus i alte ntrebri i
nu am examinat-o mai minuios, deoarece rmneam n urm cu
programul. Doar cnd leziunea a reaprut, luni mai trziu, pacienta a
recunoscut c prietenul ei avusese o erupie de herpes genital ntr-o
vacan n care fuseser mpreun, iar ea nu insistase ca el s-i pun
prezervativ. Reapariia leziunii fcea ca herpesul s fie vinovatul
probabil. Am ratat un diagnostic evident deoarece eram prea grbit
pentru a acorda atenie nelinitii ei, iar ea era prea stnjenit ca s-mi
ofere aceast poveste alternativ. Se ntmpl mereu.
Toat lumea minte
Acum civa ani am primit un telefon de la un productor pe nume
Paul Attanasio. Crease un serial de televiziune bazat n parte pe
rubrica mea din New York Times Magazine i voia s tie dac m-ar
interesa s fiu consultant pentru acest serial. Era o dram, mi-a spus
el, despre un doctor fnos care era un strlucit diagnostician. Am
acceptat s lucrez pentru acest serial, gndindu-m c nu va dura
mult. Serialul, numit Dr. House, i-a gsit rapid un public entuziast.
n acest serial, dr. Gregory House nu preuiete anamneza
pacientului. De fapt, el le spune frecvent elevilor si c nu ar trebui s
cread versiunea pacientului despre boala i simptomele lui deoarece
toat lumea minte, n contextul serialului, aceste lucru este ntr-o
oarecare msur adevrat. Pacienii l mint frecvent pe House, uneori
27
Nu.
Sun la doctor. Chiar acum. Spune-i c e o urgen.
n urmtoarea jumtate de or, Randy a sunat de trei ori la
cabinetul doctorului su, dar de fiecare dat uita ce i-au spus, pn
s-i trimit mesajul logodnicei lui. Desprit de kilometri ntregi de
suburbii i autostrzi, Leslie era nnebunit. n cele din urm, la
insistenele ei, Randy, acum ngrozit, l-a rugat pe un prieten s-l duc
la cel mai apropiat spital.
Cteva ore mai trziu, lui Leslie i-a sunat telefonul. n sfrit. Randy
i-a spus c l externeaz. Doctorul de la urgene credea c problemele
lui de memorie se datorau Ambienului, somniferele pe care le lua.
Doctorul spunea c, probabil, simptomele aveau s se amelioreze
dac va nceta s ia medicamentul.
Leslie nu a crezut asta nicio clip. Nu pleca nicieri, l-a instruit ea.
Vin eu s te iau. Te duc la doctorul tu. Jumtate de or mai trziu, la gsit pe Randy rtcind pe strada din faa spitalului, netiind sigur
ce cuta acolo i nici chiar cum o cheam pe ea. Leslie l-a urcat n
main n grab i l-a dus la cabinetul doctorului. De acolo au fost
trimii la Brigham i la Womens Hospital din Boston.
n seara aceea, trziu, rezidentul de gard l-a sunat pe dr. William
Abend acas, pentru a discuta despre ultimul internat. Abend, un
neurolog de aizeci i unu de ani, derula dosarul medical electronic al
pacientului, n timp ce rezidentul i descria cazul. Pacientul, care nu
suferise anterior de nicio boal, venise plngndu-se de insomnie i
de pierdere grav a memoriei. Fusese consultat la psihiatrie nu era
nebun. Rezultatele examinrii fizice erau normale, cu excepia faptului
c nu tia data i nu-i putea aminti evenimentele acelei sptmni i
nici mcar ale acelei zile. Cei de la urgene ceruser un examen IRM
al creierului, dar nc nu fusese fcut.
Pacientul avea nevoie de o puncie lombar, a recomandat Abend,
ca s se asigure c nu e o infecie, i un EEG, o electroencefalogram,
ca s vad dac are atacuri de apoplexie. Ambele ar fi putut afecta
memoria. Avea s consulte pacientul a doua zi la prima or.
Randy era cuprins de agitaie atunci cnd Abend a venit s-l vad.
nalt i zvelt, cu ochi albatri foarte gravi, tnrul pacient prea
stnjenit de tot ce nu-i putea aminti. Logodnica lui se dusese s se
odihneasc puin, iar mama lui a oferit detaliile lips. Prima oar se
plnsese de unele probleme cu memoria n urm cu cteva luni.
Weekendul trecut situaia devenise mult, mult mai grav. Nu-i putea
aminti nimic din ultimele cteva zile. Nu-i putea aminti nici mcar c
era la spital. n timpul nopii i scosese de mai multe ori perfuzia.
34
37
Capitolul 2
Povetile spuse de ei
La o conferin recent organizat de American College of
Physicians din Philadelphia, un prieten care tia despre interesul meu
fa de diagnostic m-a ndemnat s particip la o prelegere anume.
Titlul srea n ochi, dintre toate Noutile din Cardiologie i Inovaiile
din Nefrologie, Hematologie i Urologie. Prelegerea se intitula, pur i
simplu, Pclete-l pe profesor.
Cnd am sosit n sala respectiv am rmas uimit ncperea era
plin de sute de doctori. n timp ce treceam de picioare i genunchi
pentru a ocupa unul dintre puinele scaune libere, m-am uitat la
publicul mbrcat lejer, n majoritate de vrst mijlocie. n aer plutea
un fel de ateptare ameit, amintind de drumul spre o ndeprtat
aren de concert din timpul studeniei.
n cele din urm, o femeie nalt i zvelt, cu pr bogat i ondulat i
un zmbet larg, a intrat pe scen, dnd din cap i zmbind ctre
adepii ei. Publicul a explodat n aplauze.
Era dr. Faith Fitzgerald, o versiune n carne i oase a doctorului
House de la televizor. Este decanul dilemelor de diagnosticare. Sutele
de doctori din amfiteatru veniser s vad cum abordeaz o serie de
cazuri provocatoare pacieni ale cror poveti au fost trimise de
studeni de la Medicin din toat ara i alese pentru aceast
prezentare din cauza dificultii i complexitii lor. Povetile
pacienilor erau prezentate doctorului Fitzgerald, una cte una, iar
sarcina ei era s i dea seama, pn la sfrit, care este diagnosticul.
De-a lungul ntregii prezentri, dr. Fitzgerald explica publicului modul
ei de gndire, jucnd rolul unui Sherlock Holmes modern n faa
mulimii ei de doctori Watson. Era un alt semn al timpului nostru:
diagnosticul devenise o form de entertainment.
Dup ceea ce a prut a fi o prezentare complet inutil n faa
acestui public, Fitzgerald i-a aezat ochelarii la jumtatea nasului ei
lung i acvilin i i-a salutat fanii nfocai. Ca toi bunii vorbitori, a
nceput cu o glum o glum de doctori:
nainte de a ncepe, ca s fie clar, a mrit Fitzgerald cu vocea ei
rguit de tutun, a vrea s menionez endocardit, tuberculoz,
granulomatoz Wegener, aortit Kawasaki, boala Jakob-Creutzfeldt i
gastrit eozinofilic.
38
51
Partea a II-a
Contactul direct
52
Capitolul 3
O art pe cale de dispariie
Iat o poveste pe care am citit-o nu cu mult timp n urm n New
England Journal of Medicine:
Un brbat de cincizeci i ceva de ani vine la urgene cu dureri de
piept cumplite. Unui student la Medicin i se spune s-i ia tensiunea la
ambele brae. Ia tensiunea de la braul de lng el i o anun cu voce
tare. Trece de cealalt parte a pacientului, dar nu reuete s
detecteze tensiunea. ngrijorat c asta se datoreaz lipsei sale de
experien mai degrab dect unei caracteristici fizice reale, nu spune
nimic. Nimeni nu observ. Peste noapte, pacientul este dus n grab n
sala de operaie pentru repararea unei rupturi de aort, vasul care
transport sngele de la inim spre restul corpului. Moare pe masa de
operaie.
Diferena de tensiune arterial dintre brae sau pierderea tensiunii
arteriale la un bra este un indiciu puternic al acestui tip de ruptur,
numit anevrism de aort cu disecie. Faptul c studentul nu i-a
recunoscut inabilitatea de a lua tensiunea arterial pe o parte a
corpului pacientului a mpiedicat descoperirea acestui indiciu.
Iat o alt poveste de data aceasta de la un coleg de-al meu:
O femeie de vrst mijlocie vine la spital cu febr i dificulti de
respiraie. Cu o sptmn n urm, fusese tratat pentru pneumonie.
La spital ncepe s primeasc intravenos antibiotice puternice. A doua
zi, se plnge de dureri de spate i slbiciune a picioarelor. Are
antecedente de dureri de spate cronice, iar doctorii i dau analgezice.
Nu o examineaz. Cnd febra ei explodeaz i nivelul leucocitelor urc
brusc, echipa de doctori face o tomografie a pieptului, cutnd la
plmni ceva care s fi produs o infecie agravat. Ceea ce gsesc, n
schimb, este un abces la mduva spinrii. E dus imediat la chirurgie.
Dac echipa ar fi examinat-o, ar fi descoperit o pierdere a simului
tactil i a reflexelor, ceea ce i-ar fi semnalat prezena unei leziuni a
mduvei spinrii.
Aceast poveste a fost prezentat de curnd la Ground Rounds, o
conferin foarte cunoscut pentru doctori de la Yale:
Un brbat face un atac de cord i e dus imediat la spital, unde
artera coronarian blocat este redeschis. La terapie intensiv,
53
responsabili o vor aprecia. Ce a artat cea mai nou analiz hightech? Care este cea mai recent concluzie n privina unei anumite
terapii? Acestea sunt ntrebrile pe care doctorii sunt pregtii acum
s le formuleze nu ntrebrile mai tradiionale precum Ce ai vzut
atunci cnd te-ai uitat la pacient? Ce ai simit? Ce ai auzit?
Aceste schimbri structurale din medicina modern prin care
doctorii i pacienii lor intr i ies din spital pe fug, cu o varietate de
boli mereu schimbtoare se exprim la nivel practic prin acest
curriculum ascuns.
Dar eu bnuiesc c exist nc un motiv pentru care examinarea ia pierdut poziia altdat central n evaluarea pacientului. n contrast
cu rspunsurile impersonale oferite de tehnologie, examinarea fizic
pare primitiv i intim chiar intruziv. Chiar i atunci cnd pacientul
este prezent i disponibil, efectuarea unei astfel de examinri este
intimidant pentru doctor. Este un adevr pe care l-am nvat la
nceputul educaiei mele medicale.
Palpabil
Vrei s pipi cancerul meu, ct mai e nc acolo? m-a ntrebat
Joan ntr-o dup-amiaz vntoas, n timp ce beam o cafea n
buctria ei. O s fii doctori. N-ar trebui s tii cum se simte un
cancer mamar la pipit?
Soul meu i cu mine o vizitam pe sora lui mai mare, ntr-un
weekend din februarie 1993. Era vacana de primvar la Yale Medical
School, unde eu eram n mijlocul primului meu an. Cu o sptmn n
urm, Joan se dusese s-i fac mamografia ei regulat. n timp ce se
mbrca dup test, radiologul, o veche prieten a ei, a dat buzna n
camer. S-a uitat la mine i mi-am dat seama c ceva nu e bine, mia spus Joan.
Radiologul a aranjat ca Joan s consulte un oncolog, care, la rndul
lui, a trimis-o la un chirurg pentru biopsie. Vizita noastr a prins-o
nainte ca Joan s primeasc rezultatul biopsiei, dar mult dup ce
acceptase posibilitatea unui astfel de diagnostic.
Joan a oftat i i-a dat o uvi blond rtcit napoi dup ureche.
Nu ar fi util s tii ce s caui? Nu? a insistat ea.
Dup puncie, Joan a localizat nodului mic care avea s-i schimbe
viaa i s-a trezit palpndu-l de cteva ori pe zi, aa cum uneori nu te
poi opri s atingi o ran dureroas sau s reiei n minte o conversaie
dificil acionnd dintr-o anumit nevoie de a-i aminti de unde vine
durerea.
59
62
Capitolul 4
Ceea ce doar examinarea poate arta
Ce anume s-a pierdut, pe msur ce abilitile necesare unei
examinri fizice profesioniste au devenit tot mai rare, att n rndul
studenilor la Medicin, ct i al doctorilor practicani? n rndul
doctorilor, acesta este subiectul unei dezbateri aprinse.
De o parte sunt cei care susin c moartea examinrii fizice este
consecina natural a progresului.
Ei spun c examinarea este doar o rmi fermectoare a unei
epoci apuse ca i aplicarea ventuzelor, lsarea de snge sau
aplicarea de comprese cu mutar pentru rceal acum nlocuit de o
list mereu crescnd de tehnologii care ofer informaii mai bune, cu
mai mare eficien i acuratee. Afeciunea fa de aceast practic
discreditat este considerat inutil i sentimental.
De cealalt parte sunt romanticii: doctorii care vd n examinarea
fizic o parte a ndelungatei tradiii de ngrijire a oamenilor i care
preuiesc legtura profund dintre doctor i pacient, realizat printr-o
mn bine plasat i o inim cald. Acetia i privesc pe cei ce
gndesc altfel ca pe nite tehnicieni lipsii de suflet.
La mijloc suntem noi, ceilali, cei care vrem doar s nelegem ce sa pierdut. Ct de mare era rolul pe care examinarea fizic l juca odat
n diagnosticare? Ce ne lipsete n aceast versiune modern a
medicinei, care reuete cumva s se descurce fr acel lucru?
**
Steven Megee, un brbat amabil cu o expresie serioas, este
realizator radio i, dat fiind pasiunea sa academic pentru
examinarea fizic, a deschis un drum raional n aceast zon de
mijloc. Ca internist i profesor de medicin la University of
Washington, el mbrieaz tehnologia, dar crede, de asemenea, c
examinarea fizic are utilizri pe care aparatele nu le pot copia.
Cercetrile lui Megee vin n prelungirea propriei lui experiene n
medicin, iar cartea lui, Diagnosticul fizic bazat pe probe, aduce
dovezi care susin utilitatea examinrii fizice n epoca tehnologiei
nalte.
Cnd am vorbit cu Megee despre cartea sa, era nerbdtor s-mi
descrie exemplele din experiena lui medical care i dovediser
importana fundamental a examinrii pacientului. i amintea un caz
65
mai important instrument era cel mai simplu doctorii erau n msur
s diagnosticheze corect bolile pacienilor doar prin discuii. n 70%
din cazuri, povestea pacientului coninea indiciul diagnosticului. La
Facultatea de Medicin, doctorilor li se spune n mod repetat s
asculte pacientul, pentru c acesta le va spune ce are. Aceste studii
au demonstrat nelepciunea acestui sfat.
Dar cum rmne cu examinarea fizic? Conform acelorai studii,
referindu-ne doar la pacienii a cror poveste nu a oferit rspunsul,
examinarea fizic a condus la diagnosticul corect la aproximativ
jumtate din cazuri. Analizele high-tech au indicat calea n cazurile
care mai rmseser.
Desigur, analizele s-au schimbat mult de la momentul la care au
fost fcute acele studii. Un studiu mai recent, realizat de Brendan
Reilly, medic-ef la Weill Cornell Medical Center, a examinat aceast
chestiune ntr-un mod diferit. Reilly a fost ntrebat de unul dintre
rezidenii crora le preda ct de important este examinarea fizic n
punerea diagnosticului. Reilly a cutat n literatura de specialitate un
rspuns. Pentru c nu a reuit s-l gseasc, a conceput propriul lui
studiu.
ntr-un spital clinic precum acesta, pacienii sunt consultai mai
nti de rezidenii interni, apoi examinai i evaluai separat de ctre
doctorul supervizor. Rezidenii i supervizorii schimb informaiile
adunate independent pentru a gsi un diagnostic i un plan de
tratament. Reilly a trecut n revist fiele tuturor pacienilor pe care i
internase n spital mpreun cu echipa lui n ultimele ase sptmni,
cutnd un caz n care ceva descoperit de el la examinarea fizic ar fi
schimbat diagnosticul i tratamentul pacienilor aflai n ngrijirea
echipei lui.
Constatrile au fost destul de impresionante. Examinarea fizic
atent schimbase diagnosticul i tratamentul pacientului n douzeci
i ase de cazuri din o sut unul din patru pacieni. i n aproape
jumtate din aceste cazuri, dac Reilly nu ar fi descoperit diagnosticul
exact la examinare, el nu ar fi fost gsit prin analizele normale cu
alte cuvinte, analizele care ar fi fost cerute dac acele aspecte nu ar fi
fost descoperite la examinarea fizic. n acele cazuri, diagnosticul
corect ar fi devenit evident doar atunci cnd boala ar fi progresat, iar
starea pacientului s-ar fi agravat.
Acestea sunt descoperiri importante. ntr-un caz ocant, despre un
pacient internat n spital pentru dificulti de respiraie s-a crezut, n
urma radiografiei fcute la internare, c are o tumor n piept. Fusese
programat pentru o biopsie a acelei mase. Cnd Reilly a examinat
pacientul, a descoperit un murmur tare al inimii. Pe baza localizrii i
68
blugilor, prea c tocmai s-a dat jos din pat. A ajutat-o pe Gayle s se
ridice i a examinat rapid spatele ei.
I-a oferit un diagnostic i a linitit-o ntr-o oarecare msur.
Nu cred c febra i durerile de spate au legtur una cu alta, le-a
spus el. Cred c durerile de spate i picioare sunt de la sciatic. Iar
febra cine tie? Vreun virus, probabil.
I-a dat lui Gayle nite Ibuprofen i un relaxant muscular, pentru
spate. Cnd Kathy nfuriat de examinarea superficial i neconvins
de diagnostic a sugerat posibilitatea bolii Lyme (Am fost cu cortul,
pentru numele lui Dumnezeu), doctorul le-a scris contiincios o reet
pentru Doxiciclin, antibioticul recomandat pentru aceast boal.
Kathy era ngrijorat ea era fizioterapeut. Vzuse multe cazuri de
sciatic, dar niciunul att de grav.
i febr att de mare? Greu de crezut c nu aveau legtur.
Pe de alt parte, Gayle se simea uurat de diagnosticul linititor.
Nu fusese bolnav niciodat i nu era pregtit s nceap acum.
Dup ce au plecat de la spital au mers cu maina pn dimineaa,
apoi s-au cazat la un motel de lng drum i au recuperat orele de
somn pierdute. Au dormit bine Gayle cu ajutorul Ibuprofenului,
relaxantului muscular i, la insistenele lui Kathy, a Doxiciclinei. Cnd
s-au trezit era dup-amiaza trziu.
Gayle s-a ridicat n capul oaselor. Se simea puin mai bine, dei i
ddea seama c picioarele i erau ciudat de grele n timp ce le punea
pe podea. Cnd a ncercat s se ridice, acestea s-au ndoit sub ea i
Gayle a czut, neajutorat, napoi n pat.
Picioarele mele nu funcioneaz, Kathy. Nu pot s merg.
Vocea lui Gayle era ascuit i ngrozit.
Nu pot s merg, a repetat ea.
Inima lui Kathy a nceput s bubuie. tiuse ea. Chiar era ceva n
neregul. Nu erau departe de Baltimore s mearg acolo? Nu, a
insistat Gayle. Voia s mearg acas.
Erau la cel puin cinci sau ase ore distan de micul orel din
Connecticut n care triau. Kathy a condus ct de repede a putut
direct la spitalul din localitate. Au fost cele mai lungi cinci ore din
viaa mea, mi-a spus ea mai trziu.
Stai aici, i-a spus Kathy partenerei ei i a intrat n camera de
urgen.
S-a ntors cteva minute mai trziu cu doi angajai de la urgene i
un scaun cu rotile. Au ajutat-o toi trei pe femeia acum invalid s ias
din main i au dus-o imediat la urgene.
n seara aceea era de gard dr. Parvin Zawahir, o rezident n
primul ei an. Aceasta a parcurs rapid fia subire care descria
71
Charlie rostea cuvintele sugrumat. Iar vocea lui era ciudat ntr-un
fel nou de parc ar fi vorbit n reluare. Sue a ntins mna i i-a luat
pulsul. Era slab foarte slab. Prea slab ca s in n via chiar i acest
brbat subire ca o trestie. Nu mai era nevoie de nicio alt examinare.
Sue tia c Charlie trebuie internat.
Echipa de la urgene a intrat furtunos pe ui, mpingndu-l pe
Charlie n mijlocul aglomeraiei din ncpere. Asistenta de triaj i-a
direcionat imediat spre un separeu gol, n timp ce ei i ipau
informaiile. Brbat de aizeci i patru de ani antecedente de atac
cerebral se plnge de slbiciune i dureri de burt. Inima i btea
ncet, au transmis ei; tensiunea arterial era prea sczut pentru a fi
msurat. Monitorul arta un puls de douzeci i ceva normal este
peste aizeci. Dr. Ralph Warner a intrat n ncpere i a nceput s
evalueze rapid situaia.
Dai-mi o fiol de atropin, s-a rstit el, cernd medicamentul
folosit pentru accelerarea inimii.
Dup injectarea medicamentului, Warner a privit cum monitorul
continua s arate linia lui galben, ntrerupt mult prea rar de vrful
care indica nc o btaie a inimii. Dar pulsul i presiunea arterial ale
pacientului au nceput, ncet, s creasc.
Cu haosul obinuit al camerei de urgen clocotind n jurul lui,
Warner s-a silit s stea jos i s se concentreze, n timp ce pacientul i
descria simptomele. ncepuse noaptea trecut, i-a spus Charlie
doctorului, cu aceast bolboroseal nou i ciudat. Se simea slbit,
de-abia se putea mica. n dimineaa aceea ncepuse s-l doar
stomacul. Vreo durere n piept? interveni Warner. Dificulti de
respiraie? Febr sau frisoane? Vomase?
Pacientul a scuturat din cap c nu. Lua medicamente pentru
scderea presiunii arteriale i a colesterolului. Nu fumase i nu buse
de la atacul cerebral ncoace. O scurt examinare i-a artat lui Warner
rezultatele atacului cerebral, dar nimic altceva.
De ce btea inima lui att de ncet? se ntreba doctorul. Luase oare
prea mult din unul dintre medicamente? Suferise un atac de cord care
afectase ritmul natural al inimii lui? EKG-ul, dei anormal, nu sugera
un atac de cord. Warner a chemat cardiologul, care s-a grbit s pun
un stimulator cardiac temporar. Charlie era pregtit pentru
tratamentul care ar fi putut s-i salveze viaa, cnd de la laborator au
sosit o parte din rspunsuri.
Analizele de snge fcute la urgene artau c rinichii pacientului
nu funcioneaz. Iar nivelul de potasiu un element esenial n chimia
corpului, reglat de rinichi era periculos de ridicat. Potasiul
controleaz ct de repede rspund celulele la comenzile corpului.
78
86
Capitolul 5
Crezi ceea ce vezi
Dr. Stanley Wainapel se ndreapt atent spre u pentru a-i
ntmpina primul pacient din ziua aceasta. Este o diminea de iulie
groaznic de umed i, chiar i aici, n colurile ascunse ale Montefiore
Medical Center din Bronx, o umezeal grea copleete aerul
condiionat. Wainapel este un brbat nalt, de aizeci i ceva de ani. O
claie impresionant de pr alb ncadreaz o fa rotund i
atrgtoare, brzdat de riduri care se adncesc atunci cnd
zmbete. Ochii si cprui-deschis sunt mrii de ochelarii cu rame
negre de metal pe care i-i potrivete des.
Wainapel conduce Departamentul de Medicin Recuperatorie de la
Montefiore. Se prezint Annei Delano, femeia ndesat, de vrst
mijlocie, care a venit la consultaie pentru durerea de la genunchi. n
timp ce ea se ndreapt spre scaunul din faa biroului su i se aaz
precaut pe el, Wainapel o laud pentru curajul de a nfrunta
umiditatea i i cere scuze pentru ineficiena aerului condiionat.
Anna ridic privirea spre Wainapel, care st nc n cadrul uii.
Cu mine vorbii? ntreab ea, exprimndu-i nedumerirea cu un
accent nazal de New York. Pentru c, tii, nu privii spre mine.
Wainapel ntoarce brusc capul spre locul din care vine acum vocea.
Zmbete, stnjenit, dnd la iveal o gropi adnc n obraz.
mi pare ru, i spune el, am o problem de vedere.
Iat care este natura problemei de vedere a lui Stanley Wainapel:
este orb. Wainapel s-a nscut cu o form de retinit pigmentar, o
afeciune genetic rar care l-a lsat, nc de la nceputul vieii lui, cu
nictalopie sever i cmp vizual ngustat. De-a lungul anilor, ferestrele
nguste prin care putea vedea au devenit tot mai mici, pn cnd, n
cele din urm, s-au nchis complet, lsndu-l n imposibilitatea de a
percepe vreo culoare sau form, ci doar foarte puin lumin. Cu
ochiul lui drept, cel bun, poate uneori s detecteze micarea. Cu cel
stng nimic.
Datorit evoluiei lente o bolii sale, Wainapel a putut vedea
suficient de bine ca s parcurg colegiul, Facultatea de Medicin i un
rezideniat de patru ani n recuperare medical, iar apoi s nceap o
carier academic extrem de productiv. Wainapel spune c este
convins c problema lui vizual nu l-a mpiedicat s fie un doctor bun.
87
trgea adnc aer n piept. Transpira noaptea. i avea febr. Iar acum
simea c nu mai poate respira. Tot timpul. i o durea. Cnd trebuia s
respire.
Dintr-odat s-a uitat n sus, cu o privire plin de suferin, iar corpul
i-a fost zguduit de un acces paroxistic de tuse. A luat un erveel i l-a
pus la gur, sub masc. Se sufoca, n timp ce spasmul i zguduia
partea de sus a corpului. Pe fa i curgeau lacrimi. n cele din urm, sa linitit. i-a ters gura cu erveelul, iar apoi mi-a artat sputa cu
snge negru. Cred c mor, icnea, tergndu-i faa cu marginea
erveelului. Am ncercat s-o asigur c totul va fi n regul, dar mi
fceam griji c ar putea avea dreptate.
La examinare, nu avea febr, dar pulsul era foarte accelerat i
respira mai repede dect era normal. i, cu toate c avea o masc de
oxigen care i ddea 50% oxigen (aerul normal conine 20% oxigen),
tot nu primea suficient. Saturaia oxigenului din sngele ei era de 90%
(normal e de 100%). Avea gtul eapn. Nu i putea cobor brbia n
piept, un semn care sugera meningita, o infecie a membranelor care
nvelesc creierul. Cnd i-am ascultat pieptul, am auzit sunete rguite
i prituri ca zgomotul fcut de o foaie nou de hrtie care e
mototolit ncet.
Rezultatele analizei de snge trimise de doctorii de la urgene
artau un nivel crescut al leucocitelor.
Radiografia toracic era presrat cu mase ceoase puin mai mici
dect o minge de golf.
La recepie, Clark i cu mine am trecut n revist datele i am
ncercat s compunem povestea. Era evident c Jennifer avea mai
multe organe infectate: probabil avea pneumonie, meningita prea i
ea probabil. Clark mi-a amintit c, fiind consumatoare de droguri pe
care i le administra intravenos, era foarte expus riscului de a-i
injecta accidental bacterii de pe pielea ei direct n fluxul sangvin. De
acolo, aceste creaturi agresive pot ajunge oriunde i pot infecta
aproape orice parte a corpului. Prea probabil ca bacteriile acestea si fi infectat plmnii i, poate, i inima i creierul. Doctorii de la
urgene ncepuser deja s-i dea mai multe antibiotice de spectru
larg. Trebuia s facem o tomografie cranian, o puncie lombar prin
care s vedem dac are o infecie la creier i o ecocardiogram a
inimii s vedem dac exist vreo infecie acolo.
n timp ce eu scriam recomandrile, pagerul lui Clark a sunat. Erau
cei de la urgene. Un alt pacient ne atepta jos. Clark a privit spre
camera unde se afla pacienta, evident nehotrt dac terminaserm
cu examinarea ei sau nu. Cnd pagerul i-a sunat din nou s-a ridicat, a
95
fusese fcut. Dup aceea i-a explicat fiicei noastre ct de mult trebuie
s o fi rnit pe acea femeie o astfel de remarc. De atunci Tarpley nu
mai pune astfel de ntrebri. A nvat s nu mai priveasc insistent.
Facultile de Medicin te oblig s renuni la acest comportament
impus de educaie. Nu trebuie s-i ntorci privirea de la anomalii.
Trebuie s le caui. Trebuie s le nelegi. i asta nu dispare atunci
cnd pleci de la cabinet, n mod frecvent (i nu zgomotos, sper) i art
soului meu patologiile pe care le vd pe strad mersul rostogolit al
unui brbat care are o protez deasupra genunchiului, bronzul de o
nuan ciudat de gri al brbatului care prezint un exces de fier
numit hemocromatoz, buzele i gura n continu micare ale femeii
schizofrenice, efect secundar pe termen lung al multor antipsihotice.
Acum triesc ntr-o lume plin de anomalii. E fascinant.
Cum este posibil s vezi ceva i s nu observi?
Dr. Marvin Chun, profesor la Visual Cognitive Neuroscience Lab de
la Yale, i-a dedicat cariera cutrii unui rspuns la aceast ntrebare.
Cnd l-am vizitat ntr-o dup-amiaz cald de toamn, m-a invitat s
vd o nregistrare video deja celebr n domeniul lui, al vederii i
ateniei. Pe un monitor, n stop-cadru, am vzut ase aduli aflai n
mijlocul unui joc ciudat. Preau s existe dou echipe una mbrcat
n alb, cealalt n negru. Fiecare echip avea o minge de baschet, n
mod ciudat, nu erau pe teren, ci pe coridorul unei cldiri anonime de
birouri. n fundal se vedeau clar uile nchise ale unui lift.
Sarcina mea, odat ce pornea nregistrarea, era s urmresc echipa
n alb i s numr de cte ori era pasat mingea ntre juctori innd
numrtori separate pentru pasele peste cap i cele cu pmntul, de
la un juctor la altul. Imaginea a nceput s se mite, iar eu stteam
cu ochii aintii la mingea echipei n alb, n timp ce era pasat n
tcere prin masa mictoare de corpuri albe i negre. Am ajuns la
ase pase peste cap i una cu pmntul i am pierdut socoteala.
Hotrt s nu abandonez, am continuat pn cnd nregistrarea de
treizeci de secunde s-a terminat.
Unsprezece pase peste cap i dou pase cu pmntul? am ncercat
eu. I-am spus lui Chun c m pierdusem puin pe la mijloc. n ciuda
acestui fapt, mi-a spus el, m descurcasem bine. Ratasem numai o
pas peste cap. Apoi m-a ntrebat:
Ai vzut ceva neobinuit pe nregistrare?
n afara decorului neobinuit al jocului, nu, nu vzusem nimic ieit
din comun.
Ai vzut gorila din nregistrare?
O goril? Nu, n mod categoric nu vzusem o goril.
104
116
Capitolul 6
Atingerea vindectoare
Puterea vindectoare a atingerii face de mult parte din cultura
occidental. Despre profetul Elisei se spunea c i-a readus la via pe
mori printr-o simpl atingere. Isus a pus mna pe un lepros i acesta
s-a vindecat. Discipolii lui aveau i ei aceast putere vindectoare.
Sfinii cretini svreau miracole prin simpla atingere a celor
bolnavi. Iar de vreme ce monarhiile occidentale i dobndeau puterea
prin drept divin, muli regi pretindeau i ei c au aceast putere. Pn
n secolul al XVIII-lea, se credea c o singur atingere din partea
monarhilor Angliei, Germaniei sau Franei poate vindeca scrofuloza, o
infecie cronic a pielii terapie la fel de eficient, dar mult mai puin
dureroas dect alte tratamente existente.
Utilizarea atingerii n diagnosticarea medical a avut o istorie mai
sinuoas. Hipocrate savura datele oferite de simuri i era nerbdtor
s le foloseasc. El a scris c:
Este treaba doctorului s tie dinainte anumite lucruri cele mai
importante, cele mai uor de cunoscut, lucrurile percepute prin
vedere, pipit, auz, miros i gust. Lucrrile lui descriu adesea formele
bolilor, indicnd temperatura corpului sau modurile de manifestare.
Aceast abordare a medicinei a fost urmat doar intermitent pn n
Renatere i numai odat cu Iluminismul a fost readoptat cu
adevrat de ctre doctorii care cutau s foloseasc date concrete
oferite de corp pentru a face din medicin o tiin adevrat, ntr-o
epoc a progresului tiinific. n ultim instan, este aceeai nevoie
de precizie i acuratee specifice unei tiine adevrate care practic a
distrus examinarea fizic. Atingerea corpului pacientului pare
primitiv i nesigur atunci cnd e comparat cu ceea ce putem
descoperi cu ajutorul minunilor tehnologiei.
Aceasta este impresia general, dar oare chiar aa stau lucrurile?
Exist tot mai multe dovezi c mna doctorului ofer informaii care
nu pot fi obinute de ochiul rece al nlocuitorilor ei tehnologici. S
lum, de exemplu, problema depistrii cancerului mamar. Ce poate fi
sesizat prin examinare, dar nu i de ctre o main?
Maina respectiv mamograful, ecograful, imagistica magnetic
joac un rol important n detectarea cancerelor mamare. Dar la fel i
atingerea. Cele mai multe cancere mamare peste 70% sunt
117
dificil, iar vara urmtoare pacientului i-a fost scoas prima coast din
fiecare parte. Iarna urmtoare a putut s renune s mai ia warfarin.
Asta a fost n urm cu patru ani. De atunci nu a mai avut niciun
simptom.
Valoarea oricrui test sau a oricrei examinri rezid n capacitatea
acestora de a indica ntr-un mod credibil prezena sau absena bolii.
Dup ce am publicat aceast poveste, muli doctori mi-au scris
punnd la ndoial acurateea testului efectuat de Tom Duffy,
manevra cunoscut sub numele de testul Adson. Am cercetat
literatura pe acest subiect, iar doctorii aveau dreptate nu exista aa
ceva. Pur i simplu, manevra nu fusese studiat.
Cu alte cuvinte, nimeni nu tie cu adevrat ct de bun este testul.
Pe de alt parte, testul a fost rapid i convenabil A fost uor de
efectuat i nu a implicat niciun risc. Unul dintre doctorii care mi-au
scris despre acest test mi-a oferit urmtoarea perspectiv: Nu
conteaz prea mult dac manevra Adson este sau nu precis. Rmne
faptul c Duffy s-a gndit la acel diagnostic iar dac manevra l-a
ajutat s fac asta, atunci e un test bun.
i totui, dac o examinare anume nu este de ncredere, cum pot
aprecia doctorii rezultatele pe care le obin? Se pot baza pe
constatrile lor? Dac examinarea sugereaz prezena unui diagnostic
anume, se va confirma acesta? Sau dac, dimpotriv, sugereaz c
pacientul nu are acea boal, putem s o eliminm?
tim ct de bine funcioneaz diferitele teste tehnologice. De
exemplu, s-a demonstrat c o ecografie este mai puin precis dect o
tomografie. Iar doctorii pot lua asta n calcul atunci cnd evalueaz
rezultatele testului mai ales dac acele constatri pe care le fac nu
confirm intuiiile lor de diagnosticare. Dar nu avem genul acesta de
date pentru multe teste care intr n procesul examinrii fizice.
i chiar i pentru cele pentru care avem testri obiective, adesea
rezultatele nu sunt predate. Consecina este c, atunci cnd efectum
examinarea fizic, nu avem nicio idee ct ncredere s acordm
aspectelor pe care le descoperim. Incertitudinea poate duce la un
diagnostic greit. Mult mai adesea, i determin pe doctori s ignore
sau s omit examinarea fizic i rezultatele ei i s sar direct la
testele n care au mai mult ncredere.
Adevrata problem, spune dr. Steven Megee, care a adunat i a
revizuit mare parte din cercetrile asupra examinrii fizice, este c
exist toat aceast tradiie transmis nou, iar srmanii notri
studeni la Medicin ncearc s o nvee pe toat. Apoi afl c o
anumit parte a ei nu funcioneaz i o resping n ntregime. Adevrul
este c exist multe lucruri nu prea utile n examinarea fizic.
130
Dar exist pri care sunt eseniale, care chiar salveaz viei
Megee face parte dintr-un curent de cercetare care ia amploare, care
ncearc s evalueze utilitatea diferitelor componente ale examinrii
fizice.
Examinarea fizic nu este perfect, mi-a spus Megee, iar n ziua de
azi noi suntem foarte contieni de asta. Constatrile noastre n urma
examinrii fizice par s fie nuane de gri, n timp ce rezultatele
analizelor apar, literal, n alb i negru. Cnd comparm propria
noastr incertitudine cu ncrederea pe care o resimim atunci cnd
privim o foaie de hrtie ei bine, nu e de mirare c preferm
analizele. Dar ceea ce nu se vede pe acea foaie de hrtie i ceea ce
uitm adesea este c analizele n care ne-am pus ncrederea nu sunt
nici ele perfecte. S lum radiografia toracic. Ct de precis este
ea? Unul dintre aspectele fundamentale pe care le cutm ntr-o
radiografie a pieptului este n legtur cu mrimea inimii este
normal sau nu?
O ntrebare direct, iar radiografia pieptului ar trebui s indice asta
n mod clar. Dar, dincolo de asta, dac aceeai radiografie este citit
de mai muli radiologi, ct de des vor fi ei de acord asupra acestui
aspect fundamental?
Statisticienii msoar gradul mai mic sau mai mare n care oamenii
sunt de acord n privina a ceva printr-un instrument numit statistic
de tip kappa. Aceasta ia n considerare faptul c uneori, chiar i n
privina unui eveniment aleatoriu precum aruncarea unei monede, doi
oameni vor fi de acord sau vor obine acelai rezultat datorit simplei
ntmplri. Pentru a descoperi gradele reale n care oamenii sunt de
acord n legtur cu ceva, trebuie s lum n calcul situaiile n care
gradele respective sunt determinate de hazard. Astfel, pentru a utiliza
exemplul a doi oameni care dau cu banul, simpla ntmplare va face
ca ambele monede s cad pe aceeai parte n jumtate din cazuri.
Dac cele dou monede sunt de acord mai des sau mai rar, aceea
este statistica de tip kappa. Nu te atepi la un acord mai mare de
50%, astfel c cei doi oameni care dau cu banul ar trebui s aib o
statistic de tip kappa egal cu 0. Pe de alt parte, dac dou
persoane privesc fie la o carte de joc roie, fie la una albastr, i
niciuna dintre ele nu e daltonist, te atepi s fie de acord practic de
fiecare dat. Statistica lor kappa s-ar apropia de 100.
Deci cum se descurc radiologii atunci cnd determin dac o
inim este de mrime normal sau nu? Statistica lor kappa este 48.
Cu alte cuvinte, de ndat ce acordul ntmpltor este luat n calcul,
exist mari anse ca doi radiologi s fie n dezacord cel puin uneori.
Acelai tip de dezacord apare i n alte tipuri de radiologie
131
134
Capitolul 7
n miezul problemei
M-am aplecat n fa, n scaunul pe care stteam, i am mpins mai
bine n urechi olivele din plastic ieftin ale stetoscopului. Auzeam
btaia dubl normal a inimii, dar mai era un sunet unul pe care nu
l recunoteam. Era un sunet ncet i hrit regulat, ritmic, susinut
ca un percuionist care bate ritmul pe o suprafa rugoas.
La captul stetoscopului pe care n mod normal l plasam pe pieptul
pacientului, discul de mrimea unei monede de argint de un dolar
lipsea. n locul lui era o cutie mic i neagr din plastic ieftin, cam de
mrimea unui pachet de igri. Era un aparat de radio mic, iar
sunetele pe care le auzeam prin olive mi erau transmise mie.
Ce este acest sunet? Ar trebui s-l tiu.
Stteam alturi de ali aproximativ doisprezece doctori ascultnd
concentrat, ncercnd s identific cauzele acelor sunete anormale.
Toi eram absolveni de medicin, cu civa ani de pregtire de
specialitate i practic la buzunar, venii la un curs predat la o
conferin organizat de American College of Physicians, ca s
renvm unul dintre elementele fundamentale ale examinrii fizice
examinarea inimii. Am privit scurt la femeia de lng mine; prul ei
grizonat i ondulat ncadra o frunte ncreit de concentrare. Mi-a
vzut privirea i a zmbit timid. n mod evident, i ea era ncurcat.
Un tip mai tnr, cu ochelari foarte mari, privea concentrat n podea.
Cine poate s-mi spun ceva despre ceea ce auzim? a ntrebat
dr. Vivian Obeso, conductoarea cursului.
A cercetat feele celor aproximativ doisprezece doctori care stteau
n faa ei, de cealalt parte a unui manechin n mrime natural
nfind un brbat tnr. Avea pieptul deschis, restul era acoperit cu
un cearaf, iar picioarele de plastic i erau amputate de la jumtatea
coapsei. Discurile care lipseau de la stetoscoapele noastre stteau pe
partea din stnga sus a pieptului manechinului, la aproape zece
centimetri sub clavicul, artnd de unde ar proveni sunetul dac acel
manechin de plastic ar fi fost un pacient viu. Clasa cu numr mic de
oameni era tcut, n ciuda vrstei i a anilor de experien ai
majoritii doctorilor, s-a lsat o tcere stnjenitoare, n timp ce
ezitam s rspundem era exact ca n clasa a asea.
135
159
Tensiunea mea arterial este prea mare, sunt tot timpul obosit
i m dor picioarele cnd merg. Nimic nu se schimb cu excepia
doctorilor.
ntr-o clinic de cardiologie, precum aceasta de la Yale-New Haven
Hospital, pacienii au fost deja la mai muli doctori i adesea ei sunt la
fel de frustrai ca i doctorii care i-au trimis. Fiecare specialist, fiecare
serie de analize elimin mereu alte cauze probabile ale problemei lor,
iar chestiunea diagnosticului pare tot mai dificil de soluionat. Iar ntrun centru medical universitar, pacienii sunt adesea consultai de
doctorii aflai n perioada de specializare, precum Lin, care se schimb
n fiecare an.
Lin era copleit. n timp ce atepta n faa slii ca pacienta s se
dezbrace pentru examinarea fizic, a deschis dosarul voluminos. tia
c urma s aib nevoie de ore ntregi pentru a-l parcurge cum trebuie,
i mai avea i ali pacieni de consultat. Lin s-a mustrat singur pentru
c nu o citise mai atent nainte de a se ntlni cu pacienta pentru
prima ei consultaie. L-a rsfoit rapid. Tensiune arterial mare bun. i
colesterol mare. Lua un medicament pentru asta. Nu fuma i nu bea.
i monitoriza cu atenie tensiunea acas, nainte ca doctoria s
poat afla mai multe, era timpul s intre din nou nuntru.
La examinare, tensiunea pacientei era conform ateptrilor
foarte mare. Dar existau i unele constatri neateptate. n timp ce
Lin asculta gtul pacientei deasupra arterelor carotide, a auzit un
sunet fit moale i ritmic, diferit de sileniozitatea normal a acestor
vase. Acest sunet, cunoscut drept bruit, este cauzat de o turbulen
anormal n curgerea sngelui. Indic adesea o ngustare a arterelor
provocat de ateroscleroz, numit de obicei ngroare a arterelor.
A trecut cu stetoscopul la piept. A auzit alte sunete neateptate.
ntre tic-ul i tac-ul btii de inim normale exista un murmur scurt i
aspru, ca mritul unui animal furios. Era acesta un simptom nou?
Trebuia s verifice n fi. Se auzea peste tot unde punea stetoscopul,
pe partea stng a pieptului, dar prea cel mai puternic n partea de
sus. Ateroscleroz poate afecta att valvele inimii, ct i arterele.
Murmurul scrnit sugera faptul c era posibil ca boala s fi ngustat
valva aortic a pacientei, una dintre cele patru valve ale inimii. Era
oare posibil ca asta s creasc tensiunea? Prea improbabil.
Apoi, la abdomen, Lin a descoperit nc un sunet: un ssit ncet
deasupra arterelor renale. n timp ce finaliza examinarea, Lin i-a
amintit de cealalt plngere a pacientei i i-a examinat i picioarele i
labele picioarelor. Preau n regul fr leziuni, roea sau erupii
dar nu putea gsi pulsul la niciuna dintre glezne. Era oare aceasta o
160
166
Partea a III-a
Tehnologie nalt
167
Capitolul 8
Probleme de testare
Carol Ann Devries simea c clacheaz. Era o femeie solid, cu o
fa rotund i vesel i ochi cprui adncii, care fusese sntoas
toat viaa. Apoi, cu doar cteva sptmni naintea celei de-a
cincizeci i noua aniversri a ei, totul se schimbase. Din senin i
apruse o urticarie agresiv. Un tratament scurt cu Prednison o
eliminase, dar nici Carol Ann, nici internistul ei nu-i puteau da seama
de unde apruse.
Apoi, ntr-o diminea de smbt, cteva zile mai trziu, Carol Ann
s-a trezit simind fierbineal i dureri. Gtul ei era ca mirghelul i
avea o erupie roie ciudat la baza coloanei. Era din nou urticarie?
Carol Ann s-a programat la doctor pentru sptmna urmtoare, dar
se simea prea ru ca s atepte. S-a dus singur cu maina la
camera de gard de la spitalul din ora.
Doctorul de la urgene i-a luat temperatura, s-a uitat la erupie i i-a
spus dintr-odat c are boala Lyme.
Un antibiotic o s-o elimine, a spus el mzglind o reet. O
pastil de dou ori pe zi, timp de dou sptmni, a adugat,
ndreptndu-se spre u.
Stai puin! i-a strigat Carol Ann. Nu facei mcar un test ca s
vedei dac e Lyme?
Nu e nevoie, i-a spus doctorul, enumernd punctele care i
susineau diagnosticul.
Era nceputul verii, cnd boala Lyme apare cel mai frecvent. Carol
Ann locuia n suburbiile Connecticutului nu foarte departe de oraul
Lyme, acolo unde boala fusese identificat prima oar. i avea o
erupie cu pustule mari i rotunde, tipice pentru cei consultai n
primele faze ale bolii.
Doctorul recunotea c simptomele ei nu erau clasicele dureri de
cap i nepenire a gtului, dar totui avea febr i dureri corporale.
Probabilitatea s fie vorba de Lyme era extrem de mare, i-a spus el.
n plus, n aceast faz timpurie a bolii, testul pentru Lyme nu ne-ar
indica nimic. Apoi a ieit din camer, ndreptndu-se spre pacientul
urmtor, lsnd-o pe Carol Ann cu reeta mzglit de el i un
sentiment de incertitudine.
168
ocup de boala Lyme de tip cronic. Dar nici mcar Fallon nu a reuit
s gseasc vreo diferen semnificativ ntre grupul pe antibiotice i
cel care luase placebo. Mai mult, n fiecare dintre aceste studii un
numr semnificativ de participani avusese complicaii provocate de
tratamentul cu antibiotice. Muli prezentau genul de reacii adverse
resimite de Carol Ann, iar uneori complicaiile erau suficient de grave
nct participanii la studiu s necesite spitalizare.
n mod normal, acest gen de rezultate coerente a trei experimente
separate i riguroase, publicate n reviste de specialitate, n sistem de
peer-review (analiz n sistem colegial), ar fi considerate n lumea
medical o certitudine. Rezultatele au artat clar c antibioticele nu i
ajut pe pacienii cu simptome care persist dup tratamentul pentru
boala Lyme, dovada evident c, indiferent care ar fi problema
acestor oameni, ea nu se datoreaz faptului c n organismele lor s-ar
gsi cine tie ce super burgdorferi". Grupuri medicale de renume
implicate n studierea bolii Lyme s-au pronunat mpotriva folosirii de
tratamente multiple cu antibiotice pentru aceste simptome
persistente.
n mod normal, acest lucru ar fi tranat chestiunea, iar lumea
medical ar fi trecut la un nou mister.
Dar nu asta s-a ntmplat n acest caz. n schimb, un grup mic, dar
zgomotos de doctori i pacieni au refuzat s accepte aceste rezultate
i denumirea de sindrom postboal Lyme. n schimb, au susinut
varianta bolii Lyme de tip cronic i au insistat c aceste simptome
indic o infecie curent care ndreptete continuarea tratamentului
cu antibiotice. Au contracarat experimentele controlate i
randomizate prin propriile lor cercetri, care adesea artau ameliorri
ale strii pacienilor care primiser antibiotice. Dar niciunul dintre
aceste studii nu comparase antibioticele cu placebo. Experimentele
controlate i randomizate artau c, dei pacienii care primiser
antibiotice se simiser mai bine, la fel se ntmplase i cu cei care
primiser placebo cu soluie salin. Studiile fcute fr placebo nu
aveau cum s arate dac antibioticele chiar sunt eficiente sau dac
ameliorarea se datora unui aspect normal care ine de ritmurile
organismului uman.
Susintorii denumirii de boal Lyme de tip cronic spun despre
testele Lyme c, din cauza limitelor lor, ar trebui pur i simplu
ignorate. Potrivit International Lyme and Associated Diseases Society
(ILADS), un grup fondat n 1999 pentru promovarea rspndirii
informaiei despre boala Lyme de tip cronic, diagnosticul ar trebui
stabilit doar pe baza simptomelor pacientului. Acetia nu au ncredere
nici n examinrile fizice, nici n cele dou teste pentru boala Lyme.
180
niciun semn de infecie bacterian cu bacteria Lyme sau orice alt tip
de bacterie.
Ca o ironie a sorii, nu exist niciun test pentru polimialgia
reumatic. n schimb, sunt utilizate teste care i elimin pe ceilali
candidai posibili, iar diagnosticul se bazeaz pe aceste teste i pe
seria de simptome ale pacientului. Bockenstedt i-a explicat de ce i se
preau convingtoare probele n favoarea PMR. Carol Ann prezenta o
manifestare clasic a acestei boli. n primul rnd, femeile sunt de
patru ori mai expuse riscului de PMR dect brbaii. Carol Ann avea
peste cincizeci de ani grupul cu riscul cel mai ridicat pentru aceast
boal (una din fiecare dou sute de femei de peste cincizeci de ani
face PMR). Simptomele ei apruser dintr-odat i pruser s indice
o infecie. Durerile ei erau localizate mai ales la articulaiile mari, care
susin corpul umeri i gt, olduri i genunchi. Coloana vertebral i
articulaiile mai mici ale braelor i picioarelor sunt de regul cruate.
i, bineneles, radiografiile i analizele de snge nu artau niciun
semn al vreunei alte boli reumatologice sau vreunei alte infecii.
Carol Ann a primit toate aceste informaii fr s spun nimic. n
cazul n care chiar era adevrat, atunci dr. Davidson se nelase i ea
ndurase inutil toate acele stri de grea care dureaz de luni de zile.
Nu era foarte pregtit s accepte acest nou diagnostic, chiar dac
avea ncredere n Bockenstedt. i n Davidson avusese ncredere. n
plus, citise pe internet c Prednisonul medicamentul pe care i-l
sugera Bockenstedt i putea agrava o infecie ascuns, dac avea
aa ceva.
Deci nu credei de fapt c a avea boala Lyme de tip cronic? a
ntrebat Carol Ann.
Bockenstedt a fcut o pauz.
Era un teritoriu periculos. Bockenstedt tia din propriile experiene
amare c specialitii n Lyme fie c erau doctori sau pacieni pot
s fie feroce n atacurile lor asupra doctorilor care sunt sceptici fa de
aceast boal. i fcuse pregtirea la Yale i vzuse, n 2000, cum
specialitii protestaser n faa laboratorului lui Allen Steere. Strigau
i purtau pancarte care l acuzau pe fostul erou al bolii Lyme c e un
uciga i un monstru. Steere fusese apostrofat i chiar primise
ameninri cu moartea. De ce? Pentru c fusese de acord cu acele
date. Declarase public c nu exist nicio dovad care s sprijine
administrarea de tratamente repetate cu antibiotice, dup
tratamentul iniial pentru boala Lyme.
i doar cu un an n urm, n timp ce Infectious Diseases Society of
America se pronunase mpotriva tratamentului ndelungat cu
antibiotice n boala Lyme, ILADS i acuzase pe membrii acesteia c
186
188
Partea a IV-a
189
Capitolul 9
Gndirea bolnav
David Powell sttea linitit n separeul mic de la urgene. Pieptul i
braele lui musculoase de-abia dac erau acoperite de cmaa de
noapte de spital din bumbac subire. Prea mult prea robust pentru a
fi internat, i totui aceasta era cea de-a patra vizit la urgene din
ultimele dou luni.
mi pierd puterea, i-a explicat el linitit doctoriei Christine
Twining, o tnr rezident. Doctorii mi tot spun c nu am atac de
cord. Bun, asta e bine, m bucur c nu am probleme cu inima. Dar nar putea s-mi spun cineva care este problema?
Totul ncepuse n urm cu cteva luni, cnd David, care avea
douzeci i apte de ani, i simise minile i degetele amorite. Apoi
a nceput s aib dureri de piept o strngere sau greutate ciudat
care l fcea s respire cu dificultate. Asta l fcuse s mearg la
camera de gard din ora primele dou di. Mama lui murise recent
n urma unui atac de cord i i era team c i el are unul. Dup ce
doctorii de la urgene i-au auzit povestea, i ei au crezut c e vorba de
o problem cardiac. Dar la fiecare vizit, EKG-ul era normal, analizele
de snge nu indicau vreun atac de cord, iar testele de stres sugerau
c nici nu era probabil s aib unul n viitorul apropiat. Asta era
linititor, dar nu era un rspuns.
La sfritul toamnei i nceputul iernii, David a nceput s aib
dificulti s in pasul la munc chiar n sensul propriu al expresiei.
Era lucrtor la salubritate i a observat c sprinturile de la cas la
camion, care fcuser parte din rutina lui zilnic, acum l fceau s
gfie. Iar containerele pe care le golea erau, cumva, mai grele.
Muchii l dureau ncontinuu; avea crampe frecvente. La sfritul turei,
braele i picioarele i tremurau de epuizare.
Colegii m ntrebau ce-i cu mine, pentru c eu sunt puternic,
ridic greuti, dar mie mi-era ruine s le spun c m simt slbit, i-a
explicat David tinerei doctorie. Aa c le spuneam doar c n ziua
dinainte am muncit din greu la sal.
Adevrul era c nu mai reuise s mearg la sal de sptmni de
zile. Pur i simplu, nu avea suficient putere. i mai erau i alte
simptome: pierdea n greutate zece kilograme n dou luni. i era
190
Cu fiecare zi, simt c sunt tot mai puternic, mi-a spus David cnd
l-am sunat, la puin timp dup diagnosticarea lui.
La o sptmn dup prima lui injecie a putut s revin la serviciu.
n sfrit, acum pot s alerg din nou. mi pot ridica fiica n brae.
mi dau seama c totul o s revin la normal.
Atunci cnd gndirea o ia razna
Povestea lui David este un exemplu de eroare de diagnosticare.
Cercettorii definesc eroarea de diagnosticare ca fiind un diagnostic
care este greit, ratat sau ntrziat.
i chiar dac Powell nu a suferit complicaii ireversibile i a revenit
la starea lui anterioar de sntate, pentru asta a fost nevoie de patru
vizite la camera de urgen.
David a avut noroc. Multe studii arat c erorile de diagnosticare au
adesea un cost tragic. Ele sunt a doua cea mai important cauz a
proceselor de malpraxis intentate spitalelor. Iar un studiu recent
asupra rezultatelor la autopsie a identificat discrepane de diagnostic
o diferen ntre diagnosticul primit n timpul vieii i cel descoperit
dup moarte n nu mai puin de 20% din cazuri. Autorii acestui
studiu estimeaz c, n aproape jumtate din aceste cazuri,
cunoaterea diagnosticului corect ar fi schimbat planul de tratament.
Extrapolate la milioanele de oameni care primesc ngrijiri medicale n
fiecare an doar n Statele Unite, acele 10 procente de erori de
diagnosticare nseamn un cost imens de suferine i decese care ar fi
putut fi evitate.
Iar pacienii sunt ngrijorai. Un studiu a artat c peste o treime
dintre pacienii chestionai dup vizitarea camerei de urgen i
fceau griji n legtur cu erorile medicale; cea mai mare ngrijorare
era, de departe, posibilitatea de a fi fost diagnosticai greit. Au
dreptate s fie ngrijorai. O recent trecere n revist a datelor a
raportat c doctorii de medicin primar cei din cabinetele de
familie i de medicina intern prezint o rat a erorii de
diagnosticare ntre 2 i 10%. Pn la unul din zece pacieni consultai
sunt diagnosticai greit.
Bineneles, aceast cifr se refer doar la vizite singulare; oricine a
fost la doctor pentru o problem complicat tie c, adesea, aceasta
este soluionat n decursul mai multor vizite. Doctorii de la camera
de gard prezint o rat a erorilor de diagnosticare oarecum mai
mare, specialitii o rat oarecum mai mic. Asta nu nseamn c
specialitii sunt doctori mai buni sau cei de la urgen mai puin buni.
Incertitudinea din jurul unui diagnostic i, astfel, probabilitatea erorii
194
211
Capitolul 10
Diagnosticul digital
n 1976, Peter Szolovits a avut o viziune a viitorului. Avea un
doctorat nou-nou n tiine ale Informaiei la Caltech. Era n
avangarda specialitilor n calculatoare. i avea un vis: c mbinarea
abilitilor de colectare a datelor pe care le deine doctorul cu
memoria i capacitatea de prelucrare a datelor aproape nelimitate ale
calculatorului va aduce o acuratee fr precedent n arta
diagnosticrii.
Szolovits s-a maturizat intelectual ntr-o epoc de optimism
ameitor fa de capacitatea acestor invenii minunate. Erau zorii erei
moderne a calculatorului. Microcalculatoarele reprezentau avangarda.
Aceste calculatoare erau de dimensiunea unei mese, i nu de
dimensiunea unei camere, precum calculatoarele care fuseser
nainte cele mai evoluate tehnologic. Calculatorul personal acela pe
care oamenii obinuii l puteau folosi n casele lor era nc doar un
vis dintr-un garaj din Palo Alto. Datele erau nc stocate pe bobine
enorme de band electromagnetic. Proaspt inventatele cititoare de
discuri de mrimea unui disc muzical erau minuni ale tehnologiei de
stocare a datelor, deoarece puteau nmagazina 7 megabii de
informaie.
Capacitatea n cretere rapid a calculatoarelor de a stoca imense
cantiti de informaie prea s serveasc perfect nevoilor medicinei,
mai ales provocrilor diagnosticului medical. Era evident c tiina
medical cretea i ea exponenial. ntr-un articol din 19761, un grup
de doctori care lucra la simularea pe calculator a cogniiei medicale
a estimat c un doctor practician face apel la un stoc de cel puin
dou milioane de date medicale. i era evident c muntele acesta de
cunotine nu putea dect s devin i mai mare cu timpul Utilizarea
unui creier de calculator pentru a augmenta i sprijini creierul uman
n munca adesea chinuitoare de diagnosticare a unei boli i se prea lui
Szolovits un obiectiv logic i fezabil din punct de vedere tehnic.
De-a lungul acestei perioade de efervescen, Szolovits a iniiat o
serie de discuii cu doctori despre colaborarea la conceperea unui
calculator care s-i ajute pe doctori s satisfac solicitrile universului
n expansiune rapid al cunotinelor medicale. A fost surprins de
ceea ce a descoperit. Mai ales una dintre discuii, cu un doctor foarte
212
Cnd Bergsagel a primit cazul, luni, era doar unul dintr-un teanc de
cazuri noi. Trecnd n revist rezultatele analizelor i observaiile
doctorilor examinatori, Bergsagel a fost i el nedumerit de petele
maro, dar a fost de acord c analizele de snge erau suficient de clare
biatul avea leucemie. Dar neconcordanele din cazul biatului l
sciau. Bnuia c, dei toat lumea observase erupia, era posibil ca
diagnosticul clar de leucemie s fi anulat orice alte ntrebri.
Odat ce ai apucat pe una din aceste direcii clinice, a spus dr.
Bergsagel, e foarte greu s te mai abai de la ea.
Dar Bergsagel s-a hotrt s fac exact asta; s-a hotrt s-i
acorde lui Isabel o ans. S-a aezat n faa calculatorului, ntr-o
camer mic i alb din spatele recepiei spitalului, i a introdus
datele despre simptomele biatului.
Aproape n capul listei afiate de Isabel era o form rar de
leucemie pe care dr. Bergsagel nu o mai ntlnise niciodat una care
provoca adesea pete maro-deschis pe piele. A fost un moment
revelator, spunea el.
A anulat imediat instruciunile de ncepere a chimioterapiei
intensive. Tipul de leucemie pe care l avea biatul era deosebit de
mortal i nu putea fi vindecat sau ncetinit cu niciunul din
medicamentele chimioterapeutice disponibile. A-l supune pe biat i
pe familia lui la suferinele i rigorile chimioterapiei ar fi fost chinuitor,
potenial mortal i complet inutil. Singurul tratament posibil pentru
aceast form de leucemie era o alt opiune periculoas: un
transplant de mduv. Procedura a fost efectuat, chiar dac ansele
de vindecare erau reduse. Biatul a mai trit un an i jumtate.
Astfel de poveti nu pot oferi dovada adevratei utiliti a lui Isabel.
Pentru a msura ct de bine funcioneaz programul, doi cercettori
(fr niciun fel de interese financiare sau de alt natur legate de
acest sistem) s-au hotrt s testeze sistemul pe cazuri concrete, ntrun mod mai sistematic.
Mark Graber i un coleg de-ai si au testat sistemul pe cincizeci de
cazuri exemplare luate din paginile publicaiei New England Journal of
Medicine. Dat fiind faptul c Isabel accepta informaii n dou moduri,
cercettorii le-au testat pe amndou. n primul, Graber a tastat
manual trei pn la ase constatri din fiecare caz. n medie, totul a
durat mai puin de un minut. Diagnosticul corect era inclus n lista de
diagnostice posibile produs de Isabel n patruzeci i opt de cazuri
(96%). Atunci cnd textul unui ntreg caz a fost copiat i transpus n
Isabel (o abordare artificial, dar facil) acurateea a sczut dramatic,
diagnosticul corect aprnd n doar treizeci i apte din cele cincizeci
de cazuri (74%).
224
sunt vulnerabile n
neateptat: Google.
faa
concurenei
dintr-o
direcie
aparent
233
Postfa
Diagnosticul final
mi pare ru, mi-a spus tnrul la telefon. Avea o voce nbuit,
comptimitoare, greu de auzit din faa uii cabinetului meu, n agitaia
din clinic. Era un necunoscut pentru mine. mi spusese c l cheam
Jorge. Era un vechi prieten al unei tinere femei pe care o cunoscusem
amndoi foarte bine. Am vorbit cu ea la telefon aproximativ cu
douzeci de minute nainte. Mi-a zis s trec pe la ea, aa c m-am suit
n main i m-am dus.
Mi-a spus c sunase la ua ei, devreme n acea diminea nsorit
de septembrie, iar cnd nu a rspuns nimeni, a intrat pe poarta din
spate. Cnd a vzut-o ntins n ezlong n costum de baie, primul lui
gnd a fost ct de frumoas este. Sunt cstorit, deci nu era vorba
de asta, dar ntotdeauna a fost o frumusee. El i-a spus Salut, ce
faci?, iar cnd ea nu a rspuns a pus mna pe umrul ei. Pielea ei era
cald, dar lui i s-a prut ciudat de palid, dedesubtul bronzului. i
atunci mi-am dat seama, mi-am dat seama. Avea telefonul chiar lng
ea, ca de obicei, aa c l-am luat i am sunat la 911.
M-am gndit la ultima oar cnd o vzusem pe Julie: obrajii ei
bronzai nc lipsii de riduri, ochii att de albatri nct pn i albul
lor era ca oul de mcleandru. Parc auzeam vocea ei trgnat i
grav, rguit de tutun, i simul sntos al umorului. Am nchis ua
cabinetului i m-am prbuit n scaun.
Frumoasa i misterioasa mea sor mai mic era moart.
Primul meu gnd, atunci cnd am reuit n sfrit s gndesc, a fost
cum? Mai mult dect orice altceva, voiam s tiu cum se poate ca o
femeie tnr s moar att de brusc nct s nu aib timp nici mcar
s cear ajutor. Ce se ntmplase?
Era o ntrebare ciudat de familiar. Atunci cnd muriser pacieni
de-ai mei, soii, prinii, copiii sau prietenii lor mi puneau exact
aceeai ntrebare, dup ce le ddeam vestea. n slile de ateptare
din faa camerei de urgen sau a seciei de terapie intensiv, m
ntrebau, ocai, triti i nlcrimai: doamna doctor, cum s-a ntmplat
234
Ceea ce s-a ntmplat aici, n Statele Unite, s-a ntmplat peste tot.
A existat un declin global n rata autopsiilor o consecin, n parte, a
costului crescnd al ngrijirii medicale, amplificat de o lung tradiie
de preocupri culturale legate de acest tip de profanare a corpului.
Dar adevrata for motrice din spatele acestui declin a fost
ncrederea crescnd a doctorilor i pacienilor c diagnosticele puse
n timpul vieii erau exacte.
Fr ndoial, capacitatea unui doctor de a pune un diagnostic
exact s-a mbuntit semnificativ de-a lungul ultimei jumti de
secol. Un studiu recent efectuat de U.S. Agency for Healthcare
Research and Quality sugera c posibilitatea ca un doctor s fac o
eroare de diagnosticare important a sczut cu 25% pe deceniu, de la
mijlocul secolului ncoace. Este o mrturie a eficienei noilor tehnologii
de testare care ne stau la dispoziie.
Dar acel studiu mai arta i c doctorilor nc le scap probleme
importante. Dintre puinele autopsii nc efectuate, n unul din
dousprezece cazuri s-a descoperit un diagnostic care ar fi putut
schimba modul de tratare a pacientului i care astfel ar fi putut
modifica, eventual, rezultatul final. n ziua de azi, doctorii cer autopsie
atunci cnd moartea pacientului a fost surprinztoare sau cnd boala
de fond nu a fost neleas. Dat fiind acest lucru, poate c nu trebuie
s ne mire c ceva important a fost ratat; acesta este chiar motivul
pentru care doctorul a cerut autopsia.
i totui, mai multe studii au artat c doctorii nu pot s prevad
care cazuri vor oferi surprize. S-a dovedit c, n medicin (ca i n
rzboi, potrivi lui Donald Rumsfeld), exist lucruri pe care tii c nu le
tii i mai exist lucruri pe care nu tii c nu le tii. Autopsia este o
modalitate de a explora aceste unghere ntunecate. Scderea
numrului autopsiilor sugereaz c nici doctorii, nici spitalele nu sunt
interesate n explorarea cotloanelor ntunecate a ceea ce nu tim c
nu tim.
Sora mea nu a murit la spital, unde ansele de a fi primit vreodat
un diagnostic final erau minime. A murit pe teren, astfel nct
moartea ei a devenit una medico-legal. Medicul legist i judectorul
de instrucie sunt dou brae de investigare gemene, menite s
cerceteze morile neateptate. Cea mai important diferen dintre
aceste sisteme este c examinatorii medicali sunt ntotdeauna
doctori, de obicei patologi, numii de stat; un judector de instrucie
este ales i este rareori doctor. Amndoi sunt nsrcinai cu
investigarea oricrei mori neateptate din afara spitalului. Dup cum
tiu cei care se uit la CSI, obiectivul principal e de a depista dac s-a
238
245
Mulumiri
medicale, iar povetile mele sunt mai bine spuse datorit ajutorului
lor. La Yale, Steve Huot, Julie Rosembaum, August Frotin, Donna
Windish, Andre Sofair, David Podell, Michael Green, Dan Tobin, Steve
Hoit, Michael Harma, Jeanette Tetrault, Jock Lawrason i ceilali
profesori, personalul i rezidenii au creat o comunitate stimulatoare i
ncurajatoare n care s desfor aceast munc. Tom Duffy, Frank
Bia, Nancy Angoff, Asghar Rastegar, Patrick OConnor, Majid Sadigh i
Eric Holmboe m-au nvat aproape tot ceea ce tiu despre ce
nseamn s fii doctor i m-au ajutat s-mi conturez multe dintre
ideile din aceast carte. Rapoartele despre rezideni administrate de
Jerome Kassirer au fost modele de gndire medical clar i naraiuni
de bun calitate. Am rsfoit frecvent notiele mele de la aceste ore de
exegez medical, n timp ce lucram la aceste capitole n special
cele asupra modului de a gndi.
Jake Brubaker, Edmund Burke, Laura Cooney, Onyi Offor, Valerie
Flores, Marjory Guerra, Jason Brown i Clayton Haldeman mi-au oferit
o edin de ncurajare entuziast n fiecare sptmn, pe msur ce
avansam ncet cu scrierea acestei cri. Paul Attanasio a avut o
viziune despre cum ar putea fi spuse la televiziune poveti precum ale
mele. i mulumesc pentru c m-a invitat n lumea miraculoas a
medicinii televizate. i mulumesc, de asemenea, lui David Shore
care l-a adus la via pe doctorul-detectiv Gregory House i pasionata
lui cutare a diagnosticului, recurgnd la propria sa asemnare cu
acest personaj, ceea ce a fcut ca subiectul acesta s fie foarte
important pentru partea mea ndrgit din dezbaterea public.
Charles Conrad, editorul i lumina mea cluzitoare de la Broadway
Books, a crezut n aceast carte nc de la nceput. Inteligena tcut,
viziunea i (slav Domnului) rbdarea lui au oferit genul de sprijin
solid de care am avut tot timpul nevoie. Redactorul Frederick Chase a
acordat detaliilor o atenie care a prevenit un numr de greeli
stnjenitoare. Prietena i agenta mea, Gail Ross, a fost sigur, cu mult
naintea mea, c aceast carte va exista i m-a ajutat de-a lungul
scrierii ei. Gail, i sunt foarte ndatorat, i mulumesc, de asemenea,
lui Jennifer Manguera, care a muncit mult ca s pstreze ordinea n
casa mea literar.
n cele din urm, le sunt recunosctoare fiicelor mele, Tarpley i
Yancey. Ai fost centrul lumii mele i gravitaia din sistemul meu solar.
Cnd orbita acestei cri m-a dus n cea mai ntunecat parte a
universului meu personal, dragostea voastr m-a tras napoi, spre
cldura acestei familii minunate din care am reuit s fac parte. i lui
Jack, fr de care nimic din toate acestea nu ar fi fost posibil i de
aceea, aceast carte i este dedicat ie.
247
Note
249
251
brbaii
negri
sunt
mult
mai
predispui:
http://
www.cde.gov/cancer/prostate/ statistics/race.htm. Accesat pe 1 mai
2008.
n ciuda pregtirii lor medicale obiective:
Mekinlay JB, Potter DA, Feldman HA. Non-medical influences on
medical decision-making. Social Science & Medicine. 42(5): 769776,1996.
i chiar acei factori: ibid.
Unul dintre multele experimente minuioase: Arber S, Mekinlay J,
Adams A, Marceau L, Link C, ODonnell A. Patient characteristics and
inequalities n doctors diagnostics and management strategies
relating to CHD: a video-simulation experiment: Social Science &
Medicine. 62(1): 103-115, 2006.
n anii *30: Atul Gawande: The Checklist,
The New Yorker, 12.10.07, http. // www.newvorker.com/
reporting/2007/12/10/071210fa fact gawande.
Aceti pai fundamentali: Dr. Robert E. Wachter, Understanding
Patient Safety, p. 23, Megraw-Hill Medical, 2008.
unei liste de siguran chirurgical: Haynes AB, et al. A surgical
safety checklist to reduce morbidity and mortality n a global
population. New England Journal of Medicine, voi. 360, pp. 491-99,
2009.
verificarea unei liste naintea anumitor proceduri de la terapie
intensiv: Pronovost Petal. An intervention to decrease catheterrelated bloodstream infections n the ICU. New England Journal of
Medicine, voi. 355, pp. 2725-32, 2006.
Capitolul zece: Diagnosticul digital
1 Intr-un articol din 1976: Pauker SG, Gorry GA, Kassirer JP,
Schwartz WB. Towards the simulation of clinical cognition taking a
present illness by computer. American Journal of Medicine. 60: 981996,1976.
n 1994, ea i un grup de ali treisprezece doctori: Berner ES,
Webster GD, Shugerman AA, et ai. Performance of four computerbased diagnostic systems. New England Journal of Medicine.
330:1792-1796,1994.
Pentru a msura ct de bine funcioneaz programul: Leonhardt
D. Why doctors so often get it wrong. New York Times, 22 februarie
2006.
Mark Graber i un coleg de-a si: Graber ML i Matthew A.
Performance of a Web-Based Clinical Diagnosis Support System for
Internists, Journal of General Internai Medicine, voi. 23, sup. 1, pp. 3740, 2008.
257
258