ETAMBUTOL:

Propiedades qumicas. El etambutol es un compuesto hidrosoluble y

termoestable.
Actividad antibacteriana, mecanismo de accin y resistencia.
Prcticamente todas las cepas de M. tuberculosis y M. kansasii, y tambin
otras del complejo M. avium son sensibles al etambutol . La sensibilidad de
otros microorganismos no tuberculosos es variable. El etambutol no tiene
efecto alguno en otras bacterias.
Suprime la proliferacin de casi todos los bacilos de tuberculosis resistentes
a isoniazida y a estreptomicina. La resistencia al etambutol surge con gran
lentitud in vitro. Las micobacterias captan al etambutol con enorme rapidez
cuando se agrega a cultivos que estn en fase de crecimiento exponencial.
Sin embargo, no hay inhibicin relevante de la proliferacin antes de unas
24 h. El etambutol bloquea transferasas de arabinosil comprendidas en la
biosntesis de la pared celular. La resistencia bacteriana se da in vivo por
cambios de aminocido nico en el gen embA cuando se administra
etambutol en ausencia de otro medicamento eficaz.
Absorcin, distribucin y excrecin. Se sabe que 75 a 80% de una dosis
oral de etambutol se absorbe en el tubo digestivo. Las concentraciones en
plasma alcanzan su mximo en el ser humano 2 a 4 h posteriores a
administracin oral y son proporcionales a la dosis. La semivida del
medicamento es de 3 a 4 h. En un lapso de 24 h, 75% de una dosis oral de
etambutol se excreta sin modificaciones por la orina; incluso 15% se elimina
en la forma de dos metabolitos que
son un derivado aldehdico y otro de tipo cido dicarboxlico. La eliminacin
renal del etambutol es de 7 ml min_l kg_1 aproximadamente, de modo
que es fcil advertir que el frmaco se excreta por secrecin tubular adems
de la fi ltracin glomerular.
Aplicaciones teraputicas. El etambutol se ha utilizado con resultados
notables, junto con isoniazida, en el tratamiento de diversas formas de
tuberculosis. Dada la menor incidencia de efectos txicos y una mayor
aceptacin por parte de los pacientes, ha sustituido esencialmente al cido
aminosaliclico. Para administracin oral se distribuye en comprimidos que
contienen el ismero D. La dosis habitual para adultos es de 15 mg/kg una
vez al da. No se recomienda utilizar etambutol en nios menores de cinco
aos, en parte por la dificultad para valorar en forma seriada su agudez
deben recibir 10 a 15 mg/kg/da.
Efectos adversos. El efecto adverso ms importante es la neuritis ptica,
en la cual disminuye la agudeza visual y se pierde la capacidad de
diferenciar entre rojo y verde. Esta reaccin, cuya incidencia es proporcional
a la dosis de etambutol, se observa en 15% de individuos que reciben 50
mg/kg/da, en 5% de los sujetos que reciben 25 mg/kg/da, y en menos de
1% de los que reciben dosis diarias de 15 mg/kg (la dosis recomendada para
tratar la tuberculosis). La intensidad de la difi cultad visual depende de la
duracin del tratamiento despus de que se manifi esta por primera vez el
problema mencionado y puede ser unilateral o bilateral. Por tanto, se
recomienda medir en forma seriada la agudeza visual y la discriminacin del
rojo y verde antes de emprender el tratamiento y luego de manera
peridica. El sujeto muestra recuperacin de su funcin cuando se

interrumpe el uso del etambutol; el tiempo necesario para lograrla est en

funcin del grado de deficiencia visual.
ESTREPTOMICINA:
En la actualidad, es el ltimo antibitico de primera eleccin en la lista de
los antituberculosos.
Actividad antibacteriana. In vitro, la estreptomicina es bactericida contra
el bacilo de la tuberculosis. Cifras incluso de 0.4 g/ml pueden inhibir su
proliferacin. La mayor parte de las cepas de M. tuberculosis son sensibles a
10 g/ml. M. kansasii suele ser sensible, pero otras micobacterias no
tuberculosas lo son tan slo en ocasiones. La actividad de la estreptomicina
in vivo es esencialmente supresora.
Resistencia bacteriana. Poblaciones importantes de todas las cepas de
bacilos de tuberculosis incluyen diversas clulas notablemente resistentes a
la estreptomicina a causa de mutacin. Sin embargo, slo en 2 a 3% de las
cepas de M. tuberculosis se halla resistencia primaria al antibitico. La
resistencia de los bacilos tuberculosos se produce in vivo e in vitro. En
trminos generales, cuanto ms tiempo prosiga la administracin del
producto, tanto mayor es la incidencia de resistencia a l. Cuando se utiliz
la estreptomicina sola, incluso 80% de los pacientes tuvo bacilos
tuberculosos insensibles despus de cuatro meses de tratamiento, y
muchos de estos microorganismos no fueron inhibidos por concentraciones
incluso de 1 mg/ml del frmaco.
Aplicaciones teraputicas. Se ha podido contar con otros compuestos efi
caces; por ello ha disminuido en forma notable el empleo de la
estreptomicina para combatir la tuberculosis pulmonar. Muchos clnicos prefi
eren usar cuatro medicamentos, y de ellos uno puede ser estreptomicina
contra las formas ms graves de tuberculosis, como la enfermedad
diseminada o la meningitis.
En caso de tuberculosis, los adultos deben recibir 15 mg/kg/da de
estreptomicina en fracciones, cada 12 h, sin exceder de 1 g/da. Los nios
deben recibir 20 a 40 mg/kg/da, en fracciones, cada 12 a 24 h sin rebasar 1
g/da. El tratamiento casi siempre se interrumpe despus de dos a tres
meses, o antes si los cultivos se tornan negativos.
Efectos adversos. Todos los aminoglucsidos tienen la capacidad de
producir toxicidad reversible e irreversible de tipo vestibular, coclear y renal;
estos efectos adversos complican el empleo de tales compuestos y
dificultan en grado sumo su administracin precisa.
AMIKACINA:
El espectro de actividad antimicrobiana de la amikacina (AMIKIN) es el ms
amplio de todo el grupo y, por su peculiar resistencia a las enzimas que
inactivan aminoglucsidos, es de particular utilidad en hospitales donde
prevalecen microorganismos resistentes a gentamicina y tobramicina. La
posologa y propiedades farmacocinticas de la amikacina son semejantes a
las de la kanamicina. La dosis diaria recomendada de amikacina es de 15
mg/kg/da en una sola aplicacin o dividida en dos o tres partes iguales, que
se debe reducir en los pacientes con insufi ciencia renal. El frmaco se
absorbe al poco tiempo de su aplicacin intramuscular, y luego de inyectar

7.5 mg/kg las concentraciones mximas en plasma se acercan a 20 g/ml.

El goteo intravenoso de la misma dosis en un lapso de 30 min produce una
concentracin mxima en plasma cercana a 40 g/ml al fi nalizar la
venoclisis; la cifra disminuye a 20 g/ml unos 30 min ms tarde.
Aplicaciones teraputicas. La amikacina se ha vuelto el compuesto
preferente en el tratamiento inicial de infecciones nosocomiales graves por
bacilos gramnegativos, en hospitales en que la resistencia a gentamicina y
tobramicina se ha vuelto un problema importante. La amikacina es activa
contra muchos de los bacilos gramnegativos aerobios de origen comunitario
y nosocomial, los cuales incluyen casi todas las cepas de Serratia, Proteus y
Pseudomonas aeruginosa. El frmaco es activo contra casi todas las cepas
de Klebsiella, Enterobacter y E. coli que son resistentes a gentamicina y
tobramicina. En cepas de Acinetobacter, Providencia y Flavobacter y otras
de Pseudomonas diferentes de P. aeruginosa, se advierte la mxima
resistencia a dicho antibitico. Todos los anteriores son patgenos poco
comunes. A semejanza de la tobramicina, la amikacina es menos activa que
la gentamicina contra enterococos y no debe utilizarse. No genera efectos
contra la mayor parte de las bacterias anaerobias grampositivas. Resulta efi
caz contra M. tuberculosis (99% de las cepas fue inhibida por 4 g/ml),
incluidas cepas resistentes a estreptomicina y algunas micobacterias
atpicas; se ha utilizado en el tratamiento de infecciones generalizadas por
micobacterias atpicas en sujetos con sndrome de inmunodefi ciencia
adquirida.
Efectos adversos. La amikacina, a semejanza de otros aminoglucsidos,
causa otoxicosis y nefrotoxicosis. Como los dficit auditivos son los que
surgen con mayor frecuencia.
KANAMICINA
El empleo de este antibitico ha disminuido extraordinariamente porque su
espectro de actividad es escaso o limitado en comparacin con otros
aminoglucsidos, porque fi gura entre los ms txicos. El sulfato de
kanamicina (KANTREX) se distribuye en presentaciones inyectable y oral. La
dosis parenteral para adultos es de 15 mg/kg/ da (dos a cuatro fracciones
iguales y espaciadas) con un mximo de 1.5 g/da. Los nios pueden recibir
incluso 15 mg/kg/da.
Aplicaciones teraputicas. La kanamicina es casi obsoleta y tiene ya
pocas indicaciones; se ha utilizado para tratar la tuberculosis en
combinacin con otros frmacos efi caces. No ofrece ventajas teraputicas
sobre la estreptomicina ni la amikacina y quiz sea incluso ms txica;
cualesquiera de stas debe utilizarse en su lugar, segn la sensibilidad de la
cepa aislada.
Aplicaciones teraputicas. La kanamicina se puede administrar por va
oral como tratamiento coadyuvante en casos de encefalopata heptica. La
dosis es de 4 a 6 g/da durante 36 a 72 h; se han utilizado hasta 12 g/da,
divididos en varias dosis.
Efectos adversos. La kanamicina es ototxica y nefrotxica. Al igual que la
neomicina, su administracin oral conlleva malabsorcin y sobreinfeccin.
FLUOROQUINOLONAS:

Las fluoroquinolonas son agentes antimicrobianos sint- ticos con un amplio espectro
de actividad antibitica contra bacterias Gram-positivas y Gram-negativas que actan
por la inhibicin de ADN girasa o topoisomerasa IV. Estos compuestos son
ampliamente usados en la prctica clnica en el tratamiento de infecciones bacterianas
que incluyen infecciones respiratorias y del tracto urinario.
Las quinolonas son antibiticos cuyo blanco primario son la ADN girasa en
organismos Gram negativos y la topoisomerasa IV en organismos Gram
positivos [15-17]. La ADN girasa es un heterotetrmero A2B2 con la
subunidad A (Gyr A, 97kDa) como responsable del enrollamiento del ADN,
ruptura y reunin de ADN; y la subunidad B (Gyr B, 90kDa) como la
encargada de la hidrlisis de ATP y de la interaccin con Gyr A y ATP. La ADN
girasa introduce superenrollamientos negativos en el ADN y libera la tensin
torsional acumulada por los procesos de replicacin y transcripcin;
mientras que la topoisomerasa IV presenta una potente actividad
decatenante. Ambas enzimas son esenciales para la replicacin y
transcripcin del ADN donde la inhibicin de estas funciones conduce a una
muerte celular [18-20]. La inhibicin de la ADN girasa puede categorizarse
dentro de los cinco tipos siguientes: Mecanismo especfico basado en la
inhibicin de la Gyr A, mecanismo especfico basado en la inhibicin de la
Gyr B, intercalacin en el ADN, unin al hueco menor del ADN y quelacin
no especfica. La enzima ADN girasa acta a travs del enrollamiento de la
doble cadena del ADN alrededor de s mismo, ruptura del ADN en las dos
hebras con la formacin de un segmento de apertura a travs del cual se
pasa el ADN sin cortar y finalmente reunin del ADN [21-23]. La unin de
ATP a Gyr B captura el segmento de ADN sin cortar y lo dirige a travs de la
apertura, seguido por la hidrlisis de ATP para permitir que la enzima
regrese a su conformacin inicial.

Mecanismos de resistencia de microorganismos a quinolonas fluoradas

Un punto clave en la resistencia hacia la accin de fluoroquinolonas est relacionado
con la ADN girasa, particularmente en su subunidad A. Mutaciones en los genes
codificadores de las subunidades A de la girasa o, en menor medida, del rea clave de
unin en las subunidades B, alteran su estructura y disminuyen su afinidad con el
frmaco