1

COMPLETRI SUBIECTE 1-15

1. Mastoida situaie, structur, raporturi, corelaii clinice

Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoas, partea pietroas,
partea mastoidian i partea timpanic.
Numele procesului mastoid provine din limba greaca (mastos mamel, eidos aspect)
Partea mastoidian (mastoida) reprezint o proeminen osoas voluminoas,
avnd forma unui con cu vrful inferior, situat postero-inferior fa de poriunea scuamoas
i posterior de poriunea pietroas.
Prezint:
-trei fee: lateral, medial i intern
-trei margini: anterioar, superioar i posterioar
-vrf.
- fa

lateral, convex, pe care se afl orificiul mastoidian, prin care trec o ven
emisar de la sinusul sigmoid i o ramur meningee din artera occipital. n partea
superioar a acestei fee se inser pntecele posterior al muchiului
occipitofrontal i muchiul auricular posterior. n partea inferioar a feei laterale
se inser muchii sternocleidomastoidian, splenius al capului i lung al capului.
- fa medial (reprezentat de faa medial a vrfului mastoidei), pe care se afl dou
anuri:
o incizura mastoidian, pe care se inser pntecele posterior al muchiului
digastric
o anul arterei occipitale, dispus medial de primul.
- fa intern, care particip la formarea foselor cerebeloase, prezint anul sinusului
sigmoid, la nivelul cruia se afl orificiul mastoidian, prin care trece o ven
emisar ce face legtura cu venele scslpului
- margine anterioar, care se articuleaz cu marginea posterioar a prii timpanice,
formnd sutura timpanomastoidian. Are raporturi cu porul i meatul acustic extern.
- margine posterioar, care se articuleaz cu marginea mastoidian a osului occipital,
formnd sutura occipitomastoidian.
- margine superioar, care se articuleaz cu:
o marginea posterioar a prii scuamoase, formnd sutura scuamomastoidian
o marginea inferioar a osului parietal, formnd sutura parietomastoidian.

Structur
Apofiza mastoid este o component a osului temporal abia schiat n perioada fetal,
i care evolueaz n primul an de via, odat cu dezvoltarea locomotricitii bipede.
Dup vrsta de un an, mastoida este un os pneumatic, ce conine n interior un sistem
complex de caviti captuite cu mucoas i care conin aer (celule mastoidiene sau sistem
celular mastoidian).
Sistemul celular mastoidian este format dintr-o celul mai voluminoas, antrul
mastoidian, ce se deschide n partea superioar a peretelui posterior al urechii medii prin
aditus ad antrum. Antrul este situat la baza apofizei (marginea superioar), postero-superior
de porul acustic extern i inferior de creasta suprameatal, n profunzimea procesului mastoid
(fig. 1).

2
Toate celelalte celule mastoidiene sunt situate inferior de antru i se deschid n antru. S
unt sistematizate, n raport cu planul tangent la faa medial a mastoidei, n celule profunde i
celule superficiale.

Fig 1. Seciune sagital prin procesul mastoid

1. Incizur digastric 2. poziia anului sinusului sigmoid 3. celule mastoidiene
(profunde) 4. Antru mastoidian 5. Aditus ad antrum 6. Urechea medie 7. Traiectul nervului
facial
Prin aditus ad antrum, mucoasa din urechea medie este n continuitate cu cea a
antrului i a celulelor mastoidiene, secreia mucoasei sistemului celular mastoidian
evacundu-se, n mod normal n urechea medie i de aici, prin tuba lui Esustachio, n
rinofaringe. Datorit poziiei superioare a deschiderii antrului pe peretele posterior al U.M.,
drenarea secreiilor e favorizat de clinostatism.
Pereii i coninutul urechii medii sunt acoperii de o mucoas a crui epiteliu este de tip
cilindric ciliat. Acest epiteliu i modific caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la
nivelul antrului i celulelor mastoidiene.
Sistemul pneumatic antromastoidian are o not individual, fiind mai mult sau mai
puin dezvoltat, putndu-se distinge mastoid cu structur:
- pneumatic
- diploic
- pneumato-diploic
- eburnat, tip patologic, n care, cu excepia antrului, sistemul celular pneumatic este
absent, fiind nlocuit cu os compact.

Raporturi

Faa lateral sau extern este subcutanat i este limitat anterior de anul
retroauricular
Faa medial are raporturi anterior (dinspre lateral spre medial) cu:

partea timpanic, procesul stiloid i canalul facialului (portiunea

mastoidian), ce se deschide pe exobaz prin gaura stilomastoidian

fosa jugular, ce adpostete bulbul superior al venei jugulare interne

Faa intern este reprezentat de lama osoas ce limiteaz celulele mastoidiene
profunde i este mprit de creasta pietroas (limita superioar a originii anului
sinusului sigmoidian) n:

parte superioar, supratentorial, ce are raporturi cu faa lateral a lobului

temporal

parte inferioar, subtentorial, ce are raporturi cu sinusul transvers, sinusul

sigmoidian i cerebelul.

Corelaii clinice
1. Mastoidita
Mastoidita reprezint un proces inflamator al mucoasei celulelor mastoidiene. Apare
mai frecvent la copii, la care imunitatea nu este nc perfect dezvoltat i la persoane cu
tulburri de imunitate. Mastoida devine sensibil la palpare.
Secven patologic:
Rinit (inflamaia mucoasei nazale) rinofaringit (inflamaia mucoasei
rinofaringelui) inflamaia esutului limfoid ce alcatuiete amigdala tubar Gerlach (ce
nconjur orificiul faringian al tubei lui Eustachio). Obstrucia tubei lui Eustachio duce la
acumularea secreiilor n urechea medie - otita medie seroas. Otita medie seroas poate
evolua spre otit medie supurat, cu posibilitatea propagrii infeciilor din U.M. spre
celulele mastoidiene - mastoidit.
Deoarece sistemul celulelor mastoidei este separat de cavitatea cranian printr-un perete
osos foarte subire, procesele inflamatorii se pot propaga cu uurin spre cavitatea cranian,
determinnd complicaii grave, extrem de periculoase.
Complicaii
Puroiul din celulele mastoidiene determin necroza i liza lamelelor osoase
(osteomielit) ce separ celulele i, eventual, liza tbliilor osoase intern sau extern ale
apofizei mastoide.
Dac puroiul erodeaz peretele lateral al mastoidei din spatele urechii, pe piele se
formeaz un abces purulent i o fistul.
n cazul n care puroiul nainteaz spre polul inferior al mastoidei, durerea muchilor
(sternocleidomastoidian, splenius al capului i lung al capului) limiteaz mobilitatea capului,
acesta devine rigid blocat ntr-o anumit poziie.
Dac procesul inflamator se propag n direcia piramidei osului temporal, poate
cauza nevralgie de trigemen, meningit (inflamarea meningelor cerebrale), encefalit
(inflamarea encefalului), empiem subdural (colecie de puroi n spaiul dintre dura mater i
arahnoid). Cel mai frecvent empiemul subdural se dezvolt pe seama unei sinuzite
paranazale, n urma unei otite medii supurate sau otomastoiditei cronice. In cazul otitei ca
factor cauzator, empiemul se localizeaz iniial n jurul cortului cerebelului.
Dac procesul inflamator se propag i la urechea intern, pot apare tulburri de
echilibru i afectarea auzului.
Dac procesul inflamator se propag la sinusurile venoase ale durei mater (sinusul
transvers i sinusul sigmoidian) se poate dezvolta o tromboflebit septica a sinusurilor venoase
durale ce poate duce la:
- hemoragie subdural
- infarct cerebral
- edem cerebral
- herniere transtentorial, sau angajarea tonsilelor cerebeloase prin gaura occipital,
datorit creterii presiunii ntr-o cavitate nchis (loja posterioar a endobazei).
Dac puroiul ajunge n sistemul venos cranian, prin erodarea pereilor sinusurilor
venoase, poate cauza o septicemie general, cu formarea de abcese purulente n plmni,
inim, rinichi, creier.

2. Trepanaia mastoidei
Trepanaia este tehnica chirurgical constnd n practicarea unui orificiu ntr-un os, ca de
exemplu n mastoid, pentru evacuarea puroiului din celulele mastoidiene.
Mastoidectomia (greac - ektome = excizie) reprezint interventie chirurgical care
const n trepanaia si evidarea mastoidei prin exereza sau deschiderea grupelor de celule
mastoidiene.
Promotorul chirurgiei mastoidiene moderne, cel care a stabilit procedura de
mastectomie transcortical este Hermann Hugo Rudolf Schwartze (18371919)
Riscuri
- deschiderea accidental a fosei craniene medii. De aceea trepanaia se realizeaz
totdeauna sub nivelul crestei supramastoidiene.
- lezarea canalului semicircular lateral i al celui de al doilea cot al canalului facialului,
care au raport cu peretele medial al aditusului
- lezarea poriunii mastoidiene a canalului facialului (i a nervului facial), situat inferior
de antru. Un reper important este sutura timpanomastoidian, nervul aflndu-se n
profunzime, de-a lungul acestei suturi, uneori puin napoia ei..

2*.Cutia cranian
Neurocraniul prezint o arhitectonica complex (descris de Poirier, Gr. T. Popa i
Pernkopf), fiind ostructur static, cu:
- zone rezistente (mai groase), reprezentate de proeminene i creste, determinate de
traciunile exercitate de muchii craniomotori i masticatori. Traciunile determin
stimularea zonei osteogene a periostului, respectiv a stratului endostal al durei
mater i declanarea procesului de osteogenez.
- zone slabe (mai subiri), dispuse ntre zonele rezistente.
La modelarea aspectului interior al craniului contribuie i ali factori: greutatea
encefalului, gravitaia, factori externi i aderena durei mater.
Modificarea de volum a creierului, n timpul dezvoltrii i circulaia sngelui prin
vasele intracraniene constituie factori presionali persisteni, ce determin osteoliz, cu
apariia impresiunilor cerebrale i a anurilor vasculare, pe lama intern.
Dura mater cerebral prezint dou straturi: strat endostal, echivalent periostului i
strat meningeal, care se continu cu dura mater spinal.
Cele dou straturi sunt strns unite prin fibre conjunctive, cu excepia locurilor unde se
gsesc sinusurile venoase ale durei mater, canale venoase delimitate ntre stratul endostal i
cel meningeal, cptuite de endoteliu vascular (fig. 1).
Fibrele colagene ale stratului endostal al durei mater ptrund n oasele neurocraniului, cu
care formeaz un sistem mecano-structural unitar (Luschka).

Fig. 1
Oasele bolii craniene sunt oase late, care prezint o fa extern sau exocranian,
convex, tapetat de pericraniu i o fa intern sau endocranian, de care ader stratul
endostal al durei mater cerebrale.
Sunt alctuite din:
- lama extern, alctuit din esut osos compact
- diploe, esut osos spongios, n areolele cruia se gsete mduv hematogen.
Singurul os care nu are diploe este scuama temporalului.
- lama intern, alctuit din esut osos compact.

6
Grosimea tbliilor variaz ntre 2-6 mm, cea intern fiind mai subire la nivelul
anurilor sinusurilor venoase ale durei mater, iar cea extern, acolo unde este acoperit de un
strat muscular gros (la nivelul oaselor ce alctuiesc peretele medial al fosei temporale).
Marginile acestor oase sunt dinate i articulate ntre ele la nivelul suturilor.
Suturile craniene au urmtoarele roluri:
permit creterea neurocraniului la copil (prin osificarea spaiilor suturale)
asigur un grad de elasticitate al craniului, pn la momentul osificrii suturilor.
Osificarea complet a suturilor ncepe n jurul vrstei de 20 de ani i este coplet n
jurul vrstei de 50 de ani.
- creeaz o zon de rezisten crescut, astfel nct n traumatisme puternice se
produc fracturi i nu disjuncii ale acestor oase
Zonele de rezisten ale bolii craniene sunt reprezentate de arcurile sagitale (unul
medio-sagital i dou sagitale laterale) i transversale (n numr de 4).
-

Arcul medio-sagital trece prin creasta occipital, protuberana occipital intern,

sutura sagital, creasta frontal i apofiza crista galli. Corespunde dispoziiei septurilor
sagitale ale durei mater (coasa creierului i coasa cerebelului), a cror margine aderent
conine sinusuri venoase (sinusul sagital superior, sinusul occipital), crora le corespunde o
tblie osoas ngustat.
Arcurile sagitale laterale au traiect circular, n jurul fosei temporale, de-a lungul
originii muchiului temporal. ncep, fiecare, cu linia temporal a frontalului, se continu cu
liniile temporale ale parietalului, baza procesului mastoid, creasta supramastoidian, arcul
zigomatic i osul zigomatic, pn la punctul de plecare.
Arcurile transversale sunt:
- arcul transversal anterior, ce trece prin arcadele orbitale
- arcul sutural anterior, reprezentat de sutura coronar
- arcul sutural posterior, reprezentat de sutura lambdoid
- arcul transversal posterior, reprezentat de protuberana occipital extern i
liniile nucale superioare.

La nivelul bazei craniului, se descriu patru zone de rezisten:

- dou dispuse transversal:
- arcul transversal anterior, care trece prin jugumul sfenoidal, aripile mici ale sfenoidului,
-

prelungindu-se lateral cu aripile mari ale sfenoidului

arcul transversal posterior trece prin marginea superioar a stncii temporalului i prin
procesul mastoid, continundu-se spre linia temporal.

dou dispuse medio-sagital:

- zona de rezisten etmoido-frontal este reprezentat de dou arcuri sagitale, ce pleac de la
-

jugum sfenoidal, dintr-un punct comun, se ndreapt anterior, limitnd ntre ele incizura
etmoidal i ajung la nivelul nodului de rezisten frontal
zona de rezisten occipital este reprezentat de dou arcuri sagitale, care pleac de la jugum
sfenoidal, dintr-un punct comun, trec pe laturile corpului sfenoidului i prin partea bazilar a
occipitalului, pn la gaura occipital.

Zonele de rezisten medio-sagitale constituie, mpreun, o bar osoas medio-sagital,

care solidarizeaz cele dou zone de rezisten transversale. ntre ele se gsesc zone cu
rezisten mai sczut.

Dispoziia zonelor rezistente i a zonelor slabe explic

patogenia traumatismelor cranio-cerebrale, traiectele de fractur de la acest
nivel, precum i frecvena mai mare a fracturilor prii bazilare i a celor
pietroase.

Corelaii clinice

Fracturile de craniu
Traumatismele craniului pot determina apariia fracturilor, dac tolerana elastic a
osului este depit.
Fracturile liniare constituie 80% din totalul fracturilor craniului i se intind de obicei
de la punctul de impact spre baza craniului. Sunt foarte des asociate cu hematoame
subdurale sau epidurale.
Fracturile de baza de craniu sunt deseori extensii ale fracturilor liniare, dar pot aprea
i independent, prin efectul direct al traumatismului asupra fosei craniene mijlocii (lovituri n
regiunea fosei temporale) sau a occiputului (cdere pe spate).
Sunt de obicei localizate paralel cu osul pietros sau de-a lungul osului sfenoid, spre
aua turceasca i antul etmoidal.

Lezarea stncii temporalului poate fi nsoit de:

- lezarea menigelor cerebrale adiacente, cu deschiderea spaiului
subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana
timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau
este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree scurgerea
LCR prin meatul acustic extern
- lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii, ce se poate
manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea
membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea
medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce
otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern
- paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros)
- lezarea urechii interne
Deci, otolicvoreea i otoragia sunt semne de gravitate n cazul traumatismelor

cerebrale!

Lezarea lamei ciuruite a etmoidului (inclusiv n fracturi de piramid nazal)

poate fi nsoit de:
- pneumocefalie ptrunderea aerului n cutia cranian
- rinoree seroas, datorat lezrii meningelor cerebrale, cu deschiderea
spaiului arahnoidian i ptrunderea LCR n cavitatea nazal
- lezarea filetelor nervului olfactiv, ce duce la anosmie (pierderea
sensibilitii olfactive)

Lezarea corpului sfenoidului poate fi nsoit de:

- afectarea sinusului cavernos sinusului i a structurilor ce trec prin acesta,
manifestndu-se prin:
- fistule caverno-carotidiene
- echimoze periorbitale ( hematom n ochelari sau semnul ratonului)
- pareze ale muchilor extrinseci ai globului ocular.
- fracturi selare, asociate cu disfunctii neuroendocrine importante.

Fracturile de craniu pot determina leziuni cerebrale sau apariia unui

hematom subiacent subdural sau epidural!

Traumatismele cerebrale
n mod normal, n interiorul cutiei craniene, creierul este protejat de meningele cerebrale
i LCR din spaiul subarahnoidian, ce constituie o adevrat pern hidraulic.
Traumatismele craniene (impact cu un obiect bont sau lovitura prin cdere) determin
micari brute ale creierului n interiorul craniului. Decelerarea creierului mpotriva suprafeei
interioare a craniului produce contuzii, att n punctul de impact (leziuni de impact), ct i
n regiunea opus (leziuni de contraimpact).
Contuzia e nsoit de comoie cerebral - pierdere imediat, dar tranzitorie, a
contienei, deseori descris ca nauceal, nsoit, eventual, de o scurta perioad de amnezie.
Primatele superioare sunt n mod particular susceptibile la comoii, n timp ce apii,
berbecii i ciocanitoarele pot tolera viteze de impact i decelerri de sute de ori mai mari dect
oamenii.
Un traumatism unic, necomplicat, produce rar modificari neurocomportamentale
permanente, n timp ce traumatismele repetate (de exemplu n sporturile de contact!), chiar
dac sunt de mic amploare, pot produce n timp leziuni corticale definitive (atrofie cortical)
Contuziile severe se asociaz cu stare prelungit de incontiena, leziuni ce merg de la
microhemoragii corticale superficiale la distrugeri hemoragice i necrotice ale unor poriuni
largi din emisfere.

Hemoragiile intracraniene

Hematomul extradural sau epidural reprezint o colecie de snge situat ntre

dura-mater i oasele craniene.
Hematoamele subdurale apar n aproximativ 3% din totalul traumatismelor
craniene.
Fa de hematoamele subdurale, se nsoesc mai rar de leziuni corticale, dar cnd sunt
voluminoase, determin compresie pe emisfere.
Hematomul provine, de cele mai multe, ori din ruptura arterei meningee mijlocii sau
a ramurilor acesteia. Mai rar, sngele provine din ruptura venelor meningeene sau a
sinusului parietal.
Cel mai frecvent este lezat ramura anterioar, care trece extradural, prin
anul su, n zona corespunztoare fosei temporale de pe faa extern a craniului, la jumtatea
distanei dintre unghiul supero-lateral al adisului orbitar i limita superioar a pavilionului
urechii, n dreptul pterionului (regiunea suturilor dintre sfenoid, parietal, temporal i frontal).
Traumatismele n regiunea temporal pot determina fracturi (cu att mai
mult cu ct scoama temporalului este subire, neprezentnd diploe), ce pot leza artera.
Sngele sub presiune (pulsaiile arterei) determin decolarea treptat a durei, cu
acumularea progresiv n spaiul supradural i constituirea hematomului extradural.
La persoanele n varst, dura mater adera mai ferm la oasele craniului, ceea ce explic
frecvena relativ mai mic a acestei afeciuni la vrstnici.

Apariia manifestrilor apare la un interval de timp dup traumatism

(interval necesar formrii hematomului).
n localizarea cea mai frecvent (pe traiectul ramurii anterioare a arterei
meningee medii), corespund zonei adiacente anului central Rolando (ariile motorii i
somestezice primare), determinnd apariia de tulburri motorii i senzitive la nivelul
extremitii cefalice, membrului superior i trunchiului.
n ripsa interveniei prompte, evolueaz spre sindrom de hipertensiune
intracranian, com, deces.
Datorit particularitilor arhitecturii de rezisten a craniului, fractura i
hematomul se pot produce n partea opus traumatismului cranian.

Hematomul subdural
Hematomul subdural este o colecie sanguin care se gsete n spaiul subdural,
ntre dura mater i arahnoid i care este datorat unui traumatism cranian direct.
Sursa hemoragiei este reprezentat, de obicei, de ruptura venelor aferente ale sinusului
longitudinal superior, sau a venelor corticale. Colectia sangvina este delimitat de cele mai
multe ori de o capsula fibroasa, care ader de esutul cerebral.
Hematoamele subdurale de fosa posterioar sunt foarte rare.
Hematomul subdural are o evoluie nevavorabil n lipsa tratamentului, iar
prognosticul este rezervat, daca nu se intervine chirurgical de urgena.

Hemoragia subarahnoidian
Hemoragia subarahnoidian const n ptrunderea unei cantiti variabile de snge n
spaiul subarahnoidian, realiznd un sindrom meningeal.
Sngele din spaiul subarahnoidian provine, cel mai frecvent, din lezarea vaselor
cerebrale care se gasesc n acest spatiu, ce particip la formarea poligonului arterial Willis, de
la baza creierului. Lezarea vaselor se datoreaz unui traumatism sau rupturii unui anevrism
cerebral (cel mai frecvent).

Meningita
Reprezint inflamaia, de cauz infecioas sau toxic, a leptomeningelor
cerebrale.
Semne meningeale:
- fotofobie
- redoare de ceaf
- cefalee
- pareze ale nervilor cranieni
- semnul Kernig, folosit n neurologie pentru a pune in evidenta meningismul (iritaia
meningelor spinale). In fapt, este o manevra de elongatie a nervilor, care in cazul
unui meninge iritat provoaca contractura "reflexa" a grupelor musculare interesate.
- convulsii
- grea, vom n jet
- stare mentala alterata (confuzie, letargie, com).

10

Hipertensiunea intracranian
Capacitatea cutiei craniene este de aproximativ 1350-1480 cm3.
Coninutul cutiei craniene este reprezentat de creier, meningele cerebrale, lichidul
cefalorahidian i vasele meningo-cerebrale, cu coninutul lor sanguin.
Creierul este virtual incompresibil. Prin urmare, LCR i sngele servesc
drept principale sisteme-tampon n creterile volumului intracranian. De exemplu,
sistemul venelor emisare, ce fac legtura ntre sinusurile venoase ale durei mater i
venele extracraniene (ale scalpului, feei i bazei craniului), au rolul de a devia sngele
spre teritoriul extracranian, prevenind creterea presiunii intracraniene, dar sunt
eficiente doar n cazul unor creteri mici de presiune!
(LCR- anul II!)
Deoarece pereii cutiei craniene nu sunt flexibili, orice modificare n volum a unuia
din componentele coninutului duce la creterea presiunii intracraniene.
Modificrile de volum pot reprezentate de:
- procese expansive:
- hematoame extra sau subdurale
- hemoragii
- abcese
- inflamaii meningeale (meningite) sau cerebrale (encefalite)
- edem cerebral
- tumori benigne sau maligne
- hidrocefalie
- hipertensiunea n vasele cerebrale.
Sindromul de hipertensiune intracranian se caracterizeaz prin:
cefalee frontal sau occipital
tulburari oculare (diplopie, edem papilar)
vrsturi n jet
stare de discomfort generalcom.

Copiii dezvolt lent hipertensiune intracraniana datorita elasticitatii oaselor

cutiei craniene, mai ales la nivelul suturilor.

11

2. Fosa cranian anterioar

Corelaii clinice

Loja anterioar a endobazei estedesprit de cavitatea nazal i de orbite de lame

osoase subiri, ce prezint discontinuiti att la nivelul lamei ciuruite a etmoidului, ct i,
ocazional, la nivelul poriunii orbitale a frontalului, ceea ce explic posibilitatea propagrii
inflamaiilor n ambele sensuri.
De asemenea, tumorile structurilor din cavitatea nazal sau orbite, pot liza aceste lame
osoase, ptrunznd n loja anterioar.

Propagarea infeciilor se poate realiza i pe cale vascular, prin venele ce fac

legtura cu orbita (venele etmoidale anterioare i posterioare), sau cavitatea nazal (venele
etmoidale anterioare i alte vene ce trec prin orificiile lamei ciuruite).

Ocazional, gaura oarb reprezint o comunicare cu cavitatea nazal, situaie n

care prin acest orificiu trec vene emisare ce realizeaz anastomoze ntre sinusul sagital
superior cu plexul venos al mucoasei nazale. Au rol de a devia sngele spre teritoriul
extracranian, prevenind creterea presiunii intracraniene.
Prezena lor explic
epistaxisul din hipertensiunea intracranian.

Neurochirurgie
Pentru abordarea structurilor retrobulbare din orbit (de ex. nervul optic) se realizeaz
un opercul frontal, se decoleaz dura din loja anterioar, se ridic lobul frontal i se practic
un orificiu n partea orbital a frontalului.

n grosimea scoamei frontalului se gsete sinusul frontal, care este uneori foarte
dezvoltat, prelungindu-se pn n partea orbital sau n procesul zigomatic al frontalului.
n sinuzita frontal, inflamaia se poate propaga la meningele din loja anterioar,
determinnd apariia meningitei sau a meningoencefalitei.
Traumatismele pot determina deschiderea prin fractur a sinusului frontal n loja
anterioar, cu apariia pneumocefaliei.

Lezarea lamei ciuruite a etmoidului (inclusiv n fracturi de piramid nazal)

poate fi nsoit de:
- pneumocefalie ptrunderea aerului n cutia cranian
- rinoree seroas, datorat lezrii meningelor cerebrale, cu deschiderea
spaiului arahnoidian i ptrunderea LCR n cavitatea nazal
- lezarea filetelor nervului olfactiv, ce duce la anosmie (pierderea
sensibilitii olfactive)

Nervul optic,

ce strbate canalul optic, mpreun cu artera oftalmic, poate fi

comprimat sau lezat n:

- meningite
- tumori osoase sau exostoze
- sinuzita etmoidal (canalul trece n raport cu celulele etmoidale).

12

3. Fosa cranian mijlocie

Corelaii clinice
Vezi subiectele:
- aua turceasc
- sinusul cavernos
- hematomul extradural (artera meningee medie)

Lezarea (fracturi de baz de craniu) corpului sfenoidului poate fi nsoit de:

- afectarea sinusului cavernos sinusului i a structurilor ce trec prin acesta,
manifestndu-se prin:
- fistule caverno-carotidiene
- echimoze periorbitale ( hematom n ochelari sau semnul ratonului)
- pareze ale muchilor extrinseci ai globului ocular.
- fracturi selare, asociate cu disfunctii neuroendocrine importante.

Lezarea (fracturi de baz de craniu) aripii mari a sfenoidului poate fi nsoit de:
- lezarea nervului maxilar, cu tulburri senzitive n regiunea mijlocie a feei
- lezarea nervului mandibular, cu tulburri senzitive si motorii n teritoriul sau

Ocazional,

procesele clinoide anterioare fuzioneaz cu cele medii, formnd,

mpreun cu faa lateral a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotid intern,
la ieirea din sinusul cavernos, ceea ce poate stnjenii circulaia arterial.

13

4. Fosa cranian posterioar

Corelaii clinice
Fosa cranian posterioar este nchis de cortul cerebelului, sept transvers al durei
mater, de form aproximativ semilunar, ce separ loja posterioar a endobazei de restul
cutiei craniene. Prezint spre descriere:
- margine aderent, ce se inser, de fiecare parte a liniei mediene, pe protuberana
occipital intern, anul sinusului transvers, anul sinusului pietros superior, de
pe marginea superioar a stncii temporalului, i pe procesul clinoid posterior.
Unele fibre ajung pn la procesele clinoide mijlocii i anterioare, ntrind peretele
lateral al sinusului cavernos.
- margine liber, incizura cortului cerebelului, care delimiteaz, mpreun cu dorsum
sellae i procesele clinoide posterioare, marea gaur oval, prin care trunchiul
cerebral se continu cu diencefalul.
- fa superioar, la nivelul creia foia superioar a cortului cerebelului se continu
cu foiele coasei creierului.
- fa inferioar, la nivelul creia foia inferioar a cortului cerebelului se continu
cu foiele coasei cerebelului.

Condiia

de loj nchis agraveaz sindromul de compartiment n situaia

mririi, de orice cauz, a coninutului lojei posterioare.
Creterea presiunii intracraniene n loja posterioar duce la angajarea tonsilelor
cerebeloase n gaura occipital, cu compresia centrilor vitali din trunchiul cerebral (centrii
cardio-respiratori bulbo-pontini), cu evoluie rapid spre com i deces.

Lezarea stncii temporalului (fracturi de baz de craniu) poate fi nsoit de:

-

lezarea menigelor cerebrale adiacente, cu deschiderea spaiului

subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana
timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau
este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otoree scurgerea LCR
prin meatul acustic extern
lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii, ce se poate
manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea
membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea
medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce
otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern
lezarea arterei carotide interne n traiectul sau intratemporal (canal carotic)
paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros)
lezarea urechii interne

Vezi subiectele:
- meningita
- mastoidita

14

5. Stnca temporalului - situaie structur, raporturi, corelaii clinice

Osul temporal este o cutie de bijuterii anatomice de o complexitate extraordinar.
Att scara minuscul a structurilor sale vitale, ct i complicatele lor relaii
tridimensionale, fac din otochirurgie, din punct de vedere tehnic, unul dintre cele mai
exigente domenii chirurgicale (M. Rdulescu).
Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoas, partea pietroas, partea
mastoidian i partea timpanic.
Orientare:
- superior, scuama
- lateral, procesul zigomatic
- anterior, extremitatea liber a procesului zigomatic.
Partea pietroas (stnca temporalului) are forma unei piramide triunghiulare, cu
axul orientat oblic antero-medial. Prezint:
-trei fee:
anterioar - are form triunghiular, cu vrful situat medial i reprezint partea
posterioar a fosei craniene mijlocii
posterioar - are form triunghiular cu vrful medial i formeaz partea
anterioar a fosei craniene posterioare
inferioar - situat la nivelul exobazei, are form triunghiular, cu axul orientat
antero-medial. La vrful stncii osului temporal se afl gaura rupt (foramen
lacerum), nchis de un cartilaj pe craniul cu pri moi.
-trei margini:
anterioar, ce separ faa anterioar de faa inferioar a stncii temporalului
superioar, ce separ fosa cranian mijlocie de cea posterioar
posterioar, separ faa posterioar de faa inferioar a stncii temporalului
-un vrf situat medial, neregulat i care ptrunde ntre aripa mare a sfenoidului i partea
bazilar a occipitalului
-o baz situat lateral i care este fuzionat de partea mastoidian a temporalului. n
partea sa antero-superioar se observ porul i meatul auditiv extern, situate
anterior de marginea anterioar a mastoidei i superior de partea timpanic, ce
particip la delimitarea lor.

Structur
n interiorul stncii temporalului se gsesc o serie de caviti i canale osoase ce adpostesc:
- analizatorul acustico-vestibular, respectiv structurile urechii:

o externe, respectiv poriunea osoas a meatului acustic extern

o medii, csua timpanului, cu prelungirile sale:
recesul epitimpanic, situat superior de meatul acustic extern
canalul musculotubar, submprit n:
semicanalicul superior, canalul muchiului tensor al
timpanului
semicanalicul inferior, canalul tubar sau poriunea osoas
a tubei lui Eustachio
o interne:
labirintul osos, cu cele dou componente:
vestibular, reprezentat de vestibulul osos i canalele
semicirculare osoase

15
cohlear, reprezentat de melcul osos
meatul acustic intern
- structuri nervoase, respectiv nervul facial. Canalul facialului are trei poriuni:
o partea labirintic, care ncepe de la aria facial din fundul meatului acustic
intern i ajunge pn la genunchiul canalului facialului, unde-i schimb
direcia, formnd cu segmentul urmtor un unghi de 77 0, deschis spre
posterior i lateral Are lungime de 5 mm i direcie spre anterior i lateral,
perpendicular pe axul stncii. Trece n raport cu peretele anterior al
vestibulului osos. Conine nervii VII, VII bis i artera labirintic, destinat
structurilor urechii interne.
De la nivelul genunchiului canalului facialului pornete canalicului
nervului pietros mare, care se deschide pe faa anterioar a stncii
temporalului i prin care trec nervul omonim i ramura pietroas din
artera meningee medie
o partea timpanic, cu lungime de 10 mm i direcie spre posterior i lateral,
paralel cu axul stncii. Trece ntre peretele lateral al vestibulului i peretele
medial a csuei timpanului. Conine nervul VII i ramura pietroas din
artera meningee medie, destinat structurilor urechii medii.
o partea mastoidian, cu lungime de 15 mm i direcie descendent. Trece n
raport cu peretele posterior al csuei timpanului (inferior de deschiderea
antrului mastoidian) i se termin la orificiul stilomastoidian. Conine
nervul VII i artera stilomastoidian. n aceast poriune a canalului
facialului, la 5 mm superior de gaura stilomastoidian, pornete canaliculul
posterior al nervului coarda timpanului, ce se deschide pe peretele
posterior al csuei timpanului. Canalicul este strbtut de nervul coarda
timpanului, ramur a nervului facial, care ptrunde n csua timpanului,
trece n raport cu faa medial a timpanului i ptrunde n canaliculul
anterior al nervului coarda timpanului, de pe peretele anterior al csuei
timpanului. Canaliculul anterior al nervului coarda timpanului se termin la
fisura pietro-timpanic Glasser, prin care nervul coarda timpanului iese din
craniu, ajungnd n fosa infratemporal.
-

structuri vasculare, respectiv artera carotid intern. Canalul carotic conine

artera carotid intern, plexul simpatic pericarotic intern i un plexul venos
pericarotic i prezint:
o un orificiu exter sau inferior, situat pe faa inferioar a stncii
o un traiect angulat, cu dou poriuni
iniial, ascendent, n raport cu peretele anterior al csuei
timpanului, de care este separat de o lam osoas subire, prin
orificiile creia trec nervii caroticotimpanici din plexul pericarotic
intern
terminal, transversal, cu direcie antero-medial, al crei perete
inferior este completat de cartilaj la vrful stncii temporalului (pe
craniu cu pri moi)
o orificiu intern, situat pe faa anterioar a stncii temporalului, la vrful
stncii, corespunztor gurii rupte.

16

Corelaii clinice
Urechea medie
n scop didactic U.M. este asimilat unui cub, cruia i se descriu 6 perei (fig.):
- superior, sau tegmental, reprezentat de tegmen tympani, o lam osoas subire,
uneori incomplet, care separ U.M. de loja medie a endobazei. Acest raport
explic posibilitatea propagrii infeciilor din urechea medie spre cutia
cranian (determinnd meningite, encefalite)
- lateral, sau timpanal, dou componente: membrana timpanic i recesul
epitimpanic
- inferior, sau jugular reprezentat de o lam osoas subire, frecvent incomplet, ce
separ U.M. de fosa jugular, n care este situat bulbul superior al venei jugulare
interne. Acest raport explic posibilitatea complicrii unei otite medii supurate
cu tromboflebita venei juguglare interne.
- anterior, sau carotic, ce prezint:
- orificiul de deschidere al tubei lui Eustachio, care are urmatoarele roluri:
- egalizeaz presiunile din U.M. i nazofaringe
- dreneaz secreiile mucoasei din U.M. i celulele mastoidiene spre
nazofaringe.
Obstruarea orificiului tubar n rinofaringite explic
acumularea secreiilor n urechea medie (otit seroas), urmat de
suprainfectarea secreiei (otit medie supurat)
- poriunea carotic propriu-zis, situat inferior de tub i reprezentat de o
lam osoas subire ce prezint o serie de orificii prin care trec nn.
caroticotimpanici, ramuri din plexul pericaroticarotic intern i care separ
canalul carotic de urechea medie. Acest raport explic posibilitatea
propagrii inflamaiei la artera carotid intern
- posterior, sau mastoidian, ce prezint orificiul de deschidere al antrului
mastoidian. Deschiderea antrului explic posibilitatea propagrii infeciilor din
U.M. spre celulele mastoidiene (mastoidit).
- medial, sau labirintic, care corespunde peretelui lateral al urechii interne (vestibul
osos, canal semicircular lateral i poriunea nencolcit a melcului osos),
explicnd posibilitatea propagrii otitei medii supurate la urechea intern
(labirintit).
Lezarea stncii temporalului (fracturi de baz de craniu) poate fi nsoit de:
- lezarea menigelor cerebrale adiacente, cu deschiderea spaiului
subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana
timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau
este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otoree scurgerea LCR
prin meatul acustic extern
- lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii, ce se poate
manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea
membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea
medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce
otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern
- lezarea arterei carotide interne n traiectul sau intratemporal (canal carotic)
- paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros)
- lezarea urechii interne.

17

6. aua turceasc definiie, situaie, raporturi, aplicaii clinice

aua turceasc este situat n loja medie a endobazei, pe faa superioar a corpului
sfenoidului, la hominide (inclusiv cimpanzeu, urangutan, goril)
Reprezint depresiunea feei superioare a corpului osului sfenoid, separat:
- n partea anterioar, de anul chiasmatic prin tuberculul eii, postero-lateral de care
se afl cele dou procese clinoide medii
- n partea posterioar, de fosa cranian posterioar, prin dorsum sellae, lam osoas
patrulater, care prezint dou proeminene supero-laterale, numite procese clinoide
posterioare
- inferior, de sinusul sfenoidal (reprezentat de dou caviti pneumatice localizate n
corpul sfenoidului, separate printr-o lam osoas sagital), printro lam osoas
subire. Fiecare sinus sfenoidal comunic cu fosa nazal ipsilateral prin orificiul
sinusului sfenoidal, ce se deschide n extremitatea posterioar a meatului nazal
superior, n recesul sfeno-etmoidal
- superior, de restul cutiei craniene i faa bazal a creierului (hipotalamus), prin
diafragma sellar sau cortul hipofizei, sept transvers al durei mater cerebrale ce
formeaz tavanul lojei hipofizare. Prezint n centru un orificiu prin care trece tija
pituitar.
Lateral, are raporturi cu sinusul cavernos i artera carotid intern.
n centrul eii turceti se afl o depresiune, numit fosa hipofizar, n care se afl
hipofiza.

aua turceasc variaz ca dimensiuni i form de la individ la individ, n funcie de

vrst, sex i eventual condiii patologice (ex. tumori hipofizare).
Diametrele selare sunt:
antero-posterior : 5-10 mm
vertical : 13 mm
orizontal 10-15 mm.
Volumul selar normal: 600-1100 mm3.

18

Seciune mediosagital
1. chiasma optic 2. hipofiza cu diafragma sellar 3. sinus sfenoidal 4. rinofaringe
5. orificiul faringian al tubei lui Eustachio 6. sinus frontal 7. reces sfenoetmoidal cu
deschiderea sinusului sfenoidal 8. peretele lateral al fosei nazale cu cornetul nazal
mijlociu

Aplicaii clinice
Tumorile hipofizare determin 2 grupuri de tulburri:
tulburri mecanicedetermin sindromul tumoral mecanic hipofizar,
tulburri funcionale determin sindromul disfuncional hipofizar.
Prin poziia hipofizei ntr-o cavitate nchis, sella turcica, sindromul tumoral hipofizar
va da fenomene mecanice reprezentate de:
- tulburri produse prin compresie pe structuri invecinate
- deformarea eii turcice (semne radiologice)

Tulburri produse prin compresie pe structuri invecinate

Dezvoltarea antero-superioar a tumorii, n direcia regiunii supraselare, duce la
compresia chiasmei optice (respectiv a fasciculelor nazale, care conduc informaiile din
cmpul temporal al ambilor ochi) cu modificri ale cmpului vizual, ce const n
hemianopsie bitemporal (amputarea cmpului temporal al ambilor ochi). Tumorile
voluminoase pot duce att la copresia chiasmei, ct i a nervilor optici sau a tracturilor optice,
producnd cecitate (orbire).
Compresia durei mater (diafragma sellar) prin filetele senzitive, determin
cefaleea caracteristic, cu localizare bitemporal sau retroorbitar.
Contactul tumorii cu baza encefalului induce simptomatologia specific zonelor
interesate.

19
n cazul tumorilor voluminoase, prin erodarea cortului selar tumora devine
intracranian i poate apare un sindrom de hipertensiune intracranian, cu cefalee nsoit de
vrsturi incoercibile, fr effort i modificri de fund de ochi:
-edem papilar,
-decolorare papilar,
-hemoragii papilare,
-atrofie de nerv optic.
n cazul tumorilor cu evoluie inferioar, cnd se produce liza planeului fosei
pituitare i invazia sinusului sfenoid, pacientul prezint semne meningeale i rinoree
(exacerbare a secreiei mucoase siusale i nazale).
Modificri radiologice de a turceasc
Tumora erodeaz, modific conturul elei, volumul, morfologia ei:
-diametrul AP sau vertical sau ambele pot fi mrite (pereii eii forai prin tumor, se
vor subia).
-ea cu contur normal, volum normal, dar cu peretele inferior dedublat sau triplat
-apariia crenelat a contururilor eii turceti prin procese de eroziune ale pereilor, duce
la subierea pereilor osoi, a lamei patrulatere, cu roaderea tuberculului eii i prin erodarea
apofizelor clinoide anterioare i posterioare.
-dac lama patrulater este erodat, se erodeaz peretele interior rezult c lama
patrulater se verticalizeaz, i se subiaz, putndu-se chiar fractura. Fracturarea lamei
patrulatere i cderea fragmentului fracturat n endocraniu poart numele de semnul lui
Schmitze.
-alteori tumora se poate dezvolta n jos spre sinusul sfenoidal cu distrugerea fundului
sellei, fcnd corp comun cu sinusul sfenoidal (tumor plonjant n sinusul sfenoidal).

Datorit poziiei sale, abordarea chirurgical a hipofizei se face prin

cavitatea nazal, trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal).
Vezi i lezarea corpului sfenoidului!

20

7. Sinusul cavernos definiie, situaie, coninut, corelaii clinice

Sinusurile venoase ale durei mater sunt canale venoase fr perei proprii, delimitate
ntre stratul endostal i cel meningeal i care dreneaz sngele venos al creierului i al cutiei
craniene.
La nivelul lor, pe endobaz i faa intern a calvariilor se gsesc anturi.
Prin intermediul venelor emisare, sinusurile venoase stabilesc conexiuni cu vasele
scalpului, exobazei i feei. Unele vene emisare pot fi adevrate supape de siguran,
deviind fluxul sangvin nsituaii de hipertensiune intracranian.
Sinusul cavernos, voluminos, este situat n loja medie a endobazei, pe faa lateral a
corpului osului sfenoid.
Prezint un perete medial, reprezentat de stratul endostal ce acoper peretele lateral al
corpului sfenoidului i un perete lateral, reprezentat de stratul meningeal al durei mater. n
peretele lateral al sinusului trec nervii III, IV, V oftalmic, care d cele trei ramuri ale sale:
frontal, nazociliar i lacrimal (fig. ).
Interiorul sinusului este compartimentat de travee conjunctive.
Prin sinus trec artera carotid intern, n raport cu anul de pe faa lateral a corpului
sfenoidului, i nervul VI, singurul nerv cranian care strabate planeul sinusului cavernos, ntro dedublare a durei situat ntre arter i peretele lateral al sinusului.
Pe feele laterale, corpul sfenoidului prezint:
- anul carotic, care se prelungete posterior, cu o lam osoas, numit lingula
sfenoidal.
o proeminen osoas, numit proces clinoid mediu.

Anterior, sinusul cavernos are aferene de la venele oftalmice, care au

anastomoz cu vena facial, sinusul sfeno-parietal i vena cerebral medie superficial (din
anul lateral Sylvius al creierului).
Posterior, sinusul cavernos este legat de sinusul transvers, prin sinusul pietros superior,
i cu vena jugular intern, prin sinusul pietros inferior.
Cele dou sinusuri cavernoase sunt unite prin sinusul intercavernos ce trece anterior
sau posterior de fosa hipofizar, explicnd posibilitatea propagrii procesului inflamator la
sinusul cavernos contralateral.
Prin venele emisare, sinusul cavernos este legat de plexul venos pterigoidian.
Aferenele sinusului cavernos explic posibilitate propagrii diverselor procese
inflamatorii, pe cale vascular, spre sinusul cavernos, cu apariia tromboflebitei de sinus
cavernos.

Corelaii clinice
Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagrii unei infecii relativ
benigne din teritoriul de drenaj al sinusului (infecii cu localizare n sinusurile maxilare, la
nivelul urechii medii, la nivel mastoidei, orofaringelui sau tegumentului feei), este o
afeciune sever, ce pune n pericol viaa pacientului.
Simptomele sunt:
- cefaleea, determinata de creterea presiunii intracraniene
- sindromul de hipertensiune intracraniana
- tumefacie periorbital

21
fotofobie, datorit reaciei meningeale
diminuarea acuitii optice datorit creterii presiunii intracraniene, care afecteaza
nervul optic
- diplopie, prin paralizia muchilor extrinseci ai globului ocular. Primul nerv afectat este
VI, singurul care trece chiar prin sinus. De aceea, paralizia privirii laterale este un
semn care apare precoce i trebuie s sugereze medicului diagnosticul n absena
celorlalte semne.
- lcrimare
- ptoz palpebral (paralizie nerv III)
-

Forma uoara de boal apare n cazul trombozei cavernoase de cauza

dentar, cu focar infecios la nivelul urechii medii sau la nivelul sinusului maxilar.
Manifestarile orbitare sunt mai puin severe i, de obicei infecia nu trece la sinusul cavernos
de partea opus. Tabloul clinic sever implic o evoluie rapid a simptomelor, iar afectarea
ocular este sever si bilateral, datorit propagrii infeciei la sinusul cavernos
contralateral, prin sinusul intercavernos.

22

8. Orbita definiie, raporturi, comunicri, corelaii clinice

Corelaii clinice

Globul ocular este situat n orbit, mai aproape de pereii superior i lateral,
avnd polul anterior tangent la planul orificiului orbital.
Consecine
Superior i medial, marginea orbital este mai proeminent, astfel nct planul
orificiului orbital este nclinat, privind spre anterior, inferior i lateral.
Orientarea planului orificiului orbital determin forma caracteristic a cmpului vizual
(nregistrat la campimetru), mai larg spre inferior i lateral
Injeciile retrobulbare se realizeaz n unghiul infero-lateral, razant la marginea
infero-lateral a orbitei (unde nu exist riscul lezrii globului ocular), dup anestezierea
conjunctivei fundului de sac conjunctival inferior, prin instilarea de soluie de xilin 1-2% .
Complicaii mai frecvente ale injeciilor retrobulbare:
- edem palpebral
- celulita pleoapei
- hemoragii retrobulbare

Comunicarile cu loja anterioar a endobazei, prin canalele etmoidale anterior i

posterior, explic posibilitatea propagrii inflamaiilor n ambele sensuri.

Comunicarea cu loja medie a endobazei, prin fisura orbital superioar explic

posibilitatea propagrii infeciilor:
- de la structurile orbitale i periostul orbitei la meninge
- de la etajele superioare ale feei (zona critic) prin vena facial, spre venele
oftalmice i de aici la sinusul cavernos (vezi tromboflebita de sinus cavernos)

Comunicarea cu meatul nazal inferior se realizeaz prin canalul lacrimo-nazal

Secreia lacrimal se scurge n cavitatea nazal i de aici n rinofaringe,
ajungnd, n final n calea digestiv. Pe aceast cale pot ajunge, ns, n calea digestiv i
apoi n snge i o serie de substane administrate conjunctival (de exemplu, atropina sau, mai
demult, cloranfenicolul) i care pot produce reacii adverse (chiar n doze mici!), n special la
copii mici! De aceea mamele sunt instruite s comprime sacul lacrimal dup instilarea
picturilor.
n perioada fetal, canalul este nchis inferior de membrana Hasner. Imperforaia
acestei membrane, la natere, duce la acumularea secreiilor, suprainfectarea lor i apariia
dacriocistitei
Aceast comunicare explic posibilitatea propagrii infeciilor de la conjunctiv
spre mucoasa nazal i invers

23

Raportul

cu sinusurile paranazale (toate!) explic posibilitatea propagrii

infeciilor sinuzale la structurile oculare:
- miozita mm extrinseci, manifestat prin limitarea dureroas a micrilor oculare
- iridociclit sau uveit

n fracturile de piramid nazal apar:

edem palpebral
enfizem palpebral (difuzarea aerului rezultat prin deschiderea sinusurilor paranazale
n esutul celuloadipos subcutanat palprebral). La palpare se percep crepitaii
(senzaia pe care o percepem la apsarea zpezii ngheate de ger)
- hematom palpebral (difuzarea sngelui n esutul celuloadipos subcutanat palprebral)
- exoftalmie, prin difuzarea aerului i sngelui n esutul conjunctiv din orbit. Este
contraindicat suflarea nasului- presiunea crete antrennd accentuarea
difuzrii aerului!
- lezarea lamei ciuruite a etmoidului nsoit de:
- pneumocefalie ptrunderea aerului n cutia cranian
- rinoree seroas, datorat lezrii meningelor cerebrale, cu deschiderea
spaiului arahnoidian i ptrunderea LCR n cavitatea nazal
- lezarea filetelor nervului olfactiv, ce duce la anosmie (pierderea
sensibilitii olfactive)
-

24

9. Cavitatea nazal

definiie, situaie perete lateral, tavan, podea,

comunicri

10. Cavitatea nazal raporturi, sept nazal,

mucoasa nazal, organul

vomero-nazal, corelaii clinice

Corelaii clinice

Meningocelul

si meningoencefalocelul sunt hernieri ale durei, respectiv a

coninutului endocranian, prin dehiscena congenital a lamei ciuruite a etmoidului.
n aceast situaie, este localizat n fosele nazale i care deseori poate fi confundat cu
polipii nazali.
Cauza este lipsa de coalescent a neuroporului n timpul celei de a 3-a sptmni de
via embrionar.
Diagnosticul se face pe baza examenului clinic, tomografiei, arteriografiei i a
tomografiei computerizate craniene.
Din cauza ruperi pereilor, meningocelul reprezint un risc vital.
Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea meningocelului sau
meningoencefalocelului cu nchiderea durei, osteoplastie i eventual corecia
hipertelorismului.

Hipertelorismul, laimea crescut a rdcinii nasului, poate fi un caracter rasial

(rasa galben, rasa negroid, sau poate constitui o anomalie congenital izolat sau asociat
altor anomalii (n sindromul Down, n craniostenoze complexe, meningoencefalocel anterior).

Deviaia de sept nazal reprezint malformaia nazal cea mai frecvent. Peste
75% din populaia globului, prezint septul deviat fa de linia median.

Vorbim despre o deviaie patologic, numai atunci cnd se produce obstrucia unei fose
nazale, avnd ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor paranazale, a faringelui,
provocnd: sinuzite repetate, otite catarale cronice, faringite cronice etc.

25

Cornetele nazale cresc mult suprafaa total a cavitii nazale.

Totui, la om, care

este animal microsmatic, suprafaa total a mucoasei este mult mai mic dect la animale, iar
suprafaa mucoasei olfactive de sute de ori mai mic!!!
Profilul neregulat pe care l determin realizeaz o curgere turbionar a aerului la acest
nivel, probabil cu rol n olfacie. Suprafaa crescut i turbionarea fluxului de aer joac un rol
important i n umidificarea i nclzirea acestuia. Curenii turbionari ajut la aderarea
particulelor inhalate n lama de mucus.

Epistaxisul, reprezint hemoragia avnd punctul de plecare n fosa nazal.

Se manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau ambele orificii narinare,
mai ales cnd bolnavul st n ortostatism sau prin orificiile coanale, cnd pacientul se afl n
clinostatism posterior, de unde sngele se poate elimina apoi pe gur sau poate fi nghiit,
determinnd ulterior o hematemez (vrstur cu snge digerat, prin aciunea sucului gastric)
sau un scaun melenic.
n epistaxisul anterior, hemoragia se produce cel mai adesea la nivelul petei
vasculare Kiesselbach. Este frecvent i cel mai adesea fr consecine grave deoarece calibrul
vasului lezat este redus.
n epistaxisul posterior, hemoragia nazal provine din poriunea posterioar a
foselor nazale, cnd de cele mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale
posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente,
evidenierea vasului lezat este dificil, iar etiologia hemoragiei recunoate n general afeciuni
organice sau sistemice.
Epistaxisul difuz reprezint hemoragia n pnz a ntregii mucoase pituitare i
este grav, ntruct se instaleaz cel mai adesea n cadrul unei discrazii sanguine (leucoz
acut, trombocitopenie etc.)
Din punct de vedere etiologic, exist:
- epistaxis de cauz local (mici traumatisme sau fragilitate vascular crescut), benign
- epistaxisul de cauz general: mai sever datorit etiologiei de exemplu epistaxisul
din hipertensiunea arterial

Pata vascular Kiesselbach (otorinolaringolog german 1839-1902) sau Little se

gsete n partea antero-inferioar a mucoasei septului nazal, la aproximativ 1,5 cm. de
orificiul narinar.
Este format prin anastomozarea ramuri provenite din artera etmoidal anterioar, artera
etmoidal posterioar, artera palatin ( ram terminal), artera subcloazonal(ram septal) i
artera sfenopalatin(ram septal).

Faptul c mucoasa nazal se continu nemijlocit cu mucoasa sinusurilor

favorizeaz contaminarea septic a acestor caviti, rinitele putindu-se complica cu
sinuzite (vezi sub. 11).

Comunicarea cu orbita (vezi sub. 8).

Comunicarea loja anterioar a endobazei (vezi sub. 2).

26

Raportul

cu corpul sfenoidului, ce particip la formarea peretelui superior al

cavitii nazal.
Abordarea chirurgical a hipofizei se face prin cavitatea nazal, trans-sinusal (prin
sinusul sfenoidal).

Comunicarea rinofaringele
Adenoidita este inflamaia cataral (catarul este inflamaia unei mucoase nsoit de
secreie abundenta), uneori supurat, a amigdalei rinofaringiene Luschka (situat pe peretele
posterior al rinofaringelui).
Cei mai afectati sunt copiii pana la varsta de 5 ani, inclusiv sugarii.
Adenoidita poate fi acuta, determinata de inflamatie bacteriana acuta, sau cronica,
procesul inflamator cronic determinnd hiperplazia (creterea excesiv) amigdalei Luschka
(popular, dar incorect - polipi).
n adenoiditele cronice, datorit hiperplaziei amigdalei palatine se instaleaza semne de
obstructie nazala cronica prin blocarea coanelor:
- respiraie sforaitoare nocturn
- tuse nocturn,
- voce nazonat (copilul vorbeste pe nas);
- rinit persistenta seroasa/ seromucoasa/ purulenta;
- filtru nazal congestionat din cauza rinoreei abundente;
- dismorfism facial caracterizat prin proiecia maxilarului superior, retrognaia
mandibulei, narine mici, baza nasului lrgit (hipertelorism), buze rsfrnte, gura permanent
deschis, bolt palatin ogival;
- alterarea gustului i a mirosului;
- respiraie urat mirositoare (halen fetid)
- uneori hipoacuzie.
Se complic cu otite, frecvent, prin obstrucia tubei lui Eustachio, laringit acut,
traheobronsit acut, adenoflegmon cervical, abces
retrofaringean.

Fracturile de piramid nazal pot determina:

edem palpebral
enfizem palpebral (difuzarea aerului rezultat prin
deschiderea sinusurilor paranazale n esutul celuloadipos subcutanat palprebral). La
palpare se percep crepitaii (senzaia pe care o percepem la apsarea zpezii ngheate
de ger)
- hematom palpebral (difuzarea sngelui n esutul celuloadipos subcutanat palprebral)
- exoftalmie, prin difuzarea aerului i sngelui n esutul conjunctiv din orbit. Este
contraindicat suflarea nasului- presiunea crete antrennd accentuarea
difuzrii aerului!
-

11. Sinusurile paranazale situaie, raporturi, corelaii clinice

27

Corelaii clinice
Sinuzitele
Sinuzita reprezint inflamaia mucoasei sinusurilor paranazale i este o boal foarte
frecvent (aproximativ 5% a populaiei Europei Centrale sufer de sinuzit cronic).
Clinic, la aduli sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (n principiu,
mucoasa sinusului maxilar este ntotdeauna afectat chiar i cu ocazia celor mai banale rceli,
dar de cele mai multe ori nu apar semne clinice), dup care urmeaz celulele etmoidale,
sinusul frontal i celulele sfenoidale. La copii primul loc l ocup inflamaia celulelor
etmoidale.
n cazul nbolnvirii concomitente a mai multor sinusuri vorbim de polisinuzit, iar n
cazul n care toate sinusurile sunt afectate, se vorbete de pansinuzit (uni- sau bilateral).
Inflamaia poate fi acuta sau cronic.
Simptomele cele mai caractaristice sunt cefaleea, durerile feei (prosopalgia),
congestie nazal, apoi secreie nazal rinoree (iniial seroas apoi purulent, mai mult sau
mai puin abundent).
Durerile sinusale se caracterizeaz i prin senzaia de presiune intracranian i/sau la
nivelul etajului anterior al craniului, durere cu caracter sfredelitor, perforant, pulsatil.
Durerea se accentueaz n mod specific la aplecare, la ridicarea unei greuti, la tuire
etc., deci n condiii n care presiunea din sinusuri crete.
n cazurile de sinuzit acut durerea este mult mai puternic dect n formele cronice.
n cazul infeciilor acute se observ o sensibilitate la presiune sau la percuie a
teritoriului supraiacent sinusului afectat:
- n sinuzita maxilar - la nivelul feei, deasupra dinilor (n dreptul orificiului
infraorbitar, datorit iritrii ramurii infraorbitare a nervului maxilar, care trece prin
pereii superior i anterior ai sinusului maxilar). Datorit poziiei nalte a deschiderii
sinusului maxilar (deficit de evoluie n cursul trecerii la poziia biped), secreia
mucoasei maxilare este mai bine drenat n poziie decliv, pe partea opus sinusului
afectat. De aceea durerea se accentueaz ziua cnd se acumuleaz secreiile i scade
n cursul nopii, cnd se poate drena sinusul, datorit poziiei declive.
- n sinuzit frontal - sensibilitatea regiunii frontale (n dreptul orificiului supraorbitar,
datorit iritrii ramurii supraorbitare a nervului frontal V oftalmic, care trece n
raport vu peretele inferior al sinusului frontal). Datorit direciei canalului frontonazal, secreia mucoasei frontale este mai bine drenat n poziie cu capul ridicat. De

28
aceea durerea se accentueaz noaptea (poziia de clinostatism duce la acumularea
secreiilor) i scade n cursul zilei, cnd se poate drena sinusul, datorit staiunii
bipede.
- n sinuzita etmoidal la nivelul comisurii palpebrale mediale (datorit iritrii
ramurii infraorbitare din nervul nazociliar, ramur a nervului V oftalmic)
- n sinuzita sfenoidal - durerea tipic apare la nivelul occiputului, n zona temporal,
sau la mijlocul capului (prin fibrele nervoase senzitive durale). Poate s apar durere
retro-ocular profund. Datorit poziiei deschiderii sinusului sfenoidal n recesul
sfenoetmoidal, secreia mucoasei sfenoidale tinde s se acumuleze n poziia culcat
pe spate, ducnd la accentuarea durerilor n cursul nopii.
Rinoreea (secreie nazal) purulent poate fi posterioar i poate trece n faringe fr s
se exteriorizeze. Acesta produce frecvent o tuse iritativ.
Datorit tumefaciei mucoasei nazale, tulburrile simului olfactiv (cacosmie) sunt
destul de frecvente.

n cazuri speciale, punctul de plecare al sinuzitelor maxilare poate fi dat i de o

mbolnvire a dinilor, i anume de granulomul apical (10%). Este vorba n primul rnd de
afeciunile premolarului doi i ale primului molar.

Sinuzitele pot s se complice:

- printr-o acumulare de puroi (empiem sinusal) prin blocarea scurgerii, orificiul fiind
astupat de secreii si de inflamaia mucoasei
- printr-o extindere a infeciei la orbit:
- cu limitarea dureroas a micrilor globului ocular (afectarea muchilor
extrinseci ai globului)
- extinderea inflamaiei la tunica vascular a globului ocular iridociclit sau
uveit (ochi rou, dureros, cu mioz)
- reacie conjunctival lcrimare (epifor) sau secreie conjunctival purulent
- printr-o meningit, care impune un tratament de urgen.

Semne meningeale:
fotofobie
redoare de ceaf
cefalee

29
pareze ale nervilor cranieni
semnul Kernig, folosit n neurologie pentru a pune in evidenta meningismul (iritaia
meningelor spinale). In fapt, este o manevra de elongatie a nervilor, care in cazul
unui meninge iritat provoaca contractura "reflexa" a grupelor musculare interesate.
- convulsii
- grea, vom n jet
- stare mentala alterata (confuzie, letargie, com).
-

Tratament
Tratamentul asociaza antibiotice, antiinflamatoare i descongestionante ale foselor
nazale. In caz de eec, poate fi propus un tratament chirurgical:
- curarea sinusurilor prin endoscopie
- o puncie prin trocar, apoi o spltura a sinusului.

12. Sinusul maxilar definiie, situaie, raporturi, corelaii clinice

Sinuzita maxilar- vezi sub 11
n sinuzitele cronice, cu colecii nchistate, deschiderea sinusului se realizeaz prin
trepanaia procesului maxilar al cornetului nazal inferior, n meatul nazal inferior,
pentru a favoriza drenarea secreiilor.

13. Fontanelele implicaii clinice

La nou-nscut, craniul prezint poriuni restante ale capsulei mezenchimatoase
primordiale, care se osific n timp, acest fapt permind:

30
-

acomodarea diametrelor capului fetal cu diametrele pelvisului matern n cursul

naterii
- mrirea dimensiunilor craniului, proporional cu creterea encefalului.
La natere craniul are 22 % din capacitatea final. Postnatal, creterea neurocraniului,
att n axul longitudinal ct i n cel transversal, determin o cretere a capacitii sale.
Procesul de cretere se desfor n mai multe etape:
- pn la 4 ani are loc o cretere rapid, capacitatea craniului ajungnd la 80 % din
capacitatea final
- cretere lent, pn la pubertate
- cretere rapid, n perioada pubertar, cnd ritmul creterii se accelereaz mai ales la
nivelul feei, fiind n legtur direct cu dezvoltarea sinusurilor paranazale
- cretere lent, pn la 1820 ani, cnd capacitatea neurocraniului atinge maximul
dezvoltrii sale. Dup aceast dat, capacitatea ncepe s scad lent. n jurul vrstei
de 20 de ani ncepe osificarea suturilor craniului (din profunzime spre suprafa),
osificarea fiind complet n jurul vrstei de 50 de ani.
Creterea capacitii neuro craniului are loc n dou regiuni, bazal i capsular.
n componenta bazal, craniul se alungete rostro-caudal, datorit cartilajelor de
cretere, situate ntre:
- etmoid i presfenoid
- presfenoid i bazisfenoid
- bazisfenoid i bazioccipital.
n regiunea capsular, creterea are loc la nivelul suturilor, pe seama marginilor osoase.
La nivelul suturilor coronar (parieto-frontal) i lambdoid (parieto-occipital)
creterea se face n lungime, iar la nivelul suturilor sagital (interparietal) i scuamoas
(parieto-temporal), creterea se face n lime.
Un rol n mrirea capacitii craniului l are i resorbia osoas de la nivelul tbliei
interne a oaselor calotei craniene. Paralel cu aceast resorbie, are loc i o depunere de os la
nivelul tbliei externe.
Existena fontanelelor accesorii favorizeaz apariia:
- meningocelului, reprezentat de hernierea meningelui i a LCR, printr-un orificiu situat
de obicei n regiunea occipital, pe linia median.
- meningoencefalocel, reprezentat de de un defect localizat, de obicei, ntre frontal i
rdcina nasului (fontalel naz-frontal), prin care herniaz meningele i encefalul
Persistena fontanelei sagitale accesorii se poate manifesta prin prezena unor
orificii cu diametru de 2-3 cm, uni- sau bilateral, de o parte i alta a suturii sagitale. Cnd este
bilateral, anomalia determin aspectul de sticl de ochelari.
O nchidere mai trzie a fontanelelor semnific fie tulburri de osificare, fie
existena unei hipertensiuni intracraniene.
Macrocefalia se datoreaz de obicei unei hidrocefalii, iar craniul are forma unui
balon. Masivul facial pare mic i unghiul Boogard este mult crescut.
Unghiul bazal Boogard evideniaz nclinaia prii bazilare a occipitalului fa de planul
etajului anterior al bazei craniului i este delimitat de:
o linia care pornete de la dorsum sellae ctre rdcina nasului
o linia care pornete de la dorsum sellae ctre marginea anterioar a gurii
occipitale.
n mod normal, are valori cuprinse ntre 115-140.

31

Hidrocefalia
LCR se secret la nivelul plexurilor coroide ale ventriculilor I, II, III i IV i ajunge n
spaiul subarahnoidian prin orificiul Magendie i orificiile Luschka, de la nivelul ventriculului
IV. n situaia n care orificiul Magendie se obstrueaz (cel mai frecvent n meningitele
bacteriene, prin depunere de fibrin), LCR continund s se secrete, duce la apariia
hidrocefaliei interne.
Alte cauze ale hidrocefaliei includ:
- obstrucia apeductului Sylvius (tumor mezencefalic)
- tumori ce bloceaz orificiile interventriculare Monro
- tumori la nivelul plexurilor coroide, care secreta LCR (foarte rar).
n situaia n care hidrocefalia intern apare dup nchiderea fontanelelor i formarea
suturilor craniului, se produce compresia substanei nervoase pe planul dur al cutiei
craniene, ducnd la apariia unor leziuni severe ce determin moartea pacientului.
Dac hidrocefalia intern apare la ft, ea duce la hidrocefalie extern, mrirea
diametrelor craniului fetal, mpiedicnd o natere eutocic (distocie fetal) vezi muzeu!.
Microcefalie reprezint reducerea dimensiunilor craniului prin nchiderea prematur
a suturilor i fontanelelor, asociat unei insuficiene a dezvoltrii encefalului. Craniul este mic
i deformat, cu scoama frontalului turtit, craniu de pasre.

1. Viitoarea sutur coronal

2. Fontanela median anterioar (bregmatic)
3. Fontanela antero-lateral (pteric)
4. Viitoarea sutur scuamoas
5. Fontanela postero-lateral (asteric)
6. Viitoarea sutur lambdoid
7. Por i meat acustic extern
8. Viitoarea sutur sagital
9. Fontanela median posterioar (lambdoid)

14.

32

15. Mandibula Bazele anatomice ale manevrei de

reducere a luxaiei de mandibul

Patologia articulaiei temporo-mandibulare aparine patologiei articulare, ce cuprinde

traumatisme (ex. luxaia), leziuni inflamatorii sau leziuni degenerative (ex. artroza), dar poate
fi implicat i n afeciuni generale (ex. colagenoze).
Studiile etiologice au demonstrat o strns legatur ntre tulburrile ocluzale (edentaie
parial sau total) i prevalena sindromului de disfuncie temporo-mandibular.
Luxatia temporomandibular (decroare de mandibul) const n deplasarea
anterioar a mandibulei i poate atinge una dintre articulaiile temporomandibulare sau
ambele:
- n primul caz, ea este cauzat de un oc al carui punct de impact se gsete n partea
inferioar a feei
- n al doilea caz, ea poate fi provocat de cscat, de o deschidere forat a gurii (la
dentist, de exemplu).
Luxaia mandibulei poate apare doar n direcie anterioar, atunci cnd condilii
alunec necontrolat n jos, de-a lungul versantului tuberculului articular, ajungnd
anterior, n fosa infratemporal.
Simptome i semne - Subiectul percepe o trosnitur n faa urechii, careia i se
asociaz o durere brusc. El nu-i poate nchide complet gura.
Tratament - Acesta este manual i const n reaezarea condilului mandibulei n poziie
anatomic. Pentru aceasta, medicul sau o persoan obinuit cu aceasta tehnic, se aseaz n
faa pacientului i i prinde mandibula ntre police i index, apoi i imprim o presiune uoar
ndreptata n jos (gura are tendina s se deschid mai mult) i apoi spre la posterior (gura se
nchide), aceasta manevr avnd drept efect reducerea luxatiei.

Coloana cervical i articulaia temporo-mandibular se gsesc ntr-o

strns conexiune funcional.
Multe dintre disfunciile articulaiei temporomandibulare coexist cu afeciuni asociate ale coloanei cervicale.

Dislocaie temporomandibular recurent la copil

Anterior, faa extern a corpului mandibulei face cu planul orizontal un unghi
simfizar, deschis spre posterior, cu valori normale (la adult) de 70-80 o. La copil i la tipul

33
infantil de mandibul unghiul este de 90o. Unghiuri de 100-105 o definesc tipul simian de
mandibul (cu prognatism)

Mandibula cu prognatism
ntre marginea posterioar ramurii i marginea inferioar a corpului mandibulei se
formeaz unghiul mandibulei, obtuz, deschis spre anterior i superior. Cu ct unghiul
este mai mare, cu att faa este mai lung
n cazul edentaiei pariale sau totale, datorit lipsei stimulrii mecanice, se produce
liza pereilor alveolelor respective prin procese de resorbie osoas i atrofie.
n stadiul final al edentaiei complete partea alveolar a mandibulei (respectiv procesul
alveolar al maxilei) dispare complet, limitele superioare ale corpului mandibulei fiind
reprezentate:
- pe faa extern, de linia oblic
- pe faa intern, de linia milohioidian.
La copilul cu dentiie provizorie, superior i paralel cu canalul mandibular se afl canalul
Serres, ce conine mnunchiul vasculo-nervos destinat dinilor provizorii.
Pe msur ce dieta s-a schimbat, masticaia suferit modificri. n lipsa stimulrii
determinate de muchii masticatori, arcadele dentare s-au micorat, iar a treia pereche de
molari a devenit inutil. n prezent circa 20% dintre oameni nu au avut niciodat molarii 3
(msele de minte) n numr complet.
La ora actual retrognaia este foarte frecvent, mai ales n rile foarte dezvoltate i au
nceput s dispar, i premolari sau canini de unde i avntul ortodoniei!
Lipsa de erupie a unor muguri ai dentiiei definitive determin apariia de chisturi
maxilare sau mandibulare.

34

SCHELETUL CAPULUI
CAPITOLUL I
ALCTUIREA SCHELETULUI CAPULUI
Scheletul capului formeaz partea superioar a scheletului axial i este alctuit din 22 de
oase, dintre care:
- 21 sunt unite ntre ele prin articulaii fixe (sindezmoze i sincondroze)
- 1 este mobil, mandibula, care este articulat cu temporalul printr-o diartroz bicondilian
complex (articulaia temporomandibular).
* Funcional, scheletului capului i se adaug i hioidul (mobil).
* Ocazional, scheletul capului poate prezenta o serie de oase supranumerare.
Oasele scheletului capului pot fi clasificate din punct de vedere embriologic, n funcie de
structurile din care se dezvolt, respectiv din punct de vedere funcional.
A. Embriologic, scheletul capului se submparte n:
- oasele craniului, dezvoltate din craniul primitiv (desmocraniu i condrocraniu) i
reprezentate de:
- oase nepereche: occipital, sfenoid, etmoid, frontal i vomer
- oase pereche: temporal, parietal, lacrimal, nazal i cornetul nazal inferior
- oasele feei, dezvoltate din mezenchimul osteogen al arcurilor branhiale i reprezentate
de:
- oase pereche: maxilar, zigomatic, palatin
- oase nepereche: mandibul i hioid.
B. Funcional, oasele scheletului capului se mpart n:
- a. oase ale neurocraniului
- b. oase ale viscerocraniului.

a. Neurocraniul este cavitatea osoas ce cuprinde i protejeaz encefalul i meningele

craniene
Este alctuit din opt oase (toate provenind din craniul primitiv), din care:
- patru oase neperechi: osul frontal, osul occipital, osul etmoid i osul sfenoid,
- dou oase perechi, situate n prile laterale ale cutiei craniene: oasele temporale i
deasupra lor, oasele parietale.
Cutia cranian prezint:
- o parte superioar, calvaria sau bolta cranian, alctuit din oase de investiie (osificare
desmal)
- o parte inferioar, baza craniului, alctuit din oase de substituie (osificare encondral).
Calvaria este separat de baza craniului printr-un plan ce trece anterior prin glabel i
posterior, prin protuberana occipital extern.
Este format:
- anterior, din scuama osului frontal
- posterior, din scuama osului occpital

35
-

lateral, din scuamele oaselor temporale i de ctre oasele parietale.

Baza craniului este format n sens antero-posterior din: prile orbital i nazal ale
frontalului, osul etmoid, osul sfenoid i restul componentelor oaselor temporale i ale
occipitalului.
Baza craniului prezint:
- fa superioar sau intern, numit endobaz, care este acoperit de stratul endostal al
durei mater i vine n raport cu encefalul
- fa inferioar sau extern, numit exobaz i care este acoperit de periost.
Pe faa intern a oaselor craniului se observ:
- anurile sinusurilor venoase ale durei mater. Sinusurile venoase ale durei mater sunt
canale venoase fr perei propri, delimitate ntre stratul endostal (ce cptuete anurile
sinusurilor venoase) i stratul meningeal al durei mater cerebrale i care dreneaz sngele
venos al creierului i al cutiei craniene. Sinusurile venoase stabilesc conexiuni cu vasele
scalpului, ale exobazei i ale feei prin intermediul venelor emisare ce strbat orificii
situate la nivelul anurilor inusurilor venoase. Unele vene emisare pot fi adevrate
supape de siguran, deviind fluxul sanguin n sitaii de hipertensiune intracranian.
- anuri determinate de traiectul arterelor (pulsaiile arterelor, prin modificrile de
presiune pe esutul osos, determin osteoliz, cu apariia de anuri)
- foveolele granulare, determinate de granulaiile arahnoidiene Pacchioni, situate la nivelul
calvariei, n apropierea anului sinusului sagital superior
- impresiuni digitate sau digitiforme, determinate de girii emisferelor cerebrale
- creste osoase, determinate de fisuraia emisferelor cerebrale
- eminene mamilare, situate la intersecia crestelor.
(Impresiunile digitiforme, crestele osoase i eminenele mamilare lipsesc la nivelul lojei
posterioare, care are raporturi cu cerebelul, ale crui giraie i fisuraie fine nu determin
amprentarea endobazei).

b. Viscerocraniul alctuiete scheletul feei i adpostete segmentele periferice ale

analizatorilor vizual, olfactiv i gustativ, precum i primele segmente ale tubului digestiv i ale cilor
respiratorii.
Viscerocraniul este alctuit din 15 oase, dintre care:
- 8 sunt oase ale feei (provenite din mezenchimul osteogen al arcurilor branhiale):
o oasele palatine (2)
o oasele maxilare (2)
o oasele zigomatice (2)
o mandibula
o hioidul
- 7 aparin oaselor craniului:
o oasele nazale (2)
o oasele lacrimale (2)
o cornetele nazale inferioare (2)
o vomerul.
Oasele supranumerare
Oasele supranumerare se formeaz prin apariia unor centrii de osificare suplimentari.

36
n funcie de locul apariiei centrilor suplimentari de osificare endoconjunctiv, oasele
supranumerare se mpart n trei categorii:
- oase suturale, care se formeaz la nivelul spaiilor suturale i se gsesc la adult de-a lungul
suturilor. Cel mai frecvent se pot ntlni la nivelul suturilor sagital i lambdoid.
- oase fontanelare (wormiene), care se dezvolt la nivelul ariei fontanelelor. Oasele
wormiene pot fi de dou tipuri:
o adevrate, care se dezvolt prin puncte de osificare separate
o false, care reprezint poriuni nesudate ale osului respectiv.
Din aceast categorie face parte i osul pteric, care se afl la nivelul suturii dintre frontal,
temporal, parietal i sfenoid.
- oase intercalare, reprezentate de oase care se dezvolt n aria unui os cranian mare, mai
frecvent n aria parietalului sau a frontalului.

Oase supranumerare suturale

37

Oase supranumerare suturale i wormiene

Oase supranumerare suturale i wormiene

38

Craniu fetal

39

Fontanelele principale
1. Viitoarea sutur coronal
2. Fontanela median anterioar (bregmatic)
3. Fontanela antero-lateral (pteric)
4. Viitoarea sutur scuamoas
5. Fontanela postero-lateral (asteric)
6. Viitoarea sutur lambdoid
7. Por i meat acustic extern
8. Viitoarea sutur sagital
9. Fontanela median posterioar (lambdoid)

Fontanelele

40

La nou-nscut, craniul prezint poriuni restante ale capsulei mezenchimatoase primordiale,

care se osific n timp, acest fapt permind:
- acomodarea diametrelor capului fetal cu diametrele pelvisului matern n cursul naterii
- mrirea dimensiunilor craniului, proporional cu creterea encefalului. La natere craniul are
22 % din capacitatea final. Postnatal, creterea neurocraniului, att n axul longitudinal ct
i n cel transversal, determin o cretere a capacitii sale.
La nivelul bolii craniene, oasele sunt separate prin spaii suturale.
La locul de ntlnire a mai multor oase, spaiile suturale sunt largi, membranoase i poart
numele de fontanele, care se clasific n:
- fontanele principale, ntlnite n mod constant (fig. I. 2).
- fontanele accesorii, anormale sau supranumerare, ce apar ocazional.
Fontanelele principale sunt n numr de ase, dou mediane i patru laterale (cte dou de
fiecare parte).
a. Fontanelele mediane sunt reprezentate de fontanelele sagitale:
- fontanela sagital anterioar (fontanela bregmatic sau marea fontanel), situat la
extremitatea anterioar a suturii sagitale, la ntlnirea suturilor sagital, coronar i frontal
(metopic). Are form romboidal, cu diametrul longitudinal de 3-5 cm, iar cel transvers
de 2-4cm. Ea se nchide la 16-18 luni. Importana sa practic const n faptul c
permite puncionarea, pe linia median, a sinusului sagital superior al durei mater,
respectiv a prelungirilor frontale ale ventriculilor laterali ai creierului, prin
unghiurile ei laterale.
- fontanela sagital posterioar (fontanela lambdoid), situat ntre oasele parietale i
occipitale, la ntlnirea suturilor sagital i lambdoid. Are forma triunghiular, cu laturile
de aproximativ 1 cm. Se nchide la 3-6 luni.
b. Fontanelele laterale sunt reprezentate, de fiecare parte, de:
- fontanela antero-lateral (sfenoidal sau pteric), situat la ntlnirea aripii mari a
sfenoidului cu oasele frontal, parietal i scuama temporal Se nchide pn n luna a III-a
postnatal.
- fontanela postero-lateral (mastoidian sau asteric), situat la ntlnirea suturilor
lambdoid, parietomastoidian i occipitomastoidian. Se nchide perinatal, pn n a doua
jumtate a primului an de via. Ca vestigiu al acestei fontanele rmne gaura mastoidian,
prin care trece o ven emisar.
Fontanele accesorii sunt reprezentate de:
- fontanela sagital accesorie
- fontanela nazo-frontal
- fontanela medio-frontal
- fontanela cerebeloas.
Fontanel sagital accesorie (descris de Gerdy) se gsete la 30 % din nou-nscui.
Este situat la nivelul unirii a dou treimi anterioare cu treimea posterioar a suturii sagitale i
se nchide perinatal.
Ca vestigiul al acestei fontanele, la nivelul parietalelor, se observ cte un orificiu
parietal, prin care trec o ven emisar i o ramur din a artera occipital.
Aceste orificii pot persista uni- sau bilateral, de o parte i alta a suturii sagitale, avnd un
diametru de 2-3 cm. Cnd este bilateral, anomalia determin aspectul de sticl de ochelari.

41

Gaur parietal dreapt lrgit

Fontanela nazo-frontal (glabelar) este situat ntre oasele nazale i unghiurile
inferomediale ale celor dou jumti ale frontalului.
Fontanela medio-frontal (metopic) este localizat puin deasupra precedentei.
Fontanela cerebeloas ocup partea mijlocie a bazei scuamei occipitale, imediat posterior de
gaura occipital.
Unii autori susin c existena acestor fontanele favorizeaz apariia meningocelului sau a
meningoencefalocelului.

Meningoencefalocelul

Meningoencefalocel fronto-nazal

42

Meningoencefalocel occipital
O nchidere mai trzie a fontanelelor semnific fie tulburri de osificare, fie existena
unei hipertensiuni intracraniene.
Macrocefalia se datoreaz de obicei unei hidrocefalii, iar craniul are forma unui balon.
Masivul facial pare mic i unghiul Boogard este mult crescut.
Unghiul bazal Boogard evideniaz nclinaia prii bazilare a occipitalului fa de planul etajului anterior al
bazei craniului i este delimitat de:
o linia care pornete de la dorsum sellae ctre rdcina nasului
o linia care pornete de la dorsum sellae ctre marginea anterioar a gurii occipitale.
n mod normal, are valori cuprinse ntre 115-140.

Macrocefalie (hidrocefalie extern)

Hidrocefalie
LCR se secret la nivelul plexurilor coroide ale ventriculilor I, II, III i IV i ajunge n spaiul
subarahnoidian prin orificiul Magendie, de la nivelul ventriculului IV. n situaia n care orificiul
Magendie se obstrueaz (cel mai frecvent n meningitele bacteriene, prin depunere de fibrin), LCR
continund s se secrete, duce la apariia hidrocefaliei interne.

Hidrocefalie intern

43

Aspect RMN de hidrocefalie intern (A), n comparaie cu aspectul normal (B)

n situaia n care hidrocefalia intern apare dup nchiderea fontanelelor i formarea
suturilor craniului, se produce compresia substanei nervoase pe planul dur al cutiei craniene,
ducnd la apariia unor leziuni severe ce determin moartea pacientului.
Dac hidrocefalia intern apare la ft, ea duce la hidrocefalie extern, mrirea diametrelor
craniului fetal, mpiedicnd o natere eutocic (distocie fetal).
Microcefalie reprezint reducerea dimensiunilor craniului prin nchiderea prematur a
suturilor i fontanelelor, asociat unei insuficiene a dezvoltrii encefalului. Craniul este mic i
deformat, cu scoama frontalului turtit, craniu de pasre.

Microcefalie

44