Carte Nursing Paliativ PDF

Sub redacia
SABINA ANTONIU
Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

ANTONIU, SABINA ANTONELA
Nursing paliativ i medicin paliativ : note de curs / Sabina Antoniu,
Ileana Antohe. - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-191-0
I. Antohe, Ileana
614.253.5
616-057
Refereni tiinifici:
Prof. dr. Doina AZOICI Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Conf. dr. Lcrmioara ERBAN Universitatea de Medicin i Farmacie

Gr. T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu

Coperta: Marius Atanasiu
Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301679, Fax 0232 211820
Autori:
ef lucr. dr. Sabina Antoniu
Conf. univ. dr. Ileana Antohe
PREFA
Lucrarea de fa se adreseaz studenilor viitori asisteni medicali,
aflai n anii de nceput ai formrii profesionale, sub auspicii i rigori
academice. Se adreseaz n egal msur studenilor viitori medici i tinerilor rezideni din specialitile medicale, pe care dorete s i sensibilizeze
asupra valenelor i dezideratelor ngrijirii paliative. n special lor le
propunem spre considerare modelul bifocal de abordare clinic a pacientului n cursul actului complex de ngrijire medical din paliaie, facndu-le familiar perspectiva de nursing, ca filosofie comun de abordarea
holistic a pacientului.
Ne-am propus s prezentm studenilor notri acest concept, ntr-o
form succint, logic i accesibil. Realizarea acesteia a nsemnat doi ani
de studiu, cercetare i sintez a datelor din literatur, abordate de pe
poziiile unor outsider(e) n domeniul paliaiei (dar i de pe cele de cadre
didactice cu experien n nursing, pneumologie i n abordarea simptomatologiei complexe).
O contribuie important au avut-o i ndelungatele discuii purtate cu
asistentele medicale din serviciile spitaliceti n care ne desfurm activitatea clinic, ct i cu nurse cu veche experien didactic i academic
din ri europene cu tradiie n ngrijirea paliativ, reunite n Programul
Intensiv Erasmus 2012/LLP/ERAMOB-IP/21, iniiat de Colegiul Universitar
Karel de Grote din Antwerpen, Belgia, intitulat Best Practice in End-ofLife-Care. A Challenge for Young European Nurses to implement best practices in End-of-Life-Care in Terminally Ill Oncology Patients (2013-2014).
Dac am reuit s nelegem i s asimilm acest concept, putnd s l
prezentm studenilor notri, faptul se datoreaz i acestor schimburi constructive de opinii i experiene.
Autoarele
CUPRINS
Capitolul I
Introducere ................................................................................................. 9
Conf. Dr. Ileana Antohe
Capitolul II
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative ................... 17
Capitolul III
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative ......................... 29
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu
Capitolul IV
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative .... 37
ef lucr. Sabina Antoniu
Capitolul V
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative .................................. 55
Capitolul VI
Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative ................. 99
Capitolul VII
Starea terminal i nursing-ul strii terminale ..................................... 127
Capitolul VIII
Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative ..................................... 144
ef Lucr. Dr Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe
Capitolul IX
Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative ........................ 157
ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe
Capitolul X
Aspecte etice n ngrijirile paliative ........................................................ 169
ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu
BIBLIOGRAFIE ..................................................................................... 175
Introducere
Capitolul I
INTRODUCERE
Definiia ngrijirii paliative
ngrijirea paliativ, conceput i creat pentru a anihila neglijarea pacienilor cu cancer n perioada terminal a bolii (ultimii 2 ani de via), nu se
limiteaz la ciclul suferinei i pierderii umane. Dei aceast specializare medical a suferit schimbri importante, de la iniiativa de pionerat a doamnei
Cecily Saunders n anii 1960, pacienii oncologici continu s triasc o experien la sfritul vieii pe care nici ei, nici familiile lor nu i-ar dori-o.
Numrul mare al bolnavilor terminali diagnosticai cu cancere i istoricul
ngrijirii paliative distrag atenia de la cei care experimenteaz o moarte ngrozitoare, datorat bolilor cronice intratabile. Provocarea pentru ngrijirea
paliativ n prezent const n dezvoltarea cercetrii, care poate s demonstreze necesitatea de a dezvolta i implementa metodele necesare pentru ndeprtarea eficient a diferitelor tipuri de suferine cronice, nononcologice (boli
cardiovasculare, boli respiratorii, afeciuni neurologice, diabet, HIV/SIDA,
boal Alzheimer sau diferite alte tipuri de demen).
Definiia OMS din 2002 a ngrijirii paliative este o abordare care
crete calitatea vieii pacientului i familiei ce se confrunt cu problem asociate unor boli amenintoare pentru via, prevenind i uurnd suferina prin
identificarea precoce, evaluarea atent i tratamentul durerii i a altor probleme psihologice, psihosociale i spirituale.
Principiile ngrijirii paliative sunt sintetizate de OMS prin 9 afirmaii specifice:
Ofer uurare pentru durerea somatic i alte simptome suprtoare;
Afirm valoarea vieii i privete moartea ca un proces natural;
Nu i propune nici s prelungeasc, nici s scurteze boala;
Integreaz aspectele ngrijirii psihologice i spirituale;
Nursing paliativ i medicin paliativ
Introducere
Ofer pacienilor un sistem de sprijin pentru a tri ct se poate de activ;

Ofer familiei un sistem de sprijin pentru a suporta boala terminal a
pacientului i, ulterior, perioada de doliu;
Utilizeaz o abordare de echip pentru a susine necesitile pacientului i familiei, incluznd consilierea n perioada doliului;
mbuntete calitatea vieii i poate influena pozitiv cursul bolii;
Este aplicabil din stadiile precoce ale bolii cronice, n conjuncie cu
alte terapii destinate prelungirii vieii (chimioterapie, radioterapie) i
include investigaiile necesare unei mai bune nelegeri i abordri a
complicaiilor.
Pe lng aceste principii specifice ngrijirii paliative se adaug principiile etice generale ale ngrijirii : principiul beneficienei, non-maleficienei,
justiiei i autonomiei.
Beneficiena susine c trebuie s prevenim sau s ndeprtm rul i
s facem/promovm binele. Acest principiu implic aciuni pozitive i include toate strategiile prin care profesionitii din sntate ajut pacientul i
familia i reduc suferina. Sunt incluse terapia eficient a durerii i altor
simptome, sprijinul interpersonal i recunoaterea pacientului drept o persoan uman unic, demn de respect i apreciere.
Non-maleficiena este inclus n conceptul de a nu face ru. Producerea unor dureri fizice i psihologice pacientului, spunerea insensibil a
adevrului, denigrarea persoanei individuale sunt tot attea exemple de nclcare a acestui principiu. Continuarea tratamentelor agresive de prelungire a
vieii nepotrivite cu nevoile i dorinele pacientului reprezint o violare a
acestui principiu, la fel ca sedarea nonnecesar i nedorit sau oprirea prematur nedorit sau neinformat a tratamentului.
Justiia se refer la conceptul de dreptate sau la ce este meritat de ctre oameni. Se refer la ce este legitim pentru indivizi i la ce au dreptul acetia s cear. Pentru individ, aceasta poate nsemna reducerea autonomiei. Ce
i dorete, alege sau se simte ndreptit s obin individul poate s nu fie
admisibil din perspective mai larg a societii.
Respectarea autonomiei recunoate dreptul individului i abilitii
acestuia de a lua decizii, n conformitate cu credinele, valorile i planurile
10
Sabina Antoniu
Introducere
sale existeniale. Deciziile pacientului sunt suverane, chiar dac uneori ele
contravin sfatului dat de profesioniti i par nenelepte. Respectarea autonomiei este central n cazul pacienilor muribunzi. Spunerea sensibil a adevrului, oferirea de informaii corecte asupra statusului pacientului, discutarea
opiunilor existente, a ngrijirii planificate i a ateptrilor bolnavului sunt
eseniale.
Exist confuzie ntre ngrijirea paliativ i ngrijirea tip hospice.
ngrijirea paliativ (de la latinescul pallium acoperi, nveli) ofer
tratament simptomatic pentru prevenirea i uurarea suferinei pacienilor cu
maladii curabile, maladii cronice i incurabile n stadiul terminal.
ngrijirea tip hospice este ngrijirea paliativ furnizat n ultimele 6
luni premergtoare morii.
Orice ngrijire care uureaz simptomele (indiferent dac exist sau
nu speran de nsntoire) este ngrijire paliativ. Ea se poate adresa simptomelor bolii cronice sau terminale sau combaterii efectelor secundare ale
terapiilor curative (greaa indus de chimioterapie). Efortul de cretere a calitii vieii a ncurajat dezvoltarea ngrijirii paliative.
ngrijirea paliativ este o ngrijire holistic, acordat de o echip interdisciplinar de medici, asisteni medicali i sociali, preoi i ali profesioniti din sntate. Modelul multidisciplinar de ngrijire i propune s ndeprteze suferina i s sporeasc calitatea vieii pacienilor cu boli cronice,
serioase i incurabile, precum i a familiilor lor. Terapiile paliative pot consta
din diferite tipuri de intervenii, unele chiar agresive, pentru controlul durerii
i altor simptome suprtoare. ngrijirea paliativ este oferit mpreun cu
alte terapii medicale indicate .
ngrijirea paliativ se dezvolt ntr-o specializare distinct medical i
de nursing datorit cunotinelor i abilitilor unice necesare pentru uurarea
suferinei pacientului i familiei i creterii calitii vieii. Modelul tradiional
al bolii vindecare-ngrijire este centrat pe terapiile medicale. Cnd vindecarea
nu este posibil profesionitii din sntate i spuneau pacientului c Nu se
mai poate face nimic i trimiteau pacientul pentru ngrijire paliativ. Noul
model al ngrijirii paliative ofer servicii i intervenii din momentul diagnosticului .
Principiile ngrijirii paliative ntresc eficiena interveniilor de
nursing, oferind asistenilor medicali ndrumare n controlul durerii i manaNursing paliativ i medicin paliativ
11
Introducere
gementul altor simptome fizice, psihosociale i spirituale.

Rolul asistenilor medicali n paliaie
Asistenii medicali din paliaie acioneaz ca avocai ai pacientului,
manageri de caz, experi n evaluarea simptomelor i managementul cazului .
Rolul principal al asistentului medical n ngrijirea paliativ este s stabileasc o relaie de ncredere cu pacientul i familia sa, s coordoneze ngrijirile n
cadrul echipei multidisiplinare i s urmreasc continuitatea acestora. Calitatea vieii i moartea cu demnitate pot fi atinse printr-un plan de ngrijire ce
ine cont de necesitile fizice, psihosociale i spirituale i de starea de bine a
bolnavuluyi i aparintorilor. Este important percepia corect de ctre pacient i familie a ngrijirilor, care vor ncerca s asigure cel mai bun nivel al
activitilor zilnice. Calitatea vieii n perioada din apropierea morii (ultimii
2 ani de via) presupune controlul adecvat al durerii i altor simptome fizice,
evitarea prelungirii inadecvate a morii, atingerea unui sentiment de control, a
nu fi o povar pentru familie i ntrirea legturilor familiale i religioase sau
spirituale.
Istoric
n secolul al IV-lea existau aezminte de tip hospice (ospicii) care
acordau adpost cltorilor.
n secolul al XIX-lea n Irlanda i Marea Britanie (Londra) ordinele
religioase ncep s ofere ngrijire muribunzilor.
n Europa, conceptul modern al ngrijirii paliative de tip hospice apare
odat cu nfiinarea n Marea Britanie n 1967 a Saint Cristopheres Hospice
de ctre Dame Cecily Saunders, fondatoarea micrii moderne a ngrijirii tip
hospice. Nursingul paliativ se dezvolt amplu n Marea Britanie, n 2005
existnd 1700 de uniti tip hospice (220 de uniti spitaliceti pentru aduli,
cu 3156 de paturi i 33 uniti spitaliceti pentru copii, cu 255 de paturi, 358
de uniti de ngrijiri la domiciliu cu 104 servicii tip hospice, 263 servicii de
zi i 293 de echipe spitaliceti). Aceste servicii au ngrijit n perioada 20032004 250 000 de pacieni .
Alte ri Europene cu ngrijire paliativ dezvoltat sunt: Norvegia,
Scoia, Olanda, Danemarca, Belgia, Italia i Germania. n 2009 la
Trondhaim, n Norvegia, a fost creat primul centru pan-European de ngrijire
12
Sabina Antoniu
Introducere
pentru bolnavii terminali, la Spitalul Sfntul Olav .

n Statele Unite ale Americii primul program de ngrijire paliativ spitaliceasc a nceput la sfritul anilor 1980, la Clinica Cleveland i Colegiul
Medical Wisconsin. n prezent opereaz peste 1400 de servicii paliative spitaliceti, 80% din spitalele americane cu peste 300 de paturi avnd un program de paliaie .
n Romnia prima unitate de paliaie a aprut n 1992: Fundaia
Hospice Casa Speranei Braov, un ONG devenit curnd centru de excelen
pentru Europa de Est, asigurnd ngrijiri la domiciliu pentru bolnavii neoplazici. n 1997 la Braov apare Centrul de Studii pentru medicina paliativ,
organism ce desfoar anual studii de specialitate i atestarea medicilor n
ngrijirea paliativ.
n 2002 Hospice Casa Speranei Braov dezvolt un centru de zi pentru terapia ocupaional i o Policlinic pentru consultaii de specialitate, fiind desemnat ca centru de excelen pentru Europa de Est (din 475 de
hospice-uri din 28 de ri).
n acelai an sunt adoptate n Romnia i validate standardele naionale pentru ngrijirea paliativ.
n 2004 la Bucureti este nfiinat Centrul de resurse pentru hospice i
ngrijire paliativ, care ofer cursuri pentru personalul din domeniu i consultan pentru nfiinarea centrelor de ngriji paliative.
n 2008 Asociaia Naional de ngrijiri Paliative (ANIP), n parteneriat cu Ministerul Sntii i Federaia Asociaiilor Bolnavilor de Cancer,
formuleaz Programul Naional de Paliaie n cadrul Programului Naional de
Cancer.
Pn n 2010 Fundaia Hospice Casa Speranei Braov a educat 400
de voluntari, 442 doctori i 397 de asisteni medicali n domeniul ngrijirii
paliative.
n Romnia exist n prezent uniti de paliaie n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Alba, Spitalul Municipal Pacani, Institutul Regional de
Oncologie din Iai, Spitalul de Pneumoftiziologie Oradea, Spitalul de Geriatrie i Boli Cronice CB Stolnici tefneti, diferite ONG-uri.
Prinicpalele legi n baza crora funcioneaz ngrijirile paliative n
Romnia sunt listate n seciunea bibliografic .
De-a lungul ultimilor ani, mai multe organizatii Europene, inclusiv
13
Introducere
Organizatia Mondiala a Sanatatii, Platforma Europeana pentru Drepturile

Pacientilor n Vrst i Comisia Europeana au artat ca este o mare nevoie de
asigurare a ngrijirilor paliative de bun calitate, accesibile pacienilor, dar i
de expertiz n paliaie n rile Europene.
Recent, Adunarea Consiliului Europei a adoptat o rezoluie care stipuleaz c ngrijirile paliative fac parte din serviciile de sntate din rile Europene. Colegiul Medicilor din Romania aprob aceast recomandare i consider c este momentul sa fie analizat situaia ngrijirilor paliative din Romania.
n ultimii ani, studiile au artat ca este o mare nevoie de ngrijiri paliative pentru pacienii romani n stare terminal. Din anchete efectuate recent
n rndul pacienilor i familiilor lor, dar i n rndul profesionitilor a reieit
c exista o mare necesitate de a se organiza servicii de ngrijiri paliative la
domiciliu, dar i nevoia de informare i training n domeniul paliaiei, prin
nfiinarea unor centre regionale de expertiz.
Deocamdata legislaia din Romania nu este permisibil i nu abordeaz direct ngrijirea paliativ.
Un pas important a fost fcut n 2000 cnd Ministerul Sntii i Familiei a recunoscut ngrijirea paliativ ca supra-specialitate medical, pentru
ca n 2001 acelai organism s ncadreze ngrijirea paliativ la competene.
Drepturile pacienilor n ngrijirea paliativ
Drepturile eseniale care ar trebui s fie garantate acestor pacieni sunt
urmtoarele:
Am dreptul s fiu tratat ca persoan n via, pn la sfrit;
Am dreptul s-mi pstrez sperana (n mntuire, ntr-o via
viitoare etc.);
Am dreptul s fiu ngrijit de persoane capabile s-mi ntrein
sperana;
Am dreptul s-mi exprim sentimentele i emoiile legate de
moarte;
Am dreptul s particip la decizii;
Am dreptul s beneficiez de ngrijiri, chiar dac vindecarea
nu este posibil;
14
Sabina Antoniu
Introducere
Am dreptul s nu mor singur;

Am dreptul s nu sufr;
Am dreptul s primesc rspunsuri sincere la ntrebri;
Am dreptul s nu fiu minit;
Am dreptul s mor n pace i demnitate;
Am dreptul s-mi menin i s-mi exprim concepiile i credinele religioase, fr a fi judecat, indiferent de concepiile altora;
Am dreptul s fiu ngrijit de persoane apte s-mi neleag nevoile, persoane care s aib satisfacia c m-au ajutat s traversez aceast ultim etap a vieii;
Sanctitatea Omului s fie respectat i dup moarte.
Tipuri de ngrijiri paliative
ngrijirea paliativ se realizeaz la dou nivele:
1. Abordarea paliativ n servicii nespecializate n ngrijirea paliativ
(este acordat de personal medical cu o pregtire minim n ngrijirea
paliativ: medici de familie, specialiti din spital, asisteni medicali
care au n afara pregtirii de baz un curs introductiv de 40 de ore de
ngrijiri paliative);
2. Servicii specializate de ngrijiri paliative:
Uniti specializate de ngrijiri paliative tip hospice;
Secii cu paturi de ngrijiri paliative;
ngrijiri paliative la domiciliu;
Centre de zi;
Ambulatorii de ngrijiri paliative;
Echipe mobile specializate n ngrijiri paliative n cadrul spitalului.
Grupuri int pentru ngrijirea paliativ
Beneficiarii programelor de ngrijiri paliative sunt pacienii, familiile
acestora i personalul implicat n ngrijirea acestora.
Pacienii care beneficiaz de ngrijiri paliative sunt:
Copii sau aduli cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependena
de tratamente de susinere a vieii sau ngrijire de lung duraa pentru
15
Introducere
16
realizarea activitatii cotidiene;

Copii sau aduli cu boal terminal;
Copii sau aduli cu boli acute severe care amenin viaa (traumatisme
severe, leucemii acute, accidente vasculare), unde vindecarea este un
scop realist,dar boala insi sau tratamentele asociate aduc cu sine o
suferin semnificativ;
Copii sau aduli cu boli cronice progresive (cancer, boal vascular
periferia, insuficiene renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice);
Copii sau aduli cu sechele care limiteaz sperana de via rezultate
n urma unor accidente sau traumatisme severe.
Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative
Capitolul II
COMUNICAREA CU PACIENTUL I FAMILIA
N NGRIJIRILE PALIATIVE
Exist numeroase definiii i modele ale comunicrii.
Etimologic, termenul de comunicare provine din latinescul
communicatio-onis, nsemnnd a mprti, sugernd astfel c prin comunicare mprtim informaii, idei, sentimente i atitudini.
Studiile din literatura de specialitate privind comunicarea n ngrijirea
paliativ se centreaz n majoritate pe comunicarea vetilor proaste, comunicarea cu pacientul muribund sau asupra beneficiilor pe care le aduce spunerea
adevrului, chiar daca acesta este dureros. Multe studii consider comunicarea n ngrijirea paliativ drept dificil i problematic . Kirk i colaboratorii
identific ase atribute critice pentru o comunicare optim: discuia deschis,
meninerea agendei, alocarea unui timp suficient, demonstrarea interesului,
formularea clar i dozarea adecvat a informaiilor.
De obicei comunicarea studiat n literatura de specialitate se refer la
comunicarea verbal, dei 80% din comunicarea terapeutic este nonverbal.
Astfel, suportul emoional pentru un pacient muribund poate fi exprimat n
moduri variate: verbal (fcnd diferite afirmaii, asigurri, empatie, ncurajare, simpatie i mprtirea sentimentelor), dar i nonverbal (atingere, apropiere) .
Comunicarea dintre membrii echipei de ngrijiri paliative i pacient se
refer la interaciunea dezvoltat n timp ntre dou sau mai multe persoane i
este nalt dependent . Medicii, asistenii medicali i pacientul contribuie
colaborativ la construirea procesului de interaciune, iar tipul interaciunii
depinde de caracteristicile mediului n care se desfoar comunicarea. Acelai tip de interaciune se dezvolt i n cazul comunicrii cu familia sau aparintorii pacientului , att n mediul spitalicesc, ct i n cazul ngrijirii la doNursing paliativ i medicin paliativ
17
miciliu.
Asistenii medicali din ngrijirea paliativ trebuie s nu uite aportul
egal pe care pacientul l are n comunicare i c procesele de codificare i
decodificare sunt complexe . Trebuie ca mesajele trimise, verbale sau nonverbale, s aib semnificaie.
Personalul medical trebuie s fie atent la contextul n care survine
comunicarea cu membrii familiei pacientului i s fac tot ce i st n putin
pentru a-i include pe acetia n toate aspectele procesului de comunicare .
Comunicarea terapeutic cu pacientul n nursing
Comunicarea reprezint o parte esenial a bunelor practici n nursing
i constituie baza n construirea unor relaii de ncredere, ce pot crete calitatea ngrijirilor i permit reducerea anxietii i stresului pacienilor, aparintorilor acestora i echipei multidisciplinare de ngrijire .
Unii autori consider c nursingul este un process interpersonal ntre
dou fiine umane, dintre care una are nevoie de asisten datorit bolii, iar
cealalt este capabil s ofere sprijin. Scopul acestui sprijin este de-a permite
pacientului s fac fa bolii, s nvee din experien, gsind semnificaie n
aceasta i s creasc i s se dezvolte ca fiin uman prin aceast experien.
Multe studii empirice au identificat comunicarea drept o parte important a nursingului. Fosbinder , ntr-un studiu cantitativ, concluziona c n
nursing arta ngrijirii nseamn a cunoate pacientul, a traduce, informa, explica, instrui i educa bolnavul, stabilind o relaie bazat pe ncredere.
Ali autori consider c nursingul din ngrijirea paliativ presupune n
mod clar o abordare umanistic, n care relaia de ajutorare dintre asistentul
medical i pacient este central.
n nursingul paliativ modul n care pacientul este sprijinit psihic i
spiritual are impact asupra pcii interioare a pacientului, asupra serenitii i
calmului interior n stadiile terminale ale bolilor. mpacarea cu sine i ceilali
este benefic naintea morii i are un impact major asupra modului n care
familia pacientului face fa pierderii acestuia i doliului . Aceste aspecte
explic necesitatea unui dialog interactiv, efectiv i plin de neles cu pacienii i familia n ngrijirea paliativ, pentru ca sprijinul emoional i spiritual s
fie plin de coninut n etapa final a vieii.
18
Sabina Antoniu
Contextul comunicrii medic-asistent medical pacient familie

Muli bolnavi i familiile acestora comunic cu dificultate cu profesionitii din sntate . Comunicarea defectuoas dintre pacient i profesionitii
din sntate constituie un motiv principal de insatisfacie i acuzaii de malpraxis . Asemenea evenimente se produc i n cazul pacienilor cu cancere.
Aspectele psihosociale ale ngrijirii paliative sunt parte integrat ale acestora.
Elementele cheie ale acestor ngrijiri sunt: starea de bine psihologic i emoional a bolnavului i familiei (incluznd i stima de sine), acceptarea i
ntelegerea bolii i consecinelor acesteia i comunicarea, funcia social i
relaiile interumane .
Comunicarea presupune aadar n paliaie nu numai mprtirea informaiilor, ci i sprijin emoional . Stresul considerabil, tensiunea emoional
i oboseala ce nsoesc bolile cu prognostic grav fac ades necesar ca pacientul
i familia s aib nevoie s aud de mai multe ori o informaie pentru a o recepiona . Buckman afirm c frica de moarte nu este o emoie izolat, ci
suma mai multor emoii: frica de suferina fizic (durere, grea, dizabilitate),
frica de efectele psihologice ale bolii (neajutorare, suferin), frica de moartea
propriu-zis (frica existenial i temeri de natur religioas, spiritual), frica
de a deveni o povar pentru familie sau de a nu fi n stare s i ofere sigurana
financiar, n special atunci cand pacientul este principalul sprijin economic
al familiei. Ades n ngrijirea paliativ pacienii doresc s-i verbalizeze aceste temeri, dar unii profesioniti din sntate sunt reticeni n a dialoga cu bolnavii terminali i familiile acestora. Studiile lui Wilkinson i Farrell au artat
c muli dintre profesionitii din sntate au un grad ridicat de anxietate n
privina morii, ce ar putea explica de ce sunt reticeni n a se angaja n conversaii i interaciuni semnificative cu pacienii terminali i familiile acestora. Ambele studii documenteaz legatura direct dintre gradul crescut de anxietate n proximitatea morii i atitudini i comportamente negative fa de
unitatea familial. n 1998 Buckman identifica temerile personalului medical
legate de comunicarea cu pacienii aflai n stadiile terminale: teama de a nu
fi nvinovit (blamarea mesagerului), frica de lucruri pe care nu le-am nvat, frica de a declana o reacie negativ (lacrimi, furie), frica de a spune nu
tiu, frica de a-i exprima propriile emoii, frica de ierarhia medical, temeri
i anxietate legate de propria moarte. Aceste temeri reprezint o barier imNursing paliativ i medicin paliativ
19
portant n comunicare .
Un alt punct de vedere este cel al lui Jassak care consider c lipsa
comunicrii dintre membrii echipei medicale i pacient i familie se poate
datora faptului c acetia din urm nu au recepionat, procesat i interpretat
corect, nici reinut informaiile oferite de profesioniti. Meissner adaug c
deseori pacienii i familiile pot fi reticeni n a pune ntrebri deoarece cred
c medicii i asistenii medicali sunt prea ocupai pentru a le rspunde i nu
i doresc s fie percepui ca plngndu-se.
Revizuind literatura de specialitate, Jarette i Payne constat c majoritatea cercetrilor publicate despre comunicarea asistent medical-pacient se
centreaz asupra abilitilor de comunicare ale profesionitilor din nursing. Ei
concluzionez c exist reticene n evaluarea modului n care pacienii i
percep pe acetia, asupra lucrurilor pe care doresc s le dezvluie asistenilor
medicali i a modului n care factorii de mediu i contextul comunicrii i
influeneaz pe bolnavi (de exemplu rolurile de putere, controlul cunotinelor, atmosfera serviciului). Aceast concluzie sugereaz c este necesar ca
asistentul medical s evalueze fiecare situaie individual, pentru a ti dac
pacientul dorete s fie informat. Exist autori care avertizeaz c unii pacieni s-ar putea s nu-i doreasc s poarte conversaii intens emoionale cu
profesionitii medicali, meninnd dialogul la un nivel monden.
Baile i colaboratorii susin c este important discutarea bolii i prognosticului cu pacientul, ntr-un anumit stadiu evolutiv, chiar dac nu toi
doresc s fie informai asupra diagnosticului i prognosticului. Maxima acestor autori este: nainte de a spune, ntreab! Pentru a facilita acest proces, ei
sugereaz ntrebri deschise: Ce vi s-a spus despre boal pn acum?, ori
Care credei c este motivul pentru care vi s-a efectuat computer tomografia? Rspunsul pacientului la asemenea ntrebri va releva nelegerea actual despre boal, va permite corectarea informaiilor greite i va orienta asupra dorinelor acestuia, de exemplu va dezvlui existena unor ateptri nerealiste, negarea bolii sau absena unor date eseniale despre boala pacientului. Pentru a putea fi tratai ca individualiti i a li se rspunde ngrijorrilor
descoperite, asistenii medicali trebuie s foloseasc urmtoarele abiliti:
ascultare activ, punerea de ntrebri deschise, reflecia asupra sentimentelor
i emoiilor, construirea unei relaii empatice.
20
Sabina Antoniu
Rspunsul empatic este un element esenial al comunicrii cu pacientul i familia sa. Rogers spune c empatia presupune simirea lumii celuilat
ca pe a ta, fr a te identifica ns cu aceasta, dat de abilitatea de a nelege
ntr-un mod emoional ce simte alt persoan.
Rolul abilitilor de comunicare
Controlul terapeutic al simptomatologiei este imposibil n lipsa comunicrii, de aceea comunicarea este parte esenial a terapiei, uneori singura
posibil. Deseori ea necesit mai mult gndire i planificare dect scrierea
unei prescripii i, frecvent, este administrat n doze subterapeutice.
n opinia noastr, principalele motive pentru care comunicarea eueaz sunt: credinele personale ale interlocutorilor, lipsa ascultrii efective, necesiti, prioriti i experiene diferite ale persoanelor implicate n comunicare, vocabular diferit i inteligena emoional.
Credinele personale reprezint ochelarii prin care fiecare dintre noi
vede lumea nconjurtoare. Dei cu toii vedem acceai realitate, fiecare dintre noi o percepe diferit. Acolo unde cineva vede o oportunitate, altul identific o ameninare.
Una dintre cele mai frecvente greeli n comunicare este lipsa ascultrii eficiente. Ateptm deseori politicos, dnd din cap a ncuviinare, dar de
fapt nu ne dorim dect ca interlocutorul s termine ce are de spus, spre a
intervene cu propriile noastre opinii i gnduri. Devine imediat clar pentru
interlocutor c de fapt nu ai decodificat i neles mesajul transmis i astfel
apare sentimental de frustrare. Comunicarea este ruinat.
Profilurile psihologice diferite explic necesitile diverse de informare i modurile diferite de exprimare. n timp ce o persoan vrea s cunoasc
doar faptele, altcineva poate dori s tie circumstanele i contextul producerii lor. n vreme ce o persoan nu simte nevoia de a explica, cealalt nu nelege mesajul i dorete s tie motivele.
Cineva care are n vedere rezultatele i beneficiile pe termen scurt nui va dori s asculte argumentaia altei persoane care abordeaz o perspectiv
pe termen lung. Prioritile sunt exprimate n diferite forme i sunt n strns
legtur cu credinele i convingerile personale. Cnd cineva i pune la ndoial prioritile, de fapt i pune sub semnul ntrebrii credina n ceea ce este
21
cu adevrat important.
Suntem cine suntem datorit experienelor noastre personale. Chiar
dac experiena avut este acceai, rezultatul i interpretarea acesteia poate fi
diferit pentru diferite persoane, iar ateptrile i prediciile noastre asupra
evenimentelor pot fi foarte diverse.
Dei cu toii am mers la coal i, de obicei, vorbim aceeai limb,
cuvintele noastre pot avea diferite nelesuri i conotaii, afectnd modul n
care le folosim. tim c vocabularul poate fi surs de non-comunicare atunci
cnd interlocutorul ne zice: Nu asta am vrut s spun!
Inteligena emotional are un impact covritor asupra modului n care comunicm, verbal i non-verbal. Modul n care comunicm depinde de
starea emoional i se poate schimba odat cu aceasta. Empatia i abilitatea
de a nelege poziia emoional a interlocutorului sunt fundamentale pentru o
comunicare optim, mai ales n sfera medical.
nvarea abilitilor de comunicare
n ultimii 20 de ani clinicienii au devenit tot mai contieni c este necesar mbuntirea abilitilor de comunicare. n anii 1970 i 1980 acestea
erau vzute ca un talent nnscut, fiind considerate n mare msur intuitive.
Aceste convingeri mergeau n paralel cu credina c medicii sunt capabili s
simt i s neleag tririle pacienilor, s ghiceasc dorinele acestora i s
fie capabili s rspund adecvat, ntr-un mod intuitiv. Aceste credine i lsau
nelmurii pe unii profesioniti din sntate, care considerau aceste aspect
extreme de subiective, amorfe i intangibile, n absena unor ghiduri care s-l
ndemne pe un practician, chiar bine motivat, s-i amelioreze abilitile de
comunicare.
n ultimii 20 de ani s-a demonstrat c abilitile de comunicare pot fi
nvate i mbuntite, c pot fi dobndite, ca orice tehnic clinic, nefiind
nici exclusiv nnscute, nici nemodificabile.
CLASS: Un protocol pentru comunicarea eficient
Acest protocol n 5 trepte este uor de reinut i aplicat, oferind n plus
o modalitate direct i tehnic de abordare a emoiilor, fapt deosebit de important, deoarece un studiu efectuat n 1999 a demonstrat c 85% din on22
Sabina Antoniu
cologii intervievai consider abordarea emoiilor drept cea mai dificil parte
a interviului clinic.
Protocolul CLASS a identificat urmtoarele 5 componente ca eseniale pentru interviul medical: Contextul (ambiana fizic), Listening skills
(abilitile de ascultare activ), Aknowledging emotions (contientizarea
emoiilor i managementul acestora), Strategia managerial i Sumarul i
ncheierea conversaiei.
C Contextul (Ambiana fizic)
Pregtirea contextului fizic al interviului presupune 5 componente
majore: aranjarea optim a spaiului, limbajul corpului, contactul vizual, atingerea i introducerile.
Aranjarea optim a spaiului
Presupune asigurarea intimitii pacientului, fiind realizabil prin alegerea unei ncperi special sau, n lipsa acesteia, n spital, prin tragerea perdelelor patului, iar n cabinet prin nchiderea uii. Apoi urmeaz ndeprtarea
oricror obiecte dintre interlocutori. Rugai ca televizorul, PC-ul sau radioul
s fie nchise. Dac v aflai ntr-o ncpere mutai-v scaunul astfel nct s
fii alturi de pacient, nu n spatele biroului. Exist dovezi c o conversaie
decurge mai uor dac interlocutorii sunt alturai i nu n poziii opuse. ndeprtai toate obiectele de pe birou din proximitatea pacientului. Dac avei
foaia de observaie cu dumneavoastr nu o privii i fii ateni s nu o citii n
timp ce dialogai cu pacientul. Apoi, cel mai important element al aranjarii
spaiului fizic este aezarea. Este aproape imposibil s convingi un pacient de
atenia acordat dac medicul rmne n picioare pe durata dialogului. Exist
studii care susin c pacienii apreciaz convorbirea ca mai lung atunci cnd
doctorul se aeaz dect atunci cnd rmne n picioare. Aezarea medicului
i semnalizaez pacientului c deine controlul i c medicul este dispus s-l
asculte, crescnd astfel eficiena i economisind timp. nainte de nceperea
dialogului pacientul trebuie plasat confortabil, mai ales dac a fost supus unei
proceduri diagnostice sau terapeutice recente. Distana la care ne plasm fa
de pacient este important. Zona de confort fizic variaz de la o cultur la
alta, dar n general 1-1,5 m semnific faptul c interlocutorii vor avea o discuie personal. Din acelai motiv medicul care rmne n picioare va fi perNursing paliativ i medicin paliativ
23
ceput de pacient ca distant i inaccesibil. nlimea la care este plasat medicul

este i ea important: ochii si trebuie s se afle la nivelul ochilor pacientului.
Dac interacionm cu un pacient furios sau suprat este util ca ochii doctorului s fie situai mai jos dect cei ai bolnavului, fapt ce conduce ades la diminuarea furiei acestuia. Medicul trebuie s par ct mai relaxat, chiar dac nu
se simte astfel.
Dac particip i familia la discuie, ncercai s v plasai n poziia
cea mai apropiat de pacient, lsndu-i pe membrii familiei mai departe,
semnaliznd astfel c pacientul este centrul discuiei. Atunci cnd urmeaz s
discutai cu un pacient oncologic sau adresat ngrijirii palliative e bine s
avei la ndemn batiste de hrtie, astfel nct dac pacientul sau membrii
familiei ncep s plng s le putei oferi, fapt ce semnalizaz celui n cauz
c plnsul este un comportament acceptat i face persoana respectiv s se
simt mai puin vulnerabil.
Limbajul corpului
ncercai s prei relaxat i negrbit, dei de cele mai multe ori nu
suntei aa. Aezai-v, cu ambele tlpi pe podea, relaxai-v umerii, desfacei-v sacoul i aezai-v minile pe genunchi, adoptnd poziia neutr,
cum este numit n psihoterapie.
Contactul vizual
Meninei contactul vizual cu pacientul n timp ce vorbete. Dac ncepe s plng sau s fie furios, este util pentru pacient s ntrerupei contactul vizual.
Atingerea pacientului
Atingerea poate fi util n cursul dialogului, dac este perceput ca
neamenintoare (atingerea minii sau antebraului), dac este acceptabil din
punctul de vedere al medicului i dac pacientul nu o refuz. Deoarece majoritatea medicilor nu sunt educai s foloseasc atingerea terapeutic, aceasta
le este nefamiliar. Exist dovezi c atingerea bolnavului deasupra umerilor
(pentru a evita greita interpretare a gestului) este benefic n cadrul interviului medical. Atingerea este o surs de confort n cazul stresului i trebuie ncurajat, cu condiia ca medicul s neleag reaciile pacientului. Dac pare
s l ajute, poate continua, ns dac pacientul se retrage, atingerea trebuie
ncetat. Atigerea poate fi neleas greit (lascivitate, agresiune, dominan),
24
Sabina Antoniu
de aceea medicul trebuie s evalueze corect situaia.

Iniierea dialogului
Asigurai-v c pacientul tie cine suntei i ce urmeaz s facei.
Muli practicieni dau mna cu pacientul la nceputul discuiei, dei acest gest
ine de preferine. Deseori aceast introducere furnizeaz date despre dinamica familiei i pacient. Deseori soul/soia bolnavului ntinde mna pentru salut. n aceast situaie, atingei nti mna pacientului, chiar dac partenerul
su este situat mai aproape, pentru a semnaliza c bolnavul este n centrul
interesului dumneavoastr i apoi urmeaz ceilali membri ai familiei .
L- Listening skills (Ascultarea activ)
Odat nceput dialogul, clinicianul trebuie s arate c este ntr-o dispoziie de ascultare activ. Cele patru elemente central ale acestei etape sunt:
utilizarea ntrebrilor deschise, tehnicile de facilitare, clarificarea i utilizarea
timpului i ntreruperilor.
Utilizarea ntrebrilor deschise
ntrebrilor deschise li se poate rspunde n variate moduri, ele nesolicitnd alegerea unui rspuns dintr-un numr specific de rspunsuri. n
cursul anamnezei obinuite folosim mult ntrebri nchise (Avei dificulti
n respiraie? , V doare cnd v ating aici? etc). n dialogul terapeutic
ntrebrile deschise sunt eseniale pentru a afla ce simte pacientul i a imagina un sistem de sprijin. Aadar ntrebrile deschise sunt pri obligatorii ale
dialogului terapeutic .
Tehnicile de facilitare
Tcerea este prima i una dintre cele mai importante tehnici de facilitare n cadrul dialogului terapeutic clinician-pacient. Cnd pacientul vorbete,
nu intervenii peste el, nu-l ntrerupei. Aceast regul att de simpl este
deseori nerespectat , lsnd bolnavului impresia c nu este ascultat.
Tcerea poate avea i alt semnificaie. Tcerile pacientului pot releva
preocuprile sale. Deseori bolnavii tac cnd au sentimente prea intense pentru a fi exprimate. Tcerea presupune deci c pacientul simte sau gndete
ceva important. Dac interlocutorul poate suporta tcerea este posibil ca pacientul s-i verbalizeze mai trziu temerile.
Cnd dorii s ntrerupei tcerea putei ntreba: La ce v gndii
acum? sau Ce v face s tcei?
25
Odat ce pacientul ncepe s vorbeasc e important s tie c este ascultat. Putei folosi alte tehnici simple de facilitare: ncuviinarea, pauzele,
zmbetul, rspunsuri ca :Da, Mmhmm, Povestii-mi mai mult!
Folosirea repetiiei este i ea util. Ca s demonstrai c ai auzit ce vi
s-a spus, folosii dou sau trei din cuvintele utilizate de pacient n formularea
dumneavoastr.
Reiterarea nseamn repetarea a ceea ce vi s-a spus, dar cu cuvintele
dumneavoastr.
Repetiia i reiterarea i demonstreaz interlocutorului c a fost ascultat.
Clarificarea
Pe msur ce pacientul vorbete, este tentant pentru clinician s se lase dus de conversaie, chiar atunci cnd nelesul sau implicaiile nu-i sunt pe
deplin clare. Aceasta poate conduce la nenelegeri n cursul dialogului. De
aceea se recomand s fii sinceri cnd nu suntei siguri c ai neles ce vrea
s spun bolnavul (mi pare ru, nu tiu dac am neles bine, Cnd ai
spusai vrut s spunei c). Clarificarea i permite interlocutorului s
elaboreze anumite afirmaii anterioare sau s sublinieze un anumit aspect din
cele spuse.
Gestionarea timpului i ntreruperilor
Clinicienii au o reputaie proast pentru frecventele ntreruperi date de
apleurile telefonului, pagerului sau altor persoane. Ades ei par s ignore
brusc pacientul, rspunznd telefonului sau unui coleg. Acest fapt este interpretat de pacient ca dezinteres sau insult. Pentru a evita aceast interpretare,
dac trebuie totui s rspundei altei solicitri, spunei-i pacientului c regretai ntreruperea i c vei reveni curnd la conversaia cu el. (mi pare
ru, e un coleg cu care trebuie s vorbesc imediat, dar nu dureaz mult.)
Acelai lucru este valabil i n cazul constrngerilor de timp (mi pare ru,
trebuie s m duc la o urgen acum, dar conversaia noastr este important
i o vom relua mine.)
A Aknowledgement and exploration of emotions (recunoaterea
i explorarea emoiilor)
Rspunsul empatic este o tehnic util ntr-un interviu ncrcat emoional i este deseori prost interpretat de nceptori.
26
Sabina Antoniu
Rspunsul empatic nu are nimic de-a face cu sentimentele personale

ale clinicianului. Este pur i simplu o tehnic de recunoatere, care i demonstreaz pacientului c emoiile i-au fost recunoscute i nelese.
Presupune trei pai: identificarea emoiei trite de pacient; identificarea originii acelei emoii i rspunsul ntr-o manier care s-l fac pe pacient
s neleag acestea.
Unul dintre cele mai sigure rspunsuri empatice este: Prei. sau
Trebuie s fie (De exemplu: Trebuie s fie dificil pentru dumneavoastr
c tratamentul nu a indus o remisiune de durat sau Trebuie s fie ngrozitor pentru dumneavoastr). Obiectivul rspunsului empatic este de a demonstra pacientului c interlocutorul a identificat i recunoscut emoia trit de
acesta. Dac pacientul triete o emoie puternic (furie, plans) i clinicianul
nu o va recunoate, va fi perceput de pacient ca insensibil i toat comunicarea ulterioar va eua.
Rspunsul empatic presupune recunoaterea de ctre medic a ceea ce
triete bolnavul.
Nu presupune o viziune sau o judecat personal a medicului asupra
situaiei, nici o referire la ce ar putea simi sau face medicul ntr-o situaie
similar. Medicul nu trebuie s triasc i el emoiile pacientului sau s fie de
acord cu punctul de vedere al acestuia. El trebuie s observe ce simte acea
persoan i s aduc n discuie emoia respectiv.
S: Strategia de management
Exist o serie de strategii prin care medicul poate dezvolta un plan de
management pe care s-l urmeze bolnavul.
Determinai strategia medical optim, definind (n mintea dumneavoastr sau cu voce tare) planul ideal de management.
Evaluai (n mintea dumneavoastr sau ntrebnd pacientul) care sunt
ateptrile sale referitoare la condiia sa, tratamentul i evoluia bolii (rezumai n mintea dumneavoastr sau cu glas tare). Fii ateni dac exist confuzie ntre percepia bolnavului asupra situaiei i realitatea medical. Va fi
dificil s facei ca planul de management s par logic pacientului ntr-o asemenea situaie.
Evaluai rspunsul pacientului (vedei n ce stadiu al dezvoltrii planului de aciune se afl bolnavul: precontemplare, contemplare, implementare
27
sau rentrire). Recunoatei emoiile pacientului pe msur ce apar i continuai pn ce negociai cu bolnavul un plan de management pe care acesta sl urmeze.
S: Sumarul i ncheierea
Sumarul marcheaz sfritul dialogului. El trebuie s conin trei elemente: rezumatul discuiei cu principalele teme abordate, ce alte aspect sau
temeri ale pacientului nu au fost abordate (chiar daca nu avei timp pentru
ele, pot fi atinse ntr-o conversaie ulterioar) i un contract clar pentru urmtorul contact.
Aceast parte a dialogului este scurt, dar necesit considerabil atenie i concentrare.
Un alt protocol de comunicare cu pacientul i familia, denumit
SPIKES care se focalizeaz pe comunicarea vetilor proaste, i care se folosete mai frecvent n starea terminal, este discutat la capitolul VII.
Profesionitii nu creaz altceva dect noi probleme dac ascund adevrul sau promit vindecare acolo unde nu exist speran. Sprijinirea pacientului i formularea unor ateptri realiste sunt parte a unei relaiii terapeutice
sntoase. Problema central nu este dac s spunem sau nu adevrul (medicii i asistenii medicali au obligaii morale, etice i legale s o fac), ci cum
s spui adevrul. Comunicarea insensibil i ineficient a acestuia poate fi la
fel de duntoare i neproductiv ca i ascunderea adevrului.
Protocoalele enumerate anterior ofer modalitatea de a spune adevrul
n ritmul i pe nelesul pacientului, susinndu-l pe acesta s fac fa situaiei.
28
Sabina Antoniu
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative
Capitolul III
EVALUAREA UNUI PACIENT CARE NECESIT
NGRIJIRI PALIATIVE
Aa cum s-a artat n capitolele anterioare, ngrijirile paliative au ca
scop ameliorarea calitii vieii pacientului i a aparintorilor, prin reducerea
suferinelor de diferite tipuri: fizic, psihic, etc. Cum din perspectiva ngrijirilor paliative calitatea vieii are patru domenii: fizic, psihic, social, spiritual,
este de la sine neles c evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative va avea n vedere toate aceste domenii. Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative se face n mod holistic, i printr-o abordare multidisciplinar.
Indicaii de evaluare:
Pentru stabilirea necesitii de aplicare a ngrijirilor paliative
Dup fiecare etap terapeutic pentru a-i vedea eficiena
Starea terminal
Algoritm de evaluare: evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri
paliative va parcurge patru etape.
I. Evaluarea fizic
II. Evaluarea psiho-emoional
III. Evaluarea social
IV. Evaluarea spiritual
I. EVALUAREA FIZIC
Evaluarea fizic reprezint prima etap a evalurii unui pacient care
necesit ngrijiri paliative i are ca scop documentarea simptomelor/semnelor, a severitii acestora i a modificrilor de teste paraclinice. Evaluarea fizic permite formularea unor diagnostice medicale (de ex sindrom
dispneic secundar unei pleurezii exsudative) i a diagnosticelor de ngrijire (
de ex alterarea alurei respiratorii secundare pleureziei exsudative i manifesNursing paliativ i medicin paliativ
29
tat prin dispnee/senzaie de sufocare).

Evaluarea simptomelor: The Fraser Health Authority recomand
utilizarea algoritmului OPQRSTUV pentru evaluarea standardizat
a fiecrui simptom
o O: onset (debut), se refer la momentul apariiei simptomului
(durata) dac este continuu, iar dac este episodic cnd a aprut primul episod, ct de frecvente sunt episoadele, ct dureaz
o P : provoking factori declanatori/atenuani, ce l declaneaz, ce l nrutete, ce l amelioreaz
o Q: Quality, calitatea simptomului, cum este resimit de pacient (descrierea simptomului)
o R: Region/Radiation, localizare i iradiere
o S: Severity, severitatea relatat de pacient printr-un numr pe
o scal de la 0 la 10, la momentul examinrii, cnd a avut severitate maxim/respectiv minim i care au fost numerele corespunztoare, dac exist simptome asociate
o T: Treatment, dac simptomul este actualmente tratat cu ceva, care medicaie a fost utilizat, n ce doze, dac a prezentat
efecte adverse ale medicaiei actuale, medicaiile anterioare,
dac urmeaz i alte tratamente pentru alte afeciuni
o U: understanding, dac pacientul tie care este cauza simptomului i dac apariia lui afecteaz propria persoan sau
aparintorii
o V : values, ce nseamn un simptom tolerabil (pe o scar de la
0 la 10), ce nivel de severitate se sper s se obin n urma
tratamentului, i dac exist alte opinii despre acest simptom
care sunt importante pentru pacient i aparintori
Simptomele pot fi de asemenea evaluate standardizat cu ajutorul unor
scale specifice monocomponent (pentru un singur simptom), cu ajutorul unor
scale multicomponent (de ex Edmonton Symptom Assessment Scale, ESAS)
sau cu ajutorul unor chestionare de calitatea vieii care au domenii specifice
pentru un simptom sau grup de simptome ( de exemplu Chronic Respiratory
Disease Questionnaire). ESAS reprezint scala de simptome cel mai frecvent
utilizat pentru evaluarea severitii simptomelor la primul consult i ulterior
pentru a evalua rspunsul terapeutic. Se recomand ca readministrea s se
30
Sabina Antoniu
fac la cel puin 3 zile de la administrarea iniial.

Alte date anamnestice: bolile anterioare, istoricul de alergii, consum
de tutun, etanol.
Examenul fizic obiectiv se face parcurgnd etapele clasice ale unui
consult obiectiv medical
o Alte elemente ale evalurii fizice: status-ul funcional
Investigaiile paraclinice se fac pe baza orientrii anamnestice i a
modificrilor de examen fizic obiectiv.
Evaluarea status-ului funcional reprezint o etap obligatorie a evalurii fizice clinice la pacienii care necesit ngrijiri paliative. Status-ul funcional caracterizeaz modul de a efectua activitile zilnice de rutin (Activities
of Daily Living), i presupune existena unor abiliti fizice i mentale de
efectuare a acestora. n anii 60 Katz a descris ase tipuri de activiti de rutin: splarea, mbrcarea, utilizarea toaletei, deplasarea, continena, i hrnirea. Ulterior aceste dimensiuni au fost clasificate n funcie de gradul de dificultate n activiti avansate/performante, activiti instrumentale i activiti
de baz (Tabel I). La ora actual n evaluarea status-ului funcional nu se are
n vedere numai evaluarea capacitii fizice de a efectua o anumit activitate
ci i a factorilor cognitivi, motivaionali etc.
Tabel I. Clasificarea tipurilor de activiti zilnice
(dup curs online University of Iowa modificat)
Activiti performante
Exercitarea profesiei pentru care este angajat
Are i poate efectua hobby-uri
Socializarea i se implicarea n activiti comunitare
Gestionarea situaiilor de urgen
Activiti instrumentale
Cumprturile
Menajul
Gatitul
Splatul rufelor
Conducerea unui vehicul
Gestionarea problemelor financiare
31
Activiti zilnice de baz

Alimentarea
mbrcarea
mbierea
Utilizarea toaletei
Mobilizarea
Transferul (ex pat-scaun)
disponibil la adresa http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/sptraining/section02/page08.asp)
Status-ul funcional se poate evalua subiectiv printr-o anamnez funcional sau cuantifica prin diferite instrumente
1. Anamneza funcional include o evaluare generic a nivelului de activitate zilnic relatat de pacient, observarea pacientului de exemplu
n timp ce se spal, se alimenteaz etc, evaluarea mobilitii diferitelor
grupe musculare, evaluarea mobilitii articulare, a mersului, a echilibrului, a abilitilor mentale.
2. Evaluarea instrumental a ADL
Indexul Karnofsky
Scala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
Indexul Barthel
Indexul Palliative Performance Status
Indexul Katz
Scala Lawton pentru activiti zilnice instrumentale
Profilul PULSES (Physical condition-sntos/blonav, Upper
extremity functions-mncat, mbiat, Lower extremity-transfer, mers,
Sensory function, vedere, auz, vorbit, Elimination-miciune, defecaie,
Situational factors-sprijin social.
Scala Functional Independence Measure (FIM)
Dintre aceste instrumente, Scala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) este scala cel mai frecvent folosit n ngrijirile paliative pentru
stabilirea capacitii funcionale.
II. EVALUAREA PSIHO-EMOIONAL
Suferina psiho-emoional reprezint o problem frecvent ntlnit la
pacienii care necesit ngrijiri paliative i aceasta se poate rsfrnge att asupra personalului medical ct i asupra familiei. De aceea aceste probleme
32
Sabina Antoniu
trebuie rapid identificate i tratate pentru a mpiedica agravarea lor i perpetuarea cercului vicios al suferinei celorlalte pri implicate.
La pacienii cu boli terminale i n special la cei cu cancer exist multipli factori de risc de apariie a suferinei psiho-emoionale cum ar fi nsui
diagnosticul de boal, simptomele agravate (de ex. durerea), diferitele deficite funcionale (aparate i sisteme), deficitul de suport social, deficitul de ngrijire, problemele economice, deficitul de comunicare cu cadrele medicale
n ceea ce privete natura bolii, abordarea terapeutic, prognosticul, deficitele
cognitive.
Cele mai frecvente problemele psihologice ce se pot ntlni la pacienii ce necesit ngrijiri paliative sunt reprezentate de (dup Cherny i colab):
Anxietate
Depresie
Tulburri de adaptare
Deficite cognitive
Tulburri de somn
Capitolul de management al altor simptome abordeaz anxietatea/ depresia i deficitele cognitive n mod specific n ceea ce privete modalitatea de evaluare i de management. n capitolul de fa se descrie o modalitate de general
de evaluare a status-ului psihic al unui pacient care necesit ngrijiri paliative.
Evaluarea psihologic se poate face iniial de ctre asistenta medical
i de ctre medic, iar acestea sunt de obicei evaluri de tip screening care au
ca scop identificare problemelor psihologice. Ulterior, dac acestea exist pot
fi investigate mai detaliat de ctre cadre specializate cum ar fi psihologi sau
psihiatri.
Evaluarea screening se poate baza pe scale sau chestionare standardizate cum ar fi Termometrul Suferinei, Hospital Anxiety and Depression Scale, sau the Mood Evaluation Questionnaire sau se poate face nestandardizat.
Pentru o evaluare standardizat a deficitelor cognitive se pot folosi instrumente de tip Mini Mental State Examination.
Termometrul Suferinei este un instrument de evaluarea a suferinelor
pe toate cele patru planuri ale calitii vieii i conine i ntrebri pentru suferina emoional, pe cnd celelalte dou scale sunt specifice sferei psihologice.
Dintre elementele unei evaluri psihologice non-standardizate se pot
meniona:
33
Modul de prezentare a pacientului: igien personal, limbajul corpului, etc

Status-ul emoional: modalitatea de interaciune cu examinatorul, capacitatea de a-i exprima liber sentimentele, prezena ideaiei
suicidare
Status-ul intelectual: capacitatea de raionare, capacitatea de concentrare, gradul de atenie, status-ul educaional, ideaia
Starea de contien: prezent, com (profunzimea comei), gradul de
orientare temporo-spaial
Modul n care vorbete: bogia i logica limbajului
Elemente ale examenului fizic: deficite neuro-motorii sau neurosenzoriale
III. EVALUAREA SOCIAL

Evaluarea social este de asemenea important pentru c poate pune
n eviden anumite suferine sociale care pot afecta semnificativ calitatea
vieii pacientului i a anturajului acestuia. De asemenea evaluarea social este
foarte important la pacienii aflai n stare terminal deoarece permite aplicarea unor msuri capabile s duc la o adaptare mai bun adaptare la pierdere
a anturajului i permit pregtirea adecvat a decesului, ceea ce confer un
sentiment de confort suplimentar pacientului, c toate sunt puse la punct.
Dintre elementele anamnezei sociale cele mai importante sunt:
Documentarea status-ului actual de sntate fizic i psihic i a
antecedentelor personale patologice (unele afeciuni pot beneficia
de susinere financiar)
Descrierea domiciliului, interaciunile cu vecinii
Starea civil, dac face parte din familia parental, cstorit, divorat, ce rol are n familie (o ntreine, casnic crete copii etc).
Mod de comunicare n familie i de luare a deciziilor
Dezvoltare profesional, roluri la locul de munc, interaciuni la
locul de munc
Metode de suport social de care beneficiaz n prezent, dac exist
ngrijitori
Surse de subzisten
34
Sabina Antoniu
Genograma (McGoldrik-Gerson) reprezint o metod standardizat de

evaluare social utilizat de ctre psihologi n anchetele sociale i reunete
schematic aspectele medicale i sociale din cadrul unui nucleu familial.
Genograma McGoldrik-Gerson a avut fost aplicata pentru prima dat la familia lui Sigmund Freud. Genograma care se axeaz pe identificarea particularitilor sociale i medicale dintr-un nucleu familial se numete genograma
medical. Genograma reprezint de asemenea un instrument util al evalurii
sociale a pacientului care necesit ngrijiri paliative.
IV. EVALUAREA SPIRITUAL
Spiritualitatea reprezint un concept complex care include convingerile religioase, sperana, iertarea, nelesul propriei existene. Evaluarea spiritual reprezint o etap esenial n evaluarea unui pacient care necesit ngrijri
paliative i se efectueaz pentru a identifica eventualele probleme spirituale
ce pot fi rezolvate prin asisten specific. Importana spiritualitii crete
odat cu apropierea decesului, i n consecin ponderea evalurii spirituale la
un pacient terminal este mult mai mare comparativ cu cea a unui pacient care
necesit ngrijiri paliative precoce.
Detalii asupra evalurii spirituale sunt prezentate n capitolul de
Abordare a spiritualitii n ngrijirile paliative.
Evaluarea unui pacient care necesit intervenii de nursing paliativ
Evaluarea unui pacient care necesit ntervenii de nursing paliativ se
face parcurgnd aceleai patru etape ale evalurii convenionale, pentru a
identifica problemele fizice, psihologice, sociale, spirituale care pot beneficia
de intervenii de nursing.
35
36
Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
Capitolul IV
EVALUAREA I ABORDAREA TERAPEUTIC
A DURERII N NGRIJIRILE PALIATIVE
ef lucr. Sabina Antoniu
Durerea reprezint cel mai frecvent simptom ntlnit n ngrijirile paliative i practic motivul principal pentru care acestea au fost dezvoltate iniial. Durerea este un simptom complex care poate apare cvasifrecvent n oncologie, dar care este ntlnit frecvent i n afeciunile non-oncologice. Aceasta
afecteaz toate domeniile calitii vieii unui pacient, i de aceea n managementul ei trebuie urmate principiile abordrii holistice proprii domeniului de
ngrijiri paliative.
Durerea total este un concept specific ngrijirilor paliative i include
durerea fizic, psihic, social i spiritual.
1. Fiziopatologia durerii
Durerea este rezultatul unui arc reflex mediat de receptori specifici numii nociceptori i are ci aferente, centri i ci eferente la fel ca orice arc
reflex. Nociceptorii sunt reprezentai de terminaiile nervoase libere ale fibrelor mielinizate, cu conducere rapid A i nemielinizate cu conducere lent C
, fibre care reprezint cile aferente ce se termin la nivelul mduvei spinrii
n coarnele dorsale. Nociceptorii A i C au distribuie difuz att la nivel
somatic ct i la nivel visceral. Nociceptorii din prima categorie sunt de tip
mecanoreceptor i au un prag de excitabilitate mai nalt, n timp ce aceia din
a doua categorie sunt activai de stimuli mecanici, termici, chimici. Durerea
produs prin stimularea nociceptorilor A este bine localizat, cu caracter de
neptur sau de junghi, n timp ce durerea produs prin stimularea fibrelor
C are este mai difuz, surd, cu caracter de arsur.
Stimuli nociceptivi:
Mecanici: presiune, ntindere,
Termici: extreme de temperatur
Chimici: substana P, prostaglandinele, bradikinina, componente bacteriene, potasiu, histamina, hipoxemia local
37
Cile aferente:
Fibrele care se opresc n cornul dorsal al mduvei spinrii
Fibrele care se opresc n trunchiul cerebral (filete nervoase
spinocerebrale)
Fibrele care se opresc la nivel talamic (filete nervoase spinotalamice)
Filete nervoase care ajung la nivel cerebral n diferite arii i care sunt
responsabile de aspectele emoionale, comportamentale legate de durere.
Centrii durerii au o distribuie difuz la diferite etaje ale sistemului
nervos: spinali, trunchi cerebral, talamus, diferite arii corticale.
Cile eferente sunt cele care sunt responsabile de modularea durerii fie
n sensul inhibrii, fie n sensul amplificrii acesteia. Dintre mediatorii inhibitori (neurotransmitter) ai durerii cei mai importani sunt:
Opioidele endogene: encefalina, endorfina
Serotonina
Noradrenalina
Acidul gamma amino butiric (GABA)
Neurotensina
Dinte mediatorii endogeni (neurotransmitter) ai amplificrii durerii cei
mai importani este substana P, bradikinina, adenozin trifosfatul, calcitoningene related peptide.
Alodinia este un tip de durere care apare la stimuli care n mod normal
nu sunt dureroi ( de ex stimuli tactili sau termici). Poate fi ntlnit i n durerea nociceptiv i n cea neuropatic.
2. Tipuri de durere
Durerea poate fi clasificat din diferite puncte de vedere, cele mai importante fiind tipul evolutiv i tipul fiziopatogenic
2.1. Clasificarea evolutiv a durerii: permite ncadrarea acesteia n durere acut, cronic, incidental sau exacerbat
2.1.1. Durerea acut: este episodic, se poate datora unei afeciuni
acute, are un debut brusc uor de localizat din punct de vedere
temporal i se poate asocia cu simptome de suferin neurovegetativ cum ar fi anxietatea. De obicei are durat sub 7 zile. Tratamentul acesteia necesit de obicei analgezie de scurt durat,
iar tratamentul de baz este cel al cauzei.
2.1.2. Durerea cronic: aceasta mai este denumit i durere persistent, este rezultatul unei afeciuni cronice, are un debut insidios
38
Sabina Antoniu
i o evoluie progresiv, i se poate asocia cu simptome cum ar fi

depresia. Tratamentul acesteia implic analgezie constant, iar
aceasta trebuie asociat tratamentului bolii de baz i interveniilor de corecie a celorlalte tipuri de suferin (psihic, social,
spiritual). Durerea cronic reprezint tipul evolutiv cel mai
frecvent ntlnit n ngrijirile paliative.
2.1.3. Durerea incidental: este o durere intermitent provocat de
anumii stimuli nociceptivi (micare voluntar sau involuntar
brute etc). Unii autori o consider o form de obiectivare a unei
dureri cronice de foarte mic intensitate. De obicei necesit tratament local. Un exemplu tipic l reprezint durerea asociat
unei tehnici diagnostice sau terapeutice (durerea procedural) (
de ex durerea la mamografie).
2.1.4. Durerea exacerbat (breakthrough): reprezint creterea
spontan, neprovocat a intensitii unei dureri cronice care de
obicei este controlat adecvat din punct de vedere terapeutic.
Acest tip de exacerbare poate apare i la un pacient care urmeaz
tratament opioid, la sfritul duratei optime de aciune a acestuia.
Tratamentul acesteia implic analgezia suplimentar.
2.2. Clasificarea fiziopatogenic a durerii: aceast clasificare permite
ncadrarea durerii n durere nociceptiv, durere neuropatic, durere
psihogen
2.2.1. Durerea nociceptiv: reprezint tipul fiziopatogenic cel mai
frecvent de durere (i mai mult, reprezint tipul fiziologic al
durerii), deoarece este rezultatul activrii arcurilor reflexe specifice de ctre stimuli nociceptivi. Aceast durere presupune c
toate structurile component ale acestor arcuri(receptori, ci aferente, centri, ci eferente) sunt integre din punct de vedere structural i functional. Dac durerea este somatic, zona dureroas
este bine localizat, spre deosebire de durerea visceral care are
localizare mai imprecis. Durerea nociceptiv se preteaz din
punct de vedere terapeutic att la analgezie non-opioid ct i la
analgezie opioid.
2.2.2. Durerea neuropatic: se datoreaz lezrii diferitelor structuri
din arcul reflex al durerii, ceea ce conduce fie la creterea sensibilitii la stimuli nociceptivi, fie la descrcarea anormal de informaii nociceptive pe cile aferente. Este resimit fie ca o senNursing paliativ i medicin paliativ
39
zaie de arsur (disestezie), fie ca o durere extrem de intens

(lancinant). Poate avea character de alodinie. Aceast durere se
poate reduce prin manevere de prindere sau de presare a zonei
dureroase (desensibilizare provocat) n cazul n care aceste manevre sunt posibile. Durerea neuropatic cedeaz greu la tratamentul opioid, dar poate ceda la tratamentul analgesic adjuvant
(vezi mai jos).
2.2.2.1. Durerea neurovegetativ de tip simpatic este o form de durere neuropatic datorat lezrii filetelor nervoase
de tip simpatic, care se manifest de obicei ca o senzaie de
arsur, i care are drept particularitate asocierea modificrilor obiective de afectare nervoas simpatic reprezentate de
hiperemie/edem, hiperhidroz, tulburri trofice cutanate
toate acestea avnd character localizat. Tratamentul analgezic ideal este reprezentat de blocarea filetelor simpatice lezate.
2.2.3. Durerea psihogen : este de obicei un diagnostic de excludere a altor tipuri de durere fizic. Apare fr o cauz fizic aparent la pacienii care au o afeciune psihiatric i reprezint manifestarea subiectiv a acelei suferine, n absena oricror cause
organice care ar putea provoca durerea.
2.2.4. Durere de tip mixt nociceptiv/neuropatic
3. Cauzele durerii din ngrijirile paliative
Cauze care in de organul afectat: tumori, compresiuni, leziuni, traumatisme, inflamaii, infecii
Cauze care in de procedurile diagnostice i/sau terapeutice: de ex intervenia chirurgical
Cauze psihice
Cauze spirituale
Cauze sociale
4. Factori care pot influena percepia durerii de ctre pacient
Exist o gam larg de factori care pot influena perceperea severitii
durerii de ctre pacient, fie n sensul unei percepii exagerate (prin reducerea
pragului algic), fie n sensul dominrii acesteia (prin creterea pragului algic).
Factori care determin reducerea pragului algic trebuie identificai pentru a fi considerai n planul de management al durerii pentru a-i transforma
40
Sabina Antoniu
n categoria opus de factori. Acetia sunt reprezentai de:

Factori psiho-emoionali: anxietatea, furia, depresia, insomnia, frica,
Deficite fizice
Factori terapeutici: control suboptimal al durerii la persoanele care
urmeaz deja un tratament
Factori sociali: izolarea, singurtatea, lipsa mijloacelor financiare,
perturbarea funcionalitii nucleului familial
Factori culturali, religioi: ex unele minoriti au tendina de a dramatiza durerea
Dintre factorii care faciliteaz adaptarea mai bun la durere se pot
enumera: absena anxietii/depresiei, o buna calitate a somnului, implicarea
n situaii care distrag atenia de la suferin, interaciunea cu persoane capabile s i arate empatia, un control terapeutic adecvat al durerii.
5. Evaluarea durerii n ngrijirile paliative
Durerea este un simptom subiectiv de aceea evaluarea clinic a acesteia
se bazeaz n principal pe modul n care pacientul o descrie i o cuantific,
iar la acestea uneori se asociaz semne obiective cum ar fi contractura, redoarea cefei, poziii antalgice, reacii de tip spasm la palparea zonei dureroase
etc. De aceea evaluarea durerii se axeaz n principal pe:
documentarea caracteristicilor durerii
documentarea tipului evolutiv
documentarea simptomelor/semnelor asociate i a impactului
asupra activitilor zilnice (inclusiv asupra capacitii de autongrijire)
documentarea suferinelor asociate (spiritual, social, psihic etc):
cum percepe pacientul/aparintorii durerea, ce impact a avut apariia
acesteia asupra lor, dac sunt cunoscute informaii despre durere i
tratamentul ei, dac exist anumite convingeri de natur cultural,
spiritual, religioas privind durerea i tratamentul acesteia, ce ateapt pacientul/familia de la acest nou consult. Documentarea poverii pe care durerea o exercit ca necesitate de ngrijire asupra pacientului/aparintorilor. Documentarea status-ului emoional actual i anterior al pacientului/aparintorilor pentru a detecta tipul de reacie
emoional la durere.
documentarea cauzei
documentarea tipului fiziopatogenic
documentarea tratamentului analgezic actual i a eficienei acestuNursing paliativ i medicin paliativ
41
ia: ce medicaii se folosesc, ce ritm de adminsitrare, ce doze, dac se

respect ritmul de administrare, dac au aprut efecte adverse, dac
acestea sunt cunoscute de pacient i/sau familie. Documentarea analgeziei anterioare este de asemenea important.
5.1. Evaluarea standardizat a severitii durerii la pacienii aduli
fr deficite de vorbire sau cognitive
5.1.1. Caracteristicile durerii: se documenteaz de obicei
anamnestic, iar durerea fiind un simptom subiectiv, pentru o evaluare rapid i intit se poate folosi algoritmul OPQRSTUV
descris la capitolul de evaluare a pacientului care necesit ngrijiri paliative. Un rol foarte important n obinerea ct mai rapid
a unor informaii de ct mai bun calitate, l are comunicarea
adecvat cu pacientul care trebuie ncurajat s descrie ct mai
detaliat caracterele durerii. Dintre aceste caracteristici, de importan major pentru evaluarea diagnostic iniial i pentru evalurile terapeutice ulterioare este aprecierea severitii durerii.
Aceasta reprezint o modalitate de obiectivare a acesteia i se
poate face prin diferite metode
5.1.2. Scale de durere
Severitatea durerii poate fi evaluat la pacienii cu capacitate cognitiv
normal i care sunt capabili s comunice cu interlocutorul prin mai multe
metode:
1. Scala numeric de durere : este cel mai simplu instrument de cuantificare a durerii prin numere de la 0 la 10 unde 0 reprezint absena
durerii iar 10 cea mai sever durere posibil. Pe aceast scal durerii
uoare i se atribuie scoruri de pn la 4, durerii moderate de 5-6 iar
durerii severe restul de numere pn la 10. Este de obicei scala care se
utilizeaz n conducerea analgeziei conform scalei analgeziei a OMS
(Fig. 1).
4
5
6
7
8
Fig. 1. Scala numeric a durerii
10
Aceast scal poate fi combinat cu scala Wong-Baker de durere

(FACES) care const n evaluarea fizionomic a durerii i care poate fi accesat la adresa http://pain.about.com/od/testingdiagnosis/ig/pain-scales/Wong42
Sabina Antoniu
Baker.htm
2. Termometrul durerii: este un instrument combinat scala colorimetric+scal numeric ce permite evaluarea n mod facil a severitii
durerii chiar i la pacienii care au deficite cognitive i/sau verbale.
Un exemplu de asemenea termometru se poate accesa la adresa:
http://www.painknowledge.org/physiciantools/Pain_Thermometer/Io
wa%20Pain%20Thermometer%20Scale.pdf. De asemenea exist i
un tip de termometru al durerii care combin o scal numeric pentru
intensitatea durerii cu o scal numeric pentru intensitatea suferinei
provocate de aceasta.
3. Scale multisimptom i multicomponent: scala Edmonton
Symptom Assessment Scale (ESAS) i the Brief Pain Inventory
a. Scala ESAS: este o scala multisimptom foarte folosit n oncologie pentru c include simptomele majore care pot fi ntlnite la un pacient care necesit ngrijiri paliative, iar printre
acestea sunt incluse simptome cum ar fi durerea, fatigabilitatea, greaa etc
b. The Brief Pain Inventory: este o scala multicomponent cu 9
item-i (nou domenii) care exploreaz nu numai intensitatea
durerii, localizarea acesteia ci i evoluia ei i impactul ei asupra diferitelor activiti fizice, sociale etc. Este un instrument
extrem de util mai ales la evaluarea iniial a durerii i poate fi
accesat la adresa http://www.mdanderson.org/education-andresearch/departments-programs-and-labs/departments-anddivisions/symptom-research/symptom-assessmenttools/bpisf.pdf
4. Chestionare de calitatea vieii cu scale de durere
De asemenea pentru diagnosticul i evaluarea severitii durerii
nociceptive se poate aplica chestionarul Neuropatic Pain Questionnaire-Short
Form: acesta are trei itemi (ntrebri) pentru screening-ul durerii neuropatice
i o scal vizual analog pe care pacientul s poat cuantifica intensitatea
durerii (Anexa 1).
5.1.3. Evaluarea severitii durerii la pacienii cu deficite cognitive sau de vorbire
La aceti pacieni, se tenteaz dac acetia pot comunica verbal o autoevaluarea a durerii, iar dac nu
1. se observ comportamentul pacientului n diferite circumstane
(comportament pasiv, manevre active etc)
43
2. se discut cu aparintorii
3. se poate cuantifica durerea cu ajutorul unei scale de comportament la
durere dar aceasta trebuie aleas n funcie de tipul pacientului, locul unde se
evalueaz durerea etc (o scala se alege pentru un pacient critic intubat, alta
pentru un pacient n vrst cu Alzheimer). Un exmplu de asemenea scal
pentru
pacienii
intubai
este
disponibil
la
adresa
http://www.wehealny.org/stoppain/for_professionals/rn_pain_module/docum
ents/behavioral_pain_scale.pdf. Pentru Alzheimer sau alte tipuri de demene
se poate folosi The Disconfort Scale for Dementia of the Alzheimers Type
(DS-DAT) care necesita observarea a nou tipuri de comportamente la durere
ntr-un interval de cinci minute i care este disponibil la adresa
http://qmweb.dads.state.tx.us/Pain/DS-DAT.pdf. Un alt instrument util este
reprezentat
de
PAINAD
scale
disponibil
la
adresa
http://www.uspharmacist.com/content/c/10338/?t=women's_health,pain_man
agement
4. se tenteaz o prob terapeutic analgezic, la care cantitatea de analgezic pe 24 ore poate da un indiciu indirect asupra intensitii durerii.
5.2. Documentarea tipului evolutiv: aa cum am menionat anterior, n
ngrijirile paliative tipul de durere cel mai frecvent ntlnit este tipul
evolutiv cronic.
5.3. Documentarea simptomelor/semnelor asociate: simptomele asociate generale sau specifice de organ, aparat sau sistem, permit o orientare adecvat a investigaiilor paraclinice ulterioare i presupune parcurgerea tuturor etapelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv
general.
5.4. Documentarea suferinelor asociate reprezint o etap caracteristic ngrijirilor paliative i are ca scop identificarea tuturor problemelor de ngrijire care necesit intervenii specifice. Aceast etap se
face parcurgnd practic etapele de evaluare psihic, social, spiritual, descrise la capitolul de evaluare a unui pacient care necesit ngrijiri paliative.
5.5. Documentarea cauzei/tipului fiziopatogenic: este rezultatul investigaiilor clinice i paraclinice i este practic modul n care se orienteaz conduita terapeutic ulterioar: tratamentul cauzei, tipul de analgezie farmacologic, alte intervenii de ngrijiri paliative.
6. Tratamentul durerii: acesta indiferent de tipurile de msuri aplicate are
ca scop obinerea unui control adecvat al durerii. Din punct de vedere
subeictiv, per ansamblu, controlul durerii presupune ca pacientul s poat
44
Sabina Antoniu
dormi bine noaptea, s poat s efectueze diferite activiti fizice sau s

stea n repaos fr ca durerea s apar sau s se exacerbeze . Pentru a obine un control adecvat al durerii trebuie ntrunite anumite condiii cum ar
fi (dup The International Association for Hospice and Palliative Care):
Cunoaterea noiunilor algeziologice de baz: fiziopatogenie, tipuri,
cauze, principii de baz ale analgeziei farmacologice (tipuri de analgezice, moduri de prescriere, efecte adverse), a metodelor nonfarmacologice de tratament a durerii, a modului n care se aplic difereniat cele dou tipuri de metode (farmacologice, nonfarmacologice).
Evaluarea detaliat a oricrui tip de durere i a acelor factori fizici,
psihici, sociali, spirituali care o pot agrava
Abordarea difereniat a durerii cronice fa de cea cronic
Asigurarea analgezicelor opioide de baz
Principii generale de abordare a durerii n n ngrijirile paliative n
funcie de tipul evolutiv:
I. Durerea acut: abordarea pacienilor cu durere acut ce necesit ngrijiri paliative se face ntr-o manier similar celei a pacienilor care
nu le necesit(tratamentul cauzei, i tratament simptomatic analgezic).
n acest context ns, este necesar o analgezie mai susinut i mai de
durat i desigur trebuie considerate i alte intervenii specifice ngrijirilor paliative.
II. Durerea incidental: poate dispare ca urmare a msurilor de tratament local (de exemplu unguente antiinflamatoare, comprese reci). De
asemenea durerea procedural poate beneficia de tratament opioid cu
eliberare normal i sau anxiolitic, administrate ca premedicaie procedural.
III. Durerea cronic: un tratament adecvat are ca scop controlul sau dispariia acesteia i mpiedicarea asocierii durerii psihogene. De asemenea este necesar participarea activ a pacientului i ncurajarea acestuia s nu i accepte durerea ci s o semnaleze, i s comunice i
efectul diferitelor terapii ce pot fi aplicate asupra severitii acesteia.
III.1. Tipuri de intervenii terapeutice n durerea cronic:
1. Intervenii farmacologice:
Analgezice convenionale
Analgezice adjuvante
Tratamentul farmacologic al bolii de baz
2. Analgezia intervenional
45
3. Intervenii chirurgicale
Tratamentul bolii de baz, intervenii neurochirurgicale de tip
mielotomie,
cordotomie
anterioar,
hipofizectomie,
talameotomie
4. Tratamente oncologice: chimioterapia, radioterapia, terapia hormonal etc
5. Intervenii psihosociale, spirituale
6. Intervenii de modificare a stilului de via
7. Fizioterapie, neurostimulare
6.1. Tratamentul farmacologic al durerii : principii de baz ale analgeziei n ngrijirile paliative
Principiile de baz ale analgeziei n ngrijirile paliative:
1. Alegerea analgezicului optim pentru situaia respectiv:
a. Se face innd cont de tipul de durere i de severitatea acesteia
b. Analgezicele ce pot fi folosite pot fi clasificate ca fiind : analgezice opioide, non-opioide i adjuvante.
2. Analgezia se conduce conform sistemului de analgezie n trepte al
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) (Fig. 2). Aceasta implic
iniierea tratamentului cu un analgezic non-opioid , dac durerea persist sau se agraveaz sub acest tratament se trece la treapta a doua de
analgezie, ce presupune administrarea unui analgezic opioid uor (ex
codein) asociat unui analgezic non-opioid (ex paracetamol) sau unui
analgezic adjuvant. Dac durerea persist sau se agraveaz sub acest
tratament se recurge la un analgezic opioid puternic, de exemplu morfina, la care se poate adaug un analgezic non-opioid sau unul adjuvant.
Fig. 2. Scala de analgezie a OMS(adaptat).*Scala numeric de

cuantificare a durerii de la 0 la 10, unde 0=nici o durere iar 10
cea mai puternic durere posibil
46
Sabina Antoniu
3. Pentru medicaia opioid se pot folosi dou scheme de administrare: administrarea regulat sau administrarea la nevoie PRN (pro
re nata, la nevoie ). Administrarea regulat este utilizat de obicei n
durerea cronic pe cnd cea la nevoie n durerea acut.
4. Calea de administrare iniial este cea per os, sau transcutan
(plasturi), ulterior sau dac apar simptome de tip intoleran digestiv, se recurge la analgezie parenteral:
subcutanintramuscularintravenoasneuraxial
5. Dac la un pacient la care se folosete o combinaie de analgezic
non-opioid/analgezic opioid este necesar creterea dozei de opioid,
se prefer realizarea acesteia n contextul monoterapiei opioide i se
renun la analgezicul non-opioid.
6. Durerea neuropatic din cancer: analgezicele adjuvante de tip antidepresive sau anticonvulsivante reprezint tratamentul de primointenie al durerii neuropatice n oncologie, i din ce n ce mai frecvent i n afeciunile non-oncologice.
7. Alte principii proprii farmacoterapiei opioide se gsesc la capitolul de elemente de farmacoterapie.
Farmacoterapia durerii este prezentat n capitolul Elemente de farmacoterapie n ngrijrile paliative.
Tratamentul durerii severe
Durerea sever necontrolat prin analgezia convenional n trepte
prespune metode terapeutice mai puin frecvent utilizate, metode care dup
unii autori reprezint a patra treapt de analgezie. De asemenea aceste metode pot fi aplicate i n cazul n care apar efecte adverse severe la analgezia
opioid sistemic. Abordarea acestui tip de durere implic frecvent metode
de terapie analgezic intervenional. Aceasta poate fi folosit nu numai la
controlul durerii cronice severe dar i pentru controlul altor forme evolutive
de durere.
6.1.1. Ageni farmacologici utilizai n terapia analgezic intervenional
6.1.1.1. Anestezicele locale: de tip injectabil xilina, sau per os
mexiletina (care n practica curent este folosit ca
antiaritmic) pot fi folosite pentru diferite tipuri de administrare cum ar fi: topic, infiltraii locale, injecii
intraarticulare, blocad neural periferic sau central.
Ca efect advers major xilina poate avea la doze mari toNursing paliativ i medicin paliativ
47
6.1.1.2.
6.1.1.3.
6.1.1.4.
6.1.1.5.
6.1.1.6.
6.1.1.7.
48
xicitate cardiac, iar aceasta are ca factor de risc major

afectarea hepatic de tip ciroz. Anestezice de generaie
mai nou cum ar fi ropivacaina care este disponibil i n
Romnia au toxicitate cardiac mai redus. Efectul analgezic al acestui tip de anestezice s-ar datora nu numai
blocrii transmisiei informaiei nociceptive ci i unui
efect antiinflamator. De aceea pot fi folosite att pentru
tratamentul durerii nociceptive ct i pentru cel al durerii
neuropatice.
Corticosteroizii: reprezint ageni de elecie n tratamentul parenteral al durerilor severe osteoarticulare i
musculare i n tratamentul durerii neuropatice. Au efect
antiinflamator i prin acesta i analgezic. De obicei se
folosesc preparate de tip depot (cu eliberare prelungit),
care asigur un efect de durat mai mare
(Betamethasona-Celestone, Methylprednisolone-Depomedrol). Administrarea prelungit poate da efectele adverse binecunoscute. Administrarea loco-regional pe
cateter poate determina o blocare adecvat la nivelul
plexului brahial, intercostal, plexului paravertebral, nervului femural, sistemului nervos simpatic
Analgezice opioide parenterale vezi capitolul de farmacoterapie a durerii
Substane chimice de tip alcool: fenol, etanol. Aceste
substane se folosesc n neuroliza periferic i simpatic
(fenol, etanol) i se pot administra i pentru neuroliza
central subarahnoidian(fenol). Fenolul este i anestezic
local, dar poate cauza fenomene de neurotoxicitate SNC
(convulsii) sau cardiac, pe cnd etanolul nu este anestezic local dar nici nu are efecte adverse similare la dozele
i concentraiile folosite pentru neuroliz.
Toxina botulinic: poate fi folosit pentru tratamentul
durerilor musculare prin injectare la nivelul zonelor trigger.
Baclofenul poate fi administrat subarahnoidian pentru
combaterea durerii asociate hiperspasticitii dar de obicei o asemenea terapie este rezervat strii terminale
Clonidina: este utilizat n SUA pentru analgezia
Sabina Antoniu
epidural (neuraxial)
6.1.1.8. Alte analgezice: ketamina, midazolamul, pot fi utilizate
pentru analgezia spinal n cazuri selecionate
6.1.2. Terapia durerii severe osteoarticulare i musculare: n cazul durerii musculare se pot administra anestezice locale, corticosteroizi, sau toxin botulinic, iar n cazul durerilor articulare se pot administra intraarticular corticosteroizi, anestezice
locale, anti-TNF-alfa etc
6.1.3. Intervenii de neuroliz: se fac atunci cnd anestezia local
este ineficient, asociat cu efecte adverse sau nu este disponibil. Neuroliza poate fi precedat de blocajul farmacologic al
filetelor nervoase prin efectual prin intermediul anestezicelor
locale. Neuroliza are efect analgezic definitiv dar i efecte adverse inerente cum ar fi anestezia cutanat, hipotonia muscular care pot apare i prin anestezie local dar care sunt tranzitorii. Poate fi efectuat prin metode termice (prin distrugere la
extreme de temperatur-radioablaia respectiv crioablaia) i
chimice. Se pot practica pentru aceleai structuri pentru care se
aplic blocajul anestetic.
6.1.4. Analgezia neuraxial: poate fi de tip spinal, epidural,
intratecal, subdural, subarahnoidian, intracerebrovascular i
poate fi efectuat cu analgezice opioide i non-opioide. Dintre
analgezicele non-opioide pot fi folosite anestezice locale cum
ar fi bupivacaina, rupivacaina, sau ali ageni mai sus menionai cum ar fi clonidina sau baclofenul. Dintre analgezicele
opioide morfina sau fentanilul pot determina o analgezie foarte
buna iar cnd acestea nu mai sunt eficiente se pot combina cu
analgezice non-opioide i aceasta poate de asemenea determina reducerea dozei de opioid. Efectele adverse care pot apare
la analgezia spinala opioid sunt aceleai ca la orice form sistemic de terapie, dar modul lor de manifestare se pare c este
mai puin sever deoarece pacienii care ajung la acest tip de
analgezie au mai fost anterior expusi la doze mari de opioid i
au instalat un grad de toleran.
6.1.5. Neurostimularea se face prin implantarea unor electrozi la
nivelul spinal corespunztor zonei dureroase, prin intermediul
crora se urmrete activarea circuitelor neuronal inhibitoare
ale durerii i inhibarea direct a transmisiei stimulilor
49
nociceptivi.
6.1.6. Intervenii neurochirurgicale: vertebroplastia sau kifoplastia
sunt intervenii chirurgicale corectoare care pot avea efect analgezic indirect prin eliminarea stimulului nociceptiv local.
7. Intervenii de nursing n durere: asistentele medicale au un rol important n diagnosticul i managementul durerii n ngrijirile paliative. Interveniile de nursing n durere se pot clasifica n intervenii farmacologice
i non-farmacologice. Interveniile farmacologice se n scriu n grupa de
intervenii delegate i constau n administrarea medicaiei analgezice prin
diferite tehnici. Interveniile non-farmacologice sunt intervenii de
nursing propriu-zis i sunt reprezentate de:
7.1. Supravegherea eficienei terapiei farmacologice i a potenialelor
efecte adverse asociate cu aceasta
7.2. Intervenii de nursing propriu zis:
7.2.1. Intervenii de nursing general:
Poziionarea adecvat
Asigurarea metodelor de sprijin antalgice pentru mers, mbiere, mers la toalet
Tehnici de masaj/fizioterapie
Tehnici conservatoare de energie (vezi capitolul de simptome
pentru fatigabilitate)
Tehnici de relaxare
Asigurarea unui aport hidric i nutriional adecvate
Shiatsu
Acupunctura
Presopunctura
7.2.2. Intervenii de nursing n administrarea medicaiei analgezice:
Administrarea delegat a medicaiei analgezice
Evaluarea eficienei acesteia
Documentarea preferinei pacientului/aparintorilor pentru un
anumit tip de analgezic sau pentru o anumit form de administrare (form farmaceutic)
Monitorizarea efectelor adverse i tratarea acestora (msuri
delegate+intervenii de nursing)
50
Sabina Antoniu
7.2.3. Intervenii de sprijin psihosocial i spiritual:

Educarea pacientului/aparintorilor privind faptul c
durerea se poate asocia cu diferite tipuri de reacii emoionale normale n context. Educarea acestora privind elementele generale ale analgeziei.
Asigurarea metodelor adecvate de suport emoional ca
parte component a managementului durerii
Stabilirea unui sistem de comunicare i de monitorizare regulat a analgeziei domiciliare
Asigurarea metodelor de sprijin social i psihologic al
pacientului i familiei
Tehnici de adaptare la durere pentru pacient/aparintori: care n cazul durerii acute pot fi reprezentate de exerciiile de respiraie Lamaze, tehnici de
distragere (imagini, melodii, literatur), tehnici cognitive,
tehnici de autocontrol, iar n cazul durerii cronice pot fi
reprezentate n plus de tehnici de relaxare, hipnoz, implicarea treptat n diferite tipuri de activiti, tehnici cognitiv
comportamentale.
Asisten spiritual
8. Abordarea terapeutic a sindroamelor dureroase din oncologie/ngrijiri paliative: acestea sunt cel mai frecvent ntlnite n oncologie
i pot fi reprezentate de sindroame acute sau cronice
8.1. Durerea incidental postintervenional este un tip de durere acut
care poate apare ca urmare a diferitelor intervenii diagnostice i terapeutice. Multe din aceste tipuri de durere nu necesit o analgezie
farmacologic ci pot fi reduse adeseori prin metode nonfarmacologice (termice, comprese, manevre antalgice). Exemple de
durere incidental de acest tip: cefaleea post puncie rahidian (trece
prin hidratare bun, analgezice non-opioide), durerea post mamografie, durerea postoperatorie, durerea local post injecie cu opioid (!!!)
dac acesta e administrat subcutan sau intramuscular, durerea local
n timpul sau dup perfuzia cu chimioterapice, neuropatia periferic
indus de chimioterapice pe baz de platin, sindroame dureroase
acute post-radioterapie (mucozita, enterita etc). Analgezia n durerea
incidental se poate aplica fie profilactic fie curativ. Analgezia profilactic periprocedural este o practic, comun i nafara ngrijrilor
51
paliative i are ca scop creterea confortului pacientului. Metodele

farmacologice ce pot fi aplicate sunt reprezentate de anestezice (locale, generale), analgezice non-opioide, analgezice opioide, sedative de
tip benzodiazepine pentru terapia anxietii ce nsoete i amplific
severitatea durerii. Pentru tratamentul durerii se prefer analgezice cu
aciune rapid n timp ce premedicaia analgezic poate include i
preparate cu eliberare prelungit sau cu debut mai ntrziat al aciunii.
8.2. Sindroamele dureroase cronice oncologice :
8.2.1. Durerea cronic osoas: poate fi cauzat de metastaze, osteonecroz radic sau prin chimioterapie, fracturi pe os patologic
(osteoporoz), osteoratropatia pneumic paraneoplazic, sindroamele vertebrale. Managementul durerii osoase n cancer
poate beneficia de o gama de metode terapeutice cum ar fi: analgezicele opioide, adjuvante, radioterapia, bifosfonati, radioterapie, corecie chirurgical, denosumab. De asemenea se pot
utiliza antiinflamatoare non-steroidiene de tip inhibitori de
ciclooxigenaz (celecoxib, rofecoxib).
8.2.2. Mialgii sub form de crampe, datorate diferitelor dezechilibre electrolitice, compresiunilor, agenilor chimioterapici.
Aceste dureri sunt de obicei de tip acut i trec fie prin analgezie breakthrough sau prin corecia dezechilibrelor electrolitice
sau chirurgical a compresiunii.
8.2.3. Dureri faciale, cefalei: pot fi determinate de tumori primitive
sau metastatice, inflamaii, infecii etc . Abordarea terapeutic
depinde de cauza acesteia i poate reprezenta o combinaie
dintre tratamentul cauzal i cel simptomatic (propriu-zis al durerii) n funcie de severitatea durerii.
8.2.4. Sindroame algice nervoase periferice: pot mbrca caracter
de radiculopatie, plexopatie, mononevralgie polineuropatie i
se pot datora invaziei tumorale, inflamaiei locale, ischemiei
locale, sindroamelor paraneoplazice etc. Sindroamele algice
neurologice pot beneficia de analgezie convenional sau intervenional n funcie de pacient, cauz i dotare.
8.2.5. Sindroamele algice viscerale: reprezint manifestarea direct
tumorii localizate la nivelul organului respectiv, sau indirect a
prezenei acesteia (compresiune): hepatalgia de distensie, obstrucia intestinal, nevralgia plexului celiac, carcinomatoza
52
Sabina Antoniu
peritoneal, sdr dureros perineal etc. La fel ca i mai sus

(7.2.4) selecia terapiei se face pe aceleai principii.
8.2.6. Sindroame algice asociate terapiilor oncologice: pot fi difereniate n funcie de agentul cauzativ n sindroame post chimioterapie (neuropatia periferic, necroza aseptic de cap femural, plexopatia, sindromul Raynaud), sindroame post radioterapie (sindrom algic perineal, cistita postradic, enterita i
proctita post-radic, nevralgii postradice, osteita necrozant
postradic. Acestea pot fi exemple de sindroame dureroase
cronice de tip mixt, iar abordarea acestora se face de asemeni
personalizat.
8.2.7. Sindroame algice postchirurgicale: se recomanda a fi abordate terapeutic ca o durere acut sau ca o durere breakthrough.
8.2.8. Durerea neuropatic:
se poate manifesta ca durere
neuropatic izolat sau mixt prin asocierea durerii
nociceptive. Dei de obicei acest tip de durere este considerat a
fi rezistent la opioizi, acetia pot fi totui considerai n anumite contexte: de exemplu methadona este util pentru pacienii
cu durere neuropatic indiferent de cauza acesteia, tramadolul
poate fi folosit pentru neuropatia diabetic, etc. De aceea, analgezia de prim linie n acest context este reprezentat asocierea opioidelor cu corticosteroizi, sau cu antiinflamatoare
nonsteroidiene. Dintre corticosteroizi, dexametazona are durata cea mai lung de aciune i efectele adverse
mineralocorticoide cele mai reduse. A doua linie de analgezie
n durerea neuropatic este reprezentat de antidepresivele
(triciclice sau de tip inhibitor selectiv a recaptrii serotoninei
(SSRI), de exemplu amitriptyline din prima categorie,
sertraline, fluoxetine sau venlafaxine) sau de anticonvulsivante
de tip gabapentine, carbamazepine, acid valproic, pregabalin.
A treia linie de terapie este reprezentat de asocierea dintre cele dou categorii medicamentoase, iar a patra linie terapeutic
este rezervat durerii refractare la terapia analgezic convenional i este reprezentat de analgezia intervenional.
9. Abordarea durerii n starea terminal
Durerea reprezint n starea terminal una dintre cele mai dramatice
probleme n starea terminal, att datorit impactului ei semnificativ asupra
53
pacientului ct i datorit dificultilor diagnostice i de abordare terapeutic.

Acestea sunt reprezentate de ctre:
Cauze care in de pacient: pacientul nu poate relata durerea, caracteristicile acesteia i eficiena tratamentului aplicat (deficite cognitive,
verbale), pacientul i ndur durerea cu stoicism, pacientul nu accept
tratamentul opioid
Cauze care in de cadrele medicale: noiuni limitate privind abordarea pacientului n starea terminal, riscul de tratament subliminal la
anumite categorii populaionale cum ar fi femeile sau pacienii n vrst.
9.1. Evaluarea unui pacient cu durere aflat n starea terminal se face parcurgnd aceleai etape ca i la pacientul care necesit ngrijiri
paliative precoce, dar n acest context implicarea aparintorilor este mai important.
9.2. Terapia durerii n starea terminal se face bazndu-se pe aceleai
tipuri de intervenii descrise mai sus. n ceea ce privete tratamentul
farmacologic, alegerea acestuia se face innd cont i de acceptabilitatea lui pentru pacient i aparintori. La metodele descrise mai sus
se poate adauga sedarea paliativ descris la capitolul destinat strii
terminale.
54
Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
Capitolul V
ABORDAREA ALTOR SIMPTOME
Evaluarea simptomelor ce necesit ngrijiri paliative se face din punct

de vedere clinic n mod similar cu cea a oricrui simptom pentru care un pacient consult un medic. Iniial se documenteaz toate informaiile subiective
(anamnestice) care s includ toate caracterele simptomului, i se continu cu
examenul clinic obiectiv i cu investigaiile paraclinice intite. n ngrijirile
paliative, evaluarea unui simptom nu se reduce ns la evaluarea clinic a
simptomului respectiv. Cum acesta afecteaz calitatea vieii, toate cele patru
domenii ale acesteia pot fi potenial afectate datorit acestuia, i de aceea o
evaluare a tuturor acestora este necesar unei terapii holistice paliative.
Simptomul major adresat de IP este durerea dar frecvent aceasta poate
s fie este asociat i altor simptome care afecteaz calitatea vieii. Uneori
durerea poate fi de severitate mai redus comparativ cu alte simptome. De
aceea este necesar documentarea adecvat a acestor simptome, cuantificarea
severitii iniiale i ulterioare a acestora, i abordarea lor terapeutic adecvat prin intervenii medicale i de nursing.
Reguli generale de abordare a unui simptom n ngrijirile paliative
Aa cum s-a menionat n introducere, evaluarea simptomelor ce necesit paliaie se face parcurgnd patru etape majore:
Evaluarea fizic
Evaluarea psihologic
Evaluarea social
Evaluarea spiritual
55
n capitolul destinat evalurii unui pacient care necesit ngrijiri paliative se descriu detaliat modalitile de abordare ale fiecrei etape evaluative.
Clasificarea principalelor simptome ntlnite frecvent n ngrijirile paliative (cu excepia durerii)
Simptome generale: fatigabilitatea, febra, transpiraiile
Simptome respiratorii: dispneea, tusea, durerea toracic, hemoptizia
respiraia agonic
hemoptizia i respiraia agonic sunt urgene ale strii terminale
Simptome neuropsihice: delirul/delirul terminal, anxietatea/depresia,
insomnia, cefaleea, convulsii/spasticitate/mioclonii
delirul terminal este caracteristic strii terminale/fazei active a decesului vezi cap stare terminal.
Simptome digestive: greaa, vrsturile, anorexia, diareea/constipaia,
disfagia
anorexia este simptomul digestiv dominant al strii terminale (faz
activ de deces)
1. FATIGABILITATEA
Fatigabilitatea este definit ca o senzaie de epuizare fizic i psihic, i
este un simptom frecvent ntlnit la pacienii cu cancer
1.1. Caracteristici clinice:
Diminuarea capacitii de efectuare a activitilor zilnice fizice i
psihice
Cel mai frecvent cronic
De multe ori fatigabilitatea are mai multe cauze, iar aceasta este o
caracteristic a fatigabilitii din starea terminal
Se ntlnete frecvent la pacienii cu urmtoarele afeciuni nonmaligne: insuficien respiratorie cronic, insuficien cardiac
congestiv,
insuficien
renal
stadiul
V,
afeciuni
neurodegenerative, ciroza hepatic
1.2. Cauze ale fatigabilitii (dupa Oxford Textbook of Palliative
Medicine)
durerea cronic,
56
Sabina Antoniu
boala de baz (inflamaia sistemic),

malnutriia,
anemia,
insomnia,
farmacologice
stress,
anxietate/depresie,
eveniment neplcut(social, spiritual)
Dintre cauzele farmacologice ale fatigabilitii sunt cele mai importante( dupa Oxfort Textbook of Palliative Care Nursing)
Analgezice opioide: deprimarea sistem nervos, respiraiei
Tranchilizante: deprimarea sistem nervos, respiraie, depresie
Chimioterapice: anemie, inflamaie
Medicaia diuretic i antihipertensiv: dezechilibre electrolitice, inotrope negative
Medicaia hipocholesterolemiant: topirea masei musculare
Medicaia
antidepresiv
(fluoxetin),
antipsihotic
(haloperidol)
1.3. Evaluarea unui pacient cu fatigabilitate ce necesit ngrijiri paliative
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative pentru fatigabilitate presupune o abordare holistic a tuturor domeniilor calitii vieii pe care
acest simptom le poate altera. De aceea sunt necesare:
Evaluarea fizic
Evaluarea social
Evaluarea spiritual
Evaluarea fizic
Subiectiv: cum o descrie pacientul ( durat, severitate, la ce tip de
activiti apare, factori declanatori/amelioratori
Severitatea: se poate cuantifica prin diferite tipuri de scale
sau chestionare
57
Algoritmul OPQRSTUV
Scal analog vizual individual( severitate gradat 0-10), scale de activitate zilnic, sau
multicomponent (ESAS)
Scale multidimensionale de fatigabilitate: chestionare care evalueaz diferite caracteristici ale acesteia severitate, stress-ul asociat, impactul asupra activitilor
zilnice (Multidimensional Assessment of Fatigue scale)
Chestionare de calitatea vieii care au inclus fatigabilitatea ca i component European Organization for
the Research and Treatment of Cancer QoL (EORTC
QLQ-C30)
Detecia diferitelor cauze de fatigabilitate: boli existente, durerea,

anorexia, efecte adverse ale medicaiei
Examen fizic obiectiv inclusiv status-ul nutriional
Evaluarea calitii i cantitii somnului
Evaluarea capacitii de efort
Investigaii paraclinice: teste hematologice, biochimice, etc
Evaluare psihologic:
Factori declanatori: anxietate, depresie, stress emoional
Rspuns emoional la fatigabilitateanxietate/depresie fatigabilitate
Evaluare social: sigurana locului de munc, relaii conflictuale
intrafamiliale
Evaluare spiritual: conform algoritmului prezentat n capitolul
III.
1.4. Managementul fatigabilitii n ngrijirile paliative:
Managementul fatigabilitii presupune msuri de abordare specific a
simptomului dar i elemente de terapie a cauzei, sau cauzelor cnd acestea
sunt cunoscute ( de ex trat infeciei, corecia anemiei).
58
Sabina Antoniu
Managementul specific al fatigabilitii (al simptomului) presupune intervenii farmacologice i intervenii nonfarmacologice
1.4.1. Intervenii farmacologice
Antidepresive: paroxetin, sertralin, bupropion
Stimulante SNC: methylphenidate, modafinil

Progestative: medroxyprogesteron acetate
Corticosteroizi
Factori inhibitori ai tumour necrosis factor-alfa: etanercept, infliximab
Suplimente alimentare: coenzima Q10, l-carnitina, ginseng
1.4.2. Intervenii non-farmacologice (vezi interveniile de

nursing)
Acest tip de intervenii presupune de obicei o abordare multidisciplinar cu intervenii de nursing, kinetoterapie, psihoterapie i asisten spiritual.
Interveniile de nursing i de kinetoterapie au ca scop corecia fatigabilitii
prin dozarea efortului fizic, tehnici de conservare a energiei sau corecia deficitelor nutriionale
1.5. Plan de ngrijire(nursing) pentru fatigabilitate
Elaborarea unui plan de ngrijire presupune cunoaterea prealabil a diagnosticelor de ngrijire pentru fatigabilitate i stabilirea domeniilor din calitatea vieii n care este necesar s se intervin prin intervenii de nursing.
1.5.1. Diagnostice de ngrijire pentru fatigabilitate:
Exemple: 1. Fatigabilitate datorat anemiei/tratamentului oncologic/tumorii i manifestat prin oboseal marcat la eforturi de autongrijire i
prin limitarea activitii fizice zilnice. 2 Alterarea nutriiei datorat anorexiei
i manifestat prin oboseal rapid la efectuarea activitilor zilnice de rutin.
Depresie datorat aflrii diagnosticului de boal i manifestat prin deficit al
activitilor fizice zilnice.
Obiectivele interveniilor de ngrijire sunt reprezentate de ameliorarea
fatigabilitii i a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar acestea
se urmresc la intervale de timp stabilite anterior aplicrii fiecrui set de intervenii.
59
1.5.2. Intervenii de nursing
1.5.2.1. Intervenii n sfera fizic

Elaborarea unui plan adecvat de exerciii fizice (+kineoterapeut)
Tehnici de conservare a energiei: dintre tehnicile de conservare a
energiei menionm pauzele dese ntre activiti, episoade scurte de
activitate minim, reducerea efortului la activitile minim necesare,
poziionarea tuturor obiectelor ct mai aproape de mini, rotirea corpului se face cu micarea membrelor inferioare, duul efectuat n poziie eznd etc.
Utilizarea unor dispozitive ajuttoare (perii cu brat lung, cleti de
apucare cu coad)
Corecia status-ului nutritional
1.5.2.2. Intervenii n sfera psihologic

Interveniile n sfera psihologic pot fi initiate de asistenta medical
printr-o psihoterapie minim i prin instituirea unor reguli de igiena a somnului i ulterior se poate solicita un psiholog care s intervin n mod complementar.
1.5.2.3. Intervenii n sfera social focus pe familie/aparintori
Interveniile n sfera social au ca focus familia/aparintorii care trebuie informai despre simptomul de fatigabilitate, cum se manifest i ce msuri
corective implic. Aparintorilor li se pot delega unele activiti fizice pe
care le efectua anterior pacientul. De asemenea tot acestora li se poate explica
modul n care pot asista pacientul n efectuarea activitilor fizice. Alte intervenii n sfera social pot include msuri de sprijin financiar, de asisten comunitar, etc.
1.5.2.4. Intervenii n sfera spiritual
Interveniile n sfera spiritual pot de asemenea s fie initiate de ctre
asistentul medical care este i cel care le-a intuit necesitatea prin evaluarea
spiritual efectuat la prima interaciune cu pacientul. Ulterior, asistentul spi60
Sabina Antoniu
ritual poate continua aceste intervenii.

1.5.3. Evaluarea eficienei interveniilor de nursing se va face
prin:
Evaluarea toleranei la efort
Evaluarea capacitii de efectuare a activitilor zilnice
Evaluarea status-ului nutriional
Evaluarea capacitii de autongrijire i a modalitilor proprii de conservare a energiei

Interveniile mai sus menionate sunt eficiente dac sunt capabile s
amelioreze aceti parametri
2. Simptomele respiratorii: dispneea, tusea i death rattle
2.1. Dispneea
Dispneea este un simptom respirator frecvent ntlnit n IP la pacienii
cu afeciuni maligne sau non-maligne. De asemenea este simptomul cel mai
frecvent ntlnit la pacienii aflai n stare terminal.
Dispneea este relatat de ctre pacient ca o senzaie de dificultate la respiraie, i poate avea cauze respiratorii sau extrarespiratorii (cardiac, psihogen, metabolic)
2.1.1. Clasificarea dispneei
Dispnee de cauz respiratorie: cancer bronhopulmonar, pleural,
tromboembolism, pleurezie masiv, plamn postradic, boli pulmonare cronice
Dispnee de cauze extrarespiratorii:
Cardiac: insuficien cardiac congestiv, insuficien ventricular
stng
Psihogen: atac de panic, anxietate
Alte cauze: afeciuni neuromusculare, afeciuni metabolice, anemie,
dezechilibre electrolitice
61
2.1.2. Dintre cauzele cele mai frecvente de dispnee la un pacient

oncologic se pot considera:
Cancer bronhopulmonar
Tromboembolism pulmonar
Pleurezie masiv
Pleuro-pericardit
Anemie
Anxietate
Insuficien cardiac congestiv
Afeciuni pulmonare cronice coexistente
Malnutriie/caexie
Durerea
2.1.3. Evaluarea unui pacient cu dispnee care necesit IP pentru
acest simptom trebuie s parcurg cele patru etape convenionale:
Evaluare fizic
Evaluare psihologic
Evaluare social
Evaluare spiritual
a. Evaluarea fizic cuprinde:
Caracterele dispneei:
Dispnee acut sau cronic( durat 1lun)
Debut brusc sau insidios
Apare la efort sau repaos
Ali factori agravani, factori ameliorani
Este continu sau intermitent
Severitatea dispneei percepute de pacient: scala vizual analog, scale specifice de dispnee, componente de dispnee ale unor chestionare de calitatea vieii (SGRQ, EORTC-LC etc).
Dintre scalele de dispnee folosite curent att n activitatea clinic, ct i
n cea de cercetare, scala Modified Medical Research Council Dyspnea Scale
reprezint un bun instrument de cuantificare a severitii acesteia.
62
Sabina Antoniu
De asemenea se poate aplica algoritmul OPQRSTUV.

Examenul fizic obiectiv
Investigaii paraclinice
b. Evaluarea psihologic
Status psihoemoional, prezena anxietii sau a depresiei, stress emoional, teama de moarte
c. Evaluarea social
Conditii de munc i via, domiciliul (nr camere, baie, ci locuiesc)
Rolul n familie, cine e capul familiei, cine e persoana de contact
Existena formelor de suport comunitar
Existena resurselor financiare: salariu, pensie, ajutor sociale, ncadrare
n grad de handicap
d. Evaluarea spiritual: trebuie s fie efectuat pentru a arta n
ce msur interveniile spirituale pot ajuta la ameliorarea dispneei i a cauzei acesteia
2.1.4. Managementul dispneei n ngrijiri paliative
Dispneea poate fi tratat att prin metode non-farmacologice ct i prin
metode farmacologice.
Msurile farmacologice i urmrirea eficienei acestora
Tratamentul farmacologic al bolii de baz inclusiv tratamentul analgezic pentru durere
Tratamentul dispneei refractare terapeutic:
Opioide: administrate per os n doze mici, de exemplu morfin cu eliberare imediat, 2.5mg /doz care se pot repeta la fiecare 4 ore pn la dispariia sau reducerea acesteia la un nivel tolerabil (24-48 ore). La pacienii care
urmeaz deja tratament opioid, se indic creterea dozei cu 10-30% fa de
doza uzual
Benzodiazepine: acestea pot fi utilizate atunci cnd la dispnee se adaug anxietatea. Lorazepam 0.5-1mg de exemplu se poate administra i sublingual, sau alprazolam 0.25 mg per os. Dozele se pot repeta ulterior.
Midazolam, administrare intravenoas, 5 mg n bolus IV lent. Dozele mari se
vor evita pentru a mpiedica apariia paraliziei centrilor respiratori.
63
Neuroleptice: pacieni cu dispnee i delir, Haloperidol 10-20 pic repetate i cu doza crescut progresiv, Levomepromazin 12.5-50 mg per os sau
subcutan
Urmrirea eficienei acestora se poate face fie pe baza relatrii pacientului fie se poate cuantifica prin administrarea unei scale.
2.1.5. Plan de nursing n dispnee
Plan de ngrijire(nursing) pentru dispnee

Elaborarea unui plan de ngrijire pentru dispnee necesit o identificare
prealabil a acesteia i a problemelor asociate, elaborarea diagnosticelor de
ngrijire i stabilirea modului n care problemele identificate pot fi rezolvate
prin intervenii de nursing.
Diagnostice de ngrijire pentru dispnee:

Exemple: 1.Pattern/alur respiratorie alterat datorat anxietii i manifestat prin creterea frecvenei respiratorii
2. Alur respiratorie alterat prin disfuncie ventilatorie i manifestat
prin dispnee
alurii respiratorii i a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar
acestea se urmresc la intervale de timp stabilite anterior aplicrii fiecrui set
de intervenii.
Intervenii de nursing
Interveniile de nursing au ca scop diminuarea sau dispariia dispneei i
se efectueaz complementar tratamentului medicamentos. De multe ori , dac
este vorba de o dispnee de severitate redus, sunt suficiente doar aceste metode non-farmacologice de ameliorare a respiraiei pacientului
2.1.5..1. Interveniile n sfera fizic sunt reprezentate n cele
mai multe cazuri de metodele terapeutice nonfarmacologice enunate mai sus:
Poziionarea pacientului
Crearea unor condiii optime de mediu: temperatura redus, aerisire frecvent,
64
Sabina Antoniu
metode de autoventilaie
Exerciii de respiraie
Oxigenoterapie
Hidratare/ nutriie adecvate bun
Psihoterapie
Educarea familiei i suportul social
Asigurarea confortului spiritual
Alte msuri non-farmacologice
Suport nutriional adecvat
parenteral,per os,aport hidroelectrolitic adecvat
Psihoterapie
Activitate fizic
Tehnici de suport familial: informare, aerisire ncperi, psihoterapie domiciliar minim
Reabilitare cardiaca/neurologic/pulmonar
Intervenie multidisciplinar complex ce se aplic n funcie de
insuficiena de organ i implic medici, asisteni, nutriioniti,
psihologi, kinetoterapeui
Adaptare la noul status de sntate prin frecventarea prin terapie
de grup (reduce i izolarea)
2.1.5..2. Intervenii n sfera psihologic
n cazul dispneei care necesit ngrijiri paliative, de multe ori cauza
acesteia este reprezentat de un episod de anxietate ce poate fi redus nonfarmacologic printr-o intervenie de psihoterapie minimal aplicat de asistenta medical.
2.1.5..3. Intervenii n sfera social focus pe familie/aparintori
Interveniile n sfera social au ca focus familia/aparintorii care trebuie informai despre simptomul de dispnee, cum se manifest i ce msuri corective implic. Aparintorilor pot fi instruii asupra diferitelor msuri nonfarmacologice ce pot fi aplicate la domiciliu: de exemplu, ventilaie cu evantai, ventilator, poziionare n pat, tehnici de relaxare, tehnici de educare a
respiraiei. Alte intervenii n sfera social pot include msuri de sprijin fiNursing paliativ i medicin paliativ
65
nanciar, de asisten comunitar, etc.

2.1.5..4. Intervenii n sfera spiritual
Interveniile n sfera spiritual pot de asemenea s fie initiate de ctre
asistentul medical care este i cel care le-a intuit necesitatea prin evaluarea
spiritual efectuat la prima interaciune cu pacientul. Ulterior, asistentul spiritual poate continua aceste intervenii.
2.1.5..5. Evaluarea eficienei interveniilor de nursing se va
face prin:
Evaluarea toleranei la efort pentru o dispnee de efort
Evaluarea severitii dispneei
Evaluarea status-ului psiho-emoional
2.2. Tusea
Tusea reprezint manifestarea clinic un act reflex de aprare prin care
se urmrete eliminarea unui corp strin din cile aeriene, care poate deveni
un simptom atunci cnd este repetitiv
2.2.1. Clasificarea tusei
Din punct de vedere evolutiv poate fi acut, subacut sau cronic
Din punct de vedere al absenei/prezenei expectoraiei poate fi seac
sau productiv
Dup tipul factorilor declanatori : extreme de temperatur, stress, efort
fizic, substane inhalate
66
2.2.2. Cauze de tuse la un pacient care necesit ngrijiri paliative

Boli pulmonare cronice
Afeciuni neoplazice toracice
Afeciuni comorbide: reflux gastroesofagian, afeciuni ale cilor respiratorii superioare
Tusea psihogen
Tusea idiopatic
Tusea indus medicamentos
Sabina Antoniu
2.2.3. Evaluarea unui pacient cu tuse care necesit ngrijiri paliative

Aceasta este similar cu cea a unui pacient cu dispnee, att n ceea ce
privete etapele evalurii ct i n ceea ce privete modalitatea de abordare
specific fiecrei etape
Evaluarea severitii tusei se poate face cel mai bine printr-o scal specific uor de completat de ctre pacient, prin a crei administrare se poate
urmri i eventuala eficien a msurilor terapeutice aplicate.
2.2.4. Managementul tusei la un pacient care necesit ngrijiri
paliative
Tusea poate fi combtut prin metode de tratament farmacologice i
non-farmacologice. Metodele non-farmacologice (vezi interveniile de
nursing) sunt de multe ori complementare celor farmacologice. Msurile
farmacologice au ca scop predominant tratamentul cauzei tusei, dar exist i
metode farmacologice specifice tusei care reprezint un tratament simptomatic.
Tratamentul farmacologic antitusiv se va face n funcie de productivitatea tusei
Tusea seac: poate fi inhibat cu antitusive opioide cum ar fi codeina,
non-opioide dextrometorphan sau cu morfin 2.5 mg per os. Se pot tenta
nebulizari cu xilina 1%
Tusea productiv: cu medicaie mucoactiv cum ar fi acetylcisteina,
carbocisteina, ambroxol. n absena acestora, nebulizri cu ser fiziologic
sau cu soluie hiperton de clorur de sodiu pot avea efecte fluidifiante
2.2.5. Plan de nursing pentru tuse
Evaluarea unui pacient cu tuse poate pune n eviden diferite probleme
ce pot conduce la diferite diagnostice de nursing cum ar fi 1 clearance ineficient al secreiilor cauzate de inflamaia cilor aeriene i manifestat prin eliminarea redus de sput.
tusei i a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar acestea se urmNursing paliativ i medicin paliativ
67
resc la intervale de timp stabilite anterior aplicrii fiecrui set de intervenii.
Intervenii de nursing pentru tuse

Calmarea pacientului, evitarea stimulilor declanatori(fum, aer rece,
efort), umidifierea adecvat a ncperii, poziionarea adecvat a pacientului
Asigurarea administrrii corecte a medicaiei de bolii de baz
Asigurarea administrrii corecte a medicaiei antitusive
Tehnici de creterea eficienei tusei: fizioterapie, drenaj bronic
Oxigenoterapie dac este necesar
Asigurarea unei stri adecvate de hidratare
Educarea familiei i a pacientului
Evaluarea eficienei msurilor de nursing

Eficiena msurilor de nursing este dovedit atunci cnd problemele
evideniate prin diagnostice sunt corectate iar din punct de vedere fizic,
aceasta nseamn dispariia tusei i/sau a expectoraiei, a eventualului disconfort psihic asociat acesteia.
2.3. Death rattle (respiraia agonic, congestia terminal)
Este un simptom caracteristic strii terminale i care apare cnd durata
vieii este de ore sau zile, n faza de deces activ.
Death rattle se poate datora fie acumulrii de saliv n hipofaringe, pentru c pacientul nu mai e capabil s o elimine datorit reflexului de deglutiie
alterat, fie acumulrii de secreii bronice, acumulare care n acest ultim caz
se poate face prin mecanism inflamator (ex bronhopneumonie) sau prin creterea presiunii hidrostatice (insuficien cardiac).
Msuri de management: intervenii de nursing ce constau n poziionarea pacientului n poziie Fowler sau Fowler nalt, decubit lateral schimbat
periodic, aspiraie dac secreiile sunt la nivel hipofaringian. Dintre interveniile farmacologice, tratamentul cauzei, pentru secreiile bronice sau reducerea secreiei salivare i bronice cu anticolinergice pot fi msuri terapeutice
utile.
3. Simptomele digestive
Un pacient care necesit ngrijiri paliative poate manifesta multiple
68
Sabina Antoniu
simptome digestive,cum ar fi : greaa, vrsturile, tulburrile de tranzit (diareea, constipaia), anorexia i caexia. Greaa i vrsturile reprezint cele
mai frecvente simptome digestive ntlnite la pacienii care necesit ngrijiri
paliative.
3.1. Greaa i vrsturile
Greaa i vrsturile reprezint cele mai frecvente simptome digestive
ntlnite la pacienii care necesit ngrijiri paliative. Ca reguli generale se
evalueaz simptomele conform algoritmului menionat mai sus i se identific n paralel cauzele reversibile ale acestora, pentru c uneori este necesar
doar tratamentul acestora, mai ales atunci cnd sunt nou aprute. n mod
frecvent totui, tratamentul simptomatic trebuie asociat celui etiologic. Pentru
simptomele refractare terapeutic vezi capitolul de stare terminal.
3.1.1. Cile reflexe ale greii i vrsturilor
La pacienii care necesit ngrijiri paliative de multe ori nu exist o singur cauz a greii/vrsturilor, ci adesea exist mai multe cauze. Cele mai
frecvente cauze de greuri i vrsturi la pacienii oncologici sunt reprezentate de chimioterapie i de tratamentul opioid analgezic.
Calea reflex a greii are doi centri, zona chemoreceptoare declanatoare situat la nivel cerebral pe planeul ventriculului patru i centrul vomei
care se gsete de asemenea la nivel cerebral. Cei doi centri sunt interconectai i pot avea n comun diferite ci aferente i eferente.
Zona chemoreceptoare declanatoare declaneaz greaa prin activarea
cilor dopaminergice i serotoninergice i este stimulat de ctre aciunea
direct a medicamentelor emetogene, toxinelor etc care ajung la acest nivel
pe cale circulant. Centrul vomei n schimb declaneaz greaa prin activarea
cilor histaminice, a cilor colinergice i a celor serotoninergice i are ci
aferente vagale care conduc impulsuri de la diferite tipuri de mecanoreceptori
situate la nivel digestiv, cranian, toracic, abdominal sau pelvin. Ambii centri
sunt controlai de centri cerebrali superiori. Antagonizarea tuturor acestor
ci i a receptorilor lor pe cale farmacologic determin un control optim al
acestor simptome.
69
3.1.2. Cauzele greei i a vrsturilor(dupa Oxford Textbook of

Palliative Care Nursing)
Principalele cauze ale greei i vrsturilor sunt reprezentate de:
Cauze neuropsihice:
Prin creterea presiunii intracraniene: tumori cerebelare, cerebrale, primitive, metastaze, edem cerebral, hemoragii cerebrale
Fr creterea presiunii intracraniene: anxietate, depresie,
stress, anticipatorie
Cauze digestive:
Tumori gastro-intestinale
Rezecii gastrice
Hemoragii digestive
Afeciuni hepatobiliare: cancer, litiaz, ciroz
Gastroparez
Ocluzie intestinal
Cauze chimice:
Medicamentoase: opioide, chimioterapice, steroizi, antibiotice,
anticonvulsivante, digoxin, antiinflamatoare non-steroidiene
Metabolice:
Insuficien
Renal
Cronic
(uremia),
hiperuricemia, hipercalcemia, hiponatremia,
Sindrom inflamator: radioterapie, sindrom inflamator tumoral,
gastroenterite
Alte cauze: hipovolemia, transfuziile, infeciile inclusiv la nivelul sistemului nervos central
3.1.3. Evaluarea unui pacient care prezint greaa/vrsturi care
necesit ngrijiri paliative
Evaluarea acestor simptome se face pentru a le evalua severitatea, cauza i impactul asupra calitii vieii.
Evaluarea fizic a simptomelor se poate face conform algoritmului
OPQRSTUV, i n paralel se tenteaz i decelarea cauzei/cauzelor. Pentru
evaluarea severitii simptomului se pot utiliza scale vizuale analoge ad hoc
de tipul celei prezentate la principiile generale sau alte scale validate de tip
Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS). De asemenea se pot utiliza
chestionare de calitatea vieii care s aib i domeniu pentru grea/vrsturi.
70
Sabina Antoniu
Evaluarea psihic: trebuie s fie focalizat pe identificarea factorilor

psihici de apariie a acestor simptome, iar la cei care urmeaz deja un tratament considerat emetogen pentru afeciunea lor de baz (de exemplu chimioterapie pentru o afeciune malign) este necesar identificarea greii anticipatorii (care precede o nou cur de tratament).
De asemenea este necesar evaluarea impactului pe care aceste simptome l au asupra status-ului psihic (provoac anxietate, fric, depresie?etc).
Evaluarea social: trebuie s se axeze pe impactul pe care simptomele
l au asupra aparintorilor, asupra relaiilor i rolurilor sociale etc
Evaluarea spiritual: trebuie s identifice suferina pe care aceste
simptome o pot provoca i s ncerce s deceleze semnificaia acesteia pentru
pacient.
3.1.4. Managementul greei i a vrsturilor
Identificarea cauzei acestor simptome ajut la aplicarea rapid a msurilor de tratare a acesteia, iar dac acest lucru nu este posibil imediat sau dac
tratamentul necesit timp pentru a-i face efectul sunt necesare msuri de
tratament simptomatic non-farmacologic i farmacologic.
Msuri de tratament simptomatic non-farmacologic:

vezi interveniile de nursing
Msuri de tratament simptomatic farmacologic: exist
mai multe principii de tratament antiemetic n ngrijirile
paliative
Clasele de medicamente antiemetice i alte principii de farmacoterapie

n greuri i vrsturi sunt prezentate n capitolul VI.
3.1.5. Plan de nursing pentru grea i vrsturi
Dintre diagnosticele de nursing se pot enumera 1 greaa datorat tratamentului chimoterapic i manifestat prin aversiune fa de alimente i intoleran la acestea, 2 disconfort digestiv datorat hipercalcemiei i manifestat
prin intoleran pentru alimente (vom).
greei/vrsturilor i a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar
71

de intervenii.
3.1.5.1. Intervenii de nursing pentru grea i vrsturi

Msuri non-farmacologice:
Msuri de modificare a dietei: modificare a coninutului i orarului
meselor, excluderea alimentelor care emetogene, reducerea consistenei i cantitii meselor la pacienii cu staz gastric. La acetia se trece la administrarea exclusiv de alimente fluide, apoi treptat de solide ( de ex pine prajit, biscuii simpli, orez ), titrate pentru a mpiedica reapariia greei, dac aceasta reapare se rencepe titrarea retrograd.
Excluderea alimentelor cu mirosuri neplcute, sau a altor cauze de
mirosuri neplcute
Adminsitrare de ap rece, ap cu ghea sup strecurat la temperatura camerei
ncperea s fie aerisit periodic pentru a mpiedica apariia mirosurilor neplcute
Evitarea decubitului postprandial timp de 2 ore
Asigurarea unei bune igiene orale
Tehnici de psihoterapie: relaxare muscular, imagerie, hipnoz care
pot fi utile la pacienii cu chimioterapie emetogen, meloterapie
Educarea aparintorilor asupra simptomelor, cauzelor i modalitilor
de intervenie dac acestea apar la domiciliu
Educarea pacientului s respire profund i s nghit voluntar pentru a
inhiba centrii vomei
Purtarea de haine comode
3.1.5.2. Evaluarea eficienei interveniilor de nursing
Reducerea sau dispariia simptomelor
Reluarea alimentrii normale
Reducerea disconfortului psihologic al pacientului i aparintorilor
72
Sabina Antoniu
3.2. Tulburrile de tranzit (diaree, constipaie)

3.2.1. Diareea
Diarrea poate fi definit ca accelerarea tranzitului intestinal i alterarea
consistenei scaunului, Poate fi asociat cu simptome digestive, extradigestive.
3.2.1.1. Clasificarea diareei (dupa Oxford Textbook of Palliative
Care Nursing)
Tip osmotic: hemoragiei intestinal
Tip secretor: sdr paraneoplazic in tumori intestinale, gastrice etc
Tip hipermotilitate: malabsorptie in cancer pancreatic, chemoterapice
cum ar fi 5-fluorouracil, cisplatin, anxietate
Tip exusdativ: radioterapie, infecii
3.2.1.2. Evaluarea unui pacient cu diaree
Evaluarea fizic a unui pacient cu diaree se face conform algoritmului
descris anterior. Foarte important este documentarea unor eventuale semne
de deshidratare.
3.2.1.3. Managementul unui pacient cu diaree
Managementul unui pacient cu diaree se axeaz pe tratarea cauzei, a
consecinelor (de ex corecia sdr de malabsorbie sau a hipovolemiei), i pe
tratamentul simptomatic ce are ca scop restabilirea tranzitului normal i a
consistenei normale a scaunelor.
Interveniile non-farmacologice (de nursing) sunt completate de intervenii farmacologice.
Interveniile farmacologice:
Tratamentul cauzei
Tratament simptomatic
Diareea secretorie: loperamid, octreotid,
Diareea exsudativ: bismuth salicilat
Diaree de hipermotilitate: atropina, antihistaminice de tip
ranitidin, opioide(loperamid)
Suinerea volemic i electrolitic parenteral dac exist semne de
dezechilibre hidroelectrolitice
73
Diagnostice de nursing: de ex diaree datorat tratamentului cu
cisplatin i manifestat prin 10 scaune zilnice apoase, diaree datorate infeciei
intestinale cu Shigella i manifestat prin 15-20 de scaune apoase zilnice, i
melen.
Diareea osmotic: excluderea produselor lactate
Evitarea unor medicaii: antibiotice, laxative,
Regim alimentar: fr produse lactate, fr legume crude, fr bauturi
carbogazoase, fara condimente
Susinere volemic, electrolitic per os
Igiena corporala: pampers, toaleta locala, prevenirea iritaii, escare
Evaluarea eficienei interveniilor de nursing se face pe baza urmtoarelor criterii:

Status hidro-electrolitic adecvat
Reducerea frecventei si cresterea consistentei scaunelor
Reducerea simptomelor asociate
Reducerea disconfortului general, psihic
Evitarea escarelor, iritaiilor
Reluarea alimentaiei normale
3.2.2. Constipaia
Constipaia reprezint manifestarea clinic a ncetinirii tranzitului intestinal, i adesea este un efect advers legat de consumul de analgezice opioide.
Se poate asocia cu simptome de tip crampe, senzaie de balonare etc
3.2.2.1. Cauze (dupa Oxford Textbook of Palliative Care Nursing)
Primar: deficit de aport alimentar, deficit de aport de fibre, deficit de
aport lichidian, sedentarism, vrst avansat,
Secundar: afeciuni ale colonului, dezechilibre metabolice, afeciuni
neurologice
74
Sabina Antoniu
Iatrogen: opioide, chemoterapice (vincristina), anticholinergice (atropina), antiemetice (ondansetron), neuroleptice (haloperidol)
3.2.2.2. Evaluarea unui pacient cu constipaie ce necesit ngrijiri
paliative
a. Evaluarea fizic: se au n vedere urmtoarele elemente
Evaluarea caracterelor clinice ale constipaiei: durat, factori
precipitani, simptome asociate
Severitatea constipaiei (scale de simptom cum ar fi
Constipation Assessment Scale, chestionare, VAS)
Medicaii urmate la momentul consultaiei
Evaluarea stilului de via: diet, aport hidric, nivel de activitate
fizic
Examenul fizic obiectiv: ! Se insist pe toate componentele aparatului digestiv, se face examenul obiectiv al unui scaun proaspt emis.
Investigaii paraclinice.
b. Evaluarea psihologic
c. Evaluarea social
d. Evaluarea spiritual
3.2.2.3. Managementul unui pacient cu constipaie
Managementul unui pacient cu constipaie presupune cunoaterea exact a cauzei, i impune tratarea acesteia. n cazul constipaiei date de opioide
pentru c nu se poate renuna la analgezia opioid se impune tratamentul
simptomatic prin msuri non-farmacologice i farmacologice.
Msurile non-farmacologice (vezi interveniile de nursing)

Msuri farmacologice: laxative cum ar fi fibre, ulei de ricin, tensioactive (senna), laxative osmotice (hidroxid de magneziu, lactuloza),
sau stimulante ale tranzit intestinal(bisacodyl). Uneori se pot folosi
antagoniste ale opioidelor cum ar fi naloxona
75
Intervenii de nursing n constipaie

Poteniale diagnostice de nursing:
-risc de constipaie datorat consumului de opioide
-constipaie datorat tratament opioid/alterarea funcional neurologic/modificare diet/cauz psihogen/ durere i manifestat prin dificultate de
eliminare a acestora.
tulburrilor de tranzit a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar
de intervenii.
Aport lichidian adecvat i evaluarea strii de hidratare, se indic pn la
2 litri/24 h.
Aport alimentar adecvat n coninutul de fibre 15-25/zi
Combaterea sedentarismului atunci cnd nu exist i ali factori limitani cum ar fi dispneea sau fatigabilitatea.
Efectuarea de clisme.
Supravegherea eficienei tratamentului farmacologic
Intervenii corective pentru factorii psihogeni sau situaionali
3.3. Anorexia/caexia
Anorexia se definete prin lipsa apetitului i poate avea drept consecine malnutriie proteinocaloric(caexie), anemie, fatigabilitate, depresie etc.
Anorexia i caexia sunt simptome frecvent asociate strii terminale. Caexia
reprezint pierderea involuntar a peste 10% din greutatea anterioar mbolnvirii i care asociaz i pierdere de mas muscular.
3.3.1. Clasificarea anorexiei
Endogen: de ex mediatori inflamatori cum ar fi tumour necrosis factor-
Exogen:
durere
76
cauze psihosociale: lips de mijloace de ntreinere

Sabina Antoniu
afeciuni digestive
chimioterapie
medicamente anti HIV

3.3.2. Etiologia anorexiei (dupa Oxford Textbook of Palliative
Care Nursing)
Insuficien cardiac congestiv

Cancer
Ciroza hepatic
BPOC
HIV/AIDS
Insuficiena renal cronic
Evaluarea unui pacient cu anorexie/caexie care necesit ngriiri

paliative
a. Evaluarea fizic: a anorexiei/caexiei se face conform algoritmului
descris anterior i are ca scop identificarea cauzelor reversibile(corectabile). Se insist pe status-ul funcional al aparatului digestiv
i pe evaluarea aportului nutriional i a status-ului ponderal.
b. Evaluarea psihologic, social, spiritual au ca scop identificarea
unor factori ce pot contribui la dezvoltarea sau nrutirea anorexiei,
factori care pot fi corectai prin intervenii specifice (de ex deficit de
aport prin lips de mijloace financiare, corectat prin identificarea metodelor de sprijin social adecvate).
3.3.3. Managementul anorexie/caexiei
Abordarea terapeutic a anorexiei presupune intervenii nonfarmacologice (vezi plan de nursing) i intervenii farmacologice.
Interveniile farmacologice se pot baza pe administrarea urmtorelor
clase de medicamente
Nutriie parenteral: aminoacizi, lipide, oligoelemente, vitaminoterapie, administrate individualizat n soluii perfuzabile
Antiserotoninice: ciproheptadina, are i efect sedativ
Prokinetice gastrice de tip metoclopramid
77
Corticoterapie
Progestative
3.3.4. Plan de nursing pentru un pacient cu anorexie ce necesit

ngrijiri paliative
Diagnostice de nursing
La un pacient cu anorexie/caexie se pot elabora diferite diagnostice de nursing de ex. Nutriie suboptimal datorat depresiei/obstruciei colonului/lipsei de resurse financiare i manifestat prin scdere ponderal de 10
kg intr-o lun.
Asigurarea unei nutriii adecvate per os care este calea preferat de corecie nutriional iniial, parenterale (msuri delegate)
Educarea aparintorilor privind modalitile de susinere nutriional la
domiciliu
Asigurarea unui confort psihic i fizic adecvat n special la persoane cu
anorexie refractara si alte simptome progresive
Suport psihologic/social/spiritual pentru aparintori n procesul de deces activ i dup deces
Evaluarea eficienei interveniilor de nursing se face pe baza urmtoarelor criterii
Ameliorarea apetitului
Creterea n greutate
Reducerea severitii simptomelor asociate
Creterea confortului fizic, psihic, spiritual al pacientului i aparintorilor
Reducerea riscului de doliu patologic la aparintori
4. Simptomele neuropsihice
Simptomele neuropsihice care sunt discutate n cele ce urmeaz sunt
reprezentate de:
Cefalee
Convulsii/mioclonii/spasticitate
78
Sabina Antoniu
Delir
Anxietate/depresie
4.1. Cefaleea
4.1.1. Cauzele cefaleei (dupa Oxford Textbook of Palliative Care
Nursing):
tumori cerebrale
afeciuni metabolice
medicamente: antidepresive,
Infecia, febra
traumatisme
AVC
Sdr paraneoplazice
4.1.2. Evaluarea unui pacient cu cefalee care necesit ngrijiri
paliative
Evaluarea fizic: are ca scop evaluarea caracterelor acesteia
i a decelarea cauzei posibile. Cefaleea poate fi asociat cu
vrsturi, convulsii, fotofobie, sau poate fi exacerbat de ctre
tuse sau manevra Valsalva
Evaluare psihica: poate pune n eviden coexistena insomniilor sau a tulburrilor afectivo-emoionale
Evaluare social: evalueaz impactul asupra aparintorilor i
poate decela eventuale probleme de ngrijire domiciliar
Evaluare spiritual: poate ajuta la aplicare ulterioar a unor
intervenii capabile s amelioreze suferina pacientului i a anturajului
4.1.3. Abordarea terapeutic a unui pacient cu cefalee
Intervenii de nursing: educarea familiei n ceea ce privete analgezia, psihoterapia aparintorilor, asigurarea
unui mediu linitit, semi-iluminat, sigur, terapii imagistice,
meloterapie, rugciuni
Metode farmacologice: tratamentul cauzei, tratamente

analgezice, tratamente anticonvulsivante, neuroleptice etc
79
4.2. Convulsiile/miocloniile/spasticitatea
4.2.1. Convulsiile
Convulsiile pot fi generalizate sau focalizate i sunt caracterizate ca i
contracii tonico-clonice involuntare, cele generalizate putndu-se asocia i
cu pierderea cunotiinei i cu relaxarea involuntar a sfincterelor.
Dintre cauzele de convulsii la un pacient care necesit ngrijiri paliative
se pot meniona: tumorile cerebrale primitive sau metastatice, sindroame
paraneoplazice ( de ex sdr de secreie neadecvat de ADH), infecii, dezechilibre metabolice i electrolitice, medicaii cu potenial epileptogen cum ar fi
fenotiazinele, fluorochinolonele, antidepresivele triciclice, unele opioide etc.
4.2.2. Miocloniile
Miocloniile reprezint un simptom frecvent ntlnit n ngrijirile paliative la pacienii aflai n stare terminal, fiind de cele mai multe ori un efect
advers al terapiei opioide, i se manifest prin micri brute, involuntare ale
membrelor superioare sau inferioare. Mioclonus-ul patologic este diferit de
cel nocturn care apare frecvent la momentul instalrii somnului i care nu
poate fi provocat n aceleai circumstane ca i mioclonus-ul patologic.
Mecanismele fiziopatogenice exacte ale miocloniilor nu se cunosc, dar
una din ipoteze este reprezentat de aciunea stimulant a unora din metaboliii morfinei cum ar fi hidromorfon-3 glucuronide care au fost depistai n cantiti mari n ser i n lichidul cefalo-rahidian la pacienii cu mioclonii. Dintre
factorii de risc ai mioclonusului cei mai importani sunt utilizarea de doze
mari de morfin i afectarea funciei renale.
4.2.2.1 Alte cauze de mioclonii (dupa Oxford Textbook of Palliative
Care Nursing):
Antibiotice de tip beta-lactam

Antidepresive triciclice
Sindromul paraneoplazic opsoclonus-mioclonus-ataxie
Chimioterapice de tip chlorambucil
Terapia intratecal prin cateter
Post-chirurgical cerebral
4.2.3. Spasticitatea
80
Sabina Antoniu
Spasticitatea se manifest printr-o serie de semne i simptome neurologice cum ar fi rigiditatea, reflexe osteotendinoase exagerate i poziii anormale.
Cauze de spasticitate: traumatisme ale coloanei vertebrale, tumori spinale, meningit, scleroz multipl
4.2.4. Evaluarea unui pacient cu convulsii/mioclonii/spasticitate
Evaluarea fizic: unui pacient cu convulsii/mioclonii/spasticitate se
face conform algoritmului OPQRSTUV, fiecare din aceste simptome avnd
anumite particulariti de investigare. De exemplul mioclonia poate fi declanat prin simpla percuie a unei mase musculare a unui membru. Spasticitatea
poate fi pus n eviden prin ncercarea de flectare rapid pasiv a unui
membru, iar convulsiile la pacienii care necesit ngrijiri paliative sunt de
obicei din ce in ce mai frecvente (caracter subintrant) iar cteodat mbrac
aspect de fenomene de focalizare.
La un pacient care prezint spasticitate se evalueaz impactul acesteia
asupra activitii fizice zilnice, asupra calitii somnului i eventuala durere
care se asociaz frecvent acestui simptom neurologic.
n cazul convulsiilor, asocierea acestora cu vom fr grea i cefaleea
sunt evocatoare pentru hipertensiunea intracranian.
Evaluarea psihologic: se face pentru a pune n eviden eventualele
consecine psihologice ale acestor tulburri de tonus, n special pentru a vedea impactul acestora asupra somnului, status-ului emoional, abilitilor
cognitive etc
Evaluarea social: are ca scop identificarea problemelor de readaptare
social la noile simptome
Evaluarea spiritual: evalueaz tipul i profunzimea suferinei, modul
n care spiritualitatea o poate ameliora.
4.2.5. Abordarea terapeutic a unui pacient cu convulsii/mioclonii/spasticitate
Managementul acestor simptome presupune att intervenii de nursing
aplicabile direct pacientului sau/i aparintorilor ct i intervenii farmacologice.
81
I.
Managementul convulsiilor
Msuri non-farmacologice de tratament al convulsiilor (intervenii
de nursing)
Dintre msurile de nursing cele mai importante in cazul convulsiilor
sunt educarea familiei asupra modului de manifestare al acestora, asupra
existenei aurei, asupra modului n care trebuie s se comporte dup episodul
de epilepsie
Poziionarea pacientului n momentul crizei-decubit lateral cu
subluxarea maxilarului pentru degajarea cii aeriene
Asigurarea unui mediu sigur cu izolarea sau ndeprtarea obiectelor
potenial contondente
Asigurarea unui mediu semi iluminat, lipsit de zgomote,
Tratarea durerii
Corecia hipoglicemiei dac aceasta este cauza de convulsie
Tehnici de relaxare
Msuri farmacologice de tratament al convulsiilor
Convulsiile beneficiaz de un tratament farmacologic acut ( de episod
epileptic) i de un tratament profilactic.
Tratamentul acut se poate face cu benzodiazepine de tip diazepam,
midazolam sau lorazepam, sau cu barbiturice de tip fenobarbital.
Tratamentul profilactic se poate face cu carbamazepin, acid valproic,
fenitoin, fenobarbital.
II.
Managementul miocloniilor
Msuri non-farmacologice de tratament al miocloniilor (intervenii de
nursing):
Asigurarea unui mediu calm, relaxant la domiciliu sau la spital
Asigurarea de dispozitive ajuttoare
Pacientul s stea ntr-un mediu sigur, cu amortizarea contactului cu
marginile ascuite ale patului sau mobilierului nconjurtor
Msuri farmacologice de tratament al miocloniilor:
Schimbarea opioidului declanator cu altul cu risc de mioclonie mai
redus
Tratament simptomatic cu benzodiazepine
82
Sabina Antoniu
III.
Tratament simptomatic cu miorelaxante de tip dantrolene or baclofen

Sedarea paliativ
Managementul spasticitii
Msuri non-farmacologice de tratament al spasticitii (intervenii de

nursing)
Combaterea factorilor ce ntrein spasticitatea cum ar fi infeciile de
tract urinar, tulburrile de tranzit intestinal, anxietatea, escarele
suprainfectate
Instruirea aparintorilor asupra tehnicilor de masaj al zonei spastice
Modificarea poziiei
Creterea temperaturii mediului ambiant
Asigurarea unui mediu sigur, pentru a preveni traumatismele
Exerciii de reeducare a mobilitii
Msuri farmacologice de tratament al spasticitii
Miorelaxante de tip baclofen care poate fi administrat i intratecal,
sau dantrolene
GABA
Canabinoizi sintetici
4.3. Delirul
Delirul (agitaia, agitaia terminal) este o tulburare cognitiv(tulburri
de percepie i limbaj, deficite de memorie) i de contien (dezorientare
temporo-spaial) frecvent ntlnit la pacienii care necesit ngrijiri paliative,iar prevalena acesteia crete odat cu apropierea strii terminale, delirul
fiind socotit de unii ca mesager al morii. Delirul poate avea caracter fluctuant pe o durat de timp relativ scurt (de exemplu pe parcursul unei zile). La
pacienii aflai n stare terminal delirul este denumit de unii autori agitaie
terminal.
Conform criterii lor de diagnostic DSM-IV delirul se definete
prin:
Alterarea contienei cu tulburri de atenie de concentrare
Alterarea status-ului cognitiv ( tulburri perceptuale, deficite de meNursing paliativ i medicin paliativ
83
morie, dezorientare, tulburri de limbaj)

Debut acut i tendina de fluctuare pe parcursul unei zile
Examenul clinic i investigaiile paraclinice pot decela cauza delirului
4.3.1. Clasificarea delirului

Delirul poate fi clasificat n urmtoarele forme (dupa Oxford
Textbook of Palliative Care Nursing):
Hipoactiv: pacientul nu prezint agitaie ci mai degrab apatie, autoizolare (poate fi confundat cu depresia)
Hiperactiv: delir tipic cu agitaie, agresivitate
Mixt: are caracter fluctuant, hiper-hipo
4.3.2. Cauzele delirului
La pacienii care necesit ngrijiri paliative exist o multitudine de cauze de delir, i de multe ori acestea delirul are etiologie plurifactorial. Dintre
cauzele de delir n oncologie, cea mai frecvent este reprezentat de consumul de opioizi.
Alte cauze de delir (dupa Oxford Textbook of Palliative Care
Nursing)
Cauze neoplazice: tumori primitive i metastatice cerebrale, sindroame paraneoplazice
Cauze metabolice i respiratorii: encefalopatii nutriionale ( de ex
deficit de vitamina B), hipercalcemie, alte dezechilibre electrolitice,
encefalopatia hepatic, encefalopatia uremic, encefalopatia
hipercapnic
Cauze cardiace: encefalopatia hipertensiv
Cauze farmacologice: opioizi, corticosteroizi, antidepresive,
anticonvulsivante,
Alte cauze: durerea, constipaia, deshidratarea, infeciile, hemoragiile
subdurale, sdr de sevraj etanolic, nicotinic etc
n cazul delirului se descriu i factori precipitani. Acetia trebuie cunoscui i corectai (dupa Oxford Textbook of Palliative Medicine):
Deficitul de auz i de vedere
Medicamente de tip opioizi, anxiolitice, anticolinergice
Afeciuni neurologice preexistente cum ar fi demena
84
Sabina Antoniu
Afeciuni intercurente cum ar fi: infeciile, febra, anemia, caexia,

tulburrile electrolitice, afeciuni respiratorii cronice asociate cu hipoxemie/hipercapnie
Stress-uri emoionale
4.3.3. Evaluarea unui pacient cu delir

Evaluarea fizic a unui pacient cu delir are n vedere nu numai diagnosticarea corect a acestuia ci i decelarea unei eventuale cauze.
Evaluarea psihologic: reprezint etapa cheie a investigrii unui delir
pentru c permite pe de o parte o mai bun ncadrare diagnostic a acestuia
iar pe de alt parte permite excluderea depresiei n cazul unui delir hipoactiv.
De asemenea permite identificarea unor stress-uri emoionale care pot reprezenta factori declanatori pentru delir. Exist diferite instrumente prin care
delirul se poate decela iar acestea sunt reprezentate de: the Mini-Mental State
Examination, The Delirium Rating Scale, The Confusion Assessment
Method, the Delirium Observation Scale. Ultimul instrument este aplicat de
ctre asistentele medicale i poate permite diagnosticarea precoce a delirului.
Diagnosticul diferenial dintre delir i demen se face pe baza urmtoarelor criterii (dup Heidrich i colaboratorii):
Caracteristic
- debut
- evoluie
- reversibilitate
- Status cognitiv
- Contiena
Delir
- acut
- Fluctuant, se agraveaz
pe parcursul nopii
- Da dac este diagnosticat
precoce
- Memoria de scurt durat
afectat, deficit de atenie
- Alterat, dezorientat
Demen
- insidios
- lent progresiv
- ireversibil
- Memorie de scurt
durat afectat, deficit
de atenie n stadiile
tardive
- Pstrat se altereaz n
stadiile tardive, orientat,
dezorientare tardiv
85
Caracteristic
- Halucinaii
- Vorbire
- Ritm somn-veghe
- Activitate motorie
Delir
- Tactile, vizuale, olfactive
- Alterarea vorbirii, ritm
alert, vorbete tare
- Alterat reversibil
- Hiperactiv, sau hipoactiv
Demen
- absente
- Afazie, dificultate de
articulare a cuvintelor
- Somn fragmentat
- De obicei normal
Evaluarea social: este de asemenea important pentru c permite

identificare aa ziilor factori de risc sociali de delir cum ar fi instituionalizarea, izolarea, dependena de un aparintor. De asemenea permite evaluarea
impactului delirului asupra aparintorilor.
Evaluarea spiritual: permite aprecierea suferinei determinate de delir att la pacient ct i la aparintor.
4.3.4. Managementul delirului
Managementul delirului include managementul simptomului i al cauzei, al pacientului i al aparintorilor. Dintre msurile de ordin general se pot
enumera interveniile de nursing, revizuirea medicaiei cu reducerea dozei de
opioid (de ex cu 1/3) sau cu schimbarea tipului de opioid adminsitrat etc.
Tratamentul farmacologic al delirului inclusiv al celui terminal

Prima opiune: Haloperidol 0.5mg-3mg administrat per os sau
subcutan, doza se poate repeta la 2 ore. Alternativ se poate tenta adm
subcutan de levomepromazin
A doua opiune benzodiazepine de tip midazolam, lorazepam n
special la pacieni cu anxietate, boal Parkinson, sevraj etanolic sau
de alt natur
A treia opiune : antipsihotice de tip olanzapin sau risperidon, administrabile per os la pacienii cu delir terminal
Sedarea paliativ la pacienii cu delir terminal refractar la tratament
Diagnostice de nursing posibile: alterarea strii de contien datorat

deshidratrii i manifestat prin agitaie i dezorientare temporo-spaial, tulburare de memorie de scurt durat datorat tratamentului opioid i manifes86
Sabina Antoniu
tat prin dezorientare temporo-spaial i halucinaii

Obiectivele interveniilor de ngrijire sunt reprezentate de dispariia delirului (vezi criterii de eficien), iar acestea se urmresc la intervale de timp
stabilite anterior aplicrii fiecrui set de intervenii.
Intervenii de nursing:
Educarea pacientului i aparintorilor asupra cauzelor, factorilor precipitani i evoluiei delirului
Asigurarea unui mediu ambiant sigur, calm fr factori iritativi, ndeprtarea tuturor surselor de zgomot, iluminare adecvat
Psihoterapie pentru combaterea anxietii pacientului i aparintorilor
Intervenii de meninerea a unui ritm somn veghe adecvat
Intervenii de reeducare treptat a contienei
Corectarea deficitelor nutriionale i hidrice, constipaiei, globului vezical
Monitorizarea efectelor adverse ale medicaiei opioide
Reducerea dozei de opioid cu 1/3 sau schimbarea acestuia
Educaia aparintorilor pacienilor cu risc de delir de prevenire a apariiei sau recidivei acestuia
Evaluarea eficienei interveniilor de nursing

Corectarea cauzei
Dispariia delirului
Reducerea riscului de reapariie a delirului
Reducerea anxietii pacientului/aparintorilor
4.4. Anxietatea/depresia
Anxietatea i depresia sunt simptome frecvent depistate la pacienii care necesit ngrijiri paliative i la aparintorii acestora. De asemenea aceste
simptome se pot dezvolta i la aparintori pe parcursul doliului patologic.
Anxietatea se definete ca o perturbare psiho-emoional caracterizat
printr-o constelaie de manifestri psihice cum ar fi senzaia de fric, iritabilitate, dificulti de concentrare, senzaie de instabilitate, teama de a-i pierde
autocontrolul iar acestea sunt asociate frecvent cu manifestri neurovegetatiNursing paliativ i medicin paliativ
87
ve cum ar fi dispneea, durerile toracice, palpitaiile, insomnii, tremurturi,

sindroame dispeptice digestive.
Depresia pe de alt parte se poate defini ca fiind o tulburare
psihoemoional care se poate caracteriza prin sentimente de tristee, de gol
interior de lips de energie asociate cu lipsa de plcere n efectuarea diferitelor activiti.
Uneori fiecare din aceste simptome se manifest izolat, alteori se asociaz n sindromul bipolar.
4.4.1. Etiologia anxietii i depresiei
Aceste simptome apar de obicei ca o consecin la adaptarea dificil
sau la lipsa de adaptare la anumite circumstane neplcute ce pot apare. Dintre factorii de risc psihologici se descriu instabilitatea emoional, lipsa de
adaptare anterioar, lipsa de sprijin social, i impactul psihologic al diferitelor
simptome fizice. De asemenea exist i diferite afeciuni care se pot asocia cu
risc major de dezvoltare a anxietii/depresiei, iar anumite medicaii pot avea
ca efecte adverse aceste simptome. De asemene existena n antecedente ale
unor episoade similare poate crete riscul recurenei acestora n noul context
de afeciune necontrolat terapeutic i care necesit ngrijiri paliative.
I.
88
Afeciuni ce se pot asocia cu anxietate/depresie (dupa Oxford

Textbook of Palliative Care Nursing):
Afeciuni cardiovasculare de tip cardiopatie ischemic cronic, insuficien cardiac congestiv, accidente vasculare cerebrale
Afeciuni pulmonare cronice: astm, BPOC, insuficien respiratorie
cronic
Afeciuni neuro-psihice: epliepsia, demena, scleroza multipl, etilismul cronic, dependena de tutun, dependena de droguri, etc
Afeciuni endocrinologice: hiper/hipotiroidia, boala Cushing, boala
Addison
Afeciuni metabolice: diabetul zaharat, hipo/hipernatremia, hipercalcemia
Neoplaziile
Afeciuni autoimune: artrita reumatoid, lupus, vasculite
Durerea
Sabina Antoniu
II.
Medicaii care pot determina anxietate/depresie (dupa Oxford

Textbook of Palliative Care Nursing)
Analgezicele opioide
Medicaie neuroleptic
Corticosteroizii
Agenii chimioterapici
Benzodiazepinele
Medicaia antihipertensiv
Medicaia anti-Parkinson
Unele antibiotice
4.4.2. Evaluarea unui pacient cu anxietate/depresie
Evaluarea fizic a unui pacient cu anxietate/depresie are

ca scop diagnosticul acestora, detecia eventualelor afeciuni sau medicaii cauzatoare i identificarea simptomelor
asociate sau a celor evocatoare. Uneori la unii pacieni cu
diferite afeciuni diagnosticul de anxietate/depresie se pune
pe existena simptomelor evocatoare, spre deosebire de
persoanele fr o boal aparent la care diagnosticul de
afeciune psihic prin simptomele psihice este mai clar definit. Unele din simptomele evocatoare de anxietate la pacienii cu afeciuni preexistente sunt reprezentate de : dificulti de concentrare, iritabilitate/furie, capacitate redus
de autorelaxare, dureri toracice, tremurturi ale extremitilor, transpiraie excesiv, team de anumite circumstane
etc. Dintre simptomele evocatoare de depresie se pot enumera: sentimentele de tristee, dezinteres marcat sau lips
de plcere pentru diferite activiti, sentimente de inutilitate, fatigabilitate la eforturi susinute, afectarea calitii
somnului, scdere ponderal neexplicat de afeciunea preexistent etc.
Evaluarea psihologic reprezint ns etapa cea mai important a consultului unui pacient cu anxietate/depresie,
pentru c permite diagnosticarea acestora i evaluarea severitii i riscului de recuren. Evaluarea psihologic
89
poate fi efectuat non-specific printr-un screening sumar

de ctre asistenta medical sau de ctre medic, ar dac
acesta este pozitiv se poate ulterior recurge la un consult
psihologic specializat. Ca instrumente de screening se pot
meniona: Hospital Anxiety and Depression Scale, Geriatric Depression Scale, Beck Depression Inventory etc.
Evaluarea social are ca scop identificarea eventualilor
factori de risc sociali care au precipitat apariia acestor
simptome pentru ca ulterior acetia s fie adresai. De
asemenea permite evaluarea impactului simptomelor pacientului asupra anturajului
Evaluarea spiritual are ca scop punerea n eviden a
unor suferine spirituale care au stat la baza apariiei acestor simptome i diferitelor modaliti de asisten spiritual
de care poate beneficia pacientul.
Aceast evaluare etapizat permite diagnosticul diferenial ntre ntristare i depresie, ambele fiind ntlnite frecvent la pacienii ce necesit ngrijiri
paliative, dar prima fiind de obicei auto-tratat la pacienii ca urmare a auto- adaptrii la noul status, n timp ce a doua adesea necesit tratament de
specialitate non-farmacologic i farmacologic.
Dup Ferrell i colaboratorii ntristarea se poate diferenia de depresie
prin:
Absena anhedoniei la persoanele ntristate
Capacitatea de a-i identifica i descrie suferina care este absent la
un pacient cu depresie
Capacitatea de a plnge i uurarea pe care o aduce acesta la persoanele care sunt ntristate, lipsa reconfortrii la persoanele care sunt deprimate
Capacitatea de a visa care este absent la persoanele deprimate
Capacitatea de a-i exprima deschis sentimentele de furie la persoanele ntristate, capacitate care este absent la persoanele deprimate
Capacitatea de autoadaptare prezent la persoanele ntristate
90
Sabina Antoniu
Anxietatea/depresia n starea terminal

n acest stadiu evaluarea pacientului se face conform aceluiai algoritm
prezentat mai sus. De asemenea n comunicare cu pacientul se pot pune ntrebri intite pentru depistarea diferitelor aspecte psihologice ce pot fi ameliorate prin diferite intervenii rapide, cum ar fi alterri ale dispoziiei afective
(cum este de cnd a aflat diagnosticul-ntristat, deprimat, dac plnge uor i
frecvent), alterri ale plcerii de a efectua diferite activiti, sentimentele de
inutilitate, de lips de speran, de povar social, durere, calitatea somului,
activiti fizice i psihice, idei suicidare.
4.4.3. Managementul unui pacient cu anxietate/depresie
Managementul pacientului cu anxietate/depresie implic tratarea acestor dezechilibre psihice n contextul bolii de baz. Uneori tratamentul corect
al acesteia duce la dispariia acestor simptome. Dac totui acestea persist se
impune o abordare specific att prin intervenii de nursing sau psihoterapie
specializat ct i prin tratament farmacologic dac acesta este indicat.
Tratamentul farmacologic:
Tratamentul anxietii se poate face cu urmtoarele clase farmacologice:
o Benzodiazepine, antidepresive tricilice, antidepresive de tip
SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor) cum ar fi
paroxetina, fluvoxetina, citalopram, medicaie beta-blocant
Tratamentul depresiei se poate face cu urmtoarele clase farmacologice
o Antidepresive triciclice, antidepresive SSRI, bupropion,
psihostimulante de tip methylphenidate
4.4.4. Plan de ngrijire pentru un pacient cu anxietate/depresie
Diagnostice de ngrijire: anxietate datorat fricii de deces i manifestat prin dureri toracice i palpitaii, depresie datorat hipoxemiei cronice i
manifestat prin lips de interes pentru hobby-urile anterioare, i insomnii
Managementul non-farmacologic:
Psihoterapie non-specific minim, cu intervenii de 5-10 minute aplicate de ctre asistenta medical sau de ctre medic i care sunt utile la pacienNursing paliativ i medicin paliativ
91
ii cu simptome uoare i la aparintorii acestora

Educarea aparintorilor privind diferitele simptome care pot apare la
un pacient ce necesit ngrijiri paliative i care pot declana sau agrava anxietatea/depresia
Educarea aparintorilor privind interveniile de psihoterapie minim
ce pot fi aplicate la domiciliu, asupra modului de administrare a tratamentului
psihiatric i asupra faptului c n cazul tratamentului farmacologic antidepresiv este necesar o perioad de laten de 7-10 zile pn cnd aceasta i face
efectul.
Supravegehera tratamentului adecvat al durerii
Monitorizarea efectelor adverse ale medicaiilor urmate
de ctre pacient
Tehnici de relaxare sau de autorelaxare, reflexoterapie, terapia prin
imagini, exerciii fizice
Reducerea impactului psihologic al vetilor rele printr-o comunicare
adecvat cu pacientul
Crearea unui mediu ambiant calm, plcut pacientului
Interaciuni sociale cu persoane dragi
Asisten spiritual
5. Alte simptome/semne ntlnite n ngrijirea paliativ
5.1. Xerostomia
Xerostomia se definete ca fiind senzaia de gur uscat, i reprezint
un simptom comun n ngrijirile paliative mai ales la pacienii aflai n stare
terminal. Xerostomia reprezint un factor de risc pentru alte probleme de
sntate oral cum ar fi mucozita, disfagia, carii dentare, afeciuni salivare,
linguale etc.
Dintre cauzele xerostomiei se pot meniona: afeciunile care se asociaz
cu deshidratare generalizat, tratamentul oncologic n special radioterapia,
boli autoimune, aceste dou tipuri de cauze producnd xerostomia prin distrugerea glandelor salivare, boli neurologice (alzheimer, etc), efecte adverse
ale unor medicaii cum ar fi opioidele sau anticholinergicele.
Evaluarea xerostomiei se face n paralel cu evaluarea cauzelor ei.
Dintre testele clinice de punere n eviden a xerostomiei cele mai uoare sunt
testul biscuitului sau testul lamei de cuit. Testul biscuitului este pozitiv dac
92
Sabina Antoniu
pacientul nu poate mesteca biscuitul fr ingestie concomitent de lichide, iar

testul lamei de cuit este pozitiv dac aceasta se lipete de limb datorit secreiilor salivare reduse vscoase. Exist de asemenea i scale de cuantificare
a severitii xerostomiei cum ar fi Oncology Nursing Society Scale for
Xerostomia.
Managementul unui pacient cu xerostomie presupune o serie de msuri
farmacologice i non-farmacologice care s corecteze cauza i s restaureze
secreia salivar i simul gustului. Dac exist candidoz bucal aceasta se
trateaz iniial iar apoi se pot aplica i alte msuri corective. Prevenirea infeciilor se poate face cu soluii bucale cu bicarbonat, sare, lmie.
Stimularea secreiei salivare se poate face non-farmacologic cu vitamina C, dropsuri cu ment sau farmacologic cu pilocarpin, yohimbin,
betanechol. Substituirea secreiei salivare se poate face cu saliv artificial
sub form de spray.
De asemenea sunt necesare msuri de schimbare a dietei cu alimente
solide moi i semisolide i de asigurare a umidifierii adecvate a cilor aeriene
digestive superioare la pacienii care primesc oxigenoterapie. Se indic pacienilor s ingere toate alimentele solide cu lichide.
5.2. Ulcerele de presiune
Ulcerele de presiune se dezvolt la pacienii care i supun diferitele
pri ale corpului la imobilizare prelungit. Ischemia i necroza locale apar ca
urmare a comprimrii prelungite a esuturilor moi pe planuri osoase dure.
Dintre factorii de risc pentru ulcerele de presiune se descriu: factori care determin creterea presiunii locale cum ar fi imobilitatea, pierderea simului tactil, lipsa de activitate generalizat, iar la acetia adeseori se adaug i
factori de integritate tisular cum ar fi: friciunea, umiditatea, incontinena de
urin i materii fecale, nutriia, vrsta, status-ul circulaiei arteriolare. Stressul emoional, temperatura, fumatul au fost descrii ca un factori suplimentari
de risc pentru ulcerele de presiune.
Evaluarea ulcerelor de presiune se face de asemenea parcurgnd cele
patru etape ale evalurii paliative. Dac ulcerul de presiune nu s-a format dar
exist factori de risc, acetia trebuie inventariai pentru ca apoi s fie corectai. n evaluarea riscului de ulcer de presiune pot fi utilizate scale cum ar fi:
Scala Norton, Scala The Hospice Pressure Ulcer Risk Assessment Scale. ScaNursing paliativ i medicin paliativ
93
la Norton este cea mai veche i are cinci subscale: status fizic, status mental,
activitate, mobilitate, incontinen. De asemenea severitatea ulcerului se poate msura prin diferite sisteme de evaluare a severitii ulcerelor de presiune
cum ar fi National Pressure Ulcer Advisory Panel sau scale de tip Pressure
Ulcer Scale for Healing, Bates Jensen Wound Assessment Tool. Aceasta din
urm include i msurarea suprafeei lezate ca i criteriu de severitate.
Intervenii de nursing n ulcerele de presiune:
Reducerea presiunii prin poziionare pasiv regulat la
fiecare 2 ore de ctre aparintori, sau spontan de ctre
pacient i prin reducerea suprafeei de contact cu presiune ridicat.
Poziionarea genunchilor, clcielor i maleolei interne
pe perne pentru a preveni apariia ulcerelor
Utilizarea unor dispozitive de redistribuire a presiunii
(saltele cu ap sau spum, saltele pneumatice electrice),
Selecia unor suporturi de aezare adecvate n pat sau
pe scaun
Reducerea friciunii cu lenjeria de pat sau de scaun
prin aplicarea unor unguente protective pentru piele
Intervenii nutriionale care s corecteze malnutriia i
s corecteze sau s previn diareea sau constipaia.
Tratamentul adecvat al incontinenelor urinare de materii fecale, inclusiv toaleta local adecvat.
Asigurarea unei hidratri corecte
Aplicarea unor medicaii de uz local cu scop dezinfectant, analgezic cicatrizant
Monitorizarea mirosului plgii
Educarea aparintorilor privind prevenia i tratamentul domiciliar al ulcerelor de presiune
Tratamente specifice farmacologice i chirurgicale au de asemenea ca
scop reducerea infeciei, necrozei i accelerarea vindecrii.
94
Sabina Antoniu
5.3. Limfedemul
Limfedemul apare prin blocarea drenajului limfatic i se manifest prin
mrirea de volum a teritoriului afectat. Apare frecvent n urma evidrii ganglionare chirurgicale ( de exemplu la pacientele cu neoplasm mamar operat
cu evidare ganglionar axilar).
Evaluarea limfedemului presupune un diagnostic adecvat i excluderea
edemului obinuit. De asemenea este necesar diagnosticarea eventualelor
complicaii cum ar fi: tromboza, durerea, suprainfecia. De asemenea in centre bine echipate este posibil i evaluarea severitii limfedemului, cel mai
bine prin metoda impedanei bioelectrice.
Managementul limfedemului
Msuri de prevenire a limfedemului sunt aplicabile la pacienii care
prezint risc de limfedem cum ar fi persoanele supraponderale, pacienii cu
infecii, persoanele cu cancer mamar avansat operat.
Tratamentul limfedemului presupune att msuri farmacologice cum ar
fi tratamentul trombozei, infeciilor i al durerii, dar n special msuri nonfarmacologice cum ar fi: auto-ngrijirea, ridicarea membrului afectat pentru
stimularea drenajului hidrostatic, exerciiii fizice, tehnici de drenaj limfatic,
bandaje compresive, pompe decongestive.
5.4. Deshidratarea
Deshidratarea reprezint reducerea anormal a coninutului hidric tisular i vascular, i apare frecvent la pacienii care necesit ngrijiri paliative, n
special la cei imobilizai sau aflai n stare terminal. Deshidratarea poate
avea cauze multiple ce variaz de la deficitul de aport pn la pierderile excesive.
Clasificarea deshidratrii:
Deshidratarea hiponatremic
Deshidratarea hipernatremic
Deshidratarea izoton
Evaluarea deshidratrii are ca scop punerea n eviden a consecinelor
acesteia, detecia cauzei i identificarea dezechilibrelor electrolitice asociate.
Manifestri clinice ale deshidratrii hiponatremice:
Se datoreaz predominant deficitului de aport sau pierderilor electroliNursing paliativ i medicin paliativ
95
tice prin diaree sau vrsturi

Se asociaz cu caexie, anorexie etc
Tegumentele i mucoasele sunt uscate, exist pliu cutanat persistent
Hipotensiune
Hiposudoraie
Fenomene neurologice cum ar fi: agitaie sau letargie, delir, convulsii,
confuzie, com
Deshidratarea hipernateremic se produce prin pierdere excesiv de lichide de exemplu prin sudoraie excesiv, sau n coma hiperosmolar este
mai rar dect cea hiponatremic, are ca semne clinice setea, oboseala muscular, fatigabilitatea, febra, tulburri neurologice.
Managementul deshidratrii implic corecia deficitelor hidric i electrolitic, n paralel cu corecia cauzelor deshidratrii.
Corecia deshidratrii se poate face prin hidratare oral sau parenteral
(iv periferic, central, subcutan-epidermoclisis)n funcie de dotri particularitile pacientului i necesiti.
n starea terminal ns exist un curent de opinie din ce n ce mai puternic asupra inutilitii acesteia datorit faptului c hidratarea parenteral nu
poate prelungi supravieuirea i nici crete gradul de confort al persoanei ngrijite care de cele mai multe ori este incontient, n schimb crete disconfortul datorat excreiilor urinare i fecale, a secreiilor faringiene etc.
5.5. Insomnia
Insomnia apare frecvent la pacienii cu afeciuni ce necesit ngrijiri paliative i poate avea ca factori precipitani adeseori problemele psihosociale.
Mai mult, n oncologie sunt recunoscute cauze medicale de insomnie legate
de boala de baz, de anumite simptome care sunt greu de controlat terapeutic
(durerea, tusea, dispnea, pruritul, tulburrile de tranzit) sau de diferitele medicaii utilizate pentru tratamentul bolii/simptomelor de baz cum ar fi:
opioidele, corticosteroizii, unele neuroleptice, beta-simpatomimeticele, unele
antiemetice cu aciune central.
Evaluarea unui pacient cu insomnii se face parcugnd cele patru etape clasice ale evalurii n medicina paliativ. n cadrul evalurii fizice se poate utiliza ca i investigaie paraclinic polisomnografia pentru a depista exact
tipul de tulburare de somn.
Managementul insomniilor presupune diagnosticarea corect a acestora
96
Sabina Antoniu
ca problem medical i ca problem de nursing i abordarea pacientului din

ambele perspective
Tratamentul non-farmacologic(interveniile de nursing):
Educarea pacientului cu privire la posibilitatea de apariie a efectelor adverse asupra somnului ale diferitelor
medicaii
Combaterea sedentarismului prin programe de exerciii
fizice adaptate capacitii funcionale a pacientului
Intervenii de psihoterapie minim
Asigurarea unei igiene a somnului: reeducarea stilului
de via, efort fizic anterior adormirii (4-5 ore nainte),
evitarea consumului de alcool, tutun, cafein, asigurarea unei ore de culcare constante, consumul unei gustri uoare nainte de ora de culcare, asigurarea unui
mediu fr zgomot i cu temperatur constant,
bi/duuri cu ap fierbinte, ceai de tei, mueel
Intervenii de psihoterapie minim
5.6. Tulburri de miciune
Dintre tulburrile de miciune frecvent ntlnite n ngrijirile paliative se
pot enumera: incontinena urinar, polachiuria, nicturia, vezica hiperactiv,
globul vezical, hematuria.
Dintre cauzele de incontinen urinar se pot enumera:
Cauze neuro-psihice: delir, confuzie

Cauze intrinseci: infecii, tumori de tract urinar, poliurie
Cauze digestive: constipaie
Reducerea mobilizrii
Cauze iatrogene: medicaie diuretic, antidepresiv, sedativ, analgezice opioide
Evaluarea pacienilor cu probleme urinare are ca scop definirea acestora, stabilirea cauzei i eventual a complicaiilor (de exemplu ulcere de presiune).
Modificarea stilului de via cu schimbarea dietei i a tipului de aport
hidric (30 ml/kg/zi), evitarea ingestiei de volume lichidiene mari n
97
intervale de timp scurte,

Exerciii de educare a muchilor planeului pelvin pentru pacienii cu
incontinen cu contracia acestora n timpul unor activiti care stimuleaz incontinena cum ar fi tusea, strnutul sau mersul
Sondarea vezicala
Excluderea iritanilor musculaturii tractului urinar cum ar fi fumatul,
cafeina, alcoolul
Educarea purtrii de pampers
Terapie comportamental
Tratamentul farmacologic este adresat n primul rnd vezicii
hiperactive i se poate face cu ageni antimuscarinici de tip tolterodine,
oxybutinin, sau trospium. Tratamentul local al cistitei hemoragice se poate
face cu azotat de argint.
98
Sabina Antoniu
Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative
Capitolul VI
ELEMENTE GENERALE DE FARMACOTERAPIE
Administrarea medicaiei la pacienii care necesit ngrijiri paliative se
face conform principiilor generale de farmacologie clinic innd cont de
necesitile terapeutice, de profilul farmacokinetic i farmacodinamic al
compusului i de ali factori care pot interfera cu farmacologia normal cum
ar fi vrsta sau diferite boli care o pot interfera.
ngrijirile paliative pot beneficia de diferite forme medicamentoase (
forme de administrare) cum ar fi:
Medicaie per os: forme orale lichide, tablete, comprimate (cu eliberare normal, cu eliberare modificat/ntrziat, forme sublinguale
Medicaie injectabil: cu ci de administrare subcutan, intramuscular, intravenoas

Medicaie cu administrare transdermic: patch-uri
Medicaie intrarectal: supozitoare, miniclisme
Medicaie inhalatorie
Medicaie cu administrare la nivel spinal
Medicaie cu administrare intracavitar
n administrarea acestora este necesar a se ine cont de vrsta pacientului (copii au metabolism mai rapid, iar vrstnicii metabolism mai lent), de
modul de metabolizare i eliminare a compusului administrat, de aspecte de
farmacogenetic (eg particulariti de metabolism determinate genetic cum ar
fi de exemplu metabolizarea rapid/versus cea lent), de existena afeciunilor
renale, respectiv hepatice i de posibilele interaciuni cu alte medicamente.
1. Lista medicamentelor eseniale a Organizaiei Mondiale a Sntii
Organizaia Mondial a Sntii public periodic o list de medicaNursing paliativ i medicin paliativ
99
mente eseniale pentru diferite tipuri de terapie, medicamente care trebuie s

reprezinte un barem terapeutic minim pentru un management adecvat al diferitelor afeciuni. n aceast list sunt incluse i medicamente eseniale pentru
ngrijirile paliative, medicamente care sunt disponibile la adresa
http://www.who.int/medicines/services/essmedicines_def/en/. Aceste medicamente sunt cele discutate n capitolul de farmacoterapie, la acestea
adaugndu-se altele care dup caz sunt considerate importante pentru practica
medical n domeniul ngrijirilor paliative. De asemenea unele din medicamentele eseniale nu sunt autorizate pe piaa din Romnia i aceasta impune
considerarea altor compui cu acelai efect terapeutic.
2. Farmacoterapia durerii
Aa cum se menioneaz i la capitolul de evaluare i abordare a durerii
n ngrijirile paliative, terapia farmacologic a acesteia se poate face cu medicamente care aparin la trei clase terapeutice majore: analgezice non-opioide,
opioide i adjuvante.
Clase terapeutice de analgezice
2.1. Analgezicele non-opioide
Analgezicele non-opioide reprezint prima linie terapeutic n tratamentul durerii cronice uoare (scor cel mult trei). De asemenea aceast clas
terapeutic poate fi folosit i n tratamentul durerii acute, n tratamentul durerii post-procedurale i n tratamentul durerii cronice de intensitate moderat-la sever n asociere cu opioizii pentru a le putea reduce doza sau pentru a
obine un efect analgezic sinergic prin mecanisme de aciune diferite.
Aceast clas include paracetamolul i antiinflamatoarele nonsteoridiene (AINS) care au ca prototip acidul acetilsalicilic (aspirina). Dei
paracetamolul este privit de muli ca viind un AINS, acesta i exercit efectul analgezic (efect terapeutic major) printr-un mecanism divers de cel al
AINS, i are efect antiinflamator minor.
Tabelul I prezint cele mai importante analgezice non-opioide i modul
acestora de administrare.
100
Sabina Antoniu
Tabel I. Analgezice non-opioide: clase farmacologice i doze

(dup Passero i colab modificat)
Clasa farmacologic
Clasa
terapeutic
Paracetamol(acetaminophen)
Analgezice
non-opioide
AINS
AINS
Aspirina
Ibuprofen
Ketoprofen (eliberare
normal)
Ketoprofen (eliberare
prelungit)
Indometacin
Diclofenac
AINS
Piroxicam
Meloxicam
AINS
Inhibitori selectivi de
COX-2
Celecoxib, rofecoxib
AINS
Dozaj
4-6 ore
500 mg
Doza
maxim
zilnic
4000 mg
4-6 ore
4-6 ore
6-8 ore
500 mg
400-800 mg
50-75 mg
4000 mg
3200 mg
300 mg
24 ore
8-12 ore
8-12 ore
100-150 mg 200, 300 mg

25-75 mg
200 mg
25-75 mg
150 mg
12-24 ore
12-24 ore
Doza
iniial
20 mg
7.5-15 mg
12-24 ore 100-200 mg
40 mg
15 mg
400 mg
2.1.1. Paracetamolul (acetaminofen)

Paracetamolul reprezint un analgezic i antipiretic frecvent utilizat n
practica clinic. Poate fi administrat sub form de tablete, supozitoare, sirop,
form injectabil.
Mecanismul su de aciune analgezic i antipiretic se datoreaz inhibrii directe a ciclooxigenazei-2 dar i efectelor metaboliilor si: NAPQI(Nacetyl-p-benzoquinone imine) activeaz receptorii TRPA1 de la nivel spinal,
iar AM404 inhib recaptarea unui canabinoid endogen denumit anandamid
la nivelul nociceptorilor. Datorit inhibrii selective a COX-2 nu are potenial procoagulant.
Paracetamolul este metabolizat la nivel hepatic prin trei tipuri de mecanisme biochimice: glucuronoconjugarea, sulfoconjugarea i N-hidroximetilarea. Rezult metabolii care nu au potenial toxic, i crora recent li sau atribuit proprieti analgezice directe.
Paracetamolul se administreaz la 4-6 ore iar doza maxim total zilnic este de 4000 mg.
Efectele adverse ale paracetamolului sunt de tip hepatocitoliz, gastrit,
101
creterea efectului anticoagulantelor orale, creterea tensiunii arteriale.

Hepatocitoliza indus de paracetamol este extrem de frecvent i este
favorizat de consumul cronic de etanol, de malnutriie, de insuficiena renal
cronic i de utilizarea concomitent a medicaiilor cu potenial hepatotoxic.
Paracetamolul poate fi administrat ca monoterapie sau in combinaie cu
un analgezic opioid de tip codeina.
2.1.2. Antiinflamatoarele non-steroidiene
Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) includ inhibitori nonspecifici ai metabolizrii acidului arahidonic (aspirina, ibuprofenul,
piroxicamul) i inhibitori specifici de COX-2 (celecoxib, rofecoxib etc) (Vezi
tabelul 2). Spre deosebire de paracetamol, AINS i exercit efectul analgezic
prin diminuarea inflamaiei n zona afectat.
La fel ca i n cazul paracetamolului exist diferite forme farmaceutice
ale AINS, cel mai frecvent ns fiind folosite tabletele, capsulele, comprimatele.
Mecanismul de aciune antiinflamator se datoreaz inhibrii
ciclooxigenazelor 1 i 2 care contribuie la generarea unor metabolii ai acidului arahidonic, metabolii care au efect pro-inflamator. Acetia sunt reprezentai de prostaglandine, leukotriene, i tromboxani. Ciclooxigenaza 1 este o
enzim constitutiv care produce i prostaciclina gastric, iar inhibarea acesteia crete riscul efectelor adverse gastrointestinale, pe cnd ciclooxigenaza 2
este o enzim a crei expresie i activitate este indus n celulele inflamatorii
de ctre diferite citokine.
Metabolismul AINS este similar cu cel al paracetamolului, i cu ct
AINS este mai lipofilic cu att riscul de efecte adverse SNC este mai mare.
i AINS pot fi folosite n combinaie cu diferite analgezice opioide
Efectele adverse ale AINS sunt reprezentate de dup (Sjogren i colaboratorii):
Efecte adverse gastrointestinale: dureri, hemoragie digestiv superioar, greuri, vrsturi
Efecte adverse cardio-renale: retenie hidrosalin, edeme la membrele
inferioare, hiperpotasemie, insuficien cardiac congestiv
Efecte adverse SNC: cefalee, confuzie, vertij, depresie
Alergie i efecte adverse astm-like induse ca urmare a hipersecreiei
de leucotriene ce are loc ca mecanism compensator pe calea
102
Sabina Antoniu
lipooxigenazei.
2.1.3. Principii de alegere a analgezicelor non-opioide

La un pacient la care trebuie iniiat tratamentul analgezic non-opioid
pentru durere este necesar iniial documentarea adecvat a tipului
evolutiv (acut/cronic), etiologiei, a tipurilor de analgezice recent administrate, prezenei afeciunilor comorbide
Analgezicele non-opioide se utilizeaz ca monoterapie pentru durerea
uoar, i n combinaie cu analgezicele opioide pentru durerea moderat
Pentru un efect imediat se prefer formele cu eliberare imediat, iar
odat analgezia obinut se pot administra forme cu eliberare prelungit. Dozele de analgezic non-opioid se pot up-titra ulterior fr ns a
se depi doza maxim zilnic.
Dac un analgezic non-opioid este ineficient se alege altul i dac nici
acesta nu este atunci se alege fie monoterapia opioid fie o combinaie paracetamol-opioid.
Efectul analgezic la paracetamol se evalueaz dup 2 ore iar la celelalte AINS dup 4 ore.
2.2. Analgezicele opioide

Analgezicele opioide reprezint clasa terapeutic major folosit n analgezia din ngrijirile paliative. Numele acestei clase deriv de la opium, o
substan halucinogen i analgezic obinut din latex-ul de mac, substan
care a fcut mult istorie i multe victime, dar care n contextul ngrijirilor
paliative este vzut ca i first of the kind n terapia analgezic opioid, i
cea care a dat i numele clasei farmacologice care include substane naturale
(morfina) sau ali componeni sintetici sau semisintetici care i exercit efectul analgezic prin legare la receptori specifici denumii receptori opioizi, i a
cror efecte pot fi blocate de ctre naloxon.
2.2.1. Analgezicele opioide: noiuni de farmacologice clinic
Analgezicele opioide (AO) i exercit aciunea de inhibarea a
nocicepiei prin intermediul a patru tipuri de receptori:
Receptorii (mu, OP3): se gsesc la nivelul terminaiilor nervoase
103
pre/postsinaptice ale sistemului nervos periferic i central, i la nivelul

sistemului nervos vegetativ(tract respirator, digestiv), celule ale sistemului imun, zone inflamate, au ca liganzi endogeni endorfina i
enkephalina iar ca liganzi exogeni morfina i alte opioide agoniste
(vezi mai jos). Activarea acestui tip de receptori produce analgezia
oricrui tip de durere, acut sau cronic. Activarea acestora produce
analgezie spinal i supraspinal, depresia centrilor respiratori i a
motilitii gastrointestinale, retenie urinar, prurit i sentimente de
euforie.
Receptorii (kappa, OP1): se gsesc la nivelul mduvei spinrii la
nivel hipotalamic, i pe terminaiile nervoase libere, sunt activai endogen de dinorfin, iar exogen de diferite tipuri de opioide naturale
sau de sintez, distribuia lor explic asocierea durerii cu alte simptome neplcute cum ar fi greaa, vrsturile, sau cu simptome de tip
psihic(disforie, halucinaii, delir etc). Studii recente arat c activarea
lui ar avea rol terapeutic n combaterea dependenei de opioide. De
asemenea receptorii kappa pot exercita efecte inhibitorii asupra receptorilor mu. Receptorilor kappa le-au fost de asemenea caracterizate
efecte neuroprotective (antiischemice) i diuretice (prin inhibarea secreiei de ADH).
Receptorii (delta, OP2): se gsesc la nivelul cortical, sunt implicai
n dezvoltarea toleranei la morfin. Nu determin depresie de centri
respiratori sau de motilitate gastrointestinal att de puternice ca in
cazul receptorilor mu.
Receptorii ORL-1(orphan): sunt cel mai recent identificai la nivelul
mduvei spinrii, sunt activai de nociceptina endogen i sunt implicai n dezvoltarea mecanismelor de reacie la durere (reacii motoriipoziii antalgice, memoria durerii, reacii de stress psiho-emoional,
cardiovascular).
Receptorii OP1-3 sunt receptori transmembranari cu structur similar,
extremitatea intracelular fiind cuplat cu proteina G, prin intermediul creia
semnalul determinat de cuplarea opioidelor la extremitatea extracelular este
transdus intracelular.
Efectul opioidelor este mediat prin inhibarea adenilat ciclazei i a canalelor de calciu i prin stimularea deschiderii canalelor de potasiu. La nivel
presinaptic activarea receptorilor opioizi poate determina inhibarea eliberrii
104
Sabina Antoniu
unor mediatori cum ar fi substana P, i stimularea eliberrii altora cum ar fi

GABA sau serotonina.
n funcie de mechanismul de aciune dup cuplarea cu receptorii, analgezicele opioide pot fi de urmtoarele tipuri:
Opioide agoniste
Opioide agoniste-antagoniste
Opioide antagoniste
Opioide agoniste: dup cuplarea cu receptorii specifici, determin amplificarea funciilor fiziologice ale acestora. Morfina, codeina, oxycodon-ul,
pethidina, fentanylul, tramadolul, hidromorfon, metadona fac parte din aceast clas.
Opioide agonist-antagoniste: pot fi de tip agoniti pariali (stimulare
suboptimala) care acioneaz pe un sigur tip de receptor, sau agonistantagoniti propriu-zii care acioneaz ca agoniti pe un tip de receptori i ca
antagoniti pe ali receptori. Din prima subcategorie face parte buprenorfina,
iar din a doua subcategorie pentazocina (antagonist mu, agonist kappa). Acest
tip de opioide poate precipita fenomenul de sevraj i de aceea, sunt de obicei
evitate n tratamentul durerii cronice n special n cancer.
Opioide antagoniste: naloxona
Din punctul de vedere al tipului de receptor de care se leag
opioidele se mpart n:
Opioide mu: agonitii sunt reprezentai de morfin, metadon,
codein, fentanil, sufentanil, oxicodona, hidromorfonul, iar antagonitii de naloxon, buprenorfina, pentazocina
Opioide kappa: agoniti oxicodona, pentazocina, sufentanilul,
metadona
Opioide delta: sufentanil, morfina, metadona, iar antagoniti
naloxona
2.2.2. Analgezicele opioide: principii de farmacoterapie
Farmacoterapia durerii se aplic n mod convenional innd cont de
scala analgezic a OMS ce este discutat n capitolul intitulat Evaluarea i
abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative. Aceast scal recomand folosirea analgezicelor opioide pentru dureri moderate-severe.
Din punct de vedere terapeutic analgezicele opioide pot fi clasificate n:
Analgezice opioide pentru dureri moderate: anterior erau etichetaNursing paliativ i medicin paliativ
105
te ca fiind opioide uoare, includ codeina, dihidrocodeina, oxycodona

i tramadolul
Analgezicele opioide pentru dureri severe: morfina, fentanyl-ul
pentazocina, hidroximorfona, petidina, metadona.
I. Alegerea analgezicului opioid: se face n funcie de intensitatea durerii, formele farmaceutice disponibile, existena anterioar a tratamentului
analgezic opioid, existena afeciunilor care ar putea influena metabolismul
opioidelor.
II. Calea de administrare: se prefer calea cea mai puin invaziv i
se merge de la per os transdermicintrarectal injectabil analgezie
intervenional. Este de preferat calea per os, n special la pacienii
ambulatori, i care nu au mai urmat tratament opioid anterior. Se iniiaz tratamentul cu forme cu eliberare imediat cu administrare la 6 ore, ulterior dup titrare optim se poate trece la tratament cu forme cu eliberare prelungit
ce pot fi administrate la 12-24 ore. Pentru administrarea transcutan, trebuie
inut cont c vasodilataia cutanat (aplicare de cldura, febra) pot accelera
absorbia opioidului.
III. Modul de administrare: pentru opioide se pot distinge doua tipuri de administrare
- Regulat pe 24 ore (around the clock): este modul de administrare
preferat pentru tratamentul durerii cronice inclusiv cea din cancer ,
indiferent de tipul formei farmaceutice i indiferent dac aceasta este
cu eliberare prelungit sau imediat.
- La nevoie (PRN, pro re nata): poate fi folosit n special n tratamentul durerii acute sau breakthrough
o Analgezia controlat de pacient: este o form de PRN i
presupune un rol activ al acestuia n administrarea opioidului
care este de obicei stocat ntr-un dispozitiv de tip pomp prin
intermediul creia poate fi adminsitrat intravenos, subcutan,
epidural etc. Este o metod care se aplic pacienilor
ambulatori.
IV. Dozajul: doza iniial de opioide trebuie s fie echivalent cu 5-10
mg morfin sulfat per os sau 5 mg subcutan sau 2.5-5mg intravenos la 4-6
ore la pacienii care au urmat tratament opioid in combinaii cu non-opioide,
sau la opioid-naivi (dozele vor fi mai reduse la naivi). Pentru iniierea trata106
Sabina Antoniu
mentului i titrarea lui se recomand formele cu eliberare imediat. Doza

optim este cea care asigur dispariia durerii pn la urmtoare administrare:
dac este necesar creterea dozei (up-titrarea) aceasta se va aplica dozei totale/24 ore indiferent de schem (regulat sau PRN). Escaladarea dozei se recomanda a se aplica i pentru durerea exacerbat. Se poate aplica una din cele
dou scheme de tratament: fie iniiere opioide cu eliberare imediat, i apoi la
stabilizarea durerii continuarea cu opioide retard, fie iniiere direct cu
opioide retard i utilizarea celor cu eliberare imediat pentru durere
breakthrough.
Doza echianalgezic (conversia opioidelor) se calculeaz la schimbarea cii de administrare i la schimbarea opioidului avnd ca etalon 10 mg
morfina sulfat cu administrare per os (Tabel II).
Tabel II. Conversia opioidelor
(dupa ghidul International Association of Hospice Care)
Substana activ
Morfina
Codeina
Hidromorfona
Oxicodona
Methadone
Tramadol
Pethidine
Per os
30 mg
240 mg
7.5 mg
20 mg
20 mg
300 mg
300 mg
Parenteral
10 mg
120 mg
1.5 mg
10 mg
10 mg
100 mg
75 mg
De exemplu se poate iniia cu 2.5-5 mg morfin parenteral la 4 ore cu o

doz breakthrough de 50% din doza regulat administrat la fiecare or.
Preparatele retard se prescriu cu doze administrate la cel puin 8 ore.
Precauie n escaladarea dozei trebuie avut la pacienii cu afeciuni
pulmonare cronice, cu apnee de somn sau cu afeciuni renale sau hepatice
cronice.
V. Rotirea opioidelor este de asemenea recomandat pentru pacienii
la care nu se obine un control adecvat al durerii cu opioidul utilizat sau la
care acesta determin efecte adverse semnificative. Rotirea opioidelor implic conversia dozelor pentru a se utiliza doza echianalgezic.
VI. Opioidele cu eliberare prelungit se pot introduce atunci cnd
echivalentele lor cu eliberare normal realizeaz o analgezie adecvat: iniial
se poate nlocui aproximativ 50% din doza cu eliberare normal cu forme
107
retard. Este indicat folosirea aceleai substane active n form retard.

Pentru pacienii care prezint durere exacerbat sub opioide retard se pot indica opioidele cu eliberare normal (doze de criz) de aproximativ 10-20% din doza de opioid retard per os pe 24 ore care s poat fi
administrat la fiecare or. Dac durerea exacerbat nu este inut sub control
de doze de criz repetate, este necesar escaladarea dozei zilnice.
Reducerea dozei de analgezic opioid se face dac se obine un control
adecvat al durerii sau dac apar efecte adverse semnificative la o severitate
minim a durerii ( de ex < 4 pe scala numeric pentru durere, vezi mai sus):
se poate tenta reducerea iniial a dozei totale cu 10%-25% cu reevaluarea
periodic a severitii durerii.
VII. Evaluarea eficienei analgeziei opioide cu aciune imediat se
face la aproximativ 24 de ore de la iniierea acesteia, pentru c trebuie s
treac o perioad de aproximativ 5 ori durata de aciune (de fapt timpul de
njumtire care are valoare egal), pentru a se obine o stabilizare a pacientului.
VIII. Oprirea tratamentului opioid: se face atunci cnd durerea a
disprut sau cnd metoda analgezic nu mai este eficient. Dac durata tratamentului a fost de mai puin de o saptamn, opioidul se poate opri brusc,
iar dac a fost de mai mult de o saptmn se scade cu 20% la fiecare 2 zile
pentru a preveni sindromul de sevraj opioid.
IX. Tratamentul opioid poate fi abordat n felul urmtor (Scottish
Palliative Care Guidelines):
Opioide de prima linie: morfina, hidromorfona
Opioide de a doua linie: oxycodona, fentanilul
Opioide de a treia linie: alfentantil nu este disponibil n Romnia
Opioide de a patra linie: methadona
2.2.2.1. Analgezice opioide uoare
I. Codeina este denumiti metilmorfin, este un opioid natural cu proprieti analgezice, antitusive i antidiareice. Codeina este un agonist al receptorilor mu i i exercit direct efectele analgezice modeste, i indirect
efecte analgezice potente dup metabolizarea la morfin de ctre o enzim
numit spartein oxygenaza. Aceasta face parte din grupa cytocromilor iar
funcionalitatea ei este determinat genetic, i imparte indivizii n metabolizatori leni i normali. La metabolizatorii leni vitesa redus de producere a
108
Sabina Antoniu
morfinei, explic eficiena analgezic modest a codeinei. La aceast categorie de pacieni se indic hidrocodona. Are o durat de aciune de 4-6 ore, i
este metabolizat enzimatic n diferii metabolii(norcodeina, codeina-6glucuronide, morfina, etc) morfina fiind singurul metabolit activ. Antidepresivele de tip paroxetina, sau fluoxetina pot inhiba metabolismul codeinei.
Indicaii terapeutice: tratamentul durerii n combinaie cu analgezice
non-opioide cum ar fi paracetamolul. Codeina nu se administreaz de obicei
ca terapie analgezic unic.
Forma farmaceutic: codein tablete cu eliberare normal sau prelungit 15, 30 mg, combinaii cu paracetamol de exemplu paracetamol 500
mg/codein 30 mg. Exist i forme injectabile cu administrare subcutan i
intramuscular.
Mod de administrare: doza de codeina per administrare 30-60 mg la
4-6 ore in combinaii.
Doza echianalgezic de morfin: se calculeaz pe 24 ore i reprezint
a patra parte din doza de codein.
II. Dihidrocodeina este un analog semisintetic de codein care are aciuni similare acesteia. Administrarea ei este ins asociat cu risc mai mare de
efecte adverse dect
Indicaii terapeutice: analgezie n administrare individual
Forma farmaceutic: comprimate 30 mg, comprimate cu eliberare
prelungit 60,90, 120, form injectabil
Mod de administrare: 30 mg la 4-6 ore per os, se poate crete la max
60 mg per dozaj
Doz echianalgezic: este echivalent dozei de codein (deci o patrime
= doza de morfin) pentru preparatele per os i a jumtate din doza de codein pentru forma injectabil.
III. Hidrocodona: este un alt analog semisintetic de codein, care poate fi folosit ca analgezic pentru durerile de intensitate mai redus n combinaii cu analgezice non-opioide i n forma cu eliberare imediat (tablete ce
conin 5, 7.5 sau 10 mg de hidrocodona) ce pot fi administrate la 6 ore, sau
poate fi folosit ca terapie de unic n tratamentul durerii severe i n forma
cu eliberare prelungit(10 15, 20, 40 mg) care pot fi administrate la 12 ore.
IV. Tramadolul: este un opioid cu aciuni agoniste relativ modeste pe
toi receptorii opioizi, dar care n plus inhib i recaptarea de serotonin i
109
noradrenalin de ctre terminaiile neuronale.

Indicaii terapeutice: analgezia
Forme farmaceutice: comprimate, form lichid per os, form injectabil, form intrarectal.
Mod de administrare: la 6-8 ore pentru formele cu eliberare imediat,
la 12, 24 ore la formele cu eliberare controlat
Doz echianalgezic: 50 mg tramadol echivaleaz cu 5 mg morfina
per os
2.2.2.2. Analgezicele opioide puternice
I. Morfina
Morfina reprezint opioidul de referin pentru clasa farmacologic din
care face parte. Morfina este un opioid de tip mu i reprezint principalul
alcaloid natural derivat din latex-ul de mac (Papaver somniferum) iar proprietile analgezice, halucinogene, euforizante, i sunt cunoscute de mai bine de
dou milenii. Exist mai multe forme chimice de morfin, cele mai cunoscute
sunt morfina sulfat i hidroclorid, iar n ceea ce privete modul de administrare, exist forme injectabile, forme per os forme intrarectale etc.
Profilul farmacologic al morfinei: morfina cu eliberare imediat este
administrat per os, se absoarbe la nivel intestinal atinge concentraia maxim la aproximativ o or de la administrare i este metabolizat n proporie
de 90% la nivel hepatic. Principalul metabolit este reprezentat de 3glucuronide de morfin (M3G), iar ali metabolii sunt 6-glucuronide de morfin, codeina, normorfina, etc. Morfina se elimina pe cale renal, timpul de
njumtire plasmatic fiind de 2-3 ore. Recent s-a emis ipoteza ca M3G c
ar cauza efecte adverse neurologice de tip mioclonus, n timp ce M6G este un
opioid puternic iar la pacienii cu funcie renal alterat este responsabil pentru efectele toxice ce apar cu o inciden mai mare la aceast populaie. La
pacienii cu funcie renal normal poate da efecte adverse (de exemplu depresie respiratorie) mai puin frecvent dect morfina. Din torentul circulator
morfina ajunge la receptorii opioizi de care se leaga inducnd analgezia.
Efectul analgezic al morfinei atunci cnd este administrat parenteral
este de 2-3 ori mai mare dect al celei administrate per os i de aceea conversia dozei parenterale se face prin mprirea dozei per os la 2.
Morfina cu administrare per os poate fi cu eliberare imediat ( sau rapid) sau cu eliberare prelungit. Forma cu eliberare imediat se administreaz
la 6 ore iar cea cu eliberare prelungit la 12 ore.
110
Sabina Antoniu
Formele de morfina disponibile n Romania sunt prezentate n Tabelul

III.
Tabe III. Forme farmaceutice de morfina disponibile in Romania
Dozaj
Forma farmaceutic
20mg/ml
inj
10,30,60,100,200 mg
compr elib prel
10, 20
comprimate
II. Hidromorfona
Hidromorfona este un analog semisintetic de morfin cu aciune
agonist opioid i cu efect analgezic de cinci ori mai mare dect al morfinei,
cale de metabolizare similar, dar are durat de aciune mai scurt. Poate fi
administrat fie per os fie parenteral. Datorit profilului farmacologic, are
eficien maxim atunci cnd este administrat prin perfuzie subcutan sau pe
cale epidural. Doza echianalgezic morfin per os-hidromorfona este de
7.5:1.
III. Petidina
Petidina este un analgezic sintetic foarte potent, dar a crui utilitate n
durerea cronic este limitat datorit riscului major de efecte adverse toxice.
Doza echianalgezic este de 75 mg de petidin pentru 10 mg morfin pentru
forma injectabil.
IV. Oxicodona
Oxicodona este un analog semisintetic al morfinei, care iniial, la fel ca
i codeina a fost considerat ca fiind mai eficient n combinaii cu analgezice non-opioide i deci utilizat pentru tratamentul durerilor de intensitate mai
redus. Actualmente poate fi utilizat i ca terapie analgezic de sine stttoare pentru durerea sever.
Indicaii terapeutice: analgezia
Forme farmaceutice: comprimate cu eliberare normal, comprimate cu
eliberare prelungit (5,10, 20, 40, 80 mg), supozitoare, forma injectabila, .
Mod de administrare: forma cu eliberare prelungit are timp de njumtire de 12 ore i de aceea se administreaz de 2 ori pe zi.Forma cu eliberare
111
imediat se administreaz la 6 ore (2.5-5mg per doz). Doza se poate titra

pentru ambel forme.La pacienii cu afeciuni renale cronice este necesar
reducerea dozei la clearance de creatinin sub 60 ml/min, iar la pacienii cu
afectare hepatic este necesar reducerea dozei la o treime din doza corespunztoare unei persoane cu funcie hepatic normal.
Doz echianalgezic: din doza de morfina per os, din doza de morfina per os pentru forma injectabila. Doza de atac (eliberare imediat) se calculeaz ca fiind a patra parte din doza cu eliberare prelungit.
V. Fentanyl
Fentanylul este de asemenea un derivat semisintetic de morfin i un
agonist mu cu efect analgezic foarte puternic. Este mprumutat din anestezie, unde este utilizat ca premedicaie procedural sau n anestezie, fiind administrat pe cale parenteral. n ngrijirile paliative nu forma injectabil cu
durat scurt de aciune este folosit mai frecvent ci forma transdermic, cu
eliberare lent de 12.5- 100g/or i cu perioad de laten a efectului analgezic de pn la 12 ore. Aceast form de administrare este indicat la pacienii la care doza de opioid a fost deja titrat i stabilizat. Plasturele se aplic
ntr-o zon cu mobilitate tegumentar limitat cum ar fi jumtatea superioar
a toracelui sau faa extern a braului. Doza echianalgezic pentru 100g/or
de fentanil este echivalent pentru 2-4 mg de morfin administrat parenteral. Alte forme farmaceutice de fentanyl sunt dropsurile sau tabletele efervescente, sisteme adezive sublinguale. Formele de fentanyl existente n Romnia
sunt enumerate in Tabelul IV.
Tabel IV. Forme farmaceutice de fentanyl disponibile in Romania
Dozaj
Forma farmaceutic
50 mg/ml
Sol inj
12,25,50,75,100 g
Plasture transdermic
67,133,267, 400, 533,800 g
Comprimate sublinguale
VI. Metadona
Metadona este un opioid sintetic foarte puternic cu o durat lung de
njumtire (pn la 24 de ore) cu posibilitatea de administrare la 8-12 ore
dar a crei administrare este rezervat doar medicilor experimentai. Doza
112
Sabina Antoniu
echianalgezic variaz n funcie de doza de morfina ce trebuie convertit i

raportul de conversie crete odat cu aceasta: 4/1 pentru doze de morfin de
max 90 mg/zi pn la 12:1 pentru doze de aprox 300 mg /zi.
VII. Analgezicele agonist-antagoniste
Aa cum am menionat anterior, acestea pot fi de tip agoniti pariali,
care acioneaz pe un singur tip de receptor (buprenorphine), sau antagonitiagoniti care acioneaz ca antagoniti pe un tip de receptor (mu) i ca
agoniti (kappa) pe un alt tip de receptori (pentazocina, butorfanolul,
nalbufina). Aceste tipuri de analgezice sunt mai curind folosite in durerea
acut, iar pentru durerea cronic nu sunt recunoscute ca analgezice utilde
dect n anumite ri.
VIII. Analgezice opioide antagoniste: naloxona i naltrexona
Naloxona este un antagonist opioid cu efect analgezic la nivelul receptorilor mu, kappa, delta, dar care n ngrijirile paliative este utilizat pentru
tratamentul depresiei respiratorii induse de naloxona. Unele ghiduri il indica
in combinaie cu pentazocina pentru tratament per os. Se administreaz 80 g
n 2 ml soluie cnd frecvena respiratorie este mai mic de 8 respiraii pe
minut i SaO2 sub 85% la pacienii care urmeaz un tratament opioid i la
care se sare urmtoarea doz de opioid (conform indicaiilor Serviciilor Sanitare Scotiene).
Naltrexona este un antagonist opioid sintetic cu structur similar
oximorfinei, care se folosete actualmente n alte ri pentru tratamentul dependenei de alcool. Metilnaltrexona este un derivat de naltrexon care nu
poate trece bariera hemato-encefalic i de aceea poate antagoniza doar receptorii opioizi periferici. Aceast proprietate este speculat terapeutic la ora
actual n tratamentul consitpaiei induse de opioide.
Efectele adverse ale opioidelor

Principalele efecte adverse ale opioidelor pot fi incadrate n urmtoarele categorii n funcie de localizarea receptorilor activai:
Gastrointestinale: constipaia i ileus-ul paralitic rezult datorit inhibrii peristalticii intestinale i a secreiilor intestinale, biliaNursing paliativ i medicin paliativ
113
re, pancreatice de ctre opioide, prin activarea receptorilor locoregionali. Sindromul mai este denumit i sindromul intestinului
opioid. Greaa i vrsturile: se datoreaz activrii receptorilor
opioizi din aria postrema a trunchiului cerebral i din ventriculul
al patrulea cerebral
Inhibarea sistemului nervos autonom: retenia urinar: se
produce prin inhibarea secreiei de acetilcolin ca urmare a activrii receptorilor opioizi. De asemenea n aceeai categorie intr hipotensiunea postural i xerostomia.
Inhibarea sistemului nervos central: Depresia respiratorie: se
datoreaz inhibrii directe a centrilor respiratori la nivelul trunchiului cerebral. Efectele sedative, halucinaiile, afectarea capacitii cognitive, delir. Hiperalgezia indus de opioide este
un efect paradoxal al creterii dozelor de opioid ce se manifest
prin creterea n paralel a sensibilitii la durere, i poate fi considerat ca o form de pseudo toleran la opioid. Se deosebete de
tolerana adevrat prin aceea c durerea are distribuie difuz
spre deosebire de aceasta din urm la care durerea se agraveaz la
localizarea iniial. Mioclonus, convulsii.
Activarea receptorilor opioizi cutanai: prurit, transpiraie
Sevrajul opioid: se manifest ca un sindrom ce apare la ntreruperea brusc a opioidelor. Semnele precoce de sevraj sunt reprezentate de anxietate, agitaie, crampe musculare, insomnie,
rinoree, iar semnele tardive de crampele abdominale, diaree, pupile dilatate, greuri i vrsturi. Sevrajul opioid este manifestarea dependenei(fizice, psihice) de opioide, dependenta care nu
este considerata de unii autori ca fiind efect advers n sine.
Dependena de opioide:
Dependena se definete ca nevoia imperioas a unei persoane de a-i
administra diferite medicamente iar opioidele sunt cel mai tipic exemplu n
acest sens. Dependena poate fi de tip fizic sau psihic i reprezint un aa
numit efect advers care apare foarte rar la pacienii tratai pentru durere cronic. Dependena de opioide reprezint o problem medical la utilizatorii de
droguri opioide, i poate fi ntlnit la pacienii care au n antecendente acest
114
Sabina Antoniu
consum de droguri i care la un moment dat necesit ngrijiri paliative pentru

diferite afeciuni.
Dependena fizic: se manifest prin crampe musculare, frisoane,diaree, cefalee, simptome flu-like, artralgii
Dependena psihic: se manifest printr-un sindrom neuropsihic constnd din comportamente aberante, crize comiiale, crize de durere difuz,
utilizare abuziv de medicament, comportament autolitic sau agresiv.
Efectele adverse ale opioidelor sunt frecvent ntlnite n ngrijirile paliative iar conduita general n cazul diagnosticrii acestora este reprezentat
de ctre:
Excluderea altor cauze ale simptomelor acuzate de pacient
Documentarea tuturor medicaiilor utilizate de ctre pacient; uneori efectul advers se datoreaz interaciunii dintre medicaia
opioid i alte medicamente. De exemplu, delirul poate apare i
datorit interaciunii opioidelor cu alte medicaii cum ar fi antidepresivele.
Reducerea dozei de opioid sau asocierea unui alt analgezic
Terapia simptomatic a efectului advers
Schimbarea opioidului
Schimbarea cii de administrare cu una prin care concentraia de
opioid nu crete brutal ex per os de la iv, sau subcutan de la iv.
1. Efectele gastrointestinale
Acestea apar i la doze considerate moderate de opioide, iar dintre ele
cel mai frecvent se semnaleaz constipaia. Aceasta este un efect advers
cvasifrecvent i de aceea se consider c practic orice pacient care urmeaz
tratament cu opioid trebuie s primeasc profilactic laxative, sau trebuie urmrit pentru a se diagnostica i trata precoce constipaia.
Pentru constipaie se pot folosi diferite tipuri de laxative, fiind de evitat
doar cele pe baz de fibre, dar abordarea terapeutic modern presupune tratamentul etiologic iar acesta este reprezentat prin antagonizarea receptorilor opioizi periferici: din aceast categorie de tratamente metilnaltrexona care
nu antagonizeaz dect aceti receptori, sau preparate combinate de tip
oxicodona+naloxona, pot fi folosite n acest scop.
Greaa i vrsturile pot fi tratate cu diferite antiemetice, cum ar fi
metoclopramidul, haloperidolul, prochlorperazina, dar i cu antiemetice de
115
generaie mai nou cum ar fi ondansetronul care blocheaz selectiv pe receptorii serotoninergici din ariile trigger de la nivelul sistemului nervos central.
Aceast ultim clas de antiemetice este utilizat i la pacienii care urmeaz
chimioterapie dar poate fi folosit i n contextul ngrijirilor paliative.
Dac efectele adverse gastrointestinale sunt persistente i severe, se
impune rotirea opioidului.
2. Efectele adverse neuropsihice
Efectele adverse neuropsihice : n acest caz relaia doz-efect este clar,
aceste efecte de obicei fiind un indicator clinic al supradozrii de opioide.
Dintre aceste efecte doar sedarea nu se supune acestei reguli, aceasta aprnd
la iniierea tratamentului opioid sau la up-titrarea lui. Tratamentul sedrii se
poate face cu modafinil, donepezil, sau dextroamfetamina. Confuzia i delirul
pot apare n aceleai condiii ca i sedarea i la fel ca i aceasta de cele mai
multe ori au caracter tranzitoriu. Conduita terapeutic n cazul delirului i a
confuziei sunt reprezentate de reducerea dozei de opioid cu pn la 25% dac
se poate menine acelai efect analgezi, excluderea medicaiei SNC cu care
opioidele ar putea interaciona (antidepresive, anxiolitice etc), excluderea
altor cauze de deficit cognitiv cum ar fi cauza infecioas, cauza metabolic
sau cauza tumoral, iar dac i n aceste condiii delirul persist/se agraveaz
se poate tenta tratament neuroleptic cu haloperidol de exemplu, rotirea
opioidelor, schimbarea cii de administrare ( de exemplu analgezie intervenional la nivel spinal). Mioclonus-ul se trateaz prin rotirea opioidelor sau
prin tratament anticonvulsivant simptomatic (benzodiazepine etc).
3. Depresia respiratorie
Depresia respiratorie la opioide este un efect advers din ce n ce mai
puin frecvent diagnosticat i impune tratamentul cu antagoniti opioizi de tip
naloxone. Tratamentul trebuie iniiat i condus cu pruden pentru a nu induce sevrajul opioid. Conduita terapeutic n acest caz este urmtoare (Scotish
Palliative Care Guidelines):
1. Administrare de oxigen
2. Administrare de 80 g (2 ml) soluie naloxon la fiecare 2 minute cu
splarea branulei ntre administrri: Soluia de naloxon se obine prin
diluarea unei fiole de 1 ml cu 400 g n 9 ml ser fiziologic. De obicei
116
Sabina Antoniu
frecvena respiratorie crete dup 2 administrri.

4. Hiperalgezia indus de opioide
Acesta este un efect advers paradoxal al analgezicelor opioide care se
manifest prin agravarea durerii la administrarea unor doze crescnde de
opioide i care poate mbrca dou forme clinice:
Forma cu alte semne de toxicitate opioid de obicei de tip neuropsihic: delir, myoclonus, halucinaii: Aceast form este de fapt o consecin a hiperalgeziei pentru c se datoreaz creterii dozei de
opioid n absena diagnosticrii corecte a hiperalgeziei.
Forma fr alte semne de toxicitate opioid: n care hiperalgezia apare
izolat
Hiperalgezia se deosebete de toleran prin aceea c ultima presupune
o durere de intensitate constant la creterea dozei de opioid. Dintre conduitele terapeutice menionm: adugarea antiinflamatoarelor non-steroidiene,
alfa-2 agonitilor cum ar fi clonidina sau rotirea opioidelor.
2.3. Analgezicele adjuvante
Aa cum o arat i numele analgezicele adjuvante sunt medicamente
care pot avea doar ca efect terapeutic secundar efectul analgezic.
Dintre clasele farmacologice utilizate ca medicaie analgezic adjuvant se pot enumera:
Antidepresivele: ex amitriptilina, bupropionul, fluoextine,
Corticosteroizii: dexametazona, prednison, metilprednison
Anticonvulsivantele: acidul valproic, carbamazepina, clonazepam,
gabapentin
Agonitii alpha-2 adrenergici: clonidine
Agonitii de acid gamma-aminobutiric: baclofen, propofol
Neurolepticele: haloperidol, olanzapine
Psihostimulantele: modafinil, dextroamfetamina,
Anestezicele locale i derivai: lidocaina, mexiletina, flecainida
Miorelaxantele musculare: carisprodol, clorzoxazona
Analgezicele adjuvante dup eficiena lor terapeutic mai pot fi mprite n analgezice adjuvante non-specifice (care pot trata mai multe
afeciuni i mai multe tipuri de durere) i analgezice adjuvante pentru
durerea neuropatic cronic, din ultima categorie terapeutic facnd
117
parte anticonvulsivantele, antidepresivele, miorelaxantele, agonitii

GABA, anestezicele locale. De asemenea mai recent au fost recunoscute ca i categorii independente analgezice adjuvante analgezicele
folosite n durerile osoase (bifosfonati, calcitonina), analgezicele folosite n durerile musculare, analgezicele folosite n durerea din ocluzia intestinal (octreotide, anticolinergice).
Selecie a analgezicelor adjuvante se face n funcie de tipul patogenic de durere (multe dintre ele sunt de preferat pentru durerea
neuropatic), vrsta pacientului, boala care a determinat sindromul
dureros, existena afeciunilor comorbide cardiace. Analgezicele adjuvante sunt utilizate doar n durerea cronic.
3. Alte medicamente folosite n ngrijirile paliative

3.1. Medicaia bronhodilatatoare
Medicaia bronhodilatatoare poate fi folosit la tratamentul simptomatic
al dispneei sau la tratamentul episoadelor de bronhospasm dispneizant. Pentru dispnee tratamentul electiv este ns reprezentat de tratamentul opioid
(vezi capitolul de Simptome). Medicaia bronhodilatatoare este reprezentat
de beta-2 agoniti i de anticholinergice.
Beta-2 agonitii mai sunt denumii i betamimetice, i n funcie de durata lor de aciune sunt clasificai n:
Beta-2 agonitii cu aciune de scurt durat
Beta-2 agonitii cu aciune de lung durat
Beta-2 agonitii cu aciune de ultra lung durat
Mecanism de aciune a beta-2 agonitilor: const n activarea receptorilor beta-adrenergici din fibrele musculare bronice de la nivel bronic. n
tratamentul episoadelor de bronhospasm se folosesc beta-2 agonitii cu aciune de scurt durat cum ar fi salbutamolul. Acesta se administreaz fie ca:
Spray ce conine 100 g/puff, 1-2 puff n 20 minute, se repet dup
alte 20 minute, apoi dup 1 or
Nebulizare: 0.5 ml soluie 0.5% adaugai la 3-4 ml ser fiziologic i
inhalai ntr-un interval de 5-15 minute.
Beta-2 agonitii sunt contraindicai la pacienii cu aritmii, hipertiroidie,
diabet, glaucom cu unghi nchis.
Intervenii de nursing pentru administrarea de beta2-agoniti:
Monitorizarea efectelor adverse: palpitaii, tremor, tahicardie, stare
118
Sabina Antoniu
confuzional, hiperglicemie, hipopotasemie, crampe musculare

Monitorizarea semnelor vitale
Evaluarea corectitudinii administrrii spray-ului
Anticholinergicele
Anticholinergicele sau antimuscarinicele pot fi de asemenea cu durat
scurt de aciune i cu durat lung de aciune i au efect bronhodilatator
exercitat printr-un mecanism de aciune diferit de cel al beta-2 agonitilor.
Pentru tratamentul bronhospasmului dispneizant acut se folosesc formele cu
durat scurt de aciune cum ar fi ipratropium bromide.
Mecanism de aciune: bronhodilatare prin blocarea legrii acetilcolinei
la receptorii muscarinici M1-3 de la nivel bronic.
Mod de administrare: spray sau nebulizare
Mod de administrare: spray sau nebulizare. Nebulizare 250-500 g la
4-5 ore pentru ipratropium. Pentru congestia terminala: Glycopyrollatul respectiv bromura de hioscina(scopolamina) se pot administra subcutan 0.2-4
mg , se pot repeta la 30 minute apoi la fiecare 4-6 ore. Atropina se poate injecta subcutan 0.4-0.8mg la 6-8 ore. Se pot aplica si plasturi cu scopolamina
1.5 mg la 72 de ore.
Intervenii de nursing pentru administrarea de anticholinergice sunt similare cu cele ale medicaiei inhalatorii beta-2 adrenergice, cu excepia efectelor adverse care sunt de tip: gur uscat (xerostomie), midriaz, tulburri
de vedere, palpitaii. Anticholinergicele inhalatorii de obicei se evit la pacienii cu adenom de prostat, tulburri de ritm necontrolate terapeutic, glaucom.
3.2. Medicaia laxativ
Din punct de vedere al mecanismului de aciune, medicaia laxativ se
clasific n:
Laxative osmotice: sruri de magneziu, lactuloza, glicerin
Laxative stimulante: bisacodil, senna
Laxative pe baz de fibre: psyllium, sodium docusate, metilceluloza
Laxative emoliente (stool softeners): sodium docusate
Efectele adverse ale medicaiei laxative sunt reprezentate de:
Colorarea urinei n rou la ingestia de senna
Grea
Dezechilibre electrolitice la cei care utilizeaz bisacodil.
119
Hipermagnezemie la pacienii cu insuficien renal cronic la care se

administreaz sruri de magneziu: astenie, hipotensiune, eritem facial,
deprimarea centrului respirator
Flatulen, crampe abdominale: lactuloz, laxative pe baz de fibre,
stool softeners
Contraindicaiile medicaiei laxative: obstrucie mecanic a intestinelor,
boal Crohn, rectocolit ulcero-hemoragic
Intervenii de nursing pentru administrarea medicaiei laxative:
Administrarea medicaiei conform indicaiilor i s evite alte medicamente timp de 1 or de la ingestia laxativelor
Educarea pacienilor asupra posibilitii de apariie a efectelor adverse
Asigurarea unui aport hidric adecvat, monitorizarea semnelor vitale, a
electroliilor
Monitorizarea normalizrii tranzitului intestinal
3.3. Medicaia antiemetic
Medicaia antiemetic poate fi clasificat n funcie de mediatorul inhibat n:
Antiemetice anticholinergice: scobutil
Antiemetice antihistaminice: prometazin, hidroxizin
Antagoniti dopaminergici: prometazina, proclorperazina, lorazepam,
droperidol
Antagoniti ai receptorilor serotoninergici 5-HT3: ondansetron,
dolasetron, granisetron
Alte antiemetice: metoclopramid, glucocorticoizi
Medicaia antiemetic se poate administra per os, pe cale injectabil,
prin supozitoare.
Principalele clase de medicamente antiemetice folosite n ngrijirile paliative sunt reprezentate de (:
Antiemetice blocante ale cii dopaminergice: haloperidolul
(zonei chemoreceptoare declanatoare), metoclopramidul,
domperidona, cisapride
Antiemetice anticholinergice: scobutilul, difenhidramina
Antiemetice antiserotoninergice: metoclopramidul la doze mari, antagoniti de 5HT3 cum ar fi granisetron, ondansetron
Antiemetice antihistaminice : ciclizina, cinarizina, prometazina
120
Sabina Antoniu
Antiemetice
cu
aciune
blocant
mixt:
fenotiazine(
proclorperazin, levomepromazin, prometazin)= aciune antihistaminic, anticholinergic i antidopaminergic.
Alte antiemetice: corticosteroizii (dexamethazona), compuii
canabinoizi, benzodiazepinele, octreotide, anestezice generale de tip
propofol, ag opioizi de tip naloxona
Dintre principiile de administrare a medicaiei antiemetice menionm

urmtoarele:
Alegerea antiemeticului : n funcie de etiopatogenie
Cale optim de administrare: cale parenteral, tratament per os ulterior (de meninere)
Doze treptat cresctoare de antiemetic ineficient se adaug un antiemetic cu MdA diferit
metoclopramidul este considerat antiemeticul de prim linie mai ales
n oncologie
Tratamentul etiopatogenic al greurilor i vrsturilor n ngrijirile paliative (conform recomandrilor British Columbia Health Authority):
G/V cauze digestive :
Prin parez: metoclopramid, domperidone
Prin obstrucie: haloperidol, octeotride
Induse de opioid: metoclopramid, domperidone, methylnaltrexona
Alte cauze (stimulare vagal): prochlorperazine, ondansetron
G/V de cauz chimic:
haloperidol
Prochlorperazine
Ondansetron
Granisetron
G/V de cauz central:
Cauz vestibular: scopolamine, dimenhydrinate
Cauz cerebral:
Psihogene: benzodiazepine
Creterea presiunii intracraniene: dexamethasone, dimenhydrinate
G/V de cauz necunoscut:
haloperidol, metoclopramide
121
Tabel VI. Antiemetice i doze folosite

(dup Fraser Health Authority, modificat)
Medicament
Doza zilnic
Cale de administrare
Dexametazon
2-8mg
Per os, subcutan, intravenos
Domperidone
10-20 mg x3/zi
Per os
Metoclopramide
5-20 mg x4/zi
Haloperidol
0.5-2.5mgx4/zi
Granisetron
1-2 mg /zi
Ondansetron
4-8 mgx3/zi
Per os, subcutan
Octreotide
50-200 mcgx3/zi
Subcutan
Prochlorperazine
5-10 mg x3-4/zi
Per os, intrarectal, intramuscular, intravenos
Scopolamine
1-2 plasturi/la 72 ore
Efectele adverse ale medicaiei antiemetice anticholinergice i antihistaminice sunt de tip: sedare, ameeli, hipotensiune, gur uscat, retenie urinar, constipaie. Efectele adverse ale antiserotoninergicelor sunt reprezentate
de: diaree, cefalee, sedare, fatigabilitate.
Interveniile de nursing pentru administrarea medicaiei antiemetice:
Administrarea delegat a medicaiei antiemetice
Monitorizarea efectelor adverse
Monitorizarea eficienei medicaiei antiemetice
Susinere volemic concomitent dac este necesar
Educarea pacientului asupra posibilitii de apariie a efectelor adverse
La ora actual se recomand utilizarea cu precauie a metoclopramidului datorit riscului de efecte adverse.
3.4. Medicaia neuroleptic
Medicaia neuroleptic poate fi clasificat n medicaie neuroleptic tipic i atipic. Neurolepticele tipice sunt clasificate la rndul lor n neuroleptice fenotiazinice (antinoradrenergice) i non-fenotiazinice (antinoradre122
Sabina Antoniu
nergice sau antidopaminergice). Neurolepticele atipice blocheaz att calea

dopaminergic ct i cea serotoninergic.
Formele farmaceutice: per os (soluie oral, tablete), supozitoare, forme
injectabile
Neuroleptice tipice fenotiazinice: chlorpromazina, piperazina,
Neuroleptice tipice non-fenotiazinice: haloperidol, loxapine
Neuroleptice atipice: olanzapine, clozapine, risperidone,
Haloperidol:0.5-1 mg de 2-3 ori pe zi per os, 0.05-0.01 mg/kg/day(210 mg la sase ore)
Chlorpromazina: 25-50 mg intramuscular de 3-4 ori pe zi, sau 10-25
mg per os de 3-4 ori pe zi cu cresterea treptata a dozei pana la un maximum
de 200 mg/zi
Efectele adverse ale neurolepticelor:

Sindrom extrapiramidal: pseudoParkinson manifestat prin postur ncremenit, rigiditate, tremurturi, bradikinezie.
Simptome de distonie acut: grimase, spasme laringiene, micri oculare involuntare
Akatizie: agitaie neuromotorie
Diskinezie tardiv: exprimarea limbii, zgomote de suciune sau
plescial, pseudomasticare
Sindromul malign neuroleptic: rigiditate muscular generalizat,
aritmii, febr, deprimare respiratorie, com
Hipotensiune ortostatic
Leucopenie tranzitorie
Intervenii de nursing pentru administrarea de neuroleptice:

Administrarea corect sub direct observare. Evitarea administrrii cu
ceai sau cafea pentru a nu crete riscul de dispepsie gastric. Administrarea intramuscular profund.
Monitorizarea semnelor vitale i n primul rnd a tensiunii arteriale la
30 minute dup administrarea injectabil
123
3.5. Medicaia anticonvulsivant i miorelaxant

n funcie de mecanismul de aciune medicaia anticonvulsivant se
clasific n:
Inhibitori ai influxului de sodiu la nivel neuronal: fenitoina, acid
valproic, carbamazepina, topiramate, lamotrigine
o Carbamazepina: 100-200 mg x 2 /zi, doza se poate crete cu
100-200 mg la fiecare dou sptmni, max 800-1200 mg /zi
o Acid valproic: 10-15 mg/kgc/zi in 4 prize la administrarea intravenoas i n 3 prize la administrarea per os.
Inhibitori ai influxului de calciu la nivel neuronal: acid valproic,
etosuximid
Stimulatori ai acidului GABA: barbiturai, benzodiazepine
(clonazepam, diazepam clorazepat potasic), tiagabine, gabapentin
o Clonazepam: 0.5 mgx3/zi
o Diazepam: 2-10 mg de 2-4 ori pe zi pentru forma per os, 2-5 mg de
3-4 ori pe zi pentru forma injectabila
o Carbamazepina: 100-200 mg per doza de 2 ori pe zi maximum 1000
mg/zi, sau 100 mgx4/zi solutie orala
Medicaia anticonvulsivant se poate administra per os, sau pe cale injectabil intramuscular sau intravenos.
Medicaia anticonvulsivant poate interaciona cu diferite alte clase
medicamentoase cum ar fi contraceptivele orale, rifampicina, barbituraii,
cimetidina. Aceasta din urm diminu metabolismul hepatic al fenitoinei i
crete riscul de efecte adverse.
Dintre efectele adverse ale medicaiei anticonvulsivante cele mai frecvente sunt reprezentate de efectele hematologice cum ar fi leucopenia sau
trombocitopenia, iar la acestea se pot adauga efectele adverse digestive, neuropsihice (confuzie, depresie), hiperglicemie i anorexie pentru fenitoin,
teratogenitate, gingivita, colorarea urinii n rou.
Intervenii
de
nursing
pentru
administrarea
medicaiei
anticonvulsivante:
Administrarea delegat a medicaiei
Asigurarea unui mediu sigur
Monitorizarea hemoleucogramei
Educarea
pacienilor
privind
interferenele
medicaiei
anticonvulsivante/miorelaxante cu conducerea autovehiculelor, efici124
Sabina Antoniu
ena medicaiei contraceptive, evitarea consumului de etanol

Educarea pacienilor asupra modului de administrare a medicaiei
anticonvulsivante/miorelaxante ( la aceleai ore n fiecare zi), asupra
pericolului ntreruperii brute a medicaiei
Educarea pacienilor asupra necesitii informrii cadrelor medicale
atunci cnd apar efectele adverse.
Informarea pacienilor ca tratamentul miorelaxant nu se urmeaz mai
mult de 3 sptmni
Medicaia miorelaxant poate fi clasificat n funcie de mecanismul de aciune n:
Stimulatori GABA: benzodiazepinele
Miorelaxante centrale: dantrolene, baclofen, clorzoxazona
Curarizante: pancuronium, tubocurarine
Baclofen: 5-20 mg de 3-4 ori pe zi pentru forma per os cu doze maxime
de 80 mg/zi
Efectele adverse ale medicaiei miorelaxante sunt reprezentate de
hepatotoxicitate pentru carisprodol, confuzie, cefalee, ameeli, simptome
dispeptice, tertatogenitate.
3.6. Corticosteroizii
Medicaia corticosteroidian poate fi administrat ca i medicaie antalgic, antiemetic, antiinflamatorie. Pot fi administrai sub form per os,
inhalatorie, injectabil. Corticosteroidul injectabil cel mai frecvent utilizat n
ngrijirile paliative este reprezentat de ctre dexametazon. Corticosteroizii
inhalatorii pot fi utili in tratamentul limfangitei carcinomatoase.
Principii
de
farmacoterapie
pentru
dexametazon
(dup
www.palliativecaredrugs.com)
Pentru durere, grea doza de dexamethazon este de 4-8 mg/zi, pentru anorexie i fatigabilitate 2-4 mg/zi, pentru hipertensiunea intracranian 8-16 mg/zi, pentru sdr de ven cav superioar 16 mg /zi
Se administreaz doza de dexamethazon matinal in priz unic i se
asigur protecia gastric
Eficiena lor se verific la 5-7 zile i dac aceasta se poate constata
atunci se tenteaz scderea dozei pn la doza minim eficient.
Intreruperea dozei se face in caz de ineficien dup 5-7 zile cu 2 mg
la fiecare 5-7 zile pentru doze zilnice mai mari de 2 mg i cu 0.5 mg
125
la fiecare 5-7 zile pentru doze zilnice sub 2 mg

Corticosteroizii pot fi intrerupi brusc dac utilizarea lor a durat sub 2
sptmni
Efecte adverse: hiperglicemie, hipertensiune, Cushing, dispepsie gastric, osteoporoz, psihoz, hirsutism
Administrarea corect
Cntrirea pacientului pentru a detecta luarea brusc n greutate
Conversia dozelor de corticosteroid se face lund ca etalon 5 mg
prednison cu administrare per os dup schema: 5 mg PDN= 5 mg
prednisolon= 6.25 mg methylprednisolon, triamcinolone= 20 mg hidrocortizon= 1.5 mg dexamethasone, bethametasone.
3.7. Anestezicele locale i generale
Anestezicele locale sunt folosite n ngrijirile paliative pentru analgezia
intervenional. Dintre acestea cel mai frecvent utilizat este xilina sau
lidocaina. Dintre anestezicele generale cel mai frecvent este folosit
propofolul pentru sedarea terminal sau paliativ.
Acestea impun administrare de ctre persoane special instruite n acest
sens i monitorizarea efectelor adverse se face de obicei n servicii de
paliaie.
126
Sabina Antoniu
Starea terminal i nursing-ul strii terminale
Capitolul VII
STAREA TERMINAL I NURSING-UL STRII TERMINALE
DEFINIIE: Starea terminal poate fi definit ca fiind perioada de

declin funcional ireversibil ce precede inexorabil decesul.
n funcie de boala de baz acest declin poate fi progresiv pe durat de
zile sau sptmni sau brutal, instalat ca urmare a unui episod acut
supraadaugat (eg infarct miocardic, insuficien hepatic, accident vascular
cerebral).
Starea terminal(ST) reprezint o provocare medical i necesit o
abordare multidisciplinar att a pacientului ct i a familiei/aparintorilor
acestuia.
Asistarea acestora pe parcursul ST are ca scop:
Ameliorarea sau meninerea la un nivel optim al strii de
confort a pacientului
Sprijinirea familiei/aparintorilor pacientului pe durata
ST i dup deces prin crearea unui parteneriat cu acetia, prin
implicarea acestora n luarea deciziilor pentru pacient atunci
cnd acest lucru este necesar, prin asistarea medical,
psihologic i spiritual pentru a reduce riscul doliului
patologic
Scopurile ngrijirilor paliative din starea terminal sunt urmtoarele
(dup Dworkind i colab):
1. Controlul adecvat al durerii i a altor simptome
2. Evitarea prelungirii inutile a vieii
3. Perceperea controlului adecvat al situaiei pentru pacient i familie
4. ndeprtarea poverii pe care pacientul o reprezint pentru familie
5. Ameliorarea relaiei cu fiinele apropiate
127
Evaluarea i anticiparea strii terminale

Starea terminal necesit recunoaterea imediat n cazul n care
aceasta s-a instalat deja sau dac a aprut un sindrom etichetat ca fiind
urgen de stare terminal (vezi seciunea urgene ale strii terminale) sau
necesit anticiparea adecvat ce poate fi efectuat innd cont de traiectoria
bolii de baz sau estimnd prognosticul bolii de baz.
Traiectoria bolii de baz:
Lynn i coautorii au descris trei tipuri majore de traiectorii dup cum
urmeaz:
Cancere: declin funcional rapid n starea terminal
Insuficiene cronice de organ: declin funcional lent cu perioade
de agravare (acutizarea insuficienei cronice), de exemplu un
pacient cu BPOC i insuficien respiratorie cronic
Afeciuni neuropsihice: declin funcional lent, de exemplu un
pacient cu boal Alzheimer
I.
II.
Evaluarea prognosticului unei afeciuni de baz

Dup Kinzbrunner i colab, n evaluarea prognosticului bolii de baz se
iau in calcul elemente generale ce permit aprecierea strii de declin
funcional, la care se pot adauga elemente specifice tipului de boal de baz
(afeciune de tip oncologic, afeciune non-oncologic).
Elemente generale de apreciere a declinului funcional (dup
Kinzbrunner et al) sunt reprezentate n principal de:
progresia bolii de baz
declinul status-ului funcional
scderea ponderal neintenionat (10% in ultimele ase luni) i
care nu este cauzat de afeciuni metabolice (diabet, hipertiroidie)
Progresia bolii de baz poate fi evaluat pe baza elementelor
clinice, paraclinice i de morbiditate a bolii de baz :
o Semne i simptome clinice de deterioarare (ex apariia edemelor la
un pacient cu afeciune cardiovascular, sau apariia cianozei
patului ungheal la un pacient cu afeciune pulmonar cronic
o Investigaii paraclinice efectuate repetat i care interpretate n
dinamic pun n eviden evoluia bolii (de ex. reducerea accelerat
128
Sabina Antoniu
a VEMS la un pacient cu BPOC)

o Spitalizri, adresri la UPU, consultaii medicale din ce n ce mai
frecvente
o Modificri ale parametrilor de barem minim (minimal data set) la
pacienii instituionalizai
III.
Fazele decesului
Se descriu dou faze de deces, faza pre-activ i faza activ (active
dying), fiecare din acestea avnd durate diferite i manifestri diferite.
1. Faza pre-activ
2. Faza activ
Faza pre-activ: poate avea durat de aprox 2 sptmni pe durata
crora se pot detecta urmtoarele simptome:
agitaie diurn,
creterea duratei de somn,
letargie,
izolare social,
reducerea apetitului i a aportului alimentar i lichidian,
afirm c vede sau vorbete cu persoane apropiate care au decedat,
edeme ale extremitilor sau anasarc,
respiraie superficial i cu pauze frecvente (Cheyne-Stokes), plagile
nu se mai vindec
autoanticiparea: contientizeaz decesul iminent , dorete s i lase
rezolvate problemele personale
Faza activ: poate dura aproximativ trei zile
Coma (nu se trezete), sau precoma (se trezete dar recade rapid)
Agitaie extrem i delir terminal
Dispnee, pauzele respiratorii devin mai dese i mai lungi, episoade
bradipnee/tahipnee, semne de ncrcare pulmonar
Disfagie pentru lichide, xerostomie
Incontinen urin/materii fecale care nu existau anterior, oligoanurie
Scderea semnificativ a tensiunii arteriale (TAS sub 70 mm Hg ,
TAD sub 50 mmHg)
Extremiti reci, tegumente marmorate, cianoza paturilor ungheale
apoi ale extremitilor
129
Poziie rigid, nu i-o mai schimb sau nu i-o mai poate schimba
Ptoza mandibular
Afazie
Simul auditiv pstrat pn la deces !!
Semne de deces
Absena respiraiei
Absena pulsului
Absena tensiunii arteriale
Midriaza fix
Tegumente palide i reci
Incontinena pentru urina i materii fecale
Relaxare musculatur scheletic
IV. Evaluarea unui pacient aflat n stare terminal
Evaluarea unui pacient aflat n starea terminal trebuie s permit
identificarea alterrilor celor patru domenii ale calitii vieii adic domeniul
fizic, psihologic, social, spiritual i de aceea este util efectuarea acesteia pe
urmtoarele categorii:
Evaluarea fizic
Simptome frecvente ale pacienilor aflai n starea terminal sunt
reprezentate de :
Durere
Dispnee/tuse/hemoptizie/respiraia agonic(death rattle)
Delir/confuzie/agitaie/crize comiiale/coma
Simptome gastrointestinale: xerostomia/grea, vrsturi, constipaie/
dureri abdominale
Tulburri trofice cutanate
Simptomele n acest caz sunt de cele mai multe ori ireversibile
Se vor evalua existena i severitatea pentru:
Fatigabilitate
Dispnee
Durere
130
Sabina Antoniu
Confuzie
Depresie/anxietate
Grea/vrsturi
Se va documenta
Starea de contien, status neurologic, organele de sim
Status-ul nutriional i de hidratare
Existena plgilor, ulceraiilor
Capacitate de autongrijire
Tip de personalitate i modificri recente ale acesteia
Depresia/anxietatea ( detectate i la evaluarea fizic)
Emoii i temeri(legate de starea actual)
Propria imagine i existena unor alterri ale acesteia
Autocontrolul psihic, controlul situaional (adaptare la propria
boal)
Evaluarea social
Valori culturale,
Grad de inserare social( familie, prieteni, colegi), existena
abandonului familiar
Asistat de familie sau de ali aparintori
Activiti de rutin, recreaionale
Aspecte legale
Custodie, mputerniciri etc
Evaluarea spiritual are ca scop identificare necesitilor spirituale i
se efectueaz conform algoritmului descris anterior capitolul IX.
V. Evaluarea pacientului n cursul fazei active de deces
Are ca scop identificarea fazei de deces activ, detecia problemelor
pacientului i familiei inclusiv a suferinelor legate de aceast faz, stabilirea
gradului de pregtire a aparintorilor pentru evenimentul neplcut care
urmeaz s se ntmple. Documentarea acestor aspecte permite asigurarea
confortului pacientului aflat n stare terminal i de asemenea indic tipurile
cele mai adecvate de intervenii care pot permite un deces cu respectarea
131
demnitii personale i care pot oferi aparintorilor suportul social,

psihologic i spiritual necesar n asemenea circumstane.
Evaluarea fizic a pacientului pe durata decesului activ
Simptomele strii terminale de aceleai tipuri ca cele care necesit
ngrijiri paliative precoce, dar de obicei sunt mai severe i de multe ori
refractare la tratamentul convenional.
Cele mai frecvente simptome ntlnite la pacienii aflai n faza activ
de deces sunt reprezentate de (Kinzbrunner si colab):
Durere
Dispnee
Xerostomie
Anorexie
Hipersomnolen
Confuzie
Delir
Incontinen urinar, materii fecale
Aa cum s-a menionat anterior, aceste simptomele pot fi refractare la
tratament i care se definesc ca fiind simptome fizice sau psiho-emoionale
pentru care toate tratamentele aplicate anterior s-au dovedit ineficiente i
pentru care nu mai exist alte metode paliative. Aceste tipuri de simptome se
pot trata printr-o metod terapeutic standardizat unic numit sedare
paliativ terminal i care se face indiferent de simptomul refractar prin
metode farmacologice comune.
nafara pacientului se evalueaz i aparintorii pentru a vedea dac
acetia prezint probleme care s-ar putea agrava ca urmare a stress-ului
produs de decesul fiinei dragi i care ar putea contribui la apariia doliului
patologic.
Evaluarea psihosocial pe parcursul fazei active a decesului
Aceasta are ca scop identificarea modului n care se poate asigura un
mediu adecvat pentru decesul demn al pacientului i pentru sprijinirea
adecvat a aparintorilor pe durata doliului. Dintre elementele evalurii
psiho-sociale cele mai importante sunt:
132
Sabina Antoniu
Documentarea status-ului psihologic al persoanei aflate n faza de

deces activ cum ar fi izolarea social, reducerea capacitii de concentrare,
pierderea treptat a contienei, comportamente anticipatorii (vede sau
vorbete unor persoane dragi decedate) elemente care nu sunt privite ca
fcnd parte din sindromul de delir ci mai degrab din manifestrile psihice
ale strii terminale
Trebuie avut n vedere i faptul c n starea terminal pot apare i
delirul care are ns criterii de difereniere fa de manifestrile psihice ale
strii terminale.
Identificarea problemelor sociale i financiare ale aparintorilor
Identificarea problemelor psihice ale aparintorilor, care pot crete
riscul de doliu patologic
Evaluarea spiritual n cursul fazei active a decesului
Dac pe durata celorlalte etape ale paliaiei evaluarea spiritual este
necesar dar poate nu este perceput de ctre pacient ca fiind foarte
important, n cursul fazei active pacientul contient se simte mai dominat de
aspectele spirituale i de aceea n acest context semnificaia acestei evaluri
este una particular.
Dintre elementele acestei evaluri mai importante sunt:
Evaluarea semnificaiei spiritualitii, a necesitii de a fi asistat
spiritual i contactarea persoanei nominalizate de ctre pacient ca cea mai n
msur s ofere acest tip de suport
Evaluarea ataamentului fa de practicile religioase i a dorinelor
legate de practicile religioase specifice decesului
Evaluarea gradului de suferin spiritual i a eventualelor simptome
de manifestare a acesteia (fric, depresie etc)
Evaluarea nivelului de optimism al persoanei i al aparintorilor
VI. Managementul pacientului aflat n stare terminal presupune:
Recunoaterea semnelor specifice celor dou faze
Anticiparea necesitilor de ngrijire n cele dou faze
Managementul adecvat al bolii de baz, celor asociate i al
complicaiilor
Pregtire pacient/anturaj pentru decesul iminent
133
Ritualuri/rituri de deces
Pronunarea decesului, ntocmirea certificatului de deces, predarea
decedatului
Asistena imediat a familiei
Abordarea terapeutic a simptomelor strii terminale este descrisa
indiivdualizat, durerea la capitolul de durere, iar celelalte simptome, la
capitolul de simptome.
VII. Managementul pacientului aflat n faza activ de deces
Abordarea pacientului n faza activ: simptomele pacienilor aflai n
starea terminal pot fi simptome ale bolii de baz care devin ireversibile, sau
simptome care apar n starea terminal i care de obicei sunt severe nc din
momentul apariiei. Abordarea acestor simptome este similar celei din
paliaia non-terminal cu unele elemente specifice strii terminale.
Pentru durere, se continu tratamentul analgesic, pn la deces iar
calea de administrare se adapteaz n funcie de integritatea reflexului de
deglutiie: frecvent se utilizeaz calea parenteral (iv sau subcutan), calea
transdermic i atunci cnd pacientul nc mai poate nghii calea oral.
Principiile de analgezie sunt aceleai ca cele discutate n capitolul specific.
Dispneea poate fi tratat prin intervenii non-farmacologice
asociate/nu cu cele farmacologice (vezi mai jos). Respiraia agonic
(horcit, congestiv) este rezultatul incapacitii de a elimina secreiile de la
nivelul tractului respirator, secreii care rmn cantonate la nivelul aparatului
respirator. Este necesar poziionarea adecvat a pacientului i administrarea
de anticholinergice (atropin, glycoyrrolate, butilscopolamina parenteral,
sublingual, aerosoli).
Xerostomia se previne printr-o bun toalet i lubrifiere local ( cu
spray, nghiituri de ap, substitueni de saliv, administrare de suc de lamiie,
vitamina C sau pilocarpina care sa stimuleze secreia salivar)
Agitaia i delirul terminal: se intervine iniial non-farmacologic prin
calmarea pacientului, poziionarea adecvat pentru a preveni cderile sau
lovirile, ulterior se instituie tratament cu neuroleptice (haloperidol) i dac
acesta nu este eficient se poate practica sedarea paliativ.
Sedarea paliativ se poate face cu barbiturai, bezodiazepine, sau
anestezice adminstrate intrarectal sau parenteral i are ca indicaie major
134
Sabina Antoniu
delirul terminal. Alte posibile indicaii sunt reprezentate de: durerea

refractar la tratament, dispneea sever, mioclonus-ul postopioide, vrsturile
incoercibile
Facilitarea unei comunicri adecvate ntre pacient i aparintori,
interaciune care poate permite ulterior aparintorilor s asigure confortul
psihic i social al pacientului i care i poate pregti pentru deces. Un element
important al acesteia l are asigurarea pacientului c aparintorii i vor prelua
ndatoririle i le vor adresa n mod adecvat.
Educarea pacientului i a familiei asupra iminenei decesului
Asigurarea asistenei spirituale furnizate de ctre persoana agreat de
ctre pacient
Medierea iertrii ntre aparintori i pacient
Intervenii psihologice i spirituale care pot crete nivelul de optimism
al pacientului i familiei acestuia
VIII. Comunicarea cu pacientul aflat n starea terminal i cu familia
acestuia
Comunicarea cu pacientul aflat n starea terminal i cu
familia/aparintorii acestuia reprezint a o provocare ntlnit din nefericire
foarte frecvent n practica medical, att pentru medici ct i pentru
asistentele medicale, pentru c presupune discutarea transparent i sub
form de dialog a aspectelor legate de starea pacientului, iminena decesului
pregatirea anturajului , aspecte care de cele mai multe ori au un caracter
neplcut. n desfurarea comunicrii trebuie s se in cont de faptul c
vetile neplcute pot determin tulburri psiho-emoionale att la pacient ct
i la anturajul acestuia.
Vetile neplcute pot fi definite conform Buckman i colab ca orice
informaie care poate altera semnificativ propria perspectiv asupra
viitorului.
n comunicarea vetilor proaste se poate utiliza algoritmul SPIKES
dezvoltat de Buckman i colab, care i propune o abordare etapizat i
centrat pe identificare i minimizarea stress-ului emoional, i care a fost
dezvoltat la sfritul anilor 90.
135
S(SETTING)
P(PERCEPTION)
I(INVITATION)
K(KNOWLEDGE)
E(EMPATHY)
S(SUMMATION)
SETTING: contextul n care se desfoar conversaia i care nu
nseamn numai locul de desfurare ci i cine particip la aceasta. Se
recomand pregtirea acestei ntlniri din timp, desfurarea conversaiei fa
n fa, cu respectarea confidenialitii i a intimitii i n prezena
membrilor cei mai de ncredere ai anturajului. Discuia trebuie s se
desfoare n condiii de linite ntr-o ncpere n care s nu existe persoane
nedorite. Toi interlocutorii trebuie s fie aezai ct mai comod i discuia
trebuie s decurg ntr-un mod ct mai relaxat i calm cu putin.
PERCEPTION: este o etap esenial ce presupune ca nainte de a
discuta cu pacientul i anturajul cadrele medicale s afle care este percepia
acestora (pacient, anturaj) despre boala stadiul/gravitatea ei, tratamentele
existente i cele aplicate. De asemenea este important s se afle expectativele
pacientului, pentru a le compara cu ceea ce poate fi oferit de fapt. n cazul n
care pacientul este refractar la prima tentativ de discuie, este necesar
repetarea acestora.
INVITATION: presupune obinerea acordului de la pacient pentru
discuta aceste detalii, i acest prin acest tip de abordare nseamn c practic
cadrele medicale au fost invitate s participe la discuii.
KNOWLEDGE: aceast etap presupune furnizarea direct a vetilor
neplcute, i este necesar s fie iniiat printr-o mini-pregtire psihologic
privind ceea ce urmeaz.Acestea se furnizeaz gradual, pentru a da timp
pacientului s neleag despre ce este vorba, s se autopregteasc i pentru
a-i surprinde reaciile emoionale inerente acestor veti.
136
Sabina Antoniu
EMPATHY: este partea cea mai dificil i delicat a discuiei pentru

c presupune dezvoltarea unei empatii (parteneriat afectiv) fa de pacient.
Presupune minimizarea disconfortului produs de ambele pari
(pacient+anturaj i cadre medicale) de ctre comunicarea acestor veti
proaste. Este necesar identificarea iniial a acestei emoii sau a emoiilor,
iar dac nu suntem siguri de tipul acesteia, putem s ntrebam direct pacientul
cum se simte la aflarea unor asemenea veti. Ulterior se identific surs
acestor emoii (de cele mai multe ori aflarea vetilor proaste), apoi este
necesar ca s se comunice pacientului faptul c s-a identificat relaia de
legtur ntre emoie i sursa acesteia: de exemplu-neleg c faptul c
tocmai ai aflat de metastazele Dvs hepatice v-a blocat . Apoi dup ce ai
demonstrat pacientului c i-ai neles emoiile, i putei arta c participai
afectiv la ele : de ex V neleg prin ce trecei din cauza acestor veti.
STRATEGY: etap ce pregtete pacientul pentru luarea o implicare
activ n luarea deciziei terapeutice i de aceea cadrele medicale trebuie s se
asigure c pacientul a neles exact mesajul.
Aceast discuie poate continua i ulterior reparcurgndu-se aceste
etape.
IX. Urgenele strii terminale
Starea terminal se caracterizeaz printr-o gam larg de sindroame
urgente dar cele mai frecvente sunt
Sdr de vena cava superioar

Pleurezie
Pericardit
Hemoptizia
Sindromul de compresie medular
Hipercalcemia
Sindromul de ocluzie intestinal malign
137
Sindromul de ven cav superioar
Se poate instala brusc sau progresiv

Semne clinice datorate stazei retrograde
Edem in pelerina mb superioare, cianoza faciala i la mb superioare
dar nu i la mb inferioare, circulaie venoas colateral, jugulare
turgescente( sindrom cronic de vena cava superioara)
Dispneea
Cel mai frecvent asociat unui cancer bronho-pulmonar
In sindromul acut de ven cava superioar: ortopnee, stridor, cefalee,
sincopa, vertij, convulsii, coma
Dgn: ex CT sau RMN
Tratament paliativ: chimio/radioterapie dac sindromul e diagnosticat
la prima prezentare, terapie trombolitic, protezare ven cava
superioar, corticosteroizi, nursing paliativ (al simptomelor) vezi
capitolul de nursing al simptomelor pentru interveniile specifice
Pleurezie
Etiologie:
Neoplazic: pacieni cu afeciuni maligne n stadii avansate
Non-neoplazic: afeciuni cardiace, hepatice terminale, infecioase,
tromboembolism pulmonar
Simptome: tuse, dispnee, dureri toracice, anxietate
Diagnostic: clinic i paraclinic (toracenteza)
Tratament: nursing paliativ, toracenteza terapeutic, pleurodez chimic,
shunt pleuro-peritoneal, cateter intrapleural, pleurectomie(a pleurei
parietale)
138
Sabina Antoniu
Pericardit
Un semn de boal avansat

Frecvent ntlnit n cancere toracice
Poate avea etiologie non-metastatic
Semne i simptome: tamponad cardiac cronic (semn de pericardit
neoplazic), dispnee/ortopnee, tahicardie, semne de debit cardiac
sczut
Diagnostic: rx, echocardiografie, pericadiocentez echoghidat
Tratament: pericardiocentez, sclerozare pericardic, trat chirurgical,
cht/rht, nursing
Hemoptizia
Eliminarea de snge provenind de la nivel subglotic sau inferior
acestuia, eliminare realizat prin tuse.
Clasificare n funcie de severitate
Uoar: sub 20 ml/24 ore
Medie: sub 200 ml/24 ore
Sever: sub 600 ml/24 ore
Masiv: peste 600 ml/24h
n starea terminal asociat frecvent NBP, trombocitopeniei,
insuficienei hepatice, stazei pulmonare
Simptome i semne asociate: epistaxis, dureri toracice, icter, ascit,
dispnee, anxietate
Diagnostic: imagistic, endoscopic, evaluarea coagulrii, status
cardiac, status hepatic
Tratament: conservator hemostatic sistemic, hemostatic local(aerosoli
cu salbutamol, adrenalina, vasopresin), tratament invaziv (endoscopic,
embolizare arterial, chirurgie) nursing, susinere volemic
139
Sindromul de compresiune medular

Cauze: neoplazica, non-neoplazica (infectioasa, degenerativ,
traumatic)
Simptome: dureri la nivelul coloanei vertebrale, incontinen
urin/materii fecale, tulburari motorii/senzoriale
Diagnostic: imagistic (CT or RMN)
Tratament: nursing paliativ (durere, incontinen), corticosteroizi,
radioterapie, chirurgie decompresiv
Hipercalcemia
Definiie: creterea calciului seric ionizat 11mg%

Dac persist poate determina afectare renal, com i deces
Apare frecvent n cancerul mamar, mielomul multiplu, insuficiena
renal terminal, boala Addison,
Simptome: letargie, fatigabilitate, grea, constipaie, poliurie,
confuzie
Diagnostic: al hipercalciuriei, al cauzei, al consecinelor (afectare
renal)
Tratament: hidratare adecvata, bifosfonati (inhib eliberare calciu din
oase), calcitonina, hemodializ, nursing paliativ
X. Nursing-ul strii terminale
Nu are ca scop o prelungire a supravieuirii ci asigurarea unui confort
ct mai bun pentru pacient i pentru aparintori.
Trebuie s asigure suportul adecvat al familiei (psihologic, spiritual) etc
n aceast faz i dup decesul pacientului
De obicei se asigur n hospice sau n seciile de ngrijiri paliative.
1. Interventii de nursing n urgenele strii terminale
a. Sindromul de ven cav superioar
Calmarea pacientului
Educarea pacientului i a familiei
Administrare de antalgice
Oxigenoterapie
Supravegherea tratamentului paliativ chemo i/sau radioterapic
140
Sabina Antoniu

Reducerea anixietii
Reducerea intensitii simptomelor
Confortul pacientului i al familiei
b. Pleurezia
Calmarea pacientului i a familiei
Calmarea dispneei (vezi capitolul de simptome i nursing al acestora)
Poziionarea corect a pacientului
Administrarea medicaiei
Educarea pacientului i familiei
Educarea pacientului purttor de tub de dren toracic
c. Pericardita
Interveniile de nursing din pericardita sunt similare cu cele din
pleurezie
Pacientul i familia sunt mai calmi
Reducerea severitii dispneei
Reducerea/dispariia semnelor de sindrom de debit cardiac sczut
d. Hemoptizia
1. Repaus la pat n poziie Fowler sau Fowler nalt. Dac se tie sursa
sngerrii, se poziioneaz pacientul n decubit lateral de partea bolnav
pentru a mpiedica inundarea teritoriului controlateral.
2. Pung cu ghea aplicat pe torace i sau pe scrot la sexul
masculin.
3. Administrare de ap rece cu sare
4. Monitorizarea funciilor vitale, n primul rnd TA, FC, SpO2
5. Calmarea pacientului
6. Administrare de oxigen, medicamente hemostatice (indicaii
medic)
7. Analizele de snge s includ i sngele izogrup
8. Calmarea i pregtirea familiei n cazul unui pacient aflat n stare
terminal i care prezint hemoptizie masiv
141
Evaluarea eficienei interveniilor de nursing:

-parametrii vitali se menin stabili sau se stabilizeaz
-pacientul nu este agitat
-cantitatea de snge eliminat prin tuse se reduce la sub 30 ml/24 ore i
ulterior n 2-3 zile dispare
e. Sindromul de compresie medular
Combaterea simptomelor
Calmarea i educarea pacientului i a familiei
Asistarea pacientului cu deficit de auto-ngrijire
Profilaxia/tratamentul escarelor
Ameliorarea calitii vieii
Diminuarea durerii
Meninerea unui status psiho-emoional adecvat
f. Hipercalcemia
Asigurarea unui aport hidric corect
Administrarea i supravegherea tratamentului cauzal
Fatigabilitatea
Status mental alterat
Educarea pacientului i familiei
Evaluarea interveniilor de nursing
Ameliorarea simptomelor
Asigurarea unei stri de confort pentru pacient i familie
XI. Modaliti de asistare n starea terminal
Advance directives sau
indicaiile anticipative sunt documente
medicale cu caracter legal prin care pacientul i exprim ct este nc n
deplintatea abilitilor mentale, modul n care s se produc decesul:
Cu sau fr resuscitare n caz de stop cardiorespirator
La spital sau la domiciliu
142
Sabina Antoniu
Cu meninere pe suport ventilator n caz de stare vegetativ

Persoanele care sunt delegate s decid din punct de vedere terapeutic
dac acesta nu mai este capabil
Suicidul asistat de medic (physician-assisted suicide) este o procedur

ce se practic n unele ri cum ar fi Olanda, prin care la solicitarea
pacientului medicul i furnizeaz pacientului medicaia pe care acesta din
urm i-o autoadministreaz ca s i provoace suicidul.
Eutanasia( Greaca Eu Thanatos, moarte bun) este de asemenea
legalizat n Olanda, Belgia i Luxemburg i se difereniaz de suicidul
asistat de medic prin faptul c n euthanasie un cadru medical este cel care o
produce, pacientul jucn un rol pasiv (dar exprimndu-i anterior dorina de
a deceda prin eutanasie) i nu activ ca n cazul suicidului asistat de medic.
Sedarea paliativ terminal impune ntrunirea unor criterii cum ar fi:
documentarea strii terminale a pacientului i a faptului c nu mai exist
speran de recuperare, c starea pacientului este foarte grav i asociat cu
suferin major, c sunt ntrunite criteriile etice de practic medical, i c
pacientul a mai participat anterior n programe de paliaie, c pacientul i
familia au fost informai n mod adecvat i transparent, c s-a obinut
consimmntul , c s-a explicat clar c scopul sedrii paliative terminale este
de a crete gradul de confort al pacientului i nu de a grbi decesul acestuia.
Se pot utiliza medicaii de tip tranchilizante (de ex midazolam), neuroleptice,
sau anestezice generale de tip propofol. Opioidele nu sunt recomandate ca
metode terapeutic n acest context.
143
Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative
Capitolul VIII
INTERVENIILE PSIHOSOCIALE N NGRIJRILE PALIATIVE
ef Lucr. Dr Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe
ngrijirea psihosocial a fost definit n 1997 de ctre National Council
for Hospice and Specialist Palliative Care Services ca ngrijirea preocupat
de starea de bine psihologic i emoional a pacientului, familiei i a celor ce
l ngrijesc, investigarea modului de adaptare la mbolnvire i consecinele
acesteia, comunicrii, funciilor sociale i relaiilor.
Asistena psihosocial se adreseaz experienei psihologice a pierderii
i nfruntrii morii de ctre pacient i impactul acestora pentru cei apropiai
lui. Implic credinele spirituale, culturale i ansamblul valorilor celor afectai i factorii sociali care influeneaz aceste experiene. ngrijirea psihosocial implic aspecte practice ale asistenei, precum cele financiare, legate de
locuin, asistarea vieii zilnice i se suprapune parial cu asistena spiritual.
ngrijirea spiritual este mai deficil de definit, dar include beneficiile aduse
de sprijinul emoional al rudelor, prietenilor, grupurilor religioase i asistena
pastoral.
ngrijirea psihosocial presupune participarea unor profesioniti specializai care sunt afectai ei nii de experienele trite i care, la rndul lor,
necesit sprijin.
Aadar asistena psihosocial presupune: abordri psihologice care s
permit pacientului i celor apropiai lui s-i exprime gndurile, sentimentele i ngrijorrile legate de boal i intervenii psihologice care s amelioreze
starea de bine psihologic i emoional a pacientului, familiei i echipei de
ngrijire.
n anii 1990 accentul acestor ngrijiri a fost pus asupra ngrijirii psihologice, pentru ca ncepnd cu 2000 National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services s sublinieze importana asistenei sociale n ngrijirea paliativ. n practic aspectele sociale ale ngrijirii paliative se limiteaz ades la mediul familial i neglijeaz aspectele comunitare.
144
Sabina Antoniu
Cnd se confrunt cu o boal terminal pacienii pot s aib un sentiment de pierdere a controlului, furie sau mnie. Membrii familiei pot experimenta aceleai sentimente i deseori consecina trist i nedorit este distanarea de pacient. Ajutnd bolnavul i familia sa-i exprime aceste sentimente
putem reduce anxietatea i teama i facilita nsntoirea relaiilor de familie.
Interveniile psihosociale au un rol extrem de important n adaptarea
pacientului i aparintorilor la suferinele create de afeciunea ce necesit
ngrijiri paliative. Dac n acest context al ngrijirilor paliative delimitarea
ntre interveniile medicale pentru reducerea simptomelor i celelalte tipuri de
intervenii psihosociale, spirituale este oarecum mai clar, n cazul acestor
ultime dou categorii de intervenii gradul de interaciune este mult mai mare.
Pentru o mai bun nelegere a acestora i a momentului optim de aplicare a
acestora, fiecare din aceste categorii de intervenii sunt abordate n capitole
separate.
n ngrijirile paliative, interveniile de sprijin psihosocial pot fi aplicate
la anumite momente ale traiectoriei bolii i pot consta n intervenii de intervenii de suport familial la iniierea acestor ngrijiri, intervenii de sprijin n
starea terminal i pe durata doliului.
Intervenii sociale nafara doliului
Asistentul social din echipa de paliaie se poate angaja ntr-o serie de
intervenii adresate pacientului, familiei i comunitii: oferirea de informaii
bolnavului i familiei cu privire la resursele existente i realizarea aranjamentelor practice pentru a beneficia de ajutor financiar sau suport legal; asigurarea legturii cu ageniile locale i naionale i comunitatea de voluntari; organizarea asistenei la domiciliu sau n spital (negocierea plasamentelor i a
sprijinului financiar); identificarea persoanelor cu risc n situaii de pierdere
i asigurarea sprijinului necesar.
Asistena social presupune identificarea i mobilizarea resurselor care
permit pacientului, familiei i ngrijitorilor s fac fa situaiei, indiferent
dac resursele sunt familiale sau comunitare.
O trstur specific echipei multidisciplinare o constituie suprapunerea rolurilor i nicieri aceasta nu este mai bine reprezentat dect n cazul
asistenei sociale. Astfel sentimentul de pierdere al familiei poate fi abordat
de psihologul clinician, asistentul social sau asistenta medical educat n
145
ngrijirea paliativ. Pentru a nu suprasolicita pacientul i familia sa este obligatorie coordonarea ngrijirilor. Hotarele laxe ale asistenei psihosociale pot
cauza dificulti pentru membrii echipei de paliaie i exist riscul ca unii
membri ai echipei s se simt subevaluai.
Abordarea psihosocial a strii terminale
Au ca scop identificare necesitilor psihosociale respectiv spirituale nu
numai la pacient ci i la aparintori, iar n cazul necesitilor psihosociale,
trebuie avut n vedere faptul c acestea pot diferi n funcie de durata bolii (
de ex pacienii cu afeciuni de scurt durat au la dispoziie mai puin timp
dect cei cu afeciuni de lung durat )
Este necesar a fi fcut i de ctre medici i de ctre asistenii
medicali. n primul rnd este necesar informarea aparintorilor asupra strii
pacientului, prin comunicarea n termeni nemedicali i adaptai nivelului de
educaie al acestora. Trebuie s se precizeze clar c decesul este iminent i
trebuie educai priving interveniile pe care le pot face dac pacientul alege s
decedeze la domiciliu. Dac decesul se produce n hospice sau ntr-o secie
de ngrijiri paliative, trebuie s asigurm familia c se face tot ceea ce este
posibil pe plan fizic/psihologic/spiritual pentru ca decesul s survin n
condiii demne. Este necesar susinerea psihologic a acestor aparintori i
de asemenea trebuie ntrebai dac necesit ei/pacientul asisten spiritual.
Dupa Kinzbrunner i colab la pacienii n stare terminal i la
aparintorii acestora au fost identificare urmtoarele suferine psihosociale
care pot fi adresate prin urmtoarele intervenii:
Suferine psihosociale
- Evitarea informrii asupra strii
terminale a pacientului
(conspiraia tcerii):
pacientul/aparintorii evit s
discute deschis i detaliat despre
starea pacientului
146
Intervenii
- Pacientul/anturajul trebuie
ncurajai s discute deschis
inclusiv despre ultimele dorine,
pentru a reduce impactul
emoional negativ. Acordarea
asistenei pentru rezolvarea
problemelor de anturaj, pentru
a-l ajuta s treac mai uor prin
experiena decesului
Sabina Antoniu
Suferine psihosociale
Izolarea social ce se poate manifesta
ca:
- izolare fa de comunitate i
reducerea participrii la diferite
activiti profesionale i sociale
- autoizolarea
Contientizarea iminenei decesului
- pacientul dorete s se mpace
social, moral i spiritual nainte de a
deceda
- pacientul comunic cu persoane
decedate,
- Frica de deces, de durere, de izolare,

de pierdere a controlului la
pacient/anturaj
Pierderi
- Pierderea sentimentului de
invulnerabilitate, pierderea rolului
social, pierderea imaginii de sine i a
sexualitii
Intervenii
- Anturajul trebuie educat pentru
a nelege ce se ntmpl cu
pacientul, pentru a reduce
efectul izolrii sociale i pentru
a comunica adecvat cu acesta
- Atenie la ceea ce relateaz
pacientul pentru a ne da seama
de faptul c acesta
contientizeaz iminena morii,
pentru a-i afla dorinele i
pentru a ne da seama ct de real
este ceea ce relateaz;
informarea anturajului despre
acest fapt
- nlturarea acestor temeri prin
asigurarea c acestea sunt sub
control
- ncurajeaz pacientul s i le
relateze, prin discuii sau prin
metode alternative (ex muzic,
meditaie, masaj). Caut soluii
minimizarea acestora.
Intervenii psihosociale n perioada de doliu

n medicina paliativ modern, asistarea pacientului i aparintorilor
lui nu se oprete la deces ci continu i n perioada de doliu, pentru a se oferi
acestora din urm sprijinul necesar unei tranziii mai facile prin aceast etap
i pentru a reduce riscul de sau trata prompt doliul patologic.
Pentru a nelege mai bine abordarea doliului n ngrijirile paliative este
necesar iniial clarificarea unor definiii:
Doliul: este suferina emoional-afectiv cauzat de pierderea unei fiNursing paliativ i medicin paliativ
147
ine dragi, i are un mod de manifestare public ce poate fi influenat

de mai muli factori cum ar fi: vrsta, sexul, apartenena etnic, contextul cultural, educaia i nivelul socioeconomic.
Jeluirea: reprezint un grup de practici de doliu care reflect apartenena religioas i comportamentul socilal specifice pacientului i familiei sale
ndoliat/: este un atribut al persoanei care a pierdut o fiin drag,
un status social obiectiv atribuit acestei persoane.
Desenfranchised grief(doliul ilegal): suferin mprtit de o persoan dar care nu poate fi facut public pentru ca se consider prin
prisma diferitelor rigori sociale, c nu ar avea acest drept ( de ex suferina unei persoane datorate dispariiei amantei).
n limba Romn diferenierea dintre doliu i jeluire este uneori ignorat i de aceea, adesea cei doi termeni au nelesuri superpozabile, dar este
necesar s se in cont de faptul c doliul definete mai degrab modul n care
persoana ndoliat triete decesul(suferina interioar) iar cellalt modul n
care face public suferina pricinuit de doliu (suferina exteriorizat) .
Tipuri de doliu
Doliul poate fi considerat normal, respectiv patologic sau complicat pe
baza diferitelor criterii definitorii specifice.
1. Doliul normal (common grief): se consider c este trit de majoritatea populaiei (aprox 80%), se caracterizeaz printr-o suferin psihic i fizic mai intens n primele 6 luni de la deces i dureaz n
mod obinuit sub 2 ani.
Manfestri psihice ale doliului normal (dup Ferrell i colab.):
plns
tulburri de somn
furie, tristee
anxietatea sau depresia
senzaia de gol interior
starea de oc
tendina de negare a pierderii suferite
vise, iluzii, halucinaii care privesc decedatul
148
Sabina Antoniu
sentimente de vin sau de disperare

sentiment de depersonalizare
Manifestri fizice:
cefalee
ameeli
fatigabilitate
crampe musculare
incapacitatea de a efectua activitile zilnice
anorexia
dispneea psihogen
tremurturi
frisoane
dispepsie de stress
agravarea afeciunilor anterioare
Iniial manifestrile psihice ale suferinei de doliu se produc episodic i
sunt denumite atacuri sau izbucniri de doliu (grief bursts), iar ulterior acestea
devin din ce n ce mai rare deoarece se instaleaz sentimentul de acceptare a
pierderii suferite. Primele semne de revenire se pot detecta dup aproximativ
12 sptmni, iar ameliorarea semnificativ ntr-un interval de 6 luni de la
deces.
Stadii ale doliului patologic:
1. Indiferen-negare
2. Suferina de separare
3. Depresia-jeluirea
4. Convalescena
Doliu anticipatoriu: proces natural subcontient care poate fi declanat
de aflarea unor veti proaste( de exemplu aflarea faptului c persoana apropiat este n stare terminal). Pregtete persoana pentru viitorul doliu si reduce
riscul de doliu patologic
2. Doliul complicat (patologic)
Doliul complicat apare la aproximativ 15-20% din populaia general
149
care prezint anumii factori de risc i poate mbrca diferite forme de manifestare.
Factorii de risc de doliu complicat (dup Prigerson i colab.):
vrsta sub 60 de ani
deces neateptat
deces prin sinucidere
avort spontan sau nou nascut mort
persoane total dependente de suport multivalent al persoanei decedate afeciuni psihiatrice preexistente
deces al soiei sau copilului
orfani
lipsa de sprijin social
antecedente de depresie
venituri mici
gndire pesimist
stress-uri personale majore
n ngrijirile paliative asistarea persoanelor ndoliate are ca scop detecia factorilor de risc de doliu patologic i aplicarea acelor intervenii care s i
reduc posibilitatea de apariie. Se descriu mai multe tipuri de doliu complicat:
Doliu absent sau inhibat: persoanele ndoliate par s nu arate c prezint manifestri psihice de doliu normal: melancolie, suferin de separare,
anxietate etc.
Doliu tardiv n care persoana ndoliat prezint semne de doliu dar
mult mai trziu dect n doliul normal
Doliul cronic: este caracterizat printr-o suferin prelungit ce poate
dura mai mult de doi ani
Doliu atipic: n care manifestrile sunt fie extrem de intense, fie atipice
Pentru suferina mental asociat doliului cronic exist mai multe criterii de diagnostic propuse de Prigerson i colaboratorii:
1. Persoan ndoliat i a crei reacie de doliu include cel puin trei
150
Sabina Antoniu
din urmtoarele simptome:

gnduri espre decedat
melancolie/ntristare pentru decedat
cutarea obsesiv a decedatului
singurtate excesiv de la deces
2. Persoana ndoliat are zilnic cel puin patru dintre urmtoarele
simptome:
sentimente de inutilitate personal pentru viitor
indiferen. Detaare sau absena responsivitii emoionale
Acceptarea dificil a decesului
Sentiment de via fr rost
Sentimentul c o parte din propria persoan a decedat
Lumea nconjurtoare vzut distorsionat caleidoscopic (pierderea
ncrederii n propria persoan, n cei din jur, lipsa de autocontrol)
Iritabilitate,amrciune sau furie excesive legate de decedat
Dezvoltarea unor simptome sau comportamente periculoase legate de decedat
3. Durata simptomelor de acest tip s fie de cel puin 6 luni
4. Simptomatologia descris cauzeaz o alterare clinic semnificativ
a rolurilor sociale, profesionale sau de alt tip
Evaluarea persoanelor ndoliate
Are ca scop evaluarea problemelor cauzate de suferina de doliu i impune considerarea urmtoarelor aspecte:
Examen fizic general i detecia eventualelor simptome, mai
ales a celor nou aprute
Evaluarea somnului
Evaluarea capacitii de a-i ndeplini rolurile pe care le au n
familie i la locul de munc
Detecia unor modificri datorate decesului i a dificultilor
aferente
Evaluarea sprijinului social
151
Intervenii de suport social i psihologic pentru persoanele ndoliate

Aceste intervenii se aplic att pentru persoanele cu doliu normal ct i
pentru cele cu doliu patologic. Necesitatea de aplicare a acestora este dictat
i intr-un caz i n cellalt de existena unor semne de alarm cum ar fi:
Diagnosticarea depresiei
Suferin profund i prelungit
Reacie de suferin extrem
Comportament autodistructiv
Consum de alcool/droguri crescut sau initial dar in cantitati
mari
Afirm lipsa de sprijin psihosocial
Are antecedente psihiatrice
Ignorarea celorlai datorit preocuprii pentru decedat
Tipuri de intervenii:
Ascultarea persoanei indoliate
Scrierea unei scrisori ctre decedat, discuie imaginar cu decedatul
lng scaunul gol al acestuia
Joc de rol cu o persoana care intra in pielea decedatului
Defularea: sa plinga, apoi sa faca o baie calda si sa bea un pahar cu
lapte, sa strige in locuri izolate sau acasa unde ferestrele sunt inchise
Analiza schimbarilor de rol cauzate de decesul fiintei apropiate
Barometrul normalitatii: asigurarea persoanei indoliate ca trece printro experienta normala
Metodele de sprijin comunitar pentru persoanele ndoliate joac un rol
extrem de important n reducerea riscului sau tratamentul doliului complicat.
Acestea pot fi reprezentate de metode profesionale i non-profesionale.
152
Metodele profesionale:
Asisten religioasa
Nursing
Suport psihologic specializat
Grupuri de sprijin profesionale
Organizarea serviciilor de inhumare/comemorare de catre hospice
Dirijarea ctre un club de mentinere a starii de sanatate
Sabina Antoniu
Metodele non-profesionale sunt reprezentate de:

Grupuri de sprijin (ex al vaduvelor, prietenul la nevoie se cunoaste
etc)
Furnizarea de suport nutriional
Sprijin informal acordat de persoane care au trecut prin aceeai experien
persoana care stie sa asculte
Exerciiu fizic
Participarea la ritualuri culturale si religioase (grup de rugaciune) cum
ar fi Minyan, grupul de rugciune format din 10 brbai de religie
ebraic ce se ntrunesc la casa decedatului i se roag pentru bunstarea celor ce au rmas n urma acestuia
Interveniile de nursing n perioada de doliu

Au drept scop reducerea riscului de doliu patologic i trecerea mai
uoar prin experiena pierderii treptate a persoanei iubite (starea terminal,
deces). Au la baza conceptul de adaptare a familiei la fading away al pacientului i presupun cunoaterea dimensiunilor acestuia.
Tipuri de intervenii majore:

meninerea speranei familiei c starea de confort a pacientului va fi
meninut pn la deces
educarea i ncurajarea familiei de a se implica activ n ngrijirile
acordate pacientului i de a reprezenta principalul nucleu de ngrijire
n ultimele zile de via
ncurajarea familiei s relateze din experienele proprii actuale, anterioare legate de deces
consilierea anticipatorie a familiei privind manifestrile de doliu
comunicare deschis activ, empatic (cu implicare emoional)
intervenii de nursing n sferele fizic, social, spiritual, psihic pentru aparintori n faza de deces activ i post-deces
153
Modelul FAMILIES propus de o organizaie profesional de nursing

din Canada poate reprezenta un ghidaj util pentru acest tip de intervenii:
F Focus-focalizarea interveniilor pe aparintori
A Acknowledge-recunoaterea i validarea decesului
M Manage-managementul principalelor probleme ngrijiortoare
I Identify-identificarea punctelor forte i capacitilor membrilor familiei de a face fa la noul context
L Listen- ascult povestea lor
I Initiate- iniiaz legturi cu resurse poteniale de suport
E Engage- implicare ntr-un mod ct mai emoional i autentic
S Support- intervenii de sprijin pentru reaciile de doliu i jeluire
Aceeai organizaie recomanda abordarea etapizat a familiei n perioada de doliu
Departamentul de Sntate al statului Victoria din Australia recomand
acordarea etapizat i precoce, n funcie de traiectoria bolii a acestor metode
de sprijin psihosocial.
I. La prima internare ntr-un serivicu de ngrijiri paliative

Se pregtete aparintorul pentru rolul de susintor principal al persoanei bolnave
Explicarea tipurilor de servicii de ingrijiri paliative ce pot if accesate
Instruirea aparintorului asupra modului in care poate asista pacientul
care dezvolta diferite simptome, probleme psihosociale
Informaii despre deces i asistarea doliului
II. Situaie de deces iminent

Informeaz familia asupra acestuia
Asigurarea pregtirii psihologice i sociale a familiei pentru deces
Instruirea familiei pentru recunoaterea semnelor de deces
preactiv/activ
Alegerea locului de deces
Furnizeaz informaii practice privind funeraliile
Evaluarea riscului de dezechilibre emoionale la membrii familiei
154
Sabina Antoniu
III. Situaie de deces iminent

Informeaz familia asupra acestuia
Asigurarea pregtirii psihologice i sociale a familiei pentru deces
Instruirea familiei pentru recunoaterea semnelor de deces
preactiv/activ
Alegerea locului de deces
Furnizeaz informaii practice privind funeraliile
Evaluarea riscului de dezechilibre emoionale la membrii familiei
IV. La 12 sptmni de la deces:
Detecia existenei insomniei, gradului de suport social, reinsertia
la locul de munc
Detecia exacerbrilor afeciunilor preexistente
Detecia oricror modificri aprute
Persistena semnelor de suferin de doliu : semn de alarm c
sunt necesare intervenii specializate
V. La aproximativ 6 luni de la deces
Evaluarea membrilor familiei are ca scop identificarea celor la risc de
doliu complicat/patologic/cronic
Semne de alarma pentru apariia doliului patologic: frustrari, suferin
profund fa de decedat, preocupare patologic pentru acesta
VI. La aproximativ 12, 24 luni de la deces: aceste evaluri se fac pentru confirmarea doliului normal sau pentru monitorizarea eficienei
interveniilor de sprijin la aparintorii cu doliu patologic
155
156
Sabina Antoniu
Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative
Capitolul IX
ABORDAREA SUFERINEI SPIRITUALE
ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe
Noiunea de spiritualitate nu are o definiie unanim recunoscut, dei
cercettorii din domeniul social o caracterizeaz drept cutare a sacrului, sacrul fiind diferit de lumea ordinar i demn de veneraie. Semnificaia termenului spiritualitate s-a schimbat n decursul timpului, cu o cuprindere mai
extins dect cea de religie, incluznd un amestec de psihologie umanist,
tradiii mistice i ezoterice i religii estice avnd ca scop starea de bine i
dezvoltarea personal.
Religia i spiritualitatea sunt printre cei mai importani factori culturali ce confer structur i neles valorilor umane, comportamentului i experienelor. Pentru pacienii aflai la sfritul vieii ntrebrile religioase i spirituale sunt importante. Ei se ntreab deseori despre sensul propriei existene,
despre moarte i sensul acesteia.
n timpul crizelor existeniale i al bolilor incurabile necesitile spirituale ale oamenilor cresc. Deseori pacienii terminali i familiile lor dobndesc trie i speran din credinele lor religioase i spirituale. Asistena spiritual poate contribui la creterea calitii vieii acestora.
Termenul de religie provine din latinescul religio-onis, care nseamn credin ntr-un cult i n sanctitatea acestuia. Religia reprezint un
sistem structurat de credine care se adreseaz unor ntrebri spirituale universale, oferind un cadru care confer un sens existenei. Riturile i ritualurile
religioase ofer o modalitate concret de exprimare a spiritualitii. Majoritatea religiilor ateapt de la practicani aderena la un set de credine (doctrin)
referitoare la relaia cu un zeu (indiferent de numele acestuia). Religia se
practic n cadrul unui grup organizat, bine structurat.
Termenul de spiritualitate provine din latinescul spiritalitas, nsemnnd imaterialitate (prin sfinenie, n accepia cretin). Reflect un sistem
157
personalizat de credine prin care persoana se raporteaz la nelesul i sensul

vieii.
Spiritualitatea este un termen larg, cu multiple definiii, care reflect
nelesul, sperana, scopul, relaiile persoanei cu ntrebrile i rspunsurile
referitoare la sensul vieii i al morii. Cuprinde cutarea nelesurilor, sistemul propriu de credine asupra sorii, care ordonez existena i i dau neles
i relaia cu fiina suprem (deitatea), care poate fi religioas sau filozofic,
exprimat sau neexprimat.
Spiritualitatea este individualizat, personal, dinamic i experimentat n mod unic de ctre persoan. Ea poate fi legat sau nu de o fiin suprem sau un set de credine, religia i spiritualitatea nefiind identice, dar
avnd suprapuneri considerabile. Exist persoane spirituale nonreligioase,
dup cum exist persoane religioase i nonspirituale, dar majoritatea persoanelor au o via spiritual.n capitolul destinat evalurii unui pacient care
necesit ngrijiri paliative s-a subliniat necesitatea evalurii spirituale a acestui tip de pacient, deoarece se pleac de la premiza c frecvent exist i o
suferin spiritual care poate altera calitatea vieii i care poate fi ameliorat
printr-o intervenie specific.
Suferina i durerea spiritual
Dame Cicely Saunders descrie suferina intens a pacienilor terminali
i familiilor lor drept durere total, nsemnnd durere fizic, psihologic,
social i spiritual, elemente care se intercondiioneaz.
Durerea spiritual presupune pierderea speranei i a nelesului vieii,
pierderea identitii ca urmare a pierderii rolurilor sociale, furie fa de Dumnezeu, sentimentul de abandon sau trdare din partea acestuia, teama de pedeapsa divin, nevoia de reconciliere i iertare.
Suferina spiritual se caracterizeaz prin durere constant, cronic,
insomnie, retragerea sau izolarea persoanei, conflicte cu membrii familiei,
prieteni sau membrii echipei de ngrijire, anxietate, team i nencredere n
acetia, furie, depresie, vinovie i pierderea stimei de sine, pierderea simului umorului, disperare, team sau groaz.
Religia definete suferina altfel, vznd-o ca pe ceva eliberator (prin
suferin dobndeti binefaceri pe lumea cealalt) sau ca pe o plat pentru
nclcarea doctrinei, neascultarea legilor divine, spectrul judecii eterne,
158
Sabina Antoniu
discurajnd procesul individual de cutare a nelesului.

Vindecarea spiritual
Vindecarea spiritual, ca i cea psihologic i emoional poate avea
loc chiar atunci cnd vindecarea fizic nu este posibil. Deschiderea ctre
vindecarea spiritual este oferit de imaginea i percepia persoanei asupra
divinitii i asupra bisericii. Religia poate ajuta n vindecarea spiritual prin
sprijinul comunitii, oferind modaliti pragmatice de concretizare a credinei, oferind rspunsuri la ntrebrile universale.
Vindecarea spiritual presupune redobndirea nelesului asupra sensului existenei, a speranei, exprimarea emoiilor negative ce nsoesc durerea i pierderile n drumul spiritual spre acceptare i rezolvarea problemelor
neterminate din viaa pacientului (n special reconcilierea cu divinitatea, familia i prietenii). Ea presupune o deschidere mai larg, o nelegere transcendent a vieii i nelesurilor, dincolo de rolul individual. Vindecarea spiritual poate surveni odat cu moartea.
Dintre necesitile spirituale identificate de pacienii evaluai spiritual
s-au individualizat cel mai frecvent:
Necesitatea de a se raporta la o divinitate care o ocrotete
Necesitatea de a-i exprima sperana pentru o via mai bun
Necesitatea de a drui dragoste, de a ierta, de a proteja
Necesitatea de a-i evalua calitatea propriilor convingeri religioase
Necesitatea de a-i nelege semnificaia propriei suferine
Necesitatea de a-i practica religia
Necesitatea de a se pregti pentru deces
Evaluarea spiritual se face att la pacient ct i la aparintori urmnd diferite modele. Conform anumitor autori este bine ca aplicarea acestor
modele s fie precedat de un screening sumar care s fac cadrul medical s
neleag dac spiritualitatea este ntr-adevr important pentru pacient i
dac

Limbă

Carte Nursing Paliativ PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Nursing Paliativ PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sub redacia

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Conf. dr. Lcrmioara ERBAN Universitatea de Medicin i Farmacie

Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu

Editura Gr. T. Popa

BIBLIOGRAFIE ..................................................................................... 175

Ofer pacienilor un sistem de sprijin pentru a tri ct se poate de activ;

gementul altor simptome fizice, psihosociale i spirituale.

pentru bolnavii terminali, la Spitalul Sfntul Olav .

Organizatia Mondiala a Sanatatii, Platforma Europeana pentru Drepturile

Am dreptul s nu mor singur;

realizarea activitatii cotidiene;

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Contextul comunicrii medic-asistent medical pacient familie

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

ceput de pacient ca distant i inaccesibil. nlimea la care este plasat medicul

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

de aceea medicul trebuie s evalueze corect situaia.

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Rspunsul empatic nu are nimic de-a face cu sentimentele personale

Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

tat prin dispnee/senzaie de sufocare).

Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

fac la cel puin 3 zile de la administrarea iniial.

Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Activiti zilnice de baz

Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Modul de prezentare a pacientului: igien personal, limbajul corpului, etc

III. EVALUAREA SOCIAL

Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Genograma (McGoldrik-Gerson) reprezint o metod standardizat de

Nursing paliativ i medicin paliativ

Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

i o evoluie progresiv, i se poate asocia cu simptome cum ar fi

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

zaie de arsur (disestezie), fie ca o durere extrem de intens

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

n categoria opus de factori. Acetia sunt reprezentai de:

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

ia: ce medicaii se folosesc, ce ritm de adminsitrare, ce doze, dac se

Aceast scal poate fi combinat cu scala Wong-Baker de durere

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

dormi bine noaptea, s poat s efectueze diferite activiti fizice sau s

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

Fig. 2. Scala de analgezie a OMS(adaptat).*Scala numeric de

Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative