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Universidade Federal do Rio de Janeiro

Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade

Ateno Domiciliar: medicalizao e substitutividade


Emerson Elias Merhy
Laura Macruz Feuerwerker
Haveria vrias possibilidades de desenvolver a anlise das experincias de Ateno Domiciliar
existentes no pas, mas pareceu-nos mais promissor pensar nelas como experincias de prticas de sade
que desafiam e/ou repetem modos hegemnicos de se produzir o cuidado na sade. Essa seria a vertente
analtica com maior potencial de contribuir para enfrentar os desafios impostos pelo desejo de inovao no
modo de se construir a ateno sade.

Leva-nos, independente da modalidade de Ateno Domiciliar praticada seja como internao


domiciliar, dentro de uma lgica nitidamente hospitalar na casa; seja como uma forma de ateno no
domiclio, que procura construir novas formas de cuidar; ou mesmo um cuidado paliativo no domiclio
resignificando a possibilidade de viver a morte de modo distinto -, olh-las tanto sob a perspectiva da
medicalizao, ofertada por Donnangelo (1976), quanto sob o ngulo da discusso contempornea da
substitutividade do cuidado hegemnico por novos modos de produzir sade, pautado pelo debate da
transio tecnolgica (e da reestruturao produtiva) na sade, trabalhada por Pires (2000), Merhy (2002) e
Franco (2005).

Aqui, por fora da reflexo de uma autora como Donnangelo, tratamos o processo de medicalizao
como polaridade tensional (Merhy, 2002) ao de rede substitutiva. Inscrevemos sob esse ngulo de
substitutiva as possibilidades inovadoras do cuidado em sade que renovam o modo hegemnico ou que o
desinstitucionalizam criando novos campos de prticas de produo do cuidado, transitando para novos
campos para a produo do cuidado em sade. No Brasil, de modo bem contundente vemos esse processo
em ato no territrio de cuidado em sade mental, no interior da reforma psiquitrica, em curso, e das redes
antimanicomiais em ao (Reforma Psiquitrica no Cotidiano 2, vrios, 2007).

Dessa maneira, a medicalizao seria uma das possibilidades de se compreender a construo


histrica e social de um campo de prticas, que se expressa na constituio das polticas sociais de sade,
inscritas na relao entre o estado e a sociedade, e que guardam presena marcante em alguns pases
europeus, do sculo XVIII para c, em particular na Frana, Alemanha e Inglaterra; e em pases como o
Brasil a partir do sculo XIX.

Com esse conceito Donnangelo procura mostrar que o perodo histrico de emergncia e

consolidao das relaes sociais capitalistas coetneo ao processo de concretizao de prticas de


sade, que se exprimem pela apario da sade pblica como uma poltica de estado, em suas distintas
modelagens: polcia mdica alem, sanitarismo ingls e medicina social francesa; ou mesmo, o
campanhismo brasileiro (Merhy, 1985; Gonalves, 1986). Segundo essa autora, essas modelagens so da
maior importncia enquanto constitutivas das relaes sociais capitalistas, ou seja, no seriam as mesmas,
se esse campo de prticas da sade no tivesse sido constitudo do jeito que foi. Donnangelo coloca, desse
modo, em discusso a prpria noo de determinao econmica das sociedades, pontuando a idia de
uma sobre-determinao do campo das polticas sociais; ou at de uma construo poltica, histrica e
cultural, to fundamentais quanto a econmica, na constituio das sociedades contemporneas.

Com esse quadro, a autora no seu texto aponta que esse campo das polticas sociais de sade com as suas aes de extenso de servios e/ou extenso de cobertura, com as quais contingentes
populacionais cada vez maiores ficam sob a gide da ao dessas polticas estatais e/ou pblicas -,
provoca a conformao do fenmeno social da medicalizao. Entendida, de um lado, como ampliao do
acesso social aos servios de sade, e do outro, como alargamento da normatizao mdica (e correlatas)
sob o imaginrio social do conjunto dos grupos sociais, como estratgia de constituio e reproduo das
relaes sociais capitalistas, na sua dimenso subjetiva e material.

Mesmo sem ter que concordar com toda essa formulao de Donnangelo, h algo fundamental e
interessante de ser pontuado: a existncia e consolidao de um novo campo de prticas sociais,
emergente nos pases e naes aps a modernidade (ou idade clssica, como prefere Foucault Histria
da Loucura), que tem a maior intimidade com a construo de um modo hegemnico de olhar e pensar
certos fenmenos da existncia humana, tais como: o corpo, a sade e a doena, a soberania do estado
sobre os corpos, entre outros.

Alm disso, essa formulao nos convida a olhar para os processos no-hegemnicos (contra ou
anti-hegemnicos) que podem se constituir durante esse mesmo perodo e, com isso, indicar-nos a noo
da existncia de modelagens de outras prticas de sade no mesmo campo histrico e social, que possam
apontar para outros sentidos e significaes desses fenmenos da existncia humana, necessariamente
enquanto processos constitudos historicamente.

Desse modo, estamos autorizados a pensar nos processos no-hegemnicos em relao s


prticas da medicina e correlatos, que nascem para se contrapor a ela, ou mesmo que nascem vindas de
um outro lugar, marcadas por outros sentidos. Autoriza-nos, tambm, a pensar na construo de redes de
servios que possam no ser simples extenso de coberturas das prticas mdicas, mas substitutivas a
essas. Substitutivas na medida que so prticas que visam outros tipos de objetos e formas de cuidar, bem
como operadoras de outras perspectivas de normatividades sociais, histricas e imaginrias.
Abre-se assim a imagem de que diante da organizao de modalidades de Ateno Domiciliar
podemos estar-nos defrontando com uma tenso constitutiva bsica: de um lado, a medicalizao, em
sentido lato; de um outro, a sua substituio. Vale lembrar que apesar de lados, eles no so excludentes,
mas mutuamente produzidos, um pelo outro: por isso que falamos em tenso constitutiva. E como tais,

nos processos produtivos que esses lados implicam, estaramos diante de uma dobra nuclear dos
processos produtivos de sade, em geral: reestruturao produtiva da sade e / ou transio tecnolgica.

A oferta que fazemos desses conceitos, nesse estudo, para podermos criar novas possibilidades
para nossos olhares de pesquisadores, que vm estudando e se defrontando com a construo efetiva de
modalidades de organizao de prticas de cuidados domiciliares, no Brasil, e encontrando-nos com uma
polissemia muito interessante de ser mirada e que, talvez, traduza a existncia de muitas transversalidades
nas construes investigadas.

Nessa linha, algumas idias sero apresentadas para trazer tona uma reflexo do que se est
vivenciando nesse territrio de prticas de sade da ateno domiciliar, enquanto lugar de aes
substitutivas de sade (como transio e/ou reestruturao), suas mltiplas dimenses e possibilidades.

Para isso, vamos trabalhar essas transversalidades sob a imagem de polaridades entendidas como
dobras e no lugares que se anulam e/ou excluem. Com isso, estamos dizendo junto com Deleuze e
Guattari (Anti-dipo) que o dentro e o fora, o molar e o molecular, o A e o -A no so plos de tenses que
se eliminam; mas ao contrrio, so passagens que se relacionam no entre, no ponto de intercesso de
uma dobra, de um lao, indo de um a outro. Como , no olhar do Paulo Freire (Pedagogia do Oprimido), o
ato produtivo do trabalho e a cultura, pois como nos ensina esse pensador o trabalhador cultura e o seu
trabalho produo de cultura, no cabendo criar plos de lugares que se separam, mas sim territrios que
se produzem. Intercessores de si (Conversaes - Deleuze, 2000).
Essas nossas polaridades sero ento entendidas como tenses, que constituem o campo de
prticas e saberes em que a Ateno Domiciliar tem existncia no Brasil, e revelao da presena efetiva e
real de sujeitos em ao, produtores e produtos desse mundo histrico, social e subjetivante. Esses sujeitos
em ao sero nossos analisadores desse campo, pois nele tm sua produo (nascem nesse campo de
prticas e a fazem sentido), ao mesmo tempo que so protagonistas da sua construo (so elementos
responsveis pela prpria produo do campo).
Esses analisadores nos abrem caminhos nesse campo de prticas de sade e nos pem em
anlise,

bem

como

ao

campo,

sob

olhar

da

reflexo

da

substitutividade,

na

tenso

medicalizao/desinstitucionalizao; enquanto plo em si tenso entre reestruturao produtiva e/ou


transio tecnolgica na sade (veja texto anexo retirado do Dicionrio da Educao Profissional em Sade,
organizado pela EPJV FIOCRUZ).

Iremos tomar, adiante, eixos definidos por conjuntos de analisadores, que agregamos por
consider-los

como

pertencentes

mesma

natureza

instituinte,

apresentados

pelas

suas

transversalidades, ao conjunto dos lugares estudados, na nossa pesquisa sobre As modalidades tecnoassistenciais de cuidado na Ateno Domiciliar 1:

1 No temos a inteno de tratar desses analisadores para alm de uma descrio de seu significado no campo de
estudo que realizamos, pois cada um merece um texto prprio e de flego.

A disputa do cuidado entre trabalhadores e desses com os usurios e cuidadores


A troca e interdio de saberes, efeitos pororoca e flecha
A ao no domiclio como um agir em redes de vinculaes
A construo oral da memria da produo do cuidado
A implicao dos trabalhadores
A substitutividade e a desinstitucionalizao contidas na ateno domiciliar

A disputa do cuidado entre trabalhadores e desses com os usurios e cuidadores

Por vrios momentos, ns nos deparamos na investigao com situaes nas quais os
trabalhadores de sade, de um lado, referiam-se ao cuidador domiciliar de um modo queixoso 2: ele no
cuida direito; faz o que quer; no segue o que ensinamos; enquanto o cuidador domiciliar, de outro lado,
fazia falas semelhantes: eles no entendem da situao que vivemos; chegam, falam e no se
envolvem; pedem coisas que no podemos fazer.

Quando trouxemos essas situaes para uma discusso e debate no nosso grupo de pesquisa
que pudemos perceber que no campo da sade, em geral, h sempre um processo de disputa pelo cuidado
que est sendo construdo. No dia a dia dos servios de sade, sob as suas distintas formas, vivenciamos
isso costumeiramente, quando um dito paciente no leva em considerao as indicaes do profissional
de sade; ou quando o profissional de sade no d a mnima para o que o outro est lhe relatando, pois j
tem o cuidado desenhado e arquitetado.

No caso da Ateno Domiciliar essa disputa de cuidado mais evidente, pois com a figura do
cuidador domiciliar e com o cuidado sendo produzido no campo do prprio usurio, o enfrentamento de
imaginrios e de modos de agir fica muito explcito. Da uma postura biunvoca queixosa.
Temos para ns que qualquer processo de cuidado, por ser intercessor e trabalho vivo em ato,
territrio permanente dessas disputas, que no devem ser anuladas, mas sim explicitadas como inteno da
prpria composio do projeto teraputico clnico a ser produzido em conjunto, no interior da equipe e
desta com o cuidador familiar e o usurio.

Por isso, parece-nos que um dos saberes que a pesquisa possibilita o de interrogar as equipes
queixosas, colocando-as para pensar sobre seus papis enquanto analisadoras e problematizadoras
desses processos de disputa de cuidados, procurando entender e revelar o que se est disputando em
termos de cuidado, e dando pistas sobre como agir nessa situao, posicionando-se inclusive como um
aprendiz, de um mundo do trabalho, que uma escola em si (educao permanente).

2 As falas a seguir so ficcionais, procurando repetir o sentido das reais que tivemos no campo, por isso no
identificamos o locutor

Por outro lado, esta pesquisa deixa claro que as investigaes, que procuram tomar como objeto a
produo do cuidado em sade, no podem desconsiderar que esto diante de um objeto movedio, no
dado, mas um dando, um objeto em produo, pois constitudo pelo agir em ato dos seus protagonistas,
trazendo para a cena da investigao de modo ativo tambm o pesquisador com sua implicao e lugar de
olhar (seu ponto de vista como uma vista de um ponto 3)
Nos casos estudados, encontramos todas as possibilidades: desde equipes que constroem o plano
de cuidado em conjunto com os cuidadores, havendo a possibilidade de singularizao do cuidado de
acordo com necessidades identificadas e recursos disponibilizados pela famlia at equipes que procuram
simplesmente transferir o hospital para dentro da casa, tentando enquadrar o cuidador como um simples
executor de um plano teraputico construdo exclusivamente de acordo com a racionalidade tcnicocientfica.

A disputa se faz ento entre a institucionalizao da casa como um espao de cuidado dominado
pela racionalidade tcnica (e pelo predomnio das tecnologias duras e leve-duras na produo do cuidado) e
a desinstitucionalizao do cuidado em sade, havendo construo compartilhada do projeto teraputico,
ampliao da autonomia do cuidador/famlia/usurio, ampliao da dimenso cuidadora do trabalho da
equipe (e o predomnio das tecnologias leves e leve-duras na produo do cuidado).

No segundo caso, a ateno domiciliar surge como uma alternativa de organizao da ateno
sade que contribui ativamente para a produo da integralidade e da continuidade do cuidado, da
ampliao da autonomia dos usurios na produo de sua prpria sade. Assim como no caso da sade
mental busca-se produzir dispositivos teraputicos que levem desinstitucionalizao do cuidado e do
usurio. A ateno domiciliar pode ser trabalhada como um dispositivo para a produo de
desinstitucionalizao do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em sade. A tenso entre
ambos os plos constitutiva da modalidade, mas, por isso, mesmo, ela portadora de um potencial
significativo de inovao.
A troca e interdio de saberes, efeitos pororoca e flecha

Na mesma linha, no foram poucos os relatos de algumas equipes muito envolvidas com usurios
graves, ou mesmo terminais, de como no espao da vida domiciliar e na dinmica do grupo de moradores
h um patrimnio de modos de cuidar, no inscritos nos territrios dos profissionais de sade. Entretanto,
tambm houve situaes nas quais vrios relatos apontavam o oposto: como atrapalhavam as crenas,
segundo falas desses outros trabalhadores, dos cuidadores e das redes domsticas de cuidado.

Desse modo, no nosso estudo encontramos movimentos de vrios trabalhadores que se deixavam
afetar pelas relaes e saberes com os da casa ou da famlia, recebendo de volta como aprendizagem a
relao que realizavam a partir do seu prprio trabalho tecnolgico (efeito pororoca do trabalho, na lgica da
educao permanente). Mas tambm, de outro lado, havia trabalhadores que se posicionavam como um
arco que lana uma flecha isso , o seu agir s vai em uma direo: dele para o outro como seu objeto -,
3 De acordo com Frei Beto e Leonardo Boff

e com isso, negavam o agir do outro e seu saber (apontando-o como crena), por serem de menor valor
cientfico e no alaram posio de um saber tecnolgico produtor de cuidado, legtimo.

Nos locais em que se colocam como produtoras de alternativas inovadoras no cuidado em sade,
as equipes de ateno domiciliar tornam-se lugares de manifestao de grandes conflitos e desafios.
Conflitos em relao autoria do plano de cuidados, ao papel de cada profissional e dos
usurios/cuidadores na produo do cuidado num espao que privado, mas invadido pelo pblico;
conflitos diante da convivncia ntima dos profissionais com necessidades, sofrimentos, valores culturais e
religiosos antes apenas vislumbrados.

Desafios diante da necessidade de produzir novas tecnologias de cuidado; desafios de construir um


outro equilbrio entre os diferentes tipos de tecnologias envolvidos no trabalho em sade; desafio de
construir equipe com um trabalho efetivamente orientado e mobilizado pelas necessidades de sade no
somente do usurio, mas do coletivo familiar em questo; desafio de superar a fragmentao do sistema de
sade e de produzir continuidade de ateno no interior de uma linha de cuidado que produzida em ato
para cada situao.

Para almejar e conseguir tanto, este trabalho humano tem que ser portador de capacidade de
vivificar modos de existncias interditados e antiprodutivos e tem que permitir que vida produza vida. Sua
alma, portanto, tem que ser a produo de um cuidado em sade dirigido a propiciar ganhos de autonomia
e de vida dos seus usurios. Esse um trabalho de alta complexidade, mltiplo, interdisciplinar, intersetorial
e interprofissional.

Um trabalho como esse s vinga se estiver colado a uma revoluo cultural do imaginrio social
dos vrios sujeitos e atores sociais, de modo a ser gerador de novas possibilidades anti-hegemnicas de
compreender a multiplicidade e o sofrimento humano, dentro de um campo social de inclusividade e
produo de cidadania.
Essa aposta implica a fabricao de novos coletivos de trabalhadores de sade que consigam com
seus atos vivos, tecnolgicos e micropolticos do trabalho em sade, produzir mais vida ou a boa morte em
situaes muitas vezes negligenciadas pelo sistema de sade.

Os trabalhadores mais abertos a uma escuta do fazer cotidiano, como o lugar do trabalho implicado
com a produo do cuidado, que se conforma como uma verdadeira escola de formao e reafirmao do
saber-fazer, apontam de que modo esse processo de educao permanente explode repetidamente, a todo
o momento que h o encontro da equipe ou do trabalhador individual com os usurios e seus cuidadores.
E, nuclearmente, no interior da prpria equipe de um trabalhador para o outro.

Pareceu-nos que esse processo de dupla mo, pois se uma equipe nega o saber dos cuidadores,
estes tendem a fazer o mesmo com os saberes da equipe.

Olhar para o dia a dia do mundo do trabalho e ver os modos como os atos produtivos produzem e
transformam os conceitos, tornar esse processo objeto da curiosidade dos trabalhadores a oportunidade
que traz a educao permanente em sade, tornando-se um recurso indispensvel para o trabalho de apoio
e produo de equipes inventoras.

Mas preciso que esse seja um investimento da gesto do sistema e dos servios e no seja mais
uma providncia deixada a cargo da inveno de governabilidade das equipes.
No caso da ateno domiciliar h ainda, de modo mais evidente, a necessidade de tambm dialogar
e apoiar de maneira sistemtica os cuidadores. No somente proporcionando espaos de reflexo sobre as
prticas produzidas e esse pode ser um recurso muito interessante para captao de novas tecnologias
de cuidado mas tambm ofertando escuta e apoio para esse personagem que abre mo de partes
significativas de sua prpria autonomia em prol do cuidado de outro.

O territrio de prticas da Ateno Domiciliar nos pareceu um lugar que favorece a explicitao
desses processos, trazendo a tona toda a tenso que ele contm na cotidianeidade dos processos de
cuidar em que se age, podendo facilitar as aes que pem em anlise os rudos que esse processo
provoca, tanto do ponto de vista da ao teraputica (colocando em cheque a oferta de tecnologias de
cuidado por parte da equipe como normativa); quanto de uma busca de conhecimento sobre essas prticas
- que no pode abstrair a natureza intercessora do cuidado (Merhy, 2002).

Para que o domiclio seja espao de produo de um lugar do novo e do acontecer em aberto e
experimental, preciso construir um campo de proteo para quem tem que inventar coisas no pensadas
e no resolvidas; para quem tem que construir suas caixas de ferramentas, muitas vezes em ato; para
quem, sendo cuidador, deve ser cuidado.

Permitir colocar em interrogao o prprio fazer profissional como uma limitao parece ser uma
das conseqncias dessa situao. E, mais, parece ser uma necessidade nuclear para se imaginar novos
sentidos para as prticas de sade.

A ao no domiclio como um agir em redes de vinculaes

Em poucas falas das equipes pesquisadas e de cuidadores aparecem situaes que reconhecem
como limitada a reduo da idia de famlia ao ncleo tpico familiar, bem como cuidado domiciliar de
casa.
As equipes mais envolvidas com a busca de ganhos efetivos de autonomia por parte do usurio
e/ou do cuidador rapidamente perceberam a importncia de ampliar a noo de casa para territrio de ao
e a de famlia para rede de vinculaes. Alis, aprendizagem que a construo das redes substitutivas em
sade mental j tem de muito tempo, ensinando-nos bastante sobre isso, tanto nas suas prticas dos

CAPS, quanto das Residncias Teraputicas.

Entretanto, essa postura no foi to predominante, quanto deveria. E, de fato, nem em uma
estratgia como a Sade da Famlia isso parece ocorrer com freqncia. Ao contrrio. A regra parece ser a
reduo da famlia lgica papai-mame ou assemelhados e a rede de vinculaes a uma casa fisicamente
instalada. Mas no se opera essa reduo sem muita dificuldade e tenso.
Essa tenso ocorre porque todas modalidades de Ateno Domiciliar que encontramos trabalham
com a figura do cuidador domiciliar, que em muitos casos no nem morador da prpria casa ou nem
mesmo pertence famlia. Com isso a Ateno Domiciliar carrega consigo algo que lhe faz um lugar de
construo de prticas de sade que precisam atuar com um estranho ao agir profissional e no territrio
desse outro, e no no interior de um estabelecimento de sade. A ateno domiciliar fica sem essa
proteo.
Essa situao atravessa de modo tenso todo o processo da construo do cuidado nesse terreno,
fazendo com que qualquer equipe dessas modalidades de cuidado sinta essa tenso na composio de seu
agir teraputico.

Dessa forma, ter que reconhecer a existncia e mesmo atuar junto com as redes de vinculaes
acaba sendo um ponto de presso para produzir possibilidades substitutivas ao modo profissional de ser
hegemnico, puxado pela lgica domiciliar e familiar de cuidado. Mesmo que a equipe tenha uma postura
reducionista, ela acaba sendo transversalizada por toda essa caracterstica, podendo com mais chance se
abrir a dilogos intra-equipe, que lhe apontem lugares de novos sentidos para o seu fazer, ampliando o seu
objeto de ao e impondo a construo de uma caixa de ferramentas mais alargada. Colocando em cheque
as prticas institudas inter-profissionais que operam na sade.

Na produo de conhecimento isso se torna relevante, pois leva os pesquisadores a ressignificarem


suas miradas sobre as tecnologias leves relacionais, para a competncia de um agir cuidador e para a
presena significante do autogoverno dos cuidadores, profissionais ou no.
A construo oral da memria da produo do cuidado

Muitos relatos de experincias em diferentes redes de cuidado, e no s na Ateno Domiciliar,


apontam para a idia de que os registros escritos, ou assemelhados, nunca espelham o que foi feito. Alis,
fato corroborado pelos investigadores que procuram utilizar dados de pronturios, por exemplo, e sempre se
deparam com a situao de ter que ir buscar mais dados em outras fontes ou se queixar de que os
pronturios so mal preenchidos.
Ns, na nossa pesquisa, assumimos um outro olhar. Supusemos que mesmo um pronturio muito
bem preenchido no tem suficincia para registrar todo o processo de produo do cuidado, pois este
nuclearmente centrado no trabalho vivo em ato e no seu agir tecnolgico, em equipe, ou seja, em coletivo.

Dessa maneira, h uma outra memria operando no registro que no a escrita, e que tivemos de
reconhecer: a produo da memria oral no coletivo que est implicada com o cuidado realizado, na
equipe e para alm da equipe (no prprio usurio, nas suas redes de vinculaes).

Vale assinalar, que produzimos uma metodologia de investigao procurando esse dilogo, para
obtermos nossos dados. E, l no campo, percebemos como a equipe em certas situaes nos informava
mais sobre o que buscvamos fora dos momentos de conversas formais entre pesquisadores e
pesquisados. Houve situaes em que a conversa no carro, indo e vindo de um domiclio, era a fonte mais
rica que tnhamos na mo.

Sem dvida, a equipe tambm, porm no necessariamente, percebia isso, a ponto de instituir e
reconhecer esse momento como trabalho construtor da equipe e da sua forma de cuidar. O carro, em
alguns casos, reconhecido como lugar de encontro e produo, que permite a reflexo a quente e a
anlise das situaes que se acabou de vivenciar ou que possibilita a combinao do jogo imediatamente
antes de o time entrar em campo. Quando no, as equipes perdiam oportunidades riqussimas, s se
vendo trabalhando srio nos momentos formais e pr-definidos de reunies de equipes, ou at, das
equipes com os cuidadores.

Desse modo, o desenho da pesquisa teve que dar conta dessa situao e as anlises tambm,
trazendo conseqncias importantes at para pensarmos sobre as propostas de construo de modos de
cuidar nas redes de estabelecimentos de sade.
Um dos dispositivos para levantamento/anlise de dados utilizados em nossa pesquisa foram os
casos traadores. Aps um primeiro reconhecimento dos servios de ateno domiciliar e de sua relao
com os demais equipamentos da rede de ateno sade, solicitamos s equipes que montassem um
banco de casos que fossem representativos dos diferentes perfis de atendimento habitualmente
enfrentados. Os casos selecionados foram analisados em profundidade por meio de anlise do pronturio,
entrevistas com as equipes, familiares e usurios, quando possvel.
Chamou vivamente nossa ateno o contraste entre as informaes obtidas por meio das
entrevistas e a que era possvel resgatar dos pronturios. Nestes estavam registrados estritamente os
aspectos biolgicos da situao de sade do usurio e as condutas medicamentosas adotadas e/ou
exames solicitados em cada visita. Uma sucesso repetitiva de registros impessoais e condutas formais.
Nas entrevistas, ao contrrio, foi possvel resgatar muitas outras dimenses da vida, em cada caso: os
aspectos afetivos, sociais, as divergncias dentro da equipe, as dificuldades de relacionamento com certas
famlias ou cuidadores, os estranhamentos (da equipe e das famlias), os dilemas e desafios, o impacto das
histrias sobre os profissionais. Havia sim fotografias, lembranas, lembretes, mas nada disso aparecia nos
pronturios.

O registro escrito est capturado pela lgica das tecnologias duras e leve-duras e no se mostra
adequado para captar toda a dinmica de trocas intersubjetivas, toda a gama de tecnologias leves utilizadas
para trabalhar em equipe, construir planos de ao e efetivar o cuidado. Essas informaes/ emoes/

vivncias

esto

registradas

na

memria,

na

afetividade

dos

trabalhadores

dos

usurios/familiares/cuidadores. Mais que isso, so parte do processo de produo desses sujeitos


cuidadores, j que a cada experincia vivenciada se transformam todos os envolvidos e sua caixa de
ferramentas para o trabalho em sade.

Portanto, no so poucos os momentos em que vivemos nessas redes perdas de memrias de


certos cuidados praticados, quando um membro de uma equipe se ausenta no trabalho ou mesmo sai de
uma equipe. Por mais que busquemos registrar tudo, isso se mostra impossvel, ficando sempre o desafio
de introduzir mais uma forma de registro para preencher a percepo dessa falta.

Como regra, h uma tendncia a querer burocratizar criando normas e mais normas para ver se o
registro escrito se realiza, e mesmo o de realizar gastos e mais gastos em sistemas cada vez mais
sofisticados de anotaes escritas para poder escrever tudo. E, como regra, sempre sentimos que os
objetivos no foram preenchidos.
H lugares que j deram conta dessa impossibilidade e procuram fazer registros orais dos
pronturios e das conversas das equipes. Isso no deixa de ser interessante, mas tambm no uma
soluo to efetiva assim, pois cada um tem um relato sobre o mesmo fato e o olha de um ponto de vista
distinto.

Achamos que produzir tambm massa de dados orais e armazen-los j uma possibilidade, hoje,
e deve ser usada, mas o melhor assumir a impossibilidade do registro de tudo e viver com a perda, desde
que a problematizando no interior da equipe e abrindo-se para o registro via mltiplas fontes, apostando na
criao de ferramentas que consigam colocar em foco analisadores do modo do trabalho vivo em ato agir e
construir memrias dos vrios processos.

A Ateno Domiciliar nos mostrou que aqui tambm h uma pobreza nesse campo e que, como
todos os outros onde se produz o cuidado, h que se abrir um novo front de investigao sobre essa
constatao e explorar melhor as conexes com o campo de investigao da Histria Oral, da Anlise
Institucional e Esquizoanlise, bem como os estudos de Micropoltica do Trabalho em Sade.

Sem uma percepo real de como a produo do cuidado est calcada em uma superfcie de
produo vetorizada pela micropoltica do trabalho vivo em ato, acaba-se montando teorias sobre o trabalho
em sade muito limitadas com srias conseqncias para a produo de conhecimento e para o agir
cuidador.

A Ateno Domiciliar facilita essa percepo quando a figura do cuidador e sua memria entram em
jogo no cenrio, porm no so todos que escutam sua presena e o rudo que provocam. Isso depende
das implicaes tico-polticas dos trabalhadores que compem a equipe e do modo como as colocam em
conversa nas suas dinmicas enquanto um grupo em gesto coletiva, ou no.

A implicao dos trabalhadores

Uma situao que ficou muito marcada na nossa equipe de pesquisadores foi o relato de como
algumas equipes se envolviam com os usurios e seus cuidadores, a ponto de sofrerem intensamente
quando um paciente em situao terminal falecesse; mesmo que soubessem com clareza que isso iria
ocorrer. Alm disso, as suas falas nos indicavam que a capacidade de ofertarem seu trabalho vivo em ato,
no cuidar - para produzirem sopro de vida (Clarice Lispector) e menor sofrimento, naquelas situaes - era
algo digno de registro e admirao.

Vivncias assim no foram privilgios s de situaes terminais e sabemos que no so restritas s


modalidades de cuidado domiciliar. Nas mltiplas redes de cuidado do SUS, Brasil afora, nas experincias
relatadas nos programas de ateno aos pacientes portadores de HIV, nas redes de cuidado em sade
mental, e assim por diante, vemos, a todo tempo, momentos iguais, contrapondo os relatos mais comuns
das mdias e das elites do quanto se descuida nas redes pblicas.
Entretanto, vimos que na Ateno Domiciliar h um qu de militncia pela vida no que fazem,
equiparando-a muito s experincias na sade mental. Trabalhadores intensamente implicados com a
construo de uma morte mais digna, com um aplacamento no limite mximo do sofrimento do paciente e
das suas redes de vinculaes, com a conquista de mnimas autonomias para a vida cotidiana, e assim por
diante.
Os trabalhadores das equipes de ateno domiciliar, em sua maioria, so apaixonados, implicandose intensamente com seu trabalho. Dedicam-se de maneira muito intensa, comprometem-se com as
pessoas de que cuidam e com suas famlias muito alm do que a responsabilidade tcnica/ formal
prescreve.

Parece, ento, que a possibilidade de produo inovadora do cuidado neste caso est relacionada
existncia de um projeto tico-poltico que toma as necessidades do usurio como referncia central e que,
portanto, reconhece-o como sujeito, interlocutor decisivo na produo dos projetos teraputicos (muitas
vezes essa autonomia arrancada pelas famlias).

Projeto tico-poltico, por outro lado, que tem na implicao/ paixo um elemento decisivo de
mobilizao dos trabalhadores. Paixo pela possibilidade de resgatar a dimenso cuidadora de seu trabalho
em sade. Paixo pela possibilidade de criar, inventar, ou seja, paixo pelo trabalho vivo autopoitico.
Paixo por terem que se defrontar cotidianamente com o inusitado, com as singularidades de cada pessoa
e de cada famlia (que existem sempre, claro, mas que o cuidado no domiclio aparentemente torna mais
evidentes) ou seja, paixo pelo trabalho vivo em ato. Paixo por se descobrirem humanos em seu
trabalho em sade na identificao que ocorre em sua percepo sobre a construo das relaes
familiares, nas tristezas e alegrias, nos medos, na potncia e na impotncia de suas ofertas. Paixo por se
desejarem equipe e por conseguirem operar essa produo. Paixo pelo resgate da solidariedade em sua
prtica profissional e pela demolio dos limites impostos pela racionalidade cientfica na definio de seus
fazeres, amores, desamores e responsabilidades nas relaes com os usurios.

Sem implicao e compromisso no seria possvel suportar a instabilidade, a incerteza, a exposio


e a exigncia de criatividade que um trabalho - desenvolvido de maneira to prxima e conectada com os
usurios e seu modo de viver a vida - exige.

Esse grau de implicao das equipes da ateno domiciliar associado s demais caractersticas de
seu trabalho analisadas at aqui (disputa de projeto teraputico, necessidade da educao permanente em
sade como ferramenta de autoanlise e inveno, predomnio da memria oral no registro das
experincias de cuidado) obrigam-nos a uma necessria reflexo a respeito das possibilidades de avaliao
e produo de conhecimento a respeito dessa modalidade de organizao do trabalho em sade.
Em nosso pas, devido presena cada vez mais significativa de trabalhadores de sade e de
usurios de servios que vm participando do processo de Reforma Sanitria, tem sido freqentes sua
parceria com ncleos de pesquisadores, da universidade ou de ONGs, para estudar seus prprios
processos de interveno. E esses estudos so fundamentais na busca da reorganizao/ redirecionamento
dos servios e das prticas de sade, pois as situaes vividas so extremamente reveladoras das
potencialidades, limitaes, desafios e impasses que a produo de alternativas ao modelo hegemnico
impe.
Para avaliar experincias como essas o instrumental clssico disponibilizado pela avaliao deixa a
desejar, apesar de haver todo um debate terico acerca dos paradigmas em que se apiam a teoria e a
prtica avaliativas. No campo do paradigma hermenutico situam-se vrias linhas, entre as quais a Fourth
Generation Evaluation de Guba & Lincoln. Esses autores consideram que houve trs grandes geraes de
abordagens avaliativas desenvolvidas fundamentalmente no campo da educao:
-

gerao da medida foi a era dos testes de QI


o

o avaliador tornava-se um tcnico, isento de vieses, capaz de aplicar o teste

apropriado e de apresentar seus resultados e respectivos significados.


-

gerao da descrio usavam-se ainda as medidas, especialmente em relao a

programas, mas de maneira articulada com uma certa caracterizao do avaliado. Ou seja,
media-se o resultado em relao s intenes do avaliado.
o

o avaliador descrevia as fortalezas e debilidades do avaliado em relao a

determinados objetivos
-

gerao do julgamento o avaliador no somente descrevia mas julgava o mrito

ou o valor do avaliado luz das fortalezas e debilidades.


Segundo Guba/Lincoln essas trs geraes de abordagens padeciam de alguns problemas:
a)

tendncia a favorecer o ponto de vista do cliente, ou seja, o ponto de vista de quem

contrata a avaliao;
b)

negavam o pluralismo de interesses e opinies entre os participantes em relao

avaliao; quer dizer trabalhavam com a idia de que era possvel estabelecer para a avaliao
uma determinada funo objetiva unificada, com a qual todos estariam de acordo;

c)

todas essas abordagens utilizavam centralmente metodologias quantitativas

baseadas no suposto da natureza quasi-cientfica desse tipo de investigao.

Para superar essas limitaes, eles propem como alternativa uma avaliao construtivista e
responsiva. Responsiva em relao ao foco, ao objetivo da avaliao, j que propicia aos vrios atores a
possibilidade de participar da definio dos objetivos, dos critrios que sero utilizados. Ou seja, eles no
esto estabelecidos a priori, ao contrrio, emergem no processo.

Acreditamos que no caso de processos como os aqui analisados mesmo a avaliao de quarta
gerao (Guba & Lincoln) deixa a desejar, pois fica faltando colocar em anlise a prpria implicao dos
sujeitos produtores das aes a serem avaliadas. Ou seja, os processos avaliativos, alm de terem os
trabalhadores e usurios como sujeitos, tm que tomar o seu prprio agir como objeto, trazendo para a
anlise o seu prprio modo de dar sentido ao que problema a ser investigado, no qual tambm significam
claramente a si mesmos e aos outros.
O desafio, ento, fica pela possibilidade de operar a produo de saberes que so verdades
militantes, que fazem sentido para certos coletivos e no outros (para agrupamentos que tambm esto
institudos, mas no no territrio oficial do cientfico), mas que permitem aos sujeitos implicados agir sobre o
mundo e determin-lo na direo de rumos nem sempre previstos, no necessariamente subsumidos s
lgicas dos poderes, das ideologias e dos afetos institudos.
Inclusive, este desafio alarga-se, na medida em que devemos imaginar que a produo da
validao de um saber militante, como conhecimento legtimo e saber para os outros, passa tambm pela
prpria exposio dos interlocutores acadmicos ou cientficos nas suas implicaes, no s nos seus
interesses. Estes devem assumir como uma necessidade comunicativa (na linha habermasiana) que o
processo de validao ocorrer pelos dilogos das vrias implicaes em jogo, que se reconhecero dando
sentidos entre si, mesmo que se oponham, posicionando-se no espao pblico quanto a este processo de
validao do saber e de suas conseqncias.
A produo deste saber militante deve ser (e ) nova e auto-analtica, individual e coletiva, particular
e pblica. Opera sob os vrios modos de se ser sujeito produtor do processo em avaliao e em ltima
instncia interroga os prprios sujeitos em suas aes protagonizadoras e os desafios de construrem novos
sentidos para os seus modos de agir, individual e coletivo. Interroga e pode repor suas apostas e modos de
ao.

A auto-anlise das implicaes do sujeito acorda-o do seu silncio institudo e possibilita a abertura
para produzir novos sentidos e significaes para os fenmenos, reconhecendo-se como seu produtor, resignificando a si e aos sentidos de seus fazeres.

Neste tipo de estudo o mais importante do ponto de vista metodolgico a produo de dispositivos
que possam interrogar o sujeito institudo no seu silncio, abrindo-o para novos territrios de significao, e
com isso, mais do que formatar um terreno de construo do sujeito epistmico, apostar em processos que

gerem rudos no seu agir cotidiano, colocando-o sob anlise. Apostar na construo de dispositivos autoanalticos que os indivduos e os coletivos em ao possam operar para se auto-analisar. Por isso os
processos de educao permanente em sade precisam ser de algum modo registrados e sistematizados,
pois esto em clara conexo com a possibilidade de avaliao e produo de conhecimento a partir das
experincias vivenciadas.
Porm, h que reconhecer que h tambm situaes opostas, sem clima de militncia e
solidariedade, do ponto de vista da implicao com a produo da vida, em algumas equipes, nesse campo
de cuidado. Nessas experincias, mais instrumentais, em que a modalidade Ateno Domiciliar est
marcada pela racionalizao da utilizao dos recursos hospitalares ou de alto custo, transferindo para o
domicilio muito do custo pelo cuidado, vimos equipes mais restritas quanto a essa dimenso da implicao
com e pelo outro.

Quase que como regra isso ocorre em servios de cuidados domiciliares no pblicos, das redes
dos servios privados, em que a lgica da comercializao se impe de modo fundamental. E, as equipes,
so invadidas por essa implicao e no pela da produo da vida.

Essa constatao no um julgamento moral, mas necessria para poder entender a presena de
certas racionalidades que invadem ou no o fazer. Desse modo, podemos ousar dizer que no h como
assumir uma viso nica sobre a lgica da organizao dessas modalidades de cuidado e isso se espelha
na implicao dos prprios trabalhadores e equipe, como um todo.
Por isso, anlises que s vezes tomam essa modalidade como um cuidar mais humano ou,
outras, que dizem que uma mera racionalizao do modelo hegemnico e capitalista de produzir sade,
no conseguem dar conta da constitutividade tensa desse campo de prticas, necessariamente polarizada
pelas possibilidades.

Ousamos mesmo a dizer que at em lugares do servio pblico e do privado possvel haver
inverso. Ser muito instrumental e servio centrado no pblico ou ser autopoitico

e centrado na vida do

usurio no privado. As margens de autogoverno das equipes permitem isso; e quem conhece a
micropoltica do trabalho vivo em ato sabe muito bem como isso possvel.
A substitutividade e a desinstitucionalizao da ateno domiciliar

Como apontamos no comeo deste texto, a Ateno Domiciliar coloca em cena a discusso da
substitutividade como desinstitucionalizao ou no, entendendo a desinstitucionalizao como uma
substitutividade no modo de se produzirem as prticas de sade e no simplesmente uma reestruturao no
modo de se fazer a produo do mesmo modelo hegemnico, centrado nas profisses e nos
procedimentos, tendo como base nuclear o modelo mdico, dos sculos XIX e XX, que predominou no
ocidente, baseado na viso do seu objeto como a doena localizada em um corpo biolgico, mecnico.

4 Ver texto de Merhy: Engravidando as palavras.

Nos casos analisados, de acordo com os prprios sujeitos dos processos, o trabalho
desinstitucionalizado, realizado nas casas das pessoas, oferece-lhes mais liberdade de criao na
conduo das suas atividades (inclusive nos aspectos clnicos), permite-lhes relacionar-se diretamente com
as pessoas (sem intermedirios), possibilita-lhes conhecer e vivenciar seus contextos de vida e essa
vivncia mobiliza sua capacidade de produzir alternativas coletivas, criativas e apropriadas para o cuidado e
a produo da autonomia.
Tudo isso lhes possibilita construir vnculos mais fortes, permite-lhes resgatar de maneira intensiva
a dimenso cuidadora do trabalho em sade, operando como um trabalhador coletivo. Alm disso e essa
uma considerao nossa - convivem e so desafiados por um grau inusitado de autonomia das famlias
na produo dos projetos de cuidado que so implementados.

Parece, ento, que o fato de o cuidado em sade ser produzido num territrio no institucional o
domiclio e de se propor a produzir alternativas substitutivas organizao do cuidado coloca os atores de
outro modo em cena e abre novos espaos para a inovao.

Assim como acontece na sade mental e no trabalho dos agentes comunitrios de sade, a tenso
constitutiva desse novo espao institucional de cuidado. Tenso essa que pode ser produtiva,
convertendo-se em fator favorvel ateno domiciliar como espao de desinstitucionalizao,
potencialmente produtora de inovaes. Ou pode ser uma tenso que se resolva por meio da subjugao
da famlia e da reproduo. O projeto tico-poltico das equipes decisivo na definio desse jogo.
A substitutividade e a desinstitucionalizao seriam ento elementos fundamentais para a produo
de novas maneiras de cuidar, de novas prticas de sade em que o compromisso com a defesa da vida
norteia o pacto de trabalho das equipes.

Ou seja, quando a ateno domiciliar, um CAPS ou o trabalho do agente comunitrio de sade se


configuram

como

modalidades

substitutivas

de

organizao

da

ateno,

com

inteno

desinstitucionalizador, como dispositivos para a produo de cuidados que efetivamente no so


produzidos segundo o modelo hegemnico dentro do hospital, do ambulatrio ou do manicmio, eles se
configuram como um terreno do trabalho vivo em ato instituinte de novidades; possibilitando a
produo/inveno de prticas cuidadoras e implicada com um agir autopoitico na sade (Merhy, 2005).
Existe grande potncia nesses arranjos. Precisamos aprender com eles. A ruptura do fazer parece ser uma
condio fundamental para a inveno.

ANEXO

Verbetes escritos por Emerson E. Merhy e Tlio Batista Franco


Trabalho em Sade
O trabalho
Toda atividade humana um ato produtivo, modifica alguma coisa e produz algo novo. Os homens
e mulheres, durante toda a sua histria, atravs dos tempos, estiveram ligados, de um modo ou outro, a
atos produtivos, mudando a natureza.
Quando eles tiram um fruto de uma rvore, ou caam um animal, esto fazendo um ato produtivo e
transformao da natureza. O fruto fora da rvore ou o animal caado s existe, agora, pelo ato produtivo
desses homens e mulheres. Isso uma transformao da natureza pelo trabalho humano.
Homens e mulheres vivem em sociedade, sempre em coletivos, juntos. Os seus trabalhos tambm
se realizam juntos, so atividades organizadas uma com as outras. O trabalho de um se organiza junto com
o do outro. E, o modo como o trabalho se organiza e para que ele serve importante para entendermos a
sociedade que vivemos.
Alm disso, ao trabalharmos, todos ns, modificamos a natureza e nos modificamos. O ato do
trabalho funciona como uma escola, ele mexe com a nossa forma de pensar e de agir no mundo. Nos
formamos no trabalho.
H autores como Marx que diz que o trabalho a essncia da humanidade dos homens ou como
Paulo Freire que afirma que a cultura dada pela forma como trabalhamos o mundo para fazer sentido para
ns. Quando cavamos animais estvamos dizendo que os animais estavam a para serem nossos
alimentos, dvamos este sentido de existncia para eles. Hoje, assim tambm. Quando tiramos rvores
para fazer madeira estamos dizendo que as rvores so importantes por serem fontes de matria-prima: o
carvo para fazer fogo, a madeira para fazer casa ou mveis, entre outros.
Mas, ainda bem, que estes sentidos no so fixos. Variam conforme a sociedade e os interesses
que ns construmos em cada poca. Interesses que so muito variados e que, muitas vezes, brigam entre
si. Por exemplo, muitos de ns defendem que rvores, hoje, no so fonte de madeira, mas seres vivos
importantes para manter a prpria vida, em atividade, na terra. As sociedades e as formas de organizar o
trabalho, como vimos, tm histria. Variam no tempo, se modificam. E, ns, tambm.
A sociedade que vivemos, hoje, a capitalista, existe de alguns sculos para c. Antes dela outras
formas de organizao social e do trabalho existiam, como, por exemplo, as sociedades de senhores e
escravos; ou as dos reis e servos.
O modo como o trabalho realizado e o que se faz com seus produtos variam conforme a
sociedade que estamos analisando. Nas sociedades da caa e coleta o trabalho propriedade de cada um
e o produto do trabalho pertence a quem o faz. Nas sociedades de senhores e escravos, o trabalho do
escravo pertence ao senhor.
Por isso, dizemos que o trabalho produtor de valores de uso e de valores de troca. Conforme a
necessidade que procura satisfazer, o trabalho produz um produto que carrega um certo valor de uso, por
exemplo, a caa serve para alimentar satisfazendo esta necessidade; por outro lado, se cao para trocar
por uma fruta a utilidade dele agora de ser trocado por outro produto que outro trabalhador produziu.

Agora ele tem valor de troca. Nas sociedades o modo como estes dois componentes se comportam
variam.
Nas sociedades capitalistas, que vivemos, o produto do trabalho do trabalhador do patro ou da
empresa que o emprega. Ele s recebe um salrio por trabalhar e no pelos produtos que produz. A riqueza
da sociedade, se medida pela quantidade de trabalho e de produtos que o trabalho produz, desigualmente
distribuda. Quem trabalha, como regra, quem menos recebe da riqueza produzida. Assim, o trabalho do
trabalhador serve para produzir produtos que tenham valores de troca para o patro.
H sociedades modernas, como as socialistas, que defendem que a riqueza de toda a sociedade
e a sua distribuio deve ser feita de acordo com o trabalho e a necessidade de cada um.
O trabalho e alguns de seus detalhes nos microprocessos
O objeto do trabalho, o animal a ser caado, a planta a ser colhida, o ao a ser trabalhado, vai
adquirir sentido pela ao intencional do trabalhador - ser alimento, virar automvel atravs de seu
trabalho com as suas ferramentas, seus meios de trabalhar e o modo como organiza o seu uso todo
trabalhador carrega consigo uma caixa de ferramentas, que na sade fazemos a imagem de valises
tecnolgicas para fazer o seu trabalho. Nesta caixa, os trabalhadores, tanto de modo individual, quanto
coletivo, tm suas ferramentas-mquinas, seus conhecimentos e saberes tecnolgicos (o seu saber-fazer) e
suas relaes com todos os outros que participam da produo e consumo do seu trabalho.
Entretanto, um trabalho no igual ao outro. De acordo com o que produz, um trabalho difere do
outro. Por exemplo, para produzir carro tem que se fazer de um certo modo; para produzir sade tem que
se produzir de outro. Cada produo de um produto especfico exige tcnicas diferentes, matria-prima
diferente, modos de organizar o trabalho especficos e trabalhadores prprios para aquela produo. Cada
trabalho tem como seu objeto coisas distintas.
Todo processo de trabalho combina trabalho em ato e consumo de produtos feitos em trabalhos
anteriores. Na produo de um carro exige-se placas de ao. Para o trabalhador fazer em ato o carro
necessita que o ao esteja j feito. Este ao produto de trabalho de uma outra produo feita antes pelo
trabalhador de uma siderrgica. Assim, o trabalho de fazer carro combina um trabalho em ato do
trabalhador que est fabricando o carro e um trabalho feito antes por outro trabalhador em outro tipo de
fbrica.
O trabalho feito em ato chamamos de trabalho vivo em ato e o trabalho feito antes que s chega
atravs do seu produto, o ao, chamamos de trabalho morto.
O trabalho vivo em ato nos convida a olhar para duas dimenses: uma, a da atividade como
construtora de produtos, de sua realizao atravs da produo de bens, de diferentes tipos, e que est
ligada realizao de uma finalidade para o produto (para que ele serve, que necessidade satisfaz, que
valor de uso ele tem).
A outra dimenso a que se vincula ao produtor do ato, o trabalhador, e sua relao com seu ato
produtivo e os produtos que realiza, bem como com suas relaes com os outros trabalhadores e com os
possveis usurios de seus produtos. Detalhar estas duas dimenses fundamental para entendermos o
que o trabalho como prtica social e prtica tcnica. Como ato produtivo de coisas e de pessoas. Antes de
olharmos isso na sade, vamos andar mais um pouco pelo trabalho em vrios outros campos.
Como produtor de bens, o trabalhador est amarrado a uma cadeia material dura e simblica, pois o
valor de uso do produto dado pelo valor referente simblico que carrega, construdo pelos vrios atores

sociais em suas relaes. J o valor de troca de um produto est amarrado a forma de funciona uma
sociedade, historicamente fabricadas pelos homens, como a capitalista que vivemos, hoje.
Se para a produo de carro o valor referente simblico servir para transportar ou, at, para se
exibir com uma mquina especial (para quem deseja no um carro mas uma Ferrari), para a produo da
sade o referente simblico ser cuidado ou vender procedimentos para ganhar dinheiro. Depende de
quem est em cena, seu lugar social, seu lugar no processo produtivo, seus valores culturais, entre vrias
outras coisas.
Por isso, os autores deste texto advogam que nas sociedades de direito sade, como a
brasileira de acordo com sua constituio de 1988, o trabalho em sade deve se pautar pelo seu principal
referente simblico: o ato de cuidar da vida e do outro, como alma da produo da sade. E, assim, tomar
como seu objeto central o mundo da necessidade dos usurios individuais e coletivos, visando a produo
social da vida e defendendo-a.
Trabalho em sade
Trabalho vivo em ato: A produo na sade se realiza, sobretudo, por meio do trabalho vivo em
ato, isto , o trabalho humano no exato momento em que executado e que determina a produo do
cuidado. Mas o trabalho vivo interage todo o tempo com instrumentos, normas, mquinas, formando assim
um processo de trabalho, no qual interagem diversos tipos de tecnologias. Estas formas de interaes
configuram um certo sentido no modo de produzir o cuidado.
Vale ressaltar que todo trabalho mediado por tecnologias e depende da forma como elas se
comportam no processo de trabalho, pode-se ter processos mais criativos, centrados nas relaes, ou
processos mais presos lgica dos instrumentos duros (como as mquinas).
Trabalho e suas tecnologias: O trabalho em sade pode ser percebido usando como exemplo o
trabalho do mdico, no qual se imagina a existncia de trs valises para demonstrar o arsenal tecnolgico
do trabalho em sade. Na primeira, carrega-se os instrumentos (tecnologias duras), na segunda, o saber
tcnico estruturado (tecnologias leve-duras) e, na terceira, as relaes entre sujeitos que s tm
materialidade em ato (tecnologias leves). Na produo do cuidado, o mdico utiliza-se das trs valises,
arranjando de modo diferente uma com a outra, conforme o seu modo de produzir o cuidado. Assim, pode
haver a predominncia da lgica instrumental; de outra forma, pode haver um processo em que os
processos relacionais (interseores) intervm para um processo de trabalho com maiores graus de
liberdade, tecnologicamente centrado nas tecnologias leves e leve-duras.
O trabalho em sade e seu produto: Os produtos na sade trazem a particularidade de uma certa
materialidade simblica. A seguir, trs das 17 teses de Merhy (2002): tese 1: falar em tecnologia ter
sempre como referncia a temtica do trabalho, mas em um trabalho cuja ao intencional demarcada
pela busca da produo de coisas (bens/produtos) que funcionam como objetos, mas que no
necessariamente so materiais, duros, pois podem ser bens/produtos simblicos (que tambm portam
valores de uso) que satisfaam necessidades; tese 7: o trabalho em sade centrado no 'trabalho vivo
em ato', um pouco semelhana do trabalho em educao; tese 14: a efetivao da 'tecnologia leve' do
'trabalho vivo em ato', na sade, expressa-se como processo de produo de relaes interseoras em
uma de suas dimenses-chave, que o seu encontro com o usurio final, que representa, em ltima
instncia, as necessidades de sade como sua intencionalidade, e, portanto, quem pode, como seu
interesse particular, publicizar as distintas intencionalidades dos vrios agentes na cena do trabalho em

sade; (MERHY; 2002:46-52).


O trabalhador de sade sempre coletivo: apesar deste ser um outro termo, deste dicionrio,
vale assinalar que no h trabalhador de sade que consiga sozinho dar conta do complexo objeto do ato
de cuidar: o mundo das necessidades de sade. Deste modo, o trabalho de um tcnico da sade, de um
profissional universitrio ou de um auxiliar, depende um do outro. Uma caixa de ferramentas de um
necessria para completar a do outro. O trabalhador sempre depende desta troca, deste emprstimo.
A pactuao do processo de trabalho: A cena na qual definido o modelo tecnolgico de
produo da sade permeada por sujeitos, com capacidade de operar pactuaes entre si, de forma que
a resultante dessas disputas sempre produto da correlao de foras que se estabelece no processo.
Essa pactuao, segundo MERHY (2002), no se d apenas em processos de negociao, mas estruturase, muitas vezes, a partir de conflitos e tenses vividos no cenrio de produo da sade, seja na gesto ou
na assistncia.
O debate em torno do processo de trabalho tem se mostrado extremamente importante para a
compreenso da organizao da assistncia sade e, fundamentalmente, de sua potncia
transformadora, particularmente quando nos debruamos sobre a micropoltica de organizao do trabalho.
Verifica-se que, no modelo mdico-hegemnico, a distribuio do trabalho assistencial dimensionada para
concentrar o fluxo da assistncia no profissional mdico. No entanto, observa-se que h um potencial de
trabalho de todos os profissionais que pode ser aproveitado para cuidados diretos ao usurio, elevando
assim a capacidade resolutiva dos servios. Isso se faz, sobretudo, reestruturando os processos de trabalho
e potencializando o trabalho vivo em ato, como fonte de energia criativa e criadora de um novo momento
na configurao do modelo de assistncia sade.
O trabalho em sade sempre realizado por um trabalhador de dimenso coletiva. No h nenhum
perfil de trabalho que d conta sozinho do mundo das necessidades de sade, o objeto real do trabalho em
sade.
Os trabalhadores universitrios, tcnicos e auxiliares so fundamentais para que o trabalho de um
d sentido ao trabalho do outro, na direo da verdadeira finalidade do trabalho em sade: cuidar do
usurio, o portador efetivo das necessidades de sade.

Termos associados: trabalhadores de sade, trabalhador tcnico, necessidades de sade, relaes


de trabalho, vnculos trabalhistas, tecnologias em sade, modelo tecnoassistencial, entre outros.

Reestruturao Produtiva em Sade

A reestruturao produtiva a resultante de mudanas no modo de produzir o cuidado, geradas a


partir de inovaes nos sistemas produtivos da sade, que impactam o modo de fabricar os produtos da
sade e na sua forma de assistir e cuidar das pessoas e dos coletivos populacionais.
Nem sempre, novas formas de organizar o processo de trabalho resultam em modos radicalmente
novos de produzir o cuidado, que sejam capazes de impactar os processos de produo da sade. As
determinaes para que uma reestruturao produtiva se realize so diversas. Os vrios sujeitos, que
esto ligados rea da sade, disputam, nos lugares onde se decide sobre a organizao da poltica e dos

servios de sade, seus interesses distintos, como os: corporativos, burocrticos, polticos e de mercado.
Como conseqncia dessas disputas, o modelo tecnolgico de produo da sade, pode se
caracterizar a partir de diversos dispositivos de mudana do modo de produzir sade, sem no entanto
mudar seu ncleo tecnolgico, isto , a mudana no to profunda no sentido de alterar a lgica da
produo de sade, alterando a hegemonia centrada no trabalho morto (os mais comuns, hoje, como os
centrados em procedimentos profissionais de cuidado, mais do que nas necessidades dos usurios) para
outra centrada no trabalho vivo em ato, que se direciona pela centralidade do ato de cuidar do outro.
Por exemplo, a incorporao de novas tecnologias no trabalho em sade na assistncia hospitalar,
pode alterar o modo de produo do cuidado, e, assim, caracterizar uma forma de reestruturao
produtiva, pois altera os processos de trabalho e impacta no modo de realizar atos de sade, construindo a
assistncia. No entanto, o ncleo tecnolgico dos processos de trabalho, criadores dos produtos, pode
permanecer como antes, trabalho morto centrado, com grande captura do trabalho vivo em ato. Outro
exemplo, pode ser dado em relao ao Programa Sade da Famlia, quando este no consegue alterar os
processos de trabalho medicocntricos, estruturados a partir dos atos prescritivos, desta profisso. Ele
muda a forma de produzir sade a partir de ncleos familiares e da referncia no territrio, mas o ncleo
tecnolgico onde se processa o cuidado continua centrado no trabalho morto, operando nuclearmente um
modelo produtor de procedimentos. Nesses dois exemplos, podemos observar mudanas nos processos de
trabalho e na forma de produzir o cuidado, mas no a ponto de alterar a lgica produtiva e formar uma
outra maneira de cuidar.
As mudanas, dos processos produtivos na sade, podem ser verificadas se olharmos a partir da
incorporao de novas tecnologias de cuidado, nos processos produtivos, nas outras maneiras de
organizao o processo de trabalho e, at mesmo, nas mudanas das atitudes dos profissionais, no modo
de cuidar do outro. Isto , processos de subjetivao dos profissionais, tambm, podem determinar uma
certa reestruturao produtiva, desde que impactam o modo de se produzir o cuidado. A reestruturao
produtiva, como processo, pode ocorrer de forma desigual e em diversos graus de mudana, no interior
dos processos de trabalho.
O debate em torno das tecnologias de trabalho em sade teve como uma das primeiras referncias
a obra de Gonalves (1994), que as define como tecnologias materiais (mquinas e instrumentos) e
tecnologias no materiais (conhecimento tcnico). Gonalves sugere que no trabalho em sade h uma
micropoltica, pois os saberes tecnolgicos (como a clnica e a epidemiologia) podem adquirir no mesmo
servio, dependendo do trabalhador e da organizao do modelo assistencial onde atua, formatos to
diferentes que o modo de fazer o cuidado, no mesmo servio, pode ser o oposto do outro. Nesta direo,
Merhy (1997) sugere outras categorias para designar e compreender as tecnologias de trabalho: aquelas
centradas em mquinas e instrumentos, chamadas de tecnologias duras, as do conhecimento tcnico,
tecnologias leve-duras, e as das relaes, tecnologias leves. Essas tecnologias operam o trabalho
morto e o trabalho vivo em ato, compondo assim os processos de produo da assistncia sade, que
determinam o ncleo tecnolgico do trabalho.
Verifica-se que, para alm das mquinas e do conhecimento tcnico, h algo nuclear no trabalho
em sade, que so as relaes entre os sujeitos e o agir cotidiano destes. Essa permanente atuao no
cenrio de produo da sade configura, ento, a micropoltica do trabalho vivo em ato. Trata-se
sobretudo do reconhecimento que o espao onde se produz sade um lugar onde se realizam tambm os
desejos e a intersubjetividade, que estruturam a ao dos sujeitos trabalhador e usurio, individual e

coletivo.
possvel haver, portanto, vrias formas de reestruturao produtiva, sempre centradas na idia
de que h mudana nos processos de trabalho e no modo de produzir o cuidado. Mas se estas mudanas
conseguem de fato alterar o ncleo tecnolgico do cuidado, passando a operar centralmente as tecnologias
leves, organizando um modo de produo centrado no trabalho vivo, com determinao dos sujeitos,
trabalhador e usurio, que conduzem o processo de cuidado, isto pode configurar um modo de produo
radicalmente novo, ao qual conceituamos como transio tecnolgica (Merhy, 2002; Franco, 2003).
A transio tecnolgica traz em si a idia de que h mudanas de sentido na produo do
cuidado, h de fato uma nova forma de conceber o prprio objeto e a finalidade do cuidado. Alterando de
modo significativo a lgica de produo do cuidado. Muda o ncleo tecnolgico. Em vez de procedimento
centrada, passa a ser relacional centrada, olhando sempre e se subordinando ao mundo das necessidades
de sade, individuais e coletivas. Ela ocorre a partir dos mesmos dispositivos que provocam a
reestruturao produtiva, aos quais so acrescentados processos de subjetivao, que redefinem um
modo de agir no mundo do trabalho em sade, diferente do anterior, com hegemonia do trabalho vivo em
ato e das tecnologias leves no processo produtivo.
Porm, este movimento no s nesta direo do interesse do usurio, pois no prprio mercado da
sade, hoje, est instalada a disputa por uma transio tecnolgica que aponta para outras formas de
obteno do lucro com o trabalho em sade. H uma disputa social importante entre o capital do complexo
mdico-industrial, que se apia nos processos procedimento centrados, e o capital financeiro das
seguradoras e operadoras de planos de sade que obtem lucros quanto menos procedimentos realiza. Isso
faz com que aparea no mercado um discurso em defesa da produo da sade, mas isso instrumental,
pois o objetivo central o lucro com o cuidado de grupos populacionais que no fiquem doentes ou no
consumam atos de sade. Este tema deve ser objeto de outra referncia: a ateno gerenciada da sade.