Sunteți pe pagina 1din 6

1

Lp 11 Hemostaza

Hemostaza primara
Hemostaza primara este declansata la nivelul unei leziuni vasculare, avand ca rezultat un dop
strict plachetar, in conditiile in care fluxul de sange la nivelul vasului lezat este mult diminuat
sau sistat.

Etapele hemostazei primare:


1. Timpul vascular

consta in modificari hemodinamice locale:


vasoconstrictia arteriolelor care alimenteaza teritoriul lezat consecutiva
reflexelor locale de axon si eliberarii de substante vasoconstrictoare : TxA2,
serotonina din plachetele agregate
vasodilatatia in teritoriile invecinate consecutiva eliberarii de substante
vasodilatatoare : prostaciclina (PG I2), NO (oxidul nitric - EDRF)

2. Timpul plachetar

a) Aderarea plachetara
la locul leziunii vasculare
intermediata de factorul Von Willebrand
leziunea vasculara presupune denundarea coalagenului de tip III (continut crescut
de hidroxilizina si hidroxiprolina) din peretele vacular de care se ataseaza factorul Von
Willebrand
secundar apar modificari conformationale in struct fact. Von Willebrand care determina
crestera afinitatii acestuia pentru structura receptoare specifica de pe membrana
trombocitului: GP Ib-IX conducand la aderarea plachetelor la colagenul tip III denudat
GP Ib alaturi de GP IX (care fixeaza fact XI Rosenthal) formeaza un copmlex molecular
(glicocalicina)
b) Agregarea plachetara
are loc doar in conditiile activarii plachetare
interactiunea GP Ib-IX- f.v.W. dar si trombina si ADP prin receptori specifici declanseaza
activarea plachetara mediata de procese de foforilare care activaza cascade
enzimatice dupa cum urmeaza:
fosfolipaza C => cascada PI cu clivarea PIP2 in IP3 care actioneaza la nivelul REN

2+

pe receptori specifici si determina Ca

arahidonic =>sinteza PG, TxA2 (calea COX) si LT (calea LOX)


si DAG care activeaza protein kinaza C ce activeaza prin fosforilare proteinele
contractile citoscheletale => actina si miozina (clasic - fact plachetar 7 =
trombostenina) proteine contractile cu rol in emiterea de pseudopode si eliberarea
mediatorilor din granulele plachetare dense (contin Ca, ADP- adenozin difosfat,
histamina, serotonina) si clare (contin fbg, fact. Von Willebrand, GP IIbIIIa
,PDGF, fact V) care determina: expresia pe membrana plachetara a GP IIbIIIa,
Ca2+, fbg.
plachetele activate, cu pseudopode, cu GP IIbIIIa (receptorul plachetar pentru
fibrinogen) exprimat pe suprafata vor fixa fibrinogenul formadu-se agregate plachetare
cei mai importanti inductori ai agregarii: trombina, ADP
c) Metamorfoza vascoasa

care activeaza fosfolipaza A2 => ac.

atasarea trombinei de GP V (receptor pt. trombina de pe suprafata trombocitului)


determina permeabilizarea membranei trombocitate pentru Na si apa =>
hiperhidratare si balonizare plachetara;
Se formeaza astfel dopul alb strict plachetar.

Patologia hemostazei primare


1. Vasculopatii

a) ereditare
Sd. Ehler-Danlos: defecte congenitale in sinteza de colagen III: deficit cant.(tipul IV) sau
calit. (tipul VI)
B. Rendu-Osler (teleangiectazia hemoragica ereditara): defect de angiogeneza a
vaselor de calibru mic
b) dobandite
purpura Henoch-Schonlein: secundar infect. cu Streptococ hemolitic de grup A =>
complexe imne circulante cu IgA care se depun in capilarele tegumentelor + mucoasei
intestinale + sinoviei + glomerul => vasculita cu CIC, activarea C (HS de tip III) care se
manifesta cu purpura, colici abd., dureri articulare, IRA
scorbut (deficit de Vit C): deficit de sinteza hidroxiprolina in colagenul de tip III
secundar deficit de vit C

2. Trombocitopenii
a) mecanism central:
ereditar: maladia Fanconni (aplazia medulara)
dobandit: toxice, Rx, citostatice, virusuri: VEB, VHA, VHC, CMV
b) mecanism periferic:
tip imun: purpura trombocitopenica autoimuna; post medicamentoasa,
alloimunizare
consum crescut in coagularea intravasculara diseminata (CID)
hipersplenism

3. Trombopatii

a) ereditare:
Sd. Bernard Soulier (distrofia trombocitara hemoragica)
- deficit de GP Ib (recept de f.v.W.) => defect de aderare
- deficit de GP IX (recept de f. XI Rosenthal) => tulburare de
coagulare
- deficit de GP V (receptor pt. trombina) => afectarea metamorfozei
vascoase
pseudoboala Von Willebrand: numar crescut si afinitate crescuta a GP
Ib pentru f. Von Willebrand => scaderea afinitatii acestuia pentru
colagenul tip III deficit de aderare
trombastenia Glanzman deficit de GP IIbIIIa => deficit de agregare
b) dobandite: insuficienta renala, limfoproliferari maligne ale liniei megacariocitare,
boli autoimune, alcool, medicatie antiinflamatoare si antiagreganta

Boala Von Willebrand: deficit cantitativ sau calitativ de sinteza a factorului Von
Willebrand (codificat de cz. 12) si secundar deficit de factor VIII (codificat de cz. X) ei
circuland plasmatic sub forma de complex : f.v.W. f. VIII : absenta f.v.W. creste
susceptibilitatea la liza a f. VIII liber circulant
Clasificare:
Boala Von Willebrand tip I deficit cantitativ de sint de monomeri de f vW si FVIII

3
Boala Von Willebrand tip II A deficit calitativ de formare a multimerilor cu greutate
moleculare mare
Boala Von Willebrand tip II B multimeri cu afinitate exagerata pentru GPIa-IX
Boala Von Willebrand tip II M multimeri fara afinitate pentru GPIa-IX (nu au structura
receptoare)
Boala Von Willebrand tip II N nu au afinitate pentru FVII (nu au structura receptoare)=>
F VIII
Boala Von Willebrand tip III forma severa, deficit absolut de f vW si de F VIII
Manifestari clinice
- afectarea hemostazei primare- afectarea aderarii : purpura (petesii), sangerari
mucoase
- afectarea hemostazei secundare (calea intrinseca prin afectarea f. VIII):
hematoame, hemartroze

Evaluarea hemostazei primare


1. Timpul de sangerare - reprezinta timpul cat sangereaza o leziune tegumentara

standard
investigeaza global hemostaza dar e influentat in special de hemostaza primara
este nespecific iar standardizarea metodei este f. importanta
a) Metoda Duke
se inteapa lobul urechii cu un ac special care provoaca o leziune de 1 mm lungime si 1
mm adancime
la temperatura normala, nu frecam lobul urechii cu alcool in cursul asepsiei; se adsorb
picturile de sange cu o hartie de filtru din 30 in 30 sec; timpul de sangerare normal :24 min
b) Metoda Ivy
se fixeaza tensiometrul pe brat la 40 mmHg (realizeaza o staza venoasa moderata)
se realizeaza o incizie pe fara anterioara a antebratului 10 mm lungime 1 mm
adancime
timpul de sangerare normal: 6-10 min
Cresterea timpului de sangerare:
vasculopatii, trombocitopenii, trombopatii
boala Von Willebrand
medicatie antiagreganta: aspirina(AINS)/
ticlopidina/clopidogrel/abciximab/tirofiban/eptifibatide

2. Testul de fragilitate capilara (testul garoului) testul Rumpel Leede

se fixeaza tensiometrul pe brat la niv. TA medii


dupa 5 min se numara petesiile de la plica cotului pe o arie de 4 cm patrati:

normal
slab pozitiv
pozitiv
<3 petesii
3-10 petesii
10-30 petesii
investigheaza global hemostaza primara
aparitia echimozelor reprezinta un semn de gravitate

3. Teste specifice pentru trombocit

intens pozitiv
>30 petesii

a) Numarul trombocitelor normal : 150 450 000/mmc


se recolteaza sangele pe anticoagulant (EDTA acid etilen diamin tetraacetic) si se
adauga o solutie care produce hemoliza si inhiba aderarea si agregarea plachetara
< 100 000/mmc trombocitopenie
< 70 000/mmc manifestari clinice : petesii, sangerari mucoase caract. pt. afectarea
hemostazei primare

< 50 000/mmc hematoame, hemartroze, hemoragii interne caract. pt. afectarea


hemostazei secundare (tulburari de coagulare aparute secundar trombopeniei severe:
coagularea are ca suport masa plachetara)
< 30 000/mmc risc vital prin sangerari spontane la nivel SNC
b) Determinarea duratei de viata a trombocitelor
marcarea Tc in vitro cu Cr51 radioactiv => reinjectarea => urmarirea
diminuarii/disparitiei radioactivitatii
durata de viata nomala a trombocitelor: 8-10 zile
c) Morfologia trombocitara (pe frotiul de sg. periferic)
recoltarea sg. pe EDTA la care se adauga solutie care produce hemoliza si inhiba
aderarea si agregarea Tc.
se observa aspectul trombocitelor pe lama la microscopul optic:
Sd. Bernard Soulier: trombocite mari diametrul 5-10 microni; granule situate
central cu aspect pseudonuclear => aspect limfoid
Trombastenia Glanzman: trombocite izolate (nu exista GP IIbIIIa receptor pt.
fibrinogen)
Pseudoboala Von Willebrand: trombocite mari
d) Teste de aderare plachetara
masoara aderarea plachetelor la diverse suprafete intr-o unitate de timp standard
valoarea se exprima procentual: procentul (%) de trombocite care adera din totalul
trombocitelor
In vivo (metoda Borchgrevnick) masoara aderarea plachetara la nivelul
unei incizii cutanate standard; se compara nr. de trombocite din sangele
extravazat recoltat la 1,3,5 minute (media trombocitelor) cu nr. de
trombocite ciculante; la normal 25-60% din trombocite adera
In vitro (metoda Salzman) sangele venos recoltat pe anticoagulant trece
cu un debit constant printro coloana cu perle de sticla; la normal 35-60%
din trombocite adera
e) Testul de agregare plachetara (agregometrie plachetara turbidimetrica)
urmareste comprtamentul trombocitelor in prezenta activatorilor plachetari (inductorii
agregabilitatii plachetare modifica conformational si expun pe suprafata mb.
trombocitare GP IIbIIIa receptorul pt. fibrinogen care fixeaza fibrinogenul si determina
agregarea)
utilizam un fotometru (agregometru) in prealabil calibrat cu plasma saraca in
trombocite pentru transmiterea 100% a luminii
folosim plasma bogata in trombocite (centrifugata la viteze moderate) peste care se
adauga inductori ai agregarii: ADP (adenozin difosfat) sau trombina => se vor forma
agregate din ce in ce mai mai care se depun, clarificand plasma => cresterea
transmiterii luminii; la normal 80-100%
daca nu se produce agregarea => defect de GP IIbIIIa = trombastenie Glanzman
f) Aglutinarea la ristocetina
investigheaza aderarea plachetara la ristocetina
fact. Von Willebrand adera la ristocetina cum adera la fibrele de colagen (dar cu alta
structura receptoare)
folosim plasma pacientului anticoagulata (recoltata pe citrat de Na) bogata in
trombocite la care se adauga ristocetina => se formeza aglutinate trombocitare in
jurul ristocetinei mediate de f. v.W.

daca nu se formeaza aglutinate trombocitare => deficit de f.v.W. sau GP Ib


se adauga plasma saraca in trombocite (de la un individ normal deci bogata in f.v.W.):
exista agregate trobocitare: deficit de f.v.W. => boala von
Willebrand
nu exista agregate trombocitare: deficit de GP Ib => Sd. Bernard
Soulier
un fotometru masoara gradul de transmitere a luminii prin plasma; la normal 80-100%
in boala vW tip IIB si in pseudoboala vW agutinarea la ristocetina este excesiva

4. Activitatea cofactorului ristocetinic (apartine fact. v.W.)

folosim plasma pacientului anticoagulata saraca in trombocite la care adaugam


plachete normale si ristocetina
un fotometru masoara gradul de transmitere a luminii pasma pacientului; la normal 80100%
se poate compara rezultatul cu cel al unei probe martor;
activitatea cofactorului ristocetinic este afectata in boala Von Willebrand si
pseudoboala Von Willebrand
necesara pentru evaluarea gravitatii bolii vW si a tipului de tratament (desmopresina
in forme usoare / concentrate de F VIII+FvW in forme severe)

5. Dozarea factorului Von Willebrand

analiza cantitativa: dozarea nivelelor antigenice (in reactii in care f.v.W. se comporta ca
antigen si este identificat de un anticorp specific)
electroimunodifuzie
ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay )
RIA (radioimmunoassay)
analiza calitativa (semicantitativa) a multimerilor de f.v.W.: imunoelectroforeza
bidimens. in gel de agaroza

B. vW tip I

(usor)/ N

Activitatea
cofactorului

Timpul de
sangerare

F. VIII

(N post
corectie)

Aglutinarea la
ristocetina

ristocetinic

GM
N mare)

Testul de
agregare

(evaluat
F. vW
structural) -calitativ

(evaluat ca
F. vW
(moderat)
Ag)
-cantitativ

Patologie\Test

/N

B. vW tip II B

(nedetecta
bil)

B. Ib
vWpt.
tipvW)
III

(usor)/ N

( N post
corectie)

(usor)/ N

( N post
corectie)

aN (lipsesc aN (multimeri nu se poate


GP Ib)
multimerii cu cu afinit. pt.
evalua

/N

B. vW tip II A

(usor)/ N

(moderat)

( post
corectie)

Pseudoboala Sd. Bernard


Trombastenia
GP IIbIIIa
vW (afinit GP Soulier GP Ib
Glanzman