Sunteți pe pagina 1din 6

Lp 10 - Anemii

ANEMIILE HEMOLITICE
-

caracterizate prin scaderea duratei de viata a hematiilor

CLASIFICARE:
A. CORPUSCULARE = defect intrinsec al hematiei

defecte membranare:ex. sferocitoza ereditara


defecte enzimatice: ex. deficitul de glucozo-6 fosfat dehidrogenaza (G6PDH)
defecte ale globinei: talasemii, hemoglobinopatii
B. EXTRACORPUSCULARE = hematii normale (inocente)

Hipersplenism
Anemii hemolitice prin mecanism imun: post-transfuzionale, autoimune, Induse medicamentos:
penicilina, -metildopa
Prin traumatizarea hematiilor: in microcirculatie/ la nivelul valvelor cardiace mecanice sau
calcificate
Infectii (malaria, leptospiroza s.a.)

Caracteristici comune:
- componenta periferica (hemolitica) predomina
- Fe se recircula, nu se pierde( nu trebuie tratate cu fier)
- reticulocitele sunt de obicei crescute ( exceptie talasemiile)
- de obicei normocrome- normocitare (exceptie talasemii hipocrome, microcitare)
poate apare macrocitoza datorita consumului exagerat de Vit. B12 si acid folic
- creste LDH, creste bilirubina totala (BRT) pe seama cresterii bilirubinei indirecte (BRI) in ser;
- poate apare icterul hemolitic

Evaluarea duratei de viata a hematiilor: se marcheaza eritrocitele pacientului cu Crom


radioactiv si se reinjecteaza respectivului pacient; se iau probe seriate de sange si se urmareste
scaderea radioactivitatii in timp.

Hemoliza patologica poate fi :


compensata = nu exista anemie, maduva hematogena reuseste sa compenseze deficitul
determinat de hemoliza patologica (o maduva sanatoasa poate compensa o hemoliza de 6-7x
normala); exista semne de hemoliza: crestere de bilirubina indirecta, LDH in ser; creste
urobilinogenul urinar
decompensata = exista anemie; exista semne de hemoliza: crestere de bilirubina indirecta, LDH in
ser.

Hemoliza patologica poate fi :


extravasculara in majoritatea cazurilor: hematiile sunt preluate de macrofagele splenice si sunt
lizate extravascular
intravasculara in unele anemii hemolitice mediate imun, in anemiile prin traumatizarea hematiilor

*Hemoliza intravasculara: hemoglobina care apare llibera in plasma e legata rapid de haptoglobina (Hp)
-> complexele Hb-Hp sunt captate de macrofage => scade haptoglobina serica; daca hemoglobina
libera depaseste capacitatea de legare a Hp se poate doza in plasma (hemoglobinemie), + se
filtreaza glomerular => hemoglobinurie; o parte din Hb ajunsa in tubii renali e preluata de celulele
tubulare renale, metabolizata, iar Fe este depozitat ca hemosiderina poate fi detectata in
sedimentul urinar(retrospectiv); pe frotiu de sange apar microsferocite, hematii fragmentate.
**Hp poate scadea si in cazul hemolizei extravasculare: mici cantitati de Hb pot scapa din Mf
si ajung in circulatie, unde sunt legate de Hp.
A. ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE ( EREDITARE)
1. SFEROCITOZA EREDITARA

autosomal dominanta

afectarea proteinelor membranare (spectrina/ ankirina..) care mentin forma specifica a hematiei
(biconcava)
- = > pierdere de suprafata membranara = > modificare raport suprafata/volum = > hematii
sferice, mai greu deformabile: la trecerea prin microcirculatia splenica sunt mai usor blocate
si ulterior fagocitate de macrofagele locale.
- = > creste permeabilitatea membranara pentru Na (cu activarea pompei Na/K) + relativa
deshidratare celulara
Clinic: semne de anemie (paloare, tahicardie, tahipnee, adinamie), splenomegalie, icter;
Laborator:
hemograma: anemie usoara/medie Hb =8-11 g/dl; VEM normal (a limita inferioara 80-85 fl);
CHEM normal (la limita superioara 36-37g/dl datorita unei relative deshidratari eritrocitare)
FSP: sferocite (10-15%) cu centrul mai colorat decat periferia; diametrul <normal
semne de hemoliza: LDH, BRI, BRT; uneori fara anemie!
testul de fragilitate osmotica: sferocitele sunt mai usor lizate osmotic intr-un mediu hipoton
decat eritrocitele normale:
- hematiile normale incep sa fie lizate in sol. NaCl 0,45g/dl; hemoliza totala in sol.
0,33g/dl
- sferocitele incep sa fie lizate in sol. NaCl 0,8 g/dl; hemoliza totala la 0,45g/dl
- este interzisa administrarea parenterala a sol. hipotone acestor pacienti
Complicatii:
- crize hemolitice (asociate cu infectii virale la copii)
- crize de aplazie (asociate infectiilor cu Parvovirus B19 infecteaza precursorii eritrocitari si le
inhiba cresterea)
- criza megaloblastica (deficit de vit. B12 si/sau acid folic)
- litiaza biliara (cu bilirubinat)
Tratament: splenectomia
2. DEFICITUL DE Gucozo 6 Fosfat Dehidrogenaza (G6PDH)

suntul pentozo-fosfatilor genereaza NADPH necesar reactiei glutation reductazice (de generare a
glutation redus - GSH din glutation oxidat / disulfit - GSSG format in reactia glutation peroxidazice
de descompunere a apei oxigenate/ radicali liberi de oxigen
deficitul de G6PDH conduce la susceptibilitatea crescuta la hemoliza a eritrocitului pentru ca reactia
de reducere a GSSG este inoperanta prin lipsa NADPH; acumularea GSSG nu permite
descompunerea diversilor peroxizi pe seama GSH ceea ce det. cresterea stresului oxidativ
membranar (datorat mai ales

H 2 O2 )

G6PDH prin furnizarea de NADPH si implicit GSH impiedica oxidarea proteinelor, inclusiv a
hemoglobinei (cand se adm. substante oxidante)
X- linkata se manifesta la barbati si la femei homozigote
lipsa G6PDH=>scaderea NADPH, GSH => oxidarea Hb => corpi Heinz (hemoglobina denaturata si
proteine stromale) pe suprafata interna a membranei celulare = > modificarea membranei celulare;
hematia aceasta e recunoscuta de Mf splenice si indepartata din circulatie (sunt oxidate si alte
proteine, inclusiv proteinele membranare, ex. spectrina si se modifica si elasticitatea celulara)

Clinic: majoritatea pacientilor sunt asimptomatici; unii pacienti prezinta anemie usoara cronica, de
fond peste care se suprapun episoade de hemoliza acuta cand pacientul e expus la factori
precipitanti: medicamente (aspirina, antimalarice - primaquine, cloranfenicol, sulfonamide sulfamethoxazol, s.a.); vicia fava (fava beans); infectii (pneumonii; infectii cu Salmonella, E. coli
etc.)
Paraclinic: anemie normocroma, normocitara; semne de hemoliza; se poate doza activitatea
enzimatica a G6PD
Tratament: evitarea administrarii de medicamente oxidante, evitarea consumului de fava bean
pentru prevenirea episoadelor hemolitice; administrarea de subst. antioxidante (vitamia E);
administrarea de glucocorticoizi; splenectomia este ineficienta

3. TALASEMIILE
Def. = deficit cantitativ de sinteza a unui lant al globinei
lanturi: (codificat de gene de pe cromozomul 16), , , (codificat de gene de pe
cromozomul 11)
La normal, Hb adult:
HbA = 22 = 97%
HbA2 = 22 = 2%
HbF = 22 = 1 %
La nastere, HbF = > 90% din Hb; treptat, in primul an de viata, inlocuita cu cea de tip adult
Diagnostic:
anemie microcitara, hipocroma - datorita sintezei scazute de hemoglobina;
FSP arata hematii mici hipocrome, cu anizocitoza, poikilocitoza, hematii in tinta
Nu exista deficit de fier!; de multe ori sideremie, indice de saturare cu Fe(CLLF)
semne de hemoliza (LDH, Br totale, Br indirecte, icter)
electroforeza hemoglobinelor
a). TALASEMIA = deficit cantitativ de sinteza a lanturilor
i.
ii.
iii.
iv.

pe cromozomul 16 se gasesc doua gene = aa ce codifica lanturile ; in talasemia pot fi afectate


una pina la patru gene (prin deletii sau mutatii) determinand sindroame clinice de severitate
variabila:
Hidrops fetal cu Hb Bart = 4 - 4 gene anormale: de obicei moarte intrauterina - nu se sintetizeaza
deloc lanturi => incompatibil cu supravietuirea; nu exista Hb F sau Hb A
Boala cu HbH=4 - 3 gene anormale: anemie hipocroma microcitara moderat-severa, reticulocitoza
5-10%, la nastere Hb Bart 20-40%, inlocuita apoi cu HbH 5-40%, hepatosplenomegalie, 30%
prezinta modificari scheletale
Talasemia minora - 2 gene anormale: Hb- 10-11 g/dl, hipocrom, microcitar, asimptomatica, Hb
Bart la nastere, Hb H de obicei nedetectabila la adulti
Purtatori sanatosi (silent carrier state) - 1 gena anormala : nu exista modificari clinice/paraclinice,
uneori Hb Bart la nastere
tetramerii de si de sunt relativi stabili si nu precipita in hematia tanara; dar precipita in
celula imbatranita (corpi Heinz) - aceasta e indepartata din circulatie in splina; in plus au
afinitate mai mare fata de oxigen = > elibereaza mult mai greu oxigenul la tesuturi in fapt sunt
nefolositori ca transportori de oxigen.

b). TALASEMIA = deficit cantitativ de sinteza a lanturilor


Forme clinice:
talasemia majora = anemia Cooley
talasemia intermedia
talasemia minora
talasemia minima numita si silent talasemia practic fara modificari
clinice sau paraclinice
nou nascutul prezinta HbF normala; in urmatoarele luni datorita deficitului total sau partial de
sinteza a lanturilor , Hb A scade, Hb A2 creste ca si Hb F (in proportii variabile
tetramerii de ( 4) sunt foarte instabili si precipita intramedular celulele care ii contin sunt
recunoscute de catre Mf medulare si sunt fagocitate = > eritropoieza ineficienta; prin urmare
va apare la electroforeza Hb.

4 nu

Talasemia

Clinic

Hb
VEM,
CHEM
Reticulocit
e
Frotiu

Forma majora
Modificarile se instaleaza la 2-3 luni dupa
nastere:
- modificari scheletale: craniu/fata boselarea
oaselor frontale, maxilare(se hiperplaziaza
tesutul hematopoietic, cu largirea medularei si
subtierea corticalei), fracturi ale oaselor lungi
- tulburari de crestere si dezvoltare
- hepatosplenomegalie si icter
- hemosideroza posttransfuzionala: ciroza
hepatica, miocardita,
2-6 g/dl
scazute (hipocrom/microcitar) ++++
5-15% - desi crescute mai mici decat ne-am
astepta
Anizocitoza, hematii in tinta +++

Forma itermedia

Forma minora

posibile
modificari
scheletale
- fracturi ale oaselor
lungi
fara
tulburari
de
crestere
- splenomegalie si icter
intermitent
- hemosideroza (creste
absorbtia intestinala de
Fe)
6-9 g/dl
scazute +++

- de regula
asimptomatic
a
- rareori icter,
splemomegali
e
- descoperita
intimplator la
investigatii de
rutina

3-10%
Hematii in tinta ++

10-12 g/dl
usor scazute
+
2-4%
Hematii
in
tinta +
HbAHbFHbA
2
nenecesar

Hb A absenta/mult ; Hb F aprox. 40%; Hb Hb


A;
HbF=10%;
A2 =4-10%
HbA2=3-7%
Transfuzii de sange + chelatori de Fe + ac. Transfuzii de
sg. la
folic
nevoie
Prognostic
Speranta de viata aproximativ 25 ani, Speranta de viata se Foarte
bun,
decesul
survine
datorita
complicatiilor apropie de cea normala; fara
hemosiderozei ciroza hepatica, insuficienta posibile complicatii ale complicatii
cardiaca
hemosiderozei
4. SICLEMIA (drepanocitoza)
= deficit calitativ de globina; exista un defect la nivelul lantului ; in pozitia a 6-a are loc o mutatie
punctiforma: acidul glutamic e inlocuit de valina => HbS
Forma homozigota (SS) sickle-cell anemia - Hb S = 80%
Forma heterozigota ( SA ) sicle-cell trait Hb S < 50%
HbS in conditii de hipoxie se polimerizeaza si formeaza fibre lungi care deformeaza hematia (proces
numit siclizare ) care capata forma de secera; la reoxigenare revine la forma normala (desiclizare );
dupa cateva cicluri de siclizare-desiclizare insa e afectata membrana celulara si siclizarea devine
ireversibila
factori care influenteaza fenomenul de siclizare
- deoxigenarea
- staza vasculara; odata aparuta siclizarea se accentuaza staza vasculara!
- frigul - datorita vasoconstrictiei (desi polimerizarea Hb S este incetinita la temperaturi
scazute)
- acidoza
- infectiile: pot apare mecanisme multiple: hipoxie (pneumonii), acidoza, deshidratare
Paraclinic: anemie moderat/usoara normocroma, normocitara, reticulocitoza, Br indir, LDH1,2,
Hp;
Frotiu: hematiile in forma de secera
Complicatii:
- crize ocluzive: hematiile siclizate se aglomereaza si pot obstrua vase => infarcte tisulare
(mai ales splenice)
- crize aplastice (in infectile cu Parvovirus B19) ,hemolitice, megaloblastice
- crize de sechestrare, mai ales la copii; sechestrare brusca, masiva, mai ales la nivel splenic;
in sechestrarile severe pot apare soc hipovolemic si insuficienta cardiovasculara
Tratament: evitarea factorilor agravanti, transfuzii de sange, transplantul medular.
Electrofore
za
Tratament

B. ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (DOBANDITE)

de obicei normocrome, normocitare; reticulocite; semne de hemoliza (Br indir, LDH1,2, +/scaderea Hp serice)

1. ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) - prezenta de autoanticorpi impotriva propriilor


hematii

a) AHAI cu anticorpi la cald


Ac la cald sunt de obicei de tip IgG; se numesc la cald pentru ca au o afinitate crescuta de legare
pe eritrocite la temperatura de 37C (o proportie insemnata din acesti Ac se gasesc legati de
eritrocitele circulante ale pacientului)
Etiologie :
idiopatice in majoritatea cazurilor
secundare - asociate cu perturbari ale sistemului imun: limfom; LLC; in contextul altor BAI: LES;
sd. de imunodeficienta
Patogenie:
Ag apartin de multe ori sistemului Rh (nemodificate, normale)
eritrocitele pacientului de obicei acoperite de auto-Ac, +/- proteine ale sistemului C
(complement); aceste eritrocite cu autoAc sunt captate de Mf splenice (+/- de celulele Kupffer
hepatice) = > fagocitoza celulei in intregime sau partial (=> sferocite vizibile pe FSP)
hemoliza e de obicei extravasculara
de obicei nu exista hemoliza intravasculara (rar se formeaza faza terminala a cascadei
complementului C5-C9 MAC)
Laborator:
- anemie Ncroma, Ncitara, reticulocitoza;
- FSP: +/- sferocite
- Bilirubina indirecta, LDH; +/- Hp
- test Coombs direct (+) pentru Ac si C; test Coombs indirect (+) pentru Ac
Testele Coombs teste de hemaglutinare indirecta
test Coombs direct evidentiaza prezenta Ac anti-hematie si/ sau a complementului pe
suprafata hematiilor pacientului
- peste hematiile pacientului se adauga ser imun (cal/sobolan/iepure) cu Ac aglutinanti anti Ig
umane si sau Ac anti C => daca Ac anti-hematie si/sau componente ale complementului exista
pe suprafata hematiilor => reactie de aglutinare
testul Coombs indirect evidentiaza prezenta Ac antihematie liberi in serul pacientului
(circulanti)
- peste hematii normale se adauga serul pacientului si ser imun (cal/sobolan/iepure) cu Ac
aglutinanti anti Ig umane => daca Ac anti-hematie exista in serul pacientului => reactie de
aglutinare
Atat testul Coombs direct cat si indirect se efectueaza la 37 C
b)

AHAI cu Ac aglutinanti la rece


Ac de tip IgM = aglutinine la rece; se leaga de hematii la temperaturi < 37C; de obicei
activitatea cea mai mare la 4C
Etiologie: idiopatica sau secundara:
- tranzitorie in cursul unor infectii (Mycoplasma pneumoniae, EBV mononucleoza
infectioasa)
- in cadrul unor boli limfoproliferative maligne
Patogenie:
Ag sunt de obicei ale sistemului AB0 (Ag I sau Ag i)
Auto Ac se leaga de hematii si le aglutineaza la temperaturi joase de obicei; fiecare pacient are
un prag termic maxim la care Ac raman legati de suprafata hematiei; cu cat acest prag termic
este mai mare cu atat riscul de hemoliza creste
Ac au capacitate crescuta de a fixa C; fixarea C se face insa la temperaturi mai mari decat a
acestor Ac, de obicei > 20C, optim la temperaturi fiziologice ( 37C)
odata fixat, C ramane pe suprafata hematiei determinand:
1. liza directa a hematiei prin activarea intregii cascade a complementului = > hemoliza
intravasculara
2. opsonizarea hematiei => recunoscuta de Mf splenice si indepartata din circulatie =>
hemoliza extravasculara
poate exista o hemoliza cronica, minima, peste care se suprapun episoade de hemoliza acuta dupa
expunere la frig;
Clinic, manifestarile apar de obicei dupa expunere la frig; cel mai frecvent acrocianoza afectand
extremitatile.
Laborator:
- anemie normocroma, normocitara; reticulocitoza
- semne paraclinice de hemoliza
- FSP: sferocite; aglutinari de eritrocite (datorate auto Ac aglutinanti)

testul Coombs direct si indirect pentru Ac este negativ (testul Coombs se efectueaza la 37 C)
testul Coombs direct pentru C este pozitiv
testul de evidentiere a aglutininelor la rece: se adauga serul pacientului unei solutii saline cu
eritrocite umane normale; la racirea solutiei se observa aglutinarea eritrocitelor, aglutinare
reversibila la incalzirea solutiei
2. ANEMII HEMOLITICE INDUSE MEDICAMENTOS/DE ALTE SUBSTANTE

primaquina, sulfonamide: oxideaza Hb (si alte proteine membranare); risc la persoanele cu deficit
de G6PDH; dar in cantitate crescuta pot afecta si hematii cu echipament enzimatic normal
peniciline, cefalosporine - medicamente care functioneaza ca haptene = se combina cu Ag de
suprafata ale hematiei => complex medicament-Ag; se formeaza Ac impotriva acestui complex
chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina, stibofen - medicamente care se combina cu proteine
serice, acest complex e recunoscut ca non-self; se formeaza Ac, apoi CIC si apoi CIC se depun pe
suprafata hematiei
medicamente care afecteaza activitatea limfocitelor (metil-dopa, levo-dopa, hidantoina : inhiba
activitatea L T supresoare)
benzen, toluen: dizolva componentele lipidice ale membranei = > susceptibilitate la liza
3. BOALA HEMOLITICA
MATERNO-FETALA

NOU-NASCUTULUI

INCOMPATIBILITATE

Cel mai frecvent are loc o incompatibilitate in sistemul Rh: mama Rh-, fat Rh+; mama se imunizeaza in
cursul primei sarcini in special peripartum cand hematiile fatului trec in sangele mamei, iar aceasta
dezvolta Ac anti-Rh initial de tip IgM si apoi IgG; la urmatoarele sarcini cu feti Rh+ anticorpii de tip IgG
traverseaza placenta si determina hemoliza care poate fi foarte severa nou nascutul prezentand icter
neonatal sever. Nou nascutii prezinta fiziologic o capacitate scazuta de glucuronoconjugare; in
contextul hemolizei se produce Br indirecta in cantitati mari care nu poate fi in cojugata eficient => se
depune in tesuturi se depune la nivelul tesutului cerebral, mai ales la nivelul nucleilor bazali = icter
nuclear (la valori ale bilirubinei indirecte >20 mg/dl).
4. ANEMIA HEMOLITICA POSTTRANSFUZONALA
- Incompatibilitate in sistemul AB0 hemoliza masiva intravasculara
- Incompatibilitate in sistemul Rh hemoliza extravasculara
5. ANEMII HEMOLITICE PRIN TRAUMTIZAREA HEMATIILOR
a. in mica circulatie = AH microangiopatica
in cadrul coagularii intravasculare diseminate: hematiile hemolizeaza la contactul cu retelele de
fibrina diseminate in capilare; pe FSP apar fragmente de hematie = schizocite
hemoglobinuria de mars: hematiile sunt distruse in capilarele plantare afectate dupa mers
indelungat in bocanci rigizi asociat cu transportul de greutati (ranita)
b. in marea circulatie: la nivelul valvelor cardiace calcificate sau la nivelul protezelor valvulare (in
special metalice)
6. ANEMII HEMOLITICE PARAZITARE malaria
-

7. ANEMIA HEMOLITICA DIN HIPERSPLENISM


hipersplenismul =hiperfunctia splinei cu distructia crescuta a elementelor figurate ale sangelui
urmeaza de obicei splenomegaliei dar nu exista o corelatie stricta intre dimensiunile splinei si
gradul hipersplenismului.