Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 2

la regulament
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE
- Model Subsemnatul/Subsemnata,
...............................................................................,
(numele i toate prenumele din actul de identitate, precum i eventualele nume
anterioare)
cetean romn, fiul/fiica lui .................................................
(numele i prenumele tatlui)
i al ..................................., nscut/nscut la ...................
(numele i prenumele mamei)
(ziua, luna, anul)
n ............................................................................,
(locul naterii: localitatea/judeul)
domiciliat/domiciliat n .....................................................,
(domiciliul stabil din actul de identitate)
legitimat/legitimat cu .......................................................,
(felul, seria i numrul actului de identitate)
cod numeric personal ..........................................................,
cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii,
dup luarea la cunotin a coninutului Legii nr. 144/2007 privind nfiinarea,
organizarea i funcionarea Ageniei Naionale de Integritate, cu modificrile i
completrile ulterioare, declar prin prezenta, pe propria rspundere, c:
- nu fac i nici nu am fcut parte, n ultimii 3 ani, din niciun partid politic,
formaiune sau alian politic, n sensul art. 18 alin. (2) lit. d) din lege;
- nu am fost agent sau colaborator al serviciilor de informaii nainte de anul
1990, nu am fost i nu sunt lucrtor operativ, inclusiv acoperit, informator sau
colaborator al serviciilor de informaii, n sensul art. 18 alin. (2) lit. e) din
lege.
.................
(data)

.................
(semntura)