PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH
Nama Mahasiswa : Indra Sarosa
NIM
: 122311101073
Tempat Pengkajian
: Ruang Mawar
Tanggal
: 14 November 2016
I. Identitas Klien
Nama
: Tn. E
Umur
: 47 tahun
Jenis
: Laki-Laki
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Alamat

: Jember

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber
Informasi

: 108531
:
: Menikah
: 13 -11-2016
: 14 -11-2016
: keluarga, Klien
dan
rekam
medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Cholelitiasis
2. Keluhan Utama: Nyeri perut kanan atas
3. Riwayat penyakit sekarang: klien mengatakan bahwa
sudah sering merasa nyeri sejak satu tahun yang lalu,
perut sering kembung, dengan makan sedikit sudah
merasa kenyang, dan saat BAB feses yang dikeluarkan
bewarna pucat seperti terkena disentri. Klien mengira
hanya sakit perut biasa sehingga hanya memeriksakan ke
dokter umum. Setelah periksa dari dokter, klien dinyatakan
sehat tidak menderita sakit apa-apa dan
rasa nyeri

abdomen klien berkurang, namun setelah obat yang

dikonsumsi habis maka nyeri akan muncul kembali yang
menyebabkan klien kembali periksa kembali ke dokter
untuk meminta obat penghilang nyeri. Hingga pada
tanggal 25 Oktober 2016 klien periksa ke poli interna RSD
dr. Soebandi Jember karena nyeri yang dirasakan tidak
kunjung reda meskipun sudah diberikan obat oleh dokter
langganannya. Saat berada di poli interna klien di periksa
dan disarankan melakukan USG untuk mengetahui
penyebab nyeri abdomen. Setelah melakukan pemeriksaan
abdomen diketahui bahwa adanya batu di kandung
empedu klien sehingga klien disarankan untuk melakukan
operasi penganglatan batu empedu tanggal 15 Oktober
2016 dan klien masuk rumah sakit pada tanggal 13
November 2016 pukul 08.00. Saat pengkajian klien masih
mengeluh nyeri abdomen kanan atas dengan skala 6, rasa
sakit yang muncul seperti di tusuk-tusuk, munculnya hilang
timbul, akan muncul semakin berat saat beraktivitas atau
bila makan dengan kadar lemak yang banyak, nyeri baru
reda bila diuat istirahat. Selain itu, klien juga merasa
sedikit takut dalam menjalani operasi. Klien juga kurang
mengetahui penyebab dari penyakitnya dan bagaimana
proses operasi yang akan dijalani.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: tidak ada
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak terdapat alergi
obat-obatan, makanan dan plester.
c.Imunisasi: Tidak ada
d.Kebiasaan/pola hidup/life style: klien tidak bekerja hanya
berada di rumah
e. Obat-obat yang digunakan: tidak ada.
5. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada
Genogram:
Genogram:

Tn. E

Keterangan:
= laki-laki

= perempuan

= garis

= pasien

= garis

keturunan
= meninggal
pernikahan
= = tinggal dalam 1
rumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa sehat merupakan kondisi dimana
klien tidak sakit, pusing dan dimasukkan ke rumash sakit.
Klien tidak pernah mau pergi ke Rumah sakit ataupun
puskesmas. Klien menganggap tidak memiliki penyakit
yang serius. Klien tidak pernah menerapkan pola diet
apapun, karena klien tidak tahu tentang masalah
kesehatan yang dialaminya.
Interpretasi : Klien memiliki pola pemeliharaan kesehatan
yang kurang baik dan kurang memiliki pengetahuan
mengenai kesehatannya.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
a. Antropometeri
BB: 67 kg, TB: 165
IMT= BB/(TB (m))2: 67/2,7 = 24,8
Interpretasi :
Status nutrisi pasien/ index massa tubuh pasien
dalam keadaan kategori Normal
Keterangan:
Kurus : <18,5
Normal : 23-27,4
Obesitas : > 27,5
b. Biomedical sign :
HB:
(12,0-16,0 gr/dl)
SGOT :
(10-31U/L)
SGPT :
(9-36U/L)
GDS:
mg/dl
Interpretasi :

c. Clinical Sign :
Pasien tampak lemah dan sklera ikterik
Interpretasi :
Penampakan status gizi berdasarkan tanda-tanda
fisik cukup
d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum MRS: Makan 3x dalam sehari, I porsi, jenis:
nasi, sayur, ikan, tempe, minum 1400ml/hari
Setelah MRS: Makan 3x dalam sehari, 1 porsi, minum
1000 ml
Interpretasi :
Pasien tidak berisiko mengalami kekurangan gizi
3. Pola eliminasi:
BAK: pasien dapat BAK
maupun setelah MRS
N Pola
o eliminasi
1
Frekuensi
2
Jumlah
3
Warna
4
Bau
5
6
7
8
9

Karakter
Bj
Alat bantu
Kemandirian
Lain-lain

secara rutin tiap hari baik sebelum MRS

Sebelum MRS
3-5 kali/hari
800 cc
Jernih kekuningan
Bau khas urin
Amoniak
Mandiri
-

Setelah MRS
3-5 kali/hari
800 cc
Jernih kekuningan
: Bau khas urin
Amoniak
-

BAB: pasien tidak dapat BAB secara teratur sejak MRS

N Pola eliminasi Sebelum MRS
Setelah MRS
o
1
Frekuensi
1 kali/hari
1 kali/hari
2
Jumlah
3
Konsistensi
Lembek,
tidak Lembek, tidak cair
cair
4
Warna
Kuning
Kuning
5
Bau
Bau khas BAB
Bau khas BAB
6
Karakter
Ukuran
sesuai Ukuran
sesuai
feses normal
feses normal
7
Bj
8
Alat bantu
9
Kemandirian
Mandiri
Mandiri
Lain-lain
-

Interpretasi : pola eliminasi urin dan alvi pasien tidak mengalami

gangguan.
Kemandirian: pasien melakukan ADL (mandi, makan, berpakaian,
toletting) dengan bantuan mandiri
Interpretasi :
Balance cairan:
Luas Permukaantubuh ( LPT ) x 350 x 6
WM=
24

WM=

1,75 x 350 x 24
=612 cc
24

IWL=2 x WM=2 x 612=1225

Input/masuka
n
Minuman

Balance Cairan
Jumlah
Output/keluar
an
700 cc
Urin

Cairan Infus

1000 cc

Water
612 cc
metabolism
Cairan
dalam 100 cc
makanan
Total
2412 cc

IWL
Cairan
feses
Total

Jumlah
800 c
1225 cc

dalam 100 cc
2125 cc

Interpretasi:
Balance cairan:
Input-Output
2412-2125= 282 cc
Pasien mengalami kelebihan volume cairan sebanyak 287 cc
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum sakit
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0
1
2
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

4
V
V
V
V
V

Ambulasi / ROM
V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2:
dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Sesudah sakit
Klien tidak mampu beraktivitas.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0
1
2
3
4
Makan / minum
V
Toileting
V
Berpakaian
V
Mobilitas di tempat tidur
V
Berpindah
V
Ambulasi / ROM
V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2:
dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien tidak mengalami sesak, tidak ada
suara napas tambahan, , frekuensi pernapasan: 22x/menit.
Pengembangan dada+, otot bantu pernapasan -, Cuping
hidung -, auskultasi paru vesikuler.
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 76x/menit, TD: 120/80 mmHg,
auskultasi suara jantung regular S1 S2 Tunggal.
5. Pola tidur & istirahat
Keterangan
Sebelum
Durasi :
7 jam/ 24 jam
Gangguan
Tidak ada
tidur :
Segar
Keadaan
bangun tidur :
Lain-lain :

Saat Sakit
7 jam/ 24 jam
Tidak ada
Lemas

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori
Fungsi Kognitif: Klien dapat diajak komunikasi
Fungsi Memori: Klien mengingat dan mengenal siapa
anggota keluarganya.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: klien tidak mengalami kesulitan dalam
penglihatan
Pendengaran: Klien berespon terhadap verbal
Perabaan: Klien berespon terhadap sentuhan
Penghidu/penciuman: klien mampu membedakan bau
Pengecap: klien mampu membedakan rasa

Interpretasi: Klien tidak mengalami permasalahan di fungsi

memori dan kognitif.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Klien mengatakan bahwa mengetahui dan menerima
keadaan diri yang terkena batu empedu yang harus
menjalani operasi.
Identitas diri :
Klien adalah seorang suami, ayah 3 anak.
Harga diri :
Keluarga klien mengatakan klien tidak minder atau malu
terhadap penyakit yang diderita klien
Ideal Diri :
Menjadi orang tua yang baik untuk anak-anaknya dan bisa
menjaga atau memelihara kesehatannya dengan baik
Peran Diri :
Pasien bekerja sebagai wiraswasta dan tinggal dengan
anak dan istrinya.
Interpretasi: pola persepsi diri tidak ada gangguan.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Hubungan dengan keluarga pasien tampak harmonis yakni
tampak anggota keluarga klien yang mengunjungi klien.
Tidak terkaji
Fungsi reproduksi
Klien memiliki istri berjumlah satu dengan tiga orang anak
Interpretasi :
Tidak ada gangguan.
9. Pola peran & hubungan
Klien mengatakan bahwa saat ini bekerja sebagai
wiraswasta, namun karena sakit dan harus menjalani
pengobatan maka untuk saat ini di tinggal dulu
pekerjaannya demi kesehatannya.
Interpretasi :Tidak dapat masalah
10.
Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan tidak pernah marah-marah karena
penyakit yang di alami dan berserah diri kepada Allah SWT
atas kondisi yang di alami saat ini.
Interpretasi : Koping stress yang dimiliki klien adalah
koping adaptif

11.
System nilai & keyakinan
Keyakinan klien ketika sakit adalah bahwa sakit merupakan
ujian dari Allah SWT. Selama sakit klien masih tidak
menjalankan ibadah karena tidak bisa berwudhu karena
masih terpasang infus .
Interpretasi: Pemenuhan spiritual terganggu

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Compos Mentis GCS: E4 V5 M6, keadaan umum cukup
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 120/80 mm/Hg
- Nadi
: 76 X/mnt
- Frekuensi Pernapasan:24
X/mnt
- Suhu
: 36,4
C
Interpretasi : Klien mengalami peningkatan kesadaran
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
I: Kulit kepala dan rambut kepala bersih, lesi dan jejas tidak
ada, warna rambut hitam.
P: tiak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan dan
penambahan massa di kepala klien.
2. Mata
I: bersih, konjungtiva anemis -, pupil isokor, ukuran pupil 3
mm, refleks cahaya kanan +, kiri -, sklera ikterik
P: nyeri tekan-, benjolan dan penumpukan massa 3. Telinga
I: Kulit telinga bersih, serum -, luka -, lesi -, simetris
P: Nyeri Tekan 4. Hidung
I: Cuping Hidung -, kotoran -, sekret -, lesi -, darah -, bentuk
hidung simetris, tidak ada pertumbuhan abnormal
P: Nyeri Tekan -, benjolan -, penambahan massa 5. Mulut
I: Sianosis-, mulut bersih, mulut tidak simetris, ulkus-,
peradangan selaput lendir -, perdarahan -, lidah simetris,
wajah simetris, pembengkakan pada lidah 6. Leher
I: lesi -, simetris, pergerakan jakun norml, JVP -,
Pembengkakan kelenjar tiroid-, pembengkakan kelenjar
limfe-.

P: pembenkakan tiroid-, nyeri tekan-, pembengkakakn

kelenjar limfe -, fraktur trakea-, JVP7. Dada
Jantung:
I: lesi-, simetris, ictus cordis -, warna kulit putih.
P:Ictus cordis+, nyeri tekan
P: Redup+ pada ics 4 dan 5
A: Reguller S1-S2
Paru:
I: Pengembangan dada seimbang, RR: 22x/mnit, lesi-,
simetris
P: Nyeri Tekan-, pengembangan dada seimbang-, vocal
fremitus tidak terkaji
P: Sonor
A: Vesikuler

5555
5555

8. Abdomen
I: Simetris, spider nevi-, lesi-, rata
A: Bising usus+ 15x/menit
P: Nyeri tekan+
P: Timpani
9. Urogenital
Tidak terkaji
10.
Ekstremitas
I: luka-, kaki simetris, tangan simeris, lesi-.
P: krepitasi-, nyeri tekan -.
Kekuatan Otot
5555
5555
11.
Kulit dan kuku
I: warna kulit sawo matang, kulit bersih, turgor kulit elastis,
kuku normal, jari tabuh-.
P: nyeri tekan-, CRT<2dtk
12.
Keadaan lokal
Pengkajian nyeri abdomen kanan atas:
P; Nyeri hilang timbul
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri saat aktivitas
S: 6 (1-10)
T: Nyeri bertambah apabila beraktivitas sedang dan terlalu
banyak makan makanan dengan kadar lemak yang tinggi

V. Terapi
N jenis Farmako
O tera dinamik dan
pi
farmako
kinetik

Dosis
dan
rute
pembe
rian

Indikasi
dan
Kontra
Indikasi

Efek
samping

implikasi
keperawata
n

20

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

dikembangkan)
Laboratorium
N Jenis
Nilai normal Hasil
o pemeriksaa (rujukan)
(hari/tanggal)
n

CT SCAN
Hasil:

(bisa

,
...........................20.
..
Pengambil Data,
(Indra Sarosa, S.Kep.)
NIM 122311101073

ANALISA DATA PRE OPERASI

NO DATA PENUNJANG
1.
DS:
Klien masih mengeluh
nyeri abdomen kanan
atas dengan skala 6, rasa
sakit yang muncul seperti
di
tusuk-tusuk,

ETIOLOGI
Obstruksi
kandung
empedu
Kontraksi

MASALAH
Nyeri akut

munculnya hilang timbul,

akan muncul semakin
berat saat beraktivitas
atau bila makan dengan
kadar
lemak
yang
banyak, nyeri baru reda
bila diuat istirahat
DO:
GCS: E4,V5,M6
-Klien tampak meringis
dan
memegangi
perutnya
2.

DS: klien mengatakan

bahwa merasa cemas
karena harus menjalani
proses operasi karena
sebelum-sebelumnya
tidak pernah menjalani
operasi
DO: Skala hars klien
berinilai
17
(
skala
kecemasan sedang)

kandung
empedu

Inflamasi

Nyeri bilier
pada
abdomen
kuadran
kanan atas
Endapan,
Stagnasi
cairan
empedu

Ansietas

Terbentuknya
batu empedu
(Cholelitiasis)
Perlu
dilakukan
tindakan
pembedahan

3.

DS: klien mengatakan

kurang
mengetahui
tentang penyakitnya dan
bagaimana operasai yang
akan
dijalani
hanya
mengetahui bahwa akan
di
angkat
batu
empedunya

Cemas
Endapan,
Stagnasi
cairan
empedu

Terbentuknya
batu empedu
(Cholelitiasis)

Kurang
pengetahuan

Perlu
dilakukan
tindakan
pembedahan
Mnimnya
informasi
yang diterima
Kurang
mengetahui
tentang
proses yang
akan dijalani

ANALISA DATA POST OPERASI

NO DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
1.
DS:
Penatalaksan

MASALAH
Nyeri akut

Klien masih mengeluh

nyeri abdomen kanan
atas dengan skala 5, rasa
sakit yang muncul seperti
di tusuk-tusuk, muncul
saat bergerak, nyeri baru
reda bila diuat istirahat
DO:
GCS: E4,V5,M6
-Klien tampak meringis
dan
memegangi
perutnya

aan Bedah
Prosedur
invasif
Kolesistektom
i
Luka insisi
Cedera
jaringan

2.

DO: klien memiliki luka

insisi kolesistektomi di
kuadran
kanan
atas
dengan panjang 15 cm

Penatalaksan
aan Bedah

Kerusakan
integritas
jaringan

Prosedur
invasif
Kolesistektom
i

3.

DO: klien memiliki luka

insisi kolesistektomi di
kuadran
kanan
atas
dengan panjang 15 cm

Luka insisi
Penatalaksan
aan Bedah
Prosedur
invasif
Kolesistektom
i
Luka insisi

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
N Diagnosa
(Pre Tanggal
Tanggal
o
Operasi)
perumusan pencapai
an
1. Nyeri akut b. d
14-11-2016
proses inflamasi
kandung empedu
2. Ansietas b. d
14-11-2016
tindakan
pembedahan yang
akan dijalani
3. Kurang pengetahuan 14-11-2016
b. d kurangnya
informasi terkait
prosedur operasi
Diagnosa (Post
Operasi)
1. Nyeri akut b. d
16-11-2016
cedera jaringan
akibat prosedur
pembedahan
2. Kerusakan integritas 16-11-2016
kulit (Jaringan) b.d
prosedur
pembedahan
3. Risiko infeksi b. d
16-11-2016
luka insisi akibat
prosedur
pembedahan

Keterang
an

PERENCANAAN KEPERAWATAN (Pre Operasi)

N DIAGNOSA
TUJUAN
DAN INTERVENSI
O
KRITERIA
HASIL
1
Nyeri akut
Setelah
NIC :

RASIONAL

berhubungan

dilakukan

Pain

dengan proses

tindakan

Management

inflamasi

keperawatan

kandung

selama 1 x 24

empedu,

jam, nyeri yang

karakteristik

menentuk

obstruksi/spasm

dirasakan

pasien

an status

e duktus

pasien

secara

nyeri

berkurang.

PQRST

pasien

a. Membant
a. Kaji

NOC :
-

u dalam

dan

Pain level (3-

menjadi

5)

data

Pain control

dasar

Comfort level

untuk

a. Mampu

intervensi

mengontrol

dan

nyeri (tahu

monitorin

penyebab

nyeri, mampu b. Lakukan

keberhasil

menggunaka

manajemen

an

n teknik

nyeri sesuai

intervensi

nonfarmakolo

skala nyeri

b. Meningkat

gi untuk

misalnya

kan rasa

mengurangi

pengaturan

nyaman

nyeri)

posisi

dengan

fisiologis

menguran

b. Melaporkan
bahwa nyeri

gi sensasi

berkurang

tekan

dengan

c. Ajarkan

pada area

menggunaka

teknik

n manajemen

relaksasi

nyeri

( Napas

an suplai

dalam dan

oksigen

distraksi)

pada area

c. Mampu
mengenali

yang sakit
c. Peningkat

nyeri (skala,

nyeri

intensitas,

dapat

frekuensi dan

membant

tanda nyeri)
d. Menyatakan

d. Berikan

posisi

menurunk

rasa nyaman

nyaman

an rasa

setelah nyeri

pada klien

nyeri

berkurang

d. Pengaliha

e. Tanda-tanda

n rasa

vital dalam
rentang
normal

nyeri
e. Beri

dengan

manajemen

cara

sentuhan

pemberia

berupa

n posisi

pemijatan

yang

ringat pada

nyaman

area sekitar

e. Meningkat

nyeri

kan

respon
aliran
darah
pada area
nyeri dan
f. Beri kompres

merupaka

hangat pada

n salah

area nyeri

satu
metode
pengaliha

g. Kolaborasi
dengan
pemberian

n
perhatian
f. Meningkat

analgesik

kan

secara

respon

periodik

aliran
darah
pada area
nyeri
g. Memperta
hankan
kadar
obat dan
menghind
ari puncak
periode
nyeri

Ansietas b. d Setelah
tindakan
dilakukan
pembedahan
yang
akan tindakan
dijalani
keperawatan

NIC:
Anxiety
Reduction
a. Mengident

selama 1 x 30

a. Identifikasi

ifikasi

menit, ansietas

tingkat

seberapa

berkurang

kecemasan

jauh

pasien

penyakit

NOC :

menyebab

- Anxiety self-

kan

control

kecemasa

- Anxiety level

n pada

(kesemasan

pasien

ringan)

dan

a. Mampu

merupaka

mengidentifi

kasi dan

pedoman

mengungkap

dalam

kan gejala

menentuk

cemas

an

b. Mengidentifik b. Jelaskan
asi,
semua
mengungkap
prosedur dan
kan dan
apa yang

intervensi
yang
tepat bagi
pasien

menunjukkan

dirasakan

teknik untuk

selama

asi

mengontrol

prosedur

pengetah

cemas
c. Tanda-tanda

b. Memfasilit

uan
pasien

vital dalam

terhadap

rentang

tindakan

normal

yang akan

d. Postur tubuh
ekspresi
wajah,

dilakukan
dan

bahasa

c. Pahami

memberi

tubuh dan

perspektif

ketenanga

tingkat

pasien

n pada

aktivitas

terhadap

pasien

menunjukkan

kecemasan

c. Membant

berkurangny

a kecemasan

menentuk
d. Dorong

an teknik

keluarga

untuk

untuk

menguran

senantiasa

gi

menemani

kecemasa

pasien dan

n pada

memberikan

pasien

ketenangan

d. Mencegah

pada pasien

pasien

e. Bantu pasien

mengalam

untuk

i ansietas

mengenal

yang

situasi yang

berlebiha

dapat

menyebabka
n cemas

e. Mencegah
pasien
mengalam
i cemas
yang

f. Berikan

berulang

informasi

akibat

mengenai

ketidakma

kondisi

mpuan

penyakit

dalam

pasien

mengenal
situasi
f. Memfasilit
asi
pengetah
uan

g. Dorong

pasien

pasien untuk

mengenai

mengungkap

kondisi

kan

penyakitn

perasaan,

ya dan

ketakutan,

memberi

dan persepsi

ketenanga

terhadap

n pada

rasa sakit

pasien

yang
dialaminya
h. Kolaborasika

g. Menguran
gi beban
pasien

n pemberian

terhadap

obat untuk

ansietas

menenangka

yang

n pasien

dirasakan

h. Menguran
gi
ansietas

yang
dirasakan
pasien
3

Kurang

Setelah

NIC :

pengetahuan

dilakukan

berhubungan

tindakan

pengetahua

dengan

keperawatan

n klien

mengeta

kurangnya

selama 1 x 30

tentang

hui

informasi terkait menit, pasien

penyakitnya

seberapa

prosedur

mengetahui

dan

jauh

operasi

informasi terkait

prosedur

informasi

kondisinya

operasi

yang

a. Kaji

a.
Untuk

harus
NOC :
Pengetahuan
tentang
penyakit dan
prosedur
operasi

a. Pasien
mampu
menjelaskan
kembali
tentang
penyakit,
b. Pasien
mengenal
kebutuhan

diberikan
b. Jelaskan

pada

tentang

klien

proses

b.

penyakit

Agar klien

(tanda dan

mengeta

gejala),

hui

identifikasi

konsep

kemungkina

dasar

n penyebab.

dari

Jelaskan

penyakit

kondisi

yang

tentang

dialamin

klien

ya

c. Jelaskan
tentang
prosedur
operasi

c.

operasi

Untuk

tanpa

menurun

cemas

kan
kecemas
an klien
dengan
memasti

d. Diskusikan

kan

perubahan

bahwa

gaya hidup

tindakan

yang
mungkin
digunakan
untuk

ini aman
d.
Untuk
menguba

mencegah

h gaya

komplikasi

hidup
yang
lebih

e. Diskusikan

baik

tentang

dalam

terapi dan

rangka

pilihannya

mencega
h

f. Eksplorasi

komlikasi

kemungkina
n sumber
yang bisa
digunakan/
mendukung
g. Tanyakan
kembali

penyakit
e.
Jelaskan
terapi
pilihan
bagi

pengetahua

penyakit

n klien

lien

tentang

f.

penyakit,

Untuk

prosedur

meningk

operasi

atkan
koping
positif
dari klien
g.
Review
kembali
tentang
apa yang
telah
didiskusi
kan
sebelum
nya

PERENCANAAN KEPERAWATAN (Post Operasi)

N DIAGNOSA
TUJUAN
DAN INTERVENSI
O
KRITERIA
HASIL
1
Nyeri akut b. d
Setelah
NIC :
cedera jaringan

dilakukan

Pain

akibat prosedur

tindakan

Management

pembedahan

keperawatan
selama 1 x 24

RASIONAL

a. Membantu
a. Kaji

dalam

jam, nyeri yang

karakteristik

menentuk

dirasakan

pasien

an status

pasien

secara

nyeri

berkurang.

PQRST

pasien
dan

NOC :

menjadi

Pain level (3-

data dasar

4)

untuk

Pain control

intervensi

Comfort level

dan

Kriteria hasil:

monitorin

a. Mampu

mengontrol

b. Lakukan

keberhasil

nyeri (tahu

manajemen

an

penyebab

nyeri sesuai

intervensi

nyeri,

skala nyeri

mampu

misalnya

kan rasa

menggunaka

pengaturan

nyaman

n teknik

posisi

dengan

nonfarmakolo

fisiologis

menguran
gi sensasi

gi untuk
mengurangi
nyeri)
b. Melaporkan

b. Meningkat

c. Ajarkan

tekan

teknik

pada area

relaksasi

yang sakit

bahwa nyeri

(nafas dalam

c. Peningkat

berkurang

atau

an suplai

dengan

distraksi)

oksigen

menggunaka

pada area

n manajemen

nyeri

nyeri

dapat

c. Mampu

d. Berikan

membant

mengenali

posisi

nyeri (skala,

nyaman

menurunk

intensitas,

an rasa

frekuensi dan

nyeri

tanda nyeri)

d. Pengaliha

d. Menyatakan

n rasa

rasa nyaman

nyeri

setelah nyeri

dengan

berkurang

cara
distraksi
dapat
meningkat
kan
e. Beri

respon

manajemen

pengeluar

sentuhan

an

berupa

endorphin

pemijatan

untuk

ringat pada

memutus

area sekitar

reseptor

nyeri

rasa nyeri
e. Meningkat
kan
respon
aliran
darah

f. Beri kompres

pada area

hangat pada

nyeri dan

area nyeri

merupaka

n salah
satu
g. Kolaborasi

metode

dengan

pengaliha

pemberian

analgesik

perhatian

secara
periodik

f. Meningkat
kan
respon
aliran
darah
pada area
nyeri
g. Memperta
hankan
kadar
obat dan
menghind
ari puncak
periode
nyeri

Kerusakan
integritas kulit
(Jaringan) b.d
prosedur
pembedahan

Setelah

NIC :

dilakukan

a. Pressure

tindakan

Management

keperawatan

( Manajemen

selama 1 x 24

daerah

jam, integritas

penekanan)

kulit pasien
membaik.
NOC :

1) Anjurkan

1) Penekan
an
memper

pasien

buruk

untuk

kondisi

mengguna

vaskulari

Tissue

kan

sasi area

Integrity : Skin

pakaian

luka

and Mucous

yang

yang

Membran

longgar

dapat

Kriteria hasil:

memperl

a. Integritas

ambat

kulit yang
baik dapat

penyemb
2) Monitor

uhan

dipertahanka

status

luka

nutrisi

2) Status

pasien

nutrisi

b. Melaporkan
tidak adanya

yang

gangguan

baik dapt

sensasi atau

3) Kolaborasi

menduku

nyeri pada

terapi

ng

daerah kulit

medikasi

proses

dengan luka

dengan

perbaika

insisi

tim

kesehatan

integrita

lain

s kulit

c. Mampu untuk
melindungi
kulit dan
mempertaha
nkan
kelembaban
kulit dan
perawatan
kulit

b. Pengendalia
n infeksi
1) Monitor
adanya
gejala
infeksi
2) Anjurkan
klien
untuk
banyak
istirahat

3) Terapi
medikasi
penting
untuk
memperc
epat
proses
penyemb
uhan
luka

3) Ajarkan
keluarga

1) Mencega

bagaiman

perburuk

mencegah

an

infeksi

kondisi
luka
2) Meningk
atkan
perbaika
n luka
3) Mengont
rol
infeksi
dari
ligkunga
n

Risiko infeksi b.
d luka insisi
akibat prosedur
pembedahan

a.

tidak

ada a. Monitor

a. Untuk

tanda infeksi

tanda

dan

mencegah

b.

gejala infeksi

terjadinya

penyembuhan

sistenik dan

luka baik

lokal,

infeksi
b. Mendetek
si adanya

b. Monitor
kerentanan
terhadap
infeksi

yang baik,
cairan

c. Dorong

yang

masukkan
nutrisi

infeksi
c. Nutrisi

yang

cukup,
masukan

cukup,
serta
istirahat
yang

cairan,

dan

istirahat

cukup
dapat
meningkat
kan
sistem
imun
tubuh
sehingga
mencegah

d. Laporkan

terjadiny

kecurigaan
infeksi,

infeksi.
d. Agar
segera

Laporkan
kultur positif

dapat
diambil
tindakan
untuk
mencegah
infeksi
semakin
buruk.

CATATAN PERKEMBANGAN (Pre Operasi)

Waktu: 14 November 2016
DIAGNO IMPLEMENTASI
PARAF
SA
1
Indra
11.00
a. Mengukur
tingkat
WIB
kesadaran dengan dan
TTV Klien
11.10
b. Mengkaji nyeri pasien
WIB
c. Memberikan posisi yang

EVALUASI
S:
klien
mengatakan
masih
nyeri
namun sedikit
berkurang jika
melakukan

11.15
WIB
11.15
WIB

nyaman
d. Menjelaskan
prosedur
teknik napas dalam dan
kompres air hangat untuk
mengurangi nyeri

teknik napas
dalam. Nyeri
abdomen
kanan
atas
dengan skala
5, rasa sakit
seperti
di
tusuk-tusuk,
munculnya
hilang timbul,
akan muncul
semakin berat
saat
beraktivitas,
nyeri
baru
reda
bila
dibuat
istirahat
dalam posisi
duduk
O:
GCS: E4 V5
M6,
Tanda vital:
Tekanan
Darah: 130/80
mm/Hg
Nadi
94
X/mnt
RR:
24
X/mnt
Suhu:36,5
C
Klien
masih
terlihat
meringis
A:
Masalah
nyeri
akut
teratasi
sebagaian
P: Lanjutkan
intervensi a,

2
16.00
WIB
16.10
WIB
16.15
WIB
16.15
WIB

Indra
a. Mengidentifikasi penyebab
kecemasan klien
b. Memberikan
penjelasan
terkait prosedur yang akan
dijalani
dan
manfaat
setelah menjalani prosedur
pembedahan
c. Menganjurkan
keluarga
untuk selalu menemani
klien

b, c, d, & e
S:
klien
mengatakan
cemasnya
sedikit
berkurang
setelah
diberikan
penjelasan
terkait
prosedur yang
akan dijalani
O: skala hars
12
(kecemasan
ringan)
A:
Masalah
ansietas
teratasi
sebagaian

3
16.00
WIB
16.10
WIB

16.15
WIB

Indra
a. Mengkaji tentang
pengetahuan klien tentang
b. Menjelaskan tentang proses
penyakit (tanda dan gejala),
identifikasi kemungkinan
penyebab. Jelaskan kondisi
tentang klien
c. Menjelaskan tentang
prosedur operasi yang akan
dijalani dan manfaatnya

P: Lanjutkan
intervensi a,
b, & f
S:
klien
mengatakan
memahami
terkait
perosedur
yang
akan
dijalani
dan
manfaatnya
O:
klien
mampu
menyebutkan
manfaat
menjalani
prosedur
pembedahan
A:
Masalah
kurang
pengetahuan
teratasi

P: Lanjutkan
intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN (Pre Operasi)

Waktu: 16 November 2016
DIAGNO IMPLEMENTASI
PARAF
SA
1
Indra
10.00
a. Mengukur
tingkat
WIB
kesadaran dan TTV Klien
b. Mengkaji nyeri pasien
10.05
c. Memberikan posisi yang
WIB
nyaman
10.10
d. Menjelaskan
prosedur
WIB
teknik napas dalam
10.15
e. Memberikan
obat
WIB
santegesik 1 ampul via iv
15.00
WIB

EVALUASI
S:
klien
mengatakan
masih
nyeri.
Nyeri abdomen
kanan
atas
dengan skala 3,
rasa
sakit
seperti
di
tusuk-tusuk,
munculnya
hilang timbul,
akan
muncul
semakin berat
saat
beraktivitas,
nyeri baru reda
bila
dibuat
istirahat dalam
posisi duduk
O:
GCS: E4 V5 M6,
Tanda vital:
Tekanan Darah:
100/60 mm/Hg
Nadi
96
X/mnt
RR: 24
X/mnt
Suhu:36,5
C
Klien
masih
terlihat
meringis saat
menggerakkan
badannya

A:
Masalah
nyeri
akut
teratasi
sebagaian

2&3
10.00
WIB
10.05
WIB
10.10
WIB
15.20
WIB

Indra
a. Mengidentifikasi
adanya
infeksi
b. Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat
c. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan
asupan
nutrisi
d. Memberikan obat ceftriaxon
1 ampul via iv

P:
Lanjutkan
intervensi a,c,
d, & g
S:
klien
mengatakan
akan
banyak
makan
agar
cepat sembuh
O: tidak terjadi
tanda-tanda
infeksi
A:
Masalah
kerusakan
integritas
jaringan
teratasi
sebagaian
P:
Lanjutkan
intervensi a &
b