GLUCIDELE

n ciuda variaiilor de consum energetic i de aport extern trebuie meninut o aprovizionare

constant de glucide i alte substraturi energetice pentru esuturi. Pentru aceasta se realizeaz
depozitarea excesului de glucide, lipide i proteine (mai ales la nivel hepatic, adipos i muscular),
din aceste rezerve prelundu-se combustibil atunci cnd e nevoie (ntre perioadele de aport
alimentar). Metabolizarea lipidelor pentru obinere de ATP necesit O; glucoza poate f
metabolizat aerob sau anaerob.
E necesar ns un aport constant de glucoz pentru anumite celule: eritrocite (celule anucleate,
fr mitocondrii), celule din medulara renal (care funcioneaz n condiii de pO ), neuroni.
La normal creierul folosete aproape exclusiv glucoz pentru energie, singura alternativ find
corpii cetonici (dar acetia nu pot asigura exclusiv i la nivele acceptabile pentru toate tipurile de
neuroni necesarul energetic al acestora). Creierul nu depoziteaz glicogen (dect mici cantiti)
i se bazeaz pe aportul sanguin de glucoz. Rata aportului de glucoz depinde de concentraia
ei plasmatic, de fluxul arterial, i de efciena extraciei ei de ctre celule. n condiii bazale, la o
concentraie normal (medie de ~90 mg/dl) creierul extrage 10%. Aceasta fracie poate creste
n condiii de aport sczut. Cnd ns glicemia scade sub 30 mg/dl funcia i metabolismul
creierului sunt compromise i pot aprea rapid coma i decesul.

Glicemie = concentraia glucozei n plasm.

Metabolismul glucidelor este reglat de mecanisme complexe care

implic hormoni, metabolii, SNV etc.
Hormonii implicai n metabolismul glucidelor:
Insulina = hipoglicemiant = reglator
Hormonii hiperglicemiani = contraregulatori: Glucagon, Catecolamine, Cortizol, STH

Insulina
La nivel pancreatic sintetizat ca proinsulina insulina + peptid C ( se elibereaz n concentraii
echimolare!)
n condiii bazale se secret continuu cu ritm => nivele serice de 10 12 U/ml
Dup prnz cu glucide i proteine:
n primele 5 7 minute apare rspuns precoce de eliberare a insulinei preformate ( din
granule depozitate n celulele pancreatice, sub-membranar); acest rspuns dureaz ~ 10
minute
apoi rspuns tardiv, n ~ 30 minute = activarea produciei pancreatice de insulina de novo;
aceast insulin se elibereaz treptat, direct proporional cu glicemia, pe care o va aduce la
normal
* n cursul stimulrii, insulina n sngele periferic ajunge la concentraii de 50 70 U/ml
(n vena port concentraii de 3 5 X >); din aceast insulin e utilizat i inactivat
hepatic; restul la nivelul esuturilor muscular i adipos.

secreia de insulin bazal i secreia stimulat de creterea glicemiei postprandial este la

normal pulsatorie.

Funciile insulinei = e un hormon anabolic major:

stimuleaz transportul transmembranar de glucoz i aminoacizi din plasm n celul
stimuleaz sinteza de glicogen n fcat i muchi striai
stimuleaz glicoliza
1

inhib gluconeogeneza, glicogenoliza

stimuleaz conversia glucozei n AG (acizi grai)
inhib lipoliza i scade nivelul de AGL (AG liberi)

contribuie la sinteza proteinelor i acizilor nucleari

stimuleaz ATP-aza Na/K de la nivelul membranelor celulare.

Glucagon sintetizat de celulele pancreatice; funcii la nivel hepatic:

-

stimuleaz: gluconeogeneza, glicogenoliza

inhib: sinteza glicogenului, glicoliza

Catecolaminele
-

la nivel hepatic cresc glicogenoliza i indirect cresc gluconeogeneza prin creterea

substratului
la nivel renal stimuleaz direct i indirect gluconeogeneza
scad preluarea glucozei din plasm i stimuleaz glicogenoliza la nivel muscular
stimuleaz lipoliza (activeaz lipaza hormon-sensibil) cresc eliberarea de AGL i glicerol
(pot f utilizai ca substrat pt. gluconeogenez)

Cortizol:
-

stimuleaz sinteza de glicogen la nivel hepatic

activeaz gluconeogeneza
scade preluarea de glucoz din plasm de ctre esuturile periferice
activeaz lipoliza la nivelul esutului adipos, cu eliberarea de AGL n circulaie
reduce aciunea insulinei i poate afecta secreia acesteia
efectul rezultant = hiperglicemie pe seama catabolismului lipidic i proteic i rezisten la
insulin

STH (GH)
-

scade efectul insulinei

stimuleaz gluconeogeneza
scade transportul glucozei

Reglarea insulinei i glucagonului:

Insulina i glucagonul sunt reglate la normal n primul rnd de glicemie: creterea

glicemiei peste anumite valori (~ 100 mg/dl) stimuleaz secreia de insulin i o scade
pe cea de glucagon iar hipoglicemia stimuleaz eliberarea glucagonului i inhib
secreia de insulin.
Secundar, secreia de insulin este stimulat de creteri acute ale aminoacizilor
plasmatici, i mai puin, de AGL.
Dup ingestie de alimente ce conin glucide, unele peptide (ex. GIP = gastrointestinal
inhibitory peptide sintetizat de celule intestinale stimulate de ingestia de alimente;
t scurt - minute) stimuleaz secreia pancreatic de insulin.
Insulina scade secreia de glucagon; glucagonul stimuleaz secreia de insulin.
SNV: PST stimuleaz secreia de insulina i de glucagon; SPT, adrenalina inhib secreia
de insulin ( receptori 2 adrenergici de pe celulele ) i o stimuleaz pe cea de
glucagon.

Ficatul:
-

depoziteaz excesul de glucoz sub forma de glicogen

realizeaz gluconeogeneza
la nevoie elibereaz glucoza din glicogen glicogenoliz
consum glucoza prin glicoliz pentru nevoile energetice
2

Aceste funcii sunt modulate n primul rnd de insulin i glucagon.

Rinichiul:
-

capabil de gluconeogenez i de eliberare de glucoz n plasm n perioada

interprandial/de post att n situaii fziologice (ex. postprandial rinichiul crete eliberarea
de glucoz permindu-i fcatului s-i refac depozitele de glicogen) ct i n situaii
patologice: la pacienii cu suferine hepatice rinichii i cresc eliberarea de glucoz pentru
a compensa scderea capacitaii fcatului de a elibera glucoz.
- au depozite reduse de glicogen
Eliberarea de glucoz de ctre rinichi este dependent n primul rnd de aciunea
catecolaminelor.
Eliberarea de glucoz la nivel renal este inhibat de insulin.

AGL:
-

stimuleaz gluconeogeneza
scad preluarea glucozei de ctre celule

Transportorii de glucoz glucoza nu trece liber prin membranele celulare:

GLUT
= transport glucoza prin difuzie facilitat, fr consum energetic.
GLUT 1, 3, 4 sunt transportori cu afnitate crescut permit preluarea de ctre celule a
glucozei din plasm la nivele bazale ale glicemiei. GLUT3 este principalul transportor la
nivel neuronal. Exerciiul fzic (?) i insulina stimuleaz expresia de GLUT3 la nivelul
membranelor celulare.
GLUT4 este dependent de insulin. Este principalul transportor la nivelul celulelor
musculare scheletice i adipocite.
GLUT2 de joas afinitate; e prezent la nivelul celulelor: din insulele pancreatice,
intestinale, hepatice i renale.

SLGT
= utilizeaz gradientul electrochimic al Na pentru transportul glucozei mpotriva gradientului de
concentraie al acesteia.
SLGT1 la nivel intestinal (preluare de glucoz din lumenul intestinal), celule tubulare
renale din TCP
SLGT2 la nivelul celulelor tubulare renale reabsorbia glucozei fltrate la nivelul TCP (=
tub contort proximal).

Variaii patologice ale glicemiei: hiper/hipoglicemie

GLICEMIA
a jeun (dimineaa, pe nemncate), valori normale = 70 110 mg/dl
< = hipoglicemie
> = hiperglicemie

HIPERGLICEMIA

Diabetul zaharat (DZ)

= sindrom care cuprinde un grup de afeciuni (care au diverse etiologii) i care au n comun
hiperglicemia (dar i afectarea metabolismului proteic i lipidic).

Clasificare:
DZ tip 1 = insulino-dependent

Etiopatogenie:
- exist susceptibilitate genetic: prezena HLA DR3, DR4, DQW8 e asociat cu risc .
- este implicat un factor de mediu (bnuit): virus/toxic/alimentar...=> modifc proteine ale
celulelor pancreatice =>
- etapa de proces inflamator (insulit): infltrat celular (Mo, Mf, L-T); activarea L-NK, Mf, Ms
care elibereaz citokine (acestea par sa fe responsabile de agresiunea asupra celulelor
) : IL-1, TNF-, IFN-; + apar auto-Ac: ex. anti-insulina, anti GAD (decarboxilaza acidului
glutamic)
Clinic:
- tipic apare la copii i tineri, dar poate s debuteze i la aduli.
- semnele clasice: poliurie, polidipsie, polifagie i scdere n greutate de obicei sunt
prezente, zgomotoase.
- uneori debutul clinic (sau prima prezentare la doctor) se face n coma hiperglicemic
cetoacidotic (com inaugural).
Exista forme idiopatice de DZ tip 1 care nu sunt asociate cu proces de tip autoimun i nu
exist evidene de asociere cu anumite tipuri de HLA. Mecanismul apariiei bolii n aceste
cazuri e nc necunoscut.

DZ tip 2 (poate deveni insulino-necesitant)

Exist susceptibilitate genetic ( transmitere poligenic/monogenic); risc > pentru apariia bolii
dac exist AHC (antecedente heredo-colaterale) dect n cazul DZ tip 1.
Prima modifcare = apare insulino-rezisten (defect genetic n esutul insulino-dependent, mai
frecvent la nivel post-receptorial) iniial apare hiperinsulinism (secreia de insulin) pentru
meninerea glicemiei e necesar un nivel mai mare de insulin; n timp (ani) apare scderea
capacitaii pancreatice de secreie a insulinei; raport insulinemie/glicemie.
Alteori primul pas fiziopatologic este un defect intrinsec al celulelor care i scad treptat, n
timp, secreia de insulin.
Primele modifcri ale secreiei de insulin dispar variaiile pulsatorii i dispare faza
precoce ( de eliberare din granule a insulinei preformate ); dup un timp este afectat i
faza tardiv de eliberare a insulinei.
Simptomele clasice pot f atenuate, ignorate; uneori pacientul se prezint pentru prima
data la medic cu o complicaie cronic a hiperglicemiei.

Alte tipuri de DZ:

-

Defecte genetice al funciei celulelor pancreatice

Defecte genetice ale aciunii sau funciei insulinei
Boli ale pancreasului exocrin
Endocrinopatii (s. Cushing)
Indus medicamentos/de alte substane
Etc.

DZ gestaional
= diabet zaharat/hiperglicemie susinut care se manifest pentru prima oar n cursul sarcinii.
Nu se consider DZ gestaional dac femeia nsrcinat avea DZ nainte de sarcin.
Apare de obicei in trimestrele 2 3 de sarcin cnd exist o cretere a cortizolului. Hiperglicemia
e de obicei moderat, ns poate necesita tratament cu insulin pentru a preveni efectele
hiperglicemiei cronice asupra ftului.
Dup natere nivelele plasmatice ale glucozei revin de obicei la normal.
30 40 % din femeile cu DZ gestaional dezvolt n timp DZ tip 2 (probabil defecte intrinseci ale
celulelor pancreatice).
Ocazional sarcina poate precipita debutul unui DZ tip 1.

Efectele deficitului de insulin:

-

Hiperglicemie
n esuturile muscular i adipos, doi consumatori importani de glucoz, scade preluarea i
consumul de glucoz.
Scade utilizarea glucozei la nivel hepatic.
E stimulat gluconeogeneza (parial i datorit creterii proteolizei la nivel muscular).
De la nivel muscular sunt mobilizai aminoacizi, lactat, piruvat, iar de la nivelul esutului
adipos sunt mobilizai AGL i glicerol (crete lipoliza) ajung la nivel hepatic unde sunt
convertii n glucoz (gluconeogenez) sau corpi cetonici (defcit sever/absolut de
insulin). Corpii cetonici i glucoza sunt eliberate n plasm, dar capacitatea esuturilor de
a le utiliza este sczut.
Cnd capacitatea rinichilor de a reabsorbi glucoza este depit apare glicozurie.

Efectele hiperglicemiei cronice:

glicozilarea non-enzimatic a proteinelor este direct proporional cu glicemia i cu durata

persistenei hiperglicemiei; orice tip de protein circulant sau structural poate suferi acest
proces
- pot f modifcate dpv. structural i funcional proteine din vas, nerv, fcat, piele, etc.
- glicozilarea albuminelor le modifc legarea de membrana bazal a endoteliului vascular
trec excesiv n spaiul extracelular i n urin
- produii de glicozilare pot stimula sinteza de IL-1 proliferare fbroblati, celule
musculare, mezangiale, endoteliale; sinteza de GAG (purttoare de sarcini electrice) =>
modifcri ale structurii i ncrcrii electrice a endoteliului i ale altor esuturi
- proteinele glicozilate sunt mai susceptibile la stresul oxidativ
- glicozilare LP catabolismul LDL, catabolismul HDL
glicozilare enzimatic a proteinelor n special glicoproteine; + proteoglicani
- sinteza de colagen se acumuleaz n MB glomerular, piele, etc.
- glicozilarea proteinelor care conin acid sialic = > ncrcarea electrono-negativ la
nivelul glomerulului renal determin pierdere de albumine n urin
activarea cii poliol posibil la nivelul structurilor care au aldozo-reductaza i sorbitol-DH:
celule Schwann, celule endoteliale, cristalin, glomerul renal, epiteliu retinian; apare exces de
fructoz i sorbitol ( sunt osmotic active) n aceste structuri => acumulare n exces de ap; +
apare eliminare defectuoas a radicalilor oxizi (GSH, vit. C, E; depleie NAD); contribuie la:
afectarea glomerular; retinopatie; cataract; neuropatie, etc.
5

stres oxidativ: hiperglicemia => auto-oxidarea glucozei (Fe2/Cu2 n prezenta OHO); +

peroxidarea lipidelor
AGE (advanced glycosilation end products) = produi glicozilai ai coalgenului i ai altor
proteine din peretele vascular care sufer rearanjri chimice ireversibile i care se
acumuleaz n timp n peretele vascular. Prezena AGE crete depunerea de colesterol n
intim, contribuind la accelerarea procesului de ateroscleroz.

Alte cauze de hiperglicemie:

-

Stres, febr, IMA, traumatisme, arsuri cretere n principiu reactiv a glicemiei datorita
hormonilor de stres.
Afeciuni cerebrale: AVC, tumori, inflamaii
Hepatopatii cronice.
Unele cancere.

HIPOGLICEMIA
= sindrom caracterizat de glicemiei sub valoarea normal (semnifcativ dac < 40mg/dl femei
i < 50 mg/dl brbai) n prezena unor simptome clinice sugestive pt. activarea SPT-adrenergic
(slbiciune, transpiraii, tahicardie, palpitaii, tremurturi, nervozitate, iritabilitate, foame, grea,
vrsturi) sau neuroglicopenie (cefalee, diplopie, apatie, confuzie, tulburri de comportament,
amnezie, convulsii, com).
Cauze:
- insulinom
- boli hepatice (necroz hepatic acut, insufcien hepatic cronic sever)
- defcien de substrat (malnutriie)
- medicamente: antidiabetice: insulina, sulfonilureice; altele: salicilai, haloperidol, chinin,
etc.
- sepsis
- alcool (inhib gluconeogeneza, afecteaz reacia glucagonului i adrenalinei la
hipoglicemie)
- postgastrectomie
- neoplazii
- glicogenoze
- insufcien hipofzar
- uneori n insufciena renal
frecvent la pacieni diabetici care i supradozeaz medicaia (accidental sau voluntar) sau iau
medicaia fr s mnnce.

TESTE PARACLINICE PT. EVALUAREA

METABOLISMULUI GLUCOZEI
GLICEMIA
a jeun, valori N = 70 110 mg/dl
< = hipoglicemie
> = hiperglicemie

HIPERGLICEMIA PROVOCATA = TTGO (testul de toleran la glucoz

administrat pe cale oral)
Pregtirea pacientului: se scoate (dac e posibil) orice
medicament care interfer cu metabolismul glucidic;
nainte de test regim de via i alimentar echilibrat.
Nu mnnc nimic minim 12 h nainte de test.
1) se efectueaz o glicemie a jeun
2) se administreaz 75 g glucoz n 200 ml apa (la
copii 1,75 g/kgc, doz total < 75 g)
3) se dozeaz din nou glicemia la 2h (+/- la 1 h)
N glicemia are valori normale bazal, urc la max. la
1h; acest maxim nu depete la normal 180 mg/dl n
sngele venos; iar la 2 h revine la valori < 140 mg/dl.
Indicaii: persoane cu glicemie a jeun ntre 110 126 mg/dl; suspiciune clinic de DZ
neconfrmat de valoarea a jeun; valori mari ale glicemiei luate n condiii aleatorii (nu a
jeun); obezitate/ali factori de risc pentru DZ sau ateromatoz (HTA, dislipidemie); istoric
familial sugestiv
CI: valori mari ale glicemiei a jeun, DZ tip 1.

OBS.: pentru DZ gestaional se folosete un test TTGO cu 100 mg glucoz

Criteriil OMS pt. dg. DZ:

- glicemie a jeun > 126 mg/dl
sau
- glicemie > 200 mg/dl la 2 ore n TTGO
sau
- valori ale glicemiei > 200 mg/dl n condiii aleatorii n condiiile n care pacientul
prezint semne/simptome clinice.

Aceste criterii trebuie confirmate prin repetarea testrii n alt zi dac valorile
glicemiei nu sunt evident mari.

Criterii OMS pentru toleran alterat la glucoz:

- glicemie a jeun < 126 mg/dl
i
- glicemie la 2 h n TTGO >140 i < 200 mg/dl
Criterii OMS pentru hiperglicemie a jeun:
- glicemie a jeun intre 110 i 126 mg/dl
i
- glicemie la 2 h n TTGO < 140 mg/dl.

GLICOZURIA
Apare cnd glicemia depete capacitatea de reabsorbie a celulelor tubulare renale = pragul
renal (la normal glucoza se fltreaz la nivel glomerular i se reabsoarbe n totalitate de ctre
celulele tubulare renale din TCD; pragul renal este valoarea maxim a glicemiei la care celulele
tubulare renale reabsorb toat glucoza fltrat, iar la normal este n medie la valori ale glicemiei
de ~ 180 mg/dl):
- glicemia > 180 mg/dl
- n afeciuni renale care determin scderea pragului renal de reabsorbie a glucozei.
Glicozuria trebuie evaluat n paralel cu glicemia.

Hb glicozilat, Hb Ac
Forma majoritar a Hb glicozilate = HbAc.
La N HbAc < 6 % din totalul Hb; Hb se glicozileaz non-enzimatic, proporional cu valoarea
glicemiei.
Hb glicozilat evalueaz valoarea medie a glicemiei pe o perioad de ~ 4 6 sptmni (durata
de via a eritrocitelor ~ 90 120 zile).
Se folosete pentru controlul pe termen lung al DZ; nu este utilizat pentru diagnosticul pozitiv al
DZ, chiar dac valorile crescute sunt foarte sugestive pt. DZ.
Pentru pacieni diabetici, valorile HbAc reprezint, la:
- 6 - 8% = control metabolic bun
- 8 - 10% = control metabolic moderat
- 10 13% = control metabolic inadecvat
- >13% = DZ necontrolat
Valorile HbAc se coreleaz cu riscul complicaiilor cronice ale DZ, n special cele cardiovasculare.

INSULINEMIA
valori
-

normale bazale = 10 15 U/ml

valori n DZ tip 1
valori n insulinom asociate cu hipoglicemie i valori crescute ale peptidului C
n DZ tipul 2 valorile insulinemiei pot f sczute; sau aparent normale/crescute
(hiperinsulinism) n primele faze, dar dac le raportm la valoarea crescut a glicemiei
sunt relativ sczute.

PEPTIDUL C
valori normale bazale = 0,5 0,8 nmoli/l; se poate msura pe nemncate, + eventual dup
stimulare (dup un prnz standard)
este secretat echimolar cu insulina de ctre celulele -pancreatice; nu este metabolizat hepatic;
se elimin urinar.
n DZ (+ nu apar valori modifcate date de administrare de insulina exogen)
n insulinom

Corpii cetonici
Rezult din beta-oxidarea AG; la normal cantiti foarte mici n plasm, nedectabile prin teste
calitative; abseni n urin.
= Beta-hidroxibutirat, acetoacetat i aceton.
Creterea valorilor plasmatice ale corpilor cetonici = cetoacidoz sau cetoz
Corpi cetonici n urina = cetonurie.
Creterea produciei de corpi cetonici apare n:
- defcitul sever, absolut de insulin ( DZ tip 1, rar n tipul 2)
- alcoolism cronic
- malnutriie sever

Proteinuria diabetic
Semn al afectrii glomerulare de ctre hiperglicemia cronic.
n primele etape ale afectrii glomerulare = microalbuminurie = ntre 30mg - 300mg albumin n
urina/24 ore ( la aceste valori albuminuria nu este evideniabila prin teste rapide, calitative sau
tehnici de precipitare; se poate doza ns prin metode imunologice, tip ELISA sau RIA).
Ulterior poate aprea albuminurie > 300mg/urina 24 ore (evideniabil i prin teste calitative ale
urinei sau tehnici de precipitare).

COMELE DIABETICE:
COMA DIABETIC HIPERGLICEMIC CETOACIDOTIC
Asociat de obicei cu DZ tip 1, rar tip 2.
Poate f prima prezentare, debutul clinic al DZ 1.
Apare n cazul defcitului sever sau absolut de insulin.
Poate apare datorit opririi tratamentului cu insulin; poate f precipitat de un infarct
(miocardic, cerebral, etc.), operaie chirurgicala, infecie etc.
Laborator:
Plasm, ser:
Hiperglicemie => Hiperosmolaritate plasmatic
Cresc ureea, +/- creatinina (datorit deshidratrii)
Cetoacidoz (acidoz metabolic) => hiperpotasemie (chiar dac potasiul total din organism e
normal sau uneori sczut); la administrarea de insulin K intr repede n celule (insulina
activeaz ATP-aza membranar Na/K) i poate aprea hipopotasemie!!!
Na plasmatic este normal sau uor sczut datorit efectului osmotic al glicemiei (diluia ionilor
de sodiu)
Urin:
glicozurie, cetonurie
Glicozurie => diurez osmotic => deshidratare => hiperosmolaritate plasmatic

COMA DIABETIC HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR

Cauza: un defcit relativ de insulin i un aport defcitar de ap.
Apare la pacieni cu DZ tip 2.
Poate f precipitata de un infarct, infecie, stress chirurgical etc.
Laborator:
Hiperglicemie cu valori foarte mari ale glucozei => Hiperosmolaritate plasmatic
Glicozurie cu diureza osmotic i deshidratare.
Natremia aparent normal sau sczut prin efect de diluie (de obicei natremia corectat este
crescut)
De obicei fr cetoz; uneori se poate asocia cu acidoz lactic.

COMA DIABETIC HIPOGLICEMIC

Poate aprea la pacieni diabetici care-i supradozeaz medicaia voit/nu, n raport cu necesarul.
Necesarul de medicaie antidiabetic scade dac pacientul are activitate fzic, consuma alcool,
nu mnnc.
n special pacienii cu DZ tip 1 i pierd alarma = simptomele vegetative; pentru c rspunsul
adrenergic este diminuat la muli pacieni cu DZ1 (mai ales la cei cu episoade recurente/recente
de hipoglicemie).
De asemenea la pacienii cu DZ tip 1 rspunsul glucagonului la hipoglicemie este pierdut.