UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TRATAMENTUL CANCERULUI
COLIC OCLUZIV
REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT

CONDUCTOR TIINIFIC,
PROF. DR. COSTEL PLEA

DOCTORAND,
DR. CTLINA MIHAELA PRICOP

IAI 2011

CUPRINS

CUPRINS--------------------------------------------------------------------ABREVIERI-----------------------------------------------------------------INTRODUCERE-----------------------------------------------------------MOTIVAIA,
SCOPUL
I
OBIECTIVELE
STUDIULUI-------MATERIAL
I METOD------------------------------------------------ANALIZE
STATISTICE
I
REZULTATE
OBINUTE-----------Lotul
de pacieni luat n studiu--------------------------------------------cancerului colic ocluziv pe ani de studiu--------Prevalena
--------------------Caracteristici
epidemiologice ---------------------------------------------Distribuia pe sexe -----------------------------------------------------------Vrsta---------------------------------------------------------------------------------------Mediul
de provenien------------------------------------------------------------Ocupaia------------------------------------------------------------------------ tumorilor ------------------------------------------Localizarea
------------Adresabilitatea
la medic------------------------------------------------------------heredo-colaterale-------------------------------Antecedentele
------------Antecedentele
personale patologice------------------------------------------------asociate ----------------------------------------Comorbiditile
------------Tabloul clinic ---------------------------------------------------------------- paraclinice ----------------------------------------Explorrile
------------Probele
de laborator --------------------------------------------------- imagistice -------------------------------------Explorrile
------------ patologic ---------------------------------------Anatomia
-----------macroscopice -------------------------------------Aspecte
-----------microscopice -------------------------------------Aspecte
----------Stadializare
-----------------------------------------------------------Tratament
-------------------------------------------------------------Reechilibrarea
preoperatorie ---------------------------------------Interveniile chirurgicale ------------------------------------------------Tratamentul postoperator -------------------------------------------1

1
3
4
6
9
16
16
16
17
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
20
20
21
21
21
21
22
22
23
24
29

Complicaiile post operatorii -------------------------------------Mortalitatea

perioperatorie -----------------------------------------Tratamentul oncologic ----------------------------------------------Supravieuirea
--------------------------------------------------------Studiul
calitii vieii pacienilor dup tratamentul
cancerului
colic ocluziv
Analiza
rspunsurilor
la chestionare ---------------------------------rezultatelor la distan dup chirurgia
Analiza
cancerului colic ocluziv n cazuistica cercetat, prin
evaluarea biologic i funcional a bolnavilor operai-CONCLUZII --------------------------------------------------Bibliografie selectiv ------------------------------------------

29
30
30

31
32
33
34
36
48

ABREVIERI
CT
Computer tomografie
RMN
Rezonan magnetic nuclear
KPS
Scala de performan Karnofski
OMS
Organizaia Mondial a Sntii
EDS
Endoscopie Digestiv Superioar
EORTC
European Organisation for Research and
Treatment of Cancer
QLQ
Quality of Life Questionnaire
FIS
Fosa iliac stng
FID
Fosa iliac dreapt
IMA
Infarct miocardic acut
IRA
Insuficien renal acut
AVC
Accident vascular cerebral
VSH
Viteza de sedimentare a hematiilor
AMS
Artera mezenteric superioar
AMI
Artera mezenteric inferioar
VMS
Vena mezenteric superioar
VMI
Vena mezenteric inferioar
FAP
Polipoz adenomatoas familial
VIC
Valvul ileo-cecal
SNC
Sistem nervos central
GIST
Tumori stromale gastro-intestinale
VEGF
Factor de cretere endotelial vascular
MSI
Instabilitate microsatelit

INTRODUCERE
Din perspectiva chirurgiei, abdomenul continu s surprind
reprezentnd o tentaie permanent prin satisfaciile oferite de
operaii i mai ales de cele practicate pe tubul digestiv. ntre
segmentele intestinale, colonul se deosebete prin structura sa fragil,
vascularizaia precar, dispoziia anatomic, particularitile
funcionale, ecosistemul microbial complex de o mare densitate pe
care l conine, impunnd o atenie deosebit, o manipulare blnd,
respectarea distribuiei vaselor sangvine cu rol capital n evoluia
anastomozelor, toate acestea n scopul evitrii insucceselor care s-au
nregistrat i nc se mai nregistreaz.
Asocierea, la aceast chirurgie colic, a bolii pentru care se
practic, respectiv neoplazia dar i a aspectelor determinate de
existena acesteia ntr-un stadiu n care determin obstrucia
lumenului digestiv, explic interesul suscitat de studiul unei astfel de
teme.
Dei reprezint un subiect intens dezbtut, cancerul colonului
rmne o problem de sntate public de maxim importan
constituind o cauz major de morbiditate i mortalitate n lume; de
asemenea, se prezint ca o patologie de mare actualitate prin
frecvena crescut, gravitatea sporit, mai ales n forma sa complicat
cu ocluzie intestinal, prin complexitatea diagnostic i terapeutic
pe care o presupune i nu n ultimul rnd, prin prognosticul cu att
mai rezervat, cu ct este descoperit ntr-un stadiu mai avansat.
ncadrarea cancerului colic ocluziv ntre afeciunile denumite
generic abdomen acut chirurgical, aduce acestui subiect un interes
suplimentar prin caracterul de urgen al asistenei medicale necesare
salvrii vieii unor astfel de bolnavi. n acest context, o importan
deosebit o prezint diagnosticul precoce,
considerat cheia
succesului terapeutic i implicit prognosticului favorabil. Foarte
valoros se dovedete a fi examenul clinic asociat cu o anamnez
amnunit i o judecat ct mai corect n evaluarea simptomelor i
a semnelor prezente. Experiena chirurgului, simul clinic,
4

completate cu pregtirea sa teoretic continu, raionamentul lucid,

utilizarea orientat a explorrilor paraclinice, hotrre n luarea
deciziilor, evitarea temporizrii cnd aceasta reprezint un pericol
vital, alturi de o tehnic operatorie desvrit, constituie
dezideratele victoriei n lupta cu suferina i moartea pacienilor cu
cancer colic ocluziv.
Preocuprile pentru gsirea unei soluii optime de tratament n
cancerul de colon complicat cu ocluzie intestinal, au dus la apariia
unei mari diversiti de modaliti terapeutice a cror strategie de
aplicare se face difereniat, n funcie de condiiile locale i generale.
Cu toate acestea, absena unui algoritm de tactic operatorie, face ca
utilizarea multiplelor variante intervenionale, s fie controversat.
Dei tratamentul esenial al acestei patologii este cel chirurgical,
abordul multidisciplinar asigur n prezent posibilitatea ameliorrii
ratei de supravieuire i a calitii vieii acestor bolnavi.
Un interes n cretere l prezint astzi calitatea vieii n corelaie
cu sntatea, mai ales n condiiile bolii neoplazice. Pe lng
suferina psiho-afectiv care nsoete diagnosticul de cancer, a
reaciilor adverse datorate chimioterapiei (greuri, vrsturi, afectarea
fanerelor, imunosupresie, tulburri hematologice etc), stomizarea la
bolnavii cu cancer colic ocluziv poate reprezenta un factor cu
influen negativ asupra calitii vieii, prin problemele psihosociale i economice pe care le ridic.
De aceea, n scopul ameliorrii impactului actului medical asupra
pacientului, pe lng utilizarea tratamentului psihoterapeutic,
suportiv, se impun aciuni suplimentare att n privina descoperirii
de noi modaliti de abord terapeutic sau de ameliorare a celor
existente, ct i n alctuirea unor guideline-uri de management
chirurgical, cu efecte traumatizante minime, n condiii de siguran
pentru viaa bolnavului.
Procentul nc ridicat al pacienilor prezentai n urgen pentru
ocluzie intestinal ce complic un cancer de colon, situaie n care
resursele terapeutice rmn limitate, m face s m altur celor care
pledeaz pentru msuri active de depistare precoce a cancerului colic.
Astfel, screening-ul, prevenia primar i secundar trebuie s se
5

dezvolte n ncercarea de reducere a mortalitii i morbiditii prin

cancer de colon, prin detecie i curabilitate ct mai precoce.

MOTIVAIA, SCOPUL I OBIECTIVELE

STUDIULUI
Cancerul de colon constituie o problem de sntate public
de extrem actualitate att n ara noastr ct i n lume,
reprezentnd o surs din ce n ce mai important de morbiditate
i mortalitate, cu implicaii nsemnate n domeniul medical i n
cel socio-economic.
Studiile statistice moderne adresate incidenei cancerului i
mortalitii secundare acestuia au evideniat o cretere global,
accentuat, a ambelor variabile. n privina cancerului colorectal,
incidena acestuia a nregistrat o evoluie progresiv ajungnd ca
n anul 2008, n Europa, s reprezinte cea mai frecvent form de
cancer i s constituie a doua cauz de mortalitate datorat
neoplasmelor, dup cancerul de plmn (1).
Rezultatele publicate de Agenia Internaional de Cercetare a
Cancerului au artat c, n lume, la nivelul anului 2008, cancerul
colorectal a devenit al treilea cel mai frecvent tip de cancer
diagnosticat, dup neoplasmul bronho-pulmonar i cel mamar,
constituind a patra cauz de deces prin cancer (2).
n Romnia, cancerul colorectal a nregistrat n 2008 o
inciden i o mortalitate n cretere, clasndu-se pe locul doi,
dup cancerul bronho-pulmonar, cu 8.725 cazuri noi i 5.132
decese (1).
Importana subiectului abordat spre studiu rezult i din
faptul c, n conformitate cu datele din literatura de specialitate,
exist nc un procent ridicat, de pn la 35%, de pacieni cu
cancer de colon care se prezint la medic n urgen pentru forma
sa complicat cu ocluzie intestinal (3 7). De asemenea,
mortalitatea asociat acestei patologii intereseaz 22% pn la
73% din cazuri (8, 9).
6

n privina abordului terapeutic al bolnavilor cu cancer colic

ocluziv, este cunoscut faptul c acesta presupune utilizarea
asociat a diferite terapii (medicamentoase, chirurgicale,
oncologice, psihoterapeutice etc.), rolul esenial revenind
tratamentului chirurgical. Dei literatura de specialitate ofer
informaii complexe privind tehnicile chirurgicale i indicaiile
lor n cancerul de colon complicat cu ocluzie intestinal, nu
prezint ns un algoritm de tactic chirurgical implementat,
adresat acestei patologii.
Tratamentul chirurgical n cancerul colic ocluziv este
controversat, optarea pentru o anumit strategie intervenional
fiind de multe ori diferit, chiar diamentral opus, constituind o
continu provocare pentru chirurg.
Stabilirea modalitii de abord chirurgical este lsat la
latitudinea operatorului, n raport direct cu stadiul bolii
neoplazice, localizarea tumorii, mecanismul patogenic al ocluziei
digestive, aspectul intestinului suprajacent obstacolului, starea
general a pacientului, tarele organice asociate i nu n ultimul
rnd, n funcie de experiena profesional a chirurgului, dotrile
tehnice de care dispune i accesul la mijloacele moderne de
anestezie i reanimare.
n plus, prin preocuparea permanent n privina creterii
speranei de via, au fost descoperite noi metode de tratament
complementar contribuind astfel la sporirea complexitii
abordului terapeutic n cancerul colic ocluziv.
Pe lng prelungirea supravieuirii, o atenie deosebit este
acordat tot mai mult problemei calitii vieii dup diferitele
metode de tratament practicate pacienilor cu tumori de colon
ocluzive aflate adesea n stadii avansate i la care supravieuirea
poate fi de numai cteva luni. Astfel, i-au fcut loc tot mai mult
n arsenalul terapeutic, o serie de metode non-operatorii de abord
a obstacolului tumoral colic, cum sunt tehnicile de endoscopie
intervenional care, pe lng ameliorarea calitii vieii prin
evitarea stomizrii i a problemelor de ordin psihosocial i
economic asociate acesteia, asigur i o reducere a intervalului
7

de spitalizare, a costurilor aferente, a numrului interveniilor

chirurgicale i a eventualelor lor complicaii.
Interesul pentru studiul acestei teme vine i din existena unor
aspecte particulare cazuisticii din ara noastr precum absena
screening-ului n mas adresat cancerului de colon,
simptomatologia acestuia mult timp nespecific, frecvent
ignorat sau adesea tratat empiric, conducnd la un diagnostic
tardiv, n stadii avansate, cu limitarea posibilitilor terapeutice,
vrsta naintat a pacienilor cu aceast boal, asociat aproape
constant cu o patologie sever, numeroas, divers care
agraveaz prognosticul i evoluia post-operatorie, cu alterarea
rezultatelor gestului chirurgical, toate acestea determinnd un
grad sporit de dificultate al abordului terapeutic la aceti bolnavi.
Prin cercetarea literaturii de specialitate, proporia lucrrilor
tiinifice care abordeaz tratamentul cancerului colic ocluziv s-a
dovedit a fi relativ mic i adesea, studiile s-au bazat pe un
numr redus de observaii.
n acest context, am considerat oportun evaluarea aspectelor
legate de cancerul de colon complicat cu ocluzie intestinal
pornind de la experiena Clinicii a III-a Chirurgie a Spitalului
Sf. Spiridon Iai, centru de referin n cercetarea din
chirurgia oncologic. Am studiat astfel diferitele elemente aflate
n corelaie cu tratamentul practicat pacienilor cu cancer colic
ocluziv, am analizat datele din literatura de specialitate i le-am
raportat la rezultatele obinute n Clinica noastr cu scopul de a
ameliora managementul terapeutic al bolnavilor cu aceast
patologie.
Prin acest studiu am urmrit s contribui la elaborarea unui
algoritm de terapie chirurgical adresat cazurilor cu ocluzie
intestinal prin cancer de colon, n scopul creterii calitii vieii
pacienilor. Concept complex, intens discutat n ultima vreme,
calitatea vieii constituie una din preocuprile de baz ale
societii moderne, avnd implicaii largi n multe domenii de
activitate precum medicin, finane, sociologie, politologie,
psihologie, epidemiologie etc.
Obiectivele studiului personal au vizat:
8

 analiza caracteristicilor epidemiologice i a datelor

anamnestice ca factori de risc incriminai n apariia
cancerului
colic
ocluziv,
cu
impact
asupra
managementului terapeutic al acestor pacieni;
evaluarea prin studiu clinic retrospectiv a profilului clinic
i morfologic al pacienilor cu neoplasm de colon ocluziv
n dependen de modalitatea de instalare, de localizarea
i stadiul evolutiv al bolii;
analiza prin studiu retrospectiv a mijloacelor diagnostice
cu implicaii asupra acurateei stadializrii tumorale i
implicit asupra alegerii strategiei terapeutice;
analiza nivelului i structurii incidenei, n funcie de
stadializarea cancerului de colon complicat cu ocluzie
intestinal;
studiul retrospectiv al strategiilor terapeutice aplicate cu
certificarea statistic a rezultatelor obinute reflectate n
complicaiile post-operatorii i supravieuirea bolnavilor
diagnosticai cu cancer colic ocluziv;
studiul prospectiv privind calitatea vieii pacienilor dup
tratamentul ocluziei intestinale prin cancer de colon, ca
metod complemetar de evaluare a conduitei terapeutice
adoptate;
studiul prospectiv al eficienei metodelor chirurgicale
folosite prin evaluarea biologic i funcional a
bolnavilor operai pentru cancer de colon complicat cu
ocluzie intestinal;
compararea rezultatelor obinute din cercetarea personal
cu datele existente n literatura de specialitate.

MATERIAL I METOD
Am analizat retrospectiv i prospectiv datele pacienilor
diagnosticai cu cancer de colon ocluziv i tratai n cadrul
Clinicii a III-a Chirurgie a Spitalului Universitar de Urgene Sf.
Spiridon Iai, n perioada ianuarie 2001 decembrie 2008.
9

Studiul a reunit un lot de 133 bolnavi cu cancere de colon

obstructive, reprezentnd 17,43% dintr-un numr de 763 pacieni
investigai i diagnosticai cu cancer de colon, n aceeai
perioad.
Informaiile necesare n realizarea acestui studiu au provenit
dintr-o serie de surse precum:
- analiza foilor de observaie ale bolnavilor, din arhiva
Clinicii a III-a Chirurgie;
- studiul protocoalelor operatorii din condicile de operaii;
- studiul investigaiilor radiologice i imagistice realizate n
clinica chirurgical, n cea imagistic ori n Institutul de
Gastroenterologie i Hepatologie, prin cercetarea
protocoalelor de radiologie;
- analiza condicilor de anatomie patologic macro i
microscopic;
- investigarea protocoalelor de terapie intensiv ale
pacienilor operai;
- studiul condicilor, protocoalelor oncologice i a fielor de
dispensarizare oncologic de la Clinica de Oncologie a
Spitalului Sf. Spiridon Iai i de la Cabinetul de
Oncologie din Policlinica Nr. 1 Iai;
- datele furnizate de Biroul de Eviden Informatizat a
Populaiei, al Poliiei Iai;
- din chestionarele de apreciere a calitii vieii EORTC,
QLQ C30 i QLQ CR29;
- din fiele de investigare clinico-paraclinic a bolnavilor
operai pentru cancer de colon ocluziv.
Datele analizate mi-au permis alctuirea unei fie de
cercetare care cuprinde urmtorii parametri: anul internrii,
vrsta, sexul, mediul de provenien, perioada de spitalizare,
grupul sangvin, antecedentele personale patologice i pe cele
heredocolaterale, patologia asociat, localizarea tumorii,
simptomatologia la internare, investigaiile paraclinice efectuate,
procedeele chirurgicale utilizate, complicaiile post-operatorii,
tipul histologic al tumorii, stadializarea acesteia, protocoalele
oncologice, instalarea sau nu a decesului.
10

n scopul studierii calitii vieii pacienilor care au suferit

intervenii chirurgicale adresate cancerului de colon ocluziv, n
Clinica noastr, n intervalul de timp precizat mai sus, am
alctuit o scrisoare (Anexa 1) prin care am contactat Serviciul de
Eviden Informatizat a Populaiei Iai. Acesta ne-a furnizat o
serie de date cum ar fi: care sunt pacienii care au decedat i data
decesului.
Ulterior, bolnavilor despre care am aflat c sunt n via, pe
baza adreselor obinute din foile de observaie, le-am trimis n
plicuri autoadresate (am luat n calcul imposibilitatea deplasrii
lor), formularele chestionarelor QLQ C30 (Anexa 2) i
respectiv QLQ CR29 (Anexa 3), ca instrumente de evaluare a
calitii vieii pacienilor abordai terapeutic pentru neoplazii ale
colonului, mpreun cu o scrisoare (Anexa 4) prin care erau
invitai n Clinica a III-a Chirurgie, la control.
ntruct conceperea unui chestionar de apreciere a calitii
vieii, strict adaptat subiectului cercetat, ar fi reclamat, pe lng
o cooperare multicentric, o perioad de timp ndelungat pentru
testare i validare, am recurs la dou chestionare occidentale
adresate problemei studiate, i anume QLQ C30, chestionarul
principal i QLQ CR29, modulul cancerului colorectal.
n scopul evalurii calitii vieii pacienilor canceroi,
Organizaia European
pentru Cercetare i Tratament al
Cancerului (EORTC), prin Grupul de studiu al Calitii Vieii
(QLG), a elaborat o serie de chestionare adresate participanilor
la trialuri clinice internaionale (10, 11).
Chestionarul principal QLQ-C30 reprezint produsul a mai
mult de 10 ani de cercetari multidisciplinare, n cadrul a
numeroase trialuri clinice ample, prospective, randomizate,
multicentrice (12).
QLQ-C30 este un chestionar cu un sistem complex de calcul
al scorului, fiind necesar calcularea a trei categorii de scale:
statusul de sntate global, scalele funcionale i scalele
simptomatologiilor. Pentru primele dou tipuri de scale, un
punctaj mare semnific un nivel ridicat al calitii vieii, pe cnd
nivelul crescut al unei scale a simptomatologiei este direct
11

proporional cu problema de sntate a persoanei chestionate.

Mai detaliat, chestionarul conine 9 scale cu itemi: 5 scale
funcionale (fizic, a rolurilor sociale, cognitiv, emoional, a
funciei sociale), 3 scale ale simptomelor (oboseal, durere,
grea sau vrstur) i o scal a strii globale de sntate. Sunt
de asemenea incluse ase scale cu un singur item (dispnee,
insomnie, inapeten, constipai, diaree, dificulti financiare).
Caracteristicile psihometrice ale chestionarului au fost testate i
s-a concluzionat c acesta corespunde standardelor impuse, cum
ar fi, valabilitatea (msurarea a ceea ce s-a propus s se
msoare), sigurana (msurarea cu suficient precizie) i
sensibilitatea (abilitatea de a detecta schimbarile).
Formularul QLQ-C30 conine 30 ntrebri (itemi) ce
exploreaz 15 domenii:
Funcionalitatea fizic (5 itemi, ex.: V este greu s facei o
plimbare mai lung?; Avei nevoie de o persoan care s v
ajute s mncai, s v mbrcai sau s folosii toaleta?);
ndeplinirea rolurilor sociale (2 itemi, ex.: Putei s v
ndeplinii obligaiile de serviciu zilnice obinuite?; Suntei
capabil s v desfurai hobby-urile i activitile preferate
din timpul liber?);
Funcionalitatea psihic, emoional (4 itemi, ex.: V-ai
simit ncordat()?; V-ai simit deprimat, trist, melancolic?);
Funcionalitatea cognitiv (2 itemi, ex.: Ai avut
dificulti n a v concentra asupra unor lucruri (citirea unui
ziar, cri, urmrirea emisiunilor TV etc.)?; Ai avut dificulti
n a v aminti anumite lucruri?);
Funcionalitatea social (2 itemi, ex.: Starea sau
tratamentul medical v-au afectat viaa de familie?; Starea
fizic sau tratamentul medical v-au afectat activitile sociale
(s facei vizite la prieteni, s mergei la biseric, la cinema
etc.)?);
Starea general a sntii pacientului (2 itemi, cu 7
variante de rspuns; Cum v apreciai, n general, starea
dumneavoastr de sntate din ultima sptmn?; Cum
12

apreciai n ansamblu calitatea vieii dumneavoastr din ultima

sptmn?);
Oboseala (3 itemi, ex.: Ai simit nevoia s v odihnii n
timpul zilei?; V-ai simit obosit?);
Greaa i voma (2 itemi, ex.: Ai vomat?; Ai avut senzaia
de grea?);
Durerea (2 itemi, ex.: Ai avut dureri, v-ai simit ru?;
Durerile v-au tulburat activitatea zilnic?), i 6 scale cu cte
un singur item; dispneea, insomnia, scderea apetitului
alimentar, constipaia, diareea i dificultile financiare.
Cele 15 scale se grupeaz pe trei categorii: scale funcionale
(15), scale ale simptomelor (79) i scale cu un singur item
(1015). Se adaug scala strii generale a sntii (6).
Se calculeaz scoruri individuale pe fiecare scal.
Datorit faptului c o serie de aspecte ale calitii vieii,
relevante pentru populaia int i problema de studiat, erau
incomplet acoperite de chestionarul principal (QLQ C30),
EORTC QLG a dezvoltat o serie de module specifice, cu scopul
de a fi utilizate mpreun cu cel de baz. Aceste module conin
seturi de itemi care se refer la:
manifestri clinice n funcie de topografia tumorii sau
stadiul acesteia (de ex. local versus metastatic);
efectele secundare sau alte aspecte n legtur cu
tratamentul (de ex. dermita postradic, neuropatia indus
chimioterapic);
dimensiuni suplimentare ale calitii vieii aferente
modalitilor de diagnostic i tratament ( de ex. obosel,
sexualitate, imaginea corpului, frica de recuren).
Sexualitatea este compromis de cancer i tratamentul su,
chiar i atunci cnd aparatul reproductor nu este afectat. n plus,
frica de recuren sau de moarte, poate fi util de evaluat la
pacienii cu boal metastatic.
Modulul cancerului colo-rectal QLQ CR29 a fost realizat cu
scopul de a fi utilizat n cuantificarea calitii vieii pacienilor
cu cancer colo-rectal, innd cont de stadiul bolii i de
modalitile terapeutice aplicate.
13

Modulul cuprinde 35 ntrebri prin care sunt evaluate

simptome ale bolii, efecte particulare ale tratamentului (rezecii
urmate de colostom, chimioterapie, radioterapie etc.), imaginea
corpului, sexualitatea, perspectiva n viitor.
Toi pacienii au de completat 18 ntrebri, n timp ce alte serii
de ntrebri sunt adresate unor categorii specifice din lotul de
bolnavi, precum: brbai sau femei, puttori sau nu ai unei
colostome.
Modulul a fost realizat n acord cu guideline-urile de
dezvoltare a modulelor de chestionare stipulate de EORTC i a
fost aprobat n urma unor dezbateri oficiale. n acest context, a
fost ncheiat un studiu validat n rile de Jos. Acest modul este
aplicat n prezent ntr-un vast trial internaional, aflat n faza a
III-a.
Pentru aprecirea obiectiv, la distan, a rezultatelor
terapeutice la bolnavii cu cancer colic ocluziv, am elaborat o fi
de evaluare clinic i paraclinic (Anexa 5) i am utilizat scala
de performan Karnofsky (Anexa 6) pentru estimarea
statusului funcional al acestora.
nregistrarea numrului mare de date a fost realizat ntr-o
baz de date. Pentru conceperea bazei de date, pentru ncrcarea
i prelucrarea acestora s-au utilizat funciile statistice din
EXCEL, EPIINFO i SPSS. Variabilele incluse n aceast baz
de date au fost de tip continuu sau categorice. n acest fel, datele
personale, anamnestice, clinice, paraclinice, datele de tehnic
operatorie, tipuri de tratamente chirurgicale sau adjuvante,
evoluie, supravieuire au fost codificate cifric sau ca expresii
alfa numerice.
Plecnd de la boala deja constituit i analiznd clinic i
paraclinic pacienii inclui n lotul de studiu s-a ncercat un
prognostic pe termen lung a statusului de supravieuire n funcie
de influena factorilor de risc i a tratamentului urmat. Stabilirea
mecanismelor de efectuare a msurtorilor i evaluare a
rezultatelor s-a bazat pe indicatorii de frecven, care arat
nivelul, intensitatea unui fenomen ntr-o anumit perioad i pe
14

indicatorii de structur, care arat raportul dintre o parte i

ntreg.
Epidemiologia descriptiv, studiaz i descrie caracterul unei
stri de sntate sau boal n colectiviti, utiliznd metodele
altor tiine, cu ajutorul crora efectueaz o examinare a
numeroase variabile n raport cu starea cercetat, utiliznd
rezultatele unor trialuri bine documentate (632).
Un pas n trecerea de la epidemiologia descriptiv spre cea
analitic este studiul statistic legat de noiunile de semnificaie i
corelaie. Statistica evideniaz existena unei asociaii
semnificative ntre dou sau mai multe variabile, ns
cauzalitatea este determinat numai prin generarea unei
investigaii bazate pe ipoteze plauzibile i pe deducii logice.
Este de subliniat acest aspect deoarece n practic se ntlnesc
categorii de evenimente corelate, fr ca asociaia lor s
constituie o relaie de cauz-efect.
Metode statistice aplicate
Testul c2 este un test neparametric care compar dou sau mai
multe repartiii de frecvene provenite din aceeai populaie, se
aplic cnd evenimentele ateptate se exclud. Uneori, cnd o
frecven din formula de calcul este mic, se aplic Yates pentru
corecia formulei, pentru a obine o estimare mai mare a
diferenei. Dac p obinut este mai mic dect cel tabelar la
pragul de semnificaie de 95%, evenimentele nu se exclud i n
acest caz se pune problema interdependenei lor.
n calculul diferenei semnificative dintre dou medii, testul tStudent ine cont de msurarea variabilitii i ponderea
observaiilor. Testul calculeaz un t pe baza mediei i abaterii
standard pentru fiecare lot n parte, n funcie de numrul
gradelor de libertate (GL). Plecnd de la ipoteza nul care
presupune c ntre grupurile studiate nu exist nici o diferen,
dac se calculeaz valoarea lui t i se compar cu cea a t-ul
tabelar, atunci cnd valoarea obinut este mai mare dect cea
tabelar, se consider c ipoteza nul este respins iar diferena
este declarat semnificativ statistic.
15

Pragul de semnificaie unanim acceptat este de 95% adic p =

0,05. Cu ct valoarea lui p este mai mic dect aceast valoare,
cu att semnificaia este mai puternic.
Coeficient de corelaie Pearson (r) are valori cuprinse ntre 1 i 1. Cu ct valoarea lui r este mai apropiat de 1 (corelaie
direct) sau de -1 (corelaie indirect), cu att parametri sunt mai
dependeni unul de altul.
Tendina, calculat i aplicat ca prognostic, este liniar y = a
+ bx i pune n eviden evoluia fenomenului analizat.
Curba de supravieuire Kaplan-Meier evideniaz timpul i
proporia de supravieuire n condiiile prezenei unor factori de
risc .
Rezultatele studiului au fost ilustrate prin tabele i grafice,
corespunztoare variabilelor analizate.

ANALIZE STATISTICE, REZULTATE

OBINUTE, DISCUII
1. Lotul de pacieni luat n studiu
1.1 Prevalena cancerului colic ocluziv pe ani de
studiu. n perioada de studiu 2001-2008 am remarcat un numr
anual variabil de cazuri de cancer colic ocluziv, oscilnd de la 10
bolnavi (7,5%) internai n anul 2008 pn la un maxim de 29
pacieni (21,8%) nregistrat n 2004; figura 26 ilustreaz
reprezentarea grafic a prevalenei cancerului colic ocluziv, pe
ani de studiu, n cazuistica cercetat, reflectnd tendina
descresctoare, n ultimii ani, a incidenei neoplaziilor colonului
n forma lor complicat cu ocluzie intestinal.

16

1.2. Caracteristici epidemiologice

1.2.1. Distribuia pe sexe
Repartiia pe sexe a bolnavilor din lotul analizat evideniaz
un procent de 48,90% (n = 65) nregistrat de pacienii de sex
masculin i de 51,10% (n = 68) deinut de cei de sex feminin.
Raportul F/M = 1,04/1 dovedete c nu exist diferene
semnificative statistic n privina distribuiei bolnavilor dup sex.
n concluzie, att brbaii ct i femeile prezint acelai risc de a
dezvolta forma complicat cu ocluzie intestinal a cancerului de
colon.
1.2.2. Vrsta
La pacienii luai n studiu incidena cancerului colic ocluziv
crete o dat cu depirea vrstei de 50 ani atingnd un maxim n
decada a aptea de via.
Vrsta medie a bolnavilor din cazuistica analizat a fost de
66,54 12,80 ani, ceea ce evideniaz ponderea ridicat a
cancerului de colon obstructiv la vrste naintate. Prin distribuia
cazurilor pe grupe de vrst, s-a constat c frecvena cea mai
mare se nregistreaz la grupa 71 80 ani (33,83%) urmat de
grupa 61 70 ani (26,32%), aspecte care arat c peste 60% din
pacienii luai n studiu au vrste cuprinse ntre 61 ani i 80 ani.
Ponderea cazurilor de peste 80 ani a fost de 7%.
n consecin, se poate afirma c vrsta la care apare cancerul
colic ocluziv nu depinde de sexul pacientului.
1.2.3. Mediul de provenien Studiul privind mediul de
provenien al pacienilor cu cancer colic ocluziv din lotul
analizat, a evideniat faptul c acetia au aparinut mediului
urban ntr-un procent ceva mai mare (58,60%) dect mediului
rural (41,40%). Din cercetarea distribuiei pacienilor pe vrste,
n funcie de mediul de provenien, reiese c ocluzia intestinal
prin cancer de colon apare n special la persoanele vrstnice din
mediul urban.
1.2.4. Ocupaia
Studiul distribuiei cazurilor n funcie de ocupaie a
evideniat urmtoarele aspecte:
17

 54,9% dintre cazuri sunt pensionari i persoane fr

ocupaie;
17,3% agricultori;
9,0% muncitori;
10,5% funcionari (maitri, tehnicieni etc.);
8,3% intelectuali.
Se constat aadar c cel mai frecvent afectai, ca i categorie
de activitate economic au fost pensionarii, reprezentnd mai
mult de jumtate din totalul pacienilor luai n studiu (55%).
1.2.5. Localizarea tumorilor
Tumorile maligne care vor produce ocluzie intestinal se
dezvolt cu predilecie la nivelul colonului stng (76,60%
cazuri), cel mai afectat (n 50,38% cazuri) fiind colonul sigmoid,
acolo unde lumenul intestinal este cel mai ngust iar materiile
fecale au consistena cea mai crescut.
1.2.6. Adresabilitatea la medic: durata simptomelor, din
momentul sesizrii lor de ctre pacieni i pn la prezentarea
acestora la medic, a variat ntre 12 ore i 10 luni. Ponderea cea
mai mare au avut-o bolnavii care au consultat medicul la dou
zile de la debutul simptomatologiei manifeste a cancerului de
colon ocluziv.
Concluzionnd, nu exist diferene pe sexe, grupe de vrst
sau mediu de provenien n ceea ce privete adresabilitatea la
medic.
1.2.7. Antecedentele heredo-colaterale (AHC)
Am constat c la 9% dintre pacieni a fost menionat n foile de
observaie apariia cancerelor la rudele de gradul nti i doi. Mai
mult de jumtate dintre aceste cancere au avut o localizare
digestiv (53,33%), fiind neoplazii ale colonului i stomacului.
Este reflectat astfel transmiterea la descendeni a modificrilor
genetice mutaionale, mecanism prin care apar cazurile ereditare
de cancer colic, n general i a celui ocluziv, n particular.
1.2.8. Antecedentele personale patologice (APP)
Antecedentele personale de cancer au fost identificate la 6%
dintre pacieni (8 cazuri) i au fost reprezentate de: neoplasme
uro-genitale la ase bolnavi (4,51%) constituite din cancer de
18

col uterin (la dou paciente), cancer de ovar (la alte dou
persoane), cancer de prostat (la un pacient) i neoplasm de
vezic urinar (la un bolnav), neoplasm de colon la un pacient,
considerat aadar metacron i un caz de neoplasm bronhopulmonar.
Colecistectomia i gastrectomia din antecedentele personale
ale pacienilor cu cancer colic ocluziv, considerate factori de risc
pentru apariia i dezvoltarea neoplasmului de colon, au fost
descoperite anamnestic la 13 pacieni (9,77%), dintre care la 10
bolnavi a fost consemnat colecistectomia i la 3 pacieni,
gastrectomia.
Studiul APP a evideniat c 30,89 % dintre pacieni au trecut
prin intervenii chirurgicale abdominale precum: gastrectomii
(2,25%), colecistectomii (7,51%), apendicectomii (15.03%),
histerectomii i anexectomii (6,10%).
1.2. Comorbiditile asociate
Importana studierii patologiei asociate provine din influena
pe care o exercit att asupra alegerii abordului terapeutic ct i
asupra rezultatelor lui.
S-au evideniat comorbiditi aparinnd patologiei cardiovasculare, digestive, respiratorii, urinare, metabolice, neuropsihiatrice, osteo-articulare i de perete abdominal.
Probleme de strategie i tactic chirurgical au pus cazurile la
care s-au asociat mai multe afeciuni conexe, multe dintre ele cu
risc vital, impunnd o terapie complex pre- i post-operatorie.
Evoluia nefavorabil a pacienilor cu cancer de colon
complicat cu ocluzie intestinal care au necesitat intervenie
chirurgical n urgen, se datoreaz n mare parte acestei patologii, terenul biologic al bolnavului avnd rol esenial n
chirurgia colonului.
1.2. Tabloul clinic
n cazuistica studiat, manifestrile clinice au reunit pe lng
semnele i simptomele generale ale neoplaziilor i o serie de
tulburri funcionale datorate n principal ocluziei intestinale dar
i altor complicaii ale neoplasmului de colon, atunci cnd
acestea s-au asociat; n astfel de situaii simptomatologia a
19

devenit intricat, tabloul clinic polimorf iar diagnosticul dificil

de stabilit prin metodele clinice i investigaiile paraclinice avute
la dispoziie n serviciul de urgen, impunnd, nu de puine ori,
n contextul simptomatologiei de abdomen acut, intervenia
chirurgical imediat, n scop diagnostic i terapeutic.
La pacienii luai n studiu:
Manifestrile generale au reunit scderea ponderal,
inapetena, astenia fizic i intelectual. Apariia i evoluia
progresiv a acestor semne i simptome la un pacient de peste
40 ani sugereaz existena unui neoplasm digestiv;
Tulburrile funcionale digestive secundare ocluziei
intestinale au fost reprezentate de: dureri abdominale, oprirea
tranzitului intestinal, vrsturi i distensie abdominal;
Tulburrile funcionale secundare complicaiilor asociate
suplimentar, hemoragice, perforative sau evolutive (invazia
loco-regional), au adugat tabloului clinic paloarea sclerotegumentar, semnele de iritaie peritoneal, febra, faciesul
peritonitic, starea general alterat, dispneea, tahicardia,
oliguria, hematuria, etc.
o Explorrile paraclinice
Probele de laborator au furnizat date importante pentru
aprecierea statusului bioumoral al pacienilor din lotul studiat.
Toi pacienii au fost investigai complet din punct de vedere
al constantelor biologice de baz: hemoleucogram, probe de
coagulare, grup sangvin, glicemie, uree, creatinin, proteine
totale, transaminaze, bilirubin, fosfataz alcalin, ionogram,
rezerv alcalin, VSH, examen sumar urin.
Probele de laborator au evideniat de asemenea, n grade
variate, modificri ale echilibrelor hidro-electrolitice i acidobazice oglindite de valorile ionogramei sangvine i ale rezervei
alcaline; acestea au artat hipopotasemii, hipocloremii iniiale cu
hiperpotasemii finale, valori oscilante i nespecifice ale
natremiei, concentraia Na+ -ului extraintestinal constant
sczut, acidoz metabolic; n plus, testele de retenie azotat au
fost crescute la 28,67% dintre pacienii lotului de studiat (n =
38). Amploarea dezechilibrelor a fost cu att mai mare cu ct
20

timpul scurs de la debut a fost mai ndelungat sau topografia

ocluziei a fost mai nalt.
Am constatat c neoplasmele de colon ocluzive au afectat n
proporie mai mare (60%) pacienii cu grupa sangvin AII
pozitiv, urmai de cei din grupa OI pozitiv (25%).
Explorrile imagistice
Principalele investigaii paraclinice efectuate n cazuistica
studiat sunt redate n figura de mai jos:

Explorri paraclinice n cancerul de colon ocluziv

1.3.
Anatomia patologic
Ca i forme macroscopice, cancerele colice ocluzive au
prezentat aspecte exofitice, endofitice, inelare i difuzinfiltrative. Din sursele studiate, descrieri ale aspectelor au fost
identificate doar la 74 pacieni (55,6%)
O importan deosebit practic i prognostic o deine
examenul microscopic.
n funcie de celula de origine care a proliferat malign, n
cazuistica studiat am
deosebit urmtoarele tipuri
histopatologice ale cancerului colic:
Adenocarcinoame n 90,48% dintre cazuri (n = 95);
Carcinoame cu celule n inel cu pecete la un pacient
cu neoplasm ocluziv de colon descendent (0,95%);
Carcinoame cu celule mici la un bolnav cu neoplasm
obstructiv al colonului descendent (0,95%);
Adenocarcinomul mucinos diagnosticat la 8 pacieni,
cu o pondere de 7,62%.
21

n lotul analizat, adenocarcinoamele au fost n majoritatea lor

(86,67%) moderat i bine difereniate, explicnd perioada lung
de evoluie a acestor cancere pn au devenit simptomatice i au
generat fenomene de ocluzie intestinal.
Stadializare Prin cercetarea datelor nregistrate n lotul
pacienilor luai n studiu, date care s-au adresat prognozei locale
a tumorii, extensiei limfatice i metastazelor la distan, am
obinut urmtoarele stadializri.
50
40,6

40

31,6

27,8

30
20
10

0
B1

B2

C1

C2

Distribuia cazurilor n funcie de stadializarea DUKES

IV
27,8%

II
31,6%

III
40,6%

Distribuia cazurilor n funcie de stadializarea TNM

1.2. Tratament
Abordul terapeutic n cancerul colic ocluziv este multimodal,
chirurgia reprezentnd baza tratamentului adresat acestor forme
de cancer de colon complicat. Terapiile adjuvante, reprezentate
de chimioterapie, imunoterapie i radioterapie, completeaz
tratamentul chirurgical ncercnd o reducere a numrului de
recidive locale i la distan, ameliorarea calitii vieii,

22

mbuntirea

prognosticului

creterea

supravieuirii.

Ponderea caracterului interveniilor chirurgicale la pacienii

cu cancer colic ocluziv din cazuistica studiat

Incidena caracterului de urgen al interveniilor chirurgicale pe

ani de studiu

Reechilibrarea preoperatorie
n faa unui pacient diagnosticat sau la care se suspicioneaz o
ocluzie intestinal prin cancer de colon, primele gesturi
terapeutice se refer la montarea unei sonde de aspiraie nazogastric, practicarea sondajului uretral al vezicii urinare pentru a
asigura msurarea cu acuratee a debitului urinar (diureza orar)
i iniierea tratamentului de reechilibrare.
Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice i acidobazice a constituit, n cazuistica studiat, prima operaiune
efectuat n cadrul tratamentului ocluziilor intestinale i a avut
drept scop combaterea deficitelor existente i refacerea
23

stabilitii hemodinamice. n acest sens s-a practicat cateterizarea

venoas central, util att n msurarea presiunii venoase
centrale (PVC) ct i n administrarea rapid de lichide i
electrolii n concentraii mai mari dect n cazul abordului
periferic. Soluiile perfuzabile utilizate la pacienii luai n
studiu, au fost n special cele de ser fiziologic 9 (ndeosebi n
cazul pierderilor mari de suc gastric), soluiile Ringer sau Ringer
lactat, cele de glucoz 5% i 10%. Acestea au fost suplimentate
cu soluii molare de NaCl i, dup reluarea diurezei, de KCl, n
funcie de valorile dezechilibrelor reflectate de ionogram.
Pentru combaterea acidozei metabolice s-au administrat soluii
de bicarbonat de sodiu 14 iar alcaloza metabolic a fost
corectat prin administrarea clorurii de potasiu.
O alt component a tratamentului conservator aplicat
pacienilor din lotul studiat a fost reprezentat de clismele
evacuatorii; aceste proceduri efectuate corect vizeaz degajarea
obstacolului i ameliorarea strii generale.
Reechilibrarea preoperatorie a pacienilor din cazuistica
analizat a mai inclus administrarea de analgezice, spasmolitice,
oxigenoterapie i profilaxia trombo-embolismului; n vederea
interveniei chirurgicale, un rol important l-a deinut
administrarea antibioticelor ca profilaxie a complicaiilor
infecioase sau ca tratament curativ la bolnavii cu peritonite
localizate sau generalizate (n = 25; 18,79%).
Interveniile chirurgicale
Tratamentul chirurgical n cancerul colic ocluziv vizeaz pe
de o parte, rezolvarea complicaiei iar pe de alt parte,
suprimarea cauzei care a generat ocluzia, respectiv tumora de
colon.
n cazuistica studiat, alegerea tipului de intervenie
chirurgical pentru soluionarea cancerului colic ocluziv s-a fcut
n funcie de o serie de parametri precum: starea general a
pacientului, sediul tumorii pe topografia colonului, stadiul
evolutiv al neoplaziei, aspectul intestinului supraiacent zonei de
stenoz (gradul de distensie, eventualele leziuni ischemice,
24

perforaiile diastatice), coexistena complicaiilor tumorale

perforative, experiena chirurgului.
Astfel, adaptate fiecrui caz n parte, interveniile chirurgicale
practicate bolnavilor din lotul studiat, au fost radicale sau cu
intenie de radicalitate la 82,71% dintre pacieni (n=110) i
paleative la 17, 29 (n=23) bolnavi (Tab. XVI, Fig. 52).
Tabel XVII. Intervenii chirurgicale de exerez ntr-un timp
Procedeul operator

Nr.
cazuri

- operaie Hartmann

25

18,80

- hemicolectomie stng

17

12,78

cu anastomoz

cu colostom terminal

- hemicolectomie dreapt cu anastomoz

- colectomie segmentar stng joas cu
anastomoz
- colectomie segmentar stng nalt cu
anastomoz i cecostom
- colectomie subtotal

3,01

13

9,77

20

15,04

6,02

0,75

3,01

cu anastomoz primar

2,26

cu ileostom terminal

0,75

- colectomie total

3,01

cu anastomoz

2,26

cu ileostom terminal

0,75

79

Total

59,39

n cazuistica studiat, interveniile chirurgicale de exerez au

fost practicate fie ntr-un timp (Tab. XVII), cu tratarea
25

simultan a ocluziei i a cauzei acesteia, fie seriate (Tab.

XVIII), desfurate n doi sau trei timpi, tratnd iniial ocluzia
i ulterior tumora.
Tabel XVIII. Intervenii chirurgicale de exerez seriate
Procedeu
I
Operaia
Hartmann
Hemicolectom
ie stng cu
colostom
terminal
Colostom
supratumoral

Cecostom
Colectomie
segmentar
transvers cu
anastomoz
primar i
ileostomie de
protecie
Colectomie
segmentar pe
sigmoid cu
anastomoz
primar i
cecostom

Nr.
cazuri

Procedeu
II

Nr.
cazuri

21

15,79

Restabilirea
continuitii
digestive

21

15,79

0,75

Restabilirea
continuitii
digestive

0,75

4,51

0,75

0,75

2,26

0,75

nchiderea
colostomei

Colectomie
total cu
anastomoz

Hemicolecto
mie stng i
colostom
Hemicolecto
mie stng
cu
anastomoz
Colectomie
segmentar
stng joas
cu
anastomoz
Colectomie
segmentar
stng nalt

0,75

Ileostom
terminal

0,75

0,75

nchiderea
ileostomei

0,75

0,75

nchiderea
cecostomei

0,75

26

Procedeu
III

Nr.
cazuri

Colectomie
segmentar
stng nalt
cu
anastomoz
primar
Total

0,75

32

24,06

Colostom
lateral
supraanasto
motic

0,75

32

24,06

Ileostom
lateral

Excepie de la acest principiu al operaiilor seriate a fcut

cazul unui pacient n vrst de 54 ani, diagnosticat cu tumor
obstructiv de unghi splenic al colonului, n stadiul II TNM, care
interesa i splina i la care abordul chirurgical a inclus patru
timpi; bolnavul a fost supus iniial unei operaii efectuat n
regim de urgen amnat(96 ore) prin care s-a practicat
colectomie segmentar stng nalt cu transverso sigmoido
anastomoz latero lateral, n dou planuri, cu splenectomie;
instalarea fistulei anastomotice cu debit mediu a impus
reintervenia chirurgical cu montarea unei colostome n
continuitate pe colonul transvers; efectuarea unei ileostome
laterale, ca urmare a evoluiei progresiv nefavorabile a
bolnavului, a reprezentat cel de-al treilea timp al operaiei
seriate; restabilirea continuitii digestive dup cca. un an de zile
a constituit al patrulea timp intervenional.
Operaiile cu caracter paleativ au nregistrat o pondere de
17,30% (n=23) n cazuistica studiat (Tab. XIX).
Tabel XIX. Intervenii chirurgicale derivative
PROCEDEUL OPERATOR

Nr. cazuri

EXTERNE

11

8,27

- colostom supratumoral

10

7,52

- cecostomie

0,75

INTERNE

12

9,02

27

- ileo-transverso-anastomoz

2,26

- ileo-sigmoido-anastomoz

3,00

- transverso-sigmoido-anastomoz
- gastro-entero-anastomoz i ileo- transversoanastomoz (dubl derivaie)

1,50

Total

3
23

2,26
17,29

Cancere colice ocluzive i perforate

n cazuistica studiat o categorie aparte de bolnavi o constitue
cei cu cancer de colon ocluziv complicat cu perforaia att prin
faptul c prezint o patologie de o gravitate extrem rezultat din
asocierea a dou complicaii severe ale neoplasmului colic
(ocluzia acut, adesea neglijat i peritonita secundar
perforaiei), ct i prin faptul c majoritatea tumorilor se afl n
stadii evolutive avansate local i/sau la distan iar pacienii sunt
de cele mai multe ori vrstnici, tarai, cu performane biologice
sczute.
Aceast categorie de bolnavi la care ocluzia intestinal
determinat de un neoplasm al colonului, se complic
suplimentar cu perforaia, ridic probleme deosebite de strategie
chirurgical, tactica interveniei impunndu-se a fi adaptat dup
topografia leziunilor, gravitatea tabloului clinic, particularitile
bolnavului i starea lui general.
n situaia coexistenei sindromului peritonitic cu cel ocluziv,
tratamentul de reechilibrare i antibioterapia, ncepute imediat
dup internare, preced, nsoesc i urmeaz tratamentul
chirurgical, singurul n msur s rezolve complicaiile.
Acest tip de patologie a fost diagnosticat la 18,80 % (n = 25)
dintre pacienii internai pentru cancer colic ocluziv, n perioada
analizat.
Datorit diferitelor strategii chirurgicale aplicate, pentru
uurina studiului, n acest lot de pacieni, am difereniat spre
analiz, n funcie de sediul tumorii i respectiv al perforaiei,
trei grupuri de bolnavi: grupul 1 (n = 5; 20%) cei cu neoplasm
28

colic ocluziv i perforaie diastatic, grupul 2 (n = 3; 2%) cei

cu cancer de colon ocluziv i perforat, cu peritonit generalizat,
grupul 3 (n = 17; 68%) cei cu cancer de colon ocluziv i
perforat, cu abces perineoplazic.
Morbiditatea perioperatorie s-a nregistrat la 6 pacieni (24%)
i a presupus infecia plgii operatorii (3 cazuri) asociat la 2
pacieni cu evisceraie blocat, sepsis (1 caz), fistul
anastomotic (2 cazuri).
Mortalitatea perioperatorie a interesat un singur pacient
(5,85%) care a decedat la trei sptmni post-operator, secundar
instalrii treptate a sepsisului.
Tratamentul postoperator
O dat ncheiat intervenia chirurgical, tratamentul
pacienilor operai pentru cancer colic ocluziv a presupus
continuarea msurilor de reechilibrare general, profilaxia
tromboembolismului, antibioterapie n unele cazuri, analgezie, n
special imediat post-operator, tratament local i psihoterapie
suportiv n cazul bolnavilor purttori de stom (colostom sau
ileostom). Chirurgia cancerului colic ocluziv este complex, de
cele mai multe ori, tratamentul post operator avnd un rol
important n evoluia ulterioar a bolnavilor.
1.4. Complicaiile post operatorii
n cazuistica studiat, complicaiile postoperatorii au
nregistrat o pondere de 41,35% (n = 55).
Dup chirurgia cancerului colic ocluziv, cele mai frecvente
complicaii post operatorii nregistrate au fost cele de ordin
infecios: infecii ale plgii post operatorii, ocul septic,
peritonita post operatorie, complicaii pleuropulmonare
(bronho pneumonie, pneumonie, pleurezie purulent). Acestea
au constituit mai mult de jumtate (61,81%, n=34) din totalul
complicaiilor survenite dup soluionarea chirurgical a
cancerului de colon obstructiv.

29

Fig. 59. Complicaii post operatorii

Fistulele digestive au fost nregistrate la patru pacieni din
ntreg lotul analizat semnificnd un procentaj de 3%. Din aceast
categorie a fistulelor digestive au fcut parte: o fistul
anastomotic colo-colic, o dehiscen de sutur practicat la
nivelul unghiului duodeno-jejunal i dou fistule cecale aprute
secundar realizrii cecostomelor.
1.5. Mortalitatea perioperatorie
Mortalitatea n perioada post-operatorie imediat, la pacienii
cu cancer colic ocluziv din cazuistica luat n studiu, a nregistrat
un procent de 9% (n = 12). Cauza decesului post-operator a fost
reprezentat majoritar (66,67%, n = 8) de ocul septic care a
condus la instalarea insuficienei multiple de organ i apariia
stopului cardio-circulator neresuscitabil; n procente mai mici,
decesul a fost provocat de infarctul miocardic acut (25%, n = 3)
i de embolia pulmonar (8,34%, n = 1).
1.6.
Tratamentul oncologic
n cazuistica studiat, au beneficiat de tratament oncologic
(adjuvant sau paleativ) un procent de 44% (n=59) dintre
pacienii lotului cercetat
Tratamentul oncologic al bolnavilor cu cancer colic ocluziv
a fost adjuvant (cu scop de combatere a micrometastazelor, cu
scderea ratelor de recidiv i mbuntirea supravieuirii), n
cazul stadiilor II i III i paleativ, n stadiul IV.
Chimioterapia
adjuvant
standard
reprezentat
de
fluoropirimidine i oxaliplatin a fost administrat la 22,55% (n =
30) bolnavi cu tumori de colon aflate n stadiul III.
30

Tratamentul chimioterapic adjuvant sub forma regimurilor

infuzionale cu 5-fluorouracil (5-FU) / leucovorin (LV), cu sau
fr oxaliplatin ori a regimurilor constnd n capecitabin
(Xeloda) cu sau fr oxaliplatin, a fost administrat la 14,28% (n
= 19) pacieni cu neoplasm de colon clasificat n stadiul II dar
care au prezentat risc crescut de recidiv datorit existenei unor
factori favorizani precum: ocluzia sau perforaia, categoria
tumoral T4, formele anatomo-patologice slab difereniate sau
nedifereniate, invazia vascular sangvin sau limfatic, invazia
perineural, numrul mic de ganglioni limfatici examinai (sub
12), valori crescute ale CEA i CA19.9.
1.7. Supravieuirea instrument de evaluare a rezultatelor
terapeutice n cancerul colic ocluziv
n lotul pacienilor cu cancer colic complicat cu ocluzie
intestinal, luat spre studiu, supravieuirea (27,1%) a fost
nregistrat ntr-un procentaj de trei ori mai mic comparativ cu
rata deceselor (72,9%).
n perioada monitorizat, rata de supravieuire raportat la
numrul de cazuri nregistrate pe ani de studiu prezint cele
mai mari valori n 2005 i 2007. De aceea trebuie remarcat rata
medie de deces, de aproximativ 73%, din perioada 2001-2008, cu
o variaie ntre 60% n 2005 i 91,7% n anul 2006.
La cazurile analizate probabilitatea de supravieuire peste 6 ani,
dup tratamentele efectuate, este foarte redus, sub 20%, iar n
mod teoretic, pacienii diagnosticai cu cancer colic ocluziv nu
pot supravieui mai mult de 7 ani, dup abordul terapeutic al
aceastui tip de afeciune.
Studiul supravieuirii pacienilor din cazuistica analizat, n
concordan cu modalitile de abord chirurgical a tumorilor
colice ocluzive cu care acetia au fost diagnosticai evideniaz
faptul c cele mai mari valori au fost nregistrate, n medie, dup
tratamentele cu viz curativ (29.31 2,41 luni), cele
paleative fiind urmate de numai 3.91 1.11 luni de via.
Tabel XXXII. Supravieuirea n funcie de tipul interveniei
chirurgicale
31

Tipul de intervenie
chirurgical

Colectomii totale i
Hemicolectomie
Colectomie
Hemicolectomie
cu anastomoz
cu colostom
Colectomie
cu anastomoz
cu colostom
Colectomie
Derivaii interne
Derivaii externe

Limitele de
supravieuire

Supravieuirea (n
luni)

(n luni)

Medie abatere
standard

8 68
0,7 66
41
0,13 86
50 86
0,13 44
0,03 114
0,16 114
0,03 87
28 48
0,13 8
0,03 - 24

36,56 8,19
28,63 5,22

28,73 4,99
66,71 5,26
15,71 4,07
25,15 6,01
31,09 8,86
23,56 3,22
38 2,34
2,88 0,80
5,28 2,49

Analiza supravieuirii n corelaie cu tratamentul

oncologic
Tratamentul oncologic a fost asociat, n cazuistica studiat,
celui chirurgical n vederea reducerii ratelor de recidiv i
ameliorrii supravieuirii.
Cele mai crescute rate ale supravieuirii au fost decelate la
bolnavii care au urmat diferite scheme terapeutice oncologice,
valoarea maxim nregistrat fiind de 114 luni (9,5 ani).
Studiul supravieuirii n funcie de includerea pacienilor n
programele de chimioterapie dar i n coroborare cu
stadializarea TNM a cancerelor ocluzive cu care acetia au fost
diagnosticai, indic intervale de timp mai lungi pn la
momentul decesului la categoriile de bolnavi cu neoplasme n
stadiile II i III, crora li s-au administrat tratamente oncologice.
2. Studiul calitii vieii pacienilor dup tratamentul
cancerului colic ocluziv metod complementar de
evaluare terapeutic
32

Ca o expresie a rezultatelor diferitelor strategii terapeutice

utilizate n cazuistica cercetat, am studiat calitatea vieii
bolnavilor cu cancer colic ocluziv luai spre analiz.
n scopul evalurii calitii vieii pacienilor diagnosticai i
abordai terapeutic pentru cancer colic ocluziv, am utilizat, dou
chestionare, QLQ C30 i QLQ CR29, elaborate de EORTC QLG,
pe care le-am trimis bolnavilor aflai n via, n plicuri
autoadresate.
Raportat la ntreg lotul de 133 pacieni luai n studiu, am
primit rspunsuri la chestionare doar de la 32 bolnavi,
reprezentnd aproape un sfert (24,06%) din cazuistica cercetat.
Din totalul celor aflai n via (n = 38), pacienii repondeni au
semnificat un procent de 84,21%. Unii dintre acetia au trimis
mpreun cu formularele completate i scrisori de mulumire prin
care i exprimau bucuria c unitatea sanitar n care au fost
ngrijii se intereseaz de starea sntii i calitatea vieii lor,
informnd totodat c vor da curs invitaiei de a se prezenta la
contol, la o dat ulterioar.
Analiza rspunsurilor la chestionare
Chestionarul QLQ-C30
Un scor mare obinut n cazul unei scale funcionale semnific un
nivel de funcionare al pacientului ridicat (sntos), n domeniul
acelei scale.
De asemenea, nregistrarea unui scor mare pentru scala statusului
global de sntate/calitate a vieii traduce o calitate a vieii mai
bun.
n privina simptomelor, cuantificarea unui scor mare pentru o
anumit scal/item indic o accentuare a respectivei
simptomatologii, cu agravarea, n consecin, a problemei de
sntate (628).
Chestionarul QLQ CR29 i-a dovedit utilitatea, n
cazuistica studiat, n evaluarea unor dimensiuni specifice, postterapeutice ale calitii vieii pacienilor cu cancer colic ocluziv,
insuficient explorate de chestionarul de baz QLQ - C30.
Dintr-un total de 35 ntrebri cte numr modulul QLQ
CR29, primele 18 se adreseaz tuturor categoriilor de bolnavi i
33

investigheaz o serie de aspecte precum: manifestri clinice

datorate recurenei bolii, diseminrilor la distan sau efectelor
adverse ale terapiilor oncologice, imaginea despre propriul corp,
sexualitatea, teama de recuren, statusul de purttor de stom
digestiv (colostom sau ileostom).
Urmtoarele 13 ntrebri evalueaz problemele cu care se pot
confrunta att deintorii de colostom (7 ntrebri) ct i cei la
care abordul chirurgical al neoplasmului colic obstructiv s-a
finalizat prin anastomoz (6 ntrebri).
Ultimile 4 ntrebri solicit aprecieri n privina abilitilor i
funcionalitii pacienilor din punct de vedere sexual, pe
parcursul
a
patru
sptmni
precedente
completrii
chestionarului, prin seturi de cte dou ntrebri adresate att
femeilor ct i brbailor.
n concluzie, simptomele caracteristice neplcerile cauzate de
punga colostom sau manifestrile neintenionate generate de
micarea intestinului au evideniat corelaii care au determinat
pacientul sa-i reanalizeze efectele fizice i emotive.
Din analiza scorului mediu QLQ-CR29 nregistrat pe scalele
factorilor fizici i emoionali n cadrul a dou categorii de
pacieni (cu i fr pung de colostom), se poate concluziona o
scdere a calitii vieii la bolnavii colostomizai pe seama
factorilor fizici (40%) i ai celor emoionali (15%).
3. Analiza rezultatelor la distan dup chirurgia
cancerului colic ocluziv n cazuistica cercetat, prin
evaluarea biologic i funcional a bolnavilor operai
Pentru aprecirea la distan a rezultatelor terapeutice la
bolnavii cu cancer de colon ocluziv luai spre studiu am elaborat
o fi de evaluare clinic i paraclinic (anexa 5) i am utilizat
scala de performan Karnofsky (anexa 6) pentru estimarea
statusului funcional al acestora.
Din cei 38 de pacieni despre care am avut date sigure c
supravieuiesc, doar 15 (40,54 %) s-au prezentat la control.
Dintre acetia, apte au fost femei (46,66 %) iar opt, brbai
(53,33 %).
34

Un procent de 73,34% dintre pacieni (11 cazuri) a urmat

tratament oncologic post-operator.
Discuia cu pacienii prezentai la control i examenul clinic
efectuat au evideniat :
- Eventraii abdominale la 3 paciei (20%);
- Dureri abdominale la 12 pacieni (80%) avnd
intensiti variabile i fiind localizate difuz la 7 pacieni
(46,67%) i n etajul inferior la ceilali 5 bolnavi (33,34%);
- Tulburri ale tranzitului intestinal la 10 pacieni
(66,67%) i au constat n alternana constipaiei cu diareea (2
cazuri = 13,34 %), diaree (3 cazuri = 20%) i constipaie (5
cazuri = 33,34%);
- Scdere ponderal la 4 pacieni (26,67%);
- Inapeten la 4 pacieni (26,67%);
- Paloare la 2 pacieni (13,34%).
Explorrile paraclinice, conforme guideline-urilor CNNC, au
evideniat n lotul pacienilor venii la control, urmtoarele
aspecte :
- Anemia la 2 pacieni (13,34%) prezentnd i diseminri
secundare hepatice, aflai de asemenea sub tratament
chimioterapic; a fost asociat cu leucopenia i trombocitopenia;
- Pozitivarea probelor biologice hepatice la 2 pacieni
(13,34%) identificai cu hepatit viral C i leziuni secundare
hepatice;
- Examenul ecografic efectuat la toi bolnavii a evideniat
metastaze hepatice la doi dintre pacieni (13,34%); la o
pacient la care ultrasonografia a relevat de asemenea
existena tumorilor Krukenberg;
- Colonoscopic au fost evideniai doi polipi cu dimensiuni
sub1 cm, la un pacient operat pentru neoplasm sigmoidian,
n urm cu doi ani;
- La 9 pacieni (60,00%) explorrile paraclinice au avut
rezultate normale.
35

Evaluarea statusului funcional al pacienilor venii la control s-a

realizat utiliznd scala statusului de performan Karnofsky
(KPS). Acesta este folosit pe scar larg ca metod de apreciere
a strii funcionale a pacienilor cu cancer, permind o
comparaie a eficacitii diferitelor tratamente aplicate i o
apreciere a prognosticului acelor bolnavi. Astfel, scorul
Karnofsky a variat ntre 50 i 90 %, cu urmtoarea distribuie:
- 5 pacieni (33,33%) KPS 90%;
- 4 pacieni (26,66%) KPS 70 %;
- 5 pacieni (33,33%) KPS 60%;
- 1 pacient (6,67%) KPS 50%.
Indicele de performan Karnofsky a variat ntre 50 i 90%,
evideniind ponderea crescut a pacienilor care pot duce o via
normal (33,3%) i se pot ntreine singuri (26,7%).
Chiar dac metoda QLQ-C30 este mai fidel n evaluarea
statusului global al calitii vieii, aplicnd testul t-Student,
valorile medii ale scorurilor calculate nu nregistreaz diferene
semnificative ntre teste (t-Student=0,72; GL=45; p>0,05), ceea
ce relev c ambele reprezint metode eficiente de stabilire a
statusului global de evaluare a strii de sntate, i este util ca
mcar unul dintre acestea s fie aplicat pentru abordarea unei
conduite corespunztoare de comunicare cu pacientul i familia
acestuia.

CONCLUZII
1. Cancerul de colon constituie o problem de sntate a
lumii moderne reprezentnd o cauz importantde
morbiditate i mortalitate, cu implicaii deosebite n
domeniul medical i socioeconomic; cu rate ale incidenei
i deceselor datorate lui n cretere alarmant, acest tip de
neoplasm ocupa, la nivelul anului 2008, locul I n Europa
n categoria cancerelor i locul al II-lea n Romnia dup
cel de sn, la femei i cel bronho-pulmonar, la brbai.
2. Cancerul de colon complicat ocluziv continu s afecteze
ntr-o proporie crescut (17,43%) pacienii cu o astfel de
malignitate digestiv, n ciuda progreselor obinute n
36

domeniul mijloacelor de diagnostic, n cunoaterea

carcinogenezei, a istoriei naturale i a efortului de
depistare precoce a acestor neoplazii.
3. Cercetarea incidenei cancerului colic ocluziv pe ani de
studiu n cazuistica analizat relev o tendin
ncurajatoare, de descretere a acesteia n ultima perioad,
de la 21,80% (n = 29) n 2004 la aproape o treime (7,5%,
n = 10) n 2008.
4. Analiza caracteristicilor epidemiologice ale lotului de
pacieni studiat, util pentru adaptarea programelor de
screening i a strategiilor de tratament profilactic adresate
cancerului de colon pe aceast form de complicaie n
scopul reducerii incidenei i mortalitii prin cancer colic
ocluziv, arat un risc egal, din punct de vedere statistic,
de dezvoltare a neoplasmului de colon obstructiv att la
brbai (48,90%, n = 65) ct i la femei (51,10%, n = 68),
cu un raport F/M = 1,04/1; ceva mai afectai sunt
locuitorii oraelor (58,60%, n = 78) dect ai satelor
(41,40%, n = 55) i cu precdere pensionarii (55%, n =
73) fa de alte categorii de activitate economic
(agricultori 17,3%, n = 23, funcionari 10,50%, n =
14, muncitori 9%, n = 12 i intelectuali 8,30%, n =
11). n aceleai tendine crescute ale incidenei se
ncadreaz i instalarea obturrii lumenului digestiv prin
tumor a colonului la persoanele cu vrste peste 50 ani
(ponderea cea mai mare 64% - nregistrnd-o cei de
peste 65 ani), cu interesarea mai important a bolnavilor
aflai n decada a aptea de via (18,80%, n = 25).
5. Majoritatea cancerelor de colon complicate ocluziv
(76,60%, n = 102) au fost localizate pe colonul stng,
sediul cel mai frecvent (50,38%, n = 67) al obstacolului
neoplazic fiind sigmoidul, aspecte care coroborate cu
afectarea predominent a pacienilor vrstnici i gsesc
justificarea ntr-o serie de mecanisme precum: expunerea
37

ndelungat la carcinogeni pe parcursul vieii, reducerea

peristaltismului intestinal odat cu naintarea n vrst n
contextul involuiei metabolismului i implicit a
descuamrii, regenerrii celulelor epiteliale colice alterate
i epurrii imunologice ale celor transformate malign,
diminuarea elasticitii tisulare i a capacitii de
destindere a lumenului colic, asociate cu diametrul de
dou ori mai mic a colonului stng fa de cel drept,
consistena crescut a coninutului intestinal la acest nivel
i incidena mai mare a tumorilor schiroase,
circumferiniale pe topgrafia sa.
6. Studiul interveniei factorului genetic n etiopatogenia
cancerului colic ocluziv prin cercetarea antecedentelor
heredo-colaterale i personale patologice ale bolnavilor
din cazuistica selectat a evideniat faptul c 9% (n = 12)
dintre acetia aveau rude de gradele I i II cu diferite
tipuri de neoplazii cu localizare att digestiv ct i
extradigestiv, 6% dintre bolnavi (n = 8) au fost
diagnosticai i cu alte cancere naintea celui obstructiv al
colonului, 3% (n = 4) au aparinut sindroamelor Lynch I
i Lynch II, ceilali pacieni interesai genetic ncadrnduse n entitatea denumit cancer colic discret ereditar.
Aceste aspecte au o importan deosebit att din
perspectiva lurii n eviden a unor astfel de cazuri, cu
ncadrarea lor n grupa de risc crescut i introducerea n
programele de screening, ct i n privina adoptrii unui
management chirurgical optim prin stabilirea gradului de
extindere a colectomiei.
7. Din analiza datelor pacienilor cu cancer colic ocluziv din
cazuistica studiat, sub aspectul unui alt element de
factur genetic, se constat o proporie mai mare de
jumtate (60%, n = 80) a celor cu grupa de snge AII
Rh+; dac aceasta se datoreaz incidenei crescute n
populaia general a grupei sangvine AII+ sau
predispoziiei genetice a unor astfel de persoane de a
38

dezvolta forma obstructiv a neoplasmului de colon

necesit studii suplimentare privind relaia de cauzalitate,
pe grupuri mai mari de bolnavi, incluznd i cercetri
genetice, n scopul eventualei includeri a respectivilor
pacieni n categoria de risc crescut, cu introducerea lor n
programele de urmrire adresate cancerului de colon att
n general ct i a celui ocluziv, n special.
8. Conceptul epidemiologic al cancerului de colon include
date actuale cu privire la rolul unor componente
alimentare n procesul de carcinogenez impunnd astfel
trecerea ideologic de la epidemiologie analitic la cea
metabolic. Din acest punct de vedere, la cazurile luate n
studiu se poate aminti de urbanizare i status socioeconomic, cunoaterea acestor aspecte prezentnd utilitate
n tratamentul profilactic primar.
9. Adresabilitatea la medic n rndul pacienilor luai n
studiu a variat ntre 12 ore i 10 luni, ponderea cea mai
mare avnd-o bolnavii care au consultat medicul la 2 3
zile de la debutul simptomatologiei manifeste
caracteristice (38%, n = 50), fr a se nregistra diferene
semnificative statistic legate de vrsta, sexul sau mediul
de provenien al acestora. Aspectele prezentate
demonstreaz evoluia lent a cancerului de colon, o
perioad lung de timp fiind asimptomatic sau
determinnd o simptomatologie minim, ignorat de
majoritatea pacienilor dar care odat ce a mbrcat un
caracter acut, prin apariia fenomenelor ocluzive, a dus la
o cretere a adresabilitii la medic, din pcate tumora
fiind deja ntr-un stadiu evolutiv avansat (68,40%, n = 91
din cazuri n stadiile III i IV TNM). Aceste date
argumenteaz o dat n plus importana aplicrii msurilor
de depistare precoce a cancerului de colon n cadrul
tratamentelor profilactice primare i secundare.
39

10. Simptomatologia cancerului de colon complicat cu ocluzie

a fost dictat preponderent la pacienii studiai de
rsunetul acestei afeciuni asupra organismului, ghidnd
ulterior algoritmul diagnostic i terapeutic. Fiind o
complicaie acut, mijloacele de diagnostic sunt limitate,
explorarea radiologic fiind singura investigaie ce poate
orienta diagnosticul.
11. Tratamentul adresat pacienilor cu cancer colic ocluziv,
patologie cu caracter de urgen dezvoltat preponderent
la vrstnici, afectai majoritar (63,20%, n = 84) i de alte
comorbiditi, a presupus un abord terapeutic complex;
amploarea acestuia a fost dictat, n cazuistica cercetat,
de intervenia unor elemente precum: gravitatea
sindromului ocluziv i rsunetul acestuia asupra
organismului, prezena concomitent a altor complicaii
ale neoplaziei colonice (perforaia i/sau hemoragia la
18,5%, n = 25 i/sau respectiv 35,38%, n = 47 cazuri),
stadiul evolutiv avansat al tumorii, gradul invaziei
acesteia n organele vecine, sediul obstacolului malign pe
cadrul colic, severitatea bolilor asociate .a.; astfel,
tratarea unor astfel de bolnavi a necesitat aportul
combinat al medicilor de terapie intensiv, a
cardiologilor, diabetologilor, nefrologilor, neurologilor,
gastroentero-logilor, radiologilor, anatomo-patologilor,
oncologilor, psihoterapeuilor, stoma-terapeuilor, rolul
esenial revenindu-i ns chirurgului.
12. Msurile terapeutice preoperatorii la bolnavii cu sindrom
ocluziv datorat cancerului de colon au o importan
deosebit i vizeaz reechilibrarea hidro-electrolitic,
acido-bazic, metabolic i energetic a acestora,
ameliorarea strii generale prin oxigenoterapie, prin
combaterea sepsisului cu ajutorul antibio-terapiei, la care
se pot asocia dup caz transfuziile, administrarea de
plasm ori substituieni plasmatici, completate cu
40

profilaxia
tromboembolismului
i
corecia
farmacoterapeutic a funciilor vitale, toate acestea
realizate concomitent cu manevrele de decompresiune
conservatorie a colonului (sond de aspiraie nazogastric sau nazo-intestinal, clisme evacuatorii,
antispastice, antalgice, anti-inflamatorii); prin aplicarea
unor astfel de terapii s-a obinut, n cazuistica studiat,
trecerea a 29,32% (n = 39) dintre pacieni din categoria
urgen imediat n urgen amnat i a 2,26% (n =
3) dintre bolnavi n regim progra-mat. Temporizarea nu a
fost tentat la cazurile grave (68,42%, n = 91) pacieni
cu peritonit (generalizat i localizat), cu obstrucii
colice neoplazice prin trangulare ori cu ocluzii vechi, la
care, odat instalat decompensarea, recuperarea lor
devine problematic n contextul vrstei i a tarelor
asociate. Amnarea interveniei chirurgicale a permis att
suplimentarea investigaiilor paraclinice ct i pregtirea
general i local n vederea scderii riscului operator i
realizrii rezeciei colonului per primam, eventual cu
anastomoz primar.
13. Secvena terapeutic cea mai important a tratamentului
multimodal adresat cancerului colic ocluziv o reprezint
abordul chirurgical, toi pacienii (100%, n = 133) din
cazuistica cercetat fiind operai.
14. Explorarea intraoperatorie a cavitii peritoneale, ca
manevr de nceput a interveniei chirurgicale, este
deosebit de important n obinerea de informaii asupra
tumorii, cadrului colic, asupra unor eventuale leziuni
asociate sau secundare. Prin aceast manevr a fost
identificat cauza ocluziei mecanice ca fiind, n
majoritatea cazurilor (94%, n = 125), o tumor ce
obtureaz lumenul colic i ntr-o proporie mai mic, o
invaginare a colonului purttor de tumor n segmentul
subjacent (2,30%, n = 3), respectiv o compresiune a unor
41

segmente nalte ale tubului digestiv de ctre procesul

neoplazic (3,80%, n = 5).
15. Diagnosticul de certitudine al procesului tumoral i al
extensiei sale s-a stabilit n urma examenului anatomopatologic al piesei de rezecie, gradul invaziei parietale,
diseminrile ganglionare i cele la distan fiind elemente
importante n aprecierea stadiului evolutiv. Cancerele
colice ocluzive analizate (n = 105, 78,94%, restul
cazurilor fiind incomplet studiate microscopic) au fost
diagnos-ticate morfopatologic ca fiind: adenocarcinoame
(90,48%, n = 95) de diferite forme, n majoritatea lor
moderat difereniate (62,11% , n = 59) i bine difereniate (33,68%, n = 32), carcinoame cu celule n inel cu
pecete (0,95%, n = 1), carcinoame cu celule mici
(0,95%, n = 1) i adenocarcinomul mucinos (7,62%, n =
8).
16. Diagnosticul stadial al cancerelor colice ocluzive s-a
stabilit
prin
coroborarea
aspectelor
imagistice
preterapeutice i intraoperatorii, cu cele anatomopatologice. Astfel, 40,6% (n = 54) cazuri au fost ncadrate
n stadiul III TNM, 31,6% (n = 42) n stadiul II i
respectiv 27,8% (n = 37) n stadiul IV, aspecte care
demonstreaz ponderea crescut (68,4%, n = 91) a
tumorilor aflate n stadii evo-lutive avansate la momentul
diagnosticrii.
17. n baza dezideratului fundamental al tratamentului
chirurgical adresat cancerului colic ocluziv care vizeaz
att rezolvarea complicaiei ct i ndeprtarea cauzei care
a generat obstrucia, respectiv neoplasmul de colon, n
cazuistica studiat majoritatea operaiilor (82,71%, n =
110) au fost cele de exerez, ndeplinind condiiile acestui
concept, un procent mult mai mic (17,30%, n = 23)
ocupnd derivaiile colice interne i externe care au
42

soluionat doar sindromul ocluziv. La rndul lor,

interveniile chirurgicale de exerez au fost realizate
preponderent ntr-un timp (59,39%, n = 79) dect
seriat (24,06%, n = 32).
18. Dup chirurgia cancerului colic ocluziv localizat att pe
colonul drept ct i pe cel stng, practicat att ntr-un
timp ct i seriat, complicaiile post-operatorii au
nregistrat un procent de 41,35% (n = 55) din cazuistica
cercetat. Mai mult de jumtate dintre acestea au fost cele
de ordin infecios (25,56%, n = 34 ntre care au
predominat infeciile plgilor post-operatorii 10,52%, n
= 14 i ocul septic 9,02%, n = 12, celelalte fiind date
de peritonita post-operatorie 2,25%, n = 3 i infeciile
pleuro-bronho-pulmonare 3,75%, n = 5); restul au fost
reprezentate de fistulele digestive (3%, n = 4 incuznd o
fistul anastomotic colo-colic, o fistul de unghi
duodeno-jejunal i dou fistule cecale), evisceraiile postoperatorii (2,25%, n = 3), ocluzia intestinal postoperatorie (0,75%, n = 1), necroza ansei exteriorizate prin
colostom (0,75%, n = 1) i de complicaiile de ordin
general (21,80%, n = 29). Este important surprinderea
nc din primele momente a instalrii complicaiilor dup
chirurgia cancerului colic ocluziv n vederea unui abord
terapeutic prompt, ntruct acestea sporesc mortalitatea i
cresc perioada de spitalizare.
19. Mortalitatea n perioada de spitalizare post-operatorie la
pacienii tratai chirurgical pentru cancer colic ocluziv a
nregistrat un procent de numai 9% (n = 12) din cazuistica
studiat, n ciuda proporiei nsemnate a bolnavilor
vrstnici, tarai, impregnai neoplazic i afectai de
sindromul ocluziv, oglindind beneficiile progreselor
remarcabile obinute n domeniul terapiei intensive,
anesteziei, combaterii infeciei i tehnicilor operatorii.
43

20. Interveniile chirurgicale radicale urmate de restabilirea

primar a continuitii digestive, considerate modalitatea
ideal de soluionare operatorie a unui cancer colic ocluziv,
tind s ocupe, atunci cnd condiiile o permit, o pondere din
ce n ce mai mare fa de operaiile seriate (30%, n = 40), n
baza conceptelor actuale de tratament chirurgical,
posibilitilor moderne de anestezie i terapie intensiv
precum i preocuprilor prezente de cretere a calitii vieii.
Selecia pacienilor candidai pentru anastomoza primar
reprezint o problem a chirurgiei colonului, n strns
dependen de stadiul i condiiile locale ale procesului
neoplazic, de aspectul colonului supratumoral, de starea
general a pacientului, de experiena chirurgului.
21. Atitudinea chirurgical radical n cancerul de colon ocluziv
este orientat de localizarea acestuia. Astfel, dac pentru
tumorile obstructive ale colonului drept soluia a fost
reprezentat de hemicoletomia dreapt (15,03%, n = 20), n
neoplasmele stenozante ale colonului stng interveniile
chirurgicale au dispus de o gam variat de procedee a cror
alegere se impune a fi strict individualizat n funcie de
stadiul evolutiv al cancerului, rezecabilitatea sa, aspectul
intestinului suprastenotic, gradul de continen a valvulei
ileo-cecale i riscul anestezico-chirurgical evoluat.
22. Managementul chirurgical al cancerelor ocluzive rezecabile
localizate pe colonul stng prin rezecii primare de colon cu
anastomoz per primam a soluionat 14,28% (n = 19) dintre
pacieni. Morbiditatea i mortalitatea post-operatorie au
nregistrat valori de 26,31% (n = 5) i respectiv 10,52% (n =
2). Supravieuirea dup aceast modalitate de abord
chirurgical a fost de 73,68% (n = 14) la 1 an, de 31,57% (n =
6) la 3 ani i de 21,05% (n = 4) la 5 ani, fiind influenat de
asemenea de stadiul evolutiv al bolii neoplazice i de
efectuarea tratamentelor oncologice. Rezultatele favorabile
obinute dup colectomia cu anastomoz ncurajeaz
44

utilizarea ei n soluionarea chirurgical a cancerelor colice

ocluzive, atunci cnd condiiile locale i generale o permit i
din prisma faptului c nltur disconfortul psihic al
pacientului, datorat operaiilor seriate.
23. Interveniile chirurgicale adresate cancerului de colon stng
din cazuistica studiat au constat preponderent din colectomii
de tip Hartmann (34,58%, n = 46) prin care s-a obinut att
rezolvarea complicaiei ocluzive ct i ridicarea leziunii
tumorale, cu evitarea unei anastomoze riscante. Morbiditatea
i mortalitatea post-operatorii au nscris procente de 39,13%
(n = 18) i respectiv 13,04% (n = 6), influenate de
coroborarea unor aspecte precum vrsta naintat, starea
general alterat n special la cei cu peritonit stercoral
generalizat aflai chiar n stare de oc, stadiul evolutiv
avansat al bolii neoplazice, tarele asociate. Supravieuirea a
fost de 69,56% (n = 32) la 1 an, de 21,73% (n = 10) la 3 ani i
de 8,70% (n = 4) la 5 ani. Rezultatele obinute dup operaia
Hartmann o indic ca pe o opiune chirurgical convenabil
n urgen mai ales n condiiile unei obstrucii severe cu un
solon suprastenotic mult modificat iar prin absena
anastomozei devine mai facil tehnic, eleminnd posibilitatea
unei fistule anastomotice i reducnd la minim riscurile
imediate cu posibilitatea restabilirii ulterioare a continuitii
digestive. Principalul dezavantaj l constitue colostoma prin
implicarea unor elemente precum: o nou spitalizare cu
costurile aferente, un nou stres pentru pacient i deteriorarea
calitii vieii pe seama problemelor psihosociale i financiare
aferente stomizrii.
24. Abordul chirurgical seriat al cancerelor obstructive ale
colonului stng prin confecionarea ca prim timp operator a
unei colostome supratumorale n continuitate a fost utilizat la
6,76%, n = 9 cazuri. Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie au deinut n acest sublot procente de 22,23% (n =
2) i respectiv 0%. Supravieuirea a fost 100% (n = 9) la 1 an,
de 77,78% (n = 7) la 3 ani i de 44,45% (n = 4) la 5 ani.
45

Rezultatele favorabile obinute sub aspect chirurgical nu au

corespuns cu cele rezultate dup evaluarea calitii vieii
acestor bolnavi care a nregistrat o deprecire de pn la 50%
datorit n special sindromului aderenial dezvoltat dup
interveniile chirurgicale repetate. n consecin utilizarea
operaiilor seriate ar trebui rezervat pacienilor cu risc
anestezico-chirurgical crescut ori tumorilor nerezecabile care
n urma chimioterapiei neoadjuvante pot fi extirpate, cu
optarea ori de cte ori este posibil pentru chirurgia n 2 timpi
n vederea reducerii numrului operaiilor, scurtrii
spitalizrii totale i scderii morbiditii postoperatorii.
25. Colectomiile subtotale i totale au rezolvat chirurgical
tumorile colice ocluzive a 6,76% (n = 9) pacieni din
cazuistica studiat. Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie au deinut n acest sublot 11,12% (n = 1) i
respectiv 0%. Supravieuirea a avut valori de 77,78% (n = 7)
la 1 an, de 55,56% (n = 5) la 3 ani i de 33,34% (n = 3) la 5
ani. Calitatea vieii a nregistrat o depreciere pn la un scor
de 50 65, influenat semnificativ de absena total sau
cvasitotal a colonului asociat cu scaune diareice, dureri
abdominale, meteorism. n cazuistica cercetat colectomia
total a reprezentat opiunea chirurgical adoptat i n cazul
unei tumori ocluzive de colon drept care prezenta asociat
polipoz colonic, cu rezultate favorabile. Aadar, rezciile
colice radicale extinse de tipul colectomiilor totale i
subtotale i gsesc pe deplin indicaia la cazurile cu tumori
colice ocluzive asociate cu leziuni ischemice severe ale
colonului suprastenotic, cu dilaceraii ale seroasei cecale sau
chiar perforaii ori n situaia coexistenei polipozei colonice
extinse sau altor neoplasme ale intestinului gros.
26. Perforaia diastatic, survenit proximal de un neoplasm
obstructiv de colon, se asociaz cu o morbiditate i
mortalitate perioperatorie crescut (80%). Pacienii cu
perforaie colic diastatic au un prognostic mai prost dect
46

cei cu perforaie la nivelul tumorii. n prezena peritonitei

generalizate sau a carcinomatozei peritoneale, n cazuistica
cercetat a fost evitat anastomoza fiind astfel ndeprtat
riscul dezvoltrii fistulelor la nivelul acesteia.
27. Abordul diseminrilor neoplazice secundare este complex,
incluznd o asociere a diferite metode ablative i
chimioterapie, un rol esenial revenind tratamentului
chirurgical. Astfel, n cazuistica cercetat, nsmnrile
neoplazice ovariene (0,75%, n = 1) au beneficiat, de
anexectomii iar cele hepatice, diagnosticate la 24,06% (n =
32) pacieni au fost abordate intervenional la 3,75% (n = 5)
prin metastazectomie, termoablaie prin radiofrecven i
alcoolizare, restul cazurilor avnd leziuni secundare hepatice
multiple i diseminate bilobar, aflate nafara resurselor
terapeutice chirurgicale.
28. Tratamentul oncologic adjuvant sau paleativ efectuat la 44%
(n = 58) dintre pacienii lotului analizat i-a dovedit pe deplin
beneficiul att prin creterea supravieuirii n rndul celor
care au urmat diferite scheme chimioterapice fa de bolnavii
care nu au fost supui terapiei cu citostatice (35,11 3,27 luni
versus 16,53 2,51 luni), ct i prin ameliorarea calitii
vieii.
29. Prognosticul pacienilor cu cancer colonic este n general
rezervat, prin prezentarea i tratarea n urgen a acestei
patologii, datorit pe de o parte, specificului organului
coninut septic, vascularizaie precar, structur delicat iar
pe de alt parte, categoriei de bolnavi cu acest suferin
vrstnici, tarai, imunodeprimai; rata medie de deces
nregistrat n rndul pacienilor analizai a fost de 73%,
probabilitatea de supravieuire peste 6 ani fiind foarte redus
(sub 20%).
30. Calitatea vieii pacienilor operai pentru cancer colic ocluziv
nregistreaz deprecieri la cei cu tumori n stadiile III i IV de
47

evoluie, la bolnavii care nu au urmat tratament oncologic i

la purttorii de colostom la care funciile fizice sunt alterate
cu 40% iar cele emoionale cu 15%, scoring-ul obinut fiind
cu 12,50% mai sczut la cei din mediul rural fa de categoria
orenilor. n consecin, impactul nefast al concerului
obstructiv de colon asupra calitii vieii se impune a fi
controlat prin tratamente profilactice eficiente, printr-o
abordare multidisciplinar, integrat i coerent a bolii
neoplazice, incluznd reabilitarea complex a suferinzilor cu
aceast patologie i abordarea unei conduite corespunztoare
de comunicare cu pacientul i familia acestuia.

Bibliografie selectiv
1.
Ferlay J , Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of
cancer incidence and mortality in Europe in 2008 [Internet]. Lyon
(France): European Journal of Cancer; 2009 Dec 4. Disponibil pe
adresa: http://www.ejcancer.info/article/S0959-8049(09)009265/abstract
2.
Colorectal Cancer Incidence and Mortality Worldwide in
2008 [Internet]. Lyon(France): International Agency for Research
on
Cancer.2010.Disponibil
pe
adresa:
http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/colorectal.asp
3.
Mihalache . Cancerul Colonului. Iai : Ed. Cronica;1994.731
4.
Bockus L H. Gastroenterology. Vol II. W.B. London: W.B.
Sanders Company Philadelphia; 1964.595-630, 954-1033
5.
Quenu J, Loygue J, Perrotin J, Dubost C L, Moreaux J.
Operations sur les perois de l`abdomen et sur le tube digestif.
Paris: Edit. Masson; 1967. 815-55
6.
Mogo D, Vasile I. Cancerul de colon. Craiova: Ed Aius;
2000. 26-68, 118-146, 271-346, 503-19
48

7.
Gona A. Modificrile anatomice i histopatologice ale
tumorilor colorectale n caz de ocluzie intestinal. Arta Meedica.
2007;5(26):28-31
8.
Ohman U. Prognosis in patients with obstructing colorectal
carcinoma. Am J Surg. 1982;143(6):742-7
9.
Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ.
Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007;57(1):43-66
10. Revicki DA, Kaplan RM. Relationships between
psychometric and utility based approaches to the measurements
of health-related quality of life. Quality of Life Research.
1993;2: 477-87
11. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European
Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A
quality-of-life instrument for use in international clinical trials in
oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 365-76
12. Kaasa S, Bjordal K, Aaronson N, Moum T, Wist E, Hagen S,
et al. The EORTC core quality of life questionnaire (QLQ-C30):
validity and reliability when analysed with patients treated with
palliative radiotherapy. Eur J Cancer 1995; 31A(13-14):2260-3.

49