Sunteți pe pagina 1din 28
MINISTERUL SANATATII Institutul pentra Ocrotirea Mamei si Copilulai afilfred Rusescu™ PROTOCOALE IN INGRIJIREA COPILULA| \utori: Rodica Nanu toe enatescu Gabriela Oproiu Caen C Gina Paticari ‘Carmen Ciofu ner rraoe ‘Adrian Georgescu pat em mails Silvia Stoicescu Daniela lorgulescu EnitTomescu Florentina Moldovan i f ‘Aceasté lucrare a fost publicaté cu sprijinul Reprezentantei unicel ‘in Romania si suportul financiar al Comitetului National Francez pentru UNICEF i . Arion Multum doamnelor si domnilor profesor gi conferemtiarl ¢f ©, Som i) D. Bulucea (Craiova), E. Ciofu (Bucuresti), D. a0 uc, ares porescu Sido (uj Napoca), Fl jordachescu (Bucaret), M. Malorese nies, M. Nanulescu (CiujNapoca), Eva Nemes ( rave), D. Oragans Grcurest. Z. Pap (Ta. Mures), |, Popa (Timisoara) precum gi tuturor colegiioy care eect evit ia redactarea acestei iucrar prin observatile 3! sugetilo facto pe au con opunorio mise de institut gi prezentate la sestunen 1997. REPERE IN ABORDAREA ALIMENTATIEI SUGARULUI PRINCIPI GENERALE 1, Superioritatea alimentatici naturale (Ia sin) este absolutd si indiscutabila. Multiplele sale avantaje vizeaza copilul, mama, familia, societatea si mediul. 2. Responsabilitatea deplind a generalizasii alimentatici la sin revine intregii societii (medici, cadre medii, personal auxiiar et.) la toate nivelurile (asistent’ pri- mari, asistenfl secundara, spitale, maternititi etc.). Mentalitatea si practicile acestora ‘rebuie revizuite periodic si aduse la unison cu noile achizitii in domeniu, 3. Societatea trebuie si sprijine nemijlocit acest mod de alimentaré a sugarului, prin misuri de informare si educafie (rolul major la mass-media, al oganizajilor neguvernamentale, al asociatiilor de patinti si al persoanelor interesate etc.), prin sprijin legislativ (respectarea concediului postnatal pentru ingrijirea copilului, gene- ralizarea introducerii carnetului de s&nitate 5.2.) PROMOVAREA ALIMENTATIEI LA SAN datorie fundament: intregii Societatiin scopul asiguririi unei dezvoltiri optime a copiilor,trebuie si includa: 1. Antrenarea constienti in acest scop. Educafia va viza in special gravida, femeile aflate la varsta matemnitati,tineretul scolar si - progresiv — intreaga societate (inclusiv personalul medico-sanitar). 2. Inifierea cat mai precoce a alimentatiei la sn (punerea copilului la sén din Prima sa ord de viatt!), scop in care rolul-cheie revine personalului maternitjilor, al caselor de nasteri si celui din rejeaua primari, 3. Favorizarea contactului direct (nemijlocit) cit mai timpuriu, al mamei (cu inclredtura afectiva fireasc) cu nou-nascutul, Aceasta va include contactul cutanat direct (nemijlocit), incluzind méngaiatu, contactul vizual (,ochi in ochi), cel auditiv (mama vorbind copitului), leginatul (cu prudenfa) etc. 4. Extinderca sistemului rooming-in in matemititi (mama si nou-niscutul in aceeasi cameri, cit mai repede dup’ nastere, pe toati durata spitalizarii). ang romovarea aliptirii Ja cerere™, inléturind oral rigide, ilogice gi diunitoa- *e Gin primele stptimni de viati copitul poate fi pus si de 15-16 ori la san in 24 ore). 6. Promovarea alimentajici exclusiv la sin pani la varsta de 5-6 luni, In acceptiunea OMS, la care au subscris toate tile lumii, prin ,alimentatc exclusivi la sin se intelege excluderea orictrui aport oral (api, ceai, sue de fructe), cu excepfia medicamentelor (Ia 3 nevoie) si a suplimentitii cu vitamina D, excluderea suzetelor, a biberonului, a tetinei, fecentufndu-se asupra principiului ,nimic intre mese (nici in zilele foarte calde, sugarul ‘limentat la sin nu necesita suplimentarea aportului lichidian). CONCEPTUL FUNDAMENTAL, situat a baza promovarii alimentafici natu- rale, este asigurarea alimentului cu compozitia ideal pentru nevoile sugarului (calo- rice, de crestere si dezvoltare sub absolut toate aspectele, inclusiv cele legate de particulartatile si personalitatea acestuia), SUPLIMENTAREA ALIMENTATIEI NATURALE se va face exclusiv cu: 1, Viamina D: 400-1500 Ul/zi per oral (cu foarte rare excepfii, se contraindicd administrarea injectabila a vitaminei D). Criteriile de stabilire a dozelor intre aceste limite sunt prezentate in protocolul detaliatreferitor la rahitism. Suplimentarea alimen- tafiei cu vitamina D va incepe din cea de a dowd siptimang de vial (din ziua a 7-8 a) ‘ise va face zilnic (doza cotidian& poate fi - la nevoie — fracionatt). Riscurile administriii injectabile (intra-muscular) depasesc cu mult avantajele. {in plus, mamele sunt mult mai cooperante decat se crede adeseor. 2. Fier. Toti sugarii vor primi suplimente orale de fier de la varsta de 5-6 lui “(prematurit de la’ 1 1/2:3 luni), Dozele zilnice vor fi de 1-2 mg ficr elehyentipl/Ke, corp/zi pentru itou-riiséutul la termen gi de 2-2,5 mg/Kg corp/zi la prematuf. Se reco- mandi ca doza zilnick total& si nu depageasc& 20-28mg). Suplimentarea cu fier a ali- mentafici se va continua pe toat durata primului an de viafé la prematur. La nou- niscutul la termen ea va continua minimum trei luni de la inifiere. Administrarea injectabili a fierului este contraindicat’t 3. Fluorura de sodia, in dozi de 0,12-0,2niig/zi, se recomanda tuturor sugarilor, fncepfind de la yarsta de 6 luni, cu conditia asigurérii continuiatii administr&ri:siureru: pperea mai lungi de cdteva zile — poateconduce Ja aparitia brusci de c é > ALIMENTAREA SUGARULUI_ iN PRIMELE 5-6 LUNI DE VIATA 1. IDEALA este - incontestabil - ALIMENTATIA LA SAN (NATURALA) Contraindicatiile sale, care fin de copil, sunt extrem de rare, Diareea la sén™ (sau post-prandial&) nu este in nici un caz un motiv de intrerupere a alimentafici la si Acest diagnostic (de diaree a sn") se va baza pe: a) varsti sub 5-6 luni, ») alimentafie exclusiv la sn, ©) scaune apoase, explozive, aerate, la fiecare supt in timpul suptului sau imediat dupa, 4) apetit pastrat (chiar vorace), ) curbit ponderald ascendenti gi f) absenfa totalii a oricirui alt simptom ca: varsituri, inapetenf’, febri, modi- ficarea stirii generale etc. —— Chiar in cazul bolilor diareice ial Usoare i medii, alimentafia la san mi inmot venta — cone lie oe ea ea 2, IN CAZURI EXTREME, Ia copii i ae nati cae ale mate se va ccegen YP eT as a A. fic la Alimentajia mixti (cd aw laptele mate este acces Fa sepsis teste neslisficttor,citigind in greutate (igus deena Domai Pain de 250g in decurs de dout siptiman.,Prota supa” nuance ; !. Hipogalactia mater (ades invocata. nejustii in ‘HircArii sau a trecerii la alimentatia mixtd, va fi definti done ty condillege ae nt i sus!) Contraindicapile aliptati sunt foarte rare: ea ama mama ce Pall rave evluive Guberculot pint iceperea tata 2 . hepatit en Hs, septicemii, neoplazi,tratament cu citer, He, mucin renal, cardiac, diate ahr decompensation coe pole Dave le ral, eli Halament cu anionvulsivane) sa or eink pe gion fi a gomtaincicj a lime la sin! Dour in infect maars en eee adr re Se va evita timp _~medicamonte ea tetraviclinle, cloramfe ou t clinele,cloramfenicoll, sufamd i stugaaglantcle dp cumarini sunt cxcreas pin pte si proven ee eo itl De seca cle vor fi evita maximimn taamentu mane oes Tcl eso ZOME rn alia va fon ps aes a lectricd), iar si i 2 emg a ), far sugar va fi alimenta, timp de efteva = contraindicafile alimentatiei la vA i a ° sain care jin de : {ueenital,intolerans exer I actor, ‘enero MRE! enact i azul ecurgei a alimenta arti vor de prin Veg TOTDEAUNA formule indus de lap pena sugar (fom ~ precuin Enfamil, Humana lima, morcov) i ~ sueul de apr cu conjnatal in vitaming Cay een a iy alr Je i wilizate, La sugarulalimen natem reprezintk cel putin 1/3 din rai, acest adaos nu cole sean ) Exclusiv in cazurile in care este absolut imposibilé fotosirea formulelor indus- triale de lapte pentru sugari, se va recurge la laptcle de vacl (nu se recomandi laptele altor speci: oaie, capri, bivolifé etc). In aceste conditii se va prefera totdeauna laptele praf conventional” (echi- valentul industrial al laptelui de vacd). Doar in cazuri cu totul exceptionale (total de nedorit si de evitat, mai ales la sugarul sub 6 luni!, se va utiliza laptele de vac luat ca atare (N.B.: evident c& ucesta este superior situafilor aberante in care sugarii sunt alimentaji cu finoase cu api, cartofi sau fierturi vegeta!) Laptele praf conventional va fi folost in concetraii de: ~ 8% la nou-niscuti, = 19% la sugarul de 1-3 luni, — si integral (de reguli 12-14%), incepfnd cu varsta de 4 luni, varsti de Ia care ~ la copiii astfel alimentati ~ se incepe si diversificarea, astfel incdt cantitatea total de lapte praf integral din hrafia unui sugar, si nu depigeasc’ 750-800 ml in 24 ore. Diluarea laptelui praf se va face totdeauna cu mucilagiu de orez. Laptele de vac’. folosit ca care, se administreaz in urmitoarele concentrajii: —2/3 lg nou-niiscut (au se indick niciodat& concentratia de 50%, adic’ de 1/2!), ~ integral de Ta varsta de 4 luni (concomitent cu inceperea diversific&tii). Diluiile se vor face tot cu mucilagiu de orez. Laptele trebuie si provini de la 0 vacd sindtoast si fie bine fiert (ierberea este superioard pasteurizarii). Igiena riguroasi a alimentatici este obligatorie in toate cazurile si mai cu seam fn eazul alimentajie’ mixte gi artficiale Folosirea laptelui de vac impune gi alte condi ~ obligativitatea respectifif principiului ,celor doi’ hidrati de carbon" (dilujia ficutil cu mucilagiu de orez gi adadsul de zahir-de 5%)” . Legat de adaosul de Zahir, este de menjionat cl esté prudent a se evita mierea de| albine la copilul mai mic de un an (mierea confine deseori Clostridium Botulinum = chiar in numar mic - poate determina aparitia Botulismului). este recomandabil ca laptele praf convenfional, precum si laptele de vac’ nu fie administrate in canttiti mai mari de 750-800ml in 24 ore, si nu-fie programat mese in cursul nopfi (dupa ora 22) si — de preferinji si se foloseasca laptele praf (s laptele de vact) partial degresat; A SUPLIMENTAREA ALIMENTATIEL MIXTE $I ARTIFICIALE Este identic¥ cu aceea indicat sugarului alimentat la sn florur : ui (itamina D, fi de son). Vitamina D va fi administra in acest ca nck din prime le de visi Wve 5 lotenun in considerate cantata cont In formula de apt foes " INTARCAREA se va face CAT MAI TARZIU posi sibil i wn ane uA MA TARZI ol ot ri 1 an gi jumitate, , chiar 2 ani, a La sugarul alimentat artificial sau mixt, formulele ; s . de inlocuite neepind din luna a 5a a 6-, cu ,formule de continua eeu ney tate (numite formule »pentru varia a dou). Se pot folosi si sfommulee te tte care acoperl nevoile nutritive de Ia nastere pan la 1-2 ani (de ex: Lactonit Mae Merinags, Similac). Toate acestea se recomand a fi oferite tm canttale mites 500mi/24 or, dup inceputlaversificii alimenaie ae cazurile extreme, menfionate mai sus, la care nu s¢ i caine , 1a care nu se pot folosi acest aminuare” su de dura tn conte in cae sa feput dvesifcarea aes legal ape a conventional lane de vc, mu va dei (Gupt vrsta de $6 ani) 00 mi/24 de ore, principiul ,celor dout glucide" find respectat in contin zhi 5d in de oes ale eel fi ghten- 29) ea oe DIVERSIFICAREA ALIMENTATIEI (introducerea alimentelor solide) 5-6 luni la sugarulalim i N12 heal el limentat exclusiv la sn sau artifical eu formule pentru sugari —orarul mesélor sugarilor va fi mai riguros in aceste cazuri Condité necesare: = . ~ scaune normale, Organizajia Mondial a Séniti atest — inclusv in cele mai recente publica ~ importana ~ absenja semnelor de bold acutd jcestorudaosuri pentru nutsifia copilr, fn toate file unde ~ de nevoie ~ inci se mai folosexte laptele ‘acd in alimentyia sugarilr. Coexistentacelor doul glucide confer o serie de avantaje nutitonale; = asigurarea unui raport convenabil inte principle nutritive sia unui rapot caloric suplimentat, ‘2ea ce conduce la obtinerearaportului optim ite cali i protenine (1 cal30 g proteine), = facilitarea digeriti cazeinei amidonul este coloid de protecte a acestla), — accentuarea gradului de absorbtie a celor do hdrati de carbon grate prezenei lor concomitente, vitae contaminici colon De mentionat cl exist si autori care consider prima acest principiu! inca meoduceri doud alimente noi in acceasi zi copia cae ce limenie ing Supa alt, se va face in itm relat rapid la ei a na Fear feo luni La copital cu diversifiarea iceputi la inurile cu gluten (grdu, secari, oviz) arste i , » Secari, ovaz), se vor evita inaintea va ui, Preferdndu-se orezul si alte cereale fi gluten (porumb, tapioca) tt © lami 7 Introducerea noilor alimente va respecta particularitajile copilului, precum gi obiceiurile alimentare. Recomandiim succesiunea urmatoare: “prim aliment introdus este supa de legume urmatl rapid de piureul de legume; — apoi urmeazi fructele (mir, piersic8), cu adaos de sue de citrice (lémiaie, porto- ‘cali), sue de legume (rosie, morcov); alle fructe decft cele menfionate, ca de exemplu bananele si kiwi, se pot folosi dup varsta de 9-10 luni (ris de alergie cutanati/respiratoric, jmediat sau Ia distang®), in coca ce priveste pulpa unor fructe ca: pere, prune, pepeni, struguti, ciese, acestca nu se recomandi sugarului (isc de diaree, colon iritabil)s ~ se introduce cel mai devreme la 4 1/2 luni, carnea de gaint sau de viti, evitin- ‘du-se, in general, camea de animal tani (vitel, pui) care este alergizant si, in plus, congine ‘o cantitate mare de gelatind, proteina de calitate inferioar’; carnea de pore se contraindic’, Pestele (exclusiv peslele alb) se poate folosi, bineinjeles, foarte proaspai. Gilbenusul de ou este util imediat, dupa introducerea cimii in diversificarea alimentatiei sugarului, nu inainte de varsta de 5 luni. La sugarul mai mare de 8-9 luni, va include teptat o gamf mai larga Gaurt, civlama, budinci, papanasi, brinzii de vaci, diverse corele fortificate industrial etc.) Alte reguli: ~ copilului care nu a fost intrcat i se vor completa mesele de ,solide* cu lapte mater, ~ hidratarea suplimentara intre mese se face cu lichide neindulcite (ceai fra zabir, api fiartd si riciti), inutile in cazul sugarului alimentat fa sin, —nu se va insista excesiv la introducerea noilor alimente, ~ fn general, trebuie evitate ,compromisurile™ de genul modificérii gustului supe de zarzavat cu lapte sau zahir, —* nu se va adiiuga sare fn mancarea sugarului, —nu se vor folosi conservanfi, nici dulciuri concentrate, — alimentele vor fi pasate, pani la apritia primilor dinji, apoi vor fi triturate (mnirungite), ~ se va fine seama de preferinfele gi personalitatea sugarului (in mAsura in care acestea nu contravin principiilor enuntate!) nu se vor atribui sugarului preferinfele si prejudecijile noastre alimentare! — respectarea regulilor de igiend a alimentelor gi a ustensilelor constituie 0 obli- afie de Ia care nu avem dreptul si ne abatem —conduita noastrA va fine seama de particulartatile psihoafective ale copilului, de cerinfele lui, sind cd deprinderile alimentare se formeaza in primul an de vial TOMC , Alfred Rusescu', pe baza schifl initiale sia observatilor ficute de Prof. dr. C. Arion (Bucuresti), Prof. dr. D. Bulucea (Craiova), Prof. Dr. E. Ciofu (Bucuresti). Prof. dz. D. Dragomir (Bucuresti), Prof.dr. Fl. lordichescu (Bucuresti), Prof. dr. Grigores- cu-Sido (Cluj-Napoca), Prof. dr. M. Maiorescu, Prof. dr. M. Nanulescu (Cluj-Napoca), dr E, Nemes (Craiova), Prof. dr. Z. Pap (Tg Mures) si Prof. dr. I. Popa (Timisoara), propune aceast conduit. 8 i PROFILAXIA SI TRATAMENTUL RAHITISMULUI CARENTIAL PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT ana atime cael (RC) este o boa metabolick generals propie coil a aes rime colt apr n perl de cere rep te determina de hipovitaminoza Conditioneazi in special i calcic gi duce la tulburarea mineralizirii normale a seule Nou fosfo- . Inck din davichitate, RC este cunoscut ca imbolndvire specificd pentru copilir Prima oe oft mal amoung fost ficut in anul 1650, de edtre medicul englez mM raspandit in Anglia, de unde si denumirea de fn Roménia frecven fa boli cotinul si fie cresci reprezentt fae , nul si fie crescutd, aceasta repre 4e rte important in morbiditatea si mortalitatea sugarulu; nu su we conan de sugari adusi la spital pentru cri iemulul evolu at Pentu crize de convulsi dovedite afi hipocalcemice, in cadrul Cauzele principale ale mentineri prevalentei erescute a RC: H San Incompleti sa profilaxiei cu vitamina ‘splicarea incorecti et sa profilaxiei cu vitamina D; itamina D dupa v 2 = ‘onutiiea lupa varsta de un an; ~ Brad crescut de poluare; eee alimentare neechilibrat coe mai redus& a stoss-prof ~ variapi individuale ale nevoil oe le nevoilor de ‘~ Menfinerea dozelor ‘Profilactice de a doze tice de vitamina D, fri ‘@paritia primelor semne clinice de rahitism. ee cu precidere exces de fainoase; filaxiei faa de profilaxia fractionati; vitamina D $i neadaptarea dozei profilactice Fr ii Ia traaren Sons Smg/kg/zi, traducdnd un supradozaj de Vit.D, iar *calcemia este > 10,5mg/dl, se impune intreruperea de urgenti a oric&rui aport de Vit.D, suprimarea calcjului medicamentos si reducerea la minimum a alimentelor bogate in calciu, evitarea expunerii la soare. Este necesar ca diagnosticul de hipervitaminoz D si fie confirmat de o unitate spitaliceasc’, Dac& parintele uiti mai multe zile s% administreze copilului pictturile de Vitamina D profilactic, nu exista riscul de rahitism. Mai grava este supradézarea, mai ales cénd preparatele de Vil.D sunt prescrise de mai mulfi medici. Dac rahitismul continu si evolueze dup aplicarea complet a uneia din schemele terapeutice, este de evaluat dact: tratamentul a fost corect aplicat fe preparatul folosit este activ sau nu (perioadX lungi de la fabricare, conditi necorespunzitoare de pilsirare); « particularitifile terenului care conduce la metabolizarea necorespunzitoare a Vit.D; exist factori genetici (receptori de vitamina D) care explicl manifestirile clinice de gravitate variabild la copii supusi acelorasi carenje. Pentru precizarea diagnosticului, cazurile cu rezistenf& reali sau aparentt la Vit.D vor fi indreptate citre unitati spitalicesti cu posibilitifi de investigatii suplimentare. 5.4. Efectele tratamentului — Ameliorarea semnelor clinice in 2-4 s&ptmani; —Normalizarea biochimic’ - 2-4 siptimani (fosforul sanguin creste cu 0,Smg/dl fat de valoarea inigialé in 3-6 zile); ~ Normalizarea sau ameliorarea radiological in 3-6 siptmani; = Vindecare: « PX sechele; ecu defect in remanierea osoasi; — largirea metafizari in forma de .flacon Erlenmeyer"; = incluzie de fesut condroid in apropierea liniei de osificare, migrind spre diafiza, = incurbare diafizari cu concavitate intern sau externd, ligirea $i pro- eminarea condilului tibial intern bilateral (asemnator bolii BLOUNT), . encefalopatiile hipoton muncrocranie persistent; fin cazut Vintec cea mari, mergind pnt a nanism rahi si ce Ao fg copii exact side Tosee atementuli este obligatoru si se consemneze 4 aes ooo de vitamin Dfolast, 6. Evolutie Evolufia este in general favorabil ; ié atunci cand taminoza D netratatd poate san avea consecinfe redutabile, cu ~ infectii recurente, mai ales Hii recurente, 1 respiratorii favorizate de —— 54 hipotonia musculard (pliman rahitic), Felon aite-motorie necorespunzatoare (aparita de pseudoparaliziica tn 8 ica i ~ hipocalcemia ta sugarul mic P ic ant : ; laringospasm, convulsig 4 MeOH Complicati dramatice:tetanie, ~ dezvoltarea unei anemii microcit leremi icrocitare, hipocrome, hi i vezi ci durata de viata a hematil dtd tel fbi ee vais 3 Vai hema lor este scurtat& datoriti unei fiabilitifi cres- a odifciiosoase la nivel = Benunchilor: genu varum, genu valgum; Aeron ae aa tee! Seka Yare cu implicaji negative ulterioare pentru tnerele ce vor de » dar $i fn afara sarcinii, semnaléndu-se importante tulbursri de mers, Atcatic: is a Pot persista un timp si dup corectarea sindromului biologic lori: in acest caz, ele nu impun instituirea tratamentului. Observati; : ~ La trimiterea copilului ir q pilului in unitai de licesti oval de Vitamin D, cane daa aline! ange Pe PMO 7 Laexternarea copilulu dint-o unitate spitaliceascd se va mentiona, in cazul in tt-0 uni fiona, Se ‘esomand oprica administririi Vit: ¢cu 10-14 zile inainte, pe toati durata si 15 zi ile inainte, si 15 zile dupa jomari 9 Sit 9 curl de sedinge de raze ultraviolet; neces helomarnd Pe toatd durata unei imobiliziri in gips, timp in care nu se di nici calcu, fiind perico! de litiazd rer i mari ae nal, dar se dau doze mai mari apoi ismul este controlat. Hipovi- rasunetimediat gi tardivs supletea excesiva a cutiei