Dclaration trimestrielle

de ressources

xxxxx*xx

A dclarer sur le www.caf.fr / www.msa.fr ou nous renvoyer dans les plus brefs dlais

R.843-1 du code de la scurit sociale

Art. R.262-7 du code de l'action sociale et des familles

MOIS CONCERNES : 01/2016 - 02/2016 - 03/2016

Votre situation familiale :
la situation n'a pas chang
la situation a chang depuis le

voici la nouvelle situation : .......................................................................

Pour chaque membre de votre foyer, dclarez les ressources perues chaque mois (sans les centimes), n'indiquez pas les prestations verses
par la Caf/MSA.
Nom :
Prnom :

Ressources

Nom :
Prnom :

N(e) le :

01/2016

02/2016

03/2016

N(e) le :

01/2016

02/2016

03/2016

Salaire

Indemnits chmage

Pensions alimentaires
reues

Si autres ressources,
prcisez : ..........................
..........................................
Aucune ressource
(cochez la case)

Argent plac

Nom :
Prnom :

Ressources

Nom :
Prnom :

N(e) le :

01/2016

02/2016

03/2016

N(e) le :

01/2016

02/2016

03/2016

Salaire

Indemnits chmage

Pensions alimentaires
reues

Si autres ressources,
prcisez : ..........................
..........................................
Aucune ressource
(cochez la case)

Argent plac

Si vous ou un membre de votre foyer ne percevez plus lune des ressources dclares, ni aucune ressource qui la remplace, prcisez :
qui : ..................................................................., laquelle : ................................................................... et depuis quelle date :
Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans cette dclaration sont exacts. Je m'engage signaler ma Caf/MSA tout changement dans ma
situation familiale ou professionnelle. Je prends connaissance que cette dclaration fera l'objet d'un contrle auprs du Conseil gnral, de Ple emploi, du
service des impts et de l'Asp.

A ....................... le .....................
La loi punit quiconque se rend
coupable de fraudes ou de
fausses dclarations (Articles
L.262-51 et L.262-52 du Code
de laction sociale et des
familles - Article L.114-17 du
code de la s curit sociale Article 441-1 du Code pnal).
La Caf/MSA vrifie lexactitude
des dclarations.

Signature (OBLIGATOIRE)

du demandeur (ou de son reprsentant) ou du c onjoint, conc ubin(e) ou pacs(e)

Ne rien inscrire au verso

Vos donnes pers onnelles sont traites par la branche Famille de la scurit s oc iale ou votre MSA dans le cadre de la gestion de vos prestations .
Certaines de c es informations peuvent tre transmises nos partenaires, dans le c adre de nos miss ions.
Au titre de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relativ e linformatique, aux fic hiers et aux liberts , vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous c oncernent,
que vous pouvez exercer en vous adress ant au direc teur de votre Caf ou de v otre MSA, par courrier pos tal accompagn dune preuve didentit s igne.

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 22/06/2016 MOHAMED BENSAHA

UT04A fambr931
MAT 7644231 D IDX X 3201901 F 931 PAGE 1/3

*76442313201917430460*
>76442313201917430460<

Dclaration trimestrielle
de ressources
Notice explicative

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Votre dclaration doit nous parvenir dans les plus brefs dlais, date et signe. Vos droits en dpendent.

Comment remplir votre dclaration ?

Si votre situation ne correspond plus celle indique :
cochez la case la situation a chang depuis le ... en indiquant la date de ce changement et la nouvelle situation familiale
(naissance, divorce ...)
Utilisez une feuille part pour nous signaler le changement concernant :
une nouvelle adresse ;
les conditions de logement (hbergement titre gratuit, location, lection de domicile ...) ;
une situation professionnelle (activit salarie, non salarie, cration ou reprise d'entreprise, contrat unique d'insertion, stage de
formation rm unr ou non, cessation ou dbut d'activit ...) ;
toute autre situation : tudes, maladie, cong parental, sabbatique, sans solde, contrat de volontariat, service civique,
hospitalisation, dtention, dtachement...
Pour vous ou les autres m embres de votre foyer : prcisez le nom et prnom de la ou des personnes concernes, la nature et la date
de ce changement.
Indiquez toutes les ressources perues chaque mois par vous-mme et l'ensemble des membres de votre foyer
mentionns sur la dclaration (sans prciser les centim es d'euros).
Cumulez les montants d'une mme nature perus pour un mme mois par une mme personne et indiquez le total dans la
colonne. (Exemple: vous avez deux contrats de travail. Vous devez cumuler vos deux salaires et les indiquer sur la ligne salaires )
Si vous devez dclarer d'autres natures de ressources que celles indiques sur la dclaration :
une ligne supplmentaire si autres ressources, prcisez ... est prvue cet effet dans la dclaration.
Reportez sur cette ligne, les codes correspondants figurant sur la liste, puis indiquez le montant pour chaque mois concern
(Exemple : vous percevez des indemnits journalires maladie et des salaires. Vos salaires sont indiquer sur la ligne salaires et
vos indemnits sur la ligne autres ressources en indiquant le code : MAL ).
Si vous devez dclarer des ressources pour d'autres personnes non mentionnes sur la dclaration :
utilisez les tableaux vierges ;
indiquez le nom, prnom et date de naissance des personnes concernes et leurs ressources.
Si vous ou l'un des membres de votre foyer ne disposez d'aucune ressource :
cochez seulement la case aucune ressource et n'inscrivez rien dans les autres cases.
Si vous avez nous indiquer des ressources pour plus de quatre membres du foyer et/ou d'autres natures de ressources :
indiquez sur une feuille part le nom, prnom et date de naissance des personnes concernes et la nature de ces ressources pour
chacun des trois mois demands.

IMPORTANT :
N'attendez pas de recevoir votre dclaration trimestrielle de ressources pour signaler votre caisse un
changement professionnel, familial ou de conditions de logement pour vous ou un membre de votre foyer.
N'inscrivez rien ou verso de la dclaration trimestrielle.
Ne joignez aucun autre document votre dclaration et votre ventuelle feuille d'informations
complmentaires.

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 22/06/2016 MOHAMED BENSAHA

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LISTE DES NATURES DE RESSOURCES

NATURES DE RESSOURCES INDIQUES SUR VOTRE DCLARATION
Nature des ressources imposables ou non

Code

Vous devez dclarer avec ce code

SAL

Ne remplissez pas cette ligne si vous tes non salari.

- Le montant net avant retenues et saisies de tous les salaires, y compris : les
traitements et salaires pour les artistes-auteurs, la rmunration intgrale des
apprentis, des personnes en contrat de professionnalisation, des assistants
maternels, des grants salaris minoritaires ou galitaires en cas daffiliation au
rgime gnral, des contrats aids (Cec et Cui dont Cae et Cie) et des Cava, les
rmunrations sous forme de Cesu, le montant des bourses dtudes ou de
recherche imposables, pcule vers par les OACAS (Emmas...).
- Les heures supplmentaires et heures complmentaires.
- Les indemnits perues au titre dun contrat de volontariat dans les armes y
compris gendarmerie.
- Rmunration garantie en Esat.
- Revenus des lus locaux dclars en traitements et salaires auprs des services
fiscaux (hors FRFE).
- Rappel de salaire.

CHO

- Le montant des allocations chmage verses par Ple emploi ou un autre

organisme, avant retenue et saisie(1), PTS (Prime Transitoire de Solidarit).

PAR
Pensions alimentaires reues

- Les pensions reues pour vous-mmes et/ou votre conjoint et/ou vos enfants,
verses lamiable ou suite une dcision de justice (contribution aux charges du
mariage, prestation compensatoire, pensions alimentaires verses par un ex conjoint
ou le parent des enfants) ;
- Les sommes verses rgulirement par les parents.

Aucune ressource

Cochez cette case si vous navez aucune ressource pour le mois concern.

(y compris celles perues ltranger)

Salaires

Indemnits de chmage

RUBRIQUE SI AUTRES RESSOURCES PRCISEZ

STG

- Les rmunrations de stage y compris celles payes par le Ple emploi (Aref :
Allocation de Retour lemploi-formation et Rsp : Rmunration des stagiaires du
public)

RNS

- Le montant du chiffre daffaires aprs abattement fiscal applicable lactivit. Pour

le non salari et lauto-entrepreneur : 71% pour la vente de marchandises en ltat ou
transformes. Pour la prestation de services : 50%. Pour les professions librales :
34%. Pour les artistes auteurs(2) : 34% sur les BNC. Pour les VDI : soit 71% sur les
BIC, soit 34% sur les BNC.

Aidants familiaux

RNS

- Ddommagement peru en tant quaidant familial.

Revenus des professions non salaries du rgime

agricole

RNS

- Si vos revenus professionnels sont soumis limpt sur le revenu dans la catgorie
des BIC/BNC : montant du chiffre daffaire aprs abattement applicable lactivit :
- pour la vente de marchandises en ltat ou transformes : 71 %
- pour les prestations de service : 50 %
- pour les professions librales et pour les artistes auteurs(2) : 34 % sur les BNC.
- Si vos revenus professionnels sont soumis limpt sur le revenu dans la catgorie
des bnfices agricoles : contactez votre caisse de MSA ou votre Caf.

PRR

- Le montant net avant retenues et saisies(1), des pensions de retraite, de prretraite

progressive ou totale, de rversion, des rentes daccident du travail, des rentes et
pensions dinvalidit, des rentes viagres, de lAer (Allocation Equivalent Retraite),
allocation veuvage.

Indemnits journalires pour maternit, paternit,

adoption

MAT

- Le montant des indemnits journalires perues avant retenues et saisies(1).

Indemnits journalires maladie, maladie

professionnelle, accident du travail

MAL

- Le montant des indemnits journalires de la Scurit sociale avant retenues et

saisies(1).

Revenus de stage et de formation professionnelle

Revenus des professions non salaries du rgime gnral :

- Travailleurs indpendants
- Auto-entrepreneurs, artistes auteurs et vendeurs
domicile indpendants (VDI ayant opt pour le rgime
forfaitaire) (2)

Retraites, pensions, rentes

(1)

Retenues et saisies : acomptes, retenues pour remboursement de prt, pour rglement de dettes alimentaires ou celles effectues en remboursement de trop-peru
dindemnits (chmage, Scurit sociale).
(2)
Selon le rgime dimposition de vos revenus (droits dauteur ou revenus non salaris BNC), mentionnez vos revenus dans une seule catgorie : en salaires (SAL) ou en
revenus des personnes non salaries (RNS).

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 22/06/2016 MOHAMED BENSAHA

UT04A fambr931
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