Sunteți pe pagina 1din 16

El regimen de la seguridad social aplicable a las lesiones cerebrales

derivadas de accidentes de trabajo

Dentro del sistema bsico de la seguridad social y el dao cerebral las


directrices de lo que es nuestro sistema bsico se recogen en los artculos de la
Constitucin Espaola, aquel que garantiza los derechos de la seguridad social de los
espaoles es el artculo 41 en la cual se establecen los conceptos esenciales que
deben de regir un reglamento jurdico, se garantiza la asistencia mdica y asienta las
bases a travs de la seguridad social. Establece los requisitos que tiene que reunir un
paciente con dao cerebral para beneficiarse de las prestaciones econmicas
(contributivas/no contributivas) y que son reconocidas por la ley de la Seguridad
Social. Las pensiones econmicas pueden ser de dos tipos: intangibles (inbargable) y
en especie. Tienen que ser compatibles con las acciones civiles o criminales que el
afectado quiera empendrer sobre el causante.
Las lesiones cerebrales pueden ser debidas a cuatro contingencias reunidas en dos
apartados: las profesionales por accidente de trabajo y enfermedad profesional, y
comunes por accidente no laboral y enfermedad comn. Para distinguir entre
accidente laboral y no laboral hay que reunir las tres caractersticas que deben darse
integramente para calificarlo como "accidente de trabajo" : lesin corporal, por
consecuencia del trabajo que se desempea y la realizacin del trabajo por cuenta
ajena, aunque este ltimo aspecto se haya modificado en los ltimos aos para incluir
a los autnomos.
Por otra parte, se resaltan los accidentes itneres (desplazamientos hacia/desde el
trabajo a su domicilio por el camino habitual y sin interrupciones) y son incluidos
dentro de los accidentes laborales.
Sobre las prestaciones sanitarias por dao cerebral, los beneficiarios pueden ser
trabajadores de alta en la S. S. , pensionistas o familiares de los trabajadores. Se
componen de las prestaciones mdicas, farmaceticas, ortopdicas etc.
La incapacidad temporal consiste en el tiempo que la persona est impedida para la
realizacin de su trabajo, con duracin mxima de doce meses. Tras la cual, pueden
dar tres tipos de estados:
- Dados de alta por curacin
- Lesiones presentadas por los accidentados no se prevean mejora en los prximos
aos y sean constitutivas de incapacidad permanente
- Beneficiarios de una prroga prevista a la ley con una duracin mxima de 6 meses
ms, con expectativas a su curacin temprana.
Los requisitos necesarios para acceder a las prestaciones econmicas por incapacidad
temporal por dao cerebral, en el nivel contributivo, en caso de que las mismas sean
debidas a enfermedad comn ser reunir un periodo de carencia de 180 das de
cotizacin dentro de los 5 aos inmediatamente anteriores a la fecha de la baja
mdica. No se exigirn periodos de cariencia cuando stas lesiones sean atribuibles a
accidentes (laborables o no) o enfermedad profesional, en este caso se incluira el
dao cerebral.
La incapacidad permanente es aquella que se da cuando el lesionado presenta una
afectacin que en principio no se prevee mejora y que le impiden realizar en cierto
grado la normalidad con la que ejecutaba su trabajo habitual, las que reconoce el
ordenamiento espaol son las siguientes:
- Lesiones permanentes no invalidantes; lesiones, mutilaciones o enfermedades de
caracter definitivo causadas por accidentes de trabajo, que sin llegar a constituir una
invalidez permanente supongan una disminucin de la integridad fsica del sujeto. Las
mismas no afectan de forma significativa a la realizacin del trabajo habitual del
accidentado.
- Incapacidad permanente parcial; aquella que supone una disminucin del
rendimiento de la profesin habitual inferior al 33%, siempre y cuando no impida la
realizacin de las funciones habituales de su trabajo.
- Incapacidad permanente total; el trabajador no puede realizar las tareas de su
profesin pero puede desempear algn otro puesto de trabajo.
- Incapacidad permanente absoluta; el trabajador se encuentra incapacitado para
cualquier tipo de labor.
- La gran invalidez; producida por una lesin de gravedad que no slo est
incapacitado para cualquier tipo de trabajo sino que adems necesita el auxilio de una
tercera persona para los actos fundamentales de la vida.

La Responsabilidad Penal y Civil por dao cerebral derivado de


accidentes de circulacin

Junto con las idemnizaciones que se han visto en el primer apartado previstas
en la ley de la Seguridad Social, todas estas son compatibles con las acciones civiles o
penales que quiera ejercitar el accidentado.
El dao patrimonial orgina ciertas idemnizaciones civiles, stas pueden ser autnomas
o derivadas impuestas por condena civil o por compensacin por las consecuencias de
una accin delictiva. As la responsabilidad civil parte de tres supuestos: la restitucin,
reparacin del dao causado e idemnizacin de perjuicios. Quien comete el delito
deber pagar al daado las idemnizaciones correspondientes junto al cumplimiento de
la multa por haber cometido tal hecho.
La acumulacin es una regla en la que se ejercita una accin penal por un hecho ilcito
y al mismo tiempo se derivan responsabilidades civiles que deben reponerse en forma
de indemnizacin, a excepcin de matizaciones cuando el actor, acreedor de la
indemnizacion, no ejecute ninguna accion civil, en cuyo caso el juicio por hechos
costitutivos de delito quedar exento de este tipo de reclamaciones o bien la persona
se reserve el derecho para reclamar temporalmente porque an no est claro cuanto
puede ser el montante de la indemnizacin, por lo que solo se pedirn acciones
penales.
La indemnizacin de perjuicios pueden ser tanto materiales como morales , la cifra es
regulada por los tribunales a travs de los peritos psiclogos para obtener una
valoracin acertada.
Los daos indemnizables, aunque son extensos, comparten caractersticas comunes:
no se presumen legales y debe haber una demostracin del dao de quien intenta que
se le indemnice, se averigua cul es el objeto o dao cubierto por la indemnizacin.
En los juicios por delitos de lesiones se da la intervencin del perito psiclogo para
evaluar las lesiones, daos psquicos, secuelas, gravedad etc. Aunque como se
comenta, hay que hacer una distincin entre "lesin" y "dao", dentro del mbito
legal la lesin son los efectos nocivos fsicos y psquicos causados por una actuacin
al sujeto pasivo. En cambio, el "dao" tiene un concepto ms ambiguo, pueden ser
tambin las lesiones y los perjuicios causados a otras personas.
Dentro de las lesiones hay que distinguirlas segn la gravedad de la lesin y el origen,
sabiendo que se realizaba un acto lesivo (dolorosamente) o al contrario, de modo
imprudente.El delito de lesiones est regulado por el Cdigo penal y ste refleja las
sanciones que pueden darse si existen actitudes que daan directamente a la
integridad fsica de la persona, provocando consecuencias somticas o psquicas en el
sujeto que por ejemplo no pueda realizar acciones que anteriormente eran esenciales
en su vida.
Para analizar la gravedad de las sanciones, se observa la gravedad de las lesiones y si
stas se han producido dolorosamente con conocimiento. Si se considera as, la pena
impuesta ser de seis a doce aos de prisin. En la evaluacin del perjuicio , se tiene
en cuenta el dao causado en cada tipo de delito a nivel penal donde hay una mejora
y adaptacin de las leyes gracias a las interpretaciones que las sentencias van
haciendo de ellas. As ser diferente la cantidad de la indemnizacin segn la zona
afectada. Las variables para determinar tales indemnizaciones son los gastos
hospitalarios, quirrjicos, mdicos, la prdida de haberes, salarios, incapacidad de que
se encuentre trabajo por su lesin, secuelas de la invalidez, imposibilidad parcial o
total para el trabajo, no valerse por si mismo etc. Basndonos en estos factores la
indemnizacin ser correcta para cada tipo de necesidad y paciente, para ello
disponemos del baremo de la Ley 30/95 para su estimacin cuantitativa.

Semiologa y valoracin del dao neurocognitivo causado por


accidentes de circulacin

Un dao severo por accidente puede dar lugar a efectos secundarios a nivel
neurocognitivo, generando un traumatismo craneoenceflico que limita a la persona a
nivel intelectual, juicio o realizacin de actividades rutinarias y en los casos ms
severos , prdida de la independencia personal.
Es necesaria la valoracin del dao neurocognitivo para aquellas personas que hayan
sufrido un traumatismo craneoenceflico, y posteriormente su evaluacin y
diagnostico siempre y cuando sea llevado a cabo por un equipo de neuropsiclogos.
Pueden originarse distintas secuelas dependiendo de la zona afectada , segn stas se
utilizar una determinada metodologa para su diagnstico.

Trastorno del lenguaje: Puede originarse una afasia motora o de Broca , donde
est afectada la 3 circunvolucin izquierda del lbulo frontal. Bsicamente se
caracteriza por ser un paciente que no es capaz de expresarse a travs de
palabras, en cambio su capacidad de comprensin no se ve afectada. As, sus
sntomas pueden ser la incapacidad de repeticin, nominacin , para leer alto o
escribir. Dentro de sta existen varios subtipos; La tipo I suele tener buena
recuperacin con terapias de lenguaje. La tipo II es ms acusada y presenta
mayores dificultades por lo que su recuperacin depende del grado de
afectacin cerebral y el tipo de rehabilitacin. Adems de la afasia transcortical
motora y afasia de conduccin.
Todas ellas estn dentro del juicio de una valoracin legal, teniendo en cuenta
que impide a la comunicacin efectiva, se aplica la prueba "diagnstico
neuropsicolgico de las afasias Puebla- Sevilla" el cual analiza las causas que
originan dicho trastorno. Sabiendo el resultado de esta prueba supone una
mejor orientacin para su rehabilitacin.
La afasia de Wernicke se conoce como la afasia sensorial, producida por una
lesin en el tercio superior del lbulo temporal izquierdo. Es la incapacidad para
entender el lenguaje oral, aunque s son capaces de articular palabras. Existen
otros sntomas secundarios como la escritura y lectura anormal o sealizacin
de objetos nombrados deficiente. As mismo, se dan varios tipos de afasias; la
de Luria (tipo I) se corresponde con la afasia acstico-mnsica y la afasia tipo II
que afecta ms a la ....Dentro de la valoracin legal de este tipo de afasia,
debera considerarse su mayor complejidad y consecuencias en el paciente.
Aqu el paciente es ms dependiente de una una tercera persona en
comparacin con los afectados por el area de Broca.
La disartria post-traumtica, entendida sta como el trastorno motor del habla
tras un dao cerebral, tiene un proceso de recuperacin lento y hay mayores
dificultades para establecer un buen pronstico.
Trastornos de la memoria: Dos de ellas quedan reflejadas en el baremo, son la
amnesia retrgrada ,que se entiende como la prdida de memoria episdica de
los sucesos que ocurrieron antes del accidente, queda infravalorada dentro del
baremo por posibles confusiones con la amnesia post-traumtica, (sta hay que
entenderla como un periodo inmediato al momento de sufrir un dao cerebral
del cual se ha perdido el recuerdo, es leve y desaparece, por lo que no es
valorada en el baremo). La rehabilitacin puede variar en funcin del tipo de
tratamiento de rehabilitacin y del origen lesional, es compleja y no existen
garantas de su completa resolucin. Y la amnesia antergrada, que surge de la
afectacin de zonas temporales izquierdas y de zonas ms basales del lbulo
frontal, en contra, produce que no se aprendan cosas nuevas y no se retengan
acontecimientos posteriores al accidente. Al incapacitar al paciente por no
grabar hechos cotidianos, no se ve capaz de estudiar o realizar una labor, por lo
que en el baremo su valoracin es de 35 a 60.

Trastornos de la atencin: Est relacionada con los tipos de alerta tnicos y


fsicos. Los primeros son la base de la atencin con la que se consigue que se
procese la informacin, los segundos hacen referencia al estado de vigilancia
ante estimulos salientes del medio. La seleccin de la atencin en global se
puede observar de distintas formas,tales como la atencin simple(identificacin
de la informacin), la preparacin (vigilancia) y mantenimiento(sostenida para
la ejecucin). Tambin suele darse el fenmeno de la hemi-inatencin o neglect,
donde el paciente no responde a los objetos o situaciones dadas en una parte
de su espacio peripersonal (normalmente el lado opuesto de la lesin), siendo
comn el neglect izquierdo. Su rehabilitacin an est en proceso de
clarificacin sobre el mejor tratamiento. La evaluacin neuropsicolgica se
realiza a travs de pruebas de medida directa, se recomienda el uso de la
batera neuropsicolgica computarizada Sevilla (BNS) para todos los fenmenos
anteriormente explicados. Su rehabilitacin requiere un tiempo determinado
segn la gravedad de la afectacin atencional.

Ataxia: su origen es un trastorno del cerebelo que como consecuencia produce


errores en la iniciacin de movimiento, fuerza y mtrica de stos.Es el
desequilibrio al andar ,sentarse o estar de pie. Pueden presentar hipotona por
lo que no es conveniente hacer una exploracin en cama.
Existen distintas escalas de evaluacion para el equilibrio y la movilidad, por
ejemplo el test de tinetti de balance y movilidad y el test de erhard de destrezas
manipulativas. Por otra, la empresa Brain Injury rehabilitation & diagnostic
systems (BIRDS) desarroll una prueba computerizada para la evaluacin del
equilibrio con precisin diagnstica, adems muestra un seguimiento de la
rehabilitacin y los logros que el paciente.

Apraxia: es la perdida de la habilidad para realizar acciones motoras


voluntarias aprendidas, su origen es por la lesin o dao en el sistema nervioso
central. Existen varios tipos de apraxias, aunque todas ellas consisten en la
incapacidad de movimiento intencional; La apraxia ideomotora (afectacin
zonas parietales o temporoparietales del hemisferio dominante, se refleja
cuando la persona intenta imitar movimientos y no los consigue), la apraxia
ideacional (movimientos que requieren una secuencia bien ordenada de actos,
los cuales el paciente no se ve capaz de hacerlo ordenadamente) y la apraxia
constructiva ( para observar el grado de afectacin se aplican pruebas como la
de los cubos de kohs, o el subtest de cubos del WAIS, as se demostrara el
grado de afectacin en el manejo de aspectos espaciales, como por ejemplo
dibujar una determinada figura).
Dentro de la valoracin legal habr que observar el nivel de deterioro de la
apraxia y ver hasta qu punto ocasiona diversas dificultades en las actividades
de la vida diaria.

Prdida de capacidad intelectual: Hay que saber valorar este apartado con
delicadeza pues los test de inteligencia pasados a personas que han sufrido un
traumatismo craneoenceflico, los CI suelen estar por debajo de los niveles de
normalidad. El problema est en su aplicacin, el resultado no es por un bajo CI,
sino por efectos secundarios, como por ejemplo un deterioro cognitivo
atencional, de memoria etc. que conllevara su bajo rendimiento en la prueba
aplicada.

Semiologa de los sndromes psiquitricos en la valoracin de los


traumatismos
craneoenceflicos derivados de accidentes de circulacin

Tras un dao cerebral traumtico pueden surgir diferentes cuadros de


sintomatologa psiquitrica,estos pueden ser:

- Neurosis postraumticas: Se refieren a los trastornos de ansiedad situacional


generados por motivos fsicos o psicolgicos (ej. no poder moverse) que cesan tras la
recuperacin del paciente, por lo que no necesita diagnstico, en su tratamiento se
convina la medicacin y con medidas conductuales. Suelen mostrarse trastornos
obsesivo-compulsivos cuando la zona afectada es la prefrontal, los estados de pnico
postraumticos pueden surgir nada ms salir del coma o sean conscientes de sus
deficits fsicos sufridos por el accidente. Los trastornos fbicos pueden darse por
miedo a salir en la calle, contacto con su entorno que observe su estado fsico/mental
que intenta escoder. El trastorno de estrs post-traumtico tienen difcil diagnstico,
sus sntomas son una reexperimentacin de la situacin traumtica, evitacin e
hipervigilancia, por contra hay que recordar que los pacientes tras el traumatsmo
grave tienden a no recordar lo ocurrido as que se den estas condiciones es algo
dificultoso. En cambio los pacientes tras un traumatismo leve suelen presentar este
estrs postraumtico.

- Trastornos psicticos y psicosis maniaco-depresiva: Es poco comn encontrar


trastornos posteriores que consistan en alucionaciones y delirios, no hay un dato que
relacione el trastorno craneoenceflico como causante de un trastorno psictico pero
s se ha relacionado la predisposicin gentica de estos pacientes a desarrollarla. As
mismo, el trastorno bipolar es poco comn tras un traumatismo.

- Sndrome depresivo post-traumtico: Tras la mejora cognitiva y la anosognosia


remite, un 25 a 45% de pacientes padecen este sndrome que suele mostrarse en el
primer ao del accidente, aunque existen muchas variaciones en su curso y duracin.
Se aplican entrevistas semiestructuradas para dar con un diagnstico, el cual puede
ser muy difuso ya que muchos de los sntomas que pertenecen a este sndrome
pueden darse en otro tipo de diagnsticos, como por ejemplo ; insomnio y sndromes
apticos. Hay que tener en cuenta y no infravalorar las probabilidades de suicidio que
pueden presentar los afectados tras un TCE, stos presentan unas cualidades
especficas como deficits emocionales y cognitivos, no saben afrontar las dificultades
ni resolver sus problemas , bajos recursos intelectuales. Por otra parte , conductas
patgenas como uso de drogas y alcohol, mala calidad de vida son factores que
pueden predisponer a recibir dao cerebral en algunos casos.

- Excitabilidad/agresividad espordica y continuada: Son dos secuelas tras el


TCE,pueden afectar severamente segn el grado de intensidad perdiendo un control
en sus vidas. La irritabilidad y agresividad aqu est caracterizada por la lesin origen-
causante, si sta es en hipotlamo produce reacciones de ataque como respuesta, si
son en el septum hay un deficit de umbral de respuesta a la rabia y si es en la parte
anterior del lbulo temporal originara un sndrome de descontrol. Estas secuelas
tienen un tratamiento con terapia y psicofrmacos para la rehabilitacin, aunque el
tiempo variar en funcin de la gravedad del cuadro. Para su diagnstico hay que
tener en cuenta la diferenciacin o pertenencia del sndrome orgnico de la
personalidad (donde tambin se da la exictabilidad/agresividad) , por lo que habra
que evitar la dualidad diagnstica.

- Sndrome de Moria: Trastorno frecuente despues de un traumatismo craneoenceflico


(80% de los paciente), aparece con lesiones orbitofrontales y lo ms caracterstico en
su sintomatologa es el infantilismo en distintas reas, adems del humor lbil,
euforia, humor infantil y compulsivo. Su lenguaje es desinhibido e impulsivo, sin una
gramatica correcta y con uso de estereotipias y perseveracin. El comportamiento con
el lenguaje, es decir, su comunicacin es tambin infantil; no espera los turnos de
conversacin, interrumpe y piensan desde una perspectiva egocntrica con llamadas
de antencin, donde sus necesidades son las primarias. Para saber abordar este
sndrome es necesario una rehabilitacin adaptada, ya que si no hay adecuacin en el
programa tender a persistir.

- Sndrome demencial: Debido a su dificil conceptualizacion en aquellos casos que se


haya sufrido un TCE no hay un limite para decir hasta donde est implicada la prdida
de capacidad mental y que conocemos como "demencia", por eso, se ha vinculado a
la posible aparicin de Alzheimer, con riesgo de poder sufrirlo tras el accidente. El
DSM IV TR reconoce el trmino "demencia debida a traumatismo craneal" pero se cree
que falta especificidad y es ultrasensitivo cuando se aplica a personas con dicho dao
cerebral, por eso se aconseja diagnosticar el "trastorno neurocognitivo severo" en los
casos graves de dficits cognitivos en pacientes con demencia debida al traumatismo
craneal. Sabiendo diferenciar, diagnosticando correctamente, se obtendra mejores
tratamientos en dichos pacientes, facilitando incluso su rehabilitacin (ejemplo:
considerar que tiene un trastorno irreversible provocara que no se diseasen
programas para su recuperacin). Por consiguiente, la mayora de las veces el
problema radica en su correcta definicin, sabiendo qu sucede sabremos el cmo
(aplicacin). Desde el punto de vista legal, si se evitara el concepto de "demencia"
ayudara positivamente al tratamiento y recuperacin de la independencia de estos
pacientes.

- Alteracin de la personalidad: Los cambios de personalidad son frecuentes tras un


TCE, se da en los casos en los que existe un cambio peculiar de los pacientes que
anteriormente tenan una personalidad "distinta" , pues stos presentan cambios
tambin emocionales. A travs del instrumento de evaluacin NECHAPI, se obtuvo un
patrn de personalidad vulnerable emocionalmente, con baja bsqueda de
sensaciones, irritable y con indiferencia afectiva. Para el baremo resulta dificil de
valorar porque estos cambios no llegan a ser patolgicos sino funcionales; el entorno
del paciente percibe un cambio en su forma de ser y l mismo no nota ninguna
variacin a como era antes, adems habra que tener en cuenta cmo esa persona era
antes del suceso para llegar a saber hasta que punto ha habido variaciones y cambios
en su personalidad y si son moderadas o son severas.

- Sndrome orgnico de la personalidad: Puede generar dos cuadros distintos, de


deinhibicin e inhibicin.
El primero de ellos se reconoce tambin como el sndrome frontal orbital-medial y se
da en aquellas personas que no tienen autorregulacn y control sobre si mismas, por
lo que son impulsivos, deinhibidos socialmente/sexualmente, eufricos etc. Presentan
problemas de memoria con confabulacin y su conducta es infantil , de labilidad
emocional e incongruencia afectiva. Los segundos, hacen referencia a un cuadro de
inhibicin pseudodepresivo, por daos en la corteza prefrontal dorsolateral. En
comparacin con los anteriores, muestran clara apata, sin ganas ni motivacin por
hacer nada, no tiene iniciativas en cualquier tipo de conducta, su lenguaje es parco
con monoslabos. No se reconoce como depresin porque estos pacientes no muestran
signos de tristeza o reacciones catastrficas con ideas suicidas, esa es la principal
diferencia y ser conveniente hacer un diagnostico diferencial con el trastorno
depresivo post-TCE.

- Epilepsia: Es un consecuente que no tienden a desarrollar todos los pacientes que


han sufrido un traumatismo, una condicin es que hayan tenido un dao grave en el
cerebro. La manera de tomar los anticonvulsivos afecta de manera notable al
desarrollo de crisis epilpticas en los pacientes medicados, encontrandose que el
efecto de la fenitoina es profilctico cuando es administrada la primera semana
despus de haber sufrido un dao cerebral severo. Esto hace que se disminuyan las
crisis en ese periodo de tiempo pero a la larga puede aumentar la frecuencia de stas.
Una forma conveniente de tratar y dar un pronstico a los pacientes que sufran
epilepsias postraumticas ser en funcin de su evolucin y la medicacin
especialmente establecida en cada caso.

- Sndrome post-conmocional: se muestra como un sndrome que tiene altos ndices en


los pacientes que simulan dficits cognitivos. El cuadro se caracteriza por haber
sufrido prdidas de conciencia, mareos, problemas de memoria, insomnio, depresin e
hipocondra. Dados estos sntomas tan difusos, suele haber problemas con las
compaas aseguradoras y tambin a la hora de dar un diagnstico dsesde una
perspectiva legal, ya que los sntomas no son unicamente exclusivos de este trastorno
y no necesitan un dao cerebral para generarse. Para comprobarlo, se aplican tcnicas
diagnosticas sensibles.

Coma y estado vegetativo: Aspectos mdico-legales

El coma es entendido como un estado en el que no hay respuesta conductual. A


nivel neurofuncional es el estado de fallo cerebral agudo que no implica ningn
sustrato cerebral particuar y/o alguna lesin concreta. El origen del coma se debe al
dao de amplias reas del diencfalo y el tronco enceflico , lo que produce un dao
axonal difuso e hipoxia. Un caso distinto es el coma profundo inducido con barbitricos
con el fin de proteger el cerebro de daos que pueden darse tras un accidente.
Para la evaluacin del coma, resulta dificil valorar el dao cerebral con las tcnicas
actuales, puede darse el caso de no encontrar ningn sustrato morfolgico que sea el
principal responsable del coma o poder cambiar el estado actual (mejora o peora) sin
observar cambios cerebrales aparentes.
Debido a estos impedimentos, la escala de coma de Glasgow (GCS) es el ms
conveniente a la hora de valorar el grado de profundidad del coma posttraumtico
agudo, concretamente. Tambin es de gran valor la experiencia y la habilidad del
experto en las observaciones ya que muchas veces los instrumentos de neuroimagen
no proporcionan la ayuda que necesitamos. La escala GCS se aplica en los casos
cuando no hay consciencia del paciente, hace una valoracin precisa y objetiva segn
la conducta del paciente en tres reas principales: la estimulacin necesaria para
provocar la apertura ocular, calidad de respuesta verbal y estimulacin requerida para
obtener la mejor respuesta motora. Segn la calificacin, cuanto ms baja sea mayor
es la profundidad del coma. Hay que valorar datos como la situacin actual del
paciente y si se encuentra en un estado de sedacin, con paradas cardiorespiratorias
recurrentes , pues influirn en la obtencin de la muestra.
Los factores pronsticos del coma:
La tasa de mortalidad en UCI ha descendido en los ultimos aos, debido a los avances
cientficos (tcnicas modernas que facilitan el mantenimiento) y la atencin y cuidado
de los pacientes. Tras salir de un coma los pacientes muestran secuelas con deficits
conductuales, neurocognitivos , sociales y afectivos (los mejores predictores para
evaluar los signos clnicos). El pronostico de ellos es muy variable y depende de la
afectacin y los daos causados, lo cual dificultar su independencia. Se han llegado a
varias conclusiones de la relacin que supone el tipo de lesin y su recuperacin o
pronstico,como por ejemplo; al tratar la anoxia cerebral se tiene en cuenta una alta
probabilidad de estado vegetativo si ste se presenta ms de tres meses, la
hipoglucemia en el momento de la admisin tiene muy mal pronstico y ausencia de
reflejo fotomotor hasta 24 horas tras el comienzo del coma.

El estado vegetativo persistente, para diagnosticarlo un factor esencial es que el


paciente haya permanecido al menos doce meses en el mismo estado que cuando
abri los ojos. Tras una lesin cerebal, vuelven al estado de vigilia pero sin poseer la
totalidad de las fundiciones cognitivas. Unicamente mantienen su respiracin y
actividad cardiocirculatoria normal, las funciones autnomas y vegetativas tambin se
ven ilesas. Esto est relacionado con la funcionalidad normal de tallo enceflico
encargado del control de circulacin, respiracin, masticacin, actividad pupilar y
respuesta oculoenceflica.
Una de las causas de este estado vegetativo persistente son los traumatismos
craneoenceflicos, cerebrovasculares, tumores cerebrales y encefalitis isquemico-
anxicas. Segn las investigaciones, la recuperacin en este tipo de pacientes ronda
en torno al primer o tercer ao despus, cuando recuperan la consciencia sin asegurar
una ptima calidad de vida. Aqu entra en juego la capacidad atencional que debe dar
sus familias, las cuales no estn del todo capacitadas por su tiempo o disposicin
econmica. Desde el punto de vista legal, el coma y el estado vegetativo( pasado el
ao desde que el paciente sali del coma y abri los ojos) son condiciones tan severas
que deben ser valoradas con la mayor puntuacin, requieren altos costes econmicos
para sus cuidados durante su vida, lo cual debe verse refleja en su idemnizacin.

El estado de mnima conciencia o de bajo nivel (EMC) lo padecen aquellos pacientes


que tienen una alteracin severa de la consciencia y que no terminan de cumplir los
criterios diagnsticos de coma o de estado vegetativo. Es una forma inconsciente y no
se da de una forma constante en la que muestran evidencia discernible de
consciencia. Es necesario que se distingan bien las diferencias del coma y EMC pues el
tratamiento ir enfocado y puede llegar a darse una mala aplicacin, adems su
pronstico tambin es distinto, siendo ms favorable para los que padecen el estado
de mnima conciencia, as los pacientes en coma pueden evolucionar a EMC o a un
estado vegetativo , tambin puede darse por trantornos degenerativos o congnitos
del sistema nervioso central y ser transitorio o permanente.
Debido a su variabilidad, el tratamiento de rehabilitacin debe ser multidisciplinar,
neuropsicolgico e intesivo con el fin de su recuperacin funcional.

El Mutismo aquintico se refiere a aquellos pacientes que estn inmoviles totalmente


pero no paralizados, por ejemplo mantienen los ojos abiertos como si estuvieran
prestando atencin pero son incapaces de comunicarse. Suelen realizar escasos
movimientos musculares, los cuales son rudimentarios ante estimulos nociceptivos y a
veces consiguen emitir palabras. La zona implicada a este trastorno son las areas
frontobasales y la regin posterior del cerebro medio. Su valoracin legal, estos
pacientes son vistos con los mismos ojos que como un paciente en estado vegetativo
y se les recomienda un tratamiento integral , multidisciplinar e intesivo agresivo.

El sndrome de enclaustramiento o Locked-in sndrome (LIS) est provocado por una


lesin vascular en el tronco enceflico (ms concretamente en la zona ventral de la
protuberancia por una obstruccin de la arteria basilar con implicacin del tracto
cortrico-espinal). Provoca una parlisis de los nervios craneales bajos pero con la
consciencia intacta. Los pacientes tienen preservados los movimientos oculares
verticales con el movimiento de los prpados, ese movimiento es su nica va de
comunicacin. Al no perder la consciencia, permanecen atentos a todo lo que sucede
alrededor, pero son incapaces de comunicarse. Es un estado que los familiares tardan
mucho en darse cuenta, hasta que comprenden que ellos pueden comunicarse de esa
forma. Hay que saber diferenciar este grave sndrome de otros como el mutismo
akintico y estados de mnima consciencia. Adems existen distintos tipos de LIS;
completo, incompleto o pseudo-LIS. Para saber su diagnstico se estan llevando a
cabo terapias ms agresivas para averiguar el pronstico a largo plazo de estos
pacientes.

Teniendo en cuenta la incapacidad del paciente para no comunicarse (solo con el


movimiento de los prpados) y an as l mismo observa y comprende lo que sucede,
legalmente son considerados como uno de los casos ms duros que afectaran a las
personas, por lo que los costos del tratamiento sern muy altos.
Respecto a estos asuntos legales, la familia de un paciente en estado de coma o
vegetativo persistente puede actuar de dos formas; mantener la esperanza de que se
recupere o dimitir y llegar a plantearse finalizar con la vida del paciente, lo cual
decisiones de este tipo han sido aprobadas por algunos jueces. Los profesionales
tienen en cuenta que un estado vegetativo nunca va a llevar a una recuperacin y que
si cambia ser para peor, acabando con la vida del paciente. Esto no debe de
plantearase como una forma homicida criminal , ya que sus funciones son
irrecuperables y coloquialmente hablando es "alargar una agona". Lo ideal en estos
casos es que los deseos del paciente se hubiesen reflejado cuando estuvo consciente,
pero su criterio es subjetivo ya que son comentarios en los que nunca se llega a
replantear verse uno mismo en esas circunstancias verdaderas. Otros estados
mantienen que llevar una vida de forma artificial no debera de desarrollarse si el
paciente no lo ha solicitado o expresado claramente.
Cualquier decisin al respecto deben ser consideradas desdes la estricta legalidad
vigente de cada pas.

Impacto del tratamiento intensivo, multidisciplinar e integral en la


valoracin legal de las personas con dao cerebral por accidente de
trfico

Segn los datos, la poblacin comprendida entre los 15 y 30 aos es la ms


propensa a sufrir traumatismos craneoenceflicos causados por accidentes de trfico,
sus consecuencias comprenden tanto trastornos cognitivos ,comportamentales como
sociales. Si los traumatismos son graves se generan dichos trastornos que causan un
importante deterioro en su vida, afectando a la independencia y las actividades de la
vida diaria y laboral. Gracias a los estudios llevados a cabo se ha comprobado cuales
son las secuelas ms habituales tras un TCE, son el dficit atencional, el sndrome de
Moria y la amnesia antergrada.
Respecto a la gravedad de un traumatismo craneoenceflico se asigna en la fase
aguda siempre y cuando el paciente obtiene una puntuacin severa en la escala de
Coma de Glasgow (entre 3 y 8), tambin influye el tiempo de amnesia post-
traumtica o el tiempo que tarda en recuperar su memoria y reconocer a los
familiares, y por ltimo se valora la duracin del coma, siendo el de mayor rango y
severidad el post-traumtico ( duracin superior a las 24 horas).

Los tiempos de recuperacin o de rehabilitacin son posibles en los trastornos


neurocognitivos tras el TCE. Se caracterizan por ser programas multidisciplinares,
intesivos e integrales, con una duracin entre 6 y 12 meses. Las mejoras se muestran
notablemente en mitad del ciclo de recuperacin.
Es conveniente adems que el paciente pueda recurrir a una rehabilitacin antes de
que se le de la sanidad forense, el alta siempre debe darse una vez que se vea que su
recuperacin est consolidada pues durante su evolucin suelen aparecer altibajos en
la rehabilitacin cognitiva. Para afianzar esa consolidacin y comprobar que hay una
clara recuperacin es necesario que haya un mayor nmero de sesiones planificadas y
continuadas en el tiempo.

La intencin con estos programas es que el paciente recupere lo mximo posible su


anterior estado tanto a nivel fsico como psicolgico, esto debe ir unido al proceso
legal asociado al traumatismo craneoenceflico.
Los abogados y aseguradores centran el caso en una cuestin econmica, donde
todos van a salir perdiendo. Tal es el caso del paciente que tras su sufrimiento y
secuelas por el accidente, una cantidad de dinero no puede garantizarle una mejor
vida o cubra las necesidades que vaya a tener en un futuro.
Por ltimo, el estudio realizado por Marwitz, Cifu, Englander y High muestra la
incidencia de rehospitalizacin de pacientes con TCE, con retornos al hospital por
aparicin de crisis epilpticas o problemas psiquitricos. Esto demuestra los
problemas de salud que tienen dichos pacientes, los cuales posiblemente no reciban
un tratamiento especializado despus del alta hospitalaria (lo que causa su
rehospitalizacin).

Dao cerebral causado por accidente. El problema econmico de la


valoracin de idemnizaciones

La valoracin del dao cerebral es una cuestin compleja a la hora de estimar


las idemnizaciones dentro de la visin jurdica. Un claro ejemplo son los accidentes de
trfico como causa principal en este tipo de daos. Aunque se han estudiado los
aspectos jurdicos de las idemnizaciones por traumatismos craneales, se ha
cuestionado la idoneidad de la normativa vigente, en la cual interviene el problema
econmico. Al no existir un marco terico y cientfico basado en el estudio de estas
bases financieras es una desventaja que desfavorece a las estimaciones.

Las idemnizaciones deben tratarse en el sufragio de la rehabilitacin correspondiente


en una clnica especializada, y su clculo (la cuanta) se basa en la supremaca del
principio de justicia material sobre el de seguridad jurdica. Al tratarse de una
rehabilitacin fsica y psicolgica intervienen una serie de variables como la duracin y
su coste, por lo que la cuantificacin econmica del dao da mayor operatividad a la
seguridad jurdica y mayor subjetividad a la justicia material. Esta idemnizacin tiene
que calcularse con criterios de mercado, que es el encargado de fijar los precios de los
bienes y servicios adems de admitir los beneficios y costes de la cuentificacin
subjetiva. As, las idemnizaciones por dao cerebral son prestaciones econmicas con
contenidos susceptibles de negociacin. La cuantificacin econmica pblica debe
tener un mnimo equivalente al coste de los daos producidos por el accidente, al
estado le saldra teoricamente ms rentable idemnizar que prevenir los accidentes.
Para delimitar los costes y proteger el tesoro pblico hay que establecer un mximo
en las idemnizaciones, la cuanta sera el equivalente al gasto clnico que ocasionaria
la total recuperacn del paciente. Hay que tener en cuenta la variedad y complejidad
de las necesidad es de los pacientes y los servicios de rehabilitacin ya que se trata
de un mercado que no cumple las caractersticas de una competencia perfecta. Por
otro lado las intervenciones o la RBH necesarias para el restablecimiento de la salud
corren por parte de la compaia que cubra el riesgo.
En la valoracin del servicio de rehabilitacin especializada se establecen
tambin unos mnimos por los costes de las instalaciones, medios tcnicos etc, para
ello est la contabilidad analtica que se encarga del gasto que supone dicha
rehabilitacin (media de los gastos y repartir costes). El objetivo de la rehabilitacin es
asignar un tratamiento en base a su diagnstico con daos cerebrales ocasionados por
accidentes de trfico. As se entrena el mejor funcionamiento en distintas reas del
paciente y su actividad: psicolgica, familiar, biolgica etc. para mejorar su calidad de
vida a travs de servicios multidisciplinares de diversas especialidades.
Por otra parte la indemnizacin debera cubrir dems costes adicionales originados en
el accidente. Aqu se hace referencia al lucro cesante y dao emergente.
Lucro cesante consiste en indemnizar el salario que dejas de ganar por no ir a trabajar
por incapacidad laboral, en la practica son estimaciones dificiles de calcular sean
contributivas o asistenciales.
dao emergente pide indemnizacin por un dao que causa una accin o hecho,
corresponde a lo que queda por financiar otros gastos asociados al tratamiento
rehabilitador como por ejemplo los transportes para acudir a la clinica que deben ser
un gasto idemnizable.

Valoracin medico-forense del dao cerebral traumtico

En la prctica del mdico forense los trastornos craneoenceflicos es uno de los


problemas ms frecuentes por sus graves lesiones y secuelas. Su nivel de prevalencia
es elevado, son la primera causa de muerte en los pases industrializados por los
accidentes de trfico. Su coste sanitario y asistencial es difcil de calcular.
Para poder abordarlo se aplica la sistemtica pericial mdico-forense en la valoracin
del dao corporal:
Normalmente se emite un parte de lesiones que se dirige desde el mdico a la
autoridad judicial para que posteriormente sea examinado por el mdico forense del
juzgado, adems si se sospecha que las lesiones sean producidas por un delito grave
dicho mdico se pone en contacto con el afectado, y a partir de su encuentro elabora
el parte o informe de estado donde se muestran las lesiones diagnosticadas,curso
evolutivo o previsiones terapeticas. Estos mdicos tambin intervienen
conjuntamente con las compaas de seguros, que asumen los gastos del tratamiento
del lesionado. Dicho informe se notifica al juez sobre las incidencias hasta que se
observe una estabilizacin, en los casos en qeu no haya una evolucin en su salud se
emite el informe de sanidad mdico forense, el cual recoge los siguientes apartados:

- Antecedentes patolgicos: Recoge aquellas patologas previas que tengan alguna


influencia negativa en la prolongacin del periodo o estn relacionadas en la aparicin
de secuelas.
- Antecedentes clnicos y asistenciales: Refleja el historial clnico desde el momento de
la lesin hasta que sea dado de alta, en el constan los diagnsticos efectuados,
sintomatologa y pruebas computerizadas como TAC,RNM, EEG etc. Que aportan la
informacin necesaria para hacernos una idea de las secuelas.
Por tanto , no puede ceirse a una lesion en concreto consecuencia del accidente sino
que habra que tener en cuenta su historial.

Relacin de causalidad de las lesiones con el dao sufrido, criterios de causalidad


medico-legal:
Se valora la influencia entre el hecho denunciado y la imputabilidad desde la postura
mdica, es decir, se trata de que haya una "casualidad" entre el hecho ocurrido y las
lesiones que alega el perjudicado. El hecho tiene que ser proporcional con las lesiones
alegadas y tiene que guardar relacion con el accidente , por ejemplo la lesin que dice
el paciente debe tener causalidad con el hecho.
El plazo de sanidad de las lesiones est medido segn la cronologa y el nmero de
das de:
- curacin: depende de variables como la lesin en si misma, situaciones
administrativas o cualificacion del profesional. Por ello es una tarea difcil determinar
el nmero de das invertidos en la curacin por su control y observacin de la
evolucin.
- incapacitacin para sus ocupaciones habituales: no est relacionado con los das de
curacin pues se pueden realizar actividades profesionales dependiendo del grado de
curacin y levedad de las lesiones. El tiempo de curacin suele ser superior al
tiempo incapacitado para su vida habitual siempre y cuando existe rehabilitacin para
ejecutar su actividad habitual/laboral.
- el tiempo de ingreso hospitalario: Existe el trmino "estabilizacin lesional" para
referirse a los casos en los que la victima aparece estabilizada en su lesin y sin
cambios, independientemente de los cuidados e intervenciones

- Secuelas:

Son el resultado de las lesiones en el que an aplicadas todas las herramientas de la


ciencia mdica, queda un estado defectual, lo que se entiende como "restitutio ad
integrum". Existen un tipo de secuelas no definitivas donde hay un estado defectual
de largo desarrollo donde su mejora es mnima, sto debe ser reflejado por el mdico
forense en su juicio pronstico.
Para concretar el valor mdico-legal de las secuelas se basan en una tabla (recogida
en la Ley 30/1995) que asigna un arco de puntuacin y equivalencia econmica, segn
la edad de la vctima en el momento del accidente. Esta evaluacin corresponde al
Magistrado y no al perito mdico. En cambio, este ltimo deber concretar la
deficiencia que la secuela produce (en grado y calificacin) adaptandose a lo que rige
la tabla de la comentada ley. Si la victima presenta varias incapacidades producidas
por las lesiones se elabora una puntuacin conjunta, aunque este modo de valoracin
puede tener la desventaja del solapamiento de las secuelas.
Tambin se establecen las reprecusiones que conllevan en contextos cotidianos,
ldicos y laborales. Es la incapacidad para la ejecucin de una actividad habitual que
anteriormente poda hacer la vctima.
Para valorar una incapacidad permanente en lo laboral, se entiende que la situacin
del trabajador es totalmente distinta por presentar reducciones anatmicas o
funcionales graves que no favorecen y anulan su capacidad laboral, dependern de la
relacin del puesto de trabajo y las secuelas por lo que se diferencian tres tipos:
incapacidad permanente parcial (disminucin no inferior a un 33% en el rendimiento
normal), incapacidad permanente total (inhabilitacin de la realizacin de las tareas
fundamentales, aunque puede dedicarse a otra) e incapacidad permanente absoluta
( inhabilitacin de la realizacin de cualquier tipo de trabajo).
Respecto a la ley 30/95 trata la valoracin del dao corporal pues ha establecido
criterios que determinan las indemnizaciones recibidas en funcin de las secuelas y
das de curacin, aunque no se termina de definir la valoracin de los traumatismos
craneoenceflicos ni enfermedades neurolgicas de origen traumtico. Para su
correcta valoracin de las secuelas hay que tener en cuenta una serie de datos que
provengan del informe de asistencia hospitalaria como; el tipo de dao cerebral,
puntuacin escala de Glasgow, duracin del coma y la amnesia postraumtica, y
tratamiento realizado. Por consiguiente se pueden englobar en tres categoras
distintas: A) Secuelas fsicas B) Secuelas neuropsicolgicas C) Secuelas psquicas

A) Secuelas fsicas:
Alteraciones de la sensibilidad; suele ser superficial al tacto y al dolor de un
hemicuerpo que se relaciona con una lesin del hemisferio contralateral. Se obsevan
principios de grafoestesia y esterognosia, adems de explorar la sensibilidad facial.
Alteraciones del control motor; hacen referencia al tono muscular, potencia y
coordinacin. La potencia muscular estar afectada segn el tipo de dao axonal o
lesin focal hemisfrica lo que provocara un deficit motor en las extremidades, o bien
hemiplejia o tetraplejia. En cambio, el tono muscular se ve afectado cuando hay una
lesin en la motoneurona superior dando lugar a una hipertona. Otras posibles
lesiones a este nivel son el nistagmus, la ataxia (afectacin cerebelosa que causa
movimientos irregulares),la disartira, la distona, balismo y tics, aunque estas ltimas
son menos frecuentes.
Alteraciones de los sentidos; son lesiones que suelen estar infradiagnosticadas con
alteraciones en
el olfato: la afectacin de las neurofibrillas puede originar hiposmia, anosmia
(permanente si es ms de tres meses), parosmia y cacosmia. Hay mucha controversia
en su peritaje ya que los letrados consideran que no se puede objetivar. Segn el
puesto de trabajo (cocineros...) puede incapacitarles para sus labores habituales.
Gusto: Por lesin del VII par craneal se origina la disfuncin gustatoria.
Vista: La diplopia (visin doble) y la amaurosis (ceguera unilateral) tienen muchas
probabilidades de originarse tras un TCE, son frecuentes.
Deglucin; o disfagia. Consiste en la dificultad de deglucin de los alimentos por una
alteracin a nivel cortical con lesin en el tronco enceflico por alteracin de los
reflejos.
Comunicacin; afasia secundaria a lesiones en las reas frontaly temporal, y disartria
por lesin de pares craneales bajos o lesin bulbar.
Esfnteres; la lesin de los lbulos frontales ocasionara una prdida de control cortical
en la miccin y evacuacin, en cambio si se diera a nivel subcortical da lugar a la
disinergia. Conllevando ambas a complicaciones secundarias como infecciones,
micosis cutneas etc.
Prdida de sustancia sea con cranoplastia o sin ella; suele darse en trastornos
craneoenceflicos destructivos y producirse una craneoplastia que genera sndromes
ansiosos
Estado vegetativo persistente; prdida de todas las funciones corticales.
Diabetes inspida; a veces es transitoria siempre y cuando existe una regeneracin de
los axones afectados del tallo hipofisario.
Puesta de manifiesto de una diabetes mellius latente; por respuesta estresante al
traumatismo o alteracin del eje hipofiso-crtico-suprarrenal.
Epilepsia; Por deterioro del tejido cerebral o fracturas craneales deprimidas y
hematomas intracraneales. Puede ser precoz o tara.
Hidrocefalia, fistulas osteodurales; surge cuando hay una ruptura en la duramadre que
provoque que salga el lquio. Segn la situacin de la fractura puede causar distintos
efectos, por ejemplo en la lmina cribiforme conlleva la anosmia o la otorrea.
Cicatrices; Influyen su localizacin, dimensin y caractersticas. Pueden ser
hipertrficas (con la tendencia a desaparecer despus de un tiempo) o queloideas (son
ms que la propia herida y pueden aparecer meses despus del acto quirrjico).

B) Secuelas Neuropsicolgicas: son aquellas que engloban reas cognitivas,


conductuales y emocionales con una discapacidad que termina por afectar en todos
los ambitos. Para delimitar sus deficiencias y consecuencias tras un TCE habr que
hacer una evaluacin neuropsicolgica en la que se tiene en cuenta la gravedad del
traumatismo, tipo de lesin y edad.

Deficits cognitivos; el sndrome postconmocional tras un TCE pertenece a esta escala,


su origen se debe a microlesiones difusas tras la reincorporacin a su vida cotidiana,
donde sufre este sndrome, aunque existen varios postulados que dan razones
explicativas a la sintomatologa de los trastornos de memoria, quejas somticas y
afectivas, ansiedad , depresin y frustracin que aparecen durante los primeros tres
meses. Todos los autores coinciden que tras sufrir un TCE leve se puede observar un
dficit de atencin, concentracin y memoria. En cambio si el TCE es grave los
cambios cognitivos y conductuales sern persistentes, en estos casos hay mayor
frecuencia de lesiones en los lbulos temporales y frontales que producen:
dificultades de atencin con lentitud en le procesamiento de informacin y memoria.
sta es la mayor afectada, se muestran dificultades en la retencin de aprendizaje y el
tipo de memoria encargada en recordar acontecimientos y habilidades previas
(aunque no la memoria opeativa).Adems se observa un enletecimiento en la
velocidad de procesamiento de la informacin y alteraciones en la programacin y
regulacin de las funciones ejecutivas, se demuestra en las actividades que requieren
de una planificacin y organizacin.
Problemas emocionales y conductuales; al ser ms subjetivos, resultan ms difciles de
apreciar tras un TCE. Aunque existe un patrn de conductas que suele coincidir con
mayor frecuencia en mostrar impulsividad, baja tolerancia a la frustracin,
desinhibicin, conducta social inapropiada,egocentrismo, cambios en la expresin
emocional, reduccin de la iniciativa y lentificacin. Estos cambios son de difcil
control para la persona que los padece e intentar sobrellevarlos en la vida cotidiana
puede crear momentos estresantes o irritabilidad.

C) Secuelas Psquicas: o sndromes psiquitricos que refleja la Ley 30/95. En


comparacin con la clasificacin del DSM-IV existe un paralelismo entre ambas, este
ltimo agrupa las secuelas psquicas de los TCE en categoras diagnsticas como
"cambio de personalidad debido a TCE", "demencia debida a TCE", "trastorno del
estado de nimo debido a TCE", "trastorno del estado de nimo debido a TCE",
"trastornos de ansiedad debidos a TCE" y "trastorno psictico debido a TCE".

Instrumentacin en valoracin neuropsicolgica forense

La valoracin neuropsicolgica sirve para observar los cambios que se producen


a nivel cognitivo y conductual por una lesin cerebral anterior. Para comenzar a hacer
una valoracin es necesario tener en cuenta la informacin no slo del propio paciente
sino de su crculo cercano en lo que se refiere a sus habilidades y funcionamiento
cognitivo, su personalidad, emociones y conductutas antes del accidente y
posteriormente, as se podrn valorar los cambios de una forma objetiva. Adems
debe acompaarse de datos como la gravedad del traumatismo y las puntuaciones ya
comentadas en la escala de Glasgow, amnesia post-traumtica etc. Y su nivel de
funcionamiento intelectual premrbido y actual. Tiene gran relevancia para su
diagnostico aplicar la entrevista clnica para comprobar que dichos aspectos o
deterioros neurocognitivos estn integramente asociados al TCE -a posteriori- , o si por
el contrario, ya existan en el paciente. A esta entrevista clnica ha de complementarse
con la recopilacin de la historia familiar, social y laborar del paciente. En base a todos
estos datos se inician una serie de valoraciones neurocognitivas, como son:

1- Valoracin de la capacidad de orientacin: Tienen altas frecuencias tras un dao


cerebral, suelen ser comunes, alteraciones en la orientacin espacial y temporal estn
asociadas con la atencn y memoria, por lo que en muchas ocasiones se presentan
conjuntamente. Para poner a prueba el paciente se le pregunta por cuestiones como la
hora del da, ubicacin y datos identificativos o bien se le aplica la prueba de GOAT
Un dato que ofrece mucha informacin es la amnesia post-traumtica, pues cuanto
ms tiempo este presente mayor probabilidad tiene de padecer el paciente deficits
neurocognitivos, en cambio sta finaliza cuando el sujeto responde coherentemente a
las preguntas durante tres das seguidos.
2- Valoracin de la capacidad atencional: para su correcta evaluacin tiene varias
dificultades, pero para hacer un buen estudio basta con incidir en la atencin simple,
condicionada, hemiatencin, atencin dividida e interferencias neurocognitivas. Estas
dimensiones son recogidas en la "batera neuropsicolgica Sevilla", en la cual se aplica
la tarea "cancelacin de letras" que abarcan los subtipos de atenciones.
3- Evaluacin de la hemiinatencin y hemianopsia: incluida en la BNS tiene 3
evaluaciones distintas; la neglicencia visual (no se ven los estimulos visuales del
campo izquierdo por lesin en el hemisferio derecho) hemiinatencin (defectos en los
hemicampos visuales) y la hemianopsia (ceguera en la mitad del campo visual).
4- Valoracin del funcionamiento mnsico: Se ha comentado que al igual que la
atencin tiene muchas probabilidades de padecerse deficits tras lesiones cerebrales.
De funcionamiento complejo se compone de varios tipos; memoria verbal, visual,
funcional, de trabajo (operativa), aprendizaje etc. Las pruebas ms apropiadas para
valorar el funcionamiento mnsico y que aportan la informacin de todos los tipos de
memoria comentados son:
- Curva de memoria de Luria-R (evala memoria y aprendizaje); se obtiene un
anlisis cuantitativo y cualitativo de la capacidad memorstica, a travs del
recordatorio de palabras.
- Cuestionario de problemas orgnicos de memoria; en el se plasman las
alteraciones que sufren los distintos tipos de memoria (reconocimiento,
prospectiva, de trabajo etc.)
- Escalas de memoria de Wechsler
- Figura compleja de Rey-Osterrieth (memoria visual); mide la organizacin
perceptiva visual reproduciendo una figura con muchos detalles, la cual se
intenta recordar lo mximo posible en su copia.

5- Valoracin del lenguaje: se practica un sreening para determinar la capacidad de


expresin y el nivel de deterioro que presenta, se observan caractersticas como la
fluidez verbal, nombres de la categora semntica, capacidad de expresin y
seguimiento de las instrucciones. Por ejemplo, la prueba de denominacin de Boston
nos ofrece informacin sobre la facilidad y precisin para denominar y nivel de
vocabulario pobre. Existe una variante que se llama la prueba para el diagnstico de
la afasia de Boston que se caracteriza por su complejidad y extensin, aunque incide
detalladamente en las funciones comunicativas. Caso aparte estn las pruebas que
miden la fluidez verbal, si tras una medicin temporal sta es baja (emisiones por
tiempo) se entiende que hay una lentitud en la produccin, lectura y escritura de las
palabras y por tanto una afectacin en las reas del lenguaje.
6- Valoracin del funcionamiento ejecutivo y de la capacidad para resolver
problemas: La funcin ejecutiva est relacionada con la capacidad de resolucin de
conflictos y est formada por 4 etapas, formulacin de metas, programacin,
implementacin de planes para llevar a cabo y ejecucin de lo elaborado. Las pruebas
que aportan resultados sobre cada una de estas cuatro dimensiones son el test de
wisconsin, el teste de las categoras o pruebas de laberintos. Pero para que sean
efectivas stas deben ser poco estructuradas puesto que se estn evaluando
conductas y programas dirigidos con un fin donde el sujeto tiene un papel activo en su
elaboracin. Por otro lado la ya comentada batera BNS contiene la prueba "la torre de
Hanoi" donde el paciente para resolver adecuadamente la tarea deber tomar una
serie de planificaciones para llegar a ejecutarlas y obtener una solucin global. Una
complementacin de esta prueba es el test trail making que mide la capacidad de
localizacin de imputs visuales y velocidad motora.
7- Valoracin de la capacidad intelectual: Tras un dao cerebral se observa que los
cociente intelectuales de los pacientes estn por debajo de lo "normal" pero no por un
deficit de inteligencia real sino porque sus capacidades atencionales, mnnsica, de
lenguaje han sufrido alteraciones y por eso puntan ms bajo en las puebas, tales
como la escala de inteligencia de Wechsler, WAIS-III, WASI-4
8- Valoracin de la capacidad sensitiva y motora: Se aplican tcnicas para evaluar el
reconocimiento de estmulos y discriminacin sensorial, en las que el paciente dice
donde siente la presin, lugares etc. Tambin se aplican tcnicas de estereognosis
para reconocer objetos con el tacto. Un slo error en estas tcnicas implicara ya un
fallo en la capacidad sensitiva. Para evaluar ambas dimensiones, sensitiva y motora,
est la batera de Halstead-Reitan que se compone del test de ejecucin tctil, el test
de ritmo de Seashore, la prueba de percepcin de sonidos y palabras, , el finger
tapping test, el examen senso-perceptivo, el examen de la dominancia lateral y el
grooves pegboard.
9- Valoracin de las capacidades aritmticas y de clculo: Las acalculias son la
prdida de la habilidad para realizar tareas de clculo por una patologa origen,
primarias (cuando hay una prdida del concepto numrico y de comprensin
aritmtica en s), secundarias (dficits promovidos por alteraciones de otras
capacidades cognitivas). Las discalculias del desarrollo son los defectos o incapacidad
para aprender destrezas numricas. Sabiendo la definicin habr que evaluar al
paciente teniendo en cuenta las habilidades y su capacidad actual de comprensin del
nmero, operarciones con ellos, posesin de automatismos para saber dividir,
multiplicar... Con la prueba del diagnstico neuropsicolgico de Luria se analizan todos
estos procesamientos, por lo que se compone de distintos apartados; de comprensin,
diferencias numricas y operaciones aritmticas.
10- Valoracin de la capacidad visoperceptiva y visoconstructiva: La inatencin
(neglicencia visual) es la ausencia de los estimulos visuales de un determinado campo
visual segn la zona hemisfrica afectada, para comprobarlo se aplica la prueba
taquistoscpica. Tambin se analiza el scanning visual a travs de pruebas de
cancelacin de letras. Otros componenetes son:
la valoracin de la percepcin del color (con pruebas stroop), reconocimiento visual
(prueba de discriminacin de formas visuales) y por ltimo, el componente de
organizacin visual (formas incompletas, distorsin de los estmulos, ambigedad
estudiado por el test de organizacin visual de Hooper).
11- Valoracin de los factores emocionales y de personalidad: No suelen incluirse
estas dimensiones dentro de las bateras de corte neurolgico pero en realidad nos
aportan informacin para el diseo de programas de rehabilitacin. Por ejemplo, se
aplica el inventario de cambios de personalidad neurolgico adaptado a las
caractersticas de los pacientes con daos cerebrales y adems muestra los cambios
emocionales que se dan tras una alteracin neurolgica concreta. La prueba debe
contestarla un familiar cercano en base a cinco dimensiones principales; irritabilidad,
bsqueda de sesnsaciones, vulnerabilidad emocional, sociabilidad e indiferencia
afectiva. Los afectados tendern a puntuar alto en las dos primeras, mientras que con
la vulnerabilidad tendrn sentimientos muy intensos, su sociabilidad mide la cantidad
de relaciones antes y despus de la afectacin y en la indiferencia afectiva mostrara
la dificultad de sentirse motivado en su vida diaria.