RINOLOGIE

1. Embriologia nasului i a sinusurilor paranazale

2. Anatomia nasului
2.1 .Piramida nazal 2.2.Fosele
nazale
3. Anatomia sinusurilor paranazale
3.1
.Sinusul
maxilar
3.2.Sinusul
frontal
3.3.Labirintul
etmoidal
3.4.Sinusul sfenoidal
4. Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazale
5. Metode de examinare i de investigaii n rinologie
6. Fiziopatologie rinologic
7. Patologia rino-sinuzal
7.1.
Malformaiile nazale
7.2.
Traumatismele nazale
7.3.
Corpii strini nazali
7.4.
Epistaxisul
7.5.Inflamaiile rino-sinuzale acute i cronice
7.6.
Tumorile rino-sinuzale

7.7.

CAPITOLUL 1.
7.8.
7.9.

Embriologia nasului i a sinusurilor paranazale

7.10. Nasul, a crui schi apare n a asea sptmn, este prevzut la natere cu toate
amnuntele anatomice i continu s se dezvolte toat perioada copilriei.
7.11. Formarea embrionar a piramidei i a foselor nazale are o strns legtur cu
formarea aparatului digestiv (intestinului primitiv) la embrion.
7.12. Intestinul superior este un fund de sac care nu comunic cu exteriorul iar
extremitatea cefalic a embrionului este o umfltur lipsit de orice orificiu.
7.13. Aditusul anterior sau stomodeumul este o depresiune care apare pe faa
anterioar a extremitii cefalice. Prin orificiul stomodeal (gura primitiv), intestinul cefalic
comunic cu exteriorul.
7.14. Stomodeumul este circumscris ulterior de 5 muguri. Din acestia se va dezvolta
masivul facial:
unul median i superior: mugurele frontal;
doi laterali, mijlocii i simetrici: mugurii maxilari superiori;
doi laterali, inferiori i simetrici: mugurii maxilari inferiori.
7.15. Mugurii maxilari superiori vor forma:
buza superioar;
osul maxilar superior;
bolta palatin.
7.16. Mugurii maxilari inferiori vor fuziona pe linia median formnd potcoava
mandibulei.
7.17. Orificiul bucal va apare ntre dou planuri:
superior (alctuit din mugurele frontal pe linia median i din cei 2 muguri maxilari
superiori lateral);
inferior (alctuit prin fuzionarea mugurilor maxilari inferiori).
7.18. n mugurele frontal se difereniaz dup sptmna a asea - dou invaginaii
laterale, separate una de alta - fosetele olfactive care comunic cu cavitatea nazal prin anurile
nazale.
7.19. Din anurile nazale, prin ngroarea i nlarea marginilor lor, iau natere patru
muguri nazali (doi interni i doi externi) care reprezint nceputul fosei nazale primitive.
Mugurii nazali interni vor forma:
dosul i vrful nasului;
poriunea median a buzei superioare;
osul incisiv i dinii incisivi mediani.
Mugurii nazali externi vor forma:
pereii laterali ai foselor nazale;
regiunea etmoidal.
7.20.
Oasele
nazale
apar
in
sptmna
10-11.
Ulterior anurile nazale se nchid ventral i formeaz dou caviti tubulare 7.21. fosele nazale, fiecare fos deschizndu-se anterior printr-un orificiu narinele primitive,
separate ntre ele de un perete median - viitorul sept nazal (care rezult din mugurele frontal).
7.22. Fosele nazale sunt caviti tubulare deschise doar anterior, posterior fiind

separate de conductul bucofaringian printr-un diafragm subire care se va resorbi, lsnd un

prag ntre fosele nazale i cavitatea bucal (coanele primitive).
7.23. n jurul foselor nazale se formeaz din mezenchimul nconjurtor:
capsula cartilaginoas a nasului; septul cartilaginos;
lama cartilaginoas a cornetului inferior.
7.24.
Cornetele nazale se formeaz prin evaginarea cavitilor nazale n poriunea
lateral.
7.25. Cornetul inferior rmne separat de peretele extern al capsulei cartilaginoase printr-un
spaiu de clivaj orizontal care se adncete n sens antero-posterior i vertical (viitorul meat
inferior).
7.26. Celelalte cornete apar prin fisurarea peretelui extern al capsulei n poriunea sa
superioar.
7.27.
Spre vrsta de 9 luni, cornetele i meaturile sunt individualizate i reprezentate.
7.28. Mecanismul morfogenezei sinusurilor feei i craniului este incomplet elucidat.
Sinusurile iau natere din jgheabul embrionar al infundibulului (ductus medius). Epiteliul
ductus medius va ptrunde n mezenchimul facial i va da natere sinusurilor paranazale.
7.29. Din meatul mijlociu, vor apare ulterior:
sinusurile maxilare(care sunt primele care apar din sptmna 7- 10);
sinusurile etmoidale anterioare;
sinusurile frontale( apar din luna a 5-a).
7.30. Dintr-o regiune asemntoare de la nivelul meatului superior se vor dezvolta:
sinusurile sfenoidale( apar din luna a 3-a);
celulele etmoidale posterioare.
7.31. Pneumatizarea acestor caviti este un proces lent i de durat, ele neexistnd la
embrion i nici la natere (sinusurile ncep s apar de la vrsta de un an la vrsta de 14 ani,
ajungnd Ia o dezvoltare complet la 20 de ani). Excepia o constituie celulele etmoidale
anterioare care sunt pneumatizate la natere (restul sinusurilor paranazale nu exist la natere).

7.32. CAPITOLUL 2.
7.33.
7.34. Anatomia nasului
7.35.
7.36.
7.37. Nasul reprezint partea superioar a cilor respiratorii, mucoasa nazal fiind
prima care intr n contact cu modificrile aerului inspirat.
7.38. Nasul, situat n poriunea median a masivului facial, este constituit din piramida
nazal i fosele nazale.
7.39. Nasul comunic cu sinusurile paranazale care sunt nite caviti pneumatice a
cror mucoas o continu pe cea a foselor nazale.
7.40. Limitele regiunii nazale sunt:
superior - depresiunea subglabelar ce corespunde suturii fronto-nazale;
inferior - linia care trece prin marginea posterioar a prii mobile a septului
nazal i a orificiilor narinare;
lateral - de o parte i de cealalt - anurile nazo-palpeerale care se continu cu
cele nazogeniene.
7.41. Piramida nazal
7.42. Este o proeminen situat pe linia median a feei, avnd rol de protecie a
foselor nazale dar i rol estetic n fizionomia caracteristic fiecrui ndivid. Datorit
proeminenei sale, poate fi frecvent sediul unor traumatisme.
7.43. Are o form triunghiular cu o baz situat inferior, un vrf superior,dou fee
laterale i trei margini. Baza prezint dou orificii narinare, desprite de subcloazon.
7.44.
Rd
cin nasului(varful piramidei),este separat de regiunea frontal prin anul nazo-frontal.
7.45. Cele dou fee laterale prezint o poriune superioar fix i o poriune
inferioar mobil - aripa nasului.
7.46.
P
iramida nazal are dou margini laterale care corespund anurilor nazopalpebral i
nazogenian i o margine anterioar, comun, care formeaz dorsul nasului (dorsum nasi) i care
se ntinde de la rdcina nasului pn la vrful acestuia(baza piramidei).
7.47.
S
cheletul piramidei nazale cuprinde o parte osoas i una fibro-cartilaginoas.
7.48. Scheletul osos al piramidei nazale este format
din:
oasele proprii nazale;
apofiza ascendent (frontal) a maxilarului superior;
spina nazal a frontalului.
7.49. Oasele proprii nazale, n numr de dou, sunt lame ososase de form
patrulater,. mici i relativ subiri, dar rezistente.
7.50. Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale.
7.51. Oasele proprii nazale se articuleaz:
o ntre ele pe linia median, formnd mpreun o streain cu curbura n jos i
napoi, privind spre fosele nazale iar la locul de unire intrnd n contact cu septul
nazal;
o superior, cu spina nazal a frontalului;
o lateral cu apofiza frontal a maxilarului.

7.52. Faa anterioar a oaselor proprii nazale este concav n sens vertical iar cea
posterioar face parte din cavitatea nazal i prezint anul etmoidal (sulcus etmoidalis).
7.53. Marginea inferioar, delimiteaz pe scheletul fr pri moi, mpreun cu
incizura nazala a maxilei, apertura piriform a cavitilor nazale.Impreun cu prile moi,
marginile inferioare ale oaselor proprii nazale intr n contact cu marginile superioare ale
cartilajelor nazale laterale.
7.54. Marginile superioare se articuleaz cu poriunea nazal a frontalului, cele
laterale cu procesul frontal al maxilarilui iar marginile mediale se articuleaz cu osul nazal de
partea opus iar superior cu spina nazal a frontalului.
7.55. Scheletul cartilaginos al piramidei nazale este format din:
cartilajele laterale;
cartilajele alare
7.56.
Cartilajele laterale sunt n numr de dou i au form triunghiular. Ele sunt
7.57. aezate simetric de fiecare parte a liniei mediane.
7.58. Marginile mediale ale cartilajelor laterale intr n contact cu poriunea
superioar a cartilajului septal iar marginile superioare sunt strns unite cu marginile inferioare
ale oaselor proprii nazale. Marginile care privesc lateral i n jos sunt unite cu cartilajele alare
printr-un esut fibros.
7.59. Cartilajele alare - sunt n numr de dou, simetrice i au forma unui jgheab cu
deschidere posterioar.
7.60. Partea extern (crus lateralis) a cartilajului alar formeaz scheletul cartilaginos al
prii anterioare a aripii nazale. Marginea posterioar a cartilajului alar este unit de apofiza
frontal a osului maxilar prin esut fibros.
7.61. Partea medial a cartilajului alar (crus medialis) este recurbat napoi i piesele
respective din dreapta i stnga se apropie ntre ele pe linia median, formnd subcloazonul
septal (columela). Subcloazonul este unit printr-un esut fibros de marginea inferioar a
cartilajului septal.
7.62.
Scheletul osteo-cartilaginos este acoperit de stratul muscular format din
7.63. muchii nazali care contribuie la mimica feei:
o muchiul piramidal al nasului, situat la rdcina nasului;
o muchiul nazal (cu fasciculele transversale la nivelul poriunii medii a
piramidei i alare la nivelul aripilor nasului);
o muchiul ridictor al buzei superioare;
o muchiul ridictor al aripii nasului, situat la nivelul anului nazo-genian.
7.64. Urmtorul plan este cel subcutanat, alctuit dintr-o ptur de esut conjunctiv
lax, slab reprezentat, mai ales n partea inferioar. Planul subcutanat este acoperit de piele care
este groas i mobil la nivelul rdcinii i dosului nasului i subire i aderent la nivelul
aripilor nazale. Pielea conine fire de pr foarte fine i scurte, numeroase glande sebacee i
sudoripare.
7.65. Vascularizaia piramidei nazale
7.66. Arterele care irig piramida nazal sunt ramuri ale
7.67. -arterei faciale (artera dorsal a nasului, artera subcloazonului, artera unghiular)
7.68. -arterei oftalmice (artera frontal intern, arterele etmoidale).
7.69. Venele se vars n vena facial i vena unghiular. Vena unghiular se poate
aaastomoza cu vena oftalmic, tributar sinusului cavernos.
7.70. Limfaticele sunt tributare ganglionilor submaxilari i preauriculari.
7.71. Inervaia piramidei nazale

7.72. Ramurile senzitive provin din trigemen (nervul nazal intern, ramura nazal
extern, nervii infratrohlear i infraorbitar).
7.73. Muchii pieloi sunt inervai de facial.
7.74. Fosele nazale
7.75.
7.76. Cavitatea nazal este mprit de septul nazal osteo-cartilaginos n dou fose
nazale.
7.77. Fosele nazale sunt dou coridoare simetrice, cu direcie antero-posterioar,
aplatizate transversal, relativ nalte, fiind aezate la baza craniului, deasupra cavitii bucale,
naintea faringelui i nuntrul orbitelor.
7.78. Fosele nazale communic anterior cu exteriorul prin cele dou narine iar
posterior comunic cu rinofaringele prin cele dou choane.
7.79. Fiecare fos nazal prezint dou regiuni:
una situat anterior - vestibulul nazal;
una situat posterior - fosa nazal propriu-zis.
7.80. a.
Vestibulul nazal reprezint partea cea mai anterioar i inferioar a
foselor nazale, avnd aspectul unui conduct cu direcie vertical, uor turtit lateral i cu o
nlime de aproximativ 15 mm.
7.81. Vestibulul nazal corespunde spaiului din dreptul aripii nasului i se ntinde de la
orificiul narinar situat la baza nasului extern pn la o creast curb, pragul nazal (limen nasi).
Este acoperit de piele care prezint vibrizi (firioare de pr), glande sebacee i sudoripare i n
parte de mucoas nazal. 7.82. Limen nasi delimiteaz fosele nazale prorpiu-zise de vestibulul nazal.
7.83. b.
Fosele nazale propriu-zise se ntind de la limen nasi pn la choane i
au o direcie orizontal.
7.84. Fiecare fos nazal propriu-zis prezint ase perei (superior, inferior,
anterior, posterior, extern, intern).
7.85. Peretele superior al fosei nazale (bolta cavitii nazale) este format din:
osul frontal (n partea anterioar);
lama ciuruit a etmoidului (n partea posterioar).
7.86. Peretele inferior al fosei nazale (planeul fosei nazale) este alctuit din palatul
dur care separ cavitatea nazal de cea bucal. Acest perete este orizontal, neted i larg i este
format din:
apofiza palatin a maxilarului;
lama orizontal a osului palatin.
7.87. Peretele anterior se formeaz prin unirea pereilor intern i extern i are raport
cu piramida nazal.
7.88. Peretele posterior al fosei nazale este format din:
corpul sfenoidului, n partea superioar;
n partea inferioar comunic cu rinofaringele prin orificiul choanal.
7.89. Peretele extern al fosei nazale este anfractuos i prezint trei proeminene
7.90. longitudinale suprapuse numite, n ordinea apariiei spaiale:
cornetul inferior, os independent, cel mai bine dezvoltat;
cornetele mijlociu i superior care aparin etmoidului.
7.91. Fiecare cornet prezint o poriune anterioar mai voluminoas numit cap i o
poriune posterioar mai efilat numit coad. Sub fiecare cornet exist cte un an denumit

meat.
7.92. n meatul inferior (delimitat ntre podeaua fosei nazale i cornetul inferior) se
deschide canalul lacrimo-nazal (la 2-3 cm posterior de capul cornetului inferior).
7.93. n meatul mijlociu (delimitat ntre cornetele inferior i mijlociu) se deschid
sinusurile anterioare ale feei (sinusul frontal n partea anterioar, sinusul maxilar n cea
posterioar i celulele etmoidale anterioare ntre cele dou ostiumuri).
7.94. n meatul superior (delimitat ntre cornetele nazale mijlociu i superior) se
deschid sinusurile etmoidale posterioare (celulele etmoidale posterioare).
7.95. Peretele intern corespunde septului nazal. Partea anterioar a septului este
supl i mobil, format din esut membranos i corespunde subcloazonului.. apoi urmeaz
septul cartilaginos format din cartilajul patrulater, care se insinueaz ntre componentele
septului osos. Septul nazal osos este format din:
lama perpendicular a etmoidului situat postero-superior;
vomerul, situat postero-inferior
7.96. Mucoasa nazal este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric, ciliat.
Deci cea.mai mare parte a foselor nazale este cptuit de o mucoas de tip respirator. Glandele
seroase i mucoase din corion, alturi de celulele mucoase caliciforme, formeaz stratul de
mucus de la suprafaa epiteliului i contribuie la producerea unei cantiti mari de lichid necesar
saturrii unui volum de 15.000 litri de aer inspirat n 24 de ore.
7.97. Mucoasa olfactiv se gsete n partea superioar a fosei nazale pe o ntindere
7.98. de circa 250 mm2, ocupnd partea mijlocie a peretelui superior al fosei, cornetul
superior i poriunea corespunztoare a septului nazal. Are o culoare galben iar epiteliul
mucoasei olfactive prezint trei tipuri de celule (bazale, de susinere i senzoriale). Axonii
celulelor bipolare din mucoasa olfactiv strbat lama ciuruit a etmoidului i fac sinaps n
bulbul olfactiv cu deutoneuronul cii olfactive.
7.99. Vascularizaia foselor nazale .
7.100.Vascularizaia arterial este asigurat de:
- ramuri ale carotidei externe prin artera maxilar intern (cu ramura sa terminal, artera
sfeno-palatin) i artera facial (prin ramurile sale artera unghiular i artera
subcloazonului).
- ramuri ale carotidei interne prin artera oftalmic cu ramurile sale (arterele etmoidale
anterioare i posterioare).
7.101. Pata vascular Kisselbach este situat la nivelul poriunii antero-inferioare a
septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale. Este principalul sediu al sngerrilor
nazale.
7.102. Venele anterioare sunt tributare venei faciale, cele posterioare venei sfenopalatine iar venele superioare (etmoidale anterioare i posterioare) sunt tributare venei
oftalmice i prin aceasta sistemului venos endocranian.
7.103. Limfaticele foselor nazale dreneaz spre ganglionii jugulo-carotidieni superiori
i ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din vasele limfatice, situate n partea anterioar a
foselor nazale, dreneaz n ganglionii submaxilari.
7.104. Inervaia foselor nazale poate fi senzorial, senzitiv i vegetativ.
7.105. Inervaia senzorial
7.106. Cei 3 neuroni ai cii olfactive sunt:
- un neuron periferic (celula Schultze) din mucoasa olfactiv;
- un neuron central (celula mitral) din bulbul olfactiv;
- un neuron cortical situat n circumvoluiunea hipocampului i partea

anterioar a circumvoluiei corpului calos.

7.107. Fibrele senzitive provin din nervul trigemen prin ramurile sale (nervul oftalmic
i nervul maxilar superior).
7.108. Nervul etmoidal anterior (ram al nervului oftalmic) inerveaz partea anterosuperioar a septului nazal i peretele extern al fosei nazale.
7.109. Nervul sfeno-palatin (ram al nervului maxilar superior) inerveaz cea mai mare
parte a fosei nazale prin ramura nazo-palatin (pentru sept) i nervii nazali superiori (pentru
peretele extern).
7.110. Fibrele parasimpatice urmeaz calea nervului vidian.
7.111. Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian.

7.112. CAPITOLUL 3.
7.113.
7.114.
7.115. Anatomia sinusurilor paranazale
7.116.
7.117.
7.118.
7.119.
7.120. Sinusul maxilar
7.121.
7.122.
Sinusul maxilar (antrul Highmore), cel mai mare dintre sinusurile feei,
este spat n grosimea maxilarului superior i are o capacitate care variaz ntre 5 - 20 cm 3
Dimensiunile medii ale sinusului maxilar sunt: nlime circa 3,5 cm; lime 2,5 cm; lungime
(direcie antero-posterioar) 3,2 cm. Poate ti prezent sub o form rudimentar la natere,
pneuniatizarea sa finalizandu-se n jurul vrstei de 4 ani. Prezint ase perei:
7.123.
Peretele superior al sinusului maxilar este subire, uneori dehiscent
i cuprinde n grosimea sa nervul i vasele suborbitare. Acest perete corespunde planeului
orbitei.
7.124.
Peretele medial al sinusului maxilar este mai gros n partea inferioar
i mai suire n sus, spre inseria cornetului inferior i spre partea mijlocie a peretelui. Acest
perete l desparte de fosa nazal i n partea superioar prezint deschiderea sinusului n
meatul mijlociu (ostiumul sinusal). Ostiumul maxilar se deschide n partea posterioar
hiatusului semilujiar din meatul mijlociu.
7.125. Peretele inferior al sinusului maxilar este un an scobit n procesul alveolar
al maxilarului n care proemin relieful rdcinilor dentare premolar II i molar I superior. Al
doilea premolar i primul molar superior prezint raporturi constante cu planeul sinuzal.
7.126.
Peretele lateral corespunde fosei infratemporale.
7.127. Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitare i conine n grosimea sa
gaura infraorbitar cu nervul infraorbitar. Este peretele de abord chirurgical (fosa canin).
7.128. Peretele posterior corespunde fosei pterigomaxilare care conine artera
maxilar, ramura maxilar a nervului trigemen, ganglionul sfenopalatin i plexul venos
pterigoidian.
7.129.
Vascularizaia este asigurat de arterele si venele dentare superioare si
sfenopalatine.
7.130. Inervaia este asigurat de ramuri din nervul maxilar superior( nervul dentar
postero-superior).
7.131.
7.132.
7.133. Sinusul frontal
7.134.
7.135. Sinusurile frontale, n numr de dou, sunt caviti spate n grosimea osului
frontal, fiind desprite ntre ele printr-un sept osos subire. Fiecare sinus frontal poate fi
compartimentat la rndul su. Cele dou sinusuri frontale sunt, uneori, inegale (septul osos
poate lipsi sau nu este situat median).
7.136. Sinusurile frontale sunt n strns legtur cu celulele etmoidale anterioare
(reprezint de fapt o continuare a lor ntre cele dou tblii ale osului frontal).

7.137. Peretele anterior al sinusului frontal este cel mai gros (grosime medie de 4
mm) i este format din os diploic.
7.138. Peretele posterior este mai subire ( 1 - 3 mm) i este format din os compact.
Acest perete are raporturi importante cu meningele, cu sinusul longitudinal i cu partea
anterioar a lobului frontal al emisferelor cerebrale.
7.139. Peretele intern este alctuit din septul intersinuzal.
7.140. Peretele inferior constituie tavanul orbitei (n sinusurile mai mari).
7.141. Baza (planeul sinusului frontal) are raport direct cu celulele etmoidale
anterioare subiacente.
7.142. Sinusul frontal se deschide n partea intern a peretelui inferior, n canalul
fronto-nazal, care dreneaz la nivelul poriunii anterioare a meatului mijlociu.
7.143. Vascularizaia sinusului frontal
7.144. -arterele provin din artera etmoidal anterioar
7.145. -venele mucoasei sinusului prezint anastomoze cu venele pielii regiunii
frontale, cu venele orbitare i cele endocraniene.
7.146.-inervaia este dat de ramuri din nervul supraorbitar.
7.147.
7.148.
7.149. Labirintul etmoidal
7.150.
7.151.Celulele etmoidale se afl n grosimea maselor laterale etmoidale i formeaz
un complex de mici sinusuri, fiind comparate datorit arhitecturii lor, cu un fagure de miere.
7.152.Fiecare mas etmoidal este aezat ntre fosa nazal i orbit i este prezent
nc de la natere.
7.153.Numrul celulelor etmoidale este cuprins ntre 4 - 5 pn la 15 iar capacitatea
poate fi de 2-3 ml.
7.154.
Partea anterioar a labirintului etmoidal are raport superior cu
planeul sinusului frontal
7.155.
Partea posterioar are raport cu sinusul maxilar situat inferior i cu
sinusul sfenoidal situat posterior. Una sau mai multe celule etmoidale posterioare se afl n
imediata vecintate a nervului optic (astfel se pot explica nevritele retrobulbare).
7.156.
Lateral, lamina papyraceea desparte celulele etmoidale de orbit.
7.157.
Medial, etmoidul are raport cu cornetele mijlociu i superior.
7.158.
Celulele etmoidale se deschid n fosa nazal prin canale scurte de
drenaj separate sau reunite cte 2 - 3 la un loc.
7.159.
Celulele etmoidale anterioare se deschid n meatul mijlociu
7.160.
Celulele etmoidale posterioare se deschid n meatul superior i
meatul al patrulea (cnd exist).
7.161.
Celulele etmoidale anterioare sunt n numr de 2 - 8 iar cele posterioare
n numr de 3 - 5.
7.162.
Vascularizaia. Ramurile arteriale provin din arterele sfenopalatine,
etmoidale anterioare i posterioare.
7.163. Inervaia - este dat de ramurile nervului etmoidal anterior (pentru etmoidul
anterior) i ramurile nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior).
7.164.
7.165.
7.166. Sinusul sfenoidal

7.167.
7.168. Sinusul sfenoidal este spat n corpul sfenoidului
7.169. Sinusurile sfenoide sunt n numr de dou i sunt situate napoia foselor
nazale, naintea apofzei bazilare a occipitalului i deasupra rinofaringelui.
7.170. Capacitatea medie este de 7 - 8 cm3 iar dimensiunile medii ale sinusului
sfenoid sunt: lime 2,5 cm; nlime 3 cm; adncime 2 cm.
7.171. Dei este dezvoltat la vrsta de 7 ani, continu s creasc n volum pn la
pubertate. Prezint ase perei:
7.172. -peretele anterior prezint o parte etmoidal (n raport cu partea posterioar a
labirintului etmoidal) i o parte nazal liber (poriunea posterioar a peretelui superior al
fosei nazale). Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se afl la nivelul peretelui anterior (n
partea superioar i lateral a poriunii nazale, imediat napoia cornetului superior.
7.173. -peretele posterior are raport cu coninutul fosei cerebrale posterioare.
7.174. -peretele superior (alctuit din os compact) are raporturi cu hipofza din aua
turceasc, cu chiasma optic cu bandeleta olfactiv i partea antero-intern a lobului frontal.
7.175. -peretele inferior este cel mai gros i este n raport cu bolta rinofaringelui.
7.176. -peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus.
7.177. -peretele lateral (extern) are raport cu sinusul cavernos (prin lumenul cruia
trec artera carotid intern, nervii motori III, IV, VI i primele dou rdcini ale trigerrienului
- nervul oftalmic i maxilar).

7.182.
7.183.

7.178.
CAPITOLUL 4
7.179.
7.180.
7.181.
Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazale

7.184.
7.185.
Funcia respiratorie - const n pregtirea aerului pentru inspiraie. Aerul
respirator se scurge prin etajul respirator al fosei nazale cuprins ntre planeul fosei nazale
i marginea liber a cornetului mijlociu.
7.186.
Aerul inspirat sufer trei procese fizice:
nclzire;
umidificare;
purificare / filtrare.
7.187.
Aceste procese se realizeaz, la rndul lor
prin:
- funcia ciliar;
- funcia secretorie;
- funcia vasculo-caloric
7.188.
7.189. .
7.190.
Funcia ciliar - asigur purificarea aerului inspirat prin:
- celulele cu cili vibratili care stabilesc n cavitatea nazal un curent vibrator ondulatoriu de
eliminare al impuritilor.
- stratul mucos de pe mucoasa pituitar, prin nglobarea particulelor strine i a
proprietilor bacteriostatice;
- vibrizii vestibulari;
7.191.
- reeaua limfatic bogat;
7.192. Pentru 2/3 anterioare ale fosei nazale, cilii se deplaseaz dinapoi-nainte, proiectnd
impuritile spre narine iar pentru 1/3 posterioar, cilii se mic dinainte- napoi, dirijnd
impuritile spre cavum. Aciunea cililor de a ndeprta impuritile este ajutat de direcia
coloanei de aer inspirator i expirator sau spontan, prin strnut.
7.193.
7.194.
7.195. Funcia secretorie - asigur umidificarea i purificarea aerului inspirat prin secreia
glandelor mucoase, celulelor caliciforme i a transsudatului mucos. Este asigurat astfel pelicula
de mucus necesar funciei ciliare.
7.196.
Aerul inspirat este umidifiat prin contactul cu stratul de mucos. Rol n
umectarea aerului inspirat are i secreia lacrimal care se elimin prin canalul lacrimo-nazal i
care conine lizozim (aciune bacteriostatic). Hipersecreia de mucus are rol n ndeprtarea
corpilor strini prin aglutinarea lor n pulberile de aer.
7.197.
7.198.
7.199. Funcia vasculo-caloric - asigur nclzirea i reglarea debitului de aer inspirat prin
variaiile de umplere ale esutului venos erectil. Se produce astfel creterea suprafeei de contact
cu aerul inspirat i deci, o suprafa mai mare de evaporare i iradiere a cldurii.
7.200.
Inclzirea i umidifierea aerului inspirat se realizeaz la nivelul zonelor de

contact cu mucoasa nazal, mai ales n zona cornetului inferior, a crui structur de tip lacuri
sanguine favorizeaz eliberarea de cldur.
7.201.
Transferul de cldur la nivelul foselor nazale se realizeaz prin trei
fenomene: conducie, convecie i radiaie.
7.202.
Conducia reprezint transferul de energie prin creterea cineticii
moleculare.
7.203.
Apariia unui gradient de temperatur n gaze determin formarea unor
cureni de convecie care schimb direcia fluxului de aer din fosele nazale aprnd turbulene.
7.204.
Radiaia nu deine un rol important n schimburile termice.
7.205.
Suprafaa mucoasei nazale este rcit prin evaporarea apei. Vaporii de ap
condenseaz la nivelul mucoasei nazale iar apa rezultat din condensarea la suprafaa mucoasei
va fi reutilizat la umidifierea aerului inspirat impreun cu celelalte surse necesare umidifierii:
apa provenit din glandele seroase de la nivelul mucoasei;
apa rezultat din condensarea vaporilor din aerul expirat i din lacrimi;
apa provenit din transsudatul de la nivelul capilar n cazul inflamaiilor acute.
7.206.Filtrarea aerului reprezint funcia de protecie mecanic a tractului respirator
inferior.
7.207.
Mai important este mecanismul de ndeprtare al particulelor prin precipitare
turbulent. Cornetele nazale, septul nazal i peretele faringian au rolul de a ncetini viteza fluxului
de aer prin fosele nazale i de a-i schimba direcia de deplasare. Particulele suspendate n aer nu i
mai pot schimba direcia de deplasare att de repede, deoarece se lovesc de suprafeele
obstacolelor. Ele sunt nglobate n stratul de mucus i transportate prin micrile cililor spre
faringe, de unde vor fi ulterior nghiite.
7.208.
Mecanismul turbulenei nazale este, deci, foarte eficient deoarece nici o
particul cu diametrul peste 4-6 microni nu poate ptrunde n cile respiratorii.
7.209.
7.210.
7.211.
Funcia olfactiv se realizeaz cu ajutorul mucoasei olfactive.
7.212.
Curentul de aer este dirijat n etajul olfactiv, deasupra cornetului mijlociu,
n timpul expirului sau al unui inspir forat.
7.213.
Olfacia la om deine rolul principal n alimentaie (savoarea alimentelor se
percepe de fapt prin miros, declannd reflexe digestive, gastro-secretorii pozitive sau negative).
7.214.
Olfacia este mai sczut la copii (datorit unei pigmentaii mai reduse a
mucoasei olfactive) i la btrni (datorit unui proces de atrofie a elementelor nervoase).
7.215.
Intre miros i gust exist o fin interrelaie (pierderea mirosului poate duce
la scderea senzaiei gustative).
7.216.
7.217.
7.218.
Funcia de aprare (de protecie);
Protecia mecanic se realizeaz prin reflexul de strnut.
Protecia bacteriologic se realizeaz prin lizozim, prezent n fosele nazale din lacrimile
drenate prin canalul lacrimo-nazal.
Protecia imunologic se realizeaz cu ajutorul imuhoglobulinelor tip A secretor prezente
la suprafaa mucoasei.
7.219.
7.220.
7.221. Funcia fonatorie a foselor nazale

7.222.Fosele nazale au un rol de cavitate de rezonan, ca i cavitatea bucal. Eficiena

foselor nazale este mai evident pentru sunetele cu frecven joas.
7.223.Argumentele care demonstreaz rolul foselor nazale n fonaie sunt reprezentate de
modificrile calitilor vocii n afeciunile nazale. In cazul obstruciei nazale, coloana de aer este
redus, emisia sonor avnd caracterul unei rinolalii inchise sau a vocii nazonate iar dac prin
fosele nazale trece o coloan de aer mult prea mare, apare rinolalia deschis.
7.224.
7.225.
7.226.
7.227.
Funcia neuroreflex:
reflexul de strnut;
reflexul tusigen;
reflexul nazo-laringian;
reflexele nazo-pulmonare;
reflexele nazo-cardiace.
7.228.
7.229.
7.230. Funcia estetic este o funcie important pentru integrarea social a individului.
Existena unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice i sociale importante.
7.231.
7.232.
7.233.
7.234. Funciile sinusurilor paranazale sunt urmtoarele:
7.235.
7.236.
7.237.
rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in condiionarea aerului
inspirat);
7.238.
rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamental de aprare a mucoasei
sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcia micrii cililor care se face dinspre cavitatea
sinusal spre ostium;
7.239.
7.240.
rol de ventilaie - ventilarea sinusurilor se realizeaz prin intermediul ostiumurilor;
ptrunderea aerului respirator n sinus permite efectuarea unor schimburi gazoase
transmucoase;
7.241.
caviti de rezonan n timpul fonaiei- rol n stabilirea proprietilor vocii (o serie de
sunete armonice ale vocii au rezonan sau se amplific la profesionitii vocali- tenori);
7.242.
7.243.
protecia mecanic a structurilor nervoase cranio-faciale;
7.244.
creterea ariei olfactive;
7.245.
reducerea greutii craniului;

7.246.
uurarea naintrii craniului n ap.

 CAPITOLUL 5

Metode de examinare i de investigaii n rinologie

Metode de examinare ale nasului

Inspecia se realizeaz odat cu inspecia masivului facial i urmrete integritatea

piramidei nazale, eventualele leziuni ale tegumentelor, deformari ale piramidei nazale sau
orificiilor narinare.
Palparea se face bimanual i este important mai ales n decelarea semnelor clinice
ale fracturilor piramidei nazale - crepitaii, mobilitate anormal a fragmentelor osoase, durere la
palpare.

Narinoscopia se efectueaz mobiliznd cu policele lobulul nazal i inspectnd

orificiile narinare i vestibulul nazal. Urmrete descoperirea eventualelor asimetrii narinare,
patologia tegumentelor vestibulare sau luxaiile de subcloazon.
Rinoscopia anterioar exploreaz partea anterioara a foselor nazale si se
efectueaz cu speculul nazal tip Killian, care se ine ntre police i index fiind manipulat cu
celelalte degete. Se introduce n fosele nazale nchis i se deschide pentru a putea examina
detaliile anatomice. Se descriu dou poziii de examniare:
Poziia orizontal, cu capul pacientului situat n prelungirea trunchiului, n care se pot
observa urmtoarele elemente: septul nazal n poriunea anterioar, capul cornetului nazal
inferior i intrarea n meatul nazal inferior.
Poziia oblic (la 30) care completeaz examenul fosei nazale i permite observarea
corpului cornetului inferior, a septului nazal n cea mai mare parte, a capului cornetului
mijlociu i a intrrii n meatul mijlociu, totul pn la nivelul fantei olfactive (care este
spaiul situat ntre corpul cornetului mijlociu i septul nazal).
Examenul rinoscopic anterior urmrete descoperirea tuturor modificrilor
anatomice ale elementelor descrise, decelarea unor formaiuni polipoase sau tumorale sau
prezena secreiilor patologice n fosele nazale.

Rinoscopia posterioar, executata cu oglinda de rinoscopie, este o metoda de

explorare

indirecta( prin imagine reflectata) a regiunii posterioare a foselor nazale.Uneori este

necesar a se completa cu tuseul rinofaringelui( se pot palpa direct digital choanele, peretele
lateral/ bolta rinofaringelui).

Prin rinoscopia posterioar se pot vedea secreii patologice pe coada cornetelor

inferioare, hipertrofia amigdalei faringiene, tumori benigne( polipi choanali, fibrom nazofaringian) sau maligne( cancere cavum).

Examenul funcional al nasului urmrete determinarea permeabilitii nazale

i a acuitii olfactive.

Examenul permeabilitii nazale se face solicitnd pacientului s expire la nivelul

unei suprafee reci, lucioase i netede. Se compar apoi petele de condens i se poate aprecia
grosier permeabilitatea nazal i eventualele asimetrii ale foselor nazale.


Examenul acuitii olfactive se face folosind substane odorante din trusa lui
Azemar, pe care i le dm pacientului s le miroas alternativ cu cele dou narine. Se poate
aprecia astfel grosier acuitatea olfactiv a pacientului pentru substane odorante cunoscute lui. Se
pot aprecia tulburrile de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie. Sigur c
examenul care pune diagnosticul cert al unei tulburri olfactive este olfactometria calitativ
computerizat sau determinarea potenialelor evocate olfactive.

Se mai pot efectua:

- Explorarea muco - ciliar (clearance-ul mucociliar; frecvena micrii ciliare;
microscopia electronic);
- Examene calitative ale secreiilor nazale i sinusale (examen citologic nazal-pe
lam i examen bacteriologic).

Metode de investigaii ale nasului (diagnostic paraclinic)

Imagistica:
examen computertomografic(CT);
examen RMN( Imagistica prin rezonana magnetica: IRM);
examenul radiologic clasic - radiografii.

Examenul imagistic i endoscopic sunt explorrile paraclinice moderne care

mpreun cu examenul clinic corect efectuat stabilesc un diagnostic corect.

Examenele CT i RMN sunt utile n explorarea foselor nazale i a sinusurilor

paranazale.

n practica curent examenul CT este mai des folosit deoarece are o acuitate mai
bun n a vizualiza structurile osoase, modificrile osoase sau extensiile afeciunilor inflamatorii
i tumorale n structurile mrginite de os. Se folosesc att seciuni axiale ct i coronale spre o
mai detaliat examinare a zonelor implicate n procesul patologic. Se pot solicita reconstrucii ale
imaginilor obinute pentru studierea detaliilor.

Explorarea IRM poate vizualiza spatiile profunde ale fetei, extensiile patologice
tumorale orbitare/ endocraniene, deci permite o explorare completa la nivel
cerebral/cervical.

Examenul endoscopic nazal (optici rigide - Hopkins 0, 30, 70; optica flexibil
fibroscop; sinusocopia sinusului maxilar) este indicat n:
sinuzite cronice recidivante;
cefaleea de origine nazal i facial;
epistaxis recidivant de cauz local;
hiposmie, anosmie;
rinolicvoree;
corpii strini nazali/sinusali;
fazele precoce ale polipozelor nazale;
tumori nazo-sinusale;
faringo-laringite cronice;
otita medie cronic.
Examenul endoscopic folosete opticile mritoare tip Hopkins, cu diverse
angulaii, conectate printr-un cablu optic la sursa de lumin rece. Posibilitatea de mrire, claritatea
imaginii, posibilitatea nregistrrii video i acurateea diagnosticului fac din acest mijloc de
diagnostic un instrument" indispensabil n rinologia modern. Trebuie menionat c examenul
endoscopic diagnostic exploreaz zone greu sau imposibil de examinat cu speculul nazal. Mrind

imaginea implicit acurateea i precocitatea diagnosticului reprezint alte avantaje ale metodei

n prezent pentru evaluarea i stabilirea conduitei terapeutice corecte asocierea

diagnosticului endoscopic cu imagistica este strict necesar. n plus continuarea diagnosticului
endoscopic cu terapeutica funcional endoscopic ofer avantaje majore i rezultate foarte bune
n tratamentul afeciunilor rinosinusale.

Informaii utile diagnosticului aduc radiografiile n incidena Hirtz- verticosubmentala (menton-vertex- film.) Pe incidena Hirtz se pot studia celulele etmoidale,
sinusurile sfenoidale / maxilare, orbitele.

Pe incidena de fa( Blondeau), stncile sunt proiectate sub podeaua sinusului

maxilar. Se pot vizualiza sinusurile maxilare/frontale, fosele nazale.

Pe incidena de fa nalt(Caldwell)- supraoccipito-frontala(frunte-nas-film),

stncile temporalului sunt proiectate ia nivelul regiunii inferioare a orbitei. Se pot studia
sinusurile frontale/ sfenoidale/etmoidale iar secundar se pot vizualiza fosele nazale,
cornetele nazale.

Pe incidena supraoccipito-alveolara TchebouI( nas- menton-film), sinusurile

sunt proiectate intre arcadele dentare( pacientul cu gura larg deschisa). Se pot studia sinusurile
maxilare/frontale/etmoidale/sfenoidale, fosele nazale/ septul nazal/ cornetele nazale.

Pe incidena de fa dreapt (Waters) se pot studia regiunile orbitare

superioare/inferioare, nazale, dentare, mandibulare inferioare( traumatisme faciale).

Se mai pot efectua craniul de profil / incidena de profil a structurilor nazale

(radiografie de profil a piramidei nazale)-in traumatismele cranio-faciale.

Metode de examinare si de investigaie ale sinusurilor paranazale

Palparea punctelor sinusale are semnificaie n sinuzitele acute sau cronice acutizate. Se
palpeaz alternativ cele dou pri pentru a putea decela sediul durerii. Punctele sinusale
sunt caracteristice, pentru maxilar fosa canin, pentru etmoid unghiul intern al orbitei, iar
pentru sinusul frontal sub arcada sprncenoas.

Puncia sinusului maxilar

Se face n scop diagnostic sau terapeutic.

Se efectueaz n sinuzitele cronice sau subacute i este neindicat n cele acute datorit
riscului de diseminare.
Sinusul maxilar se puncioneaz prin meatul nazal inferior la circa 2 cm n spatele capului
cornetului nazal inferior. Dac se puncioneaz prea posterior exist riscul de a leza ostiumul
lacrimo-nazal.
Anestezia se plaseaz pe un stilet portvat n meatul nazal inferior, iar o me cu
vasoconstrictor se pune n meatul nazal mijlociu.
Orientarea acului de puncie este: de jos n sus, dinainte napoi spre unghiul extern al
orbitei.
Dup ce s-a ptruns cu acul n sinus, la acesta se ataeaz un furtun i o sering Guyon i se
ncepe lavajul cavitii sinuzale.
Pacientul apleac capul deasupra unei tvie renale i sufl uor nasul spre a elimina lichidul.
n funcie de aspectul lichidului, puncia poate fi negativ sau pozitiv. Lichidul extras
este examinat macroscopic, dar se pot face culturi, examene bacteriologice i
imunologice.

La sfritul punciei se introduce n sinus un antibiotic/antiinflamator.

Accidente i incidente ale punciei sinusale

Lipotimia.
Epistaxisul.
Puncia alb (os prea gros, nfundarea bizoului cu o eschil osoas).
Dac se puncioneaz prea anterior acul derapeaz la nivelul fosei canine i poate nepa
prile moi ale obrazului.

Dac se puncioneaz prea brutal superior, acul poate strpunge planseul orbitei i
exist

riscul lezrii coninutului orbitar.

Dac se ptrunde prea posterior se pot pot leza elementele fosei pterigopalatine.

Sinusoscopia

Reprezint o puncie sinusal lrgit care are drept scop explorarea endocavitar a
sinusului maxilar.
Se efectueaz dup aceeai tehnic cu un trocar gros care permite prin tutorele ce rmne
n sinus, introducerea de optici mritoare pentru examenul endoscopic.
Folosind optici cu diverse angulaii se poate efectua un examen sinusal complet.
Se pot efectua i mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaia unui chist, extragerea unui
corp strin sau a materialelor dentare din sinus.
Se pot efectua splaturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar.
Sinuscopia se poate efectua i pe calea fosei canine sau n acelai timp pe ambele ci cnd
sunt necesare manevre mai sofisticate.

Explorarea radiologic( radiografia sinusurilor anterioare ale fetei- S.A.F.) i

imagistic au fost prezentate anterior, dar trebuie subliniat importana examenului combinat
CT i endoscopic nazosinusal. Examenul endoscopic al foselor nazale ofer informaii despre
drenajul sinusal i despre starea meaturilor nazale.

Tomodensimetria sinusurilor paranazale(TDM) este o explorare moderna,

care poate nlocui complet tomografia(CT). Studiul se face in 2 planuri ortogonale( cupe axiale/
coronare), poziia pacientului fiind in decubitus/ prodecubitus. Cupele au 1- 2 mm grosime, fiind
luate in dubla fereastra( osoase/ tisulare) fara injectarea substanei de contrast.

Incidena de electie este coronala, punctul de plecare fiind peretele superior al

etmoidului( cupele sunt perpendiculare pe acesta). Explorarea TDM se face in sinuzitele acute/
cronice, polipozele nazosinusale, mucocele, bilan preoperator in sinuzitele cronice/ polipozele
nazale recidivante.

Ultrasonografia( Ecografia) sinusurilor paranazale, metoda moderna

neinvaziva, exploreaz sinusurile maxilare, frontale, etmoidale anterioare.

Pentru explorarea sinusurilor, frecventa este de 3,5- 4 MHz iar diametrul sondei va
fi de maximum 1 cm. Clasic se fac descripii unidimensionale prin A scanner iar bidimensionale
prin B scanner. Este metoda care permite:
- aprecierea exacta a profunzimii sinusului frontal preoperator;
- diagnosticarea tumorilor chistice ale sinusului frontal/ orbitei( mucocel, hemangiom,

tumori maligne), dar este dificil a se efectua diagnosticul diferenial intre tumorile
benigne/ maligne.

CAPITOLUL 6
PATOLOGIA RINO-SINUZAL
Malformaiile nazale

- Malformaiile nazale sunt modificri ale formei, volumului sau aspectului piramidei
nazale. Fosele nazale pot fi malformate parial sau n totalitate.
- Malformaiile nazale pot fi congenitale sau dobndite.
- . Malformaiile nazale congenitale
- Se descriu malformaii la nivelul:
piramidei nazale;
septului nazal;
stenoze nazale anterioare/ coanale posterioare;
atreziile nazale/coanale.
Din cauza unei dezvoltri embrionare incomplete/ vicioase, piramida nazal poate fi:
- absent uni-/ bilateral;
- poate realiza diferite aspecte:
o nas dublu;
o proboscis;
o nas de bulldog;
o nas in a"( sifilis congenital).
Cele mai frecvente malformaii exonazale sunt chisturile i fistulele piramidei nazale,
care pot fi mediane sau laterale.
Fisuri mediane( nas despicat).
Stenozele nazale anterioare apar rar la nou-nascut, localizate la nivelul aperturii
piriforme, diagnosticul fiind stabilit de anamnez + examen obiectiv iar tratamentul fiind
chirurgical.
Aplaziile nazale bilaterale sunt incompatibile cu supravietuirea.Pot fi complete/ pariale.
Atrezia poriunii anterioare a fosei nazale.
Agenezii nazale unilaterale.
Atrezii narinare
Insuficiente alare( aripile nazale se apropie in inspir).
Meningocelul i meningoencefalocelul reprezint hernieri ale dureimater i coninutului
cerebral la nivel nazo-etmoidal datorit dehiscenei osoase congenitale a lamei ciuruite a
etmoidului.
Din cauza posibilitii de rupere a pereilor, meningocelul prezint un risc vital!
Clinic, globii oculari sunt departati( hipertelorism),
Formatiunile se pot lateraliza pe dreapta sau pe stnga piramidei nazale, pielea la
exterior are aspect normal iar la palpare meningocelul este depresibil. Se poate observa la nivelul
fosei nazale atunci cnd se dezvolta endonazal sau poate sa coboare in cavum.
Diagnosticul este stabilit pe baza examenului clinic coroborat cu imagistica (CT
craniu).

Tratamentul meningocelului / meningoencefalocelului este neurochirurgical

(ndeprtarea meningocelului, inchiderea dureimater, osteoplastie).
Angioamele, limfangioamele i disembrioamele (tumori mixte) sunt foarte
rar ntlnite i au tendina la recidiv postoperator.
Malformaiile endonazale cuprind:
chistul dermoid;
gliomul;
deviaiile de sept nazal;
stenoze/atrezii posterioare(stenoze/ atrezii coanale).
Stenozele coanale posterioare( hipoplaziile nazo-coanale) sunt incomplete.

Mai frecvent sunt ntlnite:

atreziile choanale( imperforaiile choanale).

Imperforaia choanal unilaterala se descopera introducnd dou stilete cu
vat n fose, cel de partea afectat ptrunznd mai puin n fos.Clinic, apare obstrucie
nazala unilaterala si rinoree mucopurulenta.
Imperforaia choanal bilateral,(descoperita prin instilarea in fiecare nar a
ctorva picturi de albastru de metilen, urmrite dac ajung in faringe) este incompatibil cu
viaa( un gest salvator este reprezentat de introducerea pipei de anestezie la nivelul cavitii
bucale/ faringelui), determin asfixia nou-nascutului la natere. Dignosticul atreziei coanale este
stabilit clinic( prin rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara),prin proba stiletelor, endoscopie
nazo-faringiana, radiografie cu substana de contrast, cu pacientul in decubit dorsal. Necesit
tratament chirurgical( excizia peretelui obstruant de la nivelul coanelor cu ajutorul unui trocar sau
laserului).
Chistul dermoid ste localizat strict median pe dosul nasului.
Gliomul este o tumora benigna care are conexiuni intracraniene in 20% din cazuri.
Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv, examenului
radiologic, computertomografic( CT). Tratamentul este neurochirurgical dup vrsta de 3 ani.
Formele endonazale beneficiaz de abord endonazal endoscopic.
Chistul Tornwaldt apare ca o tumora retronazala( 3% din cazuri) care se poate
diagnostica cu ajutorul rinoscopiei posterioare( este bursa faringiana localizata pe peretele
posterior al faringelui,cu aspect de diverticul).
Clinic poate fi asimptomatic sau pot apare: cefalee occipitala si secreii purulente
retronazale.
Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza examenului clinic( pe peretele posterosuperior al faringelui se poate vizualiza tumora retronazala acoperita de cruste/ secreii mucopurulente) coroborat cu cel imagistic ( radiologie, CT).
Date utile diagnosticului aduc endoscopiile nazo-faringiene.
Tratamentul este chirurgical.
-

Malformaiile nazale dobndite

Malformaiile dobndite ale nasului pot fi consecina unor leziuni:

posttraumatice;
inflamatorii;
tumorale.
Piramida nazal poate prezenta deformri accentuate dup:
obstrucia nazal prelungit ;
polipoza nazal deformant.
Ca urmare a traumatismelor nazale, pot apare cicatrici vicioase (deformante sau
stenozante) la nivelul piramidei sau foselor nazale. Stenozele narinare necesita recalibrare
chirurgicala.
Una dintre cele mai frecvente malformaii este deviaia septului nazal. Septul nazal deviat
poate fi uneori asimptomatic dar deviaia poate fi patologic atunci cnd se produce
obstrucia unei fose nazale sau apar fenomene datorit insuficientei aerri (sinuzite
repetate, otite medii cronice etc).Tratamentul este ntotdeauna chirugical i const n
rezecia parial a septului nazal urmat eventual de repoziia sa.
Secundar unor inflamaii - n special n cadrul infeciilor specifice acute/cronice - pot
rmne sechele cicatriceale inestetice. Astfel pot apare stenoze narino vestibulare dup
rinite gonococice, difterice.
Tumorile exo-/ endonazale deformeaz nasul.
Displaziile piramidei nazale sunt anomalii ale formei piramidei nazale(hiperplazie: nas
gros; hipoplazie: nas in picior de marmita"; laterodevierea piramidei nazale). Tratamentul
chirurgical pentru restabilirea funciei estetice a nasului se face dup vrsta de 18 ani.
-

Traumatismele nazale

Se produc prin cderi accidentale, agresiuni, accidente de munc.

-

Clasificarea traumatismelor nazale

fracturi nchise/ deschise, cu / fr deplasare, limitate numai la piramid sau asociate cu

fracturi ale:
sinusurilor (traumatisme nazo-sinusale);

masivului facial( fracturile complexului zigomatic);

oaselor craniului;
hematom al septului nazal, produs prin contuzia nasului;
luxaii ale cartilajului septal;

plgile nasului; excoriaii ale piramidei nazale.

Fracturile piramidei nazale

Oasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele faciale.

Simptomatologia fracturilor piramidei nazale

Clinic:
-

Durere la nivelul piramidei nazale;

Semne ale socului traumatic/ hemoragic;

Semne de afectare neurologic (asocierea traumatismelor cranio-cerebrale:comoie sau contuzie
cerebral);
- Epistaxis;
- Obstrucie nazal (prin hematom septal sau nfundri ale piramidei);
- Rinolicvoree( scurgere de lichid cefalo-rahidian prin fosele nazale).
La inspecie:
edematierea prilor moi;

echimoze palpebrale i conjunctivale;

deformarea i deplasarea piramidei nazale.

La palpare
crepitaii osoase la palparea piramidei nazale;
mobilitatea anormal a piramidei (semn cert de fractur);
rareori emfizem subcutanat.
Examenul clinic trebuie completat cu cel imagistic.
Pentru piramid se va face o radiografie de fata/ profil.
Pentru traumatismele cranio-cerebrale asociate se pot face radiografii de
craniu de faa/ profil; CT craniu.

Tratamentul fracturilor piramidei nazale

In fracturile cu deplasare lateral, redresarea digital trebuie fcut ct mai precoce.

In primele ore dup accident, redresarea nu este dureroas.
In general reducerea fracturii se face cu anestezie locala( anestezia genarala se face
la copii si pentru cazurile de fracturi deschise).
Reducerea manuala se va face, deci, pentru devierea laterala a piramidei nazale,
prin aducerea ei pe linia mediana; se va exercita o presiune cu policele, mpingnd nasul dinspre
partea deviat spre partea opus, trecnd cu 1 - 2 mm de linia median; apoi fixarea ei printr-o
placa metalica, ancorarea de de regiunea frontala/jugala prin benzi de leucoplast.
Pentru fracturile cu nfundare se va introduce o pens dreapt n fos i se va
mpinge spre exterior sau se introduce speculul Killian si se vor ridica energic fragmentele osoase
fracturate, deplasate.
Pentru contenie interna se va efectua tamponament nazal anterior bilateral,
meninut 48- 72 ore cu administrare de antibiotice profilactic. Uneori se face o contenie
externa( atela gipsata care se menine 7 zile).
Rinoplastiile se vor efectua doar la cazurile cu dismorfii persistente, dup 6 luni de
la traumatism.
- Fracturile piramidei nazale se pot asocia uneori cu fracturile sinuzale (ale sinusului
maxilar mai frecvent) al cror tratament este mai complex, uneori necesit colaborarea cu
neurochirurgul, oftalmologul i chirurgul buco-maxilo-facial.
- Traumatismele sinusului frontal
- A.Fracturi simple
- Pot interesa numai peretele anterior al sinusului, cu/ fara infundarea peretului anterior.
- Clinic apar:- epistaxis; durere; echimoze;
Obiectiv : edem local.
- Diagnosticul pozitiv- pe baza examenelor radiografice/ CT
- .
- B. Fracturi fronto-bazale
- Sunt insotite de o ruptura a dureimater la nivelul peretelui posterior sau lamei ciuruite a
etmoidului.
- Clinic apar:- rinolicvoree;
-pneumatocel;
-prolapsul substanei cerebrale;
-meningita
tardiva.
Traumatismele
sinusului maxilar
Sunt fracturi cu modificarea articulaiei dentare sau fara modificarea articulaiei dentare.
- A.
Fracturi incomplete:- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar( la
nivelul
fosei
canine);
fractura crestei alveolare;

fractura tuberozitatii maxilarului;

fractura boltii palatine.
- B.Fracturi complete:
orizontale;
verticale;
combinate;
cominutive.

Fracturile Le Fort
Au fost descrise de Renee Le Fort in 1901. Sunt de trei tipuri.
Tipul 1 traverseaz septul nazal, poriunea inferioara a aperturii piriforme, fosele
canine, stlpii zigomatico-maxilari; linia de fractura trece pe deasupra tuberozitatii maxilare, si se
indreapta spre/ prin lamele pterigoide.
Tipul 2 pleac de la jonciunea nazo-frontala, trece medioorbitar, apoi lateral prin
stlpii zigomatico-maxilari iar posterior prin peretele posterior al sinusurilor maxilare, apoi prin
lamele pterigoide.
Tipul 3 separa oasele faciale de baza craniului. Linia de fractura pornete medial de
la sutura nazo-frontala, traverseaz orbita prin peretele ei medial, apoi intereseaz arcul
zigomatic si sutura fronto-zigomatica, iar posterior linia de fractura intereseaz peretele
posterior al maxilarului si lamele pterigoide.
- Tratamentul este chirurgical( tipul 1- osteosinteza/ fixare cu placi cu uruburi etc)
- Hematomul septal
- Este o colecie sanguina intre pericondru si cartilajul septal.
- De obicei apare posttraumatic( foarte rar este iatrogen).
- Apare ca o bombare bilateral a septului cu obstruarea lumenului foselor nazale, frecvent la
- copil.
- Clinic apar durere, obstrucie nazala, uneori febra.
- Dup 3 zile se poate complica cu abcesul septal.
- Neglijat, duce la complicaii grave endocraniene - tromboflebit de sinus cavernos.
- Tratament. Necesit tratament chirurgical de urgen prin incizia mucoasei septale dup
anestezia de contact cu xilin 4%.
- Cnd incizia trebuie fcut bilateral, aceasta trebuie decalat n plan orizontal sau vertical
pentru a evita perforaia septului nazal( nu se practica incizii fata in fata").
- Luxaiile nasului
- Se produc in majoritatea cazurilor la nivelul articulaiei dintre cartilajul patrulater, vomer,
spina nazala a maxilarului superior.
- n luxatia condrovomeriana tip Jarjavay, simptomatologia este reprezentata de durere,
instalarea u nei insuficiente respiratorii nazale, echimoze, edem.
- Tratamentul trebuie instituit precoce( contentia fragmentelor dislocate).
- Examenul clinic va decela:
daca este prezent un traumatism asociat( cranian, etc);
care leziune are prognosticul vital cel mai rezervat.

- Inspecia deceleaz starea tegumentelor, prezenta corpilor strini in plaga, sediul plgii in
raport cu narinele, raportul cu organele vecine, va aprecia profunzimea plgii;
- Palparea apreciaz crepitatiile osoase, mobilitatea anormala a piramidei nazale( fracturi
deschise).
- Tratamentul:
- chirurgical( anestezia locala, dezinfectia plgii, explorarea plgii in profunzime,
sutura plgii, etc);
- antiinfectios( vaccinarea antitetanica, antibioterapie).
- Excoriatiile piramidei nazale Au prognostic favorabil daca se efectueaz o toaleta locala
corespunztoare.
- Complicaiile traumatismelor nazale( fracturilor piramidei nazale/ fracturilor
sinuzale/ plgilor piramidei nazale) / faciale( fracturilor complexului zigomatic):
- complicaii septice:
supuratii parti moi;
steomielita;
gangrena gazoasa;
erizipel;
tetanos;
- hemoragii secundare( produse posttraumatic la un interval variabil prin erodarea vaselor
de ctre corpii strini restani sau de procese septice progresive); dureri
nevralgice( nevralgiile apar tardiv); complicaii septice la distanta:
pneumonii;
abcese pulmonare;
supuratii renale/ perirenale;
tulburri gastro-intestinale;
septicemii/ septicopioemii;
flebite/ tromboflebita sinusului cavernos;
complicaii tardive(sechele)cicatrici inestetice/ tulburri
funcionale.
Corpii strini nazali

Clasificare.

Pot fi:
exogeni;
endogeni;
mixti (calculii nazali = rinolii).

- Cei exogeni ptrund accidental n fosa nazal aproape exclusiv la copii mici, rareori la
aduli, la cei cu probleme psihice.Pot fi variai: smburi, grune, nasturi, mrgele, pietricele,
buci de plastic, fragmente de jucrii etc.
- Cei endogeni sunt rari, apar la adult i au o structur calcar(dinti ectopici,osteoame).

- Sediul: vestibulul nazal; planseul fosei nazale- meatul inferior; meatul mijlociu.
- Simptomatologie
Odat intrat n nas, corpul strin produce:
un sindrom acut de obstrucie nazal;
durere;
strnut repetat;
rinoree( la inceput apoasa, ulterior daca este neglijat, purulenta);
hiposmie;
uneori epistaxis;
lcrimare unilateral;
cefalee.
- Rinoscopia anterioar poate pune n eviden corpul strin( fixat de obicei ntre capul
cornetului inferior i sept.Uneori se poate vizualiza un calcul coraliform( rinolit). Diagnostic
pozitiv
- Se stabilete pe baza anamnezei, simptomatologiei, examenului clinic.
Diagnostic diferenial
sinuzite supurate;
lupus;
gome sifilitice;
rinosclerom;
tumori maligne ulcerate /suprainfectate.
Complicaii:
rinite;
sinuzite;
rinolitiaze;
erizipel;
tetanos;
meningite;
flegmon facial;
convulsii( la copii);
otite;
sinechii.
- Tratamentul
Dup aspirarea secreiilor se poate extrage corpul strin folosind un stilet butonat
ncurbat, care se introduce pe deasupra si inpoia corpului strin, dup efectuarea unei anestezii
locale de contact si aplicarea unui vasoconstrictor nazal .Capul pacientului trebuie imobilizat
foarte bine, de ctre un ajutor, pentru c o greeal poate mpinge corpul strin n faringe, de unde
poate fi aspirat n laringe sau n trahee.
Necunoscui sau neglijai n nas, acetia vor irita mucoasa, se pot hidrata i
suprainfecta sau se pot acoperi cu un depozit de calcar i vor genera n timp ndelungat un rinolit.
Rinoreea mucopurulent, unilateral i fetid, va demonstra existena unui corp
strin nazal neglijat.

Dac sunt extrai imediat i corect, corpii strini nazali nu aduc nici un prejudiciu,
nu determin nici o tulburare morfofuncional ulterioar.
Tratamentul chirurgical: este recomandat doar pentru corpii strini nazali
voluminosi sau cei ptruni pe cai atipice; se face pe cai transmaxilare, rinotomii paralateronazale/
sublabiale.

Epistaxisul

- Este o sngerare cu punct de plecare din fosa nazal.

- Cel mai frecvent se prezint ca o scurgere sanguin prin orificiile narinare, alteori se scurge
n faringe prin orificiile choanale i de aici se poate elimina prin cavitatea bucal sau poate fi
inghiit.
- Clasificare
- In funcie de locul sngerrii, epistaxisul se clasific n:
Epistaxis anterior
Sngerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai frecvent tip de
epistaxis, lipsit de gravitate, ntruct calibrul vaselor care sngereaz este redus.
Epistaxis posterior
- Sngerarea provine din ramurile arterei sfenopalatine. Mai rar ca precedentul, dar mult mai
grav, datorit calibrului important al arterei, precum i a naturii bolii care a provocat lezinea
(traumatism, HTA, ateroscleroz).
Epistaxis difuz
- Sngerarea se produce din numeroase vase mici, dar este deosebit de grav deoarece n
aceste cazuri exist o tulburare a crazei sanghine (leucemie acut, trombocitopenii).
In funcie de factorul etiologic, epistaxisul se clasific:
A. Epistaxis de cauz general
1.Lezarea peretelui vascular n boli infecto-contagioase;gripa,
rujeola;scarlatina, difteria.
2.Creterea presiunii arteriale: HTA
indiferent
de etiologia sa.
- 3.Staza venoas:
- afeciuni cardiace decompensate
4. Scderea rezistenei peretelui vascular:
- ateroscleroz;
- vasculopatii diverse.
- 5. Prelungirea timpului de sngerare:
- trombocitopenii.
6. Prelungirea timpului de coagulare:
- ciroza hepatic;
- hemofilie;
- fibrinoliz;
- tratament cu anticoagulante;
- intoxicaii alimentare i medicamentoase;
- casexie.
-____________B. Epistaxis de cauz local
1.Epistaxisul juvenil - care apare la tineri, se produce din pata vascular i se
produce din cauza unei fragiliti vasculare constituionale.
Nu prezint gravitate i se oprete deseori spontan. Sngerarea apare ca umare a
unor cauze minore:
- congestie cefalic de efort sau datorit expunerii la soare;
- traumatisme nazale minore;
- deseori fr o cauz aparent.
- dispare spontan n jurul vrstei de 30 de ani.

2. Inflamaii acute i cronice ale mucoasei nazale:

inflamaii banale( rinite );
- inflamaii specifice (Rinosclerom, Tbc, Lues);
3 Traumatismele nazale:
- accidentale;
- chirurgicale;
4 Barotraumatisme la:
- aviatori;
- scafandri;
5 Corpi strini nazali i rinolitiaza;
6 Tumori benigne:
- polipul sngernd al septului
- nazal; fibromul nazo-faringian;
7. Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului;
8. Perforaia trofic a septului nazal - ulcerul HAJEK;
9. Telangiectazia familial - boala RENDU - OSLER;
- 10.
Factori toxici industriali: Pb, P, As.
- Diagnosticul epistaxisului este uor de stabilit n timpul sngerrii i este dificil cnd
sngerarea este oprit.
- Tratamentul epistaxisului are 3 obiective:
-oprirea sngerrii;
-tratamentul afeciunii cauzale;
-combaterea ocului hemoragic.
- Comprimarea digital este mijlocul cel mai simplu de oprire a sngerrii. Pacientul va fi
aezat n poziie eznda, va apleca faa n jos, iar cu indexul minii omonime va presa aripa
nazal pe sept.
- Prin rinoscopie anterioar se poate observa locul sngerrii, la nivelul petei vasculare, sub
forma unui jet pulsatil.
- Se poate ncerca realizarea unei cauterizri chimice cu perl de nitrat de argint sau se poate
aplica criocauterul. Nu se execut o cauterizare complet bilateral, din cauza pericolului
perforaiei septului nazal.
- Dup aprecierea strii generale i a bilanului circulator (T.A., puls), pacientul va fi aezat
n poziie semieznd sau n decubit dorsal(cnd are tendina la lipotimie). Va fi invitat s-i sufle
nasul deasupra unei tvie renale inute sub brbie, fiecare nar pe rnd, pentru a se realiza
eliminarea cheagurilor din fosele nazale.
- Dup stabilirea fosei nazale care trebuie tamponat, se face tamponament nazal anterior
prin rinoscopie anterioar, cu ajutorul pensei Lubet-Barbon, introducnd n fos una sau mai multe
mee de tifon late de 1 cm i lungi de circa 10 cm de capt, care va rmne astfel n afara fosei.
- Fosa va fi tamponat n ntregime ncepnd de sus n jos i dinapoi nainte. Tamponamentul
ncepe ct mai posterior posibil, avansndu-se anterior iar mea va fi pliat n armonic" pn
cnd va ajunge la narine. Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru
(confecionat din fa) care se leag n partea posterioar a craniului, avnd sub narine un coule
umplut cu vat. Detamponarea se poate efectua dup 48 ore.
- Profilactic, pe perioada meninerii tamponamentului, se vor administra antibiotice (pentru
scderea riscului de apariie a sinuzitelor sau a complicaiilor otice).
- Se mai pot folosi i degetul de mnu sau balonae speciale de cauciuc (care se umfl cu
aer sau cu ap), dar cu eficacitate mai mic dect a tamponamentului clasic.
-

- In patologia rinoslnuzala din leucoze, ciroze hepatice, trombocitopenii, se poate face

tamponament cu burei de fibrin sau de gelaspon mbibat n hemostatic.
- Tamponamentul posterior este mai dificil de suportat de bolnav i uneori determin
complicaii septice rino-sinusale i auriculare. Const n introducerea unui tampon de tifon n
rinofaringe unde preseaz orificiile choanale (dop la acest nivel). Detamponarea se face numai
dup 24- 48 ore de la tamponament pentru tamponamentul anterior si 48-78 ore de la
tamponament pentru tamponamentul posterior.
- In epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi rezolvate prin tamponamente repetate
(anterioare sau posterioare sau combinate), se fac ligaturi vasculare (artera carotid extern/
interna/ maxilara interna/ etmoidale anterioare, posterioare) cu rezultate, uneori, bune.
- Embolizarile selective nu se fac in mod curent, necesita timp, sunt laborioase.
- Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice( administrate profilactic),
sedative, hemostatice( adrenostazin, vitamina K, etc), tratamentul bolii de fond( H.T.A. etc).
-

- Inflamaiile rino-sinuzale acute i cronice

Inflamaiile nasului
Inflamaiile sinusurilor
Inflamaiile nasului

Rinitele vestibulare
- Se mai numesc dermatoze vestibulare. Sunt infecii cutanate ale vestibulului nazal.
Grefarea acestora este favorizat de: iritaie prin secreiile nazale; de leziunile consecutive
gratajului digital.
Fisurile, crpturile sau ragadele vestibulare
Sunt plesnituri ale tegumentelor la nivelul vestibulului.
- Apar la adenoidieni frecvent ca urmare a rinitelor acute dar mai ales a rinitelor
cronice.
Tratamentul const n: - msuri igienice adecvate; evitarea gratajului digital; aplicarea de
pomezi cu oxid galben de mercur/ pomezi sulfamidate.
Foliculita vestibular
- Este o stafilococie a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal, favorizat de
gratajul digital.
- Afeciunea este frecvent la copii, la femei dup menopauz i la diabetici.
- Se manifest cu dureri la nivelul vestibulului nazal, prurit, usturimi, cruste, congestia
vrfului piramidei nazale.
- Tratamentul este local( cu unguente cu antibiotice).
Furunculul vestibulului nazal
- Este o inflamaie stafilococic necrotic a foliculului pilo-sebaceu. Apare la bolnavi cu
rezisten sczut, diabetici, surmenai sau cu igiena defectuoas.
- Simptomatologie:

 durere violent la nivelul vestibulului nazal;

cefalee;
febr, frisoane;
stare generala alterata;
- Examenul obiectiv(inspectie/ narinoscopie/ rinoscopie anterioara)
- Nasul este tumefiat, mai ales de partea bolnav, apar un edem al buzei superioare, al
obrazului(limfangita santului nazo-genian), tumefactia ganglionilor submandibulari i edem al
pleoapei inferioare. In vestibul se observ o proeminen roie centrat de un fir de pr apoi vrful
devine galben i se elimin coninutul necrotic i purulent (burbionul).
- Diagnosticul diferenial:
foliculita simpla a vestibulului
nazal;
erizipelul nasului.
- Complicaiile sunt reprezentate de:
- Furunculoza;
- Furunculul antracoid (n special la diabetici);
- Limfangita obrazului cu adenite submaxilare;
- Tromboflebita sinusului cavernos- se produce prin invazia germenilor pe cale venoas n
circulaia endocranian (vena facial vena angular venele orbitare sinusul
cavernos). Se manifest prin semne de staz orbitar (tumefacie palpebral, chemozis,
exoftalmie, imobilitatea globulului ocular, amauroza) i cerebral (edem cerebral), com i
deces. Pentru evitarea acestei complicaii se recomand abinerea de la orice manevr
local traumatizant.
- Tratamentul. Sunt indicate aplicaii locale n vestibulul nazal a unor bulete cu alcool
boricat 4% sau comprese umede cu soluie de rivano l %o sau alcool iodat. Cnd nu abcedeaza
spontan este drenat prin incizie.
- Antibioterapia este obligatorie cu antibiotice active pe stafilococ (Oxacilina etc) n doze
mari, la care se asociaz antiinflamatorii( AINS).
- Se va efectua tratamentul factorului predispozant( exemplu diabetul zaharat) iar in cazul
recidivelor se va efectua vaccinoterapia antistafilococica.
- RINITELE
- Sunt inflamaii ale mucoasei nazale.
Clasificare:
1. Rinite alergice:
- sezoniere;
- perene;
- 2.
Rinite infectioase:
- acute (virale, bacteriene);
- cronice:
- specifice;
- nespecifice;
- 3.
Rinite non-infectioase:
- hiperreactive( vasomotorii):
postinfectioase;
hormonale;

emoionale;
induse medicamentos (aspirina);
alimentare;
iatrogene;
induse de factori iritani;
atrofice;
anatomice: atrezii coanale;
adenoidite, deviaii de sept nazal, etc
RINITELE INFLAMATORII

Eozinofilice

Neutrofilice

Altele

Rinite Alergice

Rinitele din sinuzitele bacteriene

Virale

Polipoza nazala

Adenoidite

sarcoidoza

Sensibilitatea
la aspirina (Widal)

Fibroza chistica

RINITE NON-INFLAMATORII
-

Granulomatoza
Wegener

Iritani

Altele

Rinite vasomotorii

Hipotiroidism

Rinite secundare iritanilor inhalai

Beteblocante

Sensibilitatea la substane chimice

Antihipertensive

Rinite secretorii colinergice

Sarcina

Sindromul oboselii cronice

Rinite atrofce

Tumori

A. RINITELE ACUTE

- Rinita acut banal (coriza sau guturaiul)

- Este una din cele mai frecvente mbolnviri, apare la toate vrstele, are caracter epidemic.
- Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adaug suprainfecia cu flora
banal din nas.
- Incubaia este de 2 - 3 zile i imunitatea de scurt durat.
- Rinitele acute cu acelai aspect clinic pot fi determinate i de alte virusuri (adenovirusuri,
mixovirusuri, unele enterovirusuri etc).

- Factorii favorizani sunt reprezentai de frig, umezeal, schimbri brute de

temperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului. Simptomatologie:
- cefalee;
-subfebrilitate;
-curbatur;
- astenie.
La simptomatologia generala se adaug:
- obstrucie nazal;
- senzaie de uscciune nazal;
- prurit nazal;
- strnut in salve;
- anosmie.
Ulterior apare rinoreea:
- la nceput seroas;
- dup 3-4 zile muco-purulent.
Pot apare congestie conjunctival, tuse.
La copil mai apar limfadenite, laringite, gastroenterite.
Rinoscopic:
- congestia difuz a mucoasei nazale;
- tumefacia cornetelor inferioare;
- secreie nazal( rinoree).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:
- anamnezei;
- examenului clinic.
Dup 7-8 zile de evoluie guturaiul se vindec.
Se poate croniciza sau se poate complica cu::
- otite;
- sinuzite;
- faringo-traheo-bronite;
- amigdalite;
- adenoidite;
- gastroenterite( la copii).
- Diagnosticul diferenial se face cu rinita alergic la care secreiile rmn permanent
apoase.
- Tratamentul se face
cu antitermice (aspirin, paracetamol) i vitaminele C / A;
antibioterapie numai in cazul suprainfectiilor adugate.
- Local se aplic dezinfectante (soluie Colargol 1%), vascoconstrictoare
nazale(efedrin 1%).
- Drogurile ce conin Naphazolin (Rinofug, Bixtonim etc) se vor folosi pe o perioad de 3 4 zile ntruct determin dependen.
-

Rinitele sugarului

- Prezint gravitate deoarece compromit hematoza i alimentaia sugarului. Infectarea

mucoasei nazale poate avea loc n timpul pasajului prin filiera genital a mamei.
-

- Rinita banala
- Dei are aceleai cauze ca la adult, este mai puin benign, deoarece sugarul se adapteaz
greu la respiraia bucal. Obstrucia nazal i creeaz dificulti la supt i deglutia secreiilor
muco-purulente i determin tulburri digestive.
- Particip n plus i esutul limfatic al rinofaringelui.
- Simptomatologia este aceeai, dar mai intens, cu febr pn la 40 grade Celsius, respiraie
zgomotoas, uneori cuepisoade de apnee in somn, fisuri narinare.
- Complicaiile sunt:
- conjunctivite;
- adenoidite;
- otite acute;
- spasme laringiene;
- bronite;
- bronhopneumonii;
- dispepsii.
- Tratament. Secreiile nazale trebuie aspirate mereu cu o par de cauciuc cu vrful efilat,
iar vasoconstrictoarele vor fi folosite cu mult pruden (tendina la spasm vascular cerebral), ele
fiind nlocuite cu ser fiziologic cldu.
- Rinitele septice
- Cea mai frecvent este Rinita citrina a nou-nscut-ului, provocat de stafilococi din
ragadele mamelonare sau mastitele mamei.
- Apare la 3 - 7 zile de la natere cu rinoree muco-purulent, ce se usuc, tapisnd narinele i
buza superioar, sub forma unor cruste galbene (ca glbenuul de ou sau coaja de lmie). Poate
duce la formarea de ulceraii. Rinoreea poate deveni sanguinolent. Starea general este alterat.
- Necesit tratament antiinfecios masiv - antibiotice pe cale general i local.
- Rinita streptococica are un tablou clinic asemntor.
- Rinita meningococica poate determina pneumonie sau meningit. Diagnosticul se
stabilete bacteriologic.
-

RINITELE ACUTE SPECIFICE

- 1.LA SUGAR I COPILUL MIC se ntlnesc

- :
Rinita gonococic
- Este nsoit de conjunctivita gonococic.
- Mucoasa nazal este infectat n timpul travaliului. Semnele clinice apar dup 2 -3 zile de
la natere i se manifest prin:obstrucie nazal; o rinoree muco purulent verzuie; o
tumefierea buzei superioare; o ulceraii ale mucoasei nazale; o
stare toxico-septic.
Profilaxia se face prin instilare nazal de Protargol 1 % sau nitrat de argint 1 % imediat
dup natere.
- Tratamentul se face cu antibiotice pe cale general i local (Penicilin 200.000 u din 3 n 3
ore, timp de 4 - 5 zile).
- Se poate complica cu septicemie in lipsa tratamentului.
Rinita sifilitic

- Este manifestarea sifilisului congenital precoce.

- Apare la 3 sptmni dup natere, ca o rinita persistent manifestata prin:
rinoree muco-purulent i sanguinolent fetid;
ragade profunde ale narinelor i buzei superioare.
- Se nsoete i de alte manifestri cutaneo-mucoase; pemfigus palmar i plantar, sifilide
cutantate sau boco-linguale, hepatosplenomegalie.
- Diagnosticul trebuie confirmat serologic.
- Evoluia poate fi grav cu necroze osoase i cartilaginoase, urmate de cicatrici dezastruoase
(stenoze, perforaii, nas n a" etc).
- Tratamentul aparine dermatovenerologului.
Rinita difteric
- Apare frecvent ntre 2 i 6 ani. Provocat de bacilul LOEFFLER se manifest prin:
rinita persistent cu secreii serosanguinolente;
adenopatie subangulomandibular la un copil febril, palid, tahicardic.
- Obiectiv, apar false membrane alb-cenuii n fosele nazale.
- Diagnosticul se susine bacteriologic.
Tratamentul trebuie s fie precoce, cu seroterapie i antibiotice. Se vor administra imediat
20.000 U.I de ser antidifteric.
2. LA COPILUL MARE I ADULT pot apare:
Rinita gripal
Se ntlnete n timpul epidemiilor.
Bolnavii prezint o stare gripal caracteristic :
febr;
curbtur;
cefalee;
dureri oculare.
- Se nsoete de:
senzaie de uscciune nazal i faringian;
obstrucie nazal;
rinoree seroas, care devine ulterior muco-purulent;
epistaxis.
Complicaiile survin mai des dect n rinita banal, uneori determinnd
anosmii definitive. Tratamentul este etiologic (cel al gripei).
Rinita rujeolic
Se manifest ca un catar oculo-rino-faringian, ce confer copilului aspect de facies
plns.Determin epistaxis
.
Rinita scarlatinoas
-

Apare ulterior anginei, n formele grave de boal.

Rinoreea are aspect purulent.

Rinita variolic Ulceraiile mucoasei nazale conduc la epistaxisuri masive.

Rinita micotic Produs n special de candida, se ntlnete la copii
debilitai de dispepsii prelungite sau la care s-au administrat antibiotice timp
ndelungat.
-

Apar:
- rinoree purulent, cenuie, cu miros de mucegai;
- mucoasa prezint false membrane galben-cenuii.
- Tratamentul este local prin aplicare de antifungice: Stamicin, Clotrimazol, etc.
Rinita amibian
- Se manifest ca o rinit acut. Constituie prima faz a infeciei grave a crei faz final este
meningo-encefalita acut primar amibian.
- De pe mucoasa nazal amibele ptrund prin lama ciuruit a etmoidului spre meninge i
encefal.
- B. RINITELE CRONICE
1. Rinitele cronice banale
- Sunt afeciuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale, avnd o etiologie i
simptomatologie foarte variate.
- Au n comun doar durata lung a evoluiei.
- Apar frecvent dup rinitele acute i subacute repetate.
Rinita cataral cronic Este adesea urmarea celor acute, la care se adaug influena
unor factori favorizani: tratament inadecvat, alergia, teren dificitar (adenoidism,
avitaminoze), noxe profesionale (fum, praf), clima rece i umed.
- Simptomatologia este reprezentat de:
- o obstrucie nazal;
- o rinoree mucoas care devine uneori muco-purulent.
- La rinoscopie:
- o turgescena cornetelor;
- o secreii mucoase, care se ntind ntre sept i cornete ca pnza de pianjen".
- Tratamentul se face cu dezinfectante (Protargol, oleu eucaliptolat 1%), aerosoli cu
hidrocortizon, cu ape minerale sulfuroase sau soluie de propolis, cure de calciu, fier, vitamine. Se
vor ndeprta cauzele favorizante.
Rinita vasomotorie
- Patogenia ei este obscur. Hiperreactivitatea colinergica este responsabila de rinoree.
- Clinic, apar:
- Obstrucie nazal unilateral, fosele se obstrueaz alternativ (n bascul);
- Rinoree seroasa;
- Strnuturi;
- Congestie nazala( uneori).
- Tratamentul:

cu bromura de ipratropium intranazal( 2 pufuri de 2 ori pe zi bilateral);

spray-uri cu corticosteroizi;
criochirurgie;
turbinectomia LASER C02;
neurectomie vidiana prin endoscopie nazala( intreruperea inervatiei nazale
parasimpatice).

Rinita cronic hipertrofic Este urmarea n timp a precedentelor.

Obstrucia:
devine permanent;
nu mai cedeaz dup aplicarea de vasoconstrictoare.
Hipertrofia se manifest la nivelul cornetelor, n special cele inferioare. Uneori se
hipertrofiaz doar unele poriuni ale cornetelor (cap, coad). Pituitara ngroat, ngusteaz sau
chiar obtureaz deschiztura olfactiv, diminund mirosul.
Bolnavii cu rinit cronic hipertrofic au un somn agitat, dorm cu gura deschis.
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea parial a mucoasei cornetelor (mucotomie).
Rinitele atrofce
Rinita atrofic simpl survine la muncitorii expui la noxe profesionale (clor, praf,
fum) sau ca urmare a excesului de vasoconstrictoare aplicate nazal, precum i n urma unor
intervenii chirurgicale nazale.
- Pacientul poate acuza senzaie de uscciune nazala, iar
obiectiv:
- fosele nazale sunt largi;
- mucoasa este palid.
Tratamentul este medical cu vitamina A uleioas aplicat nazal, vaporizri sau aerosoli, cu
ape minerale iodurate, cur heliomarin.
n funcie de etiologie, se descriu urmtoarele forme clinice:
- rinita atrofic profesional cariere, terasieri;
- rinite infecioase - rinita pseudoatrofic tuberculoas;
- rinita traumatic - dup intervenii nazale intempestive;
- rinita atrofic la laringectomizai;
- rinita atrofic din sindroamele sideropenice;
- rinita din sindromul SJOGREN.
Rinita atrofic ozenoas sau ozena
Este o atrofie att a mucoasei nazale ct i a cornetelor.
Etiopatogenia este necunoscut. Boala afecteaz in special sexul feminin( de 3 ori
mai frecvent dect la brbai), ncepe la pubertate printr-o rinita purulent cronic, care dup
civa ani de evoluie, se manifest cu triada caracteristic:
cruste;
fetiditate;
fose nazale excesiv de largi.
Din cauza repulsiei pe care o provoac anturajului, bolnavii sunt afectai psihic.
Boala se extinde adesea la rinofaringe i la laringe. Cavitatea va fi colonizat cu Klebsiella
Ozenae, inconstant stafilococul auriu, proteus mirabilis).
Tratamentul ozenei poate fi medical (paleativ) sau chirurgical. Se fac splaturi

nazale cu ap de mare( Nazomer), instilaii uleioase( Vitamina A uleioasa) care vor indeprta
crustele.
Chirurgia caut s restabileasc calibrul normal al foselor (recalibrare) prin
apropierea de sept a peretelui extern.
2. Rinitele cronice specifice
TUBERCULOZA NAZAL
Se poate manifesta sub mai multe forme
clinice:

Lupusul nazal tuberculos

Reprezint o infecie cu bacilul Koch cu virulen slab.
Se ntlnete mai ales sub vrsta de 20 de ani,la cei care au avut o infecie
pulmonar i
ganglionar benign. Este indolor.
Pot apare distrugeri extensive ce pornesc de la piramida nazal i evolueaz spre
faringe i
- laringe.
Rinoscopic, pe mucoasa nazala se poate constata:
- prezena concomitent de foliculi tuberculoi (noduli glbui);
- ulceraii septale izolate/ ale vestibulului nazal;
- cicatrici.
- Diagnosticul se pune pe:
- anamnez;
- depistarea primoinfectiei pulmonare;
- biopsie urmata de examen histopatologic din zonele suspecte la examenul
endoscopic nazal.
Tratamentul este specific( antituberculos)..

Tuberculomul
Este o pseudotumor, bacilul este ceva mai agresiv.
Granulomul format atinge uneori mrimea unui bob de mazre sau chiar a
pulpei degetului.

Tuberculoza ulcero-cazeoas
Ulceraiile care se produc sunt distructive i evoluia este n general grav.

Tuberculoza osoas nazal

Se manifest ca o form extrapulmonar i conduce la fistule cronice. TRATAMENTUL
tuberculozei nazale trebuie condus de specialistul ftiziolog ( Izoniazida, Rifampicina,
Etambutolul, Pirazinamida i Streptomicina).
- ACTINOMICOZA
Este infecia cronica determinata de Actynomyces israeli( germene gram pozitiv
din carii dentare/ cripte amigdaliene).Leziunile sunt indurate, rosietice. Tratamentul presupune

ablatie chirurgicala/ drenaj sinusal( extinderea infeciei).

MUCORMICOZA
Agenii etiologici sunt
fungii din clasa Mucoracee. Apare doar la
persoanele imunodeprimate( diabet zaharat, SIDA, etc).
Clinic apar rinoree, febra, cefalee iar la rinoscopie, zone negricioase, nesangerande,
diseminate in mucoasa nazala. Se poate complica cu tromboflebita sinusului cavernos.
- Diagnosticul pozitiv se stabilete in urma biopsiei din mucoasa afectata.Tratamentul se
face
- cu antifungice parenteral( Amfotericina B); chirurgical se fac debridari masive.
- Prognosticul este rezervat
-.
DIFTERIA
Clinic apar:
rinoree serosanguinolenta;
cruste la nivelul vestibulului nazal/ buzei superioare;
febra;
stare generala alterata.
- Rinoscopic, in partea anterioara a septului nazal, sunt ulceraii acoperite de un exudat
cenuiu.
- Tratamentul-( penicilinoterapia ) se face 10-12 zile iarantitoxina difterica de administreaz
in caz de leziuni faringiene.
SIFILISUL NAZAL
- Cel congenital precoce determin coriza sifilitic a nou-nscutului. Cel tardiv se manifest
dup 7 8 ani cu triada Hutchinson(dini cu margini de fierstru sau microdonie, cheratita
interstitial i hipoacuzie de percepie).
- Sifilisul primar este localizat la nivelul vestibulului nazal, fiind insotit de adenopatia
satelita; sancrul se va vindeca in 5- 6 sptmni.
- Simptomele reapar dup 6 sptmni sub forma unei rinite cu rinoree apoasa; diagnosticul
pozitiv se pune doar pe baza poliadenopatiei laterocervicale, rash-ului cutanat, testelor
serologice(VDRL) pozitive.
- Sifilisul teriar poate mbrca forma gomoas, cnd apar leziuni hipertrofice, care se
ulcereaz i las un crater ce se va vindeca cu cicatrici dezastruoase( perforaii septale, distrugerea
oaselor proprii nazale).
- Tratamentul revine dermatovenerologului.
-

SCLEROMUL NAZAL sau rinoscleromul

- Este o afeciune provocat de Klebsiella Rhinoscleromatis.

- Apare endemic n Europa central i nordul Africii.
- Debuteaz ca un catar cronic, treptat fosele se ngusteaz i se obstrueaz datorit
hipertrofiei scleroase a mucoasei. Apar granuloame localizate in mucoasa septului nazal sau a

cornetelor, manifestate clinic prin cruste fetide/ rinoree" murdara".

- Boala se ntinde treptat la faringe, cobornd pn n laringe i trahee.
Tratamentul se face cu Streptomicin un timp ndelungat.
LEPRA
Este provocat de bacilul Hansen.
Din cele 5 tipuri de entitati( tuberculoid, border-line tuberculoid, border-line,
border-line lepromatos, lepromatos), tipul lepromatos este cel mai relevant pentru practica O.R.L.
Se caracterizeaz printr-o evoluie foarte lent. Clinic
apar:

noduli indolori n vestibulul nazal;

rinoree muco-purulent;
obstrucie nazala( secundara hipertrofiei mucoasei, crustelor fetide,
ulceraiilor).
Ulterior apar leziuni distructive:
ale cartilajului septal/ oaselor nazale( deformri);
ale nervilor senzitivi/ senzoriali, pana la anestezie loco-regionala in final. Tegumentele
faciale se ingroasa, tardiv apar edeme. Ca i lupusul, coboar pn n laringe.
Tratamentul cu sulfone i Rifampicin, conduce la vindecare. Local se folosesc
lavaj salin/ unguente pentru detaarea crustelor /lubrifierea mucoasei. Deformrile nazale se
rezolva prin reconstrucie cu grefe cartilaginoase costale.
-

RINITA ALERGIC

Manifestrile alergice rinosinusale sunt foarte frecvente.

Rinita alergic reprezint mbolnvirea mucoasei nazale printr-o reacie de sensibilitate,
indus antigenic i mediat prin anticorpi circulani.
Etiologie Alergenii sunt:
o aeroalergeni: polenul de arbuti i graminee, praful de cas, fungii atmosferici,
prul i epidermele de animale;
o alergenii profesionali (diferite substane chimice, materiale plastice, cosmetice,
detergeni etc). - uneori germenii microbieni
o factorii fizici (frigul ce determin formarea de crioglobuline).

Patogenie
Este o boal imunologic ncadrat n tipul I - anafilaxie( apare in cadrul unui
conflict antigen- anticorp de tip imediat).
Prima stimulare produs de aeroalergeni va determina la unele persoane producerea
de anticorpi incomplei (reagine). Aceti anticorpi fac parte din clasa IgE i sunt produi de
celulele plasmatice, apar n ser i se fixeaz pe bazofilele sanguine i tisulare i pe mastocite.
- Antigenul strbate mucoasa nazal i reacioneaz cu reaginele de la suprafaa mastocitelor,
fenomen care produce degranularea mastocitelor i eliberarea mediatorilor chimici ai
anafilaxiei: histamina, bradikinina, prostaglandinele i factorul chemotactic ai
eozinofilului. Apar: - vasodilataia;
- creterea permeabilitii capilare, cu edem consecutiv. Acest teren alergic depinde
de diferii factori:

o ereditatea - manifestrile apar i la copil;

o metabolismul - tendina la alcaloz;
o tulburrile funciei proteolitice a ficatului;
o echilibrul neurovegetativ;
o tulburrile endocrine i psihice;
o influena mediului social (lenjeria de nylon, dacron, gazele de eapament).
Simptomatologie
Rinita alergic se manifest cu triada:
rinoree apoas;
obstrucie nazal;
strnut n salve.
Mai pot apare anosmie, prurit nazal i faringian, lcrimare.
La copil alergia rino-sinusal se prezint ca o coriz banal.
La examenul obiectiv, mucoasa nazala apare palid-violacee tumefiat, strlucitoare.
Forme clinice
Rinita alergic periodic / polinoz
Are ca alergen polenul.
Apare primvara sau vara i dureaz ct timp se afl polenul n atmosfer.
Aspectul clinic este acut.
Rinita alergic aperiodic
Dureaz tot cursul anului, manifestrile clinice fiind mai puin zgomotoase.
Cel mai frecvent alergen pare a fi praful de cas.

Polipoza
alergic
Este ntodeauna bilateral.
Poate apare la nceputul rinitei sau dup mai muli ani de evoluie. Polipii nasc n etmoid, la
rinoscopie apar ca boabele de struguri albi.
Rinita alergic nsoit de astm bronic.
Este o asociaie frecvent cu etiologie i patogenie comune.
Rinita alergic suprainfectat
Este de fapt o complicaie, nu o o forma de sine stttoare.
Diagnosticul pozitiv:Pe baza:
- - semnelor clinice;
- a anchetei alergologice;
- a testelor cutanate;
- dozarea IgE;
- dozarea eozinofilelor din ser i din secreia nazal.
Diagnosticul diferenial se face cu rinitele vasomotorii( nonalergice).
Tratamentul rinitei alergice
Poate fi specific i nespecific. Cel SPECIFIC acioneaz asupra alergenului:
eliminarea lui pe ct posibil prin: schimbarea lenjeriei de corp i de pat,
evitarea anumitor produse cosmetice, etc
hiposensibilizarea specific cu doze foarte mici de alergen injectate
subcutanat, timp ndelungat.
Tratamentul NESPECIFIC:
-aciune asupra terenului: tratamentul tulburrilor neurovegetative;
-aciune asupra esuturilor prin: vitaminoterapie B, C, D, corticoterapie general cu
cortizon, ACTH sau derivai cu aciune lent ( diprophos) sau local (spray-uri cu

corticoizi);
-diminuarea iritabilitii organismului prin desensibilizarea nespecific.
-aciunea asupra efectelor procesului alergic cu: antihistaminice de sintez (Tavegyl,
Ketotifen) sau cromoglicatul de sodiu (mpiedic degranularea mastocitelor) n picturi sau
spray-uri nazale.
Tratamentul local:
o chirurgical- va corecta hipetrofia cornetelor, deviaia de sept i eventuala polipoz
nazal;
o medical prin administrare de vasoconstrictoare locale (Efedrina 1%).
POLIPOZA NAZAL

Polipoza rino-sinusal corespunde unei reacii inflamatorii a esutului conjunctiv a

mucoasei pituitare.
Polipul nazal nu este o tumor, ci un edem pedicular a crui origine este de obicei n
celulele etmoidale.
Afeciunea este mai frecvent la adult dect la copil.
Etiopatogenic se disting:
polipoza alergic;
polipoza infecioas ( nsoete sinuzitele);
polipoza de staz (nsoete tumorile).
Simptomatologie
Apar obstrucia nazal uni sau bilateral, la care se adaug semnele bolii cauzale:
alergia, infecia sau tumora.
La examenul obiectiv se vd formaiuni albe-cenuii, gelatinoase, piriforme,
asemntoare cu boabele de strugure alb, de diferite dimensiuni, mobile i
nedureroase, nesngernde.
-

Forme clinice
polipoza alergic - nsoete alergia nazal, este bilateral.
polipoza infecioas nsoete sinuzitelor cronice, de obicei este unilateral.
- polipul solitar Killian - ia natere n sinusul maxilar, atrn n fos i deseori ajunge
n rinofaringe.
polipoza deformant juvenil sau sindromul WOAKES apare la adolesceni i se
nsoete de deformri ale piramidei nazal
polipoza de acompaniament-apare in tumori
Diagnostic pozitiv:se pune pe baza:
-anamnezei
-examenului clinic
-endoscopiei
-imagisticii
Tratamentul:-este chirurgical-extirpare
-este insotit de tratamentul afectiunilor cauzale

Inflamatiile sinusurilor

Sinuzitele

Sinuzitele sunt n marea lor majoritate secundare rinitelor. TERRACOL a sintetizat

aceast interrelaie patogenic n expresia: Orice sinuzit nate, triete i moare odat cu rinita
care a generat-o".
-

Etiologia sinuzitelor
- Cea mai frecvent cauz o constituie o rinit (sinuzitele rinopatice). Pot fi afectate mai
multe sinusuri (polisinuzite) sau toate (pansinuzite).
1. Sinuzit de origine dentar (numai pentru sinusul maxilar) prin infectarea direct dintr-un
abces apical al dinilor asa-numii sinusali (premolarul II i molarul I).
2. Sinuzit de origine traumatic - produs prin inoculare direct sau dup tamponamentul
nazal.
3. Sinuzite care nsoesc alergia (alergoinfecioase).
4. Sinuzite ce insoesc tumorile care obstrueaz ostiumul sinusal.
5. Sinuzite prin nsmnare hematogen (foarte rar, la copii).
-

Anatomie patologic. Formele anatomo-patologice ntlnite pot fi:

catarale;

purulente;
osteitice;
ulceronecrotice;
forma prin vacuum sinus";
cazeoase;
hiperplazice;
polipoase.

Clasificarea rinosinuzitelor ( dup J.D. Osguthorpe/ Hedley)

-

Clasificare -

Durata

Acute

Pana

Acute
recidivante mai
-

4
-

Subacute
-

Cronice
-

Istoric/Exa men O.R.L.

la 2
semne
majore
sptmni Sau 1 major/
2
minore
Sau
rinoree
purulenta
la rinoscopie
4
sau
- idem

Aspecte specifice

Febra / durerea faciala nu

constituie un istoric sugestiv in
absenta altor semne;

idem
-

multe
episoade
pe an
(
fiecare
episod
de cel puin
7
zile);
Absenta
complicaiil
or
412
sptmni

12
sptmni
- sau
mult

mai

idem

idem

Remisiune

completa

dup

tratament medical complet

Durerea faciala/ presiune nu

constituie un semn sugestiv in

absenta altor semne nazale.

Semne / simptome majore

Semne/ simptome minore

Durere

Cefalee

S enzatie de plenitudine/ presiune faciala

Febra ( alte circumstane fata de cele

Obstrucie nazala

Rinoree anterioara/ posterioara

Rinoree purulenta anamnestic obiectivat la examenul clinic

acute)
Halitoza
Oboseala

Hipoosmie/ anosmie

Febra( numai pentru sinuzitele acute)

-

Dureri dentare
-

Tuse
Otalgie/ senzaie de presiune auriculara

Sinuzitele acute

1. Sinuzita frontal acut

- Este mai rar ntlnit ca o form izolat, frecvent coexista cu cea etmoidal.
- Simptomatologia este reprezentat de:

jen i presiuni endonazale, nsoit uneori de edem i hiperemie

palpebral, afectnd pleoapa superioar i unghiul intern al ochiului;

rinoree seromucoas, uneori cu striuri sanguine;

rinoree purulent, n formele purulente, nsoit de o durere spontan,

pulsatil, n regiunea retronazal, cu proiectare profund, retroocular; durerea apare la ore fixe,
atinge un punct culminant, dup care se amelioreaz, pe msura eliminrii unei secreii purulente
nazale;

obstrucie nazal;

hiposmie/anosmie.
- La examenul obiectiv se pot constata:

hiperemie i edemul pielii la rdcina nasului,regiunea palpebral intern i

pleopa superioar, congestia conjunctivei n jumtatea intern a globului ocular, lcrimare,
fotofobie.

durerea povocat la presiunea n unghiul antero-superior al orbitei;

durere la presiune pe emergena nervului supraorbitar (semnul Edwing);

la rinoscopia anterioar: congestia i edemul pituitarei (nsoit de o

secreie purulent n meatul mijlociu);
la rinoscopia posterioar; puroi n coana respectiv, pe coada cornetului inferior.
- Diagnosticul pozitiv se stabilete:
pe baza anamnezei;
prezenei durerii cu caracteristicile sale;
prezentei rinoreei;

datelor obinute din explorrile paraclinice (radiografia de fa, incidena

- Tcheboul, care arat diminuarea transparenei sinusale).
Prognosticul este benign.
Tratamentul sinuzitei frontale acute:
administrarea preparatelor decongestive nazale;
antibioterapie;
n formele prelungite, cu tendina la cronicizare se practic trepanopuncia sinusului
frontal pe cale extern, urmat de introducerea local de antibiotice
i antiinflamatorii;
tratamentul chirurgical este indicat numai n formele asociate cu stenoza canalului
fronto-nazal..

2. Sinuzita maxilar acut

Bacteriologic este determinat de streptococ, stafilococ, pneumococ (sinuzite odontogene).
Simptomatologia este reprezentat de:
durere violent la nivelul obrazului de partea bolnav, cu iradiere n regiunea arcadei dentare
i regiunea suborbitar, nsoit de o senzaie de greutate i plenitudine a tegumentelor din
zona respectiv;
rinoree purulent, de partea afectat;

febr moderat (pn la febr ridicat n formele grave).

La examenul obiectiv se constat:
durere vie, n momentul exercitrii unei mici presiuni la nivelul fosei canine, de partea
afectat; .
la rinoscopia anterioar:
congestia mucoasei nazale
dedublarea cornetului mijlociu (bureletul Kaufmann);
cornetul inferior este acoperit de o secreie purulent care se scurge din meatul mijlociu;
dac puroiul lipsete, se aplic un tampon cu xilin 2% i se nclin capul bolnavului
nainte i pe umrul opus, ducnd la apariia puroiului n meatul mijlociu (semnul
Frankel);
- la rinoscopia posterioar:
hiperemia mucoasei cavumului;
secreie purulent n coana respectiv, la nivelul cozii cornetului inferior.
- Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza:
anamnezei;
prezenei durerii;
rinoreei;
semnelor generale, asociate cu datele examenului obiectiv
rezultatelor examenelor paraclinice :
diafanoscopia (transiluminarea sinusurilor maxilare);
semnul Hering(iluminarea obscura a fosei canine afectate);
semnul Robertson( peretele lateral al fosei nazale afctate apare mai iuntunecat);
semnul Vosnen-Davidson( pupila de partea afectata nu se ilumineaz);
semnul Garel-Burgel( la aprinderea becului diafanoscopului nu se percepe senzaie
luminoasa de partea afectata);
punctia diameatica inferioara a sinusului maxilar;
radiografia sinusurilor anterioare ale feei incidena Tchboul (scderea transparenei
sinusului maxilar afectat).
Punctia exploratorie a sinusului maxilar are o valoare diagnostica deosebita.
- Diagnosticul diferenial al sinuzitei maxilare acute:
nevralgia trigeminala eseniala;
corpii strini nazali;
limfadenita nazogeniana;
chistul paradentar infectat;

gingivoperiostita maxilara;
sinuzitele frontale/ etmoidale acute;
sinuzitele maxilare cronice acutizate..
Evoluia poate fi spre vindecare sau spre cronicizare (tratament inadecvat).
Complicaiile sinuzitei maxilare acute sunt:
oculoorbitare;
osteocraniene( osteomielita oaselor craniului);
meningoencefalice( meningite supurate difuze, abces cerebral);
complicaii venoase( tromboflebita sinusului longitudinal superior, tromboflebita
sinusului cavernos).
Prognosticul este, n general, benign
Tratamentul sinuzitei maxilare acute:
decongestive ale mucoasei nazale;
puncii evacuatorii ale sinusului maxilar cu introducere local de antibiotice;
tratamentul chirurgical se face numai in sinuzitele complicate.
3.Sinuzita etmoidal acut
Se ntlnete la toate vrstele, inclusiv la sugar.
Durerea este localizat n unghiul intern al orbitei, tumefacia cuprinde orbita.
La copil evoluia spre supuraia orbitar este rapid, frecvent i grav.
4.Sinuzita sfenoidal acut

Este greu de stabilit diagnosticul.

Durerea la baza craniului, retroorbitara, cu iradieri n regiunea cervical, sugereaz
participarea sfenoidului i conduce la efectuarea unei radiografii de sinusuri posterioare, sinusul
sfenoidal aprnd voalat.
- Evoluia sinuzitelor acute:
se pot vindeca spontan;
se pot complica;
se pot croniciza;
-
pot
fistuliza
la
tegumente.
Tratamentul sinuzitelor acute
Tratamentul etiologic const n antibioterapie 10- 14 zile, preferabil dup examenul
bacteriologic i antibiograma din secreia rinosinusal.
Se recomand repaos pe toat perioada bolii. Se vor combate febra i durerea prin
tratament simptomatic. Local se folosesc vasoconstrictoare( 7- 10 zile); corticoterapia topica.
-

- SINUZITELE CRONICE
-

Sinuzitele cronice au ca simptomatologie :

obstrucia nazal;
rinoreea, care uneori devine urt mirositoare.
n puseele de acutizare pot apare semnele sinuzitei acute.
- Examenul obiectiv evideniaz o mucoas nazal congestionat pe care se observ o
secreie purulent alb-glbuie, care se scurge din meatul n care se deschide sinusul afectat.
- Diagnostic pozitiv al sinuzitelor cronice (dup PORTMANN).
- SINUZITELE ANTERIOARE
semne subiective - foarte discrete sau nule;
semne funcionale - foarte discrete sau nule;
semne obiective - rinoree purulent; uneori mucoasa hipetrofic sau polip nazal;
puncia sinusal pozitiv;
semne radiologice pozitive;
semne generale - numeroase sau discrete, oboseala, inapetena;
semne la distan:- digestive; bronice; renale; articulare
- SINUZITELE POSTERIOARE
semne rinologice - foarte discrete;
semne algice - adesea la distan - durerea occipital;
semne neurologice - n complicaii endocraniene;
semne radiologice - adeseori pozitive.
SINUZITA MAXILAR CRONIC
De obicei unilateral, frecvent ca urmare a unei afeciuni dentare. Puroiul este fetid din
cauza germenilor anaerobi.
SINUZITA ETMOIDAL CRONIC
- Rareori este izolat, de obicei nsoete o sinuzit maxilara sau frontal.
SINUZITA FRONTAL CRONIC
La rinoscopie se vede puroiul care se scurge din partea anterioar a meatului
mijlociu.
SINUZITA SFENOIDAL CRONIC
- Secreiile purulente se scurg n faringe prin meatul superior i coane.
- La rinoscopia posterioar se poate observa puroi pe coada cornetului mijlociu.
- Tratamentul sinuzitelor cronice
ndeprtarea chirurgical a cauzei posibile;

extracii dentare;
ablaia polipilor( polipectomia);
chirurgia cornetului mijlociu;
antibioterapie, minimum 3-4 saptamani( dup efectuarea antibiogramei)
tratatamentul medical local care are ca prim obiectiv asigurarea drenajului; se folosesc
decongestive nazale, pulverizaii, aerosoli, lavaj cu soluii saline;.
- n sinuzita maxilar se efectueaz puncii ale sinusului maxilar, care constau n introducerea
unui ac sau trocar n sinus prin perforarea peretelui intersinusonazal la nivelul meatului inferior.
- Prin acul de puncie se injecteaz ser fiziologic cldu care va antrena secreiile ce se
evacueaz prin ostiumul sinusal n meatul mijlociu.
- Sinuzita frontal poate beneficia de trepanopuncie, cnd se frezeaz un orificiu n peretele
anterior al sinusului, pe unde se introduce un ac sau un tub de plastic, care servesc la efectuarea
splaturilor;
- Tratamentul radical este cel chirurgical, care are ca principii extirparea mucoasei
degenerate i crearea unei comunicri largi cu fosa nazal; se face cnd tratamentul medical corect
efectuat a euat dup o perioada de 3 luni.
- Cile de abord chirurgical sunt numeroase. In sinuzita maxilar cel mai frecvent se
intervine pe peretele anterior al sinusului i se trepaneaz apoi un orificiu larg n meatul inferior.
Tot prin intermediul sinusului maxilar se chiureteaz i se dreneaz etmoidul i sfenoidul. Etmoidul
mai poate fi abordat i direct prin fosa nazal.
- n sinuzita frontal se trepaneaz peretele anterior, se extirp mucoasa i se lrgete
canalului fronto-nazal.
- TUMORILE RINO-SINUZALE
Incidena in Europa este de 1/ 100000 locuitori.
CLASIFICARE
- BENIGNE
MALIGNE
-

Epiteliale
-

Neuroectodermale

Limforeticulare

celule
-

Adenom
Papilom
tranzitionale
Adenom pleomorf
Adenom monomorf
Oncocitom

- Schwanom
Neurofibrom
Meningiom
extracranian
-

Carcinom epidermoid
cu Adenocarcinom
Carcinom
cu
celule
tranzitionale
Carcinom adenoid chistic
Carcinom
mucoepidermoid
Melanom malign
Estezioneuroblastom

Limfom
nonHodgkin
Plasmocitom
Midline
granuloma

Vasculare

Osoase

Cartilaginoase

Condrom

Musculare

Leiomiom
Rabdomiom

Origine dentara
Altele

Hemangiom

Angiopericitom

Angiofibrom
Osteom
Fibrom
osifiant Displazie
fibroasa

Hemangiopericito m
Sarcom osteogenic

Condrosarcom

Ameloblastom
Chist
odontogenic
calcifiant
Tumora
odontogenica
- epiteliala caicifianta

Leiomiosarcom
Rabdomiosarcom

Cordom

- Tumorile benigne ale nasului

- Principalele tumori benigne ale nasului, mai frecvent intalnite, sunt :
- La nivelul piramidei nazale
-

chisturile dermoide;
papilomul cornos;
angiomul/ hemangiomul cutanat;

La nivelul foselor nazale:

polipul sngernd al septului nazal;
papilom;
adenom;
angiofibrom;
condrom;
osteom.
- Dintre toate tumorile benigne nazale, o atenie deosebita se acorda,
- angiofibromului nazo-faringian. Aceasta este o tumora hipervascularizata, cu mare
potenial distructiv, dezvoltata la adolescenii de sex masculin, la nivelul cadrului coanal/
gurii sfenopalatine.
- Macroscopic, este o tumora roiatica, cu consistenta ferma, implantata la nivelul peretelui
postero-lateral al coanei., bine vascularizata, uneori plurilobata.
- Simptomatologia fibromului nazo-faringian:
obstrucie nazala; o

rinoree mucopurulenta de staza; o

rinolalie inchisa; o
microepistaxisuri recurente;
semne de invazie a organelor vecine( in caz de dimensiuni mari): - disfunctie tubara;
exoftalmie;
deformri faciale;
tulburri
de
acuitate vizuala.
- Diagnosticul pozitiv: pe baza anamnezei, examenului clinic/ endoscopic, coroborate
cu imagistica( CT cu contrast, RMN, angiografie).
- Diagnosticul diferenial:
- Patologia rinosinuzala
tumorile sngernde ale foselor nazale( prepubertar/ cavumului);
polipul antrocoanal Killian;
vegetatiile adenoide hipertrofiate.
- Tratamentul este chirurgical( rinotomii paralateronazale- Moure/ midfacial
degloving").
- Polipul sngernd al septului nazal
- Este o formaiune cu aspect muriform, de culoare roiatica, inserata pe partea anteroinferioara a septului cartilaginos.
- Clinic apar:

Obstuctie nazala;

Microepistaxisuri repetate.
- Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei si a examenului clinic; de un real
ajutor este examenul endoscopic nazal.
- Tratamentul este cirurgical ( exereza tumorii si a cartilajului subiacent).
- Tumorile maligne ale nasului
- Tumorile maligne cutanate ale nasului:
Melanoame;
Epitelioame:- bazocelulare; - spinocelulare;

La nivelul foselor nazale, putem ntlni:

Adenocarcinoame; o sarcoame: limfosarcom; fibrosarcom; o estezio-neuroepitelioame - care nasc din epiteliul olfactiv etc
- Fosele nazale pot deveni sediul unor tumori maligne nc de la vrsta de doi ani. Evolueaz
lent progresiv, fiid diagnosticate tardiv. n faza terminal apar metastazele. Dei exista o larga
varietate histologica, simptomatologia clinica este monomorfa.
- Patologia rinosinuzala
- Sunt 5 sindroame clinice majore( tumori maligne ale nasului/sinusurilor):
- nazo-sinuzal: - obstrucie nazala( mai ales unilaterala);
epistaxis;
rinoree purulenta;
hipoosmie;
- orbitar ( afectarea etmoidomaxilara): - diplopie;

 scderea acuitii vizuale;

exoftalmie;
edem periorbitar; .
lacrimare;
- buco-dentar( tumorile sinusului maxilar/ planseului foselor nazale):
ulceraii palatine/ gingivale fara cauza locala;
dureri dentare;
mobilitate anormala a dinilor arcadei superioare;
fistule bucosinuzale;
trismus;
- neurologic frontal (extensia/ invazia endocraniana a tumorilor nazo-sinusale)- afectarea
lobului
frontal:
tulburri intelectuale ( deficit de atenie );
crize comitiale;
sindrom de hipertensiune intracraniana;
concomitent apar complicaii infectioase intracraniene:
- meningite purulente; empiem subdural; abces extradural;
- facial ( extensia tumorala spre prile moi):patologie rinosinuzala deformri faciale;

edeme;

dureri;

parestezii trigeminale.
- Cele 5 sindroame se pot ntlni nu numai in tumorile maligne rinosinuzale, ci si
in cele benigne!!!
-

Diagnosticul pozitiv:

pe baza anamnezei;
examenului
clinic
(poate
decela adenopatii subangulomandibulare/
preauriculare) , coroborat cu imagistica( CT, RMN, etc).
Tratamentul este chirurgical/ radioterapie.

- Tumorile benigne ale sinusurilor

- Pot avea:
- o origine epiteliala (papilom, adenom);
- o origine conjuctiva ( fibrom, angiom, condrom, osteom).
- Dintre acestea, cele mai frecvente tumori sunt:

mucocelul;

osteomul.
- Osteomul este frecvent la tinerii sub 20 de ani.
- Simptomatologie.
- Pe msura dezvoltrii si a extensiei la organele vecine, poate determina:
-
deformri faciale;

exoftalmie;

nevralgii;

cecitate;

suferine meningo-encefalice.
Tratamentul este chirurgical.
- Mucocelul ( chistul mucos endosinuzal) se dezvolta frecvent in cavitatea sinusului frontal.
Mucocelul etmoidal este reprezentat de dezvoltarea chistica a regiunii ager nai.
- Clinic pot apare:
- o cefalee;
- o diplopie;
- o lacrimare abundenta.
- Diagnosticul pozitiv- pe baza examenului clinic coroborat cu cel radiologie, CT etc
Diagnosticului diferenial al mucocelului:

sinuzite cronice;

osteom;

osteoperiostite sifilitice.
- Tratamentul este chirurgical.
-

- Tumorile maligne ale sinusurilor

- Au fost clasificate dup locul de origine n trei categorii:
- tumorile de suprastructur
- Nasc n etmoid.
- Simptomele sunt rinologice :
obstrucie nazal;
rinoree muco-purulent;
epistaxis.
mai trziu apare exoftalmia prin invadarea orbitei. Decesul survine dup invazia intracranian.

tumorile de mezostructur
- Se manifest tardiv. Au originea n sinusul maxilar .Tratate frecvent ca sinuzite, atrag
atenia prin dureri maxilare nsoite de anestezia nervului suborbitar.
- Cancerul sinusului maxilar apare frecvent intre 40- 70 ani la bolnavii de sex masculin.
Poate afecta etmoidul. Sediul frecvent este in unghiul antero-inferior al sinusului maxilar.
- Clinic apar: o rinoree purulenta cu striuri sanguine; o
tardiv invazia orbitei
(oftalmoplegie, amauroza,
exoftalmie,
edem palpebral, chemozis); o
adenopatie
subangulomandibulara.
- Complicaii: o
metastaze meningo-cerebrale; o
casexie; o
anemie severa; o
bronhopneumonie de aspiraie.
- Prognosticul este ntotdeauna rezervat.
- Tratamentul
este
chirurgical (
rezectie pariala sau totala a maxilarului;
etmoidectomie).
tumorile de infrastructur
- Au o evoluie bucal i deseori sunt descoperite de stomatolog. Dinii sunt mpini din
alveole n locul lor aprnd mugurele tumoral, bolta palatin se deformeaz, rebordul alveolar al
osului se ngroa.
- Indiferent de localizare, tumorile maligne sinuzale au ca manifestri clinice
sindroamele prezentate pe larg la tumorile maligne ale nasului.
- Tratamentul de elecie este cel chirurgical completat cu tratamentul radioterapie