ENCUESTA DE DIAGNSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y

SANEAMIENTO EN EL MBITO RURAL

CODIGO DEL CUESTIONARIO
A.

DD

COD_EN

NUMERO

UBICACIN GEOGRFICA

B.

GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM

DEPARTAMENTO

DATUM
COORDENADAS

PROVINCIA

C.

DISTRITO

Este:
Norte:
IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
CARGO

NOMBRE CENTRO
POBLADO

ALTITUD (msnm)

FECHA

NOMBRES Y APELLIDOS

dd

mm

aaaa

Entrevista-dor

Anexo... 1
Sector. 2
Barrio.3
AA.HH. 4
Supervisor
Otro (especificar)____________________________________________________________________
5
Nucleado.
.

1
Disperso.
.
D.
INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS
3
PATRON CCPP
Seminucleado
.
2
Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas.
DD
PP
dd
CCPP
Nombre y Apellidos
Telfono de
Cargo
contacto
CDIGO CENTRO POBLADO
1.
(Si el centro poblado no tiene cdigo, anote el nombre del centro poblado ms cercano
que si tenga cdigo de centro poblado).
2.
3.
4.
5
TIPO DE CC PP

Dirigente de la comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal (A&S)=2;

Otro miembro de Organizacin Comunal=3; Operador del sistema=4; Otro
(especificar)=5

MODULO I: INFORMACIN DE LA COMUNIDAD

(De preferencia aplicar a Presidente del CCPP)

101 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)?

...Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)?
Lengua que hablan
1 L 2 L
Castellano..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
1
Quechua
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
2
Shipibo conibo
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
3
Aymara
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.4
4
Awajun..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.5
5
Otro (especificar)
6
6
102 CUL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?
SI NO
(Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
1. Electricidad.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
2

103 CUL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCATIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEAMIENTO?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
Tiene servicio de:
A.
Tiene?

Establecimientos / Centros

SI

B.
Agua?

C.
SS.HH /
Baos?

NO

SI

NO

SI

NO

1. Establecimientos de Salud.
.
1

2. Cabina de Internet.. .
.
.
.
.
.
.1

2. Centro Educativo Inicial/PRONOEI. 1

3. Servicio de Radiotelefona.
.
.
.
.
.
.1

3. Centro Educativo Primario...

.
1

4. Servicio de Telefona Celular

.
.
.
.
.1
5. Telfono Comunitario
.
.
.
.
.
.
.1

2
2

4. Centro Educativo Secundario. .

1

104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

A. Cul es la capital del distrito del CCPP?

B. Distancia C. Tiempo
(KM)
Total

D. Cdigo
Hora Min.

E. Va de ac- F. Medio de transceso (cdigo) porte (Cdigo)

Va: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Va ferrea=7, Otro=8
Medio: Transporte pblico=1, Camin=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acmila=9, A pie=10, Otro=11

105 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

DE AGUA?
Si
.
.
.1 Pase a 107
No .
.
.2
106 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?
Camin cisterna o similar
1
Ro, acequia, manantial o similar..
3
Pozo
.
.
.
.2
Centro poblado vecino.
4
Otro
5
(especifique)

107 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

DE ELIMINACIN DE EXCRETAS?
Si
.
.
.1
No .
.
.2

108 QU TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS UTILIZAN

LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
Sistema de alcantarillado con PTAR
1
Sistema de alcantarillado sin PTAR..
2
Arrastre hidrulico con tanque sptico. 3
Arrastre hidrulico con biodigestor ..
4
Ecolgico o compostera.
5
Compostaje continuo 6
Hoyo seco ventilado.
7
Otro
8
(especificar)

Verifique y Pase a 116

116 DNDE REALIZA LA DISPOSICIN DE EXCRETAS? (Respuesta mltiple)

109 EN ESTE CENTRO POBLADO, CUANTAS

a. Viviendas tienen conexin a alcantarillado?..

Pozo ciego
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1

b. Viviendas tienen baos con arrastre hidraulico?

Campo abierto
.
.
.
.
.
.
.
.2
Otro (especifique)
3

c. Letrinas composteras hay?

MODULO II: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO

d. Letrinas de hoyo seco ventilado hay?..

SI RESPUESTA DE LA

e. Cul es la poblacin atendida?..

PREGUNTA 105 ES:

110 LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL
SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS?
Si
.
.
.1
No .
.
. 2 Pase a 112

NO

SI

RESPONDA
PREGUNTAS:
310, 329, 330 Y 331

FIN DE
ENTREVISTA

CONTINE LA ENTREVISTA
(De preferencia aplicar al Presidente de la Organizacin de AOM - Agua)

111 CUNTAS FAMILIAS:

A. PAGAN POR EL
SERVICIO

201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,

OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
PASE A MDULO
IIA.
Organizacin comunal..
1
Municipalidad..
4
Operador especializado.
2
Otro
5
Proveedor privado.. .3
Pase a 203
Pase a 204
202 QU TIPO DE ORGANIZACIN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
LA ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE LOS
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)..
1
Asociacin de usuarios.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Junta Administradora de Agua Potable (JAAP).
.
.3
Comit de agua..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.4
Otro
5

Familias

B. CUNTO ES EL
MONTO MENSUAL?

Nuevos soles

112 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA

DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
AO
No sabe.
.8
113 QUIN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE
INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Municipalidad.
.
.1
ONG
.
.
.
.5
Gobierno Regional..
.2
La comunidad.
.
.6
FONCODES.
.
.
.3
No sabe
.
.
.7
PNSR
.
.
.
.4

Otro ________________

(especificar)

203

_____________________
114 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,
AMPLIACIN Y/O REHABILITACIN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
AO
No sabe.
.
.8
Ninguna..
.
.9

A. CUL ES EL
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN
B. CUL ES EL MES Y AO DE LA LTIMA
ELECCIN?

mm

204 LA [ORGANIZACIN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,

OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL AGUA EST INSCRITA
EN ALGN ORGANISMO?
205. CUL? (Respuestas mltiples)
Si
.
.
.1
No..
.
.
.2
Municipalidad..
.
.1
SUNARP.
.
.
.2
Otro
3

115 LA ORGANIZACIN COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS

FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAOS?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Pase al MODULO II

(especifique)

206 INFORMACIN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y OTROS DE LA ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
(Incluir al operador y al promotor de salud)
B. Participa en C. Sexo
E. Recibe
D. Nivel Educativo
A. La Organizacin/JASS tiene (leer cargo):
F. Qu tipo de
las actividades
de la Junta
Directiva?

(Si la respuesta es "SI", circule el cdigo

correspondiente)

Presidente
Tesorero
Secretario
Fiscal
Vocal
Operador / gasfitero
Promotor de salud
Otro (especifique )

1
2
3
4
5
6
7
8

SI NO
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

aaaa

1 Primaria incompl.
2 Primaria completa
3 Secundaria incompl.
4 Secundaria completa
5 Superior
6 No sabe

1 Hombre
2 Mujer

Cdigo

H M
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

algn incentivo por el

cargo/
servicio?

SI NO
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2

incentivo recibe?

1 Pago (S/.)
2 Exoneracin de
pago del servicio (Slo para el
99 Otro
operador)
(especifique)
Cdigo
Monto

207 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?.
Leer la lista y marque una respuesta para cada tem. Verificar documentos.
Tiene
Actualizado
DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
SI NO
SI NO
a. Estatutos de la Organizacin/JASS.
1
2
1
2
h. Registro de cloro residual..
b. Reglamento de la Junta..
1
2
1
2
i. Cuaderno de inventario de herramientas y materiales
c. Padrn de usuarios
1
2
1
2
j. Manual de Operacin y Mantenimiento..
d. Libro de caja (ingresos y egresos)..
1
2
1
2
k. Plan Operativo Anual
e. Libro de control de recaudos.
1
2
1
2
l. Informe econmico anual
f. Recibos de ingresos y egresos
1
2
1
2
m. Otro.
g. Libro de Actas de la Asamblea
1
2
1
2

G. Cul es el
monto
mensual que
recibe? (S/.)

Tiene
SI NO
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2

Actualizado
SI NO
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

208 CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIN/JASS PARA

OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?.
Lea la lista y marque una respuesta para cada tem.
HERRAMIENTAS
SI NO
HERRAMIENTAS
SI NO
a. Pico
1
2
h. Martillo..
1
2
b. Lampa..
1
2
i. Escobillas
1
2
c. Llave stilson..
1
2
j. Escoba..
1
2
d. Llave francesa
1
2
k. Baldes..
1
2
l. Comparador de cloro..
e. Arco de sierra.
1
2
1
2
m.Otro..
f. Alicate..
1
2
1
n.Otro
g. Desarmador.
1
2
1
209 LA ORGANIZACIN/JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE
PROTECCIN PERSONAL?.
Lea la lista y marque una respuesta para cada tem.
KIT DE PROTECCION
SI NO
KIT DE PROTECCION
SI NO
a. Botas.
1
2
e. Mamelucos
1
2
f. Otro.
b. Protector de gases..
1
2
1
g. Otro
c. Gafas.
1
2
1
h. Otro
d. Guantes.
1
2
1
210 CADA CUNTO TIEMPO SE REUNE:
TIEMPO
Junta Directiva Usuarios
Semanalmente
1
1
Cada 15 das
2
2
Una vez al mes..
3
3
Cada 2 meses .
4
4
Cada 3 meses .
5
5
Cada 4 meses .
6
6
Cada 6 meses .
7
7
1 vez al ao ..
8
8
Slo para emergencias.
9
9
Nunca
10
10
Otro__________________________________
99
99

217 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL

PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
N de usuarios morosos

218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?
N de cuotas

219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

(Respuestas mltiples)
No..
S, se le corta temporalmente el servicio
S, la clausura definitiva de la conexin
S, cobros adicionales / multas..
S, otro
(especifique)

220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?

Si
.
.
.
.
.
.
1
N de usuarios
No..
.
.
.
.
.
.
2
221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?
S, se increment
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
S, se recort. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
No
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
Pase a 223
222 EN QUE MONTO VARIO EN LOS LTIMOS 3 AOS?
Monto
(nuevos soles)
223 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.
Taller de cuota familiar/POA - Votacin....
.
.
.1
Propuesta de Consejo Directivo - Votacin.....
.
.
.2
Por imposicin..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
No sabe/ no precisa..
.
.
.
.
.
.
.4
Otro
5

(especifique)

211 QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?

Menos del 25%........................
1
Entre 50% y menos de 75%..
Entre 25% y menos del 50%....
2
De 75% y ms ......

1
2
3
4
5

3
4

(especifique)

212 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO EN LA

INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas mltiples)
Consejo Directivo.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
Operador
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Comunidad / Usuarios..
.
.
.
.
.
.
.
.3
Personal contratado.
.
.
.
.
.
.
.
.4
No realizan..
.
.
.
.
.
.
.
.5
Otro
6

224 A. QUE GASTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS
POR LA CUOTA FAMILIAR?
Monto
Tiempo
B. CADA QUE TIEMPO LO REALIZA?
(S/.)
(Cdigo)
1
Retribucin al Operador
2
Compra de cloro.
3
Gestiones del Consejo Directivo..
4
Energa
5
Combustible
6
Herramientas.
7
Accesorios...
8
Materiales
9
Pago al ANA o ALA..
Otros ________________________________ 10

(especifique)

213 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN

DE LA ORGANIZACIN/JASS? (Verifique el padrn de usuarios)
N de usuarios
214 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
Pase a 225

(especifique)

Cdigo: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al ao= 4;

Otro=5 (especifique)
225 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
CUNTO FUE EL
Nuevos
Si 1
soles
MONTO PROMEDIO
No.. 2
POR USUARIO (ltimo
ao)
226 LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIN O REALIZA VISITAS A
LA ORGANIZACIN /JASS?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2 Pase a 229

215 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual... .
.1
Semestral
.
.
.3
Trimestral
.
.2
Anual.
.
.
.
.4
Otro
5
(especificar)
216 CUNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO?
Nuevos soles

227 CADA CUNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS?

Cada mes..
Cada 4 meses.
1
Cada 2 meses.
Cada 6 meses.
2
Otro ___________________
Cada 3 meses..
3
(especificar)
228 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA,
RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS
SIGUIENTES ACTIVIDADES?
a. Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin y
mantenimiento del sistema..
b. Capacita..
c. Provee cloro..
d. Da mantenimiento al sistema..
e. Amplia o rehabilita el sistema..
f. Subsidia cuotas familiares
g. Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
cloracin y cantidad adecuada)..

h. Otro

304 TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

PROBLEMAS?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2

4
5
6

SI

NO

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

305 HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA

PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
Das.
.
.
.1
Meses.
.
.
.2
Aos
.
.
.3
306 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA?
Ao

307 QUIEN CONSTRUY LA OBRA?

Municipalidad.
.
.1
PNSR 4
Gobierno Regional..
2
ONG
5
FONCODES.
3
La comunidad.
6
Otro
7

1
(especifique)

(especifique)

229 EXISTE(N) INSTITUCIN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIN

DE LA JUNTA DIRECTIVA? (Respuestas mltiples)
MVCS..
1
EPS. 5
DRVCS.
2
Ninguna. 6
MINSA..
3
Otro_________________ 7
ONG.
4
(especifique)

308 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,

AMPLIACIN Y/O REHABILITACIN DEL SISTEMA DE AGUA?
Ao
No sabe.
.8
Ninguna 9
309 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
SISTEMA DE AGUA?
Cada mes................................................................... 1
4 veces al ao (cada 3 meses)
2
3 veces al ao (cada 4 meses)
3
2 veces al ao (cada 6 meses)
4
Nunca.
5
Otro
6

A. Fueron
capacitados en:

SI

B.Qu institucin(es) los

capacit en los lti-mos 2
NO aos? (Resp Ml)
2 MVCS 1
2 DRVCS 2
Municipio 3
2
MINSA.. 4

a. Manejo Administrativo
b. Operacin y mantenimiento de agua.
c. Elaboracin del plan de trabajo para la
gestin, O&M del servicio de agua..

1
1

d. Limpieza, desinfeccin y cloracin del SA

2 ONG..

a. Viviendas en total existen?.....................

e. Educacin sanitaria

2 EPS..

b. Cul es la poblacin total?...................

f. Gasfitera..

2 ALA/ANA.

c. Viviendas habitadas con conexin hay?.

g. Conservacin de cuencas.
h. Otro:____________________________

2 Ninguna.. 8
Otro _____________ 9

d. Viviendas no habitadas con conexin hay?

(especifique)

310 EN ESTE CENTRO POBLADO CUANTAS

e. Cual es la poblacin atendida?.............

MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO

f. Viviendas son abastecidas por pileta?...

A. SISTEMA DE AGUA
301 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?

g. Viviendas tienen micromedicin?.........

(En caso de que existan viviendas con micromedicin)

Si
.
.
.
.
.
.1 Anote el nombre y cdigo
No..
.
.
.
.
.
.2 Pase a 302
Nombre CCPP
Cdigo de CCPP
1
2
3
4
5

h. Cul es el costo por m3 (nuevos soles)?...

311 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?

Agua clara todo el ao
Agua turbia.....
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)..
Otro (especifique)__ ___________________________

B.
Horas al da

C.
Das a la
semana

1
2
3
4

B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA

6
302 CUL ES LA CONTINUIDAD DEL SERVICIO DEL AGUA?
A.
Epoca

Decimales

230 LOS MIEMBROS DE LA

ORGANIZACIN/JASS

No sabe.
.8

312 REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA?

Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
D. % de familias
que abastece el
sistema

a.Durante todo el ao?.

b. En poca de estiaje?
c.En poca de lluvia?.
Si en todas las preguntas: col. B= 24 horas; col. C=7 das y col. D= 100%
entonces Pase a 306. Sino contine con 303.
303 POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO?
SI NO
a. Por rendimiento de fuente? .
1
2
b. Por ampliacin del sistema?...........................................
1
2
c. Por accesorios malogrados?..
1
2
d. Por infraestructura deteriorada?..
1
2
e. Por infraestructura inconclusa?.........................................
1
2
f. Por tuberas deterioradas?.
1
2
g. Por capacidad de pago?..
1
2
h. Por fugas de agua?..
1
2
i. Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)
1
2
j. Otro: Cul?______________________________________
1
k. No sabe / No precisa..............................................................
8

No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Pase a 315
313 PARA DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA, UTILIZA CLORO/
LEJA?
QUE CANTIDAD
Si
.1
Kilogramos.
1
DE CLORO UTILIZA?
Litros
2
No..
.2 Pase a 315
314 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DE LOS COMPONENTES
DEL SISTEMA?
1=Cada 3 meses
2=Cada 6 meses
3=Una vez al ao
a. Captacin..
1 2 3
b. Lnea de conduccin/impulsin
1 2 3
c. Reservorio.
1 2 3
d. CRP6 y CRP7.
1 2 3
e. Red de distribucin.
1 2 3

4
4
4
4
4

4=No se realiza
5=Otro (especifique)
5
5
5
5
5

321 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA

LA CLORACION DEL AGUA?
Cada 15 das
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
Cada mes.. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
Cada 2 meses (6 veces al ao).
.
.
.
.
.
.
.
3
Cada 3 meses (4 veces al ao).
.
.
.
.
.
.
.
4
Cada 4 meses (3 veces al ao).
.
.
.
.
.
.
.
5
Cada 6 meses (2 veces al ao)
.
.
.
.
.
.
.
6
Una vez al ano..
.
. .
.
.
.
.
.
.
7
Otro
8

315 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA?

Si
.
.
.
.
.
.1 Pase a 317
No..
.
.
.
.
.
.2
316 POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontneas)
Por el sabor desagradable..
.
.
.
.
. 1
El agua clorada causa enfermedad
.
.
.
. 2
Falta dinero/no alcanza el dinero.
.
.
.
. 3
Desconoce el uso del cloro......
.
.
.
.
. 4
Provoca enfermedad a nuestros animales.
. 5
Los cultivos se malogran
.
.
.
.
.
.
. 6
No tiene cloro.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 7
Otro
8
(especifique)
Si circul del 1 al 8 PASE A 326
Porque el equipo est deteriorado..
.
.
.
. 9
(Si circul el cdigo 9 deber continuar con la Pregunta 317)
317 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?
Hipoclorador por difusin
.
.
.
.
.
.
.1
Dosificador por goteo o flujo constante.....
.
.
.
.2
Dosificador por erosin de tabletas
.
.
.
.
.3
Clorinador automtico.
.
.
.
.
.
.
.
.4
Por embalse goteo inverso..
.
.
.
.
.
.
.5
Cloro gas..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.6
Otro
8

(especifique)

322 A. QUE CANTIDAD DE CLORO

UTILIZA POR RECARGA?

1
2

Kilogramos
Litros.

B. CUL ES EL COSTO TOTAL

DEL CLORO POR RECARGA?

Monto (nuevos soles)

323 QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO

NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
A. DISTANCIA

B. TIEMPO
Kms.

Minutos
1
Horas.
2

(especifique)

318 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN?

Captacin...
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
Reservorio.....
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Salida de la planta de tratamiento.
.
.
.
.
.3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo.
.
.
.
.4
Otro
5

324 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

Si.
No..

325 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontneas)

No sabemos cmo hacerlo..
.
.
.
.1
No sabamos que tenamos que hacerlo .2
No tiene comparador del cloro residual..
.3
No tiene reactivos (DPD)..
.
.
.
.
.4
Otro
5

(especifique)

319 CUAL ES LA PRESENTACIN... Y CONCENTRACION DEL CLORO?

A. Presentacin del cloro
B. Concentracin
Solucin lquida
.
.1
Cloro al 65%...............
.
.
.1
Grnulos..
.
.
.2
Cloro al 70%..............
.
.
.2
Tabletas/pastillas.
.3
Cloro al 90%..............
.
.
.3
Gas.
.
.
.
.4
Cloro al 99%................
.
.
.4
Otro____________________ 5
Otro
5
(especifique)

(especificar)

326 (Encuestador) Realice la prueba de cloro residual y registre el

resultado
Primera vivienda (cerca al reservorio)
1
ppm
ltima vivienda
2
ppm

(especifique)

320 QUIN PROVEE EL CLORO?.

(Respuestas mltiples)

327 EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Pase a 329
No sabe..
.
.
.
.
.
.
.
.3

Obtencin del cloro

Venta Donacin
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

a. Municipalidad.
b. Establecimiento de salud
c. ONG..
d. Privado
e. Otro

328 El EE.SS. CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Cada mes
1
Cada 6 meses..
4
Cada 2 meses..
2
1 vez al ao
5
Otro (especificar)____________
Cada 3 meses..
3
6

(especifique)

C. CARACTERSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

329 Tipo de Fuente

1 Pase a 326
2

332. Tiene 333. Distancia de la

resolucin de fuente al reservorio
uso de agua
(ANA)

330. Aflo-

SUBTERRANEA
SUPERFICIAL
ramiento 331. Caudal total (L/S)
Manantial de ladera..
11
Manantial de fondo..
12
ConcentraGalera filtrante.
13
Lago / laguna.
21 do............1
Pozo excavado
14
Canal.
22 Difuso..2
Pozo perforado/ entubado..
15
Ro/ quebrada / riachuelo.
23

Metros.
1
Kilometros
2

Pase a 331
Cdigo

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA

A.
B.
C.
D.

Cdigo

Estiaje

Lluvia

Aforo

Si No
1 2
1 2
1 2
1 2

Cdigo

Distancia

334 CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?

SE REQUIERE ELABORAR UN
Gravedad sin tratamiento.....
1
DIAGNSTICO EXHAUSTIVO DEL
Gravedad con tratamiento..........................
2
SISTEMA DE AGUA?

SI

Bombeo sin tratamiento....................

3

Bombeo con tratamiento................

4

NO

CONTINE LA ENTREVISTA

Si respondi 1

PASE A MDULO IV.1

Si respondi 2

PASE A MDULO IV.2

Si respondi 3

PASE A MDULO IV.3

Si respondi 4

PASE A MDULO IV.4

AL TERMINO DEL
LLENADO DEL MDULO
IV. RESPONDA ITEM
D. INFRAESTRUCTURA.

D. INFRAESTRUCTURA
335 Componentes del sistema - funcionamiento

B. Estado fsico actual

Colapsado
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

2
2
2
2
2
2
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3

1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3

2
2
2
2
2

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

NO Normal
1. Captacin
1
1
2
2. Pozos tubulares y/o artesianos
1
1
2
3. Caison
1
1
2
4. Lnea de impulsin
1
1
2
5. Equipos de Bombeo
1
1
2
6. Cisterna
1
1
2
7. Lnea de conduccin
1
1
2
8. Cmara rompe presin CPR-6
1
1
2
9. Otra estructura en lnea de conduccin
1
1
2
10. Distribuidoras de caudal (otra estructura en lnea de conduccin)
1
1
2
11. Pases areos en lnea de conduccin
1
1
2
12. Cmara de reunin
1
1
2
13. Planta de tratamiento de agua
1
1
2
14. Lnea de aduccin
1
1
2
15. Red de distribucin
1
1
2
16. Cmara rompe presiones CRP-7
1
1
2
17. Otra estructura en lnea de distribucin
1
1
2
18. Pases areos en red de distribucin
1
1
2
19. Piletas pblicas
1
1
2
20. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)
1
1
2
1
21. Micromedicin (medidores)
1
2
Reservorio

Componentes del Sistema de Agua

C. Estado operativo actual

Deteriorado
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

A. Tiene

SI

Coordenadas UTM

Opera Opera
No
normal limitado opera
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3

Este
1
1
1
1
1
1
1
1

22. Reservorio /tanque de almacenamiento

23. Tapa de reservorio
24. Caja de vlvulas
25. Tapa de caja de vlvulas
26. Canastilla
27. Tubera de limpia y rebose
28. Tubo de ventilacion con canastilla
29. Sistema de cloracin

Norte

Alcantarillado o Eliminacin de Excretas

1
1
32. Planta de tratamiento de agua residual
1
33. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baos ecolgicos, etc)
1
34. Otros (especificar)
1
30. Red colectora de desague
31. Buzones

OBSERVACIONES

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN

MANTENIMIENTO Y OPERACIN DEL AGUA
Nombre y Apellidos

DNI

Cargo

Firma y Sello

DESCRIPCIN

Altura

ENCUESTA DE DIAGNSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y

SANEAMIENTO EN EL MBITO RURAL
CDIGO CENTRO POBLADO

DD

PP

dd

CCPP

MODULO II.A: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO

219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

(Respuestas mltiples)
No
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
S, se le corta temporalmente el servicio
.
.
.
.2
S, la clausura definitiva de la conexin
.
.
.
.3
S, cobros adicionales / multas
.
.
.
.
.
.4
S, otro
5

206A. CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA

LA ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE LOS
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Mltiple)
Administrativos
.
.
.
.
.
.
.
.
. 1
Operadores / gasfiteros
.
.
.
.
.
.
.
. 2
208A. LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA
LA ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE LOS
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Si .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 1

(especifique)

220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?

Si
.
.
.
.
.
.
1
N de usuarios
No..
.
.
.
.
.
.
2

No .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 2
213 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN
DE LA JASS U ORGANIZACIN? (Verifique el padrn de usuarios)

221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?

S, se increment..
.
.
.
.
.
.
.
.
.1

N de usuarios

S, se recort. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
No
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
Pase a 301
222 EN QUE MONTO VARIO EN EL PERIODO (ltimos 3 aos)?
Monto
(nuevos soles)

214 LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR

POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2 Pase a 301

225 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA

OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

215 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual... .
. 1
Semestral
.
.
. 3
Trimestral
.
. 2
Otro

Anual.
.
.
.
. 4
5
(especificar)

Si

No..

CUNTO FUE EL MONTO

PROMEDIO? POR
USUARIO (ltimo ao)

Nuevos
soles

224A. LOS COSTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN

Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
Si .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
224B. LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIN, OPERACIN
Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD?

216 CUNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO?

Nuevos

soles
217 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL
PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
N de usuarios
morosos

Si .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2

218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?
N de cuotas

REGRESE A MDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA